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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DELEGACION ESTATAL EN OAXACA


HOSPITAL GENERAL DE ZONA NUM 1 DR. DEMETRIO MAYORAL PARDO
SUBDIRECCION DE ENSEANZA E INVESTIGACIN EN ENFERMERA


LICENCIATURA EN ENFERMERA
SERVICIO SOCIAL 2012-2013

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA
PLANES DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS


COLECISTECTOMA

ELABOR
P.L.E.S.S. LIBRADO GONZLEZ NATANAEL
____________________________________



ENFERMERA JEFA DE SERVICIO L.E. BERENICE I. GARCIA CALVO
Vo Bo. SJE ENSEANZA


OAXACA DE JUAREZ, OAX, AGOSTO 2012



ndice
Pg.

I. Introduccin

II. Justificacin
2
III. Objetivo
3
a. General 3
b. Especifico 3
IV. Proceso salud enfermedad 4
a. Colelitiasis 4
b. Colecistitis 6
V. Metodologa del proceso enfermero
12
a. Valoracin
12
b. Diagnostico
14
c. Planeacin
15
Ejecucin

Evaluacin

VI. Conclusiones
21
VII. Bibliografa
22







I. Introduccin

La colelitiasis y la colecistitis es uno de los desrdenes que afecta con mayor
frecuencia al tracto gastrointestinal y se estima que la presencia de clculos en las
vas biliares se observa entre el 6% y 22% de la poblacin. Es ms frecuente en el
sexo femenino y aumenta con la edad (Rozman, 2009).
La colelitiasis se caracteriza por la presencia de clculos en la vescula
biliar, la cual puede llevar a la vez a una colecistitis, que es la inflamacin de la
pared vesicular. Existen dos clases de clculos biliares: pigmentarios y de
colesterol. Los primeros se originan por anomala del metabolismo de la bilirrubina,
mientras que los segundos estn causados por alteraciones del metabolismo de
las sales biliares y del colesterol. Entre los factores que predispone a la formacin
de clculos se encuentra los factores demogrficos, gentico, estilo de vida,
envejecimiento, hipo motilidad vesicular, administracin de frmacos de forma
crnica, cirrosis, infeccin crnica de vas biliares, entre otros que se explican con
detalle ms adelante.
Lo anterior fundamenta la elaboracin del tema, ya que por medio de esta,
se podr tener un conocimiento amplio sobre las consideraciones a tomar en un
paciente con esta enfermedad, de igual forma, en el transcurso del tema se
aborda un panorama sobre los puntos ms importantes de la colelitiasis y
colelitiasis, la cual incluye; definicin clnica, fisiopatologa, manifestaciones
clnicas, mtodos de diagnsticos, tratamiento y sobre todo, plan de cuidados, que
se caracteriza por aportar diagnsticos enfermeros y primordialmente cuidados
para estabilizar alteraciones psicolgicas, funcionales, y estructurales que produce
la patologa.










II. Justificacin
Dada la amplia sintomatologa que puede acompaar a esta enfermedad as
como la variedad manifestaciones inespecficas que guan a otro diagnostico, los
cuidados de enfermera en el paciente sintomtico as como post operado
depender de estrategias diseadas para mantener una relacin enfermera-
paciente con apoyo multidisciplinario.
El plan de cuidados de enfermera, proporcionar al paciente atencin eficaz
y eficiente con cada unas de las intervenciones que se planean durante su
elaboracin con calidad y calidez humana que garantice la recuperacin del
paciente e incorporarlo a la vida cotidiana, valorando su estado de salud de
manera holstica.
Por tal motivo se elabora este proceso de atencin de enfermera,
permitiendo recabar informacin del paciente de manera directa e indirecta,
atendiendo las necesidades del paciente durante la elaboracin de cada una de
las etapas del proceso, facilitando el desarrollo de estrategias adaptativas que
favorezcan la calidad de vida del paciente post operado y su pronta recuperacin
para con la familia y la sociedad.
La finalidad de realizar este documento es mejorar la atencin de los
pacientes que cursan con dicha patologa, mismo que permite al personal de
enfermera tener una documentacin clara y precisa de las actividades e
intervenciones que se le hace al paciente, de acuerdo a las indistintas respuestas
humanas no aptas para auto convivir, as como tambin familiarizar al personal de
enfermera sobre el uso de las taxonomas NANDA, NOC y NIC ya que son de
gran utilidad en la atencin del paciente.



2




III. Objetivos

a. General

1. Brindar cuidados de manera holstica que garanticen la calidad y calidez de
enfermera, mediante intervenciones especficas utilizando las taxonomas
NANDA, NOC y NIC, orientados a mantener y restaurar la salud del
paciente postquirrgico y reincorporarlo a la vida cotidiana

b. Especficos

1. Recabar informacin subjetiva y objetiva que permitan valorar la salud del
paciente post operado.
2. Establecer juicios clnicos de enfermera mediante diagnsticos de la
taxonoma NANDA.
3. Realizar planes de cuidados estandarizados que permita intervenir
jerrquicamente al paciente mediante la taxonoma NOC, NIC.






3


IV. Proceso salud enfermedad

a. Colelitiasis o litiasis biliar
La colelitiasis se caracteriza por la presencia de clculos en la vescula biliar.
Patogenia
La litiasis biliar tiene una notable prevalencia en la mayor parte de los
pases occidentales. Los clculos biliares se forman por la concrecin o la
acrecin de componentes normales o anormales de la bilis. Se dividen en tres
tipos principales; los clculos mixtos y de colesterol representan 80% del total,
mientras que los clculos pigmentarios suponen el 20% restante. Los clculos de
colesterol suelen contener ms de 50% de colesterol monohidratado, junto con
una mezcla de sales clcicas, pigmentos biliares, protenas y cidos grasos. Los
clculos pigmentarios estn compuestos sobre todo por bilirrubinato clcico y
contienen menos de 20% de colesterol. (Kasper, Braunwald, Fauci, Hauser,
Longo, Jameson, 2006)
Clculos de colesterol y barro biliar
El colesterol es relativamente insoluble en agua y debe experimentar una
dispersin acuosa en el seno de las micelas o de las vesculas, para lo cual
necesita del concurso de un segundo lpido que lo solubilice. El colesterol y los
fosfolpidos son secretados en la bilis en forma de vesculas bicapa unilaminares,
que se convierten en micelas mixtas formadas por cidos biliares, fosfolpidos y
colesterol por la accin de los cidos biliares. Hay varios mecanismos importantes
en la produccin de bilis litgena (formadora de clculos). El ms importante es el
incremento de la secrecin biliar de colesterol. Esto puede ocurrir en caso de
obesidad, dietas hipercalricas y ricas en colesterol, o uso de medicamentos,
como es clofibrato, y puede ser consecuencia de; 1) aumento de la actividad de la
reductasa de hidroximetilglutarilcoenzima A, la enzima limitadora de la sntesis
heptica de colesterol, y de 2) incremento de la captacin heptica de colesterol
desde la sangre. En los pacientes con clculos biliares el colesterol de la dieta
incrementa la secrecin de colesterol biliar. Adems de los factores ambientales,
como las dietas hipercalricas y ricas en colesterol, los factores genticos tambin
4


son importantes en la hipersecrecin de colesterol y la formacin de clculos
biliares. (Kasper, Braunwald, Fauci, Hauser, Longo, Jameson, 2006)
Clculos de pigmento
Los clculos de pigmento negro estn compuestos de bilirrubinato clcico
puro o complejo similares a polmeros con calcio y glucoprotenas de mucina. Son
ms frecuentes en individuos que tienen estados hemolticos crnicos (con
aumento de la bilirrubina conjugada en la bilis), cirrosis heptica, sndrome de
Gilbert y fibrosis qustica. Los clculos vesiculares en individuos con
enfermedades o extirpacin del leon o derivaciones de tal segmento por lo comn
son tambin de pigmento negro.
La recirculacin entero heptica de bilirrubina contribuye a su patogenia.
Los clculos pardos estn compuestos de sales de calcio con bilirrubina no
conjugada y diversas cantidades de colesterol y protenas. Son producto de la
presencia de mayores cantidades de bilirrubina no conjugada insoluble en la bilis,
que se precipita para formar clculos. La des conjugacin del monoglucurnido o
el diglucurnido de bilirrubina, ambos compuestos solubles, pueden estar mediada
por la glucuronidasa beta endgena, pero tambin puede deberse a hidrlisis
alcalina espontnea. A veces, la enzima tambin se genera cuando la bilis est
infectada crnicamente por bacterias. (Kasper, Braunwald, Fauci, Hauser, Longo,
Jameson, 2006)
El barro biliar es un material mucoso espeso que al microscopio presenta
cristales de lecitinacolesterol, cristales de monohidrato de colesterol, bilirrubinato
clcico y hebras de mucina o un gel mucoso. Es caracterstico que el barro biliar
se disponga como una capa en forma de media luna en la zona ms declive de la
vescula y se identifique por generar ecos caractersticos en la ecografa. La
presencia de barro biliar implica la existencia de dos alteraciones: 1) un trastorno
del equilibrio normal entre la secrecin vesicular de mucina y su eliminacin, y 2)
nucleacin de los solutos biliares. (Kasper, Braunwald, Fauci, Hauser, Longo,
Jameson, 2006)



5


Sntomas y signos de colelitiasis
Los clculos biliares suelen producir sntomas si originar inflamacin u
obstruccin tras emigrar hasta el conducto cstico o alcanzar el conducto coldoco.
El sntoma ms especfico y caracterstico de colelitiasis, es el clico biliar. La
obstruccin de los conductos cstico o coldoco por un clculo produce un
aumento de la presin intraluminal y distensin de la vscera, que no puede
aliviarse por contracciones biliares reiteradas. El dolor visceral resultante suele ser
intenso y mantenido, o se manifiesta como una sensacin de presin en el
epigastrio o en el hipocondrio derecho, que con frecuencia se irradia hacia la
regin interescapular, la escpula derecha o el hombro. (Kasper, Braunwald,
Fauci, Hauser, Longo, Jameson, 2006)
El clico vesicular o biliar surge en forma muy repentina y su gran
intensidad persiste a veces 30 minutos a 5 horas, para ceder poco a poco o con
rapidez. Es constante y no intermitente, como sugerira el trmino clico, que en
realidad habra que considerar como un nombre equvoco aunque de uso muy
amplio. El episodio de dolor vesicular que persiste ms de 5 horas debe despertar
la sospecha de colecistitis aguda. Los episodios de dolor vesicular suelen
acompaarse de nuseas y vmitos. La elevacin de la bilirrubina srica, la
fosfatasa alcalina o de ambas sugiere la presencia de un clculo en el coldoco.
La fiebre o los escalofros con dolor vesicular suelen sealar una complicacin
como colecistitis, pancreatitis o colangitis. El clico vesicular puede ser
desencadenado por el consumo de una comida grasosa, por comer en abundancia
despus de un ayuno prolongado, o por una comida normal; suele ser nocturno.
(Kasper, Braunwald, Fauci, Hauser, Longo, Jameson, 2006)
b. Colecistitis aguda
La inflamacin aguda de la pared vesicular suele presentarse tras la
obstruccin del conducto cstico por un clculo. La respuesta inflamatoria puede
desencadenarse por tres factores:
1) Inflamacin mecnica producida por el aumento de la presin intraluminal
y la distensin, con la subsiguiente isquemia de la mucosa y de la pared
vesicular.
6


2) Inflamacin qumica originada por la liberacin de lisolecitina (debida a la
accin de la fosfolipasa sobre la lecitina de la bilis) y por otros factores
hsticos locales.
3) Inflamacin bacteriana, que puede intervenir en 50 a 85% de los
pacientes con colecistitis aguda. Los microorganismos identificados con
mayor frecuencia en los cultivos de la bilis de estos pacientes son:
Escherichia coli y especies de Klebsiella, Streptococcus y Clostridium.
A menudo, la colecistitis aguda comienza como un clico biliar que empeora
progresivamente. De 60 a 70% de los pacientes refieren haber padecido ataques
anteriores que se resolvieron de manera espontnea. Conforme avanza el
episodio, el dolor de la colecistitis aguda se hace ms generalizado y afecta todo
el cuadrante superior derecho del abdomen. Como en el clico biliar, el dolor de la
colecistitis puede irradiarse a la zona interescapular, a la escpula derecha o al
hombro. A veces resultan evidentes los signos de inflamacin peritoneal, como el
incremento del dolor con la percusin o al respirar hondo. El paciente est
anorxico y con frecuencia tiene nuseas. Los vmitos son relativamente
frecuentes y pueden causar sntomas y signos de reduccin de volumen vascular
y extravascular. La ictericia es poco comn al comienzo de la colecistitis aguda,
aunque es posible que se presente cuando el edema inflamatorio afecta las vas
biliares y los ganglios linfticos circundantes.
Es caracterstica la fiebre baja, pero no son raros los escalofros. La
palpacin del hipocondrio derecho es dolorosa casi siempre. En la cuarta parte a
la mitad de los pacientes se palpa una vescula biliar distendida y dolorosa. La
inspiracin profunda o la tos mientras se est realizando la palpacin subcostal en
el hipocondrio derecho suelen aumentar el dolor y detener los movimientos
respiratorios (signo de Murphy). Una percusin ligera efectuada sobre la zona
subcostal derecha puede producir un incremento marcado del dolor. Es frecuente
que exista signo de rebote localizado en el hipocondrio derecho, lo mismo que
distensin abdominal y disminucin de los ruidos intestinales, como consecuencia
de leo paraltico, pero no suele haber signos peritoneales generalizados ni rigidez
abdominal, salvo que haya ocurrido perforacin. (Kasper, Braunwald, Fauci,
Hauser, Longo, Jameson, 2006)
7



El diagnstico de colecistitis aguda suele basarse en una anamnesis
caracterstica y en la exploracin fsica. La trada de dolor en hipocondrio derecho
de comienzo brusco, fiebre y leucocitosis es muy sugerente. Lo habitual es
detectar una leucocitosis de 10 000 a 15 000 clulas/ l con desviacin a la
izquierda de la frmula leucoctica. La bilirrubina srica se eleva ligeramente en
menos de la mitad de los pacientes, mientras que alrededor de 25% muestran
ligeras elevaciones de las aminotransferasas sricas (generalmente menos de
cinco veces el mximo normal). La gammagrafa biliar (por ejemplo con HIDA)
puede confirmar el diagnstico si se visualiza la va biliar sin que aparezca la
vescula. La ecografa puede poner de manifiesto la presencia de clculos en 90 a
95% de los casos. Alrededor de 75% de los pacientes sometidos a tratamiento
mdico experimentan remisin y puede aparecer alguna complicacin de la
colecistitis a pesar del tratamiento conservador. En estas circunstancias hay que
proceder rpidamente a la intervencin quirrgica. En vista de la evolucin de la
enfermedad, la colecistitis aguda exige tratamiento quirrgico precoz siempre que
sea posible.
El sndrome de Mirrizzi es una complicacin rara en la que un clculo
vesicular se impacta en el conducto cstico o el cuello de la vescula, con lo cual
comprime el coldoco, lo obstruye y origina ictericia. (Kasper, Braunwald, Fauci,
Hauser, Longo, Jameson, 2006)
Colecistitis crnica
La inflamacin crnica de la pared vesicular se asocia casi siempre a la
presencia de clculos en la vescula y se considera una consecuencia de
episodios repetidos de colecistitis aguda o subaguda, o de la irritacin mecnica
persistente de la pared vesicular. Se detectan bacterias en la bilis en ms de la
cuarta parte de los pacientes con colecistitis crnica. La presencia de bilis
infectada en un sujeto con colecistitis crnica a quien se practica colecistectoma
planeada probablemente no agrava el riesgo operatorio. La colecistitis crnica
puede ser asintomtica durante aos, evolucionar hasta una vesiculopata
sintomtica o colecistitis aguda, o acompaarse de complicaciones en el cuadro
inicial. (Kasper, Braunwald, Fauci, Hauser, Longo, Jameson, 2006)
Proceso Enfermero: Colelitiasis y Colecistitis 9
8


Complicaciones de la colecistitis
Empiema e hidropesa
El empiema de la vescula suele ser consecuencia del avance de la
colecistitis aguda con obstruccin persistente del conducto cstico hacia la
sobreinfeccin de la bilis estancada por una bacteria pigena. El cuadro clnico es
similar al de la colangitis, con fiebre elevada, dolor intenso en el hipocondrio
derecho, marcada leucocitosis y, a menudo, postracin. (Kasper, Braunwald,
Fauci, Hauser, Longo, Jameson, 2006)
Gangrena y perforacin
La gangrena de la vescula se debe a isquemia de su pared y a necrosis
hstica completa o en focos.
Suele ser consecuencia de distensin acentuada de la vescula, vasculitis,
diabetes mellitus, empiema o torsin que origina oclusin arterial. A menudo la
gangrena facilita la perforacin de la vescula, pero esta alteracin puede aparecer
sobre una colecistitis crnica sin que existan signos premonitorios de alarma. La
perforacin libre es menos frecuente, pero tiene una tasa de mortalidad
aproximada de 30%. Estos pacientes pueden experimentar un alivio brusco pero
transitorio del dolor en el hipocondrio derecho cuando se descomprime la vescula
distendida, seguido de signos de peritonitis generalizada. (Kasper, Braunwald,
Fauci, Hauser, Longo, Jameson, 2006)
Formacin de fstulas e leo biliar
La inflamacin con formacin de adherencias puede originar la fistulizacin
de un rgano adyacente que se haya adherido a la vescula. Las fstulas del
duodeno son las ms frecuentes, seguidas por las que afectan al ngulo heptico
del colon, el estmago o el yeyuno, la pared abdominal y la pelvis renal.
El leo biliar es una obstruccin intestinal mecnica debida al paso de un gran
clculo biliar a la luz intestinal. El clculo suele penetrar en el duodeno a travs de
una fstula colecistoentrica establecida a ese nivel. (Kasper, Braunwald, Fauci,
Hauser, Longo, Jameson, 2006)


Proceso Enfermero: Colelitiasis y Colecistitis 10
9


V. Metodologa del Proceso Enfermero
a. Valoracin
Patrones funcionales de salud de Marjory Gordon
Paciente femenino de 23 aos de edad que ingresa a urgencias por referir dolor
en la regin del hipocondrio derecho, nuseas y fiebre de 38 c con diagnostico
posterior a la valoracin medica de una probable colecistitis.
Conforme a la valoracin se presenta antecedentes heredofamiliares de
relevancia, la cual incluye, padre con hipertensin, diabetes y obesidad, y madre
alcohlica, en los antecedentes no patolgicos nos refiere que su vivienda es tipo
urbana con todos los servicios intra y extra domiciliaria, y lleva una dieta
abundante en carbohidratos y grasas, con vida sedentaria y en cuestiones de
antecedente patolgicos se aprecia que desde los 15 aos de edad se le
diagnostico obesidad y se recomendaron medidas higinica dietticas, sarampin
a los 6 aos y a los 22 aos de edad se detecto una glicemia capilar anmala con
cifras entre 110 y 120 mg/dl peridicamente.
En el patrn nutricional y metablico se detecta un peso de 70 kg y una talla de
158 cm con un ndice de masa corporal de 28 y una glucemia de 110 mg/dl que se
vincula con la dieta hipercalrica y hiperlipidica que lleva el paciente. Los
tegumentos se encuentran ictricos, hidratados y de turgencia firme con
uniformidad. Hay presencia de nuseas, vmitos, pirosis, polifagia, polidipsia,
regurgitacin y dolor gastrointestinal en la regin del hipocondrio derecho. De igual
forma entre las anomalas encontradas en el patrn de eliminacin, se encuentra
heces con color arcilla, semislidas, con forma a cuerda y se aprecia una
diaforesis marcada y presencia de halitosis, flatulencia y poliuria.
En el patrn de actividad y ejercicio se registra una frecuencia cardiaca de 120
latidos por minuto, frecuencia del pulso similar, una tensin arterial de 125/90
mmHg y una frecuencia respiratoria de 19 por minuto, con presencia evidente de
taquicardia y malestar o debilidad a la actividad fsica.
En el patrn de reposo y sueo nos refiere presencia cansancio y debilidad,
principalmente cuando es necesario llevar una actividad que necesite cierto
compromiso fsico. Entre los patrones que se alterados, est el de autopercepcin
10


y auto concepto, ya que se aprecia y se refiere una autoestima baja, con
preocupacin moderadamente frecuente por el proceso patolgico que cursa el
paciente y sobre su incapacidad de afrontar, la cual se demuestra por el
incumplimiento de actividades que mejoren el estado de salud, tambin se
comprueba una tristeza vinculada al proceso patolgico que cursa actualmente.
Por la sintomatologa que presentaba se decide realizar intervencin quirrgica, la
cual se efecta de manera adecuada sin complicaciones, como hallazgo vescula
biliar edematosa, eritematosa con contenido biliar y clculos biliares, su evolucin
ha sido favorable. Actualmente se encuentra en el rea de hospitalizacin con
herida quirrgica limpia afebril, bordes de la herida afrontada, sin datos de
infeccin, se deja drenaje de penrose.
















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b. Diagnsticos Enfermeros

1. Dolor agudo relacionado con agentes lesivos (biolgicos) manifestado por
observacin de evidencia de dolor e informe verbal de dolor.
2. Riesgo de infeccin r/c enfermedad crnica (colelitiasis y colecistitis).
3. Hipertermia relacionado con enfermedad (colecistitis) manifestado por
aumento de la temperatura corporal por encima del lmite normal.
4. Nuseas relacionadas con dolor manifestado por aversin a los alimentos o
sensacin nauseosa.
5. Ansiedad relacionada con cambio en el estado de salud manifestado por
dolor abdominal, nuseas, angustia.
6. Ictericia relacionado con el patrn de alimentacin mal establecido y/o
perdida de peso anormal manifestado por perfiles sanguneos anormales
piel amarilla, esclerosis amarilla
7. Deterior de la integridad cutnea relacionado con cambios en la
pigmentacin, deterioro del estado metablico manifestado por destruccin
de las capas de la piel, alteracin de la superficie de la piel e invasin de
estructuras corporales.



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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA

Dominio:12 Clase:1 RESULTADO
(NOC)
INDICADOR ESCALA DE
MEDICIN
PUNTUACIN DIANA
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA)

Etiqueta (Problema) (P)

00132 Dolor agudo





Dominio: IV
Conocimiento y
conducta de salud

Clase: Q
Conductas de salud

1605- Control del dolor

160505 .- Utiliza los
analgsicos de forma
apropiada

160513 .-Refiere cambios
en los sntomas o
localizacin del dolor al
personal sanitario

160511.- Refiere dolor
controlado.



1.Nunca demostrado
2.Raramente demostrado
3.A veces demostrado
4 Frecuentemente
demostrado
5. Siempre demostrado




Mantener en: _2____
Aumentar a: 1____

Mantener en: 3____
Aumentara: 5____

Mantener en: 4____
Aumentar a: 5____

Mantener en: 5____
Aumentara: 5____

Factores relacionados (causas) (E)

Agentes lesivos biolgicos
Agentes lesivos fsicos
Agentes lesivos qumicos

Caractersticas definitorias
(signos y sntomas) (S)

Informe verbal de dolor
Cambio de la frecuencia respiratoria
Cambios de la presin arterial
Conducta expresiva (inquietud, gemidos,
llantos, irritabilidad o suspiros)
Postura para evita dolor
Trastorno del sueo
Conducta defensiva

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DELEGACION ESTATAL EN OAXACA
HOSPITAL GENERAL DE ZONA NUM 1 DR. DEMETRIO MAYORAL PARDO
SUBDIRECCION DE ENSEANZA E INVESTIGACION EN ENFERMERIA
COMISIN PERMANENTE DE ENFERMERA





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INTERVENCIONES (NIC): 1400- Manejo del dolor

Campo: 1 Fisiolgico: Bsico
Clase: E Fomento de comodidad fsica


ACTIVIDADES:

1. Valorar el dolor, que incluya la localizacin, caracterstica,
aparicin, duracin, duracin, frecuencia, calidad,
intensidad y factores desencadenantes.
2. Asegurarse que el paciente reciba los cuidados analgsicos
correspondientes.
3. Determinar el impacto del dolor sobre la calidad de vida.
4. Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoren
el dolor.




INTERVENCIONES (NIC): 1450 Manejo del dolor


Campo: 1 Fisiolgico Bsico
Clase: E Fomento de la movilidad fsica

ACTIVIDADES:
.
1. explorar el conocimiento y las creencias del paciente sobre el
dolor
2. determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la
calidad de vida ( sueo, apetito, actividad, funcin cognitiva,
humor, relaciones, trabajo y responsabilidad)
3. Explorar en el paciente los factores que alivian o empeoran el
dolor.
4. proporcionar informacin acerca del dolor, tal como causa del
dolor, tiempo que dura y las incomodidades que se esperan
debido a los procedimientos.
5. controlar los factores ambientales que puedan influir en las
respuestas del paciente a las molestias (temperatura de la
habitacin, iluminacin y ruidos).
14



PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA

Dominio:11
Seguridad/proteccin
Clase: 1
Infeccin
RESULTADO
(NOC)
INDICADOR ESCALA DE
MEDICIN
PUNTUACIN DIANA
DIAGNSTICO DE ENFERMERA(NANDA)

Etiqueta (Problema) (P)

0004-Riesgo de infeccin






Dominio:
IV
Conocimiento y
conducta de salud

Clase:
T
Control del riesgo y
seguridad




0702002-Proceso
infectocontagioso


1921-Reconocer
factores de riesgo.


180704- Descripcin de
los signos y sntomas



1 Muy comprometido
2 Levemente comprometido
3 Moderadamente
comprometido
4 Frecuentemente comprometido
5 No comprometido

1 Nunca demostrado
2 Raramente demostrado
3 Moderadamente demostrado
4 Frecuentemente demostrado.
5 Siempre demostrado.

1 Nunca
2 Raramente
3 Moderado
4 Sustancial
5 Extenso








Mantener en: 4___
Aumentar a: 5_____

Mantener en: 3_____
Aumentar a: 5_____

Mantener en: 3_____
Aumentar a: 5 _____





Factores relacionados (causas) (E)

Enfermedad crnica
Defensas primarias inadecuadas (ruptura de la
piel, traumatismo tisular, alteracin del
peristaltismo)
Defensas secundarias inadecuadas.
Aumento de la exposicin de agentes
ambientales patgenos
Procedimiento invasivo
Traumatismos
Destruccin tisular

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)
(S)




INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DELEGACION ESTATAL EN OAXACA
HOSPITAL GENERAL DE ZONA NUM 1 DR. DEMETRIO MAYORAL PARDO
SUBDIRECCION DE ENSEANZA E INVESTIGACION EN ENFERMERIA
COMISIN PERMANENTE DE ENFERMERA





15

















INTERVENCIONES (NIC): 6550-Proteccin contra las infecciones

Campo: 4 Seguridad
Clase: V Control de riesgos
ACTIVIDADES:

1. Observar signos y sntomas de infeccin sistmica y
localizada.
2. Inspeccionar la existencia de enrojecimiento.
3. Fomentar una ingesta nutricional suficiente.
4. Observar si hay cambio en el nivel de vitalidad/malestar



INTERVENCIONES (NIC): 6551 Control de infecciones

Campo: 4 Seguridad
Clase: V Control de riesgos
ACTIVIDADES:

1. Observar los signos y sntomas de infeccin
sistematizada y localizada
2. Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, color
extremo o drenaje en la piel
3. Proporcionar cuidados especficos de la PIEL
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA:

Dominio: 11
Seguridad/ proteccin
Clase:6
Termorregulacin

RESULTADO
(NOC)

INDICADOR

ESCALA DE
MEDICIN

PUNTUACIN DIANA
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA)

Etiqueta (Problema) (P)

00007 Hipertermia




Dominio: IV
Conocimiento y
conducta de salud

Clase: Q
Conducta de salud


1608- Control de
sntomas

160807- Comodidad
trmica referida

160805- Control de
temperatura




1 Nunca demostrado
2 Raramente demostrado
3 A veces demostrado
4 Frecuentemente demostrado
5 Siempre demostrado

1 Nunca demostrado
2Raramente demostrado
3 A veces demostrada
4 Frecuentemente demostrada
5 Siempre demostrado

1. Gravemente
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno






Mantener en: _4____
Aumentar a: _5____


Mantener en: _5____
Aumentar a: 5___


Mantener en: _4____
Aumentar a: 5____





Factores relacionados (causas) (E)

Enfermedad
Medicamentos
Deshidratacin
Traumatismo
Aumento de la tasa metablica

Caractersticas definitorias (signos y sntomas) (S)

Crisis convulsivas
Piel enrojecida
Aumento de la temperatura corporal por encima
del limite normal
Taquicardia
Taquipnea
Calor al tacto.

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DELEGACION ESTATAL EN OAXACA
HOSPITAL GENERAL DE ZONA NUM 1 DR. DEMETRIO MAYORAL PARDO
SUBDIRECCION DE ENSEANZA E INVESTIGACION EN ENFERMERIA
COMISIN PERMANENTE DE ENFERMERA





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INTERVENCIONES (NIC): 3800-Tratamiento de la fiebre

Campo: 2 Fisiolgico: Complejo
Clase: M Termorregulacin

ACTIVIDADES:

1. Tomar la temperatura lo ms frecuente que sea posible.
2. Observar el color de la piel y la temperatura.
3. Administrar medicacin antipirtica, si procede.
4. Fomentar el aumento de toma de lquidos arales, si
procede.



INTERVENCIONES (NIC): 3800-Tratamiento de la fiebre

Campo: 2 Fisiolgico: Complejo
Clase: M Termorregulacin

ACTIVIDADES:



1. Vigilar por si hubiera perdida imperceptiva de lquidos.
2. Administrar medicamentos antipirticos.
3. Realizar medios fsicos si procede.
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA:

Dominio: 12
Confort
Clase: 1
Confort fsico

RESULTADO
(NOC)

INDICADOR

ESCALA DE
MEDICIN

PUNTUACIN DIANA
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA)

Etiqueta (Problema) (P)

00134 Nuseas



Dominio: IV
Conocimiento y
conducta de la salud

Clase: Q
conducta de salud

180017- Se adapta
al cambio en el
estado de salud


161802-Describe
factores causales

040409 Ausencia
de nauseas


1 Nunca demostrado
2 Sustancialmente demostrado
3 A veces demostrado
4 Frecuentemente demostrado
5 Siempre demostrado

1 Nunca demostrado
2 Sustancialmente demostrado
3 A veces demostrado
4 Frecuentemente demostrado
5 Siempre demostrado

1 Siempre comprometida
2 Muy comprometida
3 Moderadamente comprometida
4 Levemente comprometida
5No comprometida





Mantener en: _2____
Aumentar a: _4____

Mantener en: _5____
Aumentar a: 5_____

Mantener en: _3____
Aumentar a: 5_____





Factores relacionados (causas) (E)

Tensin de la capsula heptica
Ansiedad
Frmacos

Caractersticas definitorias (signos y sntomas)
(S)

Aversin a los alimento
Sensacin nauseosa
Informe de nauseas



INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DELEGACION ESTATAL EN OAXACA
HOSPITAL GENERAL DE ZONA NUM 1 DR. DEMETRIO MAYORAL PARDO
SUBDIRECCION DE ENSEANZA E INVESTIGACION EN ENFERMERIA
COMISIN PERMANENTE DE ENFERMERA





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INTERVENCIONES (NIC): 1450- Manejo de las nauseas

Campo: 1 Fisiolgico: Bsico
Clase: E Fomento de la comodidad fsica

ACTIVIDADES:

1. Realizar una valoracin completa de nauseas,
frecuencia, duracin, intensidad y los factores
desencadenantes.
2. Conseguir historial completa pre-tratamiento.
3. Evaluar el impacto de las nauseas sobre la calidad de
vida.
4. Identificar estrategias exitosas en el alivio de las nauseas



INTERVENCIONES (NIC): 1455 Disminucin de la ansiedad

Campo: 1 Fisiolgico: Bsico
Clase: E Fomento de la comodidad fsica

ACTIVIDADES:

1. Proporcionar informacin objetiva respecto del
diagnstico, tratamiento y pronstico.
2. Animar la manifestacin de sentimientos, percepcin y
miedos.
3. Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
4. Permanecer con el paciente para promover la seguridad
y reducir el miedo.



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V. Conclusin

El presente proceso de atencin de enfermera tuvo la finalidad de dar a conocer
las generalidades y la importancia de las intervenciones de enfermera en
pacientes intervenidos quirrgicamente por problemas biliares, ya que es
considerada una de las enfermedades ms prevalente a la prctica la clnica, lo
cual hace que cada vez aumente la tasa de morbilidad. Los planes de cuidado de
enfermera permiten actualizar y reforzar las acciones para tratar, mejorar y
prevenir sobre todo complicaciones en pacientes post-operados.
Al utilizar los PLACES el persona de enfermera administra el tiempo necesario
para realizar las intervenciones que el paciente necesite, ya que el plan de
cuidados estndar es de gua para sealar las alteracin en las respuestas
humanas del paciente, as mismo el proceso de atencin de enfermera es
herramienta fundamental para la recuperacin de usuario.













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VI. Referencias

o Kasper, D. L, Braunwald, E., Fauci, A. S., Hauser, S. L., Longo, D. L.,
Jameson, J. L. (2006). Harrison: Principios de medicina interna.
Mxico: McGrawHill.
o Swearingen, P. L., Ross, D. L. (2000). Manual de enfermera mdico-
quirrgica (16 edicin). Espaa: Harcourt.
o Bucher, L., Giddens, J. F., OBrien, P. G., Lewis, S. M. (2004). Enfermera
medicoquirrgico: valoracin y cuidados de problemas clnicos.
Espaa: Elsevier.
o Bruzos, S. C. (1992). Educacin para la salud en la escuela. Espaa: Daz
de Santos.Rozman, C. (2009). Compendio de medicina interna
(4 edicin). Espaa: Elsevier.
o Ahern, E. P. (s/f). El manejo de la ansiedad y la agresividad. Recuperado el
11 de junio del 2010 de la fuente:
http://www.cdlsusa.org/publications/manejo.doc.
o Moorhead, S., Johnson, M., Mass, M. (2005). Clasificacin de resultados de
enfermera (NOC). Mxico: Elsevier.
o McCloskey, D. J., Bulechek, G. M. (2005). Clasificacin de intervenciones
de enfermera (NIC). Mxico: Elsevier
o NANDA. (2008). Diagnsticos enfermeros, definiciones y clasificaciones
2007- 2008. Espaa: Elsevier.
o Rodrguez, M. J. (2006). Valoracin y manejo del dolor. Espaa: Arn.
o Barrett, K. E. (2007). Fisiolgia gastrointestinal. Mxico: Mc Graw Hill.
o Floch, M. H. (2007). Gastroenterologa. Espaa: Elsevier.


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