CAPITULO I

Objetivo General:

Aplicar el proceso del cuidado de enfermera a un paciente con diagnostico
medico (F19- trastorno mentales y del comportamiento debido al consumo de
mltiples drogas o de otras sustancias psicotrpicas). Recluido en el rea de
hospital psiquitrico de caracas el lidice basndose en la teora de Hildegart
Peplau.


Objetivos Especficos:

1. Valorar al usuario por medio de la aplicacin de diferentes mtodos y
tcnicas de recoleccin de datos.

2. Formular los Diagnsticos de enfermera de acuerdo a los problemas de
salud detectados.

3. Planificar las acciones de enfermera que contribuyan a solucionar o a
disminuir los problemas de salud detectados.

4. Ejecutar las acciones de enfermera planificadas.


5. Evaluar planes de cuidados de enfermera.






Presentacin del Caso
Nombre y apellido: D.L.S.C
Sexo: MASCULINO
Edad: 21
Peso: 65kg
Lugar de Nacimiento. Caracas.
Grado de instruccin: 5 ao de bachillerato.
Direccin: Km 14 del Junquito, Urb Rmulo Gallegos, Casa N 26
Telfono.
Habitacin: 3
Piso. 2
Servicio: 2

RESUMEN DEL CASO
EL paciente DIXON LEONARDO SULBARAN CORREA de 21 aos,
ingreso al Centro Hospitalario Psiquitrico Ldice, religioso, soltero no tiene hijos,
estudiante procedente del Km 14 DEL JUNQUITO, URB ROMULO GALLEGOS,
CASA N 26. La cual acude a la emergencia por alto consumo de alcohol y
cocana. Ingreso hace 7 meses fugado y volvi por su cuenta hace un mes A
recado tiene 3 intentos de suicidio.
Tratamiento: el paciente (pct.) cual por su estado mental se decide su
hospitalizacin en el rea de hombres en el servicio 2.
Diagnostico (DX): TRASTORNO MENTALES Y DEL
COMPORTAMIENTO DEBIDO AL CONSUMO DE MLTIPLES DROGAS O DE
OTRAS SUSTANCIAS PSICOTRPICAS.



FISIOPATOLOGIA

Los trastornos mentales y del comportamiento debido al consumo de
Sustancias psictropas:
Son un conjunto de eventos psicopatolgicos iniciados con la intoxicacin
aguda y sus diferentes manifestaciones, y que de modo progresivo pueden
concluir en la adiccin o dependencia, incluyendo por tanto expresiones
caractersticas para cada tipo de sustancia psicotrpicas en lo concerniente a los
cuadros clnicos de la intoxicacin aguda, crnica y dependencia sndrome de
abstinencia e inclusive los trastornos psicticos inducidos por tales sustancias, as
como la comorbilidad mdica general, familiar y social relacionadas.

Clasificacin
La divisin de los trastornos mentales en clases es todava inexacta, y las
clasificaciones varan segn las escuelas y doctrinas psicopatolgicas. Para
uniformar criterios, La Organizacin (OMS), cre la DSM, clasificacin de los
trastornos mentales universal, que ha conocido hasta la fecha varias versiones.
La mayora de los sistemas de clasificacin reconocen los trastornos
infantiles, (como el retraso mental) como categoras separadas de los trastornos
adultos. Tambin la mayora trata de distinguir entre trastornos orgnicos, los ms
graves provocados por una clara causa somtica, fisiolgica, relacionada con
una lesin o una anomala congnita estructural en el cerebro, y trastornos no
orgnicos, a veces tambin denominados funcionales, considerados ms leves.
En parte, desde esta distincin en funcin de la gravedad y de la base orgnica,
se diferencian los trastornos psicticos de los neurticos. De forma general,
psictico significa un estado en el que el paciente ha perdido el contacto con la
realidad, mientras que neurtico se refiere a un estado de malestar y ansiedad,
pero sin llegar a perder contacto con la realidad. En su extremo, como
formul Sigmund Freud, el fundador del psicoanlisis, todos somos "buenos
neurticos", en tanto que los casos de psicosis son contados. Los ms comunes
son: la esquizofrenia, la mayor parte de los trastornos neurolgicos y cerebrales
(demencias), y las formas extremas de la depresin (como la psicosis
maniacodepresiva). Entre las neurosis, las ms tpicas son las fobias, la histeria,
los trastornos obsesivo-compulsivos, la hipocondra (miedo patolgico a la
enfermedad y la muerte), y en generales todos aquellos que generan una alta
dosis de ansiedad sin que haya desconexin con la realidad.

Los trastornos mentales producen sntomas que son observables para
la persona afectada o las personas de su entorno. Entre ellos pueden figurar:
Sntomas fsicos (dolores, trastornos del sueo)
Sntomas afectivos (tristeza, miedo, ansiedad)
Sntomas cognitivos (dificultad para pensar con claridad, creencias anormales,
alteraciones de la memoria)
Sntomas del comportamiento (conducta agresiva, incapacidad para realizar las
tareas corrientes de la vida diaria, abuso de sustancias)
Alteraciones perceptivas (percepcin visual o auditiva de cosas que otras
personas no ven u oyen)


Trastornos mentales. Clasificacin
Trastornos infantiles
Trastornos orgnicos mentales
Esquizofrenia
Trastornos de la afectividad
Trastornos paranoides
Trastornos ansiosos
Trastornos de la personalidad
Trastornos comunes: las Neurosis
El trastorno ms comn: la Depresin
Sigmund Freud y el psicoanlisis
Sistema Nervioso

Diagnstico y tratamiento como una tarea de equipos
Lo que se plantea es que en la actualidad, y cada vez ms, el diagnstico, y
tambin el tratamiento, en los casos de mediana o grave seriedad, es una tarea de
equipo y no una tarea individual. El intentar operar en solitario y resolver todos los
problemas sin la ayuda de ningn otro profesional refleja no solamente un
desconocimiento de la complejidad del problema sino que puede ser considerado
en algunos casos una autntica falta de tica profesional al no posibilitar, impulsar
o permitir, un adecuado diagnstico lo ms temprano posible que le ahorrara al
nio, al adolescente, a su familia, y a la sociedad, sufrimiento y dinero.
1. Realizada una adecuada evaluacin y un diagnstico que permita operar
ante los problemas, conviene intentar una correlacin pertinente entre
stos, las caractersticas del paciente y la oferta de ayuda que se le har.
La respuesta a muchos de los tratamientos planteados para nios y
adolescentes, no est suficientemente comprobada, por falta de
estandarizacin y suficientes ensayos clnicos o experiencia clnica
sometida a evaluacin. Ya que se aplican los criterios y la experiencia de la
clnica de adultos. Eleccin del tratamiento
2. Modalidades de tratamiento Entre las distintas modalidades de tratamiento
disponibles se pueden mencionar, citando Houston y Wiener: Tratamientos
en internacin: Utilizados para facilitar la desintoxicacin y abstinencia
inicial. Indicada en casos de severidad mediana o grave. Tratamientos
ambulatorios: (en consultorios), puede ser la modalidad predominante en
casos leves o de mediana gravedad. Pueden combinar psicoterapias con
algunos psicofrmacos y la indicacin de terapias grupales. Comunidades
teraputicas: se trata de residencias con reglas muy estructuradas para
nios y adolescentes con trastornos relacionados con sustancias y otros
trastornos psicopatolgicos muy severos. Estas instituciones tenan
anteriormente programas ms prolongados (de aos).
3. Alianza teraputica Se deben utilizar amplias estrategias para el
diagnstico, un ideal es la combinacin de estrategias de intervencin
familiar, social y escolar con la farmacoterapia y la psicoterapia. La
psicoterapia, cobra una especial relevancia en este proceso. La alianza
teraputica: Es la relacin existente entre terapeuta y paciente durante el
proceso psicoteraputico, en donde el terapeuta y el paciente trabajan
juntos en armona. la alianza teraputica se refiere al aspecto de
colaboracin en la relacin entre el terapeuta y los clientes en el contexto
de psicoterapia, es una alianza teraputica estimada al principio del
tratamiento, esta predice el xito o fracaso teraputico al final del
tratamiento, en reas como las adicciones, los trastornos de la emocin y la
depresin,
















FUNDAMENTACIN TERICA
HILDERGAR PEPLAU

Para mi relacin teraputica utilic el Modelo de Hildegart Peplau. Este
establece:
Que la enfermedad es una experiencia potencial de aprendizaje. Donde la
relacin enfermera/paciente es un experiencia de ambos pueden aprender
desarrollarse y crecer como personas.
Este modelo parte de la premisa que para dar un cuidado de calidad la
enfermera debe madurar y desarrollarse como persona, de esta manera pueda
identificarse con el paciente.
Para la aplicacin de este modelo lleve a cabo sus fases:
Pre-interaccin:
Recolect datos de paciente de su expediente y realizando una entrevista
inicial breve.
Orientacin:
Realic un acuerdo con la paciente (TMC), acordamos lugar, tiempo, hora y
fechas de las terapias, incluyendo el fin de las mismas.
Identificacin:
En esta fase identifiqu los problemas de la paciente. Entend que ambos
necesitamos manejar los niveles de ansiedad y episodios de estrs.
Trabajo:
En esta fase le suger a la paciente tcnicas para manejar sus episodios de
ansiedad y coraje, tales como: la respiracin, la visualizacin y el rezar.
Resolucin:
Para la preparacin de la finalizacin de la relacin teraputica, integr a mis
compaeras a la misma. Recordndole al paciente aplicar las diferentes tcnicas
al momento de sentir ansiedad.





















DATOS SUBJETIVO Y OBJETIVO
DATOS SUBJETIVO
Trastorno de la percepcin: Al entrevistar el paciente presenta mucha ansiedad.
Trastorno del pensamiento: El paciente recuerda el, pasado, presente, futuro.
Trastorno de la memoria: El paciente presenta recuerdos negativos de su
hermano y padres
Trastorno del lenguaje: El paciente dice palabras coherentes.
Trastorno de atencin: Paciente est un poco distrado, pero era capaz de
prestar atencin.
Trastorno de afectividad: El paciente se encuentra en un estado depresivo, se
observa con una tristeza profunda.



DATOS OBJETIVOS
Se observa paciente masculino de 21 aos, ubicado en los tres planes
psicolgicos persona, tiempo y espacio.









JERARQUISACION SEGN NECESIDADES













Problema Necesidad Tipos de
necesidad
Jerarqua
Insomnio Normalizar o controlar fisiolgica 1
ansiedad disminuir fisiolgica 1
Idea suicida cambiar autoestima 4
Aislamiento social apoyo autoestima 4



DIAGNSTICOS DE ENFERMERA


1- Deterioro del patrn del sueo R/C alteraciones sensoriales M/P cambios de
comportamiento


2- Ansiedad R/C mltiples sustancias psicotrpicas M/P movimientos extraos.


DIAGNSTICO DE ALTO RIESGO


1- Riesgo de violencia autolesin o lesiones a los dems R/C por falta de
confianza y alucinaciones














Evaluacin del Tema

Luego de aplicar el proceso de cuidado humano, el cual es un mtodo
prctico interactivo y sistmico que se basa en un sistema amplio de teoras, en
donde el estudiante de enfermera utiliza sus opiniones, conocimientos y
habilidades para diagnosticar y tratar la respuesta del usuario. Mediante este
proceso se logr recolectar, organizar y analizar datos subjetivos y objetivos por
medio de la valoracin, la cual nos llev a formular diversos diagnsticos
identificados en el usuario, para luego planificar y ejecutar acciones de enfermera
que nos lleva a solucionar los problemas presentes en el usuario para lograr
bienestar acorde a sus necesidades

















CONCLUCCIN

Luego de concluir la preparacin de este caso puedo identificar que el
modelo interpersonal de Peplau no solo se puede aplicar a pacientes con
condiciones psiquitricas sino que lo podemos utilizar como una herramienta para
brindar un excelente cuidado distintos pacientes.
Para concluir quisiera aadir que la realizacin del plan cuidado es una
herramienta muy til para el profesional de enfermera en esta podemos planificar
nuestras intervenciones y trazar objetivos junto al paciente para una pronto
recuperacin.













RECOMENDACIONES PARA EL PERSONAL
ADMINISTRATIVO Y DIRECTIVO
En pro de optimizar las actividades gerenciales que se llevan a cabo en la
institucin, surge la necesidad de proponer una serie de lineamientos que orienten
el uso de la planificacin estratgica de la institucin.
La discrepancia existente entre el personal directivo y el deber ser para
lograr la solucin de diversas situaciones en la instituciones, est llevando a la
organizacin institucional a un deterioro, por lo que se requiere motivar al cambio
en el proceso de la planificacin, para convertirlo en un marco de referencia para
la actividad organizacional donde se puedan prever situaciones objetivas, que
permitan trasformar cualitativa y cuantitativamente una problemtica a partir del
aprovechamiento de las oportunidades y en pro de las aspiraciones establecidas.
Partiendo del hecho que las necesidades, el ambiente social, los recursos y
la interaccin con la comunidad varan de una institucin a otra, lo cual es un
obstculo para una planificacin rgida hacia las organizaciones, es decir no se
puede seguir un modelo de planificacin determinado, lo esencial es capacitar un
al personal directivo, para que formule un plan viable de ser ejecutado en un
tiempo prudencial y en donde se integren todos los recursos con que pueda contar
la institucin.
El personal directivo y administrativo, representan la clave esencial para el
funcionamiento ellos deben ser los primeros lderes del proceso por el cual deben
desarrollarse habilidades y por la cual deben desarrollarse habilidades y destrezas
que le ayuden a realizar su tarea directiva en las diferentes reas e involucrando a
todo el personal, haciendo posible procesos participativos de organizacin y
formulacin de alternativas de solucin.


RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL
PERSONAL DE ENFERMERIA

- Fomentar La calidad de vida laboral, fortaleciendo las redes de comunicacin
organizacional, favoreciendo la promocin profesional, reorganizando horarios de
trabajo y aumentando la participacin en la toma de decisiones.
- Que la institucin dirija sus esfuerzos hacia el mejoramiento de las condiciones
laborales para disminuir los factores de riesgo de la salud del personal.
- Capacitar el personal de Supervisin de Enfermera con la finalidad de
desarrollar habilidades en reforzamiento social positivo que permita un clima
laboral favorable.
- Analizar la informacin de la evaluacin psicolgica del Personal de Enfermera
para identificar factores de vulnerabilidad con la participacin del profesional de la
conducta, que permita la acertada asignacin de reas hospitalarias y/o la
respectiva rotacin interna.
- Fortalecer el departamento de Salud Mental con profesionales de la conducta a
tiempo completo para satisfacer la demanda de atencin del Personal de
Enfermera en forma individual y grupal.
- Que el Departamento de Salud Mental, implemente programas permanentes
dirigidos a Personal de Enfermera con la finalidad de fortalecer los factores
protectores del estrs y minimizar los factores de riesgo para la Salud Mental.
- Evaluacin peridica al Personal que est ms expuesto a factores de riesgo de
estrs, para identificar casos preclnicos de: ansiedad, depresin y frustracin para
brindar asistencia individual y en grupos de ayuda.
- A partir de esta investigacin se realicen futuros estudios y se identifiquen otros
factores que estn influyendo en las reacciones emocionales de la frustracin en
el Personal de Enfermera.


BIBLIOGRAFIA

http://deikermejias.blogspot.com/2013/06/caso-clinico-esquizofrenia.html
http://www.medigraphic.com/pdfs/enfe/en-2005/en051_2k.pdf
http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/categories/Casos-
Clinicos/Casos-Clinicos-de-Psiquiatria/







































HISTORIA DE ENFERMERA PSIQUIATRICO
1.-DATOS PERSONALES Y DE INGRESO HISTORIA: _066208___
-NOMBRES APELLIDOS: __DIXN LEONARDO SULBARAN CORREA_______
-EDAD: ___-21___-C.I:_____20.603.803______-SEXO: ___MASCULINO_______
-EDO CIVIL: SOLTERO_-LUGAR DE NACIMIENTO: __KM 14 DEL JUNKITO,
URB ROMULO GALLEGOS, CASA N14_______________________
-OCUPACIN: _ESTUDIANTE__--GRADO DE INSTRUCCIN:
__BACHILLER___
-INGRESO FAMILIAR: _ ________NINGUNO____________________________
-FECHA DE INGRESO: 05-05-14__-MOTIVO DE INGRESO: CONSUMO ALTO
DE ALCOHOL Y POR INTENTO SUICIDA________________________________
-DIRECCIN: _K14 DEL JUNKITO, URB ROMULO GALLEGOS, CASA
N14______________________________________________________________
- EN CASO DE EMERGECIA LLAMAR A: __________0212.213.056.2_________
-PROBLEMAS DE SALUD PREVIOS O ACTUALES: ________NO____________
-ANTECEDENTES SOMATICOS (HOSTITALIZACIONES, INTERVENCIONES,
ENFERMEDADES TRASMISIBLES O CRONICAS, VENEREAS, ACCIDENTES).
_NO__POSEE______________________________________________________
__________________________________________________________________
-TRASTORNO PSIQUIATRICO PREVIO: (DIAS, INSTITUCIONES, TTO):
NO_______________________________________________________________
____________________________________________________________
EXAMEN FSICO
-PESO: 65 KL_-TALLA: _1.69 CM_-TEMPERATURA: _37 C_-PULSO: ___80_ _
-RESPIRACIN: ___________-ALERGIAS: ______________-T/A: ___________
-DIENTES__NORMAL____-PROTESIS: ____NO____CARIES:_____NO_____
-ENCIAS SANGRIENTAS: ____NO___-HEMOTITIS: __NO__-OROS: ___NO____
INTEGRIDAD DE LA PIEL
-COLOR: _BLANCO______-SUDOROSO: ___SI______-HUMEDO: ___SI____
-CALIENTE: __SI____-FRA: ___NO____-SECA: _NO__-UAS: ____NORMAL__
-LESIONES DE PIEL: _____SI________-VERRUGAS: ______NO_____________
-PELOS: _SI_-PARSITOS: ___NO_______-NIVELES LUNARES: __NO_______
-PARPADOS EDEMA: _____NO____-LESIONES: _____NO_________________
COJUNTIVAS: -SECRECIONES: ___________NO________________
PUPILA: TAMAO: _____________DLN___________________________
2-NUTRICIONAL/METABLICOS
-N DE COMIDA AL DIA:_3____________________________________
AUTOCUIDADO.
-ALIMENTACIN DEPENDIENTE: __NO____-INDEPENDIENTE: ____SI_______
-PRDIDA DEL APETITO: _____NO____-NAUSEAS: ____NO_______________
-VMITOS: _NO__-PROBLEMAS CON LA COMIDA O CON EL PESO: ___NO__
SUSTANCIAS
-CIGARRILLOS: _SI 15 AL DIA -CAF: _NO_-DROGAS: _NO__-ALCOHOL: _SI_
-HISTORIA FAMILIAR DEL ALCOHOLISMO: _____SI (ABUELOS) ___________
3-ELIMINACIN
ULTIMA DEPOSICIN: _ANOCHE___-DIARIO: ___SI_______C/2 DIAS: ______


SNTOMAS
-DIARREA __ NO__-GASES: ___NORMAL___-HEMORROIDES: ____NO______
-ESTREIMIENTO: ____NO___________________________________________
DIFILCULTA ORINARIA
-FRECUENCIA: ___NORMAL__-DOLOR: __NO___-ESCOZOR: __NO_________
GOTEO: ___NO____________-OTROS: _________________________________
4-ACTIVIDAD Y EJERCICIO
-ACTIVO: ____NO____-SE CANSA FACIL: ____SI____-DEAMBULA: ___NO___
-EQUILIBRIO ESTABLE: __SI___-INESTABLE: __NO___-EJERCICIOS: __NO__
SNTOMAS
SI NO C/EJERCICIOS S/EJERCICIOS
-DOLOR TORXICO: _______________NO______________________________
-TOS: ____________________________SI_______________________________
-PALPITACIONES: _______________ACELERADA________________________
-EDEMEAS DE PIE: __________________NO____________________________
-MAREOS: __________________________NO____________________________
-DOLOR ARTICULAR: __________________NO__________________________
5-SUEO Y DESCANSO
-HORAS DE SUEO: ___8HR___-HORAS DE SUEO DE DIA:
_____NO_______
-HORA DE ACOSTARSE: __10PM____-HORAS DE DESPERTARSE: __6AM___
-INSOMIO: _____NO_____-PESADILLAS: __SI (AL ENCIERRO TODO) _______
- MEDICAMENTOS PARA DORMIR: ______SI (TODOS LOS DIAS) __
-MIEDOS: ___SI (A QUEDARSE AQU) _________________________________
6-COGNITIVO/PERCEPTIVO
-ASPECTO (ADEUADO, COLABORADOR): __________COLABORADOR______
-ATENCION/DISTRACCIN: _ PRESTA UN POCO DE ATENCIN____
-SENSOPERCEPCIN: ___________________SI UBICADO_________________
-PENSAMIENTO CURSO (COHERENTE, INCOHERENTE, DISGREGADO
CONTENIDO): ____________COHERENTE______________________________
-JUICIO (RACIONAL, IRRACIONAL, CRTICO): ______RACIONAL___________
-CONCIENCIA (CONCIENTE, INCOSCIENTE, CONFUSO): __CONCIENTE____
-MEMORIA (RECIENTE, TARDIA): _______RECIENTE AL CONSUMO DE
ALCOHOL, TARDA__________________________________________________
-LENGUAJE (ADECUADO, NORMAL, LENTO): __________ADECUADO_______
_________________________ CALMADO Y TRISTE_______________________
-MOTRICIDAD: _______________NORMAL______________________________
7- AUTOPERCEPCIN
QUE PIENSA DE SI MISMO?: ________QUE ESTA MAL PORQUE SU
DEBILIDAD ES ALCOHOL_____________________________
QU QUIERE CAMBIAR?: ______________NO DEPENDER MAS DEL
ALCOHOL_________________________________________________________
QU PIENSA QUE HAR CUANDO SALGA DEL HOSPITAL? BUSCAR
EMPLEO, SEGUIR ESTUDIANDO Y TRATAR DE ACOMODAR LAS COSAS
CON MI NOVIA.


8-ROL DE RELACIONES:
CMO SON LAS INTERRELACIONES CON SU FAMILIA? CON MIS PADRES
ME LAS LLEVO MUY MAL, Y MI HERMANO MAYOR NO ME APOYA PARA
NADA
9-SEXUALIDAD:
FECHA DE LTIMA MESTRUACIN: __________________________________
ACTIVO SEXUALMENTE: SI _________________________________________
ANTICOCEPTIVO: _________________________________________________
N DE EMBARAZOS: _________NACIDOS VIVOS: _________ABORTOS:_____
ALGUNA PRECAUCIN SEXUAL: ____________________________________
10-TOLERANCIA A LA SITUACIN DE ESTRS
CALES SON AHORA LAS PRINCIPALES PRECAUCIONES EN SU VIDA?: NO
SALIR NUNCA DE SU DEPENDENCIA
ALCOHLICA________________________
CAMBIOS SIGNIFICATIVOS RECIENTES: CAMBIAR MI MANERA DE PENSAR
EN CUANTO A EL ALCOHOL, ASISTIR A LAS CHARLAS DE ALCOHLICOS
ANNIMOS________________________________________________________
QU ES LO QUE LE PONE TENSO O NERVIOSO? QUE MI NOVIA ME DEJE_
QU HACE CUANDO EST EN ESE ESTADO? PENSAR EN TOMAR
NUEVAMENTE ALCOHOL YA QUE ES LO QUE ME TRANQUILIZA___________
SE SIENTE USTED DEPRIMIDO? SI___________________________________
ES USTED CAPAZ DE HABLAR DE SU SENTIMIENTOS? NO______________
HAS HERIDO ALGUNA VEZ A ALGUIEN? NO, AUNQUE A MI MISMO SI, EN
EL BRAZO CON UNA BOTELLA (INTENTE SUICIDARME) __________________
POR QU? POR QUE MI NOVIA ME DIJO QUE ME HIBA A DEJAR POR MI
PROBLEMA CON EL ALCOHOL_______________________________________
HA ROTO O DISTRUDO COSAS? SI PERO NO SON FRECUENTES
(BOTELLAS, VASOS, VIDRIOS ETC)
11-VALORES Y CREENCIAS:
CREENCIAS RELIGIOSAS: EPIRITISTAS________________________________
RITOS ESPIRITUALES: SI____________________________________________
QU ES LO MS IMPORTANTE EN SU VIDA? MI RELACIN CON MI NOVIA,
LOGRAR TENER UNA FAMILIA CON ELLA, TERMINAR MIS ESTUDIOS PARA
LLEGAR A TENER UN BUEN EMPLEO__________________________________