Fernando David Molina Jacome 6to Ciclo "C": Subjetivo

FERNANDO DAVID MOLINA JACOME 6TO CICLO C
CLINICA 1 PRACTICA DR. CHAVEZ

SOAP

Noem Herrera Guamn
36 aos
Machala
Ama de casa
Fecha de ingreso: 6 de mayo del 2014
Cuadro clnico de 1 mes de evolucin

SUBJETIVO
APP gastritis desde el 2008 no refiere medicacin. Consumo de tabaco y alcohol desde los
20 aos hasta la actualidad, Pcte refiere sentir dolor en epigastrio y hemiabdomen inferior
de tipo punzante, de intensidad 10, de aparicin intermitente, se exacerba a la palpacin
abdominal y disminuye con medicacin. Tambin refiere sentirse un poco mejor y ya no
tener nauseas ni hematemesis.
Emuntorios:
Heces: escala de bristol 6 con una frecuencia de 3 - 4 veces al dia
Orina: de una coloracin caf como chocolate, frecuencia de 4 veces y cantidad 250
cc aprox.

OBJETIVO
Pcte de momento orientada en tiempo, espacio y persona, hemodinmicamente con PA
90/60 mmhg; FC 94 lpm, respirando al ambiente, al momento luce con mucosa hmeda,
con temperatura de 36.5
o
C, campos pulmonares ventilados, ruidos cardiacos rtmicos,
pero hiperfoneticos en foco de erb y tricuspideo y sin presencia de frote pericrdico,
abdomen blando depresible, pero doloroso en epigastrio y hemiabdomen inferior.

ANLISIS
Pcte con APP gastritis desde el 2008, con perdida de peso de aproximadamente 65 libras
en mes y medio y haber presentado misma sintomatologa en el 2008 y 2013. Acude por
dolor en hemiabdomen inferior, acompaado de nauseas y hematemesis que luego de 2
das presento dolor en epigastrio y luego de 2 semanas aproximadamente presento alza
trmica no cuantificada.

Impresin diagnostica: Ulcera pptica

PLAN
1. CSV
2. Dieta liquida
3. Proteccin gstrica (omeprazol de 40 mg bid)
4. Analgesia
5. IC nutricin
6. Exmenes a pedir (BHC, Azoados, Ionograma, Proteinas totales A/G, perfil
heptico, tiempos de trombina y tromboplastina, Rx de torax y abdomen simple,
ecografa abdominal, TAC abdominal y pelvis simple contrastada, endoscopia alta)


Soap

Noem Herrera Guamn
36 aos
Machala
Ama de casa

Subjetivo
20 aos hasta la actualidad. Pcte refiere sentirse un poco mejor, sigue presentando dolor
en epigastrio, tolera un poco mejor los alimentos solidos sin que le produzca nauseas y
vomito
Emuntorios:
Heces: escala de bristol 6 con una frecuencia de 3 veces al dia
Orina: de una coloracin caf, frecuencia de 4 veces y cantidad 250 cc aprox.

Objetivo
85/65 mmhg; FC 98 lpm; FR 24 rpm, respirando al ambiente, al momento luce con mucosa
secas y presencia de signo de pliegue, con temperatura de 37
o
C, campos pulmonares
ventilados, ruidos cardiacos rtmicos e hiperfoneticos en todos los focos.

Rx de torax: via central en auricula derecha. Calcificacin sobre la sombra cardiaca. Trama
pulmonar bilateral acentuada. Silueta cardiaca dentro de los limites normales.
Rx de abdomen simple: no se observara imgenes anormales de densidad radiolgica en el
abdomen. La distribucin gaseosa intestinal es normal.
Ecografia abdominal: no presencia de uronefrosis ni litiasis, pero en retroperitoneo se
observa imagen isoecogenica heterogenea de bordes no definidos que mide 4.9 x 3.5 cm
no vascularizada se sugiere correlacionar este estudio con TAC de abdomen simple y
contrastada.
Esperando resultados de TAC y Endoscopia alta

Analisis
Pcte en condiciones un poco estables, hipotensa, respirando al ambiente sin dificultad con
APP de gastritis y habitos tabquico y alcoholismo, llama mucho la atencin la gran
perdida de peso en mes y medio de origen desconocido.
Impresin Diagnostica: Ulcera pptica

Plan
1. CSV
2. Dieta liquida
4. Analgesia
5. IC nutricin
6. Examenes de laboratorio
Soap
Noem Herrera Guamn
36 aos
Machala

SUBJETIVO
20 aos hasta la actualidad. Pcte refiere dolor en hipocondrio derecho de tipo punzante,
de intensidad 10, de aparicin intermitente, se exacerba a la palpacin abdominal y
disminuye con medicacin. Tambin refiere sentirse un poco mejor y de no tolerar
alimentacin por via oral. Emuntorios: Heces: escala de bristol 6 con una frecuencia de 4
veces al dia, Orina: de una coloracin caf como chocolate, frecuencia de 3 veces y
cantidad 250 cc aprox.

OBJETIVO
96/70 mmhg; FC 100 lpm, respirando al ambiente, al momento luce con mucosa secas, con
temperatura de 37.5
o
C, campos pulmonares ventilados, ruidos cardiacos rtmicos, pero
hiperfoneticos en foco de erb y tricuspideo y sin presencia de frote pericrdico. Abdomen
blando depresible, pero doloroso en epigastrio, HD y hemiabdomen inferior, a la
asucultacion presencia de ruidos hidroaereos y a la percusin presencia de matidez a nivel
de epigastrio. La pcte presenta ictericia.
Los resultados de los exmenes a la fecha:
BHC: linf 0.65; eosinof 0.74; linf % 10.6; eosinof % 12.1; Recuento de GR 4.16; HB 10; HTO
30.7; VCM 73.8; HBCM 24; CHBCM 32.6; ancho de distribucin GR 28; Bilirrubina total:
4.19; bilirrubina directa 3.96; Colinesterasa 3850; Creatinina 0.31; protenas totales 6.06;
sero-albumina 3.10; sodio 131; TGO 247; TGP 198; tiempo de protrombina 13.3
TAC abdomen y pelvis simple contrastada revelo abundantes adenopatas
retroperitoneales, presencia de lquidos en cavidad plvica especialmente en el fondo de
saco de Douglas y presencia de engrosamiento de las paredes del estomago y de aspecto
irregular. Endoscopia alta revelo presencia de lesin ulcerosa en estomago, por descartar
malignidad.

ANLISIS
Pcte en condiciones un poco estables, hipotensa, respirando al ambiente sin dificultad con
APP de gastritis y habitos tabquico y alcoholismo.
Impresin diagnostica: ulcera gstrica Vs neoplasia gstrica
Hay una probabilidad de que la ulcera gstrica, se haya transformado en neoplasia gstrica
ya que tiene antecedentes de haber tenido un cuadro similar en el 2008 y 2013 en la cual
fue diagnosticada de gastritis. La sintomatologa de dolor abdominal, perdida de peso de
origen desconocido, hematemesis y actualmente en la endoscopia alta revelo ulcera
gstrica y de tener repulsin a la carne (es un poco subjetivo), pero hace pensar en un
neoplasia gstrica.

PLAN
1. CSV
2. Dieta liquida
3. Hepatoprotectores
4. Analgesia
6. Biopsia gstrica
7. Laparoscopia exploratoria (programacin)

Soap

Noem Herrera Guamn
36 aos
Machala
Ama de casa

Subjetivo
20 aos hasta la actualidad. Pcte refiere seguir sintiendo dolor en hipocondrio derecho
con una intensidad de 6/10, con prurito, se encuentra afebril, refiere haber vomitado ayer
en la noche y hoy en la maana.
Emuntorios: Heces: escala de bristol 4 con una frecuencia de 2 veces al dia
Orina: de una coloracin amarilla, frecuencia de 3 veces y cantidad 250 cc aprox.

Objetivo
temperatura de 37
o
hiperfoneticos. Abdomen blando depresible, sigue teniendo dolor en epigastrio, HD, a la
asucultacion presencia de ruidos hidroaereos y a la percusin presencia de matidez a nivel
de epigastrio. La pcte presenta una coloracin amarillo plido

Analisis
Pcte con perdida de peso de aproximadamente 65 libras en mes y medio y haber
presentado misma sintomatologa en el 2008 y 2013. Pcte en condiciones estables,
normotensa, respirando al ambiente sin dificultad.
A la espera de los resultados de biopsia gstrica e intervencin quirrgica
Con la presencia de adenopatas retroperitoneales se puede pensar en que un posible
cncer gstrico hizo metstasis a ganglios linfticos.
Plan
1. CSV
2. Dieta liquida
5. Analgesia

Soap

Noem Herrera Guamn
36 aos
Machala
Ama de casa

Subjetivo
20 aos hasta la actualidad. Pcte refiere que ayer la intervinieron quirrgicamente,
presenta dolor abdominal difuso con intensidad 10/10, de tipo clico, alza trmica no
cuantificada y sigue con prurito.
Emuntorios: Heces: escala de bristol 3, no ha defecado
Orina: de una coloracin amarilla, frecuencia de 1 veces y cantidad 250 cc aprox.

Objetivo
temperatura de 37.9
o
hiperfoneticos. Abdomen doloroso difuso, no depresible,, a la auscultacin presencia de
ruidos hidroaereos aumentados y a la percusin presencia de matidez a nivel de
epigastrio. La pcte sigue presentando una coloracin amarillo plido

Analisis
Pcte con perdida de peso de aproximadamente 65 libras en mes y medio y haber
presentado misma sintomatologa en el 2008 y 2013Pcte hipotensa, respirando al
ambiente sin dificultad.
A la espera de los resultados de biopsia gstrica y biopsia a ganglios

Se puede pensar en que la paciente por su antecedente de gastriris no
controlada, y el consumo de alcohol evoluciono a una ulcera pptica,
que por su habito tabquico no dejaba cicatrizar la misma,
evolucionando tal vez a una neoplasia gstrica como un linfoma tipo
malt que aun en etapa de bajo grado puedo haber sido contrarrestado
con su debido tratamiento, pero al no ser controlado hizo metstasis a
ganglios linfticos.

Plan
1. CSV
2. Dieta liquida
5. Analgesia
6. Exmenes de laboratorio

Fernando David Molina Jacome 6to Ciclo "C": Subjetivo

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Fernando David Molina Jacome 6to Ciclo "C": Subjetivo

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

FERNANDO DAVID MOLINA JACOME 6TO CICLO C

CLINICA 1 PRACTICA DR. CHAVEZ

S-ar putea să vă placă și