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INTRODUCCION
La peritonitis es un estado patolgico complejo y grave que causa numerosas
alteraciones fisiopatolgicas en mltiples rganos que pueden causar la
muerte. La lesin peritoneal desencadena diversas respuestas fisiolgicas
destinadas a controlar al irritante peritoneal, para tratar de localizarlo con fibrina
y que no se generalice. Estas respuestas son beneficiosas al comienzo, pero a
medida que progresan pueden producir efectos adversos. Representa un
modelo comn de agresin en el ser humano, con severas consecuencias
humorales y hormonales que conducen comnmente a la muerte.
La frecuencia de esta enfermedad en las unidades de cuidados intensivos es
similar a la de las neumonas y las bacteriemias, con pronstico y costo de
atencin comparables. Los pacientes con peritonitis representan
aproximadamente 2.5 % de todos los ingresos de enfermos crticos, y en la
actualidad la mortalidad por esta causa alcanza hasta 60 %.
La sepsis peritoneal ha pasado as a conceptualizarse, como una enfermedad
con repercusiones sistmicas, en lugar de considerarse de forma reductiva, un
amplio espectro de especies bacterianas est involucrado en las infecciones
peritoneales tanto adquiridas en la comunidad como nosocomiales; sin
embargo, dependiendo del origen de la infeccin, las especies microbianas
varan substancialmente.
La Peritonitis sigue planteando un reto para cirujanos e intensivistas, pues a
pesar del desarrollo de nuevos agentes antimicrobianos, el mejor conocimiento
fisiopatolgico de la sepsis y el apoyo intensivo a estos pacientes, la mortalidad
permanece an elevada. Las peritonitis en sentido estricto son de naturaleza
secundaria ya que los organismos infectantes, que habitualmente son
estreptococos o neumococos, llegan al peritoneo de algn foco distante por
medio del torrente circulatorio, por los canales linfticos o a travs del tracto
genital femenino, generalmente son polimicrobianas. Mientras que la peritonitis
terciaria se caracteriza por un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
persistente y un sndrome de disfuncin de mltiples rganos.
El tratamiento debe dirigirse a la causa de la peritonitis y a prevenir las
respuestas fisiopatologicas resultantes.


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PERITONEO
a. ANATOMIA.
El peritoneo es una capa lisa formada por clulas mesoteliales, con una
superficie similar a la superficie cutnea (1,7 m
2
). Reviste la cavidad abdominal
y se refleja para cubrir las vsceras abdominales.
En condiciones normales contiene menos de 50 cc. de lquido: estril, amarillo
claro, con las siguientes caractersticas:
1. Densidad < de 1016.
2. < 3 gr. de protenas/dl. Principalmente albmina.
3. Clulas < 3000 celulas/mm
3
, 50% macrfagos y 40% linfocitos, algunos
eosinfilos y clulas mesoteliales.
El peritoneo se comporta como una barrera pasiva, semipermeable a la
difusin de agua y la mayora de solutos, con una superficie de intercambio de
1m
2
. El aclaramiento de partculas y bacterias en el peritoneo se realiza a
travs de pequeos canales entre las clulas mesoteliales del peritoneo
diafragmtico, en direccin hacia los canales linfticos. Proceso favorecido por
los movimientos respiratorios del diafragma, as, durante la espiracin se
produce la entrada en los linfticos y con la contraccin del diafragma se
produce el ascenso hacia canales linfticos ms altos, proceso garantizado por
la presencia de vlvulas unidireccionales. Esto explica que diversos procesos
como la ventilacin mecnica con PEEP o la posicin con la cabecera elevada
en 45 dificulten la depuracin del contenido intraperitoneal.
La diseminacin del contenido lquido en el interior de la cavidad peritoneal se
produce:
- Superior (supra-infraheptico y paraclica) favorecido por la absorcin
generada por los linfticos diafragmticos y por el efecto succin que se genera
en la porcin superior del abdomen por la actividad de la gravedad sobre las
vsceras de esta localizacin.
- Inferior (pelvis) por efecto de la gravedad

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El peritoneo es una membrana serosa que, del mismo modo que la pleura se
relaciona con la cavidad torcica, se relaciona con la CAP. Posee 2 hojas, una
parietal que se relaciona ntimamente con las paredes abdominales ya
descritas y una hoja visceral que se relaciona con los rganos, vsceras y
estructuras contenidas por la CAP. Del mismo modo que a nivel torcico la
pleura parietal se contina con la pleura visceral, el peritoneo parietal se
contina con el peritoneo visceral a nivel de la pared abdominal posterior o
superior. Sin embargo a diferencia de lo que ocurre en trax entre pleura y
pulmn, a nivel abdominal las relaciones del peritoneo visceral con los diversos
rganos son mucho ms compleja, lo que obliga un estudio ms acabado.

El peritoneo se extiende en una superficie aproximadamente de 1,5 a 2 metros
cuadrados.
A medida que el peritoneo envuelve las vsceras en el curso del desarrollo
embrionario se van formando numerosos compartimientos.
Se divide en Peritoneo Visceral, que reviste los rganos y mesenterios y
Peritoneo Parietal, que reviste las paredes laterales, posterior, anterior,
diafragma y pelvis. La parte anterior y lateral est reforzada por la fascia
transversalis.

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Esta cavidad se divide en Cavidad Peritoneal Mayor y la Transcavidad de los
Epiplones unidos a travs del Hiato de Winslow. El colon transverso, su
mesocolon y el epiplon mayor dividen a la cavidad en dos regiones, el
compartimiento supramesoclico y el inframesoclico. En cuanto a su
Anatoma Microscpica, est formada por dos capas de clulas: una Superficial
de mesotelio (capa simple de clulas escamosas) y otra Profunda de tejido
conectivo laxo que contiene fibras elsticas, colgenas, grasas, reticulares,
macrfagos, eosinfilos, cebadas, etc., en donde hay una rica red de capilares
y de linfticos.
La superficie del peritoneo es normalmente lisa y brillante y est lubricada por
un lquido peritoneal normal que contiene entre 2000 a 2500 clulas por
milmetro cbico, que en los procesos inflamatorios son macrfagos, linfocitos y
polimorfonucleares.
La inervacin del peritoneo es muy importante, especialmente la del peritoneo
parietal, provisto de nervios aferentes smaticos de los 6 ltimos intercostales,
que son muy sensibles a toda clase de estmulos. Da un dolor agudo y
localizado, rigidez involuntaria, hipersensibilidad y rebote. Sin este tipo de
inervacin no podramos hacer el diagnstico de abdomen agudo.
El peritoneo visceral es relativamente insensible, slo registra estmulos si son
muy intensos o prolongados, tipo tensin como: aumento de presin
intraabdominal y aumento de presin de tejidos.
Este dolor es vago y sordo, se localiza generalmente en la parte media del
abdomen, mediado por inervacin esplcnica.
El gran epiplon, ese doble pliegue de peritoneo que usualmente cargado de
grasa cuelga del estmago y del colon transverso como un delantal sobre el
intestino, desempea un preponderante papel en la defensa del peritoneo en
virtud de su gran movilidad y funcin activa en el control de la inflamacin
supurativa y de la infeccin dentro de la cavidad peritoneal. Lo mismo que la
divisin en compartimientos de la cavidad peritoneal, que impide la
diseminacin de los cuadros supurativos.

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1) Existen ciertos conceptos importantes que es necesario comprender dentro
de la anatoma peritoneal, por ejemplo, los 3 tipos de repliegues del
peritoneo:
Mesos: Repliegues peritoneales de doble hoja que unen rganos y
vsceras a la pared posterior del abdomen. Como caracterstica general
entre ambas hojas discurren estructuras vasculares que permiten la
nutricin del rgano al que se relacionan, recibiendo el nombre asociado
a este rgano (Ej.: meso coln transverso, mesenterio, meso
apendicular, etc).
Ligamentos: Repliegues peritoneales de doble hoja que unen rganos y
vsceras entre s o con las diferentes paredes del abdomen con un fin de
sostn ms que nutricio. Como caracterstica general entre ambas hojas
no discurre ningn vaso de importancia con algunas excepciones. El
nombre del ligamento lo obtiene segn las estructuras que une. (Ej.: lig.
Gastroesplnico, lig. Triangular del hgado, etc).
Omentos: corresponden a 2 repliegues peritoneales que se caracterizan
por unir especficamente el estmago con otros rganos abdominales.
Se describe un omento menor, de 2 hojas, que une la curvatura menor
del estmago con el hgado (hilio heptico) y un omento mayor, de 4
hojas, que une la curvatura mayor del estmago con el colon transverso,
sobrepasando a este y cubriendo por anterior las asas de intestino
delgado. Como caracterstica general de los omentos entre sus hojas
discurren estructuras vasculares, nerviosas y conductos de importancia,
especialmente a nivel de omento menor (pedculo heptico).

2) Asimismo, el peritoneo divide o compartimentaliza la cavidad
abdminopelviana (CAP). El peritoneo al tapizar las paredes de la CAP forma
regiones o espacios que quedan entre la pared abdominal y el peritoneo
parietal que la tapiza. As, entre la pared abdominal posterior y el peritoneo
parietal posterior se genera la regin Retroperitoneal (detrs del peritoneo),
que incluye los grandes vasos abdominales, el sistema urinario superior y parte
del sistema digestivo (pncreas duodeno).

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Por otra parte entre la pared abdominal inferior y el peritoneo parietal inferior se
genera la regin Subperitoneal.
Ahora, al mismo tiempo, dentro de la CAP existe otra cavidad, de tipo virtual,
delimitada por el mismo peritoneo, que se le conoce como cavidad peritoneal,
la cual es dividida en 2 regiones:
*Una regin supramesoclica (sobre el mesocolon transverso)
Contiene rganos y vsceras como estmago, hgado, y bazo, adems de una
porcin especial de la cavidad peritoneal, que se ubica detrs del estmago, y
que se conoce como bolsa omental. Esta bolsa que est entre estmago y
retroperitoneo (sobre el pncreas) se comunica con el resto de la cavidad
peritoneal a travs de un orificio (orificio omental), cuyas 4 paredes, estn
formadas por las siguientes estructuras:
Anterior: Vena Porta (Pedculo heptico en borde libre del omento menor)
Posterior: Vena Cava Inferior (Retroperitoneo)
Superior: Lobo caudado del hgado
Inferior: Cara superior de la 1 porcin del duodeno (ampolla duodenal)
*Una regin inframesoclica (bajo el mesocolon transverso).
Contiene vsceras como las asas del intestino delgado y colon.
Es dividida por la raz de la insercin del mesenterio en una regin
inframesoclica derecha y una izquierda. Bajo la regin inframesoclica
est la regin de la pelvis, que se ubica bajo una lnea imaginaria
determinada por la unin del Promontorio con la cara posterior de la snfisis
pbica.
3) Por otra parte, los rganos y vsceras abdominales, se clasifican desde el
punto de vista de su relacin con el peritoneo, en:



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PERITONIZADO PARCIALMENTE
PERITONIZADO
RETROPERITONEAL INTRAPERITONEAL
Primario Secundario
Estmago Hgado Grandes vasos Duodeno Ovario
Bazo Colon ascendente Rin Pncreas
Intestino Delgado Colon Descendente Suprarrenal
Ciego Urteres
Apndice Cecal
Colon transverso
Colon Sigmoide

Cabe aclarar, que cuando el peritoneo cubre a los rganos y vsceras, pero
stos no estn dentro de la cavidad peritoneal, es decir no son
intraperitoneales, se dice que estn peritonizados. Esta peritonizacin
puede ser total (cubiertos por peritoneo por todas sus caras) o parcial
(cubiertos parcialmente por peritoneo, dejando reas libres de este).
b. FISIOLOGA DEL PERITONEO
El peritoneo es en esencia una membrana dializadora y constantemente
secreta y absorbe lquido seroso. El peritoneo mediante la exudacin
acompaada o no de trasudacin, la absorcin, la fagocitosis y el bloqueo
establecido por la formacin de adherencias se defiende de la agresin. La
exudacin, gracias a la rica circulacin sangunea, produce vasodilatacin
acompaada de aumento de permeabilidad con extravasacin de plasma,
elementos corpusculares de la sangre y coloides. La resorcin y absorcin se
produce mayormente en el abdomen superior sobre todo en la regin
diafragmtica y en el delantal de los epiplones, siguen luego el mesenterio, el
peritoneo visceral y menos en el peritoneo parietal. De ah que Fowler
preconiz la posicin semisentada en los cuadros peritoneales. Ciertas
circunstancias modifican la absorcin. El aumento de la presin intraabdominal
la favorece, lo mismo que el calor y la hiperemia, mientras que el fro y la
vasoconstriccin la dificultan. El peristaltismo y el movimiento la aumentan, de
ah el peligro de alimentacin, los purgantes, los enemas y la deambulacin,
cuando la reabsorcin supone el paso de productos nocivos o bacterias
txicas.

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PERITONITIS
I. Definicin.
Es el proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal
secundaria a una irritacin qumica, invasin bacteriana, necrosis local o
contusin directa.
II. Etiologa de la Peritonitis.
La inflamacin del peritoneo puede producirse por:
a. Llegada de grmenes a la cavidad abdominal: por infecciones agudas como
son la apendicitis, colecistitis, lceras perforadas, diverticulitis, pancreatitis,
salpingitis, infecciones plvicas, etc. Por perforaciones agudas debidas a
cuadros infecciosos o traumticos o estrangulacin o infarto intestinal.
b. Presencia de sustancias qumicas irritantes: ej. Pancreatitis.
c. Por la presencia de cuerpos extraos: gasa, talco, almidn, etc.
d. Por la presencia de sustancias raras (endgenas o exgenas): escape
anastomtico, contaminantes como sangre, bilis, orina, etc.
Es importante anotar que dependiendo de la naturaleza de la sustancia habr
mayor o menor reaccin peritoneal, as de mayor a menor, tenemos: lquido
pancretico, lquido intestinal, sangre, bilis y orina.
Los grmenes pueden invadir el peritoneo por tres vas:
1. Va Directa o local.- En donde la contaminacin puede tener lugar por:
a. Ruptura de vscera hueca de causa inflamatoria o traumtica,
b. Ruptura de proceso sptico asentado en cualquier vscera,
c. Invasin de la serosa.
2. Va sangunea.
3. Va linftica.

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HISTORIA NATURAL DE LA PERITONITIS
Normalmente la cavidad peritoneal es lisa y brillante merced a unos 100 cc de
lquido lubricante que se encuentra en ella. El estmulo mecnico, qumico o
bacteriano genera una reaccin inflamatoria que transforma el peritoneo en una
superficie granulosa y opaca. Posteriormente empieza a exudar lquido, el cual
se enturbia con la aparicin de leucocitos y fibrina, elementos que ms tarde
formarn pus. Cuando el proceso patolgico incluye un sector restringido del
peritoneo, es decir, se encuentra localizado, se llama Peritonitis Localizada.

La fibrina, el pus y el epipln pueden formar membranas para localizar el
proceso y entonces puede llegar a formarse un plastrn o absceso localizado,
entendindose por plastrn a una reaccin plstica de origen inflamatorio
caracterizada por tumefaccin o tumoracin consecutiva a un proceso sptico o
no. Cuando se produce supuracin, se dice que el plastrn se ha abscedado.
En la formacin del plastn interviene por excelencia el epipln mayor
acompaado o no de las vsceras circundantes.
Cuando los procesos no se tratan o los eventos anotados son incapaces de
localizarlo, la infeccin invade el resto de la cavidad y compromete todo el
peritoneo dando origen as a las Peritonitis Generalizadas o Difusas. Con ella
se producen cambios en el medio interno consistentes en hipovolemia,
desbalance hidroelectroltico y choque sptico que pueden llevar a la muerte.

Si el paciente sobrevive, el exudado se transforma en pus y ste forma
abscesos en todos los fondos de saco posibles: subfrnico derecho o izquierdo,
subheptico o de Morisson, las goteras parietoclicas derecha o izquierda,
interasas y fondo de saco de Douglas. La fibrina forma una pared continente de
estos abscesos. Los sacos de pus as formados producen sntomas de
abscesos hasta que el sistema inmunolgico logra esterilizar las cavidades o el
paciente fallece.
La resolucin de la peritonitis, ya sea por intervencin quirrgica o por
evolucin espontnea deja como resultado una gran cantidad de adherencias
laxas y firmes.

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-Mecnico
-Quirrgico
- Bacteriano







Pueden
Formar
membranas
para











Estmulo
Genera una reaccin
inflamatoria en el
peritoneo
Comenzando a
exudar liquido
el lquido se en turbia
La aparicin
de los
leucocitos y la
fibrina
Formacin de
pus +
Fibrina + epipln

Localizar el proceso Plastrn o
absceso
localizado

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III. FISIOPATOLOGIA
La peritonitis o inflamacin del peritoneo es inducida por un agente
contaminante o irritante. La contaminacin peritoneal determina una
respuesta inflamatoria en la que se liberan sustancias vasoactivas
(histamina, serotonina, etc.), proteasas celulares, endotoxinas y fijacin del
complemento, que producen una activacin del cido araquidnico y de las
plaquetas, favoreciendo agregacin plaquetaria.
Todo esto produce dilatacin vascular peritoneal y aumento de la
permeabilidad vascular, permitiendo que se acumulen grandes volmenes
de fluidos isotnicos, junto con electrolitos y protenas plasmticas en la
Infeccin invade el resto de
la cavidad
Procesos que no se
localizan

Peritonitis
generalizada
Ocasionando cambios en
el medio interno
Hipovolemia
Balance
hidroelectroltico
Choque Sptico

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cavidad abdominal (suficiente como para producir el deceso del animal por el
desplazamiento de lquido hacia el tercer espacio). El lquido rico en
protenas diluye el contaminante, mientras que las clulas cumplen una
funcin fagocitaria y bactericida. Las bacterias y otras partculas son
depuradas con celeridad de la cavidad peritoneal a travs de los linfticos
diafragmticos. Las adherencias fibrinosas aslan el material contaminado al
comienzo y sellan las pequeas perforaciones en rganos huecos. El epipln
es una estructura importante que contribuye al aislamiento de las bacterias y
al sellado de las perforaciones.

La inflamacin alrededor del intestino induce un estado de leo que se
considera mediado por el sistema nervioso simptico, tras la liberacin de
catecolaminas. Este estado de parlisis del intestino contribuye a localizar la
contaminacin porque reduce la velocidad de la circulacin intraperitoneal y
por lo tanto, la diseminacin directa desde el rea lesionada. La irritacin
peritoneal da dolor incrementando la rigidez de la musculatura abdominal,
debido a un espasmo reflejo de los msculos locales, lo cual inhibe los
movimientos respiratorios y ms tarde reduce la circulacin intraperitoneal.
Estas respuestas iniciales a la contaminacin son beneficiosas para el
husped, pero pueden progresar hasta producir efectos perjudiciales. La
depuracin linftica rpida de las bacterias puede inducir septicemia y la
exudacin de lquido rico en protenas y en clulas puede inducir
hipovolemia e hipoproteinemia. El lquido intraperitoneal excesivo supera
la capacidad de reabsorcin del sistema linftico y permite la permanencia y
la proliferacin de las bacterias en la cavidad, producindose un efecto
sinrgico de bacterias aerbicas y anaerbicas.
La tensin de oxgeno del lquido est reducida y esto inhibe la actividad de
los neutrfilos y favorece la proliferacin de microorganismos anaerobios.
Las bacterias suspendidas en el lquido no son fagocitadas con rapidez
porque los neutrfilos funcionan mejor sobre una superficie fija.

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Las adherencias fibrinosas y todos lo detritus inflamatorios ocluyen los vasos
linfticos diafragmticos, los que son incapaces de absorber la produccin
excesiva de lquidos, adems las adherencias protegen a las bacterias frente
a la accin de los leucocitos y agentes humorales.
Las reas protegidas ms tarde forman abscesos y se organizan en
adherencias fibrinosas que al cabo de semanas causan obstruccin o
estrangulacin de los rganos. El leo promueve el secuestro de grandes
cantidades de lquido, electrolitos y gas dentro del intestino y exacerba la
hipovolemia. La distensin intestinal favorece la proliferacin de bacterias,
que potencia los efectos de las endotoxinas y el shock sptico. Las
alteraciones cardiovasculares reflejan el estado de hipovolemia y shock
endotxico que conducen a disminucin de la irrigacin visceral, acidosis
metablica (por gluclisis anaerbica y produccin de cido lctico);
hipercaliemia (por desviacin del potasio intracelular hacia el espacio
extracelular y por disminucin del clearence renal) y eventual hipoxia hstica.
El incremento del ndice metablico y la prdida masiva de protenas hacia la
cavidad peritoneal determinan un estado catablico fulminante en el paciente
con peritonitis. La deficiente perfusin puede causar insuficiencia renal, lo
que reduce la depuracin de los productos txicos derivados del
metabolismo y del proceso inflamatorio, pudiendo conducir a una falla renal
aguda. La peritonitis sptica puede asociarse con coagulacin intravascular
diseminada (CID) debido a la vasoconstriccin perifrica, septicemia y
hemoconcentracin que conducen a un estancamiento de la sangre dentro
de la microvasculatura, predisponiendo el desarrollo de CID en el paciente
con peritonitis.
La peritonitis ocurre inicialmente luego del escape de microorganismos del
rgano lesionado. Las etapas iniciales son contaminacin (presencia de
grmenes en el peritoneo sin respuesta inflamatoria), infeccin (se aade
una respuesta inflamatoria local), y sepsis (existe una respuesta inflamatoria
sistmica al proceso infeccioso peritoneal inicialmente localizado).


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La severidad de la infeccin depender de:
La fuente de contaminacin, duracin, presencia de sustancias
adyuvantes, sinergismo bacteriano y defensa del husped.
El derrame intraperitoneal provoca capilaritis, exudacin, edema
subendotelial.
La distensin causa trastornos circulatorios, isquemia intestinal,
desequilibrios electrolticos y trastornos respiratorios (Hasson FA.
Abdomen abierto en la peritonitis de alto riesgo. Tesis de grado, Santa
Clara 1990).
Otros fenmenos importantes son:
Translocacin bacteriana, debido a fallo de la barrera intestinal, que produce
endotoxemia portal, y a la circulacin general.
Migracin de grmenes.
Permeacin de toxinas, constituye el fenmeno desencadenante en la cascada
de la sepsis, que activan los mecanismos de defensa y originan la respuesta
inflamatoria sistmica, con la aparicin de los mediadores qumicos de la
inflamacin, entre los cuales tenemos:
Metablicos del cido araquidnico (prostaglandinas, leucotrienos y
tromboxanos).
Radicales libres de oxgeno.
Mediadores lipdicos.
xido ntrico.
Citoquinas (interleuquinas, factor de necrosis tumoral e interfern).
Histamina, serotonina, bridiquininas.
Sistema de complemento, fibrinoltico y otros.
Entre estos diferentes mediadores se establecen complejas interrelaciones que
potencialmente pueden conducir al sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica (SIRS), disfuncin mltiple de rganos (DMO) y shock sptico. La
DMO es el ltimo paso en los pacientes con PD y est asociada con una alta
mortalidad; su presencia hace sospechar de un foco sptico persistente o
recurrente, o bien a un SIRS.

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IV. CLASIFICACIN DE LA PERITONITIS.
Segn el Inicio de Accin del Agente Causal o Su Origen:
Peritonitis Primarias.- (no causa intraabdominal, monobacteriana).
Peritonitis de causa no aparente y cuando no existe una lesin iniciadora
discernible dentro de la cavidad abdominal. Estas peritonitis en sentido
estricto son de naturaleza secundaria ya que los organismos infectantes, que
habitualmente son estreptococos o neumococos, llegan al peritoneo de
algn foco distante por medio del torrente circulatorio, por los canales
linfticos o a travs del tracto genital femenino.

Lesiones Causales
Estreptoccicas
Neumoccicas
Tuberculosas.
Son cuadros de peritonitis raras donde no es posible demostrar una fuente
intraabdominal como punto de partida, la infeccin generalmente es
transportada por la sangre o el tracto genital femenino.
Su frecuencia est en verdadera declinacin y es mucho ms frecuente en la
edad peditrica que en la adulta. Pueden identificarse por lo menos cinco
subgrupos de peritonitis primaria:
1. En lactantes y nios pequeos aparentemente normales.
2. Asociada a sndrome nefrtico (caractersticamente en nios).
3. En cirrosis (alcohlica o postnecrtica, reportndose un 6% y un
18% habitualmente asociada a ascitis; siendo la Escherichia coli el
germen ms comn).
4. En huspedes inmunocomprometidos.
5. En la Perihepatitis Gonoccica en la mujer.


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Peritonitis Secundarias.- (causa abdominal, polimicrobiana).
Infeccin de cavidad peritoneal por diseminacin bacteriana desde un
rgano cubierto por peritoneo (vscera) o de una fuente externa por
lesin penetrante.

Mecanismos:
Infeccin y perforacin aguda
Traumtico
Mecnico
Infecciones ascendentes del tracto genital
Vascular
Neoplsico
Traumtico abierto o cerrado
Postoperatorio

Son entidades que pueden complicar casi cualquier patologa abdominal
ya sea traumtica, infecciosa, ulcerosa, obstructiva o neoplsica. La
peritonitis postquirrgica es una causa frecuente en ciruga de mucha
gravedad.
Lesiones Causales:
a. Causadas por enfermedades o lesiones del tracto gastrointestinal.
- Apendicitis.
- Perforacin de lcera gstrica o duodenal.
- Perforacin causada por traumatismos (heridas contusas o
penetrantes).
b. Inflamacin o lesin intestinal.
- Perforaciones traumticas.
- Perforaciones: Diverticulitis, Necrosis de una Neoplasia Maligna,
lcera tuberculosa, Fiebre tifoidea, Enfermedad de Crohn, etc.

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- Perforacin de asa intestinal estrangulada, debido a brida, vlvulo,
intususcepcin, etc.
c. Lesiones del tracto biliar y del pncreas.
- Colecistitis supurativas.
- Necrosis pancretica aguda.
- Peritonitis biliar.
- Perforacin de absceso heptico.

d. Lesiones de rganos genitales femeninos:
- Salpingitis gonorreica.
- Aborto sptico.
- Sepsis puerperal.
e. Post-quirrgicas:
- Filtracin de la lnea de sutura de una anastomosis.
- Cuerpos extraos dejados en la cavidad peritoneal.
- Contaminacin quirrgica del peritoneo.

Peritonitis terciaria: Sigue al cuadro anterior, que en lugar de mejorar
empeora, sin foco infeccioso evidente, y manifestaciones de sepsis por
desarrollo progresivo de disfuncin mltiple de rganos.
Para complicar an ms el tema, existen una serie de trminos no
siempre utilizados con igual significado. Sepsis es utilizado tanto para
una infeccin localizada y su respuesta sistmica, como para el fallo
multiorgnico no vinculado a la infeccin. Sndrome de sepsis se ha
utilizado para expresar la respuesta inflamatoria sistmica sin
vinculacin a infeccin con o sin fallo multiorgnico. Puede haber una
infeccin grave sin respuesta inflamatoria sistmica, no una sepsis sin
infeccin.
En una reunin de consenso de la Society of Critical Care Medicine,
propusieron estandarizar estos trminos:

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Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS): Es la
respuesta hipermetablica del hospedero a una infeccin, necrosis y
otras causas.
Sepsis: Cuado el SIRS es el resultado de una infeccin confirmada.
MODS: Sndrome de disfuncin mltiple de rganos. Precediendo al
fallo multiorgnico, y acompandolo, existe un estado hipermetablico,
donde se consumen sustratos energticos en forma desproporcionada a
la utilidad del trabajo realizado.
Sepsis severa: cuando se asocia al MODS hipoperfusin o hipotensin
arterial.
Se aconseja para el diagnstico del SIRS la presencia de ms de una de las
siguientes manifestaciones:
1. Temperatura mayor de 38 o menor de 36 grados centgrados.
2. Frecuencia cardiaca mayor de 90 por minuto
3. Taquipnea mayor de 20 por minuto o hiperventilacin con PaCO2 menor
de 32 mmHg
4. Leucocitosis mayor de 12000 o menor de 4000, o ms del 10% de
neutrfilos inmaduros, sin causas conocidas.










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V. CAMBIOS ANATOMOPATOLOGICOS:
Los cambios anatomopatolgicos que suceden en las peritonitis varan
considerablemente segn:
Origen de la infeccin.
Gravedad de la infeccin.
Edad, sexo, estado general y resistencia del husped.
Prontitud y eficacia del mtodo teraputico, mdico o quirrgico.

Peritonitis
Dra. Mara Luisa Huamn Malla

El captulo de Peritonitis constituye uno de los ms importantes en la Ciruga General, especficamente
en la de Urgencia. Es uno de los problemas infecciosos ms serios a los que se enfrentan los mdicos.

A pesar de los mltiples adelantos en cuanto a terapia antimicrobiana y cuidados de sostn en las
unidades de cuidados intensivos, a donde generalmente llegan estos pacientes, seguimos teniendo
morbilidad extensa y considerables tasas de mortalidad.

Para comprender en su verdadera dimensin esta patologa debemos entender que la cavidad
peritoneal es mucho ms que un saco biolgicamente inerte; es un rgano altamente evolucionado
que se encarga de preservar la integridad de los rganos intraabdo-minales. La superficie
extraordinariamente grande unida al hecho de su gran capacidad de absorcin explica la gravedad del
cuadro. El peritoneo tiene, como veremos, algunos mecanismos defensivos contra la infeccin como
son: El Epiplon Mayor, su topografa en espacios y la exudacin peritoneal de fibrina como elemento
aislador y retardador de la absorcin de bacterias.

RECUERDO EMBRIOLGICO Y ANATMICO

La importancia que adquiere el peritoneo y el gran epiplon en los procesos abdominales justifica el
recuerdo anatmico de estas estructuras.

El peritoneo se extiende en una superficie aproximadamente de 1,5 a 2 metros cuadrados.
El peritoneo deriva del tejido mesdermico. El celoma primitivo es dividido por el Septum transversalis
entre la cuarta y sptima semana de la vida intrauterina en dos cavidades completamente separadas,
la cavidad pericrdica y la cavidad peritoneal.

Esta serosa recubre las vsceras y paredes abdominales sin solucin de continuidad en el hombre. En
la mujer hay comunicacin a travs de las Trompas de Falopio. En sentido estricto no contiene
rganos, stos son retroperitoneales pero se les dice intrape-ritoneales.
A medida que el peritoneo envuelve las vsceras en el curso del desarrollo embrionario se van
formando numerosos comparti-mientos.

Se divide en Peritoneo Visceral, que reviste los rganos y mesenterios y Peritoneo Parietal, que reviste
las paredes laterales, posterior, anterior, diafragma y pelvis. La parte anterior y lateral est reforzada
por la fascia transversalis.

Esta cavidad se divide en Cavidad Peritoneal Mayor y la Transcavidad de los Epiplones unidos a travs
del Hiato de Winslow. El colon transverso, su mesocolon y el epiplon mayor dividen a la cavidad en
dos regiones, el compartimiento supramesoclico y el inframesoclico.

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En cuanto a su Anatoma Microscpica, est formada por dos capas de clulas: una Superficial de
mesotelio (capa simple de clulas escamosas) y otra Profunda de tejido conectivo laxo que contiene
fibras elsticas, colgenas, grasas, reticulares, macrfagos, eosi-nfilos, cebadas, etc., en donde hay
una rica red de capilares y de linfticos.

La superficie del peritoneo es normalmente lisa y brillante y est lubricada por un lquido peritoneal
normal que contiene entre 2000 a 2500 clulas por milmetro cbico, que en los procesos
inflamatorios son macrfagos, linfocitos y polimorfonucleares.

La inervacin del peritoneo es muy importante, especialmente la del peritoneo parietal, provisto de
nervios aferentes smaticos de los 6 ltimos intercostales, que son muy sensibles a toda clase de
estmulos. Da un dolor agudo y localizado, rigidez involuntaria, hipersensibilidad y rebote. Sin este tipo
de inervacin no podramos hacer el diagnstico de abdomen agudo.

El peritoneo visceral es relativamente insensible, slo registra estmulos si son muy intensos o
prolongados, tipo tensin como: aumento de presin intraabdominal y aumento de presin de tejidos.
Este dolor es vago y sordo, se localiza generalmente en la parte media del abdomen, mediado por
inervacin esplcnica.

El gran epiplon, ese doble pliegue de peritoneo que usualmente cargado de grasa cuelga del estmago
y del colon transverso como un delantal sobre el intestino, desempea un preponderante papel en la
defensa del peritoneo en virtud de su gran movilidad y funcin activa en el control de la inflamacin
supurativa y de la infeccin dentro de la cavidad peritoneal. Lo mismo que la divisin en
compartimientos de la cavidad peritoneal, que impide la diseminacin de los cuadros supurativos.

FISIOLOGA DEL PERITONEO

El peritoneo es en esencia una membrana dializadora y constantemente secreta y absorbe lquido
seroso.

Es una membrana muy permeable por la que atraviesan agua, electrolitos, sustancias txicas
endgenas y exgenas.

El peritoneo mediante la exudacin acompaada o no de trasudacin, la absorcin, la fagocitosis y el
bloqueo establecido por la formacin de adherencias se defiende de la agresin y utiliza sobre todo sus
funciones.

La exudacin se establece gracias a la riquisma circulacin sangunea, se produce vasodilatacin
acompaada de aumento de permeabilidad con extravasacin de plasma, elementos corpuscu-lares de
la sangre y coloides.

La resorcin y absorcin se produce mayormente en el abdomen superior sobre todo en la regin
diafragmtica y en el delantal de los epiplones, siguen luego el mesenterio, el peritoneo visceral y
menos en el peritoneo parietal. De ah que Fowler preconiz la posicin semisentada en los cuadros
peritoneales.

Ciertas circunstancias modifican la absorcin. El aumento de la presin intraabdominal la favorece, lo
mismo que el calor y la hiperemia, mientras que el fro y la vasoconstriccin la dificultan. El
peristaltismo y el movimiento la aumentan, de ah el peligro de alimentacin, los purgantes, los
enemas y la deambulacin, cuando la reabsorcin supone el paso de productos nocivos o bacterias
txicas.

DEFINICIN DE PERITONITIS

PERITONITIS.- Se define peritonitis como el proceso inflamatorio general o localizado de la membrana
peritoneal secundaria a una irritacin qumica, invasin bacteriana, necrosis local o contusin directa.

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ETIOLOGA DE LA PERITONITIS

La inflamacin del peritoneo puede producirse por:
a. Llegada de grmenes a la cavidad abdominal: por infecciones agudas como son la apendicitis,
colecistitis, lceras perforadas, diverticulitis, pancreatitis, salpingitis, infecciones plvicas, etc.
Por perforaciones agudas debidas a cuadros infecciosos o traumticos o estrangulacin o infarto
intestinal.
b. Presencia de sustancias qumicas irritantes: ej. Pancreatitis.
c. Por la presencia de cuerpos extraos: gasa, talco, almidn, etc.
d. Por la presencia de sustancias raras (endgenas o exgenas): escape anastomtico,
contaminantes como sangre, bilis, orina, etc.
Es importante anotar que dependiendo de la naturaleza de la sustancia habr mayor o menor reaccin
peritoneal, as de mayor a menor, tenemos: lquido pancretico, lquido intestinal, sangre, bilis y
orina.
Los grmenes pueden invadir el peritoneo por tres vas:
1. Va Directa o local.- En donde la contaminacin puede tener lugar por:
a. Ruptura de vscera hueca de causa inflamatoria o traumtica,
b. Ruptura de proceso sptico asentado en cualquier vscera,
c. Invasin de la serosa.
2. Va sangunea.
3. Va linftica.
1. HISTORIA NATURAL DE LA PERITONITIS

Normalmente la cavidad peritoneal es lisa y brillante merced a unos 100 cc de lquido lubricante que
se encuentra en ella. El estmulo mecnico, qumico o bacteriano genera una reaccin inflamatoria que
transforma el peritoneo en una superficie granulosa y opaca. Posteriormente empieza a exudar lquido,
el cual se enturbia con la aparicin de leucocitos y fibrina, elementos que ms tarde formarn pus.
Cuando el proceso patolgico incluye un sector restringido del peritoneo, es decir, se encuentra
localizado, se llama Peritonitis Localizada.

La fibrina, el pus y el epiplon pueden formar membranas para localizar el proceso y entonces puede
llegar a formarse un plastrn o absceso localizado, entendindose por plastron a una reaccin plstica
de origen inflamatorio caracterizada por tumefaccin o tumoracin consecutiva a un proceso sptico o
no. Cuando se produce supuracin, se dice que el plastron se ha abscedado. En la formacin del
plastn interviene por excelencia el epiplon mayor acompaado o no de las vsceras circundantes.

Cuando los procesos no se tratan o los eventos anotados son incapaces de localizarlo, la infeccin
invade el resto de la cavidad y compromete todo el peritoneo dando origen as a las Peritonitis
Generalizadas o Difusas. Con ella se producen cambios en el medio interno consistentes en
hipovolemia, desbalance hidroelectroltico y choque sptico que pueden llevar a la muerte (Lmina
1:1).

Si el paciente sobrevive, el exudado se transforma en pus y ste forma abscesos en todos los fondos
de saco posibles: subfrnico derecho o izquierdo, subheptico o de Morisson, las goteras parietoclicas
derecha o izquierda, interasas y fondo de saco de Douglas. La fibrina forma una pared continente de
estos abscesos. Los sacos de pus as formados producen sntomas de abscesos hasta que el sistema
inmunolgico logra esterilizar las cavidades o el paciente fallece.

La resolucin de la peritonitis, ya sea por intervencin quirrgica o por evolucin espontnea deja
como resultado una gran cantidad de adherencias laxas y firmes.

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A travs de un mecanismo desconocido, estas adherencias posteriormente desaparecen quedando slo
unas pocas, las ms firmes unidas a las bridas que tambin se forman y que son, con las anteriores,
las causantes de obstrucciones intestinales a posteriori.

2. CLASIFICACIN DE LA PERITONITIS

La peritontis puede clasificarse de la siguientes maneras:
a. POR SU EXTENSIN: Pueden ser:
Localizadas o Focalizadas
Generalizadas, Difusas o Propagantes
b. POR SU AGENTE CAUSAL: Pueden ser:
Spticas
Aspticas
c. POR EL INICIO DE ACCIN DEL AGENTE CAUSAL O SU ORIGEN: Pueden ser:
PRIMARIAS (no causa intraabdominal, monobacteriana).
SECUNDARIAS (causa abdominal, polimicrobiana).
d. POR SU EVOLUCIN: Pueden ser:
Agudas
Crnicas
Peritonitis Localizadas o Focalizadas.- Como su nombre lo indica son aquellas que se localizan en un
determinado espacio a consecuencia de inflamacin de una vscera abdominal, por ejemplo: Fosa
Ilaca Derecha.

Peritonitis Generalizadas o Difusas.- Localizadas en toda la cavidad peritoneal provienen de una
localizacin especfica inicialmente circunscrita.

Peritonitis Spticas.- Aquellas de causa bacteriana, cuando la presencia de bacterias supera los
mecanismos de defensa peritoneal. Las ms comunes son: por bacilos coliformes aerbicos gram
negativos (Escherichia coli) y anaerobios (Bacteroides fragilis) y de origen ginecolgico (Clostridium y
Gonococo).

Peritonitis Aspticas.- Se deben a irritacin del peritoneo por causa no bacteriana. Puede ser
provocada por la introduccin en la cavidad peritoneal de ciertos lquidos o preparaciones qumicas con
fines teraputicos (por ejemplo, polvo de guantes, talco o almidn) o por el escape hacia la cavidad
peritoneal de sangre, bilis, quimo, jugo gstrico o jugo pancretico pero que en tales casos, si bien el
exudado peritoneal al principio no est infectado, tarde o temprano ocurre invasin bacteriana y la
peritonitis, luego de un tiempo de no encontrar grmenes, se torna infecciosa.

Peritonitis Primarias.- Peritonitis de causa no aparente y cuando no existe una lesin iniciadora
discernible dentro de la cavidad abdominal. Estas peritonitis en sentido estricto son de naturaleza
secundaria ya que los organismos infectantes, que habitualmente son estreptococos o neumococos,
llegan al peritoneo de algn foco distante por medio del torrente circulatorio, por los canales linfticos
o a travs del tracto genital femenino.

Peritonitis Secundarias.- Son entidades que pueden complicar casi cualquier patologa abdominal ya
sea traumtica, infecciosa, ulcerosa, obstructiva o neoplsica. La peritonitis postquirrgica es una
causa frecuente en ciruga de mucha gravedad. Generalmente son polimicrobianas.

Peritonitis Agudas.- Aqu tenemos a la mayora de las peritonitis secundarias que producen procesos,
como su nombre lo dice, agudos: infecciosos, perforacin de vscera hueca, estrangulacin o infarto
intestinal que se producen en un tiempo corto y evolucin rpida.


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Peritonitis Crnicas.- Patologas peritoneales que inflaman al peritoneo pero cuyo cuadro clnico
demora en su forma de presentacin, ejemplo tpico de ello es la peritonitis crnica tuberculosa,
actinomicosa, granulomatosa por cuerpos extraos, etc.

2.1. Clasificacin de las Lesiones Causales

I.- Primarias

A. Estreptoccicas.
B. Neumoccicas.
C. Tuberculosas.

Peritonitis Primarias

Son cuadros de peritonitis raras donde no es posible demostrar una fuente intraabdominal
como punto de partida, la infeccin generalmente es transportada por la sangre o el tracto
genital femenino.

Su frecuencia est en verdadera declinacin y es mucho ms frecuente en la edad peditrica
que en la adulta.

Pueden identificarse por lo menos cinco subgrupos de peritonitis primaria:

1. En lactantes y nios pequeos aparentemente normales.
2. Asociada a sndrome nefrtico (caractersticamente en nios).
3. En cirrosis (alcohlica o postnecrtica, reportndose un 6% y un 18%
habitualmente asociada a ascitis; siendo la Escherichia coli el germen ms
comn).
4. En huspedes inmunocomprometidos.
5. En la Perihepatitis Gonoccica en la mujer.

De ah que algunos identifiquen dos formas en este tipo de patologa:
a. Bacteriana Aguda (neumococo, estreptococo betahemo-ltico, coliformes, etc.), la cual
se instala entre las 48 a 72 horas y se caracteriza por un abdomen agudo con leucocitosis
elevada como complicacin de cuadros respiratorios o de escarlatina o nefritis, etc.
b. Crnica (con la peritonitis tuberculosa como mximo exponente, gonoccica,
granulomatosa, quilosa, etc.).
II.- Secundarias

A. Causadas por enfermedades o lesiones del tracto gastrointestinal.
- Apendicitis.
- Perforacin de lcera gstrica o duodenal. lcera anasto-mtica, neoplasia
gstrica.
- Perforacin causada por traumatismos (heridas contusas o penetrantes).

B. Inflamacin o lesin intestinal.
- Perforaciones traumticas.
- Perforaciones : Diverticulitis, Necrosis de una Neoplasia Maligna, lcera
tuberculosa, Fiebre tifoidea, Enfermedad de Crohn, etc.
- Perforacin de asa intestinal estrangulada, debido a brida, vlvulo,
intususcepcin, etc.

C. Lesiones del tracto biliar y del pncreas.
- Colecistitis supurativas.

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- Necrosis pancretica aguda.
- Peritonitis biliar.
- Perforacin de absceso heptico.

D. Lesiones de rganos genitales femeninos:
- Salpingitis gonorreica.
- Aborto sptico.
- Sepsis puerperal.

E. Post-quirrgicas:
- Filtracin de la lnea de sutura de una anastomosis.
- Continuacin de la peritonitis por la que se llev a cabo la intervencin.
- Cuerpos extraos dejados en la cavidad peritoneal.
- Contaminacin quirrgica del peritoneo.
- Lesiones quirrgicas de los conductos biliares, pancretico, urter, etc.
3. CAMBIOS ANATOMOPATOLGICOS Y CLNICOS EN EL CUADRO PERITONITIS:

Los cambios anatomopatolgicos que suceden en las peritonitis varan considerablemente segn:

1.- Origen de la infeccin,
2.- La gravedad de la infeccin,
3.- La edad, el sexo, estado general, y la resistencia del husped,
4.- La prontitud y la eficacia del mtodo teraputico, mdico o quirrgico.

La peritonitis puede ser de comienzo sbito o gradual. Pero cuando las bacterias patgenas tienen
libertad de multiplicarse en la cavidad peritoneal, el sujeto presenta el siguiente patrn de respuesta:

A. Respuesta Primaria

A.1. Inflamacin de la Membrana.- El peritoneo se torna hipermico, hay dilatacin de vasos,
aumenta la diapdesis y paso de electrolitos, protenas, depsitos de albmina. Llegan los neutrfilos
y se produce el paso humoral. Edema de las clulas mesoteliales (aumento de volumen y de grosor
que se aprecia radiogrficamente). Se produce exudado que contiene fibrina que asla el proceso en
forma primaria y produce adherencias para localizar el proceso. Cuando se resuelve el proceso stas
se hacen fibrosas y firmes.

A.2. Respuesta Intestinal.- Ante la injuria se produce parlisis intestinal con dilatacin tanto de gas
como de lquido (leo Adinmico).
A.3. Hipovolemia.- Por trasudado y secuestro (muchas veces grandes cantidades, 6-7 litros) se
produce hipovolemia y entonces comienza a secretarse hormona Antidiurtica y Aldosterona
(reteniendo sodio y eliminando potasio).

B. Respuesta Secundaria: (Fallas a diferentes niveles del organismo por manejo tardo).

B.1. Respuesta Endocrina.- El paciente se encuentra plido, sudoroso y taquicrdico.

B.2. Respuesta Cardiaca .- Disminuye el retorno venoso y la Presin Venosa Central por el secuestro
de lquidos y disminuye el gasto cardiaco, entonces disminuyen los nutrientes en general. Disminuye
el oxgeno y hay toxemia y puede existir dao en el miocardio y alteracin en la contraccin cardiaca.

B.3. Respuesta Respiratoria.- Hiperventilacin con disminucin de la Oxigenacin.
Hipoxemia (atelectasias y menor movilizacin del diafragma).

B.4. Respuesta Renal.- Disminuye la filtracin glomerular por disminucin del gasto cardaco por
secuestro y se produce mayor Acidosis por falta de eliminacin de catabolitos.

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B.5. Respuesta Metablica.- Se altera el metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y
protenas. El metabolismo aerbico cambia a anaerobio y hay aumento de cido lctico.



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1. Peritonitis difusas: La peritonitis difusa, generalizada o extendida, tambin
denominada sepsis intraabdominal diseminada (SID), se define como el proceso
sptico de la cavidad abdominal donde las bacterias, toxinas y esfacelos invaden 2
ms compartimientos abdominales. Se produce como consecuencia de la
contaminacin de la cavidad peritoneal por grmenes procedentes del tracto
gastrointestinal, el rbol biliar, el pncreas o el aparato genitourinario, como
consecuencia del paso de bacterias a travs de los tejidos inflamados o de la
perforacin espontnea o traumtica de estas vsceras. Entre las principales causas
se mencionan: apendicitis aguda, lcera pptica perforada, obstruccin intestinal
con estrangulacin, rotura de vscera hueca por perforacin tfica o traumtica,
infecciones plvicas y contaminacin intraoperatoria, por citar las ms comunes.
Las peritonitis bacterianas difusas continan siendo frecuentes causas de muerte en
los servicios quirrgicos, aunque los procedimientos teraputicos actuales han
mejorado los ndices de mortalidad


2. Peritonitis localizadas: Sus sntomas son los mismos que los del comienzo de
la peritonitis aguda. Al observar un sndrome peritoneal agudo, localizado, nunca se
sabe si va a permanecer localizado, dando lugar a las peritonitis circunscritas
crnicas, o si se va a generalizar; no obstante, las peritonitis que permanecern
localizadas empiezan de un modo menos brusco, con menos reaccin general, con
el cuadro del abdomen agudo menos grave y con los sntomas de localizacin ms
netos: dolor in situ, rigidez muscular local.

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3. Abscesos intraviscerales: Un absceso consiste en la coleccin bien
definida de secrecin purulenta aislada del resto de la cavidad peritoneal por
adherencias inflamatorias, asas de intestino y mesenterio, epipln mayor u
otras vsceras abdominales. El husped encierra a los microorganismos dentro
de un espacio limitado, impidiendo as que la infeccin se propague. Es
frecuente que se formen abscesos en la fase posterior a una peritonitis. Estos
abscesos pueden aparecer por toda la cavidad peritoneal, localizarse en
epipln o mesenterio o formarse en la superficie de una visera como hgado,
bazo etc


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4. Infeccin visceral: es la inflamacin de las vsceras dentro de la cavidad
abdominal , la cual se presenta de dolor visceral primero seguido de un
dolor somtico , esto causado por irritacin del peritoneo parietal , la
relacin con la peritonitis esta en relacin con el tiempo en que se
desarrolla el cuadro . Colecistitis, pancreatitis.




Se pueden ver diferentes microorganismos aislados en las diversas formas de
peritonitis as como condiciones que predisponen a un tipo especfico de
presentacin.

29



Las infecciones intraabdominales se pueden clasificar como monomicrobianas
o polimicrobianas, las monomicrobianas son las ms frecuentes y ocurren
frecuentemente en el rbol biliar , en la peritonitis bacteriana espontnea y en
las pancreatitis, all los patgenos ms comunes son E.coli, estreptococos,
mientras que las peritonitis y los abscesos intraabdominales son
polimicrobianos, adems hay que tener en cuenta que juegan un papel muy
importante la flora propia del husped, por ejemplo, en la saliva se tiene una
cantidad aproximada de bacterias de 10 a la 9 bacterias/ml, con predominio de
las anaerobias y en menor escala las aerobias. En el estmago e intestino
proximal hay una cantidad de 10 a la 4/ml.
El jugo gstrico por su cido representa el mecanismo principal de la
eliminacin de bacterias deglutidas con saliva y la motilidad del intestino evita
la adherencia bacteriana en su interior, la concentracin de intestino delgado
distal es an ms grande, superior a 10 a la 8/ml, aunque se puede observar

30
que la mayor se va a encontrar a nivel del colon con niveles de 10 a la 11 por
gramo de materia fecal, siendo el 99% de esta poblacin anaerobia, se estima
que cada persona alberga en su intestino grueso ms de 400 especies que
incluyen una flora autctona, Bacteroides frgiles, otras muchas especies de
bacterioidceas, estreptococos, clostridium, eubacterias, E.coli, entre otras.
La flora microbiolgica estar en funcin, entre otros factores, del origen de la
peritonitis (comunitario o nosocomial), del foco abdominal que ha iniciado la infeccin y
del tipo u duracin de los antibiticos administrados previamente.


31

El hecho de conseguir un tratamiento satisfactorio depende de la remocin de
la fuente de infeccin, erradicacin de bacterias residuales y de un soporte
hemodinmica y metablico, debido a que sin no se llevan a cabo estas
medidas el curso natural del proceso lo que va a hacer es conducir a necrosis
del tubo gastrointestinal y perforacin lo cual requiere de una intervencin
quirrgica.
La mortalidad por sepsis vara de acuerdo con el sitio primario de la infeccin, as:
Estmago y duodeno 10%
Intestino delgado 20%
Colon 35%
Vas biliares 5%
Pncreas 40%
Apndice 5%
Post-operatoria 45%




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Los factores de riesgo en sepsis abdominal son:
a. Edad superior a los 70 aos.
b. Sustancias presentes en el abdomen como sangre, bilis, fibrina,
cuerpos extraos, talco y bario.
c. Shock.
d. Transfusiones.
e. Diabetes.
f. Tratamiento con inmunosupresores.
g. Contaminacin microbiana.
h. Dficit nutricional.
i. Hipoalbuminemia, hipocolesterolemia.
j. Enfermedades crnicas: cardiopata, neuropata o neoplasia.

Se reconocen las siguientes etapas sucesivas en la evolucin anatomopatolgica:
I. Congestivo-edematosa. Se caracteriza por hiperemia e infiltracin serosa. Las
lesiones son reversibles, aunque comienzan a formarse adherencias, que tratan de
bloquear el proceso. Pueden observarse derrames intraperitoneales difusos
localizados. Histolgicamente se advierten infiltrados de clulas inflamatorias.
2. Flemonosa. Los infiltrados inflamatorios anteriormente descriptos se hacen
confluentes, se necrosan en su seno y se transforman en ndulos supurados.

33
3. Evolucionada. Si el curso no se interrumpe (ya sea espontneamente por una
intervencin teraputica) y si el enfermo supera las etapas iniciales, se pasa a una
etapa resolutiva que puede culminar en:

a) Fibrosis. El proceso inflamatorio agudo se transforma en una lesin crnica,
indurada, al ser reemplazadas las clulas inflamatorias por fibrocitos y el
estroma por fibras colgenas.
b) Abscedacion. La confluencia de los nidos inflamatorios lleva a una formacin
de microabscesos que luego de unirse generan abscesos, es decir,
colecciones supuradas contenidas dentro de una cavidad cuya pared esta
constituida por una membrana de fibrina.
c) Plastronamiento. Las adherencias precarias a los rganos vecinos se
vuelven firmes constituyndose el plastrn: conglomerado de asas
intestinales, epipln y mesos que pueden contener ncleos supurados y que
se mantienen unidos y encapsulados por una importante reaccin inflamatoria
que los aisla del resto de los rganos de la cavidad abdominal. Su
constitucin se debe a que la fibrina, al coagularse, adhiere las superficies
serosas de rganos vecinos (incluyendo epiplones y peritoneo parietal) y
forma el sustrato necesario para la proliferacin de fibroblastos que generan
adherencias estables.
4. Secuelar, Superado el episodio agudo puede sobrevenir como complicacin
inmediata un ileo mecnico, ya sea por angulacin de asas dilatadas por
estenosis debidas a bridas a colecciones lquidas. Las secuelas alejadas
comprenden las bridas y las adherencias (que conforman la llamada peritonitis
plstica y son responsables de fenmenos crnicos de suboclusin) y Ia
esclerolipomatosis.
La peritonitis puede ser de comienzo sbito o gradual. Pero cuando las bacterias
patgenas tienen libertad de multiplicarse en la cavidad peritoneal, el sujeto
presenta el siguiente patrn de respuesta:
A. Respuesta Primaria:
A.1. Inflamacin de la Membrana: El peritoneo se torna hipermico, hay
dilatacin de vasos, aumenta la diapdesis y paso de electrolitos, protenas,
depsitos de albmina. Llegan los neutrfilos y se produce el paso humoral.

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Edema de las clulas mesoteliales (aumento de volumen y de grosor que se
aprecia radiogrficamente). Se produce exudado que contiene fibrina que
asla el proceso en forma primaria y produce adherencias para localizar el
proceso. Cuando se resuelve el proceso stas se hacen fibrosas y firmes.
A.2. Respuesta Intestinal: Ante la injuria se produce parlisis intestinal con
dilatacin tanto de gas como de lquido (leo Adinmico).
A.3. Hipovolemia: Por trasudado y secuestro (muchas veces grandes cantidades,
6 7 litros) se produce hipovolemia y entonces comienza a secretarse
hormona Antidiurtica y Aldosterona (reteniendo sodio y eliminando potasio).
B. Respuesta Secundaria: (Fallas a diferentes niveles del organismo por manejo
tardo).
B.1. Respuesta Endocrina: El paciente se encuentra plido, sudoroso y
taquicrdico.
B.2. Respuesta Cardiaca: Disminuye el retorno venoso y la Presin Venosa
Central por el secuestro de lquidos y disminuye el gasto cardiaco, entonces
disminuyen los nutrientes en general. Disminuye el oxgeno y hay toxemia y
puede existir dao en el miocardio y alteracin en la contraccin cardiaca.
B.3. Respuesta Respiratoria: Hiperventilacin con disminucin de la Oxigenacin.
Hipoxemia (atelectasias y menor movilizacin del diafragma).
B.4. Respuesta Renal: Disminuye la filtracin glomerular por disminucin del gasto
cardaco por secuestro y se produce mayor Acidosis por falta de eliminacin
de catabolitos.
B.5. Respuesta Metablica: Se altera el metabolismo de los hidratos de carbono,
grasas y protenas.
El metabolismo aerbico cambia a anaerobio y hay aumento de cido lctico.





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Respuesta general del organismo a la Peritonitis Generalizada



a. Bacteriologia.
En los casos de Peritonitis Primaria pueden obtenerse cultivos puros de un solo
organismo (Neumococos, Estreptococos beta-hemoltico o gonococos generalmente).
En las Peritonitis Bacterianas Secundarias, desde el trabajo realizado en ratas por el
Doctor Barren y publicado en 1982 se acepta el componente bimodal de la infeccin
intraabdominal; existe un sinergismo de la flora mixta del tracto intestinal o de los
anexos, como son los organismos gram negativos Aerbicos como Escherichia coli,
Klebsiella y Proteus y otros como Strepcococos fecalis, Pseudomona aureoginosa,
Estafilococo y grmenes anaerobios especialemente Bacteroides fragilis, Clostridium y
Estreptococus.
El conocimiento de la bacteriologa probable es de decisiva importancia para el
tratamiento inicial concebido generalmente para actuar con grmenes aerbicos gram-
negativos y anaerobios.

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El olor caracterstico ftido asociado al pus de la peritonitis de origen gastrointestinal
se debe a la produccin de cidos grasos libres y de sus esteres como resultado de la
accin bacteriana anaerobia y no de la Escherichia coli, cuyo pus causa poco olor.












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