Tumor es de l a ves c ul a

y v as bi l i ar es
Maria Pellis, Antoni Castells
Servicio de Gastroenterologa. Hospital Clnic de Barcelona
OBJETIVOS DE ESTE CAPTULO
Reconocer los signos clnicos que permiten
sospechar la presencia de un tumor en las
vas biliares.
Establecer la estrategia ms idnea para
conrmar el diagnstico.
Proporcionar los conocimientos bsicos
acerca de las pautas actuales de
tratamiento.
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Tumores beni gnos de l a ves cul a bi l i ar
Los tumores benignos ms habituales de la vescu-
la biliar son los plipos, que suelen corresponder
a adenomas. Suelen diagnostcarse de forma inci-
dental en una ecografa o en la pieza de reseccin
de la colecistectoma. Al no ser posible asegurar su
benignidad por mtodos no invasivos, se aconseja
el tratamiento quirrgico cuando son mayores de
1 cm.
La colesterolosis o pseudotumor consiste en una
infltracin de la lmina propia por macrfagos
repletos de colesterol, lo que confere una imagen
caracterstca de vescula en fresa. En ocasiones
pueden llegar a formarse pseudoplipos (fgura 3).
La adenomiomatosis vesicular est caracterizada
por una proliferacin de la mucosa y una hipertro-
fa de la capa muscular subyacente. No se conoce
su etologa pero se aduce que puede ser secunda-
ria a una dismotlidad de la vescula por obstruccin
o malfuncionamiento del conducto cstco.
Tumores mal i gnos de l a ves cul a bi l i ar
Epidemiologa y clnica
El cncer de la vescula biliar es el quinto cncer
ms comn del tracto digestvo y el ms frecuente
de los tumores del rbol biliar
1
. Suele aparece en
edades avanzadas y es de tres a cuatro veces ms
frecuente en mujeres que en hombres. Este tumor
se ha asociado a diversos factores como la existen-
cia de litasis vesicular (80-90% de los pacientes con
cncer presentan colelitasis), la vescula en porce-
lana y el hecho de que los conductos pancretco y
biliar presenten una desembocadura comn (fgura
1). En el 80% de los casos se trata de un adenocar-
cinoma, siendo ms raros el carcinoma escamoso,
cistoadenocarcinoma, carcinoma de clulas peque-
as y adenoacantomas.
La presentacin clnica de los tumores de la ves-
cula biliar puede desarrollarse en cuatro posibles
escenarios: 1) sospecha clnica por sntomas; 2)
hallazgo incidental con una tcnica de imagen ab-
dominal realizada por otro motvo; 3) hallazgo in-
cidental durante una ciruga de colecistectoma por
presunta patologa benigna; 4) hallazgo incidental
en la pieza quirrgica despus de la colecistecto-
ma simple. La presentacin clnica ms habitual
es indistnguible de la que aparece en la patologa
benigna de la vescula incluyendo el clico biliar y
la colecistts aguda. De hecho, slo un 50% de los
tumores de vescula son diagnstcados antes de la
689 P N C R E A S Y V A S B I L I A R E S
47
Seccin 5. Pncreas y v as bi l i ares
690
ciruga
2
. El crecimiento del tumor puede producir
ictericia por obstruccin del conducto heptco
comn. Desafortunadamente, la analtca suele ser
normal en las fases iniciales. Los marcadores tu-
morales CEA y CA 19-9 suelen estar elevados pero
no son tles para el diagnstco ya que carecen de
sensibilidad y especifcidad.
Diagnstco
Los hallazgos de las exploraciones radiolgicas
difcilmente permiten diferenciar las patologas
benigna y maligna de la vescula biliar, salvo en es-
tados avanzados. Por este motvo, el diagnstco
acostumbra a establecerse en el momento de estu-
diar la pieza de reseccin quirrgica. Sin embargo,
se ha visto que al revisar de forma retrospectva
la ecografa, que es el mtodo de eleccin para el
estudio de las litasis vesiculares, a menudo se pue-
de identfcar algn signo altamente sugestvo de
neoplasia como son: engrosamiento de la pared o
calcifcacin, masa que protuye a la luz, prdida de
interfase entre la vescula y el hgado o infltracin
heptca. La ultrasonografa endoscpica (USE)
presenta una alta sensibilidad para la deteccin de
estos tumores y adems permite realizar el estu-
dio de extensin locoregional y puede ser capaz de
predecir la histologa y obtener material citolgico.
La resonancia magntca (RM) y la colangiografa
por resonancia magntca (CRM) permiten dife-
renciar los tumores benignos y malignos siendo
la RM especialmente tl para establecer el grado
de invasin a nivel del ligamento hepatoduodenal,
del marco portal y para el estudio ganglionar. La
tomografa computarizada (TC) permite llegar al
diagnstco y es especialmente necesaria para la
estadifcacin de las lesiones avanzadas
3
(fgu-
ra 2). La colangiografa endoscpica retrgrada
(CPRE) y percutnea (CTPH) quedan reservadas
para los casos en los que es necesario colocar una
prtesis biliar.
La clasifcacin de los tumores malignos de la ves-
cula biliar se puede hacer siguiendo la clasifcacin
de Nevin descrita en 1976 o la clasifcacin TNM,
que es la ms empleada. Est ltma ha sido mo-
difcada recientemente de forma que la nueva cla-
sifcacin del 2010 incluye los siguientes cambios:
1) se han incluido los tumores del conducto cs-
tco; 2) se diferencian las adenopatas regionales
hiliares (N1) y a distancia (N2); 3) se han reagru-
pado los estados de forma que la resecabilidad y
el pronstco quedan mejor correlacionados y, 4)
los tumores T4 (localmente irresecables) pasan del
estadio III al IVA.
Tratamiento
El tratamiento del carcinoma de la vescula biliar
depende de la forma de presentacin y del estu-
dio de extensin. Tres situaciones distntas deben
ser tenidas en cuenta: hallazgo incidental en pieza
de reseccin de una colecistectoma, tumor rese-
cable, o tumor irresecable avanzado. La ciruga es
el nico tratamiento potencialmente curatvo por
lo que debe ser la primera opcin a considerar
4,5
.
Cuando se sospecha su existencia en un paciente
que va a ser sometdo a una colecistectoma por
patologa litsica, debe evitarse el abordaje lapa-
rocpico ya que se han descrito implantes en los
orifcios de los trcares y diseminacin peritoneal.
Figura 1. La colelitiasis constituye un factor de riesgo para la
aparicin del adenocarcinoma de la vescula biliar.
Figura 2. TC abdominal en el que se observa una neoforma-
cin de la vescula biliar (VB) que inltra el hgado adyacente
(echas).
47. Tumores de l a ves cul a y v as bi l i ares
691
La extensin de la reseccin es controvertda. En
tumores en estadio I (T1N0M0), la colecistectoma
simple es sufciente, siempre que los mrgenes
se encuentren libres de enfermedad. En cambio,
en los tumores T2 y T3 debe acompaarse de una
reseccin no anatmica del lecho heptco (seg-
mentos IV y V) y de linfadenectoma radical de los
territorios periportales, coledocales, hiliares y pan-
cretcos altos, dado que la probabilidad de afecta-
cin ganglionar es del 33% y 69%, respectvamente.
En tumores T4, la supervivencia es tan baja que se
cuestona la conveniencia de la ciruga. Sin embar-
go, la mayora de los grupos aconsejan esta opcin
teniendo en cuenta un discreto incremento en la
supervivencia (de 28% hasta 31-65%) a expensas
de una mortalidad peroperatoria aceptable (4%).
Cuando no es posible realizar un tratamiento radi-
cal y el paciente presenta ictericia obstructva, debe
plantearse el drenaje de la va biliar ya sea por va
endoscpica, percutnea o quirrgica
6
.
El carcinoma de vescula biliar es resistente a la
mayora de los agentes quimioterpicos. El ms
empleado es el 5-fuoracilo con tasas de respues-
ta del 5-30%. Los benefcios de la radioterapia son
modestos ya que no se pueden emplear dosis altas
debido a la cercana de estructuras radiosensibles
(hgado, rin y mdula). La braquiterapia y radio-
terapia externa intraoperatoria podran ser alter-
natvas vlidas pero existen pocos datos hasta la
fecha.
Pronstco
Globalmente, la supervivencia de los pacientes con
neoplasias de vescula biliar es menor del 5% a los
5 aos, con una supervivencia media inferior a 6
meses, ya que la mayora de ellos se diagnostcan
en estadios avanzados.
Tumores de v a bi l i ar extrahepti ca
Los tumores benignos de la va biliar son extrema-
damente infrecuentes e incluyen adenomas, leio-
miomas, lipomas, carcinoides, angioleiomiomas y
fbromas. Son indistnguibles de los tumores ma-
lignos por lo que deben ser resecados. El presente
Figura 3. La colangitis esclerosante primaria, frecuentemente asociada con la colitis ulcerosa, constituye un factor de riesgo para
el desarrollo del colangiocarcinoma. En la gura se observa la imagen endoscpica de un brote grave de colitis ulcerosa y una
colangiorresonancia magntica de una paciente de 37 aos con una colangitis esclerosante primaria. En sta existe una estenosis
corta localizada a nivel del conducto heptico comn (echa) con discreta dilatacin del rbol biliar intraheptico izquierdo
(VBII). El rbol biliar intraheptico derecho (VBID), as como la va biliar principal (VBP) y la vescula biliar (VB), son normales.
Seccin 5. Pncreas y v as bi l i ares
692
captulo se centrar en los tumores malignos, ms
concretamente en el colangiocarcinoma.
Epidemiologa y clnica
Se trata de un tumor infrecuente que se origina en
el epitelio biliar. En Estados Unidos su incidencia es
de 1 caso por 100.000 habitantes
1
. Segn su locali-
zacin se clasifcan en tres tpos: intraheptcos, pe-
rihiliares o distales. Los colangiocarcinomas intra-
heptcos son los ms infrecuentes y se comportan
como tumores primarios heptcos por lo que no se
tratarn en este captulo. Los tumores perihiliares o
de Klatskin son los ms frecuentes y consttuyen el
60-80% de los colangiocarcinomas.
Los factores de riesgo asociados al desarrollo de
este tpo de tumor son: colangits esclerosante
primaria
7
, colits ulcerosa, quistes coledocales, in-
feccin biliar por Clonorchis Sinensis y presencia de
coledocolitasis (fgura 4). Hasta en un 30% de los
pacientes con colangits esclerosante primaria pue-
de detectarse este tumor en la autopsia.
La presentacin clnica depende bsicamente de la
localizacin del tumor aunque ms de un 90% de
los casos presentan ictericia obstructva. Otros sn-
tomas frecuentes son la colangits (habitualmente
por manipulacin previa de la va biliar), prdida de
peso, dolor abdominal inespecfco, prurito y alte-
raciones en el perfl heptco.
En el momento del diagnstco, suelen apreciarse
alteraciones del perfl heptco, con elevacin de
la bilirrubina, fosfatasa alcalina y gamma-glutamil-
transpeptdasa. Las transaminasas pueden encon-
trarse discretamente aumentadas. Los marcadores
tumorales CEA y CA 19-9 suelen encontrarse ele-
vados, aunque ninguno de ellos posee sufciente
sensibilidad ni especifcidad para ser utlizados en
el diagnstco precoz. La primera tcnica de imagen
suele ser la ecografa abdominal. Los hallazgos de-
penden de la localizacin del tumor. Los de localiza-
cin distal son ms difciles de distnguir y pueden
confundirse con neoplasias primarias pancretcas
o periampulares. Los colangiocarcinomas hiliares
no suelen cursar en forma de masa, sino que tpi-
camente provocan dilatacin de la va biliar intra-
heptca y colapso de la extraheptca. La TC puede
ayudar a identfcar el tumor y permite la estadifca-
cin del mismo. La CRM es, en la actualidad, la tc-
Figura 4. Imagen radiolgica obtenida mediante CPRE de
un colangiocarcinoma perihiliar o tumor de Klastkin, en la
que se observa una estenosis asimtrica a nivel del conducto
heptico comn (echas) y dilatacin de la va biliar intra-
heptica.
Figura 5. La colangiorresonancia magntica es, en la actua-
lidad, la tcnica no invasiva de eleccin para el estudio de la
va biliar.
47. Tumores de l a ves cul a y v as bi l i ares
693
nica no invasiva de eleccin para el estudio de la va
biliar, ya que proporciona informacin simultnea
tanto de la anatoma biliar como de la extensin
locorregional
8,9
(fgura 5). La USE puede ser de gran
utlidad, en especial en los tumores del tercio distal
ya que no solo permite establecer un diagnstco
de sospecha sino que permite realizar el estudio de
extensin locorregional y la obtencin de material
citolgico mediante puncin con aguja fna
10
. La
colangiografa retrgrada endoscpica y la percu-
tnea, que aos atrs eran las tcnicas de eleccin
para el diagnstco de estos tumores, quedan ac-
tualmente reservadas para el tratamiento paliatvo
de la ictericia obstructva mediante la colocacin
de prtesis biliares (fgura 7). Actualmente se estn
desarrollando distntos sistemas de colangioscopia
peroral que permiten observar directamente la
va biliar y mejorar el rendimiento diagnstco as
como plantear la posibilidad de tratamientos loca-
les
11
. Tambin existe una minisonda con un micros-
copio confocal miniaturizado que permite obtener
imgenes microscpicas (1.000 aumentos) de la
mucosa biliar in vivo. Estos sistemas podran ser de
especial utlidad para el estudio de las estenosis in-
determinadas dnde la confrmacin histolgica es
primordial para la toma de decisiones.
Figura 6. Prtesis biliar expandible para el tratamiento paliativo de la ictericia obstructiva por colangiocarcinoma. En la colangio-
grafa se observa una estenosis neoplsica localizada en el coldoco medio (echas) con una importante dilatacin del conducto
heptico comn y la vis biliar intraheptica. Tras la realizacin de una esnterotoma biliar, as como citologa de la estenosis, se
coloc una prtesis expandible como se aprecia en la imagen radiolgica y endoscpica.
Figura 7. Los tumores perihiliares se han subdividido clsicamente en 4 tipos en funcin de su extensin siguiendo la clasicacin
de Bismuth-Corlette. Las zonas en amarillo indican la extensin del tumor (modicado de Groen PC, Gores GJ, LaRusso NF, et al.
N Engl J Med 1999;341:1368).
Tipo I Tipo II Tipo IIIa Tipo IIIb Tipo IV
Seccin 5. Pncreas y v as bi l i ares
694
La clasifcacin de los colangiocarcinomas es con-
trovertda y compleja. Los tumores perihiliares, se
han subdividido clsicamente en 4 tpos en funcin
de su extensin y tpo de reseccin quirrgica si-
guiendo la clasifcacin de Bismuth-Corlete (fgura
8). El grupo de trabajo del Memorial Sloan-Kete-
ring Cancer Center ha propuesto una clasifcacin
que se correlaciona mejor con el pronstco, pero
que es muy compleja y no tene en cuenta los con-
ceptos actuales de resecabilidad. Recientemente,
un grupo internacional de trabajo ha diseado un
nuevo sistema que todava ha de ser validado
12
. En
el 2010, el American Joint Commitee on Cancer
(AJCC) revis el sistema TNM para el colangiocar-
cinoma procurando que ste se ajustase ms a los
criterios de resecabilidad y pronstco. Para ello, ha
separado en dos clasifcaciones diferentes los co-
langiocarcinomas perihiliares y los de la va biliar
distal.
Tratamiento
La resecabilidad viene determinada por la ausencia
de metstasis incluyendo ganglios retropancre-
tcos y paracelacos, ausencia de invasin de los
grandes vasos y posibilidad de realizar una resec-
cin quirrgica con mrgenes libres. Algunos gru-
pos aconsejan realizar una laparotoma explorado-
ra previa a la indicacin de la ciruga con el fn de
descartar diseminacin intraabdominal. La colo-
cacin de una prtesis biliar previo a la ciruga es
controvertdo. Mientras algunos grupos consideran
que mejora la ictericia, permite obtener biopsias y
facilita el acceso a la va biliar despus de la ciruga,
otros postulan que favorece la aparicin de compli-
caciones (colangits).
El tpo de reseccin depende de la localizacin del
tumor
8
. En los colangiocarcinomas distales se efec-
ta una duodenopancreatectoma ceflica. sta
debera realizarse en un centro de referencia para
minimizar la morbilidad peroperatoria (30%). En las
lesiones hiliares, la reseccin debe individualizarse
en funcin de la extensin del tumor. Habitualmen-
te debe efectuarse una reseccin heptca que in-
cluya los segmentos IV y V, amplindola en funcin
de la extensin del tumor con el fn de obtener un
margen de reseccin libre de enfermedad. ste es,
en defnitva, el principal factor pronstco. El tras-
plante heptco no es una opcin teraputca debi-
do a la elevada tasa de recidivas.
En caso de irresecabilidad, es aconsejable drenar
la va biliar por va endoscpica o percutnea. La
va endoscpica es seguramente ms fcil y segura,
Figura 8. Imagen endoscpica y radiolgica (CPRE) de un ampuloma. En la imagen de la derecha se observa la dilatacin unifor-
me de la va biliar extraheptica y del Wirsung.
47. Tumores de l a ves cul a y v as bi l i ares
695
sin embargo en el caso de los tumores proximales
a menudo es ms efcaz el abordaje percutneo.
La complicacin a corto plazo ms frecuente es la
colangits que se puede evitar administrando ant-
bitcos proflctcos. A largo plazo la complicacin
ms frecuente es la obstruccin de la prtesis ya
sea por progresin tumoral o por detritus biliares
o alimentcios
6
.
Un nico estudio prospectvo demuestra que la
radioterapia no mejora la supervivencia de estos
pacientes. Asimismo, la quimioterapia no es una
opcin empleada habitualmente ya que no existen
datos que demuestren inequvocamente su efca-
cia. Por ltmo, se ha sugerido que este tumor sera
sensible a la radioquimioterapia, aunque hasta la
fecha no existe ningn estudio prospectvo que lo
confrme.
Pronstco y prevencin
El pronstco de los tumores biliares es malo. Los
tumores hiliares suelen diagnostcarse en fases
avanzadas cuando ya existe infltracin heptca,
vascular o metstasis, lo que contraindica la ciruga.
La supervivencia media es de 12-24 meses. Los tu-
mores distales tenen un mejor pronstco con una
supervivencia de 15-25% a los 5 aos.
No se ha demostrado la efectvidad del cribado
de este tumor. Sin embargo, en los pacientes con
colangits esclerosante se aconseja realizar una vi-
gilancia mediante tcnicas de imagen (colangiorre-
sonancia) y determinacin de los niveles sricos de
CA 19-9, aunque ninguna de estas dos tcnicas es
sufcientemente especfca.
Tumores de l a papi l a de Vater
La papila de Vater es un rea anatmica comple-
ja que representa la unin entre el duodeno y
el sistema ductal pancretco y biliar. Aunque su
rea es menor a 1 cm, esta zona tene la mayor
incidencia de tumoraciones del intestno delgado.
Los tumores pueden ser benignos (adenomas, li-
pomas, tumores estromales o neuroendocrinos) o
malignos. El presente captulo se centrar en los
ms frecuentes que son los adenomas y adeno-
carcinomas.
Epidemiologa y clnica
El adenocarcinoma es el tumor ms frecuente en
la papila de Vater. Su incidencia es de 2,9 casos
por milln de habitantes. Se origina en las clulas
de la capa mucosa y sigue una progresin adeno-
ma-carcinoma idntca a la del cncer colorrectal.
Tan slo un 5% de los ampulomas son adenomas
puros. El resto son carcinomas o presentan focos
de degeneracin. Las enfermedades de riesgo
para la aparicin de estos tumores son la poliposis
adenomatosa familiar (60% de ellos presentan un
ampuloma) y el sndrome de Peutz-Jeghers.
La clnica de presentacin habitual es la ictericia
(80%), la prdida de peso (75%) y el dolor abdo-
minal (50%)
8
. Un tercio de los pacientes presentan
prdidas ocultas de sangre en heces. De forma
ocasional, el tumor se presenta en forma de pan-
creatts aguda debida a obstruccin del conducto
de Wirsung o a disfuncin del esfnter de Oddi.
Diagnstco y estadifcacin
Inicialmente, las pruebas de laboratorio suelen
mostrar un incremento de la concentracin srica
de fosfatasa alcalina seguida de hiperbilirrubine-
mia, a medida que el tumor obstruye la va biliar.
No existen marcadores tumorales especfcos para
los tumores ampulares. El diagnstco precoz de
este tumor requiere un elevado grado de sospe-
cha clnica. La primera prueba diagnstca ante
un paciente con ictericia obstructva suele ser la
ecografa abdominal, que, en este caso, pondr
de manifesto una dilatacin uniforme de todo
el rbol biliar. La CPRE permite obtener biopsias
o efectuar un cepillado (fgura 9). En ocasiones,
sin embargo, se detectan focos aislados de dis-
plasia de distnto grado, lo que puede conducir a
un diagnstco falso-negatvo. En los tumores que
se originan en la zona intraampular es necesario
realizar una esfnterotoma para poder acceder al
tumor. La TC helicoidal con doble contraste es la
tcnica ms informatva y ms coste-efectva para
el diagnstco de estos tumores. Esta tcnica es
capaz de detectar masas superiores a 1 cm, es-
tudiar su relacin con los rganos de vecindad y
descartar metstasis heptcas. La CRM aunque
es una tcnica precisa para el estudio de la va
biliar y permite tambin realizar el estudio de
extensin, es poco sensible para la deteccin de
tumores pequeos intraduodenales. La ultrasono-
grafa endoscpica ha demostrado ser la tcnica
ms precisa para la deteccin de estos tumores
(incluso para lesiones menores de 1 cm) y para el
estudio de extensin locorregional, ya que esta-
blece el grado de afectacin de las capas de la pa-
red e informa sobre la presencia de adenopatas o
afectacin de estructuras vecinas
10,13-15
.
Seccin 5. Pncreas y v as bi l i ares
696
Tratamiento
La reseccin local de los tumores ampulares est
reservada para los adenomas benignos, tumores
neuroendocrinos y adenocarcinomas superfciales
(T1N0M0) o cuando el riesgo quirrgico es dema-
siado elevado. En el caso de los adenocarcinomas,
la USE es la tcnica de eleccin para discernir aque-
llos que podran ser candidatos a tratamientos lo-
cales. Sin embargo, teniendo en cuenta que hasta
un 10% de los tumores en estadio T1 presenta di-
seminacin ganglionar, la mayora de grupos pre-
feren optar por el tratamiento quirrgico radical
para minimizar el riesgo de recidiva local. Los trata-
mientos locales pueden efectuarse por va endos-
cpica mediante polipectoma cuando se trata de
un plipo adenomatoso pediculado, o papilectoma
cuando se trata de un plipo sesil. Estas tcnicas
slo permiten realizar una reseccin local, presen-
tan un riesgo de reseccin incompleta no despre-
ciable y adems, a menudo, no logran obtener una
nica pieza de reseccin para poder establecer los
mrgenes con seguridad. Otra posibilidad es la am-
pulectoma quirrgica que consiste en resecar el
tumor incluyendo la pared duodenal y la desembo-
cadura de los conductos biliopancretcos. La duo-
denotoma se reconstruye y los conductos se reim-
plantan en el duodeno. El riesgo de recidiva local
no es despreciable por lo que se aconseja un segui-
miento endoscpico anual con toma de biopsias.
La duodenopancreatectoma ceflica (interven-
cin de Whipple) es el tratamiento de eleccin
16
.
Esta incluye colecistectoma, reseccin del conduc-
to heptco comn por debajo de la bifurcacin,
transeccin de la porcin del pncreas situada a
la izquierda de los vasos mesntericos superiores,
reseccin de 15 cm de yeyuno a partr del ngulo
de Treitz y linfadenectoma completa de las regio-
nes perimesentricas, portales y adyacentes a la
arteria heptca comn, aorta y vena cava inferior.
Habitualmente se realiza una variante de esta inter-
vencin en la que se preservan 2-3 cm del duodeno
postpilrico, con lo que se evita la reseccin gstri-
ca (preservacin pilrica), disminuyendo con ello la
morbimortalidad asociada. En centros de referen-
cia, esta intervencin se asocia a una mortalidad
inferior al 5% y una morbilidad del 25-50%, sobre-
todo a expensas de fstulas pancretcas (fgura 10).
Hasta la fecha existen pocos datos en la literatura
que demuestren la utlidad de la quimioterapia y de
la radioterapia. Al ser una patologa poco frecuente
es difcil realizar estudios prospectvos aleatoriza-
dos para evaluar su efcacia. Sin embargo, si se ex-
trapolan los resultados obtenidos en pacientes con
cncer de pncreas, parece que estos tratamientos
podran ser tles en pacientes con tumores irrese-
cables. Los frmacos ms empleados son 5-fuoru-
racilo, mitomicina y doxorrubicina.
En ms del 85% de los pacientes es posible reali-
zar tratamiento quirrgico con intencin curat-
va. En los tumores no resecables por afectacin
metastsica o vascular est indicado efectuar una
derivacin biliar, siendo la va endoscpica la ms
recomendable
6
.
Figura 9. La duodenopancreatectoma ceflica (intervencin de Whipple) es el tratamiento de eleccin de los tumores ampulares
y del colangiocarcinoma distal. a) Campo operatorio; b) Incisin sobre el pncreas.
a b
47. Tumores de l a ves cul a y v as bi l i ares
697
Pronstco y seguimiento
En los pacientes con enfermedad irresecable, el
pronstco es similar al del cncer de pncreas, con
una supervivencia media de 5-9 meses. Sin embar-
go, cuando puede efectuarse la reseccin, la super-
vivencia a los 5 aos oscila entre el 25 y el 55%.
Los factores de mal pronstco establecidos en la
mayora de estudios son la afectacin adenoptca,
la presencia de afectacin del margen de reseccin
y el grado de diferenciacin tumoral.
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