Norma de Diagnostico y Tratamiento en Medicina Interna

1 Medicina Interna
Normas de Diagnstico y Tratamiento Mdico

ENFERMEDADES HEMATOLGICAS
NORMA N 1
ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO
(CIE10 D50)
I. Definicin
Es la disminucin de hemoglobina a valores inferiores de los considerados normales de
acuerdo a la edad, sexo y lugar de residencia, por falta o disminucin de hierro en el
organismo.
II. Etiologa
Prdidas sanguneas
Disminucin en el aporte
Incremento de las demandas
Disminucin de la absorcin
Alteraciones en el transporte del hierro
III. Manifestaciones clnicas
Adinamia
Fatiga muscular
Alteraciones trficas de piel y mucosas (rgades, glositis)
Molestias digestivas vagas
Fragilidad y cada del cabello
Encanecimiento precoz
Irritabilidad
Disminucin del rendimiento intelectual
Pica (geofagia, pagofagia)
Disnea de esfuerzo
Palpitaciones
Sncope
Anorexia
Tinnitus
Uas quebradizas y coiloniquia
Parestesias
Angor
IV. Exmenes complementarios
Laboratorio
- Hemograma
- Coproparasitoscpico seriado
- Examen de orina
- Recuento de reticulocitos
- Ferremia
- Capacidad total de fijacin del hierro
Medicina Interna 2
- ndice de saturacin de transferrina
- Ferritina srica
- Sangre oculta en heces
Gabinete
- Endoscopia digestiva
- Trnsito esfago gastro intestinal
- Enema baritado de colon
- Aspirado de medula sea
V. Diagnstico diferencial
Otras anemias microcticas
VI. Complicaciones
Corazn anmico
Parto pretrmino
Nios con bajo peso al nacer
VII. Criterios de referencia
Los de hospitalizacin
Intolerancia severa al hierro oral
VIII. Criterios de hospitalizacin
Anemias severas
Complicaciones
Estudios especializados
IX. Tratamiento
Mdico
- Sulfato ferroso 200 a 600 mg por va oral por da, por 6 a 12 semanas
- Transfusin de paquete globular de acuerdo a criterio de especialidad
Quirrgico
No tiene
X. Control y seguimiento
Recuento de reticulocitos entre los 7 a 14 das
Controles mensuales con hemograma hasta finalizar el tratamiento
XI. Criterios de alta
Resuelto el cuadro
3 Medicina Interna
XII. Prevencin
Educacin nutricional
NORMA N 2
ANEMIA DE LAS ENFERMEDADES CRONICAS
(CIE10 D63)
I. Definicin
Es la anemia debida a la respuesta inflamatoria del organismo, secundaria a:
Procesos infecciosos crnicos: abscesos, tuberculosis, neumonas, infecciones urina-
rias, osteomielitis, micosis, etc.
Procesos inflamatorios: lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoidea, etc.
Neoplasias: carcinomas, linfomas, mieloma mltiple, leucemias, etc.
II. Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones de la enfermedad de base
Sintomatologa propia del sndrome anmico
III. Exmenes complementarios
Laboratorio
- Hemograma
- Recuento de reticulocitos
- Recuento de plaquetas
- Ferremia
- Capacidad total de fijacin del hierro
- ndice de saturacin de transferrina
- Ferritina srica
- Aspirado de medula sea
- Otros de acuerdo a la enfermedad de base
Gabinete
- De acuerdo a la enfermedad de base
IV. Diagnstico diferencial
Otras anemias
V. Complicaciones
Las de la enfermedad de base
VI. Criterios de referencia
Para tratamiento de especialidad
Medicina Interna 4
VII. Criterios de hospitalizacin
Agravacin de la anemia
Compromiso importante de la enfermedad de base
VIII. Tratamiento
Mdico
- El de la enfermedad de base
- Transfusiones de sangre en caso de anemia sintomtica
Quirrgico
No tiene
IX. Control y seguimiento
De acuerdo a criterio de especialidad
X. Criterios de alta
Controlada enfermedad de base
XI. Prevencin
No tiene
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
NORMA N 3
COLERA
(CIE10 A09)
I. Definicin
Enfermedad diarreica aguda, mediada por enterotoxinas, producida por el Vibrin cholerae,
que puede ser de grado leve a muy severo.
II. Clasificacin
Endmica
Epidmica
Periodo de incubacin de 12 a 48 horas
Inicio brusco
Diarrea acuosa, voluminosa, sin dolor, ni olor, que puede tener aspecto de agua de
arroz, sin sangre ni pus
Vmitos violentos abundantes
Fiebre ocasional
Signos y sntomas segn el grado de deshidratacin
5 Medicina Interna
Laboratorio
- Citologa fecal
- Coprocultivo
- Hemograma
- Nitrgeno ureico
- Creatinina
- Electrolitos sricos
- Gasometra arterial
Gabinete
- No requiere
Otras gastroenteritis
VI. Complicaciones
Shock hipovolmico
Deshidratacin severa
Deshidratacin moderada a severa
IX. Tratamiento
Mdico
- Deshidratacin leve
- Sales de rehidratacin oral 50 ml/kg de peso en 4 horas
- Deshidratacin moderada
- Sales de rehidratacin oral 100 ml/kg de peso en 4 horas
- Deshidratacin severa
Ringer lactato 80 a 100 ml/kg de peso, a pasar en 3 horas: 50% en la 1 hora, el
resto en 2 horas.
Si al concluir la hidratacin intravenosa hay tolerancia oral continuar con sales de
rehidratacin oral 50 a 100 ml/kg de peso, en caso contrario repetir el plan
Mantener alimentacin habitual con mayor aporte de lquidos, segn tolerancia
Medicamentos
- Doxiciclina 300 mg, por va oral dosis nica
- Tetraciclina 500 mg, por va oral, cada 6 horas por 3 a 5 das
- Sulfametoxazol- trimetoprim 800/160 mg, por va oral cada 12 horas por 3 das
- Ciprofloxacina 1 g, por va oral, dosis nica
No usar antiespasmdicos, antidiarreicos ni antiemticos
Medicina Interna 6
Quirrgico
No tiene
No tiene
Resuelta la enfermedad
XII. Prevencin
Medidas generales
- Higiene personal y colectiva
- Saneamiento bsico
- Control sanitario de los alimentos
Medidas de bioseguridad
- Aislamiento del paciente
- Desinfeccin de la habitacin, vestimenta y artculos utilizados por el paciente
- Control de eliminacin de excretas
- Vigilancia y manejo de contactos
- A los contactos: Doxiciclina 300 mg por va oral, dosis nica
NORMA N 4
FIEBRE TIFOIDEA
Fiebre entrica
(CIE10 A010)
I. Definicin
Enfermedad infecciosa aguda, sistmica, endemoepidmica, de origen entrico produci-
da por Salmonella typhi
Vas de transmisin
- De persona a persona, por contacto directo o indirecto desde el enfermo o porta-
dor al contaminar el agua o los alimentos con las excretas
Perodo de incubacin de 8 a 14 das:
Comienzo insidioso, con manifestaciones inespecficas:
- Fiebre elevada
- Cefalea y dolor retrocular
- Diarrea frecuente
- Vmitos
- Anorexia, astenia, adinamia
- Artromialgias
- Tos
7 Medicina Interna
Fase de estado
- Estreimiento o diarrea de caractersticas sanguinolentas
- Escalofros
- Lengua saburral o tostada
- Manifestaciones neuropsiquitricas (delirio, estupor y coma)
- Bradicardia relativa y pulso dicroto
- Roncus y sibilancias
- Hepatoesplenomegalia
- Gorgoteo y borgborismo en fosa iliaca derecha
- Roseola tfica
Fase de convalecencia
- Generalmente esta signo sintomatologa es abortada por inicio precoz de antibiticos
- Puede presentar recada
Laboratorio
- Hemograma
- Hemocultivo
- Coprocultivo
- Urocultivo
- Mielocultivo
- Cultivo de lquido cefalorraqudeo (en casos especiales)
Gabinete
- No requiere
Gastroenteritis por otras salmonellas
Apendicitis
Hepatitis
Paludismo
Tuberculosis
Otros cuadros febriles
V. Complicaciones
Hemorragia intestinal
Perforacin intestinal
Shock endotoxnico
Meningitis, hepatitis, miocarditis, artritis, colecistitis
Abscesos seos y pulmonares
Portador crnico
Medicina Interna 8
Estado txico-infeccioso moderado a severo
Complicaciones
VIII. Tratamiento
Mdico
Medicamentos (por 14 das)
- Cloranfenicol 500 mg por va oral cada 6 horas
- Amoxicilina 1g por va oral cada 6 horas
- Sulfametoxazol/Trimetoprim 800/160 mg por va oral cada 12 horas
- Ciprofloxacina 500 mg por va oral cada 12 horas
- Ceftriaxona 3 a 4 g va endovenosa por uno a tres das, seguido de 1 a 2 g por va
endovenosa por da durante 5 a 7 das
En casos muy graves asociar:
- Dexametasona 3 mg/kg de peso va endovenosa como dosis inicial, seguida de
1mg/kg va endovenosa cada 6 horas por 24 a 48 horas
Tratamiento de los portadores asintomticos:
- Ciprofloxacina 500 mg por va oral cada 12 horas por 4 semanas
- Amoxicilina 1 g por va oral cada 8 horas por 4 semanas
Quirrgico
- En grupos de riesgo: colecistectoma y de las complicaciones
Coprocultivo una vez por semana por tres semanas al concluir el tratamiento
XI. Prevencin
Educacin sanitaria
Saneamiento bsico
NORMA N 5
OTRAS INFECCIONES DEBIDAS A LA SALMONELLA
(CIE10 A02)
I. Definicin
Infecciones causadas por Salmonella no typhi, endemo epidmicas, de origen entrico,
generalmente autolimitadas.
9 Medicina Interna
II. Clasificacin
Enterocolitis
Bacteriemia
Infecciones focales no digestivas
Enterocolitis
Incubacin de 6 a 48 horas
Fiebre
Nuseas
Vmitos
Dolor abdominal de tipo clico
Diarrea de diferente intensidad, en ocasiones disentricas
Bacteriemia
Fiebre prolongada o recurrente
Compromiso del estado general
Infecciones focales
Infeccin en hueso, articulaciones, pleura, pericardio, pulmones u otros sitios, en ca-
sos de pacientes con inmunodepresin
Laboratorio
- Hemograma
- Citologa fecal
- Cultivos de acuerdo a criterio mdico y evolucin de la enfermedad
Gabinete
De acuerdo al sitio de localizacin extraintestinal
- Radiografa
- Ecografa
Gastroenteritis de otra etiologa
Intoxicacin alimentaria
Enfermedad inflamatoria intestinal
Trastornos abdominales quirrgicos agudos
Aneurismas micticos abdominales (en bacteriemia)
VI. Complicaciones
Colecistitis
Infeccin urinaria
Neumona
Meningitis
Artritis sptica
Osteomielitis
Portador asintomtico
Medicina Interna 10
Estado txico-infeccioso severo
En caso de complicaciones
IX. Tratamiento
Mdico
Medidas generales
- Reposicin de lquidos por va oral
- Medidas dietticas
- No administrar antidiarreicos ni antiespasmdicos
Medicamentos
- Solo en casos de inmunosupresin:
- Ciprofloxacina 500 mg, por va oral cada 12 horas por 10 das
Quirrgico
De las complicaciones
De acuerdo a evolucin del cuadro
XII. Prevencin
Realizar tratamiento en portadores crnicos
Control de manipuladores de alimentos y trabajadores sanitarios
Educacin sanitaria
Saneamiento bsico
NORMA N 6
TETANOS
(CIE10 A34)
I. Definicin
Enfermedad infecciosa aguda, potencialmente letal, no contagiosa, de distribucin uni-
versal, causada por la tetanospasmina, neurotoxina producida por el clostridium tetani
11 Medicina Interna
II. Clasificacin
Generalizado
Puerperal
Neonatal
Quirrgico
Localizado
Segn la gravedad
Leve
Moderado
Severo
III. Factores de riesgo
No vacunados
Ancianos y recin nacidos
Heridas contaminadas
Heridas quirrgicas
Uso de drogas inyectables
Posparto o posaborto
Perforaciones y tatuajes
IV. Manifestaciones clnicas
Periodo de incubacin de 2 a 50 das (promedio 5 a 10 das)
Dolor y hormigueo en el sitio de inoculacin
Espasticidad de los msculos cercanos
Rigidez de la mandbula y del cuello (trismus)
Disfagia
Irritabilidad e inquietud
Rigidez y espasmo de los msculos del cuello, abdomen y espalda (opisttonos)
Convulsiones tnicas dolorosas, desencadenadas por estmulos menores
Espasmo de glotis y de los msculos respiratorios que pueden ocasionar cianosis o
asfixia aguda mortal
Retencin urinaria o estreimiento
Hiperreflexia osteotendinosa
Disfuncin autonmica (Taquicardia, palidez, sudoracin profusa)
El paciente permanece despierto y alerta, con sensorio normal
Temperatura normal o ligeramente elevada
V. Exmenes complementarios
No requiere
VI. Diagnstico diferencial
Infecciones agudas del sistema nervioso central
Absceso periamigdalino o retrofarngeo y otras causas locales (flemones dentarios)
Frmacos (fenotiacinas, intoxicacin por estricnina)
Medicina Interna 12
Tetania por hipocalcemia
Disfuncin de articulacin tmporomandibular
Parotiditis
Rabia
VII. Complicaciones
Infecciones intercurrentes y sepsis nosocomial
lceras de decbito
Lesiones msculoesquelticas residuales (retracciones o calcificaciones paraarticulares)
VIII. Criterios de referencia
IX. Criterios de hospitalizacin
Todos los casos
X. Tratamiento
Mdico
Medidas generales
- Aislar de estmulos sensoriales
- Control estricto de funciones vitales
- Ventilacin mecnica y/o traqueostoma (en espasmo larngeo o de msculos res-
piratorios)
- Inmunoglobulina antitetnica 3.000 U (lmite entre 1.500 a 10.000 U segn la gra-
vedad de la herida) por va intramuscular
Medicamentos
Medicacin antibitica intravenosa por 10 das:
- Bencil penicilina sdica 2 000 000 UI cada 4 horas
- Metronidazol 30 mg/kg cada 6 horas
- Tetraciclina 500 mg cada 6 horas
Otros medicamentos
- Diazepam 1 a 8 mg/ kg por da por va intravenosa
- Morfina, Fentanilo a dosis variable
- Sulfato de magnesio a carga de 5 g seguido de infusin de 2 a 3 g/hora o ms hasta
que desaparezca el reflejo rotuliano
- Toxina botulnica tipo A (en las heridas locales)
Quirrgico
Debridamiento precoz de la herida y reseccin amplia de tejidos necrosados
13 Medicina Interna
XI. Control y seguimiento
De acuerdo a evolucin de la enfermedad
En caso de heridas abiertas
XII. Criterios de alta
XIII. Prevencin
Vacunacin antitetnica primaria con toxoide a:
Toda la poblacin, de acuerdo al esquema del Programa ampliado de inmunizaciones
Mayores de 7 aos no vacunados nunca, segunda dosis a las 4 a 6 semanas, la tercera
a los 6 a 12 meses de la segunda, revacunar a los 10 aos
Embarazadas al 6 mes de gestacin
Gua para la profilaxis del ttanos en el tratamiento de heridas*
De los Centros de Control y Prevencin de Enfermedades
+ Como tales sin limitarse a ellas, heridas contaminadas por mugre, heces tierra, saliva,
etc.; las heridas por puncin; las avulsiones; y las heridas resultantes de proyectiles,
aplastamiento, quemaduras, congelacin.
** Toxoide tetnico y toxoide diftrico, presentacin para adulto. Usar esta preparacin
nicamente (Td-adulto) en nios mayores de seis aos
***Globulina inmune para ttanos:
Si, si han pasado ms de 10 aos desde la ltima dosis
S, si han pasado ms de 5 aos desde la ltima dosis. (No se requieren dosis de
refuerzo ms frecuentes; pueden aumentar los efectos adversos)
NORMA N 7
TUBERCULOSIS
(CIE10 A15-A19)
I. Definicin
Enfermedad infecciosa crnica producida por el Mycobacterium tuberculosis. Contagio-
sa, controlable, curable y de carcter social
Antecedente de
toxoide tetnico
absorbido
Heridas menores
limpias
Todas las otras
heridas+
Desconocida o Menos de 3 dosis
3 o ms dosis
Td**
SI
NO
Td**
SI
NO
TIG***
NO
NO
TIG***
NO
NO
Medicina Interna 14
II. Clasificacin
Por la localizacin de la enfermedad
Tuberculosis pulmonar:
- Primaria o primoinfeccin
- Post primaria o de reactivacin
- Pleural
- Miliar
Tuberculosis extra pulmonar
- Menngea
- Ganglionar
- Osteoarticular
- Genitourinaria
- Suprarrenal
- Intestinal
- Peritoneal
- Pericrdica
- Otras
Por el resultado del examen directo de esputo:
Tuberculosis pulmonar con baciloscopa positiva (BAAR +)
- Tuberculosis con 2 baciloscopas de esputo positivas
- Tuberculosis con 1 baciloscopa de esputo positiva con cultivo positivo
- Tuberculosis con 1 baciloscopa de esputo positiva con radiografa de trax compa-
tible con tuberculosis activa
Tuberculosis pulmonar con baciloscopa negativa (BAAR -)
- Tuberculosis con 3 a 6 baciloscopas negativas, con cultivo positivo
- Tuberculosis con 3 a 6 baciloscopas negativas, con radiografa de trax compatible
con tuberculosis activa
Por los antecedentes de tratamiento:
Caso nuevo:
Paciente que nunca recibi tratamiento
Paciente que recibi tratamiento antituberculoso por un periodo menor a un mes
Caso previamente tratado:
Recada:
- Paciente que habiendo sido declarado curado luego de un tratamiento completo,
presenta nuevamente esputo positivo
Fracaso teraputico:
- Paciente que luego de 5 meses de tratamiento, vuelve a presentar baciloscopa positiva
Abandono:
Paciente que abandona el tratamiento por ms de un mes, retorna y presenta esputo
positivo
15 Medicina Interna
Factores predisponentes
Desnutricin
Lesiones fibrticas pulmonares
Diabetes mellitus
Neoplasias
Tratamiento con glucocorticoides e inmunosupresores
Consumo de alcohol, tabaco y/o drogas ilcitas
Infeccin por VIH y SIDA
Otras enfermedades sistmicas severas y condiciones que producen inmunosupresin
Primoinfeccin
Asintomtica
Sintomtica:
- Tos seca o escasamente productiva
- Febrcula
- Sntomas y signos de neumona aguda
- Derrame pleural
- Obstruccin bronquial
- Cavitacin pulmonar
- Diseminacin hematgena
Post primaria o de reactivacin
Sntomas generales (sndrome de impregnacin txico infecciosa crnico)
- Fiebre y sudoracin nocturna
- Astenia
- Adinamia
- Anorexia
- Prdida de peso
- Cefalea
Sintomtico respiratorio:
- Tos de ms de 2 semanas de evolucin
- Expectoracin mucosa, purulenta y/o hemoptoica
- Hemoptisis
- Disnea
- Dolor torcico
- Derrame pleural
Manifestaciones extrapulmonares:
Dependen del rgano afectado
Laboratorio
- Hemograma
- Baciloscopa seriada de esputo
- Cultivo de esputo
- Baciloscopa y cultivo para BK de otros lquidos orgnicos
- Prueba de la tuberculina (PPD)
Medicina Interna 16
- Prueba de prendimiento precoz de la BCG
- ELISA anti BK
- Reaccin en cadena de la polimerasa para BK (pausibacilares y extrapulmonares)
- Estudio histopatolgico
- Estudio citoqumico de lquidos
- Pruebas de funcin heptica
Gabinete
- Radiografa de trax
- Radiografas de otros segmentos de acuerdo a la localizacin
- Ecografa de acuerdo a la localizacin
Enfermedades txico-infecciosas: SIDA, salmonelosis, paludismo, brucelosis, sfilis,
etc.
Enfermedades granulomatosas
Neoplasias
Laringitis
Enfermedades del colgeno
Sndrome asctico
Pericarditis
Derrame pleural
Osteoartritis degenerativa
Artritis pigenas
Meningitis
VI. Complicaciones
Reacciones adversas a los medicamentos antituberculosos
Bronquiectasias
Hemoptisis
Neumotrax secundario
Fibrosis pulmonar
Fstula broncopleural
Insuficiencia respiratoria
Corazn pulmonar crnico
Otras de acuerdo a compromiso extrapulmonar
Cumplimiento de la primera fase del tratamiento, en casos de imposibilidad de toma
estrictamente supervisada
Complicaciones
Efectos txicos de los medicamentos antituberculosos
Procedencia rural
17 Medicina Interna
Fracasos teraputicos
Pacientes con antecedentes de tratamientos irregulares
Pacientes con multirresistencia
Indicacin quirrgica
IX. Tratamiento
Mdico
- Esquemas teraputicos del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis
ESQUEMA 1: 2RHZE/6HE
- Primeras fase: 60 dosis, administracin diaria de Rifampicina, Isoniacida, Pirazinamida
y Etambutol estrictamente supervisada por la institucin
- Segunda fase: 180 dosis, administracin diaria de Isoniacida y Etambutol, en lo
posible supervisada o bajo control indirecto de la institucin
INDICACIONES:
Casos nuevos:
- TB pulmonar BAAR (+)
- TB pulmonar BAAR (-)
- TB extrapulmonar
*Expresado en nmero de tabletas
ESQUEMA II O DE RETRATAMIENTO: 2RHZES/1RHZE/5 R3 H3 E3
- Primera fase: 60 dosis de administracin diaria de Rifampicina, Isoniacida,
Pirazinamida, Etambutol y Estreptomicina, estrictamente supervisada por la institu-
cin
- Segunda fase: 30 dosis de administracin diaria de Rifampicina, Isoniacida,
Pirazinamida y Etambutol, estrictamente supervisada por la institucin
- Tercera fase: 65 dosis de administracin tres veces por semana: lunes, mircoles y
viernes de Rifampicina, Isoniacida y Etambutol, estrictamente supervisada por la
institucin
Peso antes
del tratamiento
> 55 kg
40-55 kg
< 40 kg
Primera fase de 60 dosis
de administracin diaria, supervisada
(2 meses)*
Segunda fase de 6 meses,
80 dosis de administracin
diaria*
2
2
1 1/2
3
2
2
1/2
3
2
3
3
2
2 1/2
2
1/2
Rifampicina
300 mg +
Isoniacida
150mg
Etambutol
400 mg
Pirazinamida
500 mg
Isoniacida
100 mg
Etambutol
400 mg
Medicina Interna 18
INDICACIONES:
- Casos previamente tratados: recadas, fracasos teraputicos al esquema I, abando-
nos (antecedente de dos abandonos como mximo)
Primera fase de 60 dosis de administracin diaria supervisada
Segunda fase de 80 dosis de administracin diaria supervisada
Tercera fase
Medicacin Antituberculosa Alternativa
Otros medicamentos que se utilizan para el tratamiento, en caso de fracaso teraputico al
esquema II o de retratamiento, de acuerdo a normas del Programa Nacional de Control
de la Tuberculosis
- PAS (cido Para-amino saliclico)
- Etionamida
- Cicloserina
- Capreomicina
- Kanamicina
- Tiacetazona
2
2
1 1/2
3
3
2
Estambutol 400 mg
Rifampicina 300 mg +
Isoniacida 100 mg
> 55 kg
40-55 kg
< 40 kg
0.75 g
0.75 g
0.75 g
2
2
1/2
3
2
2
3 1/2
3
2
Estreptomicina
Rifampicina 300 mg
+
Isoniacida 150 mg
Etambutol
400 mg
Pirazinamida
500 mg
Peso antes
del tratamiento
Peso antes de la tercera
fase de tratamiento
> 55 kg
40-55 kg
< 40 kg
2
2
1 1/2
3
2
2
4 1/2
4
3
Rifampicina 300 mg +
Isoniacida 150mg
Isoniacida 100 mg Etambutol 400 mg
Tercera fase de 65 dosis, 3 veces por semana
supervisada (5 meses)
19 Medicina Interna
- Amikacina
- Ciprofloxacina ofloxacina
- Rifabutina
- Clofazimina
- Amoxicilina +cido clavulnico
- Nuevos macrlidos
Quirrgico
En caso de:
- Caverna abierta que se acompaa de esputo positivo de tres a seis meses despus
del inicio del tratamiento
- Cultivos persistentemente positivos luego de haber agotado todo recurso terapu-
tico supervisado
- Hemoptisis masivas que comprometan la vida del paciente, con foco sangrante
localizado
- Bronquiectasias sangrantes
- Paquipleura
- Otras de acuerdo a compromiso extrapulmonar
En los casos en que se emplea el esquema I
Baciloscopa de esputo mensual, no obstante se recomienda que las siguientes
baciloscopas no deben faltar:
- Al final de la primera fase (final del segundo mes de tratamiento)
- Al final del quinto mes
- Al final del tratamiento (final del octavo mes de tratamiento)
Para pasar de la primera a la segunda fase del tratamiento, la baciloscopa debe ser nega-
tiva
Si la baciloscopa al final del segundo mes contina positiva:
Continuar la primera fase de tratamiento un mes ms
Nueva baciloscopa al final del tercer mes
Si la baciloscopa al final del tercer mes:
Es negativa, pasar a la segunda fase
Si persiste positiva, muestra para cultivo y test de sensibilidad - resistencia y continuar
con la segunda fase
Si al final del quinto mes persiste positiva, se considera fracaso teraputico
En caso de no contar con resultados de cultivo, volver a solicitar el mismo
En los casos de utilizar el esquema II, en control se realiza:
Baciloscopa mensual, no debiendo faltar las siguientes baciloscopas:
- Al final de la primera fase (final del tercer mes de tratamiento)
- Al final del quinto mes
- Al final del tratamiento (final del octavo mes de tratamiento)
- Para pasar de la segunda a la tercera fase del tratamiento, la baciloscopa debe ser
negativa
Medicina Interna 20
Si la baciloscopa al final del tercer mes contina positiva:
Tomar muestra para cultivo y test de sensibilidad y resistencia
Continuar con la segunda fase en forma diaria con exmenes mensuales de baciloscopa
Si la baciloscopa es positiva al cuarto o quinto mes, se considera fracaso teraputico
Paciente que ha terminado tratamiento y que presenta baciloscopa negativa al 5 mes y
al final del tratamiento
XII. Prevencin
Bsqueda de las fuentes de infeccin y tratamiento de casos (en caso de baciloscopa
(+) se examina a todos los contactos ms cercanos)
Educacin sanitaria de la poblacin
Vacunacin con BCG
Quimioprofilaxis
Con INH 5 mg/kg, por va oral por da, durante 6 a 12 meses
Quimioprofilaxis primaria: para prevenir la infeccin a personas expuestas al contagio
Indicado en individuos de cualquier edad, PPD negativos, contacto con enfermos cerca-
nos, imperativa en la infancia
Quimioprofilaxis secundaria: para evitar la enfermedad de los infectados. Indicado en per-
sonas PPD positivos con riesgo de contraer la enfermedad, con factores predisponentes
NORMA N 8
AMEBIASIS
(CIE10 A06)
I. Definicin
Enfermedad parasitaria, causada por Entamoeba histolytica
II. Clasificacin
Intestinal
Extraintestinal
III. Diagnstico
Cuadro clnico
Amebiasis intestinal
Sintomtico agudo:
- Diarrea de inicio gradual
- Rectocolitis o disentera
- Pujo y tenesmo rectal
- Compromiso del estado general
- Fiebre ocasional
- Dolor abdominal y/o lumbar reflejo
21 Medicina Interna
Sintomtico crnico:
- Diarrea intermitente
- Meteorismo post-prandial
- Dolor abdominal difuso
- Dispepsia
Amebiasis extraintestinal
Absceso heptico:
- Dolor en cuadrante superior derecho del abdomen con irradiacin al hombro
homolateral
- Fiebre
- Hepatomegalia dolorosa
- Ictericia (infrecuente)
- Sntomas respiratorios
Otras localizaciones:
Pleuropulmonar
Genitourinaria
Cardiaca
Pared abdominal
Cerebral
Laboratorio
- Coproparasitoscpico seriado en tres muestras frescas
- Pruebas serolgicas slo en amebiasis invasiva:
Contrainmunodifusin
Difusin en agar gel
ELISA
Gabinete
No se requiere en amebiasis intestinal
- En absceso heptico:
Radiografa simple de abdomen de pie
Ecografa heptica
Otros de acuerdo al rgano afectado
Diarreas infecciosas
Neumopatas
Colecistopatas
Fiebre de origen desconocido
Absceso pigeno heptico
Quistes y tumores hepticos
Otros de acuerdo a otras localizaciones
Medicina Interna 22
VI. Complicaciones
De amebiasis intestinal
Ameboma
Ulceracin
Perforacin
Necrosis
Megacolon txico
Shock hipovolmico
Colitis fulminante
Tifoapendicitis amebiana
De absceso heptico amebiano
Afectacin pleuropulmonar
Derrame inflamatorio pleural
Fstula hepatobronquial
Ruptura del absceso
Diseminacin hematgena
VII. Tratamiento
Mdico
- Amebiasis intestinal
Metronidazol 500 a 750 mg por va oral, tres veces al da por 10 das. En caso
de intolerancia oral iniciar con va parenteral
- Absceso heptico y amebiasis extraintestinal
Metronidazol 750 mg por va oral, tres veces al da por 10 das, en caso de
intolerancia oral iniciar con va parenteral
Quirrgico
- Complicaciones de amebiasis intestinal
- Absceso amebiano, de acuerdo a criterio mdico
Amebiasis extraintestinal
Complicaciones
Complicaciones
Localizaciones extraintestinales
Coproparasitoscpico al mes y a los 6 meses despus del tratamiento
Control con obtencin de imgenes de absceso amebiano heptico tratado, slo a
partir de los 6 a 12 meses
23 Medicina Interna
XII. Prevencin
Medidas higinico dietticas
Saneamiento ambiental
Tratamiento de portadores asintomticos con el mismo esquema de tratamiento
NORMA N 9
GIARDIASIS
Lambliasis
(CIE10 A071)
I. Definicin
Infeccin del intestino delgado, producida por Giardia lamblia
Sintomtico:
Fase aguda:
- Nuseas
- Vmitos
- Diarrea
- Dolor abdominal
- Meteorismo
- Anorexia
Fase crnica:
- Dispepsia
- Prdida de peso
- Mala absorcin
- Urticaria
Laboratorio
- Deteccin de anticuerpos por ELISA
- Inmunofluorescencia indirecta en deposiciones
- Investigacin de parsitos en bilis
Gabinete
- Biopsia de intestino delgado
Medicina Interna 24
Diarrea de otra etiologa
Sndrome de malabsorcin
Enfermedad cido pptica
Trastornos funcionales digestivos
V. Complicaciones
Deshidratacin
Malabsorcin
Prdida de peso
Retardo del crecimiento
Complicaciones
Diarrea fulminante
VIII. Tratamiento
Mdico
- Metronidazol 250 a 500 mg por va oral cada 8 horas por 5 a 7 das
- En casos refractarios: Metronidazol 750 mg por va oral cada 8 horas por 21 das
Quirrgico
No tiene
Coproparasitoscpico seriado al terminar el tratamiento y a los 30 das
En casos refractarios, examen coproparasitoscpico a toda la familia
X. Prevencin
NORMA N 10
TOXOPLASMOSIS
(CIE10 B58)
I. Definicin
Infeccin producida por un parsito intracelular, Toxoplasma gondii, ampliamente distri-
buido en la naturaleza, que causa enfermedad al hombre y animales domsticos
25 Medicina Interna
II. Clasificacin
Adquirida en husped inmunocompetente
Ocular o coriorretinitis
Congnita
Adquirida en husped inmunodeprimido
Vas de transmisin:
Ingestin de carne cruda o mal cocida (cordero, cerdo, vaca), o alimentos contaminados
Transplacentaria en la gestacin
Transfusin de sangre
Transplante de rganos
Toxoplamosis adquirida en husped inmunocompetente
Slo 10 a 20% dan sntomas
Adenopata cervical o supraclavicular, indolora, sin signos de inflamacin ni supura-
cin
Astenia
Febrcula
Cefalea
Mioartralgias
Erupciones cutneas
Se autolimita en un mes
Es rara la progresin a otros rganos
Toxoplamosis ocular o coriorretinitis
Visin borrosa
Escotomas
Fotofobia
Dolor ocular
Corioretinitis
Hemorragia vitrea
Desprendimiento de retina
Glaucoma
Ceguera
Toxoplasmosis congnita
Microcefalia
Hidrocefalia
Convulsiones
Ceguera
Retraso mental
Toxoplamosis en husped inmunocomprometido
Encefalitis focal
Coriorretinitis
Medicina Interna 26
Laboratorio
- Aislamiento del parsito en sangre y otros lquidos comprometidos
- Pruebas serolgicas
- Inmunofluorescencia indirecta
- Test de ELISA
- Hemaglutinacin indirecta
- Reaccin en cadena de la polimerasa
- Examen de lquido cefalorraqudeo
- Biopsia
Gabinete
- Radiografa simple de crneo
- Tomografa computarizada
Mononucleosis infecciosa por Epstein-Barr y Citomegalovirus
Infeccin por virus de inmunodeficiencia adquirida
Retinitis por citomegalovirus
Miocarditis, encefalitis, neumonitis de otras causas
VI. Complicaciones
Abortos a repeticin
Toxoplamosis congnita
Para diagnstico y tratamiento en pacientes inmunocomprometidos
Sospecha diagnstica en mujeres en edad frtil y en embarazo
Toxoplasmosis congnita
Pacientes inmunocomprometidos
IX. Tratamiento
Mdico
Medicamentos
Pacientes inmunocompetentes no requieren tratamiento, excepto en caso de infec-
cin inicial, durante el embarazo, coriorretinitis, miocarditis o afeccin de otros rga-
nos
- Sulfadoxina +Pirimetamina 500/25 mg por va oral, cada 6 horas por 3 a 4 sema-
nas asociado a:
- cido folnico 10 mg por va oral por da
- Claritromicina 2 g por va oral por da por 10 das
27 Medicina Interna
Quirrgico
Hemograma y recuento de plaquetas una vez por semana durante el tratamiento
Radiografa de acuerdo al rgano afectado al concluir con el tratamiento
XII. Prevencin
Medidas higinicas
Coccin adecuada de alimentos
Evitar transfusiones de sangre y donantes de rganos de pacientes seropositivos
Deteccin sistemtica en mujeres embarazadas
Quimioprofilaxis en pacientes con VIH y serologa positiva
NORMA N 11
ENFERMEDAD DE CHAGAS
(CIE10 B57)
I. Definicin
Enfermedad parasitaria endmica producida por el Tripanosoma Cruzi que puede
transmitirse por inoculacin por vectores (triatomas), por transfusin sangunea o por va
transplacentaria
II. Clasificacin
Aguda
Crnica
Periodo agudo
- Incubacin de 4 a 20 das
- Signo de Romaa
- Chagoma de inoculacin
- Fiebre continua
- Malestar general
- Cefalea
- Linfadenopata generalizada
- Hepato-esplenomegalia
- Miocarditis aguda
- Meningoencefalitis
Medicina Interna 28
Periodo de latencia
- Dura de 10 a 30 aos, es asintomtico
Periodo crnico
- Cardiopata chagsica:
- Trastornos de la conduccin
- Insuficiencia cardaca
- Embolizacin sistmica o pulmonar
- Sndrome de bajo dbito cerebral
- Megacolon
- Megaesfago
Laboratorio
En fase aguda
- Frotis sanguneo
- Gota gruesa
- Biopsia de ganglio linftico
- Xenodiagnstico
En fase crnica
- Hemaglutinacin
- Fijacin de complemento
- Inmunofluorescencia
- Test de Elisa
- Xenodiagnstico
Gabinete
Fase crnica
- Electrocardiograma
- Ecocardiograma
- Esfagograma
- Colon por enema
Fase aguda
- Sndrome febril
- Miocarditis aguda
- Linfadenopata generalizada
Fase crnica
- Otras cardiopatas
- Dlicomegacolon de altura
- Trastornos del ritmo cardaco
29 Medicina Interna
VI. Complicaciones
Muerte sbita
Vlvulo de sigmoide
Tromboembolia pulmonar
Para diagnstico y tratamiento
Para confirmacin de diagnstico en caso crnico
Tratamiento quirrgico
Complicaciones
Fase aguda
- Compromiso cardaco y/o neurolgico
Fase crnica
- Tratamiento quirrgico
- Complicaciones
IX. Tratamiento
Mdico
Medicamentos
- Benznidazol 5 mg/kg por va oral, en dos dosis hasta completar 60 das
- Nifurtimox 8 a 10 mg/kg por va oral por da en 3 dosis por 90 das
Quirrgico
Al finalizar el tratamiento, control serolgico
Controles de acuerdo a evolucin de la enfermedad
En chagas agudo, resuelta la enfermedad
En chagas crnico, no tiene
XII. Prevencin
Erradicacin de vectores
Medidas de saneamiento ambiental
Transfusin de sangre segura
Medicina Interna 30
NORMA N 12
PALUDISMO
Malaria, terciana, cuartana
(CIE10 B50-B54)
I. Definicin
Enfermedad parasitaria, de zonas tropicales y subtropicales, transmitida por el mosquito
Anopheles y causada por Plasmodium falciparum, vivax, malariae y/u ovale)
II. Clasificacin
De acuerdo a la presencia de fiebre:
Terciana benigna (P. ovale y vivax)
Terciana maligna (P. falciparum)
Cuartana (P. malariae)
Vas de transmisin
Vectorial
Congnita
Transfusin sangunea
Accidental (manipulacin)
Periodo de incubacin de 1 a 3 semanas, variable segn el tipo de plasmodium
Prdromos
- Malestar general
- Nuseas, vmitos y diarrea
- Cefalea
- Decaimiento marcado
Periodo de estado
- Acceso malrico o sndrome palustre, ( tiene cronologa horaria, segn el tipo de
Plasmodium):
Periodo fro: escalofros con intensa sensacin de fro de 15 a 60 minutos
Periodo caliente o frtil: con rubefaccin y alzas trmicas que llegan a los 41 C,
dura 2 a 6 horas
Periodo de lisis: sudoracin profusa, descenso de la temperatura con abatimien-
to y somnolencia, dura 2 a 4 horas
- Palidez muco cutnea
- Ictericia
- Deshidratacin
- Hepatoesplenomegalia
- Trastornos de conducta
31 Medicina Interna
Laboratorio
- Frotis sanguneo y prueba de gota gruesa en pico febril, (en caso de negatividad,
repetir cada 4 horas durante 2 das)
- Hemograma
- Glucemia
- Transaminasas y bilirrubinas
En caso de duda diagnstica
- Hemaglutinacin indirecta
- Inmunofluorescencia directa
- ELISA
- Hemocultivo
- Xenodiagnstico
- Biopsia de mdula, hgado y bazo
Gabinete
- Ecografa hepatoesplnica
Salmonelosis
Brucelosis
Pielonefritis
Tuberculosis
Leishmaniasis visceral
Abscesos hepticos y renales
Fiebre amarilla
Dengue
VI. Complicaciones
Por Plasmodium falciparum
Meningoencefalitis
Anemia hemoltica
Coagulacin intravascular diseminada
Hipoglucemia
Sndrome de distress respiratorio del adulto
Fiebre intermitente biliohemoglobinrica
Sndrome de esplenomegalia tropical
Edema pulmonar
Insuficiencia renal aguda
Cronicidad
Medicina Interna 32
En todos los casos
IX. Tratamiento
Mdico
Medidas generales
- Reposicin hidroelectroltica
- Transfusin sangunea o paquete globular en caso necesario
Medicamentos
De acuerdo a esquema del Servicio Nacional de Erradicacin de la Malaria:
Plasmodium vivax, malariae y ovale
- Por va oral
Primer da: Cloroquina 4 comprimidos y Primaquina 1 comprimido
Segundo y tercer da: Cloroquina 3 comprimidos y Primaquina 1 comprimido
Cuarto al decimocuarto das: Primaquina 1 comprimido
- Alternativa:
Primer da: Cloroquina 4 comprimidos o 10 mg/kg primera dosis, seguido de 2
comprimidos o 5 mg/kg por va oral cada 6 a 8 horas
Segundo y tercer da: Cloroquina 2 comprimidos o 5 mg/kg
Cuarto a decimocuarto das: Primaquina 2 comprimidos
Plasmodium falciparum
- En malaria no complicada
Sulfato de quinina 10 mg/kg cada 8 horas durante 7 a 10 das asociado a
Tetraciclina 250 mg por va oral cada 6 horas
- Alternativa:
Mefloquina 15 a 25 mg/kg por va oral, en dos tomas cada 6 horas o 1 000 mg
(4 comprimidos) divididos en 2 tomas en un da
- En malaria complicada o casos graves
Dihidrocloroquina 20 mg/kg va intravenosa, diluida en dextrosa 500 ml al
5%, a goteo lento, mnimo en 4 horas, seguida de 10 mg/kg va intravenosa,
cada 8 horas, asociada a:
Doxiciclina 200 mg por va oral por da, o Tetraciclina 1 g por va oral por da
dividida en 4 dosis
Quirrgico
No tiene
33 Medicina Interna
Gota gruesa al concluir el tratamiento
Erradicado el parsito
XII. Prevencin
Control sanitario de vectores
Uso de repelentes y mosquiteros
Quimioprofilaxis:
Cloroquina (250 mg), 2 comprimidos por va oral por semana, antes del viaje a zona
endmica, durante la exposicin y cuatro semanas despus del viaje
Doxiciclina 100 mg por va oral por da, 1 a 2 das antes de viajar a zona endmica,
durante la exposicin y por 4 semanas despus de abandonar el rea
Mefloquine 250 mg por va oral por semana
Iniciar una semana antes del viaje a zona endmica, durante la exposicin y cuatro
semanas despus del viaje.
NORMA N 13
PARASITOSIS INTESTINAL POR NEMATODES
(CIE10 B77, B80, B78, B79, B76)
I. Definicin
Enfermedades de curso generalmente crnico, producidas por:
Ascaris lumbricoides
Enterobius vermicularis
Strongyloides stercolaris
Trichuris trichuria (tricocfalos)
Uncinarias (Necator americanus y Ancylostoma duodenale)
Generalmente la infestacin es por ms de un parsito
Vas de transmisin:
Geohelmintiasis
Fecal - oral
Comunes a todos los nematodes
Sintomtico
- Dolor abdominal difuso
- Diarrea ocasional
Medicina Interna 34
- Meteorismo
- Nuseas y vmitos ocasionales
- Bruxismo
- Alteraciones del sueno
- Astenia
- Anorexia
- Irritabilidad
- Prdida de peso
En infestacin masiva:
Desnutricin
Anemia
De acuerdo al ciclo vital
Por paso pulmonar: (Ascaris, Strongyloides, Uncinarias)
Rinitis
Prurito
Urticaria
Reaccin anafilctica
Sndrome de Loefler:
- Tos
- Expectoracin abundante, mucosa o hemoptoica
- Estertores pulmonares
- Sndrome de condensacin pulmonar
- Fiebre generalmente prolongada
- Broncoespasmo
- Dolor retroesternal de tipo anginoso
Manifestaciones cutneas: (Uncinarias, Strongyloides )
Dermatitis pruriginosa en el sitio de penetracin de las larvas
Otras especficas del parsito:
Ascaris lumbricoides:
Prurito nasal o anal ocasional
Convulsiones
Cuadros obstructivos digestivos
Enterobius vermicularis:
Prurito perianal nocturno
Prurito nasal y vulvar
Strongyloides stercolaris:
Diarrea acuosa, severa
Prdida de peso
Esteatorrea
Mala absorcin intestinal
35 Medicina Interna
Trichuris trichuria:
Diarrea muco-sanguinolenta
Anemia
Proctitis
Uncinarias:
Anemia
Geofagia
Laboratorio
- Hemograma
- Coproparasitoscpico seriado en tres muestras frescas
Para enterobiasis:
- Prueba de Graham seriada
Para estrongiloidiasis:
- ELISA en deposiciones
- Sondaje duodenal
Gabinete
- Duodenoyeyunoscopa (en ascaridiasis, strongyloidiasis, uncinariasis)
- Rectosigmoidoscopa (en tricocefalosis)
- Trnsito intestinal
- Colon por enema
- Otras de acuerdo a las complicaciones
Trastornos digestivos de otra etiologa
Anemia de otra causa
Asma bronquial
Segn el parsito:
- Enfermedad bronquial
- Obstruccin vas biliares y obstruccin intestinal
- Sndrome convulsivo
- Rash alrgico
- Hemorroides externas
- Prurito anal
- Proctitis
Medicina Interna 36
- Enfermedad cido-pptica
- Hemorragia digestiva
- Sndrome de mala absorcin
- Hemorroides
- Enfermedades anales que cursan con prolapso rectal
V. Complicaciones
Segn el parsito:
- Colecistitis
- Colangitis
- Pancreatitis
- Apendicitis
- Cuadros obstructivos digestivos
- Vulvovaginitis
- Granulomas plvicos o peritoneales
- Dermatitis perianal
- Absceso isquiorectal
- Desnutricin severa
- Hemorragia digestiva
- Enteritis ulcerativa
- Prolapso rectal
- Anemia hipocrmica
- Dficit pondo-estatural
Uncinarias:
- Anemia severa, hipocrmica y microctica
- Cor anmico
- Dficit pondo-estatural
Complicaciones
Localizaciones extraintestinales
37 Medicina Interna
VIII. Tratamiento
Mdico
- Mebendazol 100 mg por va oral cada 12 horas por 3 das o
- Albendazol 400 mg por va oral, dosis nica
En parasitismo intenso por tricocfalos y uncinarias:
- Albendazol 400 mg por va oral por tres das
En Strongyloides stercolaris:
- Tiabendazol 25-50mg/kg por va oral cada 12 horas (mximo 3 g), de 3 a 10 das o
- Albendazol 400mg por va oral una vez al da por 3 a 6 das
- Mebendazol 200mg por va oral cada 12 horas por 3 das
Repetir el tratamiento elegido, a las dos semanas
Quirrgico
- En complicaciones
Control de heces fecales al mes y a los 6 meses despus del tratamiento
Erradicacin del parsito
Resolucin de complicaciones
XI. Prevencin
Educacin sanitaria
En enterobius vermicularis, se recomienda tratamiento a la familia
NORMA N 14
FASCIOLIASIS
Fasciolasis, distomatosis
(CIE10 B663)
I. Definicin
Infeccin parasitaria del hgado, producida por la Fasciola heptica
Fase aguda:
Dolor abdominal
Hepatomegalia
Medicina Interna 38
Fiebre
Cefalea
Anorexia
Ictericia y postracin
Urticaria
Fase latente crnica
Asintomtica
Trastornos digestivos
Hepatomegalia
Fase obstructiva crnica
Datos clnicos compatibles con sndrome ictrico obstructivo
Laboratorio
- Hemograma
- Transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubinas
- Investigacin de parsitos en bilis
- ELISA, inmunoelectroforesis, contrainmunoelectroforesis
Gabinete
- Ecografa hepatobiliar
- Tomografa computarizada
Otras parasitosis
Sndrome ictrico
Abscesos
Quistes
V. Complicaciones
Colecistitis aguda
Empiema vesicular
Obstruccin coledociana
Para realizar exmenes complementarios al diagnstico
39 Medicina Interna
VIII. Tratamiento
Mdico
Medicamentos
Prazicuantel 25 mg/kg por va oral cada ocho horas durante 2 das
Triclabendazol 10 mg/kg por va oral dosis nica
Quirrgico
Coproparasitoscpico al terminar el tratamiento y a los 30 das
Hemograma al trmino del tratamiento
Sondaje duodenal de acuerdo a criterio mdico
XI. Prevencin
Educacin sanitaria
Adecuada higiene de los alimentos
NORMA N 15
TENIASIS
(CIE10 B68)
I. Definicin
Enfermedad intestinal, producida por:
Taenia solium
Taenia saginata
Hymenolepis nana
Diphillobothrium latum
Sintomtico
- Sntomas digestivos inespecficos:
Dolor abdominal epigstrico con sensacin de hambre dolorosa
Nuseas y vmitos
Anorexia - hiperfagia
Diarrea o constipacin
Eliminacin de progltides junto con las heces o de forma espontnea
Prurito anal
Medicina Interna 40
- Urticaria
- Asma
- Prdida de peso
T. Solium:
Convulsiones
Manifestaciones neurolgicas
Laboratorio
- Tcnica del celofn adhesivo o de Graham
- Hemograma
Otras parasitosis
Otras causas de diarrea
V. Complicaciones
Prdida de peso
Obstruccin intestinal
Reaccin alrgica
Anemia megaloblstica (por D. latum)
Complicaciones
Complicaciones
VIII. Tratamiento
Mdico
Mebendazol 200 mg, por va oral cada 12 horas por 3 das
Niclosamida 2 g (4 tabletas) por va oral dosis nica, masticadas
En H. Nana, dosis inicial de Niclosamida, 2g por da por va oral, seguida de 1g por 6
das ms Sulfato de magnesio 1 sobre por va oral, 3 horas despus de la ltima dosis
de Niclosamida
Repetir el tratamiento elegido a las 2 semanas
Quirrgico
No tiene
41 Medicina Interna
Coproparasitoscpico al terminar el tratamiento y a los 30 das
Resolucin de complicaciones
XI. Prevencin
Coccin adecuada de carne y pescado o congelacin a 10 C
NORMA N 16
CISTICERCOSIS
(CIE10 B69)
I. Definicin
Infeccin tisular causada por larvas de Taenia Solium
II. Clasificacin
Segn la localizacin:
Neurocisticercosis
Oftalmocisticercosis
Cisticercosis diseminada, generalizada o sistmica
Neurocisticercosis
- Cefalea
- Crisis convulsivas
- Dficit neurolgico focal
- Sndrome de hipertensin endocraneal
- Alteraciones visuales, auditivas
- Mareos
- Ataxia
- Confusin mental
- Meningitis
- Trastornos medulares
- Sndrome psictico
Oftalmocisticercosis
- Dolor periorbitario
- Escotomas
- Deterioro progresivo de la funcin visual
Medicina Interna 42
Cisticercosis subcutnea del msculo estriado
- Asintomtico
- Ndulos subcutneos que pueden calcificarse
Laboratorio
Coproparasitoscpico seriado por 5 muestras
ELISA para cisticercos lquido cefalorraqudeo
Biopsia de ndulos subcutneos
Gabinete
Radiografa simple de crneo y/o msculo
Electroencefalograma
Tomografa computarizada
Tuberculoma
Tumores cerebrales
Vasculitis
Toxoplasmosis
Infecciones micticas
VI. Complicaciones
De acuerdo al rgano afectado
Referir para diagnstico y tratamiento
Para tratamiento mdico y/o quirrgico
IX. Tratamiento
Mdico
Praziquantel 50 75 mg/kg da por va oral, en tres dosis, por 15 das, o
Albendazol 15 mg/kg por va oral, por da, en tres dosis por 8 a 15 das
Uso de corticoides y anticonvulsivantes de acuerdo a criterio de especialidad
Quirrgico
Control por especialidad
43 Medicina Interna
No tiene
XII. Prevencin
Coproparasitoscpico seriado en el paciente y su familia
Educacin sanitaria
Saneamiento bsico
NORMA N 17
HIDATIDOSIS
Equinococosis
(CIE10 B67)
I. Definicin
Es una zoonosis, producida por la etapa larvaria (quistes) de la tenia Echinoccocus
II. Clasificacin
Unilocular o qustica
Multilocular o alveolar
Poliqustica
De acuerdo a la localizacin del quiste:
Heptico
- Asintomtico
- Sintomtico:
Dolor abdominal
Masa palpable en hipocondrio derecho
Obstruccin biliar
Pulmonar
- Asintomtico
- Sintomtico:
Tos productiva
Disnea
Vmica
Hemoptisis
Otras localizaciones
- Sntomas de acuerdo al rgano afectado
Medicina Interna 44
Laboratorio
Hemograma
Test de Arco 5
Inmunoblot
Gabinete
Ecografa
Radiografa de trax
Laparoscopa diagnstica
Nunca debe practicarse una puncin exploradora debido al peligro de rotura, extensin y
anafilaxia
Abscesos (pigeno, amebiano)
Tuberculosis cavitaria
Quistes congnitos
Neoplasias
VI. Complicaciones
Ruptura del quiste
Shock anafilctico
Diseminacin multifocal
Infeccin sobreagregada
VII. Criterios referencia
En todos los casos en los que se sospecha la enfermedad
Complicaciones
Para definir conducta teraputica
Complicaciones
IX. Tratamiento
Mdico
Albendazol 400 mg por va oral cada 12 horas por 28 das en 3 a 4 ciclos con periodos
de descanso de 2 semanas
Quirrgico
45 Medicina Interna
Ecografa y/o radiografa de trax al concluir cada ciclo de tratamiento y a los 6 meses
de finalizado el mismo
Erradicado el parsito y resuelta la enfermedad
XII. Prevencin
Saneamiento bsico
Educacin sanitaria
Desparasitacin de canes domsticos
Control de poblacin canina vagabunda
NORMA N 18
FIEBRE DEL DENGUE CLASICO Y HEMORRAGICO
Fiebre quebrantahuesos
(CIE10 A90-A91)
I. Definicin
Enfermedad infecciosa aguda, producida por arbovirus, de carcter endmico - epidmi-
co, de regiones tropicales y subtropicales, transmitida por mosquitos del gnero Aedes,
cuyo nico reservorio es el hombre
II. Clasificacin
Dengue clsico
Dengue hemorrgico
Dengue clsico
Periodo de incubacin 3 a 14 das
Inicio sbito
Fiebre bifsica
Artromialgias
Cefalea intensa
Conjuntivitis
Linfadenopata generalizada
Exantema
Fenmenos hemorrgicos leves ocasionalmente
Dengue hemorrgico
Se presenta en el curso de epidemias de dengue clsico
Importante compromiso del estado general
Erupcin petequial o hemorrgica
Medicina Interna 46
Epistaxis
Menometrorragia
Hemorragia digestiva
Hepatomegalia
Linfadenopata generalizada
Sndrome de shock del dengue
Hemorragias gastrointestinales masivas
Shock hipovolmico
Laboratorio
Hemograma con recuento de plaquetas
Transaminasas
Aislamiento del virus en sangre
Inhibicin de hemaglutinacin
Fijacin del complemento
Gabinete
No requiere
Fiebres vricas transmitidas por artrpodos
Fiebre amarilla
Sarampin
Rubola
Malaria
Leptospirosis
Otras enfermedades febriles eruptivas
VI. Complicaciones
Shock
Necrosis heptica
Trastorno depresivo
Depresin de mdula sea
Muerte
Dengue hemorrgico
Sndrome de shock del dengue hemorrgico
47 Medicina Interna
IX. Tratamiento
Mdico
Paracetamol 500 a 1.000 mg por va oral a requerimiento
Soluciones cristaloides de acuerdo a necesidad
Expansores plasmticos en caso de shock
Transfusin de sangre si se requiere en caso de necesidad
Quirrgico
No tiene
De acuerdo a evolucin
XII. Prevencin
Erradicacin de vectores
Notificacin obligatoria inmediata
NORMA N 19
ENFERMEDAD POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA
(CIE10 B23-24)
I. Definicin
Es un espectro de entidades clnicas producidas por el virus de la inmunodeficiencia
humana VIH-1 y VIH-2, que van desde la forma asintomtica hasta un cuadro que com-
promete la vida, caracterizado por inmunodepresin severa y progresiva, infecciones
oportunistas y cncer, en individuos que no reciben drogas inmunosupresoras y que no
tienen otra enfermedad inmunosupresiva
Formas de transmisin
Sexual
Sangunea
Natal y perinatal
Lactancia materna
II. Clasificacin
Segn evolucin clnica
Infeccin aguda
Fase asintomtica
Fase sintomtica inicial o precoz
SIDA
Medicina Interna 48
Factores de riesgo
Conductas de alto riesgo:
- Relaciones sexuales sin proteccin
- Promiscuidad sexual
- Homosexualidad bisexualidad
- Pareja infectada
- Uso de drogas intravenosas ilcitas
Inseminacin artificial
Personas que recibieron transfusiones sanguneas antes de 1985
Hemodilisis
Personal de salud
Periodo de incubacin 2 a 6 semanas
Sndrome agudo (1 a 2 semanas)
- Anorexia
- Fiebre
- Escalofros
- Artromialgias
- Linfadenopata mltiple
- Exantema mculopapular pruriginoso
- Ulceras orales
- Diarrea
- Dolor abdominal
- Meningitis asptica
Infeccin asintomtica
Dura de 3 a 10 aos
Fase sintomtica
Fiebre
Diaforesis
Prdida de peso
Procesos oportunistas
Sndrome anmico
Dermatitis seborreica
SIDA
Enfermedades oportunistas severas por virus, hongos, bacterias y protozoarios
Neoplasias
Colangiopata
Queratitis ulcerativa
Ojo seco
Afeccin suprarrenal y tiroidea
Hipogonadismo
Amenorrea, desordenes menstruales
Insuficiencia renal
49 Medicina Interna
Alteraciones neurolgicas
- Hemorragia craneal, infarto cerebral, vasculitis
- Neuropata perifrica
- Poliradiculoneurapata inflamatoria desmielinizante
- Mononeuropata mltiple
- Polirradiculopata progresiva
Alteraciones psiquitricas
- Demencia
Caquexia
Muerte
Laboratorio
Evaluacin inicial:
- Test de ELISA para VIH
- Western Blot
- Carga viral
- Recuento de clulas CD-4
- Serologa para Hepatitis B (anti core, antgeno de superficie)
- Hemograma
- Recuento de plaquetas
- VDRL
- PPD (en Pacientes con VIH se considera positivo cuando es >5 mm)
- Pruebas de funcin renal y heptica
- Protenas totales
- Examen de orina
- Coprocultivo
- Serologa para hepatitis C, toxoplasmosis y Clamidias
- Papanicolau
La seroconversin usualmente ocurre entre las 9 a 12 semanas de exposicin al VIH
Otros exmenes de acuerdo al rgano afectado
Gabinete
Radiografa de trax
V. Criterios diagnsticos
ELISA para VIH positivo, asociado a tests especficos suplementarios (Western Blot,
inmunofluorescencia)
Identificacin del virus en tejidos
Demostracin de RNA viral en sangre
Carga viral
Medicina Interna 50
Todo los cuadros de inmunodeficiencia NO adquirida
VII. Complicaciones
Infecciosas
No infecciosas
Todos los casos
Sospecha diagnstica
Sndrome agudo
SIDA
Inicio de tratamiento
Complicaciones
X. Tratamiento
Mdico
Medidas generales
En pacientes asintomticos
- Inmunizacin: Hepatitis B, Ttanos, influenza y Neumona
- No administrar vacunas con virus vivos atenuados
- Soporte nutricional, con aporte calrico entre 30 - 35 kcal/kg ms 400 caloras
extras
- Apoyo psicosocial
Medicamentos
Se recomienda iniciar tratamiento antirretrovrico, en las siguientes situaciones:
Carga viral superior a 5000 copias /ml
Recuento de CD4 menor a 500/ul
Infeccin por VIH sintomtica
En sujetos que presentan recuentos de CD4 mayores de 500 y Carga vrica menor de
5000, reevaluar cada 3 a 6 meses para determinar inicio de tratamiento
Tratamiento por va oral de por vida, de acuerdo a esquemas aprobados por el Ministerio
de Salud y Deportes
Inhibidores de la transcriptasa reversa anlogo de nucletido (ITRN):
- Zidovudina (AZT): 200mg tres veces al da
- Didanosina (DDI):>60 kg: 200mg dos veces al da, <60kg: 125mg dos veces al da
- Estavudina (D4T):>60 kg: 40mg una vez al da, <60kg: 30mg una vez al da
- Lamivudina (3TC): >50 kg: 300mg una vez al da, <50kg: 2mg/kg dos veces al da
- Abacavir (ABC): 300mg dos veces al da
51 Medicina Interna
Inhibidores de la transcriptasa reversa no-anlogo de nucletido (ITRNN):
- Efavirenz (EFV): 600mg una vez al da
- Nevirapina (NVP): 200mg dos veces al da
Inhibidor de la proteasa (IP):
- Ritonavir (RTV): 600mg dos veces al da
- Indinavir (IDV): 800mg dos veces al da
- Nelfinavir (NFV): 1250g dos veces al da
- Saquinavir (SQV): 400mg dos veces al da
Otros frmacos:
- Antidepresivos tricclicos
- Anticonvulsivantes
- Corticoides
- Complejo B
- cido flico
Si el recuento de CD4 >600, controlar cada 6 meses, con hemograma y CD 4
CD4 >500 <600. controlar cada 3 meses con hemograma y CD4
CD4 <500 o presencia de infecciones oportunistas, CD4 e inicio de drogas antivirales
CD4 <200, el paciente es susceptible de infecciones oportunistas, iniciar profilaxis
En pacientes con tratamiento antiretroviral:
Control inicial y a las 2 y 4 semanas
Control cada 3 a 4 meses,
Control del RNA viral (carga viral) a las 3 a 4 semanas antes de considerar cambios en
la terapia
Si el RNA viral baja a 0.5 log, pero luego se eleva nuevamente, considerar falla
terapeutica
No tiene
Asintomtico con CD4
Entre 200 - 350
AZT + 3TC
D4T + 3TC
AZT + DDI
D4T + DDI
DDI + 3TC
AZT + 3TC
D4T + 3TC
2 ITRN ms 1 ITRNN/IP
EFV o NVP
EFV o NVP
EFV o NVP
IDV + RTV
SQV + RTV
EFV o NVP
EFV o NVP
Asintomtico con CD4 < 200
Sintomtico
Medicina Interna 52
XIII. Prevencin
Notificacin obligatoria
Normas de bioseguridad
Educacin sanitaria
En pacientes con serologa positiva, evitar exposicin a patgenos oportunistas:
Manipulacin de alimentos
Animales de compaa
Viajes
Profesiones y actividades de riesgo
Quimioprofilaxis
Para infecciones oportunistas de acuerdo al nivel de CD4:
- CD4+<200: Pneumocystis carinii : sulfametoxazol/trimetroprim 800/160mg por va
oral cada 12 horas
- CD4+<100: Toxoplasma gondii : sulfametoxazol/trimetroprim 800/160mg por
va oral cada 12 horas
- CD4+<75: Micobacterium avium complex : Claritromicina 500mg por va oral
cada 12 horas mas ciprofloxacina 500 mg por va oral dos veces al da o etambutol
15mg/Kg por va oral por da
- CD4+<50: Citomegalovirus, Ganciclovir 1 g por va oral tres veces al da o 5-6mg/
Kg por va intravenosa 5 a 7 das a la semana
En infecciones recurrentes por Cndidas: fluconazol 100-200mg por va oral o
ketoconazol 200mg por va oral/da
Para micobacterium tuberculosis: en reaccin de Manteaux (PPD) igual o superior a 5
mm de induracin o Combe (+++): INH 300mg por va oral por da
En contacto con VIH positivo: Zidovudina, lamivudina y nelfinavir o zidovudina,
lamivudina e indinavir, a dosis convencionales
ENFERMEDADES DEL APARATO CARDIOVASCULAR
NORMA N 20
HIPERTENSIN ARTERIAL
(CIE10 I10-I15)
I. Definicin
Es la elevacin sostenida de la presin sistlica mayor o igual a 140 mmHg y/o presin
arterial diastlica mayor o igual a 90 mmHg y/o el uso de medicamentos antihipertensivos
II. Etiologa
Esencial o primaria
Secundaria:
- Apnea del sueo
- Enfermedad parenquimatosa renal
- Inducida o relacionada a medicamentos
53 Medicina Interna
- Enfermedad renal crnica
- Aldosteronismo primario
- Enfermedad renovascular
- Sndrome de Cushing o tratamiento con corticoides
- Feocromocitoma
- Coartacin de aorta
- Enfermedad de tiroides o paratiroides
- Inducida por el embarazo
III. Clasificacin
( 7 consenso)
Factores de riesgo cardiovascular
Hipertensin arterial
Obesidad (IMC >30)
Hbito tabquico
Dislipidemia
Diabetes mellitus
Sedentarismo
Microalbuminuria
Filtracin glomerular <60 ml/minuto
Edad >55 aos en varones y >65 aos en mujeres
Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura (mujer <65 aos,
varn <55 aos)
Dao a rgano blanco
Corazn
- Hipertrofia ventricular izquierda
- Angina y/o infarto de miocardio previo
- Revascularizacin coronaria previa
- Insuficiencia cardaca
Cerebro
- Enfermedad vascular
- Accidente isqumico transitorio
Rin
- Insuficiencia renal crnica
< 120
120 - 139
140 - 159
> = 160
Sistlica
< 80
80 -89
90 - 99
> = 100
Diastlica Clasificacin
Normal
Prehipertensin
Estadio 1
Estadio 2
Medicina Interna 54
Vascular
- Enfermedad arterial perifrica
Ojo
- Retinopata
Asintomtico
Sintomtico:
- Cefalea
- Mareos
- Epistaxis
- Soplos arteriales y cardacos
- Masas abdominales
- Pulsos articos y perifricos anormales
- Edema en miembros inferiores
- Alteraciones en el examen de fondo de ojo
- Alteracin en el ndice de masa corporal
Laboratorio
Hemograma
Creatinina
Potasio srico
Glucemia
Calcemia
Colesterol, triglicridos, HDL, LDL
Examen de orina
Opcional: relacin albmina/creatinina en orina
Gabinete
Electrocardiograma
Radiografa de trax
No tiene
VII. Complicaciones
Hipertensivas
- Hipertensin maligna
- Enfermedad vascular cerebral hemorrgica
- Insuficiencia cardaca congestiva
- Nefroesclerosis
- Diseccin artica
55 Medicina Interna
Ateroesclerticas
- Cardiopata coronaria
- Arritmias cardacas
- Enfermedad vascular perifrica
- Muerte sbita
Sospecha de hipertensin secundaria no farmacolgica
Hipertensin refractaria
Hipertensin asociada a insuficiencia renal crnica (creatinina >2 mg/dl) y/o
anomalas de funcin renal (hematuria, proteinuria >0.5 g/da)
Hipertensin inducida por el embarazo
Tratamiento de crisis hipertensiva
Crisis hipertensiva
Hipertensin maligna
Paciente con hipertensin estadio 2 con dao en rgano blanco
Hipertensin refractaria
Hipertensin secundaria, con fines de investigacin etiolgica
X. Tratamiento
Mdico
Medidas generales
Modificacin del estilo de vida:
Disminucin de peso corporal
Dieta rica en fibras y con bajo contenido de grasa saturada o total
Actividad fsica aerbica casi todos los das de la semana durante 30 minutos por da
Reduccin del consumo de sal a menos de 6 gramos al da
Disminucin del consumo del alcohol
Supresin de hbito de fumar
Medicamentos
Diurticos (TIAZ)
- Hidroclorotiazida 12.5 a 50 mg por va oral por da en 1 a 2 dosis
Antagonistas de la aldosterona (ANT ALDO)
- Espironolactona 100 a 200 mg por va oral por da
- Amilorida 5 a 20 mg por va oral por da en 1 a 2 dosis
Betabloqueadores (BB)
- Atenolol 25 a 100 mg por va oral por da en 1 a 2 dosis
- Propranolol 40 a 160 mg por va oral por da en 1 a 2 dosis
Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA)
- Enalapril 2.5 a 40 mg por va oral por da en 1 a 2 dosis
Medicina Interna 56
Calcio Antagonistas (BCC)
- Nifedipino 20 a 100 mg por va oral por da en 1 a 3 dosis
Bloqueador de receptores de angiotensina 1 (BRA)
- Losartan 25 a 100 mg por va oral por da en 1 a 2 dosis
Agonista central Alfa:
- Metildopa 500 a 3000 mg por va oral en 2 a 3 dosis
Estadio 1
TIAZ
IECA
BB
BCC
Tratamiento combinado
Estadio 2
2 medicamentos combinados:
TIAZ +IECA o BRA o BCC o BB
Indicaciones especiales
Insuficiencia cardaca: TIAZ, BB, IECA, BRA, ANT ALDO
Post infarto de miocardio: BB, IECA, ANT ALDO
Alto riesgo cardiovascular: TIAZ, BB, IECA, BCC
Diabetes mellitus: TIAZ, BB, IECA, BRA, BCC
Enfermedad renal crnica: IECA, BRA
Prevencin de accidente vascular cerebral recurrente: TIAZ, IECA
Quirrgico
De acuerdo a la etiologa
En paciente estable control mensual siempre que no se presenten problemas
intercurrentes
La frecuencia de control debe incrementarse individualmente en las siguientes situacio-
nes:
Mal control reiterado de la presin arterial
Sospecha o evidencia de mala adherencia al tratamiento
Aparicin de efectos secundarios intolerables
Tratamiento complejo o cambios en las pautas farmacolgicas
Asociacin de otros factores de riesgo cardiovascular o enfermedad concomitante
Presencia de dao en rgano blanco
No tiene
57 Medicina Interna
XIII. Prevencin
Modificacin del estilo de vida
NORMA N 21
INSUFICIENCIA CARDACA
(CIE10 150)
I. Definicin
Sndrome clnico en que el corazn es incapaz de suplir las demandas metablicas del
organismo, producido por alteracin de la funcin ventricular, de las vlvulas cardacas o
de la sobrecarga de los ventrculos
II. Clasificacin
Segn rapidez de instauracin
- Aguda
- Crnica
Segn ventrculo insuficiente
- Derecha
- Izquierda
- Global
Segn el grado funcional (NYHA)
- Clase I: No hay limitaciones. Ausencia de sntomas al realizar la actividad fsica
habitual
- Clase II: Limitacin ligera a la actividad fsica. Sntomas desencadenados por activi-
dad fsica habitual, pero ausentes en reposo
- Clase III: Limitacin notable de la actividad fsica. Sntomas desencadenados por
actividad fsica ms ligera de la habitual
- Clase IV: Incapacidad de realizar actividad fsica. Sntomas en reposo
Factores de riesgo
Edad avanzada
Intolerancia a la glucosa
Obesidad
Taquicardia
Hipertrofia ventricular izquierda
Infarto de miocardio
Historia de cardiopata, sobre todo isqumica
Consumo de tabaco
Factores desencadenantes
Arritmias cardacas
Infecciones
Hipertensin arterial sistmica
Medicina Interna 58
Miocardiopata infecciosa
Endocarditis bacteriana
Anemia
Estados circulatorios hiperquinticos
Sobrecarga circulatoria
Miocarditis y fiebre reumtica
Valvulopata reumtica
Factores precipitantes
Nueva cardiopata en paciente cardipata previo
Arritmias cardacas
Taquicardia supraventricular
Fibrilacin atrial
Empleo de frmacos inotrpicos negativos y otros
Abandono del tratamiento
Aumento de la actividad fsica
Comidas muy copiosas
Aumento de sodio en la dieta
Estrs emocional o fsico
Criterios clnicos (Estudio de Framingham)
Para el diagnstico, es necesaria la presencia de al menos dos criterios mayores y uno
menor. Ninguna de las alteraciones mencionadas es patognomnica y los criterios meno-
res slo son vlidos si se excluyen otras causas
Laboratorio
Hemograma
Creatinina
Nitrgeno ureico
Bilirrubinas
Transaminasas
Electroltos plasmticos
Disnea paroxstica nocturna
Ingurgitacin yugular
Estertores
Cardiomegalia
Edema agudo de pulmn
Galope por 3 ruido
Reflujo hepatoyugular
Prdida de peso superior 4,5 kg con tratamiento
Criterios Menores
Edema maleolar
Tos nocturna
Disnea de esfuerzo
Hepatomegalia
Aumento de la presin venosa
Derrame pleural
Taquicardia (> 120 latidos/minuto)
Criterios Mayores
59 Medicina Interna
Examen de orina
Digoxinemia
Protenas totales y albmina srica
Gabinete
Radiografa de trax
Electrocardiograma
Ecocardiograma
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Asma bronquial
Sndromes anmicos severos
Sndrome nefrtico
Enfermedad venosa perifrica
Cirrosis heptica
Trastornos nutricionales
Trastorno ansioso-depresivo
Hipo o hipertiroidismo
VI. Complicaciones
Arritmias cardacas
Intoxicacin digitlica
Trastornos electrolticos por terapia diurtica
Cirrosis cardaca
Para investigacin de etiologa
Primer episodio de insuficiencia cardaca sin etiologa evidente
De acuerdo a la severidad de la enfermedad
Insuficiencia cardaca refractaria
Complicaciones
IX. Tratamiento
Mdico
Medidas generales
Reposo en semifowler
Control diario de peso
Dieta hiposdica
Oxgeno hmedo
Medicina Interna 60
Medicamentos
Enalapril 2,5 - 20 mg por va oral por da
Hidroclorotiazida 12,5 a 50 mg por va oral por da
Furosemida 20 a 80 mg por va oral o intravenosa por da
Espironolactona 25 a 100 mg por va oral por da
Digoxina, dosis de inicio 0.50 mg por va oral 1 a 3 das, continuar con 0,125 a 0,25
mg por da (Dosis teraputica: Digoxinemia 0.8 a 1 ng/ml)
Cloruro de potasio de acuerdo a diurtico elegido
Quirrgico
No tiene
XII. Prevencin
Educacin al paciente y a la familia
Evitar factores de riesgo, precipitantes y desencadenantes
ENFERMEDADES DEL APARATO RESPIRATORIO
NORMA N 22
RINOFARINGITIS AGUDA
(Resfriado comn)
(CIE10 J00)
I. Definicin
Infeccin viral aguda, autolimitada que afecta las fosas nasales y vas respiratorias supe-
riores producidas principalmente por Rinovirus
Periodo de incubacin 1 a 3 das
Rinorrea acuosa y a veces mucopurulenta
Estornudos
Congestin nasal
Odinofagia
Tos irritativa
Afectacin moderada del estado general
Fiebre de baja intensidad
Eritema nasal y oro farngeo
61 Medicina Interna
No requiere
Rinitis alrgica
Infecciones bacterianas de vas respiratorias altas
V. Complicaciones
Faringitis
Sinusitis
Otitis
Bronquitis
Neumona bacteriana
No tiene
No tiene
VIII. Tratamiento
Mdico
Antigripal 1 comprimido por va oral tres veces por da
Paracetamol 1 comprimido por va oral 4 veces por da
Dextrometorfano 10 ml por va oral 3 veces por da
Codena 10 ml por va oral 4 veces por da
No esta indicado el uso de antibiticos
Quirrgico
No tiene
XI. Prevencin
Lavado de manos
Medicina Interna 62
NORMA N 23
FARINGITIS AGUDA
(CIE10 J02)
I. Definicin
Infeccin aguda de la faringe, producida por virus y bacterias
Fiebre
Odinofagia y disfagia
Halitosis
Edema e hiperemia de faringe
Exudado purulento ocasional
Laboratorio
Cultivo farngeo en sospecha bacteriana
Gabinete
No requiere
No tiene
V. Complicaciones (en faringitis bacteriana)
Supurativas
Otitis meda
Sinusitis
Mastoiditis
Absceso periamigdalino
No supurativas
Fiebre reumtica
Glomrulonefritis aguda
Complicaciones
De acuerdo a la gravedad de las complicaciones
63 Medicina Interna
VIII. Tratamiento
Mdico
Paracetamol 500 mg por va oral tres veces por da
En infecciones bacterianas:
Bencil penicilina benzatnica 1.200.000 UI va intramuscular, dosis nica
Amoxicilina 500 mg por va oral cada 8 horas por 7 a 10 das
Eritromicina 500 mg por va oral cada 6 horas por 7 a 10 das
Quirrgico
No tiene
De acuerdo a la evolucin de la enfermedad
XI. Prevencin
No tiene
NORMA N 24
LARINGITIS AGUDA
(CIE10 J04)
I. Definicin
Proceso infeccioso agudo, localizado en la laringe, producido por virus y bacterias
Tos seca
Disfona
En casos severos:
Fiebre
Disnea
Taquipnea
Obstruccin subgltica
Estridor inspiratorio
Retraccin del hueco supraesternal y reas supraclaviculares
Medicina Interna 64
Laboratorio
Slo en ausencia de respuesta al tratamiento:
Cultivo de hisopado farngeo
Gabinete
No requiere
Difteria
Granuloma tuberculoso
Hipertrofia de adenoides
Disfuncin de las cuerdas vocales
V. Complicaciones
Distress respiratorio
Ausencia de respuesta al tratamiento
Complicaciones
Insuficiencia respiratoria severa
VIII. Tratamiento
Mdico
Diclofenaco 50 mg por va oral tres veces al da
Ibuprofeno 400 mg por va oral tres veces al da
En infeccin bacteriana
Eritromicina 500 mg por va oral cada 6 horas por 7 a 10 das
Sulfametoxazol / Trimetoprim 800/160 mg por va oral cada 12 horas por 7 a 10 das
Quirrgico
No tiene
65 Medicina Interna
XI. Prevencin
No tiene
NORMA N 25
BRONQUITIS AGUDA
(CIE10 J20)
I. Definicin
Inflamacin del rbol bronquial que resulta de la infeccin ocasionada por virus y ocasio-
nalmente bacterias
Generalmente precedida por proceso infeccioso de vas respiratorias altas
Tos persistente
Expectoracin mucosa o mucopurulenta
Fiebre
Roncus y sibilancias frecuentes
Dificultad respiratoria
No requiere
Asma bronquial
Tuberculosis
Neumona
Bronquiectasias
Sinusitis
Insuficiencia cardaca
Enfermedad de reflujo gastroesofgico
V. Complicaciones
Neumona
Complicaciones
Complicaciones
Medicina Interna 66
VIII. Tratamiento
Mdico
Paracetamol 500 mg por va oral cada 6 a 8 horas
Salbutamol 4 mg por va oral cada 8 horas
Teofilina 300 mg por va oral por da
Codena 15 ml por va oral tres veces al da
Dextrometorfano 10 ml por va oral cuatro veces al da
Antibiticos slo en caso de sobreinfeccin bacteriana:
Eritromicina 500 mg por va oral cada 6 horas por 7 das
Sulfametoxazol/ Trimetoprim 800/160 mg por va oral cada 12 horas por 7 das
Doxiciclina 100 mg por va oral cada 12 horas por 7 das
Quirrgico
No tiene
XI. Prevencin
No tiene
NORMA N 26
NEUMONA
(CIE10 J15)
I. Definicin
Infeccin aguda del parnquima pulmonar debida a bacterias, virus u hongos
II. Clasificacin
Neumona adquirida en la comunidad
Neumona nosocomial
Neumona en paciente inmunocomprometido
Adquirida en la comunidad
Tpica:
- Inicio sbito
Fiebre
Tos con expectoracin mucopurulenta hemoptoica
67 Medicina Interna
Dolor pleurtico
Afectacin del estado general
Signos de insuficiencia respiratoria
Signos de consolidacin pulmonar
En el anciano:
Ausencia de sntomas respiratorios
Alteraciones mentales
Taquicardia
Taquipnea
Atpica:
- Inicio gradual
- Compromiso sistmico
- Disociacin clnico radiolgica
- No responde al tratamiento convencional
Nosocomial
Se presenta despus de 48 a 72 horas de internacin en centro hospitalario
Generalmente con importante compromiso del estado general
Frecuentemente cursa con otras infecciones o sepsis asociadas
Laboratorio
- Hemograma
- Creatinina en pacientes mayores de 60 aos
Neumona nosocomial y en husped inmunocomprometido
- Hemograma
- Estudio bacteriolgico y cultivo de esputo
- Creatinina
- Citoqumico y cultivo de lquido pleural
- Tests especficos para otros grmenes
Gabinete
Neumona nosocomial y en husped inmunocomprometido
- Broncoscopa y lavado bronquial
- Puncin pulmonar percutnea transtorcica
- Biopsia pulmonar a cielo abierto
Cncer de pulmn
Medicina Interna 68
Vasculitis pulmonar
Neumona eosinoflica
VI. Complicaciones
Derrame pleural
Empiema
Absceso pulmonar
Siembra metastsica
Sobre infeccin
Atelectasia
Coagulacin intravascular diseminada (Gram negativos)
Trombocitopenia (influenza)
Sepsis
Falta de respuesta al tratamiento
Presencia de complicaciones
Insuficiencia respiratoria aguda
Presencia de enfermedad pulmonar previa
Ancianos >de 60 aos
Enfermedad concomitante significativa (renal, cardaca, pulmonar, Diabetes mellitus,
neoplasias, inmunosupresin)
Leucopenia
Sospecha etiolgica de S. Aureus, bacilos Gram negativos o anaerobios
Complicaciones
Falla en el tratamiento ambulatorio
Incapacidad de tomar medicacin oral
Insuficiencia respiratoria
Alteracin aguda del estado mental
IX. Tratamiento
Mdico
Manejo del paciente ambulatorio
Pacientes con presentacin tpica, (duracin del tratamiento 7 a 10 das):
Amoxicilina 500 mg por va oral cada 8 horas
Eritromicina 500 mg por va oral cada 6 horas
Pacientes ancianos o adultos con enfermedad respiratoria preexistente y presentacin
tpica (duracin del tratamiento 7 a 10 das):
Amoxicilina/cido clavulnico 500/250 mg por va oral cada 8 horas
Doxiciclina 100 mg por va oral cada 12 horas
Sulfametoxazol/Trimetoprim 800/160 mg por va oral cada 12 horas asociado a
Eritromicina 500 mg cada 6 horas
69 Medicina Interna
Adultos jvenes con presentacin atpica (duracin del tratamiento 2 a 3 semanas):
Doxiciclina 100 mg por va oral cada 12 horas
Eritromicina 500 mg por va oral cada 6 horas
Ciprofloxacina 500 mg por va oral cada 12 horas
Neumona adquirida en la comunidad:
Manejo de paciente hospitalizado
(Duracin del tratamiento 10 a 14 das)
Bencil penicilina sdica 100.000 U/kg por va intravenosa cada 4 a 6 horas
Cefradina 1 a 2 g por va intravenosa cada 12 a 24 horas
Cefotaxima 1 a 2 g por va intravenosa cada 8 a 12 horas
Ceftriaxona 1 a 2 g por va intravenosa cada 24 horas
Ciprofloxacina 200 mg por va intravenosa cada 12 horas 750 mg por va oral cada
12 horas
Metronidazol 500 mg por va intravenosa cada 8 horas
Vancomicina 1 g por va intravenosa cada 12 horas ( en Stafilococcus resistentes)
Cambiar a va oral al presentar mejora clnica
Neumona Nosocomial
Sospecha de estafilococo aureus: Dicloxacilina o Vancomicina
Sospecha de Gram negativos entricos o pseudomona aeruginosa: Ceftazidima o
Quinolonas asociadas a aminoglucsidos
Flora mixta: Ceftazidima y Metronidazol asociados a aminoglucsidos
Quirrgico
En pacientes ambulatorios control clnico a las 48 horas de iniciado el tratamiento y a
la conclusin del mismo
En pacientes adultos mayores o con enfermedades concomitantes o con presentacio-
nes atpicas control radiolgico a los 7 das de concluido el tratamiento con segui-
miento de hasta comprobar resolucin completa del cuadro
XII. Prevencin
No tiene
Medicina Interna 70
NORMA N 27
ASMA
(CIE10 J45)
I. Definicin
Enfermedad inflamatoria crnica de vas respiratorias caracterizada por incremento de la res-
puesta traqueo-bronquial a diversos estmulos, que provoca obstruccin bronquial reversible
II. Clasificacin
Intermitente
Persistente o crnica
- Leve
- Moderada
- Severa
Atpica
Irritantes ambientales
Estrs emocional
Infecciones de vas respiratorias altas
Reflujo gastroesofgico
Ejercicio fsico
Exposicin a alergenos
Cambios climatolgicos
Algunos frmacos
Manifestaciones clnicas
Disnea
Tos
Expectoracin
Opresin torcica
Sibilancias
Taquipnea
Taquicardia
Uso de musculatura respiratoria accesoria
Pulso paradojal
Sudoracin
Cianosis
Laboratorio
Hemograma
Examen de esputo: tincin de Gram, cultivo y recuento de eosinfilos
Medicin del pico de flujo espiratorio (PEF)
Dosificacin de Inmunoglobulina E
Gasometra arterial
71 Medicina Interna
Gabinete
Radiografa de trax
Pruebas de funcin respiratoria
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Bronquiectasias
Tromboembolismo pulmonar
Neumonitis txica
Neumonitis por aspiracin
Obstruccin e infecciones de vas areas superiores
Insuficiencia ventricular izquierda
Anafilaxia
Disnea psicgena
Vasculitis sistmica
V. Complicaciones
Infecciones bronquiales
Cor pulmonale
Neumotrax
Asma moderada y grave
Estado asmtico
Asma grave
Estado asmtico
Sobreinfeccin con compromiso del estado general
VIII. Tratamiento
Mdico
En asma persistente leve
Alivio sintomtico rpido:
Salbutamol 90 ug dos inhalaciones a requerimiento
Medicacin diaria:
Beclometasona 2 inhalaciones 2 veces al da
Cromoglicato de sodio 2 a 4 nebulizaciones por da
Medicina Interna 72
En asma persistente moderada:
Salbutamol 90 ug dos inhalaciones a requerimiento
Medicacin diaria:
Beclometasona 50 ug por inhalacin, dos inhalaciones 2 a 4 veces por da
Teofilina 200-300 mg por va oral por da
Salbutamol 4 a 12 mg por va oral por da
En asma persistente grave:
Beclometasona 50 ug por inhalacin, dos inhalaciones 2 a 4 veces por da
Medicacin diaria:
Beclometasona 2 inhalaciones 2 veces al da, asociada a
Salbutamol 90 ug dos inhalaciones a requerimiento y/o
Salbutamol 4 a 12 mg por va oral por da
Si persisten los sntomas: Prednisona 5 a 20 mg por va oral por da o interdiaria
Quirrgico
No tiene
No tiene
XI. Prevencin
No tiene
NORMA N 28
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA
(EPOC)
(CIE10 - J44.9)
I. Definicin
Enfermedad caracterizada por limitacin permanente al flujo areo durante la espiracin,
causada por anormalidades de las vas areas y parnquima pulmonar
II. Clasificacin
Segn gravedad y espirometra
73 Medicina Interna
Estadio 0 o de riesgo de EPOC:
Presencia de tos y expectoracin crnicas, con espirometra normal
Estadio 1 o EPOC leve:
Espirometra con *VEF
1
entre 60 y 80% acompaado, pero no siempre de tos y expec-
toracin crnica
Estadio 2 o EPOC moderado:
Espirometra con VEF
1
entre 40 y 59%, con progresin de sntomas y aparicin de
disnea de esfuerzo
Estadio 3 o EPOC grave:
Con VEF
1
<40%, con frecuentes agudizaciones, insuficiencia respiratoria y cor pulmonale
*VEF
1
=volumen espiratorio forzado en el 1 minuto
III. Factores de riesgo
Intrnsecos
Alteraciones genticas
Deficiencias inmunolgicas
Hiperreactividad bronquial y atopia
Infecciones respiratorias en la infancia
Extrnsecos
Tabaquismo
Contaminacin ambiental
Exposicin laboral
Infecciones respiratorias recurrentes
Nivel socio econmico
Manifestaciones clnicas
Laboratorio
Hemograma
Cultivo de esputo
Gasometra arterial
Aspecto
Complexin corporal
Auscultacin pulmonar
Disea
Tos
Expectoracin
Infecciones bronquiales
Sopladores rosados
Astnica
Espiracin prolongada. murmullo vesicular disminuido
Intensa
Despus de la disnea
Escasa, mucosa
Poco frecuentes
EPOC Tipo A
Enfisema pulmonar
EPOC Tipo B
Bronquitis crnica
Abotargados azules
Sobrepeso
Roncus y sibilancias
Leve
Antes de la disnea
Abundante, purulenta
Ms frecuentes
Medicina Interna 74
Gabinete
Espirometra
Radiografa de trax
Electrocardiograma
Asma bronquial
Tromboembolia pulmonar recidivante
Sndrome de apnea del sueo
Insuficiencia cardaca derecha
Bronquiectasias
Infecciones pulmonares crnicas
Fibrosis qustica
VI. Complicaciones
Agudizacin o exacerbacin
Cor pulmonale crnico
Insuficiencia respiratoria crnica
Neumotrax
Embolismo pulmonar
Complicaciones
Exmenes complementarios
Complicaciones
IX. Tratamiento
Mdico
En fase estable
Supresin de tabaco
Vacunacin antigripal anual
EPOC leve moderada
Enfermos poco sintomticos
Salbutamol 90 ug, inhalacin a demanda
Pacientes sintomticos
Salbutamol 90 ug, dos inhalaciones cada 6-8 horas
Teofilina 300 mg por da por va oral
Valorar la introduccin de corticosteroides inhalados
75 Medicina Interna
EPOC grave
Considerar la introduccin de corticosteroides inhalados
Realizar ensayo teraputico con Prednisona a dosis bajas y si existe mejora aumentar
la dosis de corticosteroides inhalados o continuar con dosis bajas de corticosteroides
orales
Evaluar indicacin de oxigenoterapia domiciliaria continuada
Tratamiento de las exacerbaciones
EPOC leve - moderada
Optimizar el tratamiento broncodilatador por va inhalatoria
Antibiticos orales por 7 das cada mes:
- Amoxicilina 500 mg por va oral cada 8 horas
- Sulfametoxazol/trimetoprim 800/160 mg por por por va oral cada 12 horas
- Doxiciclina 100 mg por va oral cada 12 horas
Identificar y tratar posibles complicaciones asociadas
EPOC grave
Administrar oxgeno si existe insuficiencia respiratoria
Optimizar el tratamiento broncodilatador por va inhalatoria
Pautar antibiticos y/o corticosteroides orales
Considerar la administracin de metilxantinas
Identificar y tratar las complicaciones asociadas
Considerar la introduccin de medidas de soporte ventilatorio
Quirrgico
De acuerdo a criterio mdico
No tiene
XII. Prevencin
Educacin al paciente
Evitar el consumo de tabaco
Medidas de seguridad laboral
Medicina Interna 76
ENFERMEDADES DEL APARATO URINARIO
NORMA N 29
INFECCION URINARIA
(CIE10 N39.0)
I. Definicin
Es la presencia de microorganismos patgenos en la orina y/o en los diferentes rganos
o tejidos del aparato urinario
II. Clasificacin
Infecciones de las vas urinarias inferiores o baja
- Cistitis
- Prostatitis
- Uretritis
Infecciones de las vas urinarias superiores o alta
- Pielonefritis
Bacteriuria asintomtica
Cistitis
Disuria, polaquiuria, miccin urgente
Dolor suprapbico
Orinas ftidas
A veces hematuria
Prostatitis
Fiebre y escalofros
Afectacin del estado general
Sndrome miccional
Dolor perineal
Tacto rectal doloroso
Pielonefritis aguda
Fiebre y escalofros
Dolor lumbar
Nuseas y vmitos
Diarrea
Laboratorio
Cistitis
Examen de orina
77 Medicina Interna
Pielonefritis
Hemograma
Creatinina y nitrgeno ureico
Examen de orina
Urocultivo
Hemocultivo
Gabinete
Prostatitis
Ecografa prosttica
Pielonefritis
Ecografa renal
Cistitis
Cervicovaginitis
Uretritis
Prostatitis
Pielonefritis
Neumona
Colecistitis
Apendicitis
Pancreatitis
Isquemia intestinal
Enfermedad inflamatoria plvica
Herpes zoster
Uropata obstructiva
VI. Complicaciones
Cistitis
Cronificacin
Prostatitis
Cronificacin
Shock sptico por manipulacin
Pielonefritis
Cronificacin
Shock sptico
Pionefrosis
Absceso renal o perinefrtico
Medicina Interna 78
Infecciones urinarias a repeticin
Complicaciones
De acuerdo a la severidad del cuadro
Complicaciones
IX. Tratamiento
Mdico
Cistitis
Rgimen de 3 das:
Trimetoprim/Sulfametoxazol 800/320 mg por va oral cada 12 horas
Amoxicilina 500 mg por va oral cada 8 horas
Nitrofurantona 50 a 100 mg por va oral cada 6 horas
Ciprofloxacina 250 a 500 mg por va oral cada 12 horas
Cefradina 500 mg por va oral cada 6 horas
Rgimen de 7 das en: diabticos, embarazadas, ancianos, infecciones recurrentes
Prostatitis
Duracin del tratamiento: 3 a 4 semanas
Sulfametoxazol /Trimetoprim 800/160 por va oral cada 12 horas
Pielonefritis
Manejo hospitalario por 48 a 72 horas, remisin e fiebre y/o mejora del estado general
Cefotaxima 1 g cada 6 a 8 horas por va intravenosa asociada o no a Gentamicina 1,5
mg/kg/ peso cada 8 horas
Ciprofloxacina 200 mg por va intravenosa cada 12 horas
Gentamicina 1,5 mg/kg/ peso por va intravenosa cada 8 horas asociada a Ampicilina
1 gramo por la misma va cada 6 horas
Pasar a por va oral por 2 a 6 semanas ms
Alternativa en pacientes menos crticos:
Por 10 das hasta 6 semanas
Sulfametoxazol/Trimetoprim 800/160 mg por va oral cada 12 horas
Amoxicilina +cido clavulnico (500/125 mg) por va oral cada 8 horas
Bacteriuria asintomtica
Distinguir la contaminacin de la vagina o uretra
Tratar en base a cultivo y antibiograma
Tratar a mujeres embarazadas
Tratar despus de procedimientos urolgicos
Tratar despus de retiro de sonda
Diabticos
Nios
79 Medicina Interna
Examen de orina a los 10 das y al concluir tratamiento
Resuelto el cuadro
XII. Prevencin
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO
NORMA N 30
ENFERMEDAD DE REFLUJO GASTROESOFAGICO
(CIE10 K21)
I. Definicin
Es el trnsito retrgrado de contenido gstrico (cido) o intestinal (alcalino) en ausencia
de vmito o eructo, de causa multifactorial
Manifestaciones digestivas
Pirosis
Regurgitacin cida
Disfagia
Odinofagia
Dolor abdominal alto
Nuseas
Eructos
Hemorragia digestiva alta
Manifestaciones extradigestivas
Dolor torcico
Tos crnica
Espasmo bronquial
Bronquitis crnica
Laringitis
Otitis
Sinusitis
Destruccin del esmalte dental
Sialorrea
Halitosis
Medicina Interna 80
Laboratorio
No requiere
Gabinete
Endoscopia digestiva alta (con biopsia cuando sea necesario)
Serie esfago - gastroduodenal
pHmetra de 24 horas y manometra esofgica para definir tratamiento quirrgico
Esofagitis infecciosa
Dispepsia no ulcerosa
Ulcera pptica
Neoplasia de esfago
Trastorno de la motilidad esofgica
Enfermedad biliar
Cardiopata isqumica
V. Complicaciones
Estenosis esofgica
Esfago de Barrett
Aspiracin broncopulmonar
Neoplasia larngea
Para diagnstico y complicaciones
VIII. Tratamiento
Mdico
Hidrxido de aluminio y magnesio 30 a 60 ml por va oral 3 a 4 veces por da por 1
mes
Omeprazol 20 a 40 mg por va oral por da por 3 meses
Metoclopramida 5 a 10 mg por va oral 3 veces por da
Domperidona 10 mg oral por va oral 3 veces por da
Quirrgico
81 Medicina Interna
Endoscopia y biopsia anual
X. Criterio de alta
Resuelto el cuadro
XI. Prevencin
No tiene
NORMA N 31
HEMORRAGIA DIGESTIVA
(CIE10 K25-K25)
I. Definicin
Sangrado agudo procedente del tubo digestivo
II. Etiologa
- Ulcera pptica
- Erosiones gstricas y duodenales
- Esofagitis
- Varices esfago gstricas
- Neoplasias
- Sndrome de Mallory - Weiss
Hemorragia digestiva baja
- Divertculos colorrectales
- Hemorroides
- Fisura anal
- Enfermedad inflamatoria intestinal
- Disentera
- Otros
Hematemesis
Melena
Hematoquecia
Signos de anemia aguda
Hemorragia digestiva sin repercusin hemodinmica
Presin arterial sistlica >110 mmHg
Frecuencia cardaca <100 por minuto
Ausencia de cambios con ortostatismo
Medicina Interna 82
Hemorragia digestiva con repercusin hemodinmica
Presin arterial sistlica <100 mmHg
Frecuencia cardaca >100 por minuto
Cambios con el ortostatismo
Evidencia de hipoperfusion perifrica
Laboratorio
Hemograma con recuento plaquetario
Grupo sanguneo y factor Rh
Tiempo de coagulacin
Tiempo de protrombina
Tiempo de tromboplastina activada
Creatinina
Nitrgeno ureico
Gabinete
Endoscopia digestiva
Hemorragia de origen respiratorio
Discrasia sangunea
VI. Complicaciones
Shock hipovolmico
Encefalopata heptica en pacientes con cirrosis
En sospecha de hemorragia digestiva
IX. Tratamiento
Mdico
Reponer volemia con soluciones cristaloides y/o coloides
Transfusin de sangre de acuerdo a evaluacin hemodinmica
Endoscopia digestiva alta teraputica
83 Medicina Interna
Hemorragia digestiva baja
Reponer volemia con soluciones cristaloides y/o coloides
Transfusin de sangre segn evaluacin hemodinmica
Colonoscopa teraputica
Quirrgico
De acuerdo a la evolucin del cuadro hipovolmico y la enfermedad de base
Resuelto el cuadro
XII. Prevencin
No tiene
NORMA N 32
ULCERA PEPTICA
(CIE10 K27)
I. Definicin
Enfermedad con dao de la mucosa gstrica o duodenal, con prdida de sustancia que
llega hasta la muscularis mucosae, debido a la accin lesiva de la secrecin cido pptica
del estmago.
II. Etiologa
Infeccin por Helicobacter pylori
Consumo de antiinflamatorios no esteroideos
Estrs
Otros
III. Clasificacin
Gastritis
Duodenitis
Ulcera gstrica
Ulcera duodenal
Dolor epigstrico urente relacionado a la ingestin de alimentos
Nuseas
Vmitos
Medicina Interna 84
Dispepsia
Pirosis
Eructos
Flatulencia
Dolor torcico
Anorexia
Prdida de peso
Laboratorio
Hemograma
Sangre oculta en heces
Gabinete
Endoscopia digestiva alta con Prueba de la Ureasa
Biopsia de lcera gstrica
Serie gastroduodenal
Dispepsia no ulcerosa
Enfermedad de la va biliar
Sndrome de intestino irritable
Enfermedad por reflujo gastro esofgico
Carcinoma gstrico
Parasitosis intestinal
Isquemia miocrdica
Pancreatitis
Linfoma
VII. Complicaciones
Hemorragia
Penetracin
Perforacin
Estenosis
Resistencia al tratamiento
Para estudio endoscpico
Determinacin de etiologa
Complicaciones
85 Medicina Interna
X. Tratamiento
Mdico
Terapia antisecretoria sin Helicobacter pylori (por 4 a 8 semanas)
Hidrxido de aluminio y magnesio 15 ml por va oral 1 hora antes y 3 horas despus
de los alimentos
Ranitidina 150 mg por va oral cada 12 horas u Omeprazol 20 mg por va oral cada 24 horas
Terapia triasociada para infeccin por Helicobacter pylori (por 7- 14 das)
Omeprazol 20 mg por va oral cada 12 horas
Amoxicilina 1 g por va oral cada 12 horas
Claritromicina 500 mg por va oral cada 12 horas
Alternativa (por 7 a 14 das):
Omeprazol 20 mg por va oral cada 12 horas
Claritromicina 500 mg por va oral cada 12 horas
Metronidazol 500 mg por va oral cada 8 horas
En caso necesario continuar los siguientes 30 das con:
Omeprazol 20 mg por va oral por da o Ranitidina 150 mg por va oral 2 veces por da
Helicobacter pylori positivo asociado a uso frecuente de AINES
Erradicacin de Helicobacter pylori
Ranitidina 150 mg por va oral por da durante 30 a 60 das
Quirrgico
En complicaciones
En caso de lcera gstrica, endoscopa y biopsia despus de un mes de terminado el
tratamiento y cada 6 meses
XII. Prevencin
No tiene
NORMA N 33
HEPATITIS VIRAL
(CIE B19)
I. Definicin
Enfermedad infectocontagiosa inflamatoria del hgado producida por virus
II. Clasificacin
Hepatitis A. B, C, D y E
Hepatitis por otros virus
Medicina Interna 86
De acuerdo a la evolucin
Aguda
Crnica
Formas de transmisin
Transmisin fecal-oral: virus A y E
Transmisin parenteral, sexual y/o perinatal: virus B, C, y D
Forma ictrica de curso corriente
Prdromos 3 a 4 das previos a la presencia de ictericia: fiebre, malestar general,
nuseas y vmitos, cefalea, intolerancia a la grasas, ocasionalmente prdida de la
capacidad olfatoria, diarrea y hepato-esplenomegalia
Anorexia
Ictericia de 2 a 3 semanas de evolucin que disminuye en la cuarta semana
Coluria y a veces hipocolia (forma colestsica)
Prurito
Manifestaciones extrahepticas ocasionales: artralgias, artritis, exantema cutneo, ane-
mia, poliserositis
Hepatitis aguda recidivante
Formas bifsicas, con dos crisis de ictericia en un periodo de 3 meses
Forma anictrica
Hepatitis fulminante y subfulminante:
Encefalopata (obnubilacin, alucinaciones, incoherencia en el habla, coma) y que se
presenta despus de la 8 semana en la forma subfulminante.
Sndrome hemorragparo (epistaxis, gingivorragia, hemorragia digestiva)
Arritmias cardacas
Falla orgnica mltiple
Hepatitis crnica:
Hepatitis crnica activa: Ictericia separada por periodos asintomticos, por ms de 6 meses
Hepatitis crnica persistente: Clnicamente asintomtica con alteraciones de laborato-
rio persistentes
Laboratorio
Hemograma
Examen de orina
Bilirrubinas
Transaminasas
Fosfatasa alcalina
Albmina
Tiempo y actividad de protrombina
Marcadores serolgicos para virus de hepatitis A, B, C
Reaccin en cadena de la polimerasa para virus de la hepatitis C y E
ELISA para otros virus en caso de negatividad
87 Medicina Interna
Gabinete
Biopsia heptica en duda diagnstica
Otras hepatitis
Obstruccin aguda de la va biliar extraheptica
Colestasis
VI. Complicaciones
Falla heptica
Glomerulopatas
Crioglobulinemia mixta
Vasculitis necrotizante
Sndrome de Guillain-Barr
Meningoencefalitis
Hepatitis crnica viral (virus B y C)
Cirrosis heptica (virus B y C)
Carcinoma hepatocelular (virus B y C)
Hepatitis por virus B y C
Complicaciones
IX. Tratamiento
Mdico
Dieta y reposo
No existe ni es racional el uso de teraputica especifica en la hepatitis viral aguda
Para la forma fulminante medidas de terapia intensiva
El tratamiento con medicamentos antivirales est restringido a las formas crnicas de
hepatitis por virus B y C
Quirrgico
No tiene
En las formas agudas control de funcin heptica cada 7 a 10 das hasta la normalizacin
XI. Criterio de alta
Resuelto el cuadro
Medicina Interna 88
XII. Prevencin
Educacin sanitaria
Para hepatitis B vacuna 0,5 ml por va intramuscular una dosis mensual por tres meses
NORMA N 34
ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA
(CIE10 A09)
I. Definicin
Incremento anormal de la frecuencia o disminucin de la consistencia de las heces por
menos de tres semanas, generalmente autolimitada
II. Etiologa
Infecciosa: Virus, bacterias, parsitos y hongos
Alimentaria
Por frmacos: Abuso de laxantes, anticidos, colchicina, antibiticos y otros
Txicas: Enterotoxinas y citotoxinas
Metablicas: Uremia, diabetes, hipertiroidismo, acidosis metablica.
Otras: Apendicitis, diverticulitis, impactacin fecal, etc.
III. Clasificacin
Segn la fisiopatologa
- Osmtica
- Secretora
- Motora
- Exudativa
Segn la localizacin
- De intestino delgado
- De intestino grueso
Grupos de riesgo
Nios menores de 5 aos
Lactantes de guardera
Homosexuales
Pacientes con SIDA
Residentes en asilos, campamentos militares
Viajeros
Diarrea de intestino delgado/ colon derecho:
- Voluminosa
- Con dolor periumbilical de tipo clico y borborigmos
- Con restos alimentarios no digeridos
- Ausencia de sndrome rectal
89 Medicina Interna
Diarrea de colon izquierdo
- Volumen escaso
- Sangre y pus frecuentes
- Dolor en hipogastrio o regin sacra
- Tenesmo y urgencia rectal
Sntomas asociados
- Nuseas
- Vmitos
- Dolor abdominal
- Fiebre
- Meteorismo
- Distensin abdominal
- Signos de deshidratacin
Laboratorio
En diarrea con duracin >a 24 horas
Citologa fecal
Coproparasitoscpico
Coprocultivo en:
- Ms de ocho deposiciones por da o sospecha de clera
- Duracin de los sntomas ms de siete das
- Signos de deshidratacin marcada
- Heces sanguinolentas
- Leucocitos fecales positivos
Gabinete
Rectosigmoidoscopa en pacientes con disentera
Sndrome de intestino irritable
Neoplasias intestinales
Trombosis mesentrica
Disbacteriosis
VII. Complicaciones
Shock hipovolmico
Desequilibrio hidroelectroltico
Acidosis metablica
Sepsis
Mala respuesta al tratamiento
Complicaciones
Medicina Interna 90
X. Tratamiento
Mdico
Soluciones de rehidratacin oral
Hidratacin parenteral de acuerdo al grado de deshidratacin
Antibiticos slo en caso de pacientes inmunocomprometidos, edades extremas de
la vida y en Diarrea infecciosa o bacteremia
Loperamida 2 a 8 mg por va oral por da, solo en casos de Diarrea funcional
Quirrgico
No tiene
Resuelto el cuadro
XIII. Prevencin
Saneamiento bsico
Educacin sanitaria
NORMA N 35
SNDROME DE INTESTINO IRRITABLE
(CIE10 K58)
I. Definicin
Trastorno funcional del tubo digestivo, de evolucin crnica, recurrente, sin datos de
lesin estructural, metablica o infecciosa y de pronstico favorable, generalmente exa-
cerbado por factores psicolgicos
Sntomas digestivos
Dolor abdominal
Alteracin del habito intestinal
Distensin abdominal
Disfagia motora
Dolor torcico
Pirosis
Saciedad precoz
Nuseas y vmitos
91 Medicina Interna
Cuerda colnica palpable
Gorgoteo en fosa iliaca derecha
Criterios de Roma
Molestia o dolor abdominal durante 1 semana o ms en los ltimos doce meses, que
rene dos de las siguientes caractersticas:
- Alivia con la deposicin
- Asociada con un cambio en la frecuencia deposicional
- Asociada con un cambio en la consistencia de las heces
Los siguientes sntomas no son esenciales, pero cuantos ms estn presentes ms fiables
es el Diagnstico:
- Frecuencia deposicional anormal (ms de 3 por da, menos de 3 por semana)
- Forma de las heces anormal (bolas/duras o sueltas/lquidas) en ms de 1 de 4
deposiciones
- Evacuacin anormal (esfuerzo, urgencia o sensacin de evacuacin incompleta) en
ms de 1 de 4 deposiciones
- Evacuacin de moco en ms de 1 de 4 deposiciones
- Sensacin de distensin abdominal en ms de 1 de 4 de los das
Criterios de Manning
Dolor abdominal frecuente (>6 episodios por ao) asociados a 2 o ms de los siguientes
criterios:
- Mejora del dolor con la defecacin
- Aumento de la frecuencia defecatoria
- Distensin abdominal (subjetiva u objetiva)
- Eliminacin de moco en heces
- Sensacin de evacuacin incompleta
Sntomas extraintestinales
Dismenorrea
Dispareunia
Tenesmo vesical
Nicturia
Urgencia urinaria
Jaqueca
Astenia
Anomalas del sueo
Trastornos psicolgicas
Evaluacin inicial:
Laboratorio
Hemograma
Glucemia
Creatinina
Examen de orina
Coproparasitoscpico seriado
Medicina Interna 92
Test de sangre oculta en heces
Coprocultivo
Si los sntomas son ms intensos o atpicos:
Pruebas tiroideas
Determinacin de electrolitos, calcio, fsforo, amilasa, fosfatasa alcalina
Determinacin de grasa en heces
Investigacin de Giardia en aspirado duodenal
Gabinete
Colonoscopa
Si los sntomas son ms intensos o atpicos:
Transito esfago gastroduodenal
Colon por enema
Ecografa abdominal
Tomografa abdominal
Cuando cursa con diarrea
Diarrea infecciosa o parasitosis intestinal
Abuso crnico de laxantes
Hipertiroidismo
Sndrome de inmunodeficiencia adquirida
Amiloidosis
Enteropata diabtica
Otros
Cuando cursa con dolor abdominal y estreimiento
Diverticulitis colnica
Apendicitis
Colecistitis
Clico biliar
Ulcera pptica
Neoplasias abdominales
Cardiopata coronaria
Enfermedades urogenitales
Otras
V. Complicaciones
No tiene
Sintomatologa recidivante
Interferencia en la actividad del paciente
Conducta anormal de la enfermedad
Trastornos psicolgicos
93 Medicina Interna
No tiene
VIII. Tratamiento
Mdico
Con dolor abdominal
Dieta pobre en grasas y rica en protenas
Calor local
Butil bromuro de hioscina 10 mg por va oral cada 8 horas
Con diarrea
Dieta astringente
Loperamida 2 mg por va oral, dosis de acuerdo a la respuesta teraputica
Con estreimiento
Ejercicio fsico
Fibra natural e ingestin de abundante cantidad de lquidos
Lactulosa 10 a 20 ml por va oral por da, dosis de acuerdo a la respuesta teraputica
En todos los casos
Psicoterapia de apoyo
Psicofrmacos de acuerdo criterio mdico
Quirrgico
No tiene
No tiene
XI. Prevencin
No tiene
Medicina Interna 94
ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNITARIO Y APARATO LOCOMOTOR
NORMA N 36
ARTRITIS REUMATICA
(CIE10 M06.9)
I. Definicin
Enfermedad inflamatoria crnica, multisistmica, con base autoinmune, que afecta princi-
palmente a las articulaciones diartrodiales
II. Clasificacin
Segn forma de inicio
Tpica
- Insidiosa
- Aguda
- Intermedia
Atpica
- Enfermedad de Still del adulto
- Reumatismo palindrmico
- Artritis reumtica del anciano
De acuerdo a la evolucin
Intermitente
Remisin clnica prolongada
De curso progresivo
Manifestaciones generales
Fatiga
Prdida de peso
Malestar general
Mialgias
Depresin
Febrcula ocasional
Manifestaciones articulares
Dolor
Inflamacin
Rigidez matutina
Debilidad muscular
Limitacin funcional
Deformacin
Manifestaciones extrarticulares
Ndulos reumatoideos
Vasculitis
95 Medicina Interna
Queratoconjuntivitis seca y xerostoma
Epiescleritis y escleritis
Pleuropericarditis
Neumonitis
Fibrosis intersticial difusa
Anemia crnica
Leucopenia
Trombocitopenia
Neuropatas perifricas
Bursitis
Tenosinosivitis
Laboratorio
Hemograma con recuento de plaquetas
Factor reumatoideo
Protena C reactiva cuantitativa
Anlisis citoqumico de liquido sinovial
Gabinete
Radiografas de mano, mueca y otras reas afectadas
Osteoartritis
Fiebre reumtica
Artritis reactivas
Artritis infecciosa
Artritis gotosa
Artritis psorisica
Lupus eritematoso sistmico
VI. Complicaciones
Artritis sptica
Amiloidosis
Criterios Diagnsticos de la ARA para Artritis Reumtica
1. Rigidez matutina superior a una hora
2. Artritis de 3 o ms articulaciones simultneamente
3. Artritis de por lo menos 1 rea en la mueca, metacarpofalngicas o inferfalngicas proximales
4. Artritis simtrica
5. Ndulos reumatoides
6. Factor reumatoideo positivo
7. Cambios radiolgicos
Medicina Interna 96
Para confirmacin de diagnstico
Para inicio y control de uso de medicamentos modificadores de la enfermedad
IX. Tratamiento
Mdico
Medidas generales
Educacin al paciente y la familia
Psicoterapia
Medicamentos
Tratamiento con antiinflamatorios
Indometacina 25 a 100 mg por va oral o rectal por da
Ibuprofeno 400 a 1200 mg por va oral por da
Diclofenaco 75 a 150 mg por va oral por da
Prednisona 5 a 10 mg por va oral por da solo en casos que no respondan a los
anteriores medicamentos y cuya funcin articular se vea seriamente comprometida
Tratamiento con modificadores de la enfermedad
Cloroquina 150 mg por va oral por da
Metotrexate 7,5 a 15 mg por va oral por semana
Azatioprina 50 a 150 mg por va oral por da
Ciclofosfamida 2 mg/kg por va oral por da
Quirrgico
De acuerdo a indicacin de especialidad
Control semanal hasta mejora clnica
Hemograma y protena C reactiva cada 2 a 6 meses de acuerdo a evolucin
Otros exmenes de laboratorio de acuerdo al tratamiento
En caso de uso de Cloroquina, realizar control oftalmolgico cada 6 meses
No tiene
XII. Prevencin
No tiene
97 Medicina Interna
NORMA N 37
ARTROSIS
Osteoartritis
(CIE10 M19)
I. Definicin
Sndrome articular crnico caracterizado por prdida focal del cartlago y reparacin sea
simultnea en los mrgenes articulares.
II. Etiologa
Multifactorial
III. Clasificacin
Primaria o idioptica
Localizada
Generalizada
Secundaria
Postraumtica
Congnita
Metablica
Endocrina
Artropatas microcristalinas
Neuroptica
Otras enfermedades articulares
Factores de riesgo
Edad mayor de 40 aos
Sexo femenino
Obesidad
Factores genticos
Microtrauma repetitivo
Traumatismo articular
Sobrecarga articular
Hiperlaxitud articular
Incongruencias articulares
Dolor articular al inicio de los movimientos
Impotencia funcional progresiva
Rigidez matinal menor a 30 minutos
Deformidad articular
Aumento de volumen (osteofitos, ndulos de Heberden y de Bouchard en manos)
Crepitacin
Derrame articular
Medicina Interna 98
Laboratorio
No requiere
Gabinete
Radiografa del rea afectada
Otras mono u oligoartropatas
Fibromialgia
Hiperostosis idioptica
Polimialgia reumtica
Condrocalcinosis
VII. Complicaciones
Artritis sptica
Insuficiencia vertebro basilar
Radiculopata
Lesin del nervio poplteo
Anquilosis
Otras
X. Tratamiento
Mdico
Medidas generales
Fisioterapia
Medicamentos
Paracetamol 500 a 2.000 mg por va oral por da, si no hay respuesta:
Diclofenaco 50 a 150 mg por va oral por da
Ibuprofeno 400 a 1.200 mg por va oral por da
Indometacina 25 a 100 mg por va oral por da
Diclofenaco gel aplicacin local tres veces al da
Diazepam 5 a 10 mg por va oral por da
Considerar antidepresivos tricclicos como terapia coadyuvante de dolor crnico
99 Medicina Interna
Quirrgico
No tiene
XIII. Prevencin
No tiene
NORMA N 38
GOTA
Artritis por depsito de microcristales
(CIE10 M10)
I. Definicin
Enfermedad secundaria al incremento crnico de cido rico srico, con depsito de
microcristales de urato monosdico en localizacin articular y extraarticular
II. Clasificacin
Artritis aguda
Gota crnica
Factores predisponentes
Trasgresin alimentaria
Ingesta de bebidas alcohlicas
Uso de diurticos, beta bloqueantes, bloqueadores de los canales del calcio, algunos
citostticos
Infecciones
Ciruga, traumas
Factores genticos
Artritis aguda
Generalmente monoarticular, de predominio nocturno, con dolor e inflamacin inten-
sa, que compromete principalmente la articulacin metatarsofalngica de 1 dedo.
Gota crnica
Deformacin articular
Presencia de tofos en varias regiones
Medicina Interna 100
Celulitis
Otras mono u oligoartritis
Artrosis
Higromas
V. Complicaciones
Litiasis renal
Insuficiencia renal crnica
Anquilosis e invalidez
VI. Exmenes complementarios
Laboratorio
Hemograma
cido rico
Nitrgeno ureico
Creatinina srica
Gabinete
Radiografa en caso de tofos articulares
IX. Tratamiento
Ataque agudo
Indometacina 25 a 50mg por va oral cada 8 horas
Ibuprofeno 400 mg por va oral cada 6 horas
Diclofenaco 50 mg por va oral cada 8 horas
Colchicina 0.5 mg por va oral cada hora hasta que desaparece el dolor o se presen-
tan nuseas o diarrea (dosis total 4 a 6 mg)
En casos severos o de alergia a antiinflamatorios no esteroideos, Prednisona 40-60
mg por da, con disminucin progresiva de la dosis en 7 das
Manejo intercrisis
A partir del segundo ataque de gota
Colchicina en dosis de 0.5 mg por va oral dos veces al da
Allopurinol 100-300 mg por va oral por da
Quirrgico
En caso de tofos grandes
101 Medicina Interna
No tiene
XII. Prevencin
Dieta pobre en purinas
Ingestin moderada de bebidas alcohlicas
Evitar medicamentos hiperuricmicos
NORMA N 39
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
(CIE10 M32)
I. Definicin
Enfermedad crnica sistmica de carcter autoinmune que afecta a cualquier aparato o
sistema del organismo, que afecta predominantemente al sexo femenino.
II. Etiologa
Desconocida
Factores etiolgicos:
- Infecciosa
- Hormonal
- Gentica
- Ambiental
- Qumica
Manifestaciones generales:
Astenia
Fatigabilidad
Anorexia
Fiebre
Prdida de peso
Malestar general
Manifestaciones especificas:
Artralgias
Artritis
Laxitud ligamentaria
Fibromialgia
Eritema malar en alas de mariposa
Exantema maculopapular
Fotosensibilidad
Telangiectasias
Livedo reticularis
Ulceras isqumicas de tipo crnico
Urticaria
Prpura
Vasculitis con infartos en la punta de los dedos
Eritema periungueal
Edema angioneurtico
Ndulos subcutneos
lceras orales superficiales, dolorosas o no, tambin en las fosas nasales
Derrame pleural moderado
Neumonitis aguda lpica
Pericarditis
Fenmeno de Raynaud
Flebotrombosis de extremidades inferiores
Accidente vascular cerebral
Psicosis
Depresin
Ansiedad
Cefalea
Convulsiones
Adenopatas
Esplenomegalia
Vmitos o Diarreas
Peritonitis lpica espontnea
Infarto intestinal
Pancreatitis aguda
Enteropata perdedora de protenas
Hepatitis crnica activa
Conjuntivitis
Episcleritis
Uvetis
Hemorragias subconjuntivales
Arteritis retiniana
Ceguera
Laboratorio
Anticuerpos antinucleares
Anticuerpos anti-DNA nativo
Anti-Sm
Anti-RNP
Anti-Ro (SS-A)/anti-La (SS-B)
Complemento C3, C4,CH 50
Factor reumatoide IgM anti-IgG
VDRL
Hemograma
Recuento de plaquetas
Examen de orina
Gabinete
Para diagnstico se requiere la presencia simultanea o a lo largo del tiempo de 4 criterios
o ms
Fiebre reumtica
Artritis reumtica
Esclerodermia
Vasculitis
Polimiositis
Tuberculosis
SIDA
Endocarditis bacteriana
Leucemia
Linfoma
Anemia hemoltica
Prpuras
Esclerosis mltiple
Epilepsia
Psicosis aguda
Accidente cerebrovascular
Miastenia grave
Reaccin alrgica medicamentosa
Otras
Criterios del American College of Rheumatology (ACR 1997)
1. Eritema facial
2. Lupus discoide
3. Fotosensibilidad
4. Ulceras orales
6. Serositis (Pleuritis o pericarditis)
7. Enfermedad renal (Proteinuria > a 0,5g/da, cilindruria celular o hemtica)
8. Trastornos neurolgicos (Convulsiones o psicosis)
9. Trastornos hematolgicos (anemia hemoltica, leucopenia < de 400/mm o linfopenia < de 1500/mm
o trombocitopenia)
10. Trastornos inmunolgicos (Anticuerpos anti DNA, anti Sm, VDRL falsamente positivo)
11. Anticuerpo antinucleares positivos
VI. Complicaciones
Infecciones
Catarata
Insuficiencia renal
Sndrome nefrotico
Convulsiones
Neuropata perifrica o de pares craneales
Accidente cerebrovascular
Miocarditis
En todos los casos
Para definicin diagnstica
En complicaciones
IX. Tratamiento
Mdico
Medidas generales
Reposo
Evitar el estrs
Evitar la exposicin a los rayos ultravioleta
Evitar frmacos que puedan desencadenar nuevos brotes (anticonceptivos)
Prestar una adecuada atencin a las situaciones que pueden reactivar la enfermedad
(embarazo, infecciones, aborto, intervenciones quirrgicas.
Medicamentos
Ibuprofeno 400 mg por va oral cada 12 horas
Hidroxicloroquina 200 mg/da por va oral
Prednisona 0,5-1 mg/kg por da por va oral a dosis decrecientes semanales hasta
alcanzar los 5-10 mg/da de mantenimiento y pasar posteriormente a una dosis nica
a das alternos.
Ciclofosfamida en bolo intravenoso 0.75 g/m2 mensual durante 6 meses y trimestral
hasta completar dos aos o 6 bolos quincenales de 500 mg/m2 seguido de azatioprina
2 a 3 mg/kg/da y corticoides (1-2 mg/kg/da)
Metotrexate por va oral 7,5 mg (3 dosis de 2,5 mg separadas 12 horas) una vez a la semana
No tiene
XII. Prevencin
No tiene
NORMA N 40
SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO
(CIE10 M35.9)
I. Definicin
Es un estado de hipercoagulabilidad adquirido, de origen autoinmune, que se manifiesta
con la aparicin de trombosis arteriales o venosas, prdidas fetales recurrentes,
trombocitopenia y la presencia en el suero de anticuerpos antifosfolipdicos.
II. Clasificacin
Primario
Secundario:
- Enfermedades autoinmunes (Lupus eritematoso sistmico, artritis reumtica y otras)
- Patologas malignas (tumores slidos, hematolgicas)
- Inducida por drogas
- Enfermedades infecciosas
Otras variantes:
- Sndrome antifosfolipdico catastrfico
- Sndromes microangiopticos
- Sndromes hipoprotrombinmicos
- Coagulacin intravascular diseminada
Sndrome antifosfolipdico seronegativo
Infecciones
Procedimientos quirrgicos
Trauma
Suspensin de anticoagulacin (INR bajo)
Frmacos (incluido anticonceptivos orales)
Carcinomas
Exacerbacin del lupus eritematoso sistmico
Sndrome de HELLP
Trombosis venosa profunda
Accidente isqumico transitorio
Amaurosis fugaz
Accidentes vasculares enceflicos
Abortos y perdidas fetales recurrentes
Parto prematuro
Preeclampsia severa de inicio precoz
Anemia hemoltica
Lesiones valvulares cardacas
Livedo reticularis
Ulceras en miembros inferiores
Migraa
Mielitis transversa
Epilepsia
Corea
Sndrome de Guillain-Barr
Laboratorio
Anticuerpo antifosfolipdico
Anticoagulante lpico
Anticuerpos anticardiolipina
VDRL
Recuento de plaquetas
Criterios Diagnsticos
Segn Harris et al
Criterios Clnicos:
Trombosis arterial y/o venosa
Abortos recurrentes
Trombocitopenia
Criterios de laboratorio:
Anticardiolipina Ig G (ttulo medio- alto)
Anticardiolipina Ig M (ttulo medio-alto)
Anticoagulante lpico.
Son necesarios un criterio clnico y otro analticor epetido al menos en dos ocasiones con un
intervalo superior a 8 semanas
Segn Alarcn- Segova et al
Criterios Clnicos:
Trombosis arterial y/o venosa.
Abortos recurrentes
Anemia hemoltica
Trombocitopenia.
Livedo reticularis.
lceras en miembros inferiores.
Ttulos de anticuerpos anticardiolipina:
Altos (> 5 desviaciones estndar)
Bajos (2-5 desviaciones estndar)
Definido: dos o ms manifestaciones clnicas y anticuerpos a ttulos altos
Probable: una manifestacin clnica y anticuerpos a ttulo alto
Dudoso: ninguna manifestacin clnica pero anticuerpos a ttulos altos. Una manifestacin
clnica con anticuerpos a ttulo bajo; dos o ms manifestaciones clnicas pero sin anticuerpos
Prpura trombocitopnica
Trombosis de otras causas (Dficit de antitrombina III y protena C y S)
Otras causas de aborto a repeticin
Procesos neoplsicos
VI. Complicaciones
En todos los casos
En casos de sospecha de gravedad
IX. Tratamiento
cido acetil saliclico 75 - 125mg por da por va oral
Anticoagulacin: terapia individualizada manteniendo un INR entre 2,5 3,5
No tiene
XI. Prevencin
No tiene
NORMA N 41
LUMBALGIA AGUDA
(CIE10 M54)
I. Definicin
Dolor en la parte baja de la espalda que puede irradiar a los miembros inferiores y que
limita la actividad diaria durante un perodo inferior a los tres meses.
II. Etiologa
Afecciones neurolgicas
- Sndromes radiculares por hernia de disco (Compresin de races L4 - L5 - S1,
hernia de disco medial)
Afecciones reumatolgicas
- Osteoartritis
- Espondilitis anquilosante
- Artritis reumtica
Infecciones
- Espondilitis tuberculosa
- Sacroileitis
Tumores
- Benignos (osteoblastoma, meningioma, neurinoma, osteoma osteoide)
- Malignos (tumores primarios del SNC, metstasis, mieloma mltiple, linfoma, etc.)
Afecciones metablicas
- Osteoporosis
- Enfermedad de Paget
Traumatismos
- Trauma lumbar
- Fractura por compresin
- Subluxacin articular
Otras causas
- Lesiones plvicas (tumor uterino, EIP, etc.)
- Embarazo ectpico
- Prostatitis
- Aneurisma de aorta abdominal
III. Clasificacin
Segn presentacin clnica e intensidad:
Dolor lumbar no radicular
Dolor lumbar radicular (lumbociatalgia)
Lumbalgia compleja
Dolor de inicio gradual, ocasionalmente intermitente, que empeora con ejercicio y
maniobras de Valsalva, mejora con el decbito, puede irradiarse por la cara posterior
de la pierna
Escoliosis antlgica
Parestesias
Espasmo muscular
Prdida de fuerza
Laboratorio
No requiere
Gabinete
Radiografa de columna lumbar
Resonancia magntica
Mielografa
Electromiografa
Entre las diferentes causas
VII. Complicaciones
Dudas de diagnstico
Gravedad y extensin de las lesiones
X. Tratamiento
Mdico
Medidas generales
Reposo en cama dura con rodillas y caderas flexionadas
Movilizacin precoz
Calor seco local
Fisioterapia (ergonoma articular y ejercicios de potenciacin de la musculatura abdo-
minal y paravertebral, tras mejora o cese del dolor)
Medicamentos:
Diclofenaco sdico 50 mg por va oral cada 8 horas o 75 mg por va intramuscular
Indometacina 50 mg por va oral cada 8 horas o 100 mg por va rectal
Ibuprofeno 400 a 800 mg por va oral cada 8 a 12 horas
Paracetamol 500 mg cada 6 horas por va oral
Metamizol 500 mg a 1 g por va intravenosa o intramuscular cada 8 a 12 horas
Diazepam 5 a 10 mg por va oral cada 8 a 12 horas
En casos severos
Dexametasona 4 mg por va intramuscular cada 12 horas por tres das
Quirrgico
Resuelto el cuadro
XIII. Prevencin
Evitar esfuerzos o sobrecargas fsicos
Control del peso corporal
Medidas de higiene de columna
ENFERMEDADES ENDOCRINOLOGICAS Y DEL METABOLISMO
NORMA N 42
BOCIO NO TOXICO
(CIE10 E04.9)
I. Definicin
Agrandamiento de la glndula tiroides por estimulacin con TSH, no producido por
procesos inflamatorios, autoinmunes, neoplsicos ni asociado a hiper o hipotiroidismo
II. Clasificacin
Bocio difuso no txico
Endmico
- Deficiencia de yodo
- Exceso de yodo
- Alimentos bocigeno
Espordico
- Defectos congnitos en la biosntesis de hormona tiroidea
- Algunos frmacos
- Deficiencia de yodo
Compensatorio post tiroidectoma subtotal
Bocio nodular no txico
- Uninodular o multinodular
- Funcional o no funcional
Clasificacin del bocio por la Organizacin Mundal de la Salud
Grado 0: Sin bocio palpable o palpable menor a la falange terminal del dedo pulgar del examinado
- Grado 0a: Glndula no palpable
- Grado 0b: Glndula palpable menor a la falange terminal del dedo pulgar del examinado,
no visible con el cuello extendido
Grado I: Bocio palpable pero no visible con el cuello en posicin normal
- Grado Ia: Bocio palpable pero no visible con el cuello extendido
- Grado Ib: Bocio palpable visible con el cuello en extensin
Grado II: Bocio fcilmente visible con el cuello en posicin normal
Grado III: Bocio visible a distancia
Incremento progresivo del tamao de la glndula tiroides
El crecimiento masivo puede determinar:
- Deformaciones del cuello
- Dificultad en la respiracin o estridor respiratorio
- Dificultad en la deglucin
- Distensin de las venas cervicales
- Mareos
- Disfona
Laboratorio
TSH y T4 libre
Biopsia por aspiracin con aguja fina
Gabinete
Ecografa tiroidea
Radiografa de trax
En formas difusas con tiroiditis de Hashimoto o enfermedad de Graves Basedow
En formas nodulares con neoplasias
VI. Complicaciones
Progresin a bocio nodular txico
Tirotoxicosis como efecto secundario del tratamiento
Compresin de estructuras vecinas
Todo paciente con bocio
Para tratamiento quirrgico
IX. Tratamiento
Mdico
Levotiroxina 50 a 100 ug por va oral por da
Quirrgico
Bocio grande que produce sntomas de compresin o que no responda a manejo mdico
Ndulos solitarios con sospecha de malignidad
TSH y T4 libre cada 6 a 12 meses
XI. Prevencin
Educacin sanitaria
Consumo de sal yodada
Reducir la ingesta de frmacos o alimentos bocigenos
NORMA N 43
HIPOTIROIDISMO
(CIE10 E00, E03)
I. Definicin
Sndrome clnico y bioqumico caracterizado por la disminucin de la concentracin o
accin de las hormonas tiroideas
Hipotiroidismo subclnico es la elevacin de TSH con T3 total y T4 libre normales, con o
sin presencia de sntomas compatibles con la enfermedad
II. Clasificacin
Primario: dependiente de la glndula tiroides (deficiencia de yodo, tiroiditis crnica
autoinmune, post tiroidectoma, terapia con yodo radiactivo, alteraciones en la
biosntesis de las hormonas tiroideas y otras)
Secundario: por dficit de TSH
Terciario: por dficit de TRH
Resistencia generalizada a las hormonas tiroideas
Sntomas tempranos
Debilidad, letargia, fatiga crnica
Intolerancia al fro, sudoracin disminuida
Piel seca, spera, engrosada
Artromialgias
Cefalea
Menorragia
Estreimiento crnico
Bradicardia
Uas y cabello delgados, quebradizos
Reflejo aquiliano con fase de relajacin prolongada
Sntomas tardos:
Bradipsiquia, depresin, alteracin de memoria
Mixedema
Voz ronca y spera
Hipoacusia, hiposmia, ageusia
Calambres musculares
Derrame pleural, pericrdico y/o ascitis
Cambios de peso corporal
Macroglosia
Depresin y trastornos paranoides
Laboratorio
Hemograma
TSH y T4 libre
Colesterol y triglicridos
Anticuerpos antitiroideos
Test de TRH en caso de duda diagnstica
Gabinete
Ecografa de tiroides
Centellografa de tiroides
Electrocardiograma
Sndromes edematosos
Trastornos depresivos
Demencias
Coma
Otras tiroiditis
VI. Complicaciones
Angina de pecho
Coma mixedematoso
Infecciones intercurrentes
Duda diagnstica
Embarazo
Complicaciones
IX. Tratamiento
Mdico
Levotiroxina sdica, 50 a 100 ug por va oral por da
En mayores de 50 aos, en cardipatas o hipotiroidismo muy severo iniciar con 25 ug y
aumentar progresivamente la dosis cada 4 semanas
Dosis de mantenimiento 1,3 a 1,7 ug/kg de peso por da
Quirrgico
De acuerdo a etiologa
TSH al mes de iniciado el tratamiento
Cada 6 meses para evaluar respuesta y cumplimiento de tratamiento
Una vez obtenida TSH normal, evaluacin de TSH en forma anual o en circunstancias
que modifiquen el requerimiento hormonal (embarazo, uso de drogas que modifi-
quen el metabolismo de la levotiroxina, enfermedades graves)
No tiene
XII. Prevencin
Uso de sal yodada
NORMA N 44
TIROTOXICOSIS
(Hipertiroidismo)
(CIE10 E05)
I. Definicin
Sndrome clnico, fisiolgico y bioqumico resultante de la exposicin y respuesta de los
tejidos a excesivas concentraciones de hormonas tiroideas
II. Clasificacin
Hipertiroidismo por sobreproduccin de hormonas tiroideas
- Enfermedad de Graves-Basedow
- Adenoma txico
- Bocio multinodular txico (enfermedad de Plummer)
- Secrecin inadecuada de TSH
- Enfermedad trofoblstica
Hipertiroidismo por destruccin de la tiroides
- Tiroiditis (subaguda, silente, post-parto)
- Tiroiditis de Hashimoto con tirotoxicosis transitoria
Otras causas de hipertiroidismo
- Tirotoxicosis facticia
- Hipertiroidismo iatrognico
- Tirotoxicosis inducida por amiodarona
- Tirotoxicosis inducida por yodo (Job-Basedow)
Intolerancia al calor
Debilidad muscular, calambres y fatiga
Palpitaciones
Aumento de la sudoracin
Hiperdefecacin
Nerviosismo
Irritabilidad, inquietud
Atencin dispersa y problemas de conducta
Insomnio
Cambios menstruales
Disminucin de tolerancia al ejercicio
Prdida de peso, con hiperfagia o apetito conservado
Piel fina, caliente y roja
Bocio
Taquipnea, Taquicardia
Temblor fino
Atrofia de msculos tenares e hipotenares
Pelo quebradizo, frgil, delgado
Alopecia
Mixedema pretibial
Disnea
Fibrilacin auricular
Oftalmopata de Graves
Laboratorio
TSH, T4 y T3 libres
Determinacin de anticuerpos antitiroideos (antitiroglobulina y antiperoxidasa) y
antirreceptor de TSH
Test de TRH
Gabinete
Centellografa tiroidea
Electrocardiograma
Captacin de yodo 131
Trastornos del ritmo cardaco (principalmente fibrilacin auricular)
Sndrome de fatiga crnica
Trastorno por ansiedad
Sndrome carcinoide
Feocromocitoma y otros estados hiperadrenrgicos
Hiperparatiroidismo
Miopatas (Miastenia gravis, distrofia muscular)
Tumores orbitarios
VI. Complicaciones
Crisis tirotxica
Cardiopata tirotxica
Exoftalmos maligno
Osteoporosis
Psicosis
Para tratamiento ablativo o quirrgico
IX. Tratamiento
Mdico
Propranolol, 40 a 120 mg por va oral por da
Atenolol 50 a 100 mg por va oral por da
Propiltiouracilo 300 a 600 mg por va oral por da dividido en 3 tomas hasta lograr
estado eutiroideo, continuar con dosis de mantenimiento (100 a 300 mg) durante 12
a 24 meses
Radioyodo: dosis de acuerdo a criterio de especialidad
Quirrgico
Control con T4 libre a las 6 semanas de iniciado el tratamiento, luego mensualmente
hasta decidir tratamiento definitivo
Leucograma cada mes
Control de hormonas tiroideas al mes de realizado tratamiento ablativo
Control anual de TSH una vez realizado tratamiento definitivo
No tiene
XII. Prevencin
Educacin sanitaria
Evitar uso excesivo de preparados tiroideos
NORMA N 45
DIABETES MELLITUS
(CIE10 E14)
I. Definicin
Enfermedad crnica causada por el dficit de insulina, que lleva a alteraciones en el me-
tabolismo de los hidratos de carbono, protenas y lpidos, de causa gentica, autoinmune
o multignica
II. Clasificacin
Diabetes Mellitus Tipo 1
Diabetes Mellitus Tipo 2
Otros tipos especficos de diabetes:
- Enfermedades excrinas del pncreas
- Endocrinopatas
- Inducida por frmacos
- Sndromes genticos
Diabetes Mellitus gestacional
Alteraciones del metabolismo de la glucosa:
- Intolerancia a la glucosa
- Glucemia basal alterada
Asintomtica
Sintomtica:
- Poliuria
- Polidipsia
- Polifagia
- Prdida de peso
- Visin borrosa
- Infecciones mucocutneas y/o genitourinarias
- Alteraciones del fondo de ojo
Criterios Diagnsticos de la Diabetes Mellitus
1. Sntomas de diabetes ms una glucemia al azar mayor o igual a 200 mg/dl
2. Glucemia en ayunas (sin ingesta alimenticia en las 8 horas previas) mayor o igual a 126
mg/dl
3. Prueba de tolerancia oral a la glucosa con glucemia mayor o igual a 200 mg/dl a las 2
horas
Cada uno de los criterios debe ser confirmado por cualquiera de las otras pruebas
Laboratorio
Glucemia basal
Hemograma
Examen de orina
Prueba de tolerancia oral a la glucosa
Creatinina
Perfil lipdico
cido rico
Hemoglobina glucosilada
Microalbuminuria
Proteinuria de 24 horas
Gabinete
Electrocardiograma
Sndromes poliricos
Polidipsia psicgena
Diabetes inspida
VI. Complicaciones
Agudas
- Cetoacidosis diabtica
- Estado hiperosmolar hiperglucmico
- Hipoglucemia
- Coma hipoglucmico
- Acidosis lctica
Crnicas
- Microangiopata
- Macroangiopata
- Neuropata
- Catarata y glaucoma
Para confirmacin diagnstica
Complicaciones
Complicaciones agudas
Mal control metablico
Hipoglucemia a repeticin
Infecciones intercurrentes
Pie diabtico
Complicaciones crnicas de acuerdo a criterio mdico
IX. Tratamiento
Mdico
Medidas generales
Dieta individualizada
Ejercicio fsico regular
Medicamentos
Glibenclamida 5 a 20 mg por va oral por da, 30 minutos antes de las comidas y/o
Metformina 850 a 2 550 mg por va oral por da, despus de las comidas.
Dosis individualizada de:
Insulina humana cristalina o regular
Insulina humana NPH o intermedia
Quirrgico
En complicaciones
El control debe ser de por vida
Debe ser evaluado de inmediato ante cualquier causa de descompensacin
Evaluacin cada 3 meses
Evaluacin clnica completa, incluyendo intensidad de pulsos perifricos y presencia
de lesiones cutneas que predispongan a infeccin
Glucemia
Hemoglobina glucosilada
Examen de orina
Perfil lipdico si se hallaba alterado en la primera evaluacin
Una vez por ao:
- Perfil lipdico
- Creatinina
- Microalbuminuria o proteinuria de 24 horas
- Fondo de ojo
- Evaluacin neurolgica y cardiolgica
No tiene
XII. Prevencin
Educacin sobre la enfermedad a la poblacin, al paciente y su familia
NORMA N 46
SINDROME METABOLICO
(CIE10 E88)
I. Definicin
Es la agrupacin de factores de riesgo asociados a la resistencia a la insulina, que son
responsables del incremento de la mortalidad coronaria y cardiovascular, adems de la
mortalidad total
II. Etiologa
Causas adquiridas
Sobrepeso y obesidad
Inactividad fsica y sedentarismo
Dieta alta en carbohidratos (>60% de la ingesta diaria de la dieta)
Dieta alta en grasas
Consumo excesivo de sal
Aspectos psicolgicos
Causas genticas
Factores de riesgo
Edad mayor a 45 aos
Raza negra, mxico-americana
Sedentarismo
Tabaquismo
Multiparidad
Menopausia precoz
Obesidad central
Dislipidemia
Intolerancia a la glucosa
Historia personal o familiar de Diabetes Mellitus
Enfermedad cardiovascular
Sndrome de ovario poliqustico
Acantosis nigricans
Hiperuricemia
Las del trastorno correspondiente:
- Obesidad
- Diabetes mellitus
- Hipertensin arterial
- Dislipidemia
Laboratorio
Hemograma
Glucemia
Creatinina
cido rico
Colesterol, HDL, LDL
Triglicridos
Microalbuminuria
Curva de tolerancia a la glucosa
Gabinete
Electrocardiograma
Radiografa de trax
Ecografa abdominal
Ecografa ginecolgica
Segn el NCEP y las guas del ATPIII
Glucemia > 110mg/dL
Triglicridos > 150 mg/dL
HDL < o igual a 40mg/dL en varones
< o igual a 50 mg/dL en mujeres
Presin arterial > o igual 130/85 mmHg
Circunferencia central > 102 cm en varones, > 88 cm en mujeres
Son necesarios tres de estos criterios para el Diagnstico
Segn el grupo Europeo,
Glucemia > 110mg/dL
Triglicridos > 177 mg/dL
HDL < o igual a 39 mg/dL
Circunferencia central > 94 cm en varones, > 80 cm en mujeres
Son necesarios 2 o ms criterios para el Diagnstico
Segn la OMS (1998)
La presencia de 3 componentes incrementa 2 veces el riesgo de enfermedad coronaria o
cardiovascular, la presencia de 4 componentes, incrementa 4 veces el riesgo de enferme-
dad cerebro vascular o cardiovascular, y 24 veces el riesgo de Diabetes Mellitus
V. Diagnstico Diferencial
No tiene
VI. Complicaciones
Enfermedad vascular ateroesclertica
Hgado graso
Diabetes mellitus
En mal control metablico
Complicaciones
Dislipidemia
Obesidad
Microalbuminuria
Trastornos en
la homeostasis de la glucosa
Resistencia a la insulina
Presin arterial sistmica
Triglicridos
Colesterol HDL en hombres
en mujeres
Indice de masa corporal
Relacin cintura cadera en hombre
en mujeres
Glucemia en ayunas
Curva de tolerancia a la glucosa
> o igual a 140/90 mmHg
> o igual a 150 mg/dL
< a 35 mg/dL
< a 45 mg/dL
> o igual a 30
> o igual a 0.9
> o igual a 0.85
> a 20 ug/min
Alterada: 111 a 125 mg/dL
Diabetes Mellitus > o igual a
126 mg/dL
Intolerancia a la glucosa:
< 199 mg/dL a las dos horas
Diabetes mellitus:
> o igual a 200 mg/dL
IX. Tratamiento
Mdico
Medidas generales
Cambios en el estilo de vida
Medicamentos
Atorvastatina 10 80 mg por va oral por da
Metformina 850 mg por va oral por da
cido acetilsaliclico 100 mg por va oral por da
Tratamiento de hipertensin de acuerdo a Normas, iniciar preferentemente con
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o Antagonistas de los recepto-
res de angiotensina II
Tratamiento de la Diabetes Mellitus de acuerdo a normas
Quirrgico
No tiene
El seguimiento es de por vida, las metas a alcanzar son:
Reduccin de peso hasta obtener un ndice de masa corporal <a 27
Presin arterial diastlica <a 80 mmHg
Colesterol LDL <100 mg/dL
HDL >40 mg/dL
No tiene
XII. Prevencin
Mantener peso adecuado
Realizar ejercicio fsico frecuente
Dieta baja en carbohidratos y grasas
Evitar el tabaco
NORMA N 47
DISLIPIDEMIA
(CIE10 E78.5)
I. Definicin
Alteracin de las concentraciones sricas de los lpidos con incremento del colesterol,
LDL y/o triglicridos y disminucin del HDL
II. Clasificacin
- Primaria
- Secundaria
De acuerdo al lpido involucrado
- Hipercolesterolemia
- Hipertrigliceridemia
- Hiperlipidemia (mixta)
Factores de riesgo cardiovascular
Varones >de 45 aos
Mujeres >de 55 aos o antes si tienen menopausia precoz no tratada
Tabaquismo
HDL bajo (<35 mg/dl)
Diabetes mellitus
Historia familiar en primer grado de cardiopata isqumica (hombre <de 55 aos,
mujer <de 65 aos)
Historia de enfermedad vascular cerebral o perifrica
Interpretacin del perfil lipdico
Evaluacin y tratamiento
(Segn AHA)
Basada en el colesterol total (evaluacin inicial)
- Valor deseable menor a 200 mg/ dl
- Borderline 200 a 239 mg/dl
- Alto mayor a 240 mg/ dl
Si el colesterol es <a 200 mg/dl repetir cada 5 aos
Si el colesterol es borderline y tiene menos de 2 factores de riesgo iniciar dieta
Si el colesterol es borderline o >a 240 mg/dl y el paciente tiene cardiopata isqumica
o 2 factores de riesgo obtener perfil lipdico despus de 12 a 14 horas de ayuno
Cuando se evalan los factores de riesgo, si el paciente tiene HDL >a 60 mg/dl,
disminuir un factor de riesgo del total
Colesterol
LDL
HDL varn
HDL mujer
Triglicridos
Lpidos en mg/dL Valor deseable Riesgo potencial Riesgo alto
< 200
< 130
> 35
> 45
< 200
200 -239
130 - 159
25 - 35
40 - 45
> 200
> 240
> 160
< 25
< 40
> 400
III. Tratamiento
Dieta 1
Grasa total <a 30%
Grasas saturadas <a 10%
Colesterol total <a 300 mg/da
Control de colesterol a las 6 semanas y 3 meses de tratamiento
Si no hay mejora reevaluar la dieta o indicar:
Dieta 2
Grasas saturadas <de 7%
Colesterol <de 200 mg/da
Si no mejora a los 3 a 6 meses recin considerar terapia farmacolgica
Como parte del programa: ejercicio fsico diario, disminucin de peso, supresin del
hbito tabquico, incrementar consumo de fibra y disminuir ingesta de azcares simples
Basada en el nivel de LDL
LDL = colesterol total (triglicridos/5) - HDL
Si LDL es <a 130 mg/dl repetir cada 5 aos
Paciente que tiene menos de 2 factores de riesgo y sin enfermedad cardiovascular:
- si el LDL > a 160 mg/dl: dieta 1
- si el LDL es >190 mg/dl: dieta y medicacin
La meta ptima para estos pacientes es llegar a un valor de LDL <a 160 mg/dl
Repetir anualmente el perfil lipdico para monitorizar el nivel de LDL
Paciente que tiene ms de 2 factores de riesgo y sin enfermedad cardiovascular:
- si el LDL > a 130 mg/dl: dieta 1
La meta ptima para estos pacientes es llegar a un valor de LDL <a 130 mg/dl
Paciente que tiene enfermedad arterial coronaria:
- si el LDL >a 100 mg/dl: dieta 1
La meta para estos pacientes es llegar a un valor de LDL <a 100 mg/dl
En pacientes que no mejoran los niveles de LDL se debe cambiar medicamentos o aadir
un segundo frmaco al tratamiento
Basada en los triglicridos
Nivel deseable <a 200 mg/dl
- Si los niveles son >200 mg/dl reduccin de peso, dieta baja en grasas e hidratos
de carbono, reducir el consumo de alcohol, ejercicio fsico y evitar medicamentos
que aumenten los triglicridos (anticonceptivos orales, corticoides, beta bloqueantes
y tiazidas)
- Si los niveles son >a 1000 mg/dl el riesgo de pancreatitis es alto
Tratamiento farmacolgico
Atorvastatina 10 - 80 mg por va oral por da
Otras recomendaciones
(Segn ACP)
- No se recomienda el control de colesterol total y triglicridos en hombres <de 35
o mujeres <de 45 aos, salvo que exista sospecha clnica de dislipidemia o el
paciente tenga por lo menos 2 factores de riesgo cardiovascular
- Para Prevencin Primaria de enfermedad cardiovascular, se recomienda control de
colesterol y triglicridos en hombres entre los 35 a 65 aos y mujeres entre los 45
a 65 aos
- No se recomienda control de colesterol en mayores de 75 aos
- Todos los pacientes con enfermedad coronaria, cerebrovascular o vascular perifrica
deben ser sometidos a evaluaciones peridicas
NORMA N48
OBESIDAD
(CIE10 E66)
I. Definicin
Es el exceso de tejido adiposo, por desequilibrio en la homeostasis entre ingesta y el
gasto energtico, de causa multifactorial
II. Clasificacin
Segn el tamao y nmero de adipocitos
- Hipertrfica
- Hiperplsica
Segn la distribucin grasa
- Difusa o armnica
- Localizada (androide o ginecoide)
Segn el ndice de masa corporal:
- Sobrepeso 25 a 29.9
- Obesidad clase I 30 a 34.9
- Obesidad clase II 35 a 39.9
- Obesidad clase III, extrema o mrbida =>40
Factores de riesgo
Antecedentes familiares
Hbitos dietticos
Edad de inicio
Sedentarismo
Uso de frmacos
Enfermedades asociadas
Alteracin del ndice masa corporal
Disminucin de tolerancia al ejercicio fsico
No requiere
No tiene
VI. Complicaciones
Incremento de la morbi- mortalidad:
Riesgo muy aumentado de padecer:
- Diabetes mellitus tipo 2
- Enfermedades de la vescula biliar
- Dislipidemias
- Resistencia a la insulina
- Sndrome de hipoventilacin
- Sndrome de apnea de sueo
Riesgo moderadamente aumentado de padecer:
- Enfermedad coronaria
- Hipertensin arterial
- Osteoartritis
- Hiperuricemia
- Gota
Riesgo ligeramente aumentado de padecer:
- Cncer (mama y colon)
- Anormalidades de las hormonas sexuales
- Sndrome de ovarios poliqusticos
- Fertilidad disminuida
- Aumento de anomalas fetales por obesidad materna
- Dolor lumbar
- Aumento del riesgo anestsico
Trastornos psicolgicos y de adaptacin al medio
Disminucin de la calidad de vida
Para tratamiento quirrgico
IX. Tratamiento
Mdico
Incremento de la actividad fsica
Rgimen hipocalrico
Psicoterapia
Quirrgico
En obesidad mrbida
Control clnico mensual
Control metablico de acuerdo a las enfermedades asociadas
No tiene
XII. Prevencin
NORMA N 49
DESNUTRICIN
(CIE10 E43E44)
I. Definicin
Enfermedad resultado de una deficiencia relativa o absoluta de energa y protenas, que
puede ser primaria por consumo inadecuado o secundaria a otras enfermedades
II. Clasificacin
Kwashiorkor (proteico calrica)
Marasmo (calrico proteica)
Mixta
Marasmo
- Importante prdida de peso
- Atrofia de la grasa subcutnea y de los msculos
- Retardo del crecimiento
Kwashiorkor
- Edema generalizado
- Decoloracin y enrojecimiento del cabello
- Apata e irritabilidad
- Dermatosis descamativa
- Retardo del crecimiento
Laboratorio
Hemograma
Glucemia
Creatinina
Nitrgeno ureico
Protenas totales y albmina
Electrolitos sricos
Perfil lipdico
Pruebas tiroideas
Hierro srico
Gabinete
Radiografa de trax
Sndrome nefrtico
Pelagra
VI. Complicaciones
Predisposicin a enfermedades infecciosas
Cuadros severos
IX. Tratamiento
Mdico
Realimentacin progresiva de acuerdo a tolerancia, iniciar protenas con 1 g/ kg/da,
hasta llegar a 1.5 g/kg/da y con 30 kcal/kg/ da hasta llegar a 45 kcal/kg/ da de
caloras
Vitaminas y minerales
Restriccin moderada de sal
No usar diurticos
En casos de intolerancia oral, nutricin enteral o parenteral
Resuelto el cuadro
XII. Manejo preventivo
NORMA N 50
OSTEOPOROSIS
(CIE10 M81)
I. Definicin
Enfermedad metablica caracterizada por disminucin de la masa sea y alteracin de la
microestructura del hueso, que incrementa el riesgo de fracturas
Segn la Organizacin Mundial de la Salud, osteoporosis es la densidad sea inferior a
2,5 desviaciones estndar (DS) respecto a la de un adulto joven. Se considera osteopenia
entre -1.0 a -2.5 DS, (valor normal hasta -1.0 DS)
II. Clasificacin
Tipo I o menopusica
Tipo II o senil
Factores de riesgo
No modificables
- Sexo
- Edad
- Raza
- Genticos
- Historia familiar
Modificables
- Hipogonadismo: menopausia e hipoandrogenismo
- Factores nutricionales: dieta pobre en calcio, mala absorcin intestinal, dieta vege-
tariana
- Estilos de vida: sedentarismo, alcohol, caf, bebidas gaseosas
- Frmacos: glucocorticoides, anticonvulsivantes, heparina, metotrexate, levotiroxina,
litio y otros
- Enfermedades endocrinas: hipertiroidismo, Diabetes mellitus tipo 1, hiperparati-
roidismo
- Insuficiencia renal crnica, insuficiencia heptica
Asintomtica
Sintomtica:
- Fracturas vertebrales
Cuadro agudo
Dolor dorsal de inicio sbito
Restriccin de movimientos espinales especialmente de flexin
Intensificacin del dolor con los movimientos
- Aplastamiento vertebral
Cuadro crnico
Dolor
Xifosis dorsal
Disminucin de la estatura
Espasmo de los msculos paravertebrales
Disminucin de la tolerancia al ejercicio
Saciedad temprana, protrusin abdominal y tendencia al estreimiento
- Fractura de cadera y mueca
Sntomas y signos de las mismas
Laboratorio
Gabinete
Densitometra sea
Osteomalacia
Metstasis seas
Enfermedad de Paget
Mieloma mltiple
Linfomas
VI. Complicaciones
Fracturas patolgicas
Disminucin de la autoestima
Trastorno depresivo
Invalidez
VII. Criterio de referencia
Fracturas de acuerdo a criterio mdico
Dolor intratable
IX. Tratamiento
Mdico
Medidas generales
Dieta con alto contenido de calcio
Ejercicio fsico adecuado
Medicamentos
Carbonato de calcio 1000 a 1200 mg con Vitamina D 400 a 1000 U por va oral por
da
Colecalciferol (D3) 2.5 ug por va oral por da en pacientes con osteoporosis por uso
de corticoides o insuficiencia renal
Alendronato 70 mg por va oral una vez por semana, al alcanzar valores normales en
densitometra sea continuar con 35 mg por va oral una vez por semana
Terapia de reemplazo hormonal de acuerdo a criterio de especialidad
Quirrgico
Densitometra sea cada 2 aos
No tiene
XII. Prevencin
Evitar dieta hiperprotica o vegetariana
Supresin de tabaco y alcohol
Exposicin solar suficiente
Ejercicio fsico regular
Prevencin de cadas
Terapia de reemplazo hormonal
Ingesta adecuada de calcio
ENFERMEDADES NEUROLGICAS
NORMA N 51
CEFALEA
(CIE10 R51)
I. Definicin
Dolor de cabeza con o sin alteracin estructural
II. Clasificacin
Primarias
Migraa
Cefalea tensional
Cefalea en racimos
Hemicrnea paroxstica crnica
Cefalea por efecto rebote de analgsicos
Neuralgia occipital
Secundarias
Alteracin de la presin intracraneal
Tumor cerebral
Arteritis temporal
Meningitis y encefalitis herptica
Intoxicacin por monxido de carbono
Hemorragia subaracnoidea
Otras
Criterios de diagnstico de migraa
Primer ataque entre los 5 a 30 aos, ms frecuente en mujeres, y con historia familiar
de la enfermedad
No menos de 5 crisis de dolor, con duracin entre 4 y 72 horas, sin tratamiento o con
tratamiento sin xito
Dolor que presenta al menos dos de las siguientes caractersticas:
Hemicrnea pulstil
Moderado a intenso
Se agrava con la actividad fsica
Se asocia a nuseas y/o vmitos
Sonofobia, fotofobia
Precedido o no de aura
Escotomas centelleantes
Parestesia o debilidad en un lado del cuerpo
Afasia transitoria
Diarrea, dolor abdominal, vrtigo, temblores, diaforesis y escalofros
Factores precipitantes de la migraa:
Estrs emocional o fsico
Alteracin del ritmo del sueo
Ayuno
Alimentos que contengan tiramina, nitritos y glutamato
Bebidas alcohlicas
Cambios hormonales: menstruacin, anticoncepcin oral, estrgenos
Cambios climticos
Criterios diagnsticos de cefalea tensional:
Al menos de 2 de los siguientes:
Dolor opresivo: no pulstil
Dolor de intensidad leve a moderada
Localizacin bilateral
No empeora con la actividad fsica
Ausencia de nuseas y vmitos
Ausencia de fotofobia y sonofobia
Laboratorio
En cefalea secundaria
Gabinete
En cefalea secundaria
Entre las diferentes causas de cefalea
V. Complicaciones
Accidente vascular isqumico (infarto migraoso)
VIII. Tratamiento
De la Migraa
Reposo en ambiente silencioso y oscuro
Terapia abortiva:
cido acetil saliclico 1 g por va oral dosis nica
Paracetamol 500 mg a 1 g por va oral dosis nica
Ibuprofeno 400 a 800 mg por va oral dosis nica
Tartrato de ergotamina/cafena 1mg/100 mg por va oral 1 2 tabletas al inicio del
cuadro, seguidos de 1 tableta cada 30 minutos hasta un mximo de 6 tabletas por
ataque o 10 por semana
Metoclopramida 10 mg por va oral dosis nica
Diazepam 5 a 10 mg por va oral dosis nica
Cuando la migraa tiene ms de 24 horas de evolucin y no responde a la terapia con-
vencional:
Dexametasona 4 mg va intramuscular dosis nica
Prednisona 40 a 60 mg por va oral por da (curso corto)
Prevencin de la Migraa
Propranolol 20 a 40 mg por va oral por da
Atenolol 25 a 100 mg por va oral por da
Verapamilo 40 a 80 mg por va oral por da
cido valproico 500 a 1500 mg por va oral por da
Amitriptilina 12.5 a 50 mg por va oral por da
Fluoxetina 20 a 80 mg por va oral por da
De la cefalea tensional
Tcnicas de relajacin
Masoterapia
cido acetilsaliclico 500 a 2.000 mg por va oral por da
Paracetamol 500 a 3.000 mg por va oral por da
Amitriptilina 25 a 50 mg por va oral por da
Quirrgico
No tiene
XI. Prevencin
Evitar factores desencadenantes
NORMA N 52
TRASTORNOS DE LA FUNCIN VESTIBULAR
(CIE10 H81)
I. Definicin
Sensacin subjetiva de movimiento rotatorio de los objetos o del propio cuerpo en forma
de lateralizacin o pulsin, de diferente etiologa
Instauracin sbita del cuadro
Vrtigo rotatorio, influido por el movimiento y posicin de la cabeza
Nuseas
Vmitos
Inestabilidad manifiesta
Nistagmus horizontal
Acfenos o sordera
Se inhibe al fijar la vista
No requiere
Vrtigo de origen central
V. Complicaciones
Vrtigo crnico o recurrente
Vrtigo crnico o recurrente
VIII. Tratamiento
Mdico
Diazepam 2,5 a 5 mg por va intravenosa dosis nica
Dimenhidrinato 25-50 mg por va oral o intravenosa cada 6 a 8 horas
Quirrgico
De acuerdo a criterio del especialista
No tiene
XI. Prevencin
No tiene
EMERGENCIAS EN MEDICINA INTERNA
NORMA N 53
PARO CARDIORESPIRATORIO
(CIE10 I46)
I. Definicin
Es la interrupcin repentina y simultnea de la respiracin y el funcionamiento del cora-
zn, debido a la relacin que existe entre el sistema respiratorio y circulatorio.
II. Etiologa
Causas del paro respiratorio
Ahogamiento
Cuerpos extraos en vas respiratorias (Trozos de alimentos, Vmitos, mucosidades,
sangre etc.)
Inhalacin de vapores o gases irritantes
Estrangulamiento
Intoxicacin por alcohol
Dosis excesiva de medicamentos
Choque elctrico
Traumatismos
Shock
Insolacin o congelamiento
Quemaduras
Inflamacin de garganta
Obstruccin de la garganta por cada de la lengua
Falta de oxgeno (minas, pozos, armarios)
Ataque cardaco
Causas del paro cardio respiratorio
Ataque cardiaco
Hipotermia profunda
Shock
Traumatismo crneo enceflico
Electrocucin
Hemorragias severas
Deshidratacin
Paro respiratorio
Ausencia de pulso palpable y respiracin
Piel plida, sudorosa y fra, a veces ciantica
Prdida de conocimiento
Midriasis
IV. Clasificacin
Segn el ACLS del AHA. se consideran 10 tipos de paro cardiorespiratorio:
Compromiso respiratorio: de disnea a paro respiratorio
Fibrilacin ventricular tratada con resucitacin cardiopulmonar y desfibrilacin externa
automtica
Fibrilacin ventricular / Taquicardia ventricular sin pulso: persistente, refractaria, recu-
rrente, resistente a las descargas
Actividad elctrica sin pulso
Asistolia: corazn silencioso
Sndrome coronario agudo: dolor torcico isqumico agudo
Bradicardias
Taquicardia inestable
Taquicardia estable
Accidente cerebrovascular isqumico agudo
V. Criterios de hospitalizacin
En todos los casos, a Unidad de Terapia Intensiva
VI. Tratamiento
Mdico
Medidas generales
Soporte bsico
A: Abrir va area con tcnicas no invasivas
B: Buena respiracin con presin positiva (ambu, respiracin boca a boca, boca
nariz) 2 respiraciones
C: Circulacin (masaje cardaco externo) 15 compresiones por 2 ventilaciones
D: Desfibrilacin precoz: evaluar y administra hasta 3 descargas en caso de Fibrilacin
ventricular / Taquicardia ventricular sin pulso (200 J, 200-300 J, 360 J o bifsica
equivalente) si es necesario
Soporte avanzado
A: Va area: intubacin orotraqueal
B: Buena respiracin: confirmar la posicin del dispositivo, confirmar oxigenacin y
ventilacin efectivas
C: Circulacin: establecer acceso intravenoso
C: Identificar y controlar ritmo cardaco
C: Administrar frmacos apropiados
D: Identificar causas reversibles y tratarlas.
Medicamentos
Compromiso respiratorio: de disnea a paro respiratorio
No requiere medicacin
Fibrilacin ventricular tratada con resucitacin cardiopulmonar y desfibrilacin externa
automtica
No requiere medicacin
Fibrilacin ventricular / Taquicardia ventricular sin pulso: persistente, refractaria, recurren-
te, resistente a las descargas
Epinefrina 1 mg por va intravenosa en bolo, repetir cada 3 a 5 minutos
Reanudar intentos de desfibrilacin
Considerar antiarrtmicos
Amiodarona 300 mg por va intravenosa en bolo
Lidocana 1 a 1.5 mg/kg de peso por va intravenosa
Sulfato de magnesio 1 a 2 g por va intravenosa
Considerar el uso de bicarbonato de sodio
Reanudar intentos de desfibrilacin.
Actividad elctrica sin pulso
Atropina 1 mg por va intravenosa en bolo y repetir cada 3 a 5 minutos si es necesario
(dosis total de 0.04 mg/kg)
Asistolia
Atropina 1 mg por va intravenosa en bolo y repetir cada 3 a 5 minutos si es necesario
(dosis total de 0.04 mg/kg)
Marcapaso transcutneo
Sndrome coronario agudo: dolor torcico isqumico agudo
Oxgeno a 4 litros por minuto
cido acetil saliclico 160 a 325 mg por va oral
Nitroglicerina 0.4 mg por va sublingual y repetir cada 5 minutos si es necesario
Morfina 2 a 4 mg por va intravenosa repetir cada 5 minutos de acuerdo a necesidad
Bradicardias
Atropina 0.5 1.0 mg
Marcapaso transcutneo
Dopamina 5 20 mcg/kg/minuto
Epinefrina 2 10 mcg/minuto
Taquicardia inestable
Preparar para cardioversin inmediata
Taquicardia estable
Manejo de especialidad
Accidente cerebrovascular isqumico agudo
Manejo de especialidad
Quirrgico
No tiene
VII. Control y seguimiento
De acuerdo a evolucin
VIII. Criterios de alta
Controlada la causa desencadenante
IX. Prevencin
Masticar bien la comida antes de deglutirla
Evitar el tabaquismo
Evitar el sedentarismo
Evitar el estrs
Mantener peso ideal, con dieta balanceada
No hacer ejercicio despus de comer abundantemente
Someterse a control mdico cada ao luego de los 45 aos
Disminuir los factores de riesgo cardiovascular
NORMA N 54
SEPSIS
(CIE10 A41.9)
I. Definicin
Bacteriemia: presencia de bacterias en la sangre, detectadas mediante hemocultivos
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica: respuesta del organismo ante una inju-
ria, infecciosa o no infecciosa, caracterizada por fiebre o hipotermia, taquipnea, polipnea
y leucocitosis o leucopenia con neutrofilia y desvo izquierdo
Sepsis: respuesta inflamatoria del organismo ante un proceso infeccioso
Shock sptico: Presencia de sepsis con compromiso hemodinmico, que puede cau-
sar disfuncin multiorgnica
II. Etiologa
Bacterias Gram negativas: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomona
aeruginosa, Proteus spp, serratia spp, Neiseria meningitidis
Bacterias Gram positivas: Staphylococos aureus, coagulasa-negativos, Staphylococos,
Streptococos pneumoniae, Streptocos pyogenes, enterococos
Otros: Micosis oportunistas, infecciones virales, rickettsiosis, infecciones por protozoarios
III. Clasificacin
Sepsis
Shock sptico
IV. Factores de riesgo
Diabetes mellitus
Cirrosis heptica
Alcoholismo
Enfermedades linfoproliferativas
Quemaduras
Cncer
Inmunosupresin iatrognica
Nutricin parenteral
Infecciones
Edades extremas de la vida
Catteres y administracin de drogas intravenosas
Esplenectoma
Uso prolongado de antibiticos que predispone a infeccin mictica
V. Manifestaciones clnicas
Fiebre
Sudoracin
Taquipnea
Alteraciones en el estado mental
Hipotermia
Oliguria
VI. Exmenes complementarios
Laboratorio
Hemograma
Hemocultivo (por lo menos dos tomas, en dos diferentes sitios)
Examen de orina
Electrolitos sricos
Glucemia
Creatinina
Nitrgeno ureico srico
Bilirrubinas
Transaminasas
Fosfatasa alcalina
Tiempo y actividad de protrombina
Gasometra arterial
Otros cultivos de acuerdo a sospecha de origen
Gabinete
Radiografa de trax
Ecografa abdominal
VII. Diagnstico diferencial
Embolia pulmonar
Intoxicaciones (especialmente salicilatos)
Hemorragias
Taponamiento cardaco
Ruptura de aneurisma de aorta
VIII. Complicaciones
Falla multiorgnica
Muerte
IX. Criterios de referencia
En todos los casos
X. Criterios de hospitalizacin
En todos los casos
XI. Tratamiento
Mdico
Medidas generales
Soporte hemodinmico y ventilatorio:
Saturacin de oxigeno mayor a 92%
Considerar soporte ventilatorio en caso de hipoxia progresiva o falla de los msculos
respiratorios
Manejo de fluidos: solucin salina 1 a 1,5 litros en la primera o dos primeras horas,
manteniendo presin arterial diastlica no menor a 60 mmHg, o presin venosa cen-
tral entre 10 a 12cm H2O
Mantener aporte de fluidos controlando diuresis horaria entre 30 a 60ml/hora
Si no se tiene respuesta adecuada, dopamina, norepinefrina y dobutamina, en la Uni-
dad de Cuidados Intensivos
Medicamentos
Antibiticos:
Iniciar antibiticos en forma emprica, una vez obtenidas muestras para cultivos
Sepsis urinaria
Infeccin
intraabdominal
Neumona
nosocomial
Neutropenia
Catter
intravenoso
Foco primario
desconocida
Posible origen Microorganismo implicado Antibitico de eleccin
Bacilos Gram negativos
Anaerobios
Bacilos Gram.
negativos resistentes
Staphylococos aureus
meticilino resistente,
Streptococo epidermitis
Cefalosporinas de tercera generacin + aminoglucsido
Ticarcilina/clavulanico + aminoglucsido
Piperacilina/tazobactam + aminoglucsido
Ampicilina/sulbactam + aminoglucsido
Cefoxitina + aminoglucsido
Cefotetan + aminoglucsido
Imipenem + aminoglucsido
Aminoglucsido + antipseudomnico
(ticarcilina, piperacilina, ceftizidima)
Si hay resistencia a los aminoglucsidos, cefalosporinas
de tercera generacin, aztreonam, imipenem, meropenem
Ceftazidime + aminoglucsido
Imipenen + aminoglucsido
Vancomicina
Cefalosporinas de tercera o cuarta generacin
+ aminoglucsido
Imipenem o meropenem + aminoglucsido
Quirrgico
De acuerdo a foco de origen
XII. Control, seguimiento
XIII. Criterios de alta
Resuelto el cuadro
XIV. Prevencin
Tratamiento oportuno de las infecciones
Uso adecuado de antibiticos
NORMA N 55
DOLOR TORACICO
(CIE10 I20.9)
I. Definicin
Molestia o sensacin anmala presente en la regin del trax, situada por encima del
dafragma
II. Etiologa
De origen cardaco:
Isquemia miocrdica: angina de pecho, enfermedad coronaria, infarto de miocardio,
tirotoxicosis, anemia grave
Arritmias: taqui y bradiarritmias
Valvulopatas: insuficiencia artica, estenosis artica, estenosis mitral
De origen vascular:
Aorta: aneurisma disecante
Arteria pulmonar: tromboembolismo pulmonar
De origen pleural y pulmonar:
Pleurodinia, neumona, neumotrax, infarto pulmonar
De origen gastrointestinal:
Hernia hiatal, esofagitis, espasmo esofgico, lcera pptica, pancreatitis
De origen msculo-esqueltico:
Costocondrodinia, herniacin discal, cervical y torcica, espasmo muscular, fibrositis
De otro origen:
Estados de ansiedad, tumor intratorcico, herpes zoster
III. Clasificacin
Con alteracin hemodinmica
Sin alteracin hemodinmica
Dolor
Otras manifestaciones de acuerdo a la etiologa
Laboratorio
Hemograma
Glucemia
Creatinina
Colesterol, Triglicridos, HDL col., LDL col.
Electrolitos sricos
Gases en sangre en caso necesario
Gabinete
Radiografa de trax
Electrocardiograma
VII. Complicaciones
De acuerdo a sospecha etiolgica
En alteracin hemodinmica
De acuerdo a valoracin de especialidad
X. Tratamiento
De acuerdo a la evolucin del cuadro
Resuelto el cuadro
XIII. Prevencin
NORMA N 56
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
(CIE10 I26)
I. Definicin
Es el sndrome clnico y fisiopatolgico que resulta de la oclusin de la circulacin arterial
pulmonar por uno ms trombos sanguneos
II. Clasificacin
Masivo
Embolismo con infarto
Embolismo sin infarto
Embolismo pulmonar mltiple
III. Etiologa
Trauma
Fracturas
Ciruga
Inmovilizacin
Catteres venosos centrales
Edad avanzada
Obesidad
Insuficiencia venosa crnica
Sepsis
Hipercoagulabilidad
Varan ampliamente desde leves a shock cardiognico o cor pulmonale agudo
Disnea
Dolor torcico (pleurtico)
Dolor torcico (sub-esternal)
Estertores pulmonares
Tos
Hemoptisis (sospechar infarto pulmonar)
Palpitaciones
Sncope
Taqupnea
Taquicardia
Presencia de R3 y R4
R2 pulmonar reforzado
Frote pleural
Fiebre
Cianosis
Signos de trombosis venosa profunda
Hemograma
Tiempo de protrombina y de coagulacin
Centellografa pulmonar de ventilacin y perfusin
Gases en sangre
Radiografa de trax
Electrocardiograma
Eco-doppler miembros inferiores
Arteriografa pulmonar
VI. Tratamiento
Mdico
Medidas generales
Reposo absoluto
Oxgeno hmedo por bigotera a 5-8 L/min
Monitorizacin continua de frecuencia cardaca, ritmo respiratorio, medicin horaria
de presin arterial
Cateterismo vesical
Canalizacin de va venosa perifrica
Medicin horaria de presin venosa central
Medicamentos
Heparina
- Iniciar con un bolo de 5000 a 10000 UI (100 UI/Kg peso) seguida por infusin
continua de 800 1200 UI/hora (18 UI/kg/ horas), controlada con TTPa (1,5 a 2,5 del
control), vigilar y modificar de acuerdo a resultados a las 4-6hrs de iniciada la
perfusin
- Heparina Intermitente: 5000 UI cada 4 a 6 hrs, control de TTPa 30 minutos antes de
la dosis siguiente
- Heparina de bajo peso molecular 2 mg/kg/da en una dos dosis diarias
Anticoagulacin oral
Se recomienda iniciar al primero segundo da de tratamiento con heparina con:
- Warfarina 5 mg por va oral cada da, controlando con la prueba de Tiempo de
protrombina e INR de 2 a 3. El rango teraputico es alcanzado en 4 a 5 das, mantener
heparina concomitantemente hasta alcanzar niveles teraputicos.
- Mantener la anticoagulacin de 3 a 6 meses, e incluso de por vida si el factor
desencadenante no desaparece
Tratamiento tromboltico
Por especialidad y de acuerdo a requerimiento
Quirrgico
Por especialidad de acuerdo a requerimiento
Medidas profilcticas en caso de factores de riesgo
Generales post-operatorias o en internacin
- Medias y/o vendas elsticas y ambulacin precoz
- Compresin neumtica intermitente
Farmacolgicas post-operatorias o en internacin
- Heparina no fraccionada: 5.000 a 7.500 UI por va subcutnea cada 12 horas iniciar
2 horas despus de ciruga
- Heparina de bajo peso molecular 0,3 a 0,7 ml/ da por va subcutnea
En todos los casos
En todos los casos
IX. Criterios de alta
Hospitalaria: resuelto el cuadro agudo
Mdica: despus de 6 meses de anticoagulacin
NORMA N 57
EDEMA AGUDO DE PULMON DE ALTURA
(CIE10 J81)
I. Definicin
Enfermedad aguda, producida por la falta de tiempo suficiente para la aclimatacin o el
incremento de la actividad fsica, que se presenta en algunos individuos en alturas supe-
riores a los 3.000 metros sobre el nivel del mar, entre 6 a 36 horas despus del arribo
II. Etiologa
Desadaptacin a la altura de causa no definida
III. Clasificacin
No tiene
Tos seca e incesante
Disnea
Cefalea
Fatiga
Ortopnea
Hemoptoicos
Taquicardia
Febrcula
Taquipnea
Cianosis
Roncus
Estertores
Laboratorio
Hemograma
Gabinete
Radiografa de trax
No tiene
VII. Complicaciones
Paro cardiorespiratorio
Todos los casos deben ser internados
En todos los casos
X. Tratamiento
Mdico
Reposo en semifowler
Oxgeno hmedo 4 litros por minuto por mascarilla
XII. Prevencin
Ascenso gradual a la altura
Reposo durante 24 a 48 horas al llegar a la altura
Acetazolamida 125 a 250 mg por va oral un da antes del ascenso a la altura
NORMA N 58
CRISIS ASMATICA
(CIE10 J45)
I. Definicin
Crisis asmtica o exacerbacin asmtica es un cuadro clnico de presentacin aguda, de
no ms de 24 horas de evolucin, de grado variable de severidad
II. Etiologa
La del asma bronquial
Contacto con alergenos
Contacto con sustancias irritantes
Por esfuerzo fsico
Procesos infecciosos respiratorios
Estrs
Reflujo gastro esofgico
III. Clasificacin
Para clasificar la crisis asmtica, se debe realizar:
Evaluacin inicial:
- Frecuencia cardaca
- Frecuencia respiratoria
- Dbito espiratorio de punta
- Auscultacin
- Uso de msculos accesorios
- Pulso paradjico
- Disnea
- Estado de alerta
- Coloracin de piel y mucosas
- Saturacin de O
2
Tratamiento inicial con:
Oxgeno inhalado para mantener saturacin de oxgeno mayor a 90%
Salbutamol 5 mg nebulizado en flujo O2 de 6 litros (1 ml de solucin al 0.5%) cada
20 minutos durante una hora. Si el dbito espiratorio de punta (DEP) es superior a 90%
despus de la dosis inicial, no son necesarias dosis adicionales
Luego de evaluacin y tratamiento se clasifica a los pacientes en tres grupos:
Laboratorio
Hemograma
En pacientes que hipoventilan, distress severo, o con DEP menos del 30% de lo predi-
cho despus del tratamiento inicial:
- Gases en sangre arterial
- Electroltos sricos
Gabinete
Radiografa de trax
Electrocardiograma
No tiene
VI. Complicaciones
No tiene
De acuerdo a severidad del cuadro
Crisis asmtica con buena respuesta o respuesta intermedia
No requiere internacin
DEP > 70% de la lnea
de base
Disminucin de la FC,
Disminucin de la FR
Ausencia de sibilancias
a la auscultacin
Ausencia de uso de
msculos accesorios
Disnea mnima o ausente
Pulso paradjico menor
a 10 mmHg
Saturacin de Oxgeno
> a 90%
Buena respuesta Respuesta Intermedia Mala respuesta
DEP > a 40% pero inferior
a 70% de la lnea de base
Aumento en la FC,
aumento en la FR
Sibilancias leves a la auscultacin
Uso moderado
de msculos accesorios
Disnea moderada
Pulso paradjico superior
o igual a 10 - 15 mmHg
Saturacin de oxgeno
entre 85 y 90%
DEP < a 40% de la lnea de base
Aumento de la FC,
aumento de la FR
Sibilancias marcadas a la
auscultacin
Uso severo de msculos
accesorios
Disnea severa
Pulso paradjico superior
a 15 mmHg
Saturacin de oxgeno
< de 85%
Crisis asmtica con mala respuesta
Requiere internacin Unidad de Cuidados Intensivos
IX. Tratamiento
Mdico
Medidas generales
Reposo absoluto en posicin semifowler o fowler
Va venosa permeable
Va area permeable, aspirar secreciones en caso necesario
Control de signos vitales y saturacin de oxgeno horaria
Medicamentos
Crisis asmtica con buena respuesta:
Disminuir Salbutamol inhalado a una dosis cada 2 horas
Observar por una hora
En caso de paciente inestable DEP <70% sin mejora en otros parmetros, pasa a
tratamiento de:
Crisis asmtica con respuesta incompleta:
Aumentar prednisona oral 1-2 mg/kg/ peso
Continuar con salbutamol inhalado cada 20 minutos
Reevaluar a la hora de tratamiento
En caso de respuesta incompleta: DEP entre 40 y 70% de lo basal, saturacin de
oxgeno entre 85 y 90% y mejora en otros parmetros, continuar tratamiento y con-
siderar paso al otro grupo
Crisis asmtica con mala respuesta:
Manejo Unidad de Cuidados Intensivos
Quirrgico
No tiene
Resuelto el cuadro
XII. Prevencin
No tiene
NORMA N 59
HEMOPTISIS
(CIE10 R04.2)
I. Definicin
Es la expectoracin de sangre que se origina por debajo de las cuerdas vocales
II. Etiologa
Tuberculosis pulmonar
Bronquitis
Bronquiectasias
Micetomas
Carcinoma broncognico
Absceso pulmonar
Fstula traqueobronquial
Trauma de la va area
Infarto pulmonar
Coagulopata
Idioptica
Otras
III. Clasificacin
Hemoptoicos
Moderada (menor de 200 ml en 24 horas)
Masiva (>600 ml en 24 a 48 horas)
Asociada a diaforesis nocturna, prdida de peso, febrcula, malestar general (tubercu-
losis)
Antecedente de tabaquismo y/o prdida de peso (cncer)
Asociada a dolor torcico y tos (tromboembolia pulmonar, neumona, carcinoma)
Asociada a hematuria (vasculitis)
V. Diagnstico
Laboratorio
Tincin Gram y Ziehl Nielsen
Citologa de esputo
Cultivo para grmenes comunes y bacilo de Koch
Gabinete
Radiografa de trax
Broncoscopa
VI. Complicaciones
Invasin al pulmn contralateral
Asfixia
VII. Diagnstico diferencial
Hemorragia digestiva
Epistaxis posterior
Todo caso de hemoptisis
Hemoptisis moderada y masiva
X. Tratamiento
Mdico
Medidas generales
Decbito lateral sobre el lado de la hemorragia
Intubacin endotraqueal
Mantener la estabilidad hemodinmica
Broncoscopa teraputica
Medicamentos
En la moderada:
Codena fosfato 25 a 30 mg cada 6 horas por va oral valorando la funcin pulmonar
En caso necesario antibiticos de amplio espectro
Quirrgico
Resuelto el cuadro
XIII. Prevencin
De las causas
NORMA N 60
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
(CIE10 N17)
I. Definicin
Deterioro sbito de la funcin renal, caracterizada por la reduccin del filtrado glomerular,
que produce retencin nitrogenada. Puede cursar con oliguria, anuria o diuresis conser-
vada
II. Etiologa
Causas pre-renales (por descenso de la perfusin renal):
- Descenso del volumen sanguneo circulante
- Redistribucin del lquido extracelular
- Vasodilatacin perifrica
- Bajo gasto cardaco
- Interferencia con la autorregulacin renal
- Vasoconstriccin renal
Causas post-renales:
Obstruccin de vas urinarias
Causas renales:
- Necrosis tubular aguda
- Lesiones glomerulares
- Lesiones tbulo intersticiales
Fase de instalacin
Manifestaciones propias del cuadro clnico desencadenante
Fase de estado
- Oliguria
- Anuria
- Uremia
Fase de recuperacin
Poliuria
Laboratorio
- Hemograma
- Nitrgeno ureico
- Creatinina srica y urinaria
- Sodio en orina de 24 horas
- Calcio y fsforo sricos
- cido rico srico
- Glucemia
- Examen de orina
Clearance de creatinina = (140 edad) x peso (En mujeres todo por 0.85)
75 x creatinina
Gabinete
- Ecografa renal y prosttica
- Cistoscopia en caso necesario
- Otros exmenes de acuerdo a etiologa y/o complicaciones
ndices urinarios en la IRA prerenal y por necrosis tubular
Insuficiencia cardaca congestiva
VI. Complicaciones
Hiperpotasemia
Septicemia
Fallo circulatorio
Hemorragias
Peritonitis bacteriana
En todos los casos
En todos los casos
> 40
< 10
< 1
Prerrenal
< 20
> 20
> 1
Necrosis tubular
Creatinina urinaria/srica
Sodio urinario (mmol/L)
Fraccin de excrecin de sodio (%)
IX. Tratamiento
Mdico
Correccin de causas desencadenantes
Reposo absoluto
Dieta: Protenas 0.8 a 1g /kg, 35 a 50 kcal/kg, Cloruro de sodio 1 mEq/kg, Potasio 0.5
mEq/kg
Manejo de fluidos:
Correccin de la deplecin de volumen
En sobrecarga del volumen:
- Manitol 80 ml por va intravenosa en 15-30 minutos, repetir cada 6 a 8 horas
Si no hay respuesta:
- Furosemida 2 mg/ kg por va intravenosa por da
- Dopamina 1 ug/kg /minuto
Los diurticos no son efectivos si la creatininemia es >a 5 mg/dl, diuresis <200 ml/24
horas, insuficiencia renal superior a 36 horas de evolucin
Manejo de la presin arterial:
- Correccin de la hipotensin con expansores plasmticos y/o vasopresores
- Correccin de la hipertensin con frmacos calcio antagonistas
Manejo de fsforo y calcio:
Fosfemia >6 mg/dl, carbonato de calcio 1 g por va oral tres veces por da
Manejo de hiperuricemia : (cido rico >a 20 mg/dl), Allopurinol 100 mg por va
oral por da
Manejo de hiperkalemia:
- Si es menor a 6 mEq/l manejo diettico
- Si es mayor a 6 mEq/l:
Gluconato de calcio al 10%: 10 a 20 ml en goteo rpido
Bicarbonato de sodio 50 a 100 mEq
Solucin glucosada al 10% 500 ml con 10 U.I. de insulina cristalina a goteo
lento
Manejo de acidosis metablica:
pH <a 7.2, Bicarbonato de Sodio por va intravenosa, dosis calculada de acuerdo a
frmula:
Dficit de Bicarbonato =0.3 x Kg x exceso de bases
Administrar el 50% del dficit calculado en 30 minutos, el resto hasta completar 6 horas.
A los 60 minutos de concluida la perfusin realizar gasometra arterial y calcular de acuer-
do a resultado
Dosificacin de frmacos de acuerdo a funcin renal
Manejo y prevencin de hemorragia digestiva alta
Ranitidina 50 mg por va intravenosa cada 8 horas
Manejo de la anemia
Transfusin de paquete globular para pacientes con sangrado activo o inestabilidad
cardiovascular
Manejo de infeccin
Antibioticoterapia adecuada y no nefrotxica
Indicaciones de dilisis:
- Hiperkalemia con trastornos electrocardiogrficos
- Acidosis severa de difcil control
- Sobrecarga de volumen no controlada con medidas conservadoras
- Uremia sintomtica
Quirrgico
En uropata obstructiva
Resuelto el cuadro
XI. Prevencin
No tiene
TRASTORNOS DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS
NORMA N 61
DESHIDRATACIN
(CIE10 E46)
I. Definicin
Es la deplecin de agua corporal superior al 3% del peso
II. Clasificacin
Leve, prdida de agua del 3%
Moderada, prdida de agua del 6%
Grave, prdida de agua >10%
III. Etiologa
Quemaduras extensas
Vmitos
Diarrea
Diabetes mellitus descompensada
Trauma crneo enceflico
Infecciones
Neumotrax
Fstulas de alto dbito
Alteraciones del tercer espacio
Hematoma subdural
Trastornos hipxicos prolongados o isqumicos
Frmacos depletores de volumen
Fiebre
Sed intensa
Mucosas secas
Hipotensin ortosttica
Taquicardia
Prdida de peso
Prdida de elasticidad cutnea
Palpitaciones
Oliguria o anuria
Hipotermia o hipertermia
Irritabilidad
Letargo
Contracciones musculares
Signos de acidosis
Signos de insuficiencia respiratoria
Signos de insuficiencia circulatoria
Convulsiones
Laboratorio
Hemograma
Electrolitos sricos
Creatinina
Glucemia
Examen de orina
Otros de acuerdo a etiologa
VI. Tratamiento
Medidas generales
Reposo
Control de ingresos y egresos
Control diario de peso
Control de diuresis horaria de acuerdo a severidad
Control de signos vitales
Mdico
Deshidratacin leve
Aumento de la ingesta oral de agua
Deshidratacin moderada y severa
a) Clculo de la osmolaridad plasmtica
2(Na
+
mEq/L) + glucosa mg/dl/18 + BUN mg/dl / 2.8
b) Clculo del dficit de agua
Litros a reponer = (Na actual/Na normal x ACT) ACT
Litros a reponer = ACT x [(Na actual/Na normal) 1]
ACT (agua corporal total) = 0.6 (hombres) 0.5 (mujeres) x kg de peso corporal
Na normal = 145 mEq/L
c) Clculo de los lquidos a reponer en 24 horas:
Peso del paciente x agua corporal total x porcentaje de deshidratacin
d) Aadir los requerimientos basales de agua y electrolitos:
Agua 35 50 ml/kg/da
Sodio 50 150 mEq/kg/da
Potasio 40 60 mEq/da
Cloro 100 mEq/kg/da
NORMA N 62
HIPONATREMIA
(CIE10 E87.1)
I. Definicin
Estado metablico en el cual la concentracin plasmtica del sodio es inferior a 135 mEq/l
II. Etiologa
Hiponatremia isotnica:
- Hiperproteinemia
- Hiperlipidemia
Hiponatremia hipertnica
- Hiperglucemia
- Manitol, sorbitol, glicerol, maltosa
- Agentes de radio contraste
- Hiponatremia hipotnica
Hiponatremia hipotnica
Hipovolmica:
- Renales:
- Diurticos, IECA
- Nefropatas perdedoras de sal
- Deficiencia de mineralocorticoides
- Sndrome de desgaste de sodio cerebral
- Extrarrenales:
- Vmitos
- Diarrea
- Deshidratacin
Euvolmica
- Sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica (SIADH)
- Hiponatremia post operatoria
- Hipotiroidismo
- Polidipsia psicgena
- Potomana por cerveza
- Reaccin medicamentosa idiosincrtica (diurticos, tiazidas, IECA)
- Ejercicios de resistencia
Hipervolmica
- Estados edematosos (insuficiencia cardaca congestiva, cirrosis heptica, sndrome
nefrtico, insuficiencia renal avanzada)
III. Clasificacin
De acuerdo a la volemia
Hiponatremia isotnica
Hiponatremia hipotnica (asociada a hipo, hiper o euvolemia)
Hiponatremia hipertnica
De acuerdo a la severidad:
Leve: 125 - 135 mEq/L
Moderada: 115 - 125 mEq/L
Grave: <115 mEq/L
Sntomas proporcionalmente a la rapidez de instalacin y severidad de la Hiponatremia
Tempranos: nauseas, malestar, cefalea, letargo
Tardos: obnubilacin, coma, convulsiones, fracaso respiratorio
Hemograma
Electrolitos sricos
Creatinina
Glucemia
Examen de orina
Electrolitos en orina
VI. Tratamiento
Medidas generales
- Reposo
- Control de ingeridos y eliminados
- Control diario de peso corporal
- Control de diuresis
- Control de signos vitales y estado de conciencia de acuerdo a severidad
Mdico
- Hiponatremia moderada:
- Con hipervolemia
Restriccin de lquidos
Furosemida 20 mg va intravenosa cada 8 a 12 horas, hasta normalizacin
- Con euvolemia o hipovolemia
Solucin fisiolgica 0.9%, de acuerdo al clculo de dficit de agua (Frmula)
- Hiponatremia grave
Con hipervolemia:
- Igual que en hiponatremia leve y moderada
Con hipovolemia
- Solucin fisiolgica 0.9%, de acuerdo al clculo de dficit de agua (Frmula)
Con euvolemia
- Solucin fisiolgica hipertnica: 400ml de solucin fisiolgica 0.9% ms 6 ampo-
llas cloruro de sodio 20%, con esta dilucin, reponer el dficit de sodio de acuerdo
a la siguiente frmula:
Dficit de Na (mEq/l) = 0.6 x Kg peso x (Na normal Na encontrado)
Administrar 50% del dficit en las primeras 12 horas. Determinar concentracin de sodio
a las 6 y 12 horas hasta obtener concentracin de sodio mayor a 125 mEq/L
VII. Complicaciones
Desmielinizacin osmtica ( mielinolisis pontina o extrapontina), considerar lo siguiente
durante la reposicin de sodio:
- No sobrepasar el sodio plasmtico de 140 mEq/L
- La correccin de sodio no debe ser mayor de 12 a 20 mEq/L en 24 horas
- Coexistencia de isquemia cerebral
- Mujeres pre-menopusicas
NORMA N 63
HIPERNATREMIA
(CIE10 E.87.0)
I. Definicin
Estado metablico en el que la concentracin plasmtica del sodio es superior a 145 mEq/L
II. Etiologa
Inadecuada ingestin de agua
- Falta de sed
- Pobre ingesta o acceso al agua
Prdidas renales de lquido hipotnico
- Diabetes inspida de origen central o nefrognico
- Diurticos de asa
- Diuresis osmtica (glucosa, urea, manitol)
- Diuresis post obstructiva
- Fase polirica de la necrosis tubular aguda
- Enfermedad renal intrnseca
- Prdidas gastrointestinales de lquido hipotnico
- Vmitos
- Sonda nasogstrica
- Fstula enterocutnea
- Diarrea osmtica (lactulosa, mala absorcin)
Otras prdidas
- Insensibles (piel, respiracin)
- Quemaduras
- Sudoracin excesiva
Ganancia de sodio hipertnico
- Solucin salina hipertnica o bicarbonato
- Alimentacin hipertnica (nutricin parenteral, enteral)
- Ingestin de sal o agua de mar
- Enemas o dilisis hipertnicos
III. Clasificacin
Hipernatremia con hipovolemia
Hipernatremia con euvolemia
Hipernatremia con hipervolemia
Hipernatremia aguda
Hipernatremia crnica
Letargo
Confusin
Irritabilidad
Convulsiones
Coma
Hemorragia intracerebral
Laboratorio
Hemograma
Electrolitos sricos
Creatinina
Glucemia
Examen de orina
VI. Tratamiento
Medidas generales
- Reposo
- Restriccin diettica de alimentos ricos en sodio
- Control de lquidos ingresados y eliminados
- Control diario de peso
- Reponer dficit de agua libre, calcular con la siguiente frmula:
[(Sodio plasmtico /140) - 1] x peso corporal x 0.4
- Considerar la reposicin de las prdidas
- Si la hipernatremia es crnica o no se puede precisar el tiempo transcurrido, la tasa
de correccin debe ser <0.5 mEq/L por hora o <10 12 mEq/L por da
- En la hipernatremia aguda se puede bajar hasta 1 mEq/L por hora
VII. Complicaciones
Edema cerebral
Convulsiones
Muerte
NORMA N 64
HIPERKALEMIA
(CIE10 E87.5)
I. Definicin
Estado metablico en el que la concentracin plasmtica del potasio es superior a 5. 5
mEq/l
II. Etiologa
Lisis celular: quemaduras, traumatismos extensos, rabdomiolisis, hemlisis
Hiperglucemia severa
Deficiencia de insulina
Medicamentos
Otros
III. Clasificacin
Leve 5.5 a 6.5 mEq/l
Moderada 6.5 a 7.5 mEq/l
Grave > a 7. 5 mEq/l
Arritmias cardacas
Hiporreflexia osteotendinosa
Parlisis flcida
Debilidad muscular
Parestesias
Laboratorio
Hemograma
Electrolitos sricos
Creatinina
Glucemia
Examen de orina
Electrocardiograma
VI. Tratamiento
Medidas generales
- Reposo
- Restriccin diettica de alimentos ricos en potasio
- Control de lquidos ingresados y eliminados
- Control diario de peso
Manejo de hiperkalemia mayor a 6 mEq/l:
- Gluconato de calcio al 10%: 10 a 20 ml por va intravenosa lenta, si no existe
mejora en el Electrocardiograma, repetir dosis a los 10 minutos
- Bicarbonato de sodio 50 a 100 mEq (1 - 1.5 mEq/Kg)
- Solucin glucosada al 10 % 500 ml con 10 U.I. de insulina cristalina perfundida en
30 minutos
NORMA N 65
HIPOKALEMIA
(CIE10 E87.6)
I. Definicin
Estado metablico en el que la concentracin plasmtica del potasio es inferior a 3.5 mEq/l
II. Etiologa
Traumatismos
Vmitos
Diarreas
Hipertensin arterial severa
Deshidratacin
Otros
III. Clasificacin
Leve 3 a 3.5 mEq/l
Moderada 2.5 a 3 mEq/l
Grave >a 2. 5 mEq/l
Debilidad muscular
Fatiga
Hiporreflexia
leo paraltico
Taquicardia
Paro cardaco en distole
Parlisis respiratoria
Rabdomiolisis
Tetania
Hipercapnea
Retencin urinaria
Poliuria
Poliuria
Polidipsia
Laboratorio
Hemograma
Electrolitos sricos
Creatinina
Glicemia
Examen de orina
Electrocardiograma
VI. Tratamiento
Medidas generales
Reposo
Dieta con alimentos ricos en potasio
Control de diuresis
Control de signos vitales de acuerdo a severidad
Hipokalemia leve:
Cloruro de potasio jarabe de acuerdo a requerimiento
Hipokalemia severa
Solucin fisiolgica 1.000 ml con cloruro de potasio 20 ml, sin exceder 40 mEq/l por
hora (no administrar con solucin glucosada ni por catter venoso central)
Tratamiento de la causa desencadenante
TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO ACIDO BASE
Trastorno cido bsicos primarios y compensacin esperada
NORMA N 66
ACIDOSIS METABOLICA
(CIE10 E87.2)
I. Etiologa
Aumento en la produccin de cidos voltiles
Disminucin en la excrecin renal de hidrogeniones
Incremento en las prdidas corporales de bicarbonato
Respiratorio
Acidosis
Aguda
Crnica
Alcalosis
Aguda
Crnica
Metablico
Acidosis
Alcalosis
Trastorno
Defecto
Primario
pH
Respuesta
compensatoria
Magnitud de la compensacin
> Pco
2
> Pco
2
< PcO
2
< PcO
2
< HCO
3
> HCO
3
<
pH
<
pH
>
pH
>
pH
<
pH
>
pH
> HCO
3
> HCO
3
< HCO
3
< HCO
3
< Pco
2
> Pco
2
> HCO
3
1 mEq/L por 10 mmHG>
Pco
2
> HCO
3
3.5mEq/L por 10 mmHG>
Pco
2
< HCO
3
2mEq/L por 10 ml < Pco
2
< HCO
3
5mEq/L por 10 ml < Pco
2
< Pco
2
1.3 mmHg por 1 mEq/L <
HCO
3
> Pco
2
0.7 mmHg por 1 mEq/L >
HCO
3
II. Clasificacin
Con brecha aninica aumentada (anin gap)
- Por acumulacin de cidos endgenos
Cetoacidosis diabtica o alcohlica
Acidosis lctica
Acidosis urmica
Inanicin
Hiperlipoproteinemia
- Intoxicaciones
Salicilatos
Alcohol metlico
Etilenglicol
Paraldehdo
Con brecha aninica normal
- Prdidas de bicarbonato
Fstula pancretica
Diarrea
Acidosis tubular renal (hereditaria o adquirida)
Sobredosis de inhibidores de anhidrasa carbnica
Vejiga ileal
Prdidas por ileostoma
- Alteraciones en la generacin de bicarbonato
Acidosis tubular renal distal clsica e hipercalcmica
Hipoaldosteronismo hiporreninemico
Insuficiencia suprarrenal
Neuropata por anemia de clulas falciformes
- Administracin de cidos
Sustancias acidificantes como cloruro de amonio
Alimentacin parenteral total
Con brecha aninica disminuida
- Hipoalbuminemia severa
- Hipercalcemia severa
- Hiperkalemia severa
- Hiperpotasemia severa
- Mieloma IgG
- Toxicidad por litio
- Toxicidad por bromuro
- Dilucin
Las propias de la enfermedad desencadenante
Hiperventilacin compensatoria
Confusin mental
Sncope
Crisis convulsivas
Parestesias distales
Fasciculaciones
Tetania
Taquicardia
Arritmias ventriculares
Nauseas
Vmitos
Laboratorio
Gases en sangre arterial
Calcemia
Electrolitos sricos
Otros de acuerdo a la causa desencadenante
Gabinete
Electrocardiograma
Con otros trastornos del metabolismo cido base
VI. Tratamiento
Mdico
Corregir la causa desencadenante
Administracin de bicarbonato de sodio, en caso de pH <7.1 en Cetoacidosis diab-
tica, o <7.2 en acidosis lctica, de acuerdo al clculo de dficit de bicarbonato:
Dficit de HCO
3
= 0.3 x peso x exceso de bases
Exceso de bases = bicarbonato encontrado bicarbonato normal
Administrar la mitad del resultado obtenido en 30 minutos, repetir gasometra a la hora
de finalizar la perfusin, si el pH continua siendo <a 7.2 realizar nuevo clculo
NORMA N 67
ACIDOSIS RESPIRATORIA
(CIE10 E87.3)
I. Etiologa
Obstruccin de las vas respiratorias
- Broncospasmo severo
- Laringospasmo
- Aspiracin
Restriccin ventilatoria
- Neumotrax
- Hemotrax
- Trax inestable
- SIRPA
Depresin del Sistema Nervioso Central
- Episodio vascular cerebral
- Sobredosis de sedantes
- Anestesia general
- Apnea del sueo central
Afeccin neuromuscular
- Miastenia gravis
- Sndrome de Guillan-Barr
- Toxinas
- Miopata hipopotsemica
Otros
- Paro cardaco
- Edema pulmonar agudo
Taquicardia
Arritmias
Ansiedad
Asterixis
Letargia
Estupor
Mioclonias
Paresia focal
Papiledema
Crisis convulsiva
Coma
Laboratorio
Gabinete
Radiografa de trax
IV. Tratamiento
Mdico
Va respiratoria permeable
Oxgeno hmedo a 4 litros/minuto
NORMA N 68
ALCALOSIS METABLICA
(CIE10 E87.3)
I. Etiologa
Cloro dependiente
- Uso de diurticos
- Posthipercapnea
- Vmito/ succin nasogstrica
- Adenoma velloso
- Administracin de lcalis (bicarbonato, citrato, acetato)
Cloro resistente
- Exceso de mineralocorticoides
- Aldosteronismo primario
- Sndrome de Cushing
- Medicamentos con actividad mineralocorticoide
- Hipopotasemia
- Sndrome de Barter
- Hipercalcemia
- Sndrome de realimentacin
II. Clasificacin
Cloro dependiente
Cloro resistente
Obnubilacin
Letargia
Confusin mental
Delirio
Crisis convulsivas
Tetania
Arritmias cardacas
Hipotensin arterial
Laboratorio
Calcemia, fosfatemia
Electrolitos sricos
Cloro urinario
Gabinete
No requiere
Tratamiento
Mdico
Solucin fisiolgica en pacientes con cloro urinario <a 20 mEq/l
En pacientes con cloro urinario >30 mEq/l Acetazolamida 250 a 500 mg por va oral
cada 4 a 6 horas
Ranitidina 50 mg cada 6 horas por va intravenosa en caso de alcalosis gstrica
NORMA N 69
ALCALOSIS RESPIRATORIA
(CIE10 E87.3)
I. Etiologa
Hipoxia
- Altitud
- Anemia grave
Enfermedades pulmonares
- Edema pulmonar
- Asma bronquial
- Embolia pulmonar
Frmacos
- Salicilatos
- Progesterona
- Nicotina
Enfermedades del sistema nervioso central y psicgenas
- Hiperventilacin pulmonar
- Ansiedad
- Sndromes conversivos
- Enfermedad vascular cerebral
- Tumores del sistema nervioso central
Otros
- Iatrogeno (ventilacin mecnica)
- Recuperacin de acidosis metablica
II. Clasificacin
No tiene
Confusin mental
Sncope
Crisis convulsivas
Parestesias distales
Fasciculaciones
Tetania
Taquicardia
Arritmias ventriculares
Nauseas
Vmitos
Laboratorio
Calcemia
Electrolitos sricos
Gabinete
Electrocardiograma
V. Tratamiento
Mdico
Hacer respirar al paciente en una bolsa de papel o poliletileno
NORMA N 70
ABDOMEN AGUDO MDICO
(CIE10 R10.0)
I. Definicin
Se aplica a cualquier cuadro clnico cuyo sntoma primordial es el dolor abdominal de
presentacin aguda, con o sin otra sintomatologa acompaante, que no requiere trata-
miento quirrgico
II. Etiologa
Causas intraabdominales:
- Gastritis aguda
- Sndrome de intestino irritable
- Enterocolitis
- Diverticulitis aguda
- Isquemia mesentrica
- Enfermedad inflamatoria del intestino
- Clico heptico
- Colecistitis aguda alitisica
- Hepatitis aguda
- Pancreatitis aguda
- Angina intestinal
- Hiperesplenismo
- Linfadenitis mesentrica
- Enfermedad inflamatoria plvica
- Ovulacin dolorosa
- Endometriosis
- Clico nefrtico
- Pielonefritis aguda
- Retencin aguda de orina
Causas extraabdominales
- Neumona
- Pleuritis
- Infarto pulmonar
- Infarto de miocardio
- Pericarditis
- Esofagitis
- Perforacin esofgica
- Radiculopatias (inflamatoria, compresiva, tumores, traumatismo)
- Espondiloartrosis
- Neuritis herptica
- Causalgia
- Tabes dorsal
- Cetoacidosis diabtica
- Uremia
- Porfiria aguda
- Hiperparatiroidismo
- Insuficiencia suprarrenal
- Intoxicaciones (plomo, arsnico, setas)
- Picadura de araa viuda negra
- Leucemias
- Trastornos de coagulacin
- Hemlisis
- Prpura de Henoch-Schonlein
- De origen psicgeno
III. Clasificacin
Topogrfica
Segn su localizacin anatmica
Patognica
- Inflamatorio
- Por obstruccin mecnica
- Isqumico
- Traumtico
- Por distensin de superficies viscerales
Clnica
- Dolor clico
- Dolor somtico
- Dolor isqumico
- Dolor psicgeno
Dolor abdominal
- Forma de comienzo
- Localizacin
- Irradiacin
- Duracin
- Intensidad
- Carcter
- Tipo
Sntomas Acompaantes
- Fiebre y escalofros
- Nauseas y vmitos
- Anorexia
- Sntomas constitucionales
- Alteracin del hbito intestinal
- Sntomas ginecolgicos y urinarios
Laboratorio
Hemograma
Pruebas de coagulacin
Glucemia
Creatinina y nitrgeno ureico
Amilasemia y amilasuria
Transaminasas
Bilirrubinas
Fosfatas alcalina
Creatinfosfoquinasa
Electrolitos sricos
Gasometra arterial
Examen de orina
Prueba de embarazo
Otras de acuerdo a sospecha etiolgica
Gabinete
Radiografa de trax
Radiografa simple de abdomen
Ecografa de rastreo abdominal
Colon por enema
Serie esfago-gastro-duodenal
Transito gastrointestinal
Urografa excretora
Endoscopia
Electrocardiograma
Paracentesis
Laparoscopia diagnstica
Laparotoma exploradora
VII. Complicaciones
En todos los casos hasta definicin de Diagnstico
X. Tratamiento
Resuelto el caso
XIII. Prevencin
No tiene
NORMA N 71
ANAFILAXIA
(CIE10 T78.2)
I. Definicin
Sndrome clnico resultante de una reaccin de hipersensibilidad grave, es considerado
una emergencia mdica que puede ser mortal
II. Etiologa
Antibiticos (penicilina, tetraciclinas, sulfonamidas)
Antiinflamatorios no esteroideos (incluye la aspirina y analgsicos)
Picadura de insectos (avispas o abejas)
Anestsicos y miorelajantes
Alimentos (legumbres, huevos, pescado, mariscos, leche, frutas, carnes, etc.)
Medios de contraste para radiografas
Mecanismos fsicos (fri, esfuerzo, agua, etc.)
Ruptura de quiste hidatdico
Productos sanguneos (heparina y gammaglobulinas)
Idioptica
III. Clasificacin
Segn intensidad de las manifestaciones
Leve
Moderada
Grave
Leves
- Urticaria
- Hormigueo en manos y pies
- Calor general
- Congestin nasal
Moderadas
- Angioedema
- Edema larngeo
- Broncoespasmo
- Ansiedad
- Trastornos digestivos (vmitos, Diarrea)
Grave
- Estridor larngeo
- Dificultad respiratoria extrema
- Cianosis
- Calambres musculares
- Hipotensin y arritmia cardaca
- Paro respiratorio
- Shock
- Coma
No requiere
Colapso vaso vagal
Angioedema hereditario
Enfermedad del suero
Sndrome carcinoide
Feocromocitoma
Mastocitosis sistmica
VII. Complicaciones
Shock
Paro cardaco
Paro respiratorio
Obstruccin de la va area
Actuar en el mismo lugar, porque el paciente puede fallecer
Los de referencia
X. Tratamiento
Suspender la noxa
Iniciar resucitacin cardiopulmonar
Monitorizacin de signos vitales
Mantener va area permeable
Administrar oxigeno a flujos altos
Aplicacin de torniquete (si el caso amerita)
Reposicin de volumen
Adrenalina 1: 10.000
- En casos severos: a dosis de 0,25 a 1 mg (1 ampolla diluida en 9 ml de solucin
fisiolgica), aplicar muy lentamente por va intravenosa cada 10 minutos hasta un
mximo de 3 dosis
- En casos menos severos, por va intramuscular o subcutnea 1: 1000 y repetir a
los 20 minutos hasta un mximo de 3 dosis
Hidrocortisona 250 mg o Dexametasona 4 mg por va intravenosa cada 6 horas
Clorfeniramina 4 mg por va intravenosa cada 6 horas
Salbutamol aerosol 2 inhalaciones en cada fosa nasal cada 6 horas
Una vez superado agudo continuar con dosis repetidas de antihistamnicos cada 6 horas
y corticoides (Prednisona 40 mg por da por va oral durante 3 das)
Resuelto el cuadro
XIII. Prevencin
Evitar los alergenos conocidos
NORMA N 72
CETOACIDOSIS DIABTICA
(CIE10 E10-E14)
I. Definicin
Complicacin aguda de la Diabetes mellitus caracterizada por hiperglucemia, cetosis y
acidosis metablica
II. Etiologa
Diabetes mellitus
Abandono de la insulina (o sustitucin por hipoglucemiantes)
Errores en la administracin de insulina o en el control de la Diabetes
Inicio de la Diabetes juvenil
Infecciones
Vasculares (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular)
Pancreatitis
Traumatismos graves
Estrs
Administracin de glucocorticoides, difenilhidantoina, tiazidas y otros
Deshidratacin
III. Clasificacin
No tiene
Inicio insidioso
Polidipsia
Poliuria
Anorexia marcada
Debilidad extrema
Nuseas y vmitos
Alteraciones visuales
Dolor abdominal
Alteraciones de la conciencia (vigil o ligeramente estuporoso al coma)
Fetor cetonmico (olor a manzanas)
Respiracin de Kussmaul o hiperpnea
Hipotermia
Deshidratacin
Hipotensin
Piel caliente y seca
Laboratorio
Glucemia
Cetonemia y cetonuria
Glucosuria
Hemograma
Creatinina
Nitrgeno ureico
Electrolitos sricos
Gasometra arterial
Triglicridos
Coma hiperosmolar
Acidosis lctica
Coma hipoglucmico
Cetoacidosis alcohlica
VII. Complicaciones
Hipoglucemia
Hipopotasemia grave
Vmitos incohercibles
Edema cerebral
Alcalosis de rebote
Neumotrax
Neumomedastino
Complicaciones trombticas
En todos los casos
En todos los casos
X. Tratamiento
Medidas generales
Considerar que el tratamiento es individualizado
Oxgeno 3 a 5 L / minuto por mascarilla
Sonda nasogstrica en caso de vmitos, distensin abdominal, y/o inconciencia
Sonda vesical slo en retencin urinaria o anuria
Medicamentos
Insulina cristalina 6-10 U por hora por va intravenosa en perfusin continua hasta que
la glucemia baje a 250 mg
Hidratacin con solucin fisiolgica entre 2000 a 3500 mL en las primeras 4 horas
(500 mL cada 30 minutos durante las primeras 2 1/2 horas y 500 mL durante las
siguientes 1/2 hora) y paralelamente solucin glucosada al 5% cuando la glucemia
baje a 250 mg
Potasio:
- Agregar 20 a 40 mEq de KCl a cada litro de solucin intravenosa, si el K srico es <
a 5 mEq/l, y si la diuresis es adecuada
- Si el K srico es <a 4 mEq/l agregar 40 a 60 mEq de KCl a cada litro de solucin
- Si el K es <a 3.5 dar KCl antes de administrar insulina
Bicarbonato de sodio:
Indicado solamente en casos de acidosis severa (pH <a 7.0) o hiperkalemia sintomtica.
Calcular con la siguiente frmula:
Dficit CO
3
H = 0.3 x kg de peso x exceso de bases
Administrar 50% mEq de bicarbonato diluidos en 200 a 400 ml de agua destilada, en 30
minutos, a los 60 minutos de finalizar la perfusin realizar nueva gasometra, si el pH
sigue <de 7.20 realizar nuevo clculo y administrar el 50%
Controles analticos:
Glucemia cada hora hasta alcanzar 250mg/dl, posteriormente cada 4 a 6 horas de
acuerdo a evolucin
Dosificacin de electrolitos y gasometra de acuerdo a evolucin del cuadro
Resuelto el cuadro
XIII. Prevencin
Evitar los factores precipitantes
NORMA N 73
COMA HIPEROSMOLAR HIPERGLUCMICO NO CETSICO (CHHNC)
(CIE10 E14.0)
I. Definicin
Es un coma metablico, que se presenta en diabticos tipo 2, que se caracteriza por
deshidratacin severa, hiperglucemia y ausencia de cetosis
II. Etiologa
Diabetes mellitus tipo 2
Infecciones
Frmacos (glucocorticoides, tiazidicos, difenilhidantoina, furosemida y otros)
Debut de Diabetes
Mala adherencia al tratamiento
Enfermedad vascular cerebral
Pancreatitis
Abuso de alcohol
Acceso inadecuado a lquidos
III. Clasificacin
No tiene
Poliuria
Polidipsia
Signos de deshidratacin severa
Deterioro del nivel de conciencia
Laboratorio
Glucemia
Creatinina
Nitrgeno ureico
Gasometra arterial
Electrolitos sricos
Examen de orina
Gabinete
Dependiendo del factor desencadenante
Otros estados de coma
Cetoacidosis diabtica
VII. Complicaciones
Hipoglucemia(sobredosis de insulina) o hiperglucemia de rebote (insulina suspendida
muy pronto)
Hipokalemia profunda o hiperfosfatemia
Edema pulmonar no cardiognico
Edema cerebral
Trombticas (tromboembolia pulmonar, trombosis cerebral o mesentrica)
Infecciones
En todos los casos
En todos los casos
X. Tratamiento
Medidas generales
Control de presin venosa central
Control de diuresis horaria
Tipo de Diabetes
Evolucin
Deshidratacin
Glucemia
PH arterial
Bicarbonato
mEq/l
Cetonas
Osmolaridad
Estupor o coma
Mortalidad
Patrones Cetoacidosis diabtica Coma hiperosmolar
1 > 2
Horas a das
Leve a moderada
> 250 < a 800 mg/dl
Leve 7.25 a 7.3
Moderada 7.0 a 7.24
Severa < 7.0
Leve 15 a 18
Moderada 10 a 15
Severa < 10
Positivo
Variable (< 320 mOsm/kg)
Variable basado en la Severidad
< 5%
1 < 2
Das a semanas
Moderada a severa
> 600 puede ser > 1000
> 7.3
> 15
Trazos
> 320 mOsm/kg
Comn
15%
Control del estado de conciencia
Control de glucemia, glucosuria y cetonuria horaria hasta que la glucemia sea <a 300 mg/dl
Electrolitos sricos y gasometra cada 2 a 6 horas
Reposicin hdrica 500 a 1000 ml en las primeras 2 horas, despus de acuerdo al
dficit de agua libre calculado con la siguiente formula:
Litros a reponer = (Na actual/Na normal x ACT) ACT
Litros a reponer = ACT x [(Na actual/Na normal) 1]
ACT (agua corporal total) = 0.6 x kg de peso corporal
Na normal = 145 mEq/L
50% entre las 12 a 24 primeras horas, incluyendo el de las 2 primeras horas
50% restante en las siguientes 24 horas
Cuando se calcula este dficit de agua debe aadirse el requerimiento basal que se esti-
ma entre 1.500 a 2000 ml
Insulina cristalina
Iniciar con 10 UI por va intravenosa en bolo, continuar por infusin a 0.1 UI /kg /hora,
cuando la glucosa es <a 300 mg/dl continuar con insulina 0.05 a 0.1 UI /kg /hora,
pero iniciar solucin glucosada al 5% para mantener la glucemia en 200 250 mg/dl
Potasio
- Agregar 20 a 40 mEq de KCl a cada litro de solucin intravenosa, si el K srico es <
a 5 mEq/L, y si la diuresis es adecuada
- Si el K srico es <a 4 mEq/L agregar 40 a 60 mEq de KCl a cada litro de solucin
- Si el K es <a 3.5 dar KCl antes de administrar insulina
Bicarbonato de sodio
Indicado solamente en casos de acidosis severa (pH <a 7.0) o hiperkalemia sintomtica.
Calcular con la siguiente frmula:
Dficit CO
3
H = 0.3 x kg de peso x exceso de bases
Administrar 50% mEq de bicarbonato diluidos en 200 a 400 ml de agua destilada, en 30
minutos, a los 60 minutos de finalizar la perfusin realizar nueva gasometra, si el pH
sigue <de 7.20 realizar nuevo clculo y administrar el 50%
Profilaxis de trombosis con heparina de bajo peso molecular
Antibiticos de acuerdo a necesidad
Glucemia cada 1 a 2 horas
Electrolitos sricos y gasometra arterial cada 2 a 6 horas
Resuelto el cuadro
XIII. Prevencin
Evitar factores precipitantes
NORMA N 74
HIPOGLUCEMIA
(CIE10 E10-E14)
I. Definicin
Disminucin de la glucosa plasmtica por debajo de 50 mg / dL
II. Etiologa
Errores de administracin de la insulina o hipoglucemiantes (involuntario o delibera-
do)
Ejercicio intenso o de duracin prolongada
Administracin de insulina o hipoglucemiantes orales
Falta de ingesta de alimentos
Alcohol y/o consumo de drogas ilcitas
Gastrectoma
Falla renal
Drogas: salicilatos, beta bloqueadores, pentamidina, IECA,
Debut de Diabetes mellitus
Insulinoma
Enfermedad heptica
Insuficiencia adrenal o pituitaria
III. Clasificacin
De ayuno o posabsortiva
- Consumo excesivo de glucosa
- Produccin insuficiente de glucosa
Postprandial o reactiva
- Hiperinsulinismo alimentario
- Intolerancia hereditaria a la fructosa
- Idioptica (verdadera hipoglucemia y pseudohipoglucemia)
Segn intensidad de la sintomatologa:
- Leve
- Moderada
- Grave
Manifestaciones neurognicas o autonmicas:
- Palpitaciones
- Sudoracin o diaforesis
- Sensacin de hambre
- Ansiedad
- Taquicardia
- Temblores
Manifestaciones neuroglucopnicas:
- Cefalea
- Trastornos de conducta
- Debilidad o fatiga
- Cambios de personalidad
- Visin borrosa
- Incoordinacin motora
- Alucinaciones
- Convulsiones
- Prdida de la conciencia
- Coma
Trada de Whipple
- Sntomas compatibles con hipoglucemia
- Glucemia plasmtica <50 mg /dL
- Sntomas que se alivian despus de elevar la glucosa plasmtica
Laboratorio
Glucemia
Curva de tolerancia a la glucosa en la hipoglucemia post prandial
Trastornos psiquitricos (histeria, neurosis, sincope por hiperventilacin, depresin)
Intoxicaciones (alcoholismo agudo, uremia, barbitricos, morfina)
Enfermedades endcrinas (tirotoxicosis, feocromocitoma, hipoparatiroidismo)
Enfermedades neurolgicas (epilepsia, tumor cerebral, meningitis, jaqueca, neuropata
perifrica, coma)
Sndromes circulatorios (angina de pecho, hipotensin ortosttica, sndrome de Stockes-
Adams)
VII. Complicaciones
Muerte
Dficit cognoscitivo
Dao cerebral irreversible
Casos repetitivos y prolongados
Para definicin diagnstica
Todos los casos
X. Tratamiento
Mdico
En casos leves y moderados
Ingestin de Hidratos de Carbono de absorcin rpida por va oral (jugos de frutas,
dulces, miel de abeja, bebidas azucaradas)
En casos graves:
- Suero glucosado al 50% en bolo (25 a 50 g) por va intravenosa
- Seguido de suero glucosado al 10% hasta que el paciente recupere y tolere la por
va oral.
- Hidrocortisona 100 200 mg cada 6 horas por va intravenosa
Control de glucemia cada 15 a 30 minutos
Resuelto el cuadro
XIII. Prevencin
Orientacin y educacin al paciente y a la familia
NORMA N 75
CIRUGA EN PACIENTE DIABTICO
(CIE10 E10-E14)
I. Definicin
La respuesta al estrs debida a la ciruga y a la anestesia ocasiona hiperglucemia, sta es
ms intensa en cirugas mayores
Asintomtico (Diabetes mellitus controlada)
Sntomas de descompensacin metablica
Ciruga electiva
- Glucemia 2 das antes y previa a la ciruga mayor
- Otros exmenes dependiendo de la ciruga
Ciruga de Emergencia:
- Glucemia
- Hemograma con recuento de plaquetas
- Nitrgeno ureico
- Creatinina
- Tiempo de coagulacin, sangra y protrombina, INR
- Examen de orina
- Gasometra
Manejo
Medidas generales
- Para ciruga mediana ayuno 6 horas antes
- Para ciruga mayor ayuno 12 horas antes
- Glucemia y electrolitos sricos 2 das antes y previa a la ciruga mayor
- Glucemia y electrolitos sricos al concluir la ciruga
Manejo farmacolgico
Ciruga de urgencia
Paciente diabtico bajo control diettico:
Recomendaciones preoperatorias:
- Glucemia <180 mg/dl no administrar Insulina.
- Glucemia 180 a 250 mg/dl administrar Insulina 8 UI por va intravenosa, dosis
nica
- Glucemia >250 mg/dl tratar como coma hiperosmolar o cetoacidtico
Recomendaciones transoperatorias
- Glucemia <150 mg/dl usar soluciones glucosadas al 5 %.
Recomendaciones postoperatorias:
- Control de glucemia cada 6 horas y manejo con insulina cristalina de acuerdo a
resultado
- Glucemia >250 mg/dl continuar con administracin de Insulina cristalina
- Iniciada por va oral usar Insulina cristalina hasta control glucmico
- Controlada glucemia, suspender Insulina regular 24 horas antes del alta hospitala-
ria y pasar a control diettico
Paciente diabtico bajo control de hipoglucemiantes orales
Recomendaciones preoperatorias
- Suspender administracin de hipoglucemiantes orales: sulfonilureas 24 y biguanidas
48 horas antes respectivamente
- Glucemia <180 mg/dl no administrar Insulina
- Glucemia 180 a 250 mg/dl administrar Insulina 8 UI va intravenosa dosis nica
- Glucemia >250 mg/dl tratar como coma hiperosmolar o cetoacidtico
Recomendaciones transoperatorias:
- Glucemia cada hora si ciruga dura ms de tres horas
- Glucemia <150 mg/dl usar soluciones glucosadas al 5 %
- Control de glucemia cada 2 horas en sala de recuperacin
- Glucemia >250 mg/dl continuar con administracin de Insulina cristalina
- Control glucmico se va espaciando a cada 4 y luego 6 horas
- Iniciada por va oral si no est contraindicada ,usar Insulina cristalina intravenosa o
subcutnea meda hora antes de los alimentos
- Suspender Insulina 24 horas antes de alta y pasar a hipoglucemiantes orales
Paciente diabtico bajo control con Insulina Isofnica
Recomendaciones preoperatorios:
- Estabilizacin hemodinmica e hidroelectroltica adecuada
- Suspender Insulina de accin intermedia
- Utilizar Insulina cristalina de acuerdo a esquema
- Asociar teraputica antimicrobiana profilctica
Recomendaciones transoperatorias:
- Utilizar soluciones glucosadas al 5 % las necesarias para un control hemodinmico
y metablico adecuados
- Glucemia y electrolitos en el quirfano si valores preoperatorios elevados
- Corregir hiperglucemia con Insulina cristalina de acuerdo al esquema
- Monitorizar glucemia y electrolitos.
- Administrar Insulina cristalina de acuerdo a requerimiento y cada 6 horas va subcutnea
- Reiniciada la por va oral usar Insulina cristalina meda hora antes de los alimentos
por va subcutnea o intravenosa a dosis requerida
- Un da antes del alta, suspender la Insulina cristalina y reiniciar Insulina isofnica de
accin intermedia a dosis habitual
Esquema teraputico de administracin de insulina cristalina
No usar este esquema con creatinina srica mayor a 2.5 mg/dl.
NORMA N 76
CRISIS TIROTOXICA
(CIE10 E05.5)
I. Definicin
Acontecimiento infrecuente que consiste en la exacerbacin aguda del hipertiroidismo,
que puede poner en peligro la vida del paciente
< 180 mg/dl
180 y 250 mg/dl
> 250 mg/dl
-------------
Glucemia Glucosuria Tratamiento
(+)
(++)
(+++)
(++++)
No administrar
8 U.l. intravenosa
12 U.l. intravenosa
16 U.l. intravenosa
II. Etiologa
Liberacin masiva de hormonas tiroideas o hipersensibilidad de sus receptores, provoca-
da frecuentemente por un factor desencadenante
III. Clasificacin
No tiene
Infeccin
Carga de yodo: Yodo radioactivo, Amiodarona, contrastes yodados
Pseudoefedrina
Suspensin del tratamiento antitiroideo
Toma de hormona tiroidea
Toxemia del embarazo
Estrs emocional
Accidente cerebro vascular agudo
Traumatismos
Manipulacin o ciruga de la glndula tiroides
Cirugas
Cetoacidosis diabtica
Hipoglucemia
Parto
Embolismo pulmonar
Infarto intestinal
Extraccin dentaria
Fiebre
Debilidad intensa
Consuncin muscular
Intranquilidad extrema, con grandes alteraciones emocionales
Confusin
Psicosis
Diarrea, nauseas, vmitos
Hepatomegalia con ictericia leve
Colapso cardiovascular
Shock
Coma
Laboratorio
Hemograma
Glucemia
Transaminasas
Bilirrubinas
Gabinete
No tiene
Mayor o igual 45: muy sugerente
25 a 44: crisis inminente
Menor a 25: improbable
Intoxicacin por cocana
Intoxicacin por anfetaminas
VII. Complicaciones
Es fatal si no se realiza tratamiento de urgencia
En todos los casos
En todos los casos, preferentemente en Unidad de Terapia Intensiva
Temperatura
34.2-37.7
37.8-38.2
38.3-38.8
38.9-39.4
39.5-39.9
> 40.1
Efectos neurolgicos
Ausentes
Leves (agitacin)
Moderados (delirio, psicosis, letargo)
Graves (crisis epilpticas)
Altraciones digestivas
Ausente
Moderada (Diarrea, vmitos, dolor abdominal)
Grave (ictericia no explicada)
5
10
15
20
25
30
0
5
20
30
0
10
20
Alteraciones Cardiovasculares
Taquicardia
99-109
110-119
120-139
130-139
> 140 lpm
Ausente
Leve (edema pedio)
Moderada (crepitantes basales)
Grave (edema agudo de pulmn)
Fibrilacin
Factor precipitante
Ausente
Presente
5
10
15
20
25
0
5
10
15
10
0
10
X. Tratamiento
Mdico
Medidas generales
Canalizacin de va venosa perifrica
Solucin fisiolgica y solucin glucosada 5% en forma alternante, a razn de 3000 ml/
24 horas, modificando el volumen en funcin de la presin venosa central
Colocacin de sonda nasogstrica si existe alteracin del nivel de conciencia
Monitorizacin continua de la presin arterial, frecuencia cardaca y respiratoria
Sondare vesical con medicin de diuresis horaria
Correccin de los desequilibrios electrolticos
Tratamiento del dficit nutricional
Profilaxis complicaciones tromboemblicas
Tratamiento de la hipertermia
Oxigenoterapia
Medicamentos
Propiltiouracilo: dosis de ataque 600 mg, seguidos de 300mg cada 6 horas por va
oral (si el enfermo esta en coma, por sonda nasogstrica)
Propranolol: 2 mg por va intravenosa cada 4 horas o 40 a 80 mg cada 6 horas por va
oral o por sonda nasogstrica
Atenolol 50-100 mg por va oral
Hidrocortisona: 100mg cada 6 horas intravenosa, o
Dexametasona 2 gramos por va intravenosa u oral cada 6 horas
Paracetamol: 500 mg cada 6 horas por va oral
No administrar cido acetilsaliclico porque puede aumentar la biodisponibilidad de la
hormona tiroidea al desplazarla de sus protenas transportadoras.
Tratamiento de arritmias e insuficiencia cardaca
Complejo B o tiamina 1 comprimido por va oral cada 8 horas
Quirrgico
De acuerdo al factor desencadenante
Una vez controlado el cuadro, mantener terapia antitiroidea, de acuerdo a normas
Resuelto el cuadro
XIII. Prevencin
Evitar factores desencadenantes
NORMA N 77
INSUFICIENCIA CORTICOSUPRARRENAL AGUDA
(CIE10 E27.4)
I. Definicin
Es una urgencia, causada por dficit de cortisol, que se presenta en casos de aumento de
los requerimientos metablicos en personas con insuficiencia suprarrenal crnica o por la
instauracin brusca de un dficit del mismo
Estrs: trauma, ciruga
Sepsis (meningococemia, pseudomonas)
HIV
Supresin brusca de tratamiento esteroideo
Frmacos que disminuyen la sntesis o aumentan el catabolismo de esteroides
Destruccin de ambas glndulas suprarrenales por hemorragia, trombosis, tumores,
infecciones o de causa autoinmune
Necrosis hipofisiaria aguda
Ayuno prolongado en paciente con insuficiencia adrenal latente
Administracin de levotiroxina en paciente con hipoadrenalismo
Carcinoma metastsico
II. Clasificacin
No tiene
Astenia, apata
Hipertermia, de todas maneras buscar infeccin oculta
Ortostatismo, hipotensin o shock
Deshidratacin
Anorexia, nauseas, vmitos, diarrea
Dolor abdominal que simula abdomen agudo
Letargia, confusin o coma
Datos de insuficiencia suprarrenal crnica
Laboratorio
Hemograma
Glucemia
Electroltos sricos
Gases en sangre
Cortisol plasmtico y ACTH
Otros de acuerdo a la causa precipitante
Gabinete
De acuerdo a la causa precipitante
Otras causas de shock
Hiperpotasemia
Hiponatremia
Abdomen agudo
VI. Complicaciones
Puede ser fatal si el tratamiento no se realiza rpidamente
En todos los casos, preferentemente a UCI
En todos los casos
IX. Tratamiento
Medidas generales
Corregir alteraciones hidroelectrolticas con medicin de presin venosa central
Aporte de glucosa
Oxigenoterapia
Tratar factor precipitante
Medicamentos
Hidrocortisona 100 mg cada 6 horas por va intravenosa. Ir disminuyendo la dosis de
acuerdo a evolucin en 24 horas
Quirrgico
No requiere
Evaluar el grado de insuficiencia suprarrenal
Determinar la causa
Realizar tratamiento de acuerdo al grado de insuficiencia suprarrenal crnica
Resuelto el cuadro
XII. Prevencin
Educacin al paciente con insuficiencia suprarrenal crnica
Incremento de la dosis de corticoides en situaciones de estrs
NORMA N 78
HIPOTERMIA SISTEMICA ACCIDENTAL
(CIE10 T68)
I. Definicin
Es la reduccin de la temperatura corporal central (rectal) por debajo de 35 C
II. Etiologa
Exposicin al fro prolongado o extremo sin proteccin con ropa adecuada
Inmersin en aguas fras
Usar ropas hmedas por mucho tiempo cuando hay viento o hace mucho fro
Sobreesfuerzo fsico o ingestin insuficiente de alimentos o bebidas en climas fros
III. Clasificacin
Leve 34 a 36 C
Moderada 30 a 33.9 C
Severa <30 C
Factores de riesgo
Edades extremas
- Edad avanzada
- Nios pequeos
Exposicin exterior
- Profesional
- Deportiva
- Ropa incorrecta
Frmacos y txicos
- Consumo de alcohol y drogas ilcitas
- Fenotiazinas
- Barbitricos
- Anestsicos
- Bloqueantes neuromusculares
Endocrinolgicos
- Hipotiroidismo
- Hipoglucemia
- Enfermedad de Addison
- Hipopituitarismo
Neurolgico
- Enfermedad cerebro vascular
- Parkinson
- Lesiones de medula espinal
- Trastornos hipotalmicos
Multiorgnicos
- Desnutricin
- Sepsis
- Shock
- Insuficiencia renal o heptica
Otros
- Quemaduras
- Procesos exfoliativos cutneos
- Inamovilidad o debilidad
- Demencia
- Enfermedades psiquitricas
- Factores socio econmicos
- Bajo nivel socio econmico
- Deportes de alto riesgo
Debilidad
Somnolencia
Letargo
Irritabilidad
Confusin
Coma
Escalofros
Alteraciones de la coordinacin motora
Piel fra, ciantica, edematizada
Hipotermia
Hipotensin arterial
Arritmia cardaca
Shock
Coma
Laboratorio
Hemograma
Glucemia
Examen de orina
Tiempo de protrombina
Tiempo parcial de tromboplastina activada
Pruebas de funcin heptica
Amilasa srica
Gasometra arterial
Electrolitos sricos
Creatinina srica
Gabinete
Electrocardiograma
No tiene
VII. Complicaciones
Acidosis metablica
Hiper o hipoglucemia
Hiperpotasemia
Neumona
Pancreatitis
Trastornos de la coagulacin
Insuficiencia renal
Coma
Muerte
En todos los casos
En todos los casos
X. Tratamiento
Mdico
Medidas generales:
Retirar ropa mojada
Proteger contra la prdida de calor (cubrir con mantas)
Mantener posicin horizontal
Evitar movimientos bruscos y exceso de actividad
Vigilar la temperatura central (rectal)
Vigilar el ritmo cardaco
Recalentamiento activo externo:
Mantas calientes
Mantas elctricas
Aire caliente forzado
Baos calientes
Recalentamiento interno:
Irrigacin gstrica o clnica con cristaloides a 43 C
Recalentamiento extracorpreo de la sangre
Dilisis peritoneal con solucin de dilisis libre de cloruro de potasio a 43 C
Lquidos parenterales (solucin glucosada al 5%) a 43 C
Oxgeno caliente y hmedo a 42 C por mascarilla facial
Hipotermia leve (34 a 36 C)
- Medidas generales
- Recalentamiento pasivo
- Recalentamiento externo activo
Hipotermia moderada (30 a 33.9 C)
- Manejo en Unidad Terapia Intensiva y a cargo de personal con experiencia
- Medidas generales
- Desfibrilar, intubar y ventilar con oxgeno hmedo y caliente
- Solucin salina tibia ( 40 a 43 C)
- Recalentamiento activo interno
- Recalentamiento activo externo slo de reas troncales
Hipotermia severa (< 30 C)
- Manejo en Unidad Terapia Intensiva y a cargo de personal con experiencia
- Medidas generales
- Desfibrilar, intubar y ventilar con oxgeno hmedo y caliente
- Suspender medicamentos intravenosos
- Recalentamiento interno activo
Tratamiento quirrgico
No tiene
XII. Prevencin
Utilizar ropa caliente y seca
Mantenerse en movimiento
No consumir tabaco y alcohol cuando hay riesgo de congelamiento
Educacin sanitaria
NORMA N 79
INTOXICACIONES AGUDAS
(CIE10 K52)
I. Definicin
Es la reaccin del organismo a la entrada de cualquier sustancia txica en forma acciden-
tal o voluntaria que causa lesin o enfermedad y en ocasiones la muerte
II. Etiologa
Dosis excesivas de medicamentos o drogas
Plaguicidas: Insecticidas, herbicidas, funguicidas, raticidas
Custicos
Toxinas animales
Metales pesados
Otros
III. Clasificacin
De acuerdo a la sustancia administrada
De acuerdo a la va de administracin: cutnea, respiratoria, circulatoria, digestiva
Factores de riesgo
Nios
Ancianos
Bajo grado cultural y socioeconmico
Depresin
Personalidad suicida
Trabajadores que estn en contacto con sustancias txicas
Personas expuestas a contaminacin ambiental
Con otras intoxicaciones
VI. Complicaciones
En funcin de la gravedad del proceso y riesgo potencial del txico
Todo paciente que presente una intoxicacin aguda deber permanecer en el hospital
durante un mnimo de 12 a 24 horas, desde la administracin del txico
IX. Tratamiento
Mdico
Comprende seis fases secuenciales, cualquiera sea la etiologa:
Medidas de emergencia: Soporte de las funciones vitales (respiratoria, cardiovascular,
neurolgica)
Evaluacin clnica general
Tratamiento general: Irrigacin ocular, lavado de piel, dilucin, descontaminacin
gastrointestinal, eliminacin del toxico
Tratamiento especfico: antdotos
Perodo de observacin
Medidas correctoras (Psiquitricas y Sociales)
X. Prevencin
Evitar exposicin a txicos: rotulacin adecuada de los frmacos o productos potencial-
mente txicos, tapar bien los frascos, mantener los frmacos en lugares especficos
En trastornos depresivos, consulta precoz con Psiquiatra
NORMA N 80
INTOXICACIN POR ACETAMINOFENO
(CIE10 X40)
I. Manifestaciones clnicas
Durante las primeras 24 horas
Nuseas y vmitos
Anorexia, sudoracin, malestar abdominal
Entre las 12 a 36 horas
Dolor en cuadrante superior derecho
Ictericia
Alteracin leve a moderada de la coagulacin
Signos de insuficiencia heptica aguda: alteracin del nivel de conciencia, hiperven-
tilacin, hipoglucemia, ditesis hemorrgica
La dosis txica es de 7,5 g en adultos
La dosis letal es de 0,5 g/kg de peso
La citolisis heptica es frecuente a partir de los 250 mg/kg de peso, siendo grave cuando se
administran 350 mg/kg de peso
II. Exmenes complementarios
Laboratorio
Bilirrubinas
Transaminasas
Fosfatasa alcalina
Gamma glutamil transpeptidasa
Tiempo y actividad de protrombina, INR
Hemograma
Creatinina
Glucemia
Electrolitos sricos
Gases en sangre
Gabinete
Ecografa hepato-bilio-pancretica
III. Complicaciones
Falla heptica fulminante
Insuficiencia renal
Anemia hemoltica
Pancreatitis aguda
Metahemoglobinemia
Necrosis miocrdica
Hepatitis crnica (rara)
Cirrosis por dosis masiva (rara)
IV. Criterios de referencia
Todos los casos
Los pacientes deben quedar internados por lo menos durante 96 horas, para valoracin
de la funcin heptica
VI. Tratamiento
Mdico
Medidas generales
Lavado gstrico, preferible antes de las 2 primeras horas de ingestin del frmaco
Medicamentos
Carbn activado, hasta las 4 horas post ingestin, por va oral, 1g/kg
Metoclopramida 10mg por va intravenosa en caso de vmitos
Vitamina K 10 mg por va intravenosa en hipoprotrombinemia
Plasma fresco congelado
En caso de insuficiencia renal, hemodilisis
Antdoto:
En pacientes que hayan ingerido en las ltimas 8 horas una dosis total de paracetamol igual
o mayor de 7,5g:
N-Acetilcistena, 150 mg/kg diluidos en 150ml de solucin glucosada 5%. Adminis-
trar en 30 minutos
Continuar con 50 mg/kg, en 500mlde solucin glucosada 5%, durante 4 horas y pos-
teriormente 100 mg/Kg, en 1000ml solucin glucosada 5%, las siguientes 16 horas.
Si el tratamiento se inicia tardamente:
- Dosis inicial: 140 mg/kg en una hora
- Segunda dosis: 70 mg/kg en una hora
- Posteriormente: 70 mg/kg cada 4 horas hasta completar 12 dosis
Difenhidramina 50 mg por va oral en caso de reaccin adversa a la N-acetilcistena
VII. Criterios de alta
Resuelto el cuadro
NORMA N 81
INTOXICACIN POR ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS
(CIE10 X41)
Los mas utilizados son: amitriptilina, imipramina, doxepina, desipramina, loxapina maprotilina, y
los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (fluoxetina, paroxetina, sertralina y otros)
I. Clasificacin
De acuerdo a la dosis:
Leve: ingesta menor a 10 mg/kg de peso
Moderada: ingesta entre 10 a 15 mg/kg de peso
Grave: ingesta mayor a 15 mg/kg de peso
Aparicin progresiva entre las 4 a 12 horas de ingesta:
Sequedad boca
Visin borrosa
Midriasis
Confusin
Somnolencia
Retencin urinaria
Constipacin
Agitacin
Hipertermia
Hiperreflexia
Arritmias cardacas
Hipotensin
Convulsiones
Shock
Coma
Laboratorio
Hemograma
Glucemia
Creatinina
Electrolitos sricos
Gasometra arterial
Gabinete
Electrocardiograma
IV. Complicaciones
Falla multiorgnica
Paro cardiorrespiratorio
V. Criterios de referencia
Todos los casos
VI. Criterios de hospitalizacin
Todos los casos
VII. Tratamiento
Mdico
Medidas generales
Lavado gstrico
Medicamentos
Carbn activado 50 g por va oral cada 2 horas durante 20 horas
Junto con la quinta y dcima dosis, sulfato de Magnesio 30 g por va oral
Bicarbonato de sodio 1-2mEq/kg de peso diluido en solucin glucosada al 5%, man-
teniendo pH entre 7,50 a 7,55
Tratamiento de las convulsiones con Midazolam dosis inicial 01. mg / kg por va
intravenosa hasta una dosis total de 0.4 mg / kg
Tener en cuenta que en arritmias desencadenadas por intoxicacin por antidepresivos
no se debe utilizar antiarrtmicos clase Ia, Ic, II, III y IV, slo utilizar Lidocana o marcapaso
temporal, porque la atropina no es eficaz en bradiarritmias de este origen
Quirrgico
No tiene
VIII. Control y seguimiento
Control frecuente del pH para mantenerlo entre 7.5 7.55
En caso de paro cardiorrespiratorio, realizar maniobras de reanimacin cardiopulmonar
en forma prolongada (2 horas mnimo)
IX. Criterios de alta
Ausencia de arritmias por lo menos 24 a 48 horas
NORMA N 82
INTOXICACIN POR BENZODIAZEPINAS
(CIE10 X41)
Disartria
Ataxia
Obnubilacin
Estupor
Coma
Laboratorio
Gasometra arterial
Gabinete
No requiere
III. Complicaciones
Neumona por broncoaspiracin
Paro respiratorio
En todos los casos
En todos los casos
VI. Tratamiento
Mdico
Medidas generales
Lavado gstrico dentro de las primeras dos horas desde la ingestin del txico
Carbn activado 1 a 2 g / kg de peso en dosis nica
Calentar al paciente con mantas y bolsas de agua caliente
Oxgeno por mascarilla a 2 a 4L/minuto
En caso necesario, ventilacin asistida
Medicamentos
Flumazenilo 0,3 mg intravenoso administrado en 15 segundos, por una va perifrica
en vena de grueso calibre, repetir dosis cada 60 segundos, hasta un mximo de 3 mg
En caso de recurrencia de los sntomas o coma profundo, perfusin intravenosa de 0,2
a 0,5 mg / hora por 6 a 8 horas
Quirrgico
No requiere
De acuerdo al frmaco administrado, evaluar tiempo de vida meda plasmtica
Larga (> 24 horas)
Clonazepam
Clorazepato
Principio activo (Segn vida media) Vida media plasmtica (horas)
18 - 50
48
Resuelto el cuadro
NORMA N 83
INTOXICACIN POR SALICILATOS
(CIE10 X40)
Salicelemia: Rango teraputico 10 a 20 mg/dL
Dosis txica: > 40mg/dL
Dosis letal: 150 mg/dk (10 - 30 g)
Nuseas
Vmitos
Hiperventilacin
Letargo
Delirio
Toxicidad severa
Hipoglucemia
Hipertermia
Edema pulmonar
Convulsin
Coma
Intoxicacin crnica
Hipoacusia
Tinnitus
Hiperventilacin
Confusin o agitacin
Deshidratacin
Clordiazepxido
Diazepam
Nitrazepan
Intermedia - Corta (5 - 24 horas)
Alprazolam
Flunitrazepan
Clobazam
Lorazepan
Oxazepan
Ultracorta (< 5 horas)
Midazolam
Triazolam
24 - 48
20 - 50
30
6 - 26
14 - 36
18
9 - 19
8,2
1
1,5 - 5,5
Acidosis metablica
Edema cerebral
Edema pulmonar
Laboratorio
Hemograma
Creatinina
Electrolitos sricos
Gasometra arterial
Salicilemia
Gabinete
No requiere
III. Complicaciones
Rabdomiolisis
En todos los casos
En todos los casos
VI. Tratamiento
Mdico
Medidas generales
Medidas de soporte
Oxgeno por mascarilla, intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica de acuerdo al
caso
Va venosa perifrica
Lavado gstrico hasta las primeras 8 horas de la ingesta, o hasta las 12 horas en caso
de frmaco con cubierta entrica
Medicamentos
Carbn activado, 1 -2 g /kg. Luego dosis repetida de 1 g /kg cada 2, 4 o 6 horas
Diuresis alcalina: Bicarbonato de sodio 1 M 250 ml durante las primeras 6 horas
Siguientes 6 horas: 40mEq de cloruro de potasio en 500 ml de solucin glucosada al 5%
Si el pH urinario es <7,5,repetir bolo de bicarbonato 20 mEq 1 M
Vitamina K 10 -20 mg va intravenosa en caso de hemorragias
Diazepam en caso de convulsiones
Hemodilisis en casos graves
Quirrgico
No tiene
No tiene
Resuelto el cuadro
NORMA N 84
INTOXICACIN POR ORGANOFOSFORADOS
(CIE10 T60.0)
I. Definicin
Intoxicacin aguda, producida por absorcin por va cutneo mucosa, inhalacin o in-
gestin de plaguicidas o pesticidas que contienen rgano fosforados
II. Clasificacin
Leve: predominan signos muscarnicos
Moderada: signos nicotnicos y muscarnicos con leve afectacin del sistema nervioso
central
Grave: adems de signos muscarnicos y nicotnicos, hay grave afectacin del sistema
nervioso central
Efectos muscarnicos
- Broncoespasmo e incremento de secreciones bronquiales
- Nuseas, vmitos, Diarrea, dolor abdominal clico
- Sudoracin, salivacin y lagrimeo
- Incontinencia urinaria y fecal
- Hipotermia
- Bradicardia, hipotensin y bloqueos de conduccin cardaca
Efectos nicotnicos
- Miosis y visin borrosa
- Fasciculaciones de la musculatura estriada
- Debilidad muscular, parlisis y calambres
- Taquicardia, hipertensin y arritmias cardacas
- Fiebre
- Crisis convulsiva
- Palidez
Efectos nicotnicos centrales
- Cefalea, vrtigos, inquietud, ansiedad
- Falta de concentracin, confusin y psicosis
- Temblor, ataxia, disartria
- Hipotensin arterial
- Depresin respiratoria
- Convulsiones
- Coma
Otras manifestaciones
- Pancreatitis
Laboratorio
No requiere
Intoxicacin por carbamatos, organoclorados, nicotina, fisostigmina
VI. Complicaciones
Agudas
Broncoaspiracin y neumonitis qumica
Depresin respiratoria
Trastornos del ritmo cardaco
Convulsiones
Coma
Muerte
Crnicas
Neuropata perifrica
Ataxia
Parlisis flcida simtrica
Trastornos de la conducta, de la memoria, o el estado de nimo
Los casos severos y moderados ingreso a unidad de terapia intensiva
En todos los casos
IX. Tratamiento
Mdico
En exposicin cutnea retirar toda la ropa y lavar la piel con agua y jabn, durante 30
minutos, posteriormente se realizar un segundo lavado de la piel con alcohol etlico
En ingestin por va oral, vaciado y lavado gstrico y administrar carbn activado 1 g/kg
de peso
Atropina 1 mg por va intravenosa cada 2 a 3 minutos hasta que aparecen signos de
atropinizacin, (midriasis, Taquicardia, enrojecimiento de la piel, boca seca)
Pralidoxima por va intravenosa 1 a 2 g diluidos en 100 ml de solucin fisiolgica, prefundir
a ritmo de 1 ml por minuto, repetir cada 4 horas durante las primeras 24 horas
La administracin de Pralidoxima requiere reduccin de dosis de atropina
Psicoterapia
Quirrgico
No tiene
Resuelto el cuadro
XII. Prevencin
Educacin sanitaria
NORMA N 85
EVALUACION DEL RIESGO PRE OPERATORIO
(CIE10 Z03)
I. Definicin
La valoracin pre operatoria por Medicina Interna tiene por objetivo: conocer el estado
general del paciente, estabilizar el medio interno y prevenir complicaciones
II. Protocolo de evaluacin
Historia clnica, considerando prioritariamente los antecedentes patolgicos y el exa-
men fsico general, cardaco y pulmonar
Valoracin de los ndices clnicos predictivos de riesgo cardiovascular perioperatorio,
de acuerdo a las siguientes tablas:
Tabla 1
Historia clnica
Edad > 70 aos
Infarto de miocardio en los 6 meses previos
Exploracin fsica
Galope S3 o ingurgitacin yugular
Estenosis artica importante
Criterios
Coeficiente de funcin
discriminante multivariante
Puntos
0.191
0.384
0.451
0.119
5
10
11
3
Goldman y col. N England Journal of Medicina; 297: 845 - 850
Tabla 2
Riesgo de complicaciones cardiacas en pacientes > de 40 aos,
que sufrieron ciruga mayor no cardiaca
Modificado por H.H. Weitz, L. Foldman Med. Clin. North Am 71: 416, 1987
Valoracin pulmonar preoperatoria
En pacientes sintomticos o con enfermedad pulmonar solicitar espirometra, anlisis
de gases en sangre, centellografa en caso de necesidad Paciente con enfermedad
reactiva de vas respiratorias debe ser tratado agresivamente con terapia
broncodilatadora, antes de la ciruga
Valoracin metablica:
- Glicemia (aceptable =150 a 200 mg/dl en diabticos)
- Creatinina
- Nitrgeno ureico
Electrocardiograma
Ritmo diferente del sinusal o extrasstoles auriculares en
el ltimo ECG pre operatorio
Ms de 5 extrasistoles ventriculares por minuto
documentadas en cualquier momento antes de la operacin.
Situacin general
PO2 < 60 PCO2 > 50 mmHg
Potasio < a 3mEQ/I o HCO3 < a 22 mEq/l
NUS > a 50mg/dl o creatinina > a 3 mg/dl
SGOT anormal
Hepatopata crnica
Pacientes encamados por causas extracardacas
Operacin
Intraperitoneal, intratorcica o artica
Intervencin de urgencia
TOTAL
0.283
0.278
0.132
0.123
0.167
7
7
3
3
4
53
I (n = 1127)
II (n = 769)
III (n = 204)
IV (n = 41)
Clase por ndice
de riesgo
cardaco
Puntos
totales
Sin o con
complicaciones
(n = 2.048) (%)
Complicaciones
mayores
(n = 60) (%)
Riesgo de
mortalidad cardaca
(n = 33) (%)
0 - 5
6 - 12
13 - 25
> o igual a 26
1118 (99)
735 (96)
175 (86)
20 (49)
7 (0.6)
25 (3)
23 (11)
5 (12)
2 (0.2)
9 (1)
6 (3)
16 (39)
- Hepatograma
- Tiempo de protrombina, coagulacin, sangra, I.N.R.
- Hemograma con recuento plaquetario
- Grupo sanguneo y factor Rh
- Examen de orina
Valoracin de gabinete
- Electrocardiograma en mayores de 40 aos y opcional en menores
- Radiografa PA de trax en mayores de 50 aos, pacientes con enfermedades
broncopulmonares y opcional en menores
- Otros segn necesidad
Anticoagulacin
Est indicada en los siguientes casos
Ciruga ortopdica
>de 40 aos
Historia de TEP
Trombosis venosa profunda
Factores de riesgo secundarios: obesidad, eritrocitosis, inmovilizacin, vrices, uso de
estrgenos, parlisis y coagulopata.
Otras condiciones de cuidado
Pacientes en terapia glucocorticoidea crnica: deben recibir dosis de stress de
hidrocortisona
Diabetes mellitus: insulina cristalina de acuerdo al nivel de glicemia
Pacientes anticoagulados: fitomenadiona por va intravenosa cada 8 horas, o plasma
fresco en anticoagulantes orales, sulfato de protamina, 50 mg en infusin intravenosa
lenta en un periodo de 10 minutos, en caso de paciente anticoagulado con heparina.
Hipertiroidismo: mantener o realizar tratamiento antitiroideo
Insuficiencia renal: adecuar la dosis de medicamentos de acuerdo a clearance
Sndrome convulsivo: mantener o realizar tratamiento anticonvulsivante
NORMA N 86
FIEBRE
(CIE10 R50)
I. Definicin
Fiebre es la elevacin de la temperatura por encima de las variaciones normales diarias y
se produce en combinacin con una elevacin en el punto de ajuste hipotalmico
Hipertermia se caracteriza porque el punto de ajuste del centro termorregulador no cam-
bia a tiempo que se produce incontrolado de la temperatura corporal, que supera a la
capacidad de prdida de calor del organismo
II. Etiologa
Infecciosa
No infecciosa
III. Clasificacin
Continua
Remitente
Intermitente
Recurrente
Hctica
Fiebre
Escalofros
Artromialgias
Sudoracin
Astenia
Anorexia
Somnolencia
Convulsiones
Laboratorio
Hemograma
Protena C reactiva
Examen de orina
Gabinete
Hipertermia
VII. Complicaciones
X. Tratamiento
La condicin fundamental para tratamiento es determinar la causa de fiebre, excepto en
las siguientes condiciones:
Hipertermia maligna
Sndrome neurolptico maligno
Hiperpirexia
Convulsiones febriles
Mdico
Medidas fsicas
Medicamentos
Paracetamol 500 a 1000 mg por va oral cada 6 horas
cido acetil salcilico 500 mg por va oral cada 6 horas
Ibuprofeno 400 a 800 mg por va oral cada 6 horas

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