ACREDITACIN DE ESTABLECIMIENTOS

DE SALUD Y SERVICIOS MDICOS DE

APOYO, PERU
Dr. Wilfredo Pino Chvez
NTS N 050-MINSA/DGSP-V.02
Acreditacin de
Establecimientos de Salud y
Servicios Mdicos de Apoyo
R. M. 456-2007/ MINSA 5 de junio del 2007.
FINALIDAD
Contribuir a garantizar a los usuarios y al
sistema de salud que los establecimientos
de salud o servicios mdicos de apoyo,
segn su nivel de complejidad, cuentan
con la capacidad necesaria para brindar
prestaciones de calidad sobre la base del
cumplimiento de estndares nacionales
previamente definidos.
OBJETIVOS
Ofrecer evidencias a los usuarios de los servicios de salud,
que las decisiones clnicas, no clnicas y preventivo-
promocionales se manejan con atributos de calidad y se
otorgan con el compromiso y la orientacin de maximizar la
satisfaccin de los usuarios.

Promover una cultura de calidad en todos los
establecimientos de salud o servicios mdicos de apoyo
del pas a travs del cumplimiento de estndares y criterios
de evaluacin de calidad.

Dotar a los usuarios externos de informacin relevante
para la seleccin del establecimiento de salud o servicio
mdico de apoyo, por sus atributos de calidad.
MBITO DE APLICACIN
Las disposiciones de la presente norma tcnica
de salud son de aplicacin, en todos los
establecimientos de salud y servicio mdicos
de apoyo, pblicos y privados, incluyendo a los
de EsSalud, las Fuerzas Armadas, la Polica
Nacional del Per, los Gobiernos Regionales y
los Gobiernos Locales, en el mbito nacional y
comprende a los servicios prestados por
terceros.
BASE LEGAL
Ley N 26790 Ley de Modernizacin de la
Seguridad Social.
Ley N 26842 Ley General de Salud.
Ley N 27657 Ley del Ministerio de Salud.
Ley N 27783 Ley de Bases de la Descentralizacin.
Ley N 27806 Ley de Transparencia y Acceso
a la Informacin Pblica.
Ley N 27813 Ley del Sistema Nacional Coordinado y
Descentralizado de Salud.
Ley N 27867 Ley Orgnica de Gobiernos Regionales.
Ley N 27972 Ley Orgnica de Municipalidades.
BASE LEGAL
D.S. N 023-2005-SA ROF del MINSA.
D.S. N 013-2006-SA Reglamento de EESS y
Servicios Mdicos de Apoyo.
Resolucin Presidencial N 026-CND-P-2005,
Plan de Transferencia Sectorial 2005-2009.
R.M. N 1263-2004/MINSA Lineamientos para la
Organizacin y Funcionamiento de la Estructura de
Calidad en los Hospitales del Ministerio de Salud.
R.M. N 519-2006/MINSA aprueba el documento
tcnico del Sistema de Gestin de Calidad en
Salud
Los Principios de la Acreditacin
1
Universalidad
2
Unidad
3
Gradualidad
4
Confidencialidad
El total de prestadores de servicios de salud debe
demostrar a la sociedad niveles ptimos de calidad
Es un proceso nico a nivel del pas y se maneja por los
distintos niveles de Autoridad Sanitaria segn sus
competencias y funciones
Debe someterse a ajustes peridicos que expresen una
adecuada interrelacin entre los diversos agentes del
sistema de salud y orientarse a mayor nivel de exigencia
La informacin a la que tiene acceso el equipo
evaluador es de absoluta reserva. Es de dominio
publico tras la calificacin final aprobatoria
1
2
3
4
ORGANIZACIN PARA LA
ACREDITACIN

Comisin Nacional Sectorial
Comisin Regional Sectorial

Equipo de Acreditacin
Unidades Orgnicas

Evaluadores Internos
Evaluadores Externos


ORGANIZACIN PARA LA ACREDITACIN
Comisin Nacional Sectorial
MINSA (2) EsSalud (1) FFAA (1) PNP (1) Sociedad Civil (1) ACP (1)
Gestiona el proceso de evaluacin externa en el mbito nacional.
Confiere o niega la Constancia de Acreditacin a EESS de Lima y Callao
Propone medidas complementarias para favorecer el proceso.
Propone incentivos de aplicacin nacional para la sostenibilidad del
proceso
Convoca y selecciona Evaluadores con la DCS para conformar el
Listado nico de Evaluadores Externos.
Comisin Regional Sectorial
DIRESA (2) EsSalud (1) FFAA (1) PNP (1) Sociedad Civil (1) ACP (1)
Gestiona el proceso de evaluacin externa en el mbito regional.
Confiere o niega la Constancia de Acreditacin de los EESS regionales.
Propone al Nivel Nacional aspectos del proceso que deben ser
regulados, modificados o incorporados.
Propone incentivos de aplicacin regional para la sostenibilidad del
proceso.
ORGANIZACIN PARA LA ACREDITACIN
Equipo de Acreditacin
Unidad funcional designada por la Autoridad Institucional del EESS o
Microrred.
Esta conformado por los Jefes de los servicios o EESS de la Microrred.
Contar con un coordinador elegido por sus miembros.
Promueve la difusin y el conocimiento del Listado de Estndares
entre el personal de salud.
Coordina con los Evaluadores Internos el cronograma de la
Autoevaluacin.
Analiza los resultados del informe tcnico para ser presentado.

Unidades Orgnicas
Direccin de Calidad en Salud / DIRESAs / DISAs / Red / Microrred /
EESS (Establecimientos de Salud) / SMA (Servicios Mdicos de Apoyo).
Conduce el proceso (Of. de Calidad, Jefe de Microrred).
Maneja informacin del proceso. Registra Inicio de Autoevaluacin.
ORGANIZACIN PARA LA
ACREDITACIN
Evaluadores Internos
Son profesionales de la salud y/o tcnicos asistenciales
y administrativos.
Debe estar compuesto por mnimo de 5 evaluadores.
Evaluadores mdicos (2), enfermera (1), evaluadores
con experiencia en procesos de apoyo (2).
Establecimientos con atencin obsttrica: un
evaluador especialista.
El evaluador lder es seleccionado entre los miembros
Formulan Plan y el Informe tcnico de autoevaluacin.

Evaluadores Externos
Son seleccionados por la CNSA y la DCS.
Conformarn un Listado nico de Evaluadores.
INSTRUMENTOS DE LA ACREDITACIN
1. Listado de Estndares de Acreditacin.
a) Listado para las categoras de I-1 a III-1.
b) Listado para la categora III-2.
c) Estndares organizados en Macroprocesos.
d) Los estndares se despliegan en criterios de
evaluacin.
2. La Gua Tcnica del Evaluador.
3. El aplicativo para el registro de los resultados, es un
instrumento informtico.

FASES DE LA ACREDITACION
El proceso de Acreditacin comprende
dos fases:

Autoevaluacin

Evaluacin Externa
AUTOEVALUACIN
Fase inicial del proceso de acreditacin, en el cual
los EESS, que cuentan con un equipo institucional
de evaluadores internos previamente formados,
hacen uso del Listado de Estndares de
Acreditacin y realizan una evaluacin interna
para determinar su nivel de cumplimiento e
identificar sus fortalezas y reas susceptibles de
mejoramiento.
PROCESO DE AUTOEVALUACIN
1. Los EESS deben incluir la autoevaluacin en el
POI (Plan Operativo Institucional).
2. El jefe del EESS define las acciones de
planificacin para la acreditacin
3. El jefe del EESS o de la microrred designa
formalmente al equipo de acreditacin.
4. Ejecucin del proceso de autoevaluacin
conforme a los estndares establecidos para
cada establecimiento.
AUTOEVALUACION
Disposiciones Generales
La autoridad institucional selecciona los
evaluadores internos, el cual se conforma
mediante un proceso de seleccin.
Las acciones de evaluacin estarn a cargo
de evaluadores certificados.
La evaluacin se realiza en base a
estndares definidos por la Autoridad
Sanitaria Nacional.
AUTOEVALUACION
Disposiciones Generales
El Listado de Estndares de Acreditacin es el
nico instrumento para la realizar la evaluacin
peridica.
El EESS o SMA puede solicitar asistencia tcnica
al nivel nacional, regional o local.
El proceso de acreditacin debe ser llevado con
absoluto respeto, imparcialidad, transparencia y
confidencialidad.
EVALUADORES INTERNOS
Los evaluadores internos seleccionan un lder
Los evaluadores internos formulan el plan de auto
evaluacin, el cual debe ser aprobado por la
autoridad institucional.
Es obligatorio el reporte del inicio de la auto-
evaluacin.
El equipo evaluador interno realiza las acciones de
evaluacin segn el plan elaborado y concluye con
la emisin de un Informe Tcnico de Auto-
evaluacin.
PASOS DE LA AUTOEVALUACIN
Coordinacin
con la Alta
Direccin
Elaboracin del
Plan de
Autoevaluacin
Ejecucin de la
Autoevaluacin
segn el plan
Elaboracin del
Informe
Tcnico de
Autoevaluacin
Primer paso: Coordinacin con la
Autoridad Institucional
1. Determinar servicios a evaluar segn macroprocesos

2. Definicin de responsables por macroproceso
(evaluadores y evaluados)

3. Emisin de documentos para la aprobacin del
proceso de evaluacin

4. Emisin de documentos con definicin de fechas y
responsables
Segundo paso: Elaboracin del Plan
de Evaluacin
1) Introduccin
2) Justificacin
3) Alcance
4) Base legal
5) Metodologa de evaluacin
6) Cronograma de evaluacin
7) Equipo de evaluacin (identificacin
de evaluador lder)
Tercer paso: Ejecucin de la
evaluacin
1) Discusin del Listado de Estndares de Acreditacin
entre el personal.
2) Revisin de las referencias normativas sectoriales e
institucionales.
3) Reunin de Apertura: presentacin a Alta Direccin
y Jefaturas.
4) Visita de las instalaciones por el equipo evaluador.
5) Despliegue de las tcnicas de evaluacin
6) Reunin de Cierre.
Recopilacin de Documentacin e
Informacin
Es conveniente contar como material de
consulta, con los documentos y disposiciones
legales normativas y reglamentarias bajo los
cuales actan los servicios de salud.
Se debe obtener del establecimiento por
evaluar, la mayor informacin general sobre la
situacin y estado actual de sus recursos
(materiales y humanos).


Coordinacin y Definicin del Plan
de Trabajo
La coordinacin final del Plan de Trabajo de la
Evaluacin ser conjuntamente entre el Equipo de
Evaluadores y el personal que participar en el
proceso.
Se definirn fechas, plazos y perodos de visitas de
evaluacin directa a los servicios, se deben identificar
a las contrapartes institucionales que asistirn o
participarn.
Se indicar y acordar los documentos e informacin
adicional que debe presentarse o proporcionarse en
el acto de verificacin.



CRITERIOS DE EVALUACIN
La seleccin de estndares se hace en base a la
categora oficial asignada al Hospital/SMA/Microrred
(y sus establecimientos).
La evaluacin se realiza mediante la visita a los
diferentes servicios verificando los estndares
sealados.
La evaluacin considera: existencia, condiciones,
caractersticas, estado y otros aspectos del estndar.
El acto de evaluacin se har con la presencia y
participacin del personal asignado por la institucin.


Cuarto paso: Elaboracin de Informe
Tcnico de la Evaluacin
1. Procesamiento de datos.
2. Anlisis de resultados.
3. Elaboracin del Informe preliminar (a cargo del
evaluador lder).
4. Revisin y correccin de informe preliminar (en
conjunto).
5. Entrega de Informe Tcnico final al equipo de
gestin y personal.
6. Presentacin de resultados ante autoridades y
personal institucional.
EVALUACIN EXTERNA
Es la fase final de evaluacin del proceso
de acreditacin que se orienta a confirmar
mediante evaluadores externos (ajenos a la
Institucin) los resultados obtenidos
respecto al cumplimiento de los estndares
de acreditacin establecidos en la fase
anterior de autoevaluacin.
EVALUACIN EXTERNA
Cuando el EESS/cabecera de microrred o SMA haya
obtenido en un proceso de autoevaluacin el
puntaje necesario para acreditar, eleva el
expediente y solicita la evaluacin externa al
Director General de la DIRESA ( o Geresa)
La Comisin Regional Sectorial de Acreditacin de
Servicios de Salud en coordinacin con la DCS
procede a la seleccin aleatoria de los evaluadores
externos a partir del Listado nico Nacional de
Evaluadores Externos y comunica la conformacin
del equipo evaluador al EESS o SMA solicitante.
EVALUACIN EXTERNA
El equipo evaluador convocado se presenta
ante la autoridad institucional del EESS/
microrred o SMA y solicita formalmente, el
ltimo Informe Tcnico de Autoevaluacin, as
como un informe memoria institucional y
procede a formular el plan de la visita para la
evaluacin externa y a verificar el material y
los instrumentos de soporte para efectuar la
evaluacin externa.
EVALUACIN EXTERNA
El equipo evaluador externo procede a la
visita de evaluacin y aplica el listado de
estndares y los instrumentos de apoyo
previamente formulados, pudiendo confirmar
o desestimar la calificacin obtenida en la
autoevaluacin.
Se elabora el Informe Tcnico de Evaluacin
Externa, el cual ser presentado a la
autoridad institucional.
RESULTADOS DE LA EVALUACIN
Las decisiones de la evaluacin:
1. Aprobado / Acreditado
2. No Aprobado / No Acreditado

(* Aprueba con el 85% de estndares cumplidos)
No Aprobado / No Acreditado
1) 70 a 84.9% En 6 meses nueva evaluacin
2) 50 a 69.9% En 9 meses nueva evaluacin
3) Menor 50% Nueva autoevaluacin
OTORGAMIENTO DE LA ACREDITACIN
Comisin Sectorial entrega constancia
de Acreditacin
El MINSA o Gobierno Regional
expide la Resolucin
En las Regiones se expide la
Resolucin Ejecutiva Regional
La Resolucin de Acreditacin
tiene vigencia de 3 aos
La Resolucin debe exhibirse
en un lugar visible
1
2
3
4
5
No
S
S

Inicio

DCS registra
inicio
autoevaluacin
Prestador
informa inicio
autoevaluacin a
DCS
DCS registra
resultados en
Base de Datos
regional y/o nac.
Prestador informa
resultados
autoevaluacin
DCS
publica
resultados
Prestad
or solicita
Ev.
Externa?
Comisin Nacional
Sectorial selecciona
aleatoriamente
evaluadores externos
Prestador expresa
anuencia y convoca
evaluadores externos
seleccionados del
listado
Equipo evaluador
externo realiza
visita y procede a
evaluacin
Equipo entrega a la
DCS Inf..Tcnico de
Evaluacin Externa
S
Cumple
con
criterios?
Enva Informe Tcnico
a Comisin Nacional o
Regional Sectorial de
Acreditacin
Cumple
con
criterios?

No

No
Acredita
Acredita
(CA y
RM/RER)
Fin o continua
segn
establecido
No
Emite CA y enva para
expedicin de
RM/RER
AUTOEVALUACION
PROCEDIMIENTOS
EVALUACION EXTERNA
MARCO TERICO: PROCESOS
Una organizacin que presta servicios de salud
realiza funciones de diversa ndole.

Estas funciones se despliegan en procesos
del da a da, que pueden ser:
1. De orden gerencial (decisiones);
2. De orden prestacional (la razn de ser);
3. De orden de apoyo (complementarios)
MAPA DE MACROPROCESOS
Gerenciales
Prestacionales y
Misionales
Apoyo
ESTNDAR
Nivel de desempeo
deseado que se define
previamente, con la
finalidad de guiar
prcticas operativas que
concluyan en
resultados ptimos
relativos a la calidad.
TIPOS DE ESTNDARES
Genricos:
Estructura
Procesos
Resultados
Especficos:
Por categora
Por realidad
nosolgica regional
Por naturaleza jurdica
del prestador
COMPOSICIN DE LISTADO DE
ESTNDARES POR CATEGORAS
Categora Macroprocesos Estndares Criterios
I-1 17 38 113
I-2 17 45 132
I-3 18 52 196
I-4 19 60 254
II-1 20 72 328
II-2 21 75 341
III-1 21 75 342
MAPA DE MACROPROCESOS
Gerenciales
Prestacionales y
Misionales
Apoyo
6
6
10
Nutricin y Dietetica 2,5%
Apoyo
25%
Gerenciales
35%
Prestacionales
Misionales
40%
Direccionamiento 8%
Gestin
RRHH 6%
Gestin de la Calidad 7%
Atencin
Ambulatoria 7%
Atencin
Extramural 7%
Admisin y Alta 2,5%
Gestin de Medicamentos 2,5%
Manejo del Riesgo Social 2,5%
Gestin de Insumos y Materiales 2,5%
Manejo de Riesgo
de la Atencin 7%
G. Seguridad
ante Desastres
2%
Atencin de
Hospitalizacin
7%
Atencin de
Emergencias 7%
Atencin
Quirrgica 7%
Gestin de Equipos e Infraestructura 2,5%
Apoyo de Diagnstico y Tratamiento 2,5%
Referencia y Contrarreferencia 2,5%
Docencia e
Investigacin 5%
Control de Gestin y
prestacin 5%
Gestin de la Informacin 2,5%
Descontam. Limp, Desinf y Esterilizacin 2,5%
PUNTUACIONES Y PONDERACIONES
Descripcin del Listado de Estndares
a) Macroproceso
b) Objetivo y alcance
c) Cdigo
d) Estndar
e) Atributo de calidad
f) Referencia normativa
g) Criterios de Evaluacin: Cdigo del criterio
y criterio
h) Escala de Calificacin

MACROPROCESOS
1. Direccionamiento
2. Gestin de Recursos
Humanos
3. Gestin de la Calidad
4. Manejo del Riesgo de
la Atencin
5. Gestin de Seguridad
ante Desastres
6. Control de la Gestin
y Prestacin
7. Atencin ambulatoria
8. Atencin Extramural
9. Atencin de
Hospitalizacin
10. Atencin de emergencias
11. Atencin quirrgica
12. Docencia e Investigacin
MACROPROCESOS
13. Apoyo de
diagnstico y
tratamiento
14. Admisin y alta
15. Referencia y
contrarreferencias
16. Gestin de
Medicamentos
17. Gestin de la
Informacin
18. Descontaminacin,
Limpieza, Desinfeccin y
Esterilizacin
19. Manejo del Riesgo social
20. Nutricin y diettica
21. Gestin de Insumos y
materiales
22. Gestin de equipos e
infraestructura
OBJETIVO Y ALCANCE
Es el resultado que se desea obtener del proceso de
Evaluacin de Acreditacin
Ejemplo: Evaluacin del Macroproceso de Direccionamiento

Objetivo y alcance
Evaluar si la organizacin despliega con eficacia los
planes estratgicos, operativos y de contingencia
contribuyendo al desarrollo armnico de los servicios
que la componen y al mejoramiento continuo, con la
finalidad de brindar mejores servicios a los pacientes
segn prioridades sanitarias identificadas.
CDIGO
Ejemplos de cdigos que identifican el Macroproceso:
Macroproceso: Direccionamiento = DIR
Atencin de Emergencia = EMG
Manejo del Riesgo Social = MRS
Gestin de la Informacin = GIN
Variable que permite identificar al estndar a evaluar.
ESTNDAR
Ejm:
Estndar : DIR 1
Evala el establecimiento
de salud define y comunica
su plan estratgico,
operativo y de contingencia.
Nivel de desempeo deseado que se define
previamente con la finalidad de guiar prcticas
operativas que concluyan en resultados ptimos
relativos a la calidad.
ATRIBUTOS DE CALIDAD
Atributos de Calidad Relacionados: Caractersticas o
propiedades de calidad que identifican al servicio de
salud y que permiten caracterizarlo en niveles deseados:
1.Accesibilidad
2.Aceptabilidad
3.Comodidad
4.Continuidad
5.Confidencialidad
6.Disponibilidad
7.Eficacia
8.Eficiencia
9.Efectividad
10.Informacin
11.Informacin completa
12.Integralidad
13.Oportunidad
14.Participacin ciudadana
15.Privacidad
16.Respeto al usuario
17.Seguridad
18.Trabajo en equipo
REFERENCIA NORMATIVA
Da el marco legal sobre el cual se
aplica el criterio de evaluacin.
Deben de ser de conocimiento del
equipo evaluador.
Se incluyen:
Normas legales que regulan los
procesos emanadas por el
MINSA
Normas legales que regulan los
procedimientos y procesos
institucionales.
Normas internas de cada
establecimiento prestador

Gracias