VALORACION DE ENFERMERIA AL INGRESO

DATOS GENERALES
Nombre del paciente: .... Fecha de Nacimiento.... Edad
Fecha de ingreso al servicio..... Hora . Persona de referencia. Telf.
Procedencia: Admisin ( Emergencia ( !tro (
Forma de llegada: Amb"latorio ( #illa de r"edas ( $amilla (
Peso: .... Estat"ra: .... PA: . F$: T :.. #aT !% :
F"ente de &nformacin: Paciente ( familiar'amigo ( !tro: ....
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS:
HTA ( () ( *astritis'+lceras ( Asma ( T,$ ( !tros:
$ir"g-as: #i ( No ( Especifi."e:.. . . Fecha: ..
Alergia / otras reacciones: F0rmacos ( Alimentos ( !tros (
#ignos / s-ntomas: ...
VALORACION DE ENFERMERIA SEGN DOMINIOS
Dominio 1: Promocin de la Salud
Clase 1: Toma de Conciencia
Ud. cuida su salud: Si ( ) No ( )
Realiza controles mdicos peridicos: Si ( ) No ( )
Frecuencia: ___________________________________________________
Estilos de vida / !"itos:
US# $E %&'&(# US# $E &)(##)
Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( )
(ant. /Frec. _________________ (ant. /Frec. _______________________
(omentarios:
________________________________________________________________
(onsumo de *edicamentos con o sin indicacin:
+,u toma actualmente $osis /Frec. Ultima dosis
*otivo de incumplimiento de indicaciones medicas en la -amilia . comunidad___
Estado de /i0iene:
(orporal: ______________________________________________
o0ar_________________________________________________
(omunidad_____________________________________________
Estilo de alimentacin:____________________________________
Clase 2: *ane1o de la Salud.
Esta en al02n pro0rama de atencin inte0ral Si ( ) No ( )
(umple con sus citas Si ( ) No ( )
(umple con el r0imen indicado Si ( ) No ( )
&siste a c/arlas educativas de salud Si ( )
No ( )
3one en pr!ctica los conocimientos reci"idos Si ( ) No ( )
(umple con el calendario de vacunacin Si ( ) No ( )
Dominio 2: Nutricin
Clase 1: Ingestin; Clase 2: Digestin; Clase 3: Absorcin; Clase 4:
etabolismo
(am"io de peso durante los 2ltimos 4 meses Si ( ) No ( )
&petito: Normal ( ) &nore5ia ( ) 'ulimia ( ) #"esidad ( ) Rec/azo ( )
$i-icultad para de0lutir Si ( ) No ( )
Nauseas ( ) 3irosis ( )
SN6 No ( ) Si ( )7 &limentacin ( ) $rena1e ( )
&"domen: Normal ( )7 $istendido ( ) $oloroso ( )
Ruidos idroareos: &umentado ( ) $isminuido ( )
&usentes ( ) $rena1e: Si ( ) (aracter8sticas ( )
No ( )
(omentarios &dicionales: 999999999999999999999.
$entadura: completa ( ) &usente ( ) :ncompleta ( ) 3rtesis ( )
*ucosa #ral intacta ( ) lesiones ( )
(omentarios:999999999999999999999999999..
Piel Normal ( ) enro1ecida ( ) 3!lida ( ) con /ematoma ( ) :ctericia ( ).
Clase !: "idratacin
3iel: Seca ( ) %ur0ente ( ) Edema ( )
Si0no del plie0ue ( )
*ucosas: 2medas ( ) Secas ( )
Sed: aumentadas ( ) $isminuidas ( )
(omentarios: 9999999999999999999999999999
Dominio 3: #liminacin
Clase 1: Sistema $rinario
a"ito7 vesicales:99999999999999999
$isuria ( ) Retencin ( ) :ncontinencia ( ) 3ola;uiurea ( )
Nicturia ( ) ematuria ( )
3a<al ( ) Sonda ( ) Fec/a de colocacin _ _______
(olector ( ) Fec/a de colocacin________________________
(omentarios:999999999999999999999..
Clase 2: Sistema 6astrointestinal.
!"itos intestinales: N2mero de deposicin por d8a: =
:ncontinencia ( ) $iarrea ( ) Frecuencia ( ) (aracter8sticas__________
Estre<imiento ( ) #stomia ( ) >mitos ( ) (antidad: ________________
(omentarios: _________________________________________________
Clase 3: Sistema integumentario
Sudoracin: Normal ( )
$ia-oresis ( )
Clase 4: Sistema Pulmonar
Respiracin: #5imetr8a de 3ulso ( )
$isnea ( ) 3olipnea ( ) #rtopnea ( )
&leteo nasal ( ) %os: No ( ) Si ( ) %ipo: ________________
Secreciones No ( ) Si ( ) (aracter8sticas: ____ "lan;uecinas_______
Ruidos respiratorios: murmullo vesicular: Normal ( ) Roncantes ( )
Si"ilantes ( ) (repitos ( ) Estertores ( )
%u"o oro-arin0eo ( ) %u"o endotra;ueal ( )
Respirador ( ) %ra;ueotom8a ( )
Dominio 4: Acti%idad & 'e(oso
Clase 1: 'e(oso & Sue)o
oras de sue<o______________ Se despierta temprano ( )
Sue<o: %ran;uilo ( ) :nsomnio ( ) pesadilla ( ) -raccionado ( )
Somnolencia diurna ( ) Usa al02n medicamento para dormir ( )
(omentarios_____________________________________________________
Clase 2: Acti%idad & e*ercicio
(apacidad de autocuidado
? @ :ndependiente ( ) =@ &.uda de otros ( )
A @ &.uda de personal e;uipo ( ) B @ $ependiente incapaz ( )
&paratos de a.uda: Nin0uno ( ) *uletas ( ) &ndador ( )
Silla de Ruedas ( ) 'astn ( ) #tros ( )
*ovilidad de miem"ros:
(ontracturas ( ) Flacidez ( ) 3ar!lisis ( )
Fuerza muscular: (onservada ( ) $isminuida ( )
(omentarios adicionales: 9999999999999999999999.
Clase 3: #+uilibrio de la #nerg,a
Fie"re: Si ( ) No ( )
%ipo: :ntermitente ( ) Remitente ( ) Reincidente ( ) (onstantes ( )
(am"ios >isuales: ima0en_______________ (olor_____________________
&lteracin del campo: >aci ( ) Est!tico ( ) Espi0ado ( ) 3rotu"erante ( )
*ovimiento: #ndulante ( ) $entado ( ) %itilante ( ) $enso ( ) Fluido ( )
Sonido: %ono_____________ 3ala"ras________________
)etar0o ( ) Fati0a ( ) (ansancio ( )
Clase 4: 'es(uestas cardio%asculares res(iratorias
0 0 1 1 3 3 2 2
Movilizacin en la cama
Deambula
Tomar Alimentos
Ir al Bao / Baarse
Vestirse
ACTIVIDADES ACTIVIDADES 0 0 1 1 3 3 2 2
Movilizacin en la cama
Deambula
Tomar Alimentos
Ir al Bao / Baarse
Vestirse
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
( ) 6 Obedece ordenes
( ) !ocaliza el dolor
( ) " #e retira
( ) $ %le&in anormal'
( ) ( )&t' Anormal
( ) * +o res,onde
Respuesta Motora
( ) Orientado mantienen conversacin
( ) " -on.uso
( ) $ /alabras ina,ro,iadas'
( ) ( #onidos incom,rensibles
( ) * +o res,onde
Respuesta: verbal
( ) " )s,ont0nea
( ) $ A la voz
( ) ( Al dolor
( ) * +o res,onde
Apertura Ocular
( ) 6 Obedece ordenes
( ) !ocaliza el dolor
( ) " #e retira
( ) $ %le&in anormal'
( ) ( )&t' Anormal
( ) * +o res,onde
Respuesta Motora
( ) Orientado mantienen conversacin
( ) " -on.uso
( ) $ /alabras ina,ro,iadas'
( ) ( #onidos incom,rensibles
( ) * +o res,onde
Respuesta: verbal
( ) " )s,ont0nea
( ) $ A la voz
( ) ( Al dolor
( ) * +o res,onde
Apertura Ocular
3ulso: Re0ular ( ) %a;uicardia ( ) 'radicardia ( ) &rritmia ( )
3ulso peri-rico:
3edio ( ) 3opliteo ( ) (arotideo ( )
(omentario: _______________________________________________
(am"ios en el EC6 __________________________________________
Edema: Si ( ) No ( ) )ocalizacin:
$istensin .u0ular ( ) 3>( ( ) (arto0ra-8a ( )
3iel: Fr8a ( ) Sudorosa ( ) 3!lida ( ) (iantica ( ) )lenado capilar: _______
ipotensin ( ) ipertensin &rterial ( ) &0itacin ( )
$isnea de es-uerzo: Si ( ) No ( )
$es"alance toraco a"dominal Si ( ) No ( )
Retraccin intercostal Si ( ) No ( )
Retraccin 5i-oidea Si ( ) No ( )
Respuesta dis-uncional al destete del ventilador Si ( ) No ( )
Dominio !: Perce(cin & Cognicin
Clase 1: Atencin; Clase 2: Auscultacin; Clase 3: Sensacin & Perce(cin;
Clase 4: Cognicin
#rientado: %iempo ( ) Espacio ( ) persona ( )
)a0unas mentales: -recuentes ( ) Espaciadas ( )
&lteracin del proceso del pensamiento Si ( ) No ( )
(on-usiones: &0udas ( ) crnicas ( ) &lteraciones (inestsicas Si ( ) No ( )
Reaccin -rente a la en-ermedad: &nsiedad ( ) :ndi-erencia ( ) $esesperanza ( )
&lteraciones: &uditivas ( ) >isuales ( ) #l-atoria ( ) t!ctiles ( ) 6ustativas ( )
$e-ectos del len0ua1e99999999999999999999999
+,u conoce Ud. So"re su en-ermedadD
999999999999999999999999999999999.
Clase !: Comunicacin
&lteracin del /a"la: &-on8a Si ( ) No ( ) $islalia: Si ( ) No ( )
$isartria: Si ( ) No ( )E %artamudeo: Si ( ) No ( )
&lteracin para e5presar pensamientos: &-asia Si ( ) No ( )
$is-asia: Si ( ) No ( )E &pra5ia Si ( ) No ( )E $isle5ia Si ( ) No ( )
$i-erencia cultural ( ) *edicamentos ( )
(omentarios: _________________________________________________
Dominio -: Auto(erce(cin
Clase 1: Autoconce(to; Clase 2: Autoestima; Clase 3: imagen cor(oral
3articipacin en el autocuidado: Si ( ) No ( )
Sentimiento de culpa: Si ( ) No ( )
Sentimiento de -racaso: Si ( ) No ( )
Resentimiento: Si ( ) No ( )E (lera: Si ( ) No ( )E %emor: Si ( ) No ( )
E5presiones de dudaE Si ( ) No ( )E &pat8a: Si ( ) No ( )E
&nsiedad Si ( ) No ( )E
Falta de iniciativa: Si ( ) No ( )
&cepta sus puntos -uertes: Si ( ) No ( )E &cepta sus limitaciones: Si ( ) No ( )
E5presiones ne0ativas so"re si mismo: Si ( ) No ( )
Resistencia al cam"io: Si ( ) No ( )E &utoestima: &lta ( ) 'a1a ( )
&ceptacin de la ima0en corporal Si ( ) No ( )
3rdida de una parte corporal: Si ( ) No ( )
Sentimientos ne0ativos so"re su cuerpo Si ( ) No ( )
(omentarios: _________________________________________________
Dominio .: 'ol / 'elaciones
Clase 1: 'ol de cuidados; Clase 2: relaciones 0amiliares; Clase 3:
Desem(e)o del rol
Estado civil: ____ 3ro-esin: ___________________
(on ;uien vive: solo ( ) con su -amilia (5) otros ____________________
(uidado personal . -amiliar en caso de en-ermedades o de ni<os:
$esinters ( ) Ne0li0encia ( ) $esconocimiento ( )
(ansancio ( ) #tros ( )
(omposicin -amiliar:
$ivorcio ( ) *uerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( )
Relacin individual . de la -amilia -rente a estos acontecimientos
___________________________________________________________
Rol ;ue desempe<a dentro de la -amilia: E-ectivo ( ) :ne-ectivo ( )
(on-lictos -amiliares: No ( ) Si ( )
Especi-i;ue: 993aciente re-iere ;ue tiene pro"lemas con sus /i1os ______
Relaciones intra-amiliares: ______________________________________
3ro"lemas: &lco/olismo ( ) $ro0adiccin ( ) 3andilla1e ( )
Dominio 1: Se2ualidad
Clase 1: Identidad se2ual; Clase 2: 3uncin se2ual; Clase 3: 'e(roduccin4
3ro"lemas se5uales: Si ( ) No ( ) Especi-i;ue ___________________
&lteraciones en el lo0ro del rol se5ual: Si ( ) No ( )
Satis-accin Se5ual: :ne-ectivo ( ) E-ectivo ( )
Ultima menstruacin _______________________________________
3ro"lemas menstruales: Si ( ) No ( ) Especi-i;ue. ______________
Secreciones anormales: Si ( ) No ( ) Especi-i;ue______________
*otivo de dis-uncin se5ual En-ermedad: 'iol0ica ( ) 3sicol0ica ( )
Usa al02n medicamento: Si ( ) No ( )
Especi-i;ue: __________________________
Utiliza al02n mtodo anticonceptivo: Si ( ) No ( )
Dominio 5: A0rontamiento / Tolerancia al #str6s
Clase 1; 'es(uesta (ost Traum7tica8 Clase 2: 'es(uestas de a0rontamiento;
Clase 3: Stress Neuro Com(ortamental
%risteza . ne0acin a prdida de -amiliares:
*uerte: 3adres ( ) ermano ( ) (n.u0e ( ) i1o.
%iempo de -allecimiento ____________________
>iolencia -amiliar: F8sica ( ) 3sicol0ica ( ) Se5ual ( )
Especi-i;ue: _____________ Fo"ias ____________
:ntento de suicidio: Si ( ) No ( )
(omentarios: 99999999999999999.
Sistema nervioso simp!ticoE Normal ( )
3ro"lemas ( ) Si0nos: 3alidez ( ) 'radicardia ( ) %a;uicardia ( )
ipertensin ( ) 3aro58stica ( ) $ia-oresis ( ) *anc/as ( ) #tros
(onducta del lactante: Normal ( ) :nadecuada ( )
Si0nos: :rrita"ilidad ( ) Nervioso ( ) :n;uieto ( ) Flacidez ( )
*ovimientos: (oordinados ( ) :ncordinados ( )
Dominio 19: Princi(ios :itales
Clase 1: :alores; Clase 2: Creencias; Clase 3: Congruencias de las
acciones8 con los %alores & las creencias
(one5iones con: &rte Si ( ) No ( ) *2sica: Si ( ) No ( )
)iteratura Si ( ) No ( ) >acilacin: Si ( ) No ( )
Retraso en toma de decisiones: Si ( ) No ( )
(uestionamiento de valores: Si ( ) No ( )
Reli0in: ____________ 3r!ctica Si ( ) No ( )
(on-8a en su l8der espiritual Si ( ) No ( )
Dominio 11: Seguridad & (roteccin
Clase 1: In0eccin; Clase 2: ;esin 0,sica8 Clase 3: :iolencia; Clase 4:
Peligros ambientales
:nte0ridad cut!nea: Si ( ) No ( ) )esiones: Si ( ) No ( )
Fonas de presin: Si ( ) No ( )E (atteres: 3eri-rico Si ( ) No ( )
3rocedimientos invasivos: Si ( ) No ( ) Especi-icar: catter peri-rico: _____
Su1eciones: Si ( ) No ( ) "arandas Si ( ) No ( )
Nivel de conciencia: Escala de 6las0oG: _____
Dominio 12: (on-ort4
(lase =: (on-ort -8sicoE (lase A: (on-ort am"ientalE (lase B: (on-ort Social
$olor / *olestias: Si ( ) No ( )
Especi-icar :ntensidad: H
%iempo . -recuencia: ________________________________
Nauseas: Si ( ) No ( )
&ceptacin del 0rupo: Si ( ) No ( )
Retraimiento: Si ( ) No ( )7
&ctividades recreativas: Si ( ) No ( )
Relacin Social . -amiliar: ____________________________
(omentarios: ______________________________________
Dominio 13: Crecimiento & desarrollo
Clase 1: Crecimiento; Clase 2: Desarrollo4
&ctividades 3sicomotrices en relacin con edad:
$ia0nsticos Nutricionales:
Severa ( )E desnutricin 0lo"al. )eve ( ) moderada ( )7 crnica rea0uda ( )
Ries0os nutricionales ______________________ #"esidad ( )
$ia0nstico de desarrollo: Normal ( )
Ries0o ( ) Retraso ( ) en motor 0rueso ( ) Fino ( )
)en0ua1e normal: Si ( ) No ( ) (omentarios: _____
(oordinacin: Si ( ) No ( ) (omentarios: _______
Social I normal: Si ( ) No ( ) (omentarios: ______
Factores de Ries0o: Nutricional ( ) (e0uera ( )
3o"reza ( )7 lesin cere"ral ( ) En-ermedad *ental ( )
&dulto: Nutricin: Jndice de masa corporal:
Normal ( ) $esnutrido ( ) #"eso ( )
$esarrollo:
Si0nos de incapacidad para mantener su desarrollo &nore5ia ( ) Fati0a ( ) $es/idratacin ( )
3.- Organizacin de Datos Segn Dominios:
DOMINIO 2: Nutricin
Clase 1: Ingestin; Clase 2: Digestin; Clase 3: Absorcin; Clase 4: Metabolismo Clase 5:
Hidratacin
Presenta rechao !or los alimentos
"a#seas
Dolor abdominal
M#cosa oral seca