ETIOLOGIADELTDAH

DisfuncinEjecutiva

La etiologa del TDAH resulta compleja. Los sntomas hoy reconocidos como parte de
TDAH, fueron inicialmente observados en trastornos orgnicos, y las bases neurobiolgicas
inicialmente se asentaron en el estudio de lesiones cerebrales que afectaban la supervisin de la
atencin.
Para comprender la neuropsicologa del TDAH es necesario conocer dos conceptos
funcionales:lamemoriadetrabajoylasfuncionesejecutivas.
Lafuncinejecutivaesunconjuntodehabilidadescognitivasquepermitenlaanticipacin
yelestablecimientodemetas,eldiseodeplanesyprogramas,eliniciodelasactividadesydelas
operacionesmentales,laautorregulacinylamonitorizacindelastareas,laseleccinprecisade
loscomportamientosylasconductas,laflexibilidadeneltrabajocognitivoysuorganizacinenel
tiempoyenelespacio
(4)
.
Portratarsedeunafuncincompleja,eltrabajodecadaunadesusoperacionesdepende
de factores mltiples, tales como la naturaleza de la tarea, el entrenamiento acadmico, la
ocupacin,lasdestrezasautomatizadas,lasdemandasdeotrastareassimultneasosecuenciales,
etc.
El perodo de mayor desarrollo de la funcin ejecutiva ocurre entre los seis y los ocho
aos. En este tiempo, los nios adquieren la capacidad de autorregular sus comportamientos y
conductas, pueden fijarse metas y anticiparse a los eventos, sin depender de las instrucciones
externas, aunque cierto grado de descontrol e impulsividad an est presente. Esta capacidad
cognitiva est claramente ligada al desarrollo de la funcin reguladora del lenguaje (lenguaje
interior) y a la aparicin del nivel de las operaciones lgicas formales y a la maduracin de las
zonasprefrontalesdelcerebro,locualocurretardamenteenelprocesodedesarrolloinfantil
(20)
.
La memoria de trabajo u operativa (homologable a la memoria RAM del computador,
necesaria para que funcionen los programas) es un componente de las funciones ejecutivas, y es
donde se mantiene en forma temporal la informacin en uso (durante algunos segundos) para
serprocesadaconelobjetodecompletarunatarea.
En trminos estrictos, la memoria de trabajo no es una memoria en si misma, sino de
atencin operativa que permite trabajar con los contenidos de la memoria, almacenando
informacin limitada a los estmulos percibidos, y la manipula al servicio de procesos cognitivos
mscomplejos,facilitandolacodificacindelainformacinenlnea.
Con sus propiedades visuales y fonolgicas, controla la atencin, gua la conducta y la
tomadedecisionesmomentoamomentodurantelatodalaactividad.
En cuanto a estas propiedades, surgen los conceptos memoria de trabajo no verbal y
memoria de trabajo verbal. La primera (no verbal) se refiere a la capacidad para representar la
informacinvisualmenteenlamemoria,ycuyadisfuncinhacequelaconductadelapersonaest
controlada por el contexto inmediato y sus consecuencias (dificultad en la planificacin de
conductasfuturas,concienciatemporal,manejodelostiempos).Lasegunda(verbal)serefiereala
habilidaddecadaunoparahablarseasimismodurantelaresolucindeunproblema,lacualal
ser disfuncional conlleva desorganizacin de la expresin verbal y a dificultades en la lectura
comprensiva.Enestosprocesosparticiparanlacortezaprefrontalmoduladaporlascatecolaminas
dopaminaynoradrenalina
(4)
.

LoscomponentesdeestaMemoriadeTrabajopuedenobjervarseenlaTabla1
(20)
:
1.Bucle Articulatorio, que mantiene activa y maneja la informacin presentada por medio del
Lenguaje,estpresenteenlasreaspuramentelingsticas.
2.AgendaVisoespacial,quemanipulalainformacinvisualyespacial.
3.Sistema Ejecutivo central o sistema atencional supervisor, que distribuye la atencin que se le
asignaacadatareaylavigiladeacuerdoalatareayalajustedelasdemandasdelcontexto.
4. Buffer Episdico, cuyo rol es combinar la informacin fonolgicavisual y la integra con la
informacinqueprovienedememoriaalargoplazo.

Las investigaciones en DAH definen la atencin como parte de un proceso que involucra
directamentelainteraccindelapersonaconsuambiente,dondeesfundamentalladetecciny
orientacin frente al estmulo entrante. Otros autores se centran en la atencin como
mecanismodeprocesamientodelainformacinquesiguealadeteccindelestmuloyconduce
a respuesta. En el TDAH habra una disfuncin del input (inatencin) y del output (disfuncin del
procesamientodelainformacin)
(4)
.

Al respecto, los circuitos de la atencin se localizan a nivel de la corteza prefrontal,

controlandolamemoriadetrabajo,laatencinpropiamentetal,ylainhibicindelasrespuestas.
En nios con TDAH los grupos neuronales y por ende los circuitos sealados seran menos
funcionalesehipoactivos.OtropapelinvolucradoconelDAHyqueinvolucralacortezaprefrontal
eslafuncinejecutiva,comoplanificarunaaccin,iniciarla,regularsiseesthaciendobienono,
tomarconcienciadeloserroresyrectificarlosenelcamino,evaluarsiseestdandocumplimiento
a lo planificado, evitar distracciones por estimulos de poca relevancia, resistir la interferencia del
medio, flexibilizarse si las circunstancias cambian, y ser capaz de finalizar la accin. En DAH, el
prefrontal es de menor tamao y menos funcionante que en controles normales
(5)
. Del mismo
modo, existen otras zonas comprometidas como el cuerpo calloso y los ganglios basales (globo
pallidus y putamen: que controlan los impulsos, coordinan o filtrando la informacin de otras
regiones e inhibiendo respuestas automticas), los cuales seran de menor tamao en nios DAH
(5)
.
El cngulo o circunvolucin cingulada tambin estara involucrada en el DAH. El cingulado
anteriorregulalaatencinyeliminalasdistracciones[sectoratencionalocognitivo];encambiosu
parte ms anterior, delante de la rodilla del cuerpo calloso, tiene relacin con el humor [sector
afectivo].EnTDAHseafectalaregincognitivadelcnguloyendepresinelsectorafectivo.Esto
explicaquemuchasveceslospacientesdepresivostenganproblemasdememoria,concentracin
yatencin.TambinexplicaqueniosDAHtenganconflictosydificultadconlaregulacinafectiva
yenelmanejodelasemociones(bajocontroldelafrustracin,tormentasafectivas)
(5)
.
Por su parte, estructuras de la lnea media del tronco enceflico seran crticas para el
mantenimientodelestadodevigilancia(arousal),dondehabraunapreparacinoanticipacin
en la deteccin de los estmulos ambientales. En esto tendra participacin el Locus Ceruleus,
ncleo conformado por abundantes neuronas noradrenrgicas con prolongaciones extensas a
toda la corteza cerebral; participando en la capacidad de mantener la atencin ante estmulos
ambientales (nuevos y relevantes), incrementando la recepcin de estmulos a nivel neuronal
postsinpticoporliberacindenoradrenalina.Tambinsostenerlaatencintienelainfluenciade
estructurastroncalescomolaformacinreticularpontinaascendenteyncleosdeltlamo
(4)
.

Antes de mantener la atencin, es necesario enfocarse en un estmulo determinado.

Esto requiere la accin de la corteza temporal superior, parietal inferior, y sus conexiones con el
cuerpo estriado. La decodificacin que implica maniobrar la informacin detectada depende del
hipocampo y la amgdala.(4) El shifting o cambiar el foco atencional de un estmulo a otro
involucralacortezaprefrontalqueincluyelacortezacinguladaanterior
(4)
.
Otrasconsideracionesrespectoalaatencin
(20)

Si bien es cierto y como todos sabemos, el desarrollo de procesos cognitivos requiere de

una capacidad de mantener atencin sobre un estimulo determinado para lo observado sea
procesado desde el lenguaje para anclar esta informacin en circuitos de memoria, lo que nos
permitir, frente a una tarea planificar estrategias eficientes, en nuestros pases se ha
sobrevalorado el rol de la atencin, olvidando que esta solo es parte del procesamiento de la
informacin.
La funcin de la atencin presupone la capacidad de poder mantener el alerta, detectar
estmulos y seguirlos. Se podra llamar a esto Centro Bsico para el desarrollo de la atencin, lo
que presupone un tronco cerebral sano, capaz de mantener la vigilia, y la presencia de sistemas
sensorialesnormales.
Por otro lado es funcin suficiente, la capacidad de dirigir la atencin a determinado
estimulo,parafinalmentepodermantenerestaatencinporuntiempodeterminado.
Enestasfuncionesparticipanmuydiversasestructurascerebrales,quepermitenalsujeto
estaralertaalmedioyresponderadecuadamenteaeste.
La mantencin de este sistema atencional es bsico en el proceso de aprendizaje. La
atencinestbsicamentemoduladapordostiposdeinfluencias:

Modalidad o Dominio Especfico como los sonidos, percepcin visual de objetos y/o
personas, estmulos tctiles, etc.) ejercida por grupos neuronales dedicados o especializados en
cadaunadeestasmodalidades,enlaCortezaCerebral.
Modalidad o Dominio Inespecfico, dado por la Corteza Reticular Ascendente y por la
CortezaPrefrontal,ParietalposterioryelSistemaLmbico.

El alerta tnico o sistema de vigilancia se corresponde con mecanismos retculotlamo

corticales.Enlazonatalmicalosestmulosrecibeninformacinquepermitedarlecontenidoalo
observadoydelagunamanerastecircuitoesresponsabledelencendidocortical.
El alerta fsico, est directamente vinculado a aspectos emocionales, donde el Circuito
Lmbicotieneespecialrelevancia.
La atencin selectiva se produce en estructuras corticales altas, dependientes del
estmulo.
Y finalmente la atencin sostenida, que es que permite mantenerse concentrado en un
determinado estmulo, y est particularmente controlado desde zonas prefrontales y parieto
temporales.
PorotroladolaresolucindeproblemasusalaMemoriayelLenguaje,aobjetodepoder
elegirlaconductaadecuada.

En la tabla 2 se puede observar los componentes funcionales en forma secuencial que

constituyeelmecanismoatencional
(4)
.

1.Detectarelestmulo(enfocar).
2.Decodificaroprocesarlainformacindetectada.
3.Mentenerlaatencinsobreunestmulorelevante,mientrassefiltraelresto.
4.Cambiaromodificarlaatencincuandoseaapropiadoynecesario(flexibilidad).
5.Inhibicindecambiosatencionalesinvoluntarios(distractibilidad).
6.Organizarlarespuestaalosestmulosentrantes(planificacin).

En la tabla 3 se describe el Sistema Atencional con algunas de sus caractersticas y

funciones.

Tabla3.SistemaAtencional

Localizaciny
neurotransmisor

Estimulacin Orientacin Funcinejecutiva

Sistemareticular
Troncodelencfalo
Noradrenalina
Sistemadealertay
vigilancia(necesario
paraestardespierto)

Sistemaatencional
posterior
Cortezaparietal
posterior
Noradrenalina

Monitorizaaccionesno
rutinarias
Monitorizaestmulos
entrantes
Atencinalespacio
(ladoizquierdo)
Conexinconreas
frontales

Sistemaatencional
anterior
Cortezafrontal
(prefrontal)
Dopamima

Focalizacinen
estmulosimportantes
paralatarea(inhibe
distracciones)
Permiteatencin
dividida
Atencinmantenida
*ModificadoSoutulloycols
(5)
.

Gentica

Respecto a los factores etiolgicos, se estima que las causas son atribuidas a factores
endgenosbsicamentegenticos,oexternos,comolesionespre,periypostnatales,ascomoa
elementosofactoresambientalescomolafamilia,elnivelsociocultural,laescuela,etc
(21)
.
ParaelriesgorelativodeTDAHsegncausaremitirsealatabla4.

FactoresInvolucradosenlaEtiopatogeniadelTDAHyRiesgoRelativo(RR)
Condicin RR(nmerodevecesquemultiplicaelriesgo)
Gentica(padreafectado) 5.0a8.2
Gentica(hermanogemeloafectado) 12a16
Gentica(familiarsegundogrado:to,primo) 2.0
Adversidadpsicosocial 4.0
Bajopesoalnacer 3.2
Consumodetabaco(delamadre)duranteelembarazo 2.9
Consumodealcoholduranteelembarazo 2.3
Trastornodeconductaenlospadres 1.3
Consumodedrogasduranteelembarazo 1.2
Nivelsocioeconmico 1,15
Edaddelamadre 1.05
Cocienteintelectualdelospadres 1.05
*ModificadodeSoutulloycols
(5)
.

Relacionadoconlosfactoresgenticos,elcocientedeheredabilidaddelTDAHesde0,76;
esdecir,siunniotieneTDAH,el76%delacausadequelotengaesgentica,ynoprecisamente
quesushijostieneun76%deriesgodedesarrollarunDAH.Estecocientefluctaentre0a1,ylas
cifrasobservadasenTDAHsonsuperadassloporlaestatura(0.92)
(5)
.
En cuanto al riesgo que un hijo de padre o madre hiperactivos presenten el trastorno es
de hasta un 57%
(5)
. Del mismo modo, los familiares de nios con TDAH tienen una mayor
prevalencia de trastornos neuropsiquitricos como la personalidad antisocial, los trastornos del
estado de nimo, el trastorno disocial, los trastornos obsesivo compulsivos, los trastornos por
ansiedadyelabusodesustancias.
Esta circunstancia se ha puesto en evidencia al estudiar a los padres biolgicos de nios
adoptados que sufren este trastorno; la incidencia de patrones psicopatolgicos es claramente
superiorenlospadresbiolgicosqueenlosadoptivos.
A partir de los cambios positivos observados con el uso de sustancias dopaminrgicas
como los psicoestimulantes, las primeras investigaciones en la gentica molecular se dirigieron
hacialosgenesrelacionadosconlatransmisindopaminrgica.
El defecto podra situarse en el gen para el transportador de la dopamina (DAT1) en el
cromosoma 5p15.3, el cual inactivara al neurotransmisor posiblemente por la elevada afinidad
porelmismoyunamenorrecaptacindedopaminaporlaneuronapresinptica
(5,22)
.
Otra posibilidad se situara a nivel del gen para el receptor de la dopamina (DRD4) en el
cromosoma 11p15.5, que codificara un receptor postsinptico disfuncional, con menor
sensibilidadaladopaminadelespaciosinptico
(5,23)
.