CONCEPTO CLAVE

Tras colocar y cementar una prtesis dental fija (PDF), el tratamiento del
paciente continua con secuencia de citas postoperatorias para controlar la
salud dental del paciente, estimular los hbitos de control de la placa, identificar
cualquier enfermedad incipiente e introducir cualquier tratamiento correctivo
necesario antes de que se produzcan daos irreversibles.

Normalmente se ensea al paciente a tomar medidas especiales para controlar
la plaza, sobre todo alrededor de los pnticos y los conectores, as como a
utilizar elementos espaciales de higiene oral como los enhebradores de seda
dental. Si los pnticos estn bien diseados, la seda dental se puede ajustar a
cada lado de la tronera y el bucle que forma se sujeta contra la superficie tisular
convexa del pntico. Posteriormente se mueve de lado a lado para eliminar la
placa dental. Es esencial utilizar seda dental debajo de los pnticos para
mejorar su longevidad. Cuando se utiliza seda dental, la mucosa que se
encuentra por debajo de los pnticos se mantiene sana: sin hilo dental, se
produce inflamacin media o moderada. La respuesta tisular ha demostrado
ser independiente del material empleado para el pntico.

Las evaluaciones de recuerdo son especialmente importantes para los
pacientes con restauraciones extensivas y es el dentista quien debe realizarlas.
La responsabilidad de los cuidados de seguimiento no deben recaer en el
personal auxiliar (aunque si hay buena cooperacin con el higienista dental,
ser beneficioso para que el tratamiento tenga xito).

En acciones resulta muy difcil detectar procesos patolgicos alrededor de las
prtesis dentales fijas en la fase en que el tratamiento correctivo sigue siendo
relativamente simple. Por ejemplo, la disolucin parcial del agente de unin
puede ser difcil de diagnosticas con el margen subgingival. En algunos casos,
las caries se detectan despus de que ya se ha daado irreversiblemente la
pulpa. Las caries que se forman debajo de la corona son mas difciles de
identificar mediante radiografas, aunque las imgenes de la mordida dan ms
informacin interproximal. Los estudios de seguimiento de pacientes con
prtesis dentales fijas demuestran que es difcil llegar a identificar los factores
de riesgo y predecir el desarrollo de las caries en cada caso en particular. Sin
embargo, no hay claros indicios que determinen las situaciones en las que un
paciente es ms propenso a sufrir caries cuando tiene una prtesis que cuando
los dientes estn sin restaurar.

Cuando se pasan por alto las caries, la enfermedad puede progresar
ms rpidamente hasta el punto de que la fabricacin de una prtesis nueva es
inevitable o, incluso peor, se ha producido la perdida de piezas dentales.

CITAS TRAS LA CEMENTACION

Para permitir al dentista controlar la funcin y la comodidad de la
prtesis y verificar que el paciente ha mantenido un buen control de placa, se
suele dar una cita al cabo de una semana o 10 das despus de cementar la
prtesis dental fija. El dentista debe evaluar cuidadosamente que en el surco
gingival no queden restos del agente de unin residual que se puedan haber
pasado por alto anteriormente y que todos los aspectos de la oclusin siguen
siendo satisfactoriamente.

Los cementos radiolcidos se deben evitar, porque es imposible detectar
el exceso de agente de unin con radiografas cuando el material es
radiolcido. A medida que aumenta la radiopacidad del agente de unin, es
ms fcil detectar el exceso de cemento en las radiografas rutinarias, por
tanto, el dentista debe escoger el agente de unin de mayor radiopacidad. En
la practica, existen agentes de unin con distintos grados de dariopacidad.

La presencia de frmito o facetas pulidas en las superficies oclusales de las
restauraciones coladas en la cita de poscementacion exige una revaloracin
detallada y la correccin de la oclusin. Si se ha producido cualquier cambio
menor en la posicin del diente, ser necesario hacer algunos ajustes
oclusales. De ser as, el paciente acudir a una nueva cita a la semana
siguiente para asegurarse de que no es necesario hacer mas correcciones.

RECUERDO PERIDICO

Los pacientes con restauraciones coladas deben acudir a citas de revisin al
menos cada 6 meses. Si las visitas son menos frecuentes , se pueden pasar
por alto las caries recurrentes o el desarrollo de una enfermedad periodontal.
Los pacientes con prtesis fijas extensivas deben acudir a la clnica con ms
frecuencia, sobre todo cuando hay enfermedades periodontales en fase
avanzada. Para garantizar la continuidad del tratamiento, es obligatorio
establecer por adelantado quin asumir la responsabilidad de coordinar las
citas de recuerdo.


HISTORIA Y EXAMEN GENERAL.

La historia clnica del paciente debe ser evaluada y actualizada al menos una
vez al ao. El paciente debe ser examinado siguiendo los principios indicados
en el captulos 1. Hay que prestar especial atencin a los tejidos blandos,
porque en las citas de recuerdo se pueden detectar los primeros signos de
cncer oral.

HIGIENE ORAL, DIETA Y SALIVA

Los pacientes tienden a hacerse, en cierto modo, menos diligentes a la hora de
esforzarte por controlar la placa una vez terminada la fase activa del
tratamiento.
El dentista debe valorar detenidamente cualquier signo de deterioro en la
higiene oral y determinar la eficacia de ser difcil de determinar. Cuando hay
dudas sobre si ha eliminado toda la dentina cariada, se recomienda reemplazar
toda la restauracin.

CARIES RADICULAR

Las caries de las superficies radiculares expuestas pueden resultar un
problema en los pacientes que perteneces al grupo de edad que necesita un
tratamiento prostodncico fijo. Segn el estudio Vipehilm, la Caries radicular se
produjo en ms de 50% de las nuevas lesiones en pacientes del grupo de 50
aos de edad. La incidencia de caries redicular aumento considerablemente
con la edad. Segn la evaluacin de la caries de la fase 1 de la Third National
Health and Nutrition ExaminationSurvey, las caries dental afectaba al 22.5% de
la poblacin dentada. Las caries superficial en la raz parecen estar asociadas
a puntos de placa dental individuales y tasa elevadas de Streptococcus
Mutans. La xerostoma relacionada con la edad o derivada de la medicacin o
la radiacin se ha implicado en la etiologa de la proliferacin de la caries.
Otroa factores pueden ser la posicin econmica del paciente, la dieta, el
higiene oral y el origen tnico. El problema solo se puede resolver haciendo un
gran esfuerzo por parte del dentista y del paciente.
La prevencin se centra en la dieta y en el tratamiento con fluoruro. En
ocaciones, el tratamiento exige colocar restauraciones cervicales de ionmero
de vidrio o amalgamas que cubren la periferia de restauraciones coladas
colocadas anteriormente. Dichas restauraciones son difciles de colocar. Sin
embargo, teniendo en cuenta las restricciones, existen otras alternativas
mejores para volver a tratar la zona con prtesis fijas ms elaboradas.

ENFERMEDAD PERIODONTAL

Lamentablemente, la enfermedad periodontal suele aparecer tras colocar la
prtesis fija, sobre todo las en las zonas donde ser ha colocado el margen
cavosuperficial subgingivalemente o donde se ha sobrecontornado la prtesis.
La inflamacin es mas grave con las restauraciones con mal ajuste, pero
incluso los mrgenes perfectos guardan relacin con la periodontitis. En las
citas de recuerdo hay que prestar especial atencin a las hemorragias de los
surcos, a la furcacion y a la formacin de clculos como primeros signos de
enfermedad periodontal. Las restauraciones mal contorneadas se deben volver
a contornearse o recolocar.

DISFUNCION OCLUSAL

El paciente es evaluado para detectar signos de disfuncin oclusal en cada
cita. Habr que preguntarle sobre sus hbitos nocivos, como el bruxismo. Al
examinar las superficies oclusales se pueden detectar facetas con desgaste
anmalo. En particular, hay que inspeccionar los caninos porque el desgaste
en esta zona provoca otras interferencias excursivas. Si un paciente adquiere
un hbito parafuncional que provoca desgaste, la progresin de la formacin de
la faceta sesuele originar en los caninos. Cuando el desgaste es ligeramente
ms avanzado, se pueden observar ms facetas en los incisivos, lo que
produce que los contactos excursivos de interferencia produzcan desgaste en
las facetas de los dientes posteriores. Se esta investigando la movilidad dental
anmala, ya que produce dolor muscular y articular. Es recomendable utilizar
una tcnica estandarizada de palpacin del msculo y la articulacin. Los
modelos de diagnostico articulados se deben rehacer peridicamente y
comparar con los registros anteriores para poder controlar cualquier cambio
oclusal e iniciar un tratamiento correctivo.

Es probable que un pequeo numero de pacientes ni haya respondido
bien a los tratamientos oclusales previos o pueda volver a tener hbitos
parafundamentales al cabo de cierto tiempo despus de haber terminado la
fase activa del tratamiento de prostodoncia fija. Aunque es preferible resolver la
etiologa subyacente, en ocasiones se puede recetar una guarda se pueden
colocar cuas para separar los componentes individuales de las prtesis
dentales fijas para confirmar el diagnstico correcto.



REVESTIMIENTO DE PORCELANA FRACTURADO

El fracaso mecnico de la restauracin de metal cermica es frecuente. Suele
estar relacionado con errores en el diseo del armazn, tcnicas de laboratorio
inadecuadas, una funcin oclusal excesiva o traumatismos.

Si la porcelana se ha fracturado en una prtesis con varias unidades que
resulta satisfactoria, se justifica el intentar repararla en lugar de rehacerla para
ahorrar al paciente la incomodidad, el tiempo y los gastos. Cuando no se ha
perdido la porcelana fracturada y no hay cargas o son mnimas sobre la zona
de la fractura, se pueden fijar con el sistema de reparacin de la porcelana con
agentes de acoplamiento de silano o anhdrido 4 metacriloxietil trimetilico para
fomentar la fijacin con resina acrlica o composite.
Lamentablemente, la residencia de las uniones hechas de esta forma parece
disminuir con los cambios de temperatura y al almacenarlos en agua de forma
prolongada. Los beneficios de este sistema son temporales, aunque es
preferible a desmantelar y rehacer la prtesis dental fija. En otras
circunstancias, la zona fracturada se debe reparar con composite de resina
retenido con cortes sesgados mecnicos en el armazn de metal. El uso de un
agente de acoplamiento de silano tambin es recompensable para este tipo de
reparaciones.
En otros casos se puede utilizar una tcnica de reparacin ms
permanente haciendo restauracin de metal cermica para ajustarse sobre el
original fracturado. Esta tcnica es apropiada cuando se ha fracturado el
pntico y no el pilar. Para conseguir un buen diseo hay que ser un poco
ingenioso. La dificultad ms comn a la hora de hacer esta reparacin es el
debilitamiento de los conectores durante la reparacin, con el riesgo de fractura
de la prtesis.
NUEVO TRATAMIENTO

La prtesis fijasno duran siempre; sin embargo, si hay un buen control de
placa, el paciente est motivado y tiene una resistencia media o alta a las
enfermedades, una restauracin bien diseada y bien fabricada puede durar
varios aos. Si no se cuida bien, incluso la prtesis o restauraciones perfectas
pueden fracasar rpidamente. Gracias a la resistencia excepcional del
paciente, a veces es posible tener xito a largo plazo con restauraciones
defectuosas.

Sin embargo, con algn punto, hay que tomar la decisin de iniciar un
nuevo tratamiento. En gran parte depende de si el nuevo plan teraputico esta
integrado en un programa de asistencia global que se est realizando o de si la
prtesis existente ha sido sometida a aos de dejadez.

PLANIFICACION DEL NUEVO TRATAMIENTO

En la fase de planificacin del tratamiento original, se debe considerar la
posibilidad de un nuevo tratamiento. Esta consideracin debe ser general y no
especifica debido a las dificultades que surgen para predecir el patrn de
futuras enfermedades dentales.
Sin embargo, en ocasiones la prtesis se disea para ajustarse a los posibles
fracasos de un pilar dudoso. Con un poco de previsin, se pueden incorporar
los contornos a los retenedores de la PDF para acomodar una futura prtesis
parcial removible en caso de prdida del pilar. Del mismo modo, se pueden
hacer ajustes para futuros restos oclusales aumentando la reduccin oclusal
durante la preparacin dental y empleando superficies oclusales de metal.
Adems, se pueden incorporar cajas proximales cuando se anticipa que un
resto no rgido (cola de milano) puede simplificar un futuro tratamiento nuevo.

Cuando las preparaciones dentales son conservadoras, los mrgenes
son su supragingivales y se evitan los diseos complicados de las PDF, se
puede realizar odontologa de reemplazo de forma ordenada, siempre y cuando
se mantenga el control de placa y los cuidados de seguimiento.

La clave del xito de la planificacin de los tratamientos de prostodoncia
fija reside en anticipar las posibles zonas en las que se pueden producir los
fallos. Los ideal es que el diseo de la prtesis incorpore un mecanismo de
escape para poder hacer alteraciones adecuadas y simples adecuadas a las
necesidades futuras del tratamiento.

INCLUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO

Una manera fija extensiva que no haya sido utilizada de manera correcta es
mucho ms difcil de tratar. Es necesario tener bastante experiencia para
aplicar los procedimientos de forma adecuada, que son bastante exigentes y
largos. Casi siempre resulta necesario realizar un tratamiento especializado,
con el que se controla la movilidad de los dientes pilares, se mejora el soporte
de los aparatos removibles en la zona edntula y se crea una distribucin ms
favorable de las cargas.


PRESENTACION DE LOS TRATAMIENTOS

En esta seccin se incluyen los resultados de distintos tratamientos, incluyendo
la documentacin de seguimiento, en algunos casos, al cabo de varios aos,
los tratamientos demuestran que existen tcnicas adecuadas consistentes con
los principios tratados en este libro.