El Valor Diagnostico Del Test de Ada: Universidad Nacional Mayor de San Marcos

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
(Universidad del Per, DECANA DE AMERICA)

FACULTAD DE MEDICINA
UNIDAD DE POST GRADO

TRABAJO DE INVESTIGACION DE SEGUNDA
ESPECIALIZACION DE MEDICINA HUMANA

PATOLOGIA CLINICA

EL VALOR DIAGNOSTICO DEL
TEST DE ADA

DR. JOSE MANUEL ORTIZ SANCHEZ

HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN

2002
INDICE

I. ANTECEDENTED
II. MATERIAL Y METODOS
III. RESULTADOS
IV. DISCUCIN
V. CONCLUCIONES
VI. BIBLIOGRAFIA
ANEXOS

El valor diagnostico del test de ADA. Ortiz Sanchez, Jose Manuel.

TESIS UNMSM

Elaboracin y diseo en formato Pdf, por la Oficina General de Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central.

TRABAJO DE INVESTIGACION
SEGUNDA ESPECIALIZACION
DE MEDICINA HUMANA

I. ANTECEDENTES
El diagnstico de pleuritis tuberculosa es un problema
clnico comn, algunas veces difcil y de mayor importancia
en los pases en vas de desarrollo debido a la mayor
prevalencia de la Tuberculosis como enfermedad.
El Diagnstico se resuelve a travs de la puncin y
la biopsia pleural para el cultivo microbiolgico y el
estudio histolgico, asegurando el diagnstico en el 86 %
de los ensayos
1
. Se ha reportado que estos
procedimientos, combinados con cultivos del lquido pleural
y esputo, proporcionan la confirmacin microbiolgica del
Mycobacterium tuberculosis en el 90% de los casos
2.

A pesar de esto estas pruebas no son prcticas
en el sentido clnico, ya que el resultado del cultivo
puede demorar demasiado tiempo, 1 a 2 meses en promedio,
an con la mejor tecnologa (sistema BACTEC y Gen-Probe)
3
,
por lo que no ayudan a tomar una adecuada y oportuna
decisin teraputica, siendo necesaria la bsqueda de una
prueba que pueda hacer el diagnstico con la misma certeza
pero en un tiempo menor, por lo menos antes que el paciente
sea dado de alta del establecimiento de Salud, pero ya con
la adecuada decisin teraputica.
En este contexto se han desarrollado nuevas pruebas
diagnsticas, mucho ms rpidas y entre las cuales se

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encuentra el test de ADA (Adenosin Desaminasa), una prueba
colorimtrica simple y poco costosa a la cual se le ha dado
un uso muy amplio y se le ha atribuido un alto valor
diagnstico en muchas partes del mundo incluyendo nuestro
medio
29
. Sin embargo, actualmente existe una gran
controversia y muchas dudas acerca del valor diagnstico de
esta prueba en el diagnstico de la tuberculosis pleural,
al existir otros estudios que evidencian que la prueba no
tiene la especificidad y sensibilidad adecuada para ser
utilizada como prueba diagnstica
9,14,15,19
.

Adems, se debe tener en cuenta que la especificidad y
la sensibilidad no determinan por si solas la utilidad de
una prueba, se necesita igualmente la determinacin de
otros parmetros tales como el valor predictivo positivo,
que indica la probabilidad de que el resultado positivo sea
correcto, as como la determinacin del valor predictivo
negativo, que determina la probabilidad de que un resultado
negativo sea igualmente acertado
28
.

La determinacin adecuada del valor predictivo
positivo y negativo es un hecho de gran trascendencia,
pues el atribuirle un valor predictivo positivo mayor que
el real, sobredimensionar el valor de la prueba indicando
que un resultado positivo confirma con una alta
probabilidad el diagnstico de la enfermedad, hecho que no
es cierto, lo que conllevara a tomar decisiones
teraputicas errneas como el instalar quimioterapia
antituberculosa innecesaria o el retardar el verdadero
diagnstico; y en la misma forma el atribuirle un valor
predictivo negativo mayor que el real, indicar que el
resultado negativo de la prueba determina con una alta
probabilidad el descarte de la enfermedad, hecho que no es

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cierto, lo que conllevara a no indicar terapia
antituberculosa a tiempo e insistir infructuosamente en
otros diagnsticos.

En nuestro medio se observa que a esta prueba se le
atribuye un alto valor diagnstico
29
, al extrapolar los
resultados de los estudios en otros pases al nuestro,
dndole tanto valor algunas veces como para obviar los
resultados de otras pruebas para iniciar tratamiento, sin
tomar en cuenta que el valor predictivo positivo de una
prueba varia segn la prevalencia de la entidad clnica
as como que su especificidad y sensibilidad varia con el
nivel del punto de corte elegido, las caractersticas de
los pacientes incluidos y la calidad del estudio
17
.

El presente trabajo tiene como objetivo determinar el
punto de corte que diferencie los casos de tuberculosis de
los que no lo son y establecer el verdadero valor
diagnostico de esta prueba en nuestro establecimiento de
salud y su real utilidad para la toma de decisiones en los
derrames pleurales.


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II. MATERIAL Y METODOS
Se revisaron los registros de los resultados obtenidos
del test de ADA de las muestras de lquido pleural de
pacientes admitidos con el diagnstico de derrame pleural
durante el ao 1999 en el Hospital Nacional Guillermo
Almenara Irigoyen.

El test de ADA fu realizado en el Laboratorio Central
del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen
utilizando el mtodo colorimtrico de Giusti
27
.

Se revis a continuacin los registros hospitalarios
de estos casos de derrame pleural, clasificndolos como
pleuritis tuberculosa si cumplieron con algunos de los
siguientes criterios de diagnstico:

a. Identificacin del BK en el lquido o biopsia
pleural por tincin, cultivo o por la
observacin de granulomas en el estudio
histolgico.
b. Cultivo de Esputo positivo en presencia de
evidencia clnica o radiolgica de
tuberculosis, en ausencia de otra causa obvia
asociada al derrame pleural.
c. Evidencia clnica y radiolgica de
tuberculosis en ausencia de otra causa obvia
asociada al derrame pleural y asociada con una
respuesta positiva a la terapia
antituberculosa.


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Se determin el punto de corte que discrimina el
derrame pleural tuberculoso del de otras etiologas (no
tuberculosa), sumando el promedio a dos desviaciones
estndar de los valores del test de ADA obtenidos en los
casos de etiologa no tuberculosa (X + 2 DE).

El valor diagnstico del Test de ADA se estableci a
travs de la determinacin de la sensibilidad,
especificidad, eficacia, valor predictivo positivo y valor
predictivo negativo.


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III. Resultados
Se revisaron un total de cien casos, la edad promedio
de los definidos como casos negativos de tuberculosis fu
de 61 y la de los casos positivos de tuberculosis fu 47,
el valor promedio del test de ADA obtenido en los casos
negativos fue de 28.8 (DE: 29.7) y el de los positivos
fue de 74.3 (DE: 43.5), siendo la diferencia entre estos
resultados estadsticamente significativa (p<0.05).

El punto de corte que discrimina entre los casos
negativos y positivos calculado en base a los datos
obtenidos, el promedio mas dos desviaciones estndar de los
valores del test de ADA de los casos de etiologa no
tuberculosa (X + 2 DE), fu de 88.2 UI/L,

Los valores obtenidos con el punto de corte
obtenido se encuentran tabulados y graficados en la seccin
Anexos.
Estos resultados se resumen en la siguiente Tabla:

Diagnstico
TBC ( - )

Diagnstico
TBC ( + )
Total

Test ADA
( + )

2 17 19

Test ADA
( - )

53 28 81

Total

55 45 100

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Punto de corte: x + 2 DE
28.8 + 2(29.7) = 88.2

Indicadores de Valor Diagnstico:

Sensibilidad = 17 x 100 = 37.7%
17 + 28

Especificidad = 53 x 100 = 96.3%
53 + 2

Valor Predictivo Negativo = 53 x 100 = 65.4%
53 + 28

Valor Predictivo Positivo = 17 x 100 = 89.4%
17 + 2

Eficacia = 53 + 17 = 70.0%
100

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IV. DISCUSION
En la prctica clnica la sensibilidad y la
especificidad son importantes para evaluar una prueba pero
no determinan por si solas su valor diagnstico
28
. Para
esto es necesario conocer el valor predictivo positivo y el
valor predictivo negativo de la prueba pues determinan la
probabilidad con que un resultado positivo acierte en el
diagnstico y la probabilidad con que un resultado negativo
lo descarte. Estos indicadores siguen los principios
del teorema de Bayes y dependen directamente de la
prevalencia de la enfermedad, factor muy importante a
tomarse en cuenta pues la variacin de sta puede hacer que
la utilidad de la prueba sea muy distinta para poblaciones
de distintas latitudes.

La valoracin de la prueba con el punto de corte
encontrado en el estudio y el utilizado por el Laboratorio
del Hospital se aprecian en la siguiente Tabla :

Punto de Corte (UI/L)
A
88.2
B
45
Sensibilidad 37% 71%
Especificidad
96% 83%
Valor Predictivo Positivo 89% 78%
Valor Predictivo Negativo
65% 78%
Eficacia 70% 78%

A
Punto De corte encontrado en el estudio.
B
Punto de Corte utilizado por el hospital.


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Con los datos obtenidos en el presente estudio se
obtuvo un punto de corte de 88.2 UI/L, determinando una
especificidad de 96%, sensibilidad de 37%, valor predictivo
positivo de 89%, valor predictivo negativo de 65% y una
eficacia de 70%. Lo que establece que la prueba
tiene una alta especificidad y valor predictivo positivo
pero un bajo valor predictivo negativo y muy poca
sensibilidad; lo cual se traduce en que cuando la prueba es
positiva existe una alta probabilidad de que la enfermedad
este presente (89%) , pero cuando el resultado es negativo
no descarta la enfermedad en aproximadamente una tercera
parte de los casos (35%). Lo que hace que la prueba con
este punto de corte no sea una prueba perfecta, pero sea lo
suficientemente confiable cuando el resultado es positivo
para poder basarse en ella e iniciar tratamiento con poco
riesgo de equivocarse.

El punto de corte utilizado por el Laboratorio del
Hospital para emitir los resultados, 45 UI/L, estuvo basado
en el estudio de Ocaa y col. realizado en Barcelona-
Espaa
16
. Este es casi la mitad del punto de corte
obtenido. Si analizamos los resultados con este punto de
corte obtenemos una especificidad de 83%; sensibilidad de
71%; valor predictivo positivo de 78%; valor predictivo
negativo de 78% y una Eficacia de 78%.
Lo que establece que la prueba tal y como se utiliza
en el hospital no tiene una gran especificidad y valor
predictivo positivo, lo cual hace que no sea aconsejable
que el diagnstico se base nicamente en esta prueba bajo
estas condiciones, ya que habra una probabilidad de 78 %
de que un resultado positivo sea acertado y por
consiguiente un 22 % de probabilidad de que un resultado
positivo se equivoque. Error que propiciara la aplicacin

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inapropiada de una terapia antituberculosa en
aproximadamente uno de cada cinco casos, con el
consiguiente perjuicio de un buen porcentaje de pacientes,
al retrasarse su verdadero diagnstico y tratamiento y
exponindolos a los efectos deletreos de los
medicamentos, adems de los costos que innecesariamente
ocasiona al Sistema de Salud. Asimismo la sensibilidad y el
valor predictivo negativo tampoco son muy altos para
destacarse por ellos.

Los resultados del estudio difieren de los reportes
que sugieren un nivel elevado de actividad de ADA en
liquido pleural que predice la pleuritis tuberculosa con
una sensibilidad promedio de 90% y una especificidad
promedio de 89% cuando se utiliza el mtodo de Giusti
4,5,6,7,8,12,16
.

El punto de corte de estos reportes
vario entre 45 y 60 UI/L, y fueron mucho mas bajos que el
punto de corte obtenido en el estudio (88.2 UI/L).

Es importante hacer referencia al estudio de Meja
Varela y col. que concluye erradamente que el test de ADA
tiene una sensibilidad y una especificidad de 100%; debido
a la muestra utilizada, en ese estudio se compara
nicamente pacientes con diagnstico de Tuberculosis con
personas sanas
29
. Al no tener otro tipo de patologa en
su estudio, la prueba es siempre positiva en todos los
casos de TBC y negativa en las personas sanas, dando la
falsa impresin de una sensibilidad y especificidad de
100%. Sin embargo, si hubiera considerado otras patologas
en donde se altera la prueba, como por ejemplo: neoplasias,
empiema, etc., habran observado que la especificidad y
disminuye con cada caso que hubiera considerado, puesto que
sera un caso de no tuberculosis con prueba positiva. Al

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no considerar ninguna otra patologa es evidente que se
observara errneamente una especificidad y sensibilidad de
100%.

Los resultados obtenidos van ms acordes con otros
estudios que evidencian que la prueba no tiene las
caractersticas adecuadas para ser utilizada como nica
prueba diagnstica
9,14,15,19
. La base Terica de estos
estudios refiere que la actividad de la enzima Adenosin
Desaminasa se eleva en otras entidades clnicas
10,11,13,15

basndose en el hecho de que la actividad de esta enzima es
muy elevada en las clulas linfoides, especialmente en los
linfocitos T
20
, donde promueve la diferenciacin de las
clulas linfoides y la maduracin de los macrfagos
21
, por
lo que su presencia en el lquido pleural reflejara la
respuesta inmune celular y en particular la activacin de
los linfocitos T
16
, evento que se produce no slo en la
tuberculosis sino tambin en las neoplasias malignas,
empiemas y enfermedades del colgeno. Por esta
razn, para suplir esta deficiencia es que se ha propuesto
la combinacin en paralelo de esta prueba con otras mas,
como por ejemplo el recuento de linfocitos y neutrofilos
14
,
la determinacin de los niveles del receptor soluble de
Interleukina 2
18
y la determinacin de la actividad de sus
isoenzimas en el lquido pleural
9,19
.

A pesar de que la prueba no demuestra ser una prueba
ptima en todos sus indicadores y que sera aconsejable que
se utilice en combinacin con otra prueba para suplir sus
deficiencias, es una prueba muy til en aquellos casos en
los cuales el cuadro clnico y los otros exmenes de
laboratorio no son contributorios para definir el
diagnstico de TBC pleural en un tiempo razonable.

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As mismo, esta prueba es de mucha utilidad si se toma
en cuenta otros factores importantes, como la facilidad de
su realizacin, el tiempo que toma dar el resultado, el
cual debe darse idealmente antes que el paciente sea dado
de alta, la bioseguridad de su realizacin, su
reproducibilidad, su aplicabilidad a las diferentes
poblaciones etreas y especialmente su bajo costo.


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V. CONCLUSIONES
- El punto de corte obtenido en el estudio que
diferencia los casos de tuberculosis de los no
tuberculosis fu 88.2 UI/L.
- La prueba con este punto de corte presenta una alta
especificidad (96%) y una baja sensibilidad (37%).
- Adems presenta un buen valor predictivo positivo
(89%) y un bajo valor predictivo negativo(65%), que se
traduce en que un paciente con un resultado positivo
tiene el 89% de probabilidad de tener la enfermedad y
con un resultado negativo tiene el 65 % de
probabilidad de no tener la enfermedad.
- La prueba es lo suficientemente confiable para
iniciar una terapia antituberculosa basndose en un
resultado positivo, pero un resultado negativo no
descarta la enfermedad, por lo que seria ideal
combinarla con otra prueba que sea mucho ms sensible
para mejorar su valor diagnstico.
- A pesar de que el test de Adenosin Desaminasa carece
de una buena sensibilidad, es una prueba muy til en
aquellos casos en los cuales el cuadro clnico y los
otros exmenes de laboratorio no son contributarios
para definir el diagnstico de TBC pleural en un
tiempo razonable, considerando la facilidad y
seguridad de su realizacin, reproducibilidad el
tiempo que toma dar el resultado, su aplicabilidad a
las diferentes poblaciones etreas y sobretodo su bajo
costo.


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VI. BIBLIOGRAFIA

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ANEXOS
Valores Obtenidos ( Punto de corte = 88.2 UI/L )
Tuberculosis Neoplasias Hidrotorax Neumonia Desconocido Miscelanea
ADA ( -) ADA (+) ADA ( -) ADA (+) ADA ( -) ADA (+) ADA (-) ADA (+) ADA (-) ADA (+) ADA (-) ADA (+)
1.0 89.3 7.5 95.2 2.0 8.6 200.6 23.9 22.2
2.2 90.0 10.9 2.4 43.1 24.0 23.8
7.0 93.3 11.3 4.3 57.4 31.7 6.87
9.1 100.4 16.1 8.0 34.4
10.1 105.0 16.5 8.6 74.6
21.1 115.9 17.7 9.0
26.5 116.4 18.0 9.6
27.1 119.6 18.4 9.9
27.3 120.6 19.3 13.6
31.6 121.9 20.0 14.7
33.6 122.0 20.5 16.0
38.2 125.0 20.6 17.9
40.9 125.1 21.2 18.5
46.0 129.8 22.2 19.5
46.7 135.8 24.0 20.2
51.0 137.6 36.0 20.9
60.0 188.0 36.1 30.0
64.2 37.0 53.2
67.3 37.9
71.4 39.0
71.7 48.9
74.3 49.4
74.6 50.1
76.5 60.6
76.6
81.6
83.0
85.5

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