TULBURARI DE ANXIETATE

1. ATACURI DE PANICA CU AGORAFOBIE

DESCRIEREA TULBURARII
Atacul de panica sau tulburarea de panica (cf. Ionescu, 2000) este o entitate nosografica
ilustrata clinic prin:
- Atacuri recurente de anxietate severa
- Cu debut brusc, de obicei impredictibil, fara corelatie cu un factor sau situatie
- Cu impresia de moarte iminenta, de pericol existential
- Cu teama de pierdere a controlului
- Cu incapacitate de stapanire si de testare a realitatii
- epersonali!are si dereali!are
- "anifestari neurovegetative intense illustrate prin: palpitatii, ta#icardie, algii precordiale,
paloare$congestive, #iper#idro!a, ta#ipnee, sen!atie de sufocare, verti%
- &endinta de a fugi, de a iesi din situatie
- 'vitarea ulterioara a locului sau a situatiei in care s-a produs atacul
- urata cri!ei este de aproximativ (-)0 minute
Conform *"-I+-&, (A-A, 2000) simptomele atacurilor de panica sunt: ta#icardie sau
palpitatii, transpiratie, tremor, insuficienta respirator., sen!atie de inecare, durere in piept sau
discomfort, greata sau distress stomacal, sen!atia de ameteala sau de lesin, dereali!are sau
depersonali!are, teama de a pierde controlul sau de a innebuni, frica de moarte, bufeuri de
caldura sau de rece. &ulburarea de panica (&-) se caracteri!ea!a prin pre!enta atacurielor de
panica recurente, neasteptate. /ormal, atacurile sunt insotite de o preocupare continua sau pe o
perioada de o luna de a avea si alte atacuri, de ingri%orari legate de implicatiile sau consecintele
lor.
Agorafobia este o entitate clinica ilustrata prin:
- &eama de spatii desc#ise, asociata cu
- /obii care au ca obiect: oameni (multimi) sau situatii care implica multimea
- &eama de locuri publice care presupun dificultatea refugierii rapide si immediate
- 'vitarea situatiilor fobice alaturi de
- *imptome depressive si obsessive
Agorap#obia pre!inta o prevalent mai mare la femei0 evolutia se poate intinde pe o perioada de
cativa ani.
Caracteristica esentiala a agorafobiei este anxietatea de a fi in locuri sau situatii din care
evadarea este dificila, imposibila sau stan%enitoare, sau in care a%utorul poate sa nu fie disponibil,
in eventualitatea atacului de panica. Agorafobia se refera la teama de a trai panica in una sau mai
multe situatii, nu frica de situatiile in sine. *ituatiile commune de panica sunt: locurile publice,
transportul public, sau !onele agglomerate.
intre persoanele care sufera de agorafobie, 123 au si diagnosticul de tulburare de panica0
iar dintre cei care pre!inta tulburare de panica, ma%oritatea au si agorafobie. iagnosticul de
1
&ulburare de panica cu agorafobie este un diagnostic care se pune persoanelor care indeplinesc
ambele criterii.
Comorbiditatea pe Axa I la pacientii cu tulburare de panica cu agorafobie include: fobii
specific sau fobia sociala, distimia sau episodul depresiv ma%or, dependent$utili!area de
substante.Comorbiditatea pe Axa II include Clusterul C.
STRATEGII DE PSIHODIAGNOSTIC CLINIC
Clinicienii conceptuali!ea!a evaluarea clinica in termenii a 4 domenii mari: antecedente
situationale, anxietate interoceptiva, cognitii legate de panica si evitarea agorafobica.
"etodele de evaluare clinica disponibile practicienilor sunt cele de tip self-report. Acestea
sunt necesare intelegerii atacurilor de panica din punct de vedere fenomenologic0 acest tip de
intelegere este importanta datorita atentiei tot mai mari acordate de cercetatori modelelor
cognitive de explicare a anxietatii si perceptiilor catastrofice ale sen!atiilor corporale din
atacurile de panica. "etodele de evaluare clinica sunt urmatoarele:
1. Interviuri structurate
Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV este cel mai popular si apreciat instrument.
+ersiunea 5ifetime (AI*-I+-50 i6ardo, 7ro8n si 7arlo8 )114) ofera asistenta in
determinarea diagnosticului actual si al celor din timpul vietii. Acest instrument ofera informatii
despre: istoria problemelor de anxietate0 gandirea de!adaptativa, antecedente situationale de
simptome de atacuri de panica cu agorafobie si informatii despre simptomele insele. Acest
interviu structurat este compus din module specific pentru fiecare tulburare de anxietate0 ofera
informatii si despre depresie, psi#o!e, abu! de substante, simptome organice. -oate fi aplicat in
intregime sau pe module. AI* a demonstrate proprietati psi#ometrice bune.
. C!esti"nare#e
Anxietatea interoceptiva este tendinta unei persoane de a avea gandire catastrofica in pre!enta
unor simptome corporale. 'ste principalul simptom evaluat prin c#estionare.
a) Anxiety Sensitivity Index (,eiss, -eterson, 9urs:. si "c6all. )1(;) contine <; de itemi
in versiunea recenta. Contine un factor ma%or (anxietatea sen!itiva) si trei factori subordonati:
preocuparile fi!ice, sociale si cele legate de pierderea capacitatii cognitive. Are puternice
proprietati psi#ometrice si este un bun predictor pentru raspunsul la tratament.
b) Body Sansation Questionnaire (C#ambless, Caputo, 7rig#t si 9allanger )1(4) este
disponibil pentru a evalua sen!atiile corporale pre!ente cand un client este anxios sau temator.
Acest instrument a fost de!voltat impreuna cu Agorap#obic Cognition =uestionnaire (C#ambless
si al.) care evaluea!a intensitatea cognitiilor legate de panica (mai ales cele legate de
2
preocuparile corporale si de pierdere a controlului). Ambele au consistent interna satisfacatoare
si stabilitate test-retest0 validitate de construct buna si sensibilitate la efectele de tratament.
c) Albany Panic and Phobia Questionnaire (,apee, Cras:e si 7arlo8 )112) contine o
subscale pentru agorafobie, o subscale interoceptiva si o subscale pentru fobia sociala. -rimele
doua subscale disting intre atacurile de panica cu agorafobie, alte tulburari de anxietate si cei fara
diagnostic.
$. Aut"%&"nit"ri'area
Auto-monitori!area permite inregistrarea anumitor aspect comportamentale de interes, de
exemplu locatia, intensitatea si durata atacurilor de panica. /ormatele pot fi construite de
clinician dar exista si formate standardi!ate, care inregistrea!a daca clientul este nu acompaniat0
daca atacul de panica a aparut intr-o situatie stresanta0 daca atacul a fost expectat0 sen!atiile
corporale traite0 cognitii catastrofice. "arele beneficiu al auto-monitori!arii este ca permite
clinicianului sa cunoasca detalii ale atacului de panica asa cum este acesta traite de client in viata
cotidiana.
(. Sca#area situati"na#a a )ricii si sca#area aut"%e)icientei
Scalarea situationala a fricii apare in timpul auto-monitori!arii si in contextual evaluarii
comportamentale. Astfel, clinicianul poate intelege severitatea fricii. e exemplu, clientul sa
evalue!e pe o scala de la 0 la )00 nivelul de frica $ stress resimtit.
Evaluarea auto-eficientei (7andura )1>>) urmea!a o procedura similara cu evaluarea
situationala a fricii. e exemplu, clientul sa evalue!e pe o scala de la 0 la )00 increderea sa
(nivelul de eficienta) in faptul ca poate performa o sarcina, de ex. *a ramana in situatia
anxiogena atunci cand apare atacul de panica. Acest tip de evaluare este un predictor al
eforturilor personale de sc#imbare. 'valuarile auto-eficientei pot fi utile si pentru a de!volta
ierar#ii de expunere la stimuli anxiosi.
*. Strate+ii ,e eva#uare c"&-"rta&enta#a
'valuarea comportamentala in Atacurile de panica cu agorafobie permite observatia directa a
comportamentului clinetului vis a vis de evenimentul$situatia temuta. Aceasta strategie este cea
mai utila pentru a caracteri!a evitarea agorafobica, dar poate fi combinata cu auto-monitori!area
si cu evaluarile situationale ale fricii pentru a diagnostic intensitatea fricii, cognitiile, sen!atiile
fi!ice in timpul expunerii la stimuli panicii.
'valuarea comportamentala se poate face in doua modalitati:
a) Teste ale evitarii comportamentale !ehavioral avoidance tests)
Aceste teste implica instruirea clientului de a intra in context variate in care panica, evitarea
saau ambele pot aparea, si sa ramana pana cand clientul nu mai anticipea!a nici un progress sau
cand este prea stresat pentru a continua. Aceste teste ofera date despre comportament atunci cand
3
confruntam clientul cu situatia-tinta. +arianta naturala a acestor teste implica expunerea la un
context ?real@0 dar astfel este atenuata validitatea externa, spre deosebire de expunerea la situatii
anxiogene artificiale. +arianta naturala este importanta mai ales pentru evaluarea evitarii
agorafobice. e exemplu, o te#nica comuna este de a instrui clientul sa mearga pe un drum
exterior specific sis a se intoarca cand nu mai pot merge mai departe0 pe parcurs poate face
ratinguri ale anxietatii.
Aceste teste mai permit clinicianului sa evalue!a utili!area de catre client a semnalelor de
siguranta (de exemplu obiecte, oameni, medicamente sau telefoane etc).
b) Teste de inducere a simptomelor
Aceste teste sunt utili!ate pentru a reproduce simptomele panicogenice astfel incat sa poata fi
evaluate simptomele. e exemplu, sen!atiile de ameteala pot fi induse punand clientul sa se
invarta cu scaunul0 bataile inimii pot fi accelerate punand clientul sa alerge pe loc cateva minute0
dificultatile respiratorii pot fi induse punand clientul sa respire printr-un pai timp de ) minut.
Astfel clinicianul poate evalua care sen!atii corporale sunt mai temute de client. Aceste teste
pot fi utili!ate atat ca forma terapeutica de expunere cat si pentru a evalua re!ultatele terapiei. In
plus pot fi utili!ate pentru a construe ierar#iile de expunere care prioriti!ea!a sen!atiile corporale
conform cu nivelul de frica atins.
. TULBURARE DE ANXIETATE GENERALI.ATA
DESCRIEREA TULBURARII
Tulburarea de anxietate generalizata este o enitate nosologica ilustrata clinic prin:
- &eama excesiva, difu!a, generali!ata, ?liber flotanta@
- &eama proiectata in viitor, premonitia si mai ales, expectatia unui eveniment neplacut, a
unui pericol imminent
- Ingri%orarea sau preocuparea excesiva fata de anumite evenimente (incendii, inundatii,
boala, ra!boi, accident) sau anumite activitati profesionale
- "anifestarile survin aproape !ilnic, pe o perioada de minimum sase luni
- Ca simptome associate pot fi mentionate: irascibilitate, neliniste, tremor, astenie, somn
redus, superficial, manifestari neurovegetative
&A9 se caracteri!ea!a prin ingri%orare excesiva, necontrolabila acompaniata de anxietate
cronica. -entru ; luni, ingri%orarea legata de o serie de evenimente de viata sau activitati este
acompaniata de cel putin < din urmatoarele sase simptome: neliniste, oboseala, tulburarea
concentrarii, iritabilitate, tensiune muscular sau tulburari de somn (A-A, 2000). 'xista rate mari
de comorbiditate a tulburarii de anxietate generali!ata cu tulburarile de dispo!itie sau alte
tulburari de anxietate.
4
STRATEGII DE PSIHODIAGNOSTIC CLINIC
In ca!ul tulburarii de anxietate generali!ata evaluarea clinica este focali!ata pe
delimitarea continuturilor raportate de client si functiei ingri%orarii clientului, dar si pe intoleranta
la incertitudine sau evitarea afectelor aversive. Continuturile ingri%orarii se pot referi la aspecte
financiare, dde sanatate, familiale etc. /unctia ingri%orarii se refera la scopul ingri%orarii din
perspective clientului, cum ar fi evitarea pericolului sau functia de motivator.
1. Interviuri#e structurate
&#e International Consensus 9roup on epression and Anxiet. (7allenger si al., 200))
recomanda doua intrebari de tip screening pentru tulburarea de anxietate generali!ata: ?In
ultimele 4 saptamani, te-au suparat sentimente de ingri%orare, tensiune sau anxietate ma%oritatea
timpuluiA@ si ?&e simti frecvent tensionat, iritat sau ai tulburari de somenA@. ,Aspunsurile
affirmative necesita continuarea evaluarii clinice.
The ADIS-IV-" (i6ardo si al, )114) este un interviu foarte potrivit pentru psi#odiagnosticul
clinic al tulburarii de anxietate generali!ata si pentru alte tulburari de anxietate. e asemenea
ofera informatii despre simptomele fi!ice unice ale tulburarii de anxietate generali!ata,
continutul ingri%orarii, nivelul de distress si interferenta functionala, factorii precipitatori si de
mentinere.
. C!esti"nare#e
a# The $enerali%ed Anxiety Disorder &uestionnaire-IV (6e8man si al. 2002) se ba!ea!a pe
criteriile diagnostice *"-I+ si ofera clinicianului informatii despre temele ma%ore de
ingri%orare ale clientului.
!# The 'enn State (orry &uestionnaire ("e.er, "iller, "et!ger si 7or:ovec, )110)
evaluea!a intensitatea si aspectul excesiv al ingri%orarii. +ariate c#estionare au fost construite
pentru a evalua clinic continutul ingri%orarii si functia ingri%orarii.
c# The State-Trait anxiety Inventory-) STAI-)* C#arles *pielberger, )1>0) evaluea!a
anxietatea0 furni!ea!a o ba!a solida pentru diferentierea trairilor anxioase de cele depressive0
reali!ea!a diagnostic diferentiale in ca!ul pacientilor care sufera de tulburari anxioase si reactii
depressive. Cuprinde doua scale: Anxietatea ca stare S-anxiety)+ care evaluea!a conditia
temporara, adica starea anxioasa resimtita la un anumit moment, caracteri!ata de trairi subiective
de tensiune, neincredere, nervo!itate si ingri%orare si prin activarea sau excitarea sistemului
nervos central0 Anxietatea ca trasatura T-Anxiety), care masoara anxietatea ca trasatura
generala, care denota diferente individuale relative stabile in predispo!itia catre anxietate si se
refera la tendinta generala de a resimti anxietatea in situatii amenintatoare din mediul
incon%urator. Are si o varianta pentru copii (*&AI-C).
5
C"ntinutu# in+ri/"rarii0
upa stabilirea diagnosticului de anxietate generali!ata, urmatorul pas este carateri!area
continutului ingri%orarii clientului. &emele commune de ingri%orare includ: confruntarea
interpersonal, competent, acceptarea sociala si preocuparea legata de ceilalti, in lus fata de alte
aspecte minore.
The (orry Domains &uestionnaire (&allis, '.senc: si "at#e8s, )112) identifica ingri%orarea
in 2 domenii: relatii, lipsa de incredere, viitorul lipsit de scopuri, munca si aspectele financiare.
Autorii recomanda si administrarea The Anxious Thou,hts Inventory (Bells, )114) pentru a
caracteri!a ingri%orarea legata de sanatate a clientilor.
Functia in+ri/"rarii
,ecent, clinicienii si cercetatorii au studiat credintele clientilor legate de ingri%orarile lor.
"eta-ingri%orarea, credintele positive sau negative despre ingri%orare pot avea un rol functional
in cadrul tulburarii de anxietate generali!ata. Credintele positive reflecta ?modalitatile in care
clientii cu tulburare de anxietate generali!ata cred ca ingri%orarea lor serveste unei functii
positive, adaptative@ (7or:ovec, Ca!lett-*tevens si ia!, )111). In particular, credintele positive
despre ingri%orare pot servi drept factori de mentinere in cadrul tulburarii. &emele positive
commune includ urmatoarele idei: ingri%orarea evita sau previne evenimentele negative
(superstitie), ingri%orarea il pregateste pentru ce e mai rau, ingri%orarea distrage de la teme mai
profund emotionale, ingri%orarea serveste ca factor motivator si ingri%orarea a%uta la re!olvarea
problemelor.
'xista mai multe c#estionare care evaluea!a credintele clientilor legate de ingri%orare.
a. The Meta--o,nitions &uestionnaire (Cart8rig#t-Catton si Bells, )11>) evaluea!a
credintele despre ingri%orare si gandurile intrusive prin intermediul a 2 subscale: credinte positive
legate de ingri%orare0 credinte despre controlabilitate si pericol, credinte despre competenta
cognitive, credinte negative generale (de exemplu, cele legate de responsabilitate, superstitie,
pedeapsa) si auto-constienti!area cognitiva sau preocuparea introspectiva.
b. The -onse.uences of (orryin, Scale (ave., &allis si Capu!!o, )11;) evaluea!a
credintele despre functiile si consecintele ingri%orarii. Are 2 subscale: intensitatea credintelor
negative ca ingri%orarea tulbura performantele, exagerea!a problemele si cau!ea!a stress
emotional0 dar si intesnitatea credintelor positive ca ingri%orarea motivea!a sau a%uta gandirea
analitica.
c. The (hy (orry Scale-II /reeston, ,#eaume, 5etarte, ugas si 5adouceur, )114)
cuantifica masura in care clientul crede ca ingri%orarea a%uta la re!olvarea problemelor, a%uta la
6
motivare, previne re!ultatele negative, prote%ea!a individual de emotii negative in ca!ul
re!ultatelor negative.
*ursele ma%ore de intarire negativa in mentinerea ingri%orarii cronice sunt: evitarea
incertitudinii si evitarea afectelor cu valente negative.
a. Intolerance /f Incertainty Scale (/reeston si al. )114) ofera informatii relevante despre
cum un client reactionea!a la incertitudine prin caracteri!area consecintelor emotionale si
comportamentale ale incertirudinii (de exemplu, felul in care incertitudinea afectea!a perceptia
de sine, expectantele legate de predictibilitatea viitorului, frustrarea in urma evenimentelor
impredictibile).
b. The Affective -ontrol Scale Billiams, C#ambless si A#rens, )11>) ofera informatii
relevante despre evitarea afectelor prin 4 subscale care evaluea!a frica de anxietate, depresie,
furie si afecte positive puternice.
$. Aut"%&"nit"ri'area
Dnele aspecte ale ingri%orarii patologice pot fi differentiate de ingri%orarea normal prin auto-
monitori!area timpului petrecut de client ingri%orandu-se. e xemplu, clientul poate monitori!a
numarul de ore in care s-a ingri%orat. e asemenea ingri%orarea este utila in evaluarea severitatii,
continutului si re!ultatelor ingri%orarii. Clientul poate monitori!a strategiile coping utili!ate0
poate face comparatii intre re!ultatul temut si abilitatea de coping expectata. Acest process
plasea!a ingri%orarea pe dimensiunea realist-nerealist. In plus, auto-monitori!area a%uta la
identificarea semnalelor comportamentale ale aparitiei ingri%orarii.
Auto-monitori!area inregistrea!a evenimentele care declansea!a ingri%orarea, aspectele
cognitive (ganduri automate, scalarea anxietatii, probabilitatea estimata a re!ultatelor adverse)
care acompani!a ingri%orarea inainte si in timpul terapiei cognitive-comportamentale.
TULBURARI DE STRES
DESCRIEREA TULBURARILOR
*"-I+ include criteria diagnostic pentru 2 tulburari clinice produse prin expunerea la
evenimente traumatice: reactia acuta la stres (,A*) si tulburarea posttraumatica de stres (&-&*).
*pre deosebire de ma%oritatea bolilor psi#iatrice, aceste tulburari se asocia!a cu evenimente
precipitatoare care constituie o preconditie necesara diagnosticului:
a) 'venimente vitale exceptionale (situatii stresante de mare severitate)
b) *c#imbari negative ale existentei (pierderea statutului socio-profesional, economic)
c) *ituatii cu care sunt confruntate persoane cu un grad semnificativ de vulnerabilitate
Reactia acuta la stress (RAS implica:
- Agresiuni severe care pun in pericol viata, libertatea sau securitatea
- ,eactive imediata si evident cau!ala cu situatia stresanta, ilustrata clinic prin:
- -erplexitate, confu!ie, de!orientare, fuga,
7
- Incapacitatea de a reactiona congruent cu situatia sau
- &eama terifianta, disperare, depresie, manie
- epersonali!are si dereali!are
- "anifestari neurovegetative: palpitatii, ta#icardie, #iper#idro!a, paloare
- 'venimentul psi#ostresant este retrait: in plan ideativ, in timpul activitatii onirice sau in
episoade de flas#bac:
- 'vitarea stimulilor evocatori ai traumei: idei, discutii, oameni, situatii
- "anifestarile mentionate apar mai ales la persoane cu un anumit grad de vulnerabilitate,
cu incapacitatea de a face fata unor situatii exceptionale
- &ulburarea perturba acitivitatea profesionala si sociala
- urata manifestarilor este de minimum 2 !ile si maximum 4 saptamani
Tulburarea de postrau!atica de stress (TPTS este o entitate nosografica ilustrata prin:
- 'xistent unei situatii catastrofale (teroare, rapier, tortura, incendii, inundatii, cutremure,
accidente, aflarea mortii subite a unui membru al familiei) care determine:
- E stare de stress devastator cu suferinta perva!iva (invadanta si extensive) cu
- ,educerea capacitatii de re!onanta afectiva
- 6onresponsivitate si a#edonie
- ,educerea sau pierderea elanului vital (capacitatea de a simti bucuria succesului,
incantarea ca si pierderea, esecul sau frustrarea0 dorinta de a trai, de a actiona, de a
cunoaste si iubi sunt anulate)
- "oment de retraire a situatiei catastrofice prinmagerie diurnal, intru!iva (flas#bac:uri)
sau prin manifestari onirice terifiante
- "anifestari fobic-anxioase intense declansate de stimuli evocatori ai situatiei
psi#otraumati!ante
- &eama reeditarii trairii initiale
- 'forturi de a evita stimuli asociati cu trauma psi#ica: discutiile personale, locurile,
situatiile evocatoare
- "anifestari neurovegetative
- *tari depresiv-anxioase secundare cu risc suicidar semnificativ
Ambele tulburari poseda urmatoarele simptome ma%ore: re-experimentarea, evitarea,
amorteala emotionala, excitabilitatea crescuta. ,e-experimentarea poate include ganduri
intrusive despre experienta, vise legate de trauma, episoade de flas#bac:, sen!atia retrairii
traumei sau stresul atunci cand clientul este expus la amintirea traumei. 'vitarea se refera la
eforturile de a preveni a gandi si a vorbi despre trauma, ceea ce inseamna implicarea in
comportamente specific care ofera evadarea din amintirile traumei. *imptomele de amortire
poate include inabilitatea de a-si aminti aspecte importante ale traumei, abilitatea diminuata de a
trai emotii, interes sca!ut pentru activitati anterior placute, detasarea sociala sau credinta ca viata
sa va fi mai scurta. *imptomele de excitabilitate crescuta include dificultatea de a dormi,
8
iritabilitate, dificultatea de concentrare, sentimente de a fi ?in garda@ sau ingri%orat pentru
securitatea personala, raspuns de tresarire exagerat. &-&* este considerat acuta cand durata
simptomelor este de )-< luni si cronica cand durata este de < luni si mai mult.
'xista doua diferente principale intre ,eactia Acuta la *tres si &ulburarea de *tres
-osttraumatic: durata si disocierea. ,A* apare dupa 2 !ile-) luna post-trauma, in timp ce &-&*
nu poate fi diagnosticata decat dupa o luna de la evenimentul traumatic. In plus, ,A* se
caracteri!ea!a prin disociere in fa!a acuta post-trauma cu necesitatea existentei a trei simptome
dissociative (amortirea raspunsurilor emotionale, constienti!area redusa a mediului, dereali!are,
depersonali!are sau amne!ie disociativa). esi criteriile diagnostic ale &-&* include episoade de
flas#bac: dissociative, amnesia disociativa si amorteala disociativa, o persoana poate fi
diagnoticata si in lipsa acestor simptome.
STRATEGII DE PSIHODIAGNOSTIC CLINIC
1. Eva#uarea reactii#"r acute #a trau&a
Aceasta evaluare este limitata de lipsa instrumentelor standardi!ate de psi#odiagnostic si de
disputa continua legata de utilitatea criteriilor diagnostic ale ,A*. 'xista doua instrumente
psi#odiagnostice de tip self-report si un interviu clinic structurat pentru ,A* care au demonstrat
fidelitate si validitate moderate:
Stanford Acute Stress Reaction Questionnaire 1SASR20 Cardena, Foopman, Classen,
Baelde si *piegel, 2000)
Acute Stress "isorder Scale 1ASDS, 7r.ant, "oulds si 9ut#rie, 2000)
Acute Stress "isorder Intervie# 1ASDI0 7r.ant, Carve., ang si *ac:ville, )11().
Aceste instrumente se ba!ea!a pe clusterele de simptome ale ,A* descries in *"-I+, criteria
de!voltate pe ba!a teoretice cu fundamente empirice limitate (7r.ant si 7ird 200), Carve. si
7r.ant 2002).
9#idurile practice de!voltate de 6I"C (2002) pentru evaluarea si interventia timpurie a
posttraumei au la ba!a o abordare empirica mai buna pentru reactiile acute posttraumatice.
Aceste g#iduri recomanda amanarea psi#odiagnosticului formal al ,A* si &-&* in prima
saptamana de la producerea traumei si recomanda evaluarea nevoilor practice immediate,
screeningul factorilor de risc (de ex. Istoricul bolilor psi#iatrice, resurse sarace de support social)
precum si oferirea de informatii despre eventualele optinui de tratament. In mod ideal, evaluarea
formala a simptomelor poate incepe la cel putin o saptamana de la producerea traumei si vi!ea!a
o serie de aspect legate de anxietate, depresie si consum de substante in completarea
simptomelor &-&*. 7a!andu-se pe cercetarile factorilor de risc, aceste g#iduri accentuea!a si
9
importanta screeningului initial si al evaluarii timpurii pentru a facilita utili!area de catre
personae a sistemelor de support social existente. Interventia timpurie se refera la diverse
aspecte: psi#o-educatia, managementul anxietatii, expunerea terapeutica, restructurarea cognitive
si preventia recaderilor.
. Eva#uarea tu#3urarii -"sttrau&atice ,e stres
'xista numeroase instrumente standardi!ate de evaluare a &-&*. 'valuarea psi#ologica a
&-&* este un process constand din doua etape: prima vi!ea!a evenimentelor relationate cu
trauma, iar a doua etapa, care este prelungirea primei, vi!ea!a necesitatea optiunii pentru o
evaluare compre#ensive a simptomelor &-&*. Astfel incat, evaluarea simptomelor individuale
ale &-&* nu este necesara, daca, in cursul evaluarii clinice, este conclu!ionat ca nu exista
evenimente traumatice care sa indeplineasca criteriul A (eveniment stresor traumatic extrem G
frica intensa, neputinta sau oroarea) pentru &-&* asa cum este definit in *"-I+. aca, insa,
evenimentele traumatice intalnesc criteriul A, atunci evaluarea clinica trebuie continuata.
-ersoanele care au o istorie de supravietuire sau de martor la de!astre natural, accidente de
masina, atacuri armate, abu!uri sau alte forme de violent, sau moartea neasteptata a unei
personae dragi, ar trebui evaluate pentru a determna daca raspunsurile lor indeplinesc criteriul A
pentru &-&* (daca da, atunci se va continua cu o evaluare completa a &-&*).
5uand in considerare rata mare de expunere la trauma exista in populatia generala (Fessler si
al. )112), evaluarea istoriei traumatice trebuie facuta c#iar in situatia in care expunerea la trauma
nu este evident sau nu este parte din acu!ele pre!ente, pentru ca indivi!ii pot sa nu faca legatura
intre simptomele lor si un eveniment trecut, sau este posibil sa detina secrete legate de abu!uri
sexual, incest, violuri sau acte suicidare.
7ateriile de evaluare a indivi!ilor expusi la trauma include, in mod tipic, o combinatie de
instrumente de tip self-report si de interviuri structurate care vi!ea!a atat simptomele &-&* cat si
simptome de comorbiditate. in motive teoretice si practice, se recomanda o abordare ba!ata pe
mai multe metode. in punct de vedere t#eoretic, constructul &-&* contine elemente multiple
care nu pot fi masurate de un singur instrument. in punct de vedere practic, exista modalitati
variate in care oamenii reactionea!a la evenimente stresante.
Astfel, obiectivele principale ale evaluarii clinice se refera la identificarea expunerii la
evenimente potential traumati!ante, determinarea evenimentelor care sunt traumati!ante,
stabilirea relatiei intre simptomele &-&* si expunerea traumatica, identificarea tulburarilor
comorbide. Cu toate ca printr-un singur interviu clinic se pot obtine suficiente informatii pentru a
10
diagnostic &-&*, se recomanda si o serie de alte instrumente care vi!ea!a pla%a de simptome,
diagnosticul diferential, comportamente problematice. In plus, combinarea te#nicilor de evaluare
diferite diminuea!a erorilor de diagnostic.
*electia de instrumente clinice pentru un ca! individual este g#idata atat de scopul evaluarii
cat si de informatiile derivate din screeningul initial. e exemplu, pot fi necesare informatii
despre timpul scurs de la evenimentul traumatic, pla%a de expuneri la evenimente traumatice,
dove!i de comorbiditate, istoria psi#iatrica anterioara si scopurile pentru care s-a dorit evaluarea.
Dn ca! prototip de complexitate minimala a evaluarii &-&* este cel al unui adult fara o
istorie de psi#otraumatisme din copilarie, un singur incident traumatic in viata adulta, absenta
dependentei de sebstante. Dn astfel de ca! necesita doar evaluarea criteriului A de expunere
traumatic si frecventa si intensitatea simptomelor &-&*0 de exemplu se poate utili!e "ife Stresor
-hec0list-1evised (Bolfe si Fimerling )11>), 'TSD -hec0list '-"0 Beat#ers, 5it!, Cus:a si
Feane )114) si -linician 'TSD Scale -A'S0 7la:e si al. )112). Interviul CA-* se adresea!a
fiecarui s.mptom al &-&* in parte (cand a aparut prima data, cat de des a aparut, daca cau!ea!a
stress sau tulbura functionarea). 'fortul este de a stabili daca simptomele &-&* pot fi atribuite
evenimentului specific. aca exista potential de comorbiditate re!ultat din interviul clinic sau
structurat se recomanda evaluarea scurta a depresiei curente, evitarii fobice, abu!ului de
substante prin interviu structurat sau nestructurat. In acest scop pot fi utili!ate module specific
din Structured -linical Interview for DSM-IV S-ID0 /irst, *pit!er, 9ibbon si Billiams )11>).
'valuarea clinica devine mai complexa in ca!ul indivi!ilor care au trait trauma multiple, mai
ales daca una sau mai multe au aparut in timpul copilariei, si cand exista aspecte evidente de
comorbiditate (depresie, abu! de substante sau alte tulburari de anxietate). Alti factori ce
complica situatia se refera la dificultati datorate furiei, mai ales comportamentul violent, auto-
victimi!area sau vinovatia asociata cu evenimente in care au murit alte personae.
Instrumentele de tip self-report recomandate sunt:
-entru evaluarea depresiei: Bec$ "epression Inventory (7I0 7ec:, *teer si 9arbin
)1(()0
-entru evaluarea comportamentului violent: %onflict Tactics Scale (C&*0 *traus
)1>1)0
-entru abu!ul de alcool: Achohol &se "isorders Identification Test (ADI&0
*aunders, Aasland, 7abor si dela /uente, )11<)0
-entru abu!ul de substante: "rug Abuse Screening Test (A*&, *:inner )1(2)
-entru simptome generale de anxietate: State'Trait Anxiety Inventory 1*&AI0
*pielberger, 9orusc# si 5us#ene )1>0).
11
In plus fata de interviul structurat pentru &-&*, interviurile structurate pentru depresie, abu!
de substante sau alte tulburari de anxietate (de ex. *CI) pot a%uta la diagnosticarea aspectelor de
comorbiditate. Cand raspunsul la trauma este complex poate fi valoroasa si informatia colaterala
obtinuta de la prieteni sau membrii familiei.
Dn alt aspect ce merita luat in considerare este interfata dintre sanatatea fi!ica si &-&*
precum si felul in care aceasta afectea!a tratamentul clinic. "ulte personae care au suferit trauma
au ramas cu rani fi!ice ca re!ultat al evenimentului traumatic insusi. Acesti oameni au si dureri
fi!ice si tulburari de functionare ca re!ultat al limitelor functionale. 'xista dove!i stiintifice care
sugerea!a ca recuperarea in urma ranilor fi!ice si recuperarea sanatatii mentale covaria!a
semnificativ (7lac#ard si al )11>). e asemenea, alte cercetari au aratat ca &-&* cronica
serveste ca factor de risc pentru o sanatate precara si pentru re!ultatele sanatatii (7uc:le. si
Faloupe: 200)0 /riedman si *c#nurr, )112). &-&* poate influenta sanatatea prin reactivitatea la
stress si prin comorbiditatea cu alte comportamente adverse cum ar fi fumatul. 'valuarea
sanatatii fi!ice si a limitarii functionale datorate problemelor fi!ice este adesea importanta pentru
conceptuali!area si planificarea tratamentului.
Clinicienii care evaluea!a trauma la pacienti cu serioase boli psi#ice trebuie sa fie atenti la
diagnostic, la raspunsurile traumatice netratate si la vulnerabilitatea la retraumati!are associate
cu functionarea tulburata sau impulsivitatea (,osenberg si al. 200)). e mare interes sunt
simptomele dissociative, tulburarile affective, si tulburarile de personalitate atunci cand
individual a trait traume interpersonale prelungite, mal ales cele aparute in copilarie. atele de
cercetare recente au aratat ca indivi!ii tratati pentru boli psi#ice grave (de ex. *c#i!op#renia) au
istorii traumatice extinse si indeplinesc criteriile de diagnostic pentru &-&* ("ueser si al )11().
Aceleasi studii au aratat ca de foarte multre ori comorbiditatea cu &-&* este nediagnosticata si
astfel netratata.
-entru ca!urile complexe sunt valoroase si metode de evaluare specific precum interviul non-
directiv, inventare multiscalare, informatii colaterale, evaluarea psi#ofi!iologica. Inceperea
procesului de psi#odiagnostic printr-un interviu non-directiv legat de acu!ele generale poate oferi
date relevante pentru validitatea simptomelor specific re!ultate din interviurile structurate (*parr
si -itman )111). &estarea psi#ometrica extinsa ce include inventare multiscalare precum MM'I-
2 sau 'ersonality Assessment Inventory 'AI, "ore. )11)) ofera informatii despre un spectru
larg de paternuri simptomatice dar si posibilitatea de evaluare a validitatii raspunsurilor.
ASPECTE PRAG4ATICE DIN PRACTICA CLINICA CU TSPT
12
'xista mai multi factori care contribuie la complexitatea psi#odiagnosticului &-&* si a
tratamentului: response bias, abu!ul de substante, cronicitatea &-&*.
In)#uente -"tentia#e asu-ra acu'e#"r si&-t"&atice
&-&* a devenit o tulburare in urma careia se pot cere daune materiale atat de catre veteranii
de ra!boi cat si de civilii afectati de trauma. -e de alta parte &-&* poate fi folosita ca ba!a de
aparare %uridica in ca!ul unor procese penale. Astfel, aceste persoane pot supraestima simptomele
acu!ate.
'xista insa si personae care diminuea!a intensitatea simptomelor acu!ate, mai ales cei cu
problem de evitare extrema la semnale ale traumei. +ictimele traumelor pot avea dificultati de a
comunica emotiile lor intense altora, se pot simti incapabili sa descrie experientele personale
intense sau pot considera ca ar trebui sa ascunda aceste experiente oribile celorlalti.
In aceste ca!uri se recomanda: utili!area surselor multiple de informative, observarea atenta a
comportamentului in timpul interviurilor, utili!area instrumentelor cu indici de validitate a
raspunsurilor.
As-ecte #e+ate ,e a3u'u# ,e su3stante
,ata alcoolismului se situea!a intre <03 si 203 la indivi!ii cu o istorie lunga de &-&*, iar rata
abu!ului de substante este de 223-<23 (Fessler si al. )112). 'xista mai multe ipote!e care
incearca sa explice asocierea dintre &-&* si abu!ul de substante: auto-medicatia pentru
simptomele de &-&*, riscul marit al consumatorului de substante pentru expunerea la trauma,
vulnerabilitatea crescuta la &-&* in urma expunerii la trauma a consumatorilor de substante
(*te8ard, -#l, Conrod si ongier )11(). esi exista date care arata ca &-&* apare adesea
inaintea consumului de substante, relatia intre cele doua pare mai complexa. e exemplu, exista
dove!i ca relatia este ciclica in unele ca!uri de atac sexual sau fi!ic. "etodele de interviu care
vi!ea!a anali!a psi#obiografiei personale sunt foarte utile pentru a clarifica acest patern pentru
fiecare ca! in parte.
esi rata comorbiditatii intre &-&* si consumul de substante este mare, adesea aceasta se
negli%ea!a. *e pare ca abu!ul de substante este tratat in mod special in timp ce simptomele
traumatice nu sunt adresate. "ai multe studii stiintifice sugerea!a ca in tratamentul
consumatorilor de substante ar trebui inclus un screening pentru trauma pentru ca astfel
tratamentul va fi mai adecvat, adresandu-se celor doua tulburari concomitant. In ca! contrar
consecintele pot fi foarte serioase. e exemplu, s-a constatat ca ambele tulburari se asocia!a cu
furie crescanda, ostilitate, perpetuarea violentei interpersonale. In acelasi timp, datele arata ca
simptomele intrusive ale indivi!ilor cu aceste doua tulburari comorbide sunt re!istente la
13
tratament. &ulburarile associate cu abu!ul de substante sunt predictive pentru victimi!area
repetata prin violent interpersonal inclusiv atacul sexual. In conclu!ie, literature de specialitate
recomanda ca pacientii cu abu!$dependent de substante sa fie in mod rutinier psi#odiagnosticati
pentru &-&*.
As-ecte #e+ate ,e i,enti)icarea TPTS cr"nica
Aproape o treime din cei care de!volta &-&* vor avea o evolutie cronica, re!istenta la
tratament (Fessler si al. )112). 'xperienta clinica cu populatii de batrani care au fost expusi la
trauma, inclu!and supravietuitorii Colocaustului sau veteran de ra!boi, indica faptul ca pacientii
pot pre!enta simptome precum tulburari de somn persistente, amintiri intrusive, evitarea
factorilor stresori, vulnerabilitate crescuta la retraumati!are pot fi pre!ente si dupa 40-20 de ani
de la trauma originala (*adovo. )11>).
-entru ca &-&* este adesea o tulburare cronica, rediagnosticarea in timp este recomandata.
-acientii batrani, care si-au manageriat bine simptomele in perioada in care se ocupau de
profesie si familie, isi inrautatesc conditia dupa pensionare, odata cu declinul sanatatii fi!ice, a
pierderii partenerului de viata sau combinatiei dintre acesti factori. "ulte din caracteristicile
associate ale &-&* (abu!ul de substante, divortul, pierderea %obului, a sistemului de support
social, etc) sunt factori de risc pentru cronici!area simptomelor &-&*. -si#odiagnosticul clinic
periodic include, de asemenea, examinarea evenimentelor stresante sau traumati!ate care pot
reactiva simptomele &-&*.
TULBURARI DEPRESI5E
DESCRIEREA TULBURARILOR
Caracteristica predominanta a tulburarilor de dispo!itie este experienta starilor disforice
si$sau euforice care devia!a marcant de la normele sociale si creea!a stres semnificativ si
invalidarea functionarii normale. Tul!urarile de dispo%itie cuprind o multitudine de probleme
afective care include: depresia ma%ora (unipolara), tulburarea bipolara, ciclotimia, distimia si
tulburarea de dipo!itie indusa de substante. Tul!urarile depresive constituie o sectiune a
tulburarilor de dispo!itie care includ: depresia ma%ora, distimia si tulburarea depresiva
(nespecificata altfel 6E*).
-revalenta si impactul functional al tulburarilor depresive este substantial, si necesita
implementarea de strategii de preventie si psi#odiagnostic care sa facilite!e recunoasterea
eficienta si efectiva a depresiei clinice, sa a%ute la selectia comportamentelor adecvate sis a a%ute
la formularea programelor de interventie.
14
Identificarea clara a simptomelor si tulburarilor depresive necesita un process de
psi#odiagnostic clinic compre#ensiv care se ba!ea!a pe cunoasterea criteriilor diagnostice, a
factorilor de risc si pe utili!area unor strategii de psi#odiagnostic ba!at pe metode multiple. -e de
alta parte, aplicarea strategiilor de psi#odiagnostic clinic pe parcursul tratamentului este esential
pentru monitori!area progresului pacientului si facilitarea luarii de deci!ie clinica.
epresia, intr-o anumita masura, este expresia unei emotii umane normale care periodic
este traita ca ?tristete@, ?de!amagire@, ?durere@, ?suferinta@. 6u este nimic neobisnuit ca oamenii
sa traiasca astfel de stari periodic mai ales atunci cand conditiile de viata sunt foarte stresante,
aversive.
Conform *"-I+, cele doua criterii ma%ore de diagnostic pentru depresia !a(ora (")
sunt dispo!itia depresiva si pierderea interesului sau a placerii in ma%oritatea activitatilor, cel
putin unul trebuind sa apara pe parcursul a cel putin doua saptamani. *imptomele secundare
include: sc#imbarea semnificativa a apetitului, pierderea in greutate, sau ambele, tulburari de
somn, agitatie psi#omotorie sau retard, oboseala sau pierderea de energie, sentimente de
inutilitate si culpabilitate, dificultati de concentrare a atentiei si ganduri recurente de moarte sau
suicid, retragere sociala, negli%area activitatilor anterior cautate, sentimente de incapacitate
profesionala, relationala, sociala, reducerea debitului verbal, bradipsi#ie, bradi:ine!ie,
perturbarea activitatii #ipnice (#ipo sau #ipersomnie), #ipomne!ie. ebutul are loc la varsta
adulta tanara si se poate instala in mod brusc, intr-o perioada de cateva !ile sau precedat de o
perioada prodromala de cateva saptamani sau luni. 'volutia se extinde pe o perioada de
minimum sase luni, dupa cum urmea!a: o remisiune complete, cu reluarea activitatii la acelasi
nivel de performanta sau o remisiune partial (223) in care unele manifestari depressive pot
persista mai multe luni sau c#iar ani de !ile. -revalenta tulburarii este de aproximativ > 3 din
populatia generala pentru femei si 2,2-<3 pentru barbate. &ulburarea este mai frecventa la rudele
biologice ale pacientilor depresivi.
"isti!ia (depresia nevrotica este o tulburare depresiva care este cronica prin natura si
necesita ca individul sa traiasca dispo!itia depresiva cel putin doua saptamani. 'ste o entitate
nosografica exprimata clinic prin:
- ispo!itie depresiva indelungata, pre!enta in cea mai mare parte a !ilei, in mai multe
!ile, pe o perioada de minimum 2 ani
- ,educerea autostimei, cu sentimente de nonvalori!are
- *entimente de incapacitate
- ,educerea interesului si a placerii
- ,etragere sociala
15
- ,educerea sau pierderea elanului vital prin renuntare, resemnare, nonparticipare
- Astenie si fatigabilitate independente de effort sau activitate
- ,educerea randamentului si a performantelor
istimia poate avea un debut precoce inainte de 2) ani sau tardiv, dupa 2) ani. 'volutia este
indelungata, de minimum 2 ani, cu ameliorari sau remisiuni de maximum 2 luni.
&ermenul de depresie dubla se foloseste in ca!ul pacientilor care au fost diagnosticati cu
distimie si peste care apare diagnosticul de episod depresiv ma%or.
Tulburarea depresiva (6E*) se intalneste la indivi!ii care traiesc simptome depressive
care nu indeplinesc criteriile nici pentru ", nici pentru distimie.
PRE5ALENTA SI I4PACTUL TULBURARILOR DEPRESI5E
Aproximativ <03 dintre adultii americani au raportat experiente ?disforice@ pe o durata mai
mare de doua saptamani la un moment dat in viata (Beissman si al., )11)). 'pisodul depresiv
ma%or este mai putin frecvent, datele epidemiologice sugerand un procent de ;,<3 pe durata
intregii vieti si <,>3 pe parcursul unui an (Beissman si al. )11)). A-A estimea!a riscul pentru
" la )0-223 pentru femei si 2-)23 pentru barbati, iar frecventa pentru diatimie la femei de
;3 (femeile sunt de doua ori mai predispose la ambele tulburari) (A-A, )114). In practica
clinica, aproximativ )0-213 dintre pacienti pre!inta tulburari depressive ("c=uaid, *tein,
5Affa.e si "cCac#ill )111).
FACTORI DE RISC
9enul pacientilor este unul dintre primii factori care se asocia!a cu de!voltarea depresiei
clinice. Alti factori include: etnia cauca!iana, experienta separarii sau a divortului, episoade
depressive anterioare, sanatate fi!ica deficitara, boli somatic ( de ex. Cipotiroidismul), statutul
economic sca!ut, evenimente de viata adverse (ex. *oma%ul, pierderea unei personae dragi) si
istoria familial depresiva.
esi depresia ma%ora se poate de!volta la orice varsta, varsta medie este de )2-)1 ani la
femei si 22-21 ani la barbati (7ur:e, 7ur:e, ,egier si ,ae )110).
Contrar asteptarilor, batranii nu sunt mai predispusi la depresie (,oberts, Faplan, *#ema
si *tra8bridge )11>).
esi acesti factori trebuie luati in considerare in procesul de psi#odiagnostic clinic, este
imperativ sa se recunoasca faptul ca aceste date sunt nomotetice. e aceea, este neclar in ce
masura factori de risc particulari pot fi considerate cau!ali, sau un epifenomen asociat sau
consecinta vreunei tulburari depressive (Faelber si al. )112). Astfel, este important sa se adopte
o abordare idiografica a procesului de psi#odiagnostic, in care aceste generali!ari sa fie incluse
in contextual individuali!at al evaluarii clientului particular (simptomele clinice unice,
16
severitatea simptomelor, factori sau evenimente proximale sau distal associate cu etiologia si
mentinerea simptomelor).
STRATEGII DE PSIHODIAGNOSTIC CLINIC
&oate strategiile de psi#odiagnostic clinic varia!a in functie de pacient si de contextual de
evaluare.
1. Interviuri#e nestructurate si structurate
*tructura interviurilor clinice varia!a mult, de la cele complet nestructurate, flexible la cele
semistructurate sau cele complet structurate.
'xista numeroase aspect positive associate cu interviurile nestructurate: relatia mai intense
client-terapeut, posibilitatea de a evalua felul in care pacientii isi organi!ea!a raspunsurile,
potentialul de a explora detalii unice din istoria clientului.
Cele mai frecvent utili!ate interviuri structurate sunt:
a. The Structured clinical Intervie# for "S)'I* +varianta pacientului (S%I", /irst si al
)11;) este un interviu semistructurat ba!at pe criteriile diagnostic operationale din *"-I+.
Include un s.stem categorical de scorare a simptomelor si un algoritm de a a%unge la diagnosticul
final. urata de aplicare este de ;0-10 minute si necesita training formative din partea
clinicianului. In ca!ul in care clinicianul suspectea!a dH%I o tulburare depresiva, poate aplica
numai modulul legat de tulburarea depresiva.
b. The Anxiety "isorders Intervie# Schedule (A"IS'I+0 7ro8n, i 6ardo si 7arlo8 )114)
este un interviu semistructurat desemnat in primul rand sa ofere un diagnostic diferential al
tulburarilor de anxietate. atorita nivelului inalt de suprapunere cu tulburarile de anxietate,
AI*-I+ include si module compre#ensive pentru depresia ma%ora si distimie, precum si
screeninguri pentru manie, tulburari de somati!are, abu! de substante si psi#o!a. urata de
aplicare este de 42-;0 minute.
c. The Schedule for affective "isorders and Schizophrenia (SA"S, 'ndicott si *pit!er
)1>() este utili!at pentru a evalua peste 20 de diagnostic ma%ore, inclu!and depresia ma%ora si
alte variate subtipuri.
d. The -a!ilton Rating Scale for "epression (-RS", Camilton )1;0) a fost construit ca
instrument postdiagnostic pentru a evalua severitatea simptomelor depressive si a masura
sc#imbarile care apar in functionarea clientului de-a lungul timpului. ,ecomandarea este ca
C,* sa fie completat ()0 minute) dupa un interviu clinic de cel putin <0 de minute.
e. The Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS, Everall si 9or#am, )1;2) este un instrument
completat pe ba!a observatiilor obtinute pe parcursul unui interviu clinic de 20-<0 minute. esi
acest instrument este utili!at pentru a evalua simptomele clinice ale pacientilor cu o pla%a larga
17
de problem, mai multe scale sunt relevante pentru depresie, inclu!and preocupari somatic,
anxietate, retragerea emotionala, vinovatia, dispo!itia depresiva, retardarea motorie.
f. The "iagnostic Intervie# Schedule ("IS, ,obins, Cel!er, Croug#an si ,atcliff, )1())
este un interviu structurat care durea!a 10-)20 minute. Initial a fost construit pentru a estima
prevalenta si incidenta tulburarilor psi#iatrice. 'ste utili!at de persoane nespeciali!ate care au
primit training intensive.
. 4et",e ,e eva#uare ,e ti- se#)%re-"rt
Instrumetele de tip self-report s-au dovedit utile ca metode de screening, ca metode auxiliare
pentru procesul diagnostic, ca modalitati de a monitori!a progresul pe parcursul tratamenutului si
pentru a evalua eficienta interventiilor de diferite tipuri. *calele au fost contruite pentru a evalua
o pla%a larga de aspecte: simptome affective, verbale, cognitive, comportamentale, sociale. In
present exista peste (0 de instrumente desemnate sa evalue!a depresia. "a%oritatea
instrumentelor a dovedit proprietati psi#ometrice excelente.
a. The Bec$ "epression Inventories (B"I: 7ec: si *teer, )1(>0 7I-II0 7ec:, *teer si
7ro8n )11;) evaluea!a severitatea simptomelor depressive.
b. The -a!ilton "epression Inventory (-"I, ,e.lnolds si Foba:, )112) este un
instrument de 2< de itemi desemnat sa evalue!e pre!enta si severitatea simptomelor depressive.
c. The -arvard "epart!ent of Psychiatry/0ational depression Screening "ay Scale
(-A0"S, 7aer si al 2000) este un instrument de screening format din )0 itemi.
d. The Reynolds "epression Screening Inventory (R"SI, ,e.nolds so Foba: )11() este
un instrument format din )1 itemi care evaluea!a severitatea simptomelor depressive si se
ba!ea!a pe criteriile diagnostic ale depresiei ma%ore din *"-I+.
e. The )innesota )ultiphasic Personality Inventory 1 "epression Scale ())PI'2-0
7utc#er si al )1(1) este una dintre cele )0 scale clinice ale ""-I-2 si consta din 2> de itemi si
evaluea!a simptomele depressive precum si caracteristicele de personalitate associate.
f. The Personality Assess!ent Inventory (PAI, "ore., )11)) este un test de personalitate
si psi#opatologie de <44 de itemi. Instrumentul contine 4 scale de validitate, )) scale clinice, 4
scale de tratament, 2 scale interpersonal si alte cateva subscale. *cala de depresie clinica se
focali!ea!a pe simptomele si fenomenologia tulburarilor depressive0 este impartita in < subscale
care se vi!ea!a componentele cognitive, afectiva si fi!iologica ale depresiei.
$. 4et",e "3servati"na#e
18
"etodele observationale de evaluare ale simptomelor depressive sunt utili!ate pentru a
masura frecventa si durata comportamentelor observabile. Comportamentele pot include aspecte
excessive (precum plansul, comportamentele agitate$irritate si c#iar suicidare) si aspecte
deficitare (precum contact visual minimal, retardare psi#omotorie, activitati recreationale si
ocupationale putine, tulburari de somn, de alimentative si sexuale (,e#m, )1(().
"ai multe studii au demonstrate ca oamenii deprimati tind sa aiba un ritm al vorbirii mai
monoton si mai lent (9otlib si ,obinson, )1(20 5ibet si 5e8inso#n, )1><0 ,obinson si
5e8inso#n, )1><). e asemenea, persoanele cu depresie au latent mai mare de a raspunde
comportamentului verbal al celorlalti (5ibet si 5e8inso#n, )1><) si demonstrea!a o frecventa
mai mare a remarcilor negative focusate pe sine (7lumberg si Co:anson, )1(<0 9otlib si
,obinson, )1(2) si utili!ea!a mai putine cuvinte legate de ?realiu!are@ sau ?putere@ in discursul
lor (Andreason so -fo#l, )1>;).
iferentele nonverbal intre persoanele depressive si cele non-depresive sunt si ele
evidente. In acest sens unul dintre studii apartine lui Billiams, 7arlo8 si Agras ()1>2), care au
de!voltat Bard 7e#aviour C#ec:list pentru a evalua frecventa !ambetului si a activitatilor
motrice. *tudiul a aratat ca persoanele depressive !ambesc mai putin, au contact visual mai putin
in timpul unei conversatii (9otlib)1(2), isi tin capul aplecat mai mult timp, se ating mai frecvent
(scarpinat, frecat etc0 ,anelli si "iller )1()), sunt mai putin competente in situatiile sociale
(.:man, Coro8it!, Abramson si Ds#er )11)).
*tudiile pe cupluri au demonstrate ca atunci cand un partener are o forma de depresie
clinica, interactiunile in cuplu sunt caracteri!ate de conflicte si incongruente intre
comportamentul verbal sic el nonverbal (Cinc#liffe, Cooper si ,oberts )1>().
Alte cercetari au aratat ca mamele cu deprsie sunt mai putin active, se %oaca mai putin si
se uita mai putin la copiii sai in timpul %ocului (/ield, Ceal., 9oldstein si 9ut#ert!, )1100
5ivingood, aen si *mit# )1(<).
Cunoasterea re!ultatelor acestor studii pot contribui la o evaluare mai compre#ensive a
depresiei clinice. /oarte utile in acest sens, sunt si %urnalele !ilnice ale pacientilor care pot fi
folosite pentru a oferi informatii despre sursele de intarire din mediul de viata al pacientilor. e
exemplu, "ac-#illam. si 5e8inso#n ()1>), )1(2) au de!voltat &#e -leasant 'vents *c#edule
pentru a evalua, monitori!a si modifica activitatile positive la persoanele depressive.
(. Ana#i'a )uncti"na#a
Anali!a functionala se refera la procesul de identificare a factorilor de mediu important,
controlabili si cau!ali care pot fi relationati cu etiologia si mentinerea simptomelor depressive.
19
Anali!a functional, isi are originea in teoria comportamentalista, si este strategia fundamental de
a initia interventiile comportamentale adecvate.
Aplicata la depresia clinica, anali!a functional implica definirea operationala a
comportamentelor depressive, nesanatoase cum ar fi letargia, retragerea sociala, plansul, abu!ul
de alcool, actele suicidare. *trategiile de a conduce anali!a functional include interviuri cu
pacientul si altii semnificativi, observatia naturala, manipularea situatiilor specific care au ca
effect cresterea sau descresterea comportamentelor-tinta (EJ6eill, Corner, Albin, *tore. si
*prague )110). Anali!a functionala include si forme de monitori!are !ilnica. Astfel pacientii cu
depresie sunt rugati sa inregistre!e comportamentele depressive, contextual in care apar (timpul,
locul, impre%urarile) si consecintele care urmea!a. &erapeutul este interest sa identifice functia
(factorii de mentinere) pe care comportamentul depresiv o are pentru persoana, adice dece apare
comportamentul depresiv. Conform teoriei comportamentaliste, comportamentul depresiv apare
pentru ca intarirea comportamentului sanatos este minimal, pentru ca intarirea po!itiva si
negative pentru comportamenul depresiv este excesiva (5e8inso#n )1>4). Comportamentul
depresiv se poate de!volta in urma extinctiei comportamentelor ?sanatoase@ consecutive scaderii
intaririlor positive si poate fi mentinut prin consecintele sale placate (de ex. Alti oameni isi
asuma responsabilitatile bolnavului, primirea de atentie si protective etc).
*trategiile de anali!a functionala sunt utile si pentru intelegerea procesului de gandire
de!adaptativ (bec:, *#a8, ,us# si 'mer. )1>1). e asemenea prin aceasta metoda pot fi
integrate datele de psi#odiagnostic clinic, pot fi de!voltate ipote!e privind factorii de mentinere a
comportamentului depresiv si poate a%uta la formularea planului de tratament.
TULBURARI DE PERSONALITATE
DESCRIEREA TULBURARILOR
-revalenta tulburarilor de personalitate in populatia generala este de )0-)23. In contextele
clinice, aceasta prevalent creste. &ulburarile de personaliate tind sa apara impreuna cu alte
simptome acute, de exemplu de pe Axa I. &ulburarile Axei I care sunt in mod comun associate cu
si in mod negative afectate de tulburarile de personalitate include: depresia ma%ora, anxietatea,
fobia sociala, tulburarile de alimentatie si sc#i!op#renia. Aceasta comorbiditate este importanta
pentru ca, pre!enta tulburarilor de personalitate adesea complica diagnosticul, interferea!a cu
tratamentul si contribuie negative la evolutia clinica a multor tulburari de pe Axa I.
20
Cercetarile au demonstrate ca &- corelea!a po!itiv cu abu!ul de substante, alcoolismul,
accidentele de masina, #omeless, tentative de suicid, transmiterea CI+, negli%area copiilor,
divortul sau soma%ul, activitatea criminala. Astfel incat &- au contributii importante la
problemele de sanatate publica si a societatii. e aceea importanta identificarii si tratarii
tulburarilor de personalitate nu poate fi subestimata. -e de alta parte, exista dove!i ca esecul in
diagnosticarea &- este re!ultatul simptomatologiei complicate, resurselor limitate de timp dar si
de!acordului istoric legat de patologia personalitatii.
De)initie
-e scurt, personalitatea este sinte!a comportamentelor, gandurilor, motivatiilor si
emotiilor care ne fac unici ca indivi!i. -ersonalitatea ne face ?ceea ce suntem@ si are impact
asupra fiecarui aspect al functionarii cotidiene. Dnitatile de ba!a ale persoanlitatii de refera la
trasaturile de personalitate. In individual sanatos, trasaturile de personalitate sunt stabile si
confera consistent comportamentului si astfel se pot face predictii ale raspunsurilor persoanei in
situatii variate. -e de alta parte, persoanitatea normal detine strategii de coping care sunt flexibile
in situatii stresante. /unctionarea personalitatii normale secaracteri!ea!a prin flexibilitatea
rolurilor (adaptarea la cerintele mediului).
-rin contrast, tocmai aceasta lipsa de flexibilitate generala si pla%a limitata de stiluri
adaptative defines persoana cu tulburare de personalitate. -ersoanele cu &- adopta strategii de
coping similare in mod repetat fara success. In locul adaptarii adecvate la cerintele situatiei,
rigiditatea specifica tulburarilor de personalitate cere mediului sau situatiei interpersoanle sa se
adapte!e la ea. Acest patern de raspunsuri de!adaptative si inflexibile determina in final
accentuarea stresului si reducerea oportunitatilor existente de a invata strategii de coping
alternative, mai adaptative. Aceste paternuri de!adaptative conduc la conflicte interpersonal.
Conform *"-I+ doar atunci cand trasaturile de personalitate sunt inflexibile si
de!adaptative si cau!ea!a invalidare functional semnificativa sau stress, ele constituie tulburari
de personalitate. Caracteristica esentiala a &- este un patern perva!iv de experienta interioara si
comportament devia!a marcant de la expectantele culturii individului si se manifesta in cel putin
doua din urmatoarele arii: functionarea cognitive, afectiva, interpersonal sau controlul
impulsurilor. -aternal de!adaptativ este stabil si de lunga durata.
Criteriile diagnotice pentru tulburarile de personalitate sunt peste )00. *"-I+ listea!a
criteriile diagnostice pentru )0 &- specific. Clusterul A cuprinde tulburarea de personalitate
paranoida, sc#i!oid, si sc#i!otipala. Acesti oameni par ?ciudati si excentrici@. Clusterul 7
include: tulburarea de personalitatea antisocial, borderline, #istrionic si narcisic. Acesti indivi!i
21
par adesea ?dramatic, emotionali@. Clusterul C include: tulburarea de personalitate evitanta,
dependent si compulsive-obsesiva. Acesti indivi!i par adesea ?anxiosi sau tematori@.
T&2B&RARI23R %2&ST4R&2&I A
Tulburarea de personalitate paranoida (TPP
Caracteristica esentiala este un patern perva!iv de neincredere si suspicio!itate legate de
motivele celorlalti oameni. Aceste persoane sunt suspicioase fara motive serioase, considerand ca
ceilalti sunt exploatatori, rai si deceptionanti. Comorbiditatea de Axa I include: sc#i!op#renia,
tulburarea deliranta, depresia ma%ora, agorap#obia fara atacuri de panica, tulburarea obsesiv-
compulsiva. Aceste tulburari trebuie luate in considerare pentru diagnosticul diferential.
Comorbiditatea pe Axa II include: tulburarea sc#i!otipala, sc#i!oid, narcisica, borderline si
evitanta.
Tulburarea de personalitate schizoid (TPS
Caracteristica esentiala este un patern perva!iv de detasare de relatiile sociale si o pla%a
restransa de exprimare a emotiilor in context interpersonale. Comorbiditatea de Axa I include:
sc#i!op#renia si tulburarea deliranta. Aceste tulburari trebuie luate in considerare pentru
diagnosticul diferential. Comorbiditatea pe Axa II include: tulburarea sc#i!otipala, paranoida si
evitanta.
Tulburarea de personalitate schizotipala (TPST
Caracteristica esentiala este un patern perva!iv de deficite sociale si interpersonal
marcate de un discomfort acut in cadrul acestora si de o abilitate redusa de a stabili relatii
apropiate, precum si distorsiuni cognitive sau perceptual, excentritati comportamentale (de
exemplu, idei de referinta, credinte caudate, gandire si discurs stranii). In mod tipic acesti
indivi!i pre!inta caracteristici usoare asemenatoare celor psi#otice, i!olare sociala si capacitate
saraca de relationare. Comorbiditatea de Axa I include: depresia ma%ora, tulburare psi#otica
scurta, tulburare sc#i!ofreniforma, sc#i!op#renia si tulburarea deliranta. Comorbiditatea pe Axa
II include: tulburarea paranoida, sc#i!oid, borderline si evitanta.
T&2B&RARI24 %2&ST4R&2&I B
Tulburarea de personalitate antisociala (TPAS
Caracteristica esentiala este un patern perva!iv de sfidare si violare a normelor, regulilor si
obligatiilor sociale, care incepe in copilarie sau adolescent timpurie si continua la adult. -entru a
diagnostic aceasta tulburare, persoana trebuie sa aiba )( ani, iar inainte sa aiba o istorie de
tulburari de conduit. -entru ca aceasta tulburare se caracteri!ea!a prin manipulare, inselaciune si
calitatea generale egosintonica a trasaturilor antisocial, este important ca in procesul de evaluare
22
clinica sa fie integrate si informatii colaterale de la alte surse. Comorbiditatea de Axa I include:
depresia ma%ora, tulburari de anxietate si in special dependenta$utili!area substantelor.
Comorbiditatea pe Axa II include: tulburarea paranoida, #istrionica, borderline si narcisica.
Tulburare de personalitate borderline (TPB
Caracteristica esentiala este un patern perva!iv de instabilitate in relatiile interpersonal,
imaginea de sine si afecte precum si o marcata impulsivitate incepand cu varsta adultului tanar.
-acientii cu acest diagnostic fac eforturi de a evita abandonul real sau imaginar, simt un gol
intern cronic, alternea!a intre ideali!are si devalori!are in relatiile interpersonal, se anga%ea!a in
comportamente auto-distructive serioase (inclusive suicidal), au dificultati in a-si controla furia
intense, oca!ional pre!inta simptome transitorii similar celor psi#otice. Comorbiditatea de Axa I
include: depresia ma%ora, tulburari de anxietate, dependenta$utili!area substantelor, &*-& si
tulburari de alimentatie. Comorbiditatea pe Axa II include: tulburarea #istrionica, antisocial,
sc#i!otipala, evitanta.
Tulburare de personalitate histrionica (TP-
Caracteristica esentiala este un patern perva!iv de emotionalitate excesiva si cautare a
atentiei. -acientii se simt adesea inconfortabil in situatii in care nu se afla in central atentiei, au
un comportament seductive sau provocative sexual inadecvat, sunt dramatic sau teatrali, adesea
utili!ea!a aparenta fi!ica pentru a atrage atentia asupra lor si sunt foarte sugestibili.
Comorbiditatea de Axa I include: depresia ma%ora, tulburarea de conversie si tulburarea de
somati!are. Comorbiditatea pe Axa II include: tulburarea borderline, narcisica, antisocial, si
dependenta.
Tulburare de personalitate narcisica (TP0
Caracteristica esentiala este un patern perva!iv de grandomanie, nevoie de admiratie si lipsa
empatiei. -acientii isi exagerea!a reali!arile si talentele, sunt adesea preocupati de fante!ii legate
de success nelimitat, putere si stralucire0 sunt exploatativi in relatii. Comorbiditatea de Axa I
include: depresia ma%ora, tulburarea bipolara, dependent$utili!area substantelor, distimie si
tulburari de alimentatie. Comorbiditatea pe Axa II include: tulburarea borderline, antisocial,
paranoida si #istrionica.
TULBURARILE CLUSTERULUI C
Tulburarea de personalitate evitanta (TP4
Caracteristica esentiala este un patern perva!iv de in#ibitie sociala, sentimente de inadecvare
si #ipersensitivitate la evaluarea negative. -acientii evita activitatile care presupun contact
interpersonal semnificativ decat daca sunt siguri ca ceilalti ii plac, se percep ca fiind social
23
inapti, non-atractivi si inferiori altora0 sunt neobisnuit de reticenti in a-si asuma riscuri sau a se
anga%a in activitati noi care se pot dovedi stan%enitoare. Comorbiditatea de Axa I include: fobia
sociala, agorap#obia cu atacuri de panica, depresie ma%ora si &*-&. Comorbiditatea pe Axa II
include toate tulburarile clusterului A precum si tulburarea dependent si borderline.
Tulburarea de personalitate dependenta (TP"
Caracteristica esentiala este un patern perva!iv de nevoie excesiva de a fi ingri%it care
conduce la comportamente submissive si de ?agatare@ precum si la frica de separare.
Comorbiditatea de Axa I include: depresia ma%ora precum si toate tulburarile de anxietate.
Comorbiditatea pe Axa II include: tulburarea borderline, #istrionic si evitanta.
Tulburarea de personalitate obsesiv'co!pulsiva (TP3%
Caracteristica esentiala este un patern perva!iv de preocupare pentru ordine, perfectionism,
control mental si interpersonal cu pretul flexibilitatii, desc#iderii si eficientei. 'ste o tulburare de
personalitate unica pentru ca unele dintre caracteristicile sale (responsabilitatea excesiva si
perfectionismul) se asocia!a cu reali!ari inalte.
STRATEGII DE PSIHODIAGNOSTIC CLINIC
e la aparitia Axei II a existat o explo!ie de instrumente de psi#odiagnotic clinic
desemnate sa masoare tulburarile de personalitate.
5. Interviul clinic
Interviul clinic nestructurat este cel mai frecvent utili!at in practica clinica si este determinat
de interactiunea directa dintre client si clinician. Interviul clinic nestructurat va lua forme diferite
in functie de orientarea teoretica la care adera clinicianul si care, de obicei dictea!a focusul
evaluarii clinice. e exemplu, un clinician psi#odinamic va fi interest de comportamentele
simptomatice (exemplu: numarul tentativelor de suicid, actele auto-abu!ive, nivelul abu!ului de
substante) precum si de structura motivationala care g#idea!a aceste comportamente (gradul de
de!voltare al superegoului clientului, temele transferentiale predominate ale clientului,
mecanismele de aparare utili!ate, calitatea relatiilor obiectuale ale clientului. *copurile
psi#odiagnosticului clinic vor fi diferite daca clinicianul apartine teoriei cognitive-
comportamentale, si vor fi legate de gandurile de!adaptative si identificarea comportamentelor
adaptative.
Cu toate acestea, indifferent de orientate teoretica, exista cateva linii directoare pe care
clinicianul ar trebui sa le urme!e in procesul de psi#odiagnostic clinic al &-.
In primul rand, clinicianul trebuie sa identifice psi#obiografia persoanei care sa ofere detalii
despre simptomele si comportamentul simptomatic dintr-o perspectiva a de!voltarii, cu accent
24
special pe evolutia simptomelor. -entru a face distinctiile necesare clinicianul trebuie sa
cunoasca foarte bine criteriile diagnostic ale Axei I si II.
In al doile rand, este extreme de important ca practicianul sa obtina o istorie detaliata a
comportamentului interpersonal si al calitatii relatiilor cu ceilalti ale clientului (paternuri de
perceptive, gandire, relationare cu persoanele semnificative). e asemenea, cunoasterea
tratamentelor anterioare, a calitatii relatiei terapeutice si a motivelor de inc#eiere a terapiei ofera
informatii suplimentare valoroase. *pre deosebire de tulburarile Axei I, caracteristica esentiala a
tuturor &- tin de aspectele sociale si interpersonal. Aceasta caracetristica se numeste altfel in
functie de tulburare: paranoid (neincrederea in ceilalti), sc#i!oid (detasarea de relatiile sociale),
sc#i!otipal (disconfortul in relatiile apropiate), antisocial (incalcarea drepturilor celorlalti),
borderline (instabilitatea interpersonal), #istrionic (dobandirea de atentie din partea celorlalti),
narcisica (nevoia de admiratie si lipsa empatiei), evitanta (in#ibitia sociala), dependent
(comportamentul submisiv si de ?agatare@ sau frica de separare), obsesiv-compulsiva (controlul
mental sau interpersonal).
In plus fata de invalidarea functionarii sociale, pentru diagnosticul &- este importanta
identificarea stresului sau a invalidarii functionarii ocupationale.
Dn alt aspect important este motivatia pe care clientul o are atunci cand solicita terapia, ceea
ce-I va oferi semne ale patologiei de personalitate. Cand sunt investigate acu!ele actuale, trebuie
identificat daca simptomele sunt egosintonice sau egodistonice.
In final, in interviul clinic cu o persoana cu &- exista trei canale de comunicare la care
clinicianul trebuie sa fie atent simultan. -rimul canal este comunicarea verbal a clientului, adica
ce spune clientul despre conditia lui. Al doilea canal este comportamentul nonverbal al clientului
(imbracamintea, aparenta, contactul visual, adecvarea sociale, nivelul de suspicio!itate si
ostilitate). e exemplu, daca un client evita contactul visual si pare extreme de suspicios, se
poate sugera Clusterul A de tulburari. *au, daca o clienta se imbraca la prima sedinta foarte sexi
si imbratisea!a terapeutul poate sugera o tulburare #istrionic. Cel de-al treilea si poate cel mai
important canal de comunicare este contratransferul terapeutului, care reuneste toate raspunsurile
emotionale ale clientului. ,eactiile emotionale ale clinicianului fata de client are implicatii
diagnostic si practice. eoarece multi client cu &- utili!ea!a mecanisme de aparare, nu este
neobisnuit ca terapeutul sa simta ca pacientul il constrange sa simta sau sa se comporte intr-un
anumit fel. e exemplu, un client care se pre!inta ca fiind foarte nea%utorat0 clinicianul se poate
simti impins sa preia mai mult controlul in timpul sedintei0 cu toate acestea clientul adesea
25
frustrea!a eforturile terapeutului de a prelua controlul si astfel il face sa se simta furios sau
frustrat. In loc sa recunoasca sentimentele de furie si frustrare, clientul cu tulburare severa de
personalitate va incerca inconstient sa constranga clinicianul sa se simta la fel.
Ca regula, cu cat este mai severa tulburarea de personalitate, cu atat mai intense este reactia
contratransferentiala a clinicianului.
"ulte din &- ale Clusterului 7 ofera mult mai multe informatii prin canalele 2 si < in timpul
interactiunilor clinice initiale.
upa un interviu clinic nestructurat dar foarte atent, clinicianul ar trebui sa aiba destule
informatii care sa-I permita formularea unor ipote!e legate de pre!enta uneia$mai multor
tulburari de personalitate, astfel incat intreaga pla%a de criteria *"-I+ poate fi evaluate, iar
diagnosticul confirmat prin intermediul interviului clinic semistructurat sau a inventarelor de tip
self-report.
1. Interviuri se!istructurate
Interviurile semistructurate pot fi impartite in doua categorii: cele ba!ate pe diagnostic si cele
ba!ate pe trasaturi.
a Interviuri bazate pe diagnostic
Interviurile de mai %os standardi!ea!a intrebarile adresate clientilor, astfel incat creste foarte mult
validitatea inter-evaluatori, adica masura in care diferiti evaluator sunt de accord cu diagnosticul.
Acest lucru este foarte important atunci cand este vorba despre &-, pentru ca sunt constructe care
se suprapun.
In mod current, exista 2 interviuri semistructurate desemnate sa evalue!e intreaga pla%a a
tulburarilor de personalitate conform *"-I+.:
Structured -linical Interview for DSM-IV Axis II 'ersonality Disorders S-ID-II0 /irst,
9ibbon, *pit!er, Billiams si 7en%amin )11>)
International 'ersonality Disorders Inventory I'DE0 5oranger, )112, )111)
Structured Interview for DSM 'ersonality IV SID'-IV0 -fo#l, 7lum si Kimmerman
)11>)
'ersonality Disorder Interview-IV 'DI-IV0 Bidiger, "angine, Corbitt si al. )112)
Dia,nostic Interview for DSM-IV 'ersonality Disorders DI'D-IV0 Kanarini,
/ran:enburg, *ic:el si al. )11;).
in moment ce fiecare instrument a fost construit sa evalue!e acelasi continut (*"-I+, ALI*-
II), ele impartasesc caracteristici si proprietati psi#ometrice similar. 'le difera in ceea ce priveste
formatul, scorarea si utili!area masuratorilor screening.
In ceea ce priveste formatul, I--I+ si *CI-I+ grupea!a intrebarile in functie de
categoriile diagnostice. Aceasta arangare poate influenta po!itiv sau negative %udecata clinica, in
functie de nivelul de obiectivitate al clinicianului (Clar: si Carrison, 200)). *e considera ca
26
aceasta grupare a intrebarilor conform diagnosticului activea!a sc#emele de sine stereot.pe ale
clientului, dar nu este clar daca aceasta activare negative afectea!a validitatea instrumentului
(Clar: si Carrison 200)). in punct de vedere practice, acest format ofera clinicianului
oportunitatea de a alege un subset de diagnostic pentru a-l evalua, daca timpul nu permite o
evaluare omnibus. Insa, datorita comorbiditatii enorme dintre tulburarile de personalitate, aceasta
abordare selective poate induce in eroare.
I-' aran%ea!a intrebarile in functie de anumite teme cum ar fi munca, relatiile
interpersonale, afectele si testarea relaitatii. Acest aran%ament tinde sa cree!e un discurs mai
natural si permite clientului sa reflecte!e la viata sa in functie de domeniile cu care el este cel
mai familiar. Aceasta abordare este avanta%oasa si pentru ca permite clinicianului sa investig#e!e
criteriile diagnostic care se suprapun printr-o singura intrebare.
*I--I+ si -I-I+ ofera versiuni cu ambele tipuri de formate.
I-'-I+ si *CI-II au si beneficiul unui c#estionar de tip screening.
b Interviuri bazate pe trasaturi
'xista 4 interviuri clinice semistructurate pentru evaluarea patologiei de personalitate din
perspective trasaturilor. Acestea sunt:
'ersonality Assessment Schedule 'AS+ &.rer, )1(()
Dia,nostic Interview for 3orderline 'atients 4 1evised DI3-1+ Kanarini, 9underson,
/ran:enburg si C#aunc. )1(1)
Dia,nostic Interview for 5arcissism DI5, 9underson, ,onning-stam si 7od:in )110)
'sychopathy -hec0list-revised '-"-1* Care, )11))
Aceste interviuri au fost construite pentru a oferi informatii despre trasaturile de personalitate
patologice, ba!ate pe conceptuali!area tulburarilor de personalitate in functie de, dar nu total
consistent, cu conceptia *". Cu exceptia -A*, feicare evaluea!a o singura categorie
diagnostic. Aceste tipuri de interviu, ba!ate pe o singura categorie, ofera mult mai multe detalii
decat interviul de diagnostic total0 astfel ofera informatii clinice bogate, desi durea!a aprox. 2 ore
pentru fiecare diagnostic.
6. Inventare de tip self'report
Aceste instrumente diagnostic pot fi de mare folos pentru identificarea eficienta si rapida a
problemelor clinice inainte de a incepe tratamentul. 'le pot fi utili!ate si pentru a evalua
progresu0l terapiei. 5a fel ca si interviurile semistructurate, inventarele de tip self-report sunt
impartite in doua categorii:
a Inventare bazate pe diagnostic
Acestea sunt:
'ersonality Disorder &uestionnaire 'D&-6+ C.ler, )114)
-oolid,e Axis II Inventory -ATI* Coolidge si "er8in )112)
27
Schedule for 5onadaptative and Adaptative 'ersonality S5A'+ Clar: )11<)
(isconsin 'ersonality Inventory (IS'I0 Flein, 7en%amin, ,osenfeld si al. )11<)
Minnesota Multiphasic 'ersonality Inventory 4 'ersonality Disorder Scales MM'I-'D0
"ore., Baug# si 7las#field, )1(2)
Millon -linical Multiaxial Inventory-III M-MI-III, "illon, avis, "illon, )114)
The 'ersonality Assessment Inventory 'AI+ "ore., )11))
-=-4, CA&I si *6A- au fost special de!voltate pentru a evalua criteriile diagnostic ale Axei II,
in timp ce "C"I si BI*-I au fost de!voltate pentru a evalua conceptuali!arile unice ale
autorilor pentru tulburarile Axei II.
e!voltarea ""-I-- si -AI nu a fost facuta pe criteria *" si de aceea ofera o
evaluare mai #olista, globala a patologiei de personalitate.
Instrumentele difera si in termini de lungime, validitate, fidelitate si cantitatea de training
necesara pentru a le interpreta. esi aceste instrumente ofera avanta%ul vite!ei si eficientei, au
fost destul de criticate in legatura cu capacitatea lor de a face distinctii diagnostic categoriale
atunci cand sunt folosite ca instrumente e psi#odiagnotic clinic singulare. Dnii cercetari
considera ca sunt cele mai utile dispositive de screening, mai ales -=-4.
b Inventare bazate pe trasaturi
"ulti autori considera ca evaluarea clinica a patologiei de personalitate ar trebui focali!ata pe
trasaturile de personalitate si nu pe categoriile diagnotice. Astfel, mai multe instrumente de tip
self-report ba!ate pe trasaturi au fost construite pentru a evalua trasaturile de personalitate
patologice dar si normale. Aceste instrumente ofera informatii bogate, detaliate despre individ
care pot suplimenta informatiile adunate din interviul clinic. Dnele instrumente masoara trasaturi
multiple in timp ce altele se focali!ea!a pe o singura dimensiune. Alegerea instrumentului
depinde de scopurile evaluarii. Instrumentele desemnate sa evalue!e patologia personalitatii nu
evaluea!a direct tulburarile Axei II din *"-I+, ci component ale acestor tulburari, ba!andu-se
pe diferite teorii ( de ex. 7ig-/ive "odel). Aceste instrumente, in ciuda potentialului lor de
utilitate clinica, sunt cel mai frecvent utili!ate in scopuri de cercetare.
Schedule for 5onadaptative and Adaptative 'ersonality S5A'0 Clar:, )11<)
Dimensional Assessment of 'ersonality 'atholo,y- 3& (*c#roeder, Borms8ort# si
5ivesle. )112, )114)
'ersonality 'sychopatholo,y-7ive 'S)-80 Car:ness si "c6ult., )114)
Inventor. of -ersonalit. Ergani!ation (I-E0 Cler:in, /oelsc# si Fernberg, 200))
Inventory of Interpersonal 'ro!lems-'ersonality Disorder Scales II'-'D0 -il:onis,
Fim, -roietti si 7ar:#am, )11;)
28
'sychopathic 'ersonality Inventory ''I* "ilienfeld si Andre8s, )11;)
Schi%otypal 'ersonality .uestionnaire S'&0 ,aine, )11))
Multidimensional 'ersonality &uestionnaire M'&0 &ellegen, )1(2)
5E/ 'ersonality Inventory-revised 5E/-'I-10 Costa si "cCrae )112)
Tridimensional 'ersonality &uestionnaire T'&0 Cloninger, -r!.bec: si *vra:ic, )11))
PROBLE4A INTREBARILOR DIRECTE SI A RAPORTARII CLIENTULUI
&ulburarile Axei I au avanta%ul diagnostic ca sunt ba!ate pe s.mptom si sunt obiective, astfel
incat exista suprapuneri de constructe mai putine si o mai mica comorbiditate diagnostic. Cu
toate acestea se pare ca te#nologia de!voltata pentru a a%uta la evaluarea clinica a tulburarilor
Axei I (de ex. Interviurile semistructurate, instrumentele self-report), nu functionea!a la fel de
bine pentru tulburarile Axei II. In ceea ce priveste tulburarile Axei I, clientii pot raspunde la
intrebari directe depsre simptomele lor. &otusi, increderea in intrebari directe si in raportarile
clientului legate de evaluarea personalitatii, este problematica.
In primul rand, amintirea paternurilor pervasive de comportament de-a lungul mai multor
ani poate fi deficitara. In al doilea rand, descrierea adecvata a trasaturilor de personaliatte poate
fi negative afectata sau influentata de dispo!itia curenta ( de ex. epresia), ceea ce indica
necesitatea evaluarilor repetate. In al treilea rand, criteriile Axei II tind sa fie mai subiective si
interne (si mai putin ba!ate pe comportamente), astfel incat clinicianul trebuie sa se ba!e!e pe
abilitatea individului de a reflecta adecvat si a raporta propria experienta. Cu toate acestea multe
trasaturi de personalitatetind sa fie egosintonice si incosntiente iar recunoasterea lor necesita o
anumita capacitate de insig#t si auto-constienti!are. In plus, multe criteria sunt social
inde!irabile, determinand clientul sa nege pre!enta lor (foarte comun in Clusterul 7).
e aceea, unii considera ca interviurile semistructurate si instrumentele self-report nu
sunt mi%loacele ideale de a evalua patologia personalitatii in practica clinica. Dn interviu clinic
care permite clientului sa ofere o descriere narativa despre sine (cu accent pe interactiunile cu
ceilalti), combinata cu observarea atenta a comportamentului clientului (mai ales cu clinicianul),
precum si constienti!area reactiilor emotionale proprii clinicianului (contratransferul) sunt de
preferat. e fapt, cercetarile au demosntrat ca aceasta abordare este cea mai utili!ata in practica
clinica, indifferent de formarea sau orientarea teoretica a clinicienilor.
ASPECTE PRAG4ATICE DIN PRACTICA CLINICA CU TULBURARI DE
PERSONALITATE
"ulte dintre aspectele concrete intalnite in practica clinica cu &- au fost discutate
anterior si se focali!ea!a pe dificultatea inerenta a psi#odiagnosticului clinic al &- (de exemplu:
29
constructele vagi care se suprapun, nivelurile inalte de comorbiditate, clasificare categoriala
versus dimensional, aspectele de neincredere ale instrumentelor self-report, etc). Aceasta pare a
fi o problema specifica a &-. In ca!ul unei depresii, doi clinicieni pot sa nu fie de accord cu
privire la etiologies au terapie, dar intotdeauna vor fi de accord cu tabloul clinic al bolii.
Clientii cu &- sunt foarte dificili. In plus fata de complexitatea diagnostic si subtilitatea
pre!entarii pe care clientii o fac, simptomatologia tulburarilor de personalitate si stilul
interpersonal (de exemplu, tentativele de suicid, instabilitatea afectiva, iritabilitatea,
comportamentul auto-abu!iv, grandomania, retragerea sociala etc) pot suscita reactii puternice
( de exemplu, sentimente de nea%utorare, furie, frustrare, resentiment) la clinician. 5ucrul cu
acesti clienti necesita multa rabdare si pregatire de specialitate din partea clinicianului. &rebuie
evitat pericolul de a pune diagnostic de &- doar dintr-o singura intalnire. -e de alta parte, este
important de retinut ca nu toti clientii dificili au tulburare de personalitate..
in punct de vedere practic, un psi#odiagnostic clinic correct al patologiei de
personalitate necesita timp (cateva !ile sau saptamani).
ABU.UL DE SUBSTANTE
DESCRIEREA TULBURARII
30
etectarea abu!ului de substante (A*) este o sarcina generala a clinicianului (indifferent
de speciali!area sa) datorita impactului pe care il are aceasta tulburare asupra diagnosticului,
tratamentului si re!ultatelor terapeutice. atele epidemiologice sugerea!a ca 21-203 dintre
indivi!ii care se pre!inta la cabinet de sanatate mintala au tulburari datorate A*. atorita
comorbiditatii mari intre tulburarile de comportament si dependent de droguri, fiecare clinician
poate avea multe ca!uri in care utili!area substantelor este un factor important in
psi#odiagnostic. "ai mult, utili!area drogurilor si abu!ul poate influenta sanatatea, poate reflecta
tulburari de comportament si poate interactiona cu medicatia sau poate produce efecte contrare.
Dtili!area drogurilor este foarte raspandita printer americani, aproximativ )4-)( milioane
de oameni indeplinesc criteriile *"-I+ pentru abu!ul de alcool sau dependenta (6IAAA,
)11>). Intre 4 si ; milioane de americani abu!ea!a sau sunt dependent de droguri ilegale si mai
mult de 42 de milioane sunt dependent de nicotina (6IA, )114). e asemenea, multi utili!atori
de droguri ilicite abu!ea!a si de alcool.
-ersoanele care abu!ea!a de substante au raportat faptul ca experiemtea!a mai multe
problem de comportament decat oamenii cu orice alt sindrom psi#iatric (,oss, 9lasser si
germanson, )1((0 Bilson, 6at#an, EJ5ear. si Clar:, )11;). Comorbididatea este mai mare la cei
care sunt dependent de droguri ilicite decat de alcool. *e cunosc destul de putinde despre
comorbiditatea pentru abu!ul de nicotina, desi date de cercetare recente sugerea!a faptul ca
exista procente mari de tulburari de anxietate$depresie printer dependentii de nicotina, procente
similar cu ale celor care utili!ea!a droguri ilicite (Fandel, Cuang si avies, 200)). -rinter
femeile care abu!ea!a de substante, cele mai commune comportamente comorbide sunt depresia
(Cesselbroc: si Cesselbroc: )11;) si anxietatea (*:instad si al. )11;). -rintre barbate, cea mai
comuna tulburare de comportament este tulburarea de personalitate antisocial Cesselbroc: si
Cesselbroc: )11;).
*imptomele de intoxicare si retragere pe care le provoaca multe substante sunt foarte
similar cu ale altor tulburari de comportament. *"-I+-&, (A-A, 2000) ofera in detaliu
tulburarile induse de substante. Acest fapt refelcta natura bidirectionala a relatiei dintre
tulburarile de comportament si A*: A* poate fi atat cau!a cat si consecinta tulburarilor de
comportament0 si, tulburarile de comportament pot fi atat cau!a cat si consecinta abu!ului de
substante.
-si#odiagnosticul clinic al utili!arii de substante si al abu!ului serveste mai multor
scopuri. 'valuarea A* se imparte in ; niveluri care reflecta functiile psi#odiagnosticului:
31
a) *creeningul pentru a determina daca utili!area sau abu!ul de substante este o problema
pentru un client particular si felul in care utili!area sau abu!ul poate relationa cu problema
acu!ata de client.
b) e!voltarea unei imagini despre utili!area de substante a clientului si de!voltarea unui
plan de tratament preliminar..
c) eterminarea diagnosticului adecvat, care implica evaluarea clinica complete a
substantelor utili!ate, masura in care sunt utili!ate si posibilele legaturi cu tulburari de
comportament comorbide.
d) e!voltarea unei intelegeri compre#ensive a istoriei clientului: utili!area drogurilor,
istoria de tratament, factorii psi#osociali asociati cu utili!area drogurilor, anali!a functional a
cau!elor si consecintelor utili!arii drogurilor.
e) isponibilitatea (nivelul de pregatire) clientului de a sc#imba utili!area acestor substante,
atitudinile clientului fata de tratament, barierele tratamentului, scopuri si nivelul de implicare al
clientului in tratament.
f) 'valuarea clinica dupa inc#eieirea tratamentului.
-entru a evalua clinic A*, clinicianul trebuie sa cunoasca criteriile utili!ate pentru
diagnosticul tulburarii A*. *"-I+-&, (A-A, 2000) divide problemele in tulburari ale utili!arii
de substante si tulburari induse de substante.
Tulburarile induse de substante sunt cele in care simptomele pre!entate sunt
fenomenologic similar cu cele ale unei tulburari de comportament dar sunt atribuite utili!arii
unei substante. 'xista )0 tulburari induse de substante enumerate: intoxicatia cu su!stante+
retra,erea datorata su!stantei+ delir Indus de su!stanta+ dementa persistent indusa de su!stanta+
tul!urare amnestica indusa de su!stanta+ tul!urare psihotica indusa de su!stanta+ tul!urare de
dispo%itie indusa de su!stanta+ tul!urare de anxietate indusa de su!stanta+ disfunctii sexual
induse de su!stante si tul!urare de somn indusa de su!stante.
Tulburarile datorate utilizarii de substante sunt categori!ate fie in termenii abu!ului de
substante fie in cei de dependent de substante. Aceste diagnostic se ba!ea!a pe un set comun de
criteria pentru cele )) clase de substante (alcool, amp#etamine sau substante similare0 cofeina,
cannabis, cocaine, #alucinogene, in#alante, nicotina, opioide, fenciclidine sau substante similar0
sedative, #ipnotice sau anxiolitice). 6ici cafeina nici nicotina nu pot fi diagnoticate ca A*0 de
asemenea, utili!area cafeinei nu poate fi diagnosticata ca dependent de substante.
Abuzulde substante este considerat ca fiind o tulburare mai putin perva!iva decat
dependent de substante. e aceea acest diagnostic a fost gandit pentru acele persoane care au
inceput de curand sa consume substante si au problem din aceasta cau!a.
32
Abu!ul de substante ste definit ca un patern de!adaptativ de utili!are de substante care
cau!ea!a consecinte adverse recurente si semnificative in realitatea sociala, fi!ica, legala,
vocational sau educationala in mod repetat in ultimele )2 luni. Criteriile abu!ului de substante se
focali!ea!a pe consecintele negative ale utili!arii repetate a substantei si exclude tolerant,
retragerea sau utili!area compulsiva. Astfel, unii indivi!i continua sa aiba consecinte adverse
relationate cu utili!area de substante o lunga perioada de timp fara a de!volta dependent de
substanta pentru ca nu au simptome care sa indice tolerant, retragere sau utili!area compulsive.
iagnosticul de dependenta de substante precede diagnosticul de A* daca a mai fost
diagnosticat o data cu dependent pentru aceeasi categorie de substante. ependenta de substante
se caracteri!ea!a prin simptome apartinand celor trei realitati de functionare: cognitiva,
comportamentala, si fi!iologica. Aceste simptome indica faptul ca individual continua sa
utili!e!e substante in ciuda problemelor semnificative relationate cu utili!area sa. Dn patern de
utili!are repetata, care determina tolerant, retragere si comportament compulsive de luare a
drogului, trebuie sa fie present. *evra%ul, definit ca dorinta puternica de a utili!e substanta, este
experientat de ma%oritatea indivi!ilor cu dependent de substanta. Acest diagnostic necesita ca trei
sau mai multe simptome sa apara simultan in orice moment pe parcursul a )2 luni de !ile. *unt
incluse > simptome: tolerant, retragerea, utili!area unor cantitati mai mari sau perioade mai lungi
decat intentia initiala, dorinta persistent sau eforturile fara success de a controla utili!area,
implicarea excesiva a timpului, sc#imbarea stilului de viata datorata utili!arii substantei,
utili!area continua desi constient de consecintele negative.
*e utili!ea!a doua specificatii care indica pre!enta $absenta tolerantei si retragerii: ?cu
dependent fi!iologica@ sau ?fara dependent fi!iologica@.
STRATEGII DE PSIHODIAGNOSTIC CLINIC
*trategiile de psi#odiagnostic clinic vor urmari ; niveluri de evaluare:
Nive#u# 1 6 Screenin+u#
'xista peste <0 de instrumente de evaluare de!voltate in ultimii 2 ani. 'xemple:
Alchohol 9se Disorders Identification Test A9DIT0 7abor, de la /uente, *aunders si
9rant, )112)
Alchohol 9se Disorders Identification Test to Include Dru,s A9DIT-ID0 Cambell,
7arrett, 7rondino, Cisler, "elc#art si *ollida. "c,o.)
Dru, A!use Screenin, Test (*:inner )1(2)
1ost Dru, A!use:Dependence Screener (,ost, 7urnam, *mit#, )11<)
The Trai,e Assessment for Addictive Disorder TAAD0 Coffman, )112)
33
Cercetarile recente sugerea!a faptul ca practicienii pot utili!e ""-I-2 pentru a face screening al
problemelor legate de A*.
Nive#u# 6 Eva#uarea scurta a -r"3#e&ei
upa ce persoana a fost identificata ca avand o problema legata de utili!area de
substante, este necesara o evaluare mai complete. &otusi exista aspecte care restrang aria de
evaluare: timpul clinicianului sau disponibilitatea clientului de a face o evaluare complete. Insa o
evaluare scurta a problemei clientului il poate a%uta sa constienti!e!e problema sa prin
comparative cu altii si pentru a creste motivatia de a se anga%a in tratament.
Instrumentele utili!ate in aceasta etapa, desi scurte, caracteri!ea!a problemele legate de
utili!area substantelor mai mult decat cele de screening.
The Drin0er Inventory of -onse.uences DrIn-) si Inventory of Dru, 9se -onse.uences
I5D9-) au fost de!voltate ambele de "iller, &onigan si 5ongabaug# ()112) pentru a oferi o
imagine complete a tipurilor de consecinte traite de client in raport cu utili!area
drogurilor$alcoolului.
1eadiness to -han,e &uestionnaire 1T-&+ Ceat#er, 9old, ,ollnic: )11)) ofera o ba!a
de discutie despre cat de pregatit este individul pentru a benecifia de gama complete de servicii
legate de utili!area de substante.
Nive#u# $ 6 Dia+n"sticu#
5iteratura de specialitate pune in evident peste 40 de instrumente care au ca obiectiv
evaluarea diagnostic compre#ensive a utili!arii de substante. The -omputer- or interviewer-
Administrated Structured -linical Interview for DSM-IV (/irst si al, )112) este un instrument
standardi!at, larg recunoscut de evaluare a tulburarilor legate de utili!area substantelor. Dn alt
instrument, mai scurt, dar la fel de valid, este Su!stance Dependence Severity Scale SDSS,
"iele, Carpenter, Coc:er#am, &rautman, 7laine si Casin, 2000).
Nive#u# ( 6 Eva#uarea c"&-re!ensiva -retrata&ent
-entru a intelege mai bine si complet etiologia complexa, de!voltarea, cronicitatea si
natura tulburarilor legate de utili!area de substante, dependenta, trebuie reali!ata o evaluare
clinica a urmatoarelor aspect: istoria de tratament, factorii bio-psi#o-sociali, factorii contextuali
culturali si de mediu, factorii mediatori sii moderator, efectele in plan interpersonal. Acest nivel
al evaluarii clinice este cel mai larg si mai profund dintre cele ;.
5iteratura de specialitate pune in evident peste )<0 de instrumente pentru a face
evaluarea compre#ensive pretratament. e exemplu:
34
The Addiction Severity Index MA'0 "arsden, 9ossop, *te8art, 7est, /arrell, 5e#man,
'd8ards sis tang, )11()
Alcohol A!stinence Self Efficacy Scale AASE0 iClemente, Carbonari, "ontgomer si
Cug#es, )114)
The Dru, Avoidence Self-Efficacy Scales DASES0 "artin, Bil:onson, -oulos, )112)
The Su!stance A!use 1elapse Assessment SA1A0 *c#onfeld, -eters, olente, )11<)
The Desidered Effects of Drin0in, 5IAAA)
"ulte dintre aceste instrumente sunt utile pentru a de!volta o anali!a functional a utili!arii de
catre client a substantelor, cau!ele si consecintele utili!arii de substante.
Nive#u# * 6 Eva#uarea )act"ri#"r #e+ati ,e trata&ent si ,in interi"ru# trata&entu#ui
Acest nivel al evaluarii clinice se adresea!a factorilor ce tin de motivele clientului de a
cauta tratament, nivelul de pregatire pentru sc#imbare, anga%amentul, accesibilitatea si utili!area
factorilor relationati cu tratamentul. Alte scopuri ale acestui nivel sunt: factorii de procesualitate
ai tratamentului, planificarea tratamentului, relatia terapeutica. "ai mult, acest nivel poate
include evaluarea fidelitatii si a calitatii abordarii terapeutice oferite. Aceste evaluari centrate pe
procesualitate pot oferi date despre calitatea initiativelor de tratament.
-ircumstances+ Motivation+ 1eadiness and Suita!ility Scales -M1S0 e 5eon, "elnic:,
Fressel si Mainc#ill )114)
'rocesses of -han,e &uestionnaire '-&0 -roc#as:a, +elicer, iClemente si /ava )1(()
pentru a evalua perceptiile clientului legate de sc#imbarea de sine
Alcohol and Dru, -onse.uences &uestionnaire AD-&0 Cunning#am, *obell, 9avin,
*obell si 7reslin )11>) pentru a evalua costurile si beneficiile utili!arii de alcool so
droguri
1easons and 7ears a!out Treatment &uestionnaire 17T&0 Eppen#eimer, *#ee#an,
&a.lor )1(()
1ecovery Attitude and Treatment Evaluator 1AATE0 "ee5ee )1(() pentru a evalua
atitudinile legate de recuperare
Treatment Services review TS10 "c5ellan, Alterman, Cacciola, "et!ger si EJ7rien,
)112)
Nive#u# 7 6 Eva#uarea re'u#tate#"r
*electia instrumentelor trebuie sa vi!e!e toata pla%a de dimensiuni relationata cu tratarea si
evaluarea tulburarii. e exemplu, pentru evaluarea re!ultatelor tratamentului pentru alco#olism,
clinicienii ar trebui sa include masuratori ale alcoolului (de ex# 7orm ;< evaluea!a frecventa si
cantitatea de alcool utili!ata !ilnic0 "iller, )11;)0 consecintele utili!arii alcoolului (de ex. The
35
DrIn- evaluea!a consecintele utili!arii de alcool in plan intrapersonal, interpersonal, fi!ic,
controlul impulsului si responsabilitatea sociala), moderatorii$ mediatorii potentiali ai re!ultatelor
(de ex. AASE* i Clemente si al. )114), functionarea specifica non-alcoolica (de ex.
'sychosocial 7unctionin, Inventory0 /eragne, 5ongabaug# si *tevenson, )1(<).
Alte instrumente:
The Short Index of 'ro!lems "iller si al )112)
Addiction Severity Index ("c5ellan si al )112)
ASPECTE PRAG4ATICE DIN PRACTICA CLINICA
Cu cat clinicianul va anga%a clientul intr-o evaluare mai profunde si mai complete, cu atat
mai multe resurse va necesita in termeni de timp si costuri. 'xceptie face evaluarea de la nivelul
2 care poate fi facuta fara evaluarea de la nivelul 4.
'xista cateva aspect practice care trebuie luate in considerare atunci cand sunt
implementate instrumente de screening in practica clinica. e exemplu, identificarea
problemelor legate de utili!area de substante necesita un s.stem de tratament care sa serveasca
nevoilor de tratament ale clientilor. "ulte servicii sociale nu intreaba despre problemele legate
de substante pentru ca nu stiu unde sa trimita clientii pentru tratament.
Cel mai util si practic nivel de evaluare aflat la dispo!itia clinicienilor este administrarea
de instrumente scurte pentru a reali!a un psi#odiagnostic pretratament al statusului clientului si
pentru a oferi feedbac: clientilor pentru a facilita anga%area lor in tratamente formali!ate. e
exemplu, multi client au reactionat la feedbac:ul legat de numarul de pa#are baute atunci cand
au fost comparati cu populatia generala0 ei au fost atat de impresionati incat au fost motivate sa
reduca numarul de pa#are pana cand vor a%unge la media populatiei. e asemenea clientii au
considerat ca feedbac:ul despre magnitudinea concentratiei estimate de alcool din sange in cea
mai ?beata@ !i a lor si media acestei concentratii intr-o !i obisnuita de bautura, este un indicator
foarte puternic despre nivelul de tolerant la alcool si despre problemele care pot aparea in aceasta
stare intoxicata. Clientii au mai comunicat faptul ca feedbac:ul la scalele rInC ofera o
conexiune directa intre a bea -a fi intoxicat- aparitia problemelor consecutive. &ot legat de scalele
rInC, clientilor li s-a parut de mare a%utor faptul ca exista un focus pe felul in care bautura le-a
creeat diferite tipuri de problem (de ex. Consecinte in plan intra si interpersonal, fi!ic, controlul
impulsurilor, responsabilitatea sociala).
Dneori clientii sunt reticenti in a completa teste si scale de evaluare. e obicei a%uta ca
clinicienii sa asigure clientii ca re!ultatele nu-I vor ?etic#eta@ si nici nu-I vor ?pacali@, ci permit
doar formarea unei imagini mai clare, concise despre cum utili!ea!a ei substantele. -e de alta
36
parte, este util de accentuat idea ca re!ultatele evaluarii ii va a%uta sa decida in deplina cunostinta
de cau!a ce vor sa faca, si sublinia!a faptul ca nu este rolul clinicianului sa ia deci!ii in locul
clientului.
Incura%area comunicarii, a discutiilor desc#ise despre gandurile, emotiile, ingri%orarile sau
preocuparile clientilor este cea mai puternica strategie motivationala, carae poate in sc#imb
reduce ambivalenta legata de utili!area riscanta a substantelor si mareste disponibilitatea
clientilor de a sc#imba practicile utili!arii drogurilor sau alcoolului.
Contrar convingerii generale ca persoanele cu A* ?neaga@ sau mint atunci cand
completea!a instrumente self-report, multi cercetatori au descoperit ca aceste instrumente pot
adduce date reale si de incredere daca sunt indeplinite cateva criterii. *obell si *obell ()112)
enumera factorii care pot intensifica acuratetea raportarilor:
a. Indivi!ii sa fie alco#ol-free
b. *a li se asigure deplina confidentialitate
c. Interviul sa fie sustinut in cadre clinice care promovea!a onestitatea
d. Intrebarile interviului sa fie clare si pe intelesul clientilor.
TULBURARI DE ALI4ENTATIE
DESCRIEREA TULBURARII
&ulburarile de alimentatie (&A), asa cum sunt ele descries in *"-I+ pot fi conceptuali!ate
ca avand mai multe arii de simptome care ar trebui evaluate. *e considera ca exista ;
caracteristici esentiale ale &A care ar trebui evaluate clinic:
- "asura corpului
- "ancatul compulsiv
- Comportamnetul compensator (de ex. +oma)
- "ancatul restrictiv
- Imaginea corporala
37
- -si#opatologia generala
-entru a stabili un diagnostic de &A trebuie utili!ate criteriile di *"-I+.
%riterii "S)7I* pentru Anorexia 0ervoasa:
A. ,efu!ul de a mentine greutatea corporala la minimum greutatii normale conform varstei
si inaltimii
7. In ciuda greutatii sca!ute, persoana are o teama intensa ca se va ingrasa sau ca va devein
grasa
C. &ulburarea imaginii corporale. 6egarea gravitatii statusului de greutate sca!uta
. Absenta a cel putin < cicluri menstruale consecutive ( la femei care au trecut de
pubertate)
Tipuri de Anorexie 0ervoasa8
a. Tipul restrictiv: -ersoana nu se anga%ea!a regulat in comportament de mancat compulsiv
si compensator
b. Tipul vomitiv:mancat compulsiv: -ersoana se anga%ea!a regulat in comportamente
compulsive de mancat si compensatorii.
%riterii "S)7I* pentru Buli!ia 0ervoasa
A. 'pisoade de mancat compulsive care sunt recurente. Dn episode de mancat compulsive
are ambele caracteristici ce urmea!a:
- A manca intr-o perioada scurta de timp o cantitate mare de mancare, si
- *entimental lipsei de control asupra mancatului in timpul episodului
7. Comportament compensator recurrent pentru a preveni crestera in greutate (de exemplu:
voma indusa, utili!area de laxative, diuretice sau alte medicamente0 exercitii fi!ice
excessive
C. "ancatul compulsive si comportamentele compensatorii apar ambele de cel putin doua
ori pe saptamana pe o perioada de < luni.
. Auto-evaluarea este puternic influentata de forma si greutatea corpului.
'. &ulburarea nu apare exclusive in timpul episoadelor de Anorexie 6ervoasa
Tipuri de Buli!ie 0ervoasa8
a. Tipul vomitiv: persoana se anga%ea!a regulat in comportamente de voma auto-indusa sau
utili!area de laxative, diuretice etc.
b. Tipul non-vomitiv: -ersoana utili!ea!a alte comportamente compensatorii, cum ar fi
exercitiile excessive, dar nu se anga%ea!a regulat in in comportamente de voma auto-
indusa sau utili!area de laxative, diuretice etc.
STRATEGII DE PSIHODIAGNOSTIC CLINIC
1. Instru&ente ,e screenin+
In ultimii 22 de ani, psi#ologii si psi#iatrii au de!voltat o serie de instrumente scurte de screening
pentru &A.
38
Eatin, Attitudes Test EAT0 9arner si 9arfin:el, )1>1) este un inventar de 40 de itemi de
tip self-repoart, care vi!ea!a simptomele de anorexie nervoasa. 'xista si o variant pentru copii.
Eatin, Disorder Dia,nostic Scale EDDS0 *tice, &elc# si ,i!vi 2000) este un instrument
scurt de tip self-report care utili!ea!a criteriile diagnostic ale *"-I+ si este format din 22 de
itemi. 'ste utili!at pentru a face screeningul urmatoarelor tulburari: anorexia, bulimia si
tulburarea mancatului complusiv.
Eatin, Disorder Examination-&uestionnaire EDE-&0 /airburn si 7eglin )114)
evaluea!a trasaturile central ale anorexiei si bulimiei. -oate fi utili!at si pentru screeningul
mancatului compulsive, comportamentului de voma sau a altor preocupari legate de marimea
corporala, forma corpului si comportamentul alimentar.
. Interviuri ,ia+n"stic -entru tu#3urari#e ,e a#i&entatie
Interviurile diagnotice sunt cele mai valide si de incredere metode pentru a stabili
diagnosticele clinice. Au fost de!voltate doua interviuri semi-structurate pentru &A.
Eatin, Disorder Examination EDE0 Cooper si /airburn )1(>0 /airburn si Cooper, )11<)
este un interviu semistructurat contruit pentru a evalua psi#opatologia asociata cu anorexia si
bulimia nervoasa. 'ste considerat unul dintre cele mai bune instrumente de a evalua simptomele
esentiale ale &A. Instrumentul masoara doua comportamente: mancatul prea mult si controlul
extreme al greutatii corporale. e asemenea, masoara severitatea simptomelor &A. A fost contruit
ca o masura a re!ultatelor terapeutice.
Interview for Dia,nosis of Eatin, Disorder+ 6
th
version IDED-IV0 Futlesic, Billiamson,
9leaves, 7arbin si "urp#.-'beren! )11() a fost construit pentru a stabili diagnosticul de
anorexie, bulimie, tulburare de alimentatie compulsive si alte tulburari de alimentie
nespecificate. Dtili!ea!a criteriile diagnostice ale A-A ()114). 'ste larg utili!at pentru
diagnosticul diferential.
$. C!esti"nare &u#tisca#are -entru tu#3urari#e ,e a#i&entatie
In practica clinica, adesea este foarte convenabila utili!area unui singur c#estionar pentru a
masura o varietate de simptome sau arii problematice.
Eatin, Disorder Inventory -2 EDI-20 9arner )11)) a fost de!voltat pentru a identifica
anorexia si bulimia nervoasa. Are 1) de itemi si este un instrument de tip self-report. 'valuea!a
domeniile simptomatologice associate cu &A. Contine )) scale: impulsul de a slabi, bulimia,
insatisfactia corporala, ineficienta, perfectionismul, neincrederea interpersonal, constienti!area
interoceptiva, teama de maturitate, ascetismul, reglarea impulsurilor, insecuritatea sociala.
39
"ultidimensional Assessment of 'ating isorder *.mptoms ("A'*0 Anderson,
Billiamson, uc#mann, 9leaves si 7arbin )111) a fost de!voltat pentru a masura re!ultatele
terapeutice in ca!ul &A. Contine ; scale: mancatul compulsive, mancatul restrictive,
comportamentul purgativ, teama de grasime, evitarea mancarurilor inter!ise si depresia. *pre
deosebire de 'I-2, "A'* evaluea!a clinic doar simptomele-c#eie ale &A. Contine 2; de
itemi.
(. 4et",e ,e a eva#ua "3iceiuri#e a#i&entare -at"#"+ice
3ulimia Test-1evised 39"IT-10 &#elen, /armer, Bonderlic# si *mit# )11)) contine 2(
de itemi desemnati sa masoare simptomele bulimiei nervoase asa cum a fost definite de *"-III.
Auto-monitori%area comportamnetului alimentar este o metoda utila de a obtine
informatii despre comportamnetul alimentar si pentru a conduce o anali!a functional a
comportamentului alimentar patologic. Informatiile obtinute prin auto-monitori!are vi!ea!a:
paternuri temporare de alimentatie, tipul si cantitatea de mancare folosite, frecventa si topografia
episoadelor compulsive si a celor purgative, dispo!itia afectiva dinainte si dupa mancat. Aceasta
metoda este o component esentiala pentru terapia cognitive-comportamentala a &A.
Eatin, Inventory EI* *tun:ard si "essic: )1(() contine trei scale: constrangeri de dieta
(cognitive), de!in#ibitia, foamea perceputa. *tudiile au aratat ca abordarile rigide ale dietelor se
asocia!a cu mancatul mai mult iar abordarile mai flexibile de dieta nu.
*. 4et",e ,e eva#uare a i&a+inii c"r-"ra#e
3ody Ima,e Assessment 3IA* Billiamson, avis, 7ennet, 9orec!n., 9leaves )1(1) este
un test ba!at pe stimuli figurali pentru e masura imaginea corporala. *e utili!ea!a 1 siluete cu
masuri corporale diferite. -acientul alege masura corporala care se potriveste perceptiei sale
actuale despre propriul corp si masura corporala ideala. iscrepanta dintre cele doua este o
masura valida a insatisfactiei corporale. 'ste un instrument utili!at doar pentru femei. +ariant
extinsa si pentru barbate se numeste 3ody Ima,e Assessment for /!esity 3IA-/)#
3ody Morph Assessment 3MA0 *te8art, Billiamson, *meets si 9reen8a. 200)) este un
instrument computeri!at valid de a masura imaginea corporala. 5a fel ca si 7IA-E, 7"A
estimea!a masura corporala curenta, ideala si re!onabila.
3ody Shape &uestionnaire 3S&0 Cooper, &a.lor, Cooper si /airburn, )1(>) este un
c#estionar self-report de <4 de itemi care masoara preocuparea excesiva a persoanei legata de
marimea si forma corpului. Instrumentul evaluea!a insatisfactia legata de corp, intentia de a tine
40
dieta si poate fi un instrument bun de a masura preocuparile corporale excessive ale femeilor cu
greutate normal (considerate un tip subclinic de &A).
7. 4asurarea +reutatii8&asei8c"&-"'itiei c"r-"ra#e0 c"&-"'itia c"r-"ra#a
Indicele de masa corporala nu exprima diferentele legate de compo!itia corporala, adica
procentele de carne si grasime. Dneori, masurarea compo!itiei corporale necesita ec#ipamente
sop#isticate care depasesc posibilitatile clinicienilor. 'valuarea bioelectrica este un mi%loc mai
convenient si mai putin costisitor.
9. Dia+n"sticu# si eva#uarea tu#3urari#"r -si!iatrice c"&"r3i,e
Cel putin %umatate dintre ca!urile cu &A din practica clinica au si alte problem psi#iatrice
care devin obiective terapeutice. escriem in continuare trei metode care au fost folosite cu
success pentru a evalua aceste arii problematice.
Structured -linical Interview for Dia,nosis of DSM-IV Axis I Disorders S-ID0 /irst0
9ibbon, *pit!er si Billiams )112) este considerat ?instrumental de aur@ pentru diagnosticul valid
si obiectiv al tulburarilor comorbide.
Minnesota Multiphasic 'ersonality Inventory MM'I-20 7utc#er )110) are )0 scale
clinice si sute de scale suplimentare. Ca!urile anorexie si bulimie au crescute scorurile la scalele
)(Cs)0 2 ()0 < (C.)0 4 (-d)0 > (-t) si ( (*c) ceea ce repre!inta profilul tulburarilor nevrotice.
Symptom -hec0list-10 (S-"-;<0 erogatis )1>>) este o metoda de screening a
problemelor psi#ologice generale. "asoara 1 domenii simptomatologice ce include depresia,
anxietatea, simptomele obsesiv-compulsive, simptome psi#otice. e asemenea, instrumentul are
trei scale de evaluare a severitatii simptomelor.
:. Eva#uarea c#inica a -r"3#e&e#"r s-ecia#e
Adesea, pacientii cu &A pre!inta preocupari (interese) speciale care sunt unice problematicii
in cau!a. Au fost de!voltate mai multe instrumente pentru a le evalua.
7ood -ravin, Inventory 7-I0 B#ite, Billiamson, 9reen8a. 2002) este un instrument de
masurare al poftelor de mancare speciale si contine 4 scale: pofta pentru dulce, pofta pentru
amidon, pofta pentru grasimi si pentru fast-food. Instrumentul are si un scor total care poate fi
utili!at ca index general al severitatii poftelor de mancare.
3ody -hec0in, &uestionnaire 3-&0 ,eas, B#isen#unt, 6eteme.er si Billiamson,
2002). Dnul dintre cele mai putin evidente simptome associate cu &A este verificarea compulsiva
a diverselor arii corporale (de ex. *olduri sau stomac) sau a intregului corp (de ex. Ebservatia
41
folosind oglinda sau cantarul in mod compulsiv) pentru a detecta sc#imbarile minore de grasime.
7C= masoara severitatea acestui set de simptome comportamentale.
Muscle Appearance Satisfaction Scale MASS0 "a.ville, Billiamson, B#ite, 6eteme.er
si rab, 2002). -reocuparile de imagine ale barbatilor constituie un subiect de studiu recent.
Instrumentul masoara preocuparea excesiva a barbatilor legata de aparenta musc#ilor. 7arbatii
care sunt obsedati de marimea corpului lor adesea isi percep corpurile ca fiind prea slabe sau
insufficient de musc#iuloase. Aceasta distorsiune de imagine corporala se asocia!a cu fitnessul
compulsive si utili!area de steroi!i pentru a corecta defectul.
DISFUNCTIILE 4ARITALE
DESCRIEREA DISFUNCTIEI 4ARITALE
isfunctia maritala (") poate fi descrisa dintr-o varietate de perspective. -artenerii se
pot comporta in modalitati diferite: cu resentimente profunde, se critica, se acu!a0 uneori au
comportamente violente si intimidante. Cu toate acestea, " este mai mult decat
comportamentul neplacut pe care il vedem sau ne este descries de sotii nefeciciti. Cercetarile din
ultimele decenii au descoperit modalitatile caracteristice in care un sot nefecit poate gandi despre
sine, despre partenerul sau sau despre relatia sa. In plus, sotii nefericiti au modalitati
caracteristice de a simti si a raspunde emotional la conflicte. Astfel, " este multidimensional,
42
si, in consecinta, clinicianul trebuie sa inteleaga sis a descrie cuplurile in feluri diverse. e
asemenea, exista o pla%a larga de instrumente de evaluare clinica a cuplurilor.
%o!porta!netul functional si dysfunctional
Cercetarile au aratat ca cuplurile nefericite seamana. In timp ce incearca sa-si resolve
divergentele, partenerii nefericiti demonstrea!a mai multa ostilitate, c#iar de la inceputul
conversatiilor si tind sa raspunda la replicile negative ale partenerilor (#e.man, 200)). Cuplurile
nefericite tind sa escalade!e in conflict atunci cand incearca sa-si resolve problemele, conducand
astfel la un comportament negativ si mai intens. Aceasta reciprocitate ne,ativa caracteri!ea!a
cuplurile nefericite.
Cuplurile nefericite dispun de un patern de conflict numit paternul de cerere-retra,ere
(stilul de interactiune anga%are-evitare) (C#ristensen si Ceave., )1100 ,aus#, 7arr., Certel si
*8ain )1>4). e exemplu, atunci cand sotia se plange ca sotul intotdeauna intar!ie la intalnirile
sociale iar sotul raspunde prin tacere sau incearca sa sc#imbe subiectul. Dnele cercetari au aratat
ca acest patern este afectat de alegerea problemei de discutat0 un partener care cauta sc#imbarea
intr-o problema specifica tinde sa fie in rolul de ?cerere@, iar partenerul care doreste sa pastre!e
status Nuo-ul tinde sa fie in rolul de retragere (C#ristensen si Ceave., )110)
%ognitiile
"odalitatile in care partenerii isi gandesc si isi percep problemele sunt semnificativ
associate cu statutul lor de cuplurio fericite sau nefericite. In studiile empirice au fost examinate
mai multe tipuri de cognitii despre casatorie, desi cea mai multa atentie au primit-o atribuirile
maritale. Atribuirile marital, sau explicatiile pe care sotii le au despre casnicie si despre
evenimentele care apar in timpul casatoriei, corela!a intens cu insatisfactia maritala. Cuplurile
nefericite tind sa atribuie evenimentele negative caracteristilor globale si stable ale partenerului.
In plus, sotii care fac atribuiri ale responsabilitatii catre partenerul lor pentru problemele din
cadrul relatiei, tind sa fie mai putin satisfacuti de relatia lor.
7Aucom, 'pstein, *a.ers si *#er ()1(1) au demonstrate ca partenerii nefericiti au o
atentie selective pentru evenimentele negative, cunoscute sub numele de ?cautare negativa@
(negative trac:ing). Cuplurile aflate in distress tind sa subestime!e frecventa evenimentelor
placate cu 203 (,obinson si -rice, )1(0). 5egat de aceste date, Beiss ()1(0) a lansat ipote!a ca
sentimental primar dintr-o relatie maritala este cel care influentea!a perceptiile partenerilor,
astfel ca cuplurile nefericte vor percepe si interpreta evenimentele marital ca fiind negative iar
cuplurile fericite tind sa perceapa mai multe evenimente positive si acorda o mai mare
importanta evenimentelor din cadrul relatiei.
43
*otii nefericiti tind sa aiba standard sau credinte nerealiste cu privire la relatia lor
('idelson si 'pstein, )1(2). In mod specific, partenerii nefericiti tind sa imbratise!e credinta ca
partenerul poate citi preferintele, nevoile, dorintele celuilalt0 sau credinta ca este inerent negativ
pentru soti sa nu fie de accord (7radbur. si /inc#am, )11<). -e de alta parte, studii recente au
aratat ca standardele extreme de positive, orientate catre relatie si casatorie se asocia!a cu cupluri
care sunt in mod particular satisfacuti de relatia lor (7aucom, 'pstein, ,an:in si 7urnett )11;).
4xperientele e!otionale si alte di!ensiuni i!portante
In mod natural, sotii tind sa traiasca afecte ne,ative in timpul si dupa conflicte maritale.
*a.ers, Fo#n, /resco, 7ellac: si *ar8er (200)) au descoperit ca cuplurile marital nesatisfacute,
comparative cu cele satisfacute, experimentea!a cresteri mai mari ale emotiilor negative ca o
consecinta a discutiilor legate de relatia marital. Expresiile nonver!ale ale emotiilor tind sa
discrimine!e intre cuplurile fericite si cele nefericite mai mult decat interactiunile verbale
(9ottman si al. )1>>0 9ottman si al. )11().
Depresia corelea!a constant cu distresul marital. In studiile epidemiologice ale cuplurilor
marital, disatisfactia marital este asociata cu incidenta crescuta a despresiei ma%ore (B#isman si
7ruce )111). Aprox. <03 dintre recidivele depresiei ma%ore corelea!a cu insatisfactia maritala.
Aceasta relatie dintre conflictualitatea marital si depresie pare a fi mai putin consistent pentru
barbate decat pentru femei (/inc#am si al., )11>0 B#isman, 200)), in timp ce pentru barbate pare
ca depresia conduce la stress marital (/inc#am si al, )11>). Clinicienii care se ocupa de disstresul
marital trebuie sa evalue!a si depresia sis a reali!e!e planuri de tratament.
'xista doua caracteristici individuale diferentiale care se asocia!a cu parteneri nefericiti
in casatorie: afectivitatea ne,ativa si stilurile de atasament insecuri%ant. 'xista date care arata ca
tendinta de a trai afecte negative se asocia!a cu satisfactie marital sca!uta (Farne. si 7radbur.
)11>). In plus, stilul de atasament insecuri!ant corelea!a cu satisfactia marital sca!uta precum si
cu tendinta de a ramane in relatii nefericite (avila si 7radbur. 200)).
STRATEGII DE E5ALUARE CLINICA
/unctionarea maritala globala este probabil cela mai evaluat aspect al casniciei atunci
cand un cuplu se pre!inta la clinician. 'xista si alte aspecte ce pot fi evaluate clinic utili!and
instrumente specifice: paternuri de comunicare (-ommunication 'atterns &uestionnaire,
C#ristensen )1((), intimitatea ('ersonal Assessment of the Intimacy in 1elationship, *c#aefer si
Elson )1()), atasamentul (Adult Attachement Inventory, Collins si ,ead )110), cognitia marital
(Marital Attitude Survey, -ret!er, 'pstein, /leming )11)), coesiunea si adapatabilitatea (7amily
44
Adapta!ility and -ohesion Evaluation Scales, Elson, )1(;) si agresivitatea maritala (-onflict
Tactics Scale+ *traus, )1>1).
'xista multiple metode observationale de psi#odiagnostic al intercatiunilor de cuplu atat
in labortaor cat si pe ba!a temelor pentru acasa. Aceste metode necesita de!voltarea sistemelor
de codare, trainer care sa codifice comportamentul de comunicare al sotilor si anali!a de date
laborioasa O etape destul de nepractice pentru munca clinica de rutina. Cu toate aceste,
familiari!area clinicienilor cu aceste sisteme de codare poate fi benefica pentru ei. e exemplu,
anumite liste de comunicare se ba!ea!a pe aceste studii emirice (de ex. 1esponse to -onflict
Scale, 7irc#ler si /als-*te8art )114). e asemenea, descrierea detaliata a comportamentului
interctional si informatiile empirice despre corelatele affective ale comportamentului conflcitual
pot g#ida clinicianul in aspect precum: tipurile problematice de re!olvare a conflcitelor.
Clinicianul poate solicita cuplurilor, in timpul evaluarii, sa adopte stilul lor de re!olvare a
problemelor pentru a putea observa direct paternurile de comunicare.
/oarte multe informatii despre paternurile de comunicare si conflict pot fi obtinute prin
evaluarea comportamentala din timpul interviului clinic. Acest tip de interviu incepe de obicei cu
explicarea scopurilor interviului si abordarea generala a clinicianului. -rimele acu!e pot fi
identificate in dialogul cu fiecare partener, cu focali!are explicita asupra perspective subiective
proprii ale fiecarui partener asupra problemelor sau conflictelor (fara intrerferenta celuilalt
partener). Clinicianul g#idea!a fiecare partener sa ofere informatii detaliate despre aparitia
conflcitelor, conditiile specific ce conduc la conflict, factorii precipitatori ai conflictelor,
secventele conflcitlului, emotiile si perceptiile proprii legate de conflict.
4valuarile globale ale functionarii !aritale
-rima etapa in psidiagnosticul clinic al " este evaluarea globala a gradului de
satisfactie al fiecarui partener legat de relatie. E asemenea evaluare globala ofera clinicianului
informatii despre nivelul de distress al cuplului, nivelul de distress al fiecarui partener legat de
celalalt, diferite arii ale relatiei (comunicare, sex, copii).
Dyadic Ad=ustment Scale DAS, *panier, )1>;) masoara adaptarea maritala. Contine <2
de itemi.
1elationship Satisfaction &uestionnaire 1SAT* 7urns si *a.ers )1(() este un instrument
de tip self-report format din )< itemi. "asoara nivelul de saisfactie in )< arii relationale (de ex.
Comunicare si desc#idere, managementul finantelor in cuplu)
Marital Satisfaction Inventory MSI-,0 *n.der si Ai:man, )111). *ubscalele testului
include: nivelul global de stress, insatisfactia afectiva, intelegerea exprimata de partener,
45
satisfactia in relatiile sexual, de!acordul in aspect financiare, po!itia partenerilor legat de rolurile
traditionale$modern de sex.
Instru!ente de evaluare a co!unicarii !arital si a intercatiunii !aritale
Comunicarea si alte tipuri de interactiune marital sunt domenii importante pentru evaluarea
clinica a cuplurilor.
Styles of -onflict Inventory S-I0 "et!, )11<) contine )2; de itemi. 'ste un instrument
care organi!ea!a stilurile conflcituale de-a lungul a doua dimensiuni ortogonale: stilul anga%are
versus stilul evitare, stilul constructiv versus stilul distructiv. Comportamentele categori!ate ca
fiind constructive si de tip anga%ament se refera la assertion iar comportamentele de evitare si
distructive se refera la agresiunea fi!ica. E alta scala evaluea!a perceptiile unui partener asupra
comportamentului celuilalt. *calele cognitive evaluea!a gandurile partenerilor despre conflcitul
relational in termenii stilului de anga%are $ evitare.
The -ommunication 'atterns &uestionnaire -'&0 C#ristensen, )1((0 C#ristensen si
*ulla8a., )1(40 #eave., 5earson, Kumtobel si C#ristensen )11;) masoara paternal de interctiune
cerere-retragere. 'valuea!a self-reporturile partenerilor privind comportamentul lor interactional
in trei fa!e ale conflcitului: cand apare problema0 in timpul conflcitului si dupa conflict.
The 1esponse to -onflict Scale 1T-0 7irc#ler si /als-*te8art )114) contine 24 de itemi
si masoara strategiile de conflict distructiv, inclusiv violent marital.
-onflict Tactics Scale 2 -TS2, *traus si al. )11;)este cel mai fecvent utili!at instrument
pentru violent maritala. etectea!a comportamentele de negociere si coercitive de influentare a
relatiilor intime, cum ar fi agresivitatea fi!ica sau psi#ica.
The 'eterson Interaction 1ecord (-eterson )1>1) este un instrument de tip self-report
care cere partenerilor sa descrie in scris cel mai important eveniment al !ilei, conditiile in care a
avut loc, cum a inceput, comportamentle, gandurile si emotiile aparute. Caeste date pot fi
utili!ate pentru a examina sc#imburile dintre soti, asemanarile dintre descrierile lor, diferentele
de perceptie. 'ste un instrument ce evaluea!a intercatiunile cotidiene de acasa ale partenerilor.
%ognitiile !aritale
"a%oritatea studiilor asupra cognitiei marital s-au focail!at pe atribuirile sotilor despre
partner, conflcitele lor sau relatie.
1elationship Attri!ution Measure 1AM0 /inc#am si 7radbur. )112) evaluea!a atribuirile
cau!ale si atribuirile responsabilitatii.
Marital Attitude Survey MAS0 -ret!el si al. )11))
9unctionarea sexuala si tulburarile sexual
46
-oate fi utili!at un instrument de tip self-report pentru a determina gradul in care nivelul
de functionare sexuala a cuplurilui s-a micsorat si pentru a scana existenta disfunctiilor sexuale.
The Ari%ona Sexual Experiences Scales ASE>, "c9a#ue., gelenberg, "oreno, eldago,
"cFnig#t si "anber 2000) evaluea!a 2 elemente esentiale ale disfunctiei sexual: dorinta,
excitarea, lubrioficarea, abilitatea de a a%unge la orgasm si satisfactia data de orgasm.
ASPECTE PRAG4ATICE DIN PRACTICA CLINICA A DISFUNCTIEI 4ARITALE
esi interviul clinic ramane principal metoda de psi#odiagnostic clinic, clincienii trebuie
sa utili!e!e si instrumente mai standardi!ate. -artenerii cuplului marital trebuie motivati sa
participe la evaluare in mod onest si co#erent. e asemenea evaluarea clinica trebuie
individuali!ata in functie de ariile problematice ale cuplului.
RETARDUL 4ENTAL
DESCRIEREA TULBURARII
'valuarea psi#ologica a copiilor cu retard mental este foarte solicitata in scopuri
educationale de luare a unei deci!ii sau pentru managementul problemelor de comportament.
-roblemele de conduit, inlusiv agresivitatea sau alte comportamente disruptive, apar cu o
aproximatie de )2-423 la persoanele cu retard mental. &erapia eficienta a problemelor de
comportament la copii cu retard mental se ba!ea!a pe o evaluare compre#ensive a factorilor de
mediu care se asocia!a cu mentinerea problemelor comportamentale.
47
Conform definitiei, retardul mental se refera la ?o functionare intelectuala sub media
populatiei generale care coexista cu deficient in comportamentul adaptativ si se manifesta in
perioada de de!voltare si care afectea!a grav performantele educationale ale copilului@ (I'A,
)11>-legislatia federala *DA). Conform *"-I+-, (A-A, 2000) clasifica retardul mental doar
in functie de nivelul de inteligenta, desi in definitie specifica existanta deficientelor de adaptare
functionala.
a. ,etardul mental usor (I=P20->0)
b. ,etard mental moderat (I=P<2$40-20$22)
c. ,etard mental sever (I=P20$22-<2$40)
d. ,etard mental profund (I=PQ20$22)
STRATEGII DE E5ALUARE CLINICA
Eva#uarea )uncti"narii inte#ectua#e
'xista instrumente de psi#odiagnostic clinic construite pe ba!a perspective traditionale
asupra inteligentei, iar altele ba!ate pe teorii contemporane. Cand selectea!a instrumentul de
evaluare clinicianul trebuie sa decida cat de adecvat este acesta din punctual de vedere al varstei,
baga%ului cultural, limbii naturale si mi%loacelor de comunicare ale persoanei evaluate.
&#e Bec#sler *cales repre!inta cel mai utili!at instrument in practica clinica. The
(echsler Intelli,ence Scale for -hildren (IS--III0 Bec#sler )11)) ofera informatii diagnostic
utile pentru evaluarea clinica a copiilor de la varsta scolara pana la liceu.
The (echsler 'reschool and 'rimary Scale of Intelli,ence (''SI-III, Bec#sler 2002)
evaluea!a clinic copii intre 2-> ani.
The Standford-3inet Intelli,ence Scale S3-IV0 &#orndi:e, Cagen si *attler )1(;) este un
alt instrument traditional de evaluare a inteligentei. Contine )2 subteste si se adresea!a copiilor
intre 2-2< ani.
The -o,nitive Assessment System -AS0 6aglieri si as )11>) este un instrument mai
nou de!voltat pe ba!a modelului de procesare cognitive numit -A**. -lanificarea, Atentia,
procesele cognitive simultane si procesele cognitive secventiale sunt masurate cu a%utorul a (
subteste de ba!a si a unei baterii standard de )2 subteste. 6aglieri ()111) sugerea!a faptul ca
CA* este in special util pentru diagnosticul diferential al copiilor care pot avea retard mental
datorat cunostintelor minimale accumulate. &estul se adresea!a copiilor intre 2 si )> ani.
The comprehensive Test of 5onver!al Intelli,ence -T/5I* Cammil, -earson si
Bieder#olt, )11;) este un instrument scurt al inteligentei nonverbal care poate fi util pentru a
distinge intre copiii cu retard mental si cei cu problem de limba%. Consta din ; subteste si se
adresea!a copiilor intre 0-; si ))-)(.
48
The 9niversal 5onver!al Intelli,ence Test 95IT* 7rac:en si "cCallum, )11() este un
alt instrument nonverbal al inteligentei pentru copii intre 2 si )> ani. 'ste util pentru identificarea
retardului usor spre moderat. Administrarea nonverbal este utila pentru acei copii al caror limba%
este afectat de retardul mental si poate asista diagnosticul diferential pentru tulburarea de limba
si limba% si reatrdul mental.
The "ieter International 'erformance Scale 4,evised (5eiter-,0 ,oid si "iller )11>) este
un alt instrument nonverbal. 'valuea!a functionarea cognitive la copii cu tulburari de
comunicare, intar!ieri cognitive, tulburari de au! sau motorii, le!are traumatic a creierului,
deficitul de atentie, anumite tipuri de disabilitati de invatare si cei care vorbesc engle!a ca a doua
limba. 'ste in special util pentru psi#odiagnosticul clinic al copiilor cu functionare verbal
limitata sau cu coordonare motori!e limitata.
The 3ayley Scales of Infant Development-*econd 'dition (7*I-II0 7a.le. )11<)
evaluea!a de!voltarea mental si motorie la copiii foarte mici ) luna-42 de luni. -oate fi util si
pentru evaluarea copiilor mai mari, neincadrati in norme cu retard mental profund.
The Differential A!ility Scales DAS* 'lliott, )110) este util, in mod special pentru
evaluarea copiilor prescolari suspectati de intar!ieri cognitive. 'valuea!a < grupe de varsta:
prescolarii mici (2$; O <$2 ani), prescolarii mari (<$; O ;$)) ani) si scolarii (;$)) O ))$)> ani).
'ste recomandat in special pentru copiii de 2-< ani.
?aufman Assessment 3attery for -hildren ?-7AC0 Faufman si Faufman, )1(<) este o
bateri de teste care evaluea!a inteligenta la copii intre 2-)2 ani. Instrumentul are caracteristici
de!irabile pentru evaluarea copiilor prescolari, inclu!and material adecvate, cerinte de limba
limitate0 de asemenea include itemi de invatare pentru a vedea daca copilul intelege si face o
sarcina inainte de administrarea testului.
Eva#uarea c"&-"rta&entu#ui a,a-tativ
Comportamentul adaptativ trebuie si el evaluat clinic pentru a determina pre!enta
retardului mental la copii. Comportamentul adaptativ se refera la abilitati, deprinderi conceptual,
sociale si practice necesare vietii cotidiene. Conform definitiei din *"-I+ retardul mental
cuprinde deficient de adaptare functionala in cel putin ultimii doi ani.
Vineland Adaptative 3ehaviour Scales (*parro8, 7alla si Cicc#etti, )1(2)
The AAM1 Adaptative !ehavior Scale-School (5ambert, 6i#ira si 5eland, )11<)
The Adaptative 3ahaviour Evaluation Scale-1evised ("cCarne. )112),
The Adaptative 3ehaviour Assessment System (A7A*0 Carrison si Ea:land 2000)
49
atorita limitelor associate cu utili!area normelor pentru evaluarea comportamentului adaptative,
se recomanda ca aceste instrumente sa fie completate cu alte procedure psi#odiagnostice. Aceste
procedure include: interviuri informale cu parintii si profesorii, observatii structurate acasa, la
scoala sau in context natural, evaluarea abilitatilor sociale, utili!area te#nicilor sociometrice,
testarea directa a abilitatilor de adaptare.
ASPECTE PRAG4ATICE DIN PRACTICA CLINICA CU ACEASTA TULBURARE
'xista o serie de aspect pragmatic legate de psi#odiagnosticul clinic al copiilor suspecti
de retard mental. Acestea se refera la tendinta de a supraevalua importanta functionarii
intelectuale in momentul identificarii acestor copii0 utili!area instrumentelor de evaluare
accesibile mai degarba decat a celor adecvate0 experienta clinica limitata cu copiii cu retard
mental, evaluarea copiilor cu tulburari sen!oriale, motorii sau de limba% sau suspecti de tulburari
psi#iatrice. 5e vom descrie pe rand
/actorii pragmatic conduc uneori la supraevaluarea functionarii intelectuale in timpul
procesului de psi#odiagnostic clinic in detrimentul functionarii adaptative. -si#ologii clinicieni
utili!ea!a de obicei criteriile diagnostic pentru retard mental ale *"-I+. Acest manual include
criteria diagnostic clare, obiective pentru a determina nivelul individual de functionare
intelectuala, in timp ce criteria de functionare adaptativa sunt putin mentionate. Aceste aspect au
un impact direct in planificarea tratamentului, a programelor psi#o-educationale.
Adecvarea instrumentelor de evaluare psi#odiagnostica a intelectului este un aspect critic
atunci cand acestea sunt folosite exclusive pentru a pune un diagnostic. e exemplu, BI*C-III
este foarte potrivit pentru diagnosticul retardului usor si moderat si mai putin penbtru retardul
sever. e asemenea este necesara distinctia intre copiii cu retard mental si cei cu dificultati de
limba%0 in acest ca! sunt mai adecvate testele nonverbale. In ca!ul retardului sever, testele nu
discriminea!a sc#imbari mici care apar la acesti copii si care sunt foarte importante.
-e de alta parte, exista o insufucienta formare a clinicienilor pentru a lucre cu retardul
mental. -racticienii nu au suficiente informatii despre caracteristicile copiilor cu retard mental si
putine interactiuni directe cu acesti copii. Caracteristicile copiilor cu retard mental include:
volum al atentiei sca!ut, distractibitate mare, dificultatea stabilirii raportului emotional in relatii,
lipsa de incredere si neincrederea in straini (*attler, 2002). &oate acestea pot conduce la
modificarea metodelor de evaluare. *attler (2002) sugerea!a ca practicianul trebuie sa fie dispus
sa adrese!e intrebari desc#ise (desi el e inclinat sa foloseasca intrebari inc#ise, standard), sa
repete sau sa reformule!e intrebarile.
50
Aspectele cultural trebuie luate in considerare atunci cand are loc evaluarea clinica a
copiilor, pentru ca functionarea adaptativa este influentata cultural (mai ales in ceea ce priveste
independent).
Dn alt aspct problematic se refera la evaluarea adecvata a copiilor cu retard mental dar
care au si tulburari sen!oriale, motorii sau de limba%. Cand se administrea!a instrumente
standardi!ate de psi#odiagnostic al inteligentei, trebuie facute mai multe adaptari. &ipul de
adaptare depinde de severitatea si tipul tulburarilor associate. aca copilul are o atentie sca!uta,
clinicianul trebuie sa introduca o structura suplimentara si sa ofere stimuli de orientare /ermi mai
frecvent. Alte modelitati de adaptare a clinicianului sunt: folosirea de intaritori tangibili,
utili!area numelui copilului inainte de a pre!enta un item, a bate usor cu materialele-stimul, a
g#ida fi!ic capul copilului catre materiale. aca copilul are o tulburare de vedere sau o problema
de procesare vi!uala, materialele-stimul trebuie imbogatite, numarul de itemi pre!entati pe o
pagina trebuie redus, sau trebuie alterat planul visual in care materialele sunt presentate. -entru
un copil cu disabilitati fi!ice, trebuie marit timpul de administrare a instrumentului
psi#odiagnostic, sau trebuie adaptate materialele sau oferite alte variante de raspuns.
Dneori clinicienii sunt c#emati sa evalue!e clinic copii cu retard mental dar care au si
problem psi#iatrice, mai ales ca acestea sunt foarte frecvente la acesti copii. e exemplu,
tulburarile de dispo!itie apar la 2-)233 dintre copiii cu retard. Atunci cand suspectate tulburari
psi#iatrice, clinicianul trebuie sa reali!e!e un interviu clinic cu copilul si parintii sis a
suplimente!e evaluarea cu alte metode. e asemenea, atunci cand exista problem de conduit sau
de comportament (cum ar fi auto-vatamarea) este necesara anali!a functionala.
E5ALUAREA FUNCTIONALA
Descrierea -r"3#e&ei
'valuarea psi#ologica traditionala a copiilor se refera la dificultatile comportamentale si
se face in special prin interviuri informale, scale de comportament si de personalitate. *e
considera ca sursa problemei copilului se afla in interiorul copilului si al familiei, iar re!ultatul
evaluarii este o etic#eta care va influenta alegerea tratamentului.
'valuarea ba!ata pe modelul comportamental incearca sa determine natura precisa a
comportamentului-tinta, formularea unei definitii operationale si colectarea de informatii
referitoare la aparitia comportamentului.
-ractica clinica curenta in campul retardului mental a evoluat din abordarea
comportamentala traditional si accentuea!a mai mult rolul evaluarii pentru determinarea
contextului in care problema apare, antecedentele sale immediate si consecintele sale. Ebservatia
51
informal a copilului de catre psi#olog, asociata cu modelele traditionale, este inlocuita cu o
examinare detaliata, sistematica a factorilor de mediu responsabili pentru aparitia si mentinerea
problemelor comportamentale (*ing#, )11>). Aceasta evaluare clinica compre#ensive, mai ales
informatia obtinuta din evaluarea contextului comportamentului problematic si al antecedentelor
sale, permite folosirea unor interventii mai positive ba!ate pe ipote!e derivate din evaluarea
clinica de acest tip.
&ermenul de evaluare functionala este utili!at pentru a descrie procedurile de evaluare
sistematica utile pentru a identifica factorii responsabili pentru comportamentul problematic. In
efortul de a face interventii terapeutice fara a utili!e pedeapsa, clinicienii si cercetatorii au
de!voltat ipote!e privind functia comportamentului problematic, acestea fiind verificate prin
mini-experimente numite anali!a functionala. Astfel interventiile se ba!ea!a pe eforturile de a
invata noi deprinderi de a deservi aceeasi functie a comportamentului problematic, iar pe de alta
parte fie antecedentele, fie consecintele sau ambele trebuie modificate astfel incat
comportamentul problematic sa nu mai fie folositor sau necesar. e xemplu, un copil care isi
musca mana atunci cand ingri%itorul acorda atentie altui copil, trebuie invatat sa ceara atentie
intr-o alta modalitate mai adecvata. *au in ca!ul unui copil care isi clatina capul atunci cand vrea
sa scape de o sarcina non-preferata, trebuie modificata sarcina sau poate intarirea oferita
copilului astfel incat sa nu mai exista motivatia de a evada.
Strate+ii ,e eva#uare )uncti"na#a si as-ect -ra+&atice
*copul evaluarii functionale este de a de!volta ipote!e referitoare la functia $scopul
comportamentului problematic care pot apoi sa g#ide!e interventiile terapeutice. &rei niveluri de
evaluare functionala sunt disponibile: metode indirect (interviuri sau scale)0 observatia directa si
anali!a functionala. esi anali!a functionala este deseori desemnata a fi o strategie separate de a
verifica ipote!e derivate din evaluarea functionala, ea ar trebui inclusa ca forma a evaluarii
functionale. "etodele de evaluare functionala varia!a in functie de timpul si nivelul de experti!a
necesar, masura in care interferea!a cu activitatile cotidiene si masura in care vor oferi re!ultate
clare.
/a!a colectarii datelor din procesul de evaluare clinica, se focali!ea!a pe definirea
comportamentului problematic si identificarea antecedentelor sau a consecintelor sale.
Antecedentele preced comportamentul problematic si ii influentea!a aparitia. 'le functionea!a ca
factori declansatori. 'venimentele commune care activea!a comportamentul problematic la copii
pot fi: comen!i$cerinte, activitati plictisitoare sau neplacute, teme de scoala prea dificile,
52
pierderea activitatilor placate, atentia insuficienta sau tac#inarea copilului. Identificarea
paternurilor consistente intre antecedente si comportamentul problematic, precum si identificarea
relatiilor dintre alte antecedente si comportamentele de!irabile, repre!inta un pas important in
de!voltarea unor ipote!e referitoare la functia comportamentului problematic si formularea unui
plan de interventie.
Consecintele urmea!a comportamentului0 consecintele positive intaresc comportamentul,
iar cand comportamentul nu mai este urmat de consecinte positive ci de cele negative, atunci
comportamentul slabeste. Consecintele commune associate cu comportamentul problematic pot
fi: intaritori po!itivi precum atentie, comen!i repetate, itemi tangibili0 intaritori negative precum
evitarea unei comen!i, inc#eierea unei activitati aflate in derulare, stimularea sensoriala (bataia
din palme). Identificarea consecintelor care mentin comportamentul problematic este un pas
extreme de important pentru a determina functia comportamentului.
Dn alt pas important se refera la evaluarea evenimentelor de context in care apare
comportamentul. Aceste evenimente sunt antecedente care influentea!a probabilitatea aparitiei
un stimul-trigger care va active comportamentul. *e intampla astfel pentru ca evenimentele
alterea!a valoarea intaritorilor si a pedepselor si face ca un stimul neutru sa devina aversive. e
exemplu, cerinta profesorului de a complete o sarcina de matematica este mai probabli sa fie
urmata de o explo!ie !gomotoasa daca copilul tocmai a primit re!ultatele la un test de
matematica si acestea sunt proaste. 'venimentele de context pot fi factori de mediu (de ex. E
sala de clasa !gomotoasa sau prea calduroasa)0 factori sociali (cearta cu un parinte inainte de
scoala)0 factori biologici$medicali (dureri de cap, de urec#i).
"etodele de evaluare clinica indirecte (interviurile sau scalele) repre!inta cea mai simpla
te#nica de evaluare functionala si repre!inta primul pas al procesului de evaluare functionala.
Interviurile pot fi conversatii informale pentru a detrmina natura specifica a comportamentului,
antecedentele si consecintele sale, pana la interviuri mai complexe, inalt structurate. Dn exemplu
de interviu mai complex este The 7unctional Analysis Assessment Interview 7AI0 EJ6eil si al.
)11>). Acest instrument a fost construit pentru a aduna informatii din )) arii care include abilitati
de comunicare functionala, factori medicali, intaritori potentiali.
*calele (o alta metoda de evaluare indirect) ofera informatii cantitative mai mult decat
interviurile. ,espondentii indica nivelul lor de accord cu itemi construiti a identifica functia unui
comportament. Dn astfel de instrument este Motivation Assessment Scale MAS0 urand si
Crimmons, )112) care include ); itemi pentri identificarea a patru functii posibile. Alte astfel de
53
scale sunt: The 'ro!lem !ehavior &uestionnaire (5e8is, *cott si *ugai, )114), The &uestions
a!out 3ehavioral 7unction ("atson si +ollmer )112), The 7unctional Analysis Screenin, Tool
(I8ata si e5eon )11;).
In procesul de evaluare indirecta a copilului ar trebui sa existe un istoric al altor strategii
aplicate copilului, identificarea conditiilor medicale care ar putea fi relationate cu
comportamentul problematic si factorii familiali care ar putea fi evenimente de context pentru
declansarea comportamentului.
-e ba!a informatiilor adunate prin evaluarea indirect poate fi elaborata o ipote!a despre
functia comportamentului problematic. /unctiile comportamentului problematic se incadrea!a de
obicei in 2-< categorii. In categoria intaririlor positive intra comportamentele care ofera copilului
atentie positive sau negative din partea celorlalti, permit accesul la un intaritor tangibil sau la o
activitate placuta. In categoria intaririlor negative sunt comportamentele care determina evitarea,
amanarea unor evenimente neplacute sau atenuea!a efectele unor evenimente nedorite. Dnele
comportamente ale copiilor cu retard mental, cum ar fi bataia din palme sau clatinatul capului,
pot aparea pentru ca ofera stimulare sen!oriala (*andler si "c5ain, )1(>). *timularea sen!oriala
este de aceea, uneori, inclusa in a treia categorie0 dar pentru ca aceasta stimulare sen!oriala se
presupune ca ofera intarire po!itiva, este inclusa deseori in prima categorie.
Dnele comportamente aberante ale copiilor cu retard sever par a nu servi nici unui scop,
insa pot, de exemplu aparea in con%unctive cu o tulburare obsesiv-compulsiva sau ca re!ultat al
disfunctiei neurologice. In acest ca!, utilitatea evaluarii comportamentale este limitata si trebuie
apelat la a%utorul altor profesionisti (medici).
"ulti autori au indicat faptul ca ipote!ele ba!ate pe evaluare indirect conduc adesea la
terapii eficiente. Cu toate acestea, observatia directa poate aduce informatii foarte valoroase care
pot verifica datele obtinute prin metode indirecte. e exemplu, datele din interviu pot indica
faptul ca un comportament nedorit este ignorant, insa atunci cand secventa este observata direct,
se poate constata ca profesorul raspunde prin contact vi!ual intens. -entru observatii directe se
pot folosi fise de observatie a comportamentului din <0 in <0 de minute, cu toate variabilele
aparute. "etodele de tip A7C (antecedente-comportament-consecinte) pot fi utili!ate cu success.
atele astfel adunate trebuie sistemati!ate in paternuri comportamentale clare care a%uta la
confirmarea functiei ipotetice a comportamentului. Dn instrument folosit frecvent este
7unctional Assessment /!servation 7orm (EJ6eill si al. )11>). EJ6eill si al. ()11>) sugerea!a
54
ca informatiile trebuie colectate pe o perioada de cel putin 2-2 !ile sau )0-)2 aparitii ale
comportamentului problematic pentru a identifica paternuri consistente.
aca evaluarea indirect si observatiile directe esuea!a in a oferi informatiile necesare
pentru identificarea paternurilor clare ale variabilelor care intretin comportamentul problematic
(mai ales in ca!urile in care comportamentul serveste mai multe functii), atunci trebuie utili!ate
procedurile de anali!a functionala. esi, in mod tipul anali!a functionala se foloseste pentru
confirmarea ipote!ele derivate din evaluarea functionala, in aceste ca!uri mai complexe ea este
utila pentru a aduna mai multe informatii. -rocedurile de anali!a functionala sunt complexe si
necesita formare profesionala serioasa din partea celor care o aplica.
Atunci cand conditiile o permit se recomanda utili!area anali!ei functionale scurte in
conditii naturale. Aceasta implica manipularea sistematica a antecendentelor si consecintelor
pentru a determina efectul produs asupra comportamentului problematic.
TULBURARILE DE CONDUITA
DESCRIEREA TULBURARILOR
-roblemele de conduita (-C) la copii si adolescenti se refera la o pla%a larga de tulburari
comportamentale, de la problem relative minore (cum ar fi plansul, smiorcaiala, rasponsuri
opo!ante, eruptii emotionale, noncomplianta) la aspect mai semnificative (cum ar fi sfidarea
active, distrugerea casei, agresivitatea fi!ica sau verbala). Cercetarile sugerea!a faptul ca aceste
comportamente de opo!itie (de exemplu, noncomplianta) pot servi ca precursori ai unor tulburari
mai grave, antisociale (7eiderman si al., )11;, 5oeber, 9reen, Feenan si 5a#e., )112). esi,
istoric, -C au fost conceptuali!ate pe o scala bipolara a comportamentului desc#is-inc#is, datele
55
recente aduc o abordare multidimensional cu doua dimensiuni bipolare, inc#is-desc#is si
nondistructiv-distructiv (/ric: si al., )11<). Dtili!and o astfel de abordare, -C au fost
categori!ate in 4 cadrane:
a) Comportament opo!ant (de exemplu, incapatanat, furios, sen!itiv)
b) Agresivitate (de exemplu, batai, invinovatirea altora)
c) +iolarea proprietatilor (de exemplu, vandalism, dat foc, cru!imea fata de animale)
d) +iolarea statutului (de exxemplu, utili!area de substante, c#iul)
In mod tipc, -C nu apar singure ci sunt parte dintr-o constelatie de comportamente care
constituie un sindrom sau o tulburare de comportament. Cand exista suficiente astfel de
comportamente, copiii pot fi diagnosticati cu tulburare de sfidare opo!itionala (oppositional
defiant disorder E) sau cu tulburare de conduit (A-A 2000). &ulburarea de sfidare
opo!itionala se catareri!ea!a printr-un patern pervasiv de comportament negativist,
argumentative, sfidator, ostil directionat in principal catre figurile de autoritate. -entru a satisface
criteriile *"-I+R&, trebuie sa apara cel putin 4-( simptome comportamentale specific
presente in cel putin ; luni.
-C este un diagnostic care se aplica atunci cand tinerii se anga%ea!a in paternuri persistente si
pervasive de comportament in care drepturile fundamentale ale celorlalti, normele si regulile
sociale sau ambele sunt violate. -entru a pune un astfel de diagnostic trebuie sa apara cel putin <-
)2 simptome in ultimele )2 luni, si macar un s.mptom sa apara in ultimele ; luni.
-C repre!inta tulburarile de comportament cele mai frecvente la copii, cu o prevalent de 2-
13 pentru tulburarea de conduit si ;-)03 pentru tulburare de opo!itie.
-C sunt adesea comorbide cu o varietate de conditii psi#iatrice, ami ales la fete ("c"a#on si
Bells, )11(). Cercetarile au aratat in mod consistent ca -C apare impreuna cu AC (de ex.
5oeber si Feenan, )1140 Basc#busc#, 2002). atele existente afirma ca AC precede -C, iar
unele cercetari sugerea!a ca trasaturile esentiale ale AC (impulsivitatea sau #iperactivitatea)
par a facilita de!voltarea -C ("c"a#on si Bells, )11().
-C se mai poate asocia si cu tulburari de anxietate sau affective (Cinden, Compas, Co8ell si
Ac#enbac#, )11>), esecuri academic (Cins#a8, )112), comportament suicidar (,enaud, 7rent,
7irma#er, C#iappetta si 7ridge )111) si toxicomanii in timpul adolescentei (Ca8:ins, Cataldo si
"iller, )1120 5oeber, )1(().
STRATEGII DE PSIHODIAGNOSTIC CLINIC
1. Strate+ii ,e -si!",ia+n"stic #ar+i
56
*unt utili!ate pentru a strange informatii despre arii multiple potential problematice pentru client.
Aceste strategii sunt multidimensional si sunt destinate sa certifice daca exista probleme clinice
relevante in diverse arii.
a. Interviuri clinice nestructurate
Cand se utili!ea!a interviul clinic nestructurat in evaluarea clinica a -C focali!area trebuie
facuta pe doi factori importanti. In primul rand, cand se reali!ea!a interviul cu parintii, trebuie
implicate ambii. Astfel pot fi evaluate urmatoarele aspecte: paternurile de interactiune copil-
parinte cu ambii parinti0 gradul de consistenta a atitudinilor si practicilor de crestere si ingri%ire a
copilului0 interactiunile marital.
In al doilea rand, trebuie decis daca interviul se face cu toata familia sau separate, copilul si
apoi parintii. 'xista divergente de opinie in acest sens. -entru ca nu exista date empirice care sa
afirme care abordare este mai avanta%oasa, clinicianul trebuie sa decida pe ba!a opiniilor sale
personale si a caracteristilor copilului si a familiei.
b. Interviuri diagnostic structurate
Cele mai utili!ate sunt:
The 5ational Institute of mental @ealth Dia,nostic Interview Schedule for -hildren
DIS-) este un instrument inalt structurat care acopera peste <0 de diagnostice *"-I+. *e
foloseste pentru copii intre ;-)> ani.
Dia,nostic Interview for -hildren and Adolescents DI-A) are versiuni pentru copii de ;-
)2 ani si )<-)> ani.
c. Scale co!porta!entale
Cele mai utili!ate sunt:
The -hild 3ehavior -hec0list System -3-"0 Ac#enbac#, 200)) are versiuni care acopera
varstele ).2-)( ani. Contine instrumente de tip self-report, parinte si professor.
The 3ehavioral Assessment System for -hildren 3AS-0 ,e.nolds si Famp#aus, )112) se
adresea!a copiilor intre 2-)( ani.
. Strate+ii ,e -si!",ia+n"stic in+uste
Aceste strategii sunt destinate sa adune informatii despre aparitia si mecanismele cau!ale ale
diferitelor problem aparute.
a. Scale co!porta!entale
Cele mai frecvente sunt:
The Ey!er, -hild 3ehaviour Inventory E-3I0 '.berg, )1120 '.berg si -incus, )111)
este un instrument de <; de itemi ba!at pe evaluarile parintilor pentru copii intre 2-); ani.
Contine o serie de afirmatii care descriu caracteristicele comportamentale potentiale ale
57
copilului, scabland frecventa aparitiei comportamentului si daca acesta este o problema pentru
parinte.
The Sutter-Ey!er, Student 3ehaviour Inventory SES3I0 '.berg, )1120 '.berg si -incus,
)111) este identic ca format cu 'C7I dar se aplica pentru a evalua -C la scoala.
The Self-1eport Delin.uency Scale S1D0 'lliott, Cui!inga si Ageton, )1(2) este normat
pentru tineri intre ))-)1 ani si contine 4> de itemi care acopera o mare varietate de
comportamente antisocial si delicvente.
The Self-1eport Antisocial 3ehavior Scale S1A0 5oeber, *tout#amer-5oeber, +an
Fammen si /arrington, )1(1) este o extensie a *, si se aplica copiilor scolari mici.
b. 3bservatia co!porta!entala
Ebservatia comportamentului se aplica atunci se doreste evaluarea paternurilor de interactiune
intre tinerii cu -C si persoanele semnificative (parinti, profesori). Cand este posibil, se
recomanda clinicianului sa efectue!e observatii nestructurate si la scoala sau acasa. Ebservatiile
structurate ofera informatii despre influenta situatiilor particulare asupra comportamentului
copiilor si asupra reactiilor parintilor la aceste problem de comportament. *e recomanda
efectuarea urmatoarelor tipuri de observatii:
/!servatia intercatiunii parinte-copil
Cele mai commune abordari pentru a conduce observatii ale interactiunilor structurate dintre
parinte si copil include: %ocul liber, %ocul directionat de parinte, situatii legat de sarcini casnice.
*e pot reali!a in camera de terapie, folosind material adecvate. *copul %ocului liber este de a
evalua abilitatea parintelui de a permite copilului sa g#ide!e %ocul, atentia parintelui (de
exemplu, ignorarea comportamentului dorit, raspuncul la comportamentul nedorit) si evaluea!a
frecventa comen!ilor sau a verbali!arilor negative facute de parinte atunci cand este instruit sa
lase copilul sa conduca liber %ocul.
Mocul directionat de parinte instruieste parintele sa g#ide!e interactiunea prin selectarea
activitatilor in care se anga%ea!a si incercarile de a determina copilul sa se %oace. *copul este de a
sesi!a complianta copilului la expectantele parentale dar si strategiile parintilor de a castiga
aceasta complianta.
*arcinile casnice pot fi mimate in camera de terapie. -arintele primeste instructiuni sa
determine copilul sa faca curat in camera, strangand %ucariile.
Anali%a functionala analoa,a
Ebservatiile interactiunilor parinte-copil implica in mod tipic structurarea cadrului si a activitatii
in care diada interactionea!a fara a g#ida in nici un fel. Astfel paternurile interactionale tipice pot
fi evaluate. In contrast cu aceasta abordare, clinicianul poate alege sa structure!e atat cadrul cat
58
si comportamentele parentale pentru a evalua influenta variabilelor specific asupra
comportamentului copilului. Aceasta abordare este numita anali!a functionala analoaga.
*copul acestei anali!e functionale este de a evalua care variabile de mediu (de exemplu,
reactia parintelui, evadarea din sarcina) functionea!a ca intaritori sau mentin ocurenta
comportamentului problematic. Aceasta abordare se ba!ea!a pe ipote!a ca acest comportament
problematic serveste o functie specifica. Cu alte cuvinte, este asumata idea ca copilul incearca fie
sa obtina, fie sa evite anumiti stimuli de mediu.
Strate,ii de o!servatie cu copii mai mari si cu adolescenti
Cand se lucrea!a cu copii mai mari sau cu adolescent, observatiile structurate pot fi
neadecvate din punct de vedere al de!voltarii. In sc#imb pot functiona alte abordari. e exemplu,
clinicienii pot cere parintilor si adolescentilor sa discute diferite subiecte ceea ce va provoca de
multe ori certuri, permitand astfel clinicianului sa evalue!e paternurile interactionale. Alternativ,
parintilor si adolescentilor li se cere sa resolve o problema ceea ce permite clinicianului sa
evalue!e comportamentul parintelui (de exemplu, setarea limitelor, negocierea) si al copilului (de
exemplu, limba%ul adecvat, acceptarea limitelor), dar si paternurile generale de interactiune (de
exemplu, intreruperile frecvente, ridicarea vocii.)
Evaluarea trasaturilor associate
atorita faptului ca -C se asocia!a cu o varietate de conditii, este necesar screeningul pentru
alte aspecte clinice. "ulte dintre instrumentele de psi#odiagnostic clinic largi descrise anterior
permit evaluarea problemelor comorbide existente. In plus, strategiile de psi#odiagnostic clinic
inguste a%uta la intelegerea problemelor psi#ologice dincolo de -C.
"ulte cercetari au demonstrat ca practicile parintilor au un rol in de!voltarea si$sau
mentinerea -C. e aceea, clinicienii se pot ba!a pe strategii de investigare a acestor factori. Alte
aspecte importante pentru evaluarea clinica sunt: nivelul de stress al parintilor, psi#opatologia
parintilor, conflictul parinte-adolescent, mediul familial si coe!ivitatea acestuia, relatiile marital,
etc.
59