Sunteți pe pagina 1din 57

1

CUPRINS
MOTIVAIA LUCRRI pag. 2
CAPITOLUL I. PARTEA SPECIAL pag. 3
1. NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE pag. 3
2. APENDICITA ACUTA pag. 4
2.1. FRECVENTA pag. 4
2.2. ETIOPATOGENIE pag. 5
2.3. FIZIOPATOLOGIE pag. 6
2.4. SIMPTOMATOLOGIE pag. 7
2.5. EXAMENELE PARACLINICE pag. 10
2.6. INCIDENTA pag. 17
2.7. DIAGNOSTIC -DIAGNOSTIC POZITIV SI DIFERENTIAL- pag. 18
2.8. TRATAMENTUL APENDICITEI ACUTE pag. 21
2.9. DIAGNOSTICUL DE NURSING pag. 28
3. ROLUL NURSEI IN INGRIJIREA BOLNAVIILOR CU APENDICITA ACUTA
pag. 28
3.1. MATERIALE SI METODA DE LUCRU pag. 29
CAPITOLUL II. PARTEA SPECIAL PLAN DE NGRIJIRE pag. 37
Caz 1 pag. 37
BIBLIOGRAFIE pag. 57













2

MOTIVAIA LUCRRI

Am abordat aceasta tema deoarece in zilele noastre leziunile inflamatorii ale
apendicelui, manifestate sub variate aspecte de evolutie acuta sau cronica, reprezinta azi
una din cele mai frecvente cauze de suferinta abdominala fiind considerata
urgenta chirurgicala abdominala in copilarie, adolescenta si la adultul tanar, fapt ce ma
determinat sa imi aleg aceasta teme de studiu si pentru instruirea mea profesionala.
.Dealungul acestei teme am ingrijit bolnavi operati de aceasta afectiune si ca pe
viitor doresc sa lucrez in aceasta sectie. Consider ca este o tema interesanta, avand
bibliografie vasta pe care am studiat-o, iar cunostintele teoretice le-am putut completa cu
cele practice.
Mi-am structurat lucrarea in doua capitole, in care am caracterizat
Apendicele vermiform din punct de vedere general, detaliind pentru cazul apendicitei
acute unde am prezentat formele clinice, tabloul clinic, diagnosticul diferential, examenul
fizic si paraclinic, tratamentul si complicatiile acestei boli punand accentul pe rolul
asistentei medicale in pregatirea preoperatorie si postoperatorie a bolnavilor cu aceasta
afectiune.
Am ales un numar de 10 de pacienti pentru studiul practic, la care am avut acces la
foile de observatie, la buletinele de analize si am participat la examinarea lor. Pe baza
acestor date si din interviul cu pacientii si apartinatorii acestora, am putut realiza o analiza
statistica privind incidenta bolii ca: varsta, sex, mediu de provenienta, pregatire scolara,
forme clinice, zile de spitalizare, probleme de dependenta si diagnostice secundare la
externare.
Aceasta lucrare va reprezenta o inbunatattrii a intregii mele activitati si desfasurarea
in cadrul Corpului Asistentilor Medicali si in acelasi timp un punct de plecare spre
viitoarea mea cariera.








3

CAPITOLUL I.
PARTEA SPECIAL
1. NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE
Apendicele vermiform uman este considerat adesea ca un organ vestigial, fara
functie cunoscuta. De fapt este prezent la om, la maimutele antropoide si la iepuri. La fat si
nou-nascut apendicele prelungeste distal cecul, asemanandu-se cu o piramida; doar dupa
cativa ani cecul devine sacular, dar cu apendicele in varf. Cresterea in continuare inegala a
cecului determina situarea postero-mediala a apendicelui la 2-3 cm sub valva ileo-cecala,
in pozitia sa definitiva, pe cand baza apendicelui se gaseste la unirea celor trei tenii cecale,
iar restul apendicelui poate fi orientat in orice directie.
Lungimea apendicelui este variabila, cu media de 8-9 cm la adult, dar cu extreme
de 3-33 cm. Diametrul exterior este de 5-8 mm iar al canalului interior de 1-3 mm.
Lumenul apendicular este inegal si comunica cu cecul in mod normal, prin ostiumul
apendicular, prevazut cu un pliu mucos, valvula Gerlach.
Structura peretelui apendicular este asemanatoare cu a cecului. n submucoasa
apare, la 2 saptamani dupa nastere, tesut limfoid. Numarul foliculilor limfoizi creste treptat
pana la aproximativ 200, situatie prezenta la 20-30 ani. Ulterior cu varsta numarul
foliculilor limfoizi se reduce. Apendicele este denumit si amigdala abdominala. Lumenul
apendicular contine mucus clar secretat de glandele sale si uneori fecale aduse de undele
antiperistaltice de la cec; normal continutul apendicelui dreneaza spre cec.
Irigatia peretelui apendicular este asigurata de o mica artera apendiculara, care
provine din artera ileo-ceco-apendiculara, ramura terminala a arterei mezenterice
superioare. Artera apendiculara se gaseste in mezoui apendicelui. Venele apendicelui
dreneaza spre vena mezenterica superioara. Drenajul limfei se face spre ganglionii
duodeno-pancreatici (conexiuni evidentiate de profesorul timisorean Dan Berceanu) sau
ovarului. Topografia apendicelui este variabila in cavitatea abdominala, fiind dependenta
in ceea ce priveste baza sa de situatia cecului. Daca baza apendicelui este de obicei in fosa
iliaca dreapta, varful poate fi orientat in orice directie (ca aratatorul pe cadranul ceasului').
Apendicele are probabil rol in maturarea limfocitelor si in productia de
imunoglobuline. Apendicele este deci util in anumite situatii; nu este insa un organ
indispensabil si prezenta sa este chiar foarte periculoasa cand este inflamat.
4


Fig. 1 Situarea apendicelui

Fig. 2 Descriere organe - 1-Esofag, 2-Stomac,
3-Duoden (parte fixa a intestinului subtire),
4-Intestin subtire, 5- Cec, 6-Apendice, 7-Colon, 8-Rec,t 9-Anus.

2. APENDICITA ACUTA
Termenul de apendicita a fost propus de R. Fitz, care a sustinut ideea de
apendicectomie (articol publicat in 1886).
2.1. FRECVENTA
Apendicita acuta este denumita boala tineretii, deoarece survine cu precadere intre
10-40 ani, perioada de maxima dezvoltare a aparatului limfatic si a bolilor infectioase. Este
mai frecvent intalnita la populatia cu alimentatie predominant camata sau exclusiv
vegetala. Poate fi prezenta si la batrani sau adulti, dar are o frecventa foarte redusa la
nounascuti si sugari. Este cea mai frecventa urgenta abdominala (1/50-60 din locuitori
prezinta in timpul vietii apendicita acuta). Nu are predispozitie rasiala. Apendicectomia
constituie 1-2% din toate operatiile chirurgicale.
5

Frecventa pe sexe este considerata egala cel putin in ceea ce priveste numarul de
apendicectomii. Se pare ca la pubertate si adolescenta ar predomina sexul feminin, dar de
fapt la femei numarul de apendicectomii neconfirmate anatomopatologic este mai mare
decat la barbati; astfel incat se pare ca totusi apendicita acuta ar fi ceva mai frecventa la
barbati (raportul barbati/ femei este de 1:1 inainte de pubertate, 2:1 la pubertate, 1:1 la
adulti).

Fig. 3 Apendicele inflamat

2.2. ETIOPATOGENIE
Cauza determinanta a apendicitei acute este infectia microbiana (teoria infectioasa a
lui Aschoff). De la nivelul foliculilor limfatici, infectia se propaga in toate straturile si in
formele complicate depaseste peretele apendicelui. in apendicite pot fi identificati anumiti
germeni, de obicei cei prezenti in colon, uneori asociati. Escherichia Coli este prezenta
aproape constant, asociata uneori cu streptococ, stafilococ sau anaerobi (Clostridium
perfringens si Baccilus funduliformis). Mai ales la tinerii sub 15 ani apendicita acuta
poate fi cauzata de agentii infectiosi.
Teoria enterogena. Microbii provin din lumenul apendicelui, strabat mucoasa
lezata si infecteaza peretele. Factorii favorizanti ai difuzarii infectiei sunt cei care
ingusteaza sau obstrueaza lumenul apendicelui (cavitatea inchisa Dieulafoy) cuduri, bride,
aderente, edem al mucoasei, coproliti prezenti in 30-50% din cazuri, corpi straini (diferiti
6

samburi) prezenti in 20-30%, lungimea excesiva a apendicelui, cicatrici fibroase dupa un
puseu anterior de apendicita acuta sau hipertrofia limfoida la tineri, tumori, rareori
diverticuli. Acestia favorizeaza prin staza realizata in apendice proliferarea germenilor.
Probabil coprolitii si corpii straini au si un efect direct mecanic iritant asupra mucoasei.
Uneori enterocolitele, care determina inflamatia intregului intestin, dar se vindea rapid la
nivelul intestinului, determina prin edemul mucoasei si exacerbarea dezvoltarii microbilor
din lumenul apendicelui, o apendicita acuta. Leziunile mucoasei (ulceratii, edem)
reprezinta porti de patrundere ale germenilor spre foliculii limfatici.
Teoria hematogena. Microbii ajung la apendice pe cale sangvina de la un focar de
infectie. Aceasta ipoteza este valabila mai ales la copii dupa bolile infectioase. Infectia se
poate produce si de la focare din apropiere, situatie care survine mai frecvent la femeile cu
anexite.
Factorii vasculari de tip ischemic ca si cudura mezoului sau tromboza arterei
apendiculare, favorizeaza dezvoltarea infectiei.
Parazitii: in tarile tropicale 0,5 pana la 1% ar fi determinate de amoebii. in SUA 1-
3% din apendicectomii au o posibila etiologie oxiurica.
Printre alte etiologii, se cunosc apendicite acute determinate de corpi straini
inghititi (publicate 256 cazuri in ultimii 100 ani).
Citomegalovirusul este citat in etiologie la bolnavii cu SIDA. Este comunicat si un
caz cu debut dupa colonoscopie.
La copii s-a descris si o apendicopatie oxiurica (Aschoff) determinata de prezenta
parazitilor intestinali la acest nivel. Ea explica cele 40% din apendicitele acute la care nu se
constata un obstacol evident.

2.3. FIZIOPATOLOGIE
Obstructia segmentara a lumenului apendicelui determina acumularea de mucus in
interior. Concomitent creste proportional presiunea intraluminala. Germenii virulenti
prolifereaza si transforma mucusul in puroi. Acumularea secretilor si cresterea presiunilor
in apendicele inextensibil jeneaza drenajul limfatic si venos cu aparitia edemului; ulterior
afecteaza si circulatia arteriala cu instalarea ischemiei parietale, urmata de gangrena
parcelara si perforatie, dupa ce presiunea depaseste 100 cm apa (37). Presiunea si
inflamatia irita terminatiile nervoase din peretele apendicelui. Influxul se transmite pe caile
viscerale care nu localizeaza exact durerea. Astfel se explica durerea difuza, epigastrica sau
periombilicala resimtita de multi bolnavi la debutul bolii. Distensia stimuleaza miscarile
7

peristaltice, durerea apendiculara este uneori colicativa (colica apendiculara') si reflex
determina greata, varsaturi. Cand procesul septic depaseste seroasa apendiculara si, prin
contact apendicele irita peritoneul parietal, durerea devine intensa si localizata exact in
functie de topografia organului. Astfel in faza de stare a bolii durerea are, de obicei, sediul
sau maximum de intensitate in fosa iliaca dreapta. Iritatia peritoneului determina aparare si
apoi contractura musculara. Compromiterea vascularizatiei apendicelui prin tromboze este
urmata de aparitia unor zone ischemice cu infarctizari si necroze. Perforatia apendicelui
survine prin detasarea unei zone necrozate de obicei de pe marginea antimezenterica.
Germenii microbieni patrund in cavitatea peritoneala. In peritonitele generalizate
secundare durerea se extinde si cuprinde intreg abdomenul. Febra, tahicardia si cresterea
numarului de leucocite se explica prin actiunea toxinelor bacteriene si rezorbtia tesuturilor
necrozate.

2.4. SIMPTOMATOLOGIE
Tabloul clinic al apendicitei acute este diferit, in functie de sediul topografic al
organului, de stadiul evolutiv, de teren si de varsta bolnavului. Descriem initial forma cea
mai frecvent intalnita.

Forma acuta tipica
A) Semne functionale.
Durerea abdominala, semnul major al apendicitei acute, survine de obicei in plina
sanatate sau pe fondul unui usor disconfort digestiv. Debutul durerii este brusc sau mai
insidios, dar creste treptat in intensitate. Debutul brusc ca o durere paroxistica localizata
periombilical sau eventual in epigastru poate evoca debutul unui sindrom ocluziv si
reprezinta colica apendiculara'; se datoreste obliterarii lumenului apendicelui prin corp
strain. La inlaturarea spontana a obstacolului, durerile se pot remite. Frecvent durerea se
manifesta initial in epigastru sau in regiunea periombilicala, apoi se localizeaza dupa
cateva ore sau zile in fosa iliaca dreapta. Durerea creste treptat in intensitate si poate
cuprinde apoi intreg abdomenul. La multi bolnavi durerea debuteaza direct in fosa iliaca
dreapta. Durerea devine ulterior continua. Initial bolnavul este agitat si mereu isi schimba
pozitia. Dupa cateva ore, va evita miscarile si mersul, care ii accentueaza durerea. Pozitia
antalgica consta in mentinerea coapsei drepte in flexie si usoara abductie; orice miscare
determina o crispare dureroasa. Durerea determina prezentarea bolnavului la medic.
Efortul, tusea, accentueaza durerile (semnul tusei').
8

I napetenta este un semn foarte precoce si constant, dar nespecific. Greata,
varsaturile sunt mai tardive, nu preced durerea! Bolnavul prezinta greturi si varsaturi initial
reflexe iritative, alimentare, ulterior bilioase si apoi in peritonite devin fecaloide. In fazele
avansate de boala, varsaturile sunt bilioase si survin in cadrul ileusului dinamic prin iritatia
peritoneala. In final poate fi si vomito negro.
Tulburarile de tranzit. Constipatia este frecventa, uneori chiar pana la oprirea
tranzitului. Administrarea de purgative este periculoasa deoarece creste secretia de mucus,
creste presiunea din lumenul apendicular si astfel creste riscul de perforatie in apendicitele
acute. Diareea survine mai rar si anume in apendicitele pelvine, sau in formele toxice si la
copii.
B) Semne generale.
Temperatura se mentine de obicei sub 38. Tahicardia este proportionala cu
gravitatea infectiei si temperatura, fiind marcata in fazele tardive ale bolii. in peritonitele
apendiculare avansate apare discordanta caracteristica dintre pulsul tahicardie de
amplitudine mica si temperatura redevenita normala sau scazuta. Frisoanele, febra peste
38, sunt semne prezente in perforatia apendicelui.
Examenul obiectiv: bolnavul este linistit, evita orice miscare si mentine flexia antalgica a
coapsei drepte pe abdomen, si prezinta crispare dureroasa la miscari. Limba este incarcata,
adesea saburala. Halena este fetida.
La inspectie se constata o diminuare a miscarilor respiratorii la nivelul
hemiabdomenului drept si chiar un blocaj al miscarii peretelui abdominal in inspir. in
formele avansate se constata distensia abdomenului. Daca tuseste bolnavul acuza dureri in
fosa iliaca dreapta si, reflex, bolnavul apasa si imobilizeaza cu ambele maini peretele
abdominal din regiunea fosei iliace drepte.
Caracteristic pentru apendicita acuta este exacerbarea durerii din fosa iliaca dreapta
la palpare. Palparea se face cu palma intreaga, cu blandete, incepand din fosa iliaca stanga
spre flancul stang si epigastru. Aceste regiuni nu sunt sensibile la palpare, dar mobilizarea
retrograda a gazelor din colon cu distensia cecului si miscarea peretelui abdominal pot
accentua durerea din fosa iliaca dreapta (manevra Rovsing). Palparea fosei iliace drepte
exacerbeaza durerea. In apendicita acuta, durerea nu poate fi localizata in anumite puncte
deoarece se constata zone dureroase, lacobovici a descris in apendicita acuta o zona
dureroasa triunghiulara, delimitata medial de marginea externa a muschiului drept
abdominal, inferior de linia orizontala ce uneste spinele iliace antero-superioare si lateral
de linia ombilic - spina iliaca antero-superioara dreapta. Punctul dureros descris de Mc
9

Burney aproximativ la jumatatea liniei ombilic-spina iliaca antero-superioara dreapta (de
fapt in original la 1,5-2 inch de spina, adica la 4-5 cm) se afla de fapt in plina zona
dureroasa. Adesea se gaseste in fosa iliaca,dreapta apararea musculara, care poate fi
invinsa prin palpare blanda.
Extinderea procesului inflamator apendicular determina aparitia semnelor de iritatie
peritoneala. Acestea alcatuiesc triada simptomatica, considerata caracteristica pentru
apendicita acuta de catre Dieulafoy:
1. durere in fosa iliaca dreapta;
2. hiperestezie cutanata;
3. aparare musculara in fosa iliaca dreapta.
Hiperestezia cutanata de la nivelul fosei iliace drepte se evidentiaza prin excitatii
blande (ciupire usoara, atingerea tegumentelor, alunecarea degetelor pe tegumente), care
sunt dureroase.
Apararea musculara este proportionala cu severitatea procesului inflamator.
In apendicita acuta muschii peretelui abdominal sunt in stare de contractura tonica
permanenta si involuntara. Localizata initial in fosa iliaca dreapta, contractura se intinde in
paralel cu procesul de difuziune a infectiei in interiorul peritoneului. In peritonita
apendiculara difuza, defensa musculara este generalizata.
Se descriu urmatoarele semne:
Lanz: diminuarea sau chiar disparitia reflexelor cutanate la nivelul fosei iliace
drepte si chiar a hemiabdomenului drept in prezenta unei contracturi musculare subclinice.
Manevra Blumberg depresiunea brusca a peretelui abdominal, dupa o palpare
profunda determina intensificarea brutala a durerii si este caracteristica iritatiei peritoneale.
Mandelpott (semnul clopotelului sau rezonatorului) percutia superficiala a
peretelui abdominal constata ca durerile sunt maxime la nivelul fosei iliace drepte; se
utilizeaza cand palparea blanda nu poate localiza sediul maxim al durerii din cauza
defensei musculare.
Manevra psoasului: ridicarea membrului inferior drept intins determina
accentuarea durerilor din fosa iliaca dreapta in timpul compresiunii fosei de catre
examinator si la bolnavul in decubit dorsal.
Auscultatia releva adesea o rarire sau stingere a zgomotelor intestinale in faza de
ileus paralitic.
Tuseul rectal sau vaginal permite gasirea unei dureri pe fata laterala dreapta a
rectului sau a fundului de sac vaginal lateral drept. Se mai pot constata colectii lichidiene
10

in fundul de sac Douglas in fazele avansate. Tuseul vaginal permite si diagnosticul
diferential cu atat de frecventele afectiuni ginecologice ale femeii.

2.5. EXAMENELE PARACLINICE
Leucocitoza in jur de 10 000/mmc cu/sau fara polinucleoza (80-90 %) si VSH-ul
marit sunt caracteristice. Cresterea leucocitelor la 12 000 in prezenta tabloului clinic de
apendicita acuta este sugestiva pentru diagnostic.
Perforatia se insoteste de leucocitoze pana la 20 000/mmc. Insa in 20-30 % din
apendicitele acute, numarul de leucocite este in limite normale sau doar usor crescut.
Leucocitoza nu trebuie sa influenteze negativ decizia de interventie chirurgicala la cei cu
tablou clinic clar de apendicita acuta (49). Pentru ameliorarea diagnosticului unele studii
mentioneaza ca raportul neutrofile/limfocite cu valoare mai mare de 3,5 ar indica si ar fi
mai sensibil pentru acuratetea diagnosticului in comparatie cu numarul absolut de leucocite
(23). in scop de cercetare si in cazuri speciale s-ar putea utiliza leucocite marcate cu
Tc99m care ar evidentia apendicita acuta.
Sedimentul urinar este normal in apendicita acuta si ajuta la diferentierea de o
afectiune renala. Totusi, un apendice inflamat si situat in contact cu ureterul sau cu vezica
urinara poate determina un sediment urinar patologic cu hematii, leucocite si puroi.
Prezenta excesiva a hematiilor si piuria masiva este de obicei determinata de o afectiune
urologica.
Radiografia abdominala (renala simpla), ecografia rinichilor si urografia sunt
utilizate pentru efectuarea diagnosticului diferential cu colica renala. Foarte rar in
perforatiile apendiculare este prezentpneumoperitoneul (0-7%). Imagini hidro-aerice apar
in complicatiile mecano-inflamatorii ocluzive.
Ecografia permite identificarea cu usurinta a stazei reno-ureterale si deci a litiazei.
Recent s-a constatat ca ecografia are rol si in diagnosticul pozitiv al apendicitei acute prin
evidentierea apendicelui inflamat ca o structura nedeformabila la compresiunea gradata, cu
extremitatea distala inchisa, cu structura tubulara multistratificata si cu un diametru mai
mare de 6 mm.
Computertomografia stabileste cu o precizie de 98% diagnosticul de apendicita
acuta flegmonoasa.
Evolutie
Repausul, regimul hidric, antibioticele si punga cu gheata pot determina remisiunea
temporara a simptomelor, dar cu riscul aparitiei in orice moment a unor complicatii grave.
11

Infectia se extinde in peretele apendicular, ajungand inclusiv la seroasa pe care o depaseste
si contamineaza cavitatea peritoneala. Tabloul clinic se agraveaza si se realizeaza diferite
forme de apendicita.

A. Plastromul apendicular (blocul apendicular, peritonita localizata cu plastron).
Virulenta mai scazuta a germenilor si/sau reactivitatea imunologica, initial buna a
organismului, determina propagarea lenta a infectiei si formarea unui exsudat bogat in
fibrina pe suprafata exterioara a apendicelui. Acest plastron apare de obicei la 24-72 ore de
la debutul crizei. Dupa tabloul initial clasic de apendicita acuta se constata
reducerea contracturii abdominale din fosa iliaca dreapta, care este inlocuita cu o zona de
impastare dureroasa,nedepresibila. Se constata pierderea supletei parietale si o rezistenta
inegala la palpare. Se deceleaza o tumora inflamatorie cu o sensibilitate dureroasa vie la
palpare, cu contur sters, nedepresibila, renitenta la presiune, fixata posterior si uneori
aderenta chiar de peretele abdominal anterior. Percutia superficiala evidentiaza
submatitate, iar cea profunda sonoritate la nivelul blocului. Bolnavul prezinta semnele
generale ale procesului septic cu febra si hiperleucocitoza. Constipatia este frecventa. Polul
inferior al blocului poate fi atins la tuseul vaginal sau rectal. Bolnavul trebuie internat si se
urmareste evolutia durerii locale, a tranzitului intestinal, diametrul impastarii, febra, pulsul,
leucocitoza. Sub tratament medical plastronul se poate remite, sau evolueaza spre abces
apendicular si peritonita generalizata (in doi si trei timpi). Rezolutia se obtine prin
tratament medical: repaus la pat, regim alimentar hidric, reechilibrare hidro electrolitica si
mai ales prin antibioterapie masiva. Local se aplica o punga cu gheata. Se urmareste: starea
generala, evolutia durerii abdominale, tranzitul intestinal, diametrul tumorii, febra, pulsul,
leucocitoza. in caz de remisiuni se constata scaderea febrei si a leucocitozei, starea
generala se amelioreaza, durerile se reduc, se reia tranzitul intestinal. Local, se constata
reducerea treptata a diametrului tumorii pana la disparitie. In blocul apendicular
tratamentul chirurgical de apendicectomie este indicat la 2-3 luni dupa racirea' completa
obtinuta prin tratament medical.

B. Abcesul apendicular.
Este mai frecvent in localizarile retrocecale si mezoceliace. Portiunea centrala a
plastronului se ramoleste si contine puroi. La examenul local se deceleaza la palpare o zona
de fluctuenta. Clinic, starea generala se agraveaza in continuare sau dupa o perioada de
aparenta remisiune. Ascensionarea curbei febrile a leucocitozei si tahicardiei se insoteste
12

de ileus dinamic cu greturi, varsaturi si reacutizarea durerilor. Limba este saburala, faciesul
bolnavului este intoxicat. Abcesul apendicular poate fistuliza la piele (rar) intr-un organ
cavitar sau mai frecvent in peritoneu (peritonita in doi si trei timpi). Pana in prezent in
literatura au fost comunicate 123 fistule apendiculo-vezicale precum si fistule cu intestinul
subtire sau colonul.

C. Peritonita generalizata.
Reprezinta o complicatie grava a apendicitei acute. Durerea se exacerbeaza brusc si
apoi apar semnele de peritonita. Generalizarea se produce dupa un interval de cateva ore
pana la 1-2 zile de la debutul clinic al apendicitei acute. Tranzitul intestinal este oprit.
Starea generala este alterata. Este prezenta febra de tip septic si leucocitoza de 15-20
000/mmc cu neutrofile. in formele evoluate bolnavul este socat.
Peritonita acuta, secundar generalizata in 2 timpi. Dupa dureri tipice de
apendicita acuta, care constituie primul timp, se poate produce o remisiune spontana sau
prin tratament medical. Dupa un interval variabil de ore sau zile, simptomatologia apare
generalizata in intreg abdomenul, datorita unei peritonite acute generalizate, care
reprezintatimpul al doilea. Tabloul clinic se poate declansa spontan sau, uneori prin
administrarea eronata si condamnabila de purgative in apendicita sau prin clisme
intempestive.
Peritonita acuta secundara generalizata in 3 timpi. Dupa o apendicita acuta
urmeaza, in timpul al doilea, plastronul apendicular, care in timpul al treilea fistulizeaza in
marea cavitate peritoneala.
Forme clinice dupa gravitate
1. Forma comuna a fost descrisa anterior. Este intalnita la tineri. Durerea
debuteaza brusc si este localizata in fosa iliaca dreapta. Este precedata de inapetenta si,
uneori, de jena sau chiar dureri in epigastru. Constipatia, greturile, varsaturile si sindromul
febril sunt prezente. Starea generala este putin alterata si se deterioreaza la aparitia
peritonitei.
2. Forma toxica a peritonitei septice difuze. Gravitatea apendicitei acute creste
odata cu intarzierea diagnosticului si cu instituirea tardiva a tratamentului chirurgical.
Infectiile cu germeni foarte virulenti determina apendicite acute grave, cu soc toxic grav de
la inceput. Sunt intalnite mai frecvent la copil si la adultii tarati. Debutul este acut si starea
generala a bolnavului se agraveaza in cateva ore. Bolnavul este socat, adinamic, cu facies
teros. Se produce o deshidratare rapida prin varsaturi abundente chiar sanghinolente si prin
13

scaune diareice frecvente. Pulsul este tahicardie si abia perceptibil, disociat de temperatura
(hipotermie). Diagnosticul este dificil datorita simptomatologiei abdominale reduse.
3. Forma subacuta. Simptomele clinice prezente sunt mai atenuate decat in
apendicita acuta, apar eventual perioade de exacerbare si remisiune a durerilor. Clinic,
constatam prezenta durerilor in punctele apendiculare, dar fara aparare musculara.
Manevra Rovsing si palparea cu coapsa in hiperextensie (atarnand la marginea patului)
produc dureri in fosa iliaca dreapta. Se va repeta examenul obiectiv dupa un scurt interval
de timp in care bolnavul nu utilizeaza absolut nici o medicatie analgetica.
4. Peritonita apendiculara primitiva
a) purulenta: este o peritonita generalizata, cu debut brutal, cu alterarea starii
generale, febra mare, varsaturi, contractura abdominala difuza, dar mai intensa in fosa
iliaca dreapta.
b) septica difuza: starea generala este alterata: varsaturile sunt mai rar prezente;
diareea este frecventa. Abdomenul este usor meteorizat, si in fosa iliaca dreapta se
deceleaza defensa musculara.
Forme dupa evolutie
Bolnavii cu apendicita acuta perforata asteapta de 2,5 ori mai mult timp pentru a se
prezenta la medic si de aceea sunt in mare parte responsabili de evolutia bolii, mai ales ca
sunt de obicei operati foarte repede, imediat dupa internare.
peritonita apendiculara localizata cu plastron (blocul apendicular);
peritonita apendiculara generalizata secundar poate avea o forma progresiv difuza
(dupa dureri si aparare localizata in fosa iliaca dreapta urmeaza contractura abdominala
generalizata) sau peritonita in doi si trei timpi la care survine o scurta faza intermediara de
liniste urmata de generalizarea durerilor.
Prezentarea tardiva a bolnavului cu apendicita acuta in fazele complicate si
avansate ale bolii ingreuneaza mult diagnosticul. Peritonita acuta difuza cu debut brusc
poate fi determinata si de perforatia ulceroasa, veziculara sau a unui piosalpinx.
Diagnosticul diferential cu ulcerul perforat este ajutat de anamneza corecta care releva
suferinta ulceroasa veche, sau un puseu recent dureros epigastric, sau debutul unei dureri
epigastrice intense (lovitura de cutit) urmata de coborarea si generalizarea durerii
abdominale, dar predominent in firida parieto-colica dreapta. Uneori diagnosticul
diferential este transat si elucidat de prezenta pneumoperitoneului, la radiografia
abdominala pe gol, care este mult mai frecvent in ulcerul perforat decat in apendicita
perforata. In incertitudinea de diagnostic etiologic al unei dureri abdominale intense cu
14

aparare (contractura musculara) se recomanda efectuarea unei interventii de celiotomie in
fosa iliaca dreapta. Prezenta lichidului bilios in peritoneu si a unui apendic normal sau usor
congestionat evoca un ulcer perforat si necesitatea unei laparotomii mediane; incizia din
fosa iliaca dreapta se va utiliza pentru plasarea unui tub de dren in Douglas care are un rol
benefic ulterior.
Complicatiile generale grave ca septicemia cu bacilus funduliformis, abcesele
hepatice multiple urmate de pilefleblita sunt diagnosticate pe baza prezentei
hepatomegaliei fara icter, cu hiperleucocitoza si a constatarii la ecografie si scintigrafie a
localizarilor hepatice.

Forme clinice dupa situatia topografica
n functie de pozitia apendicelui, tabloul clinic prezinta anumite particularitati.
A. Apendicita acuta retrocecala: reprezinta 30% din cazuri. Debutul bolii este
mai insidios, durerea si semnele clinice de la nivelul peretelui abdominal anterior sunt mai
sterse. Sediul durerii este predominant in lomba dreapta sau lombo-abdominal si uneori
iradiaza spre perineul anterior. Bolnavul mentine pozitia antalgica cu coapsa flectata (semn
important la copii) deoarece permite relaxarea muschiului psoas, care vine in contact cu
apendicele inflamat. Deoarece apendicele nu atinge peritoneul parietal anterior adesea
lipseste contractura abdominala. La palpare fosa iliaca dreapta este putin sensibila. Se
recomanda palparea cu doua maini plasate inter costo-iliac drept, la bolnavul in decubit
lateral stang procedeu prin care se evidentiaza durerea si apararea musculara in zona supra-
si retro-iliaca Leriche. Manevra psoasului este dureroasa: bolnavul in decubit dorsal ridica
membrul inferior drept in timp ce examinatorul comprima fosa iliaca dreapta sau se
examineaza pacientul cu membrul inferior drept coborat la marginea patului; prin acest
procedeu se comprima apendicele situat inapoia cecului de catre examinator, respectiv de
muschiul psoas contractat. Forma frusta a apendicitei retrocecale este destul de frecventa.
Uneori este prezent doar un sindrom febril si diagnosticul este dificil. Prezenta unor semne
ca disuria si polachiuria orienteaza diagnosticul in mod gresit spre o suferinta urologica.
Aceasta forma poate evolua spre un abces si ulterior spre peritonita generalizata.
B. Apendicita acuta pelvina: reprezinta 10% din cazuri. Durerea spontana si la
palpare este situata mai distal, spre hipogastru si perineu. Polachiuria, disuria, retentia
acuta de urina, tenesmele si, uneori la copii, erectiile, sunt prezente. Scaunele sunt cu
aspect de pseudoglere. La tuseul rectal si vaginal se constata dureri si o formatiune
15

dureroasa in fundul de sac Douglas sau latero rectal. Este descrisa si o inflamatie comuna a
apendicelui si ovarului drept (flirt apendiculo-ovarian - Dieulafoy).
Manevra obturatorului (rotatia interna a coapsei flectate pe bazin cu bolnavul in
supin) este dureroasa. Abcesul format in Douglas se poate deschide spontan in rect si mai
rar in vagin sau vezica urinara. Se impune diagnosticul diferential cu diverticuloze
sigmoidiene, cistite acute si alte afectiuni urinare, iar la femei in special cu salpingite sau
flegmoane ale ligamentului larg.
C. Apendicita mezoceliaca (a promontoriului'). Apendicele poate fi orientat pre
sau retroileal. Durerea se localizeaza periombilical. In varianta retroileala diagnosticul este
dificil, lipsind contractarea abdominala si apendicita evolueaza insidios spre un plastron
situat inapoia anselor intestinale si a mezenterului. Ansele ileale se aglutineaza in jurul
apendicelui inflamat. Fiind situat profund, blocul este dificil perceptibil la palparea
abdomenului, iar pentru tuseu este prea sus situat (prea profund pentru a fi palpat si prea
sus pentru a fi tusat'). Frecventa este de 20% (din care 15% retroileal). Se poate manifesta
ca o ocluzie febrila', cu sediu enteral.
D. Apendicita subhepatica: durerile sunt localizate sub rebordul costal drept, fiind
atribuite unei colecistite acute. Unele apendicite subhepatice sunt insotite chiar de un
subicter sau icter conjunctival (semn descris de romanul Poenaru-Caplescu).
E. Apendicita in stanga (0,1%). Durerile din fosa iliaca stanga determina confuzia
cu o sigmoidita acuta. Uneori se constata si situs inversus, mezenter comun sau lipsa
rotatiei intestinului primitiv.
F. Apendicita herniara: inflamatia apendicelui din sacul herniar este intalnita mai
frecvent la batrani. Se confunda usor cu o hernie strangulata.
Forme clinice dupa varsta
1. Apendicita la sugari - rara si grava; diagnosticul este dificil deoarece anamneza
este imposibila', iar datele obtinute de la parinti sunt subiective si greu de interpretat.
2. Apendicita la copil: sub 2 ani doar 2% din apendicitele la copii; este mai
frecventa dupa varsta de 2 ani. La copil este mai frecventa localizarea pelvina si cea
subhepatica. Debutul durerilor este brusc. Apendicita survine frecvent dupa o afectiune
infecto contagioasa. Forma toxica este obisnuita. Bolnavul prezinta febra, tahicardie,
varsaturi abundente. La copil astenia fizica si alterarea starii generale domina tabloul
clinic. Durerile sunt frecvent difuze in tot abdomenul cu posibilitatea localizarii in fosa
iliaca dreapta. La copii durerile pot ceda usor la aplicarea unei pungi cu gheata, dar atentie
ca urmeaza brusc complicatiile. Se deceleaza mai greu contractura musculara deoarece
16

plansul creste tonusul muschilor abdominali. De frica copiii mai mari nu relateaza durerea.
De aceea, in timpul examinarii abdomenului se va urmari mimica micului pacient (ceea ce
ascunde cuvantul, tradeaza fata'). Semnele de iritatie peritoneala sunt importante pentru
stabilirea diagnosticului. Leucocitoza, cresterea VSH-ului si proteina C reactiva permit
diagnosticul corect de apendicita acuta la 96% din apendicitele copiilor.
3. Apendicita la batrani - forma mai rara, deoarece se produce o regresie a
foliculilor limfoizi. Totusi bolnavii peste 60 ani reprezinta 1% din apendicectomizati
(lacobovici). Reactivitatea varstnicilor este redusa si tabloul clinic este mai estompat la
debut. La batrani durata suferintei pana la prezentarea la chirurgie este mai mare. Rareori
la interventie se constata apendici normali (48). Diagnosticul se stabileste de obicei in
momentul aparitiei complicatiilor. Starea generala a batranului este adesea buna si
bolnavul este subfebril. Durerea spontana si la palpare la nivelul fosei iliace drepte este de
intensitate redusa. Leucocitele pot fi mult crescute sau normale. Chiar in peritonitele
apendiculare starea generala a batranilor poate fi initial relativ buna, iar la examinare
lipseste contractura musculaturii abdominale; doar semnul Blumberg pozitiv ne indica
prezenta unei peritonite. in final, starea generala se altereaza rapid. La peste 70 de ani se
mentioneaza ca jumatate din apendicite sunt perforate, iar acestea au mortalitate de 30%.
La batrani sunt posibile trei forme clinice:
a) ocluzia febrila: peritonita prin perforatie apendiculara cu ocluzie mecano-
inflamatorie si febra;
b) pseudotumora: plastron, abces apendicular constatat dupa o colica apendiculara
atipica sau se deceleaza la examinare direct o tumora in fosa iliaca dreapta. Tumora a
prezentat o crestere progresiva, este dureroasa spontan si la palpare si se constata o alterare
a starii generale. Frecventa acestei forme este de 5% din apendicitele acute ale varstnicului.
Stabilirea diagnosticului diferential cu cancerul de cec si de colon ascendent este dificila.
Daca situatia permite, clisma baritata evidentiaza deformarea si compresiunea extrinseca a
ceco-ascendentului in plastronl apendicular spre deosebire de imaginea lacunara tipica din
cancerul de colon. Diagnosticul de certitudine este uneori stabilit doar intraoperator si se
confirma la examinarea intraoperatorie a apendicelui si colonului. Desigur examinarea
histopatologica a apendicelui extirpat si uneori doar examinarea zonei ileocecale rezecate
poate stabili cu certitudine diagnosticul;
c) apendicita cu peritonita in doi timpi.
4. Apendicita si sarcina. Disgravidiile si contractiile uterine cu greturi, varsaturi si
dureri abdominale sunt frecvente la gravide. Localizarea durerii spre fosa iliaca dreapta si
17

asocierea cu febra trebuie sa ridice suspiciunea de apendicita. Durerea abdominala este
cheia diagnosticului si in apendicitele acute la gravide (30). Boala este intalnita mai ales in
lunile 2-5. Dupa luna a 4-a datorita dezvoltarii uterului, durerile din apendicita sunt
localizate proximal de zona clasica din fosa iliaca dreapta. De mentionat ca durerile se
deceleaza la palparea fosei iliace drepte daca bolnava se aseaza in decubit lateral stang. in
aceasta situatie uterul gravid se deplaseaza spre stanga si apendicele este accesibil
examinarii. in ultimele luni de sarcina uneori se deceleaza doar o contractura unilaterala
dreapta a uterului datorita iritatiei in contact cu apendicele inflamat, iar contractura
musculara a peretelui abdominal este absenta.
Apendicectomia este singura solutie terapeutica, prezinta riscul de avort, dar
intarzierea operatiei determina instalarea unei peritonite foarte grave, posibil letala pentru
mama si fat. Postoperator se vor administra numai medicamente fara risc teratogen. Pentru
pastrarea sarcinii se vor administra antispastice si progesteron. in semestrul II de sarcina se
poate opera laparoscopic cu rezultate bune.
5. Apendicita si infectia bacilara. Se va preciza etiologia prin testare.
6. Apendicita si febra tifoida: exceptional apendicita reprezinta debutul unei febre
tifoide.

2.6. INCIDENTA
Incidenta maxima a apendicitei acute apare in decadele a doua si a treia de viata.
Afectiunea poate fi intalnita in orice perioada a vietii, dar este relativ rara la varste
extreme. Barbatii si femeile sunt afectati in mod egal, cu exceptia perioadei dintre
pubertate si 25 de ani, cand predomina afectarea barbatilor, in raport de 3/2. Perforatia este
relativ mult mai frecventa la copiii mici si la varstnici, perioade in care si mortalitatea este
cea mai crescuta.
Rata mortalitatii a scazut constant in Europa si Statele Unite, de la 8,1/100 000 de
locuitori in 1941, la mai putin de 1/100 000 de locuitori in 1970 si ulterior. Incidenta
absoluta a bolii a scazut, de asemenea, cu aproximativ 40% intre 1940 si 1960, dar de
atunci a ramas neschimbata. Totusi, diferiti factori, cum ar fi schimbarea obiceiurilor
alimentare, alterarea florei intestinale si o alimentatie mai echilibrata, cu aport crescut de
vitamine, ar explica incidenta redusa, dar motivele reale nu au fost elucidate. Incidenta
globala a apendicitei este mult mai scazuta in tarile subdezvoltate, in special in regiuni ale
Africii, si in regiuni cu dezvoltare socio-economica redusa.

18

2.7. DIAGNOSTIC -DI AGNOSTI C POZI TI V SI DI FERENTI AL-
Diagnosticul pozitiv se stabileste clinic pe baza triadiei simptomatice: dureri
abdominale, varsaturi, stare febrila, si este sustinut de explorarile paraclinice.
Diagnosticul ramane o problema de mare responsabilitate din cauza riscurilor la
care expune orice omisiune. Clinic este de mare utilitate triada Dieulafoy
hiperestenzie cutanata, sensibilitate la presiune si contractura musculara la bolnavii care
se prezinta pentru sindrom dispeptic instalat brusc, dureri abdominale cu intensitate
maxima in cadranul inferior drept si sindrom febril. Formele tipice, cu simptomatologie
completa, nu constituie dificultati de diagnostic. Acestea incep cu formele incomplete,
fruste, cu localizari atipice. Din acest motiv suspiciunea de apendicita acuta trebuie
formulata sistematic in prezenta oricarui semn din cele care pot surveni in evolutia bolii, la
orice bolnav neapendicectomizat, si uneori chiar la cei operati (apendice dublu, cicatrice
cutanata fara apendicectomie). Examenul obiectiv complet, inclusiv tuseul rectal sau
vaginal si urmarirea dinamica trebuie sa certifice diagnosticul in primele ore, dupa
necesitati, in consult cu chirurgul, ginecologul, infectionistul sau urologul. Totdeauna se
impun cateva investigatii simple dar decisive.
A) Diagnosticul diferential
Diagnosticul diferential poate include intreaga patologie abdominala si cu
deosebire toate varietatile de abdomen acut.
Afectiuni medicale. Afectiunile respiratorii cu junghi toracic drept (pneumonii,
pleurezii bazale) sunt usor de diferentiat clinic si radiologie de apendicita. La copil, in
pneumonii, se poate constata si un punct dureros in fosa iliaca dreapta. Gastroenteritele
acute, febra tifoida, dizenteria, tifosul exantematic, debutul unei hepatite epidemice prin
dureri abdominale, virozele cu manifestari digestive trebuie recunoscute deoarece
interventia chirurgicala este contraindicata.
Limfadenita mezenterica se caracterizeaza prin discrepanta dintre simptomele
generale alarmante (cefalee, tuse, febra, dureri musculare difuze) si suferinta redusa din
fosa iliaca dreapta; numarul de leucocite este normal sau chiar scazut. In incertitudinea
diagnosticului de limfadenita la interventie se constata un apendic normal si ganglionii
mezenterici inflamati. Unele forme de pancreatita acuta, mai ales edematoasa, pot fi
confundate cu apendicita.
Infectiile cu Yersinia (enterocolitica sau pseudotuberculosis) determina sindroame
clinice diferite de adenita mezenterica, ileita, colite si apendicita acuta. Infectia poate fi
limitata sau generalizata. La suspiciunea acestui diagnostic interventia nu trebuie amanata
19

daca durerile sunt in fosa iliaca dreapta, deoarece diferentierea de alte apendicite nu se
poate face clinic. Recent, in sindromul dureros al fosei iliace drepte, de etiologie
neprecizata, se recurge la interventii laparoscopice, care precizeaza diagnosticul si permit
la nevoie sanctiunea chirurgicala pe cale laparoscopica sau prin conversiune la operatia
clasica.
Boala Crohn prin dureri, febra, aparare musculara poate fi confundata cu o
apendicita.
Unele afectiuni medicale, mai rare, ca purpura abdominala Schonlein Henoch,
colica saturnina, crizele tabetice, porfirinuria, reactii anafilactice abdominale pot determina
tablouri clinice de fals abdomen acut si se pot confunda cu o apendicita.
Afectiuni urologice. in colica renala dreapta, durerile debuteaza in regiunea
lombara dreapta si iradierea este specifica; prezenta tulburarilor urinare si manevra
Giordano pozitiva in dreapta, sunt caracteristice. Diagnosticul clinic este mai dificil in
situatia unui calcul ureloral pelvin. Radiografia renala simpla si examenul sumar de urina
furnizeaza date utile diagnosticului diferential. Cistopielita si pielonefrita au o
simptomatologie clinica usor de diferentiat de apendicita acuta. Ecografia este foarte utila
pentru diagnosticul diferential Se cunosc pacienti litiazici care au antecedente de eliminare
a numerosi calculi din dreapta, dar la care o noua durere, eventual usor modificata fata de
cele anterioare, a fost determinata de o apendicita acuta si sub tratament antispastic
diagnosticul corect a fost stabilit tardiv in faza de peritonita cu evolutie uneori chiar
infausta (colica, colica dar sa nu perforeze').
Afectiuni ginecologice acute utero-anexiale: se vor diferentia prin tuseu vaginal.
Confuzia cu un piosalpinx, rupt sau nu, cu o anexita acuta dreapta, cu un chist de ovar
eventual torsionat, cu ruptura unui folicul De Graaf sau cu o sarcina extrauterina dreapta,
nu este grava deoarece au indicatie chirurgicala; durerile sunt prezente si la jumatatea
ciclului (Mittelschmerz din a 14-a zi de ciclu al autorilor germani) sau in flirt apendiculo-
anexial (Pozzi). Greata si varsaturile fara simptome abdominale clare la o femeie tanara pot
fi prezente in cadrul disgravidiei din primele luni de sarcina, dar anamneza si examenul
ginecologic clarifica diagnosticul.
Afectiuni chirurgicale. in colecistita acuta durerile sunt localizate in hipocondrul
drept si iradiaza spre umarul drept; apendicitele acute retrocecale subhepatice pot fi
confundate cu o colica biliara sau o colecistita. Inflamatiile diverticulului Meckel se
deosebesc de apendicita prin sediul centro-abdominal al durerilor; recunoasterea se face de
obicei doar in cursul operatiei. in ulcerul perforat pot fi prezente dureri in fosa iliaca
20

dreapta determinate de scurgerea continutului digestiv prin firida parieto-colica dreapta; in
ulcerul perforat durerile au debut brusc (lovitura de cutit') cu sediul epigastric insotite de
contractura abdominala, la un bolnav initial afebril, care adesea are antecedente de ulcer.
Peritonita apendiculara trebuie diferentiata de celelalte tipuri de peritonite si in
primul rand de ulcerul perforat. Formele neglijate cu ileus paralitic trebuie deosebite de
ocluziile intestinale. Alte afectiuni chirurgicale care trebuie excluse sunt infarctul entero-
mezenteric, pancreatita acuta si ocluzia intestinala
Plastronul apendicular trebuie diferentiat de neoplasmele de cec sau colon, de
tuberculoza ileo-cecala, de ileita terminala si localizarile ileale si colice ale bolii Crohn, de
invaginatiile ileocecale, de chisturile de ovar drept torsionate, de tumorile retroperitoneale,
de volvulus intestinal sau cecal, de ptoza renala dreapta, abces de psoas, torsiune de
epiploon, epiploite etc.
Anamneza atenta, mai ales la varstnici, permite decelarea unor pseudo-apendicite
proximal de un neoplasm de colon. Prezenta inapetentei, a scaderii ponderale si a
tulburarilor de tranzit in ultimele luni atrage atentia asupra posibilitatii cancerului de colon.
La radiografia abdominala pe gol se deceleaza nivele hidro-aerice situate mai frecvent la
unghiurile colonului. In prezenta acestui context clinic interventia chirurgicala efectuata in
urgenta, mai ales in situatia unui sindrom ocluziv impune laparotomia mediana, care
permite explorarea corecta a cavitatii peritoneale si sanctiunea chirurgicala adecvata.
Diagnosticul diferential al apendicitei acute se va face in functie de forma
topografica.
Apendicitele retrocecale trebuie deosebite mai ales de afectiunile urologice.
Apendicitele descendente (pelvine) la femei trebuie diferentiate de afectiunile
ginecologice. Formele subhepatice pot mima o colecistita acuta sau un hidrops
vezicular. Apendicitele mezoceliace, retroileale sunt dificil de diagnosticat, deoarece
predomina ileusul si durerile centroabdominale. Apendicita acuta in stanga este rara si greu
de diagnosticat; daca nu se deceleaza un situs inversus, diagnosticul este orientat de obicei
catre colita, sigmoidita sau diverticulita.
La copil se impune diagnostic diferential cu peritonita primitiva pneumococica la
care febra este inalta de la inceput, iar la examenul clinic se constata un focar primitiv
pulmonar sau pleural si examenul de laborator evidentiaza o nefroza.
Incertitudinea diagnosticului poate impune o mica laparotomie prin care se verifica
aspectul apendicelui, serecolteaza lichidul sau puroiul din cavitatea peritoneala si se decide
daca trebuie efectuata sau nu apendicectomia.
21

Apendicectomiile abuzive: studii recente au evidentiat apendicectomii pe apendici
indemni la examenul histopatologic. Procentul acestora depinde de legislatia sanitara, de
nivelul economic din teritoriul respectiv. Procentajul acestor apendicectomii abuzive este
diferit. Statistica finlandeza - 12%, statistica americana 15%, statistica suedeza mai veche -
40% cu reducere remarcabila in ultimii ani. Postoperator acesti bolnavi au evoluat
favorabil, fara complicatii. Suferinta dureroasa in unele statistici a persistat, mai ales in
prezenta unui deficit de lactaza, iar in alte statistici s-a constatat o ameliorare clinica.

2.8. TRATAMENTUL APENDICITEI ACUTE
Gravitatea si frecventa crescuta a complicatiilor posibile din apendicita acuta
neoperata contrasteaza cu evolutia favorabila a bolnavilor dupa interventia efectuata in
timp util. Terapia medicala cu antibiotice, antispasticele si punga cu gheata la nivelul fosei
iliace drepte nu asigura vindecarea apendicitei acute; frecvent dupa o scurta perioada de
ameliorare urmeaza etapa complicatiilor cu risc major si interventii chirurgicale mult mai
dificile (50% din bolnavii ameliorati recidiveaza, iar la 10% din acestia survine perforatia
apendicitei acute in intervalul pana la un an). (19) in acest context se accepta astazi
practicarea ablatiei chirurgicale a apendicelui in urgenta ca metoda optima de tratament. Se
recomanda tratamentul chirurgical radical in toate cazurile de apendicite acuta.
Tratamentul chirurgical profilactic, adica apendicectomia la toti copiii, incercat de chirurgii
americani intr-o anumita perioada a fost abandonat datorita riscurilor si complicatiei unei
apendicectomii pe un apendice absolut indemn. In aceasta situatie in prezent indicatiile
apendicectomiei profilactice se fac doar la:
persoane care stau izolate un timp indelungat: marinari, exploratori, astronauti;
persoane in care se investesc fonduri mari pentru un anumit moment: sportivi de
mare performanta, care se pregatesc pentru marile concursuri internationale.
Expectativa sub tratament medical nu este acceptata in apendicitele acute cu
exceptia blocului apendicular. Clismele evacuatorii si administrarea de purgative si
analgetice majore sunt contraindicate in situatia cand suspicionam o posibila apendicita
acuta. Diagnosticarea apendicitei acute in primele 48 de ore de la debut impune de urgenta
apendicectomia, la care se asociaza, cand e indicat, drenajul cavitatii peritoneale. in
peritonita apendiculara difuza interventia chirurgicala se amana cateva ore, in functie de
starea bolnavului pentru instituirea terapiei de reechilibrare hidro-electrolitica si volemica.
Aceste dezechilibre sunt rezultatul acumularii de lichide intraperitoneal si in ansele
intestinale.
22

Anestezia
Anestezia pentru apendicectomia clasica deschisa poate fi generala cu intubatie
oro-traheala, rahidiana, peridurala sau locala.
I ncizia
Aperidicectomia clasica este o interventie simpla din punct de vedere tehnic, rapida
si practicabila in conditii foarte bune printr-o incizie relativ mica si acceptabila pentru
estetica pacientului. In formele grave de apendicita sa nu uitam insa ca este preferabila o
incizie mai mare care sa permita interventia chirurgicala la vedere in conditii optime, ceea
ce favorizeaza o evolutie postoperatorie buna, fara complicatii, mai ales supuratii ale
plagii. A nu se uita unele recomandari de tipul chirurg mare, incizie mare', chiar daca
pacientii solicita o miniincizie neadecvata leziunilor lor apendiculare daca preoperator
tabloul clinic pledeaza pentru leziuni apendiculare avansate.
Inciziile pentru apendicectomie pot fi:
oblice: Mc Burney (1889), Roux, Sonnenburg, Finney, Morris. Aceste incizii nu
sacrifica musculatura, inervatia sau vascularizatia peretelui;
verticale: pararectala (Jalaguier - se incizeaza foita anterioara si posterioara a
tecii muschiului drept abdominal din dreapta si se tractioneaza acest muschi catre
linia mediana), transrectala (prin dreptul abdominal), mediana - verticala;
transversale (Chaput, Delageniere);
unghiulare (Willy-Meyer, Fowler, Edebols).
Incizia obisnuita pentru apendicectomie (Mc Burney - 1889) este situata la 3 cm
(aproximativ 2 laturi de degete) de spina iliaca antero-superioara dreapta, perpendicular pe
linia de unire cu ombilicul si cu lungimea de 12 cm (4 cm deasupra, si 8 cm sub aceasta
linie, dupa Mc Burney), care in prezent a fost desigur mult diminuata. Dupa incizia
tegumentelor si tesutului celular se sectioneaza fascia oblicului mare si se disociaza
muschiul oblic mic si transvers abdominal. Nu se sectioneaza muschii, nu se sacrifica vase
si nervi. Incizia Mc Burney se poate prelungi la nevoie la nivelul tecii dreptului abdominal
proximal sau distal in functie de necesitate; in aceasta situatie trebuie o atentie deosebita la
refacerea peretelui abdominal, datorita caracterului unghiular al inciziei bransate in situatia
extinderii laparotomiei. Se prinde peritoneul cu pense anatomice, apoi se sectioneaza
peritoneul si se patrunde in cavitatea peritoneala.
Explorarea cavitatii peritoneale evidentiaza prezenta lichidului seros, purulent
(inodor sau foarte fetid in peritonite), care se poate preleva si pentru antibiograma.

23

Cautarea si exteriorizarea apendicelui
Orientandu-se dupa tenii se recunoaste cecul care se exterioreaza; la unirea celor 3
tenii se afla baza apendicelui. Se repereaza si se exterioreaza apendicele in plaga.
Exereza apendicelui
Apendicectomia poate fi efectuata prin tehnica directa, retrograda sau prin
decorticare subseroasa. Se leaga mezoul apendicelui care contine artera apendiculara. Se
plaseaza pe cec o bursa cu fir neresorbabil, se zdrobeste apendicele in apropierea bazei cu
o pensa si apoi se leaga la acest nivel cu un fir resorbabil (catgut, Vierii). Se sectioneaza
apendicele imediat distal de ligatura cu un bisturiu cu iod si se dezinfecteaza transa prin
badijonare cu iod. Se infunda bontul apendicular legandu-se bursa. Se poate aplica o a
doua bursa sau un fir in Z'. Zona infundarii se poate acoperi cu mezoapendicele, ceea ce
constituie mezoplastia. in peritonitele apendiculare este indicata toaleta peritoneului si
spalarea cavitatii peritoneale; este obligator drenajul in focar, eventual si in Douglas sau in
alte zone declive considerate necesare. Manevrele de cautare a unui diverticul Meckel si de
inspectie a organelor genitale interne sunt recomandate si absolut necesare in situatia in
care leziunea apendiculara nu justifica suferinta.
Refacerea peretelui
in continuare se inchide peretele pe straturi anatomice.
in unele apendicite congestive se poate utiliza daca este posibila tehnica de
infundare a apendicelui ca un deget de manusa in cec cu ajutorul unui fir in bursa dupa ce
initial s-a legat mezoul si s-a triturat baza apendicelui cu o pensa (procedeul A. Tassos).
Acest procedeu este imposibil la apendicele care prezinta zone de stenoza sau in lungimi
excesive ale apendicului, respectiv, in inflamatii cu peretele friabil.
Bontul apendicular se infunda de obicei, dar in situatia in care cecul este cartonos si
bursa ar putea leza peretele la tentativa de strangere, se lasa atunci bontul neinfundat. in
astfel de situatii ligatura apendicelui se face cu fir neresorbabil si evolutia este adesea
foarte buna. in apendicectomiile obisnuite bontul se poate infunda cu una, doua burse - de
obicei suficient, respectiv fir in Z'. Exceptional se pun trei burse.
Evolutia bolnavului apendicectomizat este de regula benigna. In peritonitele
apendiculare este necesara postoperator reechilibrarea corecta hidroelectrolitica.
Antibioterapia energica se instituie preoperator sau intraoperator si este absolut necesara in
apendicitele gangrenoase si peritonite.
Incidentele intraoperatorii sunt relativ rare. Mentionam posibilitatea de a surveni:
lezarea anselor intestinale sau a cecului la izolarea apendicelui in blocul apendicular;
24

hemoragia prin deraparea ligaturii de pe mezoapendice;
hemoragie la plasarea firului de bursa pe cec si lezarea arteriolelor cecului.
Complicatiile postoperatorii
Sunt rare la bolnavii operati la timp si frecvente, grave, la cei operati tardiv (10% la
apendicitele neperforate si 20% la apendicitele perforate). Pot surveni:
infectii: abcesul peretelui (preaponevrotic, subaponevrotic); abcese reziduale
intraabdominale, peritonite generalizate;
hemoragii: in situatia deraparii ligaturii de pe artera apendiculara rezulta un
hemoperitoneu sau un hematom voluminos, impunand reinterventia de urgenta;
ocluzii: precoce mecano-inflamatorii (dupa 5-6 zile) sau tardive prin bride si
aderente; se impune diferentierea ileusului paralitic de ocluzie mecanica;
fistule digestive: cecale, ileale. La nivelul plagii apar secretii fetide specifice.
Fistulele sunt rezultatul deraparii ligaturii si dezunirii bontului apendicular, al leziunii
intraoperatorii la nivelul cecului sau ileonului in blocul apendicular disecat intempestiv,
sau leziuni de decubit realizate de tuburi de dren compresive. Fistula stercorala
postapendicectomie se trateaza initial conservator deoarece inchiderea spontana survine
adesea. in esecul tratamentului conservator se impune reinterventia, care realizeaza
inchiderea fistulei la nivelul intestinului si plasarea unor drenaje in apropiere;
peritonite localizate sau difuze;
corpi straini (uitati intraperitoneal: tampoane, comprese);
apendicitele reziduale' dupa drenajul blocului apendicular sau dupa o extirpare
partiala a apendicelui;
complicatii medicale: pneumonie, tromboflebite, embolii pulmonare.
Mortalitatea postapendicectomie, inclusiv in complicatii este de 0,2% in statisticele
recente. Morbiditatea prin complicatii dupa apendicectomie este de pana la 20%.
In plastromul apendicular mai vechi de 5 zile si in lipsa semnelor de reactie
peritoneala se interneaza pacientul la spital la chirurgie si se urmareste atent si continuu
evolutia sub tratament medical. Terapia consta in repaus la pat, regim hidric, antibiotice cu
spectrul larg si in doze mari, analgezice, reechilibrare hidro-electrolitica si comprese reci
(de obicei punga cu gheata) la nivelul fosei iliace drepte. Daca sub tratament medical
semnele obiective indica remisiunea, se temporizeaza interventia si se continua tratamentul
medical pana la disparitia blocului.
Semnele remisiunii sunt:
reducerea progresiva a diametrului pana la disparitia tumorii;
25

ameliorarea starii generale si reluarea tranzitului intestinal;
remisiunea febrei;
normalizarea progresiva a rezultatelor investigatiilor paraclinice.
Semnele evolutiei nefavorabile sunt:
alterarea progresiva a starii generale a bolnavului;
febra de tip supurativ;
cresterea leucocitelor spre 20 000/mmc;
persistenta, cresterea diametrului plastronului si mai ales ramolirea sa centrala,
deci constituirea abcesului.
La 2-3 luni dupa stingerea fenomenelor inflamatorii acute prin tratament medical se
recomanda efectuarea interventiei radicale, adica apendicectomia. in cazul evolutiei spre
plastron abcedat, simptomele devin alarmante si se recomanda interventia chirurgicala de
drenaj spre exterior a abcesului. In situatia blocului apendicular operatia de apendicectomie
este riscanta datorita aderentelor la nivelul viscerelor. De aceea apendicectomia va fi
efectuata daca apendicele se ofera extirparii si se renunta daca recunoasterea elementelor
anatomice si disectia este dificila si cu riscul lezarii anselor intestinale. Evidentierea
riscanta si dificila este frecventa. De aceea se recomanda sa se limiteze interventia la
evacuarea abcesului si plasarea unui tub de dren in focar. in situatia lasarii apendicelui pe
loc se va interveni dupa 6 luni si se efectueaza apendicectomia. Adesea se gaseste doar un
rest de apendice, portiunea sa distala fiind amputata spontan in procesul de abcedare a
plastronului. Se recomanda apendicectomia bontului apendicular deoarece astfel se previne
o noua apendicita cu evolutie frecvent grava.
Apendicectomia clasica', deschisa' este o interventie realizabila in anestezie
rahidiana sau locala, simpla din punct de vedere tehnic, rapida si practicabila in conditii
foarte bune chiar printr o incizie mica si acceptabila pentru estetica pacientului, in ultimii
ani a fost introdusa tehnica de apendicectomie laparoscopica [Semm (1983)]. Aceasta
tehnica este inca dezbatuta si are o raspandire redusa in prezent in comparatie cu acordul
unanim asupra colecistectomiei laparoscopice.
Avantajele apendicectomiei laparoscopice sunt:
evolutie postoperatorie mai buna;
reinsertia profesionala si sociala mai rapida;
prevenirea aderentelor postoperatorii.


26

Dezavantajele apendicectomiei laparoscopice ar fi:
necesitatea, respectiv, imobilizarea si uzarea instrumentarului si echipamentului
complex de laparoscopie (argument in tarile cu posibilitate economica limitata);
necesitatea unei echipe antrenate in chirurgia laparoscopica;
necesitatea anesteziei generale;
durata crescuta a operatiei;
dificultatile tehnice;
riscurile diseminarii infectiei (procentul mai mare de abcese intraperitoneale).
I ndicarea apendicectomiei laparoscopice se justifica in sindromul dureros de
cadran abdominal inferior drept la femeie, la obezi si eventual pentru unele considerente
estetice. in prezent nu exista un consens pentru indicarea interventiei laparoscopice in
apendicita certa. Se cunosc statistici cu apendicectomii laparoscopice in ambulator.
Apendicectomie laparoscopica este in perioada de testare si dezvoltare eficace;
datele asupra fezabilitatii si sigurantei de executie provin deocamdata din centre de
referinta, supraantrenate in chirurgia laparoscopica si deci nu sunt inca un standard. Se
dezbat diferitele atitudini posibile. S-a testat laparoscopia pentru stabilirea diagnosticului
corect si in situatia prezentei leziunilor apendiculare se continua cu apendicectomie
laparoscopica. Infirmarea diagnosticului si renuntarea la interventie chirurgicala este
reprezentata de aproape 20 % din cazuri.
Tehnica laparoscopica este contraindicata in situatiile unei dotari cu echipament
neadecvat sau de experienta insuficienta a echipei de chirurgie laparoscopica si in
mucocelul apendicular.
Tehnica apendicectomiei laparoscopice consta in realizarea insuflatiei peritoneului
cu ajutorul acului Veress, in introducerea a trei trocare pentru telescop si instrumentele
chirurgicale. Initial, operatorul va examina obligatoriu scopic cavitatea peritoneala si va
aprecia pe baza bilantului lezional daca este indicata si daca se poate extirpa laparoscopic
apendicele. in situatiile mai dificile se identifica in special cecul si ileonul, apoi se
repereaza apendicele in apropierea jonctiunii acesteia. Localizarile retrocecale necesita
mobilizarea cecului si a colonului ascendent. in abcesele apendiculare si perforatiile
apendiculare debridarea se face cu blandete iar puroiul se spala prin irigatii abundente cu
ser fiziologic, urmate de aspiratie; pozitionarea bolnavului in Trendelenburg risca sa
contamineze spatiile subfrenice si sa favorizeze ulterior dezvoltarea abceselor subfrenice.
27

Mezoapendicele se diseca si se sectioneaza cu electrocauterul, iar pe artera
apendiculara se plaseaza clipuri hemostatice. Pe apendice se aplica o ansa cu catgut si apoi
se sectioneaza apendicele. La nevoie se poate drena peritoneul.
Conversia operatiei laparoscopice la tehnica deschisa (peste 10%) este impusa de:
pozitia anormala a apendicelui;
imposibilitatea identificarii apendicelui;
apendicita perforata cu peritonita generalizata grava;
aderente extinse in fosa iliaca dreapta;
abcesele periapendiculare;
tumori apendiculare, mai ales mucocel cu risc de rupere;
accidente hemoragice sau alte complicatii operatorii care nu pot fi rezolvate
laparoscopic.
Apendicita acuta, boala foarte cunoscuta si frecventa, determina inca decese si vina
nu este intotdeauna a bolnavului prin neprezentare la medic sau a destinului. Intarzierea
interventiei chirurgicale si dezvoltarea peritonitei apendiculare creste mult riscurile si
mortalitatea care ajunge la 3%.
In apendicita acuta greselile de diagnostic sau complicatiile interventiilor au
intotdeauna un rasunet amplu. Boala si operatia sunt considerate simple si in principiu fara
riscuri de catre familie si pacient. Chirurgul trebuie sa abordeze cu o deosebita atentie si
aceasta afectiune care face parte din abdomenul acut, deoarece surprizele intraoperatorii
sunt frecvente si uneori dificil de rezolvat pentru chirurgul incepator sau cu experienta
operatorie medie. Atentie deosebita necesita infundarea bondului apendicular in necrozele
apendiculare propagate la cec, care pot impune chiar o ileohemicolectomie in urgenta.
Viitorul poate aduce inca surprize in apendicita acuta. Dezvoltarea aparaturii medicale
permite azi efectuarea de microlaparoscopii diagnostice cu tuburi cu diametrul sub 2 mm si
stabilirea astfel cu certitudine a diagnosticului. Prin colonoscopie retrograda s-a intubat
orificiul apendicelui si s-a aspirat puroiul obtinandu-se remisiunea clinica; insa dupa cinci
luni, cand s-a efectuat apendicectomia, la respectivul pacient considerat asimptomatic,
examenul anatomopatologic a constatat pe langa portiuni fibrozate si leziuni ulcero-
flegmonoase ale apendicelui (40). De asemenea, nu este inca stabilit locul interventiei
laparoscopice in tratamentul apendicitei acute.



28

2.9. DIAGNOSTICUL DE NURSING
Pornind de la informatiile culese si de la departajarea manifestarilor de dependenta,
asistenta poate sa defineasca problemele pacientului si sa puna un diagnostic de
ingrijire (de nursing).
DEFINITIE: Diagnosticul de nursing reprezinta enuntul unei judecati clinice
asupra reactiilor la problemele de sanatate prezente sau existentiale, la evenimente de viata
ale unei persoane, familii sau unei colectivitati, altfel spus diagnosticul de ingrijire
reprezinta o forma simpla si precisa care descrie raspunsul (reactia) persoanei (grupului) la
o problema de sanatate.
Diagnosticul de nursing este format din:
problema de dependenta a persoanei;
cauza problemei de dependenta;
semne si simptome;
Sau formula PES:
probleme de dependenta;
etiologie (cauza);
semne, simptome.
Diagnosticul de ingrijire este de trei tipuri:
diagnostic actual- manifestarile de dependenta sunt prezente si observabile;
diagnostic potential- poate surveni o problema daca nu se previne aparitia ei;
diagnostic posibil- descrie o problema a carei prezenta nu este sigura (personalul
atentionat poate infirma sau confirma diagnosticul).
Formularea diagnosticului de nursing se face pornind de la informatiile culese,
analiza si interpretarea lor de nursa si exprima problema pacientului, cauza acestei
probleme si semnele prin care se manifesta.

3. ROLUL NURSEI IN INGRIJIREA BOLNAVIILOR CU APENDICITA ACUTA
Rolul nursei este important si priveste toate masurile necesare pentru diagnostic si
tratament. Bolnavii trebuie supravegheati permanent si orice semn nou aparut (varsaturi,
hemoragii, convulsii etc.) va fi semnalat medicului. O mare atentie trebuie acordata igienei:
spalarea bolnavului, schimbarea lenjeriei de corp si de pat, supravegherea si notarea
deranjelor operatorii, urmarirea si notarea zilnica, in grafic, a functiilor vitale (TA, puls,
temperatura, respiratie, diureza, tranzit intestinal pentru gaze si materii fecale si efectuarea
zilnica a bilantului hidric).
29

Nursa instituieste si urmareste respectarea recomandarilor dietetice pre si
postoperatorii.
Nursa trebuie sa obtina consimtamantul scris al pacientului pentru efectuarea:
investigatiile clinice si paraclinice (pentru stabilirea diagnosticului);
pregatire preoperatorii (in vederea efectuarii investigatiei chirurgicale);
sa pregateasca documentele medicale (fisa de consultatii, foaia de observatie
clinica, rezultatele examinarii);
administrarea tratamentului medicamentos si a tuturor masurilor terapeutice ce au
drept scop vindecarea/ameliorarea afectiunii pentru care pacientul s-a internat.
sa pregateasca materialele si instrumentele necesare interventie chirurgicale;
nursa trebuie sa specifice educatia sanitara.

3.1. MATERIALE SI METODA DE LUCRU
Efectuarea pansamentului
Pansamentul este actul chirurgical prin care se aseptizeaza, se trateaza si se
protejeaza o plaga cu scopul de a-I favoriza vindecarea, cicatrizarea.
Cerintele unui bun pansament sunt:
sa izoleze bine plaga de mediul exterior;
sa fie executat cu materiale sterile si in conditii de perfecta asepsie;
sa fie in functie de plaga: hemostatic in plagile sangerande, absorbant in plagile
supurante, protector;
sa nu fie dureros;
sa fie bine fixat;
sa nu fie prea strans sa nu impiedice circulatia.
Materiale necesare pentru efectuarea unui pansament;
pense anatomice si chirurgicale;
pense hemostatice Pean si Kocher;
foarfece chirurgicale;
sonda canelata;
suflet butonat;
bisturiu;
chiureta;
port-ac;
ace pentru sutura;
30

pensa de pus si scos agrafe Michel;
materiale pentru drenaj: tuburi de cauciuc, lame de cauciuc;
materiale pentru sutura: ata chirurgicala de diferite grosimi, cadgut, agrafe Michel;
materiale moi, sterile in casolete: comprese tifon de diferite marimi, tampoane de
vata, mese, vata.
Solutii degresante: benzina iodata, eter, bromocet.
Solutii antiseptice: apa oxigenata, alcool medicinal, alcool iodat, tinctura de iod,
solutie de nitrat de argint 1%, 3% solutie de permanganat de potasiu 1/5000, 1/6000,
solutie Dakin, solutie de cloramina, rivanol, ser fiziologie, nitrat de argint sub forma de
cristale sau creion, pulberi de sulfamide, acid boric.
Unguente: oxid de zinc, cu sulfamida, antibiotice, vaselina.
Spray-uri: Bioxiteracol.
Materiale si solutii de lipit: Galifix, leucoplast, Mastisol.
Alte materiale: manusi sterile, degete de manusi, ace de siguranta, tavita renala, fesi
de diferite marimi, spirtiera, chibrituri. Se mai pot adauga si alte materiale si instrumente in
functie de specificul sectiei.

Tehnica de executare
Pansamentele se fac in sala de pansamente. In fiecare sectie de chirurgie trebuie sa
existe o sala pentru pansamente aseptice si o sala pentru pansamente septice. Numai in
cazuri cu totul exceptionale pansamentele se vor efectua la pat (bolnavi cu contraindicatie
neta de transport). Sala de pansamente ofera, fata de salonul bolnavului, conditii optime de
lucru. Aici plaga operatorie poate fi curatata fara riscul de a se murdari lenjeria de pat, se
pot face manevrele necesare unui pansament corect, iar ceilalti pacienti bolnavi sunt feriti
de traumatisme psihice inutile. Deplasarea bolnavului in sala de pansamente, mai ales pe
propriile picioare, este un factor ajutator insanatosirii lui: de aceea si din acest motiv este
recomandabil ca pansamentele sa se efectueze in sala de pansamente. In cazul in care
bolnavul nu poate sa mearga la sala de pansamente , el va fi transportat pe brancarda sau pe
un scaun cu rotile. Medicul si asistenta medicala vor avea insa grija sa nu lase bolnavii sa
astepte la usa salii de pansamente in conditii incomode, ci ii vor programa in asa fel, incat
atunci cand acestia sosesc (intotdeauna adusi din camera lor de catre un cadru mediu sau
auxiliar), sa fie introdusi imediat in sala de pansamente.
31

Tot pentru a feri bolnavii de traumatisme psihice inutile, in sala de pansamente
bolnavii vor fi introdusi unul cate unul. Trebuie sa se tina seama ca bolnavii in genere au o
jena fireasca atunci cand altii din jurul lor asista la efectuarea pansamentelor lor.
In timpul efectuarii pansamentului, bolnavul va sta culcat pe masa de pansamente,
si nu pe scaun, chiar atunci cand este vorba de o plaga de minima importanta deoarece
adeseori, bolnavii cu un tonus nervos aparent bun, pot face stari lipotimice si pot cadea de
pe scaunul pe care sunt asezati. Cu atat mai mult ei trebuie sa stea in picioare.
Pansamentele se vor efectua numai cu ajutorul penselor si totdeauna cu doua pense.
Este absolut contraindicata ridicarea pansamentelor cu mana. Mai mult chiar, este indicat,
indeosebi pentru plagile infectate, cu pansamentele sa fie executate cu manusi sterile.
In timpul executarii pansamentului, asistenta medicala care efectueaza sau ajuta
medicul la executarea pansamentului trebuie sa dea dovada de foarte multa intelegere fata
de bolnav, mai ales pentru cei carora li se fac pansamente ce provoaca dureri. In timpul
unui pansament manevrele trebuie sa fie extrem de blande si sa se incerce a se indeparta
atentia bolnavului de la actul care se executa. Nu rareori medicul poate sa indice ca unele
pansamente mai ales cele care se executa la bolnavii cu plagi intinse sau arsuri sa se
faca sub anestezie generala sau dupa efectuarea prealabila a unei injectii cu mialgin sau cu
algolcamin , sau fortral. Pentru aceasta, asistenta medicala trebuie sa aiba pregatire cele
necesare, sau sa se asigure ca injectia calmanta s-a administrat cu circa 30 de minute
inainte de efectuarea pansamentului.
Pentru executare pansamentului se va proceda astfel:
se desface fasa aplicata peste pansament, cu multa blandete. Este preferabil ca
aceasta fasa sa fie taiata cu o foarfeca butonata pe partea opusa plagii, in loc de a fi
desfasurata. Daca pentru fixarea pansamentului nu s-a folosit fasa, ci o compresa
lipita cu mastisol, se va dizolva mastisolul cu un tampon inmuiat in benzina sau
eter.
Daca pansamentul a fost lipit cu leucoplast, desfacem cu blandete banda de
leucoplast de pe piele. Nu folosim benzina, pentru ca aceasta face ca stratul aderent al
leucoplastului sa ramana pe piele si curatirea acestuia este foarte anevoioasa.
se ridica vata si compresele care acopera plaga. Pentru desprinderea compreselor
de pe plaga atunci cand acestea sunt aderente, se foloseste, fie o imbibare puternica
cu ser fiziologic sau apa oxigenata, care se toarna pe plaga (dupa cateva minute de
asteptare serul sau apa oxigenata desfac compresele de pe plaga), fie o baie
calduta, indelungata, intr-un vas steril, in care s-a pus o solutie foarte diluata de
32

permanganatde potasiu sau un detergent slab. In aceasta baie se introduce
segmentul de corp pe care exista plaga;
dezinfectarea plagii si a zonelor din jurul plagii se va face conform unei tehnice
extrem de stricte. Astfel, imediat dupa ce fost ridicat pansamentul, se face o
curatire sumara a plagii daca ea este prea murdara, dupa care sunt sterse bine
tegumentele cu un tampon inbibat in neofalina sau eter pornind circular si
centrifug, din apropierea plagii catre exterior. Nu se va proceda invers, deoarece
exista riscul de a se infecta plaga cu germenii de pe piele, care sunt adusi in plaga.
Apoi, se aseptizeaza tegumentele din jurul plagii cu tinctura de iod diluata cu
alcool, executandu-se badijonarea, de asemenea, dinspre plaga spre exterior. Se
revine apoi la plaga, care este tratata in functie de caracterul ei, folosindu-se
solutiile antiseptice sau alte preparate, in functie de necesitati si indicatii.
Plaga care se panseaza trebuie lasata la sfarsitul pansamentului pe cat posibil
curata, fara secretii. Pentru acesta, se va face curatirea cu tampoane uscate sau imbibate in
solutii antiseptice. La nevoie se va folosi spalarea plagii cu un curent de solutie calduta de
permanganat de potasiu si se vor extirpa sfacelurile cu foarfecele.
In caz ca plaga este drenata, se va controla daca tuburile de dren functioneaza in
perfecte conditii ( sunt plasate in locul indicat, nu sunt astupate si au un calibru suficient,
daca pe ele se scurg secretii).
Se acopera plaga cu comprese. Compresele cu care acoperim plaga trebuie sa
depaseasca plaga in toate directiile cu cel putin 5-6 cm. In orele sau zilele care urmeaza
dupa pansament, trebuie sa existe grija ca aceasta sa nu se miste de pe plaga.
Pansamentul sa fie facut cu material suficient (comprese si vata), pentru a retine
toate secretiile si a nu risca sa se imbibe rufaria bolnavului sau cea de pat cu germeni
patogeni.
Pansamentul, o data aplicat pe plaga, se fixeaza cu mastisol, leucoplast sau fasa.
Mastisolul se aplica pe piele, de jur imprejurul materialelor (comprese, vata) cu
care s-a facut pansamentul, foarte aproape de aceste comprese, intr-o pelicula fina si pe o
latime de circa 3 cm. Pielea trebuie sa fie lipsita de par, astfel compresa nu adera.
Aplicarea se face cu ajutorul unui tampon de vata care se inmoaie in mastisol. Nu se va
utiliza acelasi tampon la mai multi bolnavi, pentru a se evita transmiterea de germeni
infectiosi. Dupa aplicarea mastisolului se asteapta 20-30 secunde, pentru a se evapora cea
mai mare parte din solventul (benzenul) in care este dizolvata substanta
adeziva (colofoniul), dupa care se aplica o compresa de tifon suficient de larga ca sa
33

acopere tot pansamentul aplicat pe plaga si toata zona pe care s-a dat pelicula de mastisol.
Excesul de tifon se taie cu un foarfece special, care evita ranirea pielii bolnavului.
Unii bolnavi au o sensibilitate speciala la mastisol. De cate ori se observa reactii de
intoleranta, se va renunta la acesta.
Benzile de leucoplast se lipesc usor de piele, cu conditia ca aceasta sa fie lipsita de
par.
Ori de cate ori exista cea mai mica banuiala ca plaga va secreta atat de mult incat
secretia sa depaseasca pansamentul si totdeauna cand plaga este drenata, peste pansament
se va aplica un cearceaf mic (o aleza), indoit in patru. Asistenta medicala va reveni
frecvent la astfel de bolnavi si va cerceta daca pansamentul s-a imbibat mult, daca da,
pansamentul se va reface. In toate aceste cazuri se va aseza peste cearsaful care acopera
salteaua bolnavului o musama cauciucata, sau o foaie din material plastic, peste care se va
asterne transversal un cearsaf- aleza. Aceasta masura de precautie fereste salteaua de a se
imbiba cu secretii purulente, sange.
Materialele cu care s-au facut pansamentele si care se ridica de pe plaga, se arunca
intr-un recipient special, corect inchis, sau intr-un sac din material plastic care se inchide la
gura, pe care infirmiera il transporta la crematoriu, unde materialele sunt arse. In timpul
manevrarii recipientului cu pansamente folosite, infiermiera va purta manusi de cauciuc.
Nu este permisa aruncarea materialelor cu care s-au facut pansamentele la intamplare prin
sala de pansamente, in recipiente de gunoi, pe Sali, sau in curtea spitalului.
In cazul cand executarea pansamentului face dificila intoarcerea pe jos a bolnavului
la pat (bolnavul a fost sub narcoza sau este intr-o fizica precara), asistenta medicala se va
ingriji ca el sa fie transportat cu brancardul. Bolnavii care au secretii purulente trebuie
spitalizati separat de ceilalti bolnavi, operati sau neoperati inca. Daca in cursul spitalizarii
se constata ca plaga unui bolnav devine purulenta, el va fi mutata intr-un salon cu plagi
septice.
Perfuzie intravenoasa
Calea intravenoasa: administrarea se face prin perfuzie rapida, prin injectii masive
de lichide si prin perfuzie lenta si continua picatura cu picatura.
Scopul:
hidratarea si mineralizarea organismului;
administrarea medicamentelor la care se urmareste un efect prelungit;
scop depurativ (diluand si favorizand eliminarea din organism a produsilor toxici);
completarea proteinelor sau a altor componente sangvine;
34

alimentarea pe cale parenterala;
Pregatirea materialelor.
Se vor pregati pe o masa sau o tava medicala:
perfuzor ambalat, steril, cu integritate, valabilitate si diametrul acelor potrivite,
solutia de perfuzat, un stativ, alcool iodat sau spirt pentru aseptizare, seringi si ace
de unica folosinta, tampoane de vata, musama, romplast, pensa hemostatica sterila
foarfece, garou, comprese sterile, manusi de cauciuc.
Se face pregatirea fizica si psihica a bolnavului.
Bolnavul va sta in decubit dorsal cu bratul si antebratul relaxate, sprijinite la
marginea patului, perfuzia facandu-se in una din venele vizibile si proeminente de la plica
cotului, iar in stari de soc cand venele sunt colabate, perfuzia se poate face in zona
subclaviculara sau se descopera o vena pe cale chirurgicala.
Aparatul de perfuzie montat si incarcat cu solutia de perfuzat, cu aerul evacuat de
pe tub se ataseaza la bolnav dupa punctionarea venei cu un ac steril.
Se fixeaza acul cu banda de romplast.
Se stabileste ritmul de administrare si dupa consumarea cantitatii de lichide
prescrisa de medic, se intrerupe perfuzia inainte ca rezervorul sa se goleasca complet
pentru a impiedica patrunderea aerului in vena.
Accidente, incidente, complicatii:
introducerea unor cantitati bruste de lichide in circulatie poate supraincarca inima,
dand semne de insuficienta circulatorie ca: dispnee, dureri precordiale, situatii in
care se intrerupe perfuzia si se continua mai lent dupa ce au trecut fenomenele
supraincarcarii, ceea ce numim hiperhidratare; pe toata durata perfuziei, se verifica
tensiunea arteriala;
patrunderea aerului in curentul circulator provoaca embolie gazoaza insotita de
sincopa cardiaca;
manuierea nesterila a aparatului si lichidului de perfuzat sau folosirea unor solutii
cu substante pirctogene, pot provoca frisoane si stari febrile;
revarsarea lichidului de perfuzat in tesuturile perivenoase poate da nastere la
flebite sau chiar necroze (in aceasta situatie se infiltreaza zona de jur imprejur cu
ser fiziologic);
coagularea sangelui pe ac, canula, se previne prin perfuzarea lichidului cu solutie
de heparina.
35

Sursele de contaminare a perfuziei sunt: inainte de montarea sau adaptarea la vena,
contaminarea se face prin manevre necorespunzatoare, in timpul perfuziei se face prin
schimbarea flaconului, datorita substantelor aditionale, prin aer poluat sau prin infectii
complementare.
Clisma evacuatoare.
Clisma evacuatoare simpla se face pentru a provoca scaun sau pentru a pregati
bolnavul in vederea unor interventii chirurgicale sau pentru anumite examinari
(rectoscopia).
Materiale necesare: irigator Esmarch cu tub de cauciu lung de 1,5 m cu robinet
sau clema, 1-2 canule rectale sterile, o plosca acoperita, vata, hartie absorbanta, musama si
traversa invelitoare pentru bolnav, substanta lubrefianta, tavita renala, compresa sterile,
manusi de cauciuc, stativ pentru suspendarea irigatorului.
Lichide folosite: apa fiarta si racita la temperatura de 35-37C in cantitate de 500-
1000 ml pentru adult, 250 ml pentru adolescenti, 150 ml pentru copil; in apa se poate
adauga 1-2 lingurite de sapun ras dizolvat sau 2-3 linguri de glicerina sau 3-4 lingurite de
ulei sau 1 lingurita de sare de bucatarie dizolvata si filtrata; apa destinde colonul si
provoaca senzatia de scaun, sapunul are actiune dizolvanta asupra fecalelor, uleiuri si
glicerina lubrefiaza caile de eliminare.
Se umple irigatorul cu cantitatea de apa pregatita si se suspenda pe un stativ la o
inaltime de aproximativ jumatate de metru deasupra nivelului patului. La tubul irigatorului
se fixeaza canula la robinet inchis si se suspenda pe stativ astfel incat sa nu se atinga de
obiectele din jur.
Nu este permisa introducerea canulei in irigator.
In functie de starea pacientului, se poate face intr-o incapere sau in salon, izoland
patul cu un paravan.
I se face pregatirea psihica corespunzatoare.
Il asezam in decubit lateral stang cu membrele inferioare flectate pe abdomen, se
izoleaza patul cu musama si aleza, acoperim bolnavul cu o invelitoare lasand descoperita
regiunea care ne intereseaza. Se unge canula cu o substanta lubrefianta, se elimina aerul si
apa rece de pe tubul irigatorului.
Persoana care executa, imbraca manusi de cauciuc sau foloseste comprese de tifon,
cu mana stanga indeparteaza fesele, cu mana dreapta introduce canula prin anus in rect, la
inceput cativa cm pe o linie imaginara care uneste anusul cu ombilicul, dandu-I apoi
directia catre spate introducand cativa cm.
36

Se deschide robinetul canulei, irigatorul se ridica ceva mai sus, timp in care apa
patrunde in rect, apoi prin ansa sigmoida in intestinul gros.
Daca irigatorul este ridicat la o inaltime prea mare, apa patrunde in jet puternic,
mareste peristaltismul intestinal si este evacuata. Dupa introducere este ridicat la o inaltime
prea mare, apa patrunde in jet puternic, mareste peristaltismul intestinal si este evacuata.
Dupa introducerea apei, nu se lasa sa patrunda aer si se inchide robinetul. Se inchide
robinetul, se scoate canula si se pune in tavita renala.
Recomandam pacientului sa retina apa 10-15 minute timp in care ii vom schimba
pozitia in decubit dorsal, apoi in decubit lateral drept, ceea ce favorizeaza patrunderea
lichidului cat mai in profunzime; cand bolnavul sesizeaza senzatia de scaun va fi condus la
toaleta, daca nu se poate deplasa I se aseaza sub bazin plosca, se face toaleta regiunii anale,
plosca acoperita va fi indepartata din salon.
Se reorganizeaza locul de munca, se aeriseste incaperea. Persoana care a facut
clisma se spala si noteaza in foaia de observatie tehnic executata.

















37

CAPITOLUL II
PARTEA SPECIAL PLAN DE NGRIJIRE
CAZ 1
Culegerea datelor
1.Date subiective
NUME: M.L.
SEX: feminin
RELIGIE: ortodox
STARE CIVIL: cstorit
NAIONALITATE: romn
VRSTA: 27 ani
PREGTIRE PROFESIONAL: liceul
OCUPAIA: casier la VITAL SA
DOMICILIUL: Buag, jud. Maramure
CONDIII DE VIA: bune, locuiete cu soul i copilul, la cas, ambii sunt
salariai.
OBINUINE DE VIA: nu consum alcool, nu ine regim, consum o cafea
zilnic.
SEMNE PARTICULARE: - inlime: 1,72 cm;
- greutate: 64 kg;
- grup sanguin: 01,RH pozitiv
- nu se tie alergic la nici un medicament
FUNCII VITALE: TA = 130/ 70 mm Hg
P = 96 b/min
R = 23 r/min
T
0
= 38
0
C
FUNCII VEGETATIVE: - apetit sczut
- scaun absent (3 zile)
- diurez- sczut
- durere n fosa iliac dreapt
ANTECEDENTE PERSONALE: menarha la 12 ani; o natere normal; flux
menstrual la 28 zile, 4 zile, fr dureri
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: neag boli importante.
38

2. Date obiective
DATA INTERNRII: 12.10.2013
DIAGNOSTIC MEDICAL: apendicit acut flegmonoas
MOTIVELE INTERNRII: greuri; vrsturi; febr moderat (38
0
C ); durere in
fosa iliac dreapt; tahicardie; tahipnee; cefalee.
ISTORICUL BOLII: Pacienta declar c n urm cu 5 zile au aprut greurile i
vrsturile, iar de 24 de ore au aprut dureri n fosa iliac dreapt.
Examen clinic general:
Stare general : uor alterat.
Tegumente si mucoase: normocrome
Tesut musculo-adipos: normal dezvoltat
Sistem osteo- articular : integru
Aparat respirator: torace normal conformat, ampliatii toracice ample, simetrice.
Murmur vezicular prezent.
Aparat cardio-vascular: cord situat in limite normale. Zgomote cardiace ritmice
bine batute. Soc apexian in spatiul V intercostal stng pe linia medioclaviculara.
TA=130/70 mmHg, P=96 b/min.
Ap.digestiv : abdomen suplu,elastic dureros la palparea profunda in fosa iliaca
dreapta , usoara aparare musculara in aceasta regiune.Tranzit intestinal absent de trei zile .
Ficat si splina: in limite normale.
Ap. renal: loje renale libere nedureroase la palpare si percutie. Giordano negativ
bilateral. Mictiuni spontane, urini limpezi, oligurie.
SNC: orientata temporo-spatial.ROT si pupilare prezente

EXAMENE PARACLINICE I DE LABORATOR
Hemoleucograma :
Ht= 39% ; Hgb=11.5 g % ; L=12.400/mm cu neutrofile=78%
V.S.H=12mm/1h ; Grup sanguin =A II; Rh=POZITIV
Glicemie=84 mg% ; Uree sang=35g% ; T.S.=2min ; T.S.=6min
Amilazemie=16 u.i. ; Amilazurie =32 u.i.
Examen sumar de urina: culoare=galben-citrin;aspect=clar; Ph=5,5 ; D=1015 ;
albumina=absent; urobilirogen=usor crescut; Pigmenti biliari=absent; sediment=foarte rare
epitelii plate, 1-2 leucocite/camp .

39

Ecografie abdominala:
Ficat: inomogen,atenuare posterioara; Colecist: nelocuit; CBP, VP in limite normale; RD:
12/5 cm,fara ectazii pielocaliceale; RS:11,5/5cm,mici imagini reflectogene in sinusul
inferior ce nu schiteaza umbra acustica,fara ectazii pielocaliceale; Splina:dimensiuni
normale; Pancreas: mediocorporeal, dimensiuni normale; Vezica urinara: in semirepletie,
fara calculi. Uter si anexe dimensiuni normale, partial ecranate de aerocolie; Fara colectii
in Douglas.
Radioscopie pulmonara: Imagine toraco-pulmonara normala
Electrocardiograma: Traseu electric normal
Culegerea datelor privind satisfacerea celor 14 nevoi
1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie
Pacienta prezinta cai respiratorii superioare libere si integre, torace normal
conformat,sonoritate pulmonara normala, murmur vezicular prezent, tahipnee cu o
frecventa a respiratiilor de 23/min. Mucoasa respiratorie umeda cu secretii reduse.
Cord situat in limite normale. Tahicardie- 96 pulsatii/min, TA= 130/70 mmHg. Soc
apexian situat in spatiul V intercostal stg pe linia medioclaviculara.
Tegumentele sunt calde, normocrome, umede datorita febrei care i cauzeaza
transpiratii.
2. Nevoia de a se hidrata si alimenta
Bolnava prezinta de cateva zile un apetit scazut datorita senzatiei de greata si
prezentei varsaturilor. Consuma de regula 1800-2000 ml lichide/24 ore, nsa de la debutul
bolii nu se hidrateaza corespunzator din cauza varsaturilor .
3. Nevoia de a elimina
Pacienta prezinta mictiuni spontane,f iziologice, cu o frecventa de 3-4/zi; urini
hipercrome, aspect clar si o diureza scazuta de 500ml/24 h (oligurie datorita nehidratarii
corespunzatoare si pierderilor prin transpiratie datorita febrei).
Tranzitul intestinal este absent de trei zile, motiv pentru care bolnava simte
disconfort datorita abdomenului meteorizat.
4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
Pacienta se misca cu dificultate din cauza durerii persistente in fosa iliaca dreapta.
Adopta o pozitie antalgica .
5. Nevoia de a se odihni si a dormi
Pacienta are perturbata perioada de odihna si somn din cauza durerilor,a senzatiei
de greata si a varsaturilor .
40

6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca
Pacienta afirma ca ii place sa poarte vestimentatie eleganta. Se imbraca
adecvat mediului ambiant si al mediului social. n spital are vestimentatie proprie.
7. Nevoia de a fi curat,ingrijit,de a proteja tegumentele si mucoasele
Este o persoana curata, ingrijita, face dus zilnic, este preocupata de aspectul fizic.
Pielea este curata, unghiile ingrijite.
8. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale
Bolnava prezinta febra moderata ( T = 38
0
C ), tegumente calde, umede, transpirate .
9. Nevoia de a evita pericolele ( de securitate )
Se adapteaza mediului in care traieste si lucreaza ,stie sa evite pe cat posibil
situatiile conflictuale ce pot surveni. Se adapteaza usor unor situatii noi. Despre starea sa
actuala de sanatate este ingrijorata si vrea sa stie la ce se poate astepta. Prezinta usoara
anxietate.
10. Nevoia de a comunica
Este o persoana sociabila, vorbeste cu placere despre familia sa, despre locul sau de
munca.
11. Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica
religia
Este de religie ortodoxa, merge regulat la biserica, se roaga si se inchina zilnic
pentru sanatatea ei si a familiei sale. Doreste sa se vindece si crede cu tarie ca o va face cu
ajutorul lui Dumnezeu .
12. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii
Afirmativ din spusele ei releva ca este multumita de ceea ce a realizat pana in
momentul respectiv in viata ei. Doreste sa se vindece cat mai repede posibil sa poata pleca
acasa sa fie alaturi de familie.
13. Nevoia de a se recrea
Asculta muzica, i plac emisiunile gen spectacol urmareste cu nerabdare show-ul
de televiziune Dansez pentru tine ,fiind impresionata de cazurile din concurs .O
delecteaza gatitul.
14. Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea
Pacienta se intereseaza de boala ei, se adreseaza cu incredere, pentru informatii
personalului medical care se ocupa de ingrijirea sa.


41

Manifestari de dependenta:
Durere in fosa iliaca dreapta
Greturi si varsaturi
Constipatie
Febra
Tahipnee
Tahicardie
Cefalee
Obiective:
Diminuarea durerii
Diminuarea varsaturilor
Combaterea febrei
Reducerea anxietatii
Prevenirea complicatiilor






42

NEVOI
AFECTATE
DIAGNOSTIC DE
NGRIJIRE

OBIECTIVE
INTERVENTII AUTONOME DELEGATE
EVALUARE
1)Nevoia de
a evita
pericolele

~vulnerabilitate
fa de pericole;
~durere n zona
inghinal cu iradieri
n membrul inferior
i hipocondrul drept.
~risc potenial de
complicaie imediat
i tardiv:
- peritonita;
-hemoragie
postoperatorie
-ocluzie intestinal;
- fistule;
- evisceraii;
~anxietate
-Reducerea
anxietii
-Combaterea
durerii
-Prevenirea
complicaiilor
posibile i a
infecilor
ulterioare.
- M prezint pacientei i asigur un microclimat
favorabil ( temperatura camerei de aproximativ 20
0
C,
umiditate, salon aerisit, lenjerie de pat i de corp
curat).
- Port discuii cu pacienta pentru a nltura anxietatea i
pentru a-i mri ncrederea n echipa de ngrijire i
pentru a colabora cu aceasta.
- Administrez la indicaia medicului Algocalmin
f.II,IM; Metroclopramid f.I, IM
- Recoltez sange pentru investigaii de laborator n
urgen: HLG, grup sanguin i Rh, VSH, glicemie,
uree, examen sumar de urina ; TS,TC; Amilazemie,
Amilazurie .
- La recomandarea medicului pregtesc pacienta pentru
efectuarea echografiei abdominale;
- Medicul indic intervenia chirurgical.

TA = 125/70 mm
Hg
R = 19 r/min
P = 88 b/min

Pacienta este mai
linitit din punct
de vedere
emoional.
2) Nevoia de a
respira i de a
avea o bun
~tahipnee
R = 23 resp/min.
~anxietate
Reducerea :
- durerii
- anxietii
~Asigur pacientei o poziie antalgic.
~Discut cu pacienta pentru a-i nltura anxietatea
~Aerisesc salonul, pstrez temperatura i umiditatea
R = 20 r/min
P = 88 b/min

43

circulaie.

~tahicardie 96b/min
~durere n fosa
iliac dreapt

- tahicardiei
- polipneei

constante n salon.
~Masor funciile vitale i le notez n F.O.
~Pentru reducerea durerii administrez antalgice la
indicatia medicului.
Pacienta
colaboreaz cu
echipa de ngrijire.

3) Nevoia de a
se alimenta i
hidrata.

~inapeten
~grea i vrsturi
datorit procesului
inflamator.
Reducerea durerii,
vrsturilor i a
greurilor.
- Pregtesc materialele necesare i ajut pacienta n
timpul vrsturilor, susinnd-o n poziie de decubit
lateral, susinndu-i capul, captez lichidul de vrstur
n tvia renal, patul fiind protejat cu muama i alez
i apoi aduc la cunotin medicului.
-administrez la indicatia medicului Metoclopramid f I
i.m.
- Ofer pacientei un pahar cu soluie aromat pentru a-i
clti gura.
Vrsturile i
greaa s-au
diminuat.

4) Nevoia de a-
i pstra
tempera-
tura corpului
n limite
constante
~Hipertermie
Febr moderat
(38
0
C) tegumente
roii, umede, calde,
datorit procesului
inflamator.
Combaterea febrei
i pstrarea
temperaturii n
limite fiziologice.
- Asigur pacientei condiii de microclimat
corespunztor
- Aerisesc salonul .
- Lenjeria de corp i pat curat i uscat.
- Aplic pacientei comprese reci pe frunte .
- La indicaia medicului administrez i.m. Algocalmin
f.II.
Temperatura a
sczut la 36,8
0
C.
5) Nevoia de a Dificultate de a se Autonomie n - Ajut pacienta s se mbrace i s se dezbrace cu Pacienta se
44

se mbrca i
dezbrca.

mbrca i
dezbrca,datorita
simptomelor:
- Durere
- Hipertermie
- Anxietate
satisfacerea nevoii lenjerie de spital.
- Asigur lenjerie de pat curat
mbrac i
dezbrac cu ajutor.
6) Nevoia de a
se odihni

Somn ntrerupt de
cca 4 ore datorat
urmatoarelor
simptome:
- Febra
- Durere
- Anxietate
- Pacienta s
beneficieze de un
somn
corespunztor
calitativ i
cantitativ.
- Creez un mediu adecvat: linite, salon aerisit, lenjerie
curat.
- Discut cu pacienta pentru a-i nltura anxietatea.
Pacienta este
linitit; are mare
ncredere n echipa
de ngrijire.
7) Nevoia de a
elimina

Eliminare
inadecvat datorita
urmatoarelor
simptome :
- Oligurie
( 900ml/24h)
- Constipaie
absena scaunelor de
- Combaterea
oliguriei.
- Tranzit intestinal
normal.
- Igien
satisfcut.
- Deservesc pacienta la pat cu plosca pentru
satisfacerea nevoilor i observ cantitatea i aspectul
eliminrilor, apoi notez n F.O.
- Explic pacientei importana splrii pe mini dup
satisfacerea nevoii.
- Rog pacienta s fac exerciii de respiraie profund
pentru nlturarea senzaiei de grea.
-Reechilibrez hidroelectrolitic pacienta, administrand
-Diureza este
satisfacatoare
-tegumente
uscate,normocrome
-tranzitului
intestinal este bun
45

3 zile.
-Transpiraii
moderate.
la indicatia medicului perfuzie cu Ser fiziologic 500ml
si Glucoza 5% 500ml
8) Nevoia de a
fi curat i
ngrijit

Dificultate n
satisfacerea nevoii
datorit durerii,
febrei, anxietii.
-Asigurarea
aseptizrii
tegumentelor n
vederea
interveniei
chirurgicale.
-diminuarea
anxietatii
1.Pregtesc pacienta pentru intervenia chirurgical :
Psihic
Fizic :
-indepartarea pilozitatilor din regiunea inghinala si fosa
iliaca dreapta pana la ombilic
-spalare cu apa calda si sapun
-degresarea tegumentelor
-badijonare cu tinctura de iod
2. La indicaia medicului administrez cu jumatate de
ora inainte de interventie preanestezia Dormicum f
i.m
3.Msor funciile vitale i le notez n F.O.
4.Conduc pacienta la sala de operaie pentru intervenia
chirurgical.

Pacienta este
echilibrat psihic;
Accept intervenia
chirurgical.
Cmpul operator
este pregtit.
TA = 120/70 mm
Hg.
P = 76 b/min.
R = 19 r/min



46

INGRIJIRI POSTOPERATORII - ZIUA I POSTOPERATOR
NEVOI
AFECTATE
DIAGNOSTIC DE
NGRIJIRE

OBIECTIVE
INTERVENTII AUTONOME DELEGATE
EVALUARE
1) Nevoia de a
evita pericole

Vulnerabilitatea
fa de pericole
- Durere ( plaga
operatorie)
- Risc potenial de
complicaii
imediate i tardive:
hemoragie
postoperatorie,
evisceraii
risc pentru
infectarea plgii
operate
- Reducerea durerii
-Prevenirea
complicaiilor
- Port discuii cu pacienta n vederea ngrijirilor
programate
- Asigur o poziie antalgic pacientei, de decubit
dorsal fr pern
- Asigur un microclimat favorabil pacientei
- Mobilizez pasiv pacienta
- Aerisesc salonul
- Monitorizez funciile vitale
- Pansez plaga operatorie
- Administrez la indicaiamedicului antialgice:
Algocalmin f.I, IM i antibiotice- Ampicilina 1g la 6
ore.
- Dureri diminuate
- Nu prezint
complicaii post
operatorii
TA = 110/70
mm Hg
P = 76 b/ min
R = 20 r/min
2) Nevoia de a fi
curat i ngrijit

Incapacitatea de a-
i satisface nevoile
de igien
datorita interveniei
chirurgicale
- tegumente i
mucoase curate -
pansamente sterile
corect aplicate
- Discut cu pacienta n vederea contientizrii
urmtoarelor tehnici ce urmea-z sa i le aplic
- Efectuez toaleta parial a pacientei la pat
- Efectuez pansarea plgii operatorii n condiii de
asepsie
-Pacienta este
curat i se
comport bine cu
privire la atitudinea
fa de ngrijirile
47

igienice
-plaga curata,
pansament
corespunzator
aplicat
3) Nevoia de a se
alimenta i hidrata

Dificultate de a se
alimenta i hidrata
O alimentare i o
hidratare calitativ
i cantitativ
corespunztoare la
o zi dup
intervenia
chirurgical
Port discuii cu pacienta i o ncurajez s consum
lichide:
- ceai nendulcit
- sup de zarzavat
Pacienta are o
toleran digestiv
bun i este
echilibrat
emoional
4) Nevoia de a
elimina

-Diurez normal
(1500ml/24 h )
-Transpiraii
moderate
-Refuz s mearg
la toalet din teama
de a nu se deschide
plaga operatorie
Reluarea tranzitului
intestinal
- Port diverse discuii cu pacienta privind importanta
si necesitatea mobilizarii.
- Ajut pacienta s mearg la toalet pentru
satisfacerea nevoii
- Observ i notez diureza n F.O.
- Pacienta are
tranzit intestinal
pentru gaze
- Urineaz normal
1500 ml/24 h
- Scaun normal.
5) Nevoia de a Incapacitatea de a - Pacienta s -Creez un mediu adecvat:linite, atenuarea durerii, Pacienta este mai
48

dormi i a se
odihni.

se odihni
- somn ntrerupt
- durere
- disconfort
abdominal
beneficieze de un
somn eficient
calitativ i cantitativ
suficient
- Reducerea durerii
asigurarea unei igiene corporale corespunztoare.
-Asigur pacienta cu lenjerie de corp i pat curat i
confortabil.
-Temperatur i umiditate adecvate n salon.
-Poziionez pacienta ct mai confortabil.
-Aerisesc salonul.
-Rog pacienta s se relaxeze citind o revist sau
privind la televizor
linitit, are
ncredere n echipa
de ngrijire i a
dormit o ora n
timpul zilei.



6) Nevoia de a se
mbrca i
dezbrca.

Dificultate n
efectuarea
micrilor necesare
mbrcrii i
dezbrcrii datorita
urmatoarelor
probleme de
dependenta :
- Durere
- Anxietate
- Mobilizarea
activ.
- Calmarea durerii.
- Independen n
satisfacerea nevoii
- Ajut pacienta s se deplaseze i s fac diverse
exerciii;
- Discut cu pacienta pentru a lua o poziie adecvat n
pat;
- O determin s neleag c imobilitatea este o stare
trectoare i c n curnd va putea relua mersul
normal;
- La indicaia medicului administrez antialgice.
Pacienta merge
greu n poziia
aplicat,
meninndu-i cu
mna plaga
operatorie.




49

ZIUA a - II a postoperator
NEVOI
AFECTATE
DIAGNOSTIC DE
NGRIJIRE

OBIECTIVE
INTERVENTII AUTONOME DELEGATE
EVALUARE
1) Nevoia de a evita
pericolele.

Vulnerabilitatea fa
de pericole.
- Durere
- Risc de infectare a
plgii operatorii.
-Reducerea durerii i
a riscului infecios.

-Diminuarea
anxietii.

-Msurarea
funciilor vitale.
- Discut cu pacienta, i asigur o poziie antalgic
- Mobilizez pacienta activ i pasiv i asigur un
microclimat favorabil (salon aerisit, temperatura
camerei constant).
- Msor i notez n F.O. funciile vitale.
- Dezinfectez i pansez plaga operatorie.
- Administrez la indicaia medicului Algocalmin
f.I IM i Ampicilina 1g la 6 ore.
Obiectiv parial
realizat.
TA = 110/60 mm Hg
P = 80 b/min
R = 19 r/min
- Dureri diminuate.
- Plag curat, fr
risc de infecie, nu
prezint complicaii.
2) Nevoia de a fi
curat i ngrijit.

Satisfacerea parial
a nevoii.
Pacienta s-i
satisfac singur
nevoile.
- Port discuii cu pacienta pentru
a-i reda ncrederea n sine.

- Urmresc cu atenie i o nsoesc la baie unde i
face toaleta parial.
-Pacienta colaboreaz,
i-a schimbat n bine
ncrederea fa de
sine.
3) Nevoia de a se
alimenta i a se
hidrata.

Dificultate n a se
alimenta i a se
hidrata.
Reducerea
dificultii de a se
alimenta.
ncurajez pacienta s se alimenteze cu ceaiuri,
compot, sup de zarzavat sau alte alimente uoare
ca: iaurt, brnz de vaci.
Pacienta se
alimenteaz eficient;
nu prezint probleme.
50

4) Nevoia de a
elimina.

Dificultate n a se
alimenta i a se
hidrata.
Pacienta s prezinte
o diurez n limite
fiziologice.
-Discut cu pacienta n vederea satisfacerii nevoii.
-O nsoesc la baie.
-Observ i notez diureza n F.O.
Diurez normal;
1500ml/24 ore;
nevoie satisfcut.
5) Nevoia de a
dormi i a se
Nevoia parial
satisfcut datorit
durerii
- Reducerea durerii
i asigurarea unui
somn calitativ i
cantitativ normal.
- ncurajez pacienta la o plimbare n curtea
spitalului, s respire aer curat.
- Asigur aerisirea salonului i schimbarea
lenjeriei de corp i pat.
- Asigur linitea n salon.
Pacienta are un somn
linitit, suficient din
punct de vedere
cantitativ.
6) Nevoia de a se
mbrca i a se
dezbrca.

Dificultate n
efectuarea micrilor
necesare, datorit
durerii.
- Redarea
autonomiei n
satisfacerea nevoii.
-Discut i ncurajez pacienta n vederea efecturii
micrilor necesare la mbrcat.

-Ajut pacienta s fac exerciii de micare la
nceput prin salon, apoi prin parcul spitalului.
Pacienta colaboreaz;
are autonomie n
satisfacerea nevoii.
7) Nevoia de a se
recrea.

Neplcerea de a
efectua activiti
recreative.
Lips de interes
pentru diverse
activiti.
Pacienta s prezinte
o stare de bun
dispoziie i s fie
interesat de
efectuarea diverselor
activiti recreative.
Ajut pacienta s depeasc momentul dificil n
care se afl prin: ieirea la plimbare 20-30 min.
pe zi, planificarea de activiti recreative care s
i creasc buna dispoziie.
Pacienta colaboreaz,
se simte mai bine,
este echilibrat.



51

ZIUA a - III a postoperator
NEVOI
AFECTATE
DIAGNOSTIC DE
NGRIJIRE

OBIECTIVE

INTERVENTII AUTONOME DELEGATE

EVALUARE
1) Nevoia de a evita
pericolele.

Vulnerabilitatea fa
de pericole.
- Durere
- Risc de infectare a
plgii operatorii.
-Reducerea durerii i
a riscului infecios.



- Discut cu pacienta, i asigur o poziie antalgic
- Mobilizez pacienta activ i pasiv i asigur un
microclimat favorabil (salon aerisit, temperatura
camerei constant).
- Msor i notez n F.O. funciile vitale.
- Dezinfectez i pansez plaga operatorie.
- Administrez la indicaia medicului Algocalmin
f.I IM i Ampicilina 1g la 6 ore.
- Dureri diminuate.

TA = 90/60 mm Hg
P = 78 b/min
R = 19 r/min


2) Nevoia de a fi
curat i ngrijit.

Satisfacerea parial
a nevoii.
Pacienta s-i
satisfac singur
nevoile.
- Port discuii cu pacienta pentru
a-i reda ncrederea n sine.

- Urmresc cu atenie i o nsoesc la baie unde i
face toaleta parial.
-Pacienta
colaboreaz
-i-a schimbat n
bine ncrederea fa
de sine.
3) Nevoia de a se
alimenta i a se
hidrata.

Dificultate n a se
alimenta i a se
hidrata.
Reducerea
dificultii de a se
alimenta.
ncurajez pacienta s se alimenteze cu ceaiuri,
compot, sup de zarzavat sau alte alimente uoare
ca: iaurt, brnz de vaci.
Pacienta se
alimenteaz eficient;
nu prezint
probleme.
4) Nevoia de a Dificultate n a se Pacienta s prezinte -Discut cu pacienta n vederea satisfacerii nevoii. Diurez normal;
52

elimina.

alimenta i a se
hidrata.
o diurez n limite
fiziologice.
-O nsoesc la baie.
-Observ i notez diureza n F.O.
1500ml/24 ore;
nevoie satisfcut.
5) Nevoia de a
dormi i a se
Nevoia parial
satisfcut datorit
durerii
- Reducerea durerii
i asigurarea unui
somn calitativ i
cantitativ normal.
- ncurajez pacienta la o plimbare n curtea
spitalului, s respire aer curat.
- Asigur aerisirea salonului i schimbarea
lenjeriei de corp i pat.
- Asigur linitea n salon.
Pacienta are un
somn linitit,
suficient din punct
de vedere cantitativ.
6) Nevoia de a se
mbrca i a se
dezbrca.

Dificultate n
efectuarea micrilor
necesare, datorit
durerii.
- Redarea
autonomiei n
satisfacerea nevoii.
-Discut i ncurajez pacienta n vederea efecturii
micrilor necesare la mbrcat.
-Ajut pacienta s fac exerciii de micare la
nceput prin salon, apoi prin parcul spitalului.
Pacienta
colaboreaz; are
autonomie n
satisfacerea nevoii.
7) Nevoia de a se
recrea.

Neplcerea de a
efectua activiti
recreative.
Lips de interes
pentru diverse
activiti.
Pacienta s prezinte
o stare de bun
dispoziie i s fie
interesat de
efectuarea diverselor
activiti recreative.
Ajut pacienta s depeasc momentul dificil n
care se afl prin: ieirea la plimbare 20-30 min.
pe zi, planificarea de activiti recreative care s
i creasc buna dispoziie.
Pacienta
colaboreaz, se
simte mai bine, este
echilibrat.





53

ZIUA a - IV a postoperator
NEVOI
AFECTATE
DIAGNOSTIC DE
NGRIJIRE

OBIECTIVE

INTERVENTII AUTONOME DELEGATE

EVALUARE
1) Nevoia de a evita
pericolele.

Vulnerabilitatea fa
de pericole.
- Durere
- Risc de infectare a
plgii operatorii.
-Reducerea durerii i
a riscului infecios.
-Diminuarea
anxietii
-Msurarea
funciilor vitale
-Prevenirea
complicatiilor
- Discut cu pacienta, i asigur o poziie antalgic
- Mobilizez pacienta activ i pasiv i asigur un
microclimat favorabil (salon aerisit, temperatura
camerei constant).
- Msor i notez n F.O. funciile vitale.
- Dezinfectez i pansez plaga operatorie.
- Administrez la indicaia medicului Algocalmin
f.I IM i Ampicilina 1g la 6 ore.
TA = 110/70 mm
Hg
P = 76 b/min
R = 20 r/min
- Dureri diminuate.
- Plag curat, fr
risc de infecie, nu
prezint complicaii.
2) Nevoia de a fi
curat i ngrijit.

Satisfacerea parial
a nevoii.
Pacienta s-i
satisfac singur
nevoile.
- Port discuii cu pacienta pentru
a-i reda ncrederea n sine.
- Urmresc cu atenie i o nsoesc la baie unde i
face toaleta parial.
-Pacienta
colaboreaz
-i-a schimbat n
bine ncrederea fa
de sine.
3) Nevoia de a se
alimenta i a se
hidrata.

Dificultate n a se
alimenta i a se
hidrata.
Reducerea
dificultii de a se
alimenta.
ncurajez pacienta s se alimenteze cu ceaiuri,
compot, sup de zarzavat sau alte alimente uoare
ca: iaurt, brnz de vaci.
Pacienta se
alimenteaz eficient;
nu prezint
probleme.
4) Nevoia de a Dificultate n a se Pacienta s prezinte -Discut cu pacienta n vederea satisfacerii nevoii. Diurez normal;
54

elimina.

alimenta i a se
hidrata.
o diurez n limite
fiziologice.
-O nsoesc la baie.
-Observ i notez diureza n F.O.
1500ml/24 ore;
nevoie satisfcut.
5) Nevoia de a
dormi i a se
Nevoia parial
satisfcut datorit
durerii
- Reducerea durerii
i asigurarea unui
somn calitativ i
cantitativ normal.
- ncurajez pacienta la o plimbare n curtea
spitalului, s respire aer curat.
- Asigur aerisirea salonului i schimbarea
lenjeriei de corp i pat.
- Asigur linitea n salon.
Pacienta are un
somn linitit,
suficient din punct
de vedere cantitativ.
6) Nevoia de a se
mbrca i a se
dezbrca.

Dificultate n
efectuarea micrilor
necesare, datorit
durerii.
- Redarea
autonomiei n
satisfacerea nevoii.
-Discut i ncurajez pacienta n vederea efecturii
micrilor necesare la mbrcat.

-Ajut pacienta s fac exerciii de micare la
nceput prin salon, apoi prin parcul spitalului.
Pacienta
colaboreaz; are
autonomie n
satisfacerea nevoii.
7) Nevoia de a se
recrea.

Neplcerea de a
efectua activiti
recreative.
Lips de interes
pentru diverse
activiti.
Pacienta s prezinte
o stare de bun
dispoziie i s fie
interesat de
efectuarea diverselor
activiti recreative.
Ajut pacienta s depeasc momentul dificil n
care se afl prin: ieirea la plimbare 20-30 min.
pe zi, planificarea de activiti recreative care s
i creasc buna dispoziie.
Pacienta
colaboreaz, se
simte mai bine, este
echilibrat.




55

ZIUA a - V a postoperator
NEVOI
AFECTATE
DIAGNOSTIC DE
NGRIJIRE

OBIECTIVE
INTERVENTII AUTONOME DELEGATE
EVALUARE
1) Nevoia de a evita
pericolele.

Vulnerabilitatea fa
de pericole, durere

-Reducerea durerii i
a riscului infecios.
-Msurarea
funciilor vitale.
-Asigur un microclimat favorabil , salon aerisit ,
lenjerie curata
- Efectuez toaleta plagii in conditii de asepsie
-Masor si notez in F.O , functiile vitale
Plaga operatorie fara
risc de infenctie

TA = 120/60 mm
Hg
P = 72 b/min
R = 19 r/min
2) Nevoia de a fi
curat i ngrijit.

Satisfacerea parial
a nevoii.
Pacienta s-i
satisfac singur
nevoile.
- Port discuii cu pacienta pentru a-i reda
ncrederea n sine.
- Urmresc cu atenie i o nsoesc la baie unde i
face toaleta parial.
-Pacienta
colaboreaz, i-a
schimbat n bine
ncrederea fa de
sine.
3) Nevoia de a se
alimenta i a se
hidrata.

Dificultate n a se
alimenta i a se
hidrata.
Reducerea
dificultii de a se
alimenta.
ncurajez pacienta s se alimenteze cu ceaiuri,
compot, sup de zarzavat sau alte alimente uoare
ca: iaurt, brnz de vaci.
Pacienta se
alimenteaz eficient;
nu prezint
probleme.
4) Nevoia de a
elimina.
Dificultate n a se
alimenta i a se
Pacienta s prezinte
o diurez n limite
-Discut cu pacienta n vederea satisfacerii nevoii.
-O nsoesc la baie.
Diurez normal;
1500ml/24 ore;
56

hidrata. fiziologice. -Observ i notez diureza n F.O. nevoie satisfcut.
5) Nevoia de a
dormi i a se odihni.

Nevoia parial
satisfcut datorit
durerii
- Reducerea durerii
i asigurarea unui
somn calitativ i
cantitativ normal.
- ncurajez pacienta la o plimbare n curtea
spitalului, s respire aer curat.
- Asigur aerisirea salonului i schimbarea
lenjeriei de corp i pat.
- Asigur linitea n salon.
Pacienta are un
somn linitit,
suficient din punct
de vedere cantitativ.
6) Nevoia de a se
mbrca i a se
dezbrca.

Dificultate n
efectuarea micrilor
necesare, datorit
durerii.
- Redarea
autonomiei n
satisfacerea nevoii.
-Discut i ncurajez pacienta n vederea efecturii
micrilor necesare la mbrcat.
-Ajut pacienta s fac exerciii de micare la
nceput prin salon, apoi prin parcul spitalului.
Pacienta
colaboreaz; are
autonomie n
satisfacerea nevoii.
7) Nevoia de a se
recrea.

Neplcerea de a
efectua activiti
recreative.
Lips de interes
pentru diverse
activiti.
Pacienta s prezinte
o stare de bun
dispoziie i s fie
interesat de
efectuarea diverselor
activiti recreative.
Ajut pacienta s depeasc momentul dificil n
care se afl prin: ieirea la plimbare 20-30 min.
pe zi, planificarea de activiti recreative care s
i creasc buna dispoziie.
Pacienta
colaboreaz, se
simte mai bine, este
echilibrat.






57

BIBLIOGRAFIE
1. Ghelase F., Georgescu I., Nemes R. - "Chirurgie generala", Editura Didactica si
Pedagogica, Bucuresti, 1999, p.450-469;
2. S. Daschievici, M. Mihailescu - "Manual de chirurgie", Editura Medicala, 1999;
3. M. Mihailescu - "Chirurgie", Editura Medicala, Bucuresti, 1979;
4. M. Mihailescu - "Chirurgie pentru cadre medii", Editura Medicala, Bucuresti, 1974;
5. "Patologia chirurgicala si mica chirurgie", Editura Medicala, 1974
6. Papilian V. - "Anatomia omului", Edit. Didactica si Pedagogica, Bucuresti. 1982
7. E. Proca - "Tratat de patologie chirurgicala", Editura Medicala, 1974;
8. Lucretia Titirca - "Ghid de nursing", Editura Viata Medicala Romneasca, editia
IV, Bucuresti, Polirom, 1999
9. Silen W. - "Diagnosticul precoce al abdomenului acul", Editura Medicala,
Bucuresti, 1994
lO. Caloghera C. - "Chirurgie de urgenta", Editura Artab, Timisoara, 1993
ll. Beldean L., Gal G., Senchea M. - "Procesul de nursing" Aspecte teoretice si practice,
Editura Universitatii "Lucian Blaga", Sibiu, 1999
12. Titirca L. - "Breviar de explicari functionale si de ngrijiri speciale acordate bolnavului",
Editura Viata Medicala Romneasca, Bucuresti,1994
13. Titirca L. - "Tehnici de evaluare si ngrijiri acordate de asistentii medicali", Editura Viata
Medicala Romneasca, Bucuresti, 1997
14. Karl Heinz Kristel - "ngrijirea bolnevului", Editura AU Education, Bucuresti, 1998
15. Titirca L. - "Urgente medico-chirurgicale", Editura Viata Medicala Romneasca, editia
IV, Bucuresti, Polirom, 1999
16. Titirca L. - "Tehnici de ngrijire", Editura Viata Medicala Romneasca, Editia IV,
Bucuresti, Polirom, 1999
17. D. Vasile- "Chirurgie", Editura Medicala, 1998.