Medicine.

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Criterios de instauracin
teraputica
Es muy difcil el diagnstico en estadios iniciales, cuando el
paciente puede consultar inicialmente por fiebre inexplicable
o dolor en la zona afecta. Posteriormente aparece inflama-
cin a nivel de la piel afecta, con ampollas azuladas a nivel
epidrmico, tumefaccin, edema duro e hiperestesia despro-
porcionada. El color rojo oscuro se torna azulado, marrn o
negro, junto con friabilidad de la piel en fases posteriores.
Tambin incluye datos de afectacin sistmica tipo fiebre,
taquicardia e hipotensin. Una vez diseminada la infeccin
podremos hallar shock y fracaso multiorgnico.
La concurrencia de algunos datos clnicos previa a la re-
solucin de los cultivos nos permitir sospechar algunas de
las etiologas que exponemos a continuacin
1,2
(tabla 2):
Estreptococos del grupo A
Dolor intenso, edema de consistencia leosa y fiebre. Evolu-
cin en 2-3 das. Preferentemente extremidades. Piel supra-
yacente con eritema, petequias y vesculas
Gangrena por clostridios o gangrena gaseosa
Presenta un antecedente traumtico o quirrgico e instaura-
cin aguda (puede haber casos fulminantes con evolucin
fatal en 2-4 horas). Dolor muy intenso que puede llegar a ser
PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
Protocolo de tratamiento emprico
de las infecciones necrosantes de piel
y fascia (fascitis necrosantes)
G. guila Manso
a
, R. Snchez Iniesta
b
y M.L. Sez Mndez
a
a
Servicio de Medicina Interna.
b
Unidad de Cuidados Intensivos. Complejo Hospitalario de Albacete. Albacete. Espaa.
Introduccin .........................................................................................................................................................
La fascitis necrosante (FN) es una infeccin rpidamente
progresiva que amenaza la vida del paciente y que afecta a
la piel, partes blandas y fascia. Estas infecciones estn
tpicamente causadas por Streptococcus del grupo A,
Clostridium perfringens, flora mixta aeorobia y anaerobia
compuesta clsicamente por Streptococcus del grupo A,
enterobacterias, anaerobios y S. aureus. En este protocolo se
considera gangrena todas las infecciones de tejido celular
subcutneo que pueden afectar la fascia (FN) y/o el
msculo (mionecrosis)
1
La FN se produce tpicamente a
continuacin de una lesin de la piel, a veces mnima. Se ha
asociado a traumatismos con erosin, heridas quirrgicas y
otros muchos factores predisponentes (tabla 1). Aunque la
piel es la puerta de entrada ms comn, en el 45% de los
casos no es posible encontrar el lugar exacto,
probablemente porque el incidente inicial fue tan leve que
pas desapercibido. Tambin puede darse por diseminacin
hematgena
1
. La mayora de los adultos que adquieren la
enfermedad tienen, al menos, una enfermedad subyacente
que incrementa su susceptibilidad a la infeccin (tabla 1)
pero, aunque se han identificado numerosos factores de
riesgo, la mitad de los casos de FN se dan en personas
previamente sanas
2
.
..........................................................................................................................................................................................
TABLA 1
Factores predisponentes
Enfermedades crnicas
Diabetes mellitus
Obesidad
Etilismo crnico
Cirrosis
Tratamiento inmunosupresor crnico
Neoplasia/neutropenia
VIH
Enfermedad cardiopulmonar crnica
Insuficiencia renal avanzada
Enfermedad vascular perifrica
Adaptada de Stevens DL
1
, Kasper DL, et al
2
, Headley AJ
3
, Uraneta Carruyo E, et al
5
.
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
Edad mayor de 65 aos
Lesiones cutneas como puerta de entrada
Quemados
Traumatismos con solucin de continuidad
Varicela
Adictos a drogas por va parenteral
Laceraciones cutneas
Procedimientos quirrgicos
Exposicin a un caso
Parto
Antiinflamatorios esteroideos
Malnutricin
Tabaquismo
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (III)
de las estructuras profundas, la eliminacin del tejido necr-
tico, la reduccin de la presin compartimental y la obten-
cin de material adecuado para la tincin de Gram y cul-
tivo.
Teraputica antimicrobiana
Se consideran puntos bsicos de la terapia para la FN
3,4
: el
diagnstico precoz y el desbridamiento, el uso de antibitico
de amplio espectro,

las medidas de soporte mdico, la reeva-
luacin frecuente en una unidad de vigilancia intensiva y el
soporte nutricional.
Tratamiento antibitico emprico
Consiste en la asociacin de varios antibiticos:
1. Piperacilina-tazobactam 4-0,5 g cada 6 horas por va
intravenosa o meropenem 1 g cada 6 horas por va intrave-
nosa.
2. Linezolid 600 mg cada 12 horas o clindamicina 600
mg cada 6-8 horas por va intravenosa o daptomicina 6 mg/
kg al da por va intravenosa.
3. En alrgicos a betalactmicos: tigeciclina 100 mg in-
travenosos inicialmente, continuado con 50-100 mg cada 12
horas por va intravenosa.
Puede quedar un volumen importante de lquido secues-
trado en el tercer espacio, que puede reemplazarse con suero
salino isotnico intravenoso. Mantener la extremidad afecta
inmovilizada y elevada. Realizar profilaxis antitetnica en
toda la herida.
Tratamiento antibitico especfico
Segn Gram
Cocos grampositivos en racimos (sospecha de S. aureus re-
sistente a la meticilina [SAMR]): clindamicina ms vancomi-
cina (o linezolid solo).
Cocos grampositivos en cadenas: clindamicina ms be-
talactmico.
Polimicrobiano: Pauta inicial de tratamiento empri-
co.
Segn microbiologa
Infeccin por S. pyogenes: penicilina G 2-4 MU cada 4 ho-
ras por va intravenosa ms clindamicina 600-900 mg cada 8
horas por va intravenosa o linezolid 600 mg cada 12 horas
por va intravenosa. Si existe sospecha de shock txico es-
treptoccico est indicada la inmunoglobulina 2 g/kg en do-
sis nica.
Infeccin mixta por anaerobios (S. aureus, Proteus, es-
treptococos anaerobios, Bacteroides, Clostridium). Ampicilina
2 g cada 4 horas por va intravenosa ms clindamicina 600-
900 mg cada 6-8 horas por va intravenosa ms ciprofloxaci-
no 400 mg cada 6-8 horas por va intravenosa (gramnegati-
vo). Si fracasa el tratamiento plantear: drenaje, sobreinfeccin
por gramnegativo, resistencia.
insoportable y edema tenso y doloroso en fases iniciales que
puede enmascarar la crepitacin. La piel suprayacente pre-
senta vesculas tensas con contenido serosanguinolento u
oscuro, zonas de necrosis verde negruzcas con exudado sero-
sanguinolento y burbujas de gas y olor ftido particular. Se
presenta fiebre o hipotermia, as como palidez y sudoracin
con instauracin de shock.
Infeccin mixta por bacterias anaerobias
Similar a la gangrena gaseosa pero con evolucin subaguda.
El dolor suele aparecer de forma ms tarda y puede ser el
dato que nos lleve a un proceso u otro (en la gangrena por
clostridios suele ser el sntoma inicial). Presencia discreta de
gas en los planos fasciales. Olor agrio desagradable.
Una entidad que afecta a la regin genital masculina es la
gangrena de Fournier, que puede limitarse a la zona genital
o extenderse al perin y la pared abdominal. Suelen ser pro-
cesos mixtos, la mayora de las veces con microorganismos
anaerobios facultativos y anaerobios.
La sola sospecha de una infeccin de estas caractersticas
obliga al clnico a plantear un tratamiento mdico y quirr-
gico, pese a la informacin que pueda aportar la radiografa
simple, la tomografa axial computarizada (TAC) o la reso-
nancia magntica nuclear (RMN), pues en algunos casos no
habr gas y slo se hallarn datos de inflamacin inespecfica.
La ciruga ser necesaria para la exploracin y visualizacin
TABLA 2
Microbiologa de la fascitis necrosante
Tipo I
Gramnegativos aerobios
Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Serratia spp., Acinetobacter
calcoaceticus
Citrobacter freundii
Pasteurella multocida
Pseudomona aeruginosa
Enterobacter cloacae
Estreptococo grupo B anaerobios
Bacteroides fragilis
Peptoestreptococcus spp.
Vibrio vulnificus
Clostridios histotxicos: Clostridium perfringens, Clostridium novyi y Clostridium
septicum
Tipo II
Streptococcus spp. (grupo A beta hemolticos)
Staphylococcus aureus
Estafilococos coagulasa negativos
Enterococii
Bacillus spp.
Otros
Vibrios
Hongos
Candida spp.
Aspergillus spp.
Rhizopus
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PROTOCOLO DE TRATAMIENTO EMPRICO DE LAS INFECCIONES NECROSANTES DE PIEL Y FASCIA
(FASCITIS NECROSANTES)
sptico rpidamente. El soporte nutricional es necesario
porque la prdida de lquidos, protenas y electrolitos es
comparable a los de los grandes quemados y tambin un
gran aporte calrico. Se debe lograr un control adecuado del
dolor
5
.
Shock
Es necesario un aporte de gran cantidad de fluidos. Vasopre-
sores tipo dopamina podran ser tiles aunque hay poca do-
cumentacin sobre su uso. Otros vasoconstrictores como la
adrenalina y la noradrenalina podran mejorar la presin san-
gunea, pero se ha observado una gangrena simtrica como
una complicacin frecuente.
Gammaglobulina intravenosa
Las IgIV podran ser beneficiosas en altas dosis en infeccio-
nes graves por estreptococo del grupo A, aunque se precisan
mayor nmero de estudios aleatorizados y doble ciego para
comprobarlo.
Protena C reactiva humana recombinante
Posible nueva terapia prometedora para la sepsis que reduce
la mortalidad en pacientes con FN por estreptococo del gru-
po A.
Tratamiento con oxigenoterapia con cmara
hiperbrica
Ha demostrado ser eficaz en la gangrena por Clostridium
pero su utilizacin en otros tipos de fascitis es anecdtica.
Criterios de respuesta y de mala
evolucin
Incluso con tratamiento ptimo, la FN se asocia con una tasa
de mortalidad considerable (10-75% segn las series). Son
predictores de mortalidad un recuento de leucocitos mayor de
30.000, una creatinina srica mayor de 2, infeccin por clostridios
y la presencia de enfermedad cardiaca al ingreso.
Entre los pacientes con FN, la mortalidad es mayor en
aquellos con sndrome de shock txico estafiloccico. Otros
muchos factores contribuyen a la elevada tasa de mortalidad
(tabla 3). La trombocitopenia, alteracin de la analtica hep-
tica, hipoalbuminemia, insuficiencia renal aguda y aumento
del lactato estn asociados con mortalidad, mientras que la
edad avanzada, el sndrome del shock txico estreptoccico y
el estado de inmunosupresin son predictores independien-
tes de muerte.
En la figura 1 se resume en forma de algoritmo el trata-
miento de la FN.
Infeccin por clostridios: clindamicina 600-900 mg
cada 8 horas por va intravenosa ms penicilina, 4 millones
de unidades cada 4 horas por va intravenosa. El oxgeno hi-
perbrico no ha demostrado su eficacia y en ningn caso
debera retrasar la intervencin quirrgica.
Ciruga
Es el fundamento del tratamiento, ya que es lo ms rpido y
lo ms efectivo para reducir la carga bacteriana y cortar el
proceso necrtico. Es la nica intervencin que ha probado
aumentar la supervivencia. Un retraso en el diagnstico qui-
rrgico y en el desbridamiento probablemente aumenta la
mortalidad aunque, por razones obvias, no se ha realizado
ningn estudio controlado
3,4
. Los objetivos de la ciruga
precoz son establecer un diagnstico y, si ya existe la FN,
realizar una ciruga y desbridamiento agresivo de la fascia
afecta. Se debe reexplorar a las 24 horas y posiblemente se-
rn necesarias exploraciones repetidas hasta que los tejidos
necrticos hayan sido retirados. Aunque la amputacin no
mejora la mortalidad en ciertos estudios, podra ser necesa-
ria en infecciones muy agresivas como una ciruga de prime-
ra lnea para impedir la muerte. Han sido tambin usadas
terapias con presin tpica negativa que puede reducir
el edema y estimular el tejido de granulacin y disminuir el
dolor de la herida. Algunos casos requerirn ciruga recons-
tructiva.
Situaciones especiales
Fascitis necrosante cervical
Es esencial un manejo cuidadoso y expeditivo en estos pa-
cientes a causa de la proximidad a estructuras vitales del cue-
llo. Primeramente se debe delimitar la profundidad de la
infeccin. La TAC y/o la RMN pueden ayudar a determinar
la extensin del dao, aunque nunca retrasar la consulta
quirrgica en pacientes con afectacin sistmica o extensin
rpida de la infeccin. El segundo objetivo es determinar si
la intervencin quirrgica es necesaria. Puede ser necesaria
para prever la obstruccin de la va area, determinar el nivel
de afectacin de las partes blandas y establecer el diagnstico
microbiolgico.
Gangrena de Fournier
Es una emergencia quirrgica y es esencial un precoz y agre-
sivo drenaje quirrgico
5
.
Medidas de control clnico
Medidas de soporte y tratamiento de las
complicaciones
Es esencial mantener un correcto aporte de lquidos y la ten-
sin arterial adecuada, ya que los pacientes con FN frecuen-
temente estn spticos a su inicio o desarrollan un cuadro
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (III)
Fig. 1.
Algoritmo teraputico de la fascitis necrosante.
Considerar amputacin
Sepsis continuada a pesar
de antibiticos intravenosos,
desbridamientos repetidos
y recursos de soporte
Empeoramiento
Continuar con antibioterapia
Repetir desbridamiento si es necesario
Mejora
Considerar: repetir desbridamiento
Reevaluar la eleccin del antibitico
Aadir tratamiento con inmunoglobulina G
Empeoramiento
Tratamiento antibitico agresivo
Desbridamiento quirrgico
Observacin continua
S No
Historia clnica Signos clnicos
- Duracin sntomas - Lesin cutnea: vesculas, equimosis
- Factores de riesgo - Dolor desproporcionado
- Antecedentes mdico-quirrgicos - Hipotensin
- Taquicardia
- Taquipnea
- Fiebre
Evaluacin
Sospecha diagnstica de fascitis necrosante
6
Continuar con antibioterapia
Vigilancia estricta de la herida
Soporte con cuidados crticos
Mejora
PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
TABLA 3
Factores pronsticos
El tiempo transcurrido entre el inicio de la infeccin y la instauracin del tratamiento definitivo
El tipo, la extensin y la adecuacin del desbridamiento quirrgico
Infeccin de cabeza, cuello, trax y abdomen; lugares donde la ciruga es ms compleja
Sexo femenino y edad superior a 60 aos
Hipotensin
Bacteriemia
rea de la superficie corporal afectada
Fracaso renal
Lactato elevado
Malnutricin
Adaptada de Bellapianta JM, et al
4
, Uraneta Carruyo E, et al
5
, Kihiczak GG
7
.
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PROTOCOLO DE TRATAMIENTO EMPRICO DE LAS INFECCIONES NECROSANTES DE PIEL Y FASCIA
(FASCITIS NECROSANTES)
Bibliografa

Importante

Muy importante

Metaanlisis

Artculo de revisin

Ensayo clnico controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa

1.

Stevens DL. Necrotizing infections of the skin and fascia. Up-

ToDate. 2009.

2. Kasper DL,Madoff LC. Gangrena gaseosa y otras infecciones por clostri-

dios. En: Principios de Medicina Interna. Harrison. 17.
a
ed. Madrid: Mc
Graw Hill; 2008. p. 903-8.

3.

Headley AJ. Necrotizing soft tissues infections: a primary care

review. Am Fam Physician. 2003;68:323-8.

4. Bellapianta JM, Ljungquist K, Tobin E, Uhl R. Necrotizing fasciitis. J Am

Acad Orthop Surg. 2009;17:174-82.

5. Uraneta Carruyo E, Mndez Parra A, Urdaneta Contreras AV. Gangrena

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6.

Carter PS. Necrotising fasciitis: a new management algorithm

based on clinical classification. Int Wound J. 2004;1:189-98.

7. Kihiczak GG. Necrotizing fasciitis: a deadly infection. JEADV. 2006;20:

365-9.
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