2

INTRODUCCIN

La activacin elctrica normal del corazn se origina en el ndulo sinusal y si este disfunciona o es
suprimido por alguna condicin patolgica, la activacin es iniciada por marcapasos subsidiarios.
Estos marcapasos subsidiarios estn localizados en el ndulo aurculoventricular, sistema
excitoconductor y tejido ventricular. Habitualmente estos marcapasos descargan a una frecuencia
ms lenta, de modo que si no se produce un aumento apropiado del volumen sistlico, el
resultado puede ser hipoperfusin tisular.

La bradicardia se produce ya sea por una falla de la iniciacin o la conduccin del impulso
cardiaco. La falla en la iniciacin del impulso puede ser causada por depresin de la
automaticidad como resultado de enlentecimiento o falla de la depolarizacin diastlica de la fase
4 del potencial de accin, la cual es provocada por enfermedad o exposicin a frmacos. El
sistema nervioso autnomo juega un rol principal en la modulacin de la depolarizacin diastlica
de fase 4 y as de las frecuencias tanto del marcapaso primario (ndulo sinusal) como de los
marcapasos subsidiarios. La falla de la conduccin de un impulso desde el tejido nodal al
miocardio auricular o ventricular puede producir bradicardia como resultado de bloqueo de
salida. Condiciones que alteran la activacin y conectividad de las clulas (Ej.fibrosis), pueden
resultar en falla de la conduccin del impulso.

La disfuncin/enfermedad el ndulo sinusal y los bloqueos de la conduccin aurculoventricular
son las causas ms comunes de bradicardia patolgica.


ENFERMEDAD DEL NODULO SINUSAL

ETIOLOGA

La disfuncin del ndulo sinusal se clasifica como intrnseca y extrnseca. Las causas extrnsecas
son a menudo reversibles y deben ser corregidas antes de considerar el implante de un
marcapaso. La causa mas frecuente de disfuncin extrnseca son los frmacos que ejercen
acciones en el sistema nervioso autnomo o afectan la automaticidad o conduccin del impulso
cardiaco. Entre estos frmacos se incluyen los betabloqueadores, antagonistas del calcio,
digoxina y drogas antiarrtmicas. Otras causas extrnsecas incluyen hipotiroidismo, apnea del
sueo y condiciones que ocurren con mayor probabilidad en pacientes gravemente enfermos
como hipotermia, hipoxia y aumento de la presin intracraneana.

La disfuncin intrnseca es de naturaleza degenerativa y con frecuencia se caracteriza
anatomopatolgicamente por reemplazo fibroso del ndulo sinusal o de sus conecciones a la
aurcula. Algunas patologas frecuentes como la enfermedad coronaria aguda o crnica pueden
asociarse con disfuncin del ndulo sinusal aunque en el caso del infarto agudo miocrdico
(tpicamente inferior) esta anormalidad es transitoria. Diferentes procesos inflamatorios pueden
llegar a producir reemplazo fibroso y alterar la funcin del ndulo sinusal. Entre ellos se incluye la
pericarditis, miocarditis y cuadros de carditis asociada con lupus eritematoso sistmico, artritis
reumatoide y desrdenes mixtos del tejido conectivo. En ocasiones, la enfermedad del ndulo
sinusal puede ser iatrognica como resultado, por ejemplo, de la correccin quirrgica de algunas
cardiopatas congnitas. Algunas raras formas heredables de enfermedad el ndulo sinusal (de
tipo autosmico dominante) han sido tambin descritas, las cuales se presentan en conjunto con
taquiarritmias supraventriculares.




3
MANIFESTACIONES CLNICAS

Las manifestaciones clnicas de la enfermedad del ndulo sinusal son diversas reflejando el rango
de los diferentes trastornos del ritmo y/o conduccin sinoauriculares. La presentacin ms
dramtica es el sncope. El mecanismo del sncope es una pausa sbita en la formacin del
impulso sinusal o bloqueo de salida, sea espontneamente o despus de la terminacin de una
taquiarritmia auricular que causa hipoperfusin cerebral. La pausa en la actividad del ndulo
sinusal es acompaada frecuentemente por una respuesta inadecuada, retardada o ausente del
marcapaso de escape subsidiario en la unin aurculo ventricular o miocardio ventricular, lo cual
agrava las consecuencias hemodinmicas. No obstante, en varios pacientes, las manifestaciones
clnicas de la enfermedad del ndulo sinusal son ms insidiosas y se relacionan a una inadecuada
respuesta de la frecuencia cardiaca para las actividades de la vida diaria que puede ser difcil de
diagnosticar. El trmino incompetencia cronotrpica ha sido utilizado para denotar una respuesta
inadecuada de la frecuencia cardiaca a la actividad fsica.

En un tercio a la mitad de los pacientes con enfermedad del ndulo sinusal, se presentan
arritmias supraventriculares como fibrilacin auricular o flutter. La coexistencia de la bradiarritmia
con una taquiarritmia se conoce como el sndrome de taquicardia bradicardia. Por consiguiente,
los sntomas asociados a la enfermedad del ndulo sinusal pueden estar relacionados a la
bradicardia (Ej. sncope, presncope, fatiga, debilidad) o a la taquicardia (Ej. palpitaciones, angina,
agravacin de la insuficiencia cardiaca). En algunos casos, la enfermedad puede ser asintomtica
y manifestarse solo como un hallazgo del electrocardiograma o del holter de ritmo.


ELECTROCARDIOGRAFA EN LA ENFERMEDAD DEL NDULO
SINUSAL

Las manifestaciones electrocardiogrficas incluyen bradicardia sinusal, pausa/paro sinusal,
bloqueo sinoauricular y sndrome de bradicardia-taquicardia (fig.1). Por definicin, la bradicardia
sinusal es un ritmo originado en el ndulo sinusal con una frecuencia < 60/min. Frecuencias
menores en reposo son muy comunes en individuos jvenes o sujetos entrenados. Frecuencias
menores de 40/min. durante vigilia y en ausencia de acondicionamiento fsico es generalmente
considerado anormal. Pausas sinusales de hasta 3 segundos son comunes en atletas y pausas de
esta duracin o mas prolongadas pueden ser observadas en adultos mayores asintomticos. El
bloqueo sinoauricular se caracteriza por una falla transitoria de la conduccin del impulso al
miocardio auricular que resulta en pausas intermitentes entre las ondas p. La extensin de la
pausa corresponde al doble del intervalo p-p precedente. El paro sinusal ocurre cuando hay un
cese transitorio de la formacin del impulso en el ndulo sinoauricular y se manifiesta como una
pausa prolongada sin onda p. La pausa no est relacionada con el largo del intervalo pp
precedente (fig. 1)


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Fig. 1

Los registros electrocardiogrficos de ms largo tiempo tienen un importante rol en el diagnstico
de la enfermedad del ndulo sinusal al permitir la correlacin entre los sntomas y el ritmo
cardiaco. Los dispositivos empleados para este tipo de registro son el Holter (24h), Loop (6dias) y
el Loop implantable, (un ao).



DIAGNSTICO

La disfuncin del ndulo sinusal es ms comnmente un diagnstico electrocardiogrfico o clnico.
La bradicardia sinusal o las pausas en el ECG de reposo raramente son suficientes para el
diagnstico de enfermedad del ndulo sinusal y generalmente se requiere registros de largo
tiempo y correlacin con los sntomas. La ocurrencia de sntomas en ausencia de bradiarritmias
puede ser suficiente para excluir el diagnstico disfuncin del ndulo sinusal. Los registros
electrocardiogrficos juegan un rol central en el diagnstico y manejo de la enfermedad del ndulo
sinusal, particularmente los registros de largo tiempo como el holter y el loop que permiten la
correlacin de sntomas con el ritmo cardiaco. Para algunos pacientes con diagnstico incierto
est indicado el monitoreo de ms largo tiempo con el dispositivo de monitoreo
electrocardiogrfico implantable.

La prueba de esfuerzo puede ser til en discriminar la incompetencia cronotrpica de la
bradicardia de reposo y puede ayudar en la identificacin del mecanismo de la intolerancia al
ejercicio. En ciertos casos, la determinacin de la frecuencia cardiaca intrnseca puede distinguir
la disfuncin del ndulo sinusal de frecuencias cardiacas lentas debidas a hipertona vagal. La

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frecuencia cardiaca intrnseca normal despus de la administracin de 0,2 mg/kg de propranolol y
0,04 mg/kg de atropina es 117,2 (0,53 x edad) en latidos/min.; una baja frecuencia cardiaca
intrnseca indica enfermedad del ndulo sinusal. En casos muy seleccionados, el estudio
electrofisiolgico invasivo puede tener un rol en la evaluacin de pacientes con presunta
enfermedad del ndulo sinusal o casos muy particulares de sncope, especialmente en presencia
de enfermedad cardiaca estructural. En el estudio electrofisiolgico los parmetros utilizados para
evaluar la funcin del ndulo sinusal son el tiempo de recuperacin del ndulo sinusal y el tiempo
de conduccin sinoauricular.


TRATAMIENTO

Puesto que la disfuncin del ndulo sinusal no se asocia con aumento de la mortalidad (salvo que
se acompae de comorbilidades importantes) el objetivo de la terapia es el alivio de los sntomas.

La exclusin de causas extrnsecas de disfuncin del ndulo sinusal y la correlacin del ritmo
cardiaco con los sntomas es una parte esencial del manejo del paciente. El implante de un
marcapaso es la intervencin teraputica indicada en pacientes con enfermedad del ndulo
sinusal sintomtica. Las consideraciones farmacolgicas son de gran importancia en la evaluacin
y manejo de pacientes con esta condicin. Frmacos como betabloqueadores, antagonistas del
Ca y antiarrtmicos pueden desencadenar/agravar la disfuncin del ndulo sinusal y deberan ser
discontinuados previo a la decisin de implante de un marcapaso.

En ciertas circunstancias, la bradicardia sinusal no requiere tratamiento especfico o solo un apoyo
temporal de la frecuencia. La bradicardia sinusal es comn en pacientes con infarto agudo
miocrdico inferior o posterior y puede ser exacerbada por activacin vagal inducida por dolor o
uso de drogas como morfina. La isquemia de la arteria del ndulo sinusal probablemente ocurre
en sndromes coronarios agudos ms tpicamente en aquellos con compromiso de la arteria
coronaria derecha, no obstante, aun en presencia de infarto miocrdico, los efectos sobre la
funcin del ndulo sinusal son transitorios.



BLOQUEOS AURCULOVENTRICULARES

EL NDULO AURCULOVENTRICULAR

El eje de la conduccin aurculoventricular (AV) es estructuralmente complejo e involucra tanto la
aurcula como los ventrculos y el ndulo AV. A diferencia del ndulo sinusal, el ndulo AV es una
estructura subendocrdica originada en la zona transisional, la cual est compuesta de
agregados celulares en la aurcula derecha psteroinferior. La irrigacin sangunea proviene
principalmente de la ateria nodal AV y la primera perforante septal de la arteria coronaria
descendente anterior. Las clulas que conforman el ndulo AV son heterogneas con un amplio
rango de perfiles de potencial de accin.


ETIOLOGA

Los bloqueos de la conduccin de la aurcula al ventrculo pueden ocurrir por diversas razones en
diferentes situaciones clnicas. Las etiologas pueden ser funcionales o estructurales de manera
anloga a las causas extrnsecas e intrnsecas de la disfuncin del ndulo sinusal. Los bloqueos
pueden ser clasificados por su severidad desde bloqueos de primer a tercer grado o bloqueo

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completo AV. Las causas funcionales (Ej. autonmicas, endocrino/metablicas, relacionadas a
drogas) tienden a ser reversibles. La mayor parte de las otras etiologas producen cambios
estructurales, tpicamente fibrosis, en diferentes segmentos del eje de la conduccin AV y son
generalmente permanentes. La hipertona vagal durante el sueo o en individuos entrenados
puede asociarse con todos los grados de bloqueo AV. La hipersensibilidad del seno carotdeo,
sncope vasovagal y sncope miccional y tusgeno, pueden asociarse a bradicardia mas bloqueo
de la conduccin AV. Algunos trastornos metablicos y endocrinos transitorios as como ciertos
frmacos pueden tambin producir bloqueo de la conduccin AV reversible. Enfermedades
infecciosas como la enfermedad de Lyme pueden producir compromiso transitorio de la
conduccin aurculo ventricular y otras, como la enfermedad de Chagas, un compromiso ms
persistente que puede requerir marcapaso definitivo. Algunas enfermedades autoinmunes como
lupus eritematoso, artritis reumatoide, esclerodermia y otras infiltrativas como esclerodermia,
amiloidosis (primaria y secundaria), sarcoidosis y hemocromatosis pueden tambin producir
bloqueo AV.

La fibrosis idioptica progresiva del sistema de conduccin es una causa degenerativa comn de
bloqueo de la conduccin AV. El envejecimiento est asociado con cambios degenerativos que
incluyen el septum interventricular, cuerpo fibroso central y anillo artico y mitral. El proceso
comienza tpicamente en la cuarta dcada de la vida y puede ser acelerado por ateroesclerosis,
hipertensin con arterioesclerosis y diabetes mellitus. Finalmente, el bloqueo AV puede ser
congnito y se presenta en cardiopatas congnitas como transposicin de los grandes vasos,
comunicacin interauricular tipo osteum primun y defectos ventriculares septales.


ELECTROCARDIOGRAFA DE LOS BLOQUEOS DE LA CONDUCCIN
AV

El bloqueo AV de primer grado (intervalo PR >200 mseg) es un enlentecimiento de la conduccin
a travs de la unin AV (fig.2). El sitio del retardo es tpicamente el ndulo AV pero puede ser en
la aurcula, haz de His o sistema de Purkinje. Un complejo QRS ancho sugiere un retardo en la
conduccin distal y un QRS angosto un retardo en el ndulo propiamente tal o, menos
comnmente, en el haz de His.

En el bloqueo AV de segundo grado hay una falla intermitente en la conduccin del impulso de la
aurcula al ventrculo. Este bloqueo se clasifica a su vez en tipo Mobitz 1 o de Wenckebach y tipo
Mobitz 2 (fig.2). La falla peridica de la conduccin en el bloqueo tipo Mobitz 1 se caracteriza por
un alargamiento progresivo del intervalo PR, acortamiento del intervalo RR y una pausa que es
menor al doble del intervalo RR inmediatamente precedente en el ECG. La distincin entre el
bloqueo AV de segundo grado tipo 1 y el de tipo 2 es importante porque este ltimo tiene
implicaciones pronsticas mucho mas serias. El bloqueo AV de segundo grado tipo 2 se
caracteriza por falla intermitente de la conduccin de la onda p sin cambios en los intervalos PR o
RR precedentes. Este tipo de bloqueo ocurre usualmente distal o infra-His en el sistema de
conduccin y a menudo est asociado con trastornos de la conduccin intraventricular.


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Fig. 2

Adems, se asocia con mayor probabilidad a bloqueo de ms alto grado que el bloqueo de
segundo grado tipo 1. El bloqueo AV de segundo grado, particularmente de tipo 2, puede
asociarse con una o ms ondas P no conducidas lo que se denomina bloqueo AV avanzado e
implica un compromiso significativo del sistema de conduccin.

Una falla total de la conduccin de la aurcula al ventrculo se conoce como bloqueo AV completo
o de tercer grado (fig. 3). Este bloqueo es habitualmente distal al haz de His y la duracin del
complejo QRS puede ser til en determinar el nivel del bloqueo. En ausencia de bloqueo de rama
preexistente, un ritmo de escape de QRS ancho implica bloqueo distal al haz de His; por el
contrario, un ritmo de QRS angosto implica bloqueo en el ndulo AV o en el His proximal.


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Fig. 3

Test diagnsticos

Los test diagnsticos en la evaluacin del bloqueo AV tienen por objeto determinar el nivel del
bloqueo de la conduccin, particularmente en pacientes asintomticos ya que el pronstico y
terapia depende de si el bloqueo es intranodal o se localiza ms abajo del ndulo AV. Las
maniobras vagales, masaje del seno carotdeo, test de esfuerzo, y administracin de drogas como
atropina e isoproterenol pueden aportar informacin diagnstica. No obstante, el estudio
electrofisiolgico invasivo (indicado solo en casos muy particulares) donde es posible registrar el
electrograma del haz de His, proporciona una informacin mas precisa respecto a la localizacin
del bloqueo de la conduccin AV y permite su estudio bajo condiciones de estrs farmacolgico y
ejercicio.


TRATAMIENTO

El marcapaso artificial permanente es el tratamiento mas apropiado para pacientes con
enfermedad del sistema de conduccin AV sintomtica.

En algunos casos, especficamente en situaciones de urgencia, el marcapaso transitorio o
temporal puede ser necesario antes del implante del marcapaso definitivo. Las principales
caractersticas de los marcapasos y modos de estimulacin son presentados en los prrafos
siguientes.










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MARCAPASOS CARDIACOS

INTRODUCCIN

Un marcapaso es un dispositivo electrnico implantado en el cuerpo capaz de proporcionar
impulsos elctricos al miocardio y de este modo, regular la frecuencia cardiaca. El dispositivo es,
bsicamente, un sistema compuesto por una batera y circuitos electrnicos sellados
hermticamente y habitualmente, uno o dos cables-electrodos que, va venosa, toman contacto
con la aurcula y/o pex del ventrculo derecho.

El paciente portador de un marcapaso requiere un control anual o semestral donde se revisan los
diferentes parmetros del dispositivo (Ej. frecuencia y umbral de estimulacin, voltaje,
sensibilidad), los cuales pueden ser eventualmente reprogramados en forma telemtrica.


INDICACIONES DE MARCAPASO DEFINITIVO

De acuerdo a guas clnicas actuales norteamericanas y europeas, las indicaciones para
marcapaso permanente o definitivo se dividen en tres clases: I, el marcapaso es aceptable y
necesario; II, el marcapaso es probablemente aceptable y necesario; clase III, el marcapaso es
inapropiado.

Clase I

Las indicaciones de clase I incluye aquellas en las cuales el marcapaso es considerado necesario,
con la certeza de que la condicin patolgica que motiva la indicacin es crnica o recurrente y no
se debe a causas subyacentes transitorias como trastorno aelectroltico o infarto agudo
miocrdico. Un episodio nico sintomtico es suficiente para establecer la necesidad de
marcapaso. Los sntomas deben estar claramente relacionados a la bradiarritmia. Las principales
indicaciones son las siguientes:

1.- Bloqueo aurculo-ventricular (AV) completo y bloqueo AV de segundo grado avanzado. Los
sntomas tpicos de estas condiciones incluyen sncope, convulsiones, mareos, confusin mental,
disminucin de la tolerancia al ejercicio e insuficiencia cardiaca congestiva. Estos sntomas
pueden ser leves o sutiles en pacientes adultos mayores. En pacientes asintomticos, una
asistola documentada de mas de 3 segundos o frecuencia cardiaca menor de 40/min. durante la
marcha, puede tambin ser incluida como una indicacin de clase I.

2.- Bloqueo AV completo congnito con complejos de escape de QRS ancho, extrasistola
ventricular compleja o disfuncin ventricular izquierda. Otra consideracin para marcapaso es la
bradicardia asintomtica con frecuencias menores de 50-55/min. en el nio despierto o 70/min.
con cardiopata congnita.

3.- Bloqueo AV de segundo grado a cualquier nivel del sistema de conduccin si est asociado
con bradicardia sintomtica.

4.- En pacientes con bloqueo bifascicular o trifascicular crnico y bloqueo AV completo
intermitente, bloqueo AV de segundo grado intermitente o bloqueo de rama alternante.

5.- Bradicardia sinusal sintomtica (frecuencia cardiaca <40/min.) o incompetencia cronotrpica
sintomtica. Los sntomas incluyen sncope o presncope, confusin, convulsiones o insuficiencia
cardiaca congestiva los cuales deben estar claramente relacionados a la bradicardia. Pacientes

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con una frecuencia mayor de 40/min. pueden tambin ser considerados pero la correlacin entre
los sntomas y la bradicardia debe ser cuidadosamente documentada.

6.- Sncope recurrente causado por hipersensibilidad del seno carotdeo cuando una mnima
presin carotdea induce asistola ventricular de ms de 3 segundos en ausencia de
medicamentos que depriman el ndulo sinusal o el ndulo AV.

Clase II

Las indicaciones clase II incluyen aquellas en las cuales el marcapaso definitivo puede ser
necesario siempre y cuando el potencial beneficio para el paciente pueda ser documentado.

1.- Bloqueo AV de tercer grado asintomtico en cualquier sitio anatmico con una frecuencia
cardiaca promedio en el paciente despierto <40/min., especialmente en presencia de
cardiomegalia o disfuncin ventricular izquierda.

2.- Bloqueo AV de tercer grado asintomtico con QRS angosto y una frecuencia cardiaca
promedio durante el da mayor de 40/min., especialmente en presencia de cardiomegalia o
disfuncin ventricular izquierda.

3.- Bloqueo AV de segundo grado tipo I, asintomtico, a nivel intra o infrahisiano evidenciado en
un estudio electrofisiolgico.

Clase III

Las indicaciones de clase III son aquellas en las cuales es improbable que un marcapaso
permanente sea de beneficio; por consiguiente, el marcapaso es generalmente inapropiado.

1.- Bradicardia sinusal asintomtica.

2.- Paro sinusal o bloqueo sino-auricular asintomtico.

3.- Bloqueo AV de primer grado o bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz I (Wenckebach),
asintomticos.


TIPOS DE MARCAPASO Y MODOS DE ESTIMULACIN

El marcapaso puede ser permanente (definitivo) o transitorio. El marcapaso permanente se
implanta usualmente en la regin infraclavicular izquierda y utiliza una batera de litio que tiene
una duracin aproximada de 10 aos. Los marcapasos permanentes mas utilizados son el
unicameral que cuenta con un electrodo que se localiza en el ventrculo derecho (Fig.3) y el
bicameral con un electrodo en la aurcula y ventrculo derecho (Fig. 4). Este ltimo permite una
actividad sincrnica entre aurcula y ventrculo y por lo tanto, constituye una modalidad ms
fisiolgica de estimulacin.


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Fig. 4

Las funciones del marcapaso y los modos de estimulacin se describen actualmente en base un
cdigo de letras reconocido internacionalmente. Este cdigo tiene 5 posiciones: la posicin I indica
la cmara estimulada, la posicin II la cmara sensada, la posicin III la repuesta a la seal de
sensado, la posicin IV indica tanto funciones de programabilidad como modulacin de la
frecuencia y la posicin V indica la presencia de estimulacin en sitios mltiples. En cada posicin
se incluyen letras que identifican la cmara cardiaca y/o alguna funcin que se realiza (fig.5). As
por ejemplo, un marcapaso VVIR es aquel en que la cmara estimulada es el ventrculo, la
cmara sensada es tambin el ventrculo, la repuesta al sensado (del ritmo propio del paciente) es
la inhibicin del marcapaso y que dispone de un sensor para modular la frecuencia (Rate
modulation).



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El marcapaso transitorio est indicado en aquellos casos en que se requiere estimulacin cardiaca
de urgencia. El catter electrodo se introduce usualmente va yugular externa y se localiza en el
pex del ventrculo derecho conectndose a una batera externa. Otro tipo de marcapaso para
estimulacin transitoria de urgencia es el denominado marcapaso externo o transcutneo. Este
dispositivo permite la aplicacin de estmulos elctricos percutneos en la regin torcica anterior
y, como es de suponer, produce dolor torcico de magnitud variable en un paciente conciente. No
obstante, es un procedimiento incluido en las gua internacionales de reanimacin puesto que
puede salvar la vida en la emergencia mxima, mientras se implementa la introduccin del
marcapaso transitorio.



COMPLICACIONES

Las complicaciones pueden dividirse en aquellas relacionadas con el implante del marcapaso y
aquellas que se relacionan con la falla de alguno de los componentes del sistema de estimulacin.

Complicaciones relacionadas con el implante

Estas complicaciones incluyen equimosis alrededor de la incisin, neumotorax traumtico,
hemoneumotorax, puncin arterial inadvertida, embolia area, fstula arteriovenosa y enfisema
subcutneo, entre otras complicaciones en relacin a la falla del sistema de estimulacin.

Este tipo de complicaciones se refieren, por ejemplo, a problemas relacionados con el electrodo
como desplazamiento o fractura y fallas en el aislamiento que provocan sensado inapropiado. Otra
complicacin poco frecuente, pero potencialmente grave, es la infeccin del marcapaso que puede
focalizarse en alguno de los diferentes componentes del dispositivo.


REFERENCIAS

Harrison`s Principles of Internal Medicine. MacGraw-Hill Publisher, 17
th
Editions, 2009
Da Costa D, Brady WJ, Edhouse J. ABC of clinical electrocardiography. Bradycardias and
atrioventricular conducction block. BMJ March 2 2002; 321: 321-538
ACC/AHA/HRS Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: a
report of the American Collegue of Cardiology/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines. Circulation May 27 2008;117(21): e350-408