NAC Examen ENAM EsSalud - PLUS Medica

NEUMOLOGA -RESOLUCIN DE PREGUNTAS ENAM EsSalud
1
Curso Virtual Presencial ENAM-Essalud 2011 www. PLUS -medica.com

NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Fisiopatologa

EN 04-B (73); Essalud 05 (73) : La relacin
entre los grmenes que producen
NEUMONIA y la va de infeccin es:
A.-Legionella pneumphila / hematgena
B.-Micoplasma pneumoniae./ microaspiracin
C.-Streptococcus pneumoniae./ inhalacin
D.-Haemophylus influenza./ inhalacin
E.-SARS (CORONAVIRUS) / inhalacin

Rpta C, D y E
Esta pregunta tiene 3 respuestas verdaderas.
Los coronavirus se trasmiten por va
inhalatoria pero tambin se postula que
podra ser por va digestiva (fecal-oral),
atendiendo a que un 10% de los pacientes
reportados incluyen la diarrea en su cuadro
clnico (Rpta E es verdadera).
Neumococo y H influenzae son parte de la
flora orofarngea por lo que adems de
trasmitirse por microaspiracin ,tambin lo
hacen por va inhalatoria. (Rpta. c y d son
verdaderas)
Legionella pneumophhila y Micoplasma
pneumoniae son grmenes atpicos que se
trasmiten por va oinhalatoria (Rpta A y B son
falsas)

Etiologa

Estreptococo pneumoniae

EN 06-A (3) : Cul es el agente etiolgico
ms frecuente en la neumona del adulto
adquirida en la comunidad?
A. Haemophilus influenzae
B. Streptococo pneumoniae
C. Moraxella catarrhalis
D. Micoplasma pneumoniae
E. Chlamydia pneumoniae

Rpta: B

Rpta. A: Falso.Se encuentra en el
segundo lugar.
Rpta.B. Verdadero. En nuestro pas, en
amrica del Sur y el resto del mundo el
agente etiolgico ms frecuente es
Estreptococo pneumoniae .
Rpta. C Falso. Moraxella no est en el
grupo de los rankeados.
Rpta.D: Falso. Micoplasma pneumoniae
est en el tercer lugar y predomina en
jvenes.
Rpta.E: Falso. Chlamydia pneumonia se
encuentra en el 6 lugar y predomina
tambin en jvenes .

Essalud 04 (23): En la neumona
adquirida en la comunidad el germen
implicado con mayor frecuencia es:
a) Haemofilus Influenza
b) Micoplasma pneumoniae
c) Stafilococus aureus
d) Legionella pneumophila
e) Ninguno

Rpta: E
El anlisis es similar al de la anterior
pregunta. Legiomella pneumophila figura
en el 5 lugar en frecuencia.

Haemophylus
influenzae
Micoplasma
Chlamydia
Virus
Estreptococo
pneumoniae

2

EN 03-A(67): El agente etiolgico ms
frecuente de la NEUMONA
EXTRAHOSPITALARIA en adultos sanos es:
A.- Haemophilus influenza .
B.- Legionella pneumophila.
C.- Streptococcus pneumoniane.
D.- Klebsiella pneumoniae.
E.- Chlamydia pneumoniae.

Rpta. C

Essalud 03 (20): En un paciente
esplenectomizado, la infeccin ms frecuente
se debe a
a. Estreptococo pneumoniae
b. Neisseria meningitides
c. Hemophilus influenzae
d. Estafilococo aureus
e. Estafilococo epidermides

Rpta: A
En pacientes post-esplenectomizados los
agentes infecciosos ms frecuentes son los
encapsulados: Estreptococo pneumoniae en
primer lugar (Rpta. A es verdadera) y
Haemophylus influenzae (Rpta. C es falsa) en
segundo lugar. Estreptococo pneumoniae
adems produce infecciones respiratorias muy
severas, los pacientes tienen que ser
hospitalizados en UCI.

OF: Paciente de 66 aos esplenectomiza-
Do en la juventud por traumatismo abdo-
minal, presenta desde hace 12h fiebre,do-
lor pleurtico y disnea progresiva. En el
examen fsico impresiona de gravedad
,presentando hipotensin arterial e insu-
ficiencia respiratoria Qu microorganis-
nismo es con mayor probabilidad el res-
sable de cuadro clnico del paciente:
A.- Legionella pneumphila
B.- Klebsiella pneumoniae
C.- Streptococcus pneumonia.
D.- Pseudomona aeruginosa.
E.- Haemophilus influenzae

Rpta: E

Delimitacin del problema: adulto mayor con
sintomas de NAC (fiebre, dolor pleurtico y
disnea) e insuficincia respiratria.

Orientacin diagnstica: el paciente
presenta uma NAC severa. Por la edad el
agente etiolgico podra ser neumococo o
Haemophilus influenza.
Por el antecedente de esplenectoma
tambin cualquiera de estos 2 agentes.

La respuesta verdadera es la C.
Streptococcus pneumonia, por 2
razones, es el agente infeccioso ms
frecuente associado a post-
esplenectoma y es el que produce
formas clnicas ms severas em
pacientes post- esplenectomizados.

Legionella pneumophila se presenta
em el adulto mayor y puede dar NAC
severas y muy severas, pero no se
asocia a post-esplenectoma (Rpta. A
es falsa).

Klebsiella pneumoniae suele dar NAC
severa, pero no es ms frecuente em el
adulto mayor y est associado a diabetes
mellitus, alcoholismo o EPOC (Rpta. B
es falsa)

Pseudomona aeruginosa se presenta
con ms frecuencia en pacientes con
bronquiectasias o fibrosis qustica.
(Rpta. D es falsa).

OF: Cul es la complicacin
supurativa ms frecuente de la
neumona neumoccica: 30mmHg.
A.- Empiema
B.- Endocarditis
C.- Meningitis
D.- Artritis sptica
E.- Pericarditis

Rpta. A
Las complicaciones de la NAC
neumoccica son:
. Atelectasia
. Abscesos de pulmn y cerebro
. Derrame paraneumnico (50%)
metaneumnico (5%)
. Empiema ( 2%) es la complicacin
supurativa ms frecuente.


3

Empiema

Pseudomona aeruginosa

EN 03-B (5): Son agentes patolgicos de
NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
los siguientes, EXCEPTO:
A.- Streptococcus pneumoniae.
B.- Micoplasma pneumoniae.
C:- Pseudomona aeruginosa
D.- Haemophylus influenza.
E.- Legionella pneumophila.

Rpta. Ninguna de las anteriores

Todos los agentes infecciosos son causantes de
NAC y estn asociados a determinada
comorbilidad.
Streptococcus pneumoniae es el ms
frecuente y es la causa N 1 de NAC en
infeccin por VIH, post-esplenectomia y
post_influenza.
MIcoplasma pneumoniae es ms frecuente en
personas < 30 aos y nios > 5 aos. Es la
causa ms frecuente de NAC en anemia
falciforme.
Pseudomona aeruginosa, Haemophilus
influenza y legionella pneumophila ya ghan
sido comentados en pregunttas anteriores.

Estafilococo aureus

EN 03-B (24)- Essalud 2010 (22) :
Varn de 18 aos de edad presenta un
fornculo en la cara y a los pocos das
aparece edema con signos de
inflamacin en la rodilla izquierda
asociado a fiebre. A los 3 das aparece
tos, disnea, dolor torcico, fiebre
elevada y signos de toxicidad

sistmica. Una radiografa de trax
muestra mltiples infiltrados
nodulares y neumatoceles. El agente
etiolgico ms probable es:

A.- Staphylococcus aureus.
B.- Peptoestretococcus Magnus.
C.- Streptococcus pyogenes.
D.- Pseudomonas aeruginosa.
E.- Microbacterium tuberculosis.

Rpta. A

Delimitacin del problema: Se trata
de un paciente con diagnstico clnico de
NAC porque presenta tos, fiebre y
compromiso sistmico.

Orientacin diagnstica: Por la edad el
agente etiolgico podra ser neumococo
o Micoplasma pneumoniae . Por el
punto de partida de la infeccin ,
primero en la piel y luego en una
articulacin, debe tratarse de
Estafilococo aureus.
La radiografa de trax es compatible
con Estafilococo aureus por la presencia
del quiste areo llamado neumatocele
(complicacin tpica de NAC por
Estafilococo aureus que al romperse
puede ocasionar un neumotrax)


4

y por los ndulos pulmonares que indican
que la diseminacin ha sido hematgena.

La comorbilidad para Pseudomona
aeruginosa es la bronquiectasia o fibrosis
qustica, y el patrn radiolgico es un infiltrado
alveolar heterogneo c/s cavitacin( Rpta D es
falsa).

La NAC por anaerobios puede produ- cirse por
macroaspiracin o microaspiracin (en caso
de boca sptica). El primero suele localizarse
en el LI del pulmn derecho y ambos
generalmente producen absceso pulmonar (
Rpta. B es falsa).
(Harrison 17)

EN 03-A (86): En un paciente con
NEUMONIA la presencia de lesiones
cavitarias es frecuentemente causada por:
A.- Legionella sp.
B.- Streptococcus pyogenes.
C. - Haemophilus influenza.
D. -Streptococcus pneumoniae.
E.- Staphylococcus aureus.

Rpta. E
Las bacterias que producen lesiones cavitarias
son: Estafilococo aureus, Klebsiella
pneumoniae, Pseudomona aeruginosa,
enterobacterias y anaerobios.
La Legionella pneumophila puede producir
lesiones cavitarias pero es menos frecuente
(Rpta A es falsa).
Estreptococo pneumoniae y Haemophilus
influenzae no producen lesiones cavitarias.
(Rpta. C y D son falsas)

Essalud 2005: La causa ms comn de
formacin de bulas en el pulmn de nios
con neumona es:
A. La debilidad del intersticio pulmonar
B. La capacidad necrotizante del estafilococo
C. La virulencia del estreptococo
D. La gran capacidad reproductiva de la
Klebsiella
E. La intensidad de la tos

Rpta. B

La bacteria que con ms frecuencia puede
producir neumatoceles (quistes areos) o
bullas es el estafilococo aureus y en la
poblacin infantil puede afectar a los
nios ms pequeos.

Anaerobios

EN 08-B ( 79): Varn de 25 aos,
quien despus de un episodio de
convulsin, presenta fiebre de 40 C,
tos con esputo amarillento ftido y
dolor pleurtico en base del hemitrax
derecho. Al examen signos de
condensacin en base derecha. Cul
es el germen frecuentemente asociado
a esta patologa?
A.- Cocos Gram (-).
B.- Bacilos Gram (-).
C.- Cocos Gram (+).
D.- Bacilos Gram (+).
E.- Anaerobios.

Rpta. E

Delimitacin del problema: Se trata de
un paciente joven con diagnstico clnico
de NAC porque presenta tos, fiebre y dolor
torcico pleurtico.

Orientacin diagnstica: El agente
etiolgico de la NAC es un anaerobio, por
varias razones:
-Factor desencadenante: la convulsin,
que predispone a la aspiracin del
contenido del estmago.


5

-Caracterstica del esputo: el esputo es ftido y
en un 99.9% esto indica infeccin por
anaerobios.
-Localizacin de la condensacin: la neumona
aspirativa se localiza con ms frecuencia en el
lbulo inferior derecho debido a que la
disposicin del bronquio derecho facilita el
pasaje del contenido aspirado.

Diagnstico

EN 06-B (52): Cules seran las
caractersticas del esputo observado con
microscopio ptico a 10% para que pueda
ser considerado como vlido para
diagnosticar neumona?:
A. > 10 clulas epiteliales, > 10
polimorfonucleares
B. < 10 clulas epiteliales, > 25
polimorfonucleares
C. > 25 clulas epiteliales, > 10
polimorfonucleares
D. > 25 clulas epiteliales, < 15
polimorfonucleares
E. < 5 clulas epiteliales, < 5
polmortonucleares

Rpta. B
En NAC leve no es necesario pedir gram y
cultivo de esputo para grmenes comunes,
salvo que el paciente tenga una comorbilidad.

En todo paciente hospitalizado
por NAC se recomienda pedir
Gram y cultivo a pesar que la
especificidad es < 50% .

Una buena muestra de esputo
Requiere 2 condiciones:
- < 10 clulas epiteliales
- > 25 PMN

El cultivo del esputo tiene
baja sensibilidad y especifi-
dad pero puede ser de utilidad
para otras bacterias menos
prevalentes.

Diagnstico clnico

Essalud 07; 04: El soplo tubrico es
caracterstico de:
A. Derrame pleural extenso
B. Caverna tuberculosa
C. Neumotrax
D. Neumona

Rpta. D
El soplo tubario es la trasmisin del
sonido laringotraqueal a travs de la
pared torcica debido a la presencia de
una condensacin que acta como un
slido . Es un soplo inspiratorio en
A.(Rpta D es verdadera).

En el derrame pleural no masivo
encontraremos el soplo pleural
espiratorio en E a nivel del borde
superior, donde la capa del lqiido es
delgada , de tal forma que permite el
pasaje de sonido deformndolo.

En la caverna tuberculosa se puede
auscultar el soplo cavitario en O
En el neumotrax, en un pequeo
porcentaje se puede auscultat el soplo
anfrico ( como si se estuviera soplando
por la rendija de un nfora).

Complicaciones

ENAM 09-A (58): Varn de 55 aos
de edad, con antecedente de
alcoholismo crnico. Acude a
Emergencia por fiebre, escalofros,
dolor torcico. Al examen: base de
hemitrax derecho con signos de
condensacin. Una semana despus
se agregan signos de derrame pleural
en la misma regin. En el hemograma
se encuentra leucocitosis. Cul es el
diagnstico ms probable?:
A. Empiema
B. Hemotrax
C. Neoplasia bronquial
D. Micosis pulmonar
E. Sarcoma pulmonar


6

Rpta. A

Delimitacin del problema: Es un paciente
que presenta sintomatologa de NAC (fiebre,
escalofros y dolor torcico)
y posteriormente desarrolla um derrame
pleural.

Orientacin diagnstica: El diagnstico es
derrame pleural paraneumnico porque est
relacionado com la NAC. El derrame
paraneumnico es estril pero em el caso
presentado se puede plantear que el derrame
paraneumnico se ha complicado, es decir se h
infectado ,y esto se conoce como empiema. Los
grmenes ms frecuentes son estafilococo
aureus y gram negativos.
Factor predisponente:
-Alcoholismo que produce inmunodepresin y
mayor riesgo para infecciones y complicaciones
de las mismas.

2.- Varn de 65 aos que ingresa por cuadro
de neumona basal izquierda y cuyos gases
arteriales son PA O2 : 45 mmHg, Sal O2 : 85 %,
PA CO2: 30mmHg. Cul de los siguientes
mecanismos fisiopatolgicos causara la
hipoxemia?
(EN 08-A Pgta 24)
A.- Trastornos neuromusculares.
B.- Hiperventilacin.
C.- Disminucin del FiO2 ambiental.
D.- Desequilibrio ventilacin/perfusin.
E.- Alteraciones de la difusin.

Rpta. D
El cuadro clnico corresponde a una NAC muy
severa ,con una PaO2 < 50 (hipoxemia severa)
con indicacin para ingresar a UCI.
El mecanismo fisiopatolgico en este caso es la
ocupacin del exudado inflamatorio en los
alveolos lo que va a alterar la relacin V /Q

En el AGA encontraremos:
PaO2 < 60mmHg
PaCO2 normal
D(A-a)O elevada,
Mejora con la administracin de O2

EN 04-A (84) : La formacin de
cavidades en el pulmn es una
complicacin caracterstica de la
neumona causada por:
A.- Streptococcus pneumoniae.
B.- Legionella pneumophila.
C.- Bacterias anaerbicas.
D.- Micoplasma pneumoniae.
E.- Virus de la influenza.

Rpta. C
Ya se coment en una pregunta anterior
sobre las bacterias que producen
lesiones cavitarias pulmonares por
accin enzimtica.

Tratamiento

EN 08-A (87): Cul es el tratamiento
antimicrobiano de eleccin en
neumona adquirida en la
comunidad?
A.- Tetraciclina ms penicilina.
B.- Cefalosporinas de 3ra generacin
ms macrolidos.
C.- Aminoglucsidos ms quinolinas.
D.- Sulfas ms carbapenem.
E.- Lincosaminas ms macrlidos.

Rpta. B
El tratamiento de la NAC se indica en
base a la severidad . Y el enunciado de la
pregunta no nos dice nada respecto a
esto.
Revisando las alternativas deducimos
que se trata de una NAC con indicacin
para hospitalizacin en sala
convencional. Y en este caso el
tratamiento es:


7

EN 05-A ( 71) : Varn de 32 aos de edad,
desde hace 5 das presenta tos con
expectoracin herrumbrosa, luego
purulenta, fiebre y disnea. Al examen:
temperatura 38,5 C, Pulso 105 por minu-
to, PA: 110/70mmHg, soplo tubario en
tercio medio de hemitrax derecho.
Saturacin de oxgeno: 85%. Se hospitaliza.
El tratamiento indicado es:
A. Clindamicina
B. Cefalotina
C. Penicilina G sdica
D. Eritromicina
E. Azitromicina

Rpta. NA

Orientacin diagnstica: Es un cuadro clnico
clsico de neumona neumoccica, por el
esputo herrumbroso y el soplo tubrico. Es una
NAC severa con indicacin de hospitalizacin en
una sala convencional ya que la saturacin de O2
est disminuda.

Manejo: El tratamiento para una NAC severa es
la combinacin de un betalactmico como CEF
3 AMP con IBL(inhibidores de betalactmi-
micos) ms un macrlido, o sino una
fluorquinolona de 3 o 4 (levofloxacino o
moxifloxacico)

NEUMONA ATPICA

Etiologa

EN 05-A (1): Mujer de 20 aos de
edad con neumona adquirida en la
comunidad. Antecedente de anemia
falciforme e inmunizaciones para
neumococo y Hemophilus. El germen
atpico ms probable es:
A. Mycoplasma pneumoniae
B. Estafilococo coagulasa positivo
C. Estafilococo coagulasa negativo
D. Klebsiella pneumoniae
E. Pneumocystis jiroveci

Orientacin diagnstica: Paciente
joven con diagnstico de NAC, y con
antecedente de anemia falciforme.

Para la edad del paciente los agentes
infecciosos ms frecuentes son
neumococo o Micoplasma pneumoniae .Y
por el antecedente de anemia
falciforma tambin son los mismos.
Pero como est vacunada contra
neumococo,lo ms probable es que el
causante sea Micoplasma pneumoniae
(Rpta.A es verdadera)

En cuanto a las alternativas distractoras
estos agentes no corresponden al grupo
etreo de la paciente y las
comorbilidades son diferente:
-Estafilococo coagulasa (+):
corresponde al estafilococo aureus, y
tiene como punto de partida una puerta
de entrada en la piel, por una infeccin o
catter venoso central o droga
parenteral.
-Estafilococo coagulasa (-):
corresponde al epidermides, al que le
encanta todo lo que sea plstico y
produce endocarditis asociada a vlvula
cardiaca artificial.
.Pneumocystis jirovecci es el agente ms
frecuente de NAC en pacientes con
infeccin por VIH-Sida.

FLUORQUINOLONAS
Levofloxacino 500 mg
IV qd x 10 d
Moxifloxacino 400 mg
Gemifloxacino

BLACTMICOS + MACRLIDOS
AMX/CL 1.2mg IV qid 10 d
Cefuroxima 750mg
IV bid
Ceftriaxona 2g IV c/d (qd)

Azitromicina 1g IV qd

Fuertemente recomendado, nivel I de
evidencia


8

EN 05-B (48): Varn de 18 aos de edad;
desde hace dos semanas presenta cefalea,
tos seca, fiebre y compromiso del estado
general. El examen pulmonar es normal,
hemograma normal. Radiografa de trax:
infiltrado intersticial bilateral en bases. El
agente etiolgico ms probable es:
A. Streptococcus pneumoniae
B. Staphylococcus aureus
C. Klebsiella pneumoniae
D. Hemophylus influenzae
E. Mycoplasma pneumoniae

Orientacin diagnstica: Paciente joven con
una aparente infeccin respiratoria alta, pero
que se est prolongando demasiado y que se
acompaa de compromiso general.

En este caso hay que sospechar en una NAC
atpica , que por la edad del paciente debe ser
por Micoplasma pneumoniae. La radiografa
es compatible con esta posibilidad porque se
encuentra un infiltrado intersticial basal
bilateral.

Etiologa

EN 05-B ( 61): El tratamiento de eleccin
en caso de neumona por micoplasma:
A. Amikacina
B. Penicilina G sdica
C. Eritromicina
D. Amoxicilina
E. Ceftriaxona

Rpta. C

Manejo: El Micoplasma pneumoniae es el
agente infeccioso que causa con ms
frecuencia la NAC atpica , predominando en
los jvenes. El tratamiento de eleccin son los
macrlidos: Claritromicina 500mg PO c12h
(bid).(eritromicina ha quedado relegado por
sus efectos secundarios). Una alternativa son
las fluorquinolonas.

Essalud 01 (26): Paciente con EPOC,
se diagnostica compromiso
infeccioso por Micoplasma
pneumonae, el tratamiento de
eleccin:
a) Sulfas
b) Penicilinas
c) Macrlidos
d) Metronidazol
e) Fluconazol

Rpta. C

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