Sunteți pe pagina 1din 13

Cazul III ingrijirea pacientului cu psoriazis unghial

1) Culegerea datelor :
Nume/Prenume :Codrea Ion
Nationalitate :romana
Varsta :76 ani
Sex :masculin
Stare civila :casatorit
Ritm de viata :normal
Gru sangvin :!II "R#$
%otivele internarii :onicomico&a dermatologica
'ata internarii : ()*VIII*(++)
'ata externarii : 1+*I,*(++)
Sitalul : S-anta Cuvioasa Parasc#iva "Galati
Sectia : Sectia III 'ermato*Venerologire
() In-ormatii -i&ice :
. Ca :
/egumente si mucoase : 0mede "cu arii cutanate usor tume-iate "cu margini rosii "acoerite cu scuame mari de
culoare al1a2 /egumentul a-ectat se -isurea&a si &onele resective devenind dureroase2
0ng#ii : *Ingal1enira ung#iilor de la icioare cu desrinderea ung#iei din atul ung#ial 3de la radacina) " ete mici
ung#iale si eriung#iale 3-ara evidentierea unei in-ectii micotice*onicomico&a)
Cavitatea 1ucala :dentitie comleta
. /runc#i :
4ara semne articulare
/esut celular adios :normal rere&entat
4ara ro1leme cardiace
. %em1re :
4ara semen articulare
!rticulatii :mo1ile "nedureroase
Sistem osteoarticullar :aarent integru
Sistem resirator :Ganglioni neala1ili
.!arat resirator :
/orace normal con-ormat" sonoritate ulmonara normala" murmur ve&icular re&et5
.!arat cardiovascular :
Soc aexian in satiul V intercostal stang " &gomote cardiace ritmice" 1ine 1atute"
re&inta #iertensiune arteriala 16+/6+ mm7g" !V8 6+1/min5
. !arat digestiv :
!1domen sulu si moale"nedureros la alare "-icat si slina in limite normale "tran&it
intestinal re&ent 2
.!arat urogenital :
9o:i renale li1ere "mictiuni sontane nedureroase "Giordano3negativ)
. Sistem nervos central :
R;/ re&ente" re-lex uilar re&ent
. <lemente de igiena :
a) <lemente legate de alimentatie : acienta nu are aetit exagerat "avand = mese
e &i
1) <lemente legate de eliminare :
*scaun de asect normal "gru sanitar 1 scaun la = &ile
*urina cu asect normal "gru sanitar > mictiuni e &i
c) <lemente legate de igiena individuala :!ctivitate normala "sadis-acerea nevoii de
a dormi si odi#ni
. Greutate cororala :66 ?g
. Inaltimea :126@cm
. /emeratura :=)AC
. Comunicare ver1ala :comunica cu ersonalul medical "scrisul este desci-ra1il 2
. Comunicare nonver1ala :-acies su-erid "acientul e orientata temoro*satial
. !titudinea -amiliei -ata de acient : 1una
=) In-ormatii mediale :
. !ntecedente #eredocolaterale : cu antecedente de soria&is almo*lantar
. !ntecedente ersonale :soria&is almo*lantar si ung#ial
. !lergii :-ara alergii
>) 'iagnosticul medical :
. 'iagnostic de trimitere :soria&is almo*lantar "a-ectand si regiunea ung#iala 2
. 'iagnostic de internare : soria&is almo*lantar si ung#ial
. diagnostic la 7( de ore : soria&is
. 'iagnostic la externare : exema micro1iana " soria&is almo*lantar si ung#ial
@) <xamen clinic la internare :
Pacientul se internea&a cu un diagnostic de soria&is almo*lantar si ung#ial"cu o
stare generala alterata 2'in cau&a recidicarii soria&isului " acientul constienti&ea&a
1oala si are urmatoarele mani-estari :rurit la nivelul almelor li a talilor "iele rosie
"ingrosata cu ung#ii ingal1enite de cu desrinderea ei din atul ung#ial 3de la
radacina) " ete mici ung#iale si eriung#iale 3-ara evidentierea unei in-ectii micotice*
onicomico&a)2'in cau&a semnelor descrise mai sus se e vor1a de soria&is almo*
lantar si ung#ial de aceea acientul va -i internata entru investigatii si tratament 2
Analiza datelor pe nevoi Prima zi de spitalizare ,prima zi de investigatie
1)Nevoia de a -i curat "ingri:it
de a rote:a tegumentele si mucoasele : .%ani-estari de deendenta :
*sen&atii de neliniste
*anxietate
*&one tegumentare rosii
*limitarea miscarilor
. Sursa de di-icultate :
*rurit
*alterarea tegumentelor
*durere
*ete mici "ingal1enirea ung#iilor
()Nevoia de a evita ericolele
. %ani-estari de deendenta :
*-rica de comlicatii
*des#idratare
*in-lamatie
*incaacitatea sa urme&e rescri*
tiile de igiena "sa se sele "sa*si
ingri:easca ung#iile
. Sursa de di-icultate :
*stare deresiva
*sla1iciune
*durere
=)Nevoia de a comunica .%ani-estari de deendenta :
*anxietate 3-rica "transiratii "neliniste)
*durere 3transiratii a1undente "irita1ili*
tate "-acies crisat )
*risc de comlicatii
. Sursa de di-icultate :
Plan de ingrijiri individualizat -Prima zi de spitalizare ,prima zi de investigatie

Nevoi
a
'iagnostic
de nursing

;1iective
Interventii
autonome/
delegate
<valuare


1)Nevoia de a -i
curat" ingri:it si a
rote:a
tegumentele si
mucoasele
Carenta de igiena" unul din
-actorii ce in-luientea&a
neutinta de a sadis-ace
nevoia este varsta inaintata
ielea -iind sensi1ila "mai
utin re&istenta la micro1i si
in-ectii 2
'in cau&a varstei " ung#iile
devin mai utin re&istente "
vulnera1ile la in-ectii 2
!lterarea ung#iilor s*a rodus
din cau&a mediului umed si
carentei de igiena 2
Incaacitatea de a se astra
curat din cau&a anxietatii "
sla1iciunii "durerii 2
Necunoasterea de in-ormatii
legate de igiena tegumentelor
si a ung#iilor " lasa oarta
desc#isa aaritiei in-ectiilor2
Pacientul sa re&inte
tegumente si mucoase
curate
Sa se simta in siguranta
"sa se acomode&e cu
mediul intrasitalicesc2
9uarea de masuri
entru ca acientul sa
nu devina sursa de
in-ectii nosocomiale 2
Sa -ie ec#ili1rat
nutritional entru
-avori&area cicatri&arii
le&iunilor cutanate 2
Pacientul sa re&inte o
stare de 1ine -i&ic si
si#ic 2
<-ectuarea igienei
&ilnice 2
9inistirea acientului 2
Se va anali&a anamne&a
amanuntita 2
Se arecia&a starea
generala a acientului 2
Se va indearta de e
sura-ata ielii stratul
cornos descuamat rin
e-ectuarea toaletei 2
!:uta la ingri:irea ung#iilor
sanatoase si le -ereste e
cele a-ectate cu
ansamente sterile 2
Identi-ica imreuna cu
acientul cau&ele ce au
dus la negli:enta igienei
cororale 2
%asoara -unctiile vitale 2
In rima &i s*a e-ectuat
toaleta acientului "
a:utandu*l si sri:inindu*l
e acesta 2
S*au ingri:it
ung#iile " taindu*le cu
atentie in vederea
indeartarii deo&itului
su1ung#ial ce contine
germeni atogeni c ear
utea da risc de
comlicatii 2
/2!: 16+/1++mm7g
R: 16 res/min
P : 6+ /min
/s: =7sC
Plan de ingrijiri individualizat -Prima zi de spitalizare ,prima zi de investigatie

Nevoi
a
'iagnostic
de nursing

;1iective
Interventii
autonome/
delegate
<valuare


()Nevoia de a
evita ericolele
Vulnera1ilitate -ata de
in-ectii datorita altor 1oli e
care acesta le are 2
!nxietate "durere " stare
deresiva 2
Pierderea stimei de sine si a
imaginii cororale2
4rica de comlicatii
Prediso&itii la alte in-ectii 2
Neingri:irea
Pacientul sa
1ene-icie&e de un
mediu de siguranta 2
Pacientul sa -ie -erit de
accidente si in-ectii 2
Pacientul sa -ie
ec#ili1rat si#ic 2
Pacientul sa*si
sadis-aca nevoile
-undamentale 2
Pacientul sa
1ene-icie&e de
!sigura conditi de mediu
adecvate entru a evita
ericolele rin accidentare
2
Ia masuri sorite de
evitare a transmiterii
in-ectiei 2
0rmareste si arecia&a
correct otentialul
in-ectios al acientului "
recetivitatea sa si alica
masuri de i&olare a
surselor de in-ectie 2
S*a asigurat un mediu
adecvat entru evitarea
ericolelor 2
S*au luat masuri de
evitare a transmiterii
in-ectiilor 2
Se urmareste in
ermanenta acientul 2
Pacientul s*a adatat la
mediul sitalicesc 2
Pacientul a -ost in-ormat
desre 1oala sa 2
coresun&atoare a acestor
in-ectii ce ot da comlicatii2
Comortament deresiv 2
!nxietate datorita a-ectiunii 2
siguranta 2
Sa se inlature starea de
anxietate si durere 2
Va sta1ili imreuna cu
acientul lanul de
recuerare a starii de
sanatate si cresterii
re&istentei organismului 2
4urni&ea&a in-ormatii cu
rivire la 1oala sa 2
Plan de ingrijiri individualizat -Prima zi de spitalizare ,prima zi de investigatie

Nevoi
a
'iagnostic
de nursing

;1iective
Interventii
autonome/
delegate
<valuare


=)Nevoia de a
comunica
Comunicare ine-icienta cu
ersonalul medical2
!gitatie "con-u&ie " singuratate
2
'i-icultate in comunicarea cu
ersonalul medical2
Insu-iciente in-ormatii desre
1oala si desre evolutia ei in
ca& de netratare la tim 2
/eama de comlicatii 2
Pacientul sa -ie in-ormat
2
Pacientul sa -ie
ec#ili1rat si#ic 2
Pacientul sa -oloseasca
mi:loace de comunicare
adecvate 2
Sa -ie -erit de ericole 2
Sa se com1ata
anxietatea si durerea 2
Sa comunice li1er cu
asistenta medicala 2
9inisteste 1olnavul cu
rivire la starea de
sanatate 2
<xlica scoul si natura
interventiilor ce vor avea
loc 2
!sigura un mediu de
securitate " linistit2
Recoltea&a sange entru
examenele de la1orator 2
'a osi1ilitatea
acientului sa*si exrime
nevoile" sentimentele "
dorintele "ideile 2
Invata acientul sa
e-ectue&e te#nici de
relaxare 2
!ntrenea&a acientul in
di-erite activitati care sa*I
dea sentimentul de
utilitate 2
Suraveg#ea&a
acientul 2
;1serva si notea&a
sc#im1arile survenite :
*diso&itie "
*exresia ver1ala si
nonver1ala 2
<valuea&a sc#im1arile
survenite in
comortamentul
1olnavului -ata de alti
acienti 2
S*a administrat o -iola de
!lgocalmin entru
com1aterea durerii 2
In &iua urmatoare se va
institui un tratament
medicamentos 2
Analiza datelor pe nevoi A doua zi de spitalizare ,a doua zi de investigatie
1)Nevoia de a se misca si a avea
o 1una ostura: .%ani-estari de deendenta :
*sen&atii de neliniste
*anxietate
*varsta inaintata 2
*limitarea miscarilor
. Sursa de di-icultate :
*o1oseala "sla1iciune
*alterarea tegumentelor
*durere

()Nevoia de invata cum sa*si astre&e
sanatatea : . %ani-estari de deendenta :
*-rica de comlicatii
*des#idratare
*nesiguranta "neincredere
*incaacitatea sa urme&e rescri*
tiile de igiena "sa se sele "sa*si
ingri:easca ung#iile
. Sursa de di-icultate :
*stare deresiva
*sla1iciune
*durere
=)Nevoia de a se im1raca
si de&1raca .%ani-estari de deendenta :
*incaacitatea de a se im1raca si de&1raca
. Sursa de di-icultate :
anxietate 3-rica "transiratii "neliniste)
*durere 3transiratii a1undente "irita1ili*
Plan de ingrijiri individualizat A doua zi de spitalizare ,a doua zi de
investigatie

Nevoi
a
'iagnostic
de nursing

;1iective
Interventii
autonome/
delegate
<valuare


1)Nevoia de
a se misca si
a avea
o 1una ostura
4orta redusa din cau&a
varstei 2
Postura inadecvata " circulatie
inadecvata datorita diminuarii
mo1ilitatii 2
'i-icultate in a se misca din
cau&a durerii "o1oselii si
sla1iciunii 2
'i-icultate de a -ace activitati
&ilnice 2
Sta1ileste imreuna cu
acientul nevoile de
exeritiu -i&ic 2
Sa se -oloseasca te#nici
de destindere si
relaxare 2
Pacientul sa*si mentina
integritatea
tegumentelor in timul
activitatii -i&ice2
Sa -ie in-ormat desre
re&ultatele de la1orator "
desre examenele
araclinice ce vor -i
e-ectuate si desre
tratamentul instituit 2
In-ormea&a acientul in
ca& de neclaritate 2

Se va -ace toaleta locala 2
Se vor de&in-ecta
ung#iile 2
Va administra tratamentul
rescris d e medic 2
Pregateste si#ic
acientul in vederea
e-ectuarii te#nicilor de
ingri:ire 2
Ii exlica necesitatea
tratamentului 2
Ii exlica necesitatea
e-ectuarii te#nicilor de
ingri:ire 2
!sigura un mediu linistit
entru a avea con-ort 2
!sigura igiena
tegumentelor si ung#iilor 2
Pacientului i s*a exlicat
anali&elor de la1orator :
*VS7*11mm
Creatinina*1"1mg/1++ml
/#Bmol*1 0%9
Va -i regatit entru
examenul radiologic si
e-ectuarea <CG*ului 2
Se va administra
tratamentul rescris de
medic :
*tratamentul
toic : Calci-erol
*Detameto&on :e alica de
doua ori e &i2
*Penicilina G (ml @++
+++0I la 6 ore 2 *
Cetoti-en ( casule 2
Pacientul va -i ingri:it"i se
vor rote:a tegumentele
Plan de ingrijiri individualizat A doua zi de spitalizare ,a doua zi de
investigatie

Nevoi
a
'iagnostic
de nursing

;1iective
Interventii
autonome/
delegate
<valuare


()Nevoia
Cunostinte insu-iciente 2
'i-icultate in do1andirea unor
cunostinte desre a-ectiunea
e care o are 2
Pacientul sa acumule&e
noi cunostinte 2
Pacientul sa
do1andeasca atitudini si
<xlorea&a nivelul de
cunostinte al 1olnavului
rivind 1oala" modul de
mani-estare 2
<xlorea&a masurile
!licarea la indicatia
medicului de Detameto&on
2
!dministrea&a cate o -iola
din vitaminele D1 "
de invata
cum sa*si
astre&e
sanatatea
Nesiguranta si -rica de
necunoscut 2
Neo1isnuinta in a1ordarea
anumitelor actiuni entru
redo1andirea starii de 1ine 2
9isa de in-ormatii2
'i-icultate in invatarea
masurilor reventive si
curative 2
derinderi noi2
%odi-icarea
comortamen*tului -ata
de tratamant si
investigatii 2
Stimularea dorintei si
interesului de a articia
la invatarea
tratamentului 2

reventive si curative
"modul de articiare la
investigatii "la rocesul de
recuerare 2
Stimulea&a dorinta de
cunoastere 2
Identi-ica derinderile
gresite ale 1olnavului 2
Incura:ea&a acientul in
ermanenta 2
Il insoteste la examenele
araclinice 2
!dministrea&a tratamentul
rescris 2
D6 "%etosor2
9a examenul radiologic s*a
o1servat o transarenta
ulmonara crescuta "
decolorare incomleta
sinusal costo*dia-ragmatic
dret si stang " oacitati in
1anda suradia-ragma*tica
2
7il marite di-u& "
conturate "accen*tuate 2
Pacientul si*a recuerat
increderea in -ortele rorii
si re&inta o 1una
diso&itie 2
Plan de ingrijiri individualizat A doua zi de spitalizare ,a doua zi de
investigatie

Nevoia
'iagnostic
de nursing

;1iective
Interventii
autonome/
delegate
<valuare


=)Nevoia de a se im1raca
si
de&1raca
Incaacitate de a se
im1raca si de&1raca
singur 2
'urere la nivel ung#ial
ducand la incaacitatea
indelinirii acestei nevoi
2
'e&interes -ata de
tinuta vestimentara2
Im1racaminte
incon-orta1ila ce
stan:eneste o 1una
circulatie sangvina 2
Pacientil sa
cunoasca
imortanta
sadis-acerii acestei
nevoi 2
Pacientul sa se
oata im1raca si
de&1raca singur 2
Sa -ie s-atuit in a
urta #aine curate si
cat mai largi 2
Sa evite contactul
le&iunii ung#iale cu
#aine sau su1stante
ce ar utea
comlica
a-ectiunea 2
!:utarea
acientului 2
Sri:inirea si
in-ormarea
acestuia 2
Invata sa*si aleaga
im1racamintea
coresun&atoare2
Incura:ea&a acientul
entru a*si alege o
im1racaminte
adecvata 2
Notea&a interesul
acientului entru a
se im1raca si
de&1raca 2
Pregatirea len:eriei la
indemana
acientului 2
<-ectuea&a igiena
ung#iilor 2
!dministrea&a
medicatia rescrisa
de medic 2
Suraveg#eata
-unctiile vitale 2
S*a e-ectuat
examenul local la
nivelul ung#iilor 2
S*a e-ectuat toaleta si
s*a administrat
tratamentul cu
Detameto&on si
comrese cu solutie
de acid 1oric si
Cetoti-en 2
Pacientul in urma
interventiilor si
tratamentului re&inta
o stare generala 1una
2
Plan de ingrijiri individualizat A patra zi de spitalizare ,a treia zi de
investigatie

Nevoi
a
'iagnostic
de nursing

;1iective
Interventii
autonome/
delegate
<valuare


1)Nevoia de
a se misca si
a avea
o 1una
ostura
Circulatie neadecvata din
cau&a diminuarii mo1ilitatii 2
'i-icultate de a*si misca
anumite arti a corului
datorita durerii "o1oselii "
sla1iciunii 2
Postura inadecvata 2
'i-icultate de a -ace anumite
activitati &ilnice2
4rica "anxietate datorita
riscului de comlicatii 2
Pacientul sa oata
e-ectua nevoia de a se
misca si a avea o 1una
ostura2
Sa*si mentina
integritatea
tegumentelor si a
mucoaselor 2
Sa*si oata e-ectua
singur igiena ung#iala2
Sa -ie ec#ili1rat si#ic 2
Sa*si mentina
sadis-acute celelalte
nevoi -undamentale 2
Inlaturarea o1oselii si
anxietatii 2
In-ormarea asura
diagnosticului si
exlicarea
tratamentului si
e-icacitatii acestuia 2
Sta1ileste imreuna cu
acientul " nevoile de
exercitii -i&ic " adatate
caacitatii sale -i&ice 2
<duca in e-ectuarea
te#nicilor de destindere si
relaxare 2
Invata acientul in
e-ectuarea unor te#nici
de ingri:ire a ung#iilor 2
Sulineste acientul in
sadis-acerea nevoii sale 2
Suraveg#ea&a in
ermanenta acientul si
evolutia tratamentului 2
<-ectuea&a 1ai caldute 2
!dministre&a tratamentul
rescris de medic2
Pacientul oate e-ectua
sadis-acerea acestei
nevoi 2
Invata noi in-ormatii
desre tratament 2
I s*au inlaturat temerile cu
rivire la riscul de
comlicatii 2
S*au e-ectuat 1adi:onari
cu solutie de acid 1oric 2
S*a administrat
tratamentul cu
Detameto&on si
Cetoti-en 2

Plan de ingrijiri individualizat A patra zi de spitalizare ,a treia zi de
investigatie

Nevoi
a
'iagnostic
de nursing

;1iective
Interventii
autonome/
<valuare
delegate


()Nevoia de
a comuni*ca
Comunicare ine-icienta cu
ersonalul medical2
Insu-iciente in-ormatii desre
1oala si desre evolutia ei in
ca& de netratare la tim 2
/eama de comlicatii
Sa -ie ec#iuli1rat
si#ic 2
Sa -oloseasca mi:loace
de comunicare
adecvate 2
Sa comunice cu
ersonalul medical 2
Sa ai1a incredere in
ersonalul medical 2
Sa resecte
tratamentul
medicamentos " entru
a -avori&a vindecarea 2
!sistenta in-ormea&a
acientul cu rivire la
tratamentul
medicamentos 2
!dministrea&a medicatia
rescrisa 2
Veri-ica osi1ilitatile de
comunicare a 1olnavului 2
Suraveg#ea&a in
ermanenta 1olnavul 2
Ii creea&a un mediu linistit
2

! incura:at acientul si l*a
s-atuit 2
!ctionea&a entru a
recastiga stima de sine a
1olnavului 2
Se administrea&a
tratamentul cu
Detameto&on si
Cetoti-en 2
Plan de ingrijiri individualizat A patra zi de spitalizare ,a treia zi de
investigatie

Nevoi
a
'iagnostic
de nursing

;1iective
Interventii
autonome/
delegate
<valuare


=)Nevoiade
a evita
ericole*le

9isa de cunoastere
a mi:loacelor de
revenire ce ot duce
la comlicatiile
soria&isului 2
'iminuarea stimei de
sine 2
'i-icultatea de
adatare la
modi-icarea
tegumentelor 2
9isa de cunoastere
a o1iceiurilor
sanatoase de viata 2
Sa*si exrime
diminuarea
anxietatii 2
Sa*si exrime
intelegerea -ata
de ingri:irile
ung#iale 2
Sa ai1a interes in
ameliorarea starii
deresive si de
o1oseala 2
Sa*si exrime
cresterea stimei
de sine 2
Sa revina
reaaritia in-ectiei
ung#iale rin
indeartarea
o1iceiurilor
In-ormea&a
acientul si*l
asculta ori de cate
ori are vreo
neintelegere cu
rivire la
tratamentul
administrat 2
<duca acientul ca
dua ce se
externea&a sa evite
o1iceiurile de viata
nesanatoase ce
ot contri1ui la
reaaritia
soria&isului
ung#ial 2
Invata acientul ca
sa resecte
tratamentul 2
S*a administrat
tratamentul toic
dua o reala1ila
de&in-ectie a mainii
2
S*a o1servat ca
ung#iile ince sa
se vindece 2
!sistenta a
in-ormat acientul
cu rivire la
tratamentul
rescris si de
durata si e-icienta
acestuia
! masurat
tensiunea
arteriala :
nesanatoase 2
!dministrea&a
tratamentul
rescris si
monitori&ea&a
-unctiile vitale 2
!:uta la nevoie
acientul 2
/2! :1(+/6@ mm7g
Pacientul re&inta
o stare generala
1una 2
Epicriza :
Pacientul se internea&a cu un diagnostic de soria&is almo*lantar si ung#ial"cu o
stare generala alterata 20rmea&a tratamentul sistemic cu medicamente orale si cu
tratament local seci-ic cu evolutie 1una 2Se internea&a cu o stare
ameliotata2 'iagnosticul clinic sta1ilit in 1a&a acu&elor 1olnavului" anamne&ei" datelor
o1iective si exlorarilor araclinice este de soria&is ung#ial 2
/ratamentul e-ectuat: * alicarea1adi:onari cu solutie de acid 1oric 2
* Detameto&on si Cetoti-en de doua orie &i22
* tratamentul toic : Calci-erol
*Penicilina G (ml @++ +++0I la 6 ore 2
* cate o -iola din vitaminele D1 " D6
* %etosor2