Formato de Casos Sospechosos de Influenza A(H1N1)

FOLIO SINOLAVE FOLIO:

I Identificación del Caso NUEVO X RECAIDA REFERIDO

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre
Buscar paciente

DATOS DE NACIMIENTO.
Afiliación o Expediente R.F.C. C.U.R.P.

Fecha de Nacimiento Estado Jurisdicción

día mes año
Municipio Edad Sexo UMF
Ocupacion Trabajador IMSS NO
RESíDENCIA ACTUAL

Calle y Número Colonia Estado

Jurisdicción ECATEPEC Municipio ECATEPEC Localidad 0
Codigo Postal Telefono
Entre calle Y calle

II Identificación de la Unidad

Buscar en catalogo

Nombre de la Unidad HGR 196 Clues

Clave 15170330190 Estado 15 Jurisdicción ECATEPEC

Municipio ECATEPEC Localidad SAN AGUSTIN Institucion IMSS

Fecha de Notificación Fecha de inicio de estudio

Fecha de Terminación de Estudio

día mes año

III Datos Clínicos

Fecha de inicio de la fiebre Fecha de inicio de signos y síntomas
día mes año día mes año
El caso ameritó hospitalización Sí No

Fecha en caso de hospitalización

día mes año
Fiebre >= 39° Sí No Se ignora Mialgias Sí No Se ignora
Cefalea Sí No Se ignora Artralgias Sí No Se ignora
Ataque al estado general Sí No Se ignora Lumbalgia Sí No Se ignora
Tos Sí No Se ignora Conjuntivitis Sí No Se ignora
Odinofagia Sí No Se ignora Congestión nasal Sí No Se ignora
Dolor abdominal Sí No Se ignora Diarrea Sí No Se ignora
Rinorrea hialina Sí No Se ignora Dolor torácico Sí No Se ignora
Rinorrea purulenta Sí No Se ignora Disnea Sí No Se ignora
Inicio subito Sí No Se ignora Polipnea Sí No Se ignora
Postración Sí No Se ignora Cianosís Sí No Se ignora
Escalofrio Sí No Se ignora Leucopenia Sí No Se ignora
Leucocitosís Sí No Se ignora Irritabilidad en < 5 años Sí No Se ignora
Disfonia Sí No Se ignora Coriza Sí No Se ignora
Fiebre < 39° Sí No Se ignora Otros (especifique) Sí No Se ignora
IV. Antecedentes Epidemiológicos PALPITACIONES

¿Tuvo contacto con otros casos símilares 2 semanas previas? Sí NO

Fecha de contacto
día mes año
Lugar de Contacto

Dirección de contacto

¿Recibió vacuna contra la influenza? Sí No Se ignora Fecha

dia mes año
Presenta alguna enfermedad de las siguientes: SI NO SE IGNORA
Diabetes Sí No Se ignora Embarazada
EPOC Sí No Se ignora
Asma Sí No Se ignora Semanas gestacion
Inmunosupresíón Sí No Se ignora SI NO SE IGNORA
Tabaquismo Sí No Se ignora Está lactando
VIH/SIDA Sí No Se ignora

Otra:
Durante las 2 semanas previas al inicio de síntomas tuvo contacto con:
Aves de corral Sí No Se ignora
Otras aves Sí No Se ignora
Cerdos Sí No Se ignora

Otro animal
Durante la semana previa al inicio de los síntomas. ¿realizó algún viaje? Sí No Se ignora

¿país donde viajó? ¿ cuando salio de aquí

¿ciudad donde viajó? ¿ cuando regre so?

V Tratamiento
Antimicrobianos Sí No Se ignora
Antivirales Sí No Se ignora

Amantidina Sí No Se ignora
Rimantidina Sí No Se ignora
Oseltamivir Sí No Se ignora
Zanamivir Sí No Se ignora

OTRO

Ventilación asístida con intubación Sí No Se ignora

Ventilación asístida sín intubación Sí No Se ignora
Intubación traqueal Sí No Se ignora

V Laboratorio
FECHA DE TOMA
TIPO DE MUESTRA
día mes año

Diagnóstico Final

VI Evolución
Fecha de estatus Estatus de Egreso Mejoria Alta voluntaria Referencia Defuncion
día mes año
Causa Basíca CIE-10
Fecha
clasificación
día mes año

Confirmado Descartado
Folio del Certificado de defunción

Nombre y cargo de quien realizó el estudio DR. LUIS FLORES ALCANTARA.

VII Estudio de Contactos y Expuestos al mismo Riesgo

EDAD SEXO CONTACTO** CASO
NOMBRE PARENTESCO
AÑOS MESES DÍAS M F I E Sí NO

** I= Intradomiciliario, E= Extradomiciliario Meses y dias solo en menores de 1 año

 Formato de Casos Sospechosos de Influenza A(H1N1)
FOLIO SINOLAVE FOLIO:

I Identificación del Caso NUEVO X RECAIDA REFERIDO

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre
Buscar paciente

DATOS DE NACIMIENTO.
Afiliación o Expediente R.F.C. C.U.R.P.

Fecha de Nacimiento Estado Jurisdicción

día mes año
Municipio Edad Sexo UMF
Ocupacion Trabajador IMSS NO
RESíDENCIA ACTUAL

Calle y Número Colonia Estado

Jurisdicción Municipio Localidad
Codigo Postal Telefono
Entre calle Y calle

II Identificación de la Unidad

Buscar en catalogo

Nombre de la Unidad HGR 196 Clues

Clave 15170330190 Estado 15 Jurisdicción ECATEPEC

Municipio ECATEPEC Localidad SAN AGUSTIN Institucion IMSS

Fecha de Notificación Fecha de inicio de estudio

Fecha de Terminación de Estudio

día mes año

III Datos Clínicos

Fecha de inicio de la fiebre Fecha de inicio de signos y síntomas
día mes año día mes año
El caso ameritó hospitalización Sí No

Fecha en caso de hospitalización

día mes año
Fiebre >= 39° Sí No Se ignora Mialgias Sí No Se ignora
Cefalea Sí No Se ignora Artralgias Sí No Se ignora
Ataque al estado general Sí No Se ignora Lumbalgia Sí No Se ignora
Tos Sí No Se ignora Conjuntivitis Sí No Se ignora
Odinofagia Sí No Se ignora Congestión nasal Sí No Se ignora
Dolor abdominal Sí No Se ignora Diarrea Sí No Se ignora
Rinorrea hialina Sí No Se ignora Dolor torácico Sí No Se ignora
Rinorrea purulenta Sí No Se ignora Disnea Sí No Se ignora
Inicio subito Sí No Se ignora Polipnea Sí No Se ignora
Postración Sí No Se ignora Cianosís Sí No Se ignora
Escalofrio Sí No Se ignora Leucopenia Sí No Se ignora
Leucocitosís Sí No Se ignora Irritabilidad en < 5 años Sí No Se ignora
Disfonia Sí No Se ignora Coriza Sí No Se ignora
Fiebre < 39° Sí No Se ignora Otros (especifique) Sí No Se ignora
IV. Antecedentes Epidemiológicos PALPITACIONES

¿Tuvo contacto con otros casos símilares 2 semanas previas? Sí NO

Fecha de contacto
día mes año
Lugar de Contacto

Dirección de contacto

¿Recibió vacuna contra la influenza? Sí No Se ignora Fecha

dia mes año
Presenta alguna enfermedad de las siguientes: SI NO SE IGNORA
Diabetes Sí No Se ignora Embarazada
EPOC Sí No Se ignora
Asma Sí No Se ignora Semanas gestacion
Inmunosupresíón Sí No Se ignora SI NO SE IGNORA
Tabaquismo Sí No Se ignora Está lactando
VIH/SIDA Sí No Se ignora

Otra:
Durante las 2 semanas previas al inicio de síntomas tuvo contacto con:
Aves de corral Sí No Se ignora
Otras aves Sí No Se ignora
Cerdos Sí No Se ignora

Otro animal
Durante la semana previa al inicio de los síntomas. ¿realizó algún viaje? Sí No Se ignora

¿país donde viajó? ¿ cuando salio de aquí

¿ciudad donde viajó? ¿ cuando regre so?

V Tratamiento
Antimicrobianos Sí No Se ignora
Antivirales Sí No Se ignora

Amantidina Sí No Se ignora
Rimantidina Sí No Se ignora
Oseltamivir Sí No Se ignora
Zanamivir Sí No Se ignora

OTRO

Ventilación asístida con intubación Sí No Se ignora

Ventilación asístida sín intubación Sí No Se ignora
Intubación traqueal Sí No Se ignora

V Laboratorio
FECHA DE TOMA
TIPO DE MUESTRA
día mes año

Diagnóstico Final

VI Evolución
Fecha de estatus Estatus de Egreso Mejoria Alta voluntaria Referencia Defuncion
día mes año
Causa Basíca CIE-10
Fecha
clasificación
día mes año

Confirmado Descartado
Folio del Certificado de defunción

Nombre y cargo de quien realizó el estudio DAVID A. CABRERA GAYTAN.

VII Estudio de Contactos y Expuestos al mismo Riesgo

EDAD SEXO CONTACTO** CASO
NOMBRE PARENTESCO
AÑOS MESES DÍAS M F I E Sí NO

** I= Intradomiciliario, E= Extradomiciliario Meses y dias solo en menores de 1 año