Les agnsies multiples : dcisions et thrapeutiques pluridisciplinaires Ariel ILLOUZ et Claude CHARRON 42 avenue de Sgur 75015 Paris Les agnsies multiples sont des situations relati- vement rares ; elles saccompagnent de nom- breuses anomalies intra et interarcades et un pra- ticien ne peut, lui seul, venir bout de toutes les difficults de ralisation. PRATIQUE CLINIQUE ORTHOPDIE DENTO-FACIALE rubrique anime par Alain Benauwt F O R M A T I O N C O N T I N U E Introduction On peut considrer qu'il y a agnsies multiples au-del de deux au sein d'une mme arcade ; mais ceci peut atteindre beaucoup plus, et mme simultanment les deux arcades. Plus ce trouble de la formule dentaire est important et plus des anomalies orthodontiques associes vont apparatre, par perte de symtrie, ou par incoordination des deux arcades, rendant ultrieurement les reconstitutions prothtiques acro- batiques et donc alatoires. C'est donc un des meilleurs exemples o l'orthodontiste ne peut plus lui seul grer la totalit des espaces engendrs par de nombreux germes manquants, et o le praticien gnraliste ne peut, de son ct, raliser seul des prothses quilibres. Nous voulons surtout mettre en vidence le nombre de dci- sions lmentaires successives qu'il faut prendre en concerta- tion pour aboutir une dcision globale valable. Devant des systmes dentaires aussi handicaps et chez des sujets jeunes, les soucis premiers sont lconomie tissulaire et la rhabilitation fonctionnelle. Les auteurs qui ont travaill des poques diffrentes auprs de B. Dangy ont toujours t mar- qus par la pense clinique de celui-ci quant ces objectifs. Nous prendrons pour exemple une petite fille 9 ans, de peti- te taille au point qu'elle sera traite ensuite par hormones de croissance ; elle se prsente en 1982 avec deux problmes orthodontiques distincts (fig. 1). Des malocclusions Dans le sens sagittal, une classe II division 1 complte au niveau molaire avec un surplomb incisif de 7mm, d'o un risque important de fracture en cas de choc :10 fois plus de fractures 10 mm (fig. 2, 3, 4 et 5). 1552 Information Dentaire n 21 du 24 mai 2000 PRATIQUE CLINIQUE 1 5 3 4 2 Dans le sens vertical, une supraclusion profonde, les incisives infrieures tant au contact de la partie arrire de la papille palatine, les suprieures tant 2mm sous le collet des inf- rieures. Des agnsies multiples trs nombreuses 8 l'arcade suprieure et 6 l'arcade infrieure (fig. 6) Comme souvent, des troubles d'ruption accompagnent ces agnsies : la 14 immature mettra longtemps s'difier, la 13 non guide par la racine de la latrale voisine est en posi- tion oblique mais peu dfavorable, les 33 et 43 volueront plus tard en position oblique linguale. La formule dentaire est donc : Les parents sont informs de cette situation o l'avenir dysmor- phique et prothtique est sombre si rien n'est fait. Leur inqui- tude, voire leur culpabilisation probable, explique qu'une confiance totale ne sera jamais donne aux praticiens au cours de cette longue histoire et qu'il faudra priodiquement justifier nouveau le plan de traitement choisi (fig. 7 et 8). Les dcisions communes prendre Chez cette enfant, lorthodontiste doit prendre en charge la classe II division 1 et la supraclusion pour rtablir une bonne coordination occlusale entre les deux arcades. Mais avant tout traitement un protocole commun doit se dis- cuter avec le praticien qui ralisera les prothses et implants en fonction des agnsies multiples et des concepts person- nels de celui-ci. De cette discussion va dpendre le choix de lemplacement des dents dfinitives et des implants pour limi- ter la porte des intermdiaires et rpartir les piliers de pro- thse de faon quilibre. Cependant cette optimisation prothtique elle-mme, dans son projet, va retentir, non seulement sur la faon dont lorthodontiste va rduire limportance des espaces dents, mais aussi sur la faon dont le traitement de la classe II divi- sion 1 va tre men. Ce sont donc deux raisonnements pro- fessionnels qui se confrontent de faon interactive jusqu 1553 Information Dentaire n 21 du 24 mai 2000 F O R M A T I O N C O N T I N U E 18 15 12 22 23 2 4 25 28 48 45 31 35 37 38 - 17 16 - 14 13 - 11 21 - - - - 26 27 28 - 47 46 - 44 43 42 41 - 32 33 34 - 36 - - 7 8 6 1) Situation de dpart 2) Situation venir 16 17 16 14 13 11 21 26 27 55 54 53 52 11 21 62 63 64 65 26 trouver une solution quilibre qui sera le protocole dfinitif. Bien entendu un dossier extrmement complet est impratif pour rpondre aux proccupations orthodontiques, paro- dontales, prothtiques et implantaires (examen clinique, pho- tographies, moulages, bilan long cne, tlradiographie, voire scanner). l'arcade suprieure Le recul en ingression des incisives centrales s'imposait sans discussion dans le cadre d'une classe II division 1 avec agn- sie de huit germes y compris les dents de sagesse ; dans ces situations, l'absence de dents de sagesse est un handicap supplmentaire important et doit tre comptabilis. Ce recul, en profitant de lagnsie des 12 et 22, rduit les dents absentes une droite et trois gauche (fig. 9). Si la msialisation des molaires suprieures et infrieures pouvait tre fortement souhaite par le praticien gnraliste, ceci ntait pas sans danger sur le plan orthodontique vue la quantit de dplacement ncessaire. De plus, supposer que ceci soit fait, les premires molaires suprieures prenaient dans le sourire la place des premires prmolaires ce qui aurait t proprement affreux. Le praticien lui-mme devait donc, de ce fait, renoncer limiter un peu plus les reconstitutions. Restait choisir l'emplacement de la dent absente en haut et droite. Il fallait tout dabord parier sur la rcupration de la 14 imma- ture sur les premiers clichs ce qui ntait pas vident a priori Lruption de la 13 sa place avant recul des incisives l'a fait tout naturellement accepter ainsi. Mais elle exerce en ralit dans le cas prsent et aprs recul des incisives le rle de latrale ! Fallait-il rouvrir cet espace et fermer celui de la 15 ? ou le situer entre la canine et la prmolaire ou conserver l'espace en avant de la 16 ? Pour des raisons esthtiques, il valait mieux reculer la 13 et rouvrir l'espace de la latrale. L'inconvnient majeur sur le plan prothtique est de laisser ainsi les deux incisives cen- trales encaisser la surcharge cre par une dent manquante droite et trois gauche... Le choix de l'espace entre prmolaire et canine est certaine- ment la plus mauvaise solution : elle laisse la canine en place de latrale et situe la reconstitution prothtique dans la cour- be o les mouvements de diduction sont les plus actifs. Finalement le choix d'un espace entre molaire et prmolaire a sembl mcaniquement le meilleur compromis entre esth- tique, rsistance prothtique et sans allonger encore le temps orthodontique (fig. 10). larcade infrieure Fallait-il liminer les 75 et 85 pour supprimer toute prothse ? Ctait en fait risquer de laisser la 27 sans occlusion puisquil y avait agnsie des 37 et 38, avec les consquences prvi- sibles que ceci engendre gnralement. Il faut donc constater que des agnsies multiples, ici quator- ze, asymtriques, touchant les deux maxillaires, nintressant pas tous les mmes germes, doivent non seulement faire l'objet d'une dmarche concerte mais que la solution sera toujours le meilleur, ou le moins mauvais, compromis. Le traitement orthodontique Il va devoir corriger la malocclusion de classe II division 1 avec un surplomb de 7 mm et une supraclusion extrme- ment profonde, la position ectopique de la 13, celles des 33 et 43 alors que la 14 est immature ; tout ceci est spcifique- ment du domaine orthodontique habituel. Mais les agn- sies multiples vont compliquer laction biomcanique en nous privant dun ancrage postrieur suffisant, tout en nous obli- geant poser des brackets sur certaines dents temporaires. 1554 Information Dentaire n 21 du 24 mai 2000 PRATIQUE CLINIQUE 9 10 3) Aprs orthodontie 4) Position des implants 17 17 16 14 13 11 21 26 27 16 14 13 11 21 26 27 Traitement des maloclusions et malpositions Devant un potentiel gnral de croissance faible, pour ne pas dire pathologique, une thrapeutique d'interception par activateur ne semble pas la meilleure solution ; mais surtout une thrapeutique mcanique de la classe II division 1 par recul des incisives centrales permet, comme nous lavons dit, d'effacer en mme temps les espaces correspondant aux inci- sives latrales absentes et donc : de supprimer une prothse entre 13 et 11 et de raccourcir d'emble le futur secteur dent gauche de 4 3 lments. Mais ce faisant, par simple effet gomtrique, le recul incisif va aggraver une supraclusion pourtant extrme. La solution est donc obligatoirement multi-attache, seule capable de rduire une supraclusion par ingression des incisives. Cependant on ne pourra travailler continuellement en baguant les premires molaires et les seules incisives cen- trales sous peine d'un risque de rsorption radiculaire par manque de contrle des forces. C'est pourquoi, avant la phase orthodontique, les 52 et 62 sont extraites courant 1984 ce qui a permis la 13 de redresser sa courbe ; la 13 est dgage en novembre 1984 par le Pr Pompians-Miniac et volue sa place naturelle (fig. 11). Elle pourra alors partici- per au multi-attache qui sera install en mai 1985 ; gauche il faudra se contenter de la 53. Le traitement est instaur par arc segment avec des forces trs lgres en technique de Ricketts ; les forces doivent en effet tenir compte du faible effectif de dents et de labsence relative dancrage (fig. 12). Ceci permettra aussi de ne pas attendre la minralisation et l'ruption de 14 qui, pour le moment, est immature. Une force extraorale a t galement installe pour renforcer lancrage molaire. Pour appareiller larcade mandibulaire il a fallu ajouter une plaque amovible de surlvation. L'ruption linguale des 33 et 43 ne posera pas de problme, autre que leur forme conode peu favorable au collage de bracketts. Prise en charge des agnsies multiples larcade suprieure, lextraction de la 54 na t faite quen mars 1987, une fois le potentiel ddification radiculaire de la 14 confirm (celle-ci napparatra quen janvier 1988 !). Paral- llement les 55 et 64 sont extraites et la 26 est prudemment avance par un arc de fermeture despace de telle faon que, sur larcade, subsistent gauche les 11, 63, 65 et 26, soit en principe deux futurs inters au lieu de quatre, ce qui bien sr change radicalement lavenir prothtique. droite ne subsis- te plus quun futur inter au niveau de lagnsie de la 15 (fig. 13, 14, 15, 16, 17 et 18). La contention Des plaques amovibles ont t installes en mai 1988 soit trois ans aprs la pose du multi-attache ; cest dire la pruden- ce exerce durant cette phase active et devant les risques de rsorption radiculaire. En particulier au niveau de ces inci- sives, il fallait obtenir un recul de 5mm avec une ingression trs importante ce qui risque toujours dentraner des rsorp- tions si le dplacement est rapide et donc violent ; or il sexer- ait ici sur deux seules centrales La ralisation prothtique Il est apparu raisonnable dattendre que la patiente ait une vingtaine dannes pour raliser la rhabilitation prothtique de larcade suprieure. larcade infrieure rien ne pressait puisque les 75 et 85 taient toujours en place. Rle du praticien En 1994 un dossier complet a t de nouveau ralis : empreintes dtudes, bilan radiologique (panoramique, bilan long cne, scanner primplantaire) et un examen endo-buccal afin dvaluer ltat des tissus gingivaux, lhygine de la patiente. Ces rendez-vous nous ont permis dvaluer la motivation et le degr de collaboration du sujet et de son entourage proche. 1555 Information Dentaire n 21 du 24 mai 2000 F O R M A T I O N C O N T I N U E 11 12 Le montage sur articulateur et la ralisation de cires et, dans ce cas dun provisoire de 16 26, ont permis de mieux faire comprendre au patient le travail et lentretien que cela nces- sitait. La prsentation et lexplication du traitement ont t faites en prsence de la patiente, de ses parents et des deux praticiens afin dviter le moindre soupon de hiatus entre les ralisateurs du projet. Cette approche faite par lorthodontis- te et le chirurgien-dentiste permettra, grce lexprience et la sensibilit personnelle, dapprhender et danalyser toutes les peurs ou interrogations du patient. Une bonne communi- cation est toujours ncessaire, mais plus encore dans un trai- tement multidisciplinaire et en loccurrence avec des parents omniprsents alors que cette jeune fille est majeure. Plan de traitement La formule dentaire tant ce quelle est, lemplacement des dents dfinitives aprs orthodontie, et des futurs piliers implantaires, est donc contrle daprs les documents radio- logiques et le montage esthtique sur articulateur. Dans un premier temps, le prothsiste a ralis larcade suprieure un bridge en rsine de 12 dents, selon la teinte choisie par la patiente. Cette simulation permet lorthodon- tiste dvaluer les dplacements encore ventuellement ncessaires en fonction des impratifs prothtiques. Il est apparu que la premire prmolaire droite (14) stait un peu distale et une rapide reprise de traitement par appareil amovible a rsolu ce problme. Ce bridge permet galement au praticien ralisant la chirurgie et la prothse de choisir le point dmergence optimal des implants permettant un bon support osseux, un profil dmer- gence compatible avec lesthtique recherche et une relation gencive-couronne optimale. Dans le cas qui nous intresse lespace prothtique ira bien de la 26 la 16 dans le cadre dune microdontie relative ; le bloc antrieur sera conu en tenant compte galement des rfrences propres au visage. En effet, la composition des diffrents tages de la face influence la perception esthtique du patient et des prati- ciens ainsi que les rapports dento-faciaux et gingivo-den- taires. Lors de la prsentation du plan de traitement et du devis, il faudra ventuellement envisager la ralisation de plu- sieurs provisoires. Ltat bucco-dentaire de la patiente, qui est jeune, ne ncessi- tait pas en fait de prparation initiale. La dure de chaque tape doit tre value avec une marge dun mois ou deux au patient ; il en a mentalement besoin pour "tenir la distance" dans un traitement aussi consquent. Le traitement ne sera commenc que lorsque le patient et ici son entourage auront bien saisi les difficults de ralisation et dentretien. En effet dans ce cas particulier la motivation principale de cette patiente ntait que le rsultat esthtique ; 1556 Information Dentaire n 21 du 24 mai 2000 PRATIQUE CLINIQUE 13 14 15 16 17 18 mais il est indispensable ce stade de bien faire comprendre au patient que ce travail dlicat ncessitera de sa part une pleine collaboration par des mesures dhygine journalires et des visites de contrle bisannuelles ; au besoin ces conseils seront crits. En effet, avec lexprience, on constate que dans les mois qui suivent la ralisation de tels travaux un relche- ment de la coopration apparat dans plus de 90 % des cas. Une premire phase chirurgicale et prothtique aura lieu, consistant en lextraction des dents temporaires qui avaient t provisoirement conserves aprs le traitement orthodon- tique initial, suivie de la pose immdiate dun bridge provisoi- re. Aprs 6 8 semaines de cicatrisation, un scanner est fait pour prdterminer lemplacement des implants ; on atten- dra 4 6 mois avant de mettre en charge progressivement les implants avec un nouveau bridge provisoire, puis la pro- thse dfinitive sera ralise. Ralisation clinique Premire phase : chirurgicale et prothtique Durant cette longue sance, les dents dfinitives 16 14 13 11 21 26 sont tailles puis, aprs un rappel danesthsie, les dents lactales sont extraites en prservant au maximum le potentiel osseux. Le provisoire est essay et rgl en occlu- sion en regard des extractions. Les berges gingivales sont amnages autour des bords cervicaux qui serviront ainsi de guide de cicatrisation. Afin dviter une rtraction des parois vestibulaires de la gencive sous les provisoires un coe-pack est insr de lingual en vestibulaire. La patiente est revue 10 jours plus tard, le coe-pack est chang puis retir 10 12 jours plus tard (fig. 19). Un scanner est alors demand la patiente avec un guide radiologique fait partir dun duplica- ta du bridge provisoire, dans lequel des repres sont fixs. Une fois ltude primplantaire confirme un guide chirurgi- cal est confectionn. Deuxime phase : chirurgicale La patiente est prmdique (2 g de pnicilline) 48 heures avant lintervention. La technique chirurgicale, ainsi que le matriel utilis, suivent exactement le protocole tabli par Brnemark et coll. Les deux implants lun en 22 lautre en place de 15 seront poss en une sance sous anesthsie locale. Celle-ci effectue, le bridge provisoire est dpos, les lambeaux daccs levs et le guide chirurgical mis en place. laide du premier foret les sites dmergence sont marqus, le guide est retir et le foret de 2 mm est utilis sous irrigation. Le guide est remis en bouche ainsi que des tiges guides afin de contrler laxe dmergence ; sil y a lieu cet axe est rectifi avec le foret de 3 mm puis celui de 3.15 mm. Des implants Brnemark de 3.75 de diamtre et de 13 mm de long sont mis en place. Les lambeaux sont suturs en prenant soin de respecter le profil gingival. Les sutures seront retires 10 12 jours plus tard, une mdication relative est prescrite ainsi que lapplica- tion dune poche de glace (3M). 6 8 mois plus tard, aprs des contrles radiographiques mensuels, lon procde la pose de vis de cicatrisation et aux ultimes amnagements gingivaux. Troisime phase : prothtique Lors de la pose des vis de cicatrisation, une empreinte de positionnement permet de dfinir quel type de faux-core sera choisi en fonction du paralllisme des piliers naturels. Cette procdure, vu le cot des composants, favorise une cono- mie de temps et de moyens. Le praticien et le technicien tudient en toute srnit le choix du pilier transviss (fig. 20 et 21). Dans ce cas, le pilier est surcoul et transviss. La conception de la prothse dfi- nitive est semblable une prothse conventionnelle. Lon ne pouvait viter ici le fait que les bridges soient dento-implants ports. Les espaces interdentaires sont vrifis au laboratoire o lon place des Stimudent afin de faciliter lhygine. Lensemble prothtique est compos de deux bridges de 5 lments avec comme piliers naturels : 1. gauche, les 26 et 21 2. droite, les 16 14 13 et 11 plus un implant au niveau de la 22 et un au niveau de la 15. Lensemble est dabord scell avec du Temp-Bond mlang de la vaseline pendant 15 jours, puis scell avec un ciment temporo-dfinitif (fig. 22 et 23). Une fois de plus le patient est averti des consignes dhygine et des rendez-vous de contrle sont prvus trimestriellement. Conclusion Dans ces cas dagnsies multiples, on comprend sans peine la ncessit dun protocole interdisciplinaire tabli depuis le tout dbut du traitement et qui peut chez un enfant vu trs jeune staler sur plus de dix ans. Une communication claire et permanente par lensemble de lquipe soignante est indis- pensable pour soutenir la coopration du patient. Il lui est en effet beaucoup demand en efforts personnels. 1557 Information Dentaire n 21 du 24 mai 2000 F O R M A T I O N C O N T I N U E 19 En revanche il aura la chance de bnficier dune rhabilita- tion plus acheve sur le plan esthtique et fonctionnel. Quel aurait t lavenir dune jeune femme de vingt ans ne possdant que 8 dents larcade suprieure et 10 larcade infrieure, avec les drives unitaires invitables et incontr- les durant ladolescence, et des dysmorphoses orthodon- tiques importantes ? 1558 Information Dentaire n 21 du 24 mai 2000 PRATIQUE CLINIQUE 20 21 22 23 Ce quil faut retenir Les agnsies multiples rclament une stratgie th- rapeutique pluridisciplinaire combinant orthodontie, prothse et souvent des implants Il sagit toujours dun calendrier long et exigeant pour le patient, et parfaitement programm par les praticiens Bibliographie ALBREKTSSON T., ZARB G., WORTHINGTON P. et ERIKS- SON A.R. - The long-term efficacy or currently used dental implants : a review and proposal criteria of success. Int J Oral Maxillofac Implants 1 : 11-25, 1986. MORGON L. - Les agnsies dentaires dans notre pratique quotidienne. Inf Dent. 4 : 231-236, 2000. PAREL S.M. et SULLIVAN D.Y. - Esthetics and osseointegra- tion. Dallas : Taylor Publishing, 1989. ROBERT E.W. - Physiologie osseuse lusage des orthodon- tistes. Implants endo-osseux en orthodontie. Orth. Fr. 3 : 399-406, 1996. TARNOWD., MAGNER A. et FLETCHER P. - The effect of the distance from the contact point to the crest of bone on the presence or absence of the interproximal dental papilla. J. Periodontol., 63 : 995-996, 1992.