Terapia Oncologica-Optiuni Bazate Pe Evidente-OrL

CANCERELE CAPULUI I GTULUI
IV. CANCERELE CAPULUI I GTULUI

Lucian Miron

Aspecte generale

Cancerele capului i gtului includ neoplaziile sferei oto-rino-laringologice (ORL) i
reprezint o varietate larg de boli maligne cu originea n celulele mucoasei tractului
aero-digestiv superior [1].

TABEL 4-1. Subsediile anatomice ale neoplasmelor capului i gtului
________________________________________________________________________________________
Buze Baza limbii Limb mobil
Gingii Planeu bucal Palat
Cavitate oral Parotid Glande salivare mari
Amigdale Orofaringe Rinofaringe
Sinus piriform Hipofaringe Inel Waldayer
Cavitate nazal Sinus nazal Glot
Supraglot Laringe Ureche mijlocie
________________________________________________________________________________________
EPIDEMIOLOGIE
Cancerele ORL reprezint 10-15% din totalitatea neoplaziilor i determin 4-5% dintre
toate decesele prin cancer. Incidena brut n rile Uniunii Europene este de 34,6
cazuri/100.000 locuitori/an i mortalitate de 13,7 cazuri/100.000 locuitori/an.
Majoritatea pacienilor sunt mai vrstnici de 50 ani iar incidena crete cu vrsta;
raportul brbai femei este de 2,5:1 [2].
ETIOLOGIE
Fumatul crete riscul de cancer ORL de 5-25 de ori.
Consumul de alcooluri tari crete riscul cancerelor ORL de 2-6 ori.
mpreun, fumatul i alcoolul cresc riscul de 15-40 de ori fa de populaia general.
Ali factori: imunosupresia, infecii virale (HPV, EBV cancere de nazofaringe),
expunerea solar prelungit (cancere de buze), ocupaionali (nichel cancere de
nazofaringe i etmoid, radiu cancere de antrum nazal, iperit cancere de sfenoid,
crom cancere de sinusuri i nazofaringe, rumegu cancere de etmoid), radiaiile
(cancere de tiroid i glande salivare), deficitul de vitamina A i marijuana [3].
Conceptul cancerizrii n cmp presupune expunerea prelungit a mucoasei orale i faringiene la
carcinogeni, ceea ce favorizeaz apariia i dezvoltarea anomaliilor multifocale ale mucoasei.
Exist un risc de 2-6% pe an de apariie a unei a doua neoplazii de sfer ORL, sincron sau
metacron; aceasta se va dezvolta la circa 20-40% dintre supravieuitorii cancerelor ORL.
EVOLUIE
Majoritatea cancerelor ORL se extind prin invazia esuturilor adiacente i metastaze n
ganglionii loco-regionali latero-cervicali; metastazele la distan sunt rare [3].
94
Aspecte generale
Circa 34% din cancerele orale i faringiene sunt localizate, 46% sunt local-avansate i
10% se prezint ca boal metastatic [4].
Specificul drenajului limfatic (sistematic i previzibil) mparte regiunea anatomic a
capului i gtului n mai multe nivele. Cunoaterea regiunilor de drenaj este important
pentru localizarea tumorii primare, mai ales n prezena adenopatiilor cervicale cu
punct de plecare neprecizat, precum i n planificarea extensiei rezeciei gtului (Fig. 1).
Aceste nivele sunt urmtoarele [5]:
nivelul I ganglionii submentonieri i submandibulari;
nivelul II ganglionii jugulari superiori, de la ramul superior al mandibulei la bifurcaia
carotidei, i posterior la marginea posterioar a muchiului sternocleidomastoidian;
nivelul III ganglionii jugulari mijlocii, aflai n regiunea delimitat superior de osul hioid,
i inferior de cartilajul cricoid;
nivelul IV ganglionii jugulari inferiori, din aria delimitat superior de cartilajul cricoid
pn la marginea superioar a claviculei;
nivelul V ganglionii localizai n triunghiul posterior delimitat anterior de muchiul
sternocleidomastoidian, posterior de muchiul trapez i inferior de clavicul;
nivelul VI ganglionii din compartimentul delimitat superior de osul hioid pn la marginea
superioar a manubriului sternal inferior;
De notat c metastazele sunt rare la acest nivel n absena metastazelor n regiunile centrale.
nivelul VII ganglionii localizai inferior de marginea suprasternal n mediastinul superior.

Osul hioid
Cartilajul tiroidian

Membrana
crico-hioidian
Muchiul sterno-
cleidomastoidian
VII
dup AJCC Cancer Staging Manual, 2002
FIGURA 4-1. Nivelele de localizare a ganglionilor sferei ORL
DIAGNOSTIC
Examen clinic
Anamneza include:
istoricul de cancer familial;
istoricul fumatului (numr de pachete/an, durat, status actual);
consumul de alcool (cantitate i tip de buturi);
evidenierea altor factori de risc [8].
95
Simptomele variaz n funcie de localizarea tumoral:
cavitate bucal: glosodinie, senzaie de corp strin determinat de o tumefacie/ mic
ulceraie ce sngereaz n cursul traumatismelor minore;
orofaringe: odinofagie;
hipofaringe: disfagie progresiv (iniial intermitent, ulterior permanent);
nazofaringe: parez de nervi cranieni (frecvent); disfonie, disfagie, otalgie;
laringe: disfonie, dispnee, spute hemoptoice [7].
Examenul fizic va include:
inspecia atent a pielii scalpului, urechilor, nasului i buzelor; palparea regiunii
latero-cervicale, cavitii orale, cercetarea capacitii de deschidere a gurii (trismus),
palparea bimanual a limbii i evaluarea mobilitii acesteia, palparea planeului
bucal; examinarea atent a nervilor cranieni;
examenul ORL endoscopic (rinoscopie anterioar i posterioar, laringoscopie
direct sau indirect, etc.):
vizualizeaz cavitatea oral/ nazal, nazo-, oro- i hipofaringele, laringele, esofagul cervical
i traheea proximal;
esenial n stabilirea prezenei i extensiei tumorii, necesar pentru planificarea terapiei.
Investigaii imagistice (de stadializare):
Radiografia pulmonar.
Ecografia de pri moi a capului i gtului (anumite cazuri).
Examenul CT recomandat pentru evaluarea adenopatiilor metastatice.
Examenul IRM poate completa examenul CT.
Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) utilizat tot mai frecvent pentru
depistarea tumorilor inaparente la CT / restanelor tumorale postoperatorii [2,9].
Examen histologic
Cnd sunt prezente adenopatiile latero-cervicale, sediul primar ORL poate fi
diagnosticat i biopsiat la aproximativ 80% dintre pacieni. n restul cazurilor, se
recomand biopsia ganglionar [2,6].
Se va efectua biopsia cu ac fin a adenopatiei (sensibilitate i specificitate de aproape 99%),
deoarece biopsia chirurgical deschis poate fi detrimental pentru controlul local, crete
diseminarea la distan i scade supravieuirea.
90-95% dintre cancerele ORL sunt carcinoame epidermoide cu grade diferite de
difereniere; adenocarcinomul sau carcinomul limfoepitelial se ntlnesc extrem de rar.
Carcinoamele mixte, adenoid-chistice i muco-epidermoide provin n general din
glandele salivare [5,6].
STADIALIZARE
n 2002, sistemul TNM a fost revizuit de ctre AJCC/UICC pentru a reflecta noile date
privind stadializarea, strategiile terapeutice i aprecierea rezultatelor n cancerele ORL.
Clasificarea N pentru adenopatiile latero-cervicale este comun pentru toate
localizrile, cu excepia cancerelor nazofaringelui
Stadiul IV este divizat n trei grupe: boala avansat dar rezecabil (IVA), boala local
avansat nerezecabil (IVB) i boala metastatic (IVC) [10,11].
96
Aspecte generale
Pacienii cu boal nerezecabil prezint un prognostic nefavorabil, cu supravieuire de
mai puin de 25% dup chimio-radioterapia definitiv. Exist diferite definiii ale bolii
nerezecabile, dar cel mai frecvent sunt utilizate criteriile Aldestein [12]:
Hipofaringe: extensie dincolo de linia median a peretelui posterior faringian sau fixare la
spina cervical.
Laringe: extensie direct la muchi nconjurtori/ piele, sau > 3 cm din extensia subglotic.
Cavitate oral: extensie att de mare, nct reconstrucia funcional nu este posibil.
Baza limbii: extensie la baza limbii sau refuzul pacientului de a accepta glosectomia total
recomandat.
Amigdal: extensie la regiunea pterigoidian (exprimat clinic prin prezena trismusului) sau
dincolo de linia median a peretelui posterior faringian sau direct n esuturile moi ale
gtului.
Adenopatii cervicale fixate la vasele gtului (carotid), mastoid, baza craniului sau coloana
vertebral cervical.

TABEL 4-2. Stadializarea general a cancerelor ORL (exc.: cancerul de nazofaringe).

T (tumora primar)
Tx tumora primar nu poate fi evaluat
To fr evidena tumorii primare
Tis carcinom in situ
T1 tumor < 2 cm n diametrul maxim
T2 tumor > 2 cm, dar < 4 cm n diametrul maxim
T3 tumor > 4 cm n diametrul maxim
T4 tumora invadeaz structurile adiacente, definite n funcie de sediul anatomic

N (adenopatiile loco-regionale)
Nx invazia n ganglionii regionali nu poate fi determinat
No fr metastaze n ganglionii regionali
N1 metastaze ntr-un singur ganglion homolateral, cu dimensiuni 3 cm
N2 metastaze n ganglionii homolaterali, cu dimensiuni > 3 cm, dar < 6 cm, sau adenopatii
bilaterale sau controlaterale < 6 cm n dimensiunile maxime
N2a metastaze ntr-un singur ganglion homolateral, dar < 6 cm
N2b metastaze multiple n ganglionii homolaterali, dar nici unul > 6 cm
N2c metastaze n ganglionii bilaterali sau controlaterali, dar nici unul > 6 cm
N3 metastaze n ganglionii homo- sau controlaterali sau bilaterale, cu dimensiuni > 6 cm

M (metastazele la distan)
Mo absena metastazelor la distan
M1 cu prezena metastazelor la distan

Gruparea pe stadii
Stadiul 0 Tis No Mo
Stadiul I T1 No Mo
Stadiul II T2 No Mo
Stadiul III T1-2 N1 Mo
T3 No-1 Mo
Stadiul IVA T1-3 N2 Mo
T4a No-2 Mo
Stadiul IVB Orice T N3 Mo
T4b orice N Mo
Stadiul IVC Orice T Orice N M1

97
PROGNOSTIC
Fr tratament, supravieuirea median este de circa 4 luni.
Cel mai important factor prognostic al cancerelor ORL este stadiul bolii la momentul
diagnosticului. Supravieuirea la 5 ani pentru stadiul I depete 80%, dar se reduce
la 40% n stadiile III-IV. Prezena adenopatiilor palpabile la nivelul gtului scade
supravieuirea cu 50%, la aceeai dimensiune a tumorii (T).
Gradul de difereniere (G) prezint o importan prognostic mai redus.
Un factor major de risc este existena unui cancer ORL n antecedente. Dup 3 ani,
dezvoltarea unui nou cancer (plmn, alt localizare ORL) devine principala cauz
de morbiditate i mortalitate [2,14].
Continuarea fumatului i consumului de alcool crete expunerea la carcinogeni i
scade tolerana la tratament.
Cu excepia carcinoamelor nazofaringiene i de glande salivare, majoritatea
recidivelor survin n primii 2-3 ani dup tratament [13].
PRINCIPII DE TRATAMENT
Tratamentul cancerelor ORL este complex, alegerea modalitilor terapeutice depinznd
de stadiul i sediul bolii, preferina pacienilor i rezultatul funcional [12].
n general, chirurgia sau radioterapia singure sunt suficiente la pacienii cu cancere ORL
n stadiul I sau II, pentru majoritatea sediilor.
Pentru mai mult de 60% dintre pacienii cu boal local avansat (stadiul III i IV cu Mo)
se recomand combinarea acestor dou opiuni.
Chimioterapia este n general rezervat pacienilor cu boal metastatic sau recidivat
[2,3,4,5,13].
Tratamentul loco-regional: Chirurgia
Chirurgia reprezint principala modalitate de tratament al cancerelor ORL.
Procedura presupune excizia tumorii primare i a extensiei loco-regionale (invazie
local, adenopatii).
La nivelul tumorii primare, exereza trebuie s fie complet, cu margini de siguran
oncologic de mai muli milimetri n toate direciile. Acest deziderat este relativ simplu
de ndeplinit n cazul tumorilor de mici dimensiuni, dar nu poate fi obinut la tumorile
extinse dect cu preul unor dilacerri importante, ce vor necesita intervenii reparatorii
(chirurgie plastic) n acelai timp operator sau ulterior, pentru un rezultat cosmetic
acceptabil i meninerea funciei [3,4,5].
Tratamentul loco-regional: Radioterapia
Radioterapia (RT) este la fel de eficace ca i chirurgia ca modalitate unic de tratament
n stadiile iniiale de cancere ORL (ex. T1-2).
Alegerea tratamentului n aceste stadii depinde de calitatea vieii, rezultatele cosmetice
i opiunile terapeutice disponibile n caz de recidiv.
n tumorile local avansate (ex. T3-4), RT trebuie asociat cu chirurgia. n general RT
postoperatorie este de preferat RT preoperatorii (control local superior i cretere
minim a supravieuirii) [11].

98
Aspecte generale
Radioterapia postoperatorie
Indicaii pacienii cu risc crescut de recidiv:
tumori T4, margini de rezecie nguste (< 5 mm) sau pozitive;
invazie perilimfatic sau perivascular.
adenopatii multiple sau voluminoase i/sau cu invazie extracapsular [14].
Tehnic: mare varietate de tipuri de fracionare DT medii de la 50 Gy/3 sptmni
pn la 70 Gy/7 sptmni (standard = 1.8-2.0 Gy/zi x 5 zile):
Studiile randomizate privind RT hiperfracionat accelerat ca modalitate primar de
tratament n boala local-avansat au demonstrat creterea controlului local, dar fr sau doar
cu o cretere minim a supravieuirii.
Tipurile de RT (doz, fracionare, indicaiile de brahiterapie) variaz n funcie de
localizarea specific i de tipul de RT (definitiv sau adjuvant).
Rezultate: reducerea ratei recidivelor loco-regionale pentru tumorile cu risc de
recidiv crescut, de la aproximativ 50% la 15%.
Progresele actuale RT au impus tehnici de iradiere superioare, ce permit o mai mare
precizie n administrarea tratamentului. Tehnicile conformaionale i Intensity
Modulated Radiation Therapy (IMRT) permit astzi o iradiere adaptat la volu-
mele-int, cu protecia mai bun a esuturilor din jur (dar cu ct etalarea este mai scurt,
cu att sunt mai intense reaciile acute). Ratele de control ale tumorii sunt identice cu
cele obinute prin RT convenional [12,13,14].
Radioterapia preoperatorie
Indicaii: pacienii cu tumori ORL local avansate la limita rezecabilitii, precum cele
cu adenopatii latero-cervicale fixe; permite adesea excizia unor tumori considerate
iniial nerezecabile;
Tehnic: DT 40-50Gy/4-5 sptmni;
Rezultate: procentul recidivelor loco-regionale este mai mare dect dup RT
postoperatorie [9,11].
Radioterapia definitiv
Se recomand n:
tumora primar i masele tumorale ganglionare nerezecabile DT 70 Gy (2 Gy/zi);
staiile ganglionare cu risc sczut de invazie DT 50 Gy (2 Gy/zi).
Tratamentul sistemic: Chimioterapia
Cancerele sferei ORL nu fac parte din categoria neoplaziilor pentru care chimioterapia
citotoxic poate s obin vindecarea; n formele local avansate se poate obine doar
ameliorarea supravieuirii, n asociaie cu chirurgia sau radioterapia.
Citostatice active: cisplatin (RR=30%), metotrexat (RR=30%), bleomicin (RR=30%), 5-
fluorouracil (RR=15%), vincristin (RR=20%), ifosfamid (RR=15-30%), carboplatin
(RR=15-30%), paclitaxel i gemcitabin [6].
Ratele de rspuns globale depesc rar 30-35%, iar supravieuirea la 1 an este < 30%.

Chimioterapia cancerelor ORL poate prezenta indicaii de neoadjuvan, adjuvan (?),
paliaie i concomiten cu radioterapia [15].
99
TABEL 4-3. Protocoale de chimioterapie recomandate n cancerele sferei ORL [6]

Neoadjuvan (inducie) concomiten:
PF
Cisplatin 100 mg/m I.V. (perfuzie 30) ziua 1
5-Fluorouracil 1000 mg/m I.V. (perfuzie 24h) zilele 1-5
Se repet la fiecare 3 sptmni.

GC
Gemcitabin 1000 mg/m I.V. zilele 1,8

TPF
Docetaxel 75 mg/m
2
I.V. ziua 1
Cisplatin 100mg/m I.V. (perfuzie 30) ziua 1

Paliaia bolii recidivate:
PF

PDC
Paclitaxel 175 mg/m I.V. (perfuzie 3h) ziua 1 i
Cisplatin 75 mg/m I.V. (perfuzie 30) ziua 1 sau
Carboplatin AUC 5 (300 mg/m) I.V. ziua 1

DP
Docetaxel 75 mg/m I.V. (perfuzie 1h) ziua 1
Cisplatin 75 mg/m I.V. (perfuzie 3h) ziua 1

DFC
Docetaxel 75 mg/m I.V. (perfuzie 30) zilele 1,8,15
5-Fluorouracil 2600 mg/m I.V. (perfuzie 24h) zilele 1,8,15
Carboplatin AUC 5 (300 mg/m) I.V. ziua 1
Se repet la fiecare 3 sptmni (3 cicluri).

PCF
Paclitaxel 175 mg/m I.V. (perfuzie 3h) ziua 1

TIC/ TIP
Paclitaxel 175 mg/m I.V. (perfuzie 3h) ziua 1 i
Ifosfamid 1000 mg/m I.V. (perfuzie 2h) zilele 1-3 i
MESNA 400 mg/m I.V. nainte de ifosfamid
200 mg/m I.V. la 4h dup ifosfamid
Carboplatin AUC 6 I.V. (perfuzie 30) ziua 1 sau
Cisplatin 60 mg/m I.V. ziua 1
Se repet la fiecare 3-4 sptmni.
100
Aspecte generale
Paliaia bolii metastatice:
PF (vezi mai sus)

PFL
Cisplatin 25 mg/m I.V. zilele 1-5
Leucovorin 500 mg/m I.V. zilele 2-6

Paliaia la pacienii cu status de performan depreciat:
Metotrexat monoterapie
Metotrexat 50 mg/m P.O. zilele 1,(8),15
n caz de mucozit sever se va administra:
Leucovorin 15 mg P.O. la 24h dup MTX (4 doze unice la fiecare 6h)

Chimioterapia de inducie (primar, neoadjuvant)
Tratamentul standard pentru pacienii cu tumori local avansate (stadiile III-IV) a fost
chirurgia urmat de radioterapie. n ciuda rezeciei chirurgicale adecvate, cu margini
negative, i a radioterapiei adjuvante (pentru a reduce incidena recidivelor locale),
ratele de supravieuire la 5 ani la pacienii cu cancere ORL local avansate rmneau n
jur de 30%. Chimioterapia (CHT) de inducie a fost preconizat n scopul ameliorrii
rezultatelor, reprezentnd cea mai important modificare n terapia carcinoamelor local
avansate ale sferei ORL n ultimii 30 de ani [17].
Dup dou decenii de experien se pot formula urmtoarele concluzii asupra utilizrii
CHT de inducie n cancerele ORL:
nu demonstreaz diferene semnificative statistic n ameliorarea supravieuirii
generale comparativ cu chirurgia sau radioterapia singur;
determin creterea RR de la 70% la 90% din cazuri (rspunsuri complete de la 20%
la 50%) la pacienii tratai cu regimuri pe baz de cisplatin; rspunsul patologic
complet poate fi documentat la 25-60% dintre pacienii cu rspuns clinic complet,
acetia fiind singurii care prezint i un avantaj de supravieuire;
poate determina creterea procentelor de conservare a organului, este un factor
predictiv de rspuns la radioterapia ulterioar i poate ameliora calitatea vieii;
frecvena metastazelor la distan (expresia eecului terapiei) este mai sczut [19].

Chimio-radioterapia concomitent
Chimio-radioterapia este considerat standardul de aur la pacienii cu forme local
avansate de cancere ORL rezecabile, particular la pacienii cu cancere laringiene.
Asocierea va fi rezervat pacienilor cu risc crescut (margini de rezecie histologic
pozitive sau foarte apropiate de tumor, 2 ganglioni invadai sau extensie tumoral
extracapsular) cu stare general bun, care sunt informai i accept toxicitatea
secundar posibil sever [2,3,9].
determin rate de rspuns (RR) de 65-70%, creterea intervalului liber de boal i un
beneficiu de supravieuire la 5 ani de 8% [18];
crete considerabil toxicitatea acut i tardiv, inclusiv rata deceselor asociate la 1%
dintre pacieni (studiul MACH-NC);
strategia actual: CHT de inducie (regim PF/PFL, 2-3 cicluri) RT concomitent
cu cisplatin/ carboplatin monoterapie; asocierea de taxani (n special docetaxel:
regimul TPF) determin un beneficiu confirmat de supravieuire [18,20].
101
Cisplatin este considerat actual citostaticul de elecie pentru asocierea concomitent cu
radioterapia la pacienii cu cancere ale sferei ORL, n unul din urmtoarele regimuri:
high-dose: Cisplatin 100 mg/m I.V., 3 cicluri la fiecare 3 sptmni;
sptmnal: Cisplatin 40 mg/m I.V. sptmnal;
n perfuzie continu: Cisplatin 40 mg/m + 5-FU 600 mg/m/zi I.V. perfuzie continu,
sptmnile 1-6 de RT, i ulterior alte 2 cicluri.
Ultimele 2 protocoale au fost descrise ca bine tolerate [22].
Carboplatin prezint aceleai proprieti radiosensibilizante i obine RR similare cu
asocierea cisplatinRT, dar cu un profil toxic diferit. O modalitate atractiv este
administrarea de carboplatin 100 mg/m (AUC 1.5) I.V. sptmnal [15].
Gemcitabina asociat cu RT determin RR crescute, dar i o cretere apreciabil a
toxicitii secundare, n special mucozita i stenoza esofagian.
Taxanii singuri sau asociai cu ali ageni concomitent cu RT determin RR de 65%, dar
efectele secundare, n special mucozita, sunt problematice.

Chimioterapia adjuvant
Pacienii cu risc redus (margini de rezecie tumoral negative, stadii No-1, fr extensie
extracapsular) nu beneficiaz de chimioterapie adjuvant [21].
Chimioterapia adjuvant nu a demonstrat avantaje confirmate n termenii oncologiei
bazate pe dovezi [22].

Chimioterapia paliativ
n cancerele ORL recidivate/ metastatice este rezonabil a se rezerva chimioterapia, n
general, pacienilor cu stare general bun, cu leziuni msurabile n progresie,
simptomatice, care solicit un tratament (fr a se neglija asocierea unei terapii
simptomatice: corticoizi, antibiotice, antalgice, dietetice).
Prognosticul pacienilor cu boala recidivat ce nu mai pot fi tratai chirurgical/
radioterapic i al celor cu boala metastatic la distan rmne nefavorabil n ciuda
tratamentului chimioterapic paliativ [23].
RR obinute sunt mediocre (15-30%), iar durata rspunsului este de 3-5 luni;
supravieuirea este puin modificat, cu preul unei toxiciti crescute.
Cele mai studiate citostatice sunt: metotrexat, cisplatin, 5-fluorouracil i bleomicin, i
mai recent taxanii, gemcitabina, alcaloizii de Vinca, inhibitorii de topoizomeraz I i
ifosfamida (Tabel 2). Dei determin RR mai crescute dect monoterapia, asocierile
citostatice nu amelioreaz supravieuirea.
Metotrexat (MTX) P.O. monoterapie este considerat tratament de referin n
literatura anglo-saxon: n cazurile de recidiv local inaccesibil chirurgical, dup
terapia de inducie fr MTX, la pacieni vrstnici, cu neuropatii periferice (exclud
tratamentul cu cisplatin sau taxani) sau care refuz CHT pe baz de cisplatin sau
taxani, cu complian i posibiliti de urmrire mai reduse, cu stare general
depreciat sau cu evoluie metastatic (supravieuire 6 luni). Este un tratament bine
tolerat, ce poate fi administrat n regim ambulator, determinnd RR de 10-20%.
Pemetrexed (Alimta
) 500 mg/m, un nou antimetabolit antifolic cu int multipl,

utilizat n tratamentul cancerelor ORL recidivate/ metastatice, determin RR de 26%,
cu durat median de 3,8 luni, i o supravieuire median de 6,4 luni (rezultate
asemntoare cu cele ale agenilor utilizai actual) [23].
102
Aspecte generale
Capecitabina (Xeloda
) prezint activitate redus n monoterapia cancerelor ORL

recidivate; totui, un studiu de faz I, recent publicat, demonstreaz c terapia
paliativ cu asocierea capecitabincisplatin este fezabil i cu activitate moderat
(RR 41.2%, cu o durat median de 8 luni, timp median pn la progresie de 5,5 luni
i supravieuire median de 7,3 luni).
Tratamentul sistemic: Noi terapii moleculare
Mai muli ageni biologici au demonstrat rezultate promitoare n cancerele ORL, n
studii de faz II.

Receptorul factorului de cretere epidermal (EGFR) este exprimat la 60% din
pacienii cu carcinoame epidermoide ale sferei ORL [25].

Gefitinib (Iressa
) este o molecul mic ce inhib tirozinkinaza EGFR prin legarea

competitiv la site-ul adenozin-5-trifosfat (ATP). Produce efecte supraaditive i
faciliteaz efectele antitumorale ale unor citostatice (cisplatin, carboplatin, oxaliplatin,
paclitaxel, docetaxel, etoposid, topotecan, raltitrexed i doxorubicin) n diverse tipuri de
neoplazii, rezultnd regresia complet a tumorilor xenogrefate.
ntr-un studiu de faz II, gefitinib 500 mg/zi n administrare continu a obinut RR de 10.6% i un
control local (RC+RP+BS) de 53%, cu rash i diaree ca unice simptome secundare. O observaie
interesant a acestui studiu a fost aceea c toxicitatea cutanat este un factor predictiv al
rspunsului favorabil la tratament.

Erlotinib (Tarceva
) este de asemenea o molecul mic ce inhib poriunea

tirozinkinazic a EGFR, utilizat n formele avansate/ metastatice de cancere ORL n
doz de 150 mg/zi. Toxicitatea cutanat (rash) i diareea sunt cele mai frecvente
toxiciti. Nu a fost observat o corelaie ntre expresia EGFR i rspunsul la
tratamentul cu erlotinib.

Cetuximab (Erbitux
) este un anticorp monoclonal himeric care se leag competitiv de

domeniul extracelular al EGFR prevenind legarea EGF i factorului TGF-alfa).
Tratamentul standard presupune o doz de ncrcare de 400 mg/m
2
/sptmn I.V.,
urmat de o doz de meninere de 250 mg/m
2
/sptmn I.V [26].
Cetuximab monoterapie determin rate de rspuns de circa 13% i controlul simptomelor la 46%
din pacienii cu forme recidivate i/sau metastatice de boal care progreseaz dup CHT cu
derivai de platin. Rspunsurile sunt comparabile cu cele obinute prin asocierea cetuximab i
combinaii cu platin la aceti pacieni [64].
Cetuximab a fost testat n studii de faz III (123 pacieni), n asociere cu cisplatin, vs. placebo. S-a
demonstrat o ameliorare a RR, dar nu au fost observate diferene n timpul de supravieuire fr
boal sau supravieuirea general fa de placebo.
n asociaie cu RT, cetuximab a demonstrat urmtoarele, comparativ cu RT singur: creterea
semnificativ a supravieuirii mediane (49.0 vs. 29.33 luni), reducerea cu 26% a riscului de deces,
creterea duratei mediane a controlului loco-regional (24.4 vs. 14.9 luni), reducerea cu 32% a
riscului de progresie [26].

Lapatinib, un alt anticorp monoclonal (anti-EGFR i anti-HER2/neu), a fost utilizat n
studii de faz I.

103
Calea reglatoare a proteasomilor controleaz degradarea proteinelor, ciclul celular i
apoptoza.

Bortezomib (Velcade
), un inhibitor proteasomic potent, a demonstrat o activitate

citotoxic i de radiosensibilizare pe modelele preclinice de cancere ORL.
Un studiu cu doze n cretere de bortezomib i RT concomitent la pacienii cu cancere ORL
recidivate (candidai la reiradiere de salvare) este n curs de desfurare, iar datele preliminare
indic o activitate antitumoral promitoare.

n concluzie, tratamentul formelor avansate de cancere ORL este o arie de intense
cercetri. n ciuda introducerii noilor ageni citostatici, nu s-au obinut avantaje de
supravieuire i indexul terapeutic rmne nefavorabil.
Exist argumente serioase privind terapiile moleculare n cancerele ORL; n special
EGFR pare a fi o int atractiv pentru tentativele terapeutice [27].
Tratamentul simptomatic i de susinere
Principalele probleme de ngrijire a pacienilor cu cancere ORL sunt:
durerea (n tumori compresive / invazive): antalgice;
mucozitele (n special n situaiile de utilizare concomitent a CHT i RT):
modificatori de pH, eventual antifungice;
nefro-/ototoxicitatea (pacieni tratai cu protocoale pe baz de cisplatin): neurotrofice;
xerostomia (dup RT capului i gtului): pilocarpin, preparate de saliv artificial;
tulburrile de nutriie (disfagia, pierderea ponderal i caexia): suport nutriional,
posibil gastrostom [2,11].

Recomandri ESMO 2005/2007:
Planul de tratament
Trebuie stabilit un plan terapeutic individual pluridisciplinar, n funcie de statusul de
performan al pacientului. Statusul nutriional al pacienilor trebuie corectat i meninut.
Reabilitarea dentiiei i igiena oral exemplar sunt indicate naintea radioterapiei.
Tumori rezecabile
Tratamentul standard actual n tumorile ORL depinde de localizarea tumorii primare i
de extensia (stadiul) bolii.
n stadiile precoce (I-II), opiunile terapeutice sunt chirurgia sau radioterapia (extern
sau brahiterapia), cu rezultate similare n controlul loco-regional. Totui, aceste date
sunt bazate numai pe studii retrospective.
Opiunile terapeutice standard n tumorile avansate rezecabile sunt chirurgia cu
radioterapie postoperatorie sau chimio-radioterapie postoperatorie cu cisplatin la
pacienii cu factori de risc crescut (extensie extracapsular i rezecie R1) (I,A).
Chimioterapia neoadjuvant urmat de radioterapie permite conservarea organului la
pacienii cu cancere laringiene i hipofaringe avansate care ar fi fost altfel candidai la
laringectomie total (I,A). Aceast modalitate de tratament nu prezint un impact asupra
supravieuirii fr boal sau a supravieuirii generale (I,A). ntr-un studiu randomizat,
chimio-radioterapia determin rate mai crescute de conservare a laringelui. Rolul CHT
de inducie a fost reconsiderat odat cu evaluarea asociaiilor de taxani-cisplatin.
104
Aspecte generale
Tumori nerezecabile
Este recomandat chimio-radioterapia, care este superioar radioterapiei singure n
termenii ratelor de rspuns, supravieuirii generale i a supravieuirii fr boal, dei cu
preul unei toxiciti crescute (I,A). Regimurile bazate pe cisplatin rmn standard
pentru chimio-radioterapia concomitent.
Radioterapia administrat concomitent cu cetuximab a demonstrat un avantaj de
supravieuire fa de radioterapia singur (studiu ce a inclus att pacieni cu tumori
rezecabile ct i cu tumori nerezecabile).
Chimioterapia de inducie urmat de radioterapie nu a demonstrat un beneficiu
comparativ cu radioterapia singur (studiu randomizat). Totui, ntr-un alt studiu cu
urmrire pe termen lung, chimioterapia pe termen lung a determinat un beneficiu de
supravieuire la pacienii cu tumori nerezecabile. Studiile recente cu CHT neoadjuvant
utiliznd regimuri cu taxani-platin au demonstrat o ameliorare a supravieuirii.
Recidiva loco-regional i boala metastatic
Pentru majoritatea pacienilor, chimioterapia paliativ este opiunea standard.
Administrarea de metotrexat sptmnal poate fi considerat o opiune acceptabil (I,B).
Dei asociaiile de chimioterapie (cisplatin, 5-fluorouracil sau taxanii) determin rate
mai crescute de rspuns dect monochimioterapia cu metotrexat, nu au demonstrat un
beneficiu de supravieuire (II,B) [2,66].
URMRIRE
Modalitile de urmrire post-terapeutic optim a pacienilor cu cancere ORL nu sunt
clare. Scopul urmririi este depistarea precoce a recidivei regionale/ metastazelor.
Pacienii cu cancere ale sferei ORL tratai cu intenie curativ trebuie urmrii prin
examene clinice la fiecare 1-3 luni, n primului an dup tratament, la 2-4 luni n anul 2,
la 3-6 luni n anii 3-5 i la fiecare 6-12 luni ulterior.
Rezultatele examinrii fizice vor orienta spre alte investigaii: radiografia toracic
(controversat!), ecografia abdominal, examenul CT/ IRM, scintigrafia osoas,
examinrile endoscopice ORL cu biopsii din regiunile suspecte. n cazul n care glanda
a fost inclus n cmpul de iradiere, se recomand evaluarea periodic a funciei
tiroidiene (TSH, T3, T4) la intervale de 1, 2 i 5 ani [2].
Prevalena crescut a abuzului de alcool i fumat la aceti pacieni creeaz premisele
dezvoltrii celei de a doua neoplazii i altor boli asociate (cardiovasculare, hepatice).

105
Cancerele cavitii orale
DIAGNOSTIC
Elementele eseniale pentru diagnostic sunt:
ulceraie sau nodul infiltrativ la nivelul suprafeei mucoaselor, adesea asociate cu
durere i sngerare minim;
adenopatii submandibulare i/sau latero-cervicale (frecven variabil n funcie de
localizare).
n fazele avansate se constat 4 aspecte principale [3]:
formele vegetante (15-20%)
formele ulcerate pure (20-25%)
formele infiltrante pure (10-15%)
forma mixt (40-60%)
STADIALIZARE
Clasificarea pe stadii clinice cea mai frecvent utilizat este aceea TNM propus de
AJCC/UICC n 2002 (Tabel 1) [28].

CANCERELE DE BUZ INFERIOAR
Cancerele buzelor (CB) survin la nivelul suprafeei roului buzelor (vermillon) (95%
din cazuri) i mucoasei propriu-zise, marea majoritate fiind carcinoame epidermoide.
Pot prezenta aspecte clinice diverse, de la eritem pn la mase tumorale vegetante,
ulcerate, cu distrucie osoas sau muscular [5].
n tumorile de mici dimensiuni (stadiile I, II i III), chirurgia i RT determin rezultate
echivalente, alegerea metodei de tratament depinznd de rezultatele cosmetice scontate
i de rezultatele funcionale. n caz de invazie a comisurii se prefer RT (mai
avantajoas dect chirurgia). Dac exist distrucie osoas sau pierdere substanial de
esut normal, se prefer chirurgia cu reconstrucie.
n stadii precoce, CB poate fi vindecat prin: intervenie chirurgical limitat,
radioterapie (RT) sau microchirurgie (metoda Mohs).
Leucoplazie sever, displazie i carcinom in situ: vermilectomie.
Tis i T1 (< 1 cm): radioterapie (RT extern, brahiterapie, aplicare de izotopi pe
suprafa, implant) sau chirurgie (rezecie minimal) ambele sunt eficace.
T1-4 (> 1 cm): radioterapie obine rezultate cosmetice i funcionale mai bune
dect chirurgia, dac nu exist distrucia tisular de vecintate.
n CB local avansate rezecabile (stadiile III i IV cu Mo), este indicat chirurgia
urmat de RT, sau RT definitiv cu sau fr CHT (la pacienii cu boal rezecabil n
orice stadiu cu risc medical sau chirurgical, respectiv n funcie de preferina
pacientului, rezultatul cosmetic i toxicitatea tratamentului) [3,9].
CB de dimensiuni mari sau cu difereniere redus: radioterapie.
Adenopatii submandibulare, submentoniere i subdigastrice prezente: rezecie
chirurgical cu limfadenectomie.
106
Cancerele cavitii orale
Recidivele survin n funcie de dimensiunile tumorii i extensie, putnd fi locale (10%
din cazuri) sau ganglionare (< 10% din cazuri dac stadiul iniial a fost No, 45% dac
existau adenopatii palpabile i voluminoase la momentul diagnosticului) [29].
Recidiva ganglionar poate fi controlat prin limfadenectomie extins (disecia larg
a gtului).

CANCERELE LIMBII
Cancerele limbii (CL) sunt reprezentate n 75% din cazuri de carcinoame ale poriunii
mobile a limbii (2/3 anterioare). Vrsta medie de debut este de 60 ani. Incidena este
mai crescut la brbai (raport M/F = 3:1) [32].
n leziunile de mici dimensiuni ale poriunii mobile a limbii se recomand excizia larg
local ce se poate efectua trans-oral.
n leziunile mai mari de T1 (> 2 cm), att chirurgia ct i RT determin rezultate
acceptabile. Se recurge fie la brahiterapie singur (implante interstiiale) fie la asociaia
cu radioterapia extern. n tumorile T2 cu infiltrare minim se prefer RT pentru a
conserva funcia organului. Chirurgia este rezervat pacienilor cu recidiv dup RT.
Limfadenectomia cervical profund poate fi luat n considerare cnd a fost utilizat
anterior brahiterapia primar.
n tumorile profund infiltrative cele mai bune opiuni sunt: chirurgia, RT sau asociaia
acestora. n stadiul IV, opiunea terapeutic este RT paliativ; la anumii pacieni se
poate discuta chirurgia (glosectomie total laringectomie) cu RT postoperatorie.
Ratele de rspuns la RT sunt de 80% (T1), 65-70% (T2), i respectiv 25% (T3) [34].
n tumorile mici (< 1 cm), opiunile terapeutice cuprind: rezecia chirurgical cu
nchidere primar, brahiterapia interstiial, RT extern (rareori utilizat).
n tumorile T1 sau T2, decizia terapeutic poate implica: rezecia chirurgical (dac
mutilarea este minim), RT extern sau brahiterapia interstiial (n funcie de
opiunea pacientului, statusul funcional, factori psihosociali).
Tumorile extinse vor face obiectul unei rezecii chirurgicale (preferabil cnd
mandibula este invadat de tumor, n carcinoamele verucoase, la pacieni
necooperani), urmat de iradiere postoperatorie, sau al RT externe definitive.

CANCERELE PLANEULUI BUCAL
Cancerele planeului bucal (CPB) reprezint aproximativ 15% din totalitatea cancerelor
cavitii orale. Circa 80% din pacienii cu CPB sunt de sex masculin (raport M/F = 3:1),
dar incidena la sexul feminin este n cretere. 2/3 din pacieni sunt mari fumtori i
50% sunt alcoolici.
Majoritatea leziunilor sunt carcinoame epidermoide moderat sau bine difereniate, cu
aspect macroscopic exofitic. Diseminarea pe cale limfatic determin adenopatii
submandibulare, ganglionii lanului jugular fiind invadai numai n stadiile avansate.
Semnele de prognostic nefavorabil includ: afectarea limbii, a mandibulei i extensia
dincolo de cavitatea oral [34].
Aproximativ 40% dintre pacienii cu cancere de planeu lingual pot fi vindecai. Circa
20% dintre acetia vor prezenta o a doua tumor primar (50% tot n sfera ORL) [35].
107
Chirurgia reprezint tratamentul de elecie n tumorile T1-2 (<2 cm) superficiale
(afecteaz numai mucoasa); un obstacol major n calea unei excizii corecte l
constituie mandibula.
Din acest motiv, o alternativ n aceast situaie o reprezint RT extern (DT 60-70
Gy), cu rezultate comparabile cu intervenia chirurgical. n tumorile de mici
dimensiuni (<3 cm), fr aderen la osul maxilar, se indic brahiterapia interstiial,
posibil chiar i n cazul unei interesri linguale [14].
n cancerele avansate (T2 >3 cm, T3-T4) este recomandat asocierea dintre RT
extern (DT 30-40 Gy) sau brahiterapia interstiial i CHT.
Rezecia chirurgical complet ar necesita o intervenie compozit: rezecia
mandibulei, inclusiv o glosectomie parial, i disecia ganglionilor cervicali.
Pentru cancerele ce invadeaz mandibula prin alveolele dentare, se poate recomanda
mandibulectomie marginal (nlturarea marginii osului, cu prezervarea continuitii
mandibulei) [30].
Cnd tumora intereseaz esutul osos sau este aderent de planurile profunde,
brahiterapia este contraindicat (nu pot fi tratate corect dect tumori < 3 cm) i este
preferabil chirurgia extins. Prezena adenopatiilor cervicale este de natur s
grbeasc nceperea tratamentului chirurgical.
RT postoperatorie va include i ariile ganglionare submentoniere, submandibulare i
jugulo-carotidiene bilateral. Dac adenopatiile sunt fixe (> 5 cm), este de preferat RT
preoperatorie [36].

CANCERELE GINGIEI
Diagnosticul clinic de leziune malign a gingiei nu prezint dificulti, dar trebuie
confirmat prin biopsie. De multe ori, pacienii remarc apariia bolii cu ocazia unei
extracii dentare sau prin nepotrivirea unei lucrri protetice dentare.
Debutul este sub forma unei microhemoragii spontane sau la masticaie, asociat unei
otalgii reflexe i trismus n cazul extensiei posterioare a procesului neoplazic.
n tumorile limitate superficiale sau vegetante, RT poate determina vindecarea.
Eventualele recidive vor fi tratate prin intervenii chirurgicale succesive [4].
La pacienii cu T1, pot fi propuse intervenii chirurgicale conservatoare (rate de
control 60%) [31].
Dac tumora este extins sau invazia osoas este evident (clinic sau radiologic),
terapia recomandat este cea chirurgical, asociat cu RT postoperatorie [9,11].
Cnd sunt prezente metastazele ganglionare, este necesar disecia ganglionar
cervical radical sau conservatoare efectuat n bloc, cnd tumora primitiv este
localizat inferior, i separat, cnd este situat superior.
Limfadenectomia profilactic este indicat la pacienii n stadiile T2-T4 cu No, n
toate cazurile n care se procedeaz la intervenia chirurgical.

108
Cancerele orofaringelui
DIAGNOSTIC
Cancerele orofaringelui reprezint circa 1% din totalitatea tumorilor maligne i
aproximativ 15% din neoplaziile capului i gtului (ORL).
Localizrile tumorale posibile includ: baza limbii, regiunea amigdalian (fosa i pilierii
posteriori), palatul moale, pereii laterali faringieni ntre pliurile faringo-epiglotice i
nazofaringe.
Elementele sugestive de diagnostic al cancerelor oro-faringelui sunt:
odinofagie cu otalgie reflex frecvent;
mobilitatea redus sau deviaia limbii;
prezena unei formaiuni vegetante, unei ulceraii sngernde cu marginile dure sau
unei infiltraii submucoase profund de consisten dur;
adenopatie laterocervical n lanul ganglionar jugular (nivelul II) [2,7].
Tratamentul poate include chirurgia primar i radioterapia (RT) postoperatorie n
tumorile mai mici, sau RT primar asociat cu chimioterapia (CHT) n stadiile III-IV;
chirurgia poate fi rezervat pentru metastazele ganglionare sau ca terapie de salvare n
boala persistent.
Controlul local este de 95% n tumorile T1, 85% n tumorile T2, 50-75% n tumorile T3,
i 20% n cele T4 [34].
Abordul chirurgical corect al unei tumori maligne a orofaringelui se face traversnd
mandibula; exerezele pe cile anatomice nu permit dect rareori un gest oncologic
radical. Intervenia de baz este bucofaringectomia transmandibular, aceasta putnd
fi lrgit ctre limb sau ctre vlul palatin, i necesitnd uneori plastie cu lambouri
miocutanate (cel mai frecvent din marele pectoral).
n cursul unui abord lateral, limfadenectomia cervical homolateral trebuie realizat
sistematic, chiar i n absena adenopatiilor palpabile.
Radioterapia extern exclusiv este metoda terapeutic de elecie n carcinoamele
orofaringiene T1 i T2, mai ales cnd sunt infiltrative.
Volumele-int de iradiat includ ariile ganglionare cervicale bilaterale, pn la DT
minime de 50 Gy. Tumora primar va primi o doz suplimentar pn la 65-75 Gy, n
funcie de talia i aspectul macroscopic. Tumorile extinse la limb, cu infiltraie
premandibular profund, prezint contraindicaii pentru RT exclusiv [30].
Dup chirurgia de exerez, trebuie administrat sistematic iradiere extern posterioar,
att pe patul tumoral, ct i pe ariile ganglionare [36].
Chimio-radioterapia este un standard acceptabil n cancerul orofaringian local
avansat, atunci cnd se dorete prezervarea organului. Studiile randomizate au
demonstrat ameliorarea semnificativ att a controlului loco-regional, ct i a
supravieuirii prin administrarea CHT concomitent cu RT, comparativ cu RT singur.
Toxicitatea tratamentului asociat presupune ns ca pacienii s prezinte un status bun
de performan i resurse psiho-sociale adecvate [35].

109
STRATEGIE TERAPEUTIC
Stadiile I i II
Opiunile terapeutice curente sunt:
Chirurgia, modalitate terapeutic preferabil cnd deficitul funcional este minim
(cazul cancerelor de pilier amigdalian).
Radioterapia, ce poate fi preferat cnd se prevede existena unui deficit funcional
major (cazul tumorilor bazei limbii).
Stadiul III
Tratamentul standard este reprezentat de chirurgie, cu radioterapie postoperatorie. Sunt
n curs de evaluare clinic:
Chimioterapia neoadjuvant (preoperatorie);
Chimioterapia n asociaie cu radioterapia;
Radioterapia cu modaliti de hiperfracionare i/sau brahiterapia;
Utilizarea acidului 13-cis-retinoic (Isotretinoin) timp de 1 an pentru a preveni
dezvoltarea tumorilor secundare ale cilor aero-digestive.
Stadiul IV
Tratamentul este complex i reclam un abord pluridisciplinar. Standardul terapeutic
este radioterapia i/sau chimioterapia, eventual chirurgia (dac este fezabil).

CANCERELE BAZEI LIMBII
Cancerele bazei limbii (CBL) cuprind tumorile maligne dezvoltate n poriunea
orofaringelui delimitat anterior de V-ul papilar lingual i posterior de epiglot.
Majoritatea pacienilor se prezint cu durere i disfagie; alte semne frecvente sunt:
adenopatiile cervicale, pierdere ponderal, otalgie i trismus.
Examinarea bimanual concomitent cu palparea digital reprezint momentul esenial al
examenului fizic. Aproximativ 70% din pacienii cu leziuni T1 de baz a limbii prezint
adenopatii palpabile (20-30% bilaterale); riscul de adenopatii metastatice crete direct
proporional cu stadiul T, atingnd 85% pentru leziunile T4 [37].
Prognosticul CBL este nefavorabil, din cauza stadiului avansat al bolii la diagnostic.
Stadiile precoce de CBL pot fi tratate prin rezecie chirurgical (carcinoame
spinocelulare bine difereniate, tumori primare de mici dimensiuni, dup radioterapie,
dac aceasta nu obine remisiune complet sau n caz de recidiv) sau prin
radioterapie (determin deficit funcional mai redus), fie extern (DT 60-70 Gy) fie
brahiterapie (n cazurile cu extensie limitat sau n tumorile vegetante ce nu
intereseaz planurile profunde).
Intervenia chirurgical conservatoare poate gsi indicaii ca alternativ la
brahiterapia interstiial, mai ales cnd neoplazia este localizat pe linia median.
Exereza radical este mai uor de executat dac tumora intereseaz poriunea lateral a
limbii fr a depi linia median; intervenia se execut prin faringotomie lateral (mai
bine dup rezecia hemimandibulei). n acelai timp operator este recomandat
limfadenectomia de principiu (chiar n absena adenopatiilor clinic aparente).
110
n boala avansat poate fi necesar rezecia total a bazei limbii cu laringectomie
total/ supraglotic. Rezecia laringian limitat determin fenomenul de aspiraie
recurent, dificil de suportat de ctre pacieni; laringectomia total poate constitui
ulterior unica soluie pentru a izola cile aeriene de secreiile orale.
RT extern singur / n asociaie cu brahiterapia poate fi soluia optim n aceste
cazuri, mai ales dac tumora este aproape de linia median, i poate fi curativ.
RT extern a orofaringelui comport inevitabil iradierea unei mari pri a cavitii orale i a
faringelui, determinnd mucozit i edem. Din acest motiv, este necesar o planificare atent a
iradierii pentru a limita efectele secundare. Doza administrat nu trebuie s fie < 60 Gy pe ntreg
cmpul, indiferent de schemele de fracionare, iar pn la 70 Gy RT se administreaz pe un volum
limitat numai la tumor.
RT extern poate fi utilizat i ca tratament paliativ, n formele avansate (T4) [38].
Controlul local se obine n 85-90% din tumorile T1, 75% n T2 i 65% n T3 [34].

CANCERELE LOJEI AMIGDALIENE
Cancerele amigdalei i pilierului amigdalian (loja amigdalian) sunt cele mai frecvente
tumori ale orofaringelui. Formele ulcero-vegetante (mai frecvente) tind s invadeze
precoce capsula, loja amigdalian, pilierii (n special cel anterior). La momentul
prezentrii, 55% din pacienii cu tumori de loja amigdalian prezint adenopatii N2-3 i
frecvent acestea sunt bilaterale. Tumorile lojei amigdaliene au cea mai frecvent
tendin de metastazare dintre cancerele ORL.
Simptomele asociate includ: durerea, disfagia, pierderea ponderal.
Diagnosticul diferenial va lua n considerare: limfoame, tuberculoz, micoze, lues,
angin Plaut-Vincent. n aceste cazuri examenul histologic este determinant [3,7].
Monoterapia (fie RT, fie chirurgie singur) este recomandat pentru tumorile T1-2.
Regiunea gtului trebuie inclus n planul de tratament.
Stadiile avansate necesit asocierea chirurgiei cu RT (DT 60-70 Gy).
Controlul local poate fi obinut n 95% din cazuri n tumorile T1, 85% n cele T2, 50%
n cele T3 i n 20% din cazurile T4 [34].

CANCERELE PALATULUI MOALE
Tumorile maligne ale palatului moale sunt mai puin frecvente dect cele ale amigdalei
sau ale bazei limbii, dar tind s fie difuze i multifocale. Circa 30-50% dintre pacieni se
prezint cu adenopatii palpabile bilaterale. Ganglionii jugulo-digastrici sunt frecvent
afectai. Afectarea ganglionar n tumorile T1 variaz ntre 0 i 15%.
Carcinoamele palatului moale sunt tratate de elecie cu RT definitiv, deoarece
tumorile sunt adesea difuze i prezint risc de afectare bilateral.
Leziunile circumscrise, de mici dimensiuni, pot fi ocazional tratate chirurgical.
n tumorile T1-2 se obin vindecri n 90%, i respectiv 77% din cazuri. Ratele de
supravieuire la 5 ani ating 86% n stadiul II, 59% n stadiul III i 39% n stadiul IV [34].

111
Cancerele hipofaringelui i esofagului cervical
DIAGNOSTIC
Tumorile maligne ale hipofaringelui (situate ntre un plan superior care trece prin osul
hioid, i un altul inferior prin marginea cartilajului tiroid) reprezint circa 0.6% din
totalul tumorilor maligne i 7-10% din cele ORL. Mai mult de 95% sunt carcinoame
epidermoide.
Elementele principale care sugereaz diagnosticul de cancer al hipofaringelui sunt:
disfagia (iniial ocazional), odinofagia, disfonia, otalgia reflex (frecvent);
adenopatia cervical (frecvent: 25% la debut, 50% n total).
Cancerele hipofaringelui au o evoluie n general grav, datorit diagnosticului frecvent
tardiv i a frecvenei metastazelor ganglionare i viscerale [36].
Tratamentul const n asocierea dintre chirurgia radical (faringectomie parial sau
total, sau faringolaringectomie total) i RT extern adjuvant, sau ntr-o iradiere
definitiv, eventual concomitent cu CHT.
Rezecia chirurgical presupune de regul i evidarea ganglionar jugulo-carotidian
de aceeai parte cu tumora.
n stadii iniiale (T1,No-1), tratamentul poate fi conservator rezecie parial a sinusului piriform
afectat i a unei pri a structurii supraglotice a laringelui i reconstrucie imediat cu partea
restant a faringelui (sau RT extern definitiv). n tumorile peretelui posterior, cu extensie
limitat, se poate preconiza, dar n cazuri rare, chirurgia limitat cu repararea plastic a faringelui
n mai muli timpi. Neoplaziile extinse necesit un tratament chirurgical mutilant
(laringofaringectomie total sau parial), asociat cu o morbiditate crescut.
Rezultatele modeste la distan au sugerat asocierea postoperatorie a RT cu doze
crescute (60-65 Gy n 6-7 sptmni) [3,4,8].
Radioterapia definitiv cu energie nalt (DT 60-65 Gy) trebuie utilizat n leziunile
T2. Suplimentarea de doz (boost) se poate administra pe cmpuri mai reduse (focar
tumoral) pn la DT 70-75Gy. Tumorile exofitice de mici dimensiuni ale peretelui
faringian posterior (T1T2) pot fi de asemenea obiectul RT exclusive.
Este n curs de evaluare chimio-radioterapia concomitent, aplicat carcinoamelor
esofagului toracic cu rezultate ncurajatoare.
Se recomand administrarea a 2 cicluri de CHT cu 5-FU i cisplatin n sptmnile 1 i 4, dup
efectuarea RT pn la DT 50 Gy. Aceast modalitate ar permite conservarea funciei organului, cu
rezultate egale cu intervenia chirurgical n termenii ratelor de supravieuire.
O alt strategie terapeutic aflat actual n studiu este chimioterapia de inducie
(neoadjuvant); pacienii care obin rspuns complet dup 2-3 cicluri ar urma s
beneficieze de RT definitiv, restul necesitnd tratament chirurgical [57].
n formele avansate, tratamentul este pur paliativ (terapie de suport) [24].
Ratele de control local sunt de 65-80% n stadiul T1-2 i de 50% n stadiul T3-4 [56].
Tumorile de mici dimensiuni, fr adenopatii metastatice, prezint o supravieuire la 5 ani de
70%; n formele avansate, aceasta nu depete 25%. Un prognostic mai modest este nregistrat n
tumorile esofagului cervical (supravieuire la 5 ani 10-15%), fiind ns net favorabil n cazurile de
fr metastaze ganglionare (No) sau la distan [14].
112
Cancerele hipofaringelui i esofagului cervical
Stadiul I
Laringofaringectomia cu disecia ganglionilor cervicali (limfadenectomia cervical)
rmne considerat terapia standard.
Larigofaringectomia parial sau rezecia unilateral pot avea succes n conservarea
vocii doar n localizrile tumorale din sinusurile piriforme (peretele lateral superior).
RT postoperatorie cu doze mari este recomandat de majoritatea terapeuilor.
Stadiul II
Laringofaringectomia cu limfadenectomie cervical, asociat cu RT postoperatorie,
este obligatorie n tumorile T2. Unele tumori T2 de mici dimensiuni pot fi tratate (cu
rezultate similare) numai prin iradiere.
Exist opinii n favoarea administrrii preoperatorii a RT (doze mari pe sediul
tumorii primare i pe ambele arii ganglionare cervicale, incluznd ganglionii
cervicali laterali i retrofaringieni), n scopul creterii controlului local al bolii.
CHT preoperatorie este studiat n trialurile clinice cu scopul de a crete controlul
tumorii, supravieuirea i, n plus, ansele de conservare a funcionalitii. Au fost
utilizate mai multe citostatice, dar nici unul nu a demonstrat pn n prezent o
ameliorare semnificativ a rezultatelor.
Stadiul III
Asocierea chirurgiei cu RT (adesea preoperatorie) este opiunea terapeutic standard.
La pacienii cu forme local avansate de boal rmne n curs de evaluare asocierea
CHT cu RT. Nu este cunoscut pn n prezent cea mai bun modalitate de asociere
CHT-RT, i nici un protocol de CHT nu poate fi recomandat ca optim.
Stadiul IV
Forme rezecabile
Asocierea chirurgiei cu RT postoperatorie a devenit standard.
CHT neoadjuvant poate crete ansele de conservare a funciei laringelui.
Forme nerezecabile (invazia larigelui, cartilajului tiroid, esuturilor moi ale gtului)
Opiunile terapeutice standard actuale sunt:
RT definitiv;
CHT-RT concomitent (dei nu amelioreaz supravieuirea general, crete ratele de
conservare a organului) cea mai bun modalitate de asociere nu este cunoscut.
RT hiperfracionat cu sau fr CHT n curs de studiu.
Boala recidivat
Opiunile terapeutice actuale sunt:
rezecia chirurgical (n cazul eecului dup RT), dac este tehnic posibil;
RT (eecului dup chirurgie), dac nu a fost utilizat deja n doze totale curative;
chirurgia de salvare, dac este tehnic posibil;
CHT pentru recidivele la distan [34].

113
Cancerele cavitii nazale i sinusurilor feei
DIAGNOSTIC
Epidemiologia, istoria natural, simptomele frecvente de debut, riscul de metastazare
ganglionar i prognosticul cancerelor foselor nazale sau al sinusurilor feei sunt
asemntoare cu celelalte cancere ale sferei ORL.
Majoritatea sunt carcinoame epidermoide i cel mai frecvent prezint o cretere lent,
cu o inciden crescut a metastazrii la distan.
Elementele sugestive pentru diagnosticul de cancer al foselor nazale sau al sinusurilor
feei sunt urmtoarele:
rinoree, obstrucie nazal;
epistaxis major sau n cantitate mic, recurent;
tumor vegetant sau ulcerat vizibil rinoscopic;
deformarea i tumefierea faciesului sau a zonei alveolare superioare;
opacifierea cavitii sinusale, cu sau fr distrucia peretelui osos (la examenul
radiologic).
Majoritatea tumorilor sinusale se prezint ca boal avansat i ratele de vindecare sunt
reduse (sub 50%). Afectarea ganglionar este rar (20%) [7].
STADIALIZARE
Carcinoamele cavitii nazale i ale sinusurilor paranazale sunt foarte frecvent
diagnosticate n stadii foarte avansate, datorit evoluiei localizrii relativ silenioase a
tumorii, ca atare terapia fiind rareori curativ.
Tratamentul urmeaz aceleai reguli generale ca i cel din cancerele cavitii orale.
Cnd este fezabil, rezecia chirurgical reprezint opiunea terapeutic de elecie.
n tumorile parasinusale i ale foselor nazale de mici dimensiuni, intervenia
chirurgical radical urmat de radioterapie postoperatorie (mai ales cnd
marginile de rezecie sunt reduse) reprezint tratamentul de elecie.
Pentru tumorile sinusurilor etmoid i sfenoid se prefer radioterapia (RT) extern
singur (definitiv).
n cazul tumorilor local avansate, RT preoperatorie va fi sau nu urmat de ablaia
chirurgical, n funcie de rspunsul tumoral i accesibilitatea tehnic.
Pentru tumorile avansate nerezecabile, RT extern definitiv este tratamentul
standard recomandat actual.
CHT neoadjuvant poate fi recomandat naintea altor modaliti terapeutice
susceptibile s modifice vascularizaia tumoral, dar nu este considerat un standard,
cu excepia prezenei bolii metastatice, unde rolul su este paliativ [34].

114
Cancerul de nazofaringe

Carcinomul nazofaringian (CNF) difer de alte neoplasme ORL sub numeroase aspecte.
EPIDEMIOLOGIE
Incidena CNF rmne crescut n unele regiuni ale globului: China de Sud, Asia de
Sud-Est i Africa de Nord [3].
ETIOLOGIE
CNF survin ntr-un context diferit (consumul de alcool i tabagismul nu sunt factori de
risc obligatorii) i se asociaz frecvent cu o infecie cu virusul Epstein-Barr (EBV), fiind
al doilea cancer uman cu etiologie viral presupus dup cel hepatic. Rolul infeciei cu
EBV n CNF este bine documentat dar nu exclusiv, factorii genetici putnd juca de
asemenea un rol [14].
DIAGNOSTIC
Prezentarea clinic a acestei neoplazii este foarte divers; cel mai frecvent, tumora se
dezvolt iniial n pereii nazofaringelui fr a determina nici un simptom (explicnd
diagnosticul frecvent tardiv), alteori debutul clinic este ca adenopatie latero-cervical cu
cretere rapid.
Elementele sugestive pentru neoplasmul nazofaringian pot include:
semne de obstrucie nazal i dificultate n respiraie, hipoacuzie;
adenopatii cervicale superioare (nivel II i V, frecvent bilaterale) i posterioare (75%);
semne neurologice i/sau radiologice de invazie a bazei craniului, parez de nervi
cranieni (frecvent perechile II-VI i IX-XII), cefalee cronic;
otit medie recurent, tinitus, durere i epistaxis;
nivele crescute de IgA anti-capsida viral EBV, ce reprezint un marker tumoral i
un factor prognostic! [42].
STADIALIZARE
AJCC/UICC n 2002 [28].

TABEL 4-4. Stadializarea TNM AJCC/UICC 2002 a CNF

T (tumora primar)
Tx tumora primar nu poate fi evaluat
To absena tumorii primare
Tis carcinom in situ
T1 tumor limitat la nazofaringe
T2 tumor extins la esuturile moi
T2a tumor extins la orofaringe i/sau cavitatea nazal, fr extensie parafaringeal*
T2b tumor cu extensie parafaringeal*
T3 tumor cu invazie a structurilor osoase i/sau sinusurilor paranazale
T4 tumor cu extensie intracranial i/sau implicarea nervilor cranieni, invazia fosei
infratemporale, hipofaringelui, orbitei sau spaiului masticator
(*extensie parafaringeal = infiltraie tumoral postero-lateral, depind fascia faringo-bazilar)
115
N (adenopatiile loco-regionale)
Distribuia i impactul prognostic al metastazelor ganglionare regionale ale CNF (n special tipul nedifereniat) sunt
diferite fa de alte cancere ale sferei ORL i justific utilizarea unei alte clasificri N.
Nx adenopatiile regionale nu pot fi evaluate
No absena adenopatiilor regionale
N1 adenopatie(i) unilateral(e)* 6 cm, superioare fa de fosa supraclavicular**
N2 adenopatii bilaterale 6 cm, superioare fa de fosa supraclavicular**
N3 adenopatie(i)* > 6 cm i/sau extensie n fosa supraclavicular**
N3a adenopatie(i) > 6 cm
N3b orice adenopatie inclus (total sau parial) n fosa supraclavicular
(* ganglionii de pe linia median sunt considerai ipsilaterali)
(**fosa supraclavicular [relevant pentru stadializarea CNF]. = regiunea triunghiular descris iniial n
clasificarea stadial Ho, definit prin 3 puncte: a) marginea superioar a extremitii sternale a claviculei, b)
marginea superioar a extremitii externe a claviculei, i c) punctul de unire al gtului cu umrul. Trebuie notat c
aceast regiune include aadar poriunile caudale ale nivelelor IV i V)

M (metastazele la distan)
Mo absena metastazelor la distan
M1 prezena metastazelor la distan

Gruparea pe stadii
Stadiul 0 Tis No Mo
Stadiul I T1 No Mo
Stadiul IIA T2a No Mo
Stadiul IIB T2b No Mo
T1-2 N1 Mo
Stadiul III T1-2 N2 Mo
T3 No-2 Mo
Stadiul IVA T4 No-2 Mo
Stadiul IVB Orice T N3 Mo
Stadiul IVC Orice T Orice N M1

HISTOLOGIE
Clasificarea Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS) mparte CNF n trei tipuri:
tip I (carcinom scuamos keratinizat) - potenialul cel mai crescut de diseminare
loco-regional (80-90% ganglioni regionali clinic pozitivi) i potenial redus de
metastazare la distan; mai frecvent n Europa;
tip II (carcinom scuamos nekeratinizat) - potenial crescut de metastazare la distan;
tip III (carcinom nedifereniat undifferetiaded uarcinoma of nasopharyngeal type,
UCNT) - potenial mare de diseminare limfatic (60% ganglioni clinic pozitivi) [40].
PROGNOSTIC
Stadiul TNM este factorul prognostic central (dar stadializarea este controversat,
deoarece simultan cu sistemul AJCC/UICC este utilizat i clasificarea Ho).
Pacienii cu ganglioni regionali invadai (N+) prezint un risc crescut de metastaze la
distan (os, plmn, ficat) risc de metastazare la 10 ani de 33% n stadiul N1 i
respectiv de 70% n stadiul N2-3 i scderea supravieuirii.
Prezena invaziei bazei craniului i a nervilor cranieni se coreleaz cu riscul crescut
de recidiv local dup chimioterapie.
Nivelul pozitiv al ADN EBV i tipul histologic OMS I se coreleaz pozitiv cu
rspunsul la RT i supravieuirea [41].
116
CNF sunt extrem de responsive la RT (rate de control local de 90% n stadiile T1, 80%
n T2, 70% n T3 i 50% n T4; supravieuire median fr recidiv la 5 ani de 30-75%),
i prezint o trstur unic ntre carcinoamele sferei ORL: sunt chimiosensibile!
De obicei, rezecia tumorii primare nu este recomandat, deoarece nu se pot obine
margini de rezecie libere la baza craniului. Tratamentul chirurgical poate fi indicat
pentru adenopatiile care nu regreseaz dup RT sau reapar dup un RC clinic.
Radioterapia cu energii nalte singur este tratamentul de elecie n stadiile I-II (T1-
2,No,Mo), determinnd o supravieuire la 10 ani de 98%.
n studii randomizate, RT concomitent cu administrarea de cisplatin, urmat de 2-3
cure de CHT cu cisplatin i 5-FU a demonstrat ameliorarea supravieuirii generale
fa de RT singur (76% vs. 46%). Acest protocol este considerat actual tratamentul
standard n stadiile III i IVA (T3-4,No,Mo sau orice T,N1-3,Mo) [43].
Tehnic, tratamentul necesit o acuratee particular, deoarece trebuie administrate doze
crescute (60-70 Gy) n volume ample, cu o configuraie inegal, ntr-o regiune cu structur
variat: oase, pri moi, structuri vasculare i nervoase.
Dozele totale i limitele cmpurilor de iradiere sunt stabilite individual n funcie de
mrimea, sediul tumorii primare i adenopatiilor.
Etalarea prelungit a RT poate determina o pierdere a controlului local, motiv pentru care se
prefer administrarea unor doze mai mari, n intervale relativ scurte de timp.
Sechelele post-radioterapie, potenial severe (radiodermit, mucozit, ulceraii locale,
ocazional necroz, retinopatie, fibroza esuturilor moi i modificri ale urechii medii), pot fi
evitate prin planning-ul 3-D modern.

TABEL 4-5. Protocol RTOG de chimio-radioterapie concomitent n CNF
_______________________________________________________________________________
Cisplatin 100 mg/m I.V. (perfuzie 30) zilele 1,22,43 concomitent cu

RT tip shrinking field, 70 Gy n 35-39 fraciuni, 1.8-2.0 Gy/zi, 5 zile/sptmn urmat de

Cisplatin 80 mg/m I.V. (perfuzie 30) zilele 71,99,127 i
5-Fluorouracil 100 mg/m I.V. (perfuzie 34h) zilele 71-74,99-102,127-130
_______________________________________________________________________________

Indicaiile chimioterapiei n CNF sunt urmtoarele:
cazuri cu metastaze generalizate;
cazuri cu recidiv loco-regional n care RT nu mai este posibil;
forme local avansate ale tipurilor histologice OMS II i III (n cadrul unor asocieri
terapeutice) [42].
Citostaticele eficace n CNF sunt: doxorubicin, ciclofosfamid, ifosfamid, bleomicin
i cisplatin; mai recent, la acestea s-au adugat paclitaxel i gemcitabina.
Capecitabina este n curs de testare n studii clinice.
n carcinoamele nedifereniate, rezultate bune sunt obinute cu asociaiile de:
vincristin, doxorubicin i ciclofosfamid (VAC) sau cisplatin i 5-fluorouracil (PF),
iar, mai recent, bleomicin, epirubicin i cisplatin (BEC).
Terapiile multitarget pe factorul de cretere endotelial (VEGF) i inhibitorii kinazici
au demonstrat unele rezultate n trialurile clinice de faz I. Terapia cu cetuximab este
actual n curs de studiu [26].
117
Stadiile I i II
RT conformaional cu doze crescute a tumorii primare (i profilactic pe ariile
ganglionare) reprezint tratamentul de elecie. Limfadenectomia naintea iradierii
primare (50% din recidive sunt ganglionare la pacienii fr iradiere cervical
profilactic) este posibil, dar fr beneficiu probat.
Dozele preconizate n carcinoamele spinocelulare bine/moderat difereniate cu tendin
crescut la recidiv local sunt de minim 65 Gy n 7-8 sptmni (n nici un caz mai
puin de 55 Gy n 6-7 sptmni).
Pentru carcinoamele slab/ nedifereniate mai puin controlabile loco-regional este
indicat o suplimentare a DT cu 5-10 Gy (poate fi administrat i cu ajutorul
brahiterapiei interstiiale), n cazul persistenei locale a bolii.
n boala avansat (cu interesarea spaiilor parafaringiene i a bazei craniului, T3-T4), se
iradiaz ntreg volumul-int menionat, crescnd dozele la limita toleranei, deoarece
rezultatele obinute pot fi surprinztor de bune n termenii ameliorrii simptomelor
locale (60% rspunsuri complete) i ai maximalizrii duratei remisiunii obinute (30% la
3 ani).
Rezultate interesante au fost obinute recent n cazurile local avansate tratate prin
bifracionarea zilnic a dozei (2 fracii de 1.6 Gy la interval de 4 ore); la 5 ani controlul
local se menine la 77% din cazuri.
Stadiile III i IV
Radio-chimioterapia concomitent reprezint standardul actual, conferind un
beneficiu de supravieuire general la 5 ani de 6%, i de supravieuire fr eveniment
la 5 ani de 10% fa de RT singur, dar i o cretere semnificativ a toxicitii acute
i tardive. Dei ratele de supravieuire cu acest standard sunt n unele cazuri aproape
duble (67% supravieuire la 5 ani), circa 50% din pacieni nu pot completa protocolul
terapeutic datorit toxicitii secundare severe!
RT convenional cu doze crescute pe tumora primar i adenopatiile clinic prezente
se poate administra la pacienii cu status de performan depreciat, care nu tolereaz
sau refuz tratamentul asociat [43].
Limfadenectomia cervical (eventual bilateral) este recomandat numai dac
adenopatiile persist dup radioterapie sau n caz de recidive, i numai dac tumora
primar este controlat.
Utilizarea CHT postoperatorii rmne n curs de studiu.
CHT de inducie (neoadjuvant) cu protocoalele clasice nu a demonstrat o
ameliorare a supravieuirii generale, n ciuda reducerii semnificative a recidivelor
locale i la distan (4 studii de faz III), i nu se recomand actual!
Noile citostatice (taxani, gemcitabin) au demonstrat o eficacitate crescut ca tratament
de inducie n cancerele ORL, n asociaie cu cisplatin i 5-FU. Sunt ns necesare studii
de faz III pentru a demonstra definitiv eficacitatea acestora.
Circa 60% dintre pacienii n stadiile III i IVA-B dezvolt metastaze, n ciuda unui
rspuns iniial bun la tratament. Ca i cei diagnosticai per primam n stadiul IVC (M1),
aceti pacieni pot beneficia de chimioterapie primar (RR 30-50%).

118
Boala recidivat
Reiradierea sediului primar al tumorii sau a adenopatiilor (RT extern cu doze
limitate pe cmpuri reduse i/sau brahiterapie interstiial sau intracavitar) ca
suplimentare (boost) pe locul recidivei se poate efectua dac dozele administrate
anterior o permit, sau intervalul de la prima iradiere este mai lung.
Rezecia recidivei poate avea unele rezultate la pacieni selectai.
n cazul bolii metastatice sau recidivei locale ce nu poate fi abordat chirurgical, se
pot ncerca radioterapia i/sau chimioterapia paliativ.

TABEL 4-6. Chimioterapia paliativ pentru boala recidivat sau metastatic [43]

Docetaxel 100 mg/m
2
I.V. (perfuzie > 1h) ziua 1
Se repet la fiecare 3 sptmni (RR 27-42%)

Metotrexat 60 mg/m I.V. ziua 1
Se repet sptmnal.

Gemcitabin 1250 mg/m I.V. zilele 1,8,15
Se repet la fiecare 4 sptmni (eventual n asociaie cu RT).

Ifosfamid 2000-3000 mg/m I.V. zilele 1-4
Uromitexan (MESNA
) 60-100% din doza de ifosfamid zilele 1-3


Vinorelbin 30 mg/m I.V. ziua 1
Se repet sptamnal, eventual + 5-FU (RR 55%, durata medie a rspunsului 12,7 luni)

Topotecan 1.5 mg/m I.V. zilele 1-5

Capecitabin 2500 mg/m P.O. zilele 1-15

Recomandri ESMO 2007:
Tratamentul bolii localizate
Radioterapia (RT) reprezint principala opiune, fiind o component esenial a
tratamentului cu intenie curativ n carcinoamele de nazofaringe (CNF) nediseminate.
Stadiile IA i IIA se recomand a fi tratate prin RT singur, iar stadiile III i IV prin
chimio-radioterapie (CHT-RT) concomitent urmat de chimioterapie (CHT) adjuvant
(I,A). CHT-RT concomitent poate fi luat n considerare n stadiul IIB de boal (III,B).
RT se efectueaz pe cmpuri mari, care includ tumora primar, regiunile adiacente
considerate de risc pentru diseminare microscopic i ambele pri ale gtului. RT
selectiv este recomandat n stadiul No de boal. Prin consens, se va administra o doz
total de 70 Gy pentru eradicarea tumorilor voluminoase i doze de 50-60 Gy pe
regiunile cu risc potenial. Pentru minimalizarea riscului de toxicitate tardiv (n special
la nivelul structurilor neurologice adiacente), nu se recomand hiperfracionarea (>2 Gy/
fracie) i hiperfracionarea (1.6 Gy/fracie) (III,A).
119
Agentul chimioterapic utilizat concomitent cu RT este cisplatin (I,A).
Nu a fost nregistrat un avantaj de supravieuire pentru CHT adjuvant singur, n timp
ce asocierea concomitent a RT cu CHT adjuvant cu cisplatin i 5-fluorouracil s-a
demonstrat a fi benefic (I,A).
Tratamentul bolii recidivate sau metastatice
Recidivele locale de dimensiuni reduse sunt potenial curabile; principala problem o
reprezint alegerea terapiei adecvate: nasofaringectomia, brahiterapia, radiochirurgia,
RT stereotaxic, RT cu intensitate modulat sau o asociaie ntre chirurgie i RT, cu sau
fr CHT concomitent. Deciziile terapeutice vor fi adaptate fiecrui pacient, lund n
considerare: volumul, localizarea i extensia tumorii recidivate (III,B).
Recidiva regional este tratat prin disecia radical a regiunii cervicale (dac este
rezecabil), asociat sau nu cu brahiterapie postoperatorie (pe catetere plasate
intraoperator) (III,B).
n CNF metastatice, CHT se va lua n considerare la pacienii cu status adecvat de
performan. Cisplatin i 5-fluorouracil sunt agenii citostatici utilizai curent n prima
linie de tratament. Alte citostatice active includ: paclitaxel, gemcitabina i capecitabina,
care pot fi utilizate att n monoterapie ct i n asociaii (IV,C)
URMRIRE
Recomandare ESMO 2007:
Urmrirea pacienilor cu CNF include: examinarea periodic a nazofaringelui i
regiunii gtului, investigarea funciei nervilor cranieni i, evaluarea simptomelor
sistemice pentru identficarea metastazelor la distan [66].

120
Cancerul de laringe
Cancerul de laringe
DIAGNOSTIC
Elementele clinice sugestive pentru diagnosticul de cancer laringian sunt:
disfagia progresiv cu odinofagie (localizri supraglotice), dispneea (forme avansate);
prezena rar a adenopatiilor latero-cervicale ca semn clinic de debut;
evoluia progresiv silenioas i lent pn la afonie i obstrucie respiratorie;
predominana net la sexul masculin (20:1), fumtori i consumatori de alcool [44].
STADIALIZARE
AJCC/UICC n 2002 (Tabel 1). Att stadializarea TNM, ct i decizia terapeutic n
cancerul laringian in cont de subdiviziunile anatomice ale laringelui: supraglotic, glotic
i subglotic [28].
Decizia terapeutic n cancerele laringelui este dificil deoarece trebuie avut n vedere
echilibrul ntre riscul vital i conservarea funciei; tendina de a oferi pacienilor un
tratament conservator poate asocia un risc crescut de recidiv, ce poate fi ns diminuat
prin controale periodice (suficient motivate n cazurile ce nu au beneficiat de terapii
radicale). Recidiva local poate fi bine controlat prin mijloacele terapeutice existente,
dac diagnosticul este stabilit precoce.
Intervenia chirurgical parial (conservatorie), funcional, asociat cu RT
postoperatorie, determin rezultate asemntoare cu chirurgia radical mutilant.
Eficacitatea RT este proporional cu integritatea organului (vascularizaie optim) i
dimensiunile tumorii (reduse). Carcinoamele infiltrative sunt mai puin curabile prin
RT, aceasta fiind contraindicat n cazurile de invazie a cartilajului. Deficienele de
vascularizaie expun la risc major de condrit i necroz dup RT postoperatorie.
Alterrile tisulare mpiedic controlul corect clinico-endoscopic.
n carcinoamele laringiene n stadiul T3No, dup 3 cicluri de chimioterapie primar
cu C-DDP i 5-FU, se poate opera o mprire a pacienilor n dou categorii: cei ce
vor beneficia de o intervenie conservatoare (responsivi la CHT i RT) i cei ce
trebuie propui pentru intervenie radical (neresponsivi) [50].

CANCERELE LARINGIENE SUPRAGLOTICE
Tumorile supraglotice mici pot fi tratate prin laringectomie parial.
Tehnica cea mai indicat este laringectomia orizontal supraglotic (rezecia 1/3
superioare a cartilajului tiroid i a coninutului su corzile vocale false, epiglota,
pliurile aritenocricoglotice trecnd razant de comisura anterioar i prin fundul
ventriculului); aceasta conserv vorbirea i deglutiia, ns nu este bine tolerat la
pacienii cu disfuncii respiratorii (risc de aspiraie).
Pacienii cu tumori T1-T2 la distan de planul glotic pot fi tratai prin RT extern
exclusiv (DT 65-70 Gy). RT determin un control local la 80% din pacieni, evitnd
pe ct posibil corzile vocale, dar cu condiia de a nu scdea DT [46].
121
Tumorile supraglotice cu extensie la glot, mai ales cele infiltrative, trebuie tratate
prin laringectomie total urmat de RT postoperatorie [47].
Laringectomia total const n extirparea complet a laringelui, valeculelor, cartilajelor
cricoidiene, urmat de reconstrucia cii digestive (separat de cea respiratorie) prin
tubulizarea faringelui i anastomozarea sa la trahee (stoma). Toate funciile laringelui
sunt abolite. Laringectomia total este indicat n tumorile avansate (T2-T3) i n cadrul
interveniilor de salvare pentru cancerele restante dup RT.
n tumorile avansate (T3) exofitice, RT extern singur constituie alternativa de
elecie; chirurgia poate fi pstrat ca intervenie de salvare. La pacienii inoperabili,
RT obine controlul local n 35% cazuri [36].
n toate situaiile, evaluarea adenopatiilor regionale este indispensabil.
Circa 1/3 din tumorile fr adenopatii clinic evidente prezint metastaze ganglionare
microscopice. n tumorile limitate (T1-2) se recomand disecia bilateral selectiv
(sampling) pentru stadializare.
Prezena adenopatiilor palpabile constituie a priori o indicaie de chirurgie, indiferent de
mrimea tumorii iniiale.
n tumorile avansate (T3No), CHT preoperatorie (protocol PF, 2-3 cicluri) determin
creterea ratelor de control local i a posibilitii de tratament chirurgical conservator.
Controlul local poate fi obinut n 95-100% din cazuri n tumorile T1, n 80-85% din
cazuri n T2, n 65-75% din cazuri n T3 i n < 50% din cazuri n T4. Ratele de
vindecare pentru cancerele precoce (T1-2,No) sunt de peste 80%. Circa 50% din
pacienii cu cancere T3 pot fi vindecai, n timp ce peste 2/3 din cei cu T4 vor deceda
prin evoluia neoplaziei. Prezena metastazelor ganglionare scade nivelele de
supravieuire la 5 ani la 40-60% [47,48].

CANCERELE LARINGIENE GLOTICE
Glota reprezint sediul cel mai frecvent al cancerelor laringiene. Aproximativ 60%
dintre acestea sunt diagnosticate n stadiul T1 i 20% n T2. Pstrarea mobilitii corzii
vocale presupune prezena invaziei numai la nivelul submucoasei. Corzile vocale
adevrate sunt srace n vascularizaie limfatic, fapt ce va determina o raritate a
prezenei adenopatiilor latero-cervicale. Tratamentul tumorilor corzilor vocale depinde
de extensia tumorii.
n carcinoamele in situ, opiunile terapeutice sunt: chirurgie conservatorie (stripping,
cordectomie, hemilaringectomie vertical), vaporizare cu laser sau RT (DT 65 Gy pe
un cmp limitat exclusiv la regiunea glotic, fr iradiere ganglionar profilactic).
Rezultatele sunt echivalente pentru chirurgie i RT, iar recidivele vor fi tratate printr-o a doua
intervenie chirurgical. Recidivele multiple ridic suspiciunea unei componente infiltrative
tumorale i necesit o abordare terapeutic mai agresiv.
Tumorile T1-2 vor fi tratate fie prin laringectomie parial, fie prin RT definitiv
(DT 65-70 Gy). n carcinoamele glotice localizate, RT cu intenie curativ este
preferat n locul chirurgiei (mai puine sechele), iar n stadiul T2No este metoda
terapeutic de elecie [38].
Tratamentul standard al tumorilor T3 cu localizare glotic a fost laringectomia, dar n
ultimul timp sunt descrise tentative de a se efectua iniial RT preoperatorie, urmate
de laringectomie de salvare n prezena bolii reziduale [44].
122
Cancerul de laringe
Cancerele glotice care fixeaz corzile vocale (T3-4) trebuie s fac obiectul unei
chirurgii radicale de tipul laringectomiei totale, urmat de iradierea postoperatorie
sau, n scopul unei bune conservri a vocii, vor fi tratate prin chimio-radioterapie.
Chimioterapia de inducie urmat de RT definitiv este o alt alternativ terapeutic,
care determin prezervarea laringelui la un procent mai crescut de pacieni cu cancer
laringian avansat, dar nu amelioreaz supravieuirea [49].
Chimio-radioterapia determin rate crescute de succes n conservarea laringelui i
supravieuire mai crescut dect CHT de inducie i este recomandat ca tratament de
elecie n cancerele local extensive [50].
Adenopatiile latero-cervicale palpabile necesit tratament chirurgical sau RT.
Ratele de vindecare a cancerelor glotice sunt egale cu 90% n tumorile T1, 80% n T2,
50% n T3, 40% n T4. Prezena adenopatiilor regionale reduce drastic supravieuirea.

CANCERELE LARINGIENE SUBGLOTICE
Cancerele subglotice sunt rare, reprezentnd circa < 10% din toate cancerele laringiene.
Aceste cancere tind s fie puin difereniate i cu expresie clinic tardiv (silenioase),
peste 70% din tumorile acestor regiuni fiind diagnosticate n stadiul T3-T4.
Etajul subglotic este racordat amplu la circulaia limfatic i incidena metastazelor
ganglionare latero-cervicale este de 20-30%.
Tratamentul va include laringectomie total, cu disecia ganglionilor regionali.
Asocierea RT postoperatorii (DT 60-65 Gy) este recomandat n boala avansat.
Vindecarea n stadiile T1-2 este de aproximativ 70% din pacieni. Majoritatea
recidivelor survin loco-regional. Ratele de vindecare pentru tumorile avansate (T3-4)
sunt de 40%. Controlul local se obine n mai puin de 25% din cazuri.
Stadiul I
Opiuni terapeutice n cancerele laringiene supraglotice:
Radioterapia extern singur.
Laringectomie supraglotic; laringectomia total poate fi rezervat pacienilor ce nu
vor tolera complicaiile respiratorii chirurgicale ale laringectomiei supraglotice.
Iradierea extern ar trebui preferat datorit rezultatelor mai bune, a pstrrii vocii i
posibilitii interveniilor chirurgicale de salvare la pacienii a cror boal a recidivat
local [40].
Opiuni terapeutice n cancerele laringiene glotice:
Cordectomie (pacieni foarte bine selecionai cu leziuni T1 superficiale i limitate).
Laringectomia parial/ total sau hemilaringectomie (pe consideraii anatomice). n
anumite circumstane, poate fi indicat vaporizarea cu laser.
Opiuni terapeutice n cancerele laringiene subglotice:
Radioterapia extern singur; chirurgia este rezervat n cazul eecului radioterapiei
sau pentru pacienii care nu pot fi uor evaluai dup radioterapie.
123
Stadiile II i III
Opiuni terapeutice n cancerele laringiene supraglotice:
Radioterapia extern singur (leziuni de mici dimensiuni).
Laringectomie supraglotic / total (n funcie de localizarea leziunii, starea clinic a
pacientului i experiena echipei); va fi precedat de selecia atent a pacienilor,
pentru a asigura o funcie respiratorie i de deglutiie adecvat postoperator.
La fel ca i n stadiul I, iradierea ar trebui preferat.
Radioterapie postoperatorie (margini de rezecie pozitive sau prea nguste).
n curs de evaluare clinic:
Radioterapia hiperfracionat pentru a ameliora ratele de control tumoral i a diminua
toxicitatea tardiv asupra esutului normal.
Acidul 13-cis-retinoic (zilnic, timp de 1 an) pentru prevenirea dezvoltrii altor tumori
primare ale tractului aerodigestiv superior.
Opiuni terapeutice n cancerele laringiene glotice:
Laringectomie total/ parial sau hemilaringectomie (pe consideraii anatomice).
n anumite circumstane, poate fi indicat microchirurgia cu laser.
Opiuni terapeutice n cancerele laringiene subglotice:
Radioterapia extern singur; chirurgia este rezervat cazurilor n eec dup
radioterapie, sau pentru pacienii care nu pot fi uor evaluai dup radioterapie.
Stadiul IV
Laringectomia total cu RT postoperatorie este opiunea terapeutic standard [34].
Boala recidivat
Pacienii pot fi candidai la terapii de salvare dup RT singur (laringectomie) sau
chirurgie (radioterapie extern).
Reiradierea pentru salvarea laringelui dup radioterapie a determinat supravieuiri pe
termen lung la anumii pacieni; aceast conduit poate fi utilizat n recidivele de
dimensiuni mici dup RT, n special la pacienii care refuz sau nu sunt candidai
pentru laringectomie.
Rezultatele terapiei de salvare dup asocierea chirurgiei i RT sunt nefavorabile.
Chimioterapia paliativ este recomandat la pacienii ce nu rspund la asocierea
chirurgie i RT numai n cadrul unor studii clinice (39).

Tumorile voluminoase fac obiectul unor tentative de cercetare viznd conservarea
complet a vocii: asocierea CHT-RT (simultan/secvenial), RT hiperfracionat etc.

n 2006, ASCO a elaborat un Ghid de practic clinic pentru conservarea laringelui,
care recomand urmtoarele:
Toi pacienii cu cancer laringian T1-T2 trebuie tratai iniial cu intenia de conservare
a organului. Tumorile T1-T2 trebuie tratate fie cu iradiere fie cu chirurgie conservatorie
(cu rezultate similare de supravieuire). Alegerea tratamentului se va face n funcie de
factori depinznd de pacient i disponibilitatea mijloacelor de susinere.
124
Cancerul de laringe
Se vor face toate eforturile de evitare a asocierii chirurgiei cu radioterapia deoarece
aceasta conduce la rezultate funcionale nefavorabile. Excizia chirurgical cu margini
foarte reduse de siguran i RT postoperatorie nu este o tehnic acceptabil actual.
La pacieni selecionai cu stadiul III de boal, T2N+, se prefer chimio-radioterapia
concomitent (de elecie: cisplatin) cnd laringectomia total ar reprezenta singura
opiune chirurgical sau alte tehnici conservatorii sunt considerate ca nesatisfctoare.
La majoritatea pacienilor cu T3 sau T4 fr invazie tumoral prin cartilagiu n
esuturile moi, abordul cu intenia de a conserva laringele presupune utilizarea chimio-
radioterapiei concomitente postoperator.
Nu exist date suficiente care s susin utilizarea chimioterapiei de inducie
(neoadjuvant) naintea chimio-radioterapiei, sau utilizarea chimioterapiei concomitent
cu o RT cu fracionare modificat.
RT singur la pacienii la care chimio-radioterapia nu este posibil rmne o opiune cu
supravieuire similar dar cu ans mai sczut de conservare a laringelui [51].

125
Cancerele glandelor salivare
DIAGNOSTIC
Tumorile maligne ale glandelor salivare alctuiesc un grup separat de cancere (diferite
epidemiologic de carcinoamele tradiionale ale cilor aero-digestive superioare), care
reprezint circa 3% din toate cancerele sferei ORL [58].
Glandele salivare sunt de dou tipuri: majore (parotide, submandibulare, sublinguale) i
minore (diseminate la nivelul mucoasei tractului aero-digestiv superior) [14].
Elementele eseniale pentru diagnostic includ :
nodul tumoral subcutanat/ submucos, dur, adesea asimptomatic, uneori dureros;
evoluie lent sau creterea rapid a unui nodul prezent de mai muli ani [7].
Caracteristica general a acestor tumori este creterea lent (cu excepia carcinomului
nedifereniat). Sunt relativ frecvente evoluii ale unor tumori benigne care dup ani (i
chiar decenii) dobndesc aspecte de malignitate.
Absena simptomelor dureroase, a ulceraiilor i a altor perturbri particulare face ca
pacientul s se prezinte tardiv la medic, uneori chiar i n prezena semnelor evidente de
malignitate.
HISTOLOGIE
Majoritatea tumorilor glandelor salivare sunt benigne, tipul histologic cel mai frecvent
fiind adenomul pleiomorf (cretere foarte lent, paucisimptomatic, frecvent la nivelul
glandelor parotide).
Aproximativ 20-25% dintre tumorile glandelor parotide, 35-40% dintre cele
submandibulare, 50% dintre cele palatine i 95-100% dintre cele sublinguale sunt
maligne.
Varietile histologice ale carcinoamele glandelor salivare sunt urmtoarele, n ordinea
frecvenelor relative:
carcinom mucoepidermoid (35%);
carcinom adenoid chistic (cilindrom) (25%);
adenocarcinom (25%);
carcinom pleiomorf (12%);
carcinom nedifereniat (10%);
carcinomul epidermoid (5-10%);
carcinomul acinos i papilifer (4%);
tumori diverse i rare limfoame non-hodgkiniene (1-5%) [60,61].
Carcinoamele glandelor salivare sunt mprite histologic n tumori:
cu grad sczut de malignitate (low-grade): majoritatea carcinoamelor muco-
epidermoide, carcinoamele cu celule acinice;
cu grad crescut de malignitate (high-grade): restul carcinoamelor mucoepidermoide,
carcinoamele adenoid chistice, cele epidermoide, pleiomorfice, nedifereniate i
tumorile mixte [61,62].
STADIALIZARE
Clasificarea pe stadii clinice cea mai frecvent utilizat este aceea TNM, propus de
126
Cancerele glandelor salivare
Tratamentul tumorilor glandelor salivare este n principal cel chirurgical; chimio- i
radioterapia nu prezint dect un rol paliativ sau adjuvant n anumite cazuri.
Majoritatea neoplasmelor parotidiene (75%) sunt puin agresive, cu evoluie clinic
previzibil, fiind tratate cu succes prin parotidectomie superficial sau parial. Pacienii
cu leziuni n stadiul T1-2 prezint o probabilitate foarte mare de supravieuire la 5 ani
(70-95%), spre deosebire de cei cu stadii T3-4 (20-30%) [64].
Neoplaziile cu grad redus de malignitate T1-T2 (carcinoamele cu celule acinice i
cele mucoepidermoide low-grade) sunt tratate numai prin parotidectomie (cu
protejarea nervului trigemen) cu margini de siguran oncologic. Nu se recomand
terapie adjuvant datorit istoriei naturale a acestor tumori.
Toate tumorile high-grade i cele low-grade de dimensiuni mari vor fi tratate prin
parotidectomie total i excizia ganglionilor limfatici clinic palpabili.
n tumorile high-grade, chirurgul va practica obligatoriu disecia ganglionilor
postero-laterali ai gtului (nivelele II-V), chiar dac nu sunt clinic apareni, datorit
incidenei foarte crescute a micrometastazelor n aceste grupe.
Radioterapia i/sau chimioterapia postoperatorie pot ameliora supravieuirea la aceti
pacieni.

Pentru localizrile la nivelul glandelor salivare minore, posibilitile de rezecie depind
de localizare.
Principiul general este acela de a practica excizia chirurgical cu extensie maxim
posibil, n ciuda posibilului aspect fals de tumor bine localizat, prezent n special
n carcinoamele adenoid chistice.
Prezena metastazelor ganglionare impune limfadenectomia n bloc cu tumora
primar. Tratamentul profilactic al ganglionilor limfatici regionali nu este
recomandat n carcinoamele adenoid chistice i cele pleiomorfe, dar poate fi util n
carcinoamele mucoepidermoide i adenocarcinoame [63].
Rolul radioterapiei este minim n cancerele glandelor salivare.
Rolul chimioterapiei este limitat la boala recidivat, nerezecabil sau metastazele la
distan. Nu exist o chimioterapie standard pentru glandele salivare.
Regimurile utilizate mai frecvent (cisplatin, carboplatin, antracicline, taxani,
ciclofosfamid i 5-fluorouracil) determin unele rspunsuri la 14-30% dintre pacienii
cu adenocarcinoame sau carcinoame mucoepidermoide, dar impactul asupra
supravieuirii este necunoscut.
Pacienii cu boal recidivat/ progresiv, cu status bun de performan, trebuie
recomandai pentru participarea la studii clinice [34].

127

Terapia Oncologica-Optiuni Bazate Pe Evidente-OrL

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Terapia Oncologica-Optiuni Bazate Pe Evidente-OrL

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

CANCERELE CAPULUI I GTULUI

IV. CANCERELE CAPULUI I GTULUI

) 500 mg/m, un nou antimetabolit antifolic cu int multipl,

) prezint activitate redus n monoterapia cancerelor ORL

) este o molecul mic ce inhib tirozinkinaza EGFR prin legarea

) este de asemenea o molecul mic ce inhib poriunea

) este un anticorp monoclonal himeric care se leag competitiv de

), un inhibitor proteasomic potent, a demonstrat o activitate

) 60-100% din doza de ifosfamid zilele 1-3

S-ar putea să vă placă și