RETRATAMIENTO EN ENDODONCIA

INTRODUCCIN

El retratamiento del conducto radicular se ha convertido en un procedimiento rutinario en la
odontologa moderna. Los avances tcnicos y cientficos recientes en endodoncia han permitido
conservar millones de dientes que de otro modo se habran perdido y aunque los tratamientos
restauradores, quirrgicos y protsicos han hecho que el reemplazo dentario sea menos oneroso que en
el pasado, se acepta universalmente que la conservacin de un diente natural con un buen pronstico
supone una mejor eleccin que la prdida y sustitucin del mismo.
Se ha propuesto un trmino enfermedad post tratamiento para describir aquellos casos que se
habran denominado fracasos endodncicos que involucra la periodontitis apical persistente. La
enfermedad post tratamiento endodncico es principalmente causada por la infeccin del sistema de
conductos radiculares cuando los microorganismos han sobrevivido al tratamiento previo, o invadido los
espacios del conducto radicular despus de un tratamiento inicial.
En aquellos casos donde el fracaso ha sido confirmado, el diente debe ser preservado a travs del
retratamiento no quirrgico que es un intento de eliminar la infeccin del conducto radicular o
mediante la ciruga apical que es una pretensin de encerrar a la infeccin en el conducto; asumiendo
que el diente sea restaurable, periodontalmente sano y que el paciente desee mantenerlo, de lo
contrario se optar por la ex- traccin.
Un retratamiento endodncico va orientado a mejorar la calidad del tratamiento previo, superar
limitaciones, eliminar las bacterias y lograr un sellado tridimensional, para eliminar signos, sntomas y
curar las lesiones periapicales.


1. Retratamiento endodncico:

El retratamiento endodncico puede ser definido como una opcin de tratamiento para solventar las
patologas asociadas a fracasos endodncicos, y en algunos casos estn indicados con fines
restaurativos. El objetivo principal consiste en acceder a la cmara pulpar, remover el contenido
presente en el sistema de conductos radiculares, abordar deficiencias o reparar defectos de origen
patolgico, reconformando los conductos, para lograr una adecuada limpieza y obturacin, con la
finalidad de mantener la salud de los tejidos perirradiculares o promover su cicatrizacin.


2. Causas del fracaso endodncico
La razn ms comn para el fracaso del tratamiento de conductos es la infeccin microbiana. Un diente
con un tratamiento de conductos radiculares deficiente, en donde el espacio del conducto no contiene
material de obturacin suficiente en el tercio apical, tiene mayor propensin a estar asociado con
alguna radio lucidez periapical y corren el riesgo de poder re infectarse a travs de una microfiltracin
coronal.

Las causas del fracaso del tratamiento endodntico incluyen errores de procedimientos, como una
incorrecta apertura cameral, conductos no tratados, conductos que se limpian y obturan
incorrectamente (Fig. 1), errores durante la instrumentacin (escalones, perforaciones o fractura de
instrumentos), sobrextensin de los materiales de obturacin, filtracin coronal y quistes radiculares.
No es la propia complicacin lo que da una infeccin persistente; por el contrario, es la imposibilidad de
eliminar a los microorganismos presentes lo que provoca la patologa, siendo las condiciones patolgicas
significativas para prever el xito o fracaso del tratamiento.

Estudios han informado de la presencia de bacterias viables en los conductos en los dientes tratados con
lesiones perirradiculares persistentes. Para ser viable, la bacteria tiene que sobrevivir a perodos de
agotamiento de los nutrientes. La disponibilidad de nutrientes en el sistema de conductos radiculares y
la capacidad de sobrevivir en un ambiente ms hostil determinar si los microorganismos restantes
morirn o seguirn viables.

3 Seleccin de caso

Un factor que complica la seleccin de los casos es el hecho de que el retratamiento difiere
considerablemente de un tratamiento inicial de conductos radiculares. A pesar de compartir los mismos
principios biolgicos y objetivos, las siguientes consideraciones son exclusivas de los casos de
retratamiento: Una amplia restauracin ser sacrificada, existe gran potencial para desarrollar
enfermedad post tratamiento, hay alteraciones morfolgicas resultantes de tratamientos anteriores; la
tasa de curacin generalmente es menor debido a la mayor dificultad en la eliminacin de la infeccin;
los pacientes pueden estar con mayor aprensin que durante un tratamiento inicial

Aun cuando un tratamiento de conductos radiculares sea inadecuado, si no hay presencia de signos o
sntomas clnicos no se debe realizar un retratamiento, a menos que este rgano dentario sea candidato
a una nueva restauracin, estos dientes pueden dejarse en periodos de vigilancia y control radiogrfico.
En el caso de que se observe una lesin periapical y se establezca que es de origen endodncico se
realizar el retratamiento o la extraccin del diente, establecindose un pronstico endodncico y
protsico. El retratamiento endodncico es indicado para tratar una enfermedad existente, demostrada
por signos y sntomas. En ausencia de enfermedad, solo ser indicado como prevencin de una
potencial enfermedad en el futuro.


4. Secuencia clnica

4.1 Acceso al tercio apical

El acceso de retratamiento se ha denominado desmontaje coronal debido a la frecuente necesidad de
retirar las restauraciones coronales y radiculares previas. Cuando se presenta un diente que precisa un
retratamiento con una corona, se debe decidir entre conservar la corona o planificar su sustitucin.

Es muy frecuente encontrar un poste intrarradicular. El diseo y el material de los postes, influirn de
alguna forma en la extraccin. Las vibraciones ultrasnicas pueden ser usadas para desintegrar el
cemento causando la movilidad del poste, facilitando su remocin pero la posible lesin del ligamento
periodontal inducida por el calor generado puede impedir esta tcnica.


4.2 Desobturacin de conductos radiculares

Variadas tcnicas han sido utilizadas para el retratamiento endodncico siendo las ms frecuentes el uso
de las limas manuales, instrumentos rotatorios, instrumentos ultrasnicos, lasers y el uso auxiliar de
solventes qumicos.

Despus de los procedimientos normales para la apertura coronaria, se emplean fresas Gates-Glidden,
especialmente en los tercios cervical e inicio del tercio medio, lo que reduce el volumen de material de
obturacin. A continuacin, se utiliza un solvente en el espacio relativo al tercio cervical (como el Xilol,
Eucaliptol o el aceite de naranjo) y, con movimientos de cateterismo con limas tipo K-flex, se presiona
contra el remanente de obturacin, que est bajo la influencia del solvente. En la regin apical,
principalmente en los 3 mm finales de obturacin, hay que evitar el uso del solvente para que el
material de obturacin no se desborde.


Con un giro controlado en el sentido horario se intenta sujetar firmemente la gutapercha, para
removerla lentamente. La gutapercha extruida hacia la regin periapical puede actuar como potente
irritante y causar dolor post operatorio.

Existe otra tcnica para la remocin de gutapercha la cual consiste en aplicar calor para conseguir que la
aplicacin constante y continua de calor reblandezca la gutapercha coronal del conducto.


4.3 Remocin de instrumentos fracturados

Ocasionalmente un instrumento puede fracturarse dentro del conducto, bloqueando el acceso al tercio
apical del conducto. La posibilidad de extraer un instrumento fracturado depende de muchos factores
que se deben considerar durante el estudio diagnstico. La localizacin del instrumento fracturado tiene
una importancia crtica. Si el instrumento fracturado se encuentra en la porcin coronal recta del
conducto, es probable su extraccin.

Ante la presencia de un instrumento fracturado en el interior del conducto radicular, se consideran
posibles opciones teraputicas para solucionar el problema de acceso: la primera tentativa es la de
sobrepasar el instrumento fracturado y removerlo; la segunda es la de sobrepasarlo y englobarlo en el
material de obturacin; la tercera, es la de obturar hasta el instrumento; y la cuarta, es la de optar por
una ciruga apical, para solucionar el problema.

Se ha demostrado que el ultrasonido es muy eficaz para la extraccin de limas del conducto. La punta
del ultrasonido se coloca entre el extremo expuesto de la lima y la pared del conducto, y se la hace
vibrar alrededor de la obstruccin en una direccin antihoraria que aplica una fuerza de desenroscado a
la lima a medida que se le hace vibrar.


4.4 Reinstrumentacin del conducto radicular

La tcnica para la re instrumentacin debe ser corono apical que tiene como objetivo, aparte de
remover el material obturador, y neutralizar el contenido txico del segmento del conducto radicular no
instrumentado, reducir la extrusin del material obturador , restos necrticos y productos microbianos
en direccin a los tejidos perirradiculares. En el retratamiento endodncico es fundamental que el
dimetro de preparacin despus de la reinstrumentacin sea mayor que el dimetro de preparacin
anterior.

Luego de la reinstrumentacin, se recomienda la colocacin de una medicacin intraconducto y la
obturacin de la forma ms homognea posible y confinada al mismo tiempo. Cabe resaltar que el
tratamiento culminar una vez que ste ha sido sellado coronalmente para evitar futuras filtraciones.

4.5 Medicacin intraconducto

El Hidrxido de Calcio ha sido usado como medicacin intraconducto para el retratamiento en aquellos
casos en los que la endodoncia ha fallado. En las dos ltimas dcadas la Clorhexidina ha sido propuesta
como un irrigante de una medicacin intra conducto por ser un buen antisptico contra el E. Faecalis. La
combinacin de ambos es un buen mtodo antibacteriano y recomendable en infecciones primarias
pero sobre todo para el uso de retratamientos.


5. Conclusiones

- Actualmente disponemos de tecnologa que permite que estos tratamientos sean cada vez ms fciles
de realizar y en menor tiempo. Los instrumentos rotatorios han ganado popularidad y su principal
ventaja est en la agilidad de la tcnica, provocando menor estrs en el operador y en el paciente.
- A pesar del menor porcentaje en el xito de los retratamientos en comparacin de la primera
intervencin endodntica, an representan la opcin ms conservadora para la conservacin del diente
evitando tratamientos ms radicales como cirugas apicales y exodoncias.


CIRUGIA PARAENDODONTICA

Curetaje con alisado apical
Definicin
El curetaje periapical es la remocin por va quirrgica de tejido patolgico existente en una lesin en la
porcin apical de un diente que no respondi al tratamiento del conducto radicular o a la remocin de
cuerpos extraos que accidentalmente pueden haber sido presionados hacia el peri pice a travs del
foramen durante un tratamiento endodontico

Indicaciones
1. Conductos radiculares radiogrficamente bien obturados cuyas lesiones peri apicales no respondieron
al tratamiento endodontico y persisten despus del control clnico y radiogrfico

Es conveniente recordar que es siempre valida la tentativa de un retratamiento del conducto radicular
frente a una lesin persistente en esta segunda oportunidad el profesional podr intentar ampliar ms
el conducto radicular
Sin embargo el clnico es soberano en sus decisiones si le parece que todo lo que poda hacerse en
cuestin de intrumentacion desinfeccin y obturacin del conducto radicular ya lo ha realizado dela
mejor manera posible no deben sentirse disminuidos por indicar el acto quirrgico
2. lesiones peri apicales extensas o medianas que no respondieron al tratamiento endodontico y cuyas
imgenes radiogrficas sugieren la presencia de quistes
3. cuando en la regin apical existen extravasa miento de cemento conos de gutapercha y fragmentos
de instrumentos que accidentalmente pueden haber sido forzado hacia esa regin durante el
tratamiento y que impiden el proceso de reparacin rei apical yo estn asociedos a sintomatologa
doorosa
Contraindicaciones especficas
Durante el acto quirrgico constatamos que la obturacin del conducto radicular no est adecuada
Muchas veces somos llevados a indicar un cure taje con alisado apical en un diente cuyo conducto
radicular se encuentra radiogrficamente bien obturado
Sin embargo despus del alisado apical constatamos que su obturacin esta porosa y proporciona un
sellado apical precario ante esta circunstancia debemos modificar el procedimiento quirrgico y
realizar una apicectomia con obturacin retrograda
Secuencia operatoria
1.-anestesia
2.-Incisin
3.-Dibulcion
4.-Osteotoma
5.-Curetaje
6 alisado apical
Con fresas troncocnicas de acero o diamantadas de granulacin bien fina montadas en la punta recta
del micromotor y con irrigacin constante con ruero fisiolgico hacemos un cuidadoso alisado y
redondeado de toda la porcin apical de las races
En seguida complementamos ese alisado con limas especiales
Comprobacin de la calidad del sellado apical para hacerla se utiliza la extremidad ms angulada de una
sonda de clnica exploracin que al colocarla con leve precisin sobre la porcin apical de la obturacin
nos permite evaluar si el sellado es adecuado o no

Radiografa final
Debemos realizar una toma radiogrfica antes de la sutura para corroborar la inexistencia de residuos
dentro de la cavidad quirrgica

Sutura
Las consideraciones que hacemos sobre la sutura son vlidas para todas las modalidades quirrgicas
pues este tiempo operatorio es comn a todas ellas
La sutura es la fijacin del colgajo quirrgico en su ligar de origen por medio de puntos hasta que los
tejidos cicatricen por primera intencin.
Nuestra preferencia es para la sutura con puntos interrumpidos por ser sencilla y segura. Diversos
autores tambin la recomiendan

APICECTOMA
La apicectoma es la extirpacin quirrgica, por va transmaxilar, de un foco periapical y del pice
dentario. Es decir, es la extirpacin quirrgica de la raz de la pieza dental y de los tejidos prximos que
estn infectados. Normalmente, las infecciones en y alrededor de la raz del diente se tratan por el
tratamiento del conducto radicular (endodoncia).
Para llevar a cabo esta operacin con xito se requiere del cumplimiento de una serie de detalles
quirrgicos de inters, sin la realizacin de los cuales el tratamiento no alcanzara el fin que la
intervencin se propone.

INDICACIONES

La apicectomia esta indicada en dientes con procesos periapicales , en las siguientes circunstancias
Cuando ha fracasado el tratamiento radicular.
El relleno de un conducto radicular se ha sobrepasado el pice irritando los tejidos periapicales.
Dientes en cuyo interior se ha fracturado instrumento.
Dientes con calcificaciones.
Dientes con conductos anmalos.
Dientes que presentan falsos conductos.
CONTRAINDICACIONES
En pacientes con boca sptica.
Procesos agudos.
Dientes portadores con procesos apicales que han destruido el hueso.
Destruccin masiva del apice radicular.
Estomatitis ulcerosa.
Dificultad en el acceso a la zona Periapical.

CONSIDERACIONES SOBRE EL EXAMEN RADIOGRFICO PREOPERATORIO
Antes de proceder a la realizacin de la apicectoma es conveniente realizar un examen radiogrfico
preoperatorio. Dicho estudio se basa en una serie de puntos de inters que son:
El proceso periapical. Bajo este ttulo deben considerarse: la clase y extensin del proceso; las
relaciones con las fosas nasales, con los dientes vecinos y con los conductos u orificios seos. Se debe
realizar con precisin el diagnstico del proceso periapical, para saber de antemano la clase de lesin
que encontraremos despus de trepanar el hueso.
El estado de la raz. El diente puede estar atacado por caries que han destruido grandes
proporciones de la raz o sta puede hallarse enormemente ensanchada por tratamientos previos que
dan a la raz gran fragilidad.
LA ANESTESIA
La anestesia es de capital importancia para la realizacin con xito de la apicectoma. Un alto porcentaje
de los fracasos se producen por la utilizacin de anestesias insuficientes que no permiten realizar con
pulcritud los tiempos operatorios.
LA INCISIN
Se realiza de la siguiente manera: con un bistur de hoja corta se empieza la incisin a nivel del surco
vestibular y desde el pice del diente vecino al que vamos a intervenir, llevando profundamente este
instrumento hasta el hueso, para seccionar mucosa y periostio. La incisin desciende hasta medio
centmetro del borde gingival y de ah, evitando hacer ngulos agudos, corre paralela a la arcada
dentaria y se remonta nuevamente hasta el surco vestibular, terminando a nivel del pice del diente
vecino del otro lado.

DESPRENDIMIENTO DEL COLGAJO
Una vez realizada la incisin se ha de separar la mucosa y el periostio subyacente. El ayudante lo
sostendr con un separador de Farabeuf, de Langebeck o Mead, o simplemente con un instrumento
romo. El sostenimiento del colgajo es fundamental porque la visin del campo operatorio ha de ser
perfecta y no ha de haber interposicin en las maniobras operatorias. Adems, si el colgajo no est fijo y
sostenido puede lesionarse durante la operacin, la consecuencia de ello ser una cicatrizacin y un
posoperatorio anormales.
LA OSTEOTOMA
La ostectoma puede realizarse con un escoplo o una fresa La eleccin del lugar donde se ha de iniciar la
ostectoma es muy importante. Cuando el hueso est destruido, no hay nada ms sencillo que agrandar
la perforacin con una fresa redonda, con escoplo a presin manual o con una pinza gubia de bocados
finos. Si el hueso no est perforado es menester ubicar el pice radicular, en cuyas vecindades se ha de
iniciar la ostectoma. El lugar del pice se determina por examen radiogrfico previo, gracias al cual
determinaremos la longitud de la raz.
AMPUTACIN DEL PICE RADICULAR
Una vez hecha la ostectoma hay que introducir una sonda por el conducto radicular que nos permitir
fijar la posicin del pice. Por otra parte, el examen radiogrfico ya nos dar esa ubicacin. Antes del
raspaje se ha de hacer la seccin radicular periapical porque la raz dificulta estas maniobras.
La seccin de la raz ha de efectuarse con una fresa de fisura N 558, el corte ha de dirigirse con un
relativo bisel a expensas de la cara anterior. La fresa debe introducirse en la cavidad a una profundidad
suficiente para que este instrumento seccione en su totalidad el pice y no solo la parte anterior de
ste. Hay que tener mucho cuidado con la presin que se ejerce sobre la fresa y con el ngulo en que
trabaja este instrumento, el motivo es que hay que evitar su fractura, accidente que suele producirse
con bastante frecuencia. Si esto ocurre, ha de suspenderse inmediatamente la intervencin,
posteriormente se aspira la sangre, despus se busca la fresa rota y finalmente se extrae.
RASPADO DEL PROCESO PERIAPICAL
Para efectuar el raspado vamos a utilizar cucharillas medianas y filosas. Con pequeos movimientos
vamos a elevar de la cavidad sea el tejido enfermo. En primer lugar realizaremos una limpieza de la
cavidad para detenernos, posteriormente, en aquellos puntos en que puedan quedar tejidos de
granulacin o trozos de membrana. Para estas zonas si utilizaremos cucharillas pequeas, que
maniobraremos con movimientos enrgicos, para eliminar los trozos de tejidos patolgicos.
SUTURA
La sutura del colgajo es el ltimo de los tiempos de esta operacin. Haremos la sutura con pequeas
agujas atraumticas que manejaremos ayudados por porta-agujas. Como material de sutura empleamos
hilo, seda o nylon. Antes de comenzar la sutura es necesario raspar ligeramente los bordes y el fondo de
la cavidad para evitar que sta se llene de sangre.
Los cuidados posoperatorios son fundamentales, se reducen a compresas fras, bolsas de hielo,
enjuagues suaves con una solucin de agua y sal. Los puntos se retirarn al cuarto o quinto da
quedando, por lo general, una cicatrizacin perfecta.
ACCIDENTES Y COMPLICACIONES DE LA APICECTOMA
Insuficiente reseccin del pice radicular
Insuficiente reseccin del proceso periapical
Lesin de los dientes vecinos
Lesin de rganos o cavidades vecinas:
o Perforacin del piso de las fosas nasales
o Perforacin del seno maxilar
o Lesin de los vasos y nervios palatinos anteriores
o Lesin de los vasos y nervios mentonianos
Fractura o luxacin del diente en tratamiento
Perforacin de las tablas seas lingual o palatina

CIRUGA PERIAPICAL O APICECTOMA O RESECCIN APICAL

La Ciruga Periapical o Apicectoma tiene como finalidad mantener anatmica y funcionalmente una
pieza dental con patologa pulpar y periapical de larga data en la arcada dentaria. A menudo, segn el
caso, necesita la realizacin previa de la endodoncia de la pieza a tratar (limpieza, preparacin y
obturacin del conducto radicular). Posteriormente, este tratamiento quirrgico elimina los restos
necrticos de la dentina y tejidos patolgicos adyacentes al pice dentario.
La reseccin apical es la eliminacin de una porcin del final de la raz. La reseccin apical es un
procedimiento comn pero todava controvertido de la ciruga endodntica. Histricamente muchos
autores han aconsejado el curetaje perirradicular como el tratamiento definitivo de la ciruga
endodntica sin la reseccin apical. Su razonamiento est centrado en que es necesario conservar la
cubierta cementaria del pice radicular y tanta longitud radicular como sea posible para la estabilidad
del diente. Sin embargo, no existen estudios que apoyen estas razones, debido a que el irritante
perirradicular se mantiene dentro del sistema de conductos radiculares.
Otros autores han manifestado que el curetaje perirradicular por s solo sin la reseccin apical y
obturacin retrgrada nunca debe ser considerado el tratamiento final en la ciruga endodntica a
menos que est asociado con un retratamiento endodntico ortgrado.
OBJETIVOS
Eliminar conductos radiculares accesorios en el pice radicular
Eliminar la porcin de conducto no tratada
Evaluar el conducto radicular y la calidad de su sellado
Acceder al tejido lingual o palatino
Eliminar los pices fenestrados en la cortical externa
En ocasiones se procede tambin a la obturacin retrgrada de los conductos radiculares en el mismo
acto quirrgico.


Procedimiento de Ciruga Periapical o Apicectoma:
Mesa operatoria.

Anestesia segn el caso.

Incisin y colgajo.
- Colgajo semilunar de Partsch.
- Colgajo interpapilar de Neuman.


Exresis del tejido de granulacin o quiste apical si lo hubiera.
Ostectoma y legrado.
- Con fresa redonda de tungsteno e irrigacin constante.





Reseccin apical (apicectoma).
o Con pieza de mano y fresa redonda o con fresa de fisura.
o Bisel anterior hacia vestibular.
Preparacin de cavidad retrgrada en la pieza.
o Microcabeza montada sobre contrangulo.
o Puntas de ultrasonido especiales preparando la cavidad en el eje de la raz y con una
profundidad de 3 mm.

OBTURACIN RETRGRADA O RETROBTURACIN

El procedimiento de retrobturacin supone la colocacin de un material de obturacin en una
preparacin radicular para conseguir un sellado.
La preparacin bsica para retrobturacin, debe:
1. incluir todo el foramen apical
2. permitir un volumen suficiente de material de obturacin
3. tener retenciones para mantener el material de la retrobturacin
Cada preparacin va precedida por una reseccin radicular con un grado variable de bisel. Este bisel
permite una visin directa de la apertura apical, lo que facilita la realizacin de la preparacin y su
obturacin. El pice que es ms inaccesible requerir un mayor grado de bisel.
Se han utilizado muchos tipos de materiales para retrobturaciones, incluyendo Cavit, ZOE, EBA, y
lminas de oro, pero la amalgama de plata es el ms comn. Se sugiere el uso de amalgama sin zinc que
es la que sufre menos cambios dimensionales en presencia de un entorno hmedo.
OBTURACIN RETRGRADA.
- Se asla la cavidad con gasas, se seca la cavidad con puntas de papel estril y se aplica el material de
obturacin.
- Cementos a base de xido de cinc-eugenol reforzados con polimetacrilato de metilo (IRM) o por
almina en las frmulas asociadas al cido ortoetoxibenzoico (Sper EBA). Es necesario condensar y
bruir.
- Amalgama de plata sin zinc. Sufre oxidacin y corrosin, produce pigmentacin o tatuaje tisular,
presenta filtracin marginal inicial y expansin tarda. Precisa cavidades retentivas y tiene nulo potencial
cementognico. Se aplica capa de barniz copal y se aplica la amalgama en pequeas porciones, se
condensa, se recorta y se brue.
Personalmente, en esta etapa utilizo Agregado de Trixido Mineral o MTA en lugar de Amalgama, es un
excelente material totalmente biocompatible. Recordemos que va a estar en contacto con el tejido
seo.

Cierre del colgajo.
- Con sutura reabsorbible en lo posible.
- Puntos simples, colchonero horizontal o vertical, punto de Blair-Donati, o sutura en aspa o X.

En ocasiones es posible saltar del punto 4 al 7; en determinadas circunstancias sellando la gutapercha
por calor o de forma mecnica con fresa a alta velocidad sin irrigacin.

Tcnica Quirurgica

Se anestesia el sitio con Lidocana al 2% con la tcnica infiltrativa por vestibular, as mismo se anestesia
el nervio naso-palatino. Se realiza una incisin festoneada contorneando los cuellos de los dientes
atravs del surco gingival llegando profundamente hasta hueso.

Para la seccin del pice se utiliz una fresa redonda de carburo de tungsteno, realizando el menor bisel
posible y la mnima reseccin apical necesaria para poder hacer la caja de obturacin retrgrada (Fig).
Una vez seccionado el pice radicular a 2 mm, se lava la cavidad con gasas hmedas y se seca con
puntas de papel.


Fig: Seccin del pice con fresa redonda de carburo de tungsteno para poder hacer la caja de obturacin
retrgrada.

El diseo de la caja de obturacin debe permitir colocar un volumen suficiente de material de
obturacin y debe tener retenciones para mantenerlo en su sitio. Los instrumentos ultrasnicos
demuestran ser capaces de realizar preparaciones apicales de mayor calidad que los instrumentos
rotatorios. La obturacin retrgrada finaliz con la aplicacin de cemento retroobturador Super EBA. Se
procedi a la preparacin, insercin ycondensacin del material de obturacin en la caja retrgrada (Fig)
eliminando el exceso de material y puliendo con fresa de fisura de pieza de mano. Como procedimiento
final se coloc un injerto seo liofilizado con el fin de conseguir una mejor regeneracin sea (Fig). Con
puntos aislados de seda negra trenzada 3-0 se afrontaron los tejidos y se ocluy la cavidad sea, sin
complicaciones postoperatorias.

Se obtuvo la radiografa final del caso para observar las estructuras seas y dentarias (Fig). Se program
consulta en ocho das para el retiro de suturas, la paciente refiri no tener complicaciones ms all de
las normales, como inflamacin, dolor ligero pero que al paso de los das disminuyeron. El control del
tratamiento endodntico a los nueve meses muestra que la fstula vestibular ha desparecido. La
paciente refiri encontrarse en buenas condiciones, asintomtica y radiogrficamente con una evidente
disminucin de la lesin apical (Fig).

Fig: Radiografa final del caso. Obsrvese el sellado apical conseguido.

El cemento Super-EBA en la actualidad es el material de obturacin ms aceptado por los
endodoncistas, este tiene una capacidad de sellado similar e incluso superior a la amalgama, cementos
de ionmero de vidrio y la gutapercha bruida en fro11.
Cuando se realiza una ciruga apical como en el caso antes expuesto es recomendable la utilizacin de
materiales que favorezcan la regeneracin sea, ya sea con la utilizacin de membranas reabsorbibles o
con el empleo de injertos seos. As mismo se demuestra que
las lesiones pigmentarias pueden disminuir con la ayuda de este tipo de procedimientos.

OBTURACIION DEL CONDUCTO RADICULAR SIMULTANEA AL ACTO QUIRURGICO
basicamente se puede definir como el curetaje periapical con apicectomia de un diente seguida de la
obturacion convencional en pleno acto quirurgico
se puede decir q este tipo de cirugia es muy singular y es aplicada con poca frecuencia
las indicaciones basicamente son cuando despues de hacer un tratamiento las lesiones periapicales son
extensas cuando estas persisten cuando a pesar de comprobar q hay una buena obturacion de
conducto se sigue topando con exudado imflamatorio
esta totalmente contraindicado cuando la lesion periapical sede con medicacion intraconducto y
medicacion sistemica
EN CUANTO A LAS SECUENCIA OPERATORIA
1.-preparacion previa del conducto radicular
2.- anestesia
3.-incision
4.-divulsion
5.- osteotomia
6.- curetaje
7.- corte del apice
8 preparacion del conducto radicular
9.- secado del conducto radicular
10.-obturacion del conducto radicular
11.- sutura

CONTRAINDICACIONES DE LA CIRUGIA PARAENDODONTICA
las contraindicaciones generales de este tratamiento dental son:
Pacientes no colaboradores (enfermos psquicos, etc.)
Pacientes con cualquier trastorno sanguneo (posibles complicaciones postoperatorias).
Pacientes embarazadas.
Pacientes con enfermedad sistmica: diabetes mal controlada, hepatopata crnica, nefropata
crnica, etc.

LAS CONTRAINDICACIONES LOCALES son:
Cuando hay una importante destruccin radicular u sea.
Enfermedad periodontal avanzada.
Fase aguda de infeccin en la zona a tratar o contigua a ella.
Vecindad a estructuras anatmicas importantes.
Maloclusin traumtica.