ANAMNSIS FONOAUDIOLGICA VOZ

Nombre:..
Edad:..Ocupacin:. Estado civil:..
Nombre cnyuge/tutor: hijos:. N:..
Direccin particular:Telfono:..........................................
Derivado por: Dg ORL:..
Razn derivacin: voz hablada /cantada Uso de la voz: profesional/laboral/habitual Fecha:.
I. Historia clnica
Cul es su problema o necesidad vocal?:....
..
Es la primera vez que tiene esta dificultad?: Si No describa:..
Cmo comenz su problema?: lenta ___ abrupta___
A qu lo atribuye?:.Cundo se agrava?:..
Cunto lo afecta?:.
Cmo ha sido la evolucin?:..
VHI (voice handicap index) inicial final:.
II. Sintomatologa
Fonoastenia (fatiga vocal): Si___ No___
___ leve
___ moderada ___ severa
Dolor al hablar:
Si___ No___
___ leve
___ moderada ___ severa
Sensacin de constriccin en el cuello:
Si ___ No___
Sensacin de cuerpo extrao:
Si___ No___
Tensin cervical en el habla:
Si___ No___
Descarga posterior:
Si___ No:___
Odinofagia:
Si:___ No:___
OTROS:.
Estos sntomas se presentan: siempre / noche / maana..
III. Antecedentes Mrbidos
Tiempo del problema vocal: Reciente____ Histrico____
Existen problemas de voz en su familia?: Si___ No____ cules?...............................................................................
Presenta alguna enfermedad?: Auditiva___ Respiratoria___ Digestiva___ Endocrina___ Psicolgica___
Cules?:.
Sufre de estrs?:Si___ No___ las emociones daan su voz?:
Qu medicamentos utiliza?:..
Ha sufrido accidentes, enfermedades graves, hospitalizaciones, etc?:..
..
Ha sido intervenido quirrgicamente?: Si___ No___ Por qu?................................................................................
Fue intubada?: Si___ No___ cunto tiempo?..........................................................................................................
A consultado otros profesionales?: ORL___ Psiclogo___ Psiquiatra___ Otros____
Motivo de consulta:..
.

IV. Antecedentes Teraputicos

Ha recibido tratamiento mdico por problemas de la voz?: Si___ No___ .
Se ha realizado exmenes?: Si____ No____ .
Ha recibido tratamiento Fonoaudiolgico por problemas de voz?: Si____ No___
Duracin/N de sesiones
Ha recibido orientaciones en tcnica vocal?: Si___ No____ la aplica?.......................................................................
V. Abuso Vocal
Tose en exceso: Si___ No___
Grita en exceso: Si___ No___
Habla mucho: Si___ No___
Habla rpido:
Si___ No___
Imita voces:
Si___ No___
Habla con exceso de ruido: Si___ No___

Reduce el uso de la voz en resfros?:

Si___
Carraspea:
Si___
Habla con dientes, hombros y cuellos apretados?:Si___
Habla al mismo tiempo que otras personas?:
Si___
Canta con tcnica vocal inapropiada:
Si___
Canta sin vocalizar?:
Si___

No___
No___
No___
No___
No___
No___

VI. Mal uso vocal

Trata de hablar con un tono ms elevado o grave que el suyo: Si___ No___
Habla con voz ms fuerte o dbil de lo usual: Si___ No___ ..
VII. Factores Externos
Vive en ambiente de fumadores:
Trabaja en ambiente ruidoso:
Permanece en ambientes con aire acondicionado:
Permanece en ambientes con poca ventilacin:
Se expone a cambios bruscos de temperatura:

Si___
Si___
Si___
Si___
Si___

No___
No___
No___
No___
No___

VIII. Hbitos Generales

Habla durante mucho tiempo sin beber lquido:
Consume alimentos muy condimentados:
Consume alimentos muy calientes o fros:
Consume bebidas alcohlicas:
Consume tabaco:
Consume caf:
Consume drogas:
Cunto duerme:
Utiliza ropa ajustada:

Si___
Si___
Si___
Si___
Si___
Si___
Si___
Si___
Si___

No___
No___
No___
No___
No___
No___
No___
No___
No___

Cunto?............................................
Cunto?............................................
Cunto?............................................
Cunto?............................................
Cunto?............................................
Cunto?............................................

Observaciones:..
...

Evaluador:.