Sunteți pe pagina 1din 38

CAPITOLUL I NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE

PIELEA I ROLUL PIELII IN ORGANISM


Pielea constituie un nveli nentrerupt care se continu la nivelul marilor orificii (gur,
nas) cu o semimucoas (parial keratinizat) i care, n interiorul cavitilor respective, devine o
mucoas propriu-zis.
Pielea reprezint o suprafa receptorie extrem de vast, care asigur o
sensibilitate divers,care protejeaz corpul de leziuni mecanice i microorganisme, particip la se
cretarea unor produse finale ale metabolismului i ndeplinete de asemenea un important rol de
termoreglare, execut funciile de respiraie, conine rezerve energetice, leag mediul
nconjurtor cu tot organismul.
Pielea este un organ activ i elastic, rezistent la umiditate i cldur, este un scut care
apr organismul de agresiuni externe - poluare, raze ultra violete, frig, vnt, fum, chimicale, i
se manifest conform modificrilor interne - hormoni, oboseal, avitaminoz, malnutriie,
diverse dezechilibre hormonale, emoionale, alimentare. Este destul de rezistent pentru a avea o
aciune protectoare mpotriva agresiunilor externe i, totusi, destul de supl pentru a permite
micrile. Ea conserv cldura sau rcete corpul n functie de necesiti, astfel meninndu-se o
temperatur intern constant. Pielea joac un rol esenial nu doar n protejarea organismului
mpotriva factorilor externi ci i n definirea estetic i emoional a unei persoane. Pielea este ca
o oglind ce arat sntatea i vitalitatea organismului, respir, reflect emoii, secret sebum,
elimin toxinele din organism.
Tipul pielii poate varia n timp n funcie de vrst, diet, hormoni, predispoziie genetic,
dar reflect i modul de via al persoanei. Istoricul comportamentului unei persoane de-a lungul
timpului i pune amprenta pe aspectul i constituia pielii, n special a tenului.
Suprafaa
Suprafaa pielii nu este uniform, pe ea fiind prezente orificii, cute i proeminene.
Orificiile sunt de 2 tipuri: unele sunt mari, conducnd n cavitile naturale (gur, nas etc.) iar
altele sunt mici, de-abia vizibile cu ochiul liber, dar bine vizibile cu lupa. Ultimele rspund fie
foliculilor piloi (din acestea rsar fire de pr), fie glandelor sudoripare ecrine (porii).
Toate orificiile, dar mai ales cele mari, precum i cele foliculare, sunt intens populate de microbi,
fenomen ce explic frecvena mare a foliculitelor. Orificiile foliculare reprezint totodat i locul
unde absorbia percutanat a apei, electroliilor, medicamentelor (unguente, creme etc.) i altor
substane, este maxim.
Cutele pielii sunt de 2 feluri: congenitale (sau structurale) i funcionale, ultimele aprnd
odat cu mbtrnirea i scderea elasticitii.
Cutele structurale sunt fie cute mari (plica axilar, inghinal etc.), fie microcute. Cutele
mari au unele particulariti fiziopatologice ca: umiditatea mai mare fa de restul pielii, un pH
alcalin sau neutru, pilozitate mai accentuat.








Datorit acestor caractere, ele pot prezenta unele mbolnviri specifice ca: micoze, fisuri,
intetrigo etc.
Cutele mici sau microcutele sunt prezente pe toat suprafaa pielii reunind orificiile
porilor; ele determin astfel mici suprafee romboidale, care constituie expresia unei elasticiti
normale. Aceste microcute dispar la nivelul cicatricelor, n strile de atrofie epidermic sau de
scleroz dermic (sclerodermice). La nivelul palmelor i plantelor microcutele sunt aezate n
linii arcuate dispuse paralel, realiznd amprentele, cu caractere transmisibile ereditar, importante
pentru identificarea juridic a individului. Crestele dintre cute, dispuse de asemenea n linii
paralele, prezint pe ele orificiile porilor sudoripari.Cutele funcionale se constituie ca urmare a
scderii elasticitii cutanate i a contraciilor musculare (riduri).

Culoarea
Culoarea pielii depinde de cantitatea de pigment melanic care confer nuane de la pielea
alb (lipsa pigmentului), pn la cea neagr (excesul de melanin). Cantitatea de melanin este
determinat genetic, dar variaiile culorii pielii, dup latitudinea geografic (de la pol la ecuator),
arat i o adaptare. Melanina variaz ntre anumite limite i n funcie de expunerea la razele
ultraviolet, gradul de vascularizaie capilar determin nuana roz-roie. Vascularizaia mai
abundent a feii produce i anumite particulariti morbide regionale: bolile congestive ale feei
sunt mai numeroase. Culoarea pielii depinde i de cantitatea de hemoglobin (paloarea n
anemii). Pielea copiilor mici este bogat vascularizat i mai subire, motiv pentru care e roz.
grosimea pielii influeneaz culoarea ei: pielea copiilor mici e mai subire i e roz, pielea de pe
palme i plante are o culoare glbuie datorit stratului cornos (keratinei) mai ales n condiii de
hiperkeratoz. Abundena keratohialinei (strat granulos) confer pielii o culoare alb.
Grosimea
Grosimea pielii variaz dup regiuni: e subire pe fa, frunte, organe genitale, este mai
groas pe toracele anterior, abdomen i marile pliuri. Grosimea crete la spate i pe suprefeele
extensorice ale membrelor, cea mai groas e la palme i tlpi. Dintre straturile pielii epidermul e
cel mai subire (ntre 0,03 i 1 mm), dermul este mai gros (are ntre 0,5-0,8 mm la fa, 2 mm pe
torace i 2,5), iar hipodermul are variaii mari regionale.

Elasticitatea
Aceasta se datoreaz, n primul rnd sistemului fibrilar dermic i mai ales fibrelor elastic;
datorit lor pielea e depresibil. La elasticitatea ei contribuie i paniculul adipos, ai crui lobuli
grsoi, nvelii ntr-un esut conjunctivo-elastic, funcioneaz ca nite mingi minuscule de
cauciuc ce se deprim la apsare, dup care ns revin la forma anterioar. Elasticitatea scade cu
vrsta i dispare n strile edematoase sau de scleroz cutanat. Datorit elasticitii, plgile
devin mai mari dect suprafaa secionat, iar excizatele de piele (grefele) mai mici dect
suprafaa prelevat.



Mobilitatea pielii este variabil: fa de planurile profunde este uor mobilizabil la fa,
torace, membre, penis i puin mobilizabil la nivelul palmelor, tlpilor, pe pavilioanele urechilor
i pe aripile nazale. Ea scade n procesele de scleroz (cicatrici, scleroze secundare, sclerodermii
eseniale).
PH-ul
n general, pielea are un pH = 5,5. pH-ul pielii variaz uor n funcie de zon, aciditatea
este mai pronunat la axile i mucoasele intime, i este uor diferit n funcie de vrst. pH-ul
pielii normale este unul uor acid.

Funciile pielii:
funcia de aprare, mpiedic ptrunderea unor ageni patogeni n organism
(bacterii, substane toxice, radiaii)
funcia termoregulatoare are rol n meninerea unei temperaturi constante a
corpului, pentru evitarea supranclzirii reduce temperatura prin evaporarea
apei din sudoare, la o temperatur sczut pentru reducerea pierderii
temperaturii corporale,
firele de pr prin funcia de aprare fa de razele ultraviolete la animale
aceast funcie e realizat de blan sau pene, la om stratul cornos( stratum
corneum) absoarbe i reflect cam 50% din radiaii, absorbirea radiaiilor se
realizeaz prin pigmentul din piele melanin producnd bronzarea pielii, la o
expunere extrem la aceste radiaii se poate produce cancerul de piele.
funcia de organ de sim este una din funciile de comunicare a pielii cu
mediul nconjurtor, aceasta fiind ndeplinit de receptorii: de durere, de
presiune, termoreceptorii, receptorii la intindere, receptorii tactili pielea ca
rezervor de celule embrionare aceast funcie este folosit de chirurgie n
transplanturi.
funcia imunologic a pielii este realizat de celulele Langerhans din piele.









Structura
Pielea este constituit din 3 nveliuri: epidermul, dermul i hipodermul.

1.Epidermul
Epidermul este alctuit dintr-un epiteliu stratificat i pavimentos, cornificat, celulele sale
fiind n permanen regenerare. El este lipsit de vase sangvine, nutriia celulelor are loc prin
difuzarea limfei interstiiale din derm, prin intermediul membranei bazale i prin spaiile nguste
(de cca 10 milimicroni), care separ ntre ele celulele vitale ale acestui strat. Epidermul este un
protector mecanic contra pierderilor de ap din straturile profunde ale pielii i mpiedic
ptrunderea microbilor n ele. Celulele epidermului se mpart, dup origine, aspect microscopic
i funcii, n dou linii distincte: keratinocitele, care constituie marea majoritate a masei celulare
i melanocitele mult mai puin numeroase.
Keratinocitele provin din celulele stratului bazal, care se divid permanent, celulele fiice
fiind mpinse spre suprafa. Se realizeaz astfel o micare celular lent-ascendent, n cursul
creia ele se ncarc progresiv cu keratin. Melanocitele elaboreaz pigmentul melanic, care,
eliberat din ele, este stocat att n celulele epidermice (mai ales n stratul bazal) ct i n
macrofagele dermice, care astfel devin melanofore. Embriologic, ele provin din creasta neural
sub forma de metaboliti care n cursul primelor luni de via fetal migreaz spre unele regiuni
din sistemul nervos central (tuber cinereum, locus niger etc.), n peritoneu i n piele. n piele se
aeaz ntre celulele bazale.

Stratul bazal
Stratul bazal (sau generator) este cel mai profund, fiind n contact cu membrana bazal.
Celulele sale au un nucleu mare situat apical. La polul apical sunt dispuse granule de melanin,
care are un rol fotoprotector, ferind acizii nucleici (mai ales ADN) de razele ultraviolete, cu
aciune inhibant asupra acestora. ntre celulele bazale se gsesc melanocitele i corpusculii
senzoriali Merkel-Ranvier.

Stratul spinos
Stratul spinos este situat imediat deasupra celui bazal, din care provine. n mod normal, el
este alctuit din 6-15 rnduri de celule poliedrice, care pe msur ce urc spre suprafa devin tot
mai turtite. Ele sunt mai acidofile dect cele bazale, dar sunt intens vitale, acest strat fiind sediul
unor transformri importante n eczem sau n metaplazii, i n alte numeroase afeciuni.









Celulele sunt separate prin spaii nguste de cca 10 milimicroni, prin care circul limfa
interstiial nutritiv, rare celule limfocitare i se gsesc terminaii nervoase amielinice. Aceste
spaii reunite constituie "sistemul lacunar epidermic" n care coeziunea celular e meninut prin
puni intercelulare. Citoplasma celulelor se caracterizeaz pe lng formaiunile obinuite, prin
filamente dispuse n mnunchiuri, numite tonofibrile. Ele au un rol important n sinteza keratinei
(precursori).

Stratul granulos
Stratul granulos este situat deasupra celui precedent, fiind compus din 1-5 rnduri de
celule turtite. Caracteristica lor e abundena granulaiilor citoplasmatice de keratohialin.
Formeaz o barier care mpiedic pierderea apei. Aceast barier este ns penetrat de gaze,
lipide, vitamine, enzime, hormoni sexuali, radiaii, glucoz, dar i de substane nocive (ex.
nicotina).

Stratul lucid
Stratul lucid numit i stratul cornos bazal e format din celule bogate n glicogen, eleidin
i grsimi. Prezena glicogenului atest existena unor procese vitale necesare etapelor finale n
sinteza keratinei. Acest strat este ultimul strat vital al epidermului, care mpreun cu stratul
cornos profund constituie aa-numita "bariera epidermic" (barier fa de ap, substanele
chimice i microorganisme).

Stratul cornos
Stratul cornos este cel mai superficial. El este alctuit din dou straturi: stratul cornos
profund sau conjunct i cel superficial sau disjunct numit i exfoliator. n cel profund celulele
cornoase sunt alipite, n cel superficial celulele au conexiuni laxe, desprinzndu-se la suprafa.
Celulele cornoase normale au form de solzi, nucleul este disprut ca i organitele celulare, iar
celula apare ca un sac format dintr-un nveli de keratin i un coninut bogat n grsimi
osmiofile (lipoide de colesterol). Deasupra stratului cornos i amestecat cu celulele stratului
disjunct, se gsete un strat funcional (fiziologic) rezultat din prelingerea secreiei sudoripare i
sebacee, i din debriurile celulelor cornoase i a substanei intercelulare. Acest strat numit filmul
sau mantaua (pelicula) lipo-proteic acid a pielii (pH=4,5-5,5), confer o protecie fa de
microorganisme i fa de substanele chimice. Pe suprafaa pielii i ntre celulele stratului
disjunct, se gsesc microorganisme din flora saprofit. Numrul acestor germeni scade treptat
spre profunzime, ei fiind oprii la nivelul stratului conjunct.





2. Dermul
Dermul constituie scheletul rezistent conjunctivo-fibros al pielii. El este separat (i
totodat reunit) de epiderm prin membrana bazal.
Membrana bazal
Membrana bazal este alctuit dintr-o mpletire de fibre epidermice i dermice. Ea
ndeplinete o funcie de filtru selectiv, pentru substanele provenite din derm i care servesc la
nutriia epidermului, dar constituie i a doua barier" pentru substanele ce ar putea ptrunde din
epiderm.

Straturile
Dermul este compus din dou straturi. Stratul superficial subepidermic cuprinde papilele
dermice i o zon subire situat sub ele. El este denumit strat subpapilar i se caracterizeaz prin
elemente fibrilare gracile, elemente celulare mai numeroase, substana fundamental mai
abundent i o vascularizaie i inervaie bogat (plexuri subpapilare). Stratul profund numit
dermul propriu-zis sau corionul este mult mai gros, este mult mai rezistent i e compus
preponderent din fibre colagenice, elastice i reticulare.

3. Hipodermul
Hipodermul este stratul care separ pielea de straturile subiacente. El este alctuit din
lobuli de celule grase (lipocite) coninnd trigliceride, cu rol de rezerv nutritiv i de izolator
termic i mecanic. Aceti lobuli sunt separai prin septe conjunctive, n care se gsesc vase i
nervi. O structur tegumentar mai deosebit este linia apocrin. Ea se ntinde de la axil, n
regiunea mamelonar i coboar convergent lateral spre perineu. Este alctuit din aglomerri
celulare clare ce, structural, se apropie de celulele glandulare mamare. n aceast accepiune
glanda mamar poate fi privit ca o gland apocrin enorm cu o structur corelat cu funcia sa
secretorie. ntre modalitatea secretorie a glandei mamare i glandele apocrine sunt relaii
apropiate, n sensul c: celulele secret un coninut bogat de proteine; tipul celular secretor se
caracterizeaz prin decapitarea" polului secretor al celulelor glandulare.







Glandele pielii
Glandele sebacee
Glandele sebacee sunt anexe ale firului de pr.Glandele sebacee sunt rspndite pe
ntreaga suprafa tegumentar (cu excepia palmelor i plantelor), fiind mai numeroase pe pielea
proas a capului i zonele medio-faciale (zone seboreice).
Sunt glande exocrine tubulo-alveolare situate n triunghiul format de epiderm, firul de pr i
muchiul erector al firului de pr. Activitatea glandelor sebacee se gsete sub aciunea
hormonilor sexuali. Rolul sebumului este n constituirea filmului hidro-lipidic de la suprafaa
pielii.

Glandele sudoripare
Glandele sudoripare sunt tubulare, fiind terminate cu un glomerul secretor. Ele sunt de
dou tipuri: glandele ecrine mai mici, dispuse aproape pe toat suprafaa corpului i care se
deschid direct la suprafaa epidermului prin pori i glandele apocrine, mult mai mari, dispuse
numai la nivelul axilelor, n jurul mamelonului i la perineu. Glandele ecrine elimin produsul
fr a modifica structura celulelor, ce rmn intacte: sudoarea elaborat de ele e apoas i bogat
n sruri, cu un pH acid, fr coninut proteic sau pri din celulele secretante. Glandele apocrine
sunt merocrine: secreia lor rezult n parte din eliminarea unei pri din celulele secretante. Ele
intr n funcie dup pubertate, fapt ce arat endocrino-dependena lor. Ele se vars n
infundibulul folicular, sudoarea lor este mai vscoas, mai bogat n proteine i are un pH neutru,
ceea ce explic infecia lor frecvent. Glandele sudoripare secret sudoarea, care conine mari
cantiti de ap i, evapornd-o regleaz astfel temperatura corpului. n afar de ap sudoarea
conine produsele metabolismului azotat (ureea) i diferite sruri.













CANCERELE DE PIELE

CARCINOMUL BAZOCELULAR (EPITELIOMUL BAZOCELULAR)
Este o tumora a pielii frecvent intilnita mai ales pe zonele care au fost expuse indelung la
soare de-a lungul vietii.
Evolutie, zone afectate
Initial seamana cu un cos care ulcereaza si creste usor sau cu o cojita aspra care se rupe si
nu se vindeca spontan. Cresterea este lenta si dureaza de obicei 1-2 ani pina cind leziunea ajunge
la o dimensiune de 1 cm. Pot coexista mai multe leziuni in acelasi timp situatie descrisa ca
epiteliomatoza. Zonele cele mai afectate sunt fata, scalpul, gitul, dar si alte zone expuse la soare
de-a lungul vietii ca decolteul, umerii, bratele sau membrele inferioare. Frecventa acestei tumori
a crescut ingrijorator in ultimii 10 ani datorita cresterii expunerii la soare dar si datorita scaderii
filtrului natural de ozon prin care trec radiatiile ultraviolete.
Factori de risc - expunere indelungata la soare (vacante, activitate in aer liber asa cum se
intimpla in agricultura, constructii, navigatie, alpinism, ski, etc), expunere la solar
- piele pe care exista numeroase keratoze actinice (pete cafenii care cresc in suprafata si in volum
transformindu-se in mici ridicaturi roz-cafenii aspre la palpare)
- ochi albastri, par deschis, tendinta la arsura solara
- se intilneste la persoanele care au facut radioterapie pentru micoza scalpului in tinerete
(tratamentul este in prezent abandonat)
Aspect clinic
Leziune plana cu margini usor ridicate, translucide, perlate cu centrul intact aspru
acoperit de crusta sau erodat, sangerind.
Leziune nodulara, translucida ca o hemisfera cu diametrul de 1 cm de culoare roz cu vase
de singe vizibile.Ulceratie penetranta in tesut cu marginile indurate.





Leziune plana care se intinde ca o pata de ulei avind culoare roz, vinetiu, suprafata
lucioasa, margine perlata cafenie sau translucida.
Leziune nodulara negricioasa pe alocuri translucida (seamana cu melanomul malign)

Tratament
De cele mai multe ori aspectul clinic este foarte caracteristic si se poate trece la tratament
direct care consta din excizia chirurgicala a leziunii in anestezie locala cu o margine de siguranta
de 5 mm. Piesa de piele astfel obtinuta se va trimite la examinare histopatologica (examen
bioptic) pentru confirmarea diagnosticului.
In situatiile in care diagnosticul clinic nu este cert, se face intii o biopsie in anestezie
locala si dupa ce rezultatul confirma diagnosticul se reintervine pentru excizia completa a
leziunii. Vindecarea operatiei se face in 7-14 zile in functie de localizarea tumorii.
In unele centre se practica inca electrodesicarea cu electrocauterul dupa ce in prealabil leziunea
este chiuretata. Aceasta metoda trebuie precedata de o biopsie care sa certifice diagnosticul
clinic. Vindecarea se face ca in arsura intr-o perioada de o luna de zile.Varianta de cauterizare
laser nu aduce beneficii fata de electrocauterizare, evolutia spre vindecare fiind de lunga durata.
In situatii exceptionale poate fi propus tratamentul prin crioterapie sau radioterapie.
In situatia in care tumora are o asezare dificila, pe fata de exemplu, se recomanda excizia prin
metoda microchirurgiei Mohs. Procedura permite diagnosticarea tumorii in timpul operatiei si in
acelasi timp permite controlul extinderii tumorale si eliminarea in intregime a tesutului bolnav
avind cea mai mare rata de vindecare fara recidiva.Tratamentul corect al acestei tumori poate
duce la vindecare, riscul vita fiind minim.










CARCINOMUL SPINOCELULAR
Carcinomul spinocelular reprezinta a doua cauza a tumorilor cutanate non-melanocitare,
dupa epiteliomul bazocelular. Depistarea precoce si tratamentul corect al acestei leziuni duce la
vindecare fara complicatii.
Factori de risc
Radiatiile ultraviolete acumulate prin expunere excesiva la soare de-a lungul vietii sau
prin frecventarea solarului reprezinta cel mai important factor determinant pentru dezvoltarea
acestui tip de tumora.
Culoarea deschisa a pielii, varsta peste 65 de ani, fumatul, sexul masculin si istoricul
personal de cancere cutanate sunt factori de risc aditionali.
Persoanele cu sistem imunitar slabit, cum ar fi cei care au suferit transplant de organe sau
pacientii cu infectie HIV/SIDA dar si persoanele in tratament cu diverse medicamente
imunosupresoare sunt predispuse la a dezvolta carcinoame cutanate.
Aspecte clinice
Carcinomul spinocelular apare de obicei pe tegumente expuse la soare cum ar fi scalpul,
fata, urechile, gatul, antebratele si dosul mainilor, putand insa aparea la nivelul mucoaselor din
zona buzelor sau cea genitala.
O leziune de tip nodular, dura, rosie, care se dezvolta pe una din zonele de risc sau o
formatiune plana, acoperita de crusta albicioasa sau maronie ce nu se vindeca, reprezinta cele
mai comune manifestari ale carcinomului spinocelular.
Orice ulceratie, in special localizata la nivelul mucoaselor sau pe o zona de inflamatie
cronica sau pe tegumentul tratat anterior prin radioterapie, trebuie sa indrume pacientul catre
medicul specialist dermatolog.





Complicatii
Carcinomul spinocelular este o tumora agresiva de obicei la nivelul zonei pe care se
dezvolta, avand deci potential mutilant regional.
Localizarea leziunii pe buze sau urechi, tumorile cu diametru mai mare de 2 cm, cele care
au determinat invazie locala la nivel muscular, cartilaginous sau osos au tendinta mare la
recidiva si la extensie catre ganglioni limfatici locoregionali.
Exista cazuri rare in care tumori agresive sau ignorate pot determina metastaze la nivelul
organelor interne cu potential letal.

Diagnostic si tratatament carcinomul spinocelular
Diagosticul de certitudine al acestei leziuni se face prin biopsie cutanata. Aceasta
manopera poate indeparta o parte a leziunii pentru analiza insa poate fi efectuata si o asa zisa
biopsie excizionala care reprezinta in acelasi timp si tratament cu viza curativa.
Modalitatile de tratament ale carcinomului spinocelular
Crioterapia indepartarea celulelor canceroase prin aplicarea de azot lichid. Este o
metoda veche de tratament, aplicabila in special pe leziuni superficiale si care prezinta o rata
mare de recidiva.
Excizia chirurgicala simpla, in limite de siguranta oncologica atat in lateral cat si in
profunzime, reprezinta cea mai utilizata metoda de tratament
Terapia laser actioneaza prin vaporizarea tumorilor superficiale, in special cele localizate
la nivelul buzelor.
Radioterapia este indicata rar, in cazuri depasite chirurgical.
Chimioterapia carcinomului spinocelular consta in aplicarea de creme sau de lotiuni ce
contin agenti antineoplazici; acestia determina un proces inflamator local cu distrugerea celulelor
tumorale, urmat de vindecarea zonei respective. Este o metoda aplicabila in special leziunilor
precanceroase si canceroase superficiale.





CHIRURGIA MOHS reprezinta cea mai eficienta modalitate de tratament a carcinomului
spinocelular, in special a tumorilor cu dimensiuni mai mari de 2 cm, a celor localizate la nivelul
fetei, pe mucoase sau in zona genitala avand ca avantaj major posibilitatea de conservare
maxima a tesutului sanatos din jurul leziunii si diagnosticul precis al intinderii celulelor tumorale
in tesut; o indicatie speciala este reprezentata de tumorile recidivante. Aceasta procedura este
practicata in centre dotate cu aparatura speciala pentru aceasta metoda de catre dermatologi
specializati si presupune indepartarea tumorii strat dupa strat si examinarea la microscop a
fragmentelor excizate pana la obtinerea de tegument sanatos, fara celule maligne. Riscul de
recidiva dupa aceasta metoda este cel mai mic fata de toate celelalte procedee terapeutice.
Preventia carcinomului spinocelular
Evitati expunerea prelungita la soare, in special intre orele 10am-16pm.
Evitati expunerea la solar
Folositi crme de fotoprotectie cu factor SPF>30, aplicate cu 20 min inaintea
expunerii la soare si reaplicate la fiecare 2 ore
Folositi fotoprotectie mecanica palarii, ochelari de soare, haine cu maneci lungi
sau imbracaminte din materiale speciale ce confera protectie UVA si UVB atunci
cind sunteti nevoiti sa stati mult in soare.
Atentie la medicatia fotosensibilizanta unele antihipertensive, unele antibiotice,
medicamente hipocolesterolemiante, unele antidiabetice si isotretinoinul, un medicament
frecvent utilizat ca antiacneic. In cazul in care folositi aceste substante trebuie sa va protejati mai
atent fata de expunerea la soare.
Dieta bogata in vitamine si antioxidanti poate scadea riscul de a dezvolta anumite tipuri
de tumori cutanate.





Autoexaminarea periodica si vizita la medicul specialist ajuta la diagnosticul precoce si la
scaderea riscului de complicatii asociate acestui tip de tumora cutanata.
DERMATOFIBROSARCOMA PROTUBERANS (DFSP)

Dermatofibrosarcoma protuberans este o tumora maligna cutanata care se dezvolta la
nivelul dermului (stratul profund al pielii) si invadeaza tesutul subcutanat ( grasime, fascie,
muschi, os).
Reprezinta 0,1% din toate tumorile maligne si aproximativ 1% din sarcoamele tesuturilor
moi, fiind cel mai frecvent tip de sarcom cutanat.
Persoane cu risc pentru DFSP
DFSP afecteaza toate rasele, cu o frecventa mai mare la negri, ambele sexe si apare in
special la grupa de varsta 20-50 ani.

Cauza aparitiei DFSP?
Cauza aparitiei tumorii e necunoscuta. Nu sunt dovezi legate de predispozitia familiala.
La 10-20% din pacienti tumora poate sa se dezvolte pe locuri de traumatism: ciactrici
postoperatorii, postarsura sau postvaccinare.
Semnele si simptomele DFSP
DFSP se prezinta de obicei ca o placa indurata de cativa centimetri, alcatuita din noduli
neregulati, fermi la palpare, de diferite culori (de la culoarea pielii pana la rosu-brun), cu vase
dilatate pe suprafata. Mai rar poate aparea ca o placa scleroasa, atrofica, violacee (asemanatoare
unei cicatrici), fara noduli, care poate ulcera si creste lent in dimensiuni. Initial tumora e mobila,
in stadiile avansate fixandu-se de structurile profunde (fascie musculara, muschi, os). Cel mai
frecvent e localizata la nivelul trunchiului, apoi la nivelul membrelor, zona proximala; apare rar
la nivelul capului si gatului.








Tumora creste foarte lent (luni-ani), de aceea diagnosticul este adesea intarziat, pacientul
prezentandu-se tardiv la medic. Este foarte agresiva local, cu rate crescute de recurenta, desi
metastazele apar rar.

Diagnostic DFSP
Pentru stabilirea diagnosticului este esentiala realizarea unei biopsii cutanate si analiza
histopatologica a piesei recoltate. Nu exista teste sangvine care sa ajute la detectarea sau
diagnosticul DFSP. In stadiile avansate ale bolii (boala metastatica suspectata pe baza istoricului
si examenului clinic) sunt utile investigatii imagistice precum: radiografia pulmonara ( pentru
diagnosticul metastazelor pulmonare), CT (pentru afectarea osoasa), RMN ( pentru stabilirea
marginilor si gradului de invazie al tumorii), ecografia (pentru monitorizarea DFSP local si
metastazelor ganglionare) sau PET tomografia cu emisie de pozitroni.

Tratament DFSP
Excizia chirurgicala ramane principala modalitate de tratament pentru DFSP. Datorita
gradului crescut de invazivitate, tumora se extinde de obicei dincolo de marginile vizibile clinic,
de aceea ratele de recurenta sunt crescute pentru chirurgia standard. Excizia cu o margine de
siguranta de 3 cm perilezional sau mai mult, mergand in profunzime pana la fascia musculara
inclusiv este recomandata.
O rata mai mica de recurenta locala o are chirurgia Mohs, considerata tratamentul de
electie, mai ales pentru tumorile localizate la nivelul capului si gatului. Chirurgia Mohs permite
verificarea marginilor si bazei tumorii, crutand astfel cat mai mult tesut sanatos si are o mai mare
probabilitate de excizie completa a tumorii.







Radioterapia este utila ca adjuvant al chirurgiei, fiind recomandata in cazurile in care
marginile de rezectie au inca celule tumorale sau pentru situatiile in care excizia chirurgicala
larga poate avea ca rezultat deficite functionale sau cosmetic majore.
Este foarte importanta urmarirea pacientilor dupa radioterapie pentru ca unele DFSP pot
deveni mai agresive.
Chimioterapia este rar folosita in tratamentul DFSP.
Terapia cu tinta moleculara e o optiune terapeutica promitatoare, fiind indicata in
special in cazul in care tumora nu poate fi indepartata pe cale chirurgicala sau la pacientii care nu
au indicatie chirurgicala, atunci cand cancerul reapare dupa tratament sau s-a extins in alte parti
ale corpului.

Prognosticul DFSP
Tumora metastazeaza in 5% din cazuri: 1% pe cale limfatica spre ganglionii limfatici
regionali, 4% pe cale sangvina, cal mai frecvent catre plamani, apoi creier, oase si inima.
Recurentele locale apar in 11-20% din cazuri, majoritatea in primii 3 ani dupa interventia
chirurgicala, de aceea urmarirea pacientilor la fiecare 6 luni in acest interval, apoi anual e
obligatorie.
Dermatofibrosarcomul protuberans este o tumora rara dar cu potential crecut de invazie
locala si recurenta. De aceea autoexaminarea si prezentarea cat mai rapida la medicul specialist
in vederea stabilirii diagnosticului si tratamentului sunt foarte importante pentru prognostic.










SARCOMUL KAPOSI (SK)
Sarcomul Kaposi este o boala a vaselor de sange considerata foarte rara inaintea
debutului pandemiei SIDA (afectiune datorata infectiei cu HIV).

Clasificare
Sunt 4 tipuri de sarcom Kaposi
SK clasic afecteaza persoanele in varsta, in special barbati, de origine
mediteraneeana sau evrei
SK asociat HIV frecvent la homosexuali
SK endemic sau African afecteaza copiii si adultii tineri din unele zone
africane
SK iatrogen asociat cu medicamente imunosupresoare (care scad imunitatea
organismului), in principal la pacientii transplantati.

Cauzele SK
Infectie cu virusul herpetic 8 (HHV-8), prezent mai ales la barbatii homosexuali
dar si la heterosexuali. Exista date despre transmiterea non-sexuala a acestui virus prin
saliva, intepaturi de insecta, transfuzii de sange, transplant de organe sau de la mama la
fat.
Factori genetici
Factori hormonali
Productia anumitor cytokine sau proteine de semnalizare celulara.







Forme clinice de SK
SK apare ca macule (pete) rosii-purpurii sau papule/noduli (zone reliefate) oriunde la
nivelul pielii sau mucoaselor. Initial leziunile sunt mici, nedureroase, dar pot ulcera si deveni
dureroase.
De obicei debuteaza la nivelul membrelor inferioare, de multe ori fiind asociate cu
limfedemul (cresterea in volum a membrului datorata stazei limfatice).
SK asociat HIV poate debuta in orice moment al bolii. Cu cat imunosupresia este mai severa cu
atat SK este mai extins si mai agresiv.
Lezunile de SK pot sa apara si la nivel intern: intestin, plamani, organe genitale,
ganglioni limfatici s.a. Aceste localizari pot determina simptome precum: dureri la inghitire,
sangerari, lipsa de aer, picioare umflate etc.
Diagnostic
Aspectul clinic al leziunilor este adesea caracteristic dar pentru stabilirea diagnosticului
de certitudine este necesara o biopsie cutanata.
Testele sangvine pot fi in limite normale sau pot arata modificari daca este vorba de SK
asociat HIV. Testarea HIV este obligatorie pentru toti pacientii cu SK.
Alte investigatii effectuate pentru a stabili extensia leziunilor interne sunt: Rx pulmonara
si CT, endoscopie digestiva superioara, colonoscopie, teste functionale pulmonare.
Tratament
La pacientii cu SK-HIV adesea cea mai buna abordare este tratarea infectiei HIV asociata
cu medicamente antivirale (HAART). Acesta poate reduce frecventa aparitiei SK si poate
preveni progresia bolii sau dezvoltarea de noi leziuni.
SK iatrogen se poate imbunatati sau poate sa dispara complet daca se renunta la
medicatia imunosupresoare. Totusi trebuie avute in vedere riscurile si beneficiile acestei
abordari.






Alegerea altor metode de tratament depinde in mare masura de extensia bolii.
Leziuni localizate
Sunt de obicei tratate daca sunt dureroase sau pun probleme cosmetice. Trebuie
mentionat ca leziunile tind sa reapara dupa tratamentul local.
Dintre metodele folosite amintim: crioterapia, radioterapia (utila mai ales in SK classic,
mai putin in SK-HIV), excizia chirurgicala a leziunilor nodulare unice, tratamentul cu laser CO2
pulsat sau PDL (pulsed dye laser), injectare intralezionala de vinblastina (medicament
anticanceros), aplicare locala de alitretinoin gel.
Leziuni extinse sau afectare interna
Se foloseste o combinatie de medicamente anti-canceroase, in doze mai mici decat
normal daca exista imunosupresie. Dintre medicamentele frecvent utilizate amintim: bleomicina,
etoposide, paclitaxel, docetaxel, doxorubicin, daunorubicin.
Imunoterapia include medicamente ca Interferon alfa si imiquimod, sirolimus si
thalidomide.
Sunt in studiu alte optiuni terapeutice, de exemplu: PDT (terapie fotodinamica foloseste
o substanta fotosensibilizanta si energie luminoasa), Isotretinoin (un derivat de vitamina A),
inhibitori de cytokine, hormonul HCG prezent in sarcina (s-a observant disparitia leziunilor de
SK la unele paciente care au ramas insarcinate), medicamente antivirale (Ganciclovir, Cidofovir,
Foscarnet).
Prognosticul bolii
SK are o evolutie variabila. Unii pacienti dezvolta numai cateva leziuni cutanate, in timp
ce altii au afectare cutanata si interna extinsa. Leziunile interne pot duce la aparitia complicatiilor
fatale, ex: sangerari massive, obstructive sau perforatie de organ.
Sarcomul Kaposi e o boala incurabila, dar care poate fi tratata, si ale carei simptome pot fi
controlate.





NEVUL ATIPIC

Nevii sunt formatiuni ce apar la nivelul pielii sub diferite forme si culori, cunoscute
popular sub denumirea de alunite. Ele pot fi hemisferice sau usor reliefate sau pot avea forma
unei pete. Culoarea lor (in majoritatea cazurilor) variaza intre diferite nuante de maro. Apar in
cursul vietii dar exista si nevi ce apar la nastere, cunoscuti sub denumirea de nevi (alunite)
congenitali. Apar mai frecvent in perioada pubertatii si adolescentei dar aparitia lor la o varsta
mai mare de 50-55 ani este neobisnuita.
Uneori pacientii confunda nevii (alunitele) cu alte excrescente ale pielii precum
papiloamele virale denumite popular negi. Alteori, diferite formatiuni ale pielii pot semana cu
alunite precum keratozele sau verucile seboreice. Diferentierea clara intre acestea necesita un
consult dermatologic.
Definiie
Nevii atipici reprezinta o categorie de alunite ce au o forma asimetrica (nu sunt rotunde
sau ovalare) si au mai multe culori pe suprafata lor. Frecvent pot prezenta prelungiri in periferia
lor sau sunt colorati neuniform in diferite nuante intre negru, gri, brun inchis si deschis sau chiar
rosiatice. De obicei o jumatate a alunitei nu seamana cu celelalta jumatate. Sunt alunite ce isi
pot modifica forma, culoarea sau dimensiunile relativ repede, in curs de cateva luni.
Astazi se considera ca acest tip de alunite atipice pot dezvolta un melanom. Melanomul
este o forma de cancer cutanat ce poate avea consencinte grave si de aceea diagnosticul si
extirparea lui in stadii incipiente este foarte importanta pentru salvarea vietii pacientului. Avand
in vedere acest fapt, nevii atipici trebuie urmariti pentru a exclude dezvoltarea unui melanom.
Exista persoane care au numerosi nevi atipici si uneori acest lucru poate avea caracter
ereditar. Exista familii in care membrii familiei pot avea mai mult de 50 de nevi dintre care
numerosi pot fi nevi atipici.





In cazul acesta discutam despre Sindromul Nevilor Atipici Familiali (Familial Atypical
Nevus Syndrome). Acesti pacienti au un risc mai mare decat restul populatiei pentru dezvoltarea
melanomului
Ce pot face pacientii?
Pacientii care observa pe corpul lor alunite cu forme neobisnuite (nu rotunde sau ovalare)
sau alunite ce cuprind mai multe culori pe suprafata lor trebuie sa consulte dermatologul. Acelasi
lucru este valabil si in cazul in care pacientul a observat cresterea rapida a unei alunite sau
modificarea formei sau culorii acesteia intr-un interval relativ scurt (de cateva luni).
Ce face dermatologul?
Dermatologul examineaza alunitele unui pacient pentru a stabili eventuala prezenta
unor nevi atipici. Astazi, avem posibilitatea prin intermediul unui aparat portabil,
dermatoscopul, sa observam elemente invizibile cu ochiul liber. Aceste elemente ne pot oferi o
apreciere mai corecta a unui nev atipic. Prin intermediul acestui aparat avem posibilitatea sa
stocam imagini digitale ale nevilor atipici, efectuand un examen care se numeste harta
dermoscopica. Aceasta harta a alunitelor ofera posibilitatea urmaririi periodice a acestor
alunite atipice pentru a depista devreme eventuale modificari periculoase. Sunt totusi situatii in
care dermatologul recomanda de la bun inceput extirparea chirurgicala a unor alunite atipice fie
pentru a exclude prezenta unui melanom, fie pentru motive de preventie.

INTREBARI FRECVENTE
Nevul atipic este malign (cancer cutanat)?
Nu!!! Acest tip de alunita este complet benign. Uneori forma si culorile lui pot simula un
melanom dar nevul atipic nu este melanom sau alta forma de cancer cutanat. Urmarirea acestor
alunite se face datorita posibilitatii de a se tranforma in melanom.







Cat de frecvent este nevul atipic si cat de frecvent se transforma in melanom?
Nevul atipic este relativ frecvent dar posibilitatea lui de a se tranforma in melanom este
mica. Acest risc creste daca pacientul are numerosi nevi atipici, istoric personal sau familial de
cancer cutanat si arsuri solare suferite chiar din copilarie.
Ce este de preferat? Sa urmarim sau sa extirpam chirurgical nevii atipici?
Avand in vedere ca nevii atipici sunt relativ frecventi si posibilitatea lor de a dezvolta
melanom este mica, urmarirea prin harta dermatoscopica este o masura preventiva eficienta.
Totusi, sunt situatii in care dermatologul recomanda indepartarea lor pentru a exclude prezenta
unui melanom sau pentru motive preventive.
Indepartarea nevilor atipici implica riscuri?
Excizia chirurgicala a nevilor atipici nu reprezinta riscuri altele decat cele prezente in
orice operatie efectuata sub anestezie locala. Indepartarea chirurgicala a alunitelor suspecte
poate salva vieti.

KERATOZA ACTINICA (KERATOZA SENILA, KERATOZA SOLARA)

Keratoza actinica este un stadiu precoce al unui cancer cutanat ce apare pe pielea expusa
timp indelungat la soare. Se intalneste frecvent la rasa alba (mai ales la persoane blonde, roscate,
cu ochi verzi sau albastri), la cei care traiesc in aer liber, la altitudini mari si la persoane cu
imunitate scazuta. Prezenta keratozei actinice creste cu inaintarea in varsta (aproximativ 50% din
persoanele peste 50 ani prezinta keratoze actinice).
Care este aspectul keratozei actinice?
Keratoza actinica are aspectul unei formatiuni scuamoase sau crustoase ce apare pe piele.
Baza poate fi palida sau pigmentata brun, roz, rosu sau sub forma unei combinatii a acestor
culori. Scuama sau crusta este cornoasa, aspra, uscata, aderenta se detaseaza greu, uneori cu o
mica sangerare.





Uneori este greu vizibila, fiind mai degraba detectata prin atingere sub forma unei
asperitati. In cazul cresterii rapide a leziunii, aceasta se poate prezenta sub forma unui corn
cutanat (se aseamana cu cornul unui animal).
In anumite situatii keratoza actinica se poate insoti de o senzatie de mancarime,
intepatura, durere usoara sau se poate inflama.
Formatiunea se dezvolta lent si are dimensiuni in general sub 2 cm. In stadiile precoce
poate dispare si reapare ulterior. Pot fi intalnite mai multe leziuni in acelasi timp.
Localizarea este frecvent la nivelul fetei, urechilor, pielii paroase, gatului, dosul mainilor
si antebratelor, umerilor, buzelor
De ce poate fi periculoasa keratoza actinica?
Keratoza actinica este considerata o leziune precanceroasa. Din acest motiv tratamentul
precoce al acestei afectiuni previne evolutia catre o boala grava. Proportia de leziuni ce pot
evolua spre cancer cutanat este cuprinsa intre 1-10%, evolutia fiind lenta. Acest cancer nu pune
in general viata in pericol daca este detectat si tratat corespunzator in stadii precoce. Totusi, daca
leziunea este neglijata, poate evolua cu invazia profunda a tesuturilor vecine si in cazuri rare se
poate raspandi in alte organe (metastaze). O importanta deosebita trebuie acordata localizarii la
nivelul buzelor (cheilita actinica) ce este o forma agresiva cu evolutie spre cancer cu rata mare de
diseminare la distanta.
Care este cauza aparitiei keratozei actinice?
Expunerea cronica la soare este cauza majoritatii keratozelor actinice, determinand
modificari ale dimensiunii, formei si arhitecturii celulelor pielii. Probabilitatea de aparitie a
keratozelor actinice este crescuta in zonele insorite. Nisipul, zapada si alte suprafete
reflectorizante cresc expunerea solara la nivelul pielii, fiind un factor de risc suplimentar pentru
dezvoltarea acestei afectiuni. Keratozele actinice pot apare de asemena pe zone expuse frecvent
la surse artificiale de radiatii ultraviolete (solar, PUVA terapie). Mai rar pot fi determinate de
expunerea indelungata la raze X sau produse chimice industriale (arsenic, gudroane).





Cum se poate trata keratoza actinica?
Exista mai multe metode eficiente pentru a indeparta keratoza actinica. Trebuie sa alegeti
impreuna cu medicul dermatolog cea mai buna metoda de tratament in functie de natura leziunii,
varsta si starea de sanatate (alte boli asociate).
Crioterapia / Criochirurgia. Aceasta metoda consta in aplicarea la nivelul leziunii de
azot lichid ce produce inghetarea tesutului cu distructia secundara a acesteia. In final se formeaza
un nou strat de piele ce va inlocui zona afectata de leziunea initiala. Nu necesita anestezie sau
taiere. Pot exista senzatii de presiune, arsura. Dupa tratament pot apare puncte albe sau roseata
temporara.
Excizia chirurgicala si biopsia.Tratamentul chirurgical se foloseste in special pentru
leziunile erodate sau infiltrate. Deoarece aceste leziuni pot prezenta risc de transformare in
cancer, toate piesele de rezectie vor fi examinate de catre medicul histopatolog. Acest lucru este
necesar pentru a exclude o eventuala leziune canceroasa.
Chimioterapia topica consta in aplicarea pe piele a unei creme sau lotiuni cu actiune
antineoplazica (5-Fluorouracil, Imiquimode, Diclofenac). Secundar poate apare iritatia pielii si
discomfort. Un punct rosu poate ramane la locul de tratament al keratozei actinice inainte ca
aceasta sa dispara.
Terapia fotodinamica este o metoda eficace in special pentru leziunile de la nivelul fetei
si din pielea paroasa. Consta in aplicarea unui compus chimic (acid 5 aminolevulinic) cu rol
fotosensibilizant. Ulterior (dupa cateva ore), pielea este expusa la o lumina ce activeaza
compusul chimic rezultand distructia keratozei actinice. Necesita anestezie locala. O roseata la
locul tratamentului poate persista cateva zile dupa procedura dar vindecarea se face de obicei
fara urma.
Peelingul chimic consta in aplicarea unei solutii chimice la nivelul leziunii ce are ca
efect descuamarea pielii timp de cateva zile. Se obtine indepartarea keratozei actinice cu
formarea unui nou strat de piele.





Principalele reactii adverse constau in inrosirea si edemul tranzitoriu la nivelul zonei
tratate.
Chirurgia LASER.Laserul cu CO2 sau Erbium Yag determina distructia leziunii.
Necesita anestezie locala si timp de vindecare. Poate determina roseata postoperatorie.
In prezent sunt in curs de cercetare si evaluare noi metode terapeutice pentru keratoza
actinica.
Dupa indepartarea keratozei actinice, zona tratata trebuie protejata de expunerea
excesiva la soare sau la ceilalti factori de risc. Acest lucru poate fi realizat prin utilizarea
produselor locale cu factor de protectie solara ridicat (exemplu SPF 50).
Cum se poate preveni aparitia keratozei actinice?
Protectia solara reprezinta cea mai buna metoda impotriva aparitiei keratozei actinice.
Inca din copilarie acest lucru trebuie facut deoarece expunerea solara este cumulativa putand
conduce la aparitia leziunilor mai tarziu in viata. Oricum, niciodata nu este prea tarziu sa initiem
prevenirea formarii unor noi cheratoze actinice chiar la varsta adulta.

Skin Cancer Foundation recomanda pentru preventia aparitiei leziunilor secundare
expunerii solare urmatoarele:
Evitati expunerile inutile la soare, in special intre orele 10 si 16.
Protejati-va de soare cu haine adecvate (pantaloni lungi, maneca lunga, palarii cu
boruri mari, ochelari de soare cu pelicula de protectie anti UV).
Utilizati crema de protectie solara cu factor minim de protectie 15 (SPF 15).
Evitati saloanele de bronzare si aparatele de bronzare artificiala.
Nu expuneti nou nascutii si copii la soare. Ecranele solare pot fi utilizate la copii cu
varsta peste 6 luni.
Aveti grija sa protejati copii de expunerea la soare.
Examinati-va pielea o data pe luna.
Efectuati un examen de specialitate al pielii in fiecare an



KERATOZA SEBOREICA (VERUCA SEBOREICA)

Este cea mai frecventa tumora cutanata. Evolutia este benigna (necanceroasa) si poate
apare oriunde pe piele cu exceptia palmelor si talpilor, mai ales in arii seboreice (cu secretie
crescuta de grasime). Pot fi unice sau multiple (situatie des intalnita).
Care este aspectul keratozei seboreice?
Apare pe pielea normala sub forma unei suprafete plane sau supradenivelare mica alb-
galbuie care in evolutie se ingroasa formand o suprafata verucoasa. Majoritatea sunt brune cu
nuante de la maron deschis la maron inchis. Suprafata este moale si catifelata cu dopuri galbui in
suprafata. Au dimensiuni de la cativa milimetri la cativa centimetri. Uneori se detaseaza spontan
fragmentar sau in totalitate lasand o suprafata usor umeda. Debuteaza frecvent in decadele 4-5 de
viata. Ocazional apar in sarcina sau dupa tratament cu hormoni estrogeni. Copiii sunt rar afectati.
Care este cauza aparitiei keratozei seboreice?
Cauza exacta a aparitiei keratozei seboreice ramane necunoscuta. Exista cazuri familiale.
Anumite studii sugereaza faptul ca expunerea excesiva solara ar favoriza aparitia keratozei
seboreice.
Este periculoasa keratoza seboreica?
Keratoza seboreica este o formatiune cu evolutie benigna si cronica. Aceste leziuni
trebuie examinate de un dermatolog, mai ales in situatiile cand cresc rapid, devin negre,
sangereaza sau determina mancarime locala. In aceste cazuri sunt greu de distins de cancerele
cutanate, astfel incat se impune biopsia lor (indepartarea si examinarea la microscop pentru un
diagnostic corect). Ocazional apar brusc mai multe leziuni ce pot fi semnul unei afectiuni interne
serioase.








Cu ce se poate confunda keratoza seboreica ?
Keratoza seboreica poate fi confundata cu verucile vulgare (negii), nevii pigmentari
(alunitele), keratozele actinice (leziuni precanceroase) si cancerele de piele (melanom,
carcinoame cutanate). Din acest motiv, examinarea unei astfel de leziuni de catre un medic
specialist dermatolog este obligatorie.
Care este tratamentul keratozei seboreice?
Tratamentul poate fi recomandat pentru leziuni mari sau usor de traumatizat.
Considerentul estetic poate fi un motiv important ce impune tratament.
Exista mai multe optiuni terapeutice pentru indepartarea keratozei seboreice:
Crioterapia / Criochirurgia. Presupune aplicarea de azot lichid la nivelul leziunii ce
determina inghetarea acesteia. Leziunea se indeparteaza spontan in cateva zile. Uneori se
poate forma o bula sub keratoza seboreica care se usuca si determina indepartarea acesteia. Dupa
aceasta se poate observa un punct deschis sau inchis la culoare care se estompeaza in timp. Ca
reactie adversa a acestui tratament se poate intalni persistenta indefinita a unei depigmentari
(culoare alba a pielii) la locul tratamentului.
Electrochirurgia presupune anestezie locala si folosirea unui curent electric care
cauterizeaza (arde) keratoza seboreica. Poate determina cicatrici reziduale.
Chiuretajul presupune utilizarea sub anestezie locala a unei chiurete pentru a indeparta
keratoza seboreica. Pansamentul nu este necesar. Uneori se poate nota sangerare minima usor de
controlat.
Indiferent de tipul de tratament ales keratoza seboreica se vindeca.














CAPITOLUL II. MELANOMUL MALIGN





II.1. Definiie
Melanomul malign este una din cele mai agresive tumori maligne, cu o capacitate
ridicat de a metastaza pe cale limfatic i sanguin. El se dezvolt pe seama
melanocitelor sau a celulelor nevice i i poate avea originea pe un tegument aparent
sntos, dintr-un nev nevo-celular joncional, nevi displazici sau dintr-un nev dermic sau
albastru.
Din punct de vedere al localizrii, melanomul malign apare cel mai frecvent la nivel
cutanat, dar poate fi evideniat n orice esut ce conine celule cu pigment melanic . La
sexul feminin s-au observat localizri predilecte la nivelul membrelor inferioare, iar la
sexul masculin la nivelul trunchiului.

II.2. Date epidemiologice
Melanomul malign reprezint 5-7 % din totalul tumorilor maligne cutanate i 1 %
din totalul tumorilor nregistrate. Melanomul malign constituie una dintre cele mai
agresive tumori cutanate prin comportamentul imunologic particular i datorit
rspunsului diferit la metodele de tratament, avnd o inciden n continu cretere n
ultimele decenii. Melanomul malign apare, n proporie de 50%, prin transformarea
malign a nevilor care se poate realiza spontan sau sub aciunea unor traumatisme, a
radiaiilor solare, a unor stimuli hormonali sau a unor factori genetici particulari.





Aproximativ 50%-70% din melanoamele cutanate sunt extensive n suprafa i apar
frecvent pe nevi displazici. Forma nodular reprezint 10-15% din totalul melanoamelor
i are o evoluie foarte agresiv. Lentigo malign se ntlnete n proporie de 10-15% i
apare frecvent pe zonele expuse la soare. Melanomul acral lentiginos reprezint 5% din
totalul melanoamelor i are o frecven relativ egal la rasa alb i neagr, ntlnindu-se
la nivelul palmelor, plantelor i la nivel subunghial.
Melanomul mucos se ntlnete n proporie de 3% i poate aprea pe orice mucoas
(conjunctiv, cavitatea oral, esofag, vagin, uretr, mucoasa digestiv).
Riscul de melanom a crescut an de an, cu 3% la populaia alb, din 1992 pn n 2011,
conform raportului Cancer Facts & Figures. Mai mult, n Romnia, n numai 25 de ani, din 1983
pn n 2008, incidena a crescut de la 1,2 cazuri la 100.000 de locuitori la 4,6 cazuri la 100.000
de locuitori. Principala cauz a creterii acestui risc este reprezentat de expunerea ndelungat la
soare i/sau la ultraviolete artificiale ( cabine de bronzat).

Geografie: Incidena brut a melanomului malign este relativ redus, dar n continu
cretere.
n Uniunea European survin 10 cazuri/100000 locuitori/an, iar n S.U.A. sunt
diagnosticate anual 55100 cazuri noi (10/100000 locuitori/an al 6-lea cancer ca frecven).
Australia prezint rata cea mai crescut a incidenei melanomului malign pe glob (17
cazuri/100000 locuitori/an). Mortalitatea este de 2.4/100000 locuitori/an, cu variaii geografice
mai reduse.
Sex: Incidena melanomului malign este n cretere rapid la sexul feminin, mai rapid ca
oricare alt cancer cu excepia celui pulmonar.
Brbaii tind s dezvolte melanom malign la nivelul trunchiului, iar femeile la nivelul
extremitilor.
Vrst: melanomul malign este rar la copilul mic i mai frecvent la aduli. Incidena
ncepe s creasc la pubertate, pn la 65-70 ani, ulterior scade; vrsta medie la diagnostic este
de 50 ani, cu 10-15 ani naintea altor cancere (sn, plmn, colon).



Ras: MMC este rar la persoanele de culoare, i mai frecvent la cei de ras alb.
Incidena crete cu latitudinea (de la 3-5 cazuri/100000 locuitori/an n rile mediteraneene, pn
la 12-17 cazuri/100000 locuitori/an n rile nordice).


II.3. Factori de risc
Factorii de risc pentru melanomul malign sunt urmtorii:
Expunerea solar (RUV-B) - intermitent, brutal, la vrste tinere, la persoanele
cu ten palid, cu pr blond / rou, cu ochi albatri.
Factorii ereditari - circa 10% din melanomul malign survin la membrii aceleiai
familii Melanoamele familiale tumori cu transmitere autosomal dominant,
multiple, la vrste tinere, asociate adesea cu nevii displazici.Sindromul nevilor atipici sau
al nevului displazic sindrom familial cu transmitere autosomal dominant, cu
expresie i penetran incomplet.
Nevii pigmentari - circa 70% din melanomul malign survin pe nevi preexisteni
(displazici, congenitali sau melanocitici dobndii). Nevii congenitali gigani prezint un
risc foarte crescut de transformare n melanoma malign; excizia acestora se recomand
ori de cte ori este posibil.
Leziunile genetice frecvente n melanom sunt:
precoce: pierderea cromozomial 10q i pierderea cromozomial 9p;
tardive: deleia 6q, 1p, duplicarea cromozomului 7 i deleia 11q23;
Au fost descrise mutaii ale oncogenelor (N-ras, Ha-ras, K-ras), amplificri (N-
ras, Ha-ras), ca i mutaii ale genei supresoare p53.








II.4. Etiologie
Vrsta medie de diagnostic a melanomului malign este de 45-55 ani, ns acest tip de
cancer afecteaz n mare msur i adolescenii, din cauza cauza arsurilor solare sezoniere i a
expunerii la solar.
Persoane predispuse la melanom malign:
Persoane fototip I = se ard mereu si nu se bronzeaza (albinism)
Persoane fototip II = se ard frecvent si se bronzeaza putin
Persoane cu istoric de arsuri solare intermittent
Persoane cu istoric personal sau familial de alunite active, displazice sau
de melanom malign (risc 30-50%)
Melanomul malign poate sa apara si pe tegumente neexpuse la soare ca:
palme, talpi, scalp, unghii.
Melanomul malign apare mai rar, 1-2%, pe pielea neagra, fototip VI (Bob
Marley a decedat la varsta de 36 ani datorita unui melanom malign
subunghial)
Melanomul malign poate sa apara i pe alunie prezente la natere (nevi
congenitali) n 5% din cazuri.
Exist chiar o form clinica de melanoma malign acromic (fr culoare),
greu de diagnosticat.
















II.5. Simpotamotologie
Melanoamele pot fi prezente oriunde pe corp, dar mai ales pe spate, picioare, brate si fata.
Primul semn al prezenei unui melanom este aparitia unei alunite noi sau o modificare a uneia
deja prezent. Aluniele normale au o singur culoare, au forma rotund sau oval i nu au
dimensiuni mai mari de 6 mm, n diametru. Melanoamele sunt mult mai susceptibile de a avea o
forma neregulata i mai multe culori. Acestea au diamentru mai mare de 6 mm i poate fi nsoit
de simptome cum ar fi prurit sau sngerare. O modalitate buna de a face diferenta dintre o alunita
normala i un melanom este de a folosi sistemul de verificare ABCDE:
A - asimetria - cele doua parti ale melanomului vor fi diferite si vor avea forma
neregulata;
B - bordura sau marginea - spre deosebire de o alunita normal, melanoamele vor avea o
margine dinat sau neregulat;
C - culoarea - melanoamele vor avea o combinaie de dou sau mai multe culori;
D - diametrul - spre deosebire de alte alunie, melanoamele vor avea o dimensiune mai
mare de 6 mm;
E - extinderea - melanomul este o aluni proeminent care pare s se umfle.

II.6. Diagnostic
Examen fizic
Examinarea ntregii suprafee corporale este un pas esenial n depistarea melanomului
malign; trebuie inspectate i zone ca axila, scalpul, zonele interdigitale, cavitatea oral, regiunea
anal i genital. Examinarea ganglionilor limfatici este obligatorie; trebuie examinate toate
grupele ganglionare accesibile.
modificarea unui nev pigmentar preexistent la nivelul tegumentului
apariia unei leziuni cutanate noi mai relevant cnd survine dup vrsta de 40 ani,
cnd apariia de nevi noi este rar.





Elementele eseniale ale diagnosticului de melanomului malign sunt incluse n regula
ABCDE:
A - asimmetry - leziune asimetric;
B - border - margini neregulate;
C - color - culoare neomogen, brun-maronie nchis, cu zone depigmentate;
D - dimension - diametru mai mare de 6 mm;
E - elevation, enlargement - supradenivelare > 1 mm, cretere recent > 1 cm;

Examene paraclinice
Biopsia leziunii primare n funcie de mrimea i localizarea acesteia, este singurul
examen prin care se poate pune diagnosticul cert de MMC.
Biopsia excizional n totalitate i n profunzime a leziunii, cu limite de siguran n
tegumentul sntos i evaluat de ctre un anatomopatolog cu experien este ntotdeauna
preferabil; se evit biopsiile incizionale sau prin ciupire, criochirurgia i electrodesicaia.
Raportul histologic va urma clasificarea OMS i va include maximul de profunzime n
milimetri (Breslow) i nivelul de invazie (Clark), evaluarea histologic a marginilor de rezecie,
prezena ulceraiei, prezena i extensia regresiei.

STADIALIZARE
Procedurile de stadializare includ:
examinarea fizic - atenie special la grupele ganglionare. metastazele n tranzit
(ntre leziunea primar i adenopatia regional), manifestrile clinice sistemice
(pulmonare, hepatice, cerebrale) care pot sugera prezena metastazelor.
excluderea bolii metastatice - radiografie toracic standard, echografie
abdominal
teste de laborator - hemoleucogram, LDH, fosfataz alcalin
Alte explorri se vor efectua numai n funcie de simptom.






Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) nu se recomand pentru stadializarea iniial a
melanomului malign localizat.
Nivelele Clark sunt grupate n 5 stadii, n funcie de gradul invaziei n raport cu straturile
pielii. n ceea ce privete profunzimea invaziei Breslow, nivelele clasice sunt 0.75,
0.76-1.5, 1.51-4.0 i >4 mm.
Recent (ASCO 2000), n urma unor studii clinice s-a propus modificarea acestor limite:
T1 corespunde unei leziuni <1 mm;
T2 corespunde unei leziuni de 1-2 mm;
T3 corespunde unei leziuni de 2-4 mm;
T4 corespunde unei leziuni >4 mm.

PROGNOSTIC
Factori prognostici n MMC sunt:
n stadiile I i II: indicele Breslow, ulceraia, localizarea i sexul masculin;
n stadiul III cu ganglioni pozitivi: numrul i localizarea ganglionilor;
n stadiul III cu metastaze n tranzit: numrul i localizarea acestora, invadarea
ganglionilor regionali;
n stadiul IV: natura metastazelor viscerale.
Melanoamele maligne diagnosticate n stadii precoce prezint nivele de invazie reduse.
Circa 85% din melanoamele maligne n stadiile I i II sunt curabile. 40-50% din
melanoamele maligne n stadiile III sunt nc n via la 5 ani, iar mai puin de 5% din
pacienii n stadiul IV supravieuiesc 5 ani.








II.8.Tratament
Tratamentul loco-regional
Excizia leziunii primare
Se recomand ca n cazul oricrei leziuni suspecte de MMC rezecia tumorii primare s
se fac n limite oncologice de siguran: tumor in situ: excizie la 0.5 cm distan
profunzime < 1 mm: excizie la 1 cm distan;
profunzime 1-2 mm: excizie la 2 cm distan;
profunzime > 2 mm: excizie la > 2 cm distan.
Marginile de rezecie trebuie controlate microscopic; dac se dovedete c sunt infiltrate
cu melanocite atipice, hiperplazice, atunci este indicat reintervenia. Marginile pot fi modificate
n funcie de considerente anatomice particulare sau cosmetice.

Radioterapia
Astzi, radioterapia (RT) nu mai joac un rol n terapia primar sau adjuvant a
melanomului malign.
Dei melanomul malign este considerat o tumor radiorezistent, radioterapia
postoperatorie poate determina un beneficiu clinic dup chirurgia primar i disecia limfatic n
circumstane precum;
melanoame ale capului i gtului
adenopatii regionale multiple
afectarea ganglionilor glandei parotide
invazie ganglionar extracapsular
recidiv local
metastaze cerebrale







Radioterapia este utilizat ca tratament paliativ n unele localizri specifice melanomului
malign (metastazele osoase simptomatice, metastazele multiple cerebrale sau cutanate regionale
diseminate); poate reduce intensitatea simptomelor i poate conduce la regresia tumorilor
circumscrise.

Perfuzia de membru izolat
Perfuzia de membru izolat permite administrarea intravenoas regional a
chimioterapiei (la doze maxim tolerate) la nivelul extremitii afectate. Hipertermia i
hiperoxigenarea poteneaz efectele tumoricide.
Indicaii:
Tratament adjuvant dup limfadenectomie, tratament paliativ n melanomul
malign recidivat sau melanomul malign voluminos al extremitilor (cu sngerare,
ulceraie sau edem);
Ageni chimioterapici utilizai n perfuzia de membru izolat: melfalan, thiotepa,
mecloretamina, factorul de necroz tumoral (TNF), interferon.
Avantaje poteniale: diminuarea toxicitii sistemice, creterea controlului local, scderea
ratei de metastaze n tranzit, rezoluia edemului, sngerrilor sau ulceraiei, diminuarea durerii;
Dezavantaje: cost crescut, procedur chirurgical laborioas, ischemia membrului,
miopatie, neuropatie, supresie medular, evenimente embolice relativ frecvente
Rezultate: ameliorarea supravieuirii fr boal, reducerea metastazelor regionale/ n
tranzit, dar nu i a celor sistemice, fr impact n ameliorarea supravieuirii generale.









Tratamentul sistemic: Chimioterapia
Trebuie manifestat precauie n interpretarea rspunsurilor la terapiile sistemice de orice
fel n MMC, acesta fiind o neoplazie capricioas, uneori cu regresie spontan.
Monochimioterapia
Dintre agenii antitumorali, numai 3 grupe de citostatice agenii alkilani, nitrozureele i
alcaloizii de Vinca au demonstrat o activitate semnificativ n MMC.

Dacarbazina 250 mg/m2 I.V
Temozolomid 150-200 mg/m2 - 2 comprimate/zi
Carmustin 150 mg/m I.V
Paclitaxel 135-215 mg/m2 I.V. (perfuzie 3h)

Polichimioterapia
Mai multe protocoale de CHT (Tabel 3) au indicat rate de rspuns crescute (19%) i cu
durate mai mari comparativ cu monoterapia cu DTIC, ns nici unul nu a demonstrat un impact
cert asupra supravieuirii. n acelai timp, toxicitatea (mielosupresia, greaa, vrsturile i
astenia) sunt semnificativ mai frecvente dup polichimioterapie. Asocierea de tamoxifen (numai
pe durata terapiei), interleukin-2 (IL-2) sau interferon amelioreaz ratele de rspuns i, posibil,
supravieuirea.














II.9. Profilaxie
Iat cteva bune obiceiuri de protecie, care ar trebui sa fac parte din ngrijirea zilnic a
sntii fiecruia:
Evitarea expunerii excesive la soare i statul la umbr n special ntre orele de vrf (10.00
16.00);
Evitarea arderii la soare;
Evitarea solarului i lmpile de bronzare artificial
Flosirea unei creme de fotoprotecie cu spectru larg;
Purtarea de mbrcminte care s protejeze de soare, inclusiv o plrie cu borurile largi,
pantaloni lungi, bluz cu mnec lung i ochelari de soare cu filtru UV
Nou-nscuii nu trebuie lsai la soare. Cremele de protecie solar pot fi folosite pentru
copii ncepnd de la vrsta de 6 luni.
Examinarea pielii, din cretet pn la tlpi, o dat pe lun;
Mersul cel puin o dat pe an la medicul dermatolog pentru o examinare de specialitate a
pielii.
Nu lipsi de la nici unul dintre controalele pielii programate de medic dac faci parte dintr-
o familie cu melanom, dac ai alunie atipice sau ai avut deja un melanom
Copiii din familiile cu melanom ar trebui consultai regulat de un dermatolog ncepnd de
la vrsta de 10 ani.

















CAPITOLUL III. NGRIJIRI SPECIALE ACORDATE BOLNAVULUI CU MELANOM
MALIGN

Pacienii cu cancer sunt afectai de numeroase tipuri de simptome. Acesta pot evolua de
la durere, dispnee, constipaii, greuri pn la numeroase alte simptome.
ngrijirea paliativ poate fi definit ca acea ngrijire total, activ i permanent a
pacienilor a cror boala nu mai rspunde la tratamentul curativ.
Tratamentele paliative au ca scop principal meninerea i ameliorarea calitii vieii.
Continuitatea ngrijirii reprezint baza tratamentului paliativ. Tratamentul ( controlul)
simptomelor, n special durerea i a celor psiho-sociale i spirituale
sunt extrem de importante.