Sunteți pe pagina 1din 43

Hemoragiile obstetricale

Nemescu Dragos
2014
Hemoragia obstetrical
Principala cauz de mortalitate matern, chiar n
societile dezvoltate economic
Se impune rapid
recunoaterea severitii hemoragiei
instituirea terapiei
Reducerea pierderilor
Sngerare vaginal asociat unei sarcini
intrauterine
Nu se efectueaz niciodat un examen vaginal
digital n prezena unei sngerri vaginale n
sarcin fr excluderea iniial a placentei
previa
Hemoragia obstetrical
Iminen de avort: <=24 sptmni
Hemoragie ante-partum: >24 sptmni
travaliu
Hemoragie intra-partum: debut natere
expulzia ftului
Hemoragie post-partum: delivrena -
lehuzie
Hemoragia antepartum
0.4% din sarcini la termen, 5% n T1
Cauze
Placentare
Placenta previa, 30%
Decolare prematur de placent normal inserat (apoplexie
utero-placentar, hematom retroplacentar), 35%
Locale, 5%
Vulv, vagin
Col provocat de activitatea sexual
Ectopie cervical
Cancer cervical
Eliminare dop gelatinos la nceputul travaliului
Tulburri de coagulare, <1%
Necunoscute, 30%
Placenta previa
Placenta inserat la nivelul segmentului inferior uterin
Segmentul inferior uterin
Definit arbitrar, ecografic, pn la 5 cm n jurul OI
Istmul uterin nainte de T2
Nu se contract n travaliu, dar se ntinde sub aciunea
contraciilor
Etiologie
Necunoscut
Implantarea joas a embrionului
Factori de risc
Vrsta crescut matern
Multiparitate
Sarcina multipl
Operaie cezarian (risc crescut de placenta acreta, increta,
percreta)
Clasificare
Clasic
Lateral placenta ajunge la nivelul segmentului
inferior, dar nu la OI
Marginal placenta ajunge la nivelul OI
Central parial acoper parial OI
Central complet acoper complet OI
Modern
Marginal (minor)
Major
Vrst gestaional
<24 sptmni placent jos inserat
>24 sptmni placent previa
Placenta previa - clasificare
Placenta previa - clasificare
Clinic
Frecvent, iniial asimptomatic
Diagnostic ecografic (TV)
Frecvena placentei jos inserate scade cu vrsta
gestaional
La termen, persist
2% din cazurile de placent jos inserat diagnosticat
<24 spt.
5% din cele la 24-28 spt.
23% din cele la >30 spt.
Reprezint consecina creterii uterine i nu a
migraiei placentei
Necesit reevaluare eco periodic, la 34 spt.
Clinic
Sngerare vaginal
spontan
Intermitent
Deschis la culoare
Fr durere asociat
abundent, catastrofic
Examen clinic
Prezentaie anormal (pelvin, transvers)
Cap fetal neangajat, sus situat n T3
n sarcin, este interzis examenul vaginal digital pn
ce este exclus placenta previa
Examen uor cu valvele pentru a preciza originea
cervical a sngerrii
Investigaii
Grup snge, Rh
Hemoglobin, hematocrit, hemoleucogram
Teste de coagulare
Ecografie
Diagnostic pozitiv
Diagnostic n T2 i repetat la 34 spt.
ATENIE la placenta acreta, percreta
Evaluarea strii fetale
CTG
Eco
Eco
Complicaii
Hemoragie
Anemie
Hemoragie n postpartum
Necesitate histerectomie de hemostaz
Prematuritate
Prezentaii anormale / neangajare cap fetal
Operaie cezarian
Placenta acreta, percreta
Placenta implantat la nivelul cicatricii de cezarian
Hemoragie sever la natere
Tratament
Placenta previa asimptomatic
(antepartum)
Reevaluare eco la 34 spt i ulterior la 2 spt.
Urmrire ambulatorie
Internare la 37 spt.
? Repaus sexual
Placenta previa hemoragic
Sngerare redus, paciente din vecintatea
spitalului, compliante urmrire ambulatorie
Sngerare abundent, paciente din regiuni
ndeprtate - internare
Tratament (cont.)
Placenta previa hemoragic
Cale venoas (flexul larg)
Steroizi (Dexametazon, Betametazon)
Tratamentul anemiei
Fe intravenos (Venofer)
Transfuzie snge
Naterea
Vaginal
Posibil n variantele laterale (minore)
Angajarea capului fetal esenial
Cezarian
nainte de termen n caz de hemoragie sever
Electiv la 39 spt. n formele uoare
Asociat cu pierderea unei mari cantiti de
snge transfuzie
Obstetrician experimentat
DPPNI
Separarea placentei (parial sau total)
de uter nainte de naterea ftului, >24
spt.
Hemoragie retroplacentar
Consecine
Suferin fetal, deces fetal
Propagare ntre membrane i uter i evideniere n
vagin
Propagare n miometru, fr hemoragie extern
20%
Activare factori de coagulare - CID
DPPNI
Factori de risc
Abseni n majoritatea cazurilor
ntrziere de cretere intra-uterin
Preeclampsie, HTA preexistent
Afeciuni autoimune (LES)
Fumat, cocain
Antecedente de DPPNI
Sarcina multipl
Traumatisme
Versiunea extern
Reducerea rapid a volumului uterin (RSM la
polihidramnios)
Clinic
Sngerare vaginal
Poate lipsi
Snge nchis la culoare
Durere
Datorat aciunii sngelui retroplacentar
asupra miometrului
Constant, cu exacerbri, adesea sever
Clinic
Semne disproporionate cu sngerarea
vaginal (ascuns)
Tahicardie sugereaz pierderea de snge
Hipotensiune, rar
Semne de oc, neasociate cu sngerarea
extern
Uter dur, intens sensibil, se declaneaz
naterea
Suferin fetal sau deces fetal
Abruptio placentae forma sever
Colaps matern
Coagulopatie
Suferin fetal / deces fetal
Uter de lemn
Oligurie, insuficien renal
Investigaii
Evaluarea strii fetale
CTG, ECO
Evaluare stare matern
Hemoleucogram
Teste coagulare
Grup sg, Rh
Uree, creatinin
Sond vezical urmrire diurez orar
Ecografie
exclude placenta previa
Evalueaz dimensiuni hematom retroplacentar
Eco
Complicaii
Deces fetal (30%)
Hemoragie masiv
Transfuzie
Coagulare intravascular diseminat
Insuficien renal
Deces matern
Tratament
Internare n condiiile durerii i sensibilitii
uterine
Form sever
Resuscitare matern transfuzie snge, soluii
coloidale
Analgezie opiacee
Ac anti Rh
Suferin fetal CST n urgen
Fr suferin fetal, >37 spt. inducere
travaliu. Monitorizare fetal continuu.
Deces fetal: inducere travaliu, transfuzie. Risc
coagulopatie.
Tratament (cont.)
Forme minore, <34 spt.
Perfuzie intravenoas
Steroizi
Monitorizare atent fetal i pacient
Urmrire cretere fetal, Doppler fetal, CTG
TA matern, puls
Sarcin cu risc, chiar n condiiile ameliorrii
simpt.
Hemoragia ante-partum
Cauze locale
Carcinom cervical asociat sarcinii
Sngerare vaginal repetat dup contact sexual
Ex. valve, FCD, biopsie, colposcopie
Ectopie cervical
Polip cervical
Leziuni vaginale
Hemoragia intra-partum
Ruptura uterin
Vasa previa
Pot apare i ante-partum
Vasa previa
Foarte rar
Vasele ombilicale sunt ataate de membrane
inserie velamentoas - i trec la nivelul OI, n
faa prezentaiei
RSM asociat cu ruptura vaselor
Hemoragie masiv fetal
Sngerare vaginal moderat, nedureroas la
RA sau RS membrane + suferin fetal sever
Cezarian de urgen frecvent ineficient
Diagnostic retrospectiv examen placenta i
membrane
Vasa previa
Ruptura uterin
Foarte rar
Urgen obstetrical
Poate apare i ante-partum
Brusc sau gradat, n travaliu

Uter malformat, cicatricial (cezarian,
miomectomie)

Ruptura uterin
Epidemiologie
Necunoscut la primipare
Rar la multipare dup natere vaginal
0.6% din naterile dup o cezarian
Ruptura la nivelul inciziei pentru cezarian
Risc crescut pentru inciziile longitudinale,
corporeale

Factori de risc
Antepartum
Malformaii
congenitale uter
Traumatisme externe
CST clasic
CST segmentar
Chirurgie uterin
miomectomie
Versiune extern
Intrapartum
Inducerea travaliului
pe uter cicatricial
Oxitocina la mari
multipare
Natere precipitat
Prob de natere
negativ
Forceps
Distocie umeri
Extracia ftului,
pelvin
Patogenie
Expulzia ftului din uter
Contracie uter + sngerare de la nivelul
rupturii
Hipoxie acut fetal
Hemoragie intern matern
Extinderea rupturii, lateral artere uterine,
ligament larg
Clinic
Suferina fetal CTG 70%
Sngerare vaginal 4%
Durere abdominal 8%
Dispariia contraciilor
Palparea trans-abdominal a prilor fetale
mici
Colaps matern
Dehiscena, ruptura redus examen
vaginal pentru hemoragie postpartum
Ruptura uterin
Status fetal
Forme
Complet cavitatea uterin comunic
direct cu cavitatea peritoneal
Incomplet cavitatea uterin este
separat de cea peritoneal prin
membrana amniotic
Complicaii
Mortalitate neonatal ridicat
Ruptura uterin complet 75%
Deces matern prin
hemoragie masiv intra-peritoneal
infecie
Conduit
Resuscitare matern
Transfuzie sg
Teste de coagulare, hemoglobin
Laparotomie de urgen
Extracie ft
Oprirea hemoragiei
Repararea / ndeprtarea uterului
(histerectomie)