Spitalul Clinic Judetean de Urgenta Sibiu

Iulie 2012, sectia Chirurghie II.

CAZ CLINIC CHIRURGIE
I. Culegerea de date
1. Numele: P
2. Prenumele: F
3. Vrsta: 55 ani
4. Se!: masculin
5. Stare ci"il#: vaduv
6. Nr. C$pii: 3
7. %eligie: ortodox
8. Na&i$nalitate: romn
9. Studii: medii
10.'cupa&ia: muncitor calificat
11. Pr$(esia: Tapinar
12.)$miciliul: i!iu
13.)iagn$sticul de pre*entare:
Tus" cu "xp"ctorati" muco#purul"nta.
14.)iagn$sticul la internare:
$!c"s pulmonar stan%.
T&' pulmonar stan%.
15.'bi+nuin&e de "ia&# +i de munc#:
, C$nsumat$r de ca(ea DA (frecvent
, C$nsumat$r de tutun NU
, C$nsumat$r de alc$$l NU
, C$nsumat$r de bauturi carb$ga*$ase DA
16.'bi+nuin&e alimentare:
&olnavul d"clar c nu poat" av"a m"s" r"%ulat" . (u r"sp"ct un
r"%im alim"ntar sp"cific af"c)iunii cur"nt".
17.-$cul de munc#: oci"tat" privat
18.Nr. de $re de munc# pe *i: 12 or"
19.C$ndi&ii de munc#:
*aci"ntul d"clar c la locul d" munc !"n"ficia+ d" "c,ipam"nt"
d" prot"c)ia -mpotriva accid"nt"lor d" munc.
20.C$mp$rtament (a&# de mediu:
&olnavul "st" ori"ntat#t"mporo#spa)ial.
21.Semne particulare:
1
*aci"ntul nu pr"+int s"mn" particular".
22.%eac&ii alergice:
&olnavul d"clar c nu s" .ti" al"r%ic la o anumit %ama d"
su!stan)" m"dicam"ntos" .i nici nu a fost supus unui t"st d" r"ac)i"
al"r%ic.
23..$ti"ele intern#rii:
/"!ut d" aproap" doua luni in urma0 int"rnat in s"ctia 1"dicala 22
si cu tratam"nt am!ulatoriu0 s" r"int"rn"a+a in star" d"os"!it d"
%rava./ispn""0 polipn""0 tus" cu "xp"ctorati" muco#purul"nta.
!". Diagn#$tice de nur$ing%
# circulati" inad"cvata si alim"ntati" inad"cvata
# dificultat" in a s" d"plasa
# dificultat" in in%ri3ir" si d" a#si "f"ctua o i%i"na ri%uroasa
# incapacitat" d" a s" odi,ni
# comunicar" insufici"nta la niv"l af"ctiv
S/0IS1/C2%2/ INI0I/-/ / N2V'I-'% 1UN)/.2N0/-2
& Nev#ia de a re$'ira $i a avea # (una circulatie
)iagn$stic de nursing
)i(icultate de a respira dat$rita scaderii capacitatii plamanului de a asigura $ respiratie buna
mani(estata prin:
3 dispnee accentuata de e($rt si decubit
3 p$lipnee, tuse cu e!pect$ratie muc$3purulenta
3 $bstruarea cail$r respirat$rii
3 circulatie inadec"ata mani(estata prin: cian$*a bu*el$r,unghiil$r si tegumentel$r
'biecti"e
3 pacientul sa respire le4er pe nas
3 sa pre*inte cai respirat$rii permeabile si $ buna respiratie
3 pacientul sa aiba $ circulatie adec"ata
Inter"entii
3 sa asigure $ p$*itie c$respun*at$are care sa permita $ respiratie cat mai us$ara
3 sa e"ite e($rturile (i*ice5sa se indeparte*e secretiile
3 sa se asigure $ "entilatie buna si ap$rtul de $!igen
3 pcientul "a (i in"atat sa tuseasca si sa c$lecte*e e!pect$ratia intr3un "as special
3 administrare de $!igen la anumite inter"ale de timp si de calmante
2"aluare
3 pacientul sa respire mai us$r
3 pacientul isi de*$bstruea*a caile respirat$rii prin tuse
3 cian$*a e!tremitatil$r se mentine
3 durerea se mai calmea*a
2
!Nev#ia de a manca $i a (ea
)iagn$stic de nursing
3 alimentatie inadec"ata prin de(icit mani(estata prin scadere p$nderala si inapetenta
'biecti"e
3 sa se asigure cal$riile minerale,"itaminele de care pacientul are ne"$ie prin alimentele
adec"ate
3 indepartarea an$re!iei
3 pacientul sa (ie echilibrat hidr$electric si nutriti$nal
Inter"entii
3 b$lna"ului i se "a da sa manance sau "a (i a4utat de nursa
3 se "a asigura ap$rtul de lichide prin (ructe, lapte ceaiuri, c$mp$turi si sucuri
3 se "a da alimente b$gate in cal$rii: lapte, $ua, carne si brin*eturi
2"aluare
3 b$lna"ul reuseste sa se alimente*e si sa se hidrate*e.
) Nev#ia de a $e mi$ca $i de a avea # (una '#$tura
3 di(icultate de a se deplasa dat$rita durerii
3 dispnee accentuata cu p$lipnee si tahicardie ap$i starii generale gra"e mani(estata prin
im$bili*are la pat
'biecti"e
3 b$lna"ul sa3si mentina satis(acute celelalte ne"$i (undamentale, sa reduca miscarile
3 pre"enirea alt$r c$mplicatii pulm$nare, br$nch$pneum$nia de decubit
3 mentinerea unei bune circulatii
Inter"entii
3 sa se p$*iti$ne*e pacientul c$rect
3 e($rturile pacientului "$r (i minime
3 se "a p$*iti$na pacientul semis*and si "a (i ser"it cu t$t ceea ce ii trebuie
3 se "a schimba p$*itia pacientului la anumite inter"ale de timp
3 administrare de antalgice
2"aluare
3 pacientului i se asigura un anumit 6ma!im7 de c$n($rt
3 nu apar escare
" Nev#ia de a d#rmi $i a $e #di*ni
)ian$stic de nursing
3 di(icultate de a d$rmi dat$rita tusei si dispneei mani(estata prin tre*iri n$cturne repetate
'biecti"e
3 pacientul sa bene(icie*e de s$mn c$respun*at$r cantitati" si calitati"
Inter"entii
3 sa se calme*e tusea dupa ce e!pect$rea*a
3 sa se asigure un micr$climat adec"at
3 sa se asigure ap$rtul de $!igen
3 pacientul trebuie sa aiba $ p$*itie c$recta 6semise*and7
3 trebuiesc adec"ate: temperatura, umiditate
3 administrare de $!igen
2"aluare
3 aceasta ne"$ie este satis(acuta
3 dispneea scade
+ Nev#ia de a $e im(raca $i a $e de,(raca
)iagn$stic de nursing
8
3 di(icultate de a se imbraca si de*braca dat$rita starii gra"e a pacientului 6este casectic7
'biecti"e
3 pacientul sa se p$ata imbraca si de*braca singur in timp de trei *ile
Inter"entii
3 sa se schimbe pacientul de len4eria intima, de pat de cate $ri este ne"$ie
2"aluare
3 pacientul se p$ate imbraca si de*braca cu a4ut$rul nursei
- Nev#ia de a mentine tem'eratura c#r'ului in limite n#rmale
)iagn$stic de nursing
3 pacientul nu se p$ate in"eli, nu se p$ate de*braca dat$rita im$bili*arii
'biecti"e
3 pacientul sa3si mentina temperatura c$rpului in limite n$rmale
Inter"entii
3 nursa "a in"eli pacientul si il "a a4uta la imbracat si de*bracat
3 "a asigura un climat adec"at
2"aluare
3 temperatura se mentine in limite n$rmale
. Nev#ia de a fi curat $i ingri/it0 de a 'r#te/a tegumentele
)iagn$stic de nursing
3di(icultate de a urma prescriptiile de igiena dat$rita durerii si im$bili*arii la pat
'biecti"e
3 pacientul sa pre*inte tegumente si muc$ase curate
3 sa aiba celelalte ne"$i (undamentale satis(acute
Inter"entii
3 sa se asigure len4eria si $ igiena c$respun*at$are
3 sa se e!plice pacientului necesitatea ingri4iril$r de igiena
3 se "a schimba pacientul si i se "a (ace baie pe regiuni
3 se "a a4uta pacientul sa se pieptene, sa se spele pe dinti, sa si ingri4easca unghiile si sa se
barbiereasca
2"aluare
3pacientul este curat si ingri4it
EPICRIZA
Pacientul P.1. , 99 ani se internea*a cu diagn$stic medical de abces pulm$nar stang, cu 0:C
pulm$nar stang si cu urmat$arele mani(estari de dependenta: dispnee, p$lipnee, tuse cu
e!pect$ratie muc$3purulenta pentru in"estigatii si tratament. / urmat tratament cu
antibi$tice, br$nh$dilatat$are si antialgice.
Prin ingri4irile de nursing si administrare c$respun*at$are a tratamentului
prescris de medic pacientul se internea*a cu $ $arecare stare de ameli$rare si cu
urmat$arele rec$mandari:
3 e"itarea (rigului
3 e"itarea e($rturil$r (i*ice
3 regim alimentar igienic si c$ntr$l peste $ luna
;