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1 Bradiarritmias
1.2 Crisis hipertensiva
1.3 Dolor torcico agudo
1.4 Edema agudo de pulmn
1.5 Pericarditis aguda y taponamiento cardaco
1.6 Insuciencia circulatoria aguda (shock)
1.7 Sncope
1.8 Sndrome artico agudo
1.9 Sndrome coronario agudo
1.10 Taquiarritmias
Seccin 1. URGENCIAS CARDIOLGICAS
1 URGENCIAS CARDIOLOGICAS copia:Maquetacin 1 21/3/10 11:46 P
2 Seccin 1. Urgencias cardiolgicas
Si el paciente presenta signos de insuficiencia cardaca de instaura-
cin reciente, hipotensin arterial (PAS < 90 mm Hg), FC < 40 lpm, sig-
nos clnicos de bajo gasto (palidez, piel fra y sudorosa, alteracin de la
conciencia), angina o sncope presenciado debe programarse la coloca-
cin urgente de un marcapasos endocavitario en la UCI. En cualquier
otro caso la necesidad de colocacin de un marcapasos con carcter ur-
gente depende del riesgo potencial de asistolia determinado por el tipo de
bradiarritmia (Tabla 1.1-1). La asistolia reciente, las pausas sinusales > 3 s,
el bloqueo AV de segundo grado Mobitz II y el bloqueo AV de tercer grado
con complejo ancho requieren la implantacin urgente de un marcapa-
sos. En el resto de casos, la conducta general es la observacin.
ATENCIN INICIAL
Constantes: monitorizacin.
Acceso venoso
Anlisis generales: incluidos, segn el contexto clnico, niveles
plasmticos de digoxina y determinacin de marcadores de dao
miocrdico (CPK y troponinas).
ECG
Pruebas de imagen: Rx de trax.
Oxigenoterapia
Fluidoterapia
Tratamiento temporal de una bradiarritmia sintomtica:
Administrar atropina (Atropina Braun
en 250 ml de suero
glucosado al 5%. Comenzar la perfusin a un ritmo de 10 ml/h,
con incrementos sucesivos de 5 ml/h cada 10-15 min hasta ob-
tener una FC > 50 lpm. En lugar de la adrenalina puede em-
plearse isoproterenol (Aleudrina
, amp. de 10 ml/50 mg
y 5 ml/ 5 mg): dosis de 0,2-4 mg/kg/min (diluir 50 mg en 500 ml
de suero glucosado al 5%). Emplear recipientes de vidrio o de
plstico sin PVC y tubo de infusin sin polivinilo. Ritmo de perfu-
sin de 10-20 ml/h, con incrementos de 10 ml/h cada 10-15 min
hasta control de la PA. No debe emplearse en casos de tapona-
miento cardaco, hipertensin intracraneal o glaucoma de ngu-
lo cerrado. Precaucin en estenosis artica severa, miocardiopata
hipertrfica obstructiva, infarto del ventrculo derecho, tratamien-
to con sildenafilo u otros inhibidores de la fosfodiesterasa (posi-
bilidad de hipotensin grave) o anemia grave (posibilidad de
metahemoglobinemia cuando se emplean altas dosis).
Nicardipino (Vasonase
), a
1
-a
2
bloqueante que se utiliza a dosis de 5-10 mg iv,
continuando con perfusin a razn de 0,2-0,5 mg/min. En la hi-
pertensin grave relacionada con intoxicacin por cocana, consi-
derar la administracin de benzodiazepinas.
Insuficiencia renal: labetalol, nicardipino o nitroglicerina. Consi-
derar la dilisis en casos de hipertensin refractaria y enferme-
dad renal crnica avanzada.
Postoperatorio de by-pass aorto-coronario o cualquier otra ciru-
ga vascular, aneurisma conocido, epistaxis incoercible: labetalol,
nicardipino, urapidilo.
Si no se dispone de un acceso venoso, provisionalmente puede ad-
ministrarse por va oral, cualquiera de los frmacos mencionados en
el apartado de Urgencia hipertensiva.
Urgencia hipertensiva
En esta situacin el descenso de la PA se efectuar en el curso de
varias horas o das. Deben investigarse otras causas que pueden con-
tribuir a la elevacin de la PA (dolor, hipoxia, ansiedad). Se recomienda
reposo fsico y valorar, segn el contexto, la administracin de un an-
sioltico. A los 20-30 min se mide de nuevo la PA. Si es inferior a
180/120 mm Hg y se trata de un hipertenso conocido es suficiente la
reintroduccin (en caso de incumplimiento) o el ajuste del tratamiento
oral. Si la HTA no era conocida, el seguimiento ambulatorio estrecho
dictar la necesidad de iniciar tratamiento.
10 Seccin 1. Urgencias cardiolgicas
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1.2. Crsis hipertensiva 11
Puede utilizarse captopril (Capoten
) 100 mg vo (puede
repetirse a las 2 h). El captopril y el labetalol inician su accin en 15-
30 min, alcanzando su efecto mximo en 1-2 h y 2-4 h, respectiva-
mente. Considerar la administracin de un diurtico de asa, como
furosemida (Seguril
) a dosis de 50 mg iv.
OTRAS MEDIDAS. TRATAMIENTO ETIOLGICO
Paciente estable sin una causa aparente del dolor: si la evaluacin ini-
cial no es concluyente (ECG sin signos de isquemia y determinacin
de marcadores de dao miocrdico negativa), se ampliar mediante
un perodo de observacin y evaluacin ulterior que incluye:
Determinacin seriada de marcadores de dao miocrdico (tro-
ponina I o T, CPK o mioglobina) a las 6 h y a las 12 h desde el ini-
cio del dolor.
Obtener registros del ECG cada 4-6 h y siempre que el dolor re-
curra o se intensifique.
Administrar 100 mg de AASpor vo, preferiblemente masticada.
Si transcurrido el perodo de observacin (12 h), el paciente no ha
tenido dolor torcico y tanto el ECG como las determinaciones bio-
qumicas han sido normales, debe valorarse antes del alta la rea-
lizacin temprana (12-24 h) de un test de isquemia miocrdica
segn experiencia/disponibilidad del centro (ergometra, gamma-
grafa, ecocardiograma de estrs). En aquellos pacientes estables
Tabla 1.3-1 Marcadores de dao miocrdico (mioglobina, troponinas, CPK)
La mioglobina se libera inmediatamente (en las primeras 2 h) despus de la necrosis
miocrdica regresando a la normalidad en un perodo de 12-24 h. La probabilidad de
IAM es muy baja si la concentracin de mioglobina no se ha elevado a las 4-6 h del ini-
cio de los sntomas. Tiene alta sensibilidad, pero baja especificidad; el aumento no es
especfico, puesto que la mioglobina se encuentra tambin en el msculo esqueltico.
Las troponinas (cTnI, cTnT) se elevan a las 4-6 h del proceso isqumico, alcanzan el
valor mximo a las 12-24 h y se normalizan en 10-15 d. La elevacin es muy sensi-
ble y especfica en la deteccin de dao miocrdico, aunque existen causas no trom-
bticas que pueden producir elevacin (Tabla 1.3.2). Los nuevos test ultrasensibles de
troponina I podran detectar IAM en las primeras 3 h.
La CPK-MB se eleva a las 4-6 h del episodio isqumico, alcanza un valor mximo a las
12-36 h y se normaliza en 3-4 das. Es menos sensible que la troponina. La CPK-MB es
mayor del 5% de la CPK total en pacientes con IAM.
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de bajo riesgo (dolor torcico no tpico, con cuantificacin < 10 pun-
tos en la escala referida en la tabla 1.3-3, y ausencia de factores
de riesgo cardiovascular), dicho test de isquemia podra realizar-
se en rgimen ambulatorio preferente, siempre y cuando la de-
terminacin de troponina haya sido negativa a las 6-12 h del inicio
del dolor y no haya cambios ECG.
Paciente inestable o con dolor persistente sin causa aparente:
Determinacin seriada de troponina I o T cada 6 h.
Obtener registros del ECG cada 4-6 h.
Considerar la analgesia con cloruro mrfico y la perfusin de ni-
troglicerina (consultar pg. 18).
Solicitar una TC helicoidal o, preferiblemente, un angio-TC multi-
corte (64 o ms coronas) y considerar la prctica de un ecocar-
diograma, con objeto de poner de manifiesto un TEP, una
diseccin artica, una enfermedad coronaria significativa o un
14 Seccin 1. Urgencias cardiolgicas
Tabla 1.3.2 Causas no trombticas que pueden producir elevacin de la troponina
Insuficiencia cardaca aguda y crnica.
Taquiarritmias (taquicardia supraventricular/fibrilacin auricular rpida).
Miocardiopata hipertrfica.
Miocardiopata restrictiva-infiltrativa (amiloidosis, hemocromatosis, etc.).
Sndrome de disquinesia apical transitoria (miocardiopata de Takotsubo).
Contusin miocrdica.
Cardioversin elctrica.
Miopericarditis.
Vasoespasmo coronario.
Crisis hipertensiva.
Trasplante cardaco.
Insuficiencia renal (troponina T)*.
ACVA.
Sepsis/SRIS.
Ingesta de drogas simpaticomimticas.
Diseccin artica.
Quimioterapia.
TEP, hipertensin pulmonar severa.
Ejercicio extremo.
Rabdomilisis.
* La troponina I no se modifica en la enfermedad renal ni en pacientes con dilisis. Debe evidenciarse un au-
mento de la troponina T > 20% para que tenga significado como biomarcador en el SCA.
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derrame pericrdico y evaluar posibles alteraciones en la motili-
dad cardaca segmentaria.
Paciente con datos que orientan a una causa del dolor: consultar el
sndrome correspondiente.
BIBLIOGRAFA
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Fox KF. Investigation and Management of chest pain. Heart 2005; 91: 105-110.
1.3. Dolor torcico agudo 15
Tabla 1.3.3 Cuantificacin del dolor torcico (Geleijnse ML, et al.)
Parmetro Puntuacin
Localizacin
Retroesternal
Precordial
Cuello, mandbula o epigastrio
Apical (debajo de la mamila izquierda)
+3
+2
+1
1
Irradiacin
Uno de los dos brazos
Hombro, espalda, cuello, mandbula
+2
+1
Carcter
Fuertemente opresivo
Molestia opresiva
Pinchazos
+3
+2
1
Gravedad
Grave
Moderada
+2
+1
Vara con
Nitroglicerina
Postura
Respiracin
+1
1
1
Sntomas asociados
Disnea
Nuseas o vmitos
Sudacin
+2
+2
+2
Antecedentes de angina de esfuerzo +3
1 URGENCIAS CARDIOLOGICAS copia:Maquetacin 1 24/3/10 14:00 P
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16 Seccin 1. Urgencias cardiolgicas
1 URGENCIAS CARDIOLOGICAS copia:Maquetacin 1 21/3/10 11:46 P
1.4. Edema agudo de pulmn 17
1.4. EDEMA AGUDO DE PULMN
El tratamiento de un paciente con EAP cardiognico vara en fun-
cin de las cifras de PA y de la existencia o no de un factor precipitante
corregible (arritmias, SCA, infeccin, anemia, insuficiencia renal, entre
otros).
ATENCIN INICIAL
Constantes: monitorizacin, incluida la SaO
2
. Sonda vesical y control
de diuresis.
Acceso venoso: considerar la medicin de la PVC si PAS < 100 mmHg.
Anlisis generales: incluidos gasometra arterial, GOT/GPT, marca-
dores de dao miocrdico, pptidos natriurticos (BNP y NT-
proBNP; niveles de BNP > 1.000 pg/ml o NT-proBNP > 5.000 pg/ml
se relacionan con un peor pronstico) y estudio de coagulacin
(valorar dependiendo del contexto clnico la determinacin de d-
mero D).
ECG
Pruebas de imagen: Rx de trax.
Posicin de sedestacin: cama incorporada.
Oxigenoterapia: en mascarilla con reservorio (15 l/min) para man-
tener SaO
2
95% (o > 90% en el paciente con EPOC). En cuanto
sea posible, proporcionar ventilacin no invasiva con presin posi-
tiva mediante CPAP (5-15 cm H
2
O, 10 cm H
2
O por trmino medio)
o BiPAP (presin inspiratoria IPAP inicial de 8-12 cm H
2
O in-
crementando hasta 15-20 cm H
2
O y presin espiratoria EPAP de
3-5 cm H
2
O). La FiO
2
inicial debe ser 0,4.
Fluidoterapia: suero glucosalino 500 ml/12 h.
Considerar la necesidad de ventilacin mecnica invasiva: si a pesar
de la ventilacin con presin positiva, el paciente muestra signos de
deterioro clnico y la pO
2
permanece < 60 mm Hg o existe acidosis
respiratoria importante (pH < 7,2), debe considerarse la intubacin
traqueal y la ventilacin mecnica.
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18 Seccin 1. Urgencias cardiolgicas
Tratamiento farmacolgico
PAS 100 mm Hg
Nitroglicerina: administrar 0,4 mg de nitroglicerina sl (Vernies
) has-
ta disponer de una va venosa para su administracin iv. Puede re-
petirse cada 10-15 min. Diluir 1 amp. de 50 mg de Solinitrina
Fuerte
) y continuar
con perfusin a razn de 10-40 mg/h (diluir 10 amp. de Seguril
en
200 ml de suero fisiolgico o 1 amp. de 250 mg en 250 ml de suero
fisiolgico y administrar a razn de 10-40 ml/h). El objetivo inicial de-
be ser obtener una diuresis de al menos 500 ml en las primeras 2 h,
adems de una mejora clnica. No debe superarse la dosis total de
100 mg en 6 h o 240 mg durante las primeras 24 h. Debe contro-
larse la funcin renal y el ionograma cada 4-6 h durante las pri-
meras 12-24 h. La furosemida puede combinarse con hidroclorotiazida
12,5-25 mg vo o, en ausencia de hiperpotasemia o insuficiencia re-
nal, con un antagonista de la aldosterona (espironolactona o eplere-
nona 25-50 mg vo).
Sedacin: aunque tradicionalmente se ha recomendado la adminis-
tracin de cloruro mrfico en el EAP, sus efectos secundarios pueden
aumentar la postcarga y tener un impacto negativo en el pronstico.
Se prefiere el empleo de benzodiazepinas de vida media corta, como
midazolam(Dormicum