Cncer gstrico

Epidemiologia
El cncer gstrico es el segundo cncer ms comn en el mundo con 934,000 casos nuevos por
ao.
Chile se cuenta entre los pases con las tasas ms altas, junto a Japn, Costa Rica y Singapur.
En nuestro pas, representa la primera causa de muerte por tumores malignos para ambos sexos,
llegando a las 3.000 muertes por ao.
Dentro del pas, existen regiones de alta mortalidad (Araucana, Bo Bo), otras de mortalidad
intermedia (Zona central), y algunas de baja mortalidad (Arica, Antofagasta)

Generalidades

La gran mayora corresponde a adenocarcinomas (92%) el resto se divide en linfomas (5%),
rabdomiosarcomas (2%) y tumores carcinoides (1%).
Tiene mayor prevalencia en hombres, llegando a una relacin de 2,6:1.
Respecto a la edad la mayor incidencia se encuentra entre la sptima y octava dcada de vida, sin
embargo esto se asocia al diagnostico tardo de la enfermedad. Si se considera slo a los pacientes
pesquisados en etapa precoz (cncer incipiente), la edad de presentacin disminuye a 40-45 aos.

Factores de riesgo

Se han encontrado asociaciones relativas con factores de riesgo de distinta ndole, desde el
consumo de carnes, sal, nitratos, baja ingesta de vitamina C y tabaquismo hasta factores
autoinmunes y de grupo sanguneo. Sin embargo el factor de riesgo ms discutido hasta el
momento es la infeccin por h.pyolri, que provocara alteraciones histolgicas en la mucosa
gstrica que podran ser precursoras del cncer.

Clasificacin

Lauren y Jarvi identificaron dos tipos histolgicos principales, con caractersticas
epidemiolgicas, clnicas, anatomo-patolgicas y pronsticas distintas: un tipo de cncer
gstrico Intestinal que se desarrolla en la mucosa con metaplasia intestinal y otro Difuso,
que se origina en la mucosa gstrica propiamente tal. El primero predomina en personas
de ms edad, mayoritariamente en el sexo masculino y sera ms frecuente en zonas de
alto riesgo (epidmico). El Difuso se presenta en sujetos ms jvenes, la proporcin entre
hombres y mujeres es similar y sera ms frecuente en zonas de bajo riesgo (endmico).
Resumen de las caractersticas principales de ambos tipos histolgicos en tabla1







Tipo intestinal (expansivo) Tipo difuso (infiltrativo)
Factor ambiental, zonas de alto riesgo Tendencia familiar, zonas de bajo riesgo.
Atrofia metaplasia Se origina en mucosa gstrica
Hombre> mujer Proporcin similar para ambos sexos
Edad avanzada Pacientes mas jvenes
Patrn glandular polipoide Patrn difuso infiltrante
Diseminacin hematgena Diseminacin temprana con contigidad y va
linftica
Tabla 1

Presentacin clnica

Estudios observacionales indican que la mayora de los pacientes con cncer gstrico
precoz refieren sntomas de tipo dispptico (dolor epigstrico leve recurrente, pirosis, con
o sin distensin abdominal, nuseas o vmitos), y no presentan sntomas de alarma
(anemia, disfagia, prdida de peso), siendo indistinguibles de sujetos con afecciones
benignas.
Por su parte, la mayora de los pacientes con cncer gstrico avanzado presentan sntomas
de alarma como dolor abdominal recurrente, anemia, prdida de peso, vmitos, anorexia,
y de acuerdo a la situacin del tumor, disfagia o sndrome pilrico.
En trminos generales, el antecedente con mayor asociacin, junto al grupo de edad (>40
aos), es el dolor epigstrico, que aumenta o disminuye con las comidas, que se mantiene
por ms de 15 das y que no responde a las medidas teraputicas simples habituales, no
farmacolgicas, como el rgimen de alimentacin.

Diagnstico

El mtodo de eleccin para el diagnostico de cncer gstrico es la endoscopia digestiva
alta (EDA), con biopsia y estudio histolgico. La EDA Tiene sensibilidad mayor al 98% en
cncer avanzado y del 90-96% en cncer incipiente.
Actualmente est en discusin el uso de la EDA como mtodo de tamizaje poblacional
selectivo. Estudios nacionales recientes han demostrado que es posible detectar
aproximadamente un caso de cncer por cada 40-50 procedimientos endoscpicos,
cuando el tamizaje se focaliza en los adultos (>40 aos) sintomticos.
El beneficio de la utilizacin de este mtodo como tamizaje selectivo radica en que
alrededor de un 20% de los cnceres detectados de esta forma son incipientes y el 60%
son resecables.
La desventaja la constituye el alto costo que significara la implementacin adems de la
gran cantidad de endoscopias sin hallazgo de cncer.
Recomendacin de gua GES sobre utilizacin de tamizaje selectivo en tabla 2.




1. 40 aos, y epigastralgia de ms de 15 das de duracin, asociada o no a:
Hemorragia digestiva (hematemesis o melena).
Anemia de causa no precisada.
Baja de peso no aclarada.
Sensacin de plenitud gstrica, principalmente post prandial.
Compromiso del estado general (astenia, adinamia y anorexia)
Disfagia.
2. Se recomienda tambin la endoscopa en los pacientes 40 aos, si poseen
antecedente de:
- Gastrectoma hace ms de 15 aos.
Familiar directo con historia de cncer
Tabla 2

Etapificacin:

La etapificacin macroscpica del cncer gstrico se debe realizar mediante clasificacin
japonesa (imagen 1) en los cnceres incipientes, clasificacin de Borman (imagen 2) en los
avanzados, y segn clasificacin TNM.
A ello debe sumarse la clasificacin con base al tipo histolgico (Lauren-Jarvi; OMS), el
grado de diferenciacin celular y segn su localizacin en tercio superior, medio o inferior.

Clasificacion japonesa ( cancer incipiente):

I Elevado
IIA Levemente elevado
IIB Plano
IIC Deprimido
III Excavado o ulcerado

En tipos mixtos se pone primero el que
tiene mayor diametro

Clasificacin de Borman(cncer avanzado):

Tipo I; Lesin polipoidea, base ancha y bien
demarcada de la mucosa alrededor
Tipo II; Similar a la anterior con ulceracin
central
Tipo III; Ulcerado sin lmites definidos,
infiltrando la mucosa alrededor
Tipo IV; Difusamente infiltrante o linitis plstica
Tipo V; No asimilable a los anteriores

Imagen 1
Imagen 2

La etapificacin preoperatoria, a travs de la clasificacin TNM tiene por objetivo principal
establecer la operabilidad del tumor, para esto se evala el nivel de profundidad, el
compromiso ganglionar y la deteccin de metstasis.
Con respecto a la profundidad de la lesin, la submucosa es el punto de quiebre para
determinar la resecabilidad, hasta dicho nivel (t2) hablamos de una lesin resecable. Las
lesiones que infiltran mas all de la submucosa (t3-t4) estaran ya avanzadas y su
resecabilidad es discutible.
Respecto al compromiso ganglionar el quiebre estara en N3 (16 o ms ganglios
comprometidos), por otra parte la sola presencia de metstasis tambin indica
irresecabilidad.
En relacin a las metstasis las lesiones ms frecuentes de diseminacin son hepticas,
peritoneales y posteriormente a mayor distancia. Se debe evaluar la presencia de
metstasis hepticas mediante TAC o ecotomografa como exmenes de primera lnea.

Clasificacin de los pacientes en base a criterios de resecabilidad y operabilidad:
1. T1 A T2/N2/M0 + condiciones medicas favorables: Cncer resecable, y operable.
2. T1 a T2/N2/MO + condiciones medicas desfavorables (enfermedad concomitante
importante): resecable, pero podra ser no operable.
3. T3/N2/M0 + condiciones medicas favorables; controversial.
4. T4/N3/M1: cncer irresecable.

Manejo
Cncer resecable y operable: Tratamiento quirrgico
Indicaciones para reseccin endoscpica
a) Lesin elevada o plana no superior a 20 mm en su dimetro mximo.
b) Lesin deprimida no superior a 10 mm.
c) Sin cicatriz ulcerosa activa.
d) Adenocarcinoma bien diferenciado.
e) En casos seleccionados se pueden utilizar otras tcnicas de ablacin endoscpica
*Sobrevida mayor a 90% a los 5 aos.
Indicaciones de gastrectoma subtotal
a) Cncer incipiente: Antral, medio o superior (margen proximal libre de al menos 2 cm).
b) Cncer avanzado: Antral de crecimiento lento, Borman I a III localizado (margen
proximal de 5 cm).
c) En todos los casos se debe efectuar biopsia contempornea de los bordes de reseccin.
d) Preferentemente, reconstitucin con gastroyeyunoanastomosis en Y de Roux.

Indicaciones de gastrectoma total
a) Cncer incipiente alto o multifocal.
b) Cncer avanzado: que no permita un margen libre de 5 cm entre borde superior y
cardias.

La gastrectoma se debe asociar a diseccin de N2 y no debe incluir esplenectoma ni
pancreatectoma parcial.

En pacientes con cncer potencialmente curable (resecable) pero no operables la
indicacin es radioterapia mas quimioterapia. Se ha visto que este tipo de tratamientos
mejora la sobrevida.
En pacientes con canceres irresecables esta la opcin de terapias de rescate, radio o
quimio terapia y finalmente los cuidados paliativos.

Pronostico
El pronstico de esta neoplasia est en directa relacin con el estadio al momento de la
confirmacin diagnstica. En 1962, la Sociedad Japonesa de Endoscopa-
Gastroenterolgica estableci el concepto de Cncer Gstrico Precoz, confinado a la
mucosa o submucosa gstrica, independiente del compromiso ganglionar. En general,
independiente del compromiso ganglionar, estos cnceres precoces progresan hacia
estadios avanzados en el curso de varios aos, aunque tambin pueden tener un curso
rpido. La pesquisa en estos estadios alcanza la curacin en la mayora de los casos con
sobrevidas muy altas. En los casos avanzados la sobrevida promedio es de 6 meses. La
sobrevida depende del grado de profundidad y del compromiso ganglionar.






La sobrevida a 5 aos con gastrectoma es de 30 a 50 % en etapa II y de 15 a 25% en etapa III .
La recurrencia post gastrectoma ocurre en un 40 a 80 % de los casos. La mayora dentro de los 3
primeros aos.Las recurrencias ms frecuentes son la metstasis Peritoneal 54 % y la recurrencia
regional 38 a 45% .



Cncer esofgico
Epidemiologia
La incidencia de cncer esofgico en Chile alcanza a los 7/100.000 casos. Si bien no est
dentro de los canceres ms prevalentes, su importancia radica en que constituye uno de
cnceres con peor pronstico en el mundo, teniendo Chile el tercer lugar en mortalidad a
nivel sudamericano.
Posee bajo porcentaje de resecabilidad (30%) y una mortalidad operatoria elevada, que va
del 5 al 10%
Predomina en varones con una proporcin Hombres/Mujer de 3:1.
La edad de presentacin est entre los 50-70 aos.

Anatoma
El esfago es un tubo muscular, hueco, que se extiende desde la faringe hasta el
estmago. En su recorrido se encuentra por delante de la columna vertebral, en ntima
relacin con distintas estructuras (aorta, nervio recurrente larngeo izquierdo, bronquio
principal izquierdo, corazn y diafragma).
La divisin del esfago hace referencia a su localizacin
anatmica:
1. Cervical: desde su origen hasta una lnea que pasa
entre el hueco supraesternal y el cuerpo de la 2
vrtebra dorsal.
2. Torcico alto: entre el plano anterior y el borde
inferior de la vena pulmonar inferior.
3. Torcico bajo: desde la vena pulmonar hasta el
diafragma
4. Abdominal: desde el diafragma hasta el cardias.
Imagen 1
En un sentido ms prctico, se engloba en tres segmentos (o tercios), superior, medio e
inferior. (Imagen 1)




Anatoma patolgica
El 90% de los canceres de esfago corresponde al epidermoide, que a su vez se divide en
exofticos (60%) ulcerado (25%) e infiltrante (15%). El otro 10% corresponde a
adenocarcinomas.
El cncer epidermoides es ms frecuente en estratos socio econmicos bajos y se asocia a
tabaquismo y alcoholismo. Su frecuencia por sexos es semejante. El adenocarcinoma es
ms frecuente en el esfago distal, tiene una patogenia distinta: su mayor factor de riesgo
es el reflujo gastroesofgico crnico y se instala en mucosa esofgica con metaplasia y
displasia (esfago de Barrett). Si bien los epidermoides son los ms frecuentes se plantea
en distintos estudios que su incidencia podra ir en descenso, situacin contraria al
adenocarcinoma cuya incidencia va en aumento. (Resumen de las caractersticas de
ambos tipos histolgicos en tabla 1.)
Otro aspecto importante es distinguir el adenocarcinoma del esfago distal del cncer de
cardias (si bien se postula para ambos un mecanismo patognico comn) y del cncer
gstrico subcardial ya que pueden tener una presentacin clnica semejante






Tabla 1
Factores de riesgo
Como se mencionaba anteriormente los dos tipos histolgicos tienen distintos factores de
riesgo, el epidermoide tiene entre sus principales predisponentes la ingesta de alcohol
(generalmente destilados) y el tabaquismo. Las lesiones causticas, la tilosis, la acalasia y el
Sd. De Plummer Vinson se consideran como lesiones pre neoplasicas en la medida que
producen una esofagitis crnica.
En el adenocarcinoma la lesin preneoplasica es el esfago de Barret y por ende su
principal factor de riesgo es el reflujo gastroesofgico.


Cncer epidermoide Adenocarcinoma
Mal nivel socioeconmico Buen nivel socioeconmico
Mal estado nutricional Buen estado nutricional
Esofagitis crnica
Atrofia - Displasia - Cncer
Metaplasia intestinal
Displasia - Cncer
Tabaco Alcohol - Ambiente ERGE Alcohol - Obesidad
48 % dist - 42 medio - 10 prox 95 % distales
Cardias libre Comprormete cardias
Incidencia en descenso ? Incidencia en ascenso


Presentacin clnica

Existe un largo periodo asintomtico. Los sntomas cardinales se asocian a los trastornos
deglutorios; la disfagia y la prdida de peso son los ms frecuentes, sin embargo su
aparicin es tarda. La disfagia aparecera cuando el cncer ya compromete al menos el
60% de la circunferencia del esfago.

Otros sntomas como la tos, hemoptisis, el dolor retro esternal, hemorragia digestiva,
disfona y el estridor tambin son de aparicin tarda.

La parlisis diafragmtica, Sd. de Horner, neumonas, derrame pleural maligno y dolor
seo hablan de compromiso de estructuras vecinas y se consideran signos sugerentes de
irresecabilidad.

El disconfort retro esternal, la sensacin de quemadura, ardor o friccin y la retencin
alimentaria (leve) podran ser signos de un cncer incipiente, sin embargo pesquisarlos es
difcil. La deteccin de cncer a travs de estos sntomas ocurre en menos del 2% de los
casos.


Diagnostico

Mtodos complementarios para el diagnostico de cncer esofgico:

1) Estudio de transito; se realiza a travs de la radiografa
con medio de contraste, otorga informacin acerca de la
altura y extensin de la lesin, sin embargo su gran
desventaja es que no permite la deteccin de lesiones
tempranas ni la toma de biopsia para estudio histolgico.
(Imagen 2)
2) Endoscopia digestiva alta: permite la visualizacin
directa de la lesin, permite detectar lesiones tempranas
y la toma de biopsias para estudio histolgico. Se puede
complementar con ultrasonido (ecoendoscopa)
3) TAC; se utiliza para determinar el grado de infiltracin y
el compromiso de otras estructuras
4) Otros; la fibrobroncoscopa podra ser til en caso de
sospecha de infiltracin de la va area.
Imagen 2





Clasificacin

La clasificacin preoperatoria utilizando el TNM no es muy certera, 50% en acto
quirrgico no son operables.
La estadificacin definitiva la dar el examen anatomopatolgico de la pieza.
Los factores ms determinantes del pronstico son la penetracin del tumor (T), la
presencia de metstasis ganglionares (N) y la de metstasis a distancia (M).
Cuando los ganglios son negativos (N0), y sin MTS a distancia, el factor crtico en el
pronstico es la penetracin.
Cuando el tumor pasa la muscular de la mucosa la sobrevida cae significativamente.
El N es un factor de mayor peso en la sobrevida, y cuando los ganglios son positivos (N1),
el T pasa a ser secundario.
As la sobrevida de un paciente que tiene un T1 N1 M0, tiene pocas diferencias con otro
que tenga T2 N1 M0 o T3 N1 M0. Y todos son peores que un T3 N0 M0.

Diseminacin

Se produce a travs de 3 vas:
1) Por contigidad
2) Linftica:
- E. Cervical ganglios yugulares y supraclaviculares.
- E. Torcico ganglios peritraqueales y esofgicos.
- E. Abdominal g. Tronco celiaco y curvatura menor.
3) Hematgena: Pulmn, Huesos, Hgado, Suprarrenales.

Tratamiento

Recomendacin asco (2003)

T1-2/N0/M0 esofaguectomia
T1-2/N1/M0 o T3/N0 QRT PRE QX + esofaguectomia
T3/N1/M0 QRT PRE QX + esofaguectomia
T4/N0-1 Esofaguectomia+QRT pre y post QX
Cualquier t-n con M1 Bypass o stent + QRT paliativa











Reseccin curativa:

1. Esofaguectoma total por toracotoma con
esfago-gastro anastomosis intratorcica.
2. Esofaguectoma total transtorcica con tcnica
de 3 incisiones (triple abordaje).
3. Esofaguectoma sin toracotoma (transhiatal o
stripping esofgico).

Abordajes paliativos:

a) Reseccin simple + esofagogastrostoma.
b) Intubacin del esfago.
c) Dilatacin con bujas.
d) Ablacin con LASER.

La Radioterapia sola no ha mostrado ser efectiva en el control locoregional.
Quimioterapia sola no ha aumentado la sobrevida a 5 aos.
Lo ms prometedor Rt y QMT preoperatoria para disminuir el tamao del Tu y hacerlo
ms fcil de resecar.

Pronstico

Sobrevida a 5 aos 5-15%.
La posibilidad de resecar un tumor es de slo el 30% en las mejores series.
El pronstico est bien establecido con respecto al grado de infiltracin y la cantidad de
ganglios +.












Eleodoro Corts Ramirez
Interno ciruga
VI ao medicina USACH