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Resumen ulcerado pie diabtico es un problema complejo.

La
isquemia, la neuropata y la infeccin son los tres componentes
patolgicos que conducen a complicaciones del pie diabtico, y con
frecuencia se presentan juntas como una triada etiolgico. La
neuropata e isquemia son los factores que inician, lo ms a menudo
juntos como isquemia neuro, mientras que la infeccin es
principalmente una consecuencia. El papel de la enfermedad arterial
perifrica en pie diabtico durante mucho tiempo ha sido subestimado
como sntomas tpicos isqumicos son menos frecuentes en los
diabticos con isquemia que en los no diabticos. dems, la curacin
de una !lcera neuroisqumico se "e obstaculi#ada por la disfuncin
micro"ascular. $or lo tanto, el umbral para re"asculari#ar las !lceras
neuroisqumicas debe ser menor que para las !lceras puramente
isqumicos. %irectrices anteriores han ignorado en gran medida estas
demandas espec&cas relacionadas con el pie diabtico
neuroisqumicas ulceradas. 'ualquier !lcera del pie diabtico siempre
debe considerarse que tiene insu&ciencia "ascular sal"o prueba en
contrario. La deri"acin preco#, pruebas "asculares no in"asi"as, las
imgenes y la inter"encin son cruciales para mejorar la cicatri#acin
de las !lceras del pie diabtico y e"itar la amputacin. El tiempo es
esencial, ya que la "entana de oportunidad para curar la !lcera y
sal"ar la pierna es fcil perderse. En este captulo se destaca la
escase# de datos sobre la mejor manera de diagnosticar y tratar a
estos pacientes diabticos. La mayora de los estudios relacionados
con el pie diabtico neuroisqumicas no son comparables en cuanto a
las poblaciones de pacientes, inter"enciones o resultados. $or lo tanto,
hay una necesidad urgente de un cambio de paradigma en la atencin
al pie diabtico( es decir, un nue"o enfoque y la clasi&cacin de los
diabticos con insu&ciencia "ascular en lo que respecta a la prctica
clnica y de in"estigacin. )n enfoque multidisciplinario debe aplicarse
de forma sistemtica con un cirujano "ascular como miembro
integrado. Las nue"as estrategias deben ser desarrolladas e
implementadas para el pie diabtico con insu&ciencia "ascular, para
mejorar la cicatri#acin, al acelerar la "elocidad de curacin y e"itar la
amputacin, independientemente de la tecnologa de inter"encin
elegida. *e necesitan estudios centrados en el "alor de las pruebas de
prediccin, las nue"as modalidades de tratamiento, as como
estrategias selecti"as y diferenciadas. 'omo datos espec&cos sobre el
pie diabtico neuroisqumicas ulceradas son escasos, las
recomendaciones son a menudo de bajo grado.
+. ,ntroduccin
Las !lceras del pie diabtico son un problema importante de salud
mdica. En -.++, /0. millones de personas en todo el mundo 12,23 de
la poblacin4 y ms de 00 millones en Europa sufren de diabetes
mellitus, y las estimaciones para -.-0 citan un total de ms de 20
millones de pacientes. Las complicaciones de las !lceras del pie son la
causa principal de hospitali#acin y amputacin en pacientes
diabticos. %e hecho, -. 5 6.3 de los recursos sanitarios empleados
sobre la diabetes estn relacionados con el pie diabtico. Las personas
que sufren de diabetes y la neuropata sin otros factores de confusin
desarrollarn una !lcera en el 75+.3 de los casos al a8o, mientras que
la tasa para los pacientes con factores adicionales de riesgo 5 como la
enfermedad arterial perifrica 1$%4, deformidad del pie, !lceras
pre"ias o amputacin anterior 5 es del -0 5 /.3.
*er necesaria una amputacin mayor a + a8o en el 0593 de los
pacientes con !lceras diabticas. %e todas las amputaciones en
pacientes diabticos, el 903 est precedida por una !lcera en el pie,
que posteriormente se deteriora a una infeccin o gangrena gra"e. La
diabetes aumenta el riesgo de amputacin de 9 "eces en los pacientes
de edad: 60 a8os, +- "eces en pacientes de: 20 a8os y -/ "eces
mayor en los mayores de 20 a 76 a8os.
-. ;europata
La isquemia, la neuropata y la infeccin son los tres componentes
patolgicos que conducen a complicaciones del pie diabtico, y con
frecuencia se presentan juntas como una triada etiolgico. La
neuropata e isquemia son los factores de iniciacin, con un peso
diferente en distintos pacientes 1<ig. +4, y la infeccin es
principalmente una consecuencia.
%ebido a la falta de sensacin protectora, el pie es "ulnerable a
lesiones menores desatendidos causadas por el e=ceso de presin,
lesin mecnica o trmica. La neuropata motora altera la biomecnica
y, poco a poco, la anatoma del pie. %eformidades del pie, la mo"ilidad
limitada de las articulaciones y de carga alterada del pie son ob"ias
consecuencias de estos desajustes. La caracterstica ms importante
del tratamiento de cualquier !lcera con la neuropata es para restringir
la carga de peso, independientemente de la presencia de isquemia. El
tratamiento de las !lceras neuropticas puramente est ms all del
alcance de estas directrices, y la neuropata se trata ms slo en
combinacin con la isquemia 5 es decir, como !lceras neuroisqumicas.
los efectos de este captulo, el trmino del pie diabtico se re&ere a
un pie diabtico ulcerado con insu&ciencia "ascular.
/. ,squemia y neuro isquemia del pie diabtico
/.+. La subestimacin del papel de la isquemia
El mal control de la glucosa acelera la manifestacin de la $%. $or cada +3
de aumento en la hemoglobina +c 1>b+c4, hay un aumento
correspondiente de -0 a -93 en el riesgo relati"o de $%. La diabetes
aumenta la pre"alencia de la sintomtica $% /,0 "eces en los hombres y 9,2
"eces en las mujeres. Recientes estudios de cohortes grandes europeos de
las personas con diabetes y las !lceras del pie con&rman que al menos la
mitad son de origen neuroisqumico o isqumica. *in embargo, la estrategia
de la pre"encin y el tratamiento del pie diabtico predominantemente se ha
centrado en la neuropata y sus consecuencias, aunque la isquemia es el
factor ms importante la pre"encin de la cicatri#acin. $% en los diabticos
es a menudo multisegmentaria, tpicamente infrapopltea y mal con colateral.
La isquemia se ha noti&cado a ser al menos un factor que contribuye en el
?.3 de los diabticos sometidos a una amputacin mayor.
/.-. 'omprensin inadecuada de neuroisqumico
;euroisqumico es el efecto combinado de la neuropata diabtica y la
isquemia que afecte a la entrega de o=geno para satisfacer las demandas
metablicas de tejido de una manera sinrgica. Enfermedad macro"ascular y
disfuncin micro"ascular tanto perfusin deterioro en un pie diabtico.
;europata autonmica perifrica, o auto5simpatectoma, causa sudoracin
de&ciente y regulacin del @ujo sanguneo alterado con una apertura de
deri"aciones arterio"enosas y mal funcionamiento del esfnter precapilar, que
disminuye el @ujo sanguneo nutriti"o y se mani&esta como piel caliente,
seca, aumentando la probabilidad de ruptura de la piel. La disfuncin
micro"ascular se caracteri#a adems por la fuga capilar y la posterior
acumulacin "enosa, as como la acti"idad hormonal en el recipiente y la
in@amacin en la pared, lo que indica que toda disminucin de la perfusin
en el pie diabtico es ms compleja y no slo en relacin con $%. *in
embargo, la $% es la causa ms importante del deterioro "ascular del pie
diabtico.
/./. E"aluacin de deterioro "ascular ms all de la isquemia
El uso de mtodos no in"asi"os rgidos se basa principalmente en los cambios
hemodinmicos en el rbol arterial macro"ascular y los criterios aplicables a
las piernas no diabticas no son lo su&cientemente buenos para predecir la
curacin de las lesiones del pie diabtico. E=iste una clara necesidad de
reconocer disminucin de la perfusin o deterioro "ascular como indicador de
la necesidad de re"asculari#acin en el pie diabtico con el &n de lograr y
mantener la curacin y e"itar o retrasar la amputacin de futuro.
/.6. Retraso en la re"asculari#acin
'omo menos del -03 de los diabticos con enfermedad arterial perifrica,
inform la claudicacin intermitente, y el dolor en reposo es mucho menos
com!n que en los no diabticos, el diagnstico de isquemia a menudo se
retrasa. La consecuencia ob"ia ha sido que una consulta "ascular se arregla
demasiado tarde para los diabticos. %e hecho, /. 5 0.3 de sus !lceras en
los pies ya estn gangrenosa, y, por lo tanto, los cirujanos "asculares son con
demasiada frecuencia no se consult en absoluto.
/.0. %a8o isquemia, infeccin y tejido
Alceras neuroisqumicas son susceptibles a la infeccin. La infeccin rara "e#
es la causa directa de una !lcera, pero fuertemente relacionado con la
probabilidad de amputacin, especialmente en combinacin con la isquemia
1$%4. Las infecciones profundas se mani&estan ya sea como osteomielitis o
una infeccin de los tejidos blandos e=tendiendo a lo largo de los tendones
en el pie comprometido. )na infeccin profunda es una condicin que
amena#a la e=tremidad y la causa inmediata de la amputacin en el -0 5 0.3
de los pacientes diabticos. En "arios estudios, el resultado de la infeccin
profunda del pie se ha relacionado con el grado de tejido in"olucrado, la
comorbilidad y la $% coe=istente.
6. E=amen clnico desde la perspecti"a "ascular
6.+. historia
6.+.+. general
La e"aluacin primaria con respecto a la del pie diabtico debe incluir
informacin sobre la presencia de enfermedades concomitantes y sus
medicamentos( factores de riesgo cardio"ascular( ocupacin y a&ciones( el
estilo de "ida( fumar, as como el uso de alcohol, drogas y otras sustancias
t=icas( dems de las complicaciones relacionadas con la diabetes,
especialmente la nefropata, la retinopata y la neuropata. Especial atencin
debe prestarse a la alteracin de la "isin, la terapia de reempla#o renal, la
educacin anterior del pie, el aislamiento social y la falta de acceso a la
atencin sanitaria.
6.+.-. >istoria especi&ca del pie
El objeti"o principal del e=amen de un pie diabtico es e"aluar los factores
de riesgo de ulceracin del pie y, en caso de que ya hay una !lcera, para
e"aluar su etiologa y duracin para permitir el tratamiento dirigido
espec&ca.
6.-. inspeccin
)n e=amen clnico de los pies de un paciente diabtico debe reali#arse al
menos una "e# al a8o y con ms frecuencia en la presencia de factores de
riesgo. El papel de una inspeccin peridica de pie diabtico no puede
enfati#arse lo su&ciente. 'omo ndreB Coulton ha dicho, D$or un error
cometido por no saber, die# errores se cometen por no mirar.D )n pie
neuroptico con frecuencia tiene una apariencia caracterstica en la
inspeccin.
6./. E=amen clnico "ascular
$alpacin del pulso es la piedra angular de la e=ploracin "ascular, aunque
no es necesariamente un mtodo de buena reproducibilidad. $or lo tanto, la
enfermedad arterial clnicamente signi&cati"a ms a menudo se puede
descartar slo si ambos dorsal del pie y pulsos tibial posterior son palpables
con certe#a. *in embargo, en los diabticos, incluso esto puede no ser
su&ciente para e=cluir alteracin de la perfusin. dems, el pulso arteria
dorsal del pie no se encuentra en el 93 y el pulso tibial posterior en /3 de
los indi"iduos sanos. )n pie isqumico puede aparecer de color rosa y
relati"amente clido incluso con perfusin alterada debido a la deri"acin
arterio"enosa. %ecoloracin retardada 1rubor4 o recargar "enosa: 0 s en
dependencia pueden indicar una mala perfusin arterial. Lento el tiempo de
llenado capilar tiene poco "alor diagnstico.
6.6. E=amen clnico neurolgico
$rdida de sensibilidad probada por la percepcin de presin con un +. 5
gramos 10,.74 *emmes 5 Eeinstein mono&lamento es la prueba ms
importante. $ercepcin de la "ibracin utili#ando un tenedor +-9 >#5
sintoni#acin, la discriminacin pincha#o y pruebas de sensacin tctil con
lana de algodn en el dorso del pie, as como los re@ejos de los tendones de
quiles de pruebas, pertenecen al e=amen neurolgico, adems de busqueda
de deformidades de los pies o las prominencias seas.
6.0. !lceras
La !lcera del pie diabtico no es una enfermedad de la piel, sino un signo de
la carga anormal y alteracin de la perfusin. )na clasi&cacin sistemtica de
las !lceras del pie sera !til para la comparacin de los datos, pero slo unos
pocos sistemas de puntuacin han sido "alidados. Los sistemas que se
utili#an con mayor frecuencia incluyen la perfusin, la e=tensin y el tama8o
de afectacin de los tejidos, as como la infeccin.
6.2. infeccin
,nfecciones de la !lcera son diagnosticados clnicamente sobre la base de los
signos y sntomas de in@amacin locales. Estos incluyen la secrecin
purulenta en la !lcera o por lo menos dos de los siguientes signos o
sntomasF enrojecimiento, calor, hincha#n, dolor, mejora retrasado o mal
olor. Los signos clnicos de la infeccin se pueden reducir debido a la
disminucin de la funcin de leucocitos, $%, mal control metablico y la
neuropata. *ignos sistmicos ocasionales son &ebre y mal estado general. En
casi el 0.3 de los pacientes con diabetes y las infecciones del pie de
profundidad, signos tales como aumento en el conteo de glbulos blancos,
"elocidad de sedimentacin globular, la concentracin de protena ' reacti"a
y la &ebre se ha encontrado ausente, dando como resultado un retraso en el
diagnstico. lgunos pacientes con una infeccin del pie diabtico tambin
tienen un empeoramiento en su control de la glucemia. pie hinchado con
una ulceracin de larga duracin o con un dgito hinchada roja siempre debe
despertar la sospecha de una infeccin que se e=tiende a los tejidos
profundos. El signo ms com!n de una infeccin del pie diabtico con una
!lcera aumenta tasa de e=udacin. )nroo&ng una escara super&cial puede
re"elar abscesos profundos. %e hecho, la gra"edad de la infeccin se debe
e"aluar despus del desbridamiento, basado en su e=tensin y profundidad,
as como la presencia de cualquier halla#gos sistmicos. Las muestras de
tejido deben obtenerse por biopsia, legrado o aspiracin, preferible a la
herida muestras de frotis, antes de iniciar el tratamiento antibitico emprico.
)na e=tensin continua de una infeccin del tejido blando al hueso
subyacente plantea desafos de diagnstico y teraputicos. Los estudios de
imagen pueden ayudar a detectar halla#gos patolgicos en el hueso. Las
radiografas simples de los pies pueden ser de "alor para re"elar la presencia
de un cuerpo e=tra8o, gas, osteolisis o derrame articular. El diagnstico
radiolgico es a menudo difcil porque los cambios que sugiere osteomielitis
suelen tardar "arias semanas para hacerse "isible en la radiografa. <iebre,
as como un aumento de la "elocidad de sedimentacin globular 1G*H4, el
recuento de glbulos blancos y de las concentraciones de protena ' reacti"a
1$'R4 suelen ser !tiles en el reconocimiento de las infecciones de los tejidos
blandos o absceso. )na, la gammagrafa sea resonancia magntica o
tomografa computari#ada puede ser !til en la e"aluacin de la presencia y
e=tensin de una infeccin de pie de profundidad
6.7. Estudios "asculares no in"asi"os 5 'onsideraciones especiales
relacionadas con el pie diabtico
En el caso de cualquier incertidumbre en cuanto a la perfusin del pie la
medicin de la presin en el tobillo el ndice de presin sistlica tobillo5bra#o
1C,4 y las presiones del dedo del pie debe ser incluido. Los "alores normales
C, oscilan entre .,? y +,/ como "alores ele"ados sugieren arterias no
compresibles 1seudohipertensin4 caracterstico de mediasclerosis a"an#ada,
lo cual es tpico en la diabetes. 'alci&cacin Ienos gra"e puede resultar en
un C, normal a pesar de $% clnicamente signi&cati"a. En una serie de 006
diabticos con insu&ciencia "ascular, las presiones del tobillo no se pudo
medir en /03 de los pacientes. )n C, J.,6 hasta .,60, presin sistlica
tobillo absoluta J00 mm>g y la presin del dedo del pie J/. mm>g haber
ms frecuentemente ha utili#ado para indicar la necesidad de
re"asculari#acin. *eudohipertensin puede ser re"elado por el "olumen del
pulso grabacin 1$GR4 pero no hay datos su&cientes para apoyar el uso de
mtodos tales como la prueba de prtiga. En el e=amen %oppler de mano,
una se8al de la "elocidad del @ujo ausente o monofsica de una arteria del
pie indica oclusin o @ujo colateral.
La presin del dedo del pie puede dar informacin ms &able sobre el ni"el
de la capacidad de @ujo distal, pero seg!n se informa en un estudio, que no
poda ser medido en +23 de los casos debido a una amputacin anterior o
gangrena en el dedo gordo. ,nter"encin "ascular ha sugerido factible para
los diabticos con una !lcera, as como las presiones del tobillo J9. mm>g y
la presin del dedo del pie J00 mm>g. La probabilidad de cicatri#acin de la
!lcera est claramente relacionada con las presiones de perfusin y
disponibles independientemente del mtodo utili#ado sigue una cur"a
sigmoide 1<ig. -4.
La presin de o=geno transcutnea 1Kc$L-4 J/. mm >g se ha considerado
para predecir que la infeccin no se resol"er y la !lcera no se cura. La
e=actitud de estas mediciones en pacientes con isquemia crtica de la pierna
ha sido cuestionada especialmente en la presencia de edema tisular. *in
embargo Kc$L- puede ser un mtodo !til para la identi&cacin de lesiones de
tejidos que pueden curar con tratamiento conser"ador. Kc$L- "alores de: 6.
mm >g apoyo tratamiento conser"ador solo como el primer enfoque como:
?.3 de las !lceras curadas.
C, bajo, la presin en el tobillo, la presin de los dedos y Kc$L- sugieren que
una !lcera diabtica no puede curar, pero las limitaciones de cada tcnica se
deben considerar siempre.
6.9. ,mgenes Gascular 5 consideraciones especiales relacionadas con el pie
diabtico
'alci&cacin e=tensa del rbol arterial infrapopltea puede e"itar diagnsticos
d!ple= adecuados, as como angiografa por tomografa computari#ada
aunque el uso de dispositi"os multisliced disminuye di&cultades de
interpretacin causadas por calci&caciones de la pared arterial. IR puede
haber limitado la resolucin espacial y las imgenes pueden ser
distorsionados por los stents anteriores, los implantes y las perturbaciones
del @ujo. *e ha informado que el uso de la material de contraste
paramagntico gadolinio para causar &brosis sistmica nefrognica
tpicamente en pacientes con insu&ciencia renal.
)na clasi&cacin angiogr&ca sistemtica de las lesiones oclusi"as
infrapoplteas sera !til a &n de disponer de datos comparables para futuras
comparaciones de las diferentes tcnicas de re"asculari#acin. En la
actualidad, por lo menos tres clasi&caciones estn en uso, cada uno con
diferentes grados de la "alidacin y el acuerdo entre obser"adores. ;inguno
de ellos ha ganado mayor aceptacin en la prctica de la e"aluacin de los
patrones angiogr&cos de pies diabticos ulceradas.
La insu&ciencia renal crnica es cada "e# ms com!n en los diabticos con
!lceras de pie. El tratamiento con metformina debe suspenderse antes de la
angiografa, ya que puede causar la acidosis lctica. ,nsu&ciencia renal
in@uye en la eleccin del mtodo de formacin de imgenes porque los
medios de contraste son agentes nefrot=icos. En el caso de la insu&ciencia
renal crnica le"e %* regular y 'K se pueden reali#ar, pero se recomienda
la hidratacin intra"enosa del paciente antes y despus del e=amen. En
casos ms se"eros la angiografa selecti"a con una cantidad mnima de
medios de contraste preferiblemente diluida no inico iso5osmolar puede
producir una imagen e=celente cuando se centra en la lesin diana.
lternati"amente ecografa d!ple= puede usarse para formacin de imgenes
y, a "eces tambin para guiar el procedimiento endo"ascular.
0. Kratamiento de pies diabticos neuroisqumicas ulceradas
0.+. Enfoque multifactorial obligatoria
La complejidad de las !lceras del pie diabtico requiere profundo
conocimiento de la &siopatologa subyacente y un enfoque multifactorial en
la que el control agresi"o de la isquemia y la infeccin es de gran importancia
1Kabla +4.
El control metablico tambin juega un papel importante en el tratamiento
integral. 'ontrol de la glucosa sangunea puede ser difcil debido a la
infeccin. *i el paciente se encuentra en los medicamentos antidiabticos
orales un cambio temporal a la insulina puede ser necesaria. $or otro lado la
glucosa en sangre alto empeora la infeccin y se asocia con resultados
operati"os ms pobres la morbilidad y la mortalidad. El ni"el objeti"o
recomendado de >b+c debe ser J7,. a 7,03, pero superior si los episodios
de hipoglucemia son un problema, y el ni"el de L%L debe ser J+,9 mmol M L y
la presin arterial J+/.M9.mm>g mientras que los objeti"os menos rigurosos
deben ser aceptados para pacientes de edad a"an#ada y multimrbidos.
0.-. Ianejo de la infeccin
El tratamiento antibitico es necesario para las heridas infectadas
prcticamente todos pero no es bene&cioso para las !lceras no infectadas y
no es su&ciente sin el cuidado apropiado de la herida. En las !lceras o las
!lceras de larga data con retraso en la cicatri#acin y la isquemia o el tejido
necrtico, @ora polimicrobiana con un agente causante desconocido se
presentan con frecuencia. Kratamiento emprico de amplio espectro no se
requiere de manera rutinaria, pero est indicado para infecciones moderadas
a se"eras. La terapia con antibiticos se contin!a hasta que haya pruebas de
que la infeccin se ha resuelto, pero no necesariamente hasta que la herida
haya cicatri#ado.
Los pacientes con infecciones no controladas o e=tremidades mortales
requieren la hospitali#acin inmediata inmo"ili#acin y antibiticos por "a
intra"enosa. ,nfecciones acompa8ados de un absceso profundo e=tenso
hueso o la afectacin articular crepitacin, necrosis o gangrena sustancial o
la fascitis necroti#ante, necesitan una pronta inter"encin quir!rgica. Las
infecciones pueden propagarse muy rpidamente en un pie diabtico, que
puede conducir a una infeccin sptica general de la "ida en peligro si se
retrasa el tratamiento. E"aluacin urgente de menor circulacin e=tremidad,
tratamiento de infecciones y procedimientos quir!rgicos, incluyendo el
desbridamiento y re"asculari#aciones a menudo se requiere como primera
lnea de las estrategias de rescate de la pierna.
0./. re"asculari#acin infrainguinal
La cuestin crucial es decidir si es necesaria la re"asculari#acin durante un
cierto lesin en un determinado paciente. unque la e"aluacin no in"asi"a
es !til la decisin de inter"enir se hace de acuerdo a los sntomas y halla#gos
clnicos. ,mgenes anatmicas debe ser considerada slo como estratgico.
*i tanto una endo"ascular y un procedimiento de bypass son posibles con un
resultado igual al de esperar se debe preferir tratamientos endo"asculares.
Especialmente los pacientes con !lceras crnicas, neuroisqumicas presiones
lmite del dedo del pie y lesiones cortas son candidatos para el tratamiento
endo"ascular. *in embargo, la "igilancia continua y un bajo umbral para la
imagen secundaria, la angioplastia transluminal percutnea 1$K4 o de
bypass son principios bsicos cuando las !lceras diabticas con un
procedimiento endo"ascular ing tratamiento. ,njerto de deri"acin es que se
utili#ar para oclusiones largas. Las tasas de permeabilidad despus de
bypass crural y los pedales son similares en los diabticos y no diabticos.
1$ara reconstrucciones femoropoplteas, consulte el 'aptulo ,G Kratamiento
de la isquemia crtica de e=tremidades, pp *6/ 5. *0?4
0.6. $rocedimientos endo"asculares infrapoplteas
La terapia endo"ascular para la enfermedad arterial infrapopltea est
ganando aceptacin como mtodo de re"asculari#acin de primera lnea para
mejorar la cicatri#acin de la !lcera y la recuperacin de la e=tremidad. La
angioplastia de lesiones arteriales crural aisladas en pacientes diabticos con
una !lcera cicatri#ada tambin se considera una modalidad teraputica
e&ca# y segura para e"itar la prdida de la e=tremidad. >ay "arios estudios
que muestran buenos resultados y las tasas de permeabilidad despus del
tratamiento endo"ascular de la $% con isquemia crtica )na tarea
importante para cualquier re"asculari#acin es lograr al menos una arteria
abierta infrapopltea llegaba hasta los pies, preferiblemente la arteria que
suministra la regin anatmica de la !lcera. La re"asculari#acin del arco
plantar y de las ramas de la arteria peronea ha sugerido recientemente. El
papel de la re"asculari#acin de la angiosoma espec&ca que alimenta el rea
de la !lcera no se ha resuelto.
0.0. $rocedimientos de bypass distales
*i los "asos pro=imales estn libres de cambios importantes de pared @ujo de
entrada al injerto puede tomarse de la arteria femoral o popltea super&cial.
Gasos eferentes distales en los diabticos son a menudo muy calci&cada, lo
que hace la anastomosis distal desa&ante.
*ujecin de los "asos debe e"itarse para pre"enir cualquier lesin distal a la
anastomosis. En tales casos los globos de obstruccin sua"es o isquemia
torniquete proporcionan una mejor "isibilidad mientras se reali#a la
anastomosis. El mejor material de injerto de bypass distal es una "ena
autloga, ya que tiene una mejor permeabilidad y la resistencia a la infeccin
de un injerto protsico. En un estudio retrospecti"o el %eaconess >ospital de
Coston Hroup informaron los resultados de +./- sal"amento de la
e=tremidad no pasa en la arteria dorsal del pie en 920 pacientes, en su
mayora diabticos. La permeabilidad de los injertos de "ena safena era
mejor que todos los otros conductos con una tasa de permeabilidad
secundaria de 27,23 frente a 62,/3 a los 0 a8os
0.2. Resultado inmediato despus de la re"asculari#acin
Garias enfermedades, como la insu&ciencia renal crnica que requiere dilisis
a largo pla#o un injerto arterial de mala calidad o infeccin se"era del pie
pueden indicar problemas en %iabetes sal"age.?2 pierna junto con la
enfermedad arterial coronaria, la gangrena del pie y una operacin de
urgencia se han encontrado para ser predictores independientes de
mortalidad en /. das despus de la operacin y M o amputacin mayor del
miembro inferior despus de la re"asculari#acin de la 'L,. Las
complicaciones sistmicas se encuentran en apro=imadamente el +.3 de los
pacientes.
0.7. ,nter"encin endo"ascular o quir!rgica de bypass
;o hay ni un solo ensayo controlado aleatorio disponibles comparando
endo"ascular y la re"asculari#acin quir!rgica en el tratamiento de la
perfusin alterada o isquemia crtica en los diabticos. )na b!squeda en la
literatura re"el slo siete series de casos en re"asculari#aciones
e=clusi"amente para pies diabticos, a condicin de que todos los pacientes
eran diabticos, tu"o una !lcera y se trata con una re"asculari#acin
infrainguinal 1Kabla -4. medida que la regin infrapopltea est fuertemente
afectada por $% diabtica, de inters actual se dirige cada "e# ms en las
re"asculari#aciones infrapoplteas. Las nue"as tcnicas endo"asculares estn
e"olucionando rpidamente a pesar de la falta de E' que comparaban
re"asculari#aciones abiertas y endo"asculares por debajo de la rodilla. *in
embargo un reciente meta5anlisis est disponible tanto para la ciruga e
inter"enciones endo"asculares infrapopltea infrapoplteas con -? y /.
estudios incluidos, respecti"amente. 'omo el 993 de los pacientes eran
diabticos y el 993 tienen prdida de tejido en el grupo de deri"acin con
-./-. injertos estudiados, los resultados pueden ser aceptados para ser
indicati"o de una poblacin diabtica. %esafortunadamente slo el 2+3 de
los pacientes en el grupo endo"ascular eran diabticos y slo 723 de ellos
sufri de la prdida de tejido y por lo tanto el grupo ms bien representa un
grupo mi=to. ;o se dispuso de datos de presin distal. Las tasas de
permeabilidad primaria y secundaria de medio trmino eran mejores despus
de la deri"acin pero no hubo diferencia en la recuperacin de la e=tremidad.
La llamada brecha de permeabilidad M leg5rescate pareca ms amplia en el
endo"ascular que en la serie quir!rgica 5 es decir, la oclusin del segmento
re"asculari#ados fue menos probable que condu#ca a la amputacin despus
de un procedimiento endo"ascular que el bypass quir!rgico. ;o est claro si
los pacientes de bypass tenan isquemia ms se"era antes de la ciruga o si
la ciruga abierta caus morbilidad ms pierna. 'omo el ensayo C*,L
mostr, slo el -?3 de los pacientes son aptos para ambos mtodos de
tratamiento y las poblaciones de pacientes son por lo tanto destinada a ser
diferente en serie endo"ascular y quir!rgico. ,nter"enciones de ciruga de
bypass y endo"asculares son por lo tanto las tcnicas complementarias para
la re"asculari#acin en los pacientes diabticos con !lceras que no cicatri#an.
En efecto, un anlisis de las re"asculari#aciones infrapoplteas en 2++
diabticos con 6+7 abiertas y +?6 re"asculari#aciones endo"asculares mostr
un resultado comparable en trminos de super"i"encia libre de amputacin.
0.9. colgajos micro"asculares
'olgajos libres micro"asculares pueden ser utili#ados para cubrir grandes
defectos de los tejidos y las !lceras de adelantamiento tendones y huesos en
pies diabticos. En una reciente re"isin haba +7 series de casos el ms
grande con 7? pacientes, el 903 de los cuales eran diabticos y el 223 de
los cuales se sometieron a un procedimiento que combina la
re"asculari#acin y la transferencia de colgajo libre. Re"asculari#aciones de
pie diabtico isqumico combinados con la transferencia de colgajo libre
representan slo una peque8a fraccin 5 63 como m=imo 5 de todas las
inter"enciones para mejorar la perfusin del pie diabtico.

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