Reflexiones

Simposio

sobre la ERGE.
Revisión de la práctica
clínica actual

C h i c a go - Es t a dos U n i dos
M ayo de 20 0 5
En el Contexto de la

Digestive Disease Week

 Simposio
Reflexiones sobre la ERGE. Revisión de la práctica clínica actual

E
n Mayo de 2005 se realizó el encuentro de Di- el simposio “Reflexiones sobre la ERGE. Revisión de la
gestive Disease Week (DDW) en Chicago, Es- práctica clínica actual” con la participación de destacados
tados Unidos. En dicho marco se llevó a cabo especialistas de renombre internacional.

Indice 2 Introducción
Robert C. He ading

3 Fisiopatología de la ERGE:
Revisión de los conceptos actuales
E a m o n n M.M. Q u i g l e y

5 Medición de la ERGE:
Observar, pero también escuchar
K a r n a D e v B a r d h a n

7 Evaluación de la ERGE en la práctica clínica

G e r a l d H o lt m a n n

9 Presentaciones extraesofágicas y atípicas

de la ERGE
R o n n i e Fa s s

 En el Contexto de la
Digestive Disease Week
Introducción
Reporte
de lo expuesto por:
Robert C.
E
Heading l D r . H e a d i n g r e f i r i ó q u e e s t e
Consultor del simposio está dirigido a gastroente-
Departamento de rólogos, para ayudarlos a lograr:
Gastroenterología • Una mejor comprensión de los mecanis-
Royal Infirmary, mos fisiopatológicos de la Enfermedad
Glasgow, Escocia, por Reflujo Gastroesofágico (ERGE).
Gran Bretaña.
• Optimizar las habilidades para interpre-
tar la sintomatología de pacientes con
diagnóstico de este trastorno.
• Evaluar de manera crítica las técnicas e
instrumentos actualmente disponibles
para medir los síntomas de la ERGE.
Durante los últimos años se observa una
complejidad creciente para evaluar y medir
los parámetros relativos a la ERGE. Aunque
la pirosis y la esofagitis son sus manifestacio-
nes sintomatológicas clásicas, gran parte de
los enfermos presentan una amplia gama de
síntomas como dispepsia, o síntomas respi-
ratorios y laríngeos, lo que torna difícil efec-
tuar un diagnóstico clínico certero.
Por otra parte, es más común encon-
trar pacientes con esófago normal (enfer-
medad por reflujo no erosiva, o ERNE) que
pacientes con esofagitis, de modo que aun-
que encontrar anormalidades endoscópi-
cas sea una prueba que avala el diagnóstico
de ERGE, el aspecto esofágico normal ayuda
poco (Tabla 1).
En la actualidad, la mayoría de los gas-
troenterólogos recibe consultas de cole-
gas de otras especialidades para evaluar la
posibilidad de que la ERGE sea la causa de
asma, precordialgia de origen no cardíaco o
Tabla 1 Espectro clínico de la ERGE
• Enfermedad por Reflujo No Erosiva (ERNE)
• Enfermedad por Reflujo Erosiva
(ERE, esofagitis erosiva)
• Complicaciones - Estenosis
- Barrett
• Manifestaciones extraesofágicas

ronquera; la evaluación de pacientes con es-
tos síntomas suele ser dificultosa.
Pirosis y ERGE
no son sinónimos
El diagnóstico de ERGE a menudo no
es fácil, y el concepto simplista que plan-
tea que ERGE es igual a pirosis no tiene lu-
gar en la práctica gastroenterológica actual.
A pesar de ello, todavía existen publicacio-
nes que informan acerca de los resultados
de tratamientos de ERGE basados en la me-
dición del alivio de la pirosis como indicador
de éxito terapéutico; se cree incorrectamen-
te que la eliminación de la pirosis constitu-
ye el éxito.
Es necesario mejorar esto, ya que los pa-
cientes que presentan dispepsia, asma, ron-
quera, laringitis o precordialgia no cardíaca
no responden al tratamiento como lo ha-
cen los pacientes que únicamente presen-
tan pirosis. Además, muchos enfermos con
ERGE sufren regurgitación nocturna, tos y
trastornos del sueño que pueden empeorar
significativamente la calidad de vida a pesar
de que se haya eliminado la pirosis. El médi-
co que sólo se preocupe por controlar la pi-
rosis puede estar pasando por alto lo im-
portante en la mayoría de sus pacientes. En
consecuencia, es una necesidad actual en
Gastroenterología dedicarse a estos temas
problemáticos.
¿Cómo evaluar y medir de manera exacta
la gravedad de la ERGE? Como primer medi-
da es preciso asegurarse conceptos sólidos
sobre su fisiopatología, paso previo impres-
cindible para establecer criterios racionales
para la toma de decisiones clínicas. En este
simposio se confrontarán soluciones, ideas e
iniciativas que están comenzando a ponerse
en práctica, en esta problemática, en la que
la Gastroenterología aún no está en condi-
ciones de brindar todas las respuestas y so-
luciones.
 Simposio
Reflexiones sobre la ERGE. Revisión de la práctica clínica actual
Fisiopatología de la ERGE:
Revisión de los conceptos
actuales
E
n la Enfermedad por Reflujo
 astroesofágico (ERGE), según los
G lesiones tisulares. El esfínter esofágico infe-
hallazgos endoscópicos, podemos
dividir a los pacientes en tres subcategorías.
Un grupo está compuesto por los que pre-
sentan esófago de Barrett, otro por los que
padecen esofagitis erosiva y, en tercer lugar
el grupo de mayor prevalencia, compuesto
por los que presentan una Enfermedad por
Reflujo No Erosiva (ERNE, también definida
como Enfermedad por Reflujo Negativa en
la Endoscopia). En este último grupo de pa-
cientes es necesario efectuar estudios adi-
cionales con registros de exposición a áci-
dos, para subdividirlos y seleccionar el mejor
tratamiento.
Al analizar la fisiopatología resulta evi-
dente que los factores genéticos, la edad
y el estilo de vida juegan un papel muy im-
portante en la ERGE, en especial en aque-
llos pacientes que padecen de esófago de
Barrett. En cuanto al mecanismo de produc-
ción de la ERGE, cabe recordar que “La vía
final común para el reflujo patológico es la
incompetencia de la unión gastroesofági-
ca” (Kahrillas, 2003).La relajación transito-
ria del esfínter esofágico inferior es el factor
de mayor prevalencia en el reflujo, tanto en
pacientes sanos como en los que padecen
ERGE sin hernia hiatal.
En la evolución de los pacientes con
ERGE se debe tomar en cuenta tres cues-
tiones: los aspectos generales de la ERGE,
la esofagitis de Barrett y el adenocarci-
noma. Es posible considerar a esta enfer-
medad como una progresión de tres eta-
pas: en primer lugar se presentará pirosis y
ERGE, luego esofagitis y, finalmente, ade-
nocarcinoma. La genética parece estar es-
trechamente relacionada con la esofagitis y
el adenocarcinoma; además, esos factores
genéticos interactúan con otros factores
como edad, raza, sexo, obesidad, alcoholis-
mo y tabaquismo.
El origen de la ERGE resulta de la inte-
racción de tres factores: el reflujo de ácido,
Reporte
de lo expuesto por:
Eamonn
M . M . Q u ig l e y
su consecuencia en la sintomatología y las
Profesor de Medicina
rior es responsable del 90% de los episodios y Fisiología Humana
de reflujo, tanto en los pacientes normales Director de la
como en los que padecen ERGE sin hernia Escuela de Medicina,
Universidad
hiatal. Debido a la disfunción (en este caso
Nacional
relajación) del esfínter esofágico inferior, los de Irlanda
ácidos del estómago refluyen hacia el esófa- Cork, Irlanda.
go y de este modo generan pirosis, vómitos,
esofagitis y lesiones tisulares.
En los pacientes con ERGE y hernia hia-
tal, el reflujo está ocasionado por el esfínter
esofágico inferior hipotensivo, su distensión
o relajación asociada a la deglución. Se reali-
zó un trabajo de investigación que comparó
la relajación del esfínter esofágico inferior en
pacientes asintomáticos y en pacientes con
ERGE. No se halló relación entre la clínica y
la frecuencia de relajación del esfínter esofá-
gico inferior. Se cree que ello se debió a que
el estudio no discriminó entre pacientes con
o sin hernia hiatal. Aparentemente, la hernia
hiatal interfiere con la relajación normal del
esfínter; la distensión empeora el vaciamien-
to esofágico y la presión del esfínter esofági-
co inferior aumenta hasta que se alcanza la
relajación y se produce apertura de la unión
gastroesofágica. La constelación de todos
estos factores aumenta los niveles de reflu-
jo esofágico.
En otra investigación se estudió la in-
fluencia de la hernia hiatal en los episodios
de reflujo. Se observó que el número de epi-
sodios de reflujo por relajación de esfínter
esofágico inferior era menor en los pacien-
tes que poseían hernia hiatal que en los que
poseían ERGE sin hernia hiatal; la diferen-
cia entre ambos grupos fue casi del 50%. Sin
embargo, para el resto de los factores ana-
lizados (hipotensión, distensión y relajación
del esfínter esofágico inferior asociada a la
deglución) se registró un mayor número de
episodios de reflujo en los pacientes que pa-
decían hernia hiatal.
De igual modo, otra investigación reve-
ló que la unión gastroesofágica se encuen-

 En el Contexto de la
Digestive Disease Week
Figura 1 Exposición a los ácidos en ERGE tra más abierta en los
pacientes que pade-
cen hernia hiatal que
en los que sólo presen-
tan ERGE. Estos hallaz-
gos muestran que, a pe-
sar de que exista poca
presión intragástrica, en
los pacientes con hernia
hiatal se presenta mayor
abertura de la unión gas-
troesofágica. Entre los
factores que causan la
alteración del funciona-
miento de la unión gastroesofágica figuran
los trastornos del funcionamiento del dia-
fragma crural y ligamentos frenoesofágicos,
el grado de relajación de la válvula cardias y
el adelgazamiento del músculo del esfínter
esofágico inferior.
La hernia hiatal afecta la anatomía y las
funciones de la unión gastroesofágica, lo
que genera el reflujo. El ácido y la pepsina
son los causantes primarios de los síntomas
y daños tisulares causados por la ERGE. Las
evidencias acumuladas indican la importan-
cia de los cambios ultraestructurales en la
barrera esofágica para la patogénesis de los
síntomas en pacientes con enfermedad de
reflujo no erosivo (ERNE).
¿Cómo se producen los síntomas?
Es necesario conocer la correlación entre
los síntomas y la exposición a los ácidos gás-
tricos. Al observar los tres grados de trastor-
no por reflujo se ve que el grado de correla-
ción con los síntomas es diferente según el
diagnóstico (Figura 1).
Si bien la correlación entre la exposición
a los ácidos y la sinto-
matología es alta para
Figura 2 Niveles de interleukina IL-8 los tres tipos de trastor-
asociados a ERGE no, aún no se ha escla-
recido qué otros facto-
res conforman cada uno
de los diagnósticos. Sa-
bemos que los mecanis-
mos de producción de
síntomas están causados
en parte por la esofagi-
tis microscópica, la hi-
persensibilidad visceral,
contracciones esofágicas

sostenidas y resistencia anormal de los teji-
dos. La esofagitis microscópica ha sido de-
mostrada mediante una gran diversidad de
técnicas endoscópicas; existen investigacio-
nes que comprobaron, por medio de biop-
sias, que la esofagitis está relacionada con
procesos inflamatorios mediados por la in-
terleukina IL-8 (Figura 2).
Con respecto al grupo control (n=15) y
a la ERGE con endoscopia negativa (n=31),
los niveles de interleukinas registrados en
las biopsias realizadas sobre muestras ex-
traídas a pacientes con esofagitis son mucho
más elevados. Por lo tanto, se puede deter-
minar el diagnóstico de esofagitis median-
te la presencia de interleukinas en el epite-
lio esofágico.
Un interrogante que se debe aclarar es
el motivo por el que el esófago inferior es
el blanco principal para los tratamientos de
ERGE. Una investigación registró los episo-
dios de reflujo gastroesofágico desde 0,5 a
5,5 cm por encima del esfínter esofágico in-
ferior, y se detectaron más episodios de re-
flujo en la zona ubicada a 0,5 cm del esfínter.
Por lo tanto, se confirmó que existe una gran
cantidad de eventos de reflujo que ocurren
en la proximidad del esófago inferior y que
son los principales causantes de lesiones.
También fueron estudiados los tipos de áci-
dos contenidos en el reflujo; se observó que
la composición del reflujo era similar tan-
to para pacientes con ERGE como para pa-
cientes control. Por lo tanto, se infiere que la
composición del reflujo no es un factor im-
portante.
Conclusiones
• Los factores genéticos juegan un rol en la
ERGE.
• La incompetencia de la unión gastroeso-
fágica es fundamental para ocasionar el
reflujo.
• La relajación transitoria del esfínter eso-
fágico inferior promueve el reflujo tanto
en pacientes sanos como con ERGE sin
hernia hiatal.
• La hernia hiatal compromete la anatomía
y la función de la unión gastroesofágica y
promueve el reflujo.
• El ácido y la pepsina son los iniciadores
primarios de la sintomatología y el daño
tisular en la ERGE.
 Simposio
Reflexiones sobre la ERGE. Revisión de la práctica clínica actual
Medición de la ERGE:
Observar, pero también
escuchar
M
e d i r e l i m pa c t o t o ta l d e l o s
síntomas de la ERGE y los cam-
bios que ocurren durante el tra-
tamiento se ha tornado cada vez más im-
portante. Las investigaciones demostraron
que, en algunos pacientes, la endoscopia
no mostraba resultados compatibles con el
diagnóstico de ERGE; sin embargo, clínica-
mente la presencia de este trastorno era evi-
dente. La endoscopia es positiva sólo en el
50% de los pacientes con ERGE. Por esto,
para poder medir la sintomatología de ma-
nera más precisa fue creado el cuestionario
“ReQuest: Reflux Questionnaire”.
Entre los síntomas de ERGE se hallan la
pirosis y la regurgitación. No obstante, esta
patología comprende aspectos mucho más
complejos que la pirosis. Por eso es necesa-
rio plantear si la sintomatología puede ser
un método confiable de medición de res-
puesta al tratamiento. Además, se debe pre-
cisar qué síntomas son los que hay que te-
ner en cuenta: ¿la pirosis?, ¿la pirosis y la
regurgitación?, ¿la pirosis, la regurgitación
y otros?
Medición de síntomas
y mejorías
Estudios efectuados en la materia de-
mostraron que, mediante el control de sín-
tomas relacionados con el reflujo de ácidos
estomacales, se puede lograr disminuir la
manifestación de las complicaciones de la
ERGE aún antes de comenzar el tratamien-
to con inhibidores de la bomba de protones.
Sin embargo, existe otro tipo de pacien-
tes con pocos síntomas relacionados con la
pirosis pero que al mismo tiempo poseen
otros síntomas como dolor abdominal, náu-
seas y trastornos en el sueño. Estos enfer-
mos conforman una paradoja al analizar las
terapias de ERGE.
Un trabajo de investigación realizado so-
bre 421 pacientes con ERGE erosivo regis-
tró la dimensión de los diferentes factores
Reporte
de lo expuesto por:
K arna Dev
Bardhan
que determinan la sintomatología. Se obser-
vó que si bien se puede reducir el reflujo de Médico Consultor
ácidos de manera rápida, los niveles nunca y Gastroenterólogo
retornaron a cero. Además, otros síntomas Rotherham District
como el dolor abdominal, las náuseas y los General Hospital
Rotherham,
trastornos en el sueño persisten, lo que ex-
South Yorkshire,
plica por qué la calidad de vida de estos pa- Gran Bretaña.
cientes se encuentra afectada. Por lo tanto,
para mejorar la calidad de vida no sólo se re-
quieren terapias que reduzcan el reflujo gas-
troesofágico sino que también debe tratarse
toda la gama de trastornos que compone la
sintomatología de la ERGE.
Previamente al desarrollo del cuestiona-
rio ReQuest, se consideró que las endosco-
pias sólo permiten observar, mientras que
el cuestionario permite escuchar. Estos dos
elementos brindan una mejor comprensión
de la sintomatología de la ERGE, lo que per-
mitirá desarrollar terapias más eficaces.
Los expertos lograron reunir un amplio
espectro de información clínica sobre 67 sín-
tomas diferentes. En primer lugar se reali-
zó un prototipo conformado por un cuestio-
nario corto y otro extenso. En el cuestionario
Las endoscopias
corto, la descripción de los 67 síntomas se
agrupó, de manera empírica y por medio del
sólo permiten
consenso de los expertos, en siete aspectos:
observar, mientras
acidez, dolor abdominal superior o estoma-
cal, dolor abdominal inferior, náuseas, tras-
tornos del sueño, sensación de bienestar y
que el cuestionario
otros. El impacto del síntoma para cada as-
pecto se mide de acuerdo con su frecuen-
ReQuest permite
cia e intensidad (excepto para el bienestar,
al que sólo se aplica la intensidad). Además,
escuchar.
este cuestionario contiene escalas de valora-
ción en las que el paciente evalúa cada uno
de los síntomas con una calificación subjetiva
de 0 a 10. El cuestionario extenso consiste en
los mismos siete aspectos pero cada uno se
contesta por sí o por no.
Utilidad del ReQuest
Sobre el prototipo se efectuaron inves-
tigaciones empíricas. Luego de tres días de

 En el Contexto de la

Digestive Disease Week

Figura 1 ReQuest: medición del tiempo hasta alcanzar
primer alivio sintomático y alivio sostenido con inhibidores
de la bomba de protones (IBP)
Para medir la
sintomatología
de manera más
precisa fue creado
el cuestionario
ReQuest (Reflux
Questionnaire).
observación, los pacientes que padecían
ERGE (erosivo y no erosivo) se sometieron
a terapias con pantoprazol durante 28 días.
Se realizó el cuestionario extenso en los días
‑3 (menos tres) y 0 (cero), y luego de mane-
ra semanal. El cuestionario corto se realizó
los días restantes. Los estudios clínicos brin-
daron información acertada sobre los cálcu-
los psicométricos necesarios para validar el
prototipo. Por último, se agudizaron las es-
calas por medio de procesos matemáticos y
estadísticos de reducción de ítems y análisis
de factores. Los índices clave que midieron
la consistencia interna de pre-tratamiento, la
confiabilidad, la habilidad para cuantificar los
cambios relacionados al tratamiento y la co-
rrelación con las escalas existentes excedie-
ron el umbral que define una escala válida
por convención. Los resultados fueron simi-
lares para la enfermedad no erosiva.
A partir del perfeccionamiento por análi-
sis de factores se eliminaron 7 de los 67 sín-
tomas descriptos que no lograron alcan-
zaran el umbral de carga. Los restantes 60
síntomas descriptos agrupados según 20
factores de relevancia clínica estaban rela-
cionados con los aspectos mencionados. Por
ende, el proceso matemático y estadístico
confirmó el proceso clínico-empírico.
ReQuest también puede utilizarse para
medir la evolución de los síntomas. Al ana-
lizar el alivio de los síntomas en la ERNE
en una población de 529 pacientes y me-
diante la comparación de dos terapias con
inhibidores de la bomba de protones (IBP),
se observaron diferencias en los porcenta-
jes de alivio sostenido de los síntomas (Fi-
gura 1). Se puede notar que no existe dife-
rencia en el tiempo transcurrido para lograr
el alivio inicial de síntomas, pero comien-
za a notarse una diferencia entre ambas te-
rapias en el tiempo transcurrido para alcan-
zar el alivio sostenido. Por lo tanto, ReQuest
es eficaz para comparar diferentes tera-
pias. Además, es útil para medir los efec-
tos de supresión de ácidos y medir el efecto
de los inhibidores de la bomba de protones
en el primer día de tratamiento. En la actua-
lidad se está estudiando la eficacia de Re-
Quest para realizar seguimientos de la evo-
lución sintomática a lo largo de tratamientos
de rutina.
Conclusiones
• El cuestionario ReQuest es un instrumen-
to válido y de fácil uso diario, capaz de
rastrear y cuantificar el total de los sínto-
mas de ERGE durante el tratamiento.
• Cumple con los requisitos de las autori-
dades reguladoras para formar parte del
tratamiento principal y de los estudios
clínicos.
• ReQuest permite escuchar al paciente y
evaluar los resultados de las terapias en
ERGE.
• Los resultados obtenidos indican que la
sintomatología de la ERGE no está com-
puesta sólo por esofagitis erosiva
y pirosis.
• ReQuest brinda la posibilidad de reali-
zar un seguimiento de los cambios de los
síntomas de manera integral.


 Simposio
Reflexiones sobre la ERGE. Revisión de la práctica clínica actual
Evaluación de la ERGE
en la práctica clínica
L
a ERGE e s u n a pat o l o g í a c o n
elevados niveles de prevalencia. El re-
flujo de contenidos gástricos hacia el
esófago es parte normal de la vida de los in-
dividuos y no siempre indica una manifesta-
ción patológica. En realidad, es un evento fi-
siológico que ocurre en todas las personas
sanas y puede no estar asociado a ningún
síntoma ni daño de la mucosa. Pero el reflujo
gastroesofágico se transforma en enferme-
dad cuando se asocia a la pirosis recurren-
te que afecta la calidad de vida; por lo tanto,
para efectuar un diagnóstico de ERGE no es
necesario que se produzcan lesiones. A pe-
sar de las complicaciones amenazantes para
la vida como el carcinoma de Barrett, el im-
pacto global de la ERGE en la expectativa
de vida es limitado. No obstante, afecta la
calidad de vida de manera sustancial.
Es interesante mencionar algunas de las
características de la ERGE. En primer lugar,
puede o no haber lesiones estructurales que
pueden ser detectadas mediante endosco-
pias. También es importante conocer la sin-
tomatología y los mecanismos fisiopatológi-
cos. Por último, el factor más importante es
el grado de respuesta a la terapia. En lo que
respecta a la sintomatología, puede clasifi-
carse como clásica o atípica, según el caso,
y como común o extraesofágica, según su
ubicación.
Si bien la endoscopia juega un rol impor-
tante en el diagnóstico de la ERGE, es ne-
cesario conocer los diferentes grados de
magnificación de imágenes que ofrecen las
tecnologias disponibles. Además de las en-
doscopias tradicionales, es posible utilizar
otras tecnologías como la cromoendosco-
pia. Otro aspecto importante para la evalua-
ción de la ERGE es el funcional. Los factores
funcionales más importantes son el tiempo
de exposición a los ácidos, los episodios de
reflujo no-ácido y la función sensorial.
¿Cuál es la correlación entre
síntomas y lesiones?
La mayoría de los médicos supone que
la gravedad de los síntomas de ERGE está
Reporte
de lo expuesto por:
vinculada a la gravedad de las lesiones o de
las disfunciones y anormalidades, pero en Gerald
la práctica clínica existen enfermos que pa- H o lt m a n n
decen una sintomatología muy severa y no
presentan lesiones. A partir de las investi- Director del
Departamento de
gaciones efectuadas en la materia, se pudo
Gastroenterología,
concluir que existen pacientes con enferme- Hepatología y
dad de reflujo no erosivo cuya síntomatolo- Medicina General,
gía afecta su calidad de vida en mayor grado Royal Adelaide
que los casos de pacientes que presentan le- Hospital,
Adelaide, South
siones.
Australia,
Para precisar la relación entre los sínto- Australia.
mas y las lesiones por esofagitis, es necesa-
rio realizar una mejor categorización de las
lesiones. Existe una investigación realizada
en Los Angeles que logró categorizar las le-
siones esofágicas en cuatro grados. Las le-
siones de grado A son aquellas que presen-
tan erosión de la mucosa de no más de 5 mm
y no se extienden más allá de la parte supe-
rior de los pliegues de la mucosa. En segun-
do lugar, las lesiones categoría B presentan
erosión de la mucosa de más de 5 mm. Lue-
go, las lesiones tipo C están conformadas
por erosión de la mucosa de más de 5 mm y
se extienden más allá de los pliegues de la
mucosa pero abarcan menos del 75% de la
circunferencia esofágica. Por último, las le-
siones de grado D presentan erosión de la
mucosa que abarca más del 75% de la cir-
cunferencia esofágica. Al aplicar esta clasifi-
cación a grupos de pacientes con ERGE, se
obtiene un índice de relación no proporcio-
nal entre la severidad de los síntomas y de
las lesiones (Figura 1).
Figura 1 Gravedad de lesiones e intensidad de síntomas

 En el Contexto de la
Digestive Disease Week
Al observar los resultados estadísticos, se
puede notar que aproximadamente el 30%
de los pacientes con esofagitis en todos los
grados tiene sintomatología leve, indepen-
dientemente de la gravedad de las lesiones.
También existe un tenue aumento en la pro-
porción de pacientes con síntomas graves y
lesiones de grado C y D. En conclusión, y a
pesar de haberse efectuado una categoriza-
ción detallada de las lesiones, no existe una
clara correlación entre la intensidad de los
síntomas y la gravedad de las lesiones.
Resulta interesante comprobar que la
gravedad de los síntomas no predice la gra-
vedad de las lesiones que se registran me-
diante endoscopias. De hecho, no es posible
tomar decisiones clínicas confiables acerca
de la presencia o gravedad de las lesiones
basándose sólo en la intensidad de los sín-
tomas.
El pH y la sensibilidad visceral
Uno de los mecanismos que puede ser
causante de la manifestación de síntomas es
la función de sensibilidad visceral o la adap-
tación de ésta. Se realizó un trabajo de in-
vestigación en un grupo de pacientes con
lesiones esofágicas y sin síntomas de dis-
pepsia, comparado con un grupo de pacien-
tes con síntomas de dispepsia. Se administró
aspirina con el objetivo de provocar pirosis y
sensibilidad visceral, y se midieron los efec-
tos de las dosis de aspirina durante este tra-
tamiento. En los pacientes sin síntomas de
dispepsia, al administrar aspirina se logró
elevar el nivel de sensibilidad visceral. En
contraste, en aquellos con síntomas de dis-
pepsia, la administración de aspirina no pro-
dujo cambios en la sensibilidad visceral. Por
lo tanto, la falta de adaptación de la sensibi-
lidad visceral es un factor que provoca la ma-
nifestación de síntomas. No es la gravedad
de las lesiones la que influye en la manifes-
tación y gravedad de los síntomas sino otros
Tabla 1 Remisión completa después de 6 meses de tratamiento
luego de la fase curativa inicial
Tratamiento
Alivio Curación Remisión
sintomático (%) endoscópica (%) completa (%)
Pantoprazol
20 mg od; 87,6 84,3 83,6
n = 635
Adaptado de Goh et al, Gastroenterology 2005.

factores como la activación inapropiada de
los aferentes viscerales debido a la estimula-
ción química y mecánica.
Un aspecto importante para evaluar las
funciones esofágicas son las pH-metrías, el
Bilitec y la medición de la impedancia. El
monitoreo de pH es una herramienta de me-
dición de los reflujos con contenido ácido,
y está indicado para pacientes que no res-
ponden adecuadamente a las terapias. De
la misma manera, el Bilitec es un estudio del
reflujo biliar para enfermos que no respon-
den a terapias extensas. Existe una nueva
metodología llamada Impedancia que mide
los reflujos de todo tipo, ya sean ácidos, no-
ácidos, y reflujo de gases y líquidos. La im-
pedancia es la resistencia eléctrica a una co-
rriente alterna y una medición inversa de la
conductividad eléctrica. Cuando el órgano
se encuentra vacío, existe baja presencia de
iones y por esto se preserva el nivel eleva-
do de impedancia. Por el contrario, en pre-
sencia del bolo o de líquido, aumenta la pre-
sencia de iones y disminuye la impedancia.
Al medir la impedancia intraluminal, indirec-
tamente se pueden obtener los niveles de lí-
quidos, gas y motilidad.
Existen algunas limitaciones en nuestro
conocimiento. En la mayoría de los estudios
disponibles, no se discrimina adecuadamen-
te entre esofagitis microscópica, esófago hi-
persensible y pirosis funcional, aunque para
muchos pacientes ello resulta innecesario.
Según las investigaciones, lo que es impor-
tante para el enfermo es mejorar el manejo
de sus síntomas y la calidad de vida para re-
tornar a las actividades. En los estudios clíni-
cos, la variable considerada más importante
es la proporción de sujetos que pueden sa-
nar sus lesiones en un periodo de 6 a 8 se-
manas, pero parece necesario evaluar perío-
dos más prolongados (Tabla 1).
Medir la exposición a los ácidos o los
contenidos gástricos en el esófago median-
te la utilización de pH-metría de 24 horas o
estudios de impedancia puede resultar útil
para identificar y cuantificar los mecanismos
de la enfermedad en pacientes que no res-
ponden a terapias para disminuir los nive-
les de ácidos. Algunos estudios han medido
la mejoría de los síntomas luego de iniciado
el tratamiento, o registraron la tasa de recu-
rrencia luego de interrumpir la terapia. Las
investigaciones recientes utilizan muestras
de más de 400 pacientes por grupo, aunque
este valor es cuestionable.
 Simposio
Reflexiones sobre la ERGE. Revisión de la práctica clínica actual
Conclusiones
• La ERGE es una compleja combinación
de funciones motrices y sensoriales que
causa síntomas frecuentes y a veces eso-
fagitis, pero que raramente genera com-
plicaciones graves.
• El diagnóstico de ERGE comprende más
aspectos que las lesiones en el esófago,
la exposición anormal a ácidos y fluidos
esofágicos y las complicaciones del esó-
fago de Barrett.
• Los síntomas ocasionados por el reflu-
jo de los contenidos gástricos dentro del
esófago son la característica clave de
ERGE.
Presentaciones
extraesofágicas y atípicas
de la ERGE
L
a m i ta d d e l o s pa c i e n t e s q u e
 adecen Enfermedad por Reflujo No
p investigó la prevalencia de las manifestacio-
Erosiva (ERNE) o Esofagitis por Reflu-
jo Erosiva (ERE) presentan manifestaciones
atípicas o extraesofágicas. La sintomatolo-
gía atípica es muy amplia y puede compren-
der precordialgia no cardíaca, dolor epi-
gástrico y náuseas. Las manifestaciones
extraesofágicas comprenden la erosión den-
tal, ronquera, sensación de globo, dolor de
garganta, irritación de las cuerdas vocales,
pólipos y granulomas en cuerdas vocales, la-
ringitis, tos crónica, asma, broncoaspiración,
fibrosis pulmonar, neumonía recurrente,
trastornos del sueño y angina cardíaca.
Son raros los casos de pirosis recurrente;
por el contrario, en la mayoría de los casos la
pirosis es infrecuente, y no es inusual la au-
sencia de pirosis en los pacientes con mani-
festaciones extraesofágicas de ERGE.
• Las endoscopias y el estudio específi-
co de las funciones pueden ser cruciales
para el manejo de pacientes con compli-
caciones o “no respondedores” a la tera-
pia.
• El factor de mayor importancia clínica es
el control de la sintomatología.
• Los estudios futuros necesitarán poner
énfasis sobre los indicadores de eficacia
y de relevancia clínica, incluidos el alivio
de síntomas y la mejora de la calidad de
vida.
• Además de tasas de curación, en el con-
texto de las terapias también se debe es-
tudiar el patrón de recaídas.
Reporte
de lo expuesto por:
R o n n ie
Fa s s
El estudio ProGERD fue un trabajo que
Director del
Laboratorio
nes extraesofágicas (Figura 1 ). de Motilidad
Los resultados mostraron que de 2.970 Gastrointestinal
pacientes con ERNE y de 2.245 casos con En- Universidad de
Arizona, Tucson,
fermedad por Reflujo Erosiva (ERE), más del
Arizona, Estados
30% padece de trastornos extraesofágicos y Unidos.
tos crónica. En cuanto a las endoscopias, las
estadísticas demuestran que es infrecuente
hallar esofagitis erosiva o esófago de Barrett
en estos enfermos.
Una investigación realizada en Olmsted
mostró que la asociación entre el dolor de
pecho no cardíaco (DPNC) y la ERGE es alta
(Figura 2).
Del total de los pacientes que manifesta-
ban dolor de pecho no cardíaco, el 37% pa-
decía ERGE frecuente mientras que el 30,7%
presentaba ERGE no frecuente. Sólo el 7,9%
de los pacientes con dolor de pecho no car-

 En el Contexto de la

Digestive Disease Week

Figura 1 Estudio ProGERD: Prevalencia de trastornos extraesofágicos reos y análisis para descartar que los pacien-
tes no presenten esta afección.
En cuanto a la relación entre los síntomas
ERE ERNE
de ERGE y los trastornos laríngeos, varios es-
Pacientes (%)

40 30,5 34 30,5 34,9 tudios revelaron que el 80% de los pacien-

30
20 11,5 14,5 9,5 11,2
10 4,3 5,2
0 sensación de globo y el 50% tiene tos cróni-
Trastornos Tos crónica Asma Trastornos Dolor
esofágicos laríngeos de pecho
no cardíaco
díaco no presentaba ERGE. Por lo tanto, se
demostró la correlación entre la ERGE y este
síntoma. Sin embargo, para los estudios que
investigaron la correlación entre el dolor de
pecho no cardíaco y la pirosis, los resultados
son disímiles y muestran correlación desde
el 25 al 60%
Se han reportado diferentes combinacio-
nes sintomáticas en la asociación de la ERGE
con el dolor de pecho no cardíaco. Algu-
nos pacientes padecen sólo dolor de pecho,
o sólo pirosis, mientras que otros presen-
tan ambos. Todavía no se han esclarecido
las causas de estas combinaciones. El 50%
de los pacientes que recibió el IBP logró re-
solver en forma total los dolores. Los sujetos
tratados con IBP registraron un número me-
nor de episodios de dolor de pecho no car-
díaco; además la afección disminuyó en su
intensidad respecto al nivel basal. Por lo tan-
to, las terapias con inhibidores de la bomba
de protones son eficaces para el tratamiento
del dolor de pecho no cardíaco.
Otro resultado interesante es que las en-
doscopias revelaron que de los pacientes
con dolor de pecho no cardíaco, el 26,9%
padece hernia hiatal, el 29,5% presenta eso-
fagitis erosiva y el 6,7% sufre de esófago de
Barrett. La elevada asociación entre dolor de
pecho no cardíaco y esófago de Barrett indi-
ca la conveniencia de llevar a cabo monito-
tes presenta ronquera, el 50-60% padece de
ca. Por otra parte, la prevalencia de los sín-
tomas laríngeos fue elevada; el 23% padece
síntomas frecuentes mientras que el 15% los
presenta de manera infrecuente. En cuanto a
las lesiones, algunas de sus complicaciones
suelen ser edema y laringitis posterior, este-
nosis laríngea, granulomas y carcinoma la-
ríngeo.
Se realizó un estudio para registrar el es-
pectro y la frecuencia de las causas más co-
munes de tos crónica. Los resultados mos-
traron que el 15% de los casos de tos crónica
en niños está causada por la ERGE; para
adultos y mayores esa cifra es del 21%. Sin
embargo la ERGE no es la causa más común
de tos crónica; el goteo nasal posterior y el
asma poseen mayor relación con la presen-
cia de tos crónica que la ERGE.
Los síntomas relacionados a la ERGE,
como la pirosis, están presentes entre el 65
y 77% de las personas con asma. Los indi-
cios para sospechar el asma relacionada con
ERGE incluyen antecedentes clínicos relati-
vos a ésta, asma originada en la edad adulta,
y exacerbación del asma durante el sueño,
las comidas, el reposo o con la ingesta de al-
cohol. Siempre debe considerarse a la ERGE
como una causa subyacente en los enfermos
con asma difícil de tratar (Tabla 1).
La terapia del asma relacionada con
ERGE generalmente requiere tratamientos
con altas dosis de inhibidores de la bom-
ba de protones por un lapso de 3 a 6 me-
ses. También se ha investigado la relación
de la ERGE con los trastornos en el sueño
(Figura 3).

Figura 2 Relación entre ERGE y dolor precordial no cardíaco (DPNC) Tabla 1 Indicios de asma relacionada a la ERGE

• Antecedentes sugestivos de ERGE: pirosis,

37% regurgitación ácida
40
30,7%
Pacientes con

30
• Asma que empeora con: sueño, comidas,
DPNC

20 alcohol o posición recostada

7,9%
10
• Asma de comienzo en edad adulta
0
ERGE frecuente ERGE no frecuente Sin ERGE
• Asma difícil de tratar

10
 Simposio
Reflexiones sobre la ERGE. Revisión de la práctica clínica actual

La prevalencia de pirosis en personas Figura 3 ERGE: trastornos del sueño

con trastornos del sueño es muy elevada. Es
posible concluir que cuanto mayor es la fre-
Permaneció en vigilia Despertó en la noche
cuencia de pirosis, mayores son los trastor-
80 72%
nos en el sueño. 67%

% con pirosis
60 53% 54%
Ante los casos de pacientes con sos- 44% 42%
40
pecha de manifestaciones extraesofági-
20
cas de la ERGE, es recomendable llevar a
0
cabo tratamientos de dos dosis diarias de Una vez Una o dos veces Tres veces
inhibidores de la bomba de protones. Si el
Frecuencia de pirosis
paciente responde, a medida que se presen-
te la mejoría será posible disminuir la dosis
del agente de manera paulatina. En caso de
que no responda, se deben realizar contro-
• El reflujo ácido está asociado al dolor
les esofágicos durante la terapia para ajustar
precordial, la pirosis, o ambos.
la dosis o considerar que la sintomatología
• Los síntomas laríngeos, faríngeos y pul-
no corresponda a una ERGE.
monares también suelen estar asociados
a la ERGE.
Conclusiones • En general, para controlar estos síntomas
• Muchos síntomas atípicos y extraesofági- es necesario utilizar una dosis doble de
cos están asociados a la ERGE, pero aún inhibidores de la bomba de protones du-
no se conocen las causas. rante un período más prolongado.

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 En el Contexto de la

Digestive Disease Week

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Esta edición de Congress Report Symposia ha sido elaborada por el departamento de redacción médica
de LatinComm S.A. a partir de las ponencias presentadas en:

Digestive Disease Week

Mayo de 2005. Chicago, Estados Unidos
Simposio: Reflexiones sobre la ERGE. Revisión de la práctica clínica actual.

En virtud de que esta edición de Congress Report Symposia recopila lo expuesto por los disertantes en
el contexto de este evento, tanto los editores como los patrocinadores no se hacen responsables por la
exactitud, precisión y vigencia científica de la información, opiniones y conclusiones expresadas en su
contenido.
Derechos reservados. Prohibida la reproducción total o parcial por cualquier método gráfico, electrónico
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