VENTILACION MECANICA

La ventilacin mecnica (VM) es el soporte avanzado a la respiracin que de

manera artificial que introduce gas en el sistema respiratorio del paciente, por
medio de un sistema mecnico externo o ventilador. Existen diferentes tipos de
ventiladores y modas de VM, esta gua se limita exclusivamente al uso de VM
invasiva, con presin positiva y modas convencionales de ventilacin.
Como en cualquier otra terapia empleada, al utilizar la VM deben considerarse los
riesgos y beneficios que esta intervencin tiene y trazarse una serie de metas a
cumplir, siendo las principales:
Mantener adecuado intercambio de gases:
Garantizar la oxigenacin
Garantizar la ventilacin.
Reducir el trabajo respiratorio.
Garantizar la permeabilidad de la va area
Los objetivos de la VM no se limitan exclusivamente a las metas anteriormente
descritas. Adems de garantizar las necesidades respiratorias del paciente, el
clnico debe procurar hacerlo limitado los efectos colaterales a nivel pulmonar,
hemodinmico y sin generar angustia en el paciente. Existe acuerdo general en
los principios que deben guiar el uso de la VM:
1. Para minimizar los efectos colaterales, los objetivos fisiolgicos de la VM no
tienen que estar en el rango normal, a veces puede ser beneficioso permitir una
PaCO2 aumentada en lugar de los riesgos que provoca la hiperinsuflacin
pulmonar.
2. La sobredistensin alveolar puede causar dao alveolar por volutrauma y o/
barotrauma. Las maniobras para prevenirlo deben instituirse siempre. La presin
meseta es el mejor parmetro clnicamente aplicable del promedio de la presin
alveolar mxima, un valor alto de esta (>35 centmetros H2O y posiblemente > de
30CmH2O) puede causar ms dao a los pacientes que los valores altos de FiO2.
3. La hiperinsuflacin dinmica (HD) (auto PEEP o PEEP intrnseca) a menudo
pasa inadvertida y debe medirse o estimarse, sobre todo en los pacientes con
obstruccin de la va area. El tratamiento debe dirigirse limitar el desarrollo de la
HD y sus consecuencias adversas en estos pacientes.
INDICACIONES PARA EL INICIO DE LA VM.
Son mltiples las indicaciones por las cuales un paciente puede requerir el soporte
con VM, de manera general estas incluyen: 1) mantener el intercambio gaseoso
(ventilacin y oxigenacin), 2) disminuir o sustituir el trabajo respiratorio, 3)
conseguir la expansin pulmonar, 4) disminuir el consumo de oxgeno sistmico y
por el corazn.
Insuficiencia Respiratoria.
La indicacin principal para la asistencia a la VM es la insuficiencia respiratoria,
definida como la presencia de oxigenacin inadecuada ventilacin alveolar
inadecuada ambos. La apnea paro respiratorio es una forma extrema de la
misma y una absoluta indicacin de VM.
Una de las causas ms frecuentes de hipoxemia e hipoventilacin alveolar es la
disminucin de la capacidad residual pulmonar, dando lugar a la disminucin de la
relacin ventilacin/perfusin pulmonar (V/Q) o incremento de los cortos circuitos
intra pulmonares de derecha- izquierda. Establecer una presin positiva como
meta en estos pacientes (presin media de la va area) para reclutar alveolos
colapsados o poco ventilados, tiene el objetivo de restituir la capacidad residual
funcional fisiolgica, mejorar la relacin V/Q, disminuir los cortos circuitos intra
pulmonares de derecha-izquierda, mejorar la distensibilidad pulmonar y disminuir
el trabajo respiratorio. Lo anterior se ver reflejado en mejora de la oxigenacin
arterial (aumento en la paO2 y saturacin arterial de oxgeno) y en la ventilacin
alveolar (disminucin de la paCO2).
Insuficiencia Cardiaca.
Ya sea moderada o severa, la insuficiencia cardiaca tarde o temprano provocar
una pobre reserva respiratoria, lo que resulta en un incremento en el trabajo
respiratorio y finalmente falla respiratoria. El soporte con VM disminuye el trabajo
respiratorio y disminuye las demandas de oxgeno del corazn.
Alteraciones Neurolgicas y Neuromusculares.
Este tipo de alteraciones requieren VM por muchas razones: primero, ciertos
problemas neuromusculares como sndrome de Guilln Barr, mielitis trasversa,
botulismo e ingestin de drogas puede resultar en disminucin de la ventilacin
por debilidad neuromuscular e hipoventilacin hipercarbia e hipoxemia; segundo
las alteraciones del sistema nerviosos central que provocan disminucin o prdida
del estado de alerta existe tambin prdida de los reflejos protectores de la va
area, siendo necesario garantizar su permeabilidad mediante la intubacin;
tercero, la VM se instituye deliberadamente para controlar la ventilacin y prevenir
isquemia cerebral ya sea secundaria a hiperventilacin hipocarbia y
vasoconstriccin cerebral o a hipoventilacin, hipercarbia, vasodilatacin cerebral
e incremento en la presin intracraneal. La VM puede iniciarse hasta que el
paciente se recupere de su problema primario agudo, o bien en desrdenes
neuromusculares crnicos como distrofia neuromuscular, seccin del cordn
espinal, etc., para soporte prolongado.
CRITERIOS PARA EL INICIO DE LA VM.
Existen diferentes criterios para iniciar la VM, los cuales se dividen en:
Criterios Absolutos:
Apnea
Ventilacin alveolar inadecuada inminente:
PaCO2 mayor de 50-55 torr (en ausencia de hipercapnea crnica).
Capacidad vital menor de 15ml/kg.
Espacio muerto ndice volumen corriente mayor de 6.
Falla en la oxigenacin arterial (excepto hipoxemia crnica y cardiopatas
ciangenas).
Cianosis con FiO2 mayor de 60%.
Hipoxemia: PaO2 < 60 mmHg con FiO2 > 60%.
Gradiente A-aO2 mayor de 300 torr con FiO2 del 100%.
Relacin V/Q disminuida (cortos circuitos) mayor de 15-20%.
Paro cardiorespiratorio.
Criterios Relativos
Asegurar funcin ventilatoria.
Hipertensin intracraneal.
Insuficiencia cardiaca.
Disminuir el costo metablico de la respiracin.
Falla respiratoria crnica.
Insuficiencia cardiaca o choque.
CLASIFICACION DE LOS VENTILADORES MECANICOS CONVENCIONALES
DE PRESION POSITIVA.
Un ventilador mecnico es esencialmente un generador de flujo, por lo que de
manera primaria se clasifican por esta caracterstica en ventiladores de flujo
continuo y de flujo intermitente, lo cual no debe confundirse con el patrn de flujo
(ver programacin).
Ventiladores de flujo continuo: se trata de los ventiladores neonatales los cuales
mantienen un flujo continuo de gas en el circuito de VM durante todo el ciclo
respiratorio, por lo que el paciente puede respirar espontneamente en cualquier
momento sin necesidad de abrir ninguna vlvula. Generalmente son iniciados por
tiempo, presin y algunos por flujo, limitados por presin, la cual mantienen
durante el tiempo inspiratorio programado y ciclados por tiempo.
Ventajas:
Sencillos y fciles de usar.
Ofrecen poca resistencia a la respiracin espontnea del paciente.
Algunos ventiladores ofrecen inicio y ciclado por flujo (Bear 750, Baby Log 800
plus, SLE 2000 y SLE 5000)
Algunos ventiladores ofrecen VMC y ventilacin de alta frecuencia (SLE 2000, SLE
5000, Baby Log 8000 plus)
Desventajas:
Tienen modas de ventilacin limitadas, algunos ventiladores recientes incluyen
modas controladas por presin soporte y doble control (presin o volumen).
Solo pueden ser usados en recin nacidos y lactantes menores a 10 kg de peso.
Solo algunos ventiladores cuentan con la posibilidad de presin soporte.
Ventiladores de Flujo Intermitente: en estos no existe un flujo continuo en el
circuito de VM. Durante la fase espiratoria si el paciente requiere conseguir aire,
tiene que abrir la vlvula inspiratoria del ventilador. Son iniciados por tiempo,
presin o flujo, controlados y ciclados por volumen.

Ventajas:

Con mayor nmero de modas que permite control por presin, por volumen o de
doble control.

Pueden ser utilizados en pacientes de cualquier edad y peso.

Desventajas:

Ms complejos y difciles de usar.

Mayor resistencia a la respiracin espontnea del paciente.
MODAS CONVENCIONALES DE VM.
Una moda de VM es la forma mediante la cual un ventilador alcanza los objetivos
de la VM. En la actualidad no existe una moda nica de ventilacin que se adapte
a todas las afecciones pulmonares o extra pulmonares para las cuales se
encuentra indicada. Adems, para el mismo paciente, su situacin clnica vara en
el tiempo, por lo que hay que adaptar a ella el rgimen del ventilador. De entre las
diferentes alternativas disponibles, la eleccin la moda de VM debe considerar:
a) El objetivo u objetivos que se pretenden lograr con la VM.
b) La causa y tipo del fracaso respiratorio; su carcter agudo o crnico.
c) Si la patologa pulmonar es obstructiva o restrictiva.
d) El patrn ventilatorio y estado hemodinmico del paciente.
El primer punto es discernir si hay necesidad de suplir total o parcialmente la
funcin ventilatoria. Posteriormente seleccionar la moda ms apropiada de
acuerdo con el estado del paciente y los objetivos pretendidos con la VM.
Las modas de VM se definen en primer lugar por la variable de control del
ventilador en dos grandes grupos: ventilacin controlada por volumen y ventilacin
controlada por presin. La variable de control o lmite (p. ej.: presin, volumen o
flujo), es aquella que al cumplirse el ventilador detiene el flujo inspiratorio.
Ventilacin Controlada por Volumen.
De acuerdo con la ecuacin del movimiento del sistema respiratorio, si el volumen
o el flujo son las variables de control, entonces la PTR es dependiente de las
resistencias del pulmn, la pared torcica y del circuito respiratorio, as como de la
distensibilidad y el esfuerzo muscular. Es una ventilacin con Vt constante y
presin variable, con el inconveniente de alcanzar presiones elevadas en la va
area y riesgo de barotrauma.
El flujo generalmente es constante y puede controlarse su velocidad. En esta, el
tiempo inspiratorio, tiempo espiratorio y la relacin inspiracin espiracin
dependen de la velocidad de flujo, la frecuencia respiratoria y el volumen corriente
programados.
Ventilacin controlada por presin.
Si la presin transrespiratoria (PTR) es la variable de control, entonces el volumen
y el flujo son dependientes de la resistencia del pulmn, la pared torcica y el
circuito respiratorio, as como de la distensibilidad y el esfuerzo muscular. Es una
ventilacin con presin constante y VC variable, que depende del estado de la va
area y el pulmn del paciente y por tanto tiene mayor riesgo de volutrauma. El
flujo generalmente es desacelerado.
En esta moda, el tiempo inspiratorio y espiratorio son constantes y la presin pico
es controlada en los parmetros determinados. Por lo general llegan a requerir
flujo pico hasta de 4-10L. La tasa de flujo inspiratorio generalmente es constante, y
la presin es alcanzada antes de que termine el tiempo inspiratorio. Una vez que
la presin pico es alcanzada no ingresa ms flujo al paciente. El volumen corriente
total se alcanza en el tiempo en que se alcanza la Pimax antes de que termine el
tiempo inspiratorio.
Posteriormente, las modas se clasifican por las variables de fase del ventilador.
Una variable de fase (presin, flujo, tiempo, volumen) es aquella que es medida y
usada por el ventilador para iniciar alguna fase del ciclo respiratorio (inicio, limite,
ciclado) y determinar si la respiracin ha sido controlada o mandatoria, asistida,
soportada o espontnea.
Variables de fase

De inicio o disparo: es aquella que indica al ventilador cuando iniciar el flujo
inspiratorio o la inspiracin propiamente dicha.

La variable de control: ya referida previamente es aquella que al cumplirse indica
al ventilador cuando detener el flujo inspiratorio.

Variable de ciclado. es aquella que al cumplirse indica al ventilador cuando ciclar,
es decir terminar la inspiracin e iniciar la espiracin.
Con lo anterior se pueden definir cuatro diferentes tipos de respiracin, de hecho
las modas actuales de VM resultan de una combinacin de estos tipos de
respiracin:
- Respiracin controlada o mandatoria: todas las variables de fase son llevadas
a cabo por el ventilador, ninguna por el paciente.
- Respiracin asistida: El paciente puede iniciar la respiracin, pero las variables
de limite y ciclado se controlan por el ventilador.
- Respiracin soportada: las variables de inicio se lleva a cabo por el paciente, la
variable de control y ciclado pueden ser llevadas por el paciente y/o el ventilador
- Respiracin espontnea: todas las variables de fase son llevadas a cabo por el
paciente.
MODAS CONVENCIONALES DE VENTILACIN MECNICA
Las modas ms utilizadas en VM son la controlada (VC), asistida-controlada (A/C),
ventilacin mandatoria intermitente (IMV), ventilacin mandatoria intermitente
sincrnica (SIMV) y presin positiva de soporte (PPS).
Ventiladores de Flujo Intermitente: en estos no existe un flujo continuo en el
circuito de VM. Durante la fase espiratoria si el paciente requiere conseguir aire,
tiene que abrir la vlvula inspiratoria del ventilador. Son iniciados por tiempo,
presin o flujo, controlados y ciclados por volumen.
Ventajas:
Con mayor nmero de modas que permite control por presin, por volumen o de
doble control.
Pueden ser utilizados en pacientes de cualquier edad y peso.
Desventajas:
Ms complejos y difciles de usar.
Mayor resistencia a la respiracin espontnea del paciente.
MODAS CONVENCIONALES DE VM.
Una moda de VM es la forma mediante la cual un ventilador alcanza los objetivos
de la VM. En la actualidad no existe una moda nica de ventilacin que se adapte
a todas las afecciones pulmonares o extra pulmonares para las cuales se
encuentra indicada. Adems, para el mismo paciente, su situacin clnica vara en
el tiempo, por lo que hay que adaptar a ella el rgimen del ventilador. De entre las
diferentes alternativas disponibles, la eleccin la moda de VM debe considerar:
a) El objetivo u objetivos que se pretenden lograr con la VM.
b) La causa y tipo del fracaso respiratorio; su carcter agudo o crnico.
c) Si la patologa pulmonar es obstructiva o restrictiva.
d) El patrn ventilatorio y estado hemodinmico del paciente.
El primer punto es discernir si hay necesidad de suplir total o parcialmente la
funcin ventilatoria. Posteriormente seleccionar la moda ms apropiada de
acuerdo con el estado del paciente y los objetivos pretendidos con la VM.
Las modas de VM se definen en primer lugar por la variable de control del
ventilador en dos grandes grupos: ventilacin controlada por volumen y ventilacin
controlada por presin. La variable de control o lmite (p. ej.: presin, volumen o
flujo), es aquella que al cumplirse el ventilador detiene el flujo inspiratorio.
Ventilacin Controlada por Volumen.
De acuerdo con la ecuacin del movimiento del sistema respiratorio, si el volumen
o el flujo son las variables de control, entonces la PTR es dependiente de las
resistencias del pulmn, la pared torcica y del circuito respiratorio, as como de la
distensibilidad y el esfuerzo muscular. Es una ventilacin con Vt constante y
presin variable, con el inconveniente de alcanzar presiones elevadas en la va
area y riesgo de barotrauma.
El flujo generalmente es constante y puede controlarse su velocidad. En esta, el
tiempo inspiratorio, tiempo espiratorio y la relacin inspiracin espiracin
dependen de la velocidad de flujo, la frecuencia respiratoria y el volumen corriente
programados.
Ventilacin controlada por presin.
Si la presin transrespiratoria (PTR) es la variable de control, entonces el volumen
y el flujo son dependientes de la resistencia del pulmn, la pared torcica y el
circuito respiratorio, as como de la distensibilidad y el esfuerzo muscular. Es una
ventilacin con presin constante y VC variable, que depende del estado de la va
area y el pulmn del paciente y por tanto tiene mayor riesgo de volutrauma. El
flujo generalmente es desacelerado.
En esta moda, el tiempo inspiratorio y espiratorio son constantes y la presin pico
es controlada en los parmetros determinados. Por lo general llegan a requerir
flujo pico hasta de 4-10L. La tasa de flujo inspiratorio generalmente es constante, y
la presin es alcanzada antes de que termine el tiempo inspiratorio. Una vez que
la presin pico es alcanzada no ingresa ms flujo al paciente. El volumen corriente
total se alcanza en el tiempo en que se alcanza la Pimax antes de que termine el
tiempo inspiratorio.
Posteriormente, las modas se clasifican por las variables de fase del ventilador.
Una variable de fase (presin, flujo, tiempo, volumen) es aquella que es medida y
usada por el ventilador para iniciar alguna fase del ciclo respiratorio (inicio, limite,
ciclado) y determinar si la respiracin ha sido controlada o mandatoria, asistida,
soportada o espontnea.
Variables de fase
De inicio o disparo: es aquella que indica al ventilador cuando iniciar el flujo
inspiratorio o la inspiracin propiamente dicha.
La variable de control: ya referida previamente es aquella que al cumplirse indica
al ventilador cuando detener el flujo inspiratorio.
Variable de ciclado. es aquella que al cumplirse indica al ventilador cuando ciclar,
es decir terminar la inspiracin e iniciar la espiracin.
Con lo anterior se pueden definir cuatro diferentes tipos de respiracin, de hecho
las modas actuales de VM resultan de una combinacin de estos tipos de
respiracin:
- Respiracin controlada o mandatoria: todas las variables de fase son llevadas
a cabo por el ventilador, ninguna por el paciente.
- Respiracin asistida: El paciente puede iniciar la respiracin, pero las variables
de limite y ciclado se controlan por el ventilador.
- Respiracin soportada: las variables de inicio se lleva a cabo por el paciente, la
variable de control y ciclado pueden ser llevadas por el paciente y/o el ventilador
- Respiracin espontnea: todas las variables de fase son llevadas a cabo por el
paciente.
MODAS CONVENCIONALES DE VENTILACIN MECNICA
Las modas ms utilizadas en VM son la controlada (VC), asistida-controlada (A/C),
ventilacin mandatoria intermitente (IMV), ventilacin mandatoria intermitente
sincrnica (SIMV) y presin positiva de soporte (PPS).
Como principio general, siempre que sea posible se deben utilizar modas que
proporcionen respiraciones asistidas o espontneas, porque aumentan la
sincrona del paciente con el ventilador, disminuyen el riesgo de dao asociado a
la ventilacin, la necesidad de sedacin, la atrofia muscular y facilitan el destete y
retiro de la VM.
Moda de Ventilacin Controlada (VC).
Caractersticas: es la moda ms bsica de VM. El ventilador administra el Vt
programado (ventilacin controlada por volumen) o una Pimax programada
(ventilacin controlada por presin) a la frecuencia programada,
independientemente del esfuerzo respiratorio del paciente. Todas las variables de
fase (inicio, limite y ciclado) se encuentran controladas por el ventilador de
acuerdo al valor de los parmetros programados. El paciente no puede obtener un
flujo de gas fresco aunque lo intente.
Indicaciones: pacientes en coma profundo o con sedacin profunda por
alteraciones neurolgicas, respiratorias o hemodinmicas severas que requieren la
sustitucin por completo de la respiracin.
Ventajas:
El ventilador garantiza todo el esfuerzo respiratorio, existiendo menor riesgo de
hipo hiperventilacin si la programacin es la adecuada
Disminuye el consumo de oxgeno, ya que elimina el gasto energtico utilizado en
la respiracin.
Desventajas:
No permite las respiraciones espontneas del paciente.
Produce mayor repercusin hemodinmica y riesgo de volutrauma y barotrauma
que las modas asistidas y espontneas.
PROGRAMACIN DEL VENTILADOR
Programacin Inicial de los Parmetros (Tabla 1).
Tabla 1. Programacin inicial de los parmetros de la VM.
Moda
Neonatos: presin o de doble control
Lactantes y Nios: volumen, presin o de doble control.
Frecuencia respiratoria
Neonatos: 40 a 60/min
Lactantes: 30 a 40/min
Nios: 15 a 30/min
Volumen Corriente (modas controlada por volumen o de doble control)
Neonatos: 4 a 6 ml/kg
Lactantes y Nios: 6-8 ml/kg
Pimax mxima (modas controladas por presin)
Prematuros: 12 a 15 cmH2O
Neonatos: 15 a 20 cmH2O.
Lactantes y Nios: 20 a 25 cmH2O.
Tiempo inspiratorio
Relacin I:E
Velocidad de Flujo Inspiratorio
Neonatos: 0.3 a 0.5 s.
Lactantes: 0.5 a 0.8 s.
Nios: 0.8 a 1.5 s.
Generalmente: 1:2
Presin y de doble control: T.I. 33%
Volumen: T.I 25%
Inicialmente: Volumen Minuto x 4
Neonatos: 5 a 8 L/min.
Lactantes: 10 a 12 L/min.
Preescolares: 12 a 20 L/min.
Escolares y mayores: 20 a 40 L/min.
Pendiente de rampa inspiratoria
Retardo Inspiratorio
0.002 a 0.4 s.
5 a 10 %.
Sensibilidad Inspiratoria
Presin: 1 a 2 cmH2O.
Flujo: 1 a 3 L/min.
FiO2
100% o 10% a 20% de la FiO2 pre intubacin
PEEP
3 a 5 cmH2O
Sensibilidad espiratoria
5 a 70%
Alarma de limite de presin
Alarma de frecuencia respiratoria, de volumen minuto y volumen corriente
30 a 40 cmH2O o 10 cmH2O por encima de la alcanzada.
20% por arriba y debajo de las programadas o deseadas mayor riesgo






Descripcin
Se define al Traumatismo Craneoenceflico (TCE) como cualquier lesin fsica, o
deterioro funcional del contenido craneal, secundario a un intercambio brusco de
energa mecnica. En el trauma craneal hay repercusin neurolgica con
disminucin de la conciencia, sntomas focales neurolgicos y amnesia
postraumtica.
Consciente de su impacto, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estableci
baremos para la clasificacin de los TCE de acuerdo con su gravedad (escala de
Glasgow):
escala de Glasgow
Manifestacin Reaccin Puntuacin
Abre los ojos
Espontneamente (los ojos abiertos no implica
necesariamente conciencia de los hechos)
4
Cuando se le habla 3
Al dolor 2
Nunca 1
Respuesta
verbal
Orientado (en tiempo, persona, lugar) 5
Lenguaje confuso (desorientado) 4
Inapropiada (reniega, grita) 3
Ruidos incomprensibles(quejidos, gemidos) 2
Respuesta
motora
Obedece instrucciones 6
Localiza el dolor (movimiento deliberado o
intencional
5
Se retira (aleja el estmulo) 4
Flexin anormal 3
Los valores entre 14-15 corresponden a los traumatismos leves.
Entre 8 y 13 los moderados.
Igual o menor de 8 los graves.
Lesin cerebral
La lesin cerebral ms frecuente es por traumatismo craneoenceflico, producido
por accidentes de trfico, laborales, cadas o agresiones. Ms del 80% de los
afectados de lesin cerebral se debe a accidentes de trfico de jvenes entre 15 y
30 aos.
Hablamos de lesin cerebral cuando hay un problema importante que afecta a la
cabeza: a la caja craneal y al cerebro.

Causas
Las causas ms frecuentes son:
Accidentes de trfico: alrededor del 75%.
Cadas: alrededor del 20%.
Lesiones deportivas: alrededor del 5%.
Cuando hay un impacto mecnico sobre las estructuras del encfalo, se provoca
una lesin del tejido nervioso mediante dos mecanismos estrechamente
relacionados:
Lesin primaria
Responsable de todas las lesiones nerviosas y vasculares que aparecen nada
mas ocurrir la agresin mecnica.
El impacto puede ser de dos tipos:
Estticos: por ejemplo una pedrada. La importancia viene dada por la masa
y la velocidad del objeto que colisiona. Este tipo de impacto es responsable
de fracturas de crneo y hematomas extra y subdurales
Dinmico: por ejemplo, un accidente de trfico. Es el modelo de impacto
ms frecuente y grave. Este tipo de impacto es el que suele provocar
degeneracin de los axones (cilindroeje de la clula nerviosa) responsable
del coma postraumtico, las contusiones, laceraciones y hematomas
intracraneales.
En el modelo dinmico tenemos:
Energa absorbida por el cuero cabelludo y el crneo: sufre deformacin y/o
fracturas.
El impacto origina dos efectos mecnicos sobre el cerebro:
o Movimiento de traslacin: se desplaza la masa enceflica y otras
estructuras del crneo y hay cambios en la Presin Intracraneal
(PIC).
o Movimiento de rotacin: el cerebro se retarda con relacin al crneo.
Lesin secundaria
Son las lesiones cerebrales provocadas por las agresiones que aparecen en los
minutos, horas e incluso en los primeros das despus del traumatismo.
Estas agresiones pueden ser de:
Origen sistmico
Bajada de la tensin arterial (hipotensin). Es la causa ms frecuente y de
mayor repercusin en el pronstico de TCE. Aunque sea por breve periodo
de tiempo, afecta negativamente al resultado, pasando la mortalidad del
27% al 50%.
Oxigenacin deficiente de la sangre (hipoxemia). Es una complicacin
frecuente que se asocia a un aumento de la mortalidad, sobre todo cuando
se asocia con bajada de la tensin arterial.
Cantidad excesiva de anhdrido carbnico en sangre (hipercapnia).
Anemia.
Aumento de la temperatura corporal (hipertermia)
Disminucin del sodio en sangre.
Aumento o disminucin de la glucosa en la sangre.
Etc.
Origen intracraneal
Aumento de la tensin dentro del crneo (hipertensin intracraneal). la
hipertensin endocraneal es la complicacin ms frecuente y la que ms afecta de
forma adversa el pronstico del TCE.
Convulsiones.
Edema cerebral (inflamacin o acumulacin excesiva de lquido)
Acumulacin de sangre (Hiperemia).
Hematoma cerebral tardo.
Diseccin de la arteria cartida.
El aumento de presin puede comprimir las arterias cerebrales produciendo una
disminucin del aporte sanguneo (isquemia cerebral). La isquemia, bien por
aumento de la presin intracraneal como por descenso de la presin arterial, se
considera la lesin secundaria de origen intracraneal ms grave.

Epidemiologa
En Espaa no existe un registro nacional de nuevos casos, pero se considera que
la incidencia se sita en 200 nuevos casos por cada 100.000 habitantes.
Aunque en principio no respeta grupo alguno de edad o sexo, s tiene mayor
incidencia en diferentes grupos:
Varones: tres veces ms frecuente que en mujeres.
Edad: mayor frecuencia entre los 15 y los 29 aos.
Atropellos y cadas, ms frecuentes en los nios y en los mayores de 65
aos.
Los accidentes de moto se centran fundamentalmente en los jvenes
menores de 25 aos.

Sntomas
La escala de Glasgow (nivel de conciencia) nos marca el grado de gravedad o
severidad del TCE:
Leve
El paciente no tiene sntomas en el momento de la evaluacin por su mdico o
slo dolor de cabeza, mareos u otros sntomas menores.
Moderado
Hay alteracin en el nivel de conciencia, confusin, presencia de algunos sntomas
focales (dficit sensoriales y motores muy variables).
Grave
No debe confiarse ante la normalidad de la exploracin neurolgica o la ausencia
de sntomas en las primeras horas tras el TCE, sobre todo en pacientes ancianos
y alcohlicos, pues con cierta frecuencia presentan alguna complicacin un tiempo
despus.
Lesin cerebral
Hay un cambio repentino del estado de conciencia de gravedad y duracin
variables: desde confusin mnima hasta un estado de coma profundo o coma
vegetativo persistente en los casos ms graves.
Hay alteracin de las funciones cerebrales y puede haber secuelas importantes en
el plano psiconeurolgico.
Cada caso se tiene que considerar como un caso nico con unas caractersticas
propias.

Diagnstico
Interrogatorio inicial
Se puede hacer al propio paciente o a sus acompaantes. Hay que conocer el tipo
de traumatismo, los acontecimientos desde el momento del trauma hasta la
llegada a la consulta, sucesos como prdida de conciencia, convulsiones,
confusin, etc. y los sntomas del paciente: vmitos, dolor de cabeza, visin doble,
debilidad en miembros, alteracin de la marcha, etc.
Exploracin inicial
Se valoran los problemas que precisen actuacin inmediata y se toman las
constantes bsicas: pulso, tensin arterial, frecuencia respiratoria, temperatura,
glucosa en sangre, etc.
Adems de las lesiones obvias como laceraciones del cuero cabelludo y
hundimientos craneales pueden haber signos que pongan en la pista al mdico de
complicaciones importantes como hematoma en ojos de mapache, otorragia
(sangre por el odo), etc.
Examen de la columna vertebral
Aproximadamente un 20% de los TCE severos asocian lesiones de la mdula
espinal.
Exploracin neurolgica bsica
Escala de Glasgow
Antecedentes del paciente
El mdico debe tener informacin sobre el historial del paciente:
Diabetes.
Hipertensin.
Alcoholismo.
Epilepsia.
Problemas neurolgicos previos.
Demencia.
Problemas de coagulacin.

Pronstico
Un elevado porcentaje de afectados de TCE grave no llegar nunca a recuperarse
en un grado que le permita tener autonoma pero, en algunos casos, puede llegar
a conseguirse una situacin suficientemente satisfactoria.
El traumatismo craneal grave conlleva empeoramiento del pronstico en cualquier
grupo de edad y especialmente en el anciano.
En cuanto a la mortalidad, en los centros hospitalarios de alto nivel se sita entre
el 20 y el 30%, tambin con diferencias con respecto a la edad: el mayor
porcentaje de fallecidos se da entre los menores de 10 aos y los mayores de 65,
siendo el Traumatismo Craneoenceflico la primera causa absoluta de muerte en
los menores de 45 aos.

Tratamiento
El paciente con dao cerebral requiere unos servicios sanitarios que comienzan en
los servicios de urgencia, posteriormente en el hospital general, rehabilitacin y
finalmente conseguir la reinsercin social, familiar y profesional
La nueva generacin de frmacos basados en agonistas dopaminrginos,
inhibidores de la colinesterasa o de recaptacin de serotonina, est contribuyendo
de forma notable al restablecimiento del control emocional en los pacientes
afectados, as como a la recuperacin de la memoria o la correccin de los
movimientos lentos del sistema motor. Para los dficit neurolgicos resultantes
del dao cerebral se plantean programas de rehabilitacin neuropsicolgica.
TCE leve
Si la exploracin neurolgica es normal, se le da de alta, pero la familia tiene que
recibir una serie de recomendaciones:
Verificar cada 2 horas durante las 24 horas siguientes, incluidas las horas de
sueo, que el paciente est orientado, mueve las cuatro extremidades y habla.
En caso de dolor de cabeza persistente, vmitos, visin doble, dificultad para
caminar, etc. consultar al mdico urgentemente.
TCE moderado- grave
Todos precisan ingreso en un hospital. Con mucha frecuencia presentan otras
lesiones independientes de las neurolgicas (sobre todo los pacientes jvenes
ingresados por accidentes de trfico). Hay que realizar el reconocimiento de las
complicaciones y su tratamiento de forma paralela.
Un 20% de los TCE severos asocian lesiones de la columna vertebral.

Medidas preventivas
Las medidas preventivas, lgicamente, dependen de las causas. Las campaas
de alerta a la poblacin sobre los accidentes de trfico estn muy extendidas, la
poblacin es consciente del riesgo del alcohol en la conduccin, etc., pero no
siempre se consigue el objetivo y el grado de siniestralidad es muy alto todava.
Un problema importante es el desconocimiento que existe con lo que ocurre con
los heridos que antes moran en la carretera y ahora, gracia a los avances
tecnolgicos aplicados a la medicina, sobreviven. Se hace necesario prevenir a la
sociedad sobre las consecuencias de sobrevivir a una lesin cerebral. Se tiene la
sensacin que despus del coma el afectado regresa a su vida anterior al
accidente con total normalidad. La realidad es que aunque la persona afectada
ponga todo de su parte, se hace necesaria la colaboracin de especialistas
expertos en el tratamiento de la lesin cerebral.

Rehabilitacin
La rehabilitacin debe iniciarse una vez superada la etapa aguda y en un Centro
Especfico, donde exista un equipo multidisciplinar dirigido por un mdico
rehabilitador y que tenga los siguientes profesionales:
Fisioterapeuta.
Terapeuta ocupacional.
Neuropsiclogo.
Logopeda
Trabajador social.
Otros profesionales dependiendo de las circunstancias: psiquiatras,
personal de enfermera, neurlogos, etc.
Los objetivos a perseguir son la autonoma fsica, funcional, cognitiva y emotiva.
Hay que preparar al afectado para la vuelta a casa y aumentar en gran medida sus
posibilidades de reinsercin social.