O Sistema nico de Sade (SUS)

O Sistema nico de Sade (SUS) constitudo pelo conjunto das aes e de servios de sade sob
gesto pblica. Est organizado em redes regionalizadas e hierarquizadas e atua em todo o territrio
nacional, com direo nica em cada esfera de governo. O SUS no , porm, uma estrutura que
atua isolada na promoo dos direitos bsicos de cidadania. Insere-se no contexto das polticas
pblicas de seguridade social, que abrangem, alm da Sade, a Previdncia e a Assistncia Social.
Responsabilidade das trs esferas de governo
A Constituio brasileira estabelece que a sade um dever do Estado. Aqui, deve-se entender
Estado no apenas como o governo federal, mas como Poder Pblico, abrangendo a Unio, os
Estados, o Distrito Federal e os Municpios.
A Lei n. 8.080/90 (BRASIL, 1990) determina, em seu artigo 9, que a direo do SUS deve ser
nica, de acordo com o inciso I do artigo 198 da Constituio Federal, sendo exercida, em cada
esfera de governo, pelos seguintes rgos:
I no mbito da Unio, pelo Ministrio da Sade;
II no mbito dos estados e do Distrito Federal, pela respectiva Secretaria de Sade ou rgo
equivalente; e
III no mbito dos municpios, pela respectiva Secretaria de Sade ou rgo equivalente.
Marcos legais do constituio do Sistema nico de Sade SUS
Constituio Federal
Importante: Neste link voc encontrar tambm, ilustradas por meio de uma linha do tempo, todas
as emendas feitas Constituio no perodo de 1988-2006, e seus respectivos textos integrais.
http://www.senado.gov.br/sf/legislacao/const/
Em 1988, concluiu-se o processo constituinte e foi promulgada a oitava Constituio do Brasil. A
chamada Constituio Cidad foi um marco fundamental na redefinio das prioridades da
poltica do Estado na rea da sade pblica.
A Constituio Federal de 1988 define o conceito de sade, incorporando novas dimenses. Para se
ter sade, preciso ter acesso a um conjunto de fatores, como alimentao, moradia, emprego,
lazer, educao etc.
O artigo 196 cita que a sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas
sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso
universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao. Com este
artigo fica definida a universalidade da cobertura do Sistema nico de Sade.
O SUS faz parte das aes definidas na Constituio como sendo de relevncia pblica, sendo
atribudo ao poder pblico a sua regulamentao, a fiscalizao e o controle das aes e dos
servios de sade.
Conforme a Constituio Federal de 1988, o SUS definido pelo artigo 198 do seguinte modo:
As aes e servios pblicos de sade integram uma rede regionalizada e hierarquizada, e
constituem um sistema nico, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:
I - Descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo;
II - Atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios
assistenciais;
III - Participao da comunidade.
Pargrafo nico O Sistema nico de Sade ser financiado, com recursos do oramento da
seguridade social, da Unio, dos estados, do Distrito Federal e dos Municpios, alm de outras
fontes.
O texto constitucional demonstra claramente que a concepo do SUS estava baseada na
formulao de um modelo de sade voltado para as necessidades da populao, procurando resgatar
o compromisso do Estado para com o bem-estar social, especialmente no que refere sade
coletiva, consolidando-o como um dos direitos da cidadania.
Ao longo do ano de 1989, procederam-se negociaes para a promulgao da lei complementar que
daria bases operacionais reforma e iniciaria a construo do SUS.
Lei Federal 8080 de 19 de setembro de 1990 (Lei Orgnica da Sade)
Importante: Neste Link voc encontrar a lei 8080 que, tal qual define sua ementa, dispe sobre as
condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos
servios correspondentes e d outras providncias.
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/LEI8080.pdf
A Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990, dispe sobre as condies para a promoo, proteo e
recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes. Esta Lei
regula em todo o territrio nacional as aes e os servios de sade, executados isolada ou
conjuntamente, em carter permanente ou eventual, por pessoas naturais ou jurdicas de direito
pblico ou privado (BRASIL, 1990).
A Lei n. 8.080/90 institui o Sistema nico de Sade, constitudo pelo conjunto de aes e servios
de sade, prestados por rgos e instituies pblicas federais, estaduais e municipais, da
Administrao direta e indireta e das fundaes mantidas pelo Poder Pblico. A iniciativa privada
poder participar do Sistema nico de Sade em carter complementar.
As aes e servios pblicos de sade e os servios privados contratados ou conveniados que
integram o SUS so desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas no artigo 198 da
Constituio Federal de 1988, obedecendo ainda a princpios organizativos e doutrinrios, tais
como:
- universalidade de acesso aos servios de sade em todos os nveis de assistncia;
- integralidade de assistncia, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo
dos servios assistenciais;
- eqidade;
- descentralizao poltico-administrativa com direo nica em cada esfera de governo;
- conjugao dos recursos financeiros, tecnolgicos, materiais e humanos da Unio, dos
Estados, do Distrito Federal e dos Municpios na prestao de servios de Assistncia
Sade da populao;
- participao da comunidade; e
- regionalizao e hierarquizao.
A Lei n. 8.080/90 trata:
a) da organizao, da direo e da gesto do SUS;
b) da definio das competncias e das atribuies das trs esferas de governo;
c) do funcionamento e da participao complementar dos servios privados de Assistncia
Sade;
d) da poltica de recursos humanos; e
e) dos recursos financeiros, da gesto financeira, do planejamento e do oramento.
Lei Federal 8142 de 28 de dezembro de 1990 (Lei da participao e controle social no SUS)
Importante: Neste Link voc encontrar a lei 8142 de 1990 que, tal qual define sua ementa, dispe
sobre a participao da comunidade na gesto do Sistema nico de Sade - SUS e sobre as
transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea da sade e d outras
providncias.
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/Lei8142.pdf
A Lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990, dispe sobre a participao da comunidade na gesto
do Sistema nico de Sade (SUS) e sobre as transferncias intergovernamentais de recursos
financeiros na rea de sade, entre outras providncias. Esta instituiu as Conferncias e os
Conselhos de Sade em cada esfera de governo (BRASIL, 1990).
O SUS conta em cada esfera de governo com as seguintes instncias colegiadas de participao da
sociedade: (i) a Conferncia de Sade; e (ii) o Conselho de Sade.
Nos ltimos 64 anos (1941-2007), foram realizadas 13 Conferncias Nacionais de Sade CNS em
contextos polticos diversos e cujas caractersticas em termos de composio, temrio e
deliberaes foram muito diferentes entre si.
Na Lei n. 8.142/90, ficou estabelecido que a Conferncia Nacional de Sade - CNS fosse realizada
a cada quatro anos, com a representao dos vrios segmentos sociais, para avaliar a situao de
sade e propor diretrizes para a formulao de polticas de sade nos nveis correspondentes,
convocadas pelo Poder Executivo ou, extraordinariamente, por este ou pelo Conselho de Sade.
Essas Conferncias se realizam em um processo ascendente, desde Conferncias Municipais de
Sade, passando por uma Conferncia Estadual de Sade em cada estado e culminando em uma
Conferncia Nacional de Sade.
Os Conselhos de Sade buscam participar da discusso das polticas de Sade tendo uma atuao
independente do governo, embora faam parte de sua estrutura, e onde se manifestam os interesses
dos diferentes segmentos sociais, possibilitando a negociao de propostas e o direcionamento de
recursos para diferentes prioridades.
Em seu pargrafo 2, a Lei n. 8.142/90 define: O Conselho de Sade, em carter permanente e
deliberativo, rgo colegiado composto por representantes do governo, prestadores de servio,
profissionais de sade e usurios, atua na formulao de estratgias e no controle da execuo da
poltica de sade na instncia correspondente, inclusive nos aspectos econmicos e financeiros,
cujas decises sero homologadas pelo chefe do poder legalmente constitudo em cada esfera de
governo. A representao dos usurios dever ser paritria (50%) em relao ao conjunto dos
demais segmentos.
As Conferncias de Sade e os Conselhos de Sade tm sua organizao e normas de
funcionamento definidas em regimento prprio, aprovado pelo respectivo Conselho.
A Lei n. 8.142/90 trata, ainda, da alocao dos recursos do Fundo Nacional de Sade, do repasse de
forma regular e automtica para municpios, estados e Distrito Federal. Para o recebimento destes
recursos, os municpios, os estados e o Distrito Federal devem contar com: i) Fundo de Sade; ii)
Conselho de Sade; iii) Plano de Sade; iv) Relatrio de Gesto; v) Contrapartida de recursos para a
Sade no respectivo oramento; e vi) Comisso de elaborao do Plano de Carreira, Cargos e
Salrios (PCCS).
Normas Operacionais Bsicas da Sade e Pactos
NOB SUS 01/96:
Importante: Neste Link voc encontrar a norma operacional bsica assinada em novembro de 1996
que, tal qual define sua ementa, redefine o modelo do Sistema nico e Sade.
http://portal.saude.gov.br/saudelegis/leg_norma_espelho_consulta.cfm?
id=3449662&highlight=&bkp=pesqnorma&fonte=0&origem=0&sit=0&assunto=&qtd=10&tipo_n
orma=27&numero=2203&data=&dataFim=&ano=1996&pag=1

NOB da Assistncia Sade NOAS SUS 2002:
amplia as responsabilidades dos municpios na ateno bsica; estabelece o processo de
regionalizao como estratgia de hierarquizao dos servios de sade e de busca de maior
equidade; cria mecanismos para o fortalecimento da capacidade de gesto do sistema nico de
sade e procede a atualizao dos critrios de habilitao de estados e municpios.
http://portal.saude.gov.br/saudelegis/leg_norma_espelho_consulta.cfm?
id=3747712&highlight=&bkp=pesqnorma&fonte=0&origem=0&sit=0&assunto=&qtd=10&tipo_n
orma=27&numero=373&data=&dataFim=&ano=2002&pag=1
Pacto Pela Sade 2006 Consolidao do SUS e suas Diretrizes Operacionais:
Divulga o Pacto pela Sade, consolidando o SUS e suas diretrizes bsicas.
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/prtGM399_20060222.pdf
O Sistema nico de Sade: princpios doutrinrios e organizativos
1
2005. Ministrio da Sade
permitida a reproduo parcial ou total desta obra,
1
Material produzido por ocasio da realizao da Oficina de Aconselhamento em DST/HIV/Aids para a Ateno Bsica - Srie
Manuais n 66 (Organizadora: Denise Serafim, Braslia, DF, 2005)
desde que citada a fonte
A primeira e maior novidade do SUS seu conceito de sade. Este conceito ampliado de sade,
resultado de um processo de embates tericos e polticos, traz consigo um diagnstico das
dificuldades que o setor sade enfrentou historicamente e a certeza de que a reverso deste quadro
extrapolava os limites restritivos da noo vigente. Encarar sade apenas como ausncia de doenas
nos legou um quadro repleto no s das prprias doenas, como de desigualdades, insatisfao dos
usurios, excluso, baixa qualidade e falta de comprometimento profissional.
Para enfrentar esta situao, era necessrio transformar a concepo de sade, de servios de sade
e, at mesmo, de sociedade. Uma coisa era se deparar com a necessidade de abrir unidades,
contratar profissionais, comprar medicamentos. Outra tarefa conceber a ateno sade com um
projeto que iguala sade com condies de vida. O direito sade, nesta viso, se confunde com o
direito vida.
Este conceito ampliado, ao definir os elementos condicionantes da sade, incorpora:
Meio fsico (condies geogrficas, gua, alimentao, habitao etc.);
Meio socioeconmico e cultura (emprego, renda, educao, hbitos etc.);
Garantia de acesso aos servios de sade responsveis pela promoo, proteo e recuperao da
sade.
Ou seja, para se ter sade, preciso possuir um conjunto de fatores, como alimentao, moradia,
emprego, lazer, educao etc. A sade se expressa como um retrato das condies de vida.
Entretanto, a ausncia de sade no se relaciona apenas com a inexistncia ou a baixa qualidade dos
servios de sade, mas com todo este conjunto de determinantes.
A sade precisa, desta forma, incorporar novas dimenses e se torna responsvel por conquistas
que, at ento, se colocavam externas a ela. O sistema de sade deve-se relacionar com todas as
foras polticas que caminhem na mesma direo, com a defesa do meio ambiente, o movimento
contra a fome, as manifestaes pela cidadania, contra a violncia no trnsito, pela reforma agrria
etc. O SUS, ao abraar este conceito, pressupe ainda a democratizao interna da gesto dos
servios e dos sistemas de sade como um elemento a mais no movimento de construo da
cidadania.
Antes de abordar a doutrina e os princpios organizativos do SUS, importante frisar dois aspectos:
Em primeiro lugar, o SUS faz parte das aes definidas na Constituio como sendo de relevncia
pblica, ou seja, atribuda ao poder pblico a regulamentao, a fiscalizao e o controle das
aes e dos servios de sade, independentemente da execuo direta do mesmo. De acordo com
Goulart (1991), as competncias decorrentes da relevncia pblica envolvem, certamente, o
exerccio de um poder regulador, de arbitragem e de interveno executiva por parte das esferas do
poder pblico e, por conseqncia, de suas agncias de prestao de servios.
Para ele, este poder pode ser traduzido como autoridade e responsabilidade sanitrias. Em segundo
lugar, a sade faz parte de um sistema mais amplo, o Sistema da Seguridade Social. De acordo com
o artigo 194 da Constituio, a Seguridade Social compreende um conjunto integrado de aes de
iniciativa dos poderes pblicos e da sociedade destinada a assegurar os direitos relativos sade,
previdncia e assistncia social.
Ao lado do conceito ampliado de sade, o SUS traz dois outros conceitos importantes: o de sistema
e a idia de unicidade. A noo de sistema significa que no estamos falando de um novo servio ou
rgo pblico, mas de um conjunto de vrias instituies, dos trs nveis de governo e do setor
privado contratado e conveniado, que interagem para um fim comum. Na lgica do sistema pblico,
os servios contratados e conveniados so seguidores dos mesmos princpios e das mesmas normas
dos servio pblico. Os elementos integrantes do sistema referem-se, ao mesmo tempo, s
atividades de promoo, proteo e recuperao da sade.
Este sistema nico, ou seja, deve ter a mesma doutrina e a mesma forma de organizao em todo o
pas. Mas preciso compreender bem esta idia de unicidade. Num pas com tamanha diversidade
cultural, econmica e social como o Brasil, pensar em organizar um sistema sem levar em conta
estas diferenas seria uma temeridade. O que definido como nico na Constituio um conjunto
de elementos doutrinrios e de organizao do sistema de sade, os princpios da universalizao,
da equidade, da integralidade, da descentralizao e da participao popular. Estes elementos se
relacionam com as peculiaridades e determinaes locais, por meio de formas previstas de
aproximao da gerncia aos cidados, seja com a descentralizao politico-administrativa, seja
atravs do controle social do sistema.
O SUS pode, ento, ser entendido a partir da seguinte imagem: um ncleo comum (nico), que
concentra os princpios doutrinrios, e uma forma de organizao e operacionalizao, os princpios
organizativos.
Princpios Doutrinrios
Universalizao: historicamente, quem tinha direito sade no Brasil eram apenas os trabalhadores
segurados do INPS e depois do Inamps. Com o SUS, isto mudou: a sade passa a ser um direito de
cidadania de todas as pessoas e cabe ao Estado assegurar este direito. Neste sentido, o acesso s
aes e servios deve ser garantido a todas as pessoas, independentemente de sexo, raa, renda,
ocupao ou outras caractersticas sociais ou pessoais. O SUS foi implantado com a
responsabilidade de tornar realidade este princpio.
Eqidade: o objetivo da eqidade diminuir desigualdades. Mas isso no significaqueaeqidade
seja sinnimo de igualdade. Apesar de todos terem direito aos servios, as pessoas no so iguais e,
por isso, tm necessidades diferentes. Eqidade significatratar desigualmente os desiguais,
investindo mais onde a carncia maior. Para isso, a rede de servios deve estar atenta s
necessidades reais da populao a ser atendida. A eqidade um princpio de justia social.
Integralidade: o princpio da integralidade significa considerar a pessoa como um todo, atendendo a
todas as suas necessidades. Para isso, importante a integrao de aes, incluindo a promoo da
sade, a preveno de doenas, o tratamento e a reabilitao. Ao mesmo tempo, o princpio da
integralidade pressupe a articulao da sade com outras polticas pblicas, como forma de
assegurar uma atuao intersetorial entre as diferentes reas que tenham repercusso na sade e na
qualidade de vida dos indivduos.
Princpios Organizativos
Para organizar o SUS a partir dos princpios doutrinrios apresentados e considerando-se a idia de
seguridade social e relevncia pblica, existem algumas diretrizes que orientam o processo. Na
verdade, trata-se de formas de concretizar o SUS na prtica.
Regionalizao e Hierarquizao: a regionalizao e a hierarquizao de servios significam que os
servios devem ser organizados em nveis crescentes de complexidade, circunscritos a determinada
rea geogrfica, planejados a partir de critrios epidemiolgicos, e com definio e conhecimento
da clientela a ser atendida. Como se trata aqui de princpios, de indicativos, este conhecimento
muito mais uma perspectiva de atuao do que uma delimitao rgida de regies, clientelas e
servios.
A regionalizao , na maioria das vezes, um processo de articulao entre os servios existentes,
buscando o comando unificado dos mesmos. A hierarquizao, alm de proceder diviso de nveis
de ateno, deve garantir formas de acesso a servios que componham toda a complexidade
requerida para o caso no limite dos recursos disponveis em dada regio. Deve ainda incorporar-se
rotina do acompanhamento dos servios, com fluxos de encaminhamento (referncia) e de retorno
de informaes ao nvel bsico do servio (contra-referncia). Estes caminhos somam a
integralidade da ateno como o controle e a racionalidade dos gastos no sistema.
Descentralizao e Comando nico: descentralizar redistribuir poder e responsabilidades entre os
trs nveis de governo. Na sade, a descentralizao tem como objetivo prestar servios com maior
qualidade e garantir o controle e a fiscalizao pelos cidados. Quanto mais perto estiver a
deciso,maior a chance de acerto. No SUS, a responsabilidade pela sade deve ser descentralizada
at o municpio, Isto significa dotar o municpio de condies gerenciais, tcnicas,administrativas e
financeiras para exercer esta funo.
A deciso deve ser de quem executa, que deve ser o que est mais perto do problema. A
descentralizao, ou municipalizao, uma forma de aproximar o cidado das decises do setor e
significa responsabilizao do municpio pela sade de seus cidados. tambm uma forma de
intervir na qualidade dos servios prestados.
Para fazer valer o princpio da descentralizao, existe a concepo constitucional do mando nico.
Cada espera de governo autnoma e soberana em suas decises e atividades, respeitando os
princpios gerais e a participao da sociedade. Assim, a autoridade sanitria do SUS exercida na
Unio pelo ministro da Sade, nos estados pelos secretrios estaduais de Sade e nos municpios
pelos secretrios ou chefes de departamentos de Sade. Eles so tambm conhecidos como
gestores do sistema de sade.
Participao Popular: o SUS foi fruto de um amplo debate democrtico. Mas a participao da
sociedade no esgotou nas discusses que deram origem ao SUS. Esta democratizao tambm
deve estar presente no dia-a-dia do sistema. Para isto, devem ser criados os Conselhos e as
Conferncias de Sade, que tm como funo formular estratgias, controlar e avaliar a execuo da
poltica de sade.
Os Conselhos de Sade, que devem existir nos trs nveis de governo, so rgos deliberativos, de
carter permanente, compostos com a representatividade de toda a sociedade. Sua composio deve
ser paritria, com metade de seus membros representando os usurios, e a outra metade, o conjunto
composto por governo, trabalhadores da sade e prestadores privados. Os conselhos devem ser
criados por lei do respectivo mbito, em que sero definidas a composio do colegiado e outras
normas de seu funcionamento.
As Conferncias de Sade so fruns com representao de vrios segmentos sociais que se renem
para propor diretrizes, avaliar a situao da sade e ajudar na
definiodapolticadesade.Devemserrealizadasemtodososnveisdegoverno.
Um ltimo aspecto que merece destaque o da complementaridade do setor privado. Este princpio
se traduz nas condies sob as quais o setor privado deve ser contratado, caso o setor pblico se
mostre incapaz de atender a demanda programada. Em primeiro lugar, entre os servios privados
devem ser prioridade os no-lucrativos ou filantrpicos. Para a celebrao dos contratos, devero
ser seguidas as regras do direito pblico. Em suma, trata-se de fazer valer, na contratao destes
servios, a lgica do pblico e as diretrizes do SUS. Todo servio privado contratado passa a seguir
as determinaes do sistema pblico, em termos de regras de funcionamento, organizao e
articulao com o restante da rede. Para a contratao de servios, os gestores devero proceder a
licitao de acordo com a Lei Federal n 8.666/93.
A criao do SUS, pela constituio Federal, foi depois regulamentada atravs das leis n 8080/90,
conhecida como lei Orgnica da Sade, e n8142/90.Estas leis
definemasatribuiesdosdiferentesnveisdegovernocomasade;estabelecemresponsabilidades nas
reas de vigilncia a sanitrias, epidemiolgica e sade do trabalhador; regulamentam o
financiamento e os espaos de participao popular; formalizam o entendimento da sade como
rea de relevncia pblica e a relao do poder pblico com as entidades privadas com base nas
normas do direito pblico, dentre outros vrios princpios fundamentais do SUS. Outros
instrumentos tm sido utilizados para possibilitar a operacionalizao do Sistema, dentre as Normas
Operacionais Bsicas do Sistema nico de Sade, publicadas pelo Ministrio da Sade, sob a forma
de portaria.
Consideraes Finais
A operacionalizao das diretrizes aqui apresentadas tem sido uma tarefa cotidiana de vrios dos
municpios brasileiros. Esta no tem sido uma tarefa simples e enfrente obstculos de toda ordem:
dificuldades de financiamento, disputa de grupos com interesses divergentes, insuficincia de
capacidade gerencial, excessiva burocracia nas formas de administrar a coisa pblica, experincia
ainda recente com os processos de descentralizao e democratizao insuficincia de mecanismos
jurdicos para a regulao da rede privada, formao de recursos humanos com perfil diferente
daquele demandado pelo novo sistema e uma lista interminvel de outros problemas. Apesar disso,
vrias experincias bem-sucedidas tm sido implementadas. O SUS se constri no cotidiana de
todos aqueles interessados na mudana de sade no Brasil. Entend-lo uma boa forma de
fortalecer a luta por sua construo.
Referncias bibliogrficas:
BRASIL. Ministrio da Sade. Relatrio Final da VIII Conferncia Nacional de Sade. Braslia,
1986.
BRASIL. Constituio da Repblica Federativa do Brasil. Braslia: Senado Federal, 1988.
BRASIL. Lei n8.080/90. Braslia: Dirio OficialdaUnio,1990.
BRASIL. Lei n8.142/90. Braslia: Dirio OficialdaUnio,1990.
BRASIL. Ministrio da Sade. Incentivo participao popular e controle social no SUS. Braslia:
IEC, 1994.
GOULART, F. A. A. Distritalizao e Responsabilidade Sanitria. Braslia, 1991.
MENDES, E.V. Distrito Sanitrio: o processo social de mudana das prticas sanitrias do Sistema
nico de Sade. So Paulo: Hucitec/Abrasco, 1993.
TEIXEIRA, S. M. F. & OLIVEIRA, J. A. A. Previdncia Social: 60 anos de histria da Previdncia
no Brasil. Petrpolis: Vozes/Abrasco, 1976.
O Sistema nico de Sade - SUS e a Assistncia de Sade no Brasil.
Este texto far uma abordagem do Sistema nico de Sade (SUS) de modo a propiciar que o
participante da capacitao elabore, a partir de um conjunto de informaes e reflexes, uma viso
da sade e do sistema de sade no Municpio, Estado e Pas. Oferecer um breve panorama da
situao de sade e do sistema de sade no Brasil, a construo histrica e social aterrizando na
situao atual, bem brindar como informaes que permitir refletir sobre oportunidades e desafios
dos envolvidos na produo de servios e/ou gesto do sistema.
A rede de ateno sade
O Brasil tem atualmente quase oitenta mil estabelecimentos de sade, tendo havido no perodo
compreendido entre 1992 e 2005 uma expanso da rede de ateno da ordem de 55%; o setor
pblico, a sua vez, responde por 59% do total de estabelecimentos (dados MAS/IBGE). A
implementao do SUS provocou uma mudana no perfil da rede de atendimento sade, fato que
se observou igualmente com relao aos postos de trabalho em sade.
A configurao da rede
A rede de ateno sade foi configurada a partir do Instituto de Assistncia Mdica da Previdncia
Social, cuja lgica de expanso, de meados da dcada de 60 at os anos 70, contemplava o
financiamento governamental para o setor privado, para que este fizesse sua conta inverses nos
equipamentos de sade com internao (hospitais). Uma vez concretizada a ao de investimento o
governo adquiria os servios de atendimento aos segurados, ou seja, de trabalhadores com carteira
assinada e seus dependentes.
A distribuio dessa rede privada, seguindo a lgica empresarial que lhe era inerente, no
contemplava critrios propriamente epidemiolgicos e populacionais, mas estava obrigada a
considerar as necessidades de amortizao dos investimentos realizados. Os estabelecimentos eram
propostos pela iniciativa privada, portanto, onde ela percebia oportunidades que fossem compatveis
com suas necessidades mercantis. Os critrios com que se procedeu a expanso da rede levaram a
distores do ponto de vista da ateno sade e por isso, embora o nmero de leitos seja aceitvel
pelos padres populacionais, sua distribuio demonstra-se inadequada.
Nos anos 70 e 80, a rede estava especializada da seguinte forma: a) estava a cargo dos governos
estaduais o atendimento bsico, com mais nfase na preveno de doenas e na proteo sade, os
quais, para tanto, mantinham centros de sade com programas especficos de atendimento mulher
e criana; b) os governos municipais mantinham postinhos de vacinao; c) as associaes
filantrpicas Santas Casas internavam quem no tinha carteira assinada.

A inverso da rede a partir do SUS
Com o SUS, os municpios criaram e expandiram redes de atendimento ambulatorial, para a
promoo, proteo e atendimento bsico sade de toda a populao. A expanso da rede deu-se,
sobretudo, no atendimento bsico. Houve ainda, no perodo 1995-2002 uma significativa expanso
do nmero de estabelecimentos sob responsabilidade dos Municpios, que saram de
aproximadamente 20 mil, para mais que dobrar no ano de 2005 (situao que, como j apontamos
mais acima, se observou igualmente nos postos.de trabalho do sistema, que sofreram um processo
de municipalizao)
Os governos municipais, para dar conta dessa expanso, no s aumentaram progressivamente o
percentual dos gastos de Sade em seus oramentos, como utilizaram outras estratgias a exemplo
do consrcio para conseguir prover servios de retaguarda, a saber, apoio diagnstico, teraputico
e internaes para sua populao.
2
A pesquisa IBGE/AMS 2005 mostra que houve um aumento de 19,2% no nmero de
estabelecimentos de sade sem internao (55.328), em relao a 2002, e que o setor pblico
responsvel por 74,6% desses estabelecimentos.
A expanso dos estabelecimentos especializados e com internao foi menor, pois requer
investimentos maiores e a prazo mais longo. Manteve-se neste segmento, portanto, a distoro na
distribuio de leitos, que se configura no fato de que ainda em 2005, 66% dos leitos no Brasil so
de responsabilidade do setor privado, muito embora esta participao relativa venha sofrendo uma
progressiva reduo desde 1992, acompanhada de uma discreta expanso dos leitos pblicos.

Tabela: Distribuio do total de Leitos no Brasil,
pela condio de pblico ou privado, nos anos de 1992, 2002 e 2005.
Leitos 1992 2002 2005
Pblico 135.080 146.319 148.966
Privado 409.277 324.852 294.244
Total 544.357 471.171 443.210
Fonte dos dados: IBGE, Pesquisa MAS
A produo de servios de sade
Os nmeros anuais do SUS so impressionantes, observando-se aproximadamente 12 milhes de
internaes hospitalares; 1 bilho de procedimentos de ateno primria sade; 150 milhes de
consultas mdicas; 2 milhes de partos; 300 milhes de exames laboratoriais; 132 milhes de
atendimentos de alta complexidade e 12 mil transplantes de rgos.
Nosso Pas o segundo no mundo em nmero de transplantes, sendo reconhecido
internacionalmente pelo seu progresso no atendimento universal AIDS, na implementao do
Programa Nacional de Imunizao e no atendimento relativo Ateno Bsica.
A produo de consultas e internaes
Os nmeros globais a que nos referimos logo acima precisam ser considerados em sua distribuio
regional, dadas as disparidades scio-econmicas, assim como as peculiaridades da rede e de sua
gesto nas vrias regies do pas e as diferenas intra-regionais.
Na tabela abaixo possvel identificar tanto a produo de consultas, quanto de internaes geridas
pelo sistema, segundo regies geogrficas, com dados de 2004 (ltima informao disponvel no
site do Ministrio da Sade)
Tabela: Consultas por habitante/ano, segundo Regio Geogrfica, em 2004
Internaes por 100 habitante/ano, segundo Regio Gerogrfica, em 2004
Regio / UF Consultas/hab (1) Intern/100
hab/ano (2)
TOTAL BRASIL 2,45 6,33
2
A mais antiga experincia de consrcio de municpios para a Sade no Brasil a de Penpolis, no Estado de So Paulo
Regio Norte 1,84 6,55
Regio Nordeste 2,17 6,64
Regio Sudeste 2,78 5,67
Regio Sul 2,26 6,97
Regio Centro
Oeste
2,33 7,54
Fontes:
(1) Ministrio da Sade/SE/Datasus; IBGE Base demogrfica
(2)Fontes: Ministrio da Sade/SE/Datasus - Sistema de Informaes Hospitalares do SUS
(SIH/SUS)
IBGE - Base demogrfica.
Nota: Internaes consideradas segundo local de residncia.
Dados de condies que impactam a sade
Uma abordagem integrada, relativamente aos nmeros da produo do servio de sade, exige que
se considere outras variveis que so determinantes para sua configurao final, sendo exemplos
significativos neste aspecto a cobertura de abastecimento de gua, o esgotamento sanitrio, a coleta
de lixo e a taxa de analfabetismo.
A cobertura de redes de abastecimento de gua, no Brasil, em 2004, alcanava 80,64%, porm com
uma distribuio muito desigual: em Rondnia de apenas 34,9%. A cobertura de esgotamento
sanitrio, no Brasil, em 2004, era de 66,30%. O percentual baixo e, novamente, com grandes
diferenas regionais. Em Alagoas a cobertura de apenas 13,15% e no Amap de 16,54%.
O dado de cobertura de coleta de lixo, no Brasil, em 2004, de 82,9%. Alm da desigualdade
regional no Piau a cobertura de apenas 48%, esse dado no revela as diferenas intra-regionais.
A cobertura em So Paulo de 97,9%, porm, nas reas mais carentes do Estado e da metrpole de
So Paulo, onde vivem milhares de famlias, se concentra a ausncia ou a irregularidade da coleta
de lixo.
Outro dado importante a Taxa de Analfabetismo, pois sabe-se que cada ano de escolaridade da
me tem grande impacto na reduo da taxa de mortalidade infantil.
O emprego em sade
3

So 2.566.694 os empregos em sade em todo o pas. Esses postos representam cerca de 6% do
mercado de trabalho formal, numa situao em que mais da metade (51%) da populao
economicamente ativa est na informalidade.
Tabela : Distribuio dos empregos em sade, em 2005, conforme a categoria profissional
3
Dados da Pesquisa de Assistncia Mdico Sanitria de 2005 (IBGE)
Empregos por categorias profissionais 2005
Mdicos 527.625
Enfermeiros 116.126
Odontlogos 71.386
Farmac!ticos 33.165
Fisioterape!tas"#er.Oc!pacionais 32.266
$!tricionistas 12.266
%ssistentes &ociais 15.337
'siclogos 20.0(1
Fonoa!dilogos 10.112
)io*!+micos")iomdicos 33.165
#ecnicos"%!,iliares de Enfermagem 563.083
%tendentes -5.587
%gentes .om!nit/rios de &a0de 1(1.((0
.ategorias %dministrati1as 650.052
O!tras .ategorias 2--.-37
Fonte dos dados: Pesquisa AMS/IBGE, 2005
Em relao distribuio desses empregos em 2005, 44% esto na rede privada e 56% na rede
pblica; 52% esto em estabelecimentos com internao e 48% em estabelecimentos sem
internao.
A expanso do emprego em sade
A implementao do SUS, a partir da Constituio de 1988, realiza-se, sobretudo, com a
municipalizao das aes e servios de sade. Observa-se a partir de ento a inverso na
distribuio dos postos de trabalho entre as esferas de governo. Em 1980 a Unio e os Estados
eram os empregadores de sade na rea pblica e os Municpios tinham pouca expresso. A partir
da implementao do SUS isso vai mudando, at chegar situao atual, em que o municpio o
grande empregador.
O processo de descentralizao da gesto da sade j trazia consigo a expectativa de que se
chegasse ao quadro atual, porm, os municpios brasileiros tm dificuldades para manter essa
situao em funo da Lei de Responsabilidade Fiscal
4
, que limita os gastos com recursos humanos,
fato agravado pelo no cumprimento do papel dos governos estaduais de co-financiamento da
sade.
O Programa de Sade da Famlia
O Programa de Sade da Famlia (PSF)
5
foi um grande impulsionador do emprego em sade, com
comprovada efetividade para a sade da populao. Iniciado em meados da dcada de 90 em escala
nacional
6
, o PSF focali
O ncleo inicial do PSF uma equipe com mdico, enfermeiro, dois auxiliares de enfermagem e 5
agentes comunitrios de sade para cada 1000 famlias. Os agentes comunitrios de sade so
pessoas da prpria comunidade que visitam as famlias regularmente e constroem uma ponte entre
essas famlias e a equipe tcnica.
O Programa de Sade da Famlia comeou com Agentes Comunitrios de Sade (ACS) e, depois,
com a constituio das Equipes. Por isso, a cobertura com ACS proporcionalmente maior. Em
reas carentes h dificuldade de fixao de mdicos e enfermeiros para a composio da Equipe.
O propsito, alm de aproximar as pessoas dos servios de ateno sade, aproximar a equipe
das realidades locais, de modo a que os profissionais de sade possam compreender melhor os
determinantes da sade e de riscos sade de cada comunidade e realizar aes de assistncia,
4
Lei Complementar n 101, de 04 de maio de 2000 (Lei de Responsabilidade Fiscal), neste Link voc encontrar a lei complementar
que, tal qual define sua ementa, estabelece normas de finanas pblicas voltadas para a responsabilidade na gesto fiscal.
http://www.stn.fazenda.gov.br/legislacao/download/contabilidade/lei_comp_101_00.pdf
5
Para mais informaes consultar o stio: http://dtr2004.saude.gov.br/dab/atencaobasica.php
6
A idia de agentes comunitrios no uma inveno brasileira, mas sim a sua utilizao na sade pblica, como idealizou e
experimentou o Dr. Carlyle, no Cear, nos anos 80. Os timos resultados da iniciativa do Dr. Carlyle levaram criao, em 1991 do
Programa dos Agentes Comunitrios de Sade e, em 1994, do Programa de Sade da Famlia, pelo Ministrio da Sade, com a
inteno de estimular sua multiplicao pelo Brasil.
.
proteo e promoo de sua sade, junto com a prpria comunidade.
Tendncias recentes
Duas questes merecem especial ateno, face observao da sua recente evoluo. A primeira a
questo do emprego dos agentes comunitrios de sade e a segunda, a tendncia de aumento do
nmero de empregos nas esferas estadual e federal de governo.
Com relao aos Agentes Comunitrios de Sade observa-se um conflito de tendncias, pois o
Ministrio Pblico tem agido no sentido de que esses profissionais se submetam a concursos,
exigncia que conflita com o prpria princpio que o criou, ou seja, o vnculo com a comunidade de
origem. Observa-se, ainda, dificuldades relativas s determinaes e limitaes da Lei de
Responsabilidade Fiscal.
A segunda questo a merecer observao e anlise uma tendncia preocupante no aumento do
nmero de empregos nas esferas federal e estadual, cujo papel no o de prestao de servios
diretos populao, mas de apoio tcnico e financeiro aos municpios.
Nesse sentido, embora tenha ocorrido uma grande reduo no nmero de estabelecimentos
estaduais de 1992 em diante, houve um acrescimo de 39 mil funcionrios estaduais, de 2002 para
2005, conforme a Pesquisa AMS. Igualmente no caso do governo federal, houve uma reduo de
47% no nmero de estabelecimentos federais (731 unidades) e de 15% dos funcionrios federais de
1992 para 2002, porm, de 2002 para 2005 houve um aumento de quase 400 estabelecimentos e de
10 mil funcionrios federais.
Essa tendncia no exatamente compatvel com a filosofia que fundamenta o Sistema nico de
Sade, que indica, claramente, que cabe ao municpio a prestao de servios de sade, ainda que
com o apoio tcnico e financeiro dos governos estaduais e federal.
O financiamento do SUS
O financiamento do SUS tripartite. Todas as esferas de governo so responsveis pelo
financiamento da Sade. H, porm, uma peculiaridade. Enquanto a esfera municipal de governo
responsvel pela prestao de servios, cabe, explicitamente, aos governos estaduais e federal,
apoiar essa prestao, por meio de aporte de recursos financeiros e apoio tcnico.
Dados do The World Health Report (OMS), apresentados por Piola
7
indicam que os gastos com
Sade no Brasil montam a 7,6 % do PIB, o que corresponde a um per capita de 573 dlares. Ainda
que o nmero agregado seja compatvel com os padres internacionais, a despesa per capta
comparativamente baixa: a Espanha gasta 7,5% do seu PIB, mas isso representa um valor em
dlares de 1.607. O Reino Unido tambm gasta 7,6% do seu PIB, comprometendo 1.989 dlares per
capita. O Canad gasta 9,5% do PIB, equivalendo a 2.792 dlares e os Estados Unidos, 13,9% do
PIB, correspondendo a 4.987 dlares per capita.
O respeito vinculao de recursos para a sade
Apesar do crescimento da arrecadao federal no perodo
8
compreendido entre 1995 e 2004 ocorreu
7
Srgio Francisco Piola (IPEA/DISoc) in Financiamento, Gasto e Avaliao Econmica em Sade disponvel em
www.saude.sp.gov.br/resources/agenda/sergio_piola.ppt 21isita em 3 de maio de 20073
8
Disponvel em :
uma reduo nas despesas do Ministrio da Sade, de 9,6% para 7,5% das receitas correntes.
Estudo do IPEA demonstrou que em 2003 o Brasil teve o menor gasto em sade per capita desde
1995
9
. Os dados mostram o peso do recuo de aporte do Governo Federal no resultado geral, mesmo
com o crescimento do aporte dos governos estaduais e, mais ainda, dos governos municipais.
O IPEA-Disoc, trabalhando com dados do SIOPS, mostra o comportamento das despesas do SUS
por nvel de governo de 2000 a 2003, na seguinte tabela:
Tabela - Brasil: Despesas do SUS por nvel de governo 2000-2003
R$bilhes de 2004 (IGP mdio)
2000 2001 2002 2003
Unio 34,2 34,3 33,2 29,7
Estados 10,6 12,6 13,8 13,4
Municpio
s
12,5 14,1 15,8 15,6
Total 57,3 61,0 62,8 58,7
Fonte dos dados SIOPS. Elaborao DISoc/IPEA
10
O quadro demonstra que os municpios ultrapassaram o mnimo exigido pela Emenda
Constitucional 29, que previa 15% de gastos do oramento municipal com a sade. E, embora os
governos estaduais tenham aumentado seus gastos em sade, no perodo citado, muitos no
cumpriram o mnimo previsto na Emenda.
O que gasto em sade e quais os montantes envolvidos no desrespeito norma constitucional?
De acordo com a Emenda 29 (Constituio Federal ADCT 77, 1, alnea a), a Unio deveria destinar
s aes e servios pblicos de sade, para o primeiro ano, o aporte de pelo, menos, 5% em relao
ao oramento empenhado do perodo anterior; para os seguintes, o valor apurado no ano anterior
corrigido pela variao do PIB nominal.
Estudo de quilas Mendes, integrante da equipe tcnica do CONASEMS, aponta um valor de
R$2,3 bilhes como a diferena acumulada no no-cumprimento por parte do governo federal da
EC 29 nos anos de 2001 a 2005
11
. O mesmo estudo, mostra que o descumprimento da EC 29 pelos
governos estaduais, de 2000 a 2003, alcanou o montante de R$ 5,2 bilhes.
O gasto privado
A Pesquisa de Oramentos Familiares (POF/IBGE), de 2003, mostra o gasto privado em sade por
decil de renda:
Brasil. Gasto privado, % por decil de renda, segundo a POF 2003
www.abrasco.org.br/Inicial/Movimento%20de%20Repolitiza%E7%E3o%20do%20SUS%20-%2020-12.pdf - 21isita em
2 de maio de 20073
9
www.saude.sp.gov.br/resources/agenda/sergio_piola.ppt
10
www.saude.sp.gov.br/resources/agenda/sergio_piola.ppt
11
MENDES, quilas Representante do CONASEMS na COFINS/CNS. Financaimento da Sade: Quando as tenses
permanecem.... in www.abrasco.org.br/Inicial/Movimento%20de%20Repolitiza%E7%E3o%20do%20SUS%20-%2020-12.pdf -
Fonte dos dados: POF/IBGE, 2003
Tabela: Brasil, Distribuio percentual dos gastos das famlias com sade
por decil de renda e itens de gasto, segundo a POF 2003
Item 1decil 10decil Geral
Medicamentos 79,4 26,73 40,57
Plano/Seguro Sade 4,46 39,04 28,21
Consulta e Tratamento
Dentrio
1,72 10,94 10,08
Consulta Mdica 5,05 4,17 5,36
Hospitalizao/cirurgia/ambu
latrio
1,16 10,72 6,65
Exames diversos 3,11 2,08 3,03
Material de Tratamento 2,88 5,55 5,2
Outros 2,33 0,77 0,9
Total 100 100 100
Fonte dos dados: POF 2003, IBGE
Elaborao: IPEA/DISoc
Essa tabela elaborada pelo DISoc/IPEA e apresentada por Srgio Piola
12
mostra o quanto so
desiguais os gastos privados das famlias com sade, especialmente com o item medicamentos,
questo no equacionada pelo SUS.
12
Piola op cit