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PATOLOGIA BUCAL

QUERATOQUISTE

18/06/2011

EVANGELINA LOPEZ NEBLINA



INTRODUCCIN
Los maxilares son huesos nicos en el esqueleto por su ntima relacin con los
dientes y las estructuras faciales. Cuando en el proceso de desarrollo dentario
ocurren anomalas o inflamaciones pueden originarse lesiones qusticas, las
cuales se definen como: Cavidad anormal en tejido blando o duro la cual
contiene un fluido, un semifluido o un gas y que puede o no tener epitelio. La
importancia de estas lesiones radica en su alta prevalencia en el territorio
maxilo-facial. El Queratoquiste Odontognico es un tipo histolgico de quiste
odontognico de desarrollo que fue inicialmente descrito por Phillipsen en
1956. Se estima que los queratoquistes representan de un 10 a un 12% de los
quistes de desarrollo. Se presentan entre la segunda y tercera dcada de la
vida, afectando ms a los hombres en una proporcin de 2:1.

El reconocimiento de sus caractersticas microscpicas es muy importante
debido a su alta recurrencia (30 y 60%
),


El objetivo de esta investigacin es familiarizarnos con esta lesin de sumo
inters en el campo odontolgico principalmente por las grandes dimensiones
que puede alcanzar su alta recidiva, y hacer nfasis en la importancia que tiene
el hecho que el paciente acuda a tiempo a consulta y a los controles post
operatorios una vez eliminada la lesin.

ETIOLOGA
Frecuentemente esta lesin est asociada a dientes impactados. Se acepta que
el queratoquiste se origina en restos de la lmina dental localizados en la
mandbula o en el maxilar superior, sin embargo hay evidencia que sugiere que
tambin puede derivar de una extensin del componente de clulas basales del
epitelio bucal que lo cubre. Tambin podran derivar del rgano dentario por
degeneracin del retculo estrellado, antes de que se inicie la aposicin del
esmalte.

Los mecanismos relacionados con el crecimiento qustico son los siguientes:
1. Crecimiento por multiplicacin de clulas basales. Se desconoce el
estmulo que provoca el crecimiento de las clulas.
2. Distensin por fluidos: smosis.
3. Factores reabsorventes de hueso: actividad enzimtica.
CARACTERSTICAS CLINICAS
El Queratoquiste Odontognico es una lesin asintomtica, de larga evolucin,
crecimiento lento y expansivo, no destructivo, la piel y la mucosa presentan
caractersticas normales, crepita a la palpacin. Es un quiste de los maxilares
que se presenta con mayor frecuencia entre la segunda y tercera dcada de la
vida, aunque un segundo pico de aparicin puede ocurrir en la quinta dcada
Aproximadamente del 50 al 75% de los casos debutan en el ngulo mandibular y
de all se extienden a la rama y al cuerpo. Varios autores sealan que el 65% de
los queratoquistes ocurren en la mandbula y con predileccin por la regin del
ltimo molar y la rama.

Est relacionado con la agenesia dentaria, fundamentalmente del tercer molar.
Cuando se localizan en el maxilar superior, tambin estn relacionados con el
tercer molar, difiriendo de los quistes mandibulares en que se presentan en
grupos de edades ms avanzadas, que alcanzan un menor tamao y que recurren
con menor frecuencia.

A menudo esta entidad cuando se observa en nios, se asocia al Sndrome de
Carcinoma Nevoide de Clulas Basales. Este Sndrome se caracteriza por
anormalidades cutneas que incluyen hoyuelos queratsicos palmares y
plantares, carcinomas mltiples de clulas basales, milias mltiples y carcinosis
drmica. Adems del componente de queratoquiste, se observan a menudo
costillas bfidas y anormalidades vertebrales y metacarpianas.

Clnicamente se presenta como un aumento de volumen que compromete una
tabla sea (lingual en la mandbula y vestibular en el maxilar superior). Puede
alcanzar grandes dimensiones ya que crece ms a travs de los espacios
medulares que transversalmente. En general estos quistes se caracterizan por
su lenta evolucin. Cuando debutan con tumoracin y dolor, el tamao que han
desarrollado es muy grande.

El conocimiento de sus caractersticas microscpicas es muy importante,
debido a su alta tasa de recurrencia, la cual ha sido estimada en un 30%. En un
estudio clnico patolgico de 20 aos se encontr una rata de recurrencia del
35% y en un periodo de 4 aos. La recurrencia de 60% se document para
pacientes con Sndrome Nevoide de Clulas Basales.



CARACTERSTICAS RADIOGRFICAS
Radiogrficamente muestran un aspecto cavitario oval o redondeado.

Esta lesin se presenta como una imagen radiolcida, bien circunscrita que
presenta bordes radiopacos delgados. Es posible observar multilocularidad, en
especial en lesiones grandes, sin embargo la mayora de las lesiones son
uniloculares, y ms del 40% es adyacente a la corona de un diente sin
erupcionar.

La lesin puede aparecer como una radioluscencia unilocular o multilocular, a
menudo con un borde esclertico delgado que representa hueso activo. Este
borde se puede alisar o festonear, pero por lo general est agudamente
marcado.

Rara vez se presenta como una imagen radiolcida interradicular y
perirradicular. En estos casos los dientes adyacentes conservan la vitalidad.

Garlock y col, 1998, realizan un estudio de 239 queratoquistes odontognicos,
21/239 presentaron imagen radiolcida periapical, de estos 21, doce, que
representan el 57% estuvieron asociados a dientes no vitales, tratados
endodnticamente y confundidos con lesiones de origen periapical.

Con IRM se puede diferenciar el queratoquiste de otro tipo de lesin. (La
pared, el contenido slido o bien, fluido, etc.) , por ejemplo para diferenciarlo
de un Ameloblastoma.

CARACTERSTICAS HISTOPATOLGICAS
El epitelio es muy caracterstico, est compuesto de una superficie de
paraqueratina, la cual est habitualmente corrugada, rizada o arrugada. Tiene
uniformidad de grosor, por lo regular entre 6 y 10 clulas de profundidad sin
formacin de invaginaciones dermoepidermales. En ocasiones se encuentra
ortoqueratina pero si la hay tambin es evidente la paraqueratina
1. La interfase epitelio- tejido conectivo es plana, no forman un borde
epitelial y el grosor de la cubierta varia de 8 a 10 capas de clulas.
2. La capa fibrosa de este quiste es generalmente delgada, con poca o
ninguna clula inflamatoria. La capa basal es tpica y presenta clulas
plidas con ncleos prominentes, polarizados e intensamente teidos. La
luz del quiste puede contener grandes cantidades de restos de queratina
o lquido claro similar a un trasudado seroso. Tambin puede haber
colesterol as como cuerpos hialinos en el sitio de la inflamacin.
3. Con frecuencia la pared de tejido conectivo muestra pequeos islotes de
epitelio similares a los del epitelio de revestimiento. Estos y los quistes
pequeos o hijas representan las terminaciones de epitelio de
revestimiento de la cavidad qustica principal. Entre un 7 y 26% de los
quistes primordiales presentan islotes aislados de epitelio o quistes
hijas en su tejido conectivo. Este hallazgo es ms usual encontrarlo en
pacientes varones y en caso de Sndrome Nvico Baso- Celular. Si
sobreviene la inflamacin a la cpsula, esta se viene a engrosar, el
epitelio prolifera y la queratinizacin desaparece.
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

Quiste Dentgero: es muy frecuente el quiste dentgero de tipo uniqustico y el
slido. Siempre est asociado a la corona de un diente en desarrollo o sin
erupcionar. Esta adherido a la porcin cervical del diente lo que lo diferencia
del quiste primordial.

Ameloblastoma: en cuanto a su histopatologa se observa polarizacin de las
clulas alrededor de nidos proliferantes, similares a las del rgano del esmalte,
en cuyos centros las clulas pierden su organizacin y simulan el retculo
estrellado de este rgano. Otra caracterstica es la gemacin de las clulas
tumorales. En ocasiones las clulas forman islotes, en otras forman una red
epitelial, incluso las clulas centrales del tumor pueden presentar
granulaciones citoplasmticas.

Tumor Odontognico Adenomatoide: frecuente en la segunda dcada de la vida,
ms en mujeres que en hombres. Aparece con ms frecuencia en la zona
anterior de la mandbula y maxilar. Est relacionado a un diente retenido.

Fibroma Ameloblstico: predomina en nios y adultos jvenes con edad
promedio de 12 aos y mxima de 40 aos. Es una lesin lobulada y la rodea una
cpsula fibrosa. La masa tumoral est compuesta por tejido conectivo mixoide
en el que la ausencia de colgena le da la apariencia de pulpa dental. Es una
lesin radiolcida y radiopaca.

El epitelio y el mesnquima son neoplsicos.

Quiste seo traumtico: Se desconoce la patogenia de esta lesin aunque la
mayora carece de cubierta epitelial, por lo que no puede clasificarse como un
quiste verdadero. En ocasiones la lesin presenta sangre o un lquido
serosanguinolento. Histolgicamente pueden encontrarse osteoclastos
pequeos, tipo clulas multinucleadas.

Bordean los dientes y son una cavidad vaca.

Granuloma Central de Clulas Gigantes: afecta ms a mujeres que a hombres en
una proporcin de 2:1. Histolgicamente el tumor consiste en una proliferacin
de fibroblastos fusiformes contenidos en un estroma con cantidades variables
de colgeno. Se observan numerosos vasos pequeos, macrfagos cargados de
hemosiderina y en el estroma de tejido conectivo se encuentran clulas
gigantes multinucleadas, dispersas o en acumulo alrededor de los vasos. Es
solitario, radiolcido. Frecuente en nios y adultos jvenes y ms en la
mandbula, anterior a los molares.

Quiste periodntico Lateral: se localiza adyacente o lateral a la raz de un
diente. Su localizacin ms frecuente es en la zona premolar y canina, unos
cuantos ocurren en la zona incisiva. Est cubierto por epitelio no queratinizado.
Se observan conjuntos de clulas que contienen glucgeno.

Diversas formas de quistes fisurales de desarrollo, centrales y perifricos.

Se puede hacer tambin diagnstico diferencial con Ameloblastoma y Quiste
Dentgero por la similitud en la edad de aparicin, recurrencia, sitio de
predileccin, tasa de recurrencia adems de caractersticas radiogrficas ya
mencionadas.

Tambin los tumores no odontgenos como las anormalidades vasculares, los
tumores seos benignos, el plasmositoma-mieloma y los carcinomas con poca
capacidad de metstasis, pueden manifestarse de forma similar a la descrita.

TRATAMIENTO Y PRONSTICO
Puede comenzar por aspiracin del material que contiene el quiste (queratina),
para descartar malformaciones vasculares; posteriormente la toma de una
biopsia incisional si la lesin es grande y seguidamente la enucleacin y
curetaje de la lesin. El tratamiento de eleccin es la extirpacin quirrgica de
la lesin con curetaje seo perifrico o bien con osteotoma segmentaria. Los
dientes asociados a esta lesin se conservan, as como el nervio Mentoniano y
Dentario Inferior .Este parece ser el mtodo ms radical y eficaz para
erradicar esta lesin pero la experiencia clnica ha demostrado que puede ser
difcil su total extirpacin porque la pared del quiste es muy delgada y friable
y puede fragmentarse con facilidad. Adems es comn que haya perforacin
del hueso cortical, en particular en las lesiones que afectan la rama y esto
complica la remocin total.

Debe lograrse un acceso grande para curetear bien. Se conservan los dientes y
de 6 meses a 1 ao estos tienden a responder al fro y al calor, es decir, no los
desvitaliza. El abordaje agresivo de la lesin se debe a la alta tasa de
recurrencia que vara entre el 30 y 62% de los casos y cuyas causas no son
claras. Entre las posibles causas de la recurrencia se sugiere: la persistencia
de pequeos fragmentos epiteliales o satlites debido a que la pared de tejido
conectivo es delgada y friable. La presencia de pequeos restos de lmina
dental localizados en el hueso adyacente a la lesin primaria tambin puede
relacionarse con proliferacin qustica de la capa epitelial de clulas basales. La
tasa de mitosis de las clulas de la cubierta epitelial del Queratoquiste es
mayor que en otras formas de quistes odontgenos.

En un estudio con 9 hombres y cuatro mujeres de 20 a 60 aos con
queratoquistes en la mandbula, 10 de ellas fueron cureteadas y en tres de los
casos se tuvo que realizar la reseccion de sus mandibulas porque se encontr
diseminacin y vegetacin en el periostio y el msculo. Para el tratamiento de
los queratoquistes es recomendable enucleacin con curetaje. En lesiones
extensivas con vegetacin en tejidos tisulares adyacentes al hueso se
recomienda la reseccin.

Marcove y Miller en 1969 publicaron una serie de 50 pacientes con tumores en
hueso primarios y metastticos tratados con criociruga. El tratamiento
consistira en la enucleacin local y curetaje de la lesin seguido por
tratamiento a la cavidad residual con lquido nitrogenado para desvitalizar
cualquier brote de clulas hijas.

Para lesiones seas, la Criociruga ofrece algunas ventajas sobre otras
modalidades de tratamiento porque mata clulas dentro del hueso pero
mantiene intacta la armadura sea quedando as una matriz remanente para
nueva formacin sea.

Segn Sndor y Weinberg opciones de tratamiento pueden ser:

1. Enucleacin

Con compresin



2. Marsupializacin



3. Reseccin: si se trata de grandes tumores o ha habido ms de 4
recurrencias, pues puede estar asociado a Carcinoma de Clulas Escamosas.

La solucin Carnoy fue introducida por Cutter y Zolliger en 1933 como una
modalidad de tratamiento para quistes y fstulas. En la actualidad no se utiliza,
se dice que si bien no hace dao tampoco ningn bien. La solucin Carnoy
comprende: 6 ml de alcohol absoluto, 3ml de Cloroformo, 1ml de cido Actico
Glacial y 1 gr. de Cloruro Frrico. Esta solucin tiene una propiedad de una
moderada penetracin en el hueso con una fijacin local rpida en la lnea de
clulas y excelente hemostasia. Esta solucin reduce el potencial de
recurrencia por la destruccin de clulas de la pared remanente y clulas hijas.


Radiografa Panormica. Se observa una imagen radiolcida
unilocular amplia rodeada de un halo radiopaco ubicada en
zona periapical entre 33 y 34.


Imagen clnica. Enucleacin de la lesin qustica

Radiografa Panormica. Se observa imagen radiolcida multilocular
rodeada de un halo radiopaco de 7x5x4 cm que se extiende desde
la zona del 45 hasta la Escotadura Sigmoidea.

Extraccin mediante ciruga de toda la lesin qustica.


REFERENCIAS
Pgina de internet Acta Odontolgica Venezolana.