REPRODUO HUMANA

AGOSTINHO ALMEIDA SANTOS

Introduo
A problemtica da reproduo humana tem sido alvo, nos ltimos tempos,
de polmicas mais ou menos acesas e de discusses por vezes muito
acaloradas. Para tal, tem contribudo um certo entrecruzamento de
sentimentos ambguos ou mesmo de pulses antagnicas. Algumas
preocupaes resultam do flagrante contraste entre um mundo
superpovoado, arrostando com as suas trgicas consequncias e o
apreensivo reconhecimento de que certas regies do globo se vo
esvaziando, com enorme celeridade, do seu mais importante elemento
constitutivo prefigurado na prpria populao.

Mas, para uma maior vibrao do debate tambm tm contribudo, e
muito, os avanos recentes e ciclpicos das tecnologias ditas de
reproduo artificial e nomeadamente as possibilidades actuais de
manipulao laboratorial de gmetas e embries humanos, em vrias
fases do seu desenvolvimento evolutivo precoce. Numa perspectiva
cientfica, poder-se- dizer que sucessivas e impressionantes aquisies,
tm constitudo outras tantas achegas para o quase perfeito
conhecimento dos mecanismos que presidem ao fenmeno reprodutivo.
S que o processo vital, em si e na sua essncia, esse continua envolto no
insondvel mistrio da procriao apesar de todos os avanos j
conseguidos e mesmo das previses mais optimistas que a futurologia
cientfica permite formular. De facto, durante milnios, a continuidade da
espcie humana tem sido assegurada atravs de mecanismos especficos
da reproduo natural que apenas so conhecidos de modo grosseiro, tal
a sua complexidade fenomenolgica.

Reconhece-se, hoje, que o processo reprodutivo surpreendentemente
ineficaz. Na verdade, em condies perfeitamente normais, a fecundao
apenas ocorre em 25% dos ciclos genitais de casais considerados
fecundos, e nos quais no assumida qualquer atitude contraceptiva.
Para alm disso, tambm sabido que uma em cada trs gestaes
alcanadas, acaba por se perder espontaneamente, muitas vezes sem que
seja detectada uma causa clnica evidente.

Mecanismos fisiolgicos da reproduo
Tendo em vista uma anlise to esclarecedora quanto possvel dos
distrbios que afectam os fenmenos da reproduo, torna-se til
identificar, antes de mais, os mecanismos que, em condies fisiolgicas,
asseguram o correcto desenrolar desse processo dinmico que culmina no
nascimento de um novo ser. Ser, assim, mais fcil compreender e
identificar os pontos de rotura do sistema reprodutivo que, em ltima
anlise, inviabilizam a procriao. E tambm, graas a um tal
conhecimento, se podero superar, com mais lgica e maior eficcia,
algumas anomalias detectadas nos complexos mecanismos da
reproduo, atravs de modalidades teraputicas da mais diversificada
ndole.

De uma forma muito esquemtica poder-se-o resumir, assim, os
pressupostos considerados necessrios para que ocorra uma gravidez, em
condies fisiolgicas:

1. Suficiente produo de espermatozides mveis e normais;
2. Deposio dos espermatozides em contacto com o muco produzido no
colo do tero, durante a fase pr-ovulatria do ciclo genital;
3. Ascenso dos espermatozides, graas sua prpria mobilidade, ao
longo do tracto genital feminino;
4. Libertao de um vulo em condies de ser fecundado;
5. Existncia de pelo menos uma trompa anatmica e funcionalmente
adequada captao do vulo, conduo dos espermatozides, fuso
dos dois gmetas e ao trajecto do embrio at cavidade uterina;
6. Presena de um tero propcio correcta nidao do ovo e dotado de
suporte trfico, capaz de assegurar a manuteno de todo um processo
evolutivo, do produto de concepo at sua viabilidade.

Para que haja fecundao , portanto, indispensvel que o homem
produza espermatozides em quantidade e qualidade adequadas,
traduzindo-se a complexa gametognese masculina pela diferenciao e
maturao de qualquer coisa como 1000 espermatozides por segundo, o
que significa uma produo anual de cerca de 30 bilies de
espermatozides. Assim acontecendo, aquando de uma relao sexual so
depositados cerca de 200 milhes de gmetas masculinos na vagina.
Porm, s quatro milhes atingem o colo uterino onde so capacitados no
muco cervical, alcanando apenas uns milhares a trompa de Falpio, onde
um nico vir a ser capaz de fecundar o gmeta feminino.

Mas para que o processo reprodutivo ocorra normalmente, torna-se
tambm necessrio que a mulher liberte, ciclicamente, um vulo com as
adequadas condies de maturao para que seja fecundvel. Em cada
ciclo genital iniciam um processo maturativo vrios vulos contidos nos
respectivos folculos ovricos. Porm, s um, e em regra apenas um,
atinge a plenitude maturativa. A libertao peridica de um vulo em
condies propcias para ser fecundado, deve ser seguida da sua captao
pela trompa que o aspira para o seu interior e o impele ao longo do seu
lmen. O encontro gamtico ocorre no tero externo da trompa, onde se
verifica a fuso do espermatozide com o vulo e onde se realiza a unio
dos gmetas masculino e feminino.

A fecundao ocorre, ento, como resultado da penetrao de um nico
espermatozide na membrana pelcida do ovcito. Formam-se depois
dois proncleos: o masculino e o feminino que contm em si o patrimnio
gentico de cada um dos progenitores. Assim se inicia a vida de um novo
ser que ter agora um nmero diplide de cromossomas, caracterstico da
espcie, e possui, desde este momento, toda a informao gentica que o
define e lhe outorga identidade biolgica.

A partir da fuso dos dois proncleos, inicia-se o processo de diviso
celular, continuando-se depois, em ritmo acelerado, a multiplicao de
clulas ao longo do percurso na trompa, o qual dever ter uma durao
normal de 3 ou 4 dias. O processo evolutivo embrionrio, caracterizado
por divises celulares sucessivas, mantm-se de forma clere mas
coordenada, constituindo-se, progressivamente, uma estrutura
multicelular denominada mrula. Ao fim de 72 a 96 horas de existncia, o
embrio, j num estdio de desenvolvimento designado por blastocisto,
possui uma cavidade de tipo qustico (de onde lhe advm a designao) e
um boto embrionrio que constitui o seu esboo rudimentar. nesta
fase que vai chegar cavidade uterina, onde agora se procura implantar.
Ocorre ento o processo, algo complexo e enigmtico, da nidao, ou seja,
a fuso do embrio com as estruturas uterinas que lhe vo constituir
como que um verdadeiro claustro materno. Trata-se de um momento
crtico do processo reprodutivo, na medida em que implica no s o
reconhecimento da estrutura embrionria pelo organismo materno, como
tambm est dependente de uma no rejeio de material biolgico, em
parte estranho s estruturas orgnicas onde se pretende implantar. Vai, a
partir de agora, estabelecer-se uma relao estreita entre o embrio e o
organismo materno, a qual se verifica muito cedo, graas produo de
gonadotrofina corinica pelo trofoblasto fetal, sendo esta complexa
hormona veiculada para a circulao materna, vindo a modificar por sua
influncia directa os comportamentos fsicos e at psicolgicos da mulher
grvida. Mais tarde e por volta das 16 semanas de gestao, o novo ser
est completamente formado no interior do saco vitelino, sendo ento
dotado de uma estrutura placentar com autonomia funcional, muito
embora continue a verificar-se sempre um necessrio e ajustado
relacionamento materno-fetal. Finalmente e passadas as complexas e por
vezes indecifrveis etapas de um processo ainda misterioso, assiste-se ao
nascimento de um novo ser que cumpre um destino biolgico assegurado
pelo processo reprodutivo natural.

Esterilidade e infertilidade
Num nmero relativamente importante de casais, os pressupostos atrs
considerados no se verificam na sua globalidade, pelo que o sistema
reprodutor sofre uma rotura nos seus mecanismos essenciais, no sendo
vivel a concretizao de um dos objectivos superiores da prpria vida
conjugal - a procriao, a transmisso de vida, a plenitude da unio e do
amor entre o casal. Surgem, assim, situaes patolgicas de esterilidade
ou de infertilidade, resultantes de uma falncia do processo reprodutivo a
que est subjacente, muitas vezes, uma afeco orgnica, quer masculina
quer feminina.

Nos nossos dias, os distrbios dos mecanismos fisiolgicos da reproduo
constituem um problema mdico-social generalizado e de progressiva
incidncia, que atinge uma assinalvel camada da populao em idade
procriativa, envolvendo, escala mundial, cerca de 15% de todos os
casais.

Importa, agora, definir a tecnologia mdica que, na nossa perspectiva,
dever ser empregue para caracterizar as diferentes anomalias dos
mecanismos fisiolgicos da reproduo humana. necessrio, tambm
nesta matria, definir conceitos por razes de natureza no s tecnicista,
mas tambm para que a linguagem adoptada seja compreensvel entre
aqueles que a utilizam. Dever-se- clarificar a nomenclatura preconizada
com objectividade e sem recurso a modelos importados, por vezes at
menos consentneos com a nossa realidade lingustica.

Costuma dizer-se que existe esterilidade num casal quando, ao fim de dois
anos de relaes sexuais desprotegidas, no surge uma gravidez. Trata-se
de uma definio em si prpria arbitrria, por diversas razes, entre as
quais a limitao temporal imposta e mesmo at pela prpria noo algo
subjectiva de relaes sexuais desprotegidas. Muito embora algo criticada,
porm, a designao utilizada correntemente e encontra-se mesmo
expressa em alguns textos conhecidos de clebres escritores e reputados
cultores da lngua portuguesa.

O conceito anterior bem diferente, na sua etimologia e significado, da
tambm banalizada expresso infertilidade. A designao de infrtil
dever ser atribuda ao casal em que existe fecundao, mas em que o
produto da concepo no atinge a viabilidade. O casal tambm no tem
filhos, mas a grande maioria dos mecanismos da fecundao tem lugar, s
que a gravidez que foi alcanada, uma ou mais vezes, no termina pelo
nascimento de um novo ser vivo e vivel. Integram-se nestas situaes os
casos frequentes de abortos de repetio, de gravidezes ectpicas ou
partos prematuros.

Como se imagina e compreende, o rtulo atribudo a um casal em que
existe uma esterilidade ou uma infertilidade pressupe, desde logo,
situaes patolgicas diferentes, implica investigaes diversificadas e
culmina em atitudes teraputicas distintas. Por isso, e em consonncia
mais legtima com a lngua portuguesa rica de vocbulos com significados
especficos e expressivos, adoptamos esta dualidade de terminologia que
define, logo partida, e de uma forma relativamente explcita, a situao
clnica do casal que procura cuidados mdicos porque no alcana o
objectivo ltimo da reproduo. Por vezes tambm se costuma utilizar,
englobando os dois conceitos, a expresso de hipofertilidade, traduzindo
genericamente a incapacidade biolgica de ter filhos.

Como j se referiu, a esterilidade afecta, segundo as mais diversas
estatsticas, entre 10 a 15% dos casais humanos. Estes nmeros variam,
naturalmente, com os conceitos e as definies e at mesmo com as
latitudes consideradas. pois, e desde j, uma situao que se verifica
num nmero considervel de casais e que, em muitos casos, se reveste de
verdadeiro dramatismo, pois o instinto da reproduo, mesmo numa
sociedade moderna, relativamente hedonista, continua a estar
profundamente arreigado na essncia profunda da natureza humana.

Em Portugal no se conhecem, mesmo aproximadamente, os nmeros
exactos de casais estreis. Poder-se- atravs de uma mera extrapolao,
admitir que devero existir no nosso Pas cerca de meio milho de
pessoas, em idade frtil, que no tero filhos embora o desejem. Tal
nmero , no entanto, terico e resulta de um paralelismo com as cifras
apresentadas em pases estrangeiros e de um clculo estabelecido com
base no nmero de casamentos registados anualmente em Portugal.

Uma noo que importa aqui sublinhar a de que, possivelmente, se
assistir de forma progressiva a um acrscimo do nmero de casos de
esterilidade conjugal. Os factos que nos levam a pensar em tal
probabilidade esto fundamentalmente relacionados com os seguintes
fenmenos:

* aumento da incidncia de situaes em que se detectam factores de
ndole masculina;
* incremento de patologia dependente de doenas sexualmente
transmissveis;
* adiamento da idade em que desejada a primeira gestao com
inevitveis consequncias negativas para a fecundidade;
* prtica mais generalizada de aborto e utilizao desregrada de certos
mtodos contraceptivos perniciosos para uma futura concepo;
* verificao, com alguma frequncia, de sequelas de tuberculose genital
feminina (facto que j deixou de constituir motivo de esterilidade em
muitos dos pases da Europa Ocidental);
* exposio excessiva a factores txicos e ambienciais com efeitos
deletrios nos mecanismos que asseguram a reproduo.

A esterilidade , pois, algo de negativo, e representa a falncia de um
sistema - o sistema reprodutor. E, tal falncia, condiciona alteraes no
apenas de natureza biolgica, mas reflecte-se tambm na vivncia
interpessoal do casal e arrasta consigo implicaes de ndole social e
comunitria. A esterilidade , pois, uma doena que afecta o bem-estar
fsico, psquico e at social, regra geral no apenas de um mas de dois
seres humanos que se uniram e que no conseguem alcanar em
plenitude a sua realizao pessoal e conjugal.

A este respeito, bom esclarecer desde j, e contrariamente s ideias
ainda arreigadas nalguns espritos, que em cerca de 40% das esterilidades
conjugais existe um factor masculino, em parte ou no todo, responsvel
por essa mesma esterilidade. Est tambm estabelecido que cerca de 50%
das situaes de esterilidade conjugal resultam de um ou vrios distrbios
femininos. E, tambm conhecido, que em aproximadamente 10% dos
casos no se detecta nenhuma causa presumivelmente responsabilizvel
pela esterilidade investigada. So estas as chamadas esterilidades
idiopticas ou de causa desconhecida que nos fazem meditar sobre os
eventuais mecanismos da reproduo que, ainda hoje, escapam aos
modernos meios de investigao e que nos obrigam a reflectir sobre os
insondveis enigmas que continuam a envolver o complexo fenmeno que
est na origem da vida humana.

Existem, ainda, situaes em que frequentemente se associam mais do
que uma causa de esterilidade e que se poderiam considerar mistas,
englobando quer diversos factores femininos, simultaneamente, quer
associando alteraes em ambos os membros do casal. Por isso se advoga
e se considera como regra fundamental na investigao da esterilidade
conjugal, a anlise conjunta de eventuais anomalias quer no homem, quer
na mulher.

Estudo do casal estril
A investigao dos factores causais de esterilidade deve, a nosso ver,
processar-se, segundo uma metodologia sequencial que respeite o
princpio de agressividade progressiva. Partindo das investigaes mais
simples, deve progressivamente caminhar-se para os exames mais
complexos, medida que os elementos recolhidos os vo sugerindo ou
at mesmo impondo.

De facto bem sabido que, algumas vezes, a mera realizao de
investigaes anodinas ou mesmo o simples apoio psicolgico resultante
de uma consulta mdica correctamente conduzida, podem surtir o efeito
desejado, ou seja o aparecimento de uma gravidez almejada. Nos casos
em que assim no sucede, impe-se um progressivo aprofundamento das
investigaes que devem surgir na sequncia lgica das ilaes que se vo
estabelecendo e sem precipitaes ou gestos intempestivos cujas
consequncias podem, por vezes, revelar-se desastrosas.

Como j se deixou claro, a investigao de um casal estril dever atender
aos factores etiolgicos quer masculinos, quer femininos. E como tambm
j se disse, aproximadamente 40% dos casos de esterilidade conjugal so
exclusivamente dependentes de factores masculinos perturbados. Por isso
mesmo se considera indispensvel a avaliao clnica de ambos os
membros do casal, comeando simultaneamente pela investigao de
eventuais distrbios quer no homem, quer na mulher.

No homem, para alm de uma histria clnica elementar e de um exame
androlgico sumrio, indispensvel, quase sempre, a realizao de um
espermograma. E este exame laboratorial quando correctamente
efectuado (o que nem sempre sucede) permite avaliar principalmente o
volume do ejaculado (3 a 5c.c. de smen), o nmero de espermatozides
por centmetro cbico de esperma (normalmente entre 60 a 200 milhes),
a mobilidade desses mesmos espermatozides (mais de 70% de
espermatozides ainda mveis uma hora aps a recolha do esperma;
entre 60 a 70% mveis ao fim de 4 horas) e a morfologia dos prprios
espermatozides (60 a 70% de formas normais).

Sempre que se verifiquem anomalias do espermograma e se identifiquem
alteraes no exame clnico, poder estar indicada a realizao de exames
complementares que sero solicitados de acordo com os distrbios
detectados. Entre os mais frequentemente prescritos contam-se os
doseamentos hormonais, os estudos bacteriolgicos, radiolgicos, ultra-
snicos, genticos, bioqumicos e at o exame histolgico de fragmentos
de bipsias testiculares.

O protocolo de investigao feminina comea tambm e naturalmente
pela colheita de uma histria clnica pormenorizada e pela realizao de
um exame fsico geral e de uma observao ginecolgica correcta. Torna-
se, depois, necessrio avaliar basicamente trs aspectos fundamentais da
fecundidade da mulher: a actividade funcional dos ovrios, a captao dos
espermatozides e a sua sobrevida no muco cervical e a funcionalidade
das trompas e do prprio tero.

Para proceder ao estudo da funo ovrica poderemos e devemos
recorrer, desde o incio das investigaes, curva das temperaturas
basais. A anlise do grfico das temperaturas rectais colhidas pela manh,
ao acordar e antes de qualquer esforo, permitir-nos- detectar o dia
provvel da ovulao, o tempo de sobrevida do corpo amarelo e mesmo,
de uma forma relativamente grosseira, a qualidade funcional do corpo
amarelo de cada ciclo estudado.

A bipsia do endomtrio pode tambm fornecer elementos vlidos acerca
da influncia das hormonas esterides sobre a mucosa uterina,
transmitindo assim uma ideia relativamente fiel sobre a produo
hormonal dos ovrios. Um endomtrio com caractersticas histolgicas de
tipo secretor, testemunha, em condies fisiolgicas, uma produo de
progesterona, a qual s pode provir de um corpo amarelo, em regra
resultante de uma ovulao prvia. Mas para alm de indicar, com muita
probabilidade, a existncia de ovulao, o estudo histolgico do
endomtrio tambm capaz de fornecer informaes preciosas sobre o
valor funcional do corpo amarelo ou seja sobre o teor da sua produo
hormonal. A prpria bipsia do endomtrio pode ainda transmitir certos
aspectos independentes da aco hormonal, nomeadamente relativos a
determinadas leses orgnicas que podem correlacionar-se com a
situao de esterilidade cuja causa se pretende investigar.

Os doseamentos hormonais urinrios ou plasmticos so, nos nossos dias,
os parmetros mais utilizados para anlise da funo ovrica. A
determinao plasmtica das hormonas produzidas pelos ovrios -
estradiol, progesterona, androstenediona - e de tantas outras oriundas de
outros rgos mas com interferncia no prprio funcionamento ovrico -
FSH, LH, prolactina, testosterona, etc. - permite definir um quadro
hormonal ilustrativo da situao endcrina da paciente analisada. Em
certas situaes poder-se-o realizar provas funcionais dinmicas que
fornecero elementos importantes para uma correcta interpretao da
forma como se processa o ritmo biolgico funcional do ovrio ou de
outras glndulas endcrinas com ele relacionadas.

A capacidade de penetrao dos espermatozides no muco cervical e a
sua sobrevida, avaliada atravs da realizao do teste de Hhmer ou
teste ps-coital. Este exame efectuado no muco cervical de uma mulher
em perodo pr-ovulatrio e cerca de 6 a 8 horas aps relaes sexuais. O
muco cervical colhido nestas circunstncias examinado ao microscpio e
a observao de espermatozides com boa mobilidade e em quantidade
satisfatria atesta no apenas a adequada penetrao dos
espermatozides no muco cervical, mas at a boa qualidade do prprio
esperma. Em casos particulares poder haver necessidade de recorrer a
testes de penetrao in vitro que podero indicar a hostilidade de um
muco, regra geral consequncia de alteraes imunitrias complexas.

No sentido de apreciar a permeabilidade das trompas tem sido
preconizada a realizao de diversos tipos de investigao - a
histerossalpingografia, a cromotubao per-celioscpica e, mais
recentemente, a ecografia com contraste liquido ou
histerossalpingossonografia. A histerossalpingografia, atravs das imagens
radiolgicas da cavidade uterina, do trajecto tubar e do derrame
peritoneal do produto de contraste extravasado atravs das trompas, o
exame que fornece as melhores informaes no apenas relativamente s
caractersticas anatmicas do tero e das trompas mas tambm alusivas a
certos aspectos da prpria dinmica funcional da trompa. Trata-se de um
estudo que, realizado segundo metodologia adequada e interpretado
correctamente, permite concluses de extrema validade. Para alm de
propiciar uma visualizao da cavidade uterina e da sua eventual e
diversificada patologia, fornece tambm elementos importantes sobre o
trajecto e permeabilidade bilateral das trompas, sobre a forma como o
derrame do contraste se difunde na plvis e ainda sobre a dinmica da
prpria trompa e sua integridade funcional. Tratando-se de um exame
relativamente incuo e com poucas contra-indicaes considerado como
um passo fundamental e praticamente obrigatrio no decurso da
investigao de uma esterilidade.

A celioscopia, permitindo visualizar directamente os rgos plvicos,
possibilita a realizao de um gesto associado traduzido pela instilao de
um lquido atravs do canal tero-tubar, o qual poder ser observado ao
longo do seu trajecto nas trompas e mais precisamente aquando da sua
passagem atravs do pavilho e consequente derrame na escavao
plvica. Este exame, designado por cromotubao, de grande
importncia em certos casos, dever ser praticado quando as
circunstncias aconselhem a realizao de uma celioscopia, associando-se
ento a prova de permeabilidade como gesto complementar.

Em 1984 descrevemos, pela primeira vez, e com idntico objectivo dos
exames anteriores, um novo mtodo de explorao do tero e do interior
das trompas, utilizando a ultra-sonografia como mtodo de observao e
um lquido instilado na cavidade uterina e no lmen tubar como meio de
contraste. Designmos, na altura, o procedimento como
histerossalpingossonografia, sendo hoje considerada tal tcnica como
exame banal j muito vulgarizado na literatura internacional. Trata-se de
um processo muito simples que consiste em injectar na cavidade uterina e
nas trompas uma soluo salina de alto peso molecular, seguindo
exactamente a mesma tcnica preconizada para a hieterossalpingografia.
Podem-se, assim, obter imagens muito curiosas da cavidade uterina e, ao
mesmo tempo, visualizar a passagem do liquido atravs das trompas,
facto que comprovado pela existncia de derrame do contraste na
cavidade peritoneal. Pelo contrrio, pode-se suspeitar da existncia de
patologia que afecte a permeabilidade tubar ao identificar situaes de
reteno de lquido nas trompas devido a obliterao das suas pores
terminais.

Naturalmente que, como j se referiu para o homem, tambm na mulher
pode ser necessrio recorrer a exames complementares mais
especializados, de natureza hormonal, gentica, bacteriolgica,
imunolgica, histolgica, etc.. Regra geral, porm, a colheita dos
elementos anteriormente aduzidos suficiente, na grande maioria dos
casos, para estabelecer um diagnstico etiolgico correcto e permitir,
sempre que possvel, uma teraputica causal adequada. Um certo nmero
de situaes que se cifram na ordem dos 10% no apresentam, no
entanto, alteraes justificativas da esterilidade e so, por isso, rotuladas
de idiopticas, muito embora se suponha que resultem de perturbaes
no detectveis com os meios actualmente disponveis, mas
suficientemente importantes para bloquear os ainda algo misteriosos
mecanismos ntimos da reproduo.

De uma forma esquemtica e algo sinttica apresentamos, a seguir, um
quadro sinptico das diferentes causas de esterilidade conjugal, colocando
prioritariamente aquelas que, na prtica corrente, so mais
frequentemente objecto de observao clnica.









CAUSAS MASCULINAS ( ~40%)
ETIOLOGIA "SECRETORA"
Causas orgnicas testiculares - varicocelo, orquite ps-parotidite,
criptorquidia
Factores endcrinos - hipofisros, pancreticos, tiroideus
Causas genticas
"Stress"
ETIOLOGIA EXCRETORA
Obstruo dos canais excretores - infeces, traumatismos, tumores
Agenesia dos deferentes
Laqueao dos deferentes
PERTURBAES DA EJACULAO
Impotncia
Enajaculao
Ejaculao retrgada

CAUSAS FEMININAS (~50%)
Tubares e peritoneais - endometriose, infeces (ascendentes e
contiguidade), tuberculose
Ovricas - distrbios cortico-hipotalamo-hipofisrios, perturbaes
ovricas, endocrinopatias diversas
Uterinas - miomas, plipos, sinquias
Vaginais e cervicais - infeces, alteraes do muco e pH
Mistas


PROCRIAO ASSISTIDA - AS TCNICAS E A TICA
A teraputica da esterilidade conjugal tem sofrido nos ltimos anos,
assinalveis progressos decorrentes no s do melhor conhecimento dos
mecanismos fisiolgicos da reproduo, como tambm do enriquecimento
frequente do arsenal teraputico com novas modalidades de interveno
mdico-cirrgica. As notveis aquisies no plano farmacolgico,
nomeadamente graas produo industrial quer de poderosos agentes
estimulantes da funo ovrica, quer de substncias dopaminrgicas
altamente eficazes, trouxeram a soluo quase generalizada s situaes
de esterilidade de causa ovrica.

Os progressos no foram, porm, to brilhantes relativamente patologia
tubar ou teraputica da esterilidade masculina que, no seu conjunto,
representam, hoje em dia, cerca de 60% de todas as etiologias da
esterilidade do casal. Face a uma crescente solicitao de apoio mdico
para o tratamento das muito frequentes e diversificadas situaes de
esterilidade conjugal, a evoluo recente da Medicina tem vindo a
procurar ultrapassar as falncias do processo reprodutivo, muito embora
algumas das teraputicas ainda preconizadas se mostrem, mesmo nos
nossos dias, absolutamente infrutferas em determinadas situaes
concretas. Todavia, noutras circunstncias, as solues disponveis podem,
pelo contrrio, revelar-se exageradamente eficazes, dando origem a
gravidezes multifetais, facto que poder causar um certo jbilo, mas no
deixa de constituir significativo motivo de preocupaes clnicas e at
mesmo familiares.

Para tentar obviar a estes inconvenientes assistiu-se, a partir de 1978, a
uma verdadeira revoluo na rea da Reproduo Humana. De facto,
nesse ano, veio ao mundo o primeiro ser humano concebido fora do
organismo materno atravs de uma tcnica de reproduo artificial
designada por fecundao in vitro e transferncia de embries para o
tero (FIVETE). Foi assim possvel assistir-se ao nascimento de uma criana
concebida no laboratrio e no interior de uma simples proveta onde se
juntaram espermatozides e vulos previamente seleccionados.

Graas a esta tcnica de procriao assistida, tem-se conseguido fazer
nascer milhares de bebs que, provavelmente, em condies naturais,
nunca teriam sido originados. Resolveram-se, por esse meio, inmeras
situaes de esterilidade conjugal, algumas delas at agora consideradas
insolveis. Mas geraram-se, por via disso, seres humanos que passaram a
ter uma origem biolgica diferente daquela que durante sculos fez a
histria do Homem. E estabeleceu-se, tambm, com tal perspectiva, uma
dissociao entre o afectivo e o biolgico dando-se azo a uma rotura
nunca antes vivida entre sexualidade e procriao.

Desde 1978 at aos nossos dias, mltiplas tm sido as etapas percorridas,
e enormes os progressos alcanados nesta nova cincia da reproduo
artificial que j se pretende mesmo, individualizar com a denominao
especfica de Procretica. Mas, simultnea e talvez um pouco
paradoxalmente, so tambm imensas as legtimas e inicialmente
impensveis preocupaes decorrentes da simples possibilidade actual de
manipular, em ambiente laboratorial, no apenas gmetas
(espermatozides e vulos) mas, sobretudo, embries humanos em pleno
decurso do seu complexo e acelerado desenvolvimento vital.

Perspectivas quase ilimitadas abrem-se hoje num horizonte nem sempre
despido de contradies e at mesmo envolto em ensombradas nuvens
de verdadeira angstia. Graas s tcnicas j comumente utilizadas, tm
sido alcanados benficos progressos cientficos, mas so tambm
imaginveis algumas perverses quase fantasmagricas, como podero
ser, por exemplo, as modificaes genticas embrionrias com finalidades
eugnicas ou a prpria clonagem de seres humanos.

Importa ainda assinalar, a propsito das tcnicas de procriao
medicamente assistida, que no existe apenas a fecundao in vitro no
arsenal teraputico de que hoje se dispe para tratar certas formas de
esterilidade, nas quais a utilizao de outras modalidades teraputicas
mais clssicas ou convencionais se revelou j ineficaz ou no encontra
mesmo razo de ser. Apenas num caso paradigmtico se justifica
exclusivamente o recurso fecundao in vitro - a ausncia bilateral de
trompas ou a sua obstruo irreparvel. Em tais circunstncias no
possvel o encontro natural dos espermatozides e do vulo e, assim, s a
fecundao in vitro ou extracorporal poder propiciar uma gravidez, no
havendo, portanto, qualquer outra alternativa teraputica disponvel.

Em muitas das outras situaes clnicas de esterilidade antes
inventariadas, possvel tambm, desde h alguns anos, recorrer a
diferentes tcnicas de procriao assistida. A transferncia de gmetas
para a trompa, designada abreviadamente por GlFT (Gamete Intra
Fallopian Transfer), foi descrita em 1984 nos Estados Unidos e tem vindo a
ser realizada por ns, em Portugal, desde 1987. Com este mtodo, os
gmetas masculinos e femininos seleccionados no laboratrio, no se
misturam numa proveta para dar origem a embries in vitro, mas so
antes veiculados directamente para o interior da trompa, no decurso de
uma celioscopia. Espera-se, assim, que a, no local prprio da fecundao,
ocorra a juno gamtica, encaminhando-se depois o, ou os embries
dessa forma obtidos, para a cavidade uterina, atravs do percurso
fisiolgico, e ainda, no tempo que mais adequado para o normal
desenvolvimento inicial de um novo ser. Um tal procedimento, permite
ultrapassar muitos dos problemas ticos levantados pela fecundao
extracorporal, que so inerentes possvel manipulao laboratorial de
embries humanos, proporcionando, alm disso, resultados, em termos
de gravidezes alcanadas, que so globalmente superiores aos obtidos
com a fecundao in vitro.

Apesar dos assinalveis xitos alcanados com as j clssicas tcnicas de
procriao assistida, muitos dos crescentes problemas resultantes da
esterilidade masculina no tinham encontrado, at h bem pouco tempo,
solues dotadas de desejvel eficcia. De facto, em diversas
circunstncias, o correcto diagnstico da verdadeira causa que motiva a
esterilidade do homem particularmente difcil e, muitas vezes, mesmo
impossvel. Sendo assim, as teraputicas disponveis revelavam-se quase
sempre empricas e, por isso mesmo, destitudas de real valia. Nos ltimos
anos porm, registaram-se progressos inesperados neste domnio,
mormente graas utilizao j hoje generalizada de uma nova
modalidade de reproduo artificial, designada por fecundao assistida,
que consiste na micro-injeco de um nico espermatozide no interior
do citoplasma do prprio vulo. Esta tcnica, rotulada de ICSI (Intra
Citoplasmic Sperm Injection), representa um novo passo, muito
significativo, na resoluo de situaes tecnicamente inultrapassveis de
esterilidade masculina. Apontam-se-Ihe porm, at ao momento, algumas
reservas quanto a eventuais consequncias para os indivduos gerados
aps inseminao dentro do prprio ovcito de um espermatozide que,
pelas suas prprias apetncias, no consegue flanquear algumas barreiras
naturais. Por isso, prefervel considerar, por enquanto, esta tecnologia
como experimental e sujeita, por tais motivos, a estreita e continuada
vigilncia no que respeita a resultados e consequncias para as geraes
vindouras.

As tcnicas de reproduo artificial no so, muito longe disso, uma
panaceia universal, nem sequer representam estratgias teraputicas
isentas de riscos e conflitualidades. Nestas circunstncias, o recurso a tais
procedimentos s deve preconizar-se depois de ensaiadas outras
modalidades de tratamento menos agressivas e credveis de alguma
eficcia presumvel. A procriao assistida deveria ser a ltima instncia
de um processo que viu inviabilizadas ou inoperantes, algumas etapas
teraputicas prvias menos pesadas no ponto de vista fsico e psicolgico.
que, depois de esgotada a hiptese derradeira, pode ver-se eliminada a
esperana, instalando-se assim o desespero. E ser tambm legtimo,
advogar que uma vez decidida a implementao de tecnologias de
reproduo artificial, se dever deixar aos beneficirios a opo por um
dos diferentes mtodos que seja cientificamente justificvel - FIV, GIFT ou
ICSI - dando a conhecer previamente aos interessados, as diferentes
etapas tcnicas dos vrios procedimentos, os riscos e benefcios
respectivos e os resultados que presumivelmente podero ser esperados
com a realizao de cada um deles.

As atitudes e os comportamentos preconizados, e aqui apenas
brevemente esboados, permitem perspectivar toda a complexa
problemtica da esterilidade conjugal encarada nas suas diversificadas
facetas, com o rigor cientfico desejvel e numa postura tica defensora
de valores fundamentais que constituem o garante da preservao do
respeito e da dignidade sempre devidos Pessoa Humana.


O EMBRIO HUMANO - QUE ESTATUTO?
O desenvolvimento de um indivduo comea no momento da fecundao.
Este um facto indiscutvel e perante o qual as mltiplas polmicas sobre
o incio da vida no podem constituir, hoje, e no estado actual do
conhecimento cientfico e do desenvolvimento tecnolgico, seno meras
especulaes acadmicas ou estreis discusses mais ou menos
bizantinas.

O respeito que deve ser garantido, at pelas vias constitucionais, vida
humana, a defesa que se deseja intransigente dos direitos do Homem e a
necessidade de preservar princpios de ndole tica, social e deontolgica
impem, porm, uma continuada reflexo acerca do momento que define
o comeo do processo vital. A anlise desejvel ter de ser de natureza
sociolgica, mas no poder deixar de se fundamentar em premissas
cientficas inequivocamente objectivas, algumas ainda em contnua e
renovada evoluo conceptual.

Numa matria to controversa e acesamente polmica, as discusses
tero de ser conduzidas tendo em conta matrizes socioculturais, mas
fundamentando-se em dados tcnico-cientficos, para no se deixar
margem a aventureirismos fceis ou manipulaes mais ou menos
tentadoras, quantas vezes pretensamente arquitectadas no pressuposto
de uma inexistncia, alis questionvel, de elementos de cariz cientfico
precisos e concretos. No restam hoje grandes dvidas quanto assero,
ainda at h bem pouco posta em causa, segundo a qual a visa comea na
concepo. As posies expressas a este propsito por instituies e
personalidades so ilustrativas do axioma.

Para o Royal College of General Practitioners, britnico, "o incio da vida
humana pode considerar-se como surgindo na fecundao", momento em
que um embrio geneticamente completo formado. O "Comit" Francs
de tica para as Cincias da Vida e da Sade, aps prolongadas discusses,
acabou por concluir que o embrio humano deve ser considerado como
"pessoa humana potencial desde o momento da sua concepo". O
Parlamento Europeu na sequncia de audies pblicas levadas a cabo
pela Comisso dos Assuntos Jurdicos e dos Direitos dos Cidados,
elaborou extenso relatrio no qual se afirma, sem hesitaes, que a "vida
humana comea com a fecundao e desenvolve-se sem saltos de
qualidade numa continuidade permanente at morte".

Porm, algumas questes fundamentais ainda hoje se levantam numa
perspectiva cientfica e numa viso sociojurdica.

* Ser que o embrio resultante da fuso de um espermatozide e de um
vulo apenas uma simples clula com particularidades especficas ou
j um ser humano?
* Ser o embrio humano uma pessoa potencial ou uma pessoa humana
real?
* E a partir de que momento exacto dever o produto de concepo ser
objecto de toda a proteco implcita a um ser humano?
* Ser que ao ovo ou zigoto, ainda antes da nidao uterina, devero ser
outorgados menos direitos do que a um embrio j implantado no
claustro materno?
* E ser o mesmo embrio humano j um sujeito jurdico, devendo por tal
gozar de tutela da lei?

As razes para tais interrogaes resultam mais de questes filosficas do
que propriamente de dvidas cientficas. razovel admitir que o vulo
que foi fecundado e ainda no se dividiu, apenas uma clula totipotente
que no tem, em tal momento, por determinismo nico, a formao de
um ser humano. De facto, o desenvolvimento embrionrio nesta fase
precoce pode orientar-se noutros sentidos bem diferentes do que mais
fisiolgico: a pura e simples eliminao espontnea, a separao gemelar
em dois indivduos geneticamente idnticos, ou mesmo, degenerescncia
de tipo tumoral. No entanto, numa grande maioria das gestaes
detectadas, o desenvolvimento embrionrio constitui um processo
evolutivo contnuo que conjuga a celeridade com a segurana e associa a
complexidade perfeio.

Logo aps a fecundao, as clulas primordiais resultantes da diviso do
ovo - os blastmeros - possuem uma capacidade intrnseca de
totipotencialidade, podendo cada uma delas assegurar uma continuidade
evolutiva independente e individualizada. S que tal atributo vai ser
precoce e gradualmente perdido, medida que a diferenciao celular vai
sendo progressivamente assumida. Assim sendo, a potencialidade
geneticamente contida em cada blastmero inquestionvel, muito
embora se deva tambm reconhecer que de cada uma dessas mesmas
clulas no pode resultar seno outra coisa que no seja um ser humano,
o que quer dizer uma pessoa. Assim, a clula primeira, fonte e princpio de
todas as clulas do organismo humano, contm em si mesma a
potencialidade de pessoa.

Nos ltimos tempos, conhecimentos progressivos e mais aprofundados,
tm vindo a ser adquiridos na constante pesquisa que envolve os
mecanismos evolutivos dos estdios mais precoces do desenvolvimento
embrionrio e do dilogo materno-fetal. Diversos factores intrnsecos do
embrio modificam o metabolismo do tero e de outros rgos no
perodo da nidao e durante os primrdios do processo gestacional. Logo
aps a implantao uterina, componentes celulares do embrio humano,
originado apenas h alguns dias, produzem uma hormona glicoproteica
complexa - a gonadotrofina corinica - cuja estrutura to elaborada que
no foi ainda sequer conseguida a sua sntese pela mais sofisticada
tecnologia farmacolgica. E tal substncia, logo que entra na circulao
materna, controla e comanda a actividade endcrina do ovrio, impede o
aparecimento do episdio menstrual e assegura a troficidade uterina
propcia manuteno de uma gravidez.

Mas j mesmo antes da nidao uterina, o embrio humano desenvolve
actividade biolgica importante. Est hoje bem demonstrado que o
genoma embrionrio se torna activo precocemente, aps a fecundao,
iniciando-se a expresso de certos genes num estdio de segmentao
correspondente a quatro ou oito clulas. A transcrio da sub-unidade
beta da gonadotrofina corinica, ocorre j quando o embrio
justamente constitudo apenas por oito clulas. Alm disso, embries
humanos mantidos em sobrevida laboratorial, em ambiente apropriado,
produzem quantidades significativas, embora variveis, de um factor
activador de plaquetas (P.A.F.), o qual foi j detectado em meios de
cultura logo nas 48 horas aps a inseminao in vitro do ovcito, sendo
mesmo relacionado o grau de produo desse factor embrionrio com a
qualidade do prprio embrio.

Por outro lado, o acontecimento biolgico mais precoce no momento da
nidao uterina, a expresso por parte do embrio, ainda no
implantado, de alguma substncia que assinale a sua presena ao
organismo materno. Diversos sinais tm sido invocados para explicar o
reconhecimento materno do embrio e ao mesmo tempo para propiciar
uma implantao embrionria adequada. De todos os factores aduzidos
nenhum parece, porm, ser o principal interveniente no processo, sendo
de admitir uma indispensvel aco concertada de diversos agentes
embrionrios e uterinos que sincronicamente regulem o reconhecimento
do embrio pelas estruturas maternas e possibilitem a implantao
embrionria.

Diversas razes, alguns factos e variadas circunstncias tm vindo a
permitir demonstrar as potencialidades biolgicas de um embrio desde
as fases iniciais do seu desenvolvimento. Mas ser o embrio um ser
humano? Os princpios universais que consagram o respeito pela vida
humana desde o seu incio esto claramente expressos em quase todos os
textos constitucionais do mundo civilizado e encontram-se formalmente
contidos nos cdigos deontolgicos mdicos que se inspiram na
Declarao de Genebra de 1948 e que, tambm reflectem o sentir da
associao Mdica Mundial traduzido nos ditames da Conferncia de
Veneza de 1983.

Entre ns, o Conselho Nacional de tica para as Cincias da Vida, no
parecer que divulgou em 10 de Fevereiro de 1993, ao emitir opinio sobre
a polmica questo do momento a partir do qual o embrio humano
estar j revestido da dignidade de pessoa humana entendeu que
"enquanto a controvrsia no for resolvida e subsistir a dvida, tem
aplicao, entretanto e sempre, o principio tico que estabelece ser
gravemente ilcito atentar contra uma entidade de que se duvida se, sim
ou no, constitui um sujeito investido de plena dignidade humana".

S que declaraes ticas e princpios deontolgicos no so sinnimo de
regulamentao legal, pelo que o embrio humano continua a encontrar-
se, entre ns e em muitos outros Pases, sem adequada proteco jurdica,
por inexistncia de legislao especfica ou por no lhe serem outorgados
os direitos inerentes a um indivduo, ainda que em fase incipiente do seu
desenvolvimento progressivo.

Toda a questo at agora invocada se vem agravando, nos ltimos anos,
desde que os enormes progressos na rea da Medicina da Reproduo
permitiram que seres humanos pudessem ser concebidos fora do
organismo materno. E como fruto deste prodigioso feito, que constitui j
marco relevante na Histria da Medicina e revolucionou clssicos
conceitos antropolgicos e sociais, contam-se, hoje, por muitas dezenas
de milhares, os embries humanos que se preservam congelados em
laboratrios de Procriao Medicamente Assistida e cujo destino biolgico
no sempre conhecido, nem muitas vezes respeitado. A possibilidade de
dispor in vitro e em condies laboratoriais de sobrevivncia de embries
humanos em vrias fases do seu desenvolvimento inicial, veio dar azo a
procedimentos eventualmente menos transparentes, surgindo, assim,
algumas nuvens que ensombram o horizonte, nem sempre despido de
contradies, que rodeia as novas tecnologias de reproduo artificial e
em que esto envolvidos aspectos cientficos, ticos e jurdicos de uma
questo que tem a ver com o Homem, a Vida Humana e a prpria
dignidade da Pessoa.

A circunstncia de ser possvel congelar, por tempo ainda indeterminado,
embries humanos poder revestir-se de aspectos positivos e cumprir
objectivos intrinsecamente louvveis. S que a existncia generalizada e
crescente desses embries acarreta tambm situaes dramticas que
vo desde a sua manuteno sob custdia at experimentao
manipuladora ou pura e simples eliminao indiscriminada.

As perspectivas enunciadas parecem aconselhar a elaborao de um
estatuto jurdico para o embrio hibernado, uma vez que se prove a
indispensabilidade da sua existncia quase sistemtica, o que, diga-se de
passagem, no est minimamente demonstrado, pesem embora as
campanhas orquestradas por alguns sectores, que chegam a camuflar a
verdade cientfica, criando um falso problema ao invocar a necessidade de
dar origem a embries excedentrios para alcanar xitos teraputicos
com as tcnicas de procriao assistida.

Seja como for, a possibilidade de manipulao laboratorial de embries
humanos, com todo o cortejo de consequncias imaginveis da
resultantes - diagnsticos precoces in vitro antes da implantao, seleco
do sexo, eliminao de indesejveis, tentaes eugnicas, anlises
preditivas, modificaes da identidade gentica - quase obriga ou pelo
menos aconselha a que se estabelea um verdadeiro estatuto para um ser
humano no vivo mas com promessa de vida.

Em nosso entender, importa que o respeito que devido ao ser humano,
desde a sua concepo, seja garantido atravs da explicitao de alguns
dos seus direitos.
* O embrio humano concebido fora do organismo materno dever ser
gerado com amor e apenas como alternativa de procriao de um casal
sem outra possibilidade de dar expresso a um projecto de vida;
* Ao embrio humano mantido em condies laboratoriais de
sobrevivncia, dever ser propiciada transferncia para o seio materno
sempre e logo que as condies lhe sejam mais favorveis, no devendo
sofrer manipulaes de qualquer natureza, salvo se visarem o seu prprio
benefcio;
* Deve outorgar-se ao embrio humano o direito a ser respeitado de
forma integral e com a dignidade que, no mnimo, deve ser garantida a um
ser humano, ainda que numa fase incipiente do seu processo evolutivo
contnuo, sendo desejvel que lhe venha a ser reconhecido direito a
proteco legal e jurdica como sujeito de pleno direito.

Este um verdadeiro desafio que os juristas tm de enfrentar com
prudncia e razoabilidade, mas tambm com eficcia. A inrcia legislativa,
em certas reas, representa, partida e por si s, j uma escolha de
valores. Mas tambm se reconhece que um figurino legal no pode ser
aceitvel se no encontrar uma adeso de opinies que caucione as
escolhas que, mesmo assim, sero sempre objecto de contestao por
alguns.

Importa, nesta matria, anular algumas tenses actualmente existentes
entre os avanos da cincia e os inalienveis direitos fundamentais do ser
humano. O respeito pela pessoa humana um dever fundamental e
constante de todo o cidado. E deve ser o pilar que alicera o
comportamento dos mdicos, dos bilogos, dos especialistas de medicina
da reproduo, para que no se repitam algumas catstrofes hediondas
que a histria no deixar esquecer como testemunho da indignidade
totalitria e da prfida tentao eugnica.

A nossa responsabilidade , afinal, o imperativo de conscincia, individual
e colectivamente expresso, atravs do inequvoco respeito pela liberdade
do Homem e sobretudo pela intransigente defesa da dignidade da pessoa
humana em toda a sua enorme dimenso.

A Esterilizao
HENRIQUETA ALEXANDRA COIMBRA E SILVA E AGOSTINHO ALMEIDA
SANTOS

A liberalizao dos costumes, nomeadamente no respeitante
sexualidade, as tentativas de controlo do crescimento demogrfico, a
exigncia do conforto econmico, a par da inocuidade e fcil acesso aos
novos mtodos de contracepo definitiva, levaram esterilizao de
milhes de indivduos em todo o mundo. Aps anos de extensa
propaganda, com a criao de numerosas associaes em defesa da
esterilizao voluntria, assiste-se hoje preocupao internacional pelo
envelhecimento da populao e estudam-se mtodos legais de proteco
da famlia e de incentivo ao alargamento da prole. A problemtica da
esterilizao coloca-se hoje no s no campo da tica, como no plano
biolgico e econmico da sobrevivncia da espcie e da civilizao.

A esterilizao, definida como a "supresso deliberada e reflectida da
fecundidade sem leso das outras funes sexuais ou endcrinas" (R.
Palmer), ope-se castrao, que a ablao das gnadas, e
contracepo temporria. Proposta inicialmente pelo ingls Blundell em
1824, a primeira esterilizao tubar foi realizada no decurso de uma
cesariana em 1880 pelo americano Lundgren.

As vrias tcnicas de esterilizao feminina tm em comum a interrupo
da permeabilidade tubar, por laqueao, seco, ou destruio dos
tecidos por electrocoagulao. As vias de acesso mais usadas so a
celioscpica e a minilaparotomia. A obstruo do ostium tubar por via
histeroscpica nunca teve grande popularidade. Os riscos, mnimos,
dependem da tcnica utilizada e as contra-indicaes so essencialmente
anestsicas e cirrgicas. A eficcia excelente, com taxas de gravidez
inferiores a 0.4%. As dores plvicas so o sintoma ps-operatrio mais
frequente. O curto internamento e a ausncia de necessidade de
consultas de vigilncia, tornam o processo economicamente atractivo. A
repermeabilizao tubar possvel mas requer uma microcirurgia para
plastia tubar, tcnica onerosa, disponvel em muito poucos centros, e
cujos resultados dependem largamente do dano tubar provocado pela
tcnica utilizada na esterilizao. Nos casos em que a repermeabilizao
possvel, as taxas de gravidez intra-uterina rondam os 70%. A gravidez
ectpica, situao de risco da vida materna, um espectro permanente.

A esterilizao masculina consiste na laqueao ou seco dos canais
deferentes, a vasectomia. Efectuada com anestesia local, um processo
rpido e de riscos mnimos. A eficcia quase de 100%. As tcnicas
microcirrgicas de vaso-vasostomia asseguram a repermeabilizao em 70
a 90% dos casos, mas com taxas de gravidez de apenas 50 a 60%. Mesmo
a normalizao do espermograma, que pode demorara at dois anos, no
assegura a fertilidade.

As tcnicas de procriao medicamente assistida, reforam o carcter no
definitivo da esterilizao, mas as taxas de sucesso que no ultrapassam
os 20% (recm-nascido/ciclo iniciado), os altos custos e a dificuldade de
acesso, transformam-nas apenas em solues de recurso. pois
consensual que, sem excluir estas informaes aos requerentes de
esterilizao, eles devem ser informados de que o processo deve ser
considerado e assumido, em princpio, como irreversvel.

Esterilizao coerciva
O sculo XX tem, na sua histria, inmeros exemplos da aplicao da
esterilizao coerciva, com objectivos punitivos, eugnicos ou
demogrficos. A castrao penal ou punitiva foi aplicada em diversos
pases aos responsveis por crimes sexuais de particular gravidade e
reincidncia para prevenir as recidivas, mas a sua licitude foi sempre
questionada e a sua aplicao no permitida nos Estados em que, de
acordo com o direito internacional, proscrevem as penas corporais.

Com a finalidade de impossibilitar a procriao de pessoas supostamente
portadoras de genes "patognicos", doentes mentais e outros, a
esterilizao foi imposta no s em pases de regimes totalitrios como
tambm nos ditos democrticos. Em 1920, a esterilizao eugnica era
praticada em 19 pases e em 1930 o nmero era j de 25. Na Alemanha,
entre 1934 e 1944 tero sido efectuadas 200.000 esterilizaes, 13.000 na
Sucia entre 1941 e 1975; na Dinamarca, as mulheres com Quociente de
Inteligncia inferior a 75 deveriam ser esterilizadas; nos Estados Unidos, o
Estado de Indiana proclamava, em 1907, uma lei que previa a esterilizao
dos "criminosos incorrigveis, dos imbecis e dos alienados", posio
posteriormente seguida por numerosos outros Estados (Sutter, 1950). A
condenao da Igreja Catlica, feita por PioXI, na Encclica Casti Connubi
(31 de Dezembro de 1930) foi vrias vezes reforada, por decretos do
Santo Ofcio em 1931 e em 1940, e ulteriormente retomada por Pio XII.

Com a finalidade de controlo demogrfico, houve a legislao na ndia, em
1973, que teve como resultado 13 milhes de indianos esterilizados. A
reaco dos bispos indianos foi manifestada e expressa pelo cardeal
Pichachy (19 de Maro de 1976) e tambm pelo Comit Permanente, em
1976. Esta posio pode encontrar-se noutros documentos posteriores da
Igreja1.

A esterilizao coerciva ofende dois direitos fundamentais reconhecidos
no apenas pela moral racional mas tambm pelo direito internacional, ou
seja, o direito integridade fsica e o direito liberdade fundamental de
constituir famlia (DUDH, 1948). O consentimento informado , alis,
considerado um direito de quem vai ser submetido a um acto mdico e
um dever daquele que o presta.

No obstante a veemente condenao internacional, a licitude do acto
tem sido defendida como meio para evitar um mal maior, como a difuso
de doenas genticas graves ou a pobreza consequente exploso
demogrfica. Alguns concluem mesmo que se pode estabelecer um
paralelo entre a esterilizao eugnica coerciva e as disposies legais
que, por motivos genticos, interditam o casamento e punem as relaes
sexuais entre consanguneos. Os pases democrticos, "desenvolvidos",
chegaram a condicionar a ajuda econmica aos pases pobres, prtica de
uma drstica reduo da natalidade. Em termos cientficos, no
defensvel o extermnio das doenas genticas pela esterilizao dos
indivduos doentes, e a histria prova que o progresso econmico estvel
e duradoiro no se constri custa dos direitos do homem.

O princpio invocado do mal menor para justificar a esterilizao coerciva
eugnica ou malthusiana abre caminho ao aborto coercivo com o mesmo
objectivo, ou mesmo eliminao dos doentes - prtica, por enquanto,
limitada vida intra-uterina - ou dos menos teis ou dispensveis ao
"bem-estar" econmico dos grupos. A Conveno Europeia de Biotica, no
artigo 2, diz a este propsito: "Os interesses e o bem-estar do ser humano
devero prevalecer sobre o interesse exclusivo da sociedade ou da
cincia" (CPHRDHB, 1996).

Esterilizao do doente mental
A esterilizao no consentida da mulher doente mental com a finalidade
de prevenir uma gravidez no desejada, tem levantado problemas ticos e
legais. Os direitos dos doentes mentais so os mesmos dos restantes seres
humanos e devem ser protegidos. Mas o exerccio de um direito acarreta
responsabilidades e exige determinadas capacidades que alguns
deficientes mentais de facto no possuem. Por vezes, a incompreenso da
realidade e a desinibio prpria da sua deficincia, colocam-nas em
situaes de risco que devem ser prevenidas.

A Resoluo A/3-0231/92 aprovada pelo Parlamento Europeu em 16 de
Setembro de 1992 sobre os direitos dos deficientes mentais, assim se
pronuncia no que diz respeito aos problemas da esterilizao: "O
Parlamento Europeu no que concerne aos direitos civis... solicita que a
esterilizao seja considerada como uma ltima ratio e que seja praticada
somente quando no haja disponibilidade de outros instrumentos ou
mtodos de controlo, ou quando eles no ofeream garantias de
segurana" (art.6). Os prprios documentos da Igreja, quando definem a
esterilizao como ilcita, referem-se constantemente ao exerccio livre e
consciente da sexualidade. Numa passagem de um seu discurso, Pio XII diz
textualmente: "Quando o portador de uma tara hereditria no capaz de
se comportar humanamente, nem, consequentemente, de contrair
matrimnio, ou quando se torna mais tarde incapaz de reivindicar com um
acto livre o direito adquirido pelo matrimnio vlido, pode ser impedido
licitamente de procriar uma nova vida" (Pio XII, 1944).

A capacidade de manter uma relao afectiva, de procriar ou de educar os
filhos, varia com o grau de deficincia mental. H deficientes mentais com
capacidade para exercer estes direitos, desde que auxiliados. Estes
indivduos compreendem a relao entre a sexualidade e a procriao.
Ser lcita a esterilizao sem consentimento, provando-os de um direito
fundamental?

A esterilizao contraceptiva dos deficientes mentais deve ter em conta
"os deveres, as responsabilidades e as capacidades dessas pessoas... do
ponto de vista tico, ela apenas se poder justificar se pretender o bem-
estar do prprio e no de outrm, quer se trate dos pais ou da sociedade
em geral (Roy, 1994). Tratando-se de um mtodo cirrgico, com riscos
inerentes, a sua prescrio tem de ser justificada pela elevada
probabilidade de ocorrncia de gravidez e pela no aplicabilidade de
outras medidas preventivas. Pe-se igualmente o problema de saber a
quem cabe a deciso. Ao tribunal? Ser suficiente a prescrio mdica e o
consentimento do tutor?

Esterilizao teraputica
considerada como esterilizao teraputica directa aquela que
efectuada com o objectivo de prevenir uma gravidez para a qual existe
uma contra-indicao mdica absoluta e permanente. A esterilizao
teraputica indirecta resulta como consequncia no desejada, mas
inevitvel, de um acto mdico teraputico como a histerectomia por
patologia uterina ou a quimioterapia que frequentemente destroi as
clulas germinais.

Embora a lista de patologias que contra-indicam a gravidez possa ser
extensa - cancro estrognio-dependente, antecedentes trombo-emblicos
graves, cardiopatias com hipertenso pulmonar crnica, existncia de
mltiplas cicatrizes uterinas, etc. - cada vez mais o seu carcter absoluto e
sobretudo permanente questionvel. o caso das insuficientes renais
jovens que aps transplante renal podero, em muitos casos, engravidar.
A indicao do acto mdico exige, geralmente, a interveno de uma
equipa multidisciplinar, envolvendo o especialista da rea da patologia em
causa, o ginecologista, o obstetra e o anestesista, dada a complexidade e
gravidade da deciso que implica, frequentemente em mulheres jovens, a
excluso do direito procriao. A informao deve ser cuidadosamente
transmitida e discutida com os interessa dos, que daro, posteriormente,
o seu consentimento. O imperativo da presena do casal tanto maior
quanto mais elevado o risco operatrio, situaes que dificultam a
avaliao do risco/benefcio da interveno, e podem aconselhar outras
opes, incluindo a esterilizao masculina.

A licitude da esterilizao teraputica -lhe garantida enquanto meio mais
adequado para assegurar o direito vida e sade, sem os quais no se
pode falar de integridade fsica e liberdade.

Esterilizao voluntria
Actualmente, em muitos pases, a esterilizao voluntria, dita opcional
ou de comodidade, admitida como um mtodo anticoncepcional, sendo
frequentemente gratuita. Em 14 de Janeiro de 1995, o Conselho da
Europa reconheceu a esterilizao humana voluntria como um acto
mdico englobado nos mtodos que permitem aos casais ter o nmero de
filhos desejados; esta resoluo foi votada, na altura, por todos os pases
da comunidade, com a excepo da Irlanda. Em todo o mundo, at ao
incio de 1976, havia 65 milhes de esterilizados, dos quais 42 milhes na
China, 8 milhes nos EUA, 7 milhes na ndia e 4.5 milhes na Europa.
Estes dados foram confirmados por novos dados publicados nos fins dos
anos 80, que revelavam que, nesse perodo, a esterilizao era praticada
por 30% dos casais que recorriam contracepo, com o envolvimento de
99 milhes de casais em todo o mundo (Sgreccia, 1988). Entre 1990 e o
ano 2000, prev-se a esterilizao de 159 milhes de indivduos (Ross,
1992).

No obstante a sua evidente popularidade, as controvrsias ticas e
mesmo legais so reconhecidas e delicadas.

A esterilizao, enquanto irreversvel - facto no absoluto mas que assim
deve ser assumido na prtica - pode ser considerada no s como uma
mutilao, um dano integridade fsica, como tambm um atentado
liberdade do indivduo, princpios gerais da tica, do direito internacional
e consignados nas Constituies dos Estados democrticos. De facto, o
indivduo, integrado num universo, numa espcie, a espcie humana,
numa sociedade, para j no falar num plano divino da criao, embora
lhe seja Outorgado o direito autodeterminao, no senhor absoluto
do seu corpo nem da sua liberdade; veja-se a penalizao do suicdio e da
automutilao. H uma obrigao moral participao e construo da
sociedade. Serge Regourd (1944) refere-se aos "direitos da humanidade":
"a liberdade dos seres ope-se ao respeito da espcie humana em si
mesmo, sua salvaguarda...". A sobrevivncia da espcie depende do
exerccio do direito procriao. No se trata aqui, sequer, de um
princpio terico, filosfico, sem consequncias prticas, pois que dos
temores neomalthusianos da superpopulao, passmos para a eminncia
do colapso dos sistemas econmicos por envelhecimento da populao. O
mesmo autor, Serge Regourd, e outros como Jean-Christophe Galloux,
apresenta argumentos de ordem individual, considerando a contracepo
definitiva um atentado liberdade pessoal, pois que o indivduo perde,
definitivamente, a liberdade de optar por procriar ou no procriar
(Rejourd, 1994).

Interroga-se Elio Sgreccia (1988): "...Se o homem tivesse o domnio
arbitrrio de si mesmo, se fosse seu dono desptico, por que no poderia
ter o mesmo domnio sobre os outros? Ser que a vida do outro deve ter
mais valor do que a prpria e ter uma tutela superior? E de quem?"

O princpio da inviolabilidade absoluta ou da no disponibilidade da
pessoa humana, mesmo perante a prpria vontade do sujeito,
igualmente defendido pela Igreja Catlica, como podemos ler na Humanae
Vitae: "Portanto, se no se quiser expor ao arbtrio do homens a misso
de gerar vida, devem necessariamente ser aceites limites intransponveis
possibilidade de domnio do homem sobre o prprio corpo e sobre as suas
funes; limites que nenhum homem, quer particular, quer revestido de
autoridade, pode romper...".

Em Portugal, o Cdigo Deontolgico da Ordem dos Mdicos, na mesma
linha de pensamento, preceitua: " vedada a prtica de processos que
conduzam esterilizao, excepto quando a conservao da vida do
doente os imponha".2

O direito constituio da famlia, da determinao do nmero de filhos e
seu espaamento, ou o direito ao acesso aos mtodos de planeamento
familiar, como referido no artigo 67 da Constituio da Repblica
Portuguesa, devero submeter-se aos direitos bsicos e superiores do
direito vida, integridade fsica e liberdade? A pergunta pertinente e
motivou o pedido de um parecer Procuradoria-Geral da Repblica. A
resposta, publicada em DR. II srie-n.36-12.2.1982, remete-se ao artigo 81
do Estatuto da Ordem do Mdicos aprovado pelo Decreto-Lei n. 40651
de 21 de Junho de 1956, ainda em vigor, dado que o novo Cdigo
Deontolgico, publicado na Revista da Ordem dos Mdicos, n.6 (Junho)
de 1981, no foi publicado em Dirio da Repblica.

Numa atitude de compromisso perante os interesses envolvidos, em
Portugal, muitos hospitais adoptaram os critrios recomendados noutros
pases, que limitam o acesso esterilizao voluntria, sem contudo a
abolirem. Visam estes critrios tornar pouco provvel o desejo de
devoluo da capacidade de procriar - idade do indivduo, nmero de
filhos, idade do filho mais novo, prtica de abortamento - e avaliar a
inadequao dos mtodos reversveis - contra-indicaes, objeces ticas
e religiosas, m adeso aos outros mtodos. O critrio social da falta de
meios econmicos no pode ser considerado isoladamente, j que neste
caso o Estado teria o dever de assegurar os meios ao exerccio do direito
constituio da famlia. A necessidade da aplicao criteriosa dos mtodos
irreversveis cada vez mais evidente dada a perenidade crescente da
famlia, sendo frequentes os pedidos de repermeabilizao tubar aquando
de um segundo casamento.

Embora com uma elevada taxa de sucesso, os mtodos de contracepo
irreversveis no so, como vimos, infalveis, e a ocorrncia de gravidez vai
levantar novos problemas ticos e legais. que em grande parte a
persecuo da queixa e a obteno de compensao, pressupem que a
criana seja considerada um prejuzo.

Como qualquer acto mdico, ele carece do consentimento informado
do/dos interessados. Quando existe um cnjuge, ele dever participar da
deciso e do consentimento, j que a procriao um bem do casal3. Esta
presena do casal, deveria ser, alis, o habitual nas consultas de
planeamento familiar, o que constituiria uma corresponsabilizao dos
dois e do reafirmar da to alardoada igualdade dos direitos e dos deveres.

A esterilizao uma acto mdico, o consentimento dos interessados no
constitui uma indicao de esterilizao; a deciso do mdico e do
mbito da sua responsabilidade profissional. Mesmo que legalmente lcita,
o que no implica que o seja do ponto de vista tico, o mdico tem direito
objeco de conscincia nos termos da lei.



Bibliografia

Artigos 5 e 16 da Declarao Universal dos Direitos Humanos, proclamada
pelas Naes Unidas em 10 de Dezembro de 1948; Artigos 25 e 36 da
Constituio da Repblica Portuguesa

Conveno Europeia de Biotica, subscrita por 21 pases a 4 de Abril de
1997

Convention for the Protection of Human Rights and Dignity of the Human
Being with Regard to the Application of Biology and Medicine: Convention
on Human Rights and Biomedicine, Council of Europe, Directorate of Legal
Affairs, Strasbourg, November, 1996

Pio XII: Discurso Unio Mdico-Biolgica "S. Lucas" (12.11.1944), in
Discorsi e Radiomessaggi, VI, p.192

Rejourd S: Citado em: Les droits de l'tre humain sur son corps, Presses
Universitaires de Bordeaux, 1994

Ross J: Sterilization: past, present, future. Stud Fam Plann 1992; 23: 187-
198

Roy DJ, William JR, Dickens BM, Baudouin JL: La Biothique, ses
fondements et ses controverses. ERPI-ditions Du Renouveau
Pdagogique Inc.,1995. Traduo de Catherine Ego do original "Bioethics
in Canada" dos mesmos autores, publicado em 1994 por Prentice Hall
Canada Inc.

Sgreccia E: Manual de Biotica I. Fundamentos e tica biomdica. Edies
Loyola, So Paulo. Traduo de Orlando Soares Moreira do original
"Manuale di bioetica I. Fondamenti ed etica biomedica", 1988 Vita e
Pensiero

Sutter VJ: "L'eugnique" Cahier, Travaux de l'INED, n11, PUF, 1950


1 Cf. Contre um projet de loi sur la strilistion obligatoire en Inde, "La
Documentation Catholique", 1976, pp. 420-421; "L'Osservatore Romano",
de 30.05.1976, p.2, e 01.03.1978; Paulo VI, Discurso aos participantes da
25 Assembleia Geral da Federao Internacional Farmacutica e do 34
Congresso Internacional de Cincias Farmacuticas (07.09.1974),
Insegnamenti di Paolo VI, Xii, p.800; Snodo dos Bispos, Messaggio alle
famiglie cristiane (24.10.1980), in Enchiridion Vaticanum, 7, pp. 743-759.
2 Artigo 81 do estatuto da Ordem dos Mdicos aprovado pelo Decreto-Lei
n. 40651, de 21 de Junho de 1954, mantido em vigor do Estatuto
aprovado pelo Decreto-Lei n. 282/77 de 5 de Julho. O novo Cdigo
Deontolgico, publicado na Revista da Ordem dos Mdicos, n. 6 (Junho)
de 1981, mas no publicado em Dirio da Repblica, diferencia a
"esterilizao irreversvel", permitida enquanto teraputica e eugnica, da
"esterilizao reversvel", "permitida perante situaes que
objectivamente a justifiquem". Os termos utilizados so dbios e no
esclarecem como classificar mtodos como a laqueao tubar ou a
vasectomia que, actualmente, no criam uma impossibilidade absoluta
procriao, levando a situaes de dupla interpretao e conduta.
3 Esta co-gesto da fertilidade coloca-se igualmente na disposio dos
gmetas no mbito da medicina da reproduo.