SISTEMA BETHESDA Yoseline Adriana Laura Calvo

SISTEMA BETHESDA
El problema bsico de la comunicacin es una eleccin correcta de las
palabras por lo que todo lo concerniente a la nomenclatura de las lesiones
cervicales no es un asunto banal. La importancia de este hecho esta
perfectamente ejemplificada por la inacabable controversia respecto a los
trminos que deben ser utilizados para designarlas lo que ha originado, con el
paso del tiempo, una amplia y a veces confusa terminologa, utilizndose
diferentes denominaciones para una misma lesin o, mas rara vez, nombrando
con el mismo trmino lesiones diferentes.
El sistema !ethesda para el diagnostico crvico"vaginal fue desrrollado
por el #nstituto $acional del %ncer, patrocinando el primer taller en &iciembre
de '()) para proveer una terminologa diagnostica uniforme que debiera
facilitar la comunicacin entre el laboratorista y el clnico. El formato de E*!
incluye un diagnostico descriptivo y una evaluacin de la idoneidad de la
muestra. E*! fue dise+ado para ser fle,ible, para evolucionar en respuesta a
las necesidades cambiantes en el cncer cervical y as como a los avances en
el campo de patologa cervical. *ubsecuentemente un segundo taller fue
llevado en abril de '((' para evaluar el impacto de E*! en la prctica actual,
para corregirla y modificarla ya que era necesario. -na de las mayores
recomendaciones en este segundo taller era que los criterios diagnsticos
precisos debieran ser formulados tanto para los trminos diagnsticos como
para la idoneidad de la muestra.
El desacuerdos entre especialistas, junto con los avances en el
conocimiento de la carcinognesis cervical y en el diagnstico citolgico,
motivaron una reunin de representantes de organismos internacionales,
cientficos y profesionales, en el #nstituto $acional del %ncer de Estados
-nidos en !ethesda ./aryland0 el 12 de abril del 322'. 4ruto de dicha reunin
fue un nuevo sistema de nomenclatura para informes citolgicos ginecolgicos
.*istema o %lasificacin de !ethesda0, en el que se unificaron criterios y se
adoptaron recomendaciones que la e,periencia general acumulada
aconsejaban.
Citologa Exfoliativa 1
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La clasificacin usada en E*! no es histognica, pero ms bien es una
nomenclatura designada para facilitar la categorizacin y reporte del
diagnostico citolgico5
o 6roporciona una efectiva comunicacin entre el citlogo y el mdico
o 4acilita la correlacin %itolgica78istopatolgica
o 4acilita la investigacin epidemiolgica, biolgica, y patolgica de la
enfermedad cervical
o 6roporciona datos para anlisis estadsticos y comparaciones
nacionales e internacionales
La parte fundamental de esta nueva clasificacin fue la elaboracin de un
sistema binario para catalogar las anormalidades celulares preneoplsicas en
el e,tendido citolgico, denominndolas lesiones intraepiteliales escamosas
de alto o bajo grado .L.I.P.-S.I.L.0. El termino 9alto grado: incluye el $#% 3 y
$#% 1 de la clasificacin de ;ichardt, y el termino 9bajo grado: el $#% ' y las
alteraciones celulares producidas por papilomavirus .6<80. Esta clasificacin
fue difundida en '()), mnimamente modificada en '((', y actualizada
recientemente en 322'.
Es preciso comentar aqu que el sistema !ethesda, aunque
universalmente conocido y ampliamente utilizado, no ha sido adoptado en
todos los pases. =s, en #nglaterra, se sigue utilizando la nomenclatura
9!.*.%.%:.> en los pases de habla alemana, el 9sistema /unich:> en
=ustralia, una modificacin del propio sistema !ethesda. Etc. La *ociedad
Espa+ola de %itologa .*E%0, consciente de la necesidad de unificar criterios y
considerando que son ms las ventajas que aporta que los inconvenientes que
suscita, adopt esta clasificacin como su nomenclatura oficial aconsejando su
utilizacin a todos sus miembros.
I. MUESTA ADE!UADA
-n espcimen es ?adecuado para estudio citolgico@ cuando tiene todo lo
siguiente5
Citologa Exfoliativa 2
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o =propiada identificacin y ocn fichha de pedido de E,amen citolgico
o #nformacin clnica relevante
o =decuado nAmero de clulas apiteliales bien preservadas y visualizadas.
=decuada presencia de clulas epiteliales de la zona de transformacin
endocervical .de pacientes con cuello uterino0
%riterios5
?Las clulas epiteliales bien preservadas y bien visualizadas deben cubrir ms
del '2B dela superficie de la lmina .'())0@. ?La muestra ha de tener un
mnimo estimado de apro,imadamente ) 222 a '3 222 clulas epiteliales bien
preservadas@ .322'0.
-na muestra es ?adecuada pero limitada@ cuando presenta alguna de las
siguientes caractersticas5
o 4alta de informacin clnica, por ejemplo edad, fecha de ultima regla,
etc.
o /uestra parcialmente oscurecida por sangre, inflamacin, e,tendido
grueso, pobre fijacin, contaminantes, etc.> que limita la visualizacin de
apro,imadamente C27D2B de las clulas epiteliales.
o =usencia de clulas epiteliales de la zona de transformacin
endocervical.
Hemorragia
$ota aclaratoria
?/uestra adecuada limitada@ indica que el estudio de la muestra
se encuentra limitada, aunque no necesariamente se requiere repetir la
toma. 6ara estos casos se debe individualizar al paciente y considerar
Citologa Exfoliativa
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factores como edad, embarazo, historia ginecolgica, o tratamientos
previos, los cuales junto con los hallazgos citolgicos y, si fuera posible
con la consultora respectiva al clnico, poder interpretar y definir la
conducta a seguir
E =parte de los datos de identificacin y de localizacin de la toma, la
clasificacin de !ethesda en su versin de 322' tiene los siguientes apartados
por lo que respecta a las lesiones cervicales5
II. DIA"#$STI!$ DES!IPTI%$
&.- #egati'o para lesiones intraepiteliales o malignidad
=ntes llamado %ambios %elulares !enignos .'())0. Se utiliza esta categora
cuando no hay evidencia de neoplasia, independientemente de si se observan,
o no, microorganismos u otros hallazgos no neoplsicos.
Listado de microorganismos
Fricomonas vaginalis5 microorganismo en forma de pera, cianoflicos,
con una tama+o que varia entre 'C a 12 G.
Hrganismo morfolgicamente consistente con %andida5 Levaduras de
17D G. *eudohifas de forma filiforme y segmentadas.
&esviacin de flora vaginal sugestiva de <aginosis bacteriana. =ntes
llamado predominio de ccobacilos con alteracin en la flora vaginal
!acterias morfolgicamente conistentes con =ctinomyces
%ambios celulares asociados con virus de 8erpes *imple,
Citologa Exfoliativa !
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H$#"$S !A#DIDA BA"I#$SIS BA!TEIA#A
Htros hallazgos no neoplsicos5
%ambios celulares reactivos asociados con5 inflamacin reparacin
tpica, radiacin o &#-
=trofia
I#(LAMA!I)#
ADI$TEAPIA
*.- Anomal+as cel,lares epiteliales
E E$ %IL-L=* E*%=/H*=*
J Clulas escamosas atpicas .=*%0
&e significado indeterminado .=*%7-*0
$o puede e,cluirse 87*#L .=*%780
Citologa Exfoliativa "
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!-l,las escamosas at+picas AS!-US
J Lesin intraepitelial escamosa de bajo grado L!S"L#, comprendiendo5
&isplasia leve"$#% '
6<8
J Lesin intraepitelial escamosa de alto grado $!S"L#, comprendiendo5
&isplasia moderada, severa y %#*"$#% 3 y 1
%on caracteristicas sugestivas de invasin .si se sospecha invasin#
#I! I #I! II #I! III
% Carcinoma epidermoide
Citologa Exfoliativa #
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E E$ %IL-L=* KL=$&-L=;E*
J Clulas glandulares atpicas &'C# .antes =K-*0
Endocervicales .()S o especi*icar en comentarios0
Endometriales ()S o especi*icar en comentarios0
Klandulares .()S o especi*icar en comentarios0
J Clulas atpicas, sugestivas de neoplasia
Endocervicales
Klandulares
J &denocarcinoma endocervical in situ .=#*0
J &denocarcinoma
Citologa Exfoliativa $
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Endocervical
Endometrial
E,trauterino
no especfico .()S0
E HF;=* $EH6L=*#=* /=L#K$=* .especi*icar#
El trmino 9lesin: en lugar de 9neoplasia:, aunque etimolgicamente es poco
especfico .significa 9cualquier da+o:0, es utilizado para resaltar el potencial
biolgico incierto del proceso.
Htra de las aportaciones importantes del sistema !ethesda es el concepto de
9atpia escamosa: que en la reciente modificacin de 322' incluye los dos
apartados siguientes5
Atpia escamosa de significado indeterminado (ASC-US)
=*%7-* son las siglas de 9&typical S+uamous Cells o* ,ndetermined
Signi*icance: clulas escamosas atpicas de significado indeterminado o
incierto. El trmino fue introducido para intentar acotar con ms precisin la
9zona gris: entre los cambios celulares benignos y la lesin intraepitelial, por lo
que la catalogacin de un proceso como =*%-* se realiza por e,clusin. Es
decir5 los cambios observados pueden deberse a un proceso benigno, pero
intenso, o a una lesin potencialmente grave> por lo tanto, y debido a que no
pueden ser inequvocamente clasificados, son interpretados como de
significado indeterminado o incierto. &esde el punto de vista morfolgico, estos
cambios deben ser ms acusados que los de un proceso reactivo pero, bien
cuantitativamente o cualitativamente, insuficientes para clasificarlos con
seguridad como *#L. %omo se puede deducir de la definicin, esta categora no
es reproducible y algunos autores piensan que es una invencin
norteamericana como parte de una prctica citolgica a la defensiva para
evitar, en la medida de lo posible, falsos negativos que puedan conllevar
acciones legales. $o obstante, se ha comprobado que un '2"32B de casos de
=*%-* corresponden realmente a una lesin intraepitelial, incluso de alto
grado, que no se ha puesto en evidencia en el e,tendido citolgico, por lo que
Citologa Exfoliativa %
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eliminar el trmino no parece prudente. Fodos estos datos han sido
contemplados en la versin 322' de !ethesda en la que el trmino =*%-*
pasa a ser definido como 9alteraciones citolgicas sugestivas de una L#6 pero
cuantitativamente y"o cualitativamente insuficientes para una interpretacin
definitiva:. Es decir, se elimina el =*%-*7 probablemente reactivo,
reservandose el trmino Anicamente para cuando e,ista sospecha de lesin
intraepitelial. %omo consecuencia, no debe malograrse el inters prctico del
mismo siendo e,ageradamente utilizado. %omo gua de frecuencia, se
recomienda que no debera e,ceder en 371 veces la tasa de *#L de un
laboratorio determinado .'L0.
Atipia escamosa. No puede excluirse H-SIL (ASC-H)
Este trmino sustituye al previo 9=*%-*7posible *#L:. En l se recogen
aquellos casos en los que las alteraciones celulares son bastante acusadas
pero, bien por las caractersticas de la e,tensin .inflamacin, hemorragia, etc.0
o bien por la escasez de estas clulas, no pueden considerarse totalmente
conclusivas.
%omo se comprueba tambin en el apartado de 9anomalas celulares
epiteliales:, el trmino 9=K-*: .clulas glandulares atpicas de significado
indeterminado0 de la versin anterior, ha sido sustituido en la de 322' por el de
-clulas glandulares atpicas. solamente, con ello desparece esta sigla de
sonido gutural no demasiado eufnico, lo cual es un motivo de satisfaccin,
evitandose su confusin con =*%-*
6or Altimo, es preciso comentar que aparte de la elaboracin de este
sistema de nomenclatura, la opinin unnime de los e,pertos reunidos en
!ethesda fue indicar que el in.orme citol/gico es ,n acto m-dico c,0o
responsable .inal es el especialista citopat/logo.
Citologa Exfoliativa &
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Fambin podemos intuir que la tercera modificacin de dicho *istema
!ethesda no va a ser probablemente la Altima, abriendonos el camino a la
especulacin sobre su evolucin en el futuro.
I#($ME DE U#A !IT$L$"1A !E%I!$-UTEI#A2 SE"3# EL SISTEMA
BETHESDA
El informe de una citologa %ervico7uterina, segAn el sistema !ethesda 322', debe
incluir siempre los siguientes parmetros, en el orden que se enuncia a continuacin5
&. !alidad de la m,estra4
a. *atisfactoria .presencia de clulas endocervicales " zona de
transformacin0.
b. *atisfactoria .ausencia de clulas endocervicales " zona de transformacin0.
c. #nsatisfactoria5
d. ;azn5 MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
*. !ategori5aci/n general4
a. $egativa para lesin intraepitelial o malignidad.
b. =normalidad en clulas epiteliales.
c. Htros.
6. Si es negati'a para lesi/n o malignidad2 se debe reportar4 &ebe especificarse el
tipo de lesin identificada. Estas son5
a. /icroorganismos5
i. Fricomonas vaginalis.
ii. 8ongos.
Citologa Exfoliativa 1'
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iii. %ambios de la flora vaginal normal sugestiva de vaginosis bacteriana.
iv. %onsistente con =ctinomyces sp.
v. Efectos citopticos por virus del 8erpes simple.
vi. Htros.
Si no a! microorganismos pat"genos de#e informarse$
%Negati&o para microorganismos'.
b. Htros hallazgos no neoplsicos5
i. %ambios celulares reactivos asociados5
/. #nflamacin.
0. ;adiacin.
1. &#-.
2. ;egeneracin.
3. %lulas glandulares post7histerectoma.
4. =trofia.
ii. %lulas endometriales .despus de los N2 a+os de edad0.
iii. Htros.
7. Anormalidades en c-l,las Escamosas4 &ebe especificarse el tipo de lesin
identificada. Estas son5
a. %lulas escamosas atpicas .=*%0.
i. %lulas escamosas atpicas de significado indeterminado .=*%7-*0.
ii. %lulas escamosas atpicas que sugieren Lesin de alto grado .=*%780.
b. Lesin intraepitelial escamosa de bajo grado 7 LE#!K, incluye 86<"displasia leve
.$#% #0.
c. Lesin intraepitelial escamosa de alto grado O LE#=K, incluye displasia moderada,
severa y carcinoma in situ .$#% ## P $#% ###0.
d. %arcinoma escamoso invasor.
8. Anormalidades en c-l,las "land,lares4 &ebe especificarse el tipo de lesin
identificada. Estas son5
a. %lulas glandulares atpicas O =K%.
i. Endocervicales.
ii. Endometriales.
b. %lulas glandulares endocervicales, que favorecen neoplasia.
c. =denocarcinoma endocervical in situ.
d. =denocarcinoma endocervical, endometrial, e,trauterino, sin especificar .$H*0.
Si no a! anormalidades de#e informarse$ %Negati&o para anormalidades en
c(lulas glandulares'.
Citologa Exfoliativa 11
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9. $tras #eoplasias Malignas4 en este punto se debe especificar que otro tipo o
clase de lesin se encuentra en la interpretacin.
La forma de informar varia entre laboratorios. =lgunos utilizan las plantillas completas,
marcando lo positivo, otros reportan e,clusivamente lo hallado. Lo importante es que
el reporte cumpla con las especificaciones y nomenclatura !ethesda 322'.
Citologa Exfoliativa 12