Sistemas de Salud

Vicente E. Mazzáfero y Rubén A. Nieto

Concepto de sistemas

La teoría general de sistemas fue enunciada en los años treinta por Ludwig von Bertalanffy, un
biólogo, y su difusión y aceptación se generalizaron a fines de la Segunda Guerra Mundial.
Ya en la segunda mitad de la década del cincuenta, se define como sistema a la totalidad de elementos
en interacción unos con otros o a la unidad que comprende partes interdependientes, en mutua
interacción, las cuales operan de acuerdo con ciertas leyes, de tal manera que producen un efecto total o
final que no es la simple suma de las partes que lo componen.
Es comprensible que esta teoría haya sido producto del mundo de la biología, ya que los sistemas
concretos constituyen los sujetos característicos de las ciencias naturales. Para los físicos y los
biólogos, el átomo, la molécula, la célula y el organismo son sistemas concretos, es decir, una
acumulación no aleatoria de materia y energía en una zona de espacio-tiempo físico, organizada en
subsistemas o componentes que interactúan y se interrelacionan.
Ante el intento de aplicación de la teoría general de sistemas al entorno físico y natural del hombre, se
hizo evidente la necesidad de un nivel de discriminación entre los sistemas inorgánicos o "no vivos" y
los sistemas orgánicos o "vivos". Su diferenciación estaría dada por el relativo grado de apertura e
interacción con el medio ambiente, que originó la concepción teórica de sistemas cerrados y sistemas
abiertos.
Los sistemas cerrados o "no vivos" serían aquellos de límites impermeables, a través de los cuales no
habría intercambio de matería, energía o información con el medio ambiente.
Los sistemas "vivos" -reales, concretos o verídicos- son abiertos y se presentan en distintos niveles de
organización: células, órganos, organismos, sociedades nacionales y extranacionales. El hombre
pertenece naturalmente a los sistemas "vivos" o abiertos.
A medida que las manifestaciones de la vida evolucionaron desde el organismo unicelular hacia los
niveles más complejos de organización y diferenciación, se fue haciendo más notable la importancia de
las relaciones y comunicaciones en el campo de la biología. De tal modo, la personalidad pudo ser
definida como una estructura organizada de información, compuesta por las relaciones que existen en
el individuo y entre el individuo y su ambiente.
En los sistemas abiertos hay un flujo continuo de intercambio de elementos con el medio y ello permite
la identificación de sus tres integrantes fundamentales:
a) El subsistema de entradas o insumo: input.
b) El subsistema de conversión o proceso.
c) El subsistema de salida, productos o respuestas: output.

Niveles sistémicos
En cada sistema es posible identificar una clase de unidad, la cual efectúa un proceso separado y
distinto. Las estructuras de un sistema que llevan a término un proceso particular forman un
subsistema, el cual será identificado por el proceso que realiza.
Una vez aceptada la noción de subsistema, el siguiente nivel jerárquico y organizativo, en orden
ascendente, estaría conformado por el suprasistema. De esta forma, el criterio sistémico nos introduce
en el concepto de niveles de sistema, que se puede visualizar en los ejemplos del siguiente cuadro
donde el suprasistema de un tejido es el órgano que lo contiene, el suprasistema de un órgano es el
 2

individuo y el suprasistema de un grupo son las condiciones sociales, económicas y culturales en que se
desenvuelve, y con la que todos los componentes o estructura de los sistemas abiertos se encuentran en
relación dinámica de equilibrio e interdependencia.

Niveles Ejemplos
Subsistema Célula Tejido Individuo
Sistema Tejido Órgano Grupo
Suprasistema Órgano Individuo Condiciones socioeconómicas y culturales

Queda así reconocido en la teoría de sistemas que el nivel de referencia es el del análisis que se efectúa.
Esto es sumamente importante en la caracterización de los sistemas de salud, a causa de la gran
variedad de componentes o subsistemas que pueden quedar involucrados en una consideración más o
menos amplia del problema.
De tal manera podemos denominar sistemas propiamente dichos a aquellos que se correspondan
directamente con el problema en cuestión y que a la vez constituyen el motivo que da origen al análisis.
Son suprasistemas los que se encuentran en el nivel superior y subsistemas los que se hallan por debajo
del nivel de referencia.
Esta ubicación por arriba y por debajo del nivel de referencia nos lleva a la consideración de conceptos
de condicionamientos y dependencias. En el caso del sistema de salud se hace evidente su dependencia
del ambiente político, económico y cultural, denominado en este caso suprasistema y el
condicionamiento que impone a los subsistemas dependientes, como el sistema de atención médica.

Suprasistema Ambiente político, económico y cultural

Sistema Sistema de salud
Subsistema Sistema de atención médica

Retroalimentación (feedback)
La noción de retroalimentación o retracción es una parte importante de la teoría de sistemas y un
principio básico de la cibernética que permite reafirmar la interdependencia y las relaciones entre los
distintos niveles del sistema.
Según Miller, la retroalimentación es el concepto que describe las relaciones entre los componentes de
un sistema; por lo que una parte del producto -output- regresa a realimentar al insumo -input- de tal
modo que modifica continuamente las sucesivas respuestas del sistema.
En los sistemas abiertos, la retroalimentación comprende fundamentalmente una actividad
aurtorreguladora y vital para el mantenimiento de los sistemas vivos. Cuando la actividad reguladora se
cumple dentro del sistema, constituye una acción de monitoreo o control que permite mantener la
actividad tendiente al logro de fines. Es el espíritu del sistema, sin el cual sólo queda la estructura
burocrática, con persistencia de actividades, rutina, productos insatisfactorios o desconocidos, sin
finalidad ni consecución última.
Las partes tienen como finalidad la elaboración de un producto que es específico para cada sistema, y a
fin de asegurar su cumplimiento éste posee la función de control, que detecta los desvíos de los valores
de salida, los cuales generan mensajes que permiten actuar a los niveles de decisión en las distintas
etapas del proceso.
El control, en un sistema abierto, posibilita: a) lograr un estado estable proyectado en el tiempo; b)
 3

introducir los ajustes necesarios para que el valor de salida sea el deseado.
La teoría general de sistemas incluye el concepto de jerarquía en la relación de las partes con el todo, lo
cual se halla íntimamente vinculada con el control del proceso.

Sistemas de salud
En el enfoque sistémico de la salud y la enfermedad los sistemas de salud constituyen una expresión
biológica o cultural del hombre, en este caso frente a su preocupación por la enfermedad y su temor a
lo desconocido.
Así como el hombre ha encontrado en el ambiente los orígenes de la enfermedad y la muerte, así
también, dadas la lógica y la experiencia del modelo, los seres humanos por medio de su organización
en la sociedad reducen los riesgos de enfermar y morir modificando aquel mismo ambiente.
El estado de salud y enfermedad es la resultante de la interacción entre la población y el ambiente. El
organismo o población sometido a la influencia nociva de agentes o noxas a nivel del subsistema de
entrada -input- tiene como alternativa la muerte o la enfermedad como respuesta adaptativa. Esta
población puede recuperar su condición inicial a través de dos mecanismos fundamentales de respuesta
-output-: por el cambio de la naturaleza biológica o por cambios de la naturaleza ambiental.
Un ejemplo del primer mecanismo sería el caso de una población con elevado tenor de susceptibles, a
la cual se incorpora un agente trasmisible que motiva el estallido de una epidemia, la cual, después de
arrojar un determinado saldo de enfermos y fallecidos, produce como output la elevación de los niveles
inmunitarios de la población (Figura 2-1).

Figura 2-1. Elevación del nivel inmunitario de la población durante la epidemia de una enfermedad transmisible

Armelagos, Goodman y Jacobs construyeron un modelo explicativo de interacción entre ambiente y

población. Sobre esta base esquematizamos un modelo sistémico que permite visualizar a los sistemas
médicos como una respuesta cultural frente a la enfermedad, como ya lo hemos definido. Digamos, por
ejemplo, que se ha señalado con frecuencia la repercusión que tuvo en la salud de la población el
mejoramiento del ambiente físico, como sucedió al incrementar la cobertura de los poblados con agua
potable, lo cual produjo un notable descenso de las enfermedades digestivas y de las diarreas infantiles
 4

(Figura 2-2).

En la Figura 2-3 puede observarse el efecto de la vacunación en la tendencia de la mortalidad por

viruela en Inglaterra y Gales durante los siglos XIX y XX. En 1796, una quinta parte de todas las
muertes de Londres eran causadas por la viruela. La vacunación comenzó en 1798, pero recién fue
obligatoria a partir de 1852 y de esta manera se prolongó hasta 1948.
 5

También podemos utilizar el modelo sistémico como ejemplo de las posibilidades de respuesta cultural a
la implantación del modelo original según el subsistema de participación comunitaria en el sistema de salud
de una región. La participación comunitaria, actuando como susbsistema de conversión, recibe el input
-implementación del modelo— y produce una respuesta como resultado de dos alternativas: de
identificación con el modelo o de rechazo a la ideología propuesta, con las modificaciones resultantes de
esta retroalimentación sobre el modelo primitivo (Figura 2-4).

Componentes
Al aplicar el criterio sistémico, entendemos como sistema de salud a la entidad que contiene la
totalidad de elementos o componentes de un sistema abierto en continua interacción. De tal manera se
 6

hallan en él todos los componentes que en uno u otro sentido actúan sobre la salud: las condiciones
naturales del ambiente y las producidas por la cultura.
Éstas últimas comprenden a los integrantes del propio sector y a los sectores concurrentes, es decir,
aquellos de los cuales depende alguna actividad relacionada con la salud (educación, trabajo, vivienda,
etcétera). Nos ocuparemos, en adelante, de los componentes culturales del sistema de salud.
El sector salud está constituido por todos los subsectores cuyas actividades primordiales se refieren a la
salud, cualesquiera que sean su dependencia, composición y forma de operación. El nivel de salud de la
población es el resultado en gran medida de la operación del sistema de salud, que en la práctica está
representado básicamente por el sistema de atención médica.
Los sistemas médicos constituyen una manifestación cultural de la sociedad, y siendo las culturas
médicas una parte de la cultura original de esa sociedad, la cultura médica tradicional es,
obligadamente, parte de tales sistemas.
Los sistemas médicos comprenden el conjunto de conceptos, valores y comportamientos que son
adoptados deliberadamente para modificar o restituir la salud.

Necesidad
El sistema de salud está basado en la satisfacción de las necesidades de la población.
Desde un principio se ha planteado la discusión del terna sobre la naturaleza de las necesidades y el
modo en que éstas se expresan. Se sabe, por supuesto, que hay diferencias culturales y sociales en la
forma en que las personas definen sus necesidades y los problemas de salud, participan en los
programas destinados a su mantenimiento y utilizan los servicios médicos y otros de esta área.
El concepto de "necesidades básicas" está relacionado con la supresión de las privaciones masivas que
agobian a los grandes grupos de población. Delinea en detalle las necesidades humanas en términos de
salud, alimento, educación, vivienda y transporte, tanto como en necesidades no materiales:
participación, identidad cultural y un sentido del propósito de la vida y el trabajo que interactúan con
las necesidades materiales.
En general se acepta que puede disponerse de un cuadro razonable de las necesidades de la población a
través de los estados de salud o enfermedad percibidos, puesto que una parte de esas necesidades
percibidas se manifiesta en forma de demanda. La "demanda efectiva" de servicios sanitarios
habitualmente tiene como resultado algún tipo de acción de asistencia médica, por lo cual es más
sencillo de medir que el concepto evasivo y de más difícil expresión de necesidad. Sin embargo, debe
comprenderse la diferencia entre ambos conceptos y tenerse en cuenta el hecho de que la demanda
efectiva ha tenido una mayor influencia sobre los sistemas sanitarios que lo que pudieron tener las
necesidades insatisfechas.
En cuanto a la naturaleza misma de las necesidades, existen distintos criterios para su abordaje e
identificación. Uno de ellos tiene que ver con la perceptividad de la población respecto de sus propias
necesidades o de su valoración de la salud y la enfermedad. Otro criterio pone el énfasis en la dificultad
para el conocimiento de las necesidades en virtud de la poca información que la población posee con
relación a las posibilidades de mejorar la calidad de vida.
Las necesidades sociales, y en ellas se incluye a las propias del sector salud, pueden definirse como las
tareas concretas que la sociedad requiere —lo sepa o no— de las distintas instituciones, por exigencia
de la supervivencia, de la cohesión social, de las estructuras económicas, políticas o culturales, y
especialmente, en vista de las perspectivas del porvenir.
Algunos factores que no se encuentran relacionados con la misma enfermedad o la perceptividad de la
población también intervienen disminuyendo la expresión de las necesidades, por ejemplo: la falta de
conocimiento por parte de la población de las posibilidades de atención, la falta de accesibilidad de la
población a los servicios y la falta de servicios para la cobertura de la población.
 7

Todos estos factores deberían ser tomados en cuenta para el mejor conocimiento de las necesidades
reales. Sin embargo, la relación entre todos los factores intervinientes, o sea, necesidades (aquello que
realmente se requiere para el logro del fin buscado, en nuestro caso la salud), demandas (las mani-
festaciones de necesidades reales o ficticias) y ofertas (conjunto de bienes o servicios disponibles para
alcanzar esos fines), no siempre es clara y adecuada.

Demanda
De todas maneras, se acepta que el conocimiento de la demanda manifiesta es, desde el punto de vista
operacional, una adecuada expresión de las necesidades percibidas. En otros términos, la demanda
refleja las necesidades de la población para ser atendidas con los recursos de que dispone la
comunidad. Los indicadores de demanda podrán ser de tal modo utilizados para planificar el sistema de
atención de la salud. Por lo tanto, para ser atendidas, las necesidades deben traducirse en demandas
concretas.
De acuerdo con el desarrollo previo, es fácil percibir, respecto de cualquier sistema institucional, que
las necesidades, demandas y ofertas sólo coinciden parcialmente y crean áreas de desajuste evidente
(situación inicial); y la tarea de planificación consistirá en lograr el ajuste correcto entre esas variables
(situación buscada).10
La situación descrita está representada en la figura 2-6, donde se pone de manifiesto la existencia de
diversas áreas generadas, como resultado de lo parcial de la coincidencia entre las variables en estudio,
y sus características.
Área 1. Inconsciencia social: existen verdaderas necesidades sociales de las que nadie tiene conciencia
para reclamarlas.
Área 2. Carencias: necesidades percibidas y demandadas, pero no atendidas por la oferta.
Área 3- Ignorancia social: necesidades atendidas, pero sobre las cuales no hay demandas.
Área 4. Ajuste: zona de coincidencia de las necesidades, las demandas y las ofertas.
Área 5. Demagogia: demandas que son satisfechas, pero que no responden a necesidades.
Área 6. Presiones: demandas innecesarias y no atendidas.
Área 7. Derroche: oferta innecesaria que no se demanda.
Las demandas están constituidas por el "conjunto de expectativas existentes en un momento dado" en
una población o grupo humano, respecto del tipo de beneficios o servicios que conciernen a la
institución-sistema tratado. No es, necesariamente, un efectivo poder de adquisición ejercido por la
sociedad, sino una solicitud difusa en el grupo acerca de lo que espera lograr por medio de esa clase de
servicios. En este nivel de aspiraciones se mezclan elementos objetivos (sociales) y subjetivos
(individuales o grupales). La demanda objetiva se expresa en forma diversa según el tipo de servicios
de que se trate; pueden ser declaraciones constitucionales: "todo habitante tiene derecho a la
educación"; normas legales: "habrá un hospital general por cada 100.000 habitantes"; reglamentarias:
"todo trabajador deberá presentar la libreta de Servicio Social", etc; de hecho: cuando la población acu-
de a los servicios, caso en el cual se habla habitualmente de demanda manifiesta.
La demanda subjetiva está constituida por las expectativas de las personas o los grupos sociales en
cuanto a situaciones que consideren deseables para sí mismos (grado de educación, medidas de
seguridad en sus trabajos, cercanías de los servicios médicos. Este nivel está históricamente
determinado (un la cultura dominante, la clase social, las creencias religiosas, la influencia de los
medios de comunicación, etcétera.
Se advierte fácilmente que las demandas objetivas y subjetivas no tienen por qué coincidir
necesariamente.
Hay con frecuencia una franca discrepancia entre necesidades y demandas para la asistencia sanitaria.
La demanda de servicios de salud es expresión tanto de individuos • ("preferencia del consumidor",
 8

según la terminología economicista) como de grupos que bregan a través de la acción política para
lograr formas sociales de asistencia.
Esta demanda puede ser potencial o expresada, mal formulada o efectiva. Cualquiera de estas
posibilidades está determinada por factores como el conocimiento de las necesidades sanitarias, las
expectativas acerca de la asistencia médica y la disponibilidad de los servicios anhelados. De tal forma,
la demanda es mucho más complicada que los aspectos meramente económicos, si bien éstos son
básicos, e incluyen pesadas motivaciones culturales, educacionales y políticas (que pueden divorciarlas
totalmente de las necesidades reales de esa misma población).
Fuerzas muy poderosas intervienen entre las necesidades y las respuestas sociales; por ejemplo: la
competencia con otras necesidades (la educación), las motivaciones políticas, los recursos limitados o
la motivación insuficiente acerca de ellas.

Indicadores de demanda
La planificación de servicios se basa, habitualmente, en la medición de las necesidades de la población
a través del conocimiento de la demanda. De esta manera, se utilizan los indicadores de utilización
como expresión de las personas que reciben atención o que esperan recibirla. Este indicador expresa la
necesidad cuando los servicios se distribuyen con equidad, en forma homogénea, para toda la población
y ésta posee una accesibilidad semejante a esos servicios, y son, por lo demás, aceptablemente
satisfactorios los registros de las prestaciones médicas.
Cuando ello no es así, el perfil de salud puede ser distorsionado; tal es el caso cuando la demanda
resulta un producto de la oferta o cuando tiene lugar un sesgo contra los niveles socioeconómicos más
descendidos. En la República Argentina, por ejemplo, el sector público es el único que ofrece
información y representa sólo una parte de las prestaciones totales. Por ello, en esas circunstancias
puede ser engañoso tomar la demanda de atención como indicador de morbilidad y, en consecuencia,
de necesidad.
En este sentido, en numerosos países, la morbilidad no se registra en forma sistemática, y el
diagnóstico de la mortalidad por causa, potencialmente útil para la planificación de los servicios,
adolece, a menudo, de errores que afectan a su calidad y por lo tanto deberá ser valorado con
prudencia.
Por otro lado, las estadísticas de salud deberían abarcar con la mayor amplitud el espectro de entidades
nosológicas, a fin de ser utilizadas para el abordaje, no sólo de las patologías sino también de sus
implicancias, tales como la discapacidad resultante.
Otras veces, al intentar determinar las necesidades sobre la base de la demanda, ésta puede resultar
estimulada por un aumento de la oferta. En tal caso, aquella debería ser regulada por la organización de
ésta. También aquí la epidemiología debería investigar la medida de las necesidades reales. Este tipo de
problemas suele observarse en el campo de la oferta de tecnología médica, cuando la inversión no
tiende a lograr la satisfacción de necesidades reales y se convierte en un factor estimulante de creciente
demanda inducida por una nueva "necesidad", como es la de satisfacer los alcances de la producción de
tecnología cada vez más compleja y costosa.

Cobertura
La cobertura deberá ser concebida como resultado de una oferta eficaz y sistematizada de servicios
básicos de salud, que satisfagan las necesidades de toda la población, sean proporcionados en forma
continua en lugares accesibles y de manera aceptable por aquella, y garanticen el acceso a los
diferentes niveles de atención del sistema de servicios de salud.
El concepto de cobertura implica la admisión de que existe una relación dinámica en la que intervienen,
 9

por una parte, las necesidades y aspiraciones de la población, 'expresadas por la demanda de servicios,
y por la otra, los recursos disponibles y sus combinaciones tecnológicas y organizativas que configuran
la oferta para satisfacer esa demanda. Por consiguiente, la expresión final de la cobertura varía de un
país o de una comunidad a otra, según sus necesidades de salud y las características de su desarrollo
económico.
El concepto de cobertura universal requiere que los objetivos de las diferentes instituciones y
programas de salud converjan hacia la meta común y que las actividades desplegadas para lograrla
tiendan a aumentar hasta posibilitar el acceso de toda la población a los servicios y no se limite a
satisfacer la demanda espontánea.
Una oferta de servicios que garantice la cobertura universal en equidad debe constituir el parámetro que
determina las decisiones sobre la organización del sector salud.
Este concepto de cobertura universal, que es una consecuencia de la aceptación de que la salud es un
derecho y una responsabilidad fundamental de las comunidades, exige que los esfuerzos se realicen en
todo el ámbito nacional. La implementación de esta filosofía constituye un desafío que adquiere una
magnitud mayor a causa de la urgencia de acelerar las acciones para lograrlo.
La extensión de los recursos para ampliar la cobertura debe responder armónicamente a los intereses
nacionales, regionales y locales, y se ha de basar en una política de salud que oriente la formulación de
programas acordes con las características, recursos y posibilidades de cada país, pero en el marco del
concepto de cobertura universal en equidad.
Dentro de esta concepción, la planificación asignará la prioridad a las necesidades de salud de los
grupos vulnerables, menos protegidos de la población que viven en pobreza social, entendida ésta
como la combinación de desempleo y subempleo, bajo nivel de educación, vivienda insalubre, malas
condiciones de saneamiento, desnutrición, deterioro de la salud, apatía social y, sobre todo, la
consiguiente ausencia de voluntad de iniciativa para contribuir a implantar mejoras.

Indicadores de cobertura
En la práctica resulta importante que la medición sea realizada en conocimiento del medio a través del
cual se efectiviza. Este recaudo resulta muy importante porque es reconocido que los conceptos de
cobertura y sus determinantes son frecuentemente confundidos. Por ejemplo: el numerador de la tasa de
cobertura debe indicar el número de unidades de población (individuos, casas, pueblos) con las que se
ha hecho contacto, y el denominador debe referir a la población o a las unidades necesitadas del tipo de
servicio indicado en el numerador (viviendas por rociar, pueblos por censar, etc.). Con respecto a la
actividad, que constituye la naturaleza sustantiva de la cobertura, ha de ser especificada como paso
previo a cualquier medición; de esta manera, la cobertura indica la población para la cual se encuentran
disponibles actividades específicas que ella necesita y la proporción que recibe el beneficio.

Accesibilidad
El propósito de la cobertura consiste en asegurar la accesibilidad de los individuos a la oferta de
servicios para la atención de sus necesidades en salud. Por lo tanto, el concepto de accesibilidad es
sumamente importante para la planificación y la administración de las actividades del sistema.
El concepto de accesibilidad a los servicios es complejo ya que se encuentran en su constitución un
conjunto de variables, tales como la distancia y el tiempo entre la población y las unidades de
prestación de servicios; el costo del servicio, que supone no sólo el precio directo de la atención, sino
también los costos relacionados con ésta, como los medicamentos, el transporte, el lucro cesante, etc.;
la aceptación por parte de la población de la forma o características de la atención que se brinda; la
percepción que la población tenga de sus propias necesidades; el conocimiento de la disponibilidad de
 10

servicios, etcétera.

Indicadores de accesibilidad
Todas las variables señaladas pueden ser esquematizadas con criterio de síntesis en: accesibilidad
física, económica y sociocultural. Como estas variables se relacionan entre sí y al mismo tiempo con la
organización de la oferta e influyen sobre la accesibilidad, el análisis y la medición de la accesibilidad
deberán realizarse teniendo en cuenta esas características de la "oferta" y, simultáneamente, de la
"demanda". Con un enfoque práctico, este carácter complejo de la accesibilidad condiciona el tipo
particular de metodología para su estudio.
Han sido señaladas como objeto de un abordaje simultáneo de estudio de la accesibilidad, desde el
punto de vista de la "oferta".
a) Accesibilidad distancia-tiempo de la población a los servicios de salud.
b) Diagramas de accesibilidad y articulación de los escalones de complejidad de la red de servicios, por
regiones funcionales de salud.
c) Análisis de la demanda atendida en las unidades de producción que integran la red de servicios
según el tipo y la procedencia de la demanda.
También deberán ser tenidos en cuenta algunos otros factores que se encuentran íntimamente
vinculados con la oferta e influyen sobre la accesibilidad a los servicios; los más importantes son:
a) Falta de aceptación cultural al tipo de tecnología utilizada.
b) Falta de coincidencia entre los servicios que se brindan y las necesidades de la población.
c) Rechazo de los servicios porque la población los juzga de mala calidad o no satisfacen sus
expectativas.
Por el lado de la "demanda":
a) Encuestas a espacios-población seleccionados sobre demanda y utilización de servicios de salud.
b) Investigaciones ad hoc del "rechazo de la demanda" en unidades de producción seleccionadas
(demanda no atendida).
c)Causas de concurrencia a unidades de producción ajenas al área de cobertura propia.
d)Características socioculturales y su perceptividad del proceso salud-enfermedad. La experiencia
adquirida en los procesos de extensión de cobertura evidencia que el aumento del grado de
concentración espacio-población disminuye el peso o importancia de la variable "distancia-tiempo" en
la explicación de la accesibilidad de la población a los servicios e incrementa la importancia de la
variable "capacidad de satisfacer demandas y aspiraciones" de diferentes grupos humanos que integran
esos espacios-población. Esta comprobación indica la conveniencia desde una perspectiva instrumental,
de diferenciar el tratamiento metodológico del análisis de la accesibilidad en el medio rural y en el
medio urbano. En el medio "rural", el enfoque metodológico estaría centrado en la categoría "distancia-
tiempo" y, por lo tanto, sus instrumentos básicos de análisis serían los diagramas de accesibilidad de las
redes regionales de la oferta, las isócronas de accesibilidad de las poblaciones a las unidades de oferta,
los indicadores de cobertura de los tramos de población pertinentes y el análisis del comportamiento de
los sistemas de referencia. En el medio "urbano" se centraría en la consideración de la categoría
"aceptación", lo cual implica el análisis de la demanda y utilización de servicios (encuestas) y el
análisis de la demanda atendida, ambos según grupos socioeconómicos seleccionados complementados
con el estudio selectivo del rechazo de la demanda por la oferta.
Según lo expuesto, la cobertura de servicios y actividades de salud presenta tres aspectos que deberán
ser tenidos en cuenta: la disponibilidad de recursos, la organización y administración de éstos, y la
accesibilidad de la población a los servicios.
La cobertura de servicios y el acceso de la población se hallan estrechamente vinculados. Desde el
punto de vista de la cobertura, ésta tiene influencia sobre la accesibilidad principalmente de las
 11

siguientes formas:
a) Una oferta sostenida regularmente y al alcance de la población en los aspectos geográfico, temporal,
económico y cultural.
b) Reajuste circunstancial de la oferta sobre la base del estudio de la utilización de servicios.
c) Promoción de la aceptación de la oferta mediante la participación de la población en la evaluación.

Utilización
La utilización es el uso que la población hace de la oferta de servicios; de igual forma expresa la
cobertura de la población. En ambos casos, el índice de medida tendría por numerador los servicios que
ha recibido la población en un período determinado (consultas, inmunizaciones, egresos, etc.). El
denominador será, en el primer caso, la oferta real (corresponde a la existencia de recursos), y en el
caso de la medición de la cobertura, estará dado por la oferta programada (servicios por suministrar a
una población determinada según la estimación de sus necesidades).
La utilización puede ser igual o menor que la oferta y dar lugar así a la posibilidad de valorar y
reprogramar el proceso de atención. Más concretamente, el conocimiento de la utilización indicará los
grupos de población que reciben servicios y aquellos qué no los reciben, aportando información para
valorar el uso adecuado o inadecuado de la oferta.

Indicadores de utilización
Los indicadores de utilización se emplean en la práctica como expresiones de la demanda.
Cuando se toma como criterio inicial para la planificación y administración de servicios la utilización
que la población hace de ellos, es posible observar un círculo vicioso en donde la forma de producción,
la estructura de poder, la falta de equidad, las formas y prácticas de los servicios de salud y las
condiciones de vida interactúan, porque, en definitiva, la estructura de los servicios de salud acompaña
al marco global determinante.
En consecuencia, el análisis previo a cualquier plan, además de indicadores de utilización como medida
de demanda de servicios, deberá incluir todas las características relativas a la estructura de poder en la
sociedad como determinante del sistema de salud, subsistema éste, a la vez, de la sociedad en su
conjunto.
Con este marco teórico de referencia, las investigaciones han demostrado que la utilización de
tecnología médica está asociada con el estilo de vida de diferentes grupos de población (étnicos,
socioeconómicos, culturales, etc.). El análisis histórico y coyuntural ha de constituir, entonces, un
componente sustantivo de la planificación dirigida a racionalizar la oferta de servicios y utilizarla como
instrumento de cambio social.

Mazzáfero V. y col. Medicina y Salud Pública. Buenos Aires; EUDEBA: 1999.