Introduccin Polifarmacia Factores de riesgo para la polifarmacia Cambios en la Farmacocintica en el AM Cambios en la Farmacodinamia en el AM RAM Interacciones Consecuencias de la polifarmacia Salud oral en el adulto mayor Manifestaciones orales producidas por frmacos Analgesia en el paciente adulto mayor Antibioterapia en el paciente adulto mayor Conclusin Bibliografa
Introduccin
El envejecimiento de la poblacin a nivel mundial es el resultado del incremento en la esperanza de vida al nacer, menor tasa de mortalidad infantil y general, y disminucin de la fecundidad, como consecuencia se refleja el aumento de la poblacin geritrica; para Chile en 1970 se estimaba un ndice de adultos mayores de 19/100 (19 adultos mayores por cada 100 menores de 15 aos), lo que representaba el 8% de la poblacin total, en 2002 esta cifra aumento a 11,4%, y se estima que para el 2025 sea de un 20%. Este cambio en la poblacin implica el conocimiento de las condiciones sistmicas de este grupo de poblacin que van desde enfermedades crnico degenerativas por el envejecimiento natural hasta el manejo de pacientes inmunocomprometidos. El profesional de salud debe enfocarse en conservar la salud del paciente geritrico, de manera de conservar y/o mejorar su calidad de vida, disminuyendo las complicaciones en el estado del adulto mayor, lo que implica no solo el aspecto preventivo sino la rehabilitacin total de cada una de las funciones estomatognticas, corrigiendo todo lo que sea posible y as disminuir la fragilidad del paciente por desnutricin. La prevalencia de mltiples enfermedades aumenta exponencialmente con el envejecimiento, esto implica mayor incidencia de condiciones medicas crnicas, mayor numero de hospitalizaciones y por tanto mayor uso de frmacos que favorecern una mayor incidencia de respuestas inadecuadas que pueden desencadenar efectos secundarios indeseables, presentando reacciones adversas exponenciales a el numero de frmacos ingeridos. El envejecimiento est asociado a una declinacin progresiva del funcionamiento de mltiples rganos a nivel fisiolgico la edad influye en la farmacocintica y la farmacodinamia, que debern ser tomadas en cuenta cuando se prescribe un frmaco. El control de diseminacin de infecciones orales a otras estructuras, reduce la probabilidad de hospitalizacin del adulto mayor; la que aumenta el riesgo de fragilidad. En 1999 el 25% de los mayores de 18 aos en USA consuma 5 o ms principios activos y el 5% tomaban ms de 10. En mujeres mayores de 65 aos: 57% ms de 5 frmacos y 12% ms de 10. En 2006, en personas entre 57 y 85 aos, el 29% usaba al menos 5 frmacos.
Polifarmacia
La polifarmacia es: sndrome geritrico donde se consumen 3 o ms medicamentos en forma simultnea. (O.M.S.) Los ancianos son un grupo de poblacin que consume el 34% de todas las prescripciones y aproximadamente 40% de frmacos no prescritos (de venta libre). Segn la ENS 2009-2010, los adultos mayores consumen un promedio de 4.2 medicamentos por da. Las mujeres consumen 4.3 medicamentos vs los hombres 3,9 del mismo grupo etario. Segn la encuesta de calidad de vida en la vejez (2010), el 34% de las personas mayores, utiliza entre 3 y 5 medicamentos al da, un 15% consume 6 o ms, evidenciando la polifarmacia en este grupo. (1)
Uso de medicamentos en el da por personas mayores. Chile ,2010.
Fuente: Calidad de vida en la vejez. Chile, 2010.
Factores de riesgo para la polifarmacia Edad muy avanzada Gnero femenino Bajo nivel educacional Mltiples comorbilidades Hospitalizacin reciente Depresin Consulta a mltiples prescriptores incomunicados Prdida de funcionalidad en AIVD (1)
Cambios en la farmacocintica en el AM
Farmacocintica: Es la rama de la farmacologa que estudia el paso del los frmacos a travs del organismo en funcin del tiempo y la dosis. Comprende principalmente la biodisponibilidad, distribucin y la depuracin. La Biodisponibilidad es la fraccin de droga que entra al organismo directamente a la circulacin sistmica, la cual depender de la ruta de administracin, las propiedades qumicas de la droga y la absorcin de sta. La biodisponibilidad de los medicamentos cuando se administra por la va intravenosa es del l00% y no est afectada por el envejecimiento, la biodisponibilidad de las drogas dadas en forma extravascular puede variar con los cambios por envejecimiento. Absorcin: La va oral es la principal entrada de los frmacos, con el envejecimiento hay un enlentecimiento del vaciamiento gstrico y disminucin del flujo sanguneo, no hay una afectacin en esta va ya que parcialmente est equilibrado con una disminucin del vaciamiento gstrico. Hay frmacos que van a retrasar aun ms el vaciamiento gstrico como: los anticidos como las de sales de aluminio, analgsicos narcticos, anticolinergicos.
La biodisponibilidad puede estar alterada por la circulacin disminuida a nivel de piel, tejido subcutneo y musculo. Distribucin: es el volumen de la droga que se distribuye en el cuerpo para alcanzar la concentracin plasmtica adecuada y que dependern de la composicin corporal protenas plasmticas, agua y lpidos. En los ancianos la composicin corporal varia teniendo un 20-40% ms de grasa y un l0-20% menos de agua y musculo, provocando una reduccin global del volumen de distribucin de los frmacos hidrosolubles, como la digoxina, gentamicina y teofilina por lo que sus niveles sricos se incrementan El incremento de la grasa corporal va a alterar los frmacos liposolubles depositados en los tejidos grasos aumentado su volumen de distribucin y vida media como el diazepam, lorazepam, fenitona, tiopental y clortrimazol. Como consecuencia de los cambios del cuerpo relacionados con la edad, los frmacos polares que son principalmente solubles en agua tienden a tener mayores volmenes de distribucin, por lo que sus niveles sricos es mayor en las personas mayores como la gentamicina, y etanol.
Eliminacin: La mayora de los frmacos utilizan la va renal para su a travs de la filtracin, secrecin tubular y reabsorcin tubular. Los cambios por envejecimiento renal son secundarios a una reduccin del nmero de nefronas, cambios a nivel vascular del glomrulo que conducen a una disminucin del flujo sanguneo, la medula al parecer no tiene cambios vasculares por envejecimiento.
Cuadro 1. Cambios fisiolgicos en del adulto mayor y su efecto con los frmacos. Cambio fisiolgico Resultado Parmetros Pk Efecto Pk Incremento de la proporcin de tejido adiposo. Disminucin en el agua y la masa muscular total Incremento en la acumulacin de drogas lipoflicas. Disminucin de la distribucin de las drogas solubles en Volumen de distribucin Prolongacin de la vida media del medicamento. Incremento de la concentracin estndar. agua. Disminucin de las dosis estndar en el sitio de infeccin y en plasma. Dosis usual es inadecuada. Incremento de la proteinuria o disminucin de albumina producida por enfermedad crnica Disminucin de la albumina en plasma. Volumen de distribucin Disminucin de fraccin de medicamentos unidas a protenas (inactiva) Incremento de las drogas libres en plasma. Envejecimiento fisiolgico Enfermedad heptica Disminucin del flujo sanguneo heptico, o disminucin de la funcin. Metabolismo de los medicamentos. Incremento de la vida media de los medicamentos con aclaramiento heptico. Polifarmacia Competencia por el CYP450 Metabolismo droga Acumulacin de medicamento no metabolizado Reduccin funcin renal ERC Hemodilisis Disminucin del flujo sanguneo. Disminucin TFG. Eliminacin renal de los medicamentos Aumento de la vida media. Acumulacin en plasma Ajustar dosis
Farmacodinamia En general durante el envejecimiento hay una alteracin de la interaccin frmaco- receptor que condicionan alteraciones en las vas de sealizacin a nivel de receptor, post receptor o la respuesta al estimulo de los mismos. Siendo los cambios a nivel del sistema nervioso central, cardiovascular y respiratorio los que presentan mayores cambios. Cambios Farmacodinamicos a nivel del SNC: con el envejecimiento hay una mayor sensibilidad a los frmacos depresores del SNC debido a una funcin colinrgica disminuida por lo que lo frmacos con efecto anti colinrgico pueden producir mayor deterioro cognitivo o delirum en pacientes viejos susceptibles. Las dosis de las benzodiacepinas es menor en ancianos para inducir sedacin, pero su uso prolongado es la causa principal de cadas y fractura en ancianos por lo que se debe desalentar su uso en este grupo etario. Cambios a nivel cardiovascular y respiratorio Los cambios por el envejecimiento disminuyen la sensibilidad y afinidad de los receptores beta adrenrgicos as como el nmero de receptores de alta afinidad. El agonista beta 2 adrenrgico como el albuterol tiene un broncodilatador ms tardo y menos intenso en el anciano. (4) Cambios farmacodinmicos con el envejecimiento (4)
Reacciones adversa a medicamentos Los pacientes adultos mayores polimedicados presentan el riesgo de sufrir mayores reacciones adversas (RAM) e interacciones farmacolgicas, como consecuencia de los cambios fisiolgicos del envejecimiento (farmacocintica y farmacodinmico) y la influencia de las enfermedades, los problemas funcionales y los problemas sociales adems los adultos mayores tienen una presentacin atpica de la enfermedad como confusin, somnolencia, mareo o cadas. Durante el envejecimiento el uso accidental de medicamentos inapropiados, secundarios a la presencia de desaferentacin visual y olvidos que puede conducir a omitir o duplicar las dosis. Las reacciones adversas a los medicamentos son ms frecuentes y ms graves en los adultos mayores en comparacin con los pacientes ms jvenes, este riesgo aumentado se relaciona con la comorbilidad y los cambios por envejecimiento y polifarmacia. Las reacciones adversas representan 5% a l0% de las causas de ingreso hospitalario y son la sexta causa de muerte en los Estados Unidos. Por lo menos el 80% de la RAM que causan hospitalizacin o que ocurren en el hospital son relacionadas a la dosis y por lo tanto predecibles y potencialmente evitables. La posibilidad de RAM est aumentada para medicamentos hidrosolubles. La duracin del efecto es mayor en aquellos frmacos liposolubles. Las reacciones de fase I se encuentran disminuidas en los ancianos. (4)
Interacciones farmacologicas
Son particularmente importantes puesto que dan lugar a muchas reacciones que son fcilmente predecibles. Slo requiere de exposicin a 2 medicamentos. Medicamentos que por s solos son seguros, pueden cambiar esta condicin al incorporar otro frmaco. Los pacientes adultos mayores tienen tres caractersticas principales que lo diferencian de otros grupos etreos: polipatologa, polifarmacia y cambios fisiolgicos relacionados con el envejecimiento que alteran la farmacocintica y farmacodinmica de los medicamentos. Estos tres factores hacen que la interaccin medicamentosa (interaccin frmaco-frmaco) se manifieste con mayor frecuencia y severidad en este grupo etreo, actualmente forma parte de los problemas relacionados con medicamentos (PRM) en el adulto mayor, que necesitan ser estudiados en su epidemiologa as como en las estrategias adecuadas para combatirla. El uso adecuado de los frmacos y la monitorizacin estrecha de stos son esenciales en la prevencin de las reacciones adversas medicamentosas producidas por las interacciones farmacolgicas, estas son causantes del4,4 % de todas las hospitalizaciones atribuidas a frmacos y representan 4,6% de todas las reacciones adversas a medicamentos. (1) Se debe tener en cuenta que para predecir una interaccin es necesario conocer las enzimas responsables de la biotransformacin del frmaco; la ms importantes es la familia del citocromo P40, y est implicada en cerca de 50% de los frmacos que se comercializa actualmente. Los frmacos inhibidores del citocromo P450 son: carbamazepina, dexametasona, fenobarbital, fenitona, etosuximida, rifampicina y troglitazona. (1)
Medicamentos que inhiben el citocromo p-450. (5)
Otras interacciones: Omeprazol + Calcio Amiodarona + Glibenclamida/Glipizida/Glimeripida Digoxina + Furosemida/Hidroclortiazida ISRS + ASA Quinolonas + Haloperidol/Omeprazol/Amiodarona/Digoxina Jugo de pomelo + Acenocumarol/Amiodarona/Carvedilol.( 2 ) Interacciones con hierbas medicinales (5)
Consecuencias de la polifarmacia Predictor de mortalidad Aumenta las consultas a Servicios de Urgencia Aumenta las hospitalizaciones y los reingresos hospitalarios Peor estado nutricional Ms cadas, fracturas de caderas, neumonas aspirativas y mayor incidencia de delirium. (5)
Salud oral en el adulto mayor
Se ha evidenciado que las personas adultas mayores son el grupo ms daado en su salud bucal por no haber recibido durante su vida suficientes medidas de prevencin o tratamientos adecuados y oportunos para recuperar su salud bucal. Es as como un estudio realizado en la regin metropolitana en la poblacin de 65 a 75aos, en el ao 2008 (Arteaga y cols. 2008), evidenci que el promedio de dientes afectados por caries era 24,9 de los cuales 0.9 dientes tenan caries, 3,47 se encontraban obturados y 20,52 se encontraban perdidos por caries (ndice COPD). La ENS 2003, exploro el estado de salud bucal de la poblacin de 65 y ms aos, mostrando que menos del 1% de la poblacin de este grupo etario tena todos sus dientes y que la tercera parte de ella era desdentada total, en el grupo de desdentados parciales el promedio de dientes remanentes fue de 7, de los cuales 1.72 estaban cavitados por caries, mostrando mayor dao las mujeres que los hombres. A nivel de dao por desdentamiento se observa en esta encuesta, que es ms frecuente esta condicin en aquellos sujetos de nivel socioeconmico bajo (14,7%) que en los del nivel alto (1,5%) siendo mayor esta diferencia cuando se comparan por nivel educacional, presentndose una prevalencia de desdentados total igual a un 19% en el grupo educacional bajo, versus un 0% en aquellos con un nivel educacional alto. Del total de la poblacin mayor de 65 aos, el 37.1&% usaba prtesis en ambos maxilares y donde un 55,3% refiere necesitar prtesis dental. (1)
Manifestaciones orales producidas por frmacos En una revisin de efectos adversos de frmacos que implican a la cavidad bucal, demostr que el 79% tienen reacciones adversas. Los tres efectos ms comunes son: Xerostoma (80.5%), disgeusia (47.5%) y estomatitis (33.9%). Existen Farmacos que causan Xerostomia: o Analgesicos (tramadol y otros opioides) o Antishistaminicos (clorfenamina) o Antihipertensivo (captopril, enalapril) o Diureticos (tiazidas y furosemida) o Antineoplasicos (radiacin y quimioterapia) o Antiparkinsonianos (levodopa) o Agentes antireflujo (omeprazol) o Ansioliticos (BZP) o Antisicoticos (haloperidol) o Anticolinergicos (imipramina) o Relajantes musculares Se recomienda para el tratamiento de la Xerostomia de cualquier etiologia el uso de saliva artificial, chicles libres de azucar, humectacin de labios, asi como mayor ingesta de liquido s, evitar el caf, el tabaco y el alcohol. La saliva artificial se puede elaborar hirviendo 2 nopales en 1 lt de agua con una hoja de menta, la solucin resultante se puede utilizar en un atomizador cada vez que el paciente lo requiera. (3) Los farmacos que pueden causar hiperplasia gingival son: o Fenitoina o Ciclosporina o Antihipertensivos (Bloqueadores de canales de calcio). Estos agrandamientos inducidos por farmacos tienen las siguientes caraceristicas: o Principalmente el la zona anterior o Aparecen dentro de los 3 primeros meses posteriores al comienzo de la administracin del farmaco. o Comienzan a nivel de las papilas gingivales. Al identificar la hiperplasia se debe reducir la dosis del farmaco o cambiarlo. El unico tratamiento es la gingivectoma, ya que la eliminacin del farmaco no elimina la hiperplasia. (3)
Algunos farmacos pueden causar alteraciones de la mucosa oral (carillos, piso de boca, lengua, labios, paladar) dentro de las principales lesiones se encuentran: o Reacciones liquenoides o Mucositis o Eritemamultiforme o Pnfigo Las reacciones liquenoides son caracterizadas por: o Manchas blancas o Estriadas en placa o reticulares o Lesiones erosivas o eritematosas Algunos farmacos que pueden originar reacciones liquenoides: o ATB (todos) o Antihipertensivos o Anticonvulsivantes o Antidepresivos o Diureticos o Analgesicos o Antiparkinsonianos
Analgesia en el paciente geritrico -Ibuprofeno: Sin modificaciones en administracin. Reduccin de dosis inicial en pacientes con insuficiencia renal leve o moderada. No administrar en pacientes con falla renal grave. Menor dao gstrico. - Paracetamol: Para dolor leve, no se asocia a efectos gstricos, puede administrarse en insuficiencia renal a corto plazo y en insuficiencia renal severa se aconseja un intervalo mnimo de 8 horas. -Tramadol: Dolor severo. Sin ajuste de dosis. En mayores de 75 puede prolongarse eliminacin, por lo que se alargan los intervalos.
Antibioterapia en el Adulto mayor
El factor que afecta ms consistentemente la farmacocintica de los antibiticos en el adulto mayor es la disminucin de la filtracin glomerular que ocurre con la edad, lo que puede llevar a la acumulacin de aquellos que se eliminan por el rin. Ciprofloxacina: En los ancianos el rango teraputico es muy estrecho. Por el deterioro en la funcin renal que disminuye el aclaramiento del medicamento y aumenta los riesgos de toxicidad. En el caso de las penicilinas y cefalosporinas, su alto ndice teraputico (escasa toxicidad) prcticamente no produce problemas. El mayor riesgo lo constituyen los aminoglucsidos y la vancomicina, en ese orden, que tienen potencial de nefro y ototoxicidad. Debe monitorizarse cuidadosamente la funcin renal al comienzo y peridicamente en los casos que se estime indispensable su indicacin.
Conclusin
La polifarmacia en el adulto mayor es altamente prevalente, por lo que en la prctica odontolgica se debe tener en consideracin el manejo clnico de la patologa de base, las RAM y interacciones que podra presentar con los frmacos de uso odontolgico, al igual que prescribir siempre y cuando sea necesario; ya que las probabilidades de RAM con la cantidad de frmacos que consume el paciente adulto mayor aumenta significativamente; y pueden manifestarse como perdida de funcionalidad, al igual que la diseminacin de infecciones orales.
Bibliografa 1. Programa nacional de salud de las personas adultas mayores. MINSAL 2014. Pginas 90-100. 2. Oscanoa T. Interaccin medicamentosa en geriatra. Facultad de medicina Universidad Nacional mayor San Marcos. 2004; vol. 65: 2:120-124. 3. Diagnostico y manejo de los problemas bucales de los adultos mayores. Mxico: secretara de salud 2012. 4. Farmacologa en geriatra. Polifarmacia, prescripcin inadecuada en los adultos mayores. Dra. Mara Magdalena Cruz Toscano. Facultad de medicina UNAM. 5. Sndromes geritricos: Polifarmacia. Leonardo Arriagada R. Farmacutico clnico. Universidad Andrs Bello. Web minsal.