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Este documento describe los conceptos de farmacocinética y farmacodinámica de los antibióticos utilizados para tratar la otitis media aguda. Explica que la farmacocinética se refiere al movimiento del fármaco en el cuerpo, incluyendo la absorción, distribución y eliminación, mientras que la farmacodinámica se refiere al mecanismo de acción del fármaco. Luego, analiza los parámetros farmacodinámicos como la concentración inhibitoria mínima y el tiempo de
Este documento describe los conceptos de farmacocinética y farmacodinámica de los antibióticos utilizados para tratar la otitis media aguda. Explica que la farmacocinética se refiere al movimiento del fármaco en el cuerpo, incluyendo la absorción, distribución y eliminación, mientras que la farmacodinámica se refiere al mecanismo de acción del fármaco. Luego, analiza los parámetros farmacodinámicos como la concentración inhibitoria mínima y el tiempo de
Este documento describe los conceptos de farmacocinética y farmacodinámica de los antibióticos utilizados para tratar la otitis media aguda. Explica que la farmacocinética se refiere al movimiento del fármaco en el cuerpo, incluyendo la absorción, distribución y eliminación, mientras que la farmacodinámica se refiere al mecanismo de acción del fármaco. Luego, analiza los parámetros farmacodinámicos como la concentración inhibitoria mínima y el tiempo de
Monografa presentada por: HUMBERTO ESTEBAN REY HERRERA
Noveno semestre FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE CARTAGENA
20 de junio de 2014
INTRODUCCIN
La Otitis Media Aguda (OMA) es una afeccin frecuente en el grupo etario peditrico con una distribucin ms o menos equitativa a nivel mundial. (1,3) El gran nmero de visitas al centro de salud, la demanda de antibiticos, (14) las complicaciones y el impacto de la enfermedad en la familia justifican el estudio de la misma, en prevencin, diagnstico y manejo. Para cada una de las actividades clnicas con respecto a la enfermedad, es necesario comprender los mecanismos fisiopatolgicos e inmunognicos que dan origen a la infeccin y cuyo conocimiento posibilita su tratamiento; as, este documento abordar una pequea parte del gran espectro que significa la Otitis Media Aguda / Enfermedad por Neumococo no invasiva, para ofrecer parmetros farmacolgicos que impacten positivamente en la quimioterapia y as disminuir la carga de enfermedad y las variables que de ella pueden ser inferidas.
OBJETIVOS
General
Describir parmetros farmacolgicos necesarios en el tratamiento quimioterpico de la OMA
Especficos
Describir aspectos generales de los frmacos ms utilizados en OMA Describir el mecanismo de accin de los principales antibiticos utilizados en OMA Describir e interpretar la resistencia de microorganismos en OMA, en funcin de la farmacocintica
GENERALIDADES - DEFINICIONES
La farmacocintica es un concepto farmacolgico que engloba el movimiento (cintica) del frmaco medicamento, en este caso- desde su administracin hasta la llegada al sitio de accin. Por extensin, comprende los procesos de absorcin, distribucin y eliminacin, teniendo en cuenta que las concentraciones tericas o cualquiera alcanzada, depende de un equilibrio cintico entre estos tres procesos. La farmacodinamia es el proceso mediante el cual un medicamento alcanza su objetivo, diana o receptor a nivel microscpico y ejerce una actividad, que generalmente es la de optimizar o ralentizar una respuesta usual del cuerpo; no tan precisamente es esta respuesta, en el caso de los antibiticos. El efecto farmacolgico, es la respuesta mensurable y muchas veces visible y macroscpica de un frmaco, derivado de su mecanismo de accin. En el caso de los antibiticos, esta respuesta sera la destruccin de la pared celular bacteriana o la inhibicin del crecimiento celular bacteriano, por ejemplo. (17) La Otitis Media Aguda y las infecciones respiratorias altas son causa frecuente de consulta en pediatra, (3, 18) ms en los primeros aos de vida. Estas infecciones son mayoritariamente de origen viral; sin embargo, en la OMA se reconocen tres grmenes protagnicos: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis. Estos microorganismos producen enfermedad del odo medio ms frecuentemente antes del ao de nacido y se estima que un 95 % de los nios ha tenido por lo menos una OMA a los dos aos. (14) El tratamiento antibitico de la OMA depende especficamente de la resistencia antibitica, que deriva a su vez del perfil de serotipos de microorganismos prevalentes en el medio y de la exposicin previa a antibiticos y el fracaso del tratamiento ante este, de la correcta absorcin y distribucin en los tejidos corporales de la correcta unin a la diana farmacolgica y su efecto destructor o inhibitorio. Teniendo en cuenta la etiologa de la OMA, el tratamiento antibitico est justificado ya que el porcentaje de resolucin espontneo del cuadro frente a etiologa neumocccica es baja; no as frente a otras etiologas, lo que implica la posibilidad, tambin, de diferir el tratamiento antibitico teniendo en cuenta los perfiles de prevalencia y resistencia ya mencionados. Estudios de casos y controles en Europa (20) establecen que hasta 50 % de los pacientes se curan clnicamente de OMA, sin antibiticos. La gua de diagnstico y tratamiento de la Academia Americana de Pediatra del ao pasado, establece criterios de gravedad que ameritan tratamiento antibitico: Menores de dos aos, con factores de riesgo de resistencia (exposicin previa a antibiticos) y enfermedad grave (medida con fiebre mayor a 39 grados centgrados, por ejemplo). (29) Uno de los parmetros que mide con ms linealidad la resistencia a los antibiticos es la concentracin inhibitoria mnima de una cepa de determinada especie, para cierto frmaco; es la variable ms utilizada a la hora de seleccionar una terapia antibitica, en general. De la concentracin inhibitoria mnima y su correcta utilizacin por parte del clnico, depende el resultado clnico en gran medida. Sin embargo, la compresin de esta relacin ha venido aumentando en los ltimos tiempos con la consiguiente elaboracin de nuevas herramientas que pronostiquen eficazmente el xito del tratamiento. (23) Un buen tratamiento antibitico adems, debe tener en cuenta la erradicacin bacteriolgica del germen, el costo del medicamento, la seguridad de este, su eficacia y la posibilidad de mayor adherencia al tratamiento, ya sea por medicamentos que se administren por menos tiempo o que tengan una va de administracin ms cmoda o en el caso de la edad peditrica, que no tengan un sabor desagradable, en caso de va de administracin oral. (22) En la farmacoterapia de las infecciones, se consideran para medir y pronosticar la eficacia del tratamiento tres aspectos fundamentales: El cociente inhibitorio (Cmax / CMI), el rea bajo la curva / CMI, durante 24 horas y el tiempo de exposicin, por encima de la CMI plasmtica y tisular. Diferentes antibiticos son ms eficaces procurando aumentar uno de estos parmetros ms que otro; el cuadro 1 menciona algunos de ellos.
Cuadro 1. Modelo farmacodinmico de distintos antimicrobianos (tomado de Aguilar-Morales y cols.)
RESISTENCIA
El concepto de Concentracin Preventiva de Mutantes (CPM) es reciente e indica la concentracin de medicamento que es capaz de prevenir una mutacin de primer paso; esto con el fin de medir la probabilidad de diseminacin o no de bacterias resistentes a determinado antibitico. La capacidad de mantenerse eficaz en el tiempo un antibitico precede al desarrollo de resistencia bacteriana, en el momento en el que la concentracin del frmaco es muy baja (cerca de la CMI) y esto es dependiente del balance entre absorcin, distribucin y eliminacin. La Ventana de Seleccin de Mutantes (VSM) es el rango de concentraciones plasmticas debajo de la CPM y la CMI, que es la variable ms importante en cuanto a diseminacin de organismos resistentes (1). Dada la manera en que se interpreta usualmente la CMI, es esperable que muchos de los antibiticos que se formulan se incluyan en la VSM, evitando la prevencin de aparicin de cepas resistentes. Los antibiticos betalactmicos tienen su CPM muy cercana a su CMI, por lo cual superan fcilmente la VSM y se consigue disminuir la resistencia (no aumentan su actividad con la concentracin creciente sino con tiempo sobre la CMI, como s lo hacen los macrlidos [cuadro 2 y 3]).
Cuadro 2. Farmacodinamia plasmtica de antibiticos orales frente a S. Pneumoniae (tomado de Aguilar-Morales y cols.)
Cuadro 3. Resumen farmacodinmico para varios antibiticos contra S. pneumoniae, H. influenzae y M. catarrhalis del Alexander Project 1995 (datos combinados de Europa y Estados Unidos, tomado de Drusano y cols.)
PERFILES DE ACCIN FARMACOCINCITA Y FARMACODINMICA
A pesar de que estudios clnicos confirmaron recientemente en modelos animales que el parmetro farmacodinmico que ms se relaciona con los resultados clnicos y bacteriolgicos es el Cmx / CMI, (11) a continuacin se har una mencin sucinta de cada uno de ellos, mencionando de primero al grupo que contiene el antiobitico bandera para el tratamiento de esta infeccin, la amoxicilina. (29)
Antibiticos que actan segn el tiempo por encima de la CMI (t > CMI) Este modelo enuncia que ciertos antibiticos son ms eficaces cuando su concentracin tisular o plasmtica tarda ms tiempo por encima de la CMI. Por lo general, el aumento en la concentracin de estos medicamentos, medido en mltiplos de la CMI, no aumenta dramticamente la efectividad de la accin, como se evidencia con los betalactmicos en el cuadro 2. Se document en un estudio con nios con OMA en el que se utiliz betalactmicos, macrlidos (excepto azitromicina) y clotrimazol, un 80 - 85 % de eficacia clnica y bacteriolgica cuando la concentracin del frmaco era mayor a la CMI por ms de 40 45 % del intervalo entre dos dosis de administracin de esos medicamentos. (1)
Antibiticos que actan dependiendo del cociente inhibitorio (Cmx / CMI) Los antibiticos que se ajustan a este perfil, dependen del nmero de veces que se aumente la concentracin plasmtica por encima de la CMI. Secundariamente, aumentar tambin el rea bajo la curva, lo que otorgar a estos medicamentos un efecto postantibitico ms marcado. Se ha documentado que los antibiticos macrlidos aumentan la eficacia conforme aumenta el cociente inhibitorio y los aminoglucsidos son mejores conforme aumenta la concentracin pico, en cuanto a mediciones del efecto farmacolgico se refiere. La correlacin entre eficacia y cociente inhibitorio es lineal en estos medicamentos: Se acepta que un cociente mayor de 10 es un excelente predictor de eficacia y un cociente entre 8 y 10, es muy bueno en prevencin de aparicin de cepas mutantes. (1)
Antibiticos que actan dependiendo del rea Bajo la Curva sobre la CMI en 24 horas (ABC / CMI) Este perfil mide la exposicin total (tiempo sobre la CMI ms concentracin pico) de un germen ante un antibitico. (24) Existen muchos modelos experimentales que establecen eficacia con una relacin ABC/CMI > 25 para infecciones leves y moderadas y de ABC/CMI > 125 para infecciones severas y pacientes inmunocomprometidos. (1) Para la azitromicina y las fluoroquinolonas, valores mayores a 30 se han asociado a eficacia y menores a este, a fracaso teraputico por recrecimiento bacteriano.
RELACIN ENTRE ERRADICACIN BACTERIOLGICA Y XITO TERAPUTICO
Es lgico y esperable pensar que el porcentaje de erradicacin bacteriolgica (como la lograda con Ceftriaxona [3]) durante el perodo de tratamiento tiene relacin directa con el resultado clnico favorable o desfavorable al final del tratamiento, incluyndose en ellos, las recadas clnicas y la utilizacin de otra terapia antibitica. Por tanto, uno de los blancos tanto en la prctica clnica como para propsitos investigativos que deben ser utilizados para medir pronstico es la persistencia bacteriolgica, cuantificada con timpanocentesis. Se ha demostrado en estudios (1) que utilizaron doble timpanocentesis que los nios con persistencia bacteriolgica durante el tratamiento tienen tres veces ms probabilidad de recada clnica que aquellos que demostraron erradicacin bacteriolgica durante el mismo.
CONCLUSIONES
La eficacia de un medicamento est influenciada por gran cantidad de variables de las cuales la ciencia ha permitido dilucidar apenas algunas; con las cuales, no obstante, se han podido elaborar complejos esquemas de tratamiento derivados de la creatividad del ser humano y de la sinergia con que todo este conocimiento se permite actuar en simultneo. Los antibiticos no son ajenos a estas reflexiones y el conocimiento minucioso de elementos bsicos dentro de la farmacologa como lo son el tiempo de vida media, la concentracin plasmtica mxima y el porcentaje de absorcin slo por mencionar algunos, han permitido construir y descubrir conceptos nuevos y tiles para patologas con una gran carga de enfermedad, como la Otitis Media Aguda. De esto, inferimos que la utilizacin de un solo parmetro (CIM) en la cotidianidad es una prctica inadecuada; el juicio clnico debera incluir todas las herramientas expuestas para as otorgar al paciente el mejor tratamiento utilizando los recursos de los que disponemos, que siempre sern limitados, por cuanto siempre quedar algo ms por saber.
Referencias bibliogrficas
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