FES en PCHE

UNIVERSIDAD METROPOLITANA DE CIENCIAS DE LA EDUCACIÓN
FACULTAD DE ARTES Y EDUCACIÓN FÍSICA.
DEPARTAMENTO DE KINESIOLOGÍA
ELECTROESTIMULACIÓN FUNCIONAL SOBRE EL TRÍCEPS
SURAL, EN NIÑOS CON PARÁLISIS CEREBRAL HEMIPLÉJICA
ESPÁSTICA: EFECTO SOBRE LA MARCHA.
TESIS PARA OPTAR AL GRADO DE LICENCIADO EN KINESIOLOGÍA
PROFESOR GUÍA: IVÁN MARDONES G.
PROFESORES PATROCINANTES: CLAUDIO ROZBACZYLO F.

CARLOS ÁLVAREZ M.
AUTOR: RODRIGO GONZÁLEZ O.
SANTIAGO, JULIO DE 2008

2
“No hay que confundir nunca el conocimiento con la
sabiduría. El primero nos sirve para ganarnos la vida;
la sabiduría nos ayuda a vivir.”
Sorcha Carey (1943- )
Profesora de arte clásico inglés.
3
4
Agradecimientos
A mi familia por su amor, comprensión y apoyo incondicional durante todos estos años.
A mis profesores y maestros de universidad, por darme las herramientas para ser una
mejor persona y un buen profesional, a mis profesores guías por su ayuda.
Al Instituto de Rehabilitación Infantil Teletón y sus trabajadores, por abrirme las puertas
de su “casa” y darme su generoso apoyo en la realización de esta investigación.
A los pacientes y sus familias por confiar en mí, y cooperar con gran voluntad en todas
las actividades desarrolladas.
5
6
INDICE
1. Portada 1
2. Epígrafe 3
3. Agradecimientos 5
4. Índice 7
5. Resumen 9
6. Introducción 11
7. Capitulo I. Marco Teórico 15
7.1. Parálisis cerebral 16
7.1.1. Definición 16
7.1.2. Epidemiología 17
7.1.3. Etiología 17
7.1.4. Clasificación de la PC 19
7.1.5. Trastornos discapacitantes asociados 21
7.2. Trastornos motores es la parálisis cerebral espástica (PCE) 22
7.2.1. Fisiopatología de la PCE 22
7.2.2. Espasticidad 23
7.2.3. Alteraciones de la marcha en pacientes con PCE Hemipléjica 23
7.3. Medidas terapéuticas de la marcha en pie equino Uso de FES 26
7.3.1. Estimulación Eléctrica 27
8. Capitulo II. Metodología 32
8.1. Tipo de estudio 33
8.2. Muestra y población 33
8.3. Diseño de la Investigación 34
8.4. Ubicación de los electrodos y preparación del paciente 36
8.5. Parámetros eléctricos utilizados 36
8.6. Mediciones y registro de los datos 37
8.7. Variables 39
9. Capitulo III. Resultados 41
9.1. Muestra 42
9.2. Resultados. Variables Kinemáticas 43
9.2.1. Contacto Inicial Tobillo 43
9.2.2. Contacto Inicial Rodilla 44
9.2.3. Contacto Inicial Cadera 45
9.2.4. Peak de Plantiflexión de Tobillo 46
9.2.5. Peak de Extensión de Rodilla 47
9.2.6. Peak de Extensión de Cadera 48
9.2.7. Peak de Dorsiflexión de Tobillo durante el apoyo 49
9.2.8. Peak de Dorsiflexión de Tobillo durante el balanceo 50
9.2.9. Peak de Flexión de Rodilla 51
9.2.10. Peak de Flexión de Cadera 52
9.2.11. Rango de movimiento del Tobillo, de Plantiflexión a Dorsiflexión 53
9.3. Resultados. Variables témporo-espaciales 54
9.3.1. Cadencia de la marcha 54
9.3.2. Velocidad media de la marcha 55
9.3.3. Largo anterior del paso 56
7
10. Capitulo IV. Discusión 57
11. Conclusiones 62
Bibliografía 64
8
RESUMEN
El síndrome de la parálisis cerebral hemipléjica espástica (PCHE), a menudo se presenta
con importantes alteraciones de la marcha; siendo una de las más importante de éstas, la marcha
en equino. Este patrón produce varias complicaciones, tales como: dolor, inestabilidad, aumento
del gasto energético, aumento del riesgo de sufrir traumatismos, entre otras. Los métodos
empleados para tratar este patrón suelen ser variados, y algunas veces, carecen del adecuado
respaldo científico. Por esta razón, es necesario investigar los métodos y técnicas de tratamiento
más efectivos, para mejorar u optimizar la condición de estos pacientes.
La estimulación eléctrica funcional (FES) es una herramienta terapéutica usualmente
utilizada en los pacientes con PCHE que por lo general se aplica sobre los músculos
dorsiflexores de tobillo. Sin embargo, este enfoque ha sido cuestionado, dando paso a una nueva
forma de realizar esta terapia, en la cual la FES se aplica sobre los músculos (espásticos)
plantiflexores de tobillo. Este modelo de intervención (de acuerdo a algunos autores), es mucho
más apropiado para lograr un mejor desarrollo y optimización del patrón de marcha en pacientes
con Parálisis Cerebral.
En nuestra investigación aplicamos un programa de FES sobre los músculos
gastrocnemios paréticos, en un grupo de 8 pacientes con PCHE. La estimulación fue aplicada
durante la marcha y en actividades funcionales, durante 12 sesiones de 1 hora, 3 veces por
semana. A través de la realización de videoanálisis computacionales de la marcha evaluamos la
efectividad de la intervención, considerando variables kinemáticas y témporo-espaciales. En
nuestros resultados hallamos un cambio estadísticamente significativo en las variables
(kinemáticas) contacto inicial de tobillo (aumentó la dorsiflexión) y peak de dorsiflexión de
9
tobillo (aumentó durante el apoyo y el balanceo) y en la variable (témporo-espacial) velocidad
media de la marcha, que también aumentó.
Mediante nuestra investigación podemos afirmar que es posible optimizar la kinemática
del tobillo aplicando FES sobre los plantiflexores de tobillo. Sin embargo, aun se requiere
mayor número de estudios que avalen definitivamente el uso de la FES para la optimización de
la marcha, en pacientes con PCHE.
10
INTRODUCCIÓN
Los pacientes con parálisis cerebral (PC) suelen presentar varios trastornos motrices, que
se caracterizan por una alteración de la postura y del movimiento voluntario1-2, siendo la
marcha una de las actividades más frecuentemente afectadas1,7-9. En estos pacientes se
reconocen distintos tipos de alteraciones, caracterizados por un daño específico sobre ciertos
sistemas de control motor. Además, frecuentemente existen otras condiciones patológicas
asociadas a la alteración motora, tales como: epilepsia, alteraciones intelectuales, alteraciones
sensoriales y otras de índole psicosocial que afectan también el desarrollo motriz del niño.
Por otro lado, en los pacientes que con una PC de tipo espástica-hemipléjica (PCHE) se
suelen presentar importantes alteraciones en su marcha, conducentes a un mayor gasto
energético, un mayor riesgo de traumatismos, dolor y un impacto psicosocial muchas veces
negativo.
El pie equino es la alteración de la marcha más frecuente en los pacientes con PCHE20.
Esta alteración se caracteriza por el aumento de la flexión plantar de tobillo, durante todo o
parte del ciclo de la marcha, que dependerá de la rigidez instaurada en la articulación19,
ocasionada por la hipertonía e hiperreflexia56 de los músculos plantiflexores del tobillo, junto
con estas alteraciones también existe debilidad muscular y descoordinación de la co-contracción
de músculos antagonistas y agonistas10-14, lo que acarrea un pobre desenvolvimiento durante la
marcha.
Tradicionalmente el uso de estimulación eléctrica en los pacientes con PC, se ha
enfocado desde dos modelos principales, la estimulación eléctrica umbral (TES, en su sigla
inglesa) y la estimulación eléctrica Neuromuscular (NMES) dentro de la cual se encuentra la
FES. La utilización de FES para el manejo de la marcha en pie equino, ha sido
mayoritariamente la estimulación específica de los músculos dorsiflexores de tobillo (DF), por
11
lo general sobre el músculo tibial anterior o bien sobre el nervio peroneo externo, que inerva la
mayoría de los músculos dorsiflexores de tobillo.
Sin embargo, han surgido cuestionamientos a este modelo de aplicación de la FES,
puesto que algunos autores (Carmick31, 58 principalmente) han considerado que la FES sobre los
músculos plantiflexores de tobillo tendría un mejor efecto sobre la marcha, comparado con el
modelo tradicional de aplicación de la FES. A este respecto, surgen algunas preguntas: ¿es la
electroestimulación funcional de los dorsiflexores de tobillo, el tratamiento más efectivo para
optimizar la marcha en equino?, ¿basta con estimular al grupo muscular dorsiflexor de tobillo
para lograr la optimización de la marcha?, ¿es la electroestimulación funcional sobre el tríceps
sural una técnica terapéutica, efectiva y segura, en el tratamiento de esta condición? Estas son
algunas de las preguntas que podríamos formularnos al reflexionar sobre la efectividad de
aplicación de la FES sobre los dorsiflexores o plantiflexores de tobillo.
Por otro lado, no tenemos conocimiento de alguna publicación que haya presentado
algún estudio, en el ámbito nacional, respecto del uso de FES sobre el tríceps sural en niños con
PCHE, por lo tanto, creemos que esta investigación aportará datos sobre este procedimiento en
nuestra realidad nacional.
Finalmente, si se logra comprobar la efectividad de esta terapia, los pacientes pediátricos
que padezcan de PCHE se verán beneficiados puesto que contarán con una alternativa
terapéutica efectiva, de bajo costo y fácil de utilizar, para mejorar su patrón de marcha y por
consiguiente su calidad de vida.
Para nuestra investigación hemos definido nuestro problema de investigación de la
siguiente manera:
12
• ¿Se beneficiará la marcha de los pacientes con parálisis cerebral hemipléjica espástica, cuyo
patrón de marcha sea tipo Gage I o II, luego de un programa de tratamiento con estimulación
eléctrica funcional sobre el tríceps sural, aplicado durante 12 sesiones?
Junto con esto, el objetivo principal de nuestra investigación es el siguiente:
• Evaluar la efectividad de un programa de tratamiento con FES, aplicado durante 12 sesiones
sobre el tríceps sural, en un grupo de pacientes con PCHE, con patrón de marcha tipo Gage I o
II.
Además, del objetivo previamente enunciado, los objetivos secundarios de nuestra
investigación son los siguientes:
• Medir los datos temporoespaciales de la marcha: velocidad media, cadencia y largo
anterior del paso del lado afectado, al inicio de la investigación, al finalizar la misma y al cabo
de 4 semanas de seguimiento.
• Medir los datos kinemáticos de la cadera: contacto inicial, peak de flexión, peak de
extensión, al inicio de la investigación, al finalizar la misma y al cabo de 4 semanas de
seguimiento.
• Medir los datos kinemáticos de la rodilla: contacto inicial, peak de flexión, peak de
extensión, al inicio de la investigación, al finalizar la misma y al cabo de 4 semanas de
seguimiento.
• Medir los datos kinemáticos del tobillo: contacto inicial, peak de flexión plantar, peak de
flexión dorsal durante el apoyo y el balanceo, rango de flexo-extensión, al inicio de la
investigación, al finalizar la misma y al cabo de 4 semanas de seguimiento.
• Comparar y evaluar mediante un estudio estadístico las diferencias, para cada una de las
variables, entre el análisis inicial de marcha y el análisis final de marcha.
13
• Comparar y evaluar mediante un estudio estadístico las diferencias, para cada una de las
variables, entre el análisis final de marcha y el análisis de marcha de seguimiento, al cabo de 4
semanas.
Finalmente, nos planteamos como hipótesis de nuestra investigación que:
• Los pacientes con PCHE y marcha tipo Gage I o II, tratados con FES sobre el tríceps sural,
durante 12 sesiones, optimizarán su patrón de marcha.
• Al cabo de 4 semanas después de la aplicación de FES sobre el tríceps sural, se mantendrán

aún efectos positivos sobre el patrón de marcha de estos pacientes.
14
Capitulo I
Marco Teórico
15
I. PARÁLISIS CEREBRAL.
1-. Definición
La parálisis cerebral ha sido definida como: “un trastorno del movimiento voluntario y de
la postura, causado por un defecto o lesión, no progresiva, en el cerebro inmaduro”1-5. Otros
autores (Mutch y Alberman60) la han definido como un término “paraguas”, es decir, un
término que engloba un grupo de síndromes que poseen elementos comunes, tales como: el
daño motor que no es progresivo (pero que está en frecuente cambio) y que es secundario a una
lesión o anormalidad del cerebro que se produce tempranamente en el desarrollo de éste. Lo que
está claro es que a nivel cerebral existe un “déficit anatómico fijo”3 que puede conducir a la
aparición de deformaciones progresivas (contracturas) producidas por el desequilibrio muscular
sostenido durante el crecimiento.
Por otro lado, no hay una limite de edad consensuado para realizar el diagnóstico de la PC,
algunos investigadores han fijado como límite máximo de edad los 3 años, para el diagnóstico
de la PC, puesto que consideran que en este momento ya se ha desarrollado cerca del 75% del
tamaño que tendrá el cerebro maduro, y por lo tanto una lesión posterior no conduciría a un
daño neuronal tan crítico. Sin embargo, otros investigadores ponen como limite de edad los 5
años5, por considerar que a esta edad se ha alcanzado el desarrollo completo del encéfalo. Como
sea, en la mayoría de los casos la lesión se ha producido antes de los 3 años de vida5, sin
embargo cabe resaltar que el mayor número de casos se asocia a causas prenatales.
16
2-. Epidemiología
En Chile, no existen estudios epidemiológicos tan acabados como en países más
desarrollados (EEUU, Europeos, etc.) pero se calcula una incidencia de 1,5 a 5 por cada 1.000
nacidos vivos6-8.
En Estados Unidos los niños con PC son el grupo más numeroso de pacientes pediátricos
con trastornos neuro-musculares (probablemente también sea así en chile) y la incidencia de esta
enfermedad, oscila entre los 0.6 y 5.9 por cada 1000 nacidos vivos1. Además, cada año se
contabilizan 25.000 nuevos casos y la prevalencia en este mismo país, es de aproximadamente
400.000 niños1.
Por otra parte, se ha demostrado que a nivel mundial, la incidencia de la PC no ha
disminuido en las últimas décadas pese al mejor manejo y monitoreo del embarazo4. Se ha
propuesto que esto se debe a la mayor sobrevida de los recién nacidos prematuros1,6 y al
aumento de los embarazos multiples1,4.
En este sentido, se calcula que en los recién nacidos con un peso menor a 1500 gramos,
la probabilidad de sufrir PC es 20 veces mayor, en comparación con los recién nacidos con peso
normal y adecuada edad gestacional1. No obstante lo anterior, cabe mencionar que la PC, en la
mayoría de los casos, se presenta en niños nacidos a término (60-65%)1, lo que hace suponer
que existen otros factores más importantes que determinan la presentación de la enfermedad, ya
sea de origen pre-natal, natal o post-natal.
3-. Etiología
Las causas de la PC son variadas y son agrupadas en: causas prenatales, natales y
postnatales de acuerdo al periodo en el cual se originen sus efectos.
17
3.1 Causas prenatales
Dentro de estas causas encontramos: las enfermedades específicas de la madre y del
embarazo, las infecciones intrauterinas prenatales, las infecciones del grupo TORCH
(toxoplasma, rubéola, citomegalovirus y herpes), anoxia prenatal (ruptura de placenta, infartos
placentarios, neumonía materna, enfermedad cardiorrespiratoria), malformaciones cerebrales
congénitas y la eritroblastosis fetal, cuya frecuencia ha disminuido considerablemente gracias al
uso de anticuerpos anti-Rh maternos.
Se han logrado reconocer factores de riesgo de origen prenatal, por parte de la madre,
para la presentación de la PC, entre ellos están: trastornos metabólicos (diabetes, enfermedades
de la tiroides) o toxemia, epilepsia o retraso mental de la madre. Por otro lado, el abuso de
drogas y alcohol aumentan comprobadamente la incidencia de PC. Por ejemplo, el consumo de
pasta base (crack como se le llama en EEUU) durante el embarazo produce una marcada y
persistente hipotonicidad1.
3.2 Causas natales
Los traumatismos, la asfixia durante el parto y el parto prematuro (que se considera la
causa natal más común de la PC), han sido reconocidos tradicionalmente como causas natales,
sin embargo, actualmente se reconoce que los accidentes del parto y la expulsión, representan
una pequeña proporción de los pacientes con PC1. Se ha demostrado que existe una baja
correlación entre la asfixia aislada y la presentación de PC (<10%)1, 54, por ende representan
una baja proporción del total de pacientes con PC4. Además, la prematurez se asocia
frecuentemente a PCE dipléjica, debido a la presencia de leucomalacia periventricular, que es
una las afecciones más comunes en estos pacientes (esta afección interrumpe principalmente los
tractos córtico-espinales, dirigidos a las extremidades inferiores)1,4.
18
Los factores de riesgo para la presentación de PC de origen natal son: el uso de
oxitócicos, prolapso de cordón y presentación de nalgas sólo si se asocian a un bajo puntaje de
Apgar; y bajo peso al nacer (< de 2.268)1.
3.3 Causas post-natales
Entre las causas post-natales encontramos la encefalitis y la meningitis que pueden
producir lesiones permanentes sobre el cerebro. Por otro lado, los traumatismos
craneoencefálicos (TEC) producidos en accidentes de tránsito o malos tratos también dan cuenta
de un número importante de casos de PC1; otra condición que ocasiona PC son las asfixias por
semiahogamientos o atrapamiento en sitios cerrados, las cuales pueden producir trastornos
coreiformes o con gran rigidez1.
La extirpación de tumores cerebrales puede producir algunas secuelas, o la aplicación de
radioterapia y/o quimioterapia muy agresivas, pueden producir la necrosis de tejidos del SNC,
que conducen a la aparición de PC1. Otra causa postnatal es la intoxicación, por ejemplo con
plomo.
4-. Clasificación de la PC.
La PC suele ser clasificada en 4 tipos clínicos que poseen características disímiles
específicas que se correlacionan con la principal zona cerebral dañada1,6. Estos tipos clínicos
son: a) la PC de tipo espástica, causada por un daño principalmente en la corteza cerebral o en
los tractos corticoespinales; b) el tipo atáxico, causado por daño sobre el cerebelo (cabe destacar
que existe una pobre correlación entre los hallazgos radiológicos o patológicos y las
19
manifestaciones clínicas); c) el tipo atetósico, producido por daño extrapiramidal, por ejemplo
sobre el tallo encefálico y/o los núcleos de la base; y d) el tipo mixto, donde el daño se produce
difusamente sobre el cerebro1.
En cuanto a la incidencia de cada uno de estos tipos de PC, el tipo más frecuente es el
espástico, que representa más del 60% de los casos1, 12. Luego se encuentra el tipo atetoide que
corresponde aproximadamente al 25% de los casos. Posteriormente está el tipo mixto, con un
10% de los casos, y finalmente el tipo atáxico que representa aproximadamente el 5 % de los
casos1.
El reconocimiento y posterior clasificación de un tipo clínico de PC, suele variar a través
del tiempo, a medida que el cerebro continúa desarrollándose y el cuadro evoluciona, mostrando
el verdadero trastorno motor1.
Existe otra clasificación realizada de acuerdo a las extremidades corporales afectadas por
la discapacidad (clasificación anatómica o topográfica) que suele utilizarse en la PC espástica,
puesto que en los otros tipos clínicos de PC se suelen ver afectadas todas las extremidades
corporales. Esta clasificación considera 4 grandes grupos: la PC Dipléjica que corresponde a la
afectación de las EESS y EEII con una mayor afección de estas últimas; la PC Hemipléjica,
donde la afección se limita a la mitad del cuerpo, ya sea izquierda o derecha; la PC
Tetrapléjica (o Cuadripléjica), en la cual la afección compromete las 4 extremidades por igual
y la PC Hemipléjica Doble, donde existe un compromiso de las 4 extremidades con un mayor
deterioro en las EESS. Antiguamente se consideraban también la PC Monopléjica y la PC
Tripléjica, sin embargo, se ha visto que al progresar el desarrollo de la enfermedad el paciente
ineludiblemente podía ser clasificado dentro de una de las categorías principales.
A parte de estas clasificaciones existen otras más, por ejemplo de acuerdo a la capacidad
funcional o el nivel de deterioro del paciente, de diversa utilidad y utilización.
20
5-. Trastornos discapacitantes asociados
Junto a las alteraciones motoras presentes en los pacientes con PC, se suelen presentar
otras varias alteraciones asociadas, tanto sensoriales como psicológicas y cognitivas, que sin
duda representan elementos trascendentales tanto en la rehabilitación física como en la
integración social de estos pacientes. En este sentido, cerca del 40% de los niños con PC
1,4.5
presentan alguna alteración de la visión o del control oculomotor (por ejemplo: miopía,
ambliopía, estrabismo, defectos campimétricos y/o ceguera cortical) y al menos un 7% presenta
una deficiencia visual severa1. Además, entre un 10 y 25% de los pacientes, presentan alguna
pérdida de audición1,4,5.
Otra alteración frecuente es la epilepsia, que se presenta en aproximadamente un 30% de
los pacientes con PC1,4, en especial en los pacientes con hemiplejía1.
Por otro lado, las afectaciones del bulbo conducen a problemas en el habla y la
deglución, y en los casos más graves puede haber serios problemas gastrointestinales1,5. En
estos casos puede observarse que la densidad mineral ósea puede estar disminuida, lo que
dependerá directamente del grado de ambulación del niño y de su estado nutricional1,5.
A estas alteraciones suelen añadirse problemas psicológicos y emocionales5 ante lo cual
la actitud del entorno familiar del paciente cumple un rol fundamental, sobretodo para prevenir
problemas de ansiedad e inestabilidad emocional. Además la comunicación con el niño es
fundamental para su desarrollo y madurez, y por lo tanto se debe investigar las capacidades y
habilidades de comunicación escondidas que el niño puede presentar1
21
II. TRASTORNOS MOTORES EN LA PARÁLISIS CEREBRAL ESPÁSTICA (PCE).
La PCE es quizás el tipo de PC más importante, puesto que es el tipo de PC más
frecuente12 y en su tratamiento se destina, durante un largo periodo de tiempo, una suma
importante de dinero y esfuerzo, en los centros de tratamiento tanto del sector público como
privado8. En base a esto, podemos afirmar que es necesario buscar el(los) método(s)
terapéutico(s) más efectivo(s), para el tratamiento de estos pacientes.
1-. Fisiopatología de la PCE
Según Warner1, la PCE resulta de una lesión en la vía piramidal del cerebro inmaduro.
Por otro lado, Waisburg4 señala que la mayoría de las PCE en los recién nacidos a término,
están determinadas por causas prenatales relacionadas con trastornos circulatorios y/o
displásicos cerebrales. Además Waisburg4 también señala que la PCE Hemipléjica (PCHE) se
produce por un sangrado de la arteria cerebral media con compromiso de la porción central de
uno de los hemisferios, afectando áreas motoras y sensitivas, particularmente el haz
corticonuclear y corticoespinal (fascículo piramidal) en la parte anterior de la cápsula interna.
Típicamente la extremidad superior está más afectada que la inferior1,4, y frecuentemente existe
una alteración de la marcha1,6. Ver figura 1, Anexo 1..
La noxa existente a nivel cerebral produce una disminución de las aferencias inhibitorias
descendentes que se dirigen a las motoneuronas alfa y las interneuronas del nivel segmentario
comprometido12, lo que a su vez conduce a un aumento en la actividad refleja, y del tono
muscular y espasticidad, impidiendo la realización voluntaria de movimientos. Por otro lado,
también existe un déficit en el sistema de influencias inhibitorias de las motoneuronas gamma,
que conduce a una alteración de la coordinación de los movimientos mediados por las fibras
extrafusales de las motoneuronas alfa1.
22
2-. Espasticidad
La espasticidad es el trastorno mas frecuente en los pacientes pediátricos con problemas
neuro-musculares1. Ha sido definida como: “un trastorno del tono muscular, caracterizado por
un aumento en los reflejos de estiramiento tónico-dependientes de la velocidad”, el cual se
puede acompañar de reflejos cutáneos y autonómicos anormales12.
Esta alteración se asocia a dos tipos de condiciones: los fenómenos positivos y los
fenómenos negativos12. Los fenómenos positivos son: hiperreflexia tendinosa, reflejos
primitivos persistentes y exagerados, clonus, signo de Babinski, sincinesias y co-contracción de
músculos agonistas y antagonistas. En este sentido Calderón-González12, menciona que estos
fenómenos, pueden ser modificados a través de intervenciones cuyo objetivo sea disminuir la
respuesta exagerada ocasionada por la liberación del reflejo espinal segmentario (por ejemplo,
bloqueos con toxina botulínica o fenol, tratamiento farmacológico o rizotomía dorsal selectiva).
En el segundo grupo, el de los fenómenos negativos, encontramos: debilidad muscular,
fatiga, pérdida del control muscular selectivo y lentitud en el movimiento. Nuevamente Según
Calderón-González12 estos fenómenos pueden ser modificados a través de terapias de
rehabilitación, uso de equipo adaptable, y el mismo proceso de maduración cerebral.
3-. Alteraciones de la marcha en pacientes con PCE Hemipléjica
La Parálisis Cerebral Espástica Hemipléjica (PCHE), es el segundo grupo más frecuente
de pacientes con PC, luego de la PCE Dipléjica. Según Gage y col56, el 80% de los pacientes
con PC posee problemas en su marcha producto de espasticidad en la extremidad inferior. Por
otro lado, según Rose57, la espasticidad afecta el patrón de marcha aumentando
considerablemente el gasto energético.
23
Los pacientes hemipléjicos espásticos, presentan variadas alteraciones en su marcha, de
diversa severidad, sin embargo, no llegan a tener una incapacidad total para la ambulación. En
este sentido, Gage57 menciona que la espasticidad de los flexores plantares de tobillo, es uno de
los factores más importantes que interfiere con la marcha normal ya que evita el choque de
talón.
Por otro lado, existen pocos estudios respecto de la prevalencia de las alteraciones de la
marcha en pacientes con PC. Sin embargo, recientemente Wren y Col20 llevaron a cabo un
estudio que consideró una muestra de 492 pacientes con PC de diverso tipo, en el cual se
investigó la prevalencia de algunas alteraciones específicas de la marcha, hallándose que las
alteraciones más frecuentes en los pacientes con PCHE fueron: el pie equino (64%) y la rigidez
de rodilla (54 %). Según estos mismos investigadores el equino fue definido como: “la
plantifexión mayor a 1 desviación estándar, bajo el promedio normal, durante la fase de apoyo,
con o sin varo o valgo, en el antepié o el retropié”.
Por otro lado, Goldstein y col17, define la marcha en equino como: “un patrón de
marcha funcional o bipedestación, caracterizado por un desproporcionado apoyo del peso,
sobre las cabezas metatarsianas y un aumento de la plantiflexión en el tobillo”.
La marcha en pie equino es uno de los mayores problemas en los pacientes con PCHE,
ya que la presencia de esta condición genera una serie de alteraciones, tales como: una
disminución de la estabilidad del cuerpo durante la fase de apoyo de la marcha, una transición
forzada del cuerpo sobre el pie durante el apoyo medio que puede asociarse a genu recurvatum,
y una dorsiflexión insuficiente del pie durante el balanceo (pie caído)17, 19.
3.1 Clasificación de la Marcha Hemipléjica.
Winters, Gage y col.24 investigaron los patrones más comunes de marcha en
hemipléjicos, reuniendo a varios tipos de pacientes, con diagnósticos diversos incluyendo PC.
24
Ellos identificaron principalmente cuatro grupos de alteraciones, cuya complejidad aumentaba
del primero al cuarto, manifestándose a través de una disminución de la velocidad media y la
presencia de mayor compromiso del miembro inferior hacia proximal, desde el punto de vista
kinemático en el plano sagital.
En el primer grupo, la alteración característica en la marcha era la presencia de pie
equino durante la fase de balanceo, es decir un pie caído, pero reducible durante el apoyo; en el
segundo grupo se reconocía la presencia de pie equino durante todo el ciclo de la marcha (apoyo
y balanceo) y un aumento en la extensión de rodilla (en todo el ciclo). Luego, en el tercer grupo,
junto con la presencia de pie equino durante todo el ciclo, se sumaba una disminución en el
rango de movimiento de la rodilla (< 45°); y finalmente en el grupo cuatro, se encontraban las
alteraciones del grupo tres, más una limitación del rango de movimiento de flexo-extensión
(>35°) a nivel de la cadera. En todos estos grupos siempre se presentó pie equino.
Mediante esta clasificación se pueden reconocer distintos tipos de marcha, en los
pacientes con PCHE, y evaluar la severidad de las alteraciones que éstos presentan25. Cabe
señalar que esta clasificación se realizó en base a un estudio visual de la marcha, en el plano
sagital, y en algunos casos el uso de EMG. En consecuencia no se investigó más
específicamente el porqué de la manifestación de dichos patrones (por ejemplo, a través del
estudio kinético y/o electromiográfico de la musculatura implicada).
En resumen, la espasticidad, la hipertonía e hiperreflexia, y la debilidad del tríceps sural
(TS) en los pacientes con PCHE, afectan considerablemente el desarrollo de la marcha y
también se asocian a la aparición de otras complicaciones tales como dolor, stress, y problemas
psicológicos.
25
III. MEDIDAS TERAPÉUTICAS DE LA MARCHA EN PIE EQUINO.
Las medidas terapéuticas utilizadas en los niños con PC suelen comenzar precozmente
ante la sospecha de un retraso del desarrollo psicomotor, señalado por la persistencia de reflejos
primitivos y/o reflejos anormales; o por antecedentes de riesgo en el embarazo, de parte de la
madre o durante el parto8-10.
El tratamiento del pie equino durante la infancia suele ser conservador y a medida que el
niño crece y comienza desarrollar su patrón de marcha, la condición puede verse empeorada,
siendo necesarios procedimientos médicos más invasivos11,14,16,18,19 tales como: bloqueos
neuromusculares con toxina botulínica12,15,55 o fenol; o intervenciones quirúrgicas (liberación de
tejidos blandos o tenotomías) ya sea únicas o múltiples.
Usualmente, las acciones terapéuticas tienen por objetivo aumentar el rango de
movimiento del tobillo y así lograr un apoyo plantígrado. Frecuentemente el médico opta por la
realización de cirugías de alargamiento del tendón del tríceps sural, o bien el uso de órtesis de
tobillo-pie (OTP)7,11,13,25. En este sentido, Carmick58 ha señalado que estas dos medidas
terapéuticas poseen efectos fisiológicos totalmente opuestos sobre el tríceps sural, debido a que
la cirugía actúa disminuyendo la fuerza del músculo (que ya se encuentra debilitado) al alterar la
relación longitud-tensión de éste, mientras que la OTP actúa sobrecargando al músculo. Por otro
lado, se ha visto que el uso de Toxina botulínica sobre el tríceps sural, permite lograr importante
avances funcionales en la marcha12,15,17,28,55. ¿Qué opción es la mejor, pensando en el desarrollo
del patrón de marcha del niño con PC? ¿Pueden las dos opciones (cirugía vs. OTP) ser
igualmente eficaces? Y más importante aún ¿Cuál es el rol del Kinesiólogo en ambos
escenarios?
26
En la terapia kinésica del pie equino, las medidas tradicionalmente aplicadas han
consistido en el fortalecimiento muscular selectivo del m. tibial anterior, la realización de
elongaciones asistidas y auto-asistidas del grupo muscular plantiflexor de tobillo; la realización
de variadas técnicas de estimulación sensorial y propioceptiva del conjunto tobillo-pie; el uso de
algunas técnicas de manejo del tono muscular (por ejemplo: terapia Bobath) y técnicas de
facilitación Neuromuscular, por ejemplo facilitación de la dorsiflexión. Además también se
utiliza la aplicación de Estimulación Eléctrica en diversas modalidades.
1-. Estimulación Eléctrica.
Según Rodríguez Martín59, la electroterapia es: “la aplicación de energía
electromagnética al organismo (de diferentes formas) con el fin de producir sobre él,
reacciones biológicas y fisiológicas, las cuales aprovecharemos para mejorar distintos tejidos
cuando se encuentran sometidos a enfermedad o alteraciones metabólicas de las células que
componen dichos tejidos, que a su vez forman el organismo humano vivo”. En este sentido la
electroterapia utilizada en el tratamiento de los pacientes con PC, se ha enfocado en la
reeducación motriz, la disminución de la espasticidad, el fortalecimiento muscular y la
estimulación sensorial.
1.1 Estimulación Eléctrica para el fortalecimiento muscular en pacientes con PC
La estimulación eléctrica utilizada es la de baja frecuencia, y de tipo alterna. La
aplicación para el fortalecimiento muscular de los pacientes con PC, se ha llevado a cabo
esencialmente bajo dos modalidades26:
a) Electroestimulación Umbral o Terapéutica (Treshold o Therapeutic electrical stimulation,
TES en su sigla inglesa): que consiste en la aplicación de un estímulo eléctrico sub-umbral,
27
es decir, que no genera una contracción muscular observable. Que por lo general, se aplica
mientras el paciente se encuentra dormido46-51.
b) Electroestimulación Neuromuscular (Neuromuscular electrical stimulation NMES, en
su sigla inglesa): que corresponde a la aplicación de un estímulo eléctrico de intensidad
suficiente como para generar una contracción muscular visible, que se produce por la
estimulación eléctrica de ramas nerviosas intramusculares27.
La electroestimulación neuromuscular puede aplicarse independientemente de la
actividad que realice el sujeto o durante la realización de una actividad funcional específica y
dirigida, tal como la aprehensión de algún objeto (por ejemplo algún implemento de aseo o de
alimentación), o la realización de la marcha. Durante esta actividad se estimula a uno o mas
músculos de acuerdo al periodo en se deberían contraer, para dicha actividad funcional, en este
caso la aplicación recibe el nombre de Estimulación Eléctrica Funcional (FES)26.
1.2 Estimulación Eléctrica Funcional.
La utilización de electroestimulación funcional (functional electrical stimulation, FES
en su sigla inglesa) para mejorar el patrón de marcha fue descrita por primera vez en un estudio
realizado por Liberson y col. en 1961. En este estudio se llevó a cabo la estimulación eléctrica
de los músculos dorsiflexores de tobillo, en un grupo de pacientes “secuelados” de accidente
vascular encefálico (AVE), con el propósito de evitar la caída del pie durante la fase de
balanceo de la marcha. El término Estimulación Eléctrica Funcional fue utilizado por primera
vez por este autor, para describir una aplicación de la electroestimulación, en la cual el estimulo
eléctrico se aplicaba durante la realización misma de una actividad funcional, activando al
músculo que se encontraba débil o “pléjico”. A partir de este estudio se impulsó un creciente
interés en la aplicación de FES.
28
Actualmente, según Jhonston25, la FES se utiliza para crear o mejorar el rendimiento de
una actividad funcional e incluso permitir una reeducación motriz, siendo utilizada
principalmente en pacientes con diagnósticos neurológicos.
Tradicionalmente, la aplicación de la electroestimulación (ya sea FES o NMES) para
tratar el pie equino se ha realizado sobre el músculo tibial anterior o sobre otros músculos
dorsiflexores de tobillo (Liberson y Dubowitz citados en Kerr, C26), puesto que estos músculos
se encontrarían débiles y/o descoordinados y por ende no realizarían la adecuada dorsiflexión
del pie, durante la marcha.
Sin embargo, de acuerdo a Carmick58, la aplicación de FES sobre el tríceps sural
(músculos gastrocnemio y soleo) sería más efectiva puesto que en este grupo muscular, se
encuentra la mayor alteración neuromotora, debido a la espasticidad, la debilidad y el ineficiente
control motor que resultan en un inadecuado desarrollo y evolución del patrón de marcha.
Esta investigadora norteamericana propone que al fortalecer el tríceps sural se mejora la
postura del pie, el patrón de marcha, el balance corporal, la eficiencia energética y la postura
corporal. Además, también menciona que el uso de la FES permite lograr ganancias en el
control motor distal, y en el rango de movimiento del tobillo, sin aumentar la espasticidad de los
músculos plantiflexores.
En otro estudio realizado por Carmick31,35, aplicó un programa de FES y kinesiterapia en
3 niños con PC hemipléjica (1.6, 6.7, y 10 años de edad), tanto en los miembros superiores
(MMSS)36 como en los inferiores (MMII)32. En los MMII, se estimuló preferentemente a los
músculos plantiflexores de tobillo, a través de electrodos de superficie. Los resultados del
procedimiento terapéutico que ella realizó, muestran una mejoría tanto en la simetría como en el
gasto energético de la marcha. Además, se apreció un aumento del rango de movimiento pasivo
y activo del tobillo, y se incrementó la conciencia sensorial y la fuerza, lo que resultó en un
29
incremento en la coordinación. Carmick31 destaca el hecho de que al aplicar la FES en el
usuario más joven (1 año 7 meses), exclusivamente sobre el tríceps sural, se lograba
inmediatamente un patrón de marcha plantígrado y ocasionalmente un choque de talón, post-
aplicación, que permanecía por días.
En otro estudio, van der Linden y col.37 compararon el uso de NMES sobre el músculo
glúteo mayor versus kinesiterapia aislada. Este estudio fue ciego, randomizado y controlado, y
participaron 22 niños “ambulantes” con diagnóstico de PC, (15 niñas, 7 niños; edad promedio
8.5 +- 2.75 años, rango: 5 a 14 años); los diagnósticos de estos niños fueron diplejía (14 casos),
hemiplejía (7 casos) y 1 paciente con cuadriplejía. Como metodología de trabajo, se formaron 2
grupos de trabajo: un grupo recibió NMES + kinesiterapia convencional, y el otro grupo sólo
kinesiterapia (grupo control). Cada grupo estaba compuesto por 11 pacientes emparejados con
el grupo intervenido, de acuerdo a sus características.
En esta investigación se midió: fuerza de los extensores de cadera, video-análisis de la
marcha, rangos de movimiento de la rotación de cadera (interna/externa) y la sección E de la
Medición de la Función Motora Gruesa (GMFM en su sigla inglesa), que corresponde a
Marcha, bipedestación y salto.
En los resultados obtenidos en este estudio, no se encontraron mejorías estadísticas o
clínicas significativas, al comparar los grupos control versus el intervenido. Sin embargo, cabe
señalar, que los autores de este estudio destacaron que era probable que la ausencia de
resultados estadísticamente significativos en las pruebas funcionales se debiese en parte a que la
aplicación de la estimulación eléctrica se entregó pasivamente (NMES) y no durante la
realización de una actividad funcional (FES) especifica, como la marcha.
Actualmente aún existe controversia respecto del uso de la estimulación eléctrica en los
pacientes con PC (tanto NMES como TES), sin embargo, Kerr, C. y col.26, luego de realizar
30
una investigación sobre los efectos de estas dos modalidades de elecroterapia señalan que
“existe más evidencia para respaldar el uso de NMES (y FES) que TES”.
31
Capitulo II
Metodología
32
1-. Tipo de estudio
El presente estudio será de tipo pre-experimental, (de acuerdo a la clasificación diseños
investigativos de Campbell y Stanley, descrita en el texto “Metodología de la Investigación” de
Hernández, Fernández y Baptista)53. Es decir, en nuestro estudio realizaremos una comparación
de los datos obtenidos previamente a la intervención versus los datos obtenidos en el posterior a
la intervención, en un mismo grupo.
2-. Muestra y Población
La muestra fue seleccionada de manera no probabilística, a partir de la población de
pacientes con Parálisis Cerebral Espástica Hemipléjica, atendidos en forma ambulatoria en el
Instituto de Rehabilitación Infantil Teletón (IRI) de Santiago, quienes fueron derivados por los
profesionales médicos de la institución. La selección de la muestra fue llevada a cabo durante
marzo a diciembre de 2005, en base al cumplimiento de los siguientes criterios de inclusión:
• Diagnóstico médico: Parálisis Cerebral Espástica, Hemipléjica;
• Edad: 4-12 años;
• Estatura mínima: 1 metro (necesario para la realización del examen de marcha);
• Poseer marcha independiente;
• No haber sido sometidos a intervenciones quirúrgicas en un periodo previo menor
a 6 meses, tales como: liberación de tejidos blandos, tenotomías al tendón del
tríceps sural, osteotomías correctivas, etc. Para prevenir que estas intervenciones
puedan repercutir sobre el real estado de deambulación del paciente.
• No haber sido sometido a bloqueos neuromusculares en al menos 6 meses previos
al inicio del estudio, por ejemplo con: Toxina Botulínica, fenol o lidocaína. Al
33
igual que en el caso anterior, este criterio apunta a prevenir que estas
intervenciones puedan repercutir sobre el real estado de deambulación del paciente
• Poseer capacidad cognitiva suficiente como para poder comprender y seguir las
instrucciones que se entreguen;
• Poseer un rango de movimiento en el tobillo, que permita la dorsiflexión de este
hasta la posición neutral. con la rodilla extendida;
• Poseer un patrón de marcha tipo Winters-Gage-Hicks I ó II24
• Consentimiento informado de los padres o apoderados, para ingresar al estudio (se
incluye una copia del formato de este documento, en el anexo 2).
3-. Diseño de la investigación.
Nuestra investigación tuvo una duración de 8 semanas para cada participante y fue
dividida en 2 periodos:
1. Primer periodo (4 semanas): Al iniciar este periodo, se realizaba el primer examen de
marcha que servía para aplicar algunos de los criterios de inclusión, después de este examen, se
iniciaba el periodo de intervención, en el que se aplicaba la FES. Durante la aplicación de la
FES se estimulaba al tríceps sural pléjico durante diversas actividades funcionales (de la
marcha) orientadas al cumplimiento de un objetivo (tales como: subir/bajar escaleras, marcha en
diferentes tipos de terreno, etc).
En cada semana del primer periodo se realizaron 3 sesiones de 1 hora
(aproximadamente) y en cada sesión se utilizaron 5 minutos para preparar al equipo y al
paciente. Posteriormente se fijaban los electrodos y los parámetros eléctricos a utilizar, y luego
se aumentaba la intensidad de la corriente hasta alcanzar el nivel óptimo de contracción.
34
Posteriormente, los restantes 45 minutos de la sesión eran utilizados para la aplicación de la FES
durante las actividades funcionales señaladas en el anexo 3 (Actividades Funcionales).
Durante las primeras dos sesiones de trabajo se realizó un acercamiento progresivo del
niño a la estimulación eléctrica. Este acercamiento variaba de acuerdo a los requerimientos del
paciente (experiencia previa, ansiedad, temor, etc.) y nos permitía ajustar los parámetros de la
estimulación eléctrica (rampa de ascenso y descenso, duración del estímulo y de la pausa, e
intensidad), de acuerdo a las características del paciente (tolerancia a la corriente, fatigablidad,
presencia de disconfort o dolor), para alcanzar posteriormente en las sesiones siguientes, los
parámetros eléctricos necesarios (Intensidad, duración del estímulo, duración de las rampas)
para alcanzar la contracción requerida para la actividad deseada.
La aplicación de la FES sobre el músculo gastrocnemio del lado hemipléjico, se realizó
controladamente gracias al uso de un control remoto, el cual nos permitió estimular al músculo
en el momento preciso en que este debía contraerse en la marcha o la actividad funcional
específica que estuviésemos desarrollando. El control remoto interrumpía el influjo de la
corriente sobre el músculo, y por lo tanto, se utilizaba en la fase de balanceo; posteriormente,
cuando el paciente realizaba el apoyo del pie, se liberaba el impulso eléctrico para estimular al
m. gastrocnemio. De esta forma se estimulaba al músculo en la fase empuje o propulsión (push
off) desde el choque de talón (o apoyo plantar) hasta el despegue de dedos.
2. Segundo periodo (4 semanas): Comenzaba una vez que se realizaba el segundo examen
de marcha y correspondía a un periodo de seguimiento en el cual los pacientes dejaron de recibir
el programa de FES, y continuaron con sus actividades normalmente. Una vez concluidas las 4
semanas de seguimiento, se realizaba un tercer examen de marcha, que se ejecutaba para evaluar
la permanencia de cambios en el patrón de marcha, luego de la intervención.
35
4-. Ubicación de los electrodos y preparación de la actividad.
Lo electrodos utilizados fueron de goma-carbono (Intelect® Advanced/Intelect®) de un
área rectangular de 16cm2 aproximadamente. Entre los electrodos y la piel se aplicó gel
conductor. Posteriormente los electrodos se fijaron sobre los vientres del músculo gastrocnemio
del lado afectado y fueron asegurados mediante papel adhesivo y correas de Velcro. Los puntos
motores considerados fueron los recomendados por Rodríguez y col59.
El equipo de FES fue afirmado sobre la cintura del paciente con un cinturón, sin que
este entorpeciera la realización de las actividades, puesto que el equipo era de bajo peso y no
representaba una molestia para el paciente. Al inicio de cada sesión se chequeaban la carga de la
batería, el estado de los cables y electrodos, y se dejaban preparados los elementos necesarios
para la actividad (juguetes, cojines, escaleras, escabeles, etc.).
5-. Parámetros eléctricos utilizados.
En cuanto a los parámetros de estimulación eléctrica que utilizamos, estos fueron los
siguientes:
• Tipo de corriente: alterna, cuadrática, simétrica, compensada.
• Ancho de pulso: 200µs;
• Frecuencia: 45Hz;
• Rampa de ascenso: 0.1-1.5 s (aprox.), dependiendo de la actividad a realizar;
• Rampa de descenso: 0.1-1.5 s (aprox.);
• Intensidad: fue fijada según la tolerancia del paciente y nivel óptimo de contracción.
36
El control remoto, que estaba unido al equipo de FES por un cable, que fue utilizado
para manejar el impulso eléctrico, era accionado por un botón que actuaba desactivando el
impulso eléctrico.
6-. Mediciones y Registro de los Datos
Los análisis de marcha fueron llevados a cabo mediante un laboratorio análisis de la
marcha (Gait Eliclinic BTS Spa) que permite medir y recolectar de manera objetiva datos
cuantitativos de la marcha. Este laboratorio permite medir datos kinemáticos, kinéticos y
electromiográficos durante la marcha; a través de la grabación de una serie de marcadores
infrarrojos (IR) fijados sobre puntos anatómicos específicos, para posteriormente reconstruir el
patrón de marcha del paciente. En la Figura 2, Anexo 4, se presenta un esquema de este sistema.
Los datos kinemáticos obtenidos se presentaban a través de una hoja de reporte del
análisis de marcha, que graficaba las curvas kinemáticas, que a su vez reflejaban los distintos
valores angulares del movimiento de cada articulación, en cada plano anatómico de las
articulaciones más importantes de la extremidad inferior y el pie. Además, en reporte también se
presentaban los datos témporo-espaciales de la marcha. En el anexo 5 se presenta la hoja de
registro que se utilizó para tomar los datos de las variables.
6.1 Examen de marcha
La realización del examen de marcha se dividió en 3 etapas:
1. Primera etapa: el paciente se examinaba físicamente, por un fisiatra, el cual realizaba un
test muscular manual en los principales grupos musculares de las extremidades inferior, se
evaluaba el tono muscular, particularmente del tríceps sural e isquiotibiales. Posteriormente se
medía el rango articular de tobillo (plantiflexio-dorsiflexion), flexo-extensión de rodilla,
37
abducción y rotaciones de cadera. Por último, se registraban algunas pruebas específicas de
flexibilidad: prueba de Thomas, de Gage (de anteversión femoral) y el test de Ely (para evaluar
acortamiento del recto femoral). Estos datos se registran y se adjuntan con el reporte del examen
de marcha (anexo 6).
2. Segunda etapa: se procedía a la ubicación de los marcadores infrarrojos sobre los puntos
anatómicos. En total eran 20 marcadores, y éstos se ubicaban en los siguientes puntos: Apófisis
espinosa de la 7a vértebra cervical, articulación acromio-clavicular, espina iliaca antero-
superior, apófisis espinosa de la 2ª vértebra sacra, trocánter mayor, cóndilo femoral lateral,
mitad del muslo (barras laterales de muslo), cabeza del peroné, maléolo externo, mitad de la
pierna (barras laterales de pierna), base del quinto metatarsiano. En cada uno de estos puntos se
ubicaron bilateralmente los marcadores, excepto en las vértebras.
Además se utilizaron un par más de marcadores que se ubicaban bilateralmente sobre los
talones, para realizar una prueba de pie.
3. Tercera etapa: el paciente debía caminar sobre una plataforma (de 600 cm. de largo por
140 cm. de ancho), en la cual además estaba ubicado un sensor de presión (de 30 cm. por 45
cm.) el cual permitía obtener datos kinéticos de la marcha.
4. En cada examen de marcha se realizaban tres mediciones para cada paciente, y se
tomaba el mejor de ellos para su posterior análisis. Luego de terminada la toma del examen, se
debía reconstruir la marcha, identificando en el computador los marcadores infrarrojos,
determinando los momentos clave de la marcha (contacto inicial, despegue de talón, despegue
de dedos y nuevo contacto inicial, para cada pierna). Una vez determinados estos momentos
clave, se reconstruía el patrón de marcha y se obtenían los datos kinemáticos y
temporoespaciales de la marcha. Finalmente, se analizaba la prueba y se determinaban los
valores kinemáticos máximos (peacks) en cada una de las variables consideradas. Los valores
38
témporo-espaciales eran obtenidos mediante el análisis de la hoja de reporte del examen de
marcha (anexo 6).
7-. Variables
En el análisis estadístico se consideraron las siguientes variables, dependientes:
• Variables kinemáticas: corresponden a los valores kinemáticos tomados en el plano
sagital para el tobillo, la rodilla y la cadera. Correspondientes a los valores angulares (en grados
sexagesimales) de: contacto inicial (CI); peak de flexión [PFlex.], dorsiflexión en el caso del
tobillo; peak de extensión [PExt.], plantiflexión en el caso del tobillo; y rango de plantiflexión a
dorsiflexión [PF-DF] del tobillo.
• Variables témporo-espaciales (T-E), corresponden a los valores de las variables:
velocidad media (Vm), medida en metros por segundo; cadencia de la marcha (CAD) medida en
pasos por segundo; y el largo anterior del paso del lado afectado (LADP), medido en
centímetros.
Una vez registrados los datos de cada variable, en los tres exámenes de marcha, se
sacaron y compararon los promedios y desviaciones estándar de cada una de estas variables, y
se obtuvieron otros estadísticos descriptivos para el análisis del comportamiento de las
variables, estos fueron: mínimo de la muestra, primer cuartil (Q1), mediana (segundo cuartil),
tercer cuartil (Q3), máximo de la muestra.
Posteriormente se compararon el examen 1 vs. 2, y el examen 2 vs. 3. A cada variable se
le realizó un box-plot (cajón con bigotes) mediante el cual se presenta en forma gráfica los
estadísticos descriptivos, para así comparar de manera más rápida la presencia de algún cambio
entre los exámenes.
39
Para determinar si las muestras se distribuyeron normalmente, se realizó el test de
Kolmogorov & Smirnov, para muestras pequeñas (n < 30) con un nivel de significancia del 5%.
La definición de este test se muestra en el anexo 7, análisis estadístico.
Por último, para poder determinar si hubo cambios estadísticamente significativos en las
variables se utilizó la prueba T-Student, para muestras pareadas dependientes (este test se
realizó una vez comprobado que los datos se distribuían normalmente). Cada Test se realizó con
un 95% de confianza, es decir, asumiendo un 5% de error. La definición de este test se muestra
en el anexo 7, análisis estadístico.
Todos los cálculos se desarrollaron con el programa estadístico R63.
40
Capitulo III
Resultados
41
I. Muestra
Nuestra muestra estuvo constituida por 12 participantes, de los cuales, 4 fueron retirados
del análisis estadístico por no completar los 3 exámenes de marcha contemplados desde el inicio
del estudio.
El rango de edad de la muestra, fue desde los 6 años 5 meses a los 9 años de edad (media
+- SD; 7.43 +- 1.27 años); de los 8 sujetos de la muestra, 5 participantes fueron de sexo
masculino, y 3 de sexo femenino.
Por otro lado, en 2 sujetos de sexo masculino se presentó una afectación del hemicuerpo
derecho y en los restantes 6 sujetos el hemicuerpo afectado fue el izquierdo.
En la siguiente tabla se presentan los datos antropométricos de la muestra, y del tipo de
patrón de marcha que presentaba cada sujeto.
Tabla 1. Datos antropométricos y de tipo de marcha.
Sexo Afectación Tipo EDAD (años) PESO (Kg.) TALLA (MT) IMC
Masculino Izquierda Gage II 6,42 22 1,12 17,53
Masculino Derecha Gage II 8,92 28 1,31 16,32
Femenino Izquierda Gage I 6,58 21 1,20 14,58
Femenino Izquierda Gage II 5,33 21 1,12 16,74
Masculino Izquierda Gage I 7,50 29 1,17 21,18
Masculino Derecha Gage I 8,08 30 1,28 18,31
Masculino Izquierda Gage II 9,00 33 1,27 20,46
Femenino Izquierda Gage II 7,58 20 1,14 15,38
Media 7,43 25,50 1,20 17,56

Desv. Est. 1,27 5,04 0,08 2,33
42
II. Resultados
Variables Kinemáticas.
1) Contacto Inicial del tobillo (CI-To).
De acuerdo a nuestro análisis estadístico, la variable CI-To aumentó de manera
estadísticamente significativa, en los dos períodos del estudio, luego de la intervención (los
valores se presentan en la tabla que se presenta a continuación). Es decir hubo una mayor
dorsiflexión del tobillo al momento de realizar el contacto inicial.
Figura 1. Box Plot de la variable CI-To en los tres exámenes del estudio.
boxplot Primer examen CI Tobillo boxplot Segundo examen CI Tobillo boxplot Tercer examen CI Tobillo
0
0
-5
-5
-5
-10
-10
-10
-15
-15
-15
-20
-20
-20
-25
-25
-25
Tabla 1. Valores de los estadísticos de la variable CI-To, para los tres exámenes del
estudio.
Mínimo Q1 Mediana Q3 Máximo Media Sd

Ex. 1 -21.03 -16.82 -10.09 -8.54 -0.08 -11.31 6.89
Ex. 2 -17.35 -9.23 -8.03 -5.33 0.05 -7.79 4.99
Ex. 3 -13.86 -7.03 -4.24 -2.47 0.11 -5.49 5.16
43
2) Contacto Inicial de la rodilla (CI-Ro).
La variable CI-Ro tuvo un comportamiento irregular debido a que en el primer periodo
del estudio no presentó diferencias estadísticas, sin embargo en el segundo periodo, si existió
una diferencia estadísticamente significativa, a favor de una mayor flexión de la rodilla durante
el contacto inicial.
Figura 2. Box Plot de la variable CI-Ro en los tres exámenes del estudio.
boxplot Primer examen CI Rodilla boxplot Segundo examen CI Rodilla boxplot Tercer examen CI Rodilla
30
30
30
20
20
20
10
10
10
0
0
-10
-10
-10
Tabla 2. Valores de los estadísticos de la variable CI-To, para los tres exámenes del
estudio.

Ex. 1 2.56 15.49 21.62 27.92 28.74 19.61 9.62
Ex. 2 8.87 18.68 20.33 23.14 28.79 20.28 5.92
Ex. 3 10.13 15.57 24.50 26.36 28.16 21.06 7.19
44
3) Contacto Inicial de la cadera (CI-Ca).
La variable CI-Ca presentó un comportamiento irregular, al igual que la variable CI-Ro,
puesto que en el primer periodo el ángulo de CI de Cadera disminuyó significativamente (es
decir hubo menor flexión de cadera), y luego, en el segundo período hubo un aumento también
significativo de la variable.
Figura 3. Box Plot de la variable CI-Ca en los tres exámenes del estudio.
boxplot Primer examen CI Cadera boxplot Segundo examen CI Cadera boxplot Tercer examen CI Cadera
55
55
55
50
50
50
45
45
45
40
40
40
35
35
35
Tabla 3. Valores de los estadísticos de la variable CI-Ca, para los tres exámenes del
estudio.

Ex. 1 40.59 44.58 46.03 47.28 58.40 46.88 5.29
Ex. 2 27.33 42.07 46.28 48.35 51.57 43.93 8.05
Ex. 3 36.58 42.09 44.45 47.84 50.57 44.44 4.50
45
4) Variable Peak de Planti-Flexión del tobillo (PPF-To).
La variable PPF-To disminuyó de forma estadísticamente significativa durante el primer
periodo, no así en el segundo, donde se mantuvo la disminución sin cambios significativos.
Figura 4. Box Plot de la variable PPF-To en los tres exámenes del estudio.
boxplot Primer examen Peack PF Tobillo boxplot Segundo examen Peack PF Tobillo boxplot Tercer examen Peack PF Tobillo
-5
-5
-5
-10
-10
-10
-15
-15
-15
-20
-20
-20
-25
-25
-25
-30
-30
-30
Tabla 4. Valores de los estadísticos de la variable PPF-To, para los tres exámenes del
estudio.

Ex. 1 -29.21 -25.72 -21.02 -14.76 -6.01 -19.52 8.06
Ex. 2 -25.22 -17.95 -13.70 -11.65 -4.35 -14.55 6.14
Ex.3 -22.43 -18.13 -15.77 -12.23 -7.64 -15.14 4.96
46
5) Variable Peak de Extensión de la rodilla (Pext-Ro).
Esta variable no aumentó significativamente en el primer periodo. En el segundo periodo
la extensión de rodilla disminuyó significativamente. Al comparar las medias del primer
examen versus el tercero, se aprecia una gran similitud de los valores tanto de la media como de
la desviación estándar.
Figura 5. Box Plot de la variable Pext-Ro en los tres exámenes del estudio.
boxplot Primer examen Peack Ext Rodilla boxplot Segundo examen Peack Ext Rodilla boxplot Tercer examen Peack Ext Rodilla
10
10
10
5
5
0
0
-5
-5
-5
-10
-10
-10
-15
-15
-15
Tabla 5. Valores de los estadísticos de la variable Pext-Ro, para los tres exámenes del
estudio.

Ex.1 -13.59 -5.73 -3.22 1.615 4.58 -3.22 6.40
Ex.2 -17.48 -13.06 -8.38 0.62 12.57 -5.09 11.19
Ex.3 -11.25 -9.36 -4.35 0.80 10.87 -3.21 7.77
47
6) Variable Peak de Extensión de la cadera (Pext-Ca)
En cuanto a esta variable podemos decir que durante el primer período no hubo cambios
estadísticamente significativos. Sin embargo, en el segundo periodo se evidenció un aumento
significativo de la extensión de cadera, coincidente con la fase empuje de la marcha.
Figura 6. Box Plot de la variable Pext-Ca en los tres exámenes del estudio.
boxplot Primer examen Peack Ext Cadera boxplot Segundo examen Peack Ext Cadera boxplot Tercer examen Peack Ext Cadera
10
10
10
5
5
0
0
-5
-5
-5
-10
-10
-10
-15
-15
-15
Tabla 6. Valores de los estadísticos de la variable Pext-Ca, para los tres exámenes del
estudio.

Ex. 1 -12.24 -4.46 1.31 7.42 8.28 0.55 7.28
Ex. 2 -17.46 -9.41 0.39 10.89 11.94 -0.69 12.26
Ex. 3 -16.13 -10.20 1.70 2.81 4.98 -3.08 8.58
48
7) Variable Peak de Dorsiflexión del tobillo durante el apoyo (PDFa-To).
La variable PDFa-To presentó favorables cambios en los dos periodos del estudio,
puesto que el valor máximo de dorsiflexión del tobillo, aumentó significativamente en los dos
periodos.
Figura 7. Box Plot de la variable PDFa-To en los tres exámenes del estudio.
boxplot Primer examen Peack de DF (apoyo) boxplot Segundo examen Peack de DF (apoyo) boxplot Tercer examen Peack de DF (apoyo)
15
15
15
10
10
10
5
5
0
0
-5
-5
-5
Tabla 7. Valores de los estadísticos de la variable PDFa-To, para los tres exámenes del
estudio.

Ex. 1 -6.57 -0.54 0.29 5.56 13.00 2.62 6.75
Ex. 2 -3.91 5.44 6.45 7.47 15.06 6.32 5.19
Ex. 3 -4.79 5.99 12.53 14.66 17.22 9.91 7.33
49
8) Variable Peak de Dorsiflexión del tobillo durante el balanceo (PDFb-To).
Al igual que en la variable anterior, hubo un aumento estadísticamente significativo en
ambos periodos del estudio.
Figura 8. Box Plot de la variable PDFb-To en los tres exámenes del estudio.
boxplot Primer examen Peack de DF (balance) boxplot Segundo examen Peack de DF (balance) boxplot Tercer examen Peack de DF (balance)
5
5
0
0
-5
-5
-5
-10
-10
-10
-15
-15
-15
Tabla 8. Valores de los estadísticos de la variable PDFb-To, para los tres exámenes del
estudio.

Ex. 1 -15.66 -11.38 -7.73 -2.83 -0.92 -7.54 5.25
Ex. 2 -8.54 -7.02 -5.82 -2.88 4.88 -4.31 4.36
Ex. 3 -13.92 -3.67 0.16 1.13 5.35 -2.09 6.36
50
9) Variable Peak de Flexión de la rodilla (PFlex Ro).
Esta variable no presentó cambios estadísticamente significativos a través de ninguno de
los períodos del estudio, es decir el valor máximo de flexión de la rodilla se mantuvo similar en
los tres exámenes.
Figura 9. Box Plot de la variable PFlex-Ro en los tres exámenes del estudio.
boxplot Primer examen Peack Flex Rodilla boxplot Segundo examen Peack Flex Rodilla boxplot Tercer examen Peack Flex Rodilla
70
70
70
60
60
60
50
50
50
40
40
40
30
30
30
Tabla 9. Valores de los estadísticos de la variable PFlex-Ro, para los tres exámenes del
estudio.

Ex. 1 42.28 52.08 62.16 65.52 74.52 59.58 11.53
Ex. 2 37.25 55.84 59.46 64.01 76.26 59.46 11.21
Ex. 3 30.45 57.86 63.41 67.70 74.41 60.19 13.57
51
10) Variable Peak de Flexión de la cadera (PFlex-Ca).
Durante el primer periodo del estudio, hubo una disminución estadísticamente
significativa en la variable PFlex Ca. No obstante, en el segundo periodo no hubo cambios
significativos.
Figura 10. Box Plot de la variable PFlex-Ca en los tres exámenes del estudio.
boxplot Primer examen Peack Flex Cadera boxplot Segundo examen Peack Flex Cadera boxplot Tercer examen Peack Flex Cadera
65
65
65
60
60
60
55
55
55
50
50
50
45
45
45
40
40
40
Tabla 10. Valores de los estadísticos de la variable PFlex-Ca, para los tres exámenes del
estudio.

Ex. 1 43.30 47.42 54.91 60.87 63.87 54.91 7.47
Ex. 2 42.48 45.48 48.59 52.88 57.10 49.25 5.15
Ex. 3 38.19 43.68 48.39 53.25 57.29 48.30 6.74
52
11) Variable Rango de Movimiento del tobillo de Plantiflexión a Dorsiflexión. (PF-DF).
La variable PF-DF, se mantuvo sin cambios significativos durante el primer periodo del
estudio. No obstante, durante el segundo periodo hubo un aumento estadísticamente
significativo. Es decir hubo una mayor cantidad de movimiento en el tobillo, constatado en un
aumento de la excursión de la articulación desde la plantiflexión máxima a la dorsiflexión
máxima.
Figura 11. Box Plot de la variable PF-DF en los tres exámenes del estudio.
boxplot Primer examen [PF-DF] boxplot Segundo examen [PF-DF] boxplot Tercer examen [PF-DF]
30
30
30
25
25
25
20
20
20
Tabla 11. Valores de los estadísticos de la variable PF-DF, para los tres exámenes del
estudio.

Ex. 1 18.86 19.32 20.84 23.75 27.98 22.00 3.41
Ex. 2 16.99 17.98 19.01 22.59 31.38 21.18 5.12
Ex. 3 17.64 22.60 24.25 26.59 33.92 25.05 5.06
53
Variables Temporoespaciales.
12) Variable Cadencia de la Marcha (Cad.).
La Cadencia tuvo un comportamiento irregular. Durante el primer periodo hubo una
disminución estadísticamente significativa, y luego, en el segundo periodo, hubo un aumento de
10 unidades, que también fue estadísticamente significativos.
Figura 12. Box Plot de la variable Cad. en los tres exámenes del estudio.
boxplot Primer examen Cadencia boxplot Segundo examen Cadencia boxplot Tercer examen Cadencia
160
160
160
140
140
140
120
120
120
100
100
100
Tabla 12. Valores de los estadísticos de la variable Cad., para los tres exámenes del
estudio.

Ex. 1 111.00 116.20 135.00 139.00 151.00 130.40 15.27
Ex. 2 98.00 111.50 130.00 138.00 166.00 128.50 22.01
Ex. 3 106.00 130.20 139.50 145.20 156.00 139.50 15.64
54
13) Variable Velocidad Media de la Marcha (Vm).
Al igual que en la variable anterior, la variable Vm, presentó un comportamiento
fluctuante caracterizado por una disminución en el primer periodo y un aumento en el segundo.
Ambos estadísticamente significativos.
Figura 13. Box Plot de la variable Vm en los tres exámenes del estudio.
boxplot Primer examen V.media boxplot Segundo examen V.media boxplot Tercer examen V.media
1.4
1.4
1.4
1.2
1.2
1.2
1.0
1.0
1.0
0.8
0.8
0.8
0.6
0.6
0.6
0.4
0.4
0.4
Tabla 13. Valores de los estadísticos de la variable Vm, para los tres exámenes del
estudio.

Ex. 1 0.54 0.95 1.00 1.11 1.18 0.98 0.19
Ex. 2 0.44 0.90 0.98 1.04 1.33 0.94 0.25
Ex. 3 0.72 0.96 1.11 1.15 1.18 1.03 0.17
55
14) Variable Largo Anterior del Paso, del lado hemipléjico (LADP).
En el primer periodo del estudio la variable LADP disminuyó de manera no
significativa, sin embargo, en el segundo periodo hubo una disminución significativa
estadísticamente.
Figura 14. Box Plot de la variable LADP en los tres exámenes del estudio.
boxplot Primer examen LADP boxplot Segundo examen LADP boxplot Tercer examen LADP
550
550
550
500
500
500
450
450
450
400
400
400
350
350
350
300
300
300
250
250
250
Tabla 14. Valores de los estadísticos de la variable LADP, para los tres exámenes del
estudio.

Ex. 1 299.60 410.70 449.90 474.70 507.80 435.8 66.59
Ex. 2 238.10 407.80 446.60 489.90 531.9 432.10 90.38
Ex. 3 248.80 415.90 440.20 456.20 512.60 423.80 78.65
56
Capitulo IV
Discusión y Conclusiones
57
Discusión
Nuestra investigación se realizó sobre una muestra 13 pacientes. Del total de sujetos,
uno fue retirado por falta de adhesión al programa, y cuatro no asistieron a uno de los exámenes
de análisis de la marcha. Los restantes ocho sujetos cumplieron con todo el proceso de la
investigación. Del total de la muestra final, hubo tres niñas y cinco niños cuya edad bordeó los 7
años.
Los resultados obtenidos en la presente investigación, fueron esperados, puesto que en el
análisis de las variables kinemáticas del tobillo, se apreció un aumento de la dorsiflexión
durante el apoyo y balanceo, estos resultados concuerdan con los hallados por Carmick31, 58,
quien también realizó una aplicación de FES sobre el tríceps sural, en un grupo de niños de
diversas edades. Por otro lado, el análisis de los datos kinemáticos tanto de la cadera como la
rodilla nos indica que no se presentaron mayores cambios en la kinemática de estas
articulaciones. En general, podríamos pensar que el procedimiento utilizado impactó
principalmente la articulación del tobillo.
Creemos que para lograr estos resultados se debe utilizar la estimulación eléctrica de tipo
neuromuscular, concordantemente con lo que señala Kerr y col26, quien sostiene que la NMES
es una aplicación con un mayor respaldo, en comparación con la otra modalidad de
electroestimulación (utilizada frecuentemente en los pacientes con PC), de tipo no-contráctil, es
decir la estimulación eléctrica umbral (TES)46-51. Además, la NMES administrada en conjunto
con una actividad funcional (FES), creemos que es mucho mas efectiva. En este sentido, van
der Linden37 realizó un interesante estudio de tipo randomizado y controlado, aplicando NMES
sobre el glúteo mayor, sin embargo, no logró encontrar resultados estadísticamente
significativos en cuanto a Fuerza muscular, Rango de Movimiento, análisis de la marcha, y
58
GMFM, en parte debido al hecho de que la aplicación de la NMES no estuvo asociada a una
actividad funcional (tipo FES).
Según Kerr26 la validación de la efectividad del uso de la estimulación eléctrica, en los
pacientes con parálisis cerebral, es aún controversial debido a varios factores, entre los cuales
están: la escasez de estudios sobre este tema; la disparidad de los resultados de las
investigaciones realizadas; las metodologías de investigación utilizadas son muy variadas, y no
todos entregan el poder estadístico necesario para validar plenamente este procedimiento; por
otra parte, la utilización de mediciones poco objetivas o de baja confiabilidad y validez, aportan
poco al esclarecimiento de la real efectividad de uno u otro procedimiento. En nuestra opinión
otra de las dificultades que se presentan para poder realizar un estudio del nivel de evidencia
requerido para entregar más luces al tema, es la ausencia de estudios epidemiológicos
nacionales sobre la PC, y el escaso un número de investigaciones, sobre el uso de FES en la
marcha de pacientes con PCHE, en el ámbito nacional..
En este sentido el uso del laboratorio de análisis del movimiento (LAM), para definir los
criterios de inclusión (determinando el tipo de patrón de marcha, de acuerdo a Winters y
Gage24), y para evaluar la efectividad de la intervención terapéutica realizada, es el medio ideal
para investigar los métodos de tratamiento de la marcha en niños con PC, como así también en
otros grupos de pacientes con otros daños neurologicos. Este instrumento de medición, es uno
de los más utilizados en la actualidad, tanto en investigación como en el proceso de toma de
decisiones terapéuticas, por su confiabilidad y validez (Carollo, J. J.21, DeLisa, J. A22).
En cuanto a las actividades realizadas junto a la aplicación de la FES, en ninguno de los
estudios revisados, se describen las actividades realizadas. En general, solo se menciona que la
aplicación de FES se realiza durante la marcha. Nosotros presentamos en el anexo 3, una tabla
con las actividades realizadas durante la aplicación de la estimulación eléctrica funcional.
59
Por otro lado, el equipo utilizado para aplicar la FES respondía a todos los estándares de
seguridad y efectividad internacionales, permitiéndonos modular sus parámetros para conseguir
un tipo de corriente adecuada. En relación a los parámetros de la corriente utilizados, estos
fueron aproximados a los presentados por Carmick58 variándose en la frecuencia y el ancho de
pulso (45 Hz. vs. 35 Hz., y 200 µs vs. 300 µs). En este sentido, según Kerr26 los parámetros
utilizados por otros investigadores en la aplicación de NMES son disímiles entre si, la
frecuencia bordea los 35 Hz, y el ancho de pulso varía entre los 100- 300 µs.
En nuestro estudio aplicamos la FES mediante dos electrodos aplicados en la piel, sobre
los vientres musculares del m. gastrocnemio (similarmente a lo realizado por Carmick56).
Tanto el modelo de investigación como la metodología utilizada fueron desarrollados de
acuerdo a los recursos y limitaciones tanto de la institución como de los profesionales y
participantes del estudio. Sin duda el modelo de investigación así como la metodología son
susceptibles de ser mejorados para entregar un mayor peso a la evidencia de respaldo de este u
otros procedimientos terapéuticos, por ejemplo, como menciona Kerr26, contando con una
muestra de mayor magnitud y la presencia de grupos pareados con control, ciego y ubicación
randomizada de los sujetos.
Otro elemento a mejorar es el sistema de registro de los pacientes, para poder tener una
mayor claridad de sus diagnósticos, intervenciones quirúrgicas, procedimientos de bloqueos
neuro-musculares, uso de órtesis o férulas, etc. Facilitando de esta forma el reconocimiento de
poblaciones de estudio y selección de muestras.
Si bien es cierto el Laboratorio de Análisis de la Marcha ha probado ampliamente su
validez para la evaluación de pacientes con PC7,12,13,20,23, es necesario realizar periódicamente
pruebas de confiabilidad (test-re-test, e inter-evaluador) para descartar la presencia de errores
que puedan influir en los resultados de las mediciones realizadas con este instrumento..
60
Por otro lado la utilización de FES para el tratamiento de las alteraciones de la marcha
en los pacientes con PCHE debe ser usado en base a un razonamiento clínico kinésico, que nos
permita reconocer que grupo de pacientes se podrán beneficiar del uso de esta terapia. En este
sentido, es muy importante la realización de investigaciones que comparen el uso de la FES vs.
la realización de otros procedimientos kinésicos tales como manipulaciones y/o terapias de
estimulación neurodesarrollantes o sensoriales.
Finalmente, la investigación científica para el esclarecimiento de la real utilidad de los
diversos métodos de tratamiento kinésico de los pacientes con PCHE debe incluir la realización
una o varias evaluaciones, tales como: tono muscular, fuerza muscular, rango de movimiento
pasivo y activo, análisis kinemático, kinético y electromiográfico de la marcha, etc, que nos
permitirán llegar a definir el mejor tratamiento de acuerdo a las características específicas del
paciente.
61
CONCLUSIONES
Nuestra investigación nos permite concluir varias ideas y experiencias, tanto del
desarrollo de la investigación como así también de los resultados obtenidos de esta.
En cuanto a la experiencia llevada a cabo, es posible concluir que la adhesión de los
pacientes al programa de investigación debe ser atendida con mucho cuidado para asegurar la
conclusión de ellos y no perder importante información relevante para la investigación. En este
sentido creemos que las pruebas de análisis de la marcha deben fijarse en conjunto con la
familia, puesto que suelen presentarse dificultades para los desplazamientos, que responden a su
realidad geográfica y/o económica.
Otro factor importante a considerar para futuras investigaciones es que los sistemas de
registro de datos, y manejo de los mismos, sean de fácil acceso para poder realizar la
identificación de poblaciones de estudio y determinar el tamaño de las muestras idóneas para
poder extrapolar lo resultados obtenidos.
Por otro lado, la aplicación de FES fue segura, fácil de aplicar y bien tolerada por los
pacientes. Sin embargo, los sistemas de aplicación de la estimulación eléctrica (equipos,
materiales de conducción del impulso eléctrico, dispositivos de control del impulso, formas y
tipos de la corriente eléctrica) están constante mejoramiento, por lo tanto, se deben investigar
permanentemente los sistemas que provean la mayor efectividad, comodidad y control.
En relación a los resultados obtenidos, es posible concluir que la aplicación de un
programa de estimulación eléctrica funcional (FES) de 12 sesiones de duración, donde cada
sesión se realizó 3 veces a la semana por un periodo de 1 hora (aproximadamente) sobre el m.
gastrocnemio del lado afectado, en pacientes con parálisis cerebral hemipléjica espástica
(PCHE) interviene de forma favorable en el desarrollo kinemático, en el plano sagital, de la
62
marcha, apoyando la consecución de un contacto inicial con mayor dorsiflexión de tobillo, así
como un aumento en la dorsiflexión de tobillo, tanto durante la fase de apoyo de la marcha,
como durante la fase de balanceo de la misma.
No obstante lo anterior, el respaldo del uso de la FES para el mejoramiento de la marcha
en los pacientes con PCHE, aun es escaso y baja calidad, razón por lo cual es de vital
importancia continuar investigando este procedimiento terapéutico kinésico, que se proyecta
como un apoyo ideal para el tratamiento de este grupo de pacientes.
63
BIBLIOGRAFÍA
1. Warner Jr., William C. Parálisis Cerebral. En: “Campbell Cirugía Ortopédica”. 10a
Edición (Volumen 2); 30: 1213 -1269. Editorial Elsevier, Madrid, España. 2003.
2. Bax, M. “Terminology and classification of cerebral palsy”. Dev Med Child Neurol
57:153-11. (1964). Citado en: Calderón-González, R., Calderón Sepúlveda, R. F12.
3. Behrman, R. E. Parálisis Cerebral. En: “Tratado de Pediatría”. 14a Edición (Volumen 2);
20.49: 1839-1841. Interamericana Mc Graw Hill, Madrid, España. 1992.
4. Waisburg, H. A. Parálisis Cerebral. En: “Pediatría”. 3ª Edición. (Volumen 2); 370: 2158-
2163. Mediterráneo, Santiago, Chile. 1990.
5. Novoa, F. Parálisis Cerebral; En “Pediatría”. 4ª Edición. (Volumen 2); 214: 1503-1506.
Mediterráneo, Santiago, Chile. 1993.
6. Asociación de Sociedades Científicas-Médicas de Chile (ASOCIMED) Parálisis Cerebral.
En: “Pautas Diagnóstico - Terapéuticas para la Práctica Clínica”. Bajado de internet el
03-05-06. Disponible en:
http://www.asocimed.cl/Guias%20Clinicas/medicina%20fisica%20y%20rehabilitacion/paral
isis%20cerebral.html
7. Sociedad Pro-ayuda al Niño Lisiado. Parálisis Cerebral. En: “Enfermedades
Discapacitantes de la Infancia”. Instituto de Rehabilitación Infantil Teletón. Biblioteca del
IRI. Publicado en 1995.
8. Bobath, K. “Base Neurofisiológica para el tratamiento de la parálisis cerebral”. 2a
Edición, 8a Reimpresión. Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires, Argentina. 1999.
9. Bobath, B. y Bobath, K. “Desarrollo motor en distintos tipos de parálisis cerebral”.
Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires, Argentina. 1976.
64
10. Vojta, V. “Alteraciones motoras cerebrales infantiles”. 5a Edición. Editado por ATAM y
fundación PAIDEIA, distribuido por Editorial Morata, Madrid, España. 1991.
11. Calderón-González, R., Calderón Sepúlveda, R. F. “Tratamiento clínico (no quirúrgico)
de la espasticidad en la parálisis cerebral”. Revista de Neurología, 34 (1): 1-6. 2002.
12. Calderón-González, R., Calderón Sepúlveda, R. F. “Tratamiento de la espasticidad en
parálisis cerebral con toxina botulínica”. Revista de Neurología, 34 (1): 52-59. 2002.
13. Patrick, J. H., Roberts, A. P., Cole, G. F. “Therapeutic Choices in the locomotor
management of the child with cerebral palsy-More luck than judgement?”. Arch Dis
Child; 85:275-279. 2001.
14. Lyon, R., Liu, X., Schwab, J., Harris, G. “Kinematic and kinetic evaluation of the ankle
joint before and after Tendo Achilles Lengthening in patrients with Spastic Diplegia”.
J. Of Pediatric Orthopaedics, 25 (4):479-483. 2005.
15. Sätilä H., Lisalo T., y col. “Botulinum toxin treatment of spastic Equinus in Cerebral
Palsy”. Am. J. Phys. Med. Rehabil. Vol. 84, No. 5: 355-364. 2005.
16. Deltombe, T., Detrembleur, C., y col. “Selective tibial neurotomy in the treatment of
spastic Equinovarus foot”. Am. J. Phys. Med. Rehabil. Vol. 85, No. 1: 82-88. 2006.
17. Goldstein Murray, Harper Dennis. “Management of cerebral palsy equinus gait”. Dev
Med Child Neurol; 43: 563-69. 2001.
18. Saraph, V., Zwick, E-B., y col. “Gait Improvement Surgery in Diplegic children. How
long do the improvements last?”. J. Of Pediatric Orthopaedics25 (3): 263-267. , 2005.
19. Steinwender, G. y col. “Fixed and Dynamic equinus in cerebral palsy: evaluation of
ankle function after multilevel surgery”. Journal of Pediatric Orthopaedics, 21 (1): 102-
107. 2001.
65
20. Wren, Tishya A. L.; Rethlefsen, Susan; Kay, Robert M. “Prevalence of specific gait
anormalities in children with cerebral palsy. Influence of cerebral palsy subtype, age,
and previous surgery”. Journal of Pediatric Orthopaedics, 25 (1): 79-83. 2005.
21. Carollo, J. J., Matthews, D. “Strategies for clinical motion analyses based on functional
decomposition of the gait Cycle”. Phys Med Rehabil Clin N Am, 13:949-977. 2002.
22. DeLisa, J.A. “Gait analysis in the science of rehabilitation. Monograph 002”. Editor
Tamara T. Sowell, Departament of Veterans Affairs. Baltimore, EUA. 1998.
23. Rodda, J. & Graham, H. K. “Classification of gait patterns in spastic Hemiplegia and
spastic Diplegia: a basis for a managament algorithm”. European Journal of Neurology,
8 (suppl. 5): 98-108. 2001.
24. Winters, T. F., Gage, J. R. and Hicks, R. “Gait patterns in spastic hemiplegia in chilcren
and young adults”. Journal of Bone & Surgery, 69-a (3): 437-441. 1987.
25. Johnston, T. E. En: Susan L. Michlovitz y Thomas P. Nolan. “Modalities For Terapeutic
Interventions”. 4° Edición. F.A. Davis Company, Philadelpia. USA. Capítulo 12: Página
257. 2005. Bajado de Internet el 07-03-07. Disponible en
http://www.fadavis.com/related_resources/1_1983_712.pdf
26. Kerr, C., McDowell, B., McDonough, S. “Electrical Stimulation in Cerebral Palsy: a
review of effects on strength and motor function”. Dev Med Child Neurol; 46: 205-13.
2004.
27. Postans, N. J., Granat, M. H. “Effect of Functional Electrical stimulation, applied during
walking, in spastic cerebral palsy”. Dev Med Child Neurol, 47: 46-52. 2005.
28. Galen, S. S., Granat, M. H. “Combined effect of Botulinum toxin A therapy and
Functional Electrical Stimulation in Dynamic Equinus: Preliminary Results”. 2004.
66
Bajado de internet el 7-03-07. Disponible en:
Http://www.ifess.org/ifess05/Poster%20Session%201/Galen%20SS.pdf
29. Pierce, S. R., Laughton C. A. y col. “Direct effect of percutaneous electrical stimulation
during gait in children with hemiplegic cerebral palsy: a report of 2 cases”. Arch Phys
Med Rehabil, 85: 339-343. 2004.
30. Hazlewood, M.E., Brown, J.K. y col. “The use of therapeutic electrical stimulation in the
treatment of hemiplegic cerebral palsy”. Dev Med Child Neurol; 36: 661-673. 1994.
31. Carmick, J. “Clinical use of neuromuscular electrical stimulation for children with
cerebral palsy, part 1: lower extremety”. Phys Ther; 73(8): 505-13. 1993.
32. Wederich, C. y col. “NMES—A Stimulating idea to Help decrease Toe Walking.
Technical description of Dinamic Retraining Orthosis Study”. 2002. Bajado de Internet
el 07-03-07. Disponible en: http://www.ranchorep.org/p6_technical.html
33. Wrigth, P. A. and Granat, M. H. “Therapeutic effects of functional electrical stimulation
of the upper limb of eight children with cerebral palsy”. Dev Md Child Neurol, 42: 724-
727. 2000.
34. Carmick, J. “Use of neuromuscular electrical stimulation and a dorsal wrist splint to
improve hand function of a child with spastic hemiparesis”. Phys Ther; 77(6): 514-22.
1997.
35. Carmick, J. “Clinical use of neuromuscular electrical stimulation for children with
cerebral palsy, part 2: upper extremity”. Phys Ther; 73(8): 514-22. 1993.
36. Park, E.S., Park, C.I. y col. “The effect of Electrical Stimulation on the Trunk Control in
Young Children with Diplegic Cerebral Palsy”. J Korean Med Sci; 16: 347-50. 2001.
67
37. van der Linden, M. L., Hazlewood M. E. y col. “Electrical Stimulation of Gluteus
Maximus in Children with cerebral palsy: effects on gait characteristics and muscle
strenght”. Dev Med Child Neurol, 45:385-390. 2003.
38. Izakov, E., Bowker, P. “Influence of single FES treatment on Hemiparetic Legs”.
Physiotherapy, 88 (5): 269-272. 2002.
39. Glanz, M., Klawansky, S., y col. “Functional Electrostimulation in Poststroke
Reahabilitation: A Meta-Analysis of the Randomized Controlled Trial”. Arch Phys
Med Rehabil, 77: 549-553. 1996.
40. Huitema, R. B., Mulder, T., Brouwer, W. H. Y col. “Functional Recovery of gait and joint
kinematics after right hemispheric stroke”. Arch Phys Med Rehabil, 85: 1982-1988.
2004.
41. Newsman, C. J., Baker, L. L. “Effect of an electric stimulation facilitation program on
quadriceps motorn unit recruitment after stroke”. Arch Phys Med Rehabil, 85: 2040-
2045. 2004.
42. Levin, O., Mizrahi, J., Gornish, M. e Isakov, E. “Muscle Strength and Geometrical
Changes in a Paralysed Muscle Following FES”. Hong Kong Physioterapy Journal, 18:3-
11. 2000.
43. Rodríguez Martín, J. M. “Electroterapia en fisioterapia”. Capítulo II: 72-73. Médica
Panamericana, Madrid, España. 2000.
44. Popovic, D. y Sinkjær, T. “Improved Control for Functional Electrical Stimulation to
Restore Walking”. Hong Kong Physioterapy Journal, 18:12-20.7, 2000.
45. O´keeffe, D. T., Donnelly, A.E. y Lyons, G.M. “The Development of a Potential
Optimizad Stimulation Intensity Envelope for Droop Foot Aplications”. IEEE Trans on
Neural Syst & Rehabil Eng, Vol II, Nº 3: 249-56, 2003.
68
46. Pape, K.E. “Therapeutic Electrical Stimulation (TES) for the treatment of disuse
muscle atrophy in cerebral palsy”. Pediatr Phys Ther. 9:110-112. 1997.
47. Pape, K.E. y col. “New Therapies in Spastic Cerebral palsy”. Contemp Pediatr, 3: 6-13.
1990.
48. Dali, C., Hansen, F. J. y col. “Treshold electrical stimulation (TES) in ambulant
children with CP: a randomized double-blind placebo-cpntrolled clinical trial”. Dev
Med Child Neurol, 44: 364-369. 2002.
49. Steinbook, P., Reiner, A. and Kestle J. R. W. “Therapeutic electrical stimulation
following selective posterior rhizotomy in children with spastic diplegic cerebral palsy:
a randomized clinical trial”. Dev Med Child Neurol, 39: 515-520. 1997.
50. Sommerfelt, K., Markestad, T., Berg, K., Sætesdal, I. “Therapeutic electrical stimulation
in cerebral palsy: a randomized, controlled, crosover trial”. Dev Med Child Neurol, 43:
609-613. 2001.
51. Liron-Keshet, S., Tirosh, E. y col. “The effect of Therapeutic Electrical Stimulation in
Children with Diplegic Cerebral Palsy as Measured by Gait Analysis”. Basic Appl
Myol, 11 (3): 127-132. 2001.
52. Penela-Vélez de Guevara, M. T. y col. “Estudio descriptivo de la asfixia perinatal y sus
secuelas”, Revista Neurológica Española, 43 (1): 3-6. 2006.
53. Hernadez S., Roberto, Fernandez C., Carlos, Baptista L., Pilar. “Metodología de la
Investigación”. 2a Edición. Editorial McGraw-Hill, México D. F., 1998.
54. Mäenpää, Helena. “Electrostimulation therapy and selective posterior rhizotomy In the
treatment of children with cerebral palsy”. Academic Dissertation, University of
Helsinki, Hospital for Children and Adolescents. Helsinki. Finlandia. 2005. Bajado de
Internet el 03-05-06. Disponible en: http://ethesis.helsinki.fi/julkaisut/laa/kliin/vk/maenpaa/electros.pdf
69
55. Ubhi, T y col. “Randomized double blind placebo control trial of the effect of
Botulinum toxin on Walking in Cerebral Palsy”. Arch Dis Child 83:481-487. 2003
56. Gage J. R. “Clinics in developmental medicine, No. 121. Gait analysis in cerebral
palsy”. Oxford. Mackeith Press, 1991. Citado en Ubhi t. Y col56, pagina 481.
57. Rose J, Gamble JR, Lee J. Y col. “The energy expenditure index: a method to quantitate
and compare walking energy expenditure for children and adolescents”. J pediatr.
Orthop 11:571-578. 1991.
58. Carmick, J. “Managing equinus in children with Cerebral Palsy: electrical stimulation
to strengthen the triceps surae muscle” Dev Med Child Neurol, 37: 965-975. 1995.
59. Rodriguez y col. “Electroterapia en Fisioterapia”. Segunda Edicion. Editorial
Panamericana. Madrid, España. 2004.
60. Mutch, E Alberman, y col. “Cerebral palsy epidemiology: where are we now and where
are we going?” Dev Med Child Neurol, 34(6): 547-551. 1992, Jun.
61. Kandel E. R. “Principles of Neural Science”. 4a edición. Editorial McGraw Hill, 2000.
EEUU.
62. GNU Project, Programa estadístico R, software de acceso libre desarrollado por GNU
Project. Disponible en: http://www.r-project.org
70
ANEXO 1.
Figura 1. Vía piramidal.
Esta vía está compuesta por el Haz Corticoespinal Medial y el Haz

Corticoespinal Lateral. Se genera en la corteza motora primaria, avanza a través de la
cápsula interna y desciende al mesencéfalo a través de los pedúnculos cerebrales.
Continúa el descenso hacia el Puente de Varolio y luego al Bulbo Raquídeo.
Posteriormente, en la unión del Bulbo y la Médula Espinal, se realiza la decusación de
las pirámides. En este lugar, este fascículo se divide formando el haz Corticoespinal
medial y el lateral. Los haces terminan su recorrido haciendo conexión directa con
motoneuronas alfa, en el asta anterior (o lateral, en la zona torácica) de la médula.
Tomado de Kandel E. R. en “Principles of Neural Science”. 4a edición. McGraw Hill,
2000. EEUU61.
71
ANEXO 2.
Consentimiento Informado
Santiago, Octubre de 2005
Señor Apoderado(a)
PRESENTE
De nuestra consideración:
La presente misiva tiene por objeto solicitar su consentimiento para que su hijo(a) o pupilo(a)
_______________________________________________________________, paciente del Instituto Teletón de
Santiago, sea evaluado por nuestros profesionales en la unidad de Laboratorio de Marcha, y participe en un
programa de tratamiento que incluye la aplicación de estimulación eléctrica. Estos procedimientos son parte de un
proyecto de investigación, que tiene por finalidad el estudio, evaluación y tratamiento de la marcha y sus
alteraciones.
p. Sociedad Pro Ayuda del Niño Lisiado
CONSENTIMIENTO
Yo ___________________________________________________, CI N°___________, doy mi consentimiento
para que mi hijo(a) o pupilo(a) sea evaluado en el Laboratorio de Marcha y participe en un programa de
tratamiento, que incluye la aplicación de estimulación eléctrica, para un proyecto de investigación del Instituto de
Rehabilitación Infantil Teletón (de Santiago). Declarando expresamente haber sido completamente informado(a)
de las características de dicho proyecto; como así también, haber tomado conocimiento de los antecedentes,
alcances y finalidades del referido proyecto de investigación.
Firma
Santiago, Octubre de 2005
72
ANEXO 3.
Tabla 1. Actividades Funcionales Realizadas con la aplicación de FES.

Sesiones 1-2 Sesiones 2-3* Sesiones 3-12 Sesiones 4-12 Sesiones 4-12
Acercamiento a NMES sobre el FES durante la FES en escaleras FES en la marcha
la Estimulación tríceps sural (TS) plantiflexión (PF) en
eléctrica (EE) en decúbito prono Bipedestación
Presentación del Flexión de Rodilla Facilitación de la de Marcha sobre Marcha sobre

equipo en decúbito prono. la Extensión de rodilla escalera corta de terreno plano
y la PF peldaños simétricos
EE sobre el brazo/ Progresión: Progresión: Progresión: Progresión:
pierna del Flexión de Rodilla PF en bipedestación Marcha sobre Marcha sobre
paciente. en decúbito prono. (sobre el suelo) escalera corta de terreno plano con
Con pesas de 1, 1.5, peldaños obstáculos
2, 2.5 lb. asimétricos
EE sobre el brazo Progresión: Progresión: Progresión:
del apoderado. PF en bipedestación Marcha sobre Marcha con pesos.
(sobre cojin Airex) escalera larga de En lado sano o
peldaños simétricos ambos lados. 1, 1.5,
2, 2.5, 3 lb. En
terreno plano con y
sin obstáculos
Auto aplicación, Progresión: Progresión:
controlada. PF en bipedestación Marcha sobre
(sobre cuña) terreno en pendiente
ascendente/descend
ente
Progresión: Progresión:
PF en bipedestación Marcha sobre
unipodal. (sobre el terreno con
suelo) pendiente lateral
ascendente/
descendente
Progresión:
PF en bipedestación
unipodal. (sobre
balancín)
EE: Electro estimulación; FES: Estimulación eléctrica Funcional; PF: Plantiflexión; TS:
Tríceps Sural.
*
Eventualmente se utilizará una segunda sesión para terminar de introducir al niño en la estimulación eléctrica.
73
ANEXO 4
Figura 2. Esquema del sistema de video-análisis de la Marcha.
Figura 2. Esquema del sistema de video-análisis de la Marcha. 1) Cámaras infrarrojas; 2)
software del sistema, para la adquisición, calibración, ubicación y reconstrucción de las
trayectorias de los marcadores de posición; 3) Equipo de EMG de superficie sincronizada; 4)
Sensor sincronizado de las presiones de contacto; 5) Plataforma de Fuerza para la capturar
la fuerza de reacción del suelo, sincronizada y multi-axial. 6) Video controladores para el
manejo de los múltiples puntos de los marcadores.
74
ANEXO 6.
Reporte del Análisis de Marcha.
75
ANEXO 6.
Continuación.
76
ANEXO 7.
Análisis Estadístico.
Prueba de Kolmogorov-Smirnov
En estadística, la prueba de Kolmogorov-Smirnov (también prueba K-S) es una prueba
no paramétrica que se utiliza para determinar la bondad de ajuste de dos distribuciones de
probabilidad entre sí.
Conviene tener en cuenta que la prueba Kolmogorov-Smirnov es más sensible a los
valores cercanos a la mediana que a los extremos de la distribución.
La distribución de los datos Fn para n observaciones yi se define como:
Para dos colas el estadístico viene dado por:
donde F(x) es la distribución presentada como hipótesis.
Test t-Student
Es un test que permite decidir si dos variables aleatorias normales (gausianas) y con la
misma varianza tienen medias diferentes. Dada la ubicuidad de la distribución normal o
gausiana el test puede aplicarse en numerosos contextos, para comprobar si la modificación en
las condiciones de un proceso (humano o natural) esencialmente aleatorio produce una
elevación o disminución de la media poblacional.
El test opera decidiendo si una diferencia en la media muestral, entre dos muestras es
estadísticamente significativa, y entonces poder afirmar que las dos muestras corresponden a
distribuciones de probabilidad de media poblacional distinta, o por el contrario afirmar que la
diferencia de medias puede deberse a oscilaciones estadísticas azarosas.
La eficacia del test aumenta con el número de datos del que constan las dos muestras, en
concreto del número de grados de libertad conjunto de las dos muestras, este número viene dado
por GL = N1 + N2 − 2 (siendo Ni el tamaño muestral, es decir, el número de datos en cada
muestra i). La prueba consiste en examinar el estadístico t obtenido a partir de la dos muestras
como:
Y este valor se compara con un valor de referencia basado en el número de grados de

libertad y el nivel de significación. Dicho valor de referencia se obtiene a partir de la
distribución t de Student.
Al comparar las 2 medias, frecuentemente siempre se supone que el nivel de
significación α sea menor que 0,05.
77

FES en PCHE

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UNIVERSIDAD METROPOLITANA DE CIENCIAS DE LA EDUCACIÓN

FACULTAD DE ARTES Y EDUCACIÓN FÍSICA.

ELECTROESTIMULACIÓN FUNCIONAL SOBRE EL TRÍCEPS

SURAL, EN NIÑOS CON PARÁLISIS CEREBRAL HEMIPLÉJICA

ESPÁSTICA: EFECTO SOBRE LA MARCHA.

TESIS PARA OPTAR AL GRADO DE LICENCIADO EN KINESIOLOGÍA

PROFESOR GUÍA: IVÁN MARDONES G.

PROFESORES PATROCINANTES: CLAUDIO ROZBACZYLO F.

AUTOR: RODRIGO GONZÁLEZ O.

SANTIAGO, JULIO DE 2008

sabiduría. El primero nos sirve para ganarnos la vida;

la sabiduría nos ayuda a vivir.”

Sorcha Carey (1943- )

Profesora de arte clásico inglés.

mejor persona y un buen profesional, a mis profesores guías por su ayuda.

de su “casa” y darme su generoso apoyo en la realización de esta investigación.

las actividades desarrolladas.

El síndrome de la parálisis cerebral hemipléjica espástica (PCHE), a menudo se presenta

más efectivos, para mejorar u optimizar la condición de estos pacientes.

La estimulación eléctrica funcional (FES) es una herramienta terapéutica usualmente

con Parálisis Cerebral.

En nuestra investigación aplicamos un programa de FES sobre los músculos

gastrocnemios paréticos, en un grupo de 8 pacientes con PCHE. La estimulación fue aplicada

durante la marcha y en actividades funcionales, durante 12 sesiones de 1 hora, 3 veces por

semana. A través de la realización de videoanálisis computacionales de la marcha evaluamos la

efectividad de la intervención, considerando variables kinemáticas y témporo-espaciales. En

nuestros resultados hallamos un cambio estadísticamente significativo en las variables

(kinemáticas) contacto inicial de tobillo (aumentó la dorsiflexión) y peak de dorsiflexión de

media de la marcha, que también aumentó.

Mediante nuestra investigación podemos afirmar que es posible optimizar la kinemática

la marcha, en pacientes con PCHE.

se caracterizan por una alteración de la postura y del movimiento voluntario1-2, siendo la

marcha una de las actividades más frecuentemente afectadas1,7-9. En estos pacientes se

sistemas de control motor. Además, frecuentemente existen otras condiciones patológicas

asociadas a la alteración motora, tales como: epilepsia, alteraciones intelectuales, alteraciones

suelen presentar importantes alteraciones en su marcha, conducentes a un mayor gasto

energético, un mayor riesgo de traumatismos, dolor y un impacto psicosocial muchas veces

parte del ciclo de la marcha, que dependerá de la rigidez instaurada en la articulación19,

con estas alteraciones también existe debilidad muscular y descoordinación de la co-contracción

de músculos antagonistas y agonistas10-14, lo que acarrea un pobre desenvolvimiento durante la

Tradicionalmente el uso de estimulación eléctrica en los pacientes con PC, se ha

inglesa) y la estimulación eléctrica Neuromuscular (NMES) dentro de la cual se encuentra la

FES. La utilización de FES para el manejo de la marcha en pie equino, ha sido

mayoritariamente la estimulación específica de los músculos dorsiflexores de tobillo (DF), por

mayoría de los músculos dorsiflexores de tobillo.

Sin embargo, han surgido cuestionamientos a este modelo de aplicación de la FES,

electroestimulación funcional de los dorsiflexores de tobillo, el tratamiento más efectivo para

para lograr la optimización de la marcha?, ¿es la electroestimulación funcional sobre el tríceps

algunas de las preguntas que podríamos formularnos al reflexionar sobre la efectividad de

aplicación de la FES sobre los dorsiflexores o plantiflexores de tobillo.

nuestra realidad nacional.

Finalmente, si se logra comprobar la efectividad de esta terapia, los pacientes pediátricos

consiguiente su calidad de vida.

Para nuestra investigación hemos definido nuestro problema de investigación de la

eléctrica funcional sobre el tríceps sural, aplicado durante 12 sesiones?

Junto con esto, el objetivo principal de nuestra investigación es el siguiente:

• Evaluar la efectividad de un programa de tratamiento con FES, aplicado durante 12 sesiones

Además, del objetivo previamente enunciado, los objetivos secundarios de nuestra

investigación son los siguientes:

• Medir los datos temporoespaciales de la marcha: velocidad media, cadencia y largo

extensión, al inicio de la investigación, al finalizar la misma y al cabo de 4 semanas de

extensión, al inicio de la investigación, al finalizar la misma y al cabo de 4 semanas de

flexión dorsal durante el apoyo y el balanceo, rango de flexo-extensión, al inicio de la

investigación, al finalizar la misma y al cabo de 4 semanas de seguimiento.