Jofre 4

CONSORCIOHOSPITALARIO PROVINCIALDECASTELLN
MEMORIACIENTFICA
FORMACINEN
PATOLOGADUAL
GRAVE
Dr.GuillermoRiveraArroyo
CASTELLNESPAA
Julio2010.

MemoriaCientficaFormacinPatologaDualGrave Pgina2

Los hombres aman sus vicios y
al mismo tiempo los odian.

Sneca


Sumrio
I- INTRODUCIN ................................................................................................... 4
I.1- Antecedentes histricos .................................................................................... 4
I.2- El Programa J ofr .............................................................................................. 6
I.3- Bases conceptuales sobre Patologa Dual ........................................................ 6
I.4- Apuntes sobre la organizacin de la salud mental en Espaa ......................... 9

2- EL MODELO CASTELLN ................................................................................ 12
2.1- Terapia Psicoeducativa Motivacional Breve ..................................................... 13
2.3 - Investigaciones en actual desarrollo ............................................................... 13

3 - Reporte de las actividades realizadas en el Hospital Provincial de
Castelln .............................................................................................................. 14
3.1- Roles y responsabilidades desempeadas ...................................................... 15
3.2 - Historial y evolucin de los casos clnicos atendidos en el Programa de
Patologa Dual Grave del Hospital Provincial de Castelln ..................................... 17
3.3 - Reporte de actividades realizadas en la Unidad de Toxicomanas del
Hospital Clnico de Valencia .................................................................................... 26
3.4 - Reporte de actividades realizadas en la Unidad de Conductas Adictivas ....... 28
3.5 - Un caso clnico de desintoxicacin atendido en la UTA .................................. 29

4- Anteproyecto de investigacin ....................................................................... 33
Referencias bibliogrficas...................................................................................... 36

1. Introduccin.
En los ltimos diez aos el trmino Patologa Dual no ha dejado de suscitar polmica en el
mbitodelacomunidaddeprofesionalesdelaSaludMentalydelaasistenciaalosproblemas
derivadosdelaDrogodependencia.Apesardequeelconcepto,ensmismo,parecebastante
neutro, y de que se puede contemplar como una alternativa de sutil discriminacin dialctica
respecto al Diagnstico Dual, ha llegado incluso a ser rechazado en algunos programas de
docenciaacusadodeinoportunooconfusoensucontenido(Smith,2010).
Sin embargo, el panorama parece estar cambiando, as lo atestiguan los tres journals de
circulacininternacional,dedicadosexclusivamenteapatologadual,odualdiagnosiscomose
conoceeltrminoeningls.EnEspaa,laSociedadEspaoladePatologaDualcobracadavez
ms relevancia, al mismo tiempo que colabora con entidades como Socidrogalcohol y la
ComisinClnicadelaDelegacindelGobiernoparaelPlanNacionalsobreDrogas(Ministerio
de Sanidad y Poltica Social), con quienes se hanpropuesto abrir un debate para tratar de
aclararlaidentidad desteconceptoensusperspectivasepistemolgica,clnicayasistencial.
EncomunidadescomoAsturias,temascomolapatologadualestnsiendotomadosencuenta
paraladelineacindelnuevoPlansobreDrogas(DMdel30dejuniode2010).
EnLatinoamricalaAsociacindeConductasAdictivasyPatologaDual,vienedeuntiempoa
estaparte,liderandolaformacineinvestigacinalrespectoenelcontinente,enalianzacon
la Asociacin Psiquitrica de Amrica Latina APAL. El Programa Jofr es una de las iniciativas
ms vigorosas en actual desarrollo; consiste en formar a psiquiatras en patologa dual y
favorecer el intercambio profesional en colaboracin con el Consorcio Hospitalario Provincial
deCastelln(ACAPI,2010).
Se expondrn los antecedentes que nos permiten contextualizar la existencia del programa
Jofr,sufilosofaycaractersticas,ademsdeexponerlosconceptosmsactualizadossobrela
Patologa Dual. Para una cabal contextualizacin de las actividades realizadas por el becario,
hemos credo conveniente hacer algunos apuntes sobre el sistema de salud mental espaol y
la correspondiente red de drogodependencias; as como la hermenutica de funcionamiento
del programa de patologa dual grave del Hospital Provincial de Castelln. Posteriormente se
describirnlastareasefectuadasporelbecarioyseharunadescripcinsintticadetodoslos
casos clnicos atendidos, profundizando la exposicin en uno de los ms llamativos. Para
finalizar se describir el plan de trabajo de investigacin a realizarse en Bolivia, tras la
culminacindelarotacin.
1.1AntecedenteHistricos
El primer establecimiento, en el hemisferio occidental, consagrado exclusivamente a los
enfermos mentales se remonta al ao 1409. La iniciativa fue obra del Padre Juan Gilberto
Jofr, de la Orden de la Merced, nacido en Valencia el 23 de junio de 1364 y dedicado desde
1391 a la redencin de cautivos. La realizacin fue obra de la ciudad de Valencia (Simbor,
1996).
Efectivamente, a la cabeza del gremio de mercaderes, los ciudadanos de Valencia y el Padre

Jofr, se consigui un privilegio del rey de Aragn Don Martin I, y en febrero del 1410 cartas
delPapaBenedictoXIII(elPapaLuna),autorizandolaconstruccindelacapilla,elcementerio

ylasdependenciasdelasilo.Laadministracindelhospital,quesellamdeNostraDonaSanta
Maradeislnnocents,recaysobrelamunicipalidaddeValenciayunacofradaformadaporlos
vecinosdelaciudadparasufragarlosgastos(Viqueira,1970).
La funcin del manicomio desde sus comienzos era doble: proteger a los enfermos mentales
delasociedadyalacomunidaddeloslocos.SegndiceBassoe(1945),citandoaSchmitz,el
hospital de Valencia fue el primero en quitar las cadenas a los locos y en instituir un
tratamientomoral,conejercicios,juegos,ocupaciones,entretenimientos,dietaehigiene.
AunquepreviamenteaestaexperienciasehandescritotradicionesenlaGranadamusulmana
oenlasIslas Britnicas,la contribucin especficamente espaolaalosestablecimientospara
locosconsistenoenlaideadeencerralos,sinoenelconceptodequesonenfermos,ydeque
la enfermedad es curable; de ah surge, en consecuencia, no slo el trato humanitario a los
locos, sino su tratamiento por mdicos, el uso de mtodos especiales para la curacin y el
estudiosistemticoyclasificacindelasenfermedadesmentales.
El primer hospital especializado para enfermos mentales de que tenemos noticia en Amrica
se fund en 1567 en la ciudad de Mxico. El hecho de que se estableciera en fecha tan
temprana una institucin de este tipo es tanto ms extraordinaria cuanto la introduccin de
enfermedades hasta entonces desconocidas en el Nuevo Mundo (viruela, sarampin, etc.)
caus una verdadera explosin de epidemias que requirieron la fundacin, organizacin y
mantenimientodeunenormenmerodehospitales(PostelyQuetel,2002).
A lo largo de Amrica Latina estas instituciones se fundaron siguiendo como modelo las ya
existentesenEspaa.Enellasparecehaberprevalecidounrgimendevidasemejantealque
haba mostrado ser tan benfico en las instituciones de la metrpoli. Al frente de estas
instituciones estuvo personal mdico capacitado; los enfermos fueron atendidos por
enfermeros, enfermeras o hermanos hospitalarios: el trato que reciban los enfermos era
humanitario, existiendo un rgimen de vida en el que se evitaba el tener encadenados a los
enfermos, llevando stos una vida ordenada y ocupados en ciertas actividades, siendo
encerradosenjaulasocuartosespecialesslocuandoestabanagitados(Viqueira,1970).
Algunas de las instituciones especializadas en el tratamiento de enfermos mentales en

Hispanoamrica eran superiores a las existentes en Europa en su poca. Los edificios
magnficosy ampliosdelaCanoa(1700)ydeSanHiplito(1777)enMxicosonanterioresal
deNuncioNuevoenToledo(1790)yaldeBedlam(1815).Esinteresantesealarqueeledificio
de la Canoa consta de cuatro patios dispuestos en forma semejante a las construcciones
toledanas y londinenses. Pero no slo los edificios eran esplndidos. Recurdese que en el
Hospital de Bedlam de Londres no fue sino hasta 1815 que se separaron los hombres de las
mujeres y se contrataron matronas para atender a las asiladas; y que fue slo en esta poca
cuando la direccin tcnica del hospital ingls recay sobre un mdico. Los datos de que
disponemossobrelasinstitucioneshispanoamericanas,indicanclaramentequeenelrgimen
internoyen eltratoalos enfermospodancompararseconventajaconlafamosainstitucin
londinense,yqueestabanalaalturadelasinstitucionesespaolas,modelosentonceslosms
altosdelapoca(Malpica,2002).

En el presente esta tradicin de colaboracin y vinculacin profesional entre los pases
iberoamericanossehaconcretizadoenelProgramaJofr.
1.2ElProgramaJofr.
El Consorcio Hospitalario Provincial de Castelln ha establecido un programa de intercambio
deprofesionalesenelreadesaludmentalqueconsisteenqueespecialistasenpsiquiatrade
Amrica Latina realicen un periodo formativo en el Hospital Provincial, con el objetivo de
adquirir conocimientos y actitudes, as como mejorar sus capacidades en el manejo de
pacientesdualesyqueconozcanquepuedenhacerenunfuturoparadesarrollarsuprofesin
enestecampo.Deigualmodosepretendecrearunvnculoentreasociacionescientficasyel
programa de patologa dual grave, que pretende favorecer el intercambio de experiencias y
fomentar los proyectos de investigacin en los que colaborar el Hospital Provincial con
profesionalesdeAmricaLatina.
DesdeAmricaLatina,esteprogramaesapoyadoporlaAsociacinPsiquitricaAmricaLatina
APAL,encabezadaporelProfesorEdgardBelfort,yporelDr.JavierDidia,desdelaAsociacin
de Conductas Adictivas y Patologa Dual Iberoamericana ACAPI. El convenio establece que
anualmente tres especialistas en Psiquiatra de Amrica Latina recibirn formacin en
Patologa Dual en el Consorcio Hospitalario Provincial de Castelln y en la Unidad de
ToxicomanasdelHospitalClnicodeValencia.Estprevistoque,graciasaesteconvenio,cada
especialistapermanecerenelConsorcioentredosyseismeses(APAL,2010)
De este modo conocern qu es lo que pueden hacer en su futuro para desarrollar su

profesin en este campo de manera satisfactoria, segn refleja el programa de colaboracin,
con el objetivo de diferentes perspectivas culturales ayuden al sistema a crear nuevas
solucionesdeadaptacin,puessilassociedadescambiantambinloshacenlasenfermedades
mentales.
1.3Basesconceptualessobrelapatologadual.
Laadiccinacualquiertipodesustanciaestntimamentevinculadaalostrastornosmentales.
Cada vez resulta ms frecuente encontrar en la clnica trastornos psiquitricos asociados al
consumo de drogas. Sin duda la psicopatologa es un factor de riesgo para padecer un
trastorno adictivo, y a la inversa, los pacientes adictos estn en riesgo de cursar con
enfermedadesmentalesademsconunapeorevolucinyunpeorpronstico(Torrens,2008).
Se ha demostrado que la psicopatologa ya sea primaria o secundaria al uso de sustancias,
tiene una mayor prevalencia cuando se compara con la poblacin general. Se estima que
aproximadamente la mitad de los drogodependientes actuales presentarn una enfermedad
mentalenelprximodecenioalmismotiempoqueel50%delospacientesconenfermedades
mentalesabusarndesustancias(Blanco,2010).Lociertoesqueelconsumodetxicoseleva
la aparicin de todo tipo de patologas psiquitricas. As, el 47% de los pacientes con
Esquizofrenia, el 60,7% de los pacientes con Trastorno Bipolar tipo I y el 83,6 % de los que
presentanTrastornoantisocialdelapersonalidad,presentantrastornosporusodesustancias
(alcoholyotrasdrogas)(Regier1990).
ElEstudiodePrevalenciadelaPatologaDualenlaComunidaddeMadrid(comunicacinenlas
XXXVI Jornadas Nacionales de Socidrogalcohol, Salamanca, Marzo de 2009) realizado en
Centros de Atencin a Drogodependientes y Centros de Salud Mental reporta que en la

poblacin estudiada, el 51,7% (433 individuos sobre 837) cumplan criterios para Patologa
dual actual definida como la presencia de Abuso/dependencia de alcohol u otras drogas ms
diagnstico establecido de trastorno mental y/o trastorno de la personalidad; en los Centros
deatencinadrogodependientes(629personas)el61,7%(387)cumplencriteriosdePatologa
dual actual, llegando al 67,4% si consideramos adems adiccin o trastorno mental en el
pasado. Es decir, dos de cada tres personas con adiccin a drogas presentan algn trastorno
mental y/o de la personalidad, Entre los trastornos mentales diagnosticados, el trastorno
Bipolarafectaal22,7%(143sobre629)ylasPsicosisal8,9%(56sobre629);algnTrastornode
laPersonalidadal42%(262sobre629)siendo82(13%)losquepresentanTrastornoAntisocial
delaPersonalidad.
Estas cifras, an siendo extradas del tipo de poblacin atendida y por tanto con una
prevalenciaesperadadecualquiertrastornosuperioraladelapoblacingeneral.Esindudable
queelabuso/dependenciadedrogasaumentaelriesgodepadeceralgntrastornomental.
En Latinoamrica, Koldovsky (2010) describe, en una serie de casos de pacientes con

trastornos de la personalidad, un 19% de comorbilidad con Trastorno del Uso de Sustancias.
Mientras en Mxico, un estudio descriptivo encontr correlacin entre las conductas
antisociales y el consumo de sustancias adictivas, sin ser estas correlaciones muy fuertes, sin
embargo se encontr tambin que el grado de correlacin entre consumo de drogas y
conductasantisocialesdetipoviolentoseconstituyenenrelacionesconmayorfuerzaentrelos
adolescentesmayores(Ochoa,2010).
Sinembargo,estacomorbilidadentreambostiposdepatologaestactualmentebajointensa
discusin y presenta importantes implicaciones desde el punto de vista tanto teraputico
como de pronstico. Probablemente uno de los hechos que produce confusin es el nombre,
yaquenoesunapatologa,sinoladescripcindelacoexistenciadedosomsenfermedades,
no se encuentra reconocida en las clasificaciones internacionales y es una conceptualizacin
muy controvertida entre los que sostienen su validez como concepto y los que no estn de
acuerdoconellayreniegandeesaetiqueta.
Duranteaos,lapsiquiatraacadmicahaignoradolaPatologaDual(undoblediagnsticoera
imposible antes de la DSM III, debido a los criterios de exclusin y el DSM I y II prohiban
diagnsticos mltiples), o la consideracin de la personalidad como causa subyacente del
abuso de sustancias. En el campo de las adicciones se crea, que tras la abstinencia, los
trastornos mentales cederan paulatinamente. La investigacin no ha encontrado una sola
variabledelapersonalidadcomocausaparalostrastornosporusodesustancias,tampocose
hacomprobadolaremisindelostrastornospsiquitricosconlaabstinencia(Trippier,2008).
Ambas teoras han puesto de relieve la necesidad de investigacin y tratamiento

especficamente dirigido a la complejidad de la patologa dual. Algunas investigaciones
sugierendeficienciasenelfuncionamientoneurolgicocomounprecursorparaeldiagnstico
dual en algunas personas (Chappel, 2008). La automedicacin de los trastornos del Eje I, y el
alivio sintomtico de diagnsticos del Eje II tambin ha sido citada como la causa de los
trastornos duales (Kessler et al., 1996). Por otro lado, se ha sealado a los antecedentes
familiaresdeconsumodesustanciasyelconsumopropio,comopredictoresdelapresenciade
untrastornodelapersonalidad(Barea,2010).Otrossubrayanlosfactorespsicosocialescomo

lapobrezayausenciadelospadres(Rahavetal.,1995),elabusofsicoysexualyeldescuido
(Henderson et al., 1994), y las normas culturales (Rahav et al., 1995), juegan un papel
fundamental en el desarrollo del diagnstico dual. De hecho, algunos autores (Jones & Katz,
1992),sugierenquelafaltadepreocupacinporcuestionesrelacionadasconlapatologadual
est directamente relacionada a que muchos de estos pacientes pertenecen a las minoras
pobres. Mientras las dos enfermedades se exacerben mutuamente existen numerosas
interaccionescausalesquedebenserconsideradasparaunamayorespecificidaddiagnosticay
unabordajeteraputicomseficaz.
Lainvestigacinestaunaaosluzdelainvestigacingeneralenneurocienciasafaltadeun
reconocimiento oficial y por tanto la inversin de fondos para esta cuestin junto con las
dificultadesdemodelosexperimentalesdiseadosexplcitamenteparaestetipodeproblemas
(Traver,2010).
Apesardelarelevanciadellevaracabotratamientosefectivosenloscasosdepatologadual,
hastalaactualidadesteesunodelospuntosmsconflictivosydondeexistemayorretopara
el futuro. La patologa dual requiere aproximaciones teraputicas complejas para adecuar el
tratamiento a la doble naturaleza del problema. Es importante conocer los efectos e
interacciones medicamentosas que puedan acontecer para evaluar la sintomatologa que
refiere el paciente (Rocero, 2009). Y una de las principales dificultades del tratamiento es
justamente,lainexistenciadelugaresdeatencinespecializados:loscentrosdesaludmental
sededicanaunagamadepatologasquenoincluyealastoxicomanas,ylosdedrogadiccin
notratanlosproblemaspsiquitricos,engeneral.
Ah radica la mayor virtud del Programa Jofr, porque permite al becario interactuar
profesionalmente en un ambiente especializado en patologa dual, con personal altamente
experimentado y con un equipo de investigacin de primer nivel; el cual utiliza no solo los
tratamientos ms empricamente validados, sino tambin innova en el marco de un abordaje
multimodal.
Uno de los aportes conceptuales ms trascendentales de los ltimos aos, es la clasificacin

asistencial de la patologa dual que Haro (2009) propone. La misma esta sintetizada en la
siguientetabla.

Tabla1:ClasificacinAsistencialdelaPatologaDual
Tipo EEFG TrastornoMental Adiccin RecursoAsistencial

G
r
a
v
e
030
Psicosis
Demencia
TPGrave
Pacientedifcil
DependenciaCocana
DependenciaHerona
DependenciaAlcohol
Politoxicomana
ProgramaPatologa
DualGrave(PPDG)
M
o
d
e
r
a
d
a
2950
Psicosis
Demencia
TPGrave
AbusoCocana
AbusoHerona
AbusoAlcohol
Abordajeen
Paralelo
Trastornosafectivos
TP
TCA
Reacciones
deAdaptacin
Politoxicomana
DependenciaCocana
DependenciaHerona
DependenciaAlcohol
AbordajeParalelo
Diferido
1Adiccin
L
e
v
e
51100
Psicosis
Demencia
TP
Trastornosafectivos
TCA
Otros Trastornos
Mentales
DependenciaNicotina
AbusoCocana
AbusoHerona
AbusoAlcohol
AbusoCannabis
Adicciones
comportamentales
AbordajeParalelo
Diferido
1SaludMental
AbordajeenSM
As pues, la concurrencia de patologa adictiva y otra patologa psiquitrica constituye uno de

los desafos ms interesantes para los prximos aos, no slo desde la perspectiva de la
investigacin de los mecanismos neurobiolgicos subyacentes a tal coexistencia, con lo que
implica de profundizacin y mejora del conocimiento de la enfermedad mental en general,
sino tambin en el desarrollo de estrategias teraputica adecuadas en recursos asistenciales
adaptados y por profesionales entrenados convenientemente. Todo un reto para los
planificadoresdepolticassanitariasylosprofesionalesdelasaludmental.
1.4 OrganizacindelaSaludMentalenEspaa
Las enfermedades mentales constituyen un importante problema de salud pblica en el
mundo actual; prueba de ello es la estimacin del coste social de estos procesos que, en los

pasesconeconomademercado,seacercaal3%delProductoInteriorBruto(Lehtinen,2000).
En Espaa, las estadsticas existentes revelan que, los "problemas mentales, nerviosos o
emocionales" son la segunda causa de discapacidad para el conjunto de la poblacin, tras los
problemas de cuello y espalda; pasando al primer lugar en la poblacin de menores de 44
aos. Adems, hay que aadir que las discapacidades derivadas de una enfermedad mental
son las que ms limitan el tipo de trabajo a desarrollar y que el 85% de las personas que
padecen una discapacidad de este tipo perciben restricciones en el tipo de trabajo que
desarrollan(INE,2003).
La atencin a la salud mental en Espaa sigue una distribucin territorial, con una asignacin
de recursos que debiera ser equitativa, homognea y adaptada a la poblacin del territorio
que se atiende. En la actualidad, no todas las Comunidades Autnomas utilizan una
terminologacomnparadenominarelreageogrficabsicadeatencindesaludmental;no
obstante, la denominacin ms utilizada es la de "rea". Las reas de salud mental no son
homogneas,enocasioneselterritorioqueabarcannocoincide coneldelas reassanitarias
del sistema de salud "general" y suelen presentan diferencias importantes entre s en: el
nmeroycaractersticasdelapoblacinatendida.Enpromediotienenasucargode70000a
100000usuarios(SESPAS2000).
Laasistenciapsiquitricaseencuentraintegradaporley(LeyGeneraldeSanidad)enelsistema
sanitariogeneralcomounaespecialidadmdica.Noobstante,losrecursosconlosquecuenta
la sanidad espaola para combatir una enfermedad compleja como la patologa dual,
presentan singularidades respecto a los recursos del resto del sistema sanitario: en primer
lugar, porque la composicin, organizacin y funcionamiento de los servicios entre distintas
comunidades autnomas es variable y esta variabilidad se repite, incluso, entre reas
sanitarias de la misma comunidad; y, en segundo lugar, debido a que, la salud mental an se
encuentra "buscandosusitio"en elsistemaasistencial,hallndose,enocasiones,enunlugar
difuso entre el sistema de drogodependencias y la atencin de salud mental, y manteniendo
unasrelacionespococlarasconlasredesdeasistenciasocial(SalvadorCarullaycols,2002).
En la Comunidad de Valencia la Red de Drogodependencias est compuesta por tres tipos de

dispositivos:1)UnidaddeConductasAdictivas;UCA2)UnidaddeDesintoxicacinHospitalaria
UDHy3)UnidaddeDeshabituacinResidencialUDR(GeneralitatValenciana,2007).
1) LasUnidadesdeConductasAdictivastienencomoobjetivolaasistenciasanitariaalas
drogodependencias y otras adicciones. Complementariamente, colaboran en
programas preventivos dirigidos a disminuir la incidencia del consumo de drogas y el
desarrollodeotrasadicciones.Seconfigurancomounidadesdeapoyoalosequiposde
Atencin Primaria, as como de referencia para el tratamiento de patologas de
dependenciaocualquiertipodedroga,dentrodelreadeSaludenlaqueradican.
2) Las Unidades de Desintoxicacin Hospitalaria tienen el objetivo de apoyar, observar y
controlarprofesionalmenteydeformapermanentealpacienteduranteeltiempoque
dureelproceso;queenlamayoradeloscasosrondalos14das.Paraingresarenesta
unidad tienen que darse unas circunstancias muy concretas como haber fracasado
reiteradamente en las terapias integrales que ofrecen las UCAS; sufrir una patologa
orgnica asociada severa; y carecer de un soporte familiar slido. Algunos de los
toxicmanoscontinuarnellargocaminohacialadeshabituacinenunadelasUDRS.

3) LasUnidadesdeDeshabituacinResidencialsonunrecursopararealizartratamientos
dedeshabituacin,rehabilitacinyreinsercinenrgimendeinternamientosegnlas
caractersticas propias del paciente. El objetivo final de esta unidad es alcanzar la
insercin o reinsercin de mujeres drogodependientes, mediante una progresiva
integracin de la persona en el medio familiar y social que le permita llevar una vida
responsableyautnoma,sindependenciadedrogaso,ensucaso,deotrasconductas
quegenerenadiccin.
Por otro lado la Red de Salud Mental est compuesta por los siguientes tipos de dispositivos:
1)UnidaddeSaludMentalUSM2)UnidaddeHospitalizacinparaPacientesAgudosUHPA3)
Unidad de Hospitalizacin de Media y Larga Estancia UHMLE 4) Hospital de Da HD 5) Unidad
deSaludMentalInfantilUSMIy6)UnidaddeTrastornosAlimentarios.
1) Las Unidades de Salud Mental son independientes, comunitarias y cuentan con

personal sanitario propio. El abordaje es multidisciplinario y est dirigido atender
ambulatoriamentelasnecesidadesdesaludmentaldelapoblacin.
2) Unidades de Hospitalizacin para Pacientes Agudos. Son dispositivos asistenciales
integrados en los Hospitales Generales, que estn destinados al ingreso de aquellos
pacientesmayoresde18aos,ensituacindecrisisaguda.
3) Unidades de Hospitalizacin de Media y Larga Estancia. Para el tratamiento de
procesossubagudosconlafinalidaddereestructuraryreorganizarlapersonalidadtras
una crisis o recada. As atienden la fase de convalecencia de pacientes agudos y las
reagudizacionesdepacientesconenfermedadmentalgraveyprolongada.
4) Hospitales de Da. Son recursos asistenciales intermedios entre la comunidad y las
Unidades de Hospitalizacin psiquitrica de los hospitales generales, a los que estn
adscritos. Son una alternativa a la hospitalizacin para casos agudos, evitando as la
separacindelapersonaentratamientodesumediofamiliarysocial.
5) Unidades de Salud Mental Infantil. Atienden a nios y adolescentes menores de 18
aos con patologa psiquitrica, que requieren tratamiento en rgimen de
hospitalizacin o un periodo de observacin. Tambin realizan consultora a Equipos
deSaludMentalInfantojuvenil,PediatrayAtencinPrimaria.
6) UnidadesdeTrastornosAlimentarios.Realizanatencinenrgimendehospitalizacin
alosTrastornosdelaConductaAlimentariavaloracinmdicobiolgica,psiquitricay
psicolgica.Planificacindeltratamientoalargoplazo.
Paulatinamente se ha puesto en marcha programas para grupos diagnsticos especficos,

comolasUnidadesdePatologaDual,sobrelascualesprofundizaremosmsadelante.
LasredessecomplementanconlaRedSocialcompuestaporlos:
a) CRIS (Centros de Rehabilitacin e Integracin Social), son servicios especficos y
especializados, en rgimen ambulatorio, dirigidos a personas con enfermedad mental
crnica,conundeteriorosignificativodesuscapacidadesfuncionales,dondesellevan
a cabo programas de trabajo adecuados a las caractersticas, necesidades y situacin
concretadelosusuariosyusuarias.
b) CEEM (Centros Especficos para personas con enfermedad mental crnica), son
servicios especficos y especializados, en rgimen ambulatorio, dirigidos a personas
con enfermedad mental crnica, con un deterioro significativo de sus capacidades

funcionales, donde se llevarn a cabo programas de trabajo adecuados a las
caractersticas,necesidadesysituacinconcretadelosusuariosyusuarias.
2. ElModeloCastelln
ElProgramadePatologaDualGrave(PPDG)delConsorcioHospitalarioProvincialdeCastelln
esundispositivoespecficoquefuncionadesdeoctubredelao2007.Estedispositivodispone
de 10 camas hospitalarias para desintoxicacin y hospitalizacin breve, as como de una
consultaexterna.
El programa se plantea una intervencin tendiente a coordinar y aunar los diferentes

dispositivos y recursos existentes en las redes pblicas para abordar la patologa dual,
valindose de la clasificacin expuesta en la tabla I, encuadra al usuario en el momento
asistencial ms adecuado (Rubio, 2010). Una caracterstica comn de este tipo programas es
que no disponen de estructura propia, sino que cuelgan de los pilares, de manera que
utilizan sus camas hospitalarias, su personal sanitario, etc. De esta manera obligan a que los
recursossanitariossedirijanhacialosenfermosmentalesmsgraves,ascomopermitenque
losrecursostipopilaresseanpermeablesaestospacientes,pudiendoadecuarelrecursosala
situacin clnica del paciente en cada momento (hospitalizado, ambulatorio, hospital de da,
etc).EstosprogramassebasanenelmodelodeGestindeCaso,demaneraqueelprograma
es el responsable para todos los aspectos sanitarios y sociales de cada paciente y en todo
momento,facilitandopuesqueestosrecibanatencinsanitariaporotrasenfermedadescomo
infecciones por VIH, o dispongan de ayudas econmicas como las derivadas de la ley de la
dependencia.
Elprogramarespetalaexistenciayautonomadelasredes,favoreciendolaconfluenciadelas
dosredesasistencialesmencionadas,haciendodenexodeuninentreambasyofertandoun
servicio integrado e integral, tanto en la psicopatologa como en la adiccin del usuario; la
dinmica del programa incluye el concepto de abordaje en paralelo diferido, atendindose
primero la patologa con mayor repercusin. Por ejemplo se realiza la desintoxicacin de la
sustancia problema en el recurso de drogodependencias y luego se deriva a la red de salud
mental para el tratamiento de la psicopatologa, y paralelamente se contina con la
deshabituacinenlareddedrogodependencias.
Elmodelocomprendelossiguientessubprogramasbsicos:
a) Subprograma de Agudos. Comprende la hospitalizacin, inclusive si existiese un

consentimiento informado. Es necesario que exista una autorizacin judicial. Los
ingresos suelen ser programados, aunque tambin se contempla los ingresos de
urgencia. Se dispone de 6 plazas en la sala de hospitalizacin de pacientes agudos,
donde se procede a la desintoxicacin y paralelamente a la atencin de la
sintomatologapsiquitrica.
b) Subprograma Ambulatorio. Comprende una consulta que atiende a pacientes
desestabilizados,sepretendelaestabilizacindesuadiccinparapoderderivarlosala
Unidades de Conductas Adictivas y/o la estabilizacin psiquitrica para la
correspondientederivacinalasUnidadesdeSaludMental.Encasodenolograrsela
estabilizacin, el paciente puede ser derivado a las Unidades de Deshabituacin

Residencial,CentrosdeEnfermosMentalesCrnicosoCentrosdeMediaEstancia.Los
objetivos principales de este subprograma son: 1) Mejorar el seguimiento postalta a
cortoplazoylaadherenciaaltratamiento;2)Proporcionarinmediatezenelresultado
de los controles de drogas en orina; 3) Optimizar el seguimiento a cortomedio plazo
de pacientes incluidos en programas teraputicos especiales y en proyectos de
investigacin de calidad; 4) Acortar estancias hospitalarias evitables; 5) Servir de
puenteacortoplazoentreelhospitalylascorrespondientesunidadesambulatoriasde
saludmentalydeconductasadictivas.
c) Subprograma UDH. El objetivo es la interrupcin de la intoxicacin por la sustancia(s)
toxica(s),enmarcadasegnlamotivacindelpacienteylaorientacinteraputicade
laUCAquepromueveelingresoseprocedealadesintoxicacinparcialocompleta,as
como ingresos para la reduccin del dao. A la vez el paciente tambin puede
participar de sesiones grupales de Terapia Psicoeducativa Motivacional Breve,
especialmentediseadaparaestedispositivo.
Destacaelhechodelanaturalezatransdisciplinariadelprograma,constituidopor1psiquiatra
y 1 Enfermera Especialista en Salud Mental a tiempo completo y a jornada parcial
profesionales de terapia ocupacional, psicologa clnica y trabajo social, adems de
profesionales en formacin como MIRes, PIRes y EIRes, as como dos psiclogas de
investigacindedicadasexclusivamentealosproyectosdelPPDG.
A continuacin se describir dos de las experiencias ms originales del PPDG del Hospital
ProvincialdeCastelln.
2.1TerapiaPsicoeducativaMotivacionalBreve(TPMB).
Se trata de la realizacin de grupos de psicoterapia manualizada con pacientes duales
ingresados; con los objetivos de proporcionar psicoeducacin, mejorar la adherencia
teraputica y propiciar la continuidad asistencial en otros recursos al alta; evaluando la
efectividaddedichaterapiayoptimizndolaparasuusofuturo(Haro,2006).
Los objetivos fundamentales del manual son, entre otros: proporcionar a los pacientes
informacin objetiva y til sobre las drogas y otras conductas adictivas; ensear recursos
personales que faciliten el proceso de deshabituacin; preparar a los pacientes para afrontar
situaciones de riesgo y prevenir futuras recadas; fomentar un mayor sentimiento de
autoeficacia y control sobre su adiccin; promover la adquisicin de unos hbitos y estilo de
vidamssaludables;aumentarlamotivacinparaparticiparenprogramasdepsicoterapiaen
suscentrosambulatorios,y/opotenciarsuimplicacinenlosqueyaestnllevandoacabo.
2.2InvestigacionesenactualDesarrollo.
El modelo de investigacin seguido en el PPDG se caracteriza por desarrollar una estrategia,
donde la investigacin est en el pasillo de al lado de las camas de los pacientes. Los
principalesproyectosdeinvestigacinson:
a) Uso de sustancias y dinmica familiar como variables biopsicosociales que influyen en

laevolucindelosTrastornosdeConductaadolescentesaTrastornosdePersonalidad
Antisocialadultos.Esteproyectotratadeevaluarquestilosparentalesinfluyenenel
desarrollodeltrastornodisocialoeltrastornonegativistadesafianteenadolescentesy

suevolucinatrastornodelapersonalidadenlavidaadulta.Paraello,sehacreadoy
se est validando un nuevo cuestionario de evaluacin integral de dinmica familiar
para padres e hijos. Posteriormente, se utilizar para conocer la influencia de estos
estilosparentales,juntoconelconsumodecannabis,enlaconductadeladolescentey
enlapsicopatologaquepuedapresentarenlavidaadulta.
Conocer la influencia del estilo relacional entre padres e hijos podr permitir en un futuro
desarrollarprogramasde prevencintantodelostrastornosadictivoscomo delostrastornos
delapersonalidad,ascomodelaaparicindepatologadual.
b) Personalidad e Impulsividad como factores predictores de pronstico en

dependenciadecocanaypatologadualgrave.
Este estudio trata de profundizar en el conocimiento de las posibles relaciones entre
determinadospatronesdeimpulsividadyelconsumodecocana.Setratadevalorarla
posible relacin que pueda haber entre adiccin a la cocana, la impulsividad como
rasgodelamaneradeserylasdificultadesquetienenalgunaspersonasparafiltrarlos
estmulos sensoriales antes de actuar. Adems, se pretende comprobar si existen
causas biolgicas de las adicciones y de sus complicaciones (trastornos de la
personalidad, esquizofrenia, etc.). Finalmente, se pretende profundizar en las causas
que llevan a ciertas personas a desarrollar un trastorno adictivo y sus complicaciones
psiquitricas y poder as mejorar el diagnstico, tratamientos actuales y futuras
accionespreventivas.
La metodologa de trabajo es un pase de pruebas de papel, en la cual se incluye una
carpeta con distintos tests de impulsividad, de personalidad, escalas de gravedad con
respecto al consumo de cocana, datos demogrficos, etc., junto con dos tests de
impulsividadporordenadoryunamaquinarianovedosadeinhibicinprepulso.(IPP).
Con el aparato de inhibicin prepulso, entre otras cosas, se intenta conseguir una
prueba de filtrado cerebral, donde sea posible hacer un diagnstico diferencial entre
trastornodelapersonalidadyconsumodecocana.
3. ReportefinaldelasactividadesrealizadasdurantelapasantaenelHospital
La pasanta se desarrollo, principalmente, en la sala de Hospitalizacin del Programa de
Patologa Dual Grave del Consorcio Hospitalario Provincial de Castelln (CHPC),
complementando la estada en la Unidad de Conductas Adictivas del mismo consorcio y en la
Unidad de Toxicomanas del Hospital Clnico de Valencia. El coordinador de la pasanta fue el
Dr.GonzaloHaroCorts,jefedelProgramadePatologaDualGravedelCHPC.
EncabezadosporelDr.Haro,elplanteldeinstructoresestuvoformadoporelProfesorGaspar
Cervera,laDra.MaraLuisaGraa,laLicenciadaBegoniaRubioylasBecariasdeInvestigacin
Licenciadas Gema Calvo y Sonia Francs. Las actividades desempeadas fueron
primordialmenteclnicasysecomplementaronconactividadesdeinvestigacin.Cabedestacar
elmarcodeautonomaeindependenciaenelqueserealizolaprcticamdicayquepermiti
el aprendizaje basado en la experiencia y la evidencia, invaluable oportunidad a la hora de

adquirir conocimientos, en un contexto altamente estructurado y supervisado por los
respectivosinstructores.
A continuacin se detalla las responsabilidades y roles ejercidos, as como una detallada
descripcindelospacientesatendidos,sobrequienesseejerciresponsabilidadesdirectasen
laevaluacin,diagnosticoytratamientocorrespondientes.
3.1 Rolesyresponsabilidadesdesempeadas
LasactividadesclnicoasistencialesyacadmicasestncoordinadasporelDr.GonzaloHaro
Cortes,jefedelProgramadePatologaDualGravedelHospitalProvincialdeCastelln.
El becario goza de amplia autonoma la hora de realizar las actividades clnico asistenciales y
en la toma de decisiones, bajo la supervisin del Dr. Haro, con quien se discute cada caso
diariamenteyseconsideratodaslasopcionesteraputicas.
Acontinuacinpasaremosadetallarlasactividadesdiariasdesarrolladasporelbecario:
a) Asignacindetareas,serefierealasinstruccionesespecficasparaelcuidadodecada
paciente, son consignaciones para que el personal de enfermera proceda a
realizarlas, esto implica: 1) los cambios de tratamiento, 2) el tipo de dieta (la alta co
morbilidad fsica y los efectos colaterales de los opiceos obligan a ser muy cuidados
enesteapartado),3)eltipocdigo,serefierealniveldeseguridadquedebetomarse
en cuenta, denominndose cdigo rojo cuando el paciente presenta un potencial
suicida,4)llamadas,lorelativoalasllamadastelefnicas,lascualestienenunhorario
especfico tanto para recibirlas como para efectuarlas, segn el estado mental del
pacienteseescogerlaopcinmsapropiada.5)visitas,lospacientesbajorgimende
desintoxicacin no reciben visitas 6) pautas para la toma de constantes vitales, los
pacientes en desintoxicacin de opiceos reciben un seguimiento muy estrecho al
respecto 7) permisos, a menudo los pacientes duales graves son expuestos
paulatinamentealainteraccinfamiliar,inicialmenterecibenvisitasyposteriormente
permisosparapernoctarensuscasas,unelementomsquenospermitesabercuando
elpacienteestlistopararecibirelalta.
b) AsistenciaalosreportesdiariosdelaUnidaddeHospitalizacinBreve,alcomenzarla
jornadaelserviciodeenfermerareportalasnovedadesdelos40pacientesingresados
dichasala,dondeseincluyenlos10delPPDG.Pacientesbajolaresponsabilidaddeseis
facultativosycuatroresidentesdepsiquiatra.
c) Terapia Psicoeducativa Motivacional Breve para pacientes duales, se trata de la
realizacin de grupos de psicoterapia manualizada con pacientes duales ingresados;
conlosobjetivosdeproporcionarpsicoeducacin,mejorarlaadherenciateraputicay
propiciar la continuidad asistencial en otros recursos al alta; el becario aprende a
desarrollarlatcnicayfinalmenteconducelassesionesgrupales.

d) Asistencia a las sesiones semanales del Servicio de Salud Mental donde se expone un
caso clnico y posteriormente se discute al respecto, participan los facultativos y
residentes de la Unidad de Agudos, de Mediana Estancia y Hospital de Da y de la
UnidaddeConductasAdictivasdelHospitalProvincialdeCastelln.
e) Ingreso de nuevos pacientes para Desintoxicacin o estabilizacin en el Programa de
Patologa Dual Grave, uno de los aspectos ms importantes a considerar al momento
del ingreso, es tomar en cuenta que los primeros ingresan voluntariamente, y los
segundosporvainvoluntaria(judicializados).Existeunprotocolode9pasosquedebe
seguirse puntillosamente en colaboracin con el DUE (diplomado universitario de
enfermera).Losingresosserealizandosvecesalasemana.
f) Atencinambulatoriaapacientesdualesgraves,unaveza lasemanaseatiendealos
pacientes duales graves con el objetivo de estabilizarlos, una vez conseguido ello se
procede a derivarlos al dispositivo que corresponda, ya sea a una UCA, USM, CEEM o
UDR. Uno de los instrumentos de mayor utilidad en la consulta es el sistema
ABUCASIS, un sistema que conecta los centros y los sistemas de informacin de
atencin primaria y especializada de forma que toda la informacin clnica y
administrativadelpacienteestcentralizadaydisponibledesdecualquierpuntodela
red asistencial pblica (consultorios, centros de salud, centros de especialidades y
hospitales).Alavezpermitedispensarrecetaselectrnicasquefacilitanampliamente
la dispensacin del medicamento. Otro de los sistemas informticos utilizados es el
KEEWAN, un sistema desarrollado exclusivamente para la gestin clnica de los
pacientesdelHospitalProvincialdeCastelln.
g) Incorporacin a los proyectos de investigacin, se prctica el manejo de los
instrumentos de investigacin bajo la supervisin de las Licenciadas Sonia Francs y
Gema Calvo. Los proyectos de investigacin que se desarrollan en el Programa de
PatologaDualGravedelHospitalProvincialdeCastellnson:
1) Uso de sustancias y dinmica familiar como variables biopsicosociales que
influyen en la evolucin de los Trastornos de Conducta adolescentes a
Trastornos de Personalidad Antisocial adultos. Este proyecto trata de evaluar
qu estilos parentales influyen en el desarrollo del trastorno disocial o el
trastornonegativistadesafianteenadolescentesysuevolucinatrastornode
lapersonalidadenlavidaadulta.Paraello,sehacreadoyseestvalidandoun
nuevo cuestionario de evaluacin integral de dinmica familiar para padres e
hijos. Posteriormente, se utilizar para conocer la influencia de estos estilos
parentales,juntoconelconsumodecannabis,enlaconductadeladolescente
yenlapsicopatologaquepuedapresentarenlavidaadulta.
2) Personalidad e Impulsividad como factores predictores de pronstico en
dependencia de cocana y patologa dual grave. Este estudio trata de

profundizar en el conocimiento de las posibles relaciones entre determinados
patrones de impulsividad y el consumo de cocana. Se trata de valorar la
posible relacin que pueda haber entre adiccin a la cocana, la impulsividad
comorasgodelamaneradeserylasdificultadesquetienenalgunaspersonas
para filtrar los estmulos sensoriales antes de actuar. Adems, se pretende
comprobar si existen causas biolgicas de las adicciones y de sus
complicaciones(trastornosdelapersonalidad,esquizofrenia,etc.).Finalmente,
se pretende profundizar en las causas que llevan a ciertas personas a
desarrollaruntrastornoadictivoysuscomplicacionespsiquitricasypoderas
mejorareldiagnstico,tratamientosactualesyfuturasaccionespreventivas.
h) Asistencia a las reuniones mensuales del Grupo TXP. El grupo esta conformado por
profesionales de la salud mental de la Comunidad Valenciana que complementan su
actividad clnicoasistencial con tareas de investigacin y publicacin de material
cientfico, entendiendo que ambas facetas son complementarias y se benefician
mutuamente e intentando salvar las dificultades que habitualmente encuentran los
profesionales para acceder a la investigacin (falta de medios, grupos cerrados, poca
formacin,etc).Elbecarioplanteaunproyectodeinvestigacinparadesarrollarloen
supasdeorigen,sedetallamsadelantetodolorespectivoaestetema.
3.2 HistorialyevolucindeloscasosclnicosatendidosenelProgramadePatologaDualdel
HospitalProvincialdeCastelln.
Caso1.Ladisfuncinfamiliarcomoagravante.
S.A. es un varn de 37 aos, sobre l pesa una restriccin judicial para no acercarse al hogar
materno.Haceunpardeaosatrspresentounepisodiodeagitacin,trasseragredidoporsu
hermano, reacciono arrojndole un objeto que provoco una contusin en su madre; tras una
denuncia policial fue ingresado por 9 meses en el Hospital Psiquitrico Penitenciario de
Fontcalent. A su salida vivi temporalmente con su ta materna, pero la ausencia de
contencin provoc que el paciente permanezca la mayor parte del tiempo errante y
solicitando dinero en la va pblica para jugar en las tragaperras, a solicitud de la madre
duermealgunasnochesenlacasamaterna.
Se inicio en el consumo sustancias (cannabis y opiceos) a los 12 aos, no completo la
escolarizacin. La madre sufre de depresin crnica, el hermano presenta un patrn de
comportamientodescritocomoerrtico,impulsivoyhostil.Elpacienteespadredeunahijade
16aos,aquiennovisita.EsportadordelvirusdelaHepatitisC.
El paciente es ingresado involuntariamente a fin de estabilizarlo de su sintomatologa
psictica, se trata de su sexto ingreso. Al momento de ingresar el paciente presenta
hematomas en ambos parpados, fue golpeado mientras dorma por su hermano sin ningn
motivo aparente. El paciente expresa tristeza, ansiedad, angustia, ideacin delirante

paranoide,alucinacionesauditivas,desrealizacin,ecodelpensamiento,insomnio.Durantesu
ingresosemostroaislado,ablico,temeroso;cuentahabersidoasaltadoygolpeadoenlava
pblicahacevariosmeses,desdeentoncesdiceexperimentarflashbacks,insomnioyansiedad.
Paulatinamentelossntomaspsicticosceden,alavezqueelpacientesocializaconsusparesy
semuestramsconfiadoyanimado.Seleconcediunaautorizacinparapermanecerelfinde
semana,previoasualta,enelhogarmaterno.Losresultadosfueronptimosraznporlaque
selediodealtaconlossiguientesdiagnsticos:
EsquizofreniaIndiferenciada,LudopatayTrastornodeEstrsPostraumtico.
El esquema farmacolgico al alta fue el siguiente: Naltrexona 50 mg, Topiramato 100 mg,
Olanzapina 20 mg, Levomepromazina 100 mg y 100 mg de Risperidona de Liberacin
Prolongada.
La madre comento haber llegado a un acuerdo con el hermano del paciente y reporto la
mudanza de este a otro poblado. Al momento del alta se le fijo una cita para continuar
tratamientoambulatorioenlaUnidaddeSaludMentaldesuzona.
Una semana despus, y tras ser nuevamente agredido por su hermano, fue reingresado por
presentar reagudizacin de la sintomatologa psictica, el mdico responsable de esta nueva
internacinnoscomunicoqueselogrolaestabilizacinenunpardesemanasyserecomend
elingresoaunCEEM.
Comentariodelcaso.Lasintervencionesfamiliaresseconsideranactualmenteimprescindibles
dentro de una atencin organizada y compleja a un problema tambin complejo: la
esquizofrenia(Mari,1996).Sinembargo,yaunquedisponemosdemodelosdeintervencinde
probada eficacia, no se han incorporado a la prctica cotidiana de los servicios de salud
mental. La mayora de los modelos existentes ha surgido del mbito de la investigacin, en
equiposmuyespecializadosenlaatencinfamiliar.Elretoactualesemplearlasenseanzasde
los programas disponibles, para elaborar e implantar intervenciones que tengan continuidad
eneltiempoyestnintegradasyadaptadasalosserviciosasistencialesexistentes.
Caso2.Alcoholyesquizofrenia.
RM es un varn de 58 aos, soltero, sin descendencia, viva en compaa de su madre hasta
que esta falleci hace dos semanas. No realiza actividad laboral alguna y el contacto con su
familiaesescaso,nocuentaconunaredsocial.Ingierealcoholdesdehacevariosaosatrs,a
raznde20UBEalda,aconsecuenciadeellodesarrollounaenfermedadhepticaalcohlica.
Fue remitido por el servicio de urgencias para su estabilizacin. A su ingreso presentaba
confusin mental, alucinaciones visuales y auditivas, ideacin delirante de referencia y
control., deshidratacin y deterioro fsico notables por un sndrome de abstinencia. Tras el
fallecimiento de su madre, el paciente permaneci enclaustrado en su habitacin, sin ingerir
alimentos,nialcohol.

Los sntomas positivos cedieron tras los primeros das del ingreso. Permaneciendo la
sintomatologa caracterizada por la abulia, aislamiento, aplanamiento afectivo, anhedonia,
apata, enlentecimiento del pensamiento y latencia de respuesta. No se detecto deterioro
cognitivo,traslaevaluacinneuropsicolgica.
Alaltalosdiagnsticosfueron:EsquizofreniaSimpleyDependenciadeAlcohol.Eltratamiento
prescritofue:
150 mg de risperidona de liberacin prolongada cada 15 das, mientras se prescribi
diariamente250mgdedisulfiram,600mgdeoxcarbazepina,300mgdetriapride,ademsde
acidoflicoycomplejovitamnico.
ElpacientefuederivadoalaUnidaddeSaludMentalyalaUnidaddeConductasAdictivaspara
unseguimientoambulatorioenparalelo.
Comentariodelcaso.Laesquizofreniasimplepresentaunasintomatologapobreensntomas
positivos,locualreducelaconflictividadconsusfamilias,perocuandoelcuidadorresponsable
falta,amenudocaenenlaexclusinsocialyeldesamparo.RMconsumialcoholpormuchos
aos sin que se solicitara ayuda. Cuando su madrecuidadora falleci, el paciente no solo fue
incapaz de cuidar de s mismo, sino que incluso fue incapaz de obtener el alcohol del que
depende.Almomentodelalta,elhermanodelpacientesecomprometiacuidardelmismo.
Caso3.Adiccin+EnfermedadMental+EnfermedadFsica
EG es un varn de 60 aos, casado, con dos hijos independizados, incapacitado laboralmente
desde los 43 aos a consecuencia de una cardiopata. Consume bebidas alcohlicas
diariamente desde hace ms de 20 aos. Antecedentes de alcoholismo en el padre y el
hermano.Elpacienteconviveconlaesposa,conquienafectivamenteeltratoesdistante.
Fue remitido por la UCA para desintoxicacin alcohlica, al ingreso presentaba ansiedad,
tremor,temblordistal,reflujogastroesofgico,dispepsia,anergia,llantofcilytristeza.Relata
que bebe diariamente desde las primeras horas de la maana, de lo contrario dice presentar
temblor distal en manos y piernas. Relata que bebe desde la juventud, incrementando
progresivamenteelconsumoenfrecuencia,locualfavorecilapresentacindeenfermedades
fsicas. Actualmente se le ha diagnosticado: Valvulopatia, Psoriasis, Hernia de Hiato,
HipertensinArterialyObesidad.Losproblemasdesaludysuconsumocontinuadodealcohol
provocaron incumplimientos laborales hasta que finalmente fue dado de baja a los 43 aos,
desdeentoncesbebediariamenteenelbardesubarrio.Lafamilialodescribecomounsujeto
reservado, inhibido, triste y evasivo, que solo se torna comunicativo y alegre cuando retorna
intoxicado.Larelacinconlaesposaesdistanteylacomunicacinesescasa.
A las 24 horas del ingreso los sntomas fsicos haban cedido, posteriormente los sntomas
depresivoscedenenintensidadperopersisten,semuestrahabitualmentetriste,introvertido,
melanclico, preocupado por su insuficiencia personal, aunque con escasa conciencia de

enfermedad. Participo de las sesiones grupales de Terapia Psicoeducativa Motivacional,
destacandosudiscursoporlaviscosidadyelpensamientoporlaperseverancia;nosedetecto
deterioro cognitivo. Relato no haber recibido nunca antes un tratamiento especfico para su
adiccindealcohol,lafaseenlaqueseencontrabaeraladelacontemplacin.Cabedestacar
que el paciente fue tambin evaluado por los facultativos de cardiologa, medicina interna y
gastroenterologa.
Losdiagnsticosrealizadosfueron:DependenciadealcoholyDistimia.
Fue dado de alta tras un ingreso de quince das y fue derivado a la UCA con el siguiente
tratamientoambulatorio:
Esomeprazol 40 mg; enalapril 40 mg; acido flico, complejo vitamnico B, torasemida 5mg;
Acenocumarol2mg;escitalopram10mgycarbamidaclcica60mg.
Comentario del caso: Los estudios epidemiolgicos como el ECA (Epidemiological Catchmente
Area) descrito por Regier (1990), indican la preocupacin por el impacto sanitario secundario
alalcoholismoylacrecientepresencia detrastornospsiquitricosasociados.Valbuenay cols.
(2001) en un estudio retrospectivo de 188 ingresos con el diagnstico de alcoholismo en el
Servicio de Psiquiatra de un hospital general describieron el grupo de dependientes del
alcohol como los de mayor edad, con presencia de comorbilidad fsica elevada, buena
integracinfamiliarperomalalaboralydiagnsticopsiquitricodetipoafectivo.Elalcoholes
la sustancia mas tolerada socialmente, su uso a menudo es subestimado, dando lugar a su
perpetuacinconlasconsecuentescomplicacionesfsicasysociolaborales.
Caso4.Laansiedadsocialcomopuertaalasadicciones.
DJ es un varn de 31 aos vive con sus padres y consume hachs, anfetaminas, cocana y
alprazolamcrnicamente desdelaadolescencia.Ha trabajadohastalos28aosydesdehace
tres esta cesante. Convive con sus padres y la hermana menor. El hermano mayor vive
independientementeconsuesposa.
DerivadoporlaUCA,fueingresadoinvoluntariamenteporpresentaragitacinpsicomotriz.Al
ingreso presentaba lenguaje incoherente, ideacin delirante de perjuicio. Relata haber
experimentado alucinaciones visuales e inquietud motora los das previos. Se queja de
insomnio, ansiedad, angustia y suspicacia. Revela un patrn de uso compulsivo de cocana y
hachs. En el pasado ha experimentado varios episodios de psicosis toxica, pero no ha
mantenido la adherencia teraputica argumentando la experimentacin de extra
piramidalismosqueseasocianalusodeantipsicticos.
DesdelaniezDJpresentouncomportamientoinhibido,miedoarelacionarseconlosdemsy
baja autoestima, sntomas que eran amortiguados por el papel protector que cumpla su
hermanomayorhastael momentoenelqueestesecasoyabandonolacasapaterna.Desde
entonces el consumo de txicos se hizo mayor en un ambiente familiar desestructurado, con
una madre complaciente y un padre rgido y ambiguo a la hora de tolerar los hbitos txicos
del paciente. El ltimo incidente fue desencadenado por la negativa de la familia a facilitarle

dinero para la compra de drogas, lo que motivo amenazas de suicidio y agresividad verbal a
terceros.
Tras los primeros das de tratamiento los sntomas psicticos remitieron, las evoluciones
psicolgicassacaronarelucirrasgosdepersonalidadevitativos,pasivoagresivos,paranoidese
histrinicos. El discurso era pobre y centrado en el consumo, a la vez se identifico leve
deteriorocognitivo,probablementeprovocadoporelconsumocrnicodesustancias.
La interaccin social con los otros pacientes se caracterizo por presentar dificultades para
hablar de s mismo y sentimientos de temor a ser avergonzado y rechazado. Participo de 3
sesiones grupales de Terapia Psicoeducativa Motivacional, y mostro estar en la fase de
contemplacin. Al momento del alta, el juicio estaba conservado, conciencia parcial de
enfermedad, sin productividad psictica, y una marcada reduccin de la sintomatologa
ansiosa.
Los diagnsticos de egreso fueron: Dependencia de Cocana y Hachs, Ansiedad Social y
TrastornodelaPersonalidaddetipoEvitativoyParanoide.Eltratamientoalaltafue:
Diariamente:1200mgdeOxcarbazepina;30mgdeOlanzapina;60mgdeDuloxetina,300mg
deQuetiapinay37.5mgdeRisperidonadeLiberacinprolongadacada15das.
Comentario del caso: DJ se inicio en el consumo de sustancias con el objetivo de mejorar su
asertividad. Las drogas pueden disminuir el malestar y reducir la activacin fisiolgica,
producidas por la ansiedad. Sin embargo, estos consumos pueden hacerse cada vez ms
necesarios para aliviar los sntomas de ansiedad, o incluso para evitar el sndrome de
abstinencia,uncuadroclnicoconintensasrespuestasdeansiedad.Laposibilidaddenopoder
seguirconsumiendoseinterpretaracomounaamenazaqueproducemsansiedadafrontada
mediante el consumo (CanoVindel, 1994). La teora de la automedicacin explica el mayor
riesgo de determinados pacientes al uso de drogas. Segn esta hiptesis, los pacientes
tributariosdedeterminadossntomaspsiquitricosquesevenaliviadosporelusodedistintas
drogas,tendranmsriesgoparadesarrollardependenciadestas(Rubio,2000).
En este caso es imprescindible tomar en cuenta la patologa dual del paciente y abordarla
integralmente,tantoelconsumodesustancias,comolapatologapsiquitrica.Elpacientefue
derivado a una Unidad de Deshabituacin Residencial a fin de proveer un ambiente
estructuradoquelepermitalarehabilitacinfutura.
Caso5.Dependenciaabenzodiacepinas
RSesunvarnde32aos.Conviveconunamujerde30aos,lacualmantieneelhogar.Esta
cesantehacedosaos.Exconsumidordeherona,cocanaymarihuana,sustanciasdelasque
dicemantenerseabstemiohacedosaos.Recibetratamientoenbaseametadona.
EnlosantecedentessomticosdelpacienteencontramosqueespositivoparaelvirusdelVIHy
para el de la Hepatitis C (VHC). No hay alergias medicamentosas ni refiere intervenciones

quirrgicas. Hace dos aos le prescribieron un tratamiento con benzodiacepinas que realiza
desdeentonces.
Acude al Servicio derivado por la UCA para desintoxicacin de benzodiacepinas. Al ingreso se
objetiva palidez cutnea facial y sudoracin profusa. Prueba de txicos en orina positiva para
benzodiacepinasymetadona.Psicopatolgicamentedestacandistimiasdeansiedadytristeza,
bajaautoestima,ideacinautolticapocoestructurada,nohaysntomasproductivosenrango
psictico.Discretoenlentecimientopsicomotriz.Insomniodeconciliacinehiporexia
En sus antecedentes biogrficos destaca el uso de cocana, marihuana y herona desde la
adolescencia, hbitos txicos que dice haber superado tras el tratamiento recibido en la UCA
en base a metadona. Hace 11 aos se detecto la presencia de VIH y VHC, desde entonces
recibe antiretrovirales. Cinco aos atrs el mdico de atencin primaria le prescribi
benzodiacepinasparatratarsussntomasdepresivosyansiosos,desdehacedosaosatrsse
encuentra desempleado y depende econmicamente de su pareja, refiere que ello le ha
bajado la autoestima e incrementado la ansiedad, lo cual le ha llevado a incrementar
progresivamentelasdosisdealprazolamylorazepam.
Veinticuatrohorasdespusdesuingresopresentohipertermia,disneayanorexia,raznporla
que fue derivado al Servicio de Medicina Interna, donde se le diagnostico Insuficiencia
Respiratoria,permaneciinternadoenelserviciopor14das,luegodelocualfuedadodealta.
El tratamiento de desintoxicacin se realizo paralelamente en base a la administracin de
diazepam, retirndose gradualmente la molcula hasta la supresin final, sin observarse
sntomas de abstinencia. El paciente mejoro su estado anmico, presentando mayor
introspeccin y conciencia de enfermedad, as como planes realistas para manejar los
estresoresvitales.
Los diagnsticos psiquitricos al alta fueron: Dependencia de benzodiacepinas y opiceos,
TrastornoDepresivonoEspecfico.
Comentariodelcaso:Laspropiedadesfarmacolgicasdelosantiepilpticoscomomoduladores
de los sistemas glutamatrgico y gabrgico indican su potencial utilidad en el tratamiento de
lostrastornosadictivos.Sueficaciaclnicahasidoampliamenteestudiadaeneltratamientode
desintoxicacin de alcohol y benzodiacepinas (Ponce, 2008). Adems, los nuevos
antiepilpticos ofrecen ventajas relevantes, especialmente respecto a su tolerabilidad. Fue
notorialafacilidadconlaRSlogrodesintoxicarsedelasbenzodiacepinas.Enelserviciosesuele
utilizar diacepam para favorecer la retirada de benzodiacepinas; no se informa al paciente
sobre el nombre de la molcula, adems de que la presentacin no permite que este
reconozcaeldosajequerecibe.Alavezlaspropiedadessedativasdegabapentinayquetiapina
favorecieronampliamenteelproceso.
En este caso aprendimos la necesidad de no perder de vista la comorbilidad fsica, que como
atestiguamos,pasoarepresentarelproblemamsurgenteenestecaso.Alegresoelpaciente

fuederivadoalaUCAylaUSM,conlarecomendacindeprocurartratamientoasutrastorno
afectivo.
Caso6.Depresin,alcoholymujer.
Se trata de una mujer de 46 aos casada sin hijos, convive con sus padres y el esposo, no
realiza actividad laboral alguna, acompaada por el esposo ingresa para desintoxicacin
alcohlicaporrecomendacindesumdicodelaUCA.
Como antecedentes familiares destaca la madre por un patrn de comportamiento
caracterizado por la hipersensibilidad, con poca tolerancia a la frustracin y a la crtica y
manifiestos problemas en las relaciones interpersonales, sin diagnstico ni tratamiento
psiquitrico.
En los antecedentes somticos destaca la presencia de hepatopata alcohlica y frecuentes
malestares digestivos como dispepsia y gastritis. Estas dolencias son las que dicen le han
motivadoasolicitarelingresoparadesintoxicacinalcohlica.
Al examen: Aspecto avejentado, medianamente aliada, se logra establecer un buen vnculo
aunque en algunos momentos parece estar molesta con la conversacin, y temerosa por el
ingreso,progresivamentevasintiendomscomodidaddurantelaentrevista.Existelatenciade
respuestayalteracionesdelamemoriareciente.Posteriormenterevelaexperimentartristeza,
anhedonia,bajaautoestima,anergiaydificultadesparatomardecisiones.
Ensupsicobiografa,cabedestacarunahistoriadeagresionesverbalesporpartedelamadre
durantelainfanciayadolescencia.Elpadresufrecuadriplejia,secuelasdeunaembolia,razn
por la que es altamente dependiente de los cuidados de la paciente. La relacin conyugal es
ambigua, el esposo es complaciente y tolerante, sin embargo es poco afectuoso y suele
ausentarselosfinesdesemanasinunaraznobjetiva.
Reconoce haber comenzado a beber diariamente hace cuatro aos. Bebe vino,
aproximadamente 10 UBE al da y ms de 70 a la semana, bebe sola en casa. Ha estado en
tratamiento ambulatorio enlaUCAy USM,conbajaadherenciateraputica yreticenciaaser
medicada con frmacos disuasivos del alcohol. Segn nos cuenta la familia, en las ltimas 3
semanas ha empeorado su estado de nimo, ha abandonado sus actividades cotidianas,
negndoseacualquierrelacininterpersonalypermaneciendoaisladaensuhabitacin.
Seobservounamejoragradualtantodesussntomasfsicoscomoemocionales,nopresento
sndrome de abstinencia, logr adaptarse e interaccionar socialmente en la unidad, participo
en las sesiones Grupales de Terapia Psicoeducativa Motivacional y al momento del alta su
estadoeraeldelaprecontemplacin.SeorientoalafamiliayseladerivoalaUCAyUSMde
suzona.
Eldiagnsticofuede:DependenciadelalcoholyDepresinMayor.

Alaltaeltratamientoprescritofue:
Acidoflico,vitaminasdelcomplejoB,100mgdetrazodona,120mgdeduloxetina,25mgde
agomelatina,200mgdequetiapinay75mgdepregabalina.
Comentario del caso: La concurrencia de Trastornos Depresivos y Trastorno por Uso de
Sustancias en estudios en poblacin consumidora se encuentra entre el 12 y el 88% en
muestras de pacientes que acuden a tratamiento ambulatorio, y en el 27 % en las que no
acuden a tratamiento (Herrero, 2008). Adems, la existencia de episodio depresivo mayor se
haasociadoapeorcursoclnicoenlospacientesconTUS(Hasin,2002).Unavezconseguidala
abstinencia, ser necesario iniciar un tratamiento que pueda ser mantenido. Para reducir el
riesgoderecadasalargoplazodelosdependientesdealcoholyotrasdrogas,esimportantela
valoracinyeltratamientodeladepresinmayor.Lapacientefuederivadaalosdispositivos
respectivosparacontinuareltratamientobajorgimenambulatorio.
Caso7.UncasodeTrastornoLmitedelaPersonalidad
Setratadeunamujerde47aos,conviveconsuspadres,norealizaactividadlaboralalguna.
Al referirse a su familia, seala que su madre sufre depresin crnicamente, el padre tiene
antecedentes de pedofilia, el hermano y la hermana son alcohlicos y padecen de depresin,
elhijomayorpresentatrastornosdelcomportamientodesdelainfancia.
Sufre de diabetes mellitus tipo II, su adherencia al tratamiento es deficiente, en el pasado
tambinselehadiagnosticadofibromialgia.
Ingresavoluntariamenteconelobjetivodeserdesintoxicadadecocanayalcohol.Suaspecto
es desaliado, reticente, inquieta, lucida, coherente, ansiosa, actitud ambivalente en relacin
alusodedrogasydubitativaalahoradedecidiringresaralaunidad,niegaalteracionesdela
sensopercepcin, el lenguaje es viscoso, el humor depresivo, afecto reactivo, escasa
introspeccin, juicio conservado. Informa haber suspendido el uso de cocana hace dos
semanasyhaberingeridoalcoholhace12horas.
Entrelosantecedentespersonalesrefierehabersufridoabusosexual,aligualquesuhermana,
siendo el victimario su padre. Se caso a los 18 aos, siendo la vida conyugal conflictiva y
marcada por la agresividad fsica del esposo hacia la paciente. Hace dos aos enviudo
sbitamente. El hijo mayor presento problemas de conducta desde la niez, tornndose tan
violento que tuvo que pasar a la tutela de la comunidad de Madrid a la edad de 9 aos,
actualmente el mismo es mayor de edad y continuamente confronta a su madre. En la
adolescenciasufriuntraumatismoocularquellevoalaprdidadelojoderecho.Harealizado
varios parasuicidios a lo largo de su vida, sin consecuencias graves, ni secuelas. Convive con
unanuevaparejadesdehace2aos,pormotivosdetrabajodeestesehanmudadoalaregin
hace 4 meses atrs. Asisti en varias ocasiones a la UCA, pero no sigui con el tratamiento
indicado, por miedo a los efectos adversos de la medicacin. En las ltimas semanas ha

concurrido al servicio de urgencias por presentar ingestin de benzodiacepinas y alcohol con
fines autolticos, sin llegar a requerir ingreso. Previamente a cada parasuicidio, robo dinero a
su pareja para comprar cocana (fumada y esnifada), desencadenado ello discusiones y
finalmentegestosautolticos.
Almomentodeseringresadasediagnostico:
Dependenciadealcohol,cocana,DistimiayTrastornoLmitedelaPersonalidad
Trasexplicrselelasreglasdefuncionamientodelaunidaddedesintoxicacinsemostromuy
contrariada, dubitativa y ambivalente. Tras cinco horas de permanecer ingresada solicito el
alta, arguyendo que no necesitaba estar ingresada. Se comprob la inexistencia de ideacin
suicidaoproductividadpsictica,corroborndoselapreservacindeljuicio
Comentario del caso. El abordaje de los trastornos de la personalidad en general y del
trastornolmiteenparticularescomplejodadoquelaspropiascaractersticasdelospacientes
(impulsividad, inestabilidad, actitud demandante y dependiente) dificultan la implicacin
activa en el tratamiento y el cumplimiento teraputico. La tasa de prevalencia de los
trastornos de personalidad en los pacientes cocainmanos es muy heterognea, con una
media en torno al 66% de los casos, aunque con una amplia variabilidad de unos estudios a
otros.Sinembargo,seobservaunaciertatendenciaapresentarunamayorprevalenciaenlos
trastornosdepersonalidaddelgrupoB(FernndezMontalvo,2007).
Se trata de una paciente con TUS y trastorno lmite de la personalidad, por lo tanto la
afectacindesuvoluntad(nopsicosis,nidemencia)noestalterada,procedeunseguimiento
en UCA de zona, no en el Programa de PatologaDual Grave, que est especializado en casos
graves que requieren tratamientos involuntarios (judicializados). La paciente al da siguiente
asistialaUCAdezonadondeiniciosutratamiento.
Casoclnico8.Desintoxicacinaopiceos
JP es un varn de 43 aos, divorciado hace 12 aos, no tiene hijos y vive solo. Trabaja como
electricista,aunque dejodehacerlodesdehaceunassemanasatrsdebidoalossntomasde
abstinenciaquepresenta.
Fue remitido por la UCA para desintoxicacin de opiceos. Ha usado herona desde los 30
aos, sobretodo fumada. Ha estado recibiendo metadona como parte de su tratamiento
ambulatorio,pretenderetirarlamisma.
Enlaevaluacinrebelosentimientosdeprdidaytristezaporsusituacinactual.Losprimeros
dasdelingresopresentoinsomniodeconciliacinqueremitialolargodeltiempo.Seadapto
adecuadamente a las normas de convivencia de la unidad y participo de las sesiones de
PsicoterapiaPsicoeducativaMotivacional.Seredujopaulatinamenteladosisdemetadona,sin

incidentes, al igual que no presento complicacin alguna al ser sometido a un proceso de
induccinconnaltrexonaynaloxona.
Al momento del alta estaba lucido, alerta, animado, temeroso a recaer, en fase de
contemplacin,duermeysealimentaregularmente.
Eldiagnsticodeegresofue:Dependenciadeopiceos.
El tratamiento pautado fue: 200 mg de quetiapina, 30 mg de mirtazapina y 50 mg de
naltrexona.
Comentario del caso. Los programas de mantenimiento con metadona (PMM) son la mejor
alternativa de tratamiento de los adictos a opiceos de que se dispone en la actualidad
(Puigdollers,2003).Sinembargoelestigmaquepesasobrelosusuariosdemetadonaproduce
que varios de estos se desanimen de continuar con este tipo de tratamientos de sobrada
eficacia, pero sobre los cuales caen los prejuicios de la comunidad e incluso de algunos
miembrosdelcolectivomdico.
La efectividad comprobada de los programas de naltrexona sita a este tipo de terapia como
una de las armas disponibles en el tratamiento de las toxicomanas. Su empleo concomitante
con otros recursos supone un aumento de la probabilidad de xito, permitiendo la actual
concepcin de la toxicomana una relacin de complementariedad que no de exclusin con
otros programas teraputicos para tratar la dependencia de herona (Ochoa, 2005). Se
beneficiaran ms satisfactoriamente, en principio, sujetos con buen apoyo familiar, escaso
deterioro social, pacientes altamente motivados, que presenten recada reciente, que
procedan de programas de comunidad teraputica o que se encuentren abstinentes pero
percibiendo situacin de riesgo (MadozGrpide, 2004). JP conserva la fuente laboral y no ha
presentadodeteriorocognitivo,nifsico,seguirtratamientoambulatorioenlaUCAzonal.
3.3 Reporte de actividades en la Unidad de Toxicomanas (UT) del Hospital Clnico
UniversitariodeValencia.
La Unidad de Toxicomanas forma parte del Servicio de Psiquiatra del Hospital Clnico
Universitario de Valencia, establecida desde hace 22 aos, est dirigida ininterrumpidamente
desdeentoncesporelProfesorGasparCervera.Bajocuyadireccinserealizounapasantade
dossemanas.
En la UT se trata pues de una Unidad de Desintoxicacin Hospitalaria, donde se ingresa a
pacientestoxicmanosremitidos mayoritariamentedesdelasdistintas UnidadesdeConducta
Adictiva (UCAs) de la Comunidad Valenciana para su ingreso preferente. Los motivos de
ingreso suelen ser la aparicin, aadida a la drogodependencia, de trastornos
psicopatolgicos,trastornosorgnicos,embarazo,entreotros,quealgunasvecesrequierende
una hospitalizacin. La mayora de los pacientes ingresados sufren adiccin a opiceos,
seguidosdelacocana,elalcoholylosfrmacos,talescomolasbenzodiacepinas.Sinembargo,

confrecuenciaeldiagnsticoprimordialeseldedependenciasmltiples,yaquelamayorade
losdrogodependientesconsumedistintassustancias,porloquesonpolitoxicmanos.
ElingresoalaUTesvoluntario,aligualquelapermanencia.Lacapacidadesde8plazas,40%
de las mimas estn reservadas a pacientes del sexo femenino. El tiempo de ingreso se
prolongahastaunmximode15das.
En el apartado caso clnico se expone con detalle los procedimientos que se realizo en el
tratamiento de una paciente que estuvo bajo nuestra directa responsabilidad en la UT. En la
siguiente tabla 2, se describe las caractersticas de los pacientes a los que se atendi, en
colaboracinalProfesorCervera.
Tabla2.DescripcinpacientesatendidosenlaUT
Paciente Diagnstico Frmacoterapia Observaciones
C.P.38aos Dependenciadeopiceos,
marihuanayalcohol.
TrastornoAntisocialdela
Personalidad
Metadona, lorazepam,
clometiazol,quetiapina.
Desamparado (homeless).
RemitidoaUDR
J.F.33aos Dependencia de opiceos,
trastorno de estrs
postraumtico, dficit de
atencin del adulto en
estudio.
Clonidina, diacepam,
lorazepam. Se retiro
gradualmentemetadona
Contra el consejo mdico el
paciente decidi retirar la
metadona.RemitidoaUCA
A.T.34aos Dependencia de opiceos,
cocanayalcohol.Depresin.
Diacepam, cido flico,
complejo B, lorazepam,
pregabalinayvenlafaxina.
El paciente abandono el
tratamiento al 4to da de su
ingreso.
E.J.41aos Dependencia de
benzodiacepinas(alprazolam)
ydistimia.
Diacepam, topiramato,
lorazepam,
levomepromazina,
mianserina.
Paciente de gnero
femenino.RemitidaaUCA.
J.LL.49aos Dependencia de cocana y
opiceos.Diabetes
Diacepam, aripiprazol,
topiramato,metformina.
Antecedentes psicosis txica,
remitidoaUDR
J.C.49aos Dependencia de alcohol.
Ludopata.Diabetes
Diacepam, cido flico,
tiamina, lorazepam,
disulfiram,gliclazida.
Probable trastorno de la
personalidad por evitacin.
RemitidoaUCAyUSM
L.P.34aos Dependencia de opiceos y
cocana.Retrasomentalleve.
Olanzapina, divalproato,
metadona.
La paciente abandono el
ingresoal2doda.
V.H.36aos Dependencia de opiceos y
cocana.
Olanzapina, topiramato,
diacepam,metadona.
DerivadoaUCA

El promedio de edad fue de 39 aos, la media de 38 aos; 75% (6) pertenecan al gnero
masculino y 25 % (2) al sexo femenino. Al 75% (6) de los pacientes se les diagnstico
dependencia de opiceos. El 50 % (4) tena un trastorno psiquitrico asociado. Fueron
derivados a la UCA el 50% (4), a una UDR el 25% (2), mientras el 25% (2) solicito su alta y
abandonoeltratamiento.
3.4 Reporte de actividades realizadas en la Unidad de Conductas Adictivas del Hospital
Las Unidades de Conductas Adictivas (UCA) son el principal recurso de asistencia sanitaria al
enfermodrogodependiente.Sondispositivosdereferenciaparaeltratamientoambulatoriode
las drogodependencias y otros trastornos adictivos. Son centros de apoyo a la Atencin
Primaria.
Se realizo una pasanta de una semana en la UCA dependiente del Complejo Hospitalario
Provincial de Castelln. La unidad est dirigida por la Dra. Mara Luisa Graa quien tiene a su
cargo un equipo multidisciplinario compuesto por una psicloga clnica, una asistente social,
unaDUEypersonaldeadministrativo.
En la UCA se oferta servicios de tipo ambulatorio, se realiza controles toxicolgicos y

dispensacin de metadona como tratamiento de sustitucin. Los agonistas opiceos se
prescriben desde la dcada de los 80 con la finalidad de estabilizar al drogodependiente y
modificarsushbitosdeconsumodeunasustanciailegalaotracontroladaanivelmdico.Los
objetivos se centran en el control sanitario de las consecuencias del consumo por va
endovenosa y como parte de una intervencin biopsicosocial llevada a cabo por equipos
teraputicos multidisciplinares formados fundamentalmente por personal sanitario (mdicos,
enfermeras, auxiliares, psiquiatra y farmacuticas en el caso de los centros prescriptores de
metadona),social(trabajadorassociales,educadorassociales)ascomopsiclogos.Lapasanta
permiti aprender sobre el proceso de dispensacin de metadona, as como la gestin de la
mismaporpartedelaDUE.
En la unidad se ofertan sesiones individuales y grupales de psicoterapia interpersonal y

cognitiva. Los objetivos son favorecer el desarrollo de normas, hbitos sociales, hbitos
sanitariosehiginicodietticos,ascomomotivaryfavorecerlaabstinencia.Comopartedela
pasantaseaprenditcnicasdeentrevistamotivacional.
EneltrascursodelaexperienciaenlaUCAseatendi,encolaboracinconlaDra.Graa,a19
pacientesentreunrangodeedadde24a54aos,conunpromediodeedadde37aosyuna
media de 35. Un 84% (16) pertenecan al gnero masculino y 16% (3) al gnero femenino. El
80% (15) de los pacientes era policonsumidor, mientras el 20% (4) consuma una sola
sustancia.El68%(13)delapoblacinatendidacumplacriteriosparadependenciaaopiceos,
una porcentaje similar para dependencia a cocana, un 47% (9) para dependencia a cannabis,
unporcentajeidnticoeradependientedealcoholyun10%(2)debenzodiacepinas.
Losfrmacosmsprescritosfueronmetadona,quetiapina,pregabalinaytopiramato,ascomo
inhibidoresdelarecaptacindeserotonina.

3.5UnCasoClnicodeDesintoxicacinenlaUTdelHospitalClnicodeValencia.
E.J. es una mujer de 40 aos, de etnia gitana, la cuarta de 11 hermanos, con antecedentes
personalesdedependenciadebenzodiacepinas.Casada,madrededoshijosde17y24aos.
Entre los antecedentes familiares destacan cuatro hermanos y una hermana toxicmanos
encarcelados, as como un hermano diagnosticado con depresin y adicto a benzodiacepinas,
el mismo falleci por sobredosis hace nueve meses. Motivo que le ha impulsado a buscar
tratamiento.
En lo que respecta antecedentes somticos la paciente refiere padecer varices y dolores
muscularesinespecficoscrnicos.
Ingresa para desintoxicacin de benzodiacepinas presentando ansiedad, irritabilidad,
insomnio, fotofobia, parestesias, sudoracin, palpitaciones y sndrome seudogripal. A la
exploracin, se encuentra consciente, desorientada espacialmente y poco colaboradora. Se
objetiva palidez cutnea facial y sudoracin profusa. Est eupneica y en la auscultacin
cardiopulmonarseapreciataquiarritmia,sinsoplosniextratonos,buenmurmullovesicular,sin
ruidossobreaadidos.Elabdomennoesdoloroso,losruidoshidroareossonnormales,globo
vesicalpalpablesinhepatoesplenomegalia.Enmiembrosinferioresnohayedemasnisignosde
trombosisvenosaprofundaylospulsospediosestnpresentes.Elelectrocardiogramamuestra
una taquicardia sinusal a 120 lpm. Neurolgicamente se objetiva miosis bilateral con
hiporreactividad pupilar, ptosis palpebral, escasos movimientos espontneos en brazos y
piernas,fuerza,sensibilidadyreflejosconservados,sinreflejospatolgicos.Pruebadetxicos
enorinapositivaparabenzodiacepinas.Psicopatolgicamentedestacandistimiasdeansiedad
y tristeza, ideacin autoltica poco estructurada, no hay sntomas productivos en rango
psictico.Discretoenlentecimientopsicomotriz.Insomniodeconciliacinehiporexia.
En su psicobiografa, cabe destacar una historia de agresiones fsicas por parte del esposo.
Estudios primarios hasta los 13 aos. Casada desde los 15 aos. Inici el consumo de
alprazolam a los 25 aos. Informa consumir diariamente 200 a 300 mg de alprazolam. Dice
experimentar depresin continua desde los 20 aos. Cae en contradicciones continuas y
demandapermanentementemedicacin,ascomoresponsabilizaatercerosdesusdecisiones.
La paciente refiere que, en algunas ocasiones, ha sufrido episodios caracterizados por
somnolencia, intensa fatiga, mareos, dificultad para deambular y disartria que le impedan
avisar a sus familiares, quedando dormida hasta la maana siguiente, y cuando despierta lo
hace con la sensacin de estar muy sedada. Refiere que estos cuadros se relacionaban con
consumosdeunnmeroimportantedepastillasdetranquilizantes.
Segn nos cuenta la familia, en las ltimas 3 semanas ha empeorado su estado de nimo, ha
abandonado sus actividades cotidianas, negndose a cualquier relacin interpersonal y
permaneciendo aislada en su habitacin. Ha disminuido de manera importante la ingesta de

alimentos.Paralelamente,demandaalafamiliagrandescantidadesdeansiolticos,hipnticos
yantiinflamatorios.
La paciente presenta criterios DSM IVTR para dependencia de benzodiacepinas, ha ido
incrementandosuconsumoenlosltimos12meses,sinqueningnmdicolehayaprescrito
cambiosensumedicacin.Podemossuponerquelohahechoporquecadavezhanecesitado
ms cantidad de sustancia para conseguir los mismos efectos, es decir, por el fenmeno de
tolerancia. Adems, al ingresar presentaba un sndrome de abstinencia. Ha reducido de
manera significativa sus actividades sociales, laborales y recreativas, dejado de frecuentar a
susamistadesypasalamayorpartedeltiempoensuhabitacinsinrealizaractividadalguna.
Continaconsumiendoapesardelosefectosnocivosclarossobresuestado,utilizandomucho
tiempoenlaprovisindelasustancia.
Segn criterios de la DSM IVTR, presentara adems criterios de abstinencia a
benzodiacepinas a su llegada al hospital y un trastorno depresivo, en este caso, no
especificado, pues es la entidad de esta clasificacin donde se contemplan los trastornos con
sntomas depresivos que no cumplen criterios de trastorno depresivo mayor ni de distimia y
donde el clnico no puede determinar si el estado de nimo presente es primario o inducido
porunasustancia.
La dependencia a benzodiacepinas (Franco, 2003) es un concepto basado en los cambios
adaptativosqueseproducentrassuadministracincrnicaysemanifiestaporlaaparicinde
toleranciaalosefectosconductualesdelasbenzodiacepinasylaaparicindesntomasfsicos
o cambios del comportamiento tras la supresin del frmaco. La dependencia a
benzodiacepinas slo aparece en el 15 % de los pacientes sometidos a tratamientos
prolongados.
Las benzodiacepinas estn aprobadas como tratamiento para la ansiedad, el insomnio,
asociados a antipsicticos o antidepresivos en enfermedades psiquitricas, como tratamiento
de los efectos indeseables de los neurolpticos o en otras reas de la medicina como
anestesia, neurologa. Sin embargo, la prescripcin mdica no es siempre el principio del
consumo. Se sabe que hay conductas de autoadministracin y de bsqueda en sujetos con
problemas relacionados con otras drogas. Estas conductas de automedicacin podran
relacionarseconlabsquedadelosefectosdirectosdelasbenzodiacepinasydesucapacidad
parapotenciarefectosdeotrasdrogas.Enelcasodeestapaciente,comoenotrosmuchos,el
inicio del consumo es por prescripcin mdica; sin embargo, observamos que sus
circunstancias de consumo son de administracin no supervisada mdicamente; asocindose
estehecho,frecuentemente,conelabusodebenzodiacepinas.Inicialmenteaestapacientese
le prescribi como tratamiento del insomnio, tras un tiempo, se mostro incapaz de
suspenderlo;incrementandolacantidaddelaprescrita
Existen unas recomendaciones de uso de benzodiacepinas para evitar la dependencia como
puedenserlaindicacincorrectadelfrmacoyenelpacienteadecuado.Porejemplo,anteun

pacientequeconsultaporansiedad,debemosexplorarotrasintomatologaacompaantepara
precisar el diagnstico (por ejemplo, depresin) y tratarlo con medicacin que acte sobre la
base neurobiolgica de la enfermedad (por ejemplo, antidepresivos). Siempre debemos
considerar los ansiolticos dentro de una estrategia completa que incluya el abordaje
farmacolgico y medidas psicoteraputicas del paciente. Otras medidas preventivas seran el
controldeltiempo,elusodedosismnimaeficazylavigilanciadesntomasysignosprecoces
dedependencia.
Elusobenzodiacepinasdevidamediamscortaseasociaasntomasmsprecoceseintensos
de abstinencia y con el abandono de los programas de discontinuacin. Mayores dosis se
asocian con abstinencia ms grave. La duracin prolongada del tratamiento tambin se
relaciona con mayor probabilidad de aparicin de sntomas de abstinencia. Otros factores de
riesgo se relacionan con las caractersticas del trastorno mental de base o con caractersticas
especficasdepersonalidadtipolmite,dependiente,disocial.EnestecasoEJpresentodurante
eltiempodesuingresoundiscursomarcadoporlafabulacin,laambigedadylasuspicacia.
Probablementesuactitudestrelacionadaconfactoresculturales,msqueconcaractersticas
delapersonalidad.
Laevidenciasugierequeentrelosgitanosexisteunpobreaccesoalosserviciosdesaludyuna
escasezdeusodeloscuidadospreventivos,enpartedebidoalascreencias eneldestinoyla
predestinacin como causantes de la enfermedad (McKee, 1997). Por ejemplo, en un estudio
realizado en Estados Unidos se demuestra que cuando estos pacientes buscan cuidados
mdicos frecuentemente entran en conflicto con el personal sanitario, que encuentra su
comportamiento confuso, demandante y catico. Los gitanos han mantenido una sociedad
cerrada con su cdigo moral interno y su sistema legal. Cuando enferman presentan una
importante dicotoma entre el temor primitivo sobre el proceso de enfermar frente a una
sofisticacin sorprendente para los trminos mdicos y para el trabajo de los hospitales
(Thomas,1985).
En un centro de salud de Castelln (Cabedo Garca, 2000) se intent conocer y comparar las
caractersticas sociodemogrficas y del estado de salud de payos y gitanos, mediante un
estudio observacional, descriptivo y transversal, en el que se compararon los dos grupos
apareados por edad. Los resultados que se obtuvieron fueron que existan diferencias
estadsticamente significativas en cuanto al nivel de instruccin, profesin y situacin laboral,
un mayor nmero de consumidores de alcohol y drogas por va parenteral (en ambos casos
existandiferenciasestadsticamentesignificativasentreambosgrupos,peronoenelcasodel
consumo de tabaco) y una edad de muerte ms temprana (40,3 aos de media en gitanos
frente a 73,3 aos en payos). Paradjicamente exista una mayor utilizacin de la medicina
privadaporlosgitanos,constituyendounposiblefactorcausalsuactitudantelaenfermedad,
quecasisiempreinterpretancomograveyurgente.Estotambinleshaceacudirenlamayora
de las ocasiones de forma urgente a la consulta o sin cita previa, produciendo graves
problemas en la relacin mdicopaciente. La tasa de mortalidad ms alta en el grupo de

gitanos fue debida a enfermedades infectocontagiosas (46,6% del total), mientras que en el
grupodelospayoslaprincipalcausaeranlasenfermedadescardiovasculares(43,7%).
Entenderlasbasessocioculturalesdelasconductasrelacionadasconlasaludesnecesariopara
conseguir unos cuidados de salud efectivos y culturalmente competentes. Los gitanos, como
cualquier otro grupo tnico, presentan unas creencias y conductas culturales distintivas
relacionadasconlasaludyloscuidadosdesalud.Elconocimientodeestascaractersticasyla
adaptacin a las diferencias culturales son importantes en sus cuidados de salud (Garca
Campayo, 2007). Se ha comprobado, al igual que en el caso de otras minoras tnicas, la
eficacia de los llamados mediadores culturales, personas bien formadas y buenas
conocedorasdelentornoycostumbresgitanasquefacilitantantolacorrectarecepcindelos
mensajescomolaadecuacindelasclavesutilizadasenlaintervencin(Ferrer,2003).
Ante los desafos de interaccin que planteaba la relacin mdico paciente se mantuvo una
actitudempticayflexible,alavezdefirmezaenelcumplimientodeladinmicateraputica
delaunidad.Lapacienterespondipermaneciendovoluntariamenteeltiemporequeridopara
ladesintoxicacinycumpliendoconlasnormas.
Farmacolgicamente se llevo a cabo un plan de retirada gradual con el objetivo de llegar a la
supresin total del consumo de benzodiacepinas. La retirada gradual consiste en reducir
paulatinamente la dosis inicial en un cuarto al inicio de cada semana. Si aparece
sintomatologa derivada de la reduccin de dosis, puede retomarse la dosis anterior e
reintentardisminuirladosislasemanasiguiente.As,laduracincomomnimodelprocesode
retirada es de 4 semanas, recomendndose hasta 16 aunque puede prolongarse el programa
deretiradaeneltiempo,dependiendodelascaractersticasdelpaciente(Voshaar,2006)
Losprogramasderetiradadebenzodiacepinasdevidamediacortaengeneralsondificultosos,
porque aparecen, con mucha frecuencia y a pesar de ser muy cuidadosos, sntomas de
abstinencia.Poreso,loquehicimospreviamentealiniciodelprogramaessustituirladosisde
benzodiacepinas de vida media corta que la paciente vena tomando por una dosis
equipotente de benzodiacepina de vida media prolongada. Para esta opcin es
particularmente efectivo el uso de diazepam. Las primeras dos semanas se realizaron bajo el
rgimen de ingreso y se derivo a la paciente a la UCA para continuar con la retirada gradual
bajorgimenambulatorio.
En los programas de discontinuacin se pueden y deben asociar intervenciones psicosociales
como intervenciones de asesoramiento, terapias cognitivoconductuales, psicoterapia de
apoyo, etc. que doten al paciente de recursos para poder afrontar su ansiedad y sus
dificultades de la vida cotidiana. Durante el ingreso de trabajo con la paciente utilizando
tcnicas de resolucin de problemas y de asertividad, con buena respuesta. Al momento del
altalapacientehabamejoradosuestadodenimo,cedieronlossntomasfsicos,dormayse
alimentabaregularmente,ascomosemostrabaenetapacontemplativaenrelacinalTUS.

El esquema farmacolgico prescrito al alta fue: diazepam 30, topiramato 250 mg, mianserina
30mgy50mgdelevomepromazina.
4. AnteproyectodeInvestigacin.
Ttulo: Las dimensiones de personalidad de Cloninger como predictores del abuso de
sustanciasenpacientesbipolares.
Fundamentacin: El Trastorno Bipolar es uno de los Trastornos Mentales Graves ms
frecuentes. El curso y pronstico de la enfermedad vienen determinados en gran medida por
laexistenciadecomplicaciones.Entrelascomplicacionesseencuentraelabusodesustancias
(muchas veces utilizado como alivio de los sntomas depresivos o ansiosos). El trastorno
BipolareseldiagnsticodelEjeIqueconmayorprobabilidadvaapresentarundiagnsticode
TrastornoporUsodeSustancias(TUS)comrbido
Porotrolado,elmodelopsicobiolgicodeCloninger,proponesietedimensionesparaexplicar
la personalidad entre las que se encuentra la Bsqueda de Novedades (BN), que lleva a la
actividad exploratoria y que est relacionada con los sntomas del Cluster B (impulsivo). De
este modelo naci el TCI (Temperament and Character Inventory), que mide puntuaciones
para las 4 dimensiones temperamentales (entre las que se encuentra La BN) y las 3
dimensionescaracteriales.
Objetivos: Con este estudio se pretende, utilizando el modelo de personalidad de Cloninger,
explorar la posible influencia de altas puntuaciones en la dimensin Bsqueda de Novedades
en la aparicin comrbida del Trastorno Bipolar Tipo I y el TUS. Esto permitira usar esta
dimensin como screening de pacientes con alto riesgo de desarrollar patologa dual.
Este estudio ha sido desarrollado por el Dr. Gonzalo Haro y cols. Se pretende ampliar la base
datosconunamuestradelapoblacinbolivianaparaincrementarlapotenciadelestudio
Hiptesis: La Bsqueda de Novedades (modelo de Cloninger) en la aparicin comrbida del
TrastornoBipolar,favorecelapredisposicinparadesarrollarTrastornoporUsodeSustancias.
Metodologa: El estudio medir las cuatro dimensiones del temperamento propuestas por
Cloninger y cols (1993) en tres grupos separados de pacientes con TB: (a) Sin una historia de
TUS, (b) Con una historia en el curso de la vida de TUS pero sin uso, abuso o dependencia
actuales,y(c)conTUSactual.Elestudioesdeobservacinytransversal,incluyendoaspectos
descriptivosyanalticos.
Para la realizacin del estudio se redactara un documento de consentimiento informado, el
mismosersometidoalaevaluacindelcomitdeticadelaUniversidaddeSantaCruzUPSA,
queserelentealquesesolicitaralaaprobacinticadelmismo.

La muestra estara compuesta por sujetos derivados de un hospital psiquitrico monovalente,
unserviciodepsiquiatradeunhospitalgeneralydosclnicaspsiquitricasprivadas.
1. Criteriosdeinclusin:CumplirconcriteriosDSMIVTRparatrastornobipolartipoIoII
2. Criteriosdeexclusin:Experimentarunepisodiodepresivo,hipomaniacoomaniacoen
elmomentodelaevaluacin.
3. Instrumentos a utilizar: Escala de Mana de Young, Escala de Depresin de
MontgomeryyAsbergyTemperamentandCharacterInventory
Sereclutara unamuestra de60sujetos,divididosengruposde20porcadasubmuestra.Tras
ser derivado del centro asistencial, el paciente firmara el consentimiento informado y se lo
evaluara usando los instrumentos descritos para asegurar la eutimia de los pacientes y la no
comorbilidad en el eje I (a excepcin del TUS) y se les evala con el TCI y un cuestionario de
consumodesustancias.
Variables: El cuestionario TCI ser utilizado para obtener las dimensiones de personalidad
como variables predictivas. Los puntajes obtenidos de las escalas de Mana de Young y de
DepresindeMontgomeryyAsberg,comovariablesdescriptivas.
Anlisis Estadstico: El anlisis de los datos ser hecho utilizando el paquete estadstico para
las ciencias sociales versin 11. Las diferencias en los promedios de las dimensiones de la
personalidad sern analizadas con una prueba ANOVA, as como la edad y los puntajes para
depresinymana.
Materialautilizar
1) Papelera
2) Dosordenadoresporttiles
3) Instrumentospsicomtricos:TCI,EMY,EDMA
4) DosejemplaresdelDSMIVTR
5) Paqueteestadstico
Grupodetrabajo
1) Uninvestigadorjefecomocoordinador.
2) 2psiquiatrasparaevaluarlaadmisindelossujetos
3) 2psiclogosparaaplicarlosinstrumentos
4) 1tcnicaenestadstica

Cronogramadeinvestigacin
Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre
Diseofinaldel
estudio
X

Aplicacin de
una prueba
piloto
X

Reclutamiento
desujetos
X X X

Anlisis de los
datos
X
Presentacin
de los
resultados

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