PROTOCOLO DE ATENO CRIANA E ADOLESCENTE COM INFECO DO TRATO

URINRIO


ABREVIATURAS
DMSA - Cintilografia renal com cido dimercaptossuccnico marcado com tecncio
DTPA - Cintilografia renal com cido dietilenotriaminopentactico marcado com tecncio
EV - Via endovenosa
IM - Via intramuscular
ITU - Infeco do trato urinrio
JI - Jato intermedirio
PSP - Puno supra-pbica
RVU - Refluxo vsico-ureteral
SCP - Saco coletor plstico
SV - Sonda vesical
UC - Urocultura
UCM - Uretrocistografia miccional
UFC Unidade formadora de colnia
UGE - Urografia excretora
US - Ultra-sonografia
VO - Via oral
1.INTRODUO

Este protocolo tem o objetivo de oferecer fluxos e diretrizes tcnico-assistenciais para
subsidiar profissionais de sade na assistncia s crianas e adolescentes com infeco do
trato urinrio (ITU) na Rede SUS BH. Est direcionado para mdicos de sade da famlia e
comunidade, pediatras, enfermeiros, profissionais do NASF e das unidades de pronto
atendimento (UPAs).

O diagnstico correto e o tratamento adequado das crianas com ITU de extrema
importncia como forma de prevenir sequelas atuais e futuras, dentre as quais cicatrizes
renais, doena renal crnica e hipertenso arterial nas crianas, bem como pr-eclampsia nas
mulheres. A propedutica de investigao possibilita tambm o diagnstico precoce de
malformaes congnitas associadas.
Salienta-se que o reconhecimento de ITU nas crianas muitas vezes difcil devido aos


sinais e sintomas inespecficos, particularmente em lactentes, e s dificuldades na coleta de
urina que contribuem para um diagnstico errneo da infeco. Dessa forma, primordial que
o diagnostico de ITU seja feito com rigor, de forma correta, visto que a criana ser submetida
a inmeras consultas mdicas peridicas, propedutica invasiva e de alto custo.

2. CONCEITO E EPIDEMIOLOGIA

A Infeco do trato urinrio (ITU) consiste na multiplicao de um nico tipo de
bactria, associada a alteraes clnicas laboratoriais, em qualquer localizao do trato
urinrio. Trata-se de uma infeco bacteriana muito comum em crianas, sendo responsvel
por considervel morbimortalidade.
A ITU ocorre em, aproximadamente, 8% das meninas e 2% dos meninos at a idade de
sete anos de idade. Apresenta maior incidncia no primeiro ano de vida, em ambos os sexos,
sendo, aps esse perodo, mais incidente em meninas. Cerca de 5% dos lactentes de 0 a 2
meses podem apresentar ITU com quadro de febre e sem qualquer outro sinal e sintoma
associado.

Deve-se ressaltar tambm que a presena de febre aumenta muito a probabilidade de
envolvimento do rim, estando associada s anormalidades nefrourolgicas e cicatriz renal.

3. AGENTES ETIOLGICOS

A bactria E.coli responsvel por 80% dos episdios de ITU e as bactrias gram-
negativas Klebsiella, Enterobacter, Proteus e Pseudomonas so responsveis por 10-
15% dos casos de ITU.
Outras bactrias esto associadas ao risco de recorrncia e/ou malformaes.
A bactria Proteus pode estar associada a calculose renal.

4.DIAGNSTICO
4.1 Diagnstico clnico

Os sintomas de ITU em crianas variam de acordo com a faixa etria do
paciente e o segmento do trato urinrio acometido. Em crianas com controle
esfincteriano, a suspeita clnica baseia-se na presena de queixas urinrias (disria,
polaciria, reteno, tenesmo, urgncia, incontinncia, enurese secundria, etc) que
podem se associar a sintomas sistmicos (anorexia, prostrao, febre, vmitos, dor


abdominal, toxemia, irritabilidade, etc). No entanto, dificilmente os sintomas urinrios
so reconhecidos em crianas menores de 24 a 36 meses, uma vez que a
sintomatologia urinria pobre, presente nos lactentes, e as manifestaes sistmicas
que podem ser compatveis com diversos outros quadros infecciosos extrarrenais
dificultam a suspeita clnica de ITU.


Cistite
Consiste na infeco confinada bexiga. A parede da bexiga encontra-se com edema e
inflamao.

Pielonefrite aguda

A pielonefrite uma infeco do trato urinrio ascendente que atingiu a "pielo"
(pelve) do rim. Afeta quase todas as estruturas do rim, incluindo tbulos, sistema
recolector e interstcio.
A pielonefrite aguda geralmente causada por uma infeco bacteriana.
o quadro mais comum em lactentes e sua apresentao mais freqente a febre. A
inflamao dos rins secundria a ITU causa alteraes macroscpicas e histolgicas: os
rins apresentam segmentos de edema e inflamao, com presena de
polimorfonucleares e bactrias no parnquima e tbulos renais.

Tabela 1: Sinais e sintomas de infeco urinria na criana

Faixa etria Sinais e sintomas
0 a 3 meses Febre, vomito, letargia, irritabilidade,
hiporexia, crescimento inadequado, dor
abdominal, ictercia, hematria

O diagnstico de ITU deve ser pensado em lactentes e crianas com febre
acima de 38C sem foco infeccioso localizado, assim como naquelas com outro
foco de infeco, mas que no esto evoluindo bem.

Ao contrrio, lactentes e crianas com stio de infeco definido (ex.:
IVAS, gastroenterites, pneumonias, ou com balanopostites e vulvovaginites)
muito provavelmente NO apresentam ITU.



3 meses a 3
anos
Febre, dor abdominal, dor lombar, vmitos,
hiporexia, letargia irritabilidade, hematria,
crescimento inadequado

Maiores de 3
anos
Polaciria, disria, disfuno miccional,
incontinncia urinria, dor abdominal, dor
lombar, febre, mal-estar, vmitos, hematria,
urina escura.


Alm dos sintomas acima descritos, algumas situaes devem ser abordadas na
anmnese, tanto na fase aguda quanto depois, nas consultas de seguimento.

NA FASE AGUDA, investigar na anamnese:

Sintomas urinrios: presena de disria, polaciria, tenesmo, urgncia,
reteno, incontinncia
Presena de sintomas inespecficos: como cefalia (pode ser devida a
HAS), prostrao, anorexia, vmitos, dor abdominal e crescimento deficiente.
Presena de leucorria (vulvovaginite) ou presena de fimose com
balanopostite, causas de resultado falso-positivo para ITU.
Presena de febre: lembrar que o risco de infeco grave aumenta
proporcionalmente com a temperatura, principalmente acima de 39C.
M aceitao de alimentos e de lquidos: so sintomas que geralmente
acompanham os quadros infecciosos em crianas e alertam para ateno
adeso ao tratamento por via oral.
Medicamentos, como antibiticos, que j usou ou est usando.


NAS CONSULTAS DE SEGUIMENTO, DEVE-SE OBSERVAR:

Hbito miccional: Perguntar sobre frequncia, periodicidade e volume das
mices e perdas involuntrias de urina (enurese e/ou perdas diurnas) das
crianas com controle esfincteriano total ou parcial. Pesquisar o jato urinrio,
pois jato urinrio fraco est relacionado a bexiga neurognica, vlvula de uretra
posterior e fimose com orifcio prepucial muito estreito.
poca da retirada das fraldas: Retirada em poca precoce ou tardia e/ou de
forma muito rigorosa para criana pode ser causa de disfuno miccional e,
consequentemente, ITU. Considera-se retirada precoce antes dos 18 meses de
idade ou tardia aps os 3 anos de idade.


Presena de outros sintomas: Como cefalia (pode ser devida a HAS),
anorexia, vmitos, dor abdominal e dficit de crescimento.
Hbito intestinal / parasitose (prurido anal). Crianas com constipao
intestinal crnica podem reter urina, levando a resduo ps-miccional. Crianas
com constipao intestinal crnica, uma causa frequente de ITU, podem reter
urina, levando a resduo ps-miccional. Assim, o tratamento adequado da
constipao intestinal fundamental para evitar novos episdios de ITU.
Doenas anteriores, principalmente outros episdios de ITU e como foram
caracterizados e tratados.
Presena de dilatao renal no feto detectvel no US pr-natal.
Pesquisar atividade sexual em adolescentes e atentar para ocorrncia
de violncia sexual em crianas e adolescentes.
Histria familiar de refluxo vesicoureteral e/ou doena renal.
Crescimento inadequado, pode estar presente em crianas com infeco de
repetio ou em crianas com doena renal crnica.

O EXAME FSICO deve ser completo. Aspectos importantes na fase aguda
e na fase de seguimento devem ser observados.

NA FASE AGUDA, observar:
Palpao e percusso das lojas renais, sinal de Giordano, em todas as
crianas.
Palpao abdominal: avaliar dor abdominal e presena de massas.
Dados vitais (importante aferir e comparar com tabela de Presso Arterial
VIDE ANEXO) e temperatura axilar. Pacientes com HAS, j podem ter
comprometimento da funo renal.
Exame dos genitais: Procurar balanopostite e vulvovaginites.

NA FASE DE SEGUIMENTO:
Dados antropomtricos e acompanhamento longitudinal do crescimento em
curvas de referncia para idade e sexo (P/I, E/I, IMC/I, P/E) disponveis em
escore Z no SISREDE.
Palpao das lojas renais.
Palpao abdominal: procurar presena de bexiga aumentada de tamanho ou
massas abdominais.
Exame da coluna vertebral, particularmente a lombossacra, investigar
malformaes que podem estar relacionados bexiga neurognica. Atentar


para sinais neurocutneos como fosseta sacral, pelos e assimetria da prega
intergltea.


4.2 DIAGNSTICO LABORATORIAL

Apesar do exame de urina rotina se apresentar alterado em quase 80% dos
primeiros episdios de ITU, este exame no suficiente para o diagnstico.
Leucocitrias estreis podem ocorrer na presena de outros processos infecciosos ou
inflamatrios no associados a ITU, como leucorreia, balanopostite, glomerulonefrite,
viroses, gastroenterites, litase, etc. Assim sendo, a coleta de urocultura
imprescindvel para confirmao da ITU.
Algumas consideraes importantes a respeito do exame de urina:
A boa qualidade da coleta da urina essencial para o diagnstico.
A higiene adequada da genitlia com gua e sabo condio imprescindvel
associado ou no ao uso de lenos umedecidos para higiene, que sero
disponibilizados nos Centros de Sade e UPAS.
A forma preconizada na REDE SUS BH de coleta da urina em crianas sem controle
de esfncter atravs do saco coletor. Embora alguns autores defendam a coleta
da amostra de urina por puno ou sondagem vesical, a SMSA definiu a coleta por
jato mdio ou saco coletor, o mtodo preferencial na rede SUS BH, por no ser
invasiva. No ocorrendo a mico em at 30 minutos, o saco coletor deve ser
trocado, com nova higienizao. Na ocorrncia de defecao, proceder da mesma
forma. Recomenda-se, sempre que possvel, que a criana fique de p, no colo da
me, at que ocorra a mico, para diminuir a chance de contaminao.
Em crianas com controle de esfncter a coleta preconizada coleta pelo jato
mdio. Esta tcnica consiste em deixar correr o fluxo inicial de urina e recolher o
jato mdio num recipiente esterilizado para receber a amostra.
A coleta de urina deve ser supervisionada por profissional de sade para garantir a
fidedignidade do resultado. Excepcionalmente, a urina poder ser coletada em
casa, desde que a me ou cuidador seja bem orientado quanto tcnica acima
detalhada e o profissional estiver seguro de que a me est bem orientada. Assim,
importante orientar a me ou cuidador a respeito da tcnica correta da coleta da
urina, entregando tambm um folheto (anexo 1) com explicaes simples pelo
profissional da Equipe de Sade da Famlia.
Processamento imediato da urina e/ou armazenamento e transporte adequados at


seu processamento.
Solicitar baciloscopia em gram de gota de urina no centrifugada
A quantificao da concentrao de bactria na urina (bacteriria) est diretamente
relacionada ao mtodo de coleta, diurese, mtodo de armazenamento e transporte da
amostra coletada. A urocultura coletada por sacos coletores tem um grande ndice de
falso-positivo, porm muito til quando negativa, praticamente afastando o
diagnstico de ITU em qualquer faixa etria.





*Avaliar se o paciente est em uso de antimicrobiano, se houve hidratao excessiva,
se a urina ficou por um tempo curto na bexiga.
So achados sugestivos de ITU:
Piria (> 5 picitos/campo). Lembrar que existe piria sem ITU!
Cilindros leucocitrios.
Nitrito positivo.
Urina rotina sem alteraes no exclui o diagnstico de ITU.

IMPORTANTE!: O DIAGNOSTICO DEFINITIVO DE ITU APENAS CONFIRMADO
COM UMA UROCULTURA COM O CRESCIMENTO > 100000 UFC/mL DE UMA
NICA BACTRIA.

BACTERIRIA ASSINTOMTICA

a situao que se constitui na presena de mais de 100000 UFC/mL na
urocultura de crianas assintomticas aps minuciosos anamnese e exame fsico. Deve
ser confirmada com achado de uma nica e mesma bactria em trs exames de
urocultura coletados em dias diferentes. Como na bacteriria assintomtica no h
A urocultura o nico exame que confirma ITU.
Urocultura com crescimento maior ou igual do que 100000 UFC/mL de um nico
microorganismo igual a diagnstico de ITU.
<10000 UFC/mL: contaminao
10000-100000 UFC/mL: duvidoso. Repetir o exame. Reavaliar com critrio*.


inflamao do uroepitlio, esta condio no deve ser tratada.


FIGURA 1: BACTERIRIA ASSINTOMTICA


















UC = urocultura, UFC = unidade formadoras de colnia


FLUXO DE ENCAMINHAMENTO DAS AMOSTRAS DE URINA:

Pacientes que no apresentam acometimento do estado geral devero ter a
amostra de urina colhida no Centro de Sade no horrio estabelecido de coleta.
Pacientes com acometimento do estado de geral ou com idade menor que 3
meses devero ser encaminhados para as UPAs para avaliao clnica e realizao de
exames. O resultado dos exames ser cobrado no centro de sade, mesmo se a
criana tenha sido encaminhada para UPA.
Encontra-se em andamento, na SMSA, a implantao do exame de urocultura em
todas as UPAS. Seguindo a lgica da atribuio da coordenao do cuidado, ser muito
importante que o profissional do CS cobre o resultado da urocultura com profissional
de referncia, aps o encaminhamento da criana para a UPA.









CRIANA ASSINTOMTICA


3 UC > 100000 UFC/mL

BACTERIRIA ASSINTOMTICA

NO TRATAR!


FIGURA 2: FLUXO DE COLETA DAS AMOSTRAS



























UR = URINA ROTINA, UC = UROCULTURA
























SUSPEITA DE ITU

MAIORES DE 3 MESES
OU CLINICAMENTE BEM

MENORES DE 3 MESES
OU TOXEMIADOS


UR/GRAM DE GOTA/UC

HMG/PCR
UR/GRAM/UC
AVALIAR E ENCAMINHAR
PARA UPA


FIGURA 3: DIAGNSTICO DE INFECO DO TRATO URINRIO (ITU)











UC= urocultura; UR = urina rotina; HMG = hemograma; PCR = protena C reativa;
BGN = bactria gram negativo; UFC = unidades formadoras de colonias.











SUSPENDER
TRATAMENTO
MANTER
TRATAMENTO
UC NEGATIVA
SUSPENDER
TRATAMENTO
UC 100000 BGN
CONTINUAR
TARAMENTO
Estado geral
alterado,
encaminhar
para UPA!



Tabela 2: Causas de falso-positivo e falso-negativo para ITU.
Problema CAUSA
FALSO-POSITIVO Coleta inadequada


Demora no processamento da urina

Contaminao da urina

FALSO-NEGATIVO pH urinrio menor que 5,0


Densidade menor que 1003


Contaminao com bacteriostticos, restos
de sabo


Pacientes em uso de antimicrobianos


Curto perodo de incubao da urina na
bexiga


Obstruo total da urina que drena para o
rim afetado

5. TRATAMENTO
5.1 FASE AGUDA:
Tratamento sintomtico: analgsicos e antitrmicos.
Hidratao oral frequente ou venosa quando a criana no aceita a via oral.
Tratamento especfico para a ITU com antimicrobianos. Antibiticos sugeridos


para tratamento via oral (tabela3).
Quanto maior o atraso no tratamento de ITU confirmada, maior o risco de leso
renal.
Tempo mdio de tratamento 10 dias.
Iniciar logo aps a coleta da urocultura.

Tabela 3: Antibiticos utilizados para o tratamento via oral de ITU em ordem de
preferncia.
ANTIBITICO APRESENTAO DOSE/DIA NMERO DE
DOSES
DURAO
MDIA
CEFALEXINA 250mg/5mL 25-50 mg/kg/dia 4 10 DIAS
SULFAMETOXAZOL +
TRIMETOPRIM
200mg+40
mg/5mL
40+8 mg/kg/dia 2
NITROFURANTONA 1-2mg/kg/dia nica

Depois da reconstituio, a cefalexina suspenso deve ser mantida em
geladeira e desprezada aps 14 dias.
Observao: APENAS em caso de resistncia, avaliar o uso de amoxicilina com cido
clavulnico.
Em pacientes que no toleram via oral, lactentes menores que 3 meses e/ou
toxemiados, iniciar tratamento por via parenteral (figura 3). Os antibiticos
parenterais sugeridos esto na tabela 4 abaixo.
Recomenda-se que a primeira dose de antimicrobiano via oral seja administrada
no servio de sade, para testar a aceitao, tolerncia, avaliar o entendimento
da me ou responsvel e propiciar tratamento imediato.
Deve-se orientar a famlia para retornar ao servio se a criana persistir com
febre aps 72 horas do incio do tratamento, ou antes, se evoluir com piora do
estado geral e/ou aparecimento de vmitos.






Tabela 4: Pacientes em uso de antibiticos parenterais para o tratamento de ITU



ANTIBITICO APRESENTAO VIA DOSE/DIA NMERO
DE
DOSES
DURAO
MDIA DO
TRATAMENTO
CEFTRIAXONA 500mg EV/IM 50-100
mg/kg/dia
1-2
10 DIAS
10 DIAS GENTAMICINA 20mg/40mg/80mg
/120mg/160mg/
280g
EV/IM 6-7,5
mg/kg/dia
1-3

Os antibiticos aminoglicosdeos devem ser usados com cautela devido ao risco de
nefrotoxicidade.

FIGURA 3: Escolha entre o tratamento ambulatorial x hospitalar
















SEGUIMENTO:
5.2 TRATAMENTO PROFILTICO
Importante tratar constipao intestinal.
Orientar o apoio dos ps no cho durante a mico para as meninas. Quando
ITU NO
COMPLICADA

- MAIORES 3 MESES
- BOA TOLERNCIA VO
- BOA HIDRATAO
- ESTADO GERAL
PRESERVADO


ITU COMPLICADA

- MENORES 3 MESES
- VOMITOS PERSISTENTES
- DESIDRATAO MODERADA/
GRAVE
- ACOMETIMENTO DO ESTADO
GERAL

TRATAMENTO AMBULATORIAL

TRATAMENTO HOSPITALAR
Com antibitico de uso
parenteral


no possvel apoiar os ps, colocar um caixote ou um banquinho.
Mico em 2 tempos.
Evitar atraso da mico. Orientar mico de 3/3 horas.
5.3 QUIMIOPROFILAXIA
Deve-se iniciar logo aps o tratamento da ITU.
Indicao de quimioprofilaxia:
- Durante a investigao por imagem.
- At a correo cirrgica em caso de uropatias obstrutivas.
- Em pacientes com Refluxo Vesicoureteral (RVU) III-V at a suspenso pelo
nefrologista peditrico.
- ITU de repetio sem causa aparente por 3-4 meses aps o ltimo episdio de
ITU.
Suspenso da quimioprofilaxia:
Exames de imagem normais.
- Apos correo cirrgica das uropatias obstrutivas
- Em caso de RVU III-V, a quimioprofilaxia ser suspensa pelo nefrologista
peditrico

Tabela 5: Antibiticos utilizados na quimioprofilaxia de ITU, em ordem de preferncia.
ANTIBITICO DOSE NMERO DE DOSES
NITROFURANTOINA 1-2 mg/kg/dia nica
SULFAMETOXAZOL +
TRIMETOPRIM
1-2 mg/kg/dia de trimetoprim nica
CEFALOSPORINAS DE 1
GERAO
DOSE DE MANUTENO nica

O uso das cefalosporinas de primeira gerao devem ser reservadas aos lactentes
menores de 3 meses de idade. Aps reconstituio, a cefalexina deve ser mantida na
geladeira e desprezada aps 14 dias.

6. FLUXO DE INVESTIGAO
(disponibilizar na www.intranet.smas.pbh/fluxosusbh)

Toda criana aps o primeiro episdio de ITU confirmada deve ser submetida
investigao, conforme demonstrado na figura 4. Os exames solicitados por mdico
da APS visam encontrar possveis malformaes ou disfunes miccionais.



FIGURA 4 Fluxo de investigao por imagem em crianas e adolescentes com
ITU comprovada

















O preparo para o exame de US PEDITRICO dever ser explicado para me ou
cuidador junto com a marcao do exame, conforme modelo do Anexo 2 deste
protocolo.
*Cintilografia com DMSA: deve ser solicitada aps o preenchimento do ROTEIRO
PARA SOLICITAO DE CINTILOGRAFIA ESTTICA (DMSA) (ANEXO 3) que deve
estar anexado ao pedido do exame, aps 4 meses da ITU comprovada. Manter a
criana em quimioprofilaxia at a investigao resultar em normalidade.
**Cintilografia com DTPA
A cintilografia renal compreende dois procedimentos distintos atualmente mais
utilizados na CINTILOGRAFIA RENAL DINMICA (DMSA) e a CINTILOGRAFIA RENAL
ESTTICA (DPTA).
A cintilografia renal dinmica de maneira simplista, estuda a funo do rim de
filtrar o sangue e formar e excretar a "urina radiomarcada", atravs de imagens
sequenciais deste processo, permitindo a anlise da dinmica e excreo renal. O
mtodo utiliza-se do radiotraador DTPA-99 mTc ( cido dietilenotriamino pentactico
marcado com tecncio 99 metaestvel), que aps ser injetado na veia filtrado pelos
ITU COMPROVADA

<3anos

>3 anos

US/DMSA*

US

Normais
Suspender
profilaxia

US alterado ou
leso
renal

Normal
Interromper
profilaxia
Manter seguimento

Alterado
Manter profilaxia

seguimento

UCM/DTPA**

DMSA/DTPA/UCM



glomrulos renais em seguida excretado atravs da via urinria.
Por sua vez, a cintilografia renal esttica, como o prprio nome afirma, consiste em
imagens estticas atravs do uso do radiofrmaco DMSA-99 mTc ( cido
dimercaptosuccnico marcado com tecncio 99 metaestvel), o qual se concentra e se
fixa aos tbulos do parnquima renal de maneira proporcional funo tubular e
integridade do crtex renal.

QUIMIOPROFILAXIA
Iniciar logo aps o tratamento da ITU.
Indicao de quimioprofilaxia:
- Durante a investigao por imagem.
- At a correo cirrgica em caso de uropatias obstrutivas.
- Em pacientes com Refluxo Vesicoureteral (RVU) III-V at a suspenso pelo
nefrologista peditrico.
- ITU de repetio sem causa aparente por 3-4 meses aps o ltimo episdio de
ITU.
Suspenso da quimioprofilaxia:
Exames de imagem normais.
- Apos correo cirrgica das uropatias obstrutivas
- Em caso de RVU III-V, a quimioprofilaxia ser suspensa pelo nefrologista peditrico

7. INDICAO DE ENCAMINHANHENTO AO NEFROLOGISTA PEDITRICO
Devem ser encaminhados ao nefrologista os pacientes com:
1. Infeco do trato urinrio recorrente
2. Crianas com jato urinrio fraco e rins palpveis
3. ITU por microorganismos que no a E. coli
4. Resposta incompleta aos antibiticos em 48-72h
5. Apresentao clinica incomum como no menino mais velho
6. Ultrassom pr-natal com alteraes, como por exemplo, dilatao do trato urinrio
8. Pacientes com US ou Cintilografia com DMSA alterados

Todos pacientes encaminhados devem portar o exame de urocultura que
confirmou o diagnstico de ITU e os demais exames.




CRITRIOS MNIMOS PARA SEREM OBSERVADOS NO ULTRASSOM:
1. Volume renal
2. Espessura da crtex renal
3. Tamanho da pelve renal antero-posterior
4. Dimetro dos ureteres
5. Volume da bexiga (crianas menores = 38 + 2,5 x idade em meses; crianas
maiores = 30+(idadex30).Capacidade aumentada 1,5 x volume esperado para a idade)
6. Espessura da bexiga ( 3mm com a bexiga cheia, 5mm com bexiga vazia)
7. Volume do resduo urinrio (< 20 mL crianas e < 50 mL adultos)
8. Medidas de cistos renais


GLOSSARIO

- Lactente criana na faixa etria at dois anos de idade.
- Disria - dor, desconforto ou ardncia ao urinar.
- Hidronefrose fetal - dilatao da pelve fetal renal antero-posterior maior 5-7
mm detectada no US pr-natal.
- Incontinncia urinaria - perda involuntria de urina.
- Jato mdio: urina de jato mdio, que deve ser efetuada aps rigorosa higiene
dos genitais. A urina de jato mdio colhida desprezando-se a parte inicial da mico,
preenchendo-se o coletor e desprezando-se o restante. Esse procedimento visa
eliminar resduos e bactrias eventualmente presentes na urina. Coletores esterilizados
de boca larga devem ser utilizados. O ideal a coleta da primeira urina da manh, por
ser a mais concentrada.
- Piuria - presena de leuccitos na urina, > 5 leuccitos/ campo.
- Polaciuria - aumento da frequencia miccional.
- Sinal de Giordano - percusso lombar com o punho. Considerado positivo
quando h dor percusso com o punho.
- Urgncia miccional - necessidade exagerada de urinar


ANEXO 1

Procedimento para coleta de urina para urocultura em crianas

A-Crianas do sexo feminino
1. Manter os grandes lbios afastados;
2. Com movimento, suave, realizar a higiene com leno umedecido, de frente para
trs;


3. Repetir o procedimento anterior com outro leno;
4. Colocar o coletor infantil;
5. Descartar as luvas;
6. Marcar o horrio de troca;
7. Repetir o procedimento a cada 30 a 40 minutos caso a criana no urine ou
evacue;
8. Lavar as mos antes de retirar o coletor;
9. A retirada do coletor deve ser feita com cuidado para no causar dor e a pele da
criana no ficar irritada;
10. Despejar a urina coletada em frasco estril, tomando o cuidado para no
contaminar;
11. Se possvel, a criana deve ficar de p, no colo da me ou responsvel durante
todo o perodo do procedimento.
B-Crianas do sexo masculino
1. Retrair (afastar) a pele que cobre a glande peniana (cabea);
2. Com movimentos suaves, realizar a higiene com o leno umedecido;
3. Colocar o coletor infantil;
4. Descartar as luvas;
5. Marcar o horrio de troca;
6. Repetir o procedimento a cada 30 a 40 minutos caso a criana no urine;
7. Lavar as mos antes de retirar o coletor;
8. A retirada do coletor deve ser feita com cuidado para que a pele da criana no
fique irritada;
9. Despejar a urina coletada em frasco estril, tomando o cuidado para no
contamin-la;
10. Se possvel, a criana deve ficar de p, no colo da me ou responsvel durante
todo o perodo do procedimento.

ANEXO 2

Modelo para Instrues para o Preparo ULTRASSOM (US) Peditrico
(disponibilizar na www.intranet.smas.pbh/fluxosusbh)


Fornecer uma cpia para a me ou cuidador, junto com a marcao do exame.

US de Rins e Vias Urinrias/ plvico (infantil)

Levar o pedido do exame emitido pelo mdico;


Levar um documento de identificao;
Levar exames anteriores se houver;
Trazer peso atualizado;
Trazer a criana com roupa de duas peas (se for nenm, no pode vir de
macaco);
Se a criana quiser urinar (fazer xixi) em casa, deve deix-la ir ao banheiro;
Se a criana usar sonda, traga mais uma sonda para passar no local do exame;
Trazer toalhas ou fraldas;

Preparo:

No dia do exame: (__/ __/ ___)
Todas as crianas:
Trazer 400 ml de lquido ou cerca de 2 copos (ch, suco, leite, gua) para
tomar no local do exame, se for necessrio (no pode ser refrigerante nem
gua mineral com gs);

Crianas at 04 meses de idade:
Crianas alimentadas com leite materno: controlar o horrio da mamada de tal forma
que a mesma seja dada de 30 minutos antes do exame.
Nas crianas que usam mamadeiras, a mamada pode ser substituda por gua, suco,
gua de coco ou ch (em torno de 200 ml ou um copo, exceto recm-nascidos, porque
estes aceitam menores quantidades).

Crianas de 05 meses a 05 anos de idade:
2 horas de jejum de alimento slido;
Tomar um copo pequeno (150 ml) de gua, suco, ch ou leite 1 hora antes do
exame;
Tomar mais um copo pequeno (150 ml) de gua, suco, ch ou leite meia hora
antes do exame.

Crianas de 5 a 15 anos de idade:
2 horas de jejum de alimento slido;
Tomar um copo pequeno (150 ml) de gua, suco ou ch uma hora antes de
exame;
Tomar mais um copo pequeno (150 ml) de gua, suco, ch ou leite meia hora
antes do exame.



ANEXO 3

ROTEIRO PARA SOLICITAO DE CINTILOGRAFIA ESTTICA (DMSA) EM
MENORES DE TRES ANOS NA REDE SUS/BH
(disponibilizar na www.intranet.smas.pbh/fluxosusbh)


De acordo com o protocolo de ateno criana e adolescente com Infeco do Trato
Urinrio (ITU), Rede SUS/BH, a cintilografia com DMSA integra o fluxo de investigao de
possibilidade de dano renal crnico (presena de malformaes do trato urinrio e/ou


cicatriz renal) em crianas menores de trs anos aps o primeiro episdio de ITU
confirmado, associado ao Ultrassom de rins e vias urinrias.
A cintilografia renal com DMSA para avaliao do dano renal crnico dever ser realizada
aps quatro meses do episdio infeccioso agudo.
HISTRIA DA CRIANA:
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DADOS DA CRIANA:

1. IDADE:______
2. SEXO: ( ) FEM ( ) MASC
3. DADOS ANTROPOMTRICOS:
4. PESO:_____ ESTATURA:____ IMC:______
5. Esto adequados para idade? ( ) sim ( ) no
6. PA: ______ Percentil:_______
7. A PA normal para idade*?: ( ) sim ( ) no
*De acordo com as curvas de referncia para idade e sexo de presso arterial.
ANAMNESE
8. Existe atraso no crescimento? ( ) sim ( ) no
9. Existe perda de peso crnica ( ) sim ( ) no
10. Houve relato de doena febril concomitante com outro foco associado (otite mdia
aguda, infeces de vias areas superiores, gastroenterite aguda, e ainda outros
familiares com quadro respiratrio)? ( ) sim ( ) no
11. H presena de febre recorrente de origem desconhecida ( ) sim ( ) no
12. Nota-se a presena de balanopostite ou fimose em balo? ( ) sim ( ) no
13. Nota-se a presena de vulvovaginite ( ) sim ( ) no
14. Coexiste quadro de Constipao intestinal ( ) sim ( ) no
15. H relato de histria familiar de Refluxo Vesicoureteral ou doena renal?


( ) sim ( ) no
16. O Jato urinrio est diminudo? ( ) sim ( ) no
17. H histria de ITU recorrente? ( ) sim ( ) no
18. H relato de anormalidades renais diagnosticadas no exame do ultrassom no pr-
natal? ( ) sim ( ) no
19. H o encontro de bexiga aumentada, massa abdominal, leso espinhal? ( ) sim (
) no
20. A criana evoluiu com internao durante o episdio de suspeita de ITU?
( ) sim ( ) no
DADOS IMPORTANTES SOBRE A COLETA DA AMOSTRA DA URINA no CS,
LABORATRIO ou UPA
Data do exame:___/____/_______
Ateno: deve-se respeitar o intervalo de pelo menos quatro meses, entre o
resultado da urocultura e o pedido da cintilografia com DMSA.
21. H relato de forma inadequada da coleta da urina? ( ) sim ( ) no
22. De acordo com o relato da me ou acompanhante, respeitaram-se as tcnicas de
higiene e o tempo de permanncia de 30 minutos do saco coletor aderido a pele da
criana? ( ) sim ( ) no
DADOS IMPORTANTES SOBRE O RESULTADO DOS EXAMES COLETADOS

23. Urocultura positiva com __________________UFC/mL (colocar nmero de
colnias que cresceu durante a cultura)
24. Qual patgeno cresceu? _____________________________
25. Houve mais de um? ( ) sim ( ) no Qual?___________________
26. Resultado da Bacterioscopia ao Gram (descrever):
_____________________________________________________________________
________________________________________________________
27. Piria: _____ leuccitos por campo.
28. Dosagem srica da creatinina:___________

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS



1. Shaikh N, Morone N, Bost J, Farrel M. Prevalence of urinary tract infection in
childhood. A Meta-analysis. Pediatr Infect Dis J. 2008; 7(4): 302-08.
2. Chang SL., Shortliffe L. Pediatric urinary tracy infections. Pediatr Clin N Am 2006;
53: 379-00.
3. Toporovki J, Guidoni EBM. Infeco do trato urinrio na infncia. In: Temas de
pediatria. 2006;82:5-33
4. Guidoni EBM, Toporovski J. Infeco do Trato Urinrio na Infncia Aspectos
clnicos, laboratoriais e teraputicos. In: Nefrologia Peditrica, 2 ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2006; 17:305-19.
5. Garin, EH, Olavarria F, Araya C, Broussain M, Barrera C, Young L. Diagnostic
significance of clinical and laboratory findings to localize site of urinary infection.
Pediatr Nephrol. 2007; 22:100206.
6. Viday AH, Gorelick, MH. Pediatric urinary tract infection. Clin Ped Emerg Med.
2008; 9:233-37.
7. Koch, VH, Zuccolotto SMC. Urinary Tract infection: a search for evidence. J.
Pediatr.2003; 79(1):97-06.
8. Lopez FA, Campos Junior, D. Infeco do Trato Urinrio. In: Tratado de Pediatria.,
1 ed. Barueri, SP: Manole, 2007;1:1213-22.
9. Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months.
Subcommittee on Urinary Tract Infection, Steering Committee on Quality
Improvement and Management. Pediatrics 2011;128;595.
10. Guidelines on Urological Infections M. Grabe (Chairman), T.E. Bjerklund-Johansen,
H. Botto, M. ek, K.G. Naber, P. Tenke, F. Wagenlehner. European Association of
Urology 2010. UPDATE APRIL 2010

Agradecimentos

Este protocolo foi elaborado por meio de uma construo conjunta entre os
profissionais de sade membros do Grupo de Trabalho da SMSA constitudo para
discutir e propor melhorias na assistncia s crianas e adolescentes com infeco do
trato urinrio na rede SUS BH e os professores do grupo de Nefrologia Peditrica do
Departamento de Pediatria do Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas
Gerais. Colaboraram, tambm, mdicos com grande experincia na rea de exames
complementares e cirurgia infantil.

Grupo Tcnico
Marcia Rocha Parizzi


Corina Toscano Sad
Mariana Affonso Vasconcelos
Cristina Maria Bouissou Morais Soares
Geralda Eni Rufino de Jesus
Marcelo Silva Reis
Guylaine Christine Antoinette Scoffoni
Marcia Andrade de Almeida
Maria Olimpia Dias Ferreira
Vania Maria Andrade da Rocha
Joyce Perez Gorle Almeida
Eliana Marcia Peixoto Fortes
Waleria Giorgine Nunes

UFMG
Jos Maria Penido Silva
Eleonora Moreira Lima
Mnica Maria de Almeida Vasconcelos
Marcelo de Sousa Tavares
Srgio Veloso Brant Pinheiro
Ana Cristina Simes e Silva
Eduardo Arajo de Oliveira
Maria Tereza Filgueiras

HOSPITAL ODILON BHERENS
Roberta P. Silva

CEM / SANTA CASA DE MISERICRDIA DE BH
Moacir Astolfo Tibrcio


Email para contato
atcrianc@pbh.gov.br
Coordenao da Ateno Sade da Criana e Adolescente
Gerncia de Assistncia GEAS
Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte-MG (SMSA)