Patologa renal fisiopatologa, 15 de junio de 2011

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Patologa renal
Los objetivos de esta clase son comentarles la anatoma y la histologa bsica del rin; conocer
los procedimientos de obtencin, evaluacin y procesamiento de una biopsia; mencionar
brevemente algunos de los mecanismos de cmo se daa el rin y luego analizar la forma de
presentacin de una enfermedad renal describiendo algunos ejemplos.
Anatoma del rin
El rin es un rgano par, ubicado a cada lado en la parte posterior del abdomen. Su funcin
principal es depurar los txicos de la sangre y formar orina, aumentando el volumen de agua y de
electrolitos, control de cido-base y eliminacin de sustancias toxicas; adems posee una funcin
endocrina, ya que, ac se produce la eritropoyetina que es fundamental para la formacin de los
glbulos rojos; y por otra parte, se produce tambin, uno de los pasos finales en la fabricacin de
la forma activa de la vitamina D que es importante en la formacin de calcio y fsforo.
Por lo tanto, ustedes ven que, adems, indirectamente, a travs del manejo del volumen y de los
electrolitos, va a estar involucrada la regulacin de la presin arterial. Es un rgano por el cual
pasa un 20% de volumen de gasto cardiaco, a travs del cual pasan en el da 180 litros de sangre
que se depuran y que finalmente terminan formando 1, 1
2
, o 2 litros de orina, dependiendo de la
cantidad de agua que consumamos.
El rin pesa unos 150 gr en promedio (en el hombre un poco ms pesado que en la mujer). Se
debe pensar que es como un poroto gigante pegado al lado de la columna y que mira con sus
concavidades hacia adentro y si uno hace un corte en sentido frontal, se van a identificar 2
grandes cosas (se tratan a parte porque tienen patologas diferentes):
Parnquima renal: esta hacia la periferia; conformado por la capsula renal (capa delgada,
ms bien, lamina de tejido conectivo laxo) y el parnquima propiamente tal que posee 2
secciones:
Corteza: se encuentran los glomrulos donde ocurre el proceso de filtracin.
Mdula: compuesto, principalmente, por tubos y vasos sanguneos.

Sistema excretor: est dado por los clices mayores y clices menores, la pelvis renal
luego la uretra que desemboca en la vejiga y finalmente de la uretra hacia el exterior.
Cada rin est formado por 1 milln de unidades estructurales llamados nefrones; cada nefrn lo
podemos dividir en 2 grandes partes:
1. Corpsculo renal Se divide en 2 estructuras:
Cliz o Cpsula de Bowman
Capilares: estn dentro del cliz.
2. Sistema de tubos
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... Uno en medicina, siempre tiene que tratar de comparar las cosas para que puedan imaginarla
ms fcil. En el caso del corpsculo renal, imaginamos que los capilares son el puo de mi mano
que equivale a una pelota de beisbol y el cliz es mi otra mano semi-abierta rodeando a mi pelota
de beisbol, o sea, un guante eso es
Entonces, la sangre va a entrar a travs de una estructura vascular llamada arteriola aferente y va
salir por la arteriola eferente, pero la sangre que entra ya no va a ser igual a la sangre que sale
porque en el corpsculo renal ocurre un proceso de filtracin, funcin otorgada a los capilares del
corpsculo.

Lo que sigue es el sistema de tbulos: proximal que a su vez tiene una porcin contorneada
llamada tbulo contorneado proximal y una porcin recta llamado tbulo proximal rectal; distal
que a su vez tambin se divide en una porcin contorneada y una porcin recta llamndose tbulo
contorneado distal y tbulo distal rectal respectivamente; y entre los dos est la asa de Henle
donde se encuentra la maya de capilares peritubulares.

Es importantsimo conocer la estructura del sistema tubular, ya que, van a ocurrir varios procesos
aqu que son fundamentales y que van a modificar el contenido de lo que ya filtr; recuerden que
el contenido sale de la cpsula de Bowman, entra en el tbulo proximal y comienza su recorrido
pero

Qu pasa en el proceso?
I. Filtracin: ocurre en el glomrulo.
II. Reabsorcin: ocurren principalmente en el tbulo proximal, y se reabsorbe lo que se
necesita como glucosa, protenas y algunos electrolitos. Tambin en el asa de Henle se
reabsorbe una gran cantidad de agua a travs de unos canales llamados aquaporinas.
III. Secrecin: ocurre en el tbulo distal, donde llega todo el resto que se quiere eliminar.

Entonces:

Si pudisemos sacar un pedacito de capilar y lo ampliamos, vamos a ver que estos son sistemas de
conductos que tienen hoyos a travs de los cuales pasa el contenido de la sangre pero estn
rodeados por un tipo de clula que parecen unos pulpitos llamados podocitos o clulas epiteliales
viscerales. Un capilar est completamente rodeado por dos podocitos vecinos que se van a
interdigitar y sellar el capilar.

Cranme que los podocitos son una de las clulas ms importantes del glomrulo, y se han hecho
congresos enteros de podocitos, es la clula que esta de moda

Profe los podocitos se encuentran en todos los tbulos? No, solo en los capilares del glomrulo.


Filtracin Reabsorcin + Secrecin = Orina
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Si uno observa un glomrulo en un microscopio electrnico, se puede ver una maraa se
acuerdan que les dije que tenamos que comparar las cosas en medicina?... bueno, esto se asimila
a una bolsa de gatos xD nadie nunca ha visto una bolsa de gatos pero en fin son capilares muy
amuados que entran en la cpsula de Bowman. Se puede observar como 2 podocitos acercan sus
prolongaciones, se interdigitan y envuelven al capilar.

Ahora vamos a ver un esquema bidimensional del glomrulo, porque hay que entender algunas
cosas que son fundamentales para ver lo que viene despus.
Ac podemos reconocer:
polo vascular; que es por donde entra la arteriola aferente, se capilariza y vuelve a salir
por la arteriola eferente.
Polo urinario; es el comienzo del tbulo proximal, donde sale el filtrado.

Entonces, como ustedes pueden ver aqu (xD), si uno tiene un poco de imaginacin, uno podra
asimilar esto a un rbol. La parte que esta central que asemeja a las ramas (en azul) se llama
mesangio compuesto por clulas mesangiales (en rojo) rodeadas por una matriz extracelular
llamada matriz mesangial; es muy escasa, es un poquito de matriz que rodea a una o dos clulas
por cada tallo mesangial; y el follaje del rbol est dado por los capilares.

Resumiendo, tenemos que cada capilar va a tener: una clula endotelial que lo va a revertir en su
cara interna que contiene poros o fenestras, membrana basal (en negro) y que es continua de un
capilar a otro y est rodeada por los podocitos (en verde).

*NOTA: los podocitos pueden llamarse clulas epiteliales viscerales; pero tambin existen las
clulas epiteliales parietales que son las que revisten la cara interna de la cpsula de Bowman.

Entonces cuando yo les pregunte Cules son las clulas que estn en un glomrulo? Clulas
epiteliales parietales, clulas epiteliales parietales, clulas endoteliales, clulas mesangiales.

Cmo se obtiene la biopsia renal?
Ustedes saben que en medicina, con el mnimo hay que obtener el mximo para hacer menos
dao, por lo que las muestras a analizar no miden ms de 10 mm de largo por 0,5 mm de ancho
obtenido a travs de una puncin con una aguja, siendo ideal bajo una visin ecogrfica, en la cual
se emiten ondas de sonido que rebotan de acuerdo a lo que encuentran en el camino y luego lo
transforman en una imagen. Tambin se puede hacer a travs de un scanner, que ya no funciona
con ondas de sonido, sino que son cortes mltiples que se hacen al tejido y luego se reconstituye
la imagen, es decir, es un corte y se saca una foto un corte y otra foto
Otra posibilidad es que el radilogo deje marcado en el cuerpo donde se encuentra el rin y es
ah donde se hace la puncin.



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Con que se hace esto?
Con una pistola que funciona con resortes y aire comprimido, y posee un tubo donde la aguja
entra y sale, y al salir trae tejido hacia el exterior.

Qu es lo que uno busca en una muestra?
Uno busca glomrulos, tbulos, vasos sanguneos e intersticio que es lo que est entre todas las
estructuras anteriores (prcticamente virtual, es muy poquito y casi ni se ve). Entonces son estas 4
cosas las que se van a examinar.

Qu es lo que uno hace con ese tejido?
Este tejido uno lo divide para 3 cosas: microscopa ptica, inmunofluorescencia y microscopia
electrnica.

La microscopia ptica es lo que ustedes estn acostumbrados a ver en un microscopio comn y
corriente, mediante cortes con distintas tcnicas donde se ponen distintos colorantes, los
nombres de las tcnicas ac dan lo mismo, lo importante es que uno ocupa distintos cortes para
distintas tinciones.

La inmunofluorescencia no es tan sencilla porque se requiere de varias cosas: un instrumento
especial para cortar que congela el tejido y se debe mirar con un microscopio de
inmunofluorescencia que funciona en base a la emisin de rayos UV que al escindir con la muestra
van a generar una seal a travs de un cromgeno resultando una luz. Esto se basa en la reaccin
antgeno-anticuerpo por inmunofluorescencia directa o indirecta, vale decir, en mi muestra yo voy
a poner en contacto un anticuerpo conocido con un cromgeno; si este encuentra su antgeno va a
producir una seal luminosa (punto luminoso). Entonces ya no es tan sencillo y hay que saber
interpretarlo; y lo que uno hace es identificar y localizar por inmunofluorescencia directa,
inmunoglobulinas, fragmentos de complementos, fibrina, o lo que uno quiera, la cosa es tener el
anticuerpo contra lo que uno est buscando. Entonces, me interesa que se queden con ese
concepto: inmunofluorescencia = antgeno-anticuerpo = seal luminosa.

En foto (xD): esto es un glomrulo, y lo que ustedes ven es un puntito al lado de otro que seala
un acumulo de complejo Ag-Ab producindose una coloracin verde. Esto est en las asas
capilares, vale decir, en la periferia, o bien en el mesangio (zonas azules). Lo otro es saber si la
reaccin es granular en base a puntos o en base a lneas.

En la microscopia electrnica se utiliza un microscopio difcil de manejar, en donde se debe tener
bastante experiencia. Es una maquina bastante grande que tiene una columna con un filamento
(arriba), la cual trabaja a vaco; entonces este en vez de emitir una luz emite un rayo de electrones
que puede atravesar una muestra (que est en un portamuestra de 5 mm de dimetro, en la cual
se ponen 5 a 6 muestras pequesimas con 2 o 3 glomrulos por muestra), rebotar o generar
iones, lo que se interpreta en una imagen.
Es un instrumento carsimo, difcil de mantener y el uso de los insumo es bastante caro tambin.
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Uno con el microscopio electrnico lo que hace es buscar depsitos electrodensos que son
acmulos de complejos Ag-Ab. Si uno amplifica la imagen, puede ver la ultraestructura de la
barrera de filtracin glomerular compuesta por la membrana basal (centro), la clula endotelial
(cara interna) en contacto con la sangre que posee poros, pedicelos o prolongaciones epiteliales
de los podocitos (cara externa).
Lo que uno busca entonces son depsitos electrodensos que se encuentran por fuera de la
membrana basal, lo cual es lo anormal y se llama glomerulopata membranosa.

Ustedes comprendern que microscopios electrnicos no hay en todas partes (solo en Santiago y
Valdivia ; y uno en Concepcin que est muerto xD)

Para hacer patologa renal uno necesita hacer las 3 tcnicas porque si no se hace hay un montn
de cosas que no se pueden diagnosticar; si no se hiciera inmunofluorescencia no se podra
diagnosticar, por ejemplo, nefropata por IgA que es la patologa glomerular primaria ms comn
en el mundo.

Al mismo tiempo, si no tuviesen microscopio electrnico, no se podra diagnosticar depsitos
densos y el sndrome de ?. Lo importante es que actualmente estas enfermedades son:
benignas, hereditarias, hay habitualmente ms enfermos en la familia y curiosamente las 2
evolucionan con trastornos en los rganos de los sentidos, una produce ceguera y la otra sordera.

Cmo se hace el diagnostico?
Con los antecedentes de microscopia ptica, la foto de la inmunofluorescencia y la microscopia
electrnica se suma a los antecedentes clnicos que aportan los mdicos nefrlogos y se hace un
diagnstico de consenso. Entonces los nefrlogos aportan sus datos y junto con el patlogo hacen
el diagnostico final de la biopsia.

Respecto a la fisiopatologa, hay 3 grandes grupos de causas de enfermedad renal a nivel de los
glomrulos:
1. Enfermedades inmunolgicas: por depsitos de complejos inmunes, ya sea, humoral o
celular.
2. Mecanismos no inmunolgicos: dentro de los cuales estn la hiperpresin
intraglomerular, vale decir, cualquier enfermedad que produzca hipertensin a nivel del
glomrulo.
3. Defectos en los podocitos: podocitopatas.







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Manifestaciones clnicas de enfermedades glomerulares
Esto es cuando llega el paciente a contarle al mdico y cmo el mdico sospecha que pudiese
haber alguna enfermedad glomerular, entonces el paciente dice:

Doctor, cuando voy al bao la orina es espumosa, esto significa que en la orina hay
mucha protena en exceso que al batirse se transforma en espuma; ac no hay dolor, no
hay prdida de sangre, no duele la cabeza, solo hay orina espumosa. Esto se llama
proteinuria asintomtica.

Doctor, en realidad estoy con la orina espumosa pero hace un tiempo estoy sintiendo que
me aprietan los anillos, amanezco con los ojos medios cerrados porque estn hinchados o
noto que las piernas las tengo ms anchas, esto significa que hay edema generalizada; y
si a esto uno le suma que en un examen de sangre aparecen las protenas bajas y los
lpidos altos + si se le hace una cuantificacin de perdida de protenas por la orina
mostrando una prdida de ms de 3 gr en 24 horas, esto se llama sndrome nefrtico.

Doctor, la orina me est saliendo con sangre pero sin dolor esto es lo que se llama
hematuria asintomtica.

Doctor, en realidad la orina me est saliendo con sangre, adems estoy un poquito
hinchado y adems me duele la cabeza y siento un zumbido en el odo, y tambin estoy
yendo muy poco al bao, hago poco, concentrado y con olor raro , estos son signos de
una falla aguda, de una enfermedad inflamatoria aguda del rin llamada
glomerulonefritis aguda.

Doctor, hace 3 o 4 semanas estoy orinando muy poco, tengo la presin muy alta,
adems la orina esta con hematuria, ac hay una falla renal porque la filtracin del
glomrulo es cada vez menor, esto se llama glomerulonefristis rpidamente progresiva.

Doctor, llevo mucho tiempo con esto, ac el paciente ya posee una glomerulonefristis
crnica.

O bien, est el paciente que llega en enfermedad renal terminal; estos son los que
prcticamente van directo a la dilisis, porque su rin ya no funciona.

Vamos a ver dos ejemplo de patologa glomerular, y algunos ejemplos de patologas tbulo
intersticiales.

Una de las enfermedades ms comunes mediadas por complejos inmunes es lo que se llama
glomerulopata membranosa. [A propsito, yo no les voy a preguntar nada de esto en la prueba, de
aqu en adelantees algo muy especfico que solamente se los voy a conversar como ejemplo]
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Patologas glomerulares
Glomerulopata membranosa

Esto es una causa muy frecuente de sndrome nefrtico, vale decir, proteinuria (orina espumosa),
edema, protenas en exceso en la orina, protenas bajas en sangre y lpidos altos en sangre Por
qu lpidos altos, por qu hiperlipidemia?... porque si uno tiene pocas protenas, los lpidos son
detectados con mayor facilidad por el hecho de que las protenas estn rodeadas de lpidos.

Entonces, el problema aqu es que el antgeno est en el podocito y los anticuerpos circulantes se
van a ir a unir al sector bajo lo podocitos formando as los complejos inmunes. En general, se
tratan con corticosteroides y es una enfermedad que evoluciona en el tiempo.

Cuando uno lo observa con microscopia ptica, ve que los capilares estn gruesos; se pueden, a
veces, identificar los complejos inmunes con alguna de las tinciones y se ve una reaccin que
ocurre de la membrana basal que trata de englobar estos complejos para hacerlos desaparecer.
En la inmunofluorescencia es francamente positiva, ya que los complejos Ag-Ab dan la seal
luminosa; y lo que uno busca a microscopia electrnica son los grupos de complejos inmunes
plantados en la membrana basal (manchas oscuras).

En la etapa inicial los complejos estn sobre la membrana basal, luego estn separados,
posteriormente son englobados y finalmente ser digeridos para hacerlos desaparecer. Entonces,
hay una evolucin normal de la glomerulopata membranosa.

Glomerulonefristis rpidamente progresiva

Son la traduccin de una enfermedad vascular a nivel del rin. Ac lo que ocurre es una vasculitis,
es decir, una inflamacin de los capilares y de los vasos de pequeo calibre a nivel del glomrulo y
de los vasos un poquito ms grandes.

Esta es una enfermedad grave, es una urgencia en patologa renal, ya que, ac los pacientes
pierden rpidamente la funcin renal con poliuria severa (disminucin del volumen urinario),
acumulndose los txicos, que se eliminan por la orina, en todo el organismo, producindose una
intoxicacin de elementos nitrogenados. Esto puede causar la muerte del paciente, y el
tratamiento de esto es agresivo, hay distintas causas y por edades son ms frecuentes unas ms
que otras.

La patogenia de esto es que se producen verdaderos hoyos en la membrana basal producto de la
inflamacin que hacen que salga fibrina y restos celulares y se produce una reaccin de las clulas
epiteliales parietales formando lo que se llama creciente o semi luna; esto asociado a la necrosis
glomerular hace que este glomrulo no funcione.

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Patologa tbulo intersticiales
Pielonefritis aguda

Es una enfermedad infecciosa bastante comn del tracto urinario bajo; cuando afecta al rin se
llama pielonefritis aguda (menos porcentaje de los casos) y el mayor porcentaje es por infecciones
ascendentes. Es una infeccin aguda causada por bacterias del tracto digestivo bajo.

Lo que uno ve al microscopio es un glomrulo normal con grandes cantidades de polimorfos
nucleares (clulas inflamatorias) en los tbulos.

Insuficiencia renal aguda

Hay causas que son:
o Causas pre-renales (antes del rin): reduccin en el flujo vascular del rin, o sea, aca lo
que fallo fue la irrigacin, con eso el rin produjo una falla renal aguda y deja de filtrar
por algunos das o unas semanas.
o Causas intrarenales (del rin): son todas las enfermedades que afectan al glomrulo
propiamente tal.
o Causas post-renales (despus del rin): son por obstruccin de las vas urinarias.

Dentro de las etiologas ms frecuentes de insuficiencia renal aguda hay varias, pero se mencionan
2 importantes:
o Dao tubular agudo: isqumico o txico.
o Nefritis tbulo intersticial: proceso inflamatorio.

El dao tubular agudo es una necrosis tubular aguda, o sea, hay muerte celular a nivel de los
tbulos; y aqu lo que uno ve es un dao agudo del epitelio del tbulo, el cual se hace ms plano y
el lumen se hace ms amplio.

Las causas isqumicas son, en general, por falta de llegada de sangre; en cambio las causas txicas
pueden ser causadas por muchos medicamentos como AINES, antibiticos, insecticidas, drogas de
abuso.

Nefritis tbulo intersticial

Es un dao agudo o crnico del intersticio de los tbulos, tiene mltiples causas y lo que
predomina es un infiltrado inflamatorio. En el dao tubular agudo prcticamente no se ve
inflamacin, hay un dao epitelial indirecto.

Se ve edema, los glomrulos son normales y hay gran infiltrado inflamatorio en el intersticio.