Sunteți pe pagina 1din 235

BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE

21
BC
Capi tolul 1
Nefiind cunoscut cu trecutul, este greu de a te
orienta ]n veridicitatea propriilor idei at`t ]n prezent,
c`t [i ]n viitor. Pentru a minimaliza posibilele gre[eli
este necesar de a r=sfoi filele istoriei uitate, pentru
mul\i chiar necunoscute.
ISTORICUL {I EVOLU|IA DISCIPLINEI
O
bstetrica este o disciplin clinic care studiaz una dintre cele mai
importante funcii ale finei umane procesul de reproducere, att
n aspect fziologic, ct i patologic. Ea propune noi forme organizatorice
orientate spre protecia sntii mamei i produsului de concepie, att n
timpul sarcinii, n natere, ct i n perioada post-partum.
Cuvntul obstetrica provine de la latinescul obstetrix, ceea ce semnifc
a sta naintea femeii n natere. Pe parcursul secolelor, aceast funcie se
transmitea de la o generaie la alta, find realizat de ctre o femeie, de regul,
cea mai n etate din cadrul familiei.
Obstetrica reprezint o parte a
ginecologiei termen care provine
de la cuvintele greceti gyne
femeie i logos tiin, disciplin
att de veche ca i omenirea, care
se ocup nemijlocit cu studierea
funciilor fziologice i patologice
ale organelor genitale, n diverse
perioade de vrst.
Soarta acestor dou discipline
nrudite a fost ca pe parcursul mai
multor secole s fe separate una
de alta, pentru ca abia n secolul
al XVIII-lea s se contopeasc,
formnd o disciplin unic
obstetrica i ginecologia.
Ajutorul n timpul procesului
de natere apare odat cu homo
sapiens. Descrierile unor forme
patologice de evoluare a sarcinii
i naterii se ntlnesc deja n
papirusurile Egiptului Antic, n
Moa[ele din evul mediu
22
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
inscripiile de pe monumentele Indiei i Greciei Antice. Ele conin informaii
despre prezentaiile patologice ale ftului, hemoragii n timpul sarcinii i
naterii, folosirea unor operaii n scopul salvrii vieii mamei i ftului.
n culegerile celebrului medic Hip-
pocrate (aa. 460377 .Ch.), fiul lui
Heraclit, contemporanul lui Socrate,
numit tatl medicinei, precum i n
scrierile altor personaliti din perioada
antichitii, exist date despre organele
genitale, despre operaii obstetricale,
cum ar fi embriotomia, versiunea inter-
n a ftului etc.
Aristotel (aa. 384322 .Ch.) i ace-
lai Hippocrate posedau cunotine des-
pre existena uterului, ovarelor i a va-
ginului, presupunnd implicarea acestor
organe n dezvoltarea sarcinii. Dup p-
rerea lor, amestecul de snge menstrual
i sperm constituie principalele compo-
nente din care ulterior se dezvolt ftul.
Mai trziu, Shusrut, Filumen, Cel-
sius, Soranus, Claudius Galen (aa. 129
200 .Ch.), de asemenea au confrmat rolul ovarelor n procesul de concepe-
re, considernd c n formarea organelor interne ale ftului particip mama,
iar a creierului tatl. n acest timp apare tratatul De medicina (Despre
medicin).
Un rol important n dezvoltarea medicinei, ndeosebi a studiilor anato-
mice, i aparine colii din Alexandria (a. 300 .Ch.), care a imprimat un real
progres att obstetricii, ct i ginecologiei, ca de altfel ntregii medicine.
n aceast perioad de frnare a dezvoltrii tiinei medicale n rile eu-
ropene, nu poate f trecut cu vederea rspndirea culturii, inclusiv a tiinelor
medicale i obstetricale, ntre popoarele din Asia Mijlocie i ale rilor Arabe.
Unul din marii proemineni ai acestei epoci este enciclopedistul i medicul
A. Avicena, care a fost un mare propagator al cunotinelor obstetricale obi-
nute de ctre medicii antici.
Medicilor din Grecia i Roma Antic le era cunoscut i operaia cezaria-
n. Dup datele istorice, operaia cezarian se efectua n caz de deces al femeii
n timpul naterii, n scopul salvrii vieii ftului. Se presupune c n felul
acesta a fost salvat viaa lui Iu. Cesar, P. Corneli i altor personaliti istorice.
Operaia cezarian a fost legitimat nc n sec. al VII-lea .Ch. de ctre regele
Romei N. Pompilius n Lex regia.
Hippocrate
(460-377 ].Ch.)
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
23
BC
Copiii nscui prin aceast operaie erau numii caesi, caesones sau ca-
esari, iar operaia a primit denumirea de sectio caesarea n sec. al XVII-lea,
ceea ce este incorect din motivele c cuvntul caesarea provine nu de la ter-
menul caesar (cezar, mprat), ci de la verbul caeso a tia.
Prima operaie cezarian n natere la o femeie vie a fost efectuat n anul
1610, n oraul Vittenberg, de ctre obstetricianul german I. Trautman.
Este cunoscut faptul c, ncepnd cu secolele al IIIIV-lea, se constat o
perioad de decaden, n cadrul creia, pentru a apra tradiiile galeno-hip-
pocratice, majoritatea medicilor respingeau orice descoperire. Ea a continuat
pn n secolul al XVI-lea nceputul renaterii.
Perioada renaterii, la rndul su, a contribuit la o dezvoltare rapid a
tuturor ramurilor medicinei, inclusiv a obstetricii. n aceast perioad de timp,
o deosebit atenie se acord studiului anatomiei, fziologiei, embriologiei i
medicinei clinice. n anul 1543 n oraul Bazel, A. Vezalius public celebrul
tratat n 7 volume: scheletul osos i articulaiile, ligamentele i muchii,
vasele sangvine, nervii, aparatul digestiv i urogenital, cardiac i pulmonar,
creierul i organele de sim. Acesta a fost primul tratat de anatomie din istoria
omenirii.
Importante realizri n secolul al XVII-lea n domeniul anatomiei
bazinului i organelor genitale sunt obinute de ctre savanii: Fallope,
Evstahii, Baudeloque, Negeli, obstetricianul german R. Kilian, care studiaz
i descrie diferite forme anatomice ale bazinului feminin strmtat (transversal,
oblic, uniform plat). n aceast perioad de timp, pentru prima dat a fost
propus pelvimetria, importana creia s-a pstrat pn n prezent.
Na[terea lui Cezar. Opera\ia cezarian= practicat= de c=tre moa[e.
Fran\a, sec. XV (Paris, BNF)
24
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
n secolul al XVI-lea un mare chirurg francez Ambroise Par (aa. 1509
1590) fondeaz prima coal pentru pregtirea moaelor pe lng spitalul
LHtel Dieu din Paris. Pregtirea
moaelor avea loc pe parcursul a 3 luni
de zile, dintre care 6 sptmni erau
consacrate practicii. Acest ilustru savant,
dup multe secole de uitare, introduce
n practic versiunea intern a ftului
i contribuie la ncadrarea obstetricii n
grupul tiinelor medicale, apropiind-o,
astfel, de ginecologie.
n anul 1609, Louise Bourgeois, eleva
lui A. Par, celebra moa a Mariei de
Medici, public observaiile sale asupra
procesului de fecundaie, a naterii i
a bolilor mamei i nou-nscutului. Ea
a descris pentru prima dat procesul
de natere n prezentaia cefalic i a
argumentat tehnica efecturii operaiei
versiunea intern a ftului.
Franois Mauriceau reuete, prin nfinarea maternitii de la L Htel
Dieu din Paris, s fac din obstetric o incontestabil disciplin medical,
preluat defnitiv din preocuprile exclusiv ale moaelor (a. 1630).
n anul 1668, Franois Mauriceau public celebrul tratat Trait des
maladies de femmes grossesses (Tratatul maladiilor gravidelor), tradus
ulterior n multe limbi strine. El a fost primul care a descris metoda extragerii
ftului n prezentaia fesier i a restabilirii perineului dup natere. Mai trziu,
n cadrul maternitii maison d accouchement, un rol important n dezvoltarea
artei obstetricale l-a avut Marie Louise Lechappelle (aa. 17691822), n postura
de moa superioar, eleva celebrului obstetrician Baudeloque.
n aa fel, n evul mediu, Frana rmne leagnul dezvoltrii tiinei i
practicii obstetricale.
Pentru secolele XVIIXVIII este caracteristic deschiderea de
materniti n Germania, Austria, Anglia, Rusia, Ungaria i alte ri europene,
predarea obstetricii ca disciplin clinic n universiti, pregtirea cadrelor
obstetricale din rndul femeilor i brbailor. n sec. al XVIII-lea, Rderer
nfineaz n or. Gttingen, prima clinic de obstetric i ginecologie ce
a dus la nfrirea acestor discipline. Odat cu chirurgicalizarea obstetricii
dup noua ei concepie perspectivele de dezvoltare au sporit mult i prin
interpenetraia recentelor noiuni de biologie, fziologie, endocrinologie,
bacteriologie.
Aceast perioad de timp este remarcabil prin studierea de mai departe
a anatomiei, descoperirea circuitului sangvin de ctre W. Harvey (a. 1619),
Ambroise Par
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
25
BC
a microscopului de ctre eminentul biolog A. Leeuwenhuk (aa. 16321723),
foliculului ovarian de ctre R. Graaf (a. 1683), spermatozoidului de ctre
L. Hamm (a. 1667) i alte multiple descoperiri, care au contribuit la
dezvoltarea biologiei umane i ndeosebi a procesului de reproducere.
Obstetricianul Chamberllen, la nceputul sec. al XVII-lea, a folosit pentru
prima dat forcepsul instrument cu funcie de a extrage craniul fetal din
fliera pelvigenital, atunci cnd starea mamei i a ftului era n pericol, i care
este utilizat pn n prezent n materniti. Pe parcursul a zeci de ani, acest
instrument a constituit un secret al familiei Chamberllen i abea n anul 1734 a
devenit cunoscut medicilor practicieni. n cadrul primului forceps era prezent
o singur curbur curbura cefalic i numai dup numeroase modifcri
propuse de ctre obstetricienii Levret (a. 1747) n Frana i Smelle (a. 1754)
n Anglia, i se adaug a doua curbur curbura pelvin, ce permite extragerea
craniului fetal din orice plan al excavaiei pelviene.
Succese remarcabile n domeniul medicinei, cu impact pozitiv asupra
dezvoltrii obstetricii ca disciplin medical, au fost descoperirile tiinifce
din perioada secolului al XIX-lea secolul romantismului i al revoluiei
industriale, produse n momentul cnd populaia lumii a depit numrul de
un miliard, cu sperana de via de 4045 ani.
Marele naturalist francez Louis Pasteur (aa. 18221895) emite ipoteza
despre rolul microorganismelor n declanarea infeciei, find convins c agenii
microbieni sunt cauza apariiei bolilor infecioase att n rndul animalelor, ct
i al finelor umane. El este fondatorul microbiologiei i al teoriei imunologice
n domeniul medicinei. ns L. Pasteur, nefind medic de profesie i lipsit de
studii experimentale, nu i-a putut argumenta ideea i doar J. Lister (aa. 1827
1912), bazndu-se pe ipotezele tiinifce ale acestuia, a elaborat principiile i a
stabilit rolul asepsiei i antisepsiei n proflaxia proceselor purulente, ndeosebi
n apariia infeciei puerperale.
Dar succesele obinute n domeniul microbiologiei i al imunologiei
prezentau preponderent un interes teoretic. Iar medicii practicieni se
confruntau cu rata nalt a mortalitii materne, ale crei cauze rmneau
necunsocute. Marx Beron unul dintre statitii germani, a determinat c pe
parcursul a 60 de ani, numai n Prusia, din cauza infeciilor puerperale au
decedat 363626 de luze cifr care era mai mare dect numrul deceselor
de holer i variol din regiune. Astfel, la 100 parturiente se nregistrau peste
10 decese.
Febra puerperal se rspndea n form de epidemii n toate clinicile
unde se concentrau femeile la natere. Dou fguri proeminente care au
luptat pentru viaa tinerelor mame i au avut marele curaj s-i expun
ideile asupra cauzelor infeciei puerperale au fost I. Semmelweis nscut
n Budapesta, absolvent al Universitii din Viena, asistent ordinator n una
din cele mai mari clinici de obstetric i ginecologie din Viena, profesor al
26
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Universitii din Budapesta, i Oliver
Holms absolvent al Universitii din
Harvard.
n anul 1860 Semmelweis public
lucrarea sa Etiologia, proflaxia febrei
puerperale. Pentru prima dat, n anul
1847, el propune utilizarea clorurii de
var n calitate de antiseptic, ca remediu
dezinfectant.
Bazndu-se pe observaii clinice,
aceti doi savani, independent unul de
altul, la sfritul anilor 50 ai sec. XIX, au
ajuns la concluzia c infecia puerperal
se transmite prin contact direct de la
mam la mam, de la studeni sau de la
personalul medical. Ei au demonstrat
prioritatea msurilor proflactice, a
folosirii clorurii de var ca remediu
dezinfectant n micorarea riscului apariiei febrei puerperale. Aceste mari
descoperiri au deschis o nou er n dezvoltarea asepsiei i antisepsiei
cerine stricte pn n ziua de azi pentru toate maternitile lumii i care
au contribuit i continu s contribuie considerabil la scderea mortalitii
materne i a complicaiilor postoperatorii.
Cu regret, ideile lui Semmelweis au fost respinse de la bun nceput, chiar
de ctre cele mai vestite autoriti, pentru ca mai trziu s fe ridicate la cel
mai nalt rang n domeniul tiinei i practicii obstetricale. Merite deosebite n
studierea infeciei puerperale au obstetricienii rui L. Bublicenko, C. Sazonov,
A. Bartelis i savantul romn V. Luca.
Secolul al XIX-lea se remarc printr-un ir i de alte descoperiri n
domeniul medicinei, prin succese n biologie i obstetric.
n anul 1846 este descoperit i utilizat n practic eterul de ctre N. Pirogov
i stomatologul W. Morton, cloroformul de ctre renumitul obstetrician
englez J. Simpson, care, de asemenea, a construit un nou model de forceps
folosit pn n prezent n toate maternitile lumii.
n anul 1880 Klenkovici i Bier introduc rahianestezia care a permis
lrgirea indicaiilor pentru efectuarea operaiilor obstetricale.
Obstetricianul francez A. Pinard (aa. 18441935) a introdus examinarea
extern a femeii gravide, metoda aprecierii poziiei ftului n uter, folosirea
stetoscopului pentru auscultarea btilor cordului fetal.
Realizrile obinute n diferite domenii ale medicinei, inclusiv n obstetric,
trebuiau propagate i implementate pe larg n practica medical. Cu acest scop
sunt organizate Societi Naionale i Internaionale de profl, se convoac
Simpozioane i Congrese Internaionale.
I. F. Semmelweis
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
27
BC
Prima societate n domeniul obstetricii i ginecologiei a aprut n Anglia
n anul 1825. Mai trziu societi similare au fost organizate n majoritatea
rilor lumii. n presa periodic apar publicaii, monografi i diferite artico-
le care refect rezultatele tiinifce i implementarea lor n practic. n anul
1892, n Bruxelles, a avut loc Primul Congres Internaional. Pn n prezent au
fost organizate 17 Congrese Internaionale, care au avut o nsemntate incal-
culabil n dezvoltarea progresului obstetricii i ginecologiei.
Descoperirile n domeniul tiinelor naturii efectuate n sec. XVIII-XIX,
au creat condiii favorabile pentru dezvoltarea n continuare a obstetricii att
n aspect tiinifc, ct i clinic.
n Rusia, obstetrica ca disciplin tiinifc, din lips de cadre, a aprut cu
mult mai trziu dect n multe ri europene.
Pe parcursul sec. XVIII-XIX, femeile nteau la domiciliu cu ajutorul
primitiv al moaei empirice care nu poseda cunotine privind procesul de
natere. Primul medic i iscusit organizator, care a introdus predarea obstetricii
n coli i pregtirea cadrelor medicale, a fost P. Kondoidi (aa.17101760).
n aceast perioad de timp se deschid coli pentru pregtirea moaelor n
Petersburg, Moscova i n alte centre ale rii.
n anul 1755 la Moscova, M. Lomonosov fondeaz prima Universitate n
cadrul creia, mai trziu, este deschis facultatea de medicin care i propunea
ca scop i pregtirea cadrelor n domeniul obstetricii.
Un eminent reprezentant al colii obstetricale ruseti a fost
N. M. Ambodik-Maximovici (aa. 17441812) numit printele obstetricii,
care a implementat predarea obstetricii n colile organizate pentru pregtirea
moaelor. El a scris primul compendiu n limba rus Arta obstetrical.
Secolul al XIX-lea se remarc prin deschiderea catedrelor de obstetric
ce au contribuit la prefecionarea predrii i a pregtirii cadrelor n domeniul
tiinei i al practicii obstetricale.
Printre reprezentanii colii ruse, care au contribuit la dezvoltarea
obstetricii se numr A. Krasovski, K. Slavianski, D. Ott, E. Stroganov,
G. Henter, V. Sneghiriov, V. Gruzdev, Fenomenov, M. Malinovski i muli
alii.
Perioada Uniunii Sovietice se caracterizeaz prin implementarea noilor
forme de organizare a serviciului obstetrical-ginecologic, prin dezvoltarea
unei baze solide de pregtire i perfecionare a cadrelor de profl.
Aceste transformri evolutive sunt legate de numele savanilor:
L. Persianinov, M. Petrov-Maslakov, V. Bodeajina, K. Jmakin, A. Lebedev,
F. Srovatko, T. Cervakova, N. Garmaseva, O. Nikoncik, V. Kulakov,
G. Savelieva, E. Vihleaeva. Ei au dezvoltat coala de medicin rus i au dat
natere, la noi, colilor tiinifce cunoscute n prezent n toat lumea.
28
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Progresul tehnico-tiinifc din sec. al XX-
lea, implementarea cu succes a noilor tehnologii
n domeniul medicinei, realizrile obinute n
domenii ca: biologia molecular, fziologia,
bacteriologia, genetica, embriologia, endocrino-
logia, biochimia, farmacologia, anesteziologia,
hematologia, imunologia, perfecionarea tehnici-
lor operatorii, precum i noile forme organizato-
rice, au situat obstetrica n rndul celor mai prio-
ritare i prestigioase discipline clinice.
O deosebit importan n dezvoltarea ob-
stetricii a avut-o studiul hormonilor gonadotropi
hipofzari i ovarieni. n anul 1927, S. Ascheim
i B. Zondek au descoperit n urina femeilor gra-
vide hormonul hipofzar gonadotrofna corionic care servete ca marker
biologic n diagnosticarea sarcinii n termene precoce. n anul 1929, savanii
biologi germani E. Doizi i E. Allen au obinut hormonul foliculina.
Dezvoltarea endocrinologiei obstetricale, descoperirea rolului receptorilor
hormonali, introducerea n practic a metodelor de determinare a hormonilor
n diferite medii biologice au permis diagnosticarea diferitor stri patologice
att n timpul sarcinii, ct i n natere.
Un mare succes n domeniul endocrinologiei este descoperirea liu-
liberinei de ctre Harris McCann Courrier (a. 1961) i sintetizarea
N. M. Ambodik-Maximovici
Prof. V. F. Sneghiriov Acad. M. S. Malinovski
Acad. L. S. Persianinov
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
29
BC
gonadotrofinei realising-hormon (GnRH) i a prostaglandinelor de ctre
renumitul savant polonez A. Schally, n anul 1971, realizare pentru care i-a
fost decernat Premiul Nobel.
Aceste descoperiri tiinifce n domeniul neuro-endocrinologiei din a
doua jumtate a sec. al XX-lea au permis dezvoltarea unor concepii moderne
privind reglarea neuroumoral a funciei menstruale, sexuale i reproductive
a femeii. Astfel, s-a putut formula un rspuns la numeroase ntrebri n ce
privete determinismul naterii, rolul proceselor neuroumorale n declanarea
travaliului etc.
Paralel cu progresul endocrinologiei, n a doua jumtate a sec. al XX-
lea, studiile clinice sunt orientate spre descifrarea proceselor fziopatologice
i biochimice ale uterului i rolului apelor amniotice n metabolismul feto-
placentar. Rezultatele obinute n acest domeniu au fost prezentate de ctre
savanii Caldeyro-Barcia (Uruguai), E. Saling (Germania), A. Klopper
(Scoia), L. Persianinov (Rusia), N. Bacsheev (Ucraina), Gh. Palade (Republica
Moldova) n cadrul celui de-al VII-lea Congres Mondial al Obstetricienilor i
Ginecologilor (a. 1973).
Un mare succes n domeniul medicinei,
inclusiv al obstetricii, l-a constituit descope-
rirea grupelor sangvine n anul 1901 de ctre
Landsteinert i Jansky, mai trziu i a antibi-
oticelor, folosirea crora a salvat i continu
s salveze milioane de viei omeneti i s
previn decesele materne. Pentru prima dat,
n anul 1929, microbiologul A. Flemming a
sintetizat penicilina, iar la scurt timp Gerhard
Domagk sulfanilamidele, ambii laureai ai
Premiului Nobel. n anul 1954, Diou Viniou
sintetizeaz oxitocina produs de neurohipo-
fz preparat uterotonic.
Prima jumtate a sec. al XX-lea este
marcat de numeroase descoperiri care
au fundamentat genetica ca tiin de
baz n ramura biologiei. n anul 1958, Watson i Crick descoper acidul
dezoxiribonucleic (ADN) un important suport al ereditii. Astfel s-a ajuns
la cuvintele prorocitoare ale lui Hippocrate: Boala nu este nimic, terenul
este totul. Nu exist boli, ci bolnavi. Actualmente s-au distins posibilitile
diagnosticului clinic i genetic, de a interveni efcient n prevenirea sau
tratarea unor maladii.
Diagnosticul prenatal este n prezent o posibilitate real, prin studiul
citogenetic sau biochimic, ceea ce permite detectarea unor anomalii
cromozomiale sau genetice.
A. Flemming
30
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
n a doua jumtate a secolului al XX-lea, progresul tehnico-tiinifc,
inclusiv n domeniul reproducerii umane, a creat condiii favorabile de
ptrundere aprofundat n procesele evolutive ale dezvoltrii ftului att
n timpul sarcinii, ct i n natere. Realizarea acestora a fost posibil prin
implementarea n practica obstetrical a monitorizrii strii ftului cu ajutorul
cardiotocogramei (CTG) i al testrii sngelui fetal. Aceste manevre tehnice
au fost propuse de ctre Edward Hon, nscut n China, Roberto Caldeyro-
Barcia din Montevideo i Erick Saling din Germania. Al doilea moment, nu
mai puin important, a fost implementarea ecografei n anul 1958 de ctre
obstetricianul Ian Donald i inginerul Tom Brown i a velocimetriei Doppler
propus de ctre fzicianul Christian Iohann Doppler.
n acest interval de timp, sunt de asemenea propuse un ir de investigaii
avnd ca scop diagnosticul precoce i complex al diferitelor stri patologice
legate de dezvoltarea intrauterin a ftului.
ncep s fe folosite pe larg att n scop practic ct i tiinifc: amnioscopia,
amniocenteza, fetoscopia, introdus de Valentini n anul 1973, cordocenteza,
biopsia vilozitilor coriale i a placentei, analiza citologic, biopsia
preimplantaional etc, ftul devenind din ce n ce mai mult un pacient, cu
cerine fa de propria siguran.
Implementarea pe larg a metodelor progresive de investigaie, apariia noii
discipline perinatologia tiina menit s studieze i s elaboreze principii de
diagnostic, ngrijire i tratament a copiilor nscui cu diferite stri patologice,
a contribuit considerabil, ntr-un interval scurt de timp, la reducerea nivelului
mortalitii i morbiditii perinatale, ndeosebi n rile industrial dezvoltate.
Concomitent, s-a dezvoltat i latura social a obstetricii planifcarea
familial, contracepia, comportamentul i educaia sexual.
Toate acestea au oferit posibilitatea implementrii n practica obstetrical
a unui ir de noi investigaii i manopere practice.
Actualmente, la dezvoltarea tiinei i practicii obstetricale contribuie
Federaia Internaional a Medicilor Obstetricieni-Ginecologi, care a fost
fondat n anul 1964. Aceast organizaie include 95 de Societi tiinifce.
Dezvoltarea obstetricii n Republica Moldova
Evenimentele istorice care s-au desfurat pe teritoriul Moldovei n
ultimele secole ale mileniului trecut i, n primul rnd, schimbrile regimurilor
politice, s-au rsfrnt n mod direct asupra ritmurilor de dezvoltare a medicinei
n ntregime, inclusiv a ramurii obstetricale.
Primele ncercri de a folosi unele forme raionale de organizare a
serviciului medical, inclusiv obstetrical, pe teritoriul Basarabiei sunt legate
de medicina de zemstv, zemstva de gubernie propus n anul 1869 ca
form sectorial de deservire medical a populaiei din Rusia.
n oraul Chiinu, n anul 1871, pe lng spitalul gubernial este deschis
primul azil cu cteva paturi pentru femeile n natere. Dar numrul lor, ctre
anul 1900, rmne insufcient pentru asigurarea asistenei obstetricale.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
31
BC
La nceputul anilor 80 ai secolului al XIX-lea ncepe s funcioneze i
o coal pentru pregtirea moaelor. Numrul cadrelor pregtite aici era ns
limitat, din care cauz promoiile acestei coli, pe parcursul multor ani, nu
erau n stare s asigure asistena femeilor n natere din oraul Chiinu.
Ctre sfritul secolului al XIX-lea, numrul populaiei pe teritoriul Ba-
sarabiei a crescut pn la 2 milioane de locuitori (n anul 1812 constituind
240000 locuitori), cu un nivel al natalitii de peste 40 la 1000 de locuitori.
Rata fertilitii pe parcursul anilor 18611913 a fost de aproximativ
6 copii la o femeie de vrst fertil. Mai trziu, acest indicator s-a micorat
pn la 5 copii la nceputul anilor 20; 4,3 copii n anul 1930 i 3,6 copii n
anul 1939.
Rata nalt a natalitii i fertilitii, lipsa instituiilor curative i a cadre-
lor medicale (medici, felceri i moae), micrile revoluionare caracteristice
acestei perioade de timp, primul rzboi mondial determin indicii nali ai
mortalitii generale, mortalitii i morbiditii materne, perinatale i infan-
tile. La fecare 1000 de nateri se nregistrau peste 6 decese materne. Morta-
litatea ante- i intranatal constituia 80 cazuri la 1000 nou-nscui.
n anul 1918 teritoriul Basarabiei trece sub jurisdicia Romniei. Servi-
ciul sanitar pe ntregul teritoriu al Basarabiei este subordonat inspectoratului
sanitar i Ministerului Sntii al Romniei, cu formarea a 106 circumscrip-
ii medicale, incluse n 66 judee.
Statul i axeaz atenia asupra lrgirii reelei instituiilor medicale, inclu-
siv a maternitilor, i a pregtirii cadrelor de medici obstetricieni i moae.
La procesul dezvoltrii obstetricii n aceast perioad de timp pe n-
treg teritoriul Romniei, inclusiv al Basarabiei, au contribuit colile tiin-
ifce romne conduse de emineni savani-profesori ai Universitilor din
Bucureti, Cluj, Iai, Trgu-Mure etc. Printre ei sunt renumiii profesori:
C. Daniel, N. Gheorghiu, D. Alessandrescu, C. Rdulescu, E. Aburel,
P. Srbu, V. Dobrovici, E. Gavrilescu, V. Luca, T. Rebedea, P. Vrtej,
V. Ancar, O. Costchel, I. Munteanu i muli alii.
Prof. E. Aburel Acad. V. Luca Prof. T. Rebedea
32
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Ctre anul 1940, n oraul Chiinu, funcionau 70 de paturi pentru
parturiente care, desigur, nu puteau asigura asistena medical a femeilor n
natere. n regiunile rurale, majoritatea naterilor continuau s rmn apanajul
moaelor empirice.
n anul 1940, odat cu formarea Republicii Moldoveneti n componena
Uniunii Sovietice, se iau unele msuri pentru reorganizarea sistemului de
asisten medical, dar n curnd ele sunt stopate de nceputul rzboiului al
doilea mondial.
n perioada anilor 19411945, situaia n domeniul asistenei medicale a
femeilor gravide i parturientelor rmne la acelai nivel care a existat i pn
la rzboi.
Dup terminarea rzboiului (perioada dup anul 1946), dezvoltarea
serviciului obstetrical a nceput prin lrgirea reelei de paturi, att de profl
general, ct i pentru femeile n natere i prin pregtirea cadrelor medicale,
inclusiv a medicilor obstetricieni-ginecologi, a felcerilor i moaelor.
n rezolvarea acestor probleme, un rol important l-a avut fondarea
Institutului de Stat de Medicin din oraul Chiinu n anul 1945, organizarea
Catedrei de Obstetric i Ginecologie i a colilor de Medicin pe teritoriul
Republicii Moldova.
La nceput era nevoie de a asigura asistena medical a tuturor femeilor
n procesul de natere att n regiunile urbane, ct i rurale. n acest scop,
concomitent cu deschiderea spitalelor de circumscripie, pe parcursul anilor
50-60 ai secolului trecut au fost deschise peste 1000 case de natere
aa-numitele case colhoznice de natere.
Anual sute de absolveni ai Institutului de Medicin i a colilor de
medicin sunt repartizai la lucru n satele republicii.
Organele statale i ale ocrotirii sntii i axeaz atenia asupra
dezvoltrii bazei tehnico-materiale, inclusiv n domeniul obstetricii, asigurnd
asistena medical staionar tuturor gravidelor i femeilor n natere.
n acelai timp, n orae i centrele raionale se dezvolt o reea de
policlinici, n componena creia funcioneaz servicii de consultaii pentru
femei gravide i copii.
Crete numrul de paturi n spitalele raionale, inclusiv pentru gravide i
parturiente.
Toate acestea, ctre anii 60 ai secolului trecut, au dus la ameliorarea
situaiei n domeniul ocrotirii sntii mamei i copilului, la reducerea
mortalitii materne i perinatale, ns deservirea femeilor n natere, n special
n sate, rmnea destul de primitiv.
Era nevoie de a reorganiza sistemul ocrotirii sntii, punnd accent pe
dezvoltarea n continuare a bazei tehnico-materiale. Ministrul Ocrotirii Sn-
tii, din acea perioad, bazndu-se pe argumente tiinifce, propune o nou
reform orientat spre centralizarea asistenei spitaliceti n centrele raionale,
zonale i republicane i descentralizarea serviciului ambulatoriu specializat.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
33
BC
Din an n an se mrete numrul de paturi n spitalele raionale, inclusiv
pentru ngrijirea gravidelor i a parturientelor. Concomitent se reduce nu-
mrul de case de natere n colhozuri. Ctre sfritul anilor 70, pe teritoriul
republicii funcionau peste 3500 paturi obstetricale; 6 materniti cu funcii
republicane n oraele Chiinu, Bli, Tiraspol, Tighina, Cahul, Orhei, n
cadrul crora aveau loc 26,8% din numrul total de nateri de pe teritoriul re-
publicii; 39 de materniti pe lng spitalele raionale, n care nteau 71,9%
din numrul total de femei din republic. Un numr nensemnat de nateri
aveau loc n spitalele de circumscripie.
Ca urmare a reorganizrii serviciului obstetrical-ginecologic n republic,
n anul 1968 se remarc o scdere considerabil (de 5 ori) a mortalitii mater-
ne, comparativi cu anul 1945, cnd acest indice constituia cifra de 175 decese
la 100000 nateri.
La sfritul anilor 70 nceputul anilor 80, majoritatea naterilor (95%)
aveau loc n cadrul maternitilor raionale i republicane. Numrul speciali-
tilor obstetricieni-ginecologi s-a majorat de la aproximativ 300 persoane (anii
70), pn la peste 1000 persoane (sfritul anilor 90).
Toate acestea au dus la mbuntirea vdit a indicilor principali, precum:
mortalitatea i morbiditatea matern, perinatal i infantil.
Un factor important, care de asemenea a infuenat mbuntirea indicilor
perinatali, a fost propunerea i implementarea n practic n Republica Moldo-
va, n anul 1967, a externrii precoce a luzelor din staionar, ceea ce a contri-
buit la scderea considerabil a complicaiilor septico-purulente post-partum
i la mbuntirea regimului sanitaro-igienic din cadrul maternitilor.
La nceputul anilor 90, maternitile raionale dispuneau n medie de
4560 paturi, inclusiv 1520 paturi pentru ngrijirea gravidelor cu diferite stri
patologice ale sarcinii.
Fiecare raion era asigurat cu 1215 medici obstetricieni-ginecologi, ceea
ce permitea organizarea serviciului nentrerupt pe parcursul celor 24 ore.
Concomitent, are loc dezvoltarea serviciului consultativ destinat femeilor
i gravidelor pe teritoriul republicii. Ctre anul 1980 funcionau peste 90 de
instituii de acest profl.
Se atest perfecionarea permanent a formelor de pregtire a cadrelor
medicale att n cadrul Institutului de Medicin, ct i n perioada postuniver-
sitar (subordinatur, internatur i alte forme).
Implementarea formelor efciente de organizare a asistenei medicale n
ntregime, inclusiv n domeniul ocrotirii sntii mamei i copilului a contri-
buit la mbuntirea indicilor perinatali.
Mortalitatea matern n republic, n anul 1983, constituia 27 decese la
100000 nateri (numrul total de nateri find de 91697), mortalitatea perina-
tal n anul 1985 era de 17,5.
34
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Iniiatorul i realizatorul reformelor n domeniul medicinei, inclusiv al
ocrotirii sntii mamei i copilului, a fost ministrul sntii Profesorul Nico-
lae Testemianu, cunoscut savant, pedagog, organizator i mare patriot al nea-
mului. Merite mari n domeniile organizrii serviciului obstetrical-ginecologic
au Profesorul P. Roca, confereniarii M. Moldovan, E. Eleni, R. Cerednicen-
co, L. Buctari, E. Cebanu, A. Efremova, P. Staricovici, care au implementat
cu succes noile forme organizatorice pe ntreg teritoriul Republicii Moldova i
pe parcursul multor ani au activat n cadrul Ministerului Sntii.
De asemenea, n procesul de reformare a serviciului obstetrical-gineco-
logic, att n plan organizatoric, ct i curativ, au participat medicii practici-
eni: T. Avsentev, S. Guranda, M. Anihovschi, E. Rusu, I. Feldisman, A. Josan,
M. Labunschi, B. Vicuan, A. Mazur, M. Miltein, V. Bubucea, L. Dubichi,
A. Matcovschi, P. Iudelschi, P. Staricovici, M. Strtil.
De o mare importan este rolul catedre-
lor de obstetric i ginecologie n dezvolta-
rea tiinei, elaborarea i implementarea noi-
lor forme raionale de organizare, proflaxie,
diagnosticare i tratament n ramura ocroti-
rii sntii mamei i copilului. Profesorul
A. Cocerghinschi a fost unul din primii care,
n calitatea sa de ef de catedr, paralel cu
pregtirea medicilor practicieni, a promovat
dezvoltarea tiinei n domeniul obstetricii i
ginecologiei. O parte dintre discipolii Profeso-
rului A. Cocerghinschi (Gh. Palade, G. Marcu,
E. Gladun) au fost alei ulterior ef de cate-
dr. Aceast funcie a fost ocupat i de ctre
discipolii Profesorului Gh. Palade (P. Roca,
O. Cernechi), ai Profesorului E. Gladun
(V. Friptu, L. Eco), de ctre M. Rotaru pregtit
de Profesorul N. Bogdakin din Harkov, A. Serbenco discipol al Profesorul
E. Mihailenko din Kiev.
Procesul de dezvoltare a ocrotirii sntii mamei i copilului a fost nalt
apreciat de Ministerul Sntii al Uniunii Sovietice, Republica Moldova
constituind un exemplu elocvent de urmat i o baz de schimb de experien
pentru alte republici unionale. Ca semn de recunoatere a succeselor obinute
n domeniul ocrotirii sntii mamei i copilului, n oraul Chiinu au fost
organizate 2 Congrese Unionale (aa. 1969 i 1976), 2 Congrese Republicane
(aa. 1972 i 1993) i o Conferin Republican a medicilor pediatri i ob-
stetricieni-ginecologi (a. 1977), Primul Congres al moaelor din Republica
Moldova (a. 1976), n cadrul crora au participat savani din numeroase ri
ale lumii, care au apreciat nalt rezultatele obinute n domeniul ocrotirii s-
ntii mamei i copilului, inclusiv aportul tiinifc al savanilor autohtoni.
Prof. A. Cocerghinschi
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
35
BC
Capi tolul 2
FEMEIA }N SECOLUL XXI
I. Statutul femeii n diverse etape istorice
II. Sntatea reproductiv
III. Violena
IV. Semnifcaia violenei pentru practica obstetrical
V. Prostituia i trafcul de femei
I. STATUTUL FEMEII N DIVERSE ETAPE ISTORICE
D
in cele mai ndeprtate timpuri se observ c femeia care dup cum
scrie Biblia, a fost conceput din coasta lui Adam ca o fin care
rmnea s-i aparin, reprezint o proprietate a brbatului. Astfel, datorit
scripturilor evreieti, rspndite n toat lumea prin intermediul religiei iudaice,
iudaico-cretine i iudaico-islamice, femeia a fost transformat i considerat
sclava brbatului.
Dup prerea grecilor antici, natura femeii difer de cea a brbatului, dar
reieind din dimorfsmul sexual, valorile lui nu pot f mai presus dect cele
ale femeii. Astfel, dac urmrim istoria antic, observm c nu toate primele
civilizaii erau dominate de brbai. n Egiptul Antic, un numr considerabil de
femei erau dotate cu multiple drepturi, find independente n ceea ce privete
folosirea resurselor fnanciare, a dreptului de proprietate i bunurilor materiale,
de participare n viaa politic i social a rii.
Istoria cunoate rolul reginei Egiptului Antic Cleopatra (a. 69 .Hr.) care,
cu o deosebit iscusin, i-a manifestat aptitudinile excepionale n rezolvarea
multor probleme cu care se confrunta Statul Egiptean n acea perioad de
timp.
Cunoscutul flosof grec Platon considera c femeile i brbaii sunt
nzestrai cu capaciti egale, astfel nct ambii trebuie s fe tratai n societate
cu un respect egal, avnd drepturi la educaie i alegerea profesiei dorite.
Au trecut aproape 200 de ani de la apariia micrii sociale care pledeaz
pentru egalitatea n drepturi a femeii i brbatului n toate sferele de activitate.
Aceste micri feministe au ptruns n multiple ri ale lumii, iar la prima
Conferin Mondial a femeilor (Mexic, 1975), anul 1976 a fost declarat de
ctre Organizaia Naiunilor Unite Deceniul femeii, avnd deviza Egalitate,
Dezvoltare, Pace. Pe parcursul ultimilor 35 de ani s-au desfurat numeroase
foruri i conferine internaionale la care au fost discutate drepturile umane
36
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
ale femeilor (n legtur cu violena, abuzurile sexuale i reproductive, justiia
economic i importana echitii sexelor i egalitii n familie).
Cu toate ncercrile ntreprinse pentru a egala drepturile femeilor cu cele
ale brbailor de-a lungul timpului, femeia a fost i continu s fe privit
uneori ca o persoan inferioar, funciile creia rmn strict limitate. Pn
n prezent, n multe ri i regiuni ale lumii, femeile rmn cele mai srace
dintre srace, find discriminate n plan social, cultural, politic i economic,
nefindu-le asigurat accesul universal la serviciile medicale, de planifcare
familial i sntate reproductiv.
Din timpul Imperiului Roman pn n secolul al XX-lea, corpul legislativ
al Italiei era format, n exclusivitate, din brbai.
Este stabilit faptul c potenialul intelectual al femeilor nu este mai redus
dect cel al brbailor, cu toate acestea lista laureailor Premiului Nobel include
doar 33 femei din numrul total de 776, ceea ce constituie 4,25%.
Pe parcursul secolului al XX-lea, situaia femeilor a avut o tendin de
ameliorare. Au fost revzute constituiile naionale, numeroase acte legislative
i elaborate declaraii i hotrri internaionale. n cadrul Conferinei pentru
populaie i dezvoltare (Cairo, 1994) au fost stabilite importante deziderate,
care menioneaz necesitatea elaborrii egalitii i echitii ntre sexe,
includerea femeii n toate sferele vieii (politic, economic, cultural) i n
procesele de luare a deciziilor, posibilitatea obinerii studiilor n instituiile
superioare de nvmnt i excluderea oricrei forme de discriminare fa
de femeie, ceea ce i-ar permite realizarea ntregului su potenial. Astfel,
femeile au cptat acces la educaie, la sistemul sanitar i viaa politic. Att
n trecut ct i n prezent, sunt cunoscute exemple de participare a femeilor la
conducerea statului (Anglia, India, Filipine, Finlanda, Irlanda, Chili, Letonia,
Liberia, Germania etc.), alese n mod democratic.
Cu toate acestea, discriminarea femeilor continu i astzi s fe o
realitate n ntreaga lume, femeilor findu-le limitate drepturile eseniale i
fundamentale, precum ar f dreptul la via i integritate corporal. Micarea
feminist critic conceptul drepturilor omului, susinnd c acesta ar viza doar
societatea occidentului i, mai ales, problemele cu care se confrunt brbaii.
II. Sntatea reproductIv
Obstetrica reprezint specialitatea dedicat sntii reproducerii umane,
funciei de procreare a unei noi viei, menit s asigure continuitatea speciei
umane. Secolul al XX-lea a contribuit considerabil la dezvoltarea acestei
discipline, implementnd pe larg rezultatele progresului tehnico-tiinifc,
inclusiv n domeniul reproducerii umane. Este evident faptul c toate acestea,
ndeosebi n rile industrial dezvoltate, au condus la micorarea mortalitii
materne i pierderilor reproductive. n acelai timp, rile n curs de dezvoltare
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
37
BC
cu o cretere rapid a populaiei s-au confruntat i continu s lupte cu o mulime
de probleme att de ordin medical, ct i socio-economic, politic, religios.
Srcia, limitarea accesului universal la serviciile de sntate, bolile sexual
transmisibile, ndeosebi pandemia HIV/SIDA, rmn a f cauzele principale
ce infueneaz asupra sntii reproductive. n prezent, n centrul ateniei
ntregii civilizaii se situeaz problemele demografce, scderea natalitii n
rile economic dezvoltate i creterea numrului populaiei n rile n curs de
dezvoltare.
O problem nu mai puin important rmne sntatea reproductiv.
Aceasta genereaz apariia multor dileme, care ntr-un mod stabilit, coreleaz
cu perceperea schimbtoare a vieii i existenei umane alternnd viziunile
flosofce, etice i religioase. Pe parcursul secolelor acest compartiment s-a afat
n afara posibilitilor de a f supus controlului libertii i voinei umane.
Eforturile ntreprinse n ultimele decenii n mbuntirea funciei
procreatoare nu au reuit, cu regret, s amelioreze situaia n acest domeniu.
Astfel nct, pn n prezent, n pofda implementrii, pe parcursul a peste 50
de ani, a planning-ului familial, n multe ri, avortul rmne a f mecanismul
de realizare a orientrii reproductive. Anual n lume se nregistreaz peste 46
milioane de sarcini ce sunt ntrerupte prin avort, dintre care 20 milioane n
condiii antisanitare. Decesele anuale din aceast cauz ating cifra de 67000.
Astzi, aproape jumtate din populaia lumii este sub vrsta de 25 ani, 87%
din ea locuiesc n rile n curs de dezvoltare. Sntatea reproductiv a tinerilor
rmne problema prioritar a tuturor rilor lumii. La Conferina pentru
populaie i dezvoltare (Cairo, 1994) majoritatea rilor au declarat c vor
depune maxime eforturi pentru a reduce inegalitatea ntre sexe, a asigura acces
la toate serviciile de sntate, inclusiv la sntatea sexual i reproductiv.
Desigur dreptul de a alege sarcina, naterea, avortul sau contracepia este
prerogativa familiei, pentru a-i realiza acest drept, societatea are nevoie de
informaie ampl n acest domeniu de cunoatere. Cunoaterea nseamn
putere, i nu este vorba de puterea guvernelor asupra oamenilor, ci despre
puterea i responsabilitatea oamenilor asupra propriilor lor viei. Dreptul la
opiune din punct de vedere reproductiv este un drept care poate f foarte uor
obstrucionat sau neglijat. Obstacolele acestei opiuni se datoreaz unui lan de
inegaliti i nedrepti socio-economice, culturale, medicale, legale, politice
i religioase care pn n prezent au loc n multe ri i regiuni ale lumii.
Actualmente, anual pe Globul Pmntesc se nregistreaz peste 500000
decese materne. Nu se observ tendina micorrii naterilor premature, crete
invalidizarea i numrul copiilor nscui cu diferite malformaii congenitale.
Iar fecare a 5-a femeie sufer de sterilitate.
Sfritul mileniului al II-lea a produs modifcri radicale n standardele
tradiionale de via, revizuind totodat diverse valori etico-morale ale
revoluiei sexuale aprute n a doua jumtate a secolului al XX-lea, care se
rsfrng dureros asupra femeilor, familiilor i a tinerei generaii.
38
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
n prezent ca niciodat este nevoie de o educaie sexual corect pentru
a prentmpina consecinele negative asupra sntii omului, n primul rnd
asupra funciei de procreare. Dispariia tradiiilor, inclusiv a comportamentului
familial, difcultile cu care se confrunt multe societi n diferite regiuni
ale lumii, nceputul precoce al vieii sexuale, schimbul frecvent de parteneri
sexuali, creterea rapid a numrului celor infectai cu ageni sexual transmisibili
prezint factorii decisivi ce duc la nrutirea sntii reproductive umane.
Actualmente este necesar o educaie sexual corect care ar permite
stabilirea relaiilor egale, de respect reciproc ntre femei i brbai i asigurarea
accesului liber la mijloacele de informaie.
Programele de instruire trebuie s fe orientate spre protecia femeilor i
a tineretului n vederea excluderii comportrii brutale, inclusiv a seduciei i
a comercializrii sexuale. Contracepia modern a fcut posibil divizarea
sexualitii de procreaie. Ca necesitate biologic i social a procesului de
reproducere, sexualitatea rmne un domeniu de plcere, emoii, de aventuri
i riscuri.
III. vIolena
Violena, ale crei victime cel mai des devin femeile, este o plag destul
de rspndit i, totui, ascuns de societatea contemporan. Conform
statisticilor, n SUA i nu numai, maltratarea este cea mai rspndit form
de asprime la care sunt supuse femeile ntre 15 i 44 de ani.
Astzi violena, fenomen global, raportat la aproximativ o ptrime
din femei, asociat cu detrimentul social i psihologic semnifcativ este
dependent de folosirea alcoolului, substanelor narcotice, ncercrilor de
suicid, depresie i situaii de stres.
Acest fenomen de o importan att social ct i a sntii publice are
istoria sa din cele mai vechi timpuri. Descrierile ntlnite n papirusurile
Egiptului Antic i descoperiri de numeroase fracturi ale oaselor mumiilor
egiptene ne confrm prezena maltratrii femeilor cu mult nainte de
nceputul erei noastre.
Despre trdarea fdelitii conjugale ne vorbete att Testamentul Nou
ct i cel Vechi. Otello de Shakespeare prezint un exemplu clasic al geloziei
i al consecinelor ei.
Cercetrile obinute n acest domeniu nu au evideniat proflul general
psihologic sau cultural al femeii supuse maltratrii. Orice femeie poate f
njosit i dispreuit indiferent de vrst, ras, religie, educaie i orientare
sexual.
Factorii decisivi care provoac maltratarea n familie sunt: caracterul in-
adecvat, gelozia, comportamentul suspicios sau autoritar, utilizarea alcoolului,
substanelor narcotice, starea psihologic condiionat de problemele socio-
economice (srcia, omajul, nencrederea n ziua de mine). S-a constatat
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
39
BC
c violena tinde s fe asociat cu clasa social mai srac, nivelul insufci-
ent de educaie i ali indici ai privrii sociale.
Factorii de protecie includ vrsta mai nalt, accesibilitatea suportului
social i de ncredere din partea prietenilor.
Pe parcursul mai multor secole i chiar pn n zilele noastre n multe ri
i regiuni ale lumii cauza principal ce provoac violena este, a fost i rmne
inegalitatea sexelor i lipsa actelor legislative corespunztoare. n acest sens
relaiile ntre femeie i brbat sunt privite ca o problem particular din care
motive statul, instituiile sociale i juridice, inclusiv ale sntii publice, cu
regret, nu ntotdeauna ntreprind msurile necesare pentru a schimba situaia
care s-a creat pe parcursul secolelor. Guvernele statelor nu reacioneaz la
actele de violen cu aceeai vigilen ca n cazul altor fapte penale. Violena la
adresa femeilor mult vreme nu a fost considerat ca o nclcare a drepturilor
omului ci ca o problem intern a statelor, acestea la rndul lor interpretnd
aceast problem deseori ca o problem privat ntre victim i fpta.
Violena foarte des poate avea un caracter economic cu acces limitat la
hran, bani, transport. Poate avea forma abuzului fzic, sexual, emoional sau
psihologic. Poate f violen de scurt sau de lung durat, sever sau chiar
mortal.
n multe ri i regiuni ale lumii, inclusiv n cele industrial dezvoltate,
anual se nregistreaz mii de omoruri consecine ale maltratrii.
Un interes nu mai puin important att din punctul de vedere al violenei,
ct i etic este practica selectrii genului viitorului copil ncepnd din primele
zile ale dezvoltrii embrionului. Conform unor calcule demografce, populaia
lumii a nregistrat un defcit de peste 90 mln de femei. n unele ri, aa ca
India, China i multe altele din sudul Asiei i Orientul Apropiat rata mortalitii
copiilor de sex feminin este mult mai crescut, comparativ cu cea a copiilor
de sex masculin. Este cunoscut c la 100 nou-nscui de sex masculin revin
n medie 9396 de sex feminin. n 21 ri ale lumii se nasc mai puin de 95
fetie la 100 biei. n China, din cauza avorturilor selective la 100 biei se
nasc doar 88 fetie. Aceasta prezint o discriminare a genului feminin, care n
ultimii ani a atins dimensiuni enorme. Multe cupluri, ndeosebi cele nstrite,
recurg la avort sau abandonul nou-nscutului de gen feminin.
Considerm c n statele unde se practic discriminarea dup gen ar
trebui s se interzic determinarea prenatal a sexului copilului i avorturile
selective.
Iv. SemnIfIcaIa vIoleneI pentru
practIca obStetrIcal
Este difcil de a estima prevalena violenei la femei n timpul sarcinii.
Totui, ea pare s fe un fenomen mai frecvent, comparativ chiar cu alte cauze
obstetricale cunoscute, cum ar f preeclampsia, patologia placentei, sarcina
gemelar. n general, femeile nu doresc s dezvluie incidentul de violen
40
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
din motivul jenei sau spaimei de rzbunare, ceea ce semnifc c aprecierea
prevalenei probabil subestimeaz importana problemei. Ratele abuzului
fzic n timpul sarcinii i post-partum ajung la 1720% cu o frecven mai
nalt atunci cnd sarcina survine n perioada adolescenei.
S-a observat c femeile supuse maltratrii se adreseaz la asistena
antenatal cu mult mai trziu, comparativ cu gravidele nesupuse abuzului.
Ca urmare, poate avea loc ntreruperea sarcinii, retardul fetal, naterea
copiilor cu diferite malformaii congenitale. Ftul poate suferi ulterior de
pe urma efectelor secundare ale violenei, care includ ncercrile de suicid
ale femeii gravide, abuzul de tutun, alcool, folosirea de substane narcotice
etc. Au fost observate i traume fzice ale ftului fracturi osoase i chiar
moartea antenatal.
Prestatorii serviciilor medicale trebuie s recunoasc violena domestic
ca find o problem important a sntii publice, s fe contieni de
prevalena, dimensiunile, consecinele acesteia i s dezvolte abiliti la unele
intervenii. Sunt necesare cercetri imediate pentru determinarea prevalenei
locale a femeilor agresate n sarcin, deoarece majoritatea cercetrilor
de pn acum au fost efectuate n SUA i pot s nu fe reprezentative sau
generalizabile pentru populaia altor ri.
Moaele au un rol important n identifcarea femeilor i familiilor din
grupul de risc i n abilitatea potenial de a oferi intervenii de ordin primar,
secundar, teriar. Moaele i medicii trebuie s fe ateni la prezena leziunilor
inexplicabile la femeie, precum i la anamneza de natere nainte de termen,
traume sau deces fetal, hemoragii i eliminri neclare la mam, care necesit
explorri ulterioare. Personalul medical trebuie s contientizeze faptul c
depresia, anxietatea, lipsa respectului fa de propria persoan, abuzul de
substane toxice i ideile de suicid, caracterul susceptibil sau aciunile care
de asemenea pot f indicatori ai violenei domestice.
n prezent anamneza social i anamneza de violen deseori nu sunt
cercetate, recunoscute i de aceea nu sunt luate n considerare la femeile
gravide. Violena produs n sarcin reprezint un pericol nalt i ntrebrile
standard referitor la violena fzic trebuie considerate de rutin n egal
msur cu ntrebrile referitor la diabet, utilizarea alcoolului i tutunului.
Lipsa de instruire a fost citat ca cea mai frecvent barier n detectarea
violenei de ctre obstetricieni, condiionat de defcien de timp, sentimentul
de instruire personal inadecvat i tendina de a nega existena violenei
domestice ca problem. Instruirea i educaia corespunztoare a personalului
medical au ameliorat recunoaterea de ctre clinicieni a problemei date i
au majorat intenia lor de identifcare a abuzului fa de femeile nsrcinate.
Utilizarea ntrebrilor sistematizate de sceening al abuzului fa de femei
sporete de cteva ori detectarea violenei, n special dac sunt repetate cu
diferite ocazii. Descoperirea cazurilor de abuz este facilitat de meninerea
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
41
BC
unei atmosfere de respect i susinerea victimei fr a o judeca, precum i
prin intermediul relaiei reciproce de ncredere ntre femeie i lucrtorul
medical.
Lucrtorii medicali necesit instruire n abilitatea de a formula ntrebri
fr a prea insensibili i critici. Rspunsurile inadecvate la ntrebrile referitor
la violena domestic sunt cauzate de emoii puternice, spaim sau lipsa de
ncredere. Oricare abuz raportat trebuie documentat sistematic, inclusiv
imaginile foto ale leziunilor. Este important de a contientiza riscul potenial
pentru femeie, n cazul n care informaia despre violen este accesibil
pentru partener. Chiar dac femeia la moment refuz s intenteze un proces
juridic asupra actului de violen produs, informaia dat poate deveni o
dovad judiciar important dac victima i va schimba ulterior opinia. n
prezent prestatorul de servicii medicale poate informa poliia, dar numai cu
permisiunea femeii.
Eforturile de sporire a suportului social pot f foarte importante n
procesul de prevenire secundar a violenei. Dac femeia nu este capabil sau
nu dorete s-i prseasc partenerul, ea trebuie s cunoasc numerele de
contact ale localurilor de refugiu i s fe ndrumat n privina planului de
evadare. De fapt, nu este de competena prestatorilor de servicii medicale de a
asigura protecie imediat, astfel, femeile pot obine doar ndrumri din partea
acestora i pot aciona atunci cnd sunt pregtite fzic i psihologic. Orice
intervenie efcient necesit, n general, colaborarea mai multor agenii i
relaia cu indivizii i serviciile din exterior. Clinicienii trebuie s fe contieni
de existena resurselor comunitare, msurilor legale n vigoare i problemelor
legate de confdenialitate.
Nu trebuie s uitm c dei femeile gravide sunt ncurajate s se implice
mai mult n luarea deciziilor referitor la asistena lor, accesul prestatorilor de
servicii medicale la acest contingent de femei, n special vulnerabile, poate f
cu mult mai difcil. Concepiile tradiionale de spaiu exclusiv pentru femei
n clinicile antenatale i saloanele de natere n prezent nu mai funcioneaz.
Partenerii deseori i nsoesc partenerele n clinici sau la natere, astfel, chiar
i informaia medical nu mai este pstrat n siguran i confdenialitate n
spital. Toate serviciile maternitii trebuie s formeze un sistem separat de
documentaie care le va permite s nregistreze informaia referitor la violena
domestic suspectat sau produs. Tratarea femeilor nspimntate, izolate sau
chiar torturate, de parc ele ar f singurul agent implicat n incident, sfdeaz
conceptul nostru tradiional referitor la asistena i preocuparea de femeile
vulnerabile i din grupul de risc. Progresele noi n serviciile obstetricale trebuie
s garanteze c acest grup de femei poate benefcia de susinere adecvat din
partea acestora. Violena domestic este o problem permanent, complex i
difcil, soluionarea creia necesit timp, sensibilitate i rbdare; recunoaterea
adecvat i interveniile aplicate de obstetricieni pot proteja femeia i copilul
ei i pot ntrerupe lanul de violen pentru generaiile viitoare.
42
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
v. proStItuIa I trafIcul de femeI
Prostituia nu prezint un fenomen nou, ea i ncepe istoria din cele mai
deprtate timpuri. nc n secolul al IV-lea al erei noastre aceast ocupaie
constituia o parte din veniturile femeii. n timpul guvernrii mpratului
roman Caligula deja funcionau case de toleran, care aduceau un bun proft
n visteria statului.
Odat cu apariia cretinismului (secolul al VI-lea) apare codul
moralitii, care aprecia prostituia ca o crim att pentru femei, ct i pentru
brbai. Aceast situaie s-a meninut pn n secolul al XIX-lea, cnd apare
micarea feminist n multe ri ale Europei. Sub infuena schimbrilor
sociale, a luptei femeilor pentru autodeterminare (inclusiv asupra propriului
corp), a violenei domestice, a abuzului sexual, prostituia este tolerat i
autorizat de guvernele multor ri.
O form nou de prostituie trafcul de femei a aprut la sfritul
secolului al XX-lea. Conform datelor raportate de ONU, frontierele acestei
forme de prostituie s-au lrgit imens. Ea este mai rspndit n sud-estul
Asiei, n Europa de Est, precum i n America Latin. Astzi este foarte greu
de estimat proporiile reale ale acestui tip de trafc de femei, se tie ns c
el prezint o pia afat n permanent cretere, care poate f comparat cu
trafcul de droguri sau de armament.
Dup datele ONU, anual aproximativ 4 mln de femei, inclusiv adoles-
cente, sunt victime ale industriei sexuale. Statutul socio-economic precar
srcia, omajul, schimbrile ce au avut loc n comportamentul familial,
migraia extern, revoluia sexual, abuzul de alcool, droguri, stresul cronic
sunt unii dintre factorii ce contribuie la trafcul de femei cea mai ruinoas
form de comer. Cu prere de ru, guvernele rilor n care se atest acest
viciu nu dispun de o strategie care ar putea stopa acest proces.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
43
BC
Capi tolul 3
MANAGEMENTUL PRACTIC,
ETICA {I BIOETICA }N OBSTETRIC+
{I GINECOLOGIE
I. Noiuni generale
II. Principiile eticii
III. Probleme de economie medical
IV. Principii fundamentale de protecie a drepturilor omului n biomedicin
V. Realizri n domeniul sntii reproductive: efcien, riscuri, aspecte etico-morale
VI. Rolul noilor tehnologii reproductive n perpetuarea speciei umane
VII. Statutul embrionului
VIII. Maternitatea surogat
IX. Clonarea i utilizarea celulelor stem
X. Consideraii fnale
I. noIunI Generale
S
etul de valori promovate n sistemul de ngrijire medical este:
respectul fa de om, recunoaterea unicitii i a demnitii acestuia,
dreptul la autodeterminare i afrmarea propriei personaliti, dreptul la
egalitate i lipsa discriminrii.
Dac deontologia profesional reprezint doctrina privitoare la normele
de conduit ale unei profesiuni, find n acelai timp o teorie a datoriei, morala
medical reprezint totalitatea normelor de comportament profesional, etica este
justifcarea teoretic a normelor morale, iar bioetica este modul de reziliere a
confictului dintre medicina tehnologic nou i etica veche.
Termenul de etic deriv de la grecescul ethos, semnifcnd ceea ce
corespunde tradiiei sau obiceiului, caracter, conduit; morala (mos, mores)
find echivalentul latin al acestuia, avnd neles de obicei, obinuin, da-
tin. Actualmente, morala reprezint un ansamblu de principii i norme, de
idealuri i re guli care frecvent se refer la conceptele de bine i ru n reglementarea
comportamentu lui dintre oameni. Etica sau flosofa (teoria) moralei studiaz
comportamentul moral i consecinele acestuia. Medicii obstetricieni-ginecologi
nu sunt eticieni, din care cauz majoritatea instituiilor posed comitete pentru
ajutorarea n luarea celor mai difcile decizii de ordin etic, de comun acord.
Bioetica (l.gr. bios via i ethos obicei, caracter moral) constituie
o sintez a mai multor discipline medico-biologice i flosofco-umanistice
ce au scopul de a cunoate i pro teja viul de pe poziiile eticii tradiionale.
44
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Bioetica este o aplicare i completare permanent a eticii la progresul i
condiiile sociale noi de exercitare a medicinei.
Termenul de bioetic a fost inventat n anul 1970 de ctre Van Rensselaer
Potter i Andr Hellegers (Bioethics, the Science of Survival). Potter spera
s introduc bioetica ca mod universal de via. Hellegers a transferat bioetica
n nvamntul universitar, destinnd-o s funcioneze ca o teologie secular
i ca o cultur a apariiei naltei tehnologii de atunci.
Bioetica este tiina care, utiliznd o metodologie interdisciplinar, are
drept obiect de studiu examenul sistematic al comportamentului uman n
domeniul tiinelor vieii i al sntii, analizat n lumina valorilor i principiilor
morale. Refexia etic rezid n dou principii fundamentale: respectul vieii
i al autodeterminrii persoanei, avnd la baz autonomia i libertatea uman.
Bioetica a demonstrat c evoluia tehnologic n medicin i, n special, n
genetic a neglijat personalitatea pacientului, care are i sufet i esuturi.
Bioetica actual trebuie s ofere un rspuns la problemele cu care se
confrunt sntatea: egalitatea accesului la ngrijiri medicale, calitatea
ngrijirilor medicale, raionalizarea resurselor actului medical, evaluarea
adecvat a costurilor tehnologiilor medicale. Bioetica relev necesitatea unei
mai mari competene n domeniul tiinelor medicale accentund totodat i
rolul social al medicinei. Acordarea constituional a unui drept la sntate din
care decurge dreptul persoanei la ngrijiri medicale, implic i dreptul acesteia
de a benefcia de cuceririle tiinei actuale i la un trai concordant cu aceste
cuceriri.
Pentru a-i forma un sim de responsabilitate profesional, medicul trebuie
s cunoasc procedurile etice i legale care vizeaz oferirea de servicii.
Sntatea populaiei constituie una dintre valorile fundamentale, defnitorii
pentru nsi existena finei umane. Pentru realizarea acestei valori, prin
multiplele acte normative care reglementeaz activitatea din domeniul
sanitar, sunt consacrate drepturi i obligatii att pentru benefciarii ngrijirilor
de sntate, ct i pentru personalul unitilor sanitare. n cadrul raportului
contractual avnd ca obiect furnizarea de servicii medicale, este necesar
cunoaterea i respectarea acestor dou categorii de drepturi i obligaii. Pentru
pacient se creeaz cadrul instituional care s-i permit s benefcieze de
ngrijiri medicale de cea mai bun calitate, iar pentru corpul medical, garania
prestrii serviciilor medicale cu respectarea normelor de deontologie i etic
medical, a normelor legale n vigoare.
II. PRINCIPIILE ETICII
Sunt cunoscute patru principii sau ideale de baz: principiul nondunrii
(nu duna), principiul benefciului, al autonomiei i al justiiei, acestea find
acceptate, n mod general, n cazul ngrijirii n domeniul sntii.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
45
BC
1. Principiul nondunrii (nu duna)
Principiul primum non nocere sau primordial nu duna, cu originea de
la coala lui Hippocrate, dezbate conceptul de baz n practica zilnic, medicii
i pacienii acestora avnd necesitatea de a accepta implicarea diverselor grade
de daun n scopul obinerii rezultatului preconizat. De ex., dei performana
histerectomiei radicale i limfadenectomiei pentru cancerul cervical poate
f asociat cu un nivel semnifcativ de morbiditate i cu un risc minor de
mortalitate, se va considera c benefciile poteniale sunt mai valoroase dect
riscurile i consecinele adverse ale interveniei. O aplicare mai stringent a
principiului menionat este chirurgia paliativ n strile terminale tratament
care ar putea f n interesul pacientului. Pe de alt parte, este o obligaie
etic ca tratamentul medical recomandat, intervenia chirurgical sau testele
diagnostice indicate s aduc mai mult benefciu dect daun.
2. Principiul benefciului
Datoria de a face bine este o parte component important a jurmntului
lui Hippocrate, majoritatea considerndu-l mai mult un ideal dect o ndatorire.
Promovarea principiului benefciului n cazul unui pacient cu probleme
individuale specifce, implic exercitarea datoriei. De ex., medicul find
mpiedicat de propria contiin s participe la efectuarea unui avort, va susine,
cu toate acestea, ngrijirea vieii femeii, care sufer anumite complicaii n
urma procedurii date.
3. Principiul autonomiei
Dreptul la autodeterminare este conceptul de baz al eticii biomedicale.
Exercitndu-i dreptul de autonomie, individul trebuie s fe capabil de a
delibera efectiv, de a lua decizii nefind silit de constrngeri survenite din
exterior. Capacitatea de deliberare efectiv implic un nivel nalt de capacitate
intelectual i abilitatea de exercitare a acesteia.
Exist un numr de situaii n care este rezonabil limitarea autonomiei:
1. prevenirea dunrii altei persoane
2. prevenirea propriei dunri
3. prevenirea aciunilor lipsite de moralitate i
4. prevenirea ofensrii altor indivizi.
Majoritatea persoanelor vor accepta limitarea dreptului de autonomie
pentru a preveni omorul, violul, find mult mai difcil aprecierea extinderii
necesare a acestuia pentru a evita jignirea altor persoane.
Exercitarea autonomiei ar putea genera un stres i un confict considerabil
n promovarea ngrijirii n domeniul sntii, ca de ex. n cazul unei femei cu
sarcin ectopic rupt care refuz transfuzia sangvin pentru salvarea propriei
viei din considerente religioase i decedeaz n pofda eforturilor considerabile
ale echipei medicale. ntrebri complexe sunt ridicate n situaia efecturii
operaiei cezariene pentru benefciul ftului.
46
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
4. Principiul justiiei
Justiia defnete modalitatea prin intermediul creia sunt distribuite
benefciile i obligaiunile n societate. Principiul general de justiie a lui
Aristotel este acceptat pn n prezent, find necesar ns aprecierea
diferenelor relevante dintre indivizi i grupuri de indivizi. Unii consider
c toate persoanele raionale posed drepturi egale; alii descoper criterii
care maximalizeaz utilitatea individual i social (necesitatea, efortul,
contribuia i meritul). n majoritatea societilor rasa, sexul i religia nu
constituie criterii morale legitime pentru distribuirea benefciilor. Societile
moderne accept raionamentul resurselor ngrijirii sntii.
5. Principiul de confdenialitate
Principiul de confdenialitate este piatra de temelie n cadrul relaiei
dintre medic i pacient. Aceast ndatorire genereaz consideraii de
autonomie, ajutnd, de ex., la promovarea principiului de benefciu.
Exist o multitudine de situaii n care responsabilitile confictuale fac
confdenialitatea difcil i pot aprea conficte, ca de ex. n cazul femeii cu
maladie sexual transmisibil care refuz s-i informeze partenerul sexual
sau n cazul unui copil de vrst colar care necesit consiliere n problema
concepiei, contracepiei sau avortului.
Obstetrica i ginecologia includ numeroase arii de profl ale conceptului
de etic, precum: fertilizarea in vitro i alte tehnologii reproductive, avortul,
utilizarea esutului avortiv n procesul de cercetare i tratament, maternitatea
surogat, contracepia persoanelor minore i sterilizarea celor cu dizabiliti
mentale.
Trecerea de la valori teoretice la comportament manifest este o problem
central pentru etic, deoarece etica deriv din valori i trebuie s fe n
rezonan cu ele. Nu este exclus ns posibilitatea apariiei aa-numitelor
dileme etice, care se atest n situaii n care profesionistul trebuie s aleag
ntre mai multe direcii etice relevante, dar contradictorii, sau unde orice
alternativ duce la un rezultat nedorit pentru una sau mai multe persoane.
Problemele etice ridic ntrebri de genul: Cum este corect s se acioneze
ntr-o situaie practic dat? Cum poate medicul s evite comportamentul
lipsit de etic n aceast situaie?
Majoritatea dilemelor de ordin etic survin n cadrul practicii medicale
n cazurile n care condiia medical sau procedura preconizat prezint
probleme morale. n trecut, conceptul etic era primordial relatat prin
competena i benefciul medicului. Viziunea curent include valorile,
ambiiile i preferinele pacientei n particular i ale comunitii n general.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
47
BC
III. probleme de economIe medIcal
n ultima perioad de timp, compartimentul de obstetric i ginecologie, n
cadrul practicii medicale a devenit mult mai complex. Metodele de rambursare
a serviciilor medicale au suferit anumite modifcri, conducnd la schimbri
semnifcative ale managementului n domeniul sntii. Concomitent, att
lucrtorii medicali, ct i pacienii acestora, necesit mbuntirea calitii
ngrijirii sntii.
Este cunoscut deja faptul c, n actualul context al sistemului de ngrijiri
medicale, problemele de economie medical pun medicina i pe medic n faa
unor antinomii printre care sntatea nu are pre, dar are buget, i omul,
dei unicat genetic, are deseori un acces limitat la resursele medicale actuale.
Acesta este caracterul sistemului medical actual: costul asistenei medicale o
face inaccesibil multor oameni.
Principiile deontologice de baz, dup care trebuie judecate problemele
i, n special, limitrile de economie medical se refer la concepia potrivit
creia accesul la sntate trebuie s fe universal. Sntatea trebuie neleas
ca un drept, ca o necesitate uman i social, i nu ca un dar, iar alegerea
pacienilor n raport cu resursele economiei medicale de ctre medic este
odioas i nedeontologic.
Iv. prIncIpII fundamentale de protecIe
a drepturIlor omuluI n bIomedIcIn
Progresele tiinifce realizate n domeniul medicinei i biologiei au
determinat, att n rndul oamenilor de tiin, ct i al juritilor, dezbateri cu
privire la necesitatea apariiei unor reguli care s asigure o corect utilizare
a acestor descoperiri. n acest context, a fost elaborat, adoptat i aplicat un
sistem de protecie a drepturilor omului n legtur cu dezvoltarea medicinei
i biologiei.
A fost adoptat Convenia european pentru protecia drepturilor
omului i a demnitii finei umane fa de aplicaiile biologiei i medicinei
(Convenia privind drepturile omului i biomedicina) (Oviedo 1997),
Protocolul adiional la Convenie referitor la interzicerea clonrii finelor
umane (Paris, 1998) i Protocolul adiional la Convenie privind transplantul
de organe i esuturi de origine uman (Strasbourg, 2002).
Sistemul de protecie a drepturilor omului n legtur cu biomedicina este
un sistem menit s asigure o reglementare complet a relaiilor sociale legate
de aplicaiile biologiei i medicinei i, n acelasi timp, s furnizeze o serie de
reguli speciale pentru cele mai importante relaii sociale.
Convenia conine o serie de principii generale, dintre acestea find distinse
trei imperative fundamentale: principiul ntietii finei umane, principiul
accesului echitabil la ngrijirile de sntate i principiul respectrii obligaiilor
profesionale i a regulilor de conduit.
48
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Consideraii asupra principiului ntietii finei umane
Primul principiu reglementeaz impactul progresului tiinifc asupra a
trei entiti (ipostaze) ale finei umane (fina uman privit ca individ, fina
uman privit ca fin social i umanitatea n ansamblu, respectiv fina
uman ca specie), ntietatea proteciei find acordat finei umane ca indi-
vid. Aceast prioritate se rezum la consimmntul necesar asupra efecturii
unei intervenii n domeniul sntii, la protecia vieii private i a dreptului
la informaie al individului, la interzicerea discriminrii pe motivul patri-
moniului genetic al persoanei, la cercetarea tiinifc asupra unei persoane
i la interzicerea ctigului fnanciar de pe urma corpului uman i a prilor
sale i utilizarea unei pri prelevate din corpul uman. O problem juridic
o reprezint defnirea finei umane ca subiect de drepturi i obligaii. Din
acest punct de vedere, se disting dou teorii, una civilist (conservatoare),
care atribuie calitatea de titular de drepturi i obligaii persoanei din mo-
mentul naterii i pn la cel al morii (cu o serie de excepii), cealalt uma-
nist (liberal), potrivit creia exist drepturi aferente, inclusiv embrionului
uman i persoanei decedate. Convenia european privind drepturile omului
i biomedicina a susinut cea de-a doua teorie, reglementnd interzicerea
alegerii sexului viitorului copil prin utilizarea tehnicilor de procreaie asis-
tat medical (cu excepia scopului evitrii unei boli ereditare grave legate de
sex), interzicerea cercetrii efectuate pe embrioni in vitro, interdicia oricrei
intervenii avnd drept scop crearea unei fine umane genetic identice unei
alte fine umane vii sau moarte (interzicerea clonrii finei umane).
Relaia dintre medic i pacient se particularizeaz i prin dimensiunea
coordonatelor umane antrenate pe parcursul actului medical. Fiind mai
vulnerabil, personalitatea pacientului trebuie s se bucure de un plus de
protecie i respect din partea corpului medical. Din aceast perspectiv, este
considerabil i dreptul pacientului de a f respectat ca persoan uman, obligaie
care rezult n principal din Codul de deontologie profesional precum i din
normele legale generale. Astfel, n exercitarea profesiunii, medicul trebuie
s dovedeasc disponibilitate, corectitudine, devotament i respect fa de
fina uman i principiile eticii, dnd dovad de responsabilitate profesional
i moral, acionnd ntotdeauna n interesul pacientului, familiei acestuia
i al comunitii. n acelai sens, pacientul are dreptul de a f respectat ca
persoan uman, fr nici o discriminare, find protejat onoarea i demnitatea
persoanei.
Pot f menionate cteva tipuri de relaie dintre medic i pacient:
Modelul paternalist, care atribuie medicului funcia de printe i
obligaia statal de intervenie asupra pacientului n baza principiului asimetric
de binefacere
Modelul autonom, care defnete relaia medic-pacient ca o prestaie
de servicii contractuale. Medicul propune i furnizeaz ngrijiri terapeutice,
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
49
BC
pacientul i remunereaz serviciul. Consimirea ngrijirilor medicale se face n
baza contractului medical. Pacientul este proprietarul propriului corp, medicul
find frecvent numit consultant.
Cele dou modele expuse sunt contradictorii i poate din acest motiv
este necesar implementarea unui al treilea model, cel al unui paternalism
temperat sau al unei autonomii protejate. Se pare c un numr anumit de medici
i pacieni manifest dorina de a tri altfel relaia medical prin revizuirea
propriilor principii i diversitii valorilor morale.
Apare dilema n ce msur i n ce mod va f implementat un model unic
al relaiei medic-pacient, find atribuit un rol important factorilor structurali
universali, evoluiei societii i medicinei. Se pare c ntrebarea rmne
deschis, necesitnd conlucrarea flosofei, bioeticii, medicilor i pacienilor.
Consimmntul necesar pentru a putea f efectuat o intervenie n
domeniul sntii
Principiul ntietii finei umane are ca principal pilon de susinere
principiul consimmntului necesar pentru a putea f efectuat o intervenie
n domeniul sntii. Aceasta apare ca o regul de o deosebit importan
practic, care presupune trei aspecte: necesitatea consimmntului n cazul
unei intervenii n domeniul sntii, regula informrii adecvate i prealabile
i libertatea retragerii necondiionate a consimmntului.
Primordial este necesar exprimarea consimmntului pentru efectuarea
unei intervenii n domeniul sntii. Termenul intervenie, ntr-un sens larg,
acoper toate actele medicale efectuate n scopul prevenirii, diagnosticrii,
tratrii, reabilitrii sau n contextul unei cercetri.
n ceea ce privete consimmntul, acesta trebuie s fe exprimat, ca
regul, de ctre persoana vizat prin intervenie. Se atest ns i situaii de
excepie, respectiv acelea ale persoanelor lipsite de capacitatea de a consimi,
a persoanelor care sufer de o tulburare mental, a situaiilor de urgen cnd
nu se poate obine un consimmnt adecvat.
Necesitatea consimmntului liber i neinfuenat de nimeni obinut de la
pacient, anterior prestrii serviciului medical, reprezint o form de exprimare
a libertii oricrei persoane de a dispune n legtur cu limitele i formele de
existen, n acord cu normele de interes general.
Principiul consimmntului nu-i gsete ns aplicabilitatea n sfera
ce reglementeaz interzicerea clonrii finei umane, neexistnd situaii de
excepie de la aceast interdicie nici chiar atunci cnd ar exista consimmntul
persoanei.
Consimmntul este implicit, atunci cnd pacientul solicit serviciul
medical. Exprimarea consimmntului care trebuie s fe ntotdeauna prealabil
interveniei, poate f scris sau oral. Uneori, datorit mprejurrilor speciale
n care pacientul se af, este necesar consimmntul unuia din membrii de
familie, situaii pe care diferitele acte normative le reglementeaz amnunit.
50
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
O a doua regul a principiului consimmntului o reprezint informarea
prealabil a persoanei care este, pe de o parte, ca un drept al persoanei, pe de
alt parte, ca o parte component din obligaiile profesionale (ale specialistu-
lui). Conceptul dat deriv din respectul pentru principiul de autonomie i din
dorina de a proteja pacientele i subiecii cercetai de un potenial prejudiciu.
Este un acord al crui ncuviinare voluntar este efectuat dup o dezvluire
adecvat a informaiei.
n acest context, informarea trebuie s includ scopul, natura i consecin-
ele interveniei, precum i riscurile care pot aprea. Informaiile cu privire
la riscuri, trebuie s cuprind nu doar riscurile inerente pentru acel tip de in-
tervenie, dar i orice risc afat n legtur cu caracteristicile individuale ale
fecrui pacient, cum ar f vrsta sau existena altor patologii.
Informaia corect, complet i accesibil pacientului, raportat la nivelul
acestuia de nelegere a strii de sntate, constituie premisa unui consim-
mnt valabil exprimat, solicitrii i a altei opinii medicale, sau dimpotriv a
refuzului de a primi respectivele servicii. Cererilor de informaii suplimentare
din partea pacientului trebuie s li se rspund n mod adecvat.
Cea de-a treia coordonat a principiului consimmntului este libertatea
retragerii acestuia. Regula trebuie neleas n sensul n care exprimarea con-
simmntului pentru efectuarea unei intervenii nu creeaz o obligaie pentru
persoana respectiv i nu poate f folosit ulterior mpotriva acelei persoane n
scopul efecturii interveniei. Deci, principiul consimmntului prevede c
intervenia poate f efectuat condiionat nu doar de exprimarea consimmn-
tului, dar i de neretragerea acestuia.
Atunci cnd se refer la responsabilitatea juridic, se trece pe primul plan
confdenialitatea datelor despre pacient i actul medical. Dreptul la conf-
denialitatea informaiilor reprezint, n acelai timp, una dintre formele de
protecie a vieii private a pacientei i este garantat, prin obligaia furnizorilor
de servicii medicale de a pstra secretul profesional, nefind acceptat divul-
garea fr drept a unor date, de ctre acela cruia i-au fost ncredinate, sau de
care a luat cunotin n virtutea profesiei ori funciei, dac fapta este de natur
a aduce prejudicii unei persoane.
Dreptul la ngrijiri medicale de cea mai nalt calitate este consacrat
printr-o multitudine de acte normative, care reglementeaz c toi cetenii
au dreptul la asistena medical general i de urgen, asistena de sntate
public este garantat de stat, iar pacienii au dreptul la ngrijiri medicale de
cea mai nalt calitate ...
Problema este dac, i n ce masur, pacienii i pot valorifca integral
i efcient acest drept. Calitatea actului medical este diminuat uneori prin
nclcarea normelor de etic profesional, ns n cele mai frecvente cazuri,
prin lipsa resurselor fnanciare i materialelor necesare, cu consecina ne-
antrenrii ntregului potenial de care dispune corpul medical. Astfel se in-
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
51
BC
stituie mai multe drepturi n favoarea pacienilor i mai multe obligaii n
favoarea corpului medical. Aceasta deoarece, apelnd la serviciile de sntate,
pacienii i valorifc un drept, n timp ce prestnd aceste servicii, furnizorii
i ndeplinesc o obligaie profesional, etic i moral.
v. realIZrI n domenIul SntII reproductIve:
efIcIen, rIScurI, aSpecte etIco-morale
Rolul major al familiei const primordial n reproducerea urmailor. Este
bine cunoscut faptul c prezena, n cadrul familiei, a unui sau mai multor copii
sntoi, reprezint un eveniment important n viaa unui cuplu n particular i
a ntregii societi n general.
Existena copilului n familie refect conexiunea cu generaiile viitoare,
bucuria de a f printe i modul cel mai sigur i efectiv de a-i realiza scopul n
via. Lipsa copiilor n majoritatea cazurilor provoac o profund insatisfacie
sufeteasc att pentru prini, ct i pentru rudele apropiate. n acest caz apare
un sentiment de pustietate, se atest un dezechilibru comportamental dintre
so i soie.
n prezent, peste 50 mln persoane tinere sufer de infertilitate, numrul
acestora crescnd anual. Numai pe parcursul a 10 ani n Republica Moldova
incidena sterilitii n csnicie s-a majorat de 2 ori, ceea ce reprezint peste
15% cazuri.
Cupluri infertile au existat nc din antichitate, iar savanii-cercettori din
ntreaga lume studiaz cauzele acestei probleme, soluii pentru remedierea ei.
Actualmente exist o multitudine de metode de tratament a persoanelor
care din cauza unor anumite patologii sunt lipsite de bucuria de a avea
copii. Rezultatele obinute n acest domeniu demonstreaz c n majoritatea
cazurilor, atunci cnd adresarea la medicii specialiti se efectueaz n timp
util i diagnosticul este stabilit corect, tratamentul ntreprins poate nltura
obstacolele ce afecteaz procesul de concepie.
vI. rolul noIlor teHnoloGII reproductIve
N PERPETUAREA SPECIEI UMANE
Progresul tehnico-tiinifc din ultimele decenii ale sec. al XX-lea a
contribuit considerabil la descoperirea, dezvoltarea i implementarea cu succes
a noilor tehnologii n toate domeniile activitii umane, inclusiv n problema
reproducerii umane.
Succesele tiinifce fundamentale, n primul rnd ale biologiei moleculare,
geneticii, citologiei, embriologiei, imunologiei i endocrinologiei etc.,
aplicarea noilor metode de investigare a dezvoltrii produsului de concepie a
supus controlului reproducerea uman, att de important pentru procrearea
52
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
perpetu a speciei umane. S-au creat mijloace de monitorizare a proceselor
evolutive ale dezvoltrii embrionului i viitorului copil n timpul sarcinii.
Se presupune c noile tehnologii reproductive constituie remediul
terapeutic cel mai sigur al sterilitii, n contextul crora conceperea i
dezvoltarea precoce a embrionului au loc n afara organismului. Orict ar
prea de paradoxal, chiar i actul Dumnezeiesc al crerii omului prezint
o concepere artifcial. Dumnezeu a crescut-o pe Eva printr-o metod
netradiional din coasta lui Adam. Actualmente, unii cercettori ai
Bibliei declar c cuvntul coast a fost tradus greit din ebraic, iar n
realitate Eva a provenit din sufetul lui Adam, dup ultima versiune din
semeni.
Actualmente sunt cunoscute aproximativ 12 modaliti ce pot f folosite
n reproducerea uman, cum ar f:
Inseminaia artifcal cu sperma soului sau a donatorului
Fecundaia extracorporal (n afara organismului)
Transportul celulelor sexuale i al embrionului
Maternitatea surogat
Clonarea etc.
Naterea primului copil (fetia Elisa Brown) prin metoda extracorporal
a avut loc n anul 1978 n Anglia, ulterior n anul 1980 un eveniment identic
s-a produs n Australia, n anul 1981 n America i n anul 1986 n Rusia.
n prezent exist mai mult de 1 mln de copii nscui prin utilizarea acestei
metode.
Apariia, implementarea n practic i expansiunea noilor tehnologii
medicale n domeniul reproducerii umane implic luarea deciziei asupra vieii
produsului de concepie, utilizarea informaiei genetice etc. Acestea plaseaz
medicii n faa unui complex de probleme de ordin bioetic, care nu pot f
soluionate doar prin intermediul cunotinelor medicale, deciziile depinznd
de interesele, drepturile i obligaiunile incluse n comportamentul de etic
medical, principiile de via ale pacientelor, precum i de perspectivele
comunitare, menite s infueneze abilitatea de luare a deciziilor.
Procesul de reproducere constituie un moment de importan extrem n
snul unei societi, astfel nct, orice manipulaie n acest domeniu trebuie
abordat cu nelegere i precauie. Relaia mam ft este un fenomen unic
n cadrul medicinei din cauza dependenei fziologice a ftului de mama
nsrcinat, accesibilitatea n aspect diagnostic i terapeutic a ftului find
nfptuit prin corpul mamei, ceea ce poate genera efecte att pozitive ct
i negative n legtur cu tehnologiile utilizate. ngrijirea femeii nsrcinate
creeaz o situaie specifc, deoarece managementul mamei afecteaz n
mod inevitabil ftul. Pn nu de mult, unica modalitate de natere a unui
copil sntos se nfptuia prin susinerea optim a sntii mamei, ns
n prezent ftul a devenit mai accesibil n aspect diagnostic i terapeutic,
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
53
BC
situaia determinnd apariia unor noi probleme de ordin bioetic. Procedurile
efectuate asupra ftului ar putea viola integritatea personal i autonomia
mamei. Medicul obstetrician are o responsabilitate dubl fa de mam i ft,
find pus n faa unui potenial confict de interese, majoritatea crora vor f
rezolvate prin dorina multor femei de a trece prin sacrifciu pentru benefciul
copilului lor. Atunci cnd o femeie refuz o procedur care prezint risc
semnifcativ pentru autonomia sa, dorina i va f respectat. Cu toate acestea,
exist cazuri n care intervenia cu un anumit risc pentru mam, ar putea
preveni o daun substanial a ftului.
Majoritatea cercettorilor consider c implementarea noilor tehnologii n
redresarea funciei reproductive, n paralel cu laturile pozitive, implic i unele
riscuri ce pot avea consecine grave nu doar asupra pierderilor reproductive,
dar i a bunstrii viitoarelor generaii.
Au fost create condiii pentru efectuarea unei monitorizri asupra evoluiei
dezvoltrii ftului ncepnd de la cele mai precoce stadii de dezvoltare.
Acest moment poate f soluionat prin utilizarea pe larg a noilor metode de
investigare: USG-fa, Dopplerometria, tomografa computerizat, rezonana
magnetic nuclear, encefalografa, celioscopia, care i-au lsat amprenta
benefc, permind aprecierea statutului fetal in utero i proporionalitii
dezvoltrii acestuia.
Metode prenatale, ca amniocenteza (aprecierea nivelului -fetoproteinei),
biopsia vilozitilor coriale, cordocenteza i diagnosticul genetic preimplan-
taional (analiza ADN), permit diagnosticarea unui ir de anomalii cromozo-
miale, mutaii genice, manifestnd informativitate nalt. Utilizarea acestor
metode face posibil naterea unui copil sntos, n cadrul unor cupluri cu
risc genetic crescut pentru maladii ereditare, contribuind astfel la micorarea
nivelului morbiditii n cadrul populaiei.
Inseminaia artifcal
Este bine cunoscut faptul c, n majoritatea cazurilor, persoanele care
sunt supuse aa-numitei inseminaii artifciale au o vrst avansat i sufer
de multiple afeciuni cronice, inclusiv ale organelor de reproducere. Un alt
aspect care ar putea avea urmri negative asupra produsului de concepere este
necesitatea utilizrii intense a unui numr mare de preparate medicamentoase
att n timpul pregtirii pentru efectuarea fecundaiei artifciale, ct i pe
parcursul sarcinii.
Folosirea inseminaiei artifciale poate f justifcat n cazul unui cuplu
steril cnd toate metodele conservatoare i chirurgicale nu au dus la un rezultat
pozitiv, sau atunci cnd exist pericolul transmiterii urmailor unor maladii
ereditare.
Actualmente sunt nregistrate cazuri cnd tehnologiile din domeniul
reproducerii asistate sunt folosite dup indicaii sociale, n absena sterilitii
54
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
materne. Iar copilul conceput de ctre o mam celibatar sau un cuplu
homosexual, ar denatura conceptul de familie i educaie care constituie mediul
favorabil de dezvoltare i evoluare al copilului.
Fertilizarea extracorporal este nsoit de creterea numrului sarcinilor
multifetale care poate atinge 4050% cazuri. Aceste sarcini, n majoritatea
cazurilor, se ntrerup n termene gestaionale precoce, iar copiii nscui aproape
de termenul naterii sunt prematuri, cu masa corporal mic i diferite tulburri
cerebrale. Muli dintre acetia decedeaz n primele zile dup natere sau pe
parcursul primului an de via.
Fertilizarea in vitro consituie una din formele de donaie a materialului
genetic care face posibil conceperea, chiar de ctre o femeie peste 50 ani care
i dorete un copil. Metoda este accesibil n aspect tehnic, ns trebuie luat
n considerare faptul c utilizarea la aceast vrst a dozelor mari de hormoni
genereaz consecine severe pentru sntatea femeii n cauz, iar copilul
necesit s fe crescut i educat, i este nevoie de timp. Astfel apare ntrebarea
dac este necesar satisfacerea dorinei egoiste a mamei vrstnice s obin
sarcina?
n acest context, unii cercettori propun utilizarea noilor tehnologii
reproductive ca o form alternativ a modului natural de nmulire a populaiei,
alii, reieind din principiile medicale i religioase, aspectele etico-morale, cer
interzicerea oricror manipulaii cu produsul de concepie.
Expansiunea tehnologiilor medicale a crescut, n mod dramatic, au
sporit opiunile terapeutice posibile, concomitent majorndu-se i costul
acestora. Astfel, a fost apreciat pericolul de comercializare, n cadrul cruia
cumprtorii nu posed sufciente cunotine n domeniu, pentru a-i putea
proteja interesele, find vulnerabili n situaia impus de sntate. Protecia
intereselor utilizatorilor constituie esena ngrijirii medicale profesionale n
domeniul tehnologiilor reproductive. n aspect de bioetic, se aplic termenul
de consimmnt informat, care include elemente de nelegere i acord
liber. nelegerea, ca element etic, include relatarea situaiei i posibilitilor
pacientei, implicnd oferirea adecvat a informaiei despre diagnostic,
modalitatea de efectuare, prognostic i alternativele metodei propuse, find
luat n calcul i opiunea de refuz.
Astfel, este cert manifestarea confictului de interese, organizaiile
comerciale find decise s promoveze interesul proftului. Drept urmare,
impactul forelor de comercializare n domeniul reproducerii umane poate
controla sau chiar submina importana valorilor sociale i principiilor
etice, aducnd prejudicii importante populaiei i siguranei tehnologiilor
reproductive.
Medicii clinicieni, cercettorii i reprezentanii diferitor confesiuni studiaz
utilizarea, n scopuri terapeutice i de cercetare, a tehnologiilor reproductive,
care genereaz, pn n prezent, controverse de ordin etic, juridic i social.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
55
BC
Alegerea metodelor de procreare relateaz despre valorile bioetice
existente n cadrul societii n care convieuim i tipul acesteia. Condiiile
socio-economice, legislative, culturale i, nu n ultimul rnd, cele umane i
religia posed un rol considerabil n instituirea concepiei despre procrearea
finei umane i posibilitatea deciderii existenei acesteia.
VI. STATUTUL EMBRIONULUI
Problema etico-social de baz a utilizrii tehnologiilor reproductive
reprezint statutul embrionului, societatea infuennd, n mod direct, statutul
etic i juridic al acestuia. Se impune dilema: din care moment de dezvoltare
embrionul trebuie considerat fin vie cu drept de via i protecie legislativ
i care sunt criteriile ce l caracterizeaz?
n aspectele medico-biologic, etico-moral, vrsta maxim a embrionului
este perioada din momentul contopirii celulelor sexuale pn la a 14-a zi de
dezvoltare, cnd apar elementele primare ale sistemului nervos moment n
care embrionul devine o potenial personalitate. Embrionul constituie un
obiect social care aparine furnizorilor gameilor, care i decid soarta, cu toate
c nu se poate vorbi despre un concept obinuit de proprietate.
Embrionul este identifcat cu o potenial personalitate, deoarece
posed caracteristici ce-i permit s devin la termenul prestabilit o fin
uman. Aceast presupunere poate f exprimat prin cuvintele flosofului antic
Tertullian: homo este et qui este futurus, ceea ce semnifc c embrionul
este de asemenea o fin i personalitate care necesit un comportament
adecvat.
Adepii teoriei absolutiste cer interzicerea oricror manipulaii asupra
embrionilor n orice stadiu de dezvoltare, considerndu-l fin nsufeit
din momentul conceperii. n acest context, se expune prerea c dezvoltarea
ulterioar a tehnologiilor reproductive va duce la un risc al genofondului i
sntii umane, nefind apreciate consecinele la distan. Se formuleaz
cerine pentru stabilirea criteriilor certe care ar limita utilizarea tehnologiilor
reproductive asistate.
Adepii concepiei opuse susin implementarea pe larg a tehnologiilor
reproductive, ca modalitate alternativ metodei naturale de nmulire a speciei
umane. Embrionul este perceput ca material biologic n devenire, infuenat
de dorina prinilor sau a societii, care vor putea decide continuarea sau
abandonarea dezvoltrii acestuia, orice manipulaie find o simpl operaie
biologic asupra vieii care nu are valoare, din motiv c nu a fost dus la bun
sfrit.
Majoritatea specialitilor medici, biologi, flosof, sociologi, juriti susin
poziia, conform creia, la baza nceputului vieii este succesivitatea proceselor
biologice, protecia embrionului find corelat cu gradul dezvoltrii lui.
56
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Tezele de baz ale poziiei sunt urmtoarele: celulele sexuale (spermato-
zoidul i ovulul) sunt organisme vii de complexitate nalt, contopirea acestor
dou celule conducnd la dezvoltarea unui organism viu nou, de o complexi-
tate i mai mare.
Biserica Catolic, i nu numai, susine ideea despre respectul fa de
viaa finei umane, insistnd asupra respectrii produsului de concepere (a
embrionului), refuznd s l considere doar un conglomerat celular asupra
cruia este posibil orice aciune. Din clipa contopirii celulelor sexuale
se concepe o via care nu este nici a tatlui nici a mamei, dar cea a unei
fine umane noi, capabile s se dezvolte de sine stttor. De la bun nceput
embrionul constituie un cineva, o fin vie, un individ cu caracteristici bine
determinate care ncepe aventura unei viei umane deja promis dragostei
lui Dumnezeu. Astfel, din momentul conceperii, embrionul pretinde respect
moral i spiritual identic cu cel al unei fine umane, care trebuie tratat ca o
personalitate individual i cu drept inviolabil la via.
n religia iudaic embrionul capt statut de personalitate dup fnalizarea
perioadei postimplantaionale. Islamul consider c embrionul constituie o
personalitate dup 40 zile de la fecundaie, n momentul instalrii sufetului.
Induismul susine c rencarnarea sufetului nu depinde de starea fzic,
embrionul neavnd statut bine determinat. Biserica Protestant are o poziie
ambivalent.
n ultimii ani sunt purtate numeroase discuii despre necesitatea utilizrii
tehnologiilor reproductive, rolul acestora, controversele bioetice care apar i
imposibilitatea lurii unei decizii unice asupra problemei date.
vIII. maternItatea SuroGat
n prezent, n multe ri ale lumii se practic aa-zisa maternitate su-
rogat, cnd mama care i dorete i obine un copil fr s-l poarte n
propriul uter. n asemenea situaie, dup fecundarea celulelor sexuale n afa-
ra organismului (n eprubet), embrionul obinut se transfer n uterul altei
persoane, care din motive comerciale a dat acordul s poarte sarcina. Dup
natere, copilul este predat mamei biologice (mamei genetice) sau mamei
sociale. n acest caz copilul poate avea 5 prini: 3 biologici (brbatul dona-
tor de sperm, femeia donatoare de ovul i femeia donatoare de uter) i 2
prini sociali, persoanele care preiau rolul de clieni, cumprtori. Sunt
cunoscute cazuri cnd funcia de purttoare de sarcin este realizat de
ctre mama sau sora femeii infertile. n aceast situaie, legturile de rude-
nie devin extrem de complicate i ncurcate mama surogat devine mama i
bunica copilului nscut.
Aceast modalitate, din punct de vedere etico-moral, reprezint o form de
prostituie i robie, constituind exploatarea celor sraci i nevoiai. Aadar,
accesul la folosirea tehnologiilor reproductive se las la cheremul pieei. Chiar
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
57
BC
dac se admite c motivaia femeii de a deveni mam de surogat este sincer
i nobil, conceperea copilului n scopul de a f transmis unei alte persoane
ofenseaz demnitatea lui uman. n majoritatea rilor aceast procedur este
interzis conform actelor legislative din interese de comer.
Cu toate acestea, metoda se practic n 15 ri ale lumii, iar n Brazilia
i Ungaria rolul de mam biologic poate f ncredinat doar unei rude a
prinilor genetici.
n caz de maternitate surogat exist o relaie totalmente diferit dintre
mama biologic, ft i prinii sociali. Femeia nsrcinat nu are intenia de a
pstra copilul pe care l poart, iar celelalte persoane implicate sunt profund
interesate de ceea ce se poate defni ca produs. n asemenea mprejurare
mama biologic are o datorie fa de ft n cazul n care acesta va suporta
o pagub ca rezultat al aciunii sale, sau ar putea f forat s acioneze
ntr-un mod anumit, prevzut de contract. Implicaiile de ordin legal i etic
sunt imense.
Un interes nu mai puin important n aspect etic prezint folosirea noilor
tehnologii n efectuarea selectrii genului embrionului chiar de la nceputul
dezvoltrii lui, ceea ce poate f justifcat ca o modalitate de prevenire a unor
boli ereditare severe.
ns n unele ri (China, India) are loc o vdit discriminare dup gen,
care n ultimii ani a atins dimensiuni enorme. Multe cupluri, ndeosebi cele
nstrite, recurg la avort sau abandonul nou-nscutului de gen nedorit, n
special al fetielor.
Totodat, aceasta nainteaz o dilem etic ce contravine principiilor
eseniale ale medicinei. Concepia de susinere pledeaz pentru pozitivitatea
metodei din motivul c aceasta asigur fericirea i armonia n familie a
viitorului copil, prentmpinnd suferina viitorului om. Dar embrionul nu
trebuie distrus pentru a corespunde gusturilor unui cuplu familial. Srcia i
discriminarea dup gen frecvent constituie argumentul legalizrii metodei.
Una din consecinele nefavorabile care ar putea surveni, este dezechilibrul
raportului brbai femei n cadrul societii, discreditarea diagnosticului
genetic preimplantaional, discriminarea dup gen i dezvoltarea eugeniei,
problema find corelat cu drepturile omului.
Dezvoltarea vertiginoas a diagnosticului preimplantaional ridic
probleme etico-morale difcil de soluionat. Astfel, n SUA i Marea
Britanie este posibil efectuarea concomitent a testului imunologic (de
compatibilitate dup HLA), cu scopul ca embrionul s poat deveni donator
de celule-stem dup natere, pentru fratele sau sora bolnav. Apare ntrebarea
dac este permis conceperea copilului cu scopul de a-l utiliza n calitate de
donator? Care va f statutul acestuia n familie, n caz de eec? Aceast poziie
conduce la maxima lui Kant: nici un om nu trebuie tratat ca un procedeu.
Unii savani cred c aceasta va avea ca urmare selecia embrionului dup
caracteristici genetice fr indicaii medicale.
58
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
IX. clonarea I utIlIZarea celulelor Stem
n ultimii ani n literatura de specialitate, n presa scris i cea electronic
au loc discuii aprinse vis--vis de procedeul clonrii unor animale, ba chiar i
a omului. E vorba de situaia cnd cu ajutorul noilor tehnologii reproductive,
prin excluderea actului sexual, se obin noi fine genetic identice unei alte
persoane vii sau decedate, constituind posibilitatea duplicrii materialului
genetic al unei structuri moleculare, cu obinerea a dou individualiti
biologice identice genetic. Pentru realizarea acestei complicate proceduri
pot f folosite att celulele sexuale, ct i cele somatice. Clonarea reprezint
subiectul biotehnologiei i al geneticii umane care a ridicat cele mai serioase
probleme de natur bioetic, cu care omenirea nu s-a mai confruntat.
Primul experiment care a zguduit minile oamenilor de tiin i ale ntregii
opinii publice a avut loc n anul 1997 n Anglia, unde a fost obinut primul clon
oaia Dolly. Evenimentul, din punct de vedere etico-moral, a prilejuit mai
multe ntrebri dect rspunsuri, care n-au fost indentifcate.
Din punct de vedere tiinifc, rezultatele obinute prin folosirea noilor
tehnologii reproductive prezint un mare succes n nelegerea bazelor
fundamentale ale vieii umane. ns realizarea n practic a acestor tehnologii
comport i un mare pericol pentru viitoarele generaii. Nu se tie cum se
va dezvolta organismul, cum vor evolua procesele de mbtrnire i chiar
posibilele mutaii n nucleul celulelor donatorului.
Rezultatele obinute n experiene pe animale demonstreaz o dezvoltare
anormal a produsului de concepie. n prezent nu sunt cunoscute consecinele
care ar putea avea loc la distan dup naterea copilului plmdit n urma
folosirii acestor tehnologii.
Un alt aspect etico-moral al acestei probleme este clonarea terapeutic
n scopul de a trata unele boli, cum ar f diabetul zaharat, boala Parkinson,
Altzheimer, artritele, infarctul miocardic etc.
Cu acest scop sunt folosite aa-numitele celule stem embrionare,
care posed genomul nuclear al pacientului, fapt ce exclude rejectul imun
de transplant, deoarece aceste celule poart informaia genetic a nucleului
donatorului de celul.
Se remarc lipsa justifcrii etice a separrii celulelor stem de la embrionul
uman, n acest caz find relatat distrugerea embrionului, iar distrugerea vieii
umane n numele progresului medicinei, este interzis. Se discut de asemeni
justifcarea permisiunii de distrugere a embrionilor neutilizai pentru
cercetare i /sau tratament, care ar putea f de folos persoanelor bolnave.
n jurul clonrii se emit preri asupra avantajelor, dezavantajelor i
iminentei disoluii a unor valori morale i religioase clasice.
Reaciile din partea opiniei publice mondiale au fost resimite la multiple
nivele: tiinifc, politic, religios. Vorbind despre clonare, cercettorul i
flosoful Hans Jonas o consider metoda cea mai despotic, iar n fnalitate,
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
59
BC
cea mai sclavizat form de manipulare genetic; obiectivul ei nu e o modifcare
arbitrar a substanei ereditare, ci de-a dreptul o arbitrar fxaiune a sa, n
contrast cu strategia dominant n natur.
Adversarii clonrii i-au formulat i mediatizat convingerile care menin
caracterul controversat al problemei, susinnd c natura merge n direcia
diversitii genetice, ceea ce confer organismelor viabilitate; n schimb,
clonarea ia direcia unei fxaii genotipice, care ar putea reduce patrimoniul
genetic att al oamenilor ct i al animalelor (de cas).
Prin clonare se ignor principiul valorii personale a corpului uman, acesta
din urm find manipulat n dimensiunea sa genetic. Naterea omului nu se
mai consum natural, prin ntlnirea dintre doi gamei i ca fruct al iubirii
dintre prini, ci este determinat, printr-o tehnic de laborator, s provin
de la unul singur. Aceasta este o violen mpotriva persoanei umane, pe care
o transform ntr-un sclav, impunndu-i, total sau parial, un destin.
Violena mpotriva identitii i individualitii finei umane trebuie
vzut i din punct de vedere relaional. Prin clonare, se modifc tipul de
relaie intrafamilial. Rupt acest echilibru, nu se va mai nelege ce este o
familie, care e rolul raporturilor paternale i de ce anumii copii nu au dreptul
s se nasc n mod natural.
Clonarea e imoral i atunci cnd intenia este terapeutic: obinerea unei
copii a unei persoane, pentru a avea esuturi sau organe de schimb pentru
eventuale transplanturi. esuturile i organele deschid oportunitatea unui
adevrat marketing, produsele de clonare putnd f comercializate. Trupul
uman ajunge o marf vndut pe buci. Se ncalc astfel un celebru principiu
kantian: persoana umana devine mijloc, iar nu scop
La fel de discutabil este clonarea atunci cnd se urmresc motivaii
subiective, precum dorina de a replica o persoana drag ce nu mai este
sau de a reproduce genotipul unor personaliti din lumea culturii, politicii,
sportului etc.
Apare dilema: clona ar avea mcar drepturile unei fine umane? Iar dac
originalul ar ucide o clon de-a lui (sau invers), ce ar f acest lucru din punct
de vedere legal: o crim sau o sinucidere?
Nu se poate ignora faptul c, cel puin pn acum, numrul experimentelor
reuite este mai mult dect nesemnifcativ. La clonarea oii Dolly, reuita a
venit dup 236 de euri. Experimentele din anul 2001 au dus la obinerea a 6
clone (n faza de blastocist), care au murit n diverse faze i la intervale scurte
de timp. Obieciunea etic vine tocmai din perspectiva accidentelor ce duc la
moartea embrionilor.
De asemenea, trebuie avute n vedere eventualele erori de parcurs i
care nu sunt puine. Nu se pot prevedea niciodat anomaliile induse de
metodologiile tehnologice. La fel de imprevizibile sunt bolile genetice ale
persoanei donatoare de nucleu, dar, mai ales, cele transmise prin intermediul
60
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
ADN-ului mitocondrial i originare din partea mamei (dat find c acest
patrimoniu genetic este nc foarte puin cunoscut).
Clonarea supranumerar a animalelor de laborator, utilizate pentru
experimente poate duce la dezechilibre ale ecosistemului. Este amenintoare
ns producerea, prin duplicare a animalelor de biocultur, adic destinate
alimentaiei: sunt animale modifcate intenionat (de exemplu pentru mas
muscular) sau accidental, dar nu se cunosc consecinele pe termen lung asupra
sntii populaiei (fe c e vorba de carnea lor, fe a produselor etc., unele
programate s conin substane cu efecte terapeutice, de exemplu insulina,
interferonul etc.).
Nu trebuie nicidecum de demonizat metoda, nici de mpiedicat cercetarea
tiinifc. Clonarea genic, n vederea obinerii de esuturi utile transplantului
i ntr-un viitor cnd posibilitile tehnice o vor permite, obinerea chiar a unor
organe, reprezint o adevrat cucerire pentru tiina medical. Utilizarea de
celule staminale, adic celule coninnd material genetic cu totul nedifereniat,
provenind din cordonul ombilical, din placent sau lichidul amniotic i care
s nu interfereze cu linia reproductiv, se crede c ar putea f acceptat atunci
cnd motivaia este exclusiv terapeutic.
Toate constatrile de mai sus denot marea rspundere ce apas pe umerii
savanilor i a opiniei publice legate de promovarea sau blocarea aplicrii
tehnologiilor de procreare.
X. conSIderaII fInale
Scopul nvrii bioeticii nu este acela de a forma flosof sau retori ai
eticii, ci practicieni tot mai efcieni i cu un comportament etic adecvat.
Bioetica menine i dezvolt valorile morale n medicin. n promovarea
unei politici de sntate este important i necesar ntrirea relaiei dintre
etic, lege i economie. ns, se impune o concordan ntre orientarea ideal
spre nvmnt bioetic i realitatea practicii medicale.
Viitorul practicii obstetrical-ginecologice este promitor, find explicat
printr-un numr mare de schimbri introduse. Medicii i ali profesioniti din
domeniul ngrijirii sntii trebuie s se asigure c toate modifcrile survenite
n managementul medical vor f efciente i vor menine sau majora calitatea
serviciilor prestate. Este necesar reducerea erorilor medicale. mbuntirea
calitii ngrijirii sntii femeilor este important n mod individual.
Specialitii obstetricieni-ginecologi vor f pui n faa unui numr
crescnd de probleme de ordin etic, find important pregtirea acestora pentru
negocierea problemelor aprute i transformarea din simpli distribuitori ai
ngrijirilor sntii n medici grijulii, responsabili i demni de ncredere. i,
dac distribuitorii nu vor rspunde modifcrilor survenite, alte elemente ale
societii mai puin califcate n domeniu (de ex. legislatorii, grupurile speciale
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
61
BC
de interes) vor rspunde n detrimentul posibil att al pacienilor, ct i al
medicilor.
n cadrul Sistemului de protecie a drepturilor omului n legtur
cu biomedicina, de observ c acesta i propune s realizeze un minimum
de reglementare i de protecie n acest domeniu, care vizeaz cunoaterea
principiilor fundamentale pentru asigurarea unui sistem unitar de protecie,
care s permit o colaborare internaional a statelor i o mbinare a normelor
de drept, imperativelor etice i descoperirilor tiinei. mbinarea de atribuii,
respectiv acelea ale juristului, guvernantului i omului de tiin sau medicului
trebuie s conduc la soluii adecvate pentru problemele cu care se confrunt
individul, societatea i umanitatea.
Unele tehnologii reproductive pot f promovate, altele necesit a f
abandonate.
n scopul efecturii expertizei fenomenelor biomedicale, se cere de
apelat la ample cercetri n domeniile medicinei, eticii, jurisprudenei i
tiinelor sociale.
Este necesar stabilirea unui cod de etic n folosirea acestor tehnologii,
pentru a exclude consecinele negative i procesul de comercializare.
Semnifcaia moral a tehnologiilor reproductive se desprinde din
conceptul identitii i individualitii, din raiunea de a avea copii, din diferena
ntre procreaie i producie.
Bibliografie
1. De Wert G., Ethical aspects of prenatal testing and pre-implantation
genetic diagnosis for late-onset neurogenetic disease. BIOS, 2002
2. Galjaard H. Noor LHW., Prenatal testing. New development and ethical
dilemmas. Proceedings of a symposium organised by the Science and
Ethics Advisory Committee of the Royal Netherlands academy of Arts
and Sciences. The Netherlands on June 18, 2004
3. Genetics and Human Behaviour. Nuffeld Council on Bioethics 2002
4. Genetic Screening Ethical Issues. Nuffeld Council on Bioethics 1993
5. Honnefelder L., Nature and status of the embryo: Philosophical aspects.
Report Council of Europes Third Symposium on Bioethics, Strasbourg,
1996
6. Hoern B., Lautonomie en mdecine. Nouvelles relations entre les
personnes malades et les personnes soignantes. Paris, Payot, 2001
7. Jacobson CB, Barter RH., Intrauterine diagnosis and management of
genetic defects. Am J Obstet Gynecol, Nov 15, 1997
8. Lindbeck V., Biomedical Ethics Around the World. Thailand: Buddhism
Meets the Western Model, Hastings Center Report December: 2426,
1997
62
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
9. Morioka M., When did bioethics begin in each country? Eubios Journal
of Asian and International Bioethics 13, 51, 2003
10. Paladi Gh., Realizri n domeniul sntii reproductive: efcien, ris-
curi, aspecte etico-morale. Buletinul Academiei de tiine a Moldovei.
tiine Medicale. Chiinu, 2(2), 2005
11. Popkin Dr., Peddle LJ., Womens health today. Perspectives on current re-
search and clinical practice. The proceedings of the XIV World Congress
of Gynecology and Obstetrics. Montreal, September, 1994
12. Portes L., Du consentement du malade lacte mdical. la recherche
dune thique mdicale, Paris, Masson, 1998
13. Robertson JA., Cytoplasm transfer. Journal Fertility and Sterility, Vol. 71,
N9, 2001
14. Savulescu J, Dahl E., Sex selection and pre-implantation diagnosis. Hum
Reprod N15, 2000
15. Soules MR., Human reproductive cloning: not ready for prime time.
Journal Fertility and Sterility, Vol. 76, N2, 2001
16. rdea Teodor N., Elemente de bioetic, Chiinu, 2005
17. Tristram H., Engelhardt Jr., The Foundations of Christian Bioethics,
Ed. Swets & Zeitlinger, 2000
18. Verspieren P., Le malade, sa libert et le consentement aux soins: Revue
Laennec, N3-4, Paris, 1995
19. ., ., XVI
. -
. , 2000
20. . ., . ., . .,
:
. , 2,
2001
21. . ., : , ... ?
,
, , 2003
22. . ., , , .
. 71, 9, 2001
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
63
BC
Capi tolul 4
ANATOMIA ORGANELOR GENITALE
I. Anatomia peretelui abdominal anterior
II. Bazinul osos
III. Pelvisul n aspect obstetrical
IV. Anatomia organelor genitale interne
V. Anatomia organelor genitale externe
VI. Organele adiacente organelor genitale feminine
VII. Vascularizarea pelvian
VIII. Sistemul limfatic pelvian
IX. Inervaia pelvian
X. Anatomia glandei mamare
I. ANATOMIA PERETELUI ABDOMINAL ANTERIOR

nainte de ncepe studierea anatomiei i funciei organelor genitale


feminine este necesar, att din punct de vedere clinic ct i chirurgical,
de studia anatomia i topografa peretelui abdominal anterior.
Peretele abdominal anterior are urmtoarele limite: superior rebordul
costal i procesul xifoid, inferior limita anterioar simfzei, plicele inghinale
i crestele iliace, iar din exterior ca limit servete linia median subaxilar.
Peretele abdominal anterior se mparte n urmtoarele regiuni:
hipocondric dreapt, epigastric, hipocondric stng, mezogastric lateral
dreapt, ombilical, mezogastric lateral stng, hipogastric inghinal
dreapt, pubian i hipogastric inghinal stng.
Straturi. Pielea abdomenului este subire, mobil i foarte elastic.
Elasticitatea cutanei peretelui abdominal anterior este determinat de
prezena trunchiurilor de esut conjunctiv (liniile Langer), direcia crora
corespunde cu e vselor i nervilor peretelui abdominal. Direcia liniilor
Langer este urmtoarea: n regiunea epigastric paralel rebordului costal,
n mezogastru orizontal, iar n hipogastru paralel ligamentelor inghinale.
Stratul adipos subcutanat (pannicus adiposus) este bine dezvoltat pe tot
parcursul peretelui abdominal anterior, n afar de regiunea ombilical i
a liniei albe.
Fascia subcutanat superfcial mai jos de ombilic se mparte n foiele:
superfcial (lamina superfciala) i profund (lamina profunda s. Thomsoni).
Fascia proprie abdomenului reprezint un strat muscular abdominal
anterior constituit de urmtorii muchi: transvers abdominal, drept abdominal,
oblic extern i intern, transvers i piramidal (fg. 4.1, vezi anexa color).
64
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
n partea inferioar muchiului drept abdominal se af muchiul
piramidal. Stratul muscular al peretelui abdominal anterior din partea
interioar este acoperit de fascia transvers. ntre aceasta i peritoneul parietal
se af esutul celular adipos. Din interior, peretele abdominal este acoperit de
peritoneul parietal.
Vasele sangvine superfciale sunt reprezentate prin arterele i venele
superfciale (. et vv. epigastricae superfcialis, circumfexae ilium
superfcialis, intercostalis et lumbalis). ntre muchiul oblic intern i
muchiul transvers abdominal trec 6 artere intercostale inferioare i 4 artere
lombare, mpreun cu venele omonime. Vasele sangvine profunde sunt
reprezentate prin vasele plasate ntre unghiul inferior al peritoneului parietal
i fascia transvers, unde se af artera epigastric inferioar i profund i
circumfexa ilium profunda, r provin de la artera iliac extern, mpreun
cu venele omonime.
Vasele limfatice, de asemenea, sunt divizate n superfciale i profunde:
cele superfciale se revars n ganglionii limfatici inghinali superfciali i
profunzi, iar cele profunde n ganglionii limfatici iliaci.
Inervaia este reprezentat prin 6 nervi inferiori intercostali, nervul
iliohipogastric i ilioinghinal.
II. BAZINUL OSOS
Bazinul constituie partea din trunchi situat inferior i posterior de
abdomenul propriu-zis, find delimitat anterior de oasele coxale; posterior de
sacru i coccis; lateral este tapetat de muchii pelvieni. Topografc, este divizat
n 2 segmente de linia ce trece de la promontoriu, pe marginea anterioar a
aripelor sacrului, linia arcuata, eminena iliopectinee, creasta pectineal i se
termin pe creasta pubic (fg 4.2).
ilion
promontoriu
sacru
articulaia
sacro-iliac
spina
ischiadic
pubis
simfza pubian
articulaia
sacrococcigian
coccis
Fig. 4.2. Anatomia bazinului osos
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
65
BC
PEREII
1. Peretele anterior este format de corpurile i ramurile superioare
i inferioare ale oaselor pubiene, ce termin lateral n corpul i ramura
ischionului i muchiul obturator intern cu fascia sa. Simfza pubian
formeaz o parte important a peretelui pelvian anterior.
2. Peretele lateral este n mare parte acoperit de muchiul obturator
intern, prile superioare ale cruia, n apropierea marginii pelviene, sunt
acoperite de fascia pelvic. Medial sunt amplasai nervii obturatori i ramurile
arterei iliace interne.
3. Peretele posterior este format de sacru, ilion, articulaiile sacroiliace
i ligamentele acestor oase. Muchii piriformi delimiteaz peretele i formeaz
un pat muscular pentru plexul sacral care se situeaz medial, mpreun cu
vasele iliace interne.
Bazinul osos este un recipient solid pentru organele genitale feminine,
vezica urinar, rect, esuturile pelviene i formeaz canalul de natere, fliera
genital sau calea obstetrical. Scheletul pelvisului este format din oasele:
2 coxale (n partea anterioar i lateral), situate inferior de linia terminal;
sacru i coccis situate posterior, unite prin intermediul articulaiilor de diferit
structur.
Poziia. n poziie anatomic spinele iliace anterosuperioare i tuberculum
pubic sunt situate n acelai plan frontal, faa pelvian a sacrului find orientat
anteroinferior.
Osul coxal se formeaz de la contopirea a 3 oase: ilion, ischion, pubis n
regiunea acetabular (fg. 4.2).
Ilionul are partea superioar aripa, n form de plac cu suprafaa intern
concav i extern convex i cea inferioar corpul. La locul fuziunii lor se
formeaz o fexur. Hotarul dintre ele proemineaz pe partea intern a fexurii
sub form de linia arcuat intern (inominata, terminalis), de la promontoriu
la marginea superioar a osului pubian. Poriunea concav a aripii formeaz
fosa iliac, marginea superioar ngroat crista iliac. n partea anterioar a
spinei se atest spina iliac anterioar superioar, mai jos de ea spina iliac
anterioar inferioar. Posterior se situeaz spinele iliace posterioare superioar
i inferioar. La hotarul cu osul pubian se apreciaz tuberozitatea iliopubian
sau eminena iliopectinee (fg 4.2).
Pe suprafaa intern a prii posterioare a ileonului este situat suprafaa
articular adiacent sacrului (superfcialis, auricularis), iar posterosuperior
tuberozitatea iliac pe care se insereaz ligamentele.
n structura osului ischiadic este delimitat corpul, ramurile ascendent i
descendent. ntre spina anteroinferioar i tuberozitatea iliopubic se situeaz
incizura ischiadic mare, mrginit de 2 spine ischiadice, anterosuperioar i
anteroinferioar, ntre care se af incizura ischiadic mic, care se termin cu
tuberozitatea ischiadic.
66
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Osul pubian const din corp, ramurile superioar, sau orizontal, i
inferioar, sau descendent. Ramurile ischionului i osului pubian mrginesc
cu foramenul oval sau obturator. Osul pubian cu ramurile sale formeaz simfza
pubian prin intermediul stratului fbrocartilaginos, n centrul creia se af o
cavitate ngust nu prea mare. Aceasta reprezint o semiarticulaie cu micri
nesemnifcative superioare, inferioare i laterale (fg 4.2)
Articulaia se formeaz pe deplin ctre vrsta de 57 ani. Conform
cercetrilor lui Dogonadze (1956), la femeia sub 25 ani nulipar, marginea
articulaiei pubiene este neregulat, rotunjit, fsura articular lat, cu contur
neclar; de la 2630 ani marginea capt form ptrat, fsura se ngusteaz,
avnd contur neclar; dup 30 ani marginea poate f pe deplin neted, fsura
ngust, confguraia net delimitat. Cu vrsta, fsura articular se ngusteaz,
conturul se reliefeaz, iar marginea devine mai neted.
Osul este fortifcat prin ligamente puternice: superior lig. pubicum
superior situat ntre ramurile orizontale ale oaselor pubiene, inferior lig.
arcuat inferior, situat ntre ramurile descendente.
n sarcin, esutul articular pubian se edemaiaz, devine lax i elastic,
astfel manifestndu-se o mobilitate nesemnifcativ a acestuia. Pn la 7 luni
de sarcin i n timpul naterii aceste modifcri duc la creterea dimensiunilor
bazinului, care dup natere involueaz rapid.
Osul sacru. Este format de concreterea a 5 vertebre prin articulaii
cartilaginoase. La nivelul L
5
-S
1
este situat promontoriul. Se atest
4 perechi de foramine sacrale anterioare simetrice, ce duc spre canale scurte
transversale, care traverseaz osul. Ele se unesc cu canalul sacral principal
(poriunea inferioar a canalului craniocerebral al coloanei vertebrale).
Suprafaa posterioar este divizat de crista sacral medie. La vrful sacrului
este situat hiatus sacralis ce pleac spre canalul sacral. Lateral. se atest 4
perechi de foramine sacrale posterioare, iar contopirea apofzelor articulare
sacrale formeaz 2 creste (fg. 4.2).
Vrful sacrului (suprafaa distal a S
5
) se unete cu baza coccisului prin
articulaia sacrococcigian, fortifcat anterolateral i posterior de ligamentul
sacrococcigian anterior, lateral, posterior profund i superfcial. Articulaia
este mobil, ceea ce permite deplasarea posterioar a coccisului cu 1,0-1,5
cm. nmuierea sau mbibiia seroas a cartilajului articular n sarcin sporete
mobilitatea.
Osul este unit cu ilionul prin articulaia sacroiliac cartilaginoas,
ce permite micri uoare de alunecare. Articulaia este fortifcat prin
ligamentele sacroiliace interosos, anterior, posterior lung i scurt. Sacrul este
unit cu osul pubian prin intermediul a 2 ligamente: de la partea posterioar a
sacrului i ischionului lig. sacrospinos, iar spre tuberozitatea ischiadic
lig. sacrotuberos, ce mrginesc incizura ischiadic mare i mic i formeaz
foraminele ischiadice mare i mic.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
67
BC
n practica obstetrical este important poziia sacrului ce determin
forma i volumul cavitii bazinului mic, lungimea i limea lui, infueneaz
dimensiunile, forma i adncimea acestuia. Sacrul poate f situat orizontal,
vertical sau poate prelua o poziie intermediar n bazinul mic. Poziia i gradul
concavitii determin forma planului pelvisului. Lungimea sacrului este
corelat cu numrul i grosimea vertebrelor componente, creterea numrului
acestora se atest n asimetria vertebrelor lombare inferioare sau coccigiene
superioare.
Coccisul. Este alctuit din 45 vertebre concrescute i insufcient
dezvoltate, ceea ce determin posibilitatea creterii dimensiunilor bazinului
n natere.
ARTICULAIILE PELVISULUI
1. Articulaiile lombosacrale sunt formate la unirea vertebrelor L
5
-S
1

ce comunic ntre ele prin discul intervertebral i dou jonciuni sinoviale
posterioare situate la nivelul proceselor articulare. Discurile intervertebrale au
form despicat pentru a se lipi anterior. Articulaiile zigoapofzale reprezint
jonciuni situate ntre procesele articulare inferioare ale vertebrei L
5
i superior
procesele articulare ale S
1
. Vertebra L
5
este unit cu ilionul i sacrul prin
intermediul ligamentului iliolombar.
2. Articulaiile sacrococcigiene. Jonciunea este format la unirea
apexului sacral i bazei coccigiene, ntre ele find situat discul intervertebral
fbrocartilaginos susinut de ligamentul sacrococcigian, ce corespunde
ligamentului longitudinal. Coarnele sacrale i coccigiene sunt unite prin
intermediul ligamentului intercornual.
3. Articulaiile sacroiliace. Jonciunea se formeaz la unirea spaiului
articular dintre sacru i ileon. Suprafaa articular posed depresiuni rezultate
din conexiunile pariale ale corpurilor. Capsula articular puternic este ataat
strns ntre suprafeele articulare ale sacrului i ilionului. Sacrul este suspendat
ntre oasele iliace, find puternic unite de ligamentele sacroiliace posterioare
i interosoase.
LIGAMENTELE INTEROSOASE
a) Ligamentul sacroiliac interosos: este masiv, foarte puternic; unete
tuberozitatea iliac i sacrul.
b) Ligamentul sacroiliac posterior: este compus din fbre lungi
verticale ce unesc tuberculul transvers 34 al sacrului cu spina iliac
posterioar i fbre transverse scurte puternice ce unesc ileonul cu primul i
al 2-lea tubercul al cristei laterale sacrale.
c) Ligamentul sacroiliac anterior constituie o poriune subire a fbrei
transverse situat n poriunea anterioar i inferioar a articulaiei sacroiliace
i acoper suprafaa abdomino-pelvic a ei.
Acestea sunt acoperite posterior de ctre muchiul erector spinal mare i
muchiul gluteu mare.
68
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
III. PELVISUL N ASPECT OBSTETRICAL
Vesalie A. (1541) a descris pentru prima dat anatomia pelvisului. Deventer
(1701) a subliniat importana cunoaterii lui. Smellie (1751) a determinat
dimensiunile pelvisului apreciind importana lui n procesul de natere.
Tabelul 4.1
Deosebirile dintre pelvisul feminin i cel masculin
Criteriile Masculin Feminin
1. Structura general mai gros i greu mai subire i uor
2. Inseria muscular bine marcat slab marcat
3. Pelvisul mare adnc (profund) mai superfcial
4. Pelvisul mic ngust i adnc lrgit i superfcial
5. Apertura superioar confguraie de inim oval sau rotund
6. Apertura inferioar mai mic mai vast
7. Unghiul subpubic ngust larg
8. Foramenul obturator rotund oval
9. Acetabulum larg mic
Particularitile pelvisului la copil
1. Oasele de dimensiuni mici, mai fne i netede
2. Cavitatea pelvisului de dimensiune mic, n form de plnie
3. Cantitate mare de esut cartilaginos ntre centrele de osifcare
4. Oasele iliace situate aproape vertical, cu suprafaa intern puin
concav
5. Distana dintre spinele iliace anterioare egal cu cea dintre crestele
iliace
6. Fosa trohanteric (acetabulul) mic i plat
7. Foramenele obturatorii mici
8. Arcul pubian ngust
9. Aripile sacrului nguste i suprafaa lui anterioar neted
10. Coccisul slab dezvoltat, orientat anterior.
Deosebirile pot f recepionate din perioada precoce de dezvoltare. n primii
ani de via, forma pelvisului este infuenat de talie, presiunea exercitat n
timpul mersului, ortostatism i contrapresiunea din membrele inferioare.
Particularitile structurale ale pelvisului feminin
1. Forma cilindric
2. Oasele fne, subiri
3. Adncimea mic
4. Intrarea n bazinul mic spaioas, lat
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
69
BC
5. Ieirea din pelvis lat din cauza poziiei sacrului i coccisului i
distanei mari dintre proeminena ischiadic i concavitatea marginii
inferioare a arcului pubian
6. Arcul pubian (angulus pubis) de 7075
7. Fosele acetabulare situate la o distan mare una de cealalt, orientate
anterior
8. Aripile osului iliac mai pronunat desfurate, ceea ce determin
diametrul longitudinal mare.
Bazinul este divizat n bazinul mare ce reprezint segmentul situat
superior de linia terminal, cuprins ntre aripile osului iliac, i bazinul mic
segmentul inferior.
PELVISUL MARE, sau fals, se mrginete cu apertura pelvic superioar.
Cavitatea lui este parte component a cavitii abdominale. Conine viscere
abdominale. Este limitat anterior de peretele abdominal, lateral de fosa iliac
i posterior de vertebrele L
5
-S
1.

Nu are importan major n obstetric, find
ns mai accesibil n pelvimetrie.
PELVISUL MIC se limiteaz superior cu apertura superioar i mar-
ginea pelvic; inferior cu apertura inferioar, nchis de diafragma pelvi-
c. Limita inferioar corespunde liniei ce unete vrful coccisului i mar-
ginea inferioar a simfizei pubiene.
Pereii: anterior simfza pubian, corpul i ramurile pubiene; posterior
(mai lung) suprafaa pelvic (concav) a sacrului i coccisului; lateral
ilionul i ischionul.
Cavitatea acestuia conine viscere pelviene, find scurt i curbat. Face
comunicarea dintre cavitile abdominal i pelvian. n poziie anatomic
este orientat anteroinferior. Bazinul mic, sau compartimentul osos al
canalului de natere, reprezint un inel osos nchis doar n partea superioar.
Posed importan major n obstetric, constituind un obstacol n calea
trecerii ftului la naintarea lui prin canalul de natere.
Suprafaa ce separ bazinul mare de cel mic se numete strmtoarea
superioar (apertura superioar) i reprezint planul prin care ftul ptrunde
n canalul de natere. Limitele strmtorii superioare se suprapun reperelor
liniei terminale i simfzei pubiene anterior. Planul strmtorii are nclinaie
superoinferioar i posteroanterioar, formnd cu orizontala un unghi de
5060.
Strmtoarea inferioar (apertura inferioar) este format de
2 triunghiuri cu baza comun, hotarul constituindu-l linia ce unete
tuberozitile ischiatice. Aria triunghiular anterioar este cuprins ntre
ramurile pubisului, care formeaz unghiul subpubic de 90100. Cea
posterioar ntre ligamentele sacrotuberozitare i vrful coccisului. n
poziie anatomic, planul strmtorii formeaz un unghi de 1015 cu axa
70
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
orizontal a bazinului. Crestele iliace mare i mic i tuberozitile ischiatice
sunt divizate n foramenele ischiatice mare i mic de tuberozitatea sacral
i ligamentele sacrospinale, ceea ce confer aperturii configuraie de romb
(carou).
Bazinul mic se divizeaz n 4 planuri: planul intrrii; al prii late a
cavitii bazinului; al prii nguste i planul ieirii. Aceast divizare permite
determinarea poziiei capului fetal i dinamicii micrii lui prin canalul de
natere.
1. Planul intrrii strmtoarea superioar a bazinului este delimitat:
anterior de marginea superioar a simfzei i creasta osului pubian, lateral
de linia limitant i anterior de promontoriu.
Se disting diametrele:
Diametrul anteroposterior conjugata vera linia ce unete partea
proeminent a promontoriului cu mijlocul marginii superioare a simfzei. Are
valoarea de 11,0 cm. Termenul a fost introdus de ctre medicul obstetrician
german Roedere care aprecia intrarea n bazin de form elipsoid, iar termenul
conjugata vera n traducere semnifcnd cea mai mic dimensiune a
elipsei.
Conjugata obstetrical este apreciat cu 0,5 cm inferior de marginea
superioar a simfzei, find cu 0,5 cm mai scurt dect conjugata anatomic.
Diametrul oblic (drept i stng) reprezint distana de la articulaia
sacroiliac dreapt pn la tuberozitatea pubian stng (drept) i de la
articulaia sacroiliac stng pn la tuberozitatea pubian dreapt (stng). Are
valoarea de 12,012,5 cm.
Diametrul transvers unete cele mai ndeprtate puncte ale liniei
terminale. Are valoarea de 13,013,5 cm.
2. Planul prii late a cavitii bazinului este delimitat: anterior de
mijlocul simfzei, bilateral de cele mai ndeprtate puncte ale suprafeei
interne ale acetabulului, posterior de locul unirii L
2-3
.
Diametrul anteroposterior linia ce unete mijlocul suprafeelor
posterioare ale simfzei i marginea superioar a L
3
. Are valoarea de 12,5 cm.
Diametrul transvers distana dintre cele mai ndeprtate puncte ale
suprafeei interne a acetabulelor. Are valoarea de 12,5 cm.
3. Planul prii nguste a bazinului mic este delimitat: anterior de
marginea inferioar a simfzei, lateral de oasele ischiadice i posterior de
apexul sacrului.
Diametrul anteroposterior linia ce unete marginea inferioar a
simfzei i vrful coccisului. Are valoarea de 11,5 cm.
Diametrul transversal distana dintre cele 2 oase ischiadice. Are
valoarea de 10,5 cm.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
71
BC
4. Planul ieirii strmtoa-
rea inferioar a bazinului trece
prin marginea inferioar a sim-
fzei, tuberozitatea ischiadic i
vrful coccisului. Reprezint 2
trigonuri cu bazele suprapuse
sub un unghi obtuz (fg 4.3).
Diametrul anteroposteri-
or linia ce unete marginea in-
ferioar a simfzei (vrful, arcus
pubis) i coccisul. Are valoarea
de 9,09,5 cm. n timpul naterii
coccisul se deplaseaz posterior
n urma presiunii ftului i dia-
metrul se mrete cu 2 cm, cp-
tnd valoarea de 11,011,5 cm
Diametrul transvers
distana dintre marginile inferi-
oare ale tuberozitilor ischiadi-
ce. Are valoarea de 11,0 cm.
Tabelul 4.2
Planurile bazinului
Dimensiunile, cm
Anteroposterior Transvers Oblic
1. Strmtoarea superioar a bazinului 11,0 13,013,5 12,012,5
2. Planul prii late a cavitii bazinului 12,5 12,5
3. Planul prii nguste a cavitii
bazinului
11,5 10,5
4. Strmtoarea inferioar a bazinului 9,09,511,5 11,011,5
Linia care unete diametrele anteroposterioare ale tuturor planurilor se
numete linia conductoare sau axa bazinului. Aceasta are form arcuat,
concav n partea lateral de sacru i coccis (fg. 4.3).
Hoodge a propus clasifcarea planurilor bazinului mic n modalitatea
urmtoare:
planul 1 corespunde planului intrrii i trece prin linia terminal
planul al 2-lea trece prin marginea inferioar a simfzei. Este important,
deoarece la trecerea prin el capul ftului iese dup limita inelului osos al
bazinului
planul al 3-lea spinal trece prin spina ischiadic
planul al 4-lea trece prin partea anterioar a coccisului, reprezint
fundul bazinului mic i corespunde planului de ieire.
planul intrrii
planul ieirii
a
x
a

c
a
v
i
t

i
i
Fig. 4.3. Axa cavit=\ii bazinului
72
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
La intersecia planurilor de ieire ale bazinului mic (sau conjugata extern)
i orizontal se formeaz unghiul de nclinare al bazinului, cu valoarea de 45
5560, dimensiunea cruia are importan n natere. La un unghi mic naterea
este rapid, fr traumarea vaginului i perineului. Dac unghiul este mare, n
perioada de expulzie se apreciaz burta ptozat i naterea se prelungete. Prin
aprecierea valorilor lui, se determin gradul mobilitii articulaiilor bazinului
n procesul de natere.
TIPURILE DE CONFIGURAII PELVIENE
1. Ginecoid. Diametrul sagital posterior al strmtorii superioare este mai
scurt dect cel sagital anterior. Aspectul general al strmtorii superioare este
uor oval sau rotund. Pereii laterali ai canalului pelvic sunt drepi, spinele
ischiatice nu proemineaz, diametrul transvers biischiatic este de cel puin
10 cm, iar unghiul subpubian larg 90100C (fg. 4.4).
2. Android. Diametrul sagital posterior al strmtorii superioare este
mult mai mic dect cel sagital anterior. Segmentul anterior este ngust,
avnd form triunghiular. Pereii laterali ai canalului pelvic sunt conver-
geni inferior, spinele ischiatice proemineaz, unghiul subpubian este n-
gust. Sacrul este mpins nainte, faa sa anterioar fiind aproape dreapt
(fig. 4.4).
Iv. anatomIa orGanelor GenItale Interne
1. UTERUL reprezint un organ cavitar, muscular, piriform, situat n
cavitatea bazinului mic.
Dimensiunile uterului sunt individual variabile n diferite perioade de
vrst. Lungimea acestuia la femeia r nscut constituie 8,09,0 cm,
limea 4,05,0 cm, diametrul anteroposterior 2,5 cm, grosimea peretelui
muscular este egal cu aproximativ 1,2 cm. Masa uterului variaz de la 30
pn la 100 g.
ginecoid android antropoid platiloid
Fig. 4.4. Formele de bazin osos
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
73
BC
Poziia. n mod normal uterul formeaz un unghi ascuit cu vaginul,
astfel nct suprafeele lui anterioare corespund cu cele ale vezicii urinare
(fg. 4.5.).
Topografa. Anterior, corpul uterului este situat deasupra suprafeei
posterosuperioare a vezicii urinare, find separat de baza acesteia prin esuturi
de conexiune; posterior, peritoneul acoper suprafaa uterului. Peretele
posterior convex este separat direct de plica recto-vezical. Lateral, uterul
comunic cu structurile aparatului ligamentar trompele uterine, ligamentele
rotunde, ovariene, arterele i venele uterine i ureterele. Legtura dintre
uretere i artera uterin este important n aspect chirurgical. Ureterele,
deschizndu-se n vezic, trec paralel colului la distana de 8,012,0 mm,
arterele uterine trec anterosuperior de uretere n apropierea cervixului, cu
1,5 cm de la fornixul lateral al vaginului. Ureterul trece inferior de artera
uterin precum apa curge sub pod. Ulterior se orienteaz anteroposterior i
trece n esutul celular din vecintatea uterului, unde la nivelul colului uterin
se plaseaz posterior de artera uterin. n cele din urm, trece pe peretele
anterolateral al vaginului i penetreaz vezica urinar (fg 4.5).
n structura uterului distingem urmtoarele pri componente: fundul,
constituit din partea superioar bombat; corpul de form conoid, prezentat
de cea mai mare parte organului, r ndreptndu-se inferior trece n col,
iar locul de trecere corpului uterin n col este numit istm uterin. Colul uterin,
constituie prelungirea corpului uterin i, prin intermediul rii inferioare,
proemineaz n cavitatea vaginului. Uterul are 2 fe: anterioar orientat spre
vezica urinar i posterioar spre rect.
corpul uterin
fundul de sac
Douglas
fornixul posterior
poriunea extern
a colului
vaginul
trompa uterin
ovarul
cavitatea uterin
vezica urinar
simfza pubian
clitorul
anusul
uretra
labia mare
labia mic
Fig. 4.5. Topografia organelor genitale
74
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Structura peretelui uterin este constituit din 3 straturi: intern
endometrul, mediu miometrul i extern perimetrul. La rndul su structura
miometrului are arhitectonica format din 3 straturi: extern, mediu i intern.
Fibrele musculare ale stratului extern, alctuite, n fond, din fbre longitudinale
i oblice, sunt mai dezvoltate n regiunea fundului i corpului uterin. Fibrele
musculare ale stratului mediu sau vascular n regiunea corpului uterin.
Fibrele musculare circulare ale stratului vascular constituie un strat bine
dezvoltat n regiunea corpului, orifciului extern i peretelui uterin. Stratul
subvascular este constituit din fbre musculare, circulare, dispuse spiralat. n
regiunea corpului uterin aceste fbre se intersecteaz sub un unghi ascuit, iar
n regiunea segmentului inferior al colului uterin sub un unghi obtuz.
Aspect histologic. Endometrul constituie un epiteliu unistratifcat
cilindric, find mai dezvoltat la nivelul corpului uterin. n endometru exist
2 straturi: funcional i bazal. Mucoasa colului uterin este tapetat cu epiteliu
pavimentos pluristratifcat, iar canalului cervical este alctuit din celule
ciliare cilindrice i calciforme, r secret muscus.
Aparatul ligamentar (de suport) al uterului
Mijloacele de suspensie ale uterului sunt reprezentate de: a) peritoneu;
b) ligamentele largi; c) ligamentele rotunde; d) ligamentele uterosacrale
(fig. 4.6).
Ligamentele late (largi) reprezint adevratele ligamente de suspensie.
Ele sunt constituite din cele dou repliuri peritoneale, care dup ce au acoperit
faa anterioar i cea posterioar ale organului, ajung la nivelul extremitilor,
se apropie una de alta, formnd pe uter aripioare i se ndreapt spre pereii
fundul
uterului
lig. mezovarian
lig. suspensoriu
al ovarului
fmbriile
ovarul
corpul uterin
poriunea intern
trompa uterin
lig. ovarian
lig. infundibulopelvic
(suspensoriu)
fmbriile
ovulul
colul
lig. lat
lig. rotund
lig. uterosacrat
poriunea extern
vaginul
Fig. 4.6. Aparatul ligamentar al uterului
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
75
BC
laterali ai excavaiei. ntre cele dou foie ale ligamentului lat se gsete o
cantitate de esut celular al parametrului, care continu cu cel al regiunilor
nvecinate (planeul pelvian, fesele, fosa iliac intern), precum i poriunea
orizontal a arterei uterine i ovariene, plexurile ovariene, ureterul, vasele
limfatice i nervii tubari i uteroovarieni.
Ligamentele rotunde reprezint cordoane fbromusculare, care iau
natere pe partea anterolateral a uterului, sub trompe. Se ndreapt oblic
nainte i n afar, ntretaie vasele iliace externe, descriu o curb i ptrund
prin orifciul inghinal intern, inserndu-se o parte pe spina pubisului, iar
cealalt parte n esutul celuloadipos al muntelui Venus. Din punct de
vedere structural ligamentele sunt constituite din fbre musculare netede.
Ligamentele uterosacrate i uterolombare sunt constituite din fbre
musculare netede i conjunctive. Pornesc de la nivelul istmului uterin i se
ramifc o parte spre rect (fbre musculare), cealalt parte spre faa anterioar
a sacrului (fbre conjunctive).
Mijloacele de susinere ale uterului sunt reprezentate prin: aponevrozele
sacrorectogenitopubiene i conexiunile cu organele adiacente.
Aponevrozele sacrorectogenitopubiene constituie un ansamblu de lame
conjunctive, rezultate din condensarea, n general n jurul vaselor, a esutului
celular pelvisubperitoneal i care se insereaz n jurul poriunii cervicoistmice,
formnd retinaculum uteri. Istmul devine, astfel, punctul cel mai fx al uterului,
n jurul cruia se fac micrile de torsiune i versiune.
Sunt cunoscute 6 lamele: dou sagitale anterioare, dou sagitale
posterioare i dou laterale.
Lama sagital posterioar este prelungirea posterioar a aponevrozei
ombilicovezicale, ce pleac de la faa anterioar a vezicii spre prile laterale
ale colului i vaginului.
Lama lateral este o aripioar fbroas, care dup ce nconjoar vasele
uterine, merge la pereii laterali ai pelvisului, formnd ligamentele cardinale
(transversale ale colului uterin Mackenrotd), constituite din esut fbros i
muchi netezi ce se extind de la corp la fascia pelvian parietal. mpreun cu
ligamentele late i esutul conjunctiv retroperitoneal din jur, servesc ca sprijin
pentru viscerele pelviene i uter.
Conexiunile cu peretele posterior al vaginului i, prin intermediul acestuia,
cu faa anterioar a ampulei sacrale susin colul uterin.
Vascularizaia. Artera uterin este o ramur a arterei iliace interne, ce
trece inferior n esutul adipos subperitoneal, medial de-a lungul marginii
inferioare a ligamentului lateral spre col, apoi deasupra ureterului cu 1,52,0
cm de la fornixul lateral al vaginului. n preajma fornixului lateral d ramura
vaginal ce pleac inferior pe peretele lateral al vaginului. Alimentnd ambele
suprafee uterine, se rentoarce lateral i anastomozeaz cu artera ovarian
formnd o ans. Artera uterin d ramuri vaginale, cervicale, tubare i ramuri
76
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
ce anastomeaz cu artera ovarian. Artera vaginal trece spre marginea
lateral a vaginului, dnd ramuri anterioare i posterioare spre uter. Ramurile
cervicale i tubare alimenteaz colul uterin i trompele, trec pe ambele
suprafee i formeaz anastamoz. Ramurile tubare trec mezosalpinxul i
mezovarul, anastamoznd cu ramurile respective ale arterei ovariene.
Venele. La suprafaa uterului este o reea plexiform, cu originea din tunica
muscular, care dreneaz toat suprafaa uterin, constituind plexurile uterin
i cervicovaginal. Sngele din aceste dou plexuri se vars n 3 trunchiuri
aferente: venele ligamentului rotund, anexiale i uterine (uterovaginale).
Ultimele, la rndul lor, formeaz un sistem preuretral, ce se vars n vena
iliac intern, formnd o cale suplimentar de drenaj i un sistem retroureteral,
vrsndu-se n vena iliac intern.
Vasele limfatice. Reeaua limfatic uterin dreneaz n colectoarele
superioare i inferioare (fg 4.7, vezi anexa color).
Colectoarele superioare sunt formate din doi pediculi:
Uteroovarian, ce se deplaseaz de-a lungul mezosalpinxului i
fuzioneaz cu limfaticele ovariene, drennd n ganglionii lateroaortici precavi
n dreapta i n cei pre- i lateroaortici stngi n stnga (fg. 4.7, vezi anexa
color);
Funicular, cu direcie paralel ligamentului rotund, care dreneaz n
ganglionii inghinali superfciali superomediali.
Colectoarele inferioare formeaz plexul juxtacervical i se mpart n trei
pediculi:
Iliac extern, ce se vars n ganglionii iliaci externi. Anterior se
apreciaz ganglionul Levenf-Godard, cu amplasare n regiunea nervului
obturator;
Iliac intern, se vars n ganglionii iliaci interni, situai posterior de
ureter;
Sacrat, care merge n ligamentul uterosacrat i se vars n ganglionii
presacrai (fg. 4.7, vezi anexa color).
Inervaia. Nervii uterini provin primordial din plexul hipogastric inferior.
La acetia se adaug fletele simpatice ce nsoesc arterele uterine. Filetele
nervoase uterine se pot grupa n doi pediculi:
a. Cervico-istmic format din:
45 flete principale desprinse din plexul hipogastric inferior ce merg
de-a lungul vaselor sangvine i, ajungnd la uter, ptrund pn la stratul
muscular;
ramuri accesorii fne provenite din nervii vaginali i vezicali (ramuri ale
plexului hipogastric inferior) ce merg pe faa anterioar i posterioar
istmic.
b. Corporeal, reprezentat din 34 flete desprinse din plexul hipogas-
tric inferior, care ascensioneaz pe bordurile uterine pn la nivelul coarne-
lor, unde anastomozeaz cu nervii tuboovarieni. Uneori, se ntlnete i o
ramur separat desprins din nervul hipogastric sau din plexul hipogastric
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
77
BC
inferior nervul lateral al uterului, situat posterior de artera uterin. Toate
aceste flete nervoase dau ramuri care se termin la nivelul fbrelor musculare
netede; n peretele vaselor sau n jurul glandelor uterine i n formaiunile ner-
voase intramurale.
Endocolul este bogat n receptori nervoi. La nivelul exocolului flamentele
nervoase sunt rar ntlnite, zona find puin dureroas.
Fibrele musculare uterine se af sub infuen nervoas dubl: simpatic
i parasimpatic.
Axonii sunt grupai n fascicule, care prin intermediul mediatorilor
chimici, acioneaz asupra mai multor fbre musculare din vecintate. Ulterior,
transmisia musculo-muscular a excitaiei se face la nivelul jonciunilor,
numite nexusuri, constituite prin unirea membranelor fbrelor musculare.
Infuxul senzitiv de la nivelul uterului ajunge, fe direct prin calea medular,
fe indirect prin cea simpatic perivascular, la nivelul talamusului. De aici
pornesc fascicule spre cortexul cerebral care poate amplifca sau diminua
tensiunea emoional. Exist de asemenea fascicule talamo-hipotalamice prin
stimularea crora se presupune declanarea secreiei de oxitocin (refexul
Fergusson).
Infuxul motor vegetativ ce pleac de la nivelul mezencefalic i medular,
se transmite pe fletele simpatice i parasimpatice. Se fac sinapse pentru
sistemul simpatic n ganglionii rahidieni, pentru cel parasimpatic n ganglionii
periviscerali.
Transmisia infuxului nervos se realizeaz la nivelul ganglionilor (simpatici
i parasimpatici) i al terminaiilor fbrelor postganglionare parasimpatice prin
intermediul acetilcolinei, iar la nivelul fbrelor postganglionare simpatice prin
adrenalin i noradrenalin.
La nivelul sistemului nervos simpatic exist dou tipuri de receptori: alfa i
beta. Excitarea receptorilor alfa provoac contracie uterin, iar a receptorilor
beta relaxare uterin.
Motilitatea uterin n plan nervos este autonom, astfel nct o secionare
traumatic, chirurgical sau anestezic a sistemului nervos extrinsec uterin nu
afecteaz cu nimic travaliul.
Mecanismul trigger al contraciei uterine, indiferent de originea ei
(elongaia fbrei musculare, infux nervos, efect farmacodinamic) const n
modifcarea gradientului ionic transmembranar.
Se poate considera c sistemul simpatic reprezint calea viscerosenzitiv
i motorie, find rspunztor de motilitatea corpului uterin, n timp ce
parasimpaticul, n principal viscero-motor, contribuie n special la nchiderea
orifciului intern al colului.
2. OVARELE sunt corpuri migdaloide pare, situate de ambele pari ale
uterului i se af pe marginea posterioar ligamentului lat i posteroinferior
de trompele uterine.
78
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Ovarele n dimensiuni au aproximativ lungimea de 2,54,0 cm, 1im
16,417,5 mm, grosimea 12,5 mm i masa aproximativ de 7,08,0 g.
Structura. Fiecare var are 2 suprafee: medial i lateral; 2 margini:
anterioar mezovarian i posterioar liber; dou poluri: superior, sau
tubar, i inferior, sau uterin.
Aparatul ligamentar. Ovarul este fxat prin pedunculul vasculonervos
i prin cele patru ligamente: tuboovarian, interoovarian, suspensor i
mezovarian.
n structura vrului, histologic distingem: epiteliul embrionar, zona
cortical nine foliculi ovarieni i zona medular bogat n esut vasculo-
conjunctiv.
Vascularizarea. Arterele ovariene provin din aorta abdominal. Artera
ovarian dreapt ncepe de la partea anterioar a aortei, ntre arterele renal
i mezenteric anterioar, iar cea stng de la artera renal. Ambele artere
coboar posterior de peritoneu pn la marginea pelvisului, apoi se rentorc
medial, traversnd vasele iliace externe, pentru a intra ulterior n ligamentul
superior al ovarului, ce le conduce spre ovar i trompe.
Vasele limfatice formeaz plex la nivelul hilului. La nivelul polului
inferior al rinichiului formeaz o reea ce se termin n ganglionul limfatic
lombar.
Inervaia. Asemeni vascularizrii, inervaia are origine dubl: plexul
ovarian i plexul hipogastric inferior. Plexul ovarian are originea din
ganglionul celiac i rdcinile superioare ale nervului splahnic pelvin. Filetele
nervoase se situeaz n jurul pediculului arteriovenos. Fibrele senzitive ajung
la nivelul coloanei dorso-lombare prin rdcinile posterioare ale nervului
toracic (T
10
) i celui lombar 1 (L
1
). Conexiunile toracolombare ale acestui
plex explic durerile lombare iradiate n cadrul afeciunilor salpingo-ovariene.
Nervul lateral al uterului, ramura plexului hipogastric inferior, d dou flete
situate n ligamentul propriu al ovarului. Cele dou sisteme anastomozeaz
intraovarian.
3. TROMPELE UTERINE (salpinx) sunt situate bilateral de uter,
find direcionate din interior spre partea medie ovarului, unde se incurbeaz
posterior. Lungimea trompei uterine este de 10,012,0 cm.
Prile componente. Distingem patru riuni ale salpinxului:
interstiial, istmic, ampular i fmbrial. Partea interstiial (uterin)
este situat n grosimea uterului, find cea mai ngust i avnd lungimea
de aproximativ 2,0 cm. Partea istmic este cea mai scurt i groas
poriune trompei uterine. Regiunea ampular reprezint partea extern
corpului trompei uterine i are lungimea de 8,0 cm. Regiunea fmbrial este
reprezentat de un pavilion n form de plnie, prin r trompa uterin se
deschide n cavitatea bdominal.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
79
BC
Trompa uterin este un organ extrem de mobil. Meninerea ei ntr- anumit
poziie are loc datorit ligamentelor infundibulo-pelvian i tuboovarian.
Structura peretelui trompei uterine este reprezentat de tunicile muscular,
seroas i mucoas. Tunica muscular este compus din celule musculare
netede, dispuse n stratul intern circular, iar n cel extern longitudinal.
Mucoasa trompei uterine este format din plice longitudinale cu aspect stelat.
Histologia. Plicele mucoasei sunt structural constituite din celule epiteliale
cilindrice, ale cror cili vibratili se mic n direcia uterului.
Vascularizarea este efectuat de arterele cu originea n arcada subtubar a
mezosalpingelui, ce provine din fuziunea ramurii terminale a arterei ovariene
cu cele ale arterei uterine.
Limfaticele formeaz o reea periarteriolar i perivenular. De aici
dreneaz n subseroas, apoi n trunchiurile eferente, se unesc cu limfaticele
din uter i ovar, ascensionnd n ganglioni.
Inervaia are origine dubl: nervii aparin, pe de o parte, plexului ovarian
care d ramuri n special spre regiunea ampular i pavilionar, iar pe de alt
parte plexului uterin ce inerveaz poriunea istmic.
4. VAGINUL este un organ impar, de origine musculo-membranoas, cu
dimensiunile de 7,09,0 cm n lungime i 23 cm n lime. Are rol important
n actul sexual i servete drept canal de trecere ftului i anexelor sale n
timpul naterii, find foarte extensiv i elastic. Peretele anterior al vaginului n
treimea superioar vine n contact cu fundul vezicii urinare. Peretele posterior,
find acoperit de peritoneu, vine n contact n poriunea inferioar cu peretele
anterior al rectului.
Mijloacele de suspensie ale vaginului sunt reprezentate de colul uterin,
esutul celular subperitoneal condensat n jurul vaselor, conexiunile cu uretra,
rectul i vezica urinar.
Structura. Stratul extern al peretelui vaginului (adventiial) este
constituit din esut conjunctiv cu numeroase fbre musculare netede, vase
sangvine i limfatice. Stratul intern mucoasa vaginal, format din epiteliu
pavimentos stratifcat. n partea inferioar mucoasa vaginal continu cu
cea vulvar, iar superior, la nivelul orifciului extern al colului uterin cu
mucoasa uterin. Epiteliul vaginal n decursul vieii trece prin diferite faze
cu diverse aspecte.
Inervaia. Filetele nervoase provin n special din partea anteroinferioar
a ganglionilor iliaci laterali i din nervul pudend intern. Ele formeaz un plex
intramural dens, n cadrul cruia sunt prezeni ganglioni mici i formaiuni
nervoase multiple de tipul corpusculilor Krausse i tactili. Sensibilitatea
vaginal prezint variaii individuale, find mai accentuat pe peretele posterior
i spre orifciul vestibular.
80
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
v. anatomIa orGanelor GenItale eXterne
1. MUNTELE PUBIAN (Venus, mons pubis) este o formaiune
triunghiular cu vrful intern situat anterior de simfza pubian, delimitat
lateral de pliurile inghinale. Este constituit din esut celulo-adipos acoperit de
piele. Are grosimea de 3,05,0 cm i continu cu labiile mari. Din perioada
pubertar este acoperit de strat pilos (fg. 4.8).
2. LABIILE MARI con-
stituie pliuri cutanate extinse de
la muntele pubian pn la regiu-
nea preanal. Dimensiunile. Po-
sed form ovoid; u lungi-
me de circa 7,0-10,0 cm, nli-
mea 2,03,0 cm, faa intern
crora contacteaz cu faa exter-
n labiilor mici. Posed 2 fee:
extern i intern; o margine li-
ber, baza i dou extremiti,
care unindu-se pe linia median
formeaz comisurile anterioar
i posterioar. Sunt constituite
din piele cu numeroase glande
sebacee i sudoripare, strat adi-
pos subcutanat, fbre musculare
netede i strat fbroadipos. Este
un organ semierectil cu fbre
elastice (fg. 4.8).
Straturile: epitelial de tip malpighian keratinizat i pigmentat;
dermul bine vascularizat, bogat n glande sebacee, apocrine, sudoripare
i foliculi piloi; corpul adipos ce reprezint o formaiune fibroadipoas
vascularizat.
3. LABIILE MICI reprezint duplicaturi cutaneomucoase vulvare de
form membranoas i culoare roz; sunt umede. Au lungimea de circa 3,0
4,0 cm, limea de 1,03,0 cm. Sunt constituite din esut conjunctiv, bogat
n fbre elastice, lipsit de celule adipoase. Sunt prezente numeroase glande
sebacee r secret smegma vulvar. n timpul sarcinii capt culoare
violacee, uneori pot depi labiile mari. Posed feele intern, extern, o
margine liber i una aderent la bulbul vestibular i 2 extremiti: anterioar
ce conine 2 repliuri i posterioar (fg. 4.8).
Structura. Sunt formate din dou straturi cutanate, ntre care se situeaz
o lam fbroconjunctiv bogat n fbre nervoase i vase. Dermul este acoperit
de epiteliu malpighian.
Fig. 4.8. Anatomia organelor
genitale externe
mons veneris
prepuiul clitorului
labia mic
meatul urinar
intrarea n vagin
labia mare
himenul
perineul obstetrical
anusul
clitorul
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
81
BC
Canalul vulvar este un spaiu virtual, care devine evident dup ndeprtarea
labiilor. Anterior este delimitat de clitoris, iar posterior de comisura posteri-
oar a labiilor mici. Posed dou regiuni:
Anterioar vestibulul uretral ce include orifciul extern al uretrei i
orifciile canalelor glandelor Skene i
Posterioar vestibulul vaginal ce corespunde orifciului inferior al
vaginului, care la virgine este reprezentat prin membrana himenal, iar la
femeile ce duc via sexual prin carunculii himenali; poate f circular, liniar
etc.
Glandele anexe ale vulvei
1. Glandele vestibulare mari Bartholini reprezint 2 glande mucipare,
situate bilateral de orifciul vaginal (n treimea posterioar labiilor mari).
Au form alungit. Faa intern este separat de peretele vaginal prin
muchiul constrictor al vaginului, faa extern find acoperit de muchiul
bulbospongios. Canalul excretor al acestora are lungimea de 1,02,0 cm i
se deschide n regiunea format prin unirea
1
/
3
medii cu cea posterioar a
anului himeno-labial.
2. Glandele uretrale SKENE au canale excretoare ce se situeaz pe
prile latero-posterioare ale meatului uretral. Reprezint formaiuni omoloage
prostatei la brbai.
3. Glandele vestibulare sunt mici, cu secreie grsoas, sunt situate pe
suprafaa labiilor.
Aparatul erectil este alctuit din clitoris i bulbi vaginali.
1. Clitorul este constituit din doi pedunculi vaginali unii sub poriunea
inferioar simfzei pubiene, care formeaz corpul clitorisului. Se insereaz
posterior pe faa intern a ramurilor ischiopubice. Prin stlpii clitorisului,
n profunzimea acestor ramuri, se situeaz ligamentul suspensor clitoridian.
Stlpii continu cu corpul clitorului situat sub simfz, care se termin
printr-o extremitate liber conic glandul clitorului. Lungimea medie a
acestuia variaz ntre 6,07,0 cm.
2. Bulbii vaginali sunt situai bilateral de vagin, formnd mpreun cu
muchii bulbocavernoi constrictorul vaginului. Reprezint formaiuni erectile
analoage bulbului uretral la brbai. Sunt ovoidali, aplatizai n partea lateral,
cu dimensiunile de circa 1,03,0 cm.
Vulva particip la actul de miciune, la natere. Posed importan n
timpul actului sexual.
Vascularizarea vulvei este divizat n teritoriul arterial anterior i cel
posterior.
a. Teritoriul arterial anterior este irigat de artera pudent extern
superioar i inferioar cu originea din artera femural, ramura terminal a
arterei obturatorii, ramurile arterei funiculare.
82
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
b. Teritoriul arterial posterior este irigat de arterele cavernoas, bulbar
i perineal superfcial.
Muntele pubian este vascularizat de arterele pudende externe superioare
i inferioare, funicular i obturatorie. Labiile mari primesc snge din artera
perineal. Clitorul este irigat prin intermediul arterelor profund i dorsal ale
clitorisului.
Venele din regiunea labiilor mari i mici se vars n venele pudende
externe, ce ajung ulterior n cea femural. Venele clitorusului sunt divizate n
3 grupe: superfciale din regiunea superioar ce se vars n vena safen mare,
i profunde ce se vars n vena pudend intern. Venele din regiunea inferioar
se vars n plexul venos la nivelul bulbilor vestibulari. Venele de la rdcina
clitorului se dreneaz n plexul venos Santorini (preuretral).
Limfaticele vulvei ajung n ganglionii inghinali superfciali interni, cu
excepia celor clitoridieni, ce se vars n ganglionii inghinali profunzi sau
iliaci externi.
BAZINUL MOALE
Bazinul moale reprezint un complex de structuri musculo-aponevrotice.
Pereii osoi laterali ai pelvisului sunt acoperii de muchiul obturator intern
i fascia obturatorie. Medial trec nervul obturator i ramura ombilical a
arterei iliace interne, vasele vezicale superioare, obturatorii, uterine i
vaginale. Peretele lateral este intersectat n partea posterioar de uter, iar n
cea anterioar de ligamentul rotund; ntre ureter i vasele iliace comune i
artera ombilical se gsete foseta ovarian. Spaiul liber ntre jonciunea
dintre coxal i sacru este parial acoperit de ligamentele sacro-tuberoase i
sacro-spinoase, acestea determinnd n partea superioar foramenul ischiatic
mare, iar inferior foramenul ischiatic mic. Peretele posterior este format
de sacru i coccis, find acoperit n partea lateral de muchii piriform i
coccigian. Anterior de muchii piriformi se gsesc plexul sacral, ramurile
vaselor iliace interne. Anterior de sacru se af aorta i ramurile nervoase
simpatice.
Planeul bazinului moale este format din structuri de susinere a viscerelor
pelvine i abdominale.
1. Peritoneul pelvic acoper viscerele la trecerea de pe un organ pe
altul, determinnd funduri de sac: ntre rect i uter excavaia rectouterin
(fundul de sac Douglas), iar ntre vezic i uter vezicouterin. esutul
conjunctiv dintre peritoneu i diafragma pelvic conine vase, nervi i
condensri conjunctive, formnd ligamente de fixare i susinere a organelor
pelvine. Ligamentul uterin anterior este format din plica vezicouterin a
peritoneului, iar cel posterior din cea rectouterin a peritoneului.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
83
BC
2. Diafragma pelvin este format din muchii ischiococcigieni,
ridictori anali (levatori ani) i fasciile care i acoper (fg 4.9).
Muchii ridictori anali constau din 3 poriuni muchii iliococcigian,
partea posterioar puin dezvoltat; pubococcigian, cel mai important,
direcionat sagital de la pubis spre coccis. Cteva fbre ale acestuia se
insereaz pe vagin (muchiul pubovaginal), celelalte, mpreun cu muchiul
contralateral, nconjoar vaginul i uretra, formnd muchiul sfncter (extern)
al vaginului. Muchiul puborectal, mpreun cu cel contralateral, formeaz
o ans muscular n jurul jonciunii anorectale. Fascia ce nvelete muchii
levatori anali continu inferior cu fascia iliac, superior cu cea transversal
i lateral cu cea obturatorie. Inferior de diafragma pelvian este situat
regiunea perineal.
Muchii ridictori anali au o dispoziie orizontal, n regiunea posterioar
formeaz un planeu continuu, iar anterior, ntre cei doi muchi, se situeaz
hiatusul urogenital transversal de uretr, vagin i rect.
Muchii ischiococcigieni sunt situai posterior de levatorii ani, inserndu-
se pe spinele ischiatice i marginile laterale ale coccisului i partea inferioar
a sacrului.
vI. orGanele adIacente orGanelor GenItale femInIne
Dintre organele adiacente ale organelor genitale feminine fac parte:
1. PERINEUL regiune de form romboidal, reprezint un
complex de esuturi moi (piele, muchi, fascii), r nchide ieirea din
cavitatea bzinului mic.
Tot complexul dat de esuturi moi este inclus n componena diafragmei
urogenitale i pelviene.
Fig. 4.9. Mu[chii plan[eului pelvian
m. adductor lung
diafragma
urogenital
ramura inferioar
a ischionului
femurul
m. ischiocavernos
vasele pudendale
m. perineal transvers
anusul
m. gluteu mare
coccisul
vaginul
m. pubococcigian
m. iliococcigian
m. bulbospongios
84
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Are form i limite identice strmtorii inferioare a pelvisului. n centrul
perineului, anterior de linia ce unete tuberozitile ischiatice, se af corpul
perineal centrul tendinos al perineului, care reprezint o condensare fbro-
muscular pentru inseria muchilor i fasciilor perineale.
Linia transversal ce trece prin centrul tendinos, mparte perineul n
regiunile: anterioar urogenital i posterioar anal.
Straturile regiunii urogenitale de la exterior spre interior sunt
urmtoarele:
pielea
fascia perineal superfcial care se insereaz pe ramurile ischio-
pubiene i corpul perineal
fascia perineal profund care continu anterior cu fascia muchiului
oblic extern al abdomenului i posterior cu teaca rectului
spaiul perineal superfcial dintre fascia perineal profund i membrana
perineal. Conine muchii: transvers superfcial al perineului situat ntre
ramurile ischiatice i corpul perineului; ischiovenos ntins de-a lungul
marginii mediale a ramurilor ischiatice; bulbocavernos, care se insereaz pe
corpul perineal i arcul pubic. Aceti muchi formuleaz poriunea inferioar
a vaginului
membrana perineal, ce reprezint o condensare de fbre conjunctive
dintre arcul pubic i ramurile ischiopubiene i
spaiul perineal profund, ce conine muchii externi ai uretrei i muchiul
transvers profund al perineului (fg. 4.9).
2. DIAFRAGMA UROGENITAL (diafragma urogenitalis) reprezint
o formaiune triunghiular cu vrful orientat spre simfza pubian, care ocu-
p partea anterioar perineului. Prin diafragma urogenital trece uretra i
vaginul.
n partea posterioar perineului se af diafragma pelvian, r include
grupele de muchi superfciali i profunzi. Stratul superfcial este format de
muchiul impar sfncterul extern al anusului, iar ctre muchii stratului
profund se refer muchiul levator al anusului i muchiul igian, r
formeaz riunea posterioar fundului cavitii bazinului mic.
n cadrul perineului distingem urmtoarele fascii:
1. Fascia superfcial (fascia perinei superfcialis) este continuare
fasciei subcutane mune i acoper stratul superfcial de muchi al diafragmei
urogenitale (muchiul bulbospongios, ischiocavernos i transvers superfcial
al perineului)
2. Fascia pelvian (fascia pelvis) este continuare fasciei iliace n
regiunea bazinului mic, constituit din foiele parietal i visceral
3. Fascia diafragmului urogenital (fascia diaphragmatis urogenitalis)
este constituit din laminele superioar i inferioar r acoper muchiul
profund transvers al perineului i sfncter al uretrei, formnd mpreun
diafragma urogenital.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
85
BC
Vascularizarea. Irigarea cu snge a perineului se realizeaz din ramurile
arterei pudendale interne. De la aceasta deviaz cteva ramuri de calibru mare:
arterele rectal inferioar, perineal i dorsal le clitorisului. Sngele venos
este transportat prin venele omonime n vena iliac intern. Vasele limfatice se
colecteaz n ganglionii limfatici inghinali superfciali.
Inervaia perineului se realizeaz din contul nervilor pudend, rectali
inferiori, perineali i de ano-coccigieni, ultimii find ramuri ale nervului
coccigian.
3. VEZICA URINAR este un organ cavitar muscular. Se situeaz
ntre simfza pubian i uter. La femei este dispus mai anterior din cauza
prezenei uterului. n timpul sarcinii fundul acesteia iese din pelvis datorit
persistenei uterului mrit.
De obicei, are forma unei piramide cu 3 laturi: marginea mai lat baza
vezicii, se af vis--vis de peretele anterior al vaginului; marginea mai mic
apexul sau vrful este ndreptat spre simfz, prelungindu-se cu ligamentul
ombilical ce se extinde pe peretele abdominal anterior. Forma vezicii depinde
de gradul de extindere i natura fxrii acesteia i de corelaia cu alte structuri.
Vezica urinar se aplatizeaz de obicei n partea superioar.
Suprafaa posterioar a acesteia ader intim la uter, formnd sacul vezico-
uterin (fornixul anterior al vaginului). La extinderea vezicii, se apropie
ansele intestinului subire. Inferior de peritoneu, baza vezicii releaz
cu colul uterin n fornixul anterior al vaginului. n regiunea medial
acestei suprafee se concentreaz esut areolar ce conine vene aderente la
suprafaa posterioar vezicii cu suprafaa anterioar colului uterin i
partea superioar vaginului. Fascia pubo-cervical lipsete. Este evident
vezica nu comunic cu rectul, find separat de sta prin colul uterin i
vagin. n perioada gestaional, suprafaa vaginului localizat sub vezic se
majoreaz. Corelaia peritoneal vezicii urinare include suprafaa superioar
acoperit de peritoneu, ce continu anterior cu plica ombilical i formeaz
fosa paravezical lateral. Posterior, peritoneul tre uter n regiunea
jonciunii colului i corpului i continu suprafaa anterioar, n aa mod
formnd sacul vezico-uterin menionat anterior. Ligamentul puboprostatic
exist i la femei. Provine de la pereii anterolaterali ai vaginului, reprezint
benzi dense de esut conjunctiv, merg oblic i anterior de simfza pubian.
Acest moment constituie unul din defectele anatomice ale mnismului
incontinenei urinare de efort.
4. URETRA este un tub cu lungimea de 2,54,0 cm coboar de la
colul vezicii spre orifciul uretral extern, n vestibulul vaginului. Captul
superior al acesteia este situat n apropiere de nivelul medial al simfzei, find
separat de spaiul prevezical prin ligamentul pubovezical i fascia dens cu
plexul venos pudendal. Captul inferior este situat inferior i posterior de
marginea inferioar simfzei. Fistula uretrovaginal se poate forma n unul
din fornixurile pereilor opui rezultat al traumei natale. Peretele uretrei
86
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
este format din esut fbromuscular spongios ce conine vene cavernoase.
Stratul muscular const dintr-un strat circular extern i unul longitudinal
intern. Muchii circulari ai uretrei sunt de 2 tipuri. rimul tip include
fbrele musculare netede r le nconjoar pe cele musculare longitudinale,
prelungindu-se n musculatura vezicii. Al doilea tip include fbrele musculare
striate u originea din fbrele cruciate ale muchilor ischiocavernos i
bulbocavernos. Acestea nconjoar uretra n
1
/
3
medie, formnd sfncterul
striat. Mucoasa neted formeaz plice longitudinale temporare i crist mai
pronunat, proeminent pe peretele posterior.
5. URETERUL este plasat retroperitoneal. Are lungimea de 25,035,0
cm i diametrul de 8,0 mm. Peretele acestuia este format din tunica mucoas
cu epiteliu de tranzit, muscular cu fbre longitudinale i circulare, i extern
adventiia.
Ureterul coboar pe peretele micului bazin, s plaseaz anterior de
artera uterin. n continuare, ndreptndu-se medial, anterior i posterior,
trece n sutul celular din vecintatea uterului, unde la nivelul colului uterin
se plaseaz posterior de artera uterin. Ulterior, ureterul trece pe peretele
anterolateral al uterului i penetreaz vezica urinar. Vascularizarea are
loc din ramurile arterelor renal i ovarian, iar n riunea inferioar este
alimentat din contul arterei vezicale inferioare.
6. RECTUL are lungimea de aproximativ 10,012,0 cm, nnd
prelungire sigmoidului la nivelul S
3
.

Corelaia cu peritoneul este urmtoarea:
riun superioar acestuia este acoperit de peritoneul anterior i lateral,
apoi trecnd inferior pe podiul pelvian, este acoperit de peritoneu doar
anterior, refectndu-se superior pe fornixul posterior al vaginului i formnd
sacul peritoneal Douglas. Lateral, peritoneul formeaz plice uterosacrate. n
partea inferioar rectul este lipsit de peritoneu. Peretele rectului este compus
din tunicile seroas, muscular i mucoas. Vascularizarea se nfptuiete
din contul arterelor rectale medie i inferioar, u provenien din artera
iliac intern. Sngele venos se revars n sistemul venei v inferioare.
Inervaia, n mai mare parte, are loc din contul plexului rectal superior,
mediu i inferior.
vII. vaScularIZarea pelvIan
Vascularizarea organelor pelviene are loc din contul vaselor provenite din
artera iliac intern (fg. 4.10).
Artera uterin este ramur arterei iliace interne, r trece inferior
n esutul adipos subperitoneal, iar medial de- lungul marginii inferioare
ligamentului lat spre col. L traversarea marginii ligamentului lat, artera uterin
trece deasupra ureterului cu aproximativ 1,52,0 cm de la fornixul lateral al
vaginului. Acest moment este extrem de important n cadrul interveniilor
chirurgicale. n apropierea fornixului lateral al vaginului, d ramura vaginal
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
87
BC
ce merge inferior pe peretele lateral al vaginului. Partea de baz vasului,
trecnd deasupra marginii laterale uterului, alimentnd ambele suprafee,
se rentoarce lateral, anastomoznd cu artera ovarian, formeaz ans.
Artera uterin include ramurile vaginal, cervical, tubar i ramurile r
anastomozeaz cu artera ovarian.
Artera vaginal trece spre marginea lateral vaginului dnd ramuri
anterioare i posterioare spre uter. Anastomozeaz pe ambele suprafee
i formeaz vasele longitudinale, numite artere azigos (anterioar i
posterioar).
Ramurile cervical i tubar alimenteaz colul i trompele uterine.
Acestea trec pe ambele suprafee i formeaz anastomoza arcuar. Ramurile
tubare tranverseaz mezosalpinxul i mezovarul, anastomoznd cu ramurile
respective ale arterei ovariene.
Arterele ovariene sunt lungi. Artera ovarian dextra i ia nceputul de
la partea anterioar aortei ntre aa. renal i mezenteric anterioar, iar cea
stng de la artera renal. Fiecare arter coboar posterior de peritoneu pn
la marginea pelvian, unde fecare se ntoarce medial i traverseaz vasele
iliace externe, intr n ligamentul suspensor al vrului, r conduce spre
ovar i trompa uterin.
Artera pudendal intern este ramur arterei hipogastrice. La nivelul
bazei diafragmei urogenitale se divizeaz n artera peritoneal i clitoridian.
Ultima are ramurile profund i dorsal.
Fig. 4.10. Vascularizarea organelor genitale
artera i vena ovariene
aorta
artera iliac comun
artera i vena
iliace interne
artera i vena arcuate
artera i vena uterine
vena cav inferioar
artera i vena ovariene
ureterul
artera i vena hipogastrice
artera i vena uterine
88
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
n vascularizarea pelvian, de asemenea, iau parte arterele hemoroidale
superioar, medie i inferioar, artera sigmoidal i peritoneal.
Venele pelvisului n cea mai mare parte corespund arterelor, vena iliac
intern find vena principal riunii inferioare pelvisului.
VIII. SISTEMUL LIMFATIC PELVIAN
Vasele limfatice parcurg calea asociat venelor. Vasele limfatice ale
poriunii inferioare vaginului, ale vulvei, peritoneului i anusului se vars
n ganglionii limfatici inghinali superfciali i femurali superfciali adiaceni.
Ganglionii inghinali sunt aranjai n 2 rnduri. Ulterior vasele limfatice trec
n nodulii femurali profunzi, r se af medial de captul superior al venei
femurale. parte relativ mic a acestor vase se termin n ganglionii aortali
i inghinali.
Vasele limfatice ale uretrei, vezicii urinare i riunii intrapelviene
ureterului trec n grupul hipogastric. O parte din vasele vezicii urinare pleac
spre grupul iliac extern i mun.
Vasele limfatice ale colului, uterului i rinii superioare vaginului
pleac spre ganglionii limfatici iliaci.
Vasele limfatice de la fundul uterului i ligamentul lat anastomozeaz cu
cele ale trompelor uterine i ovarelor, ascendent parcurgnd calea comun cu
vasele ovariene, spre ganglionii aortali.
Vasele limfatice de la rect, riun inferioar vaginului, vulv i
perineu se revars n ganglionii inghinali. Astfel, procesele infamatorii ale
vulvei, perineului i riunii inferioare vaginului se pot manifesta ca urmare
afectrilor ganglionilor inghinali superfciali.
IX. InervaIa pelvIan
Viscerele pelviene, la fel ca i cele abdominale, sunt inervate de dou
sisteme nervoase autonome: simpatic i parasimpatic. Primul este reprezentat
de plexul hipogastric ce se prelungete cu plexul aortal.
Plexul hipogastric este alctuit din fbre postganglionare derivate de la
ganglionii mezenterici inferiori. i sunt subordonate plexurile: hemoroidal,
vezical, cavernos, uterovaginal i ovarian. Plexul pudendal pleac de la partea
inferioar plexului sacral, ramuril find distribuite spre podiul pelvian i
perineu. Ramurile de baz sunt: nervul visceral pelvian, al muchilor levatori,
ramurile coccigiene i nervul pudendal. Nervul pudendal este ramura cea mai
mare plexului pudendal care servete drept sursa principal de inervaie
muchilr i cutanei perineului.
Nervul perineal, perfornd diafragma urogenital, cedeaz ramuri ctre
perineu, muchii ischiocavernos, bulbocavernos i al sfncterului uretrei.
Nervul dorsal al clitorisului cedeaz ramuri spre corpul cavernos al
clitorisului i suprafaa cutanat glans clitoridis.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
89
BC
Nervilor pelvieni aparine nervul cutanat ce inerveaz labiile mari i
mici mpreun cu nervul ilioinghinal; genitofemural i anococcigian. Nervii
viscerali pelvieni sunt ramurile viscerale S
2-4
, care trec anterior de rect unde
se ramifc excesiv (plexul hemoroidal) i continu spre viscere, confund cu
plexul hipogastric. Aceti nervi nin fbre parasimpatice preganglionare i
nu comunic cu lanul ganglionar sacral.
X. anatomIa GlandeI mamare
Glandele mamare sunt glande reproductive secundare, reprezentnd
glande sudoripare modifcate, derivate din endoderm. La femei acest organ
asigur lactaia, iar la brbai posed acrivitate funcional minim, find
nedezvoltate.
Glandele mamare sunt situate n partea superioar a treimii toracice
medii, extinzndu-se lateral de la marginea sternal pn la nivelul liniei
axilare anterioare. Se extind de la coasta a II-a pn la a VI-a (uneori a VII-
a). Suprafaa intern a glandelor mamare acoper fascia muchilor toracici.
Poriunea major a glandei mamare corespunde muchiului pectoral mare,
iar poriunea lateral i cea inferioar muchilor serratus anterior i oblic
extern, i uneori poriunii mici a muchiului rectus abdominalis. Partea
caudal a esutului mamar (ce poart denumirea de fascia Spence) se extinde
superior i lateral perfornd fascia profund axilar i intrnd n axil,
contribuind la fuidifcarea vaselor i situarea ganglionilor limfatici axilari.
Circa 8085% din glanda mamar le formeaz esutul adipos, care la
femeia adult este substituit cu esut glandular i ducturi. Stroma format
din esut conjunctiv fbros unete lobii, iar esutul adipos se af n interior i
printre lobi. Stroma fascial derivat din fascia superfcial a peretelui toracic
se transform n multiple benzi fasciale ce ptrund n glanda mamar pn
la esutul subcutanat i piele. Aceste benzi fasciale, denumite ligamentele
Cooperi, menin glandele mamare n poziie fxat pe peretele toracic. Ele pot
f distorsionate de tumori derivate din esuturile subcutanate.
Fiecare gland mamar conine 1220 lobi de form conic. Baza fecrui
lob este orientat spre coast. Apexul, coninnd majoritatea ducturilor
excretoare, este orientat spre areol i mamelon. Fiecare lob este compus
dintr-o grup de lobuli, iar ducturile lactifere formeaz ductul principal al
lobului ce converge n areol. Ducturile lobare posed ampule n regiunea
areolei cu deschidere separat n mamelon. Lobii se af ntr-o plas format
din esut adipos, care este mai dezvoltat la periferie i confer glandei contur
i form sferic (fg. 4.11).
Areola reprezint o zon pigmentat cu diametrul de 26 mm, situat n
partea apical a glandei. Culoarea variaz de la slab pal pn la maro intens, n
funcie de vrst, sarcin i pigmentarea pielii. Pielea areolei conine multipli
noduli mici, nzestrai cu glande sebacee (glandele Montgomery). Glandele
90
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
sunt responsabile de umectarea mamelonului i faciliteaz prevenirea uscrii i
apariia fsurilor. n perioada a II-a a sarcinii glandele sebacee se hipertrofaz
remarcabil. Fasciculele musclare longitudinale ncep de la fasciculele circulare,
nconjurnd ducturile lactifere, apoi converg n mamelon. Ampulele ducturilor
lactifere se ntind adnc de la mamelon i areol (fg. 4.11).
Vascularizarea. Arterele iau natere n mamara intern ramura
a. subclavie, n mamara extern ramur a. axilare i n arterele intercostale
II, III i IV.
Venele nsoesc arterele i mai formeaz o reea subcutanat, ajungnd la
faa anterioar a glandei.
Vasele limfatice subcutanate i profunde colecteaz limfa trecnd prin
multiple grupe de ganglioni limfatici (extern, brahial, toracic, intrascapular,
intermediar, subclavicular, intern).
Inervarea. Nervii senzitivi vin de la nervii intercostali IVV. La inervarea
pielii particip ramuri ale nervilor pectoralis medialis et lateralis din plexul
brahial i nervul supraclavicular din plexul cervical. Nervii simpatici mpreun
cu vasele ptrund n glanda mamar.
n timpul pubertii, ca rspuns la stimularea pluriglandular, glandele
mamare feminine ncep s creasc i eventual i ating forma conic sau sferic.
Creterea lor este determinat de sporirea esutului acinar, lrgirea i alungirea
ducturilor i depozitarea grsimii (factorul principal ce determin dimensiunea
glandei mamare). Acinii sporesc ca numr i dimensiune. n perioada tardiv a
sarcinii esutul adipos aproape complet este substituit de parenchimul mamar.
Pentru dezvoltarea acinilor glandulari sunt necesare cantiti anumite
de estrogeni, progesteron, prolactin i somatotropin. n timpul sarcinii,
coasta I
m. pectoral mare
m. pectoral mic
ductul intralobular
lobii
areola
mamelonul
ductul lactifer
esutul adipos
plmnul
coasta VI
Fig. 4.11. Anatomia glandei mamare
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
91
BC
n afar de sporirea dimensiunii i turgescenei glandelor mamare, are loc
alungirea i lrgirea mamelonului, pigmentarea areolei i sporirea numrului i
dimensiunilor glandelor lubricante ale areolei. Sistemul ducturilor se ramifc
considerabil i se lrgete. Dup natere glandele mamare devin capabile s
secrete lapte. Hipotalamusul se include de asemenea n dirijarea funciilor
glandei mamare prin secreia de ctre nucleul su paraventricular a oxitocinei.
Aciunea acesteia din urm se manifest prin contracia fbrelor musculare
i a celulelor mioepiteliale, care mpreun condiioneaz lactaia. Odat cu
ntreruperea lactaiei la administrarea estrogenilor, ce inhib lactogeneza,
glandele mamare i restituie rapid statutul din presarcin, cu diminuarea
elementelor celulare i sporirea depozitrii grsimilor.
n postmenopauz, glandele mamare treptat sunt supuse unor procese
involutive, care constau n descreterea numrului i dimensiunilor
elementelor acinare i ductale. Astfel, glandele mamare regreseaz pn
la un nivel infantil. esutul adipos se poate atrofa sau persista odat cu
dispariia elementelor parenchimale.
Bibliografie
1. Ancr V., Ionescu C., Obstetrica, Ed. Med. Naional, 1999
2. Ancr V., Ionescu C., Ginecologia, Ed. Med. Naional, 1999
3. Colosova A. A., Histologie, Chiinu, Universitas, 22, 1993
4. Costachescu Gh. i colab., Cazuri clinice, vol. I, Ed. Conson Iai, 2000
5. Crafts R. C., A Textbook of Human Anatomy 3-rd ed., Wiley, 1985
6. Fielding J. R., Lennox M. D., Schierlitz L., Pelvic Floor, Harvard Medicine
School, Boston, 2000
7. Junqueira L. C, Carneiro J., Lang J. A., Basic Histology, 4 th ed. Appleton
Lanye, 1986
8. Lupacu L. Anghelache I. i colab., Obstetrica patologic, Ed. Tehnopress
Iai, 1999
9. Nodusek D., Anatomy and neurocontrol of pelvic foor, University Medical
Center, Ljubljiana, Slovenia, 2004
10. Papilian V., Anatomia omului, vol. I i II, Bucureti, 1992
11. Paladi Gh., Ginecologia endocrinologic, Chiinu,1997
12. Ridder D., Anatomy and physiology of the female pelvic foor, Leuven,
Belgium, 2001
13. Rohen J., Chihiro Y., Atlas of Anatomy, Fifth edition, New York, 2002
14. Sapin M. R., Anatomia omului, Chiinu, Lumina, pag. 114-138, 1990
15. Vrtej P., Obstetrica fziologic i patologic. Medicina uman, Bucureti,
ALL, p. 28-61, 1996
16. Wilson D. ., Wilson W. J., Human Anatomy, 2-nd. Oxford Univ. Press,
1993
17. . ., ,
, ,1986
92
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Capi tolul 5
REGLAREA NEUROHORMONAL+
A CICLULUI MENSTRUAL
I. Generaliti
II. Rolul cortexului n reglarea ciclului menstrual
III. Hipotalamusul al doilea nivel n reglarea neurohormonal
IV. Hipofza
V. Ovarele i schimbrile morfo-funcionale ce au loc pe parcursul ciclului menstrual
VI. Organele-int ultimul nivel n reglarea neurohormonal
I. GeneralItI
S
istemul reproductiv, asemeni celor respirator, sangvin, gastroin-
testinal .a., este funcional. Dac activitatea funcional a altor
sisteme const n meni nerea homeostazei, apoi cel reproductiv asigur
reproducerea, adic exis tena speciei. Acest sistem al femeii atin ge activi-
tatea funcional optim la vrsta de 1617 ani.
Despre reglarea neurohormonal s-a putut vorbi numai dup anul 1905,
deoarece pn atunci nu se tia despre glandele endocrine i hormoni.
Noiunile de gland endocrin i hormoni au fost descrise pentru prima
da t n sec. al XlX-lea de medicul englez Thomas Addison. n 1905 Beilis i
Starling includ n terminologia medical termenul hormon, ce din grecete
n seamn excitaie. Claude Bernard arat c glanda endocrin secret
hormoni direct n snge. n ginecologie pentru prima dat despre hormoni i
glanda en docrin a scris Smit n anul 1926.
Prima etap n studierea reglrii neurohormonale a sistemului reproductiv
ncepe cu anul 1926, cnd Smit presupune infuena hipofzei asupra gonadelor
pe baza observrilor. n anul 1927 Ascheim i Zondek demonstreaz experi-
mental c extractele hipofzare acioneaz asupra funciei gonadelor.
Etapa a Il-a ncepe cu lucrrile lui Markel i Hisam (1940), care demon-
streaz modifcrile ciclice ale endometrului sub infuena hormonilor ovarieni.
G. M. Harris lanseaz n anul 1954 ipoteza precum c hipotalamusul controlea-
z funcia hipofzei i c acest control este neurohormonal, iar obstetricianul
francez Bemea confrm experimental aceast presupunere.
Etapa a III-a ncepe cu anul 1971, cnd A. Schally a sintetizat liu-liberina
gonadotrop ce n concentraii mici stimuleaz eliminarea LH, iar n concen-
traii mari FSH.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
93
BC
Revizuirea teoriei neurohormonale a fost determinat i de dezvoltarea
tiinei despre receptori i sensibilitatea acestora fa de hormonii sexuali; de
descoperirea i studierea neurotransmitorilor i schimbarea modelului expe-
rimental.
Sistemul reproductiv este organizat dup principiul ierarhic din 5 nivele:
cortexul, hipotalamusul, hipofza, ovarele i organele-int. Fiecare nivel e re-
glat dup mecanismul de recontrol dublu (stimulator sau inhibitor, feed-back)
de ctre structurile superioare.
Fiecare ciclu menstrual reprezint o interaciune complex ntre
hipotalamus, hipofz, ovare i endometru. Schimbrile ciclice ale nivelelor
hormonilor gonadotropi i steroizi induc modifcri att funcionale, ct
i morfologice n ovare, care constau n maturizarea foliculului, ovulaie i
formarea corpului galben.
II. rolul corteXuluI n reGlarea cIcluluI menStrual
Primul nivel n reglarea neurohormonal a sistemului reproductiv revine
cortexului i sistemului neurotransmitor. Aceste sisteme percep impulsurile
din mediul nconjurtor i interoreceptor, apoi le transmit prin siste mul
neurotransmitor n nucleii neurosecretori ai hipotalamusului. Localizarea
centrilor ce regleaz funcia sistemului reproductiv nu e pe deplin cunoscut.
Se presupune localizarea lor n regiunea nucleilor amigdaloizi, n epifz i
sistemul limbic. Aadar, excitarea nucleilor amigdaloizi cu curent electric n
experimente stimuleaz ovulaia, iar amigdalectomia micoreaz ac tivitatea
ovarelor.
Epifza (glanda pineal) joac un rol de seam n reglarea ciclului men strual.
Prin experimente s-a constatat c extirparea ei induce hipertrofa gonadelor, iar
administrarea extractului (identifcat de Lerner ca melatonin) glan dei pineale
conduce la atrofa gonadei. La om, tumorile distructive ale glandei pineale
determin o pubertate precoce. A. Kappers a determinat n anul 1963 cile prin
care epifza intervine prin produii si principali melatonina i serotonina n
controlul inhibitor al funciei gonadotrope. Aceste ci includ: organul vi zual,
tradusurile optice accesorii i inervaia simpatic toracic superioar, ca re face
sinaps n ganglionul cervical superior; fbrele postganglionare se termin n
glanda pineal, n celulele pineale, unde se secret melatonin. Mediatorul
simpatic este noradrenalina. Melatonina se sintetizeaz din triptofan, calea
sintetic parcurgnd-o prin serotonin ca produs intermediar.
Secreia maxim a melatoninei are loc n timpul nopii sau n procesul
ex punerii la ntuneric. Ea este revrsat n lichidul cefalorahidian, prin care
i exercit aciunea de inhibitor al secreiei de hormoni gonadotropi. Diveri
fac tori, spre exemplu, vrsta, sexul, starea endocrin, anotimpul, regimul
alimentar, variaiile duratei de somn i de veghe, legate de ocupaii, i stresul
provoa c variaii ale secreiei de melatonin.
94
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Sistemul limbic are efect de modelare fn a factorilor externi i psihosoci-
ali, iar epifza un rol inhibitor. Participarea sistemului limbic n coordonarea
funciei sexuale e constatat experimental. Multiplele dereglri endocrine ce
apar la afectarea sistemului limbic conduc la schimbri mai puin pronunate de-
ct cele ce vor aprea n urma creterii activitii funcionale a acestuia induse
artifcial. Posibilitile integrrii sistemului limbic sunt determinate de faptul
c aici se adun informaia att despre mediul nconjurtor ct i din mediul
intern al organismului. n el sunt situai neuroni speciali ce au proprietatea de
a re cepiona diverse schimbri din mediul extern al organismului, informnd
astfel etajele superioare ale SNC despre necesitatea biologic. S-a constatat c
siste mul limbic e declanator n reaciile emotive i vegetative i c el numai
modu leaz activitatea centrilor efectori.
Este remarcabil plasticitatea deosebit cu care e nzestrat cortexul pentru
a se acomoda la condiiile schimbtoare ale mediului nconjurtor. Aadar,
excitanii obinuii, de regul, nu provoac schimbri n ciclicitatea se xual, pe
cnd cei neobinuii, cum ar f, de exemplu, factorii climaterici, duc la dereglri
de ciclu menstrual. Starea funcional a cortexului se modifc sub ac iunea
schimbrilor endocrine legate de funcia sexual, ducnd la apariia distoniilor
vegetative, labilitii emotive, la scderea capacitii intelectuale.
n literatura de specialitate din ultimii ani au aprut date despre rolul
neuromodulatorilor n reglarea funciei reproductive. S-au eliminat i sintetizat
urmtoarele clase de neuromodulatori: aminele biogene dopamina (DA),
noradrenalina; derivaii indolului serotonina i o nou clas de neuropeptide
opiate, endorfne cu efect asemntor morfnei. Reglarea funciei reproductive
se realizeaz prin schimbarea sintezei i eliminrii neurotransmitorilor n
neuronii cortexului prin structurile hipotalamice ale SNC.
III. HIpotalamuSul al doIlea nIvel n reGlarea
neuroHormonal
Al doilea nivel n reglarea neurohormonal revine hipotalamusului,
ce ser vete ca loc de integrare a sistemului nervos central vegetativ i celui
endocrin.
Sub aspect anatomic, hipotalamusul (H) se gsete la baza creierului, dea-
supra hiasmei optice i sub tuberus opticus, alctuind planeul i peretele late-
ral al ventriculului III al creierului (fg 5.1, vezi anexa color). La omul matur el
constituie o parte din masa creierului i cntrete 10 g. Deosebim hipotalamus
median i lateral. Hipotalamusul median const din celule nervoase, ce
formeaz 3 grupe princi pale de nuclei: anteriori, mediali i posteriori.
Anteriori (rostrale) sunt urmtorii nuclei hipotalamici: suprachiasmatic,
supraoptic i paraventricular. Axonii acestora sunt ndreptai rostral i se
termin n chiasma optic (partea caudal),
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
95
BC
Din hipotalamusul medial (tuberal) fac parte nucleii ventromedial, dorso-
ventral i arcuat. Se presupune c hipotalamusul tuberal este rezervorul prin-
cipal de producere a hormonilor hipotalamici.
Nucleii posteriori se mpart n: supramamelar, hipotalamic posterior, tu-
beromamelar i complexul mamelar. Din aceti nuclei numai cel tuberoma-
melar are legtur cu funcia endocrin a hipotalamusului.
Hipotalamusul e format din 2 sisteme neuroendocrine secretorii: magno-
celular i parvocelular. Sistemul magnocelular este constituit din nucleii
supraoptic i paraventricular, ce secret oxitocin i vasopresin, care se
acumu leaz n lobul posterior al hipofzei. Sistemul parvocelular se mparte
n sistemul ce secret releasing hormoni (H. tuberal) i dopamin.
Hipotalamusul lateral formeaz tractul nervos principal (neuroni i axoni)
ce face legtura dintre hipotalamusul tuberal i structurile creierului. n hipo-
talamusul tuberal se secret liu-liberine i statine cu structur peptidic.
Liu-liberine sunt:
GRH (GnRH, LH-RH) gonadotropin releasing hormone;
PRF factor de eliberare a prolactinei;
TRH tireotropin releasing hormone;
SRH releasing hormone somatotrop;
MRH releasing hormon melanostimulant;
CRH corticotropin releasing hormone.
Statinele includ:
SIRH somatotropin inhibiting releasing hormon;
PIF prolactin inhibiting factor;
MRIH melanotropin inhibiting releasing hormone.
Liu-liberina gonadotrop (GnRH) n literatur se mai ntlnete sub sino-
nimele: LHRH, LHFSHRH, FSHRH. Ea a fost descoperit de Harris
McCann Courrier n 1961 i sintetizat de A. Schally n 1971. GnRH se secret
n hipotalamusul tuberal i se elimin prin vasele sistemului portal, find
transportat n adenohipofz. Aici ea se fxeaz de receptorii specifci localizai
pe mem branele celulelor gonadotrofe. Numrul de receptori capabili s se lege
cu GnRH depinde de concentraia celei din urm, deoarece ea condiioneaz
formarea receptorilor proprii, adic are efect de autoinducie. Acest efect
se manifest nu mai n condiii fziologice, iar la folosirea lui ndelungat i
intensiv numrul re ceptorilor pe celulele gonadotrope se micoreaz. n urma
interaciunii GnRH cu receptorii gonadelor n complexul hormon-receptor
format au loc schimbri conformative ce condiioneaz modifcri n unele
sisteme fermentative, inclu siv al adenilatciclazei. Activarea acestor sisteme
conduce la disocierea com plexului Ca-ATP al celulelor cu eliberarea Ca i
ATP. Acidul trifosforic eliberat servete ca factor intermediar n transportarea
semnalului hormonal, care con tribuie la schimbarea sintezei i eliberrii
LH i FSH n adenohipofz. GnRH eliberat prin vasele sistemului portal
se transport n hipotalamus, un de prin intermediul neurotransmitorilor
96
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
(aminele biogene i peptidele opiate) particip la formarea mecanismului feed-
back ntre hormonii steroizi i gonadotropi, stimulnd sau inhibnd funcia
gonadotrop. Aciunea lui e specifc, deoarece induce secreia si eliminarea
numai a FSH i LH. O particularitate im portant n eliminarea GnRH este
secreia ei impulsiv, ciclic (cu o frecven de un impuls pe or), numit i
circoral, genetic programat n cromozomii se xuali X i Y. Eliminarea circoral
a GnRH apare la pubertate, servind ca indiciu de maturizare a structurilor
neurosecretoare ale hipotalamusului. Pe parcursul ciclului menstrual GnRH
se schimb cantitativ i calitativ, fapt ce denot c eli minarea FSHLH difer.
Hormonii sexuali steroizi acioneaz asupra reactivi tii hipotalamusului la
GnRH n felul urmtor: estrogenele acioneaz ca un modulator cu funcie
principal pozitiv de sintez i depozitare i funcie ne gativ sau opus GnRH
de eliberare.
n reglarea ciclului menstrual un rol declanator revine hipotalamusului,
iar eliminarea FSH i LH este determinat de steroizii ovarieni la nivel de
adenohipofz prin recontrol dublu. Aadar, secreia circoral a GnRH
declaneaz sistemul hipotalamic-hipofzar-ovarian, dar funcia acestuia
nu e automat, ci este modulat de impulsurile ce vin din structurile
extrahipotalamice, ducnd la sintez, depozitare, activare i eliminare de
hormoni gonadotropi.
Reglarea eliminrii de prolactin releasing hormon e n cercetare. Unii
savani vorbesc despre existena n hipotalamusul medial a PRF, dei aces ta
deocamdat nu a fost sintetizat. Totodat, s-a constatat c eliminarea lui este
stimulat de tireoliberin. Conform unor informaii, rolul de baz n reglarea
eliminrii prolactinei revine dopaminei ce inhib eliminarea PIF.
Prin experiment s-a constatat c n controlul neuronilor hipotalamici ce
secret liu-liberin gonadotrop rolul de baz revine DA, NA i serotoninei.
Neuronii dopaminergici sunt situai n regiunea hipofzar a hipotalamusului,
iar axonii lor sunt ndreptai spre nucleii arcuai i paraventriculari. Dopamina
stimuleaz secreia liu-liberinei n nucleii arcuai, inhib secreia prolactinei
n adenohipofz, n timp ce antagonitii ei (rezerpina, aminazina, metildopa)
micoreaz rezervele dopaminei n structurile cerebrale, astfel du cnd la
mrirea nivelului de prolactin. Noradrenalina (neuronii ei sunt situai
extrahipotalamic) regleaz transmiterea impulsului n centrul ciclic i particip
la secreia tonic i ciclic a gonadotropin-releasing-hormonului avnd efect sti-
mulator asupra acestui centru. Serotonina acioneaz inhibitor asupra secreiei
ciclice de liu-liberin, deci i de FSH i LH, stimuleaz secreia prolactinei,
in hibnd PIF i stimulnd PRF.
Huques i Kosterlitz (1978) au eliminat 2 pentapeptide ce au constituit un
punct de reper pentru determinarea ulterioar a numeroaselor peptide opiate,
ce le mai importante find endorfnele, enchefalinele i dinorfnele. Masa
principal (90%) din peptidele opiate revine echefalinelor, iar endorfnele
sunt limitate i in hib secreia prolactinei (posibil prin sistemul dopaminei).
Echefalinele i endor fnele, dup prerea multor autori, infueneaz inhibitor
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
97
BC
asupra secreiei hipotalamice de GnRH numai n prezena feed-back-ului
de steroizi ovarieni; n lipsa acestuia are loc numai cuplarea echefalinelor.
Antagonitii peptidelor opiate (nalaxonul, indometacina . a.) conduc la
mrirea brusc a secreiei de liu-liberin gonadotrop.
GnRH i superagonitii lui (decapeptil, buserelin sau triptorelin) pot f fo-
losii pentru a stimula activitatea gonadotrop hipofzar doar dac sunt admi-
nistrai pulsativ cte 510 mg la 90 minute. Astfel, se va stimula eliminarea
pulsativ de FSH i LH, restabilind activitatea axului hipofzar-ovarian.
Administrarea zilnic a unui superagonist GnRH va determina o scdere de
eli berare a FSH i LH, blocnd deci sinteza steroizilor gonadici.
IV. HIPOFIZA
Al treilea nivel n reglarea neurohormonal a funciei reproductive e
hipofza. Sub aspect anatomic hipofza este situat la baza encefalului, n aua
tur ceasc, find legat cu o tij pituitar de tuber cinereum (fg. 5.2, vezi anexa
color).
Hipofza e alctuit din 3 pri: lobul anterior adenohipofza, lobul
intermediar i cel posterior (neurohipofza). Adenohipofza constituie 75%
din masa hipofzei i e format din aglomerri i colonii de celule epiteliale
cromofobe i cromofle sprijinite de o reea fn de esut conjunctiv. Celulele
secretorii ale adenohipofzei se mpart n 3 grupe: acidofle, ce secret hormonii
somatotrop i prolactin (37% din celulele epiteliale); bazofle, ce secret
hormonii tireotrop, foliculostimulant i luteinizant (11%); celule corticotrope,
ce secret HACT (corticotropin) i celule cromofobe de rezerv, din care se
dezvolt ce lulele acidofle i bazofle.
Partea intermediar a hipofzei e format din celule epiteliale pavimentoa-
se, care secret hormonul melanostimulant ce regleaz schimbul de pigmen i
n organism i hormonul intensifc metabolismul lipidelor. Neurohipofza e
format din ganglioni, n care se acumuleaz oxitocina i vasopresina secretat
n sistemul magnocelular al hipotalamusului.
Vascularizarea hipofzei este asigurat de 2 perechi de artere. Arterele
hipofzare superioare (ce provin de la artera carotid intern) se mpart n
ramu ri anterioare i posterioare, care n tuberus medialis n tija pituitar se
transfor m n capilare, formnd o reea capilar primar dens, ce i ia nce-
putul n structuri vasculare speciale, numite gomitolomi arteriole terminale
cu pere te muscular.
Arterele hipofzare inferioare (ce provin din partea cavernoas a arterei ca-
rotide interne) se ramifc n ramuri mediane i laterale care anastomozeaz cu
ramurile colaterale corespunztoare, formnd un inel arterial n jurul lobu lui
posterior, de unde o ramur arterial nu prea mare ptrunde n neurohipofz.
Reeaua venoas primar, format din ramuri ale arterei hipofzare, se adu n
n rnduri de vene paralele, situate pe partea anterioar a tijei pituitare. Din
ele se dezvolt un sistem capilar secundar n partea distal a adenohipofzei.
Aceast reea e situat ntre celule secretorii adenohipofzare. Aadar, sngele
98
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
e desprit de celule numai prin endoteliul capilar i spaiul presinusoidal. Prin
sistemul hipofzar portal sngele circul din tuber medialis pn n partea dis-
tal i transport neurohormoni releasing hormon-liu-liberina. n adenohi-
pofz se sintetizeaz i se elimin urmtorii hormoni: corticotropina (ACTH),
somatotropina (HST), tireotropina (HTT), hormonul foliculostimulant (FSH),
hormonul luteinizant (LH) i prolactina. n partea median a hipofzei se sinte-
tizeaz i se elimin melanostimulina, iar n neurohipofz se acumuleaz din
hipotalamus oxitocina i vasopresina.
Funcia reproductiv este reglat de 3 hormoni tropi adenohipofzari: FSH,
LH i prolactina.
Hormonul foliculostimulant este de natur glicoproteic i e secretat de
ce lulele bazofle adenohipofzare. FSH stimuleaz creterea, dezvoltarea i
matu rizarea foliculilor n ovare, secreia estrogenilor n foliculul n dezvolta-
re. Concentraia FSH n snge variaz n funcie de faza ciclului ovarian. n
fa za foliculinic precoce FSH are tendin spre cretere, la a 11-a a 12-a zi
a ciclului se ob serv o scdere nensemnat, iar cu o zi nainte de ovulaie i
mrete con centraia la maxim, ca dup ovulaie s se micoreze treptat, deve-
nind minim la menstruaie.
Hormonul luteinizant, ca i FSH, este de natur glicoproteic find secretat
de celulele bazofle adenohipofzare. LH contribuie la dehiscena foliculului,
la dezvoltarea i maturizarea corpului galben, secreia progesteronului.
Concentraia LH n faza folicular precoce a ciclului ovarian este mini-
m, crescnd treptat, i la ovulaie atinge brusc valoarea maxim. Dup 24 de
ore LH atinge apogeul concentraiei, treptat micorndu-se n faza luteinic a
ciclului ovarian, devenind minim n timpul menstruaiei.
Hormonii FSH i LH acioneaz asupra hipotalamusului n felul urm-
tor: dozele mari de FSH dup mecanismul recontrolului dublu (feed-back-
ului) in hib, iar dozele mici stimuleaz eliminarea GnRH (liu-liberinei).
O mare im portan n eliminarea gonadotrofnelor au de asemenea hormonii
ovarieni. Aadar, estradiolul n doze mici stimuleaz eliminarea i sinteza
FSH i inhib LH, pe cnd concentraiile mari de estrogeni inhib FSH i
stimuleaz elimi narea LH dup mecanismul recontrolului dublu (feed-back).
Rolul declanator n sinteza i eliminarea gonadotrofnelor revine liu-liberi-
nei gonadotrope, lipsa ei dintr-un anumit motiv conduce la inhibarea funciei
reproductive (fg. 5.3, vezi anexa color).
Prolactina stimuleaz creterea i dezvoltarea glandelor mamare,
lactocitelor, acioneaz pozitiv asupra trofcii n gonade i organele-int.
Secreia prolactinei se af sub controlul hipotalamusului prin intermediul
a doi factori: releasing factor prolactin stimulant (PRH) i releasing factor
prolactin inhibant (PIF). Existena PIF a fost demonstrat experimental prin
distrugerea sis temului portal venos ce a condus la eliminarea n hipofz a
prolactinei n cantiti mari. S-a emis presupunerea c efectul de inhibare
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
99
BC
al prolactinei revine dopaminei (DA), deoarece perfuzia acesteia direct
n sistemul portal inhib eliminarea prolactinei, iar antagonitii dopaminei
(estrogenii, bromcriptina) micoreaz concentraia prolacti nei. Preparatele
medicamentoase, ca fenotiazidul, alcaloizii rauwolfei, haloperidolul,
metildopa, ce i fac efectul prin micorarea dopaminei, stimuleaz secreia
prolactinei i galactoreea.
Asupra concentraiei prolactinei n snge acioneaz i neurotransmitorii.
Peptidele opiate reduc cantitatea DA n hipotalamus, mrind totodat con-
centraia prolactinei n snge. Serotonina face s creasc concentraia
prolactinei, n schimb aceasta inhib secreia i eliminarea FSH i LH, iar
hormonul tireotrop stimuleaz concentraia prolactinei n snge.
V. ovarele I ScHImbrIle morfo-funcIonale
CE AU LOC PE PARCURSUL CICLULUI MENSTRUAL
Al IV-lea nivel n reglarea neurohormonal l reprezint ovarele gona-
de feminine pare, ce ndeplinesc funcia endocrin i germinativ, asigurnd
ast fel funcia reproductiv. n ovare exist 2 zone: cortical i medular.
Zona cortical conine foliculi ovarieni n diferite faze de dezvoltare.
La natere n ovarele fetiei se gsesc 300.000500.000 de foliculi primari,
dar pn la pubertate numrul acestora este de 5001.000. S-a de monstrat c
numai la maimue i la om n timpul unui ciclu menstrual se dezvolt un singur
folicul. Cum are loc procesul alegerii foliculului primar ce se va dezvolta,
deocamdat nu se tie.
Ovogeneza este un proces ciclic pe etape, care ncepe n perioada de dez-
voltare intrauterin a fetiei. n cadrul ei are loc nmulirea oogoniilor ce se
termin n primele luni de la natere cu formarea foliculului primar.
A II-a etap a ovogenezei ncepe la 12 luni de via cu creterea foliculu-
lui primar i se sfrete la pubertate cu transformarea lui n folicul De Graaf
(secundar) ovocit primar. Foliculul n cretere reprezint celulele foliculare
plate situate ntr-un singur strat, care la pubertate ncep s se divizeze prin
meioz. n consecin, celulele foliculare devin pluristratifcate i constituie
zona granuloas a foliculului (fg 5.4, vezi anexa color). Zona dura
lucitoare din jurul ovocitului se numete zon pelucid. Pe msura creterii
foliculului esutul conjunctiv din jur se n groa, dnd natere tunicii externe
a foliculului, numit teca. Mai trziu n tec concresc vase sangvine, ce dau
natere stratului intern vascular, numit teca in tern, i stratului extern fbros,
numit teca extern.
Stratul granulos se nmulete repede i celulele foliculare ncep s se-
crete lichid folicular formnd o cavitate, numit antrum. n ea ovocitul este
nconjurat de un strat de celule foliculare ce formeaz coroana radiat an-
100
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
gajat spre polul anterior al foliculului n dezvoltare, n nucleul ovocitului
are loc conjugarea cro mozomilor i formarea tetradelor. Atingnd apogeul
dezvoltrii, foliculul pri mar se transform n folicul secundar.
Faza a treia de maturizare a foliculului are loc sub aciunea LH
adenohipofzar, care induce ovulaia prin dehiscena foliculului. n acest
proces partici p prostaglandinele E
2
i F
2
, enzimele proteolitice, acidul
hialuronic, oxitocina. Ca rezultat, dup dehiscena foliculului ovocitul de
gradul I nimerete n cavita tea abdominal, find aspirat de fmbriile trompei
n lumenul ei. n urma celei de a doua diviziuni se formeaz ovulul cu un
numr haploid de cromozomi. Dup ruperea foliculului sub aciunea LH din
celulele zonei granuloase i teca foliculului se formeaz corpul galben.
n dezvoltarea sa corpul galben parcurge urmtoarele faze: faza nti
proliferarea i vascularizarea celulelor granuloase din teca intern; faza a
II-a de dezvoltare a corpului galben se ncepe cu metamorfoza glandular,
unde ce lulele epiteliului folicular se hipertrofaz. n ele se adun pigment
galben lutein, formnd celule luteinice, din care moment se ncepe secreia
progesteronului. Pe lng progesteron, n cantiti mai mici, se secret
estrogeni, androgeni; faza a III-a constituie punctul de maxim intensitate
pentru corpul galben. n funcie de faptul dac a avut loc sau nu fecundarea
ovulului, distingem corpul luteum menstrual, cnd fecundarea nu s-a produs,
i corpul luteum gravidarum, cnd ovulul a fost fecundat; n faza a IV-a are
loc involuia corpului galben, n urma creia se formeaz un corpus albicans,
care se pstreaz civa ani, apoi se reabsoarbe.
Aadar, ciclul ovarian are 3 faze: faza foliculinic, ovulaia i faza
luteinic.
n faza foliculinic are loc dezvoltarea i maturizarea foliculului cu produ-
cere de estrogeni.
Ovulaia const n dehiscena foliculului sub aciunea FSH, LH (ce
sensibilizeaz foliculul fa de FSH), oxitocinei i enzimelor proteolitice cu
eliminarea ovulului n cavitatea abdominal.
n faza luteinic se dezvolt i se maturizeaz corpul galben ce produce
progesteronul.
Toi hormonii ovarieni sunt steroizi i se sintetizeaz n ovare din
lipoproteide de densitate joas, cum este, de exemplu, colesterolul.
La baza sintezei steroizilor sexuali st nucleul ciclo-pentano-perhidro-
fenantren, ce const din 3 inele (A, B, C) a cte 6 atomi de carbon i unul
(D) cu 5 atomi de carbon. Din colesterol, n mai multe etape, se formeaz
pregnenolonul un predecesor al progesteronului. Dac aici biosinteza
estrogenilor i androgenului a fost comun, n continuare ea decurge pe
dou ci (fig. 5.5).
Estrogenii clasici estradiolul (E
2
), estrona, estriolul sunt sintetizai n
foliculul ovarian i de corpul galben (fg. 5.6).
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
101
BC
Ei circul liber i legai de proteine (SHBG sex hormone bilding-
globuline, cu afinitate mai mare dect pentru testosteron). Estradiolul este
mobilizat hepatic n estron, care apoi este convertit n estriol (fig. 5.6).
Fig. 5.5. Steroidogeneza
colesterol
17-hidroxilaz
17-hidroxipregninolon
dehidroepiandrosteron
progesteron
17-hidroxiprogesteron
androstendion
pregnenolon
estradiol
estradiol estron
2-hidroxiestron
2-metoxiestron
16-epistriol
16-hidroxiestron
Fig. 5.6. Metabolismul estrogenelor
102
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Are receptori nucleari spe cifci prin care moduleaz transcripia ADN
(acidului dezoxiribonucleic) n ARN (acid ribonucleic). Efectele specifce
ale estrogenilor constau n maturi zarea i meninerea dezvoltrii tractului
genital intern (uterul, trompele, vagi nul), dezvoltarea glandelor mamare,
iar n menopauz din cauza insufcienei de E
2
stimuleaz micorarea lor.
Tot estrogenilor li se datoreaz i accelerarea vr stei osoase, saltul statural
pubertar i nchiderea cartilajelor de cretere, stimu larea endometrului n
faza proliferativ, rolul metabolic (mbuntesc vascularizarea organelor-
int). Estrogenii se produc ncontinuu, cantitatea lor variind pe parcursul
unei anumite etape a ciclului. Nivelul concentraiei estrogenilor n snge este
reglat de sistemul cortico-hipotalamo-hipofzar-ovarian. n faza foliculinic
sub aciunea FSH are loc creterea treptat a concentraiei estradiolului i
estronei. La ovulaie, sub aciunea FSH i LH, concentraia devi ne maxim i
se micoreaz n faza luteinic a ciclului menstrual.
Progesteronul este secretat de corpul galben sub aciunea LH. Circul le gat
de proteine (CBG corticosteroid bilding globulin) i liber. Este metabolizat
hepatic prin glucuronconjugare (fg. 5.7).
Progesteronul particip la modif crile secretorii ale endometrului dup
ovulaie, pregtindu-1 pentru nidarea oului fecundat, particip la meninerea
gestaiei, la dezvoltarea glandelor mamare. Derivaii sintetici ai progesteronului
sunt utilizai ca gestagene pentru meninerea sarcinii sau ca anticoncepionale
cnd sunt administrai preovulator (prin micorarea LH i absena ovulaiei).
Efectul termogen al progesteronului se explic prin aciunea lui asupra
centrului termic, ce se af n hipotalamus. Aceast proprietate se aplic n
practica clinic i denot prezena ovulaiei n ciclul menstrual lunar.
pregnantriol
progesteron 17-hidroxiprogesteron
pregnandiol
Fig. 5.7. Metabolismul progesteronului
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
103
BC
n organismul feminin androgeni se mai secret, n afar de ovare, i n
glandele suprarenale (fg. 5.8).
Cea mai mare cantitate de androgeni se secre t n zona reticular a
glandelor suprarenale. Aciunea lor asupra organismu lui feminin depinde
de doz i vrst. Administrarea dozelor mari de an drogeni timp ndelungat
conduce la atrofa ovarelor i organelor genitale i la apariia semnelor sexuale
secundare masculine la femeie.
Circa 80% din hormonii steroizi sunt transportai spre organele-int n
stare legat cu proteinele specifce (-globulinele) i nespecifce (albuminele,
eritrocitele). n stare legat hormonii steroizi sunt neactivi, de aceea
-globulinele, albuminele i eritrocitele sunt considerate sistem de tampon ce
contro leaz accesul steroizilor spre receptorii celulelor-int.
Proteinele specifce -globulinele se sintetizeaz n fcat, sinteza lor
find dependent de estrogeni. De exemplu, n patologia ce se manifest prin
hipoestrogenemii sinteza -globulinei n fcat se micoreaz, iar ca rezultat n
snge se mrete cantitatea de testosteron liber, aceasta ducnd la virilizarea
femeii.
Albumina tisular leag 10% din hormonii steroizi. Trebuie menionat c
unele preparate medicamentoase (antiinfamatoare nespecifce) micoreaz
specifcitatea hormonilor steroizi fa de albumine i, ca rezultat, se mrete
ni velul steroizilor n snge. Eritrocitele leag 20% din hormonii steroizi,
care interacioneaz att cu membrana ct i cu fraciuni din interiorul
eritrocitului.
Globulinele ce leag steroizii interacioneaz preponderent cu hormonii
endogeni i aproape c nu leag analogii lor sintetici, moment foarte important
pentru terapia hormonal de substituie.
testosteron
estradiol
dihidrotestosteron
androstendiol
etiholanolon
androsteron
Fig. 5.8. Metabolismul androgenilor
104
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
vI. orGanele-Int ultImul nIvel n reGlarea
neuroHormonal
Ultimul (al 5-lea) nivel n reglarea neurohormonal a ciclului menstrual
re vine organelor-int. Dintre acestea fac parte: uterul, vaginul, glanda
mamar, foliculul pielos, pielea, esutul adipos i cel osos (fg 5.9, vezi anexa
color). n celulele organelor-int au fost gsii receptori ai hormonilor
sexuali, care sunt de natur proteic i se af n citoplasma celulelor.
Deoarece hormonii sexuali sunt de natur steroid, trec uor prin membrana
celular a tuturor organelor i esuturilor, dar reinerea, concentraia i
perceperea lor are loc numai la nivelul organelor-in t, aici find prezeni
receptorii hormonilor sexuali.
Molecula liber a hormonilor steroizi se leag cu citozol-receptorul,
for mnd complexul hormon-receptor, care se transleaz n nucleul celulei
i acolo formeaz un nou complex ce induce sinteza acidului ribonucleic
(ARN), care ia parte la sinteza proteinei tisulare specifce esutului dat.
Receptorii hormonilor sexuali au fost identifcai n toate structurile sistemului
reproductiv, precum i n sistemul nervos central. Existena estradiol-
receptorilor n adenohipofz de monstreaz capacitatea adenohipofzei de
a rspunde prin stimularea ori inhi barea hormonilor foliculostimulant i
luteinizant la schimbarea nivelului de estradiol n snge.
A fost demonstrat existena receptorilor fa de gonadotrofne n celu-
lele teca i granuloase ale ovarelor. Ei sunt de natur peptidic, find locali-
za i pe membrana celular. Receptorii gonadotrofnelor au proprietatea de a
sensibiliza ovarele fa de acestea i de a regla foliculogeneza i steroidogeneza
n ovare.
Receptorii endometrului variaz n funcie de nivelul estrogenilor i
progesteronului n snge (de faza ciclului menstrual). Schimbrile ciclice din
endometru decurg sub aciunea hormonilor ovarieni, nivelul crora este reglat
de sistemul cortico-hipotalamo-hipofzar.
Endometrul e format din 2 straturi: bazal i funcional. Stratul bazal con st
din strom i glande cu epiteliu n continu proliferare. El e subire i nu se
descuameaz n timpul menstruaiei. Dup menstruaie, avort, natere din stra-
tul bazal regenereaz stratul funcional. n el sunt localizai puini receptori ai
hormonilor sexuali, din care cauz reacia lor e slab.
Stratul funcional e format din 2 zone compact i spongioas, constnd
din prelungirea glandelor stratului bazal i dou tipuri de celule secretorii i
ciliare. O mare importan n dezvoltarea proceselor ciclice au particularitile
vascularizrii endometrului. Astfel, uterul este vascularizat de 2 vase arteriale
similare: dextra i sinistra. Fiecare din aceste artere alimenteaz cu snge par-
tea respectiv de uter i anastomozeaz cu cealalt parte. Vascularizarea stratu-
rilor bazal i funcional ale endometrului se produce din arterele ce vin de la
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
105
BC
stra tul muscular. Ultimele se ramifc perpendicular pe planul mucoasei fa
de cavitatea uterin. n stratul bazal arterele sunt scurte, terminale, lipsite de
re ceptori ai hormonilor sexuali. n schimb, stratul funcional e vascularizat de
ar tere spiralate ce ajung la suprafaa endometrului, divizndu-se n capilare, ce
predomin n zona compact. n stratul funcional sunt prezeni receptorii hor-
monilor sexuali, sub aciunea crora acetia i schimb structura i funcia.
n faza folicular a ciclului ovarian n endometru se produc urmtoarele
modifcri: dup descuamarea endometrului ncepe faza proliferativ, care
poa te f precoce, medie i tardiv. Faza proliferativ precoce ncepe chiar
din pri mele zile ale ciclului menstrual i de acum n a 4-a a 5-a zi survine
epitelizarea total a suprafeei plgii. Epitelizarea are loc din contul epite-
liului glandular al stratului bazal, n aceast faz glandele endometriale sunt
drepte, lipsite de se cret. Epiteliul e cilindric, cu meioze rare, stroma e dens,
arterele spiralate sunt foarte ondulate.
Faza proliferativ medie se ncepe la a 7-a a 8-a zi a ciclului menstrual i
dureaz pn la a 10-a a 11-a zi. n ea au loc urmtoarele modifcri: glande le
endometriale ncep s onduleze, mrindu-i lungimea, epiteliul cilindric este
nalt, cu numeroase mitoze, stroma ncepe s se edemaieze.
Faza proliferativ tardiv dureaz 34 zile (zilele 11-15 de ciclu), n ea
are foc ondularea i mai accentuat a glandelor cu epiteliul nalt i nume-
roase mitoze. Stroma devine mai dens, cu celule reticulare rotunjite. Din
fbrele reticulare se formeaz o membran bazal ce continu sub epiteliul
superfcial i glandular. Arterele spiralate onduleaz i mai mult, mpreun
cu fbrele reticulare formeaz o plas cu ochiuri n jurul vaselor, n unele
celule ale epiteliului glandular se gsesc vacuole cu glicogen. Faza prolife-
rativ n endometru are loc sub aciunea hormonilor ovarieni estrogenilor.
n funcie de nivelul estradiolului n snge i datorit existenei receptorilor
estrogenilor n adenohipofz i endometru n ovar i uter au loc modifcri
ciclice. Nivelul minim de estrogeni (estradiol) n snge stimuleaz elimi-
narea hormonului adenohipofzar FSH. Hormonul foliculostimulant duce la
dezvoltarea i maturizarea foliculului n ovar cu mrirea nivelului de estro-
geni n snge, n faza proliferativ tar div, cnd concentraia estrogenilor n
snge este maxim prin efectul feed-back, are loc inhibiia secreiei de FSH
i creterea nivelului LH. n mo mentul cnd are loc ovulaia n ovare, nive-
lul FSH i al LH n snge sunt maxime. De aici ncepe faza a II-a a ciclului
ovarian i faza secretorie n endometru. Faza secretorie n funcie de modif-
crile histologice poate f: precoce, medie i tardiv.
n faza secretorie precoce (a 15-a a 18-a zi de ciclu menstrual) au loc
mo difcri ce pregtesc endometrul pentru implantarea oului fecundat. Glan-
dele endometriale devin sinusoase. n celulele glandulare se produce glico-
gen care se acumuleaz sub form de vacuole la polul bazal al celulelor, cu
apariia se cretului bogat n mucin, glicogen i sruri n lumenul glandelor
endometriale.
106
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Faza secretorie medie dureaz 34 zile (1923); sub aciunea progeste-
ronului stratul funcional se mparte n 2 zone: spongioas, ce acoper stratul
ba zal, i compact superfcial. n zona spongioas sunt multe glande i puin
strom, iar n cea compact sunt puine glande i mult strom. Glandele au for-
m de ferstru, sunt dilatate, cu secret n lumen, pe cnd n strom au loc mo-
difcri deciduale. Celulele endometriale devin poligonale, mari, cu nucleu ve-
zicular i glicogen n citoplasm. Arterele devin sinuoase, formeaz glomeruli,
venele se dilat. Astfel endometrul e pregtit pentru implantare. Dac fecun-
darea nu s-a produs, endometrul trece n faza proliferativ tardiv (a 24-a
a 25-a zi de ciclu menstrual). n aceast faz are loc infltrarea cu leucoci-
te a endometrului, micorarea hidratrii esuturilor endometrului, glandele se
apropie, devin zimate, venele se dilat, arterele se spasmeaz. Ca rezultat,
apar tulbur ri n alimentarea sangvin (ischemia) ce duc la necroza parial
a endometrului i la apariia descuamrii menstruaiei. n decursul ciclului
menstrual sufer modifcri i epiteliul vaginal, n funcie de variaiile nivelu-
lui de hormoni estrogeni din organism. Transformrile epiteliului vaginal pot
servi ca indicato ri ai strii funcionale a ovarelor. Pe aceste date se bazeaz
metoda citologic a frotiului vaginal. Dup caracterul celulelor descuamate se
aprecia z balana hormonal.
Un alt organ-int al hormonilor sexuali este glanda mamar. n ea sunt
prezeni receptorii estrogenilor, progesteronului i prolactinei. Glanda mamar
suport schimbri ciclice n timpul ciclului menstrual. Estrogenii contribu ie la
creterea i dezvoltarea ducturilor i esutului conjunctiv. Progesteronul es te
responsabil de creterea i dezvoltarea esutului glandular, mrete numrul
alveolelor i stimuleaz creterea lobulilor glandelor mamare. Prolactina m-
rete numrul receptorilor estrogenilor, stimuleaz lactaia i acioneaz asu pra
coninutului laptelui coreleaz nivelul proteinelor, glucidelor i lipidelor.
n perioada premenstrual glandele mamare se mresc n volum, astfel
apare senzaia de supraumplere din cauza laxitii i edemaierii esutului lo-
bular, creterii numrului de ducturi. La menstruaie esutul interlobular se
infl treaz, edemaierea lui se mai pstreaz. Dup menstruaie laxitatea esu-
tului glandular dispare, datorit crui fapt cmpul glandular este difereniat de
esu tul nconjurtor.
n reglarea funciei sistemului reproductiv particip mediatorul intrace-
lular AMPc (acidul adenozinmonofosforic ciclic) i prostaglandinele. Acest
mediator regleaz metabolismul n celulele organelor-int, n raport de nece-
sitatea organismului ca rspuns la aciunea hormonilor sexuali.
Prostaglandinele (Pg) reprezint o clas de substane active, ce se sinteti-
zeaz din acid arahidonic. Se mai numesc hormoni celulari, deoarece sinteza
i eliminarea lor au loc la nivelul celulei asupra creia acioneaz.
Descoperirea acestor hormoni aparine savantului elveian Von Euler,
ca re n anul 1936 a extras din secretul prostatei o substan biologic activ
cu pro prieti vasodilatatoare i de stimulare a contractibilitii musculaturii
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
107
BC
uterine. n anul 1962 Bergstrom a descoperit formula chimic a Pg, iar n
1964 a sinteti zat Pg din acid arahidonic. Prostaglandinele particip la ovu-
laie, mrind tensi unea intrafolicular i contractibilitatea muchilor. Lutei-
nizarea corpului gal ben are loc sub aciunea prostaglandinelor. PgE i PgF
2ra

efectueaz controlul dinamic asupra migrrii oului fecundat. Prostaglandi-
nele stimuleaz contracti bilitatea muchilor uterini. n ciclul menstrual ovu-
lator mrirea sintezei de Pg conduce la contractarea muchilor uterini, de-
scuamarea endometrului i opri rea la timp a hemoragiei din cauza formrii
trombilor. Secreia n exces de prostaglandine conduce la contracii spastice
ale miometrului i arteriolelor cu apa riia durerilor spastice.
Aadar, sinteza n exces sau reducerea degradrii prostaglandinelor con-
duce la apariia algodismenoreei, sindromului premenstrual, endometriozei .a.
Prostaglandinele acioneaz prin schimbarea concentraiei de Ca
++
i
acidului adenozinmonofosforic. Estrogenii i oxitocina mresc sinteza Pg,
iar progesteronul inhib prostaglandinele. Efect antiprostaglandinic puternic
posed pre paratele antiinfamatoare nespecifce, ca naprosina, indometacina,
brufenul i aspirina. Aceste preparate distrug enzima ciclooxigenaza, inhibnd
astfel sinte za Pg din acidul arahidonic.
O mare importan n fziologia i patologia sistemului reproductiv au hor-
monii glandei suprarenale. n aceast gland deosebim 3 zone funcionale:
zona glomerular, responsabil de sinteza aldosteronului; zonele fasciculat i
reticular ce au capacitatea de a sintetiza att glucocorticoizi ct i androgeni.
Corticosuprarenala, asemeni stratului medular al ovarelor, are capacitatea de a
completa, iar n unele cazuri de a substitui funcia hormonal a ovarelor, fapt
pentru care glanda suprarenal mai este numit a doua gland sexual. Sub
aciunea ACTH zona reticular a corticosuprarenalei secret androgeni, estro-
geni i hormoni asemntori cu progesteronul (produse intermediare). Andro-
genii exercit o aciune complex asupra organismului.
Mecanismul interaciunii ovarelor cu glandele suprarenale poate f expli-
cat astfel. Insufciena ovarelor conduce la micorarea nivelului de hormoni
ovarieni n snge, ceea ce provoac secreia intens a hormonilor gonadotropi,
sti muleaz aciunea corticosuprarenalei prin secreia intens de hormoni sexu-
ali n zona reticular (n special androgeni).
Hormonii sexuali secretai de glandele suprarenale inhib funcia gona-
dotrop a hipofzei, fapt ce duce la inhibiia secundar a ovarelor. Adrenalina
m rete sinteza corticotropinei adenohipofzare, ceea ce conduce la mrirea
nivelului de hormoni sexuali suprarenali. Ultimii inhib funcia gonadotrop a
hipofzei i se cundar inhib funcia ovarelor.
Un rol mare n reglarea funciei reproductive i revine glandei tiroide. E
cunoscut faptul c HTT e stimulatorul secreiei de prolactin, iar prolactina in-
hib secreia de LH i FSH, fapt ce conduce la amenoree secundar.
n caz de mixedem nnscut se dezvolt infantilismul genital care, ne-
find tratat, persist n decursul ntregii viei. Dac mixedemul este supus
108
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
tratamentu lui, atunci la paciente apar semne de dezvoltare i maturitate se-
xual. Dac mi xedemul apare n perioada dezvoltrii sexuale, deseori se
constat oligomenoree, amenoree i hemoragii disfuncionale, provocate de
insufciena fazei luteinice, i care nu se supun tratamentului cu hemostatice
i hormoni sexuali, ci dispar numai dup tratamentul mixedemului. Aceasta
denot participarea hormonilor glandei tiroide la formarea corpului galben,
sensibilitatea recepto rilor fa de aceti hormoni, toate conducnd n conse-
cin la hipotonia miometrului.
n perioada reproductiv apariia mixedemului conduce la dezvoltarea ste-
rilitii (lipsa ovulaiei), la amenoree, oligomenoree cu perioade de metroragii,
avorturi spontane.
Sterilitatea se explic prin lipsa hormonilor glandei tiroide ce particip di-
rect la ovulaie, dehiscena foliculului, dezvoltarea corpului galben i indirect
la secreia hormonului luteinizant adenohipofzar. Dac mixedemul se dezvol-
t imediat dup natere, atunci apare hipogalactia, ce poate f tratat uor cu
tiroxin.
Aadar, sistemul reproductiv este un supersistem, starea funcional a c-
ruia se stabilete prin reglarea hormonogenezei n ovare i la nivelul recep-
torilor specifci n esuturile-int prin 3 mecanisme: feed-back (conexiune
invers), neurogen i bioritm.
Reglarea prin feed-back se manifest prin retroreacie dup efect n bucl
nchis cu conexiune invers (care poate f negativ sau pozitiv). De exem-
plu, creterea nivelului de estradiol inhib secreia hipofzar de FSH (feed-
back negativ), ns la un anumit nivel plasmatic al estradiolului, n anu mite
momente, la femeie se constat o sporire de 6-8 ori a nivelului LH i de 3-4 ori
a nivelului FSH (feed-back pozitiv), ceea ce declaneaz ovulaia.
ntr-un sistem reglat prin feed-back se descriu:
bucla lung, prin care concentraia hormonilor ovarieni poate inhiba
eli berarea gonadotrofnelor hipofzare i releasing hormonilor hipotalamici;
bucla scurt, prin care nivelul hormonilor adenohipofzari poate inhiba
eliberarea de releasing hormoni hipotalamici;
bucla ultrascurt, care funcioneaz la nivel hipotalamic prin relea-
sing hormoni i neurotice, inhibnd astfel eliberarea de liu-liberine. Exemplu
de bucl ultrascurt, conexiune invers negativ este mrirea secreiei de
RHLH la mic orarea concentraiei acestuia n neuronii neurosecretori ai
hipotalamusului.
Existena mecanismelor de reglare prin feed-back este aplicabil la nivelul
diagnosticului, prin folosirea testelor de stimulare sau inhibare i tratament.
Reglarea neurogen decurge prin 4 ci neuroendocrine (codifc informa-
ia nervoas prin poteniale de aciune n mesaj hormonal): hipotalamus,
glan da pineal, medulosuprarenal i pancreas. Centrii superiori de control
folosesc cantiti mult mai mici de hormoni dect cele ce reprezint rspun-
sul periferic al glandelor-int. Astfel, concentraia sangvin a hormonilor
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
109
BC
glandelor perife rice este de ordinul 10 mg/ml, comparativ cu concentraia
tropilor hipofzari, care este de ordinul 10 ng/ml i al releasing hormonilor
hipotalamici (10) de pg/ml. Neuromodulatorii cerebrali au fost evideniai
n concentraii de 10 fg/ml (femplogram).
Secreia endocrin are un bioritm nnscut, sincro nizat de factorii de
mediu. Spre deosebire de alte sisteme, sistemul reproductiv al femeii atinge
activi tatea funcional optim la vrsta de 1617 ani, cnd organismul este
gata de reproducere. La 45 de ani funcia reproductiv se stinge lent, iar la
55 de ani i cea hormonal.
Bibliografie
1. Abisogun A., Braquet T, Tsafriri A; The in volvement of platelet-activating
factor in ovulation, Science, 234, 1989, pp. 381383
2. Adamson ED: Activities of growth factors in preimplantation embryos
J Cell Biochem 1993, 53, p. 280
3. Alexander H, Giese T, Zimmermann G, Giese Net al.a.:, HCG secretion
of lymphocytes: an essen tial immunoendocrinological reaction in
reproduc tion. Human Reprod, 1990, p. 48
4. Alessandrescu D., Biologia reproducerii umane, Ed. Medical, Bucureti,
1996, pp. 4783
5. Andersson S., 17b-Hydroxysteroid dehydrogenase: Isozymes and
mutations. J Endocrinol, 1995, 146, p. 197
6. Barnea ER, Lahijani KI, Roussev RG, Barnea JDet al., Use of lymphocyte
platelet binding assay for detecting a preimplantation factor: A quantita-
tive assay, Am J Reprod Immunol, 32, 1994, pp. 133-138
7. Barnea ER, Simon JH, Levine SP, Coulam Cbet al., Progress in
characterization of preimplantation factor (PIF) in embryo cultures and
in vivo, Am J Reprod Immunol, 1998
8. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF: WilliamsObstetrics, 18th ed.
Norwalk, CT, Appleton & Lange, 1989
9. Cunningham TG, Mac Donall PC, Gant EF: Williams; Obstetrics, 1993,
pp. 97109
10. Dunnihoo DR: Fundamentals of Gynecology and Obstetrics. Philadelphia,
JB Lippincott, 1990
11. Fay TN. Jacobs IJ, Teisner B. Westergaard JG s.a.; A biochemical test
for the direct assesment of endometrial junction: measurement of the
major secretory endometrial protein PP14 in serum during menstruaton
in relation to ovulation and luteal function. Hum Reprod, 1990, 5,
pp. 382386
12. Havez ESE (ed): Human Reproduction: Conception and Contraception,
2nd ed. Hagerstown, Harper & Row, 1980
110
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
13. Hillier S G,Wickings EJ, Afnan M, Margira RA, Harlow C R, Winston
Knobil E, Neil J, Lipner H (eds): The Physiol ogy of Reproduction, Raven
Press, New York, 1989
14. Lawn A M 1973, The ultrastructure of the endometrium during the sexual
cycle. n: Bishop MWH (ed) Advances in reproductive biology, vol 6.
Elek, London, pp 6195
15. Maas S, Jarry H, Teichmann A, Rath Wet al: Paracrine actions ofoxytocin,
prostaglandin F2, and estradiol within the human corpus luteum, J Clin
Endocrinol Metab, 1992, 74. pp. 430436
16. Moor R M, Osborn J C, Cran D, Walters D E, 1981 Selective effect
of gonadotrophins on cell coupling, nuclear maturation and protein
synthesis in mammalian oocyte. Journal of Embryology and Experimental
Morphology 61: 347365
17. Murphy C R, Rogers PAW, Leeton J, Hosie M, Beaton L, Macpherson
A, 1987 Surface ultrastructure of uterine epithelial cells in women with
premature ovarian failure following steroid hormone replacement. Acta
Anaiomica 130: 348350
18. Poretsky L, Kalin MF;, The gonadotropic func tion of insulin, Endocr
Rev, 8, p. 132, 1987.
19. Rolland R, Heineman M J, Hillier S G, Vemer H., Sex steroids and oocyte
function. Amsterdam, pp 43-52, 1987
20. Scott JR, Di Saia PJ, Hammond CB et al: Danforths Ob stetrics and
Gynecology, 6th ed. Philadelphia, JB lip-pincott, 1990
21. Thibault C, Are follicular maturation and oocyte maturation independent
processes? Journal of Reproduction and Fertility 51: 115, 1977.
22. Thibault C, Levasseur E (eds): La Reproduction chez les mammifres et
Ihomme, Ellipses, Paris, 1992
23. Thoulon JM, Puech E, Goog G:, Obstetrique, Paris, Ellipses, pp. 4352,
1992.
24. Yen SS, Jaffe, RB:, Reproductive Endocrinology: Physiology,
Pathophysiology and Clinical Management, 2nd ed. Philadelphia, WB
Saunders, 1985
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
111
BC
Capi tolul 6
EMBRIOLOGIE UMAN+
I. Celulele sexuale i gametogeneza
II. Etapele dezvoltrii embrionare
III. Dezvoltarea sistemului urinar
IV. Dezvoltarea sistemului genital
V. Aspecte clinice ale dezvoltrii sistemului genital
E
mbriogeneza omului este o perioad din ontogeneza lui i
include urmtoarele etape: I fecundaia i formarea zigotului;
II segmentarea i formarea blastulei (blastocistului); III gastrularea
cu formarea foielor embrionare i a complexului axial de organe; IV
histogeneza i organogeneza organelor embrionare i extraembrionare.
I. celulele SeXuale I GametoGeneZa
Punctul de pornire al unui nou organism pe calea dezvoltrii este
fuzionarea celulei sexuale masculine cu celula sexual feminin (fecundaia).
Pentru a deveni ns apte de fecundaie, celulele sexuale sau gameii au de
parcurs n glandele genitale o serie de transformri, numite n ansamblu
gametogenez.
Celulele sexuale
Gametul masculin spermatozoidul, i cel feminin ovulul, se deosebesc
de alte celule ale organismului n multe privine, cea mai important find
numrul haploid de cromozomi: 22 de autozomi plus un cromozom sexual.
Ovulul poart ntotdeauna cromozomul X, n timp ce spermatozoizii sunt
dotai unii cu cromozomul X, iar alii cu cromozomul Y.
Spermatozoidul la om se prezint ca o celul minuscul, de o form
neobinuit, la care deosebim n calitate de pri principale capul, coletul
i fagelul, sau coada (fg. 6.1 B, vezi anexa color). Capul de form oval,
aplatisat, deine un nucleu compact n care ADN-ul celor 23 cromozomi este
strns mpachetat n matricele de protamine. Regiunea anterioar a capului
e acoperit de o megavezicul supranuclear aplatisat numit acrozom,
bogat n enzime ca hialuronidaza i o serie de proteaze, necesare pentru
dezmembrarea membranelor ovocitului n procesul de fecundaie. Citolema
regiunii anterioare e dotat cu receptori celulari, capabili de a recunoate i
de a se cupla cu receptorii respectivi ai zonei pelucide (nveliului ovocitar)
numai al ovulelor de aceeai specie. Membrana regiunii postacrozomiale
a capului are o structur deosebit, ce-i permite a fuziona cu membrana
ovocitului la fecundaie.
112
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Coletul, sau gtul deine un centriol proximal i unul distal. Centriolul
distal formeaz 2 microtubuli centrali i 9 perechi de microtubuli periferici,
care mpreun cu un aparat contractil, format din 9 coloane dense conectate
la perechile respective de microtubuli, reprezint axonema sau axul fagelului.
n poriunea anterioar a fagelului complexul axonemic e nfurat de o teac
de mitocondrii, organizate n spiral i care sunt generatoare de energie pentru
micarea spermatozoidului. Datorit micrilor ondulatorii bine coordonate
ale fagelului i perfectelor caracteristici hidrodinamice, spermatozoizii se
pot deplasa n cile genitale feminine cu o vitez de pn la 35 mcm/sec.
Aadar, prin nucleul su maximal compactizat, prezena numai a organitelor
citoplasmatice strict necesare (acrozomul, centriolii i mitocondriile), i
a aparatului de locomoie spermatozoidul este perfect specializat pentru
unica sa funcie a transporta i introduce n ovocit necesarul set haploid de
cromozomi.
Ovulul (fg. 6.1 A, vezi anexa color), sau mai corect spus ovocitul
1
, este
cea mai voluminoas (circa 0,3 mm) celul din organism, avnd form sferic
cu un nucleu veziculos amplasat excentric i o citoplasm disponibil de toate
organitele. Spre deosebire de alte celule, ovocitul are cteva particulariti
importante:
a. Heterogenitatea citoplasmei, care, la multe specii conine substane
nutritive (vitelus) depozitate ntr-o anume regiune a ovocitului denumit sfer
vegetativ cu polul vegetativ; polul vegetativ i polul contraopus lui polul
animal, determin axa ovocitului, care, ulterior, va constitui axa viitorului
organism. La mamifere i la om vitelusul lipsind, existena axei n cauz la
nivel de ovocit nu e nc strict confrmat. Cu toate acestea, faptul c unele
enzime i factori transcripionali i au topografa lor n citoplasma ovocitului
pare indiscutabil;
b. Prezena unor rezerve de diverse varieti de acizi ribonucleici, n
special de mARN, pentru asigurarea cu enzimele necesare a ciclurilor mitotice
n eventualitatea fecundaiei i segmentrii;
c. Prezena a multor mii de aa-numite granule corticale, dispuse
la periferie n imediata apropiere de membrana celular. n procesul de
fecundaie proteinele, glicoproteinele i mucopolizaharidele acide ale acestor
granule vor f expulzate n exterior prin exocitoz pentru a forma membrana
de fecundaie.
d. Prezena n jurul ovocitului a unui nveli de glicoproteine i
glicozaminglicani cu denumirea de zon pelucid i a unor specializate celule
foliculare, care, strbtnd cu apofzele lor zona pelucid, formeaz coroana
radiat. Celulele foliculare, comunicnd att ntre ele, ct i cu ovocitul prin
1
Noiunea de ovul ca o celul cu o garnitur haploid de cromozomi, ce
urmeaz a f fecundat pentru a se restabili setul diploid e destul de confuz,
deoarece a doua diviziune de maturaie, care asigur setul haploid, e stopat
n stadiul de metafaz, pn la ptrunderea spermatozoidului n citoplasma
celulei sexuale feminine. E fecundat deci nu ovulul, ci ovocitul de gradul doi.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
113
BC
jonciuni de tip nexus, asigur ovocitul cu aminoacizi, glucoz, ioni,
pregtindu-l totodat pentru fecundaie (nlturarea experimental a acestora
n cursul proceselor de cretere face ovocitul inapt de a interaciona cu
spermatozoizii).
Zona pelucid e prevzut cu glicoproteine speciale Zp1, Zp2 i Zp3,
necesare att pentru recunoaterea spermatozoizilor de aceeai specie, ct i
pentru a mpiedica calea altor spermatozoizi, de moment ce unul dintre ei a
ptruns n citoplasma ovocitului.
Gametogeneza
Procesele de formare a celulelor sexuale masculine (spermatogeneza) i
a celor feminine (ovogeneza) au loc n gonade (glandele sexuale), respectiv
n testicule i ovare. Celulele precursoare pentru ambele diversiti de celule
sexuale devin distinctibile la sptmna a 3-a de dezvoltare embrionar n
peretele sacului vitelin. Pornind de aici, acestea parcurg o lung cale de
migraie pn se instaleaz n primordiile viitoarelor gonade, unde mpreun
cu epiteliul crestelor genitale, formeaz tubi seminiferi contori pentru
viitorul testicul sau foliculi primordiali pentru viitorul ovar.
Transformrile de baz, ce rezult n ultim instan cu formarea unor
gamei api de fecundaie, sunt n principiu comune ambelor sexe i permit
a f clasate n 3 perioade de baz: a) proliferare, b) cretere i c) maturaie.
n spermatogenez, dup maturaie, mai e necesar i o a 4-a perioad
spermiogeneza (formare).
n spermatogenez, prin prima diviziune a meiozei, spermatocitul de
ordinul nti d natere la dou spermatocite de ordinul doi, iar prin a doua
diviziune acestea dau natere la patru spermatide.
n ovogenez, la prima diviziune a meiozei ovocitul de ordinul nti d
natere unui ovocit de ordinul doi i unui corpuscul reducional de ordinul
nti, iar prin a doua diviziune urmeaz a se forma un ovul defnitiv i trei
corpusculi reducionali de ordinul doi. Menirea corpusculilor reducionali este
de a elimina materialul genetic afat n afara garniturii haploide, strict necesare
ovulului. Acestea find caracterele comune de principiu, e necesar a preciza c
modul de manifestare a fenomenelor relatate mai sus difer n spermatogenez
i ovogenez.
n spermatogenez, celulele germinative sunt meninute (printr-un
specifc regim hormonal) ntr-o stare de hibernare pn la pubertate. ncepnd
cu pubertatea i pe parcursul ntregii perioade reproductive la brbat, noi
i noi generaii de spermatogonii se antreneaz ncontinuu n procesele de
proliferare-cretere-maturaie-spermiogenez (ntreg procesul dureaz 695
zile), pn cnd, obinnd acrozom, fagel i alte particulariti de structur,
devin spermatozoizi. Dirijarea acestor procese are loc pe cale hormonal cu
antrenarea hipotalamusului, hipofzei i a glandelor genitale masculine.
114
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
n ovogenez calea de la ovogonie la ovocitul apt de fecundaie difer
de spermatogenez. Procesele de proliferare au loc numai n cursul formrii
ovarului, la 516 sptmni de dezvoltare embrionar a organismului de sex
feminin. Proliferarea n cauz e stopat de celulele foliculare, care mprejmuiesc
de jur mprejur fecare ovogonie, formnd mpreun aa-numiii foliculi
primordiali. Numrul foliculilor primordiali iniial find de circa 7 milioane,
viabili rmn ctre momentul naterii doar vreo 700 mii, iar ctre vrsta de
pubertate circa 40 mii.
Difer mult comparativ cu spermatogeneza i stadiul de cretere. Din miile
de foliculi primordiali, respectiv ovogonii, ce nc n embriogenez pornesc
n cretere printr-un start comun, cea mai mare parte a lor degenereaz prin
apoptoz fr a ajunge la maturaie. ncepnd cu pubertatea i continund pe
parcursul ntregii perioade reproductive la femeie, rezerva viabil de foliculi
primordiali este distribuit rnd pe rnd n succesiunea ciclurilor menstruale
(ciclurilor hipotalamo-hipofzar-ovariano-uterine). n acest sens, n ovogenez
vom distinge perioada de cretere lent sau minor (dureaz zeci de ani, pn
cnd unora sau altor foliculi le vine rndul s fe antrenai n ciclu) i perioada
de cretere rapid sau major, (decurge timp de 9 zile n prima jumtate a
ciclului menstrual).
Ciclul menstrual, menirea cruia e de a pregti la fecare patru sptmni
organismul feminin pentru o eventual sarcin, e divizat n trei faze: menstrual,
proliferativ (postmenstrual) i secretorie (premenstrual). Debutul ciclului
este iniiat cam la a treia zi de la nceputul menstruaiei printr-un impuls
hormonal din partea hipotalamusului. Impulsul e exercitat prin factorii
releasing, n special prin fol-liberin, care la rndul ei, iniiaz n adenohipofz
producia hormonului foliculostimulant (HFS); n a doua jumtate a ciclului,
prin intervenia liu-liberinei hipotalamice adenohipofza stopeaz producia
de HFS intervenind cu hormonul luteinizant (HL). Hormonii foliculostimulant
i luteinizant exercit infuene specifce att asupra foliculilor ovarieni, ct i
asupra endometrului.
n ovar, hormonul foliculostimulant iniiaz simultan o multiplicare a
celulelor foliculare la 512 foliculi primordiali; dintre toi acetia doar unul
(mai rar doi-trei) evolueaz n continuare, restul degradnd n corpi atretici.
Evoluia unicului, de regul, folicul n cretere se manifest printr-o proliferare
a epiteliului folicular, care devine stratifcat i formeaz n interior o cavitate,
n care e secretat tot mai intens lichidul folicular cu o concentraie sporit
de estrogeni; pe lng acetia lichidul folicular mai conine i ali hormoni:
progesteronul i androstenedionul, cortizonul, relaxina, alte substane biologic
active cu anumit rol n procesul de fecundare.
Prin sptmna a doua (numrnd din prima zi a ultimei menstruaii)
foliculul devine matur (denumirea clasic foliculul de Graaf), prezentndu-
se sub form de vezicul. Peretele acestuia e alctuit consecutiv din dou
teci conjunctive (extern fbroas i intern vascular), dup care urmeaz
o membran dens (membrana Slavianski), i aa-numita zon granuloas,
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
115
BC
constituit din mai multe straturi de epiteliu folicular. O ngroare a acestui
epiteliu, numit cumulus oophorus, gzduiete voluminosul ovocit de ordinul
nti, afat n pragul primei diviziuni meiotice. Ovocitul se af nconjurat de
zona pelucid, urmat de coroana radiat, despre care s-a vorbit mai sus. n uter,
hormonul foliculostimulant, iar n curnd i estrogenii eliminai de foliculul
n cretere, asigur faza proliferativ a ciclului menstrual, manifestat prin
reepitelizarea suprafeelor deteriorate n menstruaie, restabilirea aparatului
glandular i a vaselor sangvine.
Revenind la ovogenez, vom meniona c transformarea ovogoniilor n
ovocite are loc n curnd dup natere, ovocitele find meninute curs de
zeci de ani n profaza primei diviziuni meiotice. Aceast prim diviziune a
meiozei cu producerea ovocitului de ordinul doi precum i unui corpuscul
reducional de ordinul nti intervine n timpul ovulaiei erupiei foliculului
de Graaf, cnd ovocitul mpreun cu zona pelucid i coroana radiat este
expulzat n cavitatea abdominal.
Dup prima diviziune, ovocitul se antreneaz imediat n cea de a doua
diviziune de maturaie prin care ar trebui s apar ovulul ca atare i un corpuscul
reducional de ordinul doi, dar aici, parcurgnd profaza, ovocitul de gradul doi
este reinut n metafaz. Svrirea diviziunii a doua de maturaie e posibil
numai n cazul ptrunderii spermatozoidului n citoplasma ovocitului; n caz
contrar, ovocitul de gradul doi va degenera prin apoptoz.
A doua jumtate a ciclului e consacrat, n fond, pregtirilor directe pentru
ntreinerea embrionului n vederea unei posibile sarcini. Semnalul iniial i de
aceast dat vine de la sistemul hipotalamo-hipofzar printr-o masiv emisie
a hormonului luteinizant. Drept rspuns, poriunea de folicul rmas dup
expulzarea complexului ovocitar se transform n aa-numitul corp galben
gland endocrin, specializat n producerea hormonului progesteron. Sub
infuena hormonului luteinizant i progesteronului, endometrul intr n faza
de secreie a ciclului: glandele uterine, crescnd n volum i prelund un traiect
spiralat, manifest o tot mai intens activitate secretorie (anume produsul
acestor glande, bogat n glicogen i alte substane nutritive, va servi surs de
alimentare a embrionului pn la implantarea lui n peretele uterin).
n cazul n care o eventual implantare a embrionului nu s-a produs
corpul galben se supune regresiei i asigurarea hormonal necesar
endometrului funcional nceteaz. Astfel, intervine faza menstrual a
ciclului, cnd stratul funcional al endometrului, lipsit brusc (prin contracia
arterelor spiralate) de alimentaie, se descuameaz, pregtindu-se terenul
pentru iniierea unui nou ciclu.
II. etapele deZvoltrII embrIonare
Dezvoltarea antenatal constituie un extrem de complicat lan de
inseparabile procese la nivel molecular, micro- i macroscopic, deoarece
orice divizare a acestora n valoare de timp, manifestri etc. nu poate f dect
116
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
convenional. Iat de ce periodizarea dezvoltrii conceptului uman pn la
natere constituie un permanent mr al discordiei ntre diverse coli i savani
embriologi, ntre embriologi i clinicieni. Astfel, n diverse surse, ntlnim de
la 2 pn la 15 perioade de divizri n dezvoltarea antenatal la om. n manualul
de fa, noi ne referim la periodizarea dezvoltrii intrauterine la om n dou
perioade de baz: perioada embrionar de la fecundaie pn la 8 sptmni,
i perioada fetal de la 9 sptmni pn la natere (teoretic la 266 zile
sau 38 sptmni de la fecundaie). n perioada embrionar noul organism va
f numit embrion, iar n perioada fetal ft. Embrionul, ca i ftul, mpreun
cu organele sale provizorii poart denumirea de concept. ntreaga perioad
de gestaie la om mai poate f divizat n trei trimestre: primul de pn la
12 sptmni, al doilea de la 13 sptmni pn la 24 i al treilea de la 25
sptmni pn la natere.
Perioada embrionar, dac e s ne conducem de sensul biologic al
fenomenelor-cheie, ar putea f divizat, la rndul ei, n 4 stadii, i anume:
fecundaia, segmentarea, gastrularea i histogeneza cu organogeneza (fg.
6.2, vezi anexa color).
Fecundaia reprezint fuzionarea celulei sexuale masculine
(spermatozoidului) cu cea feminin (ovocitul) ntr-o singur celul, ce va
purta denumirea de zigot. Acesta din urm este, n fond, un nou organism
cu propriile i ineditele caliti ereditare, ce urmeaz a se realiza pas cu pas
pn la sfritul vieii. Sensul biologic al fecundaiei ar putea f exprimat prin
urmtoarele:
a. reconstituirea numrului diploid de cromozomi, caracteristic speciei
dat find c spermatozoidul i ovulul contribuie cu cte o garnitur haploid;
b. dotarea viitorului organism cu particulariti ereditare strict individuale:
datorit crossing-overului (n procesul de maturaie att n spermatogenez,
ct i n ovogenez), apoi formrii perechilor de cromozomi n fecundaie,
aparatul ereditar al noului organism manifest noi relaii de dominaie-recesie,
prin care noul organism obine o ereditate inedit cu unele sau altele deosebiri
de ereditatea att a organismului patern, ct i a celui matern;
c. determinarea sexului: datorit faptului c ovulul posed numai
cromozomul X, iar spermatozoizii sunt purttori o parte de cromozomul X,
iar alta de cromozomul Y, sexul viitorului organism va depinde de tipul
spermatozoidului, care a fecundat ovulul. Formndu-se (prin ptrunderea n
ovul a unui spermatozoid purttor de X) combinaia XX, organismul va evolua
n direcia sexului feminin. n combinaia XY organismul urmeaz cam aceeai
direcie pn prin sptmna a 7-a, cnd cromozomul Y declaneaz o cascad
de procese, ce rezult cu masculinizarea sistemului genital i a ntregului
organism.
ansele de a nate bieel sau feti par a f, n genere, egale, dar ovulul
n funcie de unele situaii manifest o afnitate selectiv n a f fecundat de
X- sau Y-spermatozoid. Datele de laborator, dar i unele statistici referitoare
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
117
BC
la om ne dovedesc c n condiii nefavorabile ovulele sunt fecundate mai
frecvent de Y-spermatozoizi.
Fecundaia se produce prin ptrunderea n citoplasma ovocitului doar a unui
singur spermatozoid, dar pentru ca aa ceva s aib loc n vagin urmeaz a f
depui circa 200300 milioane spermatozoizi; fecundaia devine problematic
dac numrul lor e sub 150 milioane, i dac ponderea de forme anormale
depete 40%.
Avansarea spermatozoizilor prin cavitatea uterului i a trompei uterine,
n partea ampular a creia spermatozoizii urmeaz s ntmpine ovocitul
(fg. 6.3 A, vezi anexa color), se produce prin energice micri ondulatoare ale
fagelilor, activate semnifcativ de produsul secretor al glandelor colului uterin
la trecerea din vagin n uter, precum i datorit contraciilor antiperistaltice
ale cilor genitale feminine activate de prostaglandinele din sperm; n
ultima etap a cursei un suplimentar efect activator va avea contactul direct al
sprematozoizilor cu epiteliul trompei uterine.
Spermatozoizii pot ajunge n preajma ovocitului la 15 minute de la ejaculare,
fr ns a f capabili de fecundaie; aceast proprietate este obinut printr-un
lan de fenomene fzico-chimice, cum sunt chimiotactismul (chemotaxisul),
activarea spermatozoizilor (capacitaia) i reacia acrozomal, fecare treapt
producnd reduceri drastice n numrul competitorilor.
Chimiotactismul este capacitatea unei celule mobile, n cazul de fa
a spermatozoidului, de a-i direciona micarea spre o surs de substane
biologic active, fa de care spermatozoidul posed receptori. Prerea c sursa
de substane chimioatractive (ginogamoni) pentru spermatozoizi e ovocitul
i celulele foliculare i c spermatozoidul ar secreta anumite substane
(androgamoni) de interaciune cu ginogamonii nu s-a confrmat. Nu s-a
confrmat de asemenea nicio atare calitate a progesteronului. S-a dovedit
ns cu certitudine c substanele chimioatractive pentru spermatozoizi sunt
reprezentate de o familie de peptide termostabile, precum i acidul hialuronic
coninute n lichidul folicular, revrsat prin ovulaie n preajma orifciului
abdominal al trompei uterine; o alt surs de substane chimioatractive ar putea
f i secreia glandelor trompei uterine. Important e a meniona c numai 10
la sut din spermatozoizii ejaculatului au sensibilitate chimiotactic i numai
acetia pot realiza capacitaia.
Capacitaia, a doua condiie esenial pentru fecundare, este obinerea
de ctre spermatozoizi a abilitii de a se ancora n zona pelucid a ovocitului
pentru a ptrunde n citoplasma acestuia. n procesele de capacitaie, declanate
prin aciunea heparinei i a lipoproteinelor din mediul cilor genitale, este
ndeprtat stratul de proteine ca uteroglobina, transglutaminaza i altele, ce
acopereau pn acum plasmalema spermatozoidului. Fixat de membrana
spermatozoidului va rmne doar o fracie a acestor proteine spermadezinele,
care vor servi n calitate de receptori primari pentru recunoaterea reciproc
118
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
n relaiile spermatozoid-zona pelucid a ovocitului. Element de baz n
complicatul proces al capacitaiei este modifcarea proprietilor membranei
spermatozoidului prin reorganizarea proteinelor i lipidelor.
Chimiotactismul i capacitaia au o durat de la 50 min pn la 4 ore,
totodat spermatozoizii care, din una sau alt cauz, nu au reuit s se antreneze
la timpul destinat n procesele respective, rmn n afara competiiei din cea
de a treia faz.
Reacia acrozomal, n calitatea sa de faz fnal n pregtirile pentru
ptrunderea spermatozoidului n citoplasma ovocitului, are drept elemente de
baz mai nti recunoaterea i fxarea spermatozoizilor de zona pelucid i
apoi deschiderea accesului ctre citolema ovocitului.
Recunoaterea spermatozoizilor aparteneni aceleiai specii de ctre
complexul ovocitar e asigurat de receptorii afai la suprafaa capului unui
spermatozoid capacitat i care se vor cupla prin intermediul integrinelor
spermatozoidului cu oligozaharidele ataate la proteinele Zp3 ale zonei
pelucide. Reacia acrozomal se manifest prin expulzarea din acrozomul
spermatozoidului prin exocitoz a unui set de enzime ca hialuronidaza pentru
dezmembrarea coroanei radiate, tripsina i fosfataza acid pentru licheferea
zonei pelucide. Expulzarea enzimelor din cavitatea acrozomului necesit mai
nti un infux masiv al ionilor de calciu, drept consecin producndu-se
sudarea membranei externe a acrozomului cu plasmalema spermatozoidului.
Dup aceasta ambele membrane deschid n comun numeroase pasaje pentru
expulzarea enzimelor acrozomiale, apoi dispar prin dezagregare; membrana
intern a acrozomului rmne ns intact pentru un eventual contact cu
membrana ovocitului.
n reacia acrozomal este antrenat un numr mare de spermatozoizi (fg.
6.3 B, vezi anexa color), care, prin efort comun, contribuie la dezmembrarea
coroanei radiate i reducerea consistenei zonei pelucide; benefciar al acestei
situaii va f ns numai unul din ei, care va reui s intre n contact direct cu
ovocitul. Contactul se produce prin fxarea receptorilor membranei interne a
acrozomului cu proteinele Zp2 din membrana ovocitului. Odat stabilindu-se
acest contact, membrana ovocitului nconjoar capul spermatozoidului
cu multiple expansiuni, interiorizndu-l n citoplasm. Prin fuzionarea i
dezagregarea local a membranelor ambilor gamei spermatozoidul ptrunde
n citoplasma ovocitului n ntregime (cap, colet i fagel), lsnd afar doar
propria-i citolem conectat de membrana ovocitului. Din acest moment
nucleul spermatozoidului va purta denumirea de pronucleu masculin, iar cel al
ovocitului pronucleu feminin.
ncorporarea unui spermatozoid n citoplasma ovocitului provoac
imediat o serie de transformri pentru a curma accesul altora: a) depolarizarea
rapid a membranei ovocitului, b) dezagregarea proteolitic a proteinelor
Zp2 i inactivarea proteinelor Zp3, devenind astfel imposibil fxarea altor
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
119
BC
spermatozoizi, c) pierderea capacitii de fecundaie a spermatozoizilor afai
n jurul ovocitului (acetia, find transferai ctre un ovocit nefecundat, nu
pot realiza reacia acrozomal). n acest mod e contracarat polispermia
fecundaia unui ovocit cu mai muli spermatozoizi.
n timp ce spermatozoidul strbate membrana ovocitului se produc dou
evenimente importante: cea de a doua diviziune meiotic a ovocitului i reacia
cortical cu formarea membranei de fecundaie.
Defnitivarea meiozei. Amintim c prima diviziune meiotic are loc
concomitent cu ovulaia, ovocitul de gradul nti divizndu-se n ovocit de
gradul doi i un corpuscul reducional de gradul nti. Imediat dup aceasta,
ovocitul de gradul doi se antreneaz n cea de a doua diviziune meiotic, pe
care ns nu o duce la bun sfrit, reinnd-o n metafaz. Defnitivarea celei
de a doua diviziuni meiotice cu menirea de a-i lsa ovocitului numai setul
haploid de cromozomi se produce doar la incorporarea spermatozoidului
(cu alte cuvinte, spermatozoidul fecundeaz nu un ovul, cum se considera
tradiional) ci un ovocit de gradul doi.
Concomitent cu diviziunea a doua de maturaie are loc i diviziunea
corpuscului reducional de gradul nti (fg. 6.3 B, vezi anexa color); n acest
mod, alturi de ovocitul fecundat se pomenesc trei mici corpusculi reducionali,
prin care au fost eliminai 69 cromozomi din cei 92 ce-i avea ovocitul de gradul
nti n pragul meiozei; toi aceti corpusculi reducionali se vor autodistruge
prin apoptoz.
Reacia cortical. Prin modifcarea proprietilor chimice ale citolemei,
despre care s-a vorbit mai sus, proteinele, glicoproteinele i mucopolizaharidele
acide, coninute n granulele corticale din stratul periferic al citoplasmei
ovocitului, sunt eliminate prin exocitoz (fg. 6. 3 B, vezi anexa color) n spaiul
dintre citolem i zona pelucid, unde solidifcndu-se, formeaz membrana de
fecundaie. Opinia cum c membrana de fecundaie ar mpiedica ptrunderea
altor spermatozoizi pare, n lumina celor expuse mai sus, puin fondat.
Deoarece acest nveli dur se menine mai multe zile i dup fecundaie rolul
lui ar f, mai curnd, de a proteja de dezmembrare ansamblurile puin stabile
ale celor 24816 blastomere ce se formeaz n segmentare.
Reconstituirea setului diploid de cromozomi era pn nu demult atribuit
atragerii reciproce i contopirii pronucleului masculin cu pronucleul feminin.
Or, cercetrile din ultimul timp au adus i aici precizri eseniale.
n citoplasma ovocitului pronucleul masculin mpreun cu centrozomul se
pomenesc cuprini ntr-o plas dens de microfbrile actinice i condui spre
axul anterio-posterior al ovulului, lund aici poziie caudal. Concomitent,
complexul pronucleu masculin-centrozom execut o rotaie de 180

, aa nct
centrozomul adus de spermatozoid e amplasat ntre pronucleul masculin
i pronucleul feminin. Peste ctva timp alturi de primul apare i al doilea
centrozom. Apariia acestuia se atribuia tradiional dedublrii precedentului,
120
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
or, actualmente exist opinia contribuiei biparentale la formarea cuplului
centrozomal.
Timp de 610 ore centrozomii se deprteaz unul de altul n plan
ecuatorial, iar pronucleii feminin, dar mai cu seam cel masculin, cresc
n dimensiuni; creterea lor timp de dou ore refect n special procesele
de replicaie a ADN, rezultnd cu dublarea fecrui cromozom al fostelor
seturi haploide din ambii pronuclei. O condiie important pentru intrarea n
urmtoarea faz este ca ambii pronuclei s-i ncheie concomitent procesele
de pregtire; n cazul inegalitii n dimensiuni a pronucleilor capacitatea
de supravieuire a viitorului embrion scade n jumtate. La scurt interval
dup replicare membranele ambilor pronuclei se descompun n mici
vezicule, iar cromozomii lor, spiralizndu-se i prelund aspectul mitotic,
cad sub controlul fusului de diviziune format ntre cei doi centrozomi. Va
urma apoi formarea plcii metafazice, n care fecare cromozom dublat, de
origine matern, se pomenete fa n fa cu omologul su paternal de
asemenea dublat. Acesta este momentul culminant al fecundaiei, deoarece
placa metafazic ce s-a format reprezint pentru prima dat genomul noului
organism ce s-a afrmat ca o nou unitate genetic. De altfel, anume de la
acest punct zero ncepe numrtoarea zilelor, sptmnilor, lunilor i anilor
pentru toat viaa (prenatal i postnatal) a organismului n cauz.
Durata n timp a ceea ce n embriologia clasic poart numirea de zigot
constituie doar scurtul interval ct cromozomii se af n metafaz, pentru c,
ncheindu-se procesul de mitoz, s-a i realizat prima diviziune de segmentare
cu formarea celor dou blastomere iniiale.
Segmentarea proces, n care organismul monocelular zigotul, se
transform n organism pluricelular blastula. Segmentarea se realizeaz prin
diviziuni mitotice succesive. Celulele astfel formate aa-numitele blastomere,
nefind lsate s creasc n dimensiuni, devin cu fecare nou diviziune tot mai
mrunte (ntr-un mod simplist ar putea f comparat cu tierea unui obiect n
dou, apoi n patru, apoi n opt etc.).
Dup prima diviziune de segmentare, ce se realizeaz la 20-24 ore de
la ptrunderea spermatozoidului n ovocit, cele dou blastomere formate se
divid la rndul lor (fg. 6.4, vezi anexa color), numrul de celule sporind
mereu (la 3 zile 8 blastomere, la 4 zile 32 blastomere)
1
. Prima diviziune
1
n lumina acestor date stabilite prin observaii directe a embrionilor umani
crescui in vitro devine inconsistent opinia cum c la om segmentarea este inegal
i asincron, cu formarea chiar din primele diviziuni a dou tipuri de blastomere:
unele clare i mrunte, ce se divid mai rapid i altele ntunecate i mai mari n
dimensiuni, ce se divid mai rar, opinie ce fgureaz n surse didactice chiar de
ultim or. O segmentare inegal, cu blastomere mari i mici poate exista, ntr-
adevr, dar aceasta e o abatere de la procesul normal, refectnd aneuploidia unora
i polinuclearitatea altor blastomere; capacitatea de implantare a blastocistului n
cazurile date e de trei ori mai mic n comparaie cu segmentarea egal.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
121
BC
de segmentare se produce sub controlul genelor materne i cu ajutorul mARN
i a proteinelor sintetizate prealabil n ovocit. Genomul embrionului ncepe
a se activa prin expresia propriilor gene dup stadiul de dou blastomere,
dar intensitatea expresiei e destul de redus, deoarece ciclurile mitotice se
succed unul dup altul cu scurtarea semnifcativ a duratei perioadelor G1
i G2. Prezint interes faptul c n segmentare fecare nou ciclu mitotic nu
necesit activarea genelor codifcatoare a strict necesarelor cicline i kinaze
ciclin-dependente, deoarece rezervele de mARN pentru producerea acestor
enzime sunt n prealabil depozitate n ovocit.
Pe parcursul segmentrii, pn la stadiul de 8 blastomere, sunt treptat
lichidate prin proteoliz mitocondriile aduse n fecundaie de spermatozoid;
astfel deci, noul organism motenete pentru totdeauna numai generaiile de
mitocondrii materne.
La 45 zile cele 32 celule embrionare apar organizate ntr-un corp compact,
ce poart denumirea de morul (fg. 6.4B5, vezi anexa color). i aici trebuie
menionat urmtorul fapt. Pn la stadiul de morul blastomerele formate
sunt totipotente, adic fecare din ele, find desprins de altele i amplasat
ntr-un mediu favorabil, poate evolua ntr-un ntreg organism. n stadiul de
morul se produce prima determinare divergent a celulelor componente: o
parte din ele, amplasate la periferie vor constitui trofoblastul, care n calitatea
sa de structur extraembrionar va asigura contactul cu endometrul, iar alt
parte embrioblastul sau masa celular intern, e destinat formrii corpului
embrionar i unor alte anexe. Aceast divizare ncepe n stadiul de 8 blastomere,
cnd, prin diviziunea direcionat a acestora, 9 celule se plaseaz la marginea
ansamblului celular i imediat devin polarizate (nucleele lor se deplaseaz ctre
poriunile bazale ale celulelor), iar alte 7 celule, fr semne de polarizare, se
pomenesc n interior. Faptul c populaia celular iniial omogen s-a mprit
n dou categorii distincte e demonstrat i prin conexiunile de tip nexus (gap
junction) acestea n trofoblast sunt formate din conexinele Cx31, iar n
embrioblast de conexinele Cx43.
Stadiul de blastocist. La formarea a 32 blastomere celulele de trofoblast
ncep a acumula n citoplasma lor lichid, pe care l pompeaz n spaiile
intercelulare. Dat find c celulele n cauz formeaz ntre ele jonciuni
aderente (cu intersudarea membranelor adiacente), lichidul se acumuleaz
ntre trofoblast i embrioblast, transformnd embrionul ntr-o vezicul cu
denumirea de blastocist. Peretele acestuia e reprezentat de trofoblast, ctre
care din interior e fxat n form de buton embrionar masa intern de celule
(fg. 6.5A, vezi anexa color).
Implantarea. Pe parcursul diviziunilor de segmentare embrionul, cuprins
de membrana de fecundare, este mereu propulsat prin canalul oviductului (fg.
6.5 A, vezi anexa color). Sursa de alimentare a conceptului pn la implantare
este secreia glandelor uterului i ale trompelor uterine (alimentarea histiotrof),
122
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
meninut de corpul galben prin principalul su hormon progesteronul. La 56
zile de la fecundaie conceptul e adus n cavitatea uterului i aici se va produce
implantarea cuibrirea embrionului n profunzimea endometrului; acesta se
af pregtit din timp de a gzdui noul organism: prin aciunea progesteronului
produs de corpul galben glandele uterine ating apogeul n funcia lor de secreie,
iar ptura funcional a endometrului obine o abundent vascularizare.
Implantarea urmeaz s rezolve o problem de importan vital accesul
direct al conceptului la sngele matern din care va obine substane nutritive i
oxigen (alimentarea hemotrof) i unde va evacua reziduurile de metabolism,
or, n jumtatea cazurilor blastocistele pier anume prin nereuita de a se
implanta.
n cursul transformrilor de pn la stadiul de blastocist membrana de
fecundaie se subiaz treptat pn la completa dispariie. Aceasta se ntmpl
mai nti de toate n viitoarea zon de contact a blastocistului cu endometrul,
unde celulele de trofoblast trimit n exterior multiple expansiuni citoplasmatice
mobile, ce penetreaz i distrug resturile membranei de fecundaie.
Semnalul ce declaneaz procesele de implantare vine din partea
blastocistului prin intermediul aa-numitului factor preimplantator, care
pune nceputul unui intens dialog de reciproc semnalizare paracrin ntre
blastocist i endometru prin intermediul citokinelor, factorilor de cretere i al
hormonilor, n special al progesteronului. Acest schimb de informaie asigur
sincronizarea pregtirilor pentru implantare, i anume activarea blastocistului
i receptivitatea peretelui uterin, inclusiv transformri eseniale ale patului
microcirculator. Pentru contactul direct celulele de trofoblast inspecteaz
terenul emind n direcia endometrului expansiuni citoplasmatice mobile,
capabile de a se extinde i retrage, dup care trofoblastul se ataeaz de
epiteliul endometrial prin intermediul unui variat set de molecule de adeziune
i integrine. Fixndu-se pe endometru, trofoblastul iniiaz prin semnalizare
paracrin apoptoza celulelor epiteliale, fapt ce condiioneaz traversarea
barierei epiteliale pentru a face posibil expansiunea conceptului n esutul
conjunctiv al endometrului (fg. 6.5B1-2, vezi anexa color).
Traversnd bariera epitelial, conceptul urmeaz s parcurg o cale
semnifcativ de lung (fg. 6.6.5 C, vezi anexa color), pentru a se instala n
profunzimea endometrului. n acest scop celulele de trofoblast se antreneaz
n diviziuni asimetrice, organizndu-se mai nti n coloane, dup care
trofoblastul se mparte n dou straturi unul intern, denumit citotrofoblast,
ce-i pstreaz structura celular i o ptur extern, numit sinciiotrofoblast
cu numeroase nuclee gzduite de o citoplasm comun. Calitatea de simplast
(structur polinucleat) a sinciiotrofoblastului e obinut att prin fuzionarea
celulelor mononucleate, ct i prin fenomenul de poliploidizare, care rezult
cu formarea de nuclee de tipul 4n, 8n, 16n. Poliploidizarea, caracterizat prin
multiplicarea genomului fr divizarea celulei, are avantajul de a spori n mod
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
123
BC
semnifcativ capacitatea sintetic a sinciiotrofoblastului, una din funciile
importante ale acestuia find producerea masiv de enzime proteolitice care
vor eroda esutul conjunctiv, vasele i glandele uterine; doar n acest mod
conceptul i poate face drum n grosimea endometrului.
Iniial, sinciiotrofoblastul se prezint ca o mas compact de simplast, de
curnd ns la marginile lui se formeaz lacune spaii cu snge matern din
vasele sangvine erodate, din care conceptul obine substanele nutritive i unde
elimin reziduurile de metabolism.
Corionul. Componentul de baz al acestuia este trofoblastul, difereniat n
citotrofoblast i sinciiotrofoblast. Ambele componente particip la formarea
unor excrescene numite viloziti primare, suspendate n spaii largi, prin care
circul snge matern. Anticipnd evenimentele, vom meniona c ceva mai
trziu, n cea de a treia sptmn, n centrul vilozitilor primare va ptrunde
mezenchimul, prin prezena cruia vilozitile primare devin viloziti
secundare, iar cu apariia n mezenchim a vaselor sangvine embrionare
vilozitile secundare vor evolua n viloziti teriare. Astfel se instaleaz
circulaia placentar, cnd ntre sngele matern i cel fetal se va afa doar o
fn lam de esuturi.
Implantarea, care se ncheie n ziua a 14-a a 15-a, poate f diagnosticat
de prin ziua a 6-a a 10-a dup ovulaie prin detectarea n urina mamei a
hormonului gonadotrofna, produs exclusiv de trofoblast.
Gastrularea. n urma multiplicrii celulare i a unor complicate deplasri
ale maselor de celule, materialul relativ omogen al blastulei se organizeaz
mai nti n dou (embrion didermic), apoi n trei foie embrionare. Embrionul,
devenit astfel tridermic, preia aspectul tridimensional al complexului de organe
axiale. Axul acestui complex l constituie coarda dorsal, deasupra i de-a
lungul coardei e amplasat placa neural, ce continu lateral pe de o parte i
de alta cu crestele neurale, iar acestea cu foia extern ectodermul. Tot pe
ambele pri, lateral de coard, se situeaz aripile foiei medii mezodermului,
iar dedesubtul acestora i a coardei se af foia intern entodermul. Astfel,
abia dup gastrulare noul organism manifest un defnit aspect tridimensional
cu un ax anterio-posterior, cu prile dreapt i stng i cu regiunile dorsal
i ventral.
n timp ce trofoblastul e antrenat n procesele de implantare, transformri
radicale se produc i n embrioblast. Din totalitatea embrioblastului, ce aprea
pn acuma ca un disc compact, se desprinde prin aa-numitele procese de
delaminare i migrare o foi subire hipoblastul (viitoarea foi de entoderm);
restul de celule rmase vor constitui epiblastul material din care vor deriva
mai trziu complexul de organe axiale (fg. 6.6, vezi anexa color). Astfel, drept
rezultat al evenimentelor descrise apare embrionul didermic se realizeaz
prima faz a gastrulrii.
ntre prima i cea de a doua faz a procesului de gastrulare intervine o
pauz, consacrat n exclusivitate formrii organelor extraembrionare.
124
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Spre deosebire de psri i unele mamifere, la care amnionul (organ
extraembrionar) se formeaz prin complicate evoluii ale foielor embrionare,
la om procesul e aparent simplu: n grosimea epiblastului apare o fsur,
n care se acumuleaz lichid; sub presiunea acestuia masa iniial compact
a epiblastului se transform ntr-o vezicul cavitatea amniotic (fg. 6.6,
vezi anexa color). La defnitivarea peretelui amniotic va contribui ulterior
i mezenchimul extraembrionar, ce se va aterne pe deasupra peretelui de
epiblast.
Sacul vitelin reprezint o cavitate cptuit de entoderm extraembrionar
(o continuare a foiei entodermale a discului embrionar) nsoit de mezenchim.
n cursul formrii sale sacul vitelin parcurge rapid cteva etape. Mai nti foia
de entoderm embrionar extinzndu-se pe suprafaa intern a citotrofoblastului
formeaz aa-numita membran a lui Heuser, ce va delimita cavitatea sacului
vitelin primar. ntre membrana lui Heuser i cititrofoblast va rmnea un
spaiu, iniial ocupat de un reticul acelular, care n curnd va f substituit
de mezenchim extraembrionar, provenit prin migraie celular din discul
embrionar. n urmtoarea faz sacul vitelin primar se divide n dou caviti:
una aderent la discul embrionar i care se va numi sac vitelin defnitiv; i alta
ce va disprea treptat prin resorbie.
Gastrularea, faza a doua. La formarea amnionului i a sacului vitelin,
materialul destinat ca atare formrii corpului, constituie un grup nu prea
numeros de celule dispuse n zona, unde aceste dou caviti ader una la alta
(fg. 6.6 A, vezi anexa color). Astfel epiblastul embrionar reprezint poriunea
de planeu a peretelui amniotic, iar entodermul embrionar constituie bolta
sacului vitelin, aderent la amnion (fg. 6.6 B, vezi anexa color).
Anume aceast regiune, n special lamela discoidal de epiblast embrionar,
va constitui arena complicatelor procese de transformare a embrionului
didermic n tridermic cu formarea coardei, plcii neurale, mezodermului i
ectodermului. Faza a doua a gastrulrii se realizeaz prin intense multiplicri
locale de celule, fenomene de apoptoz i deplasri strict coordonate ale maselor
celulare, deplasri, n fond, comune pentru stadiul respectiv la amfox, peti,
amfbieni, reptile, psri i eventual la toate mamiferele, inclusiv la om.
nainte de a descrie mecanismele transformrii embrionului didermic n
embrion tridermic e necesar a meniona c materialul complexului de organe
axiale (cu excepia entodermului) se af iniial n componena foiei de
epiblast, amplasat n aa-numitele primordii prezumtive, localizate n jurul
unei proeminene numite nodul primitiv sau nodul lui Hensen (fg. 6.7 A, vezi
anexa color).
Faza a doua a procesului de gastrulare debuteaz cu o micare combinat
a maselor celulare din epiblast n direcia cefalo-caudal i lateral-medial
(fg. 6.7 A, vezi anexa color). Pornind n ntmpinare din ambele pri, torentele
celulare formeaz n centrul epiblastului dou buze paralele, ce delimiteaz
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
125
BC
un an linia primitiv sau brazda primitiv, la extremitatea anterioar a
creia se af nodul lui Hensen. Dar deplasrile continu: sectorul de epiblast,
afat anterior de nodul Hensen, alunecnd n spaiul interlamelar, ncepe a se
mica de data asta n direcie caudalo-cefalic, formnd lama precordal i
coarda (fg. 6.7C1C3, D3, vezi anexa color), iar regiunile de epiblast situate
pe marginile brazdei primitive, alunecnd i ele n spaiul interlamelar, fac
de asemenea cale ntoars, plasndu-se lteral de coard i constituind aripile
de mezoderm (fg. 6.7D1D4, vezi anexa color). Partea de epiblast rmas
dup formarea coardei i a mezodermului va constitui ectodermul; poriunea
medial de ectoderm ce s-a pomenit deasupra i n dreptul coardei va deveni
neuroectoderm, care va forma placa neural.
Aadar, prin realizarea fazei a doua a procesului de gastrulare embrionul
obine o organizare spaial nscris perfect n sistemul de coordonate, devenind
distinctibil axa central (coarda) i stabilindu-se poziiile viitoarelor organe
n planurile rostro-caudal, dorso-ventral i medio-lateral.
Stadiile de zigot, morul, embrion bilaminar, embrion trilaminar la om au
un profund sens biologic. Cercetrile i generalizrile fcute nc n secolul al
XIX-lea permit a intui c istoria dezvoltrii lumii animale pe planeta noastr a
cunoscut apariia mai nti a organismelor monocelulare (epoc recapitulat prin
zigot), apoi a coloniilor formate din aceste celule (morula), care s-au difereniat
ntr-un strat extern i o mas celular intern (cistoblastula); avansarea
n continuare a gradului de organizare s-a soldat cu transformarea finelor
monolamilare n bilaminare i n fne n trilaminare. Sensul diferenierii
n trei foie embrionare devine evident din punctul de vedere al funciilor
distincte ce le reveneau acestora pentru a asigura existena acelor organisme
ndeprtate: entodermul cu funcia de nutriie a organismului, ectodermul ca
nveli delimitant extern, specializat i pentru obinerea informaiei despre cele
ce se ntmpl n jur (pentru analiza acestei informaii i elaborarea reaciei
de rspuns apare tubul neural); de competena mezodermului, pe lng alte
funcii, mai era i cea de realizare a reaciilor de rspuns. Ontogenia ns, dup
cum s-a menionat mai sus, nu produce strmoi, reproducnd numai anumite
trsturi generale, la care, cu fecare pas al evoluiei, s-a adugat ceva nou.
Astfel, abia realizndu-se stadiul de trei foie devine posibil diferenierea
acestora cu formarea de esuturi i organe ce le avem i la om.
Histogeneza i organogeneza este perioada cnd primordiile compo-
nente ale complexului de organe axiale evolueaz n esuturile i organele
noului organism (tab. 6.1). Histogeneza i organogeneza au la baza lor pro-
cesele de determinare i de difereniere. Determinarea este procesul n care
destinul celulelor i, mai cu seam, a succesoarelor acestora este decis n
linii generale de poziia lor n cadrul embrionului tridermic, iar mai apoi n
derivatele complexului de organe axiale (tab. 6.1).
126
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Tabelul 6.1
Derivatele complexului de organe axiale
Placa neural Ectodermul Mezodermul Entodermul
A. Tubul neural
1. Neuronii i neu-
roglia:
creierului
mduvei spinrii
retinei ochiului
B. Crestele gan-
glionare
1. Neuronii i ne-
uroglia sistemului
nervos periferic
2. Substana medu-
lar a suprarenale-
lor
3. Miocitele globului
ocular
4. Dentinoblastele
5. Condrocitele car-
tilajelor faringiene
6. Septul truncoco-
nal al inimii
7. Melanocitele
pielii
1. Epidermul cu
derivatele sale
2. Epiteliul de
cptuire i glan-
dele:
sistemului respi-
rator**
cavitii bucale**
faringelui**
esofagului**
regiunii anale a
rectului
poriunii distale a
vaginului
A. Mezodermul para-
axial (somitele)
esutul osos al verte-
brelor i coastelor
esutul muscular stri-
at scheletic
esutul conjunctiv al
pielii
B. Mezodermul in-
termediar (nefrotoa-
mele)
parenchimul rinichi-
lor i al glandelor
sexuale
uretere
cile genitale
C. Mezodermul late-
ral (foiele de splanc-
notom)
epiteliul de cptu-
ire a cavitilor
peitoneal, pleural
i pericardic
mioepicardul
corticala suprare-
nalei
D. Mezenchimul:
sngele
esuturile conjunc-
tive
esutul cartilaginos
esutul osos
endoteliul sistemu-
lui circulator
esutul muscular
neted
1. Epiteliul de
cptuire i glan-
dele:
stomacului
intestinelor
2. Parenchimul
fcatului
pancreasului
3. Vezica urinar,
uretra
Placa neural Ectodermul Mezodermul Entodermul
n schema prezentat nu fgureaz coarda dorsal, care la mamifere n perioada de
postgastrulaie dispare prin resorbie;
** Originea mai rmne, n fond, discutabil: sursa ar putea f conform unor opinii
entodermul, conform altor puncte de vedere lama precordal: o poriune de ectoderm, care
se include n componena entodermului mai nainte sau n cursul gastrulrii.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
127
BC
Astfel, foia extern include iniial placa neural (primordiul creierului
i al mduvei spinrii), pe de prile creia se af crestele neurale (primordii
ale sistemului nervos periferic i a multor altor varieti de tipuri celulare);
crestele neurale sunt urmate lateral de ectoderm, destinat mai cu seam formrii
epidermului pielii.
Punctul de pornire al proceselor de determinare i difereniere este
activarea organizatorului lui Speman, care asigur 5 fenomene de importan
magistral:
1. Iniierea deplasrilor celulare n procesul de gastrulare;
2. Formarea mezodermului axial (coardei, mezodermului rostral . a.);
3. Transformarea regiunii centrale de ectoderm n neuroepiteliu al plcii
neurale;
4. Transformarea plcii neurale n tub neural;
5. Dorsalizarea regiunilor mezodermale n vederea formrii mezodermului
intermediar.
Neurulaia este procesul transformrii plcii neurale n tub neural, din
care se va dezvolta sistemul nervos central; procesul decurge n dou etape:
neurulaia primar i neurulaia secundar.
Neurulaia primar debuteaz prin ziua a 16-a de dezvoltare i se ncheie la
26 zile. Iniial, viitoarea plac neural e format dintr-un strat de celule cubice,
fr a se deosebi de ectodermul de pe prile laterale. La fel ca i celulele
epiteliale din jur celulele viitoarei plci neurale ntrein adeziuni aderente prin
E-caderine. La semnalele parvenite din partea coardei i a plcii precordale
regiunea de ectoderm situat exact deasupra acesteia devin neuroepiteliocite,
fapt ce se caracterizeaz prin imediata nlocuire a caderinelor-E a moleculelor
de adeziune a celulelor ectodermale prin caderine-N (fg. 6.8, vezi anexa
color), caracteristice esutului nervos. Concomitent, inductorul neurulaiei
iniiaz o cascad de expresie ce culmineaz cu expresia tubulinelor-N, avnd
drept consecin modifcri eseniale ale confguraiei corpului celular: datorit
restructurrii citoscheletului cu direcionarea n axa polaritii a sistemului de
microtubuli, neuroepiteliocitele devin cilindrice. Ulterior, datorit faptului
c poriunile bazale ale neuroepiteliocitelor se extind n pri, iar poriunile
apicale, fxate ntre ele prin jonciuni aderente, se ngusteaz, neuroepiteliocitele
preiau aspectul unor trunchiuri de piramid. Prin extinderea convergent a
poriunilor bazale stratul de neuroepiteliu exercit o fexiune longitudinal n
direcia coardei i se transform mai nti n jgheab neural, ce prin apropierea
marginilor sale, devine tub neural (fg. 6.8, vezi anexa color).
Concomitent cu formarea tubului neural ectodermul i stabilete
integritatea sa de nveli extern deasupra tuturor formaiunilor embrionare (fg.
6.8, vezi anexa color). n cazul inseparrii neuroectodermului de ectoderm,
mezenchimul poate invada prin fsura respectiv canalul central i dezorganiza
grav procesele de dezvoltare a sistemului nervos.
128
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Intersudarea marginilor anului neural, care se produce iniial pe la
mijlocul corpului embrionar pentru a avansa apoi i n direcie rostral, i n
direcie caudal (fg. 6.9, vezi anexa color). Locul de pornire al neurulaiei este
fe la nivelul dintre viitorul creier i viitoarea mduv a spinrii, fe la limita
dintre rombencefal i formaiunile anterioare acestuia.
Concomitent cu sudarea marginilor are loc o intens multiplicare a
neuroepiteliocitelor; la creterea n lungime a anului, apoi a tubului neural
contribuie faptul c axa diviziunilor e orientat astfel nct celulele nou aprute
se aranjeaz nu la ntmplare, ci n lungul plcii.
Crestele neurale. n timp ce are loc nchiderea tubului neural i restabilirea
integritii nveliului extern, celulele aa-numitelor creste neurale afate la
limita plcii neurale cu ectodermul, urmeaz s se desprind din locul originii
lor pentru a migra n puncte strict determinate ale corpului embrionar. De
menionat c locul de origine al crestelor neurale zona de jonciune dintre
ectoderm i placa neural e predeterminat nainte de nchiderea tubului
neural.
Segmentaritatea corpului, determinat n primul rnd de genele Hox,
se refer i la crestele neurale, or locul unde trebuie s ajung un grup sau
altul de emigrani va depinde de poziia acestora fa de segmentele tubului
neural. nainte de a porni n migraie i reduc brusc aparatele de jonciune
att cu placa neural, ct i cu ectodermul, se asambleaz temporar prin
intermediul conexiunilor intercomunicante, sparg ntr-un fel membrana bazal
i ptrunznd n mediul intern al corpului embrionar ncep a se mica n mod
individual fecare spre punctul predeterminat.
Existnd dou ci magistrale de migraie n direcie ventral pentru a da
natere, spre exemplu, ganglionilor sistemului vegetativ i substanei medulare
a suprarenalelor, i alta n direcie dorsolateral, servind drept surs de
formare a melanocitelor.
Ajunse la locul destinaiei, celulele crestelor neurale se antreneaz n
procesele de multiplicare i difereniere pentru a da natere la o gam foarte
variat de formaiuni (nveliurile creierului, esuturile conjunctive i muchii
globului ocular, cartilajele laringelui, substana medular a suprarenalelor),
de tipuri celulare (neuronii i celulele gliale ale sistemului nervos periferic,
melanocitele pielii, endocrinocitele tubului digestiv), sau contribui n mod
decisiv la dezvoltarea normal a unor organe. Spre exemplu, celulele crestelor
ganglionare, care migreaz din regiunea rombencefalului i se inoculeaz n
peretele inimii la nivelul aa-numitului sept trunco-conal, au un rol crucial n
procesele de septare a inimii; lipsa lor n locul i la momentul cuvenit rezult cu
grave anomalii ale inimii. Actualmente se acumuleaz noi date ce mrturisesc
despre contribuia celulelor derivate din crestele neurale i la organizarea
vaselor magistrale, n special ale arterelor mari. Celulele crestelor neurale
ajunse la locul destinaiei sunt considerate a f multipotente, alegerea cilor de
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
129
BC
difereniere afndu-se n funcie de cerinele microambianei din locul unde
i-au ncheiat migraia.
Regionalizarea mezodermului. Concomitent cu transformrile plcii
neurale, importante rearanjri ale materialului celular se produc i n cadrul
celor dou foie de mezoderm, dispuse pe de o parte i de alta a coardei ntre
ectoderm i entoderm.
Aripile de mezoderm, chiar la apariia lor, au o confguraie specifc cu
regiuni paraaxiale ngroate, urmate lateral de nc o ngroare intermediar.
Nite spaii libere aprute n grosimea mezodemului lateral delimiteaz
aceste regiuni periferice n dou foie foia parietal de splancnotom i foia
visceral de splancnotom (fg. 6.10 A2, vezi anexa color). Foia parietal de
splancnotom mpreun cu ectodermul la care ader formeaz somatopleura,
iar foia visceral formeaz mpreun cu entodermul splancnopleura.
Foiele de splancnotom vor delimita pe de o parte i de alta a corpului cele
dou spaii ale celomului primitiv care, nainte de a deveni cavitate secundar
a organismului, se va separa prin intersudarea foielor de splancnotom parietal
i visceral de celomul extraembrionar.
ncepnd cu ziua a 16-a n regiunile paraaxiale i intermediare ale
mezodermului ncep a se delimita segmente compacte, denumite somite, (fg.
6.10, vezi anexa color). Debutnd n regiunea cefalic a embrionului, procesul
de segmentare evolueaz n direcie caudal (fg. 6.10 B, vezi anexa color) cu
cte 34 perechi de somite pe zi (corelarea vrstei embrionului cu numrul
de somite aprute e prezentat n tab. 6.2) pn la formarea ctre 3035 zile
a 4244 perechi de somite, inclusiv 4 occipitale, 8 cervicale, 12 toracice, 5
lombare, 5 sacrale i 810 coccigiene; prima pereche de somite occipitale i
ultimele 57 perechi coccigiene ulterior dispar.
Tabelul 6. 2
Vrsta aproximativ a embrionului n zile corelat cu numrul somitelor
(Dup G. L. Streeter (reprodus de V. Ranga, 1990))
Zile Somite
20 14
21 47
22 710
23 1013
24 1317
25 1720
26 2023
27 2326
28 2629
30 3435
35 4244
130
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Apariia somitelor, urmat de segmentarea parial i a poriunii
intermediare (nefrotoamelor) marcheaz organizarea corpului n metamere,
care reprezint segmente dispuse cranio-caudal, fecare cuprinznd cte un
neuromer, un somit i poriunea respectiv de ectoderm. Divizarea corpului
embrionar n segmente cu proprieti diferite n perspectiva amplasrii
diverselor organe i a prilor de organism se instaleaz prin intervenia
genelor-cheie Hox, motenite de la cei mai vechi naintai ai lumii animale.
Faptul c fecare somit i are un propriu program de dezvoltare e
confrmat experimental: somitele transplantate din regiunea trunchiului n
regiunea gtului vor forma aici coaste.
Evoluia ulterioar a segmentelor e coordonat prin concurena semnalelor
ventralizatoare i a celor dorsalizatoare din partea coardei, a tubului neural,
precum i a regiunii de ectoderm afat deasupra mezodermului paraaxial.
Metameria la vertebrate apare mai tears comparativ cu nevertebratele;
efectul ei, totui, este bine refectat la om prin zonele strict defnite de inervaie
a pielii (fg. 6.10 C, vezi anexa color).
Pe msura apariiei a noi i noi somite, diferenierea celor formate mai
nainte rezult mai nti cu apariia a unor caviti nguste, numite miocel, iar
ceva mai apoi cu segregarea materialului celular pe dou axe de polaritate
dorsoventral i mediolateral. Procesul rezult cu evidenierea n cadrul
fecrui somit a regiunii ventromediale de sclerotom, intermediale de
miotom i dorsolaterale de dermatom. Celulele sclerotoamelor vor servi la
formarea vertebrelor i coastelor, cele de miotom a muchilor scheletici,
iar dermatoamele vor da natere n raport cu principiul metameric de
organizare la regiunile respective ale dermului (esutului conjuctiv al
pielii).
Mezenchimul. Practic imediat dup formarea complexului de organe
axiale, spaiile dintre ectoderm i entoderm, coard i mezoderm se pomenesc
invadate de o populaie de celule cu nuclee mari veziculoase i aspect stelat,
totalitatea lor purtnd denumirea de mezenchim. Mezenchimul este un esut
exclusiv embrionar (actualmente apar publicaii tiinifce care neag acest
postulat) ce se consum totalmente formnd toate varietile de esuturi
conjunctive, cartilaginoase, osoase; tot din mezenchim se dezvolt sistemul
vascular, muchii netezi ai organelor interne. Destinul celulei mezenchimale
n a da natere unui sau altui tip celular va depinde n primul rnd de activarea
selectiv a seturilor de gene reglatoare, spre exemplu a Myod/Myf5 pentru
celulele musculare, a Ppar-2 i C/Ebps pentru adipocite, a Cbf-1 pentru
esutul osos, etc.
Schiarea sistemului circulator. Primele vase sangvine apar mpreun cu
primele elemente fgurate ale sngelui prin transformrile aa-numitelor insule
sangvine. Primele insule se evideniaz la 17 zile de dezvoltare n mezenchimul
sacului vitelin, dup care acestea apar n numr mare i n mezenchimul
alantoidei, al corionului, al pedunculului de fxare i al corpului embrionar.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
131
BC
Insulele sangvine reprezint agregate de celule mezenchimale, care vor
da natere att endoteliului (esutului de cptuire a ntregii albii a circuitului
sangvin i limfatic), ct i primelor elemente fgurate ale sngelui. Noile vase
pot aprea att de novo, prin procesul descris mai sus i denumit vasculogenez,
ct i prin angiogenez migraia i proliferaia endoteliocitelor din vasele
preexistente. Ambele ci de formare a vaselor sunt orchestrate de un divers grup
de molecule semnalizatoare cu aciune paracrin, ca factorul angiogenic VEGF,
factorul de cretere al fbroblastelor FGF-2, factorul Indian Hedgehog.
n ultimele zile ale sptmnii a 3-a din dou cordoane mezenchimale
afate pe de o parte i de alta a liniei mediane se contureaz cei doi tubi cardiaci,
ce prin interfuzionare vor forma primordiul unicameral al inimii. Paralel cu
formarea inimii unitubulare are loc i schiarea sistemelor arterial i venos,
nfripndu-se un integru sistem circulator primitiv.
Delimitarea corpului embrionar. Pn n sptmna a patra corpul
embrionului seamn cu o carte deschis, amplasat ntre vezicula amniotic
i sacul vitelin; ectodermul embrionar continu fr vreo limit vizibil cu
ectodermul amnionului, iar entodermul cu entodermul sacului vitelin (fg.
6.11A1-B1, vezi anexa color). Linia de demarcare a materialului embrionar
de materialul anexelor va f plica somatic, sau plica din jurul embrionului,
ce apare de jur mprejurul viitorului corp embrionar ca un an, format
printr-o comun fexionare specifc a foielor de entoderm, splancnotom
visceral, splancnotom parietal i ectoderm. n decurs de cteva zile anul
format se adncete tot mai mult n direcia viitorului ombilic, obinndu-se
astfel rotunjirea corpului embrionar i scoaterea n relief a regiunilor cefalic
i caudal (fg. 6.11, vezi anexa color).
Mecanismele acestor transformri continu s rmn o enigm, stabilindu-
se doar c n lungul plicei somatice are loc contracia aparatului intracelular
de microflamente.
Prin apropierea i intersudarea plicelor contralaterale de entoderm apare
intestinul primar cu poriunile sale cefalic i caudal sub form de tub i cu o
larg regiune intermediar, comunicant pentru un timp cu sacul vitelin. Dup
entoderm se vor suda consecutiv pe linia median a corpului foiele visceral
i parietal de splancnotom, lsnd ntre ele cavitatea celomului primitiv,
iar fuzionnd din ambele pri i ectodermul, corpul embrionar va obine un
integru nveli extern. n ultim instan, plica somatic se va strnge ca un
inel, punctul de legtur cu anexele embrionare rmnnd locul de pornire al
cordonului ombilical.
Intersudarea corect a foielor (a entodermului cu entodermul, a
mezodermului parietal cu mezodermul parietal, a mezodermului visceral cu
mezodermul visceral, a ectodermului cu ectodermul), ce are a se produce n
decursul sptmnii a 4-a, hotrte soarta peretelui anterior al corpului la
nivelul toracelui i al abdomenului: nonsudarea uneia sau a tuturor patru foie
la timpul cuvenit se va solda cu unele sau altele variante de celosomii.
132
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Datorit plicei somatice, corpul embrionului, rotunjindu-se i devenind
tubular, avanseaz tot mai mult n cavitatea amnionului, lichidul acestuia
devenind mediul n care va vieui organismul pn a se nate. Concomitent, cu
apariia celor trei vezicule cerebrale, corpul embrionului manifest i n plan
sagital o curbare specifc n forma literei C (fg. 6.11, vezi anexa color).
ncheierea procesului de neurulaie, schiarea sistemului nervos i a
organelor de sim. Dup cum s-a menionat mai sus, transformarea anului
neural n tub neural ncepe din regiunea mijlocie a corpului embrionar,
procesul avansnd tot mai mult att n direcie cefalic ct i n cea caudal.
Astfel, tubul neural treptat se nchide, ultimele puncte de comunicare cu
cavitatea amnionului rmnnd pentru un timp neuroporul cranial i
neuroporul caudal, ce se obtureaz la rndul lor respectiv n zilele a 24-a
i a 26-a de dezvoltare. Eecul de nchidere a neuroporilor are consecine
serioase. Persistena neuroporului caudal se soldeaz, de regul, cu diverse
variante de spina bifda, iar incapacitatea de nchidere a neuroporului rostral
va avea consecine i mai grave, cum ar f indezvoltarea total a creierului.
La nchiderea neuroporului caudal poriunea respectiv a primordiului
mduvei spinrii se ntinde pn la nivelul somitului 31, ceea ce corespunde
vertebrei S2. Dac formarea mduvei spinrii s-ar fnaliza aici, organele genitale
externe, regiunea anal precum i muchii, articulaiile, nveliul cutanat al
membrului inferior ar rmne cel puin parial fr inervaie. Aceasta ns nu
se ntmpl datorit faptului c, la nchiderea neuroporului caudal, mduvei
spinrii formate iniial i se altur aa-numita eminen caudal (pentru
segmentele S3-S5 i Co1), format prin neurulaia secundar. Conform unei
opinii, formarea eminenei caudale se datoreaz alungirii primordiului iniial al
mduvei spinrii; mai verosimil pare a f punctul de vedere c eminena caudal
provine dintr-un cordon ectodermal ce scufundndu-se n direcia coardei, se
alipete primordiului iniial. ntr-un fel sau altul, eminena caudal se prezint
mai nti ca un cordon compact, care ulterior devine parial canalizat.
Deja pe parcursul neurulaiei, n componena tubului neural se pot distinge
poriunea menit pentru encefal i cea pentru mduva spinrii; la viitorul encefal
se evideniaz iniialele trei vezicule cerebrale: prozencealul, mezencefalul i
rombencefalul, iar la viitoarea mduv a spinrii neuroblastele se organizeaz
n dou coloane anterioare i dou posterioare, care vor da natere nucleelor
coarnelor anterioare i posterioare.
La 22 zile prozencefalul formeaz cupa optic, din care se va dezvolta
retina, iar ectodermul invagineaz n dreptul fecrei cupe pentru a da natere
cristalinului. Tot n sptmna a 4-a apar veziculele auditive, iar poriunile
respective de ectoderm placodele otice, ncep a invagina pentru schiarea
meatului timpanic.
Delimitarea celomului primitiv. Dup cum s-a menionat, nc la fnele
sptmnii a 3-a cavitile dreapt i stng ale celomului devin separate de
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
133
BC
celomul extraembrionar. Ulterior, prin apropierea plicei somatice pe de o parte
i pe de alta a corpului, foiele de splancnotom visceral, venind n contact,
fuzioneaz. Acelai lucru se produce i cu foiele contralaterale de splancnotom
parietal. Ca rezultat, spaiul dintre foiele menionate devine comun, constituind
celomul primitiv, sau cavitatea secundar a organismului, care gzduiete
diverse organe interne (inima, plmnii, stomacul, intestinele .a.). Cavitatea
aceasta se separ la rndul ei n ziua a 22-a de dezvoltare de peretele ventral
al corpului i formeaz o ngroare mezenchimal, ce crete rapid n direcie
dorso-cranial devenind aa-numitul sept transvers, ce mparte celomul n
dou etaje: superior pentru dou caviti pericardiale, i inferior pentru
cavitatea peritoneal. Cele dou caviti pericardiale n curnd fuzioneaz n
una comun, pentru a mai lsa ns loc i pentru dou caviti pleurale.
Aparatul branhial. n decursul sptmnilor a 3-a a 4-a pe suprafaa
lateral a regiunii cefalice ncep s apar nite anuri paralele, care delimiteaz
n ziua a 21-a dou, iar peste patru zile nc dou proeminene, ce vor purta
numirea de arcuri branhiale, care se numeroteaz cu cifrele IIV n direcie
cranio-caudal. Concomitent, spre fecare din anurile menionate nainteaz
din interiorul faringelui primitiv tot attea anuri interne. La peti, anurile
interne i cele externe fuzioneaz, formndu-se aparatul branhial ca organ de
captare a oxigenului din ap. La vertebratele superioare, inclusiv la om, ntre
ectodermul anurilor externe i entodermul celor interne exist ntotdeauna
o lam separatoare. Ulterior, anurile interne se lrgesc lateral, formnd
pungi faringiene, iar arcurile branhiale vor servi drept surs pentru mai multe
formaiuni ale regiunii cefalice a corpului.
Sistemul cardiovascular. Tubul cardiac comun, aprut prin sptmna
a 3-a, conectndu-se la aortele abdominale i la sistemul de vene cardinale,
viteline i ombilicale creeaz mpreun primul sistem de circulaie al noului
organism. Ctre ziua a 22-a de dezvoltare embrionar ncep pulsaiile inimii,
care preia pentru toat viaa funciile sale importante. Sistemul circulator, care
la acest stadiu manifest o net simetrie bilateral a principalelor vase, va avea
de parcurs o cale complicat pn la stabilirea defnitiv a sistemelor arterial
i venos.
Sistemul digestiv. Unul din efectele avansrii plicei somatice este, dup
cum s-a menionat, faptul c, delimitndu-se de sacul vitelin, intestinul primar
preia forma tubular; odat producndu-se acest lucru, se contureaz primordiile
faringelui, stomacului, fcatului, veziculei biliare, intestinelor; concomitent
apare i diverticulul respirator, din care vor evolua toate componentele
sistemului respirator. Printr-o invaginare a ectodermului n direcia poriunii
cefalice a intestinului primar se schieaz gura primitiv stomodeul; septul
iniial separator dispare prin resorbie i intestinul primar obine pasajul
anterior de comunicaie cu mediul extern (pasajul posterior proctodeul, se va
deschide ceva mai trziu).
134
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Diferenierea celular n histogenez i organogenez se soldeaz cu
apariia a circa 200 tipuri celulare, ce se deosebesc ntre ele prin aspectul
lor microscopic (form, dimensiuni, componena organitelor), caracteristica
chimic i, evident, funciile la care sunt antrenate. Aceast variat gam
de tipuri celulare poate f divizat conform unor particulariti comune n 4
grupuri eseniale de esuturi:
1. Epiteliile, dotate cu o serie de particulariti specifce pentru funciile
de barier i de secreie.
Epiteliile se dezvolt din diverse surse embrionare, ceea ce i-a permis lui
N. G. Hlopin a le clasifca n 4 tipuri:
a. epiteliul ectodermal (epidermul, epiteliul de cptuire al cavitii
bucale, faringelui, esofagului, poriunii terminale a rectului .a.), care are
origine mai cu seam din foia ectodermal i sunt formate din mai multe
straturi suprapuse de celule; acest mod de organizare asigur n primul rnd
funcia de barier ntre mediul extern i mediul intern al organismului.
b. epiteliul enterodermal (cptuete stomacul i intestinele); are origine
din foia entodemal, sunt constituite dintr-un singur strat de celule, avnd pe
lng funcia de barier i funciile de secreie i de absorbie.
c. epiteliul celonefrodermal, derivat din mezoderm i dotat att cu funcia
de excreie (la rinichi) ct i cu cea de barier (mezoteliul de cptuire a
cavitilor abdominale, pleurale, pericardice).
d. epiteliul ependimoglial, derivat al tubului neural, avnd funcia de
secreie a lichidului cefalorahidian i de cptuire a canalului medular i
ventriculelor cerebrale.
2. esuturile mediului intern reprezint un mare grup de diverse
populaii celulare, cu origine mezenchimal, care la primele organisme
pluricelulare, asigurau invariabilitatea parametrilor fzico-chimici i biologici.
Pe msura avansrii pe scara evoluiei, celulele mediului intern i funcia de
sprijin, formnd substan intercelular cu divers grad de durabilitate. Astfel,
esuturile mediului intern includ o gam de varieti, ca sngele, esuturile
conjunctive, cartilaginoase i osoase.
3. esutul nervos, derivat exclusiv din placa neural i specializat la
nregistrarea diversei informaii din mediul extern i mediul intern, analiza
acestei informaii i elaborarea reaciilor de rspuns.
4. esuturile musculare, care provenind din diverse primordii
embrionare, au funcia de contracie i constituie aparate de realizare a
activitilor nervoase prin micare a corpului i a organelor.
orGanele (aneXele) eXtraembrIonare
n cursul dezvoltrii embrionare la om se formeaz nu numai esuturi i
organe ce au a-l servi pe parcursul ntregii viei. O parte din materialul celular
e folosit n a crea structuri speciale (fg. 6.12, vezi anexa color), necesare
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
135
BC
doar n decursul dezvoltrii intrauterine i de care, la natere, organismul
se debaraseaz. Acestea sunt organele provizorii sau extraembrionare (alt
denumire anexele embrionare), printre care sacul vitelin, alantoida,
amnionul i corionul.
Sacul vitelin apare n evoluie pentru a utiliza substanele nutritive
(vitelusul) cu care e dotat ovulul la peti, psri. La formarea sacului vitelin
particip entodermul extraembrionar cu celule specializate la absorbia
substanelor nutritive i mezenchimul (derivat embrionar al mezodermului)
din care apar primele elemente fgurate ale sngelui i primele vase sangvine
pentru transportarea substanelor absorbite ctre corpul embrionului n
dezvoltare. La mamifere i la om sacul vitelin, pierzndu-i funcia iniial
(ovulul uman practic e lipsit de rezerve nutritive), rmne ca prim organ
hematopoietic (n peretele lui apar primele elemente fgurate ale sngelui i
primele vase). Tot n peretele sacului vitelin i fac apariia i gametoblastele,
celulele din care vor evolua la timpul lor spermatozoizii sau ovulele.
La om, sacul vitelin degradeaz pe parcursul dezvoltrii antenatale pn la
un rudimentar component al cordonului ombilical.
Alantoida servete embrionului de pasre drept rezervor, n care puiul,
avnd n jurul su coaja oului, i depoziteaz reziduurile de metabolism
(ureea, acidul uric .a.). Peretele acestui rezervor este format ca i n cazul
precedent din entoderm i mezenchim extraembrionar. La mamifere i la om
reziduurile de metabolism sunt eliminate imediat n organismul matern, de
aceea alantoida, pierzndu-i rolul de baz, devine un rudiment n componena
cordonului ombilical; o parte a alantoidei servete ns la formarea vezicii
urinare, uretrei i vaginului.
Amnionul constituie o camer cu lichid, n mediul cruia vieuiete
organismul n dezvoltare la amniote (reptile, psri i mamifere) pn la
momentul naterii (necesitatea acestuia a aprut cnd speciile n cauz au
prsit mediul acvatic). La formarea peretelui amniotic particip ectodermul
extraembrionar urmat de mezenchim cu numeroase vase sangvine.
Corionul, specifc doar mamiferelor, este organul prin care embrionul i
ftul obin din sngele matern oxigen, substanele necesare existenei sale,
expediind n sens invers bioxidul de carbon i reziduurile de metabolism.
La formarea corionului particip o structur special, aprut de timpuriu
n embriogenez i denumit trofoblast, care e urmat de mezenchim
extraembrionar cu vase sangvine. Corionul formeaz n exterior multiple
ramifcaii viloziti coriale, ce interacionnd cu esuturile mucoasei
uterului (endometrului), alctuiesc mpreun placenta (fg. 6.13, vezi anexa
color ) organ complex de cea mai mare importan pentru ntreinerea noului
organism. Schimbul intens de substane n sistemul mam-ft se produce prin
intermediul barierei hemoplacentare, care nu permite amestecarea sngelui
fetal cu cel al mamei.
136
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Perioadele critice ale dezvoltrii
Faptul c, n comparaie cu dezvoltarea postnatal, embrionul i ftul
sunt deosebit de sensibili la aciunea factorilor nocivi era cunoscut demult.
n 1944 medicul australian Norman Gregg a observat c vulnerabilitatea
noului organism nu este uniform pe tot parcursul dezvoltrii intrauterine
i c exist aa-numitele perioade critice sau perioade de sensibilitate
major, cnd factorii nocivi, practic indiferent de intensitatea aciunii lor,
fe c vor putea provoca moartea embrionului, fe c vor produce anomalii
de dezvoltare. Savantul rus P. Svetlov, cruia i aparine un aport substanial
n domeniul dat, distingea iniial dou perioade de asemenea sensibilitate
major la om (fg. 6.14, vezi anexa color): perioada de implantare (fnele
primei sptmni nceputul sptmnii a 2-a) i perioada formrii placentei
(sptmnile a 3-a a 6-a de dezvoltare). Prin cercetrile care au urmat s-a
demonstrat c perioade critice n dezvoltarea sa are nu numai organismul
embrionului i ftului n ansamblu, ci i organele lui aparte, fecare din
acestea, n virtutea asincronismului de dezvoltare, parcurgnd perioade de
extrem vulnerabilitate proprii. Acestea sunt nite intervale de timp relativ
scurte, cnd celulele organului n cauz i reprofleaz activitatea pentru
a intra ntr-o nou faz a procesului de difereniere; perioada critic n
dezvoltarea membrelor, spre exemplu, este un interval de timp limitat, puin
nainte de apariia primordiilor respective. Acest fapt anticipeaz procesele
de proliferare, deplasare i difereniere celular i rezult cu o restructurare
calitativ a primordiului.
n primele dou sptmni aciunea factorilor teratogeni se soldeaz n
marea majoritate a cazurilor cu stoparea dezvoltrii i eliminarea embrionului.
Sptmnile a 4-a a 8-a constituie perioada de risc major de anomalii
congenitale ale inimii, sistemului nervos central, ochilor, membrelor, dinilor,
palatului, organelor genitale i altor organe, factorii teratogeni leznd
preponderent organul care exact n intervalul dat de timp parcurge perioada sa
critic de dezvoltare. Astfel, unul i acelai factor teratogen n sptmna a 4-a
va provoca mai cu seam anomalii de dezvoltare a ochilor, inimii, minilor i
picioarelor, iar n sptmna a 8-a defecte ale urechilor, palatului, organelor
genitale externe i, din contra, aciunea diverilor factori teratogeni n una i
aceeai perioad critic va provoca anomalii similare.
n jumtatea a doua a sarcinii riscul defectelor de ordin anatomic treptat
descrete, n schimb factorii teratogeni pot provoca serioase dereglri
funcionale. Spre exemplu, dat find faptul c n sistemul nervos central
stabilirea conexiunilor interneuronale ale scoarei cerebrale cu alte formaiuni
se produce deosebit de intensiv dup termenul de 25 sptmni, aciunea
factorilor teratogeni n ultimul trimestru se poate solda cu retard mental i alte
defecte de ordin neuropsihic.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
137
BC
III. DEZVOLTAREA SISTEMULUI URINAR
Materialul embrionar destinat dezvoltrii sistemului urinar constituie
regiunea mezodermului intermediar, situat ntre mezodermul dorsal (somite)
i marginea la care mezodermul lateral se desprinde n foiele parietal
i visceral de splancnotom (fg. 10 A, vezi anexa color); bandeletele de
mezoderm intermediar se ntind pe ambele laturi ale somitelor din regiunea
cervical pn la nivelul caudal al corpului (fg. 6.15, vezi anexa color).
Rinichii i ureterele. n dezvoltarea sa sistemul urinar parcurge trei
stadii de pronefros, mezonefros i metanefros, primele dou find, n fond,
un tribut pltit trecutului flogenetic al mamiferelor i omului.
Pronefrosul. Pe la sfritul sptmnii a 3-a de dezvoltare n mezodermul
intermediar din regiunea cervical ncep s apar pe rnd cte 57 perechi de
segmente, ce obin lumen, devenind astfel canalicule. Primele din ele ncep s
dispar pn a ce forma ultimele canalicule, acestea din urm ns genereaz
la extremitile lor laterale canalele mezonefrale (Wolff), care pornesc n sens
caudal pe de ambele pri ale mezodermului dorsal spre a fuziona cu cloaca.
3
Mezonefrosul. La a 24-a zi, n timp ce canaliculele pronefrotice dispar prin
resorbie, n mezodermul intermediar din regiunile inferioare pronefrosului (la
nivelul corpului embrionar), i face apariia o alt serie de canalicule (cte
dou sau mai multe la segment), ce se deschid cu extremitile lor laterale n
canalele Wolff (fg. 6.15, vezi anexa color). Spre deosebire de canaliculele
pronefrotice, lipsite de importan funcional, canaliculele de mezonefros
schieaz n poriunile lor proximale cte un nefron primitiv, dar care e dotat,
totui, cu o capsul Bowmann, cu glomerul vascular i cu o imitaie de tubi
contori (fg. 6.15, vezi anexa color). Cele circa 30 perechi de asemenea uniti
excretoare mezonefrale vor funciona din sptmna a 6-a pn n sptmna
a 10-a producnd cte puin urin, pn ca funcia n cauz s fe preluat de
rinichiul defnitiv. Anticipnd evenimentele, vom meniona c ulterior canalele
Wolff i sistemul de canalicule mezonefrale la organismul feminin se reduc
devenind ligamente rotunde ale uterului; n caz de dezvoltare a organismului
de sex masculin, structurile menionate evolueaz ca parte important a
sistemului genital.
Metanefrosul. Ureterele, pe de o parte, i rinichii defnitivi pe de alta,
se dezvolt din dou surse diferite; primordiile n cauz doar la momentul
oportun preiau contactul necesar pentru a forma uniti apte de funcionare. n
special, ureterul, bazinetul, calicele i canaliculele colectoare din rinichi deriv
din mugurele ureterului, iar nefronii din blastemul metanefrogen, constituit
din mezoderm intermediar afat n regiunea caudal a corpului embrionar.
3
Conform unor opinii de ultim or canalele Wolff apar i cresc caudal n form
de cordoane pline, obinnd lumen numai dup ce ptrund n peretele cloacei.
138
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
La sfritul sptmnii a 4-a, canalele Wolff formeaz (nu departe de locul
fuzionrii lor cu cloaca) cte un diverticul lateral mugurele ureteral, ce se
ndreapt spre blastemul metanefrogen. La 3032 zile de dezvoltare fecare
mugure ureteral ptrunde n blastemurile metanefrogene i se antreneaz n
procesul de bifurcaii. Prima bifurcaie formeaz n interiorul blastemului
metanefrogen dou ampule, apoi fecare din ele se bifurc la rndul ei. n
sptmna a 6-a mugurele ureteral se bifurc de 4 ori, genernd 16 ramuri
pentru formarea calicelor mari, n sptmna a 7-a apar alte 4 generaii de
ramuri pentru calicele mici, iar ctre sptmna a 32-a nc 11 generaii cu
formarea unui numr de la 1 milion la 3 milioane de canalicule colectoare (o
parte din ele ulterior se va reduce).
Cu apariia primelor canalicule colectoare rinichiul intr n importanta
faz de formare a nefronilor. Fiecare nefron provine din cte un globul nefric
unitate globular de blastem metanefrogen, ce se transform apoi n vezicul
nefric. ncepnd cu sptmna a 9-a, veziculele nefrice, contactnd mai
nti bifurcaiile terminale ale mugurelui ureteral, intr ntr-un lung proces
de difereniere (ce continu i dup natere) cu formarea defnitiv a capsulei
Bowmann, tubilor contori, ansei Henle (fg. 6.15, vezi anexa color). Aadar,
transformrile veziculelor nefrice n nefroni devin posibile numai dup ce
canaliculul colector i gsete globulul nefric i ia contact direct cu acesta.
Abilitatea cu care cele cteva milioane de canaliculi colectori i gsesc ntr-
un scurt interval de timp partenerii lor globulii nefrici depete orice
imaginaie i ar prea din lumea fantasticului, dac aa ceva nu ar avea loc ntr-
adevr. Explicaia direcionrii n ntmpinare a ambelor complexe celulare
ar f fenomenul de inducie, cnd anumite mase sau grupuri celulare emit
substane-inductori, ce declaneaz anumite reacii din partea altor grupuri
celulare receptive la semnalul dat. n cazul de fa, exist o inducie reciproc,
dar substana (sau substanele) responsabil de acest fenomen nu a fost nc
identifcat. Se presupune c inducia dat se realizeaz cu contribuia anumitor
proteoglicani, emii n matricele extracelulare. Dac canalele Wolff nu
formeaz muguri ureterali, dezvoltarea rinichilor eueaz (agenezia renal).
n sptmna a 6-a de dezvoltare embrionar blastemul metanefrogen se
mparte n doi lobi cranial i caudal, iar schiarea arhitecturii defnitive a
rinichiului (cu substana cortical i substana medular, piramidele renale
etc.) are loc la 10 sptmni. Tot ctre acest timp rinichiul defnitiv preia de la
mezonefros funcia de formare a urinei. La ft, cea mai mare parte a reziduurilor
de metabolism find eliminat prin placent, rinichii produc puin urin, care
parcurge cile urinare i este eliminat n exteriorul corpului, nimerete n
lichidul amniotic. De altfel, s-a constatat c n agenezia renal (absena total
a ambilor rinichi), spaiul amniotic se prezint foarte restrns cu o cantitate
redus de lichid.
Sptmnile a 5-a a 9-a marcheaz aa-numita ascensiune a rinichiului,
care se ridic din regiunea bazinului la nivelul lombar, plasndu-se pe de o
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
139
BC
parte i de alta a aortei dorsale exact sub glandele suprarenale; ascensiunea
menionat poate f i aparent, dat find c tocmai n perioada indicat are loc
o rapid cretere a regiunii caudale a corpului.
Vezica urinar i uretra. Sursa de dezvoltare a acestor organe o constituie
materialul cloacei i n special al sinusului ei urogenital. Dup separarea la 4-
6 sptmni a cloacei, n compartimentul sinusului urogenital se pot distinge
prezumtivele vezica urinar, uretra pelvic i sinusul urogenital defnitiv.
Ulterior, la organismul feminin, uretra pelvic devine uretra membranoas,
iar sinusul urogenital defnitiv formeaz vestibulul vaginului; la organismul
masculin uretra pelvic d natere la poriunile membranoas i prostatic ale
uretrei, iar sinusul urogenital defnitiv evolueaz n uretra falic.
Concomitent cu separarea cloacei are loc i procesul de extrofie, cnd
canalele Wolff ptrund n peretele dorsal al vezicii urinare, dup care fapt
i deplaseaz orificiile ctre polul ei inferior, lsnd n urm orificiile
ureterelor, ce se vor deschide direct n vezica urinar (orificiile canalelor
Wolff apar n form de plnie, la care poriunea superioar, prolifernd
mai intens ca cea inferioar, mpinge apertura canalelor spre polul inferior
al vezicii). Astfel, apare triunghiul vezicii urinare, unghiurile laterale ale
cruia sunt orificiile ureterelor, iar unghiul inferior l constituie orificiul
uretrei pelvice cu canalele Wolff.
Iv. deZvoltarea SIStemuluI GenItal
Urmrind mersul dezvoltrii sistemului genital, se va ine cont de cteva
importante particulariti:
1. Precursoarele iniiale ale celulelor sexuale gametoblastele
constituie o categorie aparte, devenind distinctibile printre celelalte celule
ale organismului (celulele somatice) la stadii foarte timpurii de dezvoltare.
Gametoblastele nu vor genera nici un alt tip de varieti celulare dect celule
sexuale, tot aa precum acestea din urm nu pot deriva din nici un alt tip de
celule.
2. Glandele genitale gonadele (testiculele, ovarele) i cile genitale
(cile spermatice, trompele uterine, uterul, vaginul) apar din surse diferite i
se vor conecta n sisteme genitale integre (masculine sau feminine) numai la
un anumit grad de dezvoltare.
3. La nceput (sptmnile a 5-a a 6-a) sistemul genital parcurge aa-
numitul stadiu indiferent sau ambisex, cnd nici macroscopic, nici microscopic
nu se evideniaz distincii determinate de sex; acestea prind a aprea doar n
sptmna a 7-a.
Stadiul ambisex (indiferent)
Gonadele. Gametoblastele, care devin vizibile la nceputul sptmnii a
5-a n peretele sacului vitelin, sunt transportate prin abundenta reea de vase
140
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
viteline spre corpul embrionului; aici celulele germinative iniiale vor popula
mai cu seam aria viitoarelor gonade, afat pe faa ventro-medial a unitilor
excretoare mezonefrale. Printr-o inducie reciproc a gametoblastelor i a
mezoteliului local se iniiaz o intens proliferare a ambelor tipuri de elemente
cu formarea a dou ngrori paralele, numite creste genitale. n timp ce
procesul avanseaz n direcie caudal, poriunile craniene ale crestelor treptat
degenereaz. Concomitent, complexele de gonocitoblaste i celule mezoteliale
ncep a invada mezenchimul subiacent sub forma unor solide cordoane sexuale
primitive, cu poriuni corticale, aderente la mezoteliul de cptuire i poriuni
medulare orientate spre unitile excretoare mezonefrale. De menionat c n
absena gonocitoblastelor mezoteliul nu e capabil a genera gonade, rmnnd
intact, iar gonocitoblastele care se pomenesc n alt parte dect n regiunea
crestelor genitale nu supravieuiesc. Cordoanele sexuale primitive vor servi
ulterior la formarea, evident n funcie de sex, fe a tubilor seminiferi contori
ai testiculelor, fe a foliculilor ovarieni primordiali.
Cile genitale. n sptmna a 6-a de dezvoltare, paralel cu canalele
mezonefrale Wolff apare nc o pereche de canale paramezonefrale Mller,
ce se constituie n baza unor anuri ale splancnotomului visceral, lateral de
mezonefros, la nivelul segmentului toracic III; extremitile superioare ale
noilor canale rmn deschise n cavitatea abdominal, n timp ce capetele
lor distale, ndreptndu-se caudo-medial, se ncrucieaz cu canalele Wolff,
iar apoi se deschid fuzionnd mpreun n sinusul urogenital. Coexistena
(aproximativ de o sptmn) a canalelor Wolff i a canalelor Mller e dictat
de eventualitatea formrii ulterioare a sistemului genital masculin sau feminin:
n primul caz se vor pstra i remodela canalele Wolf, totodat canalele Mller
vor f supuse regresiei, iar n al doilea caz rolurile se vor inversa.
Genitalele externe. Organele genitale externe pentru ambele sexe se
schieaz n sptmna a 6-a la suprafaa cloacei, meninndu-i aspectul
ambisex (perfecta asemnare la embrionii de ambele sexe) pn n sptmna
a 12-a. Cloaca este obturat n exterior de membran cloacal avnd pe
de o parte i de alta dou plice cloacale, care anterior se unesc formnd o
ngroare conic tuberculul genital primordiul penisului sau al clitorului.
n sptmna a 7-a, odat cu formarea septului urorectal i apariia corpului
penian membrana cloacal se divide n dou poriuni urogenital i anal.
Plicele cloacale se divid i ele respectiv n plice urogenitale i plice anale;
lateral de plicele urogenitale apar noile plice labioscrotale. Tot n decursul
sptmnii a 7-a membrana urogenital se distruge, formnd o despictur
de comunicare a sinusului urogenital cu cavitatea amniotic i care e limitat
anterior de tuberculul genital, lateral de plicele urogenitale i posterior de
septul urorectal cu suprafaa sa perinean.
ntre timp, tuberculul genital se alungete, captul su liber rotunjindu-se
pentru a schia glandul penisului sau al clitorului, delimitat printr-un an
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
141
BC
coronarian. Ulterior, din sptmna a 12-a, plicele urogenitale vor servi
organismului de sex masculin la formarea corpului penian, iar celui feminin
a labiilor mici, iar plicele labiosacrale, respectiv, la formarea sacului scrotal
sau a labiilor mari.
Sistemul genital feminin
n absena cromozomului Y, dotat cu SRY (regiunea sa special de
determinare a sexului), iniierea diferenierii celulelor mezoteliale n celule
pre-Sertoli nu are loc, decznd prin consecin ntreg lanul de reacii (fg.
6.16, vezi anexa color) ce ar orienta dezvoltarea n sensul masculin. n aceste
condiii i dat find c sistemul mezonefrosului devine inutil (funcia lui e
preluat de rinichiul defnitiv), canalele Wolff cu canaliculele mezonefrotice
se reduc pn la nite remanene lipsite de importan, de perspectiv
rmnnd doar canalele paramezonefrale Mller; prin urmare, evenimentele
n primordiile gonadei i ale sferei genitale n ansamblu vor evolua n sens
feminin.
Ovarele. Spre deosebire de formarea testiculului, n primordiul ambisex
al gonadei regreseaz nu poriunile corticale, ci regiunea medular a
cordoanelor sexuale, iar gametoblastele, devenite ovogonii, se antreneaz
ntr-o intens activitate mitotic, urmat imediat de intrarea n procesul
de meioz. Ambele manifestri sunt foarte curnd sistate la contactul
ovogoniilor cu celulele mezoteliale care, devenind celule foliculare, reuesc
s se amplaseze formnd cte un strat izolator pentru fecare ovocit aparte.
Astfel, cordoanele sexuale iniiale se destram n milioane de grupuri izolate
foliculi primordiali, avnd n centru cte un ovocit nconjurat de celule
foliculare urmate de esut mezenchimal. Foliculii primordiali n cea mai
mare parte vor pieri, iar supravieuitorii vor f reinui n dezvoltarea lor pn
la pubertate, apoi lsai s evolueze doar cte 512 la fecare ciclu ovarian.
Pe parcursul lunii a 3-a n regiunea medular a ovarelor mai pot f gsite
resturi de cordoane sexuale i de canalicule mezonefrale, care ulterior dispar
prin resorbie, n timp ce mezenchimul obine o bogat vascularizare.
n luna a 6-a se structureaz tunica albuginee, care separ defnitiv
totalitatea de foliculi primordiali de mezoteliul cavitii abdominale.
Coborrea ovarelor. La fel ca i testiculele, ovarele nu vor rmnea pe
locul lor iniial la nivelul celui de al 10-lea segment toracic. Fiecare ovar este
prins la polul su inferior de un gubernacul ce urmeaz aceeai cale, penetrnd
formaiunile peretelui abdominal, ca i la embrionul masculin, pentru a se fxa
cu cellalt capt n dermul labiilor mari. n lipsa testosteronului, gubernaculii
feminini nu se scurteaz i nu regreseaz. Cu toate acestea, ovarele coboar,
ajungnd la fnele lunii a 3-a la marginea superioar a pelvisului, poziie pe
care rmn pn la natere. Gubernaculii joac, totui, un anumit rol n raportul
ovarelor cu ligamentul lat al uterului i poziia lor n cavitatea micului bazin.
142
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Poriunile superioare ale gubernaculilor evolueaz n ligamentele proprii ale
ovarelor, iar poriunile inferioare n ligamentele rotunde ale uterului.
Cile genitale feminine. La formarea trompelor uterine, uterului i
vaginului contribuie n mod esenial canalele paramezonefrale Mller cu
participarea uretrei pelvice (derivat a sinusului urogenital).
n linii mari, poriunile proximale ale canalelor Mller, deschise n
cavitatea abdominal, la nivelul viitoarelor ovare, devin trompe uterine,
poriunile lor distale fuzioneaz ntr-un canal comun pentru uter, iar vaginul
deriv parial din canalul comun i din uretra pelvic (fg. 6.17, vezi anexa
color). Mecanismele acestui proces, mai ales n ceea ce privete formarea
vaginului, nu sunt ntru totul clare. Cert e ns importantul rol pe care l are
aici materialul celular al tuberculului sinusal Mller, ce apare din peretele
dorsal al viitoarei uretre pelvice, n locul unde canalele Mller, mai nti
fuzionnd, se deschid printr-o apertur comun (fg. 6.17, vezi anexa color).
Tocmai c, lund contact cu tuberculul, canalele Mller ncep a fuziona
rapid n direcie cranial, formnd canalul utero-vaginal pentru corpul,
colul uterului i poriunea superioar a vaginului. Modul de desfurare a
evenimentelor n continuare nu e ns destul de clar. Se presupune c, pentru
formarea vaginului, tuberculul Mller d natere la doi bulbi sino-vaginali ce
evolueaz ntr-o cavitate comun, iar aceasta se extinde caudal pn la limita
vestibulului vaginal (fg. 6.17, vezi anexa color). Astfel, himenul devine
un sept ce mpiedic comunicarea prin cile genitale feminine a cavitii
abdominale cu mediul amniotic. Pe de alt parte ns, s-a stabilit c prin
lunile a 5-a a 6-a viitorul vagin, precum i colul uterin sunt completamente
obliterate de un cordon epitelial solid, provenit din tuberculul Mller i
care trimite multiple septuri transversale i n mezenchimul nconjurtor;
lumenul apare mai trziu prin degenerarea i resorbia regiunii centrale a
cordonului. Prin fenomenul resorbiei pare a deveni mai clar modul cum apar
fundurile de sac ale bolii vaginale, pliurile transversale (lamele transversale
se transform n anuri) i, n fne, himenul ca membran extern, la care
procesul resorbiei se oprete.
Concomitent cu modelarea anatomic a cilor genitale are loc i
diferenierea esuturilor din componena lor. n luna a 4-a din mezenchimul
uterului ncep a aprea elementele musculare ale viitorului miometru, la
fnele lunii a 6-a epiteliul d natere la mugurii glandelor uterine, care pn la
pubertate nu vor funciona. n ultimele luni ale dezvoltrii antenatale uterul
manifest o cretere rapid i chiar o pronunat hiperemie, impulsionate,
probabil, de hormonii materni ce intervin prin intermediul placentei.
Organele genitalele externe. n absena testosteronului tuberculul
genital sporete mai puin n dimensiuni, devenind clitor, plicele urogeniatale
evolueaz n labiile mici, plicele labioscrotale n labiile mari, iar sinusul
urogenital defnitiv devine vestibul vaginal.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
143
BC
v. aSpecte clInIce ale deZvoltrII SIStemuluI GenItal
Intersexualitatea. n dezvoltare normal, noul organism i determin
net apartenena fe la sexul masculin, fe la sexul feminin, distinciile
morfogenetice i fziologice evolund treapt cu treapt de la procesul de
fecundaie i pn la pubertate. Prin intervenia unor factori ns, realizarea
deplin a uneia sau alteia din cele dou alternative poate eua, rezultatul find
o gam variat a cazurilor de intersexualitate sau hermafroditism
4
, individul
posednd caractere ale ambelor sexe.
n acest sens exist hermafroditism adevrat i pseudohermafroditism.
Hermafroditismul adevrat sau deplin se refer la situaiile cnd organismul
posed esuturi att ale testiculului, ct i ale ovarului. Cele dou gonade pot
f separate un testicul pe de o parte i un ovar pe de alta, sau fuzionate
ntr-o singur gonad subdezvoltat, numit ovotestis. Organele genitale
interne i externe au un aspect ambiguu, din care cauz e difcil a stabili sexul
organismului. Spre exemplu, n partea unde exist ovar se poate forma o
tromp uterin, ataat de un uter primitiv; n ovar, foliculii sunt capabili de
ovulaie, ovocitele formate sunt apte de fecundaie, dar noul organism nu are
anse de supravieuire pn la natere.
Hermafroditismul adevrat este rezultatul unor grave dereglri
cromozomiale intervenite fe n procesului de fecundaie, fe ceva mai trziu, n
diviziunile ce urmeaz. Astfel, prin dereglri de maturaie a celulelor sexuale
i, respectiv, de fecundaie, hermafrodii pot aprea i din linia masculin
(cariotipul 44, XXYY), dar i din linia feminin (44, XXXX); n acest din urm
caz se va ine cont de faptul c la o linie de celule formate n cursul diviziunilor
cromozomii X ar deine o poriune de cromozom Y cu regiunea de determinare
a sexului (SRY).
Dereglri cromozomiale cu efect de hermafroditism adevrat pot aprea
i n diviziunile de segmentare dup fecundaie, instalndu-se o situaie de
mozaic, cnd o populaie celular posesoare de cromozomul Y iniiaz formarea
testiculului, iar alt populaie, lipsit de acest cromozom, d natere ovarului
i, parial, cilor genitale feminine.
Pseudohermafroditismul include cazurile cnd cromozomii sexuali i
glandele genitale indic apartenena la un sex, n timp ce organele genitale
seamn mai mult sau mai puin cu ale sexului opus. Pseudohermafroditismul
ar putea avea dou cauze, una find insufciena hormonilor sexuali conform
cariotipului respectiv, iar alta incapacitatea populaiilor celulare interesate de
a recepiona mesajul hormonal. Cazurile de cariotip masculin, dar cu organele
genitale femininizate, aparin la pseudohermafroditismul masculin, iar cele cu
4
Termenul a provenit prin mbinarea numelor Hermes i Afrodita, ce, conform
mitologiei antice, ar simboliza respectiv brbia i feminitatea.
144
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
cariotip feminin, organele genitale find ns virilizate, intr n categoria de
pseudohermafroditism feminin.
Pseudohermafroditismul masculin (incidena: 1/10000 nateri) depin-
de n mare msur de dereglrile survenite n producerea i aciunea tes-
tosteronului. Astfel, absena total sau deficiena acestui hormon poate fi
cauzat de mutaiile unor gene responsabile de enzimele necesare pentru
sinteza testosteronului ca 20,22-desmolaza, 3b-hidrosteroid dehidrogena-
za, 17a-hidrolaza, 1720-desmolaza, 17-cetosteroid-reductaza. Prin muta-
ia altor gene nu se sintetizeaz 5a-reductaza, cu rol decisiv n transfor-
marea testosteronului n dihidrotestosteron; deficiena acesteia, neavnd
consecine n dezvoltarea organismului de sex feminin, la cel masculin va
produce sever hipospadie peno-scrotal, din care cauz nou-nscutul sea-
mn a fi de sex feminin, dei aparine la cel opus. Transformarea n raport
cu genotipul masculin se poate produce n unele cazuri de la sine: afluxul
hormonilor androgeni n perioada pubertii face ca plicele nonfuzionate
s concreasc, iar ceea ce prea clitor s devin penis. n fine, fetusul
poate dispune de o concentraie normal sau chiar ridicat de testosteron,
dar absena receptorilor celulari fa de acest hormon rezult cu sindromul
testicular de feminizare, n care caz, fiind prezente testiculele, mai exist
i un vagin rudimentar ce se termin orb.
O categorie aparte formeaz pseudohermafroditismul masculin disgene-
tic cu cariotipul 46XY. Cazurile respective se manifest prin ambiguitate se-
xual, disgenezie bilateral a testiculelor, persistena structurilor mlleriene,
producere exagerat a hormonului foliculostimulant.
Pseudohermafroditismul feminin (incidena: 1/1000 nateri) caracterizat
prin prezena ovarelor, uterului, vaginului, dar i printr-o virilizare pronunat
a organelor genitale externe, poate f o consecin a excesului de hormoni
androgeni n dezvoltarea antenatal. Excesul n cauz poate aprea fe prin
hiperplazia substanei corticale a suprarenalei, fe prin administrarea unor
preparate hormonale n scop de prevenire a avortului spontan.
Hipogonadismul, caracterizat prin reticene n formarea defnitiv a
sistemului genital n perioada pubertii, este o consecin a defcitului de
hormoni gonadotropi, livrai de adenohipofz i care au rolul de a stimula
producia de testosteron la biei i de estrogen la fete.
Hipogonadismul primar include cazurile cnd nivelul hormonilor
gonadotropi find sufcient de nalt, glandele genitale nu manifest
receptivitate la mesajul hormonal. Aceasta se ntmpl mai cu seam n
sindromul Klinefelter i sindromul Turner.
Hipogonadismul secundar apare prin compromiterea reglrii hormonale
a dezvoltrii sistemului genital la nivelul hipotalamusului, unde se
elaboreaz hormonii-releasing pentru celulele adenohipofzei, responsabile
de producerea gonadotrofnelor.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
145
BC
Anomaliile ovarelor. Agenezia lipsa unuia sau a ambelor organe,
dedublarea congenital, fuziunea, lobarea, ectopia ovarelor sunt foarte rare.
Mai frecvent sunt ntlnite hipoplazia ovarelor, asociat cu hipoplazia cilor
genitale i cu hipertrofa clitorului (sindromul Turner cu cariotipul 44,X),
precum i tumorile ovariene congenitale, manifestate prin chisturi dermoide
i teratoame.
Anomaliile utero-vaginale. n mod normal, uterul i poriunea superioar
a vaginului apar prin fuzionarea poriunilor distale ale canalelor Mller,
iar poriunea distal a vaginului deriv din uretra pelvic. Nonfuzionarea
poriunilor distale ale canalelor Mller rezult cu o bogat gam de variante
anomale (anomalii mlleriene), printre care: uterul septat unicervical i
uterul bicorn unicervical, n care cazuri dedublarea nu implic colul uterin,
uterul dublu i uterul didelf cu dedublarea colului uterin, precum i cazurile
de uter i vagin dublu i de uter bicorn cu vagin dublu, cnd dedublarea
uterului i a colului uterin e asociat cu septarea vaginului (fg. 6.18, vezi
anexa color). Femeile cu anomalii mlleriene sunt predispuse la pierderea
sarcinii din cauza vascularizrii inadecvate a placentei, volumului redus al
cavitii uterine, incompetenei cervicale.
Un alt grup de anomalii se caracterizeaz prin atrezia total sau parial
a unuia din cele dou canale Mller. n caz de atrezie unilateral, manifestat
prin uter unicorn (fg. 6.18, vezi anexa color), poriunea bine dezvoltat i
comunicant cu vaginul nu creeaz probleme, n timp ce cornul necomunicant
poate produce diverse complicaii. Atrezia bilateral a canalelor Mller,
soldat cu atrezia colului uterin (fg. 6.18, vezi anexa color), iar uneori i a
vaginului (incidena: 1/4000 femei) va rezulta cu o sterilitate total.
Despre cazurile de comunicare a uterului i vaginului cu alte organe
(fstulele recto-uterin i recto-vaginal) s-a vorbit ceva mai sus (fg. 6.18,
vezi anexa color).
Anomaliile organelor genitale externe feminine, ca manifestri ale
pseudohermafroditismului feminin, exprimate prin masculinizarea acestora,
au fost discutate mai sus. Printre anomaliile mai rare fgureaz fsura
congenital a clitorului, fuziunea labiilor mici i epispadia feminin.
Bibliografie
1. Bareliuc L., Neagu N., Embriologia uman normal i patologic.
Bucureti, 1998.
2. Bergwerff M., Verberne M.E., Neural crest contribution to the developing
circulatory system: Implication for vascular morphology? Circulation
Research, 1998, 82 (2): 221-231.
146
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
3. Bourelat D., Husson S. and coll., Obstruction antenatale du bas appareil
urinaire: Etude embryologique de son mecanisme. Annales dUrologie,
1998, 32 (4): 253-268.
4. Buitendujk S. E., Children after in vitro fertilization: An overwiew of
literature, International journal of technology assessment care. 1999,
15,52-65.
5. Cocchi G., Magnani C. a coll., Urinary tract abnormalities (UTA) and
associated malformations. European Journal of Epidemiology, 1996, 12
(5): 493-497.
6. Czyba J. C., Girod C., Laurent J. L., Embryologie Humaine. La
gametogenese, la fecondation, le premier mois du developement de loeuf.
Villeurbanne, 1971.
7. De Kretzer D. M., Loveland K. L. and coll., Spermatogenezis. Current
theory and practice of ICSI. Human reproduction, Oxford, 1998, 13
(supl.): 1-18.
8. Dolk H., Vrijheid M. and coll., Risc of congenital anomalies near
hazardous-waste landfll sites in Europe: The Eurohazcon study. Lanncet
British Edition, 1998, 352 (9126): 423-427.
9. Furdui T., Vudu G., Ciochin V., Cocodan D., Perioadele critice n
dezvoltarea intrauterin a copilului. Obstetric, ginecologie, pediatrie,
1998, 1; 49-54.
10. Gusac P., Embriologie uman. USMF Nicolae Testemianu, Chiinu,
2000.
11. Langman J., Embryology Medicale. Paris, 1972.
12. Larsen W. J., Human Embryologie. N. Y., 1993.
13. Mastriacovo P., Castilla E. E. and coll., Congenital malformation in twins:
an international study. American Journal of Medical Genetics, 1999,
83(2): 117-124.
14. Orahilly R, Muller F., Human Embryology a. Teratology. New York,
1996.
15. Raica M., Mederle O., Cruntu I.-D., Pintea A., Chindri A.-M., Histologie
teoretic i practic. Brumar, Timioara, 2004.
16. . ., . ., , .
, , 1999.
17. ., . , 1971.
18. . ., . .,
, .:
, 1, . 22 227, ., 1989.
19. ., . , 1983.
20. . ., . , 1967.
21. . ., . , 1971.
22. . ., . , , 1959.
23. . ., . ., , ., 2001.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
147
BC
Capi tolul 7
ANATOMIA {I FIZIOLOGIA PLACENTEI
I. Introducere
II. Aspectul macroscopic i structura microscopic a placentei
III. Circulaia sangvin la nivelul placentei
IV. Fiziologia placentei
V. Anexele fetale
VI. Particularitile circulaiei sangvine fetale
I. INTRODUCERE
P
lacenta este un organ creat de sarcin cu structur vascular spon-
gioas, care face legtura ntre mam i ft, asigurnd schimburile
fiziologice necesare nutriiei i dezvoltrii produsului de concepie. Pla-
centa este organul care asigur elementele vitale necesare dezvoltrii f-
tului n cursul vieii intrauterine, exercitnd pentru ft o imens activitate
respiratorie, digestiv i excretorie. Posednd un bogat potenial enzimatic
i endocrin, placenta sintetizeaz i depoziteaz substanele proteice speci-
fice, ca i pe cele energetice necesare creterii rapide a ftului.
Ea este constituit din dou segmente distincte: placenta fetal care cu-
prinde poriunea viloas a corionului i placenta matern reprezentat de mu-
coasa uterin modifcat.
Placenta ia natere din trofoblast care nc din ziua a 7-a a 8-a a invaziei
endometrului de ctre blastocist, se organizeaz n dou straturi: un strat in-
tern, celular, citotrofoblastul i un start extern, sinciial sinciiotrofoblastul.
n placentogenez se descriu mai multe perioade:
1. perioada previloas submprit n dou etape
a. etapa prelacunar (a 7-a a 8-a zi) n care se formeaz cito- i sinciio-
trofoblastul;
b. etapa lacunar (a 9-a a 12-a zi) n care se formeaz lacunele trofo-
blastice ntre prelungirile acestuia.
2. perioada viloas divizat n dou etape:
a. etapa de elaborare, ntre a 13-a zi i sfritul lunii a IV-a de gestaie,
perioad de formare a placentei n care citotrofoblastul prolifereaz rapid prin
erodarea arteriolelor spiralate i venelor din decidu, sngele matern ptrunde
n spaiile lacunare, formndu-se spaii interviloase; apar viloziti primare
care se transform n viloziti secundare i teriare.
b. Perioada de stare cuprins ntre sfritul lunii a IV-a i pn la
termen caracterizat prin creterea n volum a cotiledoanelor, n sptmna
a 40-a de gestaie fecare cotiledon mrindu-i volumul de aproximativ
500 de ori.
148
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
II. ASPECTUL MACROSCOPIC AL PLACENTEI
Placenta la termen se prezint ca un organ crnos, avnd o form
discoidal, cu un diametru de 2025 cm i cu o grosime ce variaz ntre
36 cm, find mai groas n poriunea central i subiindu-se spre periferie.
Greutatea placentei la termen este de 500600 g. n medie, ea reprezint 1/6
din greutatea ftului.
n mod obinuit ea se prezint ca o mas unic, mai rar poate f format
din 23 sau mai muli lobi. Alteori, poate f constituit dintr-o mas central cu
unul sau mai muli lobi accesorii.
Placenta are dou fee matern (uterin) i fetal. Suprafaa matern
este convex, ader la peretele uterin i este acoperit de caduc, avnd
o culoare roie nchis, lucioas. Este divizat ntr-un numr variabil de
cotiledoane (812) separate prin anuri de adncime diferit. n anuri
ptrund septuri din caduc care separ cotiledoanele. n mijlocul fiecrui
cotiledon se constat mici orificii vasculare, care reprezint orificiile
vaselor utero-placentare rupte n urma decolrii acestei fee de pe peretele
uterin (fig 7.1).
Faa fetal corespunde cavitii ovulare i este neted, acoperit de
membrana amniotic, avnd o culoare albstruie, transparent, permind s
se vad ramifcaiile vaselor cordonului ombilical. Pe faa fetal, de obicei n
centrul acesteia, se insereaz cordonul ombilical.
B
A
vase
ombilicale
cotiledoane
materne
cordon
ombilical
amnion
A suprafaa matern
B suprafaa fetal
Fig. 7.1. Placenta (structura macroscopic=)
A
B
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
149
BC
Structura microscopic a placentei
Unitatea structural a placentei este cotiledonul placentar, iar cea
morfofuncional vilozitatea corial.
Placenta fetal este compus din membrana amniotic la exterior,
corionul ovular (placa corial) i din totalitatea vilozitilor coriale ce
sunt situate ntr-o cavitate numit spaiu intervilos, care este delimitat
de cele dou foie corionul ovular (placa corial) i corionul bazal
matern (placa bazal). n spaiul intervilos circul sngele matern provenit
din arterele uterine spiralate devenite utero-placentare, care scald masa
vilozitar.
Elementele structurale ale placentei fetale sunt:
1. membrana amniotic (amniosul) care acoper faa fetal, constituit
din epiteliu unistratifcat aezat pe o membran groas;
2. corionul (placa corial), care este de origine ovular i e situat n
regiunea profund a placentei. El este format din esut conjunctiv acoperit de
stratul epitelial Langhans i sinciiu. n esutul conjunctiv se ramifc radial,
pornind de la inseria cordonului ombilical, arterele i venele ombilicale,
care vor trimite ramifcaiile lor mari n trunchiurile viloase;
3. trunchiuri vilozitare mari, n numr de 1530, care se desprind de
la nivelul corionului, din care, la rndul lor, se desprind nite ramifcaii care
au un traiect oblic trunchiurile vilozitare de ordinul al doilea. Acestea dau
alte ramifcaii, care au o dispoziie perpendicular pe placa bazal, care sunt
viloziti de ordinul al treilea. Din trunchiurile vilozitare de ordinele II i
III pleac numeroase ramuri, care plutesc n spaiul intervilos, formnd un
ansamblu de viloziti libere, acoperite i ele, la rndul lor, de numeroase
ramifcaii, precursoare ale vilozitilor defnitive.
Peretele vilozitilor este locul schimburilor materno-fetale (vilozitatea
corial se scald n spaiul liber vilos, defnind tipul hemocorial al placentei
umane). Vilozitatea corial constituie unitatea morfofuncional de baz a
placentei.
Structura histologic a vilozitii coriale este urmtoarea (fg. 7.2, vezi
anexa color):
trofoblastul (nveliul epitelial), constituit la rndul su din stratul ex-
tern sinciial (sinciiotrofoblast) i citotrofoblast;
axa vascular n marile trunchiuri viloase este format dintr-o arter
i o ven. Axa vilozitilor mici conine o arteriol spiralat i o venul, care
anastomozeaz ntre ele printr-o ans de capilare n reea. De notat c vasele
fetale constituie un sistem circulator nchis, iar cele materne un sistem
circulator deschis;
stroma conjunctiv, constituit din esut conjunctiv.
Placenta matern este mult mai redus ca volum fa de placenta fetal,
este constituit din placa bazal i din spaiile sangvine ale placentei (spaiile
interviloase) care le confer aspectul spongios la palpare (fg 7.3).
150
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Placa bazal este partea exterioar a placentei, avnd o origine mixt
ovular i uterin. Ea este compus din stratul trofoblastic i caduca bazal.
Macroscopic, placa bazal se prezint ca o membran subire, lucioas,
cu o grosime de 0,51 mm, care tapeteaz faa uterin a placentei. Ea vine
n contact cu zona compact a caducei, fiind constituit din elemente re-
ziduale ale trofoblastului. Sub zona compact se afl caduca spongioas.
Din placa bazal pleac prelungirile sau septurile, care ptrund n anurile
intercotiledonare.
Spaiile sangvine ale placentei materne sau spaiile interviloase sunt de-
limitate de cele dou foie: placa corial cu vilozitile sale i placa bazal
cu septurile sale, care vor forma un sistem de loje, n care plutesc vilozitile
coriale.
Sngele fetal este separat de sngele matern prin nveliul epitelial al
vilozitilor membrana vilozitar. La marginea placentei se af sinusul
coronar sau marginal, care nu este un sinus venos, ci un spaiu intervilos mai
larg, situat la jonciunea dintre corion i placa bazal, din care pleac trunchiuri
venoase importante, cu rolul unui colector venos.
III. cIrculaIa SanGvIn la nIvelul placenteI
Aadar, la nivelul placentei se af dou sisteme circulatorii: sistemul
matern deschis (uteroplacentar sau intervilozitar) i sistemul fetal nchis
(corioembrionar sau intravilozitar) (fg. 7.3).
Fig. 7.3. Circula\ia placentar=
artera matern
vena matern
sinusul sangvin
matern
vena ombilical
viloziti
coriale
artera ombilical
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
151
BC
Sngele matern i cel fetal din aceste dou sisteme circul foarte aproape,
find desprite de membrana vilozitar constituit din epiteliul vilozitar, stro-
ma vilozitar i endoteliul capilarelor vilozitare. Aceast membran asigur
schimburile metabolice n ambele sensuri.
Sistemul circulator fetal este asigurat de dou artere ombilicale i o ven
ombilical, aceasta din urm aportnd ftului substanele nutritive i sngele
oxigenat luat din sngele matern. Arterele ombilicale, intrnd n placa corial,
formeaz un unt de siguran i apoi se ramifc n ramuri coriale, care trimit
n fecare trunchi vilozitar dou arteriole cotiledonare, centrale de ordinul I, II
sau III, n funcie de trunchi. Ajungnd la o vilozitate terminal, cele dou arte-
riole centrale, prevzute cu unturi ntre ele i cu vena central, se rspndesc
la suprafaa vilozitii ntr-o reea capilar foarte strns. Aceasta favorizeaz
unui schimb intens ntre sngele fetal i cel intervilozitar, iar unturile au rol
semnifcativ n irigaia zonelor n caz de infarctizare.
Sistemul circulator matern este asigurat de arterele uterine spiralate
(devenite uteroplacentare), care aduc sngele matern n spaiile interviloase,
sub o presiune elevat de 70-80 mm Hg sub form de fntn artezian. n
spaiul intervilos presiunea este net inferioar, 10 mm Hg n repaus, ajungnd
la 30 mm Hg la contracie. Acest jet sangvin este dirijat spre placa corial, de
unde se rentoarce n mare parte spre venele plcii bazale, dup ce a scldat
ntregul sistem capilar intervilos.
Rentoarcerea sngelui matern (cu CO
2
i catabolii fetali) din spaiile
interviloase se realizeaz prin sistemul venos, ce este format din vene de
calibru mare care se deschid la nivelul spaiului intervilos i al sinusului
marginal. Acesta este un spaiu intervilos discontinuu situat la jonciunea
corionului cu placa bazal, din care pleac trunchiuri venoase importante,
care joac rolul unui adevrat colector venos, asigurnd drenajul principal al
spaiilor interviloase.
Factorii care asigur circulaia sngelui n spaiul intervilos sunt:
modifcrile tonusului uterin, contracia uterin (numai contraciile
foarte puternice ntrerup circulaia placentar);
undele pulsatile ale cordonului ombilical;
pulsaiile vilozitilor, oscilaiile volumului vilozitilor care se
contract sau se dilat n funcie de sistola i diastola ftului;
presiunea arterial matern (n hipotensiune scade i presiunea n
arteriolele uterine);
poziia gravidei (n decubit dorsal uterul comprim aorta abdominal,
ceea ce conduce la diminuarea fuxului sangvin n arteriole).
n rezumat, circulaia placentar este asigurat de partea fetal (fuxul
sangvin find 60200 ml/min) i de partea matern (fuxul sangvin find 600
750 ml/min sau aproximativ 10% din debitul cardiac). Aproximativ 7090%
din debitul uteroplacentar penetreaz n spaiile interviloase, iar restul asigur
vascularizarea miometrului propriu-zis.
152
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
La sfritul sarcinii normale circulaia uterin se gasete ntr-o vasodilataie
maxim. Deci, debitul uteroplacentar nu se poate autoregla i este direct
proporional presiunii de perfuzie medie.
Schematic, debitul uteroplacentar poate f calculat dup formula
urmtoare:
DUP =
PAMU PVU
, unde

RVU
DUP debitul uteroplacentar,
PAMU presiunea arterial medie uterin,
PVU presiunea venoas uterin,
RVU rezistena vascular uterin.
Toi factorii ce modifc unul din aceti trei parametri pot s modifce
DUP. Printre aceti factori putem enumera:
diminuarea presiunii arteriale uterine (compresiune aortocaval, bloc
simpatic, hipovolemie, hemoragie, administrare de preparate hipotensive);
creterea presiunii venoase uterine (contracie uterin, hipertonus uterin
determinat de stimularea uterin excesiv sau decolarea prematur a placentei,
hipertonusul musculaturii scheletice convulsii);
creterea rezistenei vasculare uterine (hipertensiune arterial, aciunea
vasoconstrictorilor endogeni: catecolamine (stres), vasopresine (rspuns
la hipovolemie); administrarea vasoconstrictorilor exogeni adrenalina,
vasoconstrictori (efedrina), anestezice locale (n doze foarte mari).
Iv. fIZIoloGIa placenteI
Epiteliul placentar realizeaz o funcie esenial pentru dezvoltarea feta-
l prin medierea transferului ntre circuitul matern i cel fetal. n acest aspect,
sinciiotrofoblastul i citotrofoblastul la nivelul vilozitii coriale constituie
interfaa funcional, fzic i biochimic ntre ft i mam.
Mecanismele prin care au loc schimburile la nivelul placentei:
Difuziunea simpl, pasiv este modul principal al pasajului la
traversarea membranelor vilozitare. Ea prevede trecerea substanelor din
sectorul cu concentraie mai nalt n sectorul cu concentraie mai joas.
Aici intervin factorii: gradientul concentraiei ntre sectorul matern i fetal,
caracteristicile fzico-chimice ale substanei i grosimea membranei de
schimb. Suprafaa de schimb a placentei crete considerabil ctre momentul
naterii, iar grosimea sa diminueaz paralel. Astfel, la sfritul sarcinii
suprafaa vilozitar a placentei este de aproximativ 11 m
2
, iar suprafaa real
de schimb cu sngele matern este de 1,8 m
2
.
Difuziunea facilitat se deosebete de cea simpl prin faptul c echilibrul
concentraiei substanei pe ambele pri ale membranei placentare are loc mai
repede dect s-ar putea de ateptat conform legilor difuziunii simple. Anume
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
153
BC
prin acest mecanism se realizeaz trecerea glucozei de la mam la ft. Cu ct
mai mic este masa molecular, cu att mai uor difundeaz substana chimic.
Masa molecular a majoritii preparatelor medicamentoase se af n limitele
de la 250 pn la 500 i ele relativ uor penetreaz placenta. Polipeptidele
i proteinele, posednd o mas molecular mare, mai lent penetreaz
membrana placentar. La transportarea activ a acestor substane particip
molecule purttoare i acest proces este dependent de activitatea enzimatic a
placentei. n aa mod prin placent trec aminoacizii, vitaminele hidrosolubile,
imunoglobulinele.
Procesele de ultrafltraie, dependente de masa molecular a substanei
chimice, au loc atunci cnd masa molecular nu depete 100.
Schimburile la nivelul placentei sunt condiionate de factori fzici: suprafaa
funcional a placentei (la termen este apropiat de cea a intestinului subire,
ajungnd la 11 m
2
), grosimea membranei de schimb (la nceputul sarcinii este
de 0,025 mm i la termen de 0,002 mm), lungimea total a reelelor capilare
sangvine din vilozitile coriale (la termen atinge 50 km).
Funciile placentei sunt complexe: ele se refer la rolul de substituent la
funciile ftului, precum i la funciile sale ca organ biologic interpus ntre cele
dou circulaii.
Funcia respiratorie prevede transferul de gaze ntre mam i ft n scopul
asigurrii creterii i metabolismului fetal. Transferul de gaze se realizeaz
prin difuziune simpl dup gradientul de presiune. Oxigenul difundeaz
din compartimentul matern spre ft, prin gradientul permanent n favoarea
O
2
matern (pO
2
n artera uterin = 90100 mm Hg; pO
2
n vena ombilical =
3540 mm Hg). Acest fenomen este favorizat de oxiflia sngelui fetal,
determinat de poliglobulia fetal i afnitatea ridicat a hemoglobinei fetale
pentru O
2
. Difuziunea este facilitat i de disociaia maxim a oxihemoglobinei
fetale. O anumit importan are i pH-ul local, sngele fetal posednd un pH
mai mare dect cel matern (7,257,30). Astfel, eritrocitele materne cedeaz O
2
sngelui din sistemul vilozitar, de unde, penetrnd prin membrana vilozitar n
sngele fetal, el este preluat de eritrocitul fetal.
Dioxidul de carbon (CO
2
) se af n concentraie mai mare n sngele
fetal fa de cel matern (pCO
2
= 45 mm Hg n a.ombilical; pCO
2
= 30 mm
Hg n arterele uterine). n consecin, CO
2
difundeaz din sngele fetal spre
sngele matern, gradientul de presiune find favorabil sngelui fetal. Acest
transfer este foarte sensibil la variaiile de pH matern. Pe de alt parte,
o anumit scdere a debitului cardiac i a fuxului ombilical sunt pe larg
compensate de concentraiile hemoglobinei fetale i de o dublare a capacitii
de difuziune a oxigenului la nivelul placentei, dependent de aranjamentul
spaial al vaselor. Cele expuse argumenteaz existena unei largi limite de
siguran a transferului placentar de oxigen n timpul reducerilor acute ale
fuxului sangvin ombilical.
Apa i electroliii. Dei coninutul apei pe unitate de mas, la nivelul
placentei i ftului, scade progresiv odat cu evoluia sarcinii, ftul consum
154
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
zilnic mai mult ap comparativ cu alte soluii. Placenta nu prezint o barier
semnifcativ pentru transferul apei, pasajul ei realizndu-se prin simpl
difuziune dup gradientul de presiune osmotic (n ambele sensuri). Electroliii,
la fel, traverseaz placenta conform mecanismului de simpl difuziune, pentru
Na
+
find descris i mecanismul de transport activ i transport placentar. Fluxul
transplacentar al ionilor de K
+
pare a f mediat de molecule purttoare, de un
posibil transport activ i controlabil. Permeabilitatea placentei pentru ionii de
potasiu este mai mare dect pentru Na
+
, iar concentraia ionilor de potasiu n
plasma fetal este mai mare dect n plasma matern.
Prin difuziune facilitat prin placent penetreaz iodul i fosfaii, iar prin
transfer activ ionii de fer, calciu, zinc, magneziu.
Funcia digestiv const n asigurarea permanent a produsului de
concepie cu substane nutritive, fe permindu-le trecerea n circuitul fetal
(cele pentru care placenta este permeabil), fe depozitndu-le i resintetizndu-
le n epiteliul vilozitar i apoi oferindu-le curculaiei fetoplacentare. Unele
elemente nutritive trec prin simpl difuziune: apa, majoritatea vitaminelor,
sodiul, potasiul, clorul. Placenta are ns i capacitatea de a sintetiza vitaminele
A,C,D,E din provitamine. Alte principii nutritive trec parial: proteinele cu
masa molecular mic, restul sunt hidrolizate n acizi aminai i apoi absorbite
n epiteliu, unde sunt apoi resintetizate n proteine fetale.
Glucidele constituie prima surs energetic a ftului, pasajul lor realizndu-
se prin difuziune facilitat de molecule purttoare dup ce au fost transformate
n fructoz. Mai mult, nainte de maturarea hepatic fetal, placenta, prin
activitatea sa de glicogenez, joac i rolul de rezervor de glucide. Astfel,
se poate vorbi despre o veritabil funcie metabolic a placentei, pe lng
glicogen, placenta coninnd un mare numr de enzime (peste 60).
Lipidele: acizii grai liberi penetreaz placenta n ambele sensuri; corpii
cetonici traverseaz placenta prin mecanismul de difuziune simpl, iar
fosfolipidele, colesterolul i trigliceridele nu trec bariera placentar. Aceste
molecule sunt glicolizate la nivelul placentei, apoi sunt transferate sub form
de lipide neutre i fosfolipide fetale (placenta este nlocuit progresiv de fcatul
fetal).
Vitaminele hidrosolubile depesc bariera placentar prin transfer activ,
concentraii mai mari find observate n serul fetal, pe cnd vitaminele
liposolubile sunt supuse unui transfer asemntor cu lipidele, deci, difcil.
Funcia de protecie este a doua funcie important a placentei, aceasta
constituind o barier protectoare ntre mam i ft contra diverselor
agresiuni:
agenii patogeni: bacteriile nu penetreaz bariera placentar (exceptnd
sfritul sarcinii, notabil siflisul, listerioza); virusurile trec uor bariera
placentar, de unde rezult rolul lor important n malformaii, puterea lor
teratogen, la fel i paraziii (toxoplasmoza i H. paludismului pot trece n
circulaia fetal);
substanele toxice: pasajul transplacentar este dependent de greutatea
molecular a acestora (uor cnd este mai mic de 600, aproape imposibil cnd
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
155
BC
este mai mare de 3000). Pasajul este simplu pentru alcool, plumb, mercur,
preparate opiacee, barbiturice, atropin, acidul acetilsalicilic, betamimetice,
digitalice;
anticorpii: doar IgG trece bariera placentar, oferind ftului o imunitate
pasiv.
Funcia hormonal. La nivelul placentei se sintetizeaz numeroi hor-
moni, ce permit s i se atribuie placentei rolul unei veritabile glande endo-
crine. n producerea i metabolizarea hormonilor placenta, prin activitile
endocrine proprii, joac un rol major n reglarea proceselor metabolice, n
meninerea sarcinii i dezvoltarea ftului. S-a constatat c placenta uman
sintetizeaz peste 30 de hormoni.
Sinciiotrofoblastul i citotrofoblastul sunt principalele esuturi ale pro-
duciei hormonale. Astfel, citotrofoblastul sintetizeaz factorii de eliberare
hipotalamici sintetizai de ctre placent (GnRH gonadotrop releasing hor-
mon, CRH hormon de stimulare corticotrop, somatostatina) i peptide.
Sinciiotrofoblastul este sediul sintetizrii HCG, HCS, a factorilor de cre-
tere, a steroizilor.
Funcia endocrin a placentei este reglat de receptori prin mecanisme
endo-, para-, auto- i intracrine.
Toi hormonii placentari pot f mprii n dou grupe mari: hormoni
proteici (peptidici) i hormoni steroizi.
Dintre hormonii proteici, cel mai important este hormonul gonado-
trop corionic (HCG), care este sintetizat de sinciiotrofoblast nc din prima
sptmn a vieii uterine, secreia sa crescnd rapid, ajungnd ca n lunile
IIIII s fe secretat n concentraie de 40100.000 UI/litru. Dup luna a IV-a
secreia sa diminueaz, pentru ca n ultimele dou trimestre ale sarcinii s
ating nivelul de 10% din concentraia sa maxim. Rolul HCG este multiplu:
menine corpul galben de gestaie, n doze mari posed aciune luteinizant
i foliculostimulant; intervine n diferenierea gonadelor masculine i a se-
creiei de testosteron, are aciune imunosupresoare, opunndu-se respingerii
oului ca corp strin.
Un alt hormon protector este hormonul lactogen placentar (HPL),
care este secretat de sinciiotrofoblast ncepnd cu sptmnile a 6 a 8-a de
sarcin, secreia sa majorndu-se progresiv din sptmnile 2024 de gestaie,
pentru ca dup sptmnile 3033 s se menin n platou. HPL posed
urmtoarele aciuni: rol metabolic, favoriznd creterea ftului prin stimularea
hormonului de cretere hipofzar (mobilizeaz grsimile din depozite, are
aciune hiperglicemiant, producnd o cretere a nivelului de glucoz, i
aciune antagonist insulinei); aciune luteotrop (n sinergie cu HCG); aciune
mamogenetic, producnd creterea i dezvoltarea glandei mamare.
Principalii hormoni steroizi secretai n placent sunt estrogenii
i progesteronul. Placenta sintetizeaz estrogenii din precursorii lor
dehidroepiandrostenonul sulfat (DHEAS) de origine matern sau fetal, find
lipsit de capacitatea de a realiza aceast sintez din acetat sau colesterol.
Ultimele decenii s-a demonstrat c placenta este un organ endocrin incomplet
156
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
care nu poate realiza singur biosinteza hormonilor steroizi, ftul participnd n
mod activ n acest proces, prin glandele suprarenale i fcatul su.
De menionat c unitatea fetoplacentar devine mai important dup primul
trimestru de sarcin, cnd se apreciaz i o dezvoltare ascendent progresiv a
sistemelor enzimatice i structurale ale acestei uniti.
DHEAS, find produs n suprarenalele fetale, este dependent de stimu-
larea hormonului adrenocorticotrop secretat de hipofza fetal. Pentru a se
realiza conversia DHEAS n estrogeni, este necesar prezena n placent a 4
sisteme enzimatice: sulfataza, 3--hidroxisteroid dehidrogenaza, aromataza,
17--hidroxisteroid-oxireductaza.
Aciunea biologic a estrogenilor n timpul sarcinii este multipl: deter-
min dezvoltarea ductal a glandei mamare; efecte pozitive asupra formrii
unor categorii de receptori (la oxitocin, 1-adrenergici); stimularea sintezei i
eliberrii de prostaglandine; stimularea sintezei proteinelor contractile, infu-
ene pozitive asupra permeabilitii membranei; potenialului i excitabilitii
electrice miometriale.
Estriolul, find dependent de unitatea mam-placent-ft, refect
dezvoltarea i condiia produsului de concepie.
Progesteronul este considerat hormon esenial pentru meninerea sarcinii.
El este produs de corpul luteal n perioada pn la 6 sptmni de gestaie;
din sptmna a 7-a acest rol l preia placenta, astfel nct din 1-a sptmn
placenta devine unica surs de progesteron. n placent progesteronul este
secretat de sinciiotrofoblast prin scindarea colesterolului.
Progesteronul posed aciune antiinfamatorie i imunosupresiv, care i
confer un rol major n protecia local a produsului de concepie mpotriva
respingerii imunologice. O alt funcie este inhibarea sintezei prostaglandinelor;
produce creterea excreiei renale a ionilor de Na
+
, ce stimuleaz sistemul
renin-aldosteron i amplifc secreia aldosteronului.
Efectul de baz al progesteronului n timpul sarcinii este legat de relaxarea
miometrial pe care o induce, la fel i stabilizarea membranei lizozomice.
Peptidele hipotalamice i hipofzare
Hormonul de eliberare a gonadotropilor (GnRH) este sintetizat de
citotrofoblast i aciunea lui de baz este cea de stimulare a secreiei HCG,
reglarea steroidogenezei placentare; efecte stimulatorii asupra eliberrii
prostaglandinelor PGE2 i PGF2 la nivelul placentei.
Hormonul de stimulare corticotrop (CRH). Acest hormon poate avea
origine placentar, find sintetizat la nivelul sinciiotrofoblastului i al
celulelor epiteliale ale amniosului. CRH este un stimulator potenial pentru
eliberarea hipofzar de ACTH. Efectul stimulator al PGE2 sau PGF2
asupra eliberrii de ACTH este blocat de antagoniti ai CRH.
A fost demonstrat rolul acestui hormon n creterea sensibilitii
miometrului la aciunea oxitocinei (efect inotrop).
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
157
BC
Oxitocina de la nivelul placentei poate avea origine tripl: hipofza
matern, hipofza fetal i placenta. Placenta are capacitatea s sintetizeze i
s depoziteze acest hormon, el find localizat n sinciiotrofoblastul vilozitar.
A fost demonstrat aciunea stimulatorie a oxitocinei asupra sintezei
prostaglandinelor la nivelul esuturilor reproductive.
Relaxina este o peptid hidrosolubil care acioneaz asupra esutului
conjunctiv al simfzei pubiene, depolimeriznd mucoproteinele din substana
fundamental. Ea este secretat de corpul galben, dar a fost identifcat i
n placent, decidu i miometru. Alte aciuni referite la aceast substan
biologic sunt: diminuarea amplitudinei contraciei miometriale prin creterea
produciei de AMPc i inhibarea oxitocinei; stimularea sintezei colagenazei,
ce favorizeaz ruperea spontan a membranelor; posed caliti de factor de
cretere pentru uter i glanda mamar.
Placenta conine un complex de receptori pentru numeroase polipeptide
(factori de cretere): factorul de cretere a epidermului (EGF epiderm
growth factor), insulin, IGF-I i II (insulin growth factor) .a. Factorii de
cretere sunt substane care induc proliferarea i/sau diferenierea.
V. ANEXELE FETALE
Anexele embrionare sunt reprezentate de placent, cordonul ombilical
i membranele fetale, care la rndul lor sunt formate din amnios, corion i
caduc.
Dintre cele trei membrane, dou sunt de origine fetal (amniosul i
corionul), iar caduca este de origine fetal, find mucoasa uterin modifcat
de sarcin.
Amniosul este membrana cea mai apropiat de ft, limitnd cavitatea
n care se gsete lichidul amniotic i ftul, i este o membran dezvoltat
din vezicula amniotic. Macroscopic, se prezint ca o pelicul subire,
transparent, rezistent i elastic, cu o grosime de 0,5 mm. El formeaz stratul
cel mai profund al membranelor fetale, contactnd direct cu lichidul amniotic.
Pornind de la ombilic, de la inseria cordonului ombilical, l nvelete pe
toat lungimea lui, apoi se ntinde pe toat faa fetal a placentei, iar de la
marginea placentei ader la poriunea membranoas a corionului. Ca structur
histologic, amniosul este format dintr-un strat de celule cubice, dublat de o
tunic conjunctiv. n zona care acoper placenta epiteliul este permeabil n
ambele sensuri.
Corionul se dezvolt din trofoblast dublat de startul mezenchimal. El
cptuete amniosul pe suprafaa sa extern, continund pe poriunea fetal
a placentei. Corionul este constituit din epiteliu cptuit de esut conjunctiv,
find o membran elastic permeabil pentru ambele sensuri.
Caduca (membrana bazal) nvelete suprafaa extern a corionului i
rezult din unirea caducei parietale cu cea ovular, care s-a atrofat treptat. Ca
aspect, se prezint ca nite lambouri subiri ce formeaz un nveli discontinuu,
care diminueaz transparena membranelor.
158
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Cordonul ombilical este o formaiune morfofuncional care permite
legtura ntre placent i ft. Macroscopic, se prezint ca un cordon alb cu
aspect lucios, neregulat, cu grosimea de 12 cm i lungimea de 5060 cm, cu
consisten elastic.
n mod obinuit, cordonul ombilical este torsionat n jurul axului
longitudinal datorit rsucirii vaselor de cordon, conferindu-i cordonului o
rezisten sporit. Inseria cordonului pe placa corional se poate face n centru,
marginal, lateral i pe membrane (vilamentos). n componena cordonului
ombilical intr dou artere i o ven, nconjurate de gelatina lui Wharton. Vena
este de 23 ori mai larg dect arterele i transport snge oxigenat, care merge
spre ft, n timp ce arterele conduc sngele neoxigenat de la ft spre mam.
n circa 80% cazuri arterele ombilicale sunt anastamozate ntre ele prin
ramuri colaterale. Aceste anastamoze intervin n echilibrarea presiunii sangvine
n cele dou artere.
n grosimea cordonului ombilical pot persista rmie ale canalului
alantoidian (uracha) i ale canalului vitelin (canalul omfalo-mezenteric).
vI. partIcularItIle cIrculaIeI SanGvIne fetale
Datorit particularitilor vieii intrauterine (lipsa respiraiei pulmonare)
circulaia fetal este complet diferit de cea din viaa extrauterin. Sngele
oxigenat de la placent ajunge la ft prin vena ombilical. n apropiere de f-
cat vena ombilical se mparte n dou ramuri: unul venos (canalul Arantius)
care va drena cea mai mare parte a sngelui direct n vena cav inferioar i
un ram mai mic care va drena sngele n sinusoidele hepatice i de aici mai
departe n vena cav inferioar pe calea venelor suprahepatice. Vena cav
inferioar va drena sngele oxigenat n atriul drept, unde se amestec cu sn-
gele venos ajuns n atriu din vena cav superioar de la nivelul extremitii
cefalice i membrelor superioare.
Prin comunicarea interauricular sngele trece n atriul stng, apoi n
ventriculul stng, de unde prin aort este distribuit ntregului organism.
O cantitate mic de snge din atriul drept va nimeri n ventriculul drept, de
unde prin arterele pulmonare numai parial va ajunge n plmni, iar cea mai
mare parte pe calea canalului arterial (ce unete artera pulmonar cu aorta) va
ajunge n aort i apoi, n circuitul mare.
Prin arterele ombilicale (ramuri ale aortei terminale) sngele va ajunge din
nou n circulaia placentar. Pe msur ce acest traseu circulator avanseaz,
concentraia de oxigen n snge scade progresiv prin amestecul cu snge
venos de la nivelul fcatului, venei cave inferioare i al plmnilor (fg. 7.4,
vezi anexa color).
La natere se produc cteva evenimente importante, care vor reorienta
circulaia. Aceste evenimente constau n:
ntreruperea circulaiei placentare;
scderea presiunii pulmonare prin aerarea plmnului cauzat de
respiraie;
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
159
BC
nchiderea canalului arterial;
nchiderea comunicrii interatriale, determinat de creterea presiunii
n atriul stng.
n urma acestor procese circulaia va cunoate dou sectoare importan-
te: circuitul mic (pulmonar) n care are loc oxigenarea sngelui la nivelul
alveolelor pulmonare i circuitul mare, dependent de sistemul aortic (circulaia
de tip adult).
Bibliografie
1. Alessandrescu D:, Biologia reproducerii umane, Ed. Medical, Bucureti,
1996, pp. 4783
2. Bareliuc Lucia, Negru Natalia, Embriologia uman, Ed. Medical
Bucureti, 1997, pp. 5357
3. Barnea, ER and Barnea, JD, The embryo/trophoblastic paradox. n
Embryonic Medicine and Therapy, (ed. E Jauniax, ER Barnea and RG
Edwards), 1997, pp. 256279, Oxford Univer sity Press, Oxford
4. Barnea, ER, Barnea, JD and Pines, M, Control of cell proliferation by
embryonal-origin factors, American Journal of Reproductive Immunol-
ogy, 1996, 35, 31824
5. Bergh PA, Navot D, The impact of embryonic development and endometrial
maturity on the timing of implantation, Fertil Steril, 1992, 58, p. 537
6. Bose R, Lacson AG, Embryo-associated immunosuppresor factor is
produced at the mater nal-fetal interface in human pregnancy, Am J Reprod
Immunol, 33, 1995, pp. 373380
7. Boyd JD, Hamilton WJ, Development and Struc ture of the human placenta
from the end of the third month of gestation. J. Obst-Ginec. Brit, 1967. 74,
pp. 161165
8. Cavanagh AC, An update on the identity of early pregnancy factor and its
role in early pregnancy, J Assist Reprod Genet, 14, 1997, pp. 492494
9. Check JH, Weiss RM, Lurie D, Analysis of serum human chorionic
gonadotropin levels in nor mal singelton, multiple and abnormal
pregnancies. Hum Reprod, 1992, 7, pp. 11761180
10. Croxatto H B, Ortiz M E, Diaz S, Hess R, Balmaceda J, Croiano H-D
1978, Studies on the duration of egg transport by the human oviduct II.
Ovum locations at various intervals following luteinizing hormone peak.
American Journal of Obstetrics and Gynecology 132: 629634
11. Cuningham TG, Mac Douell PC, Gant EF; Williams-Obstetrics, 1993
12. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF; Williams Obstetrics, 18th ed.
Norwalk, CT, Appleton & Lange, 1989
13. Cunningham TG, Mac Donall PC, Gant EF; Williams Obstetrics, 1993,
pp. 97109
14. Finn C A, Porter DG 1975, Implantation of ova. In: Finn C A (ed) The uterus.
Reproductive Biology Handbooks, Elek Science, London, pp 5573
15. Harlow G M, Quinn P, 1982, Development of preimplantation mouse
embryos in vivo and in vitro. Australian Journal of Biological Science
35:187-193
160
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
16. Havez ESE (ed), Human Reproduction: Conception and Contraception,
2nd ed. Hagerstown, Harper & Row, 1980
17. Hay DL; Placental histology and the production of human
choriogonadotropin and its subunits in preg nancy, Brit Obstet Gynecol,
95, 1988, p. 1268
18. Hemmings R, Langlais T, Granger L, Miron P et al., Human emryos
produce transforming growth factors alpha activity and insulin-like
growth fac tors 11, Fertil Steril, 1992, 58, pp. 101104
19. Henderson, DJ, Bennett, PR and Moore, GE, Expression of human
chorionic gonadotrophin al pha and beta subunits is depressed in
trophoblast from pregnancies with early embryonic failure. Human
Reproduction, 1992, 7, 14748
20. Holmes P V, Bergstrom S, 1975, Induction of blastocyst implantation in
mice by cyclic AMP. Journal of Reproduction and Fertility 43: 329332
21. Holmes PV, Gordashko BJ, 1980, Evidence of prostaglandin involvement
in blastocyst implantation. Journal of Embryology and Experimental
Morphology 55: 109122
22. Jauniaux, E, Gulbis, B, Nagy, AM, Jurkovic, D, Campbell, S and Meuris,
S; Coelomic fuid chorionic gonadotrophin protein concentrations in
nor mal and complicated frst trimester human preg nancies, Human
Reproduction, 1995, 10, 214-220
23. Johnson M H, Ziomek CA, 1981, The foundation of two distinct cell
lineages within the mouse morula. Cell 24: 7180
24. Kennedy TG, Armstrong DT, 1981, The role of prostaglandins in
endometrial vascular changes at implantation In: GlasserSR, Bullock D
W (eds) Cellular and molecular aspects of implantation. Plenum Press,
New York, pp 349364
25. Kimber S J, Surani M A H, Barton S C, 1982, Interactions of blastomeres
suggest changes in cell surface adhesiveness during the formation of
inner cell mass and trophectoderm in the preimplantation mouse embryo.
Journal of Embryology and Experimentai Morphology 70: 133152
26. Kirby D R S, 1963, The development of mouse blastocysts transplanted to
the scrotal and cryptorchid testis. Journal of Anatomy 97: 119130
27. Klopper A, Genazzani A, Grosignori PG (eds): The human Placenta:
Serano Symposium No. 35. New York, Aca demic Press, 1982
28. Knobil E, Neil J, Lipner H (eds); The Physiol ogy of Reproduction, Raven
Press, New York, 1989
29. Lenton EA, Neal LM. Sulaiman R. (1982), Plasma concentrations
of human chorionic gonadotropin from the implantation until the second
week of pregnancy. Fertil Steril. 1982. 37, pp. 773778
30. Leridon H, 1977, Human fertility. University of Chicago Press. Chicago
31. Li Y. Matsuzaki N. Masuhiro K, Kameda T, et al., Trophoblast-derived
tumor necrosis factor induces release if human chorionic gonadotropin
using interleukin-6 { IL-6) and IL-6-receptor-dependent system in
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
161
BC
the normal human trophoblasts, J Clin Endocrinol Metab, 1992, 74,
pp. 184191
32. Lindenberg S, Hyttel P, 1988, In vitro studies of the peri-implantation
phase of human embryos. n: Van Blerkom J, Motta P (eds) Ultrastructure
of human gametogenesis and early embryogenesis. Martinus Nijhof,
Amsterdam, pp 201211
33. Lindenberg S, Hyttel P, Lenz S, Holmes P V, 1986, Ultrastructure of the
early human implantation in vitro. Human Reproduction 1: 533538
34. Lindenberg S, Hyttel P, Sjogren A, Greve T, 1988, A comparative study of
attachment of human, bovine and mouse blastocysts to uterine epithelial
monolayer. Biology of Reproduction (in press)
35. Mastroianni L, Biggers J, Sadley W; Fertilization and Embryonic
Development in Vitro. New York, Plenum Press, 1981
36. Moor R M, Polge C, Willadsen S M, 1980, Effect of follicular steroids
on the maturation and fertilization of mammalian oocytes. Journal of
Embryology and Experimental Morphology 56; 319335
37. Moore KL; The Developing Human: Clinically Oriented Embryology, 4th
ed. Philadelphia, WB Saunders, 1988
38. Mullins D E, Baser F W, Roberts R M, 1981, The pig uterus secretes a
progesterone induced inhibitor of plasminogen activator // Glasser S
R, Bullock D W (eds) Cellular and molecular aspects of implantation.
Plenum Press, New York, pp 420422
39. Murphy C R, Swift J G, Mukherjee T M, Rogers A W, 1982, a Changes in
the fne structure of the apical plasma membrane of endometrial epithelial
cells during implantation in the rat. Journal of Cell Science 55:112
40. Nahas F, Barnea E:, Human embryonic origin early pregnancy factor
before and after implanta tion, Am J Reprod Immunol, 1990, 22, pp. 105
108
41. Onohara Y, Harada T, Tanikawa M, Iwabe Tet al:, Autocrine effects of
transforming growth fac tor-alpha on the development of preimplantation
mouse embryos, J Assist Reprod Genet, 15, 1998, pp. 395402
42. ORahilly R, 1973, Developmental stages in human embryos. Part
A: embryos of the frst 3 weeks (stages 1 to 9). Carnegie Institution of
Washington, Publication 631, Washington, DC
43. Pratt H P M, Ziomek C A, Reeve W J D, Johnson M H, 1982, Compaction of
the mouse embryo: an analysis of its components. Journal of Embryology
and Experimental Morphology 70: 113132
44. Prechtl HF:, Fetal behaviour. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 32(1):32,
July 1988
45. Psychoyos A, Casimiri V, 1981, Uterine blasiotoxic factors. // Glasser S
R, Bullock D W (eds) Cellular and molecular aspects of implantation.
Plenum Press, New York, pp 327-334
46. Ravnik SE, Zuratskie PW and Muller CH:, Purifcation and
characterization of a human follicular fuid lipid transfer protein that
stimulates human sperm capacitation, Biol Reprod, 1992, 47, pp. 1126
1133
162
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
47. Rebedea T., Genitologie, Bucureti, Lito UMB, 1981, vol. 1.
pp. 290294
48. Reynolds SRM; Formation of fetal cotyledons in the hemocorial placenta.
A theoretical consider ation of the functional implications of such an
arangement, Amer J Obstet Gynec, 1966, 94, pp. 425431
49. Rogers P A W, Murphy C R, Squires K R, MacLennan A H, 1983b,
Effects of relaxin on the intrauterine distribution and antimesometrial
positioning and orientation of rat blastocysts before implantation. Journal
of Reproduction and Fertility 68: 431435
50. Roussev RG, Coulam CB, Barnea ER, Devel opment and validation of an
assay for measuring preimplantation factor (PIF) of embryonal origin.
Am J Reprod Immunol. 35, 1996, pp. 281287
51. Roussev RG, Coulam CB. Kaider BD. YarkoniM e alt.: Embryonic origin
of preimplantation fac tor (PIF): biological activity and partial charac
terization., Mol Human Reprod, 2, 1996. pp. 883887
52. Sathananthan A H, 1984, Ultrastructural morphology of fertilization
and early cleavage in the human. // Trounson A, Wood C (eds) In vitro
fertilization and embryo transfer. Churchill Livingstone, Edinburgh, pp
131158
53. Sathananthan A H, Trounson A, Freemann L, 1987, Morphology and
fertilizability of frozen human oocytes. Gamete Research 16: 343354
54. Sathananthan A H, Wood C, Leeton J 1982, Ultrastructural evaluation of
8-16 cell human embryos cultured in vitro. Micron 13: 193203
55. Satler TW (ed); Langmans Medical Embryology, 6th ed. Baltimore,
Williams & Wilkins, 1990
56. Scott JR, DiSaia PJ, Hammond CB et al, Danforths Ob stetrics and
Gynecology, 6th ed. Philadelphia, JB lip-pincott, 1990
57. Shurtz-Swirski, R, Simon, RJ, Cohen, Y and Barnea, ER; Human embryo
modulates placental function in the frst trimester: effects of neural tis sues
upon chorionic gonadotropin and progester one secretion, Placenta, 1991,
12, 52131
58. Siiteri PK, MacDonald PC: Placental estrogen biosynthesis during human
pregnancy. Am J Clin Endocrinol Metab, 1996, pp. 26751
59. Simpson ER, MacDonald PC; Endocrine physiology of the placenta. Annu
Rev Physiol 43:163, 1981
60. Spinks NR, Ryan JP, ONeill C., Antagonists of embryo-derived platelet-
activating factor act by inhibiting the ability of the mouse embryo to im-
plant, J Reprod Fertil, 88, 1990, pp. 241248
61. Staigmiller R B, Moor R M, 1984, Effect of follicle cells on the maturation
and developmental competence of ovine oocytes matured outside the
follicle. Gamete Research 9: 221229
62. Stamatian F:, Atlas de ecografe-Obstetric, Ed. Academiei Romne,
Bucureti, 1989, pp. 25-26
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
163
BC
63. Strickland S, Reich E, Sherman M I 1976, Plasminogen activator in
early embryogenesis: enzyme production by trophoblast and parietal
endoderm. Cell 9: 231240
64. Takacs P, Kauma S:, The expression of interleukin-I alpha, interleukin-
1 beta and interleukin-1 re ceptor type I mRNA during preimplantation
mouse development, J Reprod Immunol, 32, 1996, pp. 2735
65. Tal J, Kaplan M, Sharif M, Barnea ER, Stress-related hormones affect
human chorionic gonadotropin secretion from the early human placenta
in vitro, Hum Reprod, 1991, 6, pp 766769
66. Thibault C, 1972, Physiology and physiopathology of the fallopian tube.
International Journal of Fertility 17: 1-13
67. Thibault C, Levasseur E (eds):, La Reproduction chez les mamiferes et
lhomme, Ellipses, Paris, 1992
68. Thoulon JM, Puech E, Goog G, Obstetrique, Paris,Ellipses, 1995,
pp 4352
69. Veeck L L, Wortham J W E, Witmyer J et al, 1983, Maturation and
fertilization of morphologically immature human oocytes in a program
of in vitro fertilization. Fertility and Sterility 39: 594602
70. Velasquez L, Aguilera J, Crozzato H, Possible role of platelet-activating
factor in embryonic sig naling during oviduct transport in the hamster,
Biol Reprod, 52, 1995, pp. 13021307
71. Wassarman PM, The biology and chemistry of fertilization, Science, 1987,
235, pp. 553560
72. Willadsen S M, 1981, The developmental capacity of blastomeres from
4- and 8-cell sheep embryos. Journal of Embryology and Experimental
Morphology 65: 165172
73. Willadsen S M, 1986, Nuclear transplantation in sheep embryos. Nature
320: 6365
74. Wolf D P, Byrd W, Dandekar P, Quigley M M, 1984, Sperm concentration
and the fertilization of human eggs in vitro. Biology of Reproduction 31:
837-848
75. Yagel S, Lala PK, Powell WA, Casper RF; Interleukin-1 stimulates
human chorionic gonadotropin secretion by first trimester human
trophoblast, J Clin Endocrinol Metab, 1989, 68, pp. 992-995
76. Yanagimachi R, 1981, Mechanisms of fertilization in mammals. n:
Mastorianni L, Biggers J D (eds) Fertilization and embryonic development
in vitro. Plenum, New York, pp 81-182
77. Yates C A, de Kretser D M, 1987, Male-factor infertility and in vitro
fertilization. Journal of In Vitro Fertilization and Embryo Transfer 4: 141
147
78. Yuzumi MK, Haworth JC, Placental dimensions and relations in preterm,
term and growth, American J Obst-Ginec. 87, 1963. pp.1326
79. Ziomek C A, Johnson M H, 1980, Cell surface interaction induces
polarization of mouse 8-cell blastomeres at compaction. Cell 21: 935942
164
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Capi tolul 8
FIZIOLOGIA LICHIDULUI AMNIOTIC
I. Lichidul amnioticnoiuni generale
II. Formarea i volumul lichidului amniotic pe parcursul sarcinii
III. Compoziia LA
IV. Metodele de investigare a LA
I. lIcHIdul amnIotIc noIunI Generale
L
ichidul amniotic este un produs biologic care umple cavitatea
amniotic, constituind mediul ambiant al ftului. Cavitatea amniotic
este delimitat de membrana amniotic (amnios), membrana corial i caduc,
formndu-se din luna a II-a a sarcinii.
Studierea mecanismelor de baz ale fziologiei i dinamicii lichidului
amniotic prezint un mare interes, dar cunotinele noastre la acest subiect
rmn s fe fragmentare. Originea i geneza lui sunt nc discutate.
Lichidul amniotic nconjoar ftul pe parcursul dezvoltrii intrauterine.
Acest lichid creeaz condiii favorabile pentru dezvoltarea normal a ftului,
protejeaz ftul, placenta i cordonul ombilical de traumatismele externe,
menine temperatura constant, permite acomodarea ftului n cavitatea
uterin i micrile lui, protejeaz ftul de infecia ascendent; funcioneaz
ca rezervoar i surs a lichidului i substanelor nutritive pentru ft. n plus,
cantitatea moderat a lichidului amniotic este necesar pentru dezvoltarea
normal a sistemului musculo-scheletic, gastrointestinal i pentru dezvoltarea
i maturizarea plmnilor fetali. n travaliu lichidul amniotic contribuie la
deschiderea colului uterin, lubrefaz tractul genital, previne compresiunea
cordonului ombilical i asigur repartizarea uniform a forelor de contracie
asupra ftului. Modifcrile calitative i cantitative ale lichidului amniotic
refect starea intrauterin a ftului i permit de a aprecia cum decurge
dezvoltarea lui.
II. formarea I volumul lIcHIduluI amnIotIc
PE PARCURSUL SARCINII
Hippocrate a fost primul care a menionat c sursa lichidului amniotic este
urina fetal. Mai trziu, n evul mediu, Harvey studiaz circulaia lichidului
amniotic, iar Claude Bernard emite ipoteza originii LA din surse materne, ce
s-ar explica prin faptul c LA i serul sangvin sunt medii interne.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
165
BC
De fapt, originea LA difer pe parcursul sarcinii.
Cavitatea amniotic se izoleaz la a 19-a zi dup fecundare din
conglomeratul de celule interne. Lichidul amniotic n I trimestru provine din
plasma embrionului. Datorit faptului c pielea embrionului este format din 4
straturi de celule, difuzia lichidului se produce rapid n cavitatea amniotic.
Trei sisteme excretorii se dezvolt pe parcursul perioadei embrionare:
pronefros, mezonefros i metanefros. Pronefrosul apare la a VI-a sptmn
gestaional, dar la scurt timp devine nefuncional. Mezonefrosul apare n
aceeai perioad pentru a se atrofa la nceputul perioadei fetale. Metanefrosul
ncepe s se dezvolte la nceputul sptmnii a 7-a de gestaie i funcioneaz
pn la sptmnile 1011 de sarcin.
Deoarece fltraia glomerular apare mai devreme dect cea tubular,
urina fetal iniial este relativ hipotonic. Odat cu maturizarea ftului ncepe
reabsorbia Na, Cl i apei, crete excreia ureei i creatininei. Aceste schimbri
ale funciei renale parial explic schimbrile n compoziia LA odat cu
creterea vrstei gestaionale. Pe parcursul jumtii a II-a sarcinii stratifcarea
i cornifcarea pielii fetale fac s scad difuziunea lichidului extracelular fetal
n cavitatea amniotic. Dar, pielea ftului continu s joace rol n reglarea
volumului LA pe parcursul sarcinii. Importana acestei ci este demonstrat de
pierderea transcutanat nalt a lichidului la copiii prematuri.
Sistemul respirator, tractul gastrointestinal, cordonul ombilical i suprafaa
fetal a placentei sunt surse suplimentare n producerea LA. Odat cu
consolidarea corionului i amnionului la sfritul trimestrului II, la formarea
LA ncep s contribuie i membranele fetale. Absorbia matern direct a
LA pare s nu fe o cale principal a transferului LA spre mam. Dup 29
sptmni de gestaie apare o corelaie puternic ntre volumul LA i volumul
plasmei materne. Un rol important l joac i factorii hormonali. De exemplu,
s-a demonstrat c injectarea intraamnional a prolactinei reduce volumul LA
cu 50%.
Cile de pasaj al LA
Dei exist mai multe ci de ptrundere i prsire a spaiului amniotic
pentru lichide, totui, sunt numai 2 surse primare i 2 rute primare de pasaj al
LA pe parcursul jumtii a II-a sarcinii. Cele 2 surse primare sunt urina fetal
i lichidul pulmonar cu o contribuie nensemnat a secretului cavitii bucale
i nazale.
Rutele primare sunt: deglutiia de ctre ft i absorbia n sngele fetal, ce
perfuzeaz suprafaa fetal a placentei. Calea potenial fnal a schimbului este
cea ntre LA i sngele matern din peretele uterului. Aceast cale se numete
transmembranar, iar calea ntre LA i sngele fetal de pe suprafaa fetal a
placentei se numete intramembranar, i ea include toate schimburile pasive
ntre lichidul amniotic i sngele fetal, ce persist i n alte structuri anatomice,
166
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
aa ca pielea ftului i cordonul ombilical. Dar aceste dou schimburi pasive
nu poart o semnifcaie mare pe parcursul celei de a II-a jumti a sarcinii.
Deci, exist mai multe ci pe care apa i substanele solubile intr i
prsesc compartimentul amniotic, iar pe fecare cale apa i substanele se
mic n una i aceeai direcie (aa-numitul pasaj al masei principale), cu
excepia cilor trans- i intramembranare, pe care apa i substanele solubile
pot s se mite i n direcie opus (pasajul osmotic al apei i difuziunea
substanelor solubile).
Pentru cile poteniale, descrise mai sus, aprecierea cantitativ a
volumului LA zilnic pe parcursul sarcinii este valabil numai pentru
producia urinar. Examenul ultrasonografc n trei dimensiuni al vezicii
urinare d posibilitatea de a calcula pasajul urinar prin schimbarea dinamic
a volumului vezicii urinare n timp. Determinarea ratei producerii urinei
este problematic, deoarece noaptea pasajul este mai mare dect ziua i din
cauza observrilor nefrecvente asupra modifcrii n dimensiuni a vezicii
urinare. Volumul urinei produse de ctre ft nictemeral n a II-a jumtate
a sarcinii constituie circa 30% din masa corporal. Urina fetal este sursa
principal a LA, dup ce ncep a lucra rinichii fetali la termenul de 1012
sptmni. Pasajul urinei fetale n sarcina matur este considerabil. Metoda
ultrasonografc de apreciere a dimensiunilor vezicii urinare a permis s se
constate cantitatea urinei produse nictemeral, care este de 1200 ml/zi. Lund
n considerare faptul c volumul LA n sarcina matur este de aproximativ
800 ml, se poate concluziona c ftul normal i rentoarce tot volumul de LA
n mai puin de 24 ore. Iat de ce modifcarea fuxului urinar fetal infueneaz
major asupra volumului LA, funcia renal find ca factor cheie.
Reglarea volumului LA
Dac volumul LA rmne relativ stabil
n prezena acestor ci, nseamn c volumul
LA este bine reglat. Lund n considerare
faptul c calea urinar, secretarea lichidului
pulmonar i deglutiia se regleaz, iar
absorbia intramembranoas este reglat
de factorii ce controleaz permeabilitatea
intramembranar i suprafaa ei, reiese c
toate cile primare de ptrundere i prsire a
spaiului amniotic sunt foarte strns legate i
ntre ele exist o interaciune (Fig 8.1.).
Fig. 8.1. Schema form=rii lichidului
amniotic
1 tractul respirator; 2 tractul gastroin-
testinal; 3 placenta; 4 cordonul ombilical;
5 urina; 6 pielea; 7 membranele extrapla-
centare (transmembranos)

4
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
167
BC
Posibil, c anume calea intramembranar este unul din factorii primari ce
regleaz volumul LA. Cert este c orice substan ce ptrunde n LA (ca, de
exemplu, prostaglandina ce se secret n plmnii fetali sau se elibereaz din
amnion sau corion), potenial poate schimba permeabilitatea intramembranar
i s induc schimbri ale volumului LA. Importana acestei ci este demonstrat
de faptul c la termene tardive ale sarcinii ftul degluteaz de 2 ori mai mult Na
i Cl dect produc i elimin rinichii fetali. Acest exces de anioni difuzeaz din
sngele fetal prin calea intramembranoas n lichidul amniotic. Un argument
ce confrm acest fapt este c gradientul concentraiei preexistent stimuleaz
transportul pasiv, deoarece concentraia Na i Cl amniotic este mult mai joas
dect cea a plasmei.
Multiple cercetri au artat c n condiii normale rinichii ftului au o
capacitate enorm de a transfera cantiti mari de ap i/sau sruri exogene n
spaiul amniotic. Deshidratarea matern pe parcursul ctorva zile este urmat
de reducerea volumului LA.
Infuena hipoxiei fetale asupra volumului LA
S-a demonstrat c oligoamniosul este una din cauzele hipoxiei fetale. Dar
exist lucrri care trateaz efectul hipoxiei (hipoxiei hipoxice) la schimbrile
volumului LA.
Incidena oligohidroamniosului a fost semnifcativ mai joas, iar a
polihidramniosului mai nalt la femeile ce locuiau la altitudinea de 1800 m,
dect la cele de la nivelul mrii. La primele procesul de deglutiie i excreie a
urinei fetale sub infuena hipoxiei rmne supresat, fapt ce secundar duce la
creterea volumului LA. Aceste observri demonstreaz c hipoxia fetal se
asociaz mai des cu polihidramniosul dect cu oligoamniosul.
Anemia sever deseori se asociaz cu hidropsul fetal i cu polihidramniosul.
Mecanismul este clar, deoarece hidropsul apare numai atunci cnd nivelul
acidului lactic crete. Acest acid acioneaz ca un agent osmotic, ce trage apa
din sectorul matern. Acest fapt este dovedit prin cercetri la animale, cnd
infuzia intravascular la ft a srurilor de Na ale acidului lactic provoca
creterea vdit a volumului LA. Majorarea concentraiei acidului lactic n
plasm servete drept cauz a sporirii excreiei urinei fetale de 2,4 ori, totodat
volumul LA se majoreaz pn la 2000 ml, comparativ cu grupuri de control.
Determinarea USG a cantitii urinei fetale este o metod indirect de
apreciere a producerii urinei de ctre ft ce servete pentru aprecierea clinic a
strii i comportrii ftului n sarcina normal i/sau patologic. Aceste metode
sunt n permanent perfecionare, deoarece miciunea fetal este foarte puin
studiat. Vezica urinar a fost unul din primele organe umane vizualizate la
USG. Campbell, Vladimiroff i Dewhurst (1973) primii au descris vizualizarea
vezicii urinare fetale umane, folosind imaginea longitudinal i transversal.
Anterior, Pritchard (1965) a cercetat producerea urinei fetale prin calcularea
indirect a lichidului amniotic deglutat de ctre ft. Chez (1964) a msurat
168
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
producerea urinei primare, folosind un cateter permanent, cu aprecierea direct
a cantitii urinei fetale. Metoda direct a aprecierii funciei renale i producerii
de urin a fost propus de Pitkin i Zwirek (1967), prin msurarea creatininei
lichidului amniotic obinut prin amniocenteze repetate. Odat cu apariia
USG a aprut i o metoda neinvaziv de studiere i cercetare a corelaiei ntre
volumul LA i producerea urinei fetale.
Campbell (1973) a cercetat producerea urinei pe ore pentru fecare
sptmn de gestaie, de la 32 pn la 41 sptmni. Studiul lui a permis
cercetarea producerii urinei fetale, care s-a dovedit a f n strns legtur
cu vrsta gestaional, complicaiile sarcinii, funcia renal a ftului,
dezvoltarea ftului, reacia lui la diferite stimulaii, ruperea prematur a
membranelor pungii amniotice. Autorul a folosit metoda ovoidului, care
demonstreaz volumul veridic al vezicii urinare. 17 ani mai trziu, folosind
USG, Rabinowitz (1989) a modifcat tehnica original, apreciind aceste
imagini la fecare 25 minute. El a stabilit c volumul fuxului urinar fetal
pentru ftul matur este de 6551224 ml pe zi. Hedriana i Moore (1997) au
stabilit c acest indice constituie 1,68 ml/min.
Scderea volumului vezicii urinare poate f secundar reducerii vitezei
fuxului sangvin. Viser (1981) a constatat c umplerea vezicii urinare se
asociaz cu variaiile ciclice ale frecvenei cardiace fetale. Astfel, stresul
conduce la creterea concomitent a BCF i a miciunii. Muli autori consider
c rinichii fetali posed o funcie hormonal reglatorie proprie, care menine
fuxul sangvin n artera renal i, concomitent, volumul fuxului urinar fetal
atunci cnd modifcrile n sistemul cardiac duc la nrutirea perfuziei
renale. Cercetrile pe animale au artat c funcia tubular i formarea urinei
se regleaz prin sistemul arginin-vasopresin.
Exist o corelaie direct ntre volumul fuxului urinar fetal i vrsta
gestaional. Mai multe cercetri au indicat creterea fuxului urinar fetal de
la 2,2 ml/or la 22 sptmni pn la aproximativ 27 ml/or la 40 sptmni.
Scderea acestui indice s-a constatat n sarcina complicat cu preeclampsie,
insufcien placentar sau infecie.
n unul din studii, n cadrul cruia iminena de ntrerupere a sarcinii a fost
tratat cu indometacin (25 mg o dat la 46 ore), volumul mediu al fuxului
urinei fetale a diminuat de la 22 ml/or pn la 6 ml/or. Inducerea travaliului
prin administrarea prostaglandinelor nu afecteaz volumul fuxului urinar
fetal (VFUF), iar medicamentele vasoactive pot afecta producerea urinei,
deoarece fuxul sangvin n artera renal scade. Utilizarea furosemidului duce
la creterea VFUF n medie cu 110%.
Volumul lichidului deglutat de ctre ft nictemeral a fost studiat foarte
puin. n literatura mondial sunt date conform crora ftul degluteaz
aproximativ 17 ml/zi la termenul de 20 sptmni de gestaie i pn la
400500 ml/zi la termenul naterii. Aceste cifre (aproximativ 15% din
masa corporal a ftului) nu refect volumul corespunztor al lichidului
plmnilor, ce se degluteaz pe zi (Pritchard 1965).
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
169
BC
La om, nu s-au efectuat cercetri ale secreiei lichidului pulmonar la ft.
Aceast secreie se explic prin transportul activ al ionilor de Cl i Na cu apa,
ce trec pasiv. Procesul de secreie este reglat de ctre hormoni catecolamina,
cortizolul i arginin-vasopresina (ultimul find un inhibitor puternic). n plus,
nemijlocit n preajma naterii se dezvolt un mecanism reglat de transportul
activ al ionilor de Na din plmni n aer. Cercetrile la animale au artat c
aproape jumtate din lichidul secretat de ctre plmni intr n spaiul amniotic,
ceea ce este echivalent cu 5% din masa corpului pe zi.
Volumul LA
Tehnicile moderne de msurare a volumului LA prin metoda de diluare ne
permit s difereniem dou perioade pe parcursul sarcinii:
1. Pe parcursul primelor 20 sptmni de sarcin volumul LA crete treptat
i este n corelaie cu greutatea ftului.
2. n ultimele 20 sptmni de gestaie aceast corelaie dispare i se atest
o reducere treptat a volumului LA, cnd este atins volumul maxim (n medie
1 litru).
ncepnd cu sptmna a 32-a, volumul descrete lent, iar de la sptmna
a 36-a mai rapid.
Volumul LA variaz n limite foarte mari, dar valoarea maxim de
2000 ml (defnirea cantitativ a polihidramniosului), la fel ca i cea inferioar
de 250 ml (defnirea cantitativ a oligoamniosului), niciodat nu sunt depite
ntr-o sarcin fziologic.
Cele mai concrete date despre modifcarea volumului LA pe parcursul
sarcinii au fost prezentate de ctre Brace i Wlodek (1994), care s-au bazat pe
observarea volumului amniotic n sarcina normal de la 8 pn la 43 sptmni
de gestaie:
1. Volumul LA crete progresiv pe parcursul sarcinii pn la termenul de
aproximativ 32 sptmni
2. ncepnd cu 32 sptmni i pn la sarcina matur volumul LA rmne
relativ constant (700-800 ml)
3. Dup 40 sptmni volumul LA scade progresiv, cu 8% pe sptmn,
i atinge nivelul de 400 ml la 42 sptmni.
III. compoZIIa lIcHIduluI amnIotIc
Proprietile fzice. Apa constituie 96,4% din volumul total al LA,
densitatea relativ find de 1,006. pH-ul LA constituie 7,107,20 (n sarcina
matur), iar pn la termenul de 24 sptmni 7,30, pCO
2
al LA este de
5055 mm Hg, pO
2
6 mm Hg.
Compoziia biochimic
1. Elementele neorganice constituie circa 1% din compoziia total a
LA. Cationii (sodiul valoarea n sarcina matur este de 120 mEq/l, potasiul
170
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
4,4 mEq/l, calciul 3,20 mEq/l, magneziul 12 mEq/l), la fel ca i cationii
(clorul 100 mEq/l, bicarbonaii 18 mEq/l) puin variaz n timpul
sarcinii. Sodiul este responsabil pentru 98% din osmolaritatea LA, care
diminueaz lent de la debutul sarcinii pn la 20 spt., pentru ca s scad mai
pronunat dup acest termen. n ultimul trimestru al sarcinii nivelul mediu al
osmolaritii se af n jurul valorii de 260 mosmol/kg. Rezult c exist un
defcit osmotic constant de 30 ml/kg, n comparaie cu serul matern sau fetal,
a cror osmolaritate este de 260300 mosmol/kg. Exist, deci, un sistem de
reglare necunoscut, ns foarte precis, care permite meninerea osmolaritii
amniotice la acest nivel fx.
2. Elementele organice. n lichidul amniotic sunt prezeni toi aminoacizii
cunoscui, dar cei mai frecveni sunt alanina, glutamina, lizina, prolina,
glicina i valina, care reprezint 70% din tot coninutul de aminoacizi.
n prima jumtate a sarcinii compoziia aminoacidic a LA este comparabil
cu cea a urinei i a sngelui ftului, iar n a doua jumtate compoziia LA
devine independent de proflul urinar sau seric.
3. Constantele biochimice. Bilirubina n LA se af n form liber i
direct refect nivelul bilirubinei fetale. Dup un nivel maxim nregistrat la
22 sptmni ea descrete spre natere pn la 0,3 mg/l (la 15 sptmni
1,3 mg/l).
Acidul uric crete regulat pe parcursul sarcinii, ajungnd pn la
80 mg/l ctre natere.
Creatinina se detecteaz foarte devreme n LA, de la 10 sptmni
(5 mg/l), ajungnd la termen pn la 22 mg/l.
Glucoza are o concentraie de 0,65 g/l la debutul sarcinii, diminund
progresiv pn la 0,10 g/l la termen.
4. Enzimele. Printre numeroasele enzime detectate n LA, pentru studiu
sunt interesante 3 grupuri.
Diaminoxidaza este o enzim hepatic a degradrii aminoacizilor, nivelul
fetal find mult superior celui matern. Prezena sa n secreia cervico-vaginal
permite concretizarea diagnosticului n formele atipice ale ruperii premature a
membranelor pungii amniotice.
Colinesterazele sunt prezente n mod normal n lichidul amniotic. n caz
de defect de nchidere a tubului neural se noteaz prezena acetilcolinesterazei
de origine exclusiv neuronal.
Enzimele digestive (-glutamiltranspeptidaza GGT, leucin-amino-
peptidaza LAP i izoenzimele fosfatazei alcaline) sunt corelate cu dezvoltarea
aparatului digestiv. Ele se detecteaz n LA de la 12 sptmni de gestaie.
5. Hormonii. Toi hormonii sunt dozai i descrii n LA.
Prolactina datorit rolului su potenial n reglarea volumului LA
a devenit un obiect al numeroaselor studii. Ea este secretat de celulele
deciduale, care nu posed dect receptori la dopamin. Nivelul ei este jos
pn la 14 sptmni, apoi crete pronunat, devenind maxim ntre 18 i
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
171
BC
26 sptmni (3750 ng/ml), pentru a diminua ctre termenul de 36 sptmni
pn la 500 ng/ml.
6. Lipidele. Originea lor, cu excepia clasei fosfolipidelor tensioactive,
este puin cunoscut. Nivelul lor crete n timpul sarcinii, ns ntotdeauna
este inferior celui seric. Fiecare prostaglandin are un nivel superior celui
seric matern i el crete la debutul travaliului. Lecitinele tensioactive
prezint o clas de fosfolipide cel mai bine studiat, graie folosirii lor n
diagnosticarea maladiilor membranelor hialine. Nivelul lor refect foarte
exact compoziia surfactantului pulmonar fetal, produs de ctre pneumocitele
de tip II. Ele sunt constituite n 75% din acid palmitic, care este o substan
biologic fundamental, responsabil de proprietile fzice ale surfactantului
pulmonar. Rata lipidelor tensioactive crete progresiv, atingnd nivelul
maxim la 35 sptmni de gestaie.
7. Proteinele. Nivelul lor atinge cota maxim la 24 sptmni i scade
pn la 2,5 g/l nainte de natere. Printre diferite fracii de proteine o deosebit
atenie merit 1-fetoproteina (masa molecular 70.000 DALTON). Ea este
un marker fetal, datorit fabricrii sale exclusiv de fcatul fetal i nivelului
su foarte nalt n serul fetal (de 1000 ori mai mare dect n LA i de
1.000.000 ori mai mult dect n serul matern). Detectat de la 10 sptmni de
sarcin, nivelul su este maxim la 14-15 sptmni, apoi descrete progresiv
(ea ptrunde n LA prin rinichii fetali imaturi, iar maturizarea glomerular
blocheaz progresiv aceast fltraie).
Compoziia citologic
n LA sunt depistate numeroase celule, iar numrul lor crete n timpul
sarcinii. Aceasta se datoreaz majorrii considerabile a celulelor descuamate.
Exist o difereniere net n evoluia compoziiei citologice a LA pn la i
dup termenul de 20 sptmni de gestaie.
Pe parcursul primelor 20 sptmni. Numrul maxim de celule vivante
este obinut dup 16 sptmni i examinarea lor permite de a evidenia
dou populaii diferite de celule: fbroblastice i epiteliale. Ele provin din
descuamarea amniotic sau cutanat.
n ultimele 20 sptmni celulele vivante dispar rapid, n special cele de
descuamare. n aceast perioad se constat o cretere a celulelor ce posed
structuri asemntoare cu kerato-hialina. n preajma naterii celulele posed o
membran foarte fn i un coninut intracelular dens. Microscopia electronic
permite constatarea faptului c morfologia celulelor depistate n aceast
perioad este asemntoare cu cea a celulelor de origine fetal i anume:
epiderm, cavitatea bucal, partea superioar a tractului respirator i epiteliul
cordonului ombilical.
n cadrul studiilor citologice au fost utilizate multiple metode de colorare,
n particular cea a lui Papanicolau i Harris-Schorr. La colorarea cu sulfat de
172
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
bleu de Nil 0,1% n soluie apoas apar dou tipuri de celule colorate: oranj
datorit prezenei lipidelor neutre, i bleu (albastre-deschis) datorit
prezenei structurilor cu reacie acid.
Pn la 34 sptmni raportul ntre aceste dou tipuri de celule este
inferior 1%, ntre 34 i 38 sptmni de 110%, iar dup 38 sptmni de
1050%.
Este vorba de celule moarte sau scuame, colorate prin sulfat de bleu de
Nil. Aceste celule nu sunt regsite pe suprafaa fetal a amnionului, nici n
cile genitale materne. Proveniena lor precis este discutat de mult timp.
Actualmente, se poate spune c aceste celule provin din epiderm i coloraia
lor oranj se datoreaz aderrii pe suprafaa lor a unei fne pelicule de lipide
neutre, fe de provenien sebacee, fe compus din lecitina surfactantului
pulmonar. Multiple studii recente demonstreaz c exist o corelaie precis
ntre procentajul celulelor cu coloraie oranj i survenirea maturitii
pulmonare fetale.
Iv. metodele de InveStIGare a lIcHIduluI amnIotIc
1. Aprecierea ultrasonografc a volumului LA
Tehnica optim de apreciere ultrasonografc a volumului LA trebuie
s fe corelat cu statutul fziologic al mamei i ftului, s fe simpl pentru
utilizare n clinic.
Aprecierea subiectiv. Este o metod simpl i rapid, n care volumul
spaiului lichidului ecoliber relativ este comparat subiectiv cu spaiul ocupat
de ctre ft i placent (Halperin i Moore).
Aprecierea pungii verticale maxime (PVM). Aceast tehnic este
bazat pe studiul lui Chamberlain, n care a fost msurat punga profund
nentrerupt a lichidului amniotic. Oligoamniosul este apreciat ca lipsa
oricrei pungi a LA mai mari de 1 cm profunzime (regula unui centimetru)
i polihidramniosul orice pung mai mare de 8 cm. Dei aceast tehnic
este apreciat ca productiv, criteriile au fost luate din grupa cu risc nalt, n
special la pacientele cu sarcin supramaturat. Iat de ce n toat lumea este
utilizat un alt criteriu.
Indexul LA. Descris pentru prima dat de ctre Phelan (1987), aceast
metod include suma PVM a fecruia din cei 4 cvadrani ai uterului.
Studierea acestor indici n perioada ntre 14 i 42 sptmni a artat c ILA
mediu crete de la 7 pn la 20 cm pn la 26 sptmni de gestaie, apoi
atinge nivelul de aproximativ 16 cm pn la sfritul sarcinii.
Efcacitatea relativ a acestei metode de apreciere a ILA i a PVM a fost
evaluat n multiple studii ale lui Bruner, Moore i Cayle (1990). Comparnd
aceste dou metode, ei au ajuns la concluzia c metoda celor 4 cvadrani este
mai informativ.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
173
BC
2. Corelarea ntre aprecierea sonografc i volumul LA real
Conform multiplelor cercetri ale lui Brace i Wolf, s-a constatat c ILA
mediu n sarcina matur este de 14 cm, ceea ce echivaleaz cu un volum de
700 ml de lichid amniotic.
Magan (1992) a comparat ILA, PVM i metoda sonografc n 2 diametre
pentru volumul LA. Oligoamniosul a fost apreciat ca inferior nivelului de 500
ml i polihidramniosul ca valoarea ce depete 1500 ml. Corelaia volumul
LA i ILA a fost determinat prin formula: Volumul LA =5,19+0,093-ILA.
Folosind aceast formul, s-a constatat c n sarcina matur ILA este de
14 cm i corespunde volumului de 66 ml. Nicio metod ultrasonografc nu a
avut o precizie mai mic de 25%.
Factorii ce pot infuena asupra ILA sunt: msurarea pungii prea strmte,
msurarea n prile neclare ale placentei sau prile fetale i msurarea uneia
i aceleiai pungi de 2 ori n acelai cvadrant.
Wax (1993) declar c la aprecierea ILA micrile ftului pot f ignorate.
Indicaiile de baz pentru aprecierea volumului lichidului amniotic sunt
urmtoarele:
1. Examinarea USG de plan sau int dup 16 sptmni. Precizarea
valorii ILA n asociere cu vrsta gestaional ofer posibilitatea de a exclude
anomaliile congenitale. Datele ILA precedente plus VLA prezent subnormal
prezint informaia despre timpul i cauza dereglrilor probabile.
2. Monitorizarea pacientelor cu ruperea prematur a membranelor pungii
amniotice. Evaluarea n serie a VLA poate oferi informaie important pentru
prognostic la pacientele cu ruptura membranelor, ce sunt conduse conservator.
Silver (1989) a gsit o corelaie invers ntre ILA i perioada latent (intervalul
de timp ntre ruptura membranelor i pn la natere). Pacientele cu un volum
sufcient de LA nasc dup un interval mai lung dect cele cu oligoamnios.
3. n perioada prepartum. n mai multe studii a fost apreciat valoarea
ILA n raport cu testul non-stres (TNS). Incidena rezultatelor perinatale, aa
ca: detres respiratorie, operaia cezarian, scorul Apgar mic, a fost majorat
la pacientele cu ILA <5 cm, chiar dac TNS a fost reactiv. Combinaia ILA>5
cm i TNS reactiv poate reduce riscul mortalitii ftului.
Problema despre frecvena cu care trebuie s fe repetat n timpul sarcinii
evaluarea ILA, rmne controversat. Lagrew (1998), Divon (1995) afrm c
aprecierea ILA poate f repetat sptmnal, dac acest indice este mai mare
de 8 cm, iar cnd ILA se af ntre 5 i 8 cm, evalurile trebuie s fe efectuate
de 2 ori pe sptmn.
3. Amnioscopia
Amnioscopia este o metod prin care este posibil aprecierea cu mare
exactitate a morfofziologiei i biologiei fetale. Ea const n vizualizarea polului
distal al oului fetal cu ajutorul unui sistem optic (propus de Saling) i permite
174
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
trierea cazurilor ce necesit examinare complementar pentru precizarea
etiologiei sindroamelor din cursul sarcinii i evidenierea modifcrilor majore
calitative i cantitative ale LA.
Informaia furnizat are valoare, n special, n cazul suferinei fetale
cronice, exteriorizate prin modifcri ale culorii LA (verde, galben, rou, brun).
Valoarea datelor obinute crete n legtur cu monitorizarea metodei, adic
efectuarea amnioscopiei o dat la 482 ore, cnd sarcina este cu risc crescut.
Indicaiile principale pentru efectuarea amnioscopiei sunt: suspiciune
la depirea termenului, izoimunizarea, suspiciune la moartea intrauterin a
ftului, suferin fetal exteriorizat prin modifcri ale ritmului cardiac fetal.
Metoda nu poate f utilizat ntotdeauna din cauza impermeabilitii
canalului cervical, prezenei unei placente jos inserate i a unei orientri sacrate
a colului uterin.
Examenul este corelat cu stabilirea vrstei gestaionale, examenul clinic
detaliat i determinarea paraclinic a localizrii placentei, adugarea unei
investigaii biochimice, hormonale i electrofziologice.
4. Amniocenteza
Amniocenteza este o metod introdus n arsenalul mijloacelor de
investigare i terapie de ctre Bavis n 1952 i Lilley n 1961. Aceast metod
const n punctarea transabdominal a cavitii amniotice, dup aprecierea
prealabil a localizrii placentei. Poate f aplicat de la sfritul primului
trimestru de sarcin, cnd cantitatea de lichid amniotic atinge 3050 ml.
Amniocenteza este indicat n caz de antecedente obstetricale complicate,
izoimunizri severe, fei mori n antepartum, prezena malformaiilor,
depirea termenului naterii, suferin fetal, diabet zaharat, depistarea unor
afeciuni genetice.
Tehnica amniocentezei: dup evacuarea coninutului vezicii urinare,
gravida se aaz n poziia Trendelenburg, se aseptizeaz regiunea investigaiei
n conformitate cu localizarea placentei, plasarea uterului i contactul cu
peretele abdominal. Dup anestezia local se introduce un ac pe linia median
i se extrage o cantitate de lichid amniotic, care n funcie de termenul gestaiei
i extensibilitatea investigaiei variaz ntre 5 i 40 ml.
Complicaiile materne eventual posibile sunt: infectare, sngerare, lezarea
viscerelor nvecinate, fenomene alergice.
Complicaiile placentare sngerri din plaga corial.
Complicaii fetale eventual posibile: leziuni traumatice ale esuturilor
fetale moi.
Studierea LA pentru determinarea gradului de maturizare fetal are o
importan deosebit n practica obstetrical, deoarece permite stabilirea
momentului optim de declanare a naterii cu minimizarea riscului fetal.
Aceasta se realizeaz prin investigaii biochimice de determinare a bilirubinei
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
175
BC
pe unda optic de 450 nm; a creatininei, ce crete peste 2 mg% n sarcina
de dup 38 sptmni; a proteinelor, care se reduc pn la 250300 mg%; a
imunoglobulinelor, ce ating o valoare de 2030 g/l; a estriolului, care atinge
100150 mg%; a raportului lecitin/sfngomielin.
Urmrirea n dinamic a compuilor organici ai LA, corelat cu termenul
gestaiei a artat c osmolaritatea, bilirubina i proteinele totale scad progresiv
odat cu evoluia sarcinii, n timp ce creatinina, imunoglobulinele, estriolul,
raportul lecitin/sfngomieline cresc progresiv n aceast perioad. Studiul
citologic al LA n scopul depistrii celulelor evideniaz o corelaie strns
ntre procentul lor i vrsta sarcinii, cu o precizie de 9095%.
Bibliografie
1. Achiron R. Lipitz S. Kidron D., In utero congestive heart failure due to
maternal indomethacin treatment for polyhydramnios and premature
labour in a fetus with antenatal closure of the foramen ovale. Prenatal
Diagnosis. 16(7): 6526, 1996
2. Ben-David Y. Hallak M. Rotschild A. Sorokin Y., Indomethacin and
fetal ductus arteriosus: complete closure after cessation of prolonged
therapeutic course. Fetal Diagnosis & Therapy. 11(5): 3414, 1996
3. Gilbert W., Amniotic Fluid. n: Clinical Obstetrics and Gynecology.
V.40, N2-1997
4. Mino M. Puertas A. Herruzo AJ. Miranda JA., Amnioinfusion in labor
induction of term pregnancies with premature rupture of the membranes
and low amniotic fuid. International Journal of Gynaecology & Obstetrics.
61(2):135-40, 1999
5. Piazze JJ. Maranghi L. Cosmi EV. Anceschi MM., The effect of
polyhydramnios and oligohydramnios on fetal lung maturity indexes.
American Journal of Perinatology. 15(4): 24952, 1998
6. Thoulon J.-M., Puech F., Boog G., Obstetrique. ELLIPSES/EDICEF,
Paris,1995
7. Wax JR. Gallagher MW. Eggleston MK., Adjunctive color Doppler
ultrasonography in second-trimester transabdominal amnioinfusion.
American Journal of Obstetrics & Gynecology. 178(3): 6223, 1998
176
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Capi tolul 9
MODIFIC+RILE FIZIOLOGICE
}N SARCIN+
I. Introducere
II. Modifcrile generale
III. Modifcrile sistemului cardiovascular
IV. Modifcrile sistemului respirator
V. Modifcrile tractului gastrointestinal
VI. Modifcrile sistemului urinar
VII. Modifcrile sistemului nervos
VIII. Modifcrile sistemului endocrin
IX. Modifcrile metabolismului
X. Modifcrile organelor genitale
I. INTRODUCERE
S
arcina reprezint un proces fziologic ce implic o serie de modifcri
la care particip fecare celul din organism, necesitnd adaptarea la
noile condiii create. Apar modifcri profunde ale proceselor metabolice i
ale echilibrului hidroelectrolitic, ce determin transformri corespunztoare n
funcia diverselor sisteme i aparate.
II. modIfIcrIle Generale
nfiarea femeii se modifc n special n al II-lea trimestru de sarcin:
trsturile feei se nspresc, cptnd un caracter acromegalic; se mresc
dimensiunile membrelor i ale prii inferioare a mandibulei. n urma creterii
abdomenului, coloana vertebral se verticalizeaz; umerii i occiputul
se deplaseaz posterior; se mrete curbura lombar, care n asociere cu
imobilitatea articulaiilor bazinului, creeaz mersul balansat al nsrcinatei
(cauza lombalgiilor). Modifcrile date sunt determinate de mecanismul
acomodrii n scopul meninerii corpului n poziie vertical, compensnd
astfel aplecarea lui anterior (moment produs n urma creterii uterului).
Sistemul osteoarticular. Se constat cel mai frecvent o cretere a
fuxului sangvin la nivelul mduvei osoase, iar la numeroase gravide apare o
decalcifere uoar, explicat de creterea nivelului hormonului paratiroidian,
antagonist al vitaminei D
2
, i de cerinele fetale sporite. Mrirea uterului i
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
177
BC
snilor determin deplasarea anterioar a centrului de greutate. Echilibrul se
realizeaz prin accentuarea lordozei lombare i deplasarea ntregului corp
posterior, ceea ce presupune un efort compensator suplimentar al grupelor
de muchi dorso-lombari i extensori ai membrelor inferioare. La nivelul
articulaiilor, n special al centurii pelviene (simfza pubian, sacroiliac i
sacrococcigian) apare o imbibiie ligamentar accentuat, datorit aciunii
relaxinei hormon proteic sintetizat de corpul galben i placent. Se produce
ramolirea fbrocartilajelor i ligamentelor articulaiilor bazinului, cu relaxarea
articulaiilor, ceea ce permite un anumit grad de mobilitate.
Distensia progresiv a abdomenului, prin creterea uterului gravid, este
nsoit de un grad de diastaz a muchilor drepi abdominali.
Modifcrile cutanate. Datorit vascularizrii bogate i activitii intense a
glandelor sebacee i sudoripare, pielea este destins, lucioas i uor infltrat.
Crete melanogeneza, apare pigmentarea caracteristic, mai pronunat n
zonele de elecie: fa, mameloane, areole mamare, linia alb i organele
genitale externe, find mai intens la femeile brunete. Modifcrile cutanate
sunt tranzitorii, majoritatea dispar dup natere.
Concomitent cu creterea uterului, se extinde peretele abdominal anterior
(n special la primipar), fapt ce determin alimentarea sporit cu snge, limf
i imbibiia seroaselor.
Creterea presiunii intraabdominale i extensia peretelui abdominal
hipertrofaz muchii i duce la modifcri degenerative n plcuele motorii
i fbrele nervoase terminale, genernd modifcri morfologice la a 812-a
sptmn de sarcin, prin formarea infltratelor difuze limfocitare i
plasmatice; la a 1617-a sptmn apare edemul. n foiele fasciculo-
aponevrotice apar extravazate; la a 20-a sptmn se formeaz capilare noi;
la a 2425-a sptmn apar modifcri vasculare regresive; epidermul se
ngroa; unele vase sangvine se oblitereaz; elementele elastice i musculare
i modifc structura; peritoneul se ngroa; la 3940 sptmni modifcrile
find n cretere.
n esutul nervos schimbrile morfologice depind de termenul sarcinii.
La 1314 sptmni se determin discromie, imbibiia i sinuozitatea fbrelor
nervoase. La 2425 sptmni se determin excrescena fbrelor nervoase n
form de retort bine exprimat n piele i mai puin n muchii peretelui
abdominal anterior. La 3335 sptmni se fnalizeaz neuroliza cilindrilor
axiali. La 2838 sptmni n esuturile peretelui abdominal anterior apar
primele fbre nervoase nzestrate cu retorte de cretere. La a 40-a sptmn,
1/51/7 din fbrele nervoase se supun degeneraiei. O asemenea dezinervare
confer muchilor transversali proprietatea de contractare tonic.
Linia alb se dilat, transformndu-se n aponevroz. n partea inferioar
a abdomenului, n apropierea pubisului, n regiunea feselor i glandelor
mamare se depoziteaz esut adipos. n locul extinderii maxime a pielii, ca
urmare a destinderii i ruperii fbrelor elastice cutanate, n partea inferioar a
178
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
abdomenului, pe coapse sau sni apar striuri gravidice (vergeturi) n form
de dungi, ascuite la capete, asemntoare cu nite cicatrice de culoare
roie-violacee, cu suprafaa zbrcit, care n perioada post-partum devin
albe-sidefi. n sarcina ulterioar, striurile noi se pot contopi cu cele vechi.
Modifcarea funciei vasomotorii a capilarelor genereaz dermografsmul
rou. La femeile gravide ombilicul se terge din a II-a jumtate a sarcinii i
proiemineaz n luna a 10-a.
n unele cazuri, la sfritul sarcinii, se determin hipertrihoza feei i liniei
albe, din cauza modifcrilor hormonale ale glandelor endocrine i formarea
placentei ca organ cu secreie intern.
Una din modifcrile caracteristice este dilatarea varicoas a venelor n
regiunea membrelor inferioare (coaps, gamb, cu excepia piciorului propriu-
zis), mai rar n regiunea organelor genitale externe, peretelui abdomenului
i glandei mamare. Aceasta se datoreaz modifcrii pereilor vaselor i
insufcienei valvulelor venoase, fuxului ncetinit de snge i creterii presiunii
venoase. Ultimele duc la modifcarea metabolismului local care poate genera
edeme i modifcri trofce.
Curba ponderal. Creterea ponderal n sarcin este estimat la
aproximativ 12,5 kg, cu variaii importante individuale. Surplusul ponderal
n mare msur se datoreaz reteniei lichidiene. Pentru oul embrionar, ft,
placent se preconizeaz 5,0 kg, pentru uter i glandele mamare 1,42,0 kg,
pentru esutul adipos, ap 3,65,0 kg.
Reinerea apei duce la creterea volumului sangvin i scderea
hemoglobinei; reinerea srii i apei n spaiul intercelular duce la apariia
edemelor. Edemele nensemnate i lipsite de manifestri clinice nu sunt
considerate patologice. Cele pretibiale i perimaleolare (40%) sunt fziologice
i dispar n ultimele sptmni de sarcin.
Cu 3 zile nainte de natere, masa corpului scade brusc (n 90% cazuri) n
medie cu 1 kg, fapt determinat de nceputul naterii, explicat printr-o ardere
mai intens a proteinelor infuenat de majorarea funciei prii anterioare a
hipofzei.
Temperatura corpului. n prima jumtate a sarcinii se atest subfebrili-
tate, care se normalizeaz n a 5-a lun, din cauza lipsei excitrii centrului de
termoreglare de ctre progesteron, n urma degenerrii corpului galben.
Temperatura bazal permite diagnosticul precoce de sarcin (pn la
3 sptmni): primele 3 luni posed valori nalte 37,437,6C, se micoreaz
ulterior pn la 37,1C, meninndu-se la acest nivel pn la apariia
modifcrilor ciclice post-partum.
Glandele mamare. n timpul sarcinii glandele mamare se pregtesc pentru
lactaie, devin tensionate, balanseaz uor. Progesteronul stimuleaz dezvoltarea
esutului glandular al glandelor mamare. Pregtirea glandelor mamare pentru
alptare are loc sub infuena hormonilor placentari i prolactinei sintetizat
de hipofza anterioar. Hipotalamusul dirijeaz funciile glandei mamare prin
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
179
BC
secreia oxitocinei de ctre nucleul su paraventricular. Oxitocina contribuie
la contracia fbrelor musculare i a celulelor mioepiteliale, care mpreun
condiioneaz lactejecia. Lobulii glandei se mresc n cantitate i volum, se
palpeaz n form de noduli duri. Mamelonul se mrete n dimensiuni i se
pigmenteaz. Se determin nodulii glandelor sebacee glandele areolare
(Montgomery). Venele subcutanate se dilat. Celulele epiteliale lobulare cresc,
n protoplasma lor apar picturi lipidice. n primele sptmni de sarcin,
la exercitarea presiunii, din canalele lactifere se elimin cteva picturi de
colostru; n jumtatea a II-a a perioadei de gestaie acesta se scurge de sine
stttor. Dup dimensiunea glandelor mamare, numrul lobulilor, starea
venelor subcutanate i areolei mamelonare poate f determinat cantitatea
ulterioar de lapte. La excitarea suplimentar cu vacuum a fbrelor musculare
netede din regiunea mamelono-areolar, inervate de sistemul nervos vegetativ,
va avea loc eliminarea liber erecia mamelonului. Excitarea este corelat
cu activitatea naterii, fapt ce determin legtura funcional dintre uter i
glanda mamar. Odat cu ntreruperea lactaiei, glandele mamare i restituie
rapid statutul de presarcin, sub aciunea estrogenilor ce inhib lactogeneza,
cu diminuarea elementelor celulare i sporirea depozitrii grsimilor.
III. modIfIcrIle SIStemuluI cardIovaScular
ntruct circulaia sangvin este profund i direct modifcat, doar un
aparat cardiovascular indemn poate s satisfac nevoile impuse de sarcin,
pe cnd un cord cu rezerv funcional redus se poate decompensa n timpul
sarcinii i naterii.
Modifcrile hemodinamice
n timpul graviditii i n perioada peripartum se produc modifcri
cardiocirculatorii marcante. Acestea se datoresc interaciunii materno-fetale i
debuteaz r dup concepere, evolueaz toat durata gestaiei i sunt
complet reversibile dup natere.
Mecanismul modifcrilor hemodinamice din sarcin depinde de:
) rii circulaiei placentare necesare dezvoltrii sarcinii cu un debit
sangvin de 600 ml/min;
b) acoperirea cerinelor circulaiei mamare i traciei realizate de
produsul de concepie;
) satisfacerea necesitilor metabolice, mult sporite ale organismului
matern, legturii cu dezvoltarea sistemului uter-placent-ft, toate
contribuind la o cretere general necesitilor metabolice i
consumului de oxigen.
Toi ti factori necesit cretere volumului sangvin. Pentru asigura
propulsia acestui volum sangvin, organismul gravidei lz la un efort
180
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
cardiac suplimentar, la mrirea vitezei de circulaie, la scderea rezistenei
periferice.
Abordarea problemelor de patologie cardiovascular din timpul graviditii
necesit cunoaterea modifcrilor normale ce se produc n timpul gestaiei,
travaliului, naterii propriu-zise i perioadei puerperale. Adaptarea fziologic
organismului matern presupune, deci, schimbri anatomice, volemice, ale
debitului cardiac i rezistenei vasculare periferice, ce conduc la un grad minim
de dilataie cardiac, tahicardie sinusal, sufuri funcionale i edeme declive.
Toate aceste semne, considerate normale ntr- sarcin necomplicat, pot f
asociate unei suferine cardiovasculare severe cnd apar n afara sarcinii.
Modifcri anatomofuncionale ale aparatului cardiovascular
Cordul. Uterul gravid, n ultimul trimestru l sarcinii, prin deplasarea
diafragmei, va modifca diametrul cutiei toracice, realiznd diminuarea
nlimii i creterea circumferinei.
Cordul va f deplasat n sus, la stnga i nainte, putnd ocupa uneori mai
mult de jumtate din limea toracelui. De asemenea, are loc i rotaie n
jurul axului sagital. Diametrul transversal crete cu circa 1 cm. n prezent este
unanim acceptat punctul de vedere inima la gravide nu se dilat, dimensiunile
mai mari n timpul gestaiei find atribuite reterii diastolice.
Sistemul vascular. n peretele tuturor vaselor mamei colagenul se
nmoaie, iar tunica medie arterial se hipertrofaz uor. Compliana tuturor
vaselor materne crete, n parte i prin efectul vasodilatator al estrogenilor.
Sistemul venos are complian crescut n timpul sarcinii, e se
asociaz cu reducerea vitezei fuxului sangvin i staz, favoriznd tromboza.
Relaxarea pereilor venoi i reducerea coninutului de colagen sub
infuena progesteronului sunt responsabile de reducerea vitezei venoase. Ca
rezultat l reducerii ntoarcerii venoase, gravidele sunt sensibile l blocarea
vegetativ indus n timpul anesteziei cu scderea brusc .
Volemia. Volumul sangvin (VS) crete substanial ncepnd de la 78
sptmni de sarcin, pentru atinge un maxim de 47005200 ml la 32 de
sptmni. O mi scdere volumului sangvin se observ n sptmnile
1719. Asfel, l fnele sarcinii VS atinge valori de 4800 ml, iar volumul
plasmatic de 3400 ml. Creterea bsolut volemiei este de 4550% fa
de valorile din afara gestaiei. Ea depinde de greutatea ftului, masa corpului
mamei, volumul placentei, find mai mar la multipare i n sarcinile multiple.
Instabilitatea hemodinamic indus de natere poate f astfel contracarat prin
sul volemic adaptiv. Mecanismul de cretere volemiei este incomplet
explicat, dar atribuit sistemului angiotensin-aldosteron infuenat de excesul
de estrogeni.
Eritropoieza este stimulat de somatotropina corionic, de progesteron i,
probabil, de prolactin, se traduce prin creterea masei de eritrocite
circulante cu 2030% (250450 ml l termen). Administrarea de fer (Fe) per
os conduce la sporirea eritropoiezei.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
181
BC
Deoarece creterea volumului plasmei este mai precoce i n exces fa
de descreterea masei eritrocitare, concentraia Hb scade producnd anemia
fziologic sarcinii. Hematocritul scade pn la 3338%, iar hemoglobina
pn la 1112 g/ml. Hemodiluia rezultat r putea v rol protector fa
de predispoziia la tromboza ntlnit n timpul gestaiei.
Debitul cardiac. (D) crete u 3050%. L nceputul sarcinii se apreciaz
c modifcrile DC s-ar datora unui refex stimulat de rspunsul la anemie i
l creterea necesitilor de oxigen impuse de creterea rid ftului, iar la
sfritul sarcinii datorit creterii volumului sangvin intratoracic i stagnrii
la periferie. Jumtate din acest efect apare precoce, la 8 sptmni de sarcin
i continu lent pn la al II-lea trimestru, nregistrnd un apogeu n 24-a
sptmn. Valorile DC revin la normal n sptmna 2- de luzie.
difcrile DC se datoresc creterii debitului btii i frecvenei cardiace.
Tahicardia sinuzal mamei este maxim la 32 de sptmni, meninndu-se
pn la natere (1520 bt/min n plus fa de frecvena sinusal pn la
sarcin).
Poziia mamei infueneaz marcat DC. Trecerea din decubitul lateral stng
n decubit dorsal n trimestrul III poate conduce la scderea DC cu 2530%.
Aceasta se datorete compresiunii exercitate de uterul gravid v inferioar,
cu reducerea important ntoarcerii venoase din jumtatea inferioar
corpului. Pn la 811% din gravide pot dezvolta reacie hipotensiv sever,
cu bradicardie i sincop (sindromul utero-cav). Creterea important
DC este distribuit selectiv ctre aparate i sisteme solicitate excesiv. Uterul
primete 17% din DC (fa de numai 2% n afara sarcinii), corespunde
unui volum de snge de 500800 ml/min. Fluxul sangvin renal, precum i
cel al snilor sau l pielii este suplimentat cu 50%. Creierul sau fcatul nu i
modifc semnifcativ debitul sangvin fa de cel n afara sarcinii.
Tensiunea arterial () scade n timpul gestaiei ncepnd cu sptmna
7-. Reducerea se datorete discordanei dintre creterea insufcient a DC
fa de scderea rezistenei vasculare periferice (RVP). Scderea depinde
de poziie: decubitul lateral stng este asociat cu reducerea sistolice i
mai ales diastolice cu 1015 mmHg. Acest fenomen este maxim la 2432
sptmni de sarcin i se reduce progresiv ctre termen. n timp ce presiunea
sistolic rmne aproximativ constant sau scade cu 510 mmHg, presiunea
diastolic sufer scderi mai importante nc din primul trimestru de sarcin
i atinge valorile minime la 1620 sptmni, scderea medie find de circa
1015 mmHg.
RVP scade datorit efectelor vasodilatatoare ale progesteronului i
prostaglandinelor, precum i fstulelor arteriovenoase deschise la nivelul
circulaiei utero-placentare. RVP se apropie de valorile normale ctre termen.
Sinteza modifcrilor hemodinamice ntlnite pe parcursul graviditii este
prezentat n tab. 9.1.

182
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Tabelul 9.1
Efecte hemodinamice ale sarcinii normale
Parametrul Trimestrul I Trimestrul II Trimestrul III
1. Volemia
2. Debit cardiac pn la pn la
3. Debit btaie sau
4. Frecvena rdiac
5. sistolic
6. TA diastolic
7. RVP
scdere minim, scdere moderat, scdere marcant, cretere minim,
cretere moderat, cretere marcant, nemodifcat.
Modifcrile hemodinamice antepartum
naintea naterii, frecvena cardiac, debitul sistolic cresc semnifcativ, n
timp ce rezistenele vasculare periferice i pulmonare, precum i presiunea
coloid-osmotic scad. Presiunea capilar pulmonar, cea venoas central i
TA medie rmn constante. Dei presiunea medie n capilarul pulmonar rmne
constant, reducerea presiunii coloid-osmotice scade gradientul presional de
la nivelul membranei alveolo-capilare, existnd riscul teoretic al edemului
pulmonar acut (tab. 9.2).
Tabelul 9.2
Valorile principalilor parametri hemodinamici ntlnii n trimestrul III
al sarcinii fa de cei din afara gestaiei
Parametrii
n afara
sarcinii
n timpul
sarcinii
Modifcare +
1. DC I/min 4,30,9 6,21,0 +43
2. Frecvena cardiac bt/min 7110 8310 +17
3. RVP (dyn.s)/cm
3
1530520 1120266 21
4. Rezistena vascular pulmonar
(dyn.s)/cm
3
11947 7822 34
5. PVC (mmHg) 3,72,7 3,62,5 NS
6. Presiune coloidoosmotic
(mmHg)
20,810 18,01,5 14
7. Presiune capilar-pulmonar
(mmHg)
6,32,1 7,51,8 NS
Modifcarea gazelor sangvine. Reducerea capacitii vitale i creterea
volumului rezidual datorate deplasrii superioare diafragmului de ctre
uterul gravid conduc la hiperventilaie i hipocapnie. Presiunea rial
a CO
2
arterial scade de la 40 mmHg naintea sarcinii, la 2831 mmHg n
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
183
BC
trimestrul III. Alcaloza respiratorie rezultat este compensat prin creterea
excreiei de ioni de hidrogen la nivelul renal: bicarbonatul seric se reduce de
la 27 Eq/l l 18 Eq/l. Alcaloza respiratorie este lt modifcare fziologic
sarcinii normale: -ul arterial crete pn la 7,44 fa de 7,40 n afara
graviditii.
Compoziia plasmei sangvine se modifc datorit reteniei apei (>92%),
creterii concentraiei ionilor (de sodiu, clor, sulf, iod i fer) i necesitilor
metabolice fetale. O scdere relativ important sufer albuminele serice, n
timp ce - i -globulinele cresc. Ig G scad n urma transferului pasiv la ft;
Ig M i Ig A rmn relativ constante.
n mduva osoas, la sfritul sarcinii, crete hematopoieza, n special
la primipare, are loc degenerescena celulelor esutului leucoblastic. Reacia
eritroblastic ncepe din primele luni de sarcin; se formeaz megaloblatii,
crete citoza normoblatilor. Limfocitele i monocitele scad sau sunt la limita
de jos a normei.
n sngele periferic se determin leucocitoz pronunat i limfocitopenie.
Se atest tabloul de anemie prin scderea Hb i eritrocitelor, indicele de
culoare (IC-0,9) determinat de descompunerea eritrocitelor pentru necesitile
ftului i producerea intens a mduvei osoase. La sfritul lunii a 9-a crete
rezistena leucocitelor, permeabilitatea capilarelor, generat de avitaminozele
C, PP, B
1
existente. Se determin creterea VSH-ului care atinge valori de
1525 mm/h.
Oxigenarea sngelui, determinat prin hemometria general, este direct
proporional cu termenul sarcinii, find condiionat de creterea mecanismelor
compensatorii. Cu ct este mai mare termenul sarcinii, cu att este mai mic
reinerea respiraiei (31 sec la 8 sptmni, 14 sec la sfritul sarcinii).
Cantitatea Fe total este de 45 g: n eritrocite se determin 2,53 g, n
Hb 23g; Fe activ constituie l g i se af n mioglobin i n ali fermeni.
Depoul de Fe
3+
este reprezentat de feritina care conine apoferitin i Fe
2+
de
1724% i de hemosiderina din fcat, splin, mduva osoas ce constituie
12 g. n placent feritina se atest pe parcursul ntregii sarcini, hemoragiile
genernd scderea ei. Dup 37 luni are loc scderea progresiv a Fe; se poate
dezvolta anemia n urma scderii Fe depozitar.
Proteinele sngelui. Cantitatea general a lor oscileaz n funcie de
presiunea atmosferic i temperatur: crete albumina i scade globulina, se
atest devieri n raportul albumine/globuline. La termen precoce au tendina
de majorare vesperal; la termen avansat scad.
n I-a jumtate scade K
+
, crete Ca
2+
, iar Mg
2+
i P
4+
rmn la limitele
normei; n a II-a jumtate de sarcin nu se atest modifcri. n naterea rapid
crete K
+
i scad Mg
2+
i P
4+
, iar

Ca
2+
se modifc nesemnifcativ. n primele
3 luni de gravitate scad sulfatul, acizii organici, care ating cifre maxime n
momentul naterii. Raportul K
+
/Ca
2+
crete semnifcativ din contul majorrii
K
+
i scderii Ca
2+
n al III-lea trimestru.
184
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Protrombina crete progresiv din luna a 2-a, micorndu-se la a 57-a lun
(find mai mare dect nainte de sarcin). Post-partum, indicele protrombinic
se normalizeaz la a 7-a zi. Cu ct e mai mare nivelul protrombinei, cu att
este mai scurt timpul de coagulare a sngelui.
Modifcri la ECG. n cursul sarcinii pot aprea modifcri de ax electric
i, rar, modifcri ale segmentului i/sau ale undei T, tulburri de ritm i de
conducere. Deviaia axului electric spre stnga are loc prin orizontalizarea i
rotaia cordului, apar undele T aplatizate sau negative n derivaia a D
III
; S
adnc n D
I
i Q n D
III.
Subdenivelrile nespecifce ale ST n toate deviaiile i
microvoltaj de complex QRS se pot ntlni la circa 15% din gravide.
Simptomele i semnele cardiovasculare ale sarcinii normale
Sarcina normal este adeseori nsoit de astenie, scderea capacitii de
efort i polipnee (15% n trimestrul I, 75% n trimestrul III). Respiraia
rapid i superfcial este uneori interpretat eronat ca dispnee.
Distensia jugularelor determinat de creterea ntoarcerii venoase
i edemele declive este atribuit deseori insufcienei cardiace. Edemele
membrelor inferioare se datoreaz compresiunii venoase abdominale
rcitat de uterul gravid i reducerii presiunii coloid-osmotice i sunt
prezente n ultimul trimestru de sarcin aproximativ la 5080% din gravide.
Pulsul arterial este amplu i are diferen mar, ca n insufciena rtic sau
n hipertiroidie. ocul apexian este puternic i deplasat la stnga din cauza
ridicrii diafragmului, conducnd din nou la confuzie cu insufciena rdia
sau cu leziuni valvulare regurgitante.
Auscultaia cordului matern este modifcat aproape constant n timpul
sarcinii. Dup primul trimestru zgomotul I este accentuat i, uneori, dedublat
din cauza nchiderii precoce valvulei mitrale fa de cea tricuspid. Zgomotul
II poate f de asemenea dedublat, asemntor suferinelor productoare de
hipertensiune pulmonar (de emplu, defectul septal atrial). Zgomotul III,
fziologic poate f identifcat la circa 90% din gravide, n timp ce zgomotul
IV apare l mai puin de 5%. Prezena galopului (zgomotul IV i, uneori,
zgomotul III) este sugestiv pentru suferina cardiac organic, trebuie
diagnosticat rapid.
Sufurile sistolice funcionale se atest la peste 95% din gravide i se
datoresc circulaiei hiperkinetice induse de sarcin. Sunt localizate cel mai
frecvent, parasternal stng, pot iradia la incizura sternal i au, de obicei,
origine valvular aortic sau ulmonar. Un alt sufu sistolic poate v originea
la nivelul tricuspidei, fr aceasta s semnifce prezena hipertensiunii
pulmonare. Suful continuu sistolo-diastolic (suful mamar) se poate ntlni
ocazional n sarcin sau post-partum, se auscult de asemenea subclavicular
sau mamar i n post-partum la 14% din cazuri; el se datorete debitului crescut
la acest nivel. Poate dispare n ortostatism sau la creterea presiunii exercitate
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
185
BC
cu stetoscopul. Suful venos (venous hum) se aude n fosa supraclavicular
dreapt i poate iradia subclavicular sau contralateral.
Sufurile diastolice sunt patologice aproape ntotdeauna, dei unii autori
nsider acestea pot f prezente i n condiii normale.
Creterea volemiei i DC n sarcin majoreaz intensitatea sufurilor
din leziunile valvulare stenotice (de emplu stenoza aortic, pulmonar sau
mitral). Reducerea RVP scade intensitatea sufurilor din insufciena rtic
i cea mitral.
Iv. modIfIcrIle SIStemuluI reSpIrator
Aparatul respirator n timpul sarcinii este mai puin solicitat i fziologic
modifcat (avnd rezerve funcionale mai performante) dect cel cardiovascular.
Modifcrile fziologice ale respiraiei n timpul sarcinii se datoreaz
modifcrilor hormonale induse de gestaie i, mai puin, de compresiunea
asupra plmnilor, produs de uterul gravid prin intermediul diafragmului.
n timpul sarcinii, ca urmare a creterii necesitilor metabolice ale tuturor
organelor materne supuse adaptrii i necesitilor specifce ale ftului, crete
consumul de oxigen pn la 250330 ml/min (cu 3258 ml/min fa de valorile
anterioare gestaiei).
Datorit creterii concentraiei hormonilor steroizi sexuali, se mrete
profunzimea respiraiei i volumul curent (de la 500 ml pn la 700 ml),
marcant se majoreaz ventilaia alveolar (cu circa 40%), la fel ca i ventilaia
medie pe minut (de la 7,5 l pn la 10,5 l); se reduce rezistena pulmonar
sumar, are loc dilatarea bronhiilor i creterea permeabilitii lor. Ventilaia
alveolar crete ncepnd din primul trimestru de sarcin i rmne constant
pe tot parcursul ei. Capacitatea vital a plmnilor nu se modifc. Spaiul
mort fziologic crete cu aproximativ 60 ml din cauza dilataiei cilor aeriene
mici distale. Volumul rezidual se reduce cu 20% (de la 1200 ml la 1000 ml).
Frecvena respiratorie, de obicei, nu se modifc. ns n sarcinile voluminoase
(gemelar, polihidramnios pronunat) i la gravidele obeze, din cauza efectului
exagerat de ridicare a diafragmului, se produce o disfuncie respiratorie de tip
restrictiv, care are drept consecin creterea frecvenei respiratorii.
n timpul sarcinii exist un grad de hiperventilaie (creterea ventilaiei
alveolare este mai mare dect cea a consumului de oxigen cu 20%).
Hiperventilaia este constant, ca urmare a limitrii mobilitii diafragmului
i creterii consumului de oxigen, dei aceasta nu explic sufcient procesul.
Probabil, progesteronul i estrogenii, care posed efecte sinergice asupra
funciei respiratorii, modifc reglarea centrilor respiratori.
Hiperventilaia din timpul sarcinii are ca efect scderea concentraiei de
CO
2
din sngele matern, uurnd trecerea acestuia de la ft prin placent.
Ascensionarea diafragmului n ultimul trimestru cu aproximativ 4 cm este
compensat de o mobilitate accentuat care se datoreaz diminurii tonusului
186
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
musculaturii abdominale i lrgirii cutiei toracice din cauza orizontalizrii
coastelor i deschiderii unghiului xifoidian. n laringe se atest hiperemie de
staz, n special n regiunea ligamentelor false. Se modifc semnifcativ glasul.
Plmnii se deplaseaz lateral, permind deplasarea anterioar a cordului.
Respiraia este de tip costal din cauza limitrii excursiei diafragmului.
v. modIfIcrIle tractuluI GaStroInteStInal
Gustul se modifc n aproximativ 2/3 cazuri: apar preferine pentru unele
alimente, aversiune pentru altele, n unele cazuri perversiuni gustative.
Aproximativ 50% din gravide prezint greuri i vome matinale, sau dup micul
dejun tulburri explicate prin instalarea unor dezechilibre psihoafective sau
hormonale estro-progesteronice. Secreia salivar este crescut, reprezentnd
un simptom subiectiv sialoreea de sarcin, care poate ajunge la aspectul
patologic de ptialism. Incidena crescut a cariilor este explicat prin scderea
pH-lui salivar sau hiperemiei locale induse de estrogeni. Gingivitele frecvente
pot avea aspect hiperplazic.
Stomacul posed aciditate sczut n primele dou trimestre. Pirozisul
apare din cauza hipotoniei cardiei i refuxului esofagian al coninutului gastric.
Motilitatea stomacului este redus. Timpul de evacuare crete pn la 80130
min (50 min n absena sarcinii). Atonia intereseaz ntregul tract digestiv.
Scade tonusul i peristaltismul musculaturii netede sub infuena impregnrii
progesteronice. Apariia constipaiei este explicat prin hipoperistaltismul i
hipersimpaticotonia din a II-a jumtate a perioadei de sarcin, fapt ce poate
genera atonie intestinal, ce caracterizeaz ileusul de sarcin, manifestat
prin paralizie intestinal, cu meteorism i retenie de mase fecale n tot cadrul
colic. Constipaia cronic la gravide constituie un factor favorizant de apariie
a hemoroizilor, manifestare accentuat post-partum datorit stazei circulatorii
pelviene.
Pe parcursul sarcinii sistemul hepatic implic modifcri anatomo-
fziologice specifce. Dac n trimestrul I de sarcin topografa hepatic
nu sufer anumite schimbri, apoi din trimestrul III fcatul se deplaseaz
topografc n sus, posterior i spre dreapta. Dup natere, n perioada de luzie,
fcatul se deplaseaz topografc n jos, anterior i spre stnga, determinnd o
hepatomegalie fals.
Cu progresarea sarcinii are loc micorarea excursiei diafragmului, care
induce o colestaz i staz venoas hepatic cu sporirea circulaiei venoase
intrahepatice. Colestaza este un factor ce favorizeaz dilatarea vezicii biliare
cu creterea vscozitii bilei, hipotoniei cilor biliare, sporirea permeabilitii
capilarelor biliare find cea mai frecvent cauz a icterului.
Modifcrile histomorfologice ale sistemului hepatic n sarcin nu sunt
obligatorii. Se poate observa o infltrare adipoas centrolobular, micorarea
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
187
BC
depunerii de glicogen, colestaz intrahepatic moderat cu semne de
venodilatare. Aceste modifcri mai sunt denumite triada Hofbauer sau semnele
fcatului de gravid.
n sarcin fcatul prezint modifcri clinico-funcionale semnifcative.
Are loc o hiperfuncie hepatic, n special pe seama funciei de barier i a
celei excretorii.
Schimbrile endocrine sunt determinate prin dereglarea metabolizrii
hormonilor i prin creterea concentraiei lor serice. n sarcin se produce un
exces de substane estrogene pn la 1550 mg (n afara sarcinii 10 mg)
i de substane progesteronice pn la 90 mg (n lipsa sarcinii 50 mg).
De asemenea are loc o sporire a metabolizrii corticosteroizilor, precum i
transformarea cortizolului prin intermediul enzimelor hepatice i conjugarea
cu acid glucuronic. Hipercorticismul n gestaie este determinat att de
hiperproducia suprarenal, ct i de hipometabolismul hepatic.
Metabolismul proteo-enzimatic hepatic n sarcin sufer modifcri
prin efect anabolic. n plasm se nregistreaz micorarea proteinelor totale
i albuminelor. Are loc i o hipercoagulabilitate sangvin n baza creterii
valorilor fbrinogenului, protrombinei, proconvertinei. La 5% din sarcinile
normale se depisteaz o cretere uoar a bilirubinei. Transaminazele hepatice
au valori constante. Din trimestrul II de sarcin are loc o cretere moderat
a fosfatazei alcaline, care poate progresa pn la dublarea concentraiei
la sfritul sarcinii. Ea revine la normal peste 3 sptmni dup natere.
Modifcrile produse sunt determinate de capacitatea placentei de a sintetiza
aceast enzim.
Metabolismul hepatic al lipidelor este modifcat nc din trimestrul I
de sarcin, manifestat clinic n special prin semne de gestoz precoce. Se
observ o cretere minimal a colesterolului i a acetonei, ceea ce determin
voma gravidelor, care dispare n trimestrul II de sarcin. Ca dereglare a
metabolismului lipidic poate aprea infltraia gras a fcatului, care n sarcin
se ntlnete mai rar.
Cile biliare extrahepatice i colecistul prezint starea de atonie,
evacuarea creia se nfptuiete cu mai mare difcultate, find posibil apariia
fenomenelor de staz, care, mpreun cu modifcarea biochimic a bilei,
favorizeaz apariia calculilor biliari.
Pancreasul crete n greutate; are loc hiperplazia tuturor lobilor lui i
majorarea funciilor exocrine i endocrine. Pe parcursul sarcinii survine
hipertrofa i hiperplazia celulelor -insulare. Insulinemia crete progresiv de
la sfritul trimestrului I pn la natere. Are loc modifcarea metabolismului
glucidic; n unele cazuri apare acidoza. Hormonul lactogen placentar,
cortizolul, STH exercit o aciune de antagonizare a insulinei, probabil, prin
epuizarea celulelor pancreatice. Atunci cnd pancreasul nu poate face fa
suprasolicitrilor progresive, se instaleaz diabetul gestaional.
188
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
vI. modIfIcrIle SIStemuluI urInar
n timpul sarcinii, n organism au loc o serie de modifcri funcionale
fziologice, care permit dezvoltarea produsului de concepie. Creterea uterului
n gestaie contribuie la schimbarea echilibrului existent ntre uretr, vezica
urinar i uretere.
Uretra feminin are lungimea de 35 cm, diametrul de 810 mm,
intersectnd artera uterin la distana de 1,52 cm lateral de orifciul colului
uterin. n timpul sarcinii poziia uretrei se modifc, aceasta apropiindu-se de
uter i col.
Sarcina induce modifcri morfologice ale rinichilor i cilor urinare
inferioare, precum i alterri funcionale renale. Ca urmare a modifcrilor
hemodinamice din cursul sarcinii, se constat o cretere a dimensiunii rinichilor
cu circa 1 cm i o mrire a volumului acestora. Exist i o majorare n diametru
a glomerulilor, care au la baz o hipertrofe celular.
nc n trimestrul I de sarcin se constat o dilatare a pelvisului renal, calicele
i ureterele find i ele dilatate, predominant pe dreapta. Dilataia ureterelor
intereseaz poriunile lombare, find nsoit de hipertrofa musculaturii netede
la nivelul ureterului i hiperplazia esutului conjunctiv. Refuxul vezico-ureteral
este observat datorit schimbrilor de poziie a ureterelor intravezicale.
Aceste modifcri se explic prin cteva mecanisme:
efectul progesteronului produs n exces asupra fbrelor musculare
netede;
compresiunea mecanic exercitat de ctre uterul gravid asupra
ureterelor n dreptul strmtorii superioare a micului bazin. Sigmoidul
protejeaz ntr-o anumit msur ureterul stng. Compresiunea mai
accentuat, la care este supus ureterul drept, face ca de aceast parte
arborele pielo-caliceal s fe mai dilatat.
Vezica urinar nu sufer modifcri morfologice n trimestrul I. Din
luna a 4-a, ns, este supus unei compresiuni progresive din partea uterului
gravid, iar n ultimele luni, de ctre partea prezentat. n cursul trimestrelor II
i III de sarcin, vezica urinar se destinde progresiv, volumul ei crete pn
la 450600 ml, comparativ cu 400 ml la femeia negravid. Se instaleaz o
hiperemie a pereilor vaginali. Uterul mrit disloc fziologic trigonul vezicii
urinare, acesta find ascensionat. Vezica extins i supradestins capt un
aspect tumoral/ glob vezical, orifciile ureterale se deplaseaz lateral. Astfel
se explic polakiuria de la nceputul celui de-al II-lea trimestru i sfritul
sarcinii.
Prezena produsului de concepie determin la nivelul organismului
matern modifcri ale volumului plasmatic, pentru a se putea asigura o irigaie
adecvat a complexului utero-placentar. Creterea volumului plasmatic se
desfoar progresiv, atingnd valori cu 50% mai mari n ultimul trimestru.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
189
BC
Din cauza creterii debitului cardiac cu 2040%, crete, de asemenea, i
fuxul plasmatic renal efectiv cu 60-80%, fltrarea glomerular cu 3050%.
Creterea fuxului plasmatic renal, care se asociaz cu o cretere proporional a
debitului cardiac, se datoreaz scderii presiunii arteriale diastolice i diminurii
rezistenei vasculare periferice. Creterea fltrrii glomerulare observat n
sarcina normal nu are o explicaie clar, ea putnd f dependent de creterea
fuxului plasmatic renal sau de scderea presiunii coloidosmotice.
Creterea ratei de fltrare glomerular, concomitent cu cea a fuxului
sangvin renal, are drept consecin diminuarea nivelului produilor de
catabolism azotat, creatinina seric scade de obicei sub 0,8 mg%.
n sarcina normal apar unele modifcri ale funciei tubulare, care privesc
n special excreia proteinelor, acidului uric i a glucozei. n sarcin proteinuria
poate atinge 250300 mg/zi. Valorile care depesc 300 mg/zi semnifc
patologie renal cert.
Glucozuria este frecvent ntlnit n sarcina normal, care se datoreaz
fltrrii glomerulare crescute, dar i afectrii reabsorbiei tubulare a glucozei.
La gravid, valorile serice ale acidului uric nu depesc 3 mg% fa de 46
mg% la femeia negravid.
Bilanul pozitiv al apei i sodiului n sarcina normal este considerat
ca o stare fziologic de adaptare a organismului matern la necesitile
feto-placentare. Apa total crete cu 68 l, dintre care 46 l reprezint apa
extracelular, se produce acumularea progresiv a sodiului, determinnd o
stare de hipervolemie recunoscut ca fziologic n sarcin. Cantitatea de sodiu
n exces se datoreaz expansiunii sectorului extracelular i interstiial matern
i fetal. Un alt fenomen caracteristic sarcinii normale este meninerea diurezei
n condiiile unei hipoosmolariti plasmatice.
Polakiuria, frecvent n sarcin, se datoreaz hipervascularizaiei trigonului
vezical, creterii fltrrii glomerulare, precum i scderii capacitii vezicale
prin compresiunea uterului gravid.
vII. modIfIcrIle SIStemuluI nervoS
Din punct de vedere anatomic, n afar de creterea plexurilor nervoase
pelviene, n sarcin nu exist alte modifcri semnifcative. Din punct de
vedere neuro-vegetativ, se constat predominana simpatic n trimestrul I i
echilibrul simpato-parasimpatic n trimestrul II.
Pentru dezvoltarea normal a sarcinii este important starea SNC. Relaia
mam-ft ncepe prin excitarea receptorilor uterini, constituind o parte
component a mecanismului de dezvoltare a sarcinii. Dereglrile SNC pot
conduce la complicaii i dezvoltarea intrauterin patologic a ftului.
Pentru explicarea mecanismului de dezvoltare normal a sarcinii, a fost
elaborat concepia despre dominanta gestaional, care se apreciaz prin
excitaia SNC dup fecundare i implantaia ovulului n tunica mucoas
190
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
uterin, unde se creeaz originea impulsurilor aferente din interoreceptorii
uterini. Dominanta genereaz modifcri proliferative n tunica mucoas
uterin, placentaia complet, ceea ce determin funcia corpului galben,
supunndu-se infuenei factorului dominant de excitaie. Trstura
caracteristic a dominantei este capacitatea de inhibiie concomitent a altor
centri nervoi. Desfurarea procesului sub infuena bolilor deregleaz
funcia gonadotrop a corpului galben, n urma crui fapt sarcina se ntrerupe
sau ftul se nate cu patologie i semne de imaturitate, n special, n cazul
insufcienei de sruri minerale. Astfel, funcia de reproducere activeaz
naterea i genereaz lactaia.
Prezena emoiilor negative nainte de natere, atest dereglarea evoluiei
proceselor nervoase de baz n scoar, manifestate prin modifcarea reaciilor
de rspuns a activitii bioelectrice la excitarea cu lumin i apariia de
-ritm, mai rar prin scderea nivelului general de activitate bioelectric.
La micorarea intensitii sau dispariia emoiilor negative prin psihoterapie,
starea femeii se normalizeaz.
Sarcina decurge cu modifcri corticale, subcorticale i devieri endocrine.
Are loc restructurarea profund cu creterea activitii refexe a centrilor
subcorticali; cea mai semnifcativ scdere find cu 12 zile nainte de natere,
ajungnd la maximum cu puin timp nainte de natere. n a II-a jumtate a
perioadei de gestaie crete excitabilitatea, iar nainte de natere, scade.
Organismul matern analizeaz modifcrile ftului, adaptndu-se la ele n
scopul satisfacerii necesitilor lui.
Aparatul nervos i receptorii uterini constituie veriga incipient a reaciei
de analizare i acomodare a organismului; dereglarea lor poate genera starea
patologic a sarcinii sau naterii. La sfritul trimestrului I se atest inhibiia
cortexului i dezinhibiia subcortexului. La sfritul sarcinii scade brusc
excitaia cortexului, crete excitabilitatea refex a mduvei osoase pentru
pregtirea organismului de natere.
Refexele condiionate n perioada incipient a sarcinii se supun
modifcrilor din momentul micrii ftului pn n ultima sptmn; dispar
la nceputul activitii de natere.
Din luna a 7-a munca fzic grea trebuie exclus, deoarece poate duce la
scderea excitaiei interoreceptorilor.
Se atest modifcri auditive, vizuale, parestezii (nepenirea degetelor,
senzaia de furnicturi etc.). Modifcrile sistemului nervos periferic se
exprim prin dureri nevralgice cu caracter ischiadic, cu localizare n sacru
i regiunea lombar, crampe n regiunea membrului inferior i tendonului
Ahile.
Imediat dup natere crete excitaia nervilor periferici, n urma crui fapt
la parturient apare tremorul. Pe parcursul sarcinii se modifc dispoziia, se
deregleaz somnul, moment explicat prin modifcarea corelaiei dintre scoar
i subscoar. n majoritatea cazurilor scade atracia sexual.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
191
BC
vIII. modIfIcrIle SIStemuluI endocrIn
Hipofza se hipertrofaz i i dubleaz masa. Crete numrul i
dimensiunile celulelor bazofle i acidofle prolactinosecretante. Se majoreaz
sinteza de prolactin necesar pentru asigurarea secreiei laptelui, prolactina
posednd efect luteotrof, hiperglicemiant i de stimulare a eritropoiezei.
Crete sinteza de hormon melanostimulator (MSH) cu valori de 100 ori
mai mari dect n afara sarcinii. Oxitocina nu este produs n cantiti foarte
crescute n sarcin; crete, ns, sensibilitatea fbrelor miometriale la aciunea
ei de 1015 ori mai intens dect n absena sarcinii. Hormonul antidiuretic,
(vasopresina) sufer modifcri similare oxitocinei. Pe lng efectul antidiuretic
posed efect de stimulare a contraciilor uterine.
Glanda tiroid
Sarcina se asociaz, de obicei, cu hipotiroidie, deoarece glanda tiroid se
confrunt cu trei probleme majore pe parcursul ei:
1. creterea nivelului seric de globulin ca rspuns la nivelul ridicat de
estrogeni;
2. infuena factorilor de origine placentar (hCG) asupra hipofzei. Avnd
structur molecular similar cu TSH, hCG-ul stimuleaz secreia hormonilor
tiroidieni. Astfel, n caz de boal trofoblastic, cnd este ridicat hCG, pacienta
sufer de hipertiroidism;
3. sarcina este asociat cu defcit iodat relativ din cauza creterii fltraiei
glomerulare i a clearence-ului renal de ioduri, la fel ca i utilizarea iodului n
complexul fetoplacentar.
Pentru a nelege cauza schimbrilor n parametrii biochimici tiroidieni,
este necesar de menionat c hormonii tiroidieni sunt transportai n ser, find
legai de trei proteine: globulina, albumina i prealbumina. n condiii normale
exist un echilibru dinamic continuu ntre fracia liber a hormonilor tiroidieni
i cea legat de proteine. Fracia liber constituie respectiv 0,04% pentru T
4
i
0,5% pentru T
3
.
Concentraia globulinei n sarcin crete rapid ca rezultat al stimulrii
estrogenice a fcatului, unde se sintetizeaz toate proteinele, inclusiv
globulina. S-a stabilit c nivelul TBG ncepe s creasc dup cteva
sptmni de sarcin, atingnd cota maxim la 20 de sptmni de gestaie,
find de 2,5 ori mai mare dect nivelul preconcepional (3040 mg/l fa de
1516 mg/l). Nivelurile totale ale T
3
i T
4
cresc semnifcativ pe parcursul
primului trimestru de sarcin, ntre 6 i 12 sptmni, apoi se constat o
cretere mai lent pn la 20 de sptmni, nivel ce se menine pn la
sfritul sarcinii. Din motivul c globulina este proteina transportatoare de
tiroxin, modifcrile nivelului globulinei infueneaz preponderent nivelul
T
4
fa de T
3
. La un raport normal de iod, raportul T
3
/T
4
rmne neschimbat
pe parcursul sarcinilor, n condiiile unui defcit de iod acest raport crete,
servind ca indicator al alterrii glandei tiroide.
192
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Glanda paratiroid atest hipofuncie determinat prin hipocalcemie,
i manifestat prin frisoane, spasmul prii pilorice a stomacului, fenomene
astmatice. Paratiroidele se hipertrofaz uor i i sporesc activitatea
secretorie n cursul sarcinii. Nivelul matern de parathormon este crescut,
valorile acestuia find de dou ori mai mari vis-a-vis de situaia de nainte
de sarcin. Ca
2+
seric crete din luna a III-a de gestaie, atingnd valoarea
maxim la a 28-a sptmn. Se atest majorarea valorii de calcitonin,
care inhib reabsorbia osoas, limitnd aciunea hormonului paratiroidian.
Nivelul vitaminei D este crescut.
Glandele corticosuprarenale Se determin un grad de hipertrofe, n
special n zona fascicular. Crete secreia de glucocorticoizi (preponderent
din contul suprarenalei materne) i mineralocorticoizi. Mineralocorticoizii
(aldosteronul i dezoxicorticosteronul), sintetizai la nivelul zonei glomerulare
a corticosuprarenalelor, stimuleaz resorbia Na
+
i eliminarea K
+
.
Funcionarea zonei reticulare a corticosuprarenalei se intensifc n
sarcin. Androgenii sunt utilizai de placent pentru producia estrogenilor.
Cresc concentraiile plasmatice de testosteron i androstendion. Nu se
manifest semne clinice de masculinizare din motivul creterii concomitente a
capacitii de legare cu proteinele plasmatice. n timpul graviditii se schimb
corelaia dintre pigmentul pielii i activitatea substanei corticale, infuenat
de hiperlipidemie i hipercolesterolemie. Crete producerea de adrenalin
la eliminarea acetilcolinei, excitaia nervului splanhnic, care acioneaz prin
vasoconstricia capilarelor i creterea TA. La sfritul sarcinii i n natere,
n snge apare simpatina substan de reglare neurohumoral asemntoare
cu adrenalina, care particip concomitent cu acetilcolina la natere. Hormonii
formai i acumulai n glandele suprarenale nimeresc n circuitul sangvin
sub infuena precursorilor alergici histamina i acetilcolina, care elimin
aldosteronul n cirulaie la contracia fbrelor musculare sub infuena
adrenalinei.
Ovarele. n timpul sarcinii producerea estrogenilor continu, ovulaia
lipsete. Se atest prezena foliculilor primordiali i veziculelor Graaf n
diferite stadii de atrezie, celulele tecale formeaz n jurul epiteliului distrus
zone late, nconjurate de fbrele tecii externe; stroma i pstreaz structura.
Corpul galben produce progesteron i se supune regresiei din luna a 3-a sub
infuena hormonilor gonadotropi. n afar de ovare, estrogeni conin corpul
galben, placenta i glandele suprarenale. n timpul sarcinii cantitatea lor crete
n primele 2 luni, atingnd valoarea maxim la a 3-4-a lun (1/22/3 se af n
stare legat); la nceputul naterii nivelul lor scade revenind la valori normale
dup 100140 ore post- partum.
Estrogenii predomin n prima jumtate a perioadei de sarcin. Fiind reinui
n organism, inhib activitatea contractil a uterului i scad sensibilitatea lui
la agentul excitant i pituitrin. n a doua jumtate a sarcinii, perioada n care
nu sunt tolerai de uter, cresc contractibilitatea lui i sensibilitatea la pituitrin,
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
193
BC
infueneaz reacia uterin la progesteron; n ultima lun de sarcin mpiedic
creterea uterului gravid. Fraciile de estrogeni sunt instabile. n timpul sarcinii
estriolul se determin n urin; n ultima sptmn i nceputul naterii scade
estrona, cresc estriolul i estradiolul, meninndu-se la nivel nalt pe tot
parcursul naterii. Oscilaiile hormonale determin inactivarea hormonal sau
metabolizarea steroizilor prin transformarea metabolismului proteic ce are loc
n uter (transformarea estronei n estriol). La examinarea frotiului vaginal se
determin saturaia sufcient de estrogeni i creterea lor la sfritul sarcinii
i nceputul naterii, cu scderea rapid post-partum.
Progesteronul se sintetizeaz preponderent n celulele corpului galben. Din
luna a 4-a este produs de placent. Se formeaz i n cortexul suprarenalelor,
crend condiii satisfctoare pentru implantarea corect a oului fecundat.
Progesteronul micoreaz excitabilitatea uterului i inhib contraciile uterine;
infueneaz creterea uterului n sarcin; stimuleaz dezvoltarea esutului
glandular al glandelor mamare; inhib ovulaia, activitatea lui depinznd de
hormonul luteinizant. Scindarea progesteronului are loc n conformitate cu
necesitile ftului.
IX. modIfIcrIle metabolISmuluI
Metabolismul nutritiv. Modifcrile trofce sunt determinate de reglarea
nervoas. Oul fecundat excit terminaiunile nervoase ale tunicii mucoase
uterine, care genereaz reacia de rspuns a organismului. Cortexul suprarenal
infueneaz activitatea sistemului SNC i modifcrile metabolice celulare,
cu implicarea tuturor tipurilor de metabolism ale organismului feminin.
Centrul biologic al modifcrilor este ftul; pe msura creterii lui, sporete
necesitatea nutriional i eliminarea produselor metabolice. Femeia af
despre sarcin n urma creterii poftei de mncare. Se mrete coninutul
de Fe n serul sangvin de 2 ori, imediat dup implantarea oului fecundat, cu
toate c necesitile pentru sinteza Hb survin mai trziu. Acest tip de reglare
asigur activarea reaciilor metabolice necesare pentru dezvoltarea normal
a ftului cu mult nainte de apariia necesitilor lui reale.
Metabolismul bazal const n producerea energiei peste 1218 ore de la
ultima alimentare. Se majoreaz ntre 2440 sptmni; se micoreaz ntre
1224 sptmni i n primele 8 sptmni post-partum. Dup regula Rubner,
corelaia proporional dintre metabolismul bazal i suprafaa corpului feminin
se explic prin majorarea, concomitent cu dezvoltarea sarcinii, a suprafeei
corpului femeii i creterea intrauterin a ftului, fapt ce explic lipsa modifcrii
metabolismului esuturilor organismului mamei n sarcin. Ali autori susin c
creterea producerii de energie n sarcin este cauzat de majorarea energiei
organismului feminin. Mecanismul creterii metabolismului bazal n sarcin
este legat de majorarea coninutului de I
2
legat n sngele parturientei fracie
194
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
ce conine tiroxina cu producerea activ intrinsec, fapt ce explic creterea
funciei incretorii a glandei tiroide.
Metabolismul hidric este important pentru dezvoltarea ftului, apa
constituind un component principal al corpului fetal, placentei i lichidului
amniotic, particip n schimbul de substane dintre mam i ft. n sarcin
se determin apozitatea esuturilor; edemul esutului find caracteristic din
cauza creterii nivelului sngelui i plasmei cu 90%.
Se majoreaz nivelul total de ap al organismului, modifcndu-se
repartiia n diverse sectoare. Retenia hidric reprezint o adaptare fziologic
n sarcin, find determinat de scderea osmolaritii plasmei, micorarea
pragului osmotic de sete i creterea secreiei de vasopresin. Din apa total
reinut, cea intracelular este estimat la 2000 ml. n teritoriul extracelular
este reinut, n medie, un volum de 600 ml ap. Retenia extracelular find
explicat prin extravazarea ei n cantiti sporite n poriunea iniial a
capilarului periferic, n urma reducerii presiunii coloidoosmotice, consecin
a scderii concentraiei serinelor plasmatice. Retenia global de ap apare
i n urma schimbrilor echilibrului ionic: creterea coninutului de sodiu i
potasiu. O parte mai mare din apa reinut n organism se utilizeaz n timpul
naterii i n primele zile post-partum, astfel nct la a 9-a zi coninutul ei n
snge i esut scade considerabil avnd loc involuia esuturilor i sngelui.
Mecanismul modifcrii metabolismului hidric n sarcin se caracterizeaz
prin creterea presiunii intracapilare sangvine, care fltreaz apa din capilare
n esut. Modifcarea coninutului i componenei proteinelor plasmatice are
loc din contul albuminelor (coloide osmotice). Presiunea coloidoosmotic n
sarcina fziologic scade, fapt ce contribuie la trecerea apei din snge n esut.
Un rol important n reglarea metabolismului hidric l dein mineralocorticoizii,
care rein substanele neorganice n esut (n special srurile de Na
+
).
Metabolismul proteic. Sinteza proteic n corpul ftului, placent, uter,
glandele mamare se realizeaz din contul descompunerii proteinelor materne.
La alimentarea normal se determin echilibrul azotat, cantitatea N
2
din
alimente find egal cu cea eliminat cu urina. La modifcarea coninutului
N
2
n alimente, se modifc metabolismul azotat n urin. Metabolismul
proteic prezint o serie de modifcri specifce caracterizate prin intensifcarea
anabolismului i creterea reteniei azotate. Necesitile fetale constituie
aproximativ l g N
2
/zi.
Modifcrile metabolismului proteic sunt determinate de echilibrul
hormonal format. Estrogenii posed efect anabolizant, mpreun cu
progesteronul inducnd creterea uterului gravid i a glandei mamare. Insulina
stimuleaz sinteza de aminoacizi. Prolactina este implicat n dezvoltarea
glandelor mamare i prezint efecte asemntoare cu STH i hormonul lactogen
placentar, de stimulare a anabolismului proteic.
Metabolismul glucidic. Sarcina determin modifcri eseniale ale
metabolismului glucozei i ale altor surse de energie ale organismului,
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
195
BC
precum i modifcri ale secreiei de insulin i de ali hormoni care regleaz
metabolismul. Nivelul glicemiei scade odat cu creterea termenului de
gestaie din cauza sporirii absorbiei glucozei de ctre placent i a inhibrii
gluconeogenezei.
n termene tardive crete nivelul plasmatic al gliceridelor i al acizilor grai
neconjugai din cauza intensifcrii lipolizei, indus de lactogenul placentar,
ceea ce conduce la intensifcarea cetogenezei. Alt cauz a intensifcrii
cetogenezei este aciunea hormonilor placentari asupra hepatocitelor materne.
Corpii cetonici (acidul acetilacetic, -hidroxibutiric) liber difuzeaz placenta
i sunt asimilai de ctre fcatul i creierul ftului drept surs energetic.
n prima jumtate a sarcinii din cauza hipoglicemiei preprandiale crete
sensibilitatea esuturilor materne ctre insulin. n trimestrul II al sarcinii crete
considerabil nivelul hormonilor placentari care inhib utilizarea glucozei de
ctre esuturile materne, asigurnd accesul unei cantiti adecvate de glucoz
n sistemul fetoplacentar.
n semestrul II al sarcinii se instaleaz o insulinorezisten fziologic
(cauzat de o hiperglicemie uoar permanent), condiionat de secreia
de hormoni placentari (progesteron, estrogeni, prolactin i lactogenul
placentar).
Hiperglicemia frneaz secreia de glucagon, ceea ce stimuleaz
transformarea glucozei n trigliceride. Insulina matern nu penetreaz bariera
placentar, de aceea la termenul de 1012 sptmni n pancreasul fetal se
difereniaz celulele capabile de a secreta insulin. Hiperglicemia uoar la
mam sporete nivelul glicemiei n sngele fetal i stimuleaz secreia de
insulin.
Metabolismul lipidic. Lipidele se depun n esutul adipos subcutanat,
glandele mamare, partea inferioar a abdomenului, fese i coapse. Metabolismul
lipidic se caracterizeaz prin transferul de acizi grai de la mam la ft, consumul
matern de acizi grai n scop energetic i depunerea unor cantiti mari de
grsimi de rezerv, n special n esutul subcutanat al gravidei. Depozitele de
lipide se formeaz predominant n trimestrul al II-lea. Dup a 30-a sptmn,
depozitarea lipidelor scade sau se ntrerupe. Concentraia plasmatic de acizi
grai liberi crete odat cu termenul sarcinii. Crete sinteza acizilor grai
liberi la nivelul hepatic. Cantitatea lipidelor depozitate reprezint o rezerv
energetic important, pentru asigurarea necesitilor energetice din sarcin.
n sarcina fziologic nu se atest modifcri lipidice, fapt determinat
prin absena corpilor cetonici n urin. Depozitarea lipidelor este determinat
de: calorajul mare, aciunea specifc i dinamic a substanelor nutritive,
modifcarea metabolismului glucidic i creterea insulinogenezei.
Majorarea valorilor de lipide n snge o demonstreaz sensibilitatea
crescut a femeii la narcoz sub infuena substanelor liposolubile (eter)
i lipofobe (barbiturice), care este o urmare a modifcrii funciei SNC i a
predominrii proceselor inhibitorii.
196
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Metabolismul mineral. n organismul femeii care se alimenteaz
echilibrat se acumuleaz multiple substane neorganice. Rezervele nutritive
formate sunt importante pentru viitoarea lactaie. Echilibrul substanelor
nutritive poate f obinut prin intermediul dietei.
X. modIfIcrIle orGanelor GenItale
VAGINUL. Tunica mucoas se hiperemiaz, capt nuan violacee.
Se atest hipertrofia muchilor pereilor i imbibiia tunicii seroase cu
plicaturarea ei i proeminena plicelor la baza himenului. Eliminrile
vaginale devin abundente, mucoase (din cauza creterii secreiilor cervicale
i vestibulare), posed culoare alb-lptoas. pH-ul oscileaz ntre 4,27,0
n funcie de activitatea ciclic a ovarelor, valoarea lui, la funcionarea
normal a acestora, mrind concentraia ionilor hidrofili i mbuntind
flora vaginului.
Citologia coninutului vaginal. n primele luni apar numeroase celule
epiteliale cu nuclee rotunde n epiteliu i o cantitate sporit de glicogen n
protoplasm. Ulterior, apar celule nu prea mari, cu nucleu picnotic alungit,
bogat n glicogen celule luteinizante, cantitatea crora crete n raport cu
evoluia sarcinii, n frotiuri find depistate leucocite, mucus, bacili patogeni.
La sfritul sarcinii are loc descompunerea masiv a elementelor celulare.
La 612 sptmni se determin celule epiteliale cu nuclee mari; la 1822
numrul lor crete; la 2040 sptmni cresc celulele epiteliale punctiforme.
Frotiul vaginal constituie o metod de determinare a termenului sarcinii. S-a
determinat c la prezena ftului de sex feminin, n frotiu este prezent o citoliz
moderat, glicogenul find situat preponderent extracelular; n cazul ftului de
sex masculin, citoliza este mai pronunat, glicogenul este situat preponderent
intracelular; n cazul gemenilor de diferite sexe, se atest modifcri specifce
fecrui gen n parte.
UTERUL. Suport modifcri importante morfofuncionale. Crete n
dimensiuni prin hipertrofa elementelor musculare i vasculare i distensia
progresiv a pereilor. Masa lui muscular sporete prin hipertrofa elementelor
sale i procesele de hiperplazie i metaplazie. n luzie, fbrele musculare se
transform n celule mezenchimale. Modifcrile fbrelor miometriale sunt
mai intense la nivelul corpului i mai puin pronunate la nivelul segmentului
inferior. Elementele conjunctive sufer o majorare, intervenind n modularea
contraciilor uterine i irigaia utero-placentar. Greutatea crete de la 50 g
pn la 1000 g. Grosimea peretelui ajunge de la 8 mm nainte de sarcin la
25 mm n sptmna a 12-a prin hipertrofa i hiperplazia fbrelor musculare,
pentru ca ulterior, prin distensie, s se subieze progresiv. La sfritul sarcinii,
peretele constituie 510 mm. Consistena scade, n primele luni uterul find
de consisten pstoas. Dup luna a 5-a, devine remitent datorit tensiunii
lichidului amniotic. Forma se schimb odat cu evoluia sarcinii. n primele 8
sptmni este piriform, la a 1216-a rotund /globulos i ovoid n sptmnile
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
197
BC
ulterioare. Poziia. Organ pelvian n primele sptmni de sarcin, depete
marginea superioar a simfzei la sfritul lunii a 2-a, pentru a se dezvolta
n continuare n interiorul cavitii abdominale, astfel nct n a 9-a lun s
fe situat n apropierea apendicelui xifoid. Corpul uterin sufer frecvent o
laterodeviaie dreapt, find rotit n acelai sens n jurul axei sale verticale.
nlimea crete progresiv. Fundul uterului atinge ombilicul n sptmna
a 24-a, rebordul costal n a 36-a, cobornd ulterior cu 23 laturi de deget
nainte de natere, facilitnd astfel respiraia i circulaia sangvin. Corelaii:
Att timp ct este organ pelvian, posed corelaiile descrise n afara sarcinii.
Din momentul n care devine organ abdominal coreleaz:
1. anterior cu peretele abdominal;
2. n poriunea inferioar peretele uterin este n raport cu vezica n stare
de plenitudine;
3. peretele posterior cu coloana vertebral, aort, vena cav inferioar i
ansele intestinale;
4. fundul uterului cu fcatul i vezica biliar, stomacul, colonul transvers,
apendicele xifoid i coastele XXII.
Structura. Seroasa se hipertrofaz i hiperplaziaz; la nivelul corpului
ader la miometrul subiacent, n poriunea inferioar aderena find lax,
cu interpunerea ntre seroas i tunica muscular a esutului conjunctiv
lax. Musculara este alctuit din trei straturi: extern (supravascular), mediu
(vascular) i intern (subvascular). Prin aceast arhitectonic structural
se realizeaz deplasarea adaptativ a elementelor musculare n sarcin.
Musculatura uterin crete cu aproximativ 70%, primordial prin hipertrofa
celulelor musculare existente. Hiperplazia posed un rol secundar. Endometrul
se transform n caduc. Istmul se af la originea segmentului inferior. Colul
sufer o uoar hipertrofe i ramolire din primele sptmni. El menine nchis
cavitatea uterin pe parcursul sarcinii i, dilatndu-se n travaliu, permite
trecerea mobilului fetal. La sfritul sarcinii, reeaua cervical de colagen
este dezorganizat, iar nivelul colagenului cervical redus la
1
/
3
din nivelul
lui n uterul negravid. Cantitatea de elastin nu se modifc; se acumuleaz
o cantitate marcant de glucozaminoglicani i ap. Fluxul sangvin crete
progresiv, ajungnd la 500700 ml/min spre sfritul sarcinii. Reeaua de fbre
argintofle se dezintegreaz n fre subiri n form de spirale i penie,
ceea ce mpreun cu modifcrile celulelor musculare determin funcia de
contracie uterin.
COLUL I ISTMUL UTERIN. Suport modificri mai puin
pronunate. n primele luni colul este dens n raport de corpul i istmul
moale. Ulterior se majoreaz cantitatea de esut conjunctiv, fibrele elastice
se situeaz n partea lui extern, se umple cu snge i devine cianotic.
Numrul de sarcini i nateri ulterioare nu influeneaz extinderea colului.
Restabilirea post-partum genereaz dezvoltarea esutului conjunctiv din
contul celui muscular sau vascular. Au loc modificri semnificative n
strom i epiteliul care o acoper: se atest hiperplazia epiteliului cilindric
198
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
pn la excrescen adenomatoas i metaplazie. La 26 ore post-partum
modificrile dispar. Se atest reacia decidual de divers grad.
Istmul este limitat superior de vestibulul anatomic corespunztor
locului de inserie a peritoneului la uterul anterior; inferior de cel
histologic, la hotarul de trecere a tunicii mucoase a corpului uterin n cea a
colului (determinat dup cantitatea glandelor existente). Tunica mucoas
istmic este identic structural cu cea a corpului, ns glandele sunt mai slab
pronunate. Musculatura este mai subire. Dup 3 luni de sarcin, istmul
se extinde, intrnd n componena segmentului inferior. La primipar, la
sfritul sarcinii, n momentul n care corpul se situeaz la nivelul intrrii
n bazin i vestibulul anterior, orientndu-se inferior, colul se ndoaie
puin, simulnd aplatizarea. Vestibulul intern i extern sunt nchise pn la
declanarea naterii. La multipare, n ultima sptmn, poate f permeabil
pentru un deget.
Segmentul inferior Fibrele musculare sunt dispuse circular. Pe parcursul
sarcinii se deplaseaz superior, formnd un plex sub unghi drept. Peretele
corpului i al istmului reprezint structuri de reea.
Vasele sangvine Se dilat brusc reeaua vascular; diametrul trunchiului
find mrit de 2 ori; se apreciaz sinuozitate. Au loc urmtoarele modifcri:
crete volumul vaselor; crete numrul ramifcaiilor de divers ordin; se
formeaz numeroase anastomoze; artera uterin ascendent, pn la 1416
sptmni, posed sinuozitate pronunat. Ramifcaiile mai mici i modifc
forma din cea de tirbuon n una vluroas. Posed caracter rectiliniu n
partea incipient i sinuos n prile distale. Sistemul venos uterin ncepe n
stratul profund, prin vene cu diametrul de 78 mm, direcia crora coincide cu
cea a arterelor. Se remarc anastomoze arterio-venoase cu formare de verigi
poligonale. Caracterul angioarhitetonic n regiunea placentei se deosebete de
celelalte compartimente: vasele i pierd forma rotund sau oval, cptnd
contur neclar i margine lat. Este vizibil hotarul ce determin suprafaa
placentei materne. Volumul circulator uterin crete de cteva zeci de ori la
sfritul sarcinii; n cazul multiparei, aprovizionarea vascular find de 46 ori
mai intens.
TROMPELE UTERINE. Mucoasa tubar i pstreaz structura.
Musculatura prezint o hipertrofe discret.
OVARELE. Odat cu instalarea sarcinii, dezvoltarea de noi foliculi
ovarieni este suspendat. Ovarele cresc n dimensiuni. Se constat o hiperemie
accentuat i hipertrofe vascular. La nivelul unuia din ovare se dezvolt
corpul galben gestaional.
Bibliografie
1. Antepartum Fetal Surveillance. ACOG practice bulletin. N. 9, oct. 1999.
Intern. Journ. Of Gynecol.&Obstet.-2000. N. 69; p.175186
2. Carroli G., Villar J., Plaggio G. et al., WHO systematic review of randomosed
controlled trials of routine antenatal care. The Lancet. 2001; Vol. 357: p.
15651570
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
199
BC
3. Cunningham FG, Mac Donald PC,Levenco KJ, Gant NF, Gilstrap LC:
Williams, Obstetrics, 19-th Edition, 1993
4. Enkin M. et al., A guide to effective care in pregnancy and childbirth.
Third edition. Oxford University Press. 2000. P. 428
5. Gabe SG, Niebyl RJ:, Obstetrics-normal problem pregnansies,
ChurchillLiving-stone, New York, 1996, pp.9193
6. Ghid practic de diagnostic i conduit n obstetric / dr. Marius Moga.
Braov; C2 Design, 2000, p. 530
7. Guide de Surveillance de la Grossesse. Agence Nationale pour le
Developpement de la Evaluation Medicale. Paris, 1996; pag. 163
8. Luca V., Crian N., Consultaia prenatal. Editura Medical, Bucureti,
1992, p. 171
9. McFee J., Prenatal care. OBS/GYN Secrets. The Secrets Series. 1996;
p. 156164
10. Munteanu I., Tratat de obstetric. Editura Academiei Romne. Bucureti
2000, p. 1460
11. Paladi Gh.A., Marcu Gh. A., Roca P. D., Metaxa Ia.: Obstetrica, Chiinu
1993
12. Pierre F., Bertrand J. Obstetric. Memento 2-e Edition. Maloine, 2000,
p. 609
13. Psychosocial risc factors: perinatal screening and intervention.
ACOG educational bulletin. N 255; non. 1999. Intern. Journ. Of
Gynecol.&Obstet.-2000. N. 69; p. 195200
14. Rabe T. Ginecologia ed Obstetrica. I edizione italiana a cura di Carlo
Romanini. CIC edizioni internazionali. 1994; p. 562
15. Roca P., Eco L., Ciocrl L., Corcimari V., Buzdugan T., ngrijirea
antenatal. Alimentaia sugarului. Curs de instruire. ICOSMC-UNICEF.
Chiinu 2001; 141 p.
16. Shipp T., Disorders of Fetal Growth. OBS/GYN Secrets. The Secrerts
Series. 1996; p. 259-262
17. temberg M., Gladun E., Friptu V., Corolcova N., Obstetrica fziologic.
Chiinu, 2000, 264 p.
18. Villar J., Baaqeel H., Piaggio G. et al., WHO antenatal care randomised
trial for the evaluation of a new model of routine antenatal care. The
Lancet. 2001; Vol. 357: p. 15511564
19. Wilkins-Haug L., Preconception Counselling. Prenatal care. OBS/GYN
Secrets. The Secrets Series. 1996; p. 149-153
20. ., . ., .
. 2000, N. 3, c. 5659
21.
. WHO, Regional
offce for Europe. 2000; c. 47
200
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Capi tolul 10
DIAGNOSTICUL GRAVIDIT+|II.
METODELE DE DIAGNOSTIC
}N OBSTETRIC+
I. Introducere
II. Diagnosticul graviditii
1. Diagnosticul graviditii n primul trimestru
2. Diagnosticul graviditii n trimestrul II
3. Diagnosticul graviditii n trimestrul III
III. Metodele neinvazive de diagnostic n obstetric
1. Examenul specifc obstetrical
2. Aprecierea masei probabile a ftului
3. Pelvimetria extern i intern
4. Aprecierea indicilor sistemului fetoplacentar
5. Ultrasonografa
6. Velocimetria Doppler n obstetric
7. Examenul radiologic n sarcin
8. Cardiotocografa (CTG) ante- i intranatal a ftului
9. Proflul biofzic al ftului
10. Amnioscopie
IV. Explorrile invazive n obstetric
1. Amniocenteza
2. Metodele de recoltare a sngelui fetal
3. Fetoscopia
4. Placentocenteza
5. Cordocenteza
6. Biopsia embrionar preimplantaionar
I. INTRODUCERE
S
arcina este o etap fiziologic din viaa femeii, n care ciclul
menstrual scurt, de 28 zile, este nlocuit de ciclul lung gestaional
de 280 de zile.
Pentru orice medic, indiferent de specialitate, ncepnd cu medicul de
familie, este important cunoaterea i stabilirea diagnosticului de sarcin,
deoarece ultima poate crea stri ce pot merge de la euforie pn la depresie,
atunci cnd sarcina nu este dorit.
II. dIaGnoStIcul GravIdItII
1. DIAGNOSTICUL GRAVIDITII N PRIMUL TRIMESTRU
Modifcrile endocrinologice, fziologice i anatomice care apar n timpul
sarcinii dau natere simptomelor i semnelor care denot prezena sarcinii.
Semne prezumtive ale sarcinii. Elementele de diagnostic clinic sunt
reprezentate de: a) amenoree; b) manifestri funcionale i modifcri
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
201
BC
neurovegetative; c) semne locale modifcri la nivelul snilor i organelor
genitale, pigmentarea tegumentelor.
a) Amenoreea. Este primul i principalul semn funcional al instalrii
gestaiei. Are valoare de semnal i o importan diagnostic deosebit n sta-
bilirea diagnosticului de sarcin i vrstei gestaionale. Orice femeie afat n
plin activitate sexual, amenoreic, va f considerat gravid pn la proba
contrarie. Pentru femeia n perioada de activitate sexual, sarcina reprezint
cauza cea mai frecvent, dar nu exclusiv a amenoreei. La fel, la unele femei
gravide pot s persiste, n schimb, mici sngerri, mai mult sau mai puin
ciclice, pn la luna a IV-a de sarcin, cnd are loc coalescena caducelor cap-
sular i refectat. Sngerrile pot f interpretate drept veritabile menstre, de
ctre femeia gravid. Confuziile sunt mai des ntlnite n preclimacteriu, cnd
neregularitile de ciclu menstrual sunt frecvente.
b) Manifestrile funcionale i modificrile neurovegetative sunt
frecvente, dar neobligatorii. Pot fi grupate n manifestri:
1. digestive: modifcri ale apetitului, greuri, vrsturi alimentare re-
duse sau cu lichid de staz gastric survenite dimineaa sau dup mese. Sunt
prezente la aproximativ 30% din gravide. n marea majoritate a cazurilor nu
stnjenesc activitatea cotidian a femeii i nu antreneaz tulburri metaboli-
ce. Hipersalivaia (sialoreea) poate apare la unele gravide, n special din luna
a III-a;
2. urinare: polachiurie, explicat prin mrirea de volum a uterului ce
comprim astfel vezica i prin efectul natriuretic al progesteronului;
3. neuropsihice: emotivitate, irascibilitate crescut, fatigabilitate, pertur-
bri ale ritmului somn-veghe;
4. senzaia particular de bine, se explic probabil prin impactul psihic
al sarcinii dorite. Senzaia de gonfare, printr-o retenie crescut hidrosodat,
creterea temperaturii bazale ntre 37,137,7
o
C, tot prin aciunea progestero-
nului.
c) Semnele locale apar la rndul lor ealonat. Femeia poate s prezinte un
oarecare meteorism abdominal. Fundul uterin va depi marginea superioar a
simfzei pubiene doar de la sfritul lunii a III-a de sarcin. Hiperpigmentarea
liniei albe i apariia de vergeturi, sunt semne i mai tardive.
Unele semne ne sunt furnizate de examenul cu valvele: lividitatea epite-
liului vestibulului vaginal, coloraia mai violacee a mucoasei vaginale i exo-
cervicale. Glera cervical este compact.
La tueul vaginal mucoasa pare catifelat. Prin palparea bimanual ne sunt
furnizate principalele elemente diagnostice: colul se nmoaie, se ramolete.
Capt o consisten comparabil cu a buzelor, n timp ce colul uterin negravid
este mai ferm, avnd o consisten comparabil cu a cartilajului nazal.
Uterul crete n dimensiuni, i diminueaz consistena i i modifc
forma. Uterul negravid este de mrimea unei pere mici (a crei form o are
de altfel), iar la 6 sptmni este de dimensiunile unui ou de gsc, la luna
202
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
a III-a cnd fundul uterului gravid ajunge la nivelul marginii superioare a
simfzei. Creterea este neuniform; interesnd n mare msur diametrele
anteroposterioare. Dac n afara sarcinii uterul are forma unei pere turtite, va
deveni chiar din primele sptmni globulos, de forma unei sfere. Uterul
i reduce i consistena, relativ ferm nainte de sarcin, prin fenomenul de
imbibiie, devine pstos, asemenea unui bulgre de unt. Apariia cavitii
amniotice i umplerea acesteia cu lichid face ca uterul s capete din luna a
III-a o consisten chistic elastic. n fne, uterul gravid este contractil.
Pentru a sesiza contractilitatea, este necesar o oarecare experien i rbda-
re. n momentul n care uterul se contract, consistena crete temporar i el
redevine moale sau elastic n momentul n care contracia nceteaz.
Snii la femeia gravid pot f sediul unor modifcri, uneori de o precoci-
tate remarcabil ca: hiperesteziile, furnicturi ale mameloanelor, senzaie de
tensiune. Din sptmna a 6-a de sarcin, glandele mamare cresc n dimensi-
uni sub aciunea estrogenilor. Are loc intensifcarea pigmentrii mameloanelor
i areolelor, mai ales la femeile blonde. Reeaua venoas devine mai evident,
mai ales n cadranele supero-externe (reeaua lui Haller). La 810 sptmni
de sarcin pot aprea tuberculi Montgomery.
Astfel, toate aceste modifcri sunt considerate semne prezumtive de sar-
cin, deoarece ele pot aprea n unele situaii n afara strii de gestaie.
Semne de probabilitate a graviditii. Semnele de probabilitate sunt
semne care apar ncepnd cu luna a doua de gestaie. Prin prezena lor se poate
pune cu mare probabilitate diagnosticul de graviditate. Prezena sarcinii este
indicat de urmtoarele semne:
1. Mrirea uterului. Mrirea uterului se constat ncepnd cu sptmni-
le a 5-aa 6-a de sarcin. Cu ct este mai mare vrsta sarcinii, cu att este mai
evident creterea uterului. La sfr-
itul lunii a 2-a uterul atinge dimen-
siunile unui ou de gsc, la sfritul
lunii a III-a fundul uterin se gsete
la nivelul simfzei sau ceva mai sus
de ea.
2. Modifcri de consisten a
uterului
Semnul Hegar. El se bazeaz pe
diferena dintre consistena segmen-
telor uterului. Se distinge o ramolire
pronunat a istmului uterin, astfel
nct la examenul bimanual degetele
ambelor mini par s se ntlneas-
c fr ca s ntmpine rezisten.
Acest semn este caracteristic pentru
sarcina precoce (fg. 10.1).
Fig. 10.1. Semnul Hegar
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
203
BC
Semnul Piskacek. Const n palparea unei deformri unilaterale pronun-
ate a uterului. Proeminarea descris de Piskacek se datorete faptului c pe-
retele uterin este, prin aciunea direct a hormonilor placentari, deosebit de
moale i lipsit de rezisten n dreptul inseriei oului.
Semnul Sneghiriov. La excitarea mecanic, n timpul examenului
bimanual, uterul i schimb consistena, devenind mai dur. Dup suprimarea
excitrii el i recapt consistena moale.
Semnul Gubarev-Gauss. n prima lun de sarcin se depisteaz mobilitatea
accentuat a colului uterin, legat de nmuierea pronunat a istmului.
Semnul Genter. n timpul tactului bimanual se observ o cretere a fexiei
anterioare a uterului.
Semnul Ahlfeld. La luna a III-a de sarcin se observ spasme neregulate
ale segmentelor uterului.
Bineneles c toate semnele au o valoare sporit cnd sunt folosite
n complex. Dac diagnosticul de sarcin precoce este nesigur, femeii i se
recomand s se prezinte la examenul urmtor dup 12 sptmni. n
acest timp uterul se mrete n dimensiuni i toate semnele de sarcin devin
evidente.
Imaginea ultrasonic a ftului. n diagnosticul pozitiv de sarcin metoda
ultrasonic poate f folosit nc n primul trimestru de sarcin. Structurile
ovulare pot f evideniate ncepnd cu sptmnile a 2-aa 6-a de gestaie.
ntre sptmnile a 5-a a 8-a singurul element care se vizualizeaz este sacul
ovular nconjurat de obicei de ecouri distribuite neregulat i provenite de la
trofoblast. Forma sa este de obicei rotund, rareori ovular. n sptmnile
a 9-aa 11-a n interiorul cavitii amniotice apare o mic zon mat, ce
corespunde embrionului. Din sptmnile a 12-aa 13-a survin o serie de
modifcri importante: sacul amniotic rmne n continuare bine vizibil, dar
el este mult mai mare i nconjurat de ecourile determinate de masa vilozitar.
Schimbrile cele mai importante sunt datorate vizualizrii extremitii cefalice
a embrionului, care are deja la acest termen un diametru de 1012 mm. Dup
vizualizarea extremitii cefalice din sptmna a 15-a a 16-a, ncepe s fe
vizibil i trunchiul ftului, din sptmna a 20-a se vizualizeaz membrele, iar
coloana vertebral din sptmna a 24-a, nct la sfritul trimestrului II se
poate vizualiza ftul aproape n ntregime.
DIAGNOSTICUL PARACLINIC AL GRAVIDITII
Reaciile biologice de sarcin
Determinarea hormonului de sarcin, a gonadotrofnei corionice n
sngele sau urina femeii este un mijloc important pentru diagnosticul unei
sarcini precoce. Excreia lui crete odat cu instalarea sarcinii i atinge valori
maxime n sptmnile a 8-a a 11-a de sarcin. Cele mai rspndite reacii
204
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
biologice sunt: reacia Ascheim-Zondek (1928), reacia Galli-Mainini (1947),
reacia Freidman etc.
Reacia Ascheim-Zondek. Prima reacie perfectat a fost reacia biologic
i a fost introdus n practic n anul 1928 de ctre Ascheim i Zondek.
Inconvenientele: tehnica greoaie, citire la intervale de mai multe zile, cost
ridicat. Pentru efectuarea acestei reacii se recolteaz urina de diminea
a gravidei, se amestec cu o cantitate de 23 ori mai mare de eter, n care
substanele toxice se dizolv. Urina se introduce subcutanat oricoaicelor
impubere cte 0,20,4 ml de 6 ori n decurs de 2 zile. Peste 90100 ore
animalele se sacrifc i se examineaz organele genitale. Se disting 3 tipuri de
reacii: I creterea n volum a uterului i a foliculilor n ovare; II apariia
aa-ziselor puncte hemoragice, care reprezint hemoragii masive la nivelul
foliculilor mari; III luteinizarea foliculilor i formarea de corpi galbeni.
Diagnosticul de sarcin este pozitiv cnd se evideniaz tipurile II i III de
reacii (tipul I poate avea loc sub aciunea estrogenilor i este nespecifc pentru
graviditate). Reacia pozitiv arat prezena unei sarcini cu o siguran de 98%.
Ea se negativizeaz n cursul primelor zile de luzie.
Reacia Freidman. Pentru aceast reacie se ntrebuineaz ca animal
reactiv o iepuroaic impuber (izolat de mascul timp de 68 sptmni), care,
find un animal mai mare, suport dintr-o dat o cantitate sporit de urin, fr
a face fenomene toxice, lucru imposibil la oareci. Animalului i se injecteaz
n vena marginal a urechii o cantitate de 20 ml de urin. Rezultatul se observ
dup 24 de ore. Sub infuena gonadotrofnei corionice se produc modifcri
vizibile la nivelul ovarelor cunoscute de la reacia Ascheim-Zondek.
Reacia Galii-Mainini. Reacia se bazeaz pe faptul c masculii unor
specii de broate (bufo-vulgaris, rana esculenta), sub aciunea hormonului
gonadotropic, elimin spermatozoizi. Urina fltrat (25 ml) se introduce n
sacul limfatic dorsal al broatei. Peste 12 ore cu pipeta Pasteur se recolteaz
din cloaca broatei 23 picturi de lichid care se examineaz cu ajutorul
microscopului. Spermatozoizii uor pot f recunoscui datorit formei aciculare
i mobilitii foarte mari.
Metodele imunologice
Pentru diagnosticul sarcinii se folosete metoda imunologic, care se
bazeaz pe reacia dintre gonadotrofna corionic i antiser. Se determin
formarea de complexe antigen-anticorp cu apariia de precipitate. Precizia
acestei reacii este de 9899%
Variantele principale ale metodei:
1. Imunizarea iepurilor cu gonadotrofn corionic i prepararea serului
anti-gonadotrofc.
2. Tratarea antiserului. Sngele recoltat din vena urechii unei iepuroaice
imunizate se las n frigider timp de 24 de ore la temperatura de 4
o
C. Dup
24 de ore antiserul obinut se trateaz i se congeleaz. nainte de a f folosit,
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
205
BC
antiserul (1,5 ml) se amestec cu hematiile formalinizate (0,75 ml) i se las la
temperatura camerei.
3. Tratarea hematiilor. Hematiile sunt recoltate din snge de berbec.
Tratate cu aldehid formic i acid tanic, ele devin apte de a se ncrca cu
gonadotrofne.
4. Depistarea gonadotrofnei corionice n urina recoltat. n 2 eprubete
(experimental i de control) se toarn cte 0,25 ml de urin diluat 1 : 5. n
eprubeta experimental se toarn 0,2 ml de antiser, iar n cea de control 0,2
ml soluie-tampon. Apoi n ambele eprubete se adaug cte 0,05 ml hematii.
Rezultatul se observ peste 1,52 ore.
Punerea n contact a anticorpilor cu hematiile marcate cu gonadotrofn
corionic duce la formarea unui complex antigen-anticorp i la sedimentarea
hematiilor nealterate. n caz de lips de gonadotrofn n urin se produc
aglutinarea i liza hematiilor. n ultimii ani se produc n mas diagnosticuri
speciale care, reacionnd cu gonadotrofna corionic, produc un sediment.
Produsele acestea sunt: Gravidex, Gravimum, Prepuerin, Pregnosticon,
Latex .a.
O serie de produi proteici ai placentei i ai deciduei ar putea f teoretic
utilizai n diagnosticarea sarcinii. Produii placentari sunt reprezentai de:
HCG (Human Chorionic Gonadotropin = gonadotropin corionic);
SP
1
(Schwangershftsprotein 1 = proteina specifc de sarcin 1);
HPL (Human Placental Lactogen = hormonul lactogen placentar);
PAPP-A (Pregnancy-associated plasma protein A = proteina asociat
sarcinii A);
PP
5

(Placental protein 5 = proteina placentar 5).
Produii deciduali sunt:
Insulin-like growth-factor-binding protein (proteina de legtur a
factorului de cretere insulin-like);
Progesteron dependent endometrial protein (proteina endometrial
progesteron-dependent).
Pentru a f utilizat n diagnosticul sarcinii, un compus trebuie s
ndeplineasc dou condiii: 1) s asigure o sensibilitate ct mai mare a testului
(adic s poat f pus n eviden n concentraii ct mai mici, ceea ce asigur
un diagnostic mai timpuriu); 2) s prezinte specifcitate (s nu prezinte reacii
ncruciate cu ali compui).
HPL, PAPP-A, PP
5
apar n sngele gravidei doar n sptmna a 6-a de
amenoree, neprezentnd prin urmare o sufcient precocitate diagnostic. HCG
apare n sngele femeii la 7 zile de la fecundare, iar dup alte 12 zile, apare
n urin. Nivelurile cresc rapid, dublndu-se la 23 zile, pentru a atinge cota
maxim n sptmna a 10-a. SP
1
apare n sngele femeii, la fel de precoce, la
7 zile de la fecundare. nregistreaz aceeai cretere n pant rapid, dar spre
deosebire de HCG i continu creterea i dup sptmna a 10-a.
206
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Testele de laborator utilizate n prezent au drept principiu depistarea HCG
n umorile gravidei. Testele moderne pot s identifce HCG chiar n concentraii
mai mici de 5 ui/l. Pentru efectuarea diagnosticului de sarcin, nivelurile
trebuie s fe de peste 25 ui/l. Prima unitate de msur a HCG a fost defnit n
1932: unitatea iepure. Ulterior a fost stabilit unitatea internaional. Aceasta
este echivalent cu 0,1 mg dintr-un preparat etalon, nalt purifcat.
Reaciile imunologice de sarcin au nlocuit reaciile biologice dup 1960,
an n care Wide i Gemzel au perfectat un test diagnostic de hemaglutino-
inhibare.
Gonadotropina corionic este identifcat prin reacii antigen-anticorp.
Anticorpii (antiserul) sunt obinui prin imunizarea unor animale de lucru, n
urma injectrii cu HCG. Gonadotrofna corionic este fxat pe hematii de
oaie. n urma contactului antiserului cu hematiile de oaie de care a fost fxat
HCG, survine aglutinarea. Hematiile aglutinate vor rmne n suspensie. Dac
n prealabil antiserul este pus n contact cu urina de femeie gravid, are loc
reacia antigen-anticorp (HCG din urin reacioneaz cu anticorpii din antiser).
Hematiile de oaie ce se adaug ulterior, nu vor mai f aglutinate, depunndu-se
sub forma unui inel pe fundul eprubetei.
Reaciile bazate pe hemaglutino-inhibare se pozitivizeaz dac nivelurile
HCG sunt mai mari de 7503000 ui/l.
La civa ani dup lucrrile lui Wide i Gemzel a fost introdus n
diagnosticul sarcinii planotestul ce se bazeaz pe aglutinarea particulelor de
latex, de care a fost fxat HCG. Pe lama de lucru se af lioflizate o pictur
de antiser. Antiserului i se adaug o pictur de urin, pentru a-l resuspenda. Se
omogenizeaz apoi cele dou picturi. Se citete rezultatul dup trei minute.
n prezena urinei de gravid coninnd HCG, aglutinarea nu are loc (reacie
pozitiv). LAI (latex aglutination inhibation) se pozitivizeaz dac nivelurile
HCG sunt mai mari de 5002000 ui/l sau aproximativ din ziua a 18-a de la
fecundare.
Din anii 1970 a devenit posibil identifcarea doar a lanului al HCG.
Acest lan prezint specifcitate de hormon, n timp ce lanul este comun
HCG i gonadotrofnelor hipofzare. Prin identifcarea doar a HCG sunt
excluse eventualele reacii ncruciate cu gonadotrofnele hipofzare. Cresc
considerabil i specifcitatea i precocitatea diagnostic.
Testele imunometrice (imunoenzimatice).
Se bazeaz pe msurarea concentraiei de antigen (HCG), prin utilizarea
unui reactiv imunologic marcat cu o enzim. Denumirea uzual a tehnicii
de lucru provine de la sigla ELISA = enzyme- linked immunosorbent assay.
Molecula de antigen (HCG) este ncadrat de doi anticorpi: unul specifc
pentru molecula complet a hormonului (ce cuprinde ambele subuniti, i
) i un al doilea anticorp, specifc doar pentru lanul . Din acest motiv, testele
imunometrice de diagnostic al sarcinii se mai numesc i sandwich tests sau
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
207
BC
two-side tests. n cazul testului imunometric, un anticorp al sendviului
se va fxa pe subunitatea a HCG din urina gravidei, cellalt se va lega de
enzim = fosfataz alcalin. Este obinut n ultim instan n viraj de culoare
(culoarea n albastru). Testele imunometrice nu determin reacii ncruciate
cu gonadotrofnele hipofzare. Prezint totodat o sensibilitate remarcabil,
punnd n eviden HCG, dac nivelele acestuia depesc 550 mui/ml.
Chiturile comercializate n prezent permit diagnosticul sarcinii dac nivelele
HCG sunt de 2550 mui/ml. (B-Test, Eva Test, One Step, Quick VUE etc.).
Timpul necesar efecturii testului, n funcie de chitul respectiv, nu depete
35 minute.
Tehnicile radioimunologice de dozare a HCG (radioimunoassay).
Pentru detecia antigenului (HCG) n snge se utilizeaz un trasor radi-
oactiv. Radioimunizarea permite detecia prezenei HCG la nivele inferioare
a 25 mui/ml. Precocitatea diagnostic este superioar cu cteva zile, fa
de cea a testelor imunoenzimatice. Este un avantaj ce nu compenseaz ns
necesitatea utilizrii de radioizotop i, deci, existena unui serviciu de dia-
gnostic dotat n acest sens.
Testele pentru acas de depistare a sarcinii. Asigur anonimatul
diagnosticului de sarcin i confdenialitatea. n unele ri a cptat o destul
de larg rspndire. Necesit ns confrmarea (n cazul c sunt pozitive) n
laboratoare de diagnostic medical (peste 50% rezultate fals pozitive i 16%
rezultate fals negative, pentru o singur testare).
Mai recent, n evidenierea HCG au fost introdui anticorpii monoclo-
nali. Au fost propuse pentru diagnosticul cu anticorpi monoclonali tehnicile
radioimunologic (RIA) i ELISA.
Testele foarte sensibile de identifcare a sarcinii, trebuie s fe interpretate
totui cu o anumit pruden. n primele dou sptmni de evoluie a sarcinii,
mai precis imediat dup fecundare, rata expulziei oulor este considerabil.
Probabilitatea evoluiei normale a sarcinii crete rapid dup 6 sptmni de
amenoree, apropiindu-se de 90%.
Tabelul 10.1
Dependena dintre momentul gestaiei i evoluarea normal a graviditii
Momentul diagnosticrii gestaiei
Probabilitatea c
sarcina o s evolueze normal
n zilele premergtoare implantrii oului 25%30%
Imediat dup implantare 43%60%
La 6 sptmni de amenoree 85%90%
208
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
2. DIAGNOSTICUL GRAVIDITII N TRIMESTRUL II
Diagnosticul clinic al graviditii depinde de vrsta gestaional. De la
13 pn la 20 sptmni de graviditate, diagnosticul clinic este cel prezentat
pentru trimestrul I. Dup 20 sptmni de graviditate, diagnosticul clinic se
bazeaz pe prezena semnelor de certitudine (sigure ale sarcinii).
Palparea prilor fetale. n a doua jumtate a sarcinii la palpare se
depisteaz capul, spatele i membrele inferioare ale ftului; cu ct e mai mare
termenul de graviditate, cu att mai uor se palpeaz prile fetale.
Auscultaia btilor cordului fetal. Btile cordului fetal se pot ausculta
ncepnd cu a doua jumtate a sarcinii, sunt ritmice, cu frecvena 120140/
min. Cteodat btile cordului sunt perceptibile de la termenul de 18-19
sptmni.
Micrile fetale, contractate de persoana care examineaz gravida.
Micrile ftului se determin la gravide n a doua jumtate a sarcinii.
Gravidele simt micrile ftului, ncepnd cu a 20-a sptmn de sarcin
(multiparele cu a 18-a), dar aceste senzaii nu pot f atribuite semnelor
sigure de sarcin. Aprecierea micrilor fetale, timp de o or femeia simte
10 micri. Ca micare a ftului poate f interpretat peristaltismul intestinal.
Pentru confrmarea diagnosticului de sarcin i stabilirea evoluiei ei se
efectueaz examenul ultrasonografc i dopplerometria.
3. DIAGNOSTICUL DE GRAVIDITATE N TRIMESTRUL III
Diagnosticul complet cuprinde:
gestaia numrul total de graviditi
paritatea numrul total al naterilor
diagnosticul graviditii stabilit clinic pe baza semnelor de
certitudine
determinarea vrstei graviditii. Prin durata normal a sarcinii se
subnelege intervalul de timp de la fecundaie pn la natere, find
egal n medie cu 280 de zile, adic 40 de sptmni. Naterea pn la
37 sptmni se numete prematur, dup 40 pn la 41 spt.
prelungit, iar dup 41spt. supramaturat.
Vrsta sarcinii i data probabil a naterii se pot aprecia dup:
Coitul fecundant, se determin prin scderea a 14 zile din 280 de zile
pentru a constata durata medie a sarcinii din momentul concepiei.
Ultima menstruaie, dup regula Naegele la prima zi a ultimei
menstruaii se adaug 7 zile i se scad 3 luni calendaristice. Este un criteriu
sigur de confrmare a vrstei sarcinii cnd ciclul menstrual este regulat.
Micrile active ale ftului, sunt percepute de primigeste la 20
sptmni de sarcin, iar de multigeste la 18 sptmni. Acest criteriu este un
semn subiectiv i nesigur n raport cu data ultimei menstruaii.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
209
BC
Prima adresare la medic i luarea n eviden a gravidelor. Acest
indice este important pentru activitatea serviciului de consultaii pentru fe-
mei. El este mai important cnd gravida se adreseaz precoce, pn la 12
sptmni, findc are o eroare mult mai mic de apreciere a vrstei sarcinii,
ca n termene avansate.
Msurarea volumului uterului, circumferinei abdominale, dimensiu-
nilor craniului ftului.
bolile materne preexistente sarcinii i coexistena cu aceasta dac
sunt prezente
eventualele afeciuni proprii sarcinii precum i prezena uterului
cicatriceal.
III. metode neInvaZIve de dIaGnoStIc n obStetrIc
1. EXAMENUL SPECIFIC OBSTETRICAL
Msurarea volumului uterului, circumferinei abdominale,
dimensiunilor craniului ftului.
n primele luni vrsta
sarcinii se determin dup
volumul uterului determi-
nat prin tueul vaginal.
Dup 3 luni se aprecia-
z nlimea fundului de
uter, iar mai trziu se m-
soar circumferina abdo-
menului i dimensiunile
ftului n uter. Msurarea
nlimii fundului uterin
se efectueaz cu centime-
trul sau pelvimetrul. Pen-
tru aceasta femeia st n
decubit dorsal, se msoa-
r distana dintre punctele
ce se unesc: mijlocul mar-
ginii superioare a simfzei
i punctul cel mai proe-
minent al fundului uterin
(fg. 10.2).
n jumtatea a doua a sarcinii se msoar circumferina abdomenului
cu ajutorul centimetrului care se plaseaz anterior la nivelul ombilicului i
posterior la centrul regiunii lombare.
poriunea
xifoid a
sternului
ombilicul
simfza
pubian
36 sptmni
40 sptmni
30 sptmni
24 sptmni
16 sptmni
12 sptmni
Fig. 10.2. }FU la diferite etape
de sarcin=
210
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Tabelul 10.3
Corelaia dintre nlimea fundului de uter i circumferina abdomenului
Criteriile nlimea 160 cm
Pn la
165 cm
165
170
171 cm
55 kg 65 kg 80 kg 55 kg 75 kg 90 kg
nlimea fundului
de uter (cm)
medie
interval
28
2729
29
2830
30
2931
29
2830
29
2831
30
2932
Circumferina abdomenului (cm)
medie
interval
87
8390
91
8894
98
95103
88
8591
98
94102
102
98106
Menionm c nlimea fundului de uter i circumferina abdomenului
pot varia n raport de dimensiunile ftului, excesul de lichid amniotic, n
sarcini gemelare etc.
Auscultaia. Pentru auscultaie se folosete un stetoscop obstetrical
n form de plnie.
n procesul auscultaiei abdomenului n timpul sarcinii se pot percepe
diferite fenomene sonore, care n parte deranjeaz, n parte, ns, sunt folosite
pentru diagnostic, i anume:
a) fenomene ce vizeaz ftul
1. btile cordului fetal;
2. suful cordonului ombilical;
3. micrile ftului.
b) fenomene ce vizeaz mama
1. pulsul;
2. suful uterin;
3. zgomotele intestinale.
Auscultaia se face cu scopul depistrii btilor cordului fetal, care
indic cu certitudine sarcina. Prin auscultaie se clarifc i starea ftului n
uter. Btile cordului fetal se aud de la ncepul jumtii a doua a sarcinii
(dup termenul de 1820 sptmni), devenind cu fecare lun mai clare. Ele
se auscult mai bine pe partea abdomenului spre care este orientat spatele,
n apropierea capului ftului. Numai n prezentaiile faciale btile inimii se
aud mai bine pe partea toracelui fetal.
n prezentaiile occipitale btile cordului fetal se aud mai jos de ombilic,
n stnga la poziia I i n dreapta la poziia II. n prezentaiile pelviene
btile cordului fetal se aud cel mai clar mai sus de ombilic, n partea spre care
este orientat spatele (fg. 10.3).
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
211
BC
n prezentaiile transversale btile cordului fetal se aud la nivelul
ombilicului, n apropierea capului.
Zgomotele cordului fetal se percep ca o btaie dubl fn cu frecvena
de 120160 bt/min., cel mai frecvent n jurul a 140 bt/min., adic cu o
frecven aproape dubl fa de pulsul mamei. Frecvena crete n momentul
micrilor fetale i scade n timpul contraciilor uterine, datorit comprimrii
temporare a vaselor uterine sub aciunea muchiului contractat. ntre con-
traciile de dilatare i expulzie se restabilete frecvena normal a btilor
cardiace fetale.
n timpul pauzelor dintre contracii scderea frecvenei btilor cardiace
pn la 100110, la fel ca i creterea ei mai mult de 160 bt/min, este semn
al hipoxiei fetale.
palparea abdominal determin atitudinea, prezentaia, varietile
de poziie i partea prezentat a ftului. Metoda de baz a examenului extern
obstetrical o constituie palparea abdomenului.
Palparea abdomenului gravidei se face dup un plan anumit, utiliznd
consecutiv cei 4 timpi preconizai de Leopold. Ea se realizeaz, respectnd
urmtoarele condiii: la nceput palparea superfcial, unimanual, cu micri
uoare, mn cald, uscat i nerigid. Medicul st n dreapta gravidei (partu-
rientei), care este culcat pe spate (n decubit dorsal) (fg. 10.4).
Timpul I. Examinatorul palpeaz cu marginea cubital a ambelor mini
fundul uterului, n raport cu care se apreciaz vrsta sarcinii (fg. 10.4, A). Tot-
odat se determin atitudinea ftului. Este prezentat de raportul dintre extre-
mitile i capul lui fa de trunchi. n atitudinea tipic sau normal trunchiul
fetal este fectat, capul nclinat pe torace, picioarele fectate n articulaiile coxa-
le i ale genunchilor, aduse la abdomen, minile ncruciate pe cutia toracic.
prezentaiile
transversale
prezentaiile
pelviene
prezentaiile
cefalice
Fig. 10.3. Locul ausculta\iei BCF
212
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
n atitudinea normal, n fexie, ftul
capt form de ovoid, lungimea c-
ruia la sfritul graviditii constituie
n medie 25 cm. Partea lat a ovoidu-
lui (extremitatea pelvian) se situea-
z ctre fundul uterin, partea ngust
(ceafa) este orientat spre strmtoarea
superioar a micului bazin. Micri-
le ftului n uter provoac modifcri
temporare n poziia extremitilor,
fr s tulbure caracterul atitudinii.
Timpul II. Permite determinarea
spatelui i a prilor mici ale ftului.
Minile examinatorului se aplic n-
tinse n dreapta i n stnga uterului
(fg. 10.4, B). Cu o mn se palpeaz,
iar cu cealalt se susine partea opus.
Spatele ftului se gsete de obicei n
partea mai plat a uterului.
Situarea ftului (situs) este ra-
portul dintre axul longitudinal fetal i axul longitudinal uterin.
Se disting urmtoarele prezentaii fetale:
a) longitudinal axul longitudinal fetal i axul longitudinal uterin
coincid.
Prezentaia longitudinal fetal poate f cranian sau pelvian dup ra-
portul care se stabilete ntre partea mai voluminoas a ftului (capul sau
pelvisul) i strmtoarea superioar a bazinului. Dac deasupra bazinului se
gsete capul ftului, prezentaia este cranian, iar dac deasupra bazinului
se gsete extremitatea pelvian prezentaia este pelvian. Frecvena
prezentaiei craniene este de 96%, iar a celei pelviene de 3,5%.
b) transversal axul longitudinal fetal este perpendicular pe axul
longitudinal uterin;
c) oblic axul longitudinal se ntretaie cu axul longitudinal uterin sub
un unghi ascuit.
Varietatea de poziie a ftului este determinat de raportul dintre spatele
ftului i partea dreapt sau stng a uterului.
Se disting dou varieti de poziie: prima i a doua. n prima poziie
spatele ftului este orientat spre partea stng, n a doua spre dreapta.
n situs transvers i oblice poziia se determin dup orientarea capului
ftului. n prima poziie capul este orientat spre stnga, n a doua poziie
spre dreapta.
A B
C D
Fig. 10.4. Palparea dup= Leopold
A timpul I; B timpul II;
C timpul III; D timpul IV.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
213
BC
Spatele fetal nu este ntotdeauna orientat strict n dreapta sau n stnga,
find de regul rotit puin nainte sau napoi. n legtur cu aceasta distingem
i varietile anterioar sau posterioar ale uterului.
Varietatea poziiei (visus) este raportul dintre spatele ftului i peretele
anterior sau posterior al uterului.
Dac spatele ftului este orientat spre peretele anterior al uterului, este
vorba de poziii anterioare; dac el este orientat spre peretele posterior, este
vorba de poziii posterioare.Prile mici sunt ndreptate spre placent, care
face mai mult peretele uterin. Acest semn este nc inconstant.
Timpul III. Servete pentru determinarea prii fetale prezentate i mo-
bilitii ei. Mna dreapt a examinatorului se aplic ceva mai sus de simfz,
astfel ca degetul mare s vin de o parte, iar celelalte patru de cealalt parte
a segmentului inferior uterin. Prin micri lente se introduc degetele i se cu-
prinde partea prezentat. Capul se palpeaz ca o parte dur, rotund cu contur
precis. n prezentaiile pelviene se palpeaz pelvisul sau pelvisul cu picioarele
fectate (fg. 10.4, C).
Cu ct capul este situat mai sus deasupra strmtorii superioare, cu att este
mai evident balotarea lui. Ea nu se produce n cazul cnd capul este bine fxat
(imobil) n strmtoarea superioar i n prezentaiile pelviene.
Partea prezentat este partea fetal care se gsete mai aproape de strm-
toarea superioar a micului bazin i trece prin canalul de natere.
n prezentaiile craniene spre strmtoarea superioar poate f orientat osul
occipital (prezentaia occipital), fontanela mare (prezentaia bregmatic),
fruntea (prezentaia frontal) sau faa ftului (prezentaia facial). Prezentaia
occipital (capul n fexie) este tipic i se ntlnete n 95% din prezentaiile
longitudinale. n prezentaiile bregmatic, frontal i facial capul se gsete
n diferite grade de defexie. Ele fac parte din tipul prezentaiilor defectate.
Frecvena tipului de defexie al prezentaiilor craniene este de 1% din pre-
zentaiile longitudinale. n prezentaiile pelviene nspre strmtoarea superioar
pot f orientate fesele ftului (prezentaia pelvian decomplet, modul feselor,
picioarele (prezentaia podalic sau prezentaia pelvian modul picioarelor),
fesele mpreun cu picioarele (prezentaia pelvian complet). Prezentaiile
craniene pot varia i n raport cu poziia suturii sagitale fa de simfz i pro-
montoriu (nclinaia).
Distingem prezentaii craniene regulate sau sinclitice i nclinate, asincli-
tice. n prezentaiile sinclitice sutura sagital se gsete la distan egal de
simfz i promontoriu. Prezentaiile asinclitice se caracterizeaz prin faptul
c sutura sagital se situeaz mai aproape de promontoriu sau simfz. Asincli-
tismul este anterior (osul parietal anterior trece primul prin strmtoarea supe-
rioar), n cazul nclinrii suturii sagitale spre promontoriu, i posterior (osul
parietal posterior trece primul prin strmtoarea superioar), n cazul nclinrii
suturii sagitale spre simfz. Prezentaia sinclitic este considerat normal.
214
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Prezentaia asinclitic nu ntotdeauna este patologic. Uneori n timpul
naterii normale se observ un asinclitism. Asinclitismul anterior i cel poste-
rior n stare pronunat sunt fenomene patologice.
O atitudine stabil a ftului n cavitatea uterin se instaleaz n ultimele
luni de sarcin. n prima jumtate i nceputul jumtii a doua de sarcin pre-
zentaia ftului se schimb deseori din cauz c volumul uterului i cantitatea
de lichid amniotic n aceast perioad sunt relativ mai mari dect la sfritul
graviditii.
n prima jumtate a sarcinii sunt frecvente prezentaiile pelviene, care apoi
trec n craniene.
Timpul IV. Permite determinarea strii (gradului de angajare) prii pre-
zentate, cnd aceasta a intrat n raport mecanic cu bazinul osos. Minile se
aplic simetric n dreapta i n stnga abdomenului inferior, astfel nct vr-
furile degetelor sunt ndreptate spre strmtoarea superioar a micului bazin i
converg (vezi fg. 10.4, D). Apoi, vrfurile degetelor ptrund progresiv, cu o
uoar apsare, unele spre altele i spre strmtoarea superioar, pn nving
tonusul muscular i ating partea fetal situat ntre ele. Timpul IV este unul
dintre cele mai importante n diagnosticul de sarcin i n travaliu, mai ales la
naterea n caz de bazin strmtat, deoarece permite de a constata dac i ct de
mult a ptruns craniul, adic partea prezentat, n micul bazin (mobil, aplicat,
fxat, angajat) (fg. 10.4, D).
Examenul vaginal. Este metoda cea mai important i cuprinde dou ma-
nevre:
examenul cu valve;
tactul vaginal.
Examenul cu valve
(fg 10.5) trebuie s pre-
cead orice tact vaginal,
permind evidenierea
diferitelor anomalii sau
malformaii ale vaginu-
lui i colului uterin, ca-
racterului i originii unor
eventuale scurgeri, sta-
bilirea integritii mem-
branelor. De asemenea
se vizualizeaz eventua-
lele scurgeri vaginale,
care trebuie tratate pen-
tru a evita complicaiile
post-partum.
A B
Fig. 10.5. Examenul cu valve
A al vaginului; B al colului uterin
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
215
BC
Tactul vaginal se face, de obi-
cei, combinat cu palparea abdo-
minal cu mna liber, astfel nct
tactul vagino-abdominal devine o
adevrat palpare bimanual. Este o
metod sigur, care furnizeaz date
despre poziia, prezentaia, starea
colului i membranelor, precum i a
bazinului (fg 10.6).
nainte de efectuarea examenu-
lui trebuie luate riguroase msuri
de asepsie i antisepsie, fcndu-se
o dezinfecie corect a regiunii vul-
vovaginale. Aceasta se va spla mai
nti cu o soluie aseptic, se va usca
apoi cu un tampon steril, labiile i
regiunea periabil vor f badijonate
cu iod. Este indicat ca tactul vaginal
s se execute cu dou degete, pe o
mas ginecologic dup golirea vezicii gravidei; n timpul examinrii, mna i
antebraul trebuie s fe situate puin mai jos de nivelul vulvei, adic mna i
antebraul s se gseasc n axul excavaiei i al strmtorilor superioare.
n timp ce labiile sunt ndeprtate, medicul va ptrunde n vagin, va apsa
n jos perineul, permind apoi introducerea indexului. Odat introduse, dege-
tele sunt ndreptate spre fundul vaginului, explornd pereii i fundurile de sac
vaginale. Dup aceasta urmeaz explorarea propriu-zis, care cuprinde:
explorarea colului, de obicei uor de gsit; trebuie apreciate direcia i
volumul acestuia, starea orifciilor, iar n caz de travaliu, scurtarea, tergerea i
dilatarea colului, precum i starea membranelor amniotice;
explorarea segmentului inferior i a corpului uterin. n a 2-a jum-
tate a sarcinii, odat cu nceperea formrii segmentului inferior, acesta tre-
buie examinat cu mare atenie. Spre sfritul sarcinii el are forma unei cupe
cu concavitatea n sus, cu pereii foarte subiri; n timpul examinrii trebuie
stabilit dezvoltarea sau lipsa de dezvoltare a acestui segment, capacitatea,
grosimea lui;
explorarea prilor moi i a bazinelor osos i moale. n timpul tactului
vaginal, n afar de pereii vaginului, trebuie s cercetm i starea bazinului
moale, precum i organele pelviene. Se vor cuta eventualele leziuni rmase
dup naterile anterioare sau asociate sarcinii. Palparea bazinului ne permite
s depistm deformarea oaselor coxale (exostoze, aplatizarea sacului, imobili-
tatea articulaiei sacro-coccigiene etc.). Se efectueaz pelvimetria intern;
explorarea ftului. n ultimul trimestru de sarcin, examenul vaginal,
datorit segmentului inferior subire, permite aprecierea prezentaiei, poziiei,
varietii de poziie, precum i a unor malformaii ale ftului.
Fig. 10.6. Efectuarea tactului vaginal
216
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
2. APRECIEREA MASEI PROBABILE A FTULUI
Pentru a aprecia masa probabil a ftului este necesar de
determinat: mmasa probabil a ftului, IUFnlimea fundului de uter,
CA circumferina abdomenului, M masa gravidei, T talia gravidei, a
coefcient dac masa este mai mic de 90 kg, 11, dac e mai mare de
90 kg 12. Datele obinute le introducem n urmtoarele formule denumite
dup autorii care le-au propus:
Iakubova, m = ((IUF +CA)/ 4) 100
Jordania, m = IFU x CA
Bublicenko, m = M/20
Lankove, m = (M +T + IUF + CA) 10
Jonson, m = (IUF a) 155
Datele despre dependena masei probabile a ftului de ponderea gravidei,
talia gravidei i prezentaia ftului sunt reprezentate n tabelul 10.3. Din
tabel se observ care din formulele de mai sus sunt mai sensibile. n caz de
polihidramnios niciuna din formulele prezentate nu vor relata masa probabil,
iar n oligoamnios se vor folosi formulele lui Iakubova, ca find cea mai
sensibil i Jordania sensibil.
Tabelul 10.3
Utilizarea difereniat a formulelor de apreciere a masei probabile
a ftului
Formula
Masa Talia Adaos ponderal Prezentaie
> 75kg <75kg >170 cm <170 cm <15 kg > 15 kg cranian Pelvin
Iakubova ** *** *** ** ** *** *** 0
Jordania *** ** ** *** *** ** ** **
Bublicenko * 0 0 * * 0 * *
Lankove * 0 0 * 0 ** 0 *
Jonson * 0 0 * 0 0 0 0
*** cea mai sensibil; ** sensibil; * poate f utilizat; 0 nu poate f utilizat
3. PELVIMETRIA EXTERN I INTERN
Pelvimetria extern se efectueaz cu ajutorul pelvimetrului, i const din
msurarea urmtoarelor diametre:
1. diametrul bispinal, distana dintre cele 2 spine iliace anterioare
superioare, egal cu 2425 cm.;
2. diametrul bicristar, distana dintre cele mai ndeprtate puncte ale
cristei iliace, egal cu 2728 cm.;
3. diametrul trohanteric, distana dintre cele 2 trohantere;
4. conjugata extern (Baudeloque), distana dintre apofza spinoas a
vertebrei lombare 5 pn la mijlocul marginii superioare a simfzei pubiene,
egal cu 20 cm;
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
217
BC
5. diametrele oblice: distana dintre spina iliac anterior superior i spina
iliac anterior posterior a osului iliac opus, n mod normal aceste diametre
sunt egale; distana de la marginea superioar a simfzei pn la spina iliac
posterioar dreapt i cea stng, aceste diametre trebuie s fe egale; distana
dintre fosa suprasacral i spinele iliace anterior superior dreapt i stng, n
condiii normale aceste diametre sunt egale.
Pelvimetria intern, se efectueaz numai teoretic, bazndu-se pe
rezultatele pelvimetriei externe, unicul diametru posibil de apreciat este
conjugata diagonalis, care se apreciaz la tactul vaginal i reprezint distana
dintre promontoriu (punctul cel mai proeminent) i marginea inferioar a
simfzei.
Deosebim urmtoarele planuri ale micului bazin:
Planul intrrii care are urmtoarele limite anterior, marginea superioar
a simfzei, posterior, promontoriul i lateral, liniile arcuate. Acest plan are
form de oval situat transversal i urmtoarele diametre:
1. anteroposterior conjugata vera distana dintre promontoriu i
mijlocul marginii superioare (interne) a simfzei, egal cu 11 cm.;
2. transversal distana dintre cele mai ndeprtate puncte ale liniilor
arcuate, egal cu 13 cm.;
3. oblic drept distana dintre articulaia sacroiliac dreapt i tuberculum
iliopubian stng; oblic stng distana dintre articulaia sacroiliac stng i
tuberculum iliopubian drept; egale cu 12 cm.
Planul prii late care este limitat anterior de mijlocul suprafeei interne
a simfzei, posterior de vertebrele sacrale IIIII, lateral de centrul cavitilor
cotiloide. Acest plan are 2 diametre:
1. anteroposterior distana dintre mijlocul suprafeei interne a simfzei
i vertebrelor sacrale IIIII, egal cu 12,5 cm.
2. diametrul transversal distana dintre centrul cavitilor cotiloide, egal
cu 12,5 cm.
Planul prii nguste care este limitat anterior de marginea inferioar a
simfzei, posterior de articulaia sacrococcigian, lateral de spinele ischiatice.
Acest plan are 2 diametre:
3. anterio-posterior distana dintre marginea inferioar a simfzei i
articulaia sacrococcigian, egal cu 11 cm.;
4. diametrul transversal distana dintre cele 2 oase ischiadice, egal cu
11 cm.;
Planul ieirii limitat anterior de marginea inferioar a simfzei, posterior
de coccis, lateral de tuberozitile ischiatice. Acest plan are 2 diametre care pot
f msurate cu pelvimetrul:
1. diametrul drept al strmtorii inferioare, distana dintre marginea
inferioar a simfzei i vrful coccisului, egal cu 9,5 cm.;
2. diametrul transversal al strmtorii inferioare, diametrul biischiatic,
distana dintre cele dou tuberozitii schiatice, egal cu 11 cm.
218
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Linia care unete toate centrele diametrelor anteroposterioare se numete
axa obstetrical, pe aceast ax ftul trece prin canalul de natere.
Raportul dintre planul intrrii (terminal) i suprafaa orizontal, se defnete
prin nclinarea bazinului, iar unghiul dintre conjugata vera i planul orizontal,
unghiul de nclinare al bazinului, egal cu 55-60, care n timpul naterii poate f
modifcat: aplicarea unui rulou n regiunea sacral l micoreaz, iar ridicarea
regiunii lombare l mrete.
Pelvimetria intern se poate aprecia la roentgenografa bazinului osos.
O importan deosebit reprezint aprecierea rombului Michaelis, care
se contureaz n regiunea sacrului i unghiul superior corespunde cu apofza
spinoas a vertebrei lombare 5, unghiurile laturale spinelor iliace posterioare
superioare i cel inferior corespunde vrfului osului sacru. n mod normal
rombul reprezint un romb cu laturi egale, iar n deformaii ale oaselor bazinului
osos, ultimul i modifc forma.
Indicele Soloviov este diametrul, egal cu 1418 cm, i grosimea oaselor,
inclusiv ale bazinului, cu ct indicele este mai mare, cu att oasele sunt mai
groase, i invers.
4. APRECIEREA INDICILOR SISTEMULUI FETO-PLACENTAR
Sistemul feto-placentar se caracterizeaz prin sinteza hormonilor steroizi,
lactogenului placentar i alfa fetoproteinei, care ptrund n lichidul amniotic i
sngele matern, se metobolizeaz i se elimin prin rinichi i intestin. Fiecare
din aceti hormoni au biosintez i metabolism particular, propriu, i astfel
caracterizeaz diverse funcii ale sistemului feto-placentar (tab. 10.4).
Hormonii steroizi. Estrogenii la gravide se sintetizeaz n sistemul
ft-placent din metaboliii colesterinei materne, 90% din estriol este de
origine fetal i 10% matern, iar nivelul lor este de sute de ori mai nalt ca
la femeile negravide. n graviditate fziologic, producerea estradioului i
estriului se majoreaz odat cu termenul de sarcin i creterea ftului. n
caz de graviditate complicat, micorarea nivelului de estradiol este criteriu
de dereglare a dezvoltrii ftului.
Lactogenul placentar (LP) hormon polipeptid cu efecte lactotrop,
somatotrop i luteotrop, se sintetizeaz n placent, 90% se elimin n sngele
matern, iar 10% n lichidul amniotic, contribuie la reglarea proceselor
metabolice ndreptate spre creterea i dezvoltarea ftului. Se apreciaz n
sngele matern ncepnd cu sptmnile 56, atingnd nivelul maxim la 3637
spt. Stabilizndu-se la acest nivel pn la 39 spt. i ncepnd s se micoreze
din sptmnile 4041. Dup natere nivelul LP scade brusc.
Alfa-fetoprotein este un glicoproteid ce se sintetizeaz n fcatul ftului,
n termene mici alctuiete 30% din proteinele sangvine, sinteza AFP se ncepe
de la 6 spt. de sarcin, nivel maxim atinge la 14 spt, apoi se micoreaz
lent. AFP se elimin din organismul ftului n lichidul amniotic i sngele
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
219
BC
matern. Screening-diagnosticul de depistare a unor anomalii n perioada
sarcinii include testul AFP (testul -fetoproteinei serice). Testul se efectueaz,
n general, ntre a 15-a i a 18-a sptmn de sarcin. Nivelul sczut de
AFP poate indica prezena sindromului Down. Nivelul sporit de AFP indic
prezena la ft a defectului tubului neural, herniei diafragmatice, omfalocelului,
gastroschisului.
Tabelul 10.4
Indicii sistemului fetoplacentar la gravidele sntoase
Termenul
sarcinii
Lactogenul
placentar, nmol/l
Estradiol,
nmol/l
Progesteron,
nmol/l
AFP,
mkg/l
2526 3,78 2,51 301,8987,27 348.8581,66 158.353,62
2728 4,05 2,18 387,95101,19 378.74101,19 164,536,72
2930 4,92 2,88 497,85222,70 456,3393,33 185,426,82
3132 5,25 1,35 844,25234,50 550,78128,31 210,290,37
3334 6,29 1,82 930,31124,40 615,6581,98 264,290,37
3536 6,82 1,29 912,96332,60 647,77204,25 184,363,51
3738 7,24 1,83 1106,93108,54 682,11259,53 96,812,39
3940 7,37 1,68 1044,47312,72 822,98115,53 104,649,25
4142 6,93 1,70 1119,42 421,67 505,0310,97 93,641,28
Studierea funciei endocrine a sistemului fetoplacentar permite
aprecierea suferinei fetale i alegerea corect a conduitei sarcinii i
metodelor de declanare a naterii.
5. ULTRASONOGRAFIA
Cel mai mare impact al diagnosticului ecografc din ultimii 30 de ani n
practica medical se manifest n practica obstetrical. Ecografa a revoluionat
practica obstetrical, devenind un instrument la fel de indispensabil n
consultaia prenatal ca i stetoscopul, utilizndu-se cu scopul de a aprecia
starea sistemului fetoplacentar.
Neinvazivitatea i inocivitatea acestei metode, ca i posibilitile
informative nalte, a pus baza ecografei i ultima a devenit una din cele mai
avansate i solicitate metode de examinare. Deoarece ecografa a fcut posibil
vizualizarea att a ftului, placentei, ombilicului, lichidului amniotic, diverse
organe i sisteme interne ale ftului, ct i aprecierea structurii i funciei lor,
ea permite aprecierea sistemului fetoplacentar din cele mai precoce termene
de sarcin.
Mari posibiliti diagnostice ofer folosirea aparatelor ultrasonografce,
bazate pe principiul Doppler care permit evaluarea strii sistemului
cardiovascular prin aprecierea funciei diverselor vase ale sistemului utero-
220
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
placento-fetal, astfel diagnosticnd schimbrile patologice la etape precoce de
dezvoltare a insufcienei fetoplacentare.
Prima declaraie tiinifc despre folosirea ultrasonografei n obstetric
a fost publicat de Ian Donald (1958), recunoscut ca printe al diagnosticului
ecografc n obstetric i ginecologie. Dar pn n prezent n literatura de
specialitate n-a fost publicat nicio lucrare despre o potenial aciune nociv
a undelor de intensitate joas a razelor ultrasonore asupra organismului
uman.
Undele ultrasonore reprezint nite devieri mecanice ondulatorii a
corpusculilor sferice care se rspndesc cu o frecven mai mare de 20 000
Hz, care se refect de structurile solide i lichide ale organismului, de aceea
ultimele nu se percep de urechea omului. Unda refectat este purttoarea
informaiei n explorarea ecografc, ea find transformat apoi ntr-o imagine
irepetabil sau n sunet care poate furniza informaii vitale despre starea ftului,
fr ca acesta s fe supus vreunui risc nociv.
Conform datelor literaturii, dup calitile lor fzice undele ultrasonore se
rspndesc cu divers vitez n diferite medii, esuturi, organe.
O deosebit importan are viteza de ptrundere a undelor ultrasonore n
diferite esuturi biologice (tab. 10.5).
Tabelul 10.5
Viteza undelor ultrasonore n diverse esuturi ale organismului uman
esut, organ, mediu Vitez n/s
Snge 1570
esut osos 4800
Creier 1540
Inim 1560
esut muscular 1580
esut adipos 1450
Rinichi 1560
Ficat 1570
Lichid amniotic 1530
Conform datelor reprezentate n tab. 10.5, viteza de rspndire a undelor
sonore n esuturi moi i organe parenchimatoase puin difer, iar n esutul
osos ele au o vitez de rspndire de trei ori mai mare.
Imaginea ecografc se produce prin conversia undelor sonore n energie
electric, care se realizeaz prin transductor. Transductorul ecografc folosete
proprietile cristalului piezoelectric de a transforma energia electric n unde
sonore i cele sonore n energie electric (fenomen piezoelectric) care dup
prelucrare se vizualizeaz pe ecran n form de ecograme.
Ecografia bidimensional (B-scan) furnizeaz o vizualizare
bidimensionale a unei seciuni printr-o structur anatomic. Astfel, la
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
221
BC
trecerea fasciculului sonor prin corp i afiarea pe ecran a ecourilor prin
modul B, dar cu poziionarea liniei bazale a ecranului osciloscopic o
urmeaz n mod exact pe cea a fasciculului sonor care realizeaz o imagine
standard, n timp de 20 sec, neoferind imagini despre micrile existente n
regiunile examinate.
Ecografa tridimensional (3D) permite vizualizarea complet
a structurii cercetate, iar pe ecran se vd concomitent cele trei planuri
ortogonale ( sagital, frontal, transversal), astfel apreciind exact planurile
anatomice pentru biometrie i determinri exacte de volum.
Ecografa n timp real (real time) permite aprecierea structurilor
anatomice n micare, care se datoreaz nlocuirii imaginii statice cu una
nou a aceleiai regiuni, cu o frecven mai mare de 15 imagini pe secund.
Cele mai importante tipuri de transductori ecografci sunt:
Liniari care folosesc o serie de cristale (64 sau mai multe) dispuse
liniar, iar imagine fnal find o sum a informaiilor parvenite de la fecare
cristal n parte. n practica obstetrical se folosesc preponderent transductori
liniari, deoarece cei sectoriali au un cmp de observare limitat.
Sectoriali: mecanici (cristalul rotator) i electronici care permit
examinarea unei suprafee anatomice mai mari, pornind de la o zon de
contact mic.
Conveci liniari, dar cu o arie de contact mai mic
Vaginali: mecanici i electronici.
EUSG nu necesit pregtire specifc, este nevoie numai de vezic
urinar plin n termene mici de sarcin, iar n termene mari lichidul amniotic
prezint un bun conductor de unde ultrasonore. Examenul se efectueaz
n decubit dorsal, n prealabil ungnd pielea n regiunea unde va avea loc
procedura cu vaselin pentru un contact mai bun cu transductorul, ultimul
avnd frecvena de 2,255 mG.
Examenul ultrasonografc n primul trimestru de graviditate. EUSG
permite de a studia obiectiv dezvoltarea embrionului de la cele mai precoce
termene de sarcin. Astfel, n primul trimestru de sarcin cu ajutorul EUSG
se poate aprecia prezena oului fetal n cavitatea uterin de la 23 spt. de
graviditate, ceea ce ecografc se prezint printr-o formaiune ovoid sau
rotund econegativ (fg. 10.7, A). Capul embrionului se apreciaz de la
10 spt. de sarcin, find reprezentat printr-o formaiune rotund de sine
stttoare, cu diametrul de 1012 mm. Viabilitatea embrionului se apreciaz
dup depistarea btilor cardiace i micrilor embrionare.
Conform datelor lui Falin L. I. (1976), Karlson B. (1983), btile
cordului fetal se nregistreaz la sfritul sptmnii a 3-a de gestaie, iar la
sfritul sptmnii a 4-a de gestaie se formeaz sistemul hemocircular.
Dup datele lui Schillinger H. (1977) aprecierea activitii cardiace n
termene precoce este posibil numai la 50% din gravidele pn la 7 spt.
222
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
de sarcin, la 95% pn la 8 spt. de gestaie i la 100% dup 8 spt. de
sarcin.
Conform datelor Demidova V. N. i Stgara A. M. (1985), frecvena
btilor cardiace ale embrionului de 45 spt. de gestaie este de 120130
bt./min, la 78 spt. 180190 bt./min i la 1213 spt. 150160 bt./min.
Acest fapt se datoreaz diferenierii structurii anatomice a cordonului fetal,
formrii funciei nervului vagus i sistemului abduct al inimii.Vizual btile
cardiace se apreciaz dup constatarea devierilor ritmice de amplitudine nu
prea mare a cordului.
Micrile ftului se vizualizeaz ncepnd cu a 8-a spt. de sarcin,
deosebindu-se 3 tipuri de micri fetale: ordinare; ale membrelor i cordului;
combinate. Dup 13 spt. apar i micri mai complicate, ca cele respiratorii,
de sugere, de nghiire etc.
Lipsa btilor cordului (criteriu defnitiv) fetal i a micrilor denot
moartea embrionului.
Unul din scopurile principale ale EUSG din primul semestru este
aprecierea termenului graviditii. Criteriul cel mai exact n aprecierea
termenului sarcinii este diametrul parietal-coccigheus, dar n primele 35 spt.
de graviditate cnd embrionul se apreciaz cu greu ori chiar nu se vizualizeaz,
este logic de a aprecia termenul dup diametrul intern al oului fetal. La fel,
n acest trimestru se poate de apreciat graviditatea rmas n evoluie, care
la EUSG se determin ca oul fetal gol- anembrionia sau moartea lui. O
importan enorm o are EUSG pentru aprecierea localizrii i prezentaiei
embrionului, precum i pentru decolarea lui parial prin constatarea unei
ngrmdiri de snge ntre corion i pereii uterului, care USG are forma
unui plan liniar econegativ. Totodat prin metoda EUSG se poate diagnostica
iminena de ntrerupere a sarcinii, criteriul find ngroarea miometrului n
locul inserrii corionului cu aprecierea corelaiei dintre grosimea peretelui
unde este inserat corionul i a peretelui opus lui. Concomitent, n iminen
de ntrerupere a sarcinii se mai apreciaz i starea orifciului intern al colului
uterin, care n graviditatea normal are diametrul de 1,72,0 cm. Mrirea
lui n termene de gestaie precoce, apreciat la efectuarea EUSG dinamice
cu deschiderea orifciului intern pn la 3,1 cm ne constat o insufcien
istmico-cervical. La fel, EUSG permite stabilirea diagnosticului de sarcin
multipl, nc din primul trimestru, descoperirea anomaliilor de dezvoltare a
uterului i molei hidatiforme.
Examenul ultrasonografc n trimestrul doi de graviditate. n acest
trimestru examenul ecografc urmrete n mod obinuit anatomia fetal i
mrimea ftului. Msurtorile sunt obinute n principal la nivelul capului
(diametrul biparietal- DBP), abdomenului (circumferina fetal CF) i
femurului fetal (lungimea femurului LF) (fg. 10.7, B).
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
223
BC
Diametrul biparietal DBP este distana maxim dintre cele 2 oase
parietale, msurat la nivelul talamusului i al cavum septum pellucidum,
find corelat cu vrsta gestaional. Exactitatea acestei msurri find de 1
sptmn nainte de 20 de sptmni de gestaie, de 10 zile pn n jurul a
28 de sptmni, iar dup 28 spt.exacticitatea scade cu 24 spt. La EUSG
craniul fetal are form ovoidal, iar anomaliile de form ale craniului pot f
apreciate vizual sau prin determinarea diametrului occipito-frontal (DOF).
Raportul dintre DBP / DOF100 reprezint indexul cefalic (IC), care trebuie
Fig. 10.7, A. Imaginea ultrasonografic= a embrionului
la 4 s=pt=m`ni de gesta\ie
Fig. 10.7, B. Imaginea ultrasonografic= a f=tului
la 20 s=pt=m`ni de gesta\ie
224
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
s fe cuprins ntre 75% (mai mic nseamn craniu dolicefal) i 83% (mai mare
nseamn craniu brahicefal). Dac IC nu se plaseaz ntre cele dou valori,
atunci DBP nu trebuie folosit pentru determinarea vrstei gestaionale (Craig
M, 1998). Circumferina cranian (CC) poate f folosit pentru a aprecia
vrsta sarcinii, a diagnostica microcefalia, a evalua ntrzierea creterii fetale
intrauterine (UGR) hipotrofa fetal. Acest diametru poate f msurat direct
sau se poate calcula dup formula: CC = (DBP + DOF)1,62.
Circumferina abdomenului CA se msoar la nivelul ficatului
fetal, poate fi msurat direct sau calculat dup formula CA = (DAT +
DAAP) 1,57, unde DAT este diametrul abdominal transversal iar DAAP
diametrul abdominal anterio-posterior. CA poate fi folosit la determinarea
vrstei gestaionale, i intr n formulele pentru aprecierea greutii fetale.
n cazurile de UGR, CA este mai mic dect cea pentru vrsta gestaional
dat. Dup 36 sptmni CA trebuie s depeasc CC, astfel raportul
normal CC/CA fiind 0,96 la 40 sptmni.
Lungimea femurului LF se msoar de la nivelul marelui trohanter
pn la nivelul condilului extern, adic numai lungimea diafzei femurale, se
coreleaz cu lungimea ftului, respectiv cu vrsta gestaional.
Hadlock i colab. au gsit c raportul LF/CA este constant, 0,21 0,02
dup 21 sptmni i la o valoare mai mare de 0,24 se poate suspecta o
ntrziere de cretere fetal intrauterin (UGR).
Evaluarea ecografc a structurilor anatomice fetale se va face de
la 9 sptmni de gestaie, att pe calea transabdominal, ct i pe cea
transvaginal, dar se recomand o anumit pruden, deoarece:
Dezvoltarea embriologic normal n trimestrul I de sarcin poate mima
modifcri patologice n trimestrele II i III;
Tabelul 10.6
Anomaliile de dezvoltare a ftului depistate ultrasonografc
Structura Detaliu adiional Stare/Anomalie
Ventriculul cerebral Talamus Hidrocefalie
Cavum septum pellucidum Anencefalie
Atria Microcefalie
Cisterna magna Encefalocel
Faa-profl Palat Buze
Orbit
Gt Tiroid (tumor)
Edem
Higrom chistic
Meningo-mielocel
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
225
BC
Continuarea tabelului
Coloana vertebral
longitudinal
transversal
coronal
Spina bifda
Torace
Plmni
Inim


Pleurezie
Tumori
Hipoplazie
Cele patru camere Boli congenitale cardiace
Vasele mari
Arcul aortic
Canalul arterial
Abdomen:
1. Perete
Gastroschizis
Omfalocel
2. Stomac Fistul esofago-traheal
3. Ficat Creterea volumului
4. Splin Absena, e
5. Vezic biliar Litiaz,chist
6. Tumori chistice Atrezie intestinal
7. Rinichi Agenezie
Hidronefroz
Multichistic
Polichistic
8. Vezic urinar Obstrucie
Extremiti Displazie scheletic
Amputaii prin bride
amniotice
Un embrion total anormal poate s apar normal, de exemplu,
anencefalul;
Unii embrioni anormali se pot manifesta numai cu o lungime craniu-
pelvis (LCP) mai mic dect cea normal pentru vrsta gestaional. Fiecare
regiune anatomic fetal trebuie analizat mai amnunit pe seciuni ecografce
detaliate conform tabelului, inclusiv organele interne.
Lichidul amniotic LA, protejeaz ftul,faciliteaz dezvoltarea plm-
nilor, depinde de dezvoltarea corespunztoare a ftului i descrete cantitativ
cu avansarea vrstei gestaionale. Modifcrile cantitative ale LA, diminua-
rea sa (oligoamniosul) sau excesul su (polihidramniosul), se asociaz cu un
prognostic nefavorabil i se apreciaz dup indexul de lichid amniotic (ILA),
care este suma n mm a celor mai mari pungi de LA msurate n plan vertical
n cele patru cadrane ale uterului, valoarea normal este 50-200 mm, gravida
find n decubit dorsal (Phelan, 1987).
226
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Placenta pe parcursul sarcinii grosimea placentei variaz astfel: dup
23 sptmni ea trebuie s fe de cel puin 15 mm, dar nu mai mult de 50 mm.
Grannum i colab., n 1979, au clasifcat placenta dup maturizarea sa n
patru grade:
Gradul 0 are o suprafa corionic neted i o structur omogen,
fr ecouri. Este caracteristic pn la 28 de sptmni i rareori dup aceea.
Gradul I placa corionic reprezint cteva neregulariti, n
structura placentei se vizualizeaz arii ecogene diseminate, reprezentnd
calcifcri placentare. Poate f observat la orice vrst gestaional i apare
la 40% din placentele la termen.
Gradul II placa corionic reprezint neregulariti mai mari ctre
placa bazal, arii ecogene diseminate n form de virgule i arii dense
ecogene bazale aproape de peretele uterin. Este depistat la 40% din pacientele
la termen.
Gradul III placa corionic reprezint neregulariti adnci, ce
ating peretele uterin, calcifcri neregulate cu umbre acustice i cteva
arii anecogene n masa placentar. Apare la 20% din pacientele la termen,
iar nainte de 36 de sptmni este asociat cu seniscena prematur
placentar.
Gradele de maturitate placentar cresc cu vrsta gestaional i, ntr-o
oarecare msur, se coreleaz cu maturitatea fetal. Valoarea informaiei
obinute pe o seciune n scopul efecturii diferitelor msurri este direct
proporional cu calitatea aparatului, cu ndemnarea i cunotinele
operatorului. Msurrile fetale prefereniale pentru aprecierea vrstei
gestaionale la diferite etape evolutive ale sarcinii sunt reprezentate n
tabel.
Tabelul 10.7
Msurrile fetale efectuate la EUSG pentru aprecierea vrstei gestaionale
Vrsta menstrual
(spt.)
DBP
(cm)
CC
(cm)
CA
(cm)
LF
(cm)
12 1,71,9 6,87,5 4,65,3 0,70,9
13 2,12,3 8,28,9 6,06,7 1,11,2
14 2,52,7 9,710,4 7,38,0 1,41,6
15 2,93,1 1111,7 8,69,3 1,71,9
16 3,23,4 12,413,1 9,910,6 22,2
17 3,538 13,8-14,4 11,211,9 2,42,5
18 3,94,1 15,115,8 12,513,1 2,72,8
19 4,34,5 16,417,0 13,714,4 3,03,1
20 4,64,8 17,718,3 15,015,6 3,33,4
21 5,05,1 18,919,5 16,216,8 3,53,7
22 5,35,5 20,120,7 17,417,9 3,84,0
23 5,65,8 21,321,9 18,519,1 4,14,2
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
227
BC
24 5,96,1 22,423,0 19,720,2 4,44,5
25 6,26,4 23,524,1 20,821,3 4,64,7
26 6,56,7 24,625,1 21,922,4 4,95,0
27 6,86,9 25,626,1 23,023,5 5,15,2
28 7,17,2 26,627,1 24,024,6 5,45,5
29 7,37,5 27,528,0 25,125,6 5,65,7
30 7,67,7 28,428,8 26,126,6 5,85,9
31 7,87,9 29,329,7 27,127,6 6,06,1
32 8,18,2 30,130,4 28,128,6 6,26,3
33 8,38,4 30,831,2 29,129,5 6,46,5
34 8,58,6 31,531,8 30,030,5 6,66,7
35 8,78,8 32,232,5 30,931,4 6,86,9
36 8,9 32,833,0 31,832,3 7,07,1
37 9,09,1 33,333,5 32,733,2 7,27,3
38 9,2 33,834,0 33,634,0 7,4
39 9,39,4 34,234,8 34,434,8 7,57,6
40 9,4 34,434,6 34,835,3 7,67,7
Dac toate gravidele sau numai unele trebuie examinate ecografc, este o
problem controversat, o ntrebare fr un rspuns clar deocamdat.
Conform datelor literaturii de specialitate, examenele ecografce de rutin,
fe ele efectuate n prima sau ultima parte a sarcinii, fe n mod seriat, standar-
dizat, nu i-au dovedit efcacitatea n sensul scderii morbiditii i mortalitii
perinatale n sarcina normal. Acest punct de vedere nu se refer i la exame-
nul ecografc n scop diagnostic, efectuat pentru indicaii clinice specifce, de
exemplu, urmrirea ecografc pentru evaluarea sarcinii cu valori crescute ale
alfa-feto-proteinei serice materne.
6. VELOCIMETRIA DOPPLER N OBSTETRIC
Velocimetria Doppler permite evaluarea hemodinamicii materne i fetale,
prin intermediul efectului Doppler, descris de fzicianul austriac Christian
Johann Doppler(18031853) n 1842. Prima utilizare a efectului Doppler
n obstetric a vizat detectarea i msurarea fuxului sangvin. Ultrasunetele
care intersecteaz un vas de snge vor f refectate cu viteze dependente de
vitezele diferite ale hematiilor, apreciind astfel un spectru mai larg al frec-
venelor (viteza maxim aparine hematiilor din curentul axial, cele periferi-
ce prin frecare de peretele vascular vor avea o vitez mai mic).
Aparatele Doppler utilizate pot f cu emisie continu de unde (Doppler
continuu), larg folosite n obstetric pentru monitorizarea fuxului sangvin
n vasele ombilicale, i emisie intermitent (Doppler pulsatil), folosite pen-
tru a detecta prezena fuxului sangvin ntr-un vas la o adncime dat, cnd
exist mai multe vase n interiorul fasciculului ultrasonor. Diferena este nu-
Continuarea tabelului
228
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
mai n faptul c n Doppler continuu ultrasunetele sunt emise continuu de
un transductor i recepionate de un al doilea transductor, iar n Doppler
pulsatil ultrasunetele sunt emise i recepionate de un singur transductor.
Ecografa Doppler este util n diagnosticarea i supravegherea feilor cu risc
de ntrziere de cretere intrauterin sau de afeciuni cardiace congenitale.
Astfel, aparatele Doppler
determin variaiile vitezei fu-
xului sangvin, deci sunt veloci-
metre, n circulaia matern i
fetal prin:
Msurarea direct a vo-
lumului fuxului de snge (ml/
minut)
Aprecierea indirect a
vitezei de curgere a fuxului de
snge prin analiza aspectului un-
dei vitezei fuxului sangvin.
Cercetarea indirect a vite-
zei de curgere a sngelui se face
prin analiza aspectului unde-
lor fuxului sangvin i folosirea
unor indici independeni de un-
ghiul de insonare. De atenionat
totui faptul c aceti indici nu
msoar nsui fuxul sangvin, ci
cuantifc aspectul undelor vite-
zei fuxului sangvin. Cei mai frecvent folosii sunt: (fg. 10.8).
Raportul sistol-diastol (S/D), (indicele Stuart-Drumm, 1980)
reprezint raportul dintre viteza maxim n sistol i diastol. Raportul este
cu att mai mic, cu ct este mai mare fuxul diastolic. Cnd crete rezistena
periferic, fuxul sangvin diastolic se prbuete, iar raportul S/D crete.
Indicele de pulsatilitate (IP), (indicele Gosling, 1975) este repre-
zentat de diferena dintre valoarea vitezei maxime n sistol (S) minus valoa-
rea vitezei maxime n diastol (D), mprit la viteza medie.
Indicele de rezisten (IR), (indicele Pourcelot, 1974) este calculat
raportul dintre diferena vitezei maxime n sistol (S) i cea maxim n diastol
(D), la viteza maxim sistolic.
Indicele de pulsatilitate i cel de rezisten sunt utili atunci cnd fuxul
diastolic este absent sau inversat. Maulik i colab. au stabilit c indicele de
rezisten are cea mai bun valoare diagnostic.
n timpul sarcinii, vasele sangvine materne i fetale care perfuzeaz
placenta prezint un aspect al undelor fuxului sangvin ce indic un fux
diastolic continuu.
Fig. 10.8. Indicii velocimetrici normali
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
229
BC
n primul trimestru n arterele uterine se nregistreaz o pulsatilitate
crescut, demonstrat de fuxul sistolic, urmat de un fux diastolic sczut.
n trimestrul al II-lea scade progresiv rezistena din arterele uterine, ca
rezultat crete fuxul n diastol, ceea ce denot o rezisten sczut n patul
vascular placentar, n al III-lea trimestru rezistena vascular placentar
rmne stabil pn la termen. Este necesar de subliniat c particularitile
fuxului n arterele arcuate pe parcursul sarcinii por varia n funcie de locul
placentaiei. De exemplu, indicele de rezisten este mai sczut de partea cu
inseraia placentei, comparativ cu cealalt parte a lui.
Astfel, n artera ombilical fetal fuxul sangvin este continuu pe ntregul
ciclul cardiac fetal. n timpul fecrei sistole cardiace, crete viteza fuxului
sangvin, apoi scade gradat cnd ajunge la placent. Fiindc placenta este un
teritoriu vascular cu rezisten sczut la curgere, fuxul sangvin este continuu
spre placent, iar atunci cnd crete rezistena vascular placentar, fuxul
sangvin n artera ombilical scade n timpul diastolei, uneori nceteaz sau chiar
se inverseaz. Raportul S/D >3 dup 30 sptmni de gestaie are semnifcaie
patologic pentru muli autori, iar pe msura creterii vrstei sarcinii, indicii
normali ai fuxului arterial ombilical descresc.
Feii cu valori mari ai acestor indici prezint n mod obinuit ntrziere
de cretere intrauterin, iar cei cu un fux absent sau inversat n diastol au o
morbiditate i mortalitate perinatal crescut.
Fluxul sangvin normal n aorta toracic fetal are un volum de 185
246 ml/kg/minut, scderea lui se determin la feii cu ntrziere de cretere
intrauterin.
Fluxul sangvin normal n vasele cerebrale i carotida fetal este sczut
n diastol, iar raportul S/D este mai mare de 4, pe tot parcursul sarcinii. n
comparaie cu indicii raportai n artera ombilical, cei de la nivelul arterelor
intracerebrale sunt, la feii normali, n mod obinuit mai mari (fg. 10.8).
n fnal, EUSG obstetrical permite medicului obstetrician obinerea de
informaii despre starea intrauterin a ftului i despre biometria fetal, precum
i despre prezena sau lipsa unor anomalii de dezvoltare.
7. EXAMENUL RADIOLOGIC N SARCIN
Conform datelor literaturii pe specialitate, orice examen iradiant trebuie
s fe considerat contraindicat n timpul sarcinii, excepie fcnd urmtoarele
cazuri, dup 24 de sptmni de gestaie:
n caz de urgen, dac este singurul mijloc utilizat pentru a conduce
tratamentul;
Pelvimetria este uneori indicat, dar o foarte bun analiz clinic
permite a ne dispensa sau de a-i restrnge indicaiile. Confrmarea unor
anomalii osoase depistate ecografc.
Radiografile cele mai frecvent practicate pentru femeile n stare de
procreare sunt:
230
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
1. urografa intravenoas
2. radiografa bazinului i a coloanei lombo-sacrale
3. radiografa abdominal simpl.
Limita normal a iradierii pentru femeile n vrst de procreare este de
0,05 Sv (1Sv(Sievert) = 100 rem). Pentru o gravid doza pentru 9 luni trebuie
s fe mai mic de 0,01 Sv. Este important ca femeile gravide s declare
precoce sarcina, evitnd astfel expunerea la o iradiere abdominal.
n caz de iradiere, trebuie calculat doza administrat pe abdomen i la
ft. Ea este dependent de tipul radioaparatului, constantele lui, timpul de
expunere. n funcie de vrsta de gestaie a ftului i doza de radiaie, se poate
aprecia atitudinea practic:
ntre 10 i 17 sptmni:
Iradiere cu doze sub 100 m Gy (Gray = 100 rad ), riscurile fetale sunt mici,
nu sunt indicaii pentru ntreruperea sarcinii;
Iradiere ntre 200400 mGy;
Iradieri mai mari de 500 mGy, probabilitatea inducerii unei retardri
mintale sau a unei microcefalii. ntreruperea sarcinii poate f indicat.
Dup 17 sptmni, efectele sunt neglijabile, i riscul indus nu pare
a f superior celui natural. Riscul cancerigen exist, dar el trebuie reevaluat.
Cancerigeneza indus este mai important dac a avut loc iradierea nainte
de 6 luni de gestaie. Conform datelor lui Mole i Yamazaki, 1991, crete
incidena leucemiei la copiii iradiai in utero. Riscul relativ trece de la 1,24,
pentru copii care au primit de la 10 pn la 290 mGy, la 2,18 pentru cei care
au depit aceast doz.
n fnal, putem afrma c radiaia ionizant este ngrijortoare, dar riscurile
ei sunt reduse i destul de bine cunoscute. n caz de iradiere accidental,
este necesar de a ine cont de faptul c problemele sunt legate de anxietatea
cuplurilor a cror imaginaie nu a reinut dect efectele bombei atomice sau ale
accidentului Cernobl.
8. CARDIOTOCOGRAFIA (CTG) ANTE- I INTRANATAL
A FTULUI
nregistrarea ultrasonic prin tehnica Doppler este larg utilizat att
pe parcursul sarcinii, ct i n travaliu. Cardiotocografele sunt uniti de
monitorizare care nregistreaz concomitent activitatea contractil i frecvena
cordului fetal. Transductorul care emite ultrasunetul i colecteaz ecourile
este aplicat pe abdomenul mamei, n regiunea fundului uterin pe dreapta
tocografa extern. Tocografa intern presupune plasarea unui cateter steril,
transvaginal, intrauterin i intraamniotic, dac membranele s-au rupt. n timpul
acestei proceduri, determinm i tonusul uterin i intensitatea contraciilor.
Cardiotocometrul permite calcularea i nscrierea frecvenei cordului
fetal, cnd se aplic n locul unde se aud cel mai bine btile cordului fetal.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
231
BC
Frecvena de baz a cordului fetal normal este cuprins ntre 120160
bti/minut (bt/min), n medie 140145bt/min i se apreciaz ntr-un interval
de 10 min (fg. 10.10. a)
Ritmul bazal mai jos de 120 bt/min este apreciat ca bradicardie.
Deosebim bradicardie moderat, cnd BCF variaz ntre 119100 bt/min, i
bradicardie sever sub 100 bt/min.
Ritmul bazal ce depete 160 se numete tahicardie (fg. 10.9, c).
Tahicardia poate f moderat, cnd BCF variaz ntre 161180, i sever
mai sus de 181. La caracterizarea frecvenei bazale este nevoie a se ine
cont de variabilitatea lui, adic de frecvena i amplitudinea schimbrilor
momentane ale btilor cordului fetal. Determinarea amplitudinii oscilaiilor
se efectueaz n baza devierilor ritmului bazal, n limite normale mai puin de
5 secunde, iar amplitudinea 712 oscilaii n minut. n funcie de amplitudinea
oscilaiilor, se pot defni urmtoarele tipuri de trasee (frecvene) fetale:
Plat, cu amplitudinea mai mic sau egal cu 5 bt/min (fg. 10.10, c);
Cu oscilaii mici, amplitudinea fiind cuprins ntre 610 bt/min
(fig. 10.10, d);
Oscilant, cu amplitudinea cuprins ntre 1124 bt/min (fg. 10.9. a);
Slttor, cu amplitudinea peste 25 bt/min (fg. 10.9, d).
Vrsta sarcinii infueneaz traseele cardiotocografce. naintea
sptmnii a 28-a de gestaie, traseele sunt fr acceleraii ale ritmului
cardiac fetal n 40% din cazuri.ntre sptmnile 2832 de gestaie, doar n
16% din cazurile normale lipsesc acceleraiile, pentru ca mai trziu absena
lor s devin o excepie.
Fig. 10.9. Cardiotocografia antenatal=
a traseu oscilant; b decelera\ii; c tahicardie; d traseu s=lt=tor
232
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
n naterile fziologice se pot nregistra toate tipurile de trasee expuse mai
sus, dar mai frecvent se determin trasee cu oscilaii mici i oscilant.
n naterile complicate este necesar s analizm atent situaia cnd se
nregistreaz trasee plate i slttoare, mai ales n combinaie cu tahicardie i
bradicardie.
Pentru o interpretare corect a cardiotocogramei trebuie s nu uitm c
somnul obstetrical, hipoglicemia, tutunul i unele medicamente (narcotice,
traseu plat la CTG) pot modifca traseele cardiotocografce.
Studiind CTG, este necesar s acordm atenie la prezena accelerrii
moderate a ritmului bazal acceleraii care defnitiveaz nivelul compensator
al sistemului cardiovascular al ftului.
n naterea fiziologic accelerri se apreciaz aproape permanent cu
o frecven de 45 timp de 30 minute, durata lor este de 2060 secunde,
oscilaiile fiind de 15 bt/min. Ultimele sunt provocate de contraciile
uterine. Accelerri sporadice sunt provocate de micarea ftului. Micorarea
acceleraiilor, mai mult ca att, lipsa lor, semnaleaz un prognostic
nefavorabil la ft (fig 10.10, c).
Apariia deceleraiilor, scderi de frecven ale cordului fetal cu cel
puin 1015 bt./min, avnd o durat de la 5 pn la 60 secunde, denot
schimbri patologice n sistemul fetoplacentar. n funcie de timpul apariiei
deceleraiei, (fg. 10.9, b) n comparaie cu contracia uterin, distingem 4
tipuri:
Dip 0 decelerare form pic, sunt sincrone cu contraciile uterine,
dureaz 2030 secunde, are o amplitudine de 30 bt/min i mai mult, n
perioada de expulzie nu are valoare diagnostic.
Fig. 10.10. Cardiotocografia intranatal=
a ritm bazal; b ]nregistrare grafic= a contrac\iilor uterine;
c traseu plat; d traseu cu oscila\ii mici
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
233
BC
Dip I decelerare precoce, reacie refex a sistemului cardiovascular
fetal la constricia cporului sau cordonului ombilical n timpul contraciei.
Ea ncepe odat cu contracia sau cu o ntrziere de 30 secunde, repet
contracia uterin, are nceput i sfrit lent. Dip I servete drept criteriu bun
de apreciere a reaciei compensatorii a sistemului cardiovascular fetal. Dar
apariia permanent a Dip I cu o amplitudine nalt, mai mult de 30 bt/min,
mai ales cu alte combinaii patologice ale CTG, este criteriu de suferin
fetal.
Dip II decelerri tardive, ce apar la 2030 sec. dup debutul
contraciei avnd o durat peste 60 sec. i atingnd cote maxime la 3060 sec.
dup picul contraciei sau chiar dup sfritul ei. Gradul ei se determin dup
amplitudinea deceleraiei:
Uor pn la 15 bt/min
Mediu pn la 1545 bt/min
Grav mai mult de 45 bt/min
n afar de amplitudinea i durata ndelungat a deceleraiei tardive, nivelul
gravitii procesului este determinat i de timpul de restabilire a ritmului bazal.
Distingem formele V-, U-,W de deceleraii.
Dip III deceleraii variabile, ca regul sunt expresia unei compresiuni
funiculare (a cordonului ombilical), nu se afl n relaie temporar
constant cu contraciile, nu apar dup fecare contracie i nu se instaleaz
la aceleai intervale de timp dup contracie. Amplitudinea lor variaz ntre
3090 bt/min, durata general 3080 sec. n forma uoar deceleraia este de
60 bt/min, n cea moderat de la 61-80 bt/min, n forma grav mai mult de
80 bt/min.
Pentru a folosi CTG n scop diagnostic, Fischer W. (1973) a propus o
scar de apreciere a criteriilor de baz (tab. 10.8).
Tabelul 10.8
Scara aprecierii CTG dup Fischer
Parametrii CTG
puncte
0 1 2
Ritmul bazal bt/min > 180
< 100
161180
100119
120160
Variabilitate:
Amplitudinea bt/min
Frecvena, n 1 min.
< 3
< 3
35
36
625
> 6
Acceleraii,
timp de 30 min.
0 Periodice, 14 sporadice > 5 sporadice
Deceleraii
timp de 30 min.
Dip II severe
Dip III atipice
Dip III uoare
Moderate
Gradele dip III
0
Dip I
Dip 0
234
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Aprecierea sumei de 810 puncte denot c starea ftului e satisfctoare,
67 puncte compensat, i mai puin de 6 decompensat. Precizia diagnostic
a CTG crete atunci cnd se ine cont de situaia obstetrical n combinare cu
alte criterii de apreciere a strii intrauterine a ftului.
Pentru a interpreta CTG antenatal se folosete scara . .
(1984) reprezentat n tab. 10.9.
Tabelul 10.9
Scara de apreciere a btilor cordului fetal n timpul sarcinii
(dup . .)
Parametrii btilor
cordului fetal
puncte
0 1 2
Ritmul bazal, bt/min > 180
< 100
160180
100120
120160
Variabilitate:
Amplitudinea bt/min
Frecvena, n 1 min
5 sau sinusoidal
< 3
59 sau mai
mult de 25 36
6,1025
> 6
Acceleraii, timp de 30 min 0 Periodice sporadice
Deceleraii timp de 30 min Tardive, ndelungate.
variabile
Tardive, scurte
variabile
Lipsesc
precoce
Aprecierea sumei de 810 puncte denot o stare normal a ftului, 57
puncte nceputul dereglrii funciei cardiace a ftului, 4 i mai puin
schimbri vdite ale strii ftului.
9. PROFILUL BIOFIZIC AL FTULUI
Pentru aprecierea proflului biofzic al ftului este necesar de a
determina:
1. testul nonstres;
2. micrile respiratorii fetale care dureaz mai mult de 30 sec timp de
30 min la examenul ultrasonografc;
3. micrile fetale, 3 sau mai multe ale corpului timp de 30 min la
examenul ultrasonografc;
4. tonusul fetal, 1 sau mai multe episoade de extensie a extremitilor
fetale cu rentoarcerea n fexie apreciate la examenul ultrasonografc;
5. determinarea volumului lichidului amniotic punga vertical maxim
la mai mult de 2 cm se consider adecvat la examenul ultrasonografc.
Fiecare din aceti 5 componeni se apreciaz cu 2 puncte cnd sunt n
limite normale i cu 0 cnd sunt insufcieni sau abseni. De regul scorul total
de 108 puncte se consider normal, 76 puncte tranzitoriu i 5 ori mai puin
anormal.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
235
BC
Atunci cnd proflul biofzic este modifcat, se apreciaz testul nonstres,
care arat statutul acidobazic la moment, i indexul amniotic, care arat dis-
funcia placentar de lung durat. Uneori se adaug nc un parametru gro-
simea placentei i gradul ei de maturizare.
Indexul lichidului amniotic. Se apreciaz dup mprirea convenional
a uterului n 4 ptrate cu ajutorul a 2 axe, logitudinal pe linia alb a
abdomenului i transversal la nivelul ombilicului. Se sumeaz indicii celei
mai mari coloane verticale de lichid n fecare ptrat. Valorile normale ale
acestui indice sunt de 824 cm.
TESTUL NONSTRES permite evaluarea ftului prin aprecierea reaciei
cordului fetal la micrile fetale spontane. Femeia se culc n decubit lateral,
dup ce s-a aplicat convertitorul ultrasonor extern pe partea spatelui ftului,
tococonvertorul extern pe fundul uterului.
Reacia se consider normal (test reactiv) dac timp de 20 min ftul s-a
micat de 2 ori, iar btile cordului fetal s-au accelerat cu 15 bti fa de cele
de baz.
Lipsa reaciei se constat (test areactiv) dac timp de 20 min lipsesc
micrile fetale. Accelerarea btilor cordului fetal mai puin de 15 bti fa
de cele de baz este asociat cu micri fetale sau lipsa accelerrii mai mult
de 40 min.
10. AMNIOSCOPIE
Amnioscopia este o metod prin care este posibil aprecierea cu mare
exactitate a morfofziologiei i biologiei fetale. Ea const n vizualizarea
polului distal al oului fetal cu ajutorul unui sistem optic (propus de Saling)
i permite trierea cazurilor ce necesit examinare complementar pentru
precizarea etiologiei sindroamelor din cursul sarcinii i evidenierea
modifcrilor majore calitative i cantitative ale LA.
Indicaiile principale pentru efectuarea amnioscopiei sunt:
suspiciune la depirea termenului, izoimunizarea,
suspiciune la moartea intrauterin a ftului,
suferin fetal exteriorizat prin modifcri ale ritmului cardiac fetal.
Informaia furnizat are valoare, n special, n cazul suferinei fetale
cronice, exteriorizate prin modifcri ale culorii LA (verde, galben, rou,
brun). Valoarea datelor obinute crete odat cu monitorizarea metodei,
adic efectuarea amnioscopiei o dat la 482 ore, cnd sarcina este cu risc
crescut.
Metoda nu poate f utilizat ntotdeauna din cauza impermeabilitii
canalului cervical, prezenei unei placente jos inserate i a unei orientri sacrate
a colului uterin.
236
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
IV. EXPLORRI INVAZIVE N OBSTETRIC
Amniocenteza
Metodele de recoltare a sngelui fetal
Biopsia vilozitilor coreale
Biopsia embrionar preimplantaionar
Biopsia placentar
1. AMNIOCENTEZA n obstetric, pentru prima dat a fost efectuat
de Lambl (1881), care a extras lichid amniotic pentru ameliorarea simpto-
matic a cazurilor de polihidramnios acut. Aburel a descris n 1937 injecta-
rea intraamniotic de soluie
salin hiperton pentru ntre-
ruperea sarcinii. Pentru prima
dat, n scop diagnostic, amnio-
centeza s-a efectuat n 1950
de Bevis pentru a determina
nivelul de bilirubin fetal n
cazurile de suspiciu la boa-
la hemolitic fetal. n 1956,
Fuchs folosete pentru prima
oar amniocenteza pentru de-
terminarea cromozomilor de
sex, iar n 1966 a cariotipului
fetal.
Tehnica amniocentezei
const din aspirarea transab-
dominal de lichid amniotic
n scopul analizrii lichidului
i/sau celulelor de origine fe-
tal aflate n lichidul amniotic
(fig. 10.11).
Amniocenteza face posibil:
Aprecierea de indicatori ai unor defecte anatomice fetale (defecte de
tub neural, cnd este crescut nivelul de alfa-fetoprotein n prezena acetil-
colinesterazei)
Determinarea maturitii pulmonare fetale
Detectarea biochimic a unor defciene enzimatice sau metabolice
fetale
Aprecierea coninutului de bilirubin fetal
Confrmarea infeciilor intrauterine prin teste microbiologice ale
lichidului amniotic
Studierea celulelor fetale prezente n lichidul amniotic se va efectua
tuturor femeilor care prezint n antecedente anomalii genetice i cromozomiale,
celor peste 35 de ani i n caz de rezultate anormale ale unor teste neinvazive
de screening genetic pentru:
Fig. 10.11. Tehnica amniocentezei
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
237
BC
Diagnosticul genetic al anomaliilor cromozomiale i determinarea
cariotipului fetal
Diagnosticul genetic al tulburrilor metabolice ereditare
Stabilirea grupei sangvine
Amniocenteza citogenetic se practic n trimestrul al II-lea, ncepnd cu
a 15-a sptmn de sarcin. Nu exist o limit superioar a vrstei de sarcin,
dar este logic a o efectua ct mai devreme n scopul terminrii sarcinii. La
amniocentez se extrag celule fetale ce se af n interfaza diviziunii celulare,
ele vor f cultivate timp de 710 zile, pentru a ajunge n metafaz i a permite
analiza citogenetic clasic care are o precizie diagnostic de 99,6%.
Pentru un rezultat mai rapid se poate aplica hibridizarea fuorescent
in situ (FISH), direct pe celulele fetale n interfaz, fr a le cultiva. Acest
lucru se datoreaz fxrii la cromozomi a secvenelor de ADN specifce
(probi comerciali pentru FISH), care la examenul efectuat la microscopul
cu fuorescen se vor putea numra semnale fuorescente pentru fecare
cromozom n parte. Exist probi specifci pentru cromozomii 13, 16, 18, 21,
X, Y i tehnica FISH (celulele fetale pe lamel microscopic n contact cu
probii comerciali examinai la microscopul cu fuorescen), poate aprecia, n
2448 de ore, prezena patologiei de numr a cromozomilor enumerai, dar
nu i cele morfologice, mozaicismele i defectele genetice metabolice. Totui,
din motivul difcultilor tehnice i al lipsei markerilor la toi cromozomii
rezultatul acestei metode este numai orientativ, i nu se recomand luarea unor
decizii terapeutice fr confrmarea prin studii citogenice clasice.
Riscurile amniocentezei. Conform datelor literaturii pe specialitate, rata
de pierdere a sarcinii n legtur cu procedura amniocentezei precoce n al
doilea trimestru este minim, constituind 3%, fa de riscul de baz (2%):
Traversarea placentei n ultimul trimestru, poate cauza rareori
bradicardie fetal ce impune cezarian de urgen;
Poate declana contracii uterine premature;
Crete riscul contaminrii bacteriene, mai ales la puncii multiple;
Scurgerea vaginal de lichid amniotic (2%);
Sngerare vaginal minim.
2. METODE DE RECOLTARE A SNGELUI FETAL (fg. 10.12)
Pentru recoltare de snge fetal intrauterin sunt urmtoarele indicaii:
Diagnostic prenatal al maladiilor hematologice:
Hemoglobinopatii
Hemoflia A, B
Trombocitopenia autoimun
Boala Von Wellebrand
Izoimunizri:
Boala CDE
Anticorpi Kell i ali Ac hematici
238
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Trombocitopenia autoimun.
Boli metabolice
Infecia fetal:
Toxoplasmoza
Rubeola
Citomegalovirusul
Varicela
Parvovirusul B 19
Cariotiparea fetal
Mozaicism placentar
Necesitatea unei rapide cari-
otipri;
Malformaii fetale depistate
ecografc
Hipotrofe fetal
Terapie fetal
Transfuzie de eritrocite i
trombocite
Monitorizarea terapiei me-
dicale fetale
3. FETOSCOPIA a fost prima metod de obinere a sngelui fetal.
Aplicat de Valentini n 1973, este foarte efcace, dar invaziv i complicat ca
tehnic, neputnd f aplicat repetitiv. Rata de pierdere a sarcinii dup aceast
procedur este de 25%. Dac lichidul amniotic este neclar (meconial etc.) i
cu creterea vrstei de gestaie procedura devine foarte difcil.
4. PLACENTOCENTEZA a fost descris n 1974. Aceast procedur
se efectueaz dup aprecierea ecografc a localizrii placentei, placa coria-
l este punctat repetat cu un ac, n urma creia are loc o scurgere de snge
matern i fetal n lichidul amniotic. Se aspir o prob cu lichid amniotic unde
nimeresc i celulele sangvine fetale, care, dup izolare, sunt studiate. Puncia
cardiac sau venoas intrahepatic. Aceast metod a fost propus de Bang
n 1982 (p. venoas intrahepatic), i de Westgreen n 1988 (p. cardiac). Teh-
nica metodei: sub ghidaj ecografc, un ac cu stilet este introdus prin abdome-
nul matern, uter i cavitatea amniotic, pn la peretele toracic anterior sau
abdomenul ftului. Acul va f apoi avansat pn ntr-unul dintre ventricule-
le cardiace sau poriunea intrahepatic a venei ombilicale. Cnd acul a atins
inta, poate f lsat liber, pentru a prentmpina complicaiile unui ac rigid
leziuni de vecintate. Complicaiile metodei:
Bradicardie tranzitorie
Hemopericardul
Asistolia
Risc de pierdere a sarcinii 1415%
Fig. 10.12. Tehnica prelev=rii
vilozit=\ilor coriale
uter
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
239
BC
Experiena internaional este limitat n aceast problem. Metodele
descrise pot reprezenta o alternativ la difcultile cordocentezei sau n
sarcinile gemelare cnd este nesigur identifcarea fecrui cordon n parte.
5. CORDOCENTEZA a fost propus de Daffos n 1983. Se efectueaz
numai dup 16 sptmni de sarcin, avnd ca scop obinerea de snge fetal.
Indicaii servesc:
Diagnosticul infeciilor fetale;
Determinarea echilibrului acidobazic fetal;
Obinerea rapid a cariotipului fetal;
Monitorizarea incompatibilitii sangvine materno-fetale;
Investigarea hidropsului fetal nonimun;
Evaluarea trombocitopeniei fetale izoimune.
Tehnica cordocentezei: Dup aprecierea ecografc a inseriei pe placen-
t a cordonului ombilical se pregtete cmpul abdominal pentru amniocen-
tez, apoi cu un ac de puncie lombar, care va f trecut prin peretele abdo-
minal matern, uter pn la un vas obilical vizualizat n ax longitudinal. Dac
placenta este inserat anterior, acul traverseaz nti placenta, nainte de a
ajunge la vasul ombilical. n cazurile de inseraie posterioar sau fundic a
placentei, acul traverseaz cavitatea amniotic pn la un punct n cordonul
ombilical, afat la 12 cm de inseria placentei. Vasul abordat poate s fe att
o arter, ct i o ven ombilical. Odat ce vrful acului se af intraluminal,
se aspir 0,5 ml de snge fetal ntr-o sering heparinizat. Pentru a evita
contaminarea matern a probei ca urmare a pasajului transplacentar, se ia o
nou sering heparinizat i se colecteaz 0,53 ml de snge fetal. n gene-
ral, 11,5 ml de snge fetal recoltat pe calciu EDTA sunt sufcieni pentru
majoritatea testelor. Dup extragerea acului, locul punciei se supravegheaz
ecografc un timp pentru a observa eventualele complicaii. Pacientele Rh
negative neimunizate necesit administrarea de imunoglobulin antiRh dup
cordocentez.
Riscurile cordocentezei
Pe lng complicaiile descrise, la amniocentez au mai fost nregistrate:
Bradicardie fetal n 10% din cazuri.
Sngerarea cordonului ombilical n 241% din cazuri, de obicei este
de scurt durat i numai rareori pericliteaz condiia fetal.
Pierderea sarcinii poate avea loc n 2,7% din cazuri.
Agravarea sensibilizrii imune materne.
Analiza sngelui fetal
1. Limfocitele fetale obinute la cordocentez se folosesc la determina-
rea cariotipului n 23 zile
2. Estimarea hemolizei fetale, grupului sangvin i nivelului de
hemoglobin.
240
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
3. Confrmarea i identifcarea infeciilor specifce: toxoplasmoz,
rubeol etc.
4. Evaluarea hipoximiei i acidozei fetale, ceea ce permite aprecierea
tacticii conduitei sarcinii.
5. BIOPSIA EMBRIONAR PREIMPLANTAIONAL
Prin tehnici de micromanipulare celular o singur celul poate f
separat de celelalte celule ale oului uman n primele zile de evoluie
postconcepional, care ulterior este supus unui complex diagnostic genetic
molecular pentru unele boli metabolice ereditare, pentru aprecierea sexului,
importante n cazul bolilor transmise genetic legate de cromozomii de sex.
Detalii tehnice
Preembrionul n stadiu de 48 celule este stabilizat sub microscopul de
disecie prin aspirare uoar cu o pipet. O alt pipet, ascuit, este folosit
pentru a inciza zona pelucid, apoi cu o pipet de biopsie este introdus
prin incizie i un blastomer este aspirat parial i extras din ou. Pe lng
fneea tehnic necesar i echipamentul de micromanipulare, un alt factor
critic pentru reuita biopsiei embrionare este i mediul de cultur n care se
desfoar ntreaga procedur.
Bibliografie
1. Alexandrescu D., Biologia reproducerii umane, Ed. Medical, Bucureti,
1976, pp.189196
2. Antepartum Fetal Surveillance. ACOG practice bulletin. N. 9, oct. 1999.
Intern. Journ. Of Gynecol.&Obstet.-2000. N. 69; p. 175186.
3. Ascheim S., Zondek B., Anterior pituitary hormone and ovarianhormone
in the urine of pregnant women, Klin Wochenschr, 1927, 6, p.248
4. Ashmead GG; Essential of maternal-fetal medisine, Library of Congress,
1977, p. 46
5. Carroli G., Villar J., Plaggio G. et al., WHO systematic review of
randomosed controlled trials of routine antenatal care. The Lancet. 2001;
Vol. 357: p. 15651570
6. Chard T., Pregnancy testes : a review Human Reprod, 1992, 7, p. 102
7. Cunningham FG, Mac Donald PC, Levenco KJ, Gant NF, Gilstrap LC:
Williams, Obstetrics, 19-th Edition, 1993
8. Elefant E., Boyer M., Nizard S., Rayonnements ionisants et teratovigilan-
ce. Experiense du centre de renseignements sur les agents teratogenes,
J Radiol, 1991
9. Enkin M. et al., A guide to effective care in pregnancy and childbirth.
Third edition. Oxsford University Press. 2000. P. 428
10. Gabe SG, Niebyl RJ., Obstetrics-normal problem pregnansies,
ChurchillLiving-stone, New York, 1996, pp.9193
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
241
BC
11. Ghid practic de diagnostic i conduit n obstetric / dr. Marius
Moga. Braov; C2 Design, 2000, p. 530
12. Ghidul A Naional de Perinatologie Principii de organizare i acordare
a asistenei perinatale. Regulamentele centrelor perinatologice. Sub
redacia P. Stratulat, M. Strtil, O. Bivol. Chiinu, 2001; p. 111
13. Ghidul B Naional de Perinatologie Serviciul perinatal regionalizat:
niveluri i coninut. Regulamentele centrelor perinatologice. Sub redacia
P. Stratulat, M. Strtil, O. Bivol. Chiinu, 2001; p.257
14. Guide de Surveillance de la Grossesse. Agence Nationale pour le
Developpement de la Evaluation Medicale. Paris, 1996; pag. 163
15. Luca V., Crian N., Consultaia prenatal. Editura Medical, Bucureti,
1992, p. 171
16. McFee J., Prenatal care. OBS/GYN Secrets. The Secrerts Series. 1996; p.
156164
17. Munteanu Ioan, Tratat de obstetric, Ed. Acad. Romne, Bucureti, 2000,
pp.277338
18. Paladi Gh.A., Marcu Gh. A., Roca P. D., Metaxa Ia., Obstetrica, Chiinu,
1993
19. Pierre F., Bertrand J., Obstetric. Memento, 2-e Edition. Maloine, 2000,
p. 609
20. Psychosocial risk factors: perinatal screening and intervention.
ACOG educational bulletin. N 255; non. 1999. Intern. Journ. Of
Gynecol.&Obstet.-2000. N. 69; p. 195200
21. Rabe T., Ginecologia ed Obstetrica. I edizione italiana a cura di Carlo
Romanini. CIC edizioni internazionali. 1994; p. 562
22. Roca P., Eco L., Ciocrl L., Corcimari V., Buzdugan T., ngrijirea
antenatal. Alimentaia sugarului. Curs de instruire. ICOSMC-UNICEF.
Chiinu 2001; p. 141
23. Shipp T., Disorders of Fetal Growth. OBS/GYN Secrets. The Secrets
Series. 1996; p. 259262
24. temberg M., Gladun E., Friptu V., Corolcova N., Obstetrica fziologic.
Chiinu-2000, p. 264
25. Villar J., Baaqeel H., Piaggio G. et al., WHO antenatal care randomised
trial for the evaluation of a new model of routine antenatal care. The
Lancet. 2001; Vol. 357: p. 15511564
26. Wilkins-Haug L., Preconception Counselling. Prenatal care. OBS/GYN
Secrets. The Secrerts Series. 1996; p. 149153
27. Wilson RD, Frist trimestr amniocentesis, Contemp Ob/Gyn, 1998,
pp.801023
28. Wilson RD, Early amniocentesis, Prenat Diadn, 1995, pp. 15125
29. ., . ., .
. 2000, N. 3, c. 5659.
30.
. WHO, Regional
offce for Europe. 2000; c. 47.
242
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Capi tolul 11
CONDUITA PRENATAL+
I. Introducere
II. Organizarea ngrijirii n perioada antepartum. Carnetul medical perinatal (ngrijire
iniial i continu)
III. Perioadele critice n dezvoltarea produsului de concepie i factorii de risc pentru
sntatea mamei i copilului n timpul sarcinii
IV. Aprecierea strii intrauterine a ftului pe parcursul sarcinii
V. Pregtirea psihoemoional proflactic a gravidei ctre natere
I. INTRODUCERE
S
arcina reprezint un eveniment normal, fresc i sntos n viaa
unei femei. Acest eveniment constituie o perioad responsabil
pentru femeia gravid i familia sa att din punct de vedere fzic, ct i
emoional. Sarcina impune o adaptare biologic, psihologic i sociologic.
Vom meniona c devierile n starea de sntate care n-ar avea o prea mare
importan pentru o femeie n stare obinuit, pot cauza afectarea strii fzice
i emoionale a gravidei, copilului i familiei acesteia. Este recunoscut faptul
c monitorizarea constant a schimbrilor fziologice din timpul sarcinii
ajut la prevenirea complicaiilor prin depistarea timpurie i tratamentul
nentrziat al devierilor, obinnd astfel meninerea sarcinii n condiiile unui
proces fziologic normal.
Scopurile ngrijirii din perioada antepartum reprezint un sistem
complex: 1) Progresul mamei i al ftului de-a lungul sarcinii, efectund
adaptri fziologice i psihologice necesare unor stri de sntate optime
pentru mam i ft. 2) Informarea femeii nsrcinate i a familiei sale despre
procesul de adaptare la pregtirea pentru sarcin i la natere; insufarea
sentimentului de ncredere c vor putea face fa stresului legat de natere.
3) Acordarea ajutorului femeii gravide i familiei sale pentru obinerea
cunotinelor i aptitudinilor necesare iniierii ngrijirii copilului.
Dup stabilirea prezenei sarcinii, gravidele se mpart n trei grupuri:
1) gravide sntoase; 2) gravide cu risc de apariie a complicaiilor n timpul
sarcinii i naterii; 3) gravide cu patologii obstetricale sau extragenitale
depistate.
Pentru gravidele din grupa a doua i a treia se prevede un ir de msuri
curativ-profilactice, consultaii ale medicilor specialiti, investigaii supli-
mentare, volumul i termenele tratamentului n condiii de ambulatoriu i
de staionar.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
243
BC
ngrijirea medical a sarcinii are ca scop reducerea morbiditii i
mortalitii perinatale la un minim posibil, promovndu-se, n acelai timp,
sntatea matern. Pentru a atinge aceste scopuri este esenial existena
unui program cuprinztor de ngrijire, care s includ: observarea, evaluarea,
interveniile, susinerea i educaia.
n timp ce majoritatea sarcinilor decurg normal i sntos, la un anumit
numr de femei apar probleme i ele au riscul de a ncheia sarcina cu rezultate
proaste pentru sine i pentru pruncii lor. Nu este uor de prezis care dintre femei
vor avea complicaii. Dar aceste femei urmeaz a f identifcate acordndu-li-
se la timp serviciile i interveniile adecvate.
Asigurarea ngrijirii ct mai complexe necesit cooperarea i coordonarea
aciunilor unui ir de lucrtori medicali, astfel nct fecare s tie de existena
celorlali i de specializarea fecruia.
n perioada de ngrijire antenatal trebuie rezervat timp pentru discuii
despre preferinele pe care le are familia privitor la sarcin i natere.
II. orGanIZarea nGrIjIrII n perIoada antepartum.
CARNETUL MEDICAL PERINATAL
(nGrIjIre InIIal I contInu)
ngrijirea din perioada antepartum trebuie s reprezinte un program
structurat de observare, evaluare, intervenie, susinere i educaie, avnd
ca scop meninerea sau mbuntirea sntii fzice i emoionale a femeii
nsrcinate i crearea unui mediu propice pentru o dezvoltare i cretere optim
nu doar fzic, ci i emoional a ftului i, ulterior, a pruncului.
Prioritile ce in de ngrijirea unei femei n perioada antepartum pot f
mprite n ngrijirea iniial i ngrijirea continu. Este necesar ca n anumite
condiii, n cazul unor factori de risc identifcai, s fe acordat ajutorul la
momentul oportun. Cheia pentru ngrijirea adecvat n perioada antepartum
este carnetul medical perinatal, bine structurat, unde se va nregistra orice
informaie referitor la starea gravidei i care are rolul unui mecanism de
nregistrare i memorizare. Aceast agend se va pstra la domiciliul femeii i
va conine informaia despre desfurarea graviditii, a naterii i perioadei
de luzie, alptarea la sn. Starea femeii pe parcursul sarcinii va f prezentat
n form de gravidogram, ceea ce face s ias n vileag abaterile de la mersul
normal al sarcinii i va facilita prescrierea unui tratament adecvat ct mai
repede posibil. Agenda va conine i informaia referitor la tratamentul n
staionar. Ea este completat de medicul de familie.
Exist dovezi care confrm faptul c atunci cnd femeii i se ncredineaz
carnetul medical perinatal sporete procesul de comunicare dintre ea i
lucrtorul medical, crete gradul de ncredere dintre ei, totodat femeile devin
mult mai responsabile fa de propria sntate.
244
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Este indicat s se ntocmeasc unele reguli cluzitoare pentru femeile
nsrcinate n scopul evitrii cu uurin a problemelor ce pot surveni.
Problemele din primul trimestru sunt: nesigurana n ceea ce privete
existena sarcinii; probleme de ordin fzic; instabilitatea emoional; anxieta-
tea legat de sntatea copilului; schimbrile n activitatea sexual.
Problemele din trimestrul doi sunt: emotivitatea mare la cei din jur;
anxietatea sporit; dependena sporit; interes i activitate sexual sporite;
grija fa de schimbrile fzice ale corpului; interesul sporit fa de rolul
tatlui n pregtirea pentru naterea copilului.
Problemele din trimestrul trei includ: grija matern; plictiseala; vulne-
rabilitatea; frica de durerea i desfgurarea corpului n natere; anxietate i
emotivitate legate de naterea viitoare; frica de a pierde controlul; grad sczut
n activitatea sexual.
ngrijirea iniial. Aspectele eseniale ale ngrijirii n prima perioad a
sarcinii sunt urmtoarele: nregistrarea antecedentelor (anamneza), examenul
fzic medical, analizele de laborator i consultaiile specialitilor.
Anamneza cu nregistrarea antecedentelor include: o istorie complet a
antecedentelor medicale, inclusiv chirurgicale; antecedentele din familie; evo-
luia menstrual de la debut i pn n prezent; anamneza sexual; evoluia
funciei reproductive a femeii; antecedentele obstetricale i ginecologice, cu
accent asupra afeciunilor ce ar putea infuena sarcina actual; anamneza ere-
ditar; antecedentele de expunere la nociviti profesionale i de mediu (raze
Roentgen, tutun, alcool, pesticide, droguri, medicamente etc.); evoluia sarci-
nii actuale; maladiile tatlui care ar putea infuena sarcina dat.
Examenul fzic complet trebuie s includ i examinarea regiunii pelvice
i a snilor. Consultaiile obligatorii din timpul sarcinii includ urmtorii speci-
aliti: internistul, oculistul, otorinolaringologul, stomatologul, obstetricianul-
ginecolog. Consultaiile se efectueaz n scopul depistrii factorilor de risc ce
ar putea infuena evoluia sarcinii, nlturrii lor precoce. n cadrul lor sunt
determinate scopurile vizitelor repetate.
ngrijire continu. n timpul sarcinii trebuie efectuat monitorizarea con-
tinu a sntii femeii conform unor forme standard. Fiecare vizit trebuie
s includ recomandri viznd administrarea vitaminelor, ferului i acidului
folic n perioada perinatal i sfaturi generale privind alimentaia, activitile
i lucrul femeii.
Gravidele fr un risc vdit, pe parcursul sarcinii, vor vizita de 6 ori
medicul. Prima vizit pn la 12 sptmni, a II-a la 1618 sptmni, a
III-a la 2224 sptmni, a IV-a la 2830 sptmni, a V-a 3536 spt-
mni, a VI-a la 3840 sptmni. De menionat c dou din cele ase vizite
vor reveni medicului obstetrician-ginecolog: prima la momentul nregistrrii
sarcinii i a doua la 3536 sptmni. Medicul de familie va indeplini rolul
principal n ngrijirea antenatal, va supraveghea sarcina fziologic. n caz
de complicaii obstetricale gravida va f examinat de obstetrician.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
245
BC
Msurarea i nregistrarea exact a greutii mamei, nlimii fundului
uterin deasupra simfzei pubiene (n centimetri) i circumferinei abdomenului
la nivelul ombilical cu estimarea ulterioar a gradului n care aceste date
corespund perioadei de gestaie, constituie elementul central al vizitelor
prenatale. Aceste msuri, mpreun cu determinarea minuioas a tensiunii
arteriale, pot preveni multe eventuale probleme ce apar n sarcin sau travaliu.
La fecare vizit trebuie apreciat i poziia ftului. Programul investigaiilor
gravidei e nregistrat n carnetul medical perinatal.
Examenul de laborator. Determinarea hemoleucogramei se va efectua
obligator la prima adresare i va include aprecierea hemoglobinei, hematocri-
tului, indicelui de culoare, al numrului leucocitelor cu formula leucocitar i
VSH. La prima adresare obligator se vor efectua urograma, se va determina
RW, grupa de snge i rezus factorul (titrul de anticorpi n caz de Rh-negativ),
HbsAg la femeile nevaccinate i se va prelua frotiul vaginal.
La indicaii, se va aprecia glucoza n snge, se vor efectua probele hepatice
(bilirubina, ALAT, AsAT), colposcopia, examenul bacteriologic special,
consultul genetic etc. Dac femeia a fost bolnav de rubeol, toxoplasmoz
se apreciaz titrul lor. Gravida este informat despre toate complicaiile
severe posibile la a cror apariie trebuie s se adreseze la medic de
urgen: 1) eliminri de snge din cile genitale; 2) dureri mari n abdomen;
3) scurgerea lichidului amniotic; 4) dureri de cap, edeme pronunate, dereglri
de vedere, dureri n epigastru, convulsii.
III. PERIOADELE CRITICE N DEZVOLTAREA PRODUSULUI DE
concepIe I factorII de rISc pentru Sntatea
MAMEI I copIluLUI N TIMPUL SARCINII
Reacia embrionului i a ftului la aciunea deferitor factori nocivi (hi-
poxia, suprarcirea, supranclzirea, radiaia, agenii chimici, medicamen-
tele, pesticidele etc.) este n mare msur determinat de stadiul dezvoltrii
intrauterine la momentul aciunii i n msur mai mic de caracterul fac-
torului care acioneaz.
n baza particularitilor de morfogenez i reaciilor de rspuns ale
embrionului i ftului la aciunea factorilor patogeni ai mediului ambiant, toat
perioada de dezvoltare intrauterin a omului se mparte n urmtoarele stadii:
preimplantaia, implantaia, organogeneza i placentaia, perioada fetal.
n literatura de specialitate exist date despre particularitile produsului
de concepie n stadiile de blastomer i blastocit (preimplantaie) la aciunea
factorilor nocivi din mediul ambiant. Datorit particularitilor exprimate de
regenerare ale blastomerilor, blastociilor i morulei, diferii ageni patogeni
sau nu provoac moartea produsului de concepie i nu deregleaz dezvoltarea
embrionului de mai departe, sau conduc la moartea lui (efect embriotoxic).
Aceast legitate este cunoscut sub denumirea totul sau nimic. Aceast lege
246
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC

nu are caracter universal. Spre sfritul stadiului de preimplantare (a 45-a zi
de la fecundare) se atest o cretere de scurt durat a sensibilitii produsului
de concepie fa de factorii patogeni ai mediului ambiant prima perioa-
d critic. Sensibilitatea nalt a produsului de concepie la aciunea factori-
lor nocivi este legat de o diminuare brusc a capacitilor de regenerare ale
embrionului. Astfel, adesea produsul de concepie la stadiul de preimplantare
poate muri. Ca urmare, se deregleaz implantarea, sau nu are loc.
Dup implantare, n dezvoltarea embrionului ncepe o perioad respon-
sabil organogeneza i placentaia, care se ncheie n lunile a IIIIV-a de
dezvoltare intrauterin. n aceast perioad cele mai sensibile sunt sptmnile
36 de ontogenez. Aceasta este a doua perioad critic.
n perioada de organogenez i placentaie aciunea factorilor patogeni ai
mediului ambiant asupra embrionului se manifest prin afectarea acelor orga-
ne i sisteme de organe care tocmai n acel timp se difereniaz. De aceea, ac-
iunea factorilor nocivi n acest stadiu de dezvoltare a produsului de concepie
provoac anomalii de dezvoltare.
Insufciena vascularizrii corionului st la baza aa-numitei insufciene
placentare primare, manifestarea creia este adesea hipotrofa congenital a
ftului.
S-a stabilit c la ft i embrion, ca rspuns la aciunea agenilor infecioi,
apar n marea majoritate a cazurilor numai reacii nespecifce, manifestate prin
dereglri de circulaie, procese distrofce i necrotice. Infeciile ca atare capt
specifcitate numai spre sfritul vieii intrauterine. Merit atenie i lipsa la ft
i embrion a capacitii de localizare a procesului infamator.
La terminarea precoce de ontogenez a produsului de concepie lipsesc
reaciile specifce din partea sistemului nervos i sistemului cardiovascular,
lipsesc refexele.
Dup fnisarea proceselor de organogenez i placentaie evolueaz pe-
rioada fetal, perioada care dureaz pn la natere. Efectele embriotoxic
i teratogen n acest stadiu practic nu sunt prezente. Excepie fac anomaliile
de dezvoltare ale organelor genitale de sex feminin, survenite sub aciunea
medicamentelor androgene (hermafroditism masculin fals). Acest fenomen
este provocat din motive de difereniere tardiv a gonadelor (sptmnile a
1214-a).
Ftul, n aceasta perioad, trece la o stare calitativ nou, care poate f apre-
ciat ca a treia perioad critic. Aceast perioad a fost propus de obstetri-
cianul rus V. Bodeajin (1966). Reducerea sensibilitii ftului fa de factorii
nocivi n cea de-a doua perioad a sarcinii, mai cu seam la sfritul dezvol-
trii intrauterine, este legat de maturizarea principalelor organe i sisteme de
organe (sistemul nervos, cardiovascular, de hemopoiez etc.).
Se tie c placenta asigur contactul direct ntre sngele matern i fe-
tal. Totodat ea posed capacitatea de-a apra organismul ftului de aciu-
nile nefavorabile ale multor produse toxice, nimerite n organismul matern.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
247
BC
Multitudinea de factori ai mediului ambiant care au efect patogen asupra
dezvoltrii embrionului i ftului (ageni chimici, fzici, infecioi etc.).
pot manifesta efectul lor patogen ptrunznd prin placent sau ca urmare a
schimbrii permeabilitii acesteia.
Factorii de risc n sarcin sunt: 1) insufciena alimentar a mamei;
2) insufciena de oxigen (strile hipoxice) a mamei; 3) maladiile extragenitale
ale mamei n stadiile subcompensate i decompensate; 4) complicaiile
obstetricale grave; 5) aciunea preparatelor medicamentoase asupra ftului;
6) aciunea asupra ftului a factorilor nocivi din sfera de producie, a
preparatelor chimice din mediul nconjurtor; 7) aciunea deprinderilor
duntoare ale mamei (fumatul, alcoolismul, narcomania) asupra ftului;
8) maladiile infecioase i sexual-transmisibile ale mamei.
Fumatul. Efectele nocive ale fumatului asupra sntii sunt bine
cunoscute: sporete riscul de cancer pulmonar, al atacului de cord. S-a
demonstrat c fumatul este periculos pentru sntatea copilului, att n timpul
sarcinii, ct i dup natere. Dac mama fumeaz n timpul sarcinii, monooxidul
de carbon i nicotina ptrund din sngele matern n circulaia sangvin a
ftului. Riscurile fumatului pentru ft se soldeaz cu retard de dezvoltare,
avort spontan sau natere prematur, sindromul morii subite, probabilitatea
mai mare a morbiditii i mortalitii perinatale.
Alcoolul. Consumul alcoolului de ctre o femeie gravid trebuie discutat
cu prima ocazie, explicndu-i-se efectele devastatoare pe care le poate avea
asupra sntii copilului. Alcoolul poate trece bariera placentar i ajunge n
sngele ftului, provocnd frecvent handicap (sindrom alcoolic fetal).
Drogurile. Consumul de droguri (heroin, cocain etc.) n timpul sarcinii
este extrem de nociv pentru copil. Drogurile sporesc cu mult riscul de avort
spontan, al naterii unui ft mort, al naterii premature sau al dependenei de
drog a copilului. n acest caz e nevoie de o cur de dezintoxicare.
Cafeaua, ceaiul i preparatele din plante pot conine substane cu
potenial toxic. Ceaiul, cafeau i ciocolata conin cofein, care nu este
duntoare, dac se consum n cantiti moderate. S-a observat c mamele
care alpteaz i consum cafea au copiii mai nervoi. Se recomand consumul
moderat al ceaiurilor din ierburi pentru a evita efectele embriotoxice, teratogene
i avortiface.
Medicamentele n timpul sarcinii. Unele medicamente administrate
gravidei n timpul sarcinii pot determina malformaii la ft, de aceea
medicamentele trebuie folosite doar la indicaiile i sub supravegherea unui
medic califcat. Multe probleme nensemnate de sntate pot f rezolvate
fr medicamente. De exemplu, constipaia poate f prevenit prin mai mult
micare, consum crescut de lichide i alimente bogate n celuloz. Este necesar
sfatul medicului nainte de-a administra orice preparat.
Igiena muncii n sarcin. Gravida trebuie s cunoasc c n primele
5 luni de sarcin ea poate desfura o activitate profesional normal, dar
248
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
trebuie evitate eforturile fzice mari, muncile n care vine n contact cu noxe
(toxine, radiaie etc.), muncile periculoase (la nlime), la temperaturi nalte
sau sczute, cu umiditate sporit, n aer liber n sezoanele reci, cu trepidaii
de nalt amplitudine sau frecven, n poziii vicioase. Staionarea prelungit
n picioare suprasolicit la rndul su musculatura vertebral i favorizeaz
apariia varicelor. n general, este contraindicat activitatea fzic care implic
ridicarea unor greuti de peste 10 kg.
Codul muncii referitor la munca femeilor gravide prevede urmtoarele:
1) femeile gravide i cele care alpteaz nu pot f folosite la locuri de munc
cu condiii nefavorabile, grele sau periculoase ori contraindicate medical i nu
pot f chemate la ore suplimentare: ele vor f trecute la alte locuri de munc
fr reducerea retribuiei; 2) femeile gravide dup 30 sptmni de gestaie
i cele care alpteaz nu sunt repartizate la munca de noapte; 3) femeile au
dreptul la concediul de maternitate pltit.
Odihna gravidei. Femeii gravide i se recomand s doarm 8 ore zilnic.
Somnul de dup amiaz va f evitat dac gravida prezint insomnii n cursul
nopii. Sunt recomandate plimbri la aer liber, lecturile, spectacole distractive,
lucrul de mn.
Activitatea sportiv. Sportul de performan este interzis, ca i clria,
canotajul, schiul, tenisul, alpinismul, notul (mai ales la femeile ce prezint
lipotimii), mersul cu motocicleta sau scuterul. Plaja este contraindicat pe
parcursul sarcinii.
Sunt permise plimbarea i mersul pe jos, cultura fzic medical uoar.
Cltoriile lungi cu trenul sau cu maina vor f evitate. Sunt relativ mai puin
obositoare cltoriile cu avionul. Vor f evitate deplasrile n locuri i localiti
izolate.
Igiena corporal. Se permit duuri i bi complete la cad, apa avnd
o temperatur potrivit. Sunt contraindicate bile de aburi, bile ferbini de
ezut i de picioare, duurile cu ap rece sau ferbinte. Lenjeria de corp va
f de preferin de bumbac, va f schimbat frecvent. mbrcmintea va f
supl, larg, comod, clduroas n anotimpurile reci. mbrcmintea nu va f
strns pe talie, snii vor f susinui de sutiene din bumbac, sufcient de largi.
nclmintea va avea tocul jos i o curb adecvat tlpii, n msur s sprijine
bolta piciorului.
Igiena genital i activitatea sexual. Igiena organelor genitale va
f asigurat prin toaleta local cu ap i spun. Irigaiile vaginale sunt
contraindicate. Asupra benefciului masrii mameloanelor prin fricionare pe
parcursul sarcinii, au fost formulate n ultimul timp unele rezerve.
Interzicerea activitii sexuale este necesar la gravidele cu infertilitate
sever, iminen de avort, avort habitual, iminen de natere prematur. n
general, activitatea sexual va f mai restrns n sarcin.
Alimentaia femeii gravide. n sarcin trebuie s se asigure un regim
alimentar echilibrat, diversifcat, ce const din alimente uor digerabile i
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
249
BC
asimilabile. Necesarul caloric al gravidei n condiiile unei munci fzice uoare
va f de 20002400 kcal /24 ore. Pentru gravidele care depun eforturi fzice
moderate, necesarul crete la 2.5003.000 kcal/24 ore. Acoperirea necesitilor
calorice va f asigurat n proporie de 60% de ctre glucide i doar 25% prin
aport lipidic. Restul caloriilor va f furnizat de ctre proteine alimentare. Un
spor alimentar este necesar gravidelor adolescente, deoarece necesitilor
impuse de gestaie li se adaug cele legate de creterea organismului matern.
La gravide cu obezitate aportul caloric va f redus sub 2000 kcal/24 ore i chiar
sub 1550 kcal/24 ore la gravidele cu obezitate preexistent sarcinii, la cele care
prezint o cretere ponderal excesiv pe parcursul gestaiei.
Aportul proteic. Necesarul gravidei de proteine crete n primul trimestru
pn la 80100 g/zi. Aproximativ 5060 g din totalul proteinelor consumate
vor f de origine animal pentru a asigura aportul de aminoacizi eseniali.
S-a constatat c o alimentaie care asigur un aport proteic corespunztor din
punct de vedere calitativ i cantitativ asigur un aport mineral adecvat.
Aportul glucidic. Necesitile calorice sporite ale organismului gravidei
i transferul unei pri de glucoz la ft cresc necesarul aportului glucidic la
gravid pn la 56 g/kg corp/24 ore, care trebuie s fe acoperit printr-un
surplus de glucide, i nu de grsimi.
Aportul lipidic. Pe parcursul sarcinii norma de grsimi este de 5060 g/zi,
din ele 60% trebuie s fe de origine animal, ceea ce asigur necesitile
zilnice crescute de vitamine liposolubile (A,D,E).
Aportul de minerale. Se consider c necesarul de minerale este crescut
la gravide. n sarcin este indicat un aport rezonabil de NaCl, de 46 g/zi,
care se realizeaz prin adugarea numai a cantitii necesare de sare pentru
a oferi gust alimentelor i excluderea alimentelor conservate prin srare
(unc, afumturi, mezeluri, brnzeturi fermentate, murturi), deoarece
excesul de NaCl crete sensibilitatea terminaiilor simpatice periferice la
aciunea angiotensinei i intervine n provocarea edemului.
n timpul graviditii din Ca
2
+ al nou- nscutului este preluat de la
mam ncepnd cu luna a VII-a de gestaie. Necesarul zilnic de calciu este
cu 0.50.8 g mai mare dect n afara strii de gestaie (0.8 g/zi la femeia
negravid), care perfect se acoper prin diet echilibrat: lapte i derivai,
ou, carne i legume.
Necesarul de Fe este, de asemenea, crescut n sarcin, gravida trebuie s
consume zilnic 15 mg de Fe. Deoarece se reabsoarbe numai 10% din ferul
coninut n alimente, aportul alimentar zilnic trebuie s ajung la 3040 mg.
n cazurile cnd gravida are un depozit de fer intact i valori normale ale Hb,
o alimentaie echilibrat este n msur s asigure necesarul zilnic de fer. n
condiiile unei anemii preexistente sarcinii sau aprute pe parcursul gestaiei
sunt necesare administrri de preparate cu fer.
Crete n sarcin i necesarul pentru Mg, P, Cu, I. Alimentaia echilibrat
acoper necesitile sporite n sruri minerale i oligoelemente.
250
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
Necesarul de vitamine. Sarcina induce o majorare a necesitilor n
vitaminele C, B
1
, B
2
, B
6
, PP, B
12
i de acid folic. Ele pot f preluate din carne,
lapte i derivate, ou, legume, zarzavaturi, fructe. Acidul folic se administreaz
din primele sptmni de sarcin pentru a evita defectele de tub neural (spina
bifda).
Deci dieta n sarcin trebuie s posede un moderat spor caloric, i nu este
corect afrmaia din popor c femeia gravid trebuie s mnnce pentru
doi.
Vor f evitate din alimentaie: conservele i conservantele din carne,
brnzeturile fermentate, mncrurile grase, condimentele (cu excepia celor
indigene), cafeaua concentrat, ceaiul negru, buturile alcoolice tari i
fumatul.
Sunt admise ocazional n cantiti mici cafeaua slab i vinul sec. Pentru
prevenirea cariilor dentare, splatul corect al dinilor dup fecare mas este
obligatoriu. n scopul asigurrii unui tranzit intestinal normal sunt necesare
micarea, plimbarea n aer liber i folosirea n alimentaie a produselor cu
fbre celulozice.
Se recomand ca pe parcursul sarcinii adaosul ponderal s nu depeasc
1012 kg la femeile cu greutatea normal pn la sarcin i 69 kg la
femeile obeze, deoarece un adaos ponderal patologic duce la naterea feilor
macrosomi.
Alimentaia parturientei n travaliu. Deoarece consumul de alimente
n travaliu faciliteaz unele riscuri, dac n orele urmtoare se va impune o
intervenie chirurgical de urgen, dieta este exlusiv hidrozaharat.
Alimentaia luzei. Fiindc lactaia presupune un consum energetic
suplimentar de 8001000 kcal/zi, iar ingestia de lichide constituie 15002000
ml/24 ore, va f folosit o diet corespunztoare i excluse ceapa, usturoiul,
alcoolul i condimentele.
Iv. aprecIerea StrII IntrauterIne a ftuluI
Se folosesc un ir de metode pentru aprecierea strii intrauterine a
ftului.
Ecografa. Este un examen de rutin la care sunt supuse majoritatea vii-
toarelor mame, dei numai ntr-un numr mic de cazuri se ateapt depistarea
unor probleme. Acest test ne d informaii despre bunul mers al sarcinii i
poate f folosit pentru aprecierea vrstei sarcinii i a datei probabile a naterii.
Ecografa realizeaz o imagine pe baza ecourilor refectate de organele inter-
ne. La gravide aceste ecouri preluate de un creier electronic sunt convertite
ntr-o imagine mictoare a ftului, starea intrauterin (BCF). La o evoluie
fziologic a sarcinii se va efectua obligatoriu un singur examen ecografc la
1821 sptmni cu scopul depistrii malformaiilor. Examinarea ecografc
suplimentar pn la 18 sptmni i dup 21 sptmni se va efectua numai
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
251
BC
la indicaiile medicului. Scopurile examinrilor ecografce sunt concretizarea
termenului de gestaie, a sarcinii multiple i excluderea anembrioniei, molei
hidatiforme, indicilor patologiei cromozomiale, viciilor congenitale grave, a
stabili localizarea placentei, diametrul biparietal al cpuorului i fetometria
ftului, a constata la timp retardul sau accelerarea dezvoltrii intrauterine
a ftului, patologia obstetrical divers, circulara cordonului ombilical etc.
Folosindu-se de examenul ecografc, medicul dispune de o informaie am-
pl asupra strii ftului i a uterului, pe care se poate baza atunci cnd este
necesar de a se lua o decizie important. Cu toate acestea, nu este exclus
aciunea nociv a dozelor mari. Iat de ce ntrebuinarea ultrasunetului n
afara indicaiilor medicale nu este recomandat. Examenul ecografc trebiue
s fe efectuat de un specialist obstetrician cu o nalt pregtire n domeniul
ecografei, cu condiia aciunii minime a ultrasunetului asupra ftului.
Testarea prenatal a auzului
Acest test, care face parte din examinrile ecografce de rutin i poate
f efectuat ncepnd cu sptmna a 16-a a sarcinii, presupune studierea
activitii fetale cu ajutorul unor sunete puternice produse de un difuzor plasat
pe abdomenul mamei.
Teste ale sngelui
Teste screening care se pot face tuturor gravidelor sunt testele de snge
matern pentru depistarea unor anomalii, precum sindromul Down, spina
bifda, etc. Aceste teste sunt neinvazive, nefind periculoase pentru mam i
pentru copil. Doar testele de snge nu pot detecta i diagnostica anomaliile,
dar pot orienta medicul i pot ajuta mama s decid dac accept sau nu alte
teste speciale. Scopul acestor teste este de a depista din timp problemele i de a
oferi posibilitatea unei ntreruperi de sarcin n cazul unor anomalii serioase.
Testul AFP ( testul -proteinei serice) se face, de obicei, ntre sptmna
a 15-a i a 18-a ale sarcinii. AFP este produs de ft, dar se gsete n cantiti
mici i n sngele matern. Un nivel crescut al AFP n sngele matern poate
nsemna c sarcina este mai avansat dect s-ar cuveni sau c este o sarcin
gemelar. Nivelul crescut al AFP se datoreaz urmtoarelor anomalii: spina
bifda deschis, hernia diafragmal, omfalocelul, gastroizis (prin care exist
o scurgere de AFP). Gravidelor cu nivelul crescut de AFP n snge li se
recomand efectuarea unei ecografi i eventual a unei amniocenteze.
Nivelul sczut de AFP poate indica prezena sindromului Down i faptul
c ftul produce mai puin AFP dect este normal. n aceste cazuri se poate
recomanda efectuarea amniocentezei (se ia n considerare i vrsta mamei).
Prevenirea spina bifda
Spina bifda este o malformaie congenital relativ frecvent. Este, de
fapt, un defect de dezvoltare a tubului neural n cadrul formrii sistemului
nervos central al copilului. Acesta este unul din primele procese n dezvoltarea
252
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
intrauterin a copilului i de multe ori ncepe nc nainte ca mama s-i dea
seama c e gravid. Apariia acestui defect presupune o leziune care afecteaz
coloana vertebral i mduva spinrii i care poate duce la handicapuri
serioase. Motivul pentru care se acord o atenie deosebit este faptul c
poate f prevenit (chiar i atunci cnd exist o tendin genetic) prin simpla
modifcare a alimentaiei mamei sau prin administrarea de suplimente de acid
folic administrarea zilnic a dozei standard de acid folic tuturor femeilor care
au mai avut un copil cu aceeai malformaie. Administrarea se face timp de
dou, trei luni nainte de noua sarcin i apoi n timpul primelor 12 sptmni
de sarcin. Aceast msur s-a dovedit att de benefc, nct acum este
recomandat i pentru prevenirea general a spinei bifda. Toate femeile care
intenioneaz s aib o sarcin trebuie s ia acid folic zilnic, timp de cteva
luni nainte de concepie i apoi n timpul primelor 12 sptmni de sarcin n
doze standard (0.4 mg/zi ). Femeile ce au copii cu defecte de tub neural vor
administra cte 4 mg de acid folic pn la a 12-a sptmn de sarcin.
Proflaxia detresei respiratorii la ft
Este posibil n cazul unei colaborri eseniale ntre medicii obstetricieni-
ginecologi i neonatologi. n scopul unei proflaxii efciente la ft diminund
riscul sindromului detresei respiratorii (boala membranelor hialine). Aciunea
benefc a corticosteroizilor va surveni n 1224 ore dup administrare. n
cazurile cu risc de natere spontan, n perioada dintre 24 i 34 de sptmni
se vor administra corticosteroizi: n caz de ruptur de membrane pn la sp-
tmna a 32-a, n caz de reinere a creterii intrauterine pn la sptmna a
29-a. Betametazonul se va administra n doz de 4 g o dat la 8 ore timp de
48 ore. Dexametazonul se va utiliza o dat la 12 ore, cte 6 doze de 6 mg timp
de 48 de ore. Ambele preparate au demonstrat rezultate bune n reducerea
riscurilor maladiei membranelor hialine, iar diminuarea semnifcativ a mor-
talitii perinatale s-a constatat numai n cazul administrrii betametazonului.
Ultimele studii denot creterea semnifcativ a incidenei leucomalaciilor
periventriculare la nou-nscui expui antenatal dexametazonului, comparativ
cu betametazona. Ambele preparate afecteaz ritmul cardiac fetal.
Amniocenteza
Amniocenteza este primul test creat i folosit pentru detectarea anomali-
ilor cromozomiale. Amniocenteza este un test invaziv, cu risc de ntrerupere
a sarcinii, i este indicat n mod selectiv numai femeilor cu risc sporit de a
avea un copil cu anomalii. Aceste grupe de risc includ femeile peste 35 ani,
cele care deja au avut un copli nscut cu anomalii sau femeile care au istoric
familial de copii nscui cu diverse anomalii. Amniocenteza se poate face ntre
sptmnile a 16-a i a 22-a ale sarcinii. Testul poate detecta diverse anomalii
cromozomiale de tipul: sindromul Down, spina bifda i altele, de asemenea,
poate verifca sexul copilului i infecia intrauterin.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
253
BC
Sub ghidajul ecografc se introduce un ac subire prin peretele abdominal
matern i se extrage o mic cantitate de lichid amniotic. Procedeul, dei presu-
pune un risc de ntrerupere a sarcinii de 1%, este utilizat n practic.
Examinarea celulelor fetale
Spre deosebire de testele sngelui matern, care caut substane specifce
(markeri) ce ar indica riscul crescut sau sczut ca ftul s aib o anomalie,
testele diagnostice (amniocenteza, testul corionic), folosind celule fetale, pot
confrma existena anomaliei.
V. preGtIrea pSIHoemoIonal profIlactIc
a GravIdeI ctre natere
Orice program de pregtire psihoemoional a gravidei trebuie s in-
clud:
1. Discuii individuale i n grup cu gravida i membrii familiei acesteia
pe temele relevante pentru sarcin, natere i pentru ngrijirea copilului;
2. Ore specifce de gimnastic special n grup, sub supravegherea unui
personal instruit n scopul crerii confortului fzic i relaxrii muchilor n
timpul travaliului;
3. Posibilitatea de familiarizare a cuplului cu condiiile n care va avea
loc naterea;
4. Utilizarea factorilor naturali.
Numrul de edine trebuie s fe de 4, iar durata fecrei edine de
1,52 ore, cu pauze de odihn.
Tematica edinelor, indicat n Carnetul medical perinatal, va corespunde
termenului de gestaie.
Prima edin dup nregistrarea sarcinii; a II-a la 2830 sptmni
de sarcin; a III-a la 3233 sptmni de gestaie; a IV-a la 3536 spt-
mni de sarcin.
Prima edin trebuie s includ: noiuni generale despre sarcin; modif-
crile fzice i psihoemoionale survenite n timpul sarcinii; igiena i alimenta-
ia gravidei, regimul de lucru i odihn, comportamentul sexual i deprinderi
nocive n perioada sarcinii; problemele posibile i strile de urgen n timpul
sarcinii; drepturile i responsabilitatea gravidei de propria sntate i sntatea
copilului; metode de relaxare n timpul sarcinii; carnetul medical perinatal.
A II-a edin include: noiuni despre naterea normal, termenele de
natere; semnele nceputului naterii; perioadele naterii; metodele de rela-
xare n natere; metode medicamentoase i nemedicamentoase de analgezie;
problemele posibile i strile de urgen din timpul naterii.
A III-a edin include: instruirea persoanei de suport; parteneriat la na-
tere; conduita naterii, poziiile n timpul naterii i importana comporta-
254
GH. PALADI, OLGA CERNECHI
BC
mentului activ; exerciiile respiratorii i de relaxare n timpul naterii; supor-
tul partenerului; contactul piele la piele; iniierea timpurie a alimentaiei
naturale.
A IV-a edin include: igiena luzei, sexualitatea i contracepia; strile
de urgen n perioada de luzie, coordonatele personalului de contact; ngri-
jirea nou-nscutului i vaccinarea; alimentaia natural i problemele legate
de ea, grupurile i persoanele de suport a alimentaiei naturale.
Cu toate c aceast list nu include toate temele posibile, ea poate f
folosit n calitate de ndrumar la elaborarea unei programe de instruire a
prinilor. Cursurile de pregtire pentru natere trebuie s-i ofere femeii po-
sibilitatea de a cpta ncredere n sine i de a f capabil s fac fa bucuriei
i stresului provocate de sarcin, travaliu i natere. Metodele PPE (preg-
tire psihoemoional) pentru gravide cunosc o dezvoltare de aproape 100
ani. Ele permit de a evita administrarea preparatelor medicamentoase i de
a aplica metode sugestive, acionnd efcient asupra pragului i caracterului
sensibiltii la excitaii dolorice. La baza sistemului PPE se af ideea c
toate funciile fziologice n organism decurg fr durere, respectiv gravidi-
tatea i naterea fziologic, find procese naturale, nu ar trebui s fe nsoite
de hipersensibilitate doloric i reacii patologice. Nu poate f subestimat
importana practic a efectului acestui sistem de msuri prin crearea unei
stri psihoemoionale benefce. Fluxul de impulsuri aferente spre sistemul
nervos central, cu includerea sistemelor simpatice i parasimpatice, a forma-
iunilor subcorticale, conduce la formarea i perceperea senzaiilor dolorice
n cortex, acest proces find nsoit de un complex de modifcri cardiovas-
culare, endocrine, etc. Aadar, o durere puternic, ndelungat, repetat, ac-
ioneaz negativ asupra organelor i sistemelor parturientei: scade hemodi-
namica uteroplacentar, se diminueaz activitatea contractil a uterului, se
agraveaz starea ftului etc. Sistemul endogen antidoloric al complexului
hipotalamohipofzar determinat genetic nu asigur crearea unui prag adecvat
al stimulaiei dolorice la natere. Componentul psihogen, fr ndoial, par-
ticip la formarea durerii la natere, avnd la baz frica de dureri, la femei
acest stereotip se asociaz tradiional cu procesul naterii naturale. Semni-
fcaia PPE este de a crea gravidelor convingerea c sarcina i naterea sunt
procese fziologice, cu evoluie benefc, iar durerea la natere i complica-
iile pot f diminuate.
Respectarea principiilor de baz ale pregtirii psihoemoionale permite a
evita cu succes multe complicaii ale sarcinii i naterii, inclusiv n cazul sem-
nelor din grupul de risc. Efectuarea msurilor psihoemoionale reduce con-
siderabil incidena operaiei cezariene de urgen. Msurile psihoemoionale
trebuie s constituie un aspect important al activitii policlinicii i centrelor
consultative pentru femei.
BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE
255
BC
Bibliografie
1. American Academy of Pediatrics and the American College of Obstetrician
and Gynecologists. Guidelines for Perinatal Care, 4-th ed., 1997
2. American College of Obstetricians and Gynecologists. Preconceptional
Care, ACOG Technical, Bulletin 205, Washington, ACOG, 1995
3. Carroli G., Villar J., Piaggio G et al; WHO systematic review of
randomized controlled trials of routine antenatala care. Lancet, 2001,
v. 357, pp. 156570
4. Enkin M et al, A guide to effective care in pregnancy and childbirth.
Oxford, 2000
5. Enkin M ., Kierse M., Renfrew M., Neilson J. A, Guide to Effective Care
in Pregnancy and Childbirth, 2/nd ed, oxford, 1999
6. Friptu V., Bologan I., Hodorogea S. et al; ngrijiri antenatale. Chiinu,
2002
7. Ghidul A Naional de Perinatologie Principii de organizare i acordare
a asistenei perinatale, Chiinu, 2001
8. Korenbrot CC., Moss NE., Preconception, prenatal, perinatal and postnatal
infuences on health. n: Smedley BD Promoting Health: Intervetion
Strategies from Social and Behavioral Research. Whashington, 2000
9. Luca V., Crian N., Consultaia prenatal, Bucureti, 1992, p. 171
10. Villar J., Baaquel H., Piaggio G. et al, WHO antenatale care randomised
trial for the evaluation of a new model of routine antenatale care. Lancet
357, pp. 155164