Sunteți pe pagina 1din 5

Caz clinic 1- Pacient cu fractur de col femural n perioada 16-19 Iunie 2014

Culegerea de date
Date generale
Nume P
Prenume I
!"r#t$6 ani
%e& '
Domiciliu (ucure)ti
Motivele internrii Durere la ni*elul )oldului drept+ Impoten, func,ional+
Anamnez:
-ntecedente .edero-colaterale ne#pecifice
-ntecedente per#onale
-opera,ie pla# ga#tric
-opera,ie rectoragie intern
Istoricul bolii:
Pacienta afirm c a #uferit un traumati#m prin cdere pe )oldul drept n urm cu 60 de zile+
-cea#ta #e prezint la %pitalul /ni*er#itar de /rgen, 0ilitar Central 11Dr+ Carol Da*ila11 2
#ec,ia ortopedie2 nemai#uport"nd durerile+
Diagnostic internare: #u#pect - fractur de femur
Diagnstic externare fractur de col femural
In urma internrii #e efectueaz e&amene paraclinice2 e&amene de la3orator2 456 )i e&amene
radiologice+
Probe de coagulare: 7imp 8uic9 : 1;2; #ecunde
7imp <o=ell : $; #ecunde
<emoleucogram .emoglo3in : $gr>2 .ematocrit ?2 gr>
7rom3ocite 120 000 mmc
76@ : 1A u+i+B l
76P : 1? u+iBl
/ree : 10 mgBdl
Creatinin : 0244 mgBdl
Calciu total : A mgBdl
Tratament:

Data 0edicament
16+0A+2014 -lgolcamin ?f
Diclofenac 1 t3
'ragmin ;000 u+i+ 1f
Diazepam 1 cp
1A+0A+2014 Diclofenac 1 t3
'ragmin ;000 u+i+ 1f
Diazepam 1 cp
1$+0A+2014 'ragmin ;000 u+i+ 1f
Diazepam 1 cp
Diclofenac 1 t3
-lgolcamin ?f
1$+0A+2014 'ragmin ;000 u+i+ 1f
Diclofenac 1 t3
-lgolcalmin 1 t3
Diazepam 1 t3
7ratamentul cu 'ragmin ;000 u+i+ #e continu ?; de zile po#toperator 1 fiolB zi #u3cutanat+
Culegerea datelor privind cele 14 nevoi undamentale
1+Ne*oia de a re#pira i a a*ea o 3un circula ie - Pacienta prezint ci aeriene re#piratorii
#uperioare li3ere 2 mi cri re#piratorii #imetrice+ Ce#pira ia e#te de tip co#tal #uperior cu o
frec*en de 1$ re#pBmin++ 7oarcele e#te normal conformat i particip #imetric la mi crile
re#piratorii+ !aloarea pul#ului D A0pul#BminE e#te normal 2 la fel i cea a ten#iunii arteriale
D140B$0 mm<g E+
2+ Ne*oia de a #e alimenta i .idrata - Pacienta #e alimenteaz #ingur 2 a*"nd un orar
regulat+ Pacienta prezint ca*itate 3ucal fr leziuni2 ma#tica ia i refle&ul de degluti ie #unt
prezente i nu prezint #emne de de#.idratare+
?+ Ne*oia de a elimina - eliminarea urinii #e face fiziologic 2 #pontan 2 nedurero# cu o
frec*en de 2-4 mic iuni B 24. 2 cu o diurez de 1200mlB24.2 culoare i a#pect
normal+7ranzitul inte#tinal e#te prezent 2 #caunele #unt n numr de 1Bzi 2 diminea a+
4+Ne*oia de a #e mi ca i a a*ea o 3un po#tur- Pacienta prezint o deficien a aparatului
locomotor n urm creia a aprut dificultatea de a #e mo3iliza2 mi crile fiind limitate din
cauza durerii2 po#tura fiind inadec*at+ Pacienta #e depla#eaz #ingur dar ncet i cu aFutorul
unui cadru+
;+Ne*oia de a dormi i odi.ni - Pacienta doarme pu in din cauza durerii 2 #omnul e#te agitat
din cauza an&iet ii+
6+Ne*oia de a #e m3rca i dez3rca - -re dificult i n a #e m3rca i dez3rca datorit
dificult ii de a #e mo3iliza+Gn #ati#facerea ace#tei ne*oi pacienta nece#it aFutorul cadrului
medical+
A+Ne*oia de a- i men ine temperatura corpului - Pacienta prezint #u3fe3rilitate ?62$ C +
$+Ne*oia de a- i men ine tegumentele curate i integre - Pacienta nece#it aFutor la
efectuarea toaletei+
9+Ne*oia de a e*it pericolele - Pacienta accept ngriFirile medicale acordate 2 e#te
nelini tit de #tarea # 2 dar e#te ncreztoare c *a dep i ace#t moment+
10+Ne*oia de a comunica - Pacienta e#te o per#oan comunicati* reu ind # lege rela ii cu
pacien ii din #alon i nu numai+ 4#te lucid2 orientat n timp i #pa iu 2 r#punde coerent i
preci# la ntre3rile pu#e+
11+Ne*oia de a n*a a -4#te intere#at de e*olu ia #trii #ale de #ntate+%e implic n
adaptarea noului mod de *ia pe care l re#pect cu #tricte e+
12+Ne*oia de a #e realiza - Pacienta e#te mul umit de ceea ce a realizat p"n acum 2
ating"ndu- i mai mereu #copurile propu#e+-re o #itua ie material i #ocial 3un+
1?+Ne*oia de a #e recrea - Pacienta cite te re*i#te cr i 2 urmre te emi#iuni 7+! 2 de c"nd
e#te internat a#cult radioul+
14+Ne*oia de a ac iona conform propriilor credin e - Pacienta cite te cr i religioa#e i #e
roag n fiecare #ear+ -cord important unor principii re#pectarea 3uneicu*iinte2 a polite ii
i a unui comportament moral n #ocietate+

PH-N GN6CIIIC4 P4N7C/ P-CI4N7/H P+I+ C/ DI-6N@%7IC/H 'C-C7/CJ D4 C@H '40/C-H GN P4CI@-D- 16-19 I/NI4 2014
Ne*oia afectat Diagno#tic de nur#ing @3iecti*e Inter*en,ii autonome )i
delegate
4*aluare
1+Ne*oia de a #e mi)ca )i a
a*ea o 3un po#tur
-lterarea integrit,ii
aparatului locomotor+
Imo3ilizare )i alterarea
confortului fizic )i p#i.ic din
cauza durerii
Pacienta # ai3 o #tare de
confort fizic )i p#i.ic
Gn perioada dureroa#2 am
a#igurat pacientei2 repao#
total la pat 2fizic )i p#i.ic
I-am a#igurat pacientei2
pozi,ia antalgic
-m admini#trat medica,ie
antialgic -lgolcalmin )i
Diclofenac2 'ragmin ;000
u+i+ D pre )i po#toperatorE
Gn ziua 1A-0A-20142 pacienta
prezint o #tare de confort
fizic accepta3il n urma
admini#trrii tratamentului+
2+Ne*oia de a dormi )i a #e
odi.ni
In#omnie )i o3o#eal cauzate
de durere
Pacienta # ai3 #omn
lini)titor )i odi.nitor
-m a#igurat un confort
minim nece#ar lenFerie
curat de pat2 temperatur
optim 1$ KC2 aeri#irea
#alonului nainte de culcare
-m adimini#trat -lgolcalmin
1f i+m+ L diazepam 1f i+m+
Gn ziua 1A-0A-2014 pacienta
dormit A ore )i #-a trezit
odi.nit+
?+Ne*oia de a #e m3rca )i
dez3rca
Incapacitatea de a #e m3rca
)i dez3rca din cauza
durerilor
Pacienta # i)i rec")tige
mo3ilitatea articular )i
capacitatea de #e
m3rcaBdez3rca
GncuraFez pacienta+ Gn*,
pacienta # fac e&erci,ii
zilnice de motricitate
Gn perioada 16-19+0A+20142
pacienta reu)e)te # #e
m3raceBdez3race fr aFutor+
4+Ne*oia de a-)i men,ine Dificultate de a urma Pacienta )i *a putea lua -Fut pacienta la toaleta Gn ziua 1$+0A+20142 pacienta
tegumentele curate )i integre pre#crip,iile de igien m#urile de igien nece#are
pentru p#trarea intact a
tegumentelor )i mucoa#elor
ace#teia+ e#te capa3il # #e #pele
#ingur+