LA ESPIROMETRIA COMO INSTRUMENTO DE SALUD

Pilar de Lucas Ramos. HGU Gregorio Mara!. Madrid

".# INTRODUCCI$N
Las enfermedades respiratorias constituyen una de las causas ms importantes de
morbilidad y mortalidad en los pases desarrollados. Adems, el deterioro de la funcin pulmonar
constituye per se un factor de riesgo para el desarrollo de otras enfermedades de elevada
mortalidad. La espirometria, como elemento bsico de exploracin de la funcin pulmonar,
debera ser considerada como una tcnica fundamental encaminada a valorar el estado general de
salud de la poblacin. in embargo, a diferencia de lo !ue ocurre con otras pruebas diagnsticas
como la determinacin de las cifras de glucosa o colesterol, el "#$ e, incluso, la radiografa de
trax, contin%a siendo escasamente utili&ada y, generalmente, solo se reali&a en presencia de
sintomatologa respiratoria.
'o existe ninguna duda, y se puede decir !ue es bien conocido, el papel de la
espirometria en el diagnstico de la enfermedad respiratoria crnica, control evolutivo de la
misma, evaluacin de la respuesta al tratamiento, valoracin de la capacidad laboral y
determinacin del riesgo !uir%rgico. "s necesario a(ora considerar indicaciones !ue afectan a una
estrategia global de salud y !ue (an sido ob)eto de especial atencin por el 'ational lung (ealt(
education program norteamericano. "stas nuevas indicaciones incluyen*
+eteccin de poblacin de riesgo de enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
+iagnstico preco& de la enfermedad.
,revencin de otras enfermedades
Ayuda al tratamiento de des(abituacin tab!uica.
La escasa utili&acin de la espirometria incide de forma negativa en todos estos aspectos
.Adems, este ba)o uso afecta incluso a pacientes sintomticos, en los cuales la reali&acin de la
espirometria cae dentro del grupo de las denominadas indicaciones clsicas, siendo motivo
de errores diagnstico y de una infraestimacin en la prevalencia de la enfermedad pulmonar
obstructiva crnica.
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%.# ESPIROMETRIA & DIAGN$STICO DE EN'ERMEDAD PULMONAR
O(STRUCTI)A CR$NICA
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica es una enfermedad de elevada prevalencia,
cuyas cifras en diferentes pases se sit%an entre el . y el -/0. iendo, por definicin una
enfermedad caracteri&ada por la presencia de obstruccin irreversible o parcialmente reversible al
flu)o areo, su diagnstico exige la reali&acin de una espirometria reali&ada en condiciones
basales y tras la in(alacin de un agente broncodilatador, (abitualmente un beta12agonista de
corta duracin. in embargo, en numerosas ocasiones, el diagnstico de ",3# se establece sin
(aber demostrado la presencia de obstruccin al flu)o areo.
"n un reciente estudio reali&ado en "spa4a por la ociedad "spa4ola de 'eumologa y
#iruga 5orcica 6",A78, el estudio 9:"7,3#, se encontr !ue la prevalencia de ",3#, en
poblacin adulta mayor de ;< a4os era del =0. in embargo, el .>,10 de los casos encontrados
en el estudio no (aba sido previamente diagnosticado. "stos datos, concuerdan con estudios
reali&ados en otros pases y son parecidos a los encontrados en el 'ational lung (ealt( education
programm, estudio !ue ya (a sido mencionado y durante el cual se encontr !ue un .-0 de los
pacientes con ",3# no estaba diagnosticados. "nfocado desde el ngulo de pacientes ya
diagnosticados, con fec(a muy reciente (a sido publicado un estudio llevado a cabo en "stados
?nidos en el cual solo el ;10 de los pacientes diagnosticados de ",3# y controlados en un
(ospital universitario y el @> de los controlados en una #entro de alud, tenan en su (istoria
clnica una espirometria.
La ausencia de espirometria lleva consigo la falta de tratamiento y la aparicin de
errores diagnsticos. "n el estudio 9:"7,3#, solo el -=0 de los pacientes en los !ue se apreci
la existencia de ",3# reciban tratamiento, e incluso en a!uellos con enfermedad grave, la
indicacin de tratamiento alcan&aba solo al ;=0. "n cuanto a la mala clasificacin diagnstica,
tambin en este a4o se (a publicado un estudio llevado a cabo por mdicos de atencin primaria
en 9nglaterra, !ue pone de manifiesto la importancia de este problema. "n un numeroso grupo de
pacientes diagnosticados de ",3#, casi un 1<0 presentaban una espirometria normal, lo !ue
pone de manifiesto el error diagnstico. Adems el grado de reversibilidad de la obstruccin en
otros casos era tan importante !ue se puede sospec(ar la existencia de asma. Ainalmente exista
un nB significativo de pacientes con bron!uiectasias !usticas condicin !ue tambin excluye el
diagnstico de ",3#. Aparte de la ",3#, tambin el diagnstico de asma se reali&a en
numerosas ocasiones sin una confirmacin funcional o, por el contrario, se desestima por falta de
un estudio adecuado.
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Aparte de lo !ue la infraestimacin e inadecuada tipificacin de los diferentes procesos
!ue cursan con obstruccin al flu)o areo significan desde el punto de vista de los estudios
epidemiolgicos y de estimacin de necesidad de recursos, es fundamental su impacto en el
tratamiento. Ca se (a mencionado el importante nB de pacientes !ue !uedan sin tratamiento por no
(aber sido diagnosticados. A esto (ay !ue a4adir el tratamiento incorrecto secundario a un mal
diagnstico. 5odo ello va a contribuir a una mala calidad de la asistencia y a una inadecuada
aplicacin de los recursos sanitarios.
*.# DETECCI$N DE PO(LACI$N DE RIESGO
La evolucin natural del declinar del A"D- es conocida desde los traba)os publicados
por Aletc(er en la dcada de los ./. As, se sabe !ue en la poblacin general no fumadora existe
un declinar anual del A"D- de 1<2@/ cc. ,or el contrario, en la poblacin fumadora encontramos
dos tipos de comportamientos. ?n subgrupo mayoritario de esta poblacin muestra una evolucin
igual a la observada en la poblacin no fumadora. "n cambio, existe un subgrupo de poblacin,
!ue (a sido denominada Epoblacin susceptibleE, en la cual la tasa de declinar del A"D- es de ;<2
</ cc. "sto est en consonancia con los estudios epidemiolgicos !ue muestran !ue solo el -<0
de los fumadores desarrollan enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
La EsusceptibilidadE al (umo del tabaco est probablemente determinada por factores
genticos, actualmente no conocidos, y cuya tipificacin podra permitirnos identificar a los
pacientes de riesgo. La reali&acin con carcter anual de una espirometria va a permitirnos
conocer el patrn evolutivo del A"D- de los su)etos as estudiados y, en consecuencia, puede ser
de utili&ada para locali&ar a a!uellos !ue muestren una curva de descenso del A"D- caracterstica
de susceptibilidad.
+.# DIAGN$STICO PRECO,
#on frecuencia el diagnstico de ",3# solo se establece cuando aparece
sintomatologa, fundamentalmente disnea y limitacin al e)ercicio. in embargo, esto suele
ocurrir en estadios evolutivos avan&ados de la enfermedad, en numerosas ocasiones cuando existe
una limitacin severa al flu)o areo. La reali&acin de espirometria nos va a permitir detectar
cadas iniciales en los flu)os espiratorios instantneos, aparicin de curvas de morfologa
obstructiva e incluso alteraciones ya ms avan&adas, con reduccin en el cociente A"D-FAD#,
!ue permiten establecer el diagnstico de enfermedad obstructiva crnica ligera, cuando esta no
es sintomtica.
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"l retraso diagnstico impide el tratamiento del paciente en fases menos avan&adas, en
las cuales las medidas profilcticas, fundamentalmente la cesacin tab!uica, seran de mayor
eficacia. La posible utili&acin de los nuevos frmacos antiinflamatorios, actualmente en
desarrollo, todava podra (acer ms importante la necesidad de un diagnstico preco&.

-.# PRE)ENCI$N DE OTRAS EN'ERMEDADES CR$NICAS
+esde (ace a4os se (a descrito la relacin existente entre los valores de la funcin
pulmonar y la aparicin de otras enfermedades como son la enfermedad cardiovascular, el cncer
de pulmn y otros procesos neoformativos La primera explicacin para esta asociacin es la
existencia de un agente etiolgico com%n* el (bito de fumar, !ue constituye el factor de riesgo
ms importante para el desarrollo de limitacin ventilatoria y est directamente relacionado con
los procesos mencionados. As, un estudio recientemente publicado !ue eval%a la mortalidad
observada en la poblacin de Ainlandia a lo largo de @ / a4os, (a encontrado !ue la cesacin
tab!uica se acompa4a de una reduccin en la mortalidad por enfermedad cardiovascular, por
cncer y por enfermedad respiratoria crnica.
in embargo, la naturale&a ntima de la asociacin !ue estamos discutiendo permanece
sin estar aclarada, ya !ue tambin aparece independientemente del (bito tab!uico. "n -==G
fueron publicados los resultados de un estudio prospectivo longitudinal llevado a cabo en
"scocia, el estudio 7enfreeH 2,aisley, durante el cual se valoro la mortalidad de un grupo de
poblacin constituido por -<;-- personas adultas a lo largo de -< a4os de seguimiento . "n este
estudio se puso de manifiesto !ue la existencia de unas cifras ba)as de A"D constituan un factor
de riesgo de muerte por cardiopata is!umica, accidente cerebro2vascular, cncer de pulmn y
muerte en general, y esto independientemente de la existencia de factores asociados, entre los
cuales se incluan * edad, taba!uismo, niveles de colesterol, cifras de tensin arterial, ndice de
masa corporal y nivel socio2econmico. "n este estudio tambin se demostr la asociacin entre
el (bito de fumar y la alteracin de las pruebas de funcin pulmonar. ,or otra parte, la
mortalidad en general fue mayor en los fumadores comparados con los no fumadores. +e este
estudio se (an extrado las siguientes conclusiones*
- "n pacientes no fumadores, los niveles ba)os de funcin pulmonar se asocian aun
incremento del riesgo de mortalidad.
- "l A"D- es el segundo factor predictor de mortalidad, despus del (bito tab!uico
y resulta tan importante como el colesterol en la prediccin de mortalidad por
cardiopata is!umica.
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- "l A"D- debera ser incluido en los estudios de salud de la poblacin de edad media,
tanto masculina como femenina.
- Los fumadores con A"D- ba)o deberan ser especialmente advertidos para !ue
de)aran de fumar.
#omo ya se (a dic(o, no est esclarecido el mecanismo de interaccin, pero en el caso
de la cardiopata is!umica se (a postulado !ue podra ser secundaria al desarrollo de pe!ue4os
episodios de (ipoxia en relacin con los cambios en la mecnica ventilatoria.
-.# ESPIROMETRIA & CESACI$N TA(./UICA
?na utilidad adicional de la espirometria es la !ue se deriva de su aplicacin en los
programas y unidades de tratamiento del taba!uismo.
Aun!ue los datos no son demasiado numerosos, existe un estudio prospectivo,
aleatori&ado !ue muestra !ue la tasa de xitos alcan&ados en un programa de des(abituacin
taba!uica fue significativamente mayor cuando, a las medidas de conse)o se a4ada informacin
sobre los resultados obtenidos en las pruebas de funcin pulmonar. 9ncluso considerando
diferencias escasas, lo elevado de la cifra de poblacin fumadora y de la prevalencia de
enfermedad obstructiva crnica, estas diferencias van a tener una gran repercusin en cifras
absolutas.
0.# INDICACIONES DE LA ESPIROMETRIA COMO HERRAMIENTA DE SALUD
"n los %ltimos a4os (an aparecido numerosos estudios !ue recogen todos los apartados
anteriormente descritos y enfati&an la necesidad del uso regular de la espirometria en los
exmenes de salud de la poblacin. Las recomendaciones de consenso recientemente
establecidos por el grupo responsable del 'ational lung (ealt( education program, constituido por
miembros de la American 5(oracic ociety, el American #ollege of #(est ,(ysicians y la
7espiratory care ociety, establece las siguientes indicaciones*
,acientes fumadores mayores de ;< a4os
,acientes con sintomatologa respiratoria
,acientes !ue solicitan un estudio general de salud.
<
"stas recomendaciones son perfectamente vlidas en nuestro medio, mati&ando !ue en
un sistema de salud p%blica, la %ltima recomendacin no debera depender de la solicitud expresa
del paciente sino incluirse en el examen a reali&ar ante un su)eto adulto !ue es sometido a un
examen mdico general por cual!uier ra&n. "sto est )ustificado por el dato recogido en la
mayor parte de los estudios epidemiolgicos de prevalencia de ",3# !ue muestran !ue, pese a
su indudable relacin con el (bito de fumar, existe un grupo de pacientes, !ue oscila entre el -<
y el 1/0, en los !ue la enfermedad aparece a pesar de no (aber sido nunca fumadores.
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