INTRODUCCION

El hgado es un rgano que est ubicado en hipocondrio derecho, formado por dos lbulos (izq. Y
der), presenta una escotadura donde se aloja la vescula biliar, y un buen sistema de sostn que
evita que se caiga (jaja as dijo ella). Su unidad anatomo-funcional es el lobulillo heptico. Est
formado por diferentes tipos de clulas (hepatocito, cel. De kupffer, cel. Estrelladas, vasos
sanguneos, etc.). Entre sus funciones se encuentra la sntesis de protenas sricas (como
albumina), factores de coagulacin (principalmente los vit k dependientes), bilis y sus
transportadores y tambin interviene en el metabolismo de glucosa, lpidos, colesterol y
aminocidos, bilirrubina y algunos frmacos.
Pruebas de para evaluar la funcin heptica: albumina srica, bilirrubina (directa y conjugada),
tiempo de protrombina y transaminasas.
CIRROSIS HEPATICA
La cirrosis es una enfermedad crnica, difusa e irreversible del hgado, caracterizada por la
existencia de fibrosis y ndulos de regeneracin (pueden ser macronodulos o micronodulos) que
conducen a una alteracin de la arquitectura vascular (alteraciones de la circulacin arterial y portal)
lo que produce alteraciones en la funcin de la glndula e insuficiencia de la misma. el hallazgo de
fibrosis y ndulos de regeneracin es exclusivo de la enfermedad.

Etiologa:
1. Toxicas: Alcohol. Frmacos: metrotrexane (utilizado en enfermedades del colgeno, artritis
reumatoide), alfametildopa, amiodarona, exceso de vitamina A, etc.
2. Hepatitis: B C y D. la hepatitis A aun cuando puede ser fulminante no produce cirrosis .
3. Trastornos metablicos: enfermedad de Wilson(alteracin sobre el Plomo), dficit de alfa 1
anti tripsina hemocromatosis, hemofilia cutnea parda.
4. Colestasis crnicas: cirrosis biliar primaria y secundaria.
5. Autoinmune; hepatitis autoinmune, colangitis esclerosante, enfermedad de injerto contra
husped, cirrosis biliar 1ria.
6. Enfermedades Vasculares: insuficiencia cardiaca congestiva-> cirrosis cardiaca ( no toda ICC
produce cirrosis, es dependiendo de la magnitud de la misma), pericarditis constrictiva, Sx de
Budd Chiari, enfermedad veno oclusiva.
7. Criptogenetica (no se conoce la causa).

Clasificacin segn etiologa y morfologa
1. Alcohlica
2. Criptogena y posthepatitica: algunas veces la hepatitis pasa desapercibida por no presentar
ictericia en ciertos casos.
3. Biliar
4. Cardiaca
5. Metablica
6. Hereditaria
7. Producida por medicamentos

CIRROSIS ALCOHOLICA
Conocida histricamente como cirrosis de Laennec.
Se asocia con hgado graso alcohlico o esteatosis heptica, que progresa a una esteatohepatitis y
esta puede progresar a cirrosis.
Se caracteriza por una cicatrizacin difusa y sutil, por la prdida bastante homognea de clulas
hepticas y por la aparicin de ndulos de regeneracin de pequeo tamao, por lo cual se
denomina a veces cirrosis micronodular.

Anatoma Patolgica: Si se mantiene la ingestin de alcohol y la destruccin de hepatocitos
aparecen Fibroblastos en el lugar de la lesin y depositan colgeno, aparecen tambin tabiques
reticulares de tejido conectivo, que terminan por conectar las tradas portales y las venas
centrolobulillares. Esta fina red de tejido conjuntivo rodea pequeos grupos de hepatocitos
supervivientes, que se regeneran y forman ndulos. La destruccin de los hepatocitos determina
que el hgado se reduzca de tamao (puede haber aumento de tamao al comienzo, pero en las
etapas finales siempre hay disminucin), adquiera un aspecto nodular e irregular y se endurezca.

Manifestaciones Clnicas

Sntomas
Puede ser asintomtico hasta en el 40% de los casos. A menudo los sntomas tienen comienzo
gradual, suelen aparecer al cabo de 10 o ms aos de consumo excesivo de alcohol y son
lentamente progresivos. La anorexia y la malnutricin originan prdida de peso y decremento de la
masa muscular. Equimosis, astenia, hematomas , debilidad, ictericia progresiva, hemorragia por
varices gastro-esofgicas(severa, constituye un a complicacin) , ascitis y encefalopata.

Signos
Palpacin de un hgado duro y nodular; el tamao del hgado puede ser normal o estar disminuido o
aumentado. Otros signos frecuentes son ictericia, eritema palmar, angiomas en araa (de color
azulado que corresponde a dilataciones capilares, ms frecuentes en trax y abdomen superior),
aumento de tamao de las glndulas partidas y lagrimales, acropaquia, esplenomegalia, prdida de
masa muscular y ascitis con o sin edema perifrico.

Los varones pueden presentar disminucin del vello corporal, o ginecomastia y atrofia testicular,
debido a que el hgado pierde su capacidad de metabolizar estrgenos.

En las mujeres se detectan ocasionalmente signos de virilizacin o irregularidades menstruales. La
contractura de Dupuytren, debida a fibrosis de la fascia palmar y que origina contractura en flexin
de los dedos, es una consecuencia del alcoholismo, pero no es especfica de la cirrosis.
Los pacientes mueren por coma heptico (complicacin de la encefalopata), hemorragia por varices
esofgicas y el trastorno progresivo de la funcin renal complica an ms la fase terminal.

Laboratorio
Anemia como consecuencia de prdidas gastrointestinales agudas y crnicas, dficit nutricionales
concomitantes (en especial de cido flico y vitamina B12), hiperesplenismo, as como del efecto
mielosupresor directo del alcohol sobre la mdula sea. Hiperbilirrubinemia ligera o intensa,
generalmente asociada con aumentos variables de la fosfatasa alcalina srica. Aminotransferasas
elevadas, a diferencia de hepatitis viral, la AST estar ms elevada que la ALT. El tiempo de
protrombina suele estar aumentado, como reflejo de una menor sntesis de factores de la
coagulacin (vitamina K dependientes principalmente). La albmina srica suele estar disminuida,
en tanto que las globulinas se elevan. Aumento de amoniaco en sangre, debido a que disminuye su
excrecin heptica, puede ocasionar encefalopata si se acumula en cerebro. Existe intolerancia a la
glucosa, por resistencia a la insulina endgena, La hiperventilacin de origen central puede producir
alcalosis respiratoria. hipomagnesemia e hipofosfatemia hiponatremia de dilucin, puede
presentarse hipopotasiemia por aumento de las prdidas urinarias de potasio, que en parte
obedecen a hiperaldosteronismo. En estos pacientes puede detectarse tambin hiperazoemia
prerrenal.

Diagnostico
Antecedentes de consumo excesivo y prolongado de alcohol y con signos fsicos de hepatopata
crnica. Biopsia heptica, til para diferenciar a los pacientes con hepatopata menos avanzada de
aqullos que ya tienen cirrosis, para excluir otros tipos de lesin heptica (por ej hepatitis viral) y
para pacientes que niegan el consumo de alcohol. Ecografa, doppler ( mide flujo portal, paciente
con cirrosis desarrolla hipertensin portal), fibrogastroscopia ( para evaluar existencia de varices
esofgicas, y esclerosarlas, es un mtodo diagnostico y teraputico)
*no realizar biopsia en paciente con ascitis, trombocitopenia e INR>1.5-> hemorragia.

Pronstico
La abstinencia de alcohol, junto con una atencin mdica precoz y adecuada, puede reducir la
morbimortalidad a largo plazo y retrasar o impedir la aparicin de ulteriores complicaciones. Los
pacientes que han presentado alguna complicacin grave de la cirrosis y que siguen bebiendo tienen
supervivencia a los cinco aos inferior al 50%. La mayora de estos enfermos terminan falleciendo
de hemorragia masiva por varices o encefalopata heptica grave.

Tratamiento
De sostn, tratar los sntomas y complicaciones. Trasplante heptico.

CIRROSIS POSTHEPATITICA Y CRIPTOGENA
Cirrosis poshepattica es un trmino morfolgico que denota la etapa definida de la hepatopata
crnica avanzada, de causas especficas o desconocidas (criptgenas). Las pruebas
epidemiolgicas y serolgicas sugieren que en 25 a 75% de los casos de dicha forma de cirrosis un
factor antecedente fue hepatitis vrica (hepatitis B (homosexuales y drogadictos) o C (por
transfusiones)), tambin puede ser de etiologa autoinmune.
Macronodular.

CIRROSIS BILIAR

La cirrosis biliar se debe a lesin u obstruccin prolongada del sistema biliar intraheptico o
extraheptico. Se acompaa de trastorno de la excrecin biliar, destruccin del parnquima heptico
y fibrosis progresiva.

Cirrosis Biliar Primaria
se caracteriza por inflamacin crnica y obliteracin fibrosa de los conductillos biliares
intrahepticos. De causa es desconocida. Diversas observaciones sugieren que puede estar
implicado un trastorno de la respuesta inmunitaria. Ocurre con frecuencia en asociacin con diversos
trastornos de presunta naturaleza autoinmunitaria, como el sndrome CREST (calcinosis, fenmeno
de Raynaud, alteracin de la motilidad esofgica, esclerodactilia y telangiectasias); el sndrome seco
(sequedad de ojos y boca); la tiroiditis autoinmunitaria; la diabetes mellitus de tipo 1.
suele clasificarse en cuatro estadios: La lesin inicial (estadio I), denominada colangitis destructiva
no supurativa crnica, el infiltrado inflamatorio resulta menos evidente, el nmero de conductos
biliares se reduce y proliferan conductillos biliares de menor calibre (estadio II) la evolucin durante
meses o aos provoca disminucin de los conductos interlobulillares, con prdida de hepatocitos y
expansin de la fibrosis periportal para formar una red cicatrizal de tejido conjuntivo (estadio III). Por
ltimo, se establece una cirrosis, que puede ser micronodular o macronodular (estadio IV).

Signos y sntomas
La mayora de estos enfermos se mantienen asintomticos durante perodos prolongados. Elevacin
de la fosfatasa alcalina.
El 90% de los pacientes con enfermedad sintomtica son mujeres (debido a que las enfermedades
inmunitarias son ms comunes en mujeres), prurito generalizado principalmente en palmas y plantas
(asociado a la ictericia). Astenia, oscurecimiento gradual de las zonas expuestas de la piel
(melanosis). Esteatorrea y de la mal absorcin de las vitaminas liposolubles. La elevacin
prolongada de los lpidos sricos, especialmente del colesterol, origina un depsito lipdico
subcutneo alrededor de los ojos (xantelasma) o sobre las articulaciones y los tendones o
superficies de extensin (xantomas). Aparecen signos de insuficiencia hepatocelular y de
hipertensin portal, y se desarrolla ascitis. Hepatomegalia moderada o evidente, esplenomegalia y
acropaquias digitales. Osteomalacia y osteoporosis. Sntomas de esclerodermia, artritis reumatoide,
queratoconjuntivitis seca.
Cirrosis Biliar Secundaria

La cirrosis biliar secundaria (SBC) se origina como consecuencia de la obstruccin prolongada
parcial o completa del coldoco o de sus ramas principales. Las causas ms frecuentes de esta
obstruccin son las estenosis posoperatorias o los clculos biliares, generalmente con colangitis
infecciosa sobreaadida (por lo que el paciente se presenta con fiebre, a diferencia de la primaria)

Signos y Sntomas
Similares a los de la 1ria. Ictericia y prurito, fiebre y el dolor en el hipocondrio derecho, como reflejo
de brotes de colangitis o de clico biliar. Hay que pensar en CBS cuando hay datos clnicos y de
laboratorio indicativos de obstruccin prolongada del flujo biliar, en especial si hay antecedentes de
ciruga del rbol biliar o de litiasis, brotes de colangitis ascendente o dolor en el hipocondrio derecho.
CEPRE (colangiopancreatografia retrograda endoscpica): Mtodo diagnostico y teraputico.
Biopsia heptica

CIRROSIS CARDIACA

En la insuficiencia cardaca(sobre todo la derecha), la transmisin retrgrada de la presin venosa
elevada a travs de la cava inferior y de las venas hepticas origina congestin heptica. La
congestin pasiva prolongada y la isquemia debida a la mala perfusin secundaria al decremento del
gasto cardaco producen necrosis de los hepatocitos centrolobulillares y fibrosis de estas zonas
centrales. El examen macroscpico del hgado muestra gran cantidad de zonas rojas (congestivas) y
plidas (fibrticas) alternativas, aspecto que se conoce como "hgado en nuez moscada".
En casos de insuficiencia tricspide, el hgado puede ser pulstil, pero este dato desaparece cuando
se establece la cirrosis. En caso de ICC el hgado es grande y duro y no suele doler, la presentacin
de varices esofgicas es rara, pero la encefalopata crnica puede ser llamativa. La ascitis y el
edema perifrico, por lo general secundarios a la disfuncin cardaca subyacente, pueden verse
agravados por la hepatopata sobreaadida (por perdida de protenas). La bilirrubina srica suele
estar ligeramente elevada, tanto la fraccin conjugada como la no conjugada. Aumento de la
fosfatasa alcalina, del tiempo de protrombina y de la AST (en la hepatitis se eleva la ALT).

Diagnstico: La presencia de un hgado duro y aumentado de tamao, junto con signos de
hepatopata crnica en un paciente con valvulopata, pericarditis constrictiva o
cor pulmonale de larga evolucin (>10 aos), debe sugerir una cirrosis cardaca.


Clasificacin Pronostica de Child-Pugh

1 punto 2 punto 3 punto
Bilirrubina <2 2-3 >3
Albmina >35 28-35 <28
ndice de Quick >50 30-50 <30
Ascitis Ausente Moderada Abundante
Encefalopata Ausente Grado I o II Grado III o IV (incluso
coma)

5-6 Child Pugh A (mejor pronostico)
7-9 Child Pugh B
10 o+ Child Pugh C

COMPLICACIONES
Hipertensin Portal: la presin normal en la vena porta es de 5 a 10 mmHg, mas de 10
mmHg ya se habla de hipertensin portal
Hemorragia por varices esofgicas: fcilmente erosionables por el alimento, endoscopia
para diagnosticarlas y esclerosarlas
Ascitis
Esplenomegalia: congestiva, con pancitopenia ( disminucin de glbulos rojos, blancos y
plaquetas)
Encefalopata Heptica: la inversin del patrn del sueo es uno de los sntomas iniciales
que nos hacen pensar que el paciente esta cayendo en una encefalopata heptica. Es un
sndrome neuropsiquiatrico que se acompaa de alteraciones de conciencia y conducta,
cambios en la personalidad, signos neurolgicos, asterixis (temblor fino). Se debe al acumulo
de amonio.
Peritonitis bacteriana espontanea: ms frecuente en pacientes con cirrosis y ascitis
Sindrome Hepatorrenal: (grave) Hiperazoemia progresiva, con aumento de la retencin de
Na y oliguria, sin alteraciones estructurales del rin.
Carcinoma Hepatocelular