Ranimation (2008) 17, 775782

MISE AU POINT
Les nouveaux marqueurs biologiques de
linsufsance rnale aigu
New biomarkers for diagnosis and prognosis
of acute kidney injury
D. du Cheyron

, N. Terzi , P. Charbonneau
Service de ranimation mdicale, CHU de Caen, avenue Cte-de-Nacre, 14033 Caen, France
Disponible sur Internet le 26 septembre 2008
MOTS CLS
Insufsance rnale
aigu ;
Biomarqueurs ;
Diagnostic ;
Pronostic
Rsum Linsufsance rnale aigu (IRA) est frquente en ranimation et est associe une
morbi-mortalit leve. Le seul traitement efcace, en dehors de lpuration extrarnale,
repose sur la prvention par loptimisation des thrapeutiques visant limiter les effets des
facteurs de risque associs la survenue dune IRA: hypotension, hypovolmie, sepsis, toxicit
des mdicaments, anmie. . . Le diagnostic de lIRA est bas sur lanalyse de marqueurs tels que
la cratinine srique et la diurse horaire pour apprcier le dbit de ltration glomrulaire et
permettre destimer la fonction rnale selon la classication RIFLE. Toutefois, ces marqueurs
sont peu sensibles et peu spciques et la constatation dune altration de la fonction rnale
sur ces critres est souvent trop tardive pour permettre doptimiser les thrapeutiques visant
prvenir la survenue dune IRA. Au cours des dernires annes, de nombreux travaux sur la
recherche de biomarqueurs sriques et/ou urinaires, sur le modle de la troponine I dans le
syndrome coronarien aigu, ont t publis dans la littrature. Si aucun marqueur na atteint
la sensibilit/spcicit de la troponine ce jour, certains marqueurs comme linterleukine-18
(Il-18), la neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) et la cystatine C laissent entrevoir
des perspectives encourageantes pour lavenir. Lobjet de cet article est de faire le point sur
les avances scientiques dans le domaine de la recherche de nouveaux biomarqueurs de lIRA.
2008 Socit de ranimation de langue franc aise. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits
rservs.
KEYWORDS
Acute renal failure;
Renal injury;
Biomarker;
Diagnosis;
Prognosis
Summary Acute kidney injury (AKI) is frequent in the intensive care unit and is associated
with a high morbi-mortality. The only effective treatment, except renal replacement therapy,
is based on AKI prevention by optimization of therapeutics that limit the effects of the iden-
tied risk factors associated with AKI: low blood pressure, hypovolemia, sepsis, drug toxicity,
anemia . . . The diagnosis of AKI is based on the analysis of markers such as serum creatinine
and diuresis to appreciate the glomerular ltration rate and to allow to estimate renal function
according to RIFLE classication. However these markers have a poor sensitivity and specicity,
and changes of these criteria are often too late to allow practicians to optimize therapeutics

Auteur correspondant.
Adresse e-mail : ducheyron-d@chu-caen.fr (D. du Cheyron).
1624-0693/$ see front matter 2008 Socit de ranimation de langue franc aise. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
doi:10.1016/j.reaurg.2008.09.011
776 D. du Cheyron et al.
that could prevent AKI. During the last years, numerous works focusing on the idencation of
new serum or urinary biomarkers of AKI have been published in the literature. To date, if no
marker have reached accurate sensitivity/specicity to predict AKI, such as troponin for the
diagnosis and prognosis of acute myocardial infarction, some of them, such as interleukine-
18 (Il-18), neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) and cystatine C offer encouraging
perspectives for the future. The purpose of this article is to review the scientic headways in
the eld of research for the new biomarkers of AKI.
2008 Socit de ranimation de langue franc aise. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits
rservs.
Introduction
Linsufsance rnale aigu (IRA) est une complication fr-
quente et grave en ranimation qui peut tre isole ou
survenir dans un contexte de dfaillance multiviscrale. Plus
de 80 % des IRA en ranimation sont la consquence de
lsions tubulaires ischmiques responsables dune ncrose
tubulaire aigu (NTA) [1] prolonge et rversible.
LIRA est associe une forte morbi-mortalit qui varie
en fonction des tudes et des types de dnition utilise. Il
nexiste pas de vritable consensus quant la dnition de
lIRA mais du point de vue gnral, on peut la dnir comme
une altration aigu de la fonction rnale en rponse une
situation dagression, qui se caractrise par une diminution
rapide du dbit de ltration glomrulaire (DFG). Le diag-
nostic de lIRA est bas sur une lvation de la cratinine
srique et/ou sur une chute de la diurse. Toutefois, cette
apprciation de la fonction rnale demeure imparfaite par
les critres mmes quelle utilise. En effet, le niveau de
cratinine srique est un mauvais marqueur de la fonction
rnale. Son lvation ne dpend pas uniquement de la l-
tration glomrulaire mais galement du taux de production
(catabolisme), du volume de distribution et de la scrtion
tubulaire rnale de la cratinine. Ainsi, la concentration
srique de la cratinine est fortement inuence par des
facteurs extrarnaux tels que lge, le poids, le sexe, la
race, le mtabolisme musculaire, les mdicaments. . .
En ranimation, les patients ne sont pas dans un tat
clinique et catabolique stables et les paramtres usuels de
surveillance de la fonction rnale tels que la cratinine
srique ou la clairance de la cratinine estime par la for-
mule modication of diet in renal disease (MDRD [2]) ou
de Gault et Cockcroft [3] sont inadapts pour apprcier le
degr daltration du DFG. Une lvation de la cratinine
srique peut ainsi se voir plusieurs heures plusieurs jours
aprs la survenue des premires lsions tubulaires rnales.
De plus, une altration signicative de la fonction rnale
peut tre associe des variations minimes de la crati-
nine srique dans certaines situations du fait, par exemple,
dune augmentation de la scrtion tubulaire de cratinine.
Il apparat donc ncessaire de rechercher et didentier de
nouveaux biomarqueurs dIRA, comme par exemple la tro-
ponine Ic dans le syndrome coronarien, qui rpondent aux
principes biochimiques suivants :
faisabilit et faible cot ;
reproductibilit ;
sensibilit et spcicit ;
valeur pronostique.
Les donnes historiques sur les marqueurs
biologiques urinaires spciques de lsions
tubulaires
Les indices urinaires, notamment la fraction dexcrtion du
sodium, FeNa, qui est lexamen biologique actuellement le
plus discriminatif, mais peu prcoce, ne permettant pas
toujours de diffrencier lIRA fonctionnelle de la NTA, de
nombreuses tudes ont cherch, au cours des dernires
annes, mettre en vidence des marqueurs biologiques
non invasifs de lIRA pour afrmer lorigine tubulaire, donc
rversible, de certaines formes atypiques dIRA, et pour
limiter le recours la ponction biopsie rnale. Ces mar-
queurs biologiques urinaires pourraient galement servir
la surveillance de certains traitements potentiellement
nphrotoxiques, comme les aminosides ou la cisplatine.
Comme le tubule proximal est le segment du nphron le
plus sensible aux agressions ischmiques dans les modles
animaux [4], des protines membranaires des cellules pi-
thliales, spciques du tubule proximal et libres dans les
urines au cours de lsions tubulaires dorigine ischmique,
ont t testes comme marqueur biologique urinaire de la
NTA sur des modles animaux puis chez lhomme. Cela a t
initialement montr dans certaines situations particulires,
comme la chimiotoxicit [5] ou lhypertension artrielle
[6,7].
Mutti et al. ont montr que lexcrtion urinaire
dantignes spciques de la bordure en brosse des tubules
proximaux de rein de lapin, dun poids molculaire de
50 kDa environ, dtects laide danticorps monoclonaux,
serait un marqueur biologique trs sensible et spcique
pour dtecter les nphropathies toxiques la cisplatine [8].
De mme Gatta et al. ont dmontr, sur des rats intoxiqus
par lintermdiaire de solution buvable de chlorure de
cadmium (CdCl2, la dose de 16 ppm) pendant quatre, 16,
40 et 60 semaines, lexistence dune corrlation directe
entre la dose de chlorure de cadmium ingre et les lsions
tubulaires rnales anatomiques (visualises en microscopie
optique et lectronique et par la mesure des fractions
dexcrtion urinaire de la gamma-glutamyl transfrase
et de lalpha-glucosidase), et fonctionnelles (observation
dune diminution de la clairance de la cratinine et dune
augmentation de la clairance du lysozyme, indice fonction-
nel des lsions tubulaires) [9]. Plus les lsions tubulaires
proximales rnales dues au cadmium taient importantes,
plus la fraction de clairance du lysozyme tait leve.
Ce marqueur permettait donc de dtecter prcocement
des lsions tubulaires rnales. Lalpha-1-microglobuline a
galement t rapporte comme pouvant tre un marqueur
Les nouveaux marqueurs biologiques de linsufsance rnale aigu 777
biologique urinaire de dysfonctions tubulaires induites
par le cadmium [10]. Mais aucune tude na dmontr
par la suite lintrt de ces tests biologiques non invasifs
en pratique clinique. Zimmerhackl et al. ont rapport
quune lvation de lexcrtion urinaire de la protine de
Tamm-Horsfall tait corrle prcocement lexistence de
lsions tubulaires au niveau de la branche large ascendante
de lanse de Henl chez les patients porteurs dun diabte
de type I [11]. Dautres protines urinaires ont t dcrites
comme marqueurs prcoces de lsions tubulaires rnales
dans diffrentes pathologies : la 2-microglobuline et la
N-actyl--d-glucosaminidase (NAG) chez des nouveaux-ns
malades [12] ou encore la 2-microglobuline, la NAG, la
gamma-glutamyl transpeptidase (GT) dans lIRA induite
par les produits de contraste iods [13].
Quelques situations particulires
LIRA lie la nphrotoxicit des antibiotiques. Un certain
nombre de marqueurs urinaires ont galement t tudis
dans lIRA induite par les aminosides (qui sont les anti-
biotiques le plus souvent responsables de NTA par toxicit
tubulaire directe ; 10 25 % des cas) : laminoacidurie est
augmente chez les rats male Wistar traits par des doses
toxiques de gentamycine pour induire une NTA (40 mg/kg par
jour pendant 14 j) [14]. Une augmentation de lenzymurie
a t observe chez le rat [15] et chez lhomme [16] au
cours de traitement par des antibiotiques. Dans ltude de
Whiting et Brown [15], llvation des taux urinaires de
lalanine aminopeptidase (AAP) et de la GT tmoignait
dune perte dintgrit de la bordure en brosse des cel-
lules pithliales proximales due la nphrotoxicit induite
par de fortes doses de gentamycine (50 mg/kg par jour en
intrapritonal), alors que llvation de lactivit enzyma-
tique urinaire de la NAG tait le reet de lsions tubulaires
proximales plus avances correspondant de la NTA. De
plus, la mesure de lactivit enzymatique urinaire (incluant
lactivit de lAAP, de la GT et de la NAG) a permis de
graduer la nphrotoxicit des antibiotiques dans lordre sui-
vant : vancomycine associe la gentamycine suprieure
gentamycine seule, elle mme suprieure la vacomycine
seule [17].
Malgr ces donnes spciques, lIRA tant le plus sou-
vent dorigine multifactorielle en units de soins intensifs,
la mesure de lactivit enzymatique urinaire ne permet pas
vritablement en pratique courante dtablir la part de la
chimiotoxicit des antibiotiques dans la survenue de lIRA.
Cette chimiotoxicit est lie en partie des rsiduelles
sriques trop leves, mais est surtout corrle la dose
cumule rec ue [18]. La surveillance des ces mdicaments
doit donc essentiellement sappuyer sur le monitoring des
taux sriques rsiduels et sur des dosages rpts de la
cratinine.
LIRA lie la transplantation rnale. Dans le cadre parti-
culier de la transplantation rnale, les travaux de recherche
en cours sorientent dans la mme direction, savoir la mise
en vidence de marqueurs biologiques urinaires non inva-
sifs de lsions tubulaires post-transplantation ou de rejet du
greffon rnal, marqueurs qui permettraient dviter la rali-
sation itrative de biopsies de lallogreffon. Matteucci et al.
ont montr en post-transplantation, quen plus du taux nor-
mal de lipoprotines du donneur et dun temps dischmie
froide court, un taux faible dexcrtion urinaire de NAG et
une forte diurse dans les premires heures suivant la greffe
rnale taient associs un pronostic favorable immdiat du
greffon rnal [19]. Dans une tude rcente sur une cohorte
de 22 sujets avec rejet rnal (conrm par ponction biopsie
rnale) et un groupe tmoin comprenant 63 receveurs sans
rejet, Li et al. ont montr que la mesure des ARN messagers
codant pour des protines cytotoxiques dans les cellules uri-
naires permettait le diagnostic non invasif des rejets aigus
de greffe rnale [20].
De mme, dans une tude clinique incluant 40 patients
bnciant de transplantation rnale, 30 greffons issus
de donneurs dcds et dix greffons issus de donneurs
vivants, Kwon et al. ont analys sur chantillons urinaires,
prlevs deux heures aprs la transplantation puis tous
les jours pendant sept jours, la concentration urinaire de
lactine, la -glutamyl transpeptidase (GGTP), la lactate
deshydrognase (LDH), linterleukine 6 (IL-6), linterleukine
8 (IL-8) et le tumor necrosis factor (TNF-) [21].
Lobjectif principal de ltude tait dtudier lintensit des
lsions tubulaires rnales induites par lischmie froide et
didentier des marqueurs prcoces non invasifs de dysfonc-
tion rnale en priode post-transplantation. La dysfonction
rnale tait dnie comme une clairance de cratinine inf-
rieure 25 ml/mn au septime jour post-transplantation.
Les principaux rsultats taient quune augmentation des
concentrations urinaires de lactine, lIL-6 et lIL-8 pour-
raient tre utiliss comme marqueur prcoce de la survenue
dune dysfonction rnale en priode postopratoire dune
transplantation rnale.
Les tudes ralises sur des malades hospitaliss en rani-
mation. Chez des patients hospitaliss en ranimation,
seule lquipe de Dehne et al. sest attache mettre
en vidence des marqueurs biologiques dIRA. Premire-
ment, une augmentation prcoce de lexcrtion urinaire
de la protine de Tamm-Horsfall et des protines 1 et
2-microglobulines a t rapporte chez des patients de
ranimation prsentant une dysfonction rnale en priode
postopratoire de chirurgie cardiaque [22]. Deuximement,
dans une tude plus rcente, comprenant 14 malades hos-
pitaliss en unit de soins intensifs et prsentant une
IRA, une augmentation prcoce (un deux jours aprs le
dbut de lagression tubulaire ou glomrulaire) de l1-
microglobuline, de langiotensinase A et de la protine
de Tamm-Horsfall tait observe [23]. Toutefois, dans ces
deux tudes, les auteurs avaient inclus tous les patients
prsentant une IRA, sans discrimination tiologique, ni dif-
frenciation entre IRA fonctionnelle et NTA. De plus, ils
concluaient que ces marqueurs avaient une bonne sensi-
bilit et spcicit, mais que leur valeur prdictive tait
faible, rendant leur utilisation en pratique courante dif-
cile. Dans une tude prospective plus rcente portant sur
26 malades admis en ranimation, Westhuyzen et al. ont
tudi laide de courbes receiver operating characteris-
tics (ROC) lintrt de mesurer la prsence dun certain
nombre denzymes tubulaires dans les urines, isoles ou
en association, pour prdire la survenue dune IRA [24].
Il en ressort que la prsence combine de gammagluta-
myl transfrase (GT) et de la phosphatase alkaline (PAL),
dont le dosage urinaire est ais et peu couteux, pour-
rait tre particulirement utile pour prdire les patients
fort risque de dvelopper une IRA (aire sous la courbe
[AUC] ROC: 0,938 ; sensibilit : 100 %; spcicit : 85 %;
778 D. du Cheyron et al.
Tableau 1 Les principaux biomarqueurs prdictifs de la survenue de linsufsance rnale aigu en ranimation.
Rfrences Nombre de sujets Sensibilit/spcicit Prlvement Moyen diagnostique
GT et PAL Westhuyzen et al.
[24]
26 Sensible et peu
spcique
Urines Auto-analyseur
NHE3 du Cheyron et al.
[26]
68 Spcique Urines Western blot
IL-18 Parikh et al. [34] 138 Spcique et peu
sensible
Urines Elisa
NGAL Zappitelli et al.
[40]
Wheeler et al. [41]
140
143
Prcoce++
Sensible et
spcique dans les
urines
Peu spcique
dans le sang
Urines Sang Elisa
Cystatine C Ahlstrm et al.
[50]
Villa et al. [47]
Herget-Rosenthal
et al. [51]
202
50
85
Prcoce+
Sensible et
spcique
Sang Immunonphlomtrie
GT: gammaglutamyl transfrase ; PAL : phosphatases alkalines ; NHE3 : changeur sodium/proton isoforme 3 ; IL-18 : interleukine-18 ;
NGAL : neutrophil gelatinase-associated lipocalin.
valeurs prdictives ngative et positive : 100 % et 57 %)
(Tableau 1).
Les nouveaux biomarqueurs de lIRA
(Tableaux 1 et 2)
La protine urinaire Na
+
/H
+
isoforme 3 (NHE3)
NHE3 joue un rle majeur dans la rabsorption rnale de
NaCl, au niveau du tubule proximal. Une augmentation
de la natriurse lors de la NTA, et la notion de down-
rgulation de NHE3 au niveau rnal lors de la NTA ont t
dmontres au cours dtudes exprimentales. De plus, il
a t dmontr chez le rat en conditions normales que
NHE3 est dtectable par Western blot dans les urines, au
mme titre que dautres transporteurs de sodium (NKCC2
et NCC) prsents normalement le long du nphron [25].
Dans une cohorte de 54 patients admis en units de soins
intensifs avec IRA et de 14 patients tmoins sans IRA,
la protine NHE3 urinaire a t quantie (et normali-
se la cratinine urinaire) puis compare la fraction
dexcrtion du sodium, et au retinol binding protein (RBP)
qui est connu comme tant associ lIRA organique [26].
NHE3 urinaire tait en quantit six fois plus importante
dans les urines des patients avec NTA en comparaison avec
les urines des patients en IRA fonctionnelles. Une dis-
crte augmentation de labondance de la protine NHE3
urinaire tait constate chez ces patients en IRA prr-
nale comparativement aux sujets tmoins. Llvation de
NHE3 urinaire tait corrle avec celle de la FeNa. Inver-
sement NHE3 urinaire ntait pas dtecte dans les urines
des patients tmoins ou en IRA dorigine organique autre
que la NTA. Ces donnes suggrent que NHE3 urinaire pour-
rait tre un excellent marqueur non invasif de NTA. Les
principales limites de cette tude sont labsence de biop-
sies rnales systmatiques pour conrmer le diagnostic de
NTA et le petit nombre de patients tudis. De plus, la
technique dimmunoblot utilise, bien que trs spcique
comme le montrent les expriences utilisant le peptide
spcique de NHE3, est trop longue pour tre utilise en
pratique courante. Enn, les sensibilits/spcicits et les
valeurs prdictives ngatives et positives nont pas t tu-
dies. Le dveloppement de tests plus rapides de type Elisa
est ncessaire lavenir pour conrmer ces rsultats et
Tableau 2 Les principaux biomarqueurs prdictifs de recours lpuration extrarnale ou de dcs en ranimation.
Rfrences Nombre de sujets Sensibilit/spcicit Prlvement Moyen diagnostique
IL-18 Parikh et al. [34] 138 NR Urines Elisa
NGAL Zappitelli et al.
[40]
140 NR Urines Elisa
Cystatine C Ahlstrm et al.
[50]
Herget-Rosenthal
et al. [51]
202
85
NR
Sensible et spcique
Sang Immunonphlomtrie
IL-18 : interleukine-18 ; NGAL : neutrophil gelatinase-associated lipocalin ; NR: non reporte.
Les nouveaux marqueurs biologiques de linsufsance rnale aigu 779
rendre ce biomarqueur urinaire accessible la routine cli-
nique .
La protine urinaire kidney injury molecule-1(KIM-1)
Ichimura et al. ont rcemment clon une nouvelle molcule
appele KIM-1. KIM-1 est une protine transmembranaire de
type 1 avec un domaine immunoglobuline et un domaine
mucine, dont lexpression tissulaire semble fortement aug-
mente aprs agression ischmique de rein de rats [27].
La ralisation de biopsies rnales chez six patients souf-
frant dIRA dorigine ischmique conrme ces rsultats
en montrant une forte expression de la protine KIM-1
dans les cellules tubulaires proximales [28]. Par ailleurs,
lectodomaine de KIM-1 humaine est dtect taux levs
dans les urines de patients avec lsions rnales dorigine
ischmique, en comparaison avec les urines de patients
ayant une IRA dautre origine ou une insufsance rnale
chronique. Plus rcemment, il a t montr que KIM-1
est galement un indicateur sensible de lsions tubu-
laires rnales dans trois autres formes dIRA chez le rat,
induite par des toxiques : le cisplatine, lacide folique et
le S-(1,1,2,2-ttrauorothyl)-l-cystine (TFEC) [29]. Il faut
noter que KIM-1 nest pas exprime dans le rein humain
en conditions basales, ce qui renforce le fait que KIM-1
est un marqueur spcique de lsions rnales tissulaires.
Par ailleurs, les auteurs ont montr que KIM-1 est dtec-
table prcocement dans les urines dun patient ayant subi
un clampage transitoire de laorte, responsable de lsions
tubulaires rnales modres, avant mme lapparition des
casts dans les urines, puis retourne rapidement au niveau
basal. Ces rsultats suggrent que la forme soluble de KIM-
1 pourrait tre utile comme marqueur prcoce de lIRA
dorigine ischmique, avant mme que dautres marqueurs
deviennent dtectables. Cest ainsi que le dosage de cette
protine urinaire semble plus discriminatif que dautres
marqueurs urinaires tels que la protinurie totale, la GT
ou la phosphatase alcaline [28]. Toutefois, Rosen et Heyman
[30] ont exprim rcemment des rserves sur les rsultats
concernant KIM-1, telles que labsence de marquage de KIM-
1 dans la pars recta (segment S3 du tubule proximal), zone
connue comme fortement sensible lischmie rnale, la
classication par les auteurs de lsions de nphropathie
interstitielle ou de nphropathie membraneuse induite par
les anti-inammatoires non stroidiens dans les ncroses
tubulaires aigus ou encore le manque de donnes issues
des biopsies de patients avec IRA autre que la NTA.
Linterleukine-18 (IL-18)
Lquipe de Parikh et al. [31] a rapport dans une tude
clinique humaine incluant 72 patients, dans un schma simi-
laire celui de lquipe de Ichimura et al. sur KIM-1 et
celui de ltude sur NHE3, que labondance de lIL-18 uri-
naire tait plus leve dans les urines des patients avec
NTA et ischmie postgreffe rnale que dans les insufsances
rnales aigus dautre origine. Par analyse de courbe ROC,
la puissance discriminative de lIl-18 pour le diagnostic de
NTA tait excellente, avec une aire sous la courbe ROC
de 0,95 et une valeur seuil 500 pg/ml obtenue par tech-
nique Elisa sur le surnageant urinaire (sensibilit : 0,85 ;
spcicit : 0,88 ; valeur prdictive positive : 0,75 ; valeur
prdictive ngative : 0,93). Les auteurs soulignent lintrt
clinique de ce marqueur car il sagit dun test sensible,
reproductible et peu couteux. Toutefois, il faut noter que
lIL-18 urinaire na pas t compare avec un autre mar-
queur valid tel que la rtinol binding protein (RBP) et
surtout que les auteurs nont pas pratiqu de biopsies
rnales au cours de leur tude, or la validit dun nou-
veau test ne peut svaluer quen comparaison avec les
lsions rnales microscopiques et donc avec les rsultats
de biopsies. Ces limites de ltude tempraient les rsul-
tats. La mme quipe a prsent en 2005 les rsultats dune
tude cas-tmoin (52 patients avec survenue dune IRA et 86
patients sans IRA) base sur la population de la grande tude
multicentrique amricaine de lARDS Network comparant
diffrentes stratgies ventilatoires dans le traitement du
syndrome de dtresse respiratoire aigu de ladulte [32,33].
Dans leur tude o lIRA est dnie comme une ascen-
sion de plus de 50 % de la cratininmie par rapport la
valeur de base, Parikh et al. ont identi une augmentation
de lIL-18, mesure par technique Elisa, comme prdicteur
indpendant de survenue dune IRA dans les 2448 heures,
aprs ajustement sur les donnes dmographiques, le score
APACHE III de svrit de la maladie, lexistence dun sep-
sis et les valeurs de cratinine sriques et de la diurse
des 24 heures le jour prcdant le diagnostic dIRA [34].
Une valeur seuil de 100 pg/ml de lIL-18 urinaire tait asso-
cie avec une augmentation du risque de survenue de lIRA
dans les 48 heures suivantes (odd ratio : 6,5 ; intervalle de
conance 95 %: 2,120,4 ; p= 0,0009). Cette valeur seuil,
obtenue par analyse de courbe ROC, a une bonne valeur
discriminative avec une aire sous la courbe de 0,731. De
plus, les auteurs identiaient une diffrence signicative
en analyse univarie des valeurs de lIL-18 urinaire le jour
de linclusion entre patients survivants et patients dcds.
Une analyse multivarie la recherche de facteurs ind-
pendants de mortalit identiait la concentration de lIL-18
urinaire j0 comme facteur indpendant associ la mor-
talit. Les auteurs concluaient que lIL-18 urinaire est un
marqueur prcoce de la survenue dune IRA, et un prdicteur
de mortalit chez les patients qui prsentent un syndrome
de dtresse respiratoire aigu. Toutefois, les rsultats des
tudes prcites sont issus des travaux dune seule quipe
et il semble que la reproductibilit inter-quipe soit dif-
cile comme le montrent les rsultats ngatifs de ltude de
Haase et al. qui ont montr que la prsence dIL-18 dans les
urines tait un tmoin de linammation systmique faisant
suite une chirurgie cardiaque mais ntait pas un marqueur
prdictif de survenue dIRA dans ce contexte [35].
La neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL)
Un dernier marqueur urinaire de lIRA a t dcrit en 2005
par Mishra et al. sur des enfants ayant bnci de chi-
rurgie cardiaque : la NGAL [36]. La stratgie pas--pas
dinvestigation de cette quipe mrite que lon sy attarde.
En effet, par une technique danalyse gnomique sur des
cellules rnales de modles animaux, les auteurs ont montr
une expression stimule prcocement dun certain nombre
de gnes codant pour des protines aprs induction expri-
mentale dune ischmie-reperfusion rnale. Le gne le plus
exprim aprs ischmie tait alors le gne LCN2 qui code
pour la NGAL [37]. La NGAL est une protine humaine de bas
poids molculaire (25 kDa) lie la glatinase des polynu-
claires neutrophiles [38]. Elle est naturellement exprime
780 D. du Cheyron et al.
faible concentration dans les tissus tels que le rein, la
trache et les poumons, lestomac et le colon. Son expres-
sion tissulaire est stimule par les lsions pithliales,
ainsi sa concentration est augmente dans le serum en cas
dinfection bactrienne ou dans les scrtions bronchiques
en cas dasthme ou de bronchopneumopathies chroniques
obstructives. Dans le rein, elle est surexprime dans le
tubule rnale aprs agression ischmique et colocalise dans
les cellules pithliales prolifrantes [39]. Ces donnes sug-
graient que la NGAL pouvait tre une protine favorisant la
rgnration pithliale. Secondairement, la mme quipe
a dmontr sur des chantillons durines de rats et de sou-
ris que la NGAL tait facilement dtectable dans les urines
par Western blot et technique Elisa aprs ischmie exp-
rimentale par clampage aortique [39]. Enn, cette quipe
a montr, sur 71 enfants subissant une chirurgie cardiaque
avec circulation extracorporelle, que la concentration de
NGAL urinaire et srique pouvait tre un biomarqueur pr-
coce, sensible et spcique prdictif de la survenue dune
IRA [36]. LIRA tait dnie comme une ascension de la cra-
tinine srique de plus de 50 % par rapport la cratininmie
de base. Pour les techniques de Western blot et dElisa, une
NGAL humaine recombinante a t utilise comme standard.
Cette NGAL humaine recombinante est produite par ampli-
cation par PCR de la rgion codante LCN2 moins la squence
leader et le codon stop partir dun ADN complmentaire
LCN2. Puis, les produits de PCR ont t clons dans le sys-
tme vecteur dexpression pGEX-4T-3, puis exprims comme
protine de fusion avec la gluthation S-transfrase dans des
bactries et enn puris par afnit avec des billes de
spharose. Pour les western blots, un anticorps polyclonal
puri de chvre, dirig contre la NGAL humaine, a t
utilis, alors une technique sandwich a t utilis avec
un anticorps monoclonal de souris anti-NGAL humain pour
les Elisa. Le principal rsultat tait que le dosage urinaire
de NGAL tait fortement modi chez les sujets dvelop-
pant une IRA, sans chevauchement dans les valeurs mesures
chez les enfants dveloppant une IRA et les enfants ne dve-
loppant pas une IRA. Une valeur seuil de 50 g/L de NGAL
urinaire, deux heures aprs la chirurgie, tait dnie par
analyse de courbe ROC avec une sensibilit de 98 %, une
spcicit de 100 % et une aire sous la courbe de 0,998
tmoignant dun excellent pouvoir discriminant. Enn, par
analyse multivarie, la concentration urinaire de NGAL,
deux heures aprs la circulation extracorporelle, tait le
prdicteur indpendant le plus puissant de la survenue dune
IRA. Depuis ces tudes princeps, de nombreuses tudes ont
montr que la NGAL srique et/ou urinaire pouvait tre un
bon marqueur urinaire pour prdire la survenue et la sv-
rit dune IRA chez lenfant :
admis en unit de soins intensifs quelquen soit la cause
[40] ;
prsentant un choc septique [41] ;
aprs chirurgie cardiaque ;
prsentant un lupus rythmateux dissmin [42].
Il faut alors noter que la NGAL urinaire est prdictive dans
le dernier cas de la survenue de la nphropathie intersti-
tielle lupique et quelle nest donc pas spcique de la NTA!
Des donnes similaires existent dornavant chez ladulte :
aprs chirurgie cardiaque [43,44] ;
dans une population gnrale [45] ;
aprs injection de produit de contraste iod pour angio-
graphie percutane [46].
La cystatine C
En plus des biomarqueurs urinaires de lIRA prcdemment
cits, une autre protine a t teste comme marqueur de
dysfonction rnale aigu chez ladulte hospitalis en units
de soins intensifs : la cystatine C srique [47]. La cystatine
C est une protine non glycosyle, de bas poids molculaire
(13,3 kDa), qui appartient la famille des inhibiteurs de la
protase de la cystine. Ces protines jouent un rle impor-
tant dans la rgulation des lsions protolytiques induites
par les protases de la cystine. La cystatine C est pro-
duite taux constant par les cellules nucles, avec des
concentrations leves dans certains liquides tels que le
liquide synovial, le liquide sminal et le liquide cphalo-
rachidien [48]. Elle est entirement limine par le rein.
Ainsi, de par son bas poids molculaire et sa synthse endo-
gne constante, sa concentration srique est le reet de
la ltration glomrulaire [49]. Dans leur tude incluant 50
patients de soins intensifs, Villa et al. ont montr que la
cystatine C srique mesure par immunophlomtrie appa-
rat comme un marqueur trs sensible aux variations du taux
de ltration glomrulaire, avec un pouvoir discriminant qui
pourrait tre suprieur celui de la cratininmie, comme
le montre la comparaison des aires sous la courbe ROC pour
les deux paramtres biochimiques (AUC: 0,927 ; intervalle
de conance 95 %: 0,8610,994 pour la cystatine C versus
AUC: 0,694 ; intervalle de conance 95 %: 0,5410,846 pour
la cratinine). Le rapport 1/cystatine C srique avait une
meilleure corrlation avec les variations de la clairance de
la cratinine que le rapport 1/cratinine. Dun point de vue
plus clinique, parmi les 25 patients qui dveloppaient une
IRA, seulement 20 % avaient une lvation de la cratinine
srique, alors que la cystatine C srique augmentait signi-
cativement dans 76 % des cas. Dautres tudes ont conrm
ces rsultats sur des populations de patients admis en rani-
mation en montrant que la cystatine C srique augmentait
chez les patients qui dveloppaient une IRA un deux jours
avant la cratinine [50,51]. Ces rsultats qui renforcent les
donnes issues dexpriences animales doivent maintenant
tre conrms par une grande tude clinique avant que le
dosage de la cystatine C srique devienne routinier en pra-
tique clinique.
Conclusion
Mme sil est difcile de raliser des tudes exprimen-
tales in vivo chez lhomme, avec de larges effectifs et
des biopsies itratives, permettant de conclure une
spcicit/sensibilit maximale du nouveau marqueur
test, comme le disent Rosen et Heyman [30,52] et Rabb
[53,54], tous ces travaux raliss chez lhomme laissent
entrevoir des perspectives intressantes, dans un avenir
proche, dans le dveloppement de tests non invasifs de
diagnostic de lIRA. Toutefois, aucun de ces marqueurs
ne peut tre propos pour une utilisation routinire en
pratique clinique ce jour et des tudes complmentaires
sont ncessaires pour valider ces nouveaux biomarqueurs.
Les nouveaux marqueurs biologiques de linsufsance rnale aigu 781
Plus que la prsence dans le sang et/ou les urines dun seul
biomarqueur, il semble que la recherche de la prsence dans
les urines de plusieurs marqueurs augmentent la sensibilit
des tests pour prdire la survenue dune IRA et sa svrit,
comme cela a t dmontr par Westhuyzen et al. avec
lassociation de GT et PAL [24], ou plus rcemment par
Parikh et al. qui ont montr que la prsence combine de
NGAL et dIL-18 dans les urines avait une excellente valeur
prdictive et pronostique de lIRA aprs chirurgie cardiaque
[55] ou aprs transplantation rnale [56].
Conit dintrt
Aucun.
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