MEXICO 2012

2
CONTENIDO
Pg.

ORGANIZACIN DEL TALLER Y METODOLOGA 3

SECCIN 1 INTRODUCCIN
1.1 Qu es la diarrea? 3
1.2 Frecuencia y mortalidad 3
1.3 Etiopatogenia 4
1.4 Porqu es peligrosa la diarrea? 5
1.5 Cmo causa deshidratacin la diarrea? 5

SECCIN 2 COMO SE PUEDE IDENTIFICAR Y TRATAR UN CASO DE DIARREA
2.1 Evaluacin y diagnstico del tipo de diarrea 6
2.2 Evaluar el estado de hidratacin 6
2.3 Observar y explorar si estn presentes los
signos de deshidratacin 6
Cuadro 1. Evaluacin del estado de hidratacin 7
2.4 Decida el plan de tratamiento que se usar 8
Ejercicio 1 9

SECCIN 3 TRATAR CORRECTAMENTE AL PACIENTE DE ACUERDO
A SU ESTADO DE HIDRATACIN
3.1 "Vida Suero Oral" 10
3.2. Frmula del suero oral hipotnico 10
3.3. Cmo preparar el "Vida Suero Oral" en polvo 11
3.4 Usar el plan de tratamiento adecuado 11
Plan A 12
Ejercicio 2 15
Plan B 17
Ejercicio 3 20
Plan C 23
Cuadro 2. Tratamiento de choque hipovolmico 24
Ejercicio 4 26
Ejercicio A 27

SECCIN 4 IDENTIFICAR Y TRATAR OTROS PROBLEMAS
4.1 Como identificar y tratar otros problemas 28
4.2. Uso de antimicrobianos en pacientes con diarrea 28
4.3. Uso de otros medicamentos en pacientes con diarrea 31
Ejercicio 5 33
Ejercicio B 33
Ejercicio C 35

ANEXO 1. HOJA PARA CONTROL DE LA EVOLUCIN CLNICA 36
3
ORGANIZACIN DEL TALLER.

El taller se basa en la lectura mltiple del presente mdulo. Su anlisis, conducido por un
Docente, le asistir a conocer los avances cientficos y le ayudar a desarrollar habilidades
especficas para el manejo efectivo de pacientes con diarrea.
La metodologa, de educacin participativa, tiene como objetivo el desarrollo de un proceso
de enseanza-aprendizaje, donde el actor principal es el receptor.

METODOLOGA.

El taller combina el trabajo individual con las discusiones en grupo. El mdulo se analizar
leyndolo y trabajando los ejercicios prcticos.

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE:

Al trmino del taller, el participante ser capaz de:
Conocer las alteraciones hidro-electrolticas que ocurren en la diarrea aguda
Diagnosticar el tipo de diarrea y el estado de hidratacin de los pacientes.
Tratar adecuadamente al paciente segn su estado de hidratacin.
Identificar y tratar con xito otras complicaciones.
Educar a los familiares sobre el manejo efectivo de la diarrea en el hogar.


SECCIN 1. INTRODUCCIN

1.1. Qu es la diarrea?
Se define diarrea aguda, o gastroenteritis aguda, a la disminucin de la consistencia
usual de las heces (lquidas o acuosas) casi siempre con aumento de su frecuencia
habitual (tres o ms en 24 horas) en ocasiones precedidas o acompaadas de vmito, de
menos de dos semanas de duracin. El nmero de evacuaciones intestinales hechas en un
da vara segn la dieta y la edad de la persona. Los lactantes alimentados al seno materno
a menudo tienen evacuaciones blandas o lquidas y ms frecuentes; esto no es diarrea.
En la diarrea las evacuaciones contienen ms agua de lo normal. Tambin pueden
contener sangre, en cuyo caso se conoce como disentera. Segn su duracin, la diarrea
se clasifica en aguda y persistente. La aguda comienza sbitamente y tarda menos de
dos semanas. La diarrea persistente comienza como diarrea aguda, pero dura 14 das o
ms.

1.2. Frecuencia y mortalidad mundial y en Mxico.
La diarrea aguda en nios es causa frecuente de enfermedad y muerte en los pases en
desarrollo. En los pases desarrollados es la causa ms comn de muerte prevenible.
Segn la Organizacin Mundial de la Salud cada ao ocurren 1300 millones de episodios
de diarrea en nios menores de cinco aos en pases en desarrollo, con 1.3 millones de
4
muertes, casi siempre por deshidratacin. La mayora de los nios que sobreviven quedan
con algn grado de desnutricin y los desnutridos padecen con mayor frecuencia de
diarrea y los episodios son ms graves.
En Mxico, la incidencia promedio anual de episodios de diarrea/nio se estim en 2.2.

Entre 1982 y 1984, se informaban anualmente alrededor de 26000 muertes por diarrea en
menores de cinco aos. En 1984 se inici el Programa Nacional Interinstitucional de
Control de Enfermedades Diarreicas, utilizando como herramienta bsica la hidratacin
oral para prevenir y tratar la deshidratacin por diarrea en menores de cinco aos. El
Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez funcion como Centro Normativo, Docente
Asistencial y de Investigacin para la capacitacin clnica de personal de salud sobre el
manejo efectivo de casos de diarrea. Como resultado, se logr incremento importante en el
uso de la hidratacin oral y decremento progresivo de fallecimientos, registrndose 960
muertes en menores de cinco aos en el ao 2009 (96% menos que en 1983). La mayora
de estas muertes son an prevenibles.


1.3. Etiopatogenia.
Los agentes etiolgicos ms frecuentes son, en orden decreciente, virus, bacterias y
parsitos. Los virus son la causa principal de las diarreas deshidratantes en nios
menores de dos aos, siendo los rotavirus del grupo A, serotipos G1-G4, G9 y P, los
responsables de la mayora de los episodios en nuestro medio, con cambios rpidos de
genotipos predominantes.
La diarrea osmtica que ocasionan se debe a que lesionan en forma focal las clulas de
las vellosidades del intestino delgado, disminuyendo la produccin de las enzimas
encargadas de la absorcin de lactosa, lo que aumenta la osmolaridad en la luz intestinal y
produce mayor secrecin de agua que se pierde a travs de las heces. Sin embargo, las
clulas de las criptas encargadas de reparar las vellosidades lesionadas, migran para
substituirlas en un periodo de 24 a 72 horas, con lo que desaparece la diarrea. El
diagnstico de diarrea osmtica se hace por medio de la determinacin en heces de
osmolaridad, sodio y potasio, cuando la diferencia entre la primera y el doble de las
segundas es mayor de 100.
La vacuna contra rotavirus disminuye la frecuencia de casos graves. El pecho materno
exclusivo, a libre demanda, durante los primeros seis meses de edad proporciona
inmunidad pasiva hasta el ao de edad protegiendo de la deshidratacin grave que ocurre
con mayor frecuencia a esta edad.
Las enterobacterias, como Escherichia coli, Salmonella sp, Shigella, Campylobacter jejuni
y el Vibrio cholerae O1, producen diarrea a travs de: 1. Liberacin de enterotoxinas (V.
cholerae O1, E. coli enterotoxignica) que aumentan la secrecin intestinal de agua, sodio
y cloro; 2. Enteroinvasin (E. coli enterohemorrgica, C. jejuni) con disolucin de la mucosa
y del borde en cepillo (apoptosis) y 3. Proliferacin intracelular, previa invasin de la
mucosa (Shigella) con aparicin de sangre en las evacuaciones, paso de microorganismos
a la circulacin sangunea (bacteremia) y algunas veces sepsis.
Algunos parsitos producen diarrea sanguinolenta (Entamoeba histolytica) o diarrea
prolongada (Giardia lamblia). El mecanismo de produccin de diarrea es a travs de
5
Enteroinvasin (E. histolytica) o entero adhesin (Giardia) en donde el dao ms grave es
de carcter nutricional.

1.4. Porqu es peligrosa la diarrea?
Los dos peligros principales de la diarrea son la muerte y la desnutricin. La muerte por
diarrea aguda es causada usualmente por la prdida de gran cantidad de agua y
electrolitos. A esta prdida se le llama deshidratacin. Otra causa de muerte, menos
frecuente, es la disentera. La diarrea es ms grave y tarda ms en pacientes que
padecen desnutricin.
La diarrea puede causar desnutricin, dado que:
a) Durante la diarrea aumentan los requerimientos nutricionales y se pierden parte de
los nutrimentos;
b) Los nutrimentos ingeridos se usan para reponer la prdida de peso y el dao a los
tejidos;
c) El apetito usualmente disminuye en una persona con diarrea, y
d) El personal de salud puede contribuir a este proceso negativo al aconsejar,
errneamente, suspender o diluir los alimentos de los pacientes.

1.5. Cmo causa deshidratacin la diarrea?
Cuando hay diarrea, el intestino no trabaja de manera normal. La cantidad de agua y
electrolitos que entran a la sangre es menor y una cantidad mayor pasa de la sangre al
intestino, que se elimina por las evacuaciones diarreicas (prdida anormal); por lo tanto, se
pierde ms que lo que ingresa. Esta prdida mayor que la normal da por resultado
deshidratacin. Ocurre cuando la salida de agua y electrolitos es mayor que la entrada.
Cuanto mayor es el nmero y la abundancia de las evacuaciones diarreicas, mayor es la
prdida de agua y electrolitos que el paciente sufre. La deshidratacin se produce con ms
rapidez en los pacientes de corta edad, en especial los menores de un ao, los que tienen
fiebre y los que viven en climas muy calurosos.
Por la diarrea se pierde agua, sodio, potasio y bicarbonato, en concentracin hipotnica
con relacin al plasma. Los vmitos, que casi siempre forman parte del sndrome diarreico,
contribuyen al dficit de agua y de potasio; en ocasiones constituyen un mecanismo de
compensacin a la acidosis metablica ocasionada por la prdida intestinal de
bicarbonatos y por la disminucin de la excrecin renal de hidrogeniones.
Las prdidas insensibles, que se incrementan con la fiebre, en climas calurosos o en
presencia de polinia o hiperones, estn constituidas casi solo por agua y son las soluciones
ms hipotnicas que se pierden en pacientes con diarrea. Todo esto genera un dficit de
agua mayor que de electrolitos lo que tiende a ocasionar deshidratacin hipertnica o
hipernatrmica, con hipokalemia y acidosis metablica. Diferentes mecanismos
homeostticos, sobre todo en el mbito renal, defienden transitoriamente el desarrollo de
hipernatremia, a travs de la mayor reabsorcin de agua con produccin de orina
concentrada (hipertnica) y escasa (oliguria).


6
SECCIN 2. COMO SE PUEDE IDENTIFICAR Y TRATAR UN CASO DE DIARREA.

2.1. Evaluacin y diagnstico del tipo de diarrea.
En la evaluacin se consideran: 1. Las caractersticas y tiempo de evolucin; 2. Presencia
de otras complicaciones o enfermedades concomitantes, y 3. Estado de hidratacin.

2.2. Evaluar el Estado de Hidratacin.
La orientacin teraputica de cada caso de diarrea, debe basarse en la evaluacin del
estado de hidratacin del paciente. Para ello se han seleccionado los signos que se
presentan en el cuadro 1.

2.3. Observar y explorar si estn presentes los signos de deshidratacin.
En la evaluacin del estado de hidratacin se consideran tres posibilidades: 1. Paciente
bien hidratado; 2. Paciente deshidratado, y 3. Paciente con choque hipovolmico por
deshidratacin, con la presencia de dos o ms signos caractersticos de cada situacin
(Cuadro 1). El resultado, decidir el plan de tratamiento a seguir.
VER, ANALIZAR Y COMENTAR EL CUADRO 1 Y SEGUIR CON EL TEXTO
* El signo del pliegue puede dar informacin errnea en pacientes muy desnutridos u
obesos. En los primeros, el pliegue cutneo puede desaparecer con lentitud, incluso si
los pacientes no estn deshidratados. En el caso del paciente obeso, el pliegue de la
piel puede recuperarse con rapidez, aun si est deshidratado. En todos los casos es
ms conveniente explorar este signo en la regin deltoidea
* El pulso radial dbil o ausente y la presin arterial baja, que se explora mejor en
adultos y en nios mayores de cinco aos, indican estado de choque. En lactantes
deshidratados por diarrea se observa pulso dbil o ausente en casos con deshidratacin
promedio de 13.7%, que casi siempre se acompaa de estado de choque hipovolmico.
* El signo del llenado capilar se explora presionando con un dedo la palma de la mano o
la planta del pie durante 2-3 segundos. Tambin se investiga por medio de presin suave
del lecho ungueal (solo la necesaria para blanquearlo). Si se recupera el rubor normal en
ms de 5 segundos, es seal de hipoperfusin capilar e indica la presencia de choque
hipovolmico.
El aspecto y la cantidad de la orina, son tiles para valorar la evolucin de los pacientes
deshidratados, pero no para su evaluacin inicial, ya que la madre casi siempre
confunde las evacuaciones lquidas con orina. El peso es muy til para el seguimiento
del paciente, pero pocas veces ayuda para el diagnstico inicial del estado de
hidratacin ya que casi nunca se cuenta con peso previo reciente.
7
Cuadro 1

EVALUACIN DEL ESTADO DE HIDRATACIN DEL NIO CON DIARREA.


S I G N O S
BIEN
HIDRATADO

DESHIDRATADO
(2 o ms signos)

CHOQUE
HIPOVOLMICO
(2 o ms signos)
OBSERVE:
SED


ESTADO GENERAL


OJOS



BOCA Y LENGUA


RESPIRACIN
Normal


Alerta


Normales;
llora con
lgrimas.

Hmedas


Normal
Aumentada, bebe
con avidez.

Inquieto o irritable


Hundidos; llora sin
lgrimas


Secas, saliva
espesa

Rpida, profunda
No puede beber


Inconsciente o
hipotnico








EXPLORE *:
ELASTICIDAD DE
LA PIEL


PULSO

LLENADO
CAPILAR

FONTANELA
(Lactantes)
Normal



Normal

2 seg.

Normal
El pliegue se
deshace con
lentitud (2 seg.)

Rpido

3 a 5 segundos

Hundida




Dbil o ausente

> 5 segundos
DECIDA:
PLAN DE
TRATAMIENTO
A B C
8
2.4. Decida el Plan de Tratamiento que se usar.
Para determinar el estado de hidratacin:
En el cuadro 1, mire la ltima columna de la derecha: si se hayan presentes dos o
ms de los signos enunciados en ella, llegue a la conclusin que el paciente tiene
choque hipovolmico por deshidratacin y aplique el plan C de tratamiento;
Si no se hallan presentes dos o ms signos de la ltima columna, mire en la
columna previa. Si se encuentran presentes dos o ms de los signos de esa
columna, llegue a la conclusin que el paciente est deshidratado y aplique plan B;
Si el paciente no tiene signos de la columna B, mire la columna A. Si presenta
signos de esta columna, el paciente est bien hidratado; aplique el plan A.
Ejemplo: Una madre consult porque su hijo Antonio de 4 meses de edad est con
diarrea desde hace varios das y no est mejorando. El mdico observ y
explor si haba signos de deshidratacin. En el Cuadro siguiente enmarc
sus hallazgos:

SED


ESTADO GENERAL


OJOS



BOCA Y LENGUA


RESPIRACIN
Normal


Alerta


Normales;
llora con
lgrimas.

Hmedas


Normal
Aumentada, bebe
con avidez.

Inquieto o irritable


Hundidos; llora sin
lgrimas


Secas, saliva
espesa

Rpida, profunda
No puede beber


Inconsciente
hipotnico








ELASTICIDAD DE
LA PIEL


PULSO

LLENADO
CAPILAR

FONTANELA
(Lactantes)
Normal



Normal

2 seg.


Normal
El pliegue se
deshace con
lentitud (2 seg.)

Rpido

3 a 5 segundos


Hundida




Dbil o ausente

> 5 segundos
PLAN DE TRATAMIENTO
A B C
9
Antonio no tiene ningn signo de la columna C, por lo que se decidi que no tiene
choque hipovolmico por deshidratacin. Se identificaron 3 signos de la columna B: Sed
aumentada; ojos hundidos con llanto sin lgrimas, y boca y lengua secas con saliva
espesa. Considerando que hay ms de 2 signos en la columna B, el mdico concluy
que Antonio est deshidratado y necesita ser tratado con el plan B.

EJERCICIO 1 DE RESPUESTA INSTANTNEA
Utilice el cuadro 1 para ayudarse a contestar las preguntas siguientes. Despus de
escribir sus respuestas, el Docente lee y pide las respuestas al azar:

1. Si Antonio no hubiera tenido los ojos hundidos, Qu plan de tratamiento usara?

__________________________________________________________________

2. Un paciente con diarrea de 2 aos de edad es llevado a un mdico. Se ve bien y
alerta. Sus ojos estn normales y tiene lgrimas. Sin embargo, el mdico considera
que la boca y lengua estn secas y que al ofrecerle agua, la bebe rpido y con
avidez. El pliegue cutneo desaparece rpidamente. Qu plan de tratamiento
debera usarse para tratar a este paciente?

__________________________________________________________________

3. Un nio de 13 meses de edad ha tenido diarrea durante 18 horas, parece estar bien
y alerta; sus ojos no estn hundidos. Tiene la lengua seca, pero rechaza el agua al
ofrecrsela. Al estimularlo llora y tiene lgrimas. El pliegue cutneo desaparece
rpidamente Qu plan de tratamiento debera recibir?

__________________________________________________________________

4. Un nio de 10 meses de edad, con diarrea de dos das de evolucin, est
inconsciente y no puede beber. Tiene la lengua seca, el pulso es dbil, el pliegue
cutneo desaparece en ms de dos segundos y el llenado capilar tarda ms de 5
segundos. Qu plan de tratamiento debera recibir?

__________________________________________________________________
5. Subraye la respuesta correcta. Por la diarrea se pierde todo lo siguiente, EXCEPTO:
a) Sodio
b) Potasio
c) Bicarbonato
d) Electrolitos ms que agua
e) Agua ms que electrolitos

10
SECCIN 3. TRATAR CORRECTAMENTE AL PACIENTE DE ACUERDO A SU
ESTADO DE HIDRATACIN.

El descubrimiento del transporte combinado de glucosa y sodio en el intestino delgado,
que persiste en casos de diarrea, se consider como el avance mdico ms importante
del siglo pasado para prevenir y tratar la deshidratacin. Este conocimiento le dio el
respaldo cientfico a la Terapia de Hidratacin Oral, con la que se ha logrado contribuir a
reducir la tasa de mortalidad por diarreas, empleando la frmula recomendada por la
OMS y el UNICEF, concentrada en sobres y cuyo nombre oficial en Mxico es Vida
Suero Oral.
El nombre de Vida Suero Oral, result de una encuesta entre madres que haban
usado este medicamento y que observaron, dentro de sus cualidades, la recuperacin
de la vitalidad del nio, expresando que vean como que el nio volva a la vida,
recuperando su apetito y su estado de nimo. Estas propiedades las puede aprovechar
el mdico para convencer a las madres de su empleo, as como su cualidad de
medicamento. El medicamento "Vida Suero Oral", se presenta en sobres empacados
industrialmente.

3.1. "Vida Suero Oral".
La frmula del medicamento "Vida Suero Oral es la siguiente:
Ingredientes Cantidad mmol/L
Glucosa 20.0 gramos (2%) 111
Cloruro de sodio 3.5 gramos 90
Citrato trisdic, dihidratado 2.9 gramos 10
Cloruro de potasio 1.5 gramos 20
El contenido del sobre disuelto en un litro de agua contiene, en mmol/L: sodio 90, cloro
80, potasio 20, citrato 10 y Glucosa 111, con pH de 8 y osmolaridad de 311 mOsm/L,
semejante a la del plasma. Est disponible con diversos sabores, bajo la denominacin
comercial de Electrolitos APO

e Hidrasor

y una con presentacin lquida, lista para

usar, con frmula parecida aunque hipotnica, con sodio 75, recomendada por la
Organizacin Mundial de la Salud, con la denominacin de: Electrolit peditrico


3.2. Frmula del suero oral hipotnico:
Ingredientes Cantidad mmol/L
Glucosa anhidra 13.5 gramos (1.35%) 75
Cloruro de sodio 2.6 gramos 75
Citrato trisdico, dihidratado 2.9 gramos 10
Cloruro de potasio 1.5 gramos 20

El contenido del sobre disuelto en un litro de agua contiene, en mmol/L: sodio 75, cloro
60, potasio 20, citrato 10 y Glucosa 75, con osmolaridad de 245 mOsm/L, hipotnica con
relacin al plasma.
11
3.3. Como preparar el Vida Suero Oral en polvo:
Lvese las manos con agua y jabn, mida un litro de agua limpia, de preferencia
hervida, en un recipiente limpio y transparente. Vierta todo el polvo de un sobre en el
recipiente con el agua. Mezcle bien hasta que el polvo se disuelva completamente y la
solucin quede transparente. El suero oral debe mantenerse cubierto (para evitar su
contaminacin) y darse a la temperatura ambiente.
Puede usarse durante 24 horas. Cualquier cantidad de solucin sobrante del da anterior
debe desecharse para evitar su contaminacin. Preparar un nuevo litro diario mientras
dure la diarrea. No agregar nada a la solucin ni hervirla una vez preparada.
La frmula original para hidratacin oral, isotnica, ha probado su efectividad por ms de
treinta aos para prevenir y tratar la deshidratacin, desde recin nacidos hasta
ancianos, independientemente de su estado de nutricin, lo que ha reducido las muertes
por diarrea en nios. La administracin oral de soluciones diluidas o hipotnicas, con
baja concentracin de sodio, puede producir hiponatremia tanto en pacientes adultos
con clera como en nios con diarrea copiosa de diversa etiologa, que se acompaan
de prdidas importantes de sodio. El suero oral isotnico con 90 mmol/L de sodio,
corrige tanto casos de deshidratacin hiponatrmica como hipernatrmica y expande
ms rpido el espacio intravascular que las soluciones hipotnicas.
El suero oral hipotnico, con sodio a 75 mmol/L, ha sido recomendado para disminuir la
diarrea. Los estudios al respecto se han efectuado en nios con deshidratacin menor
de 5% y han mostrado solo resultados marginales, que se contraponen con el mayor
riesgo de hiponatremia, desarrollo de convulsiones y el perjuicio potencial de no evitar,
ni revertir, el estado de choque y la muerte en los pacientes mas deshidratados. La
frmula hipotnica puede ser til para prevenir deshidratacin o para tratar nios con
deshidratacin leve, en especial en pases desarrollados y en nios bien nutridos. Se
precisan otros estudios para valorar su efectividad en nios con deshidratacin
moderada a grave (5-10%). Por el momento, parece recomendable continuar
rehidratando a este tipo de pacientes con la frmula isotnica.

3.4. Usar el Plan de Tratamiento Adecuado.
Con base en el estado de hidratacin, se selecciona uno de los planes siguientes:
Plan A de Tratamiento: Para prevenir la deshidratacin y la desnutricin.
Plan B de Tratamiento: Para tratar la deshidratacin por va oral.
Plan C de Tratamiento: Para tratar rpido el estado de choque hipovolmico.

12
PLAN A DE TRATAMIENTO:
PARA TRATAR LA DIARREA EN EL HOGAR

ENSEAR AL RESPONSABLE DEL CUIDADO DEL PACIENTE:
Continuar el tratamiento en el hogar del episodio actual de diarrea.
Iniciar tratamiento precoz en futuros episodios de diarrea.

EXPLICAR LAS TRES REGLAS PARA TRATAR LA DIARREA EN EL HOGAR
(EL A-B-C DEL MANEJO DE LA DIARREA)
1. Dar suficientes Alimentos para prevenir desnutricin
Continuar lactancia materna o la leche usual, ms frecuentemente, en la
cantidad tolerada.
Si el paciente es mayor de 6 meses y ya est recibiendo alimentos slidos,
de los que est comiendo dar preferencia a:
Cereales (maz y arroz), fideos o papa, mezclados con verduras
(zanahoria), pollo, carne o pescado; pan tostado y manzana. Agregue
una cucharadita de aceite de cocina, a cada comida, para dar energa.
Dar alimentos frescos, recin preparados, bien cocidos, en pur o
molidos. No introducir nuevos alimentos.
Estimular al paciente a comer el doble de veces al da que lo habitual.
Despus que la diarrea pare, administrar una comida extra al da por
una o dos semanas o hasta recuperar el peso adecuado.
2. Dar ms Bebidas de lo usual para prevenir deshidratacin
Usar lquidos recomendados de uso comn en el hogar, tales como atoles de
cereal (arroz o maz), sopas, caldos, aguas de frutas frescas, agua de coco
verde o de pltano para proveer potasio, ts o suero oral (ofrecer media a
una tasa despus de cada evacuacin diarreica). Si esto no es posible, dar
agua mientras consigue otros lquidos.
Dar tanto lquido como el paciente pueda tomar, lentamente para evitar el
vmito.
No proporcionar jugos de frutas embotellados o enlatados ni refrescos, ya
que su alta osmolaridad y pH cido incrementan la diarrea y los vmitos.
Continuar administrando lquidos apropiados despus de cada evacuacin o
vmito hasta que la diarrea pare.
3. Llevar al paciente a Consulta con el mdico, si no mejora en 3 das o si
antes tiene alguno de los signos siguientes:
Sed intensa Come o bebe poco
Mas de 5 evacuaciones por da Fiebre elevada persistente
Mas de dos vmitos al da Sangre en las heces

13
Mostrar a la madre como preparar el suero oral y cunto administrar en el hogar
despus de cada evacuacin diarreica:


Edad Cantidad de suero oral
para ofrecer despus de cada
evacuacin
Cantidad de suero oral
Para utilizar en el hogar
< 1 ao
1-9 aos
> 10 aos
75 mL (media taza)
150 mL (una taza)
Todo lo que desee (con vaso)
1 sobre por da
1 sobre por da
2 a 3 sobres por da


Mostrar a la madre como administrar el suero oral:
Dar cucharaditas continuamente si es menor de un ao.
Dar sorbos frecuentemente, si el paciente es mayor.
Si el paciente vomita, esperar 10 minutos. Luego dar el suero oral ms despacio.
Algunos pacientes querrn beber muy rpido, lo que les podra provocar vmitos;
por esta razn es mejor administrar el suero oral con cucharita, gotero, jeringa o en
vaso, pero no usar bibern.
Recuerde que el suero oral debe administrarse a la temperatura ambiente. Al
administrarlo muy fro, se retarda el vaciamiento gstrico y caliente provoca vmito.


Muchas madres esperarn que se les d una medicina para detener la diarrea. Es
importante dedicar suficiente tiempo para explicarles que la diarrea es un mecanismo de
defensa del organismo para expulsar microbios y toxinas pero que la deshidratacin puede
conducir a la muerte, por lo que lo ms importante es tratarla reemplazando la prdida de
lquidos y manteniendo la alimentacin. Los lquidos administrados para prevenir o
tratar la deshidratacin, no reemplazan la necesidad de dar alimentos.

Como alimentar al nio. Es necesario romper el crculo vicioso de: DIARREA-
DESNUTRICIN-DIARREA. Esto se logra dando alimentacin en forma ininterrumpida
durante la diarrea y continuando la administracin de alimentos durante la convalecencia
hasta que el paciente alcance el peso adecuado. La alimentacin ininterrumpida durante la
diarrea acelera la normalizacin de las funciones intestinales, incluyendo la digestin y
absorcin de nutrimentos. Tambin provee transportadores de sal y agua
En lactantes menores, que no estn alimentados al pecho materno sino con leche de vaca,
su administracin cada 90 minutos a dosis de 9 ml/kg de peso, en 12 tomas al da,
disminuye el nmero de evacuaciones y el gasto fecal, y favorece el aumento de 50 g ms
de peso diario, en relacin con su administracin cada 3 horas a doble dosis.

14
Capacitacin del responsable del paciente para continuar el tratamiento en el
hogar:

Consulta educativa, es la que capacita al familiar responsable del
cuidado del paciente, utilizando tcnicas modernas de comunicacin
educativa, para continuar su tratamiento en el hogar e iniciarlo en
forma temprana en futuros episodios de diarrea.

Mustrele a la madre cmo preparar y administrar el suero oral.
Deber informarle que el tratamiento con suero oral no parar la diarrea, pero que
ayudar a mantener hidratado al paciente, mejorando su apetito y su debilidad; la
diarrea curar en 3-5 das.
Ensele cmo buscar los signos de alarma.
Explquele cmo debe seguir con la administracin de lquidos apropiados, suero oral
y alimentos, segn los lineamientos del plan A.
Ensele que nunca deben administrarse medicamentos "antidiarreicos" ni
antiemticos. Ninguno de ellos se ha encontrado til para tratar la diarrea aguda y
algunos son peligrosos porque causan parlisis intestinal o adormecimiento anormal
del paciente; incluso pueden ser letales, especialmente en nios menores de un ao.
El mejor antiemtico es el Vida Suero Oral, al mejorar la acidosis y favorecer el
trnsito gastro-intestinal, factores causales del vmito
En la mayora de los casos no es necesario efectuar exmenes de laboratorio. Los
coprocultivos solo son tiles en casos de disentera, clera o inmunocompromiso. En
estos casos, el tratamiento con antibiticos puede ser necesario. En la mayora de los
casos el tratamiento con antimicrobianos no ayudar; la diarrea curar sin ellos.
Explquele brevemente cmo se debe prevenir la diarrea (Higiene).
Solicitar al familiar, a travs de preguntas de verificacin, que le diga en sus propias
palabras lo que ha aprendido para asegurarse que lo recuerda; no usar preguntas de
induccin, a las cuales se puede responder slo S No. Por ejemplo: 1. Seora,
explqueme por favor, qu es para usted la deshidratacin?, en lugar de preguntar
si conoce lo que es la deshidratacin; 2. Seora, mustrenos por favor cmo
prepara usted el medicamento "Vida Suero Oral", en lugar de preguntar si sabe cmo
prepararlo, o 3. Qu cantidad y cuntas veces deber ofrecer el medicamento
"Vida Suero Oral" al nio cuando tenga diarrea?

LAS PREGUNTAS DE VERIFICACIN,
MOTIVAN EN LA RESPUESTA UNA
DESCRIPCIN DE CONOCIMIENTOS.
ANTEPONER A LA PREGUNTA LAS
PALABRAS: QUE, CUANDO,
EXPLQUEME, PORQU,
MUSTREME.
15
EJERCICIO 2 DE RESPUESTA INSTANTNEA

Una madre llev a su hija Paula de 11 meses de edad a un mdico de la comunidad
debido a que tiene diarrea. La madre la est amamantando y adems come cereal y otros
alimentos. Dice que vive lejos y que tal vez no pueda volver en varios das, incluso si la
nia empeora. La madre menciona que usualmente da cocimientos de cereales a sus hijos
cuando tienen diarrea, pero ha odo que el mdico tiene algo mejor.
El mdico, observa y explora para ver si hay signos de deshidratacin y encuentra que la
nia no presenta ninguno. Entonces decide comenzar el tratamiento utilizando el Plan A.
1. Cules son las tres reglas para tratar la diarrea en el hogar que se explicaron
detalladamente en el plan A de tratamiento?




2. Qu clase de lquidos extra deber recomendar el mdico a la madre de Paula?
Porqu?



3. Llene los espacios en blanco:
La madre deber continuar a Paula y deber darle todo lo
que acepte de cereal mezclado con verduras y otros alimentos, en forma de pur.
Deber aadir una 2 cucharaditas de a cada comida para
agregar energa. Deber darle frescas y pltanos para proveer
__________. Deber continuar dndole una comida extra al da por _____ semanas
despus que la diarrea pare.
4. La madre deber volver si no mejora Paula en das o antes si observa alguno de
los siguientes signos o problemas (llene los 3 espacios en blanco de abajo):
Sed intensa

Mas de 5 evacuaciones lquidas Fiebre elevada persistente



5. Cuntos sobres de suero oral deber entregar el mdico de la comunidad a la
madre para llevar a casa? Por qu?



16
6. Cunto suero oral deber recibir Paula despus de cada evacuacin?



7. Qu le dir el mdico a la madre, sobre qu esperar y qu no esperar del Plan A
de Tratamiento?




8. Las siguientes son preguntas correctas para verificar la capacitacin del familiar
acerca del manejo efectivo de las diarreas en el hogar, EXCEPTO:

a) Explqueme, qu es para usted la diarrea?
b) Qu es para usted la deshidratacin?
c) Sabe cmo evitar las diarreas?
d) Mustreme cmo prepara el medicamento "Vida Suero Oral"
e) Cmo reconoce que su hijo est deshidratado?

9. El suero oral hipotnico:
a) Tiene osmolaridad de 200 mOsm/L
b) Contiene glucosa anhidra al 2%
c) Posee concentracin de potasio de 75 mmol/L
d) Puede producir hiponatremia
e) Se ha estudiado en nios con deshidratacin grave

10. Carla, de 6 meses de edad, comenz con diarrea lquida hace 24 horas. Est
recibiendo 75 ml de Vida Suero Oral despus de cada evacuacin y est siendo
alimentada con leche de vaca. Pesa 7 kg. y no presenta signos de deshidratacin.
Se deber aconsejar a la madre la administracin de ____ tomas al da de leche de
vaca, cada ___ minutos, a dosis de ___ ml/kg de peso, por toma. Adems, se
deber capacitar a la madre sobre el reconocimiento de
________________________ para volver a consultar y verificar sus conocimientos
para la preparacin y administracin correcta del _____________________.
11. El pecho materno exclusivo hasta los 6 meses de edad:
a) No protege contra las infecciones
b) Interfiere con la vacunacin de rotavirus
c) Da inmunidad pasiva contra rotavirus durante el primer ao de edad
d) No est indicado en prematuros
e) Aumenta la frecuencia de otitis
17
PLAN B DE TRATAMIENTO:
PARA TRATAR LA DESHIDRATACIN POR VA ORAL

CANTIDAD APROXIMADA DE SUERO ORAL PARA LAS PRIMERAS 4 HORAS:

SI CONOCE EL PESO DEL PACIENTE: 100 ml/kg de peso (25 ml/kg/hora)
fraccionados en dosis cada 30 minutos. La dosis de suero oral de 100 mL por kg en
cuatro horas, es para reponer las prdidas previas (50 a 80 ml/kg) y las prdidas
actuales (5-20 ml/kg/hora), en un paciente con deshidratacin de 5-8% y con
evacuaciones diarreicas no muy abundantes.
Si tolera bien (no se distiende, ni vomita y bebe con avidez), dar la misma
dosis calculada para cada 30 minutos, pero cada 20 minutos.
Evaluar cada hora y si contina con buena tolerancia aumentar la dosis 10%
ms de la ingerida la hora anterior y as sucesivamente.

SI NO CONOCE EL PESO
Administrar suero oral continuamente hasta que no desee ms. No es
necesario conocer el peso para tratar la deshidratacin.

CONTINUAR LA LACTANCIA MATERNA, EN SU CASO.

OBSERVAR AL PACIENTE CUIDADOSAMENTE DURANTE LA HIDRATACIN Y
AYUDAR A LA MADRE A DAR EL SUERO ORAL.

Mostrarle cunto suero oral dar al paciente
Mostrarle cmo darlo
Vigilar que la madre administre bien el suero oral
Evaluar cambios en el estado del paciente cada hora (Anexo 1)
Si el paciente vomita, esperar 10 minutos, e iniciar ms lentamente. Luego
darlo continuamente. Nunca utilice antiemticos.

DESPUS DE 4 HORAS, EVALUAR AL PACIENTE USANDO EL CUADRO 1,
LUEGO SELECCIONAR PLAN DE TRATAMIENTO:

Si no hay signos de deshidratacin, use Plan A.
Si contina con deshidratacin, repita Plan B, por 2-4 horas y reevale.
Si empeor la deshidratacin, cambie a Plan C.

18
Resultados, alternativas y modificaciones del Plan B
La proporcin de fracasos con el Plan B, utilizando el medicamento Vida Suero Oral
isotnico, con 90 mmol/L, es casi siempre menor a 5% ya sea por gasto fecal alto,
vmitos persistentes o leo. En la mayora de los casos los vmitos desaparecen o
disminuyen despus de la primera toma de suero oral y no impiden la hidratacin en
ms del 1% de los casos.
Algunas toxinas de grmenes entero patgenos, cmo ciertas especies de E. coli o el
Vibrio cholerae as como algunos rotavirus, ocasionan abundante secrecin intestinal
de agua y electrolitos produciendo gasto fecal alto (ms de una evacuacin por hora
o ms de 10 g/kg/hora). Tambin puede producirse por la administracin oral de
lquidos hiperosmolares con alta concentracin de azcar o de glucosa. En la
mayora de estos enfermos, el gasto fecal disminuye durante las primeras horas de
hidratacin con el medicamento Vida Suero Oral. Cuando el gasto fecal alto
persiste por ms de 4 horas de estar recibiendo el Vida Suero Oral, sin permitir la
correccin de la deshidratacin, la administracin de atole de arroz constituye una
alternativa para disminuir el gasto fecal y permitir la hidratacin por va oral. Su
preparacin se hace con 50 gramos de harina de arroz en un litro de agua,
sometidos a coccin durante 10 minutos y reponiendo el agua evaporada hasta
completar un litro; se administra a temperatura ambiente, con taza y cucharita, a
sorbos o por gastroclisis, a la misma dosis que el Vida Suero Oral.
Si la ingesta de Vida Suero Oral ha sido poca, si el paciente lo rechaza o si no se
encuentran signos de mejora, deber alentarse a administrarlo con ms frecuencia.
Si no se tiene xito, podra usarse sonda nasogstrica.

Hidratacin oral utilizando sonda nasogstrica.
Se puede administrar el medicamento Vida Suero Oral por esta va a un paciente que
no se encuentre en estado de choque, pero que no puede beber. Cuando se encuentra
en estado de choque o inconsciente este procedimiento debe utilizarse slo si no es
posible aplicar de inmediato tratamiento intravenoso.
Tambin puede utilizarse sonda nasogstrica:
En los pacientes que estn cansados de beber,
En aquellos con distensin abdominal mayor de 3 cm, durante la hidratacin oral,
Cuando hay gasto fecal alto (mas de una evacuacin por hora o >10 g/kg/hora,
Si el volumen de las evacuaciones es superior al de la ingesta de suero oral,
En casos con vmitos incoercibles, o
En los pacientes que no puedan beber por estomatitis
La distensin abdominal de ms de 3 cm del permetro abdominal en lactantes, que se
acompaa de vmito, dolor, edema de pared, resistencia abdominal, rechazo a la va
oral o disminucin de la peristalsis, es indicacin de valoracin radiolgica con
ultrasonido o placa simple de abdomen, para descartar complicacin abdominal de
solucin quirrgica. En estos casos no usar sonda nasogstrica.

19
Tcnica de la gastroclisis. El suero se administra gota a gota por medio de sonda
nasogstrica utilizando un frasco para infusin intravenosa limpio y un tubo de plstico
con regulador de goteo. La longitud de la sonda a introducir se calcula midiendo la
distancia del epigastrio al lbulo de la oreja y de ah a la punta de la nariz.
El suero se administra a dosis de 25-30 ml/kg/hora, por goteo, ya que en forma de bolo
puede causar vmito o agravar la diarrea. Si durante la administracin del suero por la
sonda nasogstrica el paciente presenta vmito o distensin abdominal, se disminuye a
15 ml/kg/hora por media hora; si ha mejorado, se contina la administracin del suero
por la sonda nasogstrica, aumentando paulatinamente la dosis; en caso contrario, el
paciente debe recibir tratamiento intravenoso.

Como controlar la evolucin del Plan B:
Es conveniente controlar la evolucin del paciente usando una hoja en la cual se
registren las cantidades que el paciente toma y los cambios en los sntomas y
signos. (Ver Anexo 1).
Por medio de evaluaciones frecuentes, puede determinarse, desde las primeras
dos horas, la efectividad del tratamiento. Si en ese intervalo se encuentra que el
paciente est empeorando (ms deshidratado y con baja de peso), debe
suspenderse la va oral y usar la va intravenosa (Plan C). En los casos en que el
paciente no ha mejorado, pero el peso est estable o ha aumentado, se contina
con la va oral por 2-4 horas ms.
Cuando el paciente ya est hidratado o casi hidratado, no desea tomar ms suero
oral y pide su alimento, habr que drselo, sobre todo si tiene gasto fecal alto,
para disminuirlo.
Despus de 4 horas, reevale al paciente usando el cuadro 1. Luego elija el plan
de tratamiento adecuado.
Cuando el paciente ya est bien hidratado se pasa inmediatamente al perodo
de mantenimiento (Plan A) y se reinicia la alimentacin. Los perodos de ayuno
prolongado provocan ms dao al intestino que la diarrea en s y aumentan el
riesgo de que el cuadro clnico se complique o se prolongue.
El paciente debe permanecer por lo menos una hora en la unidad de salud,
despus de tomar el primer alimento, con el fin de constatar que lo tolera. En
caso positivo y si no presenta gasto fecal alto, el peso se mantiene estable, la
densidad urinaria est por debajo de 1025 y el responsable est capacitado, se
puede continuar el manejo en el hogar del paciente siguiendo el Plan A.
NUEVAS APLICACIONES DEL VIDA SUERO ORAL:
Preoperatorio inmediato para disminuir el tiempo de ayuno
Choque hemorrgico de segundo grado
Medio de almacenamiento para dientes removidos (arrancados).

20

EJERCICIO 3 DE RESPUESTA INSTANTNEA

1. Lus tiene cuatro meses. Su madre lo est amamantando. La diarrea comenz
ayer en la noche y ha tenido varias evacuaciones lquidas abundantes. Tambin
vomit. La madre inform que no hay sangre en las evacuaciones. Luis est
alerta. Al examinarlo, el mdico encuentra que el pliegue cutneo vuelve a la
posicin normal con lentitud y que los ojos estn hundidos. Lus llora con
lgrimas, pero su boca y lengua estn muy secas y bebe agua con avidez. No
tiene bscula para pesarlo. Parece bien nutrido
a) Tiene Lus signos de deshidratacin? En caso afirmativo, descrbalos.




b) Est Luis en estado de choque por deshidratacin?

c) Qu plan de tratamiento debe seleccionar y seguir el mdico?


d) Cunto suero oral deber recibir en las primeras cuatro horas?



e) Qu debera hacerse si el paciente vomita?



f) Cundo debera reevaluarse el paciente?



Cuando el mdico reevala a Luis a las 4 horas, encuentra que aun est con un
poco de sed. El pliegue de la piel regresa rpido y su boca est hmeda pero sus
ojos todava estn un poco hundidos. Ha tenido cuatro evacuaciones lquidas.
g) Describa el tratamiento que debe darse ahora:





21
Despus de otras dos horas, Luis se observa mucho mejor. Sus ojos ya no estn
hundidos, su piel regresa rpidamente al pellizcarla y ya no bebe con avidez. Ha tenido
una evacuacin lquida en las ltimas dos horas.
h) Qu debera hacerse ahora? Por qu?






2. Ana tiene tres aos y pesa 13 kilogramos. Comenz con diarrea 24 horas antes y
present dos vmitos. Su madre la lleva al mdico. La doctora la examina y la
encuentra alerta y bien nutrida. Su boca est seca. El pliegue cutneo desaparece con
rapidez; sus ojos parecen normales y llora con lgrimas. Su madre, sin embargo, dice
que la nia quiere beber mucho. Tiene 38.5C de temperatura.
a) Identifique los signos de deshidratacin que muestra Ana.



b) Qu plan de tratamiento debe seleccionar y seguir la doctora?



c) Segn establece el Plan B, Cunto suero oral se le debe administrar a la nia y en
cunto tiempo?


d) Durante las dos horas siguientes Ana present una evacuacin lquida y 3 vmitos,
dos de ellos en la ltima hora a pesar de haberle dado el suero oral ms despacio
Qu se debe hacer ahora?




e) En cuales situaciones est indicado administrar el suero oral por gastroclisis?

______________________________ ______________________________

______________________________ ______________________________

______________________________ ______________________________

22
3. Gustavo, de 7 meses de edad, es trado a consulta por diarrea aguda lquida de 12
horas de evolucin. No recibe pecho materno desde los 2 meses de edad y se inici
ablactacin hace 15 das. A la exploracin se encuentra deshidratado, sin signos de
choque y con peso de 6 kg.
a) Qu dosis de suero oral debe recibir Gustavo cada 30 minutos para tratar la
deshidratacin?

Gustavo se termin la primera toma de suero oral con avidez, no vomit ni present
distensin abdominal.
b) Que debe hacerse ahora?

Durante las siguientes dos horas de hidratacin Gustavo present gastos fecales de
ms de 10 g/kg/hora y el peso se mantuvo estable si mejorar su deshidratacin
c) Qu tratamiento debe recibir Gustavo para disminuir el gasto fecal y corregir su
deshidratacin?

Durante las siguientes dos horas de tratamiento Gustavo no present evacuaciones,
desaparecieron los signos de deshidratacin y el peso aument a 6.4 kg.
d) Que debe hacerse ahora?

e) Que condiciones debe tener Gustavo para darlo de alta y continuar su
tratamiento en el hogar?




4. El medicamento Vida Suero Oral isotnico, con sodio a 90 mmol/L:
a. Solo se emplea para evitar la deshidratacin por diarrea
b. Provoca hiponatremia
c. Expande rpido el espacio extracelular
d. Se utiliza para parar la diarrea
e. Disminuye el vmito por su pH cido
23
PLAN C DE TRATAMIENTO:
PARA TRATAR RPIDO EL ESTADO DE CHOQUE POR DESHIDRATACIN
El paciente que presenta choque hipovolmico debe ser manejado de preferencia en un
hospital y atenderse de inmediato a lo siguiente: 1. Va area sin obstruccin, 2.
Asistencia de ventilacin y oxigenacin a travs de intubacin endotraqueal, en caso
necesario y 3. Asistencia de la funcin cardiovascular, incluyendo acceso vascular
urgente y cargas de soluciones intravenosas rpidas. El propsito es administrar al
paciente, en poco tiempo, una cantidad suficiente de agua y electrolitos para expandir el
espacio intravascular y corregir el estado de choque hipovolmico. Si en 90 segundos o
en tres intentos la venopuncin se hace imposible, se recurrir al acceso intraseo,
ejecutado por personal entrenado y con agujas especiales. Cuando el paciente recupera
la conciencia y puede beber, el tratamiento se contina con suero oral para terminar de
corregir el dficit y mantener al paciente hidratado.
Este es el plan que menos se usa, pues los casos de choque hipovolmico representan
menos de 5%. Mientras ms y mejor se usen los Planes A y B, menos se usar el Plan C.

Procedimientos para la Terapia Intravenosa:
El tratamiento se hace combinado, iniciando con la va intravenosa (IV) y continuando con
la va oral. Durante las primeras 3 horas se usa la va IV con el propsito de expandir
rpidamente el espacio extracelular y corregir la acidosis. Durante las tres horas
siguientes se termina de corregir el dficit de agua y electrolitos por va oral, a dosis de 25
ml/kg de peso por hora, retirando la venoclisis en cuanto se mejora el estado de
hidratacin y se comprueba la tolerancia oral.
En el cuadro 2 se presentan las recomendaciones iniciales de la Organizacin Mundial de
la Salud para el tratamiento de pacientes con deshidratacin grave y choque hipovolmico
por diarrea. Los volmenes de lquidos sugeridos y la velocidad de su administracin, se
basan en promedios de necesidades usuales. Sin embargo, pueden incrementarse si no
bastan para lograr la hidratacin, o reducirse, si la hidratacin se consigue antes de lo
previsto o si la aparicin de edema palpebral indica sobrehidratacin.

Despus del perodo de hidratacin intravenosa (3 horas):
OBSERVE Y EXPLORE para detectar signos de deshidratacin. Deber haberse
logrado expandir el espacio extracelular y mejorado la deshidratacin. Administre suero
oral durante dos a cuatro horas y retire venoclisis al comprobar tolerancia.

La meta es que los pacientes requieran hidratacin IV por
tiempo corto, no ms de 3-4 horas, y que la mayor parte de
ellos completen su hidratacin por va oral.

24


Puede
administrar
lquido
intravenoso
inmediatamente?
Comience lquidos intravenosos inmediatamente;
intente administrar Vida Suero Oral mientras inicia
lquidos intravenosos. Administre solucin Hartmann o
salina al 0.9% segn el siguiente esquema:



Evale al paciente continuamente. Si no mejora,
aumente la velocidad de administracin,
Al poder beber (usualmente 2-3 horas) inicie suero
oral mientras sigue lquidos intravenosos.
Al completar el esquema, evale al paciente para
retirar venoclisis o repetirlo,
Al corregir la deshidratacin, observe 2 horas para
asegurar que el responsable del paciente est bien
capacitado para continuar su cuidado en el hogar.

Puede administrarlo
a travs de osteoclisis?

Inicie infusin de lquidos por va
intrasea con las mismas soluciones y a
las mismas dosis.
Puede referir a un lugar
cerca? (< 30 minutos)
Refiera inmediatamente.
Prepare suero oral y ensee como darlo
en el camino.
Sabe usar sonda
nasogstrica?
Administre el suero oral por gastroclisis,
20-30 ml/kg/hora, por 4 horas (hasta 120
ml/kg), evale cada hora,
Si vomita o se distiende d 5-20 ml/kg/
hora,
Refiralo para tratamiento intravenoso,
Despus de 4 horas, evale al paciente
y seleccione plan de tratamiento.
URGENTE:
Refiera para rehidratacin
intravenosa, osteoclisis o
sonda
Prepare suero oral y ensee como darlo
con jeringa durante el camino.
Cuadro 2
NO
SI
NO
NO
SI
SI
SI
PRIMERA HORA
50 ml/kg
TERCERA HORA
25 ml/kg
SEGUNDA HORA
25 ml/kg
URGENTE:
Refiera para rehidratacin
intravenosa, osteoclisis o
sonda
NO
25
Soluciones para hidratacin intravenosa:
Dentro de las soluciones disponibles en Mxico, la ms recomendada es la solucin de
lactato de Ringer, tambin llamada solucin de Hartmann. Su frmula es la siguiente:

Ingredientes g/Litro mEq/L

Cloruro de sodio 6.0 Sodio 131
Cloruro de potasio 0.3 Potasio 4
Lactato de sodio 3.1 Cloro 110
Cloruro de calcio 0.2 Lactato 28
Calcio 3

Proporciona una concentracin adecuada de sodio y cloro. El lactato se convierte en
bicarbonato y ayuda a corregir la acidosis metablica que se produce debido a que se
acumulan hidrogeniones, se pierde bicarbonato por heces y baja el pH celular. Sin
embargo, no tiene glucosa y tiene poco potasio. Por esta razn, se recomienda administrar
la solucin de Hartmann en 3 horas y tan pronto el paciente pueda beber, iniciar la
administracin de suero oral (que contiene potasio y glucosa) para terminar de corregir la
deshidratacin e iniciar la fase de mantenimiento.
La Solucin Salina Normal (tambin llamada solucin salina isotnica al 0.9% o
fisiolgica), se encuentra disponible en la mayora de los servicios de salud. Expande el
espacio extracelular en forma tan eficiente como la solucin de Hartmann pero no
reemplaza las prdidas de potasio ni de bicarbonato.
Soluciones inadecuadas. No deben emplearse soluciones glucosadas ya que slo
proporcionan agua y glucosa. No tienen electrolitos y por lo tanto no corrigen sus prdidas,
ni la acidosis, ni expanden el espacio intravascular.

Complicaciones de la hidratacin intravenosa
Dentro de las complicaciones hay que recordar las propias de la venoclisis: flebitis, cuerda
residual, infiltracin, obstruccin, necrosis drmica y flebitis supurada. Adems, el uso
inadecuado de la hidratacin intravenosa puede ocasionar otras complicaciones: edema
agudo pulmonar, insuficiencia renal aguda o sepsis.
El edema pulmonar sucede cuando se da mucho lquido intravenoso, en especial cuando
no se ha corregido la acidosis metablica. Acontece ms frecuentemente cuando se usa
solucin salina normal y no se administra suero oral para completar la hidratacin. Cuando
se siguen adecuadamente los pasos de la hidratacin endovenosa, no debe presentarse
edema pulmonar. El suero oral nunca causa esta complicacin.
La insuficiencia renal aguda ocurre cuando se administra muy poco suero intravenoso,
cuando no se utilizan los lquidos adecuados, cuando el estado de choque no se corrige
rpidamente, o cuando no se evita que recurra. Esta complicacin se previene corrigiendo
rpidamente la deshidratacin grave y manteniendo hidratado al paciente de acuerdo a los
pasos recomendados.
26
La sepsis se presenta cuando se mantienen las venoclisis por tiempo muy prolongado o
cuando se contaminan las soluciones al efectuar mezclas o al agregar medicamentos.

Otras indicaciones de la hidratacin intravenosa
Existen otras condiciones en que el paciente no muestra signos evidentes de choque, en
las cuales est indicado el uso de la terapia intravenosa:
1. Pacientes con compromiso del estado de conciencia causado por medicamentos u
otras causas.
2. Pacientes con alguna otra complicacin que contraindique la va oral, tales como
leo u oclusin intestinal.
3. Fracaso de la hidratacin oral, debido a vmitos abundantes, (tres o ms en una
hora) o muchas evacuaciones lquidas (dos o ms por hora) a pesar de gastroclisis
o de tratamiento con atole de arroz.
4. Pacientes que presentan convulsiones mientras reciben terapia de hidratacin oral,
5. Pacientes con sepsis, infecciones concomitantes graves como meningitis, neumona
y otras.

En los casos de deshidratacin, sin choque hipovolmico, pueden administrarse 5-10 o
hasta 25 ml/kg de peso/hora por esta va, segn el estado de hidratacin, hasta que
desaparezca la condicin que motiv el uso de la va intravenosa. Si los signos de
deshidratacin, la diarrea o los vmitos han empeorado, o si se mantienen sin cambios,
ser una indicacin para incrementar la velocidad de administracin y la cantidad de suero
indicado. Pueden administrarse hasta 50 ml/kg/hora.



EJERCICIO 4 DE RESPUESTA INSTANTANEA
Un paciente de 8 meses de edad con peso de 8 kg es referido al Hospital por tener 2
das de evolucin con diarrea y vmitos en nmero de 12 y 10, respectivamente, en las
ltimas 24 horas. A la exploracin fsica usted encuentra al paciente somnoliento, no
puede beber, con pulso dbil y llenado capilar > de 5 segundos, por lo que usted hace el
diagnstico de choque hipovolmico e intenta hidratacin intravenosa, pero despus de
3 intentos fallidos para lograr un acceso venoso usted decide ____________________.
Por dicha va infunde _________________ a dosis de _____________ para la primera
hora y __________________ las dos horas siguientes con lo que el paciente recupera el
estado de alerta, el llenado capilar es de 3 segundos, el pulso est normal y puede
beber por lo que administra _______________ a dosis de __________ para 4 horas.


27
EJERCICIO A
1. Un paciente de 7 aos de edad que pesa 20 kg y tiene deshidratacin con choque,
necesita recibir mL de IV en la primera hora de
tratamiento. Posteriormente necesitar recibir mL de IV durante la
segunda hora y mL de durante la tercera hora. Cuando pueda
beber deber recibir suero oral, adems de continuar recibiendo lactato de Ringer IV.
Despus de un total de horas de terapia IV, el mdico deber evaluar al paciente
para determinar el plan de tratamiento que continuar recibiendo. Si el paciente ha
continuado eliminando heces lquidas en abundante cantidad y aun est con
deshidratacin grave, deber recibir otros mL de IV durante
la siguiente hora.
2. Un paciente de 4 meses de edad, con peso de 5 kg y que estaba en choque por
deshidratacin, recibi 250 mL de suero intravenoso en una hora y 125 mL en la
siguiente hora. Con este tratamiento mejor y ahora ya puede beber. (Complete las
frases siguientes para describir el tratamiento correcto).
Darle mL de por kg de peso, por hora, adems de continuar la va
intravenosa a la misma velocidad hasta y retirar
venoclisis lo ms pronto posible. Completar la hidratacin por va oral.
3. A un paciente de 3 meses de edad, con peso de 4 kg, se le trat con el Plan C por
deshidratacin con choque durante tres horas. Est mejor y puede beber pero aun est
deshidratado. Cuanto suero oral debe recibir en las siguientes horas? (Complete la
frase siguiente para describir el tratamiento correcto).
Darle mL de dentro de las siguientes horas.
4. Cul de las siguientes es Indicacin de terapia intravenosa en nios con diarrea
a) Prevenir deshidratacin
b) Vmito
c) Polipnea
d) Estado de choque
e) Inquietud e irritabilidad
5. La solucin de lactato de Ringer:
a) Es la ms adecuada para prevenir deshidratacin por diarrea
b) Tambin se denomina solucin Salina Isotnica
c) No contiene lactato
d) Contiene zinc
e) Proporciona concentraciones adecuadas de sodio y cloro
28
SECCIN 4. IDENTIFICAR Y TRATAR OTROS PROBLEMAS.

Adems de evaluar el estado de hidratacin, el mdico debe preguntar y observar
signos que indiquen la presencia de otros problemas (sangre en las evacuaciones,
diarrea de evolucin prolongada o desnutricin grave, entre otros) y tratar o referir los
problemas encontrados.

4.1. Como identificar la presencia de otros problemas:

PREGUNTE SI TIENE
SANGRE EN LAS HECES
EN CASO POSITIVO

Trtelo con el antibitico oral de eleccin
para Shigella (causa ms frecuente de
disentera en nios).

Ensee a la madre a administrar lquidos
y a alimentar al paciente, como se
describe en el Plan A.

Evale al paciente 2 das despus.

Si persiste el compromiso en el estado
general y an hay sangre en las heces
despus de 2 das de tratamiento,
cambie a un segundo antibitico
recomendado para Shigella. Delo por 5
das. Si persiste sangre inicie
Metronidazol.

4.2. Uso de antimicrobianos en pacientes con diarrea:
Los antibiticos deben usarse slo para disentera por Shigella, en pacientes
inmunocomprometidos y en casos de clera. En otras condiciones son ineficaces y no
deben prescribirse ya que interfieren con la sntesis de vitamina K, destruyen la flora
intestinal, pueden causar reacciones alrgicas y no disminuyen la duracin de la diarrea.
Los antiparasitarios deben usarse slo para:
Amibiasis, despus que el tratamiento de disentera por Shigella ha fracasado, o
en casos en que se identifican en las heces trofozotos de E. histolytica.
Giardiasis, cuando la diarrea tarda 14 das o ms y se identifican quistes o
trofozotos en heces o en aspirado duodenal.
29
ANTIMICROBIANOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE CASOS ESPECFICOS
DE DIARREA AGUDA
1


DIAGNOSTICO
CLNICO DE LA
CAUSA
DROGA(S) DE ELECCIN OPCIN
Disentera por
Shigella, de
susceptibilidad
desconocida
2







En zonas con
alta resistencia a
TMP-SMX y a
Ampicilina
3

TRIMETOPRIM (TMP)
SULFAMETOXAZOL (SMX)
Nios TMP 10 mg/kg/da, y
SMX, 50 mg/ kg/ da,
dos veces al da, por
5 das.

Adultos TMP 160 mg y SMX
800 mg dos veces al
da, por 5 das.

AZITROMICINA

Nios: 10 mg/kg/3 das
AMPICILINA

Nios 100 mg/kg/da
cuatro veces al
da, por 5 das.

Adultos 1 g cuatro veces
al da, por 5
das.

CEFTRIAXONA

50-75 mg/kg/da, 2 a 5 das
Clera
4


TETRACICLINA

Adultos 500 mg cuatro veces
al da, por 3 das

o

DOXICICLINA

Una sola dosis de
300 mg

o

AZITROMICINA

Nios 20 mg/kg, en una
sola dosis

ERITROMICINA

Nios 30 mg/kg/da
divididos en 3
dosis, por 3
das.
Adultos 500 mg tres
veces al da, por
tres das.

TRIMETOPRIM (TMP)
SULFAMETOXAZOL
(SMX)
4


Nios TMP 10 SMX 50
mg/kg/da
divididos en dos
dosis, por tres
das.

Adultos TMP 160 mg y
SMX 800 mg
dos veces al
da, por 3 das.
30
ANTIMICROBIANOS PARA DIARREA POR PROTOZOARIOS.

CAUSA ANTIBITICO DE ELECCIN ALTERNATIVA
Amibiasis
Intestinal
aguda
(Disente-
ria)
METRONIDAZOL
Nios 30 mg/kg/da
divididos en 3
dosis, durante
diez das.
Adultos 750 mg tres
veces al da, por
5 das (10 das
casos graves)
NITAZOXANIDA
Nios 1- 3 aos: 100 mg
2 veces al da,
durante 3 das
4-16 aos: 200 mg
2 veces al da,
durante 3 das
Adultos 500 mg, 2 veces al
da, durante 3 das
Giardiasis
Aguda
5


NITAZOXANIDA
6

Nios 1- 3 aos: 100 mg
2 veces al da,
durante 3 das
4-16 aos: 200 mg
2 veces al da,
durante 3 das
Adultos 500 mg, 2 veces al
da, durante 3 das
METRONIDAZOL
Nios 15 mg/kg/da por
cinco das, en
tres dosis diarias.
Adultos 250 mg, tres veces
al da, por 5 das.
FURAZOLIDONA
Nios 7 mg/kg/da, tres
veces al da, por
5 das.
Adultos 100 mg tres
veces al da, por
5 das.

Notas:
1. Las dosis son para su administracin oral a menos que se especifique otra va.
2. Al seleccionar un antibitico, se debe considerar la frecuencia de grmenes
resistentes en el rea.
3. Lancet 2002;360:1722. PIDJ 2003;22:374.
4. La Teraputica con antibiticos, en casos graves, abrevia la duracin de la
enfermedad y la excrecin del Vibrio. En nios y embarazadas la droga de eleccin
es la eritromicina. Se inicia cuando se completa la hidratacin del paciente y los
vmitos terminan (en general dentro de las siguientes 6 horas despus de la
admisin). La quimioprofilaxis se aconseja para los contactos familiares de los
casos graves; es ms prctico usar doxiciclina por requerir una sola dosis. Lo
esencial en el tratamiento del clera es la hidratacin y no la antibioticoterapia.
5. Tambin puede usarse tinidazol u ornidazol.
6. Antibitico apropiado para Cryptosporidiosis
31
4.3. Uso de otros medicamentos en pacientes con diarrea:
Nunca deben usarse "antidiarreicos" ni antiemticos.
Zinc. En pases en vas de desarrollo, donde predominan nios con desnutricin grave y
niveles sricos bajos de zinc, su administracin oral, simultneamente con el suero oral,
en forma de jarabe, a dosis de 20 mg diarios en nios mayores de 6 meses y de 10 mg
en menores de 6 meses, disminuye la duracin y la gravedad de la diarrea, tanto aguda
como persistente. Cuando se incorpora dentro de la solucin para hidratacin oral, a
dosis de 40 mg/L, su eficacia es menor. Hacen falta estudios en nuestro medio, para
recomendar su empleo universal en nios con diarrea, ya sea en forma de jarabe o
dentro de la frmula del suero oral.

PREGUNTE, CUANDO
COMENZ LA DIARREA
SI TIENE 14 DAS O MAS DE EVOLUCIN:
Refiralo al Gastroenterlogo Pediatra
para evaluacin:
= Si es menor de 6 meses, o
= si presenta deshidratacin; hidrtelo
primero


OBSERVE SI TIENE
DESNUTRICIN
GRAVE
SI TIENE DESNUTRICIN GRAVE:


Inicie hidratacin oral y refiralo al
Nutrilogo.

Signos de desnutricin grave.- Se considera desnutrido a un paciente, entre uno y 5
aos de edad, que tenga menos de 12.5 cm. de circunferencia del brazo. Si el paciente
parece muy enflaquecido, como "piel y huesos", indica que tiene marasmo grave. Si
presenta edema y cabello delgado y escaso, el paciente tiene Kwashiorkor. Los pacientes
con cualquiera de estos tipos de desnutricin grave debern ser referidos para
recuperacin nutricional.

TRATE CUALQUIER OTRO PROBLEMA DETECTADO
32
Ejemplo.- Una madre trae a la clnica a su hija Rosa, de tres aos de edad, porque
tiene diarrea. El mdico observ y explor los signos de deshidratacin. En el cuadro
"Como Evaluar el estado de hidratacin de su paciente" enmarc sus hallazgos.


S I G N O S
BIEN
HIDRATADO

DESHIDRATADO
(2 o ms signos)

CHOQUE
HIPOVOLMICO
(2 o ms signos)

SED


ESTADO GENERAL


OJOS



BOCA Y LENGUA


RESPIRACIN
Normal


Alerta


Normales;
llora con
lgrimas.

Hmedas


Normal
Aumentada, bebe
con avidez.

Inquieto o irritable

Hundidos; llora sin
lgrimas



Secas, saliva
espesa

Rpida, profunda
No puede beber


Inconsciente
hipotnico









ELASTICIDAD DE
LA PIEL


PULSO

LLENADO CAPILAR

FONTANELA
(Lactantes)
Normal



Normal

2 seg.

Normal
El pliegue se
deshace con
lentitud (2 seg.)

Rpido

3 a 5 segundos

Hundida




Dbil o ausente

> 5 segundos

El mdico decidi que estaba bien hidratada. Us el plan A de tratamiento para prevenir
que se deshidratara; tambin pregunt y observ por signos y sntomas de otros
problemas. Encontr que Rosa tena sangre en las heces, 39C de temperatura y que la
diarrea haba comenzado cinco das antes. Rosa pareca bien nutrida.
En vista que Rosa tena sangre en las heces, el mdico sospech disentera y dio a la
madre un antibitico apropiado para la nia (este fue Trimetoprim-sulfametoxazol, que
33
es el tratamiento indicado para Shigella en su rea de trabajo). El mdico asumi que la
fiebre era causada por la disentera y que no haba otra causa aparente.

EJERCICIO 5 DE RESPUESTA INSTANTNEA
1. Por qu el mdico pregunt cundo haba comenzado la diarrea?


2. Mario, un paciente de 2 aos de edad que pesa 10 kg, fue llevado a una unidad
de salud para ser tratado por diarrea. Usted lo evala y determina que no tiene
signos de deshidratacin pero encuentra que tiene sangre en las heces y 39 C
de temperatura. Cmo tratara a este paciente?




3. Despus de 2 das de tratamiento, Mario an tiene diarrea con sangre, Qu
hara usted?



4. Despus de 2 das ms sigue la diarrea con sangre y ya no tiene fiebre. Qu es
lo que Mario necesita ahora?




EJERCICIO B

1. Miguel tiene 8 meses de edad y pesa 6.8 kg. Est con diarrea desde hace 15 das. Le
dieron varios antimicrobianos y un antidiarreico durante los ltimos 3 das, segn
recomendacin farmacutica, pero le aconsejaron a la madre que consultara al mdico.
La dieta de Miguel incluye leche de vaca, cereal cocido y algunas verduras en pur. La
evaluacin mostr que no est deshidratado.
a) Debera referirse este caso a Gastroenterologa?

Por qu?


b) Qu aconsejara a la madre sobre los medicamentos antidiarreicos?



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c) Qu consejo sobre alimentacin podra darle a la madre?





d) Cinco das despus Miguel sigue con diarrea. Qu aconsejara a la
madre?




2. Mara, de 7 meses de edad, ha tenido diarrea durante16 das, con vmito ocasional y 3
a 5 evacuaciones diarias, sin sangre. Nunca ha sido amamantada e inicio ablactacin a
los 6 meses de edad. La madre le diluy la frmula y le suspendi el cereal, las
verduras, el pollo y la carne que le estaba dando. Le administr caoln con pectina en
suspensin y varios antimicrobianos, orales y parenterales, as como suero oral. A la
exploracin pes 7,050 kg, estaba inquieta e irritable, la sed, la respiracin, el pulso y la
elasticidad de la piel eran normales
a) Que problemas presenta Mara?
_______________________________________
b) Cul es la causa de la prolongacin de la diarrea?
_____________________________________________________________
c) Que recomendara para mantener la hidratacin
_____________________________________________________________
d) Que le comentara a la madre respecto a las medicamentos y a los alimentos de
Mara?
_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

3. Para el tratamiento de la diarrea, el Zinc:
a. Es ms efectivo dentro del Vida Suero Oral
b. Es til para darle sabor al Vida Suero Oral
c. Se utiliza a dosis de 40 mg diarios a cualquier edad
d. Reduce la gravedad y duracin de la diarrea en nios desnutridos
e. Se debe administrar por va parenteral
35
4. Laura tiene 18 meses. Su madre la lleva al centro de salud porque ha tenido 5 6
evacuaciones diarias con sangre durante los ltimos cuatro das. La madre dice que
Laura no ha vomitado, pero que tiene ms sed de lo normal. El mdico encuentra que
Laura pesa 7 kg y tiene el aspecto de "piel y huesos". La temperatura es normal. Su
boca y lengua estn secas; los ojos hundidos, pero llora con lgrimas. El pliegue
cutneo desaparece lentamente.
a) Qu problemas presenta Laura?


b) Qu debe hacerse con la desnutricin que sufre Laura? Por qu?


c) Qu debe hacerse con la deshidratacin que presenta Laura?


d) Cmo debe tratarse la disentera?





EJERCICIO C

En este ejercicio usted tendr una discusin en varios subgrupos, acerca de lo que las
madres en su comunidad acostumbran hacer para manejar la diarrea en el hogar y que
se podra hacer para mejorar esos mtodos de tratamiento. El representante de cada
subgrupo elaborar un listado con las respuestas a las siguientes preguntas:
1. Cules son las prcticas ms usadas actualmente para el tratamiento del
paciente con diarrea en el hogar?
Enlstelas en un cuadro, de 2 columnas, de acuerdo a la siguiente pregunta:
2. Cules prcticas son apropiadas y cules no?
3. Cmo podran mejorarse las que no son apropiadas?
Anotar la sugerencia debajo de cada una.


Indique al Docente del taller cuando
est listo para la discusin en grupo.
ANEXO 1
EVOLUCION CLINICA (Plan C, B o A)

PARAMETRO/Tiempo (hora) INGRESO 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 6 ( ) 7 ( ) 8 ( ) ALTA ( )
Peso (kg)
Pulso (minuto)
Tensin arterial (mmHg)
Temperatura (C)
Respiracin (/min.)
Hiperpnea (0/+++)
Sed (P o A)
Irritabilidad (0/+++)
Sopor (0/+++)
Fontanela hundida (0/+++)
Ojos hundidos (0/+++)
Mucosa oral (S o H)
Lgrimas (P o A)
Signo del pliegue (seg.)
Permetro abdominal
Llenado capilar (seg.)
Deshidratacin (0/+++)

Diuresis (ml/kg/hora)
Densidad urinaria

Vmitos (g o #)
Suero oral indicado (mL)
G = Gastroclisis
IV = Intravenoso

Suero oral tomado (mL/toma)
G = Gastroclisis
IV = Intravenoso

Leche (mL tomados)
Evacuaciones (g o #)
Gasto fecal (mL por kg/h)
Atole de arroz (mL)


Observaciones o comentarios (Mdicos y Enfermera):__________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________


Nombre y firma del mdico _______________________________________________________ Nombre y firma del supervisor _____________________________________
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