Esquema TBC

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MINISTERIO DE SALUD
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_, . J. . . .de..... l?:Q...........de/... R !9. ':.:..

Visto el Expediente N 10-020719-001 que contiene el Informe N 0013-2010-
ESNPCT-DGSP/IVl lNSA y la Nota Informativa N 950-2010-DGSP/IVllNSA de la
Direccin General de Salud de las Personas;

CONSIDERANDO:

, / J
Que, mediante Resolucin Ministerial N 383-2006/MINSA del 20 de abril de
2006, se aprob la NTS N 041-MINSA/DGSP-V.01: "Norma Tcnica de Salud para el
Control de la Tuberculosis" , , . :. .: : <
" ., , .
., ' . . ., - '
'\s- Que; mediante el documento del visto la Direccin General de Salud de las
l:j ,. ,:._ ersonas ha elaborado la modificacin del sub numeral 7 Tratamiento de la
1
,'/< i . uberculosis de la "Norma Tcnica de Salud para el Control de la Tuberculosis", el
\ & cual. tine como finalidad fortalecer el manejo programtico de la Tuberculosis en el
f,I! '. A ,.. R Peru incorporando nuevos conceptos, relacionados con las nuevas formas de
" ' - 'resistencia a antibiticos y las estrategias teraputicas necesarias para su control;

Estando a lo propuesto por la Direccin General de Salud de las Personas;

C.ACOSTAS.
Con el visado del Director General deJa Direccin General_de Salud de las
Personas, del Director General de la Oficina General de Asesora Jurdica y del
Viceministro d Salud;

De conformidad con lo dispuesto en el literal 1) del artculo 8 de la Ley N
27657, Ley del Ministerio de Salud;

SE RESUELVE:

W. Olivera A. Artculo 1.- Modificar el sub numeral 7. TRATAMIENTO DE LA
TUBERCULOSIS del numeral VI Disposiciones Especificas de la NTS N 041-
IVl lNSA/DGSP-V.01: "Norma Tcnica de Salud para el Control de la Tuberculosis",
aprobada por Resolucin Ministerial N 383-2006/MINSA, y que en documento adjunto
forma parte integrante de la presente resolucin.
1
1
a

Artculo 2.- E, ;argar a la Direcci_n General de Salud de las Personas, a
travs de la Estrategia, >anitaria Nacional de Prevencin y Control de la Tuberculosis,
la difusin, supervisi: , monitore,o y :evaluacin del cumplimiento de la presente
modificatoria, as como: a asistencia tcnica para su implementacin.
"'x..
1
" - ' Artculo 3.- L; is Direcciones de Salud de Lima y las Direcciones Regionales
.ii " ; -'1< e Salud o las que hqgan sus veces en el mbito regional, se encargarn de la
1:)
-?- L---' <-
plementacin y el cumplimiento de lo dispuesto en la presente resolucin ministerial.
' : '
i'..'[-lhlH\ '\ . :i: , ,
f ,.,, R /'.:'2!oJ!.lk 4n,..: f ncargar !e D:rec=:6:-: General de Salud de las Personas a
"" hrcr: travs de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de la Tuberculosis,
la ptuli?ciqp inegral de la TS N 041-rvli'NSA/DGSP-V.01 "Norma Tcnica de
_ _ Salud para el Control de la Tuberculosis", en uh plazo mxirpo de noventa (90) das
calendario.

e_ cns<A s.
Artculo 5.- Encargar a la Oficina General de Comunicaciones la publicacin
de la presente Resolucin Ministerial en el Portal de Internet del Ministerio de Salud,
en la direccin: http://www.minsa.gob.pe/transparencia/dge normas.asp.

Regstrese, comunquese y publquese.

Ministro de Salud

ACTIVIDAD

CONTRA

MEDICAMENTO
Mycobacterium
ABSORCI N METABOLI SMO EXCRECIN

tuberculosis

Rifampicina
( R)*
Bactericida con
poder esterilizante
Absorcin
retardada por
alimentos
Heptico Mayor parte en
heces.
20-30% por
rin.
lsoniazida
(H)*
Altamente
bactericida
Mejor absorcin
en ayunas
Heptico Renal
Pirazinamida
(Z)*
Bactericida en
medio cido
Efecto de
alimentos en
b1odisponibilidad
es mnimo.
Heptico 70% por rin.
Etambutol
(E)*
Bacteriosttico
(probablemente
bactericida a altas
dosis)
Efecto de
alimentos en
biodisponibilidad
es mnimo.
Renal y heptico 80% por rin.
Estreptomicina
(S)*
Bactericida en
poblacin
extracelular
Parenteral Distribucin amplia
en tejidos y
lquidos corporales
50-60% por
rin y
pequea
cantidad por
bilis

ACTUALIZACIN DEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
DE LA NTS NO 041-MINSA/DGSP V.01"NORMA TCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS"
APROBADA POR R.M. N 383-2006/MINSA

los enfermos no cumplen estrictamente la toma de todos los medicamentos y por tanto
se incrementa el riesgo de fracaso, abandono y muerte. El tratamiento auto -
administrado da lugar a la potencial creacin de resistencia a medicamentos y la
transmisin de TB resistente a antibiticos a los trabajadores de salud y a la comunidad,
por lo que se constituye en una grave falta contra la salud pblica.

7.1. FUNDAMENTOS DEL TRATAMI ENTO FARMACOLGI CO
El tratamiento farmacolgico acortado ha demostrado ser la inteNencin sanitaria ms eficaz
en el control de la tuberculosis, teniendo en consideracin los siguientes fundamentos bsicos:
a. Tratamientos con asociacin de medicamentos (terapia combinada) de alta eficacia
que prevenga la seleccin de bacilos resistentes, evitando as los fracasos de
tratamiento.
b. Tiempo suficiente de tratamiento, con un nmero de tomas que asegure el mnimo
porcentaje de recadas.
c. Reacciones adversas mnimas
d. Administracin de medicamentos en boca DIRECTAMENTE OBSERVADO por el
personal de salud durante la ingesta del medicamento y que garantice la adherencia y
con ello el cumplimiento de la terapia.

7.2. MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSIS
7.2.1. MEDIC AMENTOS ANT!TUBERCULOSI S DE PRIMERA LNEA
Los medicamentos de primera lnea se utilizan en pacientes nuevos, recadas y
abandonos recuperados, son altamente eficaces y de buena tolerancia para el paciente.

Cuadro N 1. Medicamentos Antituberculosis de Primera Linea - Caractersticas
clnico farmacolgicas

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2

ACTUALIZACIN DEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE LA
TUBERCULOSIS DE LA NTS N 041-MINSA/DGSP-V.01 "NORMA
TECNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS"

El presente documento actualiza el sub numeral 7. TRATAMIENTO DE LA
TUBERCULOSIS, de las DISPOSICIONES ESPECFICAS, de fa NTS N
041-MINSA!OGSP-V.01 "Norma Tcnica de Salud para el control de de la
Tuberculosis" aprobada por R.M. N 383-2006/M/NSA, y da /as pautas para
la actualizacin del manejo teraputico de la Tuberculosis en el Per.

7. EL TRATAMI ENTO DE LA TUBERCULOSIS
El tratamiento de la Tuberculosis se basa en regmenes de terapia combinada (varios
medicamentos) de corta duracin, formulados en los decenios 1970, 1980, y que han ido
mejorando en el transcurso de los aos, teniendo en cuenta tres propiedades
fundamentales de los medicamentos antituberculosis: capacidad bactericida, capacidad
esterilizante, y capacidad para prevenir la resistencia.
Nos enfrentamos a su vez a fenmenos biolgicos relacionados a la presencia de
enfermedades como el VIH/SIDA o la Diabetes Mellitus, que favorecen a la presencia de la
TB, adems los fenmenos de resistencia a las drogas, la Multidrogorresistencia y la
Extrema Resistencia, y por lo tanto a escenarios mucho ms complejos para el control de la
Tuberculosis en el pas.
En el Per hemos acumulado en los ltimos aos una reconocida experiencia internacional
en el manejo de la Tuberculosis en general y de manera particular en la
Multidrogorresistencia. Hemos podido incorporar herramientas de diagnostico para
identificar Tuberculosis Multidrogorresistente (TB MOR) y la posibilidad de implementar
acciones teraputicas ms eficaces.
A. El tratamiento farmacolgico de la Tuberculosis sensible a las drogas considera dos
fases, ambas supervisadas:
a. PRIMERA FASE de induccin o bactericida: de administracin diaria, sirve para
reducir rpidamente la poblacin bacilar de crecimiento y multiplicacin rpida
(logrndose destruir al 90% de la poblacin bacteriana en los primeros 1O das) y para
prevenir la resistencia y con ello el fracaso al tratamiento.
b. SEGUNDA FASE de mantenimiento o esterilizante: de administracin intermitente.
En este momento la poblacin bacteriana se multiplica 1 vez por semana o menos
frecuentemente, de manera que ya no requiere tratamiento diario. Incluye menor nmero
de medicamentos, suficientes para conseguir la eliminacin de los bacilos persistentes y
evitar as las recadas.
B. En todos los pacientes es obligatorio la observacin directa de la toma de medicamentos
por el personal de salud, con lo que se obtiene la mayor posibilidad de curacin y menos
riesgo de resistencia y fracaso al tratamiento.
C. La observacin directa de la toma de los medicamentos (tratamiento supervisado en
ambas fases) mejora sensiblemente la posibilidad de lograr la curacin de los pacientes.
Est prohibido dar tratamiento autoadministrado.
O. Las instituciones proveedoras de servicios de salud debern garantizar o asegurar la
supervisin del tratamiento en ambas fases. De no poder cumplir con esta indicacin
deber ser derivado o transferido segn el caso a un establecimiento de salud del
Ministerio de Salud para su supervisin.
E. Cuando se brinda tratamiento autoadministrado (no observado por el personal de salud)
ACTUALIZACIN DEL SUB NUMERAL 7. TRATAMI ENTO DE LA TUBERCULOSIS
DE LA NTS N 041-MINSA/DGSPV.01 "NORMA TCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSI S"

7.5. TRATAMI ENTO COMPLEMENTARI O
A. NUTRICIN
o Procurar asegurar una nutricin adecuada del paciente con la finalidad de lograr
un incremento de peso significativo. Esta debe ser rica en protenas de alto valor
biolgico. En pacientes crnicos con tendencia a retener C02 , deben recibir dieta
baja en carbohidratos. Se debe medir el ndice de masa corporal en forma
peridica.
o De acuerdo a la complejidad del establecimiento de salud solicitar evaluacin del
nutricionista en todos los casos donde se cuente con este recurso.
o Hay que recordar que se debe dar suplemento de vitaminas (Piridoxina), para
evitar los efectos adversos en todos aquellos casos necesarios (diabetes,
pacientes con TB MOR en retratamiento, desnutridos, gestantes, alcohlicos,
adultos mayores de ms de 65 aos).
o La dosis preventiva de Piridoxina es de 25 mg en presencia de comorbilidades que
as lo requieran (embarazo, pediatra, insuficiencia renal o heptica, desnutricin,
sndromes carenciales)
o Para el tratamiento de la neuropata la dosis de Piridoxina es 150 mg/da.
o En pacientes que se encuentran recibiendo Cicloserina deben recibir 50 mg. de
Piridoxina por cada 250 mg. de Cicloserina.
o Los aspectos nutricionales deben ser manejados conjuntamente con la Estrategia
Sanitaria de Alimentacin y Nutricin Saludable.
o Los pacientes que reciban Linezolid deben recibir Piridoxina a dosis de 150 a 200
mg al da.
o Vitamina A en zonas en que haya deficiencias.
o Vitamina O: 600 000 UI va oral cada 2 semanas el primer mes y luego una dosis
mensual durante el tratamiento

B. CIRUGA
Est indicada en aquellos pacientes con enfermedad TB MDR/XDR con lesiones
localizadas persistentes, en quienes existe el riesgo de fracaso al tratamiento. Se
indica de manera precoz sobre todo en pacientes con patrones de resistencia a
mltiples frmacos de primera y segunda lnea y en casos de pacientes con TB XDR.

C. CORTICOIDES
Esta indicado en TB miliar y TB con inflamacin de serosas (TB pleural, intestinal y/o
peritoneal, pericrdica y menngea). La dosis recomendada es 1-1.5 mg/Kg/da de
Prednisona (o su equivalente) por 2-4 semanas.
Tambin est indicado su uso en RAFA moderada a severa en dosis: 1-2 rng/Kg./da
de Prednisona (o su equivalente) durante el tiempo necesario para controlar el evento
adverso.
Algunos expertos sugieren que en TB MOR con enfermedad pulmonar extensa sera
conveniente incluir corticoides en la terapia.

D. REPOSO FSICO
Se recomienda reposo fsico total o relativo por lo menos durante la primera fase del
tratamiento. Esta indicacin corresponde al mdico tratante.

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ACTUALIZACIN DEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSI S
DE LA NTS N 041MINSAIDGSPV.01 "NORMA TCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSI S"

El descanso mdico procede segn las normas legales nacionales y debera ser de al
menos dos meses. En el caso de TB MOR el descanso mdico debera ser de por lo
menos 6 meses consecutivos desde el inicio de retratamiento.
Se recomienda rehabilitacin respiratoria en el curso del tratamiento en aquellos
pacientes con lesin pulmonar importante.

E. TERAPIA PSICOLGICA Y SOCIAL
La terapia psicolgica es importante durante el tratamiento pues muchos pacientes
presentan depresin reactiva al conocer su diagnstico o en el curso de un
tratamiento prolongado o tienen previamente comorbilidad asociada a salud mental.
Algunos medicamentos como lsoniacida, Ciprofloxacina, Ethionamida y Cicloserina
tienen efectos colaterales neuro-psiquitricos.
Es muy importante que el personal de salud evite palabras y actitudes
discriminatorias. Hay que dar informacin adecuada, ganarse la confianza y entender
las circunstancias de vida del enfermo.
Promover la formacin de grupos de apoyo entre los pacientes del Establecimiento de
salud.

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DE LA NTS N 041-MINSA/DGSP V.01 "NORMA TCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSI S"
APROBADA POR R.M. N 3832006/MINSA

Siglas oficiales de los medicamentos en el PER y recomendadas por la OMS.

A. RIFAMPICINA (R)
Es bactericida contra bacilos extra e intracelulares. Se absorbe rpidamente una vez
ingerida, pero puede ser demorada o disminuida por alimentos muy ricos en grasa. Su
absorcin puede ser disminuida en 30% cuando se ingiere con alimentos, por lo que se
sugiere ingerir con un vaso lleno de agua una hora antes o 2 horas despus de los
alimentos. Sin embargo, de haber intolerancia gstrica, esta puede ser ingerida
acompaada de alimentos no grasos. Su uso es seguro en cualquier mes del embarazo
y en la lactancia.
Tiene un efecto post-antibitico (EPA) de 3 das, lo que explica porqu se indica dos
veces por semana. Su concentracin en tejido pulmonar est muy por encima de su
concentracin srica. No requiere ajuste en insuficiencia renal. Su naturaleza lipoflica lo
hace candidato para tratar TB del sistema nervioso central. El cido amino saliclico
reduce la absorcin de RMP. Junto con lsoniazida puede disminuir en algunos casos el
nivel de Vitamina D. Puede cambiar el color de la saliva, orina, sudor y de las
secreciones oculares, (rojo-anaranjado) sin efecto negativo para el enfermo, por lo que
hay que advertir al paciente.
B. ISONIACIDA (H)
Droga bactericida, especialmente contra bacilos de multiplicacin rpida. Es mejor
absorbida con estmago vac o; cuando se ingiere con alimentos ricos en grasas la
reduccin de la concentracin srica pico puede llegar a menos de 50%. Sin embargo,
de haber intolerancia gstrica, esta puede ser ingerida acompaada de alimentos no
grasos. No ingerir junto con anticidos.
Se espera una concentracin pico de 3-5 ug/ml despus de una dosis diaria y 9-15 ug/ml
despus de una dosis 2 veces por semana. Tiene un efecto post-antibitico de hasta 6
das, lo que explica por qu se indica 2 veces por semana en segunda fase. Con
meninges inflamadas su concentracin en SNC equivale a concentraciones sricas. Su
uso es seguro en cualquier mes del embarazo y en la lactancia.
Debe asociarse al consumo de Vitamina 86 en pacientes con diabetes, insuficiencia
renal, VIH, alcohlicos crnicos, malnutridos o con neuropata perifrica y en gestantes
(25 mg/d).
C. PIRAZINAMIDA (Z)
Ejerce efecto bactericida sobre la poblacin bacteriana semidormida o durmiente
contenida dentro de los rnacrfagos o en el ambiente cido de los focos caseosos.
Puede ser tomada con o sin alimentos. La exposicin al sol debe ser prudente para
evitar rash cutneo.
Atraviesa el SNC logrando concentracin similar a la srica. La OMS recomienda su uso
en gestantes con TB. EL riesgo de hiperuricemia esta incrementado en pacientes con
insuficiencia renal por lo que requiere de ajuste de dosis.
D. ETAMBUTOL (E)
Bacteriosttico a dosis de 20 rng/kld. Su funcin en el esquema de tratamiento es
proteger contra el desarrollo de resistencia a Rifampicina en donde la resistencia a
lsoniazida puede estar presente. Se puede ingerir con o sin alimentos. Los anticidos
interfieren con la droga. Se espera una concentracin pico de 2-6 ug/ml. Su uso es
seguro en cualquier mes del embarazo y en la lactancia.
D. ESTREPTOMI CINA (S)
Es el nico agente de uso parenteral de 1 lnea. Con actividad bactericida
fundamentalmente en poblacin extracelular, acta en pH neutro. Su dosis es de 15 Mg
/Kg/da y se distribuye ampliamente en tejidos y lquidos corporales. Con pobre
penetracin en barrera hematoenceflica.

3
ACTUALIZACI N DEL SUB NUMERAL 7. TRATAMI ENTO DE LA TUBERCULOSIS
DE LA NTS N 041-MINSAiDGSP-V.01 "NORMA TCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSI S"
APROBADA POR R.M. N 383-2006/MI NSA

Interfiere con la sntesis proteica, se combina con los ribosomas Mycobacterianos
determinando as su mala lectura del cdigo gentico.
Su excrecin es por va renal (50 a 60%) y una pequea cantidad por la bilis. Por este
motivo debe ajustarse la dosis en relacin a la funcin renal, debiendo tener
precauciones en pacientes mayores o portadores de insuficiencia renal. Otro efecto
colateral importante y que debe ser monitoreado es la ototoxicidad.
Debe considerarse su uso como alternativa a Etambutol, cuando este pueda desarrollar
potencialmente Neuritis ptica; tambin en casos con demostrada sensibilidad al
medicamento.
E. PREPARACIONES COMBINADAS
La ESNPCT favorece el uso de preparaciones combinadas de dosis fijas de INH-RMP
para evitar la prdida de una de las dos drogas que constituyen el NCLEO BSICO del
Tratamiento de la TB SENSIBLE.

7.2.2. MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSI S DE SEGUNDA LNEA
Los medicamentos de segunda lnea se utilizan en pacientes con tuberculosis resistente
a antibiticos. Estos frmacos suelen tener efectos ms txicos, y su accin teraputica
requiere de uso prolongado para alcanzar la curacin. En el caso de
Multidrogorresistencia se recomienda de al menos 18 meses de tratamiento.
CLASIFIC ACI N DE LOS MEDICAMENTOS PARA EL MANEJO DE
LA TUBERCULOSI S
Grupo 1: Algunos Frmacos orales de primera lnea, como lsoniacida, Rifampicina,
Pirazinamida y Etambutol, pueden utilizarse en el manejo de la tuberculosis multidrogo
resistente. Si la Prueba de Sensibilidad (PS) indica que aun es sensible a Etambutol y/o
Pirazinamida, deben ser considerados en el nuevo esquema, ya que son mejor tolerados
que los medicamentos de segunda lnea.
Grupo 2: Incluya a medicamentos inyectables (Kanamicina, Amikacina, Estreptomicina,
Capreomicina); si el paciente es sensible se recomienda estreptomicina como primera
opcin. Si es resistente a estreptomicina, la segunda opcin es Kanamicina. Si la cepa
es resistente tanto a estreptomicina como a kanamicina, entonces la eleccin es
Capreomicina. En presencia de resistencia a Kanamicina, Estreptomicina y
Capreomicina se decidir en el CERI y CERN el uso ya sea de Amikacina o
Capreomicina.
La Capreomicina v Amikacina son de uso restringido, autorizadas UNICAMENTE por fa
;;: \:ti a A UT-TB MOR.
\ --;, "salud <le' ,,.
"' :;V; );;, ,,.-.... '""' ' .,r, Grupo 3: Comprende a las Quinolonas (en orden descendente de potencia:
:.; n;';?,. ::: Moxifloxacino, Levofloxacino, Ciprofloxacino), que son frmacos de segunda lnea orales
b '.t-fij
0
y bactericidas. Se debe incluir una quinolona en cada rgimen de tratamiento para MDR.
El Moxifloxacino es de uso restringido, autorizado UNICAMENTE por la UT-TB MOR.
Grupo 4: Este grupo incluye a Ethionamida, Cicloserina, PAS. Son menos tolerados que
los medicamentos de los otros grupos. Todos ellos pueden ser incluidos en el esquema
de retratamiento.
Grupo 5: Otros: Amoxicilina/cido Clavulnico, Claritromicina. Thioridazina, Linezolid,
lmipenem/Cilastina, Meropenem, \soniacida a altas dosis, Thiocetazona.

4
f
ACTUALIZACI N DEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSI S
DE LA NTS N 041-MINSA/DGSP-V.01 "NORMA TCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSI S"

Cuadro N 2. Medicamentos Antituberculosis de Segunda Lnea para el manejo
Tuberculosis Resistente a Drogas
Caractersticas clnico farmacolgicas.

ACTIVIDAD
MEDICAMENTO CONTRA TB ABSORCI N METABOLISMO EXCRECIN
Kanamicina
( Km)
Bactericida Parenteral
Amikacina Bactericida
(Am)
Capreomicina Bactericida
(Cm)
Parenteral Distribucin amplia
en tejidos y lquidos Renal
Parenteral corporales
Estreptomicina (S) Bactericida Parenteral
Levofloxacino (Lfx) Bactericida Administrar 2 horas despus Renal Renal
en caso de haber ingerido
alimentos lcteos, anticidos,
u otra medicacin conteniendo
Fe, Mg, Ca, Zn, vitaminas,
didansido, sucralfato.
Moxifloxacino Altamente
(Mfx) Bactericida

Ciprofloxacino Bactericida
(Cx)

Ethionamida (Eto) Dbilmente
bactericida
Su absorcin es casi total tras Heptico Bilis y Renal
la administracin oral y no se
ve afectada por la ingesta de
alimentos incluidos lcteos.
Efecto de alimentos en Heptico 80% Renal
biodisponibilidad es minimo.
Sin embargo su absorcin se
reduce en presencia de
alimentos con alto contenido
de calcio (lcteos) y otros
iones.
Absorcin enteral Heptico Renal
Acido paramino Bacteriosttica
saliclico (PAS)
Cicloserina Bacteriosttica
(Cs)
60-65% absorcin oral Heptico

Oral. Muy buena
penetracin en el
Sistema Nervioso
Central
Renal
Renal
Clofazimine (Cf) Bacteriosttico 45 al 62% de la dosis oral Heptico
Renal

Amoxicilina/cido
clavulnico
(Amx/Clv)
Claritromicina (Clr)

Etambutol (E) *
Bactericida in Gstrica y enteral
vitro
Heptico Renal

Heptica

Renal

(i ,. .... J?.ji -.
-lm--ip_e_n_em_-/c-i-asti_n_a -+--------------+-----------------------+----------------+--
R
-
e
-
na
-
l
----------- 1
O (lmp/Cln)
lsoniacida (a dosis
altas) (H)
Linezolid (LZD)
Heptico
Heptico y
renal
Meropenem (Mp) Bactericida in Parenteral completa Heptico Heptico y
vitro renal
Pirazinamida (Z)* Bactericida Enteral y gstrico Heptico Heptico y
intracelular renal
* Son Drogas de Primera Lnea pero si la PS indica que son sensibles pueden ser usados en el manejo de TB MOR.
No se encuentra en el Petitorio Nacional nico de Medicamentos Esenciales, sin embargo la ESN PCT puede
gestionar ante DIGEMID la autorizacin para la adquisicin segn las normas vigentes.

5
ACTUALIZACI N DEL SUB NUMERAL 7. TRATAMI ENTO DE LA TUBERCULOSI S

7.3. MODALIDAD DE LA ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS
a) El tratamiento deber ser ambulatorio, diario, excepto domingos e integrado a los servicios
generales de salud (puestos de salud, centros de salud y hospitales).
b) Para las situaciones excepcionales del establecimiento (das feriados y otras), los niveles
locales establecern las estrategias ms apropiadas para GARANTIZAR el cumplimiento del
tratamiento supervisado.
c) Se administrar el tratamiento DIRECTAMENTE OBSERVADO en boca.
d) La administracin del tratamiento ser supervisada en el 100% de los casos, siendo
responsabilidad del personal de enfermera de la Estrategia de TB.
e) Los medicamentos de primera lnea debern administrarse todos juntos en una sola toma
(de preferencia en ayunas).
f) La administracin de la dosis de las maanas debe ser en el establecimiento de salud
supervisado por el personal de enfermera
g) La dosis vespertina (en caso de TB resistente):
cuando el establecimiento tiene turno de 12 horas debe ser supervisado por personal
de enfermera.
cuando el establecimiento no cubre 12 horas: debe establecerse estrategias locales
para garantizar la supervisin.
h) Los medicamentos de segunda lnea de ingesta oral (Eto, Cs PAS, AmxAC y otras) deben
ser fraccionadas para optimizar su tolerancia.
i) En caso de hospitalizacin, se debe garantizar que el tratamiento sea estrictamente
supervisado por la enfermera del servicio en el que el paciente est hospitalizado.
j) Al alta de la hospitalizacin el paciente continuar ambulatoriamente en el tratamiento en el
establecimiento de salud de la jurisdiccin de su domicilio, por lo que deber darse el
trmite de transferencia correspondiente a travs de la Estrategia Sanitaria de TB del
Hospital.

' , >.

" ,
7.4. REACCIONES ADVERSAS A FRMACOS ANTITUBERCULOSI S (RAFA)
DURANTE EL TRATAMI ENTO Y SU MANEJO
En caso de presencia de reacciones adversas a frmacos antituberculosis (RAFA) de
primera lnea se podr fraccionar las dosis por periodos muy cortos (ver las disposiciones
especficas correspondientes a "Frmacovigilancia y Atencin Clnica de las Reacciones
Adversas a Frmacos Antituberculosis (RAFA) de la NTS N 041-MINSA/DGSP-V.01
"Norma Tcnica de Salud para el Control de la Tuberculosis", aprobada por R.M. N 383-
2006/MINSA).
Los Medicamentos de segunda lnea tienen por caracterstica ser potencialmente ms
txicos, desarrollando ms frecuentemente problemas de RAFA, motivo por el que su uso
requiere un adecuado manejo de las mismas (Cuadro N 3).
De otro lado es necesario que los pacientes en tratamiento con Drogas de Segunda Lnea
tengan con adecuado monitoreo (Cuadro N 3) a fin de evaluar y prevenir potenciales
complicaciones relacionadas a la enfermedad y al uso de tales medicamentos.

6
DE LA NTS N 041-MINSA/DGSP-V.01 "NORMA TCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS"

Cuadro N 3: Manejo de RAFAs ms frecuentes

Medicamento Medicamento
RAFA antituberculoso sugerido para manejo /
Dosis Duracin

asociado de RAFA
lsoniazida,
Rifampicina,
Gastritis
Pirazinamida,
Omeprazol 20 mg VO c/24 h
Al menos 20
Ethionamida, das
PAS.

Rifampicina,
Etambutol,
Metoclopramida 10 mg VO c/8 h.
Nauseas y
Pirazinamida,
Al menos 7
Vmitos
Ciprof\oxacino,
das.

Ethionamida,
PAS.
Dimenhidrinato 50 mg VO c/6 h.

Clorfenamina o 4mg VO c/6-8 h Mientras duren
Loratadina 1O mg VO c/12-24 h.
los sntomas.

Prednsona o 20-50 VO c/24 h
El uso de

Urticaria* Cualquiera.
corticoide se

limita a casos
Dexametasona 4-8 mg VO c/12 h.
severos o con

Angioedema

Sertralina o 50 mg VO c/24 h
Al menos 6

Cicloserina,
meses y segn

Depresin
Ethionamida.
Mirtazapina 15-30 mg VO c/24 h.
evaluacin
psiquitrica.

Al menos 6
Cicloserina.
meses y segn

Psicosis
lsoniacida
Risperidona 1-2 mg VO c/12h evaluacin
psiquitrica

Al menos 3
Cicloserna,
meses y segn

Ansiedad
Quinolonas.
Clonazepan 2 mg VO c/12 h evaluacin
psiquitrica

lsoniazida,
Gabapentina o 300 mg VO c/12 h.
Al menos 3
Neuropata
Cicloserina,
meses y segn
perifrica*
Ethionamida,
Amitriptilina o 25 mg VO c/24 h
Quinolonas.
evaluacin
Piridoxina 25-50 mg VO c/24 h
neurolgica

Debe valorarse suspensin transitoria o definitiva del medicamento causante.

7
-'.\

CUADRO N 4. Monitoreo Clnico y con Exmenes Auxiliares de pacientes en tratamiento con
drogas de Segunda Lnea, que no tienen Comorbilidad.

Exmenes/ Mes de
solicitud

Evaluacin Clinica
Peso
Bk Directo Cultivo
Prueba Sensibilidad
Radio rafia
Urea , Creatinina
Sodio, Potasio
Hormona Estimulante
de la Tiroides TSH

TGO .TGP

Fosfatasa alcalina

Bilirrubinas, Total, D,1.
Protenas totales,
Albumina, Globulina
Hemograma,
Hematocrito

Glucosa*
Evaluacin x
Psi uitrica
Evaluacin x
Otorrinolaringologa
Audiometria
CONTROLES MENSUALES EN PACIENTES REGULARES Y QUE NO PRESENTAN RAFA DURANTE EL
TRATAMIENTO

MOMENTO DE SOLICITAR EL EXAMEN
- Cuadros sombreados indican la frecuencia de exmenes que puede ser variada en funcin d.el criterio del mdico
consultor.
*En caso de pacientes diabticos el control de glucosa es mensual.

, \..
'',, ',,
.
Para todo caso de tuberculosis, antes de iniciar el tratamiento se deber tener en cuenta
lo siguiente:
a. Condicin bacteriolgica inicial por baciloscopa o cultivo.
b. Antecedente del tratamiento antituberculosis previo y resultados de pruebas de
sensibilidad anteriores.
c. Localizacin de la enfermedad: pulmonar o extra-pulmonar.
d. Presencia de factores de riesgo para TB MOR: Cuadro N 9
e. Gravedad y pronstico de la enfermedad.
f. Presencia de comorbilidad o inmuno-compromiso (VIH, Diabetes, otros)
g. Antecedente personal y/o familiar de reaccin medicamentosa.

8
.---------_/ ""' -
DE LA NTS N 041-MINSA/DGSPV.01 "NORMA TCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS"

h. Resultados de Laboratorio y/o Anatoma Patolgica (en TB extrapulmonar)
i. Asegurar el envo y recepcin de muestras para pruebas de sensibilidad
j. Abreviatura de los tratamientos: En el cuadro N 5 se detalla cmo interpretar los
esquemas de tratamiento a travs de abreviaturas.

Cuadro N 5. Abreviaturas de los Esquemas de Tratamiento

2RHZE I 4R
2
H2

Los nmeros delante de El subndice indica el
las siglas indican los nmero de veces por
meses que durar el semana que recibir el
tratamiento con esos frmaco
frmacos

Las letras (H, R, Z, E) corresponden a las siglas de los frmacos.
Los nmeros delante de las siglas de los frmacos indican los meses que durara el
tratamiento con esos frmacos.
La lnea oblicua (/) nos indica cambio de fase.
El subndice indica el nmero de veces por semana que recibir dicho frmaco. Su
ausencia indica que el tratamiento es diario.

7.5.2. ESQUEMA UNO: 2RHZEf4H 2 R2
Es el esquema de terapia combinada diseado con medicamentos de Primera Lnea.
A. COMPOSICIN DEL ESQUEMA UNO.
El tratamiento primario ESQUEMA UNO incluye los siguientes frmacos:
lsoniacida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z), Etambutol (E)
La lsoniacida y la Rifampicina son consideradas como el Ncleo Bsico del
tratamiento antituberculoso a la que se agreg posteriormente la Pirazinamida;
todas ellas pueden eliminar el bacilo de la TB ( Mycobacterium tuberculosis) en
cualquier localizacin, a nivel intracelular y extracelular.
En el cuadro N 6 se detalla las dosis de los medicamentos de Primera Lnea.

Cuadro N 6: Dosis Recomendadas de frmacos anti TB de Primera Lnea

Dosificacin

Dosis
Frmacos Siglas diaria mxima/da Presentacin

lsoniacida H 5 mg / kg 300 mg./da Tabletas de 100 mg.

Rifampicina

R

10 mg /kg

600 mg
Cpsulas x 300 mg.
Jarabe x 100 mg% 5 ml
Etambutol E 20 / kg 1200 mg Tabletas x 400 mg.
; Pirazinamida z 25 / kg 1500 mg Tabletas x 500 mg.
Estreptomicina s 15 mg / Kg 1 g
Ampollas x 5 gr.
Ampollas x 1 gr.

9

1ra.

-- +

2da.

02 meses
(50 dosis)

- +

04 meses
(32 dosis)

Diario, excepto
domingos y
feriados

-
-

Dos veces por
semana

Rifampicina x 300 mg:
2 cpsulas
lsoniacida x 100 mg:
3 tabletas
Pirazinamida x 500 mg:
3 tabletas
Etambutol x 400 mg :
3 tabletas
+-
Rifampicina x300 mg 2
cpsulas
lsoniacida x 100 mg 9
tabletas

R x 300 mg 164
cap.

H x 100 mg 438 tab.

Z x 500 mg 150 tab.

E x 400 mg 150 tab.
De preferencia brindar en ayunas.
La persona con Tuberculosis con menos de 50 Kg. de peso, tanto adultos como nios, la
dosis de la medicacin se administra en relacin con el peso del paciente, segn la
posologa adjunta.
En menores de 7 aos, valorar riesgo beneficio del uso de Etambutol por el riesgo de
producir Neuritis ptica. Utilizar Estreptomicina como medicamento alternativo al Etambutol.


El esquema de tratamiento primario acortado se debe administrar durante 6
meses, hasta completar 82 dosis, dividido en dos etapas(Ver cuadro 4):
o Primera Fase: 50 dosis (diario de lunes a sbado con HRZE).
o Segunda Fase: 32 dosis (intermitente, 2 veces por semana, con RH).

Cuadro N 7. TRATAMI ENTO CON ESQUEMA UNO: 2RHZE/4R2H2

FASES DURACIN FRECUENCIA MEDICAMENTOS Y DOSIS T l R

POSOLOGA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSI S EN 1ra. FASE
(DOSIS DIARIA) - ADULTOS Y NIOS
RIFAMPICINA ISONIACIDA PIRAZINAMIDA ETAMBUTOL

Dosis 1O mg/kg. 5 mg./kg. 25 mg/kg. 20 mg/kg.

Dosis mxima 600 mg/da 300 mg/da 1.5 gr/da 1.2 gr/da

POSOLOGA DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSI S EN 2da. FASE
(DOSIS INTERMITENTES) - ADULTOS Y NIOS
RIFAMPICINA ISONIACIDA

Dosis
10 mg/kg
15 m g/kg
Dosis Mxima
600 mg/da 900 mg al da
a: OMS recomienda menor dosis 1O mg/d, pero 3 veces por semana,
basado en juicio de expertos.
b: Dosis mxima: 900 mg por vez.

10
DE LA NTS N 041-MINSAJDGSPV.01 "NORMA TCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS"

Dosis de INH en segunda fase del Esquema 1 segn peso del paciente:
Menor de 50 Kg: 15 mg/K de peso.
50-55 Kg: 15 mg/K de peso (8 tabletas /da, 2 veces por semana).
55 Kg o ms 15 mg/K de peso (9 tabletas /da, 2 veces por semana).

B. RECOMENDACIONES DURANTE LA ADMI NISTRACIN DEL ESQUEMA
UNO:
a. Garantizar el cumplimiento total de las dosis programadas. Es ms importante
completar el Nmero de dosis que el tiempo previsto para completar el
Esquema Uno. Si por cualquier circunstancia se ha dejado de tomar algunas
dosis, stas deben administrarse al final de la fase correspondiente hasta
alcanzar las dosis de tratamiento completo (50 dosis en la primera fase y 32
dosis en la segunda fase).
b. No se recomienda prolongar ni primera ni segunda fase cuando
no se 9ispone de Prueba de Sensibilidad, con el fin de prevenir el
enmascaramiento del fracaso de tratamiento en curso.
c. En pacientes PANSENSIBLES (cuentan con resultado de Prueba de
sensibilidad (P.S.) convencional Pan - sensible o P.S. rpida que es sensible
a H y R y no tiene factores de riesgo para TB MOR, con cuestionario
estandarizado con resultados negativos) es posible prolongar la 2 fase del
Esquema Uno, por indicacin exclusiva del consultor regional (experto en
enfermedades respiratorias) del CERI, en las siguientes situaciones:
c.1 Enfermedad pulmonar extensa: definida por compromiso pulmonar
equivalente a ms del 50% del rea de un pulmn segn radiografa
actualizada (al final de la primera fase).
c.2 Presencia de cavidad pulmonar mayor de 4 cm segn radiografa actual
(al final de la primera fase).
c.3 Persistencia de baciloscopa positiva al final de la primera fase y con
evolucin radiogrfica y clnica favorable. En estos casos solicitar cultivo al
final de la 1 fase y si es positivo prolongar 2 fase.
El esquema recomendado, en los casos sealados en el tem c. es: 2HRZE/
7H2 R2 Dos meses con 4 drogas diario de lunes a sbado, seguido de una
segunda fase intermitente de 7 meses con H-R dos veces por semana. Total
de medicamentos por paciente:
./ R (2 cap. x 50 dosis=100 cap./ 1 fase) + (2 cap. x 56 dosis = 112 cap. / 2
fase) = 212 cap.
./ H (3 tab x 50 dosis=150 tab / 1 fase) + (8 x 56 dosis = 448 tab I 2 fase) =
369 tab
./ Z (3 tab x 50 dosis=150 tab / 1 fase) = 150 tab
./ E (3 tab x 50 dosis=150 tab/ 1 fase) = 150 tab
El anlisis de cohorte de los pacientes que sometidos a este esquema de
tratamiento debe ser realizado en el grupo de "Excluidos de la Cohorte".

C. INDIC ACIONES DEL ESQUEMA UNO.
1. Todo paciente NUNCA TRATADO con diagnstico de tuberculosis pulmonar
y/o extrapulmonar con frotis positivo o negativo (incluyendo a aquellos con
cultivo BK positivo o negativo) independiente de la condicin de VIH/SIDA.

1 1
ACTUALIZACI N DEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
DE LA NTS N 041MINSA/DGSPV.01 "NORMA TCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSI S"

2. Todo paciente que cuente con una Prueba de Sensibilidad (PS) vigente
(menos de 3 meses) que indique que es PANSENSIBLE.
3. En todo paciente ANTES TRATADO (recada por primera vez, abandono
recuperado por primera vez) debe solicitarse Prueba de Sensibilidad antes
de iniciar este tratamiento, con cuyo resultado el consultor regional experto en
enfermedades respiratorias y TB disear y propondr al CERI el esquema
individual que corresponde, en caso de ser la cepa drogo-resistente:
a. Antes Tratado con PS que indica es pansensible a H-R: Esquema Uno.
b. Antes Tratado con PS que indica TB resistente: segn patrn de resistencia
(ver cuadro N 8 de manejo de TB mono-resistente y poli-resistente).
c. Antes tratado multi-resistente: esquema para TB MOR individualizado,
basado en su PS (Ver tem 4.4.2, del presente documento).
4. Es obligacin del mdico y enfermera de la Estrategia de TB solicitar la PS
(rpida y convencional, segn la disponibilidad de la DISA/DIRESA de
procedencia) de inicio de tratamiento en los pacientes Nuevos y antes tratados,
hacer seguimiento de la PS y es obligacin del mdico tratante la evaluacin
oportuna de sus resultados.

D. CONDUCTA EN PACIENTES NUEVOS QUE NO CUENTAN CON PS INICIAL:
1. Es importante solicitar la PS oportunamente, al momento del diagnstico; no
hacerlo es incurrir en un grave error que se debe evitar. La OISA/DIRESA
debe analizar este tipo de casos y establecer las medidas correctivas
correspondientes.
2. Aplicar cuestionario estandarizado de factores de riesgo de TB Resistente. Si
se detectase un factor de riesgo hacer interconsulta inmediata con el
consultor regional del CERI. Continuar con Esquema Uno hasta que se
efectivice la consulta y actuar segn las recomendaciones del consultor.
3. Solicitar una muestra para cultivo y de ser positivo garantizar que sea enviado
para PS.
4. Tan pronto se tenga resultados, consultar nuevamente con el consultor
regional del CERI.
E. CONDUCTA EN PACIENTES ANTES TRATADOS (RECADA, ABANDONO
RECUPERADO) QUE NO DISPONEN DE PS INICIAL:
1. Es importante solicitar la PS oportunamente, al momento del diagnstico; no
hacerlo es incurrir en un grave error que se debe evitar. La OISA/DIRESA
debe analizar este tipo de casos y establecer las medidas correctivas
correspondientes
2. Conducta en los Pacientes antes Tratados por primera vez:
a. Aplicar cuestionario estandarizado de factores de riesgo de TB Resistente
(Cuadro N 7) Si se detectase un factor de riesgo hacer interconsu/ta
inmediata con el consultor regional del CERI
b. Solicitar una muestra para cultivo y de ser positivo garantizar que sea
enviado para PS.
c. Continuar con Esquema Uno.
d. Cuando la recada es dentro de los 6 meses de alta del tratamiento previo
con esquema primario: tratamiento estandarizado para TB MOR. Tan pronto
se disponga de algn cultivo positivo pedir prueba de sensibilidad.
e. En todos los casos es obligacin del mdico y enfermera de la Estrategia de
\
12
DE LA NTS N 041MINSA/DGSPV.01 "NORMA TCNI CA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS"
APROBADA POR R.M. N 383 2006/MINSA

TB solicitar la PS (rpida y/o convencional segn la disponibilidad de la
DISA/DlRESA de procedencia) de inicio de tratamiento en los pacientes
Nuevos y antes tratados, hacer seguimiento de la PS y es obligacin del
mdico la evaluacin oportuna de sus resultados.
3. Conducta en Pacientes Multitratados, y que actualmente presenta 3
episodio (2 recada o ms, y 2 abandono o ms) de Tuberculosis.
a. En todos estos casos es indispensable garantizar el envo de muestra para
una PS. (rpida y convencional).
b. Si el ltimo episodio previo fue hace ms de 2 aos: Esquema Uno hasta
la PS.
c. Si el ltimo episodio previo fue hace menos de 2 aos: Retratamiento
Estandarizado para TB MDR, hasta tener la PS.
d. En todos los casos es obligacin del mdico y enfermera de la Estrategia de
TB solicitar la PS (rpida ylo convencional segn la DlSA/DIRESA de
procedencia) de inicio de tratamiento en los pacientes Nuevos y antes
tratados, hacer seguimiento de la PS y es obligacin del mdico la
evaluacin oportuna de sus resultados.

7.5.3. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSI S MULTIDROGORRESISTENTE
(TBMDR)
El tratamiento de la Tuberculosis Multidrogorresistente se aplicar en las DlSA/DIRESA
previamente calificadas por la ESN PCT.
La mejor opcin de manejo para la TB MDR es el retratamiento individualizado basado
en la PS del paciente, por lo que es muy importante garantizar el cultivo positivo; pero los
pacientes no siempre cuentan con resultados de prueba de sensibilidad en el momento
de la decisin teraputica, lo cual condiciona la necesidad de esquemas de tratamientos
intermedios empricos, en el pas denominado esquema estandarizado de retratamiento
o esquema empirico de retratamiento.
En el cuadro N 8 se describe la dosificacin de los medicamentos de Primera y
Segunda Lnea para el tratamiento de la TB Drogorresistente.

13

Acido Paramito
saliclico (PAS)

PAS

150 mg I kg
Dependiente de
la Presentacin
PAS 60%, PAS 80%,
PAS Sachet 4q
Amikaci na Amk 15 mg/Kg 1 gr
Ampollas x 500 mg
Ampollas x 1000 mq
Amoxicilina/cido
clavulnico b
Amx/Clv 20 - 40 mg/Kg 2000 mg
Tabletas x 500 mg
Tabletas x 875 mg
Capreomicina Cm 15 mg I Kg 1 gr Ampollas x 1 gr.
Ciprofloxacina Cpx 25 mg I kg 1500 mg Comprimidos x 500 mg.
Cicloserina Cs 15 mg/Kg 1 gr Tabletas x 250 mg.
Claritromicina b Clr 7.5 mg/Kg c/12h 1 gr Tableta x 500 mg
Clofazimina b Cf 100-200 mg 200 mg Cpsula de 100 mg
Etambutol E 20 - 25 mg I kg 1600 mg Tabletas x 400 mg.
t: tr pt ,, iina s 15 mg / Kg 1 gr Ampollas x 5 gr.
Etionamida Eta 15 mg I kg 1 gr Tabletas x 250 mg.

lmipenem/ci lastinab

lmp/Cln
500 a 1000 mg EV
c/6Hs o 1 gramo c/12 H
(30 mq/Kg/da - 2 dosis)

2000 mg.

Ampollas x 500 mg
lsoniacida altas
dosis b
H 15 mg I kg/da 900 mg Tabletas x 100 mg.
Kanamicina Km 15 mg / Kg 1 gr Ampollas x 1 gr.
Levofloxacino Lfx 10 a 15 mg/Kg 750 a 1000 mg
Tabletas x 500 mg
Tabletas x 750 mq
Linezolid a b e
Lzd 10 a 30 mg/Kg 1200 mg
Tabletas x 600 mg
Ampollas x 600 mq
Meropenem b Mp 20-40 mg/Kg c/8h 2000 mg Ampollas x 500 mg
Moxifloxacino Mfx 10 mg/Kg 400 mg. Tabletas x 400 mg.
Pirazinamida z 25 - 30 mg / kg 2000 mg Tabletas x 500 mg.
Rifabutina b e d
Rb 5mg/K/dosis 300 mg Cp. De 150 mg
Thiocetazona b e Thz

150 mg
Tableta con 150 mg de Th y
300mg de INH
Thioridazi na b e Tio 20 mg/Kg 800 mg Tabletas x 100 mg
No se encuentra en el Petitorio Nacional nico de Medicamentos Esenciales, sin embargo la ESN PCT puede
gestionar ante DIGEMID la autorizacin para la adquisicin segn las normas vigentes.
b Estas Drogas deben ser consideradas para el tratamiento de Tuberculosis extremadamente resistente.
e Estos productos no estn considerados en el PNUME y su adquisicin se podr gestionar siguiendo las
disposiciones establecidas por el Ministerio de Salud.
d Considerar en el manejo de pacientes con co-infeccin TBVIH, en quienes debe usarse antivirales que
interfieran con la farmacodinamia de la Rifampicina. (Requiere aprobacin de CERN).

1 -- 111.1.. - .
1lf':Illlr

ACTUALIZACI N DEL SUB NUMERAL 7. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS

Cuadro N 8: Frmacos anti TB para manejo de TB resistente Dosis Recomendadas
. . .

A. RECOMENDACIONES ESPECIALES CON ALGUNOS MEDICAMENTOS DE
SEGUNDA LNEA
a. Etionamida (Eto)
La administracin de Eto debe iniciarse con 250 mg/da va oral en una sola
toma durante 6 das.

14

SEMANAS

DOSIS FRECUENCIA POR DA

Primera 250 mg (1 cpsula) 1 toma
Segunda 500 mg (2 cpsulas) Fraccionar en dos tomas
Tercera 750 mg (3 cpsulas) Fraccionar en dos tomas

Cuarta
1000 mg (4 cpsulas)
Si corresponde al peso
del paciente.

Fraccionar en dos tomas


- Luego debe incrementarse otros 250 mg cada 6 das hasta completar la
dosis programada para el peso corporal. A partir de la dosis de 500 mg,
se deber fraccionar la dosis en dos tomas (con un intervalo de 8 horas)
(Ver siguiente cuadro). Aunque si el paciente lo tolera podra recibir las
tabletas de Etionamida en una sola toma por la maana

MODO DE ADMINISTRACIN DE ETIONAMIDA

SEMANAS

DOSIS

FRECUENCIA POR DA

Primera 250 mg (1 tableta) 1 toma
Segunda 500 mg (2 tabletas) Fraccionar en dos tomas
Tercera 750 mg (3 tabletas) Fraccionar en dos tomas
Cuarta 1000 mg (4 tabletas). Si
corresponde al peso del
paciente.
Fraccionar en dos tomas

- Cuando las dosis sean mayores de 750 mg los controles mdicos deben ser
ms frecuentes.
Dosificacin prctica segn el peso corporal:
Menos de 50 Kg. Peso
Entre 50 y 70 Kg. Peso
Ms de 70 Kg. Peso
= 500 mg/da
;;:; 750 mgfda
= 1000 mg/da

b. Cicloserina (Cs)
- La administracin de Cs debe iniciarse con 250 rng/da va oral en una sola
torna durante 6 dias.
- Luego incrementarse otros 250 rng cada 6 das hasta completar la
dosis programada para el peso corporal. A partir de la dosis de 500 mg, se
deber fraccionar la dosis en dos tomas (con un intervalo de 8 horas).
MODO DE ADMINISTRACIN DE CICLOSERINA

- Cuando las dosis sean mayores de 750 mg los controles mdicos deben ser
ms frecuentes.

15

Aunque si el paciente lo tolera podra recibir las tabletas de cicloserina en
una sola toma por la maana
Dosificacin prctica segn el peso corporal:
Menos de 50 Kg. Peso
Entre 50 y 70 Kg. Peso
Ms de 70 Kg. Peso
= 500 mg/da
= 750 mg/da
= 1000 mg/da
Todo paciente que recibe Cs debe recibir adicionalmente 50 mg de
Piridoxina va oral por cada 250 mg de Cicloserina.

c. cido Para Amino Saliclico (PAS)
El cido aminosaliclico, es ms comnmente conocido como cido para
aminosaliclico (PAS). Desde 1992 existe una formulacin mejorada en forma
de PAS grnulos, la cual tiene ventajas (cubierta entrica cido-resistente que
mejora la tolerancia gstrica, previniendo as la produccin del metabolito
txico meta-aminofenol, el que causa la mayora de la toxicidad gastrointestinal
asociada a PAS). Los pacientes deben ser instruidos para proteger est
cubierta entrica del grnulo con alimentos acdicos como yogurt, compota de
manzana o jugo de naranja en vez de leche. El PAS grnulo no usa la sal
sdica del cido aminosaliclico, por tanto los grnulos no exacerban la
sobrecarga de fluidos en pacientes con insuficiencia cardiaca a o renal.
El PAS debe administrarse progresivamente hasta llegar a la dosis programada
en una semana o dos.

DOSIFICACIN DEL PAS granulado

Peso
1 semana 2 semana 3 Semana
Dosis-
da
Maana Tarde
Dosis-
da
Maana Tarde
Dosis-
da
Maana Tarde
10-19 Kg 0.75 g. 0.75 g. - 1.50 g. 0.75 g. 0.75 Q. 1.50 g. 0.75 Q. 0.75 Q.
20-29 Kci. 0.75 Q. 0.75 Q. - 1.50 Q, 0.75 g. 0.75 g, 3.00 g. 1.50 g, 1.50 g

30-39 Kg

1.50 q

0.75 Q.

0.75 Q.

3.00 Q.

1.50 Q.

1.50 Q.

4.50 q

2.25 Q.

2.25 Q.

40-49 Kg

3.00 q

1.50 q

1.50 Q.

4.50 Q.

2.25 Q.

2.25 Q,

6.00 Q.

3.00 Q.

3.00 g,
50-59 Kg 3.00 g 1.50 g 1.50 g, 4.50 g. 2.25 g. 2.25 Q, 7.50 g. 3.75 g. 3.75 g

60-69 Kci.

3.00 q

1.50 q

1.50 g.

7.50 g.

3.75 g.

3.75 q,

9.00 g.

4.50 g.

4.50 g,

70-79 Kg.

4.50 g

2.25 g

2.25 q

7.50 Q.

3.75 Q.

3.75 Q,

10.5 Q.

3.75 - 1.50 Q.

3.75 - 1.50 g.

80 Kg.

4.50 g

2.25 g.

2.25 g

9.00 g.

4.50 g.

4.50 g.

12.5 g.

3.75 - 2.25 Q.

3.75 - 2.25q

16

RECOMENDACIONES PARA EL USO DEL PAS sachet.
Debe considerarse el siguiente cuadro para la dosificacin del PAS sachet.
PESO DEL
PACIENTE (Kg)
Presentacin en PAS - Sachet
< 33
150 mg f Kg de Peso por da, dividido
en 2 dosis (preparado galnico).

33 - 50
8 gr por da (2 sachets) :
- 1 sachet maanas
.
1 sachet noches

50 - 70
8 gr por da (2 sachets):
.
1 sachet maanas
.
1 sachet noches
?O a.ms 8 a 12 gr. por da.

1. El PAS en su presentacin en sachet debe mantenerse refrigerado.
2. Debe ingerirse con una solucin ctrica: jugo de naranja o limn, yogurt (de
fresa).
3. Para los pacientes peditricos debe calcularse la dosis de 150mg/Kg x da,
dividida en dos dosis. Para lo cual debe recurrirse a los servicios de
Farmacia de los Hospitales para el preparado galnico.

Todo paciente que va a recibir tratamiento por resistencia a drogas debe seguir
las siguientes recomendaciones:
Pedir dos Cultivos de M. tuberculosis (cultivo BK) y Prueba de Sensibilidad
ANTES de iniciar el esquema de retratamiento.
Obtener resultados de Prueba de Sensibilidad del caso ndice.
Una vez que llega el resultado de Prueba de Sensibilidad, presentar
inmediatamente la informacin al Consultor y al CERI para realizar los cambios
necesarios en el esquema de tratamiento.
El mdico y la enfermera de la Estrategia de TB del Establecimiento de Salud
sern responsables del seguimiento de la Prueba de Sensibilidad.
Hacer un seguimiento mensual con la finalidad de detectar precozmente
RAFAS o fracaso a tratamiento.
Los pacientes que concluyeron cualquier esquema de Retratamiento para TB
IVIDR debern ser reevaluados peridicamente por la Estrategia TB (con
baciloscopas y cultivo de BK por un tiempo de 2 aos: el primer ao por lo
menos cada 3 meses y el segundo ao cada 6 meses).
Los expedientes de los pacientes declarados de alta de retratamiento en
condicin de fracaso por el mdico tratante y el consultor, debern ser
presentados al CERI para ser ratificados o rectificados y elevados a su vez al
CERN para su segunda ratificacin.
No se deber prolongar el retratamiento por ms de 24 meses sin previa
solicitud al CERI y al CERN para la aprobacin por ambas instancias.

17
DE LA NTS N 041MINSAIDGSPV.01 "NORMA TCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSI S"

C. RETRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO PARA TB MOR
Esquema aprobado por el CERI en base a los resultados de la prueba de
sensibilidad del paciente.
Dicho esquema deber ser propuesto por el mdico consultor del CERI y puesto a
consideracin del CERI para su decisin. No iniciar tratamiento sin previa
aprobacin del CERI.
a. Indicado en:
Pacientes que cuenten con resultados de pruebas de sensibilidad para
frmacos antituberculosis de primera y segunda lnea del INS o de
laboratorios acreditados por el INS para este fin. La PS no debe tener una
antigedad mayor de 6 meses.
En la elaboracin de los esquemas individualizados debe considerarse la
eleccin de los frmacos en el siguiente orden:
o Armar el Ncleo bsico: Fluoroquinolona (Moxifloxacino, Levofloxacino,
Ciprofloxacino). Inyectables: Kanamicina, Capreomicina, Amikacina,
Estreptomicina.
o Agregar al menos 1 droga de segunda lnea oral (Medicamentos del
Grupo 4, tem 7.2.2): Cicloserina, Etionamida, PAS.
o Agregar drogas orales de primera lnea a las cuales se haya demostrado
su sensibilidad: Etambutol, Pirazinamida.
Agregar 2 ms de las drogas de segunda lnea (Medicamentos del Grupo
5, tem 7.2.2) segn el patrn de resistencia si no se logra alcanzar un
esquema con por lo menos 3 drogas nuevas (por lo menos dos de ellas
bactericidas):
o Amoxicilina/cido clavulnico, Claritromicina, Thiocetazona, Linezolid,
lmipenem/cilastina, Meropenem, Thioridazina, lsoniacida a altas dosis.
o Estas ltimas drogas solo sern aprobadas por decisin del CERN en
pacientes que dispongan de prueba de sensibilidad reciente (menor de 3
meses de antigedad) y que hayan fracaso a tratamiento individualizado
de TB MOR demostrada, siendo regulares al tratamiento supervisado.
b. El esquema de retratamiento individualizado:
Debe contener por lo menos 3 drogas efectivas, de ellas por lo menos 2 con
poder bactericida.
El ncleo bsico de retratamiento es una fluoroquinolona ms un inyectable.
Si no es posible elaborar un esquema efectivo o en presencia de resistencia
extensa es posible utilizar drogas del Grupo 5 (tem 7.2.2).
No se debe administrar dos Fluoroquinolonas o dos inyectables
simultneamente.
c. Duracin del Tratamiento:
18 meses: para aquellos con lesin pulmonar mnima (menos de 50% del
nico pulmn comprometido), no cavitada, sin antecedente de tratamiento
previo de ningn tipo, sin comorbilidad presente, regulares al tratamiento,
sin antecedentes de ciruga torcica teraputica por TB MOR, con
resistencia nicamente a RMP e INH, con conversin bacteriolgica a
cultivo negativo dentro de los primeros seis meses de retratamiento.
19 a 24 meses: para el resto de pacientes.
d. Para prolongar el tratamiento individualizado por ms de 24 meses se requiere
18
DE LA NTS N 041-MINSA/DGSP V.01 "NORMA TCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSI S"

aprobacin previa del Comit Evaluador de Retratamiento Intermedio (CERI) y
simultneamente del Comit Evaluador de Retratamiento Nacional (CERN). De
no haberse realizado el trmite con anticipacin, se suspender dicho
tratamiento.
En los casos sometidos a ciruga complementaria el tiempo de tratamiento se
definir en el CERN.
e. Los expedientes de los pacientes declarados de alta de retratamiento debern
ser presentados posteriormente a la UT-TB MOR.
f. Todo paciente en que ha fracasado al tratamiento (2 cultivos positivos despus
del 6 mes) individualizado debe ser presentado al CERI y luego al CERN.

D. RETRATAMIENTO EMPRICO TRANSITORI O PARA TB MDR
a. Es un esquema de tratamiento TRANSITORIO, que se basa en el antecedente
del paciente (Contactos, medicamentos previamente utilizados, PS rpidas).
El paciente inicia tratamiento en base a un esquemas elaborado de acuerdo a
sus antecedentes, el cual lo recibir hasta que cuente con el resultado de su
Prueba de Sensibilidad, en cuyo momento pasar a esquema individualizado.
b. Dicho esquema deber ser propuesto por el mdico consultor y puesto a
consideracin del CERI y/o CERN para su decisin final.
c. Todo paciente con indicacin de retratamiento emprico transitorio para TB
MOR debe ser evaluado directamente por el mdico Consultor Intermedio del
CERI quien remitir el caso al CERI de la jurisdiccin correspondiente.
Asimismo, se debe asegurar el envo de dos muestras para cultivo y Prueba de
Sensibilidad, previo al inicio del retratamiento.
d. Se indica e inicia sin disponer de los resultados de la prueba de sensibilidad del
paciente, cuando este se encuentra en condicin clnica moderada o
severamente descompensado, por lo tanto con criterio de hospitalizacin por
tanto hospitalizado y tenga al menos un cultivo positivo.
e. Para la elaboracin de dicho esquema se tendr en consideracin lo siguiente:
El antecedente de frmacos previamente recibidos.
La prueba de sensibilidad del caso ndice TB MOR documentado.
El esquema de retratamiento recibido por el caso ndice y su condicin de
egreso, si lo hubiera.
El patrn de resistencia local (reas de alto riesgo) o regional.
f. Indicado en:
Paciente Nunca Tratado (nuevo) o Antes Tratado (AT) que es contacto
intradomiciliario frecuente de caso ndice TB MOR objetivamente
documentado por prueba de sensibilidad (del caso ndice).
Pacientes que estando en esquema Primario y cuenta con resultado de una
PS rpidas MODS o GRIESS que indica resistencia a R y H.
g. El esquema de retratamiento emprico debe ser modificado al recibirse el
resultado de la P.S. del paciente, con lo que se disear un esquema
individualizado, previa aprobacin del CERI y a la UT-TB IVIDR.
h. Todo expediente de paciente con resultado de prueba de sensibilidad (PS) que
indica ser pansensible debe ser re-evaluado por el CERI y UT-TB MOR. Si la
prueba corresponde al paciente, este debe ser pasado a esquema con drogas
de primera lnea.

19
DE LA NTS N 041MINSA/DGSPV.01 "NORMA TCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSI S"

i. Duracin: Este es un esquema transitorio, hasta tener la Prueba de
Sensibilidad. De no contar con ella la duracin del tratamiento ser
determinado por el CERI:
18 meses: para aquellos con lesin pulmonar mnima, no cavitada, sin
antecedente de tratamiento previo de ningn tipo, sin comorbilidad presente,
regulares al tratamiento, sin antecedentes de cirugia torcica teraputica por
TB MOR, caso ndice muestra resistencia nicamente a R-H, con conversin
bacteriolgica a cultivo negativo dentro de los primeros seis meses de
retratamiento.
24 meses: para el resto de pacientes.

E. ESQUEMA DE RETRATAMI ENTO ESTANDARIZADO PARA TB MOR
a. Es un esquema de tratamiento TRANSITORIO, Uniformizado que el paciente
recibir hasta que cuente con una Prueba de Sensibilidad que permita disear
un esquema individualizado. Es requisito previo indispensable disponer de un
cultivo positivo y una PS en proceso.
b. Todo paciente con indicacin de retratamiento estandarizado para TB MOR
debe ser evaluado directamente por el mdico Consultor Intermedio quien
remitir el caso al CERI de la DISA correspondiente. Asimismo, se debe
asegurar el envo de dos muestras para cultivo y Prueba de Sensibilidad, previo
al inicio del retratamiento. No se iniciar tratamiento sin previa aprobacin del
CERI.
c. Composicin
El presente esquema incluye las siguientes drogas:
Kanamicina + Quinolona (Ciprofloxacino o Levofloxacino) + Pirazinamida +
Ethambutol + Etionamida + Cicloserina.

ESQUEMA ESTANDARIZADO PARA TB MOR

2-4 Km Cx Z E Eta Cs/ Km2.3 Cx Z E Eto Cs/ Cx Eto Cs Z E

a: Ciprofloxacno se ira remplazado progresivamente por levofloxacino.

Los pacientes que inician Retratamiento utilizarn Levoflo xacino (en vez de
Ciprofloxacino). Los pacientes que hayan iniciado retratamiento con
Ciprofloxacino continuaran con la misma por el resto del tratamiento.
Los Inyectables (aminoglucsidos y glicopptidos) pueden aplicarse por va
INTRAMUSCULAR O ENDOVENOSA en forma diaria durante 2-4 meses y
luego aplicar de manera intermitente (2-3 veces por semana), hasta tener
por lo menos el resultado de 3 cultivos mensuales negativos consecutivos
no seguidos de cultivo positivo u ocho meses de tratamiento cronolgico.
d. Indicaciones
Paciente que fracas al Esquema Uno, demostrado por cultivo positivo al
4. mes de tratamiento y que cuenta con Prueba de Sensibilidad en proceso
al momento de decidir la terapia.
Paciente con diagnstico de TB activa y antecedente de dos tratamientos
previos completos y que cuenta con cultivo positivo y Prueba de
Sensibilidad en proceso al momento de decidir la terapia.
Paciente en Esquema Uno con sospecha de TB MOR (segn cuestionario

20

estandarizado e historia clnica) y con alto riesgo documentado de
fallecimiento (por tanto: est hospitalizado) y contar con la auditoria del caso
por parte del CERI quien autorizar el inicio de tratamiento. Requisito previo:
solicitar dos cultivos en proceso.
e. Duracin
Este es un esquema de tratamiento transitorio, hasta tener la Prueba de
Sensibilidad, ella durar:
o 18 meses: para aquellos con lesin pulmonar
mnima (mximo 2 de 6 campos), no cavitada, sin
antecedente de tratamiento previo de ningn tipo,
sin comorbilidad presente, regulares al tratamiento,
sin antecedentes de ciruga torcica teraputica por
TB MOR, con conversin bacteriolgica a cultivo
negativo dentro de los primeros seis meses de
retratam iento.
o 24 meses: para el resto de pacientes.
Recordar que el esquema estandarizado al ser un esquema transitorio,
debe agotarse todos los medios para contar con una prueba de sensibilidad
y disear un esquema de retratamiento individualizado.
Este esquema se mantiene hasta tener el resultado de la Prueba de
Sensibilidad del paciente, en cuyo momento pasar a disearse un
esquema individualizado, aprobado por el CERI. Si al sexto mes no se tiene
el resultado de la Prueba de Sensibilidad, deber ser reevaluado por el
CERI y la UT-TB MOR.
Todo expediente de paciente con resultado de prueba de sensibilidad (PS)
que indica ser pansensible debe ser re-evaluado de URGENCIA por el CERI
y UT-TB MOR. De verificarse su condicin de pansensible, debe retirarse
del retratamiento para TB MOR y recibir drogas de primera lnea.

Cuadro N 9
Factores de Riesgo Asociados a TB resistente y a TB MOR
a. Antecedente de ser contacto de paciente con TB MOR confirmada con
Prueba de Sensibilidad (PS) o en tratamiento con drogas de segunda
lnea.
b. Inmune-compromiso asociado a exposicin intrahospitalaria:
Comorbilidad VIH,
Diabetes Mellitus, insuficiencia renal crnica, neoplasias,
enfermedades terminales.
Tratamiento crnico con corticoides.
Otras condiciones de inmunosupresin
c. Recada en menos de seis meses de egresar como "curado" de Esquema
Uno de tratamiento.
d. Paciente con tuberculosis multitratada (dos o ms tratamientos).
e. Personal de salud, activo o cesante. Incluye estudiantes de ciencias de la
salud y promotores de salud que trabajan en TB.
f. Residir en los ltimos dos aos en una zona de elevada prevalencia de
TB MOR.

21

g. Poblacin privada de libertad o con antecedentes de privacin de la
libertad.
h. Trabajador de establecimientos penitenciarios.
i. Usuarios 'de drogas ilegales.
j. Contacto de paciente fallecido por tuberculosis antes tratada.
k. Pacientes con antecedente de tratamiento previo particular y/o auto
administrado mayor de 30 das.
l. Paciente con antecedente de irregularidad al tratamiento.
m. Antecedente de hospitalizacin previa en salas de medicina o
emergencia, por ms de una semana, por lo menos una vez en los
ltimos dos aos.
n. Tratamiento previo con presencia de Reaccin Adversa a Frmacos
Antituberculosis (RAFA) que oblig a cambiar a dosis sub ptimas y/o
suprimir algn medicamento.
o. Contacto de paciente que fracas a tratamiento antituberculosis.

F. MANEJO DEL PACIENTE QUE FRACASA AL RETRATAMIENTO
INDIVIDUALIZADO
Se define como fracaso al tratamiento individualizado como la presencia de 2
cultivos positivos (1+) consecutivos, con diferencia de por lo menos 30 das entre
uno y otro, a partir del sexto de mes de tratamiento regular o a la reaparicin de 2
cultivos positivos (1+ o ms) a partir del sexto mes de tratamiento regular, luego
de la negativizacin.
Se considera cultivo positivo (1+) a la presencia de 10 colonias o ms. En
presencia de cultivos con menos de 1O colonias se deben solicitar cultivos
seriados y valorar el estado clnico y la evolucin radiogrfica. Tambin se
considerar fracaso ante la presencia de cultivos paucibacilares persistentes (al
menos 3) junto con lesiones pulmonares de lenta evolucin o resolucin.
Debe solicitarse dos nuevas Pruebas de Sensibilidad al momento del fracaso y
reevaluarse con resultados.
De no haber otro esquema posible (al menos 3 drogas sensibles), mantener el
mismo esquema de tratamiento hasta completar el periodo de 18 meses, luego
suspender el mismo y solicitar dos nuevas PS separadas una de otra al menos 30
das (las muestras debern ser tomadas en el mismo establecimiento de salud).
Con los resultados de estas dos ltimas PS el Consultor del CERI evaluar si es
posible armar un nuevo esquema de tratamiento con al menos 3 drogas
sensibles.
De no ser posible armar un nuevo esquema el Consultor y el Medico Tratante
deben dar de alta por fracaso. El caso debe ser presentado al CERI y CERN para
la evaluacin pertinente, y de corresponder, la ratificacin final del fracaso en cada
una de esas instancias.
No se autoriza prolongar tratamientos probadamente incapaces de curar por el
riesgo de transmisin de TB incurable a la comunidad. El paciente y su familia
debern continuar recibiendo el apoyo alimentario. Se brindar examen peridico
gratuito a la familia.

22
DE LA NTS N 041-MINSA/DGSP.V,01 "NORMA TCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSI S"

G. RECOMENDACI ONES PARA EL MANEJO DE TB RESISTENTE NO MOR
Dado que en el pas los pacientes tienen mayor acceso de Pruebas de
Sensibilidad, se puede no solo diagnosticar Tuberculosis MOR sino otros patrones
de resistencia (mono o polirresistencias) y estando en el proceso de
universalizacin de Pruebas de Sensibilidad rpida es necesario dar pautas del
manejo de algunas de estas formas de Mono o Polirresistencias ms
frecuentemente presentadas. En general estos casos requieren tratamientos
menos complejos y por menos tiempo (9 a 12 meses).
G.1 RECOMENDACIONES PARA CASOS DE RESISTEMCIA A ISONIAZIDA
CON PRUEBAS DE SENSIBILIDAD RAPIDAS
En pacientes que inician Esquema Uno y que se obtiene resultados de
pruebas rpidas con resistencia a H, es necesario definir esquemas que
permitan garantizar terapias adecuadas en espera de la prueba de sensibilidad
convencional; para lo cual debe considerarse las siguientes condiciones:

1. Resultado de resistencia a H obtenido al 1 MES DE TRATAMIENTO
con Esquema Uno:
- 9 REZ diario
- Se puede agregar Ciprofloxacino en casos de lesin pulmonar extensa
y/o cavitada mayor de 4cm; con evaluacin del consultor y la Unidad
Tcnica
- Seguimiento debe ser con cultivos mensuales (al menos 2, 4 mes y al
momento del alta).
- Obtener prueba de sensibilidad convencional y re-evaluacin con dichos
resultados_

2. Resultado de resistencia a H obtenido al 2 MES DE TRATAMI ENTO
con Esquema Uno:
- 8 REZ diario.
- Obtener prueba de sensibilidad convencional y re-evaluacin con dichos
resultados.
- Seguimiento con cultivos mensuales (al menos 2 , 4
mes y al momento del alta)
- Se puede agregar una quinolona (Ciprofloxacino o
Levofloxacino segn la disponibilidad) en casos de lesin
pulmonar extensa (> de 2 de 6 campos) y/o cavilada
mayor de 4cm; con evaluacin del consultor y la Unidad
Tcnica.

3. Resultado de resistencia a H obtenido en la SEGUNDA FASE (ENTRE
3 Y 6 MES DE TRATAMI ENTO) con Esquema Uno, que cursa con
BUENA EVOLUCIN clnica, radiolgica y bacteriolgica:
Suspender H
- Antes de tomar la decisin de elaborar el esquema de tratamiento es
necesario recuperar la Prueba de sensibilidad a drogas de primera lnea
de la DISA o de primera y segunda lnea del INS si la hubiese.

23
Cuadro N 10. Manejo de Resistencia No MOR
RESISTENCIAS ESQUEMA SUGERIDO DURACIN
H 2RZECx* I 7RECx 9 m
H + S 2RZECx* I 7RECx 9 m
H + E 2RZCx*S3 / 7RZCx (I
9 m
H + E +S (1) 2RZCx*K3 / 7RZCx (aJ
9m a 12 m
E + Z 2RHCx*S3 I 7RH 9 m
H + Z 2RECx* S3 / 7RECx (al
9m a 12 m
H + E + Z (2) SRCx*Eto
1
1 18 meses. Mantener inyectable hasta

obtener 3 cultivos (-) consecutivos.
z
2RHE I 7 RH (bi (e
9 m
E
Adaptado de:
2RHZ / 4 RH (bl
6 m


- R E Z Cpx a dosis diaria hasta completar 9 meses de tratamiento con
evaluacin del consultor y de la Unidad Tcnica
- Seguimiento debe ser con cultivos mensuales.

4. Resultado de resistencia a H obtenido en la SEGUNDA FASE (ENTRE
3 Y 6 MES DE TRATAMI ENTO) con Esquema Uno, que cursa con
MALA EVOLUCION radiolgica y bacteriolgica:
- Recuperar la PS inicial en el laboratorio referencial e Instituto Nacional
de Salud.
- Solicitar nueva PS.
- Suspender el tratamiento.
- Caso debe ser presentado al CERI para su discusin habiendo verificado
que paciente cuente con al menos 1 cultivo positivo (+).

G.2 RECOMENDACI ONES PARA EL MANEJO DE CASOS DE MONO O
POURRESISTENCIAS CON RESULTAOO DE PRUEBA DE SENSIBILIDAD
CONVENCIONAL ("Primera" o "Primera y Segunda linea")
Un grupo de personas con TB tienen resistencia del tipo no MOR (resistencia a
otras drogas diferentes de la resistencia simultnea a lsoniacida y Rifampicina).
En algunas formas de este tipo de resistencias, el esquema de tratamiento no
requiere de tantas drogas ni ser tan prolongado como en TB MOR.
Para catalogar a un paciente de Monorresistente o Poli resistente requiere que
tenga una PS convencional, al menos a todas las drogas de 1 lnea.
En toda forma de resistencia la segunda fase es a dosis diaria.
A continuacin se dan esquemas de tratamiento para Mono y Poli resistencias
NO MOR, que cuenta con PS convencional.

(a): WHO. Guidelines for the programatic management of drug-resistant tuberculosis. EMERGENCY UPDATE

24
ACTUALIZACIN DEL SUB NUMERAL 7. TRATAMI ENTO DE LA TUBERCULOSI S
DE LA NTS N 041MINSA/DGSPV.01 "NORMA TCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS"
APROBADA POR R.M. N 3832006/MJNSA

2008. WHO/HTM/TB/2008.4020.
(b): Royal Col\ege of Physicians. TUBERCULOSIS: Clinical diagnosis and management of tuberculosis, and
measures far its prevention and control. Marzo 2006. http://quidance.nice.orq.uk/CG33/Guidance/pdf/Enqlish
(e): Ministry of Health 2002. Guioelines for Tuberculosis Control in New Zealand 2003. Wellington: Ministry of
Health. http://www.moh.govt.nz
* Usar Levofloxacino en caso de estar disponible, en vez de Ciprofioxacino.
(1) (2): En caso que la PS se conozca recin al terminar la 1 fase o en el transcurso de 2 fase solicitar
evaluacin urgente al CERN y UT T8 MOR.

H. TRATAMI ENTO DE LA TB XDR (EXTREMADAMENTE RESISTENTE O TB
ULTRA RESISTENTE).
Tuberculosis extremadamente resistente (TB XDR) se define como la resistencia
simultnea a los dos ncleos principales para el tratamiento de la TB:
Ncleo del tratamiento de la TB sensible: R-H
Ncleo del tratamiento de la TB MOR: quinolona + inyectable de 2 lnea
(Kanamicina, Capreomicina o Amikacina).
TB XDR ser por lo tanto la enfermedad tuberculosa producida por una cepa
de Mycobacterium tuberculosis que es resistente simultneamente a: H + R +
una fluoroquinolona + un inyectable de 2 lnea.
Son raros los casos XDR que tienen resistencia nicamente a 2 drogas de
segunda lnea.
El grupo de personas que no cura no tiene en el momento alternativas
teraputicas con las drogas que actualmente utilizamos en el pas en el manejo de
la TB y TB MOR, por ello es imprescindible brindar alternativas de tratamiento a
estas formas muy severas de TB a fin de buscar su curacin y contener su
transmisin y expansin.
Principios del Tratamiento de TB XDR
a. El diagnstico es exclusivamente por criterio laboratorial basado en la PS.
b. Es IMPRESCINDIBLE contar con una Prueba de sensibilidad. En los casos que
sean detectados con patrn de resistencia XDR debe solicitarse
inmediatamente una nueva Prueba de sensibilidad y Tipificacin de la
Mycobacteria.
c. En estos casos hay necesidad de armar un esquema siguiendo los mismos
principios de la terapia combinada de TB: por lo menos 3 drogas nuevas de las
cuales al menos 2 deben ser bactericidas.
d. Debe incluirse una Quinolona de ltima generacin, en el pas se cuenta con
Moxifloxacino.
e. Debe incluirse un inyectable: al que el paciente es sensible segn la prueba de
sensibilidad, si el paciente es resistente a todos los inyectables optar por el
inyectable al que menos se ha expuesto.
f. Se puede utilizar todas aquellas drogas a las que el Mycobacteriun
Tuberculosis an fuera sensible (demostrado por PS), o algunas a las que el
paciente no haya sido expuesto previamente (Ver Cuadro N 2. Medicamentos
de 2 lnea para el manejo Tuberculosis Resistente a Drogas - Caractersticas
clnico farmacolgicas)
g. El tratamiento, al menos en su inicio es hospitalizado.
h. El tiempo de tratamiento para fines operacionales ser de 24 meses.
i. El manejo de estos casos debe ser estrictamente por un medico neumlogo

25
DE LA NTS N 041MINSA/DGSP.V.01 "NORMA TCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSI S"

experto en TB MOR.
j. Si la lesin radiolgica es cavitada y localizada debe valorarse oportunamente
la ciruga de trax complementaria al tratamiento medicamentoso.
k. El acceso a estos medicamentos es absolutamente restringido bajo aprobacin
de la Unidad Tcnica de TB MOR y CERN. Los pacientes que accedan a estas
drogas deben tener documentado el antecedente de haber recibido sus
tratamientos previos de manera regular y estrictamente supervisada, as como
la direccin domiciliaria previamente documentada.
l. A continuacin se hace la descripcin de medicamentos que podran utilizarse
en TB XDR, los mismos que estn incluidos en el cuadro N 2:

1. CLARITROMICINA
Algunas cepas de M. tb son susceptibles a Claritromicina. Algunas
investigaciones han mostrado que revierte la resistencia a RMP lo que ha
llevado a que se investigue el uso de la familia de eritromicinas en TB.
Dosis: 500 mg c/12h o 1g/da (en presentacin de liberacin sostenida).
Puede tomarse con o sin alimentos. No debera usarse en gestante a
menos que sea imprescindible.
Stephen J. Cavalieri, Jon R. Biehle, W. Eugene Sanders. Synergistic activities of clarithromycin and
antttuberculous drugs against multidrug-resistant mycobacterium tuberculosis. Antimicrobial Agents And
Chemotherapy, July 1995, p. 1542-1545

2. LINEZOLID
Es un antibitico sinttico del grupo de las oxazolidinonas. Es bactericida
frente al Mycobacterium tuberculosis incluso en aquellas cepas MOR o
XDR. Slo se ha reportado menos del 1% de resistencia al Linezolid. La
dosis de inicio de tratamiento es de 600 mg EV o VO cada 12 horas por las
4 a 8 primeras semanas o hasta la negativizacin sostenida del esputo o
hasta la aparicin de reacciones adversas y luego se puede reducir a 600
mg EV o VO al da por el resto de la duracin del tratamiento. La dosis
podra ser de 300 mg una vez al da luego de las 8 primeras semanas de
tratamiento (para pacientes de menos de 45 Kg). Puede tomarse con o sin
alimentos. No indicado en gestantes. No se requiere ajuste en insuficiencia
renal ni heptica. Reacciones adversas: mielosupresin, diarrea, nausea,
neuropata ptica y perifrica.
1. Guidelines for the Programmatic management of tuberculosis. Emergency Update 2008.
WHO/HTM!TB/2008.402
2. Abbate et al. Tuberculosis extremadamente resistente (XDR-TB) en Argentina: Aspectos
destacables epidemiolgicos, bacteriolgicos, teraputicos y evolutivos. Revista Argentina de
Medicina Respiratoria 2007 N1:19-25
3. Migliori GB et al. A retrospective TBNET assessment of Linezolid safety, tolerability and efficacy in
multidrug-resistant tuberculosis. Eur Respir J 2009;34:387-393
4. Koh et al. Daily 300 mg of Linezolid for !he treatment of intractable multidrug-resistant and
extensively drug-resistant tuberculosis. J antimicrob chemother. 2009 aug;64(2):388-91
5. Bent von der Lippea, Per Sandvenb, Oddbjmn Brubakk. Efficacy and safety of linezolid in multidrug
resistant tuberculosis (mdr-tb) - a report of ten cases. Journal of lnfection (2006)52,92-96

3. CLOFAZIMINE
Activo in vitre contra M. tb. Dosis: 100-200 mg va oral. Se ha usado
anteriormente en Per en TB MOR. RAFA ms frecuente: coloracin rosado
salmn de la piel, conjuntiva, cornea y fluidos corporales.

26
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4. IMIPENEM/Cilastatina
Junto con algunas drogas del grupo de las penicilinas ha demostrado
actividad bactericida. Debe considerarse el tratamiento con lmipenem
siempre en presencia de por lo menos otras 2 drogas nuevas. La dosis se
recomienda que sea dos veces al da utilizando la mayor concentracin
posible y tolerada.
Chambers HF, Turner J, Schecter GF, Kawamura M, Hopewell PC. lmipenem for treatment of
tuberculosis in mice and humans. Antimicrob Agents Chemother. 2005 Ju\;49(7):2816-21

5. MEROPENEM
Puede considerarse una mejor opcin que el lmipenem bajo los mismos
principios debido a que pertenecen al mismo grupo de antibiticos
Jean-Emmanuel Hugonnet, Lee W Tremblay, Helena 1 Bashaff et al. Meropenem-clavulanate is
effective against extensive drug-resistant Mycobacterium tuberculosis. Science 27 Feb 2009, 323.

6. THIORIDAZINA
Es un antipsictico con potente accin bactericida frente al Mycobacterium
tuberculosis. Utilizado en enfermedades psiquitricas originalmente. Se
concentra varias veces ms en el nivel intracelular. El inicio de la terapia
debe ser luego de una evaluacin cardiolgica y el aumento de la dosis
debe ser progresivo. Su uso debe ser en conjunto con el especialista en
Psiquiatra.
Amara!, L., Viveiros, M., and Kristiansen, J.E. "Nan-Antibiatics": Alternative Therapy far the
Management of MDRTB and MRSA in Econamically Disadvantaged Countries. Curren! Drug Targets.
2006 Jul; Volume 7, Number 7: 887- 91;
Leonard Amara!, Jette A Kristiansen, Miguel Viveiros, et al. Activity af phenatiazines against antibiatic-
resistant micabacterium tuberculosis: a review supparting further studies that may elucidate the
potential use of 1hioridazine as antituberculosrs therapy. Journal al Antimicrobial Chemotherapy. 2001,
47, 505-511.
H.K.Thanacoady :Thioridazine resurrection as an antimicrobial agent7. Br J. Clin Pharmacol 64:5, 566-
74.2007.

7.5.4. INDICACIONES TER APUTICAS ESPECIALES
A. TUBERCULOSI S INFANTIL
Los criterios utilizados para adultos son vlidos tambin para los nios, con la
excepcin de ser manejados segn dosis por peso.
En menores de 7 aos de edad evaluar riesgo beneficio de utilizar Etambutol y
Quinolonas. Sin embargo, la experiencia nacional demuestra que a dosis por
kilogramo de peso que no excedan de las recomendadas no se ha encontrado
reacciones adversas a estas drogas.
Debido a que los nios no refieren de manera apropiada potenciales eventos
adversos, es necesario que el tratamiento sea indicado y seguido por el mdico de
referencia, experto en TB.
Los nios que son contactos de casos ndices en retratamiento anterior o actual para
. i
T8 MOR debern ser evaluados por el Consultor Intermedio y CERI para la decisin
teraputica.
B. TUBERCULOSI S EXTRAPULMONAR
Para las formas extrapulmonares de la Tuberculosis en pacientes nunca tratados se
emplea el Esquema Uno.
Clase Sumatoria
de
Puntaje
Sobrevida a 1 ao (%) Sobrevida a 2 aos (%)
A 5- 6 100 85
B 7 - 9 80 60
e 10 - 15 45 35


En los casos de Recadas o Abandono Recuperado o TB MOR de localizacin extra-
pulmonar stos recibirn los mismos esquemas que se utilizan para tuberculosis
pulmonar.
C. MANEJO DE LA TUBERCULOSI S EN LA INSUFICIENCIA HEPTICA
Entindase aquella disfuncin heptica o insuficiencia previa al inicio del tratamiento
antituberculosis.
Si la disfuncin heptica previa al tratamientO antituberculosis es debida a la propia
tuberculosis, los resultados de laboratorio anormales deben normalizarse a las pocas
semanas de iniciado el mismo.
Otros frmacos que el paciente recibe concomitantemente tambin deben ser
considerados como causantes de la disfuncin heptica.
La Insuficiencia Heptica es la prdida de la funcin normal del hgado; y se puede
clasificar tal disfuncin de acuerdo a los criterios de Child-Pugh (Cuadro N 11). Esta
clasificacin se correlaciona con la sobrevida a uno y dos aos y se aplica a
pacientes con Cirrosis Heptica, pudiendo ser de utilidad en pacientes con disfuncin
heptica an no diagnosticado de cirrosis
2 7 5

Cuadro N 11
Parmetro para la clasificacin Child-Pugh

Parmetros\Puntaje

1 2 3
1. Ascitis
No Leve Severo
2. Albmina
>3.5 2.8 - 3.5 < 2.8
3. Bilirrubina
<2 2 - 3 >3
4. Encefalopat a No Grado 1 -11 Grado 111 - IV
5. Tiempo de Protrombina %: >50 40 - 50% <40%
(alteracin)
Tiempo: 1" - 3" 4" - 6" >6"
INR: <1.7 1.8 - 2.3 >2.3
Sumatoria de puntaje 5 10 15

CIas1T1cac1
..
on
e
hi
1
d-
P
ugh

28

Cuadro N 12. Uso de Drogas Anti TB segn Severidad de la Disfuncin Heptica

CHILD -PUGH

Clase A

Clase B

Clase C
Pirazinamida

Uso con seguridad
Usar con precaucin Evitar su uso
Etambutol

Uso con seguridad

Uso con seguridad
Aminoglucsidos
Polipptidos
Fluoroquinolonas
Ethionamida Usar con precaucin Evitar su uso
Cicloserina Uso con seguridad Uso con seguridad
PAS Usar con precaucin Evitar su uso
Otros Evaluar el caso
individualmente
Evaluar el caso
individualmente
Evaluar el caso
individualmente
Usar con precaucin: ajustar la dosis estrictamente al peso del paciente. Realizar monitorizacin peridica de la funcin
heptica semanalmente el primer mes y luego mensualmente el resto del tratamiento. Uso con seguridad: Ajustar la
dosis al peso del paciente. Seguimiento de manera similar a la poblacin en general.
Esquemas Sugeridos:
Child-Pugh A: Puede elaborarse cualquier esquema de acuerdo a las guas de
MOR o de TB pansensible.
Child-Pugh B: Inyectable - Quinolona - Cs - E - Eth - Pas
Inyectable y quinolonas: Cualquiera de los frmacos
Cs- E: Usar con seguridad
Eth - Pas - Z: Dosis calculada de manera exacta segn peso del paciente
(PCI en caso de pacientes obesos y corregidas segn FCDP)
Monitorizacin heptica
Child-Pugh C: Inyectable - Quinolona - E - Cs
Inyectable y quinolonas: se puede usar cualquiera de los frmacos de este
grupo con seguridad.
Cs- E: Usar con seguridad.
Elegir primero Eth, luego Pas y evitar Z: Dosis calculada de manera exacta
segn peso del paciente (PCI en caso de pacientes obesos y corregidas
segn FCDP). La introduccin de estas drogas debe ser individual,
consecutiva y a dosis crecientes de 3 a 4 das.
Clculo del Peso Corporal Ideal (PCI) para Mujeres: 45 Kg + 0.9 Kg/cm de
talla sobre los 150 cm y para Hombres: 50 Kg + O.9 Kg/cm de talla sobre los
150 cm cuando se trata de drogas de Primera Lnea: H-R-E-Z-S.
Para las dosis de los frmacos de segunda lnea (quinolonas y
aminoglucsidos), se recomienda la frmula de Devine: Dosis diaria segn
Peso: PCI + FCDP x (Peso actual - PCI) Kg. Donde FCDP es el Factor de
correccin de dosis segn peso. Amikacina=0.38. Ciprofloxacino=0.45, y
para el resto de frmacos de segunda lnea: 0.3.
Monitorizacin heptica frecuente: semanal el primer mes y mensual
durante el tratamiento. En caso de Alteracin de la funcin heptica basal

29
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retirar las drogas hepatotxicas: primero suspender Z, luego Q-Pas y luego
Eth.
Los pacientes con insuficiencia heptica con diagnstico previo a la
enfermedad tuberculosa deben tener una prueba de funcin heptica antes
del inicio del tratamiento.

D. HEPATITIS TUBERCULOSA
Demostrada la presencia de M. tuberculosis, debe recibir el esquema convencional de
TB. Debe ser manejado conjuntamente con el gastroenterlogo por el riesgo de la
citolisis heptica que conlleva el tratamiento.
Hacer monitoreo peridico de pruebas hepticas en pacientes con enfermedad
heptica.

E. TUBERCULOSI S EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL CRNICA
La disfuncin renal altera el curso del tratamiento debido a que muchas drogas se
metabolizan o excretan a travs de los riones. Los pacientes con Insuficiencia Renal
Crnica Terminal (IRCT), tienen un riesgo de 10 a 25 veces ms de desarrollar
tuberculosis que la poblacin general. El disminuir la dosis de algunos medicamentos
no es el mejor mtodo de tratar la enfermedad, aunque se pueda evitar la toxicidad,
las concetraciones sricas son demasiado bajas para alzanzar efecto teraputico y se
corre el riesgo de desarrollar resistencia. Por la tanto, la recomendacin es
incrementar el intervalo antes que disminuir la dosis
Para el clculo del grado de severidad de la Insuficiencia Renal Crnica se utiliza la
frmula de Cockroft-Gault que requiere conocer el valor de la creatinina srica y del
Peso Corporal Ideal (PCI):

CUADRO N 13. Clculo de Depuracion de Creatinina.

Depuracin de Creatinina
o Tasa de Filtrado Glomerular

=Peso Corporal Ideal X
(140 - Edad en aos)
72 X Creatinina Srica

mllm1n (x 0.85 si es mujer)

Grados de severidad de la insuficiencia renal crnica segn depuracin de creatinina:
Leve
Insuficiencia Renal Moderada
Insuficiencia Renal Avanzada
Insuficiencia Rena Terminal
60 -120 mL I min
30 -59 mL r min
1O - 29 ml I min
menos de 1O ml / min
18

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Una vez establecido el grado de Insuficiencia Renal, las drogas que son aclaradas o
depuradas por el rin en pacientes con grado avanzado o terminal (depuracin de
creatinina menor de 30 ml/min) o que reciben hemodilisis se realiza de la misma
manera, incrementando el intervalo de administracin y no su concentracin por Kg
de peso. En estos pacientes es necesaria la profilaxis con Piridoxina.

30

Droga

Cambio en
Frecuencia
Dosis recomendada y frecuencia cuando la
Depuracin de Creatinina es Menor o igual a 30
ml/minuto o cuando el paciente se encuentra en
hemodilisis o dilisis peritoneal
Ethambutol S requiere 20 - 25 mg/Kg 3 veces por semana: Si se encuentra
en IRCT o si recibe hemodilisis 3 veces por semana.
45 mg/Kg 2 veces por semana: Si recibe hemodilisis
2 veces por semana. 90 mg/Kg 1 vez por semana: Si
recibe hemodilisis una vez por semana.
El Etambutol No debe administrarse diario. Debe
administrarse luego de 4 a 6 horas de la dilisis
Pirazinamida S requiere 25 - 30 mg/Kg. 3 veces por semana. No diario
Ciprofloxacino S requiere 1000 - 1500 mg por dosis. 3 veces por semana. No
diario
Ofloxacino S requiere 600 - 800 mg por dosis. 3 veces por semana. No
diario
Levofloxacino S requiere 750 - 1000 mg por dosis. 3 veces por semana. No
diario
Moxifloxacino l\Jo requiere 400 mg diario
Cicloserina S requiere 250 mg/da o 500 mg 3 veces por semana (se
recomienda esta ltima dosificacin)
Ethionamida No requiere Dosis Habitual
PAS SAchet No requiere 4 g cada 12 horas
Q-PAS S requiere ''150 mg/Kg 3 veces por semana. No diario
Estreptomicina S requiere 12 - 15 mg/Kg. 3 veces por semana. No diario
Kanamicina S requiere 12 - 15 mg/Kg. 3 veces por semana. No diario
Amikacina S requiere 12 - 15 mg/Kg. 3 veces por semana. No diario
Capreomicina S requiere 12 - 15 mg/Kg. 3 veces por semana. No diario


Cuadro N 14. Frmacos Antituberculosis en Insuficiencia Renal Avanzada,
Terminal o Hemodilisis

Por lo tanto, el esquema recomendado para pacientes con insuficiencia renal
avanzada, terminal o en dilisis es: Cm3 - Mfx (Lfx - Cpx) - E3 - Z3 - Eto - Cs3 -
PAS Sachet. Para pacientes com insuficiencia renal no avanzada o terminal
(depuracin de creatinina mayor a 30 ml/minuto) los esquemas pueden incluir los
otros inyectables y fluoroquinolonas
El manejo debe hacerse en conjunto con el mdico nefrlogo que tenga
conocimientos sobre el uso de frmacos antituberculosos. El conjunto con el
nefrlogo se determinara cual es la mejor opcin de dilisis del paciente, ya sea la
hemodilisis o la peritoneal teniendo en cuenta que las salas de hemodilisis son
comunes y que el paciente podra pasar ms de 3 horas en un ambiente cerrado con
exposicin de riesgo para el personal de salud y el resto de pacientes.

F. TUBERCULOSI S Y DIABETES MELLITUS.
a. Per tiene una elevada prevalencia de Diabetes Mellitus en poblacin adulta

31

urbana. La Diabetes no controlada puede predisponer al desarrollo de la
enfermedad por TB y la TB a su vez puede descompensar la Diabetes.
b. Se recomienda solicitar glicemia en ayunas a todo paciente con TB mayor de 40
aos.
c. Debe ser evaluado peridicamente por el experto regional en Diabetes o
Endocrinlogo.
d. Sospechar la presencia de Diabetes en caso de:
- Antecedentes familiares de Diabetes
- Obesidad
- Poliuria, polifagia, polidipsia.
- Antecedente de episodio de Hiperglicemia mayor de 120 mg/dl por lo menos
una vez.
e. A todo paciente Diabtico a quien se le diagnostica TB:
- Solicitar cultivo de BK y Prueba de Sensibilidad al inicio d e tratamiento.
- Solicitar Glucosa y Hb Glicosilada al inicio de tratamiento.
- Control mensual de Glicemia.
- Evaluacin mensual por los mdicos tratantes.
- Reevaluacin con resultado de Prueba de Sensibilidad y presentar al
Consultor y al CER \
- Se recomienda uso de Insulina para un mejor control de la Glucosa. Hacer
interconsulta con Servicio Social en caso que el paciente no pueda acceder
a tratamiento anti-diabtico.
- Es necesario un incremento en la dosis de los anti-diabticos orales (ADO)
debido a su interaccin con la Rifampicina.
- Se recomienda Insulina si el control metablico no se consigue con ADO
- Es posible el control de la glicemia con ADO durante el uso de frmacos de
segunda linea
- Pedir Bk y cultivo al alta de tratamiento, y seguimiento por seis meses.
Se puede brindar quimio-profilaxis auto administrada con INH por seis
meses post trmino del tratamiento con Esquema Uno.
- Se recomienda controles radiogrficos (incidencia P-A) al inicio del
tratamiento, al finalizar la 1a fase y al final del tratamiento).

G. TUBERCULOSI S Y GESTACIN
La TB pulmonar activa en la gestacin, incrementa los eventos perinatales de bajo
peso al nacer, pequeo para la edad gestacional, prematuridad, placenta creta,
placenta previa, distress fetal agudo y muerte perinatal. El aborto teraputico no est
indicado. El riesgo como consecuencia de retardar el inicio de tratamiento es mayor
que el riesgo de eventos adversos por medicamentos.
Estos casos deben ser notificados a la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual
y Reproductiva.
La radiografa no est contraindicada como mtodo de ayuda diagnstica, toda vez
que la radiacin emitida es nfima para provocar teratogenicidad; sin embargo, es
imperativo que las gestantes usen barreras de proteccin abdomino-plvica como el

32
ACTUALIZACIN DEL SUB NUMERAL 7. TRATAMI ENTO DE LA TUBERCULOSI S

mandil de plomo.
Esta indicado el tratamiento con drogas de primera lnea (H,R,Z,E). Los
aminoglucsidos como estreptomicina, Kanamicina y otros se pueden indicar para
tratamiento a partir del segundo trimestre, en caso necesario se pueden utilizar antes
evaluando riesgo beneficio y con previa firma del consentimiento informado por la
gestante y la pareja.
La Estreptomicina, lsoniacida, Rifampicina y Etambutol cruzan la barrera placentaria.
La lsoniacida no tiene efecto teratognico conocido, respecto al Etambutol no se ha
reportado teratogenicidad y Rifampicina se ha utilizado extensamente sin evidencia
de efecto adverso. Las concentraciones de Estreptomicina en la leche materna no
son teraputicas para el Recin nacido.
Los agentes antituberculosis pueden secretarse por la lactancia materna en pequeas
cantidades sin embargo la lactancia puede continuarse durante el tratamiento de TB,
con la recomendacin de proteccin respiratoria apropiada (uso de mascarilla
quirrgica por parte de la madre).
En caso de gestantes con enfermedad TB MOR evaluar riesgo beneficio del esquema
de tratamiento indicado o propuesto. Debe contarse con decisin informada de la
gestante, pareja o familiar tutor.

H. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS EN OBESIDAD.
El peso ideal debe estar entre 20-25del IMC. Segn los Lineamientos para la
Identificacin, Evaluacin y Tratamiento del Sobrepeso y la Obesidad en Adultos,
publicados por el Instituto Nacional de Higiene Estadounidense en 1998, una persona
que posea un IMC entre 25 y 29,9 kg /m2 se considera que tiene sobrepeso y ms de
30 es obesidad.

Cuadro N 15. Clculo de ndice de Masa Corporal.

ndice de Masa Corporal (IMC): Peso (en K) / Talla
2
(en cm)

Cuadro N 16. Clasificacin del ndice de Masa Corporal.

""':. .::-: . .
'{:
'<;: ::: .. : :;;..{/

<20 20-25 25-30 >30
Muy delgado Normal Sobrepeso Obesidad

Cuadro N 17.
Cuadro de dosis de medicamentos anti TB en caso de obesidad.
MEDICAMENTO DOSIS DOSIS MAXIMA
R
1O mg/d 600 mg
H En 2. fase: 15 mg/K/d 900 mg
z
Calcular sobre peso corporal magro

E
Calcular sobre peso corporal magro

Kn, Amk, S, Cm

En personas marcadamente obesas (IMC>40)
debe reajustarse la dosis hacia abajo pues las
dosis basadas en el peso actual pueden
producir concentraciones supra-teraputicas.
El peso ajustado
sugerido es el Peso
Corporal Ideal ms 40%
del exceso de peso.

33

Esquema TBC

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