SECCIÓN 5

NEUMOLOGÍA
R. Rodríguez-Roisin, A. Xaubet Mir, A. Agustí García-Navarro, C. Agustí García-Navarro, A. Agustí-Vidal, J. Barberà
Mir, J. Blanquer Olivas, M.G. Cosío, A. López-Encuentra, J.M. Montserrat Canal, F. Morell Brotad, C. Picado Vallés,
J. Roca Torrent, F. Rodríguez Panadero, J. Ruiz Manzano, V. Sobradillo Peña, A. Torres Martí y
H. Verea Hernando

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 Generalidades
A. Agustí García-Navarro, J. Roca Torrent y A. Xaubet Mir

Conceptos fisiopatológicos básicos*
La función principal del aparato respiratorio es proporcio-
nar oxígeno (O2) a la sangre arterial y eliminar anhídrido
carbónico (CO2) de la sangre venosa mixta contenida en
la arteria pulmonar (intercambio gaseoso). Depende del
funcionamiento integrado . de cuatro eslabones diferentes:
a) ventilación alveolar (VA): implica la renovación periódica
del gas alveolar, para lo cual es necesario que un determina-
do volumen de aire (volumen corriente) alcance los alveo-
los más periféricos a través del árbol traqueobronquial;
b) difusión alveolocapilar: implica el movimiento de las mo-
léculas de O2 y CO2 entre el gas alveolar y la luz capilar, a
través de la membrana alveolocapilar; c) perfusión capilar:
requiere el flujo constante de determinado volumen minuto
de sangre (gasto cardíaco) a través de la circulación
. . capilar
pulmonar, y d) relación ventilación/perfusión (VA/Q): la efi-
cacia del intercambio de gases es máxima cuando dicha re-
lación equivale a la unidad. En otras palabras, cuando la
cantidad (L/min) de ventilación que recibe cada unidad al-
*A. Agustí García-Navarro
veolar es similar a la cantidad de flujo capilar que la per-
funde.
Además, existen dos componentes adicionales que, aun-
que no estrictamente pulmonares, influyen de forma notable
sobre la respiración, entendida como el conjunto de meca-
nismos que permiten el intercambio de gases entre una célu-
la viva y su medio ambiente; e) control de la ventilación: ade-
cua la ventilación a las necesidades metabólicas (consumo
de O2 y producción de CO2), y f) sistema de transporte de oxí-
geno: imprescindible para aportar energía (O2) al metabolis-
mo celular periférico. Depende de dos elementos fundamen-
tales, uno transportado (contenido arterial de O2) y otro
transportador (gasto cardíaco).
A continuación se analizan los aspectos anatomofunciona-
les más importantes de estos seis eslabones. En la tabla 5.1 se
indican las principales abreviaturas y siglas empleadas a lo
largo del texto, y en la tabla 5.2 sus valores habituales en el
individuo sano en reposo.
Ventilación alveolar
.
La ventilación alveolar (VA) determina la renovación cícli-
ca del volumen de gas alveolar, para lo cual es necesario:
a) un sistema conductor (árbol traqueobronquial) y b) una
fuerza motriz capaz de generar el flujo inspiratorio y vencer

TABLA 5.1. Principales abreviaturas y siglas empleadas en el textoa

Volúmenes pulmonares estáticos Intercambio de gases
VT(mL) Volumen corriente O2 Oxígeno
IRV (mL) Volumen de reserva inspiratorio
ERV (mL) Volumen de reserva espiratorio CO2 Anhídrido carbónico
RV (mL) Volumen residual CO Monóxido de carbono
VC (mL) Capacidad vital N2 Nitrógeno
IC (mL) Capacidad inspiratoria
FRC (mL) Capacidad residual funcional H2O Vapor de agua
TLC (mL) Capacidad pulmonar total PA Presión parcial alveolar
RV/TLC (%) Cociente entre RV y TLC (%)
Pa Presión parcial en sangre arterial
TGV (mL) Volumen de gas torácico (equivale a FRC
medida con pletismógrafo) Pv– Presión parcial en sangre venosa mixta
VA (mL) Volumen alveolar FI Fracción inspiratoria
Volúmenes pulmonares dinámicos PB Presión atmosférica
EF Espirometría forzada C Contenido
FVC (mL) Capacidad vital forzada Ca Contenido en sangre arterial
FEV1 (mL) Volumen espiratorio máximo en el primer
segundo de la espirometría forzada Cv– Contenido en sangre venosa mixta
FEV1/FVC (%) Cociente porcentual entre FEV1 y FVC Hb Hemoglobina
FEF25-75% (L/seg) Flujo espiratorio máximo entre el 25 y el 75% SaO2 Saturación de oxihemoglobina en sangre
de la FVC arterial
PEF (L/seg) Pico de flujo espiratorio
SGaw Conductancia específica AaPO2 Diferencia (gradiente) alveoloarterial
.
V.máx50% (L/seg) Flujo espiratorio máximo al 50% de la FVC de O2
.
Vmáx75% (L/seg) Flujo espiratorio máximo al 75% de la FVC V CO2 Producción de CO2
MVV (L/min) Ventilación voluntaria máxima .
V O2 Consumo de O2
. .
Factores de conversión de volúmenes y flujos R = V CO2/V O2 Cociente de intercambio respiratorio
.
BTPS Condiciones de temperatura corporal, Qt Gasto cardíaco
presión atmosférica ambiental
y saturación de vapor de agua QO2 Aporte periférico de O2
a temperatura corporal DLCO Capacidad de transferencia de CO
ATPS Condiciones de temperaturas y presión (mL/mmHg/min)
.
ambientales, saturación de vapor de agua VA Fracción alveolar
a temperatura ambiente
STPD Condiciones estándar de temperatura y KCO DLCO/VA
presión barométrica (PB = 760 mmHg ER Ventilación de extracción de O2
y T = 37 oC). Sin vapor de agua

a
Por acuerdo internacional se utiliza la terminología inglesa.

693
NEUMOLOGÍA

TABLA 5.2. Valores medios de los principales parámetros la resistencia que el parénquima pulmonar y la caja torácica
de interés fisiopatológico en el individuo sano, en reposo, ofrecen a su paso (mecánica ventilatoria).
respirando aire ambiente
Árbol traqueobronquial
Intercambio gaseoso Es un sistema de tubos de diámetro progresivamente men-
pO2 (arteria/vena) 85-100/30-40 mmHg guante y número creciente, que se inicia en la tráquea y que
pCO2 (arteria/vena) 30-40/35-45 mmHg de forma sucesiva se ramifica en dos bronquios principales
pH (arterial/vena) 7,35-7,40/7,30-7,35 (derecho e izquierdo), cinco bronquios lobulares, numero-
Contenido O2 (arteria/vena) 18-20/13-15 vol % sos bronquios segmentarios e innumerables bronquiolos ter-
AaPO
. .2 Inferior a 15 mmHg
minales. Estos últimos son las vías aéreas de menor tamaño
Q s/Q t Inferior a 5 (% del gasto cardíaco)
aún carentes de sacos alveolares. Ninguna de estas estructu-
ras participa en el intercambio de gases, por lo que su con-
Ventilación
. junto se denomina espacio muerto anatómico o zona de
VE 8-12 L/min conducción (fig. 5.1); en el individuo sano y joven, su volu-
TV 400-700 mL
men es de unos 150 mL. A partir del bronquiolo terminal el
Fr 8-15/min
VD 150
número de ramificaciones bronquiales y, por consiguiente,
VD/VT 30-35 el área de sección global, se incrementa de forma exponen-
cial (fig. 5.2). Así, los bronquiolos terminales dan origen a los
denominados bronquiolos respiratorios (en cuyas paredes ya
Hemodinámica
. pueden observarse algunas estructuras alveolares) y, final-
Qt 4,5-6,5 L/min
mente, a los sacos alveolares; toda la zona situada más allá
Pap 10-15 mmHg
Pw 2-10 mmHg
del bronquiolo terminal se denomina ácino o lobulillo pul-
∆P 5-10 mmHg monar. En éste se produce el intercambio de gases, por lo
RVP 1-2 mmHg/L/min que el conjunto de ácinos se denomina zona respiratoria
(fig. 5.1). Aunque la distancia que separa los bronquiolos ter-
minales de las unidades alveolares más distales sólo es de
Metabolismo
.
V. O2 250-300 mL/min
unos 5 mm, la zona respiratoria constituye la inmensa mayo-
V CO 200-250 mL/min ría del parénquima pulmonar.
.2 .
R (V CO2/V O2) 0,8-0,9
. . Mecánica ventilatoria
AaPO2: gradiente alveoloarterial
. de O2, Q s/Q t: porcentaje de mezcla venosa
(% del gasto cardíaco); VE: ventilación minuto (L/min); VT: volumen corriente Como consecuencia de la contracción activa del diafrag-
(cc); Fr: frecuencia respiratoria; VD:
. espacio muerto; VD/VT: porcentaje de ma y de los músculos intercostales, el volumen de la caja to-
ventilación del espacio muerto; Q t: gasto cardíaco; Pap: presión arterial rácica aumenta, la presión alveolar se hace inferior a la at-
pulmonar media; Pw: presión capilar pulmonar;. ∆P: presión de perfusión
pulmonar, RVP: resistencia vascular pulmonar; V O2: consumo de O2; mosférica y aparece el flujo inspiratorio. La relajación de los
.
V CO2: producción de CO2; R: cociente de intercambio respiratorio. músculos inspiratorios y las propiedades elásticas del parén-

0 Tráquea

Bronquios
2
Zona de conducción
3

4
Bronquiolos

Bronquiolo terminal

17

18
Zona de transición Bronquiolos
respiratorios
19

20
Zona respiratoria
21 Canales alveolares
Zona de intercambio
22 Sacos alveolares
23

Número de divisiones

Fig. 5.1. Árbol traqueobronquial. Esquema de la distribución de las vías aéreas. (Tomada de AGUSTí-VIDAL A. Neumología clínica. Barcelona, Edi-
ciones Doyma, 1982.)

694

Tráquea
Grandes vías > 2 mm [ ↑ Diámetro
aéreas ↓ Área total
↓ Diámetro
↑ Área total
Pequeñas vías < 2 mm [
aéreas
Pequeñas vías aéreas (en paralelo)
Fig. 5.2. Esquema que refleja la disposición “en campana” de las
vías aéreas. Las pequeñas vías aéreas (diámetro inferior a 2 mm) tie-
nen una superficie global muy amplia por hallarse dispuestas en para-
lelo, a pesar de que su calibre individual sea menor que el de la trá-
quea o el de las grandes vías aéreas (diámetro superior a 2 mm).
(Tomada de AGUSTí-VIDAL A. Neumología clínica. Barcelona, Ediciones
Doyma, 1982.)
quima pulmonar provocan el retorno pasivo a la posición ini-
cial y el flujo espiratorio.
El volumen de aire que entra en los pulmones con cada
inspiración normal (500 mL aproximadamente) se denomina
volumen corriente o tidal volume (VT) (fig. 5.3). Cuando los
pulmones se hallan totalmente distendidos, la cantidad de
aire que contienen constituye la capacidad pulmonar total
(TLC). Tras una espiración máxima (a partir del TLC), el volu-
men de aire que permanece atrapado en el interior del tórax
es el volumen residual (RV), y la cantidad espirada, la capaci-
dad vital (VC). La cantidad de aire contenida en los pulmo-
nes al final de una espiración normal se denomina capacidad
residual funcional (FRC) y equivale a la suma del RV y del vo-
lumen de reserva espiratorio (ERV) (fig. 5.3). Todos estos pará-
metros dependen de la raza, la edad, la talla, el peso y el sexo
del individuo, por lo que suelen expresarse como porcenta-
je de un valor de referencia. El producto del VT (500 mL)
por la frecuencia respiratoria (15/min) equivale al volumen
de aire movilizado por el parénquima
. pulmonar en un mi-
nuto o ventilación minuto (VE); en el individuo sano, su valor
es de unos 7.500 mL/min aproximadamente. Dado que el
volumen de aire que ventila el espacio muerto anatómico
(150 mL) (VD) no interviene en el intercambio de gases, . la
ventilación realmente efectiva, o ventilación alveolar (VA),
equivale a 5.000 mL/min aproximadamente [(500 - 150) × 15].
Difusión alveolocapilar de oxígeno
El intercambio de O2 y CO2 entre el gas alveolar y la luz ca-
pilar se produce por difusión pasiva, es decir, por simple di-
ferencia de presión. El sistema respiratorio presenta unas
condiciones anatómicas (gran superficie de intercambio)
ideales para facilitar la difusión gaseosa. En el individuo
sano respirando aire ambiente la difusión alveolocapilar de
O2 no representa obstáculo alguno para el intercambio gase-
oso, ni en reposo ni durante el esfuerzo físico. Las enferme-
dades caracterizadas por aumento del espesor de la barrera
alveolocapilar (fibrosis intersticial) podrían dificultar la difu-
sión del O2, respirando aire ambiente (síndrome del “blo-
queo alveolocapilar”).
GENERALIDADES
VC
TLC
TV
Volumen (L)
FRC ERV
RV
Fig. 5.3. Principales volúmenes pulmonares (para las abreviaturas
véase la tabla 5.1).
Perfusión pulmonar
En el parénquima pulmonar existen dos sistemas circula-
torios diferentes: la circulación pulmonar propiamente dicha
y la bronquial. Al ser la primera de ellas la que interviene de
manera directa en el intercambio de gases, es la más impor-
tante cuantitativa y cualitativamente. Presenta una estructura
ramificada (arteria pulmonar, arteriolas, capilares, vénulas y
venas pulmonares) similar a la del árbol traqueobronquial,
en la que los capilares pulmonares forman una densa red al-
rededor de cada unidad alveolar. La función de la circula-
ción bronquial es nutrir las vías aéreas; constituye una frac-
ción mínima del gasto cardíaco, por lo que, excepto en
algunas enfermedades (bronquiectasias, insuficiencia ventri-
cular izquierda), su trascendencia funcional es escasa. De
hecho, la función pulmonar se mantiene intacta incluso en
ausencia completa de circulación bronquial (trasplante pul-
monar). Por ello, cualquier referencia posterior a la “circula-
ción pulmonar’’ debe entenderse como relativa a la circula-
ción capilar de las estructuras alveolares.
La circulación pulmonar debe ser capaz de adecuar la
totalidad del gasto cardíaco, cualquiera que sea su valor, al
mínimo coste energético (trabajo ventricular derecho) po-
sible. Por ello, a diferencia de la circulación sistémica,
posee presiones muy bajas (presión media de la arteria pul-
monar, 15 mmHg) (tabla 5.2) y la resistencia ofrecida por el
árbol vascular pulmonar al flujo sanguíneo [resistencia
vascular pulmonar (RVP)] es mínima (aproximadamente
2 mmHg/min) (tabla 5.2). Además, el valor de la RVP se mo-
difica muy poco frente a aumentos notables del gasto cardía-
co. Ello se debe, por una parte, a que se produce distensión
de capilares previamente perfundidos y, por otra, a que se
perfunden nuevos territorios capilares (reclutamiento o re-
cruitment). De esta forma, se reduce el trabajo del ventrículo
derecho necesario para mantener una perfusión capilar
constante.
695
NEUMOLOGÍA
Cuando la presión alveolar de O2 es inferior a 70 mmHg se
produce vasoconstricción de la arteria pulmonar que nutre
el área hipóxica (vasoconstricción pulmonar hipóxica). Así
se evita la perfusión
. . de unidades mal ventiladas y se restaura
el cociente VA/Q. Este mecanismo tiene gran trascendencia
clínica. Por ejemplo, en la neumonía lobular o en la atelecta-
sia, su correcto funcionamiento preserva al máximo la inte-
gridad funcional del intercambio gaseoso al derivar parte del
flujo sanguíneo hacia áreas mejor ventiladas. Por el contra-
rio, su disminución, ya sea espontánea (cirrosis hepática) o
inducida farmacológicamente (ciertos agentes anestésicos
. .
o fármacos broncodilatadores), altera las relaciones VA/Q.
Además de proporcionar un flujo capilar constante, la cir-
culación pulmonar posee otras funciones accesorias: a) ac-
túa como un filtro (mecánico o bacteriano) de prácticamen-
te todo el gasto cardíaco; b) aporta energía suficiente para
nutrir el parénquima pulmonar y mantener sus principales
funciones metabólicas, incluyendo la síntesis del surfactante
alveolar; c) actúa como reservorio de sangre para el ventrícu-
lo izquierdo, y d) posee una indudable acción endocrina al
metabolizar numerosas sustancias con acción hormonal (an-
giotensina, bradicinina, serotonina).
Relación ventilación/perfusión
El factor determinante más importante de la capacidad de
una hipotética unidad alveolar para intercambiar O2 y CO2 es
la relación existente
. entre
. la ventilación y la perfusión que
reciba (cociente VA/Q ). En condiciones ideales, este cocien-
te debe aproximarse
. a la unidad, es decir, la cantidad
(L/min) de VA que recibe debe ser aproximadamente equiva-
lente a la cantidad (L/min) de sangre capilar que la . perfun-
. rológicas) o estimulación (ácido acetilsalicílico, naloxona,
da. El hecho de que un alveolo tenga un cociente VA/Q bajo
significa, en esencia, que su ventilación es desproporciona-
damente baja en relación con la perfusión que recibe y que,
por consiguiente, es incapaz de eliminar la cantidad necesa-
ria de CO2 o de proporcionar el volumen requerido de O2. En
. .
el caso extremo (VA/Q = ∅ o shunt), las presiones parciales
de O2 y CO2 de la sangre capilar que abandone dicha unidad
serán muy similares a las de la sangre venosa mixta (tabla 5.2).
En la práctica clínica, el gradiente alveoloarterial de O2
(AaPO2) es excelente indicador . .de la uniformidad de la dis-
tribución de los cocientes VA/Q. En el pulmón hipotética-
mente perfecto, el valor del AaPO2 no es cero y oscila entre
5 y 15 mmHg debido a: a) un pequeño porcentaje de sangre
venosa (en general el 2-5% del gasto cardíaco) que drena
de manera directa en la circulación arterial sistémica; este
shunt anatómico corresponde a las venas de Tebesio (que
drenan en el ventrículo izquierdo la sangre procedente de la
circulación coronaria) y a la circulación bronquial (que dre-
. . pulmonares) y b) los desequilibrios de los
na en las venas
cocientes VA/Q causados. por . efecto de la gravedad. Las ano-
malías en los cocientes VA/Q constituyen la causa más impor-
tante y frecuente de alteración gasométrica en la práctica clí-
nica.
Control de la ventilación
La actividad
. metabólica del organismo,. es decir, el consu-
mo de O2 (VO2) y la producción de CO2 (VCO2), cambia cons-
tantemente y, en ciertas circunstancias,
. . de forma extrema.
Durante el esfuerzo físico, el VO2 y la VCO2 pueden llegar a ser
10 veces superiores a sus valores basales. A pesar de ello, en
el individuo sano las cifras de PaO2 y PaCO2 se mantienen
prácticamente invariables. En otras palabras, a pesar del pro-
fundo cambio metabólico, la eficacia del intercambio pul-
monar de gases se mantiene constante, lo que implica la
aparición de una serie de mecanismos . de adaptación tanto
hemodinámicos
. [gasto cardíaco (Qt)] como ventilatorios
(VA). A diferencia del corazón, el pulmón no posee actividad
intrínseca propia, por lo que dicha adaptación se lleva a
cabo mediante un sistema automático de control de la venti-
lación encargado de regular su periodicidad (frecuencia res-
696
piratoria), profundidad (VT) y ritmo (relación inspiración-es-
piración) (patrón ventilatorio). Este sistema de control está
formado por centros nerviosos, situados en la protuberancia
y el bulbo (centros apnéusico y neumotáxico) (su conjunto
forma el denominado centro respiratorio), y receptores, de los
que pueden distinguirse tres tipos en función de su localiza-
ción anatómica: a) pulmonares, que responden a estímulos
de estiramiento del parénquima pulmonar (reflejo de Hering-
Breuer), de irritación de la vía aérea y/o a cambios en el in-
tersticio (receptores J); b) quimiorreceptores en contacto con
el torrente sanguíneo, entre los cuales se diferencian los peri-
féricos (aórticos y bifurcación carotídea), que responden a
cambios en el pH, la pCO2 y la pO2 de la sangre arterial, y los
centrales (próximos al centro respiratorio), que sólo recono-
cen cambios en los dos primeros, y c) musculares, situados
en el huso de los diferentes músculos respiratorios y que res-
ponden a reflejos de estiramiento. Parte de la información
procedente de todos estos receptores es analizada no sólo
por el centro respiratorio sino también por la corteza cere-
bral. De hecho, en esta actividad cortical se halla la base fi-
siopatológica de la sensación de disnea. Por otra parte, las
conexiones neuronales entre el centro respiratorio y la corte-
za cerebral permiten el control voluntario de la ventilación
(hiperpnea). Consecuentemente, el patrón ventilatorio puede
modificarse. por:. a) efecto de la voluntad; b) variaciones me-
tabólicas (VO2/VCO2); c) cambios en el pH, la pO2 y/o la pCO2
arteriales (neumopatías y cardiopatías); d) estimulación de
los receptores intrapulmonares (embolia pulmonar, neumo-
nía, asma); e) depresión (sedantes) o estimulación de los
quimiorreceptores periféricos (doxapram, almitrina), y f) de-
presión (sedantes, obesidad, mixedema, enfermedades neu-
enfermedades neurológicas) de los quimiorreceptores cen-
trales.
Transporte de oxígeno
En el ser humano, es necesario que exista un sistema de
transporte de O2 que permita el aporte continuo de la energía
(O2) necesaria para perpetuar la actividad metabólica. Dicho
aporte de O2 (QO2) depende de dos factores fundamentales:
la cantidad total de O2 transportada por unidad de volumen
sanguíneo [contenido arterial de O2 (CaO2)] y del volumen
de. sangre movilizado por unidad de tiempo [gasto cardíaco
(Qt)].
El O2 se transporta en sangre de dos formas: disuelto en el
plasma (1%) y en combinación química reversible con la he-
moglobina (99%). Por tanto, la cantidad total de O2 transpor-
tada en sangre arterial por unidad de volumen (CaO2) corres-
ponde a la suma de ambas. En el individuo sano, el CaO2 es
de 20 vol % (tabla 5.2). En ningún caso debe confundirse
con la PaO2. En efecto, el valor del CaO2 equivale a la canti-
dad total de O2 existente en sangre arterial por unidad de vo-
lumen (vol %), mientras que el de PaO2 corresponde a la pre-
sión parcial ejercida por la cantidad de O2 disuelta en el
plasma.
El objetivo final del sistema de transporte de O2 es suminis-
trar al metabolismo celular la cantidad necesaria de O2. Por
tanto, cuando la demanda de O2 aumenta, el QO2 también
debe aumentar. Dado que ni la PaO2, ni la SaO2, ni el valor
de hemoglobina se incrementan con el ejercicio, en el indivi-
duo sano el valor del CaO2 permanece inalterado. Es eviden-
te por tanto que, para satisfacer las nuevas necesidades ener-
géticas de los tejidos, deben ponerse en marcha mecanismos
fisiológicos alternativos. De éstos, dos revisten especial rele-
vancia: el incremento de la extracción periférica del O2 y el
incremento del gasto cardíaco.
Junto a ellos, existen otros mecanismos compensadores
que también contribuyen a mejorar el aporte periférico de
O2, pero que, ya sea por su lenta instauración y numerosos
efectos secundarios (poliglobulia), o bien por su limitada
trascendencia fisiopatológica (cambios en la afinidad de la
hemoglobina por el O2), revisten menor relevancia:

100 20o 38o
43o
Sat %
100 Temp
0
pO2 100
Saturación de la hemoglobina (%)
80
60
Temp ↑ DPG ↑
pCO2↑ pH ↓
40
20
0 los principales aspectos de su anamnesis y exploración física
20 40
pO2 (mmHg)
Fig. 5.4. Curva de disociación de la oxihemoglobina y factores ex-
ternos capaces de modificar la afinidad entre ambos. DPG: 2,3-difosfo-
glicerato; Temp: temperatura; Sat: saturación. (Para mayor informa-
ción, véase el texto.)
1. Poliglobulia. La hipoxemia crónica (altura, neumopatías
crónicas) estimula la síntesis de eritropoyetina y, con ella, la
producción de glóbulos rojos. El incremento del hematócrito
que se produce ejerce un doble efecto: por una parte, benefi-
cioso por cuanto implica un aumento sustancial del valor del
CaO2 y del de QO2, y, por otra, perjudicial, ya que si supera el
55-60% se produce una notable hiperviscosidad sanguínea.
Ésta favorece la aparición de hipertensión pulmonar, lo que,
en definitiva, implica un aumento del trabajo ventricular de-
recho y, eventualmente, el desarrollo de cor pulmonale. Por
ello, debe intentarse conseguir un equilibrio funcional entre
los efectos beneficiosos y perjudiciales de la poliglobulia,
para lo cual se aconseja la práctica de sangrías periódicas si
el hematócrico supera el 60%.
2. Cambios en la afinidad de la hemoglobina por el O2. La
acidosis, la hipercapnia y/o la hipertermia producen una
disminución de la afinidad de la hemoglobina por el O2
(fig. 5.4), lo que significa una mayor liberación tisular de
O2 El 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG) es un polianión no difusi-
ble que se produce en la vía glucolítica del hematíe. Si su
concentración intraeritrocitaria aumenta (anemia crónica),
la afinidad de la hemoglobina por el O2 disminuye, con lo
que, de nuevo, se potencia la liberación periférica de O2.
Cuando su concentración disminuye (o en situación de alca-
losis, hipocapnia y/o hipotermia), la afinidad de la hemoglo-
bina por el O2 aumenta (fig. 5.4), lo que dificulta la libera-
ción periférica de O2.
Bibliografía especial
AGUSTÍ AGN. Función pulmonar aplicada. Barcelona, Ediciones Doy-
ma, 1994.
MURRAY JF. The normal lung. Filadelfia, WB Saunders, 1986.
RODRÍGUEZ-ROISIN R, AGUSTÍ-VIDAL A. Estructura y función del aparato
respiratorio. En: AGUSTí-VIDAL A (ed). Neumología clínica. Barcelo-
na, Ediciones Doyma, 1982; 1-25.
WEIBEL ER. The pathway for oxygen. Londres, Harvard University
Press, 1984.
GENERALIDADES
WEST JB. Pulmonary pathophysiology. The essentials. Baltimore, Wi-
lliams and Wilkins, 1982.
West JB. Respiratory physiology. The essentials. Baltimore, Williams
and Wilkins, 1985.
Síntomas del paciente respiratorio.
Exploración física*
100
Como señala MURRAY en su tratado de neumología: “La ca-
20 40
lidad del cuidado médico depende de la calidad de sus dos
componentes principales: el diagnóstico y el tratamiento. El
Sat %
70
diagnóstico comprende todas aquellas acciones destinadas a
pCO2 clarificar el origen de los síntomas y signos que presenta el
0 enfermo. El tratamiento incluye todas las medidas dedicadas
pO2 100 a corregir o mejorar dichos síntomas o signos. Aunque am-
100
bos componentes están claramente relacionados, la calidad
7,6
7,2 del tratamiento depende de la calidad del diagnóstico y no
7,4 viceversa.” En los siguientes apartados se tratará una pieza
Sat %
básica en el diagnóstico neumológico: la anamnesis y la ex-
pH ploración física. En primer lugar se describen las causas y ca-
0 racterísticas de los principales síntomas y signos del paciente
pO2 100 con enfermedad respiratoria y, a continuación, se indican
60 80 100 propiamente dichas.
A pesar de los grandes avances tecnológicos de que dispo-
ne la medicina neumológica actual (técnicas de imagen, fun-
ción pulmonar, endoscopia) en ningún caso puede obviarse
la extraordinaria relevancia que sigue teniendo una anamne-
sis y una exploración física correctas. De ellas dependerá, en
gran medida, la utilización adecuada de la tecnología citada
en beneficio del enfermo. El estudio de estas diferentes ex-
ploraciones complementarias se abordará más adelante en
este mismo capítulo.
Síntomas del paciente respiratorio
Tos
La tos es el síntoma más frecuente del paciente respirato-
rio. Como recoge la tabla 5.3, las causas posibles de tos son
muy variadas, razón por la cual el síntoma tos es altamente
inespecífico. A pesar de esta inespecificidad, siempre deben
investigarse diversos aspectos relacionados con la tos. Los
más importantes son los siguientes:
1. Tiempo de instauración. La tos puede ser de instaura-
ción reciente (aguda) o de tipo crónico. La diferenciación
entre ambas puede orientar con respecto a su origen.
2. Frecuencia. Es importante averiguar si la tos es de pre-
sentación diaria o esporádica y si tiene predominio diurno o
nocturno. La tos de predominio estacional (primavera-oto-
ño) puede indicar la existencia de hiperreactividad bron-
quial. La tos nocturna es característica de los pacientes afec-
tos de cardiopatía izquierda.
3. Intensidad. Para cuantificar la intensidad de la tos es útil
preguntar al paciente si le permite descansar por la noche
o no.
4. Productividad. Como se verá en el apartado siguiente, es
importante conocer si la tos es productiva o no, es decir, si se
acompaña o no de expectoración.
Cualquier cambio en el tipo de tos (frecuencia, duración,
tonalidad) de aparición reciente debe hacer sospechar un
origen tumoral.
Expectoración
El individuo sano no tose ni expectora. Sin embargo, pro-
duce unos 100 mL/24 h de moco. En condiciones normales,
el sistema mucociliar transporta dicha mucosidad hacia la fa-
ringe y posteriormente es deglutida. Sólo cuando la produc-
ción de mucosidad traqueobronquial supera esta cantidad
aparecen tos y expectoración. En general, la tos productiva
*A. Agustí García-Navarro
697
NEUMOLOGÍA
TABLA 5.3. Causas más frecuentes de tos crónica
Pacientes
Causa
Número Porcentaje
Asma 51 32
Mucosidad nasal 23 15
Asma + mucosidad nasal 9 6
Postinfecciosa 27 17
Bronquitis 19 12
Reflujo esofágico 9 6
Neoplasias 4 2
Enfermedades cardíacas 4 2
Fibrosis pulmonar 1 1
Psicógena 7 4
No determinada 4 2
Total 158 100
Modificada de MURRAY JF.
(con expectoración) refleja la presencia de una enfermedad
inflamatoria en el parénquima pulmonar (infección); por el
contrario, la presencia de tos no productiva suele reflejar la
existencia de una enfermedad irritativa (cuerpo extraño).
Cabe señalar que la tos seca irritativa puede ser la única ma-
nifestación de asma bronquial. Cuando la expectoración es
extraordinariamente abundante se habla de broncorrea, cuya
presencia debe hacer sospechar el diagnóstico de bronquiec-
tasias o, en ocasiones más raras, de otras entidades clínicas
como proteinosis alveolar o carcinoma broncoalveolar.
En el interrogatorio sobre la expectoración debe hacerse
especial hincapié en sus características físicas y organolépti-
cas. La bronquitis crónica se caracteriza por una expecto-
ración mucosa clara. El paciente con asma bronquial, espe-
cialmente durante las crisis de agudización, presenta una ex-
pectoración escasa, muy viscosa y difícil de eliminar. El en-
fermo con neumonía suele referir una expectoración oscura,
de tipo herrumbroso; si además esta expectoración es muy
maloliente, debe sospecharse una infección pulmonar por
gérmenes anaerobios. La expectoración hemoptoica puede
aparecer en caso de carcinoma broncopulmonar, bronquiec-
tasias o edema agudo de pulmón de origen cardiogénico (en
este caso la expectoración suele ser rosada, con abundantes
burbujas). Otras causas de hemoptisis franca se menciona-
rán a continuación.
A partir de la anamnesis de la expectoración puede esta-
blecerse ya el diagnóstico clínico de bronquitis crónica: ex-
pectoración diaria durante más de 3 meses al año en el trans-
curso de 2 años consecutivos. Es importante señalar en este
punto que el diagnóstico de bronquitis crónica es un diag-
nóstico clínico que puede seguirse, o no, del diagnóstico de
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Este últi-
mo requiere la comprobación objetiva de obstrucción cróni-
ca al flujo aéreo y, por tanto, no puede establecerse en
ausencia de una espirometría forzada que la demuestre.
Hemoptisis
La hemoptisis es la emisión por la boca de sangre proce-
dente del aparato respiratorio. Es un síntoma que suele indi-
car la presencia de una enfermedad grave (neoplasia bron-
copulmonar, tuberculosis, bronquiectasias). En la tabla 5.4
se comparan las diferentes causas de hemoptisis, diferen-
ciando entre hemoptisis de intensidad leve-mediana (que no
compromete la vida del enfermo) y hemoptisis masiva (que
compromete el pronóstico vital del paciente). Es importante
investigar el posible origen otorrinolaringológico y digestivo
antes de adscribir la hemorragia al tracto respiratorio. La he-
moptisis en la neumonía es excepcional; sin embargo, el
diagnóstico de estenosis mitral siempre debe considerarse en
la evaluación del paciente con hemoptisis.
Disnea
La disnea es la sensación subjetiva de falta de aire junto a
la percepción de trabajo respiratorio excesivo. La disnea es
698
TABLA 5.4. Comparación de las causas de hemoptisis
de intensidad leve-mediana versus masiva
Intensidad hemoptisis
Diagnóstico
Leve-mediana Masiva
Tuberculosis pulmonar 4 47
Bronquiectasias 52 37
Neumonía necrosante 4 11
Absceso pulmonar – 6
Carcinoma broncógeno 31 6
Fístula arteriovenosa – 5
Infecciones micóticas – 4
Diátesis hemorrágica 4 3
Insuficiencia cardíaca
congestiva 5 –
Infarto pulmonar 2 –
Otras causas 13 4
Causa no diagnosticada 14 –
Total 129 123
Modificada de MURRAY JF.
un síntoma subjetivo difícil de cuantificar. No obstante, suele
reflejar la existencia de una enfermedad pulmonar avanza-
da. Por esta razón tiene gran relevancia práctica objetivar y,
en lo posible, tipificar el tipo de disnea. Debe diferenciarse la
disnea de la taquipnea (aumento de la frecuencia respirato-
ria) y la polipnea (aumento de la profundidad de las excur-
siones ventilatorias); estas dos últimas son respuestas fisio-
lógicas en numerosas circunstancias (p. ej., ejercicio). La dis-
nea es un motivo de consulta muy frecuente al especialista.
Como primer paso en la evaluación de la disnea debe inten-
tarse establecer su origen, bien sea del sistema respiratorio,
bien sea del aparato cardiovascular. La presencia de intole-
rancia al decúbito y/o dolor de tipo anginoso es un signo
que orienta hacia el origen cardiovascular de la disnea. Por
el contrario, la presencia de tos y expectoración sugiere un
origen broncopulmonar. En algunas circunstancias puede
ser muy difícil establecer el origen cardiológico o respirato-
rio de la disnea. Así, por ejemplo, es muy difícil la diferencia-
ción entre episodios de edema agudo de pulmón nocturno, y
episodios de broncospasmo nocturno en pacientes afectos
de asma bronquial. En casos de disnea de origen oscuro sue-
le ser de ayuda la práctica de una prueba de tolerancia al
ejercicio.
Es útil cuantificar el grado de disnea, para seguir la evolu-
ción del paciente y, en su caso, valorar la eficacia terapéuti-
ca. Aunque existen diversas clasificaciones destinadas a
cuantificar el grado de disnea, en la práctica es útil hablar
del número de pisos que el paciente puede ascender cami-
nando sin detenerse o, por lo menos, una aproximación de
la distancia que el paciente es capaz de recorrer sin detener-
se. Se habla así de disnea de un piso, dos pisos o 50 m. En ca-
sos extremos, el paciente puede ser incapaz de realizar es-
fuerzos mínimos (vestirse, asearse). Otra característica que
se ha de investigar en el interrogatorio de la disnea es su cro-
nicidad. En muchas ocasiones, la disnea de instauración len-
ta y duración prolongada es muy poco valorada por el pa-
ciente; por el contrario, la disnea de aparición aguda (crisis
de asma, neumotórax, tromboembolia pulmonar) suele ser
inmediatamente detectada por el enfermo.
Dolor torácico
Suele ser un síntoma que obliga al paciente a acudir al
médico con premura. En la anamnesis deben investigarse las
principales características del dolor torácico: localización,
cambios con los movimientos corporales o con la respira-
ción profunda, irradiación y cronicidad. Es primordial dife-
renciar el origen respiratorio, cardiológico o de la pared
osteomuscular del dolor torácico. En general debe tenerse
en cuenta que el parénquima pulmonar no duele. Así, las en-
fermedades parenquimatosas (fibrosis pulmonar, neoplasia
broncopulmonar) no causan dolor torácico. El origen más

frecuente de éste es la afectación pleural. Así, la tromboem-
bolia pulmonar (con afectación pleural), la neumonía, el
neumotórax o las neoplasias pleurales (mesotelioma) suelen
causar dolor torácico de intensidad variable. De hecho,
cuando las dos hojas pleurales se separan (derrame pleural),
el dolor suele desaparecer. Por otra parte, si éste es continuo,
de gran intensidad y se asocia a retracción de la pared cos-
tal, debe sugerir el diagnóstico de mesotelioma.
Junto a la pleura, existen otras estructuras intratorácicas
que pueden causar dolor. Así, la inflamación traqueal (tra-
queítis) puede provocar dolor retrosternal, de tipo urente,
que empeora con la tos. Las estructuras osteomusculares de
la caja torácica también pueden ser asiento de dolor: fractu-
ras costales, esguinces osteomusculares u osteocondritis pue-
den causar dolor, que se caracteriza por su localización pre-
cisa y empeoramiento con la presión local. En general las
enfermedades del mediastino (linfoma, sarcoidosis, neopla-
sia broncopulmonar con metástasis adenopáticas mediastíni-
cas) no suelen asociarse a dolor torácico; a lo sumo pueden
causar cierta sensación de malestar, que en ocasiones em-
peora si el paciente presenta un síndrome de la vena cava
superior con circulación colateral abundante y edema en
esclavina, característico de las enfermedades malignas que
comprimen dicha estructura vascular. El herpes zoster puede
causar dolor de tipo neurítico, que con frecuencia precede a
la aparición de la erupción cutánea característica. Finalmen-
te, no debe olvidarse que en ocasiones el dolor torácico tie-
ne un origen funcional.
Signos clínicos del paciente respiratorio
Alteraciones ventilatorias
El paciente con enfermedad respiratoria presenta a menu-
do alteraciones en su función ventilatoria. En general, la ta-
quipnea (frecuencia respiratoria superior a 30 respiracio-
nes/min) es un signo de gravedad, aunque no puede
descartarse su origen funcional. En ocasiones se detectan
otros tipos de alteración ventilatoria, como la respiración de
Kussmaul (caracterizada por profundas excursiones ventila-
torias, generalmente asociada a estados de acidosis) o la res-
piración de Cheyne-Stokes (caracterizada por episodios repe-
tidos de apnea, seguidos de un aumento progresivo de la
frecuencia respiratoria que alcanza un cenit y vuelve a dismi-
nuir para repetir el ciclo de forma rítmica) observada a veces
en estados de narcosis hipercápnica.
Utilización de la musculatura respiratoria accesoria
El diafragma es el músculo respiratorio más importante.
Habitualmente el individuo sano no utiliza la musculatura
respiratoria accesoria restante (músculos intercostales, esca-
lenos, esternocleidomastoideo) durante la respiración en re-
poso. No obstante, el paciente con enfermedad respiratoria
crónica, especialmente con limitación crónica al flujo aéreo
de gran intensidad, puede requerir su empleo para facilitar o
incluso permitir la excursión ventilatoria. Observar la utiliza-
ción de dicha musculatura respiratoria accesoria permite,
por tanto, tener una idea aproximada del grado de trabajo
ventilatorio del paciente.
Incoordinación toracoabdominal
En casos de limitación crónica de gran intensidad al flujo
aéreo, especialmente en una situación de agudización, pue-
de producirse fatiga muscular (incapacidad para mantener
una contracción muscular regular efectiva, reversible con el
reposo). En caso de fatiga diafragmática, la presión pleural
negativa que se produce durante la inspiración (como resul-
tado de la contracción de la musculatura accesoria) succio-
na el diafragma en dirección craneal y, con él, las diversas
vísceras abdominales, incluida la pared abdominal. Por esta
razón, el hecho de que en cada inspiración aumente el diá-
metro anteroposterior de la caja torácica y al mismo tiempo
disminuya el perímetro abdominal (respiración paradójica)
es un signo de gravedad (posible fatiga diafragmática) que
GENERALIDADES
requiere tratamiento intensivo, con eventual empleo de ven-
tilación mecánica. La presencia de respiración paradójica
debe explorarse con el paciente en decúbito supino; de lo
contrario, la fuerza de la gravedad puede impedir su observa-
ción.
Cianosis
El término cianosis designa la coloración azulada de la
piel y las mucosas que aparece al aumentar la concentración
de hemoglobina reducida en la sangre por falta de oxígeno.
Para el mismo grado de hipoxemia arterial, la coexistencia
de anemia puede enmascarar la aparición de cianosis, mien-
tras que la presencia de poliglobulia puede exacerbarla.
Debe diferenciarse entre cianosis central (producida por in-
tercambio de gases pulmonar defectuoso) y cianosis periféri-
ca (causada por un flujo sanguíneo periférico alterado). Aun-
que en ambos casos existe (por definición) cianosis, en el
primero las extremidades mantienen la temperatura normal,
mientras que en el segundo es característica la frialdad de las
partes acras.
Acropaquía
La acropaquía es el agrandamiento selectivo del extremo
distal de los dedos, que adoptan una forma típica en palillo
de tambor. En las fases iniciales de acropaquía, el único sig-
no objetivo puede ser la pérdida del ángulo ungueal fisiológi-
co (cóncavo hacia arriba). En la práctica clínica, las causas
más frecuentes de acropaquía son las bronquiectasias, el car-
cinoma broncopulmonar y las enfermedades intersticiales di-
fusas del pulmón. Sin embargo, existe una larga lista de enti-
dades que también pueden causarla, como las fístulas
arteriovenosas, la cirrosis hepática y la enteritis regional. La
observación de acropaquía obliga en todos los casos a prac-
ticar una radiografía de tórax que permita descartar las enfer-
medades pulmonares más frecuentemente asociadas a ella.
Insuficiencia cardíaca derecha
Diversas enfermedades crónicas del pulmón se caracteri-
zan por la aparición de hipertensión arterial pulmonar y, con
el tiempo, insuficiencia cardíaca derecha (cor pulmonale).
Por ello, siempre deben buscarse signos objetivos de insufi-
ciencia cardíaca derecha en el paciente con enfermedad
pulmonar crónica. Los más importantes son: ingurgitación
yugular (que debe explorarse con el paciente situado en se-
midecúbito, a 45o), reflujo hepatoyugular (explorado en la
misma posición) y/o edemas maleolares (que en sus fases
iniciales pueden ser detectables sólo mediante el signo de la
fóvea). La auscultación cardíaca cuidadosa puede poner de
manifiesto la presencia de un reforzamiento del segundo
tono pulmonar, indicativo de hipertensión arterial pulmonar.
Adenopatías y visceromegalias
Aunque no se trata de un signo clínico propiamente pul-
monar, siempre deben buscarse adenopatías y visceromega-
lias en la exploración del paciente respiratorio. Son nume-
rosas las entidades clínicas que pueden causar estas altera-
ciones. Las más frecuentes son el carcinoma broncopulmo-
nar, la tuberculosis pulmonar y otras infecciones crónicas
(que también pueden ser responsables de adenopatías y/o
visceromegalias) y la sarcoidosis. Por otra parte, el hallazgo
de hepatosplenomegalia en un paciente con acropaquía y
cianosis intensa (indicativa de hipoxemia arterial), sin otra
causa evidente de enfermedad cardiopulmonar, debe hacer
sospechar la existencia del síndrome hepatopulmonar, de re-
ciente descripción, que hace referencia a la alteración del in-
tercambio de gases que aparece en pacientes con hepatopa-
tía crónica debido a la propia hepatopatía.
Anamnesis
Al igual que en cualquier otra especialidad de la medici-
na, la anamnesis debe ser sistemática, prestando especial
atención al motivo de consulta y a los antecedentes patológi-
699
NEUMOLOGÍA
cos y familiares. Sin embargo, existe una serie de aspectos
concretos que adquieren gran relevancia práctica en la
anamnesis del paciente respiratorio. Entre ellos, los más im-
portantes son los siguientes.
Hábitos tóxicos
Indudablemente, el hábito tóxico de mayor trascendencia
en neumología es el hábito tabáquico. Es inexcusable, por
tanto, no investigar los antecedentes tabáquicos de cualquier
paciente con un proceso respiratorio. Además, es interesante
cuantificar de alguna forma la cantidad de tabaco fumada
por el paciente. Internacionalmente se acepta como uni-
dades de tabaco a los denominados paquetes/año. Aunque
se trata de una nomenclatura poco afortunada (a primera
vista podría parecer que se refiere al número de paquetes
que un paciente fuma cada año), su empleo reviste interés,
dado que goza de aceptación internacional. El término pa-
quetes/año se entiende mejor si se extrapola a la cantidad to-
tal de tabaco fumado por el individuo. En la práctica, para
calcular el número de paquetes/año que un paciente ha fu-
mado a lo largo de su vida basta con multiplicar el número
de paquetes de tabaco que fuma cada día por el número de
años que ha estado fumando dicha cantidad de tabaco. Por
ejemplo, un paciente que fume un paquete al día durante 20
años ha fumado 20 paquetes/año; un paciente que haya fu-
mado 1/2 paquete al día durante 40 años, también habrá fu-
mado 20 paquetes/año. La cuantificación de la cantidad de
tabaco fumada en el caso de un paciente fumador de puros
y/o pipa es mucho más difícil. En cualquier caso, no obstan-
te, es útil intentar una aproximación porque está perfecta-
mente establecida la relación entre la cantidad de tabaco fu-
mada y ciertas enfermedades respiratorias, como el cáncer
de pulmón o la broncopatía obstructiva crónica.
Otros hábitos tóxicos que deben investigarse en la anam-
nesis del paciente respiratorio son los antecedentes de inges-
ta alcohólica y el empleo de fármacos. Los pacientes alcohó-
licos con frecuencia padecen traumatismos torácicos (coma
etílico), a menudo seguidos de neumonía por aspiración. Di-
versos fármacos pueden producir enfermedad respiratoria de
tipo inmunológico. Es especialmente frecuente el caso de in-
dividuos de edad avanzada que, debido a problemas urina-
rios, son tratados con nitrofurantoína y presentan neumopa-
tía intersticial. Las pacientes que habitualmente toman
anticonceptivos orales presentan un riesgo significativamen-
te superior al de la población general de sufrir tromboembo-
lia pulmonar. Por otra parte, la persona a la que se ha admi-
nistrado radioterapia (p. ej., por cáncer de mama) puede
presentar fibrosis pulmonar posradioterapia.
En la actualidad, dada la extraordinaria relevancia epide-
miológica de la enfermedad producida por el virus de la in-
munodeficiencia humana, es obligada la investigación sobre
sus posibles antecedentes o factores de riesgo (drogadic-
ción, hábitos sexuales, transfusiones), especialmente si se tie-
ne en cuenta que una de las formas de presentación del
SIDA más frecuentes en la práctica clínica es la neumonía
por Pneumocystis carinii.
Antecedentes laborales
La anamnesis sobre factores de riesgo de tipo laboral tie-
ne gran relevancia en neumología. Existen numerosas en-
fermedades respiratorias asociadas a trabajos específicos:
asbestosis, asma del panadero, fiebre del heno, entre otras.
En la tabla 5.5 se indican los elementos más importantes de
la anamnesis respiratoria relacionados con aspectos profe-
sionales y ambientales. En cualquier caso, nunca debe olvi-
darse preguntar al paciente sobre el tipo o los tipos de tra-
bajos previos y actuales y su duración (sin olvidar las
aficiones caseras, fuente infravalorada de enfermedad res-
piratoria esporádica). La cuantificación de determinados
aspectos de la función respiratoria (pico de flujo) durante
la jornada laboral y tras ella puede ser de extraordinaria uti-
lidad en el diagnóstico de algunas enfermedades (asma
ocupacional).
700
TABLA 5.5. Elementos más relevantes de la anamnesis respiratoria
profesional y ambiental
Enfermedad actual
Síntomas relacionados con el trabajo
Posible afectación de otros empleados
Exposición actual a humos, productos químicos o biológicos
Historia laboral
Empleos previos
Cambios en el puesto de trabajo
Características del lugar de trabajo
Ventilación
Control de salud laboral
Medidas profilácticas
Guardias nocturnas
Jornadas laborales perdidas en el último año
Antecedentes patológicos
Exposición a ruidos, radiaciones o productos químicos
Historia ambiental
Ubicación del trabajo y del domicilio actual y pasado
Polución atmosférica
Aficiones
Calefacción/aislamiento domicilio
Modificada de MURRAY JF.
Antecedentes familiares
Al igual que en toda anamnesis clínica, los antecedentes
familiares nunca deben ser olvidados. En neumología es par-
ticularmente importante investigar los antecedentes familia-
res de enfermedades que presentan una clara base genética
(fibrosis quística, déficit de α1-antitripsina) o una posible in-
fluencia familiar (asma bronquial, microlitiasis alveolar). Por
otra parte, aunque no exista una base genética común, es
muy importante indagar sobre la exposición familiar del pa-
ciente a otro tipo de situaciones de riesgo, por ejemplo, la
convivencia o no con pacientes afectos de tuberculosis pul-
monar o SIDA.
Somnolencia diurna
Recientemente se ha demostrado que la prevalencia del
síndrome de apneas obstructivas durante el sueño (SAOS) en
la población general es mucho más alta que la esperada (4%
en varones y 2% en mujeres). El síntoma principal del SAOS
es la somnolencia diurna excesiva. Muchos de estos pacien-
tes son además roncadores y obesos. Reviste gran importan-
cia clínica práctica tener en cuenta este diagnóstico, debido
a la alta prevalencia del SAOS en la población general, su
elevada mortalidad si no se trata y a que posee un tratamien-
to muy eficaz. Su diagnóstico o, al menos, su sospecha son
por tanto imperativos.
Viajes recientes
Es siempre importante investigar la posibilidad de que el
enfermo haya realizado viajes recientes fuera de su lugar de
residencia habitual. Su confirmación puede ayudar en la
orientación diagnóstica de determinadas enfermedades in-
fecciosas y/o medioambientales.
Exploración física
Exploración general
La exploración física general debe practicarse de forma
sistemática en cualquier paciente, respiratorio o no. Sin em-
bargo, por su especial relevancia en el campo de las enfer-
medades respiratorias, la exploración cardiovascular del pa-
ciente neumópata debe ser particularmente cuidadosa. De
esta forma se facilita la diferenciación del origen cardiovas-
cular o respiratorio de uno de los síntomas respiratorios más
frecuentes: la disnea. Por otra parte, como se ha comentado
previamente, es obligada la búsqueda de otros signos y sínto-
mas generales (adenopatías, visceromegalias, etc.).
 GENERALIDADES

TABLA 5.6. Datos más frecuentes en la exploración física del paciente con enfermedad respiratoria
Enfermedad Inspección Palpación Percusión Auscultación
Agudización grave Hiperinsuflación Expansión y frémito Timpanismo Espiración alargada
del asma Uso de la musculatura disminuidos Descenso diafragmático Sibilancias inspiratorias
accesoria y espiratorias
MV abolido

Neumotórax (completo) Normal o Frémito ausente Timpanismo MV ausente

distensión del lado afecto

Atelectasia lobular Normal Frémito disminuido Matidez MV ausente

Desplazamiento de los
ruidos cardíacos hacia
el lado afecto

Neumonía Normal Frémito aumentado Matidez Estertores crepitantes

húmedos
Soplo tubárico

Derrame pleural masivo Normal Frémito disminuido Matidez MV ausente

Desplazamiento de los Soplo pleural espiratorio
ruidos cardíacos hacia
el hemitórax contralateral

Fibrosis pulmonar Normal Expansión inspiratoria Normal Estertores crepitantes

disminuida secos, teleinspiratorios

Cáncer de pulmón Normal (¿adenopatías?, Normal (¿dolor costal Normal (excepto si hay Normal (excepto si hay
¿síndrome de la vena localizado?) complicaciones: complicaciones:
cava superior?) derrame pleural, derrame pleural,
atelectasia) atelectasia)
Modificada de MURRAY JF. MV: murmullo vesicular.

Exploración del aparato respiratorio
En la tabla 5.6 se resumen los datos más frecuentes en la
exploración física respiratoria de pacientes con enfermeda-
des respiratorias diversas de presentación clínica frecuente.
La exploración física respiratoria, al igual que en los restantes
sistemas orgánicos, puede subdividirse en varias partes.
Inspección. Puede ser muy útil en este contexto. Así, los ex-
tremos distales de las falanges del paciente teñidas de amari-
llo traducen su hábito tabáquico. El antecedente de somno-
lencia excesiva puede sugerir el diagnóstico de SAOS. La
presencia de cianosis sugiere un intercambio gaseoso pul-
monar ineficaz. Es útil asimismo investigar la posible existen-
cia de anomalías esqueléticas (cifoscoliosis, tórax en quilla o
tórax en embudo) o hiperinsuflación pulmonar (tórax enfise-
matoso o en tonel), que pueden proporcionar pistas impor-
tantes sobre la enfermedad del paciente. Debe observarse al
paciente en busca de circulación colateral y/o edema en es-
clavina, indicativos del síndrome de la vena cava superior. El
hallazgo de acropaquía sugiere la presencia de fibrosis pul-
monar, neoplasia o bronquiectasias. Algunos enfermos pue-
den presentar asterixis o flapping tremor, indicativo de reten-
ción aguda de anhídrido carbónico. Si ésta es muy intensa,
pueden producirse alteraciones de la conciencia e, incluso,
coma hipercápnico.
Palpación. La palpación del tórax puede demostrar la exis-
tencia de frémito (transmisión de las vibraciones vocales)
conservado, disminuido o aumentado. En la tabla 5.6 se resu-
me su valoración en diferentes entidades clínicas.
Percusión. La percusión torácica normal produce un ruido
claro, indicativo de la presencia de aire en el interior del tó-
rax. Un aumento excesivo (timpanismo) o una disminución
(matidez) son anormales. En la tabla 5.6 se resume su estado
en diversas enfermedades respiratorias frecuentes.
Auscultación. La correcta auscultación respiratoria propor-
ciona signos diagnósticos de gran valor práctico. La ausculta-
ción respiratoria normal debe poner de manifiesto la presen-
cia de un murmullo vesicular suave y homogéneo. En diversas
enfermedades respiratorias puede auscultarse una serie de rui-
dos adventicios junto al murmullo vesicular normal (o en sus-
titución de éste). Los más importantes, clasificados en función
de su lugar de origen, son los siguientes (fig. 5.5):
Ruidos originados en la vía aérea superior. La vía aérea su-
perior, es decir, la vía situada por encima del ángulo de Louis
(manubrio esternal) puede producir un ruido rudo inspirato-
rio y/o espiratorio, debido a su compresión y/o estenosis (es-
tridor). Las causas más frecuentes de estridor son las enfer-
medades de las cuerdas vocales, las estenosis traqueales
postintubación y el bocio endotorácico.
Ruidos originados en las vías aéreas bajas. Los roncus son
ruidos respiratorios groseros, indicativos de la existencia de
secreción mucosa o mucopurulenta en la vía aérea de gran
calibre. Típicamente se modifican con la tos. Aparecen en la
broncopatía crónica y la neumonía. Las sibilancias son rui-
dos inspiratorios o espiratorios de tonalidad elevada, que tra-
ducen una estenosis del árbol bronquial. Pueden ser genera-
lizadas o localizadas. El asma bronquial aguda es un ejemplo
de enfermedad caracterizada por la presencia de sibilancias
generalizadas, y la neoplasia broncopulmonar con compre-
sión bronquial, por la existencia de sibilancias localizadas.
Ruidos originados en el parénquima pulmonar. Los estertores
son ruidos respiratorios adventicios originados en el parénqui-
ma pulmonar; es decir, en los sacos alveolares. Se diferencian
dos tipos: secos y húmedos. Los estertores secos corresponden
a un ruido tipo Velcro, que se origina como consecuencia del
depósito del colágeno y de la presencia de inflamación en los
alveolos (alveolitis). Son característicos de las enfermedades
intersticiales difusas del pulmón (fibrosis pulmonar, sarcoido-
sis). Los estertores húmedos también se originan en los sacos
alveolares, pero se caracterizan por su tonalidad más grave, in-
dicativa de la existencia de líquido alveolar. Este líquido pue-
de ser pus (neumonía), sangre (hemorragia pulmonar) o agua
(edema alveolar cardiogénico, distrés respiratorio del adulto).
El soplo tubárico corresponde al ruido respiratorio adventicio
que se produce cuando el aire circula a través de las vías aére-
as bronquiales rodeadas de parénquima pulmonar hepatiza-
do. Es característico de las neumonías.

701
NEUMOLOGÍA

Vía aérea superior Estridor

Roncus
Árbol bronquial
Sibilancias

Secos
Estertores
Parénquima pulmonar Húmedos
Soplo tubárico

Roce pleural
Pleura Fig. 5.5. Esquema del origen de los dife-
Soplo pleural rentes ruidos respiratorios adventicios.
(Para mayor información, véase el texto.)

Ruidos originados en la pleura. La pleura también puede Exploraciones radiológicas*

ser origen de ruidos respiratorios adventicios. Los más impor-
tantes son el roce pleural y el soplo pleural. El roce pleural
corresponde al ruido producido por el contacto de las dos
hojas pleurales (visceral y parietal) inflamadas. Puede aus-
cultarse en caso de pleuritis no acompañadas de derrame
pleural. El soplo pleural aparece cuando existe líquido entre
las dos superficies pleurales (parietal y visceral); en este
caso, desaparece el ruido de roce pleural, que es sustituido
por un ruido espiratorio en “E”, que indica la presencia de lí-
quido entre las dos hojas pleurales.
Bibliografía especial
AGUSTÍ-VIDAL A. Síntomas y signos en las enfermedades respiratorias.
En: AGUSTÍ-VIDAL A (ed). Neumología básica. Barcelona, Ediciones
Doyma, 1986; 67-71.
MURRAY JF. Diagnostic evaluation. En: MURRAY JF, NADEL JA (eds).
Textbook of respiratory medicine. Filadelfia, WB Saunders, 1988;
431-451.
Radiografía de tórax
El examen del tórax mediante las radiografías posteroante-
rior (PA) y de perfil, efectuadas en posición de inspiración má-
xima (fig. 5.6), proporciona información sobre algunas carac-
terísticas del parénquima pulmonar, permite visualizar la
silueta cardíaca y del mediastino y efectuar el análisis de
la morfología de la caja torácica. La radiografía de perfil
tiene interés para el estudio de zonas ciegas en la proyección
PA, como el espacio retrocardíaco y los senos costofrénicos
posteriores, y para la adecuada ubicación de determinadas
imágenes anómalas. Se trata de una prueba sencilla, con un
coste económico razonable y que produce poca irradiación.
Es importante destacar que la radiografía de tórax es una téc-
*J. Roca Torrent

Fig. 5.6. Radiografía de tórax. Proyección posteroanterior (A) y per-

fil izquierdo (B).

702

t a
1
a
3 2
e
e
cs
ap
4 A
h ai
5
ad vd
vi
6
Fig. 5.7. Principales estructuras y regiones torácicas visibles en la
radiografía posteroanterior de tórax. 1: región apical o vértice; 2 y 3:
regiones retroclavicular e infraclavicular, respectivamente; 4: zonas
medias y regiones parahiliares; 5: campos inferiores; 6: bases pulmo-
nares y regiones supradiafragmáticas. t: tráquea; e: reborde esternal;
cs: cava superior; h: hilio; ad: aurícula derecha; a: aorta; ap: arteria
pulmonar; ai: aurícula izquierda; vd: ventrículo derecho; vi: ventrículo
izquierdo.
nica de imagen que no permite efectuar extrapolaciones
sobre el grado de alteración de la función pulmonar, ni pro-
porciona información sobre las características anatomopatoló-
gicas del parénquima pulmonar. La lectura radiológica debe
ser cuidadosa y metódica, empezando con el análisis global
de las características técnicas de la radiografía (dureza, centra-
do del foco de rayos, posición del paciente). La identificación
de una lesión muy aparente no excusa la realización del exa-
men sistemático, de acuerdo con el siguiente orden:
Marco óseo y de las partes blandas. Incluye los rebordes
costales, el diafragma y los senos costofrénicos. Ambos dia-
fragmas deben mostrar convexidad y altura similares (el de-
recho suele estar 1 cm más alto que el izquierdo). Los senos
costofrénicos deben aparecer como dos ángulos muy agu-
dos y totalmente ocupados por parénquima aireado.
Silueta cardíaca. Deben valorarse el tamaño y la forma. Se
identificarán los elementos característicos de los bordes de-
recho e izquierdo de la silueta cardíaca descritos en la figu-
ra 5.7. El borramiento de los bordes puede constituir el único
indicio de anomalía en la radiografía de tórax. Es el denomi-
nado signo de la silueta, que se produce por ocupación de la
luz alveolar del parénquima pulmonar colindante al cora-
zón. Este comportamiento permite deducir las siguientes
consideraciones de interés práctico (fig. 5.8):
1. Una sombra que difumine una parte o todo el reborde
cardíaco tiene una localización anterior y puede correspon-
der a una lesión situada en el lóbulo medio, la língula, los
segmentos anteriores de ambos lóbulos superiores, el me-
diastino anterior, la porción más baja de la cisura oblicua o
mayor o bien la porción anterior de la cavidad pleural.
2. Una opacidad radiológica sobrepuesta al reborde car-
díaco sin difuminarlo tiene una localización posterior. Puede
traducir una lesión situada en los lóbulos inferiores, el me-
diastino posterior o bien la porción posterior de la cavidad
pleural.
3. Una opacidad radiológica que difumine el reborde de-
recho de la aorta ascendente tiene una localización anterior.
Puede corresponder a una lesión situada en el segmento an-
terior del lóbulo superior derecho, el lóbulo medio, la parte
GENERALIDADES
B
b
A B
c
A B
Fig. 5.8. a. Signo de la silueta: en A borde derecho de la silueta car-
díaca aparece difuminado y, por tanto, la situación de la sombra es
anterior (lóbulo medio). En B el borde izquierdo de la silueta está con-
servado: la localización de la sombra es posterior. b. Signo de la silue-
ta: en A , el reborde derecho de la aorta ascedente está obliterado por
la sombra; su situación, por tanto, será anterior y alta (segmento ante-
rior del lóbulo superior derecho). En B no lo oblitera, su posición es
posterior (apical del lóbulo inferior, segmento dorsal del lóbulo supe-
rior o parte posterior de la cavidad pleural o mediastino posterior). c.
Signo de la silueta: el botón aórtico está situado posteriormente: por
tanto, su obliteración (A) indica que se debe a un proceso posterior
(segmento apicodorsal del lóbulo superior izquierdo o apical del lóbu-
lo inferior). La sombra en B preserva el reborde del botón aórtico; su
localización será casi siempre anterior (segmento anterior del lóbulo
superior izquierdo).
derecha del mediastino anterior o la porción anterior de la
cavidad pleural derecha.
4. Una sombra sobrepuesta al reborde derecho de la aorta
ascendente, pero que no la difumina, es posterior y puede
corresponder a una lesión localizada en el segmento apical
del lóbulo inferior derecho, el segmento posterior del lóbulo
superior derecho, el mediastino posterior o la porción poste-
rior de la cavidad pleural.
5. Una opacidad que difumine el reborde del botón aórti-
co, que es una estructura posterior, se localiza en el segmen-
to apicodorsal del lóbulo superior izquierdo, el mediastino
posterior o la pleura contigua a aquel segmento.
6. Una sombra sobrepuesta al botón aórtico, pero que no
lo difumine, es muy anterior o muy posterior y puede corres-
ponder al segmento anterior del lóbulo inferior izquierdo, al
segmento apical del lóbulo inferior izquierdo o a la porción
anterior o la parte muy posterior del mediastino o de la cavi-
dad pleural.
Mediastino e hilios pulmonares. Deben analizarse la for-
ma y la anchura del mediastino. La existencia de prominen-
cias, en función de su localización y características, puede
sugerir diferentes enfermedades (bocio endotorácico, neo-
703
NEUMOLOGÍA
plasias). Las calcificaciones ganglionares en los hilios pue-
den indicar antecedentes de tuberculosis o silicosis. La pre-
sencia de adenopatías bilaterales y simétricas (en gemelos)
sugiere el diagnóstico de sarcoidosis. Si las adenopatías se
acompañan de imagen parenquimatosa cabe pensar en tu-
berculosis o bien en neoplasia.
Campos pulmonares. Su correcta interpretación requiere el
estudio metódico de cada una de las zonas o regiones radio-
lógicas siguientes: a) región apical o vértices pulmonares (si-
tuada por encima del reborde superior de las clavículas);
b) regiones infraclaviculares; c) campos medios y regiones
parahiliares; d) campos inferiores o basales, y e) regiones su-
pradiafragmáticas (situadas inmediatamente por encima de
las cúpulas diafragmáticas).
Sólo después de analizar cada una de las zonas señaladas
se estará en condiciones de efectuar la evaluación de una
imagen unilateral o bilateral que altere la densidad radiológi-
ca de los campos pulmonares o produzca una distorsión de
las estructuras previamente descritas. Las alteraciones de la
densidad radiológica pueden consistir en una disminución
de ésta (hiperclaridades) por aumento de la relación aire/teji-
do o, por el contrario, en un aumento de la densidad (con-
densaciones) por ocupación de los espacios alveolares. Las
características que pueden presentar las imágenes radiográfi-
cas anómalas se han sistematizado en una serie de patrones,
definidos por FELSON, que se describen a continuación.
Disminución de la densidad radiológica
Las hiperclaridades pueden ser localizadas o difusas, uni-
laterales o bilaterales. En las hiperclaridades localizadas
debe distinguirse entre las que poseen paredes bien delimita-
das, que se denominan quistes aéreos, y las desprovistas de
pared propia, que constituyen las bullas. Estas últimas son
oquedades en el seno del parénquima pulmonar que suelen
ser la imagen más aparente de una enfermedad generalizada
con destrucción de los espacios alveolares como en el enfi-
sema pulmonar. Asimismo, deben distinguirse las cavidades
pulmonares, que son zonas de hiperclaridad localizada en el
seno de condensaciones del parénquima pulmonar, como
ocurre en la tuberculosis, el cáncer y el absceso pulmonar.
En estos casos, a diferencia de los quistes aéreos, que tienen
aspecto redondeado, sus contornos son irregulares. En los
casos complicados, el interior de los quistes aéreos o de las
cavidades pulmonares puede presentar la imagen de nivel
hidroaéreo o de ocupación por micetoma. Las hiperclarida-
des difusas pueden observarse en el asma bronquial por el
aumento de la relación aire/parénquima debida únicamente
a cambios de tipo funcional (aumento del volumen pulmo-
nar por los fenómenos de insuflación y atrapamiento aéreo).
Suelen ser signos radiológicos asociados el descenso y apla-
namiento del diafragma, el aumento del espacio aéreo re-
trosternal y la mayor separación intercostal. En el enfisema
pulmonar la destrucción de los espacios alveolares se asocia
a las alteraciones funcionales descritas. Aunque ambas enti-
dades son difíciles de distinguir desde el punto de vista ra-
diográfico, las bullas ponen de manifiesto un enfisema pul-
monar. La presencia de hiperclaridad difusa, sin los signos
de aumento de volumen pulmonar antes descritos, es carac-
terística de la oligohemia de la obstrucción vascular pulmo-
nar. Debe distinguirse la imagen de hiperclaridad produci-
da por la presencia de aire en estructuras extrapulmonares:
a) en el espacio pleural (neumotórax); b) en el mediastino
(neumomediastino), o c) en las partes blandas (enfisema
subcutáneo).
Aumento de la densidad radiológica
Los principales patrones radiológicos que cursan con
aumento de la densidad pulmonar son los siguientes:
Patrón alveolar. Es un signo de ocupación del espacio
aéreo de los alveolos por exudado (neumonía), trasudado
(edema pulmonar) o sangre (hemorragia alveolar). Se obser-
704
van imágenes confluentes, unilaterales o bilaterales, de bor-
des algodonosos, de pequeño tamaño (0,5-1 cm) si se debe a
la ocupación de la luz alveolar de uno o varios ácinos o de
tamaño variable si resulta de la confluencia de lesiones ele-
mentales. Las imágenes extensas pueden tener un límite neto
cuando la enfermedad se detiene en los límites cisurales del
lóbulo afecto. Con frecuencia el patrón alveolar se acompa-
ña del signo del broncograma aéreo, que consiste en la ob-
servación de la vía aérea debido al contraste que produce la
ocupación de los espacios alveolares circundantes. El signo
del broncograma aéreo no está presente en los tumores sóli-
dos, con excepción del linfoma primitivo del pulmón y del
carcinoma bronquioloalveolar.
Patrón intersticial. Se produce por el engrosamiento o la
ocupación del intersticio pulmonar por diversas enfermeda-
des. La alteración radiológica más característica es la presen-
cia de un entramado reticular o reticulonodulillar en el pa-
rénquima pulmonar. La estandarización de la lectura
radiológica recomendada por la Organización Internacional
del Trabajo (OIT) es de suma utilidad para la valoración de
los patrones intersticiales.
Nódulos y masas. Los nódulos son imágenes redondeadas
de pequeño o mediano tamaño. Las lesiones mayores de
4 cm de diámetro reciben el nombre de masas.
Colapso. Se produce por la atelectasia de un segmento, un
lóbulo o un pulmón entero. La imagen característica consiste
en una condensación acompañada de signos directos y/o in-
directos de disminución del volumen pulmonar.
Patrón extrapulmonar o extrapleural. En este patrón se
agrupan las imágenes características, descritas por FELSON,
producidas por tumoraciones o colecciones líquidas situa-
das en el espacio pleural o extrapleural.
Deben señalarse las particularidades de la interpretación
de la radiografía simple de tórax en proyección anteroposte-
rior (AP) realizada con un aparato portátil. Se utiliza como
exploración convencional en pacientes encamados posqui-
rúrgicos o ingresados en unidades de cuidados intensivos.
Las limitaciones técnicas y la posición de decúbito condicio-
nan la interpretación de este tipo de radiografías, especial-
mente si existe derrame pleural.
Otras técnicas radiológicas
El examen radiográfico convencional puede completarse
con otro tipo de proyecciones que permiten delimitar mejor
las características de la enfermedad objeto de estudio. Las
proyecciones en decúbito lateral (fig. 5.9) permiten el diag-
nóstico de derrames pleurales subpulmonares libres. Las pro-
yecciones oblicuas son útiles para delimitar la localización y
las características de determinadas masas pulmonares. La
práctica de radiografías PA de tórax en posición de inspira-
ción y espiración máximas facilita el diagnóstico de neumotó-
rax poco aparentes. Otras técnicas radiográficas, como la
proyección en hiperlordosis para el estudio de los vértices
pulmonares, las radiografías muy penetradas para observar la
zona retrocardíaca, la ampliación de determinadas zonas del
pulmón y las tomografías o planigrafías pulmonares, han que-
dado progresivamente relegadas tras la introducción de la to-
mografía computarizada (TC).
El interés de la radioscopia (fluoroscopia) radica en que pro-
porciona una imagen dinámica del tórax. En los últimos años,
las innovaciones tecnológicas han permitido evitar el exceso
de irradiación que implicaba este método de exploración, su-
mamente útil para el diagnóstico de parálisis diafragmática.
La ecografía torácica tiene pocas indicaciones en el diag-
nóstico de las enfermedades respiratorias. Se utiliza para la
localización de derrames pleurales difíciles de detectar con
la radiografía de tórax. En estos casos, es aconsejable, asimis-
mo, practicar la toracocentesis bajo control ecográfico.

Fig. 5.9. Esquema de la radiografía posteroanterior de tórax en de-
cúbito lateral derecho para demostrar la existencia de un derrame
pleural libre no visible en la radiografía posteroanterior normal.
Tomografía computarizada
La TC es una técnica radiológica que permite la obtención
de imágenes de cortes transversales del tórax de espesor pro-
gramable, con una resolución adecuada para el análisis de
una gama de densidades radiológicas mucho más amplia que
la de la radiografía convencional. Sin embargo, la alta poten-
cialidad diagnóstica de la TC tiene como contrapeso su ele-
vado coste económico y la irradiación, no despreciable, del
paciente. Por consiguiente, su indicación debe limitarse al es-
tudio de problemas bien delimitados mediante estudios con-
vencionales previos. Resulta especialmente útil para la eva-
luación de lesiones mediastínicas y de nódulos solitarios y
para el estudio de imágenes parenquimatosas situadas cerca
de estructuras óseas. La utilización de contraste permite opti-
mizar su empleo para la valoración de imágenes vasculares.
Constituye una prueba de primer orden para el estudio de ex-
tensión del cáncer broncopulmonar, puesto que proporciona
información sobre la posible invasión de estructuras mediastí-
nicas, la existencia de adenopatías y la afectación pleural o
de la caja torácica. Es sumamente útil para aumentar el rendi-
miento diagnóstico y reducir el riesgo de determinadas pun-
ciones transtorácicas. Asimismo, la TC de alta resolución es
una técnica altamente prometedora para el estudio del parén-
quima pulmonar y ha abierto nuevas perspectivas en la inves-
tigación de las enfermedades intersticiales del pulmón. Se uti-
lizan cortes de 1,5 mm que permiten la observación de zonas
de fibrosis y de inflamación parenquimatosa. (Véase el capí-
tulo Enfermedades intersticiales difusas del pulmón.)
Exploraciones isotópicas
La gammagrafía pulmonar de perfusión se lleva a cabo me-
diante la inyección en una vena periférica de microsferas de
albúmina marcadas con tecnecio (99Tc). Las partículas, con
un tamaño aproximado de 20-40 µm, quedan atrapadas en la
microcirculación pulmonar, la cual puede visualizarse me-
diante la imagen proporcionada por la gammacámara. La
normalidad de la gammagrafía pulmonar de perfusión (99Tc)
permite excluir el diagnóstico de tromboembolia pulmonar.
La combinación del estudio gammagráfico de ventilación
con xenón (133Xe) y de perfusión con 99Tc permite establecer
diferentes grados de probabilidad del diagnóstico de trombo-
embolia pulmonar. La gammagrafía de perfusión con 99Tc es
GENERALIDADES
útil para la evaluación prequirúrgica de pacientes candida-
tos a toracotomía con exéresis de parénquima pulmonar.
La gammagrafía pulmonar con galio (67Ga) se ha emplea-
do para el estudio de las enfermedades intersticiales difusas
del pulmón y en el diagnóstico de extensión del carcinoma
broncopulmonar. Sin embargo, actualmente apenas se usa.
Exploraciones angiográficas
La angiografía pulmonar consiste en la realización de una
secuencia de radiografías después de la inyección de contras-
te en la circulación pulmonar por medio de un catéter situa-
do en la arteria pulmonar, tras su colocación por punción
percutánea en una vena central. Permite observar la vascula-
rización pulmonar en la fase arterial, capilar y venosa. Es una
técnica invasiva no exenta de riesgo de morbilidad y morta-
lidad, particularmente en pacientes con hipertensión pul-
monar. Es la prueba de referencia para el diagnóstico de
tromboembolia pulmonar, pero su indicación se reduce a si-
tuaciones muy concretas descritas en el apartado correspon-
diente. Otras indicaciones son: a) el estudio preoperatorio de
determinadas hiperclaridades pulmonares localizadas (quis-
tes pulmonares); b) la demostración de comunicaciones arte-
riovenosas anómalas; c) el diagnóstico de diversas anomalías
vasculares pulmonares de tipo congénito, y d) el diagnóstico
diferencial de algunos casos de anomalías morfológicas del
hilio pulmonar. La angiografía por sustracción digital es una
prueba menos invasiva que sólo requiere la inyección de
contraste en una vena periférica, pero tiene menor resolución
y sólo permite observar los grandes vasos pulmonares.
La arteriografía bronquial consiste en la visualización de la
circulación de las arterias bronquiales mediante la inyección
de contraste después de efectuar la cateterización selecti-
va de aquéllas a través de la aorta. Su indicación principal es
la embolización de estos vasos en determinados casos de he-
moptisis. Esta técnica no se halla exenta de complicaciones,
dado que, si se efectúa la inyección en un vaso comunicante
con la arteria espinal anterior, ocasionará una lesión neuro-
lógica medular.
Resonancia magnética
La resonancia magnética (RM) es una exploración que
debe utilizarse como complemento de otras técnicas radioló-
gicas. La capacidad de identificar los vasos directamente y la
posibilidad de obtener imágenes en distintos planos (trans-
versal, sagital y coronal) determina su utilidad para el estu-
dio de lesiones vasculares. Sus principales indicaciones son:
diagnóstico de lesiones vasculares en hilios, mediastino o pa-
rénquima pulmonar (nódulo solitario), diagnóstico de obs-
trucciones venosas (síndrome de la vena cava) y estudio de
lesiones pulmonares congénitas.
Exploración de la función respiratoria*
Las diferentes técnicas de exploración de la función pul-
monar aportan información, a menudo esencial, para el
diagnóstico y evaluación del grado de disfunción pulmonar.
Asimismo, constituyen elementos útiles para el control evolu-
tivo de la enfermedad y la evaluación de la eficacia de la ac-
ción terapéutica. El campo de aplicación de la exploración
de la función pulmonar en la clínica es el estudio de las en-
fermedades neumológicas y de los trastornos de otros apara-
tos que cursan con afectación pulmonar. Tiene un papel en
la valoración preoperatoria del riesgo quirúrgico, en particu-
lar en la cirugía abdominal alta y torácica. También reviste
importancia en la valoración de la incapacidad laboral en
los pacientes con neumopatías.
*J. Roca Torrent
705
NEUMOLOGÍA
TABLA 5.7. Técnicas de exploración de la función pulmonar
Capacidad ventilatoria
Espirometría forzada
Estudio de la hiperreactividad bronquial (prueba
broncodilatadora, pruebas de broncoprovocación)
Asas de flujo-volumen
Ventilación voluntaria máxima
Medición de los volúmenes pulmonares estáticos
Medición de las propiedades mecánicas del pulmón y la caja
torácica
Distensibilidad pulmonar estática
Resistencia de las vías aéreas
Actividad de los músculos respiratorios (PIM, PEM)
Estudio de la homogeneidad de la ventilación
Intercambio pulmonar de gases
Capacidad de transferencia de CO por el método de respiración
única (DLCO)
Análisis de pO2, pCO2 y pH en sangre (gasometría arterial,
gasometría en sangre venosa mixta)
Análisis de O2 y CO2 en aire espirado . .
Determinación de las relaciones de ventilación/perfusión (VA/Q)
(técnica de gases inertes múltiples)
Circulación pulmonar
Hemodinámica pulmonar (catéter de Swan-Ganz)
Técnicas angiográficas
Técnicas radioisotópicas
Pruebas de esfuerzo
Control de la ventilación en la vigilia y durante el sueño
PEM: presión espiratoria máxima; PIM: presión inspiratoria máxima.
A efectos descriptivos, las técnicas de exploración de la
función pulmonar (tabla 5.7) se agrupan, de acuerdo con las
funciones básicas del aparato respiratorio descritas anterior-
mente, en: a) técnicas de medición de la capacidad ventila-
toria y de la reactividad del tono bronquial; b) medición del
intercambio pulmonar de gases; c) estudio de la circulación
pulmonar. Además, se consideran con entidad propia las
pruebas que evalúan: d) los mecanismos del control de la
ventilación en la vigilia y durante el sueño y e) las pruebas
de esfuerzo. Existe un conjunto de pruebas básicas que se
emplean de forma convencional en la clínica para estable-
cer el perfil de la función pulmonar en el paciente objeto de
estudio. Dichas pruebas son: a) la espirometría forzada con
prueba broncodilatadora; b) la pletismografía corporal, y
c) la transferencia de monóxido de carbono por el método
de respiración única (DLCO). En algunos casos, la gasome-
tría arterial desempeña un papel básico.
A B
Volumen
espirado
Tiempo
Fig. 5.10. Registro de la maniobra de espirometría forzada. A. Gráfica volumen-tiempo correspondiente al registro convencional de la espirome-
tría forzada. B. Gráfica flujo-volumen. La curva espirométrica en este segundo caso permite visualizar el flujo máximo para cada volumen espira-
do. La gráfica espirométrica de flujo-volumen tiene la ventaja de ser más expresiva para identificar el tipo de alteración ventilatoria.
706
TABLA 5.8. Patrones de alteración de la espirometría forzada
Alteración ventilatoria obstructiva
FEV1/FVC, % < 70% (valor real)
FVC Normal o ↓
FEV1 ↓ (< 80% del valor de referencia)
FEF25-75 ↓ ↓ (< 60% del valor de referencia)
Grados de la alteración obstructriva
Intensidad moderada
65% < FEV1 < 80% valor de referencia
Intensidad mediana
45% < FEV1 < 65% valor de referencia
Intensidad grave
30% < FEV1 < 45% valor de referencia
Intensidad muy elevada
FEV1 < 30% valor de referencia
Alteración ventilatoria no obstructiva
FEV1/FVC % ù 80% (valor actual)
FVC ↓ ↓ (< 80% del valor de referencia)
FEV1 ↓
FEF25-75% Normal o ↓
Espirometría forzada con prueba broncodilatadora
La espirometría forzada consiste en la realización de una
maniobra de espiración con el máximo esfuerzo y rapidez,
desde la posición torácica de inspiración máxima (TLC) has-
ta RV (fig. 5.10). Se cuantifica el volumen total espirado o
FVC, el volumen espirado durante el primer segundo de la
maniobra (FEV1) y el cociente FEV1/FVC (FEV1/FVC, %).
También suele cuantificarse el flujo espirado entre el 25 y el
75% de la FVC (FEF25-75%, L/seg). Estas variables espirométri-
cas se describen en la figura 5.11. La espirometría forzada
debe formar parte, junto con la radiografía de tórax, de las
primeras pruebas complementarias realizadas para la valora-
ción del paciente neumológico. Es una técnica que mide de
forma global los diferentes factores que determinan la capa-
cidad ventilatoria del individuo. Permite distinguir entre las
alteraciones de la capacidad ventilatoria que cursan con dis-
minución del flujo espiratorio máximo, denominadas altera-
ciones ventilatorias de tipo obstructivo, y las caracterizadas
por la reducción del volumen pulmonar, alteraciones ventila-
torias de tipo no obstructivo o restrictivo. En las primeras se
observa una alteración del FEV1 y del FEF25-75% (tabla 5.8) jun-
to a una disminución del cociente FEV1/FVC a cifras inferio-
res al 70%, en adultos. Este tipo de alteración espirométrica
se observa en enfermedades que cursan con aumento de la
resistencia de las vías aéreas (asma bronquial) y/o disminu-
ción de la elasticidad pulmonar (enfisema). El registro de la
curva de flujo-volumen (fig. 5.12) de la espirometría forzada
Flujo espiratorio
máximo
Volumen
 GENERALIDADES

1 seg

25%

FEV1

FVC V

75%
t

FVC
FVC (mL)
FEV1 (mL)
FEV1/FVC (%) FEF25-75%= V / t (L/seg)

A B

Fig. 5.11. Registro convencional (volumen-tiempo) de la maniobra de espirometría forzada. En A se hallan representados los parámetros FVC y
FEV1. En B se indica el parámetro FEF25-75%. V: volumen; t: tiempo.

A B
12 12

26 años 69 años
180 cm 169 cm
FEV1/FVC = 79% FEV1/FVC = 73%
8 8
(L/seg)

(L/seg)

4 4

1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6
(L) (L)

C D
12 12

47 años 21 años
166 cm 170 cm
8 FEV1/FVC = 55% 8 FEV1/FVC = 94%
(L/seg)

(L/seg)

4 4

1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6
(L) (L)

Fig. 5.12. Morfología de la curva espirométrica (registros de flujo-volumen). A. Individuo sano joven. B. Individuo sano mayor. C. Paciente con
alteración ventilatoria de tipo obstructivo. D. Alteración ventilatoria de tipo no obstructivo.

presenta una concavidad característica en la parte media y ventilatoria de tipo no obstructivo o restrictivo el problema bá-
final de la curva. En la alteración ventilatoria de tipo obstructi- sico es la disminución de volumen pulmonar (FVC). El FEV1
vo el grado de disfunción se establece en función de la mag- y los valores de flujo espiratorio máximo (FEF25-75%) disminu-
nitud de la reducción del FEV1 (tabla 5.8). En la alteración yen de forma paralela a la FVC o incluso están relativamente

707
NEUMOLOGÍA
preservados. En consecuencia, se observan valores normales
o incluso aumentados del cociente FEV1/FVC. La morfología
de la curva de flujo-volumen en este caso se caracteriza por
presentar una convexidad en la porción media y final del re-
gistro, lo que indicaría la relativa preservación del flujo espi-
ratorio máximo incluso al final de la espiración (fig. 5.12).
La espirometría forzada es una prueba básica que debe es-
tar al alcance del médico general para la valoración correcta
del paciente con clínica de disnea. Reviste gran importancia
para la orientación diagnóstica, permite establecer el grado
de disfunción y, al ser una prueba de realización simple, es
útil para monitorizar la evolución del paciente. Sin embargo,
el empleo de dicha prueba en la clínica exige la adecuada
estandarización de la técnica de espirometría forzada. Ésta
debe llevarse a cabo utilizando como aparato de medición
un espirómetro (medidor de volumen) o un neumotacógrafo
(medidor de flujo). Las características instrumentales y de
calibración del equipo de medición se describen en la ta-
bla 5.9. Deben medirse y registrarse la presión barométrica y
la temperatura ambiente, así como los datos de identifica-
ción, edad, sexo, talla y peso corporal del paciente explora-
do. Éste debe estar de pie o sentado durante la exploración,
que puede efectuarse con pinzas nasales o sin ellas. El técni-
co que lleva a cabo el estudio debe explicar cuidadosamen-
te al paciente cómo debe realizar la maniobra de espirome-
tría forzada. En cada exploración se conseguirán un mínimo
de tres curvas espirométricas con buena morfología (fig.
5.10); las dos mejores maniobras no deben presentar diferen-
cias entre sus valores respectivos de FVC o FEV1 superiores a
100 mL y a 5%. Se escoge el mayor valor de FVC y FEV1 aun-
que no pertenezcan a la misma maniobra; para el cálculo de
los restantes parámetros espirométricos se utiliza la manio-
bra que presente mayor suma de FVC y FEV1. El origen de la
maniobra (tiempo 0) se establece mediante la técnica de ex-
trapolación retrógrada (fig. 5.13). Si el volumen extrapolado
es superior al 10% de la FVC, la maniobra no se considera vá-
lida. El final de la maniobra de espirometría forzada se esta-
blece cuando el flujo espiratorio sea igual a cero. Los resulta-
dos se expresarán en condiciones BTPS (body temperature
pressure satured; es decir, condiciones de temperatura corpo-
ral, presión atmosférica ambiental y saturación de vapor de
agua a temperatura corporal). Si el equipo de medición no
expresa los resultados en BTPS, es necesario utilizar un factor
de corrección. Para convertir una medida de flujo o volumen
efectuada en condiciones ambientales (ATPS, es decir, con-
diciones de temperatura y presión ambientales y saturación
de vapor de agua a temperatura ambiente) a condiciones
corporales (BTPS), el valor correspondiente debe multipli-
carse por el siguiente factor de corrección: [(Pb-PH2O)/(Pb -
47)] + [310/(273 + T)], donde Pb equivale a la presión baro-
metríca, PH2O a la presión de vapor de agua a temperatura
ambiental y T, a la temperatura ambiental.
La prueba broncodilatadora es una técnica que se efectúa
de forma habitual junto con la espirometría forzada y consti-
TABLA 5.9. Características de los aparatos de medición
de la espirometría forzada
Pueden utilizarse espirómetros o neumotacógrafos
Deben cumplir las siguientes características:
Efectuar registro de la señal durante un tiempo mínimo
de 10 seg
Disponer de registro gráfico para evaluar la morfología
de las curvas
Intervalo de medición
Volumen: >7 L
Flujo: 0-12 L/seg
Precisión: FEV y FEV1 ± 3% o 50 mL
FEF25-75% ± 5% o 0,1 L/seg (flujo máximo)
Resistencia del aparato: menor de 1,5 cmH2O/L/seg
a 12 L/seg de flujo
Calibración: con una jeringa de 3 L de precisión, que se vacía
a diferentes velocidades. Para la calibración de flujos es
interesante disponer de un simulador
708
Tiempo cero
2 Segundos 1
Extrapolación retrógrada
Volumen extrapolado
Inspiración
máxima
(1 L)
Fig. 5.13. La técnica de extrapolación retrógrada se utiliza para es-
tablecer el inicio (tiempo 0) de la maniobra de espirometría forzada,
el cual corresponde a la intersección de la horizontal y la tangente en
la zona de mayor pendiente de la curva espirométrica de volumen-
tiempo. Es una técnica útil para minimizar errores en el cálculo del
FEV1 en maniobras espirométricas que tienen un inicio lento o du-
doso.
tuye la exploración funcional de uso más general para el
diagnóstico de hiperreactividad del tono muscular bronquial
(HRB). Consiste en la realización de tres inhalaciones de un
broncodilatador, generalmente 300 µg de salbutamol, una
vez realizada la prueba de espirometría forzada; a los 15 min
de administrar el fármaco se repite la espirometría. En la ta-
bla 5.10 se describen el cálculo de la respuesta broncodilata-
dora y los límites de significación establecidos en una pobla-
ción de referencia autóctona. El FEV1 es la variable funcional
más adecuada para evaluar la respuesta broncodilatadora
debido a que constituye una medida global de la capacidad
ventilatoria y presenta una variabilidad reducida. La existen-
cia de una respuesta broncodilatadora positiva significativa
indica reversibilidad del tono bronquial por la acción del
broncodilatador y es diagnóstica de hiperreactividad bron-
quial (HRB). La prueba broncodilatadora es sencilla de reali-
zar, es bien tolerada por el paciente y no presenta contraindi-
caciones específicas. Sin embargo, su sensibilidad es baja en
relación con las pruebas de provocación bronquial, es decir,
su positividad es diagnóstica de HRB. La falta de respuesta
broncodilatadora no excluye la presencia de HRB. Como
ventaja cabe citar que la prueba broncodilatadora práctica-
mente no presenta falsos positivos. Asimismo, la espirometría
forzada, por sí sola, puede indicar la presencia de HRB. La
tos desencadenada por las maniobras de espirometría forza-
da, el descenso progresivo y significativo del FEV1 en las su-
cesivas maniobras durante la exploración o bien una variabi-
lidad muy elevada del FEV1 entre diferentes exploraciones
son datos muy sugestivos de HRB.
Asas de flujo-volumen
Este procedimiento consiste en la realización de una ma-
niobra de espirometría forzada seguida de una inspiración
máxima con registro gráfico de las curvas de flujo-volumen
correspondientes (espiratoria e inspiratoria). Se trata de una
TABLA 5.10. Prueba broncodilatadora
Cálculo de la respuesta broncodilatadora (PBD)
FEV1 post-PBD – FEV1 pre-PBD
FEV1 – PBD(%) = × 100
FEV1 pre-PBD
Límites de significación de la PBD
FEV1 – PBD (%) ù 12% y 200 mL

maniobra simple que aporta información sobre la existencia
de obstrucciones funcionales y orgánicas en las vías respira-
torias centrales. Aunque existen diversos índices numéricos,
los resultados se evalúan básicamente por medio del análisis
de la morfología de las curvas inspiratoria y espiratoria máxi-
mas. Los patrones de obstrucción de las vías aéreas centrales
son los que se indican en la figura 5.14 y se describen am-
pliamente en el apartado. Patrones de alteración de la fun-
ción pulmonar.
Estudio de la hiperreactividad bronquial
La excesiva reactividad del tono de la musculatura lisa
bronquial (HRB) es una de las características fisiopatológi-
cas asociadas al asma bronquial. Las pruebas de función pul-
monar que permiten una evaluación del grado de HRB son:
a) la prueba broncodilatadora; b) la medición secuencial del
pico de flujo espiratorio (PEF), y c) las pruebas de provoca-
ción bronquial. Las características y el papel de la prueba
broncodilatadora en el diagnóstico de la HRB se han descri-
to anteriormente. La medición del PEF puede efectuarse de
forma muy simple mediante la utilización de pequeños apa-
ratos de bolsillo. Consiste en la realización de una maniobra
de espirometría forzada incompleta, sin llegar a volumen re-
sidual. El PEF presenta una buena correlación con el FEV1.
La excesiva variabilidad del PEF en las mediciones secuen-
ciales diarias (2 o 3 veces al día) o a lo largo de varios días
en un mismo paciente es indicativa de HRB. En pacientes as-
máticos con mala respuesta al tratamiento y en el diagnósti-
co del asma profesional, el control domiciliario del PEF pue-
de ser sumamente útil dado que permite evaluar el grado de
disfunción pulmonar y la presencia de HRB. Las pruebas de
provocación bronquial mediante la inhalación de un agente
broncoconstrictor, como el clorhidrato de metacolina, están
indicadas en la clínica cuando existe sospecha de asma
bronquial con manifestaciones clínicas atípicas y la espiro-
metría forzada con prueba broncodilatadora presenta valo-
res dentro de los límites de referencia.
Volúmenes pulmonares estáticos
Con el estudio de los volúmenes pulmonares estáticos se
mide el volumen de gas que contiene el pulmón en diferen-
tes posiciones de la caja torácica, desde la inspiración máxi-
ma (TLC) hasta la espiración máxima (RV). Las subdivisio-
nes de los volúmenes pulmonares estáticos se han descrito
en el apartado Conceptos fisiopatológicos básicos. Durante
la maniobra de espirometría simple se efectúa una inspira-
ción máxima (a TLC) a partir de la posición torácica de repo-
so (FRC), seguida de una espiración hasta el RV. Dicha ma-
niobra, a diferencia de la espirometría forzada, se lleva a
cabo de forma relajada sin pretender el desarrollo de máxi-
mo esfuerzo y rapidez. La espirometría simple permite la me-
dición de algunas de las subdivisiones de los volúmenes pul-
monares, como la capacidad inspiratoria (IC) y la VC, pero
no el RV, la TLC o la FRC. Para el cálculo de estos últimos
(TLC o FRC) existen tres métodos: a) la pletismografía corpo-
ral; b) las técnicas de dilución de un gas marcador, y c) las
técnicas radiológicas. La pletismografía corporal se conside-
ra el método de referencia para la medición del volumen de
gas torácico a FRC y, por su fácil aplicación, es la técnica de
elección en la clínica. Además, en la misma exploración per-
mite la medición de la resistencia de las vías aéreas (Raw).
La disminución de los volúmenes pulmonares estáticos, en
especial de la TLC, permite establecer el diagnóstico de alte-
ración ventilatoria restrictiva. El aumento del RV y del cocien-
te RV/TLC permite el diagnóstico de atrapamiento aéreo. En
la clínica, la medición de los volúmenes pulmonares estáti-
cos con pletismografía constituye un complemento de la es-
pirometría forzada para precisar el tipo de alteración de la
capacidad ventilatoria. Es útil para el diagnóstico de las alte-
raciones ventilatorias de tipo restrictivo y resulta de particular
interés para la identificación de las situaciones con altera-
GENERALIDADES
A V. B V. C V.
Espiración Espiración Espiración
V V V
Inspiración Inspiración Inspiración
Fig. 5.14. Asas de flujo-volumen. Patrones correspondientes a obs-
trucciones de grandes vías. (En línea de puntos se indica la morfolo-
gía normal.) A. Obstrucción de carácter variable y localización extra-
torácica, superior al manubrio esternal. Obsérvese la disminución de
los flujos inspiratorios máximos, sin afectar apenas la espiración. Las
presiones transparietales negativas durante la inspiración determinan
el incremento de la obstrucción, en este caso debida a una neoplasia
de laringe. B. Obstrucción intratorácica de carácter variable. Se obser-
va la limitación sobre todo en los flujos espiratorios máximos. Corres-
ponde a una lesión traqueal secundaria a intubación prolongada.
C. Obstrucción de carácter fijo. La obstrucción no varía con los cam-
bios de presiones transparietales que se producen durante las manio-
bras de inspiración y espiración. Se observa la limitación de los flujos
máximos, tanto inspiratorios como espiratorios. Corresponde
. a una le-
sión laríngea neoplásica con gran fibrosis y rigidez. V = flujo; V = volu-
men.
ción ventilatoria de tipo mixto, en las que coexisten ambos ti-
pos de alteración ventilatoria obstructiva y restrictiva en un
mismo paciente. La medición de la espirometría simple (VC)
con el paciente sentado y en decúbito supino puede resultar
de interés para la identificación de parálisis o disfunción del
diafragma.
Estudio de las propiedades mecánicas del pulmón
y de la caja torácica
La medición de diferentes propiedades mecánicas del pul-
món que influyen sobre la capacidad ventilatoria tiene un in-
terés clínico relativamente reducido. Dichas propiedades
son: a) la resistencia de las vías aéreas; b) la distensibilidad
pulmonar estática; c) la presión de retracción elástica del
pulmón; d) las presiones inspiratoria (PIM) y espiratoria má-
ximas (PEM), y e) la presión transdiafragmática. Su medición
está indicada cuando se ha establecido el perfil funcional
básico del paciente y se plantea algún problema de diagnós-
tico diferencial o bien cuando es necesario monitorizar algu-
na de las propiedades mecánicas referidas.
Intercambio pulmonar de gases
La transferencia de monóxido de carbono por el método
de respiración única (DLCO) y la gasometría arterial son las
pruebas básicas utilizadas para la evaluación de la eficacia
del pulmón como intercambiador de gases. Ambas pruebas
son de fácil realización y tienen indicaciones específicas en
la clínica.
Transferencia de monóxido de carbono
La DLCO consiste en la inspiración rápida y máxima, des-
de RV, de una mezcla de gas con concentraciones conoci-
das de monóxido de carbono (0,3%), helio (10%), oxígeno
(21%) y nitrógeno. La maniobra inspiratoria se mantiene du-
rante 10 seg, se mide el volumen inspirado y, seguidamente,
se efectúa una espiración rápida con recogida de una mues-
tra de gas espirado representativo del gas alveolar para anali-
zar sus concentraciones de helio y CO (fig. 5.15). Para ello,
se desechan los primeros 750 mL de gas espirado que se con-
sideran parte del espacio muerto fisiológico. La DLCO se de-
fine como el flujo de CO transferido a la sangre en relación al
709
NEUMOLOGÍA

1 Aire

4 2 VI

A B

Muestra alveolar
COE CO1 0,3%
HeE 3
He1 10%
O2 21%
N2

Analizadores de CO y He

Apnea TLC

Volumen
3 despreciado 2
~ 600 a 750 mL

Volumen inspirado
Muestra alveolar (VI) ATPS
4
500 mL Tiempo de apnea

1/2 VI

RV
1

Fig. 5.15. Esquema del sistema de medición de la DLCO (modificación de OGILVIE, 1957). E: espirómetro; B: bolsa del gas a inspirar; A: llave de
4 vías que durante la maniobra gira de izquierda a derecha. En el gráfico inferior se describe el registro espirográfico de la maniobra de DLCO. El
cálculo del tiempo de apnea se efectúa desde la mitad del volumen inspiratorio hasta que ha finalizado la espiración del volumen desechado y se
va a iniciar la recogida de gas espirado por análisis. VI: volumen inspirado; COI y COE: concentraciones inspiratoria y espiratoria de CO, respecti-
vamente; HeI y HeE: concentraciones inspiratoria y espiratoria de He, respectivamente.

gradiente de presión arterial de CO entre el alveolo y la san-
gre (mL CO/min/mmHg) (tabla 5.11). La utilización de un
gas inerte como el He permite medir, de acuerdo con el prin-
cipio de Fick, el volumen pulmonar en el que se efectúa la
transferencia de CO. Dicho volumen pulmonar equivale a
la TLC, aunque suele presentar valores inferiores a los obteni-
dos mediante pletismografía corporal debido al método de
medición empleado.
La DLCO es una prueba ampliamente utilizada que, junto
a la espirometría forzada y la medición de los volúmenes es-
táticos, se emplea de forma habitual para establecer el per-
fil funcional básico del paciente en la clínica. Los resultados
de la DLCO están modulados por diferentes factores que
influyen en el intercambio pulmonar de gases: a) fracción
inspiratoria de O2; b) eficacia de la ventilación; c) volumen
pulmonar; d) heterogeneidad
. . de las relaciones de ventila-
ción/perfusión (VA/Q); e) estado funcional de la interfase al-
veolo-capilar; f) volumen de sangre en el capilar pulmonar;
g) concentración de hemoglobina, y h) características de afi-
nidad de la curva de disociación de la hemoglobina. Debido
al conjunto de factores implicados, se trata de una prueba
cuyos resultados son difíciles de interpretar en términos fisio-
patológicos, pero es sumamente útil en la clínica si se valo-
ran de forma empírica. En el apartado sobre los patrones de
alteración de la exploración de la función pulmonar se des-
cribe la interpretación clínica de esta técnica.
Gasometría arterial
La medición del pH, de la presión parcial de O2 (PaO2) y de
la presión parcial de CO2 (PaCO2) en sangre arterial constituye
una técnica esencial para el diagnóstico y el control terapéuti-
co de la insuficiencia respiratoria. Su realización está indica-
da: a) en los pacientes que presentan clínica sugestiva de insu-
ficiencia respiratoria; b) en la evaluación de pacientes con
alteración ventilatoria resctrictiva; c) en los casos de altera-
ción ventilatoria obstructiva de intensidad grave (FEV1 inferior
al 45% del valor de referencia y/o DLCO inferior al 50% del va-
lor de referencia), y d) en el estudio preoperatorio de pacien-

710

TABLA 5.11. Parámetros de la capacidad de transferencia de monóxido de carbono
DLCO (capacidad de transferencia de CO)
1,05 60
DLCO (mL/min/mmHg) = VI (ATPS) × × ×
HeE t Pb-47
VA (volumen alveolar)
HeI × 1,05 × STPD
VA (L) = VI (ATPS) ×
HeE
KCO (cociente entre el DLCO y el VA)
KCO = DLCO/VA
Fórmulas de cálculo extraídas de FERRIS. VI: volumen inspirado durante la maniobra de DLCO: HeI: concentración inspiratoria de helio; HeE: concentración
espiratoria de helio; COI: concentración inspiratoria de CO; COE: concentración espiratoria de CO; 1,05: coeficiente de corrección de la medición de la
concentración de HeE hallado de forma empírica; STPD (standard temperature pressure dry): factor de conversión de condiciones ATPS a STPD; t: tiempo en
segundos (10 seg); Pb: presión barométrica; 47: presión parcial de H2O, correspondiente a aire saturado de vapor de agua a 37 °C.
tes a los que se les va a efectuar toracotomía con exéresis de
parénquima pulmonar. En el estudio de las neumopatías in-
tersticiales y de determinados casos de peritaje de incapaci-
dad laboral es útil la realización de gasometría arterial de re-
poso y durante el ejercicio máximo tolerado por el paciente.
La correcta interpretación de la gasometría arterial exige
tener en cuenta los problemas que plantean la obtención de
la muestra de sangre y su preparación y transporte para pos-
terior análisis en el laboratorio, además del necesario control
de calidad de las mediciones en este último. Si no se cum-
plen los requisitos adecuados, puede observarse una notable
variabilidad en los valores de pH, PaO2 y PaCO2, que determi-
ne cambios terapéuticos relevantes e interpretaciones erró-
neas de los resultados.
La muestra de sangre debe obtenerse siempre por punción
o a través de un catéter arterial. La arteria radial, en el túnel
carpiano, constituye la zona más segura y accesible para la
punción arterial. Si dicha arteria no presenta una circulación
colateral adecuada o su acceso resulta difícil, la segunda al-
ternativa es la punción de la arteria humeral, en la fosa ante-
cubital. La arteria femoral sólo debe puncionarse en casos
excepcionales. Durante la punción arterial, el paciente debe
permanecer relajado, sentado o semiincorporado durante
unos 10 min. Después de localizar la arteria radial por palpa-
ción, debe asegurarse la existencia de circulación colateral
adecuada. Para ello, se lleva a cabo la prueba de Allen, que
es sencilla y fiable. Se comprimen las arterias radial y cubital
de forma simultánea y se pide al paciente que efectúe sucesi-
vos movimientos rápidos de cierre y apertura del puño con
el objetivo de producir el déficit de oxígeno en la mano. Al
abrir la mano, la palma y los dedos aparecerán pálidos. La
prueba de Allen se considera positiva si, al descomprimir la
arteria cubital, la mano recupera su coloración normal con
rapidez, en menos de 15 seg. En caso contrario, no se debe
puncionar la arteria radial correspondiente. Una vez escogi-
da la zona de punción, se procede a la limpieza de la piel
con alcohol u otro desinfectante y, a continuación, se efec-
túa la anestesia de dicha zona. Para ello se produce un pe-
queño habón mediante un anestésico local sin adrenalina,
inyectado con una aguja fina (calibre 25), hasta infiltrar el
entorno de la arteria. Al realizar la punción, el ángulo entre
la aguja y el punto de punción debe ser de aproximadamen-
te 45o. Una vez concluida aquélla, se comprime la zona du-
rante más de 5 min para evitar la aparición de un hematoma
pospunción. La colocación del catéter arterial con la técnica
de Seldinger está indicada para la realización de pruebas de
esfuerzo y para el cuidado de pacientes en situación crítica o
ventilados mecánicamente, que requieren controles gasomé-
tricos frecuentes. Se aconseja la utilización de jeringas de vi-
drio o de plástico provistas de émbolo adecuado para evitar
pérdidas de los gases disueltos en la sangre. La heparina só-
dica al 1% es el anticoagulante de elección; no deben utili-
zarse cantidades superiores a 0,15-0,25 mL de heparina a fin
GENERALIDADES
1 COI
× In × STPD
COE
de que no se produzcan cambios en el pH de la muestra.
Hay que evitar la presencia de burbujas dentro de la jeringa.
Asimismo, debe procurarse que el tiempo de traslado al la-
boratorio de análisis sea el mínimo posible. Por último, es
aconsejable efectuar el transporte de la muestra a una tem-
peratura inferior a 4 oC; con este objetivo la muestra debe co-
locarse inmediatamente después de la extracción en hielo
triturado o en hielo con agua. Antes de la medición, la mues-
tra debe agitarse para su homogeneización, descartando la
sangre contenida en el espacio muerto de la jeringa. La PaO2,
la PaCO2 y el pH se miden de forma directa mediante electro-
dos polarográficos. Los demás datos que aporta la gasome-
tría arterial (bicarbonatos, CO2 total y exceso de base) se ob-
tienen por extrapolación mediante el nomograma de
Sigaard-Andersen. La exactitud y precisión de la medición de
los gases sanguíneos dependen, en gran parte, de la calidad
técnica de los electrodos polarográficos y de su correcta cali-
bración. Las mediciones suelen efectuarse a la temperatura
de 37 oC. En situaciones de hipotermia o hipertermia los valo-
res obtenidos deben corregirse en función de la temperatura
corporal del paciente; dicha corrección puede efectuarse se-
gún diferentes fórmulas, siendo una de las más utilizadas la
de Severinghaus.
Medición simultánea de gasometría arterial
y de sangre venosa mixta
En pacientes en situación crítica que requieran la coloca-
ción de un catéter de Swan-Ganz es posible la obtención de
muestras de sangre venosa de la arteria pulmonar . (sangre ve-
nosa mixta). La medición del gasto cardíaco (Q t) y las gaso-
metrías de sangre arterial y venosa mixta obtenidas de for-
ma simultánea permiten conocer diferentes índices descritos
(véase Conceptos fisiopatológicos básicos) que son útiles
para valorar la eficacia del pulmón como intercambiador de
gases y el papel de los factores extrapulmonares en la oxige-
nación de la sangre arterial. Entre estas variables cabe seña-
lar: a) la presión
. . venosa mixta de O2; b) el flujo sistémico de
oxígeno (Q.O2 = Qt × CaO2); c) el consumo de oxígeno del or-
ganismo (VO2), y d) el coeficiente de extracción de O2 (ER).
Análisis de los gases respiratorios mediante técnicas
no invasivas
El análisis del O2 y CO2 al final de la espiración (end-tidal
O2 y CO2) se considera una técnica no invasiva útil para el
control indirecto de los gases respiratorios en sangre arterial
de los pacientes durante la anestesia. La pulsioximetría es
también una técnica no invasiva de gran utilidad para moni-
torizar la oxigenación de la sangre arterial en los siguientes
casos: a) pacientes con insuficiencia respiratoria; b) práctica
de fibrobroncoscopia en pacientes con disfunción pulmonar
grave; c) determinados protocolos de ejercicio, y d) estudios
de detección del síndrome de apneas durante el sueño o
control de desaturaciones nocturnas en otras enfermedades.
711
NEUMOLOGÍA
Medición de las relaciones ventilación/perfusión
La técnica de eliminación de gases inertes múltiples des-
crita. por
. WAGNER en 1974 permite estimar las distribuciones
de VA/Q pulmonares y, con ello, cuantificar el factor más im-
portante de alteración del intercambio pulmonar de gases.
Asimismo, permite descartar la existencia de limitación de la
difusión alveolocapilar de O2 como causa de hipoxemia arte-
rial y es la única prueba que evalúa de forma cuantitativa. el
papel de los factores extrapulmonares (gasto cardíaco, V O2,
ventilación minuto) que influyen sobre la oxigenación arte-
rial. Es una técnica de uso no convencional, pero de suma
utilidad para la interpretación adecuada de determinadas si-
tuaciones en las que múltiples factores inciden sobre el inter-
cambio pulmonar de gases, particularmente en pacientes en
situación crítica.
Estudio hemodinámico pulmonar
La ecografía cardíaca es una técnica no invasiva que per-
mite evaluar el grado de sobrecarga del ventrículo derecho.
La inyección intravenosa de suero salino (ecocardiograma
de contraste) permite descartar la existencia de comunica-
ciones arteriovenosas pulmonares y el estudio de enfermeda-
des que cursan con vasodilatación de la circulación pulmo-
nar como la descrita en el síndrome hepatopulmonar. Las
técnicas de imagen, gammagrafía pulmonar de perfusión y
angiografía pulmonar, han sido descritas en el apartado co-
rrespondiente.
La colocación de un catéter de Swan-Ganz por punción
(técnica de Seldinger) de una vena central y su progresión a
través de las cavidades cardíacas derechas hasta la arteria
pulmonar permite obtener información sobre la hemodiná-
mica pulmonar y sobre las interacciones entre hemodinámi-
ca e intercambio de gases. La medición de la hemodinámica
pulmonar está indicada en los siguientes casos: a) para el
control de pacientes con insuficiencia respiratoria aguda en
situación crítica (síndrome de distrés respiratorio del adulto,
insuficiencia respiratoria aguda con inestabilidad hemodiná-
mica); b) para el diagnóstico y el control terapéutico de la hi-
pertensión pulmonar primitiva tratada con fármacos vasodi-
latadores, y c) en el estudio preoperatorio de pacientes con
indicación de exéresis del parénquima pulmonar que pre-
sentan riesgo quirúrgico muy elevado.
Pruebas de esfuerzo
Las pruebas de esfuerzo permiten el análisis integrado de
las respuestas pulmonar, cardíaca y metabólica del organis-
mo durante el ejercicio. Éste suele realizarse mediante ciclo-
ergómetro o con tapiz rodante. La modalidad de ejercicio
utilizada con mayor frecuencia es el incremento progresivo
de carga (10-20 W) cada 1-2 min. Las pruebas de esfuerzo en
neumología están indicadas en las siguientes situaciones:
a) diagnóstico y evaluación de neumopatías intersticiales;
b) evaluación del grado de disfunción en pacientes con diag-
nóstico establecido; c) evaluación preoperatoria de pacien-
tes con indicación de toracotomía con exéresis de parénqui-
ma pulmonar, y d) estudio de casos de disnea de origen no
establecido.
Valoración de los resultados de la exploración
de la función respiratoria
La valoración cuantitativa de las alteraciones de la fun-
ción pulmonar es un aspecto que se ha de considerar para
una interpretación clínica adecuada de los resultados. La si-
tuación más frecuente es la de disponer de una única explo-
ración del paciente en estudio. En estas circunstancias se
plantea la decisión de si el valor observado para una variable
determinada debe considerarse normal o no y, en este últi-
mo supuesto, establecer el grado de disfunción. Dada la de-
pendencia de la mayoría de los índices funcionales respecto
al sexo, talla, edad y peso corporal, la interpretación de los
712
resultados es más adecuada si se reduce la variabilidad inter-
individual debida a dichas covariantes mediante la utiliza-
ción de valores de referencia estimados a partir de ecuacio-
nes de predicción. Éstas se calculan a partir de una muestra
amplia de individuos sanos, no fumadores, mediante técni-
cas estadísticas de regresión múltiple, que permiten contro-
lar la variabilidad interindividual debida al sexo y a los pará-
metros antropométricos descritos. Para un índice funcional
determinado, el valor de referencia calculado a partir de la
ecuación de predicción correspondiente equivale al valor
medio de dicho índice funcional en los individuos de refe-
rencia con iguales características de sexo, edad y talla. En la
tabla 5.12 se describen las ecuaciones de predicción para
la espirometría forzada, los volúmenes pulmonares estáticos
y la DLCO medidos en una población mediterránea, y se in-
dica la forma de utilizarlas. Los resultados obtenidos en el es-
tudio de la función pulmonar suelen expresarse en forma de
porcentaje respecto al valor de referencia correspondiente
(p. ej., FEV1 observado/FEV1 referencia × 100). Así, se habla
de un FEV1 del 80% del valor de referencia o de una FVC del
70%. Cuando el resultado de la exploración de la función
pulmonar se expresa como porcentaje del valor de referen-
cia, se elige un determinado valor de porcentaje como límite
inferior para los individuos considerados sanos, de manera
que valores más bajos se interpretan como anormales. En ge-
neral, para el FEV1, la FVC, la DLCO y otros índices se utiliza,
de forma arbitraria, el 80% del valor de referencia como lími-
te inferior de referencia. Para el FEF25-75%, el límite inferior se
sitúa en el 60% del valor de referencia debido a la mayor va-
riabilidad interindividual de este índice de flujo espiratorio
máximo. El empleo del porcentaje como forma de expresar
el valor observado en relación con el valor de referencia, in-
dicando el límite inferior de la normalidad, resulta cómodo y
es claro. Sin embargo, es totalmente arbitrario. En la actuali-
dad, se tiende de forma progresiva a su sustitución por otras
formas de expresión de los resultados que son más raciona-
les, aunque pudieran parecer menos simples. Se propone in-
dicar el valor observado durante la exploración y expresar su
dispersión en relación con el valor de referencia en forma de
intervalos de confianza del 95% (95% IC). La magnitud de un
95% IC equivale al error estándar estimado (EEE) de la ecua-
ción de predicción correspondiente multiplicado por 1,645.
Cuando la exploración de la función pulmonar se efectúa
para monitorizar la evolución de un paciente durante el cur-
so de la enfermedad o para valorar los efectos del tratamien-
to, las mediciones previas obtenidas en este mismo paciente
son el valor de referencia óptimo para evaluar los resultados.
Los cambios observados deben analizarse como incremento
(positivos o negativos) en relación con el valor basal, y el
grado de significación del cambio dependerá de la variabili-
dad intraindividual del parámetro funcional en cuestión.
Patrones de alteración de la función pulmonar
Las pruebas de función pulmonar, al igual que muchas
otras exploraciones complementarias, no aportan informa-
ción específica que permita, por sí sola, establecer un diag-
nóstico determinado. Sin embargo, con ellas es posible deli-
mitar una serie de perfiles funcionales que les confiere un
gran valor como medio complementario de diagnóstico. Así,
ante la presencia de alteración ventilatoria de tipo obstructi-
vo las posibilidades diagnósticas son varias: asma bronquial,
EPOC, bronquiectasias, bronquiolitis por tóxicos químicos o
por agresión inmunológica. Sin embargo, la presencia de al-
teración ventilatoria obstructiva acompañada de reducción
de la DLCO y disminución de la elasticidad pulmonar es muy
sugestiva de enfisema pulmonar. Por otra parte, la alteración
ventilatoria de tipo obstructivo, total o parcialmente reversi-
ble con broncodilatadores, y la DLCO dentro de los valores
de referencia permiten el diagnóstico de asma bronquial. A
su vez, la alteración ventilatoria de tipo restrictivo y la DLCO
reducidas son indicativas de enfermedad pulmonar intersti-
cial difusa. A continuación se describen los patrones más co-
munes de alteración de la función pulmonar.
 GENERALIDADES

TABLA 5.12. Ecuaciones de predicción (20-70 años)

Espirometría forzada. Varones (n = 443)
FVC (L) = 0,0678T – 0,0147A – 6,055 R = 0,72 EEE = 0,530
FEV1 (L) = 0,0499T – 0,0211A – 3,837 R = 0,75 EEE = 0,444
FEV1/FVC (%) = 0,1902A + 85,58 R = 0,40 EEE = 5,4
FEF25-75% (L/seg) = 0,0392T – 0,043A – 1,1574 R = 0,55 EEE = 1
PEF
. (L/seg) = 0,0945T – 0,0209A – 5,7732 R = 0,47 EEE = 1,5
V.máx 50% (L/seg) = 0,0517T – 0,0397A – 2,401 R = 0,48 EEE = 1,3
Vmáx 75% (L/seg) = 0,019T – 0,0356A – 0,1405 R = 0,63 EEE = 0,62

Espirometría forzada. Mujeres (n = 427)

FEV (L) = 0,454T – 0,0211A – 2,825 R = 0,75 EEE = 0,403
FEV1 (L) = 0,317T – 0,025A – 1,23 R = 0,82 EEE = 0,307
FEV1/FVC (%) = 0,224A – 0,1126P + 94,88 R = 0,54 EEE = 5,31
FEF25-75% (L/seg) = 0,023T – 0,0456A + 1,105 R = 0,70 EEE = 0,68
PEF
. (L/seg) = 0,0448T – 0,0304A + 0,3496 R = 0,47 EEE = 1,04
V.máx 50% (L/seg) = 0,024T – 0,0418A + 1,6151 R = 0,56 EEE = 0,93
Vmáx 75% (L/seg) = 0,02T – 0,031A – 0,006P – 0,21 R = 0,76 EEE = 0,41

Capacidad de transferencia de monóxido de carbono (DLCO)

Varones (n = 194)
DLCO = 0,3674T – 0,1961A – 21,8982 R = 0,67 EEE = 4,40
VA = 0,0946T – 0,0159 P – 9,0515 R = 0,68 EEE = 0,63
KCO = 0,0188P – 0,0315T – 0,0339A + 10,9577 R = 0,42 EEE = 0,84

Capacidad de transferencia de monóxido de carbono (DLCO)

Mujeres (n = 167)
DLCO = 0,1369T – 0,1233 + 0,0917 P + 1,8879 R = 0,61 EEE = 2,91
VA = 0,0496T – 3,5446 R = 0,54 EEE = 0,50
KCO = 0,0319P – 0,0369T – 0,0262A + 10,60 R = 0,48 EEE = 0,66

Volúmenes pulmonares estáticos (pletismografía). Varones (n = 141)

TGV (mL) = 57,878T + 10,148A – 6,766 R = 0,48 EEE = 1,110
IC (mL) = 35,978T – 2,633 R = 0,40 EEE = 897

Volúmenes pulmonares estáticos (pletismografía). Mujeres (n = 155)

TGV (mL) = 36,024T – 2,847 R = 0,43 EEE = 829
IC (mL) = 27,637T – 1,927 R = 0,43 EEE = 630
Tomada de ROCA J et al. Bull Eur Physiopathol Respir 1986; 22: 217-224. Am Rev Respir Dis 1985; 131: A352 y Am Rev Respir Dis 1990; 141: 1.026-1.032.
TLC = TGV + RV = TLC – FVC. DLCO expresado en mL/min/mmHg y KCO en min/Hg.
Población de referencia constituida por varones y mujeres sanos, no fumadores. Rango de edad: 20-70 años. Rango de talla: 140-199 cm.
R: coeficiente de correlación múltiple: EEE: error estándar estimado: A: edad (años); T: talla (cm); P: peso corporal (kg).
El valor de referencia de un parámetro funcional (FVC) se obtiene a partir de la correspondiente ecuación de predicción, multiplicando la talla (cm ) y la edad
(años) por los coeficientes de regresión de estas variables. Por ejemplo, en un individuo varón de 170 cm de talla y 35 años, la FVC (L) será igual a: FVC (L) =
(0,0678 × 170) – (0,0147 × 35) – 6,055 = 4,956 L. Si el valor de la FVC observado en dicho individuo es de 5 L, éste corresponde a un 100% del valor de referencia
(FVCobs/FVC ref × 100).

Alteración ventilatoria de tipo obstructivo. La caracterís-
tica principal de este perfil funcional es la limitación del flujo
espiratorio máximo por obstrucción de las vías aéreas o por
disminución de la elasticidad del parénquima pulmonar. Se
distinguen, por una parte, la alteración ventilatoria obstructi-
va causada por la disminución de la luz en las vías aéreas
centrales y, por otra, la debida a enfermedades difusas. En
este último caso los exponentes nosológicos más característi-
cos son el asma bronquial y la EPOC.
Alteración ventilatoria obstructiva por lesión localizada en
las vías aéreas centrales. Este patrón funcional se debe a alte-
raciones funcionales u orgánicas de laringe, tráquea o gran-
des bronquios. En este tipo de alteraciones el máximo tras-
torno se produce en el ápice de flujo de las curvas de
inspiración y/o espiración máximas. El análisis de la morfolo-
gía de las asas de flujo-volumen (fig. 5.14) constituye el prin-
cipal medio diagnóstico de tipo no invasivo. Las asas de flu-
jo-volumen permiten identificar tres subtipos de obstrucción
de las vías aéreas centrales:
1. Obstrucción de las vías aéreas centrales intratorácica o
extratorácica de carácter fijo. En este caso el diámetro de la
obstrucción no se modifica con los cambios de la presión
transparietal durante las maniobras de inspiración y espira-
ción máximas. Se observa la casi total desaparición del ápice
de flujo en ambas curvas, inspiratoria y espiratoria, que
adoptan una morfología de meseta (fig. 5.14 C). Este tipo de
obstrucción suele observarse en las neoplasias de laringe
(obstrucción extratorácica) o en las lesiones traqueales post-
intubación (obstrucción intratorácica). Por el contrario, en
las obstrucciones centrales de tipo variable, la luz de las vías
aéreas es sensible a los cambios de presión transparietal du-
rante los movimientos respiratorios.
2. Obstrucción de las vías aéreas centrales extratorácica
de carácter variable (fig. 5.14 A). Las curvas de flujo-volumen
se caracterizan por la disminución de los flujos inspiratorios
máximos, con escasa o nula alteración de la curva espiromé-
trica. Suele observarse en las parálisis de las cuerdas vocales
o en las neoplasias de laringe que no causan rigidez de la
pared.
3. Obstrucción de las vías aéreas centrales intratorácica de
carácter variable (fig. 5.14 B). Este tipo de obstrucciones se
caracterizan por la disminución de la luz traqueal durante la
espiración debido al aumento de la presión positiva transpa-
rietal durante esta fase del ciclo espiratorio. Se observa, por
tanto, la disminución del ápice de flujo espiratorio, con esca-
sa o nula repercusión en la curva inspiratoria. Esta obstruc-
ción es característica de algunas lesiones postintubación en
las que la excesiva presión del globo produce traqueoma-
lacia.
Alteración ventilatoria obstructiva por enfermedad pulmo-
nar difusa. Este patrón funcional se caracteriza por la dismi-
nución de los flujos espiratorios máximos en ausencia de un
deterioro paralelo del volumen pulmonar. Por esta razón, la
disminución del FEV1 y del cociente FEV1/FVC y la forma
cóncava de la curva de flujo-volumen espiratorio son los da-
tos más característicos (fig. 5.12). Se acepta que en indivi-
duos adultos un cociente FEV1/FVC < 70% define la presencia
de alteración ventilatoria de tipo obstructivo. El grado de dis-
función en este patrón funcional se evalúa por la magnitud
del empeoramiento del FEV1 (tabla 5.8).

713
NEUMOLOGÍA
Alteración ventilatoria de tipo restrictivo. Se caracteriza
por la disminución del volumen pulmonar, que puede deber-
se a alguna de las siguientes causas: a) enfermedades difusas
del parénquima pulmonar (de naturaleza inflamatoria, infec-
ciosa, neoplásica o por depósito de alguna sustancia); b) al-
teraciones que cursan con disminución del volumen de la
caja torácica (enfermedades pleurales, neuromusculares o
deformidades de la estructura ósea), y c) resecciones quirúr-
gicas del parénquima pulmonar o lesiones residuales por tu-
berculosis pulmonar.
El diagnóstico de alteración ventilatoria restrictiva se esta-
blece por la medición de los volúmenes pulmonares está-
ticos (TLC < 80% del valor de referencia). La espirometría
forzada es sugestiva de este tipo de alteración ventilatoria
cuando la reducción de la FVC es superior o paralela a la del
FEV1 y de los flujos espiratorios máximos, es decir cuando el
cociente FEV1/FVC > 80%. La morfología de la curva espirato-
ria de flujo-volumen presenta una convexidad característica
(fig. 5.12). La DLCO tiene un papel importante en la evalua-
ción de la alteración ventilatoria de tipo restrictivo. La DLCO
y la DLCO corregida por el volumen pulmonar (KCO = co-
ciente DLCO/VA) se hallan disminuidas en las alteraciones
difusas del parénquima pulmonar (fibrosis intersticial difusa,
linfangitis), mientras que el KCO suele ser siempre normal en
las alteraciones de la caja torácica y en las resecciones del
parénquima pulmonar. En el diagnóstico y seguimiento de
las enfermedades pulmonares difusas, la DLCO y probable-
mente la gasometría de esfuerzo tienen un papel más impor-
tante que la espirometría forzada. La DLCO es el parámetro
funcional que puede alterarse de forma más temprana, inclu-
so antes que la radiografía de tórax. Estos pacientes suelen
presentar hipoxemia de moderada intensidad en reposo, con
normocapnia o hipocapnia. Es característica la disminución
de la PaO2 durante el ejercicio. La medición de la capacidad
ventilatoria (espirometría forzada y volúmenes pulmonares
estáticos) es útil para el seguimiento evolutivo de las afecta-
ciones de la caja torácica. Cabe destacar que en las enferme-
dades neuromusculares, la medición de la PIM y la PEM
constituye una prueba de utilidad para el diagnóstico pre-
coz; en cambio, su papel en el seguimiento evolutivo es limi-
tado debido a que los valores de PIM y PEM suelen deterio-
rarse en las fases iniciales de la enfermedad. La alteración
ventilatoria de tipo restrictivo debida a procesos patológicos
de la caja torácica tiende a provocar con relativa facilidad in-
suficiencia respiratoria crónica con hipercapnia y cor pulmo-
nale. La evaluación de la gasometría arterial en condiciones
de reposo debe considerarse como prueba necesaria en
estos pacientes.
Alteración ventilatoria de tipo mixto. Algunas enfermeda-
des tienen un comportamiento funcional que presenta, de
forma concurrente, las características de la alteración venti-
latoria obstructiva (disminución del FEV1 y de los flujos espi-
ratorios máximos) y de la restrictiva (disminución del volu-
men pulmonar). El resultado puede ser la disminución
moderada del cociente FEV1/FVC. El comportamiento de
la DLCO y de la gasometría arterial varía en las diferentes en-
fermedades. La alteración ventilatoria de tipo mixto es carac-
terística de la fibrosis quística, las bronquiectasias, las en-
fermedades granulomatosas pulmonares (sarcoidosis, tuber-
culosis) y la insuficiencia cardíaca; asimismo, es un hallazgo
común en las lesiones fibróticas residuales de la tuberculosis
pulmonar. El diagnóstico de esta alteración funcional requie-
re la medición de la espirometría forzada y de los volúmenes
pulmonares estáticos. Se asocia a la elevación de las resisten-
cias de las vías aéreas y, en ocasiones, a la presencia de atra-
pamiento aéreo.
Alteraciones aisladas de la DLCO. La anemia, las hemo-
globinopatías y la carboxihemoglobinemia son causas extra-
pulmonares de disminución de la DLCO por reducción de la
captación sanguínea de CO en la maniobra de respiración
única. Excluidas estas causas, pueden encontrarse valores
714
bajos de DLCO en las fases iniciales de las neumopatías in-
tersticiales difusas, incluso antes de la aparición de signos ra-
diológicos de la enfermedad. Asimismo, la alteración aislada
de la DLCO es un hallazgo común en las enfermedades vas-
culares del pulmón, tanto por embolias pulmonares de repe-
tición como por hipertensión pulmonar primitiva. La alte-
ración de la DLCO con preservación de la capacidad ventila-
toria puede encontrarse también en algunos casos de enfise-
ma pulmonar. Por el contrario, el hallazgo de DLCO alta es
un buen indicador de la presencia de hemorragia intrapul-
monar reciente. La extravasación de hematíes dentro del al-
veolo incrementa la captación pulmonar de CO y determina
la sobrevaloración de los resultados de la DLCO. En el síndro-
me de Goodpasture y en la hemosiderosis pulmonar idiopáti-
ca la DLCO es útil para monitorizar los episodios de hemorra-
gia intralveolar.
Bibliografía especial
AMERICAN THORACIC SOCIETY. Statement-lung function testing: Selection
of reference values and interpretative strategies. Am Rev Respir
Dis 1991; 144: 1.202-1.218.
NAIDICH DP, GARAY SM. Imaging strategies in pulmonary disease. Cli-
nics in Chest Medicine (vol. 12, n.o 1). Filadelfia, WB Saunders,
1991.
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WHIPP BJ, WASSERMAN K. Exercise: pulmonary physiology and pa-
thophysiology. Lung Biology in Health and Disease (vol. 52). Nue-
va York, Marcel Dekker, 1991.
Otras exploraciones
complementarias*
Técnicas endoscópicas
Fibrobroncoscopia
En el pasado, la exploración endoscópica de la tráquea y
de las vías aéreas se realizaba mediante el broncoscopio rígi-
do. En la actualidad, tras la introducción del fibrobroncosco-
pio, el broncoscopio rígido prácticamente ya no se utiliza ex-
cepto en la extracción de algunos cuerpos extraños y para el
empleo del láser en el tratamiento de estenosis y tumores tra-
queales y bronquiales. La fibrobroncoscopia se practica me-
diante un tubo flexible de calibre muy pequeño, de alrede-
dor de 5 mm de diámetro, que proporciona un excepcional
campo de visión, de manera que permite explorar los bron-
quios segmentarios. Está provisto de un pequeño canal, a tra-
vés del cual es posible aspirar secreciones procedentes del
árbol bronquial e introducir pinzas y catéteres adecuados
para la obtención de muestras para análisis histológico, mi-
crobiológico y citológico. Es una exploración bien tolerada,
que no requiere el ingreso hospitalario del paciente y que se
realiza con anestesia local. Después de la introducción del fi-
brobroncoscopio por vía nasal u oral, se examinan las cuer-
das vocales, la tráquea y los bronquios principales; merced
al reducido diámetro del aparato, es posible la visualización
de bronquios segmentarios de tercero y cuarto órdenes.
*A. Xaubet Mir

TABLA 5.13. Indicaciones de la fibrobroncoscopia
Indicaciones diagnósticas
Sospecha de neoplasia pulmonar
Imagen radiográfica de etiología desconocida
Sospecha de tuberculosis pulmonar con examen de esputo
negativo
Hemoptisis
Diagnóstico bacteriológico de neumonías
Derrame pleural de etiología desconocida
Diagnóstico de enfermedades pulmonares intersticiales difusas
Diagnóstico de infiltrados pulmonares en pacientes
inmunodeprimidos
Asma atípica
Revisión traqueobronquial en neoplasias de esófago
Absceso pulmonar
Neumonías de lenta resolución
Acropaquía de reciente aparición
Afonía sin alteraciones morfológicas de las cuerdas vocales
Síndrome de la vena cava superior
Tos persistente de etiología desconocida
Cáncer oculto (citología de esputo positiva con radiografía
de tórax normal)
Traumatismos torácicos
Sospecha de aspiración pulmonar
Síndrome de apneas obstructivas durante el sueño
Indicaciones terapéuticas
Retención de secreciones
Extracción de cuerpos extraños
Resecciones endobronquiales y traqueales
Intubación endotraqueal
Colocación de prótesis endobronquiales
Indicaciones basadas en la valoración terapéutica
Valoración de la respuesta al tratamiento con citostáticos
en el cáncer de pulmón
Estudio de las lesiones de las vías aéreas superiores
postinstrumentación
Las indicaciones de la fibrobroncoscopia pueden clasifi-
carse en tres grupos: diagnósticas, terapéuticas y de control de
la eficacia de determinados tratamientos, por lo común en pa-
cientes con cáncer de pulmón (tabla 5.13).
Las indicaciones diagnósticas son las más numerosas. En-
tre ellas cabe destacar la sospecha de neoplasia pulmonar y
el estudio de imágenes radiográficas de etiología descono-
cida. En las neoplasias pulmonares es la exploración de elec-
ción, tanto para su diagnóstico como para conocer su si-
tuación en el árbol bronquial con el fin de valorar las
posibilidades quirúrgicas. Las imágenes radiográficas de si-
tuación muy periférica y pequeño tamaño es posible que no
sean alcanzadas por la visión directa del fibrobroncoscopio.
En estos casos, la fibrobroncoscopia debe practicarse bajo
control fluoroscópico con el fin de dirigir las pinzas de biop-
sia al lugar de la lesión para obtener muestras adecuadas.
Ante la presencia de hemoptisis debe practicarse una fibro-
broncoscopia, aunque no exista imagen radiográfica, sobre
todo en los fumadores mayores de 40 años. Existe controver-
sia sobre si la exploración debe realizarse con la mayor pron-
titud posible tras el inicio de la hemoptisis o unos días
después. En el primer caso, existen más posibilidades de co-
nocer el lugar del que procede la hemorragia endobron-
quial, pero a menudo la presencia de hemorragia activa im-
pide observar si existen lesiones en la mucosa bronquial. En
cambio, si la exploración se practica días después del inicio
de la hemoptisis, es posible que no pueda determinarse el
origen de la misma. En cualquier caso, el momento de llevar
a cabo la exploración debe decidirse en cada paciente en
particular, según la cuantía de la hemorragia y el estado clí-
nico. En los casos de asma bronquial que no responden satis-
factoriamente al tratamiento (asma atípica) debe practicarse
la fibrobroncoscopia para descartar neoplasias pulmonares,
cuerpos extraños endobronquiales o estenosis traqueales
que podrían ser responsables de los síntomas asmáticos. En
los pacientes con neoplasia de esófago debe realizarse el
GENERALIDADES
examen endoscópico para determinar si existe invasión neo-
plásica del árbol traqueobronquial. La endoscopia está indi-
cada en los derrames pleurales de etiología desconocida, ya
que permite reconocer una neoplasia broncopulmonar no
identificada radiográficamente. En las infecciones pulmona-
res, las principales indicaciones son el diagnóstico de la tu-
berculosis pulmonar en los casos en que el análisis del esputo
haya sido negativo, el diagnóstico etiológico de las neumo-
nías nosocomiales y el diagnóstico de los infiltrados pulmo-
nares en pacientes inmunodeprimidos. En las neumonías de
resolución lenta, que pueden enmascarar una obstrucción
bronquial secundaria a cáncer broncopulmonar, la endosco-
pia está indicada 7 semanas después de la curación clínica si
persisten imágenes residuales, aunque es recomendable
efectuarla a las 3-4 semanas si se aprecian imágenes de ate-
lectasia en la radiografía de tórax. La aparición de acropa-
quía sin causa que la explique, sobre todo si es reciente y rá-
pidamente progresiva, es indicación de fibrobroncoscopia
para descartar una neoplasia de pulmón, aunque la radiogra-
fía de tórax sea normal. En los pacientes con parálisis de la
cuerda vocal izquierda sin ninguna etiología local, la fibro-
broncoscopia debe practicarse para descartar la presencia
de cáncer broncopulmonar en la región hiliar izquierda que
afecte el nervio recurrente. La tos persistente, sobre todo en
fumadores, sin causa evidente tras descartar la hiperreactivi-
dad bronquial, debe explorarse mediante endoscopia. En los
abscesos de pulmón, cuya diferencia radiográfica con las
neoplasias cavitadas no es siempre fácil, debe practicarse
una fibrobroncoscopia, puesto que en ocasiones se deben a
la obstrucción bronquial producida por una tumoración. El
síndrome de la vena cava superior está ocasionado casi siem-
pre por un cáncer broncopulmonar. En estos casos, la explo-
ración debe practicarse con sumo cuidado por el peligro de
hemorragia. Algunos pacientes con citología de esputo posi-
tiva para células neoplásicas presentan radiografía de tórax y
fibrobroncoscopia normales (cáncer oculto). En estas situa-
ciones se recomendaba practicar la fibrobroncoscopia me-
diante anestesia general y recoger secreciones de cada lóbu-
lo pulmonar por separado con diferentes fibrobroncoscopios
para conocer el origen exacto de la neoplasia. Sin embargo,
esta técnica no suele realizarse actualmente. Para el diagnós-
tico y tratamiento del cáncer oculto se ha iniciado la prácti-
ca de la terapia fotodinámica, que consiste en la administra-
ción intravenosa de derivados de la hematoporfirina, que
son absorbidos por las células neoplásicas, lo cual permite la
observación macroscópica del tejido neoplásico y su poste-
rior tratamiento mediante láser. Esta técnica tiene el inconve-
niente de fotosensibilización a la luz solar, que puede durar
varias semanas. En los traumatismos de tórax, la presencia de
enfisema subcutáneo o hemoptisis puede indicar la existen-
cia de lesiones traqueobronquiales, que deben descartarse
mediante fibrobroncoscopia. Ante la sospecha de aspiración
pulmonar, la fibrobroncoscopia puede mostrar restos alimen-
tarios en el árbol bronquial o bien intensa inflamación de la
mucosa bronquial. En el síndrome de apneas obstructivas du-
rante el sueño, la fibrobroncoscopia es útil para valorar las
anomalías morfológicas de las vías aéreas superiores. En
las enfermedades intersticiales difusas, la endoscopia está in-
dicada para la práctica de biopsia transbronquial y lavado
broncoalveolar.
Las indicaciones terapéuticas son las siguientes: a) atelecta-
sia por retención de secreciones, frecuente en el postoperato-
rio de intervenciones quirúrgicas y en pacientes ingresados
en unidades de cuidados intensivos que están intubados y
ventilados mecánicamente; b) extracción de cuerpos extra-
ños endobronquiales, para lo cual se dispone de pinzas espe-
cialmente diseñadas, lo que evita la exploración con el bron-
coscopio rígido; c) resecciones endobronquiales y traqueales,
cuando existen neoplasias pulmonares que obstruyen total o
parcialmente el árbol bronquial y en las que no puede practi-
carse su corrección quirúrgica; estas resecciones se realizan
mediante láser, crioterapia o braquiterapia a través del fibro-
broncoscopio, aunque en la mayoría de los casos debe
715
NEUMOLOGÍA
emplearse el broncoscopio rígido; asimismo, granulomas y
estenosis traqueales pueden tratarse mediante láser; d) intu-
bación endotraqueal de pacientes con traumatismos maxilo-
faciales o lesiones de la columna cervical, debido a las difi-
cultades que entraña su realización, las cuales pueden
evitarse si la intubación se lleva a cabo a través del fibro-
broncoscopio, y e) colocación de prótesis endobronquiales
en pacientes con compresión extrínseca del árbol bronquial
por tumores.
La fibrobroncoscopia es indispensable para la valoración
del tratamiento citostático de las neoplasias pulmonares, ya
que a menudo se observan discrepancias radiograficoendos-
cópicas una vez finalizado el tratamiento. En ocasiones la ra-
diografía de tórax es normal, pero persiste la neoplasia en el
árbol bronquial. A la inversa, pueden persistir imágenes resi-
duales en la radiografía de tórax, en general cicatrizales, sin
que exista neoplasia subyacente. Por último, la fibrobroncos-
copia está indicada para la valoración de las lesiones de las
vías aéreas superiores aparecidas después de intubaciones
prolongadas o traqueostomías practicadas a pacientes ingre-
sados en unidades de vigilancia intensiva.
Las principales complicaciones de la fibrobroncoscopia
son: a) broncospasmo en pacientes con asma bronquial, por
lo que en estos casos es aconsejable la administración previa
de broncodilatadores; b) hipoxemia, ya que habitualmente la
fibrobroncoscopia causa disminución de la pO2, que puede
ser intensa en los pacientes con insuficiencia respiratoria;
c) arritmias cardíacas en pacientes cardiópatas, por lo que
debe valorarse cuidadosamente la indicación de la explora-
ción en estos casos; d) hemorragia provocada por la toma de
muestras biópsicas, y e) por último, la mortalidad de explora-
ción es inferior a 1 por cada 10.000 exploraciones y casi
siempre se produce en pacientes con enfermedades graves
(tabla 5.14).
Las contraindicaciones de la fibrobroncoscopia son esca-
sas. Las principales son: a) insuficiencia respiratoria, que obli-
ga a valorar las ventajas y los inconvenientes de la explora-
ción; b) arritmias cardíacas graves, que representan una
contraindicación absoluta, y c) infarto de miocardio reciente.
Finalmente, en pacientes con diátesis hemorrágica puede lle-
varse a cabo la exploración, pero no la toma de biopsias (ta-
bla 5.14).
Además del examen visual de las vías aéreas pueden prac-
ticarse diferentes técnicas complementarias que permiten la
obtención de muestras para análisis citológicos, histológicos
y/o microbiológicos de gran interés diagnóstico. Las técnicas
que se utilizan son las siguientes:
Biopsia bronquial. Se realiza con la pinza de biopsia bajo
visión directa. Sus indicaciones principales son el diagnós-
tico del cáncer pulmonar y de otras lesiones de las vías
aéreas (granulomas, neoplasias benignas). En las neopla-
sias pulmonares, los objetivos de la biopsia son poner de
manifiesto la existencia de la neoplasia y establecer su ope-
rabilidad.
TABLA 5.14. Complicaciones y contraindicaciones
de la fibrobroncoscopia
Complicaciones
Epistaxis
Laringospasmo
Broncospasmo
Arritmias cardíacas
Hipoxemia
Hemorragia (toma de muestras biópsicas)
Neumotórax (posbiopsia transbronquial)
Muerte (< 1/10.000 exploraciones)
Contraindicaciones
Insuficiencia respiratoria
Arritmias cardíacas graves
Infarto de miocardio reciente
Diátesis hemorrágica (toma de muestras biópsicas)
716
Broncoaspirado. Consiste en la introducción de 2-3 alícuotas
de 5-10 mL de solución salina estéril en el árbol bronquial y en
su posterior aspiración. El análisis citológico del broncoaspira-
do es útil para el diagnóstico de las neoplasias broncopul-
monares. El análisis microbiológico no reviste interés para la
valoración de las neumonías bacterianas, a causa de la conta-
minación de la muestra por microrganismos procedentes de
las vías aéreas superiores. En cambio, este procedimiento es
útil para el diagnóstico de la tuberculosis pulmonar.
Cepillado bronquial (brushing). Consiste en la introduc-
ción de un cepillo bronquial a través del canal de aspiración
del aparato, con el que se frotan suavemente las lesiones en-
dobronquiales con el fin de obtener células descamadas
para su análisis citológico. Es un método útil para el diagnós-
tico del cáncer de pulmón y su rentabilidad es similar a la
del broncoaspirado.
Catéter telescopado de doble luz y oclusión distal. Con-
siste en un cepillo especialmente diseñado para la obtención
de secreciones bronquiales evitando la contaminación de la
muestra por los gérmenes saprofitos de las vías aéreas supe-
riores. El número de unidades formadoras de colonias (UFC)
en la muestra obtenida permite conocer si un germen deter-
minado es el causante de la infección respiratoria o, simple-
mente, un colonizador de las vías aéreas. En el primer caso,
el número de UFC es superior a 103/mL. Esta técnica se ha
utilizado con buenos resultados en el diagnóstico de las in-
fecciones bacterianas y fúngicas, incluso en pacientes inmu-
nodeprimidos.
Biopsia transbronquial. Consiste en la obtención de mues-
tras biópsicas del parénquima pulmonar a través del fibro-
broncoscopio. Sin embargo, las muestras obtenidas son de
pequeño tamaño, lo que dificulta en ocasiones el diagnósti-
co etiológico. Esta técnica es útil para el diagnóstico de en-
fermos con infiltrados intersticiales difusos: neumopatías in-
tersticiales difusas (véase Enfermedades intersticiales difusas
del pulmón), neoplasias difusas (linfangitis carcinomatosa,
carcinoma broncoalveolar) y neumopatías infecciosas
(Pneumocystis carinii, citomegalovirus, tuberculosis miliar).
La biopsia transbronquial no debe utilizarse para clasificar
las neumopatías intersticiales (neumonía intersticial usual,
neumonía intersticial descamativa) ni para valorar el grado
de fibrosis o el grado de actividad en estos procesos. La biop-
sia transbronquial está contraindicada en pacientes con ano-
malías de la coagulación (tasa de protrombina inferior al
50%, recuento de plaquetas inferior a 50 × 109/L) o con insufi-
ciencia respiratoria grave. Las complicaciones son neumotó-
rax (10% de los casos) y hemorragia pulmonar, en particular
en los pacientes inmunodeprimidos.
Punción aspirativa transbronquial. Se realiza mediante
una aguja unida a un catéter fino de teflón, con la cual se
pueden obtener muestras para estudio citológico. Esta técni-
ca se halla indicada en el estudio de las compresiones extrín-
secas de la pared bronquial ocasionadas por neoplasias o
adenopatías. En estos casos se obtienen las muestras por
punción a través de la pared bronquial. Otra indicación es la
punción de tumoraciones endobronquiales de aspecto ne-
crótico, en las cuales las tomas de biopsia con las pinzas
convencionales por lo general sólo permiten obtener mate-
rial necrótico que rodea a la neoplasia. La punción aspirativa
está también indicada en el estudio de tumoraciones situa-
das en los bronquios apicales de los lóbulos superiores,
cuando son inalcanzables con las pinzas de biopsia, y en la
punción de nódulos solitarios periféricos.
Punción biopsia transbronquial. La pinza utilizada va uni-
da, al igual que la empleada en la punción aspirativa trans-
bronquial, a un catéter fino de teflón. Permite obtener mues-
tras para estudio histológico y las indicaciones son las
mismas que las de la punción aspirativa transbronquial.

TABLA 5.15. Valores de referencia del lavado broncoalveolar
en el Servicio de Neumología del Hospital Clínico
y Provincial de Barcelona
No fumadores Fumadores
Líquido obenido (mL) 83 ± 6
N.o total células (× 104/mL) 34 ± 10
Macrófagos (%) 91 ± 3
Linfocitos (%) 8±2
Neutrófilos (%) 0,3 ± 0,2
Eosinófilos (%) <1
Mastocitos (%) <1
Linfocitos T (%)* 63 ± 4
Linfocitos CD4+ (%)* 49 ± 3
Linfocitos CD8+ (%)* 29 ± 2
Cociente CD4+/CD8+ 1,6 ± 0,1
Linfocitos CD4+: linfocitos T colaboradores; linfocitos CD8+: linfocitos T
citotóxicos/supresores.
*Expresado como porcentaje del número total de linfocitos obtenido.
Lavado broncoalveolar. Consiste en la introducción en los
espacios alveolares de 100-150 mL de suero fisiológico en alí-
cuotas de 50 mL mediante una jeringa de plástico. Tras intro-
ducir cada alícuota, se aspira lentamente con la misma jerin-
ga, obteniéndose por lo general el 50-70% del líquido
introducido. Para la práctica de esta técnica, la punta del fi-
brobroncoscopio se enclava en un bronquio segmentario.
Para el estudio de las neumopatías difusas, la exploración se
realiza en el lóbulo medio o en el segmento de la língula, por
la facilidad técnica que ello implica, y para el de las neumo-
patías localizadas, en el bronquio correspondiente al lóbulo
afectado. En el líquido obtenido se pueden realizar análisis
citológicos, microbiológicos y de otras sustancias (proteínas,
enzimas, fibras minerales) presentes en las estructuras alveo-
lares.
La principal indicación del lavado broncoalveolar es el es-
tudio de las poblaciones celulares alveolares. En individuos
sin enfermedad respiratoria, la fórmula celular está constitui-
da principalmente por macrófagos alveolares (80-90%), algu-
nos linfocitos (inferiores al 12%) y escasos neutrófilos (1%)
(tabla 5.15). La presencia de eosinófilos y mastocitos es rara,
y casi siempre representa menos del 1% de las células. En fu-
madores sanos, el porcentaje de neutrófilos puede ser algo
superior (3%). El cociente linfocitos T colaboradores/linfoci-
tos T supresores citotóxicos es 1,6-1,8, aunque en fumadores
puede ser algo inferior. El estudio de las alteraciones de la
fórmula celular se ha utilizado principalmente en la valora-
ción de las enfermedades intersticiales difusas (véase Enfer-
medades intersticiales difusas del pulmón). En las eosinofi-
lias pulmonares, el lavado muestra intensa eosinofilia, que
constituye un dato diagnóstico de interés. En las neoplasias
difusas (linfangitis carcinomatosa, carcinoma broncoalveo-
lar) y en el cáncer de pulmón periférico, el análisis citológico
puede demostrar células atípicas y aumenta el rendimiento
diagnóstico de la exploración. En la embolia grasa y en la
neumonía lipoide, el lavado puede ser útil en la demostra-
ción de macrófagos alveolares cargados de grasa.
En los pacientes inmunodeprimidos, el lavado broncoal-
veolar es la técnica de elección para la valoración de los in-
filtrados pulmonares, sean de etiología infecciosa o no. El
rendimiento diagnóstico es elevado en la neumonía por
P. carinii (96%), las hemorragias pulmonares (75-100%) y las
infecciones por micobacterias (80%). En la neumonía por ci-
tomegalovirus, la sensibilidad diagnóstica varía entre el 50 y
el 90%, según se utilice sólo el estudio de las inclusiones cito-
plasmáticas o bien el análisis con anticuerpos monoclonales
y/o cultivos víricos. En cambio, es menos eficaz en la demos-
tración de la afección pulmonar por la enfermedad de base
(linfoma, neoplasia, leucemia) y en las neumopatías secun-
darias a la administración de fármacos citostáticos. Mención
especial merece el diagnóstico de las micosis pulmonares.
Especies de Candida y de Aspergillus pueden estar presentes
en las secreciones bronquiales de estos pacientes sin que
GENERALIDADES
sean indicativos de infección pulmonar. Por ello, la impor-
tancia del hallazgo de hongos en el lavado broncoalveolar
debe valorarse en cada caso en particular. La buena toleran-
cia y el rendimiento de esta exploración han determinado
que la biopsia transbronquial no se utilice de forma habitual
76 ± 13 en el diagnóstico de estos pacientes, e incluso en algunos
77 ± 40 centros prácticamente ya no se emplea. En cambio es acon-
94 ± 3 sejable, junto con el lavado broncoalveolar, obtener mues-
5±2 tras con el catéter telescopado de doble luz y oclusión distal
0,3 ± 0,7 en el mismo acto endoscópico con el fin de diagnosticar los
<1 infiltrados de etiología bacteriana. Con ambas técnicas se
<1 diagnostican alrededor del 70% de los infiltrados pulmona-
65 ± 4
40 ± 11
res. En los últimos años se ha iniciado el empleo del lavado
32 ± 9 broncoalveolar en la valoración de las neumonías bacteria-
1,3 ± 0,5 nas, sobre todo en los pacientes con ventilación mecánica,
con el fin de averiguar si el recuento de UFC en el líquido ob-
tenido es útil para su diagnóstico. Una nueva modalidad de
lavado para el diagnóstico de las infecciones bacterianas es
el lavado broncoalveolar protegido, que se practica a través
de un catéter ocluido distalmente, que además posee un ba-
lón inflable capaz de ocluir un bronquio segmentario y que
permite realizar un lavado protegido sin contaminación de
gérmenes procedentes de las vías aéreas superiores.
El análisis bioquímico del lavado broncoalveolar no ha
aportado hasta el momento datos de interés para el diagnós-
tico de las enfermedades del aparato respiratorio. En la valo-
ración de las enfermedades profesionales es útil para la de-
tección de los cuerpos de asbesto (véase Enfermedades
intersticiales difusas del pulmón). El análisis mineralógico
por técnicas microanalíticas, como el análisis dispersivo de
energía o la espectroscopia de fotoelectrones excitados por
rayos X, está en pleno desarrollo y en el futuro puede ser de
utilidad para valorar las enfermedades ocupacionales.
Las complicaciones son raras. Después de practicar la ex-
ploración permanece en el espacio alveolar cierta cantidad
del líquido administrado, que provoca estertores y/o roncus
en el área explorada e infiltrados radiográficos de caracterís-
ticas alveolares, que suelen desaparecer al cabo de 4-12 h.
En el 2-3% de los casos aparece fiebre, siempre inferior a
38 oC. La infección pulmonar secundaria es excepcional. En-
tre las contraindicaciones cabe destacar la insuficiencia respi-
ratoria grave y la alteración ventilatoria de grave intensidad.
Broncografía
Consiste en el relleno del árbol bronquial con un contraste
radiológico adecuado que permita su visualización por
rayos X. En el pasado, se utilizaba en el diagnóstico de las
bronquiectasias y del cáncer de pulmón. Sin embargo, otras
técnicas más sensibles y menos agresivas, como la TC y la fi-
brobroncoscopia, han desplazado a la broncografía para la
valoración de estas enfermedades y actualmente apenas se
utiliza.
Pleuroscopia (toracoscopia) y videotoracoscopia
La pleuroscopia o toracoscopia consiste en la observación
de la cavidad pleural y la obtención de muestras de ésta me-
diante un toracoscopio introducido a través de la pared torá-
cica. Se practica con anestesia general y ofrece las ventajas
de permitir una amplia visualización de la pleura y la obten-
ción de muestras biópsicas de tamaño suficiente.
Sus indicaciones principales son el estudio de derrames
pleurales, cuando la toracocentesis y la biopsia pleural a cie-
gas no han permitido establecer el diagnóstico etiológico, y
el tratamiento de derrames pleurales y neumotórax con pleu-
rodesis. Las complicaciones son escasas. Después de la ex-
ploración, debe dejarse un tubo de drenaje pleural durante
48-72 h. Está contraindicada en la insuficiencia respiratoria
grave y en las diátesis hemorrágicas.
La cirugía asistida por vídeo (videotoracoscopia o cirugía
endoscópica) tiene las ventajas de evitar incisiones quirúrgi-
cas convencionales y de acortar tanto el tiempo de la inter-
717
NEUMOLOGÍA
vención como la estancia hospitalaria postoperatoria. Sus
indicaciones principales son la práctica de biopsias pulmona-
res en pacientes con enfermedades pulmonares difusas, la
resección de nódulos y masas periféricos y de bullas, la esta-
dificación del cáncer de pulmón (afectación mediastínica) y
el diagnóstico y tratamiento (pleurodesis) de enfermedades
pleurales.
Mediastinoscopia
Se realiza para la observación y obtención de biopsias de los
ganglios linfáticos mediastínicos, con el fin de evaluar la posi-
ble infiltración neoplásica de esta zona que pudiera contraindi-
car la cirugía de resección en las neoplasias pulmonares.
Para su realización, la mediastinoscopia requiere anestesia
general. Sus principales complicaciones son la hemorragia
posbiopsia y la parálisis de las cuerdas vocales por lesión del
nervio recurrente.
Toracocentesis y biopsia pleural
La punción transtorácica, o toracocentesis, debe llevarse a
cabo en todos los casos de derrame pleural. Su práctica es
sencilla e inocua si se siguen unas normas mínimas. La posi-
ción más idónea es la sedestación, con los brazos apoyados
en una mesa, de forma que queden a la altura de los hom-
bros. Es conveniente la administración de 0,5-1 mg de atropi-
na antes de la exploración para evitar reacciones vagales;
posteriormente, y tras la limpieza y asepsia de la zona elegi-
da, se procede a la anestesia local con novocaína, procuran-
do introducir la aguja rozando el borde superior de la costilla
más próxima al lugar de la punción, pues, en caso contrario,
cabe la posibilidad de lesionar el paquete vasculonervioso
intercostal. Una vez introducida la aguja dentro de la cavi-
dad pleural, se recogen 20 mL de líquido, con el que se reali-
zarán análisis bioquímicos, microbiológicos y citológicos.
Cuando el derrame es escaso o cuando su localización es in-
cierta, es aconsejable practicar la toracocentesis bajo el con-
trol de ecografía o de TC.
Cuando se sospecha la posibilidad de un empiema y la
punción no da salida a líquido se debe penetrar con una
aguja de mayor calibre y provista de un fiador, lo cual permi-
tirá, por una parte, saber con certeza el momento en que se
entra en la cavidad pleural y, por otra, merced a su mayor ca-
libre, extraer líquido aunque sea mucho más espeso.
La biopsia pleural está indicada en todos los derrames
pleurales que presentan características de exudado y de etio-
logía desconocida. No es necesario realizarla en los casos
de: a) trasudados, siempre que estén acompañados de una
enfermedad que justifique su presencia; b) empiemas, ya que
en presencia de un derrame pleural purulento, la biopsia no
aporta datos diagnósticos y puede ocasionar la aparición de
abscesos subcutáneos en el lugar de la punción, y c) derra-
mes quilosos de etiología congénita o traumática, puesto que
en estos casos la cavidad pleural actúa exclusivamente
como recipiente del líquido quiloso procedente del conduc-
to linfático y no existe afección de las capas pleurales. El mé-
todo más sencillo de punción es a través de la pared torácica
hasta situarse dentro de la cavidad pleural; para ello se si-
guen las normas descritas para la toracocentesis. Existen va-
rios tipos de aguja de biopsia pleural, aunque la rentabilidad
diagnóstica es similar con todos ellos.
Con una buena técnica se puede obtener tejido histológi-
camente valorable en más del 90% de los casos. Para la tu-
berculosis la rentabilidad suele ser elevada (alrededor del
70% con una biopsia y entre el 80 y el 85% con dos), mien-
tras que para las neoplasias es de aproximadamente el 50%.
En el mesotelioma, el pequeño tamaño de la muestra impide
obtener el diagnóstico de certeza.
La principal contraindicación de la toracocentesis y de la
biopsia pleural es la diátesis hemorrágica. La insuficiencia
respiratoria no es una contraindicación absoluta, pero existe
718
la posibilidad de que se agrave si se produce un neumotórax
secundario a la punción. La toracocentesis realizada correc-
tamente no se acompaña de complicaciones. La aparición de
neumotórax, infecciones del espacio pleural y hemotórax se-
cundario a la laceración de la arteria intercostal es excepcio-
nal. La principal complicación de la biopsia pleural es la
aparición de neumotórax, que raras veces requiere drenaje
pleural. No es necesario practicar una radiografía de tórax
después de la toracocentesis y/o la biopsia pleural, excepto
que el paciente presente disnea o dolor torácico, que po-
drían ser indicativos de neumotórax.
Punción aspirativa transtraqueal
Esta técnica consiste en la punción de la membrana crico-
tiroidea para la introducción de una cánula de plástico en la
luz traqueal, a través de la cual se instila solución salina esté-
ril, que posteriormente se aspira para análisis microbioló-
gico. En el pasado se utilizaba para el diagnóstico de las in-
fecciones respiratorias, aunque actualmente ha quedado
relegada a un segundo plano debido a la introducción de
otras técnicas (catéter telescopado a través de fibrobroncos-
copia) más rentables y menos molestas para el paciente.
Punción pulmonar transparietal
(punción transcutánea)
Esta técnica permite obtener muestras procedentes de una
zona determinada del parénquima pulmonar, mediante su
aspiración con una aguja a través de la pared torácica. Está
indicada en: a) nódulos o masas pulmonares en los cuales
no se ha podido establecer el diagnóstico mediante fibro-
broncoscopia, con el fin de obtener muestras para examen
citológico y b) neumonías e infecciones pulmonares, en las
que representa una alternativa diagnóstica a la fibrobroncos-
copia con catéter telescopado. Para la punción de nódulos y
masas pulmonares es indispensable realizar la exploración
con fluoroscopia y amplificador de imágenes y, en determi-
nados casos, con TC. El rendimiento de esta técnica se sitúa
en el 80% en las enfermedades neoplásicas. En cambio, en
las lesiones benignas el diagnóstico se obtiene en el 50-55%
de los casos. Cuando se trata de infecciones pulmonares, la
sensibilidad diagnóstica es aproximadamente del 70%.
Las contraindicaciones son la diátesis hemorrágica, el enfi-
sema bulloso y cuando se sospecha que la masa o nódulo a
puncionar pueda corresponder a un quiste hidatídico o una
lesión vascular.
Las principales complicaciones son la aparición de neumo-
tórax secundario (10-15% de los casos) y de expectoración
hemoptoica, que suele ceder de forma espontánea.
Biopsia pulmonar abierta
La biopsia pulmonar abierta está indicada cuando han fra-
casado los procedimientos diagnósticos menos agresivos. Su
indicación debe establecerse en cada caso en particular, ya
que depende tanto del estado clínico del paciente como de
la actitud terapéutica que pueda adoptarse en función del
diagnóstico esperado. Como ya se ha comentado, la cirugía
asistida por vídeo (videotoracoscopia) representa un avance
en la práctica de biopsias pulmonares. Las principales con-
traindicaciones son la diátesis hemorrágica y la insuficiencia
respiratoria.
Análisis del esputo
El análisis microbiológico del esputo es poco específico
para el diagnóstico de las infecciones bacterianas, debido a

la contaminación de las muestras por gérmenes colonizado-
res presentes en la cavidad orofaríngea, potencialmente pa-
tógenos. En cambio, es una técnica adecuada para el diag-
nóstico de las infecciones por micobacterias. El esputo
inducido, obtenido después de la inhalación de solución sali-
na estéril al 3%, posee una alta sensibilidad diagnóstica para
la neumonía por P. carinii en pacientes con SIDA, lo que pue-
de evitar la práctica de exploraciones más invasivas (lavado
broncoalveolar). Desde la introducción de la fibrobroncos-
copia, el análisis citológico del esputo apenas se utiliza como
exploración complementaria de primera línea en pacientes
con sospecha radiográfica de cáncer broncopulmonar. Está
indicado en los pacientes en los que, a causa del estado clí-
nico, se halla contraindicada la fibrobroncoscopia. Por otra
parte, cabe mencionar que el análisis seriado del esputo du-
rante los 3 días siguientes a la práctica de la fibrobroncosco-
pia incrementa la sensibilidad diagnóstica de la exploración
en el cáncer broncopulmonar.
Otras técnicas diagnósticas
Las pruebas cutáneas tienen interés en el diagnóstico de
diversas enfermedades respiratorias. La prueba de la picadura
(prick test) es de gran utilidad para el estudio y diagnóstico
Insuficiencia respiratoria
R. Rodríguez-Roisin
La función esencial del aparato respiratorio consiste en ga-
rantizar que el intercambio pulmonar de gases sea adecua-
do; es decir, procurar unos niveles óptimos de O2, impres-
cindible para la vida celular, y permitir simultáneamente la
correcta eliminación del CO2 producido por el metabolismo
tisular. Para que este intercambio sea correcto es necesario
que las funciones esenciales del aparato respiratorio, control
de la ventilación, ventilación propiamente dicha, difusión al-
veolocapilar y perfusión sanguínea, se realicen de forma ade-
cuada. Cualquier alteración en una o en varias de estas fun-
ciones origina inevitablemente el fallo en el intercambio
pulmonar de gases, que provoca insuficiencia respiratoria.
Ésta se define como el estado o situación en el que los valo-
res en sangre arterial de la presión parcial de O2 (PaO2) están
reducidos (hipoxemia, con exclusión de la hipoxemia se-
cundaria a comunicaciones intracardíacas de derecha a iz-
quierda) y/o los de la presión parcial de CO2 (PaCO2) están
elevados (hipercapnia, con exclusión de la hipercapnia se-
cundaria a alcalosis metabólica) y, más concretamente, como
la existencia de una PaO2 inferior a 60 mmHg (8 kPa) y/o una
PaCO2 igual o superior a 50 mmHg (6,7 kPa) (en reposo y al
nivel del mar). Este concepto es biológico y depende exclusi-
vamente del valor de los gases en sangre arterial. Por tanto, la
insuficiencia respiratoria no es una enfermedad en sentido
estricto, sino un trastorno funcional del aparato respiratorio
provocado por una gran variedad de situaciones que, inclu-
so, pueden afectar el parénquima pulmonar propiamente di-
cho (p. ej., en las intoxicaciones por sobredosis de sedantes
y barbitúricos).
Los valores normales de PaO2 se sitúan entre 90 y 100
mmHg (12 y 13,3 kPa), con escasas variaciones [de aproxi-
madamente ± 5 mmHg (0,7 kPa)], y tienden a reducirse a
medida que avanza la edad [aunque nunca deben estar por
debajo de 80 mmHg (10,7 kPa)]. Por el contrario, los valo-
res de PaCO2 no varían con la edad y son de 40 ± 5 mmHg
(5,3 ± 0,7 kPa).
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
de enfermedades alérgicas (rinitis y asma bronquial). Actual-
mente es la técnica de elección para la valoración de estas
enfermedades, puesto que es más sensible y específica que
las pruebas intradérmicas. La inyección intradérmica de sus-
tancias antigénicas se utiliza para el diagnóstico de la tuber-
culosis pulmonar (prueba de Mantoux), en el diagnóstico de
las alveolitis alérgicas extrínsecas y en la valoración del esta-
do de la inmunidad retardada. La prueba del sudor se emplea
para el diagnóstico de la mucoviscidosis (fibrosis quística).
La prueba de Kveim, utilizada hace algunos años para el diag-
nóstico de la sarcoidosis, apenas posee aplicación clínica en
la actualidad.
Bibliografía especial
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Dado que el concepto de insuficiencia respiratoria se rela-
ciona con el valor de la PaO2, es importante conocer todas
las situaciones que pueden determinar valores incorrectos e
inducir, por tanto, una interpretación errónea. Entre dichas
situaciones merecen destacarse las siguientes: a) extracción
de sangre no arterial (venosa); b) desconocimiento de la
fracción inspiratoria de O2 (FiO2); c) contaminación de
la muestra sanguínea por aire; d) leucocitosis superior a
50 × 109/L; e) temperatura del paciente; y finalmente, f) erro-
res en la instrumentación de los aparatos de medición (cali-
bración defectuosa, empleo incorrecto). Sin embargo, no
siempre resulta fácil interpretar correctamente la alteración
de los gases arteriales, en particular cuando el paciente se
encuentra en condiciones críticas, ya que junto con los fac-
tores intrapulmonares que regulan el intercambio gaseoso
existen otros, de origen extrapulmonar, que también influyen
(tabla 5.16). La reducción de la ventilación global y/o del
gasto cardíaco y/o el aumento del consumo de O2 tienden a
minimizar el valor de la PaO2, independientemente del esta-
TABLA 5.16. Factores intrapulmonares y extrapulmonares
que regulan la PaO2 y la PaCO2
Factores intrapulmonares
Difusión alveolocapilar de O2
Cortocircuito (shunt) . .
Relaciones ventilación/perfusión (VA/Q)
Factores extrapulmonares
Presión inspiratoria de O2
Ventilación
Gasto cardíaco
Consumo de O2
Hemoglobina
Temperatura corporal
Equilibrio ácido-básico
719
NEUMOLOGÍA
do de los determinantes intrapulmonares, y, a la inversa, el
aumento de las dos primeras variables extrapulmonares cita-
das y/o la reducción del consumo de O2 conducen a la opti-
mización de la PaO2, cualquiera que sea el estado de los fac-
tores intrapulmonares.
Hipoxemia, hipercapnia e hipoxia tisular
Mecanismos. Existen cuatro causas de hipoxemia [hipoven-
tilación alveolar, limitación de la difusión alveolocapilar de
O2, cortocircuitos. y .desequilibrios en las relaciones ventila-
ción/perfusión (VA/Q)], y dos causas de hipercapnia (hipo-. .
ventilación alveolar y desequilibrios en las relaciones VA/Q)
(tabla 5.17). La reducción de la pO2 en el aire inspirado, si-
tuación que se produce sobre todo en las grandes alturas,
donde la presión atmosférica está reducida, o al nivel del
mar en circunstancias accidentales excepcionales, es tam-
bién causa de hipoxemia, pero no se considerará en este ca-
pítulo. . centaje variable de la ventilación alveolar se. sitúa . en unida-
Hipoventilación alveolar. La ventilación alveolar
. (VA) se de-
fine como parte de la ventilación minuto (V E) que realmen-
te interviene en el intercambio gaseoso, en contraposición
con la que no lo hace o ventilación del espacio muerto, y que
corresponde a la tráquea y a las grandes. vías respiratorias.
Existe una relación hiperbólica entre la VA y los valores de
PaCO2, definida por la ecuación:
. .
VA = k × V CO2/PaCO2
. cientes con obstrucción crónica al flujo respiratorio, cuyo
donde k es una constante y V CO2 corresponde a la produc-
ción de CO2. Si esta última . no varía, y habitualmente no lo
hace, la reducción de la VA (hipoventilación) se asocia al au-
mento de la PaCO2 (hipercapnia). La hipoxemia secundaria
a hipoventilación
. alveolar se acompaña siempre de hiper-
capnia, de V E reducida y de diferencia (o gradiente) alveo-
loarterial de O2 normal (no elevada), que se debe corregir fá-
cilmente con la administración de O2 al 100% (en el plazo de
20-30 min). Los ejemplos clínicos más representativos son:
sobredosis de sedantes del SNC, enfermedades del SNC y de
los músculos periféricos y obstrucciones de la vía respirato-
ria principal.
Limitación de la difusión alveolocapilar de O2. La difusión
alveolocapilar de O2 consiste en el fenómeno del paso de las
moléculas de O2 del compartimiento alveolar al sanguíneo.
Sus anomalías sólo son evidentes en los pacientes con fibro-
sis pulmonares difusas durante el esfuerzo o en individuos
sanos cuando la pO2 inspiratoria está muy reducida (grandes .
alturas). Se acompaña de hipocapnia y de aumento de la V E
y de la diferencia alveoloarterial de O2, siendo reversible tras
respirar O2 al 100%. Su importancia como causa de hipoxe-
mia es limitada y no tiene prácticamente interés clínico.
Cortocircuito de derecha a izquierda (shunt). Esta situación
se observa cuando determinadas áreas . del
. pulmón presen-
tan unidades alveolares con relación VA/Q nula, es decir, al-
veolos no ventilados pero sí perfundidos. Incluye todas las
enfermedades que cursan con acumulación de agua pulmo-
nar extravascular (edema pulmonar), pus (neumonías), san-
gre (hemorragia intrapulmonar) o con ausencia completa de
ventilación (atelectasia). Las malformaciones, congénitas o
TABLA 5.17. Causas de hipoxemia e hipercapnia: características
diferenciales
. produce una disminución del aporte de O2 porque el flujo
Causa PaO2 PaCO2 Gradiente VE
Hipoventilación alveolar ↓ ↑ – ↓
Limitación de la difusión
alveolocapilar de O2 ↓ ↓ ↑ ↑
Shunt ↓ ↓ ↑ ↑
Desequilibrios. en. las
relaciones VA/Q ↓ ↓↑ ↑ –↑
. ción por cianuro o en determinadas sepsis por gérmenes
Gradiente: diferencia alveoloarterial de O2; V E: ventilación minuto;
↑: aumento; ↓: descenso; –: sin cambios.
720
adquiridas (fístulas arteriovenosas pulmonares o algunas
grandes malformaciones cardiovasculares), torácicas o extra-
torácicas, que incluyen un sustrato anatómico, no estarían
incluidas según el concepto actual de insuficiencia
. respirato-
ria. Cursan con hipocapnia, aumento de la V E y elevación
del gradiente alveoloarterial de O2, y se caracterizan porque
la administración de O2 al 100% no es capaz de elevar sufi-
cientemente las cifras de PaO2. Constituyen una situación re-
lativamente frecuente en las enfermedades pulmonares de
los pacientes en estado crítico y, a diferencia de los dos me-
canismos anteriores (hipoventilación alveolar y limitación de
la difusión alveolocapilar), se corrige. poco
. con O2 al 100%.
Desequilibrios en las relaciones VA/Q . Representan la prin-
cipal causa de hipoxemia. Todas las enfermedades pulmona-
res cursan con. desequilibrios
. más o menos acentuados de
las relaciones VA/Q. Éstos se caracterizan, en unos casos, por
la presencia de áreas en las que una parte considerable de la
. en unidades alveolares mal ventiladas
perfusión se distribuye
.
(con cocientes VA/Q reducidos) y, en otros, porque un por-
des escasamente perfundidas (con cocientes VA/Q elevados).
Esta forma de hipoxemia, que puede . ocasionar a veces re-
tención de CO2, se presenta con V E normal o elevada y gra-
diente alveoloarterial de O2 aumentado y responde bien a la
administración de O2 al 100%.
En la práctica diaria, la hipoxemia arterial puede tener
más de un mecanismo patogénico. Así, un ejemplo caracte-
rístico es el de la hipoventilación alveolar provocada por la
administración de O2, que complica la hipoxemia de los pa-
sustrato fisiopatológico .principal
. lo constituyen los desequili-
brios en las relaciones VA/Q; por otro lado, en estos pacientes
puede asociarse hipoventilación alveolar secundaria a fatiga
muscular respiratoria.
Las dos causas de hipercapnia son la hipoventilación
. . al-
veolar y los desequilibrios en las. relaciones VA/Q. Para dife-
renciarlas, basta con medir la V E y calcular la diferencia
alveoloarterial de O2. En la hipercapnia secundaria a hipo-
ventilación alveolar, este gradiente está conservado. (ya que
el parénquima pulmonar está indemne) y la V E se halla re-
ducida; por el contrario, si la causa. de. la .hipercapnia reside
en un trastorno de las relaciones VA/Q, la V E está conservada
o aumentada y el gradiente tiende a estar elevado.
El término hipoxia se emplea cuando el aporte de O2 a los
tejidos es insuficiente y, por consiguiente, no es sinónimo de
hipoxemia. Aunque es evidente que toda hipoxemia implica
hipoxia (hipoxia hipoxémica), no toda hipoxia se debe a
hipoxemia. El concepto aporte de O2 se define mediante el
producto del gasto cardíaco por el contenido arterial de O2
(CaO2). Ello explica que los principales mecanismos de hipo-
xia dependen del déficit local o generalizado del flujo san-
guíneo (hipoxia circulatoria), del déficit cuantitativo o cuali-
tativo del número de hematíes y/o hemoglobina (hipoxia
anémica) o de la utilización celular inadecuada de O2 por las
mitocondrias (hipoxia disóxica) (tabla 5.18). En condiciones
de hipoxia, las cifras de pO2 en las células son totalmente
desconocidas, aunque se sospecha que pueden ser inferiores
a 1 mmHg. Las causas de hipoxia son variadas y, en razón de
su importancia clínica, junto a las generadoras de hipoxemia
merecen destacarse el shock, las obstrucciones vasculares
arteriales, la anemia, la sepsis por gérmenes gramnegativos y
las intoxicaciones por CO o cianuro potásico. En cualquier
tipo de shock, así como en las obstrucciones arteriales, se
sanguíneo está reducido (hipoxia circulatoria). En la anemia
no existe suficiente hemoglobina para transportar todo el O2
necesario; la afinidad del CO por la hemoglobina es 300
veces superior a la del O2, por lo que, en caso de intoxica-
ción por CO, la cifra de saturación de la oxihemoglobina
puede llegar a ser extremadamente baja e incompatible con
la vida celular (hipoxia anémica). Por último, en la intoxica-
gramnegativos la célula no es capaz de utilizar adecuada-

TABLA 5.18. Hipoxia: tipos, causas y mecanismos principales
Tipo Causa
Hipoxémica Intoxicación por sedantes del SNC
Enfermedades neuromusculares
Síndrome de apneas durante el sueño
Obstrucciones de la vía respiratoria superior
Neumonía
Síndrome de distrés respiratorio del adulto
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Enfermedades intersticiales difusas del pulmón
Embolia pulmonar
Circulatoria Shock
Obstrucciones arteriales
Hemoconcentración
Anémica Anemia
Hemodilución
Hemoglobinopatías
Alcalosis-acidosis
Hipocapnia-hipercapnia
Hipotermia-hipertermia
Transfusión de sangre almacenada
Intoxicación por monóxido de carbono
Disóxica Shock
Sepsis por gramnegativos
Intoxicación por cianuro
Alteraciones mitocondriales
mente el O2, que, por otra parte, se halla presente en cantida-
des suficientes (hipoxia disóxica). Obsérvese que en ninguno
de estos ejemplos existe hipoxemia propiamente dicha, es
decir, disminución de la PaO2. Por ello, junto a la oxigenote-
rapia, el restablecimiento de los parámetros hemodinámicos
para mantener un gasto cardíaco óptimo y la reposición de
la cantidad de sangre necesaria para elevar el valor del CaO2
constituyen dos medidas terapéuticas de primer orden. Por
el mismo motivo, la administración de O2 puede estar com-
pletamente justificada en determinados casos de shock o
anemia grave, sin que necesariamente se demuestre la pre-
sencia de hipoxemia arterial.
Cuadro clínico. Es muy variado, ya que depende, en gran
parte, de las características clínicas propias de cada una de
las enfermedades causales. Sin embargo, existen signos y sín-
tomas propios de la hipoxemia o la hipercapnia, difíciles de
diferenciar en muchas ocasiones, que merecen ser comenta-
dos. Los signos de la hipoxemia aguda se relacionan esen-
cialmente con trastornos de SNC y del sistema cardiovascu-
lar. Entre los primeros destacan la incoordinación motora, la
somnolencia y la disminución de la capacidad intelectual,
cuadro que recuerda en muchas ocasiones al del alcoholis-
mo agudo; si la hipoxemia empeora, puede presentarse
depresión de los centros respiratorios medulares con muerte
súbita. Las manifestaciones cardiovasculares más caracterís-
ticas en las fases iniciales son la taquicardia y la hipertensión
arterial. A medida que se acentúa la reducción de la PaO2,
aparecen bradicardia, depresión miocárdica y, finalmente,
shock cardiocirculatorio. La cianosis periférica sólo se obser-
va cuando la concentración de la hemoglobina reducida es
superior a 5 g/dL. Su reconocimiento clínico a veces es difí-
cil, ya que depende de otros factores asociados, como el co-
lor de la piel, la cifra global de hematíes o el grado de
percepción visual del observador. En general, no suele reco-
nocerse hasta que la cifra de PaO2 se halla por debajo de 40-
50 mmHg (5,3-6,7 kPa). La hipoxemia crónica se acompaña
de apatía, falta de concentración y respuesta lenta a los di-
versos estímulos; las manifestaciones cardiovasculares son
mínimas, aunque se pueden reconocer signos y síntomas
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Mecanismo principal
Hipoventilación alveolar
Shunt
.
Desequilibrios en las relaciones VA/Q
Reducción del gasto cardíaco
Reducción del flujo sanguíneo
Aumento de la viscosidad de la sangre
Reducción (o alteración) de la hemoglobina
Alteración de la curva de saturación de oxihemoglobina
Metabolismo celular anómalo
propios de hipertensión pulmonar y cor pulmonale. Con fre-
cuencia se asocia a poliglobulia.
Las manifestaciones clínicas de la hipercapnia dependen
de la rapidez de su instauración. Cuando lo hace de forma
aguda predominan los trastornos del SNC: desorientación
temporospacial, somnolencia, obnubilación, coma e, inclu-
so, muerte. Las manifestaciones cardiovasculares son mucho
más variables y están condicionadas por el grado de vaso-
constricción, secundaria a la activación generalizada del sis-
tema simpático, o de vasodilatación, propia de los efectos lo-
cales de la acumulación del CO2. En general, son patentes la
sudación facial y antetorácica profusa y la taquicardia, mien-
tras que las cifras de presión arterial pueden ser variables.
Por el contrario, la hipercapnia de evolución crónica puede
presentarse sin manifestaciones clínicas. Así, numerosos
pacientes con valores de PaCO2 superiores a 60 mmHg
(7,9 kPa) presentan una calidad de vida aceptable. De todos
modos, no es extraño que manifiesten cefaleas y somnolen-
cia, síntomas propios del efecto vasodilatador del CO2 sobre
la circulación cerebral, y que aparezca flapping tremor.
Clasificación
La clasificación de la insuficiencia respiratoria puede esta-
blecerse atendiendo a criterios clinicoevolutivos (aguda o
crónica), al mecanismo patogénico
. . subyacente (por dese-
quilibrios en las relaciones VA/Q o hipoventilación alveolar)
o a sus características gasométricas (hipercápnica o hipoxé-
mica). De acuerdo con la evolución de la insuficiencia respi-
ratoria, ésta puede clasificarse en aguda (IRA) y crónica
(IRC), según la forma de presentación clínica y las caracterís-
ticas individuales de cada paciente. Sin embargo, esta clasifi-
cación no tiene en cuenta si existe hipoxemia sola o asocia-
da a hipercapnia. La IRA suele presentarse en pacientes
previamente sanos y su ejemplo más representativo lo consti-
tuye el edema pulmonar no cardiogénico o síndrome de dis-
trés respiratorio del adulto (SDRA), en el que una amplia va-
riedad de enfermedades extrapulmonares o intrapulmonares
causan alteraciones de la permeabilidad capilar pulmonar.
721
NEUMOLOGÍA
Insuficiencia respiratoria
CON HIPERCAPNIA
Con parénquima Con parénquima
pulmonar sano pulmonar patológico
Intoxicación por EPOC
sedantes del SNC Agudización grave
Enfermedades del asma
neuromusculares
Obstrucciones de la vía
aérea principal
Fig. 5.16. Clasificación de la insuficiencia respiratoria. EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; SDRA: síndrome de distrés respiratorio
del adulto.
Por el contrario, la IRC implica la existencia de una enferme-
dad previa, suficientemente prolongada para que el organis-
mo haya puesto en marcha una serie de medidas de com-
pensación hasta el punto de hacer compatible esta situación
con el desarrollo de una calidad de vida casi normal. En mu-
chas ocasiones, estos pacientes refieren una sintomatología
mínima e, incluso, la exploración física puede ser normal.
Sólo las determinaciones de los gases en sangre arterial pon-
drán de manifiesto la existencia de cifras relativamente redu-
cidas de PaO2, por lo general entre 50 y 60 mmHg (6,7 y
8 kPa), con valores de PaO2 variables entre 50 y 60 mmHg.
Ejemplos representativos de IRC son la enfermedad pulmo-
nar obstructiva crónica (EPOC) y las diversas enfermedades
pulmonares difusas intersticiales, en las que la historia natu-
ral de la insuficiencia respiratoria se desarrolla en el curso de
varios años. En estos casos, el organismo vive en un estado
de equilibrio inestable que puede romperse en cualquier
momento por múltiples causas, provocando entonces los
episodios de descompensación aguda de la IRC, situación
clínica mucho más grave que la IRC compensada y estable.
No obstante, dado que la insuficiencia respiratoria se define
por las anomalías en la PaO2 y/o PaCO2, se la ha clasificado
por conveniencia en dos grandes grupos, según que la hipo-
xemia se asocie o no a hipercapnia (fig. 5.16). A su vez, cada
uno de ellos puede subdividirse en varios subgrupos de
acuerdo con el mecanismo patogénico subyacente.
La insuficiencia respiratoria hipercápnica puede presentarse
en un parénquima pulmonar sano o, por el contrario, en un
parénquima patológico con anomalías estructurales difusas
desarrolladas a lo largo de varios años. La insuficiencia respi-
ratoria hipercápnica con pulmón sano suele denominarse
también insuficiencia ventilatoria, puesto que en su base se
halla siempre implicado un defecto en el aparato eliminador
de CO2, es decir, en la ventilación propiamente dicha; sin em-
bargo, esta denominación puede inducir a error al ser con-
fundida con el concepto de alteración ventilatoria de natura-
leza obstructiva, restrictiva o mixta. Por el contrario, la
insuficiencia respiratoria no hipercápnica implica siempre la
existencia de parénquima pulmonar patológico. En la forma
hipercápnica con parénquima pulmonar sano destaca el he-
722
SIN HIPERCAPNIA
Enfermedades Enfermedades pulmonares agudas
pulmonares
crónicas
Localizadas Difusas:
edema pulmonar
EPOC Neumonía Cardiogénico
Agudización grave Tromboembolia No cardiogénico
del asma pulmonar aguda (o SDRA)
Enfermedades intersticiales
difusas del pulmón
Enfermedades vasculares
crónicas del pulmón
.
cho de que la VE esté reducida, el gradiente alveoloarterial
de O2 sea normal y la PaO2 se eleve fácilmente tras la adminis-
tración de O2 al 100%, ya que se halla determinada por la hi-
poventilación alveolar. Puede deberse a numerosas causas,
que cursan de forma aguda (intoxicación por sobredosis de
sedantes) o crónica. En contraposición a esta última, en la in-
suficiencia
. respiratoria hipercápnica con pulmón patológico
la VE está conservada o incluso aumentada, el gradiente alve-
oloarterial de O2 se halla elevado y la administración de O2 al
100% eleva considerablemente los valores de PaO2. En este
caso, el mecanismo fisiopatológico . corresponde
. al desequili-
brio acusado en las relaciones VA/Q pulmonares, el cual se
halla presente en la gran mayoría de las enfermedades pul-
monares crónicas que cursan con obstrucción generalizada
de las vías respiratorias, en particular la EPOC y los cuadros
de agudización del asma bronquial.
La insuficiencia respiratoria sin hipercapnia puede subdivi-
dirse en tres subgrupos, atendiendo sobre todo a las caracte-
rísticas clinicopatológicas de la enfermedad causal. Por un
lado se sitúan todas las entidades que cursan de forma agu-
da, ya sean localizadas, como las neumonías graves o la
tromboembolia pulmonar aguda, o más difusas, como el
SDRA. En ambos casos, el mecanismo patogénico puede ser
mixto ya que . se. combinan el shunt y los desequilibrios en las
relaciones VA/Q. El shunt es el mecanismo predominante en
el SDRA, mientras que ambos factores se combinan en los
otros dos cuadros clínicos según su gravedad y fase evoluti-
va. . En estas dos entidades, siempre de presentación aguda,
la V E está muy elevada, existe hipocapnia y el gradiente al-
veoloarterial de O2 está muy aumentado. Si el shunt es inten-
so, la respuesta de la PaO2 a la administración de O2 al 100%
será nula o muy discreta. Frente a estos dos tipos de insufi-
ciencia respiratoria sin hipercapnia, cabe reconocer una ter-
cera variedad que incluye una amplia gama de enferme-
dades pulmonares crónicas en las que la insuficiencia
respiratoria puede presentarse de forma crónica o aguda y
en la que el mecanismo fundamental .corresponde
. a un dese-
quilibrio
. profundo en las relaciones VA/Q. En estos casos, la
V E es normal o alta, el gradiente alveoloarterial de O2 está
aumentado, aunque sin alcanzar los valores que se observa-

ban en las otras dos variedades de insuficiencia respiratoria
no hipercápnica, y la PaO2 se incrementa manifiestamente
cuando se administra O2 al 100%. Aquí se deben incluir
la IRA y la IRC de la EPOC que no retienen CO2, la IRA de la
agudización grave del asma bronquial y, en general, la IRC
de las enfermedades intersticiales difusas pulmonares y de
toda una amplia variedad de enfermedades vasculares pul-
monares crónicas.
Insuficiencia respiratoria hipercápnica
con parénquima pulmonar sano
Causas y cuadro clínico. En la tabla 5.19 se incluyen las
principales causas, que pueden localizarse en el SNC, las vías
nerviosas y medulares descendentes, la placa neuromotora,
los músculos respiratorios o la caja torácica osteomuscular.
También puede ser secundaria a obstrucciones graves de la
vía respiratoria principal (laringe, tráquea). Si bien la des-
cripción detallada de cada una de estas entidades se halla
fuera del contexto de este capítulo, se señalan aquellas que
tienen más interés en la práctica diaria.
En primer lugar cabe citar la insuficiencia respiratoria hi-
percápnica secundaria a la intoxicación por sobredosis ex-
cesiva de sedantes u otros preparados que reduzcan la ac-
tividad del SNC. El cuadro neuropsíquico varía según la
cantidad y el tipo de fármaco ingerido y comprende desde
la simple somnolencia u obnubilación hasta el coma profun-
do con grave compromiso de las funciones vitales. Si se aso-
cia ingesta alcohólica excesiva, la situación clínica será toda-
vía más grave. A menudo cursa con la reducción o la
pérdida de los reflejos (deglución, vómito, tos), con disminu-
ción generalizada del tono muscular y anomalías de la activi-
dad mucociliar y del transporte de partículas en las vías aére-
as, lo que facilita la aspiración de material gástrico y puede
ocasionar una neumonía por aspiración. En estos casos, no
es extraño que coexista un mecanismo adicional de hipoxe-
mia .en .el que, al shunt y a los desequilibrios en las relacio-
nes VA/Q, se añade la hipoventilación alveolar primitiva.
Otra entidad de gran interés es la hipoventilación alveolar
primaria ligada al síndrome de apneas durante el sueño (véa-
se Síndrome de apneas durante el sueño). Hay que destacar
la importancia de sus manifestaciones clínicas, puesto que
TABLA 5.19. Causas de insuficiencia respiratoria hipercápnica
con parénquima pulmonar sano
Ausencia de actividad de los centros respiratorios
Sobredosis de medicamentos: sedantes, barbitúricos, opiáceos
Lesiones del SNC: traumatismos craneales, poliomielitis
Mixedema
Hipoventilación alveolar primaria (síndrome de apneas
durante el sueño)
Enfermedades neuronales y de las vías nerviosas
Agudas: síndrome de Guillain-Barré, poliomielitis, tétanos
Crónicas: esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson,
poliomielitis
Enfermedades de la placa neuromotora: miastenia grave,
botulismo, agentes curarizantes, aminoglucósidos
Enfermedades musculares: enfermedades de la neurona motora,
distrofias en general, polimiositis, hipofosfatemia,
hipopotasemia, parálisis diafragmática, síndrome de fatiga
muscular respiratoria
Enfermedades de la caja torácica: cifoscoliosis, traumatismos
torácicos, fibrotórax, otras deformidades (quirúrgicas
o médicas)
Obstrucciones de la vía respiratoria principal
Otras causas: hemodiálisis
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
una buena anamnesis ayuda a perfilar correctamente esta
entidad. La hipoxemia y la hipercapnia de estos pacientes
suelen presentarse transitoriamente durante el sueño, en las
fases de apnea, lo que puede provocar arritmias cardíacas y
aumentos pasajeros de la presión arterial.
Entre los trastornos neuromusculares generalizados no se
hará referencia a ninguna enfermedad en particular, ya que
en los apartados correspondientes a las enfermedades neuro-
musculares se proporciona una descripción más detallada.
Sin embargo, merece destacarse el concepto de fatiga o debi-
lidad muscular respiratoria, que se define como la falta de ca-
pacidad de los músculos respiratorios inspiratorios (diafrag-
ma e intercostales) necesaria para mantener una ventilación
adecuada. Esta circunstancia, que implica el fallo en el fuelle
osteomuscular de la caja torácica, puede causar hipercapnia
en la EPOC, probablemente en las formas más graves del
asma bronquial, en determinados trastornos neuromuscula-
res y en una amplia gama de situaciones clínicas, como pue-
de ser el shock cardiocirculatorio. La simple inspección clíni-
ca puede orientar el diagnóstico al observar el movimiento
paradójico de la musculatura abdominal durante la inspira-
ción (retracción en lugar de protrusión) o la retracción ester-
nal inspiratoria, hallazgos generalmente asociados a taquip-
nea. Es recomendable la medición de la capacidad vital
(VC) y de la presión inspiratoria máxima (PIM), parámetros
indicativos de la intensidad y la gravedad del fallo ventila-
torio.
En cuanto a las enfermedades de la caja torácica, entre las
que cabe incluir las deformaciones toracovertebrales o las le-
siones extensas de la pleura (quirúrgicas o médicas), la sim-
ple exploración física y la radiografía facilitan de forma nota-
ble el diagnóstico. En muchas de estas enfermedades, la
insuficiencia respiratoria suele aparecer de forma aguda a
causa del propio trastorno muscular (síndrome de Guillain-
Barré) o por complicaciones sobreañadidas de origen pul-
monar (distrofias) o yatrógeno (como puede ocurrir en la
miastenia grave). En otros casos cursa de forma crónica.
Debe señalarse que en los traumatismos torácicos es muy fre-
cuente que coexistan contusión y atrición del parénquima
pulmonar circundante, lo que determinará que la insuficien-
cia respiratoria presente más de un mecanismo de hipoxe-
mia. Por otra parte, la cronicidad de la mayoría de estas
enfermedades facilita la presentación de infecciones pulmo-
nares repetidas que, a la larga, pueden lesionar el parénqui-
ma pulmonar. . y, por tanto, provocar desequilibrios en las re-
laciones VA/Q.
Las obstrucciones de la vía respiratoria principal, casi siem-
pre de instauración aguda, son particularmente graves en el
niño y el adolescente joven, en los que el diámetro de dicha
vía es más reducido y, por tanto, más vulnerable. La caracte-
rística semiológica principal consiste en la auscultación del
estridor, que a menudo se asocia a aleteo nasal, tiraje inter-
costal, empleo desproporcionado de la musculatura respira-
toria accesoria y, en ocasiones, movimientos paradójicos to-
racoabdominales (véase Enfermedades obstructivas de las
vías aéreas).
Por último, cabe citar la hemodiálisis como causa de hipo-
ventilación alveolar, que provoca hipoxia alveolar secunda-
ria a la disminución de la producción de CO2 (ya que éste se
elimina, en parte, por la membrana del dializador). Esta re-
ducción
. de la producción de CO2 determina la reducción de
la V E sin que se asocie hipercapnia. Dado que se trata, por
tanto, de una hipoventilación alveolar que cursa con hipoxe-
mia pero sin hipercapnia, situación prácticamente única en
fisiopatología respiratoria, suele denominarse hipopnea.
Tratamiento. La insuficiencia respiratoria hipercápnica con
pulmones sanos más frecuente es la provocada por la sobre-
dosis de sedantes o de opiáceos. En estos casos, las manifes-
taciones clínicas y neurológicas, en particular el grado de
coma, guiarán la pauta terapéutica. Dado que la insuficien-
cia respiratoria se debe a la sedación del control de la venti-
lación, puede estar indicada la ventilación mecánica sin em-
723
NEUMOLOGÍA
TABLA 5.20. Oxigenoterapia: principales formas de administración
En un paciente con ventilación espontánea . reducción más o menos discreta de la capacidad de transfe-
De flujo alto (FiO2 predeterminada, independiente de la V E
del paciente)
Mascarillas basadas en el efecto Venturi (FiO2 = 24, 28, 35
y 40%) . ria puede presentarse de forma aguda (IRA), como episodio
De flujo bajo (FiO2 variable, dependiente de la V E
del paciente)
Lentillas nasales (FiO2 aproximada = 24-40%)
Cánulas nasales (FiO2 aproximada = 24-40%)"
Mascarillas simples (con reservorio o sin éste)
(FiO2 aproximada = 40-80%)
En un paciente sin ventilación espontánea
Ventilación mecánica (FiO2 precisa y regulable = 21-100%)
. Infecciones pulmonares. Están causadas por agentes bacte-
FiO2: fracción inspiratoria de oxígeno; VE: ventilación minuto.
plear FiO2 elevadas. Es aconsejable, además, instaurar todas
las medidas que faciliten la eliminación rápida del medica-
mento ingerido, como el lavado gástrico, la perfusión de
abundantes líquidos para forzar la diuresis y, en algunas si-
tuaciones, la hemodiálisis. Como medidas adicionales se
debe tratar la acidosis metabólica, si ésta se manifiesta, y, en
algunos casos, administrar un antídoto (naloxona para las
sustancias opiáceas). En ningún caso están indicados los es-
timulantes respiratorios (analépticos). En el supuesto de que
el paciente no esté comatoso y que su ventilación espontá-
nea sea suficiente, se recomienda instaurar oxigenoterapia
con mascarilla de flujo alto al 24% (tabla 5.20) o cánula
nasal (a 1 L/min) y controlar que la vía respiratoria se man-
tenga libre.
En los pacientes con síndrome de apneas durante el sueño
se han planteado diversas estrategias terapéuticas (véase Sín-
drome de apneas durante el sueño).
En los casos de IRA asociada a trastornos neuromusculares
puede ser obligada la ventilación mecánica. Si se trata de
una IRC, en la que . .casi siempre se asocian alteraciones
de las relaciones VA/Q, se seguirá también la misma pauta
que en los pacientes con insuficiencia respiratoria hipercáp-
nica con pulmones patológicos. El empleo reciente de la
ventilación mecánica no invasiva por vía nasal parece alber-
gar alternativas terapéuticas muy favorables.
Por último, en enfermedades con obstrucción grave de la
vía respiratoria principal, las primeras medidas consisten en
mantener libre dicha vía, administrar O2 con mascarilla de
flujo elevado (al 24-28%) o lentillas nasales (a 1 L/min) y ga-
rantizar una ventilación adecuada. Si se trata de un cuerpo
extraño, debe practicarse una broncoscopia, mientras que
las compresiones extrínsecas son casi siempre quirúrgicas.
En los casos con gran edema e inflamación locales, la admi-
nistración de glucocorticoides intravenosos a dosis elevadas
(metilprednisolona, 1 g) resulta muy eficaz.
Insuficiencia respiratoria hipercápnica
con parénquima pulmonar patológico
Este tipo de insuficiencia respiratoria hipercápnica se ca-
racteriza porque el parénquima pulmonar está alterado y es
incapaz de eliminar adecuadamente el CO2. El mecanismo fi-
siopatológico
. . consiste en el desequilibrio de las relaciones
VA/Q pulmonares, aunque en diversas circunstancias clínicas
coexiste el de hipoventilación alveolar. Los ejemplos más re-
presentativos son la EPOC y las bronquiectasias generaliza-
das. La silicosis y la tuberculosis pulmonar residual extensa
pueden complicarse también con este tipo de insuficiencia
respiratoria. Asimismo, ésta puede estar causada por el 10%
de las formas graves de agudización del asma bronquial.
Insuficiencia respiratoria en el paciente con EPOC
Es la insuficiencia respiratoria más frecuente en la práctica
diaria. Por lo general se trata de pacientes con una larga histo-
724
ria y valores del FEV1 inferiores a 1 L, en los que se asocian,
además, atrapamiento gaseoso, hiperinsuflación pulmonar y
rencia del CO (DLCO). Clínicamente cursan con tos, expecto-
ración y disnea de grado variable. La insuficiencia respirato-
aislado o no en el contexto de la historia natural de su enfer-
medad pulmonar, o de forma crónica (IRC) permanente.
Factores desencadenantes (o agravantes). Aunque no
siempre están presentes, se han descrito numerosos factores
que pueden actuar solos o combinados, entre los que mere-
cen señalarse los siguientes:
rianos, entre los que destacan el Streptococcus pneumoniae,
el Haemophilus influenzae, la Branhamella catarrhalis y la
Chlamydia pneumoniae. El papel de otros gérmenes gramne-
gativos y de los agentes víricos es insuficientemente conoci-
do hasta ahora. Pueden cursar como un resfriado común,
con fiebre o sin ella, que ocasiona aumento de la tos y la ex-
pectoración, a veces purulenta, sibilancias y disnea. Estos
episodios, que pueden repetirse varias veces a lo largo del
año, limitan aún más las defensas locales del árbol bronquial
y aumentan el grado de obstrucción generalizada de las vías
respiratorias. En este apartado cabe también incluir las infec-
ciones más graves, del tipo de las neumonías.
Tabaco y factores ambientales o de contaminación urbana
e industrial. Su importancia es mayor cuando se asocian a los
anteriores. El mantenimiento del hábito tabáquico no sólo
hace progresar la enfermedad de base, sino que limita la efi-
cacia de muchas medidas terapéuticas, por lo que siempre
facilita la aparición de la insuficiencia respiratoria.
Intervenciones quirúrgicas. Los procedimientos abdomina-
les o torácicos limitan aún más el grado de incapacidad fun-
cional ventilatoria preexistente.
Neumotórax y fracturas costales. Desestabilizan el frágil
equilibrio previo. La osteoporosis senil, en ocasiones agrava-
da por el empleo prolongado de glucocorticoides, represen-
ta un factor de riesgo adicional en la aparición de estas frac-
turas.
Insuficiencia cardíaca izquierda y tromboembolia pulmonar.
Al tratarse de pacientes de edad avanzada, en ocasiones con
hipertensión arterial, arteriosclerosis, diabetes mellitus u
otros factores (entre ellos la propia insuficiencia ventricular
derecha), no es infrecuente que se produzca el fallo súbito
del ventrículo izquierdo. De igual manera, la frecuencia de
trombosis venosas profundas puede ser elevada (hasta el
30%) y originar, a veces, la aparición de embolias pulmona-
res. En estos casos resulta particularmente llamativo el des-
censo rápido de la hipercapnia motivado por el estímulo
ventilatorio del accidente vascular pulmonar.
Fatiga o debilidad muscular respiratoria (diafragma e inter-
costales). La limitación funcional que ésta produce resulta
todavía más comprometida por la hiperinsuflación pulmonar
asociada y la anulación prácticamente completa de la activi-
dad del diafragma; a veces, esta situación puede desencade-
narse o agravarse por la administración de aminoglucósidos
o polimixinas, por el déficit de fósforo o por fallo cardiocir-
culatorio asociado.
Empleo de sedantes hipnóticos o barbitúricos. Su acción
depresora sobre el SNC entraña un grave riesgo de hipoventi-
lación alveolar con paro ventilatorio súbito. Por esta razón,
dichos fármacos están formalmente proscritos en los pacien-
tes con broncopatía crónica avanzada.
Oxigenoterapia incontrolada mediante el empleo de FiO2
elevadas. Se trata de enfermos habituados a convivir con
cierto grado de hipoxemia e hipercapnia, que mantienen un
trabajo respiratorio elevado gracias al estímulo ventilatorio
de la hipoxemia sobre los quimiorreceptores periféricos. El
equilibrio ácido-básico se mantiene compensado y, al estar
reducida la eliminación renal de bicarbonatos, el pH del
LCR no se acidifica, con lo que los quimiorreceptores centra-
les, sensibles a las variaciones de los H+, tampoco son esti-

mulados. Al administrar O2, sobre todo con fracciones inspi-
ratorias moderadamente elevadas (superiores al 24%), cesa
el estímulo periférico de la hipoxemia y disminuye la ventila-
ción. La retención de CO2 aumenta progresivamente, hasta
abocar a una situación de extrema gravedad conocida como
narcosis hipercápnica.
Factores metabólicos. La fiebre o la sepsis generalizada au-
mentan la actividad metabólica, con elevación del consumo
de O2 y de la producción de CO2. Por este mismo motivo es-
tán contraindicados los fármacos estimulantes del centro res-
piratorio. Los diuréticos, en particular los tiazídicos, o las pér-
didas incontroladas de potasio y cloro pueden ser causa de
alcalosis metabólica que provoque retención de CO2. Deter-
minadas dietas, con elevado contenido calórico en hidratos
de carbono, pueden también contribuir a agravar la hiper-
capnia. Merece destacarse que el empleo abusivo de bronco-
dilatadores betadrenérgicos selectivos puede aumentar des-
mesuradamente el consumo de O2.
Cuadro clínico. Los signos y síntomas dependen del grado
de hipoxemia e hipercapnia y de su carácter agudo o cróni-
co. Sin embargo, la diferenciación entre IRA aislada o agudi-
zada sobre una IRC es bastante sutil y difícil en la práctica
clínica. De hecho, el índice más útil para determinar el grado
de agudización de la insuficiencia respiratoria en estos pa-
cientes consiste en la comparación de su gasometría arterial
actual con los resultados de determinaciones anteriores. En
muchos casos, una historia de aumento progresivo de la
disnea, dificultad en la expectoración, confusión intelectual
y somnolencia, desorientación temporospacial e, incluso,
coma, asociada a unos valores gasométricos y del equilibrio
ácido-básico muy deteriorados, será suficiente para estable-
cer el diagnóstico de IRA. Por otra parte, esta sintomatología
es difícil de separar de la correspondiente a la enfermedad
pulmonar de base: existe disnea de esfuerzo o de reposo, tos
generalmente productiva, cianosis en ocasiones, taquicardia
moderada y, casi siempre, cefaleas. Dado que el paciente
puede tener una calidad de vida aceptable, sólo la determi-
nación de los gases en sangre arterial evidenciará la existen-
cia de insuficiencia respiratoria. En este punto es importante
recordar que no existe correlación entre las cifras de PaO2 o
PaCO2 y los valores espirométricos, en particular el FEV1 o el
cociente FEV1/FVC%.
Cuando esta aparente estabilidad clínica de la IRC se rom-
pe por cualquier factor desencadenante, o incluso sin causa
aparente, sobrevienen los episodios de IRA. En esta situación
cabe reconocer las manifestaciones propiamente respirato-
rias, las cardiovasculares y las neurológicas. Entre las respira-
torias destaca el empeoramiento de la disnea, que suele ser
de reposo y ante esfuerzos mínimos, con aumento de la tos
y de la expectoración o, a veces, con imposibilidad de ésta;
no es infrecuente la audición espontánea de sibilancias; en
la exploración física se comprueban cianosis, con piel ca-
liente y sudorosa, taquipnea, tiraje intercostal e incoordina-
ción toracoabdominal con irregularidades del patrón ventila-
torio. La auscultación del tórax puede revelar desde la
ausencia de todo ruido respiratorio (por el atrapamiento ga-
seoso) hasta roncus y sibilancias generalizados.
Entre las manifestaciones cardiovasculares destaca la pre-
sencia de taquicardia sinusal o de arritmias cardíacas, en ge-
neral de origen supraventricular (fibrilación auricular), e hi-
pertensión arterial que, a veces, puede originar hipotensión
si la hipercapnia es muy acentuada. La presencia de pulso
paradójico no es infrecuente a causa del gran aumento de la
presión intratorácica que compromete el retorno venoso. El
reflujo hepatoyugular, la quemosis conjuntival, la hepatome-
galia blanda, lisa y dolorosa, los edemas maleolares o en las
partes declives (si el paciente está encamado) y la ausculta-
ción apagada de los tonos cardíacos serán indicativos de in-
suficiencia cardíaca derecha congestiva (cor pulmonale).
Por último, existen manifestaciones neuropsíquicas, con
desorientación temporospacial, confusión e incapacidad in-
telectual, y trastornos de la conducta (apatía o agresividad)
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
y de la conciencia (somnolencia, obnubilación, estupor o
coma). Pueden presentarse fasciculaciones musculares loca-
lizadas, edema de papila y, sobre todo, flapping tremor, que
se provoca fácilmente solicitando al paciente que extienda
los dedos o forzando su extensión mientras que se le sujetan
los brazos durante unos segundos. Otros signos y síntomas
de interés suelen ser la oliguria de origen mixto, cardíaco y
renal (se ha descrito la reducción del filtrado glomerular
y de eliminación de sodio y agua), y la distensión abdominal
con estreñimiento, meteorismo, lengua saburral y anorexia;
en ocasiones puede presentarse íleo paralítico secundario a
los trastornos hidroelectrolíticos. La radiografía de tórax reve-
lará los signos propios de la enfermedad respiratoria subya-
cente (EPOC, bronquiectasias, silicosis, tuberculosis resi-
dual), a los que se asociarán los de la insuficiencia cardíaca
y la hipertensión pulmonar, así como los correspondientes a
los factores desencadenantes que puedan tener traducción
radiográfica (neumonía, neumotórax, derrame pleural). En
el ECG pueden observarse sobrecarga e hipertrofia de las ca-
vidades derechas, signos de bloqueo, preferentemente de la
rama derecha, y posibles trastornos del ritmo cardíaco. En
la analítica destaca la poliglobulia, que resulta enmascarada,
a veces, por el aumento proporcional de volumen plasmáti-
co. A menudo se comprueban aumento del BUN y trastornos
electrolíticos, con hiponatremia, hiperpotasemia o hipopota-
semia e hipocloremia.
Tratamiento de la IRA. Cuando aparecen signos de empeo-
ramiento en un paciente que padece una enfermedad respi-
ratoria crónica, debe iniciarse (o, en su caso, reforzarse) el
tratamiento con broncodilatadores, antibióticos, glucocorti-
coides y otras medidas terapéuticas detalladas para estos pa-
cientes (véase Enfermedades obstructivas de las vías aéreas).
Este tratamiento permite revertir muchos de los casos de in-
suficiencia respiratoria, pero, si no da resultado o se ha ins-
taurado tardíamente, el enfermo debe ser trasladado al hos-
pital, donde puede llegar en situación crítica.
Es evidente que, ante el riesgo de paro respiratorio, debe
procederse con rapidez a la intubación endotraqueal y la
ayuda ventilatoria. No obstante, en muchos casos, si puede
controlarse la evolución, no será necesario llegar a esta me-
dida, y es sorprendente la mejoría que se aprecia al cabo de
unos minutos de oxigenoterapia. Si la situación clínica lo per-
mite, se debe procurar obtener una muestra de sangre arte-
rial en condiciones basales, ya que de esta forma se podrán
valorar mejor los resultados terapéuticos; la obtención de
esta muestra nunca es una razón válida para retrasar el co-
mienzo de la oxigenoterapia, si ésta se considera indicada.
Al mismo tiempo que se practica la primera gasometría, se
extrae sangre para la determinación de hematócrito, fórmula
y recuento leucocitario, BUN y electrólitos y se efectúan una
radiografía simple de tórax y un ECG. Entre tanto deben reali-
zarse la anamnesis (la mayoría de las veces a través de los fa-
miliares) y la exploración física completa.
Debe intentarse buscar la causa desencadenante de la agu-
dización, la cual muchas veces escapará a las posibilidades
terapéuticas (resfriado, viriasis), pero, en otras, su tratamien-
to (p. ej., el drenaje de un neumotórax espontáneo) propor-
cionará resultados espectaculares. Es conveniente ya desde
el principio colocar una vía intravenosa, preferentemente un
catéter, que permita medir la presión venosa central (PVC) y,
en caso necesario, iniciar el tratamiento adecuado.
Las medidas terapéuticas dependerán de la gravedad del
paciente. Si la ventilación espontánea es suficiente y se con-
serva una orientación temporospacial correcta, se seguirá el
siguiente tratamiento:
Oxigenoterapia. Siempre está indicada. Dado que el meca-
nismo fisiopatológico de la hipoxemia es . el. resultado del
profundo desequilibrio en las relaciones VA/Q (a menos que
la situación se haya agravado por una neumonía, en cuyo
caso coexistirá el mecanismo de shunt), al que también pue-
de asociarse el de hipoventilación alveolar, será suficiente
un pequeño aumento de la FiO2 para que la PaO2 se eleve de
725
NEUMOLOGÍA
100
Y •A
• Aire espirado
80 V
• Aire inhalado
60
SO2(%)
40
20
20 40 60 80 100
pO2 (mmHg)
Fig. 5.17. Curva de disociación de la oxihemoglobina. En el eje de
ordenadas se representa la saturación (SO2) y en el de abscisas, la
presión parcial de O2 (pO2). A: punto arterial (pO2, 100 mmHg: SO2,
95,5%); V: punto venoso (pO2, 40 mmHg; SO2, 75%); Y: punto figurati-
vo de un paciente con insuficiencia respiratoria después de una oxige-
noterapia correcta que aumenta la pO2 a niveles cuya SO2 oscila alre-
dedor del 90% (“zona segura”). Los pacientes con insuficiencia
respiratoria grave presentan una pO2 a nivel del punto V o inferior
(“zona peligrosa”) en la que pequeños cambios de la pO2 se traducen
en grandes variaciones de la SO2, con repercusiones significativas en
el contenido arterial de O2 y, en consecuencia, en el aporte de O2 a los
tejidos.
forma adecuada. El objetivo práctico de toda oxigenotera-
pia, en principio, debe ser moderado, ya que lo importante
es sacar a la PaO2 de la “zona peligrosa” (fig. 5.17) (donde la
saturación de la oxihemoglobina está muy limitada y, en
consecuencia, el aporte de O2 a los tejidos, reducido) situa-
da por debajo de los 40 mmHg (5,3 kPa) y llevarla a una más
segura, alrededor de los 60 mmHg (8 kPa) (donde la satura-
ción garantiza ya el aporte óptimo de O2 a los tejidos de
aproximadamente el 90%). Al respecto debe recordarse que
la curva de disociación de la oxihemoglobina se desplazará
hacia la derecha o la izquierda, según los valores del pH, la
PaCO2 y la temperatura. La desviación hacia la derecha favo-
rece la mayor liberación de O2 a los tejidos (mayor aporte de
O2) al aumentar la pO2, mientras que este aporte de O2 está
reducido cuando la desviación es hacia la izquierda. Por el
contrario una FiO2 con concentraciones demasiado elevadas
será contraproducente y conducirá, casi con toda seguridad,
a la narcosis hipercápnica. En este tipo de insuficiencia respi-
ratoria la oxigenoterapia podría administrarse a flujo bajo
(1-3 L/min), mediante cánula nasal o bien mascarilla simple
(que no regula la FiO2). Sin embargo, cualquiera de estos
métodos de administración de O2 es peligroso por cuanto de-
pende no sólo de la FiO2 que se aporte, sino también de las
condiciones ventilatorias del paciente. Por ejemplo, un cau-
dal sostenido de O2 de 2-3 L/min
. puede permitir una FiO2 del
28% en pacientes
. con una V E de 12 L/min, pero aquélla será
del 40% si la V E se reduce a 5 L/min. La FiO2 del 24% es rela-
tivamente bien tolerada por la mayoría de estos pacientes;
sin embargo, la FiO2 del 40% será perjudicial y puede causar
depresión ventilatoria en el plazo de pocas horas. Además,
debe tenerse en cuenta que: a) a medida que la ventilación
del paciente se reduce, la FiO2 aumenta, con lo que se va
creando un círculo vicioso peligroso; b) el personal sanitario
auxiliar no conoce por lo general estos detalles, por lo que
puede manipular incorrectamente el caudal de O2 (sobre
todo elevándolo), y c) la mayoría de los caudalímetros co-
726
Oxígeno
Mascarilla Oxígeno
Aire ambiente
Aire espirado inhalado
Fig. 5.18. Diagrama representativo de una mascarilla tipo Venturi.
La entrada de O2 en chorro (jet) (de flujo alto) por el orificio estrecho
provoca una presión negativa que aspira el aire ambiente (inhalado)
y favorece la mezcla (FiO2, 24, 28, 35 o 40%) deseada. Cada mascari-
lla tiene indicado el flujo (caudal) de O2 para la FiO2 correspondiente.
merciales son poco fiables, sobre todo por debajo de los
3 L/min. Por esta razón, el aporte de O2 que ofrece mayor se-
guridad en estos pacientes es el suministrado por mascarillas
de flujo alto con una FiO2 predeterminada y sostenida, basa-
das en el efecto Venturi, de las que existen varios tipos que
proporcionan mezclas de O2 al 24, 28, 35 o 40% (fig. 5.18). Se
debe empezar con FiO2 del 24% (a 4 L/min) y vigilar al pa-
ciente para asegurar que ésta sea continuada; hay que esti-
mular la eliminación de secreciones bronquiales y recomen-
dar al paciente que se relaje y que enlentezca al máximo su
respiración. Media hora después debe practicarse una nueva
gasometría para saber cuál es la respuesta individual. Una
respuesta favorable implica, en general, una elevación de la
PaO2 de 20-25 mmHg (2,7-3,3 kPa) [p. ej., de 35-45 a 55-65
mmHg (4,7 a 7,3-8,7 kPa)], a la que siempre se asocia una
elevación de la PaCO2 de 10-15 . mmHg (1,3-1,9 kPa) (a causa
del descenso discreto de la V E siempre obligado). Sin em-
bargo, aunque se vigilen cuidadosamente todos estos deta-
lles, es posible que el paciente presente una elevación de la
PaCO2 superior a la estimada, debido a que su ventilación se
ha deprimido en exceso y no ha podido tolerar estas cifras
reducidas de FiO2 o a que las abundantes secreciones bron-
quiales no pueden eliminarse convenientemente, de forma
que la oxigenoterapia resulta ineficaz. Una alternativa válida
a la mascarilla Venturi en la práctica diaria la constituyen las
lentillas nasales (a un débito nunca superior a 1 L/min), ya
que no suelen provocar depresión ventilatoria (a pesar de
ser de flujo bajo) y son mejor toleradas por el paciente, que
puede moverse con mayor comodidad y comer y beber sin
necesidad de retirarlas; además, evitan la formación de esca-
ras y erosiones cutáneas en las zonas de mayor contacto. El
catéter nasal (a 1 L/min) no es tan aconsejable, ya que suele
ser más incómodo y la presencia de secreciones bronquiales
abundantes y viscosas puede obliterar parcial o totalmente
su luz, con lo que la FiO2 no será fiable. Si la PaCO2 empieza
a ascender de manera progresiva, no debe suprimirse, ni si-
quiera de forma transitoria, la oxigenoterapia. La supresión
brusca del O2 determinaría la reducción instantánea de la
pO2 alveolar, con la consiguiente agravación de la hipoxia ti-
sular, que no se acompañaría de la eliminación tan rápida .
del CO2 acumulado (el paciente mantiene todavía la V E re-
ducida). Debe recordarse que la gravedad de la situación clí-
nica depende de la hipoxemia y también del grado de hiper-

capnia y acidosis acompañantes. Por igual motivo, la oxige-
noterapia intermitente está totalmente contraindicada. Para
descartar su nocividad se la ha comparado con la absurda si-
tuación de reanimar a un ahogado alternando las maniobras
de reanimación con la reinmersión intermitente.
En estas situaciones se debe mantener el estado de vigilia
del paciente e insistir en una fisioterapia eficaz para facilitar
la eliminación de las secreciones y mantener la misma FiO2
del 24%, verificando que no se produzca el aumento indebi-
do de dicha fracción. En todo caso, puede reducirse el débi-
to de O2 (p. ej., a 2 L/min), pero nunca suprimirse. Si a pesar
de todo el paciente sigue empeorando, hay que plantearse la
posibilidad de la ventilación mecánica, decisión que debe
tomarse sopesando la calidad de vida que tenía el paciente
antes de su descompensación y el estadio evolutivo de su en-
fermedad pulmonar crónica. La ventilación mecánica tam-
bién está indicada cuando el enfermo presente gran agita-
ción psicomotriz, que imposibilita la aplicación de las
medidas de oxigenoterapia descritas. En este sentido merece
destacarse que, junto a las medidas de ventilación mecánica
tradicionalmente invasiva, orotraqueal o endotraqueal, se
está explorando en la actualidad el empleo de la ventilación
no invasiva que parece ofrecer ventajas considerables.
Humidificación, fisioterapia, aspiración de secreciones y
ventiloterapia. El valor de la humidificación mediante fluido-
terapia reside, por un lado, en que disminuye los efectos de
la sequedad del O2 y, por otro, en que reduce la viscosidad
de las secreciones bronquiales, que suelen ser muy espesas y
adherentes. Los yoduros, las enzimas y los mucolíticos pro-
porcionan resultados imprevisibles, con eficacia broncodila-
tadora cuestionada, y no están exentos de efectos secunda-
rios. En cualquier caso, la fisioterapia también puede resultar
eficaz. Desde hace un tiempo se está estudiando su papel
para reforzar la musculatura torácica inspiratoria y contra-
rrestar, en parte, los efectos de la fatiga muscular. En ocasio-
nes es necesario combinarla con una aspiración nasotra-
queal de las secreciones retenidas. En cuanto al empleo de
la ventilación mecánica con presión positiva intermitente
(IPPB), técnica que refuerza la respiración espontánea del
paciente con la ayuda de un ventilador mecánico, se han ob-
tenido resultados contradictorios, de forma que actualmente
no está indicada. La reciente introducción de la ventilación
mecánica con presión negativa no ha tenido una acogida fa-
vorable.
Broncodilatadores. Siempre están indicados en los episo-
dios de IRA, ya que, cualquiera que sea el factor desencade-
nante, hay un aumento de la resistencia de las vías respirato-
rias que conviene reducir. Si bien en las fases clínicas
estables de la EPOC se aconseja como broncodilatador de
elección el bromuro de ipratropio en aerosol, anticolinérgico
sin efectos cardiovasculares, en las agudizaciones se opta de
entrada por los agentes betadrenérgicos selectivos de corta
duración (salbutamol o terbutalina), atendiendo a que su ac-
ción broncodilatadora es similar a la de los anticolinérgicos,
pero más rápida. Su administración preferente es en forma
nebulizada (salbutamol, 2,5-5 mg, o terbutalina, 2-5 mg, 4 ve-
ces al día), dado que la eficacia del aerosol suele ser más li-
mitada debido a las condiciones clínicas de los pacientes.
Aunque el efecto sinérgico broncodilatador entre betadre-
nérgicos y anticolinérgicos es cuestionado, en general se
tiende a administrarlos conjuntamente. En tal caso, la dosis
recomendada de bromuro de ipratropio es de 20 µg, 4 inha-
laciones, 4-6 veces por día. La forma nebulizada puede admi-
nistrarse a la dosis de 50-100 µg cada 6 h. Puede considerarse
el empleo complementario de aminofilina intravenosa, a do-
sis de 5-6 mg/kg (ajustada al peso ideal en los individuos
obesos), en un bolo durante los primeros 10 min (se reco-
mienda diluirla en 20-40 mL de suero glucosado), seguido de
0,9 mg/kg/h (dosis de mantenimiento) durante todo el día,
que debe reducirse en individuos que ya recibían aminofili-
na, en los de edad avanzada y, sobre todo, en los que pade-
cen una hepatopatía o una cardiopatía. Para evitar los efec-
tos secundarios y para mantenerse dentro de los límites
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
terapéuticos (10-20 µg/mL) deben medirse los niveles plas-
máticos del fármaco a las 48 h de iniciado el tratamiento. El
aumento de la contractilidad diafragmática como efecto be-
neficioso colateral es cuestionado y de dudosa eficacia tera-
péutica.
Glucocorticoides. En las fases agudas se tiende a adminis-
trarlos, ya que se los considera útiles en una situación clínica
en la que predomina una obstrucción intensa al flujo respira-
torio. Se recomiendan dosis de 60 mg de metilprednisolona
o de 100 mg de hidrocortisona intravenosa cada 6 h.
Antibioticoterapia. Los preparados orales más recomendados
serían la asociación amoxicilina-ácido clavulánico (500 mg y
125 mg, respectivamente, cada 8 h) o una cefalosporina de
segunda generación, como la cefuroxima (500 mg/8 h), du-
rante 7-10 días. Los nuevos macrólidos, de tipo azitromicina
(250-500 mg/12 h), durante 3 días, podrían representar una al-
ternativa eficaz. Si se ha desarrollado una neumonía, se ins-
taurará la pauta terapéutica habitual, recordando que se trata
de pacientes de alto riesgo.
Tratamiento de la insuficiencia cardíaca. El cor pulmonale
es una complicación frecuente en estos enfermos. El reposo
en cama, la oxigenoterapia adecuada y el tratamiento del
factor desencadenante (si se conoce) favorecen la diuresis
abundante y, de esta forma, los efectos de la retención acuo-
sa ceden rápida y eficazmente. En ocasiones, la administra-
ción de diuréticos (ácido etacrínico o furosemida) por vía
oral, a pequeñas dosis, se ha demostrado muy útil, si bien
debe recordarse la posibilidad de inducir alcalosis metabóli-
cas, con mayor retención de CO2, arritmias cardíacas y/o ma-
nifestaciones neurológicas. En todo caso, la administración
de digitálicos no parece estar indicada en la insuficiencia
cardíaca derecha, ya que, por un lado, no son muy eficaces
y, por otro, ocasionan frecuentes intoxicaciones, con trastor-
nos del ritmo cardíaco o alteraciones electrolíticas; por el
contrario, su empleo está indicado en el caso de que se aso-
cien determinadas arritmias o coexista insuficiencia cardíaca
izquierda. Se insistirá, asimismo, en la restricción hidrosalina.
Por último, la sangría puede ser eficaz para combatir los
efectos de la poliglobulia, siempre que se hayan instaurado
todas las otras medidas terapéuticas. Dada la tendencia a la
trombosis, por la presencia de poliglobulia y la necesidad de
mantener un reposo absoluto durante la fase aguda de la en-
fermedad, es recomendable la descoagulación con heparina
cálcica, por vía subcutánea a dosis bajas (0,2-0,3 mL/12 h),
terapéutica que no entraña complicaciones y que, por el
contrario, es muy eficaz para prevenir los accidentes trombo-
embólicos. La administración de vasodilatadores para con-
trarrestar los efectos de la hipertensión pulmonar aguda está
desaconsejada, ya que conduce al empeoramiento . . grave del
desequilibrio preexistente de las relaciones VA/Q por redistri-
bución inadecuada del flujo sanguíneo pulmonar secunda-
rio al aumento del gasto cardíaco.
Estimulantes respiratorios (analépticos). Estos preparados
se han abandonado ya que provocan un incremento inade-
cuado de las necesidades metabólicas por aumento del con-
sumo de O2 y, además, pueden tener efectos nocivos sobre el
SNC. Sin embargo, el doxapram intravenoso, utilizado en al-
gunos centros en el Reino Unido, puede estar indicado en
fases críticas con retención importante de la PaCO2 como un
último intento antes de indicar la ventilación artificial. El em-
pleo de bismesilato de almitrina ha pasado a un segundo tér-
mino debido a sus efectos secundarios (neuropatía periféri-
ca, adelgazamiento).
Sedantes. Cualquier preparado con efectos sedantes está
formalmente proscrito en la insuficiencia respiratoria de estos
pacientes, dados sus efectos depresores sobre la ventilación.
Tratamiento de la IRC. No todas las normas terapéuticas re-
comendadas para la IRA son válidas para la IRC y el lector
debe remitirse al apartado correspondiente al tratamiento de
la EPOC durante las fases de estabilidad clínica (véase Enfer-
medades obstructivas de las vías aéreas). En cuanto a los
broncodilatadores, merecen señalarse el empleo prioritario
727
NEUMOLOGÍA
del bromuro de ipratropio y la incorporación reciente de los
agentes betadrenérgicos selectivos de larga duración, como
el xinafoato de salmeterol en aerosol (25-50 µg/12 h), de gran
eficacia terapéutica. Debe insistirse en el aporte de una ade-
cuada dieta calórica hiposódica o carente de sodio, favorecer
la actividad física moderada y, sobre todo, la abstención tabá-
quica y evitar toda situación contaminante potencialmente
nociva. Son recomendables la vacunación antigripal (con ce-
pas de las últimas epidemias) y la antineumocócica (sólo ex-
tendida en EE.UU.) dada su eficacia profiláctica.
En cuanto a la oxigenoterapia, durante los últimos años
se ha impuesto ampliamente la domiciliaria. En la tabla 5.21
se resumen las indicaciones de esta modalidad, con la que se
ha demostrado que es posible evitar la progresión de la hi-
pertensión pulmonar crónica y mejorar la supervivencia del
paciente con EPOC. Estas indicaciones, homologadas a las
más avanzadas de la Comunidad Europea, constituyen los re-
quisitos indispensables impuestos para la financiación públi-
ca de la oxigenoterapia domiciliaria en Cataluña. Es impor-
tante señalar que ésta es la única alternativa terapéutica
eficaz, científicamente demostrada, que mejora el pronóstico
de los casos con IRC por EPOC. Sin embargo, la eficacia de
este tipo de oxigenoterapia continuada depende en parte del
grado de cumplimiento por parte del paciente, que el médi-
co debe controlar regularmente. Se recomienda administrar
la oxigenoterapia un mínimo de 16 h/día, con el fin de que el
paciente pueda llevar una vida relativamente activa durante
las 8 h restantes. La forma de administración más extendida
son las lentillas nasales, a un flujo de 1-2 L/min, utilizando
preferentemente el concentrado de O2. La oxigenoterapia do-
miciliaria con O2 líquido debe reservarse sobre todo para los
pacientes más activos socialmente, debido a sus condiciona-
mientos económicos (tabla 5.22). La ventilación mecánica
no invasiva podría representar una nueva alternativa en de-
terminados casos.
Pronóstico. Aunque es variable, el 60% de los pacientes su-
pera perfectamente el primer episodio de IRA, en particular
si los factores desencadenantes no fueron muy graves. Tam-
bién el tipo de tratamiento instaurado puede condicionar el
pronóstico, sobre todo si ha tenido que aplicarse ventilación
TABLA 5.21. Indicaciones de la oxigenoterapia domiciliaria
Paciente con EPOC estable y correctamente tratado que tenga
una PaO2 basal < 55 mmHg (7,3 kPa), confirmada
en 2 ocasiones en un plazo no inferior a las 4 semanas
Paciente con EPOC estable y correctamente tratado que tenga
una PaO2 basal entre 55 y 59 mmHg (7,3 kPa y 7,9 kPa) y que
asocie:
Hipertensión pulmonar
Hematócrito > 55%
Sobrecarga ventricular derecha
Cor pulmonale
Arritmias cardíacas
Paciente con enfermedad pulmonar crónica (no EPOC),
con PaO2 basal < 60 mmHg
TABLA 5.22. Ventajas e inconvenientes de las fuentes de oxigenoterapia domiciliaria
Gas comprimido
Características Bombona metálica
Movilidad del paciente Limitada (< 3-4 h) (bombona portátil Muy limitada (con 10-15 m de tubo)
no recambiable de 4 kg)
Duración Corta (2-3 bombonas/semana)
Inconveniente principal Recambios repetidos
728
mecánica. El pronóstico a largo plazo es más limitado y de-
pende, en parte, de la progresión de la propia enfermedad
respiratoria crónica y del grado de IRC asociado. Así, la su-
pervivencia durante el primer año tras un episodio de insufi-
ciencia respiratoria es del 50% y se reduce al 30% a los
2 años. De todas formas, muchos enfermos que superan su
primera descompensación pueden mantener una calidad de
vida aceptable.
Insuficiencia respiratoria hipercápnica por agudización
grave del asma
Cuadro clínico. La agudización grave del asma cursa habi-
tualmente con hipoxemia e hipocapnia en el 90% de los
casos. El mecanismo fisiopatológico .corresponde
. a un dese-
quilibrio profundo de las relaciones VA/Q secundario a bron-
cospasmo, edema de la mucosa bronquial e hipercrinia. Se
caracteriza por la distribución de una fracción. . importante
del gasto cardíaco en zonas con cocientes VA/Q reducidos.
Esta hipoxemia, que debe ceder con un tratamiento bronco-
dilatador y glucocorticoide adecuado en el plazo de horas o
días, puede dar paso, sin embargo, al empeoramiento clínico
y gasométrico si el tratamiento ha sido ineficaz o si se ha aso-
ciado fatiga muscular respiratoria (lo que provoca la coexis-
tencia de hipoventilación alveolar como mecanismo adicio-
nal de hipoxemia e hipercapnia). En estos casos, el pH va
disminuyendo hasta volverse claramente acidótico, al tiem-
po que la PaCO2, que al principio estaba reducida por deba-
jo de los 30 mmHg (4 kPa), aumenta hasta elevarse por enci-
ma de 45 mmHg (6 kPa) y ser francamente hipercápnica; a
veces, la acidosis puede ser mixta al asociarse un componen-
te metabólico por acumulación de ácido láctico. Esta inver-
sión de los valores del pH y de la PaCO2 a las pocas horas de
la agudización reviste mal pronóstico. En estos casos, junto a
los demás signos y síntomas habituales de la agudización
grave del asma, llama la atención la respiración toracoabdo-
minal paradójica, por fatiga de la musculatura inspiratoria,
que puede acabar en bradipnea y paro respiratorio. En la
auscultación pulmonar suele comprobarse un silencio gene-
ralizado (por la intensidad del atrapamiento gaseoso), con
ausencia total de roncus y sibilancias. En ocasiones destaca
la presencia de hemorragia subconjuntival bilateral provo-
cada por la dificultad en el retorno venoso. La agudización
grave del asma puede tener también una presentación ful-
minante o asfíctica en el plazo de varios minutos, con paro
respiratorio, tras la inhalación masiva de alergenos (como
ocurrió en las epidemias de soja de Barcelona), la adminis-
tración de analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (áci-
do acetilsalicílico, indometacina) o la administración de blo-
queadores betadrenérgicos.
Tratamiento. En las fases iniciales debe instaurarse oxigeno-
terapia de flujo alto empleando FiO2 del 24 o 28%. En el mo-
mento en que se inicien la elevación de la PaCO2 y el des-
censo del pH arterial, hay que efectuar un riguroso control
clínico, ya que es posible que se deba intubar al paciente y
aplicar ventilación mecánica, sin grandes presiones de las
vías respiratorias que puedan causar barotrauma (neumotó-
Concentrador Gas líquido
Compresor eléctrico (20-25 kg) Reservorio (32 L)
Buena (hasta 8 h) (bombona
portátil recambiable de 3,3 kg)
Continua (24 h/día) Larga (1 reservorio/semana)
Movilidad limitada Vivienda adecuada para
Requiere electricidad y mantenimiento garantizar suministro
técnico regular

rax, neumomediastino, enfisema subcutáneo). En ocasiones,
el broncospasmo es tan intenso e incontrolable que debe re-
currirse a la anestesia con halotano, con muy buenos resulta-
dos. En cuanto a la medicación deben administrarse gluco-
corticoides por vía intravenosa a grandes dosis (véase Asma
bronquial) y simpaticomiméticos (salbutamol) nebulizados
a través del tubo de intubación; de forma complementaria
pueden emplearse xantinas intravenosas, a las dosis habitua-
les. El salbutamol por vía intravenosa (4 µg/min) no produce
un efecto broncodilatador superior al del aerosol, pero sí
efectos secundarios hemodinámicos (aumento de la frecuen-
cia y del gasto cardíaco), metabólicos (aumento
. del consu-
mo de O2) y ventilatorios (incremento
. . de la V E), con mayor
alteración de las relaciones VA/Q. La administración de adre-
nalina subcutánea (0,1-0,5 mg), en ocasiones de forma repe-
tida (a los 15-20 min), también ha demostrado ser eficaz.
Como ya se ha comentado, se ha sugerido que la asociación
de bromuro de ipratropio podría potenciar el efecto bronco-
dilatador del salbutamol. Los agentes betamiméticos no se-
lectivos (isoproterenol) no son recomendables, a causa de
sus efectos secundarios sobre el intercambio de gases.
Insuficiencia respiratoria no hipercápnica
(fundamentalmente hipoxémica)
Este tercer tipo de insuficiencia respiratoria se manifiesta
cuando el aparato respiratorio no es capaz de oxigenar la
sangre de forma adecuada a pesar de conservar una ventila-
ción alveolar eficaz. Incluye, por tanto, todas las enfermeda-
des broncopulmonares, localizadas o difusas, que cursan
con hipoxemia, normocapnia o hipocapnia. Para su mejor
descripción se distinguen dos grandes grupos en este tipo de
insuficiencia respiratoria: a) la de las enfermedades pulmo-
nares crónicas y b) la de las enfermedades pulmonares agu-
das, que pueden ser localizadas o difusas (edema pulmo-
nar).
Insuficiencia respiratoria no hipercápnica en enfermedades
pulmonares crónicas
Causas y cuadro clínico. En este grupo se incluyen todas
las entidades que cursan con obstrucción crónica al flujo
respiratorio, cajón de sastre que comprende los pacientes
con EPOC sin retención de CO2, bronquiectasias y tuberculo-
sis pulmonares residuales extensas. Un concepto importante
que se ha de retener es que en el asma bronquial estable clí-
nicamente, a diferencia del paciente afecto de EPOC avanza-
da, la IRC es excepcional, incluso en los casos que han evo-
lucionado hacia las formas crónicas más graves. La
insuficiencia respiratoria puede ser de curso crónico, relati-
vamente bien tolerada, con una calidad de vida bastante
aceptable, aunque también son posibles los episodios de
descomposición aguda, aislados o repetidos, y las formas
crónicas agudizadas. Se trata de pacientes con enfermeda-
des de larga evolución, que se descompensan a partir de uno
o varios de los factores desencadenantes antes enumerados.
Las manifestaciones clínicas son similares a las del paciente
con EPOC que presenta insuficiencia respiratoria hipercápni-
ca, con excepción de las derivadas de la hipercapnia. Un
mismo paciente con EPOC puede presentar insuficiencia res-
piratoria con hipercapnia o sin ella según su estado clínico y
sus condiciones ventilatorias. Debe individualizarse el asma
bronquial cuyos episodios de agudización grave presentan
IRA de intensidad moderada o grave, con disnea de reposo,
tos acompañada en ocasiones de una abundante expectora-
ción mucosa y filante y la audición espontánea de sibilan-
cias. En la exploración física se observa una serie de signos
demos-trativos de la gravedad de la crisis: taquicardia supe-
rior a 110 lat/min, taquipnea por encima de 25 respiracio-
nes/min, pico de flujo espiratorio (PEF) máximo inferior a
100 L/min, empleo de la musculatura respiratoria accesoria
(tiraje intercostal y de las fosas supraclaviculares y, si la situa-
ción se prolonga, incoordinación toracoabdominal) y pulso
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
paradójico; a la auscultación se aprecian abundantes roncus
y/o sibilancias en ambos hemitórax, aunque también puede
comprobarse silencio generalizado.
Por otro lado, cabe citar la insuficiencia respiratoria aso-
ciada a las enfermedades intersticiales difusas del pulmón, en
particular la fibrosis pulmonar idiopática. Estos pacientes
pueden presentar episodios de IRA, en general por infeccio-
nes respiratorias inespecíficas, de los que se recuperan a las
pocas semanas. Sin embargo, existen determinadas formas
subagudas que pueden tener un curso desfavorable y, en el
plazo de pocos meses, ocasionar una IRC grave, con conse-
cuencias letales. Otras enfermedades intersticiales difusas,
como las formas agudas de las alveolitis alérgicas extrínse-
cas, pueden asimismo ocasionar IRA grave. Algunas de estas
entidades asocian una leve limitación de la difusión alveolo-
capilar de O2, que se manifiesta en particular durante el es-
fuerzo, como mecanismo adicional de hipoxemia.
Por último, determinadas enfermedades pulmonares vascu-
lares, como las vasculitis (hipertensión pulmonar primitiva,
esclerodermia y otras enfermedades del colágeno y angeítis
en general) o la tromboembolia pulmonar recurrente (en
drogadictos, en las trombosis venosas periféricas crónicas o
en la esquistosomiasis), pueden cursar con IRC en las fases
más avanzadas. La linfangitis pulmonar carcinomatosa sería
otro ejemplo de insuficiencia respiratoria grave de pocas se-
manas de evolución.
Tratamiento. En las enfermedades con obstrucción al flujo
respiratorio, entre las cuales la EPOC ocupa el primer lugar,
se aconseja oxigenoterapia con mascarilla de flujo alto, con
FiO2 del 24 o, a lo sumo, del 28% en los casos de IRA y la oxi-
genoterapia domiciliaria en la IRC. El resto del tratamiento es
prácticamente idéntico al de la insuficiencia respiratoria hi-
percápnica, aguda o crónica, del paciente con EPOC. El em-
pleo de la ventilación mecánica se ajustará a las característi-
cas de cada caso, sin que puedan establecerse normas
generales.
En los pacientes con IRA por una crisis de asma bronquial
es aconsejable instaurar oxigenoterapia con mascarillas de
flujo alto, en general con FiO2 del 28 o del 35%, y el trata-
miento broncodilatador y glucocorticoide habitual ajustado
a la gravedad clínica. Debe insistirse en la idea de que el
asma crónica grave estable clínicamente no se acompaña de
IRC (véase Asma bronquial).
En las enfermedades intersticiales difusas o vasculares pul-
monares está indicada habitualmente la oxigenoterapia de
flujo alto (al 35-40%) o la de flujo bajo con lentillas nasales o
mascarillas con reservorio (para la acumulación de una
mayor cantidad de .O2) que permiten FiO2 entre el 40 y el 80%
(variable según la VE del paciente) (tabla 5.20). En las enfer-
medades intersticiales pulmonares, la administración asocia-
da de glucocorticoides intravenosos (metilprednisolona,
1 mg/kg/día) y, en ocasiones, el cese de la exposición al fac-
tor desencadenante producen una mejoría espectacular del
cuadro clínico. La ventilación mecánica sólo está indicada
en las enfermedades potencialmente reversibles (p. ej., en la
tromboembolia pulmonar aguda). En estos casos debe ins-
taurarse también la descoagulación.
Insuficiencia respiratoria no hipercápnica en enfermedades
pulmonares agudas (no difusas)
En este apartado cabe incluir las neumonías graves y la
tromboembolia pulmonar aguda. En las neumonías, la grave-
dad de la insuficiencia respiratoria depende de un mecanis-
mo mixto compuesto
. . por el shunt y los desequilibrios en los
cocientes VA/Q (presencia de un porcentaje sustancial
. . del
gasto cardíaco situado en zonas con cocientes VA/Q reduci-
dos). En la medida en que predomine uno u otro, la respues-
ta de la PaO2 a la administración de O2 al 100% será más o
menos favorable, lo que condicionará la evolución clínica y
el pronóstico de estos pacientes, tanto más graves cuanto
mayor sea el shunt. En las fases iniciales de la tromboembolia
. .
pulmonar aguda, los desequilibrios en las relaciones VA/Q
729
NEUMOLOGÍA
son similares a los de la neumonía, aunque también inclu-
yen áreas con una parte considerable . de
. la ventilación alveo-
lar situada en zonas con cocientes VA/Q elevados; por el con-
trario, el shunt desempeñaría un papel más relevante en las
fases avanzadas y se relacionaría con la aparición de infarto
pulmonar. La atelectasia pulmonar, que debe ser extensa y
afectar varios lóbulos pulmonares, representaría otro ejem-
plo (infrecuente) de insuficiencia respiratoria cuyo mecanis-
mo fisiopatológico corresponde exclusivamente a un shunt.
En todos estos procesos, la disnea y la taquipnea son las ma-
nifestaciones clínicas más frecuentes de la insuficiencia res-
piratoria, junto con las propias de cada entidad.
Desde el punto de vista terapéutico, está indicada la oxige-
noterapia a flujo bajo, aconsejándose el empleo de mascari-
llas con reservorio (FiO2 entre el 40 y el 80%); cuando el pa-
ciente presente una enfermedad respiratoria crónica con
retención de CO2 asociada, deben aplicarse los criterios que
rigen para la oxigenoterapia en la insuficiencia respiratoria
hipercápnica del paciente con EPOC. Si la insuficiencia res-
piratoria progresa, hay que considerar la ventilación mecáni-
ca empleando, si es necesario, presión positiva teleinspira-
toria (PEEP) (véase el tratamiento de la insuficiencia respira-
toria no hipercápnica). El tratamiento debe completarse con
antibioticoterapia adecuada (en el caso de neumonías) o
descoagulación (en la tromboembolia pulmonar).
Insuficiencia respiratoria no hipercápnica por edema pulmonar
Esta tercera modalidad de insuficiencia respiratoria agru-
pa todas las enfermedades que cursan con hipoxemia por
aumento del agua pulmonar extravascular, es decir, que im-
plican edema pulmonar. Patogénicamente, este edema pue-
de obedecer al aumento de la presión capilar pulmonar (car-
diogénico) o bien al aumento de la permeabilidad capilar
(no cardiogénico) (véase Síndrome del distrés respiratorio
del adulto). No obstante, existen algunas formas de edema
de patogenia mixta. Así, se ha descrito el edema pulmonar
neurogénico, en el que hay un aumento de la presión capilar
(por aumento del volumen sanguíneo pulmonar secundario
a la estimulación hipotalámica sobre el sistema simpático) y
un incremento de la permeabilidad vascular. Esta entidad se
producirá en pacientes con traumatismos o lesiones cranea-
les y también en heroinómanos durante la administración in-
travenosa de una dosis masiva de droga. Otra situación con-
siderablemente compleja corresponde al edema pulmonar de
las grandes alturas, en el que aparece hipertensión pulmonar
con presión capilar normal.
Edema pulmonar cardiogénico. Esta forma de edema pul-
monar puede ser secundaria a infarto agudo de miocardio o
a insuficiencia cardíaca izquierda de cualquier origen (crisis
hipertensiva, arritmias cardíacas) o presentarse en cardiopa-
tías crónicas o valvulares (estenosis mitral) descompensadas
(por aumento de la presión arterial, arritmias, hipoxemia).
Síndrome del distrés respiratorio del adulto
A. Torres Martí
El distrés respiratorio del adulto es un síndrome agudo
causado por la alteración de la permeabilidad de la membra-
na capilar pulmonar y que se caracteriza por insuficiencia
respiratoria muy grave, infiltrados pulmonares bilaterales di-
fusos y disminución extrema de la distensibilidad pulmonar
en ausencia de fallo ventricular izquierdo. Las causas de este
síndrome son numerosas y pueden tener origen pulmonar o
extrapulmonar.
730
Dentro de este apartado debe también incluirse el edema
pulmonar por sobrecarga líquida (o síndrome de congestión
venosa) que se produce en pacientes que reciben, por nece-
sidades terapéuticas, aporte masivo de líquidos, cristaloides
o sangre, sobre todo si el funcionalismo renal se halla altera-
do. Puede presentarse en pacientes con traumatismos graves
o con hemopatías malignas sometidos a pautas poliquimiote-
rápicas. Por último, se han descrito otras formas de edema:
por obstrucción grave y brusca de la vía respiratoria princi-
pal o tras el drenaje súbito y masivo de un neumotórax.
El tratamiento de la insuficiencia respiratoria asociada a
edema pulmonar cardiogénico se relaciona con la problemá-
tica cardiológica. La oxigenoterapia de flujo bajo, con lenti-
llas nasales o mascarilla con reservorio, será suficiente, siem-
pre que el paciente no presente problemas respiratorios
asociados, con retención de CO2 o sin ella, en cuyo caso la
administración de O2 debe realizarse de acuerdo con las mis-
mas normas aplicadas a los pacientes con problemas respira-
torios crónicos que padecen insuficiencia respiratoria hiper-
cápnica. El empleo de presión positiva continua en la vía
aérea (CPAP) como último recurso antes de instaurar la ven-
tilación mecánica, puede ser una alternativa terapéutica efi-
caz en estos pacientes.
La aplicación de PEEP, técnica que evita que la presión de
las vías respiratorias caiga a cero al final de la espiración al
crear una presión positiva, ayuda a elevar significativamente
la PaO2 y facilita el empleo de FiO2 menos elevadas. La PEEP
aumenta la capacidad residual funcional al favorecer la aper-
tura de los alveolos y las vías respiratorias colapsadas, y dis-
minuye el volumen de cierre; sin embargo, puede reducir crí-
ticamente el gasto cardíaco y, en consecuencia, limitar el
aporte de O2 a los tejidos. Por ello, el objetivo prioritario del
tratamiento general de estos pacientes es el mantenimiento
de condiciones hemodinámicas estables (es decir, gasto car-
díaco normal) y de valores adecuados de contenido arterial
de O2 (evitando cifras de hemoglobina reducidas). El aporte
de líquidos será siempre restringido.
Bibliografía especial
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Epidemiología y etiología. Los datos epidemiológicos so-
bre la frecuencia del síndrome del distrés respiratorio del
adulto (SDRA) son escasos. En EE.UU. se comunicó en 1972
una incidencia de 70 casos por cada 100.000 habitantes. Esta
cifra parece haber disminuido en los últimos años; así, por
ejemplo, datos procedentes del Reino Unido revelan cifras
de 4,5 casos de SDRA por 100.000 habitantes y año. En Espa-
ña los únicos datos fidedignos corresponden a la Comunidad
 SÍNDROME DEL DISTRÉS RESPIRATORIO DEL ADULTO

TABLA 5.23. Causas del síndrome del distrés respiratorio del adulto
Origen sistémico
Sepsis
Shock
Politraumatismo
Embolia grasa
Aspiración de contenido gástrico
Politransfusión
Pancreatitis
Ahogamiento
Neumonía
Tuberculosis miliar
Grandes quemados
Intoxicaciones medicamentosas
Hipersensibilidad a fármacos
Reacción transfusional por leucoaglutininas
Hipertensión intracraneal
Intoxicación por paraquat A
Origen local
Contusión pulmonar
Neumonitis por radiación
Ahorcamiento
Edema pulmonar de las grandes alturas
Edema pulmonar de reperfusión
Inhalación de gases irritantes (NO2, Cl2, SO2, NH3)
Toxicidad por oxígeno

Insular Canaria, en la que se estima una incidencia anual

muy baja (1,5 casos por cada 100.000 habitantes). Esta dismi-
nución de la incidencia se debe al mejor y más rápido reco-
nocimiento del síndrome y a la mejoría global en el trata-
miento de los pacientes ingresados en unidades de cuidados
intensivos.
Con respecto a la etiología del SDRA, las causas son múlti- B
ples (tabla 5.23). Las más frecuentes y plenamente reconoci-
das como responsables de SDRA son las siguientes: sepsis,
politraumatismo, embolia grasa, politransfusiones, pancreati-
tis, aspiración de contenido gástrico, ahogamiento y neumo-
nía. La causa más frecuente y que constituye el paradigma
clínico del SDRA es la sepsis.

Anatomía patológica. Las lesiones macroscópicas que se

observan en los pulmones de pacientes con SDRA consisten
en un aumento de peso y consistencia, evidencia de conges-
tión intensa, abundante edema y exudado sanguinolento.
Las lesiones microscópicas se designan, en conjunto, con la
denominación de lesión alveolar difusa. Estas lesiones con-
sisten en congestión y edema, inflamación intersticial, pre-
sencia de membranas hialinas y fibrosis intersticial. La prime-
ra fase (aguda o exudativa) se produce durante la primera
semana y se caracteriza por edema, exudación y formación
de membranas hialinas. El segundo estadio es la fase prolife- C
rativa o de organización, que se presenta a la semana del ini- Fig. 5.19. A. Lesión alveolar difusa en fase exudativa con mem-
cio del SDRA y se caracteriza por hiperplasia del epitelio de branas hialinas que cubren la mayor parte de las paredes alveolares.
revestimiento alveolar y fibrosis. La tercera fase o residual co- No se observa revestimiento epitelial residual. (Hematoxilina-eosina,
mienza después de la segunda semana y se caracteriza por fi- × 400.) B. Lesión alveolar difusa en fase fibroproliferativa temprana.
brosis intersticial y alteraciones vasculares. Aunque la dife- Se observa engrosamiento intersticial con células inflamatorias e hi-
perplasia regenerativa del revestimiento alveolar. (Hematoxilina-eoxi-
renciación de estas fases es útil para determinar el estadio de na, × 250.) C. Lesión alveolar difusa en fase proliferativa avanzada
la enfermedad, hay que tener en cuenta que no siempre con fibrosis intersticial extensa y escasos alveolos residuales revesti-
están bien delimitadas y que existen lesiones solapadas entre dos por neumocitos tipo II. (Hematoxilina-eosina, × 200.) (Cortesía
las diferentes fases. En la figura 5.19 se muestran imágenes del Dr. J. RAMÍREZ. Departamento de Anatomía Patológica. Hospital Clí-
histológicas correspondientes a las tres fases del SDRA. nico y Provincial de Barcelona.)

Fisiopatología. El fenómeno patogénico básico del SDRA es

la alteración de la microcirculación pulmonar, que provo-
ca la extravasación de plasma rico en proteínas, el desarrollo
de edema y la puesta en marcha de los sistemas de activa-
ción del complemento y de la coagulación así como de las
células que participan en las reacciones inflamatorias
(leucocitos, plaquetas, macrófagos y células endoteliales).
La alteración de la integridad vascular contribuye a la apari-
ción de hemoconcentración, hipertensión pulmonar y altera-
ción de las relaciones ventilación/perfusión. En el pulmón,
estas alteraciones conducen al colapso de unidades alveola-
res, disminución de los volúmenes pulmonares, descenso
acusado de la distensibilidad pulmonar, aumento del trabajo
respiratorio y aparición de insuficiencia respiratoria.
Debido a su variada etiología, es muy difícil establecer la
secuencia fisiopatológica en el SDRA, si bien puede efectuar-
se una comparación con lo que ocurre con los mecanismos
fisiopatológicos de la endotoxinemia bacteriana, uno de los
factores más frecuentemente involucrados en la patogenia

731
NEUMOLOGÍA

del SDRA. La endotoxina bacteriana activa el sistema del TABLA 5.24. Escala para el cálculo de la gravedad
complemento por la vía alternativa, lo cual origina la forma- de la insuficiencia respiratoria aguda
ción rápida de C5a y la activación de leucocitos polimorfo-
nucleares, monocitos/macrófagos, mastocitos y plaquetas. La Puntuación
activación de estas células se sigue de la liberación de radi- Radiografía de tórax (infiltrados pulmonares)
cales libres de oxígeno, de eicosanoides, del factor activador Ausencia de infiltrados 0
de las plaquetas y del factor de necrosis tumoral, los cuales 1 cuadrante* 1
ocasionan la lesión de las células endoteliales. 2 cuadrantes 2
3 cuadrantes 3
Cuadro clínico. Existen dos formas de presentación clínica 4 cuadrantes 4
del SDRA. La primera de ellas corresponde a la que ocurre, Oxigenación (PaO2/FiO2)
por ejemplo, después de la aspiración masiva de contenido > 300 0
gástrico, con aparición inmediata de taquipnea, insuficiencia 225-299 1
respiratoria grave e infiltrados radiológicos alveolares, difu- 175-224 2
sos y bilaterales. La segunda forma de presentación clínica, 100-174 3
de carácter menos agudo, es la que ocurre, por ejemplo, des- < 100 4
pués de una sepsis de más de 48 h de duración. En este últi-
mo caso puede existir un período de latencia en el que sólo PEEP (cmH2O)
<5 0
habrá discreta taquipnea y gradiente alveoloarterial de oxíge- 6-8 1
no aumentado. 9-11 2
En la exploración física de los pacientes con SDRA desta- 12-14 3
ca aumento del trabajo respiratorio, con utilización de la > 15 4
musculatura accesoria, taquipnea (más de 30 respiraciones/
min), taquicardia y sudación. La auscultación respiratoria Distensibilidad pulmonar (mL/cmH2O)
suele revelar estertores húmedos bilaterales. Los hallazgos fí- > 80 0
sicos restantes dependerán de la enfermedad que haya de- 60-79 1
40-59 2
sencadenado el SDRA. En la radiografía de tórax puede apre- 20-39 3
ciarse en la fase inicial, infiltrados intersticiales bilaterales de < 19 4
predominio basal y, posteriormente, infiltrados alveolares bi-
laterales (fig. 5.20). Puede haber, además, derrame pleural El valor final se obtiene dividiendo la suma total por el número
bilateral. El dato analítico más característico es la presencia de variables consideradas
de insuficiencia respiratoria. En las fases iniciales del síndro- 0,1 a 2,5 puntos = insuficiencia respiratoria moderada;
me sólo se observan hipocapnia y aumento del gradiente al- > 2,5 puntos = SDRA
veoloarterial de oxígeno; en fases más avanzadas hay hipo- PEEP: presión positiva telespiratoria; FiO2: fracción inspiratoria de oxígeno.
xemia de gran intensidad, que responde parcialmente o no a *1 cuadrante indica presencia de infiltrados pulmonares en una cuarta parte
la administración de oxígeno. Otros datos analíticos depen- del parénquima pulmonar.
den exclusivamente de la enfermedad de base que haya cau-
sado el SDRA.
En el estudio hemodinámico pulmonar destaca hiperten-
sión arterial pulmonar moderada o muy elevada y presión curación en 48-72 h; c) empeoramiento progresivo del cua-
capilar enclavada normal, dato que diferencia el SDRA del dro respiratorio en 15 días, con aparición de fibrosis pulmo-
edema pulmonar cardiogénico. nar y muerte por insuficiencia respiratoria, y d) empeora-
La evolución clínica es muy variada: a) mala evolución miento durante los primeros 10 días, al que sigue un período
inicial en 1 o 2 días, con muerte del paciente por hipoxemia; de estabilidad con mejoría progresiva.
esta evolución es la menos frecuente; b) buena evolución y La gravedad del SDRA puede determinarse utilizando una
escala que combina variables clínicas y de mecánica pulmo-
nar. Cuando la puntuación de esta escala es superior a 2,5
puede establecerse el diagnóstico de SDRA. Esta escala de
gravedad se resume en la tabla 5.24.
Las complicaciones del SDRA son las propias de la insufi-
ciencia respiratoria, de la ventilación artificial y, en último
caso, de la enfermedad desencadenante del síndrome. Los
pacientes ventilados artificialmente por SDRA presentan con
frecuencia neumotórax y enfisema subcutáneo o mediastíni-
co, debidos a las elevadas presiones de insuflación con que
debe realizarse la respiración artificial. Muy a menudo, a par-
tir de la primera semana de ventilación artificial se presentan
neumonías nosocomiales debido a que las lesiones del pa-
rénquima pulmonar favorecen la aparición de infecciones.
En los pacientes que sobreviven al SDRA se observa una
serie de alteraciones funcionales que, en su mayoría, desapa-
recen con el transcurso del tiempo. En las fases iniciales de
la recuperación predominan las alteraciones ventilatorias
de tipo restrictivo. Aproximadamente un tercio de los pacien-
tes presentan disminución de la capacidad pulmonar total, y
casi la mitad, reducción de la transferencia de monóxido de
carbono (DLCO). Estas alteraciones suelen normalizarse al
cabo de un año, aunque la disminución de la DLCO puede
permanecer durante mucho tiempo. Casi el 20% de los pa-
Fig. 5.20. Radiografía de tórax que muestra infiltrados pulmonares cientes presentan reducción de los flujos mesospiratorios
bilaterales, en un paciente que recibía medicación depresora del nivel (FEF25-75%), y el 6%, hiperreactividad bronquial. Las alteracio-
de conciencia y que presentó aspiración masiva de contenido gás- nes funcionales tardías más importantes del SDRA son las
trico. anomalías en el intercambio de gases. Aunque en la mayoría

732

TABLA 5.25. Criterios diagnósticos del síndrome del distrés
respiratorio del adulto
Existencia de enfermedad desencadenante
Signos clínicos de insuficiencia respiratoria: taquipnea, cianosis,
utilización de musculatura accesoria
Hipoxemia refractaria: PaO2 < 60 mmHg (< 7,9 kPa) o cociente
PaO2/FiO2 < 200
Infiltrados alveolares bilaterales
Ausencia de insuficiencia cardíaca
FiO2: fracción inspiratoria de oxígeno.
de los pacientes la PaO2 basal es normal, en alrededor del
50% de ellos se observa su descenso durante la prueba de es-
fuerzo. Todas estas anomalías funcionales pueden deberse a
la persistencia de fibrosis pulmonar, como se ha demostrado
en los pocos casos en los que se dispone de estudios anato-
mopatológicos.
Diagnóstico. El diagnóstico de este síndrome es clínico y se
basa en los datos mencionados con anterioridad. En casos
de duda, debe utilizarse un catéter de Swan-Ganz para medir
la presión capilar pulmonar enclavada (presión wedged),
que será normal o estará disminuida en caso de SDRA. Para
su diagnóstico definitivo se requiere la presencia de insufi-
ciencia respiratoria grave [PaO2 < 60 mmHg (7,9 kPa), con
una fracción inspiratoria de oxígeno (FiO2) de 0,5 o bien un
cociente PaO2/FiO2 inferior a 200] junto con una causa de-
sencadenante y la existencia de infiltrados pulmonares bila-
terales, después de descartar el edema pulmonar de origen
cardiogénico (tabla 5.25). El diagnóstico diferencial debe
efectuarse con el edema pulmonar cardiogénico. Los antece-
dentes del paciente y el cuadro clínico ayudan a diferenciar
ambas entidades clínicas. En caso de duda debe medirse la
presión enclavada pulmonar.
Pronóstico. A pesar de los avances en el tratamiento de los
pacientes que ingresan en unidades de cuidados intensivos,
la mortalidad de los pacientes con SDRA continúa siendo
muy elevada y se cifra globalmente en el 60%. Estudios multi-
céntricos europeos recientes han revelado que los pacientes
con mejor comportamiento gasométrico durante las prime-
ras 48 h presentan mejor pronóstico. Los siguientes factores
están asociados a una mayor mortalidad de los pacientes
con SDRA: edad superior a 65 años, presencia de fallo mul-
tiorgánico, diferencia alveoloarterial de O2 superior a 585
mmHg (77,9 kPa), distensibilidad efectiva inferior a 28
cmH2O/mL, exceso de base inferior a –8 mEq/L (–8 mmol/L,
CO3H menor de 20 mEq/L (< 20 mmol/L), pH inferior a 7,4,
presencia de fístula broncopleural y más del 10% de neutrófi-
los no segmentados en la fórmula leucocitaria. La inmunode-
presión asociada a la enfermedad de base es otro factor de
mal pronóstico. Se ha comprobado que las entidades clíni-
cas o fallos orgánicos con mayor incidencia en los enfermos
que fallecen son la sepsis, la insuficiencia renal, la perfora-
ción, el infarto o la obstrucción del tracto gastrointestinal, las
alteraciones graves del SNC y los trastornos de la coagula-
ción.
Tratamiento. El tratamiento básico del SDRA consiste en la
instauración de las medidas terapéuticas adecuadas y tem-
pranas de la enfermedad desencadenante. La falta de resolu-
ción de la enfermedad desencadenante conduce a la ausen-
cia de resolución del SDRA. Basándose en esta premisa
inicial, es primordial considerar los aspectos relacionados
con la profilaxis, el tratamiento de la insuficiencia respirato-
ria y de los trastornos hemodinámicos, así como sobre las
posibilidades de la terapéutica farmacológicas.
Con respecto a la profilaxis del SDRA, las controversias
más relevantes han surgido con respecto a la utilización o no
de glucocorticoides. Estudios realizados a doble ciego pare-
cen indicar que la administración profiláctica de glucocorti-
coides a pacientes con riesgo de adquirir SDRA carece de
SÍNDROME DEL DISTRÉS RESPIRATORIO DEL ADULTO
sentido. La aplicación precoz de presión positiva telespirato-
ria (PEEP) tampoco se ha mostrado útil como maniobra pro-
filáctica. La única estrategia profiláctica eficaz en el SDRA es
la fijación temprana de las fracturas en pacientes politrauma-
tizados graves para evitar la aparición de embolia grasa.
El tratamiento de la insuficiencia respiratoria comprende
la administración de oxígeno, la aplicación de presión positi-
va continua en la vía aérea (CPAP) y la ventilación mecáni-
ca. La administración de oxígeno debe realizarse a concen-
traciones elevadas mediante mascarillas basadas en el efecto
con sistemas Venturi. A menudo, ello es insuficiente y debe
recurrirse a sistemas de bajo flujo que proporcionan FiO2 ele-
vadas pero variables. Es importante recordar que la adminis-
tración de oxígeno a concentración elevada (más del 60%)
en períodos superiores a 48 h puede resultar tóxica para el
pulmón. El tratamiento sintomático de la hipoxemia refracta-
ria del SDRA se basa en la aplicación de PEEP, con la que se
consigue aumentar la capacidad residual funcional, desple-
gar alveolos que estaban colapsados y, de esta manera, in-
crementar la superficie útil para el intercambio de gases y au-
mentar la PaO2 al disminuir el shunt intrapulmonar. La PEEP
tiene efectos secundarios, como la disminución del gasto
cardíaco y el aumento de las presiones intratraqueales me-
dias, con el consiguiente riesgo de barotrauma. La PEEP utili-
zada (en cmH2O) debe ser aquella que optimice el intercam-
bio de gases sin alterar excesivamente el gasto cardíaco y,
por consiguiente, su transporte a los tejidos. La PEEP se pue-
de aplicar por medio de CPAP o mediante ventilación artifi-
cial. La CPAP es un sistema en el que el enfermo respira es-
pontáneamente con la ayuda de un flujo de oxígeno muy
elevado y una presión positiva en las vías aéreas durante
todo el ciclo respiratorio. La aplicación de CPAP requiere
que la musculatura respiratoria del paciente no presente fati-
ga, situación que es infrecuente cuando la evolución del
SDRA es superior a 2 días. La ventilación mecánica permite
asegurar la ventilación alveolar adecuada, al tiempo que ad-
ministra la FiO2 requerida y la PEEP óptima. La estrategia en
la ventilación artificial debe dirigirse a conseguir presiones
intratraqueales lo más bajas posible, a emplear FiO2 no muy
elevadas y a utilizar modalidades de respiración artificial que
disminuyan sus efectos sobre el gasto cardíaco. La ventila-
ción mandatoria intermitente, la ventilación controlada por
presión con relación inspiración/espiración invertida, la ven-
tilación por liberación de presión de las vías aéreas y la venti-
lación con alta frecuencia son sistemas destinados a paliar
los efectos de la ventilación mecánica convencional.
El tratamiento de los trastornos hemodinámicos del SDRA
debe ir encaminado a mantener la perfusión tisular adecua-
da, procurando siempre que la volemia no esté elevada.
Dadas las interrelaciones existentes entre los sistemas circu-
latorio y pulmonar, lo más útil es la monitorización de las
presiones del circuito arterial pulmonar mediante un catéter
de Swan-Ganz. El mantenimiento de la concentración de he-
moglobina normal y del gasto cardíaco adecuado se efectua-
rá mediante las medidas habituales (transfusión sanguínea,
administración de líquidos o de fármacos vasoactivos).
El oxigenador de membrana con la creación de un shunt
arteriovenoso periférico permite mantener el intercambio de
gases sin tener que recurrir a la ventilación artificial. No se ha
demostrado que la supervivencia de los pacientes con SDRA
mejore con este sistema, que debe reservarse para casos con
hipoxemia refractaria al tratamiento.
Respecto al tratamiento farmacológico del SDRA existen
muy pocas medidas útiles. Se ha comprobado que los gluco-
corticoides no son eficaces en las fases iniciales del SDRA,
pero estudios recientes aconsejan su empleo en períodos tar-
díos en los que pudiera existir fibrosis del parénquima pul-
monar. La administración de surfactante se ha mostrado útil
tanto en la prevención del SDRA del recién nacido como en
su tratamiento, debido a la importancia de esta sustancia
en la fisiopatología del síndrome. No se ha demostrado que
la administración de surfactante sea eficaz en el adulto.
Dado que la mayoría de los pacientes con SDRA presentan
733
NEUMOLOGÍA
hipertensión pulmonar, es lógico que se haya ensayado la
administración de diversos fármacos vasodilatadores con la
idea de disminuir las resistencias pulmonares y, de esta for-
ma, aumentar el gasto cardíaco y el aporte de oxígeno a los
tejidos. Se ha probado sin excesivo éxito la administración
de diltiazem, nitroprusiato, ketanserina y, muy especialmen-
te, prostaglandina E1 (PGE1). La PGE1 posee actividad antipla-
quetaria y, a la vez, es un potente vasodilatador pulmonar.
Los resultados sobre la efectividad de este fármaco frente a
la mortalidad del SDRA son contradictorios.
La almitrina es un fármaco utilizado desde hace tiempo
como analéptico. Se ha observado que, a corto plazo y cuan-
do se administra en pacientes con SDRA, mejora la PaO2.
Este efecto parece deberse a la redistribución del flujo arte-
rial pulmonar, pero sus mecanismos responsables no están
definidos.
La inhalación de óxido nítrico en concentraciones no tóxi-
cas (<100 partes por millón) produce vasodilatación pulmo-
nar selectiva sin efectos sistémicos. Esta propiedad permite
elevar significativamente la PaO2 y, por lo tanto, disminuir la
FiO2, que en concentraciones elevadas es un tóxico para el
pulmón. Con la administración de óxido nítrico se lograría
evitar la muerte por hipoxemia refractaria, mientras se inten-
ta solucionar la enfermedad que desencadenó el SDRA. Muy
probablemente, la administración de óxido nítrico sea la te-
rapéutica con más futuro en los pacientes con este síndrome.
Enfermedades obstructivas de las vías aéreas
J.A. Barberà Mir y M.G. Cosío
Obstrucción de las vías aéreas
superiores
Concepto. Las vías aéreas superiores están formadas por los
segmentos comprendidos entre la nariz y la carina traqueal.
Las lesiones obstructivas de esta región pueden estar produ-
cidas por distintas enfermedades y tener una evolución agu-
da o crónica. Las obstrucciones agudas suelen ocurrir en
niños, cursan con disnea de instauración brusca y su causa
es fácilmente reconocible. Por el contrario, en las obstruccio-
nes crónicas el síntoma fundamental es la disnea de instaura-
ción progresiva, cuya detección es más difícil, por lo que a
menudo son confundidas con otras enfermedades obstructi-
vas de las vías aéreas.
Etiología. En la tabla 5.26 se indican las principales enfer-
medades que pueden causar obstrucción de las vías aéreas
superiores.
Obstrucciones agudas. Las infecciones agudas que pro-
vocan obstrucción de las vías aéreas superiores son más
frecuentes en niños. Las faringoamigdalitis suelen estar cau-
sadas por estreptococo betahemolítico y, con menor fre-
cuencia, por adenovirus o Coxsackievirus. En la laringotra-
queítis aguda (croup) se estrecha la región subglótica, siendo
los agentes causales más frecuentes el virus de la parain-
fluenza o el virus sincitial respiratorio. La epiglotitis aguda
también puede presentarse en adultos y suele estar causada
por Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus o Strepto-
coccus pneumoniae.
El edema no infeccioso suele localizarse en la laringe y sus
causas subyacentes incluyen traumatismos, inhalación de ga-
ses irritantes, quemaduras y edema angioneurótico. Existen
734
En cuanto a las complicaciones del SDRA, básicamente
comprenden el tratamiento de los barotraumas durante la
ventilación mecánica y la terapéutica antibiótica de las infec-
ciones respiratorias que ocurren en el transcurso del sín-
drome.
Bibliografía especial
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distintas formas de edema angioneurótico: las de origen alér-
gico (anafiláctico), las familiares asociadas al déficit del inhi-
bidor de la C1-esterasa y las idiopáticas.
Obstrucciones crónicas. Las estenosis cicatrizales constitu-
yen la causa más frecuente de obstrucción crónica de las
vías aéreas superiores en adultos. Merecen especial atención
las asociadas a la intubación endotraqueal o la traqueosto-
mía, producidas por la presión que ejerce el balón inflable
sobre la pared traqueal o por el roce y la presión de las cánu-
las sobre el estoma. Cuando esta presión se mantiene duran-
te varios días ocasiona inflamación de la pared, seguida de
fibrosis y retracción, que es la responsable de la estenosis.
Las lesiones producidas por quemaduras o inhalación de hu-
mos tóxicos pueden originar estenosis laríngeas por edema,
que se manifiestan en las primeras 24 h, o bien estenosis ci-
catrizales, preferentemente localizadas en la tráquea, que
aparecen de forma tardía y tienen una evolución crónica.
Entre los tumores primarios de la laringe merecen desta-
carse el papiloma, de probable origen vírico y características
benignas, y el carcinoma escamoso. La sintomatología de los
tumores suele iniciarse con ronquera, signo que permite de-
tectarlos fácilmente. En la tráquea, los carcinomas primitivos
son raros, siendo los más frecuentes el escamoso, el adenoi-
de quístico (cilindroma) y el mucoepidermoide. Los tumores
traqueales benignos (leiomiomas, lipomas o condromas)
también son muy infrecuentes. El diagnóstico de los tumores
traqueales es difícil debido a que pueden ser asintomáticos
hasta alcanzar un estadio avanzado. Con mayor frecuencia
que las neoplasias primarias, la tráquea y la laringe pueden
resultar invadidas por tumores localizados en órganos próxi-
mos (tiroides, esófago, pulmón) o por linfomas mediastíni-
cos.
Entre las enfermedades inflamatorias e infecciosas merece
destacarse el granuloma tuberculoso de localización traqueal
o laríngea, que suele asociarse a tuberculosis pulmonar ma-

TABLA 5.26. Enfermedades que pueden causar obstrucción
de las vías aéreas superiores
Enfermedades agudas
Infecciones
Faringoamigdalitis
Laringotraqueítis (crup)
Epiglotitis
Edema
Traumatismo
Inhalación de tóxicos
Quemaduras
Edema angioneurótico
Otros
Hemorragia retrofaríngea
Cuerpos extraños
Enfermedades crónicas
Estenosis cicatrizales
Asociadas a intubación o traqueostomía
Secundarias a traumatismos cerrados o quemaduras
Lesiones causadas por cuerpos extraños
Neoplasias
Tumores primitivos
Tumores metastásicos
Tumores de la vecindad (tiroides, linfomas mediastínicos)
Enfermedades inflamatorias o infecciosas
Hipertrofia amigdalina o adenoidea
Granulomas subagudos (tuberculosis)
Infecciones contiguas (angina de Ludwig, absceso
retrofaríngeo, mediastinitis)
Mediastinitis fibrosante
Compresión extrínseca
Bocio
Aneurismas
Enfermedades neurológicas
Parálisis de las cuerdas vocales
Disfunción neuromuscular asociada a enfermedades
extrapiramidales
Disfunción neuromuscular asociada a enfermedades
de la neurona motora
Disfunción de la musculatura faríngea asociada al síndrome
de apneas del sueño
Causa desconocida
Traqueomalacia (síndrome de Herzog)
Policondritis recidivante
Traqueobroncopatía osteocondroplásica
Amiloidosis
nifiesta. La hipertrofia de las amígdalas palatinas y de las ade-
noides nasofaríngeas puede favorecer el colapso de la farin-
ge durante el decúbito y causar un síndrome de apneas du-
rante el sueño.
La parálisis unilateral de una cuerda vocal provoca disfo-
nía y no suele causar una obstrucción importante de la vía
aérea superior. Por el contrario, en la parálisis bilateral de las
cuerdas vocales puede mantenerse un grado aceptable de fo-
nación, aun cuando exista obstrucción significativa de la glo-
tis. La causa más frecuente es la sección accidental de am-
bos nervios recurrentes durante la cirugía, aunque también
puede producirse por traumatismos externos, intubación
prolongada, neoplasias en la región cervical o, más raramen-
te, en el contexto de neuropatías generalizadas. La disfunción
de los músculos que estabilizan las vías aéreas superiores
puede producir una obstrucción funcional de éstas, trastorno
que ocurre en síndromes extrapiramidales, como la enferme-
dad de Parkinson, o en neuropatías que afectan el bulbo,
como la esclerosis lateral amiotrófica. Un caso especial de
disfunción de la musculatura faríngea es el que se produce
en el síndrome de apneas durante el sueño.
Distintas enfermedades de causa desconocida también
pueden causar obstrucción crónica de las vías aéreas supe-
riores. La traqueomalacia, caracterizada por la debilidad de
las paredes traqueales y de los cartílagos de sostén, origina
colapso traqueal espiratorio. Generalmente se trata de un
trastorno del desarrollo, aunque también puede aparecer
ENFERMEDADES OBSTRUCTIVAS DE LAS VÍAS AÉREAS
tras infecciones repetidas. La policondritis recidivante, enfer-
medad sistémica que afecta los cartílagos de distintas zonas
del organismo, se asocia a menudo a artritis reumatoide o a
lupus eritematoso. La traqueobroncopatía osteocondroplásica
se caracteriza por la presencia de múltiples proyecciones
cartilaginosas u óseas en la luz traqueal que afectan el tercio
distal de la tráquea. La amiloidosis laringotraqueal es muy in-
frecuente y debe considerarse como una variedad de la ami-
loidosis primaria, puesto que no guarda relación con enfer-
medades inflamatorias crónicas.
Fisiopatología. Para comprender la fisiopatología de las en-
fermedades obstructivas de las vías aéreas superiores es im-
portante distinguir entre las obstrucciones orgánicas y las
producidas por disfunción neuromuscular. Las lesiones or-
gánicas pueden causar obstrucciones que afectan el flujo
aéreo de forma variable, dependiendo de que su localiza-
ción sea extratorácica, por encima de la horquilla esternal, o
intratorácica, por debajo de ella. Las lesiones que no cam-
bian su diámetro durante la fase respiratoria producirán obs-
trucciones fijas. Las lesiones extratorácicas con obstrucción
variable del flujo aéreo favorecen el colapso durante la inspi-
ración, ya que la presión en el interior de la vía aérea es infe-
rior a la presión atmosférica del exterior. Durante la espira-
ción sucede lo contrario, puesto que la presión intraluminal
es superior a la atmosférica, lo que tenderá a aumentar el
diámetro de la luz y dificultará su reconocimiento. En las le-
siones intratorácicas con obstrucción variable del flujo aéreo
la situación es la opuesta: la presión negativa intrapleural fa-
vorece la dilatación durante la inspiración. Por el contrario,
durante la espiración la presión pleural es superior a la in-
traluminal, y el diámetro a la altura de la obstrucción dis-
minuye. En las obstrucciones fijas, tanto de la porción in-
tratorácica como de la extratorácica, descienden los flujos
inspiratorios y los espiratorios.
Cuadro clínico. La obstrucción crónica de las vías aéreas
superiores puede ser asintomática hasta que se produce una
disminución significativa de la luz, en ocasiones superior a
dos tercios de su diámetro. El síntoma más frecuente es la
disnea, inicialmente de esfuerzo pero que puede llegar a ser
de reposo. Con menor frecuencia hay estridor, que es el sín-
toma más orientador de una obstrucción en esta zona. El es-
tridor se manifiesta inicialmente durante el esfuerzo o la hi-
perventilación y, en los casos más avanzados, durante la
respiración tranquila. Es importante distinguir en qué fase
del ciclo respiratorio ocurre el estridor. Si se produce duran-
te la inspiración, es muy sugestivo de obstrucción extratorá-
cica. Por el contrario, si aparece sólo durante la espiración,
puede ser confundido con otras enfermedades obstructivas
de las vías aéreas. La disfonía se presenta en las enfermeda-
des que afectan la laringe. También puede existir tos persis-
tente no productiva, en ocasiones acompañada de hemopti-
sis. Muy raras veces, la obstrucción de las vías aéreas
superiores puede originar hipoventilación crónica, que con-
duce a hipoxemia, hipercapnia, hipertensión pulmonar y cor
pulmonale. En la exploración física es importante escuchar
la respiración cerca de la boca del paciente, tanto durante la
respiración tranquila como durante la forzada, para detectar
el estridor. La auscultación con el fonendoscopio aplicado
en el cuello o sobre el manubrio esternal puede ayudar a
distinguir mejor el estridor. La palpación del cuello puede
poner de manifiesto el aumento del tamaño del tiroides o de
adenopatías cervicales. En las obstrucciones agudas que
comprometen gravemente la vía aérea es posible observar
cianosis y aumento acusado de la fuerza ejercida por los
músculos inspiratorios, que se manifiesta por retracción su-
praclavicular, intercostal y del abdomen superior.
En el estudio funcional respiratorio puede detectarse la
obstrucción de las vías aéreas superiores, incluso antes de
que ésta ocasione el cuadro clínico característico. En la espi-
rometría forzada puede haber discrepancia entre el pico de
flujo espiratorio (PEF) y el volumen espiratorio máximo en el
735
NEUMOLOGÍA
primer segundo (FEV1), observándose un valor superior a 10
en la relación FEV1 (en mL)/PEF (en L/min). Asimismo, la
discrepancia entre un valor de FEV1 normal y la elevación de
la resistencia de las vías aéreas (Raw) medida por pletismo-
grafía, también es sugestiva de obstrucción de las vías aéreas
superiores.
La exploración funcional más adecuada para diagnosticar
la obstrucción de las vías aéreas superiores es la realización
de las curvas de flujo-volumen, en las cuales se dan cambios
característicos que permiten definir con relativa facilidad el
grado de obstrucción y su localización (véase Exploración
de la función respiratoria, en Generalidades). En la obstruc-
ción variable extratorácica disminuye el flujo inspiratorio al
tiempo que se conserva el espiratorio. La relación entre los
flujos espiratorio e inspiratorio al 50% de la capacidad vital
(FEF50/FIF50) superior a 1,3, o bien la reducción en el flujo
inspiratorio máximo, debe hacer sospechar esta anomalía.
En la obstrucción variable intratorácica se produce una re-
ducción generalizada del flujo espiratorio con formación de
una meseta, que se extiende hasta volúmenes bajos, conser-
vándose el flujo inspiratorio. En las obstrucciones fijas los flu-
jos inspiratorios y espiratorios son prácticamente idénticos,
lo que no permite localizar la lesión. Las curvas de flujo-volu-
men también pueden mostrar alteraciones en las obstruccio-
nes por disfunción neuromuscular. En los síndromes extrapi-
ramidales pueden producirse oscilaciones regulares en los
flujos inspiratorios y espiratorios por el temblor de las estruc-
turas laríngeas (flúter respiratorio) o bien interrupciones
bruscas e irregulares secundarias a espasmos de la muscula-
tura laríngea. En las enfermedades de la neurona motora se
han descrito oscilaciones rápidas del flujo aéreo que se aso-
cian a un patrón obstructivo.
Diagnóstico. Las obstrucciones agudas de las vías aéreas su-
periores suelen reconocerse fácilmente y no constituyen un
problema diagnóstico. Por el contrario, las obstrucciones
crónicas pueden pasar inadvertidas durante largo tiempo y,
cuando se reconocen, es demasiado tarde para proceder a
un tratamiento efectivo. Por ello, es de gran utilidad efectuar
el estudio funcional con curvas de flujo-volumen ante la me-
nor sospecha de esta alteración. En la radiografía de tórax
puede visualizarse el estrechamiento de la luz traqueal o
signos de hiperinsuflación. Una vez detectada la lesión, sus
características pueden ser definidas con mayor precisión con
la tomografía computarizada (TC). También pueden ser de
utilidad las tomografías convencionales o la radiografía late-
ral de las partes blandas del cuello. De todos modos, es el es-
tudio endoscópico el que permitirá establecer el diagnóstico
definitivo. Ante la sospecha de una obstrucción de las vías
aéreas superiores debe realizarse siempre una fibrobroncos-
copia o una laringoscopia, con el fin de establecer el grado
de obstrucción y su extensión y proceder a la toma de mues-
tras biópsicas. Cuando la obstrucción sea secundaria a lesio-
nes de las estructuras próximas, éstas deben evaluarse ade-
cuadamente (tránsito esofágico, gammagrafía tiroidea).
El diagnóstico diferencial de las obstrucciones crónicas de
las vías aéreas superiores debe efectuarse con otras enferme-
dades obstructivas de las vías aéreas, especialmente con el
asma bronquial y la enfermedad pulmonar obstructiva cróni-
ca (EPOC), siendo de gran utilidad el estudio con curvas de
flujo-volumen. Una vez detectada la obstrucción, el diagnós-
tico etiológico específico (tabla 5.26) dependerá del cuadro
clínico y del resultado del examen endoscópico.
Tratamiento. La norma más importante en el tratamiento de
la obstrucción de las vías aéreas superiores es garantizar una
vía ventilatoria adecuada. En las obstrucciones agudas con
compromiso respiratorio debe establecerse una vía ventilato-
ria alternativa mediante intubación endotraqueal a cargo de
personal experimentado, ya que un fallo en ésta puede em-
peorar la obstrucción. Por este mismo motivo, no es aconse-
jable la intubación en casos de edema grave (p. ej., epigloti-
tis aguda). Sólo cuando la intubación no sea posible se
736
realizará una traqueotomía. En las obstrucciones agudas, la
administración de adrenalina nebulizada (1,5-2,5 mL de solu-
ción al 1:100) puede contribuir a reducir el edema, dado su
potente efecto vasoconstrictor. Los glucocorticoides son de
utilidad en las laringotraqueítis víricas y en las enfermedades
en las que el componente inflamatorio contribuye a la obs-
trucción. Asimismo, la respiración de una mezcla de oxígeno
y helio puede disminuir la resistencia al flujo, al tener el helio
una densidad menor a la del nitrógeno y evitar la formación
de turbulencias.
El tratamiento específico de la lesión obstructiva depende-
rá de su naturaleza. En las estenosis yatrógenas o tumorales,
que constituyen las causas más frecuentes, debe considerar-
se la posibilidad de resección quirúrgica. Cuando ésta no sea
posible, la fotorresección con láser puede tener efectos palia-
tivos al permitir ensanchar la luz de la vía aérea.
Enfermedad pulmonar obstructiva
crónica
Concepto y terminología. La enfermedad pulmonar obstruc-
tiva crónica (EPOC) es un proceso que se caracteriza por una
limitación permanente del flujo aéreo causada por anormali-
dades de las vías aéreas y del parénquima pulmonar en for-
ma de enfisema. Los pacientes con EPOC siempre presentan
limitación u obstrucción al flujo aéreo, aunque ésta puede
variar en el curso de la enfermedad e incluso mejorar con la
administración de broncodilatadores. El término EPOC es
preferible a los de bronquitis crónica o enfisema, porque en-
globa a éstos y describe mejor la enfermedad obstructiva que
se observa en los fumadores. La bronquitis crónica se define
en términos clínicos por tos y expectoración durante más de
3 meses al año, por más de 2 años consecutivos. La bronqui-
tis crónica por sí sola no es causa de obstrucción al flujo
aéreo, por lo que es preferible reservar este término para de-
signar el cuadro clínico de aquellos pacientes que no presen-
tan obstrucción al flujo aéreo. El enfisema se define en térmi-
nos anatomopatológicos por el agrandamiento anormal de
los espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales, que
se acompaña de destrucción de la pared alveolar, sin fibrosis
manifiesta. Aunque el enfisema está presente en la mayoría
de los pacientes con EPOC, su diagnóstico no es clínico y su
presencia tampoco explica todas las alteraciones fisiopatoló-
gicas de la EPOC. Por ello, tampoco es aconsejable emplear
el término enfisema para definir el proceso obstructivo de los
fumadores.
Es importante diferenciar la EPOC de otras enfermedades
que cursan con obstrucción al flujo aéreo, dado que la etio-
logía, la fisiopatología y el curso evolutivo son distintos. La
EPOC se distingue del asma bronquial en que, una vez esta-
blecida la enfermedad, no existen períodos en los que la
obstrucción al flujo aéreo remita completamente. Las enfer-
medades obstructivas cuya etiología es conocida, o cuya
anatomía patológica es específica, como es el caso de la
bronquiectasia, la fibrosis quística o la bronquiolitis obli-
terante, deben considerarse separadas del concepto de
EPOC.
Factores de riesgo. Consumo de tabaco. El tabaco desem-
peña un papel extraordinariamente importante en la EPOC,
dado que el 80-90% de los pacientes son fumadores o lo han
sido. Asimismo, la mortalidad por EPOC es 15 veces superior
en los fumadores que en los no fumadores. Estudios de se-
guimiento de la función pulmonar han demostrado que los
no fumadores, exentos de cualquier otra enfermedad respira-
toria, a partir de los 25 años experimentan una caída en el
FEV1 de unos 35 mL por año, atribuible al envejecimiento na-
tural del pulmón. En los fumadores esta caída es algo supe-
rior, de unos 50 mL/año. Sin embargo, existe un grupo de fu-

4 determinada genéticamente por el alelo Z, y su déficit es
No fumador
3 sarrollo de enfisema.
Fumador
no
FEV1 (L)
2 susceptible
Fumador
susceptible Abandono
del tabaco
1
Disnea incapacitante
0 sistente y asociarse a un mayor deterioro de la función pul-
25 35 45 55 65 75 85
Edad (años)
Fig. 5.21. Influencia del consumo de tabaco en la evolución de la
función pulmonar (FEV1) con la edad. Los no fumadores muestran un
descenso progresivo del FEV1 con el transcurso de los años. Este des-
censo es más pronunciado en los fumadores, existiendo un grupo de
fumadores susceptibles en los que el descenso del FEV1 es muy acele-
rado y desarrollan EPOC. La enfermedad puede ser asintomática du-
rante largo tiempo y los pacientes no refieren disnea incapacitante
hasta fases avanzadas, en las que el FEV1 desciende por debajo de
1 L. Los fumadores susceptibles que abandonan el consumo de taba-
co no llegan a recuperar la función pulmonar, pero consiguen enlente-
cer el ritmo de deterioro de la función pulmonar.
madores susceptibles de desarrollar EPOC, en los que la pér-
dida de la función respiratoria es notablemente superior,
descendiendo el FEV1 unos 100 mL/año (fig. 5.21). En este úl-
timo grupo, el FEV1 alcanza valores muy bajos a partir de la
quinta o sexta década de la vida, momento en el que se esta-
blece el diagnóstico de EPOC, pero en el que la enfermedad
ya está muy avanzada, existe disnea incapacitante y la morta-
lidad es elevada. Los pacientes que abandonan el consumo
del tabaco consiguen reducir el ritmo de deterioro de la fun-
ción respiratoria, sin llegar a normalizarla por completo, y
tienen una supervivencia mayor. De estos datos se despren-
de que si bien prácticamente todos los casos de EPOC están
asociados al consumo de tabaco, no todos los fumadores de-
sarrollan una EPOC, ya que sólo el 15-20% de ellos llegan a
padecer la enfermedad. Los mecanismos que determinan
esta distinta susceptibilidad no son bien conocidos. Se ha su-
gerido que factores como la exposición laboral, la contami-
nación atmosférica, la hiperreactividad bronquial o infeccio-
nes víricas latentes pueden tener un papel coadyuvante en el
desarrollo de la enfermedad.
Exposición laboral. Los trabajadores expuestos a polvo de
origen mineral (minas de carbón y de oro, fundiciones) o
vegetal (granos, algodón) muestran mayor prevalencia
de bronquitis crónica. Asimismo, la exposición a polvo en el
lugar de trabajo aumenta el riesgo de padecer una EPOC en
los trabajadores que, además, son fumadores.
Contaminación atmosférica. El papel de la contaminación
atmosférica es difícil de establecer en la actualidad, dado
que los niveles de contaminantes son inferiores a los registra-
dos en la primera mitad del siglo. Sin embargo, estudios efec-
tuados en los años sesenta demostraron mayor prevalencia
de síntomas respiratorios y de bronquitis crónica en las zo-
nas más contaminadas. En la actualidad, sí está bien estable-
cida una relación entre los niveles de contaminación atmos-
férica y las exacerbaciones de la EPOC. Por otra parte, la
contaminación atmosférica y el consumo de tabaco tienen
un efecto sinérgico nocivo sobre la vía aérea, y todo parece
indicar que la contaminación atmosférica incrementa el ries-
go de los fumadores a desarrollar EPOC.
Factores genéticos. En 1960 se estableció la relación entre
el déficit de α1-antitripsina (también denominada α1-antipro-
ENFERMEDADES OBSTRUCTIVAS DE LAS VÍAS AÉREAS
teasa) y el enfisema familiar. La tasa de α1-antitripsina está
completo en los individuos homocigotos e incompleto en los
heterocigotos. La presencia de un fenotipo homocigoto para
el alelo Z es el único factor genético establecido para el de-
Neumopatías pediátricas. La función pulmonar aumenta
durante la infancia y la adolescencia, alcanzando un valor
máximo hacia los 20 años. El hecho de no alcanzar este va-
lor máximo puede predisponer al desarrollo de EPOC en la
edad adulta. Estudios retrospectivos han demostrado una re-
lación entre antecedentes de neumopatías agudas en la in-
fancia y síntomas respiratorios en la edad adulta. Ello ha lle-
vado a formular la hipótesis de que las infecciones víricas de
la infancia pueden producir hiperreactividad bronquial per-
monar en la edad adulta. Investigaciones recientes han de-
mostrado una mayor prevalencia de procesos respiratorios
agudos en los niños expuestos al tabaquismo pasivo. Aunque
se desconoce la influencia de este factor en el desarrollo de
EPOC, se estima que el tabaquismo pasivo podría disminuir
en un 5% el FEV1 máximo esperado.
Hiperreactividad bronquial y atopia. Distintos estudios su-
gieren que la hiperreactividad bronquial y la atopia pueden
ser factores de riesgo individual que aumenten la predisposi-
ción a padecer EPOC si estos individuos se exponen al taba-
co o a otros factores ambientales. Dado que esta hipótesis
fue formulada por investigadores holandeses, es conocida
como la hipótesis holandesa del desarrollo de la EPOC. Si
bien se ha demostrado que la hiperreactividad bronquial se
asocia a mayor declive de la función pulmonar, el papel de
la atopia como factor de riesgo de la EPOC es más controver-
tido. De todos modos, es importante desaconsejar el consu-
mo de tabaco a pacientes con hiperreactividad bronquial
y/o atopia.
Anatomía patológica. En los pacientes con EPOC, y en bue-
na parte de los fumadores asintomáticos, existen alteracio-
nes en las distintas estructuras pulmonares: árbol traqueo-
bronquial, parénquima alveolar y vasos sanguíneos.
Bronquios. En los bronquios se observa una mayor propor-
ción de glándulas mucosas, engrosamiento de la capa mus-
cular, infiltrado inflamatorio submucoso y atrofia cartilagino-
sa. Estas alteraciones producen engrosamiento de la pared y
mayor tendencia al colapso de ésta. La lesión bronquial más
característica es el aumento del espesor de la capa glandu-
lar, que se correlaciona con la hipersecreción mucosa pero
no influye significativamente en el grado de obstrucción al
flujo aéreo.
Bronquiolos. Los bronquiolos son vías aéreas de conduc-
ción, sin cartílago en la pared y de diámetro inferior a 2 mm,
a las que también se denomina vías aéreas de pequeño cali-
bre o periféricas. En el epitelio se observa aumento de células
caliciformes y metaplasia de células escamosas. En la pared
existe infiltrado inflamatorio, constituido por neutrófilos, lin-
focitos y macrófagos. En estadios más avanzados puede ob-
servarse fibrosis y aumento de la cantidad de músculo liso
(fig. 5.22). Estas alteraciones provocan engrosamiento de la
pared y distorsión y estrechamiento de la luz bronquiolar,
factores de gran relevancia en la limitación al flujo aéreo. El
infiltrado inflamatorio puede extenderse a los tabiques alveo-
lares peribronquiales y destruirlos, con la consiguiente pérdi-
da de soporte que contribuye al aumento de la resistencia al
flujo aéreo.
Parénquima pulmonar. La alteración anatomopatológica
más característica es el enfisema, que consiste en el agranda-
miento anómalo de los espacios aéreos distales a los bron-
quiolos terminales, que se acompaña de destrucción de la
pared alveolar, sin que exista fibrosis manifiesta de los tabi-
ques alveolares.
El ácino es la unidad respiratoria básica ventilada por un
bronquiolo terminal. Según su afectación, se distinguen dos
tipos de enfisema (fig. 5.23):
737
NEUMOLOGÍA

Fig. 5.22. Alteraciones bronquiolares en la EPOC. A. Bronquiolo normal con paredes finas y luz patente. B. Bronquiolo de un paciente con
EPOC, en el que se aprecia intenso infiltrado inflamatorio mononuclear, aumento de la cantidad de músculo liso y cierto grado de fibrosis. Estas
lesiones producen el engrosamiento de la pared y reducen el diámetro de la luz bronquiolar. (HE, × 100.)

1. Enfisema centroacinar o centrolobulillar. En este tipo de

enfisema la zona central del lobulillo –bronquiolos respirato-
rios y conductos alveolares– está destruida, manteniéndose
Enfisema intacta la zona periférica –alveolos propiamente dichos– has-
Parénquima panacinar
normal ta bien avanzada la enfermedad. Es típica, además, la exis-
tencia de infiltrado inflamatorio y cierto grado de fibrosis en
los bronquiolos respiratorios y en los conductos alveolares
destruidos. El enfisema centroacinar es más frecuente y ad-
quiere mayor gravedad en los campos pulmonares superio-
res. Este tipo de enfisema ocurre prácticamente sólo en los
fumadores, aunque no es el único tipo de enfisema que éstos
pueden desarrollar.
2. Enfisema panacinar o panlobulillar. En este tipo de enfi-
sema todas las estructuras del ácino están destruidas, con el
consiguiente agrandamiento tanto de los conductos alveola-
res como de los alveolos. El pulmón se afecta de forma ho-
mogénea, aunque el examen macroscópico revela que la
Enfisema afectación es mayor en los lóbulos inferiores. El enfisema
centroacinar panacinar es típico de los pacientes con déficit de α1-antitrip-
sina, aunque también se observa en ocasiones en ancianos
no fumadores. Recientemente se ha comprobado que los fu-
madores pueden presentar formas bastante puras de enfise-
Fig. 5.23. Variedades anatómicas de enfisema pulmonar. En el enfi- ma panacinar, con una frecuencia similar a la del enfisema
sema centroacinar o centrolobulillar existe destrucción de la zona cen-
tral del lobulillo (bronquiolos respiratorios y conductos alveolares), centroacinar.
manteniéndose intacta la zona periférica. El enfisema panacinar o Vasos sanguíneos pulmonares. Las principales alteraciones
panlobulillar afecta todas las estructuras del ácino, con aumento ho- vasculares consisten en hipertrofia muscular y engrosamien-
mogéneo de los espacios aéreos. to de la capa íntima de las arterias musculares (fig. 5.24) y

Fig. 5.24. Anomalías vasculares en la EPOC. A. Arteria muscular pulmonar normal con una fina capa muscular situada entre las láminas elásti-
cas. B. Arteria muscular pulmonar de un paciente con EPOC, en la que se observa el notable engrosamiento de las capas muscular e íntima, que
reduce considerablemente la luz arterial. (Tinción de elásticas, × 100.)

738

muscularización de las arteriolas. Estos cambios son más
aparentes en los estadios avanzados de la enfermedad, cuan-
do existen hipoxemia e hipertensión pulmonar.
Etiopatogenia. Al considerar los mecanismos etiopatogéni-
cos de la EPOC es preferible analizar las alteraciones de las
distintas estructuras por separado, ya que su etiopatogenia
puede ser distinta.
Etiopatogenia de las alteraciones bronquiolares. Las altera-
ciones bronquiolares se inician a partir de la lesión del epite-
lio. El humo del tabaco daña la barrera epitelial y facilita la
exposición de las terminaciones nerviosas aferentes y los re-
ceptores irritantes a agentes broncoconstrictores y sustancias
proinflamatorias. Las células epiteliales también participan
en la inflamación bronquial liberando productos derivados
del ácido araquidónico y estimulando las fibras nerviosas no
adrenérgicas no colinérgicas (inflamación neurogénica). La
inflamación bronquiolar es la anomalía morfológica más
constante y temprana de la vía aérea en los fumadores. El in-
filtrado inflamatorio causa engrosamiento de la pared y obs-
trucción al flujo aéreo. Asimismo, la liberación de mediado-
res inflamatorios produce la contracción de la musculatura
lisa. La cronificación de la inflamación conduce a la fibrosis
de la pared y al aumento de la cantidad de músculo liso, que
son los principales determinantes del estrechamiento bron-
quiolar. La inflamación bronquiolar también desempeña un
papel importante en la destrucción de los tabiques alveola-
res peribronquiales y del centro del ácino, hechos caracterís-
ticos del enfisema centrolobulillar.
Etiopatogenia del enfisema. La formación de enfisema es
un fenómeno complejo en el que participan distintos meca-
nismos. Todos los fumadores con déficit de α1-antitripsina
desarrollan EPOC con enfisema panacinar en edades tempra-
nas, indicando que el déficit de antiproteasas tiene un papel
relevante en la patogenia del enfisema. Una de las propieda-
des más importantes de la α1-antitripsina es la inhibición de
la elastasa, particularmente la derivada de los neutrófilos. En
este sentido, se considera que para mantener la arquitectura
normal del pulmón es necesario un balance adecuado entre
las enzimas proteolíticas que destruyen la matriz elástica pul-
monar y las antiproteasas que la preservan. En la actualidad,
la teoría prevaleciente sobre la patogenia del enfisema en los
fumadores sugiere que en estos pacientes existe un desequili-
brio entre proteasas y antiproteasas, que se atribuye a una
mayor producción de proteasas por los neutrófilos y los ma-
crófagos alveolares. A este desequilibrio también puede con-
tribuir la inactivación de la α1-antitripsina, oxidada directa-
mente por el humo del tabaco o, de manera indirecta, por
radicales libres de oxígeno producidos por neutrófilos y ma-
crófagos alveolares activados. De todos modos, esta teoría
no explica por sí sola todas las alteraciones que se observan
en los pacientes con EPOC, por lo que se ha propuesto que
otros fenómenos, principalmente de tipo inflamatorio, tam-
bién participan en la patogenia del enfisema. Los linfocitos
son los principales constituyentes de la reacción inflamatoria
de las paredes alveolares. Estas células pueden tener impor-
tancia en la formación de enfisema, dado que, al ser estimu-
ladas por el tabaco, producen mediadores capaces de des-
truir el parénquima pulmonar. La actividad de los linfocitos
también está regulada por la α1-antitripsina, por lo que el dé-
ficit de esta enzima puede favorecer la activación de linfoci-
tos con actividad citotóxica. A los mecanismos ya señalados
cabría añadir el efecto de los radicales libres de oxígeno, mo-
léculas contenidas en el humo de tabaco o liberadas por ma-
crófagos activados, que tienen capacidad de degradar la ma-
triz proteica pulmonar y de inactivar la α1-antitripsina. El
humo del tabaco también inhibe la lisiloxidasa, enzima que
cataliza los primeros pasos en la formación de elastina y co-
lágeno, y altera el proceso de reparación tras la lesión del te-
jido pulmonar.
Etiopatogenia de las alteraciones vasculares. La respuesta
normal de la circulación pulmonar a la hipoxia alveolar con-
siste en la contracción arterial. Este mecanismo permite re-
ENFERMEDADES OBSTRUCTIVAS DE LAS VÍAS AÉREAS
ducir el flujo sanguíneo en las unidades alveolares hipóxicas
y mantener el equilibrio de las relaciones ventilación/perfu-
sión pulmonares. Sin embargo, esta contracción vascular
ocasiona hipertensión pulmonar y provoca cambios morfoló-
gicos permanentes en las arterias pulmonares. Por este moti-
vo, las alteraciones vasculares son más pronunciadas en las
fases avanzadas de la enfermedad, cuando existen importan-
tes alteraciones bronquiales y enfisema grave.
Fisiopatología. La anomalía funcional que define a la EPOC
es la disminución del flujo espiratorio. Esta disminución es el
resultado de las alteraciones anatómicas de los bronquiolos,
que ocasionan un aumento de la resistencia al flujo aéreo, y
del parénquima alveolar, que producen una disminución de
la elasticidad pulmonar. Estas alteraciones también ocasio-
nan anomalías en el intercambio gaseoso y pueden provocar
cambios en la mecánica ventilatoria, la hemodinámica pul-
monar y la respuesta al ejercicio.
Aumento de la resistencia al flujo aéreo. El aumento de la
resistencia al flujo aéreo en la EPOC es atribuible a los si-
guientes fenómenos: a) disminución de la luz bronquial por
engrosamiento de la pared; b) contracción de la musculatu-
ra lisa, y c) pérdida del soporte elástico del parénquima al-
veolar. El aumento de la resistencia al flujo aéreo determina
una prolongación del tiempo necesario para el vaciado de
las unidades alveolares anómalas, lo que se conoce como
aumento de las constantes de tiempo de estas unidades, fenó-
meno de gran relevancia en las alteraciones de la mecánica
ventilatoria y del intercambio de gases.
En el examen de la función respiratoria estos cambios se
reflejan en una alteración ventilatoria obstructiva en la espi-
rometría forzada y en el aumento de la resistencia de la vía
aérea medida por pletismografía. En las fases tempranas de
la enfermedad pueden existir alteraciones bronquiolares que
no causan cambios significativos en la espirometría. Ello
obedece a que la resistencia al flujo aéreo que ofrecen las
vías aéreas de pequeño calibre es muy baja, el 20% de la re-
sistencia total, debido a la gran sección que este segmento
tiene en conjunto. Para detectar estas alteraciones tempranas
se han diseñado distintas pruebas (lavado de nitrógeno, cur-
va de flujo-volumen con aire y helio), que están alteradas en
los estadios iniciales. Con la progresión de la enfermedad, la
resistencia de las vías aéreas de pequeño calibre llega a re-
presentar el 80-90% de la resistencia total y constituye la prin-
cipal causa de las alteraciones espirométricas.
Disminución de la elasticidad pulmonar. Los cambios en la
matriz proteica y en el tamaño de los alveolos que se produ-
cen en el enfisema son responsables de la disminución de la
elasticidad pulmonar. Las propiedades elásticas del pulmón
se miden con la curva de presión-volumen, que en el enfise-
ma suele estar desviada hacia arriba y a la izquierda, y con
una pendiente pronunciada (véase Exploración de la fun-
ción respiratoria, en Generalidades). Las presiones elásticas
a volúmenes pulmonares altos están disminuidas, y la disten-
sibilidad (compliance), aumentada. El comportamiento me-
cánico varía según el tipo de enfisema. En el enfisema pan-
acinar existe un aumento global de la distensibilidad que se
traduce en la pérdida de la presión elástica a distintos volú-
menes pulmonares. Por el contrario, en el enfisema centro-
acinar la distensibilidad y la presión elástica a volúmenes al-
tos se mantienen normales en los estadios iniciales. Por ello,
en este tipo de enfisema la obstrucción al flujo aéreo se
debe, inicialmente, a las alteraciones bronquiolares. Cuando
la enfermedad progresa, la pérdida de elasticidad en los es-
pacios centroacinares se añade a las alteraciones bronquio-
lares y reduce en mayor medida el flujo aéreo.
La pérdida de elasticidad pulmonar también ocasiona al-
teraciones en los volúmenes estáticos pulmonares. En la
EPOC, el cierre de las vías aéreas se produce a volúmenes
pulmonares más altos, causando un aumento del volumen
residual (RV). Asimismo, la disminución de la elasticidad y
el aumento de la resistencia de la vía aérea ocasionan la apa-
rición de unidades alveolares de vaciado lento (con constan-
739
NEUMOLOGÍA
tes de tiempo prolongadas). Dado que no es posible prolon-
gar la espiración durante el tiempo necesario para que se va-
cíen completamente estas unidades, se produce un aumento
del RV y de la capacidad residual funcional (FRC). La pérdi-
da de elasticidad pulmonar también es causa de que, con la
misma fuerza muscular de insuflado, se produzca mayor ex-
pansión pulmonar y aumente la capacidad pulmonar total
(TLC).
Alteraciones del intercambio gaseoso. Las alteraciones de
la vía aérea y del parénquima pulmonar originan importan-
tes
. desequilibrios
. en las relaciones ventilación/perfusión
(VA/Q) pulmonar. Por un lado, las anomalías de la vía aérea
determinan la formación de unidades alveolares con cons-
tantes de tiempo prolongadas, cuya ventilación efectiva está
reducida. Como consecuencia, en estas unidades la oxigena-
ción y la eliminación de CO2 no son adecuadas. Si la perfu-
sión de estas
. unidades
. se mantiene, se originan áreas con co-
cientes VA/Q bajos (más perfusión que ventilación) y
aparecen hipoxemia e hipercapnia. Por otro lado, la pérdida
de la red capilar que ocasiona el. enfisema
. determina la exis-
tencia de áreas con cocientes VA/Q elevados (más ventila-
ción que perfusión), que contribuyen a aumentar el espacio
muerto fisiológico, es decir, la fracción del volumen inspira-
do que es poco útil para el intercambio de gases. En la
EPOC, la hipoxemia y la hipercapnia se. deben. principalmen-
te al desequilibrio en las relaciones VA/Q pulmonar. El au-
mento del shunt pulmonar tiene un papel secundario como
mecanismo de hipoxemia. Tampoco se ha demostrado que
en la EPOC exista limitación en la difusión alveolocapilar de
O2. El grado de hipoxemia o de hipercapnia también depen-
de de la ventilación, el gasto cardíaco y la reactividad de la
circulación pulmonar a la hipoxia. La interacción de estos
factores con las alteraciones morfológicas
. . que determinan el
desequilibrio de las relaciones VA/Q puede resultar en valo-
res de PaO2 y de PaCO2 diferentes de un paciente a otro, in-
cluso cuando el nivel de obstrucción al flujo aéreo es similar.
La destrucción de tabiques alveolares y la consiguiente
pérdida de la red capilar pulmonar que ocasiona el enfisema
reducen la superficie de intercambio gaseoso, que se tradu-
ce en una disminución de la capacidad de transferencia del
monóxido de carbono (DLCO). Dado que en el enfisema
aumentan los volúmenes pulmonares, la relación entre la
DLCO y el volumen alveolar (VA), es decir la KCO, también
está disminuida.
Alteraciones .de la
. mecánica ventilatoria. El desequilibrio en
las relaciones VA/Q obliga a los pacientes con EPOC a aumen-
tar la ventilación, con el fin de conseguir un intercambio de
gases más eficaz. Para ello pueden seguir dos estrategias: au-
mentar la frecuencia respiratoria o incrementar el flujo inspi-
ratorio. El aumento de la frecuencia respiratoria ocasiona un
vaciado incompleto de las unidades alveolares de vaciado
lento que, además de aumentar la FRC (hiperinsuflación di-
námica), determinan la aparición de presiones pleurales posi-
tivas al final de la espiración, lo que se conoce como fenóme-
no de PEEP (presión positiva telespiratoria) intrínseca. Como
consecuencia del aumento de la FRC se aplana el diafragma,
reduciéndose la fuerza que este músculo es capaz de generar.
La segunda estrategia consiste en el aumento del flujo, que
permite acortar el tiempo inspiratorio y aumentar el tiempo
espiratorio. Para aumentar el flujo, los músculos inspiratorios
deben realizar mayor trabajo. A ello se añaden el aumento de
la resistencia de la vía aérea, el incremento de la FRC y la ne-
cesidad de vencer presiones positivas al final de la espira-
ción. Todas estas circunstancias pueden conducir a la fatiga
del diafragma y al fallo de la bomba respiratoria, cuya conse-
cuencia es la hipoventilación y la hipercapnia.
Alteraciones hemodinámicas. En los pacientes con EPOC e
hipoxemia arterial con frecuencia se observa un aumento de
la presión de la arteria pulmonar, como consecuencia de la
constricción de las arterias pulmonares frente a la hipoxia al-
veolar. A este fenómeno suele añadirse la reducción de la
trama vascular producida por el enfisema y el enlentecimien-
to circulatorio secundario a la poliglobulia. La hipertensión
740
pulmonar sostenida causa la sobrecarga del ventrículo dere-
cho y puede conducir al cor pulmonale, característico de los
estadios avanzados de la enfermedad. La función del ven-
trículo izquierdo también puede verse afectada, dado que el
incremento de la presión intralveolar disminuye el retorno
venoso al corazón. Además, cuando existe gran resistencia al
flujo aéreo, se alcanzan grandes presiones inspiratorias nega-
tivas que disminuyen la precarga del ventrículo izquierdo, lo
que se manifiesta clínicamente como pulso paradójico.
Respuesta al ejercicio. En la EPOC existe menor tolerancia
al esfuerzo, cuya principal causa radica en el aumento de la
resistencia al flujo aéreo. Durante el esfuerzo se requiere au-
mentar la ventilación para compensar las demandas metabó-
licas. La ventilación que estos pacientes pueden alcanzar es
inversamente proporcional al grado de obstrucción al flujo
aéreo. Cuanto mayor es ésta, mayor es la dificultad para mo-
vilizar el aire rápidamente, apareciendo la sensación de dis-
nea, motivo principal por el que estos pacientes suspenden
el esfuerzo. En algunos casos también se produce un descen-
so de la PaO2, cuando el aumento de la ventilación y del
gasto cardíaco resultan insuficientes para compensar el
aumento del consumo de O2 y de la producción de CO2.
Cuadro clínico. Anamnesis. El diagnóstico de EPOC se sos-
pecha por la anamnesis y la exploración física, pero es el es-
tudio de la función pulmonar el que permite confirmar el
diagnóstico y evaluar la gravedad de la enfermedad. Se ha
intentado separar a los pacientes con EPOC en dos tipos clí-
nicos diferenciados, el tipo A (o de hábito enfisematoso) y el
tipo B (o de hábito bronquítico), con la idea de que una pre-
sentación clínica determinada se correspondería con altera-
ciones anatómicas precisas. Actualmente no se aconseja uti-
lizar esta separación dado que carece de base anatómica, la
mayoría de los enfermos, sean de hábito enfisematoso o
bronquítico, tienen enfisema anatómico y entre el 80 y el
90% de los pacientes con EPOC tienen un cuadro clínico
mixto de ambos tipos.
La causa más importante de EPOC es el consumo de taba-
co, por lo que este antecedente es esencial en el diagnóstico
de la enfermedad. Ante cuadros obstructivos de la vía aérea
en no fumadores, deben sospecharse otras enfermedades,
como asma bronquial o bronquiectasias. Asimismo, ante una
alteración ventilatoria obstructiva en una persona joven no
fumadora con signos de enfisema debe descartarse un déficit
de α1-antitripsina. El 80% de los pacientes con EPOC son va-
rones, aunque la incidencia en mujeres se halla en aumento,
coincidiendo con el mayor consumo de cigarrillos en el sexo
femenino.
La mitad de los fumadores que han consumido tabaco du-
rante más de 10 años presentan tos y expectoración. La preva-
lencia de esta sintomatología aumenta con la edad y los
años de exposición al tabaco. Estos síntomas son considera-
dos a menudo por los pacientes como “normales” o, simple-
mente, como la “tos del fumador” y con frecuencia no son
reconocidos como una manifestación de la enfermedad. La
tos en la EPOC es crónica, algunas veces tiene carácter episó-
dico, y se intensifica por la mañana al levantarse. El esputo
es de color blanquecino y se expulsa preferentemente en la
primera hora de la mañana, después de levantarse. Una per-
sona sana produce unos 10 mL diarios de esputo, que es de-
glutido de forma imperceptible. En los pacientes suele ser di-
fícil estimar la producción diaria de esputo, puesto que
puede ser deglutido de forma inconsciente en grandes canti-
dades. Por lo tanto, como regla general hay que considerar
como anormal cualquier cantidad de esputo referida. Los pa-
cientes con tos y expectoración habitual son más propensos
a las infecciones bronquiales. Éstas se manifiestan por aumen-
to de la tos y de la expectoración y por cambios en las carac-
terísticas del esputo, que adquiere una coloración amarillen-
ta o verdosa. La fiebre es rara y, cuando aparece, debe
sospecharse una infección grave o neumonía. El cuadro clí-
nico de tos y expectoración durante más de 3 meses al año
por más de 2 años consecutivos es el que define la bronquitis

crónica. Este cuadro se observa en el 50% de los fumadores,
de los cuales sólo un pequeño porcentaje desarrolla EPOC.
Los fumadores que presentan este cuadro, pero sin alteracio-
nes de la función pulmonar, deben ser diagnosticados de
bronquitis crónica simple y no de EPOC.
La disnea es el síntoma más característico de los fumado-
res que han desarrollado EPOC. La edad de presentación
suele ser después de los 50 años, aunque los primeros sínto-
mas por lo general aparecen con mucha anterioridad, dado
que la EPOC tiene una evolución lenta y progresiva. Con fre-
cuencia se acompaña de tos, expectoración y, en ocasiones,
de sibilancias. La disnea no es episódica, como en el asma
bronquial, sino que está siempre presente al mismo nivel de
actividad y empeora con los cuadros catarrales y las infec-
ciones bronquiales. La ortopnea y la disnea paroxística noc-
turna, típicas de la insuficiencia cardíaca, no se observan en
la EPOC. Los pacientes suelen acudir a la consulta médica
cuando la disnea interfiere en la actividad cotidiana, lo cual
ocurre cuando ya existe gran pérdida de la función pulmo-
nar. La disnea se correlaciona, en general, con el grado de
obstrucción al flujo aéreo. Es mínima cuando el FEV1 es su-
perior al 65% del valor de referencia, y se presenta con activi-
dades como vestirse o bañarse cuando el FEV1 es inferior
al 40%.
Los pacientes pueden referir sibilancias, que son más ma-
nifiestas cuando existe un componente reversible de la obs-
trucción bronquial. Las sibilancias pueden presentarse tam-
bién con el esfuerzo, debido a la dificultad del paso del aire
por la vía aérea. La disnea nocturna con sibilancias es rara
en la EPOC y sugiere asma bronquial o insuficiencia cardía-
ca. En los estadios avanzados de la enfermedad puede haber
anorexia y pérdida de peso, síntomas indicativos de mal pro-
nóstico. El dolor torácico es infrecuente y no atribuible a la
enfermedad, por lo que su presencia obliga a descartar enfer-
medades pleurales, embolia pulmonar o neumotórax. La he-
moptisis de escasa cantidad mezclada con el esputo puede
presentarse en los episodios de infección bronquial. De to-
dos modos, si es intensa o no se acompaña de mayor pro-
ducción de esputo, debe considerarse la posibilidad de un
tumor broncopulmonar.
Exploración física. Los hallazgos de la exploración física
varían de acuerdo con la evolución de la enfermedad y pue-
den ser normales en los estadios iniciales. La inspección físi-
ca debe ir dirigida a documentar el grado de disnea o de
hiperinsuflación y el funcionamiento de la musculatura res-
piratoria. La taquipnea en reposo es frecuente y su intensidad
es proporcional a la gravedad de la enfermedad. Algunos pa-
cientes con disnea intensa espiran con los labios fruncidos.
La hiperinsuflación torácica se manifiesta por aumento del
diámetro anteroposterior del tórax, hundimiento de la trá-
quea y de los espacios intercostales durante la inspiración y
acortamiento de la distancia entre el cartílago cricoides y la
horquilla esternal, que habitualmente es de unos tres trave-
ses de dedo. Debe prestarse especial atención al uso de los
músculos respiratorios accesorios, como el esternocleidomas-
toideo y los escalenos durante la inspiración y los músculos
abdominales durante la espiración. Los pacientes con obs-
trucción intensa al flujo aéreo incrementan la efectividad de
la musculatura accesoria sentándose inclinados hacia delan-
te y sujetando un objeto con los brazos, a fin de fijar la cintu-
ra escapular en la que se insertan los músculos inspiratorios.
Algunos patrones respiratorios pueden indicar fatiga muscu-
lar respiratoria inminente. La respiración paradójica, movi-
miento hacia dentro de la pared abdominal superior, y el sig-
no de Hoover, movimiento hacia dentro del tórax inferior
durante la inspiración, son indicativos de contracción dia-
fragmática débil o ineficaz. En la alternancia respiratoria, los
ciclos respiratorios efectuados con el diafragma (movimien-
to del abdomen hacia fuera con la inspiración) se siguen de
ciclos respiratorios paradójicos (movimiento del abdomen
hacia dentro durante la inspiración). La cianosis es poco fre-
cuente y sólo se detecta en estadios muy avanzados o en si-
tuaciones de insuficiencia respiratoria aguda. La acropaquía
ENFERMEDADES OBSTRUCTIVAS DE LAS VÍAS AÉREAS
no es característica de la EPOC y su presencia debe sugerir
bronquiectasias asociadas o carcinoma broncopulmonar.
La percusión torácica revela el aumento simétrico del tim-
panismo de los campos pulmonares cuando existe hiperinsu-
flación. En algunos casos pueden detectarse desplazamiento
inferior del diafragma y reducción de la excursión diafragmá-
tica durante el ciclo respiratorio. En la auscultación respirato-
ria, el murmullo vesicular está disminuido y el tiempo espira-
torio prolongado. El murmullo vesicular es menos audible
cuanto mayor es el grado de obstrucción al flujo aéreo. Tam-
bién es frecuente auscultar roncus y sibilancias. Sin embar-
go, debe tenerse en cuenta que puede existir una obstruc-
ción intensa del flujo aéreo sin que se ausculte sonido
adventicio alguno, en cuyo caso la disminución del murmu-
llo vesicular es el signo más revelador del grado de obstruc-
ción. Los estertores también son frecuentes. Suelen ser de es-
casa duración y auscultarse al inicio de la inspiración,
preferentemente en las bases pulmonares. Estos estertores re-
presentan el paso de aire a través de bronquios con secrecio-
nes, por lo que pueden modificarse con la tos y no deben
confundirse con los que se auscultan en la fibrosis pulmonar.
La auscultación cardíaca es con frecuencia difícil, ya que
los ruidos cardíacos están atenuados y a veces son inaudi-
bles. Los tonos cardíacos se auscultan mejor en la zona sub-
xifoidea. En las fases avanzadas de la enfermedad suele ha-
ber taquicardia y, en ocasiones, arritmias. Debe prestarse
atención a los signos de sobrecarga o insuficiencia del ven-
trículo derecho, como el refuerzo del segundo tono pulmo-
nar y los soplos de insuficiencia tricúspide o pulmonar. Los
pacientes con EPOC presentan con frecuencia hernias ingui-
nales, que guardan relación con el aumento de la presión
abdominal producido por la espiración forzada y la tos. Por
último, debe prestarse atención a la presencia de signos indi-
cativos de cor pulmonale, como la elevación del pulso yugu-
lar, la hepatomegalia y el edema periférico.
Exploración funcional respiratoria. El examen de la función
pulmonar constituye la base para establecer el diagnóstico
de EPOC, cuando existen datos clínicos compatibles, a la vez
que permite cuantificar la gravedad del proceso, evaluar la
reversibilidad de la obstrucción al flujo aéreo y efectuar el
seguimiento de la enfermedad. La evaluación inicial de
la función pulmonar debe incluir la espirometría forzada, la
medición de los volúmenes pulmonares estáticos y de
la DLCO y una gasometría arterial. Los estudios de segui-
miento pueden efectuarse sólo con una espirometría forzada
y, eventualmente, una gasometría arterial, realizadas con una
periodicidad semestral o anual.
En la espirometría forzada se observa una alteración venti-
latoria obstructiva con disminución del FEV1, del cociente
FEV1/FVC y de los distintos índices de flujo (flujo espiratorio
máximo y flujo mesospiratorio). El valor del FEV1 es el índice
más fiable de la gravedad de la enfermedad y el que debe
utilizarse para valorar su evolución. En los estadios iniciales
de la enfermedad, el único parámetro anormal de la espiro-
metría puede ser el flujo mesospiratorio (FEF25-75). En las fa-
ses avanzadas puede observarse una reducción de la FVC,
debido al fenómeno de atrapamiento aéreo, por lo que el
cociente FEV1/FVC puede infraestimar el grado real de obs-
trucción. La curva de flujo-volumen adopta una morfología
obstructiva característica, con concavidad en la porción in-
termedia y flujos muy bajos al final de la espiración (véase
Exploración de la función respiratoria, en Generalidades). La
evaluación inicial también debe incluir una prueba broncodi-
latadora, que, si es significativa, indica buen pronóstico.
Debe tenerse en cuenta que, aun siendo significativa, la res-
puesta broncodilatadora en la EPOC es poco pronunciada y
no se llegan a alcanzar valores espirométricos normales.
Cuando la reversibilidad tras la prueba broncodilatadora es
superior al 30%, o se alcanzan valores espirométricos norma-
les, debe sospecharse asma bronquial.
Los volúmenes pulmonares estáticos pueden ser normales
o estar aumentados. En los casos con reducción de la FVC, la
medición de volúmenes confirmará si ésta se debe a atrapa-
741
NEUMOLOGÍA

miento aéreo, producido por el cierre de las vías aéreas de

pequeño calibre a volúmenes altos, y al aumento del tiempo
espiratorio. En estas condiciones, el volumen residual y el
cociente RV/TLC aumentan, pudiendo llegar a valores 2 o 3
veces superiores a los normales. La FRC puede estar igual-
mente aumentada. Algunos pacientes llegan a respirar hasta
2 L por encima de su valor normal, debido a la hiperinsufla-
ción dinámica y a la activación precoz de los músculos inspi-
ratorios durante la espiración. La TLC también puede aumen-
tar, correlacionándose su valor con el grado de gravedad del
enfisema y la pérdida de elasticidad pulmonar.
La DLCO puede ser normal o estar disminuida. Su disminu-
ción se atribuye a la pérdida de superficie disponible para el
intercambio de gases que ocasiona el enfisema. Ante un va-
lor de DLCO superior al normal, en presencia de un cuadro
obstructivo importante, debe sospecharse asma bronquial y
no EPOC. La gasometría arterial debe efectuarse en todos los
pacientes que se estudian por primera vez, sobre todo si el
FEV1 es inferior al 60% del valor de referencia, con el fin de
caracterizar la gravedad de las alteraciones del intercambio
gaseoso. La anomalía inicial suele ser hipoxemia moderada
con elevación del gradiente alveoloarterial de O2. Por lo ge-
neral no se observa un aumento significativo de la PaCO2
hasta estadios avanzados de la enfermedad, cuando el FEV1
es inferior a 1 L, o bien durante las fases de agudización.
Debe tenerse en cuenta que pacientes con FEV1 similares
pueden presentar valores de PaO2 y PaCO2 muy distintos, re-
flejando diferentes grados de alteración de las relaciones
ventilación/perfusión y diferencias en los mecanismos com-
pensadores de estas alteraciones.
El estudio de la mecánica pulmonar con la curva de pre-
sión-volumen puede ser normal o poner de manifiesto la dis-
minución de la presión de retracción elástica a volúmenes
pulmonares altos, sobre todo en las fases avanzadas de la
enfermedad con intenso enfisema. En los pacientes con pre-
dominio de enfisema panacinar es típico el hallazgo de au-
mento de la distensibilidad pulmonar (compliance) y dismi-
nución de la presión de retracción elástica. La realización de
la curva de presión-volumen está indicada cuando interesa
confirmar la presencia de enfisema o diferenciar esta enfer-
medad del asma bronquial o de neumopatías que cursen
con alteraciones funcionales similares a las del enfisema (re-
ducción de la DLCO).
La prueba de esfuerzo proporciona información acerca de
la limitación al ejercicio, la magnitud de la disnea, las altera-
ciones cardíacas que pueden contribuir a la disnea, la apari-
ción de hipoxemia durante el ejercicio y la posible bronco-
constricción postejercicio, que sugiere asma bronquial. Fig. 5.25. Radiografía de tórax en el enfisema pulmonar. A. Proyec-
Radiología. La radiografía de tórax puede ser normal o ción posteroanterior en la que se aprecian reducción de la trama vas-
presentar anomalías mínimas hasta en el 50% de los pacien- cular periférica (oligohemia) y descenso del diafragma. B. Proyección
tes. Las alteraciones bronquiales no suelen tener traducción lateral, en la que son manifiestos los signos de hiperinsuflación: apla-
namiento del diafragma y aumento del espacio aéreo retrosternal.
alguna en el examen radiológico. Sin embargo, el enfisema
puede modificar sustancialmente la apariencia radiológica
del tórax, produciendo cambios en la aireación del parén-
quima, la distribución vascular y la configuración del tórax. de la posición del diafragma, que se sitúa por debajo del bor-
Los signos radiográficos más sugestivos de enfisema son la de anterior de la séptima costilla, y el aplanamiento o la in-
hiperinsuflación, la oligohemia y la presencia de bullas (ta- versión de aquél en la proyección lateral (fig. 5.25). Puede
bla 5.27). La hiperinsuflación se manifiesta por el descenso observarse también el aumento del diámetro anteroposterior
del tórax, con incremento del espacio aéreo retrosternal su-
perior a 4 cm. La oligohemia se manifiesta con campos pul-
TABLA 5.27. Datos sugestivos de enfisema en la EPOC monares hiperclaros y disminución bilateral y simétrica de la
trama vascular, que afecta preferentemente la periferia del
Exploración de la función respiratoria pulmón, por lo que las estructuras hiliares aparecen más
Disminución de la DLCO
Aumento de los volúmenes pulmonares
marcadas. Algunos pacientes con enfisema presentan un
Disminución de la elasticidad pulmonar patrón opuesto al de oligohemia, mostrando refuerzo de la
Aumento de la distensibilidad (compliance) pulmonar trama broncovascular, preferentemente en las bases pulmo-
nares, lo que comúnmente se denomina “tórax sucio”. En ca-
Examen radiológico sos de enfisema avanzado también pueden observarse bu-
Hiperinsuflación llas, áreas de hiperclaridad rodeadas de una pared fina.
Oligohemia Merece destacarse, de todos modos, que estos cambios son
Bullas manifiestos cuando el enfisema pulmonar es grave y que es
Áreas de baja atenuación en la TC
posible la existencia de enfisema sin alteraciones radiológi-
DLCO: capacidad de transferencia del monóxido de carbono. cas significativas. Las estructuras vasculares visibles en la ra-

742

diografía de tórax también pueden modificarse en la EPOC.
En los casos con hipertensión pulmonar o cor pulmonale se
observan agrandamiento hiliar e incremento del diámetro de
las arterias pulmonares, que suele acompañarse de aumento
del tamaño de la silueta cardíaca.
La TC del tórax proporciona imágenes que definen con
mayor precisión los cambios morfológicos producidos por el
enfisema. En cortes finos de 1-2 mm se aprecian áreas de baja
atenuación (fig. 5.26) y amputación periférica de los vasos. La
TC permite, asimismo, detectar de forma más sensible las bu-
llas y las áreas con destrucción parenquimatosa extensa. Aun-
que existe buena correlación entre la gravedad del enfisema
y la información proporcionada por la TC, el papel de ésta en
los estadios iniciales de enfisema, o en la distinción entre en-
fisema centroacinar o panacinar, no está establecido.
Electrocardiograma. El ECG es anormal en el 75% de los
pacientes con EPOC. Las alteraciones electrocardiográficas
son secundarias a la sobrecarga de las cavidades derechas y
a los cambios en la posición del corazón producidos por la
hiperinsuflación pulmonar. El eje de la onda auricular es más
vertical, dando lugar a una onda P bifásica, isoeléctrica y, en
ocasiones, negativa en las derivaciones DI y aVL. La P pulmo-
nale, onda P picuda (más de 2,5 mm) en las derivaciones in-
feriores (DII, DIII y aVF), se observa en enfermos con obs-
trucción intensa al flujo aéreo. El complejo QRS está
desviado hacia la derecha y puede asociarse con un patrón
S1 S2 S3. En las derivaciones precordiales se observa una rota-
ción en sentido horario, con una relación entre ondas R y S
inferior a 1, que puede verse hasta V5. También son frecuen-
tes los bloqueos incompletos de rama derecha. Las arritmias,
sobre todo supraventriculares, también son relativamente fre-
cuentes. El tipo de arritmia guarda relación con el estado clí-
nico, el grado de hipoxemia y la concentración plasmática
de algunos fármacos (aminofilina y simpaticomiméticos).
ENFERMEDADES OBSTRUCTIVAS DE LAS VÍAS AÉREAS
Fig. 5.26. Tomografía computarizada en el enfisema pulmonar. A.
Detalle de un corte efectuado a la altura del lóbulo superior derecho,
en el que se aprecian múltiples zonas de baja atenuación típicas
de enfisema. B. Corte hiliar de otro paciente con enfisema, en el que
se observan intensa reducción de la vascularización periférica en
el pulmón derecho (R) y áreas de baja atenuación en el pulmón
izquierdo (L).
Exámenes de laboratorio. Algunos pacientes presentan po-
liglobulia que, según el grado de hipoxemia, puede llegar a
ser intensa, con hematócrito superior al 60%. En los pacien-
tes con poliglobulia y PaO2 normal deben sospecharse episo-
dios de hipoxemia durante el sueño o el esfuerzo. Algunos
pacientes pueden presentar hiponatremia, hipopotasemia y
alcalosis metabólica, habitualmente producidas por el em-
pleo de diuréticos. La hiponatremia también puede ser se-
cundaria a la retención de sodio y agua dirigida a amortiguar
los niveles elevados de CO2. Durante los episodios de agudi-
zación es conveniente analizar la concentración de fósforo,
calcio y magnesio, dado que el déficit de estos elementos se
asocia a debilidad muscular y puede contribuir al fracaso
ventilatorio.
Diagnóstico. El diagnóstico de EPOC se establece sobre la
base de la existencia de: a) antecedentes de consumo de
tabaco; b) anamnesis compatible, en la que los síntomas
principales son disnea, tos y expectoración; c) demostra-
ción de una alteración ventilatoria obstructiva en el exa-
men de la función respiratoria. En la evaluación clínica de
los pacientes con EPOC es importante además considerar
los siguientes aspectos: d) el grado de reversibilidad de la
obstrucción al flujo aéreo; e) la presencia de enfisema y su
gravedad; f) la presencia de hipoxemia e hipercapnia; g) la
aparición de complicaciones asociadas como hipertensión
pulmonar, cor pulmonale, desaturaciones nocturnas y poli-
globulia, y h) la evolución de la enfermedad y el tratamien-
to empleado.
La reversibilidad de la obstrucción al flujo aéreo se evalúa
mediante la prueba broncodilatadora en la espirometría for-
zada. De todos modos, un resultado negativo de la prueba
no excluye que pueda mejorar la obstrucción al flujo aéreo
tras un período de tratamiento prolongado. El enfisema pul-
743
NEUMOLOGÍA
monar está presente en la mayoría de los pacientes con
EPOC, aunque su detección clínica es difícil cuando su in-
tensidad es escasa. En la tabla 5.27 se indican las alteracio-
nes funcionales y radiológicas que sugieren la presencia de
enfisema. Los estudios funcionales permiten evaluar la reper-
cusión fisiológica del enfisema, mientras que el examen ra-
diológico, principalmente el efectuado con TC, informa so-
bre su gravedad y extensión. El diagnóstico de hipertensión
pulmonar o de cor pulmonale se basa en los hallazgos de la
exploración física y la presencia de cambios compatibles en
la radiografía de tórax, el ECG y, eventualmente, el ecocar-
diograma. Es aconsejable, asimismo, realizar exámenes he-
matológico y bioquímico básicos, con el objeto de detectar
poliglobulia o trastornos hidroelectrolíticos asociados.
Diagnóstico diferencial. El diagnóstico diferencial de la
EPOC debe establecerse con las enfermedades que pueden
cursar con obstrucción al flujo aéreo, sobre todo asma bron-
quial, bronquiectasias y bronquiolitis obliterante. La historia
clínica es fundamental en la diferenciación entre asma bron-
quial y EPOC. Los episodios de disnea con sibilancias en el
asma son agudos y mejoran con el tratamiento. En la EPOC,
por el contrario, la disnea es de instauración lenta y progresi-
va y, una vez establecida, suele aparecer con el mismo grado
de esfuerzo. En el curso de la EPOC pueden presentarse epi-
sodios de agudización, que tienen una evolución más lenta
que en el asma bronquial, a menudo se acompañan de infec-
ciones bronquiales y la respuesta al tratamiento es más lenta.
El asma bronquial afecta a personas jóvenes y adultas, mien-
tras que la EPOC es característica de los adultos de edad
avanzada y, casi exclusivamente, con antecedentes de con-
sumo de tabaco. La obstrucción al flujo aéreo en el asma es
reversible y en los períodos de estabilidad clínica la función
pulmonar es normal. En la EPOC siempre existe obstrucción
al flujo aéreo y, aun cuando la respuesta broncodilatadora
puede ser positiva en algunos pacientes, ésta es de carácter
moderado y la espirometría nunca se normaliza totalmente.
Asimismo, en la EPOC son frecuentes los valores anormales
en los volúmenes pulmonares y en la DLCO. A pesar de que
estas características permiten diferenciar el asma bronquial
de la EPOC en la mayoría de las ocasiones, algunos pacien-
tes de edad avanzada con asma bronquial no llegan a nor-
malizar las alteraciones de la función respiratoria. Aunque
en estos casos es difícil establecer una diferencia clara entre
asma bronquial y EPOC, los antecedentes de consumo de ta-
baco, las alteraciones radiológicas sugestivas de enfisema, la
disminución de la DLCO y la hipoxemia crónica grave orien-
tan hacia el diagnóstico de EPOC. Por el contrario, la atopia
y la reversibilidad evidente en la obstrucción al flujo aéreo
tras la administración de broncodilatadores o glucocorticoi-
des, son indicativas del diagnóstico de asma bronquial.
El cuadro clínico de las bronquiectasias en estadio avanza-
do, en el que puede existir disnea y una alteración ventilato-
ria obstructiva, es similar al de la EPOC. Para distinguir am-
bas entidades debe considerarse que en las bronquiectasias
el inicio de la sintomatología puede remontarse a la infan-
cia, el cuadro clínico predominante es de secreción mucosa
bronquial muy abundante y repetida, la acropaquía es fre-
cuente y puede existir una etiología específica (fibrosis quís-
tica, discinesias ciliares, inmunodeficiencias humorales). El
estudio radiológico de las bronquiectasias es claramente dis-
tinto al de la EPOC, sobre todo el efectuado con TC torácica,
y permite el diagnóstico con una sensibilidad y especificidad
elevadas. Si bien algunos fumadores con EPOC pueden pre-
sentar también bronquiectasias, éstas no constituyen el ele-
mento fundamental del cuadro clínico. Por ello, los pacien-
tes no fumadores con un cuadro clínico característico de
bronquiectasias, sobre todo si éstas tienen una etiología defi-
nida, no deben ser incluidos dentro del espectro clínico de
la EPOC.
A diferencia de la EPOC, la bronquiolitis obliterante suele
tener un comienzo preciso, se presenta a cualquier edad y
habitualmente está relacionada con un factor desencade-
744
nante (trasplante de órganos, exposición a humos, infeccio-
nes víricas) y no con el consumo de tabaco. En el cuadro clí-
nico de la bronquiolitis obliterante predominan la disnea y
los sibilantes, mientras que la hipersecreción mucosa bron-
quial es infrecuente. En el estudio radiológico y funcional de
la bronquiolitis obliterante pueden encontrarse signos de hi-
perinsuflación pulmonar, aunque estudios más detallados
permiten descartar la existencia de enfisema.
Evolución y pronóstico. El pronóstico de los pacientes con
EPOC depende fundamentalmente del grado de obstrucción
al flujo aéreo y del abandono del consumo de tabaco. En los
pacientes con FEV1 superior al 50% del valor de referencia, el
porcentaje de supervivencia a los 5 años es superior al 75%.
Por el contrario, en los pacientes con FEV1 inferior a 1 L
(aproximadamente, el 30% del valor de referencia) la super-
vivencia a los 5 años es inferior al 50%. Los pacientes que
abandonan el hábito tabáquico consiguen enlentecer el em-
peoramiento de la función pulmonar (fig. 5.21). Por el con-
trario, si continúan fumando, la pérdida funcional sigue el
curso acelerado que ha llevado al desarrollo de la enferme-
dad. Otros factores que inciden negativamente en el pronós-
tico son la hipoxemia, la hipercapnia, la hipertensión pulmo-
nar, el cor pulmonale y la malnutrición.
La evolución de la EPOC se caracteriza por un curso lento,
en el que pueden sobrevenir episodios de exacerbación con
desarrollo de insuficiencia respiratoria, habitualmente acom-
pañada de hipercapnia. Estos episodios pueden ser graves, y
llegar a comprometer la vida del paciente, y constituyen una
emergencia médica frecuente. Habitualmente, las exacerba-
ciones de la EPOC son desencadenadas por alguno de los
factores señalados en la tabla 5.28. La clínica se caracteriza
por el aumento de la disnea, que llega a ser de mínimos es-
fuerzos o de reposo. El precedente más común es el cambio
en las características de la expectoración que sugiere infec-
ción bronquial, aunque también debe interrogarse acerca de
cambios en la medicación habitual o síntomas de insuficien-
cia cardíaca. En la exploración física destaca la presencia de
cianosis, taquipnea, empleo de la musculatura respiratoria
accesoria y signos de broncospasmo. Debe prestarse es-
pecial atención a los signos neurológicos de insuficiencia
respiratoria, que consisten en agitación, estado confusional,
flapping tremor, letargia o coma, así como a los signos indica-
TABLA 5.28. Factores desencadenantes de los episodios
de exacerbación en la EPOC
Infección
Bronquitis aguda
Neumonía
Depresión del centro respiratorio
Fármacos antipsicóticos y ansiolíticos
Administración de O2 en concentraciones elevadas
Enfermedades respiratorias sobreañadidas
Tromboembolia pulmonar
Neumotórax
Derrame pleural
Traumatismo torácico
Alteraciones cardiovasculares
Insuficiencia cardíaca congestiva
Trastornos del ritmo cardíaco
Shock
Enfermedades abdominales
Cirugía
Enfermedades inflamatorias (colecistitis, pancreatitis)
Ascitis
Alteraciones sistémicas
Alcalosis metabólica
Sepsis
Desnutrición

tivos del fracaso inminente de la musculatura ventilatoria
(respiración paradójica, signo de Hoover o alternancia respi-
ratoria). En la gasometría arterial suele existir hipoxemia gra-
ve, hipercapnia y acidosis. Otros exámenes que contribuyen
a caracterizar el cuadro son la radiografía de tórax, el ECG y
los exámenes hematológico y bioquímico básicos. Los episo-
dios de exacerbación deben ser reconocidos y caracteriza-
dos lo más rápidamente posible, con el objeto de instaurar
las medidas terapéuticas adecuadas y decidir si procede el
ingreso en una unidad de cuidados intensivos.
Otras enfermedades que pueden complicar el curso evolu-
tivo de la EPOC son el cor pulmonale, los episodios de apneas
durante el sueño (síndrome overlap) o de desaturación noc-
turna de la oxihemoglobina, el neumotórax y las bullas gi-
gantes.
Tratamiento. El tratamiento de los pacientes con EPOC
debe tener un enfoque global, que abarque los distintos as-
pectos que inciden en la enfermedad y que contemple medi-
das de rehabilitación y educación del paciente y de sus fami-
liares.
Medidas dirigidas a evitar la progresión de la enfermedad.
El abandono del consumo de tabaco es la medida terapéutica
que más contribuye a enlentecer el curso de la enfermedad y
a aumentar las expectativas de vida. Esta medida también
mejora, e incluso puede eliminar, los síntomas de bronquitis.
Los fumadores con EPOC deben ser instruidos con claridad
acerca de los efectos nocivos del tabaco sobre su enferme-
dad y se les debe proporcionar ayuda para el abandono de
dicho hábito. El elemento más importante para dejar de fu-
mar es la voluntad del propio paciente, que puede ser refor-
zada con medidas de soporte, como el tratamiento sustitutivo
con nicotina, en forma de goma de mascar o de parches cu-
táneos.
Oxigenoterapia. La administración de oxígeno suplemen-
tario, cuando existe insuficiencia respiratoria crónica, es la
segunda medida que más contribuye a aumentar la supervi-
vencia en la EPOC. Asimismo, se ha comprobado que la oxi-
genoterapia reduce el número de hospitalizaciones y evita la
progresión de la hipertensión pulmonar (véase Insuficiencia
respiratoria).
Tratamiento farmacológico. 1. Broncodilatadores. A pesar
de que en la mayoría de los pacientes con EPOC la adminis-
tración de un broncodilatador no induce un cambio signifi-
cativo inmediato en el FEV1, casi todos ellos experimentan
una mejoría a largo plazo en los índices de flujo espiratorio
y una disminución de la disnea. Por otra parte, se ha descrito
que algunos broncodilatadores pueden tener efectos benefi-
ciosos colaterales, como son la acción estimulante sobre los
cilios del epitelio bronquial (agentes betadrenérgicos) o la
mayor resistencia a la fatiga de los músculos ventilatorios
(teofilina). Por todo ello, los fármacos broncodilatadores
constituyen el primer paso en el tratamiento farmacológico
de la EPOC. Las tres clases de broncodilatadores disponibles
son: los simpaticomiméticos (agonistas β2) por vía inhalato-
ria, los anticolinérgicos por vía inhalatoria y las teofilinas ora-
les de liberación retardada. El empleo de estos fármacos
debe seguir un régimen de instauración progresivo, pudien-
do usarse en combinación dado que tienen efecto broncodi-
latador aditivo (tabla 5.29).
El efecto broncodilatador de los simpaticomiméticos se
produce por estimulación directa del sistema adrenérgico.
Se deben utilizar fármacos con acción selectiva sobre los re-
ceptores β2, como el salbutamol, la terbutalina, el fenoterol y
el procaterol, cuyos efectos secundarios son mínimos. La vía
inhalatoria es la de elección, recomendándose el empleo de
inhaladores de una dosis en aerosol o en polvo micronizado.
En los pacientes con dificultad para el manejo de los aeroso-
les es útil el empleo de cámaras espaciadoras. La vía oral es
poco eficaz y suele ser mal tolerada por los efectos secunda-
rios que producen, principalmente temblor y taquicardia. La
acción de los simpaticomiméticos por vía inhalatoria se ini-
cia a los 15-30 min de su administración y la duración de sus
ENFERMEDADES OBSTRUCTIVAS DE LAS VÍAS AÉREAS
TABLA 5.29. Pauta de tratamiento broncodilatador en la EPOC
En función de la respuesta clínica, se seguirá la siguiente pauta:
1. Bromuro de ipratropio por vía inhalatoria
2. Añadir un agonista β2 por vía inhalatoria
3. Efectuar una prueba terapéutica con teofilina de acción
prolongada por vía oral. Suspender si no es efectiva
4. Efectuar una prueba terapéutica con glucocorticoides
(prednisona, 40 mg/día) por vía oral, a dosis descendentes
durante 10-15 días
5. Si es efectiva, iniciar tratamiento por vía inhalatoria;
si no lo es, suspenderla
efectos es de 4-6 h. En los pacientes con EPOC es aconseja-
ble establecer pautas fijas de administración que depende-
rán de la posología específica de cada fármaco. Las dosis
proporcionadas varían según el preparado: los aerosoles de
salbutamol contienen 100 µg por inhalación, los de terbutali-
na 250 µg, los de fenoterol 50 µg y los de procaterol 10 µg. En
general, las dosis proporcionadas por cada preparado suelen
ser equipotentes, por lo que habitualmente el tratamiento de
mantenimiento consiste en 2 inhalaciones cada 6 h, aunque
pueden prescribirse dosis mayores (hasta 4 inhalaciones
cada 4 h) a fin de controlar los síntomas, especialmente en
las exacerbaciones. Recientemente se han introducido nue-
vos agentes simpaticomiméticos (salmeterol) cuya duración
es más prolongada, alrededor de 12 h.
El mecanismo de acción de los anticolinérgicos consiste
en el bloqueo de los receptores colinérgicos mediante la in-
hibición del tono vagal. El más utilizado es el bromuro de
ipratropio, derivado de la atropina, que se administra por vía
inhalatoria y tiene efectos secundarios mínimos. El inicio de
la acción broncodilatadora es más lento que el de los agen-
tes simpaticomiméticos, aunque la duración es más prolon-
gada. La dosis recomendada es de 2-4 inhalaciones (40-
80 µg) cada 6 h, aunque puede incrementarse hasta 120 µg
cada 4 h en caso necesario. La combinación de un simpati-
comimético con un anticolinérgico es una buena pauta de
mantenimiento de los pacientes con EPOC, ya que el efecto
broncodilatador de ambos es aditivo, sumándose la rápida
respuesta propia de los simpaticomiméticos con la acción
más prolongada de los anticolinérgicos.
El mecanismo de acción de la teofilina no es bien conoci-
do y su empleo como broncodilatador es discutible, dado
que su efecto es de menor intensidad que el de los agentes
simpaticomiméticos o de los anticolinérgicos. La única ven-
taja de la teofilina sobre estos preparados reside en que
posee una acción broncodilatadora más prolongada. Se ha
descrito que la teofilina ejerce también otros efectos terapéu-
ticos, como aumento de la contractilidad cardíaca y diafrag-
mática, reducción de la resistencia vascular pulmonar, esti-
mulación del aparato mucociliar del epitelio bronquial y
ligera acción diurética.
De todos modos, estos efectos son dudosos y no pueden
ser esgrimidos como determinantes de su uso clínico, ya que
existen otros preparados con mayor eficacia. Dado que algu-
nos pacientes con EPOC se benefician del tratamiento con
teofilina, es aconsejable efectuar un tratamiento de prueba
en los casos en que persista la sintomatología con el uso de
broncodilatadores inhalados, controlando siempre las con-
centraciones plasmáticas (tabla 5.29). Si se observa mejoría
de la obstrucción al flujo aéreo, de la disnea o de la toleran-
cia al esfuerzo, es aconsejable mantener el tratamiento. Si,
por el contrario, no se objetiva mejoría, o bien aparecen
efectos secundarios, debe suspenderse. Como tratamiento de
mantenimiento se recomienda utilizar formulaciones de ac-
ción prolongada, que pueden administrarse cada 12 o 24 h.
Las dosis deben ajustarse a fin de obtener concentraciones
plasmáticas entre 10 y 20 µg/mL, que suelen conseguirse con
10-12 mg/kg/día, administrados en 1 o 2 dosis. La teofilina
ocasiona efectos secundarios gastrointestinales, cardiovascu-
lares y neurológicos y puede interferir en el metabolismo de
otros fármacos (cimetidina, eritromicina y ciprofloxacino,
745
NEUMOLOGÍA
entre otros). Por todo ello, es aconsejable en cada caso con-
siderar la relación riesgo/beneficio al instaurar este trata-
miento.
2. Glucocorticoides. Existe controversia acerca del empleo
de glucocorticoides en el tratamiento de mantenimiento de
los pacientes con EPOC. Su mecanismo de acción no está to-
talmente establecido, aunque es conocido que inhiben la li-
beración de mediadores de la inflamación, reducen la activi-
dad leucocitaria y aumentan la respuesta a los agentes
simpaticomiméticos. Algunos pacientes con EPOC pueden
beneficiarse de la administración de glucocorticoides, ha-
biéndose sugerido que la presencia de una respuesta bron-
codilatadora positiva y de atopia puede ser un parámetro
predictivo de buena respuesta. La introducción de los gluco-
corticoides en el tratamiento de la EPOC debe realizarse
cuando no se observa mejoría significativa con el tratamien-
to broncodilatador a dosis óptimas (tabla 5.29). En general,
esta situación se presenta en los episodios de exacerbación.
En estos casos es aconsejable efectuar un tratamiento cor-
to con glucocorticoides (40 mg/día de prednisona por vía
oral) y reducir progresivamente la dosis hasta suspenderla al
cabo de 2 semanas. En los pacientes que presentan mejoría
en la espirometría, en el grado de disnea o en la tolerancia
al esfuerzo, puede ser de utilidad instaurar tratamiento con
glucocorticoides por vía inhalatoria (beclometasona o bu-
desonida), administrados en aerosol presurizado con cá-
mara espaciadora o en polvo micronizado, a una dosis de
400-500 µg/12 h. De todos modos, el beneficio del tratamien-
to con glucocorticoides inhalados en la EPOC es todavía ob-
jeto de estudio y no está totalmente definido. En los pacien-
tes con EPOC no está indicado el tratamiento a largo plazo
con glucocorticoides orales debido a los efectos secundarios
que ocasionan. Sin embargo, en algunos casos muy excep-
cionales es preciso mantener el tratamiento con glucocorti-
coides por vía oral a dosis bajas (5-10 mg/día de prednisona)
para controlar la sintomatología. En estos pacientes hay que
comprobar de forma objetiva que el tratamiento glucocorti-
coide produce mejoría en la espirometría forzada o en la ga-
sometría arterial; si no se observa dicha mejoría, debe sus-
penderse su administración.
3. Otros fármacos. En la actualidad no existen datos sufi-
cientes para considerar que el tratamiento con agentes mu-
colíticos o expectorantes, analépticos o almitrina sea de utili-
dad en el tratamiento de los pacientes con EPOC.
Fisioterapia y rehabilitación. En los estadios avanzados de
la EPOC la realización de pequeños esfuerzos requiere un
considerable aumento del trabajo respiratorio, que se mani-
fiesta por un incremento de la disnea. Por esta razón, mu-
chos pacientes permanecen sedentarios, lo que conduce a la
menor adaptabilidad del sistema cardiovascular al esfuerzo y
a la atrofia muscular, estableciéndose un círculo vicioso que
empeora todavía más la capacidad para realizar actividades
físicas. En estas circunstancias, suelen añadirse problemas
psicosociales, como ansiedad, depresión y aislamiento del
entorno. Los programas de fisioterapia respiratoria deben es-
tar dirigidos a romper este círculo vicioso, mejorando la tole-
rancia al esfuerzo. Ello se consigue con ejercicios diarios
simples, como andar, subir escaleras, pedalear en una bici-
cleta estática o nadar. Es aconsejable realizar ejercicios con
las extremidades superiores, que pueden mejorar el trabajo
respiratorio durante las agudizaciones. La fisioterapia dirigi-
da específicamente a los músculos inspiratorios no es más
útil que las medidas de ejercicio físico general indicadas. En-
tre las medidas de rehabilitación también debe incluirse el
mantenimiento de una nutrición adecuada, proporcionar in-
formación sobre la enfermedad al paciente y a sus familiares
y el apoyo psicológico en los casos de depresión o ansiedad.
Todas estas medidas contribuyen a mejorar la calidad de
vida de los pacientes y reducen el número de ingresos hospi-
talarios.
Vacunas. Es aconsejable la administración anual de la va-
cuna antiinfluenza, ya que dicha infección entraña mayor
riesgo de mortalidad en la EPOC.
746
Tratamiento de los episodios de exacerbación. Los episo-
dios de exacerbación de la EPOC son frecuentes y obedecen
a numerosas causas (tabla 5.28). La gravedad de estos episo-
dios es muy variable, aunque en la mayoría de las ocasiones
son de carácter leve y pueden tratarse en régimen ambulato-
rio. En ocasiones, sobre todo cuando la enfermedad está
muy avanzada, los episodios de exacerbación pueden acom-
pañarse de insuficiencia respiratoria grave que requiere el
ingreso hospitalario, incluso en unidades de cuidados inten-
sivos.
El tratamiento de las exacerbaciones debe dirigirse fun-
damentalmente a: a) disminuir la resistencia al flujo aéreo;
b) tratar el factor desencadenante; c) corregir la hipoxemia,
y d) mejorar la función de los músculos respiratorios. Con el
objeto de reducir la resistencia al flujo aéreo se emplean fár-
macos broncodilatadores y glucocorticoides. Los fármacos
que se han de utilizar en primer lugar son los agentes simpati-
comiméticos, dada su rapidez de acción. Es preferible emple-
ar la vía inhalatoria porque tiene menor riesgo de toxicidad.
En las crisis leves que no requieran atención hospitalaria se
aconseja aumentar las dosis del agente simpaticomimético
en aerosol que el paciente ya esté utilizando, preferiblemen-
te mediante una cámara espaciadora, hasta un máximo de
4 inhalaciones cada 4 h. En los pacientes que requieran
dosis mayores de broncodilatadores, debido a la presencia
de una limitación ventilatoria grave, es aconsejable la nebuli-
zación de los fármacos durante la respiración a volumen co-
rriente. Se empleará salbutamol o terbutalina, 2,5-5 mg di-
sueltos en 2,5 mL de suero salino, nebulizado mediante flujo
de aire a presión (1,5-2 bar) durante 10-15 min. Estas dosis
pueden repetirse cada 2-4 h, espaciándolas progresivamente
hasta la mejoría sintomática. El empleo de fármacos anticoli-
nérgicos es recomendable dado que incrementan el efecto
broncodilatador de los agonistas β2. En las exacerbaciones
leves se administrará bromuro de ipratropio en aerosol pre-
surizado a dosis de 80 µg (4 inhalaciones) cada 4-6 h. En
agudizaciones más graves puede utilizarse bromuro de ipra-
tropio en solución para nebulización, 50-100 µg disueltos en
2,5 mL de suero salino, cada 4-6 h. En los pacientes que reci-
ban tratamiento habitual con teofilina, se continuará su
administración por vía oral, asegurándose que el nivel plas-
mático es el apropiado. La administración intravenosa de
aminofilina es en general poco beneficiosa y puede producir
toxicidad fácilmente, por lo que su empleo en los episodios
de agudización es poco recomendable. Los glucocorticoides
contribuyen a disminuir la resistencia al flujo aéreo reducien-
do la inflamación y el edema de la vía aérea, y potencian la
acción de los agonistas β2. En las agudizaciones leves, la ad-
ministración de prednisona por vía oral a una dosis inicial de
40-60 mg/día, que se reducirá progresivamente hasta su su-
presión a las 2 semanas, puede ser suficiente para controlar
los síntomas. En las exacerbaciones más graves se reco-
mienda la administración por vía intravenosa de metilpredni-
solona, a una dosis inicial de 0,5 mg/kg/6 h. Esta dosis se
mantendrá durante 3-4 días, pasando posteriormente a la
administración de prednisona por vía oral, a dosis de 40-60
mg/día, siguiendo con dosis crecientes durante 2 semanas.
En el tratamiento de los episodios de exacerbación de la
EPOC es fundamental reconocer su causa (tabla 5.28) y tra-
tarla adecuadamente. Dado que las infecciones bronquiales
constituyen la causa más frecuente de agudización, la instau-
ración de tratamiento antibiótico debe considerarse en los ca-
sos con fiebre y cambios en las características del esputo.
Los gérmenes implicados con mayor frecuencia en estas in-
fecciones son S. pneumoniae, H. influenzae y Branhamella ca-
tarrhalis, que colonizan habitualmente la vía aérea de estos
pacientes. Por lo general, estos gérmenes son sensibles a la
asociación de ampicilina y ácido clavulánico, a la eritromici-
na, a la trimetoprima-sulfametoxazol y a las cefalosporinas
de segunda generación. En casos de infección bronquial re-
cidivante, en los que se sospeche la modificación de la flora
habitual de la vía aérea con colonización de gérmenes más
agresivos (especies de Staphylococcus o gérmenes gramnega-

tivos), el tratamiento antibiótico debe basarse en los resulta-
dos del cultivo de esputo.
Tratamiento de los episodios de exacerbación con insufi-
ciencia respiratoria aguda. En algunos casos, los episodios de
exacerbación ocasionan un grave deterioro de los gases san-
guíneos que puede poner en peligro la vida del paciente.
Debe considerarse en esta situación a los pacientes con
EPOC que durante una exacerbación presenten valores de
PaO2 inferiores a 55 mmHg (7,3 kPa) o de PaCO2 superiores a
50 mmHg (6,6 kPa), acompañados de acidosis respiratoria.
En estos casos se seguirán los principios de tratamiento se-
ñalados, prestando especial atención a: a) conseguir una
oxigenación adecuada; b) corregir la acidosis respiratoria;
c) mantener un gasto cardíaco adecuado; d) tratar la fatiga
muscular, y e) corregir el factor desencadenante.
La hipoxemia es la complicación más grave y debe tratar-
se inmediatamente con la administración de oxígeno. Para
conseguir una oxigenación adecuada suele bastar el aumento
moderado de la fracción inspiratoria de oxígeno (FiO2). Para
ello, se administrará oxígeno con mascarilla tipo Venturi, a
una FiO2 de 24 a 28%, o bien mediante lentillas nasales con
flujos de 1-3 L/min. Los efectos de la administración de oxíge-
no deben comprobarse con una gasometría arterial, procu-
rando conseguir una PaO2 superior a 60 mmHg (7,9 kPa). La
administración de oxígeno puede provocar un empeora-
miento de la acidosis respiratoria en una minoría de enfer-
mos. En general, este fenómeno se debe a la administración
de concentraciones de oxígeno excesivamente elevadas
para corregir la hipoxemia. De todos modos, hay que tener
en cuenta que el objetivo principal del tratamiento es la oxi-
genación adecuada y que el riesgo potencial del aumento de
la PaCO2 no justifica mantener al enfermo insuficientemente
oxigenado. El interés de conseguir unos niveles adecuados
de PaO2 es mejorar el aporte de oxígeno a los tejidos, razón
por la cual es también extremadamente importante mantener
un gasto cardíaco adecuado, factor esencial en la oxigena-
ción tisular.
La acidosis respiratoria no suele requerir tratamiento espe-
cífico y éste debe dirigirse a los factores desencadenantes.
Ante una acidosis grave (pH inferior a 7,20) que no responde
a las medidas conservadoras debe considerarse la instaura-
ción de ventilación mecánica. La administración de bicar-
bonato no corrige el problema de base y puede producir un
aumento de la PaCO2. Tampoco son de utilidad los estimu-
lantes respiratorios, cuyo empleo debe evitarse puesto que
pueden aumentar las necesidades metabólicas e inducir ma-
yor fatiga muscular.
La fatiga de los músculos respiratorios y su ineficiencia, de-
bida a la hiperinsuflación progresiva que se produce durante
las agudizaciones, contribuye al fracaso ventilatorio agudo.
Es importante eliminar posibles causas metabólicas que afec-
ten la función muscular (hipopotasemia, hipofosfatemia e hi-
pomagnesemia), ya que éstas pueden acentuar la debilidad
de los músculos respiratorios. Cuando se desarrolla un fra-
caso ventilatorio con fatiga muscular, el único tratamiento
eficaz consiste en el reposo de los músculos respiratorios me-
diante ventilación asistida. En primer lugar debe considerar-
se la ventilación con presión positiva mediante máscara na-
sal o facial, que no requiere intubación endotraqueal, con
aparatos que actúan de forma sincronizada con la respira-
ción espontánea del paciente [tipo presión positiva continua
en la vía aérea (CPAP) o con ayuda adicional inspiratoria
(BiPAP). El empleo de este sistema reduce el trabajo de los
músculos respiratorios, mejora la fatiga muscular y disminu-
ye la hipercapnia, con lo que se reduce la necesidad de intu-
bación endotraqueal. En ocasiones, estas medidas no son
suficientes y es necesario proceder a la intubación traqueal
y ventilación mecánica. La decisión de instaurar este trata-
miento se basará en el cuadro clínico; uno de los factores
principales que se debe considerar es el estado mental del
enfermo (obnubilación, falta de cooperación con el trata-
miento). Por ello, los pacientes con episodios de exacerba-
ción especialmente graves (tabla 5.30) o con mayor riesgo
ENFERMEDADES OBSTRUCTIVAS DE LAS VÍAS AÉREAS
TABLA 5.30. Criterios de gravedad en los episodios
de exacerbación de la EPOC
Incapacidad para toser
Obnubilación
Respiración paradójica
Taquipnea > 35 respiraciones/min
PaO2 < 35 mmHg
pH < 7,20
Presencia de anemia y/o insuficiencia cardíaca
de desarrollar un fracaso ventilatorio deben ser admitidos en
unidades de cuidados intensivos.
Medidas sustitutivas. Las medidas sustitutivas que pueden
contemplarse en la EPOC son la administración de α1-anti-
tripsina y el trasplante pulmonar.
Tratamiento con α1-antitripsina. De forma experimental se
ha administrado α1-antitripsina purificada por vía intravenosa
a pacientes con enfisema secundario a déficit homocigoto
de la proteína (fenotipo PiZZ). Sin embargo, este tratamiento
es costoso, difícil de administrar y su eficacia no se ha de-
mostrado. Por todo ello, no existen todavía bases científicas
sólidas que aconsejen su empleo terapéutico, ni siquiera en
pacientes con fenotipos homocigotos.
Trasplante pulmonar. En los últimos años se han practica-
do con éxito trasplantes pulmonares a pacientes con EPOC,
siendo la supervivencia a los 2 años superior al 60%. De to-
dos modos, todavía no se dispone de información sobre la
supervivencia a más largo plazo. El trasplante pulmonar está
indicado en los pacientes con enfisema grave secundario al
déficit de α1-antitripsina, que desarrollan EPOC en estadio
terminal entre los 30 y los 40 años. También puede conside-
rarse la indicación de trasplante en pacientes que presenten
insuficiencia respiratoria grave a edades tempranas. La técni-
ca de elección es el trasplante doble de pulmón, aunque
también se han realizado con éxito trasplantes pulmonares
unilaterales. Dada la gran prevalencia de EPOC en los fuma-
dores y la escasez de donantes, no se considera la realiza-
ción de un trasplante pulmonar en la población general de
pacientes con EPOC.
Bronquiectasias
Concepto y clasificación. Las bronquiectasias son dilata-
ciones anómalas y permanentes de los bronquios cartilagino-
sos de tamaño mediano, que se acompañan de destrucción
de los componentes muscular y elástico de la pared bron-
quial. Las bronquiectasias no deben considerarse una enfer-
medad en sí mismas, sino que constituyen una entidad ana-
tomopatológica con diferentes mecanismos etiopatogénicos
y que, por lo tanto, se asocian a distintas enfermedades. Las
bronquiectasias son dilataciones permanentes, por lo que no
deben confundirse con las dilataciones bronquiales transito-
rias que ocurren como consecuencia de las neumonías o las
atelectasias.
Las bronquiectasias se clasifican, siguiendo los criterios de
Reid, en tres tipos distintos: cilíndricas, varicosas y quísticas.
En las bronquiectasias cilíndricas los bronquios tienen un
contorno regular, el diámetro distal está algo ensanchado y
la luz bronquial se halla ocluida por tapones mucosos. En las
bronquiectasias varicosas los bronquios están más dilatados
y tienen un contorno irregular, parecido al de las venas vari-
cosas, debido a la presencia de constricciones fibrosas loca-
lizadas. Las bronquiectasias quísticas o saculares reciben este
nombre porque los bronquios se dilatan a medida que pro-
gresan hacia la periferia, terminando en estructuras redon-
deadas que se rellenan de moco. Esta clasificación está basa-
da puramente en criterios morfológicos, por lo que no puede
establecerse diferencia alguna en cuanto a la etiopatogenia
de la enfermedad.
747
NEUMOLOGÍA
TABLA 5.31. Enfermedades que predisponen al desarrollo
de bronquiectasias
Infecciones
Tuberculosis
Aspergilosis broncopulmonar alérgica
Bacterianas: Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus,
Bordetella pertussis
Víricas: adenovirus, sarampión
Obstrucción bronquial
Inhalación de cuerpo extraño
Tumores endobronquiales
Compresión extrínseca: adenopatías, aneurismas
Bronquitis crónica
Lesiones por inhalación o aspiración
Aspiración de contenido gástrico
Inhalación de tóxicos
Enfermedades hereditarias o congénitas
Fibrosis quística
Inmunodeficiencias humorales
Trastornos de la motilidad ciliar
Déficit de α1-antitripsina
Síndrome de Young (azoospermia obstructiva)
Otras enfermedades
Enfermedades autoinmunes: artritis reumatoide, colitis
ulcerosa, síndrome de Sjögren
Traqueobroncomegalia
Síndrome de las uñas amarillas
Etiología y patogenia. En la etiopatogenia de las bron-
quiectasias están implicadas todas las enfermedades que mo-
difican o destruyen las estructuras de soporte de la pared
bronquial. Esta destrucción se asocia habitualmente a infec-
ciones bacterianas persistentes, aunque también pueden in-
tervenir factores de tipo hereditario, congénito o mecánico,
que favorezcan la infección. La mayoría de las bronquiecta-
sias se inician a partir de lesiones primarias de la pared bron-
quial, producidas por infecciones o la inhalación de agentes
irritantes, que alteran los mecanismos de defensa locales (in-
tegridad de la mucosa, aclaramiento mucociliar) y ponen en
marcha una reacción inflamatoria local, en la que se liberan
sustancias proteolíticas con capacidad para destruir las es-
tructuras de soporte de la pared. El trastorno de los mecanis-
mos de defensa locales facilita la persistencia de la infección
bronquial, estableciéndose un círculo vicioso que perpetúa
el debilitamiento de la pared y conduce a la formación y pro-
gresión de las bronquiectasias. En la tabla 5.31 se resumen
las distintas enfermedades que pueden predisponer a la for-
mación de bronquiectasias.
Las infecciones pulmonares inadecuadamente tratadas o
las causadas por microrganismos que producen lesiones ne-
crosantes son causa frecuente de bronquiectasias en los
adultos. La aspergilosis broncopulmonar alérgica constituye
un caso especial, dado que en la formación de las bron-
quiectasias está implicada una respuesta inmunológica (de
tipos I y III) y éstas tienen una localización proximal (véase
Eosinofilias pulmonares).
Las obstrucciones bronquiales localizadas producen reten-
ción de secreciones, que favorecen la infección endobron-
quial y la formación de bronquiectasias focales. Este tipo de
bronquiectasias a menudo se asocia a la inhalación de cuer-
pos extraños o a tumores endobronquiales benignos. En la
bronquitis crónica existe hiperproducción de moco y son fre-
cuentes las infecciones bronquiales, factores que predispo-
nen a la formación de bronquiectasias. La fibrosis quística es
la enfermedad autosómica recesiva de mayor prevalencia
en la infancia. Los pacientes con fibrosis quística presentan
una conducción anómala del cloro a través de la membrana
de las células epiteliales que da lugar a la formación de se-
creciones espesas, que obstruyen los bronquios y favorecen
la formación de bronquiectasias. En las inmunodeficiencias
748
humorales la formación de bronquiectasias se debe a la ma-
yor incidencia de infecciones bacterianas recurrentes. El
trastorno más frecuente es el déficit de IgA, o de algunas de
sus subclases, que puede ser selectivo, asociarse a déficit de
subclases de IgG (especialmente de IgG2 e IgG4) o bien for-
mar parte de una panhipogammaglobulinemia o inmunodefi-
ciencia común variable.
Los trastornos de la motilidad ciliar también son responsa-
bles de bronquiectasias al provocar una dificultad para el
aclaramiento de las secreciones bronquiales. Estos trastornos
se deben a alteraciones estructurales de los cilios de origen
congénito y habitualmente afectan todos los sistemas ciliares
del organismo, por lo que las bronquiectasias suelen asociar-
se a sinusitis, otitis, infertilidad (espermatozoides inmóviles)
y, en algunos casos, a dextrocardia o situs inversus (síndro-
me de Kartagener).
Existen también otras enfermedades de presentación infre-
cuente en las que las bronquiectasias forman parte del cua-
dro clínico. En el déficit de α1-antitripsina pueden existir
bronquiectasias por la disminución en los mecanismos de in-
hibición de las enzimas proteolíticas que destruyen la pared
bronquial. En el síndrome de Young se asocian azoospermia,
secundaria a la obstrucción del epidídimo por secreciones
espesas, y bronquiectasias. La traqueobroncomegalia se ca-
racteriza por la dilatación de la tráquea y del árbol bron-
quial, asociada a bronquiectasias. El síndrome de las uñas
amarillas, causado por hipoplasia de los conductos linfáti-
cos, se caracteriza por la asociación de linfedema primario,
uñas amarillas y distróficas, derrame pleural y bronquiecta-
sias.
Anatomía patológica. Las bronquiectasias suelen afectar
los bronquios cartilaginosos segmentarios y subsegmenta-
rios. Con mayor frecuencia se localizan en los lóbulos infe-
riores, la língula y el lóbulo medio. En el examen macroscó-
pico, los bronquios aparecen dilatados con secreciones
mucopurulentas y tapones de moco en su interior. En el exa-
men microscópico la pared bronquial está infiltrada por cé-
lulas inflamatorias, los elementos que la componen están
destruidos y se hallan sustituidos por tejido fibroso y la super-
ficie epitelial se encuentra ulcerada. En las zonas adyacentes
se forma infiltrado inflamatorio y fibrosis, que pueden llegar
a destruir los tabiques alveolares y originar áreas de enfise-
ma. Las arterias bronquiales están dilatadas y forman anasto-
mosis con las arterias pulmonares, lo cual determina su ten-
dencia a sangrar fácilmente.
Fisiopatología. En las bronquiectasias se modifica la diná-
mica de las vías aéreas y del transporte mucociliar. El debili-
tamiento de la pared de los bronquios provoca que éstos
se colapsen durante la espiración, lo que disminuye el flujo
aéreo y la eficacia de la tos, favoreciendo la retención de se-
creciones. Asimismo, la pérdida de las células ciliadas y la
mayor consistencia que adquiere el esputo purulento contri-
buyen a enlentecer el aclaramiento mucociliar. Aproximada-
mente el 60% de los pacientes con bronquiectasias presentan
alteraciones de la función pulmonar. La más frecuente es la
obstrucción al flujo aéreo, atribuible a la mayor tendencia al
colapso bronquial y a la obstrucción por secreciones de las
vías aéreas de pequeño calibre. La reducción en la ventila-
ción de las unidades alveolares dependientes de los bron-
quios anómalos, junto con las anastomosis que se producen
entre las circulaciones bronquial y pulmonar, son causa de
desequilibrio en las relaciones ventilación/perfusión e hipo-
xemia secundaria. La persistencia de la hipoxemia puede
conducir a hipertensión pulmonar y cor pulmonale.
Cuadro clínico. Anamnesis. Dado que las bronquiectasias
pueden tener distintas etiologías, el inicio de la sintomatolo-
gía es variable. El cuadro puede empezar con la persistencia
de tos y expectoración tras una neumonía o bien como epi-
sodios neumónicos recurrentes en una misma localización.
En otros pacientes la clínica corresponde a la de una bron-

quitis crónica, con tos y expectoración abundante, que se
acompañan de episodios de bronquitis aguda frecuentes. En
algunos casos, la manifestación inicial es hemoptisis. Los sín-
tomas más frecuentes son tos y expectoración. El volumen de
esputo producido puede ser variable, pero en general es
abundante. En ocasiones el esputo adquiere aspecto puru-
lento o bien está mezclado con pequeñas cantidades de san-
gre. Aproximadamente el 50% de los pacientes presentan, a
lo largo de la evolución de la enfermedad, episodios de he-
moptisis, que puede llegar a ser masiva. Algunos pacientes
refieren clínica de sinusitis, que suele asociarse a las bron-
quiectasias difusas. En las fases avanzadas, con alteración
ventilatoria obstructiva grave, hay disnea de esfuerzo y pue-
de desarrollarse cor pulmonale.
Exploración física. En la auscultación pulmonar se detectan
estertores en las regiones afectas, que son más sonoros du-
rante la inspiración, aunque también son audibles durante la
espiración. Cuando se asocia obstrucción al flujo aéreo pue-
den auscultarse roncus y sibilancias. La acropaquía digital es
un hecho frecuente en los pacientes con bronquiectasias.
Exploración de la función respiratoria. El grado de altera-
ción de la función pulmonar es variable y depende de la evo-
lución y gravedad del cuadro. Con frecuencia existe una alte-
ración ventilatoria obstructiva, con disminución del FEV1 y
del cociente FEV1/FVC. A diferencia de lo que ocurre en la
EPOC, los volúmenes pulmonares tienden a estar disminui-
dos. En las fases avanzadas puede existir disminución de la
DLCO, hipoxemia e hipercapnia.
Radiología. La radiografía de tórax puede ser normal o
mostrar imágenes sugestivas de bronquiectasias. Entre éstas,
cabe mencionar la pérdida de definición de los márgenes
bronquiales, la presencia de líneas paralelas que parten del
hilio y las imágenes quísticas, a menudo formando grupos,
con niveles hidroaéreos en su interior. La TC de tórax propor-
ciona mayor sensibilidad y especificidad en la detección de
las bronquiectasias y ha sustituido a la broncografía como
principal medio diagnóstico. En la TC las alteraciones bron-
quiales se distinguen más fácilmente, observándose con cla-
ridad los bronquios dilatados, las áreas quísticas y las altera-
ciones parenquimatosas peribronquiales (fig. 5.27). La
realización de broncografías sólo está indicada cuando se
considere la posibilidad de resección quirúrgica de las bron-
quiectasias, y su práctica requiere que la función pulmonar
del paciente sea adecuada.
Fig. 5.27. Tomografía computarizada en las bronquiectasias. A. Dilataciones quísticas de paredes gruesas que siguen el trayecto bronquial en
ambos campos pulmonares. B. En un plano más inferior se observan imágenes quísticas, de distribución más periférica, con niveles hidroaéreos
en el interior de algunas de ellas.
ENFERMEDADES OBSTRUCTIVAS DE LAS VÍAS AÉREAS
Diagnóstico. La sospecha diagnóstica de bronquiectasias
se fundamenta en los datos de la anamnesis y de la explora-
ción física. La confirmación del diagnóstico se obtiene por
la presencia de imágenes compatibles en la radiografía de
tórax o en la TC. En la actualidad no está indicado realizar
una broncografía para confirmar la presencia de bronquiec-
tasias. Una vez establecido el diagnóstico, es útil efectuar un
estudio de la función pulmonar y exámenes hematológico y
bioquímico básicos, con el fin de definir la gravedad del
cuadro y detectar las complicaciones asociadas. Asimismo,
deben iniciarse estudios dirigidos a determinar la posible
etiología, que incluirán: determinación de electrólitos en el
sudor, estudio genético de la fibrosis quística, dosificación
de inmunoglobulinas y del complemento, dosificación de
IgE y de precipitinas frente a Aspergillus, cuantificación
de α1-antitripsina o prueba de sacarina para el estudio de
la función mucociliar.
La realización de una fibrobroncoscopia está indicada
ante la presencia de hemoptisis franca o cuando exista la
sospecha de bronquiectasias focales producidas por obstruc-
ción endobronquial.
El diagnóstico diferencial de las bronquiectasias incluye la
bronquitis crónica y las enfermedades que cursan con obs-
trucción al flujo aéreo. Entre el 15 y el 25% de los pacientes
con EPOC pueden tener bronquiectasias, pero éstas son loca-
lizadas y a menudo asociadas a enfisema, por lo que no sue-
le ser difícil distinguir entre ambas enfermedades. El diagnós-
tico de EPOC se reserva para los pacientes fumadores en los
que las bronquiectasias no alcanzan gran relevancia. Por el
contrario, el diagnóstico de bronquiectasias se establece en
los pacientes no fumadores que presentan dilataciones bron-
quiales difusas y graves o bien cuando éstas se deban a una
etiología definida.
Evolución y pronóstico. El pronóstico de las bronquiecta-
sias depende de la enfermedad subyacente, la intensidad de
las lesiones, la repercusión en la función respiratoria y el ma-
nejo terapéutico. La fibrosis quística tiene peor pronóstico y
a menudo los niños afectos de esta enfermedad no alcanzan
la edad adulta. Los casos con lesiones bronquiales extensas
suelen presentar alteraciones funcionales que incluyen insu-
ficiencia respiratoria crónica, hipertensión pulmonar y cor
pulmonale, y tienen mal pronóstico. Por último, se ha com-
probado que el tratamiento antibiótico y las terapias sustituti-
749
NEUMOLOGÍA
vas en los casos de inmunodeficiencias enlentecen la progre-
sión del cuadro y mejoran la supervivencia.
Tratamiento. Los objetivos del tratamiento de las bron-
quiectasias incluyen: a) el control de la infección bronquial;
b) la reducción de la resistencia al flujo aéreo; c) el control
de las complicaciones, y d) el tratamiento de la causa subya-
cente.
Antibióticos. Dado que la progresión de las bronquiecta-
sias depende de la persistencia de la infección bacteriana
bronquial, los antibióticos constituyen la base del tratamien-
to y deben dirigirse a los gérmenes que infectan persistente-
mente las secreciones bronquiales. Por ello, es útil efectuar
cultivos de esputo que informen sobre el tipo de germen y
su sensibilidad antibiótica. Los gérmenes más comunes son
los que constituyen la flora mixta orofaríngea, aunque tam-
bién son frecuentes H. influenzae, Pseudomonas aeruginosa
y S. aureus. A pesar de que la erradicación completa de la
infección es prácticamente imposible, es importante reducir
el número de gérmenes, porque con ello se disminuye la ac-
tividad proteolítica de los neutrófilos y la lesión de la pared
bronquial. La administración de antibióticos está indicada
cuando se producen cambios en las características del espu-
to (purulencia, aumento de volumen, hemoptisis) o bien
aparecen otros síntomas, como fiebre o disnea. Como trata-
miento empírico, los antibióticos más frecuentemente usa-
dos son: amoxicilina (1-3 g/12 h), doxiciclina (100 mg/12 h)
o trimetroprima-sulfametoxazol (2 comprimidos cada 12 h),
administrados durante 10-15 días. En los casos con infección
persistente por P. aeruginosa está indicada la administra-
ción de ciprofloxacino o bien la combinación de ceftazi-
dima y tobramicina. Por lo general no están indicadas las
pautas de tratamiento antibiótico profiláctico (p. ej., una se-
mana al mes), dado que promueven la aparición de resis-
tencias a los antibióticos, favoreciendo la infección por gér-
menes más agresivos. De todos modos, algunos pacientes
con episodios de empeoramiento muy frecuentes sí pueden
beneficiarse de tratamiento antibiótico continuo, presentan-
do menos exacerbaciones y requiriendo menos ingresos
hospitalarios.
Broncodilatadores. Los fármacos broncodilatadores deben
administrarse en los casos en que se objetive obstrucción al
flujo aéreo. La pauta de tratamiento es similar a la indicada
en la EPOC (véase antes) y se inicia con bromuro de ipratro-
pio y un agonista β2, administrados por vía inhalatoria.
Fisioterapia. Las medidas de fisioterapia resultan útiles
dado que facilitan la eliminación de secreciones y el aclara-
miento mucociliar. Las medidas más frecuentemente em-
pleadas incluyen drenaje postural, maniobras de espiración
forzada y tos voluntaria. Las maniobras de vibración o de
percusión sobre el tórax no tienen mayor eficacia que las in-
dicadas anteriormente.
Cirugía. Las indicaciones de la cirugía resectiva pulmonar
en el tratamiento de las bronquiectasias son muy restringidas.
La resección pulmonar está indicada en los casos de bron-
quiectasias focales con episodios de infección muy frecuen-
tes que no son controlados con tratamiento médico. La resec-
ción pulmonar también puede estar indicada en los casos de
hemoptisis masiva que entrañe riesgo para la vida del pa-
ciente.
De todos modos, las nuevas técnicas de embolización tera-
péutica de las arterias bronquiales permiten un óptimo con-
trol de las hemoptisis persistentes, por lo que la indicación de
resección pulmonar es cada vez más restringida.
Trasplante pulmonar. Se ha efectuado trasplante pulmonar
bilateral con éxito en pacientes afectados de bronquiecta-
sias, habitualmente causadas por fibrosis quística, aunque la
repercusión a largo plazo de este tratamiento todavía se des-
conoce. El trasplante pulmonar puede estar indicado en los
individuos jóvenes con insuficiencia respiratoria establecida,
en los que se haya observado empeoramiento funcional pro-
gresivo y se considere que las posibilidades de supervivencia
a corto plazo sean escasas.
750
Bronquiolitis obliterante
Concepto y etiología. La bronquiolitis obliterante es una
enfermedad inflamatoria que afecta de forma selectiva los
bronquiolos y cursa con un cuadro obstructivo de las vías aé-
reas de rápida instauración. La bronquiolitis obliterante pue-
de tener un origen idiopático o presentarse asociada a distin-
tas enfermedades (tabla 5.32) y debe distinguirse de la
inflamación bronquiolar que ocurre en otras enfermedades
de la vía aérea (EPOC) o de neumopatías intersticiales (bron-
quiolitis obliterante con neumonía organizada).
Clásicamente, se ha reconocido que la bronquiolitis obli-
terante es una complicación que se presenta tras la inhala-
ción de tóxicos (óxido nitroso, dióxido de azufre, productos
de limpieza o gases originados en la combustión) o tras infec-
ciones víricas del tracto respiratorio (adenovirus, virus sinci-
tial respiratorio). Sin embargo, una de las formas de presen-
tación más frecuente en la actualidad es la que se asocia al
trasplante de médula ósea, especialmente en los casos de en-
fermedad del injerto contra el huésped. Tras el trasplante de
pulmón o de pulmón y corazón también puede presentarse
bronquiolitis obliterante, que se considera una forma de re-
chazo del órgano trasplantado. Se han descrito casos de
bronquiolitis obliterante asociada a enfermedades del tejido
conjuntivo, particularmente la artritis reumatoide, en la que
puede aparecer como complicación de la propia enferme-
dad o del tratamiento con penicilamina.
Anatomía patológica. En el examen macroscópico, los pul-
mones aparecen distendidos, con lesiones que se distribuyen
de forma parcheada. En el examen microscópico se observa
infiltrado inflamatorio de la pared bronquiolar constituido
por neutrófilos y linfocitos. En estadios más evolucionados se
observa fibrosis concéntrica de la submucosa (bronquiolitis
constrictiva). Es menos característica la presencia de tejido
de granulación, con formación de pólipos que se proyectan
hacia la luz. Ambas lesiones ocasionan obstrucción bron-
quiolar. Cuando es incompleta, los alveolos distales suelen
estar sobredistendidos, mientras que, cuando es completa,
éstos aparecen atelectásicos y fibróticos. Tanto los segmen-
tos más proximales de la vía aérea como el intersticio pulmo-
nar se encuentran preservados y tienen características nor-
males.
Cuadro clínico. Los síntomas más frecuentes son tos no pro-
ductiva y disnea de esfuerzo. En los casos que ocurren tras la
inhalación de tóxicos o infecciones víricas pueden asociarse
fiebre y dolor torácico. A diferencia de otras enfermedades
obstructivas de la vía aérea, la bronquiolitis obliterante tiene
una instauración relativamente corta, de pocos meses de
evolución. La exploración física puede ser normal o bien ca-
racterística de obstrucción bronquial, auscultándose una es-
piración alargada, roncus y sibilancias. En algunos casos tam-
bién se ha descrito la presencia de estertores inspiratorios
difusos.
En la radiografía de tórax el dato más característico es la
insuflación pulmonar, que en algunos casos puede acompa-
ñarse de pequeñas opacidades difusas y refuerzo de la trama
broncovascular, lo que indica la existencia de áreas focales
de atelectasia e infiltrado peribronquiolar.
El examen de la función respiratoria manifiesta una altera-
ción ventilatoria obstructiva, con reducción del FEV1 y del
TABLA 5.32. Enfermedades asociadas a la bronquiolitis obliterante
Inhalación de tóxicos
Infecciones víricas
Trasplante de órganos (médula ósea, pulmón)
Enfermedades de colágeno (artritis reumatoide)
Idiopática

cociente FEV1/FVC, que no suele revertir tras la administra-
ción de un broncodilatador. La FVC también puede estar re-
ducida por la presencia de atrapamiento aéreo y, en ocasio-
nes, por una alteración ventilatoria restrictiva debida a la
presencia de zonas de atelectasia. En el lavado broncoalveo-
lar se observa intensa neutrofilia, habitualmente superior al
50% de las células obtenidas.
Diagnóstico. El diagnóstico de certeza se establece median-
te biopsia pulmonar. Sin embargo, cuando la práctica de una
biopsia entrañe un riesgo elevado para el paciente, el diag-
nóstico puede establecerse si existe: a) antecedente clínico
claro (trasplante, inhalación de tóxicos); b) curso clínico de
instauración rápida; c) obstrucción al flujo aéreo que no se
debe a otras enfermedades y que no responde a la adminis-
tración de boncodilatadores, y d) neutrofilia franca en el la-
vado broncoalveolar. El diagnóstico diferencial debe efec-
tuarse sobre todo con otras enfermedades obstructivas de las
vías aéreas. Se ha generado cierta confusión diagnóstica en-
tre la bronquiolitis obliterante y la bronquiolitis obliterante
con neumonía organizada (BOOP), debido principalmente a
la denominación de ambas entidades. Sin embargo, a dife-
rencia de la bronquiolitis obliterante, la BOOP es una enfer-
medad de naturaleza intersticial, que se caracteriza por la
presencia de infiltrados alveolares en la radiografía de tórax,
una alteración funcional respiratoria de tipo restrictivo y una
buena respuesta al tratamiento con glucocorticoides.
Tratamiento. El tratamiento de la bronquiolitis obliterante
tiene por objetivo reducir la inflamación bronquiolar me-
diante la administración de glucocorticoides. Se administra
prednisona a dosis de 1 mg/kg/día durante unos 3 meses, y
luego se reduce progresivamente hasta una dosis diaria de
20 mg, que se mantiene por un período de 1 o 2 años. La res-
puesta a este tratamiento sólo es favorable en la mitad de los
casos. A pesar de que la respuesta broncodilatadora inme-
diata suele ser negativa, la administración de broncodilata-
dores puede ser beneficiosa en algunos pacientes.
Hiperclaridad pulmonar unilateral
En 1953, SWYER y JAMES y, en 1954, MACLEOD describieron
pacientes con hiperclaridad pulmonar unilateral. Estudios
posteriores demostraron que esta hiperclaridad se debía a
bronquitis y bronquiolitis obliterante, que se acompañaban
de distensión de los espacios alveolares y, en ocasiones, de
bronquiectasias. Por este motivo, algunos autores prefieren
la denominación de bronquiolitis obliterante unilateral con hi-
perinsuflación, aunque esta enfermedad es más conocida
como síndrome de Swyer-James o de MacLeod o enfisema
unilateral.
La etiología de la enfermedad se atribuye a una bronquio-
litis obliterante distribuida por todo el pulmón, adquirida du-
rante la infancia a partir de una infección. Puede afectar un
lóbulo, parte de un lóbulo o todo el pulmón. En el examen
anatomopatológico se observan bronquitis y bronquiolitis
con obliteración de la luz y bronquiectasias. Los espacios al-
veolares presentan enfisema panacinar de carácter modera-
do. La arteria pulmonar ipsilateral es pequeña y tiene menos
ramificaciones. En algunos casos puede haber bronquiolitis
en el pulmón contralateral.
La enfermedad es habitualmente asintomática y se descu-
bre casualmente en una radiografía de tórax. Algunos pa-
cientes pueden referir tos y expectoración purulenta si exis-
ten bronquiectasias asociadas. En la mitad de los casos suele
haber antecedentes de infecciones víricas o por Mycoplasma
en la infancia. En la auscultación respiratoria se comprueban
disminución del murmullo vesicular y estertores en el pul-
món afecto. En la radiografía de tórax se aprecia un pulmón
de tamaño normal o discretamente reducido, con disminu-
ENFERMEDADES OBSTRUCTIVAS DE LAS VÍAS AÉREAS
ción del tamaño del hilio y atenuación de la trama vascular,
lo que confiere al pulmón mayor claridad. El volumen pul-
monar apenas se modifica en las radiografías en espiración,
lo que sugiere atrapamiento aéreo. El estudio gammagráfico
revela la ausencia de perfusión en el pulmón afecto. El estu-
dio angiográfico pone de manifiesto una arteria pulmonar y
sus ramas principales pequeñas y déficit en la ramificación
periférica. En el estudio de la función respiratoria suele com-
probarse una alteración ventilatoria obstructiva, con incre-
mento del volumen residual. La DLCO puede estar reducida
y no suelen detectarse alteraciones en la gasometría arterial.
El diagnóstico se establece a partir de las alteraciones ra-
diológicas, gammagráficas y funcionales y puede confirmar-
se mediante estudio angiográfico. El diagnóstico diferencial se
efectúa con las enfermedades que cursan con hiperclaridad
pulmonar: agenesia o hipoplasia de la arteria pulmonar, obs-
trucción de la arteria pulmonar o de sus ramas por trombo-
embolia o compresión extrínseca, agenesia pulmonar o hi-
perinsuflación compensatoria.
El pronóstico de la enfermedad es bueno y el tratamiento
suele consistir en el control de las infecciones respiratorias
intercurrentes.
Enfisema bulloso
Concepto. Se denomina enfisema bulloso al conjunto de al-
teraciones parenquimatosas pulmonares que cursan con la
formación de una o más bullas, espacios aéreos intraparen-
quimatosos con un diámetro superior a 1 cm. Las bullas de-
ben distinguirse de las vesículas pleurales (blebs), que son
colecciones de aire de 1-2 cm de diámetro dentro de la pleu-
ra visceral, y de los quistes, que son espacios aéreos anóma-
los revestidos de epitelio. Ejemplos de estos últimos lo consti-
tuyen el quiste broncógeno y la cavidad residual que persiste
tras un absceso pulmonar.
Las bullas representan una forma especial de enfisema y
se asocian a distintos tipos de lesiones pulmonares. La aso-
ciación más común es con EPOC. También suelen asociarse
al enfisema paraseptal o al enfisema paracicatrizal, como en
el caso de la neumoconiosis.
Anatomía patológica. Las bullas son áreas localizadas de
enfisema que contienen alveolos hiperinsuflados y tabiques
desestructurados en su interior. Las bullas pueden ser únicas
o múltiples, presentarse en pulmones normales o formar par-
te de un enfisema generalizado. Se distinguen tres tipos ana-
tómicos (fig. 5.28). Las bullas de tipo I son subpleurales y
ocurren en ausencia de enfisema. Comunican con el pulmón
por un cuello estrecho, tienen paredes finas y se localizan
preferentemente en los vértices pulmonares. En su desarrollo
interviene un mecanismo valvular que provoca el atrapa-
miento progresivo de aire, pudiendo adquirir gran tamaño y
comprimir las estructuras vecinas. Las bullas de tipo II tienen
un cuello ancho y contienen tejido pulmonar con enfisema
panacinar. Son más frecuentes en la superficie anterior del
lóbulo medio. Las bullas de tipo III tienen una base muy an-
cha, contienen enfisema panacinar expandido y pueden lo-
calizarse en cualquier zona del pulmón. La distinción entre
los tres tipos de bullas tiene importancia clínica, ya que las
de tipo I aparecen en pulmones normales, en los que pue-
den ocasionar alteraciones por desplazamiento de estructu-
ras y compresión del parénquima. Por el contrario, las bullas
de los tipos II y III aparecen en presencia de enfisema pan-
acinar, por lo que las alteraciones fisiopatológicas serán las
asociadas a esta enfermedad.
Cuadro clínico. Las bullas que aparecen en pulmones nor-
males pueden tener un curso asintomático y ser detectadas
de forma casual en un examen radiográfico. Algunas bullas
permanecen estables durante años, mientras que otras au-
751
NEUMOLOGÍA

mentan progresivamente de tamaño. Los pacientes con bu-

Tipo I llas de gran tamaño pueden presentar disnea. Si existe enfise-
ma subyacente, la sintomatología será la propia de la EPOC,
pudiendo estar más comprometida la función pulmonar por
el efecto compresivo de la bulla. La exploración física puede
ser normal o revelar una disminución localizada del murmu-
llo vesicular. En el examen radiográfico, la imagen caracterís-
Tipo II tica consiste en una zona avascularizada, bien delimita-
Parénquima da por sombras lineales que marcan las paredes de la bulla
normal (fig. 5.29). Estas imágenes son más evidentes en las radiogra-
fías efectuadas en espiración, dado que el aire atrapado en
el interior de las bullas resalta sus características. Las estruc-
turas vasculares adyacentes pueden estar comprimidas o
desplazadas. La TC permite delimitar mejor las bullas y, al
mismo tiempo, evaluar el parénquima subyacente, donde
puede poner de manifiesto signos de enfisema.
Tipo III Enfisema El estudio de la función respiratoria es de utilidad en la valo-
panacinar
ración del efecto de la bulla sobre el parénquima pulmonar y
en la detección de enfisema subyacente. Las bullas en pa-
cientes con pulmones normales ocasionan poca alteración
funcional, comportándose sólo como una lesión ocupante de
espacio. Si la bulla no tiene comunicación bronquial, los vo-
lúmenes pulmonares medidos por pletismografía serán supe-
riores a los medidos por dilución de helio. La diferencia entre
ambas mediciones es atribuible al aire contenido en el inte-
rior de la bulla. En las bullas asociadas a la EPOC, el estudio
funcional pondrá de manifiesto una obstrucción al flujo
Fig. 5.28. Tipos anatómicos de bullas. Las bullas de tipo I son de aéreo y las alteraciones características producidas por el enfi-
paredes finas, tienen un cuello estrecho y aparecen en ausencia de en- sema: disminución de la DLCO, cambios en la curva de pre-
fisema generalizado. Las bullas de tipos II y III tienen una base de im- sión-volumen e hipoxemia durante el esfuerzo.
plantación más ancha y en su interior contienen enfisema panacinar Los estudios gammagráfico y angiográfico son útiles para
expandido. valorar la perfusión o vascularización de las bullas y el efecto

Fig. 5.29. Enfisema bulloso. A. Radiografía posteroanterior de tórax

en la que se aprecian grandes áreas translúcidas que ocupan los cam-
pos superiores de ambos pulmones, delimitadas en su margen inferior
por sombras lineales. Gammagrafía pulmonar de perfusión (B) y an-
giografía de sustracción digital (C) que confirman la ausencia de per-
fusión en las bullas de los campos superiores.

752

compresivo que éstas ejercen sobre el parénquima adyacen-
te (fig. 5.29).
Las complicaciones que pueden presentarse son infección,
neumotórax y hemorragia. La infección y la hemorragia de
las bullas dan una imagen radiológica de cavidad de paredes
finas con nivel hidroaéreo.
Tratamiento. Los pacientes asintomáticos no requieren tra-
tamiento específico. Se debe aconsejar el abandono del ta-
baco e informar acerca de la naturaleza del proceso, así
como efectuar un seguimiento clínico para detectar posibles
síntomas o complicaciones. Algunos pacientes con bullas de
gran tamaño que provocan síntomas pueden beneficiarse
del tratamiento quirúrgico. La valoración de estos casos es
compleja y debe ser efectuada en centros con experiencia.
Los pacientes que se beneficiarán en mayor medida del tra-
tamiento quirúrgico son los que presentan bullas de tipo I en
los que el parénquima pulmonar es normal. Por lo general se
trata de individuos jóvenes con un examen funcional respira-
torio normal. En los pacientes con bullas asociadas a EPOC,
la indicación quirúrgica está restringida a los casos con una
alteración acusada de la función ventilatoria por el efecto
compresivo de la bulla y en los que el parénquima subyacen-
te es reexpandible, lo que ocurre en un número muy reduci-
do de casos. En la valoración de estos pacientes debe reali-
zarse un estudio detallado de la función respiratoria, que
incluya una prueba de esfuerzo y un estudio angiográfico.
Asma bronquial
C. Picado Vallés
Concepto. Aunque el asma es una entidad clínica reconoci-
da desde hace muchos años, aún no se ha conseguido esta-
blecer una definición de ella totalmente satisfactoria. Por
ahora tampoco es posible diferenciar mediante una prueba
el asma bronquial de otras enfermedades que causan obs-
trucción de la vía aérea. Un criterio habitualmente utilizado
en el diagnóstico del asma es la demostración de una bron-
codilatación del 15% o superior (véase Prueba broncodilata-
dora, más adelante). Sin embargo, cuando este criterio no se
cumple, no es posible excluir el diagnóstico de asma, y cuan-
do se cumple, no pueden descartarse otras enfermedades
obstructivas de los bronquios (bronquitis crónica obstructi-
va, bronquiectasias).
La mayoría de las definiciones hasta ahora propuestas in-
cluyen tres aspectos considerados como los más característi-
cos de la enfermedad. Estos aspectos son: obstrucción bron-
quial reversible, hiperreactividad e inflamación. De acuerdo
con ello se puede considerar el asma como: una enfermedad
inflamatoria de las vías aéreas a la que se asocia intensa hiper-
reactividad bronquial frente a estímulos diversos. Actuando
conjuntamente, ambos fenómenos ocasionan la obstrucción
bronquial, cuya intensidad varía de manera espontánea o por
la acción terapéutica.
Epidemiología. La mayoría de las encuestas epidemiológi-
cas señalan que la enfermedad afecta al 3-7% de la pobla-
ción adulta. En los niños la prevalencia es algo más elevada.
Factores genéticos y ambientales seguramente explican las
diferencias en la prevalencia de la enfermedad en diversas
comunidades y regiones del mundo. Como ejemplos de esas
diferencias se conocen los esquimales y los habitantes de la
isla Tristan de Cunha. Entre los primeros, el asma es extraor-
dinariamente rara; por el contrario, en la isla mencionada,
uno de cada tres habitantes padece asma.
ASMA BRONQUIAL
Los pacientes con evidencia radiológica o funcional de enfi-
sema no son candidatos a la cirugía, dado que ésta aporta
poca mejoría de la función pulmonar y se asocia a una eleva-
da incidencia de complicaciones postoperatorias.
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Los niños están más predispuestos que las niñas al desa-
rrollo de asma. La aparición de asma está muy influida por la
presencia de eccema atópico; éste, además, comporta un
riesgo elevado de que el asma no ceda ni mejore al llegar a
la adolescencia. En los adultos jóvenes la enfermedad afecta
más a las mujeres. Esta predominancia desaparece en los an-
cianos, en los que el asma se presenta en ambos sexos con la
misma frecuencia.
En las tres últimas décadas parece observarse un aumento
en la prevalencia y en la gravedad de la enfermedad. Diver-
sos cambios en el entorno y en los hábitos se han implicado
en el aumento del asma, entre los cuales destacan el hábito
tabáquico, la alimentación artificial y el aumento en la con-
centración ambiental de los alergenos. Varios estudios han
demostrado que el hábito tabáquico, especialmente el de la
madre, favorece la aparición de síntomas asmáticos.
En dos ocasiones se ha producido gran alarma ante la
comprobación de que, en algunos países, el aumento de las
muertes por asma alcanzaba el grado de epidemia. El primer
episodio ocurrió en los años sesenta en Gran Bretaña y el se-
gundo en Nueva Zelanda en la década de los ochenta. En
ambas ocasiones se relacionó el fenómeno con la utilización
de dosis elevadas de broncodilatadores betamiméticos. En el
primer caso se trataba del isoproterenol, y en el segundo, del
fenoterol.
Anatomía patológica. En los últimos años, la obtención de
biopsias bronquiales mediante fibrobroncoscopia ha permiti-
do conocer mejor las lesiones anatomopatológicas del asma.
Las lesiones típicas son fragilidad del epitelio, infiltración de
éste y de la submucosa por células inflamatorias y engrosa-
miento de la membrana basal.
La fragilidad del epitelio se traduce por su tendencia a la
descamación. El infiltrado inflamatorio del asma destaca por
753
NEUMOLOGÍA
estar constituido por numerosos eosinófilos activados, hecho
que se demuestra por la presencia de productos citotóxicos
segregados por ellos. Junto con la infiltración eosinófila des-
taca la presencia de linfocitos del tipo colaboradores (helper-
inducer), identificados mediante el marcador de superficie
CD4, los cuales están activados, hecho que se demuestra por
la presencia del marcador CD25 que señala la secreción de
interleucina 2 (IL-2). El número de mastocitos en la mucosa
bronquial y en las secreciones bronquiales también está au-
mentado en los asmáticos; además, algunas alteraciones en
sus gránulos citoplasmáticos sugieren que las citadas células
están en actividad.
El aumento en el grosor de la membrana basal es una de
las lesiones histológicas más características del asma. Estu-
dios recientes han demostrado que, en realidad, no se trata
del engrosamiento de esta membrana, sino del incremen-
to del depósito de colágeno por debajo de ella. Mediante es-
tudios inmunohistoquímicos se ha comprobado que el depó-
sito está formado por colágeno de los tipos I, III y V, junto
con fibronectina, sustancias probablemente sintetizadas por
un tipo especial de célula, con características intermedias
entre el fibroblasto y la célula muscular lisa denominado
miofibroblasto, cuyo número está incrementado en esta
zona subepitelial.
En las biopsias bronquiales de los pacientes asmáticos
también se puede observar hipertrofia del músculo liso y de
las glándulas mucosas. En los pacientes con asma moderada
o grave es habitual la presencia de numerosos tapones de
moco que ocluyen parcial o totalmente la luz de bronquios y
bronquiolos.
Fisiopatología. En la fisiopatología del asma bronquial se
deben tener en cuenta los siguientes aspectos: inflamación
bronquial, alergia e hiperreactividad bronquial.
Inflamación bronquial. En la inflamación intervienen célu-
las, mediadores químicos y neurotransmisores.
1. Células. Como ya se ha señalado, la acumulación de
eosinófilos y sus productos (proteína básica mayor, proteína
catiónica, peroxidasa y neurotoxina) es una de las caracterís-
ticas del asma. Muy posiblemente estos productos son los
responsables de la lesión del epitelio y de su posterior desca-
mación. El infiltrado eosinófilo es el resultado de varios fenó-
menos: a) aumento de la formación de eosinófilos en la mé-
dula ósea por factores de crecimiento; b) atracción hacia la
mucosa bronquial desde los vasos por citocinas, adhesinas y
factores quimiotácticos, y c) activación in situ para que libe-
ren sus productos. Las citocinas más activas sobre los eosinó-
filos son las interleucinas 3 y 5 (IL-3, IL-5) y el factor estimu-
lante de colonias granulocíticas y monocíticas (GM-CSF).
Diversas adhesinas intervienen en su paso del torrente circu-
latorio a los tejidos. Las adhesinas eosinófilas más importan-
tes son la LFA1 y la VLA4, con las cuales se fijan a otras pre-
sentes en las paredes de los vasos (ICAM-1 y VCAM-4) a los
que traspasan para acercarse finalmente al epitelio bron-
quial. Posiblemente el trasiego de eosinófilos esté regulado
por linfocitos T activados del tipo CD4 presentes en la muco-
sa respiratoria, los cuales se caracterizan por elaborar las ci-
tocinas (IL-3, IL-5 y GM-CSF) que atraen y activan los eosinófi-
los. Estudios muy recientes han permitido clasificar los
linfocitos T en dos grupos denominados TH1 y TH2. Estos úl-
timos parecen ser los involucrados en las reacciones inmu-
nológicas que participan en la inflamación del asma, ya que
son los que segregan las citocinas, anteriormente señaladas,
que son las más activas sobre los eosinófilos y que también
elaboran la interleucina 4 (IL-4), la cual es la responsable de
la activación de los linfocitos B, responsables a su vez de la
fabricación de la inmunoglobulina IgE implicada en las reac-
ciones alérgicas inmediatas (véase más adelante).
La presencia de eosinófilos y mastocitos activados en el
epitelio y en la luz bronquial se traduce en el aumento de las
concentraciones de los productos elaborados por estas célu-
las (histamina, prostaglandina D2 y leucotrienos). Las células
cebadas poseen en su superficie receptores para las IgE. Es-
754
tas células contienen en su interior numerosos gránulos que,
a su vez, almacenan algunas de las sustancias preformadas
que se liberan en las respuestas alérgicas. Durante las reac-
ciones alérgicas se produce la denominada desgranulación
celular, que consiste en el vaciado de sus productos citoplas-
máticos.
2. Mediadores químicos. Las células inflamatorias, es decir
eosinófilos y mastocitos, pueden liberar numerosas sustan-
cias químicas capaces de ocasionar edema y broncocons-
tricción de la mucosa respiratoria; entre ellas destacan: hista-
mina, eicosanoides (derivados del ácido araquidónico) y
factor activador de las plaquetas (PAF).
La histamina es broncoconstrictora y se ha demostrado
que aumenta en las secreciones bronquiales tras una reac-
ción alérgica. No obstante, el hecho de que los antihistamíni-
cos tengan poca o nula eficacia en el asma hace pensar que
el papel de la histamina en el asma es escaso. Los eicosanoi-
des y el PAF se sintetizan a partir de los fosfolípidos de las
membranas celulares por la acción de una enzima denomi-
nada fosfolipasa A2 (fig. 5.30). Los eicosanoides pueden se-
guir dos vías metabólicas: la de la cicloxigenasa y la de la
lipoxigenasa. Por medio de la primera se forman las prosta-
glandinas, los tromboxanos y la prostaciclina. Entre las pros-
taglandinas, la PGD2 y la PGF2α actúan como potentes bron-
coconstrictores, mientras que la PGE2 ejerce una leve acción
broncodilatadora. Durante las reacciones alérgicas inme-
diatas se encuentran cantidades elevadas de PGD2 en las
secreciones bronquiales, lo que permite suponer que ésta
prostaglandina es en parte responsable de la obstrucción
bronquial. El tromboxano B2 también es broncoconstrictor,
aunque su posible papel en el asma es por ahora desconoci-
do. No existen hasta ahora datos que impliquen la prostaci-
clina en el asma.
A través de la lipoxigenasa se sintetizan diferentes metabo-
litos dependiendo de las enzimas que intervengan. Las tres
vías más importantes son la 5, la 12 y la 15, aunque sólo la
primera y la última participan en el asma bronquial. Por
la vía de la 5-lipoxigenasa se forman los leucotrienos LTB4,
LTC4, LTD4 y LTE4. Los tres últimos se conocen como leuco-
trienos peptídicos y constituyen lo que antiguamente se de-
nominaba sustancia de reacción lenta de la anafilaxia (slow
reacting substance of anafilaxis, SRS-A). El LTB4 es un potente
secretagogo elaborado sobre todo por los neutrófilos. Los
leucotrienos peptídicos son potentes broncoconstrictores
sintetizados por mastocitos, basófilos y eosinófilos. Dado que
durante las reacciones alérgicas inmediatas y tardías se pro-
duce el aumento en la liberación de leucotrienos y que di-
versas sustancias con acción antileucotriénica son capaces
de disminuir la intensidad de la respuesta, se considera de-
mostrado que estos mediadores desempeñan un papel acti-
vo en el asma. La vía de la 15-lipoxigenasa predomina en las
células epiteliales y a su metabolito más importante, el ácido
15-hidroxieicosatetraenoico (15-HETE) se le han atribuido
funciones reguladoras de la síntesis de otros productos proin-
flamatorios y broncoconstrictores como los leucotrienos.
El PAF es un potente broncoconstrictor que puede ser li-
berado por numerosas células inflamatorias (monocitos, ma-
crófagos, neutrófilos y eosinófilos). Es también un potente
agente quimiotáctico de los eosinófilos, por lo que su libera-
ción, durante las reacciones alérgicas, puede ocasionar el re-
clutamiento de estas células hacia el árbol bronquial. El posi-
ble papel del PAF en el asma es por ahora desconocido, y los
numerosos preparados anti-PAF hasta ahora ensayados han
dado resultados nulos o escasos.
3. Neurotransmisores. Las vías aéreas están reguladas por
el SNA, que actúa sobre la musculatura lisa bronquial y las
glándulas secretoras. Formando parte del SNA se encuen-
tran el sistema adrenérgico o simpático (broncodilatador),
cuyo neurotransmisor es la noradrenalina, el sistema coli-
nérgico o parasimpático (broncoconstrictor), con la acetil-
colina como neurotransmisor, y el sistema no adrenérgico
no colinérgico (NANC). A su vez, este sistema se ha subdivi-
dido en NANC inhibidor (broncodilatador) y NANC estimu-

Fosfolípoidos
Ácido araquidónico
5-lipoxigenasa
Leucotrienos
LTB4 LTC4 LTE4 LTD4 PGE2
SRS-A
Fig. 5.30. Vías metabólicas del ácido araquidónico. PAF: factor activador de las plaquetas; SRS-A: sustancia de reacción lenta de la anafilaxia.
LT: leucotrieno; PG: prostaglandina.
lador (broncoconstrictor). Existen además fibras nerviosas
amielínicas de tipo C responsables de recoger los estímulos
dolorosos e irritativos que recibe la mucosa respiratoria. Du-
rante los últimos años se han descubierto en las terminacio-
nes nerviosas un conjunto de polipéptidos conocidos como
neuropéptidos. Los neuropéptidos mejor conocidos del sis-
tema NANC son el péptido intestinal vasoactivo (VIP), que
pertenece al sistema NANC inhibidor, y la sustancia P (SP),
que actúa en el NANC estimulador. El VIP es el broncodila-
tador más potente hasta ahora conocido. También está pre-
sente en las terminaciones colinérgicas y es capaz de redu-
cir el efecto constrictor de la acetilcolina, lo cual indica que
ejerce una labor de freno o reguladora de la acción bronco-
constrictora colinérgica.
Algunos datos clínicos y experimentales recientes sugieren
que la regulación del árbol bronquial por el SNA puede de-
sempeñar un papel relevante en el asma. La SP es bronco-
constrictora y vasodilatadora y se cree que interviene poten-
ciando ambos fenómenos inicialmente desencadenados por
reacciones alérgicas en el árbol bronquial. Otros neuropépti-
dos recientemente descubiertos son las taquicininas A y B,
que se encuentran en los mismos lugares que la SP y provo-
can idénticos efectos. En el sistema sensitivo participan va-
rios neuropéptidos, entre los cuales los mejor conocidos son
la ya citada SP, el péptido dependiente del gen de la calcito-
nina (PDGC) y las neurocininas A y B (NCA y NCB). Todos
estos neuropéptidos causan broncoconstricción y vasodilata-
ción. La enzima endopeptidasa neutra o encefalinasa, que es
segregada por diversas células, entre ellas las epiteliales,
completa el mecanismo regulador del árbol bronquial, ya
que inactiva los péptidos liberados, evitando así, en condi-
ciones fisiológicas, el efecto potencialmente nocivo de los
neurotransmisores liberados. Dado que los péptidos citados
ocasionan muchos de los trastornos típicos del asma, se ha
considerado la posibilidad de que contribuyan en la apari-
ción de la enfermedad. Esta hipótesis considera la posibili-
dad de que exista una inflamación de origen nervioso (infla-
mación neurogénica), iniciada con la destrucción por parte
de la inflamación del epitelio bronquial, que dejaría al des-
cubierto las terminaciones nerviosas sensitivas, las cuales pa-
sarían a ser excesivamente estimuladas por los mediadores
químicos inflamatorios, lo que a su vez ocasionaría la libera-
ción masiva de neuropéptidos sensitivos (SP, PDGC, NCA y
NCB) responsables del aumento de la broncoconstricción
y la permeabilidad vascular.
Alergia y atopia. 1. Atopia. En 1916, COCA y COOKE descri-
bieron la frecuente asociación del asma con la rinitis y el ec-
ASMA BRONQUIAL
PAF
Cicloxigenasa
Prostaglandinas Tromboxanos Prostaciclina
PGF2a PGD2
cema. Como estas enfermedades solían presentarse en varios
miembros de una misma familia, se sospechó que existía una
predisposición hereditaria, a la que se denominó atopia. Pos-
teriormente se descubrió en el suero de algunos de estos
enfermos una sustancia que se denominó reagina, compro-
bándose en 1966 que se trataba de la IgE. La IgE es la respon-
sable de las reacciones alérgicas de tipo inmediato. A las per-
sonas que sufren reacciones de este tipo se las denomina
atópicas. La definición de atopia es confusa, ya que muchos
individuos de la población muestran una tendencia a reac-
cionar frente a algunos antígenos ambientales (ácaros, póle-
nes), hecho demostrable mediante pruebas cutáneas o de
laboratorio, y, no obstante, no desarrollan síntomas de enfer-
medad respiratoria (rinitis o asma), por lo que no pueden
considerarse atópicos de acuerdo con la definición de COCA
y COOKE. En la actualidad, la atopia se considera una condi-
ción hereditaria caracterizada por una respuesta inmunológi-
ca excesiva, debida a la producción elevada de IgE frente a
sustancias del medio ambiente.
Estudios recientes han revelado que los pacientes atópi-
cos, definidos como tales mediante pruebas cutáneas positi-
vas y la demostración de niveles séricos de IgE elevados, tie-
nen una anomalía en el cromosoma 11. Este hecho, sin
embargo, no ha podido ser comprobado por todos los inves-
tigadores y por ello la validez de la anomalía es motivo de
controversia. Probablemente, la anomalía genética responsa-
ble influye en la síntesis exagerada de IgE. La formación de
esta inumoglobulina por los linfocitos B está regulada por
dos citocinas: la IL-4 y el interferón gamma (IFN-γ). La prime-
ra, como ya se ha señalado, es sintetizada por los linfocitos
TH2, mientras que el IFN-γ es sintetizado por los TH1. Estu-
dios recientes indican que la activación excesiva de los linfo-
citos TH2 sería la responsable de la producción excesiva de
algunas interleucinas, como la IL-4, capaces de activar la pro-
ducción de IgE y de otras citocinas que atraen y activan los
eosinófilos (IL-3, IL-5 y GM-CSF). Datos recientes también se-
ñalan la posibilidad de que la atopia y la hiperreactividad
bronquial se hereden de manera independiente, aunque con
tendencia a expresarse conjuntamente.
La intervención de los mastocitos en el asma bronquial se
debe a la alta afinidad que tiene la IgE para fijarse en la
membrana de estas células. Cuando se produce la reacción
antígeno-anticuerpo sobre la superficie de los mastocitos, se
liberan los mediadores químicos anteriormente señalados,
los cuales causan cambios en la mucosa bronquial (contrac-
ción de la musculatura lisa, edema e hipersecreción) que
son los responsables de la obstrucción bronquial.
755
NEUMOLOGÍA
700
600
500
400
300
200
100
PEF
(L/min)
Provocación
15 min 30 min 1 h 6h 8h
Tiempo
Fig. 5.31. Reacción alérgica inmediata y tardía. Obsérvese que tras
la provocación mediante la inhalación de un alergeno se producen
dos tipos de reacciones de obstrucción bronquial: una inmediata, que
es máxima a los 15 min de la provocación, y otra tardía, que comien-
za a las 6 h. Esta última se inicia y se resuelve de forma más lenta que
la primera. PEF: flujo espiratorio máximo o peak flow.
2. Reacciones alérgicas inmediatas y tardías. La inhalación
de un alergeno por un asmático sensible a aquél suele produ-
cir una obstrucción bronquial que se inicia a los 10-15 min y
que mejora al cabo de 30-60 min. En algunos pacientes puede
aparecer una reacción tardía, que suele comenzar unas horas
más tarde y que se caracteriza por ser de desarrollo más lento
y prolongado (fig. 5.31). Las reacciones inmediatas pueden
ser prevenidas en parte por antihistamínicos, betadrenérgicos
y cromoglicato sódico. Este último y los glucocorticoides pue-
den impedir el desarrollo de la reacción tardía.
3. Alergenos. Los antígenos o alergenos capaces de desen-
cadenar reacciones de hipersensibilidad inmediata y tardía
suelen ser sustancias procedentes del medio ambiente: póle-
nes, ácaros del polvo de las casas, hongos, sustancias dérmi-
cas de origen animal y sustancias químicas de origen indus-
trial (tabla 5.33). Los pólenes son una causa frecuente de
TABLA 5.33. Principales alergenos causantes de asma alérgica
Pólenes
De gramíneas silvestres: Lollium sp (ballico), Dactylis sp
(caracolillos), Poa pratensis, Phleum (hierba timotea),
Cynodon sp (grama)
De gramíneas cultivadas (cereales): Secale cereale (centeno),
Triticum sativum (trigo), Avena sativa
De hierbas, malezas y flores: Plantago lanceolata (llantén),
Parietaria judaica, Taraxacum (diente de león)
Árboles ornamentales y frutales: Olea sp (olivo), Fraxinus sp
(fresno), Quercus (encina), Corylus avellana (avellano),
Ulmus sp (olmo)
Ácaros
Dermatophagoides pteronyssinus, D. farinae, Tyrophagus sp,
Sytophilus granarium. El polvo es una mezcla de
componentes inorgánicos y orgánicos de origen animal,
vegetal y microrganismos
Hongos aerógenos
Alternaria sp, Aspergillus sp, Penicillium sp, Cladosporium sp,
Pullularia sp, Mucor sp, Fusarium sp, Botrylis sp,
Stemphyllium sp, royas
Animales
Epitelios de gato, perro, rata, plumas, caspa de caballo, fluidos
biológicos (orina y saliva de gato y ratas)
756
rinitis y asma bronquial. Dado que la exposición es estacio-
nal, de forma característica, los pacientes con alergia a los
pólenes desarrollan los síntomas en las épocas de poliniza-
ción. El tipo de pólenes responsables de provocar reacciones
alérgicas varía de una zona geográfica a otra. En España, en
la zona mediterránea los pólenes de las gramíneas, que sue-
len polinizar de abril a junio, y una hierba conocida con el
nombre de Parietaria judaica, que florece de marzo hasta
septiembre, son los responsables de numerosas rinitis y as-
mas. Entre los árboles destacan el olivo en el sur de la penín-
sula Ibérica y el abedul en el norte de Europa. En América
del Norte la ambrosía es causante de gran parte de las poli-
nosis.
Por su poder alergizante destaca el papel de los ácaros, so-
bre todo del Dermatophagoides pteronyssinus, que constituye
la fracción más antigénica del polvo doméstico. Los antíge-
nos responsables de las reacciones alérgicas han sido identi-
ficados; así, se sabe que son glucoproteínas excretadas con
las deyecciones de los ácaros. Otros ácaros que también pue-
de tener un papel en el asma alérgica son los de las especies
D. farinae, D. microceras y Euroglyphus maynei. Los alergenos
mayores identificados se conocen con las siglas Der p I (D.
pteronyssinus) y Der f I (D. farinae). Algunos estudios recien-
tes han demostrado que la exposición a cantidades de aler-
geno superiores a 10 µg/g de polvo favorecen la aparición de
asma en los hijos de padres atópicos. Los ácaros proliferan
sobre todo en ambientes húmedos y cálidos. Tienen dificul-
tades para sobrevivir en cotas superiores a los 1.000 m, don-
de predomina el clima seco con temperaturas bajas. Moque-
tas, alfombras, librerías, armarios de ropa y, sobre todo,
colchones y almohadas son los lugares donde proliferan rá-
pidamente los ácaros.
Otros antígenos responsables de crisis asmáticas son los
procedentes de los animales domésticos (perros, gatos) o de
laboratorio (cobaya, rata, hámster). Los caballos también
pueden en ocasiones producir asma alérgica. Más raros son
los casos de asma provocados por pájaros, insectos, cucara-
chas, orugas y larvas. Los hongos aerógenos constituyen otro
grupo de alergenos cuya importancia real no es bien conoci-
da debido a las dificultades que plantea su estudio. Entre
ellos destacan: Alternaria, Aspergillus fumigatus, Pullularia,
Cladosporium y Penicillium.
En los niños asmáticos, los alimentos constituyen una cau-
sa desencadenante poco frecuente de crisis asmáticas. Los
huevos, las nueces, los cacahuetes, la soja, el pescado, la le-
che y el chocolate son los alimentos involucrados con mayor
frecuencia. En los adultos es excepcional que los alimentos
causen agudizaciones del asma como única manifestación
de la reacción alérgica. Cuando la reacción pulmonar es de-
sencadenada por alimentos, generalmente forma parte de
una reacción generalizada con urticaria y angioedema. Algu-
nos asmáticos con alergia a los pólenes pueden presentar
reacciones cruzadas con alimentos (frutas y vegetales). En
algunos pacientes las bebidas alcohólicas (cerveza, vino,
cava) pueden, por mecanismos desconocidos, ocasionar
broncospasmo.
La lista de alergenos se amplía con numerosos productos
(antibióticos, enzimas, polvos vegetales) que, presentes en el
medio laboral, pueden ocasionar asma por mecanismos alér-
gicos (véase Asma profesional, más adelante).
Hiperreactividad bronquial. La hiperreactividad bronquial
se define como la tendencia del árbol bronquial a la respues-
ta broncoconstrictora excesiva frente a estímulos de diversa
índole (físicos o químicos). No se puede establecer una clara
distinción entre la reactividad fisiológica y la reactividad ex-
cesiva (hiperreactividad), ya que cuando se mide la respues-
ta broncoconstrictora frente a un estímulo, como la histami-
na, se observa que el grado de reactividad se distribuye de
forma unimodal, encontrándose en la población sana indivi-
duos con diversos grados de reactividad. La mayoría de los
asmáticos son hiperreactivos y por ello se ubican en la parte
de la curva de distribución que corresponde a los individuos
que reaccionan con más intensidad. Por otro lado, hay indi-

viduos sanos que pueden presentar hiperreactividad bron-
quial acusada y, sin embargo, no tienen síntomas asmáticos.
La reactividad bronquial puede evaluarse mediante estí-
mulos químicos (metacolina, histamina) o físicos (ejercicio,
hiperventilación). Se ha podido comprobar que el grado de
hiperreactividad frente a la metacolina o la histamina se co-
rrelaciona con la gravedad del asma. El grado de reactividad
bronquial en los individuos sanos puede variar; así, se han
podido comprobar aumentos transitorios de la reactividad
tras infecciones víricas o tras la exposición al ozono. En los
asmáticos, además de los factores mencionados, la exposi-
ción a los alergenos a los que son sensibles puede también
incrementar de manera considerable la reactividad bron-
quial. El hecho de que en el asma la disminución de la infla-
mación bronquial se acompañe de la disminución del grado
de hiperreactividad bronquial, ha llevado a pensar que am-
bos fenómenos están relacionados. También se ha relaciona-
do la acentuada reactividad bronquial de los pacientes as-
máticos con diversas anomalías del sistema nervioso que
regulan la apertura y el cierre del árbol bronquial. La hiper-
reactividad bronquial se ha atribuido, entre otras, a anormali-
dades de la inervación adrenérgica, a alteraciones en las ca-
tecolaminas circulantes, a defectos de los receptores β y al
aumento anormal del tono vagal. No se ha podido demostrar
la veracidad de ninguna de estas teorías.
Formas clínicas del asma bronquial. Desde el punto de
vista clínico el asma se clasifica en: intermitente, persistente
o crónica y atípica.
Asma intermitente. Se caracteriza por cursar con episodios
de disnea con sibilancias, de intensidad variable, intercala-
dos con períodos asintomáticos. Esta forma clínica predomi-
na en la infancia. Los episodios pueden estar relacionados
con causas desencadenantes alérgicas o no alérgicas (ejerci-
cio, exposición a tóxicos ambientales, infecciones víricas) o
no mostrar relación con causas evidentes. El número de epi-
sodios asmáticos puede ser muy variable de un paciente a
otro y en un mismo individuo en diversas épocas. Así, por
ejemplo, en el asma polínica los síntomas aparecen en pri-
mavera y verano y, luego, el paciente permanece asintomáti-
co. En otras ocasiones, las crisis sólo aparecen en relación
con hechos concretos, como el trabajo esporádico con una
sustancia desencadenante de ataques asmáticos. También es
variable la intensidad de las crisis, que pueden ser leves, per-
cibidas como ligeras opresiones torácicas, o presentarse en
forma de ataques de gran intensidad. Cuando la crisis es in-
tensa el paciente experimenta sensación de dificultad respi-
ratoria, sobre todo durante la inspiración. El aumento del tra-
bajo respiratorio es evidente al advertirse la utilización de los
músculos auxiliares de la ventilación, por lo cual el paciente
debe permanecer sentado. Asimismo, suelen auscultarse
abundantes roncus y sibilancias. En general, el asma intermi-
tente tiene buen pronóstico, ya que en muchos casos se ob-
serva mejoría de los síntomas a lo largo de los años o persis-
tencia de una situación estacionaria con síntomas leves. Es
relativamente frecuente que en los niños con asma intermi-
tente los síntomas de la enfermedad mejoren, e incluso desa-
parezcan, al llegar a la adolescencia.
Asma persistente o crónica. Se caracteriza por la presencia
de síntomas continuos en forma de tos, sibilancias y sensa-
ción disneica oscilante y variable en su intensidad. Los sínto-
mas suelen aumentar por las noches, especialmente durante
las primeras horas de la madrugada. El empleo diario de fár-
macos broncodilatadores es obligado en estos pacientes, los
cuales con frecuencia presentan agudizaciones graves de su
enfermedad. Esta forma de presentación clínica es poco fre-
cuente en el asma infantil y suele observarse en los asmáti-
cos que inician la enfermedad en la edad adulta, aunque en
algunos casos se recoge en la historia clínica la existencia de
asma intermitente en la infancia que posteriormente se croni-
fica. Algunos pacientes refieren el antecedente de asma en la
infancia que, tras desaparecer al llegar a la adolescencia, se
reinicia de nuevo en la edad adulta, pero esta vez en forma
ASMA BRONQUIAL
de asma persistente. En ocasiones, algunos pacientes evolu-
cionan con rapidez a la cronicidad tras un corto período de
tiempo de síntomas intermitentes. Muchos enfermos relacio-
nan el inicio de su enfermedad con un episodio catarral de
aparente etiología vírica. La tos y la disnea del asma persis-
tente suelen sufrir oscilaciones, que pueden guardar relación
con alguna enfermedad específica u ocurrir sin causa apa-
rente. La alergia como causa desencadenante es detectada
en una proporción baja de pacientes en comparación con el
asma intermitente, aunque un número no despreciable de
asmas persistentes se deben a la exposición continuada a
alergenos (ácaros, animales domésticos, alergenos labora-
les). Algunos pacientes relacionan las oscilaciones de sus
síntomas con cambios en el clima y en su situación anímica
o con la existencia de irritantes ambientales. Es muy caracte-
rístico del asma persistente que los síntomas empeoren du-
rante las primeras horas de la madrugada. Si se realiza un
control continuado de la función ventilatoria, por ejemplo,
mediante la determinación del pico de flujo espiratorio
(PEF), se observa que la obstrucción bronquial sigue un rit-
mo circadiano y se acentúa sobre todo por las mañanas.
Cuando la diferencia entre los valores del flujo máximo co-
rrespondientes a la madrugada y al resto del día es pronun-
ciada, se considera que el asma muestra un patrón de caídas
matutinas (fig. 5.32). Se desconoce el origen de este tipo de
oscilaciones, que se atribuyen a la ampliación exagerada
de un fenómeno que ocurre en las personas sanas, ya que en
éstas las resistencias bronquiales también oscilan, aunque de
forma menos acentuada que en los asmáticos. Con cierta fre-
cuencia, las oscilaciones en los síntomas del asma no se co-
rresponden con fenómenos responsables detectables a los
cuales atribuir el empeoramiento de los síntomas. En estos
casos, es frecuente observar en las gráficas del PEF oscilacio-
nes erráticas que incluso ocurren cuando el paciente recibe
tratamiento antiasmático adecuado. A este modelo de asma
se lo denomina asma lábil. El asma persistente tiene peor
pronóstico que el intermitente, y el paciente con esta forma
clínica rara vez llega a curarse y suele requerir tratamiento y
supervisión médica de por vida.
Asma atípica. En algunos asmáticos la enfermedad se pre-
senta en forma de tos persistente, disnea de esfuerzo y/u
opresión torácica.
La relevancia de la tos en la historia de los pacientes lleva
a orientaciones diagnósticas erróneas y a exploraciones mal
indicadas. El diagnóstico de asma atípica debe considerarse
sobre todo si la tos se acompaña de sibilancias y la explora-
ción de la función ventilatoria muestra una obstrucción
PEF (L/min)
700
600
500
400
300
200
100
Días
Fig. 5.32. Gráfica que ilustra la medición diaria (mañana y noche)
del flujo espiratorio máximo (PEF) o peak flow. Se observa una nota-
ble variación entre ambas determinaciones, cuyos valores más bajos
corresponden a las mediciones de la mañana. A este patrón se le de-
nomina de caídas matutinas.
757
NEUMOLOGÍA
Días 1 2 3 4
Hora 8 12 18 24 8 12 18 24 8 12 18 24 8 12 18 24 8 12 18 24 8 12 18 24 8 12 18 24 8 12 18 24 8 12 18 24 8 12 18 24 8 12 18 24 8 12 18 24 8 12 18 24 8 12 18 24 8 12 18 24
4
PEF (L/min)
Control
Fig. 5.33. Gráfica en la que se muestra la evolución del flujo espiratorio máximo (PEF) o peak flow de un paciente diagnosticado de bronquitis
crónica obstructiva, en el que se pudo comprobar la reversibilidad de la obstrucción al administrarle tratamiento con prednisona (30 mg/día). Las
pronunciadas oscilaciones del grado de obstrucción bronquial, dependientes de la hora de medición del flujo máximo (mañana o noche), son asi-
mismo muy sugestivas de asma bronquial.
bronquial reversible con un borncodilatador. Una prueba te-
rapéutica con broncodilatadores y glucocorticoides inhala-
dos ayuda a discernir si la tos del paciente es, o no, de etiolo-
gía asmática (fig. 5.33). No es raro observar enfermos
asmáticos adultos que presentan clínica sugestiva de enfer-
medad obstructiva crónica fija (tos, expectoración y disnea
de esfuerzo), es decir, sin oscilaciones notables en la intensi-
dad de los síntomas y que rara vez sufren episodios disneicos
recortados típicos de un ataque asmático. Estos pacientes
son diagnosticados de bronquitis crónica y tratados con anti-
bióticos de amplio espectro y mucolíticos. La respuesta a es-
tos tratamientos suele ser escasa o nula. Sólo cuando el pa-
ciente es considerado asmático y tratado como tal, mediante
broncodilatadores y glucocorticoides inhalados, la sintoma-
tología del enfermo mejora de forma notable.
Exploración física. Los roncus y las sibilancias son los sig-
nos característicos del asma bronquial. En las intercrisis el
asma puede cursar con una exploración física normal, aun-
que no es raro auscultar sibilancias en enfermos asintomáti-
cos. En la mayoría de los pacientes con asma persistente se
auscultan roncus y sibilancias. Sin embargo, la auscultación
puede ser normal incluso en algunos pacientes que afirman
tener síntomas diarios y en los que las pruebas de función
pulmonar demuestran obstrucción bronquial. En los asmáti-
cos con agudización grave, la obstrucción es en ocasiones
tan acentuada que el tórax puede mostrarse mudo, es decir,
no ofrecer ruidos respiratorios adventicios. Este hecho no
debe interpretarse como un signo de obstrucción leve, ya
que precisamente señala lo contrario. En el asma persistente
iniciado en la infancia pueden observarse deformaciones to-
rácicas en forma de tórax de pichón o tórax en tonel.
Agudización grave del asma. Se considera que una agudi-
zación del asma es grave cuando requiere el inicio inmedia-
to de tratamiento enérgico bajo supervisión médica hasta su
resolución. Existen dos tipos de agudización grave del asma
(AGA) de acuerdo con la instauración de la gravedad del
ataque. La forma más frecuente es la subaguda, en la cual el
empeoramiento del asma ocurre de manera progresiva a lo
largo de varios días o semanas. Habitualmente, el paciente
comienza presentando síntomas nocturnos que le impiden
dormir con normalidad. Posteriormente, los síntomas tam-
bién se producen durante el día y progresan en su intensi-
758
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Inicio del tratamiento con glucocorticoides
dad, hecho que el paciente advierte por la aparición de dis-
nea ante esfuerzos mínimos. El empleo de broncodilatadores
es continuo y el asmático percibe que su efecto es inferior al
habitual y que la duración de su acción broncodilatadora se
acorta día a día. Finalmente, la progresión de la obstrucción
lleva al paciente a una situación crítica que obliga a su trasla-
do a un servicio de urgencias hospitalario.
Otra forma de AGA es la de presentación súbita, que se ca-
racteriza por la aparición en minutos de un cuadro grave de
obstrucción en un paciente aparentemente estable. Estas for-
mas súbitas pueden ocurrir de forma epidémica o aislada. El
asma epidémico se ha detectado en grandes ciudades, como
son los casos de Nueva Orleans, Nueva York, Brisbane y Bar-
celona. Estos episodios se caracterizan por afectar al mismo
tiempo a varios asmáticos residentes en la ciudad. En el caso
de Barcelona se pudo descubrir que el polvo de soja era el
responsable de las epidemias. Ante un paciente con AGA sú-
bita es obligado descartar que el ataque esté relacionado
con la ingesta de antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
Debe recordarse que este tipo de fármacos se encuentra en
numerosos preparados farmacéuticos empleados en el trata-
miento de muchas y variadas enfermedades. Algunos pacien-
tes presentan agudizaciones graves y súbitas en repetidas
ocasiones y sin motivo aparente. Es posible que factores am-
bientales, alérgicos o no, sean responsables de estos episo-
dios. Recientemente se ha descrito la alergia a un hongo, la
Alternaria alternata, como responsable de agudizaciones as-
máticas súbitas.
Clínicamente los síntomas y signos de gravedad permiten
clasificar a los pacientes en dos categorías: a) extrema grave-
dad, que obliga a considerar inmediatamente maniobras ex-
traordinarias que incluyen la ventilación mecánica y b) poten-
cial gravedad, que permite iniciar medidas terapéuticas que
no incluyen inicialmente la ventilación mecánica. En los ca-
sos con extrema gravedad, la presencia de una de las siguien-
tes características indica la existencia de una situación límite:
cianosis, bradicardia y confusión, inconsciencia o agotamien-
to. En los casos potencialmente graves, la presencia de alguno
de los siguientes datos señala una agudización grave que obli-
ga a establecer tratamiento bajo observación continuada: si-
lencio pulmonar a la auscultación, frecuencia respiratoria ele-
vada (superior a 25 respiraciones/min), taquicardia (superior
a 120 lat/min), PEF inferior a 200 L/min y pulso paradójico (ca-
ída de la tensión arterial sistólica más de 10 mmHg).
 ASMA BRONQUIAL

TABLA 5.34. Evolución de los gases arteriales y del equilibrio
ácido-básico en la agudización del asma
Fases I II III IV
pO2 N ↓ ↓↓ ↓↓↓
pCO2 ↓ ↓ N ↑
pH ↑ ↑ N ↓
N: normal.
Para valorar adecuadamente la gravedad de una agudiza-
ción asmática se debe realizar siempre una gasometría arte-
rial y un balance ácido-básico. En el ataque asmático la evo-
lución de los gases arteriales puede dividirse en cuatro
estadios (tabla 5.34) (véase Función pulmonar, más adelan-
te). Cuando la agudización es súbita el paciente puede llegar
a la situación más avanzada sin pasar por los pasos previos.
La presencia de normocapnia con hipoxemia moderada no
debe interpretarse como sinónimo de benignidad del ata-
que; todo lo contrario, son datos que señalan que la intensi-
dad de la obstrucción es acentuada y que el paciente está en
situación de peligro (tabla 5.34).
La existencia de ingresos hospitalarios previos y el antece-
dente de asma persistente corticodependiente son datos que
sugieren gravedad potencial del ataque asmático.
Factores desencadenantes del asma. Alergia. La alergia es
el desencadenante más frecuente de asma bronquial. La ma-
yoría de los alergenos responsables son proteínas proceden-
tes de los reinos vegetal y animal. Los alergenos involucrados
varían de acuerdo con el ecosistema en el que vive el pa-
ciente. Entre los alergenos más comunes destacan: ácaros
del polvo de las casas, pólenes, sustancias dérmicas proce-
dentes de los animales domésticos y mohos (tabla 5.33).
En España, los ácaros (Dermatophagoides pteronyssinus y
D. farinae) son los alergenos más comunes. Cuando alguna
actividad moviliza los alergenos (barrer, consultar libros, ex-
traer ropa de un armario), se facilita su dispersión en el aire
y, por consiguiente, su inhalación, que provoca síntomas en
las personas alérgicas. En el caso de los pólenes, el carácter
estacional de las manifestaciones permite, en la mayoría de
los casos, detectar su origen. Los alergenos procedentes
de los animales domésticos (gatos y perros) son también res-
ponsables de un número no despreciable de asmas alérgi-
cas. El diagnóstico de alergia a los hongos a través de la his-
toria es en general difícil y los pacientes rara vez pueden
relacionar sus síntomas con la exposición a hongos en luga-
res húmedos (bodegas, fábricas de quesos) o de objetos que
contienen hongos (legajos antiguos).
El diagnóstico de alergia se establece a partir de la anam-
nesis y se confirma mediante pruebas cutáneas o análisis de
laboratorio [prueba radioalergosorbente (RAST) o enzimoin-
munoanálisis (ELISA)] (fig. 5.34).
Asma profesional. Son numerosas las profesiones relacio-
nadas con el asma (tabla 5.35). La enfermedad puede estar
inducida por reacciones alérgicas, por pura irritación sobre
los receptores del epitelio bronquial o por mecanismos des-
conocidos. En el primer caso, los síntomas asmáticos suelen
aparecer tras un período de latencia, cuya duración depen-
de del grado de predisposición individual a desarrollar reac-
ciones de hipersensibilidad inmediata y del tipo y grado de
la exposición. Los síntomas respiratorios pueden presentarse

Alergeno acoplado Muestra problema conteniendo Complejo disco-alergeno-IgE IgE no alergeno-específica

a disco de papel IgE alergeno-específica
e IgE no alergeno-específica

Complejo disco-alergeno-IgE Anti-IgE-125I Complejo disco-alergeno IgE-anti-IgE-125I

Fig. 5.34. Esquema de la prueba radioalergosorbente (RAST), técnica empleada para demostrar la existencia de anticuerpos IgE específicos
frente a determinados alergenos (pólenes, ácaros, animales domésticos). La prueba consiste en acoplar el antígeno a un disco de papel, el cual se
incuba luego en una muestra que contiene IgE o que se supone que contiene el citado anticuerpo. En el caso de que existan anticuerpos frente al
alergeno en cuestión, se formará un complejo disco-alergeno-IgE, del cual mediante lavado se extraerá la IgE no dirigida específicamente contra el
alergeno. A continuación se enfrenta el complejo a una anti-IgE específica marcada radiactivamente y, por último, se mide la cantidad de ésta me-
diante un contador de radiaciones.

759
NEUMOLOGÍA

TABLA 5.35. Causas de asma profesional mastocitos y eosinófilos, pueda contribuir en la aparición de
asma.
Antígenos Profesión Infecciones. Es frecuente que los enfermos asmáticos seña-
De origen animal len el comienzo de su enfermedad a partir de infecciones de
Caballo, cobaya, rata, Campesinos, zoólogos, las vías aéreas superiores. El papel de las infecciones bacte-
hámster personal de laboratorio rianas es desconocido y no se sabe si estos pacientes tienen
realmente más propensión a desarrollar este tipo de compli-
De origen vegetal caciones que la población sana.
Polvo de cereales Panaderos, agricultores
Lino, cáñamo, yute, Tapiceros, tejedores Emociones y personalidad. La hipnosis y la sugestión pue-
miraguano den provocar broncoconstricción. No es infrecuente que las
Café, té, aceite de ricino Trabajadores expuestos emociones fuertes desencadenen o empeoren las crisis de
Maderas (exóticas, nogal, Ebanistas, carpinteros broncospasmo en los pacientes. En contra de una opinión
pino) muy extendida, nunca se ha podido demostrar que el origen
Gomas vegetales (arábiga, Impresores, industria del asma resida en un trastorno psicológico, ya que no se co-
de acacia) farmacéutica nocen casos convincentes de individuos sanos que hayan
Látex Personal médico iniciado su enfermedad únicamente por motivos emociona-
Polvo de ispaghula (laxante) Personal médico
les. Algunos estudios han mostrado que la personalidad pue-
Químicos de influir sobre el pronóstico de la enfermedad, ya que se ha
Platino, cromo Químicos, operarios metales observado que el riesgo de muerte por asma es más elevado
preciosos en los pacientes que padecen ansiedad y depresión.
Antibióticos (penicilina, Laboratorios farmacéuticos Fármacos. Los fármacos que pueden provocar agrava-
ampicilina, espiramicina) miento del asma son los AINE y los bloqueadores beta. La in-
Enzimas proteolíticas Laboratorios farmacéuticos, tolerancia a los AINE es excepcional en el asma infantil, pero
industrias de alimentación puede afectar al 10-20% de la población asmática adulta
y plásticos
Isocianatos Aislamiento térmico y acústico atendida en un hospital. Algunos pacientes reaccionan ante
Aluminio, acetileno Soldadores pequeñas cantidades de ácido acetilsalicílico (5-10 mg),
Etilenodiamina Barnizadores mientras que otros necesitan recibir dosis más altas para des-
Resina epóxida Pintores, barnizadores, arrollar ataques de asma (300-500 mg). Aunque se descono-
soldadores ce el mecanismo responsable de la aparición de este fe-
Metacrilato Protésicos dentales nómeno, se ha podido demostrar que durante los ataques
Anhídridos ácidos Fabricación de plásticos, de asma producidos por los AINE aumenta la producción de
adhesivos y resinas leucotrienos y que dichas reacciones pueden prevenirse me-
industriales
diante la administración de antileucotrienos. Estos hechos
hacen suponer que, por mecanismos desconocidos, la inhi-
bición de la cicloxigenasa, propiedad común a todos los
de forma diversa. En algunos pacientes se observa una res- AINE, provoca el aumento de leucotrienos, los cuales se-
puesta inmediata tras la exposición. En otros casos, los sínto- rían los responsables de la reacción broncospástica. Dado
mas aparecen varias horas después del contacto, por ejem- que los asmáticos intolerantes a los AINE pueden serlo frente
plo por la noche, lo que no permite establecer fácilmente a todos los productos de esta estirpe farmacológica, deben
una relación causa-efecto y, por consiguiente, el desencade- extremarse las precauciones al administrar un analgésico o
nante puede pasar inadvertido. Algunos pacientes presentan antiinflamatorio a estos pacientes.
reacciones inmediatas y tardías, mientras que en otros los La anamnesis en estos casos se caracteriza por la presen-
síntomas son continuos, por ejemplo en forma de disnea de cia de rinosinusitis crónica con poliposis nasal. Es habitual
esfuerzo, sin oscilaciones ni agudizaciones. En estos asmáti- que una rinitis con intensa hidrorrea preceda el comienzo
cos suele contemplarse todo tipo de diagnósticos (insufi- del asma. La rinitis con frecuencia se acompaña de anosmia.
ciencia cardíaca, enfisema pulmonar) antes de llegar al El asma puede iniciarse meses o años después del comienzo
diagnóstico de la enfermedad real que sufre el paciente. El de la rinitis. En ocasiones el primer ataque de asma es desen-
alejamiento de la fuente de exposición (baja laboral, vaca- cadenado por un AINE. Los asmáticos con intolerancia a los
ciones o fines de semana) y la consiguiente mejoría de los AINE suelen sufrir asma persistente de díficil control y con
síntomas permiten sospechar el origen profesional de la en- frecuencia requieren tratamiento con glucocorticoides. El
fermedad. paracetamol y algunos salicilatos suelen ser bien tolerados
Se puede confirmar el diagnóstico comparando los valo- por la mayoría de los pacientes y son los fármacos analgési-
res del PEF obtenidos mientras el paciente está expuesto con cos y antiinflamatorios de elección. Dado que algunos pa-
los registrados durante los períodos que permanece alejado cientes pueden desarrollar crisis de asma con estos fárma-
de su puesto de trabajo. Si hay dudas en el diagnóstico se cos, es conveniente realizar una prueba administrando el
puede recurrir a pruebas de provocación. producto bajo supervisión médica.
Ejercicio e hiperventilación. El asma puede aparecer des- Los fármacos bloqueadores beta pueden empeorar el
pués de realizar un esfuerzo. Se ha comprobado que la hiper- asma en los enfermos asmáticos hipertensos y los afectos de
ventilación y el esfuerzo están relacionados. El mecanismo glaucoma.
responsable de este fenómeno es desconocido. Cuando el Reflujo gastroesofágico. El empeoramiento del asma se ha
aire que respira el paciente es seco y frío el ejercicio desen- atribuido en algunos casos a la presencia de hernia de hiato
cadena el asma más fácilmente. La importancia de la tempe- y reflujo gastroesofágico. No se sabe si la respuesta bronco-
ratura del aire y su grado de humedad en el desencadena- constrictora es el resultado de un reflejo iniciado en la irrita-
miento del asma ha hecho también suponer que los cambios ción de la mucosa esofágica y transmitido luego por vía va-
de temperatura de la mucosa podrían actuar como estímulo gal a las vías respiratorias o bien es consecuencia de un
sobre los mastocitos, provocando su desgranulación y la li- estímulo irritante producido por la aspiración del contenido
beración de sustancias broncoactivas como la histamina. gástrico, altamente irritante, hacia las vías aéreas. La aplica-
También se ha sugerido que los cambios osmóticos produci- ción de medidas terapéuticas ha ofrecido resultados contra-
dos por la hiperventilación son los que desencadenan la acti- dictorios y, en general, pobres. No obstante, algunos enfer-
vación mastocitaria. Recientemente se ha comprobado que mos pueden presentar una gran mejoría tras la corrección
los fármacos con acción antileucotriénica previenen el desa- quirúrgica de la hernia, por lo que es muy conveniente con-
rrollo de asma tras el ejercicio, lo cual hace suponer que una siderar este tratamiento, sobre todo, en casos de asma rebel-
liberación excesiva de estos productos, quizás a partir de los de al tratamiento antiasmático.

760

Menstruación y embarazo. Algunas mujeres (un estudio se-
ñala que una de cada tres) refieren que los días previos a la
menstruación empeoran sus síntomas. El embarazo puede
repercutir sobre la evolución de la enfermedad asmática de
todas las maneras posibles: el asma puede permanecer igual,
mejorar o empeorar. Los mecanismos responsables de la in-
fluencia de los cambios hormonales durante el ciclo mens-
trual y el embarazo en el asma son por ahora desconocidos.
Exploraciones complementarias. Análisis del esputo. La
eosinofilia en sangre y en esputo es un hecho frecuente en
los asmáticos. En el esputo de los asmáticos pueden encon-
trarse espirales de Curschmann (constituidas por material
mucinoso compuesto de glucoproteínas, cristales y células)
y cristales de Charcot-Leyden, que son estructuras de forma
espicular originadas en productos procedentes de los eosinó-
filos, como la proteína catiónica eosinófila. También pueden
observarse agregados de células epiteliales, denominados
cuerpos de Creola.
Radiología. La radiografía de tórax suele ser normal en la
mayoría de los asmáticos; sólo en los pacientes con asma
persistente de inicio en la infancia se pueden observar signos
de hiperinsuflación. En todo enfermo asmático es conve-
niente contar con una radiografía de tórax. La repetición de
esta exploración está indicada en las crisis de asma resisten-
tes a la terapéutica, cuando la crisis se presenta con dolor to-
rácico y si el paciente tiene fiebre o afección del estado ge-
neral.
Métodos diagnósticos inmunológicos. 1. Pruebas alérgicas
cutáneas. Es el método más sencillo, sensible y específico
para corroborar una historia de alergia como factor desenca-
denante del asma. Estas pruebas se realizan colocando en la
piel (generalmente del antebrazo) unas gotas de soluciones
que contienen los diversos alergenos que se desea estudiar.
Mediante una lanceta se realiza una punción superficial de
la epidermis (método de la picadura). Si existe alergia, se
producirá una reacción en forma de eritema y edema (pápu-
la). Para llevar a cabo la prueba debe cumplirse una serie de
requisitos, entre los que se incluyen suprimir con suficiente
antelación el tratamiento con antihistamínicos, utilizar aler-
genos de calidad y emplear una solución control para des-
cartar reacciones inespecíficas.
2. Determinación de la IgE. Valores de IgE sérica superio-
res a 100 UI/mL (240 µg/L) suelen considerarse anormalmen-
te altos. Este dato tiene escaso valor práctico; por una parte,
los valores de la IgE varían con la edad y, por otro, diversos
factores aparentemente no inmunológicos pueden aumentar
el valor de esta inmunoglobulina, como es el caso del hábito
tabáquico. Además, individuos claramente alérgicos pueden
presentar valores normales de IgE. Mayor relevancia tiene un
valor muy elevado de IgE, ya que una vez descartadas las pa-
rasitosis, este dato es muy sugestivo de alergia.
3. Determinación de la IgE específica. Los métodos más
utilizados son el radioinmunoanálisis y el enzimoinmunoaná-
lisis. Estos métodos no aportan ventaja adicional alguna a la
clásica prueba cutánea, ya que son menos sensibles y, ade-
más, más caros. Su empleo debe quedar reservado para los
casos en los que la prueba cutánea no se pueda realizar o
produzca reacciones inespecíficas (fig. 5.34).
4. Función pulmonar. El estudio de la capacidad ventilato-
ria es fundamental en la valoración del enfermo asmático ya
que ofrece información objetiva sobre la gravedad de la en-
fermedad. El asma bronquial se caracteriza por la presencia
de una obstrucción bronquial que es variable y reversible. La
variabilidad en la resistencia de las vías aéreas es un fenóme-
no constantemente presente en los asmáticos, que se traduce
en cambios en la intensidad de la obstrucción de las vías
aéreas siguiendo un ritmo circadiano, en el que destaca el
aumento de las resistencias en las primeras horas de la ma-
ñana. Esta variabilidad del asma también se puede observar
a lo largo de los días, con cambios erráticos de un día a otro,
sin que se pueda establecer una relación con alguna causa
que lo explique. La variabilidad de la obstrucción suele eva-
ASMA BRONQUIAL
luarse mediante la medición seriada del PEF. Los aparatos
medidores del PEF son sencillos y manejables, lo que permi-
te al enfermo realizar la valoración repetida de su capacidad
ventilatoria (figs. 5.32 y 5.33). La obstrucción bronquial rever-
sible espontáneamente o por la acción del tratamiento es
otra de las propiedades del asma. La reversibilidad puede ser
total o incompleta (reversibilidad parcial).
Cuando se utiliza la espirometría forzada, la presencia de
obstrucción bronquial se traduce en la disminución del volu-
men espiratorio máximo en el primer segundo (FEV1), ya
que el aumento de las resistencias bronquiales enlentece el
vaciado de los pulmones. Cuando la obstrucción bronquial
es acentuada, la capacidad vital forzada (FVC) también sue-
le disminuir. Esta disminución es consecuencia del atrapa-
miento aéreo secundario a la obstrucción bronquial, lo que
ocasiona el aumento del volumen residual del pulmón, y
con ello, la disminución de la capacidad vital. Cuando la
obstrucción es muy acentuada, puede llegar a producirse el
aumento de la capacidad pulmonar total. La obstrucción
bronquial ocasiona alteraciones en la ventilación alveolar,
puesto que algunas zonas del pulmón están mal aireadas. Si
en estas zonas la perfusión se mantiene de manera adecua-
da, la relación entre ventilación y perfusión se ve alterada,
con el consiguiente desarrollo de hipoxemia. Cuando la obs-
trucción es extrema, la entrada de aire en la zona de inter-
cambio gaseoso puede ser tan pobre que se llegue a produ-
cir hipoventilación alveolar, que acentúa aún más el
desequilibrio en el intercambio de gases.
En la fase inicial de los ataques asmáticos se producen hi-
perventilación y tendencia a la alcalosis respiratoria con des-
censo de la pCO2. Esta hiperventilación es producida por es-
tímulos nociceptivos procedentes de la mucosa bronquial
irritada. A medida que el ataque progresa, se observa la dis-
minución de la pO2 y la normalización de la pCO2. En las fa-
ses más avanzadas la hipoxemia se acentúa y aparecen hi-
percapnia y acidosis. Esta última suele ser mixta, ya que al
descenso del pH ocasionado por la hipercapnia se le añade
la acidosis metabólica, debida a que el desequilibrio produ-
cido por el aumento del trabajo respiratorio y la disminución
en el aporte de oxígeno ocasiona acidosis láctica. La normo-
capnia y la hipoxemia moderada son signos de alarma y, por
consiguiente, se debe considerar que el estado del paciente
es grave e instaurar tratamiento adecuado bajo supervisión
médica continuada (tabla 5.34).
Tratamiento. La terapéutica actual del asma se lleva a cabo
mediante medidas preventivas y tratamiento farmacológico.
Con las primeras, se pretende disminuir o, incluso, suprimir
la exposición a los agentes desencadenantes. El tratamiento
farmacológico está dirigido a disminuir la inflamación (glu-
cocorticoides inhalados y nedocromilo sódico), reservando
los broncodilatadores para un papel paliativo de los episo-
dios de broncoconstricción.
Broncodilatadores. 1. Betamiméticos. Existen dos tipos de
betamiméticos, los de acción corta y los de acción prolonga-
da. Entre los de acción corta los más empleados son salbuta-
mol, terbutalina, carbuterol y fenoterol. Una vez administra-
dos, su efecto se inicia a los pocos minutos, es máximo a los
15 y dura aproximadamente 6 h. Las vías de administración
de estos fármacos son: aerosólica, oral, intravenosa, subcutá-
nea e intramuscular. La vía aerosólica es la mejor, ya que es
la más eficaz y la que ocasiona menos efectos secundarios.
Los broncodilatadores se administran con dos tipos de inha-
ladores, unos que actúan a presión y en los que el producto
va disuelto en una mezcla de componentes orgánicos, y
otros en forma de polvo seco que no requieren propelentes.
La utilización de los aparatos debe explicarse con detalle al
paciente y comprobar si realiza correctamente la operación.
Con los sistemas que utilizan propelentes es necesario que el
paciente sepa coordinar los movimientos de la mano que ac-
ciona el inhalador y la respiración. Para ello debe seguir los
siguientes pasos: a) quitar el tapón y agitar el cartucho; b)
colocar el inhalador en la boca con los labios cerrados a su
761
NEUMOLOGÍA
alrededor; c) soplar hacia fuera a través del cartucho para va-
ciar los pulmones; d) aspirar lentamente el aire por la boca a
través del inhalador, accionar el sistema 1 o 2 seg después de
iniciada la inspiración y seguir aspirando lentamente hasta el
máximo posible, y e) contener la respiración durante 10 seg
y luego espirar con normalidad. Muchos pacientes, sobre
todo los de mayor edad, son incapaces de llevar a cabo estas
maniobras correctamente y no saben coordinar las manio-
bras de la mano con la respiración. En estos casos se puede
recurrir a administrar el aerosol con la ayuda de una cámara
inhalatoria. Estas cámaras facilitan el empleo de los aerosoli-
zadores, ya que no es preciso que el paciente coordine per-
fectamente sus movimientos y sólo es necesario aspirar va-
rias veces para absorber el producto una vez que el aerosol
se halla introducido en la cámara. Con los inhaladores de
polvo seco la destreza que se necesita es mucho menor ya
que el paciente sólo debe proceder a: a) cargar el aparato;
b) vaciar los pulmones; c) colocar el inhalador en la boca y
aspirar hasta la capacidad inspiratoria máxima, y d) perma-
necer en apnea durante 10 seg. Algunos betamiméticos tam-
bién se pueden administrar mediante nebulizadores. Este
método requiere un nebulizador y su alimentador, el cual
suele ser un flujo de aire u oxígeno.
Los betadrenérgicos pueden administrarse cuando se pre-
sentan síntomas o de forma preventiva antes de someterse a
un desencadenante potencial o conocido, por ejemplo, en el
asma de ejercicio antes de realizar el esfuerzo. La toma regu-
lar de betamiméticos en el asma es motivo de controversia,
debido a que algunos estudios recientes parecen demostrar
que el uso regular de estos fármacos puede influir de modo
negativo sobre la evolución de la enfermedad haciéndola
más inestable. Se ha sugerido, incluso, que el tratamiento
continuado con betadrenérgicos podría aumentar la hiper-
reactividad inespecífica y con ello perjudicar al paciente.
Aunque la polémica no está resuelta, es conveniente extraer
algunas conclusiones prácticas de las aportaciones más re-
cientes con respecto al tratamiento mediante betadrenérgi-
cos y que se concretan en la recomendación de utilizar los
broncodilatadores betadrenérgicos a demanda cuando el pa-
ciente presente síntomas. Si la evolución de la enfermedad
obliga a la utilización frecuente del betamimético, debe co-
menzarse un tratamiento profiláctico (glucocorticoides inha-
lados, nedocromilo sódico).
La vía oral se emplea cuando por algún motivo no puede
utilizarse la inhalatoria. Este hecho ocurre en muy raras oca-
siones, ya sea por intolerancia local o por náuseas provoca-
das por el inhalador. Las vías subcutánea e intravenosa sue-
len utilizarse en las agudizaciones graves de la enfermedad.
El temblor de los dedos de las manos y la taquicardia son
efectos secundarios frecuentes, especialmente cuando se uti-
liza la vía oral. La aparición de estos síntomas en un paciente
asmático significa que está recibiendo dosis excesivas de be-
tamimético y debe ser tratado, lo más rápidamente posible,
con fármacos preventivos.
El salmeterol y el formoterol son preparados con acción
betadrenérgica prolongada y su acción broncodilatadora
dura 12 h. El lugar de estos fármacos en el tratamiento del
asma aún no está decidido, ya que si el tratamiento regular
con betamiméticos de acción corta no se considera conve-
niente, no se sabe si esta actitud debe extenderse a los beta-
miméticos de larga duración. Como tampoco están indica-
dos en el tratamiento de las crisis, ya que en este aspecto los
de corta acción son los más recomendables debido a que el
inicio de su efecto terapéutico es más rápido que el del sal-
meterol o formoterol, el lugar de los nuevos betamiméticos
es motivo de controversia. Como veremos más adelante, has-
ta que se resuelva el dilema, se propone su uso en pacientes
con asma moderada o grave que requieren dosis altas de glu-
cocorticoides inhalados y que, a pesar de ello, siguen presen-
tando signos clínicos de inestabilidad y alteración permanen-
te de la función pulmonar.
2. Anticolinérgicos. El único representante de este grupo
es el bromuro de ipratropio, que sólo se puede administrar
762
TABLA 5.36. Factores que intervienen en el metabolismo
de la teofilina
Aceleran el metabolismo Enlentecen el metabolismo
Hábito tabáquico Hepatopatías
Dieta rica en proteínas Cor pulmonale
Dieta pobre en hidratos Insuficiencia cardíaca
de carbono Infecciones víricas
Rifampicina Fiebre
Cimetidina
Propranolol
Alopurinol
Fenobarbital
Anovulatorios
por vía inhalatoria. Su efecto broncodilatador es similar al de
los betamiméticos pero se inicia más lentamente. Se conside-
ra el broncodilatador de elección en los pacientes diagnosti-
cados de bronquitis crónica obstructiva y enfisema.
3. Metilxantinas. Las xantinas se disuelven mal en solucio-
nes acuosas, lo que ha obligado al empleo de sales, entre las
cuales la aminofilina es la que se utiliza con mayor frecuen-
cia. El tiempo de vida media varía con la edad, siendo en los
adultos de unas 8 h mientras que en los niños es de 4 h. El
metabolismo de las xantinas está influido por numerosos fac-
tores que aceleran o enlentecen su eliminación (tabla 5.36).
La eficacia terapéutica de la teofilina, que es la xantina más
comúnmente empleada en el tratamiento del asma, depende
de los niveles plasmáticos que alcanza tras su administra-
ción. Los efectos terapéuticos comienzan a partir de los
5 mg/L y aumentan cuando se alcanzan concentraciones su-
periores a 10 mg/L; no obstante, cuando se superan los
25 mg/L, pueden iniciarse efectos secundarios. Así, se reco-
mienda que los niveles plasmáticos estén entre 10 y 20 mg/L.
Las diferencias individuales y los numerosos factores que in-
fluyen en el metabolismo de esta sustancia explican que
sean muchos los pacientes tratados con dosis subóptimas. En
algunos estudios, el porcentaje de pacientes que reciben do-
sis insuficientes de teofilina llega al 85%. Para realizar un tra-
tamiento correcto con este fármaco es necesario recurrir a la
determinación de sus niveles plasmáticos.
Las vías de administración son: oral, intravenosa, intramus-
cular y rectal. Por la vía oral prácticamente sólo se emplean
preparados de acción prolongada, lo que ha simplificado la
posología, ya que estos preparados se administran cada 12 h.
Es recomendable comenzar con una dosis de 200 mg/
12 h, aumentándola al cabo de unos días de 100 en 100 mg.
En los adultos, cuando se alcanzan los 400-500 mg/12 h, es
conveniente evaluar la teofilinemia. En los individuos jóve-
nes puede llegarse hasta dosis de 600 mg antes de evaluar la
teofilinemia alcanzada. Cuando hay factores que puedan in-
fluir en la posología, deben extremarse las medidas de ajuste
de la dosis. La vía intravenosa se utiliza únicamente en el tra-
tamiento de las agudizaciones graves del asma. La terapéuti-
ca debe iniciarse con una dosis inicial de 5,6 mg/kg de peso.
Esta dosis de ataque debe administrarse lentamente en 20
min mediante perfusión (disuelta en 200 mL de suero gluco-
sado). Es peligroso administrarla mediante jeringuillas direc-
tamente en la vena; tampoco debe inyectarse a través de un
catéter para medir la presión venosa central. Si el paciente
ha estado recibiendo previamente tratamiento con prepara-
dos orales, se debe conocer el nivel plasmático de teofilina
antes de iniciar su administración por vía intravenosa; si no
es posible, debe reducirse la dosis a la mitad o abstenerse de
emplearla. El tratamiento se prosigue con la perfusión conti-
nuada del fármaco, cuya dosis se calcula de acuerdo con la
edad y el peso del paciente. En los individuos jóvenes se ad-
ministran dosis de 0,7 mg/kg/h, y en los mayores de 50 años,
dosis de 0,5 mg/kg/h. En los hepatópatas y cardiópatas se re-
comienda no emplear teofilina (tabla 5.37). La vía intramus-
cular y la vía rectal ya no se emplean. Los efectos secunda-
rios digestivos (epigastralgias, náuseas, vómitos) y los de tipo

TABLA 5.37. Normas para la administración intravenosa
de aminofilina y su dosificación
Normas
Administración Lenta, en 10-20 min; si es posible, diluida
en suero glucosado
Control Continuo de la perfusión
Personal Adiestrado en su manejo
Dosificación
Inicial 5,6 mg/kg de peso (si el paciente recibió
teofilina 12 h antes, suprimirla)
Mantenimiento Individuos jóvenes: 0,7 mg/kg/h
Adultos mayores (más de 50 años):
0,5 mg/kg/h
Afectos de insuficiencia cardíaca
congestiva: 0,2 mg/kg/h
Hepatópatas: 0,2 mg/kg/h
Obesos: debe calcularse la dosis en
función de su peso teórico, no el real
cafeínico (nerviosismo, insomnio) son relativamente fre-
cuentes y obligan a retirar la medicación en numerosos pa-
cientes. Las complicaciones más graves, en forma de arrit-
mias, colapso, convulsiones, coma y muerte, se observan
con concentraciones plasmáticas elevadas, que en la mayo-
ría de las ocasiones se deben a intoxicaciones por error o
con fines suicidas.
El uso de la teofilina está decayendo en los últimos años y
ya no se considera un fármaco de primera línea en el trata-
miento del asma. Algunos autores opinan que esta actitud no
está justificada ya que la teofilina posee una acción antias-
mática que no se puede despreciar, puesto que es capaz de
mejorar los síntomas de la enfermedad en un número consi-
derable de enfermos cuando se utilizan dosis adecuadas. Se
puede afirmar que no hay argumentos suficientes para aban-
donar definitivamente la teofilina en el tratamiento del asma,
aunque hay que destacar la importancia de administrar dosis
adecuadas para conseguir niveles plasmáticos eficaces.
Cromoglicato sódico y nedocromilo sódico. Son fármacos
con acción preventiva y no actúan como broncodilatadores.
Su mecanismo de acción es desconocido y su eficacia an-
tiasmática es moderada. Están desprovistos de efectos secun-
darios. Sólo se pueden administrar por vía inhalatoria. El ne-
docromilo es algo más potente que el cromoglicato sódico,
al que prácticamente ha sustituido.
Cuando se emplea cromoglicato se recomienda comenzar
el tratamiento con cuatro cápsulas al día (cada cápsula con-
tiene 20 mg) para ir adaptando la dosis, tras unas semanas
de tratamiento, a la evolución de la enfermedad. La dosis de
mantenimiento suele ser de dos o tres cápsulas al día. La úni-
ca vía de administración del nedocromilo sódico es la inha-
latoria. La dosis recomendada es de 2-4 mg cada 6 u 8 h.
Estos fármacos están indicados en el tratamiento de fondo
del asma persistente moderada. Son menos eficaces que los
glucocorticoides inhalados, aunque dada su buena toleran-
cia parece aconsejable probarlos, especialmente, en los pa-
cientes con asma persistente. El empleo combinado de ne-
docromilo y glucocorticoides inhalados puede disminuir las
necesidades de estos últimos e, incluso, las dosis de gluco-
corticoides orales en el asma crónica corticodependiente.
Glucocorticoides. Son potentes antiinflamatorios que se
emplean en el asma como fármacos preventivos. Se utilizan
por vía sistémica (oral, intramuscular, intravenosa) o por vía
inhalatoria. La administración por vía sistémica se acompaña
de numerosos efectos secundarios; en cambio, los glucocor-
ticoides inhalados están desprovistos de efectos secundarios
sistémicos relevantes, razón por la cual pueden emplearse
con mínimos riesgos en el tratamiento regular del asma.
Los glucocorticoides por vía sistémica son el último recur-
so en el tratamiento del asma y están indicados en dos cir-
cunstancias: a) cuando el paciente sufre una agudización de
su enfermedad que no responde al tratamiento broncodilata-
dor, siendo en estos casos necesario administrar durante
ASMA BRONQUIAL
unos días glucocorticoides orales hasta que el estado del pa-
ciente mejore (tratamiento corto con glucocorticoides) y b)
cuando el paciente, a pesar de recibir tratamiento con dosis
altas de glucocorticoides inhalados, sigue presentando sínto-
mas y agudizaciones de la enfermedad, que ponen en peli-
gro su vida y obligan a ingresos hospitalarios frecuentes. En
estos casos no queda más remedio que recurrir al tratamien-
to con glucocorticoides orales (tratamiento prolongado con
glucocorticoides).
La prednisona y la prednisolona son los preparados más
utilizados por vía oral, mientras que por vía inhalatoria los
dos glucocorticoides más empleados son beclometasona
y budesonida. Por vía intravenosa o intramuscular se usan
6-metilprednisolona e hidrocortisona.
La prednisona y la prednisolona se utilizan de dos formas:
ciclos cortos y tratamiento prolongado. La pauta corta se em-
plea en pacientes con agudización de la enfermedad resis-
tente al tratamiento broncodilatador. Se puede utilizar según
dos modalidades. Una de las modalidades de ciclo corto con
glucocorticoides consiste en administrar 30-40 mg en dosis
única por la mañana durante 2 o 3 días, para proceder des-
pués al descenso progresivo, por ejemplo 5 mg cada 2 días,
hasta llegar a cero o hasta la dosis de mantenimiento, en el
caso de asmáticos afectos de asma persistente corticodepen-
diente. Con la segunda modalidad se administran 30-40 mg
diarios durante 7-10 días sin modificar la dosis y luego se sus-
pende el tratamiento bruscamente.
El uso de glucocorticoides orales en tratamientos prolon-
gados está indicado en el asma persistente grave. Son pa-
cientes con síntomas invalidantes y mala calidad de vida que
no responden al resto del arsenal terapéutico antiasmático,
incluyendo sobre todo las dosis altas de glucocorticoides in-
halados. Cuando se emplean glucocorticoides orales de ma-
nera regular en tratamientos prolongados se deben cumplir
las siguientes normas: a) no utilizar nunca glucocorticoides
orales como tratamiento único; estos pacientes deben recibir
tratamiento continuado con glucocorticoides por vía inhala-
toria con dosis diarias de 1.500 µg o superiores; b) utilizar la
dosis mínima; si un paciente se encuentra relativamente esta-
ble con 7,5 mg, no se le deben administrar 10 mg, y c) la do-
sis mínima puede variar en el tiempo; por ello se deben ha-
cer pequeños ajustes, aumentando o disminuyendo la dosis
de acuerdo con la evolución de la enfermedad.
Cuando un paciente no responde al tratamiento glucocor-
ticoide debe investigarse la existencia de insuficiencia car-
díaca latente, tratamiento con bloqueadores beta, estenosis
de las vías aéreas superiores (tumores traqueales, anoma-
lías de las cuerdas vocales, cuerpos extraños), hernia de hia-
to con reflujo gastroesofágico e hipertiroidismo. En algunos
pacientes, especialmente mujeres, las agudizaciones asmáti-
cas se acompañan de reacciones de pánico que aumentan la
sensación disneica, que la paciente trata incrementando
la dosis de glucocorticoides.
Cuando un paciente ha sido tratado con glucocorticoides
de forma continuada durante meses o años, es un error in-
tentar retirarlos de forma brusca, ya que ello puede ocasio-
nar la aparición de agudizaciones graves e, incluso, la muer-
te del paciente. La retirada total de los glucocorticoides debe
hacerse de forma lenta, tomándose semanas e incluso meses
para conseguirlo. Para ello es imprescindible intentar elimi-
nar los factores desencadenantes de la enfermedad (alerge-
nos, factores profesionales, fármacos) y utilizar el resto de la
medicación antiasmática, en especial los glucocorticoides
inhalados a dosis altas.
La beclometasona y la budesonida son los dos glucocorti-
coides inhalados más empleados. Ambos tienen gran poten-
cia antiinflamatoria y escasos efectos secundarios, ya que la
parte de ellos que queda en la faringe se deglute y posterior-
mente se absorbe en el tubo digestivo y es inactivada en su
primer paso por el hígado. Desde el punto de vista de los
efectos secundarios, la budesonida parece ser ligeramente
superior a la beclometasona. La dosis mínima de budesoni-
da recomendada es de 400 µg/día, aunque algunos estudios
763
NEUMOLOGÍA
recientes señalan que dosis de 200 µg también pueden ser
eficaces. Datos muy recientes indican que con el empleo de
sistemas de polvo seco, la dosis terapéutica se puede reducir
en comparación al inhalador presurizado. Si se confirman es-
tos datos, cabe la posibilidad de que dosis de 100 µg/día de
budesonida sean eficaces. Se pueden administrar dosis ele-
vadas de glucocorticoides inhalados sin que se produzca la
inhibición sensible de la secreción endógena de glucocorti-
coides. Las dosis que se consideran inocuas varían de acuer-
do con la sensibilidad de la técnica utilizada para valorar di-
cha secreción. En general se acepta que con dosis de 400 a
800 µg los efectos supresores son inexistentes o leves, y que
por encima de estas dosis la inhibición suprarrenal es evi-
dente, aunque varía de un individuo a otro. Con dosis supe-
riores a 1.600 µg la alteración en la síntesis endógena de hor-
monas suprarrenales suele detectarse en la mayoría de los
casos. Se debe instruir al paciente en el empleo de los aero-
soles de acuerdo con las normas expuestas para los betami-
méticos. Es muy importante advertir al enfermo que se trata
de un fármaco preventivo sin efectos broncodilatadores y
que la clave de su eficacia está en su utilización regular. Para
facilitar el seguimiento del tratamiento, los glucocorticoides
inhalados se pueden administrar en 2 únicas tomas (mañana
y noche). Cuando no se logra controlar el asma con esta
pauta, se deben administrar repartidos en 3 o 4 tomas diarias,
ya que ello redunda en mejores resultados terapéuticos. Las
cámaras inhalatorias están indicadas cuando el paciente no
es capaz de utilizar correctamente los cartuchos de aerosoli-
zación. Las cámaras tienen varias ventajas adicionales, entre
las que destaca la disminución tanto de los efectos secunda-
rios locales como la inhibición de la función suprarrenal; por
ello, es muy conveniente utilizar siempre este complemento
en la terapéutica inhalatoria. Los sistemas en forma de polvo
seco son muy útiles por la facilidad de su manejo y por la po-
sibilidad antes señalada de permitir reducir las dosis necesa-
rias para estabilizar la enfermedad.
Los efectos secundarios de los glucocorticoides inhalados
pueden ser locales y sistémicos. Entre los primeros destacan
la disfonía y la candidiasis. La disfonía se debe a miopatía de
las cuerdas vocales y es más frecuente en las personas que
por su profesión dedican muchas horas a hablar (maestros,
vendedores). La candidiasis sólo ocasiona molestias en unos
pocos enfermos. Los efectos secundarios sistémicos descritos
son similares a los producidos por los glucocorticoides ora-
les: osteopenia (disminución de la masa ósea), adelgaza-
miento de la piel, petequias, cataratas, retraso del crecimien-
to en los niños y trastornos de la conducta. Estos hallazgos
son preocupantes, ya que indican que los glucocorticoides
inhalados, sobre todo cuando se administran a dosis eleva-
das (superiores a 1.000 µg/día), pueden, a la larga, causar
efectos nocivos similares a los ocasionados por la administra-
ción oral. La relevancia de estos efectos sistémicos no es
bien conocida y se halla en estudio para conocer su alcance
real. Todo hace pensar que cuando los glucocorticoides
inhalados se utilizan de manera adecuada, los beneficios su-
peran a los efectos secundarios. No obstante, ante la posibili-
dad de que aparezcan efectos secundarios es muy recomen-
dable ajustar las dosis al máximo y utilizar la mínima
cantidad del fármaco necesaria para lograr la estabilidad de
la enfermedad.
La 6-metilprednisolona y la hidrocortisona se emplean en
las agudizaciones graves del asma. La hidrocortisona inicia
su acción más rápidamente que la metilprednisolona, pero
puede provocar reacciones anafilácticas en algunos pacien-
tes sensibles a los AINE.
Hiposensibilización. Conocida también como inmunote-
rapia o desensibilización, la utilización de esta modalidad
terapéutica ha sido motivo de controversia. A la luz de los
conocimientos actuales es posible señalar los siguientes
conceptos: a) se ha demostrado su eficacia en algunos estu-
dios por doble ciego en los que se comparó su eficacia con
placebo; b) en los adultos, los mejores resultados se han ob-
tenido en la alergia a los pólenes; en los niños y adultos jó-
764
venes también se ha mostrado eficaz en el asma alérgica
los ácaros; c) su eficacia en general es leve o moderada;
d) no se ha demostrado que pueda ser un tratamiento cura-
tivo, y e) la inmunoterapia puede ocasionar reacciones ad-
versas graves que en algunos casos han provocado la muer-
te del paciente.
Si se decide realizar tratamiento con inmunoterapia, de-
ben cumplirse las siguientes condiciones: a) el tratamiento
debe ser administrado por médicos entrenados en el proce-
dimiento; b) el tratamiento sólo puede administrarse cuando
se cuenta con medios adecuados para tratar reacciones ana-
filácticas graves, y c) el paciente debe permanecer bajo ob-
servación al menos una hora tras la administración del aler-
geno. En los adultos este tratamiento sólo está indicado en el
asma y en la rinitis producida por alergia a los pólenes. Esta
terapéutica se puede aplicar en los pacientes en los que la
obstrucción bronquial sea leve (FEV1 superior al 70%).
Otros tratamientos. En los últimos años se han ensayado
otros fármacos antiinflamatorios e inmunodepresores, entre
los cuales destacan el metotrexato, las sales de oro y la ci-
closporina. La eficacia del metotrexato en el asma bronquial
es motivo de controversia. Este hecho, junto a los riesgos po-
tenciales del tratamiento prolongado con metotrexato, acon-
sejan no emplearlo, por ahora, en el tratamiento del asma.
Las sales de oro por vía oral, a dosis de 6 mg/día, presen-
tan una eficacia moderada, pero hasta que se realicen más
estudios no es recomendable su empleo de manera habitual
en el tratamiento del asma.
La ciclosporina se ha mostrado como un fármaco con
efectos terapéuticos ligeros o moderados en el asma persis-
tente corticodependiente; como en el caso del metotrexato,
son necesarios más estudios antes de considerar su uso en el
tratamiento de esta enfermedad.
Pautas terapéuticas. En los últimos años, los expertos en el
estudio del asma han elaborado una serie de recomendacio-
nes dirigidas a unificar y racionalizar el tratamiento de la en-
fermedad. El objetivo de estos programas es ayudar a los mé-
dicos a adoptar medidas prácticas para el tratamiento del
asma con el fin de: a) disminuir la morbilidad y suprimir las
muertes causadas por la enfermedad y b) procurar la mejoría
de los síntomas y alcanzar la máxima calidad de vida en el
paciente asmático.
La programación de una terapéutica adecuada requiere el
cumplimiento de cuatro aspectos: a) diagnóstico adecuado
de la enfermedad; b) evaluación de la gravedad mediante
criterios subjetivos (síntomas relatados por el paciente y sig-
nos recogidos por el médico) y objetivos (medición de la ca-
pacidad ventilatoria mediante espirometría o medidor del
flujo espiratorio máximo); c) planificación de una estrategia
terapéutica que incluya: tratamiento habitual de acuerdo
con la gravedad de la enfermedad y plan terapéutico para
actuar en las agudizaciones, y d) educación del paciente y la
familia en los siguientes aspectos de la enfermedad: su natu-
raleza y manifestaciones, los fundamentos del tratamiento, la
forma correcta de su utilización y sus efectos secundarios, y
criterios para detectar cambios en la evolución de la enfer-
medad y planes terapéuticos para afrontarlos.
Desde el punto de vista de la planificación terapéutica, el
tratamiento actual de la enfermedad se basa en los fármacos
antiinflamatorios, reservándose a los broncodilatadores un
papel meramente paliativo.
1. Objetivos del tratamiento del asma. El tratamiento del
asma está dirigido a: a) hacer desaparecer los síntomas o re-
ducirlos de manera que no entorpezcan la actividad cotidia-
na; b) mantener una capacidad ventilatoria normal o cerca-
na a la normalidad; c) prevenir las agudizaciones de la
enfermedad o, si ocurren, acortar su duración, y d) prevenir
los efectos secundarios de la medicación, utilizando de ma-
nera apropiada el menor número de fármacos y en las dosis
mínimas para conseguir los fines señalados en los tres aparta-
do anteriores. Cuando la consecución de estos fines en los
pacientes con asma grave requiera la utilización de dosis ele-
vadas de fármacos (fundamentalmente glucocorticoides ora-

les), con riesgos potenciales superiores a los logros terapéu-
ticos, se debe establecer un tratamiento equilibrado de com-
promiso que, aunque obligue al paciente a vivir con algunas
limitaciones, sirva para prevenir las agudizaciones y evite en
lo posible los efectos secundarios.
2. Estrategia terapéutica. La estrategia terapéutica incluye
medidas preventivas y tratamiento farmacológico. Las medi-
das preventivas están dirigidas a anular la acción de alerge-
nos, irritantes inespecíficos y fármacos. La eliminación total
o parcial de los alergenos más comunes del entorno del pa-
ciente asmático sensible a ellos plantea diversas dificultades.
Con respecto a los ácaros domésticos, la disminución de su
población en el hogar del paciente se ha mostrado muy efi-
caz para reducir los síntomas del asma y la hiperreactividad
bronquial. Se recomiendan las siguientes medidas: a) supri-
mir colchones y almohadas de lana; b) recubrir con fundas
el colchón y la almohada; d) lavar cada semana las fundas y
la ropa de la cama con agua caliente a 65 oC, y d) suprimir o
reducir al mínimo moquetas, alfombras y cortinas.
En el caso de los animales domésticos, su separación del
domicilio del paciente es determinante en la evolución de la
enfermedad. Los alergenos y las sustancias irritantes presen-
tes en el lugar de trabajo que empeoren el asma deben evi-
tarse, si es posible, mediante el cambio del puesto de traba-
jo. Se ha de recordar que la exposición al humo del tabaco
es dañina para los asmáticos y debe evitarse. Especial men-
ción merece el hábito de fumar de los padres, ya que favore-
ce el desarrollo de asma en sus hijos. Los pacientes con into-
lerancia a los AINE que requieran tratamiento analgésico
deben tratarse con paracetamol. Si es necesaria una anal-
gesia más potente, se pueden utilizar, de forma progresiva,
las siguientes medidas: a) asociar codeína al paracetamol;
b) emplear dextropropoxifeno, y c) administrar pentazocina,
tilitrina o derivados de la morfina en general. En algunos pa-
cientes, dosis de 1.000 mg o superiores de paracetamol pue-
den provocar ataques de asma, en general leves. Los blo-
queadores beta no deben emplearse en los asmáticos. En caso
de ser necesarios para tratar el glaucoma, debe emplearse el
betaxolol, siempre bajo estricta supervisión médica.
El tratamiento farmacológico incluye la terapéutica habi-
tual y la de las agudizaciones. En la planificación del trata-
miento habitual deben considerarse las siguientes premisas:
a) eliminar los agentes responsables siempre que sea posi-
ble; b) el tratamiento farmacológico habitual del asma se di-
seña de acuerdo con la gravedad de la enfermedad; c) el me-
jor tratamiento de la enfermedad es el dirigido a disminuir la
inflamación (glucocorticoides, nedocromilo sódico), y d)
ninguno de los fármacos broncodilatadores (betamiméticos,
anticolinérgicos y xantinas) tiene efectos antiinflamatorios y,
por consiguiente deben considerarse como fármacos paliati-
vos y no utilizarse (solos o combinados) como tratamiento
de fondo de la enfermedad.
Dado que el tratamiento farmacológico del asma depende
de la gravedad de la enfermedad, hay que establecer una
clasificación de aquélla de acuerdo con los síntomas clíni-
cos y la evaluación de la capacidad ventilatoria (fig. 5.35).
De acuerdo con estos tres criterios se distinguen los siguien-
tes tipos de asma: leve, moderada y grave.
El asma leve cumple todas las siguientes condiciones:
a) presenta síntomas clínicos leves y esporádicos (tos y dis-
nea) que no limitan la actividad física; b) requiere tratamien-
to broncodilatador de forma esporádica (no más de 4 inhala-
ciones a la semana), y c) la capacidad ventilatoria es normal
en las intercrisis (medida por espirometría o flujo espiratorio
máximo). Los pacientes diagnosticados de asma leve se tra-
tan con un betamimético por vía inhalatoria a demanda
cuando se presenten síntomas (fig. 5.35).
El asma moderada cumple, al menos, una de las siguientes
condiciones: a) presenta síntomas clínicos es una de las si-
guientes modalidades: síntomas leves pero frecuentes (2 o 3
días por semana); síntomas esporádicos o muy esporádicos,
pero de gran intensidad que tardan en ceder con el trata-
miento broncodilatador, o síntomas esporádicos pero desen-
ASMA BRONQUIAL
cadenados fácilmente por estímulos poco intensos (ejerci-
cio, risa, inhalación de irritantes); b) requiere tratamiento
broncodilatador casi diariamente (más de 2 inhalaciones al
día), y c) la capacidad ventilatoria está sólo ligeramente alte-
rada (FEV1 entre el 60 y el 80% del valor teórico) durante las
situaciones clínicas de máxima estabilidad.
Los pacientes diagnosticados de asma moderada deben
recibir tratamiento con glucocorticoides inhalados (200 o
250 µg/12 h de budesonida o beclometasona, respectivamen-
te). En los niños y adultos jóvenes se puede iniciar el trata-
miento con nedocromilo sódico (2-4 mg/4 veces al día). El
betamimético sólo debe emplearse a demanda cuando apa-
rezcan síntomas. Es muy conveniente administrar los gluco-
corticoides mediante cámaras o con los sistemas de polvo
seco. Si hay respuesta clínica, con desaparición de los sínto-
mas y normalización de la capacidad ventilatoria, se puede
reducir la dosis a 200 o 250 µg/día de budesonida o beclo-
metasona, respectivamente. Los cambios en la dosificación
deben realizarse después de, al menos, 2 o 3 meses de trata-
miento. En los pacientes que no responden a 400-500 µg/día,
o lo hacen parcialmente, debe aumentarse de forma progre-
siva la dosis hasta lograr la estabilidad clínica y funcional
(fig. 5.35). Los pacientes que no mejoren con el nedocromilo
sódico (16 mg/día) deben tratarse con glucocorticoides inha-
lados de acuerdo con las normas señaladas. En los pacientes
que requieren dosis superiores a 1.000 µg/día de glucocorti-
coide inhalado se puede asociar a este tratamiento nedocro-
milo sódico (4 mg/4 veces al día), con el fin de reducir la do-
sis de glucocorticoide inhalado por debajo de dicha cifra,
que se considera el límite a partir del cual pueden aparecer
efectos secundarios sistémicos.
El asma grave cumple al menos dos de las siguientes con-
diciones: a) presenta síntomas clínicos diarios (tos, disnea y
tirantez torácica), fundamentalmente durante la noche y en
las primeras horas de la mañana, con agudizaciones intensas
y frecuentes que limitan la capacidad física del paciente;
b) requiere tratamiento broncodilatador diariamente (6 inha-
laciones diarias o más), y c) la capacidad ventilatoria está al-
terada de forma moderada o acentuada (FEV1 inferior al 60%
del valor teórico) durante las fases de aparente estabilidad
clínica.
El tratamiento del asma grave se establece según tres esta-
dios, a los cuales se accede al fracasar el anterior (fig. 5.35).
Con el primer estadio, se administra tratamiento con glu-
cocorticoide inhalado junto con betamiméticos inhalados a
demanda. El tratamiento glucocorticoide puede iniciarse de
varias formas: a) comenzar el tratamiento con un ciclo corto
de glucocorticoides orales y, en la mitad del ciclo, iniciar el
tratamiento con glucocorticoide inhalado, 800-1.000 µg/día,
repartidos en 3 o 4 tomas; b) comenzar el tratamiento con
una dosis de glucocorticoide inhalado de 1.200-1.600 µg/día
repartidos en 3 o 4 tomas y reducir o aumentar la dosis de
acuerdo con la respuesta clínica, o c) iniciar el tratamiento
con una dosis de 400 o 500 µg/día de budesonida o beclome-
tasona, respectivamente, comprobar el resultado y aumentar
la dosis si no se produce respuesta clínica y funcional. Aun-
que no hay estudios comparativos que lo avalen, la experien-
cia clínica indica que las dos primeras modalidades son su-
periores a la tercera.
No hay límites bien establecidos para las dosis máximas
de glucocorticoides. Debe recordarse, sin embargo, que por
encima de 1.000 µg/día pueden producirse efectos sistémi-
cos en algunos pacientes, por lo que siempre ha de intentar-
se ajustar al máximo la dosis de glucocorticoide inhalado,
con el fin de conseguir la estabilidad clínica del pacien-
te con la menor dosis posible.
En el segundo estadio, cuando la administración de dosis
superiores a 1.000 µg/día de glucocorticoide inhalado no lo-
gra la estabilización del paciente, el cual sigue presentando
síntomas que lo obligan a tratamiento continuado con beta-
miméticos, puede asociarse salmeterol (50 µg/12 h) al gluco-
corticoide inhalado. También se puede asociar teofilina por
vía oral.
765
NEUMOLOGÍA

Leve Agonistas β2 inhalados a demanda

Moderada
Glucocorticoides inhalados Niños nedocromilo sódico
(200-250 µg/12h) (2-4 mg/6h)

+ –

Glucocorticoides inhalados Glucocorticoides inhalados

(200-250 µg/día) (600-750 µg/día)

Agonistas β2 inhalados (si hay síntomas)

Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3

Grave
Ciclo corto
glucocorticoides orales Glucocorticoides inhalados Glucocorticoides inhalados
(> 1.000 µg/día mantenimiento) (> 2.000 µg/día)
+
–

Glucocorticoides inhalados
a –
Glucocorticoides inhalados +
(1.200-1.600 µg/día)
Agonistas β2 de larga duración
b
Opciones
orales + – Agonistas β2 de larga duración +
Teofilinas
Dosis Dosis
+
c Glucocorticoides inhalados – Bromuro de ipratropio
(400-500 µg/día)

– –
Teofilinas y/o
Dosis bromuro de ipratropio Glucocorticoides orales

Es recomendable la utilización de sistemas de administración en forma de polvo seco.

Cuando se utilicen los inhaladores con propelentes es conveniente administrarlos mediante espaciadores

+ Respuesta positiva – Respuesta negativa

Fig. 5.35. Gráfica que muestra las indicaciones del tratamiento antiasmático de acuerdo con la gravedad de la enfermedad clasificada en asma
leve, moderada y grave. En el asma leve el tratamiento con broncodilatadores sólo se administra a demanda en caso de que el paciente presente
síntomas. En el asma moderada el tratamiento se basa en los fármacos profilácticos con acción antiinflamatoria (glucocorticoides inhalados y ne-
docromilo sódico). La dosis de glucocorticoide inhalado se debe ajustar a las necesidades de cada paciente (los cuales han de evaluarse median-
te criterios clínicos), las necesidades de broncodilatador betamimético y los datos de la exploración de la función pulmonar. En los pacientes más
graves que no responden a dosis altas de glucocorticoide inhalado se deben asociar agonistas beta de larga duración y, en último extremo, gluco-
corticoides orales.

En el tercer estadio, cuando dosis elevadas de glucocorti-
coides (2.000 µg/día o superiores) junto con el salmeterol y
las xantinas no consiguen estabilizar la enfermedad, que si-
gue manifestándose con tos, disnea y agudizaciones que de-
terioran la calidad de vida del paciente y ponen ésta en pe-
ligro, deben añadirse glucocorticoides por vía oral (predniso-
na o prednisolona). Cuando se emplean glucocorticoides
orales, los fines del tratamiento consisten básicamente en
buscar el equilibrio entre los logros terapéuticos (calidad de
vida aceptable y prevención de las agudizaciones) y los
mínimos efectos secundarios. Si, por ejemplo, para conseguir
la remisión total de la obstrucción es necesario la utiliza-
ción continuada de dosis altas de glucocorticoides orales
(20 mg/día o superiores), es preferible prescribir dosis meno-
res, aun a costa de la presencia de obstrucción bronquial y
síntomas (disnea de esfuerzo, tos y tirantez torácica por la
mañana).
Los pacientes asmáticos deben ser visitados regularmente
con el fin de comprobar la evolución de la enfermedad y el
cumplimiento del tratamiento. En los que presentan asma
moderada y grave es necesario diseñar de forma individuali-
zada un plan de autoevaluación y tratamiento. El plan debe
incluir medidas para conocer el estado de la enfermedad a
través de la valoración de los síntomas (disnea y tos diurna y
nocturna), necesidades de medicación broncodilatadora
y variaciones en el PEF. Frente a cambios en estos paráme-
tros que señalen el inicio de un empeoramiento, el paciente
debe tener claramente establecidas las modificaciones tera-
péuticas y las actitudes que ha de adoptar. El plan debe estar
escrito de forma sencilla en una tarjeta de autocontrol e in-
cluir las acciones que el paciente ha de emprender frente a
empeoramientos leves, moderados y graves.
En cuanto al tratamiento de las agudizaciones, debe distin-
guirse si éstas son leves, moderadas o graves. En las agudiza-

766

Día 1 2 3 4
Hora 6 12 6 10 6 12 6 10 6 12 6 10 6 12 6
500
400
(L/min)
300
200
100
Fig. 5.36. Gráfica que muestra los tres modelos de recuperación del flujo espiratorio máximo o peak flow en la agudización grave del asma. En
A, rápidamente se recuperan los flujos aéreos; en B, la mejoría es lenta pero sostenida, y en C, se observa ligera reversibilidad.
ciones leves, cuando el paciente advierte un ligero y progre-
sivo empeoramiento de sus síntomas que coincide, por ejem-
plo, con un cuadro infeccioso, debe duplicarse la dosis de
glucocorticoide inhalado durante 8 o 10 días. Si la mejora, el
paciente debe retornar a la dosis de mantenimiento.
En las agudizaciones moderadas, en las que los síntomas
no responden rápidamente al tratamiento expuesto o la agra-
vación de los síntomas es preocupante y se producen junto
con el descenso acentuado del PEF de acuerdo con el plan
establecido, es necesario recurrir al tratamiento con un ciclo
corto con corticoides orales (véanse las modalidades, antes).
Cuando la agudización es grave, debe instaurarse rápi-
damente un tratamiento enérgico bajo supervisión médica
continuada. Hay que administrar oxígeno al 35% o cifras su-
periores con mascarillas tipo Venturi. Es recomendable admi-
nistrar dosis altas de betamiméticos mediante los inhaladores
habituales, si es posible con cámara, o mediante nebulizado-
res. Con el primer procedimiento se administran 10-15 inhala-
ciones en los primeros 5-10 min. Cuando se emplean nebuli-
zadores se recomiendan dosis de 10-15 mg de salbutamol.
Aunque la eficacia de la teofilina intravenosa es discutible en
estos casos, en espera de más estudios que demuestren final-
mente si es o no necesario este fármaco en las agudizaciones
graves, parece recomendable su empleo cuando la gravedad
del caso aconseje utilizar todos los fármacos disponibles. Se
administrarán 60 mg de 6-metilpredinosolona cada 6 h o 200
mg de hidrocortisona cada 4 h por vía intravenosa.
Los pacientes deben estar bajo vigilancia del personal mé-
dico, ya que en cualquier momento pueden presentar un
empeoramiento que obligue a su intubación y ventilación
mecánica. Se debe continuar administrando oxigenoterapia
y tratamiento con betadrenérgicos en períodos de 4-6 h con
dosis similares a las iniciales. Las xantinas se administrarán a
las dosis de sostén señaladas. En los pacientes que no res-
ponden inicialmente al tratamiento, se puede añadir bromu-
ro de ipratropio. Se debe comprobar la evolución del pacien-
te objetivamente mediante determinaciones de los gases en
sangre arterial y, si es posible, con la medición del PEF.
ASMA BRONQUIAL
5 6 7 8 9
10 6 12 6 10 6 12 6 10 6 12 6 10 6 12 6 10 6 12 6 10
B
C
Algunos pacientes requieren intubación y ventilación mecá-
nica. En ciertos casos su indicación es clara a partir de los da-
tos clínicos, como es el caso del paciente que llega en situa-
ción de paro cardiorrespiratorio, o con signos manifiestos de
confusión y agotamiento. En otros casos, la falta de respuesta
inicial al tratamiento en un paciente con signos de fatiga obliga
a considerar la intubación y ventilación mecánica antes de
que sufra paro cardiorrespiratorio. La ventilación artificial debe
ser llevada a cabo por personal experto en una unidad de cui-
dados intensivos. Prácticamente la totalidad de los asmáticos
graves responden al tratamiento y se recuperan con mayor o
menor celeridad. Algunos pacientes pueden presentar gran
mejoría en pocas horas; en otros casos los enfermos muestran
una respuesta más lenta y deben permanecer ingresados en el
hospital varios días (fig. 5.36). El alta del enfermo debe decidir-
se sobre la base de la mejoría clínica, funcional y gasométrica.
Es importante programar el tratamiento adecuado y debe apro-
vecharse la estancia hospitalaria del paciente para proporcio-
narle instrucciones sobre el tratamiento antiasmático.
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767
 Malformaciones broncopulmonares
H. Verea Hernando
Desarrollo embriológico del pulmón
El primer esbozo del aparato respiratorio aparece en la ter-
cera semana del desarrollo, cuando el embrión humano al-
canza los 3 mm de longitud. Se trata de una invaginación
ventral del intestino primitivo que tiende a bifurcarse cuando
el embrión llega a los 5 mm. Posteriormente, en la 16.a sema-
na, se completa el desarrollo del árbol bronquial mediante
sucesivas divisiones por dicotomía irregular o asimétrica.
Hasta esa fecha el árbol bronquial tiene aspecto de glándula
exocrina, con una pequeña luz tapizada por células cuboi-
des, pero en las 8 semanas siguientes adquiere un aspecto
canalicular, al aplanarse las células epiteliales y ampliarse la
luz central. A las 26 semanas ya aparecen sacos alveolares y
alveolos incipientes.
La invaginación pulmonar crece en torno a un magma de
células del mesénquima primordial que, poco a poco, se in-
dividualizan alrededor de las dos yemas broncopulmonares,
para constituir los dos plexos vasculares primitivos. A las
5 semanas, los plexos, que ya están bien desarrollados, reci-
ben la irrigación procedente del saco aórtico primitivo a tra-
vés del tronco pulmonar. Más adelante, como consecuencia
de la evolución de los arcos aórticos, la mayor parte del flujo
del tronco pulmonar drena, a través del sexto arco aórtico o
arco caudal, en la gran aorta dorsal. En la sexta semana las
dos arterias pulmonares se encuentran individualizadas,
pero muy poco desarrolladas, porque sólo reciben una pe-
queña parte de la circulación. La comunicación con la aorta
a través de la rama derecha del sexto arco se pierde pronto,
pero se mantiene patente la rama izquierda, formando el
conducto arterioso. Así, mientras los pulmones no son funcio-
nantes, la mayor parte de la sangre procedente de las arterias
pulmonares se deriva hacia la aorta a través de dicho con-
ducto, situación que persiste hasta después del nacimiento.
El sistema venoso pulmonar se origina en la cuarta sema-
na, al formarse una invaginación del atrio izquierdo que,
posteriormente, alcanza y comunica con el plexo circulato-
rio de la yema pulmonar. A las 5 semanas comienzan a iden-
tificarse los canales que drenarán por separado cada pul-
món, bifurcándose posteriormente hasta totalizar las cuatro
venas pulmonares del adulto.
Malformaciones de las vías aéreas
Anomalías traqueales
Las malformaciones graves de la tráquea, como la agene-
sia (ausencia completa) o la aplasia (parcial), son muy ra-
ras. Suelen aparecer en el curso de embarazos con hidram-
nios o partos prematuros y, según la intensidad de la
malformación, pueden cursar con insuficiencia respiratoria
grave, de evolución mortal, en el momento del nacimiento o
a los pocos meses de vida.
Las estenosis traqueales se desarrollan debido a deficiente
segmentación de los anillos cartilaginosos o ausencia de la
pars membranosa. El estrechamiento puede ser localizado o
muy extenso, en cuyo caso la arteria pulmonar izquierda sue-
le tener un origen anormal. Cuando la estenosis es sólo un
diafragma anular, puede tratarse por resección o dilatación
mediante endoscopia.
Los divertículos traqueales tienen una estructura similar a
los bronquios, pero se originan en la tráquea cervical o torá-
cica y terminan en un saco ciego o en un esbozo de pulmón
rudimentario. Si acaban en un segmento o lóbulo de pul-
món normal se denominan bronquios traqueales. Tienen ten-
768
dencia a localizarse en el lado derecho de la tráquea y, a ve-
ces, presentan estenosis intraluminares o bronquiectasias. En
la mayoría de las ocasiones los pacientes están asintomáti-
cos, pero otras veces presentan tos crónica o infecciones de
repetición. Las fístulas traqueoesofágicas son anomalías más
raras. Pueden ser únicas, en cuyo caso es posible el trata-
miento quirúrgico, o múltiples y acompañadas de agenesia
traqueal.
La traqueobronquiomegalia es una malformación que con-
siste en la dilatación de la tráquea con un diámetro transver-
sal que supera en los adultos los 25 mm. Con frecuencia
afecta también los bronquios principales, que pueden pre-
sentar formaciones saculares en las membranas intercartila-
ginosas. Suele cursar con bronquitis recurrentes.
Anomalías bronquiales
Las estenosis bronquiales congénitas verdaderas son ex-
cepcionales. La zona estenótica se forma por broncomalacia
localizada u otra alteración de los cartílagos, pero, con
mayor frecuencia, son secundarias a cicatrices debidas a
procedimientos aspirativos o a secuelas de la ventilación me-
cánica en recién nacidos. Los bronquios esofágicos son ano-
malías infrecuentes que se diagnostican fácilmente mediante
estudio de contraste con bario y pueden originar síntomas
respiratorios recurrentes, como neumonías o hemoptisis.
En la atresia bronquial el bronquio termina en un saco cie-
go sin contacto con el árbol distal, que se ramifica y divide
periféricamente sin solución de continuidad con su origen.
La atresia bronquial puede verse en bronquios lobulares, seg-
mentarios o subsegmentarios, pero más a menudo se locali-
za en el bronquio apicoposterior del lóbulo superior izquier-
do, el lóbulo superior derecho y el lóbulo medio. El moco
segregado en la porción distal suele quedar retenido en for-
ma de mucocele, pero en ocasiones se reabsorbe y es reem-
plazado por aire procedente del pulmón adyacente a través
de los poros de Kohn. En la radiografía suele manifestarse
con hiperclaridad y desplazamiento de las estructuras próxi-
mas o, si se ha desarrollado el mucocele, en forma de ima-
gen quística, ramificada o con nivel hidroaéreo. El orificio
atrésico raras veces se visualiza por endoscopia, y la bronco-
grafía revela la ausencia total de relleno en el bronquio afec-
to. Es una malformación infrecuente que suele cursar sin sín-
tomas.
Malformaciones pulmonares
Displasias pulmonares
Se denomina agenesia pulmonar a la ausencia de bron-
quios, vasos y parénquima de todo el pulmón. La forma bila-
teral se presenta sólo en nacimientos inviables y se asocia a
otro tipo de malformaciones. En la agenesia pulmonar unila-
teral el pulmón opuesto presenta insuflación compensadora
y se produce herniación del mediastino. Con frecuencia se
asocia a malformaciones cardíacas, sobre todo cuando la
agenesia es del lado derecho. En la aplasia pulmonar no exis-
ten vasos y parénquima, pero sí un muñón bronquial rudi-
mentario. Este muñón puede ser foco de infecciones recu-
rrentes, en cuyo caso se recomienda su exéresis.
La hipoplasia pulmonar es un defecto menos grave, en el
que todas las estructuras del pulmón están presentes, pero
escasamente desarrolladas en número y tamaño. En la ra-
diografía se aprecia una marcada reducción del volumen
pulmonar con hiperinflación del pulmón contralateral

Fig. 5.37. Hipoplasia pulmonar. A. Radiografía de tórax. Disminu-
ción de tamaño del hemitórax izquierdo. B. La broncografía revela la
ausencia de las ramas bronquiales del lóbulo superior izquierdo, que
se hallan sustituidas por un muñón bronquial (flechas).
(fig. 5.37). La predisposición a las infecciones respiratorias es
frecuente y depende de la intensidad de la malformación y
de la coexistencia de otras anomalías.
En ocasiones la hipoplasia es secundaria a la presencia de
anomalías maternas o a otras malformaciones fetales. Una
causa extrafetal frecuente es el oligohidramnios, a veces por
malformaciones renales, como uropatía obstructiva o agene-
sia renal bilateral (síndrome de Potter). Otras veces se debe a
trastornos neurológicos que deprimen los movimientos respi-
ratorios fetales (distrofia miotónica o miastenia) o a altera-
ciones musculosqueléticas, como las displasias óseas que
cursan con tórax pequeño o rígido (osteogénesis imperfecta,
acondroplasia). Otras causas de hipoplasia secundaria pue-
den ser grandes tumores mediastínicos, quistes entéricos,
masas abdominales y alteraciones diafragmáticas, como her-
nia diafragmática congénita o agenesia frénica. La hipoplasia
pulmonar también se ha descrito en pacientes con síndrome
de Down sin otras anomalías asociadas.
Enfisema lobular congénito
El enfisema lobular congénito, o hiperinsuflación neonatal
lobular, se caracteriza por hiperinsuflación aislada, en gene-
ral del lóbulo superior del pulmón izquierdo o del lóbulo
medio. En sentido estricto no es un verdadero enfisema, ya
que no existe destrucción de los alveolos. En algunos pacien-
tes se demuestran alteraciones bronquiales, como hipoplasia
o ausencia del cartílago y colapso aéreo secundario. En otras
ocasiones se han detectado bridas y estenosis localizadas
que podrían tener un origen adquirido. A veces la obstruc-
ción es extrínseca, debida a vasos anómalos, como un gran
MALFORMACIONES BRONCOPULMONARES
conducto arterioso permeable, una arteria pulmonar abe-
rrante o, más raras veces, una tumoración intratorácica.
La expresión radiológica del enfisema lobular es la de in-
suflación localizada con atrapamiento aéreo y desplazamien-
to mediastínico. A través de la hiperclaridad se pueden
observar los márgenes vasculares, signo que permite diferen-
ciarlo de los quistes y del neumotórax. Los pacientes presen-
tan dificultad respiratoria de curso progresivo que, a veces,
aparece antes de los 6 meses de vida. La exéresis quirúrgica
debe realizarse en función de la gravedad de los síntomas, ya
que no siempre se requiere.
Malformaciones quísticas
Malformación adenomatoide congénita
Es una alteración rara, intralobular, debida a la prolifera-
ción desordenada de los bronquiolos terminales y al desarro-
llo alveolar defectuoso. Su aspecto es el de una masa poli-
quística y adenomatoide, con estructuras bronquiolares
desorganizadas, alveolos inmaduros, formaciones polipoides
con epitelio bronquial y focos con células mucosas secreto-
ras. Las áreas quísticas están rellenas de líquido alveolar que
puede reabsorberse o drenar en un bronquio, que es sustitui-
do por aire. Radiográficamente se presenta como una masa
que comprime los tejidos normales, con niveles hidroaéreos
o con zonas quísticas insufladas. Incluso puede tener la apa-
riencia de una masa homogénea. En ocasiones es una com-
plicación del polihidramnios, que puede diagnosticarse in
utero mediante ecografía. Habitualmente se descubre en re-
769
NEUMOLOGÍA

cién nacidos con dificultad respiratoria, pero en otras ocasio-

nes se manifiesta por infecciones pulmonares recurrentes,
que no se resuelven completamente, en niños mayores. Esta
sintomatología y la posibilidad de degeneración maligna
aconsejan su tratamiento quirúrgico.

Secuestro pulmonar
Se trata de un segmento o lóbulo pulmonar no comunica-
do con el árbol traqueobronquial normal e irrigado por un
vaso sistémico procedente de la aorta o sus ramas. La pre-
sión sistémica a la que están sometidos es responsable de su
degeneración quística. Los secuestros se originan por la for-
mación de un brote broncopulmonar accesorio, dentro o
fuera de la yema pulmonar primitiva, con persistencia de su
irrigación embrionaria sistémica. Dependiendo de si la mal-
formación se desarrolla o no en el seno del parénquima, se
distinguen dos tipos diferentes de secuestro. Así, el secuestro
intralobular forma parte de un lóbulo, por lo demás normal,
mientras que el extralobular se encuentra separado del pul-
món por su propia pleura visceral y es independiente de él.
El secuestro extralobular es el menos frecuente. Habitual-
mente situado en el ángulo costofrénico izquierdo, en con-
tacto con el diafragma, se puede localizar a ambos lados de
éste o incluso en el mediastino. En la mayoría de los casos su
drenaje venoso es en una vena sistémica, lo cual origina un
cortocircuito izquierda-derecha. Suele asociarse a malforma-
ciones del diafragma ipsolateral, con frecuencia hernias con-
génitas. Sólo en algunos casos determina la aparición de sín-
tomas, por lo que su diagnóstico es incidental tras un
hallazgo radiográfico. Fig. 5.38. Radiografía lateral de tórax. Gran quiste broncógeno en
El secuestro intralobular se localiza en el segmento poste- el mediastino. Sobre su borde inferior se aprecia contenido líquido de
rior del lóbulo inferior izquierdo en el 75% de los casos; es densidad cálcica (flechas).
menos frecuente en el lóbulo inferior derecho y mucho me-
nos en los lóbulos superiores. En ocasiones se asocia a otras
malformaciones, como divertículos esofagobronquiales y co- no es suficiente su exéresis, mientras que en los pulmonares
municaciones con el esófago o estómago. Suele ser el origen es necesaria la resección lobular o segmentaria.
de infecciones recurrentes, con episodios febriles, hemopti-
sis y a veces abscesificación secundaria. La imagen radiológi-
ca es la de una masa sólida con vasos que festonean su peri- Malformaciones vasculares
feria, pero en los casos con infecciones secundarias pueden
adquirir aspecto poliquístico, a veces con nivel hidroaéreo.
El tratamiento consiste en la resección del secuestro pero,
cuando existe inflamación en el pulmón adyacente, es nece-
Malformaciones arteriales pulmonares
sario realizar una lobectomía. En ocasiones, la tomografía La ausencia y la atresia de la arteria pulmonar principal, así
computarizada permite identificar el vaso sistémico anóma- como la interrupción proximal de una de las arterias princi-
lo, pero antes de la resección se debe localizar adecuada- pales, son anomalías infrecuentes. En estas situaciones, el
mente mediante arteriografía. conducto arterioso es permeable y conecta la aorta a la cir-
culación pulmonar. Otras veces el flujo pulmonar es suminis-
trado por arterias bronquiales hipertróficas o ramas anóma-
Quiste broncógeno las originadas en la aorta. En los casos en que la anomalía es
Esta malformación tiene su origen en un divertículo de la unilateral, el pulmón ipsilateral es hipoplásico y con frecuen-
yema pulmonar primitiva, que se separa del árbol traqueo- cia se asocia a defectos septales o tetralogía de Fallot. Suele
bronquial incipiente. Son masas quísticas, casi siempre úni- cursar con hipertensión pulmonar y, en ocasiones, hemopti-
cas, rellenas de líquido mucoide o seroso y con una pared sis.
fina que contiene todos los elementos histológicos de los La denominación arteria pulmonar izquierda anómala de-
bronquios. Pueden localizarse en el mediastino o el pulmón, signa la malformación en la que la arteria izquierda nace
según la anomalía se haya desarrollado antes de las estructu- del lado derecho del tronco pulmonar. En su recorrido por
ras pulmonares o después de ellas. En el pulmón, los quistes encima del bronquio principal derecho y parte posterior de
broncógenos suelen localizarse en los campos medios o los la tráquea y esófago, suele comprimir la vía aérea derecha
lóbulos inferiores. En el mediastino su localización más típi- o de los dos pulmones. En el árbol traqueobronquial se de-
ca es por debajo de la carina principal (fig. 5.38). sarrollan defectos de la membrana posterior o una división
Los quistes broncógenos pulmonares suelen presentar in- imperfecta de los cartílagos. Suele manifestarse en recién
fecciones secundarias comunicándose con la vía aérea o nacidos con disnea, pero a veces no produce sintomatolo-
dando lugar a hemoptisis. Los de mediastino suelen cursar gía.
de forma asintomática pero, a veces, pueden comprimir las La coartación y la estenosis de las arterias pulmonares son
vías aéreas y comunicarse con ellas. La imagen radiológica malformaciones raras, centrales o periféricas, que ocasionan
es la de un quiste oval o redondeado, sólido y homogéneo o dilataciones postestenóticas. Los aneurismas congénitos sue-
en forma de cavidad con paredes finas con un nivel hidroaé- len asociarse a defectos valvulares o de tabicación cardíaca,
reo. Los bordes están bien delimitados, excepto en los casos a fístulas arteriovenosas o a secuestros pulmonares. Las este-
en los que la infección origina áreas de neumonitis adyacen- nosis de la válvula pulmonar habitualmente desarrollan
te. A veces la pared o el contenido líquido se calcifican. El aneurismas en la rama izquierda debido a la turbulencia
tratamiento es quirúrgico. En los localizados en el mediasti- postestenótica. En ocasiones, los aneurismas se sitúan en el

770
 MALFORMACIONES BRONCOPULMONARES

Fig. 5.39. A. TC torácica a la altura del tabique interventricular. Pul-

món derecho hipoplásico. B Vaso de drenaje anómalo adyacente a la
aurícula derecha (flechas).

tronco de la arteria, cursan en forma asintomática y no se

asocian a otras anomalías.
Otra alteración infrecuente es la comunicación directa en-
tre la rama derecha de la arteria pulmonar y la aurícula iz-
quierda. Los pacientes presentan cianosis y acropaquía. La
radiografía muestra un nódulo redondeado que representa la
formación aneurismática próxima a la desembocadura arte-
rial.

Malformaciones venosas
Las estenosis venosas congénitas y la atresia completa de
las venas pulmonares son anomalías raras que cursan con
signos de hipertensión pulmonar venosa, catarros recurren-
tes, disnea y hemoptisis. La edad de presentación y la intensi-
dad de los síntomas dependen del número de ramas venosas
implicadas.
En ocasiones la pared de estos vasos se desarrolla de ma-
nera defectuosa, con formación de varices pulmonares con-
génitas. Su imagen radiológica es la de nódulos bien defini-
dos, a veces polilobulados, que cambian de tamaño con las
maniobras de Müller y Valsalva. No dan síntomas pero, en
ocasiones, pueden cursar con hemoptisis. A veces son adqui-
ridas, debido a las alteraciones hemodinámicas, como en la
insuficiencia mitral.
En el drenaje venoso anómalo, una parte (drenaje parcial)
o toda la circulación venosa pulmonar desemboca en la
aurícula derecha o en sus vasos aferentes, produciendo un
cortocircuito extracardíaco. El drenaje anómalo total es muy
grave y se manifiesta, ya en recién nacidos, con insuficiencia
respiratoria, hipertensión pulmonar y edema intersticial sin
cardiomegalia. La sintomatología derivada del drenaje anó-
malo parcial depende de la intensidad del cortocircuito y de
su posible asociación a una comunicación interauricular.
Pueden cursar con disnea, cianosis e infecciones recurren-
tes. El vaso anormal suele estar localizado a la derecha y,
cuando drena en la vena cava inferior, se integra en el sín-
drome de la cimitarra (fig. 5.39).
Malformaciones complejas
El síndrome de la cimitarra o del pulmón hipogenético es
una malformación compleja en la que se asocian hipoplasia
de la arteria pulmonar y pulmón derechos, anomalías del ár-
bol traqueobronquial (isomerismo), dextrocardia y drenaje
venoso anómalo del pulmón derecho en la vena cava infe-
Fig. 5.40. TC torácica. Fístula arteriovenosa intrapulmonar (flecha).
Síndrome de Rendu-Osler.
rior por debajo o por encima del diafragma. El tronco venoso
anómalo bordea la silueta cardíaca derecha, dando una ima-
gen que recuerda a la de una cimitarra. Una parte o todo el
pulmón hipoplásico recibe su vascularización de una arteria
sistémica y con frecuencia se asocia a comunicación interau-
ricular o interventricular, tetralogía de Fallot o coartación de
aorta. Entre los síntomas, variables, destacan insuficiencia
cardiorrespiratoria en los primeros meses de vida, infeccio-
nes broncopulmonares recurrentes o hemoptisis, aunque
con frecuencia no existen, realizándose el diagnóstico tras
un hallazgo radiológico.
Las fístulas arteriovenosas congénitas en el circuito pulmo-
nar pueden ser simples o complejas, con una o varias ramas
aferentes y eferentes. Pueden presentarse de forma aislada,
como malformaciones exclusivamente pulmonares, pero lo
más común es que se asocien a comunicaciones arteriove-
nosas sistémicas, formando parte del síndrome de Rendu-Os-
ler. En la radiografía se presentan como masas homogéneas
y polilobuladas (fig. 5.40), de varios centímetros de diáme-
tro, o como nódulos múltiples imperceptibles a la vista. Pue-
den aparecer en la juventud o en edades medias de la vida y
ocasionan cianosis, acropaquía, poliglobulia o hemoptisis. El
tratamiento de elección es la emboloterapia de la malforma-
ción.

771
NEUMOLOGÍA
Bibliografía especial
BURKE CM, SAFAI C, NELSON DP, RAFFIN TA. Pulmonary arteriovenous
malformations: A clinical update. Am Rev Respir Dis 1986; 134:
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FRASER RG, PARÉ JAP, PARÉ PD, FRASER RS, GENEREUX GP (eds). Pulmo-
Síndrome de apneas durante el sueño
J.M. Montserrat Canal
Aunque el ser humano pasa aproximadamente un tercio
de su existencia durmiendo, la naturaleza, la función e, in-
cluso, los acontecimientos que suceden durante el sueño
son a menudo desconocidos. El sueño es un fenómeno acti-
vo en el que se sucede, de un modo cíclico, una serie de es-
tadios caracterizados por patrones neurofisiológicos defini-
dos (tabla 5.38). En un individuo sano, el sueño se inicia con
varios minutos en estadio I, al que siguen los estadios II, III y
IV. Luego aparecen de nuevo los estadios I y II y, finalmente,
a los 60-90 min del inicio del sueño aparece la fase REM (ra-
pid eye movement o de movimientos oculares rápidos). Este
ciclo se repite cada 60-90 min.
La fase REM es aquella en la que habitualmente se sueña.
Puede definirse como una fase de gran actividad cerebral y
paresia corporal, dado que se produce la pérdida de tono de
todos los músculos del organismo, excepto del diafragma y
los músculos oculares. La fase no REM puede definirse como
un período de relativa tranquilidad cerebral y movimientos
corporales. Para que el sueño sea reparador, las fases previa-
mente descritas deben repetirse de forma cíclica durante la
noche.
Las enfermedades respiratorias que se presentan durante
el sueño puede alterar las diferentes fases del sueño y, como
consecuencia, éste deja de ser reparador. La relevancia de
los trastornos cardiorrespiratorios durante el sueño sólo se ha
reconocido durante las últimas dos décadas, coincidiendo
con el redescubrimiento del síndrome de apneas obstructi-
vas durante el sueño (SAOS), el cual, junto al insomnio, es el
trastorno nocturno más común.
Síndrome de apneas durante el sueño
Concepto. La apnea del sueño se define como el cese inter-
mitente del flujo aéreo en la boca y/o la nariz durante el sue-
ño, con una duración superior a 10 seg. La hipopnea consiste
en la disminución del flujo aéreo en la boca y/o la nariz du-
rante más de 10 seg y que se acompaña de desaturación de
la oxihemoglobina y despertar transitorio (arousal). La pre-
sencia de un índice de apnea/hipopnea superior a 10 por
hora se considera anómala. El SAOS se caracteriza por un
TABLA 5.38. Características neurofisiológicas de los diversos estadios del sueño
EEG
Vigilia Frecuencias rápidas (ritmo alfa)
Amplitud moderada
Estadio I Frecuencias más lentas (desintegración del ritmo alfa)
Amplitud moderada
Estadio II Complejos K
Husos
Amplitud moderada
Estadios III y IV Frecuencias lentas (ritmo delta)
Amplitud elevada
REM Frecuencias rápidas
Amplitud moderada
EEG: electroencefalograma; EOG: electrooculograma; EMG: electromiograma submentoniano; REM: rapid eye movement (movimientos oculares rápidos).
772
nary abnormalities of developmental origin. Diagnosis of diseases
of the chest. Filadelfia, WB Saunders, 1989; II: 695-761.
LANDING BH, DIXON LG. Congenital malformations and genetic disor-
ders of the respiratory tract (larynx, trachea, bronchi, and lungs).
Am Rev Respir Dis 1979; 120: 151-185.
cuadro de somnolencia, trastornos neuropsiquiátricos y car-
diorrespiratorios secundarios a episodios de apnea y/o hi-
popnea repetidos durante el sueño, que provocan constantes
desaturaciones de la oxihemoglobina y despertares transito-
rios que no permiten un sueño reparador. Habitualmente se
trata de pacientes obesos, roncadores, con antecedentes de
hipertensión arterial y cardiopatía coronaria.
Clasificación. Existen tres tipos diferentes de apneas/hipo-
pneas (fig. 5.41): a) obstructivas, las más frecuentes, que se
caracterizan por el cese o la disminución del flujo aéreo en
la boca y/o la nariz a pesar de los movimientos respiratorios
de la caja torácica que luchan contra una obstrucción situa-
da en la región faríngea; b) centrales, en las que el cese o la
disminución del flujo aéreo nasobucal se acompaña del cese
o la disminución de la actividad de los músculos respirato-
rios, y c) mixtas, en las que la apnea/hipopnea es inicialmen-
te central y, luego, obstructiva.
Etiopatogenia. Factores responsables del inicio de las ap-
neas. Para entender la etiopatogenia del SAOS es necesario
recordar que el control de la ventilación se realiza por dos
vías, la voluntaria y la automática. La vía automática es la
única que actúa durante el sueño y regula la ventilación se-
gún las necesidades del organismo a través de una serie de
receptores (quimiorreceptores y mecanorreceptores). Para
ello, desde los centros respiratorios se emiten una serie de es-
tímulos dirigidos a dos grupos musculares: a) los ventilato-
rios, responsables de la mayor o menor ventilación pulmo-
nar y b) los que mantienen abierta la luz de la vía aérea
superior, con el objeto de mantenerla permeable durante la
contracción de los músculos ventilatorios. Ambos grupos
musculares deben estar adecuadamente coordinados para
que la ventilación pulmonar sea eficaz. Durante la inspira-
ción, la contracción de los músculos ventilatorios provoca
una presión pleural subatmosférica (negativa) que se trans-
mite a la faringe y permite la entrada de aire en los pul-
mones. En la región faríngea, la presión negativa intralumi-
nal tiende a colapsar su luz. Sin embargo, la acción de los
músculos de la vía aérea superior evita el colapso (fig. 5.42).
Cuando existe un defecto en los músculos, en sus vías ner-
EOG EMG
Movimientos rápidos Amplitud muy elevada
Movimientos lentos Amplitud moderada
y con gran amplitud
Movimientos lentos Amplitud moderada
con menor amplitud
Ausencia de movimientos Amplitud muy disminuida
Movimientos rápidos Ausencia de actividad
 SÍNDROME DE APNEAS DURANTE EL SUEÑO

Apnea Apnea Apnea

obstructiva central mixta
Despertar
Sueño transitorio

EEG

Flujo
Fig. 5.41. Trazado polisomnográfico es-
quemático en el que se muestran las prin-
cipales características de las apneas obs-
tructiva, central y mixta. Nótese en todos Movimientos
los casos el cese del flujo aéreo nasobu- toracoabdominales
cal. En la apnea obstructiva se mantienen
los movimientos toracoabdominales,
mientras que éstos desaparecen en la ap-
nea central. La apnea mixta inicialmente SaO2
es central y, luego, obstructiva. SaO2: sa-
turación arterial de oxígeno. ECG: elec-
troencefalograma.

Fig. 5.42. Tratamiento con presión po-

sitiva continua en la vía aérea superior
(CPAP). Gráfico de la izquierda: indivi-
duo normal. A pesar de la presión negati-
va en la región faríngea, ésta no se colap-
sa por la acción eficaz de los músculos de
la vía aérea superior. Gráfico central: pa-
ciente con síndrome de apneas obstructi-
vas durante el sueño. Se produce colapso
de la vía aérea superior. Gráfico de la de-
recha: el tratamiento con CPAP provoca
una presión positiva continua en la vía
aérea superior que evita su colapso.

viosas o en la coordinación, se pueden producir las apneas
obstructivas, puesto que la presión subatmosférica resultante
de la contracción de los músculos ventilatorios colapsaría la
faringe al no actuar y/o reaccionar adecuadamente sus mús-
culos durante el sueño (fig. 5.42). Existe, además, una serie
de factores anatómicos que pueden sobrecargar a los múscu-
los de la vía aérea superior, como las amígdalas gigantes, las
malformaciones mandibulares, la hipertrofia lingual y la obe-
sidad. Estos factores anatómicos son, en ocasiones, totalmen-
te responsables de la presencia de apneas obstructivas y
constituyen una indicación para la instauración de trata-
miento quirúrgico. El alcohol es otro agente decisivo en la
génesis del SAOS, pues no sólo provoca edema de la vía
aérea superior sino que deprime selectivamente la acción de
los músculos de dicha región. En resumen, cuando el balan-
ce entre las fuerzas que mantienen abierta la vía aérea supe-
rior y las que tienden a colapsarla se decanta hacia estas últi-
mas, se producen las apneas obstructivas.
Factores responsables del final de las apneas. Una vez pro-
ducida la apnea, los síntomas clínicos del paciente se expli-
can por una serie de fenómenos fisiopatológicos (fig. 5.43).
En condiciones normales, se pueden producir obstrucciones
de la vía aérea superior que son intrascendentes por su corta
duración ya que una serie de reflejos subcorticales activan
rápidamente los músculos de la vía aérea superior, con lo
cual desaparece la obstrucción (fig. 5.44). En los pacientes
con SAOS, estos reflejos son anómalos, ya que la activación
de los músculos de la vía aérea superior está condicionada
por estímulos que proceden de la corteza. En la figura 5.44 se
muestra cómo la activación de los músculos de la vía aérea
superior se produce después de que todos los fenómenos
que ocurren durante las apneas obstructivas han provocado
el despertar transitorio.
Las apneas centrales ocurren por alteración de los centros
respiratorios y/o de sus receptores. Los centros no funcionan
adecuadamente como marcapasos y, en consecuencia, se
produce la apnea. En un número no despreciable de casos,
la apnea central es una respuesta refleja de la obstrucción
que se produce en la vía aérea superior. Respecto a las for-
mas mixtas, su etiopatogenia es la misma que la de las ap-
neas obstructivas.
Consecuencias fisiopatológicas. La secuencia de fenóme-
nos que ocurren durante la noche en los pacientes con SAOS
origina una serie de cambios fisiopatológicos responsables
de las principales manifestaciones clínicas que pueden agru-
parse en dos grandes apartados: manifestaciones neuropsi-
quiátricas y manifestaciones cardiorrespiratorias.
En la figura 5.43 se muestra cómo de un modo constante
se repite siempre el mismo ciclo: sueño, apnea, cambios ga-
sométricos, despertar transitorio y fin de la apnea. Las ap-
neas obstructivas provocan reflejos procedentes de la vía
aérea superior que pueden ocasionar arritmias; además, du-
rante la apnea y como consecuencia de la obstrucción de la
vía aérea superior, se generan presiones pleurales cada vez
más negativas con el fin de vencer la obstrucción existente,
lo que provoca el aumento de la poscarga de ambos ventrí-
culos. Los cambios gasométricos repetidos producen va-
soconstricción pulmonar y sistémica, causa potencial de hi-
pertensión arterial y pulmonar, cardiopatía coronaria e
hipoventilación diurna crónica. Los despertares transitorios
repetidos son los responsables de la fragmentación del sue-

773
NEUMOLOGÍA

Cronología CO2 ↑ Fin

de los Sueño Apnea Despertar
O2 ↓ de la Sueño
fenómenos transitorio apnea

Consecuencias Presiones Arritmias Sueño

fisiopatológicas pleurales fragmentado
muy Vasoconstricción
negativas pulmonar Sueño no
reparador
Vasoconstricción
sistémica

Clínica Aumento Hipertensión Somnolencia

de la pulmonar
poscarga Trastornos
ventricular Hipertensión intelectuales
sistémica
Cambios
Cardiopatía de la
coronaria personalidad Fig. 5.43. Cronología de los fenómenos
y las consecuencias fisiopatológicas y clí-
nicas de las apneas durante el sueño.

TABLA 5.39. Síntomas diurnos y nocturnos en el síndrome

A B
Condiciones fisiológicas
Obstrucción de la
vía aérea superior
Estímulo de
diversos receptores
Vía aérea superior
Mecanorreceptores
Quimiorreceptores
1. Presiones pleurales
CENTROS RESPIRATORIOS
de apneas obstructivas durante el sueño
Apneas obstructivas Síntomas nocturnos
Ronquido
APNEA Actividad motora anormal
Interrupción del sueño
Enuresis
Estímulo de Reflujo gastroesofágico
diversos receptores Sudación nocturna
Convulsiones
Vía aérea superior
Mecanorreceptores Insomnio
Quimiorreceptores
Síntomas diurnos
Hipersomnia
Fenómenos que Cefalea
acontecen durante
las apneas: Impotencia o disminución de la libido
Trastornos psiquiátricos
muy negativas Alteraciones de la voz
2. Trastornos Deterioro intelectual
gasométricos
Déficit de memoria
Accidentes de tráfico
CORTEZA Sequedad de boca matutina

ACTIVACIÓN
DE LOS MÚSCULOS
DE LA VÍA AÉREA
SUPERIOR
FIN DE LA OBSTRUCCIÓN
DESPERTAR
TRANSITORIO
rioro de la capacidad intelectual. A menudo, estos pacientes
ACTIVACIÓN
han sufrido múltiples accidentes de tráfico, tienen antece-
DE LOS MÚSCULOS dentes de cardiopatía coronaria e hipertensión arterial, pade-
DE LA VÍA AÉREA cen impotencia y despertares con sensación de obstrucción
SUPERIOR
de la vía aérea superior y el cónyuge relata con detalle los
episodios apneicos durante la noche. La sintomatología noc-
FIN DE LA APNEA turna y diurna se resume en la tabla 5.39.

Exploración física. La exploración física muestra obesidad,

Fig. 5.44. Mecanismos responsables del fin de las apneas obstructi-
vas. A. En un individuo sano se pueden producir obstrucciones de la
vía aérea superior que son de corta duración. B. En los individuos con
apneas obstructivas, la activación de los músculos de la vía aérea su-
perior y el fin de las apneas se producen a través del despertar transi-
torio.
ño, que determina la mayoría de las manifestaciones neurop-
siquiátricas, como la somnolencia diurna y los trastornos de
conducta y de la personalidad.
Cuadro clínico. Los síntomas más frecuentes de las apneas
obstructivas son la somnolencia diurna y los ronquidos noc-
turnos. Habitualmente, en los casos floridos se asocian tras-
tornos neuropsiquiátricos, como pérdida de memoria, irri-
tabilidad, incapacidad de concentración y, en general, dete-
cuello corto y, en algunos casos, retrognatia. La exploración
otorrinolaringológica revela una faringe edematosa y peque-
ña y, en ocasiones, amígdalas hipertróficas e incluso obstruc-
ción nasal. A veces la úvula es gigante y presenta petequias
secundarias al traumatismo físico de las vibraciones que se
producen durante la noche. La hipertensión arterial sistémi-
ca es un hecho frecuente. Los signos de insuficiencia cardio-
rrespiratoria, como cianosis, disnea o cor pulmonale, sólo
aparecen en las formas de SAOS más avanzadas o cuando se
asocian a enfermedades respiratorias, como enfermedad pul-
monar obstructiva crónica (EPOC). La laringoscopia indirec-
ta permite valorar mejor las anomalías de la vía aérea supe-
rior.
Exploraciones complementarias. El hemograma y el aná-
lisis bioquímico sanguíneo pueden detectar poliglobulia

774

(generalmente en casos avanzados o asociados a EPOC), hi-
peruricemia, hiperglucemia e hipercolesterolemia, especial-
mente en pacientes obesos. La radiografía de tórax puede
poner de manifiesto la existencia de signos de cor pulmonale
o bien cardiomegalia secundaria a cardiopatía isquémica o
hipertensiva. El ECG también es útil en este sentido. Desde el
punto de vista de la función respiratoria, la espirometría sue-
le poner de manifiesto una alteración ventilatoria restrictiva
secundaria a la obesidad; las curvas de flujo-volumen pue-
den mostrar oscilaciones típicas de inestabilidad de la vía
aérea superior. La gasometría arterial durante el día puede
ser normal o mostrar hipoxemia, que en ocasiones es secun-
daria a la propia obesidad. En los casos avanzados o cuando
existe enfermedad asociada (EPOC) puede evidenciar hiper-
capnia crónica.
La cefalometría es una técnica radiológica estandarizada
de cráneo, cara y cuello que permite medir una serie de dis-
tancias y ángulos preestablecidos. Está indicada para valorar
las posibilidades quirúrgicas.
Diagnóstico. El SAOS puede ocurrir a cualquier edad (inclu-
so en niños a causa de amígdalas gigantes) o en pacientes
no obesos. En ocasiones el SAOS puede ser grave y los sínto-
mas mínimos. El diagnóstico definitivo se establece por la
polisomnografía, que incluye la medición de una serie de va-
riables fisiológicas durante el sueño. Dichas variables pue-
den ser: a) neurológicas, como el EEG, los movimientos ocu-
lares y la actividad muscular del geniogloso, que permiten
analizar el sueño, sus estadios y su calidad (tabla 5.38) y b)
respiratorias, como el flujo aéreo en la boca o la nariz, movi-
mientos toracoabdominales y saturación de la oxihemoglobi-
na, que permiten clasificar las apneas/hipopneas en centra-
les, obstructivas o mixtas y valorar el grado de desaturación
de la oxihemoglobina que provocan. Además, se estudian
otras variables, como la intensidad del ronquido, los movi-
mientos de las piernas (que ocurren en el síndrome de los
movimientos periódicos de las piernas; véase Diagnóstico di-
ferencial) y el ECG. Un número de apneas/hipopneas por
hora superior a 10 es anormal. Un número de apneas supe-
rior a 20 por hora se acompaña de un aumento de la mortali-
dad en estos pacientes, en su mayor parte debido a trastor-
nos cardiovasculares. Un número de apneas por hora entre
10 y 20 se considera leve, entre 20 y 50, moderado y superior
a 50, grave. Para valorar la gravedad del SAOS debe tenerse
en cuenta además la duración de las apneas, el grado de de-
saturación de la oxihemoglobina que ocasionan y la sinto-
matología clínica.
Diagnóstico diferencial. El diagnóstico diferencial debe
realizarse con las diversas entidades que causan somnolen-
cia e insomnio, las parasomnias y los trastornos respiratorios
durante el sueño que ocurren en otras enfermedades.
Respecto a la somnolencia debe establecerse el diagnósti-
co diferencial con las siguientes entidades:
Síndrome hipoventilación-obesidad. Se trata de pacientes
con obesidad mórbida que desarrollan hipoxemia e hiper-
capnia diurna (probablemente por trastornos de la quimio-
sensibilidad primaria o secundaria). En ocasiones se asocia
al SAOS.
Hipoventilación alveolar central idiopática. Consiste en la
alteración de la respuesta ventilatoria a la hipoxia y a la hi-
percapnia de origen central. Suele presentarse durante el día
y la noche, pero puede hacerlo exclusivamente durante el
sueño con la aparición de apneas centrales por pérdida del
automatismo de que gozan las funciones vitales como la res-
piración (síndrome de la Ondina).
Narcolepsia. Se caracteriza por la somnolencia y la apari-
ción de ataques de sueño irresistible, que duran desde pocos
minutos a una hora. Se asocian fenómenos de cataplejía o
pérdidas bruscas del tono muscular cuya duración e intensi-
dad son variables. Suelen asociarse también alucinaciones
hipnagógicas al inicio del sueño. En general se presenta en-
tre los 15 y los 25 años y se ha observado su asociación con
SÍNDROME DE APNEAS DURANTE EL SUEÑO
el antígeno de histocompatibilidad DR2. Para su diagnóstico
es imprescindible realizar una polisomnografía y una serie
de siestas (prueba de latencia múltiple) que pongan de ma-
nifiesto la tendencia a la hipersomnia y la pronta iniciación
del sueño en fase REM. En un porcentaje no despreciable de
casos puede asociarse al SAOS. Su tratamiento consiste en la
administración de anfetaminas y la programación de siestas
periódicas.
Síndrome de las piernas inquietas y movimientos periódicos
de las piernas. Consiste en la aparición de movimientos brus-
cos de las piernas (mioclonías) durante el sueño, con una
periodicidad regular. Además, durante el día estos pacientes
suelen presentar dolorimiento e inquietud en las piernas en
reposo. Estas mioclonías originan, al igual que las apneas,
microdespertares que fragmentan y desestructuran el sueño
dando como resultado hipersomnia. A menudo se asocia al
SAOS y suele ceder cuando se trata éste, aunque puede pre-
sentarse independientemente y requerir un tratamiento espe-
cífico que suele consistir en el flurazepam.
Hipersomnia idiopática del SNC. Consiste en la aparición
de hipersomnia diurna que resulta incapacitante. Al igual
que la narcolepsia, por lo general suele presentarse entre los
15 y los 25 años. No se objetiva cataplejía, ni inicio del sueño
en fase REM, ni alteraciones estructurales del SNC que la jus-
tifiquen.
Síndromes psiquiátricos. Específicamente la depresión,
que puede cursar con hipersomnia, desinterés e impotencia.
Finalmente, también el hipotiroidismo, la uremia, la neu-
rosarcoidosis o la infección del SNC por el virus de la inmu-
nodeficiencia humana pueden ser causa de hipersomnia.
El insomnio, que puede ser síntoma del SAOS, se clasifica
en seis grupos fundamentales: a) enfermedades psicológicas
(estrés, ansiedad); b) enfermedades orgánicas (disnea noc-
turna, dolor); c) fármacos (alcohol, deprivación de sedan-
tes); d) enfermedades propiamente del sueño (SAOS, movi-
mientos periódicos de las piernas), e) trastornos del ciclo
sueño-vigilia (desfase de sueño tras cruzar diferentes zonas
horarias o jet lag, síndrome del sueño atrasado, síndrome del
sueño adelantado), y f) idiopático.
Las parasomnias son entidades que se asocian a fenóme-
nos atípicos o anormales durante el sueño, como sonambu-
lismo, terrores nocturnos, pesadillas y bruxismo. Algunos ca-
sos de SAOS pueden presentar síntomas similares. Respecto
a los trastornos respiratorios durante el sueño que ocurren en
otras enfermedades, cabe considerar las enfermedades neu-
romusculares, el hipotiroidismo, la obesidad, la acromegalia,
la EPOC y la cifoscoliosis.
Tratamiento. El tratamiento puede dividirse en cinco apar-
tados que incluyen: a) medidas generales como la abstinen-
cia alcohólica, la pérdida de peso, el tratamiento de la obs-
trucción nasal y evitar dormir en decúbito supino; b) la
administración de fármacos como la protriptilina que, al su-
primir la fase REM, evita las apneas de esta fase del sueño y,
además, activa selectivamente los músculos de la vía aérea
superior, o la progesterona; c) el empleo de presión positiva
continua de la vía aérea superior por vía nasal (CPAP) duran-
te la noche, que es el tratamiento de elección en la mayoría
de casos; d) la cirugía, y e) otras alternativas.
El objetivo general del tratamiento es no sólo mejorar la
sintomatología sino también conseguir todas las alteraciones
fisiopatológicas. Es decir, siempre debe comprobarse me-
diante un estudio nocturno la desaparición de las apneas
con el tratamiento. Los pacientes sintomáticos con un índice
de apnea por hora superior a 20 siempre deben tratarse. En
la figura 5.45 se muestra la propuesta del esquema terapéuti-
co. En la gran mayoría de los casos es prioritario iniciar el tra-
tamiento con CPAP que, al actuar a modo de válvula neumá-
tica, impide el colapso de la vía aérea superior (fig. 5.42). La
CPAP no es un tratamiento curativo, lo cual implica que su
aplicación debe ser continuada. La mayoría de los pacientes
la tolera perfectamente, con una mejoría espectacular de su
sintomatología clínica.
775
NEUMOLOGÍA
SAOS leve SAOS moderado-grave
Dieta si procede Dieta si procede
Evitar alcohol y sedantes
CPAP
Efecto beneficioso Buena tolerancia
valorado mediante
estudio nocturno
Efecto nulo
Seguir tratamiento
Seguir
La cirugía está indicada cuando existen alteraciones ana-
tómicas específicas en la vía aérea superior, como obstruc-
ción anatómica de la nariz, amígdalas gigantes o anomalías
óseas manifiestas (retrognatia). Para los pacientes que no
presentan alteraciones específicas de la vía aérea superior
existen diversas opciones quirúrgicas, cuya eficacia no ha
sido plenamente demostrada, siendo la más utilizada la
uvulopalatofaringoplastia (UPFP), que pretende eliminar
los diversos factores anatómicos que favorecen el SAOS. En
un futuro próximo, cabe esperar resultados espectaculares
mediante el empleo de técnicas quirúrgicas de avance
mandibular. En los casos de apneas obstructivas únicamen-
te durante la fase REM, pueden prescribirse antidepresivos.
Algunos casos de SAOS asociados al síndrome de obesidad-
hipoventilación responden al tratamiento con progeste-
rona.
Otras modalidades de tratamiento, como la oxigenotera-
pia, la teofilina, la almitrina y las técnicas de ortodoncia sólo
tienen un papel coadyuvante y, en general, son poco útiles.
Apnea central y respiración de Cheyne-Stokes
La apnea central ocurre cuando falla el estímulo proce-
dente de los centros respiratorios, por lo que el cese del flujo
aéreo nasobucal de 10 seg o más de duración se acompaña
del cese de la actividad de los músculos respiratorios. Las
consecuencias clínicas, con excepción de los ronquidos, son
las mismas que las de las apneas obstructivas. En la práctica
clínica son muy poco frecuentes. En circunstancias norma-
les, el ser humano presenta un pequeño número de apneas
centrales durante la fase REM del sueño como consecuen-
cia de la respiración irregular en esta fase. Un número eleva-
do de apneas centrales durante el sueño, en fase tanto REM
como no REM, puede asociarse a la presencia de enfermeda-
des neurológicas diversas, enfermedades neuromusculares,
alcalosis metabólica y obstrucciones nasales, si bien en oca-
siones no se conoce la causa etiológica precisa. El diagnósti-
co, al igual que para las apneas obstructivas, debe realizarse
mediante la práctica de una polisomnografía. El tratamiento
no está tan bien establecido como en las apneas obstructi-
vas. Raras veces responden a fármacos (progesterona o ace-
tozolamida). La oxigenoterapia o incluso la CPAP pueden
ser eficaces en algunos casos, como se ha señalado al hacer
referencia a la fisiopatología. Cuando todas las anteriores op-
ciones son ineficaces, la ventilación nocturna nasal no inva-
siva es el tratamiento de elección.
La respiración de Cheyne-Stokes es una forma especial de
apnea central que típicamente presenta un patrón ventilato-
rio definido como in crescendo-decrescendo. Su etiología está
relacionada con la inestabilidad y especial sensibilidad de
776
+
Mala tolerancia
Plantearse cirugía
Fig. 5.45. Propuesta de esquema tera-
péutico. CPAP: presión positiva continua
en la vía aérea; SAOS: síndrome de apneas
obstructivas durante el sueño.
los centros respiratorios para el CO2 arterial. Este tipo de res-
piración se produce en pacientes con insuficiencia cardíaca
y, durante el sueño, en las grandes alturas. Su tratamiento,
basado en teofilina u oxigenoterapia o incluso CPAP, mejora
de forma notable la función cardíaca.
Apneas obstructivas durante el sueño
y función cardiovascular
El incremento de la mortalidad que se registra en los pa-
cientes con SAOS respecto a la población general se debe
principalmente a las complicaciones cardiovasculares, las
cuales, a su vez, se producen a causa de los siguientes fenó-
menos: a) hipertensión pulmonar y sistémica que se produ-
cen durante las apneas; b) aumento del trabajo cardíaco
(aumento de la poscarga de ambos ventrículos) como con-
secuencia de las elevadas presiones negativas que se gene-
ran durante las apneas, y c) aumento de la actividad nervio-
sa simpática, que origina la elevación prolongada de la
actividad adrenérgica. Por todo ello, las apneas obstructivas
durante el sueño pueden provocar la sobrecarga crónica del
sistema cardiovascular. Además, el SAOS puede ser un factor
importante en la aparición de hipertensión arterial como
consecuencia de la elevada actividad neurovegetativa que se
produce durante la noche.
Otras enfermedades pulmonares y su relación
con el sueño
Durante el sueño el control de la ventilación se realiza ex-
clusivamente por vía automática, de forma que durante la
fase REM hay paresia o parálisis de todos los músculos del or-
ganismo, excepto los oculares y el diafragma. En consecuen-
cia, los pacientes que presentan anomalías en alguno de los
eslabones del control de la ventilación pulmonar o que de-
ben utilizar todos sus músculos para respirar (cifoscoliosis,
miopatías, EPOC) pueden sufrir trastornos ventilatorios du-
rante el sueño. Dichos trastornos pueden, asimismo, provo-
car alteraciones gasométricas importantes.
Muerte súbita del recién nacido
La muerte súbita del recién nacido puede considerarse
una alteración del control de la ventilación durante el sueño.
Existen algunos trabajos que demuestran que los recién naci-
dos que han padecido el síndrome y se han recuperado tie-
nen una respuesta ventilatoria a la hipercapnia disminuida y
sus familiares directos son portadores asimismo de respues-
tas ventilatorias disminuidas.

Obesidad
Los pacientes obesos con parénquima pulmonar normal
pueden presentar alteraciones respiratorias por tres mecanis-
mos diferentes: a) efecto de la misma obesidad sobre la me-
cánica pulmonar; b) asociación con el síndrome de hipoven-
tilación central, y c) asociación con el SAOS. La sobrecarga
que el tejido adiposo provoca sobre la caja torácica es res-
ponsable de la reducción de su distensibilidad. En conse-
cuencia, disminuye el volumen pulmonar en reposo, apare-
cen microatelectasias que provocan alteraciones en las
relaciones ventilación/perfusión y la consiguiente hipoxemia
arterial, que es el trastorno de la función pulmonar más fre-
cuente en los obesos. Algunos pacientes con obesidad pre-
sentan, además, el síndrome de hipoventilación alveolar, de-
finido por la presencia de hipercapnia y disminución de la
respuesta ventilatoria a la hipoxemia y la hipercapnia en pre-
sencia de parénquima pulmonar normal. Este fenómeno se
pone especialmente de manifiesto cuando coexisten enfer-
medades respiratorias agudas o crónicas, dado que se incre-
menta la sobrecarga del aparato respiratorio. La obesidad
asociada al SAOS corresponde al famoso personaje de Char-
les Dickens, Fat Joe, y que ha dado nombre al conocido sín-
drome de Pickwick.
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Los pacientes afectos de EPOC pueden presentar trastor-
nos gasométricos durante el sueño, especialmente durante la
fase REM. Dichos trastornos se deben a la hipoventilación
que se produce durante la fase REM, secundaria a la pérdida
de tono muscular que caracteriza a esta fase del sueño. En
ocasiones los pacientes presentan gasometrías diurnas acep-
tables, con cifras de PaO2 superiores a 60 mmHg (7,9 kPa),
pero que descienden hasta valores de 25-35 mmHg (3,3-4,6
kPa) durante la fase REM. Como consecuencia, se producen
hipertensión pulmonar, poliglobulia y arritmias ventriculares.
Estos trastornos gasométricos son especialmente acusados
en los enfermos con EPOC tipo B o blue bloaters y hay que
sospecharlos cuando un paciente afecto de EPOC presente
una gasometría diurna con una PaO2 arterial superior a 55-60
mmHg (7,3-7,9 kPa), pero con poliglobulia o cor pulmonale
crónico.
Cifoscoliosis
Al igual que ocurre en la EPOC, los pacientes con cifosco-
liosis requieren emplear la mayoría de sus músculos respira-
torios para ventilar correctamente. En consecuencia, durante
la fase REM del sueño, al estar sólo activo el diafragma, se
Tumores broncopulmonares. Cáncer broncopulmonar
F. Rodríguez Panadero y A. López-Encuentra
La clasificación de los tumores broncopulmonares que
goza de mayor aceptación es la propuesta por la OMS en
1982 (tabla 5.40). En ella se incluyen todas las variedades de
neoplasias pleuropulmonares y, por esta razón, aparecen tu-
mores como los mesoteliomas, a pesar de que no hay estruc-
turas mesoteliales en el seno del pulmón y sólo aparecen en
las pleuras parietal y visceral y en las cisuras de ésta. El tumor
carcinoide, que en un principio se englobaba entre los benig-
nos, aparece en esta clasificación entre los malignos, debido
a que en alguna de sus variedades histológicas tiene un com-
portamiento bastante agresivo, con posibilidades de produ-
cir metástasis hasta en el 70% de los casos.
TUMORES BRONCOPULMONARES. CÁNCER BRONCOPULMONAR
produce hipoventilación, que ocasiona reducciones muy
acusadas de la PaO2 arterial. La caída de la PaO2 arterial es
mucho más intensa en estos pacientes que en los enfermos
con EPOC, debido a que tienen unos volúmenes pulmonares
muy reducidos. La PaO2 arterial durante la fase REM de sue-
ño puede llegar a valores de 20 mmHg (2,6 kPa), con las con-
siguientes hipertensión pulmonar, poliglobulia y arritmias.
Cuando además presentan hipercapnia, el tratamiento con
ventilación mecánica no invasiva durante la noche produce
una mejoría espectacular, de forma que tienen mejor calidad
de vida y disminuye el número de ingresos hospitalarios.
Asma bronquial
La mayoría de los pacientes con asma bronquial tienen
síntomas nocturnos, puesto que la obstrucción bronquial au-
menta considerablemente y presentan disnea, sibilancias y
tos. La consecuencia inmediata es la alteración de las diver-
sas fases del sueño con despertares transitorios y, en general,
un sueño poco reparador. Es muy importante considerar el
asma bronquial desde la perspectiva del sueño, porque habi-
tualmente el médico ve al paciente durante el día, cuando
los síntomas son menos acusados, por lo que puede infrava-
lorar la gravedad de la enfermedad. Otro aspecto distinto es
considerar si el asma bronquial nocturna guarda relación
con las diferentes fases del sueño. Algunos estudios han mos-
trado que la obstrucción bronquial es mayor durante la fase
REM. Sin embargo, la agudización del asma que se produce
durante el sueño probablemente tiene relación con otros fac-
tores, como variaciones hormonales, productos metabólicos
(glucocorticoides, catecolaminas) o reducción de la activi-
dad ciliar, que ocurren durante el sueño y no guardan rela-
ción con las diversas fases de éste.
Enfermedades neuromusculares
Véase Enfermedades del diafragma y de los músculos res-
piratorios.
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Al tratar de encuadrar todos los tipos histológicos posibles
–sin conseguirlo plenamente por la gran variedad y las com-
binaciones de subtipos que se pueden encontrar en la prácti-
ca–, la clasificación de la OMS adolece de excesiva compleji-
dad, habida cuenta además de que los tumores con mayor
trascendencia clínica son los epiteliales malignos (carcino-
mas). Por ello es conveniente hacer hincapié en los tipos
más frecuentes dentro de este grupo, que se exponen en la
tabla 5.41. El término carcinoma escamoso es preferible al
frecuentemente empleado de epidermoide, por ser más des-
criptivo en su aspecto histológico. El carcinoma de células
pequeñas (microcítico) comprende una serie de variedades,
777
NEUMOLOGÍA

TABLA 5.40. Clasificación de los tumores pleuropulmonares Tras la obtención por GAZDAR y CARNEY en 1984 de varios ti-
según la OMS (1982) pos de células epiteliales malignas a partir de cultivos puros
de células de un carcinoma de células pequeñas, empezó a
Tumores epiteliales desarrollarse la teoría de la pluripotencialidad de muchas cé-
Benignos
Papilomas
lulas neoplásicas, que darían lugar a diversos tipos histológi-
Adenomas cos combinados dentro del mismo tumor. La comprobación
Otros (condromas, fibromas, leiomiomas) de este hecho complica aún más el estudio del cáncer bron-
copulmonar, en sus aspectos tanto diagnósticos como pro-
Displasia y carcinoma in situ nósticos y terapéuticos. El aspecto histológico de un tumor al
microscopio puede variar de un campo a otro, pero cuando
Malignos hay un determinado tipo o variedad claramente predomi-
Carcinoma escamoso nante, es de esperar que el comportamiento biológico sea el
Carcinoma de células pequeñas (microcítico)
Adenocarcinoma
de esa variedad predominante, en cuyo caso sí es importante
Carcinoma indiferenciado de células grandes el conocimiento y uso de la clasificación histológica.
Carcinoma adenoscamoso
Tumor carcinoide
Carcinoma de glándulas bronquiales Tumores broncopulmonares primarios
Carcinoma adenoide quístico
Carcinoma mucoepidermoide
malignos*
Epidemiología. En la mayoría de los países industrializados,
Tumores de partes blandas
el cáncer es la segunda causa de muerte, después de la car-
Tumores mesoteliales diopatía isquémica, y el cáncer de pulmón es con gran dife-
Mesotelioma benigno rencia el más frecuente en las últimas décadas, con tenden-
Mesotelioma maligno cia a un claro aumento en su incidencia. Por añadidura, es
Epitelial uno de los tumores con peor pronóstico, debido en buena
Fibroso (fusocelular) parte a que, cuando se descubre, en la mayoría de los casos
Mixto (bifásico) se encuentra ya en una fase que no permite la resección qui-
rúrgica.
Otros tumores
Benignos
En el desarrollo del cáncer broncopulmonar se invocan
Malignos mecanismos capaces de alterar el mapa cromosómico (radia-
Carcinosarcoma ciones ionizantes, agentes víricos, químicos o, en ocasiones,
Blastoma pulmonar también físicos); sobre dichas alteraciones inciden otra serie
Melanoma maligno de factores que, finalmente, determinan el inicio de la proli-
Linfomas malignos feración neoplásica. Estos factores de riesgo se pueden clasi-
Otros ficar en genéticos y ambientales; al menos por ahora, los fac-
tores genéticos son inmodificables, y se podrían agrupar del
Tumores broncopulmonares secundarios (metastásicos)
modo siguiente:
Tumores no clasificados Predisposición en relación con el sexo. Aunque existen es-
tudios contradictorios, al parecer, la mayor frecuencia del
Lesiones seudotumorales cáncer broncopulmonar en los varones se debe a la mayor
Hamartomas intensidad y duración del hábito tabáquico, si bien se ha se-
Tumorlet ñalado en alguna ocasión que la incidencia de cáncer de
Granuloma eosinófilo pulmón en no fumadores es mayor en el sexo masculino que
Hemangioma esclerosante en el femenino, sin que hasta el momento se haya precisado
Seudotumor inflamatorio
la causa (¿papel de los fumadores pasivos?).
Factores raciales. A igualdad de hábito tabáquico, las per-
sonas de raza negra tienen mayor predisposición a padecer
TABLA 5.41. Tumores epiteliales malignos cáncer de pulmón que las de raza blanca, pero frente a este
Carcinoma escamoso
hecho se ha argumentado que la situación socioeconómica
puede desempeñar un papel decisivo. En consecuencia, no
Carcinoma de células pequeñas (microcítico) queda claro aún si existe, o no, una predisposición racial a
Oat-cell carcinoma padecer cáncer broncopulmonar.
Carcinoma de células intermedias Factores hereditarios. Aunque no se puede sostener en la
Tipo oat-cell combinado con células grandes actualidad que el cáncer sea hereditario, sí parece relevante
la diferente capacidad de metabolizar determinados carcinó-
Adenocarcinoma genos que tienen algunos individuos, con especial referencia
Acinar
Papilar
a algunos componentes del sistema del citocromo P450.
Carcinoma bronquioloalveolar Un aspecto que reviste particular interés es el de los onco-
Carcinoma sólido con formación de moco genes, que básicamente son genes presentes normalmente
en algunos cromosomas y que, por razones aún no bien co-
Carcinoma de células grandes nocidas, se activarían, permitiendo el descontrol en el creci-
Carcinoma de células gigantes miento celular. Existen seis familias de oncogenes activados
Carcinoma de células claras que se han relacionado con el cáncer broncopulmonar, de
las cuales las más relevantes son los oncogenes ras, que pro-
Carcinoma adenoscamoso
vocan transformaciones morfológicas y funcionales en las
células, y los oncogenes myc, que propician fenómenos mi-
tóticos continuos, lo que determinaría la tendencia de las cé-
que crearon bastante confusión al intentar evaluar el pronós- lulas afectadas a inmortalizarse. Los oncogenes myc se rela-
tico y la respuesta a las distintas modalidades terapéuticas; cionan más con el carcinoma de células pequeñas, y los ras
por consiguiente, es necesario señalar que no todos los carci- con los que no son de células pequeñas. Los oncogenes son
nomas de células pequeñas corresponden a la variedad oat-
cell (denominado así por la semejanza que tienen sus célu-
las con los granos de avena). F. Rodríguez Panadero

778

controlados por otros antioncogenes, cuya desaparición o
mutación podría conducir a la activación de aquéllos, con el
consiguiente desarrollo de la secuencia carcinogénica. En
general, el hallazgo de oncogenes en las células tumorales se
asocia a un pronóstico más sombrío, con peor respuesta a la
quimioterapia.
Los factores ambientales relacionados con el cáncer bron-
copulmonar son fundamentalmente el tabaco, las radiacio-
nes ionizantes y el asbesto.
Tabaco. Es, con gran diferencia, el agente que más se ha
asociado al cáncer broncopulmonar; así, se considera que es
responsable de hasta el 90% de los casos. El abandono del
hábito tabáquico reduce a la mitad el riesgo de contraer esta
enfermedad cuando han transcurrido más de 10 años; por el
contrario, diversos estudios concluyen que los fumadores in-
tensos (más de una cajetilla diaria) tienen 20 veces más ries-
go que los no fumadores.
El problema de los fumadores pasivos estaría, en principio,
más relacionado con el desarrollo de inflamación bronquial,
pero también parece aumentar significativamente el riesgo
de cáncer pulmonar, y se ha demostrado que las esposas no
fumadoras de pacientes fumadores intensos (20 cigarrillos
diarios o más durante más de 20 años) presentan una inci-
dencia de cáncer de pulmón que es el doble de la de las es-
posas de no fumadores. Algo semejante ocurre con los hijos
de padres fumadores respecto a los no fumadores. No se ha
aislado en el tabaco ningún agente específicamente carcino-
génico, aunque existe evidencia que alguno o algunos de los
componentes del humo inhalado inducen transformaciones
en el interior del aparato respiratorio, que desencadenan la
aparición del cáncer. En cuanto a los tipos histológicos, el
carcinoma de células pequeñas y el escamoso están mucho
más relacionados con el tabaquismo que el adenocarcino-
ma, lo cual parece guardar relación con la activación de al-
gunos oncogenes específicos.
Radiaciones ionizantes. Desde hace muchos años es cono-
cido que los trabajadores de minas de uranio desarrollan
más cáncer de pulmón que el resto de la población. Excepto
en caso de accidente nuclear, no parece que la radiación so-
portada por la población general sea suficientemente alta
para provocar cáncer pulmonar. En cambio, sí se conoce
que las pacientes a las que se le efectuó radioterapia por
cáncer de mama corren más riesgo de desarrollar cáncer de
pulmón, especialmente de células pequeñas.
Asbesto. Está demostrado que el asbesto es un carcinóge-
no en la pleura, donde puede provocar mesotelioma, pero
en el caso del cáncer broncopulmonar, al parecer, es nece-
sario que se asocie a otros factores. En este sentido, SELIKOFF
demostró hace ya bastantes años que el riesgo de contraer
cáncer de pulmón se multiplica cuando el paciente trabaja
en contacto con asbesto y además es fumador. Lo mismo
ocurre entre los mineros de uranio en relación con el hábito
tabáquico.
Otros factores ocupacionales de riesgo conocidos son los
éteres clorometílicos, la exposición a vapores de metales,
como cromo, níquel y berilio, y otros productos con los cua-
les las pruebas no son tan claras, pero que probablemente
desempeñan el papel de cofactores en la carcinogénesis. Lo
mismo cabe decir de la polución atmosférica, ya que está de-
mostrado que la prevalencia de cáncer de pulmón es consi-
derablemente mayor en las grandes ciudades que en el me-
dio rural. Sin embargo, y aunque es frecuente invocar este
argumento como defensa por parte de los fumadores, la con-
centración de factores nocivos que proporciona el humo del
cigarrillo es varios cientos de veces mayor que la ambiental.
Por otro lado, hay que evitar por todos los medios la suma de
factores (tabaco más exposición laboral y/o ambiental).
Cuadro clínico. En la gran mayoría de los casos la sintoma-
tología provocada por el cáncer broncopulmonar es tardía y
habitualmente hay una fase preclínica que dura varios años.
Los síntomas y signos físicos dependen de varios factores:
a) la localización del tumor primario (central o periférico en
TUMORES BRONCOPULMONARES. CÁNCER BRONCOPULMONAR
el pulmón); b) la diferente tendencia a producir metástasis
mediastínicas o a distancia, y c) la producción de síndromes
paraneoplásicos.
Cuadro clínico relacionado con el tumor primario. El carci-
noma escamoso y el de células pequeñas suelen localizarse
en bronquios proximales, por la cual la sintomatología pre-
dominante es la bronquial, con tos, expectoración hemop-
toica esporádica (rara vez hemoptisis intensa en las fases
iniciales), disnea o sibilancias localizadas cuando existe obs-
trucción completa de uno de los bronquios principales y, en
ocasiones, dolor torácico impreciso. Cuando se afecta la trá-
quea aparece estridor, que es un signo ominoso e implica el
establecimiento de un diagnóstico y tratamiento urgentes. En
el carcinoma de células pequeñas suele predominar inicial-
mente más la sintomatología correspondiente a las metásta-
sis o a los síndromes paraneoplásicos, y también es muy fre-
cuente la presentación con síndrome de la vena cava
superior, con ensanchamiento del cuello y aumento de la cir-
culación colateral en la cara, el cuello y la mitad superior del
tórax.
En cuanto al adenocarcinoma, es frecuente que se origine
más en la periferia del pulmón, que permanezca asintomáti-
co durante bastante tiempo y que la clínica se manifieste pre-
ferentemente con dolor pleurítico o con la correspondiente a
un derrame pleural, que se produce con mucha mayor fre-
cuencia en los adenocarcinomas que en los tumores esca-
mosos.
Cuando el tumor se localiza en el vértice pulmonar puede
producirse el síndrome del surco superior o síndrome de Pan-
coast, que se caracteriza por un cuadro neurológico derivado
de la afectación del plexo braquial, las costillas, las vértebras
y los ganglios simpáticos paravertebrales. Es bastante fre-
cuente que en este caso el paciente presente dolores en el
brazo y el hombro durante varios meses, antes de que se des-
cubra la imagen radiográfica de tumoración pulmonar api-
cal, con corrosión costal o sin ésta. Al cuadro se asocia el sín-
drome de Bernard-Horner (ptosis palpebral unilateral, miosis
y enoftalmos). El adenocarcinoma (o carcinoma) bronquiolo-
alveolar es un tipo especial de cáncer broncopulmonar, que
asienta en las paredes alveolares. Hace algunos años se lo
consideraba un tipo diferenciado de tumor, aunque actual-
mente se incluye dentro de los adenocarcinomas. Su evolu-
ción es muy lenta, no está relacionado con el hábito tabáqui-
co y en muchos casos transcurren varios años entre las
manifestaciones radiográficas y el diagnóstico. Las manifesta-
ciones clínicas no se diferencian de las ocasionadas por
otros tipos histológicos de cáncer broncopulmonar.
Manifestaciones extrapulmonares del cáncer broncopulmo-
nar. Pueden ser ocasionadas por las propias metástasis tumo-
rales o por la secreción atípica de hormonas o sustancias
anormales, responsables de los denominados síndromes pa-
raneoplásicos:
1. Manifestaciones provocadas por metástasis. Pueden de-
berse a invasión del mediastino, bien por metástasis ganglio-
nares o por extensión directa del tumor, o a metástasis a dis-
tancia. La invasión del mediastino por la neoplasia puede
originar, esencialmente, cuatro tipos de cuadros clínicos:
El síndrome de la vena cava superior es producido, en la
mayoría de las ocasiones, por tumores del pulmón derecho,
pero no siempre, ya que también puede estar causado por
adenopatías.
La parálisis del nervio recurrente izquierdo es provocada
por invasión neoplásica de la ventana aortopulmonar, por la
que discurre el nervio recurrente izquierdo (el derecho se
halla en una localización mucho más alta y apenas penetra
en el tórax). La afectación del nervio recurrente, que condu-
ce a la parálisis de cuerda vocal izquierda, es un signo de
irresecabilidad del tumor y puede constituir la primera mani-
festación clínica de su existencia, con cambios característi-
cos de la tonalidad de la voz y discreta disfonía como sínto-
mas de presentación de la neoplasia.
Los signos clínicos de afectación pericárdica en general se
manifiestan con el síndrome de taponamiento cardíaco (hipo-
779
NEUMOLOGÍA
TABLA 5.42. Síndromes paraneoplásicos en el cáncer de pulmón
Manifestaciones generales
Anorexia
Pérdida de peso
Caquexia
Fiebre inexplicable
Inmunodepresión
Síndromes endocrinos
Síndrome de Cushing por secreción ectópica de ACTH
Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética
Síndrome de secreción inadecuada de hormona paratiroidea
Síndrome de secreción inadecuada de hormona
del crecimiento
Ginecomastia
Síndromes esqueléticos
Dedos en palillo de tambor
Síndromes neuromusculares
Síndrome miasteniforme de Eaton-Lambert
Trastornos cerebelosos
Neuropatías periféricas
Polimiositis
Síndromes vasculares y hematológicos
Tromboflebitis migrans
Coagulación intravascular diseminada
Anemia
Manifestaciones cutáneas
Dermatomiositis
tensión, ingurgitación yugular, opresión precordial, disnea)
por derrame pericárdico a tensión. Aunque no es el cuadro
clínico más habitual, tampoco es infrecuente y, en la mayo-
ría de los casos, requiere una actuación terapéutica urgente
(drenaje y/o ventana pericárdica).
En ocasiones el cáncer broncopulmonar produce compre-
sión e invasión esofágicas, que provocan disfagia, y también
fístulas entre el esófago y la tráquea o entre el esófago y el
bronquio principal izquierdo, que ocasionan disnea y tos in-
tensa al ingerir alimentos, debido a su entrada en las vías res-
piratorias a partir del esófago.
El cáncer broncopulmonar –y sobre todo el carcinoma de
células pequeñas– es capaz de provocar metástasis en cual-
quier órgano; éstas pueden ser silentes durante largo tiempo
o, por el contrario, constituir el síntoma de presentación de
la enfermedad. Las metástasis en el encéfalo suelen provocar
cefaleas, cambios en la conducta, parálisis o cuadros de tipo
cerebeloso, dependiendo de su localización. Las metástasis
óseas también suelen provocar sintomatología, principal-
mente dolor y, a veces, fracturas patológicas. Por el contra-
rio, las metástasis hepáticas o suprarrenales pueden ser silen-
tes durante largo tiempo. Cualquier tipo de tumor maligno
puede dar metástasis a distancia (de hecho, es uno de los as-
pectos definitorios de la malignidad), pero son mucho más
frecuentes en el carcinoma de células pequeñas, el cual sue-
le presentar metástasis múltiples cuando se diagnostica, con-
virtiéndose rápidamente en una enfermedad sistémica.
2. Manifestaciones extrapulmonares no metastásicas (sín-
dromes paraneoplásicos). Durante los fenómenos de malig-
nización, las células desarrollan la capacidad de sintetizar
y segregar diversas sustancias, unas con efecto biológico y
otras inertes, de modo que los cambios morfológicos y es-
tructurales que se observan en las células neoplásicas se
acompañan también de cambios en su función. Aunque al-
gunos síndromes paraneoplásicos endocrinos se conocen
desde hace más de 50 años, inicialmente se consideraban
más como curiosidades metabólicas. Sin embargo, en mu-
chas ocasiones constituyen la primera manifestación de la
neoplasia, y su correcto diagnóstico –clínico y biológico– po-
dría conducir a la resección quirúrgica curativa del tumor.
En esta misma línea se hallan los marcadores tumorales, que
780
podrían en el futuro (una vez que hayan alcanzado el grado
suficiente de seguridad en cuanto a sensibilidad y especifici-
dad diagnósticas) facilitar enormemente la detección precoz
del cáncer, en particular si se estudian en las secreciones
bronquiales o el líquido pleural más que en la circulación
sistémica, donde sus niveles serán presumiblemente mucho
más bajos. En la tabla 5.42 se especifican los grupos de sín-
dromes paraneoplásicos más frecuentes, muchos de los cua-
les desaparecen radicalmente cuando se extirpa el tumor pri-
mario. Algunos de ellos tienen una etiopatogenia bien
definida –sobre todo los síndromes endocrinos– aunque en
otros, como los síntomas generales (anorexia, caquexia y
pérdida de peso), no se conoce la razón de su aparición. Se
ha pretendido asociar determinados síndromes paraneoplási-
cos a algunos tipos de tumores; sin embargo, esta idea va
perdiendo fuerza debido a la creciente convicción acerca de
la heterogeneidad histológica de muchas neoplasias, si bien
parece demostrado que el tumor de células pequeñas es el
más proclive a provocar estas alteraciones. En cuanto a su
frecuencia, los cuadros más habituales son los síntomas ge-
nerales (pérdida de peso, anorexia o fiebre inexplicadas) y
los endocrinos, variando ampliamente la incidencia de to-
dos los demás según las distintas series.
El síndrome carcinoide, que cursa con crisis de enrojeci-
miento facial, broncoconstricción, diarreas y, en ocasiones,
afectación de las válvulas cardíacas, es más frecuente cuan-
do la localización primaria del tumor es intestinal o cuando
el tumor primario pulmonar cursa con metástasis, especial-
mente hepáticas. Se ha especulado sobre las posibles razo-
nes de estas diferencias, sin llegar a conclusiones definiti-
vas, aunque podría estar implicado el paso de sustancias
vasoactivas de origen tumoral a través de la circulación pul-
monar.
Diagnóstico. No es excepcional que se descubra la existen-
cia del cáncer de pulmón a partir de la sintomatología provo-
cada por sus metástasis, ganglionares o en cualquier otro ór-
gano. Asimismo, a veces la enfermedad se descubre al
efectuar un estudio radiográfico o clínico por otro motivo
(cuadro catarral, revisiones médicas).
1. Diagnóstico del tumor primario. Su existencia se puede
sospechar clínicamente, pero siempre es necesario confir-
marla mediante técnicas diagnósticas. Éstas comprenden, en
esencia, las siguientes:
Radiología. Es esencial en el estudio y seguimiento y, bási-
camente, comprende: la radiografía simple de tórax, la tomo-
grafía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM).
1. Radiografía de tórax. Siempre se debe realizar en doble
proyección (posteroanterior y lateral), con el fin de no per-
der información que puede resultar fundamental. Esquemáti-
camente, en el cáncer broncopulmonar se pueden observar
los siguientes hallazgos:
a) La radiografía de tórax puede ser normal en los casos en
los que la primera manifestación de la enfermedad es la he-
moptisis y el tumor se localiza en bronquios proximales, sin
que se haya producido su obstrucción completa. En ocasio-
nes se pueden observar signos de atrapamiento aéreo por
obstrucción de tipo valvular (sólo durante la espiración).
b) Puede observarse un aumento de tamaño y/o de densi-
dad de uno de los hilios pulmonares, debido directamente al
tumor –cuando es central– o a la afectación ganglionar. Hay
que prestar especial atención a la posible proyección hiliar de
las neoplasias ubicadas en el segmento apical del lóbulo infe-
rior y que sólo en la proyección lateral se localizarán correc-
tamente.
c) El ensanchamiento mediastínico es un hallazgo frecuen-
te en el carcinoma de células pequeñas, por afectación gan-
glionar masiva, y suele acompañarse en estos casos del sín-
drome de la vena cava superior.
d) Cuando se produce obstrucción bronquial completa,
aparece la imagen de atelectasia, que puede afectar desde
un segmento hasta un pulmón completo. Como característi-
ca común existe la disminución de volumen de la zona afecta-

da, que se detecta mediante la observación atenta de la for-
ma y la posición de las cisuras, tanto en la proyección frontal
(especialmente favorable para la cisura menor) como en la
lateral (para ambas cisuras mayores). Un detalle que se ha
de tener en cuenta es la posibilidad del abombamiento de la
cisura (por lo general la menor) en su porción central, con
retracción en su porción periférica (signo de la S itálica), que
casi siempre se deben a un tumor en posición central, con
obstrucción completa del bronquio correspondiente (habi-
tualmente, el lobular superior derecho). Cuando la atelecta-
sia afecta la totalidad de un pulmón, se observa el desplaza-
miento ipsolateral del mediastino. Hay que prestar especial
atención a las posibles atelectasias en el pulmón izquierdo,
ya que, al carecer de cisura menor, pasan inadvertidas con
mayor facilidad, y sólo con la perspicacia y cuidadoso exa-
men de la radiografía de tórax en proyección lateral es posi-
ble sospechar su existencia.
e) La neoplasia se puede manifestar como una opacidad
más o menos redondeada, no directamente conectada con el
hilio pulmonar. Sus dimensiones pueden variar desde poco
más de 1 cm hasta más de 10 cm, si bien por lo general son
menores de 6 cm, predominan en los lóbulos superiores y
muestran clara tendencia al crecimiento en radiografías se-
riadas. La cavitación de las opacidades es sugestiva de neo-
plasia, si se trata de una imagen única, y en general ocurre
en el carcinoma escamoso. En ocasiones se observa una
gran masa con cavitación excéntrica y con claras irregulari-
dades en su interior, que es aún más sugestiva de este tipo de
carcinoma. El nódulo pulmonar solitario (opacidad redon-
deada de 1-6 cm de diámetro, sin ninguna otra lesión acom-
pañante) corresponde con gran probabilidad a una neopla-
sia si aparece en un paciente fumador mayor de 40 años y no
muestra signos claros de calcificación.
f) En el síndrome de Pancoast suele observarse una opaci-
ficación del vértice pulmonar en forma de semiluna, con los
bordes no siempre bien definidos y con frecuente corrosión
–o incluso desaparición completa– de alguna costilla.
g) No es excepcional que la primera manifestación clínica
de una neoplasia pulmonar sea un derrame pleural (véase
Enfermedades de la pleura).
h) La linfangitis carcinomatosa, que se manifiesta por un
patrón lineal o reticulonodulillar, suele ser más frecuente en
neoplasias pulmonares metastásicas, pero hay que sospechar
la existencia de un cáncer broncopulmonar si su localiza-
ción es unilateral.
i) En el carcinoma bronquioloalveolar la radiografía de tó-
rax se caracteriza por infiltrados o nódulos únicos o múlti-
ples, en ocasiones con broncograma aéreo. Junto con el lin-
foma primitivo de pulmón, es la única neoplasia de pulmón
que cursa con broncograma aéreo en las imágenes radiográ-
ficas.
2. Tomografía computarizada. Si bien la radiografía de tó-
rax es esencial en la aproximación al diagnóstico del cáncer
broncopulmonar, en la mayoría de los casos se requiere un
estudio de imagen más amplio, en general mediante cortes
cada 5-10 mm por TC, con posibilidad de medir y elegir la
densidad que se ha de estudiar, lo que permite discriminar
la existencia de pequeñas calcificaciones, distinguir entre
grasa u otros tejidos y delimitar mejor las lesiones. La TC es
particularmente útil en el estudio de extensión tumoral, para
el diagnóstico de determinadas lesiones periféricas, median-
te punción percutánea, y para evaluar el estado de la tráquea
y los bronquios centrales en relación con la lesión que se
pretende estudiar mediante técnicas broncológicas. La técni-
ca del estudio transversal del tórax por TC tiene en ocasiones
inconvenientes, sobre todo cuando se requiere el estudio de
imágenes con particular proyección vertical como la venta-
na aortopulmonar, la región subcarinal o la zona yuxtadia-
fragmática.
3. Resonancia magnética. A diferencia de las dos técnicas
anteriores, ésta no requiere el uso de radiaciones ionizantes,
y se basa en la capacidad de algunos elementos, especial-
mente el hidrógeno, de emitir determinadas radiaciones
TUMORES BRONCOPULMONARES. CÁNCER BRONCOPULMONAR
–que se pueden detectar y registrar con sistemas adecuados–
tras recibir un estímulo mediante radiofrecuencia. Su resolu-
ción es muy alta (algunas de sus imágenes se asemejan a ver-
daderas láminas anatómicas) y en muchos casos permite dis-
tinguir claramente entre tumor y grasa peritumoral, lo cual es
esencial cuando se considera la posible cirugía radical. La
principal ventaja de la RM respecto a la TC es su capacidad
de estudiar cualquier lesión en cualquier plano, sea vertical
o transversal, y su gran poder de detección y estudio de es-
tructuras vasculares, sin necesidad de inyectar contraste in-
travenoso. Por el contrario, es incapaz de detectar calcio di-
rectamente.
Citología del esputo. Constituye el método menos invasivo
y costoso para establecer el diagnóstico específico del cán-
cer, si bien su rendimiento no es particularmente elevado. Se
requiere examinar 3-5 muestras de esputo para llegar a conse-
guir un rendimiento diagnóstico que se aproxime al 90%. El
esputo se ha de recoger –en ayunas y tras la limpieza bucal–
en un frasco de boca ancha, en el que previamente se habrá
depositado alcohol etílico diluido al 50%, que permite la ade-
cuada fijación hasta la realización de la extensión citológica,
que debe llevarse a cabo con la mayor prontitud posible. El
estudio microscópico se efectúa después de teñir la muestra
con la técnica de Papanicolaou y valorar la presencia de ma-
crófagos alveolares, que certifican el origen pulmonar (y no
faríngeo) de la muestra. Si el paciente es incapaz de expecto-
rar, se puede intentar inducir el esputo mediante aerosol de
suero salino hipertónico al 5%. La correlación entre el diag-
nóstico citológico y el histológico en cuanto al tipo tumoral
es alta para el carcinoma de células pequeñas y para los car-
cinomas escamosos y adenocarcinomas bien diferenciados,
pero no es tan buena ni para los carcinomas indiferenciados
de células grandes, ni para los carcinomas escamosos y ade-
nocarcinomas mal diferenciados. El carcinoma escamoso es
el que proporciona mayor índice de citologías positivas; por
consiguiente, esta técnica es adecuada para el diagnóstico
en pacientes con tumor central y en los que, por algún moti-
vo (edad, mal estado general, etc.), se desaconseja la prácti-
ca de fibrobroncoscopia. La sensibilidad diagnóstica de la
citología de esputo es de aproximadamente el 70% –depen-
diendo de que se trate de un tumor central o periférico– y su
especificidad supera el 95%.
En la década de los sesenta se realizaron varios estudios
con el fin de analizar el valor de la citología de esputo para
el diagnóstico del cáncer broncopulmonar oculto, así como
para la detección precoz en masas de población de alto ries-
go, como fumadores o trabajadores en minas de uranio. Con
un gran esfuerzo organizativo y económico se estudiaron y
evaluaron periódicamente 31.360 varones con alto riesgo de
padecer cáncer broncopulmonar, que fueron incluidos en el
programa de la Clínica Mayo, el Memorial Sloan-Kettering
Center y el Johns Hopkins Hospital de EE.UU. A pesar de la
detección precoz de una serie de casos (sobre todo, carcino-
mas escamosos), no se consiguió mejorar significativamente
la supervivencia a los 5 años. A partir de estos estudios se
concluyó que la probabilidad de diagnosticar precozmente
la neoplasia era del 42% para la citología de esputo y aumen-
taba al 77% cuando se asociaba la radiografía de tórax. La es-
pecificidad de la citología superó el 99% en este estudio, y
reiteradamente se comprueba su eficacia para el carcinoma
escamoso.
Broncoscopia. Aunque durante más de 60 años se usó, con
ligeras variantes, la técnica de broncoscopia rígida descrita
por primera vez por KILLIAN en 1895, la introducción del bron-
coscopio flexible o fibrobroncoscopio por IKEDA, en 1968, po-
sibilitó el diagnóstico de lesiones situadas más distalmente y,
en particular, en los lóbulos superiores, donde asienta la ma-
yoría de los tumores pulmonares malignos primitivos.
Las técnicas empleadas sistemáticamente para el diagnós-
tico del cáncer de pulmón mediante el fibrobroncoscopio
son la toma de biopsias, el cepillado y el aspirado bronquiales
y, en ocasiones, la punción y/o biopsia transbronquial. Esta
última está más indicada en las afecciones difusas, las cuales
781
NEUMOLOGÍA
Zona central Zona periférica
Biopsia: 55-85 % Biopsia: 15-45 %
Cepillado: 60-80 % Cepillado: 30-50 %
Aspirado: 60-80 % Aspirado: 43 %
Fig. 5.46. Rendimiento de las técnicas broncoscópicas en el cáncer
broncopulmonar según su localización.
son más características de los tumores pulmonares metastási-
cos. Otra técnica broncológica de interés creciente es el la-
vado broncoalveolar, mediante el estudio citológico y de los
marcadores tumorales en el líquido obtenido, sobre todo el
antígeno carcinoembrionario (CEA) y la enolasa neuronal es-
pecífica.
Mientras que las biopsias convencionales han de realizar-
se siempre bajo control visual de la lesión, en la biopsia
transbronquial y el cepillado es posible la introducción del
cepillo por el bronquio correspondiente a la localización de
la lesión detectada por técnicas radiológicas y la obtención
de muestras más allá del control visual. El rendimiento diag-
nóstico de la broncoscopia está representado en el esquema
de la figura 5.46, diseñado a partir de los datos obtenidos por
ARROLIGA y MATTHAY en una amplia y reciente revisión de la li-
teratura. Obviamente, el rendimiento diagnóstico en los tu-
mores centrales (visibles con el broncoscopio flexible) es su-
perior al obtenido en lesiones más distales, donde la toma de
muestras se realiza a ciegas. Es necesario, sin embargo, insis-
tir en que la fibrobroncoscopia es un paso absolutamente ne-
cesario en el estudio de una lesión sospechosa de ser neoplá-
sica, incluso si es periférica, ya que puede revelar infiltración
de bronquios proximales o de las carinas de división, bien a
causa de linfangitis carcinomatosa o bien por invasión de la
pared bronquial a partir de adenopatías neoplásicas.
Especialmente en las lesiones de los lóbulos superiores sin
afectación visible de los bronquios proximales es muy ade-
cuada la fibrobroncoscopia con control fluoroscópico, que
ayuda a tomar las muestras –incluyendo cepillado y tantas
biopsias como se consideren necesarias– en la zona precisa,
más allá de la zona de visión endoscópica.
La punción aspirativa transbronquial permite conseguir
material para estudio citológico e histológico y puede ser de
especial interés para el diagnóstico de tumores peribronquia-
les, con afectación inespecífica de la mucosa visible, y para
la evaluación de adenopatías, como se verá más adelante en
el estudio de extensión tumoral.
Merece especial atención el desarrollo de técnicas endos-
cópicas encaminadas al diagnóstico precoz del cáncer bron-
quial, ya que ésta sería la única oportunidad de realizar re-
secciones curativas en un porcentaje significativo de casos.
Una situación particular consiste en la obtención de un aná-
lisis citológico de esputo positivo o altamente sospechoso de
malignidad, con radiografía de tórax aparentemente normal.
En ese caso se impone la práctica de broncoscopia, con es-
tudio sistemático de todo el árbol bronquial y toma de mues-
tras de todas las zonas sospechosas, señalando su ubicación
para un posterior tratamiento quirúrgico.
En los últimos años se han introducido las técnicas fotodi-
námicas para el diagnóstico endoscópico precoz del cáncer
782
bronquial. Aunque pueden parecer teóricamente promete-
doras, en la práctica son pocos los pacientes que acuden a
consultar con tumores en estadios tan precoces. Por consi-
guiente, su uso sigue siendo muy restringido.
Punción pulmonar transparietal. Aunque este procedimien-
to se empleó por primera vez hace más de un siglo, su difu-
sión actual deriva del uso de agujas finas (calibre general-
mente < 18 G), del perfeccionamiento de las técnicas de
control radiológico y del notable desarrollo del diagnóstico
citológico. Las indicaciones para este procedimiento abarcan
desde el estudio de masas o nódulos pulmonares periféricos
–adyacentes o no a la pared torácica– hasta la punción diag-
nóstica de masas mediastínicas. Es esencial guiarse por mé-
todos radiológicos, siendo preferible la TC cuando las lesio-
nes son pequeñas o cuando se han de extraer muestras del
mediastino. Cuando hay parénquima pulmonar interpuesto
entre la lesión y la pared torácica, es muy importante intro-
ducir la aguja perpendicularmente a la pared. En los casos
en que hay nódulos o masas adyacentes a la pared torácica,
se obtiene un gran rendimiento con la punción percutánea
guiada por ecografía, que proporciona una guía eficaz para
distinguir la zona óptima donde se han de tomar las mues-
tras.
2. Diagnóstico de extensión tumoral. Las principales ca-
racterísticas de cualquier tumor maligno son la tendencia al
crecimiento incontrolado y la capacidad de ocasionar tumo-
res secundarios, distantes del primitivo (metástasis). Al plan-
tear la resección quirúrgica de cualquier tumor siempre de-
berá tenerse en cuenta la existencia de metástasis, pero en el
caso del carcinoma broncopulmonar es crítico el estudio de
extensión, tanto intratorácica como extratorácica, que de
modo universal se codifica según los criterios de la clasifica-
ción TNM. Ésta se basa en las características y localización
del tumor primario (T), la afectación neoplásica de los gan-
glios hiliares, mediastínicos o supraclaviculares (N) y la pre-
sencia de metástasis a distancia (M). La clasificación T se
realiza del modo siguiente, de acuerdo con MOUNTAIN:
Tx. Tumor detectado por citología, pero sin localización
precisa en el territorio broncopulmonar.
Tis. Carcinoma in situ (no invasor de las estructuras bron-
quiales en profundidad).
T1. Tumor igual o menor de 3 cm, rodeado por pulmón o
pleura visceral y sin evidencia broncoscópica de invasión de
bronquios lobulares o principales.
T2. Tumor mayor de 3 cm o que invade la pleura visceral.
Si la endoscopia revela afectación de un bronquio principal,
ha de estar a más de 2 cm de la carina traqueal.
T3. Tumor de cualquier tamaño que invade la pared toráci-
ca en una zona concreta, o bien el diafragma o el pericardio,
pero sin invadir corazón, grandes vasos, tráquea, esófago o
columna vertebral. También se incluye en este grupo cual-
quier tumor situado a menos de 2 cm de la carina traqueal,
pero que no afecta directamente a ésta.
T4. Cualquier tumor que invade directamente mediastino,
corazón, grandes vasos, tráquea, esófago, columna vertebral
o carina traqueal. También se incluye en este grupo cual-
quier tumor con derrame pleural de malignidad demostrada.
Respecto a la clasificación N, los grados se establecen de
acuerdo con los siguientes criterios (fig. 5.47):
N0. Ausencia de metástasis demostradas en ganglios intra-
torácicos o supraclaviculares.
N1. Afectación neoplásica de ganglios hiliares del mismo
lado del tumor primario (homolaterales).
N2. Metástasis en los ganglios mediastínicos homolaterales,
o en los subcarinales.
N3. Afectación neoplásica de los ganglios hiliares o me-
diastínicos contralaterales o de los supraclaviculares de cual-
quier lado.
La clasificación M es más sencilla, pues simplemente com-
prende los estadios M0 (ausencia de metástasis conocidas) y
M1 (cualquier metástasis a distancia).
De acuerdo con estos criterios, el carcinoma broncopul-
monar se clasifica en cuatro estadios, como se expone en la

N3
N2
T El estudio de la clasificación N es más controvertido. Du-
N1
N2
Fig. 5.47. Esquema de la estadificación ganglionar en el carcinoma
broncógeno.
figura 5.48, incluyendo en el estadio IV (el más avanzado) a
todos los pacientes con metástasis a distancia (M1). Estos es-
tadios guardan estrecha relación con las tasas de resecabili-
dad y la supervivencia, como se verá en el apartado dedica-
do al tratamiento.
Para el diagnóstico de la extensión tumoral es necesario
distinguir entre la extensión intratorácica y la extratorácica.
Diagnóstico de extensión intratorácica. Para la clasificación
T se requiere el estudio de las características del tumor me-
diante técnicas radiológicas y broncoscopia, excepto en el
caso del derrame pleural asociado al tumor pulmonar. Si
el líquido pleural presenta citología positiva, se considera
que la pleura está difusamente afectada y, por consiguiente,
se trata de un estadio T4. El problema se plantea cuando el
análisis citológico es negativo (el resultado más frecuente,
excepto en el carcinoma de células pequeñas); en este caso
T2N0M0
Estadio I
T3N0M0
Estadio IIIa
T3N1M0
Fig. 5.48. Estadificación TNM del carci-
noma broncógeno.
TUMORES BRONCOPULMONARES. CÁNCER BRONCOPULMONAR
es necesario confirmar o descartar la afectación pleural difu-
sa por el tumor, para lo cual es posible practicar una toraco-
tomía exploradora o una toracoscopia, que resulta mucho
más ventajosa (véase Enfermedades de la pleura), puesto
que se puede realizar bajo anestesia local y tiene un alto ín-
dice de rentabilidad diagnóstica.
rante muchos años éste se basó en los hallazgos de la TC, de
modo que se consideraban probablemente invadidas las
adenopatías mayores de 10 mm y presuntamente benignas
las menores de este diámetro. Sin embargo, en los últimos
años se han publicado trabajos que contradicen ambos su-
puestos; así, adenopatías de hasta 40 mm pueden ser benig-
nas y tener un origen inflamatorio y, por el contrario, puede
haber micrometástasis en ganglios pequeños. Por consi-
guiente, en la actualidad se tiende a realizar el examen histo-
lógico de todas las adenopatías mediante investigación direc-
ta, ya sea por mediastinoscopia o bien por toracotomía, con
riguroso muestreo de todas las adenopatías visibles e incluso
de la grasa mediastínica.
Una técnica que puede resultar de especial valor es la pun-
ción transbronquial, ya mencionada entre las técnicas bron-
cológicas, y que en manos expertas puede evitar muchas
exploraciones más invasivas. La punción permite obtener
muestras para estudio citológico e histológico; se ha de reali-
zar antes de tomar cualquier muestra de lesiones bronquia-
les, y como control de buena calidad se usa la presencia de
abundantes linfocitos en el material extraído.
Diagnóstico de extensión extratorácica. Tiene especial inte-
rés en la evaluación del carcinoma que no es de células
pequeñas, el cual puede ser candidato a la resección quirúr-
gica. En un estudio prospectivo sobre 146 pacientes consecu-
tivos, SALVATIERRA et al proporcionaron una serie de datos de
gran interés para el manejo de estos pacientes, y que se pue-
den resumir del modo siguiente:
1. El estadio T no se correlaciona significativamente con la
presencia de metástasis, excepto en el carcinoma escamoso,
que tiende a dar metástasis más tardías. En consecuencia, no
es recomendable realizar un estudio exhaustivo en búsque-
da de posibles metástasis en caso del carcinoma escamoso
en estadio I.
T2N1M0 T1N1M0
T1N0M0
Estadio II
T2N3M0
T2N2M0
T4
Estadio IIIb
783
NEUMOLOGÍA
2. La búsqueda de metástasis intracraneales mediante TC
está justificada en los pacientes con adenocarcinoma o car-
cinoma indiferenciado; por el contrario, en el carcinoma es-
camoso está indicada sólo si hay sintomatología sugestiva.
3. La gammagrafía ósea está indicada sólo en presencia
de sintomatología sospechosa, fosfatasa alcalina elevada o
hipercalcemia injustificada.
4. El abdomen superior (hígado y suprarrenales) ha de in-
vestigarse sistemáticamente mediante TC y/o ecografía, dada
la alta frecuencia de metástasis asintomáticas, con la única
excepción de los pacientes con carcinoma escamoso en es-
tadio I, en el que, como ya se ha mencionado, no es necesa-
rio el estudio exhaustivo.
Tratamiento*
1. Tratamiento preventivo. El carcinoma broncopulmonar
es el tumor más frecuente como causa de muerte en el varón
y, teóricamente, aunque no en la práctica, el que mejor pue-
de prevenirse de todos los existentes. En España, el 58% de
los varones son fumadores. La abolición del hábito tabáqui-
co sería la pauta de acción más eficaz para disminuir la mor-
talidad por esta enfermedad. Dado el efecto sinérgico que
tiene la doble exposición al asbesto y al tabaco, la regula-
ción laboral adecuada de la exposición al primer agente
debe conducir a una reducción de la incidencia de carcino-
ma broncopulmonar. También debe evitarse la exposición a
otros factores de riesgo (radiaciones ionizantes, minas de
uranio). En pacientes con antecedentes de carcinoma en las
vías respiratorias, la quimioprevención con carotenos puede
reducir la aparición de un segundo tumor en dicha localiza-
ción. Diversos estudios de investigación actuales intentan de-
mostrar esa hipótesis.
2. Tratamiento curativo y paliativo. Descripción de los re-
cursos terapéuticos. Para los pacientes con carcinoma bron-
copulmonar, se dispone de diversos medios terapéuticos,
que se utilizan solos o asociados. En la actualidad, la cirugía,
la radioterapia y la quimioterapia antineoplásica son los pro-
cedimientos terapéuticos disponibles. Es necesario destacar
que las decisiones terapéuticas deben estar sustentadas
sobre la evidencia de su utilidad y eficacia, conociendo la
magnitud del beneficio en la calidad de vida frente a los ries-
gos en morbilidad y mortalidad secundarios al tratamiento.
En el carcinoma broncopulmonar, los diferentes medios
terapéuticos referidos deben utilizarse teniendo en conside-
ración la clasificación tumoral (estirpe histológica y estadio)
y las características de cada paciente (edad, presencia de
otras enfermedades, estado clínico). En general, la clasifi-
cación tumoral permite decidir las pautas terapéuticas (ta-
bla 5.43).
La cirugía para la extirpación tumoral es el procedimiento
terapéutico que más se asocia a la curación, pero sólo el 28-
32 % de los pacientes con carcinoma broncopulmonar pue-
den acceder a la terapéutica quirúrgica. El tipo de cirugía to-
rácica depende, fundamentalmente, de la extensión y la
localización del tumor, considerándose en la actualidad que
la neumonectomía y la lobectomía (o bilobectomía) son los
tipos de cirugía oncológicamente válidos. Las resecciones
menores a la lobectomía (segmentectomía, resección en cuña)
deben considerarse como tratamiento quirúrgico en pacien-
tes que no tolerarían resecciones mayores. En algunos casos,
las resecciones broncoplásticas pueden ser necesarias y con-
venientes para preservar la extirpación de tejido pulmonar
funcionante. La extirpación quirúrgica puede ser completa o
incompleta, dependiendo de la ausencia o la presencia de
tejido tumoral no resecado. La mortalidad secundaria a la ci-
rugía oscila entre el 2 y el 6%, según la extensión de la resec-
*A. López-Encuentra
784
TABLA 5.43. Indicación de los procedimientos terapéuticos
en el cáncer broncopulmonar según la estirpe histológica
y el estadio*
Carcinoma Tratamiento
Carcinoma distinto al de células
pequeñas
Estadio I Cirugía
Estadio II Cirugía
Estadio IIIa
Tumor del surco superior Radioterapia y cirugía
Tumor de pared Cirugía
Estadio IIIb Radioterapia y quimioterapia
Estadio IV Paliativo
Carcinoma de células pequeñas
Enfermedad localizada Radioterapia y quimioterapia
Enfermedad extendida Quimioterapia
*Para una explicación más detallada y para la exposición de otras situaciones
o excepciones, véase el texto.
ción. En pacientes con estadios tumorales avanzados, la mor-
talidad operatoria es mayor.
La cirugía del carcinoma broncopulmonar potencialmen-
te resecable no siempre es posible, dado que algunos pa-
cientes no se consideran operables (deficiente tolerancia de
la cirugía). La escala del estado clínico de Karnofsky valora la
situación general del paciente y es un índice global útil para
la toma de decisiones. Según dicha escala y de acuerdo con
otros parámetros, se pueden establecer los criterios de opera-
bilidad (tabla 5.44). En la evaluación de la operabilidad de-
ben tenerse en cuenta la presencia de otras enfermedades
graves (infarto miocárdico reciente, enfermedades renal o
hepática graves) o una predicción de expectativa de vida
muy corta.
La radioterapia debe considerarse más paliativa que cura-
tiva. En ocasiones puede ser útil con intentos curativos,
cuando se combina con la cirugía o con la quimioterapia.
La quimioterapia requiere la asociación de más de un fár-
maco. Este procedimiento es más útil en algunas estirpes,
como el carcinoma broncopulmonar de células pequeñas o
microcítico. Su utilización combinada con la cirugía y/o la
radioterapia se usa en algunos casos. Otras terapéuticas (fo-
toterapia, laserterapia, braquiterapia, colocación de prótesis
intraluminales) se utilizan cada vez con mayor frecuencia en
el carcinoma broncopulmonar.
Tratamiento del carcinoma broncopulmonar que no es de
células pequeñas. En los casos en que el tumor no es visible
radiológicamente pero se detecta por la broncoscopia, está
indicada la fototerapia si la estirpe es epidermoide, la afecta-
ción es superficial en la valoración endoscópica y tiene me-
nos de 3 cm2 de área.
Estadio I. En pacientes con criterios de operabilidad y que
aceptan la cirugía, la resección pulmonar es la terapéutica
indicada. La supervivencia a los 5 años es del 55% (fig. 5.49).
Cuando se valora la supervivencia en relación con el tamaño
tumoral, se detecta una relación inversa. Así, en el carcino-
ma broncopulmonar de 2 cm, la probabilidad de superviven-
cia a los 5 años es del 60%; cuando el diámetro tumoral es de
7 cm, la probabilidad disminuye a la mitad. En este grupo
de pacientes, ni la quimioterapia ni la radioterapia coadyu-
TABLA 5.44. Criterios de operabilidad para la resección
pulmonar quirúrgica en el carcinoma broncopulmonar
Estado general superior a 40 (escala de Karnofsky)
Ausencia de enfermedades asociadas graves
Capacidad vital superior al 45% de los valores de referencia
VEMS superior a 1.000 mL
VEMS postoperatorio previsto superior a 0,8 L o al 30% sobre
el valor teórico
pCO2 inferior a 46 mmHg (6,1 kPa)
VEMS: volumen espiratorio máximo por segundo.

100
80
60
%
40
20
Fig. 5.49. Supervivencia del carcinoma 0
broncopulmonar que no es de células pe-
queñas, según la clasificación TNM (se 0 1
excluye la mortalidad operatoria). (Modifi-
cada de MOUNTAIN CF. Chest 1986; 89,
supl: 225s-233s.)
vantes son eficaces; si el paciente rechaza la cirugía, puede
estar indicada la radioterapia torácica.
Estadio II. La terapéutica indicada es la resección quirúrgi-
ca, con la que se consigue una supervivencia a los 5 años del
29%. No se ha demostrado que otras terapéuticas coadyuvan-
tes aporten algún beneficio (fig. 5.49).
Estadio IIIa. Este estadio es el punto fronterizo en cuanto a
las decisiones quirúrgicas del carcinoma broncopulmonar
que no es de células pequeñas entre los pacientes con clara
indicación quirúrgica y aquellos sin ésta. En este estadio se
incluyen también los tumores del surco superior. En estos
casos es necesario descartar la presencia de invasión verte-
bral, de la arteria subclavia o de adenopatías mediastínicas,
antes de indicar el tratamiento quirúrgico con finalidad cura-
tiva. La pauta terapéutica es la cirugía, si se descarta la inva-
sión tumoral de las estructuras antes mencionadas, precedi-
da de radioterapia local.
En pacientes en estadio IIIa con afectación de la pared to-
rácica, la indicación terapéutica es la extirpación quirúrgica,
si se descarta la presencia de adenopatías mediastínicas tu-
morales. La existencia de éstas hace dudosa la indicación
quirúrgica ya que, en estos casos, la supervivencia a los
5 años es inferior al 10%. Por otra parte, el valor de las tera-
péuticas coadyuvantes no está demostrado.
En los pacientes incluidos en el estadio IIIa con adenopa-
tías mediastínicas homolaterales (N2), es discutible la indi-
cación de la cirugía de resección. En la actualidad, estudios
clinicoterapéuticos han demostrado la eficacia de la quimio-
terapia y/o la radioterapia neoadyuvantes (terapia de induc-
ción) pretoracotomía. Sin embargo, aún no debe considerar-
se como norma terapéutica para la utilización clínica.
En los pacientes con afectación N2 observada en la toraco-
tomía y que no fue detectada en la estadificación clínica, se
recomienda la cirugía de resección, si se prevé que puede
ser completa. En estos casos, la radioterapia torácica post-
operatoria disminuye el índice de recidiva local, pero no me-
jora la supervivencia global. La quimioterapia postoperatoria
mejora la supervivencia en unos meses, pero sus efectos se-
cundarios ponen en duda la utilidad de este tratamiento. En
general, ambas terapéuticas coadyuvantes alargan el interva-
lo de tiempo libre de enfermedad entre la cirugía y la apari-
ción de una recidiva.
Estadio IIIb. La cirugía con finalidad curativa sólo está indi-
cada, y de forma controvertida, en pacientes con afectación
de la carina principal o de la porción inferior de la tráquea.
En las restantes situaciones clínicas incluidas en el estadio
IIIb la cirugía no está indicada.
La radioterapia convencional aislada no mejora la supervi-
vencia a los 5 años con respecto a la observación o a los tra-
TUMORES BRONCOPULMONARES. CÁNCER BRONCOPULMONAR
I
II
IIIa
2 3 4 5
Años
tamientos de soporte. Nuevas formas de administración de la
radioterapia, como la hiperfraccionada, podrían mejorar los
resultados terapéuticos.
En la actualidad se tiende a considerar que, en esta estir-
pe y este estadio, el tratamiento más adecuado es la com-
binación de radioterapia y quimioterapia, que incluya el
cisplatino. Este tratamiento incrementa moderadamente la
supervivencia. En pacientes en estadio IIIb, con invasión y
obstrucción proximal de la vía aérea, las terapéuticas endos-
cópicas pueden prolongar la supervivencia y mejorar la cali-
dad de vida. La terapéutica con láser, sola o asociada a
braquiterapia, puede conseguir ambos objetivos. En otras
ocasiones, la braquiterapia sola o la utilización de las próte-
sis endoluminales pueden ser útiles para permeabilizar el ca-
libre de la vía aérea.
La radioterapia y/o la quimioterapia pueden ser muy útiles
en el tratamiento sintomático del síndrome de la vena cava
superior (en el 86% de los casos), de la hemoptisis (en el
84%), del dolor torácico (en el 61%) o de la disnea (en
el 60%).
Estadio IV. En esta situación se encuentra, en el momento
del diagnóstico, el 13% de los pacientes con carcinoma bron-
copulmonar. En la mayoría de los casos el tratamiento es pa-
liativo y de soporte. En pacientes con metástasis única locali-
zada en el SNC y resecable, la terapéutica combinada
neuroquirúrgica y de resección pulmonar puede estar justifi-
cada con fines curativos y en ciertas circunstancias (pacien-
tes jóvenes, tumor primario resecable, ausencia de contrain-
dicaciones quirúrgicas). En las restantes situaciones clínicas,
el tratamiento con radioterapia y cirugía de la metástasis ce-
rebral mejora la supervivencia en algunos meses. Las metás-
tasis en otros órganos deben tratarse según los síntomas
(p. ej., radioterapia o analgésicos en caso de dolor en las me-
tástasis óseas, o con cirugía en la compresión de la médula
espinal).
En este estadio y estirpe, la poliquimioterapia no prolonga
la supervivencia. Sin embargo, en la actualidad se están in-
vestigando nuevos fármacos (taxol, nabelvine) que podrían
ser de utilidad terapéutica.
En pacientes jóvenes con buen estado clínico puede efec-
tuarse una prueba terapéutica mediante dos o tres ciclos con
cisplatino y etopósido, con el fin de valorar la respuesta tera-
péutica y su tolerancia. Evaluando estas dos variables pue-
den administrarse o no nuevos ciclos terapéuticos.
Tratamiento del carcinoma broncopulmonar de células pe-
queñas, enfermedad localizada. La estadificación tumoral
de esta estirpe debe realizarse mediante la clasificación
TNM, si se considera la resección quirúrgica. El papel de la
cirugía está muy discutido, aunque en casos T1N0M0, puede
785
NEUMOLOGÍA
estar indicada la resección quirúrgica seguida de quimiote-
rapia.
En las restantes situaciones clínicas, estos tumores se clasi-
fican en localizados o extendidos.
La enfermedad localizada engloba los estadios I, II, IIIa
y IIIb. La extendida, el estadio IV.
En los casos con enfermedad localizada el tratamiento
consiste en la quimioterapia asociada a radioterapia (40-
50 Gy). La supervivencia a los 5 años es del 7%. En los casos
de larga duración, teóricamente curados, es posible la apari-
ción de un segundo carcinoma broncopulmonar, con fre-
cuencia de otro tipo histológico. En pacientes con síndrome
de la vena cava superior, el tratamiento consiste sólo en qui-
mioterapia.
Enfermedad extendida. En esta situación clínica está indi-
cada la poliquimioterapia, que suele mejorar la calidad de
vida, pero con una supervivencia de sólo el 2% a los 5 años.
La duración del tratamiento con quimioterapia, sin conside-
rar las recidivas, no debe prolongarse más de 6 meses. La ra-
dioterapia craneal profiláctica (24-30 Gy) puede ser útil en
casos con buena respuesta a la quimioterapia, aunque de-
ben considerarse los efectos colaterales sobre las funciones
corticales.
Otros tratamientos. En todos los tipos histológicos, en al-
gún momento de la evolución de la enfermedad los pacien-
tes pueden requerir otros tipos de tratamiento para mejorar
su calidad de vida, como mayor aporte nutricional o el trata-
miento sintomático de las náuseas y los vómitos secundarios
a la quimioterapia. El tratamiento del dolor es fundamental
en estos pacientes, y se realiza de forma ambulatoria en las
clínicas del dolor.
Los enfermos con cáncer broncopulmonar presentan ma-
yor riesgo de infecciones broncopulmonares o de alteracio-
nes metabólicas que deben prevenirse y tratarse. Entre las
alteraciones metabólicas cabe destacar la hipercalcemia
(véase la sección Oncología médica).
La presencia de derrame pleural en pacientes con carcino-
ma broncopulmonar es una situación clínica frecuente y,
casi siempre, signo de mal pronóstico, que requiere trata-
miento diferenciado (véase Enfermedades de la pleura).
Tumores de baja malignidad
Tumor carcinoide
Este tumor es el segundo tumor broncopulmonar más fre-
cuente después del carcinoma. No está relacionado etioló-
gicamente con el tabaco y existe una variedad, el tumor car-
cinoide atípico, que presenta mayor probabilidad de metás-
tasis y peor pronóstico.
Puede cursar sin síntomas, manifestándose sólo como
un hallazgo radiográfico en forma de nódulos periféri-
cos únicos o múltiples. En los localizados en el árbol bron-
quial proximal, la radiografía de tórax puede mostrar ate-
lectasia o neumonitis obstructiva y, excepcionalmente, pre-
sencia de pulmón hipertransparente unilateral con
atrapamiento aéreo en las maniobras de inspiración y espi-
ración forzada. En estos casos, los pacientes presentan tos
persistente no productiva, expectoración hemoptoica, sibi-
lancias, disnea o síntomas relacionados con la infección se-
cundaria a la obstrucción bronquial; en ocasiones pueden
presentar sintomatología relacionada con el síndrome car-
cinoide. Habitualmente, la broncoscopia permite estable-
cer el diagnóstico.
El tratamiento es quirúrgico, intentando la conservación
del mayor tejido pulmonar funcional no afectado. Dada su
localización, con frecuencia es conveniente efectuar resec-
ciones con reconstrucción broncoplástica. En los tumores no
resecables que obstruyen los bronquios principales, el trata-
miento con láser a través del broncoscopio permite permea-
bilizar la vía aérea.
786
Tumor adenoide quístico
También denominado cilindroma, sus localizaciones prefe-
rentes son la tráquea y los bronquios proximales. Puede oca-
sionar invasión local de los tejidos contiguos. Dada su condi-
ción de tumor de las vías aéreas centrales, la clínica que
ocasiona es similar a la del tumor carcinoide: tos, hemoptisis
y sibilancias. La presencia de disnea con sibilancias puede si-
mular una crisis de asma bronquial y retrasar el diagnóstico y
el tratamiento correctos, además de someter al paciente a te-
rapéuticas broncodilatadoras inútiles. Aunque puede detec-
tarse por alteraciones en la luz traqueal en la radiografía de
tórax, el diagnóstico se establece por examen histológico
de los especímenes recogidos mediante broncoscopia.
El tratamiento es quirúrgico, pero las recidivas locales son
frecuentes. En estos casos y en los que no sea factible la ciru-
gía, los tratamientos endoscópicos locales con láser pueden
ser de utilidad.
Tumor mucoepidermoide
Este tumor está constituido, histológicamente, por una
combinación de células secretoras de moco y de células es-
camosas. Se localiza en las vías aéreas proximales y la clíni-
ca es similar a la de los tumores previamente descritos. Tras
el diagnóstico endoscópico, la resección quirúrgica, o me-
diante láser, es la pauta terapéutica habitual.
Tumores benignos
Entre los tumores benignos puede incluirse el hamartoma,
aunque es en realidad una lesión seudotumoral. El hamarto-
ma pulmonar está compuesto por una mezcla desorganizada
de los componentes normales del pulmón (cartílago, múscu-
lo liso, grasa, epitelio bronquial). Habitualmente se manifies-
ta como un hallazgo radiológico, en forma de nódulo pulmo-
nar solitario. En el 10% de los casos puede localizarse en las
vías aéreas y provocar tos, hemoptisis y neumonía obstructi-
va. En los hamartomas periféricos el diagnóstico se establece
con frecuencia después de su extracción quirúrgica. En oca-
siones se detectan calcificaciones en palomitas de maíz o
presencia de zonas de densidad grasa cuando se efectúa una
TC de alta resolución.
Otro tumor benigno es el papiloma, que puede localizarse
en las vías aéreas o manifestarse en forma de nódulos pulmo-
nares en la radiografía de tórax.
El adenoma se presenta con mayor frecuencia como un tu-
mor exofítico en la vía aérea.
Otros tumores benignos derivan de los tejidos blandos y
son menos frecuentes (lipoma, fibroma). Al igual que los tu-
mores benignos citados anteriormente, pueden localizarse
en la vía aérea o manifestarse en forma de nódulo pulmonar
solitario.
Tumores metastásicos
Dado el carácter de filtro sanguíneo que posee el pulmón,
la presencia de metástasis pulmonares constituye una situa-
ción clínica frecuente. En ocasiones es la única manifesta-
ción de tumores originados en otros órganos lo que determi-
na la búsqueda posterior de la neoplasia original.
Los hallazgos radiológicos son múltiples. Las metástasis
pueden manifestarse en forma de nódulos múltiples de di-
verso tamaño (imagen en suelta de globos) o únicos, con
atelectasia o neumonía obstructiva en caso de metástasis en-
dobronquiales o en forma de infiltrados intersticiales o alveo-
lointersticiales con líneas de Kerley en la linfangitis carci-
nomatosa. En ésta, con frecuencia se observan derrames
pleurales de pequeño tamaño unilaterales o bilaterales, en
los que el análisis citológico puede mostrar células atípicas.
Esta última forma de presentación metastásica puede produ-

cirla cualquier tumor, pero es más frecuente en los tumores
de estómago, mama, ovario, pulmón o páncreas.
La broncoscopia permite establecer el diagnóstico en mu-
chos casos mediante biopsia de lesiones visibles (metástasis
endobronquial), biopsia periférica de los nódulos o biopsia
transbronquial o lavado broncoalveolar en las linfangitis car-
cinomatosas. El estudio inmunohistoquímico de las muestras
biópsicas puede ser de interés para la búsqueda del tumor
primitivo. En los casos en que la broncoscopia no sea diag-
nóstica, debe plantearse la práctica de una punción percutá-
nea de los nódulos bajo control radiográfico o por TC, o bien
la biopsia pulmonar en la linfangitis carcinomatosa.
En muchos casos, el tratamiento de los tumores metastási-
cos sólo es sintomático, en otros es efectivo el tratamiento es-
pecífico del tumor primario y, finalmente, en ciertas circuns-
tancias puede plantearse la cirugía torácica de las metástasis.
La decisión de realizar la extirpación quirúrgica de las metás-
tasis pulmonares depende, entre otros factores, de que el tu-
mor primario esté controlado y de que no existan otras me-
tástasis ni sea posible otro tratamiento alternativo. En las
metástasis del sarcoma osteógeno, la supervivencia a los
5 años puede alcanzar el 66% tras su resección quirúrgica, y
en las originadas en el tracto urinario, el 54%.
Infecciones del aparato respiratorio
J. Blanquer Olivas y A. Torres Martí
Cada día circulan por el árbol respiratorio entre 15.000 y
20.000 L de aire ambiente, acompañados de microrganismos
potencialmente patógenos que se ponen en contacto con 80-
90 m2 de superficie alveolar, sin provocar normalmente colo-
nización traqueobronquial ni infección pulmonar en adultos
sanos, gracias al eficaz sistema defensivo del aparato respira-
torio, que mantiene el tracto infraglótico estéril. Sólo en el 2-
5% de los individuos sanos se encuentra, de modo transito-
rio, algún microrganismo contaminante.
La infección respiratoria se produce tanto por una altera-
ción de los mecanismos defensivos del huésped como por la
presencia de una cantidad excesiva de microbios, o de espe-
cial virulencia, que sobrepasan dichos mecanismos.
Los microrganismos llegan al pulmón a través de diversos
mecanismos:
1. Inhalación directa desde el aire ambiente al alveolo de
aerosoles contaminados. Así se transmiten virus, micobacte-
rias, Coxiella, Legionella, Mycoplasma o Chlamydia.
2. Microaspiración broncopulmonar a partir de la flora mi-
crobiana orofaríngea. Es la vía de entrada habitual en infec-
ciones por cocos grampositivos, bacilos gramnegativos
y bacterias anaerobias. Normalmente en las secreciones oro-
faríngeas existen unos 108 × 1010 gérmenes/mL, anaerobios
(Peptococcus, Peptostreptococcus, Bacteroides, Fusobacte-
rium) y aerobios (neumococo, estreptococo betahemolítico
del grupo A, Staphylococcus aureus) en proporción 10 a 1
que, al adherirse a la fibronectina de las células epiteliales,
impiden la implantación de otros microrganismos patóge-
nos. La mitad de los adultos sanos aspiran durante el sueño
mínimas cantidades de secreciones orofaríngeas, que no al-
teran normalmente la esterilidad traqueobronquial. Si se as-
piran cepas virulentas nasofaríngeas o inóculos bacterianos
muy grandes, se puede provocar infección bronquial o neu-
monía tras vencer las defensas orgánicas. Las dos vías de en-
trada descritas son, con gran diferencia, las más frecuentes
en infecciones respiratorias.
3. Diseminación hematógena, mediante bacteriemia o ém-
bolos sépticos. Así se produce la neumonía estafilocócica en
los adictos a las drogas por vía parenteral (ADVP).
INFECCIONES DEL APARATO RESPIRATORIO
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4. Por contigüidad, a partir de infecciones subfrénicas, me-
diastínicas, de la pared costal, a través de la vía linfática.
5. Desde el exterior, muy raras veces a partir de heridas
contaminadas o tras cirugía.
Los mecanismos defensivos del huésped, son el conjunto
de barreras físicas y mecanismos inmunológicos celulares
que mantienen estéril la mucosa respiratoria pese a la inhala-
ción y aspiración de partículas y microrganismos.
Las defensas mecánicas comienzan en la vía aérea supe-
rior con las vibrisas nasales y el flujo turbulento en los corne-
tes, que filtran el aire y depositan las partículas mayores de
10 µm. Las restantes barreras anatómicas, epiglotis, cierre re-
flejo de la glotis, tos y subdivisiones bronquiales, constituyen
el filtro aerodinámico del aire inspirado.
Desde la tráquea a los bronquiolos respiratorios las vías
respiratorias están recubiertas por un epitelio ciliado secretor
de moco (sistema mucociliar), en el que cada célula epitelial
mueve de forma sincronizada 100-200 cilios a 600 ciclos/min
en dirección proximal. Muchas bacterias aspiradas durante
el sueño así como partículas de 3-10 µm ascienden de este
modo 1-2 cm/min hasta la orofaringe, donde son deglutidas
o expulsadas con la tos.
En las vías aéreas periféricas el moco desaparece y el epi-
telio se estratifica. Las partículas o microbios que miden 0,5-3
µm alcanzan la superficie alveolar, donde las recubren diver-
sas opsoninas, como fibronectina, IgG y factor B del comple-
mento (defensa humoral), que facilitan la fagocitosis por los
macrófagos alveolares (defensa celular inespecífica). Los
macrófagos degradan material antigénico y lo presentan a los
linfocitos, los cuales inician las respuestas inmunes específi-
cas.
Los linfocitos T potencian la capacidad fagocítica y bacte-
ricida del macrófago a través de mediadores celulares como
el interferón gamma y el factor inhibidor de la migración.
También secretan citocinas como la interleucina 2 (IL-2),
que estimula la replicación de linfocitos T, activa los linfoci-
tos NK (natural killer, células asesinas naturales) y estimula la
secreción de inmunoglobulinas por los linfocitos B. Si, pese a
todo, el macrófago no puede destruir el microbio, secreta
787
NEUMOLOGÍA
factores quimiotácticos que atraen polimorfonucleares (leu-
cotrieno B4), monocitos y linfocitos (IL-1) a los alveolos. Los
macrófagos también producen otras sustancias, como el fac-
tor de necrosis tumoral (TNF) e IL-1, responsables de los
efectos sistémicos de la neumonía (escalofríos, fiebre, aste-
nia y mialgias).
Los polimorfonucleares liberan enzimas proteolíticas que
contribuyen a las lesiones neumónicas y que son inhibidas
por la α1-antiproteasa y la α2-macroglobulina. No se conocen
con exactitud los mecanismos que frenan la reacción infla-
matoria pulmonar e inician los mecanismos de reparación.
Bronquitis aguda*
Concepto. La bronquitis aguda es una inflamación aguda y
difusa de la mucosa bronquial, habitualmente de origen in-
feccioso, aunque puede ser irritativa, tras inhalación de sus-
tancias tóxicas. Es más frecuente en niños y fumadores habi-
tuales, sobre todo durante los meses fríos.
Etiología. Dada la estrecha relación entre el tracto respirato-
rio y el medio ambiente, varios estímulos irritativos favore-
cen la aparición de infecciones que provocan bronquitis
aguda: contaminantes atmosféricos (sulfatos, SO2, NO2),
agentes químicos inhalados, sustancias vegetales (orujo de
oliva, lino, cáñamo), constituyentes del tabaco y Cannabis, y
aspiración gástrica.
Los virus son la causa más frecuente de bronquitis aguda,
que puede estar causada por todos aquellos que producen ri-
nitis y faringitis: virus sincitial respiratorio (VSR), rinovirus,
ECHO, parainfluenza 1, 2 y 3, coronavirus, Coxsackie, herpes,
influenza y adenovirus. Se ha descrito predominio estacional
en diversas viriasis. Así, las infecciones por el virus influenza,
el VSR y los coronavirus son más frecuentes en invierno, las
causadas por enterovirus en verano y las debidas a parain-
fluenza y rinovirus en otoño.
Entre la etiología bacteriana, Mycoplasma, Bordetella y
Chlamydia provocan bronquitis aguda en niños y adultos sa-
nos, mientras que en broncópatas crónicos las bronquitis
suelen ocurrir tras infecciones víricas y causadas por micror-
ganismos que colonizan las vías aéreas, como neumococo,
Haemophylus influenzae y Branhamella catarrhalis.
Fisiopatología. Los aerosoles inferiores a 10 µm contienen
Mycoplasma pneumoniae y virus, que se adhieren al epitelio
ciliado bronquial y provocan una reacción inflamatoria agu-
da, consistente en necrosis y desprendimiento del epitelio a
la luz de la vía aérea. La bronquitis aguda por el virus in-
fluenza provoca, junto con el deterioro mucociliar, la mayor
adherencia de determinadas bacterias (S. aureus, H. influen-
zae y S. pneumoniae), a las células faríngeas, así como dismi-
nución de la función defensiva de macrófagos y polimorfo-
nucleares, que facilitan en conjunto la sobreinfección
bacteriana.
En las bronquitis agudas de broncópatas crónicos, las le-
siones epiteliales preexistentes facilitan la colonización bac-
teriana, sobre todo por neumococo, B. catarrhalis y H. in-
fluenzae, que a su vez provoca una respuesta inflamatoria
con aumento de la actividad proteolítica de los polimorfonu-
cleares, facilitando la progresión de la broncopatía crónica y
el mayor daño epitelial en vías aéreas.
Cuadro clínico. La bronquitis aguda en el adulto comienza
por un cuadro catarral de las vías respiratorias superiores,
con coriza, dolor de garganta, afonía, disfagia alta, tos seca y
dolor urente retrosternal. Cursa con fiebre que puede llegar a
38-38,5 °C, y sintomatología general (cefalea, artralgias y
mialgias). A los 3-4 días aparece expectoración mucosa, que
* J. Blanquer Olivas
788
puede ser purulenta si existe sobreinfección bacteriana. En
la exploración se aprecian roncus y sibilancias diseminadas
y la radiología torácica es normal. La enfermedad suele ser
autolimitada, con una duración máxima de 2 semanas.
En pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva cróni-
ca (EPOC) la bronquitis aguda se manifiesta por un incre-
mento de la tos y la disnea habituales y por la mayor canti-
dad y purulencia del esputo, acompañados de fiebre. Se han
descrito formas hemorrágicas, con hemoptisis por irritación
bronquial en la fase de tos seca.
La principal complicación de la bronquitis aguda es la
aparición de neumonía. Cuando aquélla es causada por
virus y Mycoplasma, es frecuente la presencia de hiperreacti-
vidad bronquial durante 3-6 semanas, con tos seca y sibilan-
cias ante diversos estímulos, como el frío, aire seco, humos y
polvo, por irritación de las terminaciones vagales en la sub-
mucosa bronquial.
Diagnóstico. El diagnóstico de la bronquitis aguda es clíni-
co. En adultos sanos no es necesaria la realización de la tin-
ción de Gram y el cultivo de esputo para determinar su etio-
logía. En cambio, sí es aconsejable realizarlo en pacientes
con antecedentes de EPOC.
Tratamiento. En los adultos sanos el tratamiento de la bron-
quitis aguda es sintomático. Se administrarán analgésicos
y antitérmicos, como ácido acetilsalicílico o paracetamol, y
antitusígenos (codeína). Son aconsejables el abandono del
hábito de fumar y la hidratación adecuada, para facilitar la
expectoración. Dado el carácter autolimitado de la bronqui-
tis aguda, sólo se requieren antibióticos cuando presunta-
mente estén producidas por Mycoplasma, en cuyo caso están
indicados los macrólidos.
En los broncópatas crónicos con bronquitis aguda que
cursa con expectoración purulenta y fiebre, está indicado el
tratamiento con antibióticos, previa realización de tinción de
Gram y cultivo de esputo. En la visión directa se observan
abundantes polimorfonucleares con diplococos gramposi-
tivos (neumococos) o bien con diplococos gramnegativos
(B. catarrhalis) o cocobacilos gramnegativos (H. influenzae).
Dadas las elevadas tasas de neumococos resistentes a la pe-
nicilina en diversas zonas de España, y el posible protagonis-
mo de H. influenzae y B. catarrhalis productores de betalacta-
masa, parece una actitud prudente iniciar el tratamiento
antibiótico con amoxicilina a dosis elevadas o cotrimoxazol,
que a las 48 h, tras evaluar la situación clínica y/o la sensibili-
dad del germen en esputo, se pueden sustituir por amoxicili-
na-ácido clavulánico o cefalosporinas de segunda o tercera
generación.
La hiperreactividad bronquial residual responde a la tera-
péutica con broncodilatadores betadrenérgicos y bromuro
de ipratropio.
Neumonía extrahospitalaria*
Concepto y epidemiología. La neumonía es una enferme-
dad inflamatoria del parénquima pulmonar de etiología in-
fecciosa, caracterizada por la presencia de fiebre, sintomato-
logía respiratoria variable y aparición de infiltrados en la
radiografía de tórax.
Su incidencia es de 7-15 casos por 1.000 adultos/año, aun-
que en España las cifras estimadas son inferiores, de 3,7 ca-
sos por 1.000. A pesar de la utilización de antibióticos, conti-
núa siendo causa importante de morbimortalidad. En EE.UU.
afecta a alrededor de un millón de personas por año, obli-
gando al ingreso hospitalario en la mitad de ellas, con una
mortalidad global del 10%, que llega a ser hasta del 30% en
ancianos y del 24% en hospitalizados. En los países desarro-
llados, es la quinta o sexta causa de muerte, pero la primera
de origen infeccioso.
Ante la dificultad manifiesta para establecer el diagnóstico
etiológico en muchas neumonías, en las últimas décadas se
 INFECCIONES DEL APARATO RESPIRATORIO

ha utilizado una clasificación basada en las características
clínicas de la neumonía y en el tipo de población afecta. De
esta manera se distinguen:
Neumonía extrahospitalaria (NEH). En ésta deben diferen-
ciarse la infantil y la del anciano. Un tipo especial correspon-
de a la neumonía necrosante por anaerobios y/o absceso
pulmonar. Neumonía intrahospitalaria o nosocomial. En pa-
cientes ya ingresados un mínimo de 72 h en un hospital, o en
enfermos que han sido dados de alta hasta 7 días antes del
inicio de la neumonía. Neumonía en inmunodeprimidos.
Afecta a personas con graves déficit de los mecanismos de-
fensivos. Un subgrupo con personalidad específica lo consti-
tuyen las neumonías en pacientes afectos de SIDA, con agen-
tes etiológicos propios.
El espectro de agentes patógenos en cada uno de estos
grupos es muy diferente, por lo que es útil esta clasificación
para la realización de exploraciones complementarias y pres-
cripción empírica de antibióticos.
Etiología. La distribución y la frecuencia etiológica de las
NEH son muy diversas, según el lugar donde se realiza el es-
tudio y la metodología diagnóstica empleada; pese a ello, en
la mayoría de las series se mantiene el neumococo como la
primera causa de NEH, incluso de las graves. Diversos facto-
res justifican la ausencia de diagnóstico etiológico en el 25-
50% de las NEH: ausencia de muestra de esputo de buena ca-
lidad, sensibilidad y especificidad escasas de la tinción de
Gram y del cultivo de esputos, antibioticoterapia previa; no
obstante, es posible que muchos de estos casos estén causa-
dos por neumococos.
Más del 90% de las NEH identificadas se deben a los si-
guientes microrganismos: Streptococcus pneumoniae, H. in-
fluenzae, M. pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamy-
dia pneumoniae y virus influenza A. El neumococo es el
agente etiológico más frecuente de NEH que requiere hospi-
talización. Se debe tener en cuenta que la etiología de la
neumonía en los pacientes que ingresan en un hospital difie-
re totalmente de la de los enfermos tratados de forma ambu-
latoria, en los que M. pneumoniae, C. pneumoniae y el virus
influenza A son las más habituales según el país, el año y la
estación (tabla 5.45). En España se han observado diferentes
etiologías según las distintas áreas geográficas. Así, Legione-
lla es más frecuente en las zonas mediterráneas, mientras
que Coxiella burnetii es mucho más habitual en las regiones
septentrionales.
Los virus son los agentes etiológicos más frecuentes en las
NEH infantiles, Mycoplasma en adolescentes y jóvenes, y S.
pneumoniae en adultos sanos. En los ancianos, pese a ser
también el neumococo el agente etiológico más común, son
frecuentes las neumonías por H. influenzae y Legionella. En
pacientes internados en asilos son más frecuentes las neumo-
nías producidas por Klebsiella pneumoniae y diversos gram-
negativos; en alcohólicos y diabéticos las causadas por K.
pneumoniae, y en pacientes con EPOC las debidas a H. in-
fluenzae.
Las NEH causadas por S. pneumoniae, S. aureus, H. influen-
zae, Streptococcus pyogenes son más frecuentes en invierno
y principios de primavera, al igual que la neumonía gripal,
que suele aparecer en brotes epidémicos. Legionella ocasio-
na casos esporádicos durante todo el año, con brotes epidé-
micos estivales. Las NEH por Mycoplasma, aerobios gramne-
gativos y anaerobios no tienen predominio estacional. Tanto
M. pneumoniae como C. pneumoniae tienen períodos epidé-
micos cíclicos cada 4 años.
Anatomía patológica. La presencia de microrganismos en
los alveolos ocasiona una respuesta inflamatoria exudativa,
que se puede extender de modo centrífugo a los alveolos ad-
yacentes a través de los poros de Kohn y los canales de Lam-
bert, como sucede en la neumonía lobular, o bien al árbol
bronquial, originando múltiples focos inflamatorios.
En la neumonía neumocócica se pueden distinguir varias
zonas desde el centro de la lesión, que es la más antigua,
hasta la periferia: a) la zona de resolución, en el centro, es
de consistencia firme y elástica, sin bacterias ni polimorfonu-
cleares; cuando existe necrosis pulmonar, como ocurre a
menudo en la neumonía por Klebsiella sp, en esta zona lesio-
nal el pulmón es blando y friable; b) la zona de consolida-
ción avanzada, con intensa inflamación, caracterizada por
abundantes hematíes y polimorfonucleares junto con esca-
sas bacterias; c) zona de consolidación temprana, y d) el
edema exterior, que corresponde a lesiones neumónicas en
estadios tempranos, en las que proliferan abundantemente
las bacterias en un exudado acelular.
La progresión de la neumonía a regiones subpleurales o
contiguas al pericardio puede provocar derrames pleuroperi-
cárdicos reactivos, habitualmente estériles, que en ocasiones
se infectan y producen empiema. Si las bacterias llegan a los
linfáticos, y los ganglios no pueden frenar su avance, se pro-
duce bacteriemia, con infecciones metastásicas secundarias
(endocarditis, meningitis y artritis).
Normalmente el parénquima pulmonar no resulta dañado
de forma irreversible en la neumonía neumocócica, sino
que, al resolverse el exudado, se restaura la estructura pul-
monar normal; no obstante, en algunos casos, la zona ocupa-
da por el exudado fibrinoso es invadida por fibroblastos, que
originan la fibrosis local en esa zona. En neumonías por
S. aureus, Klebsiella sp y anaerobios se produce necrosis con
formación de abscesos pulmonares en fases precoces.
Fisiopatología. La consolidación alveolar en la neumonía
lobular provoca, durante las primeras 48 h de evolución, zo-
nas de parénquima pulmonar perfundidas pero no ventila-
das (shunt) y, por tanto, hipoxemia. Como consecuencia,
pueden aparecer hiperventilación secundaria y alcalosis res-
piratoria. Es muy rara la hipercapnia en las neumonías, ex-
cepto en pacientes con enfermedad pulmonar preexistente.
Cuadro clínico. La NEH suele cursar con fiebre, disnea, tos
con producción de esputo y dolor torácico tanto en el adulto

TABLA 5.45. Etiología de las neumonías extrahospitalarias. Microrganismos más frecuentes en diversas series
Pacientes ingresados Pacientes ambulatorios
British Thoracic Blanquer Fang Marrie Granados Woodhead Berntson Blanquer Erard
Society (1987) (1991) (1990) (1989) (1989) (1987) (1986) (1991) (1991)
Pacientes (N.o) 453 462 359 719 243 236 54 48 161
Diagnósticos (%) 67 55 58 53 45 55 59 58 53
Germen*
Streptococcus pneumoniae 51 27 26 16 44 66 16 21 20
Haemophilus influenzae 8 4 18 7 9 19 19 – 3
Legionella 3 25 11 4 29 1 – 21 3
Mycoplasma pneumoniae 27 6 3 11 7 2 62 21 33
Virus 10 21 1 10 – 23 22 36 30
Mixtas 13 1 5 11 – – – – –
*% sobre NEH diagnosticadas.

789
NEUMOLOGÍA
sano o, como sucede con frecuencia en las neumonías bac-
terianas, en pacientes con enfermedad subyacente, como
diabetes mellitus, insuficiencia cardíaca congestiva, enfise-
ma o insuficiencia renal crónica. Los varones se afectan 2 o 3
veces más que las mujeres. Aunque los adultos que requie-
ren ingreso hospitalario han presentado síntomas durante
aproximadamente 7 días, la neumonía neumocócica o la es-
tafilocócica pueden provocar una situación crítica incluso
en horas. Las neumonías de lóbulos inferiores pueden simu-
lar en adolescentes un abdomen agudo o bien una enferme-
dad urinaria, y en ancianos la neumonía puede provocar un
cuadro confusional con taquicardia y taquipnea injustifica-
das.
Desde el punto de vista clínico se ha diferenciado clásica-
mente entre neumonía típica, o bacteriana habitual, y atípica,
con claras implicaciones en el manejo terapéutico. Pese a
que en la actualidad se pone en duda la especificidad global
de los signos y síntomas con respecto a una etiología deter-
minada, se considera útil mantener los citados subgrupos
tanto con fines didácticos como prácticos en relación con la
elección del tratamiento antibiótico.
La neumonía típica, causada habitualmente por S. pneu-
moniae, K. pneumoniae, H. influenzae y S. aureus, se caracte-
riza por su comienzo brusco, aunque en ocasiones puede es-
tar precedida por un cuadro catarral de las vías altas. En
general, el paciente puede indicar hora exacta del comienzo
del cuadro clínico, con escalofríos múltiples e intensos (en
la neumonía neumocócica, sólo se produce un escalofrío),
fiebre alta y mantenida (ausente en los ancianos) y tos seca
inicial, que luego se hace productiva, con esputo purulento
o herrumbroso. En los pacientes deshidratados o neutropéni-
cos persiste la sequedad de la tos. En la neumonía por Kleb-
siella sp el esputo es muy viscoso (en jarabe de grosella).
Cursa con fiebre elevada mantenida, de 39-40 °C. En la neu-
monía neumocócica son frecuentes el dolor torácico de tipo
pleurítico y el aleteo nasal. En la exploración física suele ob-
servarse que el paciente se acuesta sobre el lado afecto
como postura antiálgica y presenta aspecto febril y sudoroso,
junto con signos de condensación pulmonar. En la neumo-
nía neumocócica es frecuente el herpes labial. No se observa
disnea ni cianosis en enfermos sin enfermedad grave subya-
cente. El hemograma muestra leucocitosis (15.000-30.000 leu-
cocitos/µL) con desviación a la izquierda (70-90%) e incluso
granulaciones tóxicas. La aparición de leucopenia con linfo-
citosis relativa es un signo de mal pronóstico; tanto el hemo-
grama como la velocidad de sedimentación globular, que
suele estar elevada, pueden servir de referencia inicial para
seguir la evolución de la enfermedad. Se debe practicar ga-
sometría arterial ante la sospecha clínica de compromiso res-
piratorio. En algunos casos, se pueden detectar elevaciones
transitorias de las transaminasas.
El término neumonía atípica se utilizó para designar aque-
llos cuadros que cursaban con signos clínicos diferentes a
los de las neumonías causadas por bacterias y que no res-
pondían al tratamiento antibiótico adecuado. Inicialmente
se pensó que su etiología era vírica, pero luego se comprobó
que podían ser causadas también por M. pneumoniae, C. bur-
netii y Chlamydia. La neumonía atípica, cuyo prototipo es la
causada por M. pneumoniae, suele iniciarse de modo insidio-
so con cefalea, astenia y escasa afectación general, junto con
tos seca, persistente o con expectoración mucosa. Suele cur-
sar con fiebre sin escalofríos, acompañada en ocasiones de
bradicardia relativa. El dolor torácico, a diferencia de la neu-
monía típica, no es pleurítico, sino retrosternal y se incre-
menta al toser (dolor traqueobronquial). Son frecuentes los
síntomas extrarrespiratorios, como náuseas, vómitos, exante-
ma cutáneo, mialgias y artralgias, y los síntomas de afecta-
ción de las vías respiratorias altas, como rinorrea, ronquera,
dolor de garganta. La presencia de miringitis es muy sugesti-
va de neumonía por M. pneumoniae. En la exploración física,
el paciente no suele mostrar signos de afectación general. La
auscultación pulmonar revela crepitantes finos, aunque pue-
de ser normal. En el hemograma destaca leucocitosis discre-
790
ta, que no suele superar los 15 × 109/L, acompañada de neu-
trofilia y VSG elevada, así como aumento de transaminasas.
En las denominadas neumonías mixtas, el cuadro clínico
presenta características de las neumonías típicas y atípicas.
Su agente etiológico más habitual es L. pneumophila, conoci-
da a partir de la epidemia que ocasionó en Filadelfia en
1976, aunque pueden estar causadas por cualquiera de los
microrganismos habituales de las NEH. La neumonía debida
a L. pneumophila o enfermedad del legionario tiene un perío-
do de incubación de 2-10 días, predomina al final del verano
y en otoño y afecta sobre todo a mayores de 60 años, fuma-
dores y alcohólicos con enfermedad hepática. Cursa como
una enfermedad multisistémica, con fiebre elevada. El inicio
es subagudo, con astenia, fiebre, escalofríos y tos seca,
acompañados de síntomas gastrointestinales y diarrea. Al
progresar la enfermedad aparece fiebre elevada de 39-40 °C,
dolor pleurítico en el 30% de los casos, producción de espu-
to no purulento y disnea. Entre los síntomas extrapulmonares
destacan los neurológicos (desde cefalea hasta cuadros con-
fusionales de intensidad desproporcionada en relación con
la fiebre) y los abdominales, sobre todo diarrea, náuseas y
vómitos. Son frecuentes la taquipnea y taquicardia, pero en
ocasiones existe bradicardia relativa, así como leucocitosis
moderada con neutrofilia y aumento de la VSG. Se han des-
crito diversas alteraciones analíticas como propias de la
legionelosis, que luego se ha comprobado que son origina-
das por otras neumonías graves: hematuria microscópica,
hipofosforemia e, incluso, hiponatremia. Se ha observado
también elevación de la creatinina sérica, de la creatinfosfo-
cinasa (CPK), alteraciones del funcionalismo hepático, hipo-
albuminemia y proteinuria. En algunos pacientes, en la gaso-
metría arterial se constata hipoxemia intensa.
Radiología. Para establecer el diagnóstico de NEH se re-
quiere confirmar la presencia de infiltrados radiológicos en
la radiografía de tórax. Los infiltrados pulmonares, pueden
ser de tres tipos diferentes:
Neumonía del espacio aéreo. El exudado ocupa el espacio
aéreo periférico, dejando permeables los bronquios (infiltra-
dos alveolares con broncograma aéreo), y afecta uno o va-
rios segmentos pulmonares, pudiendo ocupar todo el lóbulo
(neumonía lobular). Sus agentes causales suelen ser los de la
neumonía típica: neumococo, K. pneumoniae, Proteus sp y
H. influenzae (fig. 5.50).
Bronconeumonía. Se produce una intensa inflamación en
las vías aéreas y el parénquima pulmonar contiguo, que ori-
gina múltiples infiltrados con distribución segmentaria y pér-
dida de volumen a causa de la obstrucción de la vía aérea
Fig. 5.50. Radiografía posteroanterior de tórax. Neumonía del espa-
cio aéreo del lóbulo superior derecho, con broncograma aéreo.

Fig. 5.51. Radiografía lateral de tórax. Bronconeumonía con atelec-
tasia de la língula (flechas).
por el exudado inflamatorio. La bronconeumonía es frecuen-
te en las neumonías por S. aureus, Pseudomonas aeruginosa
y Escherichia coli (fig. 5.51).
Infiltrado intersticial. Suelen producirlo los virus, Mycoplas-
ma y Chlamydia, con infiltrados radiológicos reticulonoduli-
llares, que posteriormente se vuelven alveolointersticiales,
para persistir un patrón intersticial hasta su resolución.
Los lóbulos inferiores son los que se afectan con mayor
frecuencia en todos los tipos de neumonía, detectándose pe-
queños derrames pleurales en la cuarta parte de los casos
si se practica radiografía en decúbito lateral. Pueden obser-
varse adenopatías hiliares en la neumonía por Mycoplasma y,
a veces, en la psitacosis. Las cavitaciones se observan en las
neumonías estafilocócicas, neumocócicas y por K. pneumo-
niae. En las neumonías por M. pneumoniae y L. pneumophila
se produce la extensión radiológica de los infiltrados pulmo-
nares, pese al tratamiento antibiótico adecuado.
La resolución radiológica de la neumonía suele ser más
lenta que la recuperación clínica, en particular en ancianos,
pacientes con EPOC y, sobre todo, en neumonías neumocó-
cicas bacteriémicas y legionelosis.
Neumonía en ancianos. La neumonía es 3-5 veces más fre-
cuente en los ancianos que en los adultos jóvenes, quizá por
su mayor colonización orofaríngea, y presenta asimismo una
mortalidad más elevada, próxima al 30%. Los agentes causa-
les más comunes son: neumococo, H. influenzae, L. pneu-
mophila y B. catarrhalis, aunque en los ancianos que viven
en asilos son también frecuentes las neumonías por S. aureus,
gramnegativos y VSR.
En ocasiones, el paciente anciano no presenta fiebre, ni
tampoco tos o expectoración, manifestándose la neumonía
sólo por alteraciones mentales o bien por taquicardia y ta-
INFECCIONES DEL APARATO RESPIRATORIO
quipnea. La radiografía de tórax es con frecuencia poco de-
mostrativa. Aunque es frecuente la leucocitosis, se ha descri-
to su ausencia en la tercera parte de los casos. Si existe bac-
teriemia, la ausencia de fiebre y el reconocimiento tardío
tanto de la neumonía como de la bacteriemia condicionan
que la mortalidad sea elevada. La curación y la resolución
radiológica son más lentas. El pronóstico depende de la etio-
logía de la neumonía y de la presencia de enfermedades sub-
yacentes.
Diagnóstico etiológico. La anamnesis, la exploración física,
el hemograma y la radiografía de tórax no pueden determi-
nar el microrganismo causante de la NEH. El estudio micro-
biológico de muestras de fácil obtención (esputo, sangre, ori-
na) o las exploraciones complementarias habituales sólo
permiten el diagnóstico etiológico de un tercio de las NEH,
por lo que en ocasiones se requieren exploraciones comple-
mentarias invasivas.
Técnicas no invasivas. 1. Esputo. El examen directo del es-
puto, el cultivo y la aplicación de técnicas inmunológicas fa-
cilitan el diagnóstico etiológico, siempre que el enfermo sea
capaz de expectorar. La administración previa de antibióti-
cos, que dificulta el aislamiento de gérmenes patógenos, así
como la contaminación por la flora orofaríngea ponen en en-
tredicho su validez, al igual que la colonización de vías aé-
reas inferiores por S. pneumoniae o H. influenzae.
El esputo recién expectorado se debe teñir cuidadosamen-
te, y efectuar un cribado citológico previo para valorar su va-
lidez o si está contaminado por saliva. Para ello se examinan
al microscopio cinco campos a 100 aumentos, considerando
válida la muestra si se observan más de 25 leucocitos y/o me-
nos de 10 células epiteliales por campo. Al realizar la tinción
de Gram en un esputo bien recogido y analizado la observa-
ción de abundantes bacterias monomorfas sirve de guía para
la antibioticoterapia inicial, ya que se ha descrito en estos ca-
sos una especificidad del 85% en la neumonía neumocócica,
con una sensibilidad del 62%. Los mayores inconvenientes
de la tinción de Gram son la subjetividad de la técnica y las
dificultades para el reconocimiento de H. influenzae y para
la diferenciación del neumococo de los estreptococos sapro-
fitos de la flora orofaríngea, que se ha intentado solucio-
nar con la reacción de Quellung, en la que se reconoce el
S. pneumoniae por la hinchazón capsular del germen al po-
ner la muestra en contacto con anticuerpos específicos.
El cultivo de esputo tiene, para muchos autores, menor va-
lor. Sólo la mitad de las neumonías neumocócicas bacterié-
micas cursan con cultivo de esputo positivo, aunque junto
con la visión directa, la sensibilidad aumenta al 48-60% y la
especificidad, al 60%. Pese a ello, hay diversos problemas
que limitan su utilidad, ya que del 12 al 50% de los indivi-
duos sanos son portadores neumocócicos faríngeos y no son
infrecuentes las bronquitis agudas neumocócicas sin neumo-
nía.
Los cultivos de virus requieren 5-7 días, por lo que tienen
poco valor práctico, aunque su aislamiento se asocia en el
90-100% de los casos con infección vírica respiratoria. Idénti-
co lapso de tiempo, como mínimo, es necesario para el culti-
vo de L. pneumophila en BCYE-alfa.
2. Técnicas inmunológicas. Intentan detectar antígenos
microbianos o anticuerpos específicos en esputo, suero y
orina.
La reacción de Quellung, ya citada, pone en contacto los
polisacáridos capsulares neumocócicos del esputo con sue-
ro homólogo anticapsular; si aparece edema capsular, la
reacción se considera positiva. Es una técnica cara, que re-
quiere personal con experiencia y que puede ser positiva en
portadores de neumococos sin infección.
Existen diversos métodos para la detección de antígenos
capsulares neumocócicos: contrainmunoelectroforesis (CIE),
que detecta mejor los antígenos en suero y orina, pruebas de
aglutinación, como coaglutinación y látex, y ELISA. Las prue-
bas de coaglutinación y látex son más rápidas y sensibles
que la CIE, sobre todo tras tratamiento antibiótico. En con-
791
NEUMOLOGÍA
junto presentan una sensibilidad limitada (30-50%), con una
especificidad muy alta, con el inconveniente de dar falsos
positivos en pacientes con EPOC.
La inmunofluorescencia directa (IFD) revela la existencia
de antígenos en esputo y secreciones nasofaríngeas median-
te anticuerpos marcados con fluoresceína. En el esputo, la
IFD para L. pneumophila es muy específica (94%), aunque
menos sensible (50%) según la experiencia del observador.
En la orina puede demostrarse L. pneumophila por ELISA,
con el inconveniente que en ocasiones es positiva aun tras
10-12 meses de resolución de la neumonía. La IFD en exuda-
dos y/o secreciones nasofaríngeas permite detectar C. pneu-
moniae y virus.
Las pruebas genéticas, mediante sondas de DNA que se
unen a las secuencias complementarias del germen, se utili-
zan en esputo para detectar Legionella sp y Mycobacterium
tuberculosis, y en exudado faríngeo para detectar Mycoplas-
ma pneumoniae. Son técnicas rápidas, sensibles y específi-
cas, pero caras y requieren la manipulación de isótopos.
El hemocultivo es un método fácil de muy alta especifici-
dad y baja sensibilidad, por lo que algunos autores preconi-
zan su realización sólo en NEH graves.
En cuanto a las técnicas serológicas se consideran positi-
vas si existe seroconversión tras el estudio de dos muestras
de sangre, obtenidas con un intervalo de 14-21 días. Se em-
plean principalmente en el diagnóstico de neumonías víri-
cas, por M. pneumoniae y por L. pneumophila, psitacosis y fie-
bre Q.
Técnicas invasivas. Están indicadas en pacientes con NEH
grave o con mala evolución, con el fin de obtener secrecio-
nes respiratorias no contaminadas por la flora orofaríngea.
Estas técnicas se describen más adelante (véase Neumonía
intrahospitalaria).
Diagnóstico diferencial. El diagnóstico de NEH es a menu-
do relativamente fácil: enfermedad febril aguda con sintoma-
tología respiratoria y aparición de infiltrado pulmonar en la
radiografía de tórax. A pesar de ello, hay un amplio espectro
de enfermedades y síndromes clínicos que pueden simular
una NEH. Si bien cuando la duración del tratamiento antibió-
tico es inadecuada puede haber una recaída de la NEH, una
historia clínica de neumonías recurrentes es infrecuente en
ausencia de un defecto inmunológico subyacente o de una
anomalía anatómica predisponente a la infección (bron-
quiectasias).
Varias enfermedades no infecciosas pueden causar signos
y síntomas compatibles con neumonía (tabla 5.46). Las dos
más frecuentes son el edema agudo de pulmón, sobre todo
en los pacientes con EPOC, en los que adopta una disposi-
ción asimétrica, y la atelectasia lobular, cuya imagen radioló-
gica es a menudo similar.
Evolución. El 5% de los pacientes con NEH que acuden al
hospital se hallan en riesgo de muerte en pocas horas por in-
suficiencia respiratoria aguda o shock séptico, hecho que
justifica la importancia de la valoración correcta de los crite-
rios de ingreso en una unidad de cuidados intensivos: a) cri-
terios clínicos: frecuencia respiratoria superior a 30 respira-
TABLA 5.46. Diagnóstico diferencial de la neumonía
extrahospitalaria
Alveolitis alérgicas extrínsecas
Eosinofilias pulmonares
Bronquiolitis obliterativa con neumonía organizada
Enfermedades pulmonares producidas por fármacos
Vasculitis (granulomatosis de Wegener, granulomatosis de
Churg-Strauss, panarteritis nudosa)
Síndromes hemorrágicos alveolares
Proteinosis alveolar
Infarto pulmonar
Edema agudo de pulmón
Atelectasia pulmonar
Distrés respiratorio del adulto
792
TABLA 5.47. Criterios de hospitalización en la neumonía
extrahospitalaria
Edad superior a 65 años
Deshidratación y/o desnutrición graves
Enfermedades subyacentes (EPOC, diabetes, cardiopatías)
Enfermedad hematológica maligna
Inmunodepresión
Insuficiencia respiratoria aguda
Shock o inestabilidad hemodinámica
Afectación radiológica multilobular. Cavitación
Empiema
Posible etiología por gramnegativos o Staphylococcus aureus
Ausencia de mejoría tras 48 h de tratamiento
Probable incumplimiento del tratamiento domiciliario
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
ciones/min, utilización de musculatura accesoria, fatiga dia-
fragmática (manifestada por incoordinación toracoabdomi-
nal), alteración de la conciencia con dificultad de expecto-
rar; b) criterios gasométricos: pO2 arterial inferior a 50 mmHg
(6,6 kPa), cociente de presión arterial de oxígeno/fracción
inspirada de oxígeno (PaO2/FiO2) menor de 250 mmHg (33,3
kPa); c) criterios hemodinámicos: presión arterial sistólica in-
ferior a 90 mmHg, requerimiento de fármacos vasoactivos
durante más de 4 h, diuresis inferior a 80 mL/4 h; d) coagula-
ción intravascular diseminada; e) fracaso renal agudo, y
f) presencia de endocarditis y/o meningitis secundarias. Asi-
mismo, se han tipificado los criterios de admisión hospitala-
ria en la NEH (tabla 5.47). El adulto sano con NEH de proba-
ble etiología neumocócica o por Mycoplasma puede tratarse
de modo ambulatorio siempre que se asegure su seguimien-
to médico.
En las NEH de evolución favorable, en primer lugar desa-
parece la fiebre y mejora el estado general, normalizándose
posteriormente la auscultación respiratoria y, varias semanas
más tarde, las imágenes radiográficas. En personas sanas las
imágenes radiográficas desaparecen a las 4-6 semanas, plazo
que puede ser mayor (hasta 3 meses) en ancianos o pacien-
tes con EPOC.
La desaparición de la fiebre y la mejoría del estado gene-
ral como respuesta positiva a la antibioticoterapia ocurren a
los 5-7 días, aunque en pacientes alcohólicos, diabéticos o
inmunodeprimidos la sintomatología puede persistir 7-10
días, pese al tratamiento correcto.
Las complicaciones más frecuentes de la NEH son:
1. El derrame pleural, que aparece más a menudo en las
neumonías bacterianas: neumocócicas (en el 5%), estafilo-
cócicas y por Klebsiella. Es un exudado en el que tiene valor
pronóstico la determinación del pH, ya que si es inferior a
7,1 indica la posible evolución a empiema y la necesidad de
su drenaje.
2. La necrosis pulmonar con formación de abscesos que,
además de ocurrir en neumonías por anaerobios, puede apa-
recer en NEH por neumococo, Legionella, Mycoplasma y
Klebsiella.
3. Afectación extrapulmonar (endocarditis, artritis, menin-
gitis).
Se denomina neumonía crónica a la infección bacteriana
del tracto respiratorio inferior con síntomas y anomalías ra-
diológicas de más de un mes de duración. Las bacterias res-
ponsables con mayor frecuencia son H. influenzae, S. aureus,
estreptococo alfahemolítico y P. aeruginosa.
Se consideran NEH de lenta resolución las neumonías en
las que al cabo de 4 semanas no desaparecen las imágenes
radiológicas. Se observan con mayor frecuencia en ancia-
nos, pacientes con EPOC, alcohólicos, leucopénicos, NEH
multilobulares y en las ocasionadas por neumococo o Legio-
nella.
Cuando se suceden dos o más episodios de NEH, separa-
dos por un intervalo asintomático, se habla de NEH recurren-
te, que ocurre sobre todo en pacientes con EPOC, cardiopa-
tías, bronquiectasias, fibrosis quística e inmunodeficiencias.

Si las recurrencias se localizan en el mismo lóbulo, se debe
sospechar obstrucción bronquial.
Tratamiento. Tratamiento antibiótico. Debe ser precoz y es-
pecífico para el agente causal pero, dado que éste rara vez se
conoce con certeza, es habitual iniciarlo de forma empírica.
Con fines prácticos, dadas las diferencias del espectro etioló-
gico de la NEH entre la población sana y los pacientes de
edad avanzada con enfermedades crónicas debilitantes, es
útil considerar su tratamiento por separado.
1. Tratamiento antibiótico de la NEH en la población sana.
Para orientar el tratamiento antibiótico empírico es muy pro-
vechosa la valoración de los resultados de la tinción de
Gram del esputo, junto con la clasificación ya citada de NEH
en típicas, atípicas y mixtas.
a) Neumonía típica. Dado que el neumococo es el agente
etiológico más frecuente, es recomendable el tratamiento
ambulatorio con penicilina procaína a la dosis de 1.200.000
UI/12 h por vía intramuscular, o bien amoxicilina por vía oral,
500 mg/8 h durante 8-14 días, o hasta 5 días después de la de-
saparición de la fiebre.
Existen en España dos factores que complican este esque-
ma terapéutico: la aparición de cepas de S. pneumoniae con
resistencia a la penicilina, que en algunas áreas llega a ser
del 36-48%, y también la elevada incidencia de NEH por Le-
gionella en zonas mediterráneas. Por ello, una alternativa vá-
lida es la eritromicina, a dosis de 2-4 g/día durante 2-3 sema-
nas. De todos modos, siempre es aconsejable reconsiderar la
eficacia del antibiótico utilizado a las 48 h de su inicio.
b) Neumonía atípica. No suele requerir ingreso hospitala-
rio y su tratamiento de elección consiste en eritromicina oral,
500 mg/6 h, durante 14 días. En zonas con gran incidencia de
fiebre Q, es aconsejable la doxiciclina oral (100 mg/12 h) du-
rante 14 días, que es más eficaz contra C. burnetii. También
debe emplearse doxiciclina si hay un antecedente claro de
contacto con aves.
c) Cuadro clínico mixto. El agente etiológico más frecuen-
te es L. pneumophila y su tratamiento de elección es la eritro-
micina, 3-4 g/día durante 2-3 semanas.
2. Tratamiento antibiótico de la NEH en grupos de riesgo.
En estos casos es preferible utilizar antibióticos por vía paren-
teral, ya que los pacientes suelen cumplir criterios de ingreso
hospitalario. Dada la posibilidad de que los gérmenes res-
ponsables sean productores de betalactamasas, se acon-
seja el tratamiento con amoxicilina-ácido clavulánico (1.000-
2.000 mg/8 h), o bien cefalosporinas de segunda generación,
como cefuroxima (1.500 mg/8 h) o cefonicid (1.000 mg/12 h).
Si se sospecha NEH por bacilos gramnegativos, como en an-
cianos procedentes de asilos, y en casos graves en áreas con
gran prevalencia de neumococos resistentes a la penicilina,
se aconseja utilizar cefotaxima (2 g/6 h) o ceftriaxona (1 g/12 h).
No suele ser necesaria su asociación con aminoglucósidos,
porque rara vez los agentes etiológicos de NEH son gramne-
gativos resistentes. Tras conseguir una respuesta clínica favo-
rable, una vez pasados 3 o 4 días, se pueden emplear duran-
te 12-15 días antibióticos de espectro idéntico por vía oral o
intramuscular.
En enfermos con NEH grave, si se sospecha una etiología
no habitual, es aconsejable un tratamiento de amplio espec-
tro: cefalosporina de tercera generación asociada a eritromici-
na (4 g/día).
La mejor guía de respuesta al tratamiento es la apirexia,
que ocurre normalmente al cabo de 48-72 h. Si no hay res-
puesta a los antibióticos, se debe considerar la posibilidad
de que el microrganismo sea resistente o la presencia de una
enfermedad subyacente no conocida o el desarrollo de un
empiema o incluso otro diagnóstico diferente a la NEH.
Tratamiento de las complicaciones. Es una terapéutica
complementaria a los antibióticos, que comprende:
1. Medidas generales. Control de la fiebre, mediante la
administración de antipiréticos si la temperatura es supe-
rior a 38,5 °C. Si la tos es seca y pertinaz, se administran 15-
30 mg de codeína/6 h por vía oral. En caso de dolor pleurí-
INFECCIONES DEL APARATO RESPIRATORIO
tico, se debe prescribir ácido acetilsalicílico o paraceta-
mol.
2. Drenaje de secreciones bronquiales. Se lleva a cabo me-
diante estimulación de la tos y fisioterapia.
3. Insuficiencia respiratoria. Cuando la pO2 es inferior a
60 mmHg (7,9/kPa), está indicada la oxigenoterapia median-
te mascarilla tipo Venturi o lentillas nasales. Si no se corrige
la hipoxemia, debe administrarse oxígeno a altas concentra-
ciones, presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) o
ventilación mecánica.
4. Inestabilidad hemodinámica. Si se confirma el diagnós-
tico de shock séptico, se debe iniciar la perfusión de simpati-
comiméticos (dopamina y/o dobutamina), junto con perfu-
sión de líquidos.
5. Insuficiencia renal. Debe tratarse precozmente, median-
te furosemida, dopamina y, en caso necesario, hemodiálisis.
Profilaxis. La mortalidad que todavía se asocia a las prime-
ras 24 h de la neumonía neumocócica y el aumento de la in-
cidencia de neumonías por neumococos resistentes a la pe-
nicilina constituyen razones válidas para profundizar en el
estudio de las vacunas antineumocócicas. Éstas se compo-
nen de polisacáridos capsulares purificados de 23 serotipos
diferentes de neumococos, responsables de alrededor del
90% de las infecciones neumocócicas. A las 2-3 semanas de
la vacunación se produce una respuesta de anticuerpos es-
pecíficos.
En la actualidad se considera que la vacuna antineumocó-
cica es sólo moderadamente eficaz, y no está justificado su
empleo masivo, pero sí en los pacientes con factores de ries-
go que conservan un sistema inmunológico con capacidad
de respuesta. El uso de esta vacuna se recomienda en los
siguientes casos: a) adultos inmunocompetentes mayores de
65 años con riesgo de padecer infecciones neumocócicas,
como es la convivencia en instituciones o residencias;
b) adultos inmunocompetentes que padecen enfermedades
crónicas (cardiovasculares, respiratorias, diabetes mellitus,
cirrosis hepática, alcoholismo), que entrañan un riesgo ele-
vado de contraer neumonía neumocócica; c) pacientes es-
plenectomizados y enfermos con anemia de células falcifor-
mes, y d) pacientes con infección por el HIV en fase inicial.
No se recomienda en niños menores de 2 años, debido a su
baja respuesta inmunológica.
Se han descrito reacciones adversas en casi la mitad de los
vacunados, consistentes en eritema y dolor local, aunque en
un 1% pueden aparecer fiebre, mialgias, reacciones locales
intensas e, incluso, en muy raras ocasiones, reacciones anafi-
lácticas graves.
Dado que la infección por el virus influenza favorece el
desarrollo de neumonía neumocócica, ésta puede prevenir-
se mediante la vacuna antigripal en pacientes de alto riesgo.
Así pues, se recomienda dicha vacuna, normalmente en oto-
ño, en los siguientes casos: a) individuos mayores de 65
años; b) enfermos crónicos pulmonares o cardiovasculares;
c) residentes en instituciones cerradas que conviven con en-
fermos crónicos, y d) adultos hospitalizados durante el año
precedente por enfermedades metabólicas crónicas, disfun-
ción renal, hemoglobinopatías o inmunodepresión.
Neumonía intrahospitalaria*
Se define como neumonía intrahospitalaria (NIH) o noso-
comial a la infección del parénquima pulmonar que se pre-
senta después de, como mínimo, 72 h de hospitalización. Por
las peculiaridades de su patogenia y dado que los microrga-
nismos causales son diferentes a los responsables de las neu-
monías adquiridas en la comunidad, las NIH constituyen un
subgrupo aparte dentro del grupo de las infecciones del apa-
rato respiratorio.
* A. Torres Martí
793
NEUMOLOGÍA
TABLA 5.48. Factores relacionados con la colonización
de la cavidad orofaríngea
Colonización del jugo gástrico
Enfermedad de base
Alcoholismo
Antibioticoterapia
Encamamiento
Coma
Leucopenia
Leucocitosis
Hipotensión
Acidosis
Uremia
Patogenia. La patogenia de la NIH puede explicarse por tres
mecanismos: a) microaspiración de contenido orofaríngeo
y/o gástrico, que constituye el mecanismo patogénico más
frecuente; b) inoculación directa de microrganismos a las
vías aéreas causada por la contaminación bacteriana de los
equipos de terapia respiratoria, y c) infecciones pulmonares
causadas por la diseminación hematógena de focos sépticos
localizados en otras partes del organismo. Hoy en día se pos-
tula un cuarto mecanismo etiopatogénico, la translocación
bacteriana, que ocurriría cuando existiera isquemia de la pa-
red gastrointestinal en pacientes extremadamente graves.
Este mecanismo no se ha comprobado de forma definitiva.
En la actualidad se sabe que la NIH tiene dos focos de re-
servorio en el organismo: la cavidad orofaríngea y la cavidad
gástrica. En ambos reservorios se produce un cambio de la
flora saprofita comensal por microrganismos potencialmente
patógenos que no existen de manera habitual en estas zonas
del organismo. La cavidad orofaríngea es colonizada por ba-
cilos gramnegativos (BGN) y/o por S. aureus debido a las cir-
cunstancias resumidas en la tabla 5.48. La cavidad gástrica
es, en condiciones normales, estéril debido al grado de aci-
dez del pH del jugo gástrico. Cuando éste es superior a 4 se
produce la colonización por microrganismos potencialmen-
te patógenos. Se ha observado una correlación clara entre el
grado de alcalinización del jugo gástrico y su grado de colo-
nización por BGN. Asimismo, la nutrición enteral por sonda
nasogástrica se ha relacionado con la alcalinización del jugo
gástrico y su consiguiente colonización bacteriana. Ésta se
produce sobre todo en pacientes ventilados mecánicamente,
en los que la alcalinización del jugo gástrico, para la preven-
ción de la úlcera de estrés, y la nutrición enteral son medidas
sistemáticas de tratamiento. Además, estos pacientes llevan,
en la mayoría de los casos, una sonda nasogástrica, lo que fa-
vorece la apertura y la incontinencia del esfínter esofágico
inferior, con el consiguiente riesgo de regurgitación y coloni-
zación retrógrada de la orofaringe por jugo gástrico contami-
nado e incluso de microaspiración del contenido gástrico a
las vías aéreas si los mecanismos de cierre glótico están alte-
rados. Otro mecanismo que está relacionado con la coloni-
zación gástrica es el reflujo gastroduodenal. En este caso, el
hiperreflujo retrógrado de bilirrubina parece desempeñar un
papel importante. No se conoce aún de forma precisa cuál
es la secuencia exacta etiopatogénica de la colonización
bacteriana orofaríngea, es decir, si primero se produce la co-
lonización gástrica o la colonización orofaríngea. En la colo-
nización bacteriana de la orofaringe los mecanismos íntimos
implicados serían la alteración de las proteasas salivales, la
alteración de la fibronectina de la mucosa orofaríngea y el
incremento de la adherencia bacteriana para los BGN. En
esta cadena etiopatogénica de la NIH parece desempeñar un
importante papel la conservación de la flora anaerobia sa-
profita de la orofaringe, que actuaría impidiendo la coloniza-
ción por BGN. Así, los tratamientos antibióticos que supri-
men dicha flora favorecen la colonización bacteriana de la
orofaringe y/o del jugo gástrico. Estudios recientes sugieren,
además, que la secuencia de colonización bacteriana depen-
dería del tipo de microrganismo. Se ha comprobado que
P. aeruginosa coloniza selectivamente el árbol traqueobron-
794
TABLA 5.49. Factores que predisponen a la microaspiración
de contenido orofaríngeo y gástrico
Instrumentación de las vías aéreas
Depresión del nivel de conciencia
Fármacos
Anestesia
Intubación
Traqueostomía
Empleo de sondas nasogástricas
Posición del paciente (decúbito supino)
quial de los pacientes tratados mediante ventilación artifi-
cial. En esta colonización selectiva por P. aeruginosa, el es-
tado nutricional del enfermo desempeñaría un papel pri-
mordial. A mayor grado de desnutrición, mayor sería la
adherencia de las células de la mucosa bronquial para dicho
microrganismo. Por el contrario, los BGN entéricos y Candida
albicans iniciarían su colonización en el reservorio gástrico
y, desde éste, pasarían probablemente a colonizar la orofa-
ringe de forma retrógrada.
En último caso, la microaspiración o la macroaspiración
de contenido orofaríngeo o gástrico a las vías aéreas sería el
mecanismo definitivo que causaría neumonía nosocomial
siempre que las defensas pulmonares específicas o inespecí-
ficas estuvieran alteradas. En la microaspiración intervienen
diversos mecanismos. Se ha comprobado que hasta el 50%
de los individuos normales microaspiran durante el sueño.
En los pacientes hospitalizados, la frecuencia y la cantidad
de las aspiraciones son más importantes debido a la inciden-
cia de una amplia variedad de factores intrínsecos y extrínse-
cos que predisponen a ellas. La instrumentación de las vías
aéreas, las sondas nasogástricas, la disminución del nivel de
conciencia y la posición del paciente en decúbito supino
son factores que favorecen la microaspiración o la macroas-
piración de contenido faríngeo o gástrico a las vías aéreas y
que inciden con frecuencia en pacientes hospitalizados. En
la tabla 5.49 se muestran los factores que predisponen a la
aspiración del contenido orofaríngeo y/o gástrico.
El paso final hacia la adquisición de neumonía nosoco-
mial es la alteración de los mecanismos de defensa pulmo-
nares. Los mecanismos de defensa inespecíficos son el trans-
porte mucociliar, la activación de sustancias antimicrobianas
(lisozima e interferón) y el aclaramiento alveolar llevado a
cabo por los macrófagos alveolares y los linfáticos pulmona-
res. El transporte mucociliar está alterado en pacientes con
enfermedades crónicas de las vías aéreas, en fumadores, en
alcohólicos y en pacientes con enfermedades víricas recien-
tes. La actividad de los macrófagos alveolares puede estar
comprometida por una serie de factores endógenos y exóge-
nos, como tabaquismo, alcoholismo, terapia con glucocorti-
coides, hipoxia, uremia, acidosis y enfermedades víricas.
Los mecanismos de defensa específicos consisten en la
respuesta inmunológica humoral y la celular. En el primer
caso, las IgG y las IgA son las principales inmunoglobulinas
del aparato respiratorio. Respecto a la inmunidad celular, el
macrófago alveolar es nuevamente la célula clave. En la figu-
ra 5.52 se muestra gráficamente la secuencia etiopatogénica
de la NIH.
Los equipos de terapia respiratoria (humidificadores, ne-
bulizadores y ventiladores mecánicos) y todo tipo de instru-
mentación artificial de las vías aéreas pueden ser causa de
neumonía por inoculación directa de microrganismos poten-
cialmente patógenos a las vías aéreas. Dado que los humidifi-
cadores no producen aerosoles, rara vez representan una
fuente de neumonía nosocomial. Los nebulizadores generan
microaerosoles de 0,5-3 µm que alcanzan las vías aéreas dis-
tales, motivo por el cual inducen con gran facilidad neumo-
nía cuando están contaminados por microrganismos. Con
los cuidados adecuados, el riesgo de inoculación de gérme-
nes disminuye en forma considerable. Respecto a los ventila-
dores mecánicos, se ha comprobado que el cambio de tubu-
laduras cada 24 h entraña mayor riesgo que su reemplazo

Colonización orofaríngea Colonización gástrica
Microaspiración o macroaspiración
a vías aéreas
Alteración de las defensas pulmonares
Neumonía intrahospitalaria
Fig. 5.52. Esquema etiopatogénico de la neumonía intrahospitala-
ria. La microaspiración o la macroaspiración del contenido orofarín-
geo y/o gástrico colonizado a las vías aéreas en pacientes con defen-
sas pulmonares intrínsecas o extrínsecas alteradas predispone a la
adquisición de la neumonía intrahospitalaria.
cada 48 h. Incluso en un estudio reciente se recomienda no
efectuar cambios en los circuitos de los respiradores en un
mismo paciente. El vertido del condensado de agua en las
tubuladuras hacia el interior del árbol traqueobronquial es
otro factor de riesgo demostrado para la adquisición de neu-
monía nosocomial en el paciente ventilado. Asimismo, la ne-
bulización de medicamentos a través de los circuitos de los
ventiladores mecánicos es otro factor potencialmente predis-
ponente por los mismos motivos señalados. Hoy en día, con
los cuidados establecidos en el manejo de los equipos de te-
rapia respiratoria y la existencia de material desechable de
un solo uso, la incidencia de neumonía nosocomial por con-
taminación de estos aparatos ha disminuido notablemente.
El tercer mecanismo etiopatogénico que se debe tener en
cuenta en la NIH es la diseminación a distancia de focos sép-
ticos por vía hematógena. Éste es probablemente el mecanis-
mo menos frecuente, pero debe tenerse siempre presente en
pacientes críticos que están sometidos a múltiples instrumen-
taciones (como cateterización intravenosa y urinaria) que
son focos potenciales de sepsis.
Tiene interés para el tratamiento clasificar la NIH según
provenga de la propia flora endógena del individuo o por
inoculación exógena. Esta clasificación sería la siguiente:
a) neumonía endógena primaria, que es la causada por la
propia flora del individuo y ocurre en los primeros 4 días de
estancia hospitalaria; en este caso existirá predominio de flo-
ra comunitaria; b) neumonía endógena secundaria, que tam-
bién está causada por la flora endógena pero ocurre a partir
del cuarto día de ingreso; en la flora causal predominan los
BGN, y c) neumonía exógena, que está causada por la inocu-
lación externa de microrganismos a las vías aéreas.
Etiología. La mayoría de las neumonías nosocomiales están
causadas por BGN aerobios y, en particular, por BGN entéri-
cos. La distribución etiológica y de las resistencias bacteria-
nas de estos microrganismos es específica para cada hospital
y depende en gran parte de la política de regulación antibió-
tica llevada a cabo en él y del tipo de población ingresada.
S. aureus representa el 15% de las causas de neumonía noso-
comial, aunque en ciertos hospitales se está observando un
incremento en su incidencia. S. pneumoniae es causa infre-
cuente de neumonía nosocomial (5%), al igual que Strepto-
coccus faecalis y los hongos, aunque el papel etiológico de
C. albicans, así como su incidencia, no se conocen con cer-
teza. Los microrganismos anaerobios no son causa frecuente
de neumonía nosocomial, lo que resulta lógico si se tiene en
cuenta su etiopatogenia. L. pneumophila puede ser causa fre-
cuente de neumonía intrahospitalaria, pero su incidencia no
es aún bien conocida. Puede presentarse en forma de goteo
endémico o bien en forma de pequeñas epidemias intrahos-
INFECCIONES DEL APARATO RESPIRATORIO
TABLA 5.50. Distribución etiológica de la neumonía
intrahospitalaria
Microrganismo Porcentaje
Bacilos gramnegativos 65
Enterobacterias
Klebsiella pneumoniae
Pseudomonas aeruginosa
BGN no fermentadores
Legionella pneumophila
Cocos grampositivos 25
Staphylococcus aureus
Streptococcus faecalis
Streptococcus pneumoniae
Hongos 5
Candida sp
Aspergillus sp
Anaerobios 5
pitalarias. En ocasiones se asocia a otros microrganismos
causantes de neumonía nosocomial.
En los pacientes asistidos por ventilación mecánica, los
BGN y, muy en particular, P. aeruginosa, son las etiologías
más frecuentes. En la actualidad, probablemente debido a
tratamientos antibióticos de amplio espectro, los BGN no fer-
mentadores, como Acinetobacter calcoaceticus, antes consi-
derados comensales no patógenos, constituyen una causa
común de neumonía adquirida durante la ventilación mecá-
nica. Hay que tener presente, además, que la etiología poli-
microbiana es la causa de casi el 30% de las neumonías en
pacientes que requieren ventilación artificial.
La importancia de las infecciones respiratorias víricas se
ha reconocido en los últimos años, pero se desconoce su in-
cidencia real dado que no se ha investigado de forma siste-
mática en los diferentes trabajos epidemiológicos llevados a
cabo. En la población pediátrica, el VSR y el virus parain-
fluenza son los más frecuentes. El virus influenza A es el más
frecuente en la población adulta. En la tabla 5.50 se muestra
la distribución etiológica de la neumonía nosocomial.
Cuadro clínico. La clínica de la NIH es similar a la de las
neumonías en general. Sin embargo, posee algunas caracte-
rísticas peculiares que es importante mencionar. La presenta-
ción clínica puede ser clásica y muy similar a la descrita en
las neumonías comunitarias: fiebre con escalofrío inicial, tos
con expectoración purulenta o herrumbrosa, dolor torácico
de características pleuríticas y semiología de condensación
pulmonar. Sin embargo, en otras ocasiones, la clínica aporta
muy pocos datos, pudiendo faltar cualquiera de los hallazgos
clínicos clásicos de neumonía. La presencia de cambios en
el aspecto del esputo respecto a los días precedentes podría
ser orientativa en estos casos. Existen también formas de ini-
cio insidioso y formas crónicas, pero son mucho menos fre-
cuentes. En los pacientes ventilados la clínica es práctica-
mente nula y ni siquiera el aspecto purulento de las
secreciones es definitorio de neumonía. Aunque no existen
datos clínicos que permitan precisar el microrganismo cau-
sal, hay una serie de indicios que pueden ser orientativos.
Así, la neumonía por E. coli suele presentarse en pacientes
diabéticos. En individuos neutropénicos, en los que requie-
ren ventilación mecánica prolongada o en los portadores de
traqueostomía son frecuentes P. aeruginosa y Acinetobacter
sp. S. aureus es una causa común en pacientes con trauma-
tismo craneoencefálico.
En la exploración física se objetiva temperatura axilar o
rectal elevada, pero en los pacientes inmunodeprimidos
o desnutridos y en los que reciben tratamiento glucocorticoi-
de o antibiótico o hemodinámicamente inestables, la tempe-
ratura corporal puede ser normal o incluso estar disminuida.
Los signos clásicos de consolidación pulmonar (incremento
795
NEUMOLOGÍA
de las vibraciones vocales, matidez a la percusión, estertores
crepitantes y soplo tubárico) no suelen estar presentes. En
estos casos se deben buscar signos más sutiles que revelan la
presencia de un foco neumónico escondido: deterioro del
estado de la conciencia como reflejo de sepsis, taquipnea
con cianosis secundaria al deterioro del intercambio de ga-
ses o sin ella e inestabilidad hemodinámica. La presencia de
secreciones mucopurulentas es un signo bastante constante,
aunque en enfermos que reciben ventilación mecánica en
muchos casos no es indicativo de infección del parénquima
pulmonar.
En la radiografía de tórax puede observarse una condensa-
ción lobular o segmentaria única, pero lo más frecuente es la
presencia de focos bronconeumónicos bilaterales. Puede ha-
ber derrame pleural o absceso pulmonar. En ocasiones, exis-
te un retraso en la aparición de los signos radiológicos. Estu-
dios de autopsias en pacientes ventilados mecánicamente
han demostrado que puede incluso no aparecer imagen de
condensación en la radiografía de tórax. Cuando se trata
de focos neumónicos diseminados a distancia por vía hema-
tógena, la imagen pulmonar suele ser en forma de nódulos
bilaterales que pueden cavitarse con facilidad.
Los exámenes de laboratorio revelan intensa leucocitosis
con desviación a la izquierda y eosinopenia. Sin embargo,
en algunos pacientes (ancianos e inmunodeprimidos) este
hecho no es constante. La infección por gérmenes, como A.
calcoaceticus, puede cursar con leucopenia. La gasometría
arterial permite detectar, cuando el paciente respira de for-
ma espontánea, hipoxemia, en general con hipocapnia. En
el paciente ventilado mecánicamente la disminución de la
PaO2 o del cociente PaO2/FiO2 precede en muchas ocasiones
a la aparición radiológica de la neumonía. En las formas
graves de neumonía nosocomial, al igual que en cualquier
enfermedad séptica, puede haber aumento de las transami-
nasas y alteraciones de la coagulación [coagulación intravas-
cular diseminada (CID)].
Diagnóstico. El diagnóstico de la NIH es clínico, de acuerdo
con los signos y síntomas mencionados antes. El diagnóstico
microbiológico de certeza se basa en el aislamiento de un
microrganismo potencialmente causal de neumonía en los
hemocultivos o del líquido pleural o en una muestra de se-
creciones respiratorias. El hemocultivo es positivo en alrede-
dor del 20% de los casos, pero debe recordarse que en los
pacientes críticos, con cateterizaciones intravenosas y urina-
rias, el germen aislado no es siempre necesariamente el res-
ponsable de la infección pulmonar. Por el contrario, el aisla-
miento de un microrganismo en el cultivo del líquido pleural
confirma el diagnóstico etiológico de la neumonía. El cultivo
simple o el cultivo cuantitativo del esputo o de los aspirados
endotraqueales obtenidos a través de los tubos de intuba-
ción deben interpretarse como orientativos, puesto que estas
muestras se hallan a menudo contaminadas por los micror-
ganismos que colonizan la cavidad orofaríngea y, en nume-
rosas ocasiones, las vías aéreas superiores (tráquea y grandes
bronquios).
Las técnicas diagnósticas invasivas permiten obtener mues-
tras de las vías respiratorias inferiores sin contaminación oro-
faríngea. Su realización está indicada en las neumonías noso-
comiales graves que no responden al tratamiento antibiótico
empírico inicial y siempre en los pacientes ventilados mecá-
nicamente, en los cuales el abordaje de las vías aéreas infe-
riores es más fácil (por estar intubados o traqueostomizados)
y, además, reviste esencial importancia poder establecer con
la mayor prontitud posible un tratamiento específico contra
el microrganismo causante de la infección pulmonar. La
punción aspirativa transtraqueal es un método invasivo que
se basa en la punción de la membrana cricotiroidea, lamini-
lla que une los cartílagos cricoides y tiroides. La punción de
esta membrana permite acceder a la tráquea y, por consi-
guiente, la aspiración de secreciones directamente del canal
traqueal. Sus complicaciones son la hemorragia (15%), el en-
fisema subcutáneo (10%) y la celulitis en la zona de la pun-
796
ción (2-3%). Está contraindicada en los casos de insuficien-
cia respiratoria grave, anomalías de la coagulación, lesiones
obstructivas de la tráquea y cuando se prevea la falta total de
colaboración del paciente. La sensibilidad de los cultivos
bacterianos de las muestras obtenidas por punción aspirativa
transtraqueal es elevada (80-90%) y disminuye notablemente
en caso de tratamiento antibiótico previo. Se han descrito
hasta un 30% de resultados falsos positivos, sobre todo en pa-
cientes con enfermedades pulmonares obstructivas crónicas
o con tratamiento antibiótico previo. Esta técnica ha dejado
de utilizarse debido a las molestias que provoca en compara-
ción con otros métodos. Los cultivos simples o cuantitativos
de las muestras obtenidas por aspiración difusa a través de
un fibrobroncoscopio presentan los mismos problemas que
el cultivo del esputo y no son, por lo tanto, válidos para el
diagnóstico de las neumonías. El catéter telescopado de do-
ble luz y oclusión distal de polietilenglicol se ha diseñado
para utilizarlo a través del fibrobroncoscopio, con el fin de
obtener muestras de las vías aéreas inferiores no contamina-
das por la flora orofaríngea. Esta técnica requiere la utiliza-
ción de lidocaína nebulizada para la anestesia de la mucosa
orofaríngea y que el paciente se halle en posición de Trende-
lenburg para impedir el flujo gravitacional de saliva hacia la
tráquea. Asimismo, debe evitarse la aspiración previa de se-
creciones a través del canal del fibrobroncoscopio antes de
la toma de muestras con el catéter telescopado, a fin de im-
pedir su contaminación. En el paciente intubado o traqueos-
tomizado, la técnica es mucho más sencilla debido a que las
vías aéreas inferiores son fácilmente accesibles y puede pres-
cindirse del empleo de anestesia local. Este método requiere
el cultivo cuantitativo de la muestra obtenida. Diversos estu-
dios han fijado en 103 unidades formadoras de colonias
(UFC)/mL el límite para distinguir entre colonización e infec-
ción. La sensibilidad de la técnica es elevada (90%), pero
disminuye (50-60%) cuando se emplea en pacientes que han
recibido o reciben antibióticos. La especificidad se cifra alre-
dedor del 80-90%.
Recientemente, algunos trabajos han avalado el lavado
broncoalveolar como método de diagnóstico de las neumo-
nías bacterianas. En este caso, el límite para distinguir entre
colonización e infección se ha fijado en 104 UFC/mL. La sen-
sibilidad y la especificidad del lavado broncoalveolar son si-
milares a las del catéter telescopado. Por último, se debe
mencionar la punción pulmonar aspirativa con aguja ultrafi-
na (calibre 22-25 G), con control fluoroscópico o sin él. Su
especificidad es prácticamente del 100% y su sensibilidad
del 70%. Aunque es la técnica que resulta más cómoda para
el enfermo, se ha descrito la aparición de neumotórax en el
8% de los casos, si bien sólo un porcentaje pequeño requiere
drenaje torácico.
En los pacientes tratados mediante ventilación mecánica,
en los que el diagnóstico de neumonía resulta a veces muy
difícil, es importante conocer que existen marcadores de
neumonía. Se ha demostrado que la detección de agregados
de fibra de elastina (por la tinción de hidróxido de potasio)
en las secreciones pulmonares es patognomónico de neumo-
nía necrosante. Este hecho puede preceder a la aparición ra-
diológica de neumonía incluso en 2 días. La presencia de
gérmenes intracelulares en más del 5% de los macrófagos
que se observan en las extensiones citológicas de las mues-
tras obtenidas por lavado broncoalveolar, es muy específica
de neumonía nosocomial. La positividad de estos dos marca-
dores, ante la duda diagnóstica, puede ser útil para la instau-
ración precoz del tratamiento antibiótico en el paciente intu-
bado que está desarrollando una neumonía.
Recientemente se ha descrito que la medición de los nive-
les de endotoxina en el lavado broncoalveolar sería un mar-
cador muy específico de infección alveolar por BGN.
Diagnóstico diferencial. El diagnóstico diferencial de la
NIH debe efectuarse con todas las enfermedades que pue-
den producir fiebre e infiltrados pulmonares. Las más impor-
tantes son el infarto pulmonar después de tromboembolia

pulmonar, la atelectasia por retención de secreciones, la he-
morragia y el edema agudo de pulmón y las eosinofilias pul-
monares. El diagnóstico diferencial es particularmente difícil
en los pacientes ventilados de forma mecánica debido a que
éstos presentan con cierta frecuencia retención de secrecio-
nes acompañada de infiltrados pulmonares, reciben a múlti-
ples tratamientos y permanecen encamados, por lo que de-
ben siempre descartarse la tromboembolia pulmonar y las
reacciones pulmonares por fármacos.
Evolución y pronóstico. La NIH tiene una mortalidad muy
elevada, que oscila entre el 25 y el 50%. La mortalidad es ma-
yor cuando la neumonía nosocomial se adquiere en el trans-
curso de la ventilación mecánica. La adquisición de NIH du-
rante la ventilación mecánica alarga la duración y el tiempo
de hospitalización. Las complicaciones más frecuentes son
la insuficiencia respiratoria o su agravamiento, la insuficien-
cia renal, el shock y la CID. Se han reconocido diversos fac-
tores relacionados con la mortalidad. La enfermedad de
base, la edad, el tratamiento antibiótico inadecuado al inicio
de la enfermedad, el tipo de microrganismo causal (BGN,
S. faecalis u hongos), el empeoramiento del intercambio de
gases, la presencia de shock como complicación y la dura-
ción de la ventilación mecánica son variables que se han im-
plicado en el pronóstico. Algunas de estas variables son tri-
butarias de intervención médica, por lo que es importante su
conocimiento.
Tratamiento. Existen diversas razones para recomendar la
elección de una combinación de antibióticos frente a la mo-
noterapia para el tratamiento de la neumonía nosocomial:
1. La infección es a menudo polimicrobiana y, por lo tan-
to, el germen o los gérmenes, así como su sensibilidad anti-
biótica, se desconocen en el momento de escoger el trata-
miento empírico, y no se dispone de un antibiótico único
que sea activo frente a todos los microrganismos responsa-
bles de la neumonía nosocomial.
2. Una combinación sinérgica de antibióticos podría evitar
la escasa penetración o actividad de muchos antibióticos
en la secreción bronquial en el tejido necrosado o en los ca-
sos de microrganismos que requieren concentraciones inhi-
bitorias mínimas (CIM) elevadas. Por otra parte, el efecto
bactericida más rápido conseguido mediante el empleo de
una combinación antibiótica disminuiría la extensión de la
destrucción pulmonar.
3. La mayoría de los pacientes que adquieren una neumo-
nía nosocomial sufren grados variables de inmunodepresión
en relación con su enfermedad de base.
4. La combinación de antibióticos puede evitar la selec-
ción de mutantes resistentes. Por estos motivos, y a pesar de
que existen trabajos alentadores sobre el tratamiento de la
neumonía nosocomial con monoterapia mediante cefalos-
porinas de tercera generación, aztreonam, imipenem o qui-
nolonas, es aconsejable utilizar una combinación de dos o
más antibióticos. La pauta empírica debe escogerse en rela-
ción con la flora bacteriana causal de las neumonías noso-
comiales en cada hospital, el tipo y la duración del trata-
miento previo que se administraba al paciente y los factores
inherentes al huésped predisponentes a uno u otro tipo de
microrganismo. Las pautas más comunes asocian un amino-
glucósido (con preferencia amikacina si se sospecha P. ae-
ruginosa, dosis de 15 mg/kg/día) a ceftazidima (2 g/6 h por
vía intravenosa), piperacilina (4 g/6 h por vía intravenosa),
imipenem (500 mg/6 h) o quinolonas (p. ej., ciprofloxacino,
200 mg 12 h por vía intravenosa). Si S. aureus es endémico
en el hospital o se trata de un paciente neuroquirúrgico con
traumatismo craneoencefálico debe añadirse cloxacilina
(4 g/6 h por vía intravenosa) o vancomicina (500 mg/6 h).
En el contexto de una epidemia intrahospitalaria por L.
pneumophila debe añadirse eritromicina (1 g/6 h por vía in-
travenosa). El aztreonam (1 g/8 h por vía intravenosa), de la
familia de los monobactámicos, posee un espectro similar al
de los aminoglucósidos, pero carece de sus efectos secun-
INFECCIONES DEL APARATO RESPIRATORIO
darios sobre el riñón y la audición. En el tratamiento de la
NIH se debe comprobar la normalidad de la función renal,
puesto que en muchas ocasiones se trata de pacientes críti-
cos, y ajustar las dosis y la periodicidad de administración
de los antibióticos según las pautas recomendadas. Asimis-
mo, es recomendable determinar periódicamente las con-
centraciones sanguíneas de los antibióticos para confirmar
que se están utilizando dosis terapéuticas o para descartar la
existencia de valores tóxicos.
Profilaxis. La profilaxis de la neumonía nosocomial consiste
en las siguientes medidas: a) manipular y mantener en forma
adecuada los equipos de terapia respiratoria; b) actuar con-
tra los mecanismos etiopatogénicos de microaspiración y
macroaspiración de contenido orofaríngeo y/o gástrico y con-
tra la colonización de ambos reservorios, y c) impedir la
transmisión de microrganismos de un paciente a otro. Res-
pecto a los equipos de terapia respiratoria, es importante ate-
nerse a las normas de los Centers for Disease Control de
Atlanta sobre profilaxis de la neumonía nosocomial. Hay que
tener especial cuidado con los humidificadores y nebuliza-
dores, que nunca deben transferirse de un enfermo a otro y
que deben limpiarse adecuadamente cada 24 h y utilizar
agua estéril para el llenado de los depósitos. En cuanto a los
respiradores artificiales, se aconseja cambiar las tubuladuras
cada 48 h en lugar de cada 24 h y tener especial cuidado con
el vertido del agua condensada (que siempre está coloniza-
da) en las vías aéreas.
Todas las medidas profilácticas que actúen impidiendo la
microaspiración y macroaspiración del contenido orofarín-
geo y/o gástrico a las vías aéreas favorecerán la disminución
de la incidencia de neumonía nosocomial. La instrumenta-
ción de las vías aéreas, la alteración de los mecanismos de
defensa glóticos, los fármacos que deprimen el nivel de con-
ciencia, la utilización de sondas nasogástricas y la posición
de los pacientes son factores, entre otros, que pueden favo-
recer de algún modo la adquisición de neumonía nosoco-
mial.
De forma profiláctica se puede actuar contra la coloniza-
ción gástrica intentando mantener una relativa acidez del pH
gástrico. Para ello, en la prevención de la úlcera de estrés es
aconsejable no utilizar antiácidos (hidróxido de aluminio) ni
bloqueadores tipo H2 (cimetidina o ranitidina) que alcalini-
zan el jugo gástrico y favorecen su colonización bacteriana.
Existe una relación demostrada entre el empleo sistemático
de estos fármacos y la adquisición de neumonía nosocomial.
El octosulfato de sacarosa o sucralfato es un protector de la
mucosa gástrica que, a dosis de 6 g/día por vía oral, previene
de manera eficaz la úlcera de estrés sin modificar en exceso
el pH gástrico. Estudios recientes han demostrado la dismi-
nución de la incidencia de neumonía nosocomial con el em-
pleo de sucralfato en comparación con antiácidos y/o blo-
queadores tipo H2.
La colonización orofaríngea y gástrica se puede preve-
nir aplicando los nuevos conceptos de descontaminación
selectiva, que se basan en la administración profiláctica de
antibióticos tópicos y por vía digestiva para eliminar los mi-
crorganismos colonizantes de las cavidades orofaríngea y
gástrica, respetando la flora anaerobia saprofita que de algu-
na forma impide la infección endógena, es decir, la causada
por la propia flora. Existe todavía una gran controversia acer-
ca de la utilidad de este tipo de profilaxis y la única reco-
mendación clara sería para los pacientes politraumáticos
que requieran ventilación artificial. Añadir, además, un anti-
biótico como la cefotaxima por vía intravenosa durante los
primeros 4 días ayudaría a reducir la incidencia de neumo-
nía endógena primaria.
Una de las formas más eficaces de profilaxis es la que in-
tenta impedir la transmisión de microrganismos patógenos
de un paciente a otro. Medidas tan simples y económicas
como el lavado frecuente de manos del personal sanitario
que atiende a los enfermos y la aspiración de secreciones
respiratorias de los pacientes intubados o traqueotomizados
797
NEUMOLOGÍA
empleando material estéril, son normas eficaces para la pre-
vención de la neumonía intrahospitalaria.
Absceso de pulmón y neumonía necrosante*
Absceso de pulmón es toda colección supurada consi-
guiente a una necrosis del parénquima, lo que permite la
evacuación del material purulento y la formación de una ca-
vidad con paredes propias y nivel hidroaéreo. Se ha conveni-
do que el diámetro de la cavidad debe ser superior a los
2 cm y que ha de existir una sola cavidad.
Se denomina neumonía necrosante a una neumonía supu-
rativa caracterizada por múltiples áreas de necrosis y cavita-
ción, todas ellas de pequeño tamaño. Estas infecciones pul-
monares están causadas principalmente por microrganismos
anaerobios. La infección por estos gérmenes rara vez es mo-
nomicrobiana; en general se trata de infecciones mixtas en
las que participan varios microrganismos anaerobios y aero-
bios de la flora orofaríngea.
Etiopatogenia. La patogenia del absceso pulmonar y de la
neumonía necrosante puede explicarse por tres mecanismos:
1. Aspiración masiva de contenido orofaríngeo en caso de
pérdida del reflejo glótico, defectos de la deglución o disfun-
ción esofagogástrica. Las secreciones orofaríngeas contie-
nen 106 UFC/mL, predominantemente anaerobios y con una
relación 10:1 respecto a los aerobios. Basta la aspiración de
0,1 mL para que el inóculo bacteriano sea muy elevado y
tenga, por lo tanto, posibilidades de infectar el parénquima
pulmonar.
2. Microaspiraciones fisiológicas nocturnas en pacientes
que sufren enfermedad periodontal, con aumento de la den-
sidad de la población bacteriana respecto al mismo volumen
aspirado por una persona sana, transportando pues una car-
ga bacteriana capaz de originar infección.
3. Microaspiraciones fisiológicas en pacientes con enfer-
medad pulmonar subyacente, que disminuye el potencial de
oxidorreducción tisular, por ejemplo, cuando existe mala
ventilación pulmonar con obstrucción bronquial (neoplasia
pulmonar o cuerpo extraño).
En todos los casos, la secuencia de los hechos sería la si-
guiente: formación de una zona de neumonitis que normal-
mente se sitúa, por efecto de la gravedad, en el segmento api-
cal de los lóbulos inferiores o en los segmentos posteriores de
los lóbulos superiores. Esta primera lesión progresaría hacia
el ápex y el hilio (émbolos bronquiales). Si durante este perí-
odo no se instaura tratamiento antibiótico, puede evolucio-
nar hacia un absceso pulmonar o una neumonía necrosante.
En el caso del absceso pulmonar se trata, como ya se ha
mencionado, de una cavidad superior a 2 cm, en comunica-
ción con un bronquio, mientras que en la neumonía necro-
sante existen varias cavidades inferiores a 2 cm. En ambos
casos pueden producirse la progresión hacia el espacio pleu-
ral y la formación de empiema.
En la etiopatogenia del absceso primitivo de pulmón de-
ben tenerse presentes todas las causas que faciliten las aspira-
ciones del contenido orofaríngeo. Uno de los factores más co-
munes es la existencia de una boca séptica, con profusión de
caries dentaria, circunstancia que, como ya se ha señalado,
favorece la proliferación de microrganismos anaerobios. Es-
tos y otros factores coadyuvantes se resumen en la tabla 5.51.
La etiología de los abscesos pulmonares está en clara rela-
ción con los microrganismos que colonizan la orofaringe y
son capaces de producir necrosis tisular. Cuando estos abs-
cesos o neumonías necrosantes se han adquirido en la co-
munidad y no existe una enfermedad de base u otro factor
coadyuvante que predisponga a la colonización por BGN, los
microrganismos responsables son anaerobios en el 95% de
los casos. Los que se hallan más a menudo implicados son
* A. Torres Martí
798
TABLA 5.51. Patogenia del absceso primario de pulmón
Aspiración masiva de contenido orofaríngeo
Pérdida del estado de conciencia
Alteraciones del funcionamiento de las cuerdas vocales
Instrumentación de las vías aéreas superiores
Microaspiraciones orofaríngeas en pacientes con enfermedad
periodontal
Microaspiraciones orofaríngeas en pacientes con enfermedad
pulmonar subyacente
Neoplasia broncopulmonar
Infarto pulmonar
Neumonía previa
Quistes broncógenos y bullas
los del grupo Bacteroides melaninogenicus-asaccharolyticus,
Fusobacterium nucleatum, Bacteroides fragilis, cocos y estrep-
tococos microaerófilos. En muchas ocasiones se han aislado
otros microrganismos no anaerobios o anaerobios facultati-
vos, sobre todo cocos grampositivos como S. pneumoniae y
S. aureus. Todavía no se ha aclarado cuál es el papel etiológi-
co real que desempeña esta flora mixta. Tampoco queda cla-
ro si debe efectuarse tratamiento mixto o bien dirigido sólo
contra los microrganismos anaerobios. Si el absceso o la neu-
monía necrosante se han adquirido en el hospital, deben te-
nerse en cuenta los posibles cambios de flora orofaríngea,
con predominio de los BGN no anaerobios, como K. pneu-
moniae, Enterobacter sp, Serratia sp, P. aeruginosa, E. coli y,
con menor frecuencia, Proteus sp. Otros agentes capaces de
producir absceso de pulmón son Nocardia sp, Legionella sp y
Pseudomonas pseudomallei. La tuberculosis (TBC) y los hon-
gos deben tenerse también presentes como agentes etiológi-
cos responsables. Respecto a la neumonía necrosante y sus
agentes etiológicos, son válidos los conceptos indicados para
el absceso pulmonar.
Cuadro clínico. El curso clínico del absceso pulmonar pue-
de ser muy variado, aunque en la mayoría de los casos existe
un comienzo agudo con fiebre elevada, escalofríos y suda-
ción. En ocasiones puede incluso presentarse dolor de tipo
pleurítico. En el 30% de los enfermos, el inicio del cuadro clí-
nico es más solapado, con febrícula y tos escasamente pro-
ductiva.
Después de 1 o 2 semanas aparece necrosis tisular, segui-
da de la formación de un absceso que puede ser único o
múltiple, con niveles hidroaéreos o sin ellos, en el caso de
abscesos múltiples (neumonía necrosante). Después de la
cavitación, en el 50% de los casos se observa expectoración
fétida y abundante, que puede estar precedida de vómica,
indicativa del establecimiento de comunicación bronquial.
Si en esta fase todavía no se ha instaurado tratamiento an-
tibiótico, el enfermo se mantiene febril y persiste el síndrome
tóxico.
En la exploración física destacan, en la fase de inicio, sig-
nos de consolidación pulmonar. Si, además, existe participa-
ción pleural, debe auscultarse un soplo de características
pleurales. Cuando el absceso se abre al bronquio, los signos
de consolidación disminuyen o desaparecen. En casos de
larga evolución puede encontrarse acropaquía.
En el hemograma suele observarse leucocitosis con des-
viación a la izquierda y no es infrecuente el hallazgo de ane-
mia como reflejo de la infección.
En la evolución clínica del absceso pulmonar se describen
tres complicaciones: a) extensión pleural con formación de
empiema; b) diseminación broncógena por rotura del absce-
so, con invasión bilateral e insuficiencia respiratoria grave, y
c) metástasis sépticas cerebrales, complicación excepcional
hoy en día.
Respecto a la neumonía necrosante, el curso clínico pue-
de ser tormentoso y el pronóstico es grave. A menudo, la en-
fermedad se extiende rápidamente, con destrucción del pa-

rénquima pulmonar y evolución hacia la gangrena de pul-
món. El paciente está gravemente enfermo, febril, presenta
expectoración pútrida y, muchas veces, empiema. Existe leu-
cocitosis con desviación a la izquierda. El 20% de los enfer-
mos fallece en el curso de la infección, por lo que es impor-
tante instaurar de forma precoz tratamiento antibiótico.
Diagnóstico. Ante la sospecha diagnóstica son muy impor-
tantes los antecedentes indicados en la tabla 5.51.
Cuando se intente obtener un diagnóstico etiológico con-
creto, el esputo no es un medio válido, debido a la gran can-
tidad de microrganismos anaerobios que colonizan la cavi-
dad orofaríngea y que, por lo tanto, contaminan las mues-
tras. El hemocultivo es poco sensible, puesto que en estas
infecciones no suele existir bacteriemia.
Para el diagnóstico etiológico de estas infecciones pulmo-
nares son válidas las técnicas agresivas que sobrepasan la ca-
vidad orofaríngea ya comentadas en el apartado Neumonía
intrahospitalaria (punción transtraqueal aspirativa, punción
pulmonar aspirativa y catéter telescopado de doble luz). La
mayoría de los abscesos de pulmón responden al tratamien-
to empírico, por lo que el empleo de técnicas invasivas sólo
estaría indicado en caso de que la evolución fuera desfavora-
ble. Si existe empiema debe efectuarse una toracocentesis
con cultivo del líquido pleural.
Tratamiento. Con raras excepciones, el tratamiento para
el absceso de pulmón y la neumonía necrosante consiste
en la antibioticoterapia. La clindamicina (a dosis inicial de
600 mg/6 h por vía intravenosa) o la penicilina G sódica (a
dosis de 2-4 × 106 U/4 h por vía intravenosa) son los trata-
mientos de elección. En la actualidad hay cierta tendencia a
escoger la clindamicina debido a que algunas especies,
como B. fragilis, sólo son sensibles a ella, si bien la penicilina
es activa frente a la mayoría de las bacterias anaerobias. Es-
tudios recientes demuestran una mejoría más rápida de los
síntomas en los pacientes que reciben clindamicina en com-
paración con los que reciben penicilina. El tratamiento debe
ser prolongado para evitar recidivas (promedio de 2 meses
o hasta el cierre de la cavidad); puede pasarse a penicilina o
clindamicina por vía oral (300 mg/6 h) si la evolución clini-
Enfermedades intersticiales difusas del pulmón
A. Xaubet Mir y F. Morell Brotad
Las enfermedades intersticiales difusas del pulmón consti-
tuyen un grupo de afecciones con manifestaciones clínicas,
radiográficas y funcionales respiratorias similares, en las cua-
les las principales alteraciones anatomopatológicas afectan
las estructuras alveolointersticiales. El término enfermedad
intersticial difusa no describe realmente el sustrato anatomo-
patológico de dichas entidades clínicas, puesto que éstas
afectan no sólo las estructuras alveolointersticiales sino tam-
bién, en muchas ocasiones, las pequeñas vías aéreas y las ar-
terias y venas pulmonares.
Se han empleado numerosos términos para describir este
tipo de enfermedades. Uno de los más utilizados es el de en-
fermedades intersticiales difusas crónicas del pulmón, debi-
do a que la gran mayoría de ellas tienen una evolución lenta
(meses o años). Un término empleado erróneamente es el
de fibrosis pulmonar para reflejar el hecho de que las enfer-
medades intersticiales difusas del pulmón pueden conducir
en algunos casos a la formación de fibrosis pulmonar. SCAD-
DING propuso denominar alveolitis fibrosante a estas enfer-
medades con el fin de destacar la presencia de inflamación
(alveolitis) que determina la aparición de fibrosis pulmonar.
ENFERMEDADES INTERSTICIALES DIFUSAS DEL PULMÓN
corradiológica es correcta y al cabo de una semana de nor-
malizada la temperatura. Si el absceso o la neumonía necro-
sante se han adquirido en el hospital, es muy probable la im-
plicación adicional de BGN. En esos casos se aconseja
asociar un aminoglucósido con una cefalosporina, por ejem-
plo, la cefoxitina, que posee un buen espectro de acción
frente a microrganismos anaerobios.
Si existe empiema [pus o cultivo positivo del líquido pleu-
ral, o pH inferior a 7,10, o concentración de glucosa en el
líquido pleural inferior a 30 mg/dL (1,6 mmol/L)] debe colo-
carse sin demora un drenaje pleural. En ocasiones es necesa-
rio repetir la colocación del drenaje debido a la cavitación
del líquido e incluso utilizar maniobras más agresivas como
la limpieza quirúrgica de la cavidad pleural.
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LIEBOW sugirió el término neumonías intersticiales, a las que
clasificó, basándose en criterios anatomopatológicos, en
cinco tipos: neumonía intersticial descamativa, neumonía in-
tersticial clásica o usual, neumonía intersticial con bronquioli-
tis obliterante, neumonía intersticial linfoide y neumonía in-
tersticial con células gigantes. Actualmente, la terminología
más aceptada es la de enfermedades intersticiales difusas
del pulmón, considerándose la clasificación de LIEBOW co-
mo descripción anatomopatológica, aunque la neumonía
intersticial linfoide constituye una entidad clínica con carac-
terísticas bien definidas. Las enfermedades intersticiales di-
fusas del pulmón no guardan relación alguna con las fibrosis
peribroncovasculares, que consisten en fibrosis localiza-
das, consecutivas a la organización de exudados fibrino-
sos (fibrosis cicatrizales postuberculosas, postabsceso pul-
monar).
Clasificación. La etiología de las enfermedades intersticiales
difusas del pulmón es muy variada. En la actualidad se cono-
cen unas 160 causas diferentes, aunque sólo en el 35% de los
casos es posible identificar el agente causal. En relación con
799
NEUMOLOGÍA
TABLA 5.52. Clasificación de las enfermedades intersticiales
difusas del pulmón
De etiología conocida
Neumoconiosis (polvos inorgánicos)
Alveolitis alérgicas extrínsecas (polvos orgánicos)
Enfermedades producidas por sustancias químicas, gases,
vapores y aerosoles
Enfermedades producidas por fármacos
Radioterapia
Distrés respiratorio del adulto
De etiología desconocida
Fibrosis pulmonar idiopática
Fibrosis pulmonar asociada a enfermedades del colágeno
Neumonía intersticial linfoide
Sarcoidosis
Histiocitosis X
Enfermedades hereditarias (facomatosis)
Linfangioleiomiomatosis
Proteinosis alveolar
Neumopatía intersticial asociada a hepatopatías
Neumopatía intersticial asociada a enfermedades intestinales
Microlitiasis alveolar
Bronquiolitis obliterante con neumonía organizada
su etiología, las enfermedades intersticiales se dividen en dos
grandes grupos (tabla 5.52).
Enfermedades de etiología conocida. Cabe destacar las si-
guientes:
1. Enfermedades producidas por polvos inorgánicos o
neumoconiosis, entre las cuales las más frecuentes son la sili-
cosis, la asbestosis pulmonar y la neumoconiosis de los mi-
neros de carbón.
2. Enfermedades producidas por polvos orgánicos o alveo-
litis alérgicas extrínsecas, causadas por la inhalación repeti-
da de partículas orgánicas (proteínas séricas de animales,
bacterias termofílicas, hongos). Las más frecuentes son el
pulmón del granjero y el pulmón del cuidador de aves.
3. Enfermedades producidas por sustancias químicas, ga-
ses, vapores y aerosoles. Entre las sustancias químicas cabe
mencionar al paraquat (herbicida de amplio uso que resulta
muy tóxico sobre todo después de su ingesta accidental) y
las fibras sintéticas, aunque su incidencia es realmente baja.
Diversos gases, humos y líquidos en estado físicamente dis-
perso pueden ocasionar lesiones en el parénquima pulmo-
nar en relación con la composición del tóxico y con el tiem-
po de exposición. Entre los gases destaca el oxígeno, cuya
respiración prolongada a altas concentraciones puede ser tó-
xica para el pulmón. La acción nociva de gases y vapores
tóxicos depende de la intensidad y la duración de la exposi-
ción: los poco solubles (dióxido nitroso, cloro y fosfeno) pro-
ducen con facilidad lesiones parenquimatosas, siendo los va-
pores nitrosos los más comúnmente inhalados (silos de
grano, manipulación de ácido nítrico). En cambio, los solu-
bles, como el amoníaco, pocas veces causan lesiones paren-
quimatosas.
4. Enfermedades producidas por fármacos. Los citostáticos
constituyen el grupo farmacológico que con mayor frecuen-
cia se ha asociado a la aparición de la enfermedad pulmonar
intersticial; entre ellos cabe citar la bleomicina, el busulfán,
el metotrexato, las nitrosoureas y el melfalán. Los antibióti-
cos rara vez originan enfermedad pulmonar intersticial, con
excepción de la nitrofurantoína. Otros fármacos capaces de
ocasionar este tipo de enfermedad son las sales de oro, la
sulfasalazina y la amiodarona.
5. Radioterapia. La radioterapia torácica, utilizada en pa-
cientes con carcinoma de mama, esófago o pulmón o linfo-
ma, puede desencadenar la aparición de neumopatía inters-
ticial.
6. Por último, el distrés respiratorio del adulto, síndrome
caracterizado por la presencia de insuficiencia respiratoria
grave, puede conducir a la aparición de neumopatía intersti-
cial, aunque la incidencia de esta complicación es muy baja.
800
Enfermedades de etiología desconocida. Existen unos 40 ti-
pos diferentes, entre los cuales las principales son: fibrosis
pulmonar idiopática, fibrosis pulmonar asociada a enferme-
dades del colágeno (artritis reumatoide, esclerodermia, lu-
pus eritematoso sistémico, síndrome de Sjögren, dermato-
miositis y conectivopatía mixta), neumonía intersticial
linfoide, sarcoidosis, histiocitosis X, bronquiolitis obliterante
con neumonía organizada (BOOP), microlitiasis alveolar, en-
fermedades hereditarias (esclerosis tuberosa, neurofibroma-
tosis y fibrosis pulmonar familiar), linfangioleiomiomatosis,
proteinosis alveolar, enfermedad pulmonar intersticial aso-
ciada a hepatopatías (hepatitis crónica activa, cirrosis biliar
primaria), enfermedad pulmonar intersticial asociada a en-
fermedades intestinales (enfermedad de Crohn, enfermedad
de Whipple y colitis ulcerosa) y, por último, la amiloidosis,
tanto primaria como secundaria.
Patogenia. La mayoría de las enfermedades intersticiales di-
fusas del pulmón, sean de etiología conocida o no, tienen
una patogenia similar (fig. 5.53). Sin embargo, no se cono-
cen exactamente los mecanismos que conducen a la apari-
ción de las lesiones inflamatorias y fibróticas. La hipótesis
más actualizada es que, como consecuencia de la acción de
un agente causal (conocido o no), se produce una lesión en
el epitelio que recubre las paredes alveolares y como res-
puesta a ésta, células inflamatorias (macrófagos alveolares,
neutrófilos, linfocitos, eosinófilos, mastocitos) y células pa-
renquimatosas (fibroblastos) liberan una serie de mediado-
res celulares (citocinas, radicales libres, metabolitos del áci-
do araquidónico) e interaccionan de manera autocrina y/o
paracrina entre sí, originando inflamación crónica alveolar
(alveolitis) y lesión tisular prolongada. Esto permitiría la apa-
rición de subpoblaciones de fibroblastos con características
diferenciales (aumento de la capacidad de proliferación y
de la síntesis de colágeno), que determinarían el desarrollo
de fibrosis pulmonar. La validez de considerar la alveolitis
como precursora de las alteraciones morfológicas del parén-
quima pulmonar se basa en los hallazgos de estudios experi-
mentales en animales de laboratorio y en el hecho de que la
Conocido
Agente etiológico
Desconocido
Lesión del epitelio
alveolar
Células inflamatorias
Fibroblastos
Liberación de mediadores
Inflamación crónica
Expansión de fibroblastos
Fibrosis pulmonar
Fig. 5.53. Patogenia de las enfermedades intersticiales difusas del
pulmón.

biopsia pulmonar de pacientes con enfermedades pulmona-
res intersticiales incipientes muestra alveolitis sin fibrosis. Sin
embargo, no todas las enfermedades intersticiales conducen
a la fibrosis pulmonar. Ciertos factores, aún poco conocidos,
modulan la evolución de la alveolitis hacia la fibrosis pulmo-
nar. Entre ellos cabe destacar la naturaleza del agente etio-
lógico, la integridad de la membrana basal del intersticio
pulmonar, la susceptibilidad individual, el estado de las de-
fensas del huésped y, posiblemente, factores hereditarios,
aunque hasta la actualidad no se ha podido establecer rela-
ción alguna entre los antígenos de histocompatibilidad y la
enfermedad pulmonar intersticial.
Aunque esta secuencia patogénica es aplicable a la mayo-
ría de las enfermedades intersticiales, existen algunas excep-
ciones: la linfangioleiomiomatosis se caracteriza por la proli-
feración de fibras musculares lisas; la amiloidosis, por el
depósito de fibrillas de amiloide; la proteinosis alveolar, por
la presencia de material lipoproteináceo en los alveolos, y la
microlitiasis, por el depósito de microlitos en los alveolos.
Anatomía patológica. A la vista de las múltiples causas de
las enfermedades pulmonares intersticiales difusas, llama la
atención que las características histopatológicas sean a me-
nudo similares, lo cual indica que el pulmón reacciona fren-
te a la acción de diversos agentes de forma similar. Las dos
principales características anatomopatológicas, con exclu-
sión de las excepciones mencionadas en el apartado de pa-
togenia, son: infiltrados celulares inflamatorios intersticiales
y alteraciones del tejido conjuntivo parenquimatoso. En algu-
nas enfermedades existen además lesiones en vías aéreas,
pleura y vasos pulmonares. El tipo de células inflamatorias
presentes depende del tipo de enfermedad intersticial: la fi-
brosis pulmonar idiopática se caracteriza por la presencia de
macrófagos, linfocitos y células plasmáticas, y la sarcoidosis,
por acumulación de linfocitos. En algunas enfermedades, el
infiltrado inflamatorio conduce a la aparición de lesiones
histológicas más específicas, como los granulomas de la sar-
coidosis y de la alveolitis alérgica extrínseca. Junto a la al-
veolitis es frecuente el hallazgo de edema intersticial y exu-
dado fibrinoso en los espacios alveolares, con hiperplasia de
los neumocitos tipo II. La fibrosis se caracteriza por la deses-
tructuración del tejido conjuntivo pulmonar. Ello conduce a
la obliteración de los espacios alveolares por tejido fibroso y
a la aparición de fibrosis peribronquiolar. Cuando la desor-
ganización del parénquima pulmonar alcanza un grado tal
que no se reconocen prácticamente las estructuras alveoloin-
tersticiales, el cuadro anatomopatológico se denomina esta-
dio final de las enfermedades intersticiales (end stage lung
disease), el cual se caracteriza por quistes aéreos de peque-
ño tamaño, separados por amplias bandas de tejido fibroso
(pulmón en panal). Además, pueden apreciarse lesiones vas-
culares (engrosamiento de la pared y obliteración de los
vasos pulmonares) como consecuencia de la hipertensión
pulmonar secundaria a las lesiones parenquimatosas. En este
estadio, los pulmones son pequeños y de consistencia
aumentada y resulta difícil determinar el tipo de enferme-
dad que ha condicionado la aparición de las lesiones inters-
ticiales.
Cuadro clínico. Los síntomas más frecuentes son disnea de
esfuerzo y tos. La disnea es el síntoma capital, por lo general
de instauración lenta, y su intensidad depende del grado de
extensión y del tipo de enfermedad. La tos es seca, repetitiva
y no se acompaña de expectoración. Algunas enfermedades
pueden cursar con síntomas de instauración rápida, a veces
con fiebre: alveolitis alérgicas extrínsecas, neumonitis por
fármacos y BOOP. Los datos más relevantes de la explora-
ción física son los estertores crepitantes y la acropaquía, aun-
que no están presentes en todos los casos. Los estertores se
auscultan al final de la inspiración (teleinspiratorios), no se
modifican con la tos y tienen gran reproducibilidad. La aus-
cultación de otros ruidos sobreañadidos (roncus, sibilan-
cias) no es propia de las enfermedades intersticiales. La acro-
ENFERMEDADES INTERSTICIALES DIFUSAS DEL PULMÓN
paquía habitualmente indica fibrosis avanzada, es frecuente
en la fibrosis idiopática y no suele acompañarse de osteoar-
tropatía hipertrófica. La aparición de este fenómeno suele se-
ñalar la existencia de una complicación neoplásica (cáncer
de pulmón).
Aparte de estas características generales, cada tipo de en-
fermedad intersticial posee peculiaridades clínicas propias.
Algunas de estas entidades se describen en otras secciones
de esta obra, por lo que no se tratarán en este capítulo.
Radiología. Existen cinco imágenes radiográficas básicas re-
lacionadas con las enfermedades intersticiales difusas del
pulmón: vidrio deslustrado, nodulillar, reticular, reticulonoduli-
llar y pulmón en panal, que suelen afectar de forma difusa
ambos hemitórax. Sin embargo, la naturaleza y extensión de
las alteraciones radiográficas no se correlacionan con la sin-
tomatología y las alteraciones de la exploración funcional
respiratoria. En algunos casos, la radiografía de tórax puede
ser normal. Aunque no se conoce la frecuencia exacta de
esta circunstancia, en el estudio más extenso realizado hasta
la actualidad se ha observado que el 10% de las enfermeda-
des pulmonares intersticiales difusas cursan con radiografía
de tórax normal en sus fases iniciales. La imagen en vidrio
deslustrado se presenta cuando existe aumento del tejido in-
tersticial de tal intensidad que la densidad radiográfica se ha-
lla incrementada de forma difusa; en muchos casos, está re-
lacionada con los primeros estadios de la enfermedad. La
imagen nodulillar está definida por la diseminación de nódu-
los de pequeño tamaño y se observa con frecuencia en la
silicosis. La imagen reticular consiste en una trama de opa-
cidades lineales que, según su grosor, se clasifica en fina,
mediana y gruesa. En algunos casos se ha observado que los
distintos grados de reticulación pueden indicar diferentes
grados de extensión de la enfermedad (la progresión de reti-
culado fino a grueso indicaría incremento de la extensión).
La imagen reticulonodulillar, ocasionada por la combinación
de nódulos y opacidades lineales, es la más frecuente en las
enfermedades intersticiales difusas (fig. 5.54). La imagen en
panal consiste en la presencia de pequeños quistes aéreos,
que miden entre 5 y 10 mm de diámetro, rodeados por pare-
des gruesas (fig. 5.55). Es la imagen radiográfica más repre-
sentativa de fibrosis pulmonar constituida y corresponde al
estado final de muchas enfermedades intersticiales. Las que
producen con mayor frecuencia dicha alteración radiográfi-
ca son: histiocitosis X, fibrosis pulmonar idiopática, fibrosis
asociada a artritis reumatoide y esclerodermia, asbestosis y,
en ocasiones, sarcoidosis en sus estadios finales.
En ocasiones, las enfermedades intersticiales pueden cur-
sar con imágenes radiográficas alveolointersticiales, en parti-
cular en los episodios iniciales de algunas fibrosis idiopáticas
(forma aguda), proteinosis alveolar, bronquiolitis obliterante
Fig. 5.54. Fibrosis pulmonar idiopática. Imagen radiográfica reticu-
lonodulillar bilateral.
801
NEUMOLOGÍA
Fig. 5.55. Fibrosis pulmonar idiopática. Imagen en panal.
Fig. 5.56. Histiocitosis X. Imagen de características intersticiales, con
afección predominante de los lóbulos superiores.
con neumonía organizada, neumonía linfoide y enfermeda-
des secundarias a la administración de fármacos. Incluso, en
ocasiones, la neumonía linfoide puede presentarse en forma
de imágenes nodulares.
La distribución de las imágenes radiográficas puede orien-
tar hacia un diagnóstico determinado. Algunas neumopatías
intersticiales se caracterizan por afección de las zonas basa-
les del pulmón: fibrosis pulmonar idiopática, fibrosis pulmo-
nar asociada a enfermedades del colágeno y asbestosis. En
cambio, otras se caracterizan por afección predominante de
las zonas pulmonares apicales: silicosis, alveolitis alérgica ex-
trínseca, beriliosis, neumopatía por amiodarona, sarcoidosis
e histiocitosis X (fig. 5.56).
La presencia de otras alteraciones radiográficas asociadas
tiene gran importancia en la valoración diagnóstica. El ha-
llazgo de adenopatías hiliares simétricas, con adenopatías
paratraqueales derechas o sin éstas, es muy sugestivo de sar-
coidosis. La asbestosis se acompaña a menudo de engrosa-
mientos pleurales. Cuando un patrón radiográfico intersticial
se asocia a derrame pleural, hay que descartar la artritis reu-
matoide y la linfangioleiomiomatosis, que suele acompañar-
se de derrame quiloso. El neumotórax es frecuente en la
linfangioleiomiomatosis y la histiocitosis X. Una de las carac-
terísticas radiográficas de las enfermedades intersticiales es
la disminución del tamaño de los campos pulmonares. Sin
embargo, algunas enfermedades pueden cursar con tamaño
pulmonar normal o aumentado: sarcoidosis, alveolitis alérgi-
cas extrínsecas, histiocitosis X, linfangioleiomiomatosis y fi-
brosis pulmonar idiopática con enfisema asociado.
802
Fig. 5.57. TC torácica de alta resolución de un paciente con fibrosis
pulmonar idiopática. Se observan imágenes reticulares, indicativas de
fibrosis pulmonar, e imágenes en vidrio deslustrado, que revelan infla-
mación parenquimatosa.
La tomografía computarizada (TC) torácica, en especial la
de alta resolución, posee gran interés en la valoración diag-
nóstica y en muchos centros se practica de forma habitual
en los pacientes con neumopatías intersticiales. La TC permi-
te la detección de la enfermedad en los casos con radiogra-
fía de tórax normal en presencia de sintomatología y/o alte-
raciones funcionales respiratorias. Por otra parte, permite
valorar la localización de las lesiones parenquimatosas y
su naturaleza (áreas de inflamación, áreas de fibrosis), y en
algunas enfermedades (fibrosis pulmonar idiopática, sarcoi-
dosis, histiocitosis X, asbestosis, linfangioleiomiomatosis) evi-
dencia alteraciones útiles para la orientación diagnóstica
(fig. 5.57). Además, permite seleccionar el lugar adecuado
para la práctica de la biopsia pulmonar transbronquial y
abierta. Por último, cabe señalar que se han iniciado estu-
dios prospectivos con el objeto de evaluar el interés de la TC
en el seguimiento evolutivo de la enfermedad y de su res-
puesta al tratamiento.
La radioscopia suele revelar una disminución del desplaza-
miento del diafragma durante los movimientos respiratorios y,
al igual que la radiografía, borramiento de la silueta cardíaca.
Exploración de la función respiratoria. El estudio de la
función pulmonar reviste interés en varios aspectos que de-
ben diferenciarse conceptualmente. En primer lugar, en la
mayoría de los casos constituye un elemento básico para es-
tablecer el diagnóstico. Hasta en el 15% de los casos, la alte-
ración de la función pulmonar puede ser la primera manifes-
tación de estas enfermedades, incluso antes de la aparición
de manifestaciones clínicas y de alteraciones en la radiogra-
fía de tórax. En segundo lugar, la exploración de la función
respiratoria se correlaciona bien con el grado de desestructu-
ración del parénquima pulmonar, aunque no permite distin-
guir las alteraciones ocasionadas por la alveolitis o la fibro-
sis. Por tanto, constituye una información esencial para
conocer la gravedad de estas enfermedades y es una buena
guía para el control evolutivo. Las pruebas de función pul-
monar habitualmente utilizadas de forma convencional para
el estudio de las neumopatías intersticiales son: espirometría
forzada, volúmenes pulmonares estáticos, capacidad de
transferencia del monóxido de carbono y gasometría arterial
en reposo. Otras, como la medición de la distensibilidad es-
tática y la prueba de esfuerzo, son de uso más restringido en
el estudio de estas enfermedades.

En la espirometría forzada, el patrón espirométrico caracte-
rístico de las neumopatías intersticiales es la alteración venti-
latoria de tipo no obstructivo (restrictivo), caracterizada por
la disminución de la capacidad vital forzada (FVC) con in-
demnidad de los flujos espiratorios máximos como el FEV1
(volumen de aire espirado durante el primer segundo de la
espirometría forzada) o el FEF25-75% (flujo espiratorio máximo
entre el 25 y el 75% de la FVC). Se observa, por tanto, una
elevación del cociente FEV1/FVC% (≥ 85%). Sin embargo, al-
gunas enfermedades intersticiales pueden cursar con altera-
ción ventilatoria obstructiva: alveolitis alérgica extrínseca,
sarcoidosis, histiocitosis X y linfangioleiomiomatosis. La alte-
ración ventilatoria restrictiva característica de las neumopa-
tías intersticiales cursa con disminución de la capacidad pul-
monar total (TLC) y de las diferentes subdivisiones de los
volúmenes pulmonares. En determinadas enfermedades,
como la sarcoidosis, o en las fases finales de la fibrosis pul-
monar idiopática, las alteraciones de los volúmenes pulmo-
nares pueden acompañarse de atrapamiento aéreo (aumen-
to del cociente volumen residual/capacidad pulmonar total).
La capacidad de transferencia del monóxido de carbono
(DLCO) está disminuida y constituye uno de los indicadores
más sensibles de las neumopatías intersticiales. Asimismo,
existe una disminución del volumen alveolar (VA). Por ello,
la DLCO normalizada por el volumen alveolar (cociente
DLCO/VA, o KCO) suele ser normal o moderadamente baja.
El patrón gasométrico característico es el aumento del gra-
diente alveoloarterial de O2, con moderada hipocapnia. La
hipoxemia arterial sólo aparece de forma evidente en las fa-
ses avanzadas de la enfermedad, y la hipercapnia en las
fases finales.
La distensibilidad pulmonar se halla disminuida e implica
el desarrollo de presiones pleurales más negativas a fin de
conseguir la expansión adecuada del parénquima pulmonar
durante la inspiración. En las pruebas de esfuerzo es caracte-
rística la limitación de la tolerancia al esfuerzo por disnea
asociada a hipoxemia desencadenada por el ejercicio. La hi-
poxemia durante el ejercicio sería, en parte, debida a una li-
mitación de la difusión de O2 a través de la membrana alveo-
locapilar pulmonar.
Las exploraciones convencionales (espirometría forzada,
volúmenes pulmonares estáticos, capacidad de transferencia
y gasometría arterial en reposo) suelen ser suficientes para
completar los criterios diagnósticos de neumopatía intersti-
cial difusa. Sin embargo, las alteraciones funcionales antes
referidas no son específicas, y en algunos casos, cuando los
criterios clínicos y radiográficos sean dudosos, será necesa-
rio completar el estudio con la realización de pruebas de es-
fuerzo y/o distensibilidad estática.
Por otra parte, la exploración funcional tiene un papel bá-
sico en el control de la evolución de la respuesta al trata-
miento. Las pruebas utilizadas por lo común son las referidas
anteriormente: espirometría forzada, volúmenes pulmonares,
capacidad de transferencia y gasometría arterial. La periodi-
cidad de su realización dependerá de la gravedad del cua-
dro o del tratamiento administrado. Como criterio general se
aconseja efectuar controles trimestrales o semestrales.
Diagnóstico. El diagnóstico de las enfermedades intersticia-
les difusas del pulmón es en ocasiones muy difícil, debido al
gran número de agentes etiológicos y al hecho de que las
manifestaciones clínicas y las alteraciones radiográficas y
funcionales respiratorias son similares en la mayoría de los
casos.
La anamnesis tiene gran relevancia y puede ser la clave
del diagnóstico en una tercera parte de los casos. Los antece-
dentes familiares son de gran valor para el diagnóstico de la
fibrosis pulmonar familiar, puesto que en general se hallan
afectados varios miembros de la misma familia. La historia
profesional y ambiental debe realizarse de un modo exhaus-
tivo, sobre todo para el diagnóstico de las neumoconiosis y
las alveolitis alérgicas extrínsecas. Deben anotarse todos los
fármacos que ha recibido el paciente, la dosis y la duración
ENFERMEDADES INTERSTICIALES DIFUSAS DEL PULMÓN
del tratamiento. La presencia de síntomas extrapulmonares
puede orientar en el diagnóstico de enfermedades heredita-
rias (esclerosis tuberosa, neurofibromatosis), colagenosis y
sarcoidosis, que se asocian a menudo a neumopatía intersti-
cial. En pacientes neoplásicos con antecedentes de haber re-
cibido radioterapia, ésta puede ser la causa de la neumopa-
tía intersticial. En la historia de la enfermedad actual deben
averiguarse la naturaleza y el orden de aparición de los sínto-
mas, en particular disnea, tos, sibilancias, fiebre y expectora-
ción, así como su duración y progresión.
Los signos principales de la exploración física que orientan
el diagnóstico son la acropaquía y los estertores crepitantes.
Sin embargo, no debe olvidarse la exploración extrapulmo-
nar: lesiones dérmicas (dermatomiositis, sarcoidosis, esclero-
dermia), deformidades articulares (artritis reumatoide), he-
patomegalia y adenopatías (sarcoidosis). Ante la sospecha
clínica de neumopatía intersticial deben practicarse radio-
grafía de tórax y exploración funcional respiratoria, que mos-
trarán las alteraciones descritas en los apartados anteriores.
En presencia de datos clínicos, radiográficos y/o funciona-
les respiratorios sugestivos de neumopatía intersticial, debe
indicarse una TC, si es posible de alta resolución, y una fibro-
broncoscopia con biopsia transbronquial y lavado broncoalveo-
lar. La TC puede aportar datos de interés diagnóstico, como
ya se ha comentado. La biopsia transbronquial permite el
diagnóstico de varias neumopatías intersticiales (sarcoidosis,
alveolitis alérgicas extrínsecas, histiocitosis X, amiloidosis, lin-
fangioleiomiomatosis, proteinosis alveolar, BOOP, neumonía
intersticial linfoide) y su rendimiento es máximo en la sarcoi-
dosis. En ocasiones, el diagnóstico anatomopatológico obte-
nido es el de fibrosis pulmonar o neumonitis inespecífica, que
no debe considerarse como diagnóstico específico de una
enfermedad intersticial en concreto, ya que áreas de parén-
quima pulmonar próximas a granulomas u otras lesiones es-
pecíficas pueden presentar estas características anatomopato-
lógicas. Asimismo, el hallazgo de parénquima pulmonar nor-
mal no descarta la presencia de enfermedad intersticial.
Las alteraciones observadas en el análisis citológico del la-
vado broncoalveolar de estas enfermedades consisten en in-
cremento del porcentaje de neutrófilos, linfocitos, eosinófilos
y/o mastocitos (tabla 5.53). Cabe destacar que el análisis ce-
lular no permite establecer el diagnóstico de una enferme-
dad intersticial determinada, ya que diferentes enfermedades
pueden producir alteraciones similares; no obstante, es un
dato más que se ha de considerar en el diagnóstico. El estu-
dio mediante anticuerpos monoclonales se ha utilizado en la
determinación de las subpoblaciones linfocitarias, básica-
mente en la sarcoidosis, la BOOP, la neumonitis por fárma-
cos y la alveolitis alérgica extrínseca. En la primera, el co-
ciente linfocitos T colaboradores/T supresores citotóxicos
está elevado, mientras que en las otras está disminuido. El
anticuerpo monoclonal CD1 es específico para las células de
Langerhans. En la histiocitosis X, el número de células positi-
vas es superior al 5%, aunque pacientes con otras enfermeda-
des intersticiales y fumadores sanos pueden presentar menos
del 1% de células positivas. Las células de Langerhans con
los típicos cuerpos X (inclusiones citoplasmáticas o gránulos
de Birbeck) pueden observarse mediante microscopio elec-
trónico. En la proteinosis alveolar, la demostración de mate-
rial PAS-positivo en el líquido obtenido en el lavado bronco-
alveolar es un dato que sugiere el diagnóstico. Aparte del
análisis celular, pueden determinarse diversas sustancias. La
determinación de inmunoglobulinas, proteínas y enzimas no
aporta datos para el diagnóstico. Por el contrario, el lavado
es un método útil para la determinación de cuerpos de as-
besto. Por el momento, no existen estudios que hayan de-
mostrado que la práctica seriada del lavado broncoalveolar
tenga interés en la valoración pronóstica o en la modifica-
ción del tratamiento.
La gammagrafía con 67Ga se ha utilizado en la detección
de la alveolitis en algunas enfermedades intersticiales, sobre
todo en la fibrosis idiopática y la sarcoidosis. El isótopo 67Ga
no es captado por el parénquima pulmonar normal, pero sí
803
NEUMOLOGÍA

TABLA 5.53. Alteraciones del análisis del lavado broncoalveolar
en las enfermedades intersticiales difusas del pulmón
Enfermedad Análisis del lavado broncoalveolar
Fibrosis pulmonar Neutrofilia con eosinofilia o sin ella
idiopática Linfocitosis en las fases iniciales
Fibrosis pulmonar Linfocitosis
asociada a Neutrofilia con eosinofilia o sin ella
enfermedades
del colágeno
Sarcoidosis Linfocitosis
Linfocitos T CD4+/CD8+ elevado
Alveolitis alérgicas Linfocitosis, mastocitosis
extrínsecas Linfocitos T CD4+/CD8+ disminuido
Asbestosis Neutrofilia con eosinofilia o sin ella
Cuerpos de asbesto
Histiocitosis X Células de Langerhans
Células CD1-positivas > 5%
Proteinosis alveolar Material lipoproteináceo
PAS positivo
Enfermedades por Fórmula no característica
fármacos Linfocitos T CD4+/CD8+ disminuido
Neumonía linfoide Linfocitosis
Bronquiolitis obliterante Linfocitosis, neutrofilia
con neumonía Linfocitos T CD4+/CD8+ disminuido
organizada
Linfocitos T CD4+/CD8+: linfocitos T colaboradores/T supresores citotóxicos;
CD1: anticuerpo monoclonal de línea T. PAS: ácido peryódico de Schiff.
cuando hay enfermedades neoplásicas o inflamatorias. En el
caso de las neumopatías intersticiales es captado por los ma-
crófagos alveolares activados. Sin embargo, hay que señalar
que la gammagrafía con 67Ga no permite establecer el diag-
nóstico de una enfermedad intersticial específica, y varios es-
tudios han demostrado que esta exploración tiene poco va-
lor en la evaluación de las enfermedades intersticiales
difusas. El estudio de la permeabilidad epitelial mediante el
aclaramiento de dietilaminopentacetato marcado con tecne-
cio (99Tc-DPTA) se ha mostrado útil en algunos estudios para
valorar la actividad inflamatoria. Sin embargo, no existen da-
tos suficientes para recomendar su uso de forma habitual.
La biopsia pulmonar abierta está indicada cuando, des-
pués de las exploraciones antes citadas (clínica, examen ra-
diográfico y funcional, TC, fibrobroncoscopia), no se ha ob-
tenido un diagnóstico específico. Sin embargo, su indicación
debe valorarse en cada caso, ya que dependerá del estado
clínico del paciente, de su capacidad respiratoria y de las
ventajas que pueda implicar desde el punto de vista pronósti-
co y terapéutico. Las complicaciones son raras; en una serie
de 360 pacientes con neumopatías intersticiales a los que se
practicó biopsia pulmonar abierta, descrita por GAENSLER, la
mortalidad fue del 0,3%. Una alternativa a la biopsia pulmo-
nar abierta es la biopsia pulmonar mediante cirugía asistida
por vídeo (videotoracoscopia). Estudios recientes han de-
mostrado que el rendimiento diagnóstico es similar al de la
biopsia abierta. La biopsia pulmonar transparietal con aguja
(a través de la pared torácica) no se utiliza para el diagnósti-
co de las neumopatías intersticiales, debido al pequeño ta-
maño de las muestras obtenidas y a la gran incidencia de
neumotórax secundario. La biopsia pulmonar continúa sien-
do el mejor método para determinar el grado de alveolitis o
fibrosis presente en el parénquima pulmonar, dato de suma
importancia para valorar el pronóstico de la enfermedad.
Diagnóstico diferencial. Debe realizarse con las entidades
clínicas capaces de ocasionar manifestaciones clínicas, ra-
diológicas y funcionales respiratorias similares. Las principa-
les son las siguientes:
Insuficiencia cardíaca. La insuficiencia cardíaca izquierda
puede ocasionar infiltrados intersticiales en la radiografía de
tórax y alteraciones funcionales respiratorias similares a las
de las neumopatías intersticiales. El diagnóstico se establece
mediante la historia clínica, el ECG y la presencia de cardio-
megalia en la radiografía de tórax, recordando que el edema
pulmonar ocasionado por el infarto de miocardio puede cur-
sar con imagen pulmonar intersticial sin cardiomegalia. Men-
ción especial merece la neumopatía intersticial secundaria a
la administración de amiodarona, que suele presentarse en
pacientes con insuficiencia cardíaca. En muchos casos es di-
fícil dilucidar si las manifestaciones clinicorradiográficas se
deben a insuficiencia cardíaca o a la toxicidad del fármaco.
La presencia de otros signos de insuficiencia cardíaca y la
desaparición de la sintomatología y de las alteraciones radio-
gráficas con tratamiento apropiado indicarán que la insufi-
ciencia cardíaca es la responsable del cuadro clínico.
Bronquiectasias. Pueden cursar con estertores crepitantes,
acropaquía, imagen radiográfica intersticial e, incluso, pul-
món en panal. El diagnóstico diferencial no suele plantear
dificultades, puesto que las bronquiectasias se acompañan
de expectoración abundante, hemoptisis y, en ocasiones,
neumonías de repetición.
Neumopatías víricas. Las neumopatías ocasionadas por vi-
rus y Mycoplasma pneumoniae pueden cursar con imágenes
radiográficas intersticiales, disnea y tos de varios días de du-
ración y, por lo general, fiebre. El diagnóstico diferencial
debe realizarse con las alveolitis alérgicas extrínsecas, que
en su forma aguda cursan con cuadro clínico similar. Sin em-
bargo, en algunos casos es realmente difícil diferenciar estas
dos entidades clínicas, aunque debe sospecharse la alveolitis
alérgica extrínseca cuando el cuadro clínico se presenta de
forma repetida.
Tuberculosis pulmonar. Es poco frecuente que la tubercu-
losis ocasione una imagen radiográfica pulmonar intersticial.
La imagen típica es la de nódulos de pequeño tamaño (tu-
berculosis miliar). En cualquier caso, los síntomas sistémicos
y la afección de otros órganos (tubérculos coroides en reti-
na, afección hepática) permiten el diagnóstico diferencial.
Linfangitis carcinomatosa. El cuadro clínico es subagudo,
con disnea progresiva y tos persistente, aunque en algunos
casos la progresión es más lenta. Es rara la presencia de es-
tertores crepitantes y acropaquía. La radiografía de tórax
puede mostrar pequeños derrames pleurales, unilaterales o
bilaterales, en los que a menudo se encuentran células neo-
plásicas. Cuando existe una enfermedad neoplásica maligna
en otro órgano, el diagnóstico diferencial plantea pocas difi-
cultades, aunque en ocasiones debe recurrirse a la biopsia
pulmonar abierta.
Infiltrados pulmonares intersticiales en pacientes inmunode-
primidos. Estos pacientes presentan con gran frecuencia infil-
trados pulmonares intersticiales, en general de etiología in-
fecciosa por gérmenes oportunistas, aunque en ocasiones
pueden deberse a la misma enfermedad de base (linfoma,
leucemia) o a hemorragia. Deben distinguirse de los infiltra-
dos ocasionados por citostáticos, fármacos que suelen tomar
estos pacientes.
Hemorragia pulmonar. Los denominados síndromes hemo-
rrágicos pulmonares comprenden un grupo de enfermeda-
des (hemosiderosis pulmonar idiopática, síndrome de Good-
pasture) que se caracterizan por hemoptisis y anemia. La
radiografía de tórax muestra imágenes difusas de característi-
cas alveolares, aunque los brotes repetidos de hemorragia
pulmonar pueden ocasionar imágenes intersticiales difusas
persistentes. Las características clínicas de las diferentes en-
fermedades asociadas a hemorragia pulmonar difusa suelen
ser suficientes para establecer el diagnóstico.
Vasculitis pulmonares. Las vasculitis incluyen una serie de
enfermedades en las que la posible participación pulmonar
suele producirse en el contexto de una enfermedad generali-
zada con afección pluriorgánica variable. Ocasionan imáge-

804

nes radiográficas difusas, aunque raras veces con las caracte-
rísticas típicas de las enfermedades pulmonares intersticiales,
ya que suelen cursar con imágenes de características alveola-
res, muchas veces cambiantes. El diagnóstico suele estable-
cerse por la afección multisistémica y las características clíni-
cas peculiares.
Eosinofilias pulmonares. Cursan con manifestaciones clíni-
cas y radiográficas similares a la bronquiolitis obliterante con
neumonía organizada.
Neumonía lipoidea. Es una enfermedad ocasionada por la
aspiración repetida de aceites minerales, en pacientes trata-
dos de forma continuada con laxantes o gotas nasales que
contienen estas sustancias. El cuadro clínico se caracteriza
por tos y disnea de esfuerzo progresiva. En la radiografía de
tórax se observaron imágenes muy diversas: infiltrados alveo-
lares localizados, opacidades similares a las observadas en el
cáncer de pulmón y, en ocasiones, infiltrados intersticiales
bilaterales en lóbulos inferiores, indistinguibles de los causa-
dos por las neumopatías intersticiales. El diagnóstico se esta-
blece por la detección de partículas de grasa en los macrófa-
gos obtenidos por lavado broncoalveolar o por biopsia
pulmonar transbronquial o abierta.
Tratamiento. Los objetivos fundamentales del tratamiento
consisten en evitar la exposición al agente causal, suprimir el
componente inflamatorio de la enfermedad (alveolitis) y tra-
tar las complicaciones. El primer objetivo sólo es posible en
las enfermedades de etiología conocida, en las cuales la su-
presión del contacto con el agente causal puede ser suficien-
te; no obstante, en algunos casos puede ser necesaria la ins-
tauración de tratamiento con glucocorticoides. La supresión
de la alveolitis es el único medio terapéutico en las neumo-
patías intersticiales de etiología desconocida. Los fármacos
que se utilizan son los glucocorticoides (prednisona, predni-
solona), a dosis elevadas, que se disminuyen de forma pro-
gresiva, hasta alcanzar las de mantenimiento, modificándo-
las, o no, según la evolución de la enfermedad. En general se
administra 1 mg/kg de peso (60-70 mg) durante 4-6 semanas,
disminuyendo después la dosis a razón de 5 mg cada 15 días,
hasta 15 mg/día, que se aumentarán o disminuirán según el
curso de la enfermedad. Las indicaciones y la duración del
tratamiento varían según el tipo de enfermedad.
En algunas enfermedades de etiología conocida, el trata-
miento con glucocorticoides está indicado cuando, a pesar
de la supresión de la exposición al agente etiológico, persis-
ten alteraciones clínicas, radiográficas y/o funcionales respi-
ratorias; en general, es posible suspender el tratamiento des-
pués de un tiempo más o menos prolongado, ya que los
signos de la enfermedad pueden desaparecer. Sin embargo,
hay casos con mala evolución que obligan al tratamiento
continuo. Cuando no se obtiene buena respuesta con los glu-
cocorticoides o aparecen efectos secundarios graves a su ad-
ministración, deben emplearse citostáticos. El más utilizado
es la ciclofosfamida, que puede asociarse a los glucocorticoi-
des (prednisona, 15-20 mg/día o en días alternos). La dosis
inicial es de 50 mg/día, que se incrementa paulatinamente
hasta 150-200 mg/día. El fármaco debe administrarse como
mínimo durante 6 meses antes de valorar la respuesta tera-
péutica. Otro citostático que se ha empleado es la azatiopri-
na a la dosis de 2 mg/kg, asociada o no a dosis bajas de glu-
cocorticoides. También se han utilizado en ocasiones la
ciclosporina y la penicilamina, aunque no se ha demostrado
su eficacia.
La valoración de la respuesta al tratamiento se realiza de
acuerdo con criterios clínicos, radiográficos y funcionales
respiratorios. La desaparición de la tos y de la disnea indica
buena respuesta. En cambio, los estertores crepitantes pue-
den variar en el curso de la enfermedad sin indicar mejoría o
empeoramiento, aunque en ocasiones desaparecen después
de instaurar el tratamiento. La exploración de la función res-
piratoria es el parámetro más objetivo para valorar la res-
puesta al tratamiento. La FVC, la DLCO y la gasometría arte-
rial en reposo deben determinarse periódicamente (cada 3-6
ENFERMEDADES INTERSTICIALES DIFUSAS DEL PULMÓN
meses). Cuando la enfermedad intersticial está en sus fases
iniciales es posible que las imágenes radiográficas desapa-
rezcan como respuesta al tratamiento. Sin embargo, en el
estadio de fibrosis, las imágenes radiográficas persisten o pre-
sentan cambios mínimos a pesar de la mejoría de los sínto-
mas o de los parámetros funcionales respiratorios. Como ya
se ha señalado, la TC puede ser útil para la valoración tera-
péutica. El trasplante pulmonar unilateral se ha practicado
con buenos resultados en neumonías intersticiales avanza-
das que no responden al tratamiento farmacológico (véase
Trasplante pulmonar).
Fibrosis pulmonar idiopática
La fibrosis pulmonar idiopática, descrita por primera vez
por HAMMAN y RICH en 1935, se ha designado con diversos tér-
minos. Los autores anglosajones continúan denominándola
alveolitis fibrosante criptogenética. Actualmente se considera
que los términos neumonía intersticial descamativa y neumo-
nía intersticial usual designan estadios anatomopatológicos
de la enfermedad: la primera corresponde a los estadios ini-
ciales, en los que predomina la inflamación sobre la fibrosis,
y la segunda, a los estadios avanzados, en los que predomina
la fibrosis. La etiología es desconocida, aunque se han invo-
lucrado factores genéticos, inmunológicos y, principalmente,
víricos, ya que algunos pacientes presentan síntomas sistémi-
cos propios de una infección vírica (fiebre, artromialgias) al
inicio de la enfermedad. La edad media de los pacientes os-
cila entre 40 y 70 años, aunque existe amplia variación en la
edad de presentación. La prevalencia de la enfermedad es
de 3-5 casos por 100.000 habitantes.
El cuadro clínico se caracteriza por disnea de esfuerzo pro-
gresiva, junto con tos seca persistente, de varios meses de du-
ración. Sin embargo, existe una forma aguda que evoluciona
en semanas hacia la insuficiencia respiratoria grave. En la ex-
ploración física destacan estertores crepitantes en el 75-90%
de los casos y acropaquía en un porcentaje similar. En raras
ocasiones la enfermedad se asocia a vasculitis digital y neuro-
patía periférica. No existen alteraciones específicas en los
análisis sanguíneos. La velocidad de sedimentación globular
(VSG) suele estar elevada, los anticuerpos antinucleares son
positivos en el 21% de los pacientes, y el factor reumatoide en
el 25%. Asimismo, puede detectarse aumento de las IgG, pre-
sencia de inmunocomplejos circulantes y anticuerpos anti-
DNA. En la radiografía de tórax se observan las alteraciones
típicas de las enfermedades intersticiales, que afectan princi-
palmente los lóbulos inferiores. En las fases avanzadas es co-
mún la imagen en panal. En la TC se aprecian alteraciones
características y constituye una de las bases para la orienta-
ción diagnóstica. En la exploración de la función respiratoria
se observan las alteraciones propias de las enfermedades in-
tersticiales, y el aumento del gradiente alveolointersticial de
O2 en las pruebas de esfuerzo es el dato funcional que mejor
se correlaciona con las lesiones parenquimatosas y constitu-
ye un buen parámetro para valorar la gravedad y progresión
de la enfermedad. El lavado broncoalveolar se caracteriza
por neutrofilia, con eosinofilia o sin ésta, aunque en las fases
iniciales puede haber linfocitosis. Ésta se correlaciona con el
grado de inflamación alveolar detectado por las muestras
biópsicas y es indicativa de buena respuesta al tratamiento.
En cambio, la eosinofilia es indicativa de mal pronóstico.
El diagnóstico sólo puede establecerse después de descar-
tar otras etiologías de neumopatía intersticial y debe confir-
marse mediante biopsia pulmonar abierta. En la mayoría de
los casos los pacientes presentan empeoramiento clínico y
funcional respiratorio progresivo, con evolución a la insufi-
ciencia respiratoria grave en 5-7 años, aunque su curso puede
prolongarse hasta 10-15 años. En las fases avanzadas es fre-
cuente la aparición de cor pulmonale e hipertensión pulmo-
nar. Sin embargo, en ocasiones el deterioro clínico se debe al
desarrollo de complicaciones. En los pacientes con fibrosis
idiopática aumenta la incidencia de cáncer de pulmón, que
805
NEUMOLOGÍA
puede cursar sin alteraciones significativas en la radiografía
de tórax. El 4% de los casos presentan neumotórax espontá-
neo, que ocasiona grave empeoramiento clínico, y entre el 3
y el 7%, tromboembolia pulmonar. Asimismo, en estos pacien-
tes se comprueba un aumento en la incidencia de tuberculo-
sis pulmonar y son frecuentes las infecciones bacterianas.
El tratamiento consiste en la administración de glucocorti-
coides (véase Tratamiento). En las formas agudas se han utili-
zado dosis elevadas (250 mg/6 h) de metilprednisolona. Sólo
el 20% de los casos responden al tratamiento con glucocorti-
coides; a los pacientes que no responden debe administrarse
inmunodepresores. En pacientes jóvenes con enfermedad rá-
pidamente progresiva y que no responden al tratamiento far-
macológico, debe considerarse el trasplante pulmonar.
La fibrosis pulmonar idiopática familiar es una enfermedad
rara que puede afectar a varios miembros de la misma familia.
La forma de transmisión genética no está determinada. La en-
fermedad puede manifestarse a edad temprana y se han ob-
servado casos en niños con pocos meses de vida. Las manifes-
taciones clínicas, radiográficas y funcionales respiratorias y los
hallazgos del lavado broncoalveolar no difieren de los de la fi-
brosis idiopática, aunque en ocasiones llama la atención la di-
sociación entre la sintomatología clínica, que suele ser muy
manifiesta, y la pobre imagen radiográfica. Se ha descrito su
asociación a otras alteraciones congénitas, como albinismo,
disproteinemia y defectos de la función plaquetaria.
Neumonía intersticial linfoide (o linfocítica)
Es una enfermedad de patogenia autoinmune, que se aso-
cia a enfermedades de naturaleza inmunológica: síndrome
de Sjögren, miastenia grave, anemia perniciosa, hepatitis cró-
nica activa, tiroiditis de Hashimoto y cirrosis biliar primaria.
También se ha descrito su presencia en pacientes con SIDA,
sobre todo en niños. Las manifestaciones clínicas, radiográfi-
cas y funcionales respiratorias son las propias de las neumo-
patías intersticiales, si bien en la radiografía de tórax pueden
apreciarse infiltrados alveolares o alveolointersticiales. El la-
vado broncoalveolar se caracteriza por linfocitosis. En los
análisis sanguíneos se detecta disproteinemia en más del
75% de los casos, principalmente gammapatía policlonal,
aunque también se han descrito gammapatías monoclona-
les, así como hipogammaglobulinemia. El diagnóstico puede
realizarse por biopsia transbronquial, aunque en la mayoría
de los casos debe recurrirse a la biopsia pulmonar abierta. El
tratamiento consiste en glucocorticoides e inmunodepreso-
res (véase Tratamiento). La evolución es variable: en algunos
casos la enfermedad se resuelve tras el tratamiento, aunque
en general la evolución es hacia la fibrosis pulmonar e insufi-
ciencia respiratoria. Se ha descrito la evolución a linfoma,
principalmente en los casos que cursan con hipogammaglo-
bulinemia y se asocian al síndrome de Sjögren.
Histiocitosis X
La histiocitosis X pulmonar, también denominada granulo-
ma eosinófilo del pulmón, se caracteriza, al igual que las en-
fermedades de Letterer-Siwe y de Hand-Schüller-Christian,
por la proliferación anómala de células de Langerhans. En la
histiocitosis X, dicha proliferación causa una reacción de
tipo granulomatoso en el parénquima pulmonar. Es una en-
fermedad de etiología desconocida, aunque algunos estudios
han sugerido el papel patogénico del tabaco, debido a que
la enfermedad es rara en no fumadores y a que el pulmón de
los fumadores contiene más células de Langerhans que el
de aquéllos. La edad de presentación es entre los 20 y 40
años y la mitad de los pacientes están asintomáticos en las
fases iniciales. Es rara la presencia de acropaquía y de ester-
tores crepitantes. En la radiografía de tórax se observan infil-
trados intersticiales con pequeños quistes aéreos que afectan
los campos pulmonares superiores y medios, con conserva-
806
ción del tamaño de los pulmones. En la TC se observan con
gran claridad estos quistes aéreos y ofrece imágenes muy ca-
racterísticas que permiten distinguir la histiocitosis X de otras
neumopatías intersticiales. Es frecuente el neumotórax aso-
ciado (25% de los casos) y puede ser la forma de presenta-
ción de la enfermedad. En algunos casos se asocian lesiones
quísticas óseas en cráneo, huesos largos, costillas y pelvis, ge-
neralmente asintomáticas, y diabetes insípida. A diferencia
de otras neumopatías intersticiales, la exploración de la fun-
ción respiratoria puede mostrar una alteración ventilatoria
de tipo obstructivo o mixto. La fórmula celular del lavado
broncoalveolar está poco alterada y no presenta característi-
cas definidas, aunque el hallazgo de más del 5% de células
positivas frente al anticuerpo monoclonal CD1 (específico
para las células de Langerhans) y de células de Langerhans
por microscopio electrónico permite establecer el diagnósti-
co. El diagnóstico histológico puede establecerse por biopsia
transbronquial o por biopsia pulmonar abierta.
El curso clínico es variable, ya que la enfermedad puede re-
solverse espontáneamente, permanecer estable a lo largo de
los años o evolucionar a fibrosis pulmonar e insuficiencia res-
piratoria. El tratamiento consiste en glucocorticoides e inmu-
nodepresores de acuerdo con las pautas propias de las enfer-
medades intersticiales, aunque existen pocos estudios sobre
el efecto de estos fármacos en la evolución de la enfermedad.
La sintomatología y las alteraciones radiográficas y funciona-
les pueden mejorar con el abandono del hábito tabáquico.
Linfangioleiomiomatosis
Es una enfermedad infrecuente caracterizada por la proli-
feración de músculo liso en vasos linfáticos, bronquiolos y
vasos pulmonares. Afecta de forma exclusiva a mujeres jó-
venes en edad fértil; el hecho de que la enfermedad empeo-
re durante el embarazo, en el posparto y después de trata-
mientos con estrógenos, parece indicar que existen factores
hormonales en su patogenia. Las manifestaciones clínicas
consisten en tos, disnea de esfuerzo, hemoptisis, neumotórax
recurrente y derrame pleural quiloso. La hemoptisis es conse-
cuencia de la obstrucción de los vasos pulmonares; el derra-
me quiloso, de la obstrucción de los vasos linfáticos, y el
neumotórax, de la formación de quistes pulmonares. En ra-
ras ocasiones se asocia a ascitis quilosa, quiluria, quiloperi-
cardio, quiloptisis y linfedema de las extremidades inferiores.
La radiografía de tórax muestra infiltrados intersticiales con
derrame pleural y aumento de tamaño de los campos pulmo-
nares. En la TC se observan imágenes características, que
consisten en quistes de paredes delgadas con infiltrados reti-
culonodulares. A diferencia de la mayoría de las enfermeda-
des intersticiales, la exploración de la función respiratoria se
caracteriza por un patrón ventilatorio obstructivo o mixto. El
lavado broncoalveolar no revela alteraciones destacables.
El diagnóstico puede establecerse por biopsia transbron-
quial, aunque por lo general debe practicarse biopsia pulmo-
nar abierta. Se han utilizado varios tipos de tratamiento, pero
actualmente se aconseja tratar a las pacientes con acetato de
medroxiprogesterona, a la dosis mensual de 400-800 mg por
vía intramuscular durante un año. Si no se observa mejoría,
algunos autores recomiendan la ovariectomía bilateral. El
trasplante pulmonar constituye otra alternativa terapéutica
en los casos con mala evolución. Los glucocorticoides care-
cen de valor terapéutico. La mayoría de los casos evolucio-
nan a la insuficiencia respiratoria grave en 10 años, aunque
se ha observado mejoría o estabilización de la enfermedad
con el tratamiento antes citado, sobre todo en los casos con
quilotórax.
Microlitiasis alveolar
Es una enfermedad rara de etiología desconocida, que se
caracteriza por el depósito en los alveolos de microlitos

constituidos por calcio y fósforo, asociado o no a fibrosis pul-
monar. La edad de presentación es variable y se han descrito
casos que afectan a varios miembros de la misma familia. En
las primeras fases de la enfermedad, los pacientes están asin-
tomáticos. Cuando los microlitos ocupan totalmente los es-
pacios alveolares y/o se desarrolla fibrosis pulmonar, los pa-
cientes presentan disnea, tos seca y estertores crepitantes y
acropaquía en la exploración física. La radiografía de tórax
muestra alteraciones características, que consisten en opaci-
dades micronodulillares difusas de densidad cálcica en los
lóbulos inferiores, que pueden formar conglomerados y bo-
rrar la silueta cardíaca y el diafragma. Algunos casos pueden
cursar con infiltrados reticulares o reticulonodulillares. La TC
no aporta datos adicionales a la radiografía convencional, y
el lavado broncoalveolar no muestra alteraciones significati-
vas. La exploración de la función respiratoria es normal en
las fases iniciales de la enfermedad, pero cuando se asocia fi-
brosis pulmonar aparecen las alteraciones propias de las
neumopatías intersticiales. No existe tratamiento eficaz. La
evolución es variable, ya que se han descrito tanto casos con
evolución superior a los 30 años sin deterioro clínico y fun-
cional, como casos con evolución a la insuficiencia respira-
toria grave.
Proteinosis alveolar
Es una enfermedad de etiología desconocida caracteriza-
da por la acumulación en los alveolos de material acelular li-
poproteináceo PAS-positivo, como consecuencia de altera-
ciones en la síntesis y/o degradación del surfactante
pulmonar. Existen tres formas de presentación clínica: a)
asintomática con alteraciones radiográficas; b) insidiosa con
tos seca y disnea de esfuerzo, y c) de inicio agudo con fiebre
e infección pulmonar sobreañadida. Es rara la presencia de
estertores crepitantes y acropaquía. Los análisis sanguíneos
muestran aumento de la láctico-deshidrogenasa (LDH), que
suele disminuir con el tratamiento y/o la resolución de la en-
fermedad. En la radiografía de tórax se observan infiltrados
alveolares bilaterales con broncograma aéreo en campos
pulmonares medios e inferiores, que en ocasiones adoptan
la forma en alas de mariposa. La exploración de la función
respiratoria se caracteriza por las alteraciones propias de las
enfermedades intersticiales. El diagnóstico puede realizarse
por el hallazgo de material lipoproteináceo PAS-positivo en
el lavado broncoalveolar y por biopsia transbronquial, aun-
que en ocasiones debe practicarse biopsia pulmonar abierta.
Existen formas secundarias de proteinosis alveolar, asocia-
das a enfermedades hematológicas (linfoma, leucosis), SIDA
con neumonía por Pneumocystis carinii y silicosis (silicopro-
teinosis). Son frecuentes las infecciones secundarias por gér-
menes oportunistas, principalmente por Nocardia, debido a
la disminución de la función de los macrófagos alveolares. El
tratamiento consiste en el lavado broncoalveolar masivo con
25-40 L de solución salina estéril, con el fin de eliminar el ma-
terial lipoproteico de los espacios alveolares. No deben tra-
tarse todos los casos, sino sólo aquellos en los que la enfer-
medad es progresiva. La periodicidad con que han de
efectuarse los lavados depende de la evolución. Los gluco-
corticoides están contraindicados ya que aumentan el riesgo
de infección pulmonar. La evolución es variable. Algunos ca-
sos se resuelven espontáneamente, otros presentan un curso
estable con recurrencias, y otros evolucionan a la insuficien-
cia respiratoria grave. Es excepcional el desarrollo de fibrosis
pulmonar secundaria.
Enfermedades intersticiales producidas
por fármacos
Los fármacos pueden ocasionar neumopatía intersticial
por su efecto tóxico directo sobre el parénquima pulmonar o
bien por el desarrollo de fenómenos inmunológicos y/o infla-
ENFERMEDADES INTERSTICIALES DIFUSAS DEL PULMÓN
TABLA 5.54. Fármacos que pueden ocasionar enfermedad
intersticial difusa del pulmón
Citostáticos
Bleomicina
Mitomicina C
Busulfán
Metotrexato
Ciclofosfamida
Melfalán
Procarbazina
Carmustina
Clorambucilo
Arabinósido de citosina
Zinostatina
Etopósido
Antibióticos
Nitrofurantoína
Sulfasalazina
Antiinflamatorios
Sales de oro
Penicilamina
Fármacos cardiovasculares
Amiodarona
Celiprolol
Tocainida
Hormonales
Nilutamida
matorios. En la tabla 5.54 se indican los principales fármacos
responsables de neumopatía intersticial.
Los citostáticos constituyen el grupo farmacológico que
con mayor frecuencia ocasiona neumopatía intersticial. En
los pacientes inmunodeprimidos, que suelen ser tratados
con estos fármacos, es la causa del 20% de los infiltrados pul-
monares. El cuadro clínico se caracteriza por disnea progre-
siva, tos y en ocasiones fiebre, que aparecen a los pocos días
o semanas de la administración del fármaco. En la explora-
ción física se auscultan estertores; la acropaquía es infre-
cuente. La radiografía de tórax se caracteriza por infiltrados
intersticiales o alveolointersticiales difusos, aunque en las
fases iniciales de la enfermedad pueden ser localizados. El
diagnóstico se establece por el antecedente de la administra-
ción del fármaco, el cuadro clínico y los resultados de la
biopsia transbronquial o abierta. La fórmula celular del la-
vado broncoalveolar no presenta características definidas,
aunque en la mayoría de casos el cociente linfocitos T cola-
boradores/T supresores-citotóxicos está disminuido. La inci-
dencia de neumopatía intersticial por bleomicina es del 10%
en pacientes que han recibido más de 450 U. La oxigenotera-
pia es un factor agravante, por lo que se aconseja administrar
O2 con la mínima fracción inspirada (FiO2) posible a los pa-
cientes tratados con este fármaco. En algunos casos la evolu-
ción es hacia fibrosis pulmonar. La mitomicina C puede oca-
sionar neumopatía intersticial, sobre todo cuando se
administra junto con fluorouracilo y vinblastina. El busulfán
causa enfermedad intersticial después de 6-8 semanas de tra-
tamiento, aunque se han descrito casos después de más de
40 meses. La enfermedad pulmonar puede desarrollarse des-
pués de abandonar el tratamiento. La ciclofosfamida ocasio-
na neumopatía intersticial semanas después de su adminis-
tración, independientemente de la dosis. La enfermedad
puede evolucionar a la fibrosis pulmonar secundaria. El me-
totrexato causa neumonitis granulomatosa en el 5% de los
pacientes con artritis reumatoide tratados con este fármaco.
La forma de presentación es aguda o subaguda, sin relación
con la dosis o el tiempo de administración. La radiografía de
tórax puede mostrar adenopatías hiliares y derrame pleural
en el 10% de los casos. La evolución es hacia la curación al
suprimir el fármaco. La carmustina puede causar enfermedad
intersticial en los pacientes tratados con dosis superiores a
1.500 mg/m2. Se caracteriza por afectar los lóbulos superiores
y por su larga evolución, ya que puede permanecer asinto-
mática durante largo tiempo. Otros citostáticos que pueden
807
NEUMOLOGÍA
ser responsables de enfermedad intersticial son arabinósido
de citosina, procarbazina, zinostatina y etopósido.
Los antibióticos rara vez causan neumopatía intersticial. La
nitrofurantoína produce dos tipos de neumopatía: aguda y
crónica. La forma aguda se inicia entre 2 h y 7 días después
de instaurar el tratamiento, con fiebre, disnea y tos seca. Pue-
de cursar con eosinofilia periférica y derrame pleural. El la-
vado broncoalveolar muestra linfocitosis. Los síntomas mejo-
ran al retirar el fármaco. La forma crónica, caracterizada por
síntomas similares a los de la fibrosis pulmonar idiopática,
ocurre a los 6-12 meses del tratamiento. Aunque el cuadro
clínico suele mejorar tras suspender la administración del
fármaco, en algunos casos evoluciona a la insuficiencia res-
piratoria grave. La neumopatía intersticial por sulfasalazina
tiene un inicio insidioso, al cabo de 1-8 meses de comenzar
el tratamiento. Son frecuentes la fiebre y la eosinofilia perifé-
rica. La sintomatología y los infiltrados pulmonares general-
mente desaparecen al retirar el fármaco.
Las sales de oro, utilizadas para el tratamiento de la artritis
reumatoide, causan enfermedad pulmonar intersticial varios
meses después de su administración. La radiografía de tórax
revela infiltrados intersticiales en los campos pulmonares su-
periores, hallazgo que permite distinguir la neumopatía por
sales de oro y la enfermedad intersticial asociada a la artritis
reumatoide, que afecta a los lóbulos inferiores. Cursa con eo-
sinofilia periférica y linfocitosis en el lavado broncoalveolar.
La sintomatología y los infiltrados pulmonares suelen mejo-
rar al suprimir el fármaco, pero en ocasiones debe recurrirse
a la administración de glucocorticoides.
La incidencia de neumopatía intersticial ocasionada por
amiodarona es del 6%. Por lo general, ocurre cuando se ha
administrado el fármaco en dosis superiores a 400 mg/día du-
rante 1 o 2 meses, pero se han descrito casos con dosis infe-
riores. La radiografía de tórax muestra infiltrados intersticia-
les o alveolointersticiales asimétricos que afectan de forma
predominante los lóbulos superiores. Puesto que muchos de
los pacientes tratados con este fármaco presentan insuficien-
cia cardíaca, la sintomatología y las alteraciones radiográfi-
cas pueden atribuirse erróneamente a fallo cardíaco. Algu-
nos estudios indican que la gammagrafía pulmonar con 67Ga
permitiría distinguir ambas entidades clínicas. La fórmula ce-
lular del lavado broncoalveolar no muestra características
definidas, pero el cociente linfocitos T colaboradores/T su-
presores citotóxicos está disminuido. El curso es variable,
con resolución de la enfermedad después de suprimir el fár-
maco e instaurar tratamiento con glucocorticoides, aunque
no es infrecuente la evolución a la fibrosis pulmonar, con un
cuadro clínico indistinguible del de la fibrosis pulmonar idio-
pática.
Enfermedad intersticial por radioterapia
La radioterapia torácica, utilizada con fines terapéuticos
en linfomas, neoplasias bronquiales y mamarias, puede ser
causa de neumopatía intersticial difusa. Aunque la gravedad
de la enfermedad depende de la dosis de irradiación y de la
extensión de tejido pulmonar irradiado, existen datos que
demuestran la presencia de idiosincrasia en su desarrollo, ya
que se han descrito casos con dosis bajas de irradiación. El
cuadro clínico se caracteriza por dos estadios: uno inicial y
agudo, a los 2 meses de concluir la irradiación, y otro tardío,
al cabo de 9 meses, con un intervalo entre ambos estadios.
La fase aguda se caracteriza por tos seca persistente, fiebre,
disnea e infiltrados alveolointersticiales localizados en la
zona irradiada, que pueden extenderse a zonas próximas. En
los casos en los que se ha realizado irradiación de todo el pa-
rénquima pulmonar, puede aparecer insuficiencia respirato-
ria grave. El tratamiento con glucocorticoides es efectivo, so-
bre todo en los casos con insuficiencia respiratoria grave. La
fase tardía se caracteriza por el desarrollo de fibrosis pulmo-
nar secundaria, en la que el tratamiento con glucocorticoi-
des es absolutamente ineficaz.
808
Alveolitis alérgicas extrínsecas*
Concepto. Las alveolitis alérgicas extrínsecas, también de-
nominadas neumonitis por hipersensibilidad, constituyen un
grupo de enfermedades cuyo denominador común es la bron-
quioloalveolitis, es decir, una reacción inflamatoria bronquio-
lar, alveolar e intersticial, con acumulación en estas estructu-
ras, de linfocitos, y presencia de macrófagos de tipo espumoso
y escasos granulomas. Aunque una inflamación de este tipo
puede ser secundaria al efecto adverso en el tejido pulmonar
producido por determinados fármacos, el término alveolitis
alérgica extrínseca suele restringirse a las manifestaciones clí-
nicas producidas por inhalación de productos orgánicos.
Dada la gran cantidad de productos de origen orgánico
que el hombre puede inhalar, la lista de alveolitis alérgicas
extrínsecas es cada día más extensa (tabla 5.55).
Las lesiones histológicas son las ya mencionadas, es decir,
infiltrados linfocitarios e histiocitarios en el intersticio y en el
alveolo, con formación de granulomas en el intersticio, me-
nos numerosos y menos organizados que en la sarcoidosis.
Asimismo, en ocasiones se comprueba afectación de la pa-
red bronquiolar, con eventuales lesiones cicatrizales que es-
trechan su luz, típicas de la bronquiolitis obliterante. En la
fase crónica se pueden observar lesiones con fibrosis intersti-
cial y/o signos de afección bronquial crónica, según la evolu-
ción clínica que haya seguido el paciente.
Cuadro clínico. La forma aguda se presenta tras inhalación
de cantidades importantes del agente causante de la enfer-
medad. De forma característica se inicia unas horas después
de la inhalación, en general 4-8 h, y consiste en una sensa-
ción de mal estado general, tos seca, disnea de grado varia-
ble pero que puede llegar a ser muy intensa, fiebre que tam-
bién puede ser alta y, por último, dolor torácico presternal
en forma de tirantez, muy característico, aunque inconstan-
te. Se pueden auscultar estertores crepitantes, sobre todo en
las bases. La radiografía de tórax revela un patrón miliar fino
difuso, y en la exploración de la función pulmonar se com-
prueba un patrón restrictivo o bien mixto. La forma subaguda
ocurre en general tras inhalaciones continuadas, pero no ma-
sivas, del agente causal (p. ej., en un cuidador de una sola
ave). Los síntomas de este caso son astenia, mal estado gene-
ral, pérdida de peso, que puede llegar a ser muy intensa, fe-
brícula, tos en general seca, pero a menudo productiva, y
disnea de esfuerzo. Se auscultan estertores crepitantes biba-
sales y la radiografía de tórax revela un patrón intersticial, en
ocasiones miliar. En algunos casos, la radiografía es normal,
debiéndose practicar una TC. Si tras la repetición de episo-
dios de agudización o de la forma subaguda continúa el con-
tacto con el antígeno causal, algunos casos evolucionan a la
forma crónica, caracterizada por un cuadro de fibrosis pul-
monar, o bien por una forma clínica con obstrucción al flujo
aéreo y expectoración, es decir, con clínica de bronquitis
crónica.
Diagnóstico. Los datos analíticos son de muy poca ayuda:
eosinofilia en algunos casos y aumento de las gammaglobuli-
nas, en especial de la IgG. El diagnóstico debe basarse en
las pruebas inmunológicas. En primer lugar hay que practi-
car una prueba cutánea con inyección intradérmica de
una solución que contenga 1 g/100 mL de suero fisiológico
(0,01 g/mL) del extracto del antígeno sospechoso (p. ej., sue-
ro del ave en cuestión o de heno enmohecido en el caso del
pulmón del granjero). Se produce una pápula de 5 mm de
diámetro en el antebrazo y se efectúa la lectura a los 10-
15 min; ésta se considera positiva cuando el diámetro máxi-
mo de la induración es superior a 10 mm; a las 4-8 h se lleva
a cabo la lectura semirretardada, según el mismo criterio de
positividad. La lectura semirretardada tiene menos valor que
*F. Morell Brotad
 ENFERMEDADES INTERSTICIALES DIFUSAS DEL PULMÓN

TABLA 5.55. Alveolitis alérgicas extrínsecas

Enfermedad Fuente de antígeno Antígeno
Pulmón del granjero Heno enmohecido Faeni rectivirgula, Thermoactinomyces
vulgaris y Aspergillus flavus y fumigatus
Pulmón del cuidador de aves Palomo, periquito, cotorra Proteínas séricas y excrementos
Pulmón del cultivador de setas Setas en cultivo T. vulgaris y M. faeni
Alveolitis por acondicionador de aire Acondicionadores, humidificadores Actinomicetos termófilos, bacterias
termotolerantes, proteínas de protozoos
Bagazosis Bagazo (caña de azúcar) T. vulgaris y T. sachari
Suberosis Corcho enmohecido Penicillium frequentans
Enfermedad de los descortezadores de arce Corteza de arce húmeda Cryptosoma corticale
Secuoiosis Serrín enmohecido Grafium y Pullularia pullulans
Enfermedad del polvo de la madera Ramin (Gonystylus bancanus) –
Pulmón de los trabajadores de la malta Cebada enmohecida, malta A. clavatus y fumigatus
Enfermedad de los tratantes con grano Trigo u otros cereales contaminados Sitophilus granarius
(enfermedad de los molineros)
Enfermedad de los trabajadores de la pulpa Pulpa enmohecida Alternaria
de la madera
Pulmón de los lavadores de queso Moho del queso Penicillium casei y Acarus siro
Pulmón de los trabajadores de harina Fábrica de harina de pescado Harina de pescado
de pescado
Pulmón de los trabajadores de café Grano de café Polvo de café
Pulmón de los peleteros Pieles de astracán y zorro Polvo de la piel
Pulmón por inhalación de polvo de hipófisis “Rapé” de hipófisis Hormona pituitaria
Enfermedad de los techos de paja Techo de paja Streptomyces olivaceus
de Nueva Guinea
Pulmón de los detergentes Detergentes enzimáticos Bacillus subtilis
Enfermedad de los cuarteadores Polvo de pimentón Mucor stolonifer
de pimentón (paprika)
Aerosol de agua contaminada Escape en maquinaria refrigerada por agua Seis hongos diferentes
Pulmón de los tomadores de sauna Agua de lago contaminado Pullularia
Pulmón de isocianato Espuma, adhesivos, pinturas Isocianato
Enfermedad cóptica Envolturas de las momias –
Pulmón de los cuidadores de roedores Ratas viejas Proteínas de la orina
Pulmón del nácar Conchas marinas, botones, perlas Proteínas
Espartosis (estipatosis) Esparto, escayolas de los yeseros –
Pulmón del limpiador de embutidos Embutidos enmohecidos Penicillium y Aspergillus
Alveolitis de verano de Japón Humedad interior Rhodotorula rubra

la inmediata, que es la que debe evaluarse de modo primor-
dial. Con el mismo extracto, pero a la dilución correspon-
diente (como norma general 0,1 g/mL), se efectúa la deter-
minación de precipitinas por técnica de inmunodifusión o
bien detección de anticuerpos por la técnica de ELISA, que
permite cuantificar la prueba. La determinación de precipiti-
nas es muy sensible, como sucede con la prueba cutánea,
pero presenta mayor número de falsos positivos que ésta.
En caso de duda o de negatividad de alguna de estas dos
pruebas diagnósticas, se realiza la prueba de provocación,
que consiste en hacer inhalar al paciente el antígeno en
cuestión a la concentración inicial de 0,01 g/mL, que se repi-
te a 0,1 g/mL en caso de negatividad e, incluso, si es necesa-
rio, se puede exponer al individuo directamente a la fuente
antigénica. La prueba de inhalación es confirmativa del diag-
nóstico de alveolitis alérgica extrínseca. Asimismo, puede
practicarse una fibrobroncoscopia con lavado broncoalveo-
lar, que demostrará un aumento de linfocitos y mastocitos y
una disminución del cociente linfocitos T colaboradores/T
supresores-citotóxicos, por aumento de estos últimos.
Diagnóstico diferencial. El único diagnóstico diferencial
que en la práctica se plantea con cierta urgencia es con la tu-
berculosis miliar. Las cifras bajas de hematíes y hemoglobi-
na, junto con alteraciones en el recuento y la fórmula leuco-
citarios, la hipoalbuminemia y la hiponatremia apoyan el
diagnóstico de tuberculosis, mientras que la hipergammaglo-
bulinemia va en favor de la alveolitis alérgica extrínseca. La
tinción para el bacilo tuberculoso en esputo, espontáneo o
inducido, la prueba de Mantoux, que a menudo es negativa
en la alveolitis alérgica, y la práctica de la prueba cutánea in-
mediata frente al antígeno en cuestión ayudarán a la rápida
diferenciación entre las dos entidades.
dad de las alveolitis alérgicas extrínsecas retrogradan, persis-
tiendo en todo caso una ligera disfunción de las pequeñas
vías aéreas. Si bien el tratamiento con glucocorticoides alivia
y acorta la fase aguda y ha mejorado la función pulmonar en
muchos casos avanzados, hasta ahora no se ha podido de-
mostrar en estudios controlados su efecto beneficioso a largo
plazo. Si el diagnóstico es tardío, el paciente puede estar ya
en fase de fibrosis pulmonar o de bronquitis crónica, cuyo
grado de disfunción puede llegar a ser grave e irreversible.
El tratamiento idóneo consiste en la supresión del contac-
to con el antígeno. En caso de no poder abandonar el con-
tacto con la fuente antigénica por motivos económicos o la-
borales, se proveerá al paciente de una máscara protectora.
Además, puede intentarse la administración de cromoglicato
disódico o nedocromilo de forma continuada, si bien su efi-
cacia no está aún comprobada, al igual que sucede con la
administración de glucocorticoides inhalados.
Bronquiolitis obliterante con neumonía
organizada (neumonía organizada
criptogenética)*
Concepto. Los bronquiolos o vías aéreas pulmonares más
distales, considerados la zona de transición entre los conduc-
tos aéreos y las zonas de intercambio gaseoso del pulmón, se
afectan de forma primaria o secundaria en numerosas situa-
ciones y pueden provocar trastornos fisiológicos.
Desde su primera descripción por el patólogo alemán LAN-
GE en 1901, el término bronquiolitis obliterante ha sido utili-
zado indistintamente por patólogos y clínicos para definir

Pronóstico y tratamiento. Cuando el diagnóstico es precoz

y se evita el contacto con el antígeno, prácticamente la totali- *F. Morell Brotad

809
NEUMOLOGÍA
dos entidades absolutamente distintas: la bronquiolitis oblite-
rante clásica con neumonía organizada (BOOP) y la bron-
quiolitis obliterante pura o constrictiva.
La bronquiolitis constrictiva (sin neumonía organizada) es
una entidad bien diferenciada tanto clínica como histológi-
camente de la BOOP. Afecta de forma predominante a pa-
cientes en edad pediátrica y es rara en los adultos. Se carac-
teriza por la afectación de las pequeñas vías aéreas, con
engrosamiento fibroso de la pared bronquiolar que conduce
a la obstrucción progresiva. La respuesta al tratamiento con
glucocorticoides suele ser insatisfactoria (véase Enfermeda-
des obstructivas de las vías aéreas).
La BOOP (también denominada neumonía organizada
criptogenética), es una lesión histológica que aparece como
respuesta inespecífica frente a múltiples agresiones pulmona-
res y que se caracteriza por la presencia en la luz de los bron-
quiolos respiratorios, conductos alveolares y alveolos, de un
tejido fibroblástico de matriz mixoide que contiene una can-
tidad variable de células inflamatorias. Aunque en muchos
casos no es posible demostrar su etiología, en ocasiones se
relaciona con distintos factores como: inhalación de gases
tóxicos, infecciones, asociada a conectivopatías, obstrucción
proximal de las vías aéreas, inhalación de cocaína, asociada
a la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana,
postirradiación, fármacos y trasplante pulmonar. Lesiones
histológicas propias de la BOOP pueden también hallar-
se como fenómeno acompañante en diversas enfermedades,
como la infección por el virus de la influenza, la alveolitis
alérgica extrínseca, la neumonía eosinófila crónica, la aspira-
ción crónica, el absceso pulmonar, la enfermedad de Wege-
ner y el cuadro anatomopatológico inespecífico conocido
como lesión alveolar difusa organizada.
Aunque la BOOP fue descrita por primera vez por DAVID-
SON en 1983 como neumonía organizada criptogenética
(NOC), EPLER, en 1985, caracterizó de forma definitiva la for-
ma idiopática de la bronquiolitis obliterante con neumonía
organizada como una entidad clinicopatológica de causa
desconocida con rasgos propios y bien diferenciada de otras
neumopatías intersticiales. La utilización indiscriminada de
ambas denominaciones, NOC y BOOP, ha generado cierta
confusión, dado que EPLER, para su diagnóstico, siempre dio
prioridad al hallazgo histológico de bronquiolitis, mientras
que actualmente muchos autores prefieren utilizar el término
neumonía organizada criptogenética o idiopática, dado que
la lesión más significativa es la neumonía organizada, en
ocasiones acompañada de bronquiolitis. Hasta 1985, esta en-
tidad recibió múltiples denominaciones, dependiendo siem-
pre de la lesión histológica predominante, y en general se
incluía en el grupo de las neumopatías intersticiales idiopá-
ticas.
Cuadro clínico. La forma de presentación es típicamente
seudogripal y subaguda, con tos, fiebre, disnea y pérdida de
peso; afecta a ambos sexos por igual y predomina entre la
quinta y la sexta décadas de la vida. En la exploración física
destaca únicamente la presencia de crepitantes en la auscul-
tación respiratoria. Los análisis de sangre periférica muestran
elevación de la VSG y moderada leucocitosis. La radiografía
de tórax revela, de forma característica, infiltrados periféricos
alveolares cambiantes, con menor frecuencia en forma de
patrón intersticial difuso y, excepcionalmente, como una
810
única lesión localizada. La TC proporciona ciertas ventajas
por su mayor definición en el diagnóstico por imagen de es-
tas lesiones. El funcionalismo pulmonar muestra un patrón
restrictivo con afectación de la DLCO. La fórmula celular del
lavado broncoalveolar es inespecífica y muestra habitual-
mente linfocitosis y/o neutrofilia con disminución del co-
ciente linfocitos T colaboradores/T supresores citotóxicos, al
igual que la alveolitis alérgica extrínseca.
Diagnóstico. El diagnóstico de la BOOP idiopática sólo
debe establecerse después de excluir todas las causas cono-
cidas o de descartar las entidades bien definidas que pueden
asociarse a lesiones histológicas propias de la BOOP. La
biopsia transbronquial adecuada es suficiente para el diag-
nóstico de BOOP idiopática ante un cuadro clínico, funcio-
nal y radiológico compatible. En los pacientes gravemente
afectados o en los que plantean serias dudas de diagnóstico
diferencial con entidades con pronóstico y tratamiento dis-
tintos, se puede recurrir a la biopsia pulmonar quirúrgica.
Pronóstico y tratamiento. Esta entidad presenta un pronós-
tico relativamente benigno, con buena respuesta a los gluco-
corticoides, sobre todo si se instauran con rapidez al inicio
de la sintomatología. En algunos casos la enfermedad cursa
en brotes e incluso se han descrito casos con incidencia esta-
cional. La buena respuesta al tratamiento permite instau-
rar una pauta terapéutica corta de 1-2 meses, con 40 mg o
1 mg/kg/día de glucocorticoides, con reducción progresiva
de la dosis. No es necesario mantener el tratamiento de
modo prolongado. En el caso de presentarse un nuevo brote,
se administra de nuevo un tratamiento corto. De esta for-
ma se evitan los efectos secundarios de la administración
prolongada de glucocorticoides.
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 Enfermedades pulmonares profesionales provocadas
por la inhalación de polvo, gases, humos
y sustancias tóxicas
R. Rodríguez-Roisin
La mayoría de estas enfermedades se conocen con el
nombre de neumoconiosis, que se define como la acumula-
ción de polvo en el tejido pulmonar que provoca en éste una
reacción no neoplásica; se diferencia de la denominada en-
fermedad pulmonar profesional propiamente dicha en que
en ésta no hay presencia de polvo en el interior del parénqui-
ma pulmonar y es secundaria a la inhalación de gases irritan-
tes, humos, sustancias tóxicas y polvos que no se depositan.
Este último concepto, mucho más amplio, concuerda mejor
con el criterio actual sobre estas enfermedades. Aunque de
forma sucinta, deben mencionarse los principales aspectos
relacionados con la penetración y el depósito de las partícu-
las inhaladas en el aparato respiratorio, ya sea en forma sóli-
da (orgánica o inorgánica) o como gas, humo o vapor y su
ulterior aclaramiento (clearance). El 85% se elimina durante
la fase espiratoria de la respiración, y sólo el 15% queda de-
positado en el interior del tejido pulmonar. La eliminación
de las partículas inhaladas está regulada por las característi-
cas anatómicas del aparato respiratorio, el sistema mucoci-
liar de transporte de partículas de las vías respiratorias, la ac-
ción de los macrófagos alveolares y el sistema linfático. La
penetración y el depósito de partículas guarda relación, a su
vez, con varios factores dependientes de la modalidad del
depósito propiamente dicho (impactación, sedimentación, di-
fusión e interceptación), de la partícula en sí (número, tama-
ño, comportamiento aerodinámico), del. patrón . ventilatorio,
de las relaciones ventilación/perfusión (VA/Q), de las propie-
dades ambientales (humedad, temperatura), de la actividad
laboral, de las características de la exposición, de la contami-
nación atmosférica (urbana o industrial) y de las enfermeda-
des pulmonares preexistentes.
Según el tipo de partícula inhalada, las principales enfer-
medades pulmonares profesionales más frecuentes se clasifi-
can del siguiente modo.
1. Por inhalación de polvos inorgánicos (minerales): sili-
cosis, neumoconiosis del minero del carbón y enfermedades
relacionadas con la exposición al asbesto (amianto).
2. Por inhalación de gases irritantes, humos y sustancias
tóxicas en general.
3. Asma profesional (véase Asma bronquial).
4. Por inhalación de polvos orgánicos (véase Enfermeda-
des intersticiales difusas del pulmón).
Enfermedades pulmonares profesionales por
inhalación de polvo inorgánico (minerales)
Silicosis
La silicosis es una neumoconiosis caracterizada por fibro-
sis pulmonar difusa secundaria a la inhalación repetida de
polvo que contiene sílice en forma cristalina. Hasta hace po-
cos años, era una enfermedad frecuente debido a la gran
cantidad de fuentes de exposición; hoy en día, su prevalen-
cia ha disminuido. El riesgo silicógeno es muy elevado por
cuanto la corteza terrestre está compuesta por sílice y silica-
tos minerales. La silicosis aparece cuando se respiran polvos
que contienen sílice libre (SiO2), como el cuarzo, la arena y
el granito (60% de SiO2). En España destacan las actividades
laborales relacionadas con la minería en general y, en parti-
cular, con las de carbón, plomo, mercurio y tungsteno, los
trabajos en canteras y la construcción en obras públicas,
muy desarrolladas durante el período 1950-1970, y los traba-
jos relacionados con la industria siderometalúrgica y de la
cerámica. Una de las exposiciones más nocivas es la que su-
fren los trabajadores que emplean el chorro de arena en las
fundiciones para desincrustar las piezas metálicas o limpiar
las piezas de fundición.
Patogenia. La silicosis es una enfermedad producida por el
depósito de partículas de sílice y las reacciones tisulares con-
siguientes. Este depósito se establece cuando los mecanis-
mos de aclaramiento broncoalveolar del polvo inhalado re-
sultan insuficientes y/o ineficaces. De las diversas teorías
patogénicas invocadas, la inmunitaria es la más aceptada,
aunque el mecanismo global no está totalmente esclarecido.
Las partículas de sílice serían fagocitadas por los macrófagos
alveolares, los cuales, a su vez, se activarían y estimularían el
desplazamiento de otros macrófagos y células con potencial
fibrogénico hacia la misma zona. Los macrófagos activados
liberarían diversos factores de crecimiento para los fibroblas-
tos (p. ej., IL-1) que inducirían una reacción fibrosante. Asi-
mismo, los macrófagos liberarían enzimas lisosómicas y radi-
cales libres que dañarían el tejido pulmonar, contribuyendo
así al agravamiento de la fibrosis.
La IL-1 liberada por los macrófagos activaría a los linfoci-
tos T colaboradores que liberarían IL-2. Esta citocina, por un
mecanismo autocrino, estimularía la proliferación de dichos
linfocitos y la liberación por éstos de factores quimiotácticos
y factores activadores de los macrófagos. La IL-2 también esti-
mularía a los linfocitos B, lo que explicaría que en el suero
de estos pacientes con frecuencia se detecten niveles eleva-
dos de IgG, IgM, anticuerpos antinucleares, factor reumatoi-
de e inmunocomplejos circulantes. La recurrencia de estos
fenómenos en forma repetida explicaría el hecho de que la
silicosis sea una enfermedad pulmonar profesional irreversi-
blemente progresiva.
Anatomía patológica. Tras la exposición prolongada, las
partículas de sílice tienden a depositarse en grandes cantida-
des en los alveolos y, sobre todo, en los nódulos silicóticos,
que constituyen la lesión morfológica característica de esta
neumoconiosis. Dichos nódulos, de 2-3 mm de diámetro y
formados por capas de tejido colágeno dispuestas en bulbo
de cebolla, se distribuyen por todo el parénquima pulmonar,
sobre todo en los campos superiores y medios, y pueden cal-
cificarse. De este modo, las lesiones fibróticas desarrolladas
a partir de la acción de los macrófagos activados por el pol-
vo inhalado progresan y, con el tiempo, pueden afectar bron-
quios, vasos y linfáticos. La progresión de las lesiones depen-
de de las características de la fuente de exposición y de la
agresividad de la actividad autoinmunitaria. Estos hallazgos
corresponden a la denominada forma simple, que puede
evolucionar hacia la forma complicada, también conocida
como fibrosis masiva progresiva, caracterizada por masas fi-
bróticas redondeadas acelulares, de bordes irregulares y diá-
metro variable (aunque en general superior a 10 mm) y de
localización exclusivamente apical. Estas masas tienden a
confluir en conglomerados cada vez mayores, cuyo aumento
811
NEUMOLOGÍA
provoca distorsiones y contracciones del tejido pulmonar cir-
cundante, por lo que pueden aparecer áreas enfisematosas
y/o bullas. En ocasiones, se cavitan centralmente por necro-
sis isquémica o caseificación tuberculosa. También se han
descrito otras lesiones silicóticas, con infiltración celular in-
tersticial generalizada, acumulaciones intralveolares de ma-
terial proteináceo PAS-positivo y escasos nódulos silicóticos
concomitantes. Esta forma, denominada silicoproteinosis, es
propia de exposiciones muy intensas, como las de los traba-
jadores que emplean el chorro de arena, y podría guardar
ciertas connotaciones patogénicas con la proteinosis alveo-
lar. El polvo inhalado también puede acumularse en los gan-
glios linfáticos intratorácicos, en especial en los hiliares, que
pueden hipertrofiarse y, por último, calcificarse. Asimismo,
suelen observarse fibrosis pleurales bilaterales asociadas a
las formas complicadas, que se localizan preferentemente
en las zonas superiores. La demostración de sílice en el pa-
rénquima pulmonar es signo de exposición, pero no de en-
fermedad.
Cuadro clínico. Si la exposición laboral es de corta dura-
ción pero muy intensa, como ocurre en la silicoproteinosis,
destaca la aparición de disnea progresiva en el plazo de unas
semanas o pocos meses. Si, por el contrario, la exposición es
poco intensa pero de larga duración, la enfermedad suele ser
bien tolerada y apenas se detectan síntomas. Tras varios años
de exposición (en general más de 10-20 años) aparecen tos
y/o expectoración. La disnea acostumbra, ser un síntoma tar-
dío. Las formas de fibrosis masiva progresiva tienden a ser
mucho más sintomáticas que las simples. Es frecuente obser-
var hemoptisis repetidas de escasa cuantía. El tabaco y/o la
contaminación industrial y urbana pueden potenciar, en ma-
yor o menor medida, todos los síntomas descritos. En la ex-
ploración física no se observan datos de particular interés,
con excepción de la auscultación de roncus y/o sibilancias,
según el grado de obstrucción al flujo respiratorio, y de ester-
tores crepitantes posterobasales, inconstantes, variables en
cuanto a presentación y más audibles en la mitad inicial de
la respiración. Al contrario que en la asbestosis, no suele ha-
ber acropaquía. Los hallazgos semiológicos varían según la
concurrencia de algunas de las complicaciones. Al margen
de éstas, las infecciones respiratorias parecen tener una inci-
dencia similar a la detectada en otras neumopatías crónicas
no ocupacionales, como, por ejemplo, la enfermedad pul-
monar obstructiva crónica (EPOC). En las pruebas biológicas
pueden detectarse el aumento de la velocidad de sedimenta-
ción globular (VSG) y la positividad del factor reumatoide y
de los anticuerpos antitisulares, sobre todo en las formas
complicadas. En líneas generales, las alteraciones fisiopato-
lógicas pulmonares guardan cierta relación con el grado de
extensión y profusión de las imágenes radiológicas pulmona-
res, de modo que las formas simples suelen asociarse a nor-
malidad funcional, y las complicadas cursan con anomalías
fundamentalmente ventilatorias. Sin embargo, pueden obser-
varse notables disociaciones clinicorradiológicas y funciona-
les. El trastorno funcional más frecuente es la alteración ven-
tilatoria variable, que puede ser obstructiva, restrictiva o
mixta. En general, las formas complicadas suelen acompa-
ñarse de trastornos ventilatorios mixtos, cuando no restricti-
vos, dependientes de la extensión de las lesiones fibróticas
subyacentes. Dado que el hábito tabáquico y la contamina-
ción industrial y urbana están muy extendidos, a menudo re-
sulta difícil discernir cuál es el verdadero mecanismo causal
de la obstrucción al flujo respiratorio. En un porcentaje limi-
tado de casos, alrededor del 10-15%, la prueba broncodilata-
dora es positiva, lo que indica la presencia de hiperreactivi-
dad bronquial asociada. En cuanto al intercambio gaseoso,
pueden observarse reducciones de la capacidad de transfe-
rencia del monóxido de carbono (DLCO) e insuficiencia res-
piratoria normocápnica o hipercápnica en los estadios más
avanzados provocada por . .el desequilibrio más o menos ex-
tenso de las relaciones VA/Q. En las formas simples la radiolo-
gía revela imágenes nodulillares regulares, de diámetro siem-
812
Fig. 5.58. Radiografía de tórax correspondiente a la forma simple
de silicosis.
pre inferior a 10 mm, en número variable y localización difu-
sa y bilateral, preferentemente en los lóbulos superiores y
medios (fig. 5.58). No obstante, este patrón radiográfico pue-
de ir precedido o acompañado de imágenes lineales irregu-
lares, en disposición reticular, entre las que se incluyen las lí-
neas de Kerley A y B. En el 20-25% de los casos, los nódulos
se calcifican. En la silicoproteinosis el patrón radiográfico es
de tipo alveolar, dispuesto en alas de mariposa, al igual que
en el edema pulmonar. Las formas complicadas se caracteri-
zan por grandes imágenes densas, de diámetro superior a
10 mm, bordes irregulares y aspecto seudotumoral. Estas ma-
sas, localizadas en las áreas posteroapicales, suelen entre-
mezclarse con zonas de enfisema y bullas. En esta fase ya no
existe gran profusión de nódulos, puesto que las grandes ma-
sas son el resultado de la progresiva coalición de aquéllos;
así, cuanto mayores son las condensaciones, se observan
menos nódulos y aparecen más áreas de oligohemia e hiper-
insuflación pulmonar. Con el tiempo se registran nuevas ma-
sas tumorales que obedecen a la continua progresión de las
lesiones, que causan distorsiones de las estructuras pulmona-
res. Los ganglios hiliares mediastínicos suelen hipertrofiarse
en cualquiera de los estadios radiográficos de la silicosis, cal-
cificación denominada en cáscara de huevo (eggshell).
Complicaciones. 1. Tuberculosis (silicotuberculosis). La sili-
cosis predispone claramente a la infección tuberculosa. De
diagnóstico a menudo difícil, debe sospecharse siempre ante
la aparición de fiebre, empeoramiento del estado general,
adelgazamiento progresivo, hemoptisis, signos biológicos
inespecíficos (aumento de la VSG, leucocitosis) y/o exten-
sión de las imágenes radiográficas pulmonares (no necesa-
riamente sugestivas de infección tuberculosa). Resulta obli-
gado investigar la presencia de bacilo de Koch en el esputo
o en el broncoaspirado obtenido tras fibrobroncoscopia,
aunque el resultado pocas veces es positivo. En ocasiones,
las infecciones pueden sobrevenir por micobacterias atípi-
cas, como Mycobacterium kansasii.
2. Síndrome de Caplan. Se caracteriza por la triple asocia-
ción de silicosis, factor reumatoide positivo e imágenes ra-
diográficas redondeadas, de localización bilateral y periféri-
ca, con diámetros entre 0,5 y 5 cm, que corresponden a
nódulos fibróticos reumatoides. Su incidencia es del 2-6% en
la población neumoconiótica. La presencia de manifestacio-
nes articulares reumatoides asociadas no es obligada para
establecer el diagnóstico. Estos nódulos, que se suman a los
de la neumoconiosis subyacente, se diferencian de los de la
fibrosis masiva progresiva por presentar una zona central ne-
crótica, separada del tejido colágeno circundante por una
capa infiltrada de macrófagos y leucocitos polimorfonuclea-
 ENFERMEDADES PULMONARES PROFESIONALES PROVOCADAS POR LA INHALACIÓN DE POLVO, GASES, HUMOS Y SUSTANCIAS TÓXICAS
res, con la típica conformación histológica reumatoide. Este
síndrome de naturaleza autoinmune, descrito originalmente
por CAPLAN en trabajadores afectos de neumoconiosis del mi-
nero del carbón en el sur de Gales (Reino Unido), es en la
actualidad extensivo a cualquier enfermedad pulmonar pro-
fesional por inhalación de polvos inorgánicos y se considera
que representa la hiperreactividad del tejido pulmonar de los
individuos previamente afectos de artritis reumatoide. En
ocasiones, los antecedentes ocupacionales son discretos o,
incluso, inexistentes. Desde el punto de vista evolutivo, debe
señalarse que las opacidades pueden detectarse antes, du-
rante o después de la aparición de las manifestaciones artríti-
cas. Radiográficamente, los nódulos reumatoides aparecen
con rapidez y agrupados, tienden a localizarse en la periferia
del parénquima pulmonar y suelen asociarse a imágenes ra-
diográficas discretas; estos nódulos, con tendencia a cavitar-
se y calcificarse, pueden diferenciarse de los de la fibrosis
masiva progresiva por ser más anchos e irregulares, aparecer
en un estadio más avanzado de la enfermedad pulmonar
profesional y localizarse en las zonas apicales; a veces pue-
den involucionar hasta su desaparición. No suelen acompa-
ñarse de derrame pleural. El diagnóstico diferencial debe
plantearse con las imágenes propias de las metástasis pulmo-
nares carcinomatosas. No existe correlación entre la grave-
dad de las lesiones artríticas y las alteraciones radiográficas.
3. Insuficiencia respiratoria, con hipercapnia o sin ella, e hi-
pertensión pulmonar secundaria.
4. Esclerodermia. No hay acuerdo sobre la existencia de
una mayor incidencia de esclerodermia entre los portadores
de silicosis. En caso de concurrencia, junto a las imágenes
radiográficas pulmonares típicas se observan las lesiones cu-
táneas y la afección multivisceral propia de esta colagenosis.
5. Hipertrofias ganglionares mediastínicas. No son exclusi-
vamente hiliares y pueden causar compresiones locales do-
lorosas (disfagia) y parálisis diafragmática por afección del
nervio frénico. En la silicosis no se observa predisposición al
desarrollo de neoplasias pulmonares.
Diagnóstico diferencial. Es fácil establecer el diagnóstico
cuando se conoce el antecedente profesional de exposición
en pacientes que presentan las imágenes radiográficas indi-
cadas. Si aquél es poco o nada evidente, el diagnóstico dife-
rencial debe plantearse con las siguientes entidades: otras
neumoconiosis inorgánicas, en particular la neumoconiosis
del minero del carbón y la asbestosis, linfangitis carcinoma-
tosa, sarcoidosis, fibrosis pulmonar idiopática, escleroder-
mia, histiocitosis, neoplasias pulmonares en general y algu-
nas formas avanzadas de tuberculosis (TBC) pulmonar. La
hipertrofia ganglionar hiliar calcificada es muy característica,
en particular cuando es múltiple y de localización bilateral,
pero no patognomónica, ya que también se ha descrito en la
sarcoidosis y la histoplasmosis (calcificaciones en cáscara de
huevo o eggshell).
Tratamiento. No se dispone de tratamiento para esta enfer-
medad. La prevención es la única alternativa potencialmente
eficaz y sólo en la medida en que, al cesar la exposición al
agente causal, se interrumpa la progresión de las lesiones de
la enfermedad pulmonar profesional. Sin embargo, años des-
pués de suspender la exposición, la enfermedad puede se-
guir evolucionando de forma irreversible. En el supuesto de
que surjan complicaciones, el tratamiento se dirigirá a paliar
en lo posible los diversos síntomas. La infección tuberculosa
obliga a instaurar medicación triple, cuando no cuádruple,
sin necesidad de la identificación previa del bacilo. Si se han
de administrar glucocorticoides para contrarrestar los efec-
tos de la obstrucción al flujo respiratorio, los pacientes silicó-
ticos deben ser protegidos con hidrazidas.
Neumoconiosis del minero del carbón
La neumoconiosis del minero del carbón, secundaria al de-
pósito de grandes cantidades de polvo de carbón en el inte-
rior del parénquima pulmonar, afecta exclusivamente a los
individuos que trabajan en las minas de carbón. En España
se desconoce su incidencia, ya que en la práctica no se esta-
blecen diferencias con la silicosis. Si los terrenos donde
asientan las minas de carbón contienen sílice, esta neumoco-
niosis puede estar asociada a silicosis. Las minas que entra-
ñan el riesgo de provocar esta neumoconiosis son las de an-
tracita y hulla. Esta modalidad de enfermedad pulmonar
profesional, que en su presentación más simple suele cursar
de forma asintomática, presenta las mismas características
patogénicas que la silicosis. Al igual que en las demás neu-
moconiosis inorgánicas, las lesiones de fibrosis pulmonar
son secundarias a la acción de los macrófagos que han fago-
citado el polvo inorgánico; por tanto, no están determinadas
por la acción directa de éste ni de sus derivados. El polvo de
carbón se va depositando progresivamente en las paredes al-
veolares, sobre todo en las apicales, donde es absorbido por
los macrófagos, lo cual provoca fibrosis local. Estas lesiones,
propias de la forma simple, pueden evolucionar hacia las de
forma complicada por la mera persistencia de la exposición,
que reúne conglomerados de haces de tejido colágeno hiali-
nizado dispuestos en forma de grandes cicatrices fibrosas
con una zona central necrótica.
Enfermedades pulmonares secundarias a la exposición
al asbesto (amianto)
Las afecciones respiratorias relacionadas con la inhala-
ción de amianto pueden agruparse de la siguiente forma: a)
asbestosis pulmonar; b) lesiones pleurales (placas hialinas, fi-
brosis y derrames); c) atelectasia redonda; d) mesotelioma
maligno difuso pleural, y e) carcinoma broncopulmonar. El
término asbesto (amianto) incluye un conjunto de minerales
fibrosos metamórficos (silicatos) caracterizados sobre todo
por su indestructibilidad y elevado punto de fusión. Los mi-
nerales asbestinos se subdividen en dos grandes grupos: las
serpentinas, cuyo máximo exponente es el crisotilo (también
conocido como asbesto blanco), y los anfíboles (ricos en
magnesio), entre los que destacan la crocidolita (o asbesto
azul) y la amosita. La importancia epidemiológica actual del
asbesto obedece a la multiplicidad de las fuentes de exposi-
ción derivada de sus numerosas aplicaciones. Existen dos ti-
pos de exposición: la industrial o laboral y la no industrial.
La primera puede ser propiamente ocupacional, por la mani-
pulación directa del mineral, o paraocupacional, es decir,
por contigüidad al ser manipulado por otros individuos en el
mismo lugar de trabajo. La segunda puede ser, a su vez, do-
méstica, por inhalación de las fibras en la propia vivienda
tras ser transportadas en la ropa o en el cabello desde el sitio
de exposición por uno de sus miembros, urbana o industrial
y por ingesta de diversos productos (líquidos o sólidos) que
contengan el mineral. Estas características epidemiológicas
comportan que el asbesto se considere una sustancia con un
potencial patogénico limitado. Se ha discutido mucho en tor-
no al peligro ambiental del asbesto; sin embargo, los estu-
dios practicados hasta la actualidad no permiten establecer
conclusiones definitivas y se mantienen las naturales reser-
vas respecto a cualquier información publicada. En la Comu-
nidad Europea, los EE.UU. y Canadá su empleo industrial
está prácticamente abolido, dada la actual normativa higieni-
coindustrial tan restringida.
Asbestosis pulmonar
Es la única neumoconiosis propiamente dicha que se pro-
duce por la exposición al asbesto. Se caracteriza por la fi-
brosis pulmonar que se extiende hasta la pleura visceral y
respeta la hoja parietal. Si la exposición es muy intensa pue-
de aparecer al cabo de pocos años, aunque por lo general
se desarrolla entre los 10 y los 15 años. En ocasiones, el fac-
tor clave no es el número de años de exposición directa
sino el tiempo transcurrido desde la primera exposición
(tiempo de latencia). Suele acompañarse de lesiones pleu-
rales. La asbestosis pulmonar puede considerarse como la
813
NEUMOLOGÍA
segunda neumoconiosis en importancia después de la sili-
cosis.
Anatomía patológica. Las lesiones microscópicas son simi-
lares a las de la fibrosis pulmonar idiopática o secundaria.
Hay engrosamiento de la pared alveolar de carácter fibroso
y/o descamación de diversos componentes celulares en la
luz alveolar, asociados siempre a la presencia de cuerpos de
asbesto y, en contadas ocasiones, de fibras de asbesto de
muy difícil visualización microscópica. También se observa
fibrosis peribronquial en los estadios iniciales. Los cuerpos
de asbesto, cuya presencia puede demostrarse en esputo,
broncoaspirado, lavado broncoalveolar o tejido pulmonar o
pleural, no constituyen un signo de enfermedad sino de ex-
posición presente o pasada. No son exclusivos de la inhala-
ción de asbesto, ya que también se han identificado tras ex-
posición al talco (otro silicato que puede originar una
neumoconiosis denominada talcosis) y a otros elementos mi-
nerales fibrosos. Constan de un núcleo central de naturaleza
fibrosa (que puede ser asbesto, carbón, talco o fibra de vi-
drio) rodeado de material mucopolisacárido con apetencia
férrica (por lo que se los denomina cuerpo ferruginoso). Su
existencia y número dependen de la intensidad y la duración
de la exposición, por un lado, y de la capacidad de absor-
ción del parénquima pulmonar, por otro. La fibra de asbesto
penetra profundamente en el aparato respiratorio atendien-
do a sus propiedades fisicoquímicas, y su demostración re-
quiere técnicas especiales para caracterizar las diversas va-
riedades mineralógicas que la componen (microscopia
electrónica de barrido). El macrófago es el elemento clave
en la respuesta celular del huésped frente a la agresión de la
fibra de asbesto. Aunque esta célula fagocita las fibras cortas
y las elimina de las vías respiratorias terminales, no es capaz
de cercar y transportar las fibras largas. Son precisamente es-
tas fibras largas las que parecen desempeñar un papel capi-
tal en la patogenia de la enfermedad, que, por otra parte, es
poco conocida. La fagocitosis incompleta de estas fibras con-
duciría a la liberación de enzimas lisosómicas y factores fi-
brogénicos a partir de los macrófagos.
Cuadro clínico. La sintomatología suele ser escasa y poco
específica. El dato clínico más relevante es la disnea, inicial-
mente de esfuerzo y, en estadios más avanzados, de reposo.
La tos suele ser seca, aunque si coexiste hábito tabáquico se
vuelve productiva. La acropaquía, que puede estar presente
en el 50% de los casos, es un signo específico propio de nu-
merosas enfermedades intersticiales difusas pulmonares. Por
el contrario, los estertores bilaterales teleinspiratorios, que no
se modifican con la tos ni con los movimientos respiratorios
profundos, representan el signo clínico más característico; su
localización posterobasal, en particular subaxilar, es típica y
se detecta en más del 70% de los pacientes. En los exámenes
biológicos no existen datos anormales destacables. Tal vez el
hecho más llamativo sea la presencia de cuerpos de asbesto
en el esputo emitido de manera espontánea, signo de exposi-
ción, pero no de enfermedad. Radiográficamente cabe desta-
car la existencia de imágenes lineales irregulares, localizadas
con preferencia en los campos inferiores (fig. 5.59). A medida
que la enfermedad pulmonar progresa, estas imágenes se en-
sanchan y extienden hacia los campos medios, respetando
los lóbulos superiores; en ocasiones, las lesiones radiográficas
se asocian a imágenes quísticas, aunque el pulmón en panal
es en general poco frecuente. Este patrón intersticial suele ser
el habitual y guarda buena correlación con las alteraciones
funcionales pulmonares. El desflecamiento de la silueta cardía-
ca (imagen en puerco espín), que puede observarse en esta-
dios avanzados, se atribuye a la fibrosis de la pleura mediastí-
nica y del tejido pulmonar circundante. Un dato característi-
co de la asbestosis es la frecuente asociación de lesiones
pleurales, en forma de engrosamiento de la hoja parietal, con
calcificaciones o sin ellas, relacionadas también con la expo-
sición al asbesto. Estas últimas son diferentes de las observa-
das en la silicosis y se deben a la presencia de placas hialinas.
814
Fig. 5.59. Radiografía de tórax en un caso de asbestosis pulmonar.
La tomografía computarizada (TC) torácica es útil para valo-
rar con mayor detalle el grado de extensión de las lesiones
pleurales fibróticas y/o calcificadas asociadas y puede com-
plementar las limitaciones de la radiografía de tórax conven-
cional, pero carece de interés especial en la valoración del
grado de extensión de la afección parenquimatosa pulmonar.
La mayor utilidad de la gammagrafía pulmonar con 67Ga, que
cuantificaría el grado de alveolitis, tiene poca especificidad.
En cuanto a la función pulmonar, destaca una alteración ven-
tilatoria restrictiva a la que se asocia una reducción de la
DLCO. En la actualidad se acepta la presencia de un trastorno
ventilatorio obstructivo.
Complicaciones. 1. Insuficiencia respiratoria no hipercápnica
crónica y cor pulmonale. No son habituales y suelen apare-
cer sólo tras muchos años de progresión de las lesiones as-
bestósicas.
2. Neoplasia broncopulmonar. El efecto carcinogénico de
la asociación sinérgica asbesto-tabaco determina la elevada
prevalencia de carcinoma broncopulmonar en los trabaja-
dores del asbesto que son fumadores, en especial entre los
portadores de asbestosis pulmonar, prevalencia que resulta
espectacular si se compara con la de otras poblaciones labo-
rales. Estas neoplasias, que suelen ser adenocarcinomas, car-
cinomas de células pequeñas o carcinomas escamosos,
asientan por lo común en las regiones basales o periféricas,
con abundante fibrosis, lo que puede dificultar su detección
radiográfica y broncoscópica. La aparición súbita de acropa-
quía en un individuo expuesto al amianto o afecto de asbes-
tosis o la presencia de células malignas atípicas en el esputo
o en el broncoaspirado son signos prácticamente inequívo-
cos de neoplasia pulmonar.
3. Mesotelioma maligno peritoneal. De menor prevalencia
que la variedad pleural, tendería a asociarse a la asbestosis
pulmonar, a diferencia del de localización pleural, que suele
presentarse de forma aislada.
4. Síndrome de Caplan. Reúne las mismas características
clínicas y radiográficas descritas en la silicosis y es muy poco
frecuente. A diferencia de la silicosis, en la asbestosis no hay
tendencia a la infección tuberculosa.
Diagnóstico diferencial. El diagnóstico es fácil si se combi-
nan adecuadamente los antecedentes ocupacionales y las al-
teraciones radiográficas, en especial cuando éstas incluyen
imágenes pleurales. El diagnóstico de presunción se basa en
los siguientes criterios: a) antecedentes conocidos de exposi-
ción; b) radiografía de tórax con imágenes intersticiales irre-
gulares difusas, y c) exclusión de toda enfermedad cardio-
 ENFERMEDADES PULMONARES PROFESIONALES PROVOCADAS POR LA INHALACIÓN DE POLVO, GASES, HUMOS Y SUSTANCIAS TÓXICAS
pulmonar que pueda cursar con estas alteraciones radiográfi-
cas. La presencia de estertores y la reducción de la capaci-
dad vital y/o de la DLCO son datos orientativos, pero no obli-
gados.
Tratamiento. No existe tratamiento alguno, con excepción
del uso de medidas de tipo sintomático. Lo más eficaz, como
siempre, es la aplicación rigurosa de medidas preventivas
que impidan el desarrollo de las lesiones neumoconióticas.
Lesiones pleurales
Incluyen placas hialinas, fibrosis y derrames pleurales, que
pueden aparecer de forma aislada o combinada y asociarse
a la asbestosis pulmonar.
Las placas hialinas están formadas por haces filamentosos
colagenóticos de disposición paralela que contienen algunos
fibroblastos y otras células. Están recubiertas por una capa
de células mesoteliales y pueden calcificarse en su núcleo
central. No contienen cuerpos ferruginosos, pero de forma
esporádica se han observado fibras de asbesto. Se localizan
en ambas hojas pleurales, con preferencia en la parietal, y
tienden a ubicarse en las áreas con respaldo óseo subyacen-
te, como las costillas y, sobre todo, a la altura del diafragma
y el pericardio. Requieren un tiempo prolongado de latencia,
casi nunca inferior a los 20-25 años, y cursan de forma asinto-
mática. Desde el punto de vista patogénico, se consideran el
resultado de la irritación mecánica de las hojas pleurales por
parte de las fibras de asbesto que, tras ser inhaladas, alcanza-
rían las zonas más periféricas del tejido pulmonar. En conse-
cuencia, representan más un signo de exposición que de en-
fermedad. En las radiografías, las placas no calcificadas son
de muy difícil observación y resulta prácticamente imposible
diferenciarlas de las fibrosis pleurales localizadas. Una vez
calcificadas, las placas de localización pericostal se visuali-
zan con facilidad y remedan gotas de cera o adoptan una for-
ma muy típica en semiluna, cuando se disponen sobre una o
ambas cúpulas diafragmáticas. La presencia de estas imáge-
nes tan típicas, sin datos asociados de exposición al asbesto,
no indica necesariamente que ésta haya existido. La talcosis,
las enfermedades pleurales residuales, la variante CRST de la
esclerodermia, las calcificaciones ganglionares de la enfer-
medad de Hodgkin posradioterapia y las neumonías por as-
piración de material oleoso deben tenerse en cuenta en el
diagnóstico diferencial. No requieren tratamiento.
La fibrosis pleural, de presentación unilateral o bilateral y
por lo general extensa (aunque también puede ser localiza-
da), está producida por la colagenización del tejido conjunti-
vo pleural subyacente y afecta ambas hojas pleurales, en par-
ticular la parietal. Pueden localizarse en cualquier área de la
pleura. A veces contiene cuerpos ferruginosos y/o fibras de
asbesto. Cursa de forma asintomática o se acompaña de tora-
calgias, disnea variable o, según la extensión de las lesiones,
retracciones de la caja torácica. No existe más tratamiento
que la pleurectomía en casos de afección local extensa.
El derrame pleural suele ocurrir durante los primeros años
de la exposición. No presenta características especiales. Pue-
de cursar de forma sintomática o asintomática, tener una
presentación caprichosa y aguda o insidiosa y repetida, y ser
de localización unilateral o bilateral. Como secuela, puede
dejar fibrosis pleural. Se sospecha que podría representar un
primer estadio del desarrollo de mesoteliomas malignos difu-
sos pleurales. En ocasiones puede contener cuerpos de as-
besto (véase Enfermedades de la pleura).
Atelectasia redonda (síndrome de Blesovsky)
Aunque la exposición al asbesto representa la causa más
frecuente, cualquier reacción pleural inflamatoria con derra-
me pleural acompañante, sobre todo de origen tuberculoso,
puede ser el origen de este síndrome. Consiste en un nódulo
subpleural periférico, bien delimitado, preferentemente si-
tuado en la língula, que puede acompañarse de discreto de-
rrame pleural. La tomografía pulmonar convencional y la TC
torácica muestran el signo característico de la cola de come-
ta, que reflejaría el arqueamiento vascular y bronquial con-
vergente situado en el polo inferior del nódulo. Este signo no
es exclusivo de este síndrome, puesto que puede observarse
también en el carcinoma pulmonar con extensión hiliar,
malformaciones arteriovenosas y quistes broncógenos. En
cuanto a la anatomía patológica, se trata de un repliegue con
invaginación pleural visceral, con adherencias y fibrosis, y
presencia de vasos escleróticos. Se especula que podría ser
consecuencia de la compresión sobre el parénquima pulmo-
nar, secundaria al derrame pleural original, o de la fibrosis
retráctil pleural que replegaría la pleura visceral. Este tipo de
atelectasia cursa de forma asintomática y su evolución es be-
nigna, por lo que se desaconseja totalmente su extirpación
quirúrgica o la práctica de una biopsia pulmonar para confir-
mación diagnóstica. El interés clínico de este síndrome radi-
ca en ser una causa infrecuente de nódulo pulmonar solita-
rio y, en consecuencia, confundirse fácilmente con una
neoplasia pulmonar.
Mesotelioma maligno difuso de la pleura
Se caracteriza por un tiempo prolongado de latencia,
siempre superior a los 20-25 años, extraordinaria agresividad
clínica, gran dificultad diagnóstica y posibilidades terapéuti-
cas muy limitadas (véase Enfermedades de la pleura).
Otras enfermedades profesionales por inhalación
de polvo inorgánico
Otras enfermedades pulmonares profesionales que pue-
den incluirse en este apartado de neumoconiosis por inhala-
ción de material inorgánico son todas las silicatosis (neumo-
coniosis provocada por silicatos), como la talcosis, las
neumoconiosis debidas a la exposición a polvo de mica,
caolín o tierra de diatomeas. En general, son menos agresi-
vas que la silicosis y la asbestosis.
Enfermedades pulmonares profesionales
por inhalación de gases irritantes, humos
y sustancias tóxicas en general
Este apartado incluye una amplia gama de enfermedades,
en general de carácter agudo, aunque algunas de ellas,
como la beriliosis, pueden ser también de presentación cró-
nica. Las sustancias responsables de estas enfermedades
pueden clasificarse en dos grandes grupos: a) gases irritantes
y sustancias sensibilizantes y b) metales.
Enfermedades por gases irritantes y sustancias
sensibilizantes
El lugar de acción de estos agentes está determinado fun-
damentalmente por su solubilidad, de forma que los elemen-
tos menos solubles, como el amoníaco, actúan de forma pre-
dominante sobre las vías respiratorias superiores, mientras
que los más solubles (óxido nitroso) penetran en mayor pro-
fundidad y son causa de bronquiolitis y/o edema pulmonar.
Existe un elevado número de sustancias sensibilizantes que
pueden causar problemas respiratorios al ser inhaladas, casi
siempre de forma fortuita o accidental y tras un corto perío-
do de exposición (tabla 5.56). Los efectos inmediatos (agu-
dos) suelen consistir en traqueítis, bronquitis y bronquiolitis
aguda y/o edema pulmonar de reversibilidad y pronóstico
variables e impredecibles; las consecuencias a largo plazo
(crónicas) son menos conocidas y, cuando aparecen, se ca-
racterizan por un cuadro obstructivo difuso de las vías respi-
ratorias. La inhalación de humos procedentes de materiales
diversos resultantes de la combustión en incendios puede
causar cuadros pulmonares variables (asfixia, edema pulmo-
nar, broncospasmo, bronquiolitis, intoxicación por monóxi-
do de carbono) dependientes de su composición fisicoquí-
mica. Algunos pueden provocar incluso lesiones obstructivas
residuales de la vía respiratoria principal. La exposición agu-
815
NEUMOLOGÍA
TABLA 5.56. Lugar de acción y efectos principales de algunos gases irritantes y sustancias tóxicas
Efectos agudos
Agente causal
Vías aéreas superiores Vías aéreas inferiores
Cloruro +++ +++
Fosgeno + ++
Amoníaco +++ +++
Dióxido de sulfuro +++ ++
Ozono ++ ++
Óxido nitroso ± +
Diisocianato de tolueno ++ ++
da y masiva al óxido nitroso, observada a veces tras el alma-
cenamiento de grano en los silos, se denomina enfermedad
de los ensiladores. En este grupo podrían incluirse algunos
casos de asma ocupacional, como la debida a exposición al
diisocianato de tolueno, o urbana, como la inhalación de
soja (epidemias de Barcelona).
Enfermedad por humos de metales
Entre ellas cabe destacar la bauxitosis, la estannosis y la
beriliosis secundarias, respectivamente, a la inhalación de
humos producidos por la manipulación industrial de bauxi-
ta, estaño y berilio. La beriliosis adopta dos formas de presen-
tación clínica: la aguda, a veces muy grave, es infrecuente y
cursa con edema pulmonar, y la crónica, más conocida y ex-
Manifestaciones pulmonares de las enfermedades
sistémicas
C. Picado Vallés y C. Agustí García-Navarro
Este capítulo trata sobre las manifestaciones pulmonares
de un grupo heterogéneo de enfermedades que suelen afec-
tar órganos extratorácicos y que pueden ocasionar diversas
enfermedades en la pleura, las vías aéreas, el parénquima
pulmonar, los vasos y la pared torácica.
Las alteraciones de las estructuras del aparato respiratorio
pueden deberse a la afección directa de éste por la enferme-
dad. En otras ocasiones, los trastornos pulmonares son una
consecuencia indirecta de la enfermedad y pueden interpre-
tarse como complicaciones respiratorias. En algunos casos,
éstas se deben a los fármacos empleados en el tratamiento
de la enfermedad, los cuales pueden afectar con relativa fre-
cuencia el pulmón.
Artritis reumatoide
En la tabla 5.57 se resumen las manifestaciones y compli-
caciones pulmonares de la artritis reumatoide (AR).
Pleuresía reumatoide
La afección pleural es la complicación más frecuente de
la AR. En las necropsias, la fibrosis y el derrame pleural se
encuentran con gran frecuencia (50%). Sin embargo, sólo el
5% de los pacientes presentan síntomas clínicos. La mayoría
de los casos se dan en varones mayores de 45 años y des-
pués de varios años de evolución de la enfermedad; no obs-
tante, la afección pleural puede, en casos excepcionales,
producirse incluso antes de que aparezcan las clásicas mani-
festaciones de la AR. La pleuresía puede presentarse acom-
pañada de pericarditis. La enfermedad pleural es en oca-
siones asintomática y se descubre en el curso de una
816
Efectos crónicos
Alveolos
++ Poco conocidos o escasos
+++ Poco conocidos o escasos
++ Desconocidos
+ Desconocidos
+ Desconocidos
+++ Obstrucción de las vías aéreas
- Obstrucción de las vías aéreas
tendida, es de carácter sistémico y pluriorgánico y de difícil
diagnóstico diferencial con la sarcoidosis.
Bibliografía especial
BEKCLAKE MR. Asbestos-related diseases of the lung and other organs:
Their epidemiology and implications for clinical practice. Am Rev
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TABLA 5.57 Manifestaciones pulmonares de la artritis reumatoide
Pleuresía
Nódulos pulmonares
Enfermedad pulmonar intersticial
Hipertensión pulmonar
Bronquiolitis obliterante
Bronquiolitis obliterante con neumonía organizada
Erosiones costales
Otras complicaciones
Bronquitis crónica
Bronquiectasias
Empiema
Amiloidosis
Enfermedad pulmonar por fármacos (sales de oro,
d-penicilamina, ciclofosfamida y metotrexato)
exploración radiológica; en otros casos cursa con dolor torá-
cico, asociado a veces a disnea. El derrame suele ser de es-
casa o moderada cuantía y sólo de forma excepcional es ma-
sivo. La toracocentesis suele mostrar un líquido amarillento,
que bioquímicamente se comporta como un exudado con
proteínas y láctico-deshidrogenasa (LDH) elevadas. La gluco-
sa en el líquido pleural es en general baja; en el 80% de los
casos su concentración es inferior a 50 mg/dL (2,7 mmol/L).
Diversos estudios han demostrado que este hecho se debe a
un bloqueo en el transporte de la glucosa desde la sangre al
espacio pleural. El pH suele ser también bajo (inferior a
7,30). El número de células observadas en el líquido es varia-
ble, con predominio de las polimorfonucleares en los derra-
mes recientes y los linfocitos en los cronificados.
En el derrame pueden encontrarse leucocitos con cuerpos
de inclusión (ragocitos). El factor reumatoide del líquido

pleural suele estar elevado. No obstante, ni la glucosa baja ni
los ragocitos o el factor reumatoide son pruebas diagnósticas
definitivas, ya que también pueden encontrarse en otros ti-
pos de derrames (tuberculosos, neoplásicos), por lo que ha-
bitualmente el diagnóstico de pleuresía reumatoide se esta-
blece tras la exclusión de otros diagnósticos. Sólo la biopsia
pleural puede confirmar el diagnóstico si mediante ella se
consigue extraer una muestra de tejido que contenga nódu-
los reumatoides, hecho que es poco frecuente. Habitualmen-
te, el curso de la pleuresía reumatoide se prolonga a lo largo
de varias semanas e incluso de meses. En algunos casos, la
evolución de la enfermedad se alarga varios años y provoca
fibrotórax o seudoquilotórax. La resolución puede ser espon-
tánea; por ahora, se dispone de escasa experiencia científica
sobre la actitud terapéutica que se ha de adoptar en caso de
persistencia de la enfermedad. Se ha recomendado tratar
precozmente la pleuresía reumatoide con 40-60 mg/día de
prednisona o prednisolona durante 3-4 semanas, para pasar
después a tratamiento en días alternos durante 8-10 semanas
y reducir luego de forma progresiva la dosis si desaparece la
pleuresía.
Si no existe respuesta puede intentarse un tratamiento que
combine glucocorticoides y ciclofosfamida (100 mg/día).
Cuando se produce fibrotórax extenso es obligado recurrir a
la decorticación. La infección del líquido pleural es una
complicación frecuente, por lo que se recomienda extremar
las precauciones de asepsia y, si es posible, evitar la toraco-
centesis y el drenaje.
Nódulos reumatoides
Son nódulos pulmonares parecidos a los que se encuen-
tran en el tejido subcutáneo de estos pacientes (codos, ma-
nos). Se localizan en zonas adyacentes a las pleuras, ya que,
al igual que los subcutáneos, tienden a aparecer en las zonas
de fricción (tendones y articulaciones). Cuando se descu-
bren nódulos pulmonares suelen encontrarse también en la
piel y los títulos de factor reumatoide son altos; sólo de for-
ma excepcional la afección pulmonar precede a las manifes-
taciones articulares o a la elevación del factor reumatoide.
Los nódulos son asintomáticos en la mayoría de los casos,
pero en ocasiones pueden provocar hemoptisis o neumotó-
rax. En la radiografía de tórax se observan de preferencia en
los lóbulos superiores, donde pueden aparecer y desapare-
cer de forma espontánea; la cavitación es frecuente. En oca-
siones aparecen acompañados de pleuresía o de enferme-
dad intersticial pulmonar. Histológicamente, los casos típicos
muestran un área central necrótica rodeada por histiocitos
distribuidos en empalizada, los cuales están rodeados a su
vez de diversas células inflamatorias, entre las que predomi-
nan los linfocitos y las células plasmáticas.
Neumoconiosis reumatoide (síndrome de Caplan)
En 1953, CAPLAN describió en mineros del carbón la asocia-
ción de nódulos pulmonares, de tamaño variable entre 0,5 y
5 cm de diámetro, y AR. Los nódulos aparecen y desapare-
cen en forma de brotes, aunque también pueden persistir de
manera indefinida, aumentando progresivamente de tamaño
o permaneciendo estables. En ocasiones, los nódulos antece-
den a los síntomas articulares. Aunque en un principio el sín-
drome se describió en mineros del carbón, luego se compro-
bó su presencia en personas que trabajaban con sílice y
asbesto. Histológicamente, los nódulos de Caplan son simila-
res a los nódulos neumoconióticos, excepto en que los pri-
meros muestran una zona inflamatoria en la periferia del nó-
dulo formada por una acumulación de polimorfonucleares y
macrófagos.
Enfermedad pulmonar intersticial
La frecuencia con que se encuentra afección intersticial
pulmonar en la AR varía según las poblaciones y los métodos
MANIFESTACIONES PULMONARES DE LAS ENFERMEDADES SISTÉMICAS
empleados en el estudio del pulmón de los pacientes afectos
de la enfermedad. Mediante biopsia pulmonar se han halla-
do lesiones histológicas de neumonía intersticial hasta en el
25% de las AR. Estas alteraciones microscópicas pueden va-
riar desde reacciones inflamatorias hasta fibrosis intersticial
franca, hallazgos inespecíficos y similares a otras formas de
enfermedad intersticial pulmonar asociadas a enfermedades
del colágeno o de origen desconocido. La enfermedad pul-
monar puede comenzar antes del inicio de los síntomas de
AR, lo cual es excepcional, o después de aquél. La neumo-
nía intersticial puede ser asintomática o cursar con disnea de
esfuerzo y tos. Se han descrito algunos casos de presentación
aguda semejantes a las neumonías bacterianas. La explora-
ción física puede ser normal, sobre todo en las fases inicia-
les, apareciendo luego estertores crepitantes y acropaquía.
La radiografía de tórax puede ser normal o mostrar las altera-
ciones propias del patrón intersticial (nodulillos, líneas de
Kerley, apanalamiento). La exploración funcional puede re-
velar patrones variables, aunque en la mayoría de las ocasio-
nes las alteraciones son las propias de la restricción, con dis-
minución de la capacidad de transferencia del monóxido de
carbono (DLCO).
Una forma especial de neumonía intersticial observable
en la AR es la neumonía intersticial linfoide, que se presenta
sobre todo cuando existe síndrome de Sjögren asociado a la
AR. En esta última circunstancia, los pacientes pueden pre-
sentar un cuadro respiratorio en el que predominan los sínto-
mas bronquiales en forma de tos y expectoración abundan-
te, junto con alteraciones funcionales obstructivas.
El tratamiento de la enfermedad intersticial pulmonar de
la AR consiste en la administración de glucocorticoides. Se
desconoce si el uso precoz de estos fármacos en las formas
incipientes de neumonía intersticial impide su progresión ha-
cia la fibrosis; por ello, no se ha establecido si los pacientes
con AR afectos de enfermedad pulmonar asintomática de-
ben recibir tratamiento. En los pacientes con disnea, los glu-
cocorticoides, administrados a razón de 60 mg (1 mg/kg) de
prednisona diarios durante 4-6 semanas, suelen mejorar los
síntomas y las alteraciones radiológicas y funcionales en mu-
chos casos. La dosis se disminuye en forma progresiva; no
obstante, es frecuente que la enfermedad pulmonar recidive,
lo que obliga al tratamiento continuado con glucocorticoi-
des, a dosis de 10-25 mg/día. Cuando la fibrosis pulmonar es
extensa no suele haber respuesta terapéutica.
En algunos pacientes, la asociación de los glucocorticoi-
des a ciclofosfamida permite disminuir la dosis de aquéllos.
La respuesta al tratamiento combinado antes señalado de la
neumonía intersticial linfoide es variable y, en general, po-
bre; no obstante, en algunos casos la mejoría es evidente,
por lo que siempre debe intentarse este tratamiento.
Hipertensión pulmonar
Algunos pacientes con AR desarrollan hipertensión pulmo-
nar grave ocasionada por la presencia de vasculitis, con nula
o escasa alteración intersticial pulmonar.
Bronquiolitis obliterante
Se caracteriza por la aparición de obstrucción bronquial
rápidamente progresiva, que ocasiona insuficiencia respira-
toria, responsable con frecuencia de la muerte del paciente.
La enfermedad está causada por la estenosis de los bron-
quios distales de 1-6 mm de diámetro, los cuales presentan
inflamación y fibrosis en la mucosa bronquial. En la explora-
ción física suelen auscultarse estertores. La radiografía de tó-
rax muestra signos de atrapamiento aéreo y la exploración
funcional ofrece un patrón obstructivo. No se conoce la etio-
logía de esta enfermedad ni tampoco si guarda relación di-
recta con la AR o se debe a una complicación infecciosa o
de otro tipo. El tratamiento con d-penicilamina se ha señala-
do como un posible factor predisponente para el desarrollo
de bronquiolitis obliterante. La evolución de la enfermedad
817
NEUMOLOGÍA
es variable, aunque en la mayoría de los casos es progresiva,
con nula o escasa respuesta a los broncodilatadores y los
glucocorticoides.
Bronquiolitis obliterante con neumonía organizada
Se han descrito casos con esta complicación (véase Enfer-
medades intersticiales difusas del pulmón).
Erosiones costales
En casos excepcionales se han observado erosiones de los
bordes superiores de las costillas. En ocasiones, la erosión
puede incluso hacer desaparecer una porción de la costilla.
Aún más rara es la erosión de las escápulas, las clavículas y
el húmero. El mecanismo responsable es desconocido.
Otras complicaciones
Los pacientes afectos de AR muestran alteraciones en el
funcionalismo leucocitario. Además, en los que padecen el sín-
drome de Sjögren, la afección bronquial favorece posible-
mente las infecciones y, por consiguiente, el desarrollo de
bronquiectasias y bronquitis crónica. Las alteraciones en los
mecanismos de defensa explican la tendencia a desarrollar
empiemas que presentan los pacientes con AR afectos de
pleuresía. La tuberculosis pulmonar es también frecuente y
debe considerarse siempre ante cualquier imagen pulmonar
de reciente aparición, sobre todo en los pacientes que reci-
ben glucocorticoides.
Algunos de los fármacos empleados en el tratamiento de
la AR pueden ocasionar enfermedades pulmonares de tipo
intersticial o, con menor frecuencia, en forma neumónica;
entre ellos cabe destacar las sales de oro, la d-penicilamina y
el metotrexato. Este último se ha empleado con relativa fre-
cuencia en los últimos años, habiéndose observado compli-
caciones pulmonares en el 3% de los pacientes tratados. La
enfermedad pulmonar puede manifestarse como una alveoli-
tis por hipersensibilidad con bronquiolitis y patrón intersti-
cial. También se ha descrito una forma aguda con infiltrados
alveolares. La retirada del fármaco y el uso de glucocorticoi-
des permiten la curación en la mayoría de los casos. Tam-
bién se han comunicado neumonías por Pneumocistis carinii
en los pacientes tratados con metotrexato. Se han descrito al-
gunos casos de amiloidosis pulmonar en el curso de la AR.
Lupus eritematoso sistémico
En la tabla 5.58 se reseñan las manifestaciones pulmona-
res del lupus eritematoso sistémico (LES).
Pleuritis lúpica
La pleuritis es una manifestación muy frecuente del LES,
que se presenta en más de la mitad de los pacientes en algún
momento de su evolución. El dolor pleural es el síntoma más
frecuente y puede acompañarse de tos, disnea y fiebre. La
pleuritis lúpica suele aparecer en las fases de actividad de la
enfermedad, siendo pocos los casos (5%) en los que la pleu-
resía es la forma de inicio del LES, precediendo al resto de
los síntomas y signos (artritis, eritema facial y alopecia). Los
TABLA 5.58. Manifestaciones pulmonares del lupus eritematoso
sistémico
Pleuresía
Enfermedad pulmonar intersticial
Parálisis diafragmática
Neumonía lúpica
Hemorragia intrapulmonar
Hipertensión pulmonar
818
pacientes con pleuritis tienen mayor tendencia a desarrollar
lesiones renales que los que no la presentan. En ocasiones,
la pleuritis ocurre en el curso de una poliserositis. En el estu-
dio radiológico suele observarse la ocupación bilateral del
espacio pleural, aunque no son raros los derrames unilatera-
les. La cuantía del líquido suele ser escasa y su aspecto ma-
croscópico puede variar desde transparente hasta amarillen-
to o incluso turbio y, en casos excepcionales, hemorrágico.
Si el derrame es reciente predominan los polimorfonuclea-
res, los cuales desaparecen con el transcurso de los días
dejando paso a los linfocitos. Las LDH y las proteínas están
elevadas, ya que se trata de un exudado. La glucosa es ha-
bitualmente normal, aunque puede ser baja, al igual que el
pH. Los anticuerpos antinucleares pueden ser positivos, así
como las células LES (véase Enfermedades de la pleura).
Este último hallazgo se considera específico de la pleuritis
del LES. La pleuritis lúpica responde muy bien a los gluco-
corticoides, y las remisiones espontáneas son muy raras. Do-
sis de 60 mg/día de prednisona o prednisolona durante va-
rios días suelen ser suficientes para curar la enfermedad; una
vez desaparecida la pleuresía debe disminuirse en forma pro-
gresiva la dosis. En algunos pacientes que no responden a la
prednisona, la asociación con un inmunodepresor (ciclofos-
famida, azatioprina) ha permitido resolver la enfermedad
pleural.
Enfermedad pulmonar intersticial
La afección pulmonar intersticial en el LES es poco fre-
cuente, ya que ocurre en el 1-6% de los pacientes. Las lesio-
nes histológicas son inespecíficas: varían desde formas mo-
deradas con infiltración celular de predominio mononuclear
e hipertrofia de las células epiteliales tipo II (neumocitos
tipo II) hasta cuadros histológicos en los que predominan la
fibrosis y la desestructuración alveolar. La enfermedad inters-
ticial suele desarrollarse tras unos años de evolución del LES,
aunque se han descrito pacientes cuyos pulmones aparecían
afectos ya en las primeras fases de la enfermedad. La disnea
es el síntoma más frecuente y se presenta incluso en reposo.
Son comunes también la tos seca y el dolor de características
pleurales. En la exploración física suelen auscultarse esterto-
res crepitantes. La acropaquía es excepcional. En la radiogra-
fía de tórax, el hallazgo más frecuente es la disminución de
los volúmenes pulmonares con elevación diafragmática.
También pueden observarse imágenes propias del patrón in-
tersticial (nodulillos, retículo), aunque son raras las alteracio-
nes muy llamativas, como el pulmón en panal. En ocasiones
se observan atelectasias laminares.
Parálisis diafragmática
La disminución de los volúmenes pulmonares puede estar
provocada por la enfermedad intersticial, pero a menudo se
debe parcial o totalmente a la paresia o parálisis del diafrag-
ma. Muchos de estos pacientes presentan atelectasias lami-
nares y opacidades mal definidas supradiafragmáticas. Los dia-
fragmas se movilizan poco con la respiración forzada. Los
pacientes refieren disnea de esfuerzo y, con frecuencia, do-
lor pleurítico; algunos también presentan ortopnea. Las prue-
bas de función pulmonar muestran un patrón restrictivo con
DLCO normal o casi normal si se corrige por el volumen al-
veolar. Las presiones inspiratorias y espiratorias suelen estar
disminuidas. El origen de esta afección muscular aparente-
mente localizada en el diafragma es desconocido y no pare-
ce deberse a un trastorno miopático generalizado, ya que no
se acompaña de manifestaciones clínicas de miopatía en
otros músculos del organismo.
Neumonía lúpica
De forma excepcional, algunos pacientes afectos de LES
presentan fiebre, dolor pleural y tos seca, asociados a esterto-
res crepitantes en la exploración física y a imágenes alveola-

res sugestivas de neumonía en la radiografía de tórax. El ha-
llazgo de atelectasias laminares ayuda al diagnóstico, así
como la falta de respuesta al tratamiento antibiótico y la me-
joría con los glucocorticoides.
Hemorragia pulmonar
La hemorragia pulmonar en el LES se ha descrito en nume-
rosos casos en los últimos años. Puede cursar con hemoptisis
o sin ella. Los pacientes suelen presentar fiebre, tos y disnea
acentuada. La radiografía de tórax muestra imágenes alveola-
res bilaterales de localización basal. Suele observarse intensa
hipoxemia. La hemorragia puede presentarse en pacientes
con escasa afección de otros órganos e, incluso, preceder al
diagnóstico de LES. La prevalencia de hemorragia pulmonar
es del 1-2%, y constituye una complicación muy grave, ya
que es causa de muerte en el 60% de los casos. Se recomien-
da tratar a estos pacientes con dosis elevadas de glucocorti-
coides junto con ciclofosfamida (1,5-2 mg/kg/día) o azatio-
prina (2-2,5 mg/kg/día). Si no hay respuesta y en los casos de
extrema gravedad, se debe intentar la plasmaféresis.
Hipertensión pulmonar
En algunos pacientes se ha descrito la aparición de hiper-
tensión pulmonar grave sin que se encuentre afección inters-
ticial pulmonar asociada.
Esclerodermia
En la tabla 5.59 se resumen las manifestaciones pulmona-
res de la esclerodermia generalizada.
Enfermedad pulmonar intersticial
La enfermedad pulmonar intersticial es muy frecuente en
la esclerodermia generalizada. Clínicamente se presenta
con disnea de esfuerzo y en la exploración física suelen aus-
cultarse estertores crepitantes, siendo excepcional el hallaz-
go de acropaquía. En la radiografía de tórax, aparte del clá-
sico patrón intersticial, pueden observarse quistes y calcifi-
caciones parenquimatosas y ganglionares. En la exploración
de la función respiratoria suele existir un patrón restrictivo
con descenso de la DLCO; no obstante, no son raras las alte-
raciones ventilatorias obstructivas o mixtas. La histología
muestra fibrosis intensa, con destrucción del parénquima
pulmonar.
Hipertensión pulmonar
La hipertensión pulmonar aislada, con nula o escasa alte-
ración del parénquima pulmonar, se ha observado en algu-
nos casos, sobre todo cuando la esclerodermia se presenta
en forma del síndrome conocido con las siglas CRST (calci-
nosis, fenómeno de Raynaud, esclerodactilia y telangiecta-
sias). En la radiografía de tórax se observan pulmones dismi-
nuidos de tamaño. El pronóstico es en general malo, ya que
los pacientes suelen fallecer como consecuencia de la hiper-
tensión, que no responde al tratamiento glucocorticoide ais-
lado o asociado a inmunodepresores.
Otras complicaciones
La afección esofágica es muy frecuente en la escleroder-
mia y favorece las neumonías por aspiración, que se desen-
cadenan con relativa frecuencia. También es conocida la
asociación de neoplasias bronquiales y enfermedad pulmo-
nar intersticial de la esclerodermia; el tipo histológico que
predomina es el carcinoma broncoalveolar. Algunos autores
han observado que ciertos pacientes, sobre todo los que pre-
sentan quistes aéreos, padecen neumotórax espontáneo
como complicación.
MANIFESTACIONES PULMONARES DE LAS ENFERMEDADES SISTÉMICAS
TABLA 5.59. Manifestaciones pulmonares de la esclerodermia
generalizada
Enfermedad pulmonar intersticial
Hipertensión pulmonar
Otras complicaciones
Neumonías por aspiración
Cáncer bronquial
Neumotórax espontáneo
Dermatomiositis
En la tabla 5.60 se indican las manifestaciones pulmonares
de la dermatomiositis.
Enfermedad pulmonar intersticial
La frecuencia con que se diagnostica enfermedad pulmo-
nar intersticial en la dermatomiositis es baja, cifrándose entre
el 5 y el 9%. La histología muestra alteraciones variables, se-
gún el estadio de la evolución de la enfermedad. En las fases
iniciales se observa una neumonía intersticial en la que pre-
dominan los signos de inflamación con infiltración linfoplas-
mocitaria; a medida que avanza la enfermedad, aquélla da
paso a una fibrosis progresiva. Clínicamente puede presen-
tarse antes de que aparezcan los síntomas propios de la der-
matomiositis (pérdida de fuerza proximal, erupción cutá-
nea). Este hecho sucede hasta en el 50% de los casos de
dermatomiositis con afección pulmonar; por ello, al inicio,
estos pacientes son diagnosticados de enfermedad pulmonar
intersticial idiopática hasta que aparecen las alteraciones
musculares y dérmicas.
Algunos enfermos presentan formas agudas con fiebre, do-
lor pleural y tos, síntomas que se acompañan de estertores
crepitantes e imágenes radiológicas alveolares, por lo que es
frecuente confundirlos con neumonías bacterianas o víricas.
No obstante, la mayoría de los pacientes presentan formas
crónicas con características similares a las descritas para las
otras colagenosis; son también equiparables las imágenes ra-
diológicas y la exploración funcional a las enfermedades an-
teriormente comentadas.
La respuesta a los glucocorticoides es variable: algunos pa-
cientes mejoran rápidamente de sus síntomas respiratorios
con desaparición de las imágenes radiológicas, mientras que
otros sólo se recuperan de sus síntomas musculares y cutá-
neos, sin cambios manifiestos en las lesiones pulmonares. La
buena respuesta al tratamiento está muy relacionada con la
fase en que se encuentran las lesiones histológicas; así, las
formas de predominio celular infiltrativo suelen mejorar, en
tanto que la enfermedad intersticial con fibrosis intensa pre-
senta mejoría mínima o nula. La asociación con inmunode-
presores (ciclofosfamida, azatioprina) ha dado resultados
dispares; se recomienda su empleo cuando no hay respuesta
a los glucocorticoides o éstos deben administrarse a dosis
elevadas, ya que su disminución conduce a la reaparición de
los síntomas, hecho frecuente que obliga a una terapéutica
continua.
Otras complicaciones
Entre las complicaciones deben recordarse las neumo-
nías por aspiración cuando hay afección esofágica. En oca-
TABLA 5.60. Manifestaciones pulmonares de la dermatomiositis
Enfermedad pulmonar intersticial
Aguda
Crónica
Otras complicaciones
Neumonías por aspiración
Enfermedad intersticial por fármacos (metotrexato)
819
NEUMOLOGÍA
siones, la dermatomiositis puede ser una manifestación pa-
raneoplásica de un cáncer bronquial, coincidiendo así la
enfermedad intersticial, la dermatomiositis y la neoplasia
pulmonar. Por último, hay que mencionar la posibilidad
–aunque rara– de la aparición de neumopatía intersticial
con el tratamiento empleado en la dermatomiositis (meto-
trexato u otros).
Conectivopatía mixta
La enfermedad intersticial y la hipertensión pulmonar gra-
ve son las dos manifestaciones pulmonares de esta entidad
clínica. La histología y la clínica son similares a las descritas
al tratar las manifestaciones pulmonares en la AR, el LES, la
esclerodermia y la dermatomiositis. El tratamiento con gluco-
corticoides e inmunodepresores puede mejorar las alteracio-
nes pulmonares, aunque, en general, el pronóstico de los ca-
sos con hipertensión pulmonar es malo dada su pobre o nula
respuesta a esta terapéutica.
Síndrome de Sjögren
El 30% de los pacientes con síndrome de Sjögren presentan
algún tipo de complicación respiratoria (tabla 5.61). La alte-
ración más frecuente es la neumopatía intersticial con carac-
terísticas clínicas, radiológicas y funcionales respiratorias si-
milares a las de la fibrosis pulmonar idiopática. El lavado
broncoalveolar suele mostrar linfocitosis, en ocasiones aso-
ciada a neutrofilia, lo que indica una mala evolución de la
enfermedad respiratoria. Se aconseja la práctica de biopsia
pulmonar, ya que las entidades clínicas que pueden provo-
car afectación intersticial en los pacientes con síndrome de
Sjögren son variadas y tienen diferente pronóstico y distinta
respuesta al tratamiento. El defecto secretor glandular del
aparato respiratorio puede ocasionar síntomas variados,
como sequedad nasal, epistaxis, disfonía o tos seca, y facili-
tar la aparición de bronquitis crónica obstructiva, bronquiec-
tasias o neumonías de repetición.
De forma característica los enfermos con síndrome de
Sjögren pueden presentar diversas formas de infiltración
linfocitaria del parénquima pulmonar, como la neumonía
intersticial linfoide, que tiene una buena respuesta a los glu-
cocorticoides, el seudolinfoma, cuya evolución es imprede-
cible, y el linfoma pulmonar. En ocasiones se han descrito
casos de amiloidosis pulmonar nodular, hipertensión pulmo-
nar primaria y vasculitis pulmonar.
TABLA 5.61. Afectación pulmonar en el síndrome de Sjögren
Fibrosis pulmonar difusa
Bronquitis crónica
Bronquiolitis obliterante
Neumonías de repetición
Infiltración linfocitaria
Neumonía intersticial linfoide
Seudolinfoma
Linfoma
Amiloidosis nodular
Vasculitis
Hipertensión pulmonar
TABLA 5.62. Manifestaciones pulmonares de las enfermedades intestinales
Colitis ulcerosa Enfermedad de Crohn
Bronquitis crónica Bronquitis crónica
Asma Fibrosis pulmonar difusa
Vasculitis Vasculitis
Granulomatosis
Embolia pulmonar
820
Enfermedades reumatológicas
Espondilitis anquilosante
La afectación pulmonar en la espondilitis anquilosante es
inferior al 2%. La complicación más frecuente es el desarro-
llo de fibrosis bullosa apical inespecífica, que aparece en las
fases avanzadas de la enfermedad. Aunque inicialmente pue-
de afectar un solo pulmón, la fibrosis suele ser bilateral y
puede asociarse a engrosamiento o calcificación pleural api-
cal. En general no ocasiona problemas clínicos, pero las
cavidades formadas pueden infectarse, en especial por As-
pergillus y micobacterias típicas o atípicas. En ocasiones se
desarrolla un carcinoma pulmonar (scar cancer). La rigidez
de la caja torácica de los pacientes con espondilitis anquilo-
sante condiciona la aparición de un trastorno ventilatorio
restrictivo moderado, con disminución de los volúmenes pul-
monares y conservación de la DLCO como reflejo de la in-
demnidad del parénquima pulmonar. En algunos casos la es-
pondilitis anquilosante se ha asociado a derrame pleural
exudativo y neumotórax espontáneo por rotura de las bullas
apicales.
Artritis psoriásica
Se ha descrito fibrosis bullosa apical no granulomatosa si-
milar a la que se observa en la espondilitis anquilosante.
Policondritis recidivante
El 25-50% de los pacientes presentan síntomas de disfonía,
estridor, tos o sibilancias como consecuencia de la afecta-
ción cartilaginosa de la laringe y el árbol traqueobronquial.
En ocasiones se produce obstrucción de la vía aérea, siendo
esta la única manifestación de la enfermedad y la causa de
muerte en un porcentaje significativo de casos. Es por ello
imperativo realizar a todos los pacientes un estudio comple-
to mediante tomografía computarizada (TC), broncoscopia y
pruebas funcionales respiratorias. En casos especialmente
graves es necesaria la realización de traqueostomía para pre-
servar la ventilación.
Enfermedad de Behçet
Aunque los pacientes con enfermedad de Behçet presen-
tan en ocasiones derrame pleural, broncopatía obstructiva o
fibrosis pulmonar, la asociación más característica es una
vasculitis pulmonar que origina infiltrados pulmonares y he-
moptisis, en ocasiones masivas, que son consecuencia de fís-
tulas arteriobronquiales. La TC y la gammagrafía pulmonar
pueden ser útiles en el diagnóstico.
Enfermedades intestinales
La afectación pulmonar es muy rara en las enfermedades
inflamatorias intestinales (tabla 5.62). Se han descrito casos
aislados de vasculitis, fibrosis pulmonar intersticial, granulo-
matosis, tromboembolia pulmonar, así como aumento en la
incidencia de asma o rinitis. Especialmente interesante es
la posible asociación entre broncopatía crónica (bronquitis
o bronquiectasias) y colitis ulcerosa, ya que esta última se
Enfermedad celíaca Enfermedad de Whipple
Asma Nódulos pulmonares
Granulomatosis Pleuritis
Fibrosis pulmonar difusa
Hemosiderosis pulmonar

presenta de forma característica en individuos no fumadores
y las manifestaciones inflamatorias de la biopsia bronquial
son similares a las que se hallan en el colon.
Los pacientes con enfermedad de Crohn presentan una in-
cidencia de broncopatía crónica obstructiva mayor de lo es-
perado, a pesar de ser una enfermedad que aparece espe-
cialmente en pacientes fumadores. De forma similar la
enfermedad de Crohn se asocia a fibrosis pulmonar difusa en
la que el sustrato histológico es una reacción inflamatoria
granulomatosa. Además, la práctica de lavado broncoalveo-
lar en estos pacientes ha demostrado una alveolitis linfocita-
ria idéntica a la de la sarcoidosis, lo que ha llevado a sugerir
que la alteración inmunológica en ambas enfermedades po-
dría ser similar. Hasta el 50% de los pacientes con enferme-
dad de Whipple presentan tos y se han descrito lesiones no-
dulares en el parénquima pulmonar y pleuritis inflamatoria.
La enfermedad celíaca también se ha asociado a enfermeda-
des pulmonares, especialmente asma y fibrosis pulmonar.
Enfermedades hepáticas
El 20% de los pacientes con insuficiencia hepática presen-
tan hipoxemia asociada a disminución de la DLCO, que se
atribuye a diversos mecanismos, como disminución de la re-
sistencia vascular pulmonar o shunts derecha-izquierda; tam-
bién pueden influir la elevación diafragmática y las atelecta-
sias basales debidas a la ascitis. El 6% de los pacientes con
ascitis presentan trasudado pleural, que en las dos terceras
partes de los casos se localiza en el lado derecho. Tanto la
hepatitis crónica activa como la cirrosis biliar primaria se
asocian a una fibrosis pulmonar que es indistinguible de la fi-
brosis pulmonar idiopática.
Amiloidosis pulmonar
La amiloidosis pulmonar como entidad clínica es muy
rara. Suele presentarse en pacientes de edad media o avan-
zada y afecta por igual a varones y mujeres. Se conocen tres
tipos diferentes:
Amiloidosis traqueobronquial. Puede presentarse en forma
de tumoración localizada endobronquial o en forma de pla-
cas submucosas que afectan todo el árbol bronquial. Los en-
fermos pueden estar asintomáticos o presentar, según la ex-
tensión de la enfermedad, síntomas como disnea, tos,
expectoración, hemoptisis o sibilancias. El diagnóstico se es-
tablece mediante broncoscopia y la imagen macroscópica es
muy característica. La enfermedad progresa muy lentamente
y el pronóstico, en general, es bueno. El tratamiento varía se-
gún la extensión de la enfermedad. Puede estar indicada la
resección quirúrgica de las lesiones localizadas cuando oca-
sionan problemas obstructivos graves. La fotorresección con
láser se aconseja en la forma difusa.
Amiloidosis nodular. Es el tipo más frecuente, ya sea en for-
ma de un solo nódulo (amiloidoma) o bien múltiples lesio-
nes que pueden simular una siembra metastásica. Los nódu-
los pueden aumentar lentamente de tamaño y calcificarse o
cavitarse; en ocasiones se asocian a adenopatías hiliares. La
gran mayoría de los casos no producen síntomas, tienen
buen pronóstico y no requieren tratamiento; sin embargo,
puede estar indicada la resección quirúrgica cuando existan
dudas sobre el diagnóstico, dado que en ocasiones los tumo-
res malignos pulmonares presentan un depósito periférico de
sustancia amiloide.
Amiloidosis alveoloseptal. Es la forma más rara; las caracte-
rísticas clínicas, radiológicas y funcionales respiratorias son
similares a las de otras neumopatías intersticiales. La sustan-
cia amiloide se deposita en la membrana basal de la pared
alveolar y en los vasos pulmonares, por lo que puede produ-
cirse hemoptisis e hipertensión pulmonar grave. En ocasio-
nes se acompaña de adenopatías mediastínicas y derrame
pleural. A menudo se asocia a cardiopatía amiloide, por lo
MANIFESTACIONES PULMONARES DE LAS ENFERMEDADES SISTÉMICAS
que el cuadro clínico y radiológico debe diferenciarse de la
insuficiencia cardíaca congestiva. Tiene mal pronóstico, ya
que la enfermedad progresa en pocos años y no existe trata-
miento efectivo. En la actualidad se considera que la amiloi-
dosis traqueobronquial y la nodular representan un tipo de
respuesta anormal del tejido linfoide bronquial (BALT: Bron-
chial Associated Lymphoid Tissue). Por el contrario, la amiloi-
dosis alveoloseptal es más frecuente en el contexto de la
amiloidosis sistémica o asociada al mieloma múltiple.
Enfermedades hereditarias
Esclerosis tuberosa
La afectación pulmonar se produce en menos del 1% de
los pacientes, en especial en los que sobrepasan la adoles-
cencia y son del sexo femenino. El cuadro clínico es similar
clínica, radiológica y funcionalmente a la linfangioleiomio-
matosis, con la excepción de que en la esclerosis tuberosa
no se observa pleuritis quilosa. No existe tratamiento especí-
fico. Se han descrito también alteraciones de la caja torácica,
en forma de quistes costales y lesiones esclerosantes focales
que semejan metástasis osteoblásticas.
Neurofibromatosis
El 20% de los pacientes con neurofibromatosis de Von
Recklinghausen presentan, al llegar a la edad adulta, fibrosis
intersticial con formación secundaria de quistes. Clínicamen-
te se caracteriza por disnea progresiva. La radiografía de tó-
rax muestra un patrón reticulonodulillar con bullas apicales.
Las pruebas funcionales respiratorias revelan una alteración
ventilatoria restrictiva, asociada en ocasiones a un compo-
nente obstructivo. La evolución es lentamente progresiva y
no existe tratamiento específico. En ocasiones puede apare-
cer un carcinoma bronquial asociado (scar cancer). Los pa-
cientes con neurofibromatosis pueden presentar también
neurofibromas o neurofibrosarcomas en el pulmón, el me-
diastino posterior o la caja torácica y presentan mayor inci-
dencia de meningocele y feocromocitoma, que pueden afec-
tar el mediastino.
Cutis laxa
Se asocia a enfisema pulmonar y se ha postulado que una
alteración inmunológica común explicaría las alteraciones
pulmonar y cutánea.
Síndrome de Ehlers-Danlos
Se asocia a alteraciones óseas de la cavidad torácica y he-
morragia pulmonar.
Síndrome de Marfan
Los pacientes con síndrome de Marfan suelen presentar al-
teraciones pulmonares, que comprenden desde malforma-
ciones de la cavidad torácica hasta la presencia de neumotó-
rax recidivante, bullas apicales, enfisema y bronquiectasias.
Todas estas manifestaciones pueden estar relacionadas con
la alteración generalizada del tejido conjuntivo, característi-
ca de esta enfermedad.
Sarcoidosis pulmonar
Concepto. La sarcoidosis es una enfermedad inflamatoria
granulomatosa multisistémica de etiología desconocida, que
afecta el pulmón en el 90% de los casos en forma de adeno-
patías hiliares bilaterales, asociadas o no a infiltrados pulmo-
nares. Sigue un curso agudo o subagudo, con regresión es-
pontánea en la mayoría de casos.
821
NEUMOLOGÍA
Anatomía patológica. Las lesiones histológicas de la sarcoi-
dosis atraviesan por tres fases sucesivas: a) aparición de un
infiltrado inflamatorio constituido por linfocitos T colabora-
dores y macrófagos activados que se localiza en las paredes
alveolares; b) formación de granulomas no necrosantes
constituidos por un agregado de células epitelioides y célu-
las gigantes multinucleadas de Langhans y rodeados por una
corona de linfocitos T colaboradores, y c) desarrollo de fibro-
sis pulmonar en los casos que siguen un curso crónico pro-
gresivo.
Patogenia. La liberación espontánea de interleucinas 1 y 2
(IL-1 e IL-2) por los macrófagos alveolares y linfocitos T cola-
boradores es la responsable del aflujo de estas células al pa-
rénquima pulmonar. La alveolitis es el eje central de la pato-
genia de la sarcoidosis, puesto que al hallarse las células en
estado de activación, liberan una serie de citocinas y facto-
res de crecimiento que ocasionan el desarrollo tanto de los
granulomas epitelioides como de la fibrosis pulmonar.
Cuadro clínico. La sarcoidosis aparece en general entre los
20 y los 40 años y tiene una distribución similar en ambos se-
xos. En el 90% de los casos afecta el pulmón y/o el mediasti-
no en algún momento de su evolución. Las manifestaciones
clínicas son muy variadas y en el 10-25% de los casos se
descubre casualmente en individuos asintomáticos. Con fre-
cuencia existen sólo síntomas constitucionales, como can-
sancio fácil, anorexia o pérdida de peso. En las fases inicia-
les de la enfermedad la sintomatología respiratoria es poco
florida, incluso cuando existe gran afectación radiológica.
Los síntomas más frecuentes son la disnea de esfuerzo y la
tos. El dolor torácico y la acropaquía son raros. A menudo,
la auscultación respiratoria es normal. En los casos de evolu-
ción crónica puede aparecer hipersecreción bronquial y aus-
cultarse estertores como reflejo del desarrollo de fibrosis con
bronquiectasias de tracción. La hemoptisis puede aparecer
de forma excepcional en la afectación endobronquial de la
enfermedad o, más comúnmente, en la fase crónica, siendo
obligado en estos casos descartar la infección fúngica (espe-
cialmente por Aspergillus) de alguna cavidad preformada.
Radiología. La sarcoidosis pulmonar se clasifica en cuatro
estadios. En el estadio 0 la radiografía de tórax es normal; re-
presenta el 10% de los casos de sarcoidosis. En el estadio I
hay adenopatías hiliares bilaterales; es la forma de presenta-
ción más común y representa, junto con el estadio II, el 75%
de los casos de sarcoidosis. Las adenopatías hiliares son
simétricas y bien delimitadas con respecto a la silueta cardía-
ca; la afectación unilateral obliga a descartar otras enferme-
dades. Con frecuencia se asocian adenopatías paratraquea-
les derechas y, a diferencia del linfoma, sólo en raras
ocasiones se objetivan adenopatías en el mediastino anterior
y superior. Excepcionalmente, en los casos de evolución cró-
nica, las adenopatías pueden calcificarse y adoptar el aspec-
to de cáscara de huevo. La asociación de adenopatías hiliares
bilaterales y eritema nudoso recibe el nombre de síndrome
de Löfgren y es prácticamente patognomónico de sarcoido-
sis. El cuadro afecta con mayor frecuencia a las mujeres y se
completa con síntomas constitucionales, fiebre y poliartral-
gias. En el estadio II hay adenopatías hiliares bilaterales e in-
filtrados pulmonares; la afectación del parénquima pulmo-
nar es casi constante en la sarcoidosis, incluso cuando no se
manifiesta radiológicamente (estadios 0 y I). La imagen ra-
diográfica puede ser muy variada, si bien el hallazgo más fre-
cuente consiste en la aparición de un patrón reticulonoduli-
llar distribuido de forma simétrica en los campos medios
pulmonares o bien de forma difusa en el parénquima pulmo-
nar. En ocasiones adopta un patrón más miliariforme, mien-
tras que en otras se observan nódulos mal definidos. En algu-
nos casos, se observan patrones alveolares con broncograma
aéreo. En el estadio III hay infiltrados pulmonares bilaterales
sin afectación hiliar. Diversos autores subclasifican este esta-
dio en los subgrupos A y B según exista o no evidencia radio-
822
lógica de fibrosis pulmonar. El subgrupo A sería similar al es-
tadio II, pero sin signos radiológicos de adenopatías medias-
tínicas. El estadio III B (o estadio IV) corresponde a los casos
de evolución crónica e irreversible y se caracteriza por pérdi-
da progresiva del volumen pulmonar, especialmente en los
campos superiores, con retracción hiliar, fibrosis en campos
medios e hiperinsuflación en bases pulmonares. En esta fase
a menudo se desarrollan bullas apicales.
Exploración de la función respiratoria. En general refleja
mejor el grado de afectación del parénquima pulmonar exis-
tente que el cuadro clínico y la radiología. En las fases inicia-
les, la alteración más común es la disminución de la DLCO y,
en ocasiones, el descenso de la pO2 durante el esfuerzo. A
medida que progresa la inflamación granulomatosa, se desa-
rrolla un patrón ventilatorio restrictivo, que es el característi-
co de las neumopatías intersticiales. La presencia de obstruc-
ción al flujo aéreo se observa en el 15% de los casos y puede
aparecer en cualquier estadio. No es excepcional la hiper-
reactividad bronquial.
Diagnóstico. El diagnóstico de sarcoidosis se basa en el cua-
dro clínico, radiológico e inmunológico, asociado a la de-
mostración de reacción inflamatoria granulomatosa en una o
varias de las zonas afectas. En general, el pulmón es el órga-
no de elección para el diagnóstico histológico de la enferme-
dad. La práctica de biopsias transbronquiales a través del
broncoscopio permite establecer el diagnóstico en el 60-90%
de los casos, según el estadio. En casos concretos puede es-
tar indicada la biopsia en otras zonas anatómicas cuando el
contexto clínico así lo indique. La reproducción de la reac-
ción inflamatoria granulomatosa en la piel, o prueba de
Kveim, se ha utilizado para el diagnóstico de la enfermedad.
Dicha prueba tiene los inconvenientes de que la muestra es
de difícil obtención y de que da resultados falsamente nega-
tivos hasta en el 35% de los casos.
El diagnóstico diferencial varía de acuerdo con el estadio
radiológico. En general se debe establecer con las enferme-
dades que cursen con adenopatías mediastínicas o con infil-
trados bilaterales de curso subagudo (tabla 5.63). Una vez es-
tablecido el diagnóstico hay que intentar efectuar una
valoración objetiva del grado de actividad de la enfermedad.
Para ello se han utilizado tres técnicas diferentes: a) determi-
nación sérica de la enzima de conversión de la angiotensina,
que refleja más la intensidad de la inflamación granulomato-
sa sistémica que el grado de actividad de la enfermedad en
el pulmón; b) gammagrafía pulmonar con 67Ga, técnica muy
sensible y poco específica que no parece aportar informa-
ción pronóstica útil, y c) lavado broncoalveolar, que de-
muestra de forma característica el incremento del porcentaje
de linfocitos T colaboradores con elevación del cociente lin-
focitos T colaboradores /T supresores citotóxicos. En las fa-
ses crónicas se puede observar discreta neutrofilia. El papel
del lavado en el manejo clínico de la sarcoidosis debe limi-
tarse al de la orientación diagnóstica; su utilidad pronóstica
no está bien demostrada y no debe influir, por tanto, al adop-
tar una decisión terapéutica.
TABLA 5.63. Diagnóstico diferencial radiológico
de la sarcoidosis pulmonar
Estadio I Estadios II y III
Tuberculosis Tuberculosis
Enfermedad de Hodgkin Neumoconiosis
Metástasis Linfangitis carcinomatosa
Neumonía eosinófila
Carcinoma broncoalveolar
Histiocitosis X
Alveolitis alérgica extrínseca
Fibrosis pulmonar idiopática
Fibrosis pulmonar asociada
Proteinosis alveolar
Linfangioleiomiomatosis

Pronóstico. La sarcoidosis tiene un buen pronóstico. De los
casos clínicamente evidentes, el 60% presenta una resolu-
ción completa o con mínimas secuelas, y el 25-30% sigue un
curso progresivo o recurrente, en general de lenta evolución
a lo largo de una o varias décadas. El 5-10% de los pacientes
mueren por insuficiencia respiratoria progresiva y cor pulmo-
nale.
Determinados hallazgos clínicos permiten aventurar la
evolución que seguirá la enfermedad. La aparición aguda
con síntomas constitucionales, fiebre o eritema nudoso tiene
muy buen pronóstico, con resolución completa en la gran
mayoría de los casos. Por el contrario, el desarrollo insidioso
de la enfermedad, la edad avanzada, la raza negra, la presen-
cia de lesiones extratorácicas, especialmente óseas o cutáneas,
la disnea o la tos persistentes sugieren evolución crónica con
posible desarrollo de fibrosis pulmonar. El estadio radiológi-
co en el momento del diagnóstico aporta igualmente infor-
mación pronóstica, de forma que el 65% de los casos en esta-
dio I presentan una resolución completa de la enfermedad,
mientras que sólo el 50% de los casos en estadio II y el 20%
en estadio III se resolverán completamente.
Tratamiento. El tratamiento de elección de la sarcoidosis
pulmonar lo constituyen los glucocorticoides; sin embargo,
el manejo clínico es controvertido por varias razones: a) la
historia natural de la enfermedad es muy variable, con un
50% de remisiones espontáneas; b) no se ha demostrado que
la administración prolongada de glucocorticoides evite el de-
sarrollo de fibrosis pulmonar, y c) aunque parece evidente
que el correcto manejo clínico de la enfermedad se basa en
una valoración adecuada de la alveolitis, se desconoce cuá-
les aspectos concretos de ella deben valorarse para adoptar
una decisión terapéutica. En la actualidad, las decisiones de
iniciar el tratamiento, mantenerlo o finalizarlo deben adop-
tarse de manera individualizada basándose en criterios clíni-
cos, radiológicos y funcionales. En general se considera que
los pacientes en estadio I nunca requieren tratamiento, salvo
en los casos excepcionales en los que se objetiva progresión
radiológica o deterioro funcional respiratorio. Los pacientes
Eosinofilias pulmonares
V. Sobradillo Peña
Concepto. La eosinofilia pulmonar es un síndrome clínico
que cursa con infiltrados pulmonares y eosinofilia en sangre
periférica. Este concepto clínico tiene interés práctico evi-
dente, ya que permite plantear el diagnóstico diferencial en-
tre un número limitado de posibilidades a pesar de englobar
un conjunto heterogéneo de enfermedades. Algunas veces la
eosinofilia periférica acompaña al infiltrado pulmonar sin in-
tervenir en su patogenia, dato que debe recordarse en el
diagnóstico diferencial. En otras ocasiones las enfermedades
incluidas en este apartado cursan sin eosinofilia periférica,
por lo que la infiltración eosinófila del pulmón debe confir-
marse con el lavado broncoalveolar o la biopsia de pulmón.
Clasificación. Este síndrome clínico es producido por un
grupo heterogéneo de enfermedades. Las más frecuentes son
las de causa conocida y especialmente la aspergilosis bron-
copulmonar alérgica, que es responsable del 50% de los ca-
sos (tabla 5.64). Un segundo grupo está representado por la
neumonía eosinófila crónica, que afecta exclusivamente el
pulmón, mientras que en otros pacientes la eosinofilia pul-
monar puede formar parte de una afectación más general,
como sucede en los casos asociados a las angitis. En otras
ocasiones la eosinofilia se asocia a infiltrados pulmonares
aunque no interviene en su patogenia; es la denominada eo-
sinofilia pulmonar casual.
EOSINOFILIAS PULMONARES
en estadios II y III deben tratarse con glucocorticoides en el
momento del diagnóstico cuando existen síntomas respirato-
rios o alteración funcional, o bien 3 meses después, a la es-
pera de una posible regresión espontánea. En los casos evo-
lucionados con fibrosis avanzada es ético intentar un pauta
de tratamiento, a pesar de que las posibilidades de respuesta
son pequeñas. En cualquier caso, el tratamiento con gluco-
corticoides debe abandonarse siempre si después de 3 me-
ses no se objetiva alguna mejoría radiológica o funcional. La
dosis recomendada oscila entre 40 y 60 mg/día de predniso-
na o prednisolona durante 4-6 semanas, que se disminuye
progresivamente a lo largo de 4-6 meses. La dosis de mante-
nimiento debe ser la mínima que mantenga la mejoría, por lo
general 5-15 mg. Periódicamente hay que intentar retirar los
glucocorticoides; sin embargo, las recidivas son frecuentes y
obligan a reiniciar el tratamiento, a veces durante años o in-
cluso de forma permanente. Cuando no se evidencia res-
puesta a los glucocorticoides o en los casos muy evoluciona-
dos, puede intentarse el tratamiento con ciclofosfamida
administrada de forma similar a la fibrosis pulmonar idiopáti-
ca. En ocasiones se han utilizado tratamientos alternativos a
los glucocorticoides, como metotrexato o cloroquina, sin re-
sultados concluyentes.
Bibliografía especial
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Eosinofilias pulmonares de causa específica
Aspergilosis broncopulmonar alérgica
Es responsable de la mitad de los casos de eosinofilia pul-
monar. Está causada por el hongo Aspergillus fumigatus, el
cual, según el estado inmunológico del paciente, puede pro-
vocar tres formas diferentes de enfermedad: aspergiloma, as-
pergilosis pulmonar invasiva y aspergilosis broncopulmonar
alérgica. Esta última es la que ocasiona infiltrados pulmona-
res con eosinofilia. También se han implicado en su etiología
otras especies de Aspergillus. Puede presentarse a cualquier
edad en pacientes afectos de asma bronquial. Su prevalencia
es variable, ya que depende de los criterios diagnósticos utili-
zados; puede encontrarse hasta en el 9% de los pacientes
con asma corticodependiente.
Clínicamente se caracteriza por síntomas de asma (sibilan-
cias y disnea), tos y expectoración de auténticos tapones
mucosos o mucopurulentos. Es frecuente la fiebre (70% de
los casos) y puede existir expectoración hemoptoica, por lo
que en muchas ocasiones, ante la presencia de infiltrados
radiológicos, se establece el diagnóstico de neumonía o tu-
berculosis sin valorar adecuadamente la existencia de eosi-
nofilia. El curso de la enfermedad es variable; así, puede pro-
823
NEUMOLOGÍA
TABLA 5.64. Clasificación de las eosinofilias pulmonares
Eosinofilia pulmonar de etiología específica
Aspergilosis broncopulmonar alérgica
Fármacos
Helmintos
Eosinofilia pulmonar idiopática
Neumonía eosinófila crónica
Neumonía eosinófila aguda
Eosinofilia pulmonar asociada a angitis
Enfermedad de Churg-Strauss
Eosinofilia pulmonar casual
Neoplasias: carcinoma bronquial, linfoma
Enfermedades inmunológicas: sarcoidosis, neumonitis
por hipersensibilidad
Infecciones: tuberculosis, brucelosis, micosis
TABLA 5.65. Criterios diagnósticos de la aspergilosis
broncopulmonar alérgica
Criterios mayores
Historia de asma bronquial
Infiltrados pulmonares
Eosinofilia periférica
Pruebas cutáneas positivas frente a Aspergillus
Criterios menores
Ectasias bronquiales centrales
Precipitinas positivas frente a Aspergillus
Aumento de la IgE sérica
Crecimiento de Aspergillus en esputo
ducirse un solo episodio o ser recurrente y llegar a desarro-
llar cambios fibróticos pulmonares no reversibles con trata-
miento. En la radiología de tórax, el hallazgo más común
consiste en infiltrados homogéneos, mal definidos, sin pérdi-
da de volumen y con extensión variable desde unos milíme-
tros hasta ocupar todo un lóbulo. Predominan en los lóbulos
superiores. Además suelen encontrarse imágenes lineales,
anulares o en Y que corresponden a bronquios llenos de
moco que ocasionan bronquiectasias centrales muy caracte-
rísticas. A veces estos tapones mucosos producen atelecta-
sias lobulares o pulmonares.
La enfermedad se produce por una reacción inmunológi-
ca frente al Aspergillus, probablemente como consecuencia
de fenómenos de hipersensibilidad tipos I y III, mediados por
anticuerpos IgE e IgG. Por consiguiente, las pruebas cutáneas
inmediatas frente al hongo son positivas y en sangre periféri-
ca se detecta la presencia de anticuerpos precipitantes frente
al antígeno aspergilar y la IgE está aumentada.
Si bien los criterios diagnósticos utilizados en esta enfer-
medad han variado a lo largo de los años, como mínimo
debe exigirse la presencia de los siguientes (tabla 5.65): his-
toria de asma bronquial, infiltrados pulmonares (fugaces o fi-
jos), eosinofilia en sangre periférica y prueba cutánea inme-
diata positiva frente a A. fumigatus. Otros autores exigen,
además, la presencia de bronquiectasias centrales, valoradas
mediante tomografía computarizada (TC) torácica (fig. 5.60),
aumento de IgE, existencia de precipitinas en suero y creci-
miento de Aspergillus en esputo, aunque estos tres últimos
criterios pueden estar presentes también en el asma bron-
quial.
Para el tratamiento debe utilizarse prednisona o predniso-
lona, a la dosis de 0,5-1 mg/kg/día durante 2 semanas. Se
continúa con 0,5 mg/kg cada 2 días durante 3 meses y luego
se disminuye progresivamente la dosis hasta suspender la
medicación en otros 3 meses. El control del tratamiento
824
Fig. 5.60. TC de alta resolución que muestra bronquiectasias centra-
les en la língula en un paciente con aspergilosis broncopulmonar alér-
gica.
debe realizarse mediante radiografía de tórax y determina-
ción de la IgE. La disminución de la IgE ocurre al cabo de 1-
2 meses y la estabilización en 6 meses. El incremento de la
IgE indica una recaída de la enfermedad, lo que obliga a in-
crementar las dosis de glucocorticoides y a efectuar un con-
trol más estrecho de la enfermedad. Aunque los glucocorti-
coides se utilizan también a largo plazo para prevenir la
lesión pulmonar producida por la repetición de los episo-
dios, no está demostrada plenamente su efectividad en estas
circunstancias.
Eosinofilia pulmonar por fármacos
Los fármacos involucrados con más frecuencia son el áci-
do acetilsalicílico, la furantoína y las sulfamidas, habiéndose
descrito sólo unos 30 casos producidos por estos tres fárma-
cos (tabla 5.66).
El cuadro clínico se caracteriza por su inicio agudo con
fiebre, tos, disnea y dolor torácico, unas horas o días después
de la ingestión del medicamento sin que exista relación con
la dosis o la duración del tratamiento. La radiografía de tórax
muestra infiltrados alveolares periféricos. En ocasiones son
infiltrados reticulares difusos que pueden acompañarse de
derrame pleural. El diagnóstico debe sospecharse ante la
existencia de eosinofilia sanguínea, que es un hallazgo cons-
tante. El pronóstico es favorable, con desaparición de la sin-
tomatología y de los infiltrados pulmonares al suspender la
administración del fármaco. En algunos casos puede ser ne-
cesario utilizar glucocorticoides durante un período de 5-7
días, a la dosis de 0,5 mg/kg/día de prednisona o predniso-
lona.
TABLA 5.66. Fármacos causantes de eosinofilia pulmonar
Bleomicina
Metotrexato
Procarbazina
Ácido acetilsalicílico
Furantoína
Sulfamidas
Carbamazepina
Clorpromazina
Clofibrato
Cromoglicato sódico
Dipropionato de beclometasona
Difenilhidantoína
Estreptomicina
Glafenina
Hidralazina
Isoniazida
Ácido paraaminosalicílico
Penicilina

Eosinofilia pulmonar por helmitos
La mayoría de los casos decritos por Löffler como infiltra-
dos fugaces asociados a eosinofilia estaban producidos por
infestaciones helmínticas. La etiología habitual en los prime-
ros casos descritos correspondía a Ascaris lumbricoides, aun-
que posteriomente se demostró que otros parásitos pueden
producir el cuadro clínico (tabla 5.67). Entre ellos destaca la
microfilaria, por ser la causante de la eosinofilia tropical, fre-
cuente en los países endémicos (India, Pakistán y sudoeste
asiático). Los síntomas más frecuentes son tos, disnea, sibi-
lancias y fiebre. La radiografía de tórax muestra infiltrados al-
veolares, no segmentarios, localizados en la periferia del pul-
món y fugaces, ya que la imagen desaparece y reaparece en
otra zona del pulmón en el plazo de horas. El diagnóstico se
basa en el aislamiento del parásito, para lo cual es necesario
realizar estudios repetidos de muestras de heces. En general,
la evolución es benigna y no requiere tratamiento. En los ca-
sos infrecuentes de afectación muy intensa puede ser nece-
sario administrar glucocorticoides durante una semana, a la
dosis de 0,5 mg/kg/día de prednisona o prednisolona.
Eosinofilia pulmonar idiopática
Neumonía eosinófila crónica
La neumonía eosinófila crónica es una enfermedad infre-
cuente, responsable del 6-16% de los casos de eosinofilia pul-
monar. Afecta con mayor frecuencia a mujeres de edad me-
dia, y puede acompañarse de asma o precederla en el 50%
de los casos. La evolución es subaguda o crónica, con fiebre,
disnea, tos seca, sudación nocturna y pérdida de peso. La ra-
diografía de tórax se caracteriza por infiltrados pulmonares
periféricos que adoptan la forma denominada negativo del
edema pulmonar (fig. 5.61). Tanto el cuadro clínico como el
radiológico remedan a la tuberculosis pulmonar, siendo cla-
ve en el diagnóstico diferencial la existencia de eosinofilia
periférica. En algunos casos la neumonía eosinófila crónica
cursa sin eosinofilia periférica, por lo que debe demostrarse
la eosinofilia pulmonar por medio del lavado broncoalveo-
lar. En la neumonía eosinófila crónica siempre existe eosino-
filia en el lavado, con porcentajes muy elevados de eosinófi-
los, que pueden llegar al 90% del número total de células
Fig. 5.61. Radiografía de tórax que revela neumonía eosinófila cró-
nica. Infiltrados alveolares periféricos.
EOSINOFILIAS PULMONARES
obtenidas. Estos porcentajes son muy superiores a los que se
pueden observar en otras enfermedades, como sarcoidosis,
neumonitis por hipersensibilidad, colagenosis o fibrosis pul-
monar idiopática, las cuales pueden cursar con eosinofilia
en el lavado broncoalveolar pero no en sangre periférica.
El tratamiento de elección consiste en glucocorticoides, a
la dosis de 0,5-1 mg/kg/día de prednisona o prednisolona. La
mejoría clínica y radiológica en las primeras 48-72 h es es-
pectacular, de forma que, si no existe una mejoría rápida,
debe dudarse del diagnóstico. No obstante, al reducir la do-
sis de glucocorticoides suele haber recaídas frecuentes, por
lo que en la mayoría de los casos su empleo debe prolongar-
se durante meses o años a dosis de 10-20 mg/día.
Neumonía eosinófila aguda
Recientemente se han descrito varios casos de pacientes
con disnea, fiebre, infiltrados instersticiales o alveolares bila-
terales, insuficiencia respiratoria grave y eosinofilia en sangre
periférica y en el lavado broncoalveolar. Se desconoce la
etiología de este cuadro clínico, al que se ha denominado
neumonía eosinófila aguda. En la mayoría de los casos, la
gravedad de la insuficiencia respiratoria requiere la utiliza-
ción de ventilación mecánica. El tratamiento consiste en la
administración de glucocorticoides, a las mismas dosis que
las recomendadas para la neumonía eosinófila crónica.
Síndrome hipereosinófilo
Es una entidad clínica muy poco frecuente que podría re-
presentar el espectro más grave de las eosinofilias idiopáticas
y que, a diferencia de la neumonía eosinófila crónica, no
afecta exclusivamente el pulmón. Se caracteriza por eosinofi-
lia persistente durante más de 6 meses e infiltración difusa
por eosinófilos de diversos órganos, como el SNC, la piel, el
pulmón y el corazón. La leucocitosis superior a 90 × 109/L, la
presencia de formas blásticas y la infiltración eosinófila del
corazón son datos de mal pronóstico. Se aconseja el trata-
miento con prednisona, a dosis de 1 mg/kg/día. Si la enfer-
medad progresa debe añadirse hidroxiurea, a dosis de 0,5-1,5
g/día.
Eosinofilia pulmonar asociada a angitis
La angitis granulomatosa alérgica, o enfermedad de Churg-
Strauss, es la vasculitis que se asocia con mayor frecuencia a
infiltrados pulmonares eosinófilos. Aparece habitualmente
en pacientes con asma. Las lesiones histológicas, constitui-
das por angitis necrosante, infiltración eosinófila y granulo-
mas extravasculares, afectan, además del pulmón, la piel, el
tracto gastrointestinal, el corazón y el SNC. La afectación
renal es muy rara. Como tratamiento se aconsejan dosis de
80-100 mg/día de prednisona, con posterior reducción de la
dosis tras la mejoría clínica y analítica. En los casos refracta-
rios a los glucocorticoides está indicada la administración de
inmunodepresores.
TABLA 5.67. Helmintos causantes de eosinofilia pulmonar
Ancylostoma braziliense
Ancylostoma duodenale
Ascaris lumbricoides
Dirofilaria immitis
Entamoeba histolytica
Fasciola hepatica
Necator americanus
Schistosoma
Strongyloides stercoralis
Taenia saginata
Toxocara canis
Trichinella spiralis
Wuchereria bancrofti
Wuchereria malayi
825
NEUMOLOGÍA
Eosinofilia pulmonar casual
Algunas enfermedades pulmonares pueden asociarse de
forma esporádica a eosinofilia periférica. La diferencia con
las enfermedades descritas anteriormente radica en el hecho
de que en estas enfermedades el eosinófilo no interviene en
la patogenia de los infiltrados pulmonares. La enfermedad de
Hodgkin cursa con eosinofilia en el 15% de los casos, y la al-
veolitis alérgica extrínseca, especialmente el pulmón de
granjero, en el 10%. Otras enfermedades pueden asociarse a
eosinofilia periférica de forma muy esporádica (tabla 5.64).
Enfermedades vasculares del pulmón
J. Roca Torrent y J. Ruiz Manzano
La circulación pulmonar se caracteriza por ser un sistema
de baja resistencia y gran distensibilidad. A pesar de que por
la red vascular pulmonar circula todo el gasto cardíaco, las
presiones generadas en él son mucho menores que las sisté-
micas. Asimismo, grandes variaciones de flujo durante el
ejercicio tienen escasa traducción en el aumento de presio-
nes intravasculares pulmonares. Estas propiedades se expli-
can por las características de los vasos pulmonares. Mientras
que en el circuito sistémico las arterias elásticas constituyen
sólo los grandes troncos, en el pulmonar la estructura funda-
mentalmente elástica de la pared arterial se conserva hasta
los vasos de 1 mm de diámetro. La adaptabilidad del sistema
se explicaría, además, por la gran cantidad de vasos que
en situación de reposo están colapsados y pueden abrirse
ante incrementos temporales de flujo (fenómeno de recluta-
miento).
Las características funcionales de las arterias pulmonares
de tipo muscular, que se distinguen por la presencia de ha-
ces circulares de fibras musculares en su capa media y co-
rresponden a los vasos de diámetro menor a 1 mm, reviste
gran interés. Suele considerarse que, en el adulto sano, esta
parte del árbol arterial tiene un comportamiento rela-
tivamente pasivo. No obstante, sin poseer la reactividad
propia de la vida fetal o perinatal, este concepto no es del
todo exacto. En realidad, se trata de una zona con poca ex-
presividad funcional en la que cambios relativamente rele-
vantes del tono muscular, aunque tengan poca traducción
en las presiones pulmonares, pueden determinar redistri-
buciones significativas del flujo sanguíneo pulmonar y, en
consecuencia,
. . influir sobre las relaciones de ventilación/per-
fusión (VA/Q) pulmonares. De hecho, en diversas enfermeda-
des se observa que esta zona arterial se halla sometida a mul-
titud de influencias, tanto directas (hipoxia alveolar) como
indirectas por mediación neurológica o humoral.
La circulación bronquial posee todas las características
propias de los vasos sistémicos; son arterias que tienen su ori-
gen en la aorta descendente y su papel cuantitativo en la irri-
gación del pulmón es poco relevante, ya que representa sólo
el 1% del gasto cardíaco. La circulación bronquial sólo mere-
ce consideración en algunas enfermedades, como anomalías
congénitas, bronquiectasias o enfermedades neoformativas
bronquiales, que determinan la hipertrofia de estos vasos y la
aparición de anastomosis broncopulmonares.
En individuos adultos normales, en decúbito supino, la
presión sistólica de la arteria pulmonar (Pap) es de 21,5 ± 5,1
mmHg, la diastólica de 9,5 ± 3,0 mmHg, y la media de 15,0 ±
3,5 mmHg. Si al medir las presiones pulmonares se hace pro-
gresar el catéter de Swan-Ganz (fig. 5.62) por las ramas de la
arteria pulmonar hasta que su punta quede enclavada en
una rama de pequeño calibre, la presión que se obtiene es la
826
Bibliografía especial
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Arteria
pulmonar
Aurícula
derecha
Ventrículo
derecho
Fig. 5.62. Esquema de la colocación de un catéter de Swan-Ganz.
Se trata de un catéter de doble luz que permite medir la presión de la
aurícula derecha (proximal) y de la arteria pulmonar (distal). Cuando
se insufla el balón, el extremo distal del catéter se enclava y la presión
medida en estas circunstancias refleja la presión de la aurícula izquier-
da y telediastólica del ventrículo izquierdo.
denominada presión en cuña, de oclusión o de enclava-
miento, que en individuos normales es igual a la de la aurí-
cula izquierda. Su valor medio es de 9,3 ± 3,1 mmHg.
Al considerar las enfermedades vasculares del pulmón hay
que tener en cuenta los siguientes grupos de entidades clíni-
cas:
1. Las enfermedades que tienen como característica co-
mún el desarrollo de hipertensión pulmonar.
2. Las situaciones en las que la disminución del tono vascu-
lar pulmonar y de la reactividad vascular es la característica
predominante; es el denominado síndrome hepatopulmonar.
3. Las enfermedades inflamatorias de los vasos (angitis) y
la hemorragia alveolar difusa.
4. Las malformaciones vasculares (pulmón hipogenético,
fístulas arteriovenosas).
5. Los cambios pulmonares secundarios a enfermedades
del corazón izquierdo (pulmón cardíaco).
Este último tema no se tratará en este apartado por consi-
derarlo más propio de las enfermedades cardiovasculares.

Hipertensión pulmonar
Se considera que existe hipertensión pulmonar cuando
las cifras son superiores en 5 mmHg a la media de la pobla-
ción sana. En individuos estudiados al nivel del mar, se
acepta que el límite superior de normalidad corresponde a
20 mmHg de Pap media en condiciones de reposo. Entre los
factores fisiopatológicos causales de hipertensión arterial
pulmonar hay que tener presentes los que se exponen a con-
tinuación.
Disminución de la superficie vascular pulmonar o de su dis-
tensibilidad. En este grupo deben considerarse todas las en-
fermedades que ocasionan pérdida de la red vascular (trom-
boembolia pulmonar, enfisema panlobulillar, resecciones
pulmonares) o bien pérdida de capacidad de reclutamiento
vascular y de distensibilidad de los vasos pulmonares, ya sea
por alteraciones de su pared o por causas extraluminales,
como en la fibrosis pulmonar intersticial difusa y las enferme-
dades que cursan con procesos fibróticos de tipo cicatrizal.
Vasoconstricción arteriolar pulmonar. Se consideran como
posibles causas desencadenantes todas las circunstancias
que determinen el deterioro del intercambio de gases (fenó-
meno de vasoconstricción pulmonar hipóxica, VPH).
Aumento de la presión venosa pulmonar. Sería el caso de
hipertensión pulmonar que tiene su origen en el fallo ventri-
cular izquierdo (estenosis mitral) o en la enfermedad veno-
oclusiva pulmonar. Como factores adicionales que pueden
causar aumento de la Pap deben considerarse los incremen-
tos del flujo sanguíneo (gasto cardíaco derecho) y el aumen-
to de la viscosidad de la sangre. La primera circunstancia se
da en situaciones como el ejercicio, las comunicaciones iz-
quierda-derecha o en las fístulas broncopulmonares y, la se-
gunda, en la poliglobulia secundaria a la hipoxemia crónica.
Según las características hemodinámicas, la hipertensión pul-
monar se clasifica en precapilar y poscapilar (tabla 5.68).
Hipertensión pulmonar precapilar
Se caracteriza por la presencia de una presión capilar
pulmonar, medida con catéter de Swan-Ganz (presión en-
clavada) (fig. 5.62), dentro de la normalidad (menor de
15 mmHg), con un gradiente entre las presiones capilar y
diastólica pulmonares superior a 5 mmHg. Las posibles etio-
logías se describen más adelante (véase Cor pulmonale).
Hipertensión pulmonar poscapilar
En este caso, la presión capilar tiene unos valores superio-
res a 15 mmHg. Aunque inicialmente el gradiente entre la
presión enclavada y la diastólica pulmonar es despreciable,
si el cuadro persiste aparecen fenómenos de vasoconstric-
ción arteriolar pulmonar, en cuyo caso dicho gradiente pue-
de ser valorable. Las causas son el fallo ventricular izquierdo,
la estenosis mitral, el mixoma auricular o la compresión de
los vasos pulmonares por tumores o fibrosis mediastínicas.
Por sus características particulares merece ser citada apar-
te la denominada enfermedad venoclusiva. Su etiología es
TABLA 5.68. Clasificación de la hipertensión pulmonar
Hipertensión pulmonar precapilar (arterial)
Hipertensión pulmonar primitiva
Oclusión vascular pulmonar (enfermedad tromboembólica)
Ingesta de determinadas sustancias (Aminorex®, vegetales
del género Crotalaria o aceite de colza)
Hipoventilación alveolar central (con pulmón sano)
Insuficiencia respiratoria a causa de EPOC, fibrosis pulmonar
difusa, enfermedades de la caja torácica
Hipertensión pulmonar poscapilar (venosa)
Enfermedad venoclusiva
Estenosis mitral, mixoma auricular
Compresión de venas pulmonares por masa tumoral o fibrosis
mediastínica
ENFERMEDADES VASCULARES DEL PULMÓN
desconocida y cursa con un cuadro de hipertensión pulmo-
nar poscapilar, causado por obstrucción de las vénulas pul-
monares con formación de microtrombos. Se manifiesta por
disnea, ortopnea y disnea paroxística nocturna y en la radio-
grafía de tórax suelen observarse signos de edema pulmonar,
líneas de Kerley B y derrame pleural. No se dispone de trata-
miento eficaz.
El diagnóstico de la hipertensión pulmonar se efectúa me-
diante la medición de las presiones pulmonares con catéter
de Swan-Ganz. Éste es el método más directo y exacto; sin
embargo, por tratarse de una técnica no exenta de complica-
ciones (infarto pulmonar, insuficiencia vascular pulmonar,
arritmias), su uso clínico tiene indicaciones precisas. En ge-
neral, el diagnóstico de hipertensión pulmonar se efectúa a
través de los datos clínicos, radiográficos y electrocardiográ-
ficos. Sin embargo, el desarrollo de técnicas no invasivas,
como la ecografía cardíaca, ha abierto posibilidades de gran
interés.
Disminución del tono vascular pulmonar:
síndrome hepatopulmonar
Se trata de un cuadro clínico de carácter básicamente fun-
cional, que consiste en la vasodilatación acentuada de la cir-
culación pulmonar y sistémica. Se acompaña de disminu-
ción de la capacidad de adaptación hemodinámica a los
cambios posturales y de menor reactividad vascular a es-
tímulos vasoconstrictores pulmonares como la hipoxia. Es
característico el aumento del gasto cardíaco en condiciones
de reposo (circulación hipercinética), junto con cifras tensio-
nales (Pap) bajas. Puede existir disminución de la transferen-
cia de monóxido de carbono (DLCO) y, a veces, los pacien-
tes refieren disnea. La presencia de platipnea y ortodeoxia es
relativamente frecuente. El cuadro clínico se asocia a la pre-
sencia de hepatopatía crónica y suele ser reversible después
de trasplante de hígado. Los mecanismos patogénicos ínti-
mos del síndrome hepatopulmonar son desconocidos. El
cuadro hemodinámico descrito ocasiona la disminución del
tiempo de tránsito de los hematíes en .la red
. capilar pulmo-
nar y el desequilibrio de las relaciones VA/Q pulmonares con
aumento
. . de la perfusión en unidades alveolares con cocien-
tes VA/Q bajos. La alteración del intercambio pulmonar de
gases producida por estos factores no suele traducirse de for-
ma paralela en la disminución de la oxigenación arterial, de-
bido al efecto compensador que desempeñan tanto el au-
mento del gasto cardíaco como la hiperventilación que
suelen presentar los pacientes. De todas maneras, el síndro-
me hepatopulmonar es el causante de la hipoxemia arterial
que presentan algunos pacientes con hepatopatía crónica.
Los criterios que se aceptan para el diagnóstico de esta enfer-
medad se describen en la tabla 5.69.
Hipertensión pulmonar primitiva
Es la hipertensión pulmonar de etiología desconocida, ca-
racterizada por la alteración de las pequeñas arterias muscu-
lares del pulmón. Su incidencia es baja (el 0,17% de las en-
TABLA 5.69. Criterios diagnósticos del síndrome hepatopulmonar
Presencia de hepatopatía crónica (alcohólica, posnecrótica,
cirrosis biliar primitiva o hepatopatía crónica activa).
No es necesaria la disfunción hepática grave
Ausencia de enfermedad cardiopulmonar de base,
con radiografía de tórax normal
Aumento del gradiente alveoloarterial de O2 (AaPO2 > 15 mmHg)
(1,9 kPa); no es necesaria la presencia de hipoxemia
Aparición extrapulmonar de microesferas de 99Tc o positividad
del ecocardiograma después de la inyección intravenosa de
suero salino (positive enhanced echocardiogram), indicativos
de anomalías de la circulación pulmonar
827
NEUMOLOGÍA
fermedades cardiovasculares) y afecta con preferencia al
sexo femenino (5:1). La mayor incidencia se observa entre
los 20 y los 40 años, siendo el promedio de edad de 23 años.
Algunos autores sugieren que la hipertensión pulmonar pri-
mitiva (HPP) podría deberse a un grupo heterogéneo de etio-
logías, entre las cuales se postulan como posibles la persis-
tencia de la hipertensión pulmonar fetal y la embolia
pulmonar de líquido amniótico; asimismo, la existencia de
HPP de tipo familiar y el predominio de la enfermedad en el
sexo femenino han sugerido un origen hereditario; finalmen-
te, su asociación esporádica al síndrome de Raynaud (7-
30%) ha permitido plantear la hipótesis de una posible natu-
raleza autoinmune.
La escasa incidencia de la enfermedad, el inicio de la clí-
nica cuando se halla en fase avanzada y la disociación exis-
tente entre los datos que proporciona el estudio de este tipo
de hipertensión en el hombre y la experimentación animal
son las principales causas de la relativa ignorancia sobre esta
enfermedad.
Anatomía patológica. Es uno de los aspectos que confieren
mayor identidad a la enfermedad. Se caracteriza por la dis-
minución del número de arteriolas pulmonares, con empo-
brecimiento homogéneo de la red vascular pulmonar. La
afección se localiza sobre todo en las arteriolas con un diá-
metro entre 40 y 500 µm; éstas se caracterizan por presentar
gran hipertrofia de la media con franco desarrollo de los ha-
ces circulares de fibra muscular lisa, fibrosis de la íntima con
depósito de fibrina y plaquetas y, en las formas más gra-
ves, lesiones plexiformes y/o arteritis con necrosis fibrinoide.
Las lesiones plexiformes consisten en la dilatación arteriolar
segmentaria, en cuyo interior se aprecian formaciones angio-
matosas con canalículos tapizados por células endoteliales.
Se trata de un fenómeno inespecífico que aparece en la hi-
pertensión pulmonar grave. En los vasos de mayor calibre se
observan dilataciones y cambios escleróticos secundarios a
las altas cifras tensionales. El ventrículo derecho presenta in-
tensa hipertrofia de la pared y en las fases avanzadas del cua-
dro hay dilatación de las cavidades cardíacas derechas.
Cuadro clínico. Es relativamente frecuente su presentación
en forma de astenia, disnea de esfuerzo progresiva y episo-
dios de síncope con el ejercicio, debidos al bajo gasto cardía-
co. Son frecuentes las molestias torácicas con características
difíciles de definir, así como la aparición esporádica de dolo-
res anginosos. En estadios avanzados puede haber disfonía
por compresión vascular del nervio recurrente izquierdo. En
la exploración física puede visualizarse una onda α en el pul-
so yugular y es frecuente la palpación del latido de la arteria
pulmonar. El latido cardíaco suele ampliarse y desplazarse
hacia la zona subxifoidea. La auscultación se caracteriza por
la presencia de un segundo ruido pulmonar aumentado y, en
ocasiones, por la aparición de un clic de eyección pulmo-
nar, así como de un cuarto ruido correspondiente a la sístole
auricular. En fases avanzadas puede aparecer semiología de
insuficiencia valvular e, incluso, cianosis por shunt de dere-
cha a izquierda a través del agujero oval. El cuadro clínico
final puede consistir en muerte súbita o bien en el desarro-
llo progresivo de cor pulmonale grave. El pronóstico de la
enfermedad suele ser letal. El promedio de vida desde
la aparición de los primeros síntomas es de unos
5 años; sin embargo, en algunos casos la enfermedad perma-
nece estable y se observan evoluciones superiores a los
20 años.
Exploraciones complementarias. El estudio de la mecáni-
ca pulmonar suele situarse dentro de la normalidad. En el
examen funcional sólo llama la atención el moderado dete-
rioro de la DLCO y la presencia de discreta hipoxemia con
hipocapnia en la gasometría arterial. El ECG y el ecocardio-
grama muestran hipertrofia y sobrecarga del ventrículo dere-
cho. En los casos graves, la gammagrafía pulmonar con ma-
croagregados puede resultar peligrosa por el incremento de
828
las presiones pulmonares que ocasiona. La causa radicaría
en los microémbolos formados por las partículas de albúmi-
na. Si bien la cateterización del circuito pulmonar y el estu-
dio angiográfico son técnicas necesarias para el diagnóstico
y la evaluación de la gravedad de la HPP, hay que tener pre-
sente que constituyen exploraciones de alto riesgo en estos
pacientes. Su morbilidad y mortalidad se reducen en gran
medida con los catéteres flexibles de tipo Swan-Ganz. Los ha-
llazgos en el estudio hemodinámico corresponden a una hi-
pertensión pulmonar de tipo precapilar. En la evaluación de
su gravedad se deben tener presentes, además de las cifras
de Pap, la magnitud del gasto cardíaco y el valor de la resis-
tencia vascular pulmonar (RVP). Asimismo, es importante
determinar el grado de reversibilidad de la hipertensión pul-
monar, que varía a lo largo de la evolución de la enferme-
dad.
El diagnóstico se establece mediante el estudio angiográfi-
co, después de haber descartado la existencia de otras neu-
mopatías, enfermedades cardiovasculares y enfermedades
sistémicas responsables del cuadro clínico. Debe efectuarse
asimismo el diagnóstico diferencial con las microembolias
recidivantes, con la hipertensión pulmonar secundaria a la
administración de determinadas sustancias (Aminorex®, in-
gesta de Crotalaria, aceite de colza) y con la enfermedad ve-
noclusiva; en realidad, el diagnóstico de certeza exige la ob-
tención de muestras anatomopatológicas mediante biopsia
pulmonar o estudio necrópsico.
Tratamiento. Los diversos tratamientos ensayados para inci-
dir sobre el curso evolutivo de la enfermedad no han propor-
cionado resultados positivos. Entre ellos, deben considerarse
los glucocorticoides, la azatioprina y la administración de
fármacos antiprostaglandinas, como la indometacina y el
ácido acetilsalicílico. En las fases finales, con cuadro clínico
de insuficiencia cardíaca está indicado el tratamiento diuréti-
co y digitálico, a pesar de su discutible eficacia.
Se han ensayado diferentes tipos de fármacos vasodilata-
dores con buenos resultados a corto plazo en algunos casos,
pero su eficacia a largo plazo es dudosa. Los objetivos esen-
ciales del tratamiento vasodilatador son disminuir la Pap y
preservar el gasto cardíaco y la presión arterial sistémica. El
deterioro de esta última por tratamientos vasodilatadores
inadecuados puede alterar el gradiente de presión entre la
aorta y la circulación coronaria del ventrículo derecho y de-
sencadenar la muerte súbita por isquemia coronaria. Se ha
sugerido la práctica de una prueba con prostaciclina para
predecir la eficacia vasodilatadora de los bloqueadores del
calcio en esta enfermedad. Asimismo, se ha preconizado el
empleo de anticoagulantes para aumentar la supervivencia
de los pacientes. En las fases finales de la enfermedad, cuan-
do los pacientes no muestran respuesta a los vasodilatado-
res, debe considerarse el trasplante cardiopulmonar como
la opción terapéutica más adecuada. En ningún caso se ha
descrito la recurrencia de la enfermedad después del tras-
plante.
Tromboembolia pulmonar*
Consiste en el enclavamiento en las arterias pulmonares
de un trombo desprendido (émbolo) desde alguna parte del
territorio venoso. Aunque el origen del émbolo puede ser
una trombosis venosa de localización diversa (extremidades
superiores, venas prostáticas, uterinas, renales y cavidades
derechas), en la mayoría de los casos (90-95%) se trata de
una trombosis venosa profunda (TVP) de las extremidades
inferiores, a menudo asintomática. La embolia pulmonar no
puede entenderse como una enfermedad en sí misma sino
como una complicación de la TVP. Por esta razón, el térmi-
no tromboembolia pulmonar (TEP), que incluye las palabras
*J. Ruiz Manzano

clave, trombo y émbolo, resulta muy apropiado para definir
la enfermedad.
Los factores de riesgo para desarrollar TEP están relaciona-
dos con el origen del problema, es decir, la TVP. Se estima
que sólo el 10-20% de éstas producen émbolos pulmonares.
Son numerosas las situaciones que predisponen a la TVP,
pero no todas entrañan el mismo riesgo ni tampoco la misma
capacidad embolígena. El origen de las diferencias del ries-
go reside en su diferente etiopatogenia: estasis, hipercoagula-
bilidad y lesión de la pared vascular, siendo los dos últimos
los factores más importantes. Los factores de mayor riesgo
asociados a cirugía y traumatología son: cirugía abdominal o
pélvica por cáncer, cirugía ortopédica mayor (cadera, rodi-
lla) y fractura de cadera. Entre los factores clínicos los más
frecuentes son: TVP y/o TEP previas, cáncer, varices, obesi-
dad, infarto de miocardio, accidente vascular cerebral, pará-
lisis de extremidades, ingesta de estrógenos, inmovilización
prolongada y estados de hipercoagulabilidad primaria. La
coincidencia de diversos factores de riesgo, por efecto acu-
mulativo, incrementa la predisposición de la TVP.
La incidencia real de TEP es difícil de establecer, dado
que muchos episodios no se diagnostican en vida (hasta el
70%) y gran parte de ellos son asintomáticos. A partir de los
estudios necrópsicos y clínicos se estima que la frecuencia
de su presentación es importante (alrededor de 500.000 ca-
sos/año en EE.UU.) y constituye la tercera causa de muerte
en los hospitales. En las series de autopsias de España, la TEP
es la causa del fallecimiento en el 3,5% de los casos.
Fisiopatología. Durante los primeros 7-10 días de formación,
la trombosis venosa es friable y existe riesgo de desprendi-
miento de émbolos. Luego el trombo se resuelve por fibrinó-
lisis o se organiza y se adhiere a la pared de la vena, y el ries-
go de embolia pulmonar disminuye.
Cuando el émbolo alcanza el lecho arterial pulmonar se
desencadena una serie de fenómenos que obedecen, por un
lado, al efecto mecánico de la oclusión vascular y, por otro,
a la liberación plaquetaria de sustancias broncoactivas y va-
soactivas. En síntesis se producen alteraciones hemodinámi-
cas que se manifiestan por vasoconstricción arteriolar que
provoca incremento de la resistencia vascular, hipertensión
arterial pulmonar y eventual fracaso del corazón derecho, y
alteraciones respiratorias, que consisten en aumento del espa-
cio muerto alveolar y del shunt fisiológico pulmonar, bronco-
constricción y disminución de surfactante pulmonar; este últi-
mo fenómeno aparece más tardíamente que los otros y es
responsable de la formación de microatelectasias.
Estos fenómenos generan una alteración del intercambio
de gases por .desigualdades
. regionales de las relaciones pul-
monares de VA/Q, cuyo resultado es la aparición de hipoxe-
mia arterial, aunque su presentación es inconstante.
En general, a las 48-72 h se asiste al inicio de la resolución
del émbolo, que suele completarse en las 2-4 semanas si-
guientes. No obstante, hay una amplia variabilidad indivi-
dual en la forma de resolverse el émbolo, que se atribuye a
su antigüedad y composición, el grado de fragmentación, la
disposición en los vasos pulmonares, el estado cardiopulmo-
nar previo y la actividad fibrinolítica. Un porcentaje conside-
rable de pacientes presentan alteraciones de la perfusión
pulmonar 6 meses después del episodio agudo. En pocos
casos, los émbolos no se resuelven y es posible entonces el
desarrollo de hipertensión arterial pulmonar crónica.
Sólo el 10% de las TEP evolucionan hacia el infarto pulmo-
nar y esto ocurre sobre todo cuando existen enfermedades
previas (neumopatías crónicas o cardiopatías). En el cortejo
sintomático de la TEP son habituales los signos evocadores
del infarto pulmonar, como dolor pleurítico, roce pleural, he-
moptisis e infiltrado radiológico. Sin embargo, lo que el clíni-
co interpreta como infarto corresponde, en la mayoría de los
casos, a hemorragia pulmonar y/o atelectasia congestiva. El
infarto pulmonar puede acompañarse de derrame pleural, in-
fectarse e incluso cavitarse (5%). En raras ocasiones puede
ocasionar hemoptisis masivas.
ENFERMEDADES VASCULARES DEL PULMÓN
Cuadro clínico. Las manifestaciones clínicas de la TEP son
totalmente inespecíficas pero, valoradas adecuadamente en
su contexto, facilitan el diagnóstico. Por lo general, su inten-
sidad depende del grado de oclusión del lecho vascular pul-
monar y del estado cardiorrespiratorio previo del paciente.
Sin embargo, es posible observar enfermos con emboliza-
ción masiva (más del 50% de oclusión vascular) y escasa o
nula sintomatología, mientras que otros con embolias sub-
masivas presentan gran repercusión clínica. Esta discrepan-
cia se atribuye a la acción de sustancias broncoactivas y va-
soactivas liberadas por las plaquetas. Los síntomas más
frecuentes son la disnea (57-91%), que suele aparecer de for-
ma súbita, y el dolor torácico, casi siempre de tipo pleurítico
(50-76%). Otros síntomas menos habituales son la tos y la he-
moptisis. En ocasiones puede producirse broncospasmo. El
síncope y el colapso son manifestaciones raras.
En la exploración física, la taquipnea y la taquicardia son
los signos más constantes. La fiebre es frecuente y a veces
puede desorientar por su intensidad y duración. En la auscul-
tación cardiopulmonar puede hallarse taquicardia, un segun-
do ruido pulmonar fuerte, roce pleural y, en ocasiones, sibi-
lancias. En las extremidades inferiores es posible observar
signos de TVP (calor, rubor y edema) en un tercio de los
casos.
Exploraciones complementarias. Las pruebas analíticas
no aportan datos útiles para el diagnóstico, excepto para ex-
cluir otras enfermedades. La leucocitosis es común. La gaso-
metría arterial muestra habitualmente hipoxemia con normo-
capnia o hipocapnia, pero la PaO2 puede ser normal hasta
en el 30% de los pacientes. En cualquier caso, una hipoxe-
mia inexplicada debe sugerir el diagnóstico. Recientemente
se ha descrito que la determinación de dímeros D en plasma
permite descartar la TEP cuando su concentración es inferior
a 500 ng/mL.
La presencia de escasas alteraciones en la radiografía de
tórax aumenta la sospecha de TEP; sin embargo, lo habitual
es que existan anomalías. Las más frecuentes son: elevación
del diafragma, infiltrado pulmonar y derrame pleural, en ge-
neral escaso y serohemático. Otros signos menos comunes,
que antaño se consideraban erróneamente como patogno-
mónicos, son la joroba de Hampton (condensación paren-
quimatosa de base pleural), la oligohemia localizada secun-
daria a la oclusión vascular (signo de Westermark) y las
alteraciones laminares.
Los trastornos de ECG, cuando se presentan, tienden a co-
rresponder a episodios de TEP masiva. Los signos que se con-
sideran más sugestivos son: inversión de la onda T en las de-
rivaciones precordiales derechas, hipertrofia y sobrecarga de
cavidades derechas y el clásico patrón S1Q3T3, que es raro e
indicativo de hipertensión pulmonar. Todos estos signos, que
son inespecíficos, adquieren valor cuando se presentan
como cambios transitorios del ECG basal.
En síntesis, las pruebas complementarias en la TEP son
por completo inespecíficas. Su mayor contribución estriba
en que permiten descartar otras enfermedades con clínica si-
milar (infarto de miocardio, neumonía, neumotórax, pericar-
ditis).
Diagnóstico. El diagnóstico se sospecha a partir de un cua-
dro clínico compatible, junto con los factores de riesgo cono-
cidos y las pruebas complementarias básicas; sin embargo,
la inespecificidad obliga a recurrir a otras exploraciones
complementarias a fin de alcanzar el diagnóstico de certeza
o, cuando menos, obtener datos que justifiquen el manteni-
miento de la anticoagulación.
Las pruebas diagnósticas se orientan en dos direcciones:
la búsqueda de TVP y la demostración de la oclusión de la
red arterial pulmonar.
El diagnóstico de la TVP puede realizarse mediante técni-
cas vasculares no invasivas y flebografía de contraste. Las pri-
meras son prácticamente inocuas, por lo que pueden repetir-
se si se considera necesario. Existen varias modalidades,
829
NEUMOLOGÍA
pero las más utilizadas son la pletismografía de impedancia,
la ultrasonografía Doppler y la captación de fibrinógeno mar-
cado con 125I. Más recientemente se han introducido la eco-
flebografía y la ecografía Doppler; esta última proporciona
gran calidad de imágenes y se perfila como la más rentable.
En manos experimentadas tienen buen rendimiento para el
diagnóstico de la TVP iliofemoral, pero pierden sensibilidad
al explorar el territorio venoso distal. La captación de fibrinó-
geno marcado permite detectar mejor los trombos distales
(pantorrilla); en cambio, es menos eficaz para los trombos
proximales. Constantemente se están introduciendo nuevas
técnicas vasculares no invasivas que intentan sustituir a la fle-
bografía de contraste, que sigue siendo la prueba más segura
para el diagnóstico. Su principal inconveniente es que resul-
ta incómoda para el paciente y no está exenta de complica-
ciones. Sin embargo, es la única que proporciona datos
sobre la morfología de la trombosis, por lo que resulta im-
prescindible cuando deben tomarse decisiones sobre la inte-
rrupción de la vena cava. No existe acuerdo sobre si la flebo-
grafía convencional debe realizarse en todos los casos de
TEP.
El diagnóstico de la oclusión arterial pulmonar se realiza
mediante la gammagrafía pulmonar y la angiografía digital o
convencional. La gammagrafía pulmonar de perfusión con
microesferas de gelatina o macroagregados de albúmina
marcados con 99Tc es la primera exploración que debe prac-
ticarse ante la sospecha de TEP. Una gammagrafía de perfu-
sión normal excluye la TEP clínicamente significativa. En
caso de que sea anormal, es necesario complementar el estu-
dio con la gammagrafía de ventilación con 133Xe. Combinan-
do los resultados de ambas pruebas y la radiografía de tórax,
se han elaborado criterios de baja, media y alta probabilidad
de TEP, .que. gozan de aceptación universal. La gammagra-
fía de VA/Q de alta probabilidad (dos o más defectos
segmentarios de perfusión con ventilación y radiografía nor-
mal o alteraciones de la perfusión mayores que las opacida-
des radiológicas) en más del 90% de los casos coincide con
la positividad de la arteriografía pulmonar, lo que ofrece sufi-
cientes garantías para establecer el diagnóstico.
La arteriografía es la prueba más definitiva, pues su especi-
ficidad es del 100%, pero es una técnica cruenta que entraña
morbimortalidad y que requiere una infraestructura comple-
ja; todo ello determina que este método se reserve para los
casos en que existen dudas y es imperativo el diagnóstico de
certeza y para situaciones de extrema urgencia. La angiogra-
fía por sustracción digital es una alternativa para la arterio-
grafía convencional que no ha confirmado las previsiones
iniciales optimistas, ya que su capacidad de resolución es in-
ferior.
El diagnóstico de TEP es complejo, como lo demuestra el
hecho de que sólo el 30% de los episodios son detectados en
vida de los enfermos. Lamentablemente, este índice de infra-
diagnósticos se ha mantenido siempre bajo a pesar de los
progresos de las técnicas. Por otra parte, los riesgos que en-
traña la anticoagulación obligan a emplear el máximo rigor
al establecer el diagnóstico de TEP. El problema que se plan-
tea es, por tanto, complicado. La conducta diagnóstica debe
ajustarse a cada caso individual, valorando en todo momen-
to el. riesgo-beneficio
. al tomar decisiones. Una gammagrafía
de VA/Q de alta probabilidad es suficiente para aceptar el
diagnóstico de TEP e instaurar . . el tratamiento; sin embargo,
ante una gammagrafía de VA/Q de baja o media probabili-
dad, el diagnóstico debe apoyarse en otras pruebas comple-
mentarias. En estos casos, la demostración de TVP no confir-
ma necesariamente que el paciente haya sufrido una TEP,
pero justifica el mantener la anticoagulación. Si no se
demuestra TVP y existe alta sospecha clínica de TEP, se
debe practicar una arteriografía para excluir el diagnóstico
(fig. 5.63).
Tratamiento. Desde que en 1960 se comprobó que la admi-
nistración de heparina disminuía significativamente la morta-
lidad de los pacientes con TEP, dicho fármaco se convirtió
830
Sospecha clínica y exploraciones básicas
.
Gammagrafía de perfusión (Q)
Normal Anormal
Tromboembolia Gammagrafía de
clínicamente ventilación/perfusión
. .
significativa (VA/Q)
excluida
Baja/media Alta
probabilidad probabilidad
TVNI o flebografía Tratamiento
(+) (-)
Tratamiento Alta sospecha
clínica
Arteriografía
Fig. 5.63. Esquema del enfoque terapéutico en pacientes con sospe-
cha de tromboembolia pulmonar. TVNI: técnica vascular no invasiva.
en el tratamiento de elección. Existen ciertas discrepancias
sobre la posología y el tipo de heparina que se ha de utilizar.
No obstante, se acepta que la heparina sódica por vía intra-
venosa, a dosis de 1 mg/kg cada 4 h (1 mg equivale a 100 U)
durante los 7-10 primeros días, es una buena opción terapéu-
tica. En los pacientes con elevado riesgo de hemorragia pue-
de emplearse la heparina sódica en perfusión continua me-
diante bomba de infusión, a razón de 10 mg/h. No existe
unanimidad en cuanto a la necesidad de monitorizar la anti-
coagulación con heparina sódica y de qué forma. Se aconse-
ja disponer siempre de pruebas de coagulación antes del ini-
cio del tratamiento y realizar luego un control una hora antes
de la segunda dosis para ajustar la posología, de forma que
se mantenga el tiempo de tromboplastina parcial activado
(TTPA) en 1,5-2 veces respecto al control. Una vez ajustada
la dosis no es imprescindible realizar más controles. En los
pacientes con dificultades en la vía intravenosa, la heparina
cálcica, a dosis de 0,1 mL/10 kg por vía subcutánea cada
12 h, es el tratamiento alternativo.
Recientemente se ha comprobado que las heparinas de
bajo peso molecular (HBPM) son tan eficaces como la hepa-
rina convencional. La ventaja de éstas es que se administran
en dosis fijas ajustadas al peso una sola vez al día (175 UI anti-
factor Xa/kg) por vía subcutánea y no requieren controles
hematológicos.
Al cabo de 7-10 días de la heparinización, se inicia el trata-
miento con anticoagulantes orales (dicumarínicos), que se
prolonga durante 3-6 meses, procurando mantener el tiempo
de protrombina alrededor del 30%. No existe consenso en la
duración de la anticoagulación, pero en los pacientes con
TEP y TVP se recomienda un mínimo de 6 meses, en los que
sólo presentan TVP, 3 meses, y en caso de TEP sin TVP, con
un mes es suficiente.
La complicación principal del tratamiento con heparina es
la hemorragia (10% de los casos), cuyas localizaciones más

frecuentes son el tubo digestivo, las vías urinarias, el tejido
subcutáneo, el retroperitoneo y el SNC. En caso de hemorragia
debe suspenderse la heparina y administrar su antídoto, el sul-
fato de protamina (1 mg de protamina neutraliza 1 mg de he-
parina). Otra complicación frecuente es la trombocitopenia.
La heparina actúa como antitrombínico, evitando la pro-
gresión de la trombosis, sin incidir directamente sobre los coá-
gulos ya formados. Por consiguiente, su indicación se esta-
blece para prevenir nuevos episodios de TEP. No obstante,
existe evidencia de que también actúa inhibiendo la libera-
ción de los mediadores plaquetarios que intervienen en la
respuesta clínica a la TEP. Esto explicaría el hecho de que el
tratamiento precoz con heparina proporcione la mejoría
franca de los pacientes.
Para incidir directamente sobre el coágulo se han introdu-
cido los fármacos fibrinolíticos. Los ensayos clínicos contro-
lados en los que se han comparado los fibrinolíticos de pri-
mera generación (estreptocinasa y urocinasa) con la hepari-
na, han demostrado que la disolución del coágulo es mucho
más rápida y completa en los pacientes tratados con fibrino-
líticos, pero la mortalidad es la misma, el riesgo de hemorra-
gia mayor y el coste económico mucho más elevado. En rela-
ción con las secuelas secundarias a la TVP, los fibrinolíticos
tampoco se muestran superiores a la heparinoterapia. Las
nuevas generaciones de fibrinolíticos, entre los que destaca
el activador tisular del plasminógeno (tPA), tampoco han
mejorado los resultados. Por todo ello, la terapia trombolítica
no ha alcanzado un grado de aceptación importante en la
TEP. En cualquier caso, su indicación parece clara en los ca-
sos de TEP masiva y en los pacientes hemodinámicamente
inestables.
Paralelamente al tratamiento anticoagulante deben corre-
girse las alteraciones hemodinámicas (fármacos vasodilata-
dores e inotrópicos como el isoproterenol y la dopamina) y
respiratorias (oxigenoterapia, broncodilatadores). Un aspec-
to importante que se ha de tener en cuenta en el tratamiento
son las recidivas embólicas sintomáticas, que se producen
hasta en el 5% de los casos a pesar de la heparinización con
dosis terapéuticas. Al parecer, la configuración de la TVP
(trombo flotante) influye en la presentación de recidivas.
Cuando éstas se detectan y el paciente está adecuadamente
anticoagulado, debe procederse a la interrupción del flujo
sanguíneo de la vena cava por debajo de las venas renales
mediante la colocación de un filtro de tipo temporal o defini-
tivo, o de un clip.
Profilaxis. La prevención de la TEP consiste en identificar y
tratar a los pacientes con predisposición a la TVP para redu-
cir el riesgo y la mortalidad de la TEP. La eficacia de la profi-
laxis se ha comprobado especialmente en los pacientes qui-
rúrgicos, en los que se consigue evitar el desarrollo del TVP
en el 75% de los casos y reducir la mortalidad por TEP en
más del 60%. Las medidas profilácticas pueden ser físicas o
farmacológicas. Las físicas consisten en deambulación, me-
dias de compresión gradual y compresión neumática inter-
mitente en las piernas; actúan evitando estasis venosa y no
entrañan riesgo de sangrado. Las medidas farmacológicas
consisten en heparina cálcica a bajas dosis, HBPM y dicuma-
rínicos; actúan impidiendo la activación de la anticoagula-
ción. Las dos primeras (heparina cálcica y HBPM) son la for-
ma más eficaz, cómoda y mayoritariamente utilizada. A los
pacientes que deban someterse a intervenciones neuroqui-
rúrgicas, cirugía mayor de rodilla o próstata y a los que pre-
senten riesgo de hemorragia se les aplicará compresión neu-
mática intermitente en las piernas. En los restantes, la
profilaxis se hará con heparina cálcica, 0,3 mL cada 12 h por
vía subcutánea, o bien HBPM, cuya eficacia es incluso algo
superior y se administra cada 24 h. La dosificación depende
del tipo de preparado comercial, existiendo para todos ellos
dosis para alto y bajo riesgo.
Como norma se debe intentar siempre la deambulación
temprana de los pacientes encamados. Los que deban per-
manecer en reposo y presentan alguno de los factores de
ENFERMEDADES VASCULARES DEL PULMÓN
riesgo de TVP citados, deben recibir, si no existe contraindi-
cación formal, heparina cálcica o HBPM mientras dure la in-
movilización.
Formas especiales de tromboembolia pulmonar
Se debe recordar que la oclusión de los vasos pulmonares
no es exclusiva de los coágulos venosos. Cualquier sustancia
o material tisular que pase a la circulación venosa puede
acabar atrapada en el filtro que representa el lecho capilar
pulmonar. Existen varias entidades poco comunes y con ca-
racterísticas peculiares que pueden producir este tipo de pa-
tología.
La embolia pulmonar séptica múltiple es una entidad cuya
frecuencia ha aumentado debido a la drogadicción. Suele
producirse como consecuencia de la infección de un foco
de sepsis originado en el territorio venoso o en las cavidades
cardíacas derechas. Las punciones venosas, los catéteres y la
cirugía obstétrica son las causas directas del cuadro. La clíni-
ca consiste en deterioro grave del estado general, fiebre ele-
vada, disnea intensa e infiltrados pulmonares múltiples que
pueden cavitarse. Los gérmenes implicados habitualmente
son Staphylococcus aureus, bacilos gramnegativos y hongos.
El tratamiento incluye la eliminación del foco séptico o del
catéter, si éste es el responsable, antibioticoterapia, heparina
a dosis plenas y eventual ligadura proximal de la vena origen
del problema.
Otras formas de embolización pulmonar menos frecuentes
son la del líquido amniótico (complicación del parto), grasa
(tras fractura de huesos largos), células tumorales, aire (em-
bolia aérea), parásitos (hidatidosis, esquistosomiasis) y mate-
riales extraños (catéteres).
La embolia grasa no es infrecuente en los pacientes con
politraumatismos y ocurre como consecuencia de la emboli-
zación de la grasa existente en la médula ósea, en los vasos
capilares pulmonares y sistémicos. El diagnóstico es clínico y
se basa en la presencia de insuficiencia respiratoria, infiltra-
dos pulmonares, petequias localizadas de forma característi-
ca en axilas, conjuntivas y pared anterior del tórax y sínto-
mas neurológicos (coma, trastornos de conducta). En algu-
nos casos, los criterios diagnósticos son incompletos y es
difícil establecer el diagnóstico. El tratamiento consiste en
las medidas habituales del tratamiento de la insuficiencia
respiratoria y en la administración de glucocorticoides a la
dosis de 1 g/día por vía intravenosa durante 3 días, aunque
no existen pruebas claras de la eficacia de este fármaco.
Cor pulmonale
El cor pulmonale se caracteriza por la sobrecarga del cora-
zón derecho debido a hipertensión pulmonar secundaria a
alguna alteración anatómica o funcional del pulmón, de la
caja torácica o del control de la ventilación. Para efectuar el
diagnóstico es importante descartar la existencia de enferme-
dades de las cavidades cardíacas izquierdas y cardiovascula-
res congénitas.
Si la enfermedad responsable del aumento de la resisten-
cia vascular pulmonar (RVP) se desarrolla en forma aguda
(embolia pulmonar, síndrome de distrés respiratorio del
adulto o neumotórax bilateral), el ventrículo derecho presen-
tará datos anatomopatológicos de dilatación sin signos de hi-
pertrofia; se tratará de un cor pulmonale agudo. Cuando la
enfermedad causal es de larga duración, progresivamente se
desarrolla hipertrofia de la pared del ventrículo derecho –si
bien pueden producirse empeoramientos intercurrentes que
ocasionen dilataciones y fallo agudo de dicha cavidad–
como respuesta a la sobrecarga que representa la hiperten-
sión pulmonar sostenida; esta situación configura el cor pul-
monale crónico. El cor pulmonale representa el 20-30% de los
ingresos hospitalarios por insuficiencia cardíaca congestiva
y, al igual que las enfermedades causales, su incidencia es
mayor en los varones.
831
NEUMOLOGÍA
Factores etiopatogénicos. Se pueden clasificar de la si-
guiente manera:
1. Hipoxemia de altura.
2. Neumopatías crónicas. Enfermedad pulmonar obstructi-
va crónica (EPOC), enfermedades intersticiales difusas (fi-
brosis y granulomatosis), enfermedad fibroquística (mucovis-
cidosis), resecciones pulmonares y bronquiectasias.
3. Alteraciones de la estructura y/o la función de la caja to-
rácica. Cifoscoliosis, toracoplastia, fibrotórax, enfermedades
neuromusculares y síndrome de obesidad-hipoventilación.
4. Enfermedades vasculares. Enfermedad tromboembólica,
otros tipos de embolia pulmonar, vasculitis, hipertensión pul-
monar primitiva, esquistosomiasis, compresión vascular
pulmonar por la presencia de masas mediastínicas (hiperten-
sión poscapilar) y enfermedad venoclusiva (hipertensión
poscapilar).
Fisiopatología. Aunque relativamente comunes, los cam-
bios fisiopatológicos que determinan el incremento de la
RVP del circuito arterial pulmonar presentan ciertas particu-
laridades según la enfermedad de base. El primer factor fisio-
patológico es la alteración en el intercambio de gases. La
hipoxia alveolar, la hipoxemia arterial y la acidosis secunda-
ria a la hipercapnia son factores de vasoconstricción directa
de primer orden, que originan hipertrofia muscular de los
haces concéntricos arteriolares y de los haces musculares
longitudinales de la subíntima. En este caso no hay signos de
necrosis fibrinoide y se observan características de vasocons-
tricción reversible. Al parecer, además de la acción vaso-
constrictora directa, los factores citados actuarían a través de
mediadores humorales. Se había postulado la relevancia del
sistema renina-angiotensina y, más recientemente, la existen-
cia de un déficit de óxido nítrico (NO). Sin embargo, los po-
sibles mecanismos de mediación humoral están aún poco
establecidos. Otro factor en el incremento de la RVP sería la
pérdida de lecho vascular pulmonar, que tendría importan-
cia en situaciones como la TEP masiva, las resecciones pul-
monares y algunos casos graves de enfisema panlobulillar.
Deben considerarse también las circunstancias que determi-
nan la pérdida de distensibilidad y dificultad de reclutamien-
to vascular, como ocurre en las enfermedades intersticiales y
en la EPOC, en la cual suelen aumentar las presiones alveo-
lares.
Paralelamente a estos fenómenos, la hipoxemia crónica
suele desencadenar dos tipos de reacciones compensadoras:
el incremento del gasto cardíaco y la poliglobulia (aumento
de la viscosidad sanguínea). Ambos factores, junto con la fre-
cuente hipervolemia por retención de sodio, ocasionan el in-
cremento del trabajo cardíaco y agravan la sobrecarga del
ventrículo derecho. Entre los fenómenos determinantes de la
hipertensión pulmonar en el cor pulmonale crónico, algunos
son dependientes de cambios estructurales del aparato respi-
ratorio, y por tanto irreversibles, mientras que otros se deben
a trastornos funcionales con posibilidad de mejoría.
Cuadro clínico. Resulta difícil referir la sintomatología,
dado que en general suele predominar la propia de la enfer-
medad de base, y a menudo ésta se confunde total o parcial-
mente con la del cor pulmonale crónico (disnea, dolor torá-
cico). Son características la auscultación de un segundo
ruido pulmonar fuerte, la presencia de taquicardia y la des-
viación del latido ventricular a la derecha (zona subxifoi-
dea). También es frecuente la auscultación de un cuarto rui-
do, que traduce la contracción auricular enérgica. Cuando
se produce fallo ventricular derecho pueden auscultarse so-
plos de insuficiencia pulmonar y tricúspide, que se incre-
mentan con las maniobras inspiratorias. En este último caso
puede presentarse un ritmo de galope derecho y visualizarse
una onda V en el pulso yugular. En estas situaciones suele
existir clínica de insuficiencia cardíaca congestiva, con in-
gurgitación yugular, hepatomegalia, reflujo hepatoyugular y
edemas en las extremidades inferiores. La cianosis es un sig-
no clínico frecuente.
832
Los hallazgos en la radiografía de tórax dependen de la
enfermedad de base; son comunes la cardiomegalia y el in-
cremento del diámetro de los grandes vasos (arterias pulmo-
nares). La gasometría arterial basal es demostrativa de la alte-
ración del intercambio de gases, que consiste en hipoxemia,
a menudo con retención de CO2. El ECG y, especialmente, el
ecocardiograma son los estudios que resultan más útiles para
el diagnóstico de la hipertrofia-sobrecarga del ventrículo de-
recho. Los signos más característicos del ECG son: onda P
pulmonale, desviación del eje a la derecha (mayor de 110°),
bloqueo de rama derecha y segmento ST-T con cambios pro-
pios de sobrecarga. Estos signos electrocardiográficos son
poco fiables en los casos de EPOC, en la que hay insuflación
pulmonar y se producen rotaciones del corazón y aumento
de la distancia corazón-pared torácica. Diversos autores refie-
ren que sólo el 40% de los pacientes con EPOC y signos ana-
tomopatológicos de hipertrofia ventricular derecha presen-
tan un ECG característico.
Una técnica para el diagnóstico definitivo de cor pulmona-
le crónico es la medición de las presiones del circuito dere-
cho mediante el catéter de Swan-Ganz, con demostración de
hipertensión pulmonar, presión capilar (enclavada) normal
y gradiente entre las presiones capilar y diastólica mayor de
5 mmHg. De todas maneras, esta prueba se emplea con poca
frecuencia para este objetivo debido a que se trata de una
técnica invasiva. En general, el diagnóstico se establece por
la clínica, la radiografía de tórax, la gasometría y, sobre todo,
por los criterios aportados por el ECG. En la actualidad, la
ecografía y los estudios mediante radioisótopos permiten
cada vez más el estudio del funcionalismo de las cavidades
derechas y posiblemente constituirán en el futuro un buen
elemento diagnóstico para los casos dudosos.
Tratamiento. Aspectos básicos en el cor pulmonale son el
tratamiento de la enfermedad causal y de la posible insufi-
ciencia ventricular izquierda que en ocasiones se asocia al
cuadro clínico. En el cuidado de los pacientes con insufi-
ciencia respiratoria crónica es importante considerar la oxi-
genoterapia domiciliaria (véase Insuficiencia respiratoria), el
régimen hiposódico, el tratamiento con diuréticos y la san-
gría terapéutica cuando el hematócrito se sitúe en valores
superiores al 60%. Actualmente resulta aún controvertido el
empleo de digital; el incremento del gasto cardíaco, con
el consiguiente aumento de las resistencias pulmonares, y el
riesgo de inducción de arritmias ventriculares constituyen
frenos teóricos para su empleo; éste está justificado cuando
se pretende el control de la frecuencia cardíaca en arritmias
supraventriculares con conducción ventricular rápida y en
los casos de fallo cardíaco izquierdo asociado.
Angitis
Las angitis o vasculitis son entidades clinicopatológicas
caracterizadas por la alteración inflamatoria de vasos sanguí-
neos. La obstrucción de la luz vascular por la inflamación
suele producir lesiones isquémicas en el territorio irrigado
por el vaso afecto. Pueden afectarse estructuras vasculares
de tipo, tamaño y localización diferentes. Las alteraciones se
presentan en una sola localización o se extienden a diversos
órganos. Las diversas posibilidades descritas explican que las
vasculitis puedan manifestarse formando una amplia conste-
lación de síndromes clínicos, que a menudo presentan un
grado elevado de solapamiento. En la tabla 5.70 se establece
la clasificación general de las angitis, que incluye los síndro-
mes que raras veces afectan el pulmón.
El conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos impli-
cados en este tipo de trastornos presenta grandes lagunas,
aunque se considera que en la mayoría de los casos existe
un sustrato inmunopatológico. Se ha sugerido el depósito ti-
sular de inmunocomplejos circulantes en la sangre como
mecanismo fisiopatológico más probable. Sin embargo, en
algunos casos se trataría de reacciones inmunológicas de

TABLA 5.70. Clasificación de las angitis
Vasculitis necrosante sistémica
Poliarteritis nudosa
Granulomatosis de Churg-Strauss
Síndrome de superposición (vasculitis intermedia)
Vasculitis por hipersensibilidad (de pequeños vasos)
Frente a antígenos probablemente exógenos
Púrpura de Schönlein-Henoch
Enfermedad del suero
Vasculitis inducidas por fármacos
Vasculitis asociadas a enfermedades infecciosas
Frente a antígenos probablemente endógenos
Asociadas a neoplasias
Asociadas a conectivopatías
Asociadas a déficit congénitos del complemento
Granulomatosis de Wegener
Arteritis de células gigantes
Arteritis de la temporal
Arteritis de Takayasu
Otros síndromes vasculíticos
Enfermedad de Kawasaki
Vasculitis aislada del SNC
Tromboangitis obliterante (enfermedad de Buerger)
Otros (enfermedad de Behçet)
tipo granulomatoso. El desarrollo de síndromes vasculíticos
en determinados pacientes, y sus características, parecen de-
pender de la interacción de diferentes factores, entre los que
destacan: a) la predisposición genética; b) las características
de la regulación de la respuesta inmunitaria de determina-
dos antígenos; c) la capacidad del sistema reticuloendotelial
para eliminar inmunocomplejos circulantes en la sangre; d)
las características fisicoquímicas de los inmunocomplejos
circulantes; e) las lesiones endoteliales preexistentes, y f) las
características de la microcirculación de determinados órga-
nos. La afectación pulmonar en los síndromes vasculíticos es
muy desigual. En la tabla 5.71 se indican las entidades que,
con mayor o menor frecuencia, cursan con manifestaciones
pulmonares. La mayoría de los cuadros vasculíticos con afec-
tación pulmonar corresponden a dos únicas entidades: la
granulomatosis de Churg-Strauss y la granulomatosis de We-
gener.
Granulomatosis de Churg-Strauss
Es una vasculitis de arterias de pequeño y mediano cali-
bre, capilares y vénulas, con granulomas vasculares y extra-
vasculares e infiltración tisular por eosinófilos. Se acompaña
de eosinofilia periférica. Es una enfermedad con afectación
de múltiples órganos (piel, sistema nervioso, tracto digesti-
vo), pero el aparato respiratorio se afecta de forma práctica-
mente constante, con infiltrados cambiantes, asma y rinitis.
Se trata de una enfermedad poco común, que puede apare-
cer a cualquier edad de la vida y presenta una prevalencia
discretamente mayor (30%) en los varones.
Las manifestaciones clínicas tienen muchos aspectos co-
munes con la poliarteritis nudosa clásica en lo que respecta
a la presencia de fiebre, malestar general, mialgias, anorexia,
pérdida de peso y a la afectación de diversos órganos. Sin
TABLA 5.71. Angitis con afectación pulmonar
Afectación pulmonar constante
Granulomatosis de Churg-Strauss
Granulomatosis de Wegener
Afectación pulmonar poco frecuente o excepcional
Vasculitis por hipersensibilidad (de pequeños vasos)
Síndrome de superposición (vasculitis intermedia)
Enfermedad de Behçet
ENFERMEDADES VASCULARES DEL PULMÓN
embargo, las manifestaciones pulmonares, en forma de crisis
graves de asma y presencia de infiltrados pulmonares cam-
biantes (80%), claramente dominan el cuadro clínico de la
enfermedad. El derrame pleural es menos frecuente (29%) y,
en general, de poca cuantía. Las alteraciones cutáneas, en
forma de púrpura y nódulos cutáneos y subcutáneos, están
presentes en el 70% de los pacientes. La afectación del siste-
ma nervioso es también relativamente frecuente; la forma
más común es la mononeuritis múltiple. En cambio, la insufi-
ciencia renal es menos frecuente y relativamente benigna. La
eosinofilia periférica (80%) constituye un dato característico.
El diagnóstico se efectúa por el hallazgo de muestras bióp-
sicas de lesiones demostrativas de angitis en un paciente con
manifestaciones clínicas compatibles, básicamente crisis de
asma e infiltrados pulmonares cambiantes. El pronóstico vi-
tal sin tratamiento es muy grave. La supervivencia mejora de
forma sustancial con tratamiento glucocorticoide. Para ello
suelen emplearse dosis altas de prednisona o metilpredniso-
lona (40-60 mg/día) durante varias semanas. El ajuste poste-
rior de la dosis se realiza de acuerdo con la evolución. Ante
la falta de respuesta a este tratamiento o la presencia de afec-
tación multiorgánica fulminante se aconseja el tratamiento
con ciclofosfamida, 2 mg/kg/día, asociado a la administra-
ción de glucocorticoides en días alternos.
En cuanto a las otras vasculitis sistémicas necrosantes indi-
cadas en la tabla 5.70, cabe señalar que la poliarteritis nudo-
sa clásica se diferencia de la granulomatosis de Churg-
Strauss en que no afecta el pulmón ni presenta eosinofilia.
En cambio, las alteraciones renales y gastrointestinales sue-
len ser más relevantes. El apartado de síndromes de superpo-
sición (vasculitis intermedia) no existe en realidad como en-
tidad nosológica. Se trata de cuadros vasculíticos que
pueden presentar manifestaciones características de algunas
de las entidades descritas en la tabla 5.70. A efectos de diag-
nóstico y tratamiento, la pauta que se ha de seguir es similar
a la referida para la granulomatosis de Churg-Strauss.
Granulomatosis de Wegener
Es una vasculitis granulomatosa necrotizante que afecta el
aparato respiratorio (vías aéreas superiores y pulmón) y cur-
sa con glomerulonefritis. Asimismo, puede presentar lesiones
vasculíticas en pequeñas arterias y venas de otros órganos.
Se trata de una enfermedad poco común que suele afectar
con mayor frecuencia (30%) a los varones y aparece en la
edad adulta.
Las manifestaciones clínicas de afectación de las vías
aéreas extratorácicas en forma de sinusitis y ulceraciones de
la mucosa nasal, con dolor y secreciones nasales mucopuru-
lentas o hemorrágicas, o la aparición de otitis media por obs-
trucción tubárica, constituyen la forma más común de inicio
de la enfermedad. La afectación pulmonar se caracteriza por
la aparición de infiltrados pulmonares que pueden tener un
aspecto radiológico muy diverso, desde nódulos con ulcera-
ción o sin ella, hasta imágenes similares a las condensacio-
nes neumónicas que, en raras ocasiones, pueden confluir y
originar un patrón alveolar bilateral. En la mitad de los casos
las imágenes radiológicas se acompañan de síntomas como
tos, dolor torácico, disnea o hemoptisis. La afectación bron-
quial es frecuente y justifica la aparición de una alteración
ventilatoria obstructiva, a veces secundaria a lesiones en las
vías aéreas centrales. Durante las fases activas de la enferme-
dad el paciente suele presentar afectación del estado gene-
ral, fiebre, artralgias, anorexia y pérdida de peso. La fiebre
puede indicar actividad de la enfermedad, pero en la mayo-
ría de los casos es simplemente una expresión de la infec-
ción de lesiones de las vías aéreas extratorácicas. La afecta-
ción renal (85%) no suele ser una manifestación inicial de
la enfermedad, pero tiene un protagonismo importante en la
clínica y, a menudo, es el factor determinante de la mortali-
dad. Las lesiones oculares de diversas características (con-
juntivitis, uveítis, queratitis, proptosis, ceguera) aparecen en
el 60% de los pacientes. Las lesiones cutáneas, en forma de
833
NEUMOLOGÍA
pápulas, vesículas, púrpura, úlceras o nódulos, afectan al
45% de los enfermos. Menos frecuentes son la afectación
neurológica (22%) y cardíaca (12%). Las pruebas analíticas
suelen dar resultados inespecíficos, como velocidad de sedi-
mentación globular (VSG) muy elevada, anemia y leucocito-
sis, además de datos característicos de afectación renal poco
avanzada, como proteinuria, microhematuria o presencia de
cilindros hemáticos en el examen de orina. Durante la fase
activa de la enfermedad es muy característica la presencia
de anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos (ANCA) en
plasma, de significado fisiopatológico impreciso, pero cuya
identificación puede constituir una ayuda en casos de diag-
nóstico diferencial difícil.
El diagnóstico se establece por la demostración de lesio-
nes de vasculitis granulomatosa necrosante, en pacientes
que presentan un cuadro clínico de afectación de vías
aé-reas superiores, pulmón y alteración renal. Las muestras
biópsicas de las vías respiratorias, intratorácicas o extratorá-
cicas, suelen mostrar lesiones granulomatosas necrotizantes
en las que, a veces, resulta difícil identificar la vasculitis. El
estudio histológico del parénquima renal confirma el diag-
nóstico de glomerulonefritis, pero raras veces muestra vascu-
litis granulomatosa. La biopsia de parénquima pulmonar es
la que permite identificar con mayor seguridad las lesiones
anatomopatológicas características de esta enfermedad.
El diagnóstico diferencial de la enfermedad de Wegener se
plantea en los casos que no cursan con la tríada clinicopato-
lógica clásica: afectación de vías aéreas extratorácicas y de
pulmón y glomerulonefritis. En las formas clínicas incomple-
tas, los diagnósticos alternativos que suelen plantearse son:
granulomatosis de Churg-Strauss, tumores de vías aéreas su-
periores, síndrome de Goodpasture, otras enfermedades gra-
nulomatosas infecciosas y no infecciosas, granuloma de la lí-
nea media y granulomatosis linfomatoide.
Antes del tratamiento con inmunodepresores, el pronós-
tico de la enfermedad era mortal a los pocos meses de ini-
ciada la clínica de afectación renal. La administración de
glucocorticoides determina la mejoría sintomática sin modi-
ficación del curso de la enfermedad. La pauta de tratamiento
aconsejada es la administración de ciclofosfamida oral, a la
dosis de 2 mg/kg/día. En los casos graves puede administrar-
se una dosis superior por vía intravenosa, 3-4 mg/kg/día, du-
rante 3-4 días. La dosis de mantenimiento de la ciclofosfa-
mida se ajusta, mediante la monitorización del recuento
leucocitario, para mantener la cifra de neutrófilos en san-
gre alrededor de 1.500/µL (aproximadamente 3 × 109/L leu-
cocitos). La ciclofosfamida debe mantenerse durante un año
después de conseguida la remisión y luego puede retirarse
de forma gradual. Los pacientes que no toleran la ciclofosfa-
mida pueden tratarse con azatriopina. Los glucocorticoi-
des se administran junto con la ciclofosfamida, a dosis de
1 mg/kg/día de prednisona, inicialmente repartido en 3 to-
mas al día y después en una sola toma matutina, durante el
primer mes. Posteriormente se pasa a una pauta de días al-
ternos y, a los 6 meses de tratamiento, se retiran de forma
gradual. Debe recordarse que la disminución de los gluco-
corticoides obliga al ajuste simultáneo de la ciclofosfamida
para mantener el recuento leucocitario próximo a los márge-
nes descritos; para ello es necesario recurrir a análisis repeti-
dos de la serie blanca cuando se realizan cambios en las do-
sis tanto de ciclofosfamida como de glucocorticoides. El
objetivo es mantener la enfermedad en remisión y sin com-
plicaciones infecciosas inducidas por la medicación. Con el
tratamiento descrito se consiguen remisiones a largo término
en aproximadamente el 90% de los pacientes.
Granulomatosis linfomatoide
Las enfermedades infiltrativas linfocíticas como la granulo-
matosis linfomatoide y la granulomatosis y angitis linfocítica
benigna no son, en realidad, vasculitis, pero constituyen enti-
dades de interés ya que plantean problemas de diagnóstico
diferencial con las enfermedades descritas en este apartado.
834
La granulomatosis linfomatoide se considera que es un lin-
foma de células T con algunas características especiales,
como la afectación extraganglionar y la tendencia a invadir
los vasos sanguíneos (linfoma angiocéntrico). Esta entidad
forma parte de un espectro de procesos linfoproliferativos
(alteraciones infiltrativas linfocíticas) que se clasifican en tres
grados de agresividad clínica. En el grado I, las lesiones an-
giocéntricas están constituidas por un infiltrado polimorfo de
linfocitos, células plasmáticas e histiocitos sin atipias. En el
grado II se observan atipias celulares, y en el grado III las ca-
racterísticas de monomorfismo y acentuada atipia del infiltra-
do permiten clasificar la enfermedad como linfoma de más
alto grado de malignidad. La granulomatosis linfomatoide
clásica corresponde a los grados I y II.
La enfermedad afecta más a los varones, en una propor-
ción de 2:1 respecto a las mujeres. Aunque puede presentar-
se en todas las edades, la mayoría de los casos suelen diag-
nosticarse en las cuatro primeras décadas de la vida. La
afectación pulmonar puede cursar con manifestaciones clíni-
cas muy variables, desde formas asintomáticas descubiertas
en pacientes que presentan sintomatología correspondiente
a otros órganos, hasta cuadros agudos de insuficiencia respi-
ratoria. La forma más frecuente es la presentación subaguda,
con un cuadro de tos acompañada esporádicamente de ex-
pectoración, fiebre y disnea de esfuerzo. Los pacientes sue-
len presentar mal estado general, astenia y pérdida de peso.
Las imágenes radiológicas suelen consistir en lesiones bilate-
rales de tipo nodular o en forma de condensaciones neumó-
nicas, que pueden confluir dando imágenes cambiantes. En
el 30% de los casos se ulceran. La afectación cutánea es rela-
tivamente común (40%) y consiste en pápulas o nódulos sub-
cutáneos. En el 20-30% de los casos se asocian lesiones neu-
rológicas, que pueden ser centrales o periféricas. El riñón
suele presentar alteración histológica sin expresión clínica.
Otros órganos (hígado, bazo, ganglios) pueden presentar
también lesiones sin expresividad clínica. El curso evolutivo
espontáneo es letal. La muerte suele producirse por hemopti-
sis fulminante, insuficiencia respiratoria o alteraciones neu-
rológicas. El tratamiento de elección es similar al descrito
para la enfermedad de Wegener, con el cual llega a conse-
guirse un 50% de remisiones completas. Los pacientes refrac-
tarios al tratamiento con frecuencia desarrollan un linfoma
de más alto grado de malignidad.
Granulomatosis y angitis linfocítica “benigna”
Corresponde el grado I de la clasificación descrita ante-
riormente. La lesión se caracteriza por la presencia de infil-
tración por linfocitos pequeños, sin atipias ni necrosis. Algu-
nos autores consideran que esta entidad es una variante
poco agresiva de la granulomatosis linfomatoide, mientras
que otros dudan de su existencia y consideran que bajo esta
denominación se reúne una serie de lesiones linfoides de ori-
gen diverso y difícil clasificación. El curso clínico es poco
agresivo, sin manifestaciones extratorácicas. Las imágenes ra-
diológicas suelen ser de tipo nodular. Algunos casos pueden
evolucionar a lesiones de grado II o III. El tratamiento acon-
sejado es similar al descrito para la granulomatosis de We-
gener.
Vasculitis por hipersensibilidad
También denominada vasculitis de pequeños vasos, por
afectar de forma predominante arteriolas, capilares y vénu-
las, las manifestaciones clínicas más características son fie-
bre, astenia, anorexia y mialgias. El curso puede ser crónico
o en forma de brotes. La afectación cutánea, que puede te-
ner expresiones muy variadas (púrpura, petequias, nódulos,
ulceraciones), suele ser la que denomina el cuadro. Pueden
afectarse otros órganos como el riñón (37%), el pulmón
(19%), el tubo digestivo (15%) o el sistema nervioso (neuro-
patía periférica en el 12% de los casos). La afectación pulmo-
nar suele consistir en infiltrados pulmonares o derrames

pleurales inespecíficos, ya que no se ha demostrado la pre-
sencia de lesiones vasculíticas en los pulmones de estos pa-
cientes. Se recomienda el tratamiento sintomático con antiin-
flamatorios no esteroideos. En los casos graves pueden
utilizarse glucocorticoides siguiendo una pauta terapéutica
similar a la descrita para las granulomatosis de Churg-Strauss
o de Wegener. Si los glucocorticoides fracasan, debe asociar-
se ciclofosfamida al tratamiento siguiendo una pauta similar
a la indicada para la enfermedad de Wegener.
Otras angitis
La granulomatosis sarcoide necrosante es una entidad clí-
nica sumamente rara que debe considerarse como una for-
ma de sarcoidosis en la que predominan los fenómenos de
vasculitis. Presenta una buena respuesta al tratamiento con
glucocorticoides y, en general, tiene buen pronóstico clíni-
co. Por último, la enfermedad de Behçet es una vasculitis muy
poco frecuente que se caracteriza por la presencia de aftas
bucales y genitales y lesiones oculares (iridociclitis). Las alte-
raciones pulmonares son relativamente excepcionales y sue-
len presentarse en forma de infiltrados cambiantes, derrames
pleurales o hemorragia alveolar con hemoptisis.
Hemorragias pulmonares
El síndrome de hemorragia alveolar o pulmonar difusa se
caracteriza por la presencia de hemoptisis e infiltrados pul-
monares difusos en la radiografía de tórax, disnea, hipoxe-
mia y, a veces, anemia. Puede presentarse como consecuen-
cia de trastornos de la coagulación o en el curso de diversas
enfermedades, que se indican en la tabla 5.72. Las hemopa-
tías malignas, especialmente la leucosis promielocítica, des-
tacan como causa de hemorragia pulmonar por alteración
de la coagulación. Estos casos se acompañan siempre de
diátesis hemorrágica en otras localizaciones del organismo
(epistaxis, equimosis, hematomas).
Síndrome de Goodpasture
Se caracteriza por la tríada de hemorragia pulmonar, glo-
merulonefritis con insuficiencia renal progresiva y anticuer-
pos circulantes antimembrana basal. La etiología es desco-
nocida. Puede aparecer a cualquier edad de la vida, aunque
de forma preferente afecta a varones jóvenes. El síndrome
completo se manifiesta en el 80% de los casos, mientras que
en el resto sólo se observa la enfermedad renal. Los síntomas
iniciales son hemoptisis (80%) y disnea de esfuerzo (70%).
En el momento del diagnóstico la mitad de los pacientes pre-
sentan insuficiencia renal. En las fases iniciales, previas a la
insuficiencia renal, suele haber proteinuria y microhematu-
ria. En el 90% de los casos hay anemia, que puede llegar a
ser intensa durante los episodios graves de hemorragia; el
80% de los pacientes presenta imágenes radiológicas de infil-
trados bilaterales. No existe correlación entre la magnitud de
las imágenes radiológicas y la hemoptisis. Una vez superado
el episodio hemorrágico, la imagen radiológica desaparece
en un período de 10-14 días. Después de repetidos episodios
hemorrágicos puede persistir un patrón radiológico de tipo
intersticial.
El curso evolutivo de la enfermedad es muy variable. Algu-
nos pacientes presentan hemoptisis repetidas con escasa o
nula afectación renal durante mucho tiempo, mientras que
TABLA 5.72. Hemorragias alveolares no asociadas a trastornos
de la coagulación
Síndrome de Goodpasture
Hemosiderosis pulmonar idiopática
Hemorragias pulmonares asociadas a colagenosis o vasculitis
Hemorragias pulmonares secundarias
ENFERMEDADES VASCULARES DEL PULMÓN
en otros el cuadro se inicia con hemorragias pulmonares gra-
ves, insuficiencia respiratoria, que incluso puede requerir
ventilación mecánica, e insuficiencia renal rápidamente pro-
gresiva. La detección de anticuerpos circulantes antimem-
brana basal es positiva en el 90% de los casos si el estudio se
efectúa en las fases iniciales. Tiene un alto valor diagnóstico,
pero los niveles de anticuerpo circulante no se correlacionan
en absoluto con la evolución de la enfermedad. En el pul-
món es posible detectar depósitos de IgG y C3 en las paredes
alveolares similares a los observados en el riñón. El aumento
de la transferencia de monóxido de carbono, medida por el
método de respiración única (DLCO), es un marcador sim-
ple y sensible para detectar el sangrado pulmonar reciente e
incluso monitorizar la evolución de la enfermedad. Asimis-
mo, la práctica de lavado broncoalveolar puede ser útil para
descubrir una hemorragia alveolar oculta, sin hemoptisis, en
pacientes con sospecha diagnóstica.
Existe controversia sobre la pertinencia del diagnóstico de
síndrome de Goodpasture en los casos en que no se demues-
tren anticuerpos circulantes antimembrana basal ni tampoco
depósitos lineales de IgG y C3 en las paredes de los vasos. Se
trataría de casos que suelen catalogarse como hemorragia
pulmonar asociada a glomerulonefritis rápidamente progresi-
va. Aunque no existe experiencia suficiente, parece reco-
mendable tratar a estos pacientes con glucocorticoides e in-
munodepresores.
En las fases agudas del síndrome de Goodpasture puede
ser útil el empleo temporal de metilprednisolona por vía pa-
renteral a altas dosis (10-15 mg/kg/día). Sin embargo, el trata-
miento más adecuado será la combinación de plasmaféresis
intensiva (2-4 L/día), ciclofosfamida (3 mg/kg/día) y metil-
prednisolona (1 mg/kg/día). Es muy importante efectuar un
tratamiento precoz del cuadro. La duración de la plasmafére-
sis y las dosis de mantenimiento de los fármacos referidos se
establecerán en función de la evolución del paciente.
Hemosiderosis pulmonar idiopática
Es un cuadro de hemorragia pulmonar en ausencia de:
a) trastornos de la coagulación; b) nefropatía; c) vasculitis;
d) colagenosis, y e) agentes externos causantes de hemorra-
gia intrapulmonar. Se trata, pues, de un diagnóstico de exclu-
sión, que afecta fundamentalmente a niños y adultos jóve-
nes. En ocasiones es necesaria la biopsia pulmonar para
excluir la presencia de lesiones de tipo inflamatorio y para
descartar otras enfermedades que pueden cursar con sangra-
do alveolar. El curso evolutivo puede ser muy diverso, desde
cuadros de hemorragia fulminante hasta una evolución cró-
nica con episodios hemorrágicos repetidos que conducen a
anemia y pueden ocasionar fibrosis pulmonar difusa con es-
tertores crepitantes y acropaquía. Se han descrito casos aso-
ciados a enfermedad celíaca y, en ciertos pacientes, los epi-
sodios de hemorragia pulmonar coinciden con la ingesta de
leche. En estos casos, en el suero pueden encontrarse anti-
cuerpos precipitantes frente a las proteínas de dicho alimen-
to. En los casos agudos se aconseja el empleo de glucocorti-
coides (metilprednisolona a dosis altas). Si no se observa
una respuesta adecuada puede recurrirse a la plasmaféresis.
No parece que los glucocorticoides modifiquen el curso de
la enfermedad en los casos de evolución crónica. En estas
circunstancias puede estar indicado el empleo de inmunode-
presores como la azatioprina.
Hemorragia pulmonar asociada
a enfermedades sistémicas y vasculitis
La hemorragia alveolar es una complicación muy poco
frecuente de la colagenosis, aunque se ha descrito como
complicación del lupus eritematoso sistémico. Puede consti-
tuir la manifestación inicial de determinadas vasculitis, espe-
cialmente de la granulomatosis de Wegener. Otras vasculitis
que pueden cursar con hemorragia alveolar son la granulo-
matosis de Churg-Strauss, la púrpura de Schönlein-Henoch y
835
NEUMOLOGÍA
la enfermedad de Behçet. El tratamiento recomendable es la
combinación de glucocorticoides y ciclofosfamida siguiendo
la pauta descrita para la granulomatosis de Wegener.
Hemorragias pulmonares secundarias
Se han descrito cuadros de hemorragia pulmonar en pa-
cientes tratados con d-penicilamina, en todos los casos, aso-
ciados a glomerulonefritis. El tratamiento consiste en plasma-
féresis e inmunodepresores.
La inhalación de anhídrido trimetílico, compuesto utiliza-
do para la fabricación de plásticos y pinturas, se ha asociado
a hemorragia pulmonar e insuficiencia respiratoria grave
cuyo mecanismo fisiopatológico es desconocido. Este cua-
dro parece responder bien al tratamiento con glucocorticoi-
des. Se han comunicado casos excepcionales de hemorragia
alveolar a los pocos días después de la práctica de una linfo-
grafía. El mecanismo patogénico se desconoce. Los pacien-
tes suelen recuperarse sin requerir tratamiento.
Enfermedades de la pleura
F. Rodríguez Panadero
Las enfermedades de la pleura se manifiestan habitual-
mente por el síndrome de ocupación pleural, que consiste en
la acumulación de aire (neumotórax) o líquido (derrame
pleural o pleuresía) en la cavidad pleural. No obstante, en
ocasiones la afectación de la pleura es inaparente y se descu-
bre de forma casual al efectuar una exploración médica por
otro motivo o durante una intervención quirúrgica. El síndro-
me de ocupación pleural por líquido es, con gran diferencia,
el más frecuente y variado, por lo que nos referiremos a él
con especial extensión. Los derrames pleurales con líquido
de aspecto claro (serofibrinoso) se clasifican tradicional-
mente en trasudados y exudados. Los trasudados suelen estar
causados por enfermedades ajenas en principio a la propia
pleura, de modo que ésta participa de un modo relativamen-
te pasivo, mientras que en los segundos suele haber afecta-
ción pleural directa. Para diferenciar ambos tipos de derra-
mes se siguen usando los criterios de Light: un derrame se
considera exudativo si cumple al menos uno de los siguien-
tes tres criterios: a) proteínas en líquido pleural/proteínas en
sangre > 0,5; b) láctico-deshidrogenasa (LDH) en líquido
pleural/LDH en sangre > 0,6, y c) LDH en líquido pleural su-
perior a dos tercios de los máximos niveles considerados
normales (dependiendo de la técnica usada en cada labora-
torio).
Cuando estas determinaciones son equívocas, se reco-
mienda recurrir a la medición del colesterol en el líquido
pleural, estableciéndose habitualmente el punto de corte
entre trasudados y exudados en 60 mg/dL (1,55 mmol/L).
En la tabla 5.73 se indican las principales causas de trasu-
dados y exudados, entre los derrames de aspecto claro.
Anatomofisiología de la pleura. La pleura es una fina
membrana que recubre el pulmón con sus cisuras, el me-
diastino, el diafragma y la pared costal, de forma separada
en cada hemitórax. Clásicamente se establece la distinción
entre pleura parietal y pleura visceral, pero en realidad se tra-
ta de una membrana continua, y la transición entre ambas
pleuras se encuentra en el hilio pulmonar. La pleura parietal
se puede considerar subdividida en las zonas costal, diafrag-
mática y mediastínica, las cuales presentan distintas caracte-
rísticas clínicas en cuanto a la forma en que son afectadas,
sobre todo por la influencia de los órganos próximos a ellas.
836
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TABLA 5.73. Clasificación de los derrames pleurales serofibrinosos
Trasudados
Derrame por insuficiencia cardíaca
Derrame secundario a cirrosis hepática
Trasudados de origen renal
Síndrome nefrótico
Derrame secundario a diálisis peritoneal
Urinotórax
Exudados
Infecciosos
Paraneumónicos (víricos o bacterianos)
Tuberculosos
Empiemas
Parasitarios
Neoplásicos
Tumores primarios o secundarios
Otros
Secundario a embolia pulmonar
Secundario a enfermedades pancreáticas
Pleuritis urémica
Por enfermedades inmunológicas: artritis reumatoide, lupus
eritematoso, sarcoidosis, síndrome de Dressler
Pleuritis asbestósica benigna
Síndrome de Meigs
Derrames producidos por fármacos (nitrofurantoína,
amiodarona, metotrexato, bleomicina, minoxidilo)
Desde el punto de vista histológico, la pleura está consti-
tuida por una capa mesotelial monocelular, sustentada sobre
una membrana basal y una o más capas fibroelásticas (de-
pendiendo de la zona), con sus correspondientes vasos san-
guíneos y linfáticos.
La célula mesotelial, de origen mesodérmico, no se limita
a cumplir la función de revestimiento, sino que desarrolla
una amplia actividad metabólica, en estrecha relación con el
pulmón vecino.
La vascularización pleural procede íntegramente de la cir-
culación sistémica, tanto en la pleura parietal como en la vis-
ceral, aunque en el pasado se pensó que esta última recibía
irrigación procedente de la circulación menor, con presio-
nes hidrostáticas diferentes a la pleura parietal. Esta idea
errónea, proveniente de estudios realizados en animales

(roedores, perros) con pleura visceral más delgada que la
del hombre, condujo a la teoría –también errónea– de que
la mayor parte del líquido que se producía en la pleura era
reabsorbido a través de la circulación sanguínea de la pleura
visceral. En realidad, esta reabsorción se lleva a cabo sobre
todo a través de la circulación linfática, que se encuentra es-
pecialmente desarrollada en la mitad inferior de la pleura pa-
rietal. También es en esta zona donde se reabsorben partícu-
las y detritos que llegan a la cavidad pleural.
En cuanto a la inervación de la pleura, sólo las zonas cos-
tal y diafragmática de la parietal reciben nervios sensitivos, y
por consiguiente son las únicas capaces de provocar dolor
cuando se hallan afectadas o son irritadas por cualquier es-
tímulo. El dolor localizado en la porción más externa del dia-
fragma irradia hacia la zona costal, mientras que el de la más
interna lo hace hacia el hombro, a través del nervio frénico.
Por todo lo expuesto se comprenderá que el dolor pleurítico
tiene su origen siempre en la pleura parietal.
Enfermedades infecciosas
Pleuritis tuberculosa
Etiopatogenia. Es la infección de la cavidad pleural por My-
cobacterium tuberculosis, que en general llega a ella a través
del pulmón subyacente. Habitualmente se manifiesta como
un derrame pleural, en general unilateral y con aspecto sero-
fibrinoso, con alto contenido en proteínas (por lo común su-
perior a 4 g/dL) y LDH superior a 300 U/L (5.001 nKat/L). Con
frecuencia aparece a continuación de la primoinfección tu-
berculosa, razón por la que predomina en individuos jóve-
nes en los países que, como España, tienen todavía una alta
prevalencia de esta enfermedad. Su comienzo puede ser lar-
vado, pero no es excepcional que curse con fiebre elevada y
dolor pleurítico intenso, al igual que el derrame paraneumó-
nico.
Aunque en la pleuritis tuberculosa es constante la presen-
cia de M. tuberculosis en el espacio pleural, la magnitud del
derrame y la inflamación no están siempre en relación direc-
ta con el número de bacilos presentes, debido a que en su
patogenia se halla implicada una reacción inmunitaria me-
diada por linfocitos T, que conducen a la extensa inflama-
ción y a la formación de granulomas.
Diagnóstico. Se requiere la demostración de M. tuberculosis
en el líquido o tejido pleural para establecer el diagnóstico
de certeza. Sin embargo, la cantidad de bacilos presentes en
la pleura no suele ser elevada, por lo que la baciloscopia di-
recta en el líquido no acostumbra a ser positiva en más del
5% de los casos, y el cultivo del líquido en medio de Löwens-
tein suele también proporcionar pobres resultados (inferior
al 25%). Por esta razón en muchas ocasiones es necesaria la
práctica de biopsia pleural, que habitualmente se realiza me-
diante aguja. El hallazgo más frecuente en el tejido pleural es
la presencia de granulomas, generalmente con necrosis en
su interior, mientras que la baciloscopia directa en los frag-
mentos obtenidos por biopsia no suele ser positiva en más
del 25% de los casos. Por todo ello se recomienda cultivar en
medio de Löwenstein alguno de los fragmentos obtenidos
por biopsia.
Una forma de pleuritis tuberculosa poco frecuente en
nuestros días es el empiema tuberculoso, que sí suele cursar
con abundantes bacilos en el líquido pleural, cuyo aspecto
es francamente purulento. Por lo general se trata en este caso
de derrames muy tórpidos, con lesiones pulmonares tubercu-
losas asociadas al derrame pleural.
Aunque no son definitivos para establecer el diagnóstico,
los siguientes datos pueden ser de ayuda:
ENFERMEDADES DE LA PLEURA
1. Positivización del PPD si se sabe con certeza que previa-
mente era negativo. Esto suele ocurrir unas 8 semanas tras el
comienzo de los síntomas.
2. Derrame pleural con predominio linfocitario, por lo ge-
neral con escasas células mesoteliales (no necesariamente
ausentes) en pacientes con febrícula o fiebre.
3. Niveles de adenosindesaminasa (ADA) elevados en el lí-
quido pleural. Esta enzima, relacionada con la actividad de
los linfocitos T, se considera que está elevada cuando sus ni-
veles son superiores a 45 U/L (750 nKat/L), si bien esta cifra
depende en buena medida de la técnica de laboratorio em-
pleada. La ADA puede proporcionar resultados falsos positi-
vos en la pleuritis reumatoide y algunas neoplasias (mesote-
liomas, linfomas) y también puede ser falsamente negativo,
si bien una segunda determinación tiende a positivizarse en
la pleuritis tuberculosa.
4. La relación lisozima pleural/lisozima sérica superior a
1,2 se considera altamente indicativa de pleuritis tuberculo-
sa; se ha preconizado el uso conjunto de ADA y lisozima
para conseguir una aproximación diagnóstica cercana al
100%.
Tratamiento. Es prácticamente el mismo que el de la tuber-
culosis pulmonar; consiste en la asociación de rifampicina
(600 mg/día) e isoniazida (300 mg/día) durante 6 meses,
combinadas durante los primeros 2 meses con pirazinamida
(por lo común 1,5 g/día en un adulto de peso medio). Hay
que controlar la función hepática a lo largo del tratamiento y
es muy aconsejable la fisioterapia respiratoria. Aunque en
ocasiones se ha preconizado el uso de glucocorticoides para
intentar disminuir las secuelas de engrosamiento pleural y
adherencias, actualmente esta conducta no goza de defenso-
res entusiastas.
En el empiema tuberculoso puede ser necesaria la coloca-
ción de un drenaje torácico o incluso la realización de una
toracotomía de limpieza, pero en todo caso la indicación no
debe ser tan urgente como en empiemas de otra etiología
(véase más adelante).
Infecciones no tuberculosas
Pleuritis víricas y por Mycoplasma
Las pleuritis víricas son relativamente frecuentes y no
siempre se acompañan de infiltrados pulmonares neumóni-
cos. Suelen cursar con dolor pleurítico agudo y derrames
pleurales pequeños. Por lo general se resuelven espontánea-
mente en el plazo de 2 semanas. El líquido puede ser serofi-
brinoso o sanguinolento.
En la neumonía por Mycoplasma pneumoniae se producen
derrames pleurales en aproximadamente el 20% de los casos,
casi siempre acompañados de infiltrados pulmonares, en ge-
neral basales. El diagnóstico se sospecha por las manifesta-
ciones clínicas (cefalea, mialgias y tos) y se confirma habi-
tualmente mediante estudios serológicos. Los títulos de
anticuerpos en sangre alcanzan en general su máximo nivel
a las 2-3 semanas del comienzo del cuadro agudo. El trata-
miento de elección es la eritromicina, a la dosis de 2 g/día.
Derrames pleurales paraneumónicos
Son los derrames pleurales exudativos más frecuentes
(hasta el 40% de todas las neumonías bacterianas cursan con
derrame de este tipo), y en el caso de la neumonía neumo-
cócica pueden aparecer aproximadamente en el 60% de los
casos. El líquido se colecciona en la pleura como conse-
cuencia de la reacción inflamatoria subpleural, y es rico en
polimorfonucleares, proteínas y fibrinógeno. Por lo general
no se encuentran bacterias en él y suele resolverse cuando
se trata la neumonía causante del derrame; sin embargo, en
algunos casos se forman adherencias y cámaras múltiples
en la cavidad pleural y, cuando esto ocurre, el derrame pue-
837
NEUMOLOGÍA
Neumonía con derrame homolateral
Toracocentesis
Glucosa > 60 mg/dL Glucosa > 60 mg/dL
pH > 7,30 pH : 7,10 - 7,30
Vigilar Nueva toracocentesis
a las 24-48 h
de la primera
Glucosa y pH Glucosa y pH
sin cambios disminuyen
Vigilar
de colonizarse por bacterias, con la consiguiente producción
de pus (empiema). En estos casos es necesario evacuar el
derrame lo antes posible mediante la colocación de un tubo
de drenaje. El pH del líquido pleural es un buen parámetro
para predecir cuándo se está complicando un derrame para-
neumónico; en general se acepta que se debe colocar un
tubo de drenaje cuando el pH es inferior a 7,10 o la glucosa
pleural es inferior a 30 mg/dL (1,66 mmol/L) incluso en los
casos en que el líquido no es todavía francamente purulento.
Cuando el pH es inferior a 7,00 lo habitual es que el derrame
esté multiencapsulado y que su eliminación total sea difícil
mediante un tubo de drenaje único. En la figura 5.64 se
muestra la actitud recomendable ante un derrame paraneu-
mónico.
Empiemas pleurales no tuberculosos
Se producen por la presencia de gérmenes en el espacio
pleural, que conducen a la formación de pus. No obstante,
también se consideran en ocasiones empiemas aquellos ca-
sos en los que se aíslan gérmenes en el líquido pleural sin
que éste presente aspecto macroscópico de pus, lo que pue-
de suceder en las fases iniciales de la enfermedad.
Etiopatogenia. El empiema suele estar producido por bacte-
rias, pero también pueden provocarlo hongos y protozoos
(sobre todo amebas). La infección de la cavidad pleural
puede ocurrir por uno de los cuatro mecanismos siguien-
tes: a) por infección de los órganos próximos (pulmón sub-
yacente y pared torácica); b) por heridas de la pared toráci-
ca; c) tras manipulación (quirúrgica o instrumental) de la
cavidad pleural, y d) por perforación esofágica, accidental
(por cuerpos extraños) o instrumental (esofagoscopia).
En ocasiones se puede producir un empiema pleural se-
cundario a absceso subfrénico, pero es más frecuente que
aparezca un exudado no purulento en la pleura, similar a los
derrames paraneumónicos, salvo en los casos en que existe
una comunicación directa entre el absceso y la cavidad
pleural a través del diafragma.
838
pH < 7,10 Empiema
Drenaje
¿Fibrinolíticos? Fig. 5.64. Conducta ante una neumonía
con derrame pleural homolateral (para-
neumónico).
Por lo general el empiema se desarrolla a partir de un de-
rrame paraneumónico complicado. Las bacterias que más a
menudo provocan esta complicación son estafilococos, es-
treptococos, neumococos y gérmenes anaerobios. No es raro
que se asocien varios agentes en el mismo paciente, sobre
todo cuando se hallan implicados gérmenes anaerobios;
tampoco es excepcional el hallazgo de empiemas en los que
no se aíslan gérmenes, bien debido a antibioticoterapia pre-
via, bien porque han sido destruidos por los polimorfonuclea-
res que acuden al espacio pleural en gran número tras la li-
beración de factores quimiotácticos.
Diagnóstico. El empiema suele cursar con fiebre elevada y
malestar general, pero el cuadro clínico puede ser más tórpi-
do en pacientes inmunodeprimidos (etílicos, diabéticos,
neoplásicos avanzados). Se debe sospechar un empiema
pleural en todo paciente que desarrolla fiebre alta y derra-
me pleural durante el tratamiento de una neumonía o des-
pués de una intervención quirúrgica o una exploración ins-
trumental del esófago o la pleura. La presencia de un nivel
hidroaéreo en la radiografía de tórax refuerza la sospecha de
empiema por gérmenes anaerobios, cuya confirmación diag-
nóstica ha de establecerse siempre mediante punción pleu-
ral, que revelará la existencia de líquido purulento –malo-
liente cuando hay anaerobios– y, excepcionalmente, de
líquido claro, pero con aislamiento de gérmenes en la tin-
ción de Gram o el cultivo.
Tratamiento. La antibioticoterapia es imprescindible y,
siempre que sea posible, debe estar precedida de un antibio-
grama; sin embargo, con frecuencia es insuficiente a causa
de que el gran engrosamiento pleural impide la llegada del
antibiótico a los focos purulentos en concentraciones efica-
ces. Por consiguiente, es indispensable evacuar el pus y eli-
minar todos los detritos acumulados, objetivos que pueden
llevarse a cabo mediante los siguientes procedimientos:
Toracocentesis evacuadoras repetidas. Por lo general son
suficientes sólo en colecciones purulentas pequeñas o de di-
fícil acceso con un tubo de drenaje.

Tubo de drenaje pleural. Es el tratamiento inicial de elec-
ción en el empiema, excepto en la situación anteriormente
citada. El tubo de drenaje, de un calibre suficiente, debe co-
locarse tan pronto como sea posible. Cuando hay múltiples
cavidades puede ser necesario introducir el tubo de drenaje
guiado por ecografía, técnica que permite localizar las di-
mensiones, la orientación y la profundidad de la cámara em-
piemática.
Desbridamiento quirúrgico (empiemectomía). Está indica-
do cuando el drenaje es insuficiente para eliminar todo el
pus y mejorar el estado séptico del paciente. Cuando se dan
estas circunstancias, es necesario acudir a la cirugía sin más
dilación. No obstante, en los últimos años se está ensayando
la instilación de agentes fibrinolíticos en la pleura a través del
drenaje, como alternativa eficaz a la toracotomía.
Decorticación pleuropulmonar. Siempre se ha de orientar
para tratar las secuelas, más que el empiema per se; por con-
siguiente, nunca se plantea antes de transcurridos 3 meses
tras el episodio agudo.
En todos los casos es imprescindible añadir fisioterapia res-
piratoria al tratamiento, con objeto de disminuir las secuelas
de fibrosis y engrosamiento pleurales y deformidad torácica.
Enfermedades tumorales
Por lo general, los tumores pleurales se acompañan de de-
rrame; sin embargo, la mayoría de los tumores benignos que
afectan la pleura cursan sin derrame, y en una revisión de
necropsias de 55 pacientes con tumor pleural maligno he-
mos observado derrame pleural asociado sólo en algo más
de la mitad de los casos. Muchos de los tumores que no cur-
san con derrame pleural pasan inadvertidos en la clínica, es-
pecialmente cuando se trata de pleuritis metastásica, en la
que la pleura suele estar afectada por nódulos múltiples y de
tamaño mediano o pequeño.
La incidencia de derrame pleural neoplásico está aumen-
tando en los últimos años, sobre todo a expensas del cáncer
de pulmón y del de mama. Globalmente, el derrame neoplá-
sico es responsable de más del 30% de todos los exudados, y
su frecuencia sólo es superada por los derrames paraneumó-
nicos en la mayoría de las series, y seguida por la pleuritis tu-
berculosa, al menos en España.
En la tabla 5.74 se expone la clasificación de los tumores
que pueden afectar la pleura.
TABLA 5.74. Clasificación de los tumores pleurales
Tumores primitivos
De la capa mesotelial (mesoteliomas)
Localizados (benignos o malignos)
Difusos (siempre malignos)
De la capa submesotelial
Fibromas
Lipomas
Sarcomas
Tumores secundarios
A partir de estructuras próximas
Tumores mediastínicos que invaden la pleura
Tumores de la pared torácica (sarcomas con afectación costal,
tumores de mama con invasión pleural directa)
Tumores pulmonares con invasión de la pleura visceral
Metastásicos (orígenes más frecuentes)
Pulmón
Mama
Ovario
Tracto gastrointestinal
Riñón y vías urinarias
Afectación pleural por hemopatías malignas
Linfoma
Mieloma
Macroglobulinemia de Waldenström
ENFERMEDADES DE LA PLEURA
Tumores primarios
Aunque en rigor pueden producirse tumores a partir de
cualquiera de las estructuras que componen la pleura (capa
mesotelial y tejido conjuntivo subyacente), en la práctica
suele prestarse mayor atención a los tumores derivados de la
capa mesotelial (mesoteliomas), los cuales pueden ser locali-
zados o difusos y, quizá debido al origen mesodérmico del
mesotelio, pueden presentar diferenciación epitelial, mesen-
quimal (fibrosa o sarcomatoide) o mixta.
Etiopatogenia. El mesotelioma localizado puede ser benigno
o maligno y es de etiología desconocida, a diferencia del di-
fuso, que siempre es maligno y que se consideraba un hallaz-
go excepcional hasta la mitad del presente siglo. A partir de
esa fecha su incidencia aumentó de modo evidente, en rela-
ción con el creciente uso industrial de las fibras de amianto o
asbesto. Hay varios tipos de amianto, entre los cuales el más
peligroso en relación con el mesotelioma es el amianto azul o
crocidolita, y el de menor riesgo, el crisotilo o amianto blanco
(aunque éste puede acompañarse de impurezas más cancerí-
genas, como la tremolita, que es un contaminante ambiental
habitual en algunas zonas de Córcega y Chipre). Las diferen-
cias en el riesgo de provocar mesotelioma parecen depender
más de las características físicas de las fibras (longitud y gro-
sor) que de su composición química, debido a la distinta ca-
pacidad de penetrar hasta la superficie pleural a través de las
vías respiratorias, y también al hecho de que algunas fibras
como el crisotilo son capaces de disolverse lentamente en el
organismo, mientras que las demás permanecen.
El riesgo de mesotelioma es proporcional a la densidad
del polvo de amianto, a la duración de la exposición y al
cubo del tiempo transcurrido desde la primera exposición a
este agente, de modo que, en general, han de transcurrir más
de 15 años para que se desarrolle este tumor.
En aproximadamente un tercio de los mesoteliomas no se
encuentra una clara relación con el amianto, lo cual puede
deberse en parte a exposición ambiental inadvertida, como
ha estado ocurriendo durante muchos años con la erionita
en Turquía o la tremolita en Córcega y Chipre.
Diagnóstico. El mesotelioma localizado suele ser asintomáti-
co, cursa sin derrame pleural y generalmente se descubre en
un estudio radiográfico realizado por otros motivos. En cuan-
to al difuso, suele acompañarse de derrame, que no presenta
inicialmente características especiales. El dato clínico más
frecuente es la presencia de dolor torácico, que suele ser dis-
creto al principio, pero persistente y lentamente progresivo,
sin claros caracteres pleuríticos (es decir, que se intensifique
con la respiración profunda). En los estadios clínicos inicia-
les no se aprecian engrosamientos pleurales en la radiografía
de tórax, si bien puede haberse observado durante años la
presencia de placas pleurales asbestósicas (relativamente fi-
nas, con frecuente calcificación y visibles sobre todo en el
diafragma y en la mitad inferior de la pleura costal). Hay que
sospechar el desarrollo de un mesotelioma si se observa cre-
cimiento en el grosor o festoneado de las placas pleurales o
si aparece dolor. En cambio, la presencia de derrame pleural
no confirma ni descarta el diagnóstico de mesotelioma, ya
que puede tratarse de una pleuritis asbestósica benigna.
El líquido pleural en el mesotelioma puede ser serofibrino-
so o serohemorrágico y en ocasiones tiene un aspecto que se
ha descrito como siruposo (parecido al jarabe por su espe-
cial densidad), y que guarda relación con la alta tasa de áci-
do hialurónico que puede contener. Aunque este hallazgo
ayuda al diagnóstico, no es en modo alguno patognomóni-
co, por lo que es necesario el diagnóstico histológico median-
te biopsia pleural. Ésta debe ser suficientemente amplia, da-
das las dificultades que la histología de este tumor entraña,
sobre todo por las grandes semejanzas existentes entre el me-
sotelioma maligno de variedad epitelial –con diferencia el
más frecuente– con el adenocarcinoma pleural metastásico.
839
NEUMOLOGÍA
La citología del líquido pleural es especialmente confusa
en el mesotelioma, debido a la gran dificultad para diferen-
ciar células mesoteliales reactivas al proceso inflamatorio
pleural y células mesoteliales realmente malignas, así como
por la ya mencionada semejanza entre el mesotelioma epite-
lial maligno y el adenocarcinoma. La biopsia pleural con
aguja suele también plantear problemas diagnósticos difíci-
les a causa del pequeño tamaño de las muestras obtenidas;
actualmente se considera que las biopsias adecuadas se han
de tomar mediante toracoscopia o toracotomía; la primera
de ellas es menos agresiva y costosa y puede realizarse con
anestesia local en la gran mayoría de los casos. Es muy reco-
mendable incluir muestras para estudio con microscopia
electrónica, así como para estudio inmunohistoquímico, que
pueden ayudar a dilucidar los casos más dudosos.
Tratamiento. Sólo en los estadios iniciales de la enferme-
dad, cuando el tumor está confinado a la pleura parietal cos-
tal y/o diafragmática, puede plantearse el tratamiento quirúr-
gico radical, situación que es absolutamente excepcional
dado que el diagnóstico suele establecerse de forma tardía.
Así pues, las medidas terapéuticas suelen ser sólo paliativas
y, básicamente, consisten en el control del dolor, que acaba
convirtiéndose en el síntoma obsesivo y dominante. Ni la
quimioterapia ni la radioterapia se han acreditado como efi-
caces, y sólo se aconseja aplicar radioterapia local sobre la
zona en la que se ha practicado la introducción de la aguja,
por la tendencia de este tumor a invadir dicho trayecto.
Recientemente se ha preconizado la inmunoterapia local
intrapleural con interferón gamma o interleucina 2, pero para
obtener buenos resultados se requiere también un diagnósti-
co precoz, que no es habitual.
El pronóstico del mesotelioma pleural en cuanto a supervi-
vencia es muy variable, pero no son excepcionales los pa-
cientes que viven más de 5 años tras el diagnóstico, sin some-
terse a ningún tipo de tratamiento radical. Ello es mucho más
frecuente en los mesoteliomas de tipo epitelial, ya que los
mesoteliomas fibrosos malignos (mesoteliomas sarcomatoi-
des) tienen peor pronóstico.
Tumores secundarios
Etiopatogenia. El compromiso neoplásico de la pleura pue-
de producirse directamente por contigüidad a partir de un
tumor originado en un órgano próximo (pulmón, mama, me-
diastino, pared torácica), pero lo más frecuente es que se tra-
te de metástasis pleurales hematógenas, excepto en el caso
del cáncer de pulmón homolateral. Salvo contadas excep-
ciones, las células tumorales llegarían por vía sanguínea al
pulmón, desde el cual embolizarían a la pleura visceral y
después se extenderían a la cavidad pleural, con siembra se-
cundaria en la pleura parietal (fig. 5.65).
Diagnóstico. Como ya se ha mencionado, pueden constituir
un hallazgo casual en la toracotomía o la necropsia cuando
no se acompañan de derrame pleural, puesto que no siem-
pre provocan dolor ni otros síntomas específicos. Cuando
cursan con derrame el líquido pleural puede tener aspecto
serofibrinoso o serohemorrágico y sin características bioquí-
micas especiales. El diagnóstico se establece a través de cito-
logía o biopsia pleural (mediante aguja o por toracoscopia).
La citología proporciona el diagnóstico en algo más de la mi-
tad de los casos, y la biopsia depende en gran medida de la
modalidad técnica que se emplee, ya que la biopsia con agu-
ja es ciega y sólo es capaz de acceder a la pleura costal,
mientras que la toracoscopia permite tomar muestras de
todas las zonas sospechosas bajo control visual, lo que incre-
menta el índice diagnóstico hasta el 95% (fig. 5.65).
El rendimiento de la citología se incrementa en un 10%,
según nuestra experiencia, cuando se realiza una segunda
determinación, pero no es rentable repetirla por tercera vez.
Un dato que puede ayudar notablemente en la estimación
840
Zona accesible
a la biopsia
con aguja
Fig. 5.65. Mecanismo de diseminación de neoplasias extratorácicas
a la pleura y zona accesible a la biopsia con aguja (a ciegas).
de las posibilidades de obtener una citología positiva en pre-
sencia de neoplasia pleural es la determinación de glucosa
y pH en el líquido pleural. Según nuestra experiencia, la cito-
logía es positiva hasta en el 90% de los derrames que cur-
san con pH inferior a 7,30 y glucosa inferior a 60 mg/dL
(3,3 mmol/L), mientras que la positividad alcanza sólo al
50% en los casos con glucosa y pH superiores a dichos nive-
les. Basándonos en estos datos, se propone el algoritmo diag-
nóstico de la figura 5.66, el cual toma en consideración
especialmente las posibilidades de que el derrame sea neo-
plásico o tuberculoso. En este último caso, como ya se men-
cionó, es recomendable la realización de biopsia pleural con
aguja, por la gran difusión que suelen alcanzar las lesiones
tuberculosas en la pleura, que las hace fácilmente accesibles
a la biopsia a ciegas. Dada la alta prevalencia de pleuritis tu-
berculosa en pacientes jóvenes en España, se recomienda la
realización de biopsia con aguja en los individuos menores
de 40 años que presentan un derrame pleural no diagnostica-
do tras al menos 2 semanas de evolución, mientras que en
los pacientes mayores de dicha edad se debe recurrir direc-
tamente a la toracoscopia, debido a que la probabilidad de
que se trate de un derrame neoplásico es más elevada. Asi-
mismo, estos casos pueden beneficiarse de medidas terapéu-
ticas (pleurodesis) con la misma técnica.
Tratamiento. La presencia de metástasis pleurales implica
enfermedad neoplásica avanzada, por lo que no es posible
el tratamiento curativo. En consecuencia, la terapéutica se
orienta sólo a paliar los síntomas y a controlar el derrame
pleural, que contribuye considerablemente a la disnea que
estos pacientes suelen presentar. Además, es necesario apli-
car quimioterapia cuando la neoplasia sea sensible (linfoma,
carcinomas de mama y ovario y tumor microcítico de pul-
món); para ello, es conveniente eliminar primero el derrame
pleural mediante la sínfisis de las hojas pleurales visceral y
parietal (pleurodesis), ya que algunos de los agentes citostá-
ticos pueden acumularse en el líquido pleural y provocar
reacciones tóxicas.
La pleurodesis se puede llevar a cabo mediante la aplica-
ción intrapleural de agentes irritantes que son capaces de
provocar una intensa reacción fibrosante local. Con este ob-
jetivo se han usado diversas sustancias (mostazas nitroge-
nadas, bleomicina, quinacrina, fósforo radiactivo, hidróxido
de sodio, tetraciclinas, talco, instilación de una suspensión de
Corynebacterium parvum); las que se han mostrado más efi-
caces han sido el clorhidrato de tetraciclina y el talco. Las te-
traciclinas han tenido –y aún tienen– amplia difusión como
agentes sinfisantes (especialmente en Norteamérica), pero
provocan dolor intenso, su efecto es menos permanente que

Recuento celular
Proteínas totales
LDH
ADA
Paciente < 40 años
Biopsia pleural
Fig. 5.66. Algoritmo diagnóstico en los
exudados pleurales de más de 2 semanas
de evolución.
el del talco y su eficacia global también es inferior a la de
éste en los estudios controlados realizados (90% de éxitos
con el talco y eficacia variable, pero siempre inferior con las
tetraciclinas). Las técnicas de pleurodesis con tetraciclina y
con talco difieren sustancialmente, sobre todo en cuanto a
su forma de aplicación (en solución acuosa para la tetracicli-
na, a dosis de 20 mg/kg de peso, y en forma seca y finamente
pulverizada para el talco, a dosis de unos 6-7 g, equivalentes
a 12-14 mL). Ambos procedimientos requieren la colocación
de un tubo de drenaje pleural y la evacuación completa del
derrame antes de aplicar el agente sinfisante, pero mientras
que la tetraciclina difunde fácilmente en la cavidad pleural
tras su aplicación en forma líquida, el talco requiere la pulve-
rización después de crear una cámara de neumotórax. Por
esta razón se utiliza mucho más junto con la exploración to-
racoscópica, que facilita su aplicación. No obstante, es posi-
ble provocar la entrada pasiva de aire en la cavidad pleural
tras extraer todo el líquido, creando así el neumotórax, e in-
suflar a continuación el talco pulverizado a través del drena-
je pleural.
Tras la aplicación del agente sinfisante es siempre necesa-
rio aplicar una aspiración progresiva a través del drenaje
para reexpandir el pulmón, provocar que la pleura parietal y
visceral entren en estrecho contacto y permitir que se for-
men adherencias firmes entre las dos hojas pleurales.
A pesar de que en el pasado se afirmó lo contrario, actual-
mente está demostrado que no es necesario usar tetraciclina
con pH ácido para lograr la sínfisis pleural, ni tampoco rotar
al paciente tras su instilación. En cuanto al talco, debe estar
libre de impurezas de asbesto y, por supuesto, ha de esterili-
zarse previamente a su aplicación.
Antes de tomar la decisión de practicar pleurodesis hay
que dar respuesta a varias cuestiones previas:
¿Es la disnea que presenta el paciente atribuible al derrame
pleural o a la afectación pulmonar subyacente? Aunque no
siempre es fácil responder a esta pregunta, se puede esperar
una mejoría aceptable con la pleurodesis cuando la disnea
mejora al extraer una cantidad suficiente de líquido pleural.
No hay que olvidar, sin embargo, que en la mayoría de los
casos de derrame pleural maligno el pulmón está macroscó-
pica o microscópicamente afectado de modo difuso (por
metástasis múltiples y/o linfangitis carcinomatosa), por lo
ENFERMEDADES DE LA PLEURA
Glucosa Citología
pH
– +
Análisis citológico negativo Análisis citológico negativo
Glucosa y pH aumentados Glucosa y pH disminuidos
¿Neoplasia? Neoplasia muy poco probable
¿Tuberculosis?
Investigar
¿Derrame paraneumónico?
¿Empiema?
¿Pleuritis tuberculosa?
Paciente > 40 años
Toracoscopia
con aguja
que este dato se ha de usar como guía sólo cuando la mejo-
ría es muy evidente tras la evacuación del derrame pleural.
¿Es capaz el pulmón de reexpandirse tras la evacuación
completa del derrame? Si la superficie pulmonar está total-
mente cubierta por lesiones tumorales o por una capa espe-
sa de fibrina o el bronquio principal se encuentra obstruido
por una masa tumoral, es poco probable que se logre la com-
pleta aposición entre las dos hojas pleurales y la consiguien-
te sínfisis. Se sabe actualmente que los pacientes con valores
bajos de glucosa (inferior a 60 mg/dL) (3,3 mmol/L) y pH (in-
ferior a 7,30) en el líquido pleural presentan peores resulta-
dos en la pleurodesis, y en nuestra experiencia hemos obser-
vado que el pH pleural guarda estrecha relación con la
intensidad de la afectación de la pleura visceral, de modo
que un pH inferior a 7,20 predice el fracaso de la pleurodesis
en alrededor del 90% de los casos. Por otro lado, también he-
mos demostrado que la expectativa de supervivencia en los
casos que cursan con glucosa y pH bajos es significativamen-
te inferior a la de los pacientes con valores más elevados, por
lo que consideramos que es preferible recurrir a medidas
más conservadoras (toracocentesis repetidas). En ocasiones
está indicada la pleurectomía para eliminar en forma definiti-
va el derrame, pero se trata de un procedimiento de cirugía
mayor y no es curativo; por consiguiente hay que ser muy
cuidadoso al plantear su realización. Recientemente se ha
empezado a aplicar esta técnica mediante toracoscopia con
instrumental especialmente diseñado (cirugía endoscópica
asistida por vídeo), pero requiere anestesia general, intuba-
ción traqueal con tubo de doble luz y especial pericia por
parte del personal encargado de realizarla.
Neumotórax
El neumotórax es la introducción de aire en la cavidad
pleural, ya sea desde el pulmón subyacente o bien directa-
mente desde el exterior a través de una solución de continui-
dad en la pared torácica. Dado que en el espacio pleural
existe una presión negativa respecto a la atmosférica, la en-
trada de aire provoca el colapso del pulmón, que será más o
841
NEUMOLOGÍA
menos inmediato e intenso dependiendo de la presencia o
no de adherencias preexistentes y la rigidez del parénquima
pulmonar.
Etiopatogenia. El neumotórax puede ser espontáneo o pro-
vocado por traumatismos o por una maniobra diagnóstica
y/o terapéutica (yatrógeno). El espontáneo se produce por la
rotura de quistes o ampollas pulmonares situadas en la su-
perficie, que a veces alcanzan sólo unos milímetros de diá-
metro (blebs). Los neumotórax yatrógenos se deben, en la
gran mayoría de los casos, a una de las siguientes causas:
a) intentos de canalizar la vena subclavia; b) como compli-
cación de punciones pleurales y/o pulmonares; c) rotura de
la pleura al realizar biopsias pulmonares por vía transbron-
quial, y d) rotura de blebs o ampollas durante la ventilación
mecánica (barotrauma).
Diagnóstico. Cuando el neumotórax es pequeño puede ser
asintomático, pero en general el cuadro clínico consiste en
dolor torácico de tipo pleurítico (más intenso con la inspira-
ción profunda), acompañado de sensación disneica más o
menos súbita. La exploración física del tórax muestra asime-
tría en la intensidad del murmullo vesicular y en la sonoridad
a la percusión, pero ninguno de estos signos es patognomóni-
co. El diagnóstico de certeza se obtiene mediante radiografía
de tórax, que debe realizarse siempre en bipedestación o en
posición erguida en la cama, con objeto de poder visualizar
la colección de aire en la zona apical. En los casos dudosos
se debe practicar una radiografía en inspiración y otra en es-
piración forzada, ya que así se consigue distinguir más fácil-
mente las pequeñas cámaras de neumotórax apicales. A ve-
ces se pueden ver las ampollas de enfisema causantes del
neumotórax, aunque los blebs suelen ser invisibles en la ra-
diografía de tórax.
Tratamiento. Persigue el doble objetivo de reexpandir el pul-
món y prevenir las recidivas. La reexpansión del pulmón se
puede conseguir espontáneamente si el neumotórax es pe-
queño y se ha restaurado la solución de continuidad en el
pulmón o la pared torácica que lo produjo, ya que el aire se
reabsorbe. Sin embargo, cuando no se dan estas circunstan-
cias es necesario restaurar la presión negativa intrapleural
mediante algún sistema de aspiración, para lo cual se puede
emplear un tubo de drenaje conectado a un aspirador, inter-
calando siempre un frasco con agua para amortiguar las os-
cilaciones de la presión y evitar el reflujo del aire extraído a
la cavidad torácica. También se han diseñado recientemente
algunos sistemas valvulares de drenaje de pequeño calibre,
que permiten la reexpansión pulmonar en régimen ambula-
torio en muchos casos.
En el barotrauma por ventilación mecánica se puede lle-
gar a producir una fístula broncopleural que haga muy difícil
el tratamiento del paciente por la necesidad simultánea de
mantener la ventilación mecánica y de eliminar el aire de la
cavidad pleural. En este caso puede ser necesario plantear
la pleurodesis, que es similar a la descrita para los derrames
pleurales malignos, aunque con algunas modificaciones téc-
nicas.
La prevención de las recidivas del neumotórax se orienta a
lograr la sínfisis entre las pleuras visceral y parietal, ya que la
probabilidad de que se vuelva a producir neumotórax tras el
primer episodio oscila entre el 20 y el 50% según las series,
debido a la rotura de nuevos blebs o ampollas de enfisema.
El simple tubo de drenaje puede conseguir la sínfisis pleural
en aproximadamente la mitad de los casos, a causa de la irri-
tación pleural que provoca, pero, si se requieren mayores ga-
rantías, puede recurrirse a la pleurodesis química, que es se-
mejante a la descrita para los derrames pleurales malignos.
La dosis de los agentes sinfisantes ha de ser significativamen-
te menor (alrededor de la mitad), porque el dolor que se
provoca es mucho más intenso que en los derrames malig-
nos, dada la mayor superficie de pleura normalmente reacti-
va en el neumotórax.
842
En los últimos años se ha intentado sellar las lesiones pul-
monares rotas mediante cola de fibrina, pero se ha compro-
bado que es necesario provocar también algún tipo de irrita-
ción de la pleura parietal (en general mediante raspado o
escarificación) para potenciar el efecto sinfisante con el mi-
crotrauma producido.
El tratamiento definitivo del neumotórax consiste en la re-
sección de todos los blebs y ampollas mediante toracotomía,
seguida de pleurodesis con escarificación de la pleura parie-
tal o mediante aplicación de talco. Recientemente se ha in-
troducido la resección de las lesiones mediante cirugía en-
doscópica asistida por vídeo, aunque los primeros resultados
presentan un índice de recidivas algo superior al obtenido
con toracotomía, probablemente debido a la mayor dificul-
tad para realizar la adecuada escarificación de la pleura pa-
rietal mediante este sistema. La toracotomía sigue siendo la
terapéutica recomendable en pacientes con profesiones de
riesgo (pilotos, alpinistas, submarinistas) y en los casos con
grandes complejos bullosos.
Otras enfermedades pleurales
Derrames pleurales de origen cardíaco
Son los trasudados de la pleura más frecuentes (derrames
con proteínas inferiores a 3 g /dL y LDH inferior a 200 U/L)
(3,334 nKat/L), y también constituyen una de las entidades
más frecuentes en el contexto global de los derrames pleura-
les. No es válida la antigua idea de que aparecían necesaria-
mente en el lado derecho, puesto que en general son bilate-
rales, con ligera predisposición por el lado derecho.
En cuanto a la etiopatogenia, actualmente se considera
que el papel fundamental reside en el fallo cardíaco izquier-
do. Por lo general se acompañan de cardiomegalia, no sue-
len provocar otra sintomatología que la propia de la insufi-
ciencia cardíaca y habitualmente desaparecen con el
tratamiento cardiotónico y diurético. Cuando el derrame no
desaparece tras este tratamiento, puede elevarse la tasa de
proteínas ligeramente por encima del límite entre trasudado
y exudado (3 g/dL). Si tras el tratamiento persiste un derrame
con proteínas y LDH elevados, hay que plantearse ulteriores
procedimientos diagnósticos, especialmente en derrames de
larga evolución, que han provocado el engrosamiento difuso
de la pleura, con las consiguientes dificultades para su reab-
sorción. Sin embargo, se debe plantear el estudio exhaustivo
si se obtiene líquido con caracteres de exudado y se observa
engrosamiento pleural significativo en los estudios radioló-
gicos.
Derrames pleurales secundarios a embolia
pulmonar
Aproximadamente la mitad de los casos se acompañan de
derrames, aunque en general son muy pequeños, quedan re-
legados a un segundo lugar por el cuadro clínico de la em-
bolia y desaparecen espontáneamente en el plazo de pocos
días. El mecanismo de producción es el aumento de permea-
bilidad secundario al infarto pulmonar provocado por la
tromboembolia y por ello es frecuente que presenten aspec-
to serohemorrágico.
En ocasiones se desarrollan derrames postembólicos con
entidad propia, más voluminosos y persistentes que los habi-
tuales, cuyo diagnóstico es difícil, tanto más por cuanto la
enfermedad tromboembólica acompaña con cierta frecuen-
cia a las neoplasias malignas, especialmente algunas de ori-
gen abdominal (páncreas, colon sigmoide, ovario). En un es-
tudio que hemos realizado en necropsias, observamos que el
25% de los casos de derrame pleural no neoplásico y coexis-

tente con una neoplasia maligna en otro órgano se debían a
tromboembolia pulmonar, por lo que no se ha de menospre-
ciar esta posibilidad al estudiar la etiología de un derrame
pleural en estas circunstancias.
El tratamiento del derrame de origen tromboembólico es
el de la enfermedad de base, ya que lo habitual es que no re-
quiera toracocentesis y que su evolución sea autolimitada.
Sin embargo, no debe olvidarse el derrame hemorrágico que
puede aparecer en el curso del tratamiento anticoagulante
de la enfermedad tromboembólica (hemotórax), que obliga
a suspender la anticoagulación, colocar drenaje y plantear la
interrupción de vena cava inferior, siguiendo la pauta habi-
tual ante las complicaciones hemorrágicas durante el trata-
miento de dicha enfermedad.
Derrames pleurales de origen hepático
(hidrotórax hepático)
En aproximadamente el 10% de los pacientes con cirrosis
hepática que cursa con ascitis aparece derrame pleural, ge-
neralmente derecho. Su mecanismo de producción reside en
el paso del líquido ascítico a la cavidad pleural a través de
defectos de continuidad en el diafragma. Aunque las carac-
terísticas del líquido son las de un trasudado, como el líqui-
do ascítico no complicado, no es excepcional que tenga as-
pecto serohemorrágico, a causa de los trastornos de la
coagulación que presentan los pacientes cirróticos.
El tratamiento del hidrotórax hepático es el de la ascitis
que lo provoca, y sólo en situaciones de compromiso respira-
torio se debe evacuar, debido a los riesgos inherentes a la
coagulopatía, a la posibilidad de provocar hipovolemia y a
la rápida recidiva a expensas de la ascitis. Aunque en ocasio-
nes se ha intentado la pleurodesis, lo habitual es que fracase
si previamente no se ha conseguido controlar la ascitis.
Derrames pleurales de origen pancreático
Por lo general se producen en el lado izquierdo, se aso-
cian a pancreatitis en diversos estadios de evolución y, en
ocasiones, se deben a la formación de fístulas pancreato-
pleurales o pancreatomediastinicopleurales (en particular
cuando existe un seudoquiste pancreático), si bien hay otros
casos en los que sólo hay una comunicación transdiafragmá-
tica por vía linfática. Pueden ser tanto serofibrinosos (pan-
creatitis subaguda o crónica) como hemorrágicos (pancrea-
titis aguda).
El diagnóstico se debe sospechar ante la aparición de un
derrame pleural en un paciente que padece una pancreato-
patía con niveles altos de amilasa en el líquido pleural (en
general varios miles de U/L, que superan los valores del sue-
ro en cantidad y persistencia). La amilasa elevada en el líqui-
do pleural no es patognomónica de este tipo de derrames, ya
que se puede encontrar también en pleuritis neoplásicas y
en la rotura esofágica. En esta última se detecta amilasa sali-
val y no pancreática en el líquido pleural. El hallazgo de un
seudoquiste pancreático mediante ecografía o tomografía
computarizada en presencia de un derrame pleural izquier-
do es sugestivo de afectación secundaria a fístula pancreato-
pleural.
El tratamiento inicial es el de la pancreatitis subyacente,
pero hay que colocar un tubo de drenaje pleural si el derra-
me es hemorrágico, para preservar el tejido pulmonar de la
agresión por las enzimas proteolíticas que suele contener el
líquido en estos casos.
Derrames pleurales de origen renal
Los derrames pleurales de origen renal pueden clasificar-
se, de acuerdo con su etiopatogenia y características bioquí-
micas, en los siguientes tipos:
ENFERMEDADES DE LA PLEURA
Trasudados relacionados con enfermedades renales
Síndrome nefrótico
El mecanismo etiopatogénico es el descenso de la presión
oncótica secundario a hipoalbuminemia, que provoca la sa-
lida de líquido al espacio pleural. El derrame suele ser bilate-
ral, tiene aspecto claro, con características bioquímicas de
trasudado y glucosa y pH normales. Si el líquido es hemorrá-
gico, los niveles de proteínas están por encima del límite nor-
mal de los trasudados y presenta abundantes polimorfonu-
cleares, hay que descartar la tromboembolia pulmonar,
asociada con gran frecuencia al síndrome nefrótico.
El tratamiento se debe orientar, en primer lugar, a reponer
las pérdidas proteicas. El derrame se ha de evacuar sólo
cuando provoque problemas respiratorios graves. En ocasio-
nes puede ser necesaria la realización de pleurodesis, pero
hay que ser cauto con la pauta de aspiración en este caso,
pues el descenso de la presión oncótica predispone al ede-
ma pulmonar por reexpansión.
Derrame pleural secundario a diálisis peritoneal
Habitualmente se trata de derrames pequeños y bilatera-
les, pero en ocasiones son masivos, localizados en el lado
derecho y secundarios a la formación de fístulas transdiafrag-
máticas. En la toracocentesis se obtiene un líquido pleural
con las mismas características que el de la diálisis. El trata-
miento consiste en el cambio de diálisis peritoneal a hemo-
diálisis.
Urinotórax
Es secundario a la obstrucción del sistema nefroexcretor
con hidronefrosis secundaria, que puede evacuar en el espa-
cio pleural homolateral a través de las vías linfáticas o por
formación de fístulas transdiafragmáticas. El líquido pleural
tiene características de trasudado, huele a orina y la relación
entre la creatinina pleural y plasmática es superior a 1. El pH
puede ser muy ácido, como el de la orina, pero no es excep-
cional que sea intermedio entre el de ésta y el sanguíneo,
probablemente por la rápida reabsorción de hidrogeniones
durante el paso transdiafragmático.
El tratamiento se ha de orientar a la resolución de la obs-
trucción por las vías urinarias.
Exudados relacionados con enfermedades renales
El único derrame pleural con características de exudado
en estas circunstancias es el urémico, que en general apare-
ce tras varios meses de uremia persistente. En su mecanismo
etiopatogénico hay que tener en cuenta los trastornos micro-
vasculares y de la coagulación que acompañan a la insufi-
ciencia renal crónica con uremia. El derrame suele ser unila-
teral, serohemorrágico o francamente hemorrágico, con
características de exudado y con alto contenido en creatini-
na, pero, a diferencia del urinotórax, la relación pleura/san-
gre es inferior a 1.
Derrames pleurales secundarios
a enfermedades sistémicas
Estos derrames se desarrollan por un mecanismo inmuno-
lógico. De las diversas variedades existentes, aquí trataremos
las cuatro más importantes, por su frecuencia o su especial
significado:
Derrame pleural en la artritis reumatoide
Es probablemente la manifestación intratorácica más fre-
cuente de esta enfermedad, pero su incidencia está infrava-
lorada porque en muchas ocasiones es asintomático. Apare-
ce preferentemente en varones con historia previa de artritis
reumatoide. El líquido puede tener aspecto turbio por su alto
843
NEUMOLOGÍA
contenido en colesterol y corresponde a un exudado con
glucosa y pH bajos (a causa de un bloqueo en el transporte a
través de la membrana pleural), LDH alta y factor reumatoi-
de positivo. En ocasiones se ha descrito la presencia de unas
células consideradas como características, de gran tamaño,
alargadas y multinucleadas (ragocitos), pero no son patogno-
mónicas. La biopsia pleural tampoco suele ser específica,
por lo que el diagnóstico se ha de basar en el contexto clíni-
co y analítico; asimismo, se debe descartar una neoplasia
mediante toracoscopia si la citología o la clínica hacen sos-
pechar su presencia.
La pleuritis reumatoide tiende a provocar fibrosis pleural,
razón por la cual se aconseja el uso de antiinflamatorios y,
eventualmente, de glucocorticoides por vía sistémica.
Pleuritis lúpica
Su incidencia es muy alta en el curso del lupus eritemato-
so sistémico y no es raro que sea la primera manifestación
clínica de la enfermedad. El derrame suele ser bilateral y los
niveles de glucosa y pH en el líquido son normales. La pre-
sencia de células LE, características del lupus eritematoso, se
considera patognomónica. El tratamiento, que incluye siem-
pre glucocorticoides, es el de la enfermedad sistémica y sólo
excepcionalmente se requieren toracocentesis evacuadoras.
Sarcoidosis pleural
El derrame en esta enfermedad es infrecuente, pero debe
tenerse en cuenta porque la biopsia pleural puede mostrar la
presencia de granulomas sin necrosis caseosa, pero incluso
en estos casos hay que descartar la existencia de tuberculo-
sis o micosis mediante los correspondientes cultivos del teji-
do pleural. En términos generales puede afirmarse que cuan-
do un paciente con sarcoidosis ya diagnosticada desarrolla
un derrame pleural, hay que plantearse el diagnóstico dife-
rencial de cualquier derrame pleural sin tener en cuenta el
diagnóstico de sarcoidosis.
Síndrome de Dressler
Este síndrome se manifiesta con fiebre, pleuropericarditis
e infiltrados pulmonares algunas semanas después de produ-
cirse una alteración miocárdica o pericárdica (infarto de mio-
cardio, cirugía cardíaca, traumatismo, implantación de mar-
capasos). Su incidencia tras el infarto de miocardio oscila
entre el 3 y el 15%, alcanzando el 30% tras cirugía cardíaca.
En su etiopatogenia se implican mecanismos autoinmunes
no bien definidos, y no se dispone de datos diagnósticos de-
finitivos, excepto el contexto clínico y la presencia de derra-
me serohemorrágico.
El derrame pleural por síndrome de Dressler es general-
mente autolimitado y responde bien a los antiinflamatorios
no esteroideos, aunque los glucocorticoides están indicados
cuando se observa tendencia al engrosamiento pleural o pe-
ricárdico. La respuesta favorable suele ocurrir en el plazo
máximo de 3 semanas.
Derrames pleurales de características
especiales
Hemotórax
Es la acumulación de sangre en la cavidad pleural, y no
debe confundirse con el derrame serohemorrágico, que es
menos denso y habitualmente presenta un hematócrito infe-
rior al 5%. Por el contrario, en el hemotórax el hematócrito
supera a la mitad del de la sangre y en casos agudos se apro-
xima mucho a él. La etiología más frecuente es la traumática,
ya sea accidental o yatrógena por alguna maniobra invasiva,
pero también puede ser espontáneo, secundario a la rotura
de un aneurisma o de una lesión muy vascularizada en el
844
neumotórax espontáneo (hemoneumotórax). En raras ocasio-
nes el hemotórax se produce en el curso de la embolia
pulmonar, especialmente asociado al tratamiento anticoagu-
lante; asimismo, en algunos casos se debe al sangrado es-
pontáneo por lesiones tumorales necrosadas. Finalmente, se
ha de considerar la posibilidad de que esté causado por tras-
tornos de la coagulación o vasculitis.
El diagnóstico se debe sospechar ante un paciente que
presenta un cuadro agudo de dolor torácico con hipoten-
sión, anemia y opacificación total o parcial de un hemitórax,
y se confirma por la toracocentesis, que revela la presencia
de sangre (ésta puede tener coágulos ya formados, pero no
coagula a posteriori, a diferencia de la contaminación trau-
mática provocada durante la propia punción).
El tratamiento se ha de orientar al de la enfermedad cau-
sal, pero también hay que colocar un tubo de drenaje para li-
berar la cavidad pleural de coágulos y prevenir el enclaustra-
miento del pulmón por fibrina. Si el drenaje es insuficiente o
continúan las pérdidas sanguíneas con anemia progresiva se
impone la realización de una toracotomía. Obviamente hay
que reponer las pérdidas sanguíneas y, si es necesario, practi-
car transfusiones.
Quilotórax y seudoquilotórax
Ambos se caracterizan por la presencia de un líquido
pleural de aspecto lechoso, completamente blanco en oca-
siones y algo coloreado (amarillento o rojizo) en otras. El
quilotórax presenta dicho aspecto por su elevado contenido
en linfa y se debe, en la mayoría de los casos, a la rotura del
conducto torácico por un traumatismo –accidental o quirúrgi-
co– o a invasión neoplásica, en general a partir de adenopa-
tías malignas (especialmente en linfomas). En raras ocasio-
nes se produce quilotórax por bloqueo linfático pulmonar,
como ocurre en la linfangioleiomiomatosis, que afecta con
clara preferencia a las mujeres, cursa con neumopatía inters-
ticial y se acompaña con frecuencia de episodios repetidos
de neumotórax y quilotórax.
El seudoquilotórax se desarrolla en derrames muy cróni-
cos, especialmente el reumatoide y el empiema tuberculoso,
y presenta un aspecto muy similar al quilotórax, pero con
elevado contenido en colesterol (muy superior al sanguíneo)
y relativamente bajo en triglicéridos (inferior a 50 mg/dL); en
el verdadero quilotórax, por el contrario, se invierten estos
términos, ya que el nivel de triglicéridos suele ser superior a
100 mg/dL.
El tratamiento varía según se trate de un quilotórax o un
seudoquilotórax; en este último debe tratarse la enfermedad
de base y sólo en raras ocasiones se requiere un drenaje
pleural. Por el contrario, en el quilotórax genuino es necesa-
rio adoptar varias medidas especiales:
Colocación de drenaje pleural, sobre todo en el quilotórax
no traumático, ya que puede cerrarse la fístula del conducto
torácico espontáneamente en poco tiempo.
Nutrición parenteral para reducir la producción de linfa in-
testinal y disminuir así el flujo a través del conducto torácico.
Tratamiento oncológico adecuado (radioterapia sobre las
adenopatías o quimioterapia) en caso de que la etiología sea
neoplásica.
Hay que prestar especial atención a la asepsia al tratar los
quilotórax, pues presentan gran tendencia a la sobreinfec-
ción, debido a la elevada cantidad de sustancias nutrientes
que posee el líquido.
Pleuritis asbestósica benigna
Se produce aproximadamente en el 3% de los individuos
que trabajan en contacto con asbesto. El período de latencia
puede oscilar entre un plazo tan corto como un año y tan lar-
go como 50. La mayoría de los pacientes están asintomáticos
y el derrame es un hallazgo casual en exámenes radiológicos
de control. Alrededor de un tercio de los pacientes presentan
dolor torácico, habitualmente de intensidad moderada, y en
 ENFERMEDADES DEL MEDIASTINO

general el derrame es unilateral y pequeño. En la radiografía
de tórax se pueden observar placas pleurales, por lo común
sin calcificación visible, aproximadamente en el 20% de los
casos. El líquido puede ser serohemorrágico, sin claras ca-
racterísticas bioquímicas o citológicas diferenciales.
El principal problema de la pleuritis asbestósica es que
debe descartarse la presencia de mesotelioma, lo cual sólo
es posible por toracoscopia o toracotomía o bien mediante
el seguimiento riguroso de los pacientes. Ayuda al diagnósti-
co diferencial la consideración del período de latencia; si el
derrame aparece poco tiempo después de la exposición al
asbesto y es asintomático, es más probable que se trate de
una pleuritis benigna. Ni en ésta ni en el mesotelioma es fre-
cuente el hallazgo de fibras de asbesto en las muestras del lí-
quido o biopsia pleural, por lo que éste es un dato de poco
valor clínico.
En relación con el contexto de la asbestosis, la pleuritis as-
bestósica puede conducir a la fibrosis pleural, con limitación
de la función respiratoria; por esta razón, es importante pre-
venir la inhalación excesiva de fibras mediante las adecua-
das medidas de control industrial.
Síndrome de Meigs
Originalmente, este síndrome se describió, en 1937, en re-
lación con fibromas ováricos asociados a ascitis y derrame
pleural, que desaparecían tras la extirpación del tumor. Por
lo general el derrame pleural se localiza en el lado derecho,
en ocasiones puede ser masivo y las características bioquími-
cas o celulares del líquido son inespecíficas.
Cuando el tumor ovárico es maligno se emplea el término
seudosíndrome de Meigs; en estas circunstancias es necesario
descartar (mediante toracoscopia) que el derrame sea, en
realidad, metastásico antes de acometer el tratamiento qui-
rúrgico del tumor primitivo.
Derrames pleurales inducidos por fármacos
En la mayoría de los casos, los derrames de este origen se
asocian a infiltrados pulmonares, expresivos de edema in-
tersticial que se extiende al espacio pleural. Aunque los me-
canismos patogénicos no están completamente dilucidados,
es probable que se trate de reacciones mediadas por fenó-
menos inmunológicos. Los casos más frecuentes se atribuyen
a nitrofurantoína, amiodarona, metotrexato, minoxidilo y
otros fármacos relacionados con la producción de neumoni-
tis agudas por hipersensibilidad.
En la mayoría de los casos, la enfermedad mejora con la
supresión del fármaco implicado.
Bibliografía especial
BOUTIN C, VIALLAT JR, AELONY Y. Practical thoracoscopy. Berlín, Sprin-
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coscopia. Madrid, Jarpyo, 1985.

Enfermedades del mediastino

A. Agustí-Vidal

Entre las enfermedades del mediastino destacan los tumo-

res y las malformaciones congénitas (quistes dermoides,
bronquiales, gástricos, pericárdicos, meníngeos, teratomas), SUPERIOR
las inflamaciones (mediastinitis) y el enfisema mediastínico Timoma y quistes tímicos
agudo. Linfomas
Lesiones tiroideas (tumores, bocio)
Adenomas paratiroideos
ANTERIOR
Tumores y quistes mediastínicos Timoma y quistes tímicos
Tumores germinales
Lesiones tiroideas (tumores, bocio)
POSTERIOR Adenomas paratiroideos
Clasificación y frecuencia. Los más frecuentes son los ti- Linfomas
Tumores neurogénicos
momas, los linfomas, los bocios intratorácicos, los neurofibro- Neurilemoma
Paraganglioma
Linfangioma
mas y los teratomas. Estas causas comprenden el 75% de los Neurofibroma Hemangioma
Ganglioneuroma Lipoma
tumores mediastínicos. Para facilitar su diagnóstico, el me- Ganglioneuroblastoma
diastino se considera dividido en una serie de compartimien- Schwannoma maligno
Neuroblastoma MEDIO
tos cuya denominación varía según los autores. Todos ellos Paraganglioma Quistes pericárdicos
Quiste gastroentérico Quistes broncógenos
coinciden en considerar por separado el mediastino posterior Linfomas
del resto, que para unos se subdivide a su vez en mediastino
superior, anterior y medio, y para otros, de una manera más
simplificada, en mediastino anterior y mediastino medio. Las
preferencias de localización de los distintos tumores en estos
tres compartimientos se indican en la figura 5.67 y en la des-
cripción de cada uno de ellos que se hace más adelante.

Cuadro clínico. Los síntomas de los diversos tumores y quis-

tes mediastínicos se explican fundamentalmente por la pre-
sión mecánica sobre las estructuras próximas.
De forma clásica se distinguen los cuatro siguientes tipos
clínicos de compresión mediastínica:
Síndrome mediastínico superior, con compresión de la Fig. 5.67. Localizaciones más frecuentes de los tumores y lesiones
vena cava superior, cianosis y abotargamiento facial, quemo- seudotumorales del mediastino.

845
NEUMOLOGÍA
sis conjuntival, con edema en cuello y brazos (edema en es-
clavina) y circulación colateral torácica. Los pacientes des-
piertan con cefalea, que cede al levantarse tras mejorar el re-
torno venoso con el ortostatismo.
Síndrome mediastínico medio, con compresión traqueo-
bronquial y del nervio laríngeo recurrente, que ocasiona dis-
nea, sobre todo inspiratoria, crisis de sofocación, tos quinto-
sa, tiraje y disfonía (diplofonía recurrencial o voz bitonal). La
compresión del nervio frénico causa hemiparesia del diafrag-
ma y, a veces, hipo.
Síndrome mediastínico inferior, con compresión de la cava
inferior, que origina hepatomegalia, ascitis, edemas en extre-
midades inferiores, esplenomegalia y circulación comple-
mentaria abdominal.
Síndrome mediastínico posterior, que causa disfagia, dolo-
res interescapulovertebrales y, si hay afección del simpático
dorsocervical, síndrome de Claude Bernard-Horner. A veces
se producen opresiones torácicas seudoanginosas.
Al considerar la clínica de los tumores y quistes del me-
diastino se deben tener presentes los siguientes postulados:
1. La sintomatología no guarda relación con la benignidad
o malignidad de la enfermedad: enfermedades benignas o
malignas pueden originar cuadros parecidos. Así, por ejem-
plo, el síndrome de Claude Bernard-Horner puede estar pro-
ducido por el carcinoma pulmonar de células pequeñas o
por el ganglioneuroma del ganglio estrellado, de naturaleza
relativamente benigna.
2. A menudo la sintomatología es nula o escasa, con mo-
lestias muy vagas, del tipo de discreto dolorimiento torácico
y, a lo sumo, tos seca. En estos casos suele tratarse de enfer-
medades benignas.
3. Si existe sintomatología, cabe distinguir entre la sinto-
matología local, causada en general por compresión o infil-
tración de los órganos que son comprimidos con mayor faci-
lidad, como el sistema venoso, el esófago y, en último
término, la tráquea, y la sintomatología general.
1. Sintomatología local. Esta sintomatología, agrupada clá-
sicamente en los síndromes ya mencionados, se halla en re-
lación con la situación, el tamaño, el crecimiento y la consis-
tencia de la lesión.
Manifestaciones dolorosas. Puede tratarse de manifestacio-
nes dolorosas vagas, difusas o de localización mal delimita-
da, en general retrosternal, con irradiación al dorso, o bien
de dolores erosivos óseos o de tipo neurálgico o braquiálgi-
co propios de los tumores nerviosos, en particular de los tu-
mores “en reloj de arena”, con prolongación intramedular.
Manifestaciones circulatorias. Suelen ser las más aparentes
y constituyen la base del síndrome mediastínico clásico. Se
originan por compresión de la circulación venosa de retor-
no, que ocasiona las siguientes manifestaciones:
1. Edema de cuello y cara. Aparece sobre todo en los pár-
pados.
2. Hinchazón y turgencia de las venas. Inicialmente se ob-
servan en la base de la lengua. La turgencia aumenta al ha-
blar, toser, deglutir y al inclinar la cabeza y el tórax hacia de-
lante.
3. Cianosis. Circulación colateral. Es el signo más tardío.
La circulación colateral afecta la región anterotorácica, el
hombro y la base del cuello. Si afecta también la vena ácigos
aparece circulación toracoabdominal muy manifiesta. Este
síndrome se conoce con el nombre de síndrome de la vena
cava superior. En general es producido por enfermedades
malignas (carcinoma broncógeno o linfoma) y, por tanto, su
pronóstico es malo. Sin embargo, en un pequeño número de
casos puede tener un origen benigno, ya sea por enfermeda-
des vasculares (fístulas arteriovenosas, aneurismas de la aor-
ta, trombosis de la vena cava superior, mixoma auricular) u
otras (tuberculosis, sarcoidosis, silicosis, hematoma traumáti-
co, fibroma quístico, tiroides retrosternal). En su desarrollo
intervienen factores (compresión extrínseca simple, invasión
tumoral o trombosis) que pueden combinarse en distinta
proporción.
846
Manifestaciones respiratorias. Por lo común consisten en
tos seca y disnea de predominio inspiratorio.
Manifestaciones digestivas. En general son atribuibles a la
compresión del esófago. Su síntoma fundamental es la disfa-
gia, que suele ser tardía, intermitente y a veces paradójica
(mayor para líquidos que para sólidos).
Manifestaciones neurológicas. Pueden presentarse en for-
ma de neuralgias agudas o bien de parálisis motoras, según
el territorio o nervio afectado. Así, la afección del neumogás-
trico causa sialorrea, bradicardia, disnea y tos. La parálisis
del simpático se manifiesta por el síndrome de Claude Ber-
nard-Horner (ptosis palpebral, miosis, enoftalmos y estrecha-
miento de la abertura palpebral). En los tumores neurógenos
“en reloj de arena” puede producirse la afección medular
por compresión, pero es rara. Por último, en el síndrome de
Tobias-Pancoast son frecuentes las braquialgias por invasión
del plexo braquial.
Manifestaciones parietales. Son raras y se observan sobre
todo en la infancia: abombamiento con deformación toráci-
ca o invasión neoplásica de la pared.
2. Sintomatología general. Puede ser inespecífica (anore-
xia, adelgazamiento, síndrome febril) o específica, por las
características hormonosecretoras de algunos tumores endo-
crinos endotorácicos. El más frecuente es el cuadro clínico
de miastenia producido por algunos timomas o la disfunción
tiroidea que se puede asociar al bocio endotorácico. Con
menor frecuencia puede haber sintomatología atribuible a la
hipersecreción de catecolaminas por algunos feocromocito-
mas de naturaleza casi siempre benigna y de lento creci-
miento, en el cual predominan los signos cardiovasculares:
hipertensión arterial permanente o paroxística y taquicardia.
A veces se trata de metástasis endotorácicas de cánceres
endocrinos, como ocurre con el corioepitelioma, en ocasio-
nes de aparición muy tardía respecto al tumor primitivo e, in-
cluso, separadas de éste por un período intermedio de nor-
malidad con embarazos normales. Otras veces se presenta
como un corioepitelioma primitivo, que incluso puede ocu-
rrir en el varón, con punto de partida testicular. El diagnósti-
co se establece por la determinación de gonadotropinas co-
riónicas en la orina. Otras veces se trata de disembriomas
con potencial hormonosecretor causante de infantilismo o
ginecomastia con atrofia testicular.
3. Sintomatología propia de cada tumor. Tumores neuró-
genos. Son las neoplasias primitivas de mediastino más fre-
cuentes. Suelen localizarse en el mediastino posterior y cer-
ca de la región costovertebral. Muchos son asintomáticos, a
menos que se produzca su crecimiento a través del agujero
vertebral y la consiguiente compresión de la médula (tumo-
res “en reloj de arena” o “en botón de camisa”). La sintoma-
tología suele ser discreta y consiste en dolor local, tos y dis-
nea, además de posibles signos de neurofibromatosis difusa
(“manchas café con leche” en la enfermedad de Von Rec-
klinghausen). Pueden provocar erosiones óseas y comprimir
las estructuras contiguas.
En el neuroblastoma de los niños es frecuente la sintoma-
tología general, con cuadros febril y tóxico acentuados. En
estos casos pueden hallarse células tumorales en la médula
ósea, que a menudo se confunden con las propias de la leu-
cemia aguda.
Bocios intratorácicos. Junto con los timomas son los tumo-
res más frecuentes del mediastino anterior y suelen situarse
por delante del esófago y de la tráquea. Es importante el sig-
no radioscópico del ascenso del bocio al deglutir. Su desarro-
llo es lento y su clínica insidiosa: muchas veces permanecen
asintomáticos hasta que la desviación o compresión del esó-
fago produce disfagia o hasta que el desplazamiento de la trá-
quea provoca cierto grado de disnea, estridor y tos irritativa.
A veces existe disfonía por compresión del nervio laríngeo re-
currente (tanto en los tumores tiroideos intratorácicos malig-
nos como en los benignos) y compresión y obstrucción de las
venas, que determinan cierto grado de ingurgitación.

Teratomas. Frecuentes en adultos, jóvenes y adolescentes,
son los terceros en orden de incidencia y también suelen si-
tuarse en el mediastino anterior y medio. En general perma-
necen asintomáticos, excepto si producen complicaciones
(infección o degeneración maligna); la infección da origen a
un absceso que puede abrirse en la pleura, en el bronquio o
en el pericardio. A veces, el paciente refiere expectoración
de materiales raros, como pelos o dientes. Pueden compri-
mir la tráquea y, con menor frecuencia, el esófago, con la co-
rrespondiente disfagia.
Hipertrofia tímica y timomas. La hipertrofia tímica es propia
de la primera infancia y a ella suelen corresponder las ma-
sas situadas en el mediastino anterior en niños menores de
3 años. Ocasiona una imagen radiológica típica en forma tra-
pezoidal o triangular (en vela) y síntomas de compresión
con estridor y dificultad respiratoria, disfagia e incluso cierto
grado de obstrucción venosa.
El timoma es un tumor sólido del que existen muchas va-
riedades histológicas (benignas y malignas). No suele metas-
tatizar a distancia, pero sí extenderse localmente, infiltrando
estructuras locales; en la mitad de los casos se acompaña de
miastenia y, a veces, de anemia aplásica, agammaglobuline-
mia o síndrome de Cushing por secreción ectópica de ACTH.
Linfomas. Se sitúan en el mediastino medio. Tanto la enfer-
medad de Hodgkin como los linfomas no hodgkinianos pue-
den manifestarse, al inicio o a lo largo de su evolución, por
la presencia de adenopatías mediastínicas.
Linfadenopatías metastásicas. Pueden ser consecuencia de
diversas neoplasias, en particular epiteliales, como el cáncer
de pulmón y, con menor frecuencia, de vías aéreas altas,
páncreas, estómago, próstata y riñón.
Higroma quístico (linfangioma quístico). Rara vez produce
síntomas de compresión y sí, en cambio, discreta tumefac-
ción en el cuello debido a la propagación de la lesión desde
el mediastino.
Quistes pleuropericárdicos. Suelen localizarse en el ángulo
cardiofrénico anterior, en particular en el lado derecho, y su
clínica es muda, constituyendo por lo general un hallazgo ra-
diográfico. Deben diferenciarse de las hernias de Morgagni
mediante la práctica de un enema opaco.
Quistes broncógenos. La mayoría de ellos se desarrollan en
la proximidad de la tráquea y de la carina y en el mediastino
posterior y superior. Se han clasificado en quistes broncóge-
nos paratraqueales, carinales, hiliares y paraesofágicos. Pro-
ceden del esbozo embrionario del árbol traqueobronquial y
suelen estar llenos de un líquido mucoide. Pueden permane-
cer asintomáticos y rara vez, excepto en la infancia, dan sin-
tomatología de obstrucción bronquial. Los de situación inter-
traqueobronquial pueden ocasionar disfagia y respiración
ruidosa. Si se abren en un bronquio originan un cuadro clini-
corradiográfico de infección similar al producido por los abs-
cesos, con tos, expectoración y hemoptisis.
Varios. Dentro de este grupo cabe señalar las imágenes
vasculares que pueden confundirse con una tumoración me-
diastínica y la presencia de estructuras digestivas anómalas,
como el megaesófago, la hernia de hiato esofágico y la her-
nia diafragmática del agujero de Morgagni, así como la hiper-
plasia glanglionar gigante o enfermedad de Castleman, de
evolución benigna.
Diagnóstico. El estudio radiológico convencional (radiogra-
fía posteroanterior y lateral de tórax), la tomografía computa-
rizada (TC) y la resonancia magnética (RM), que tiene la do-
ble ventaja de no emplear radiación ni requerir contraste,
suelen ser suficientes para localizar el tumor en algunos de
los compartimientos mediastínicos ya señalados y estudiar su
relación con órganos colindantes. Este estudio radiográfico
debe incluir también una exploración tan sencilla y valiosa
en cuanto a los datos por ella aportados como frecuente-
mente olvidada: el esofagograma.
En ocasiones deben emplearse otros medios diagnósticos,
que variarán según la localización tumoral y la sospecha
diagnóstica. Así, estará indicada la broncoscopia cuando se
ENFERMEDADES DEL MEDIASTINO
sospeche la implicación del árbol bronquial, o la mediasti-
noscopia o incluso la mediastinotomía en los tumores que
cursen con franca afección de los ganglios linfáticos y cuya
histología se desee conocer. Si existen adenopatías periféri-
cas asequibles (p. ej., en fosas supraclaviculares), debe prac-
ticarse su punción o extirpación y proceder al consiguiente
diagnóstico citohistológico.
Ya se ha señalado en cada caso particular la ayuda, mu-
chas veces escasa, que puede aportar el laboratorio en el
diagnóstico clínico de las enfermedades del mediastino. Evi-
dentemente, la práctica de los análisis habituales, tanto de
sangre como de otros materiales biológicos (líquido pleural,
esputos), permitirá en ocasiones la orientación del caso, por
ejemplo, una prueba tuberculínica muy positiva en niños o
adultos jóvenes portadores de adenopatías mediastínicas o el
hallazgo de anemia aplásica o agammaglobulinemia asocia-
das a los timomas. En muchas ocasiones es la intervención
quirúrgica (que no debe demorarse siempre que esté indica-
da) la que permite confirmar o revelar el diagnóstico.
Tratamiento. Es fundamentalmente quirúrgico y consiste en
intentar la extirpación completa del tumor y de eventuales
adenopatías satélites. Este objetivo es fácil de alcanzar en el
caso de los tumores benignos (quistes broncógenos, terato-
mas, bocios). En los malignos debe procederse a un estudio
de extensión y valorar la indicación quirúrgica, que a menu-
do debe ir seguida de otras medidas terapéuticas (radiotera-
pia y quimioterapia). En el caso de metástasis ganglionares
en el mediastino de tumores malignos originados fuera de él
(p. ej., en el cáncer de pulmón), la terapéutica nunca podrá
ser quirúrgica y dependerá del tratamiento de la lesión pri-
maria, que casi siempre consistirá en poliquimioterapia y ra-
dioterapia.
En ocasiones, dadas la agudeza y gravedad del caso
(como en el síndrome avanzado de la vena cava superior)
debe recurrirse a la quimioterapia paliativa, a pesar de no
disponer del diagnóstico histológico. Quizás esta situación
sea una de las pocas excepciones a la obtención obligada
del diagnóstico de naturaleza (histológico o, cuando menos,
citológico) antes de proceder al tratamiento del paciente. En
estos casos también pueden ser útiles los glucocorticoides a
dosis elevadas y durante pocos días debido a su acción an-
tiedematosa.
Mediastinitis
Las inflamaciones del mediastino o mediastinitis pueden
ser agudas o crónicas.
Mediastinitis aguda
La mediastinitis aguda puede estar causada por la propa-
gación de ciertas enfermedades sépticas situadas en la zona
retrofaríngea, en el suelo de la boca, la laringe y, de forma
excepcional, en la glándula tiroides, así como también, con
mayor frecuencia, por perforaciones instrumentales, roturas
o heridas penetrantes del esófago o por vómitos violentos y
contenidos (síndrome de Boerhaave). Dentro de la escasa
frecuencia de este cuadro, algunas etiologías son hoy en día
casi inexistentes, como la perforación mediastínica de absce-
sos pulmonares y la supuración de ganglios linfáticos me-
diastínicos.
Los síntomas consisten en fiebre alta con escalofríos, dolor
torácico intenso, retrosternal, transfixiante, disnea y profun-
da alteración del estado general que, a veces, evoluciona en
pocas horas.
El diagnóstico se establece por radiografía de tórax, que re-
vela la existencia de niveles hidroaéreos o de enfisema me-
diastínico, debidos a la presencia de gas procedente de la vía
digestiva o aérea o bien de los propios gérmenes anaerobios.
El examen radiológico con contraste radiopaco puede mos-
trar la fuga esofágica y orientar la intervención quirúrgica.
847
NEUMOLOGÍA
Constituye una enfermedad de considerable gravedad que
requiere un tratamiento enérgico, básicamente encaminado
a controlar el síndrome séptico y la posible insuficiencia res-
piratoria y a evitar el progreso de la contaminación, para lo
cual se requieren el cierre o desviación quirúrgica del esófa-
go perforado o bien el desbridamiento y el drenaje de la co-
lección supurada. La aplicación de estas medidas, con la ma-
yor prontitud posible, permite la recuperación de pacientes
que de otra forma evolucionarían hacia el fallo multisisté-
mico.
Mediastinitis crónica
También denominada mediastinitis crónica fibrosa, su cur-
so es tórpido desde un principio. Es una enfermedad rara,
que en el pasado solía suceder a infecciones tuberculosas
crónicas de la pleura y del pericardio. Histopatológicamente
se caracteriza por la extensa transformación del tejido con-
juntivo laxo del mediastino en tejido fibroso, en el que se ha-
llan englobados los elementos anatómicos mediastínicos.
La enfermedad se acompaña, por lo general, de pleuritis
adherente y sínfisis de las hojas del pericardio.
Como consecuencia del obstáculo mecánico a los movi-
mientos del corazón y de las dificultades circulatorias de los
grandes vasos, se producen signos característicos, como el
edema en esclavina y el pulso paradójico.
En el 70% de los casos existen dificultades en el retorno
venoso por la vena cava superior con edema cervicofacial.
Con menor frecuencia se hallan comprimidas la arteria pul-
monar y/o las venas pulmonares. En ciertos casos, la inflama-
ción crónica del mediastino coexiste con la del espacio
retroperitoneal (fibrosis mediastinorretroperitoneal) o enfer-
medad de Ormond.
El diagnóstico de la mediastinitis crónica inespecífica exi-
ge descartar antes un síndrome compresivo mediastínico y,
con el concurso de radiografías, ecografía, angiocardiogra-
fía, TC, RM y mediastinoscopia, la existencia de un tumor
mediastínico causal y comprobar con la biopsia la índole in-
flamatoria de la enfermedad.
El tratamiento consiste en toracotomía y exéresis de los
bloques fibrosos o, cuando sobrevienen trastornos circulato-
rios graves, liberación del corazón y grandes vasos.
Enfisema mediastínico
El enfisema mediastínico agudo, conocido clásicamente
por la presencia de aire en el espacio mediastínico, ha co-
brado nuevo interés desde los trabajos de HAMMAN, con la
descripción del síndrome que lleva su nombre y el compo-
nente auscultatorio característico, que permite –cuando se
halla presente– su diagnóstico de certeza. Los trabajos expe-
rimentales de MACKLIN, que demostraron su patogenia (enfi-
sema pulmonar intersticial previo, llegada de aire al hilio pul-
monar y, desde éste, paso al mediastino previa apertura de la
pleura mediastínica), han contribuido a ello.
Etiopatogenia. Además de producirse como consecuencia
de traumatismos torácicos (enfisemas postoperatorios, trau-
máticos), el enfisema mediastínico agudo puede ocurrir tras
un esfuerzo (tos, defecación, trabajo físico, parto) y acompa-
ñarse, o no, de neumotórax espontáneo. Puede aparecer des-
pués de la práctica de masaje cardíaco y no es infrecuente
en pacientes en ventilación mecánica. Finalmente, en algu-
nos casos no existe vinculación a esfuerzos ni afecciones
concomitantes.
La patogenia es afín a la del neumotórax espontáneo: se
inicia por la rotura de los alveolos marginales debido a hiper-
tensión; la integridad de la pleura visceral y/o la sínfisis de
ambas hojas pleurales obliga al aire a constituir un enfisema
intersticial y, siguiendo a lo largo de las vainas de los vasos
sanguíneos pulmonares, alcanza el hilio y penetra finalmente
en el mediastino a través de la pleura mediastínica. Desde el
848
espacio mediastínico, el aire puede alcanzar el espacio pleu-
rocostal, por lo que, como describiera HAMMAN, el enfisema
mediastínico agudo puede coexistir con neumotórax espon-
táneo, el cual es consecuencia de aquél.
Otras veces, el neumotórax precede al neumomediastino,
y también es posible que el aire penetre en el mediastino a
través de efracciones del árbol traqueobronquial.
Una vez que el aire ha entrado en el mediastino, la tensión
en este territorio, normalmente negativa, puede hacerse posi-
tiva y, al colapsar las venas cavas, alterar la llegada de sangre
al corazón derecho; esto ocurre a menudo en el enfisema
mediastínico traumático y, con mucha menor frecuencia, en
el causado por afecciones médicas.
Cuadro clínico. Dada su escasa cantidad, el aire mediastí-
nico puede ser clínicamente inaparente y ponerse de mani-
fiesto sólo por radiología. El cuadro típico consiste en dolor,
disnea, cianosis y crepitación gaseosa. Comienza con dolor
retrosternal brusco, irradiado al brazo izquierdo, el cuello,
la espalda y el hombro, que dura minutos u horas y que
aumenta con la tos, las inspiraciones profundas y los mo-
vimientos.
Tiene gran valor diagnóstico la percepción por el enfermo
de un ruido especial, como de crepitación o estallido de bur-
bujas dentro del pecho; asimismo, la disnea es constante.
La auscultación por el médico de dicha crepitación me-
diastínica típica de tono bajo, parecida al ruido que se produ-
ce al doblar una hoja de lata y sincrónica con los latidos car-
díacos, tiene gran valor diagnóstico y se debe al estallido de
burbujas de aire desplazadas con cada latido cardíaco (sig-
no de Hamman); puede acentuarse en ciertos momentos o
con los cambios respiratorios. Sin embargo, este signo aus-
cultatorio pierde todo valor cuando al enfisema mediastínico
se añade enfisema subcutáneo, el cual produce también cre-
pitaciones muy aparentes. La matidez cardíaca se halla dis-
minuida o abolida y puede coexistir hipersonoridad debido
a la frecuente asociación de un neumotórax izquierdo.
Asimismo, en la exploración física puede hallarse (aunque
con mucha menor frecuencia que en el neumotórax traumá-
tico) ingurgitación venosa en la cara y el cuello y enfisema
subcutáneo en el cuello. En tales casos son frecuentes la hipo-
tensión, debido a la reducción de la llegada de sangre veno-
sa al corazón derecho, y la crepitación al palpar la región
cervical (enfisema suprasternal de Lejars); la gravedad del
cuadro está en relación con la hipertensión mediastínica.
Por último, un hallazgo constante en el enfisema mediastí-
nico agudo es la típica crepitación al realizar un tacto digital
de la orofaringe.
El examen radiológico tiene mucha importancia. Deben
efectuarse proyecciones oblicuas y transversas, pues en ellas
se visualiza mejor el aire mediastínico. Como ya señalara
HAMMAN, radiológicamente pueden hallarse asociados el neu-
motórax espontáneo y el enfisema mediastínico, por lo cual
la búsqueda de éste debe ser sistemática en todos los neu-
motórax espontáneos, en particular los izquierdos.
Otro signo radiográfico importante es el hallazgo de aire
alrededor de las estructuras cervicales, por cuyo motivo es
imprescindible efectuar una radiografía de cuello siempre
que se sospeche un enfisema mediastínico y en todo trauma-
tismo torácico que curse con neumotórax.
El tratamiento del enfisema mediastínico se basa en el tra-
tamiento del neumotórax (véase Enfermedades de la pleura).
Bibliografía especial
BROWN K, ABERLE DR, BATRA P, STECKEL RJ. Current use of imaging in
the evaluation of primary mediastinal masses. Chest 1990; 98: 466-
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FRASER RG, PARÉ JAP, PARÉ PD, FRASER RS, GENEREUX GP. Diseases
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GUENTER CA, WELCH MH. Pulmonary medicine, 2.a ed. Filadelfia, JB
Lippincott, 1982; 872-895.
Enfermedades del diafragma y de los músculos
respiratorios
J.M. Montserrat Canal
Las dos funciones principales del aparato respiratorio son
aportar el O2 necesario para el metabolismo celular y elimi-
nar el CO2 proveniente de este metabolismo con el objeto de
mantener valores normales de pO2 y pCO2 en sangre arterial.
Para ello, el aparato respiratorio puede considerarse dividido
en: a) el parénquima pulmonar propiamente dicho, que es el
encargado del intercambio gaseoso entre el alveolo y la san-
gre; b) el fuelle o bomba ventilatoria, que es responsable de
la ventilación pulmonar, es decir, de la entrada y la salida
de aire de los alveolos, y c) el control de la ventilación pulmo-
nar, encargado de estimular, desde los centros respiratorios,
los músculos ventilatorios para que se produzca la ventila-
ción pulmonar y el posterior intercambio gaseoso. Las enfer-
medades que afectan el fuelle ventilatorio pueden originar
alteraciones en la ventilación pulmonar y, en consecuencia,
producir anomalías en los gases sanguíneos. A continuación
se abordan la función y la exploración de los músculos venti-
latorios en general, las enfermedades del diafragma y las
anomalías de los músculos ventilatorios en el contexto de
las enfermedades neuromusculares.
Función y exploración de los músculos
ventilatorios
Función
En condiciones de reposo, el principal músculo venti-
latorio es el diafragma; a medida que se incrementa la
ventilación (p. ej., durante el ejercicio físico) intervienen
otros grupos musculares: intercostales, escalenos y esterno-
cleidomastoideos. La función primordial de los músculos
ventilatorios es crear una presión pleural subatmosférica
(negativa) para permitir la insuflación pulmonar y, en con-
secuencia, la ventilación. Para ello los músculos ventilato-
rios tienen que generar una determinada fuerza (presión, en
caso del aparato respiratorio) que venza las resistencias
bronquiales y la elasticidad del pulmón y de la caja toráci-
ca. Cualquier enfermedad neurológica, muscular o de la
caja torácica que afecte la fuerza de los músculos ventilato-
rios puede inducir cambios de suma importancia en la fun-
ción pulmonar, sobre todo en dos circunstancias bien dife-
rentes: a) cuando coexiste una bronconeumopatía crónica y
b) durante el sueño. En el primer caso, como consecuencia
de la neumopatía crónica, los músculos ventilatorios tienen
que trabajar más y, además, debido a la hiperinsuflación
pulmonar causada por la neumopatía crónica estarán en
una posición desventajosa para generar su máxima fuerza
de contracción. En el segundo caso, como se ha expuesto
en el capítulo sobre los trastornos respiratorios durante el
sueño, en la fase REM se produce pérdida de tono y paresia
de toda la musculatura en general, excepto de los músculos
oculares y el diafragma. En consecuencia, los individuos
ENFERMEDADES DEL DIAFRAGMA Y DE LOS MÚSCULOS RESPIRATORIOS
HEINTZMAN ER. The mediastinum. Radiological correlations with ana-
tomy and pathology. San Luis, CV Mosby, 1977.
SÁNCHEZ-LLORET J. Enfermedades del mediastino. En: AGUSTÍ-VIDAL A
(ed). Neumología clínica. Barcelona, Ediciones Doyma, 1983;
271-283.
que necesitan toda su musculatura respiratoria para ventilar
correctamente (es decir, que en estado de vigilia utilizan to-
dos sus músculos), durante el sueño experimentarán una re-
ducción de la fuerza de expansión de la caja torácica y, por
lo tanto, el descenso de la ventilación pulmonar con los
consiguientes trastornos gasométricos.
Exploración
Cuadro clínico. La disfunción de la musculatura ventilatoria
debe considerarse ante cualquier paciente que presenta una
enfermedad neuromuscular generalizada, desnutrición o sig-
nos evidentes de atrofia muscular. Clínicamente, los pacien-
tes presentan disnea, taquipnea y movimientos toracoab-
dominales irregulares. La disfunción diafragmática debe
sospecharse cuando coexistan incoordinación toracoabdo-
minal y ortopnea en ausencia de otra enfermedad cardiopul-
monar. La incoordinación toracoabdominal se traduce en la
depresión de la pared abdominal durante la inspiración (fig.
5.68). Es recomendable valorar este signo con el paciente en
decúbito supino y respirando con normalidad. La incoordi-
nación toracoabdominal se produce porque, al estar parali-
zado el diafragma, la contracción de los otros músculos ven-
tilatorios durante la inspiración origina una presión pleural
negativa que arrastra al diafragma hacia arriba y, en conse-
cuencia, la pared abdominal se deprime.
Pruebas funcionales respiratorias. La disfunción de los
músculos ventilatorios o la paresia o parálisis del diafragma
determinan un patrón restrictivo [aumento del índice volu-
men espiratorio máximo en el primer segundo (FEV1)/capa-
cidad vital (VC) y disminución de los volúmenes pulmona-
res: capacidad pulmonar total y VC] con mantenimiento o
incluso aumento del volumen residual. La reducción de la
VC se pone especialmente de manifiesto en decúbito supino.
El hallazgo de una reducción acusada de la VC cuando el in-
dividuo adopta el decúbito, en comparación con la sedesta-
A B
Tórax Abdomen Tórax Abdomen
Inspiración normal Incoordinación toracoabdominal
Fig. 5.68. Incoordinación toracoabdominal. A. Inspiración normal.
Al inspirar, el diafragma desciende y las paredes torácicas y abdomi-
nales se desplazan hacia fuera. B. Incoordinación toracoabdominal.
Como consecuencia de la parálisis diafragmática, durante la inspira-
ción, la acción de los músculos intercostales provoca la disminución
de la presión pleural, que arrastra al diafragma hacia arriba y deprime
la pared abdominal hacia dentro.
849
NEUMOLOGÍA
ción o la bipedestación, indica paresia o parálisis bilateral
del diafragma. La afectación unilateral de este músculo alte-
ra poco las pruebas funcionales respiratorias.
Respecto a las presiones inspiratorias, cabe distinguir: a)
la presión inspiratoria máxima (PIM) en condiciones estáti-
cas y la presión espiratoria máxima (PEM) en condiciones
estáticas, que dan una idea de la función y fuerza de toda la
musculatura inspiratoria y espiratoria en general y b) la pre-
sión transdiafragmática (Pdi), que explora selectivamente la
función y la fuerza de diafragma. Los valores normales de
PIM y PEM son superiores a 100 y 150 cmH2O, respectivamen-
te. Valores de PIM o de PEM inferiores a 50 cmH2O traducen
la disfunción de los músculos ventilatorios. Hay que tener en
cuenta, sin embargo, que en las neumopatías crónicas obs-
tructivas los valores de PIM pueden reducirse como conse-
cuencia de la hiperinsuflación. La Pdi representa la presión
diferencial entre ambos lados del diafragma durante la prác-
tica de inspiraciones máximas en condiciones de no flujo
(maniobra de Müller) o mediante maniobras de husmeo. Se
obtiene midiendo la presión diferencial entre unos pequeños
balones colocados en el tercio inferior del esófago (intratorá-
cica) y en el estómago (abdominal). Los valores normales de
Pdi durante la práctica de inspiraciones máximas en con-
diciones de no flujo son de 80-100 cmH2O o superiores.
En la parálisis bilateral absoluta de diafragma, la Pdi es de
0 cmH2O.
Radiología. La disfunción de los músculos ventilatorios pro-
voca la reducción de los volúmenes pulmonares. La disfun-
ción diafragmática, ya sea por paresia o parálisis, se traduce
en la radiografía posteroanterior de tórax por elevación dia-
fragmática. Un método eficaz para valorar la función diafrag-
mática es la radioscopia dinámica, que muestra el movi-
miento paradójico del diafragma (durante la inspiración,
éste asciende en vez de descender). Sin embargo, la valora-
ción de la función diafragmática mediante radioscopia diná-
mica debe realizarse con cautela por dos razones: a) un dia-
fragma paralizado puede descender debido a la reducción
de la presión abdominal inducida por la relajación de los
músculos abdominales y b) hay que tener en cuenta que du-
rante la inspiración voluntaria máxima los músculos más uti-
lizados pueden ser los intercostales y, en consecuencia, origi-
nar el diagnóstico falso de parálisis diafragmática. Por dicho
motivo, el mejor método para explorar la función diafragmá-
tica mediante radioscopia dinámica es la práctica de manio-
bras repetidas de husmeo, al igual que durante la realización
de la Pdi máxima.
Diafragma
El diafragma es el músculo más importante de la respira-
ción. Tiene forma de cúpula y separa las cavidades abdomi-
nal y torácica insertándose en el esternón, los arcos costales
y las vértebras dorsolumbares. El diafragma está inervado
por el nervio frénico, que se origina en la médula espinal en
C3-C5. Tiene dos componentes anatómicos, el tendón central
y las fibras musculares, y presenta una serie de aberturas o
hiatos que permiten el paso del esófago, la aorta y la vena
cava. Por su peculiar anatomía, la contracción del diafragma
determina el desplazamiento del contenido abdominal hacia
abajo y la expansión de la caja torácica, que ejerce una trac-
ción sobre el pulmón, es decir, crea una presión pleural ne-
gativa suficiente para permitir la insuflación de los pulmo-
nes. En condiciones de reposo el diafragma es el único
músculo ventilatorio, de forma que los intercostales actúan
únicamente fijando la caja torácica.
Enfermedades del diafragma
Deben distinguirse las siguientes entidades: a) disfunción
diafragmática como fuelle ventilatorio; b) parálisis diafrag-
mática, y c) hernias diafragmáticas.
850
Disfunción diafragmática
La función primordial de los músculos ventilatorios es
crear una presión pleural negativa suficiente para permitir la
insuflación de los pulmones. Cualquier enfermedad neuroló-
gica, muscular, de la caja torácica o, incluso, la desnutrición
pueden inducir cambios en la función diafragmática convir-
tiéndolo en un músculo débil o fácilmente fatigable, incapaz
de generar el trabajo necesario para ventilar. En la práctica
clínica las causas más importantes de disfunción diafragmáti-
ca son la hiperinsuflación pulmonar, las enfermedades mus-
culares y la parálisis del diafragma. La hiperinsuflación pul-
monar que se produce en las crisis de asma o en los
pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC) causa disfunción del diafragma debido a su posición
desventajosa para generar presión. Si a ello se suma que en
estas entidades existe, además, aumento de la demanda de
trabajo para los músculos ventilatorios debido a la propia
enfermedad, es fácil comprender la vulnerabilidad de la fun-
ción diafragmática. En muchas enfermedades neuromuscu-
lares se produce parálisis del diafragma (véase a continua-
ción) o, como cualquier otro músculo, éste puede ser débil y
fracasar en su función ventilatoria. La fatiga del diafragma, es
decir, la incapacidad total para seguir generando presión,
ocurre sólo en situaciones agudas, generalmente cuando se
combinan la presencia de debilidad muscular (neuromiopa-
tías, desnutrición) y aumento del trabajo que se ha de reali-
zar (infecciones respiratorias, neumopatías crónicas agudiza-
das); en la figura 5.69 se resumen los principales fenómenos
que ocurren durante la fatiga muscular. Por el contrario, la
fatiga crónica de los músculos ventilatorios es un concepto
teórico que probablemente no existe, puesto que el diafrag-
ma y los músculos ventilatorios en general adoptan una es-
trategia determinada para evitar la fatiga crónica, que consis-
te en reducir las presiones que se generan y los tiempos de
50
respiratoria
Frecuencia
40 Alternancia Incoordinación
toracoabdominal toracoabdominal
30
20
65
60
pCO2
55
50
45
(Relación altas-bajas
Electromiograma
frecuencias)
16
Ventilación min.
14
12
10
8
Fig. 5.69. Principales fenómenos que ocurren durante la fatiga mus-
cular.

TABLA 5.75. Causas de parálisis unilateral del diafragma
Neoplasias
Pulmonares
Mediastínicas
Metastásicas
Enfermedades neurológicas
Mielitis
Herpes zoster
Poliomielitis
Neuritis del plexo braquial
Encefalitis
Difteria
Esclerosis lateral amiotrófica
Traumatismos
Traumatismos toracoabdominales
Parto
Cirugía torácica
Compresiones
Bocio
Aneurisma de la aorta
Infecciones
Tuberculosis
Neumonías
Pleuritis diafragmáticas
Otras
Idiopática
Tromboembolia pulmonar
contracción, con lo cual el volumen corriente se reduce y la
espiración se alarga, lo que permite mayor tiempo de des-
canso. Las consecuencias son retención de CO2, taquipnea y
disnea acusada.
Parálisis diafragmática
La parálisis diafragmática puede ser bilateral o, con mayor
frecuencia, unilateral. En la tabla 5.75 se indican las principa-
les causas de parálisis unilateral; las más frecuentes son las
neoplasias que afectan el nervio frénico (carcinoma pulmo-
nar) y las idiopáticas. La radiografía de tórax sugiere el diag-
nóstico, que se confirma mediante la radioscopia dinámica
por la presencia del movimiento paradójico del diafragma.
Debe efectuarse el diagnóstico diferencial con tumores hepá-
ticos y esplénicos, que también pueden provocar dicho mo-
vimiento paradójico. En general, en individuos sanos, las pa-
rálisis unilaterales son asintomáticas, si bien en pacientes
con enfermedades pulmonares crónicas pueden agravar la
sintomatología, en particular la disnea. La parálisis bilateral
es mucho menos frecuente. En la tabla 5.76 se resumen las
causas principales. El cuadro clínico suele consistir en ortop-
nea franca y trastornos de la ventilación durante el sueño
que provocan somnolencia diurna. En la exploración física
se observa el desplazamiento de la pared torácica hacia
dentro durante la inspiración (incoordinación toracoabdo-
minal). Las pruebas funcionales respiratorias revelan una al-
teración ventilatoria de tipo restrictivo, con volúmenes pul-
monares muy disminuidos, especialmente en decúbito. La
gasometría muestra hipoxemia e hipercapnia. El diagnóstico
se basa en los siguientes datos: reducción acusada (superior
al 40%) de la VC al adoptar la posición de decúbito, movi-
miento paradójico del diafragma durante la radioscopia di-
námica y disminución de la Pdi durante esfuerzos inspira-
torios máximos en condiciones de no flujo o durante la
estimulación frénica. Una Pdi de 0 cmH2O establece el diag-
nóstico de parálisis bilateral del diafragma.
Hernias
El diafragma constituye un tabique muscular que separa
la cavidad abdominal de la torácica. Los hiatos permiten el
paso del esófago, la aorta y la vena cava inferior. Cuando la
función de separar ambas cavidades fracasa, parte del con-
tenido abdominal pasa al tórax produciéndose las hernias
ENFERMEDADES DEL DIAFRAGMA Y DE LOS MÚSCULOS RESPIRATORIOS
TABLA 5.76. Causas de parálisis bilateral del diafragma
Enfermedades neurológicas
Mielopatías
Esclerosis lateral amiotrófica
Poliomielitis
Encefalomielitis neoplásica
Siringomielia
Neuropatías periféricas
Enfermedad de Guillain-Barré
Difteria
Beriberi
Alcoholismo
Neuropatía del plexo braquial
Traumatismos
Poscirugía
Idiopática
Enfermedades musculares
Distrofia miotónica
Polimiositis
Enfermedad de Duchenne
Lupus eritematoso sistémico
Miopatía por déficit de maltasa
Otras
Ausencia congénita de diafragma
Eventración
Rotura diafragmática
diafragmáticas. Las hernias pueden ser congénitas (orificios
anormales o hiatos fisiológicos no perfectamente sellados),
adquiridas o traumáticas. Las más frecuentes son las her-
nias del hiato esofágico que permiten el paso de la unión
esofagogástrica o, incluso, de todo el estómago al tórax.
Otro tipo de hernia es la de Morgagni o del diafragma ante-
rior, que ocurre especialmente en obesos o en pacientes
con presión intrabdominal elevada; en general es asintomá-
tica y suele contener grasa. La hernia de Bochdalek o del
diafragma posterolateral izquierdo afecta por lo general a
recién nacidos, en los que puede provocar síntomas respi-
ratorios debido al paso de gran parte del contenido abdo-
minal hacia el tórax.
Anomalías de los músculos ventilatorios
en las enfermedades neuromusculares
Los pacientes con enfermedades neuromusculares requie-
ren todo su potencial ventilatorio para respirar, es decir, uti-
lizan la mayoría de su musculatura ventilatoria, en compa-
ración con los individuos sanos que sólo emplean una
pequeña parte. Además, a diferencia de éstos, en los que el
control de la ventilación es automático, estos pacientes con
frecuencia necesitan del control voluntario para mantener
unos gases aceptables en sangre arterial. En consecuencia,
es fácil adivinar que en situaciones de sobrecarga del apara-
to respiratorio (infecciones respiratorias) o cuando el control
de la ventilación se realiza exclusivamente por vía automáti-
ca (sueño, anestesia) se pueden producir trastornos de la
ventilación.
Alteraciones de la función pulmonar
La falta de fuerza de la musculatura respiratoria ocasiona
la dificultad para insuflar y vaciar plenamente los pulmones.
Por esta razón, desde el punto de vista de la mecánica venti-
latoria, las dos anomalías más comunes son la disminución
de la capacidad pulmonar total y el aumento del volumen re-
sidual. Además, la falta de fuerza de la musculatura espirato-
ria determinará que la tos sea ineficaz, y la falta de tono de la
musculatura respiratoria provocará la disminución de la fuer-
za de expansión de la caja torácica, con la consiguiente dis-
minución del volumen pulmonar en reposo, especialmente
el volumen de reserva espiratorio. En la figura 5.70 se resume
851
NEUMOLOGÍA

Afectación de los Afectación de los Reducción del tono muscular Afectación acusada de los
músculos espiratorios músculos inspiratorios Caja Torácica músculos inspiratorios

Tos inefectiva Reducción Reducción del Disminución

de los suspiros volumen pulmonar de la ventilación

Acumulación de Cierre de unidades Reducción de los Hipoventilación

secreciones alveolares depósitos de O2 alveolar

Atelectasias Atelectasias

Alteraciones en las relaciones

ventilación/perfusión

HIPOXIA HIPERCAPNIA

Fig. 5.70. Fisiopatología de los trastornos respiratorios que ocurren en las enfermedades neuromusculares.

la fisiopatología de los trastornos respiratorios que ocurren xemia y la hipercapnia nocturnas, es posible reducir la pro-
en las enfermedades neuromusculares. gresión de la enfermedad neuromuscular.

Trastornos respiratorios durante el sueño Cronología de las alteraciones funcionales respiratorias.

Los individuos que padecen enfermedades neuromuscula- Pauta de estudio
res pueden presentar tres tipos de trastornos respiratorios du- La insuficiencia respiratoria es el factor pronóstico más im-
rante el sueño: a) hipoventilación durante la fase REM; b) ap- portante en la mayoría de las enfermedades neuromuscula-
neas centrales y obstructivas, y c) hipoventilación durante las res. En la tabla 5.77 se indica, en forma aproximada, la evolu-
fases del sueño. ción de la función respiratoria en estas enfermedades. Sin
embargo, dependiendo del tipo de enfermedad, algunas ca-
Hipoventilación durante la fase REM racterísticas pueden ser más acusadas que otras. En la tabla
Durante la fase REM del sueño, al producirse atonía o pa- 5.78 se resumen los pasos para el estudio de la función respi-
resia de todos los músculos ventilatorios, excepto del diafrag- ratoria de estas enfermedades, con el fin de conocer el grado
ma, se reduce la fuerza global de los músculos ventilatorios
y, como consecuencia, disminuye la ventilación minuto, au-
menta la PaCO2 y disminuye la PaO2. TABLA 5.77. Esquema de la evolución de la función respiratoria
en las enfermedades neuromusculares
Apneas centrales y obstructivas Trastorno neuromuscular Función respiratoria
Los pacientes con enfermedades neuromusculares, al su-
frir una miopatía que puede afectar a cualquier músculo de Disfunción muscular leve PIM y PEM reducidas
la economía así como alteraciones en el control de la venti- Disfunción muscular moderada Reducción de volumen
lación pulmonar, presentan a menudo tanto apneas centra- pulmonar
les, cuando el fallo predominante es el fracaso del centro Aumento del volumen residual
respiratorio en su función de marcapaso, como apneas obs- Tos poco efectiva
tructivas, cuando el fallo predominante es la coordinación
inadecuada entre los músculos que mantienen abierta la vía Trastorno leve de la respiración Hipoxemia durante la fase
durante el sueño REM del sueño
aérea y los músculos ventilatorios. Dependiendo del tipo de
miopatía predominan las apneas centrales o las obstructi- Hipoventilación durante Hipoxemia e hipercapnia
vas. el sueño, apneas Sueño fragmentado

Hipoventilación durante todas las fases del sueño Hipoventilación diurna Hipercapnia e hipoxemia
y nocturna diurnas
A medida que la enfermedad neuromuscular progresa, la Tos nula
falta de fuerza de la musculatura respiratoria no sólo se pone
de manifiesto durante la fase REM sino que es deficitaria du- PEM: presión espiratoria máxima; PIM: presión inspiratoria máxima.
rante todas las fases del sueño. La consecuencia es la reduc- REM: movimiento ocular rápido (rapid eye movement).
ción de la ventilación minuto, con el aumento de la PaCO2 y
la disminución de la PaO2 consiguientes. La etiología de esta
hipoventilación alveolar no sólo reside en el déficit muscular
TABLA 5.78. Pruebas para el estudio de la función respiratoria
sino también en el defecto concomitante del control automá- en las enfermedades neuromusculares
tico de la ventilación pulmonar, único control existente du- Espirometría forzada. Curvas de flujo-volumen
rante el sueño. Muchos de estos pacientes, en particular los PIM y PEM
que padecen trastornos bulbares, presentan disfunción de Volúmenes pulmonares. Capacidad vital de pie y en decúbito
los centros respiratorios. Los cambios gasométricos durante Capacidad de transferencia del monóxido de carbono
la noche son responsables de la aparición de síntomas y sig- Gasometría arterial
Estudio durante el sueño
nos diurnos, como poliglobulia, cor pulmonale, somnolencia
y astenia. En la actualidad no está claro si, evitando la hipo- PEM: presión espiratoria máxima; PIM: presión inspiratoria máxima.

852

de afectación de la función pulmonar, aplicar la terapéutica
respiratoria adecuada y conocer el pronóstico de la enferme-
dad. A todo paciente con una enfermedad neuromuscular se
le deben practicar unas pruebas funcionales respiratorias bá-
sicas que incluyen: PIM y PEM en condiciones estáticas, espi-
rometría forzada, curvas de flujo-volumen inspiratorias y espi-
ratorias (que informan sobre la estabilidad de la vía aérea
superior), volúmenes pulmonares, capacidad de transferen-
cia del monóxido de carbono y gasometría arterial. Estas
pruebas deben repetirse con una frecuencia anual. Cuando
existe un deterioro significativo en las pruebas funcionales
respiratorias básicas o algún síntoma que permita sospechar
trastornos respiratorios durante el sueño, como poliglobulia,
somnolencia diurna o sensación de sueño no reparador,
debe practicarse un estudio nocturno.
Tratamiento y asistencia ventilatoria
De acuerdo con el grado de afectación de la función respi-
ratoria en los enfermos neuromusculares, el tratamiento y la
asistencia ventilatoria pueden dividirse en tres grandes apar-
tados:
Fases iniciales de la enfermedad. La fisioterapia respirato-
ria, dirigida a optimizar la tos, representa un factor esencial
en estos pacientes. No se ha demostrado la utilidad del trata-
miento con oxígeno nocturno en los pacientes que presen-
ten desaturaciones de la oxihemoglobina. En principio no es
recomendable su empleo dado que la administración de oxí-
geno puede provocar retención de CO2.
Enfermos con trastornos respiratorios durante el sueño. La
ventilación mecánica no invasiva mediante mascarilla nasal
Trasplante pulmonar
F. Morell Brotad
La consolidación del trasplante pulmonar ha sufrido un
importante retraso en comparación con el trasplante de otros
órganos sólidos. En 1963, HARDY et al intentaron sin éxito el
primer trasplante pulmonar y, hasta el año 1980, se contabili-
zaron unos 40 trasplantes pulmonares en todo el mundo, con
una supervivencia máxima de pocos meses y una mortalidad
del 100%. A partir de 1980, básicamente tras la introducción
de la ciclosporina A como fármaco inmunodepresor, junto a
la sustancial mejoría de la técnica quirúrgica y al desarrollo
de los cuidados específicos en el postoperatorio inmediato,
comenzaron a desarrollarse con resultados aceptables las
distintas modalidades de trasplante pulmonar: trasplante car-
diopulmonar (STANFORD, 1981), trasplante unipulmonar (TO-
RONTO, 1983), trasplante bipulmonar (TORONTO, 1986).
En 1994 la experiencia mundial acumulada superaba los
3.000 trasplantes pulmonares, de los cuales el 5% corres-
pondía a retrasplantes. Los resultados en términos de super-
vivencia han mejorado notablemente; así, la supervivencia
actuarial acumulada al año del trasplante para el período
1990-1993 es del 75%, a los 2 años del 60% y a los 3 años del
52%.
La falta de donantes adecuados, las infecciones oportunis-
tas, el rechazo agudo y el rechazo crónico, en forma de bron-
quiolitis obliterante, siguen siendo las principales causas de
morbilidad y mortalidad.
La superación de estos obstáculos en un futuro cercano
permitirá que el trasplante pulmonar se consolide como una
opción terapéutica válida, con una supervivencia similar a la
de los trasplantes de otros órganos sólidos.
TRASPLANTE PULMONAR
es el tratamiento de elección, independientemente de que el
enfermo presente apneas centrales u obstructivas o hipoven-
tilaciones nocturnas. La asistencia ventilatoria debe aplicarse
mediante respiradores diseñados a tal efecto. Los respirado-
res, en general, son muy fáciles de manejar, transportables y
pequeños.
Pacientes con trastornos ventilatorios durante las 24 horas
del día. En estos casos la asistencia ventilatoria debe mante-
nerse las 24 h del día mediante la práctica de una traqueosto-
mía. La asistencia ventilatoria a estos pacientes mejora de un
modo considerable sus síntomas y, sobre todo, aumenta su
calidad de vida.
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Modalidades
El trasplante unipulmonar consiste en la implantación de
un solo pulmón, con suturas en el bronquio principal, la arte-
ria pulmonar y la aurícula izquierda (por medio del colgajo
donde desembocan las venas pulmonares). Si bien en un
principio su principal indicación era la fibrosis pulmonar
idiopática, su utilidad se ha extendido a otras neumopatías
intersticiales e incluso a pacientes con enfermedades obs-
tructivas, como enfisema, o hipertensión pulmonar idiopáti-
ca. Este tipo de trasplante ofrece una serie de ventajas sobre
las otras modalidades, como la óptima utilización de los pul-
mones del donante, la sencillez del procedimiento quirúrgi-
co y la necesidad de circulación extracorpórea sólo en el
10% de los casos. Como desventajas cabe citar la persistencia
de la enfermedad en el pulmón nativo no trasplantado y el
menor incremento obtenido en la capacidad funcional en
comparación con el trasplante bipulmonar.
El trasplante bipulmonar está indicado en los pacientes
con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y en
la enfermedad pulmonar séptica (bronquiectasias). En la ac-
tualidad se realiza en forma de dos trasplantes unipulmona-
res consecutivos.
Históricamente, el trasplante cardiopulmonar fue la prime-
ra modalidad desarrollada. Consiste en la implantación en
bloque del corazón y de ambos pulmones, con sutura en la
tráquea, aorta y aurícula derecha. Está indicado en los pa-
cientes afectos de cualquier tipo de neumopatía irreversible,
853
NEUMOLOGÍA
TABLA 5.79. Indicaciones del trasplante unipulmonar
o bipulmonar
Paciente menor de 60 años (55 en el bipulmonar)
No fumador ni con otras drogadicciones
Exento de enfermedad sistémica o en otros órganos
Adecuada función cardíaca y ausencia de coronariopatía
Buena motivación
Adecuado estado nutricional
Soporte familiar
Las enfermedades infecciosas crónicas contraindican
el trasplante unipulmonar
TABLA 5.80. Modalidades de trasplante según la enfermedad
pulmonar
Unipulmonar
Fibrosis pulmonar (enfermedades restrictivas)
EPOC (algunos casos)
Hipertensión pulmonar primaria
Enfermedad de Eisenmenger con anomalía cardíaca reparable
Neumonía organizada crónica (bronquiolitis obliterante)
Linfangioleiomiomatosis
Bipulmonar
EPOC
Fibrosis quística
Bronquiectasias bilaterales
Cardiopulmonar
Hipertensión pulmonar con cor pulmonale
Enfermedad pulmonar con cardiopatía grave
Enfermedad de Eisenmenger con defecto cardíaco irreparable
que se acompaña de afectación cardíaca también irreversi-
ble. Desde 1989 se asiste a la progresiva disminución de sus
indicaciones en beneficio de las modalidades más económi-
cas en término de órganos que representan el trasplante uni-
pulmonar y el bipulmonar.
Indicaciones
De forma resumida puede decirse que el trasplante pulmo-
nar se debe indicar en toda neumopatía irreversible que se
halle en estadios avanzados que pongan en peligro la vida
del paciente y cuya esperanza de vida no supere los 18 me-
ses. Para ello deben reunir los requisitos enumerados en la
tabla 5.79.
La enfermedad en la que con mayor frecuencia se realiza
el trasplante en la actualidad es la EPOC, por ser la causa
más frecuente de insuficiencia respiratoria crónica. Le siguen
la fibrosis pulmonar idiopática, la fibrosis quística y el enfise-
ma. En la tabla 5.80 se señala la modalidad de trasplante in-
dicada en cada una de estas enfermedades.
Complicaciones
Durante el postoperatorio inmediato se registra una morta-
lidad del 15% relacionada directamente con la intervención
quirúrgica, en especial con la dehiscencia de la sutura bron-
quial. Las complicaciones infecciosas afectan, según las dis-
tintas series, al 86% de los pacientes y constituyen una causa
importante de morbilidad y mortalidad. Las infecciones bac-
terianas son más frecuentes durante el postoperatorio inme-
diato, mientras que posteriormente suelen detectarse sobre
todo infecciones por otros gérmenes oportunistas, como el
citomegalovirus.
El rechazo agudo es un problema frecuente tras el tras-
plante pulmonar que afecta al 50-78% de los pacientes. Su
tratamiento consiste en el aumento transitorio de la inmuno-
depresión.
854
El rechazo crónico en forma de bronquiolitis obliterante
se caracteriza por la obstrucción y destrucción paulatina de
los bronquiolos, que cursa con presencia simultánea de in-
fecciones bronquiales de repetición. A pesar de su detección
precoz y del aumento de la inmunodepresión, más del 50%
de los pacientes experimentan una evolución irreversible. En
algunos casos el retrasplante es la única posibilidad, a pesar
de los resultados menos brillantes que se obtienen con este
procedimiento.
Tratamiento. Actualmente, en espera de la introducción clí-
nica de nuevos fármacos, más potentes y mejor tolerados, las
pautas de inmunodepresión incluyen la ciclosporina A como
fármaco fundamental, junto con azatioprina, glucocorticoi-
des y, en algunos casos, anticuerpos monoclonales o policlo-
nales.
Las complicaciones infecciosas se han reducido tras la uti-
lización de quimioprofilaxis para bacterias (según antibio-
grama), de trimetoprima-sulfametoxazol para Pneumocystis
carinii y de forma todavía experimental para virus (ganciclo-
vir y aciclovir) y hongos (amfotericina y fluconazol).
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