Outros 03

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DEBORAH CARVALHO MALTA

BUSCANDO NOVAS MODELAGENS EM SADE: AS CONTRIBUIES DO
PROJETO VIDA E DO ACOLHIMENTO PARA A MUDANA DO PROCESSO
DE TRABALHO NA REDE PBLICA DE BELO HORIZONTE, 1993 - 1996

FACULDADE DE CINCIAS MDICAS
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
2001

ii

iii

DEBORAH CARVALHO MALTA

BUSCANDO NOVAS MODELAGENS EM SADE: AS CONTRIBUIES DO
PROJETO VIDA E DO ACOLHIMENTO PARA A MUDANA DO PROCESSO
DE TRABALHO NA REDE PBLICA DE BELO HORIZONTE, 1993 - 1996

DOUTORADO EM SADE COLETIVA, REA: PLANEJAMENTO
E ADMINISTRAO EM SADE, DEPARTAMENTO DE
MEDICINA PREVENTIVA E SOCIAL

ORIENTADOR: PROF. DR. EMERSON ELIAS MERHY
PLANEJAMENTO E ADMINISTRAO EM SADE

CAMPINAS
2001

iv

Malta, Deborah Carvalho
M298b Buscando novas modelagens em sade: as contribuies do projeto
vida e do acolhimento na mudana do processo de trabalho na rede
pblica de Belo Horizonte, 1993 - 1996 / Deborah Carvalho Malta.
Campinas, SP : [s.n.], 2001.

Orientador : Emerson Elias Merhy
Tese (Doutorado) Universidade Estadual de Campinas. Faculdade
de Cincias Mdicas.

1. Sade Coletiva. 2. Sade - Administrao. 3. Mortalidade
infantil. I. . Emerson Elias Merhy. II. Universidade Estadual de
Campinas. Faculdade de Cincias Mdicas. III. Ttulo.

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Banca Examinadora

_____________________________________________________
Prof. Dr. Emerson Elias Merhy - Orientador

______________________________________________________
Prof. Dr. Luiz Carlos de Oliveira Ceclio

_____________________________________________________
Profa. Dra. Maria Rita de Camargo Donalsio

_____________________________________________________
Prof. Dr. Alusio da Silva Gomes

_____________________________________________________
Profa. Dra. Maria das Mercs Gomes Somarriba

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vii

Dedico este trabalho aos meus filhos Filipe e
Rodrigo e ao Fausto, meu companheiro.

viii

ix

Agradecimentos

A DEUS, que permite que os sonhos se transformem em realidade.
Ao Emerson, meu orientador e amigo, pela longa caminhada que transcende a cooperao
tcnica, profissional e cientfica. Por instigar uma nova abordagem, um novo olhar na construo
do SUS que tem sido determinante na minha interveno profissional. Deste trabalho ele co-
autor e mestre.
Ao Fausto, meu companheiro, pelo apoio irrestrito, incentivo cotidiano e cooperao em
todas as etapas desse trabalho, com "palpites" imprescindveis.
Aos professores, funcionrios, particularmente a Leoci, e colegas do Doutorado em Sade
Coletiva.
Aos tcnicos da Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte que auxiliaram em
etapas distintas do trabalho; Cristina (Cori), pela imensa disponibilidade e competncia no uso
dos bancos de dados e mapas; ao Afonso, Leila e Laila, pelas trocas constantes na aposta da
"mudana do processo de trabalho da rede"; Anglica, Ceclia, Walesca, Silvana, Simone,
Vicencina, Ana Paola, Janete, Gisele e Daniel pela contribuio na coleta de dados e no
levantamento da documentao. Em nome deles agradeo a toda equipe tcnica.
A Alexia, companheira de trabalho, que dividiu comigo as tarefas do cotidiano, o que me
permitiu uma maior dedicao tese.
Aos meus pais, Dirce e Aquiles, pela solidariedade e apoio inestimvel em todos os
momentos, inclusive na retaguarda familiar durante as viagens.
A Flavinha, minha irm, por partilhar os mesmos momentos na realizao da sua
dissertao.
Ao meu irmo Achiles, pela traduo e incentivo, mesmo que a tantos quilmetros de
distncia.
Ao Fabinho, pela presteza e solidariedade sempre que necessrio.

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A Iracides Quixabeira, amiga de antigas caminhadas, pela valiosa e competente reviso,
com o sabor de reencontro e retomada de tanta amizade e sentimento.
A Ins e Maria pelo imenso carinho e dedicao.
A Dra. Marilena Monteiro, minha fisiatra e acumpunturista, que facilitou o meu equilbrio
durante as horas sem fim na frente do micro.
Ao Dr. Maurcio Borges, Secretrio Municipal de Coordenao das Polticas Sociais, e
Maria Auxiliadora Gomes pela flexibilizao das minhas atividades na Prefeitura de Belo
Horizonte.
Ao Ministrio da Sade, Secretaria de Assistncia Sade, CNPQ e REFORSUS, que
apoiaram o final desse trabalho por intermdio do Projeto de fomento, anlise, avaliao e
disseminao de experincias inovadoras no SUS: tecnologias de ateno aos usurios e gesto
da rede de servios.
Este trabalho mais uma pea da sinfonia inacabada do SUS/BH, que teve no Dr. Czar
Rodrigues Campos, in memorian, Secretrio Municipal de Sade 93-96, seu grande maestro.
Por ltimo gostaria de agradecer aos trabalhadores da rede de sade, que construram a
realidade do estudo e a eles dedicar um poema de Ceclia Meireles:

"Ando procura de espao
para o desenho da vida.
Em nmeros me embarao
e perco sempre a medida.
Se penso encontrar sada,
em vez de abrir compasso,
Protejo-me com um abrao
e gero uma despedida.

Se volto sobre o meu passo,
j distncia perdida.

xi

Meu corao, coisa de ao,
comea a achar um cansao
esta procura de espao
para o desenho da vida.
J por exausta e descrida
no me animo a um breve trao:
saudosa do que fao,
do que fao, arrependida".

em outro poema ela conclui:

"porque a vida, a vida, a vida,
a vida s possvel
reinventada."
Ceclia Meireles (1984, p.32 e p.49)

xii

xiii

"Se procurar bem, voc acaba encontrando
no a explicao (duvidosa) da vida,
mas a poesia (inexplicvel) da vida."
Carlos Drumond de Andrade (1998, p.95)

xiv

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Lista de Tabelas

TABELA 1 - Evoluo dos gastos em Sade em Belo Horizonte entre 1993 e 1997, segundo as
transferncias Federais e Recursos do Oramento do Tesouro (ROT..........................................118
TABELA 2 - Evoluo dos gastos ambulatoriais e hospitalares em Belo Horizonte
novembro/1994, novembro/1995 e novembro/1996.....................................................................120
TABELA 3 - Evoluo dos recursos aplicados no pagamento de servidores do quadro prprio e
no pagamento de terceirizados, 1993 a. 1997. ............................................................................121
TABELA 4 - Evoluo dos gastos na compra de medicamentos pela SMSA/BH, 1993 a
1997..............................................................................................................................................122
TABELA 5 - Gastos aproximados efetivados especificamente com o Projeto Vida e o
Acolhimento, julho de 1997 ........................................................................................................125
TABELA 6 - Evoluo do quadro de Recursos Humanos no SUS Belo Horizonte, dezembro de
1992 e fevereiro de 1997..............................................................................................................134
TABELA 7 - Distribuio dos postos de trabalho em sade da SMSA, segundo algumas
categorias profissionais, fevereiro de 1997. ................................................................................136
TABELA 8 - Distribuio dos postos de trabalho mdicos na SMSA, segundo algumas
especialidades mdicas, fevereiro de 1997. ................................................................................137
TABELA 9 - Evoluo da produo da rede prpria ambulatorial, SMSA/BH, 1992 a
1997..............................................................................................................................................139

xvi

TABELA 10 - Distribuio de todas as consultas realizadas pelo SUS BH segundo
especialidade e setor, em 1996. ...................................................................................................140
TABELA 11 - Distribuio das consultas realizadas pelo SUS BH, segundo especialidade e
procedncia por municpio, no ano de 1996. ...............................................................................142
TABELA 12 - Cobertura populacional de consultas habitante/ano, por clnica, ofertadas
populao residente em Belo Horizonte e comparativo com parmetros assistenciais do
Ministrio da Sade, Belo Horizonte, 1996. ................................................................................145
TABELA 13 - Acompanhamento de 79 crianas cadastradas no programa de reorganizao da
assistncia s doenas respiratrias agudas, Centro de Sade Tirol (DS Barreiro), no perodo de
janeiro de 1997 a janeiro de 1998. ...............................................................................................150
TABELA 14 - Morbidade ambulatorial por faixa etria, segundo pesquisa de Morbidade
Ambulatorial, 1994 e 1996, Belo Horizonte, Minas Gerais. .......................................................164
TABELA 15 - Morbidade ambulatorial na pediatria, segundo pesquisa de Morbidade
Ambulatorial, 1994 e 1996, Belo Horizonte, Minas Gerais. ......................................................165
TABELA 16 - Distribuio de atendimentos peditricos segundo CID's agudos por Distrito
Sanitrio, segundo pesquisa de Morbidade Ambulatorial, 1994 e 1996, Belo Horizonte, Minas
Gerais............................................................................................................................................167
TABELA 17 - Comparao dos atendimentos realizados na pediatria, entre os Centros de Sade
com e sem Acolhimento, segundo CID's de doenas agudas e pesquisa de Morbidade
Ambulatorial, 1994 e 1996, Belo Horizonte, Minas Gerais. ......................................................169
TABELA 18 - Distribuio de atendimentos realizados pelo Acolhimento, por tipo de
encaminhamento, janeiro a julho de 1997. ..................................................................................171

xvii

TABELA 19 - Distribuio de atendimentos em ginecologia e obstetrcia por Distrito Sanitrio,
segundo pesquisa de Morbidade Ambulatorial, 1994 e 1996, Belo Horizonte, Minas
Gerais............................................................................................................................................172
TABELA 20 - Cobertura vacinal em menores de 1 ano no municpio de Belo Horizonte, 1992 a
1997..............................................................................................................................................174
TABELA 21 - Evoluo das doenas imunoprevinveis, segundo dados de notificao
Vigilncia Epidemiolgica, Belo Horizonte, 1993 a 1997. .........................................................175
TABELA 22 - Nmero de hospitais e total de internaes realizadas pelo SUS em Belo
Horizonte, 1993 a 1996. ...............................................................................................................177
TABELA 23 - Internaes por local de residncia do paciente SUS - Belo Horizonte, julho a
dezembro, de 1993 e 1996. ..........................................................................................................178
TABELA 24 - Evoluo das internaes por faixa etria, em Belo Horizonte, 1993 -
1996..............................................................................................................................................179
TABELA 25 - Principais causas de internaes em crianas menores de 28 dias por local de
residncia, SUS - Belo Horizonte, julho a dezembro de 1993 e 1996. .......................................181
TABELA 26 - Principais causas de internaes em crianas entre 28 dias e um ano por local de
residncia, SUS - Belo Horizonte, julho a dezembro de 1993 e 1996 .........................................183
TABELA 27 - Distribuio dos nascidos vivos e dos que preenchem critrios de risco por
distrito, Belo Horizonte, 1994 e 1995. .........................................................................................186
TABELA 28 - Protocolo assistencial de vigilncia mortalidade infantil. ...............................188

xviii

TABELA 29 - Acompanhamento de crianas menores de 1 ano de risco na rede pblica
municipal, de julho de 1996 a dezembro de 1997........................................................................189
TABELA 30 - Nmero de crianas menores de 5 anos, gestantes e nutrizes cadastradas no
Programa de Preveno e Combate Desnutrio, 1993-1997, SMSA/BH...............................192
TABELA 31 - Protocolo assistencial de desnutrio, conforme ms de entrada no Projeto de
Preveno e Combate Desnutrio e nmero de atendimentos necessrios no quadrimestre, para
ser considerado acompanhado......................................................................................................194
TABELA 32 - Desnutridos inscritos e acompanhados, na rede pblica municipal de julho de
1996 a dezembro de 1997............................................................................................................195
TABELA 33 - Evoluo do grau nutricional no programa de Preveno e Combate Desnutrio,
comparando-se a coorte de crianas desnutridas acompanhadas entre novembro de 1996 abril
de 1997, segundo o protocolo, com crianas que no seguiram o protocolo, em Belo
Horizonte......................................................................................................................................198
TABELA 34 - Percentual de crianas com 4 meses de vida acompanhadas pelos Centros de
Sade, segundo tipo de aleitamento, perodo de 1996 a 1998, Belo Horizonte.........................202
TABELA 35 - Protocolo Assistencial de gestantes utilizado no SADE .....................................203
TABELA 36 - Populao de gestantes, inscrio para o pr-natal e acompanhamento, na rede
pblica municipal de Belo Horizonte, julho de 1996 a dezembro de 1997...............................204
TABELA 37 - Caracterizao dos nascidos vivos residentes em Belo Horizonte, 1993 a
1996..............................................................................................................................................210
TABELA 38 - Srie histrica dos coeficientes de mortalidade infantil por 1000 nascidos vivos,
Belo Horizonte, 1979 a 1996. .....................................................................................................212

xix

TABELA 39 - Distribuio de bitos segundo perodo de ocorrncia e coeficiente de mortalidade
infantil por 1000 nascidos vivos, Belo Horizonte, 1993 a 1996. .................................................214
TABELA 40 - Distribuio dos bitos infantis neonatais segundo principais causas bsicas, Belo
Horizonte, 1993 a 1996. ..............................................................................................................216
TABELA 41 - Distribuio dos bitos infantis tardios (ps-neonatais) segundo principais causas
bsicas, Belo Horizonte, 1993 a 1996. .......................................................................................218
TABELA 42 - Coeficiente de Mortalidade Infantil no municpio de Belo Horizonte e por
Distritos Sanitrios, 1993-1996. ..................................................................................................219
TABELA 43 - Brechas redutveis do CMI dos DS do Municpio de Belo Horizonte, 1993 a
1996..............................................................................................................................................221
TABELA 44 - Atendimentos e retornos realizados na clnica mdica, no perodo de julho de
1996 a dezembro de 1997, Belo Horizonte..................................................................................254
TABELA 45 - Disponibilidade do mdico na retaguarda da equipe, segundo gerentes e
trabalhadores, na pesquisa de avaliao do acolhimento do Conselho Municipal de Sade de Belo
Horizonte, maio de 1998.............................................................................................................. 261
TABELA 46 - Avaliao qualitativa dos fatores positivos e negativos na implantao do
Acolhimento, segundo gerentes e trabalhadores pesquisa de avaliao do Acolhimento do
Conselho Municipal de Sade de Belo Horizonte, maio de 1998................................................265

xx

xxi

Lista de Quadros

QUADRO 1 - Modelo utilizado na Planilha de Aes do Projeto Vida........................................87
QUADRO 2 - Painel do Fluxo do Acolhimento............................................................................89
QUADRO 3 - Plano de ao para as unidades do DS Leste..........................................................93
QUADRO 4 - Matriz de anlise do Projeto Vida e produtos pretendidos, dados os campos da
poltica, da organizao e processos de trabalho e os focos do gerir e do agir............................331
QUADRO 5 - Matriz de anlise do Acolhimento, produtos pretendidos, dados os campos da
poltica, da organizao e processos de trabalho e os focos do gerir e do agir........................... 332

xxii

xxiii

Lista de Figuras

FIGURA 1 - Fluxograma do Centro de Sade Taquaril - Maio de 1996.................................... 100
FIGURA 2 - Centros de Sade da Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte,
1996..............................................................................................................................................131
FIGURA 3 - Distribuio dos Hospitais em Belo Horizonte, 1996 ............................................132
FIGURA 4 - Impacto do PPCD na mudana do grau nutricional das crianas em Belo
Horizonte......................................................................................................................................196
FIGURA 5 - Coeficiente de mortalidade infantil por rea de abrangncia dos Centros de Sade,
Belo Horizonte, 1994 e 1996........................................................................................................225
FIGURA 6 - Avaliao do usurio sobre freqncia do atendimento na Unidade, Pesquisa de
Avaliao do Acolhimento Conselho Municipal de Sade de Belo Horizonte, 1998..................269
FIGURA 7 - Avaliao do usurio sobre o atendimento na Unidade, Pesquisa de Avaliao do
Acolhimento Conselho Municipal de Sade de Belo Horizonte, 1998........................................269
FIGURA 8 - Avaliao do usurio quanto agilidade no atendimento dos casos agudos na
Unidade, Pesquisa de Avaliao do Acolhimento Conselho Municipal de Sade de Belo
Horizonte, 1998............................................................................................................................270
FIGURA 9 - Ms de implantao do Acolhimento nos Centros de Sade de Belo Horizonte, entre
1995 e 1997...................................................................................................................................290
FIGURA 10 - Freqncia de implantao do Acolhimento por clnica nos Centros de Sade de
Belo Horizonte, julho/97..............................................................................................................291

xxiv

FIGURA 11 - Avaliao do emprego de instrumentos gerenciais na implantao do
Acolhimento, como: reunies peridicas, fluxograma e discusso de fluxograma, por Distrito
Sanitrio, SMSA/BH, julho de 97................................................................................................293
FIGURA 12 - Avaliao de implementao do Acolhimento junto equipe em relao a:
integrao, horrio de funcionamento e compromisso da equipe, SMSA/BH, julho de
1997..............................................................................................................................................294

xxv

Lista de abreviaturas e siglas

AIDS - Sndrome da Imunodeficincia Adquirida
AIH - Autorizao de Internao Hospitalar
AIS - Aes Integradas de Sade
BCG - Bacilo de Calmette-Guerin
BCP - Broncopneumonia
BH - Belo Horizonte
CAC - Carto de Atendimento Criana
CAM - Carto de Atendimento Mulher
CDS - Conselho Distrital de Sade
CEBES - Centro Brasileiro de Estudos de Sade
CEME - Central de Medicamentos
CERSAM - Centro de Atendimento de Sade Mental
CID - Classificao Internacional de Doenas
CLS - Comisso Local de Sade
CMI - Coeficiente de Mortalidade Infantil
CMS - Conselho Municipal de Sade
CONASEMS - Conselho Nacional dos Secretrios Municipais de Sade
COREN - Conselho Regional de Enfermagem
COSEMS/MG - Conselho de Secretrios Municipais de Sade de Minas Gerais
CRIE - Centro de Referncia de Imunobiolgicos Especiais
CS - Centro de Sade

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CTI - Centro de Tratamento Intensivo
DAFSA - Departamento Administrativo Financeiro
DCAS - Departamento de Coordenao das Aes de Sade
DEPLAR - Departamento Planejamento e Regulao
DN - Declarao de nascidos
DO - Declarao de bitos
DOU - Dirio Oficial da Unio
DP - Desvio Padro
DPT - Difteria Ttano e Pertussis
DRS - Diretoria Regional de Sade
DS - Distrito Sanitrio
DT - Difteria Ttano
ENDEF - Estudo Nacional da Despesa Familiar
FJF - Fundao Joo Pinheiro
FMI - Fundo Monetrio Internacional
FMS - Fundo Municipal de Sade
FNS - Fundao Nacional de Sade
GCPV - Grupo de Conduo do Projeto Vida
GERUS - Curso de Especializao em Gerncia de Unidades Bsicas de Sade do Distrito
Sanitrio
GM - Gabinete do Ministro
HMOB - Hospital Municipal Odilon Behrens
IAP - Instituto de Aposentadorias e Penses
IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica

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INAMPS - Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social
INAN - Instituto Nacional de Alimentao e Nutrio
INPS - Instituto Nacional de Previdncia Social
IPEA - Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada
IRA - Infeco Respiratria Aguda
NISIS - Ncleo de Investigao em Servios e Sistemas de Sade
LAPA - Laboratrio de Planejamento em Sade
1M1 - Pesquisa de Morbidade Ambulatorial
MPAS - Ministrio da Previdncia e Assistncia Social
MS - Ministrio da Sade
MST - Movimento dos Sem Terra
NCHS - National Center for Health Statistics
NEPI - Ncleo de Epidemiologia
NESC - Ncleo de Estudos de Sade Coletiva
NOB - Norma Operacional Bsica
NUPENS/USP - Ncleo de Pesquisas Epidemiolgicas em Nutrio e Sade da Universidade de
So Paulo
OMS - Organizao Mundial de Sade
OPAS - Organizao Panamericana de Sade
PACS - Programa de Agente Comunitrio de Sade
PAM - Posto de Atendimento Mdico
PBH - Prefeitura Municipal de Belo Horizonte
PC - Percentil

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PDV - Programa de Demisso Voluntria
PES - Planejamento Estratgico Situacional
PFA - Paralisia Flcida Aguda
PIB - Produto Interno Bruto
PNAD - Pesquisa Nacional por Amostras de Domiclio
PNI - Programa Nacional de Imunizao
PNSN - Programa Nacional Sobre Sade e Nutrio
PPCD - Programa de Preveno e Combate Desnutrio
PRODABEL - Empresa de Processamento de Dados de Belo Horizonte
PR-SUS - Projeto de Avaliao de Desempenho da Sade
PSF - Programa de Sade da Famlia
PT - Partido dos Trabalhadores
PUC - Pontifcia Universidade Catlica
PV - Projeto Vida
QVE - Questionrio de Vigilncia Epidemiolgica
RH - Recursos Humanos
RMBH - Regio Metropolitana de Belo Horizonte
RN - Recm-Nascido
ROT - Recursos Oramentrios do Tesouro
SAA - Servio de Atividades Assistenciais
SADE - Sistema de Informao de Avaliao de Desempenho
SARI - Sndrome de Angstia Respiratria
SES - Secretaria Estadual de Sade
SIA - Sistema de Informao Ambulatorial

xxix

SIA/SUS - Sistema de Informao Ambulatorial do Sistema nico de Sade
SIGRH - Sistema Informatizado de Gerenciamento de Recursos Humanos
SIH - Sistema de Informaes Hospitalares
SIH/SUS - Sistema de Informao Hospitalar do Sistema nico de Sade
SIM - Sistema de Informao de Mortalidade
SINASC - Sistema de Informao de Nascidos Vivos
SINDIMED - Sindicato dos Mdicos
SIOPS - Sistema de Informao Sobre Oramento Pblico da Sade
SMAD - Secretaria Municipal de Administrao
SMPL - Secretaria Municipal de Planejamento
SMSA - Secretaria Municipal de Sade
SMSA/BH - Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte
SPT 2000 - Sade Para Todos no Ano 2000
SUS - Sistema nico de Sade
SUS/BH- Sistema nico de Sade de Belo Horizonte
TRO - Terapia de Reidratao Oral
UFMG- Universidade Federal de Minas Gerais
UNICAMP - Universidade Estadual de Campinas
UNICEF - United Nations Children's Fund
UPA - Unidade de Pronto Atendimento
WHO - World Health Organization
ZOPP - Planejamento de Projetos Orientado por Objetivos

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xxxi

Resumo

O presente estudo analisa a implantao de dispositivos de interveno institucional no Sistema
nico de Sade de Belo Horizonte, o Projeto Vida e o Acolhimento, verificando se h uma
relao positiva entre esses dispositivos e o impacto na assistncia, especialmente entre a
populao infantil. A metodologia buscou interrog-los a partir de marcadores de avaliao:
financiamento, acesso, eficcia, publicizao, novas tecnologias de trabalho e sustentabilidade do
projeto. A opo por esses marcadores deu-se em funo das diretrizes e pressupostos do
movimento sanitrio brasileiro. Para cada marcador foram propostos indicadores. Foram
utilizadas mltiplas tcnicas de coleta de dados, empregando-se dados quantitativos e
qualitativos, para isso recorreu-se a documentos de registros pblicos, bancos de dados, pesquisas
e outros, buscando uma variedade de enfoques. Os principais resultados da anlise foram: no
financiamento houve crescimento nos recursos investidos, devido aos investimentos municipais -
Recursos do Tesouro Municipal (ROT) e aumento de transferncias federais. Os indicadores
utilizados demonstraram a ampliao de servios, o aumento na folha de pagamentos e o aumento
da compra de medicamentos. Houve maior comprometimento oramentrio com os projetos
estudados, portanto maior investimento com as polticas pblicas em sade. O marcador acesso
foi avaliado por medidas indiretas, que indicaram o aumento da oferta de servios e,
conseqentemente, a maior facilitao do acesso. Houve um aumento da capacidade instalada,
demonstrada pela ampliao dos diversos procedimentos ambulatoriais (consultas mdicas, apoio
diagnstico, etc) e pela contratao de Recursos Humanos. Empregou-se como indicador a
incorporao de novas necessidades na assistncia, estudando-se o projeto de ateno s doenas
respiratrias. O marcador eficcia foi analisado atravs de indicadores quantitativos, que
permitiram avaliar a melhoria no desempenho ambulatorial, maior atendimento de casos agudos,

xxxii

reduo na internao e na mortalidade infantil, inclusive em reas de risco. Podemos afirmar que
ocorreu melhora dos indicadores, ou maior eficcia, tendo o conjunto de aes implementadas
produzido impacto positivo. O marcador publicizao relaciona-se com a construo coletiva das
propostas, envolvendo os atores nos projetos institucionais. A anlise mostrou que a gesto
pautou-se por prticas democrticas envolvendo os trabalhadores nos projetos institucionais e
buscou a participao popular nas definies, controle e fiscalizao das aes de governo.
Buscou tambm o controle do setor conveniado, levando, com isso, publicizao da gesto. O
marcador novas tecnologias foi utilizado sob a perspectiva do emprego de novas ferramentas de
anlise que possibilitaram intervir no processo de trabalho. As novas tecnologias empregadas
foram: a rede de petio e compromisso, os protocolos assistenciais, o fluxograma analisador e
alguns indicadores do programa de Avaliao de Desempenho. O uso das ferramentas
analisadoras permitiu revelar qualitativamente o modo de operar o cotidiano, os produtos e
resultados alcanados, os princpios tico-polticos que nortearam a ao, constituindo
instrumento de gesto para os trabalhadores e gerncias locais. O conceito de sustentabilidade
toma emprestado da concepo ambiental ou econmica os elementos do fluxo, da
responsabilidade da transmisso entre geraes, dos determinantes da auto-sustentao, da
continuidade, dos garantidores. A opo pela implantao de determinado modelo tecno-
assistencial d-se a priori, passando ou pela deciso de seguir a lgica de mercado (modelo
hegemnico), ou pela definio das diretrizes do SUS. No caso da segunda opo, tambm esto
colocadas disputas decorrentes das diferentes compreenses dentro da sade coletiva. Em Belo
Horizonte esses elementos resultaram na crise que levou sada da equipe e no-sustentao
dos projetos implantados at ento. A sade um territrio de prticas em permanente
estruturao, onde possvel experimentar uma infinidade de fazeres, no existindo um formato
nico. Coloca-se um desafio que o de utilizar mecanismos ou estratgias gerenciais nas novas

xxxiii

modalidades assistenciais, que no anulem as anteriores, convivendo e recriando sempre o novo.
Esses novos processos instituintes que podem ser a chave para a permanente reforma do prprio
campo de prticas. Conclui-se que o Projeto Vida e o Acolhimento consistiram em bons
dispositivos de interveno institucional, pois evidenciaram novos sujeitos, que desenvolveram
novas aes, que modificaram o modelo de ateno. As mudanas consistiram no aumento do
financiamento das aes, na ampliao do acesso, publicizao da gesto, na utilizao de novas
tecnologias de mudana do processo de trabalho, na maior eficcia dos servios no Sistema
nico de Sade de Belo Horizonte, especialmente junto populao infantil. Atravs dos
marcadores de avaliao utilizados, pde-se tambm construir uma metodologia de abordagem de
outras experincias. A metodologia proposta possibilita olhar para outras experincias e avali-
las quanto aos seus pressupostos, acertos e limites.

xxxiv

xxxv

Sumrio

1 Introduo....................................................................................................................................1
2 Objetivos.......................................................................................................................................9
2.1 Objetivo Geral..........................................................................................................9
2.2 Objetivos Especficos..............................................................................................9
3 Metodologia................................................................................................................................11
3.1 Introduo..............................................................................................................11
3.2 Revendo algumas propostas e metodologias de avaliao....................................13
3.3 A metodologia de avaliao proposta....................................................................21
3.3.1 Conceituando os marcadores.....................................................................26
3.3.1.1 Financiamento...............................................................................28
3.3.1.2 Acesso...........................................................................................32
3.3.1.3 Eficcia ........................................................................................34
3.3.1.4 Publicizao..................................................................................34
3.3.1.5 Novas tecnologias de trabalho......................................................36
3.3.1.6 Sustentabilidade............................................................................37
3.3.2 Os interrogadores utilizados para cada marcador......................................40
3.3.3 O processo de obteno dos dados e construo dos indicadores.............42
3.3.3.1 Indicadores....................................................................................44

xxxvi

4 A Descrio do Processo ..........................................................................................................53
4.1 A contextualizao do local de estudo...................................................................53
4.2 Histria institucional da SMSA no perodo 1993 -1996........................................56
4.3 Projetos prioritrios para o ator governo 1993 - 1996...........................................59
4.4 O Projeto Vida......................................................................................................65
4.4.1 Breve Histrico................................................................................65
4.4.2 Criando o consenso: os espaos de formulao e deliberao do projeto e
seus produtos.....................................................................................................66
4.5 Acolhimento .........................................................................................................69
4.5.1 A evidenciao do no acesso e a construo do projeto de Ateno ao
Agudo ................................................................................................................69
4.6 Metodologias empregadas.....................................................................................74
4.6.1 Os espaos coletivos de construo..........................................................74
4.6.2 Breve reviso sobre o uso de ferramentas na mudana do processo de
trabalho....................................................................................................79
4.6.3 Construo do texto do Projeto Vida........................................................82
4.6.4 Construo da agenda poltica do grupo de conduo do Projeto Vida: o
Plano de Ao.....................................................................................................84

xxxvii

4.6.5 Construo do projeto para o distrito piloto .............................................88
4.6.5.1 Plano de ao para as unidades do DS Leste................................92
4.6.6 Outros instrumentos de interveno..........................................................94
4.6.6.1 Rede de petio e compromisso....................................................94
4.6.6.2 Fluxograma analisador..................................................................95
4.6.6.3 Elaborao de protocolos e capacitao das equipe...................101
4.6.6.4 A Avaliao de Desempenho .....................................................104
4.6.6.4.1 A implantao em Belo Horizonte...........................................106
5 Anlise dos Marcadores Propostos........................................................................................115
5.1 O financiamento ..................................................................................................115
5.1.1 Interrogadores e indicadores empregados...............................................116
5.1.2 O financiamento do SUS em Belo Horizonte.........................................116
5.1.2.1 Evoluo do gasto ambulatorial e hospitalar..............................119
5.1.2.2 Evoluo do gasto com pessoal..................................................120
5.1.2.3 Evoluo dos recursos aplicados na compra de
medicamentos.........................................................................................121
5.1.2.4 Gastos efetivados especificamente com o Projeto Vida e com o
Acolhimento............................................................................................124
5.1.3 Consideraes sobre o financiamento do SUS/BH................................126
5.2 Acesso.................................................................................................................128

xxxviii

5.2.1.1 Evoluo da rede de servios prpria e contrata.........................129
5.2.1.2 Incorporao de recursos humanos.............................................133
5.2.1.3 Capacitao da fora de trabalho.....................................................138
5.2.1.4 Cobertura ambulatorial...............................................................138
5.2.1.4.1 Evoluo da oferta de servios ambulatoriais.....................138
5.2.1.4.2 Estudo de procedncia sobre oferta de consultas mdicas aos
residentes em BH ..............................................................................139
5.2.1.4.3 Cobertura de consultas mdicas aos residentes...................142
5.2.1.5 Incorporao de outras necessidades em sade .........................146
5.2.1.5.1 Reorganizao da assistncia s doenas respiratrias......147
5.2.2 Consideraes sobre acesso....................................................................151
5.3 Eficcia.................................................................................................................154
5.3.1 Breve reviso...........................................................................................154
5.3.3 Os indicadores de mortalidade e morbidade .........................................159
5.3.3.1 Mortalidade.................................................................................160
5.3.3.2 Morbidade...................................................................................160
5.3.3.2.1 Morbidade ambulatorial......................................................161
5.3.3.2.2 Morbidade hospitalar..........................................................162

xxxix

5.3.4 O perfil da morbidade ambulatorial na pediatria.....................................163
5.3.4.1 A metodologia empregada..........................................................163
5.3.4.2 Atendimento dos casos agudos na pediatria ..............................164
5.3.4.3 Comparao do atendimento dos casos agudos na pediatria nas
unidades com e sem acolhimento...........................................................168
5.3.4.4 Distribuio de atendimentos realizados pela equipe do
Acolhimento............................................................................................169
5.3.5 Perfil da morbidade ambulatorial em ginecologia e obstetrcia .............171
5.3.6 Cobertura vacinal ...................................................................................172
5.3.6.1 Evoluo da doenas imunoprevinveis......................................175
5.3.7 Evoluo das internaes em Belo Horizonte...............................176
5.3.7.1 Internao de menores de 28 dias por local de residncia .........179
5.3.7.2 Internao de crianas com idade entre 28 dias e 1 ano por local
de residncia...........................................................................................182
5.3.8 Acompanhamento de grupos de risco.....................................................184
5.3.8.1 Visita aos recm nascidos do programa de Vigilncia
Mortalidade Infantil................................................................................184
5.3.8.2 Acompanhamento dos menores de 1 ano do programa de
Vigilncia Mortalidade Infantil na rede...............................................186
5.3.8.3 Prevalncia da desnutrio..........................................................189

xl

5.3.8.4 Captao dos desnutridos............................................................191
5.3.8.5 Acompanhamento dos desnutridos do programa........................192
5.3.8.6 Mudana do grau nutricional entre desnutridos
acompanhados.........................................................................................195
5.3.8.7 Evoluo da morbidade ambulatorial, hospitalar e mortalidade por
desnutrio .............................................................................................199
5.3.8.8 Evoluo da morbidade ambulatorial, hospitalar e mortalidade por
doena respiratria .................................................................................200
5.3.9 Evoluo do aleitamento na rede bsica..................................................201
5.3.10 Acompanhamento das gestantes............................................................202
5.3.11 A mortalidade infantil...........................................................................204
5.3.11.1 Implantao do Sistema de Mortalidade em Belo
Horizonte................................................................................................207
5.3.11.2 Alguns indicadores do SINASC...............................................208
5.3.11.3 Evoluo da mortalidade infantil em Belo Horizonte...............211
5.3.11.4 Evoluo da Mortalidade neonatal e ps-neonatal em Belo
Horizonte................................................................................................212
5.3.11.4.1 Causa bsica da mortalidade neonatal .................................215
5.3.11.4.2 Causa bsica da mortalidade ps-neonatal .......................216

xli

5.3.11.5 Evoluo da mortalidade infantil por Distritos e o estudo das
Brechas Redutveis..................................................................................218
5.3.11.6 A mortalidade infantil em Belo Horizonte por rea de
abrangncia dos Centros de Sade - 1994 e 1996...................................222
5.3.11.6.1 Consideraes sobre a mortalidade infantil por rea de
abrangncia........................................................................................226
5.3.12 Consideraes sobre a eficcia e a eqidade.........................................229
5.4 Publicizao.........................................................................................................233
5.4.2 Breve recuperao histrica da evoluo da Sade Pblica, a participao
popular e a Reforma Sanitria Brasileira.........................................................234
5.4.3 Evoluo da participao popular em Belo Horizonte ...........................247
5.4.3.1 Fruns de concertamento democrtico.......................................247
5.4.4 A publicizao da gesto nas Unidades de Sade...................................251
5.4.4.1 Os Retornos das consultas mdicas............................................252
5.4.4.2 Indicadores ruidosos da Avaliao de Desempenho
(acompanhamento dos desnutridos e rea de abrangncia)....................254
5.4.5 O Acolhimento na perspectiva dos diversos atores ...............................256
5.4.5.1 Conselho Regional de Enfermagem (COREN)..........................257
5.4.5.2 Sindicato dos Mdicos................................................................258

xlii

5.4.5.3 Conselho Municipal de Sade....................................................258
5.4.5.3.1 Pesquisa de avaliao do acolhimento................................259
5.4.5.3.1.1 Avaliao dos gerentes e trabalhadores.......................260
5.4.5.3.1.2 Avaliao dos usurios................................................267
5.4.6 Gesto do setor conveniado no mbito do Projeto Vida.........................271
5.4.6.1 Estratgias propostas na gesto do setor conveniado.................271
5.4.6.2 Evoluo do nmero dos leitos de risco ....................................272
5.4.7 Consideraes sobre a publicizao/democratizao da gesto.............274
5.5 Novas tecnologias de trabalho.............................................................................278
5.5.2 Processo de trabalho em sade................................................................279
5.5.3 Novas tecnologias ..................................................................................287
5.5.4 Avaliao do emprego de ferramentas na implantao do
Acolhimento.....................................................................................................287
5.5.4.1 Avaliao de Desempenho como acelerador do
acolhimento.............................................................................................289
5.5.4.2 O percentual de utilizao das ferramentas e instrumentos
gerenciais pelas equipes.........................................................................292
5.5.4.3 Avaliao da integrao do processo de trabalho ......................293

xliii

5.5.5 Consideraes sobre o emprego de novas tecnologias de
trabalho...................................................................................................295
5.6 Sustentabilidade do projeto .................................................................................298
5.6.1 Interrogadores e indicadores propostos ..................................................298
5.6.2 Breve reviso ..........................................................................................299
5.6.2.1 Anlise institucional ..................................................................300
5.6.2.2 Disputas em torno do modelo tecno-assistencial........................304
5.6.2.3 Breve histrico da construo do sistema de sade em Belo
Horizonte ...............................................................................................308
5.6.2.4 O perodo subseqente ...............................................................311
5.6.3 Condies para a ascenso de um projeto ..............................................314
5.6.4 Fatores que diminuem a governabilidade na sustentao do
projeto...............................................................................................................315
5.6.5 Atores que garantem a continuidade do projeto e seus movimentos......320
5.6.6 Indcios de continuidade do projeto no hegemnico, ou outras formas de
resistncia ........................................................................................................323
5.6.7 Consideraes sobre a sustentabilidade .................................................324
5.7 Matriz de Anlise ...............................................................................................327
6 Concluso ................................................................................................................................333
7 Summary..................................................................................................................................353

xliv

8 Referncias Bibliogrficas ......................................................................................................357
9 Anexos ......................................................................................................................................377
Anexo 1 - Boletas da mulher, da criana e do acolhimento .....................................379
Anexo 2 - Taxonomia de Anlise .............................................................................383
Anexo 3 - Artigo aceito para publicao no Cadernos de Sade Pblica. "A
mortalidade infantil em Belo Horizonte por rea de abrangncia dos Centro de Sade,
1994/1996", (MALTA et al., 2001)...........................................................................397

1 - Introduo
"Condenado a escrever fatalmente o mesmo poema
e ele no alcana perfil definitivo.
Talvez no exista. Perseguem-me quimeras.
O problema no inventar. ! ser inventado
"ora ap#s "ora e nunca ficar pronta
nossa edio convincente".
Carlos $rumond de %ndrade &'(()* p.'++,
grande o desafio de transformar em realidade os princpios aprovados para o setor
sade nos textos constitucionais - universalidade do acesso, integralidade das aes, eqidade.
Torna-se um desafio construir servios que respondam aos problemas de sade dos usurios de
maneira efetiva, implementando pro!etos tecno-assistenciais centrados nas necessidades dos
usurios "#$%&', ())*+ #,-T, et al., ()).b/.
0a 1ist2ria recente do 3rasil os diferentes segmentos sociais t4m expressado
diferentemente suas estrat5gias polticas para a sociedade, tradu6indo-se em diferentes pro!etos
de interven7o. 0o 8mbito da sade conformam-se distintos modelos tecno-assistenciais apoiados
em diferentes formas de organi6ar a produ7o em sade, em determinadas sociedades e perodos.
$sses modelos sustentam-se numa dimens7o poltica, organi6acional, assistencial e de saber e
disputam a 1egemonia entre si. 9e um lado concorrem os modelos tecno-assistenciais da poltica
1
neoliberal e de outro, os que pretendem implementar as diretri6es do :istema ;nico de :ade
":<:/, comprometidas com a sade como direito de cidadania "#$%&', ())*+ 3<$0= >
#$%&', ())?+ :@-A, Br., ()).+ %$@:, et al. ())./.
= iderio neoliberal leva a termo a poltica geral deC privati6a7o da produ7o de bens e
servios, desregramento da economia deixando-a sob o !ugo das foras de mercado+ conten7o de
gastos atrav5s de medidas que promovam a austeridade, cortando em especial os gastos com
polticas sociais+ sele7o de atendimento Ds necessidades urgentes de segmentos sociais
praticamente excludos dos direitos mnimos de cidadania, para os quais s7o desenvolvidas
polticas sociais compensat2rias. , tradu7o dessas polticas na poltica de sade de seu governo
5 a consolida7o de um modelo segundo o qual segmentos m5dios e ricos da popula7o seriam
cobertos pelos Elanos Erivados de :ade, ficando reservada aos excludos e miserveis uma cesta
b-sica composta com aes programticas em servios primrios de sade, em grande parte
reali6adas por pessoal sem forma7o especfica, com tecnologias simplificadas, visando baixar
custos "%$@:, et al, ())./.
B a poltica geral inspiradora do :<: tem suas ra6es nas lutas sociais pela
redemocrati6a7o do pas no final dos anos ?F e anos .F, afirmando a sade como direito de
cidadania tradu6ido nos princpios de universalidade do acesso, eqidade, integralidade da
aten7o, controle social e gest7o nica em cada esfera de governo. 0o entanto, a concreti6a7o
dessa poltica de sade em uma articula7o de saberes e numa nova organi6a7o t5cnico-
assistencial, apesar de algumas poucas experi4ncias municipais com relativo 4xito, tem tido
enormes dificuldades, se!a por que 5 um modelo em constru7o e que exige ousadia e inovaes,
se!a pela fora opositora da poltica de sade do pro!eto neoliberal.
Eara a discuss7o de um novo modelo tecno-assistencial de uma poltica de sade :<:
2
condi6ente, tornam-se pertinentes algumas questes, e uma delas 5 o entendimento que se tem
das necessidades de sade. $las seriam inteiramente captadas pelo saberes clnico eGou
epidemiol2gicosH $stariam plenamente identificadas com um mapeamento de riscos micro
locali6ados e territoriali6adosH :eriam inteiramente respondidas por um con!unto de aes
individuais e coletivas subordinadas a um pro!eto programticoH provvel que tentar captar o
que 5 necessidade de sade com apenas um dos ol1ares acima estaria mais pr2ximo de uma
compreens7o parcial da quest7o. <ma aproxima7o maior da realidade implica a comprens7o de
que esta necessidade 5 conformada num encontro ou disputa de intencionalidades econImicas,
polticas e ideol2gicas de fabricantes e comerciantes do setor sade "de equipamentos, insumos e
afins/, prestadores de servios, gestores, trabal1adores de sade e distintos usurios. $m outras
palavras, n7o existe uma necessidade de sade natural, mas seus limites, contedo, magnitude e
formas de satisfa7o variam e s7o determinadas 1ist2rica e socialmente. 9essas colocaes,
decorre a quest7o se a epidemiologia, a clnica e as tecnologias gerenciais s7o os saberes
definidores em si das polticas de sade ou ferramentas a mais "complementares entre si/ das
quais se deve lanar m7o na constru7o de respostas Ds necessidades de sade. = desafio est,
ent7o, em tornar compatveis as necessidades de distintos usurios e a forma de representarem
seus sofrimentos enquanto doena com o modo como isso 5 interpretado pelos saberes clnicos,
epidemiol2gicos e gerenciais "%$@:, et al, ())./.
=utra quest7o que se torna presente ao se repensar um novo modelo tecno-assistencial 5 o
papel da rede bsica. 0o 3rasil ela surge dentro do modelo m5dico sanitarista no correr do s5culo
JJ como forma de organi6a7o permanente de servios pblicos em contraposi7o Ds
campan1as, centrando-se em atividades de 1igiene ambiental e individual e na educa7o sanitria.
0os anos ?F, seu papel 5 retomado na perspectiva da extens7o de cobertura. Kom o :<: cresce o
3
seu papel, compreendida n7o s2 como porta de entrada mas como local de reali6a7o das aes de
sade individual e coletiva, al5m do local de encontro das prticas de sade e prticas sociais,
implicando, evidentemente, no investimento de estruturas, tecnologias, saberes e recursos
1umanos. Torna-se importante n7o somente a redefini7o fsica, incorpora7o de insumos
tecnol2gicos e quantitativos de recursos 1umanos, mas a reconfigura7o do processo de trabal1o
em sade, de modo a articular servios usurios centrados. 9a a pertin4ncia de estrat5gias que
reformulem o processo de trabal1o em sade, o acesso, a responsabili6a7o e o trabal1o em
equipe no uso dos saberes e tecnologias para a solu7o dos problemas, na defini7o de pap5is e
modos de exerccios cotidianos dos saberes. $ntretanto, 1 um outro entendimento de que
bastariam aes simplificadas e de promo7o D sade, tornando-se desnecessrio produ6ir
impacto nos grupos sociais atrav5s de um esforo na estrutura7o das redes de servios e na
organi6a7o do processo de trabal1o, optando-se por outros camin1os como a promo7o, 1bitos
saudveis e estilo de vida.
=utro ponto que demarca compreenses distintas na constru7o de um novo modelo,
tendo como base que s7o mltiplos os atores envolvidos, 5 a discuss7o sobre ger4ncia, gest7o, o
investimento na institui7o de inst8ncias colegiadas de gest7o do sistema e a ger4ncia
participativa das unidades de sade. $sse camin1o pressupe uma redefini7o democrtica no
plane!amento de aes e de organi6a7o de novos processos de trabal1o em sade, redesen1ando
o modelo de gest7o, 1ori6ontali6ando as estruturas e consolidando os espaos coletivos de
manuten7o e defesa dos pro!etos.
=utra miss7o imprescindvel deste novo modelo est no estimulo e aprofundamento da
participa7o direta da popula7o na defini7o das necessidades, na formula7o de diretri6es, na
escol1a das prioridades da poltica de sade, no monitoramento e fiscali6a7o de sua
4
implementa7o. Torna-se fundamental que governos democrticos invistam na capacita7o dos
movimentos, na sua organi6a7o, sem, entretanto, criar espaos de subservi4ncia. = movimento
popular deve preservar a sua autonomia, aprofundando seu espao de delibera7o.
0os anos )F, especialmente com o processo de descentrali6a7o "municipali6a7o/, todas
essas questes se confrontam na defini7o do modelo tecno-assistencial a ser adotado. ,lguns
municpios buscaram modelos tecno-assistenciais alternativos que pudessem concreti6ar os
princpios da L%eforma :anitriaL. Earalelamente, conviveu-se tamb5m com a incapacidade de
gera7o, nos lugares onde o sistema sofreu implanta7o mais efetiva, de uma real mudana no
modo de se produ6ir sade, embora n7o estivesse ocorrendo de fato a supera7o do modelo
1egemInico. = atual modelo de assist4ncia mostra debilidades do ponto de vista da apresenta7o
de mudanas concretas no seu modo de operar, sendo ainda sua engrenagem assistencial
centrada na produ7o em si mesma de procedimentos m5dicos, sem evidenciar impactos efetivos
na sade. 9este modo, o setor sade tem vivido um intenso debate sobre a nature6a de sua crise e
as maneiras de enfrent-la. $, neste cenrio de discuss7o e disputa, alguns agrupamentos t4m se
destacado na defesa de certas leituras abrangentes sobre a crise, com a apresenta7o de propostas
de interven7o "K,#E=:, ()??a+ #$%&', ()).b/.
Komo regra, os temas centrais deste debate t4m girado em torno do financiamento do
setor, da capacidade e necessidade de regula7o estatal eGou do mercado, dos modelos de gest7o
dos estabelecimentos de sade e do sistema e, ainda, dos modelos m5dico e sanitrio a serem
produ6idos. ,l5m da defini7o dos princpios bsicos norteadores do modelo - universali6a7o
versus focali6a7o e segmenta7o, integralidade versus fragmenta7o, eqidade versus
iniqidade, entre outros.
5
,ssim, torna-se importante investigar pro!etos de interven7o que se propem a
transformar os princpios constitucionais do :<: em realidade, analisando os processos
institucionais e as diferentes tecnologias utili6adas, especialmente as aes nos camposC da
formula7o e decis7o de polticas, da gest7o organi6acional em suas dimenses macro e micro, e
da gest7o de processos de trabal1o em sade que ob!etivam novas modelagens desses processos e
redefinies das relaes de compromisso entre dirigentes e equipes de sade "#$%&', ()).b/.
= campo da sade coletiva mostra-se rico em propostas alternativas que podem assumir
um enfrentamento, no plano te2rico e poltico, com o modelo 1egemInico e suas tentativas de
mudanas, no sentido de se materiali6ar as bandeiras da L%eforma :anitriaL. 9essa forma,
amplia-se o debate sobre o tema, pois "o campo dos debates cient.ficos tambm um campo de
disputa de poder. Observar a "ist#ria confrontar op/es* camin"os 0s vezes percorridos e
pensar o novo" ":@-A, Br., ())./.
$studar a :ade Eblica implica resgatar um pouco da 1ist2ria, das disputas, tentando
compreender seus avanos e recuos, inclusive estabelecendo par8metros de compara7o e de
avalia7o crtica dos novos passos a que se prope. =s camin1os percorridos pela :ade Eblica,
ao longo do tempo, foram inmeros no sentido de conformar-se como um campo de formula7o
e de prticas. =s enfrentamentos e os interesses econImicos colocados em disputa fi6eram com
que o discurso sanitrio perdesse sua capacidade de ser 1egemInico nos processos decis2rios. ,
supera7o desta crise de 1egemonia passa pelo recon1ecimento da sade como direito de
cidadania, sendo responsabilidade do $stado 6elar pela satisfa7o destes direitos. %ecupera-se,
assim, no 8mbito discursivo e ideol2gico, o carter de bem p1blico da :ade Eblica
"K,:T$-,0=:, ())?/.
6
= presente estudo se prope a analisar os dispositivos de interven7o institucional
utili6ados no :istema ;nico de :ade de 3elo &ori6onte ":<:G3&/, e identificar as mudanas
processadas no modelo de aten7o, verificando se foi alterado o processo de trabal1o em sade,
ampliado o acesso, 1umani6ados e mel1orados os servios prestados. =u se!a, verificar se 1
uma rela7o positiva entre os dispositivos de interven7o e o impacto destas mudanas na
assist4ncia, especialmente entre a popula7o infantil.
7
8
2 - Objetivos
2.1 Objetivo Geral
- ,nalisar se a introdu7o de dispositivos institucionais que buscam alterar o
processo de trabal1o em sade conseguiu ampliar o acesso, assegurar maior
resolubilidade dos servios e maior publici6a7o da gest7o no :istema ;nico de
:ade de 3elo &ori6onte, especialmente !unto D popula7o infantil.
2.2 Objetivos Especficos
- 9escrever e analisar a reorgani6a7o da aten7o D criana "Ero!eto Aida/ no
sistema de sade de 3elo &ori6onte.
- 9escrever e reconstruir os instrumentos e ferramentas utili6adas na implanta7o
da mudana do processo de trabal1o em sade ",col1imento/ na rede pblica de
3elo &ori6onte.
- Aerificar se a implanta7o desses dispositivos institucionais produ6iu mudanas
no modelo de aten7o, de forma a ampliar o acesso, aumentar a publici6a7o da
gest7o, ampliar o financiamento das aes, assegurar a maior eficcia dos
servios, utili6ar novas tecnologias e garantir a sustenta7o das aes no :istema
;nico de :ade de 3elo &ori6onte.
9
10
3 - Metodoloia
2erdade
"% porta da verdade estava aberta*
mas s# deixava passar
meia pessoa de cada vez.
%ssim no era poss.vel atingir toda a verdade*
porque a meia pessoa que entrava
s# trazia o perfil de meia verdade.
3 sua segunda metade
voltava igualmente com meio perfil.
3 os meios perfis no coincidiam.
%rrebentaram a porta. $errubaram a porta.
C"egaram ao lugar luminoso
onde a verdade esplendia seus fogos.
3ra dividida em metades
diferentes uma da outra.
C"egou-se a discutir qual a metade seria mais bela.
4en"uma das duas era totalmente bela.
3 carecia optar. Cada uma optou conforme
seu capric"o* sua iluso* sua miopia".
Carlos $rumond de %ndrade &'(()* p.5'-56,
3.1 Introduo
= estudo busca analisar a experi4ncia do :istema ;nico de :ade de 3elo &ori6onte
":<:G3&/, no perodo de ())M a ())N, tendo em vista que, em ())M, assumiu uma nova gest7o
na Erefeitura #unicipal de 3elo &ori6onte que se propIs a implantar, no municpio, mudanas no
modelo de aten7o e de gest7o na sade.
, constru7o de um novo modelo de sade, em 3elo &ori6onte, foi pontuada pela
introdu7o de diversos dispositivos de interven7o institucional. , anlise de um ou mais desses
11
dispositivos permite reconstituir certas lin1as de significaes dos fatos e das disputas,
possibilitando uma anlise institucional, expondo os seus agentes e suas intenes e mecanismos
de a7o. 0o presente trabal1o, optou-se por analisar o Ero!eto Aida e o ,col1imento, enquanto
dispositivos desse processo, o que iremos detal1ar posteriormente. , investiga7o buscar
analisar se 1 uma rela7o positiva entre dispositivos de interven7o, impacto, mudanas no
modelo de aten7o e se isto tem como componente a produ7o de novos agentes. :er7o
considerados indicadores extrados daqueles campos de evidencia7o e problemati6a7o na
perspectiva de verificar se estes agentes est7o operando de uma outra maneira quanto aos
distintos formatos das l2gicas dos poderesC administrativo, t5cnico e poltico "-,3=%,TO%@=
9$ E-,0$B,#$0T= $ ,9#@0@:T%,PQ= - -,E,, ())./.
, metodologia utili6ada nesta investiga7o n7o utili6ar um nico tipo de desen1o, nem
numa nica t5cnica de coleta de dados, lanando m7o de dados quantitativos e qualitativos. Eara
isto recorrer a elementos quantitativos, mensurveis, duros, ob!etivos e por outro lado, a dados
do tipo qualitativo e situacionais destinados a coletar informa7o sobre a intera7o entre os
diversos atores, suas perspectivas e estrat5gias, a forma como eles afetam o programa e sobre
fatos contextuais. 0este sentido, ser7o utili6adas anlises de documentos e de registros pblicos,
dentre outros, possibilitando uma variedade de enfoques para examinar diferenas que de outra
maneira escapariam ":<-3%,09T, ())*/.
, utili6a7o de mltiplos instrumentos e focos de observa7o 5 tamb5m considerada uma
forma de avaliar a coer4ncia dos resultados, sugerindo uma maior confiabilidade interna dos
dados utili6ados, aumentando assim a validade interna "&,%TR, et al, ())?/.
%econstruir a mem2ria de processos constitui tentativa de que os su!eitos, ou atores,
d4em o significado D sua a7o. Eortanto, reconstruir mem2ria implica identificar a disputa de
12
fontes, ou se!a, busca-se atrav5s do uso de todas as fontes qualitativas e quantitativas recuperar as
distintas maneiras como as pessoas falam das coisas, dos acontecimentos, vindos de lugares
distintos. , rique6a est na identifica7o desses diversos recortes. 07o se busca o consenso ou
que todas as fontes apontem exatamente a mesma vers7o do ocorrido. Eode-se c1egar a
impresses distintas, mas nunca contradit2rias. Suando se estabelece o contradit2rio, o mesmo
torna-se um tema analtico.
,o lanar m7o con!untamente da anlise quantitativa e qualitativa, optamos por cru6ar
fontes e buscar a reconstru7o do processo, inclusive nas suas tenses e conflitos. ,s fontes
distintas a!udam a dar mais consist4ncia e rique6a ao estudo, ampliando a possibilidade de
apreender a presena dos vrios su!eitos que podem ser expressos pelas diversas fontes, tanto
qualitativas quanto quantitativas. Eor exemplo, um indicador de mortalidade infantil tamb5m 5
express7o de um determinado su!eito, n7o 5 algo mec8nico desvinculado da vida real. $sse
indicador 5 declarado por determinado su!eito que fa6 esse recorte e se expressa atrav5s dele.
3.2 !evendo alu"as propostas e "etodoloias de avaliao
=b!etivando verificar se a implanta7o desses pro!etos produ6iu mudanas no modelo de
aten7o, 1 que se desenvolver uma metodologia para a avalia7o, buscando apontar as possveis
alteraes. 9iversos autores t4m formulado conceitos, categori6aes, formatos e proposto
metodologias para a avalia7o de intervenesGservios. , revis7o a seguir retoma alguns autores
que sistemati6am e conceituam o tema em quest7o, visando assim subsidiar nossa proposta
avaliativa.
:egundo Kontandriopoulos et al. "())?, p.T)/, La avalia7o 5 uma atividade t7o vel1a
quanto o mundo, banal e inerente ao processo de aprendi6ado. &o!e tamb5m 5 um conceito em
moda, com contornos vagos e que agrupa realidades mltiplas e diversasL. -ogo ap2s a :egunda
13
Uuerra #undial, apareceu o conceito de avalia7o dos programas pblicos. =s economistas
desenvolveram, ent7o, m5todos e t5cnicas para analisar vantagens e custos dos programas. #as,
rapidamente, suas abordagens revelaram-se insuficientes, especialmente quando aplicadas aos
programas sociais e D educa7o. %apidamente criaram-se associaes de avalia7o dos servios
de sade, nos $stados <nidos e Kanad, tornando-se uma rea de estudos e prticas a partir da
d5cada de VF. 0o decorrer dos anos ?F, a necessidade de avaliar as aes sanitrias se impIs,
criando-se, em diversos pases, organismos encarregados de avaliar as novas tecnologias. $ssa
prolifera7o 5, certamente, o sinal de uma necessidade, mas tamb5m 5 sinal de complexidade da
rea "K=0T,09%@=E=<-=:, et al., ())?+ 9$0@: > K&,#E,U0$, ())?/. 0o 3rasil, a
avalia7o tem se caracteri6ado por sua fragmenta7o e marginali6a7o. ,s avaliaes, quando
reali6adas, prestam-se muito mais a referendar as atividades previstas nos planos e a legitimar as
aes da burocracia envolvida, raramente servem de retroalimenta7o ao plane!amento
",K<%K@= et al., ())(+ ,K<%K@=, ())V/.
,s definies de avalia7o s7o numerosas e poderamos at5 c1egar a di6er que cada
avaliador constr2i a sua. ,valiar envolve, necessariamente, um !ulgamento. Trata-se de atribuir
um valor, uma medida de aprova7o ou desaprova7o a uma poltica ou programa, de analisar a
partir de uma certa concep7o de !ustia, explcita ou implcita, com o ob!etivo de a!udar na
tomada de decis7o "K=0T,09%@=E=<-=:, et al., ())?/.
0uma forma mais renovada, a avalia7o, enquanto poderoso instrumento para mel1orar o
desempen1o dos programas sociais, 5 entendida como uma inst8ncia de aprendi6agem que
permite reelaborar e mel1orar esses programas ":<-3%,09T, ())*/.
Eor interven7o entende-se um con!unto de meios "fsicos, 1umanos, financeiros,
simb2licos/ organi6ados em um contexto especfico para produ6ir bens ou servios com o
14
ob!etivo de modificar uma situa7o problemtica. <ma interven7o pode ser uma t5cnica, um
programa, um tratamento, uma organi6a7o, uma determinada poltica. Torna-se necessrio
compreender que n7o se pode falar de uma interven7o sem levar em conta os diferentes atores
que ela envolve. :7o eles que d7o sua forma particular em dado momento
"K=0T,09%@=E=<-=:, et al., ())?/.
,s dificuldades do processo de avalia7o s7o inmeras, tanto conceituais quanto
operacionais. ,valiar 5 atribuir valor, entretanto nem sempre est7o estabelecidos os crit5rios
sobre os quais se determina este valor e tampouco os ob!etos que ser7o valori6ados. 9estaca-se
tamb5m que a avalia7o n7o 5 imparcial, dotada de suposta neutralidade t5cnica, mas depende da
vis7o de mundo daqueles que a reali6am. , maneira como se estrutura o sistema de informa7o
subordina-se a alguma concep7o de modelo assistencial. , pr2pria constru7o da anlise destas
informaes igualmente 5 dotada de intencionalidade e direcionalidade. 9a mesma forma n7o 1
um nico camin1o avaliativo, ou se!a, n7o existe uma verdade nica na esfera dos fenImenos
sociais, Ds ve6es s7o selecionadas algumas dimenses para a anlise em detrimento de outras. =s
seus resultados s7o uma aproxima7o D realidade e podem ser operacionali6ados por vrios
camin1os ",K<%K@= et al., ())(/. :egundo Einto "().N/, o que torna cientfica uma avalia7o
n7o 5 a descoberta de uma nica verdade, e sim, o esforo para verificar observaes e validar o
seu significado ou seus diferentes significados.
=s fenImenos sociais n7o s7o passveis de generali6aes e sua apreens7o nem sempre
possvel atrav5s de m5todos quantitativos, sendo necessrio considerar sua nature6a e os
interesses da investiga7o, o que necessariamente condicionar a teoria e o m5todo utili6ados.
=utras ve6es o rigor ao percorrer um camin1o desconsidera aspectos relevantes D compreens7o
dos resultados ",K<%K@= et al., ())(/.
15
, particularidade da avalia7o de polticas pblicas consiste na ado7o de m5todos e
t5cnicas de pesquisa que permitam estabelecer uma rela7o de causalidade entre um programa e
um resultado. $xistem diferentes metodologias avaliativas que podem ser empregadas.
, avalia7o normativa consiste em fa6er um !ulgamento sobre uma interven7o,
comparando os recursos, processos e resultados "K=0T,09%@=E=<-=:, et al., ())?/.
9onabedian "())F/, considerado um autor clssico na avalia7o, refere-se D estrutura como
atributos materiais e organi6acionais relativamente estveis nos locais onde se proporciona a
aten7o. =s fatores que constituem as condies sob as quais o cuidado 5 oferecido incluemC a/
recursos materiais, como instalaes e equipamentos+ b/ recursos 1umanos, como o nmero, a
variedade e qualifica7o dos profissionais+ c/ caractersticas organi6acionais, como a organi6a7o
da equipe m5dica e de enfermagem, presena de funes de ensino e pesquisa, tipos de
supervis7o e de revis7o de performance, m5todos de pagamento do cuidado. , aprecia7o da
estrutura busca saber em que medida os recursos s7o empregados de modo adequado para atingir
os resultados esperados ",K<%K@=, ())V/.
= termo processo refere-se D aten7o que m5dicos e outros provedores dispensam aos
pacientes, como diagn2stico, tratamento, reabilita7o e educa7o, al5m da 1abilidade com que
efetuam essa aten7o. Tamb5m se incluem as contribuies que os pacientes e seus familiares
tra6em para o cuidado "9=0,3$9@,0, ())F/. , aprecia7o do processo trata de saber em que
medida os servios s7o adequados para atingir os resultados esperados
"K=0T,09%@=E=<-=:, et al., ())?/.
= termo resultado refere-se ao que se obt5m para o paciente e supe uma altera7o no
estado de sade que possa ser atribuda D aten7o sob avalia7o. =s resultados tamb5m incluem
outras conseq4ncias da aten7o como, por exemplo, con1ecimento sobre a enfermidade,
16
mudanas na conduta e a satisfa7o do paciente e de seus familiares "9=0,3$9@,0, ())F/.
Kom isto interroga-se se os resultados observados correspondem aos esperados, ou se!a, aos
ob!etivos propostos pela interven7o ",K<%K@=, ())V/.
:ulbrandt "())*/ adota outras categorias de avalia7o que seriamC metas, processos e
impacto.
= tipo de estudo mais tradicional tem sido a avalia7o de metas, no qual se analisa o grau
de obten7o das metas.
, avalia7o de processos refere-se D monitori6a7o dos mesmos, numa tentativa
sistemtica de medir a cobertura do programa social, o grau a que est c1egando na popula7o
alvo e, particularmente, o acompan1amento dos processos desenvolvidos em seu interior, bem
como os mecanismos que levaram ao 4xito ou a fracassos. $ste tipo de avalia7o pressupe um
sistema de informa7o que permita o acompan1amento do programa, levantamento de
indicadores, dentre outros. , grande vantagem refere-se D capacidade de fornecer, precocemente,
informaes sobre os problemas e desvios da execu7o.
, avalia7o de impacto di6 respeito aos efeitos do programa sobre a popula7o alvo. =
ob!etivo deste tipo de avalia7o 5 determinar os efeitos lquidos de uma interven7o social, ou
aqueles que se!am estritamente atribuveis ao programa. Eara isto 5 necessrio recorrer a m5todos
quase experimentais eGou apoiar-se em ferramentas estatsticas como os modelos causais lineares.
$sta medi7o direta pode ser muito difcil de reali6ar em termos t5cnicos, al5m de muito cara.
0este caso, recomenda-se substitu-la por medidas indiretas ou indicadores que representem
passos intermedirios rumo a estes impactos. = desen1o para captar esta situa7o deve medir a
situa7o no incio e ao final do programa. $ntretanto, 1 dificuldades imensas, tais comoC garantir
o controle de variveis estran1as que possam influenciar no processo, a amostragem deve ser
17
adequada, a interven7o deve ser suficientemente importante e significativa para produ6ir
impacto, al5m da interven7o social ter de ser uniforme, n7o cabendo variaes significativas na
provis7o dos servios ou na execu7o da interven7o. Todos estes fatores tornam este tipo de
avalia7o muito complexa, podendo inclusive forar desen1os de programas que podem produ6ir
resultados profundamente equivocados ":<-3%,09T, ())*/.
=utra alternativa Ds formas tradicionais de avalia7o consiste na Lavalia7o globalL, que
procura identificar os elementos relevantes em programa ou poltica social, utili6ando-se de
mecanismos diversos de coleta, al5m de identificar todos os atores relevantes no processo, fatores
organi6acionais, levando-se em considera7o todo o contexto do programa. :7o utili6ados
mltiplos crit5rios na avalia7o, explicitando para cada um deles os atores que os propuseram.
Torna-se importante avaliar o campo s2cio-administrativo no qual o programa opera, os
aparel1os institucionais e organi6acionais envolvidos, as normas !urdicas, as regras do !ogo em
vigor e os atores sociais que dele participam. necessrio ainda identificar os beneficirios
diretos, os funcionrios pblicos encarregados de concreti6ar o programa, estudando suas
motivaes, seu !ulgamento, comportamentos e estrat5gias de aproveitamento dos produtos e
impactos do programa. Tamb5m 1 que se entender a l2gica interna do programa, as tecnologias
utili6adas, explicitando suas bases te2ricas que ordenam as mltiplas cadeias causais que operam
no seu interior e que contribuem para explicar o possvel sucesso da interven7o ":<-3%,09T,
())*/.
$ssa metodologia n7o leva em considera7o apenas os atores e suas interaes, mas
tamb5m considera os elementos estruturais da situa7o. =s atores n7o operam num campo livre,
mas num espao estruturado, que impe limites e oportunidades. $stes aspectos institucionais,
sociais, portanto devem ser considerados, bem como as pautas de interaes entre os atores, suas
18
estrat5gias, tticas e argumentaes, para depois reconstruir os epis2dios e eventos da execu7o
do programa. 9esse modo a avalia7o deve ser capa6 de incorporar os elementos mais
significativos e mostrar uma situa7o tal como ela se apresenta na prtica normal e cotidiana+ s2
assim ela poder explicar os 4xitos e os fracasso das polticas e dos programas, tamb5m s2 assim
poder ser levada em considera7o pelos atores sociais significativos, al5m de permitir que os
encarregados da sua execu7o utili6em esta informa7o para mel1orar os resultados do programa
":<-3%,09T, ())*/.
<ma outra lin1a de avalia7o, segundo Kontandriopoulos et al. "())?/, 5 a pesquisa
avaliativa, que consiste em fa6er um !ulgamento ex-post de uma interven7o usando m5todos
cientficos. Trata-se de analisar a pertin4ncia, os fundamentos te2ricos, a produtividade, os efeitos
e o rendimento de uma interven7o, assim como as relaes existentes entre a interven7o e o
contexto no qual ela se situa, geralmente com o ob!etivo de a!udar na tomada de decis7o. 0a
forma de um !ulgamento ex-post* a pesquisa aqui 5 voltada para um ob!eto a se con1ecer, que 5 a
interven7o social. Tornando, assim, a interven7o sobre realidades o ob!eto de con1ecimento
":K&%,@3$%, ())?/. , pesquisa avaliativa pode ser decomposta em seis tipos de anlises, a
saberC anlise estrat5gica, anlise da interven7o, anlise da produtividade, anlise da
implanta7o, anlise dos efeitos e anlise do rendimento+ podendo-se proceder uma ou mais
dessas formas.
=utra metodologia consiste na pesquisa-a7o, conforme refere &art6 "())?, p. TM/
Ltoda pesquisa onde "- explicitamente uma situao problem-tica a ser
investigada e na qual as pessoas implicadas &pesquisadores, assumem que t7m um papel
ativo na realidade observada &atores,* o que no comum na pesquisa convencional. 3ssa
19
duas dimens/es* con"ecer8agir* so obrigat#rias para no se cair nos extremos isolados do
ativismo pol.tico ou do diletantismo intelectualL.
, pesquisa-a7o 5 convencional nas t5cnicas utili6adas "quantitativas e qualitativas/,
sendo os testes estatsticos utili6ados no sentido de aumentar a confiana nos argumentos, sem
pretender que os mesmos se!am suficientes para demonstrar a verdade dos Lac1ados cientficosL.
, argumenta7o suplanta a demonstra7o, pois a primeira implica a participa7o dos diversos
atores elaborando con!untamente e n7o somente tendo o papel passivo de con1ecer as concluses.
, pesquisa-a7o se inspira no m5todo de Eaulo Wreire, recuperando o ideal democrtico e
transformador, ligando-se a um determinado pro!eto poltico, evid4ncia da n7o-neutralidade, da
identifica7o ideol2gica clara do pesquisador "&,%TR, ())?/.
, avalia7o 5 um dispositivo de produ7o de informa7o e, conseqentemente, fonte de
poder para os atores que a controlam, por isso o avaliador deve fa6er o papel de um agente
facilitador e de pedagogo na utili6a7o dos resultados, sendo a informa7o uma ferramenta de
negocia7o entre interesses mltiplos e n7o verdade absoluta.
&art6 "())?/ discute ainda a validade externa de uma pesquisa, ou se!a, a capacidade de
utili6ar os resultados da pesquisa avaliativa para tomar decises sobre a generali6a7o de uma
interven7o em outros meios. , validade externa se ap2ia em tr4s princpiosC a semel1ana, ou
se!a, a capacidade de generali6ar os resultados para um universo emprico similar+ a robuste6, ou
o aumento do potencial de generali6a7o de um estudo se 1ouver r5plica dos efeitos em contextos
diversificados+ e o princpio da explica7o, ou a explica7o sobre os processos causais em
avalia7o.
3.3 # "etodoloia de avaliao proposta
20
0este trabal1o, para a avalia7o da implanta7o do Ero!eto Aida e do ,col1imento, n7o
utili6aremos um nico tipo de desen1o, nem numa nica t5cnica de coleta de dados. , avalia7o
de uma interven7o deve permitir n7o somente o !ulgamento de sua eficcia, mas tamb5m dos
fatores explicativos dos resultados obtidos, tendo em vista modificaes posteriores "&,%TR,
())?/.
Komo pretendemos avaliar uma interven7o social, tornando-a ob!eto de investiga7o,
iremos nos valer de uma constru7o metodol2gica particular que nos possibilite apreender a
realidade e as transformaes ocorridas no :<:G3&, oriundas de uma determinada forma de
intervir em sade. Eara isso utili6aremos m5todos de coleta de dados tanto quantitativos quanto
qualitativos, possibilitando integrar enfoques metodol2gicos diversos, captando as pautas de
intera7o dos atores sociais e a forma como eles afetam o programa e suas consecues, bem
como o processo de aprendi6agem das organi6aes encarregadas da execu7o dos programas.
:er7o analisados elementos ob!etivos, quantitativos, aes relacionadas e metas alcanadas e, por
outro lado, dados do tipo qualitativo e situacionais destinados a coletar informa7o sobre as
pautas de intera7o, as perspectivas e as estrat5gias dos atores e os fatos contextuais.
= uso combinado de m5todos permite a coleta de dados sobre discusses de grupos,
anlises de documentos e de registros pblicos e privados, dentre outros. $sta vantagem 5 crucial,
pois permite ao avaliador usar uma variedade de enfoques para examinar diferenas sutis que de
outra maneira escapariam da sua aten7o. ,l5m disso, aumenta a legitimidade do estudo e a
possvel utili6a7o dos resultados da pesquisa ":<-3%,09T, ())*/.
, possibilidade da utili6a7o dos dados da avalia7o tem outro sentido, que 5 o de
possibilitar a aprendi6agem a partir dos erros, omisses e dificuldades encontradas na execu7o
das polticas e programas. Eara isso torna-se importante devolver a avalia7o para o con!unto dos
21
atores diretamente envolvidos e para os grupos beneficirios, ou usurios do programa
":<-3%,09T, ())*/.
=utra quest7o importante a ser pontuada di6 respeito D nossa participa7o no processo de
constru7o do :<:G3& enquanto atores enga!ados e construtores do processo ou da interven7o
observada. Kon1ecer e intervir aqui se encontram entrelaados. 0esse sentido, n7o existe
neutralidade a priori, existe um posicionamento ideol2gico claro, existem pressupostos definidos
e declarados. $ssa forma de investigar 5 muito diversa da tradi7o de cun1o positivista onde o
Lsu!eito epist4micoL 5 colocado fora do ob!eto que estuda, por acreditar que assim ser mais
racional e imparcial. :egundo ,lmeida > -ucc1ese "TFFF/, na investiga7o de gest7o e sistemas
e servios de sade, surgem novas dimenses que caracteri6am essa rea de investiga7o, como o
estar vinculado D a7o concreta, possibilitando a percep7o daqueles diretamente envolvidos
nessa problemtica, inclusive utili6ando seus resultados, al5m de ter uma perspectiva de
contribuir na sua forma7o profissional, redu6indo as dist8ncias entre pesquisadores,
trabal1adores de servios de sade e tomadores de decis7o. 0esse sentido, tra6emos para a
discuss7o a reflex7o de :c1raiber "())?, p.(M/C
L9er- poss.vel combinar 0 produo do con"ecimento interven/es e no
perdermos a teoria em ideologias: &..., $esconfiarmos de todo e qualquer ensinamento
que a vida pr-tica nos d-* ou re;eitarmos a capacidade de que o su;eito que vive
determinada situao possa estran"--la* tambm ser- condenar o con"ecimento a s# se
produzir por exterioridade do pesquisador - e ento pelo aspecto mais formal do mtodo*
;- que este fica destitu.do de interao com o pr#prio pesquisador -* ou a s# se produzir
pela neutralizao do su;eito do con"ecimento* engessando-o no mtodo.L
22
, discuss7o acerca do afastamento do pesquisador do ob!eto 5 algo que se coloca pelo
vi5s positivista que a ci4ncia incorpora, entretanto, n2s, atores da :ade Koletiva, somos atores e
pesquisadores ao mesmo tempo que intervimos na realidade dos servios e devemos estudar o
resultado das intervenes, verificando seus alcances, erros e acertos. importante nutrir-se do
processo criativo da prxis, envolver os diversos atores tanto no processo reflexivo quanto na
produ7o de novos fa6eres em sade e tamb5m de um novo con1ecimento. 0o processo de
produ7o do con1ecimento deve-se ent7o optar pela defini7o de um percurso metodol2gico de
avalia7o que permita a ob!etividadenecessria D forma cientfica de con1ecer, ob!etividade essa
em que o pnto de vista poltico e ideol2gico do pesquisador compe-se com um percurso
metodol2gico estabelecido e n7o apenas na viv4ncia prtica ":K&%,@3$%, ())?/.
, metodologia empregada visar imprimir um processo de avalia7o que possa redu6ir a
LcegueiraL, propiciando ao investigador um certo afastamento da situa7o de atorGinvestigador.
,ssim n7o nos filiaremos rigidamente a uma determinada corrente de avalia7o, buscaremos
diversas e, como ! afirmamos, as metodologias de avalia7o s7o numerosas e poderamos at5
c1egar a di6er que cada avaliador constr2i a sua. 0essa busca acabamos por construir uma nova
proposta avaliativa, onde selecionamos alguns dispositivos institucionais utili6ados pelo gestor e
definimos uma taxonomia da anlise, estabelecendo os marcadores de avalia7o que interrogar7o
estes dispositivos, verificando se a implanta7o dos mesmos produ6iu mudanas no modelo de
aten7o. %esponderemos, ent7o, alguns questionamentosC Komo medir a coer4ncia desse
impactoH Komo afirmar que foram positivas as mudanasH Eor quais os referenciais que se guiaH
Sual a extens7o e a abrang4ncia desses pro!etos na redeH Kontribui na publici6a7o ou na
privati6a7o do espao organi6acionalH
23
= gestor tem a capacidade de intervir no processo organi6acional, produ6indo novas
prticas de sade. Eode intervir no processo de trabal1o e provocar mudanas que podem
produ6ir impacto em diversos campos "poltica, organi6a7o e processo de trabal1o/.
$m 3elo &ori6onte, poderamos citar diversos dispositivos institucionais que
possibilitaram a produ7o de mudanas no modo de aten7o. , anlise desses processos permitir
mobili6ar mem2rias e reconstituir certas lin1as de significaes dos fatos e das disputas em torno
dos mesmos, al5m de possibilitar D institui7o falar, expondo os seus agentes e suas intenes e
dispositivos de a7o. 9entre os pro!etos e intervenes destacam-se pelo menos os seguintesC
Uest7o :emiplena, Ero!eto Aida, ,col1imento, a :ade #ental e o Ero!eto de ,valia7o de
9esempen1o. @nvestig-los significa se reportar Ds vrias fontes de mem2rias sobre os mesmos,
se!am elas os pr2prios agentes envolvidos, os registros da imprensa ou similares, os registros da
organi6a7o, ou o fa6er cotidiano na institui7o "-,E,, ())./.
Eara a anlise em quest7o, poderamos escol1er a totalidade dos pro!etos ou parte deles.
,ssim, optou-se por investigar o Ero!eto Aida e o ,col1imento, pelo fato de os mesmos visarem
a mudanas no modelo de aten7o e por alterarem o modo como o usurio se relaciona com as
portas das unidades de sade.
3uscou-se investigar o Ero!eto AidaG,col1imento interrogando-os segundo os seguintes
marcadores de avalia7oC financiamento, acesso, eficcia, publici6a7o, novas tecnologias de
trabal1o e sustentabilidade do pro!eto. $sses marcadores t4m origem na discuss7o de
determinados grupos sociais implicados na %eforma :anitria 3rasileira, que ousaram buscar a
mudana no modo de fa6er a sade. , inven7o da mudana deu-se pela constru7o de um
movimento, no qual os su!eitos constituram novas matri6es discursivas que permitiram
caracteri6ar uma certa identidade e, conseqentemente, organi6ar novas prticas que
24
expressassem esses novos pressupostos e interesses "K$KX-@=, ())*/. $sses marcadores
decorrem desse novo desen1o do movimento sanitrio brasileiro, ou de uma parte do mesmo, e
tomam como pressuposto de mudana, no sistema de sade, as grandes diretri6es constitucionais
comoC a garantia do acesso universal, a eqidade e as bases do financiamento "#$%&', et al.
())T+ #$%&', ())T+ K,#E=:, ())T+ K,#E=:, ())*+ #$09$:, ())N/.
0a anlise dos marcadores que expressam a mudana do :istema ;nico de :ade, a
proposi7o dos marcadores de avalia7o "acesso, publici6a7o, financiamento, novas tecnologias
de trabal1o, eficcia/ como metodologia de anlise seguiu o que foi proposto por #er1Y > 0$:K
"TFFF/. =s autores buscaram indagar sobre a evolu7o do padr7o de gastos em sade, a cria7o de
novos mecanismos de financiamento das intervenes, a produ7o de novos atos em sade e
novas tecnologias que ampliassem o acesso e possibilitassem maior eficcia e eqidade em
sade.
@ncorporamos essa metodologia e acrescentamos um novo marcador La sustentabilidade
do pro!etoL. 9adas as conting4ncias da experi4ncia de 3elo &ori6onte e face D descontinuidade,
optamos por inclu-lo enquanto par8metro na anlise.
3.3.1 $onceituando os "arcadores
= movimento sanitrio brasileiro desde os anos ?F se mobili6ou em torno de uma
proposta que resultou no relat2rio final da A@@@ Konfer4ncia 0acional de :ade, em ().N, e no
texto constitucional de ().., baseado em tr4s aspectos fundamentaisC a/ a sade define-se num
contexto 1ist2rico de determinada sociedade e num dado momento de seu desenvolvimento,
devendo ser conquistada pelo cidad7o em suas lutas cotidianas, sendo o resultante das condies
gerais de vida+ b/ sade 5 um direito de cidadania e dever do estado+ c/ o :istema ;nico de :ade
25
tem como princpios a universalidade, integralidade e eqidade e como diretri6es a
descentrali6a7o, 1ierarqui6a7o e participa7o da comunidade "3%,:@-, ().N+ 3%,:@-, ()../.
, poltica de sade no 3rasil seguiu, nos anos .F, uma tra!et2ria paradoxalC de um lado,
impulsionado pelo pro!eto da reforma sanitria e pela intensa mobili6a7o social, inscreveu-se,
nos textos !urdicos-legais, um modelo baseado na concep7o universali6ante, construtora de uma
cidadania plena+ de outro, obedecendo Ds tend4ncias estruturais organi6adas pelo pro!eto
neoliberal, concreti6am-se prticas sociais derivadas deste pro!eto, caracteri6adas pela exclus7o
social, acesso aos servios seletivo, em fun7o das diferentes inseres sociais, al5m de ser fixado
na aten7o m5dica. Krescem de forma significativa os subsistemas de aten7o m5dica supletiva e
o subsistema de alta tecnologia. = pr2prio sistema pblico, na prtica, 5 responsvel por parcela
significativa do financiamento e sustenta7o deste modelo, ! que a grande maioria dos leitos
1ospitalares e apoio diagn2stico s7o LcompradosL diretamente do setor privado, al5m do claro
financiamento da expans7o do setor, na d5cada de NF, Ds expensas do estado "K,#E=:, ())T+
#$09$:, ())*/.
= movimento sanitrio brasileiro, se inicialmente defendia as mesmas bandeiras, foi
progressivamente se diferenciado, tanto na proposi7o de estrat5gias diferenciadas para a
operacionali6a7o dos princpios constitucionais, quanto em termos de posicionamento frente aos
mesmos princpios. Eor exemplo, no que di6 respeito ao financiamento e abrang4ncia, ou
universali6a7o da aten7o, existem autores como #endes "())N p. TNM/ que, ao citar a
experi4ncia de implanta7o das Kidades :audveis, relaciona algumas condies para o sucesso
da experi4nciaC
26
Lcolocar o m.nimo necess-rio de recursos para iniciar o pro;eto< comear por
pro;etos de f-cil execuo< trabal"ar com estruturas administrativas m.nimas< comemorar
e difundir* sempre* os resultados positivos."
Kom certe6a esses pressupostos n7o s7o partil1ados por todos os Latores do movimento
sanitrio brasileiroL. Krescem, por5m, propostas racionali6adoras de recursos e, sob o discurso da
restri7o de recursos, acabam por focali6ar a aten7o e quebrar as prticas universais. ,
focali6a7o parte do pressuposto de que a popula7o 5 1eterog4nea, por isso torna-se necessrio
dirigir servios de sade para grupos de risco, com caractersticas semel1antes. $ssa medida visa
minimi6ar a exclus7o, atrav5s de medidas redistributivas !unto aos grupos vulnerveis que
ven1am a produ6ir aes de impacto "#$09$:, ())N/.
9ado que existem diverg4ncias conceituais, cabe, ent7o, definir ou conceituar os
marcadores utili6ados no atual trabal1o, delimitando seus campos de compreens7o e prtica.
3.3.1.1 %inancia"ento
= uso do financiamento como categoria de avalia7o de determinado modelo assistencial
fundamenta-se no fato de que a aplica7o de recursos define a intencionalidade do governo. =
gasto em sade define campos, demarca interesses conflitantes. &istoricamente o financiamento
em sade tem servido a interesses econImicos e D expans7o do modelo m5dico 1egemInico,
centrado na incorpora7o de tecnologia m5dica, na indstria de equipamentos e engen1aria
biom5dica. B no final do s5culo J@J, a difus7o de tecnologia m5dica passou a ser feita de forma
agressiva pelo capital, articulando-se Ds indstrias, ao ensino e D pesquisa m5dica ",%=<K,,
()?V+ ,'%$:,())?+ :@-A, Br., ())./.
27
0os anos sessenta, nos $stados <nidos, a con!untura era de intensa mobili6a7o popular e
intelectual em torno de questes como direitos 1umanos, guerra do Aietn7, racismo, pobre6a.
%eivindicava-se a constru7o de modelos de aten7o mais inclusivos, que fi6essem contraponto
ao modelo m5dico 1egemInico.
:urgiu, a partir desse contexto, o movimento de sade comunitria, ou medicina
comunitria, que buscava a racionali6a7o para os servios de sade, enfati6ando a
regionali6a7o, a 1ierarqui6a7o dos servios, a participa7o comunitria e a introdu7o de outras
categorias profissionais na assist4ncia "E,@#, ()?N e ())?/.
0os $stados <nidos, sua implanta7o foi baseada nos centros comunitrios de sade, em
geral administrados por organi6aes n7o lucrativas, subsidiadas pelo governo Wederal. $stes
centros prestavam assist4ncia em :ade Eblica em regies delimitadas geograficamente. =s
servios seriam de puericultura, imuni6a7o, pr5-natal, assist4ncia D tuberculose, lepra, doenas
mentais e ven5reas. = restante da aten7o m5dica ficaria a cargo dos m5dicos privados e
1ospitais, segundo a proposta flexneriana+ focali6ava-se, assim, setores minoritrios, atrav5s da
extens7o de cobertura a baixo custo, deixando intocada a assist4ncia m5dica convencional. $ste
modelo foi implantado em vrios estados americanos e, posteriormente, exportado, por
interm5dio da Wunda7o %ocZefeler, para [frica, [sia e ,m5rica -atina "9=0,0U$-=, ()?)+
:@-A, Br., ()).+ E,@# > ,-#$@9,, ())./.
= surgimento da #edicina Komunitria, nos $stados <nidos, significou tamb5m a
operacionali6a7o do discurso preventivista, situado nas escolas m5dicas, na tentativa de romper
os muros da sua institucionali6a7o para o espao do real, na medida em que, ao observar a
din8mica da doena no interior da famlia, !ustificava a amplia7o das responsabilidades sociais
da medicina ",%=<K,, ()?V/.
28
0a ,m5rica -atina, programas de sade comunitria foram implantados na d5cada de
sessenta, principalmente na KolImbia, 3rasil e K1ile, sob o patrocnio de fundaes norte-
americanas e endossadas pela =rgani6a7o Ean-,mericana de :ade "=E,:/, na expectativa de
que o efeito demonstra7o pudesse influenciar, positivamente, os sistemas de sade no
continente. $m ()??, a ,ssembl5ia #undial da :ade lanou o lema L:ade Eara Todos no ,no
TFFFL ":ET TFFF/, assumindo a proposta poltica de extens7o de cobertura dos servios bsicos
de sade, com base em sistemas simplificados, racionali6adores e de assist4ncia a baixo custo. 0o
ano seguinte, ()?., em ,lma ,ta, a Konfer4ncia @nternacional sobre ,ten7o Erimria D :ade,
promovida pela =rgani6a7o #undial de :ade "=#:/, reafirmou a sade como direito do
1omem, recon1ecendo sua determina7o intersetorial e estabelecendo a aten7o primria como
estrat5gia para se conseguir a :ET-TFFF "E,@# > ,-#$@9,, ())./. , =#: passou a ser,
ent7o, a maior difusora da filosofia da aten7o primria e o 3anco #undial o maior financiador
destas polticas. , grande motiva7o era, novamente, a extens7o de cobertura e os baixos custos
da interven7o proposta, deixando intocado o modelo 1egemInico.
$ssa poltica continuou nos anos .F e teve o 3anco #undial como principal financiador
de pro!etos de sade nos pases perif5ricos, assumindo o papel LatenuadorL dos custos sociais
provocados pelo receiturio neoliberal do Wundo #onetrio @nternacional "W#@/ nas polticas de
a!uste. ,s diretri6es de financiamento do 3anco #undial seguem os seguintes aspectosC a/ os
governos precisam criar polticas de crescimento que assegurem maior renda aos pobres,
inclusive expans7o no investimento escolar+ b/ os gastos em sade devem dirigir-se para
programas mais efica6es e de baixo custo, como controle e tratamento das doenas infecciosas e
desnutri7o+ c/ a cobertura dos demais servios clnicos essenciais deve ficar a cargo da iniciativa
29
privada, mediante seguro, sendo os servios pagos pelos seus beneficirios "3<$0= > #$%&',
())?+ :@-A, Br., ())./.
$ssas estrat5gias foram reforadas por recomenda7o da =rgani6a7o Ean-,mericana da
:ade "=E,:/, que propun1a a racionali6a7o das intervenes por meio de uma Lcesta bsicaL
de atendimentos aos problemas de resposta mais rpida e com uma rela7o custo- benefcio
mel1or. ,o $stado cabia desenvolver as aes simplificadas destinadas Ds populaes
marginali6adas. ,s camadas da popula7o de renda m5dia foram estimuladas a buscar assist4ncia
na iniciativa privada. $stas polticas t4m sido criticadas por diversos autores como Eaim "()?N/,
Kampos "())T/, 3ueno > #er1Y "())?/.
0o 3rasil, o financiamento pblico das aes de sade sempre foi marginal, assim como
as demais polticas sociais. ,pesar da maior parcela de recursos para o financiamento terem
origem aparente no oramento federal, esses recursos sempre tiveram como fonte as
contribuies de empregados e empregadores. B era dessa forma nos @nstitutos de ,posentadoria
e Eens7o "@,E\s/, no @nstituto 0acional de Erevid4ncia :ocial "@0E:/ e no @nstituto 0acional de
Erevid4ncia #5dica da Erevid4ncia :ocial "@0,#E:/. , Konstitui7o Wederal de ()..
assegurou recursos da seguridade social para o financiamento da sade. Eor sua ve6 a seguridade
social 5 financiada mediante a contribui7o da sociedade, atrav5s das contribuies sociais dos
empregadores, dos trabal1adores, al5m dos recursos da <ni7o, $stados e #unicpios, oriundos
das taxas e tributos. =corre que, 1istoricamente, a pr2pria <ni7o freqentemente retirou, ou
desviou verbas da seguridade social para outros pagamentos, como encargos e previd4ncia,
minguando o financiamento para as reas sociais. @sso resultou num investimento per capita em
sade muito redu6ido, se comparado com o de outras naes inclusive com Eroduto @nterno 3ruto
"E@3/ muito menor, como 5 o caso do K1ile, da KolImbia e da Uuatemala "=-@A$@%,, ())T+
30
:,0T=:, ())T/. Komo se n7o bastasse, somente em TFFF 5 que foi aprovada no Kongresso
0acional a lei que definiu recursos vinculados ao setor e fixou percentuais de investimentos em
sade nos 8mbitos estadual e municipal. , luta 1ist2rica do movimento sanitrio, pela vincula7o
de recursos oramentrios no financiamento D sade, foi parcialmente vitoriosa na promulga7o
pelo Kongresso da $menda Konstitucional 0o T), de (M de setembro de TFFF "3%,:@-, TFFF a/,
! que n7o foram fixados os percentuais federais de investimento no setor, al5m de basicamente
n7o ampliar o oramento setorial. Eortanto, as polticas neoliberais de restri7o de gastos t4m sido
praticadas no pas. 9iante dos recursos insuficientes acabam sendo implementadas propostas que
privilegiam aes focali6adas e de baixo custo, conforme o modelo do 3anco #undial.
Eortanto, o gasto em sade torna-se um indicador potente, pelo fato de 1istoricamente
sinali6ar importante disputa por amplia7o de recursos e pela forma de aplic-lo, se!a investindo
no modelo m5dico 1egemInico, que pressiona pela expans7o da indstria capitalista, pelo
financiamento de aes simplificadas e focali6adas para grupos excludos, ou por outro lado o
entendimento da sade enquanto poltica universal, integral e equ8nime, comprometida com a
vida e com a redistribui7o das rique6as.
3.3.1.2 #cesso
, constitui7o Wederal "()../ e a -ei =rg8nica da :ade "())Fb/ asseguram o acesso
universal e igualitrio ao cidad7o.
%rt. 6= % sa1de um direito fundamental do ser "umano* devendo o 3stado prover
as condi/es indispens-veis ao seu pleno exerc.cio.
> '= O dever do 3stado de garantir a sa1de consiste na formulao e execuo de
pol.ticas econ?micas e sociais que visem 0 reduo de riscos de doenas e de outros
31
agravos e no estabelecimento de condi/es que assegurem acesso universal e igualit-rio
0s a/es e aos servios para a sua promoo* proteo e recuperao. &@A%9BC* '((+,.
= acesso 5 conceituado por 9onabedian "())F/ como a Lcapacidade do paciente obter,
quando necessitar, cuidado de sade, de maneira fcil e conveniente".
= estudo da acessibilidade permite apreender a rela7o existente entre as necessidades e
aspiraes da popula7o, em termos de aes de sade, e a oferta de recursos para satisfa64-las.
07o 5 suficiente a disponibilidade de recursos "sua presena e a capacidade de produ6i-los/, deve-
se equacionar tamb5m a sua utili6a7o "consumo real dos servios/, conforme a necessidade do
usurio.
0este contexto, torna-se fundamental o desenvolvimento de mecanismos que ten1am
como ob!etivo tradu6ir os princpios e diretri6es fundamentais para a implanta7o de um sistema
de sade universal, integral e equ8nime a toda a popula7o, transformando em prticas
institucionais efetivas o direito D sade.
$mbora se!a um princpio constitucional, este 5 um tema de permanente disputa. 0a
anlise dos modelos de sade 5 importante tomar como indicadores os princpios bsicos
norteadores - universali6a7o versus focali6a7o e segmenta7o, integralidade versus
fragmenta7o, eqidade versus iniqidade, entre outros. @sso em fun7o de que as estrat5gias de
focali6a7o e segmenta7o, propostas pelo 3anco #undial, gan1am cada ve6 mais adeptos, ao
lado do discurso da racionali6a7o das intervenes e conseqente sele7o de popula7o
beneficiria, visando dar atendimento aos problemas com resposta mais rpida e rela7o custo-
benefcio mel1or. ,s intervenes sanitrias seletivas focali6am a aten7o, destinando Ds polticas
pblicas as aes simplificadas e as populaes marginali6adas "K,#E=: ())T+ 3<$0= >
#$%&' ())?/.
32
possvel pensar e produ6ir dispositivos institucionais que favoream mudanas no
8mbito dos estabelecimentos de sade e reorgani6a7o de processos de trabal1o, resultando em
intervenes positivas. Erticas essas que produ6am universali6a7o na aten7o, servios que
incorporem as necessidades dos usurios, que se!am acol1edores, que vinculem, que se!am
equ8nimes, que promovam reforma nas prticas sanitrias e se!am tamb5m produtores de
indicadores positivos no quadro de morbimortalidade. $sses novos dispositivos de mudana,
quando pensados e articulados con!untamente pelo coletivo dos trabal1adores de um servio,
gan1am maior pot4ncia.
9a mesma forma 5 possvel tamb5m estabelecer outros dispositivos que produ6am
mudanas racionali6adoras, que aumentem a pot4ncia dos pro!etos e a sua eficcia sem,
entretanto, produ6ir reforma das prticas sanitrias. possvel ainda estabelecer pro!etos
verticali6ados, sem a participa7o e envolvimento de outros atores "trabal1adores, usurios/,
gerar mudanas focali6adas, n7o abrangentes, que produ6am impacto apenas na popula7o alvo.
possvel estabelecer privati6a7o dos espaos pblicos, n7o-democrati6a7o das decises, e ter,
por exemplo, maior agilidade no processo decis2rio.
Eortanto, um par8metro importante consiste em avaliar se o modelo procurou
universali6ar a aten7o, agregando demandas ou, ao contrrio, focali6ou, priori6ando grupos
especficos, selecionando aes de maior impacto.
3.3.1.3 Efic&cia
$ficcia 5 entendida como o poder de produ6ir um efeito, ou se!a, o benefcio ou utilidade
para o indivduo, obtido com o servio, tratamento, medida preventiva ou controle. 9i6 respeito,
portanto, D utilidade dos atos ou aes reali6adas pelo servio de sade em rela7o ao con!unto
33
dos atos produ6idos. -ogo, ter maior eficcia aquele tipo de ato que atingir o ob!etivo final a que
se propIs "K,#E=:, ()../.
:egundo Uonalve6 "())*, p. (N/, Leficcia 5 a capacidade de intermediar a produ7o de
resultados mel1ores ou, em outro sentido, a capacidade de intermediar a produ7o de resultados
ainda n7o alcanados anteriormenteL. ,o falar de eficcia populacional consideramos tamb5m o
grau de cobertura da interven7o, sua aceitabilidade e sua acessibilidade na popula7o alvo
"K=0T,09%@=E=<-=:, et al., ())?/.
3.3.1.' (ublici)ao
:egundo o dicionrio ,ur5lio, publicar di6 respeito a tornar pblico, manifestar, divulgar,
espal1ar, propalar "W$%%$@%,, ())V/. = termo publici6ar ainda n7o foi incorporado D lngua
portuguesa, embora se!a de uso frequente na linguagem oral e !ornalstica. :ou6a "TFF(/, utili6a
o termo Lpublici6a7oL no sentido de sociali6a7o da informa7o, de tornar pblico e comum o
que n7o era. ,pesar de constituir um neologismo, optamos por incorpor-lo.
Suando tomamos a Eublici6a7o enquanto eixo de anlise, estamos nos referindo a uma
constru7o ainda mais ampla que Ldar con1ecimento das decisesL. %eferimo-nos a uma efetiva
forma de participa7o popular nas definies e no controle das aes de governo a serem
empreendidas, D constru7o coletiva das propostas com o con!unto dos trabal1adores da sade, D
capacidade de situar o interesse pblico acima do privado, D capacidade de gerir o setor
conveniadoGcontratado de forma a que ele se subordine ao interesse pblico e D possibilidade de
desprivati6ar o pblico. =u se!a, tornar democrtica a gest7o, partil1ar o processo decis2rio.
, 1ist2ria do movimento da L%eforma :anitriaL no 3rasil revela um movimento poltico
em torno da remodela7o do sistema de aten7o D sade, compreendendo a sade como um
direito do cidad7o e dever do $stado. $ste movimento aglutinou diversos atores sociais,
34
formando uma ampla coali67o poltica em torno de princpios que sustentavam a cria7o do
:istema ;nico de :ade. ,s estrat5gias traadas pelo movimento, para sua viabili6a7o, foram
efica6es no sentido deC a/ garantir um arcabouo !urdico consubstanciado pela Konstitui7o
Wederal de ().. e -ei =rg8nica da :ade - .F.F, de ())F, al5m de leis estaduais, responsveis
pela defini7o de diretri6es e reafirma7o da responsabilidade do $stado na promo7o da sade+
b/ mobili6ar a sociedade civil e suas organi6aes em torno da quest7o da sade, definindo-se
inclusive espaos colegiados+ a -ei ..(*TG)F, assegurou o papel dos Konsel1os e Konfer4ncias+ c/
utili6ar a via @nstitucional, atrav5s da implanta7o de um novo :istema de :ade identificado com
as diretri6es da A@@@ Konfer4ncia "universalidade, integralidade, eqidade, etc/, que foram se
materiali6ando atrav5s de diversas experi4ncias concretas "3%,:@-, ().N+ ()..+ ())F a+ ())Fb/.
Eortanto, tomamos como referencial para avalia7o do modelo implantado a organi6a7o
da participa7o popular e a amplia7o dos espaos democrticos, procurando identificar
marcadores que demonstrem o compromisso da administra7o pblica com a democracia.
3.3.1.* +ovas tecnoloias de trabal,o
= tema da incorpora7o de novas tecnologias di6 respeito D utili6a7o de novas
LferramentasL que possibilitem intervir no processo de trabal1o, permitindo a!udar na busca de
respostas e sadas sobre o fa6er em sade. , discuss7o sobre processo de trabal1o em sade, se
pretende operar mudanas no modo de trabal1ar na rea, passa necessariamente pela abordagem
dos aspectos da micropoltica do trabal1o em sade, visando tornar pblico o espao e buscar
novos sentidos e formatos. ,s ferramentas devem ser capa6es de instrumentali6ar o con!unto dos
trabal1adores na gest7o efetiva do seu processo de trabal1o "#$%&' > K&,]]=<%, ())?/.
, maioria dos autores refere-se ao conceito de tecnologia em sade como o con!unto Lde
produtos biotecnol2gicos, drogas e equipamentos m5dicos, procedimentos terap4uticos e
sistemas de apoio D decis7oL ",-#$@9, > @0W,0T=:@, ())./. $sses conceitos diferem dos
35
adotados neste estudo. @sso ocorre em fun7o do entendimento de que o trabal1o em sade
implica uma categoria de Ltrabal1o vivoL, expressa pelo trabal1o em ato do profissional de sade.
Suando esse trabal1o passa a ser comandado pelo Ltrabal1o mortoL, contido no universo
tecnol2gico, o Ltrabal1o vivoL estar sendo quase plenamente capturado por foras institudas
"como as Ltecnologias durasL, representadas pelas mquinas, os equipamentos+ e as Ltecnologias
leve-durasL, representadas pelos saberes estruturados - as normati6aes e rotinas - e o modo
como socialmente produ6em as necessidades e os modos de satisfa64-las/. = conceito de
tecnologia leve refere-se Dquela portada pelo profissional e que 5 utili6ada no processo
terap4utico, como o seu saber, a sua capacidade de escuta e de intera7o com o sofrimento.
:er7o analisadas tanto LferramentasL de anlise, quanto outras do Elane!amento
$strat5gico que impulsionassem as mudanas. ,s LferramentasL de anlise representam
instrumentos para a interven7o na realidade do processo de trabal1o, permitindo a!udar na busca
de respostas e sadas sobre o fa6er em sade. Erocurar ferramentas para operar sobre relaes
institucionais 5 uma tarefa complexa, mas ao final estas podem agir como dispositivos que
captam os rudos, revelando os interesses em disputa. ,s ferramentas analisadoras devem ser
capa6es de instrumentali6ar o con!unto dos trabal1adores na gest7o efetiva do seu processo de
trabal1o "#$%&' > K&,]]=<%, ())?/.
,trav5s destes instrumentos pode-se refletir sobre o cotidiano dos servios. $ssas
ferramentas permitem extrair as distintas l2gicas institucionais que atuam em um dado servio,
interrogar sobre o processo de trabal1o em sade, sobre a Lcaptura do trabal1o vivo em atoL,
sobre a privati6a7o dos espaos pblicos, dentre outros "#$%&' > K&,]]=<%, ())?/. um
processo de Lrevelar o mundoL, abrindo as Lcaixas pretasL da institui7o. $ssas ferramentas agem
36
enquanto dispositivos que captam os rudos, abrindo lin1as de fuga, ou possibilidades de
questionamentos e sadas nos processos institudos, reveladores dos interesses em disputa.
$stes dispositivos est7o marcados pelas distintas l2gicas instituintes que operam no
interior dos processos de trabal1o em sade, permitindo a ocorr4ncia de rudos sobre como se
constituem as prticas de sade, suas tecnologias, direcionalidade, modelos de gest7o "#$%&'
> K&,]]=<%, ())?/.
3.3.1.- .ustentabilidade
Tomamos como sexto marcador o termo LsustentabilidadeL, que tem sido usado pelas
agencias internacionais, pelos ambientalistas, pelo 3anco #undial, dentre outros. @remos
recuperar o conceito e posteriormente empreg-lo na avalia7o do modelo.
= conceito de sustentabilidade comeou a ser difundido a partir da Konfer4ncia das
0aes <nidas sobre o #eio ,mbiente, em ()?T, e tem sido gradualmente incorporado D gest7o
pblica, Ds estrat5gias empresariais e Ds aes da sociedade civil organi6ada no 3rasil "E0<9 -
E%=U%,#, 9,: 0,P^$: <0@9,: E,%, = 9$:$0A=-A@#$0T=, ())N/.
, id5ia de sustentar a terra 5 uma metfora forte para despertar a conscienti6a7o pblica
e evidenciar a necessidade de um mel1or gerenciamento do meio ambiente. Trabal1a-se com a
no7o de Lsatisfa6er as necessidades da gera7o atual sem comprometer as necessidades das
geraes futurasL+ envolve, portanto, eqidade intergeracional "3,0K= #<09@,-, ())T/.
Sualquer agenda de desenvolvimento sustentvel deve interessar-se pela igualdade entre
as geraes, ou se!a, por assegurar que as futuras geraes dispon1am de uma capacidade de
desenvolvimento id4ntica D atual. = que 5 preciso legar n7o 5 tanto uma reserva especfica de
rique6a produtiva, mas o potencial para atingir um determinado nvel de desenvolvimento
1umano.
37
= desenvolvimento s2 ser sustentvel se assegurar que o estoque de ativos de capital
permanea constante ou aumente com o passar do tempo. $sses ativos incluem o capital
manufaturado "mquinas e rodovias/, o capital social "relacionamentos e instituies/, o capital
1umano "con1ecimento e especiali6aes/ e o capital ambiental "matas, recifes e coral/ "E0<9,
())N+ 3,0K= #<09@,-, TFFF/.
= conceito da sustentabilidade aplica-se para al5m das fronteiras ambientais. 07o iremos
empreg-lo aqui segundo a l2gica econImica, mas tomando emprestado os elementos do fluxo,
da responsabilidade da transmiss7o entre geraes, da reflex7o colocada sobre os determinantes
da auto-sustenta7o, da continuidade, dos garantidores. $ssa 5 uma reflex7o nova, mas necessria
dentro das polticas pblicas, em decorr4ncia das inmeras experi4ncias de interrup7o e
descontinuidade de pro!etos muitas ve6es efica6es e moderni6antes, em fun7o da quebra da
1egemonia local.
, administra7o pblica convive com mecanismos de auto-sustenta7o, nos quais
determinados atores, que podem ser trabal1adores ou determinados grupos que representam
certos interesses, acabam por instituir regras que permitem sua sustenta7o at5 certo ponto,
criando auto-governos, fa6endo enfrentamentos e disputando determinados pro!etos.
$stamos interrogando se em 3elo &ori6onte conseguiu-se instituir mecanismos de auto-
sustenta7o, em que atores "su!eitos/ conseguiram a manuten7o dos pro!etos. Eara isso iremos
observar tr4s questes fundamentaisC
a/ ,valiar se algum ator, em especial o Konsel1o de :ade, conseguiu determinar a
agenda governamental, definindo pautas e prioridades, garantindo, dessa forma, a
continuidade do pro!eto.
b/ ,valiar se o pro!eto tornou-se institudo, preservando espaos de poder,
cristali6ando-se na estrutura da institui7o, ou tornou-se capturado por outra l2gica
38
instituda. = institudo cria espaos de micropoderes na institui7o como forma de
resistir.
c/ ,valiar se o pro!eto continua sendo operado, preservando formas tecnol2gicas de
interven7o.
Eretendemos refletir sobre esses aspectos, interrogando as formas de incorporar os
avanos na institui7o, interrogando a possibilidade de institucionali6ar pro!etos, minimi6ando o
efeito das trocas de dirigentes e interrogando o porqu4 do desmonte, mesmo no caso de avanos
comprovados.
Komo o perodo do estudo situa-se entre ())M a ())N e os dados referentes a anlise do
marcador LsustentabilidadeL transcendem esse momento, seria necessrio outra metodologia de
coleta e anlise de dados, que possibilitasse abordar o tema e confrontar, por exemplo, resultados
de desempen1o entre o perodo do estudo e o perodo seguinte. ,ssim optamos por utili6ar o
marcador como ferramenta para o su!eito em a7o, possibilitando um ol1ar sobre si mesmo,
interrogando sobre as apostas reali6adas e a constitui7o dos su!eitos. , sustentabilidade 5 a
possibilidade de instituir novos su!eitos, interrogando sobre as suas apostas. , quest7o que se
coloca pode ser tradu6ida nas seguintes perguntasC esses mecanismos de interven7o se
instituemH $m que lugarH 0os mecanismos burocrticos administrativos da institui7oH 0os
espaos fsicos e nos pr5diosH
= marcador sustentabilidade transcende o perodo do estudo, necessitaria de outra
metodologia, optamos por abord-lo diferentemente do que fi6emos com os demais, n7o
exatamente confrontando resultados alcanados ou avaliando a perda de pot4ncia no perodo
subsequente, mas interrogando sobre as apostas do su!eito e a capacidade de torna-se institudo.
%econ1ecendo de antem7o o risco dessa abordagem, que s2 se !ustifica por abrir um ol1ar
39
analisador sobre si mesmo, estabelecemos outros temas para anlise, que s7oC as disputas
ideol2gicas que sustentam o modelo, as distintas compreenses do modelo assistencial, os
pro!etos em disputa, a capacidade de se tornar institudo e de efetivar garantidores do pro!eto.
$ssas questes constituir7o os interrogadores dessa etapa.
3.3.2 Os interroadores utili)ados para cada "arcador
9ados os conceitos referenciais utili6ados para os marcadoresGanalisadores, procurar-se-
interrog-los construindo indicadores que possam apontar a mudana ocorrida. ,s perguntas
visam ampliar o campo de anlise, indagando sobre a realidade, buscando respostas a situaes
vividas sob a perspectiva de diversos atores. =s marcadores s7o expresses das interrogaes.
Kada marcador ser indagado quanto Ds seguintes questesC
'- DinanciamentoE = :<:G3& alterou o financiamento e gasto do sistemaH &ouve
aumento do investimento atrav5s de recursos municipaisH Erodu6iu maior comprometimento da
rique6a social em benefcio da vidaH ,lterou a rela7o entre o gasto 1ospitalar e ambulatorial H
Sual o investimento reali6ado nos pro!etos estudadosH
T - %cessoE &ouve aumento da capacidade instaladaH %ecursos &umanosC aumentou o
nmero e a qualifica7oH Sual a coberturaH <niversali6ou a aten7oH ,tende aos usuriosH
@ncorpora outras necessidades ou seleciona aquelas de maior impactoH
M - $fic-ciaE O pro!eto de interven7o trouxe resultados positivosH ,umentou a eficcia
das diversas aesH @mpactou o modelo de aten7oH Suais os indicadores que o demonstramH
3uscou tornar mais equ8nime a redeH
* - PublicizaoC Komo se deu o processo de constru7o da participa7o popularH &ouve
amplia7oGinvestimento nessa reaH &ouve comprometimento com os f2runs de decis7o coletivaH
40
0o 8mbito do Ero!eto Aida, a gest7o possibilitou maior controle do setor conveniadoH
Eossibilitou criar espaos de constru7o coletiva da propostaH @ntegrou trabal1adores e usurios
no processo decis2rioH Sual a avalia7o que os diversos atores fa6em do processoH 0o processo
de trabal1o dos centros de sade, 1ouve publici6a7o da gest7oH Erodu6iu novos coletivos de
trabal1oH 0ovas formas de governar a organi6a7oH
V- 4ovas tecnologias de trabal"oC Suais foram as novas ferramentas introdu6idas no
processo de trabal1oH $ssas ferramentas foram incorporadas no cotidiano das equipesH
Erodu6iram novas formas de fabricar e produ6ir a polticaH Erodu6iram mudanasH
N-9ustentabilidade do Pro;etoC = que determina a implanta7o de um determinado
pro!etoH Sue foras disputamH = que fa6 um determinado pro!eto se tornar 1egemInicoH Suem o
sustentaH ,lgum ator, em especial o Konsel1o de :ade, conseguiu determinar a agenda
governamentalH = pro!eto tornou-se institudoH Kontinua sendo operadoH , institucionali6a7o
de um pro!eto 5 suficiente para garantir a sua continuidadeH Komo produ6ir novos atores polticos
consolidadosH Sual o grau de sustentabilidade nos microprocessos de trabal1oH :2 a dire7o do
executivo garante os pro!etosH :er possvel a cria7o de estruturas t5cnicas permanentesH
Aisando responder a essas questes ser7o utili6ados indicadores que ser7o produ6idos a
partir das fontes documentais e bancos de dados disponveis na institui7o, o que ser detal1ado a
seguir. , rela7o dos indicadores ser apresentada em cada t2pico correspondente.
3.3.3 O processo de obteno dos dados e construo dos indicadores
Eara atender aos ob!etivos do trabal1o, o percurso metodol2gico seguiu os seguintes
passosC inicialmente ser feita a descri7o e anlise da reorgani6a7o da aten7o D criana
"Ero!eto Aida/ no :istema de :ade de 3elo &ori6onte. :er7o resgatadas as diretri6es e aes
propostas, atrav5s da pesquisa em documentos institucionais e registros existentes, em relat2rios
41
institucionais das Konfer4ncias de :ade e da consultoria, boletins informativos, estudos
publicados, documentos do Konsel1o #unicipal de :ade e !ornais do Konsel1o #unicipal. $sse
passo visar estabelecer um diagn2stico da implanta7o do pro!eto e das aes desenvolvidas.
0a anlise da implanta7o da mudana do processo de trabal1o em sade ",col1imento/,
ser7o avaliados os dispositivos e ferramentas utili6ados, atrav5s da revis7o dos espaos coletivos
de decis7o comoC seminrios, oficinas, as metodologias empregadas para constru7o de
entendimentos e busca de ades7o das equipes, ferramentas empregadasC fluxograma analisador,
rede de peti7o e compromisso, os protocolos assistenciais e a ,valia7o de 9esempen1o.
,s fontes pesquisadas consistir7o emC documentos institucionais que descrevam a
implanta7o do processo !unto Ds equipes+ documentos sindicais, que demostrem o
comportamento dos sindicatos e entidades de classe e sua rela7o com a institui7o, no que se
refere ao tema em quest7o+ documentos do Konsel1o #unicipal de :ade "publicaes
peri2dicas, !ornais, extratos de atas, relat2rios das Konfer4ncias/, pesquisa reali6ada pelo
Konsel1o #unicipal de :ade sobre o ,col1imento, avaliando-se a posi7o dos trabal1adores,
gerentes e usurios frente ao ,col1imento+ monografias e trabal1os de instituies de pesquisa
reali6ados no perodo+ avaliaes institucionais reali6adas sobre o tema.
Kabe ressaltar que a autora esteve envolvida na documenta7o e reda7o de algumas
fontes institucionais utili6adas na pesquisa, dado que no perodo do estudo participava da
coordena7o do :ervio de ,tividades ,ssist4nciais, responsvel pela condu7o na rede dentre
outros, do Ero!eto Aida e do ,col1imento. ,ssim as fontes relacionadas entre par4nteses, de
alguma forma tiveram a participa7o da autora se!a na reda7o, documenta7o, participa7o !unto
ao Konsel1o #unicipal de :ade, etc ":#:,, ())Nb+ :#:,, ())? a+ :#:,, ()). b+ :#:,,
()). c+ :#:,, ())V c+ :#:,, ())? d+ :#:,, ())* b+ :#:,, ())V d+ :#:,, ())* d+ :#:,,
42
())V f/.
= que se buscar recuperar, atrav5s desses documentos, s7o a inser7o de diversas
categorias profissionais e a conforma7o das equipes multiprofissionais, analisando-se a forma
como se d o microprocesso de trabal1o no interior dessas organi6aes. :er7o tamb5m ob!etos
de investiga7o o papel das organi6aes corporativas e a capacidade de operar mudanas no
cotidiano das equipes, e se esses instrumentos permitiram gerar novos espaos democrticos, que
ampliassem o controle social e democrtico e possibilitassem a participa7o dos usurios na
defini7o do modelo assistencial e das prioridades institucionais.
$, finalmente, buscar-se- o acompan1amento e avalia7o do processo, relacionando os
principais indicadores que demonstrem possveis mudanas no perodo.
=s indicadores ser7o construdos segundo os marcadoresGanalisadores propostos,
buscando responder Ds questes colocadas em cada marcador. , seguir, passaremos a descrever a
forma de obten7o dos indicadores e dados quantitativos.
3.3..3.1 Indicadores
=s indicadores podem ser considerados os instrumentos de medi7o que t4m por
finalidade dimensionar a mudana, os resultados ou o impacto de uma atividade, de um pro!eto
ou de um determinado programa. ,ssim, se pretendemos que os indicadores avaliem as aes,
eles devem ser detentores de algumas caractersticas fundamentais, ou se!a, devem serC a/
mensurveis - ou se!a quantificveis, expressando a realidade em linguagem matemtica+ b/
claros - sendo facilmente compreendidos e aceitos+ c/ precisos - indicando somente aquilo que
se propem a indicar+ d/ comparveis e confiveis - ou se!a passveis de comprova7o por
43
terceiros+ e/ pertinentes - guardando rela7o com os ob!etivos do pro!eto+ f/ sensveis Ds
mudanas que se pretende verificar na situa7o analisada "-<:T=:,, ()))/.
0o sentido clssico os indicadores tamb5m podem ser caracteri6ados em fun7o daquilo
que se propem a medir, assim podem ser agrupados de modo gen5rico em indicadores de
estrutura, de resultado e de processo "9=0,3$9@,0, ())F/.
$m rela7o aos indicadores clssicos, ser7o utili6ados os seguintesC a/ de estrutura, ou que
se referem aos atributos materiais e organi6acionais sob os quais o cuidado 5 oferecido, como
recursos financeiros empregados, aumento e expans7o da rede fsica, recursos 1umanos - o
nmero, a variedade e qualifica7o dos profissionais+ b/ os de processo se destinam a analisar os
meios e os recursos que foram utili6ados para produ6ir os resultados alcanados. :7o indicadores
que se concentram nas relaes internas aos pro!etos, na forma de organi6a7o e disposi7o dos
recursos disponveis, na anlise dos processos e mel1orias. 0o caso da sade, os indicadores de
acesso podem ser aferidos por indicadores de cobertura e ou atendimento+ c/ os de resultado t4m
o ob!etivo de refletir o grau de atingimento dos ob!etivos propostos. 0este caso se situam os
indicadores de impacto, de desempen1o, indicadores de satisfa7o do usurio, de efetividade, de
resolutividade, etc.
0o presente trabal1o utili6aremos tanto os indicadores clssicos como tamb5m
analisaremos situaes indicadoras de determinado processo de mudana. 0em sempre teremos
testes estatsticos que sinali6ar7o as mudanas. #uitas ve6es observaremos contextos de
mudanas explicitados por deliberaes de Konfer4ncias, trec1os de !ornais de atores
estrat5gicos, avaliaes de determinados grupos. $sse con!unto de indicadores poder7o sinali6ar
as mudanas.
44
0a obten7o dos indicadores, al5m das fontes citadas anteriormente, ser7o ainda
analisados relat2rios dos bancos de dados comoC o :istema de @nforma7o ,mbulatorial
":@,G:<:/, :istema de @nforma7o &ospitalar ":@&G:<:/, :istema de ,valia7o e 9esempen1o
":,9$/, (#@ "#orbidade ,mbulatorial/, :istema dos @nforma7o de #ortalidade ":@#/ e
:istema de @nforma7o :obre 0ascidos ":@0,:K/, al5m do inqu5rito epidemiol2gico sobre
desnutri7o. $ssas fontes permitir7o avaliar a evolu7o da morbidade 1ospitalar, da morbidade
ambulatorial e o acompan1amento de grupos comoC desnutridos, crianas sob vigil8ncia e
gestantes. Eossibilitar7o assim avaliar o perfil dos nascidos vivos e a evolu7o da mortalidade
infantil, buscando identificar possveis mudanas no perodo e estabelecer o perfil da
morbimortalidade da popula7o infantil no municpio.
:er7o analisados dados obtidos no perodo de ())M at5 ())N, sendo que muitos dos dados
de ())M n7o se encontram disponveis, por n7o terem sido coletados ou pela inexist4ncia deles, o
que dificultou sua sistemati6a7o. Eor isso, em alguns casos tomaremos o ano de ())* como o
ano inicial da anlise. $m outros momentos o perodo de anlise se estender at5 ())?, tendo
em vista que alguns processos importantes como, por exemplo, a ,valia7o de 9esempen1o, s2
foram implantados em ())N, fa6endo-se necessrio estender um pouco mais a anlise para a
compara7o dos resultados.
0esta parte do trabal1o descrevemos sucintamente a forma de obten7o dos dados,
remetendo para a apresenta7o dos resultados outros passos mais detal1ados da metodologia
empregada. 9escreveremos a seguir os relat2rios dos bancos de dados que foram avaliadosC
- :@&G:<: e :@,G:<:
45
0a :ecretaria #unicipal de :ade ":#:,/, o sistema de registro ambulatorial e
1ospitalar passou a ter dados mais confiveis a partir de ())*, quando da estrutura7o do :istema
de @nforma7o. Woram implantados os sistemas de registro nacionais :@,G:<: e :@&G:<:.
=s relat2rios do :@&G:<: no perodo ser7o analisados com vistas a identificar a evolu7o
dos gastos no perodo, a evolu7o do consumo de ,utori6a7o de @nterna7o &ospitalar ",@&/,
comparando-se a morbidade na popula7o infantil no perodo de ())M D ())N, especialmente em
menores de ( ano, relativamente D regi7o metropolitana.
= :@,G:<: permite avalia7o de dados quantitativos e da produ7o, por unidade de
servio, entretanto 5 fal1o no que se refere D identifica7o individual e D morbidade ambulatorial,
apresentando-se como sistema de produ7o de servios e faturamento, atrav5s do qual se
acompan1a a evolu7o dos procedimentos no perodo. :er avaliada a produ7o de servios no
perodo, em especial os servios pr2prios e referentes D aten7o materno-infantil, registrada nos
relat2rios de gest7o do 9epartamento de Elane!amento e %egula7o "9$E-,%/, :istema de
@nforma7o e outras publicaes institucionais.
- #orbidade ambulatorial "(#@/
, :#:,G3& desenvolveu um outro tipo de instrumento que permitiu obter informaes
sobre o perfil da clientela ambulatorial, a morbidade ambulatorial, diagn2sticos e procedimentos
reali6ados, proced4ncia, clnica atendida, distribudos por sexo, faixa etria e desagregados por
unidade. $sta pesquisa de morbidade ambulatorial foi denominada (#( e reali6ada bianualmente
a partir de ())*, avaliando-se o perfil de atendimento da rede municipal ambulatorial,
especialmente das unidades bsicas. :er7o comparados os relat2rios de ())* e ())N.
46
- :,9$
$m !un1o de ())N, foi implantado o E%O-:<: - Ero!eto de ,valia7o de 9esempen1o de
:ade - com o ob!etivo de constituir um instrumento de gest7o, a partir do acompan1amento e
avalia7o dos resultados alcanados. Eara aferir indicadores e metas, a :ecretaria #unicipal de
:ade de 3elo &ori6onte implantou, a partir de ())N, o :istema de @nforma7o da ,valia7o de
9esempen1o ":,9$/, que consistiu tanto na cria7o de novos instrumentos de registro "como
boletas e pronturios/ como de um novo sistema informacional de processamento das novas
informaes, estrutura7o de novos bancos de dados, novos fluxos, que tamb5m ser7o descritos
":,0T=: et al. ())./.
9entre esses novos instrumentos, as boletas da criana e da gestante e os pronturios da
criana e da gestante possibilitaram o acompan1amento da popula7o atendida. ,s boletas eram
preenc1idas a cada atendimento individual e processadas atrav5s da utili6a7o de sistema de
leitura 2tica.
47
, boleta da criana "Kart7o de ,tendimento D Kriana - K,K/ inclua informaes sobre
idade, proced4ncia, crescimento e desenvolvimento, estado nutricional e vacinal, aleitamento,
motivo de atendimento, diagn2stico e conduta. ,trav5s dessas variveis foi possvel acompan1ar
a evolu7o das crianas e, gradativamente, serviu como base de alimenta7o do :@,G:<:
/#+E0O 11.
, boleta da mul1er "Kart7o de ,tendimento D #ul1er - K,#/ inclua informaes sobre
idade, proced4ncia, crit5rio de risco, estado vacinal "t5tano/, motivo de atendimento, diagn2stico,
nmero de consultas durante o pr5-natal, m5todo usado no plane!amento familiar, situa7o no
aleitamento, climat5rio e condutas. $ssas variveis possibilitaram o acompan1amento das
gestantes, construindo indicadores de aferi7o da qualidade do atendimento prestado e,
gradativamente, serviram como base de alimenta7o do :@,G:<: /#+E0O 11.
- :@0,:KG :@#
$m ())M, foi implantado na :#:,G3& o :istema 0acional de 0ascidos Aivos
":@0,:K/. 9essa forma, todos os nascimentos ocorridos nas maternidades do municpio
passaram a ser comunicados D :#:,G3&, atrav5s das 9eclaraes de 0ascidos "90/, montando-
se um banco de dados de nascidos vivos.
,trav5s do geoprocessamento do :@0,:K, pIde-se identificar nascidos de baixo peso,
fil1os de m7es adolescentes eGou analfabetas, residentes em reas de risco, entre outros,
desagregados por distritos sanitrios e reas de abrang4ncia das unidades de sade.
$m ())M e ())*, a :#:,G3& passou a estruturar o banco de dados do :istema de
#ortalidade ":@#/ a partir da digita7o das c2pias xerogrficas das declaraes de 2bito obtidas
na Wunda7o Bo7o Ein1eiro "WBE/. ,p2s este perodo, mudou-se o fluxo institucional, sendo que
48
as declaraes passaram a ser entregues diretamente D :#:,G3&, ocorrendo, ent7o, um trabal1o
sistemtico de mel1oria da qualidade dos endereos e exclus7o de 2bitos com endereos
ignorados+ entretanto, a alimenta7o dos dados ao #inist5rio da :ade "#:/ continuou sendo
reali6ada pela Wunda7o Bo7o Ein1eiro, portanto nem sempre os dados aqui trabal1ados
apresentam correspond4ncia com aqueles colocados em disponibilidade pelo LsiteL do #:.
=ptamos por utili6ar os dados da :#:,G3& pelo fato de os mesmos espel1arem a realidade de
uma forma mais precisa "%=9%@U<$: et al., ())?/.
= cru6amento dos dados do :@0,:K com o :@# permite calcular os coeficientes de
mortalidade infantil, neonatal e p2s-neonatal, que ser7o analisadas no presente estudo no perodo
entre ())M e ())N. $studamos ainda a evolu7o da mortalidade infantil por reas de abrang4ncia
dos centros de sade, ou se!a, calculando os coeficientes de mortalidade de forma mais
desagregada entre os anos de ())* e ())N. <tili6ando mapas temticos, verificaremos se ocorreu
altera7o no perodo e se existiram desigualdades entre as reas.
9essa forma fica evidente que as fontes s7o muito variadas, assim como os procedimentos
de coleta. Suanto aos bancos de dados, n7o 1 como padroni6-los o tempo todo+ portanto,
corre-se o risco de, em certas situaes, n7o ter indicadores e sim, indcios. , op7o, entretanto,
ser por correr o risco, subordinando as informaes quantitativas D anlise qualitativa. 0a
contempla7o das mltiplas fontes, tentaremos que a insufici4ncia de uma fonte se!a compensada
pela informa7o de outra fonte. Eoderemos perder, Ds ve6es, na especificidade de uma fonte, mas
gan1aremos na multiplicidade das mesmas. 9essa forma estaremos operando com indicadores
sin5rgicos, ou se!a, indicadores que mesmo n7o sendo robustos, v7o reforando uma determinada
lin1a de anlise, por apontarem sempre no mesmo sentido e por tra6erem embutidos indcios
49
semel1antes. =u se!a, estaremos buscando indcios de mudanas atrav5s de dados muitas ve6es
insuficientes.
=utra caracterstica a ser ressaltada 5 que o mesmo indicador pode responder a
interrogaes de diferentes tipos de marcadores, demonstrando a forma processual e imbricada da
anlise. ,ssim, poderemos ter indicadores que demostrem n7o s2 a mel1oria de acesso mas
tamb5m o aumento da eficcia, criando, assim, uma anlise complementar e em cadeia. =s
indicadores n7o s7o estticos, n7o se restringem a uma nica categoria. 9ialogando entre si,
descortinando !untos uma outra possibilidade analtica, imbricada e n7o esttica, demonstram
certas especificidades e sensibilidades cru6adas. Kabe destacar ainda que tamb5m lanaremos
m7o de traadores, tentando perceber indcios de mudanas. $m algumas situaes, teremos
indicadores robustos quantitativamente, embora n7o ten1amos o compromisso de obter sempre
resultados ob!etivos, a todo o tempo. 0osso ob!eto de anlise 5 processual, 5 analtico do ponto de
vista de conforma7o do processo de trabal1o. ,ssim, lanaremos m7o de indicadores diretos e
indiretos. = que comanda 5 sobretudo a inten7o da medida, ela 5 que condiciona essa discuss7o
e a anlise, definindo as variaes na utili6a7o dos indicadores, o tipo de medida possvel e o
grau de medida.
50
51
' - # descrio do processo

Cimites
"Fma noite me dei conta de que possu.a uma "ist#ria*
cont.nua* desde o meu nascimento indeslig-vel de mim.
%t os dons* um certo apelo ao religioso
3 que tudo pesava. 3 dese;ei ser outro.
Tive um mundo grand.ssimo a explorarE
&..., Tanta coisa eu ;ulguei inventar*
min"a vida e paixo*
min"a pr#pria morte.
&..., %prendi a suspirar.
% poesia to tristeG O que bonito enc"e os ol"os de l-grimas.
Ten"o tanta saudade dos meus mortosG
3stou to felizG % beira do rid.culo
%rde meu peito em brasas de paixo.
2inte anos de menos* s# seria mais ;ovem.
4unca mais amor-vel.
H- dese;ei ser outro.
4o dese;o mais".
%dlia Prado &'(((* p.6I5,
'.1 # conte2tuali)ao do local de estudo
3elo &ori6onte "3&/, capital do estado de #inas Uerais, apresentava, em ())N, uma
popula7o de T.F)(.M?( 1abitantes, responsabili6ando-se n7o somente pela assist4ncia D sade de
sua popula7o, como tamb5m constituindo refer4ncia secundria e terciria para a regi7o
metropolitana, com cerca de M,. mil1es de 1abitantes, al5m de ser refer4ncia estadual.
52
= municpio 5 dividido em nove regies administrativas, correspondendo cada uma, a um
9istrito :anitrio "9:/C 3arreiro, Kentro-:ul, -este, 0ordeste, 0oroeste, 0orte, =este, Eampul1a
e Aenda 0ova. Kada regi7o tem suas caractersticas particulares e os 9: s7o os responsveis pela
gest7o dos servios de sade da regi7o, !untamente com o nvel central da :#:,G3&. = processo
de municipali6a7o dos servios de sade de 3& foi iniciado em ())(, com a transfer4ncia da
rede ambulatorial bsica, seguida da rede especiali6ada que foi transferida em ())T.
$m ())M, assumiu uma nova gest7o na Erefeitura #unicipal de 3elo &ori6onte e na
:#:,G3&. $m outubro de ())*, com a implementa7o da 0=3G)M, foi um dos T* municpios
que alaram D categoria de gestor semipleno de seu sistema de sade, sendo, nesta 5poca, o
municpio de maior porte e complexidade.
Suanto D produ7o dos atendimentos bsicos, consultas m5dicas, radiodiagn2stico,
exames complementares e terapias especiali6adas, 1ouve uma duplica7o de atendimentos
passando de ).*(T.VN* "())T/ para (..)NT.((* "())N/. $sse fato se deu devido a um amplo
esforo no sentido de promover a expans7o da oferta de servios, priori6ando os servios
ambulatoriais, inclusive com transfer4ncia de recursos, antes gastos com 1ospitais, para o
ambulat2rio ":,0T=:, ()).+ A,:K=0K$-=:, ())?/.
Kom rela7o D aplica7o dos recursos financeiros da Erefeitura de 3elo &ori6onte na rea
da sade, em ())T, era, em m5dia, .,?_ dos recursos do tesouro+ passando na gest7o )M-)N para
uma m5dia anual de (T,*_. $stes recursos foram utili6ados principalmente no financiamento dos
gastos com os servios pr2prios, com 4nfase na rea materno-infantil, expans7o na rea de
urg4ncia e emerg4ncia, reforma e amplia7o da rede fsica, contrata7o de %&, dentre outros
":,0T=:, ())./.
53
, participa7o popular no perodo deu-se n7o somente pelo aumento dos consel1os
distritais e locais, mas, principalmente, pela participa7o ativa dos consel1eiros nas decises
cotidianas e nas confer4ncias municipais. =correu de modo efetivo na defini7o das prioridades
institucionais, levando a um processo de busca do consenso sobre o modelo a ser implementado.
,ssim, as decises prioritrias da gest7o foram tomadas nas confer4ncias municipais ou em
reunies do Konsel1o, fossem elas a entrada na gest7o semiplena, as prioridades institucionais da
implanta7o da urg4ncia, emerg4ncia, o Ero!eto Aida ":#:,G3&, ())* c+ :#:,G3&, ())N

a /.
$m documento institucional, a dire7o da :#:,G3&, analisando os quatro anos de
governo, conclui sobre a 1erana caracteri6ando-a comoC
Lmodelos mdico-assistencial privatista e neoliberal privatista que conferiu ao
munic.pio de @elo Jorizonte* a conformao de uma rede desordenada* concentrada na
Aegio Centro-9ul< inexist7ncia de mecanismos de controle e avaliao< 7nfase na
assist7ncia "ospitalar< regulao pelo mercado com preval7ncia de interesses econ?mico-
financeiros< excluso e dificuldade de acesso aos servios< ciso entre vigilKncia 0 sa1de e
ateno 0 demanda e ciso entre a/es b-sicas e assist7ncia "ospitalarL ":#:,G3&, ())N
a /.
= documento di6 que, dando continuidade a um movimento ! iniciado de reorgani6a7o
da assist4ncia, a gest7o )M-)N adotou a estrat5gia da distritali6a7o epidemiologicamente
orientada, como forma de revers7o do modelo. ,ssim, destaca as seguintes iniciativas com
rela7o ao modelo assistencialC
" Ftilizao do plane;amento local* com a definio do territ#rio e -rea de
abrang7ncia de cada unidade de sa1de e identificao dos principais problemas de sa1de
da populao residente na -rea< e a reorganizao do processo de trabal"o* com
54
discusso e implantao do %col"imento e a implantao de mecanismos de avaliao
sistem-tica do desempen"o das unidades &PAL-9F9 ,* alm dos esforos no sentido de
atendimento 0 ateno 0 urg7ncia" ":#:,G3&, ())N a/.
$sse documento expressa a tentativa reali6ada no sentido de incorporar os distintos
instrumentos do plane!amento, visando obter maior resolubilidade nas aes desenvolvidas.
'.2 3ist4ria institucional da .M.#563 no perodo 1773-177-
Aale lembrar que a constata7o de um certo acontecimento institucional 5 sempre um
processo de memori6a7o parcial de certos agentes e que, com certe6a, disputam com a mem2ria
de outros agentes, com diferentes lin1as de significaes que explicitam outros acontecimentos.
0este sentido, este processo, ao ser analisado, tra6 D tona essa disputa entre os agentes,
verdadeiros promotores dos acontecimentos e responsveis pelas l2gicas institucionais.
9essa forma, o que segue adiante 5 um esboo preliminar de um certa 1ist2ria desen1ada
por alguns agentes que vivenciaram parte dos processos institucionais nesses anos, corroborada
pelo que se pode ter de mem2rias institucionais registradas e vivenciadas nos diferentes nveis da
organi6a7o.
Konsideramos como grande demarcador desse perodo, que iremos analisar, a elei7o em
())T de um bloco poltico formado pelo Eartido dos Trabal1adores e outros partidos de esquerda,
para a Erefeitura da cidade, bem como as disputas internas na implementa7o do Ero!eto.
@nicialmente o gabinete da secretaria atuava de forma centrali6ada. , mquina, no entanto,
contava com uma grande quantidade de outras foras mediadoras e significativas de interven7o e
a7o, pelo menos no campo dos pr2prios servios municipais, e que passavam pelos espaos
institucionais dos 9epartamentos e dos 9istritos de :ade.
55
<m espao que possibilitou a express7o e manifesta7o de todos esses setores foi o
colegiado de dire7o, composto de todos os diretores de departamentos do nvel central e dos )
"nove/ distritos sanitrios, desempen1ou papel fundamental para a maior aproxima7o do nvel
central com os distritos em momentos cruciais de desenvolvimento da poltica de sade, apesar
de seu carter democrtico ter sido questionado em outros momentos "-,E,, ())./.
9ifceis foram as negociaes com os demais nveis diretivos da Erefeitura sobre a
necessria autonomia, financeira e operacional, para a rea da sade, al5m das dificuldades
internas de negocia7o intrasecretarias, tornando os processos e encamin1amentos muito
morosos.
3elo &ori6onte conseguiu ser um dos T* "vinte e quatro/ primeiros municpios a
participar da gest7o semiplena, o que l1e garantiu uma fatia significativa de recursos financeiros
mensais "em torno de (. mil1es/. $m fun7o desses recursos e buscando mel1orar e ampliar a
rede de servios da :#:,G3&, implementou-se uma poltica de reestrutura7o da rede fsica e
amplia7o da oferta de servios, atrav5s da contrata7o de novos profissionais e da abertura de
novos servios. $ntre eles est7o os Kentros de %efer4ncia em :ade #ental "K$%:,#/, as
<nidades de Eronto ,tendimento "<E,/, o :ervio de ,ten7o Er5-&ospitalar "%$:U,T$/ e
Kentros de :ade.
= ncleo dirigente da :#:,G3& investiu na implanta7o da gest7o semiplena em 3elo
&ori6onte, elegendo como pro!eto prioritrio o aprimoramento do controle e avalia7o, dada a
con!untura de preponder8ncia do setor contratado e conveniado na presta7o e oferta de servios.
<ma s5rie de avanos foram conseguidos comoC mel1or aproveitamento de recursos, maior
regula7o sobre o setor privado e o incio da demarca7o de um espao pblico de interlocu7o
privilegiada, com a coordena7o de todo o sistema, na condi7o de gestor nico.
56
, princpio operou-se prioritariamente na efetiva7o da gest7o semiplena, n7o se
apostando centralmente na redefini7o da mudana do modelo de aten7o D sade. $sta discuss7o
s2 tomou parte da agenda da dire7o, quando, a partir do Ero!eto Aida e da rediscuss7o do
processo de trabal1o em sade nas unidades bsicas, iniciou-se a implanta7o do ,col1imento.
&ouve um descompasso nesse processo entre a equipe dirigente e as direes intermedirias que,
inicialmente, assumiram a condu7o do pro!eto. Eosteriormente a equipe dirigente passou a
investir no processo, culminando na implanta7o de um pro!eto de ,valia7o de 9esempen1o
"denominado E%O-:<:/.
$stes momentos foram de grande import8ncia para toda a rede pr2pria de sade com
significativo envolvimento do con!unto dos trabal1adores de sade que abraaram as novas
propostas a partir de um amplo processo de rediscuss7o das misses assistenciais das equipes de
sade. $ste foi o momento em que mais se avanou na dire7o de uma real mudana do modelo
assistencial.
$m ())N, com a nova elei7o, ocorreu a troca de secretrios, permanecendo a mesma
equipe na dire7o da :ecretaria por mais (? "de6essete/ meses. 0esse perodo foram inmeros os
problemas ocorridos em parte pela ampla composi7o poltica "tre6e partidos no segundo turno/,
o que fe6 com que a composi7o para a dire7o dos distritos fosse condu6ida no sentido de
contemplar essa composi7o. $sse encamin1amento dificultou o consenso em torno do pro!eto,
al5m de gerar diverg4ncias com o prefeito na condu7o da :ecretaria. @sso levou D sada da
equipe e a uma ruptura setorial do Eartido dos Trabal1adores.
$m maio de ())., assumiu um novo :ecretrio que desenvolveu uma gest7o autoritria,
centrali6ada, desrespeitosa com os trabal1adores e os f2runs democrticos. @sto gerou, no
perodo, um processo de desconstru7o do :<:G3&, a desarticula7o dos pro!etos, descontrole no
57
papel de gestor, descontrole administrativo, tens7o crescente com o movimento popular e
trabal1adores, levando inclusive D insatisfa7o da popula7o com os resultados alcanados
"E,%T@9= 9=: T%,3,-&,9=%$: - ET, ())./.
'.3 (rojetos priorit&rios para o ator overno 1773 - 177-
0o perodo ())M-)N, para dar consecu7o a implanta7o do :<: em 3elo &ori6onte, sob
um novo modelo de gest7o e aten7o, foram desenvolvidos diversos pro!etos. , plataforma
eleitoral da Wrente 3&-Eopular, ! apontava como temtica centralC garantir o acesso, assumir a
gest7o do sistema e avanar na distritali6a7o. =s pro!etos foram desen1ados a partir de
seminrios internos de governo, colegiado de dire7o e de f2runs democrticos com ampla
participa7o da popula7o. 0estes espaos foram sendo formatados os pro!etos implementados.
= primeiro seminrio de governo, em !un1o de ())M, definiu como prioridades para ())*
a organi6a7o do Eronto ,tendimento em todos os 9istritos :anitrios, a ,ten7o D @nf8ncia,
outras aes programticas e a organi6a7o da %efer4ncia :ecundria.
, @A Konfer4ncia #unicipal de :ade, reali6ada em ())*, definiu as prioridades do setor
:ade, elegendo os pro!etos 2ida - %eorgani6a7o da aten7o D sade da criana -, Controle e
%valiao e Frg7ncia e 3merg7ncia como suas principais expresses. $ssas prioridades
reorientaram a presta7o de servios em 3elo &ori6onte, 1avendo amplo investimento em
recursos 1umanos e financeiros para assegurar sua implanta7o ":#,:,G3&, ())* c/.
,inda em ())*, a decis7o de governo de assumir a Uest7o :emiplena reforou a
prioridade do Kontrole e ,valia7o e colocou em pauta o Ltornar-se gestorL.
58
, A Konfer4ncia #unicipal de :ade, reali6ada em abril de ())N, confirmou estas
decises e elegeu outras, como o ,col1imento e outros pro!etos assistenciais ":#,:,G3&, ())N
d/.
, discuss7o de prioridades no setor sade 5 sempre complexa, em virtude das inmeras
car4ncias do setor e da dificuldade em eleger prioridades. ,l5m disso, no cotidiano, as mediaes
entre os diversos atores s7o grandes. =s vrios interesses em disputa, os diversos ncleos
operantes dentro da institui7o tentando implementar os diverso pro!etos, as demandas postas,
tudo isto acaba por n7o deixar assim t7o ntido o que 5 a prioridade inequvoca, se 5 que essa
existiu, no caso especfico desta anlise.
,ssim, ap2s a anlise de documentos internos, publicaes do Konsel1o #unicipal de
:ade, publicaes da :#:,G3&, relat2rios de Uest7o e outros documentos, apresentamos a
seguir uma sntese dos pro!etos prioritrios para o ator governo, avaliados do ponto de vista da
pesquisa, bem como as diretri6es propostas e o seu desdobramento em diversas estrat5gias de
interven7o. 0essa sntese foram levados em contaC os pro!etos de maior impacto na rede, de
maior investimento do ponto de vista de recursos financeiros e 1umanos, de maior alcance do
ponto de vista de beneficirios, aqueles pro!etos-meio que se fi6eram necessrios a fim de
alavancar outros e aqueles que conseguiram mudar o modelo assistencial "-,E,, ())./.
9@%$T%@R (C Transformar a 9M9%8@J de simples prestadora a Nestora do 9istema
,/ $strat5giasC
- municipali6a7o do Kontrole e ,valia7o e seu aprimoramento+
59
- cria7o e estrutura7o de coordenaes de controle e avalia7o ambulatorial,
1ospitalar e alta complexidade+
- municipali6a7o e reestrutura7o das Kentrais de @nterna7o e #arca7o de
Konsultas $speciali6adas+
- participa7o !unto com outras (F "de6/ secretarias municipais do :istema
Kooperado de :ade para estrutura7o da @nformati6a7o do :istema de Kontrole
e ,valia7o+
- estrutura7o e forma7o de supervisores 1ospitalares dentro da nova l2gica+
- mel1oria da oferta e regula7o sobre o setor contratadoGconveniado+
- abertura de licita7o para formali6a7o dos contratos com o setor
contratadoGconveniado+
- amplia7o de leitos de risco para rec5m-nascidos no &ospital #unicipal =dilon
3er1ens, :anta Kasa e &ospital Bulia ]ubistc1ecZ+
- montagem do :istema #unicipal de ,uditoria ,ssistencial.
3/ Ero!eto prioritrioC
- %primoramento do controle e avaliao municipal dentro da perspectiva da
9M9%8@J como gestora 1nica e plena do sistema.
9@%$T%@R TC $ar maior efici7ncia 0 rede pr#pria.
,/ $strat5giasC
60
- descentrali6a7o das aes, investindo no 9istrito :anitrio enquanto espao
formulador de polticas+
- investimento na mel1oria da rede fsica+
- investimento na contrata7o de %ecursos &umanos "%&/, otimi6a7o dos
existentes, implanta7o de adicionais para fixa7o de pessoal em unidades mais
distantes e adicional de estmulo aos %ecursos &umanos lotados nas unidade de
urg4nciaGemerg4ncia+
- investimento em equipamentos e cria7o de novos servios, bem como a
estrutura7o de mecanismos de refer4ncia e contra-refer4ncia+
- aumento de recursos financeiros para medicamentos e sade em geral+
- estrutura7o de um sistema de informa7o descentrali6ado atrav5s da
informati6a7o da rede "9istritos :anitrios e alguns Kentros de :ade/,
aquisi7o de equipamentos, implanta7o e capacita7o das refer4ncias de sistema
de informa7o nos distritos sanitrios+
- mudanas nas prticas assistenciais desenvolvidas pelos servios de modo a
causar impacto sobre os nveis de sade.
3/ Ero!etos prioritriosC
- Pro;eto 2ida e seus subpro;etosE Pro;eto de 2igilKncia 0 Mortalidade Bnfantil e
%col"imento<
- PAL-9F9* programa de %valiao de $esempen"o<
- Mudana do modelo de sa1de bucal<
61
- Mudana do modelo de sa1de mental<
- N3AF9 O capacitao dos gerentes de unidades b-sicas de sa1de.
9@%$T%@R M ` %umentar a oferta de servios de pequenas urg7ncias para diminuir a
demanda nos "ospitais de mdio e grande porte e ofertar ateno pr-"ospitalar.
,/ $strat5giasC
- readequa7o da estrutura fsica e de %& nas <nidades de Eronto ,tendimento
existentes, com aumento da produ7o de atendimentos de urg4ncia+
- constru7o de T novas <E,s+
- implanta7o da ,ten7o Er5-&ospitalar atrav5s do :ervio %esgate.
3/ Ero!eto Erioritrio C
- Mel"oria do sistema de urg7ncia 8emerg7ncia
9@%$T%@R *C Possibilitar o controle social na sa1de.
,/ $strat5giasC
- consolida7o do Konsel1o #unicipal de :ade "K#:/ como arena de disputa dos
diferentes pro!etos na sade+
- conforma7o e fortalecimento dos Konsel1os 9istritais de :ade "K9:/ em todas
as regionais+
62
- cria7o de Komisses -ocais de :ade "K-:/ em mais de .F_ dos centros de
sade+
- reali6a7o da @A e A Konfer4ncias #unicipais de :ade.
3/ Ero!eto prioritrioC
- %poio e incentivo 0 participao popular.
Eara a anlise em quest7o poderamos escol1er a totalidade dos pro!etos ou parte deles.
,ssim, optou-se por investigar o Ero!eto Aida e o ,col1imento, descrevendo e analisando a
reorgani6a7o da aten7o D criana e os mecanismos e ferramentas utili6ados na implanta7o da
mudana do processo de trabal1o em sade, avaliando se esses pro!etos contriburam na
amplia7o do acesso, 1umani6a7o e mel1oria da qualidade dos servios prestados. 0esse
sentido, passaremos ent7o a descrever as diretri6es e aes propostas pelo Ero!eto Aida e pelo
,col1imento.
63
'.' O (rojeto 8ida
'.'.1 6reve 3ist4rico
0o perodo de ())M-)N, o governo municipal elegeu como prioridade a criana,
instituindo pro!etos e programas em diversos 2rg7os e secretarias. 0o 8mbito da sade, conforme
descrito anteriormente, a defini7o das prioridades do setor ocorreu na @A Konfer4ncia #unicipal
de :ade, em ())*, elegendo os pro!etos 2ida - %eorgani6a7o da aten7o D sade da criana - e
Controle e %valiao e Frg7ncia e 3merg7ncia como prioridades ":#,:,G3&, ())* c/.
= Pro;eto 2ida foi implementado na :ecretaria #unicipal de :ade ":#:,G3&/ a partir
de ())*. 0o incio, foi plane!ado como um pro!eto que permitisse o enfrentamento da
mortalidade infantil no municpio. = coeficiente de mortalidade infantil em 3elo &ori6onte 1avia
sofrido um declnio gradual nos ltimos de6 anos "V*,.G(FFF em ().T e M),TG(FFF em ())T/
":#:,G3&, ())Nb/. $ntretanto, mostrava-se ainda relativamente elevado quando comparado,
por exemplo, com o coeficiente do %io de Baneiro, que era de T(,FG(FFF em ())T "W<09,PQ=
B=Q= E@0&$@%= - WBE, ())./. ,l5m disso, ao se trabal1ar os dados de forma desagregada,
evidenciavam-se desigualdades acentuadas entre as diversas regies da cidade, que mostravam o
risco diferenciado das populaes residentes em vilas e favelas "reas de risco/, nas quais esses
coeficientes c1egavam at5 a dobrar. $sses diferenciais mostravam a necessidade de se aplicar
uma nova estrat5gia para a redu7o da mortalidade infantil, adotando-se, dentre outras coisas, o
enfoque de risco.
$sse enfoque pressupe que os servios de sade analisem os problemas de sua rea de
atua7o, definam prioridades e direcionem parte de suas aes aos grupos sociais mais
dramaticamente excludos do atendimento de suas necessidades. 0o caso do combate D
mortalidade infantil, os grupos prioritrios foram identificados entre os residentes em reas de
64
risco ":#:,G3&, ())Nb/. $ssas aes aos grupos sob foco institucional, foram desenvolvidas,
sem diminuir a assist4ncia aos demais grupos.
, partir desta estrat5gia foi estruturado o Ero!eto Aida, cu!as aes desenvolvidas
envolveram toda a reorgani6a7o da assist4ncia D gestante e D criana no municpio ":#:,G3&,
())Nb+ ":#:,G3&, ())?d/. ,s aes previamC
- assist4ncia integral D sade da criana, com acompan1amento nos Kentros de :ade do
crescimento e desenvolvimento, programas de imuni6a7o, diagn2stico e preven7o de erros
inatos do metabolismo, aes de sade mental e sade bucal, dentre outras+
- vigil8ncia aos rec5m-nascidos de risco, priori6ando a capta7o e acompan1amento de
rec5m-nascidos de risco residentes em reas de risco "vilas e favelas/+
- combate D desnutri7o de crianas, gestantes e nutri6es+
- reorgani6a7o do atendimento pr5-natal na rede assistencial, prevendo a capta7o
precoce e acompan1amento das gestantes, encamin1amento das gestantes para assist4ncia ao
parto em maternidade de refer4ncia distrital, incentivo ao aleitamento materno e plane!amento
familiar.
'.'.2 $riando o consenso9 os espaos de for"ulao e deliberao do projeto e seus
produtos
Konforme ! descrito, desde ())M, no primeiro seminrio de governo, a ,ten7o D
@nf8ncia ! 1avia sido indicada como uma prioridade institucional. 0a @A Konfer4ncia #unicipal
de :ade, em ())*, quando da elei7o do Ero!eto Aida como prioridade, foram aprovadas
definies de investimento na rede bsica, no programa de combate D desnutri7o. $, fruto das
discusses internas em torno da dificuldade de acesso, a :#:,G3& apresentou a proposta de
65
incluir entre as resolues um pro!eto de Latendimento ao agudoL. , reda7o aprovada foiC
Lelaborar e implementar um pro;eto que organize o atendimento ao agudo em todos os centros
de sa1de com a alocao de recursos necess-rios" ":#:,G3&, ())*c/.
Ereviamente D Konfer4ncia e ap2s a mesma, em ())*, 1ouve um processo interno de
discuss7o entre os nveis intermedirios da gest7o, que envolviam ger4ncias do nvel central
":ervio de ,tividades ,ssistenciais, $pidemiologia, :istema de @nforma7o/ e distrital "K1efias
de ,ten7o D :ade e algumas ger4ncias locais/, no sentido de formular pro!etos que
materiali6assem a prioridade institucional, visando ao enfrentamento da mudana do processo de
trabal1o. = primeiro pro!eto a ser formatado foi o de Aigil8ncia D #ortalidade @nfantil. 0este
pro!eto, em sua vers7o final, em abril de ())*, constavam os ob!etivosC
'. "Bntervir nas causas perinatais e p#s-natais da mortalidade infantil no munic.pio*
com vistas 0 sua reduo.
6. Aeorientar as pr-ticas sanit-rias da 9M9%8@J* especialmente no que se refere ao
atendimento de gestantes e menores de ' ano* mel"orando a qualidade de ateno
em todos os n.veis de organizao dos servios* pr#prios e
contratados8conveniados.
P. %valiar o impacto das a/es desenvolvidas pela 9M9%* na mortalidade infantil no
munic.pio. &...,"
9entre os ob!etivos especficos colocava-se
- "$iscutir o processo de trabal"o em sa1de* pretendendo atuao
multidisciplinar e o acol"imento dos pacientes nas unidades b-sicas e
resolubilidade das a/esL ":#:,G3&, ())*a

/.
66
:eguiu-se o processo de implanta7o do subpro!eto de Aigil8ncia D #ortalidade @nfantil,
que refletia a preocupa7o com as desigualdades sociais e sua conseq4ncia direta no aumento da
mortalidade infantil. , estrat5gia institucional em foco resultou, ent7o, em evidenciar aqueles
rec5m-nascidos de m7es residentes em reas de risco e priori6-los na interven7o. Woram
agregados na defini7o do rec5m-nascido "%0/ sob vigil8ncia alguns crit5rios obtidos a partir de
informaes do banco de dados do :@0,:KC %0 abaixo de T.VFF g "baixo peso/, analfabetismo
da m7e e m7e adolescente, aspectos ! identificados na literatura como favorecedores de um
maior risco de 2bito "A@KT=%,, ().)+ %=9%@U<$: et al., ())?/. ,ssim, residir em rea de
risco, somado a um dos crit5rios acima, resultou em Lestar mais evidenciadoL, portanto essas
crianas deveriam ser acompan1adas e monitoradas pelos Kentros de :ade "#,-T,, et al.
()).b/.
, partir de maro de ())*, todos os (TM "cento e vinte e tr4s/ Kentros de :ade "K:/
iniciaram a locali6a7o dessas crianas, atrav5s de busca ativa domiciliar, com o agendamento da
primeira consulta para acompan1amento no Kentro de :ade. Eosteriormente "())V/, a capta7o
das m7es e rec5m-nascidos passou a ser feita preferencialmente atrav5s de visitas Ds maternidades
pblicas e conveniadas ao :<:G3&, quando as m7es passaram a receber orientaes sobre os
cuidados com o rec5m-nascido e amamenta7o, sendo encamin1adas ao Kentro de :ade mais
pr2ximo de sua resid4ncia. 0a visita a m7e recebia um cart7o com os encamin1amentos, um
folder com orientaes bsicas e um diploma que saudava a c1egada do beb4 ":#:,G3&,
())Nb/.
= processo interno de formula7o foi intenso, atingindo tamb5m as ger4ncias das
unidades de sade, na medida em que a interven7o proposta pelo nvel diretivo alterava
imediatamente o trabal1o no centro de sade. Woram inmeros os seminrios com distritos e
67
centros de sade, mas ainda com uma perspectiva de levar um pro!eto ! estruturado, com texto
pronto, fluxos definidos "capta7o de rec5m-nascidos atrav5s de visitas domiciliares,
agendamentos, formulrios de identifica7o de risco, um Suestionrio de Aisita 9omiciliar -
SA$/. $mbora a formula7o do pro!eto ten1a inicialmente envolvido a equipe central e distrital,
o pro!eto conseguiu despertar na rede o desafio de atuar de forma mais organi6ada na redu7o da
mortalidade infantil, gan1ando ades7o dos trabal1adores e gerentes, tornando-se uma proposta do
coletivo da rede ":#:,G3&, ())Nb/.
'.* #col,i"ento
'.*.1 # evidenciao do no-acesso e a construo do projeto de #teno
ao #udo
, Aigil8ncia D #ortalidade @nfantil inaugurou uma din8mica nova na rede de servios. ,s
equipes de sade passaram a ter de incorporar uma nova clientela, que era alvo de busca ativa
por apresentar um risco diferenciado. $ssa prtica criou um conflito entre as agendas ! LlotadasL
e o controle da puericultura. ,quela criana declarada publicamente como LprioritriaL e buscada
no domiclio para acompan1amento de rotina, quando c1egava ao centro de sade demandando
assist4ncia, num momento de instala7o de uma doena aguda, muitas ve6es n7o era sequer
identificada e, como todas as outras, esbarrava na dificuldade do acesso. ,ssim, tamb5m para
aquela criana prevaleciam os crit5rios de ordem de c1egada na fila e limite de vagas para
consulta m5dica, independentemente da situa7o de gravidade ou de risco ":#:,G3&, ())* a+
:#:,G3&,())?d+ #,-T, et al., ()).b/.
68
$ssa realidade foi sentida pelas diversas equipes e pelo nvel diretivo. ,ssim, foram sendo
motivadas reflexes mais abrangentes sobre o Ln7o-acessoL. = grupo de condu7o do pro!eto,
formado pelas ger4ncias intermedirias, iniciou a discuss7o com a rede, revendo posturas !
consolidadas no servio e tentando identificar as causas ligadas D n7o-universali6a7o do acesso,
que passavam pela forma como os servios de sade 1istoricamente vin1am se organi6ando,
consolidando prticas desumani6adoras e n7o acol1edoras, na maioria das ve6es inefica6es.
9iante dessas questes, foram surgindo contribuies para repensar o processo de
trabal1o em sade, levando-se em considera7o experi4ncias vivenciadas em outros municpios,
como @patinga, Eaulnea e Kampinas.
$m meados de ())*, foi produ6ido um primeiro documento de circula7o interna, que
versava sobre a aten7o ao agudo. 0esta proposta, abordava-se as dificuldades de acesso,
remetendo D necessidade de se rever o processo de trabal1o em sade. Transcrevemos a seguir
um trec1o do documentoC
"... o processo de trabal"o em sa1de implementado pelas unidades de sa1de quase
sempre padronizadoE atende-se de forma agendada* quase sempre para o mdico* sem avaliar a
gravidade do caso* o risco e a instalao de quadros agudos. Trabal"a-se somente utilizando-se
o critrio de c"egada. Aestando como opo para aqueles no marcados previamente* deslocar-
se para algum outro servio ou "ospital mais pr#ximo* ou para a farm-cia. Os que puderem*
aguardaro em casa at o pr#ximo dia* quando devero retornar 0 fila e tentar uma nova vaga "
":#:,G3&, ())*b/
,s reflexes do grupo de condu7o se aprofundaram no sentido de identificar as barreiras
ao acesso comoC as longas filas de espera que dobravam noites e esquinas+ os carta6es das portas
das unidades de sade informando o nmero de vagas para cada especialidade m5dica,
69
restringindo o acesso de grande parte dos usurios+ a distribui7o de sen1as que garantiam o
atendimento por ordem de c1egada dos usurios, sem ofertar outras alternativas "a escuta das
necessidades tra6idas pelos usurios, a avalia7o da gravidade, o risco e a instala7o de quadros
agudos/+ as agendas dos profissionais m5dicos restritivas e administradas de maneira privada,
al5m de tomadas por retornos e agendamentos pr5vios, mantendo uma clientela LcativaL, os
vigias dos pr5dios que cumpriam a tarefa de Lproteger a <nidade de :ade dos usuriosL, os
guic14s burocrticos treinados para di6er o doloroso Ln7o tem vagaL, Lacabou a fic1aL.
$ssas atitudes revelavam a n7o-responsabili6a7o pelo usurio+ refletindo tamb5m o
entendimento de que o problema do usurio 5 sempre de ordem biol2gica, sem perceber as outras
dimenses "mental, epidemiol2gica, cultural e social/. :e o problema 5 de ordem biol2gica,
define-se sempre um fluxo unidirecional de resposta, agendando-se para o m5dico todas as
demandas, o qual torna-se o nico profissional com real inser7o na assist4ncia. 0ega-se, assim,
as possveis intervenes da equipe multiprofissional+ desqualificando o trabal1o da toda equipe,
al5m de LsubaproveitarL o saber m5dico, ! que inmeras respostas podem advir dos outros
profissionais da equipe, os quais, por sua ve6, t4m suas potencialidades inibidas, pois o acesso 5
restrito e direcionado para um ato m5dico, pobre, simplificado e desarticulado do trabal1o dos
demais profissionais, sem a7o de vnculo e responsabilidade ":#:,G3&, ())*

b+ #,-T, et al,
()).b/.
0o processo de formula7o de alternativas eram colocadas as seguintes questesC como
garantir o acesso aos usuriosH Komo trabal1ar com outros crit5rios, al5m da ordem de c1egadaH
Komo identificar situaes de risco, avaliar gravidade, permitir que todos expressem o seu
sofrimentoH Komo a equipe pode fa6er uma abordagem integral, de maneira a contemplar
aspectos biol2gicos, epidemiol2gicos, psquicos, culturais e sociais dos problemas dos usuriosH
70
Komo garantir a atua7o em equipeH Komo construir uma interven7o multiprofissional na
assist4nciaH Komo repensar o processo de trabal1o atual para permitir que tudo isso ocorraH
Komo alterar a organi6a7o, a gest7o e o modo de trabal1ar das unidades com a7o con!unta dos
trabal1adores em torno dos novos lemasH ":#:,G3&, ())*

b+ #,-T, et al, ()).b/.
0este contexto, foram sendo gestadas, dentro do grupo de condu7o do Ero!eto Aida,
reflexes e propostas que dariam corpo a um modelo desafiador para a rede pblica municipal,
visando reorgani6ar toda a assist4ncia, alterando o cotidiano das unidades, revendo prticas
consolidadas e repensando o trabal1o em :ade. ,ssim, a proposta de mudana de processo de
trabal1o foi tomando forma ":#:,G3&, ())*b/.
0o documento interno de !un1o de ())*, do subpro!eto de ,ten7o ao ,gudo, constavam
os seguintes ob!etivosC
=b!etivo Ueral
- "Narantir o acesso a toda criana portadora de patologia de instalao aguda*
garantindo a resposta mais adequada a cada caso."
=b!etivo $specficos
- "Bntervir precocemente em todos os casos que demandarem o servio* evitando
agravos 0 sa1de.
- Ordenar o fluxo* visando ao tratamento mais oportuno no seu n.vel de
resoluo* evitando procuras desnecess-rias aos servios de urg7ncia e
"ospitais de patologias facilmente resolvidas no n.vel prim-rio.
- Aesgatar a participao dos trabal"adores no plane;amento* na definio de
metas* na autogesto do seu processo de trabal"o.
71
- $iscutir o processo de trabal"o em sa1de* pretendendo a atuao
multidisciplinar* o acol"imento* a resolutividade das a/es.
- Montar indicadores que evidenciem a mel"ora da assist7ncia e o impacto das
a/es desenvolvidas pela unidade de sa1de." ":#:,G3&, ())*b/.
Eortanto, o incio da discuss7o sobre mudana do processo de trabal1o em sade, o
L,col1imentoL, foi formatado a partir do Ero!eto Aida, dentro de uma atua7o de aten7o Ds
crianas com patologias agudas.
0os ob!etivos especficos, observa-se a preocupa7o de ordenar fluxos, garantir a
resolutividade das aes e o envolvimento dos trabal1adores no processo de plane!amento das
aes. = restante do documento sobre a proposta de operacionali6a7o refere-se aC estabelecer
Lamplo processo de discusses !unto Ds equipes locaisL, formulando com as mesmas uma
proposta de trabal1o+ Ldesenvolver processo de capacita7o das equipes multiprofissionaisL+
formular con!untamente Lprotocolos de assist4nciaL+ discutir o pro!eto !unto D equipe dirigente, a
fim de que o mesmo fosse Luma op7o polticaL dos dirigentes e n7o apenas das direes
intermedirias+ definir a equipe t5cnica de coordena7o do pro!eto e contratar uma Lassessoria
externaL, para acompan1amento da implanta7o. = que acabou ocorrendo em de6embro de ())*
e a institui7o escol1ida foi o -aborat2rio de ,dministra7o e Elane!amento em :ade "-,E,/
da <niversidade $stadual de Kampinas "<0@K,#E/, atrav5s do consultor $merson $lias #er1Y
":#:,G3&, ())*b/. $ssa defini7o acabou por se transformar num facilitador do processo na
medida em que a consultoria possibilitou processos reflexivos quebrando a cegueira do ator
governo, empregando t5cnicas, metodologias novas ao servio que muito contriburam no
processo de desnudamento da realidade e de organi6a7o no enfrentamento das mudanas
72
necessrias. ,l5m do mais, possibilitou o contato direto e regular com os gerentes, facilitando a
maior difus7o e ades7o ao pro!eto.
'.- Metodoloias e"preadas
'.-.1 Os espaos coletivos de construo
, investiga7o tamb5m pretende avaliar se esses instrumentos permitiram exercitar novos
espaos democrticos, ampliando o controle social e democrtico. ,ssim passaremos a descrever
alguns dos espaos de constru7o coletiva da proposta, envolvendo atores comoC dirigentes,
trabal1adores, usurios, consel1os de classe, sindicatos e os facilitadores e dificultadores desse
processo.
Woram criados diversos espaos institucionais de formula7o como oficinas, seminrios e
reunies t5cnicas, agregando t5cnicos da rede, dirigentes, consultores, visando construir e tornar
consensual a proposta. =s f2runs democrticos de delibera7o comoC Konfer4ncias #unicipais,
reunies do =ramento Earticipativo, reunies do Konsel1o #unicipal de :ade, dentre outros,
tamb5m foram envolvidos. , seguir, descreveremos alguns desses espaos que demarcaram
agendas importantes.
$m () e TF de de6embro de ())*, foi reali6ado o @ :eminrio de ,valia7o do Ero!eto
Aida, envolvendo representantes das equipes locais "trabal1adores e gerentes/, equipes distritais e
a equipe dirigente central, sob a coordena7o do L-,E,G<0@K,#EL.
= ob!etivo do seminrio foi fa6er o tri8ngulo de governo do Ero!eto. ,ssim, foram
construdos coletivamente os pain5is do pro!eto, da capacidade de governo e da governabilidade.
$ste seminrio representou um momento importante de sociali6a7o do pro!eto, integrando os
73
diversos atores presentes no seu cotidiano, assegurando-l1es a condi7o de formuladores e
apontando avanos e limites.
9entre as inmeras dificuldades encontradas, destacam-seC o baixo entendimento da
proposta por parte dos trabal1adores da rede, a n7o-participa7o na elabora7o dos pro!etos, a
desarticula7o nos nveis diretivos na condu7o, levando, inclusive, a n7o t4-lo como prioridade
no cotidiano institucional. ,l5m daquelas operacionais, comoC falta de estmulo dos profissionais,
de remunera7o !usta e de capacita7o t5cnica. = n2 critico assistencial foi identificado como
sendo a dificuldade de acesso da popula7o aos Kentros de :ade e a impossibilidade de se
atender os casos agudos ":#:,G3&, ())*d/.
$m !aneiro de ())V, o @@ :eminrio do Ero!eto Aida deu continuidade ao anterior,
iniciando a constru7o do Elano de ,7o do Ero!eto Aida. <tili6ando-se o instrumental do
Elane!amento $strat5gico :ituacional "E$:/ foram selecionados os problemas, descritos e
processados. = seminrio produ6iu um contedo muito rico do ponto de vista das discusses e do
elenco de aes propostas.
$m sntese, quanto D falta de estrutura da rede para aten7o ao agudo e acol1imento das
crianas, decidiu-se pela reorgani6a7o do processo de trabal1o em sade, enquanto processo
contnuo para implementar o pro!eto. Eara que as mudanas pudessem ocorrer com a ades7o dos
trabal1adores e para que a defesa da vida fosse adotada como lema das equipes, optou-se pela
constru7o coletiva da proposta com as equipes locais. $m rela7o D falta de integra7o com
reas da :#:,G3& e o pouco envolvimento da dire7o, foi proposto redefinir o papel do
9epartamento de Koordena7o de ,es de :ade "9K,:/ e do :ervio de ,tividades
,ssistenciais ":,,/, pois percebeu-se que a implanta7o do pro!eto dependia da participa7o
efetiva dos nveis diretivos na sua condu7o, intermediando a rela7o com a rede de servios.
74
,ssim, propIs-se a cria7o do Urupo de Kondu7o do Ero!eto Aida "UKEA/, composto
por ger4ncias intermedirias dos diferentes nveis, ficando o mesmo responsvel pela
coordena7o e implanta7o do Ero!eto Aida na rede. $sse grupo de trabal1o possibilitou o
aumento da legitimidade do grupo !unto Ds equipes distritais e locais e ainda maior integra7o,
tra6endo contribuies importantes das realidades vivenciadas pelas equipes nas unidades de
sade ":#:,G3&, ())Vf/.
,p2s a reali6a7o do seminrio, o colegiado da :#:,G3& decidiu iniciar a discuss7o
com as equipes do 9istrito :anitrio -este "9: -este/, visando provocar mudanas no processo
de trabal1o em sade.
9e todas as definies, a de maior conseq4ncia na mudana do processo de trabal1o, foi
a constru7o coletiva da proposta, !unto Ds equipes locais, garantindo que, de fato, as mudanas
pudessem ocorrer no cotidiano, estabelecendo uma nova rela7o de responsabili6a7o e vnculo
com os usurios.
$m !ul1o de ())V, no W2rum :etorial da :ade do =ramento Earticipativo, foram
definidas as prioridades de investimento da Erefeitura no setor. $ste f2rum reunia grande
quantidade de lideranas do setor, assemel1ando-se Ds Konfer4ncias #unicipais de :ade. =s
pro!etos aprovados foram o Ero!eto Aida e a municipali6a7o do &ospital Blia ]ubstic1ecZ
"1ospital estadual, locali6ado no 9: 3arreiro/. = contedo do Ero!eto Aida aprovado implicava
aes nos nveis primrios "reorgani6ando a aten7o D criana e mul1er, aten7o ao agudo/, apoio
diagn2stico e terap4utico, aten7o secundria, com garantia de refer4ncia nas clnicas
especiali6adas, e aten7o terciria, com garantia de refer4ncia das gestantes nos casos de
maternidade de alto e m5dio risco. , proposta apresentada defendia o incremento de .F?
75
profissionais na rede. = recurso reivindicado era de %a VF*.M*(,FF, sendo %a MF).(V.,FF
custeados pelo tesouro municipal.
$m conseq4ncia do =ramento Earticipativo e ap2s muitas discusses internas na
prefeitura, foi finalmente definida a contrata7o de recursos 1umanos para o Ero!eto Aida,
especialmente pediatras e enfermeiros, o que ocorreu em maior escala a partir de final de ())V e
incio de ())N ":#E-G3&, ())V+ :#:,G3&, ())Vb/.
$m abril de ())N, ocorreu a A Konfer4ncia #unicipal de :ade, que representou um
marco na compreens7o dos usurios acerca da import8ncia do ,col1imento. Travou-se grande
pol4mica e debates em plenrio e, finalmente, a vota7o sobre a pertin4ncia de se aprovar ou n7o
o ,col1imento. 0a 5poca, o :indicato dos #5dicos encamin1ou a proposta que n7o fosse
aprovada a sua implanta7o naquele f2rum, remetendo ao Konsel1o #unicipal de :ade a
discuss7o. =s usurios defendiam a aprova7o imediata, sendo ent7o aprovada enquanto diretri6
fundamental a implanta7o do ,col1imento, recomendando-se inclusive a amplia7o para todas
as unidades de sade. =s textos que se referiram ao Ero!eto Aida nas resolues da A
Konfer4ncia foramC ":#:,G3&, ())Nd/
- "Narantir a ampliao do %col"imento recon"ecendo que necess-ria a
mudana do processo de trabl"o das Fnidades de 9a1de* garantindo a mel"oria
do acesso* atendimento "umanizado e os recursos "umanos necess-rios para o
trabal"o multiprofissional com a discusso nos Consel"os.
- Aesgate das equipes multiprofissionais para a realizao das atividades de
vigilKncia 0 sa1de* propiciando o desenvolvimento das atividades propostas em
cada situao espec.fica.
76
- %mpliar o %col"imento para todas as unidades de sa1de buscando garantir o
acesso "umanizado e o atendimento e resolutividade das a/es prestadas.
- $ar continuidade ao programa de combate 0 desnutrio* atravs da
complementao alimentar e do programa de alimentao alternativa."
,inda a respeito do Ero!eto Aida, a Konfer4ncia aprovou um outro elenco de resolues
que se referiam D assist4ncia nos demais nveis "urg4ncia e tercirio/.
- "%primorar o processo de avaliao da qualidade da assist7ncia dos servios de
urg7ncia e "ospitalares.
- Organizar a refer7ncia das crianas internadas de modo a garantir e priorizar a
assist7ncia no centro de sa1de respons-vel."
0a 5poca era intenso o debate sobre a implanta7o do Ero!eto de ,valia7o de
9esempen1o, que foi tamb5m referendado pela A Konfer4ncia.
- Aeferendar o Pro;eto de %valiao de $esempen"o da 9a1de - PAL- 9F9 e
formar comisso para acompan"ar a tramitao do Pro;eto na CKmara ":#:,G
3&, ())Nd/.
Komo desdobramento da Konfer4ncia, o Konsel1o #unicipal de :ade reali6ou, em !ul1o
de ())N, um debate sobre o ,col1imento em sua reuni7o ordinria, tendo aprofundado a
discuss7o e aprovado o formato, bem como a necessidade do aprimoramento, no que se referia D
constitui7o das equipes multiprofissionais, referenciamento, etc.
,l5m destes f2runs amplos, no cotidiano das comisses locais de sade tamb5m
ocorreram inmeras discusses com os usurios, com o ob!etivo de oferecer mais esclarecimento
sobre o pro!eto, mudanas de fluxo, etc.
77
'.-.2 6reve reviso sobre o uso de ferra"entas na "udana do processo de trabal,o
=s espaos coletivos discutidos anteriormente foram importantes na constru7o coletiva
de uma nova abordagem na mudana do processo de trabal1o em sade. Eossibilitaram a
recria7o de servios e prticas que acol1essem os usurios, possibilitando a identifica7o dos
seus Lproblemas de sadeL, criando vnculos e se responsabili6ando pela sade destes.
Erodu6iram a mobili6a7o de todo o con!unto de Lopes tecnol2gicasL na dire7o da
resolubilidade, buscando promover a sade no plano individual e coletivo e contribuindo,
efetivamente, para aumentar a autonomia do usurio no seu viver "#$%&', ())?b/.
@ntervenes como estas sobre o processo de trabal1o em sade, se pretendem operar
mudanas no modo de trabal1ar na rea, passam necessariamente pela abordagem dos aspectos
da micropoltica do trabal1o em sade, com vistas a tornar pblico o espao e buscar novos
sentidos e formatos.
Erocurar ferramentas para operar sobre relaes institucionais 5 uma tarefa rdua, implica
Lrevelar o mundoL, abrindo as Lcaixas pretasL da institui7o. Trata-se de uma din8mica
processual, na qual os 1omens s7o ao mesmo tempo operadores, su!eitos e ob!etos dos trabal1os -
intervenes. $stas ferramentas agem enquanto dispositivos que captam os rudos, abrindo lin1as
de fuga, ou possibilidades de questionamentos e sadas nos processos institudos, reveladores dos
interesses em disputa. $stes dispositivos est7o marcados pelas distintas l2gicas instituintes que
operam no interior dos processos de trabal1o em sade, permitindo os rudos sobre como se
constituem as prticas de sade, suas tecnologias, direcionalidade, modelos de gest7o "#$%&'
> K&,]]=<%, ())?/.
<ma interven7o institucional que vise promover mudanas no processo de trabal1o em
sade 5 sempre complexa. Suando analisamos um centro de sade, o con!unto de autogovernos
78
em opera7o e o !ogo de interesses organi6ados como foras sociais tornam a situa7o altamente
complexa.
,ssim, num processo de mudana, n7o basta possuir uma receita para a a7o, deve-se
dispor, al5m de vrias e novas aes instrumentais, de capacidade de problemati6ar cabeas e
interesses, sempre questionando situaes que possam gerar processo de libera7o do trabal1o
vivo, enfim das foras instituintes e criadoras.
= processo de trabal1o em sua micropoltica encontra-se num cenrio de disputa entre
foras institudas, fixadas pelo trabal1o morto, e outras que operam no trabal1o vivo em ato, que
se encontram nos processos imaginrios e dese!antes. $sta criatividade permanente do
trabal1ador em a7o, deve ser explorada, na dimens7o pblica e coletiva, para que se!am
reinventados novos processos de trabal1o ou mesmo para abri-los em novas dimenses n7o
pensadas "#$%&', ())?b+ 3,%$#3-@T, ())N/.
,tuar nestes processos significa buscar novas possibilidades, isto torna-se possvel na
medida em que a escuta para os rudos do cotidiano ocorre. = que possibilita abrir lin1as de fuga
do institudo. Kaberia ao gestor desenvolver a capacidade de LescutarL estes rudos, construindo
um processo de busca de entendimento e possibilitando a inven7o de novas misses
institucionais e novos sentidos para o processo de trabal1o "#$%&', ())?b+ 3,%$#3-@T,
())N/.
,s LferramentasL de anlise representam instrumentos para a interven7o na realidade do
processo de trabal1o, permitindo a!udar na busca de respostas e sadas sobre o fa6er em sade.
,trav5s destes instrumentos pode-se refletir sobre como 5 o dia-a-dia dos servios. %epresentam
novas possibilidades de ir al5m da informa7o rotineiramente produ6ida nos serviosC os dados,
os indicadores epidemiol2gicos, as informaes gerenciais e outras. ,ssim, estas ferramentas
79
permitem extrair as distintas l2gicas institucionais que atuam em um dado servio, interrogar
sobre o processo de trabal1o em sade, sobre a Lcaptura do trabal1o vivo em atoL, sobre a
privati6a7o dos espaos pblicos, dentre outros. #er1Y > K1aZZour "())?/, exemplificam dois
tipos de instrumentos, Wluxograma analisador e %ede de Eeti7o e Kompromisso, como tendo
pot4ncia para analisar, interrogar o processo de trabal1o, intervindo na sua micropoltica.
,s ferramentas analisadoras devem ser capa6es de fornecer os instrumentos ao con!unto
dos trabal1adores para a gest7o efetiva do seu processo de trabal1o, permitindo revelar
qualitativamente o modo de operar no seu cotidiano, os produtos e resultados alcanados, a
finalidade daquele trabal1o, bem como os princpios 5tico-polticos que comandam aquela a7o
"#$%&' > K&,]]=<%, ())?/.
0a constru7o desta proposta foram empregadas as ferramentas analisadoras discutidas
por #er1Y > K1aZZour "())?/, al5m de adaptar outras ferramentas do plane!amento para o
cotidiano da equipe de sade, comoC a defini7o do Elano de ,7o, a introdu7o da ,valia7o de
9esempen1o e os protocolos assistenciais, visando a constru7o de um novo desen1o
organi6acional para as unidades de sade e para a gest7o. Eara tanto foi necessrio operar
mudanas no modo de trabal1ar na rea, abordando os aspectos micropolticos deste processo,
sem pretender negar a import8ncia da macropoltica "#$%&', ())?b+ K$KX-@=, ())*/.
Eartindo desses pressupostos, procurou-se empregar as ferramentas do Elane!amento que
pudessem impulsionar as mudanas no processo de implanta7o do Ero!eto Aida e, em especial,
na mudana do processo de trabal1o em sade. , seguir abordaremos os processos vivenciados
na rede pblica municipal de 3elo &ori6onte, descrevendo inicialmente as metodologias adotadas
e as ferramentas utili6adas.
80
'.-.3 $onstruo do te2to do (rojeto 8ida
9iversos instrumentos foram recuperados, para facilitar as mudanas em curso, dentre
eles o instrumental da ,nlise @nstitucional, que pressupe que a sociedade este!a organi6ada por
um con!unto aberto de instituies que operam segundo regras, normas explicitadas ou com
pautas n7o explicitadas.
0o caso das organi6aes de trabal1o, devido D divis7o t5cnica e social do trabal1o, o
coletivo da organi6a7o encontra-se alienado do trabal1o. Erope-se ent7o, a cria7o de
dispositivos para que o coletivo se rena e discuta, exaustivamente, em torno desses fenImenos e
tome consci4ncia de que s2 atrav5s de uma amplo processo de reformula7o da estrutura e do
processo produtivo 5 que poder7o ser encontradas as solues. = ob!etivo ltimo 5 proporcionar a
auto-anlise e a autogest7o, eliminando situaes de burocracia "3,%$#3-@T, ())N/.
0esse momento especfico tornou-se importante consolidar o grupo de dirigentes
intermedirios e criar um processo de formula7o, de produ7o de consenso, de quebra de
aliena7o, despertando-o no seu potencial criativo, para que esse coletivo coeso pudesse formular
proposta, estimular a rede, desatar a mquina pblica, impulsionando-a.
0o processo de constru7o coletiva cabia ainda unificar a proposta do Ero!eto Aida, que
ainda se processava de forma diferenciada, cada qual apresentando Lseu subtextoL contendo
compreenses at5 mesmo distintas do que seria o Ltal pro!etoL. ,ssim, em oficina de trabal1o, a
primeira tarefa assumida pelo grupo foi tornar consensual os ob!etivos e alcances do pro!eto. =
texto a seguir sinteti6a o consenso construdo ":#:,G3&, ())Vd+ ())*d/C
"O Pro;eto 2ida busca estabelecer um v.nculo entre a equipe de
sa1de e a populao* favorecendo o acesso aos servios de sa1de* atravs de
81
um %col"imento de qualidade em todos os n.veis de assist7ncia* com ob;etivo
de mel"orar a qualidade de vida.
Para isto* torna-se necess-rio estabelecer uma nova forma de
trabal"ar* de modo que a equipe* utilizando todo o seu potencial* se
responsabilize pela sa1de e se;a refer7ncia para a populao de sua -rea de
abrang7ncia.
% reorganizao da assist7ncia pressup/e uma articulao de todos
os n.veis* se;a p1blico ou privado* regulada pelo setor p1blico* bem como
articulao intersetorial* assegurando a qualidade da assist7ncia prestada*
para produzir impacto no perfil de morbi-mortalidade. Bnicialmente esta
reorganizao priorizar- a sa1de da criana desde a opo pela concepo*
acompan"amento do pr-natal* nascimento e vida.
3ste processo deve garantir a participao de todos os n.veis no
processo de formulao* deciso e execuo* e ainda desenvolver estratgias
diferenciadas de acordo com cada realidadeQQ
$sse movimento tamb5m procurou restituir outros significados ao trabal1o ou D prtica
grupal, buscando o consenso mas tamb5m novas prticas. ,p2s a explicita7o deste consenso, foi
possvel trabal1ar as expectativas do grupo e redefinir estrat5gias para formula7o e implanta7o
de novas aes. Eara que essa constru7o coletiva pudesse ter conseq4ncia na vida real,
deveriam ser criados mecanismos de altera7o da micropoltica do processo de trabal1o.
82
'.-.' $onstruo da aenda poltica do rupo de conduo do (rojeto 8ida9 o (lano de
#o
9iante da compreens7o de que o Pro;eto 2ida poderia representar um poderoso
dispositivo institucional com capacidade para influenciar o processo de trabal1o das <nidades de
:ade e a reorgani6a7o do modelo assistencial, seria necessrio aproximar os nveis de
formula7o, decis7o e execu7o, rompendo as Lvel1asL estrat5gias normativas. $sse foi um ponto
que a assessoria do -,E, enfati6ou !unto D equipe dirigente. <m passo importante nessa dire7o
foi a constitui7o do Urupo de Kondu7o do Pro;eto 2ida* como ator dirigente, com capacidade
de explicitar este pro!eto, buscando recursos para implement-lo, definindo formas de a7o,
transformando-se num centro produtor de estrat5gias, compondo sua agenda de aes, de forma a
aumentar sua governabilidade, permitindo a viabili6a7o de grandes mudanas "#,-T,, et al
()).b/.
Kom o ob!etivo de produ6ir elementos que pudessem capacitar o Urupo de Kondu7o do
Pro;eto 2ida* lanou-se m7o de ferramentas do E$: que pudessem ser facilitadoras do processo
de Lapreens7o da realidadeL, desenvolvendo metodologias que dessem maiores oportunidades a
um ator social ao fa6er uma determinada aposta. ,ssim, trabal1ou-se o desen1o de um plano de
a7o, em torno de determinados pro!etos, que pudessem desen1ar o futuro dese!ado e apontar o
camin1o a ser seguido.
, implementa7o de um plano de a7o requer avalia7o dos recursos necessrios, o
controle dos mesmos, a discuss7o da viabilidade do pro!eto e a anlise dos fatores favorveis e
desfavorveis, ou se!a, a anlise da governabilidade do gestor. necessrio entender a realidade
como um processo din8mico, su!eito a surpresas que podem alterar a LrotaL pensada, ou que exi!a
preparar-se para criar opes "K$KX-@=, ())?b/.
83
, constru7o do Elano de ,7o iniciou-se em de6embro de ())*, no @ :eminrio do
Ero!eto Aida, quando da reali6a7o do Tri8ngulo de Uoverno do pro!eto. 0a 5poca, de uma forma
bem sucinta, foram identificados os problemas.
0o @@ :eminrio do Ero!eto Aida, procurou-se selecionar aqueles problemas finais, ao
inv5s dos intermedirios+ e os quase-estruturados, ao inv5s dos estruturados, buscando
caracteri6-los da forma mais precisa possvel, empregando-se descritores para tentar quantific-
los ou qualific-los. Eara a explica7o do problema, utili6ou-se a metodologia do Elane!amento
de Ero!etos =rientado por =b!etivos "R=EE/, a Lrvore de problemasL ou Lespin1a de peixeL,
descrevendo as causas ou explicaes mais pr2ximas do problema, que na verdade constituem
outros problemas que, por sua ve6, est7o causando outros problemas "K$KX-@=, ())?b/.
= plano foi ent7o desen1ado para provocar impacto sobre as causas mais importantes do
problema ou os Ln2s crticosL. ,s operaes s7o con!unto de aes consumidoras de recursos,
se!am eles econImicos, de organi6a7o, de con1ecimento ou poder. Eara viabili6ar o plano, foram
definidos gerente ou responsvel pela a7o e os pra6os ":#:,G3&, ())Vd+ K$KX-@=, ())?b/.
=utro importante plano ou Lagenda de aesL foi construdo pelo Urupo de Kondu7o do
Ero!eto Aida. $ssa agenda permitiu traar detal1amentos e desdobramentos do primeiro plano.
Woram traados os seguintes camin1os estrat5gicos para as intervenes necessriasC a/
formular proposta para normati6ar aes de assist4ncia+ b/ viabili6ar a mudana do processo de
trabal1o da equipe que atende D criana e D gestante+ c/ demandar ao :istema de @nforma7o e
$pidemiologia, a sistemati6a7o da avalia7o da aten7o D criana e D gestante+ d/ integrar
diversos setores e pro!etos+ e/ viabili6ar refer4ncias e contra-refer4ncias comoC maternidades,
urg4nciaGemerg4ncia, apoio diagn2stico e terap4utico, refer4ncia secundria, leito de risco e
ambul8ncia+ f/ sensibili6ar a rede para a divulga7o do pro!eto externa e internamente e g/
84
viabili6ar os indicadores do pro!eto como um dos itens bsicos da avalia7o de desempen1o
":#:,G3& ())Vc/.
Woi construda uma Planil"a de %/es do Pro;eto 2ida, atrav5s da qual todas essas
operaes foram acompan1adas e monitoradas, visuali6ando passo a passo todos os progressos e
dificuldades encontrados. $sse plane!amento permitiu a gest7o do plano, ou se!a, permitiu definir
responsveis, pra6os, estabelecendo um processo de monitoramento, avalia7o de forma
sistemtica, presta7o de contas e conversas freqentes entre os seus condutores ":#:,G3&,
())Vc/.
= processo de constru7o da agenda poltica do Urupo de Kondu7o n7o s2 consolidou
este ator poltico como possibilitou maior clare6a dos passos a serem percorridos, subsidiando o
lanamento de vrias aes nos nveis distrital e local. $sse processo tamb5m permitiu aos
membros deste grupo visuali6ar a dimens7o do pro!eto, mostrando a necessidade de sua
articula7o interna e externa com vrios outros atores, extrapolando o espao da gest7o local para
espaos de macropolticas ":#:,G3&, ())Vd + #,-T,, et al, ()).b/.
, planil1a serviu para divulgar e declarar as aes e tarefas colocadas, publici6ando
todos os passos num processo ampliado de monitoramento, al5m de declarar a agenda prioritria.
,s questes interrogadoras da Planil"a de %/es do Pro;eto 2ida s7o apresentadas a
seguir ":#:,G3&, ())Vc/.
:;#<!O 1 - Modelo utili)ado na (lanil,a de #=es do (rojeto 8ida
T,%$W, 0bccccc
,A,-@,PQ= ,PQ= ( ,PQ= TC ,PQ= MC
85
KorretaG@ncorreta
@ntegralmente feitaG
Earcialmente feita
= que falta fa6er H
Eroblemas que t4m
atrapal1ado a a7o
0ovas aes que
devem ser reali6adas
Wonte ":#:,G3&, ())Vc/. Planil"a de %/es do Pro;eto 2ida
Konforme afirma Keclio "())?b, p.(N?/, o plano cumpre o papel de Lcoloni6ar a vida da
institui7oL, sendo importante a discuss7o em todos os nveis, de forma a envolver toda a
organi6a7o. = autor discute ainda que essa prtica pode superpor as vel1as estruturas
verticali6adas e fragmentadas, levando D sua reformata7o estrutural.
,ssim, os organogramas seriam sempre secundrios ou caudatrios D introdu7o de uma
nova estrutura de funcionamento, centrada no alcance dos ob!etivos do plano estrat5gico. 9essa
forma plane!amento e gest7o se fundem na "Nesto 3stratgica" "K$KX-@=())?b/.
'.-.* $onstruo do projeto para o distrito piloto
=s passos detal1ados a seguir ob!etivaram a constru7o do entendimento e a busca de
ades7o para a implanta7o do ,col1imento no distrito piloto. = entendimento do grupo de
condu7o de iniciar por um distrito piloto assentava-se no argumento de o aumento de
mortalidade infantil ser preponderante no 9istrito -este, dadas as desigualdades em importantes
reas de risco da regi7o. ,liava-se a esta quest7o a negocia7o ocorrida !unto D Erefeitura
#unicipal de 3elo &ori6onte "E3&/ que previa a entrada inicial de recursos 1umanos de forma
escalonada. 07o 1avendo recurso suficiente para cobrir toda a cidade, optou-se, ent7o, por repor
86
pediatras no 9: -este inicialmente e, em seguida, negociar novas contrataes de %& para os
demais 9:. $ssa decis7o acabou por dificultar a implanta7o e expans7o para outros distritos,
num primeiro momento, reforando o argumento da dire7o dos distritos de que s2 iniciaria o
processo mediante a reposi7o de pessoal. = que acabou por n7o se fa6er em grande escala, em
nen1um outro local.
= primeiro passo foi promover a discuss7o com a equipe do 9: -este, os gerentes da (V
"quin6e/ <nidades de :ade, visando garantir a participa7o e buscando a ades7o de todos os
nveis no processo de formula7o, decis7o e execu7o. Woram reali6adas vrias oficinas, nas quais
se construiu a percep7o sobre a proposta do %col"imento. $m uma dessas, em !un1o de ())V,
trabal1ou-se sobre como seria o fluxo do %col"imento. = painel construdo foiC
:;#<!O 2 - (ainel do %lu2o do #col,i"ento
Wluxo do ,col1imento "equipe de ,col1imento/
%$:=-A$
%$K$3$ $:K<T, ,0,-@:, 9$K@9$ $0K,#@0&,
K=0:T%O@ AX0K<-=
@0W=%#,
WonteC #,-T,, et al.,()).b+ :#:,G3&, ())Vd
= fluxo construdo pelo grupo expressava o %col"imento como uma etapa do processo de
trabal1o, existindo uma entrada, percorrendo-se opes e uma sada. Konstruiu-se tamb5m o
entendimento de que seria insuficiente o ,col1imento constituir somente uma etapa do processo
87
de trabal1o, o que tornaria necessrio Lmudar toda a postura da equipeL, perpassando por todos os
locais e momentos da <nidade. ,s oficinas avanaram no entendimento de que o %col"imento
deveria ser entendido e praticado como contedo, como um momento tecnol2gico importante que
poderia imprimir qualidade nos servios de sade. = ato de escuta n7o seria um Lato de
bondadeL e sim um momento de Lconstru7o de transfer4nciaL, requerendo a utili6a7o do saber
do trabal1ador na constru7o de respostas Ds necessidades dos usurios "#,-T,, et al.,()).b+
:#:,G3&, ())Vd/
= %col"imento, ao colocar como estrat5gia para reconfigurar o processo de trabal1o nas
unidades de sade pretendeC mel1orar o acesso dos usurios aos servios de sade, mudando a
forma tradicional de entrada que se d atrav5s das filas e pela ordem de c1egada+ 1umani6ar as
relaes entre profissionais de sade e usurios, em especial no que tange D forma de receber
estes usurios e de escutar seus problemas eGou demandas, numa abordagem que contemple n7o
apenas a dimens7o biol2gica, mas tamb5m a psicol2gica, a social e a cultural.
Eartindo destes pressupostos, vislumbram-se alguns desafiosC superar a prtica arraigada
na compreens7o das respostas aos sofrimentos, na exclusividade da dimens7o biol2gica,
recolocando o direito das falas, ampliando a sensibilidade para a escuta e o leque das
interpretaes, numa perspectiva de intera7o cada ve6 mais 1umana, entre profissionais de sade
e usurios+ superar a parciali6a7o, a fragmenta7o dos saberes e prticas, construindo uma
efetiva integra7o do trabal1o em equipe, onde cada profissional se percebe enquanto co-autor
das respostas dadas aos indivduos e n7o mais um somat2rio de atividades desarticuladas das
diversas categorias, sobre um Lob!etoL tamb5m parcial+ reconfigurar o trabal1o m5dico, de
maneira a superar seu centralismo, de integr-lo de fato no trabal1o da equipe, tornando
disponvel o saber que l1e 5 inerente para um gan1o na pot4ncia dos atos das demais categorias e
88
um aumento da resolubilidade das aes e ao mesmo tempo, recuperar sua capacidade de
intera7o e de estabelecimento de confiana+ transformar o processo de trabal1o da unidade, de
forma a aumentar a capacidade de discriminar problemas, de identificar riscosGagravos e adequar
respostas D complexidade dos problemas tra6idos pelos usurios, potenciali6ando as
compet4ncias comuns e especficas, sem extrapolar aquelas inerentes ao exerccio profissional de
cada categoria+ tornar a unidade um local de refer4ncia para atendimento D demanda espont8nea,
ao mesmo tempo que responsvel pela aes de vigil8ncia D sade de uma popula7o de um
determinado territ2rio. %essalta-se aqui a necessidade de cria7o de estrat5gias mais definidoras
da adscri7o de clientela Ds equipes de sade+ conseguir explicitar e debater a proposta com a
popula7o, com o con!unto dos profissionais, com determinados atores polticos+ ter a capacidade
de enxergar os erros, processar continuamente os problemas, construindo cotidianamente esse
novo Lfa6er em sadeL.
Eara facilitar a compreens7o deste novo modelo, foram organi6adas oficinas com o grupo
de gerentes do 9: -este, nas quais foram abordadas as questesC Sual La miss7o do Kentro de
:adeL diante do Pro;eto 2idaH $ quais deveriam ser as aes reali6adas na <nidade de :ade
para a implanta7o do %col"imentoH ":#:,G3&, ())Vd+ #,-T,, et al.,()).b/. = resultado da
discuss7o de um dos grupos 5 apresentado a seguirC
a1 Misso do $.
%esponsabili6ar-se pela sade da popula7o da rea de abrang4ncia.
b1 $ard&pio de atividades
, equipe decidiu-se pela reorgani6a7o das aes desenvolvidas, com vistas a facilitar o
acesso, imprimir qualidade, garantir resolubilidade e vnculo, bem como destacar uma equipe de
89
%col"imento para ordenar o fluxo dentro e fora da <nidade com as funes de resolver, informar,
encamin1ar e articular.
@maginou-se um Kentro de :ade em que 1averia uma nova placa com os di6eresC
L:ob nova dire7oL. :en1or usurio, reorgani6amos nossa equipe para mel1or atend4-lo.
Temos uma equipe capacitada para receb4-lo, de ? Ds () 1oras, e proporcionar a resposta mais
adequada para o seu casoL.
0a seq4ncia, eram listadas toda as atividades desenvolvidas pelo K: C
Konsulta de pediatria, puericultura, rec5m-nascido de risco, intercorr4ncias F a (T anos,
desnutrido, consulta de enfermagem, grupos operativos, dentre outras.
'.-.*.1 (lano de ao para as unidades do <. >este
Eosteriormente, teve incio entre os gerentes do 9: -este, a elabora7o de um plano de
a7o, para desencadear a discuss7o entre os trabal1adores de nvel local. Eretendia-se gan1ar a
ades7o da equipe e repensar a organi6a7o do processo de trabal1o e sua gest7o no nvel das
<nidades de :ade.
Eara conquistar a ades7o dos trabal1adores, foram promovidas discusses sobre a miss7o
da <nidade, sobre o papel desempen1ado pelo trabal1ador e sobre a explicita7o dos ob!etivos e
das aes do Pro;eto 2ida* refletindo-se sobre a necessidade de mudana no processo de
trabal1o. $ssa reflex7o era feita a partir da anlise de situaes reais do cotidiano. Eor exemplo, o
fluxo da porta de entrada, dificuldades de acesso dos usurios, estudos de caso, vigil8ncia ao
2bito.
90
=s gerentes de nvel local apropriaram-se da metodologia e desencadearam os seus
pro!etos locais, muitas ve6es contando com o apoio da equipe do 9: -este e do Urupo de
Kondu7o do Pro;eto 2ida. = exemplo a seguir mostra como um dos gerentes plane!ou a sua
a7o ":#:,G3&, ())Vd + #,-T,, et al.,()).b/.
:;#<!O 3 - (lano de ao para as unidades do <. >este
(b #omento C $xplicita7o do Pro;eto 2ida e situa7o do pro!eto no Kentro de :ade
c Komo voc4 percebe sua participa7o no pro!etoH
Tb #omentoC 9in8mica de grupo que sensibili6e a equipe para necessidade de mudar
"perceber os problemas da atua7o atual/
c $ventos sentinelasC "Obito infantil e materno/
Mb #omentoC %efletir sobre a miss7o da equipe
c ,nalisar o processo de trabal1o
c Eropor mudanas necessrias
c Konstruir aes possveis para a unidade
cAdeo LEortas ,bertasL 5 possvel mudar
*b #omentoC $stabelecer estrat5gias
c ,cordo interno com a equipe e com a comunidade
c ,rticulaes necessrias com a rede para aumentar a resolubilidadeC exC nvel secundrio,
tercirio, urg4ncia, ambul8ncia em todos os 1orrios estabelecidos , etc.
c $stabelecer rotinas de avalia7o do trabal1o e indicadores.
91
c = que funcionouH = que n7o funcionouH Eor qu4H
WonteC :#:,G3&, ())Vd+ #,-T,, et al.,()).b.
Todas essas etapas fi6eram parte da estrat5gia para expandir a discuss7o em
todos os nveis da organi6a7o, ou Lcoloni6ar a vida da institui7oL, gan1ando
ades7o ao pro!eto e formulando propostas coletivas "K$KX-@=, ())?b/.
'.-.- Outros instru"entos de interveno
'.-.-.1 !ede de petio e co"pro"isso
, rede de peti7o e compromisso caracteri6a-se por ser uma rede de expectativas entre os
atores, ou grupos que atuam no interior de um equipamento institucional e que controlam
recursos e fins. $sses atores estabelecem Lum contratoL entre si, definindo expectativas, metas,
acordos mtuos. $sse processo expe a din8mica interna de prestador-consumidor dentro do
equipamento, mas tamb5m pode ser discutido sob a 2tica das expectativas na rela7o entre o
servio e o usurio final das prticas de sade, interrogando assim sobre o servio prestado.
$ste instrumento tem a capacidade de publici6ar as discusses, definir metas e mel1orar a
qualidade do servio prestado. Eode ser montado um sistema de avalia7o e controle,
compartil1ado pelo con!unto da equipe, com indicadores que considerem o LcontratoL, entre os
diversos atores "governo, trabal1adores das diversas unidades etc/. 9esse modo, num processo
coletivo, 5 possvel reali6ar um LcontratoL no interior das equipes e construir um LpoolL de aes.
0esse contrato os atores v7o declarar sua inten7o. ,ssim, o ator governo, que possui um pro!eto
poltico, deve definir os par8metros utili6ados para a avalia7o desse pro!eto. , equipe da
unidade define os produtos e os resultados que esta unidade vai criar dentro do pro!eto.
, rede de peti7o e compromisso 5 utili6ada, enquanto um instrumento gerencial, para
auxiliar os diversos atores no estabelecimento de LcontratosL, na defini7o de intencionalidades e
92
no monitoramento de resultados, definindo claramente as atribuies entre os diversos nveis
"#$%&', ())?b+ #$%&' > K&,]]=<%, ())?+ #,-T, et al., ()).b/.
, rede de peti7o e compromisso foi utili6ada como mais um instrumento gerencial,
auxiliando os diversos atores no estabelecimento de LcontratosL, na defini7o de intencionalidade
e no monitoramento de resultados. Woi colocada em prtica nos 9istritos :anitrios -este, Kentro
:ul, 3arreiro e outros, sempre no sentido de selar compromissos e definir claramente as
atribuies entre os diversos nveis. Karacteri6ou-se como um importante instrumento,
principalmente no estabelecimento de pactos entre a dire7o distrital e a ger4ncia local
":#:,G3&, ())Vd/.
'.-.-.2 %lu2ora"a analisador
,trav5s desta ferramenta, torna-se possvel refletir sobre como 5 o trabal1o no dia-a-dia
dos serviosC quem trabal1a, o que fa6, para que, por que, como, a quem e como serve.
= fluxograma consiste num diagrama, em que se desen1a um certo modo de organi6ar os
processos de trabal1o que se vinculam entre si e em torno de uma certa cadeia de produ7o.
,lguns dos smbolos utili6ados s7o padroni6ados universalmente. Eor exemplo, o desen1o
de uma elipse mostra tanto o comeo quanto o fim de uma cadeia produtiva, 5 a representa7o da
entrada e da sada do processo global de produ7o. <m ret8ngulo mostra os momentos nos quais
se reali6am as etapas de trabal1o importantes na cadeia produtiva, como o consumo de recursos e
a produ7o de produtos bem definidos. <m losango representa momentos de enfrentamento e de
tomada de decis7o "#$%&', ())?b/.
93
= diagrama permite representar o que ocorre em qualquer servio de sade,
esquemati6ando, de uma forma bsica, todos os processos c1aves que ocorrem e caracteri6am
determinado servio. @sso ocorre particularmente nos servios de sade ligados a um trabal1o
diretamente assistencial, tanto nas intervenes individuais como nas coletivas. $le permite ainda
a abertura de novas questes, conforme as interrogaes que l1e se!am feitas, revelando um
processo reflexivo e acumulativo. Konstitui, pois, um instrumento que implica reconstruir os
fluxogramas reais que os usurios percorrem, fotografando as entradas no processo, as etapas
percorridas, as sadas e resultados alcanados, permitindo, dessa forma, a anlise de caso. = que
significa atravess-lo pelo ol1ar analisador e perguntar a este processo fotogrfico as questes
que interessam, tanto do ponto de vista do usurio quanto do ponto de vista do pro!eto.
suficiente o estudo de um dia de trabal1o para se visuali6ar a sua composi7o "#$%&', ())?b+
#,-T, et al., ()).b/.
= fluxograma significa, ent7o, uma ferramenta para reflex7o da equipe, permitindo o
acordo entre as pessoas para rever o processo de trabal1o e gerando a possibilidade do ol1ar
analisador.
,o discutir o fluxograma, a equipe se coloca em situa7o de anlise, de modo crtico e
pblico, operando um movimento de busca de alternativas.
= fluxograma pode tamb5m mostrar, em determinados momentos, interesses distintos a
respeito do modo de governar a institui7o, ou ainda, identificar uma Lsitua7o problemaL,
permitindo-se, atrav5s da discuss7o dessas situaes, con1ecer o seu cotidiano, interrogando-o.
=u se!a, coloca-se o coletivo da unidade Lem situa7oL, permitindo nas equipes um Lol1ar
analisadorL, um ol1ar armado para analisar a realidade. =s trabal1adores, ent7o, se tornam
94
su!eitos para criar a Lcarta de opesL que os servios podem oferecer, a partir da anlise
permanente do cotidiano "#$%&' > K&,]]=<%, ())?/.
, fim de facilitar a compreens7o dos diversos atores sobre o cotidiano das <nidades de
:ade no Lseu fa6er dirioL, a assessoria propIs aplicar o Wluxograma ,nalisador nas unidades.
= fluxograma tornou-se uma ferramenta para reflex7o da equipe, permitindo rever o
processo de trabal1o, mostrando, em determinados momentos, interesses distintos quanto ao
modo de governar a institui7o. $sse instrumento foi utili6ado no 9: -este e nos demais,
enquanto um instrumento gerencial que visava desvendar o cotidiano das unidades, servindo
tamb5m para a reflex7o das equipes acerca do seu cotidiano. Woi extremamente til, servindo para
descortinar diversas situaes, bem como auxiliar no plane!amento das equipes. , %IG. 1
demonstra um fluxograma desen1ado pelo Kentro :ade Taquaril "9: leste/, em maio de ())N
":#:,G3&, ())Vd/.
0este caso especfico a equipe pIde discutir diversas questes, como, por exemplo, o
ndice da demanda de usurios da pr2pria rea de abrang4ncia ".?,V_/. Konstatou-se ser pequeno
o nmero de residentes de outros municpios "F,*_/ que buscavam atendimento naquela unidade,
o que se !ustifica pela pr2pria locali6a7o geogrfica da regi7o, distante de outras localidades.
0as outras unidades, a m5dia de atendimento de outros municpios era de cerca de ((_, segundo
dados da :#:,G3& ":#:,G3&, ())* e ())N/.
9o total de T?? demandantes no dia, o motivo da procura da unidade era, na grande
maioria, para consulta m5dica, principalmente em pediatria - NV "TM_/, seguido de clnica m5dica
- T( "?,N_/. K1ama aten7o ainda a procura pela farmcia - VF "(._/, mesmo antes da prescri7o
ter sido feita pelos m5dicos da unidade. , demanda por consultas de especialidade tamb5m era
grande - (N "V,?_/, ! que o agendamento era feito no pr2prio centro de sade. <m dado negativo
95
que merece destaque consiste na pequena procura pela psicologia - ( "F,MN_/. 9o total de
demandantes, (. "N,?V_/ n7o foram atendidos. 9os produtos ofertados, a farmcia atendeu
totalmente T.,?_, parcialmente T?,?_ e n7o atendeu **,N_. =utro foco de n7o-atendimento foi
a consulta especiali6ada, .(,TV_ n7o foram atendidos. , sala de vacina atendeu (FF_ dos que
demandaram, TT por procura direta e outros (( gerados durante o processo assistencial da
unidade. , pediatria acabou por atender (FF_ da demanda "NT atendimentos/, gerando *.,*_ de
retornos. , clnica s2 atendeu V?_ do demandado "(TGT(/, al5m de gerar VF_ de retornos.
, discuss7o apontou o grande estrangulamento na clnica m5dica. :2 existia (
profissional, al5m do grande nmero de retornos de 1ipertensos. $ste fato levou o grupo a optar
pela cria7o de um grupo de 1ipertensos, possibilitando a inser7o de outros profissionais na
assist4ncia e a amplia7o da oferta ao usurio. @sso decorreu da discuss7o sobre o limite da
clnica, e da n7o-exist4ncia do acol1imento do adulto ":#:,G3&, ())Vd/.
$sse 5 apenas um exemplo de como este instrumento pode funcionar, facilitando
discusses sobre o cotidiano e gerando mudanas. $ste instrumento foi utili6ado em quase todos
os centros de sade da rede, como LmotivadorL e desencadeador da discuss7o.
=s instrumentos metodol2gicos foram sendo utili6ados com as equipes distritais e locais.
=s resultados desse processo foram interferindo no cotidiano das unidades, produ6indo
modificaes nas realidades, permitindo repensar seu processo de trabal1o. $sse foi um
movimento em cadeia, permitindo a apropria7o da proposta de mudana pelos trabal1adores da
rede. =correram experi4ncias diversas, algumas inovadoras, outras mais tmidas. <m fator que
foi importante neste processo, determinando a pot4ncia dessas experi4ncias, foi a interven7o do
gestor distrital e local. =nde a ger4ncia estava de fato convencida do pro!eto, a sua implanta7o
foi facilitada, quando n7o, constituiu um complicador. =utros fatores foram tamb5m decisivos,
96
dentre eles, o processo de capacita7o e, principalmente, a ,valia7o de 9esempen1o "#,-T,
et al., ()).b/.
97
%IG;!# 1
FLUXOGRAMA CENTRO DE SADE TAQUARIL -
MAIO/96
Origem Procedimentos Produto
rea de abrangncia
87,5% Agendamento 44 Vacina: T33 !100%"
277 267 A#tori$a%&o de e'ame( 22 )arm*cia
+#tro( bairro( da ,e(te -e((oa( -e((oa( .ediatria 62 T29/ 2807%
!A0 V0 1r#$, 2a#dade, !9801%" 134nica 12 .28/ 27,7%
Vera 1r#$" 5 11,7 % .r65nata3 2!en70" 844/ 44,6%
n&o (im 1on(0 9n70 4 1on(0 9(-ecia3i$ada
:airro( 7ora da ,e(te0 ;r#-o !.0)0" 5 2 3/ 18075%
0,4% 5 -e((oa( n&o )arm*cia: 101 813/ 81,25%
o#tro( m#nic4-io( de<o3<eram o 18 -e((oa( 249 -e((oa( Vacina: 33 .ediatria: 62 con(0
0,4% im-re((o do 0!6,75%" 0!93,25%" Te(te do .e$in=o: 3 A3ta(: 30 / 48,4%
73#'ograma 134nica: 9 1#rati<o 2 8 >etorno(: 30 / 4804%
Motivo da Procura ;ineco3ogia? 2 8 7 9(-ecia3idade: 2
Agendamento: 4 +donto3ogia: 7 +donto3ogia 28 ,aborat@rio: 8
9'ame(: 6 .roced0 9n7erm0 28 134nica: 12
con(0 .ediatria 65 Aarca%&o de 1on(#3ta A3ta(: 4 / 33,3%
134nica: 21 9(-ecia3i$ada 16 >etorno(: 6 / 50%
;ineco3ogia: 2 ,aborat@rio: 8 ,aborat@rio: 2
.r65nata3: 2 Bn7orma%&o: 3
.(ico3ogia: 1 A((0 2ocia3: 3 0/ 9C#i-e recon=ece# a
;r#-o !.)": 5 Equipe C.S. 1@-ia de 1art&o a im-ortDncia do regi(tro
)arm*cia: 50 5 .ediatra( de Vacina 1 0/ .e3o 7ato da maior -orcentagem
Vacina: 22 1 134nico A#toc3a<e no con(erto de retorno( na c34nica (er
Te(te .e$in=o: 3 1 .(ic@3ogo de Aateria3 (endo de =i-erten(o( a eC#i-e
1#rati<o: 15 2 A((0 2ocia3 e(tere3i$ado 7ora decidi# 7ormar o gr#-o de
+donto3ogia: 35 Outros 1 9n70 Tota3: 383 =i-erten(o0
.roced0 9n70: 10 Bn70: 3 11 A#'i3iar en70 0/ .reoc#-a%&o da eC#i-e
Aarca%&o con(0: A((0 2ocia3: 3 4 Eenti(ta( com aco3=imento do ad#3to
9(-ecia3i$ada: 16 1@-ia cart&o 4 A1E
,aborat@rio: 8 de Vacina: 1 1 TFE
Eeci(&o
98
'.-.-.3 Elaborao de protocolos e capacitao das e?uipes
, capacita7o em servio 5 sempre algo complexo, cercado de discusses e
controv5rsias. = Ero!eto Aida n7o fugiu D regra. -ogo em ())*, foi
reali6ado um curso sobre aes bsicas em sade, com carga 1orria de .F
1oras, envolvendo todos os pediatras e enfermeiros da rede. = curso foi
ministrado na Waculdade de #edicina, pelos professores do 9epartamento
de Eediatria. :e por um lado significou uma reciclagem de grande valor
t5cnico, por outro estava descolado dos princpios do pro!eto em
implanta7o, bem como da realidade dos centros de sade. $videnciaram-
se os contrastes entre a atuali6a7o em novas tecnologias e terap4uticas
adotadas pela ,cademia e os limites do cotidiano no setor pblico. :erviu,
entretanto, como marco afirmativo, demarcando a prioridade institucional
"#,U,-&Q$:, ())./.
= curso gerou tamb5m a reflex7o sobre a necessidade de repensar as estrat5gias de
capacita7o, envolvendo contedos do cotidiano, reciclando os auxiliares de enfermagem,
rediscutindo condutas clnicas, revendo a atua7o de toda a equipe diretamente ligada D
assist4ncia. :urgiu, ent7o, a demanda pela capacita7o das equipes, pela defini7o de
atribuies entre as categorias, bem como pela padroni6a7o de condutas assistenciais.
$m ())V, iniciou-se uma discuss7o condu6ida por um grupo multidisciplinar, formado
por t5cnicos da rede e do nvel central. $sse trabal1o contou tamb5m com a participa7o de
professores da $nfermagem da <niversidade Wederal de #inas Uerais "<W#U/, envolvendo
tamb5m o Komit4 de Eadroni6a7o de #edicamentos da rede. Woram padroni6ados temas
como ,compan1amento de Krescimento e 9esenvolvimento da Kriana e Erematuro,
9iarr5ias, Earasitoses, 9oenas %espirat2rias, ,compan1amento do Er5-0atal, dentre outros.
101
$mbora o contedo t5cnico dos protocolos este!a nos textos dos livros didticos, o
avano deve-se ao processo de formula7o sob a 2tica da interven7o multiprofissional,
legitimando a inser7o de toda a equipe na assist4ncia, a defini7o de compet4ncias
profissionais, a 1umani6a7o do atendimento, a identifica7o de risco por todos os
profissionais, a defini7o de prioridades, a padroni6a7o de medicamentos, enfim a
qualifica7o da assist4ncia. $sses protocolos resultaram em avanos, possibilitando a
capacita7o t5cnica dos vrios profissionais em servio ":#:,G3&, ())Vd/.
= processo de capacita7o das equipes deu-se de forma diferenciada, entre os diversos
distritos, a partir de ())V. ,lguns optaram por seminrios envolvendo as equipes de aten7o D
mul1er e D criana das diversas unidades, outros trabal1aram com discusses na pr2pria
<nidade de :ervio. 07o se tem um registro centrali6ado de todo este processo, dificultando
anlises comparativas e da sua extens7o. $m alguns locais o processo foi mais estruturado, em
outros, menos, mas de uma forma geral permitiu uma mel1or qualifica7o das equipes,
embora ainda ten1a sido insuficiente. Eossibilitou tamb5m a iniciativa das unidades.
=correram algumas produes de protocolos e rotinas, discutidas e produ6idas nas
pr2prias unidades, como no K: :anta -cia, onde a equipe processou as orientaes
recebidas no protocolo da :#:,G3& e discutiu outra vers7o, dentro da realidade local,
definindo atribuies por profissionais, fluxos, etc ":#:,G3&, ())Vd, :#:,G3&, ())Ve/.
= protocolo t5cnico de assist4ncia D criana e D gestante introdu6iu mudanas n7o s2
nas prticas assistenciais, mas tamb5m no processo de trabal1o de algumas categorias,
especialmente a das enfermeiras. &istoricamente, nas unidades, elas estavam ligadas aos atos
administrativos e de supervis7o e o protocolo passou a lidar com outra l2gica, inserindo-as
diretamente na assist4ncia, inclusive com prescri7o medicamentosa. = papel da auxiliar
tamb5m foi revisto, incluindo-a enquanto agente que avalia risco, encamin1a, tendo parte
ativa na aten7o. , atua7o do m5dico tamb5m foi revista, pois o protocolo orientava
102
escol1as terap4uticas, dosagens, pap5is de outros profissionais, intercalava consultas
rotineiras de pr5-natal e puericultura, entre m5dicos e enfermeiras, etc. $stes temas
Lfervil1aramL nas unidades, com posies apaixonadas de ambos os lados ":#:,G3&,
())Vd/.
= grupo de condu7o do Ero!eto Aida avaliou como estrat5gico encamin1ar ao
Konsel1o %egional de $nfermagem "K=%$0/ c2pia do protocolo t5cnico e tamb5m
travou amplo debate sobre o tema. $m maro de ())N, o K=%$0 convocou reuni7o
de diretoria e o aprovou. $m ofcio de maio de ())? a presidente do K=%$0 se refere
da seguinte forma ao documento "K=%$0 ())N+ K=%$0, ())?/C
"&.., os conte1dos pertinentes 0 padronizao de condutas e demais procedimentos
estabelecidos no Pro;eto 2ida* eis que 0 poca da sua elaborao* consoantes
documentos que nos foram submetidos para an-lise* desta %utarquia mereceu ele
total acol"ida* aplausos at* eis que 0 comunidade desta cidade estaria sendo
ofertado um aprimorado trabal"o de imensur-vel qualidade e do qual a populao
no pode prescindir".
<ma das limitaes deste processo refere-se ao fato de ter centrado sua 4nfase na
criana e na mul1er, n7o tendo conseguido responder D demanda crescente da clnica, tanto de
capacita7o quanto de abordagem do adulto na recep7o da unidade e protocolos assistenciais,
o que s2 foi desencadeado de forma mais sistemtica e coordenado pela dire7o da :ecretaria
em ())?.
#erece destaque, nas ocorr4ncias de ())N, a capacita7o no tema doenas
respirat2rias. $sse fato motivou a reali6a7o de uma proposta de interven7o no 9istrito
:anitrio =este, tendo como eixo o acompan1amento dos egressos 1ospitalares pelas equipes
locais. $stas se responsabili6avam tanto pelos cuidados com as crianas e sua vincula7o aos
103
Kentros de :ade, quanto pela utili6a7o de novas tecnologias "medicamentos inalat2rios,
espaadores/ e defini7o de protocolos para encamin1amentos para os demais nveis de
assist4ncia. = treinamento foi dado pela Waculdade de #edicina da <W#U "9epartamento de
Eediatria/, visando D capacita7o dos profissionais - pediatras e equipes de enfermagem. Aale
lembrar que, naquele momento, a 4nfase estava em uma determinada subespecialidade
"pneumologia peditrica/ e n7o, em cuidados gerais. = ob!etivo era abordar um problema de
difcil interven7o com os con1ecimentos disponveis na rede. Eosteriormente detal1aremos
esse processo ":#:,G3&, ())Nb+ :#:,G3& ())?e/.
'.-.-.' # #valiao de <ese"pen,o
=utro processo de grande import8ncia foi a implanta7o do Ero!eto de ,valia7o de
9esempen1o "= E%O-:<:/. = mesmo foi implantado em !ul1o de ())N, tendo percorrido
antes um longo camin1o na discuss7o interna sobre indicadores e metas. Woram reali6ados
inmeros seminrios internos, com representa7o de todos os trabal1adores dos nveis local,
distrital e central. <ma dificuldade a ser vencida foi a sua aprova7o no interior da Erefeitura
"convencimento do prefeito e rea econImica/ e na K8mara, mas veio a se tornar um
importante instrumento de gest7o, permitindo, ao gestor, estabelecer prioridades como o
Ero!eto Aida e ,col1imento.
, avalia7o teve como refer4ncia o desempen1o da equipe e o pagamento do pr4mio
pelo desempen1o foi condicionado ao alcance das metas definidas coletivamente. $sse
processo levou a uma intensa formula7o de indicadores e metas que permitiram medir os
resultados das aes. , constru7o dos indicadores e das planil1as de avalia7o propiciou um
grande avano na implementa7o do Pro;eto 2ida e do ,col1imento, catalisando a rede
assistencial. Eor outro lado, levou a uma compreens7o excessivamente normativa, engessando
alguns processos e levando a dificuldades operacionais ":,0T=: et al, ())./.
104
, sua descontinuidade, em !aneiro de ())?, trouxe s5rios problemas D rede, tanto do
ponto de vista do preenc1imento dos instrumentos quanto do ponto de vista assistencial.
, ,valia7o de 9esempen1o constitui uma estrat5gia de gest7o que,
aplicada D uma remunera7o bsica, visa estimular a equipe de trabal1o,
possibilitando o alcance de ob!etivos organi6acionais. = incentivo 5
reali6ado atrav5s dos resultados alcanados pela equipe e n7o pelo
desempen1o individual do trabal1ador individualmente, guardando
coer4ncia com a nature6a do trabal1o coletivo.
:endo a remunera7o monetria o fator motivador mais preciso do
trabal1ador, cria-se um mecanismo de remunera7o que se estabelece a
partir de um patamar de remunera7o, n7o se incorporando ao vencimento
ou salrio do servidor "W$]$T$, ()))/.
, ,valia7o de 9esempen1o pode facilitar a consolida7o de um determinado
modelo assistencial, sendo um instrumento de gest7o a partir do estabelecimento de metas, do
acompan1amento e avalia7o dos resultados. @sso contribui para motivar os trabal1adores e
tornar consensual determinado modelo.
=s avanos do incentivo relacionam-se D pactua7o coletiva em torno de determinado
pro!eto, D constru7o coletiva de indicadores, ao estabelecimento de metas, D avalia7o dos
processos, D motiva7o dos trabal1adores, ao aprofundamento de reflexes sobre o cotidiano
dos servios e suas contradies. Eossibilita aos vrios atores a explicita7o dos seus pro!etos
individuais e coletivos para o setor :ade, permitindo o debate pblico dos espaos privados
de trabal1o, enfim, constitui potente dispositivo de mudana do processo de trabal1o
"#,-T, et al., ()).b/.
105
, forma de remunera7o id4ntica a todos trabal1adores no mesmo cargo,
independentemente do seu desempen1o, praticada pelo servio pblico, acaba por premiar
aqueles que n7o se esforam. Eor outro lado, pagar por produtividade individual estimula a
produ7o de atos desnecessrios ou sem conex7o com o ob!etivo final do servio "K,#E=:,
())?b/.
$ntretanto, at5 por ser uma prtica nova, as discusses e opinies sobre o tema s7o
distintas. ]o1n "())(/, citado por WeZete "()))/, levanta alguns pontos negativos em rela7o
aos incentivos, comoC a/ t4m efeito temporrio, promovendo mudanas comportamentais
apenas quando presentes+ b/ pagar n7o implica mel1ores resultados+ c/ os pr4mios
estimulariam a competi7o entre os trabal1adores+ d/ limitam as solues criativas, pois
direcionariam as aes apenas ao cumprimento das metas+ e/ podem ter carter punitivo para
aqueles que n7o alcanam os resultados esperados+ f/ a sua implementa7o requer a
institui7o de mecanismos de controle que acabam por limitar a criatividade.
'.-.-.'.1 # i"plantao e" 6elo 3ori)onte
,p2s longa discuss7o com a rede, a :#:,G3& implantou, em !un1o de ())N, o seu
Ero!eto de ,valia7o de 9esempen1o - E%O-:<: - com o ob!etivo de que se retomasse um
instrumento de gest7o a partir do acompan1amento e da avalia7o dos resultados alcanados.
, avalia7o teve como refer4ncia o desempen1o da equipe e o pagamento do pr4mio foi
condicionado ao alcance das metas definidas coletivamente. = pr4mio de incentivo de
desempen1o n7o se incorporou ao vencimento ou salrio do servidor "#,-T, et al., ()).b/.
= Ero!eto de ,valia7o de 9esempen1o foi implantado em (VN unidades
ambulatoriais da :#:,G3& "incluindo unidades bsicas, de refer4ncia e de apoio
diagn2stico/, envolvendo ?..FF trabal1adores de diferentes vnculos, sob a gest7o da
:#:,G3&, durante o ano de ())N. Woram desenvolvidas vrias etapas at5 a sua implanta7o.
106
, primeira consistiu na anlise de pro!etos de lei dos municpios que executavam
pagamentos diferenciados para seus trabal1adores com vnculos diferentes, o que se deu
atrav5s de discusses internas at5 a elabora7o do pro!eto de lei que instituiu a ,valia7o de
9esempen1o da :#:,G3&.
=utro momento foi a constitui7o do um grupo diretivo de condu7o do processo,
abrangendo coordenaes do :istema de @nforma7o, %ecursos &umanos, 9epartamentos de
Koordena7o de ,es de :ade e $pidemiologia. , partir dos pro!etos assistenciais
definidos como prioritrios pela :#:, e reali6ados em seu 8mbito, foram elaborados
indicadores que permitissem avaliar as atividades executadas a partir dos problemas
existentes. = Ero!eto Aida e o ,col1imento foram definidos pelo grupo dirigente como
prioritrios, cabendo D ,valia7o de 9esempen1o valori6ar a prioridade institucional.
=utro momento do percurso foi a elabora7o dos indicadores, iniciada com a
discuss7o sobre como viabili6-los, contemplando instrumentos de coleta de dados, fluxos e
processamentos de informaes. $ssa etapa foi reali6ada pelas reas t5cnicas da :#:,G3&,
atrav5s de inmeros seminrios com as equipes locais e dos distritos sanitrios. 0esses
seminrios, deliberou-se sobre todos os indicadores includos na planil1a. @nicialmente os
distritos e centros de sade construram sua pr2pria planil1a a partir da planil1a geral de
indicadores. ,p2s o Td pr4mio, 1ouve uniformi6a7o sobre quais os indicadores que deveriam
estar em todas as planil1as, ou se!a, definiu-se um mnimo de indicadores, tendo a unidade a
possibilidade de optar pelo acr5scimo de outros indicadores da planil1a geral ":,0T=: et al.,
())./.
Suanto Ds metas, partiu-se inicialmente da s5rie 1ist2rica da pr2pria unidade,
abrangendo uma avalia7o de capacidade operacional. 9iversos indicadores n7o possuam
s5rie 1ist2rica, foram feitas, ent7o, estimativas a partir de levantamentos e registros
executados nos pr2prios pronturios e instrumentos existentes nas <nidades de :ade. Tanto
107
os indicadores a serem utili6ados quanto as metas foram acordados em seminrios distritais,
envolvendo trabal1adores, popula7o "consel1os distritais/ e nvel diretivo ":,0T=: et al.,
())./.
, elabora7o de metas norteou-se por uma perspectiva produ6ida em um momento de
pactua7o envolvendo todos os atores. =s diversos nveis diretivos tiveram que se relacionar
com uma situa7o que exigiu grande 1abilidade de negocia7o para que o processo pudesse se
viabili6ar. $ste momento exigiu o encontro de experi4ncias distintasC os consel1eiros de
sade se aproximaram, pela primeira ve6, de discusses mais aprofundadas sobre processos
de avalia7o+ os nveis gerenciais das unidades tiveram de estreitar suas relaes com suas
respectivas equipes exigindo da equipe distrital uma a7o bem mais integrada com os diversos
servios. =utras situaes tamb5m envolveram intensa negocia7o, como a discuss7o interna
com as reas econImicas da Erefeitura e a tramita7o na K8mara #unicipal ":,0T=: et al.,
())./.
Eara a implanta7o da avalia7o de desempen1o nos pro!etos considerados prioritrios
pela :#:,G3&, foi necessrio construir instrumentos especficos de coleta de dados para as
reas da mul1er, da criana e do ,col1imento "#+E0O 1/. $sses instrumentos permitiram
uma avalia7o bastante minuciosa das aes desenvolvidas pela rede, inclusive o
detal1amento de cada atendimento reali6ado pelo profissional. =s dados passaram a ser
coletados atrav5s de um cart7o de leitura 2tica "boleta/, criado especificamente para atender a
esta necessidade. , leitura do instrumento passou a ser reali6ada nos 9istritos :anitrios. Woi
desenvolvido o :istema de @nforma7o de ,valia7o de 9esempen1o ":,9$/, de forma a
permitir um processamento mais rpido e um acompan1amento peri2dico de todo o processo.
= :,9$ passou a articular diversos sistemas informati6ados existentes na :ecretariaC
:@,G:<:, :istema @nformati6ado de Uerenciamento de %ecursos &umanos - :@U%&:,
boletas, calculando o valor dos indicadores e enviando dados para o pagamento. ,l5m de
108
possibilitar a emiss7o de relat2rios de acompan1amento para as unidades bsicas e relat2rios
gerenciais para os nveis distrital e central ":,0T=: et al., ())./.
=utro processo construdo coletivamente foi a instala7o de comit4s, compostos por
trabal1adores do nvel diretivo distrital e pela popula7o "representantes dos usurios dos
consel1os de sade/. $stes comit4s participaram do processo de defini7o de metas e se
tornaram inst8ncias de recursos das equipes, quando do n7o-cumprimento de metas
previamente pactuadas "danifica7o de equipamentos, licena por doena de funcionrios,
outros/ que interferiam na execu7o das atividades propostas ":,0T=: et al., ())./.
$sse movimento exigiu ampla discuss7o, apropria7o e questionamentos das diretri6es
do pro!eto com a rede. Tamb5m possibilitou que os vrios atores explicitassem seus pro!etos
individuais e coletivos para o setor :ade, permitindo o debate pblico dos espaos privados
de trabal1o. Eor exemploC agendas lotadas com retornos desnecessrios, sociali6a7o dos
con1ecimentos e discusses em torno das decises tomadas. ,l5m disso, permitiu que nveis
gerenciais das diversas unidades se apropriassem do que efetivamente ocorria com a rede no
processo assistencial, permitindo espaos para questionamentos e redirecionamentos de
aes. 9iante da dist8ncia existente entre os nveis diretivos e as equipes locais na discuss7o
dos pro!etos, este processo tamb5m facilitou a sociali6a7o de pro!etos de forma mais efetiva
com a integra7o das equipes. ,o mesmo tempo, facilitou a compreens7o da gravidade dos
problemas gerenciais que perpassavam toda a :ecretaria como baixa produtividade, n7o-
utili6a7o de indicadores prioritrios, absentesmos, altas taxas de retornos e descon1ecimento
dos resultados pelas ger4ncias. Todo esse movimento contribuiu na publici6a7o das aes
cotidianas e, muitas ve6es, estimulou e precipitou decises gerenciais "#,-T, et al, ()).b.+
:,0T=: et al., ())./.
0o processo de defini7o de metas e de seu acompan1amento, observou-se que as
equipes passaram a se apropriar da sua realidade, con1ecendo-a e montando estrat5gias
109
especficas para conseguir atingir suas metas. Eara isso, tornou-se necessrio organi6ar mel1or
o servio, 1omogenei6ar as atividades desenvolvidas pelas diversas <nidades de :ade,
resultando em responsabili6a7o dos trabal1adores em rela7o Ds suas atividades e em maior
aproxima7o G vnculo da popula7o com as unidades. Kom o processo, tornou-se possvel
obter e utili6ar a informa7o produ6ida pelos servios de maneira sistemtica e coletiva.
, implanta7o da ,valia7o de 9esempen1o possibilitou o acompan1amento
peri2dico e sistemtico das aes desenvolvidas. , exist4ncia de relat2rios gerenciais
permitiu correes e redirecionamentos mais geis. Tudo isso resultou na apropria7o e
utili6a7o da informa7o pela institui7o e numa preocupa7o com a qualidade da informa7o
produ6ida, que passou a ser mais utili6ada n7o somente nos nveis diretivos para o processo
de decis7o e interven7o, mas tamb5m nos centros de sade ":,0T=: et al., ())./.
Eor outro lado, tamb5m surgiram problemas de nature6a diversa. <m deles foi o
esforo para alcanar metas, quando essas eram muito altas, fa6endo com que as equipes
tivessem que trabal1ar em ritmo acelerado+ outro foi a excessiva preocupa7o por parte dos
trabal1adores, com a quest7o do pr4mio. $m alguns distritos, 1ouve muita dificuldade na
formula7o de acordos entre nveis diretivos e trabal1adores.
= processo foi vivenciado de forma complexa e, Ds ve6es, contradit2ria pelas diversas
equipes. 0o que se refere ao Ero!eto Aida, se por um lado representou grande avano na sua
implementa7o por outro lado levou a uma compreens7o excessivamente normativa,
engessando alguns processos e levando a dificuldades operacionais, principalmente na
implementa7o dos protocolos de assist4ncia. ,lguns indicadores que consideravam
populaes de rea de abrang4ncia passaram a significar uma restri7o ao acesso de usurios
residentes fora da rea, reforando o equvoco de LcercaL entre as unidades.
110
=utro problema foi a dificuldade de contemplar, nas planil1as de metas, a diversidade
das <nidades de :ade envolvendo, por exemplo, composi7o quantitativa e qualitativa das
equipes e perfis epidemiol2gicos das reas de abrang4ncia. $ste processo de reflex7o levantou
a necessidade de se rever e flexibili6ar alguns pontos dos protocolos, bem como alguns
indicadores e metas "#,-T, et al., ()).b+ :,0T=: et al., ())./.
, experi4ncia de implanta7o da proposta de avalia7o de desempen1o em 3elo
&ori6onte demonstra, na prtica, as dificuldades na operacionali6a7o da proposta descrita por
Kampos "())?b p.T*F/, quando refere as dificuldades na defini7o dos indicadoresC La
comear pela defini7o das planil1as de indicadores, que quase sempre s7o construdas nos
estratos superiores de dire7oL, e acabam por levar a Lrudos ensurdecedoresL, quando na sua
implementa7o. , grande quest7o n7o seria provocar rudos, mas n7o canali6ar estes rudos
para ampliar a capacidade de auto-anlise e autogest7o.
, experi4ncia de 3elo &ori6onte procurou construir e definir os indicadores de forma
coletiva, ampliando os espaos de defini7o dos indicadores e metas, mas mesmo assim foram
produ6idos Lrudos ensurdecedoresL, em virtude de a avalia7o de desempen1o ser
extremamente mobili6adora, dinami6ando a rede e forando um novo ritmo.
Kampos "())?b/ ainda se refere a outra dificuldade relacionada ao con!unto de
indicadores selecionados, que nunca consegue refletir integralmente os ob!etivos de um certo
modelo.
L%ssim particularmente quando "- retribuio financeira conforme se comportam os
indicadores* "averia o risco de substituir-se um padro de alienao por outro. 9e
no "- adeso prvia dos trabal"adores* se no tem um modo adequado de
"responsabilizar-se"* pode acontecer de eles deslocarem* no processo de trabal"o* a
centralidade usualmente focada em procedimentos parciais* para dirigi-la 0 soma de
111
pontos estipulada pelos indicadores. 3 o to son"ado envolvimento aut?nomo das
equipes com a integralidade com que os problemas de sa1de se apresentam* pode no
acontecer" "K,#E=:, ())?b p.T*F/.
Kampos "())?b/ continua sua reflex7o, afirmando que, sem dvida, este expediente
aumenta em muito a governabilidade na gest7o de recursos 1umanos, facilitando a
implementa7o de pro!etos. $ntretanto, a aposta na produ7o de Lsu!eitosL, na redefini7o dos
padres de aliena7o e de responsabili6a7o das equipes pode ficar comprometida. $le
questiona ainda se esta decis7o passaria pela constata7o de queC
Los interesses e a fora corporativa de algumas categorias &mdicos* por exemplo,
os tornariam mais resistentes a qualquer pro;eto em defesa da vida mais
conseqRente:. &..., O quanto "averia de preconceito em todas estas considera/es:
Preconceito em relao 0 utilizao deliberada da circulao de din"eiro como
m-quina produtora de sub;etividade: " "K,#E=:, ())?b p.T*(/.
B Keclio "())?a/, em rela7o D experi4ncia de tr4s anos de implanta7o da avalia7o
e desempen1o no &ospital Eblico #unicipal de Aolta %edonda, afirma que a planil1a de
indicadores 5 indutora de novas prticas, ou se!a, acaba por introdu6ir novos problemas nas
agendas das equipes, alterando o processo de trabal1o. ,ssim, novos indicadores v7o sendo
criados na medida em que ocorre um processo de avalia7o contnuo na institui7o. , planil1a
acaba por se tornar um disparador de conversaes e um reforo na cria7o na cultura de
responsabilidades e de uma postura mais 5tica diante dos usurios e dos outros membros da
equipe. Keclio "())?a/ conclui queC "% planil"a* neste sentido* cria transpar7ncia onde
"avia opacidade. % planil"a revela."
:em dvida, o processo de implanta7o do Ero!eto de ,valia7o de 9esempen1o
representou uma experi4ncia por ve6es paradoxal. Eossibilitou inmeros avanos como o
112
aprofundamento de reflexes sobre o cotidiano dos servios, a constru7o coletiva dos
indicadores e metas, a apropria7o de dados e resultados do desempen1o por local de
trabal1o, a publici6a7o dos mesmos, a explicita7o pelo ator governo das diretri6es
institucionais pactuando com os trabal1adores os indicadores e a garantia da inclus7o de
indicadores relativos ao Ero!eto Aida e ao ,col1imento na planil1a de avalia7o.
= processo, por ter sido muito din8mico, envolveu a rede, introdu6iu processos de
avalia7o e debates constantes sobre resultados e desempen1o. Eor outro lado, propiciou
contradies, como priori6a7o de aes pontuadas pela planil1a, desativa7o de outras,
prticas sobre exclus7o de usurios por Lrea de abrang4nciaL e, quando da interrup7o do
pr4mio em ())?, tomou-se por prtica, na grande maioria das unidades, o n7o preenc1imento
dos formulrios e das boletas, identificadas como do :,9$. Kom isso perdeu-se a
confiabilidade do sistema de registro. ,ssim os registros de busca ativa, visita domiciliar aos
desnutridos faltosos, vigil8ncia D mortalidade infantil cairam siginificativamente. =correu
paralelamente queda no monitoramento e desmotiva7o da rede, que tamb5m contribuiram na
redu7o das aes e no desempen1o dos indicadores. Tornou-se muito difcil acompan1ar o
desempen1o da rede pelos instrumentos do :,9$, que foram ap2s ())., substituidos por
outro sistema de registro.
$videntemente cabem crticas D condu7o do processo pela dire7o :#:,, dentre
elas o peso financeiro que representou ao gestor, sobretudo pela falta de um plane!amento de
mais longo pra6o, o que levou a dificuldades na sua manuten7o, o processo implantado de
maneira rpida, sem matura7o suficiente do processo, a inclus7o de grande nmero de
servidores simultaneamente, dentre outros. $ntretanto, o maior problema foi a sua
descontinuidade "#,-T,, et al., ()).b+ :,0T=: et al., ())./.
113
* - #n&lise dos "arcadores propostos
"Min"a me ac"ava estudo
% coisa mais fina do mundo.
4o .
% coisa mais fina do mundo sentimento".
%dlia Prado &'(((* p.''),
Konforme descrito na metodologia, iremos analisar o Ero!eto Aida e o ,col1imento
conforme os seguintes marcadores-analisadoresC financiamento, acesso, eficcia,
publici6a7o, novas tecnologias de trabal1o e sustentabilidade do pro!eto. Kada um dos
pr2ximos t2picos dever conter uma breve revis7o dos principais aspectos a serem
investigados e a descri7o da metodologia utili6ada, identificando fontes pesquisadas,
documentos, interrogadores e indicadores adotados, e a descri7o dos resultados com uma
breve conclus7o sobre cada marcador utili6ado.

*.1 O financia"ento
= tema do financiamento demarca a intencionalidade do gestor, a aplica7o dos
recursos em sade, como e onde aplicar, definindo uma luta por interesses conflitantes+ da a
import8ncia de inclu-lo como referencial de avalia7o dos modelos de aten7o. Torna-se
importante avaliar o gasto em sade con!untamente com outros referenciais como
universali6a7o, integralidade e eqidade. $ssas caractersticas ir7o identificar a
114
intencionalidade na produ7o de polticas pblicas de sade universais, que consigam
redistribuir as rique6as em fun7o do seu compromisso com a vida.
*.1.1 Interroadores e indicadores e"preados
0o presente estudo cabe investigar os seguintes aspectosC = :<:G3& alterou o
financiamento e o gasto do sistemaH &ouve aumento do investimento atrav5s de recursos
municipaisH Erodu6iu maior comprometimento da rique6a social em benefcio da vidaH
,lterou a rela7o entre gasto 1ospitalar e ambulatorialH Sual o investimento reali6ado nos
pro!etos estudadosH
Eara responder aos interrogadores colocados, iremos trabal1ar com os seguintes
indicadoresC
- $volu7o dos %ecursos do =ramento do Tesouro "%=T/ no financiamento do
:<: em 3&
- $volu7o do gasto ambulatorial e 1ospitalar
- $volu7o do gasto com pessoal
- $volu7o dos recursos aplicados na compra de medicamentos
- Uastos efetivados especificamente com o Ero!eto Aida e com o ,col1imento
=s documentos pesquisados foram os relat2rios produ6idos pela :#:,G3& -
%elat2rio de ,tividades, %elat2rio Winanceiro, informes t5cnicos e estudos publicados.
*.1.2 O %inancia"ento do .;. e" 6elo 3ori)onte
&istoricamente a participa7o dos recursos federais no gasto pblico em sade tem
sido superior a ?F_. , partir de ())M, com a descentrali6a7o, os gastos estaduais
apresentaram tend4ncia D diminui7o e os municipais reforaram a tend4ncia de crescimento
"WBE, ())./.
115
$m 3elo &ori6onte, observou-se comportamento similar, com evolu7o crescente dos
recursos municipais no custeio da :ade. $ste crescimento se deu em percentual e em valores
absolutos, saindo de uma participa7o de .,?_ dos %ecursos =ramentrios do Tesouro em
())T e passando, na gest7o )M-)N, para uma m5dia anual de (T,*_ ":,0T=:, ())./.
importante destacar que, em ())N, ap2s negocia7o com o Konsel1o #unicipal de
:ade, o Wundo #unicipal de :ade assumiu parcela da fol1a de pagamentos, o que diminuiu
o investimento pr2prio municipal ".,.*_/. $ssa situa7o foi revertida no ano seguinte,
retornando ao Tesouro #unicipal a fol1a de pagamentos da :ade, o que significou um
aumento percentual na participa7o dos gastos municipais de (),._ em ())?.
=s %ecursos do =ramento do Tesouro "%=T/, oriundos da Erefeitura, s7o
empregados em 3elo &ori6onte na rede pr2pria, especialmente com custeio de pessoal,
manuten7o e expans7o da rede fsica pr2pria. , maior parte dos recursos, especialmente o
repasse federal, 5 gasta com a c1amada rede contratada, ambulatorial e 1ospitalar, que
complementa as aes de sade da rede pblica pr2pria do municpio. Aale lembrar que os
gastos do repasse ocorrem mediante servios prestados, pagamento por procedimentos.
, @#6. 1 mostra a evolu7o dos gastos em :ade, em 3elo &ori6onte, entre ())M e
())?, segundo as transfer4ncias Wederais e %=T. = governo estadual pagava apenas parte da
fol1a de pagamentos dos servidores estaduais, por isso n7o foi relacionado na @#6. 1A bem
como o montante de recursos advindos do governo Wederal atrav5s dos conv4nios como
,@9\:, imuni6a7o, 6oonoses, etc.
= aumento da arrecada7o pr2pria, como prestador, ou se!a, os recursos repassados ao
Wundo #unicipal de :ade pelo governo Wederal, em fun7o dos servios prestados pela
pr2pria secretaria, evoluram de <a *MT milGm4s, em ())T, para <a T,T mil1es em ())N.
$sse aumento deveu-se D grande expans7o de servios ocorrida no perodo "K,#E=:, ())./.
116
@#6E># 1 - Evoluo dos astos e" .aBde e" 6elo 3ori)onte entre 1773 e 177CA
seundo as transferDncias %ederais e !ecursos do Ora"ento do @esouro /!O@1
#no !ecursos do Ora"ento do @esouro /!O@1 @ransferDncias %ederais
@otal anualE F do !O@ para a
.aBdeEE
())M T..TVT.(FF,FFeee (M,F) ((.*NT.MT,FF eeee
())* M).(((.TNF,(Veee (*,FV *).VT(.FM(,FF eeeee
())V NV.**T.?(V,F? (M,.? TF..NFF.*TV,(F
())N *V.FVN.?F*,FF .,.* T*?.N?*.*N.,F)
())? (F?..TV.)NV,TN (),.( T.*.N)T.N)T,FT
WonteC :#:,G3& "())Ne/ ,es 9esenvolvidas ())M-())V+ :#:,G3& "())*, ())V/ %elat2rio de ,tividades de ())* e
())V/+ :#:,G3& , %elat2rio de Uest7o, ())N.
e @nclui Transfer4ncias, pagamento da fol1a de pagamento :#:,G3&, &#=3, reforma e constru7o de unidades de sade
ee Eercentual calculado a partir da arrecada7o de receita de impostos e transfer4ncias
eee Aalores corrigidos para %eal
eeee @nclui apenas fatura pr2pria ":#:,G3&/
eeeee 9ado produ6ido, somando-se a fatura pr2pria at5 outubro de ())* com a transfer4ncia da :emiplena "nov. e de6. de
())*/
=3:C ,s transfer4ncias estaduais n7o foram relacionadas por serem residuais no perodo. 07o foram relacionadas tamb5m as
despesas do $stado e da <ni7o com funcionrios estaduais e federais nem os repasses de conv4nios.
*.1.2.1 Evoluo do asto a"bulatorial e ,ospitalar
$m ())*, a :#:,G3& assumiu a Uest7o :emiplena e os recursos oriundos da <ni7o,
na sua totalidade, passaram a ser geridos pelo #unicpio. ,ntes dessa data o #unicpio geria
apenas o que recebia da sua produ7o ambulatorial. :aiu, portanto, da condi7o de mero
prestador de servios ao governo federal para a condi7o de gestor do :istema #unicipal de
:ade. Eara responder a esta tarefa foram institudos mecanismos de controle e avalia7o da
rede de servios pblicos contratados e conveniados ao :<:G3&. Eara a otimi6a7o do
trabal1o, optou-se por um processo de informati6a7o que resultou na implanta7o da Kentral
117
de #arca7o de Konsultas, da Kentral de @nterna7o, e na informati6a7o da ,lta
Komplexidade.
=utro passo importante foi a participa7o da :#:,G3& na constru7o do :istema
Kooperado de :ade, em parceria com outras de6 secretarias municipais, visando a uma
solu7o integrada para a informati6a7o da rede nos nveis central, distrital e local. $ssas
estrat5gias visaram facilitar o acesso aos servios ofertados+ priori6ar o atendimento segundo
a gravidade de cada caso+ fiscali6ar e acompan1ar o desempen1o dos prestadores+ responder
Ds demandas de estudos epidemiol2gicos+ construir banco de dados para avaliar a qualidade
dos servios e a morbidade 1ospitalar, bem como acompan1ar os custos e oferecer feedbacS D
rede ambulatorial ":,0T=:, ())./.
<m dos resultados desta a7o, segundo :antos "())./, foi a invers7o dos gastos
ambulatoriais em rela7o aos 1ospitalares que, antes da municipali6a7o do controle e
avalia7o em ())*, eram da ordem de VF_. $m ())V, o crescimento do gasto ambulatorial
elevou-se a V),*_, ficando os gastos 1ospitalares em *F,N_ do total dos recursos. $m ())N,
esta rela7o inverteu-se, ficando VM,M_ para os gastos ambulatoriais e *N,?_ para os gastos
1ospitalares "@#6. 21.
@#6E># 2 - Evoluo dos astos a"bulatoriais e ,ospitalares e" 6elo 3ori)onte G
nove"bro5177'A nove"bro5177* e nove"bro5177-.
Gastos +ove"bro5177' /E1 +ove"bro5177* +ove"bro5177-
@otal F @otal F @otal F
3ospitalares ). TF). )(N,FF VF, * N. )(N. )V),FF *F, N ..(.M.V(*,FF *N,?
#"bulatoriais ). FVN. FFF,FF *), N (F. ((). ..V,FF V), * ).M**.?VM,FF VM,M
@otais (.. TNV. )(N,FF (FF (?. FMN. .**,FF (FF (?.VT..TN?,FF (FF
WonteC :,0T=:, ()).
"e/ Aalor do teto financeiro de 3elo &ori6onte para a entrada na Uest7o :emiplena.
Aalores correntes em %a (,FF
118
*.1.2.2 Evoluo do asto co" pessoal
=correu, no perodo, um aumento dos postos de trabal1o do quadro pr2prio de *?,._,
bem como no quadro de contrataes terceiri6adas de mais de (.FF_, ambos financiados
com recursos pr2prios, o que ser detal1ado no pr2ximo captulo "@#6. -/. $sse aumento real
resultou em um maior comprometimento de recursos financeiros, conforme descrito na @#6.
3. = gasto, em ())M, foi em torno de (V mil1es de reais, aumentando em ())V ap2s a entrada
dos servidores concursados de ())*. $m ())N foi concedido rea!uste salarial escalonado de
at5 ?F_ aos m5dicos, al5m da incorpora7o de novos concursados em ())N, o que foi refletir
na fol1a de pagamentos de ())?. Kom o maior ingresso de recursos 1umanos ocorreu o
aumento da presta7o de servios. , despesa com a fol1a de pagamento de pessoal era paga
pelo Tesouro #unicipal.
@#6E># 3 - Evoluo dos recursos aplicados no paa"ento de servidores do ?uadro
pr4prio e no paa"ento de terceiri)adosA 1773 a 177C
#no Gastos fol,a paa"ento do
?uadro pr4prioE
Gastos paa"ento
@erceiri)adosEEE
$ontrato
#d"inistrativo
())M (V.)(M.T(M,)N -
())* TF.(FF.F.V,F. -
())V V*.FVV.FFF,FF eeee N.TM?.(((,N* -
())N V*.VFT.FFF,FF eeee ).*.T.(T.,MF -
())? (FN..*(.FFF,FF eeee (T..F..?(F,(N T.FFT.VVT,MT
WonteC - ())M e ())*C %elat2rio de gest7o ":#:,G3&, ())*/+
())V - ())? %elat2rios do :istema de @nforma7o :obre =ramento Eblico - :@=E: ":#:,G3&, ())V, ())N, ())?/+
Uastos com terceiri6ados e contrato administrativo ())V - ())?C %elat2rio de ,tividades ":#:,G3&, ())V, ())N, ())?/ e
dados estimados pelo 9epartamento ,dministrativo e WinanceiroG:#:,GE3&.
e 07o inclui pagamento de complementa7o aos servidores do $stado, nem &#=3.
ee Aalores correntes em %a (,FF.
eee @nclui servios de limpe6a, vigil8ncia, administrativos, consultoria e 6oonoses.
eeee @nclui valores com encargos.
119
*.1.2.3 Evoluo dos recursos aplicados na co"pra de "edica"entos
<m outro indicador da evolu7o do financiamento foram os recursos aplicados em
medicamentos para assegurar a expans7o dos servios no perodo.
, evolu7o dos recursos aplicados, no perodo, na compra de medicamentos mostrou
amplia7o importante. @sso se explica tanto pelo maior investimento do municpio na rea
quanto por um recuo do gasto do governo Wederal na poltica de medicamentos.
&ouve uma reorgani6a7o da ,ssist4ncia Warmac4utica, que comeou pela defini7o
dos frmacos componentes da lista bsica, reformula7o do processo de compras, implanta7o
do sistema de licita7o por registro de preos e c1egou D cria7o das farmcias distritais, que
permitiram estabelecer os processos de arma6enamento, de controle de estoque, de qualidade
e de dispensa7o de medicamentos. = gasto reali6ado na rea 5 um bom indicador de
investimento municipal, ! que esse investimento n7o tem cobertura na tabela do :<:
"K=:T, A,-, ())./. 0a @#6. ' pode-se acompan1ar essa evolu7o, mostrando o aumento
do investimento nessa rea que saiu de <aT?F.FFF, em ().T, e c1egou a aumentar acima de
(FFF_ nos anos seguintes.
@#6E># ' - Evoluo dos astos na co"pra de "edica"entos pela .M.#563A 1772 a
177C
#nos 8alores e" ;H. F
1772 T?F.FFF (FF_
1773 T.?FF.FFF (FFF_
177' *.V?V.?T? (N)*?_
177* *.TT).()? (VNN_
177- M.)M).*(N (*V)_
177C V.FN*.?MV (*)*_
WonteC ":#:,G3&, ())Ne/ ,es 9esenvolvidas, ())M-())V+ ":#:,G3&, ())?c/ - %elat2rio de ,ssist4ncia
Terap4uticaG9K,:
120
Aalores correntes em <a (,FF
$m maio de ())?, o Uoverno Wederal extinguiu a K$#$ "Kentral de #edicamentos/,
2rg7o regulador da produ7o e distribui7o de medicamentos essenciais no 3rasil. ,t5 aquele
momento a K$#$ repassava a 3elo &ori6onte cerca de %a M mil1esGano em frmacos. ,p2s
esse perodo, o municpio passou a arcar quase integralmente com os custos. Wicou sob a
responsabilidade do #inist5rio da :ade apenas a manuten7o dos medicamentos destinados
aos programas de Tuberculose, &ansenase, ,@9: "s2 os anti-retrovirais/, &emoderivados,
9iabetes e $ndemias. = fornecimento de todos os outros medicamentos essenciais passou a
ser responsabilidade dos municpios, tornando-se necessrio, ent7o, o crescimento do
investimento pr2prio na rea.
,pesar do investimento, o setor teve crescente demanda de recursos devido D eleva7o
constante do preo dos medicamentos. $specialmente porque essa situa7o levou aos centros
de sade n7o somente os usurios da rede pr2pria, mas tamb5m outros oriundos do setor
privado "1ospitais, planos de sade, clnicas/, sugerindo que outro tipo de clientela "classe
m5dia/, passou a procurar os servios em busca de medicamentos.
<ma pesquisa de demanda de medicamentos reali6ada em ())?, entre (*.*T* usurios
atendidos, mostrou que T.(F( "(V_/ eram procedentes de outros municpios e o restante, ou se!a,
(T.MTM ".V_/ eram residentes em 3elo &ori6onte. $sses dados revelam a migra7o de clientela
de outros municpios vi6in1os para a cidade, em fun7o da disponibilidade de medicamentos
":#:,G3&, ())?c/.
=utro fator que levou ao aumento do gasto com medicamentos foi a incorpora7o de
novas demandas em conseq4ncia da mel1oria da qualidade da lista padroni6ada. =s novos
itens foram includos visando D implementa7o de novos programas "f9oenas
121
%espirat2riasg- asma, f:ade da #ul1erg - terapia de reposi7o 1ormonal, novos antibi2ticos,
:ade #ental, outros/, cu!o ob!etivo era aumentar a resolutividade dos servios.
*.1.2.' Gastos efetivados especifica"ente co" o (rojeto 8ida e co" o #col,i"ento
Suanto ao gasto especfico com o Ero!eto Aida e o ,col1imento, 5 difcil fa6er a
distin7o, ! que n7o 1avia, na 5poca, programa7o oramentria especfica por pro!eto,
portanto n7o 1 como apurar o custo individuali6ado por atividade. Tomamos como base
estudo feito em !ul1o de ())?, levantando-se o custo aproximado da aten7o D criana na rede
pr2pria e internaes pagas D rede conveniada. = estudo 5 nico, n7o 1avendo como comparar
com estudos anteriores, e cont5m valores aproximados. =s gastos aproximados foram
informados por t5cnicos das diversas atividades, o que pode ter gerado problemas
metodol2gicos na apura7o do custo que levem a informaes parciais.
, composi7o dos gastos no ano foi a seguinteC recursos 1umanos "gasto em fol1a
com pediatras e auxiliares de enfermagem/+ medicamentos especficos D popula7o infantil, e
ao programa de doenas respirat2rias, apurados atrav5s das dosagens peditricas "suspens7o,
gotas, xaropes/+ compra de leite e 2leo para o programa de combate D desnutri7o+ conv4nios,
como a Eastoral da Kriana+ Erograma de 9oenas %espirat2rias, incluindo a capacita7o da
rede, consultoria, compra de espaadores+ conv4nios para constru7o de leitos de risco+
pagamento do teste do pe6in1o+ imuni6a7o, dentre outros "@#6. */.
122
@#6E># * - Gastos apro2i"ados efetivados especifica"ente co" o (rojeto 8ida e o
#col,i"entoA jul,o de 177C.
Itens de Gasto E +B"ero de procedi"entos Gasto anual
%ecursos &umanos
Eediatras
,uxiliares de enfermagem
*(*
(.NV*
..F*F.FFF,FF
).)MN.FFF,FF
#edicamentos cc *(*.)((,)N
@nternaes peditricas "maroG
)?/
*.N)?Gm4s (N.?.*.*FF,FF
,mplia7o de leitos de risco TM leitos "())N/ee (FF.FFF,FF
@muni6a7oeee cc (.FNT.FFF,FF
Teste do Ee6in1o VN*.FFF examesGano eeee M.FFF.FFF,FF
Erograma de 9esnutri7o cc ..F.FFF,FF
Konv4nios Eastoral da criana cc NN.FFF,FF
Erograma 9oena %espirat2ria cc (MT.FFF,FF
Total cc *F.*(V.M((,FF
WonteC ":#:,G3&, ())?d/ - Ero!eto Aida, uma prioridade de governo.
e %efere-se D compra do (
o
semestre de ())?.
ee %epasse referente D conv4nio com :anta Kasa de #iseric2rdia.
eee %efere-se D manuten7o da rotina, divulga7o, campan1as, imunoglobulina anti-%&.
eeeee @ncluindo exames para detec7o de erros inatos do metabolismo, para o interior e para 3elo &ori6onte, no
teto do municpio.
=bserva-se que, mesmo diante da dificuldade operacional na obten7o do dado,
conseguiu-se apurar um comprometimento em torno de *F,* mil1es de reais ou (F_ do total
investido anualmente na sade. =s clculos s7o aproximados e n7o incluem, por exemplo, o
gasto na urg4ncia, no apoio laboratorial, no alto custo, na compra de insumos "material de
enfermagem, limpe6a, material m5dico, odontol2gico/, gasto com outros profissionais, etc.
Eortanto n7o podemos nos referir ao custo global do pro!eto e sim ao que foi possvel apurar.
#esmo assim foi um comprometimento importante e que, sem dvida, se ampliou nos quatro
anos em fun7o do aumento de investimentos em itens como recursos 1umanos,
medicamentos imuni6a7o e pela inclus7o de itens de gasto anteriormente inexistentes comoC
123
leitos de risco, teste do pe6in1o, conv4nio com Eastoral da criana e programas dirigidos Ds
doenas respirat2rias e D desnutri7o. $ssas evid4ncias nos permitem concluir que 1ouve
maior comprometimento oramentrio com os pro!etos em anlise no perodo.
*.1. 3 $onsidera=es sobre o financia"ento do .;.563
, evolu7o do financiamento do :<:G3& demonstra que 1ouve uma importante
altera7o nos recursos investidos. ,mpliou-se, de fato, o gasto do sistema atrav5s deC
investimentos municipais, devido ao aumento do investimento do %ecurso do =ramento do
Tesouro "%=T/, aumento do recurso federal aplicado pela entrada do municpio na gest7o
:emiplena, aumento da fatura pr2pria em conseq4ncia do aumento da produ7o de servios,
mel1ora do registro e do faturamento.
Kabe ressaltar ainda o aumento do gasto ambulatorial, retirando-se de recursos
1ospitalares, o que foi impulsionado pelo desenvolvimento do Kontrole e ,valia7o no
sentido de fiscali6ar e acompan1ar o desempen1o dos prestadores, redu6indo fraudes, al5m de
incrementar a rede ambulatorial pblica. Woram ampliados servios e entre eles tomamos
como indicadoresC a incorpora7o de recursos 1umanos, o aumento na fol1a de pagamentos e
o aumento na compra de medicamentos.
B nos referimos D inexist4ncia de uma programa7o oramentria especfica por
pro!eto, no perodo em anlise, e D conseqente dificuldade de avalia7o dos gastos com o
Ero!eto Aida e ,col1imento. #as, mesmo diante dessa limita7o, observou-se expans7o de
gastos, conforme descrito anteriormente, o que produ6iu um maior comprometimento da
rique6a social com a vida e com as polticas pblicas em sade.

124
*.2 #cesso
:egundo a vis7o de autores considerados clssicos, como 9onabedian "())F/, a
acessibilidade, ou acesso a aes e servios, 5 considerada como um dos componentes
principais da qualidade da aten7o. conceituada como a Lcapacidade do paciente obter*
quando necessitar* cuidado de sa1de* de maneira f-cil e conveniente".
$xistem dois aspectos da acessibilidade a serem distinguidosC o s2cio-organi6acional e
o geogrfico. $st7o includos nos aspectos s2cio-organi6acionais os atributos referentes aos
recursos e D organi6a7o que podem dificultar os esforos do cliente em obter cuidado.
$ntretanto a disponibilidade dos servio e recursos em si n7o implica o acesso, mas sim, o
fato da utili6a7o dos mesmos ",K;%K@=, ())V/.
0o presente estudo, torna-se importante investigar os seguintes aspectos da a7o
analisadaC &ouve aumento da capacidade instaladaH %ecursos &umanosC aumentou o nmero,
a qualifica7oH Sual a coberturaH <niversali6ou a aten7oH ,tende aos usuriosH @ncorporou
outras necessidades ou selecionou aquelas de maior impactoH
Eara responder a essas questes lanou-se m7o de indicadores de estrutura que se
referem aos atributos materiais e organi6acionais sob os quais o cuidado 5 oferecido, comoC
recursos 1umanos, rede fsica, al5m de indicadores de processo como a cobertura de consulta
ambulatorial. =s indicadores usados s7oC
- $volu7o da rede de servios pr2pria e contratada.
- @ncorpora7o de %ecursos &umanos.
- Kapacita7o da fora de trabal1o.
- $volu7o da oferta de servios ambulatoriais pr2prios.
125
- Kobertura de consultas m5dicas aos residentes.
- @ncorpora7o de outras necessidades em sade.
*.2.1.1 Evoluo da rede de servios pr4pria e contratada
$m ())T, a rede fsica da :#:,G3& contava com ((. "cento e de6oito/ Kentros de
:ade ")F pr2prios e T. municipali6ados/, N "seis/ Eostos de ,tendimento #5dico "E,#/, MF
"trinta/ pequenos laborat2rios "a maioria locali6ada nos Kentros de :ade/, :ade 3ucal
instalada em ()* "cento e noventa e quatro escolas/ e em *M "quarenta e tr4s/ Kentros de
:ade, um &ospital #unicipal com cerca de cem leitos, um -aborat2rio Kentral e dois
-aborat2rios 9istritais. Suase VF_ dos Kentros de :ade eram sediados em casas alugadas ou
cedidas, com rea fsica inadequada ":#:,G3&, ())Nf+ A,:K=0K$-=:, ())?/.
Suanto D rede 1ospitalar, de acordo com os relat2rios, 3elo &ori6onte possua uma
rede 1ospitalar pblica, contratada e conveniada ao :<: que dispun1a de (F.)TV leitos,
distribudos em N. 1ospitais "V* privados e (* pblicos/. 9este total de leitos, cerca de ??_
eram privados e dos pblicos apenas (,?_ eram municipais "referentes ao &ospital #unicipal
=dilon 3e1rens - &#=3 - com ((N leitos /. ,l5m disso, dos T.V(T leitos pblicos, apenas
VF_ estavam ativados. $m ())T, o municpio n7o tin1a nen1um controle sobre as ,@& que
estavam sob a responsabilidade da :$:, o mesmo ocorrendo com rela7o Ds urg4ncias e
emerg4ncias ":#:,G3&, ())Nf+ A,:K=0K$-=:, ())?/.
,o final de ())N, a rede pr2pria municipal passou a ser constituda deC (TN "cento e
vinte e seis/ Kentros de :ade, "%IG. 21A N "seis/ <nidades de %efer4ncia $speciali6ada, *
"quatro/ <nidades de <rg4ncia, ( "um/ &ospital #unicipal "&#=3/ com TFF leitos, N "seis/
grandes laborat2rios, * "quatro/ Kentros de %efer4ncia em :ade #ental "K$%:,#/, um
servio de %efer4ncia para ,@9: e um Kentro de ,poio :orol2gico para ,@9:. , assist4ncia
odontol2gica era prestada por servios montados em .N "oitenta e seis/ Kentros de :ade, M
126
"tr4s/ policlnicas, (V. "cento e cinqenta e oito/ escolas, (V "quin6e/ sindicatos e T "duas/
unidades instaladas em faculdades Eontifcia <niversidade Kat2lica "E<K/ e <W#U
":,0T=:, ())./.
, rede conveniada era constituda por cerca de *FV "quatrocentos e cinco/ prestadores
ambulatoriais, incluindo servios de apoio diagn2stico oferecido por (N "de6esseis/
laborat2rios de Eatologia Klnica, TT "vinte e dois/ servios de %adiologia, TF "vinte/ de
Wisioterapia, (N "de6esseis/ de $ndoscopia e (( "on6e/ de Kitopatologia, al5m de outros
servios ambulatoriais de alta e m5dia complexidade. , rede de refer4ncia terciria era
composta de VV "cinqenta e cinco/ 1ospitais que ofertavam ?..MT "sete mil, oitocentos e
trinta e dois/ leitos. Eara o atendimento aos servios de diagnose de alta complexidade, o
:<:G3& contava com (M 1ospitais, FV unidades ambulatoriais e FV bancos de sangue. , %IG.
3 mostra a divis7o do municpio em 9istritos :anitrios e a distribui7o dos 1ospitais em 3elo
&ori6onte ":,0T=:, ())./.
0esses * "quatro/ anos 1ouve uma expans7o da rede de servios, crescendo o nmero
de K:, unidades especiali6adas, centros de refer4ncias e servios de urg4ncia. , rede
conveniada passou a ser gerida pelo servio pblico e ocorreu uma redu7o importante de
1ospitais conveniados e leitos disponveis, em parte resultante do maior controle pblico.
127
128
129
*.2.1.2 Incorporao de !ecursos 3u"anos
, evolu7o do quadro de %ecursos &umanos no :<: em 3elo &ori6onte, no perodo
em estudo, mostra o importante aumento da fora de trabal1o no perodo. = nmero de postos
de trabal1o em de6embro de ())T era de N.*MT, ampliando para ).N.V em fevereiro de ())?,
representando um acr5scimo de VF,T_ "@#6. -/.
Kabe esclarecer que os dados referem-se ao total de postos de trabal1o, ou se!a o
nmero de vagas existentes, ou o nmero de contratos, n7o correspondendo ao nmero de
servidores, ! que um servidor pode acumular at5 dois postos de trabal1o, quando sua !ornada
5 estendida e o mesmo passa a receber um adicional pela extens7o de !ornada, modalidade
essa implantada no perodo.
$sse aumento !ustifica-se tanto pelo ingresso de %& atrav5s dos concursos reali6ados
no perodo "())* e ())N/, o que resultou no acr5scimo de *?,._ de postos de trabal1o do
quadro pr2prio, quanto pelas contrataes reali6adas atrav5s de terceiri6ados. $sta ltima
modalidade aumentou no perodo em mais de (.FF_, em fun7o dos contratos da Roonoses
"combates a endemias e epidemia de dengue/ e quadros administrativos para as Kentrais de
Konsultas e @nterna7o "@#6. -1.
=correu uma redu7o significativa da participa7o do $stado e da <ni7o na
contrata7o de %&, motivada pelas aposentadorias, exoneraes e Erogramas de 9emiss7o
Aoluntria "E9A/, sem a correpondente reposi7o. ,ssim, no perodo, a fora de trabal1o do
$stado caiu em TF,V_ e da <ni7o, em (.,V_. $sses fatores acarretaram uma participa7o
crescente do municpio no custeio de pessoal, tanto atrav5s de recursos da fol1a de
pagamentos quanto atrav5s de contratos terceiri6ados /@#6. -1.
@#6E># - - Evoluo do ?uadro de !ecursos 3u"anos no .;. 6elo 3ori)onteA
de)e"bro de 1772 e fevereiro de 177C.
130
8inculo #d"inistrativo (ostos de @rabal,o e"
de)e"bro de 1772 E
(ostos de @rabal,o e"
fevereiro de 177C EE
Mudana no
perodo
+B"ero F +B"ero F F
Municipal EEE M.?VN V.,M V.VVM V?,M h *?,.
Estadual Municipali)ado (.MN. T(,M (.F.? ((,T - TF,V
%ederal Municipali)ado (.(.. (.,V )N) (F,F - (.,V
@erceiri)ados EEEE )V (,V (.?.* (.,* h (.??,.
Outros 8nculos EEEEE TV F,* T)T M,F h ((N.,FF
@otal N.*MT (FF,F ).N.V (FF,F h VF,T
WonteC ":#:,G3&, ()))d/. %elat2rio de %&. Koordenadoria de %&G:#:,.
e 9e6embro de ())T "planil1a manual/. Koordenadoria de %&G:#:,
ee Wevereiro de ())? ":istema de @nforma7o de %&/. Koordenadoria de %&G:#:,, correspondendo a postos de trabal1o da
:#:, em de6embro de ())N.
eee @nclui regime K-T, $statutrio, servidores do &#=3 municipali6ados. =s servidores do &#=3 lotados no pr2prio
&ospital n7o foram totali6ados
eeee @nclui agentes sanitrios, vigilantes, telefonistas, faxineiros, administrativos
eeeee @nclui Wundaes, <niversidades e outras secretarias
9ados comparativos entre as categorias profissionais dos servidores municipais,
obtidos !unto D :ecretaria #unicipal de ,dministra7o ":#,9/, mostram que 1ouve pequena
redu7o do nmero de dentistas M*T "())T/ para MMV "())N/+ aumento do nmero de m5dicos,
.F? "())T/ para )F) "())N/+ pequeno aumento dos t5cnicos de nvel superior "enfermeiros,
farmac4uticos, psic2logos etc./ VT( "())T/, para V)T "())T/+ aumento do nmero de
auxiliares de nvel elementar, (.N(T "())T/ para T.TF? "())T/+ discreto crescimento de
auxiliares de nvel m5dio TNT "())T/, para T.( "())T/. $sses dados referem-se aos nmeros
de servidores municipais do quadro pr2prio, na ativa, n7o sendo computados aqueles
servidores com vnculos com o estado, a uni7o e terceiri6ados, al5m de n7o se referir a postos
de trabal1o ":#,9, TFFF/. Eortanto, os dados diferem daqueles apresentados na @#6. CA
que tra6em dados da Koordenadoria de %ecursos &umanos da :#:,G3&, correspondentes a
postos de trabal1o e n7o a nmero de servidores existentes, em fevereiro de ())?. 07o
existem dados de ())T, na Koordenadoria de %ecursos &umanos, referentes ao nmero de
postos de trabal1o distribudos por categoria, portanto apresentaremos apenas os dados
referentes a fevereiro de ())?.
131
, @#6. C mostra a distribui7o percentual dos postos de trabal1o em sade da
:#:,G3& em algumas categorias profissionais. =bserva-se um predomnio da categoria
m5dica "(.,T_/ entre as demais categorias de nvel superior e um desequilbrio do nmero de
m5dicos em rela7o aos auxiliares de sade "(**FG(?FT/. $sta rela7o em parte se explica pela
incorpora7o dos E,#\: "ex-@0,#E:/, onde 1avia grande concentra7o de m5dicos "clnicas
bsicas e especialistas/.
132
@#6E># C - <istribuio dos postos de trabal,o e" saBde da .M.#563A seundo
alu"as cateorias profissionaisA fevereiro de 177C.
$ateoria +B"ero absoluto E (ercentual
+vel superior
#5dico
9entista
Warmac4uticoGbioqumico
$nfermeiro
,ssistente :ocial
Esic2logo
=utros
(.**F
VMT
T(?
VVN
(?(
(V*
((V
(.,T
N,?
T,?
?,F
T,T
(,)
(,V
+vel "Idio
T5cnicos de sade VF) N,*
+vel ele"entar
,uxiliar de enfermagem
,tendente consult2rio dentrio
=utros
(.?FT
M*T
)TF
T(,V
*,M
((,N
@otal C.7J1 1JJAJ
WonteC ":#:,G3&, ()))d/. %elat2rio de %&. Koordenadoria de %&G:#:,G3&.
e $xclui terceiri6ados "(?.*/ e servidores do &#=3, "cerca de TFFF/.
$ntre os m5dicos 1avia uma grande concentra7o de pediatras "TV,._/, fato que
explica inclusive a maior cobertura de consultas para as crianas na rede pr2pria e a crescente
press7o por consultas na clnica m5dica. ,pesar de a oferta de vagas nos concursos pblicos
ser grande na clnica, ao longo dos anos a entrada e manuten7o de pediatras na rede foi
maior, gerando esse desequilbrio, o que em parte se explica por questes de mercado "menor
disponibilidade de clnicos/ e pela maior contrata7o de pediatras para o Ero!eto Aida, em
())* e ())N, agravando a distor7o. 9as (VTN nomeaes do concurso de ())*, **V foram
de m5dicos, sendo que desses, (?N eram pediatras, (F( clnicos e NM ginecologistas ":#:,,
()))d/. =s especialistas, na sua grande maioria oriundos dos E,#\: "ex-@0,#E:/, sofreram
133
redu7o progressiva, com as aposentadorias, exoneraes e n7o-reposi7o do total de postos
perdidos "@#6. K/.
@#6E># K - <istribuio dos postos de trabal,o "Idico na .M.#563A seundo
alu"as especialidades "IdicasA fevereiro de 177C.
Especialidade +B"ero absoluto E (ercentual
(ediatria
$lnica MIdica
Obstetrcia5inecoloia
(si?uiatria
.etor ad"inistrativo5erencia"ento
Outras especialidades
M?(
TN*
(?F
NM
T*F
MMT
TV,.
(.,M
((,.
*,*
(N,?
TM,F
@otal (.**F (FF,F
WonteC ":#:,G3&, ()))d/. %elat2rio de %&. Koordenadoria de %&G:#:,G3&.
, fora de trabal1o na rede municipal, em fevereiro de ())?, era preponderantemente
feminina "?*,._/. 0este clculo foram contabili6ados ?.)F( postos de trabal1o da :#:,G3&,
excluindo-se os terceiri6ados.
Kom essas caractersticas o quadro de %& da :#:,G3& vem seguindo tend4ncia
nacional tanto no que se refere ao aumento da participa7o dos postos de trabal1o no 8mbito
municipal, ! que os demais nveis n7o procederam D contrata7o e reposi7o da fora de
trabal1o perdida, quanto D feminili6a7o do trabal1o em sade "0=U<$@%,, ().N+
W$]$T$,()))/.
*.2.1.3 $apacitao da fora de trabal,o
134
Eara a capacita7o em servio foram reali6adas iniciativas importantes comoC Kurso de
$speciali6a7o em Uer4ncia de <nidades 3sicas de :ade do 9istrito :anitrio - U$%<: -
formando (M( trabal1adores em p2s-gradua7o+ Kurso de Erofissionali6a7o de ,uxiliares de
enfermagem, formando (FM auxiliares e Erofissionali6a7o do T5cnico de &igiene 3ucal,
possibilitando a forma7o em servio de profissional inexistente na rede. Woram oferecidos
tamb5m treinamentos introdut2rios destinados aos profissionais admitidos na rede, seminrios
para programas especficos, especialmente referentes ao Ero!eto Aida - treinamento em
aten7o bsica da mul1er e criana, aleitamento materno, doenas respirat2rias+ al5m de
outros programas da rede, como sade mental, sade bucal, doenas crInico-degenerativas e
outras. ,inda foram reali6ados treinamentos especficos para os pediatras e enfermeiros da
rede, pela <niversidade Wederal de #inas Uerais "<W#U/, referentes aos contedos do
Ero!etro Aida ".F 1oras/ e 9oenas %espirat2rias "*F 1oras/ "#,U,-&Q$:, ())./.
*.2.1.' $obertura a"bulatorial
*.2.1.'.1 Evoluo da oferta de servios a"bulatoriais pr4prios
= aumento dos procedimentos ambulatoriais ocorreu de forma linear no perodo de
())T a ())?. =s atendimentos bsicos passaram de cerca de N,? mil1es para (*,. mil1es+ as
consultas m5dicas da rede pr2pria, de cerca de (,* mil17o para (,) mil1es+ os procedimentos
radiodiagn2sticos cresceram de cerca de NN mil para (TM mil+ os exames complementares de
cerca de (,( mil17o para T,( mil17o e as terapias especiali6adas saram do patamar de cerca
de * mil para TN mil. $ste crescimento da produ7o explica-se pela expans7o dos servios,
pelo crescimento da rede fsica e do quadro de %&, pelo mel1or gerenciamento, pelo maior
rigor na anota7o e faturamento dos procedimentos, o que resultou na maior oferta e mel1oria
do acesso da popula7o.
135
@#6E># 7 - Evoluo da produo da rede pr4pria a"bulatorialA .M.#563A 1772 a
177C
#tividade 1772 1773 177' 177* 177- 177C
#tendi"ento.
6&sico
N.?V..F*T ).TT(..*N (F.N(T.V() (F.)(F..TF (*..(?.((V (*.....TT)
$onsultas
MIdicas
(.*NV.).F T.T?..)(V T.F?M.?.. (..F..)F* (.)F(.VVV T.T)).)*N
!adiodian4stico NN.(?* (*T.*(F (M?.NFF (T(.(M* (TM.TNV (**.VVF
E2a"es
$o"ple"entares
(.((..T*T T.FMT.F)( T.MF?.?MF T.MM?.**) T.F)M.NVN T.MTF.()T
@erapias
Especiali)adas
*.(TN *..NV (?.TF. T?.V(V TN.VTM MN.?*?
@otal ).*(T.VN* (M.N.F.(T? (V.(*...*V (V.TFV..TT (..)NT.((* ().N.).NN*
WonteC ":#:,G3&, ())M-())?/. %elat2rio de ,tividades. 9ados extrados do :@,G:<:
*.2.1.'.2 Estudo de procedDncia sobre oferta de consultas "Idicas aos residentes e" 63
, @#6. 1J mostra a distribui7o de consultas m5dicas ofertadas pelo :<:G3& em
())N, segundo as especialidades m5dicas deC pediatria, clnica e ginecologia, cirurgia,
urg4ncia e demais especialidades. Woram ao todo V.FTT.MM* consultas, *T,V_ reali6adas pelas
unidades da :#:,G3& e V?,V_ reali6adas pelo setor contratado, inclusive o setor pblico e o
&ospital #unicipal =dilon 3e1rens. Suanto Ds especialidades ofertadas, TT,M_ das consultas
foram de clnica, M(,M_ de especialidades, (.,M_ de urg4ncia, (*,._ de pediatria, ((,._ de
ginecologiaGobstetrcia e (,N_ de cirurgia geral.
=bserva-se, nessa tabela, a grande oferta de consultas do setor contratado, o que
dificultou a gest7o da :#:,G3&, ! que n7o 1avia o controle efetivo da oferta real e da porta
de entrada dessas consultas. ,t5 ent7o o controle era reali6ado por cada 1ospital do setor
136
contratado, informando-se D :#:,G3& o total reali6ado, segundo teto de consultas
contratado previamente.
@#6E># 1J - <istribuio de todas as consultas reali)adas pelo .;.563 seundo
especialidade e setorA e" 177-
.etor pr4prio .etor contratado @otal
Especialidade :tde (ercent :tde (ercent @otal F
(ediatria VT).TFN ?(,M T(M.T?F T.,? ?*T.*?N (*,.
$lnica *)..V*V **,V NTF.M)N VV,V (.((..)*( TT,M
Gineco5obst. T(V.*)V MN,V M?V.M.) NM,V V)F...* ((,.
$iruria Geral T).MN* MV,? VT..)? N*,M .T.TN( (,N
;rDncia TM*.()? TV,V N.M.)*) ?*,V )(..(*N (.,M
Especialidades NT..)*V *F,( )*F.N.( V),) (.VN).NTN M(,M
@otal Geral T.(MV.?VT *T,V T...N.V.T V?,V V.FTT.MM* (FF
WonteC ":#:,G3&, ())? a/. Konsultas m5dicas reali6adas no :<:G3&. Koordena7o ,ten7o ao adultoG :ervio de
,tividades ,ssistenciais ":,,/G 9epartamento de Koordena7o das ,es de :ade "9K,:/. 9ados revistos.
":#:,G3&, ())N/. %elat2rio de ,tividades. 9ados extrados do :@,G:<:.
":#:,G3& ()). a/. LEesquisa de Eroced4ncia do :<:, ())V.
":#:,G3& ())* e ())N/. %elat2rio de #orbidade ,mbulatorial atendida na rede gerenciada pela :#:,,"(#(/.
:istema de @nforma7oG9epartamento de Elane!amento e %egula7o.
Aisando proceder ao clculo da oferta de consultas m5dicas destinadas apenas aos
residentes em 3elo &ori6onte, foram considerados dois estudos de proced4ncia dos usurios
do :<:G3&. = primeiro foi a LEesquisa ,mostral :obre Eroced4ncia do :<:L, reali6ada no
m4s de de6embro de ())V, que investigou a proced4ncia, por municpio de moradia, das
pessoas atendidas pela rede de :ade "setor conveniado/. =utro instrumento foi a LEesquisa
sobre #orbidade ,mbulatorial de ())N - (#(L ":#:,G3&, ())* e ())N/, que registrou a
proced4ncia dos usurios atendidos na rede ambulatorial pr2pria, atrav5s da coleta amostral
de dados ambulatoriais em todas as unidades pr2prias da :#:,G3&. 0este ltimo trabal1o
foi pesquisada tamb5m a morbidade ambulatorial.
$sse estudo n7o pIde ser reali6ado de forma comparativa com os anos anteriores pela
inexist4ncia do dado sobre proced4ncia em anos anteriores. =s dois estudos estimaram em
T*,N_ o percentual de consultas destinadas aos n7o-residentes "(.MF*.VT?/. 9este total
137
*T(.*)M consultas ".,*_/ referem-se D consultas bsicas "pediatria, clnica e ginecologia/.
[reas nas quais se esperava que 1ouvesse oferta nos municpios de origem. =s muncipes de
3elo &ori6onte receberam, em ())N, M.?(?..F? consultas "@#6. 11/.
@#6E># 11 - <istribuio das consultas reali)adas pelo .;. 63A seundo especialidade
e procedDncia por "unicpioA no ano de 177-.
6elo 3ori)onte Outros Municpios @otal
Especialidade :tde (ercent :tde (ercent @otal F
(ediatria
N*T.T*T .N,V (FF.TM* (M,V ?*T.*?N (*,.
$lnica
)FV.TTM .F,) T(M.?(. (),( (.((..)*( TT,M
Gineco5obst
*.M.M*M .(,. (F?.V*( (.,T V)F...* ((,.
$iruria Geral
V).(*N ?(,) TM.((V T.,( .T.TN( (,N
;rDncia
*.T.FT? VT,V *MN.(() *?,V )(..(*N (.,M
Especialidades
(.(*V..T? ?M,F *TM.?)) T?,F (.VN).NTN M(,M
@otal Geral M.?(?..F? ?V,* (.MF*.VT? T*,N V.FTT.MM* (FF
WonteC ":#:,G3&, ())? a/. Konsultas m5dicas reali6adas no :<:G3&. Koordena7o ,ten7o ao
adultoG:,,G9K,:. 9ados revistos.
":#:,G3&, ())N/. %elat2rio de ,tividades. 9ados extrados do :@,G:<:.
":#:,G3& ())* e ())N/. %elat2rio de #orbidade ,mbulatorial atendida na rede gerenciada pela :#:,,"(#(/.
:istema de @nforma7oG9epartamento de Elane!amento e %egula7o.
*.2.1.'.3 $obertura de consultas "Idicas aos residentes
138
Eara o clculo da cobertura utili6amos os par8metros do #inist5rio da :ade, Eortaria
MF*N, de TFGF?G.T "3%,:@-, ().T/ e da recente proposta de Ear8metros ,ssistenciais do :<:
do #inist5rio da :ade, disponveis atrav5s da Konsulta Eblica n.d F( de F. de de6embro de
TFFF "3%,:@-, TFFFb/. 0esta ltima estima-se o par8metro de consultas m5dicas como
sendo entre T e M por 1abitante Gano, assim distribudasC a/ cl.nicas b-sicas - NT,?_ do total
de consultas, sendoC clnica m5dica - M*,V_ "F,N) a (,FMV consultasG1ab.Gano/, pediatria -
(V,V_ "F,M( a F,*NV consultasG1ab.Gano/, ginecologia - N,?_ e =bstetrcia - N,F_ "F,TV* a
F,M.( consultasG1ab.Gano/+ se somarmos T,M_ de cirurgia geral "F,F*N a F,F?
consultasG1ab.Gano/, teremos o percentual das bsicas ampliado para NV_ "(,M a (,)V
consultasG1ab.Gano/+ b/ especializadas - TF,F_ do total de consultas "F,* a F,NFF
consultasG1ab.Gano/+ c/ urg7nciaC consultas bsicas de urg4ncia, - F,(T_ do total de consultas
e consultas de urg4ncia pr5 1ospitalar e trauma - F,FM_, totali6ando F,(V_ "F,M a F,*VF de
consultasG1ab.Gano/ "@#6. 12/.
Komo toda defini7o param5trica esta tamb5m pode ser questionada, entretanto s7o
alguns dos poucos par8metros existentes. =ptamos por utili6ar para compara7o os
Ear8metros ,ssistenciais do :<:, propostos recentemente pelo #inist5rio da :ade
"3%,:@-, TFFFb/.
Eara o clculo de cobertura dividiu-se as consultas ofertadas por clnica, pela
popula7o estimada. Tomou-se como base a popula7o de 3elo &ori6onte em ())N, que
mostrou T.F)(.M?( 1abitantes "W<09,PQ= @0:T@T<T= 3%,:@-$@%= 9$ U$=U%,W@,
$ $:T,TX:T@K, - @3U$, ())N/. 3elo &ori6onte apresentou em ())N uma oferta de
consultas aos residentes abaixo do par8metro preconi6ado, o que 5 agravado ainda pelo fato
de parcela dessas consultas serem ofertadas pelo setor conveniado, n7o se tendo controle
sobre a real oferta dos servios prestados. Eor outro lado, o d5ficit pode ser atenuado, se
considerarmos somente a popula7o que realmente demanda e utili6a o :<: em 3elo
139
&ori6onte, em torno de NF_, ! que, cerca de *F_ dos muncipes dispem de planos de
sade, podendo recorrer a uma rede de aten7o D sade alternativa D rede pblica e
conveniada ao :<: ":#:,G3&, ()).

a/.
9entro das consultas bsicas, a pediatria encontra-se pr2xima D necessidade estimada,
produ6indo F,MF?consultasG1ab.Gano, considerando-se como par8metro o intervalo entre F,M( a
F,*N consultasG1ab.Gano. = maior d5ficit ocorre na clnica m5dica. 0as consultas
especiali6adas, embora este!am pr2ximas dos par8metros preconi6ados, existe grande d5ficit
em determinadas especialidades "neurologia, oftalmologia, otorrino, ortopedia, dermatologia/,
segundo pesquisa de demanda reprimida em especialidades ":#:,G3&, ()).d/. = problema
das consultas especiali6adas agravou-se no perodo do estudo e tende a aumentar no futuro
pr2ximo, dada a pequena reposi7o de quadros de %& que est7o se aposentando, perda de (.,V_
de profissionais do ex-@0,#E: no perodo "@#6. -/. ,grava ainda o quadro a utili6a7o
inadequada das consultas disponveis "onde se incluem as aus4ncias de pacientes - cerca de
TN_/, a desorgani6a7o da refer4ncia e contra-refer4ncia com encamin1amentos inadequados,
al5m da n7o-gest7o das consultas ofertadas pelo setor conveniado naquele momento. , oferta de
consultas de urg4ncia tamb5m estava abaixo do preconi6ado "@#6. 12/.
140
@#6E># 12 - $obertura populacional de consultas ,abitante5anoA por clnicaA ofertadas
L populao residente e" 6elo 3ori)onte e co"parativo co" parM"etros assistenciais do
MinistIrio da .aBdeA 6elo 3ori)onteA 177-
Especialidade
+ de
consultas
Oferta de
consultas ,ab5
ano
(arM"etro de
cobertura do
M./portaria
3J'-A de
2J5JC5K21
(arM"etros
#ssistenciais do
.;.A M. -
$onsulta (Bblica
/2JJJ1
Eediatria
N*T.T*T =,MF? F,M( a F,*N
Klnica
)FV.TTM F,*MT F,N) a (,F*
UinecoGobst
*.M.M*M F,TM( F,TV* a F,M.
Kirurgia Ueral
V).(*N F,FT. F,F*N a F,F?e
@otal 6&sica
2.JK7.7*' JA777 2A2- 1A3 a 1A7*
Especialidades
(.(*V..T? F,V*? F,*? F,* a F,NFee
;rDncia
*.T.FT? F,TMF F,*? F,MF a F,*V
@otal Geral 3.C1C.KJC 1ACCC 2AJ a 3AJ
WonteC ":#:,G3&G3&, ())? a/. Konsultas m5dicas reali6adas no :<:G3&. Koordena7o ,ten7o ao
adultoG:,,G9K,:. 9ados revistos.
":#:,G3&G3&, ())N/. %elat2rio de ,tividades. 9ados extrados do :@,G:<:.
":#:,G3& ())* e ())N/. %elat2rio de #orbidade ,mbulatorial atendida na rede gerenciada pela :#:,G3&,
"(#(/. :istema de @nforma7oG9epartamento de Elane!amento e %egula7o
"3%,:@, , ().T/. Ear8metros de consultas m5dicas e "3%,:@-, TFFFb/ Ear8metros ,ssistenciais do :<: do
#inist5rio da :ade.
=3:C procedeu-se D soma das consultas dos setores pr2prio e contratado, descontando-se as consultas ofertadas a
outros municpios.
e 0a portaria do #: consta a cirurgia geral como consulta especiali6ada, sendo o par8metro de T,M_. Eara fins
de compara7o somamos no estudo as consultas de cirurgia geral com as consultas bsicas, passando as bsicas
para NV_.
ee 0a portaria do #: consta o par8metro de TT,M_ de consulta especiali6ada , incluindo as consultas de
cirurgia. Eara efeito de compara7o, subtramos as consultas de cirurgia, calculando TF_ das consultas
especiali6adas como par8metro.
*.2.1.* Incorporao de outras necessidades e" saBde
Komo ! salientado, as aes do Ero!eto Aida procuraram aliar aes universali6antes,
garantindo a assist4ncia integral D sade da criana, acompan1amento nos Kentros de :ade
do crescimento e desenvolvimento, programas de imuni6a7o, amplia7o da oferta de
141
consultas em Eediatria e do diagn2stico, al5m de inmeros programas de promo7o. 0a
aten7o D mul1er ocorreu reorgani6a7o do atendimento pr5-natal na rede assistencial,
articulando rede ambulatorial e 1ospitalar, definindo fluxos, ampliando leitos de risco para
%0.
Eara os rec5m-nascidos foi implantado um programa que priori6ou a capta7o e o
acompan1amento de rec5m-nascidos de risco residentes em reas de risco "vilas e favelas/,
por esse motivo consideradas com maior risco de 2bito. , ado7o do enfoque de risco pelos
servios de sade em 3elo &ori6onte permitiu a anlise das crianas que ficaram Lsob focoL
com direcionamento de aes a esses grupos, sem que fossem excludos os demais. $sses
pro!etos ser7o analisados posteriormente neste trabal1o "#,-T, et al. ()).b/.
0a rede como um todo, merecem destaque alguns pro!etos pioneiros e inovadores,
como a sade mental, sade bucal, controle e avalia7o, urg4ncia e emerg4ncia, assist4ncia
farmac4utica, al5m de inmeros outros. Kom essa breve descri7o conclumos que a rede
:<:G3& procurou implantar pro!etos universali6antes, e n7o apenas focali6ar a aten7o em
determinados grupos, su!eitos a resultados e impactos maiores.
Aisando caracteri6ar como o :<:G3& incorporou novas necessidades em sade,
apresentaremos como exemplo os resultados do Erograma de 9oenas %espirat2rias. =
programa !ustifica-se pela maior preval4ncia das doenas respirat2rias, tanto na interna7o
quanto na mortalidade infantil. Kom esse novo programa abriu-se uma nova agenda que
demonstra a incorpora7o de novas necessidades, novos protocolos de interven7o, novas
demandas de compet4ncia que a rede comeou a produ6ir. i medida que o acesso foi
ampliado, desobstruindo a entrada de novos casos agudos em doenas respirat2rias, foram
aparecendo novas demandas que n7o tin1am respostas. Woram produ6idas, ent7o, novas
compet4ncias para resolver novos problemas que foram surgindo. $sse caso demonstra bem
como eram trabal1adas Las novidadesL.
142
i medida que as portas da rede se abriram para as demandas colocadas para os
usurios, foram ocorrendo outras possibilidades de responder Ds demandas, inventando,
reinventando e criando novas compet4ncias, incorporando novos temas, novas necessidades
em sade. $xistem ainda outros exemplos que mostram essa nova din8mica, como
intervenes criadas para responder Ds novas necessidades "desnutridos, combate D
mortalidade infantil, cria7o de leirtos de risco para %0 de risco, grupos de 1ipertens7o,
1ospital dia para ,@9:/
*.2.1.*.1 !eorani)ao da assistDncia Ls doenas respirat4rias
,s doenas respirat2rias agudas "pneumonias e asma/ representam a principal causa
de mortalidade e de interna7o em crianas menores de V anos em 3elo &ori6onte. $mbora na
rede bsica predominem as infeces respirat2rias leves, nos ltimos anos ocorreu aumento
dos casos de doenas respirat2rias moderadas e asma, diagn2sticos anteriormente menos
prevalente na rede ambulatorial. $ssa constata7o reflete a mudana do processo de trabal1o e
aumento do acesso dos casos agudos nos centros de sade. Aisando alterar este quadro, foi
implantado em ())N o pro!eto para a reorgani6a7o da assist4ncia Ds doenas respirat2rias
agudas na inf8ncia na rede municipal de sade. $ssa estrat5gia foi articulada em fun7o de
experi4ncia Eiloto no 9istrito :anitrio =este, onde se verificou que crianas portadoras de
asma persistente recebiam uma assist4ncia pontual e fragmentada, apresentando um elevado
nmero de internaes e atendimentos em servios de urg4ncia, sem resolutividade e com um
alto custo social.
Woram definidas como popula7o alvo as crianas menores de V anos, com 1ist2ria
pr5via de interna7o por pneumonia ou asma. = pro!eto consistiu em captar e acompan1ar
estas crianas atrav5s das equipes dos Kentros de :ade e envolveu a introdu7o de
tratamento profiltico para asma "terapia inalat2ria e de dispositivos espaadores/.
143
Kom essa nova abordagem conseguiu-se aumentar o vnculoGresponsabili6a7o da
equipe com as crianas adscritas, bem como desenvolver na m7eGcriana os laosGvnculo com
a unidade, aumentando o grau de ades7o ao tratamentoGterapia instituda, aumentando as
informaes sobre a doena, redu6indo a ansiedade, condu6indo para uma postura de maior
responsabili6a7o com a terapia, maior possibilidade de lidar com a preven7o e redu6indo
assim a procura pela interna7o.
, capacita7o da rede teve incio em ())N. , operacionali6a7o do pro!eto para a
sensibili6a7o e capacita7o da rede deu-se atrav5s de conv4nio entre a :#:,G3& e a
Waculdade de #edicina da <W#U "9epartamento de Eediatria/, para treinamento dos
profissionais - pediatras e equipes de enfermagem dos Kentros de :ade e <nidades de
<rg4ncia - no mane!o destas crianas. Woram treinados cerca de (FF pediatras em ())? e, em
())., foram MFF pediatras e (FF enfermeiros.
= treinamento consistiu em aulas te2ricas "(NG1oras/ e prticas "(NG1oras/, nas quais
profissionais foram sensibili6ados para a necessidade de uma nova abordagem e de se formar
vnculos com as crianas e as unidades, al5m de contedos referentes D introdu7o de novas
tecnologias no tratamento profiltico para asma, com respeito D terapia inalat2ria,
broncodilatadores e dispositivos espaadores.
%eorgani6ou-se um novo fluxo. ,s crianas internadas por doenas respirat2rias
passaram a ser locali6adas pelas listagens de ,@& "laudo/. 9iante do endereo, o Kentro de
:ade passou a enviar carta ao domiclio destas crianas, convidando-as a freqentar o Kentro
de :ade, onde seriam acompan1adas pela equipe local. $stabeleceu-se, ent7o, nova rela7o
entre a famlia e a equipe, na tentativa de evitar novas internaes.
, experi4ncia se iniciou atrav5s de um piloto no 9istrito :anitrio =este, expandindo-
se progressivamente para as demais unidades da rede.
144
= principal resultado desse processo 5 avaliado pela redu7o das reinternaes, ou
sucessivas internaes por doenas respirat2rias entre as mesmas crianas. ,p2s um ano de
implanta7o do programa, em maro de ())?, 1avia ..)T) crianas cadastradas no programa e
destas T.)T. "M*_/ em uso de terapia inalat2ria "casos mais graves/. Woi feito em ())? um
levantamento pela analise de NF( internaes, cu!o endereo constante no laudo de ,@&
referia-se a crianas do 9istrito =este, internadas por doenas respirat2rias. Woram verificadas
as primeiras internaes e as reinternaes, ou se!a, foram c1ecadas aquelas crianas cu!o
nome se repetia na listagem, com diagn2stico de doena respirat2ria. =bservou-se redu7o na
reinterna7o das crianas de T(_, em !un1o de ())N, para ._ em maro de ())? ":#:,G3&,
())? a/.
$sse programa permitiu ao nvel local sistemati6ar e avaliar as suas atividades.
Komo a extens7o do programa na rede efetivou-se ap2s ())?, utili6aremos dados de
at5 o ano de ()). para avaliar os resultados. ,ssim, passamos a descrever o trabal1o de
acompan1amento de ?) crianas cadastradas no programa, reali6ado pela equipe do Kentro de
sade Tirol "9: 3arreiro/ no perodo de !aneiro de ())? a !aneiro de ())..
,trav5s da anlise dos pronturios, foi investigado o evento doena respirat2ria,
observando-se redu7o importante na interna7o das crianas acompan1adas de MV_, em
())?, para *_ em ())., al5m de redu7o importante no atendimento no servio de urg4ncia -
))_, em ())?, para (V_ em ()). "@#6. 13/.
@#6E># 13 - #co"pan,a"ento de C7 crianas cadastradas no prora"a de
reorani)ao da assistDncia Ls doenas respirat4rias audasA $entro de .aBde @irol
/<. 6arreiro1A no perodo de janeiro de 177C a janeiro de 177K.
145
OcorrDncia do evento (erodo de insero no prora"a
#nterior ao (rora"a #p4s 1 ano do prora"a
.i" +o .i" +o
Internao T. "MV_/ V( "NV_/ FM "*_/ ?N ")N_/
#tendi"ento no servio
de urDncia
?. "))_/ F( "(_/ (T "(V_F N? ".V_/
Fonte : (SMSA/BH, 1997e). Reorganizao da Assistnia !s doenas res"irat#rias.
$oordenao de Ateno ! $riana/ %$AS.
B se fe6 refer4ncia anteriormente ao fato de que a implementa7o de uma abordagem
no trabal1o de acompan1amento das crianas com doena respirat2ria propiciou a redu7o da
reinterna7o de crianas com doenas respirat2rias crInicas. #as mesmo com os avanos na
diminui7o das reinternaes por pneumonias e asma, as doenas respirat2rias ainda
persistem como um problema importante a ser enfrentado.
9a a import8ncia desse tipo de interven7o que tem conseguido preparar mel1or a
rede bsica para a abordagem vinculat2ria e novas terapias, enfrentando com maior
compet4ncia problema t7o extenso. ,inda cabem outros desafios, dentre eles a abordagem das
urg4ncias pblicas e privadas, que s7o a porta de entrada para as inmeras internaes
desnecessrias. , ess4ncia dessa interven7o consiste no reestabelecimento do
vnculoGresponsabili6a7o entre a equipe e a criana, quebrando-se o crculo vicioso das
internaes por asmaGpneumonia.
*.2.2 $onsidera=es sobre #cesso
, medida do acesso 5 complexa, pois a rigor teramos que estabelecer a capacidade de
o paciente obter, quando necessrio, o cuidado com a sade. -anamos, ent7o, medidas
indiretas, que di6iam respeito D oferta de servios, cobertura de consultas m5dicas, expans7o
da rede fsica, incorpora7o e capacita7o de %ecursos &umanos+ todas indicando
146
indiretamente o aumento da oferta de servios e, conseqentemente, a maior facilita7o do
acesso, mas n7o o acesso em si.
= investimento nos %ecursos &umanos foi reali6ado atrav5s da contrata7o por
concurso e terceiri6a7o, ocorrendo um importante acr5scimo de pessoal na rede pr2pria,
ampliando-se de N.*MT postos de trabal1o "())T/ para )N.V em fevereiro de ())?, o que
representa um acr5scimo de VF,T_. , incorpora7o de pessoal do quadro pr2prio aumentou
em *?,._ no perodo. &ouve tamb5m investimento na qualifica7o, tornando-se difcil
afirmar que foi reali6ado o processo adequado de capacita7o, ! que, sempre do ponto de
vista do treinando, 1 demandas para novos investimentos. $ntretanto constata-se que foram
reali6adas iniciativas importantes.
9os dados apresentados podemos concluir que, no perodo, 1ouve, em 3elo
&ori6onte, um aumento da capacidade instalada, demonstrada pela amplia7o dos diversos
procedimentos ambulatoriais "consultas m5dica, apoio diagn2stico/. 3uscou-se universali6ar a
aten7o e eliminar as barreiros ao acesso, embora essa meta ainda constitua algo de difcil
execu7o. ,s consultas m5dicas bsicas ainda est7o abaixo do necessrio. 0a pediatria a
oferta de F,MF Kons.G1ab.Gano permanece pr2xima aos par8metros de F,M(-F,*N
Kons.G1ab.Gano.
Suanto D incorpora7o de outras necessidades, buscou-se n7o selecionar aes de
maior impacto, o investimento foi direcionado para novos programas que tin1am o ob!etivo
de universali6ar a aten7o. =utra medida importante e tamb5m indireta foi a incorpora7o de
novas necessidades, o que ocorreu na medida em que as portas da rede se abriram para as
novas demandas colocadas pelos usurios e a rede articulou outras possibilidades de resposta,
inventando, reinventando e criando novas compet4ncias, incorporando novos temas, novas
necessidades em sade. = acompan1amento das crianas com doena respirat2ria exemplifica
esse processo.
147
$sse indicador 5 potente, na medida em que ele permite, como evento sentinela,
perceber mudanas positivas, possibilita descortinar mudanas processuais na rede, o esforo
no sentido de incorporar necessidades novas, demonstrando o efeito mobili6ador, a
interlocu7o com os usurios, estabelecendo um processo criativo, din8mico e instituinte e
possibilitanto a aten7o integral e universal. 9emonstrando, assim, tanto a mel1oria de acesso
como tamb5m aumento da eficcia.
=s indicadores, portanto, n7o s7o estticos, n7o se restringem a uma nica categoria,
conversam e dialogam entre si, descortinando !untos uma outra possibilidade analtica
imbricada e n7o esttica, dependente apenas dos indicadores quantitativos. Konforme ! foi
dito na apresenta7o da metodologia, em algumas situaes teremos indicadores muito
robustos, em outras teremos apenas situaes que indicam a mudana, devendo ser associadas
a outras situaes para que se c1egue a uma anlise global.
148
*.3 Efic&cia
*.3.1 6reve reviso
@nicialmente procuraremos definir alguns termos comoC eficcia, efetividade,
resolutividade, efici4ncia, satisfa7o e eqidade para posteriormente, explicitar como foi
condu6ido o trabal1o de aferi7o dos resultados.
3fic-cia 5 entendida como o poder de produ6ir um efeito, ou se!a, o benefcio ou
utilidade para o indivduo, atrav5s de um servio, tratamento, medida preventiva ou controle.
Eode ser conceituada tamb5m como a capacidade de intermediar a produ7o de resultados
mel1ores ou ainda n7o alcanados anteriormente "K,#E=:, ()..+ j&=, ()?T+
U=0P,-A$R, ())*/. 9evemos tamb5m incluir a no7o de eficcia populacional que
considera o grau de cobertura da interven7o, sua aceitabilidade e sua acessibilidade na
popula7o alvo "K=0T,09%@=E=<-=:, et al., ())?/.
3fici7ncia 5 entendida como os efeitos ou resultados finais obtidos em rela7o ao
esforo reali6ado em termos de din1eiro, recursos e tempo. 0o caso da sade, incluem-se,
al5m dos custos diretos dos servios de sade "investimento e custeio/, os custos assumidos
pelo paciente, por exemplo, a aquisi7o de medicamentos, reali6a7o de exames e outros.
, efici4ncia deve ser levada em conta porque ela representa o reverso da possibilidade
de cobertura, ou se!a, pode existir uma a7o efica6, por5m ineficiente, dada a sua restri7o
pelo alto custo. Eode 1aver tamb5m aes que se!am eficientes, na medida em que o custo
envolvido em sua produ7o se!a baixo, por5m de pouca eficcia. = desafio que se coloca 5 a
busca de aes mais efica6es ao menor custo possvel. $nt7o 1 que se trabal1ar o conceito de
efetividade, que significa a obten7o de um resultado "K,#E=:, ()..+ j&=, ()?T/.
149
3fetividade representa o produto de dois indicadoresC eficcia "aes teisGaes
totais/ e efici4ncia "aes totaisGcusto/. Eode ser resumida na rela7o entre aes teis e o
custo envolvido para a sua produ7o "K,#E=:, ()..+ j&=, ()?T/.
= conceito de satisfa7o relaciona-se com a percep7o sub!etiva do usurio, se o
servio satisfe6 as suas expectativas e em que nveis ou graus. Trata-se de um indicador que
relativi6a uma expectativa face a uma reali6a7o "K,#E=:, ()../.
Aesolutividade* segundo Kampos "()../, eqivale D con!uga7o entre os indicadores
de efetividade "entendida como o produto entre eficcia e efici4ncia/ e a satisfa7o.
%esolutividade, portanto, engloba os conceitos de efetividade e satisfa7o. $xistem outros
aspectos importantes a serem considerados na resolutividade e que tamb5m s7o componentes
da avalia7o do uso do servio. 9essa forma, al5m do acesso ao servio ou D inicia7o, torna-
se importante avaliar tamb5m a continua7o ou o acompan1amento "K,#E=:, ()../.
% eqRidade em sa1de 5 entendida como a supera7o de desigualdades que, em
determinado contexto 1ist2rico e social, s7o evitveis e consideradas in!ustas, implicando que
necessidades diferenciadas da popula7o se!am atendidas por meio de aes governamentais
tamb5m diferenciadas "j&@T$&$,9,())F/. :ub!acente a este conceito est o entendimento
de que as desigualdades sociais entre as pessoas n7o s7o dadas fnaturalmenteg, sen7o criadas
pelo processo 1ist2rico e pelo modo de produ7o e organi6a7o das sociedades "K&,<X, ().F,
0@:@:, TFFF/.
, possibilidade de interven7o no processo de adoecimento contribui para a
constitui7o da id5ia de sade como um direito alcanvel pelo progresso 1umano, portanto
para a afirma7o do direito D sade "3$%-@0U<$%, ())N/. , id5ia de eqidade concebe a
sade como um valor positivo, considerando o direito D sade como direito social, construdo
ao longo da 1ist2ria 1umana.
150
$xistem duas abordagens para se aferir a iniqidade em sade. , primeira, relativa aos
padres de sade de diferentes grupos populacionais, aproxima-se da id5ia de qualidade de
vida e 5 passvel de ser medida por t5cnicas epidemiol2gicas de elabora7o e compara7o dos
perfis de mortalidade e morbidade. , segunda refere-se ao acesso desigual de segmentos da
popula7o aos recursos tecnol2gicos de cura e preven7o de doenas "0@:@: - 0;K-$= 9$
@0A$:T@U,PQ= $# :$%A@P=: $ :@:T$#,: 9$ :,;9$, TFFF/.
9iante dessa breve revis7o, conclui-se que existem muitas incerte6as e imprecises
nos camin1os delineados. = indicador de custo, de todos o mais preciso conceitualmente, 5
difcil de ser obtido em estudos na rea da sade, particularmente pela dificuldade que se tem
em dar um valor monetrio para variaes nos estados de sade "K=0T,09%@=E=<-=:,
et al., ())?/. =s demais, ainda que conceitualmente bem delineados, dificilmente tamb5m
poderiam c1egar D operacionalidade exigida em um processo de investiga7o cientfica
"K,#E=:, ()../. 9adas essas consideraes e dificuldades de se trabal1ar com custos,
optou-se por trabal1ar com o conceito de eficcia, pois contempla o ob!etivo do atual trabal1o
no sentido de buscar Laferir efeito, ou o benefcio, obtido com o servioL. ,ssim,
procuraremos obter e propor indicadores que se aproximam desses conceitos te2ricos,
ob!etivando avaliar a eficcia das aes.
0essa etapa investigaremos se o pro!eto conseguiu trabal1ar com o conceito de
3fic-cia* procurando responder Ds seguintes questesC = pro!eto de interven7o trouxe
resultados positivosH ,umentou a eficcia das diversas aesH Kausou impacto no modelo de
aten7oH Suais os indicadores que o demonstramH 3uscou tornar mais equ8nime a redeH
151
0este t2pico do trabal1o iremos operar com indicadores quantitativos clssicos. @sso
decorre do fato de se ter conseguido uma maior precis7o no monitoramento e avalia7o
desses pro!etos pelo investimento na constru7o do sistema de informa7o. $xiste maior
rique6a de dados, o que possibilitou maior aprofundamento na anlise e em detal1es na
implanta7o dos pro!etos.
Konsiderando ainda que a maior eficcia das aes aliada D mel1oria do acesso podem
tamb5m indicar uma mel1or eqidade em sade, tamb5m incluiremos indicadores de eqidade
no estudo.
Para avaliar efic-cia trabal"aremos com indicadores deE
- #orbidade ambulatorial
-,tendimento aos casos agudos na pediatria
-Kompara7o do atendimento dos casos agudos na pediatria nas unidades
com e sem acol1imento
-9istribui7o de atendimentos reali6ados pela equipe do ,col1imento
-#orbidade ambulatorial na ginecologia e obstetrcia
-Kobertura Aacinal
-$volu7o das doenas imunoprevinveis
-#orbidade &ospitalar
-$volu7o das internaes em 3elo &ori6onte
-@nterna7o de menores de T. dias por local de resid4ncia
-@nterna7o de crianas com idade entre T. dias e ( ano por local de
resid4ncia
152
-,compan1amento de grupos de risco ou prioritrios
-Aisitas aos %0 do programa de Aigil8ncia D #ortalidade @nfantil
-,compan1amento dos menores de ( ano do programa de Aigil8ncia D #ortalidade
@nfantil na rede
-9esnutridos
-Ereval4ncia da desnutri7o
-Kapta7o dos desnutridos
-,compan1amento dos desnutridos do programa
-#udana do grau nutricional entre desnutridos acompan1ados
-#orbidade ambulatorial, 1ospitalar e mortalidade por desnutri7o no
municpio
-$volu7o do percentual de aleitamento na rede bsica
-,compan1amento das Uestantes
-$volu7o da #ortalidade @nfantil em 3elo &ori6onte
-#ortalidade 0eonatal
-#ortalidade E2s-0eonatal
-Para avaliar eqRidadeE
-$volu7o da #ortalidade @nfantil por 9istritos e o estudo das @rec"as
Aedut.veis
-, #ortalidade @nfantil em 3elo &ori6onte por rea de abrang4ncia dos
centro de sade, ())*G())N
153
*.3.3 Os indicadores de "ortalidade e "orbidade
=s indicadores procuram apreender a realidade coletiva, atrav5s de medidas que
estabeleam comparaes, utili6ando-se de freq4ncias num5ricas. ,s medidas mais clssicas
s7o as de morbidade e mortalidade. , morbidade refere-se D ocorr4ncia de doenas, enquanto
a mortalidade descreve a ocorr4ncia de 2bitos em uma determinada popula7o. ,s medidas de
morbidade e mortalidade de uma popula7o podem ser consideradas indicadores indiretos e
parciais na constru7o de um diagn2stico de sade, uma ve6 que mensuram as etapas finais do
processo sadeGdoena. =s indicadores de morbimortalidade s7o construdos com base em
dados obtidos por estruturas organi6adas de atividade contnua, os denominados sistemas "ou
subsistemas/ de informa7o em sade. Eara mensura7o e registros da tend4ncia de alguns
problemas especficos t4m sido utili6ados os inqu5ritos peri2dicos de sade "3,%%$T= >
K,%#=, ())V+ ,-#$@9, > %=<S<,'%=-, ())T/.
*.3.3.1 Mortalidade
=s indicadores de mortalidade embora se!am os mais usados em :ade Eblica, na
prtica sofrem de distores relacionadas D qualidade dos servios de registros de dados vitais
e ao sub-registro principalmente em municpios do interior do nordeste e norte do 3rasil.
9entre os indicadores, a mortalidade infantil 5 considerado um ra6ovel indicador de
desigualdades regionais, revelando os desnveis de sade que se acentuam com o grau de
rique6a ou pobre6a das regies estudadas ",-#$@9, > %=<S<,'%=-, ())T/. 3arreto e
Karmo "())V/ apontam as tend4ncias declinantes da mortalidade infantil em vrias
sociedades, dissociadas de mudanas de indicadores sociais e econImicos.
=utra dificuldade com este indicador refere-se D dificuldade na contagem dos 2bitos
de menores de ( "um/ ano e do nmero de nascidos vivos. $m vrios locais do 3rasil, as
estatsticas t4m sido fal1as pela n7o-notifica7o do 2bito e pelo sub-registro dos nascimentos.
154
0este sentido a implanta7o do :istema 0acional de 0ascidos ":@0,:K/, em ())T, veio
mel1orar muito a qualidade dos registros. 0as grandes cidades, como 3elo &ori6onte, o sub-
registro de 2bitos tem sido muito menor, permitindo a mel1ora dos dados e a obten7o de
indicadores mais confiveis.
*.3.3.2 Morbidade
9o ponto de vista do que 5 ideal os inqu5ritos epidemiol2gicos seriam a forma mais
adequada de se reali6ar o estudo de morbidade em uma dada popula7o, por serem efetuados
em uma amostra representativa ou no todo de uma determinada popula7o, definida no tempo
e no espao. & vrios inqu5ritos de representa7o nacional, como os inqu5ritos sobre
preval4ncia do diabetes em ())T e os dois inqu5ritos nacionais do @3U$ sobre nutri7o,
reali6ados respectivamente em ()?*G()?V e ().) "@0:T@T<T= 0,K@=0,- 9$
,-@#$0T,PQ= $ 0<T%@PQ= - @0,0, ())F/. $ntretanto, as dificuldades operacionais
s7o inmeras, tornando-os instrumentos n7o rotineiros na avalia7o do processo de
sadeGdoena da popula7o. 0a prtica utili6am-se registros 1ospitalares e ambulatoriais
enquanto medidas indiretas desta realidade a pesquisar ",-#$@9, > %=<S<,'%=-,
())T/.
*.3.3.2.1 Morbidade a"bulatorial
, morbidade ambulatorial refere-se D popula7o atendida nos servios ambulatoriais,
isto 5, aquela popula7o que conseguiu c1egar aos servios e ser atendida. ,ntes, por5m, da
Lentrada no servioL ! ocorrem restries em fun7o da percep7o ou n7o do evento LdoenaL
pelo indivduo. Suando percebido enquanto necessidade, pode-se procurar o servio de sade
ou outra modalidade de atendimento. ,o procurar o servio as barreiras da LacessibilidadeL
podem limitar ou n7o a sua entrada. = perfil da morbidade atendida ser condicionado
tamb5m pela oferta de servios nas unidades estudadas.
155
$xistem inmeras dificuldades no que se refere ao sistema de registro, com respeito D
exist4ncia dos dados - coleta e organi6a7o, processamento, consolida7o e transmiss7o.
,ssim, este tipo de medida tem limitaes no con1ecimento do perfil de morbidade da
popula7o como um todo, mas torna-se muito til enquanto medida indireta, principalmente
quando monitorada enquanto s5rie 1ist2rica, avaliando possveis mudanas de perfil, al5m de
ser indicadora da realidade daquele"s/ servio"s/ "K,%A,-&=, ())?/.
*.3.3.2.2 Morbidade 3ospitalar
, morbidade 1ospitalar refere-se D freq4ncia dos eventos m2rbidos que necessitam
de maiores cuidados e que dependem, portanto, de assist4ncia em regime de interna7o. ,s
informaes referem-se ao evento interna7o e n7o a indivduos, o que impede a constru7o
de taxas e, em conseq4ncia, a anlise de risco.
0o 3rasil, o :istema de @nforma7o &ospitalar do :<: ":@&-:<:/ constitui um
grande sistema nacional que rene as informaes de toda a rede :<:, sendo os dados
coletados a partir da ,utori6a7o de @nterna7o &ospitalar ",@&/. = fato de a ,@& ser um
instrumento de pagamento, su!eito, portanto, a distores, como mecanismos de fraudes e
superfaturamento, falta de treinamento padroni6ado para classifica7o de doenas, pode
acarretar erros de valida7o+ al5m das variaes do perfil tecnol2gico da rede assistencial que
tende a minimi6ar a freq4ncia de determinadas patologias "#$09$:, ())N+
A,:K=0K$-=:, ())./.
$m que pese a possibilidade de distores pela racionalidade contbil do :@&G:<: e a
necessidade de mel1orar a qualidade dos dados, recon1ece-se o :@&G:<: como fonte
importante de informaes sobre morbidade 1ospitalar no pas e sua utili6a7o sistemtica
156
pode servir de estmulo D mel1oria qualitativa e quantitativa dos seus dados "E=::,:, ().)+
3,%%$T= > K,%#=, ())V+ #$09$:, ())N+ A,:K=0K$-=:, ())./.
,s estatsticas de que dispomos est7o ainda longe de ser as ideais, cabendo aos
profissionais do campo da sade trabal1ar com elas, con1ecer suas limitaes e saber
interpret-las. :omente assim, sabendo onde est7o os seus erros e qual sua medida, ser
possvel corrigi-los, mel1orando-as em nvel quantitativo e qualitativo "-,<%$0T@, et al.
().?+ A,:K=0K$-=:, ())./.
*.3.' O perfil da "orbidade a"bulatorial na pediatria
*.3.'.1 # "etodoloia e"preada
Aisando obter informaes sobre o perfil da clientela, a proced4ncia, procedimentos
reali6ados, distribudos por sexo e faixa etria e desagregados por unidade, a :#:,G3&
aplicou bianualmente a pesquisa de #orbidade ,mbulatorial "(#(/. <tili6aremos os anos de
())* e ())N, possibilitando estabelecer uma s5rie 1ist2rica do perfil de atendimento
ambulatorial no perodo ":#:,G3&, ())* e ())N/.
=s dados foram coletados durante uma semana de cada trimestre "maro, !un1o,
setembro e de6embro/, perfa6endo um total de quatro semanas em cada ano. ,p2s inmeros
estudos, concluiu-se que esta amostragem seria suficiente para representar o perfil da rede,
pois al5m de ampla, contemplaria a sa6onalidade dos atendimentos, bem como possveis
perdas por f5rias, licenas, greves, etc. =s registros referem-se aos atendimentos m5dicos no
perodo, anotando-se dados de identifica7o do usurio, al5m do diagn2stico e procedimentos
reali6ados. Woram (FN.M?? registros em ())* e (VN.VV) registros em ())N. Woram consultados
o relat2rio elaborado pelo :istema de @nforma7o da :#:,G3& sobre a pesquisa em ())* e
os dados disponveis em tabelas de ())N.
157
, procura das unidades por faixa etria se manteve estvel no perodo de ())* a ())N,
observando-se maior demanda pelos servios entre a popula7o produtiva de TF-*) anos, "MN -
M._/, seguida pelas crianas at5 (* anos "cerca de MN_/. $ntre as crianas, a maior procura
foi dos menores de * anos "TM a T*_/. =s atendimentos D popula7o acima de VF anos
situaram-se entre (? a TF_ "@#6. 1'1.
, maior procura das unidades ocorreu em maior nmero por pessoas do sexo feminino
- NM a N*,V_ dos atendimentos reali6ados - ndices estes que se mantiveram estveis.
@#6E># 1' - Morbidade a"bulatorial por fai2a et&riaA seundo pes?uisa de
Morbidade #"bulatorialA 177' e 177-A 6elo 3ori)onteA Minas Gerais.
%ai2a Et&ria 177' F 177- F
k (ano ((,* ((,*
( - * anos ((,N (M,M
V - ) anos ?,T .,M
(F - (* anos V,) V,M
(V - () anos N,( V,?
TF - *) anos M.,V MV,)
VF e mais (N,) (.,?
@gn T,M (,M
WonteC ":#:,G3& ())* e ())N/. %elat2rio de #orbidade ,mbulatorial atendida na rede gerenciada pela :#:,G
3& "(#(/. :istema de @nforma7oG9$E-,%
*.3.'.2 #tendi"ento dos casos audos na pediatria
, morbidade ambulatorial na pediatria mostrou algumas variaes ao longo do
perodo. =bservou-se o predomnio da atividade de Lsuperviso 0 sa1de da criana"* ou se!a,
o controle do crescimento e desenvolvimento e atividades de puericultura, das quais .F_
foram reali6adas em crianas menores de ( ano. $ste perfil se manteve em ())N, quando era
158
esperado que 1ouvesse um declnio, ! que com a implanta7o do protocolo do Ero!eto Aida,
esta atividade passou a ser intercalada com as enfermeiras ":#:,G3&, ())Vf/. =bservou-se o
crescimento de diagn2sticos considerados de atendimento de casos mais agudos,
principalmente doenas respirat2rias leves e moderadas, otites e asma.
$m ())N, foi implantado o pro!eto de atendimento Ds doenas respirat2rias, com
capacita7o da rede, maior 4nfase no diagn2stico e capta7o das crianas, o que pode explicar
a altera7o. =s demais diagn2sticos se mantiveram. =bservou-se tamb5m redu7o dos
diagn2sticos ignorados, o que mostrou mel1ora da qualidade da assist4ncia "@#6. 1*/.
@#6E># 1* - Morbidade a"bulatorial na pediatriaA seundo pes?uisa de Morbidade
#"bulatorialA 177' e 177-A 6elo 3ori)onteA Minas Gerais.
<ian4stico 177' F 177- F
:upervis7o D sade da criana (?,M (),V
@nfec7o respirat2ria leve (V,M (N,*
Earasitoses intestinais (F,V ),)
@nfec7o respirat2ria moderada ?,) (F,M
=tite m5dia "aguda e crInica/ *,* N,F
9esnutri7oG9efici4ncia nutricional M,? M,M
@nfeces da pele M,* M,?
9iarr5ia T,M T,*
,sma F,) *,(
=utros 9iagn2sticos T?,N T(,.
@gnorados N,? T,N
=bs.C refere-se a atendimentos at5 (* anos.
= instrumento de #orbidade ,mbulatorial "(#(/ permitiu comparar tamb5m a
evolu7o do ingresso dos pacientes agudos nos Kentros de :ade. Woram selecionados mais
de (FF "cem/ diagn2sticos, segundo a Klassifica7o @nternacional de 9oenas "K@9/
considerados de patologias agudas na inf8ncia, tais comoC asma, bronquite aguda, infec7o
159
das vias a5reas superiores, otite m5dia, diarr5ia, estomatite, sinusite, colite, enterite,
gastroenterite, amigdalite aguda, nasofaringite, dentre outras. , escol1a destes diagn2sticos
serviu como um marcador, pelo qual seria avaliada a capacidade do centro de sade de
entender a prioridade de atendimento destes casos, ampliando o acesso e a capacidade de
resposta. 9e posse destes diagn2sticos, comparou-se a propor7o de diagn2sticos de
patologias agudas em crianas, entre ())* e ())N. , op7o foi por reali6ar o estudo em
crianas, tendo em vista o maior investimento institucional nesta rea, ! que a grande maioria
das experi4ncias de implanta7o do acol1imento ocorreu nesta clnica. $ste estudo permitiu
aumentar a capacidade de discriminar e monitorar esta mudana.
, @#6. 1- mostra uma porcentagem de atendimentos de casos agudos de *),?V_ no
municpio, em ())*, passando para V?,*V_ em ())N. Eortanto, 1ouve um aumento real na
entrada de crianas com diagn2sticos considerados agudos. $sse aumento processou-se de
forma global entre os diversos distritos, sendo mais intenso na 0oroeste e =este, onde de fato
o acol1imento foi implantado em diversos centros de sade, com apoio e investimento da
dire7o do distrito. $m Aenda 0ova, o percentual ! era muito alto em ())*, N(,)T_ e 1ouve
ligeiro decr5scimo para V),M._, em ())N, permanecendo, por5m, acima da m5dia do
municpio. = que pode ser explicado pela car4ncia de recursos m5dicos no referido distrito.
$sta situa7o o colocava, desde o incio, num processo de trabal1o que ! envolvia a equipe,
LselecionandoL para o atendimento m5dico os casos mais agudos, com o ob!etivo de
Lracionali6arL o trabal1o m5dico.
@#6E># 1- - <istribuio de atendi"entos pedi&tricos seundo $I<Ns audos por
<istrito .anit&rioA seundo pes?uisa de Morbidade #"bulatorialA 177' e 177-A 6elo
3ori)onteA Minas Gerais.
160
<istrito
.anit&rio
@otal de atendi"entos
(ediatria
@otal de $I< #udos #udos F
177' 177- 177' 177- 177' 177-
3arreiro M.?MT *.)V( (.V?N T.N)M *T,TM V*,M)
Kentro-:ul M.(*F M..VM (.V)T T.T(. VF,? V?,V?
-este V.*.T ..*T? T..V) V.FM? VT,(V V),??
0orte V.(VM N.FF. T.*)N M.TVT *.,** V*,(M
0ordeste V.VM) V.MNN T..T( T.)*T VF,)M V*,.M
0oroeste M.(V( V.FFF (.*FM M.FV. **,VM N(,(N
=este M.*TF V.N)* (.VTN M.**T **,NT NF,*V
Eampul1a (.NMV T.T.V NNF (.(?. *.,MV V(,VV
Aenda 0ova M.)NF M.N.M T.*VT T.(.? N(,)T V),M.
@O@#> M*.)*M *V.TN? (?.M.V TN.FF? *),?V V?,*V
*.3.'.3 $o"parao do atendi"ento dos casos audos na pediatria nas unidades co" e
se" acol,i"ento
Aisando investigar esta mudana com mais detal1es, foi feita outra anlise, na qual
foram utili6ados os dados do (#(, comparando-se cinco Kentros de :ade que implantaram o
acol1imento, em ())V, com cinco outros que n7o o implantaram. Woi avaliado o perfil de
entrada antes da implanta7o do acol1imento, em ())*, para que se pudesse verificar se a
introdu7o deste dispositivo modificou a porta de entrada destes locais em ())N.
=s Kentros de :ade selecionados foram :7o Bos5 =perrio, Taquaril e ,lto Aera
Kru6 "9: -este/, Tia ,m8ncia "9: Kentro :ul/, Aale do Batob "9: 3arreiro/. $stes 1aviam
implantado o acol1imento at5 o primeiro semestre de ())V. =s Kentros de :ade que n7o
161
mudaram seu processo de trabal1o foram Tnel do @birit5 "9: 3arreiro/, :7o Krist2v7o "9:
0ordeste/, Ailas %eunidas e 3airro Uoi8nia "9: 0ordeste/, #inas Kaixa "9: Aenda 0ova/.
= atendimento em pediatria aos pacientes agudos nos Kentros de :ade com
acol1imento ampliou-se, em m5dia, *V_, em ())*, para V._ em ())N, seguindo a m5dia do
municpio descrita na @#6. 1-. 0o Kentro de :ade Tia ,m8ncia, observou-se o mesmo
fenImeno do 9: Aenda 0ova, com discreta redu7o de ())* para ())N, o que se pode
explicar tamb5m pela din8mica interna da equipe, que ! atuava de forma mais integrada,
direcionando para o atendimento m5dico casos mais agudos. 0os Kentros de :ade sem
acol1imento 1ouve redu7o de *V_, em ())*, para *T_ em ())N, conforme descrito na
@#6. 1C.
, redu7o ocorreu em todos os Kentros de :ade, mas estes locais ficaram muito
abaixo da m5dia de atendimento de agudos da rede municipal. $ssa mudana explica-se pelo
fato de os Kentros de :ade com acol1imento terem introdu6ido uma nova din8mica no
trabal1o em sade. ,ssim, os casos agudos, os de maior risco, foram priori6ados pela
unidade. 0os demais Kentros de :ade onde de fato n7o ocorreu a mudana do processo de
trabal1o, permanecendo agendas m5dicas menos flexveis, a entrada ainda era definida pela
ordem de c1egada do usurio, priori6ando-se os atendimentos programados.
@#6E># 1C - $o"parao dos atendi"entos reali)ados na pediatriaA entre os $entros
de .aBde co" e se" #col,i"entoA seundo $I<Ns de doenas audas e pes?uisa de
Morbidade #"bulatorialA 177' e 177-A 6elo 3ori)onteA Minas Gerais.
$entro de .aBde
co" #col,i"ento
$I<N. #udos
F
$entro de .aBde
se" #col,i"ento
$I<N. #udos
F
177' 177- 177' 177-
:7o Bos5 =perrio VF,?? VT,)( Tnel do @birit5 M*,(M T*,??
,lto Aera Kru6 M(,*N V.,?F :7o Krist2v7o ?M,M. *N,VV
Tia ,m8ncia N?,*T N*,TM Ailas %eunidas V.,(( V(,*N
Aale do Batob MV,*T VV,M. #inas Kaixa MN,T? *M,N.
162
Taquaril *(,F. V.,FV 3airro Uoi8nia MT,(. M),(N
T=T,- *V,.F V.,TF T=T,- *V,*? *T,(N
WonteC ":#:,G3& ())* e ())N/. %elat2rio de #orbidade ,mbulatorial atendida na rede gerenciada pela :#:,G3& "(#(/.
:istema de @nforma7oG9$E-,%
=3:C ,mostra pesquisadaC ())*C Total de atendimentos- (.NF?, atendimentos em agudos ?MN+ ())NC Total de atendimentos-
T.*F), atendimentos em agudos (.*FT.
*.3.'.' <istribuio de atendi"entos reali)ados pela e?uipe do #col,i"ento
=utro indicador utili6ado foi da distribui7o dos atendimentos reali6ados pela equipe
de acol1imento nos Kentros de :ade. Woram utili6ados como fonte de dados o :istema de
,valia7o de 9esempen1o ":,9$/, atrav5s da boleta do acol1imento, onde diariamente eram
registrados os usurios atendidos e os encamin1amentos reali6ados. Tomou-se como base o
perodo de !aneiro a !ul1o de ())?. Kom esse indicador pretende-se avaliar o grau de
resolutividade da equipe, se a mesma conseguiu dar respostas aos usurios, ou tudo acabou
por ser encamin1ado para outro local tecnol2gico, especialmente em rela7o D consulta
m5dica. 07o existem dados comparativos para se avaliar a evolu7o, mas esta equipe
qualificou a porta de entrada e basicamente substituiu o guic14 que, anteriormente, s2 fa6ia
distribuir as consultas m5dicas por ordem de c1egada. ,cabadas as consultas, encerrava-se a
possibilidade de entrada.
0o perodo avaliado, V(_ dos usurios atendidos foram encamin1ados para consulta
m5dica no pr2prio Kentro de :ade+ a M?_, aproximadamente, foram prestados atendimentos
de enfermagem e a cerca de N_, consultas de enfermagem, o que revela a grande import8ncia
do atendimento da enfermagem na resposta ao usurio. Eara cerca de ._ dos atendimentos
solicitou-se exame laboratorial, *_ foram encamin1ados para grupos na pr2pria unidade
"1ipertens7o diabetes, verminose, amamenta7o, plane!amento familiar etc./ e para marca7o
para especialidades, outros *_ "@#6. 1K/.
$sses dados mostram que praticamente dobrou a capacidade de resposta da equipe.
Eode-se afirmar que no fluxo anterior, a portaria agendaria apenas as consultas m5dicas. =
163
restante seria submetido a esse fluxo, sem a possibilidade de, sequer, expressar as suas
demandas e assim ter a possibilidade de ser atendido em um nvel tecnol2gico diferente das
consultas. Eortanto, o novo fluxo abriu novas perspectivas de respostas para os usurios, al5m
de ampliar a interven7o multiprofissional, alargando os campos de compet4ncia,
possibilitando na prtica que outros profissionais "auxiliares de enfermagem e enfermeiros/ se
responsabili6assem diretamente pela resposta ao usurio, alterando o fluxo antes
exclusivamente direcionado ao m5dico.
@#6E># 1K - <istribuio de atendi"entos reali)ados pelo #col,i"entoA por tipo de
enca"in,a"entoA janeiro a jul,o de 177C
@ipo de Enca"in,a"ento +B"ero de procedi"entos F
Konsulta #5dica (?V.*?? V(,**
Konsulta $nfermeiro T(.?VV
N,M?
Urupo (M.F(T M,.(
@nterna7o (MN F,FM
$xames complementares T..V.N
.,M.
$specialidades (T.)(V
M,?.
,tendimento $nfermagem (T?.N?F M?,*T
<rg4ncia *.TT) (,T*
=utros (..*.M V,*T
Total ,tendimento M*(.(T)
(FF,FF
WonteC ":#:,G3& ())N-())./. %elat2rios do :istema de ,valia7o de 9esempen1o. :istema de
@nforma7oG9epartamento de Elane!amento e %egula7o.
*.3.* (erfil da "orbidade a"bulatorial e" inecoloia e obstetrcia
, morbidade ambulatorial na ginecologia e obstetrcia mostrou pequenas variaes no
perodo. =bserva-se que a maior causa de atendimento foi pr5-natal e ocorreu amplia7o de
atendimento em ?,)_ de ())* para ())N. =correu ainda aumento importante no plane!amento
familiar "VM,*_/, passando de ?,M_, em ())*, para ((,T_ em ())N. $stas aes
representavam 4nfases do Ero!eto Aida. =s demais atendimentos ginecol2gicos tamb5m se
164
ampliaram em ())N. $xemplos importantes s7o os atendimentos no exame preventivo de
c8ncer de colo "h M._/ e transtornos p2s-menopausa "hT.,M_/ "@#6. 17/.
@#6E># 17 - <istribuio de atendi"entos e" inecoloia e obstetrcia por <istrito
.anit&rioA seundo pes?uisa de Morbidade #"bulatorialA 177' e 177-A 6elo 3ori)onteA
Minas Gerais.
<ian4stico 177' F 177- F Incre"ento
7'-7-
,ssist4ncia Er5-natal TN,N T.,? ?,)_
9oena @nflamat2ria do Kolo e Aulva (*,( (F,N -T*,._
Elane!amento Wamiliar ?,M ((,T VM,*_
$xame ginecol2gico rotina N,) ?,T *,M_
Transtornos menstruaisG 1emorragia genital N,F ?,M T(,?_
$xame preventivo de c8ncer de colo V,F N,) M.,F_
=utras doenas do trato genital *,N M,? -(),N_
Transtornos menopausaG p2s-menopausa *,N V,) T.,M_
=utros 9iagn2sticos (),M (.,N -M,N_
@gnorados V,N -
WonteC ":#:,G3& ())* e ())N/. %elat2rio de #orbidade ,mbulatorial atendida na rede gerenciada pela :#:,G3& "(#(/.
:istema de @nforma7oG9$E-,%
*.3.- $obertura 8acinal
, avalia7o da cobertura de imuni6a7o entre a popula7o infantil representa um
par8metro importante na investiga7o, ! que constitui a7o de alto impacto e baixo custo e
interfere diretamente na morbimortalidade infantil. $ssa a7o ! era desenvolvida na rede
anteriormente, inclusive com tradi7o de capacita7o e treinamento de profissionais. 0esse
perodo o avano foi no sentido de ampliar para pblicos comoC adolescentes, gestantes e
mul1eres em idade f5rtil, portadores de defici4ncia imunol2gica, al5m de ampliar o calendrio
de imuni6a7o de acordo com a programa7o do #inist5rio da :ade ":#:,G3&, ())Nb/.
165
, atividade de imuni6a7o desenvolvida em todos os (TN "cento e vinte seis/ Kentros
de :ade consistiu na aplica7o das vacinas do calendrio bsico do Erograma 0acional de
@muni6a7o "E0@/ - :abin, 3KU, 9ET, ,nti-:arampo, 9T, al5m do fornecimento de
imunobiol2gicos para (N "de6esseis/ unidades conveniadas. , partir de ())V, foi implantada a
vacina7o 3KU em V "cinco/ maternidades conveniadas de 3elo &ori6onte, sendo o servio
reali6ado por funcionrios da rede municipal.
$m setembro de ())V, a :#:,G3& tornou disponvel a imunoglobulina anti-%1 para
gestantes e pu5rperas %1 "-/ com indica7o "cerca de (F_ das gestantes/, visando D profilaxia
da isoimuni6a7o materna e suas conseq4ncias para o feto. $sta decis7o foi tomada porque
os supervisores 1ospitalares constataram que, apesar de remunerado na tabela do :<:, esse
procedimento raramente era reali6ado pelos 1ospitais conveniados, acarretando s5rios riscos
para as mul1eres %& "-/. ,t5 novembro de ())N foram aplicadas MTFF doses da
imunoglobulina, em () 1ospitais da rede pblica e privada conveniadaGcontratada. = ob!etivo
desta a7o foi o combate D doena 1emoltica do %0 ":#:,G3&, ())Nb/.
$m ())N, introdu6iu-se nova vacina no calendrio com a implanta7o nacional da
trplice viral "sarampo, rub5ola e caxumba/. Kom isto gan1ou impulso o controle da rub5ola
cong4nita. Erocedeu-se D vacina7o indiscriminada da popula7o de ( a (( anos, em todas as
escolas pblicas e privadas de 3&, sendo imuni6adas .F_ das crianas. :eguiu-se a
vacina7o de mul1eres em idade f5rtil "(* a *) anos/ ":#:,G3&, ())Nb/.
0o perodo foi tamb5m implantado o Kentro de %efer4ncia de @munobiol2gicos
$speciais "K%@$/, visando ao atendimento de pessoas imunodeprimidas "pessoas com ,@9:,
pacientes em tratamento quimioterpico, pacientes ur4micos em dilise ou n7o, transplantados
sob terapia imunosupressora e outros/, cu!o risco de complicaes infecciosas muitas ve6es 5
maior que o decorrente da doena primria ":#:,G3&, ())Nb/.
166
, cobertura vacinal em menores de um ano seguiu a tend4ncia nacional de amplia7o
de cobertura. , @#6. 2J mostra que todas atingiram nveis adequados, algumas ve6es at5
extrapolando o esperado "(FF_/, em fun7o de 1aver atraido crianas de outros municpios
vi6in1os e principalmente porque na maioria das ve6es, foram usados dados de estimativa da
popula7o menor de ( ano, podendo levar a erros. , 9ET caiu no ltimo ano "())N/,
atingindo .V_, em fun7o de desabastecimento nacional. , cobertura em menores de * anos
tamb5m foi adequada, atingindo em torno de (FF_ ":#:,G3&, ()))a/.
@#6E># 2J - $obertura vacinal e" "enores de 1 ano no "unicpio de 6elo 3ori)onteA
1772 a 177C
8acinas 1772 1773 177' 177* 177- 177C
<oses
$oberturaF
<oses
$obertura F
<oses
$obertura F
<oses
$obertura F
<oses
$obertura F
<oses
$obertura F
.abi" M.).) (FN *N.V. (TN *MV.M ((? M.*?) (FT MV.?V )V *MFM? ((M
#nti-
sara"po
*MMVV ((. M)TN) (FN *(()M ((F M*.(T )T MV*.T )* VT?M. (M.
<(@ M.T.* (F* *F).F ((F *M(TF ((V MN)VV ). MTM)* .V M??TF ))
6$GE V((F) (M) VVT*? (*) V((TV (M? *NNNN (T* *?FFV (T* *.T*M (TN
(opulao
esti"ada EE
MN...M M?.(V) M?.*F( M?.NNT M?.)T* M..(.)
WonteC ":#:,G3&, ()))a/. %elat2rio Koordena7o t5cnica de imuni6a7o. :ervio de ,tividades ,ssistenciaisG
9epartamento de ,es de :ade.
=bsC 9ET "9ifteria T5tano e Eertussis/+ e 3KU- " 3acilo de Kalmette-Uuerin/
ee Eopula7o estimadaC ())T a ())V "pro!e7o censo de ())(/, ())N e ())? "censo de ())N/
*.3.-.1 Evoluo da doenas i"unoprevinveis
$m conseq4ncia da boa cobertura vacinal ocorreu redu7o das doenas
imunoprevinveis, como difteria, coqueluc1e, caxumba e rub5ola. ,s vacinas contra as duas
doenas ltimas foram introdu6idas na rede em ())?. 07o 5 reali6ada a investiga7o
epidemiol2gica sistemtica dos casos de coqueluc1e, caxumba e rub5ola, assim os casos
correspondem Dqueles notificados. $m conseq4ncia da introdu7o da trplice viral "sarampo,
rub5ola e caxumba/, em ())N, ocorreu o declnio dessas doenas, exceto o sarampo que
167
voltou a crescer, resultando em epidemia em ())?, em decorr4ncia do desabastecimento
nacional da vacina "@#6. 21/.
@#6E># 21 - Evoluo das doenas i"unoprevinveisA seundo dados de notificao L
8iilMncia Epide"iol4icaA 6elo 3ori)onteA 1773 a 177C
#G!#8O. 1773 177' 177* 177- 177C
<ifteria ) . F * *
@Itano
#cidental
) . F . M
$o?ueluc,e (MN (T? T(? MN ?F
$a2u"ba (..TV (.NT. (.F.. (.NTV MF.
!ubIola M.*FN MV? *?* *T? T(*
.. !ubIola
$onDnita
F F F ( (
.ara"po N. T? (? * (F.ee
(%# E V T ? * (
3epatite 6EEE - - )? .? (F?
WonteC ":#:,G3&, ()))a/. %elat2rio Koordena7o t5cnica de imuni6a7o. 9epartamento de ,es de :adeG :@0,0G 0$E@.
eEaralisia Wlcida ,guda.
ee 9esabastecimento 0acional da vacina anti-sarampo em ())?. eeeWoi implantada em menores de ( ano em ()). .
, import8ncia da imuni6a7o adequada consiste na redu7o da morbidade das doenas
imunoprevinveis e dos 2bitos por causas evitveis, al5m da redu7o da mortalidade
decorrente da Lfragili6a7oL por outras causas ao agir sobre a preven7o de infeces que
provocam a deple7o org8nica e desnutri7o "&,%TR, et al. ())?/.
*.3.C Evoluo das interna=es e" 6elo 3ori)onte
Woram avaliados os relat2rios da :#:,G3&, pesquisa da Wunda7o Bo7o Ein1eiro e
outros estudos reali6ados sobre a evolu7o da morbidade 1ospitalar em 3elo &ori6onte.
0o perodo de ())M a ())N, ocorreu uma redu7o das internaes em 3elo &ori6onte.
$mbora esta tend4ncia de declnio ten1a sido verificada nacionalmente, devido Ds medidas de
controle da assist4ncia 1ospitalar implantadas pelo #inist5rio da :ade em ())V - portaria do
Uabinete do #inistro U#GT?T "3%,:@-, ())V/, que redu6iu de (F_ para ._ o percentual
168
mximo da popula7o a ser internada, em 3elo &ori6onte esta redu7o ocorreu anteriormente
D portaria, caindo de ).,* "())M/ para ?T,. "())N/ internaes por (FFF 1abitantesGano. $ssa
queda foi maior que a m5dia nacional, que redu6iu de )?,* "())M/ para ?),? "())N/
internaes por (FFF 1abitantesGano "A,:K=0K$-=:, ()).+ W<09,PQ= B=Q=
E@0&$@%= - WBE, ())./.
# @#6. 22A ao mostrar a evolu7o do nmero de 1ospitais e de internaes no
perodo, revela que ocorreu tamb5m redu7o dos 1ospitais conveniados, o que se deve em
parte D atua7o do Kontrole e ,valia7o no controle de fraudes e descredenciamento de
alguns 1ospitais que n7o apresentavam condies de funcionamento.
@#6E># 22 - +B"ero de ,ospitais e total de interna=es reali)adas pelo .;. e" 6elo
3ori)onteA 1773 a 177-.
#+O
+ <E 3O.(I@#I.
@O@#> <E I+@E!+#OPE.
())M NF MF).TMT
())* NF T.*.?.V
())V V. T*..?N)
())N V* TV(.V(F
WonteC Wunda7o Bo7o Ein1eiro "())./
$studo da Wunda7o Bo7o Ein1eiro "())./, comparando a proced4ncia das internaes
ocorridas em 3elo &ori6onte no perodo de !ul1o a de6embro de ())M com igual perodo de
())N, demonstrou que a cidade funciona como um p2lo na assist4ncia 1ospitalar. $ntre as
internaes ocorridas no perodo, *F_ eram de pacientes residentes em outros municpios e,
em geral, elas estavam associadas D necessidade de servios especiali6ados eGou de maior
complexidade tecnol2gica. 3elo &ori6onte funciona ent7o como refer4ncia para o $stado
"@#6. 23/.
169

@#6E># 23 - Interna=es por local de residDncia do paciente .;. - 6elo 3ori)onteA
jul,o a de)e"bro de 1773 e 177-.
!esidDncia do paciente 1773 /jul5de)1 177- /jul5de)1
Interna=es F Interna=es F
6elo 3ori)onte (F(..*F N*,* ?V.))) NF,(
<!. - Metropolitana MF.*T. (),T T).MVV TM,T
Outras <!. (V.MN) ),? ((.V)( ),T
Outros Estados NF) F,* V(F F,*
.e" reistro do endereo ).))F N,M ..)N) ?,(
@otal (V..TMN (FF (TN.*T* (FF
WonteC Wunda7o Bo7o Ein1eiro "())./, Aasconcelos "())./
Komparando as internaes por faixa etria, observa-se redu7o em todas as faixas
etrias "-(.,?_/, inclusive em menores de (* anos, no perodo de ())M-())N "@#6. 2'1.
170
@#6E># 2' - Evoluo das interna=es por fai2a et&riaA e" 6elo 3ori)onteA 1773 -
177-.
())M ())* ())V ())N )M-)N _
#enor ( ano T..FN. TV.(MF T(.)N( T(.MNN - TM,)
( a * anos TM.F.* TF.TMV (..TN* ().VFV -(V,V
V a ) anos (F.T)M ).V?? ..T.V ..M?F -(.,?
(F a (* anos ?.)T* ?.T(( N.TFN N.MNT -(),?
(V a () anos (?.*(V (?.*TM (?.T?M (..(MM *,(
TF a T) anos NF.*TM VN.)FM V(..VV VF..V) -(V,.
MF a M) anos *?.*)V *V.(VN M..?MT M?.N.. -TF,N
*F a *) anos M(.?() T).T?F T*.M(( T*.??T -T(,)
VF a V) anos T..)FF TV.M** TF.VM. TF..)T -T?,?
NF a N) anos TN.NNN T*.M*? TF.(V? T(.FT( -T(,T
?F a ?) anos (..*)F (N.V.T (*.V)) (*...M -(),V
.F e mais anos ..?TM ?.NF( N.VVF ?.N*. -(T,M
@dade ignorada MT N M. (( -NV,N
T=T,- MF).TMT T.*.?.V T*..?N) TV(.V(F -(.,?
WonteC Aasconcelos "())./, clculos de diferenciais revistos
*.3.C.1 Internao de "enores de 2K dias por local de residDncia
, Wunda7o Bo7o Ein1eiro "())./ reali6ou um estudo comparativo sobre as principais
causas de interna7o entre menores de T. dias "perodo neonatal/ residentes em 3elo
&ori6onte, na 9iretoria %egional de :ade "9%:/ #etropolitana e em outras 9%: do $stado
de #inas Uerais. =s dados revelam que, no perodo analisado - !ul.Gde6. de ())M e !ul.Gde6. de
())N, 1ouve redu7o importante "-*F,T_/ na interna7o em menores de T. dias residentes em
3elo &ori6onte, sendo T..VM "())M/ e (.?FN "())N/, permanecendo sem alteraes na 9%:
#etropolitana ?FN "())M/ e ?FM "())N/ - @#6. 2*. &ouve tamb5m redu7o importante nas
demais 9%: do $stado, que pode, no entanto, ter outras causas, tais como fluxo, acesso, ou
mel1oria da qualidade dos servios em regies pr2ximas, invertendo o fluxo para essas
171
regies. , compara7o entre 3elo &ori6onte e 9%: metropolitana estabelece um par8metro
mais adequado na compara7o do perfil de interna7o "WBE, ())./.
, redu7o tanto ocorreu nas causas perinatais "prematuridade, baixo peso, ictercias,
1ip2xia, asfixia, infec7o perodo perinatal e outras/ quanto nas septicemias, anomalias
cong4nitas e pneumonias.
172
@#6E># 2* - $ausas de interna=es e" crianas "enores de 2K dias por local de residDnciaA .;. - 63A jul. a de). de 1773 e 177-.
(rincipais dian4sticos !esidentes <!.-Metropolitana Outras <!. 5MG
1773 177- F reduo 1773 177- F reduo 1773 177- F reduo
,feces EerinataisC
(-Erematuridade eGou baixo peso ?TT *(* *T,? (?N (VF (*,. M) TM *(,F
T-@ctercias perinatais VF* TM( V*,T ((F ?V M(,. TF (F VF,F
M-&ip2xia, asfixia ao nascer *M* (.? VN,) NM (F( -NF,M * ( ?V,F
*-@nfeces perinatais (TV NF VT,F *N T. M),( T ( VF,F
V-9. 1emoltica do feto ou %0 .) NM T),T TF T) -*V,F . M NT,V
N-=utras afeces perinatais T(V TTF -T,M VN ?M -MF,* ) ? TT,T
:epticemia (?( )N *M,) ?V M. *),M M( . ?*,T
,nomalias cong4nitas (MM N) *.,( T( TN -TM,. VF (T ?N,F
Eneumonias (TT *) V),. MN MM .,M (M V N(,V
=utras do trato respirat2rio ** *F ),( ) (N -??,. M T MM,M
9iarr5ias e desidrata7o NV TN NF,F TV (. T.,F * F (FF,F
#eningite ? ( .V,? F * -*FF,F ( T -(FF,F
=bstru7o intestinal sem 15rnia . (* -?V,F * . -(FF,F ) T ??,.
&5rnias abdominais ? (F -*T,) T M -VF,F ( F (FF,F
:filis cong4nita (F ) (F,F * ? -?V,F F T -TFF,F
,cidentesGviol4ncia (( M) -TV*,V M TM -NNN,? ( (N -(VFF,F
Todos os outros (.N (?. *,M VN ?( -TN,. MF (. *F,F
Total T..VM (.?FN *F,T ?FN ?FM F,* TTV ((T VF,T
WonteC Wunda7o Bo7o Ein1eiro "())./
173
*.3.C.2 Internao de crianas co" idade entre 2K dias e 1 ano por local de residDncia
= mesmo estudo analisa as internaes ocorridas em crianas com idade entre T. dias e (
ano "perodo p2s-neonatal/, comparando a evolu7o entre os residentes em 3elo &ori6onte e
aqueles residentes na 9iretoria %egional de :ade "9%:/ #etropolitana e outras 9iretorias
%egionais de :ade do $stado. &ouve redu7o de *(_ na interna7o dos residentes em 3elo
&ori6onte, sendo N.*FT internaes em ())M e M.?.) em ())N. 0a 9%: #etropolitana ocorreram
T.F.) internaes em ())M e (.)MN em ())N. , redu7o foi de menos de ._, permanecendo muito
semel1ante. 9a mesma forma que em menores de T. dias, tamb5m 1ouve redu7o importante nas
demais 9%: do $stado. Eodem 1aver outras causas nessa redu7o, tais como fluxo, acesso,
mel1oria da qualidade dos servios em regies pr2ximas, provocando a invers7o do fluxo "WBE,
())./.
,s principais causas de interna7o de crianas maiores de T. dias e menores de ( ano foramC
pneumonias e diarr5ias, seguidas de septicemia, bronquiteGasma e desnutri7o. $ntre os residentes
no municpio, 1ouve uma acentuada diminui7o das internaes em 3elo &ori6onte por pneumonias
"- M*,._/, diarr5ia "-N*,V_/, septicemia "-NT,T_/, bronquiteGasma "-T),T_/ e desnutri7o "-.*,N_/,
quando comparadas Ds internaes de crianas residentes na regi7o metropolitana que, em geral,
tiveram redues menos importantes ou at5 aumento, exceto na desnutri7o, onde tamb5m ocorreu
queda importante, embora menor que em 3elo &ori6onte "-?N,T_/. 0o entanto, os diagn2sticos de
interna7o por diarr5ia, pneumonias e bronquiteGasma ainda foram elevados, correspondendo D NT_
das internaes em 3elo &ori6onte, em ())N, e ?M_ na regi7o metropolitana "@#6. 2-/.
174
@#6E># 2- - (rincipais causas de interna=es e" crianas entre 2K dias e u" ano por local de residDnciaA .;. - 6elo 3ori)onteA jul,o a
de)e"bro de 1773 e 177-.
(rincipais dian4sticos !esidentes <!.-Metropolitana Outras <!. 5MG
@otal de interna=es @otal de interna=es @otal de interna=es
1773 177- F reduo 1773 177- F reduo 1773 177- F reduo
(neu"onias T.MVN (.VM? M*,. ?(M )FM -TN,N (FN TN ?V,V
<iarrIias e desidratao (.VT? V*T N*,V *?V M?T T(,? MT (( NV,N
.eptice"ia VM) TF* NT,T (.M ((V M?,T V? TF N*,)
6ron?uite e as"a *T* MFF T),T ?N (*N -)T,( . * VF,F
<esnutrio TF( M( .*,N .* TF ?N,T T* N ?V,F
3Irnias cavidade abdo"inal TF( ()F V,V N? M) *(,. M* N .T,*
#no"alias conDnitas ((. (MF -(F,T *. M. TF,. .( V( M?,F
Outras (.FMN .V( (?,) **M MFM M(,N MFV ((F NM,)
@otal N.*FT M.?.V *F,) T.F.) (.)MN ?,M N*? TM* NM,.
WonteC Wunda7o Bo7o Ein1eiro "())./. Tabela modificada "reagrupada e elaborado clculo de redu7o/.
175
*.3.K #co"pan,a"ento de rupos de risco
*.3.K.1 8isitas aos recI"-nascidos /!+1 do prora"a de 8iilMncia L
Mortalidade Infantil
Konforme ! descrito, a Aigil8ncia D #ortalidade @nfantil foi implantada na
rede em ())*, sendo reali6ada a busca ativa no domiclio de todas as crianas
consideradas de risco, segundo crit5rios tamb5m descritos "%0 baixo peso,
m7e analfabeta eGou adolescente/. 9urante a visita era preenc1ido um
questionrio, com dados que permitiram traar o perfil das famlias e do
rec5m- nascido sob vigil8ncia. ,s visitas eram reali6adas por profissionais da
unidade, auxiliares e enfermeiros na grande maioria. 0a ocasi7o da visita era
tamb5m agendada a consulta posterior na unidade. $ssa visita servia para
capta7o do %0 de risco, inserindo-o no processo de acompan1amento do
Kentro de :ade.
, @#6. 2C mostra a distribui7o dos nascidos vivos em 3elo &ori6onte, ())* e ())V, por
9istrito :anitrio. =s dados referem-se Dqueles que preenc1iam os crit5rios de risco por distrito.
Konsiderando todo o municpio, foram T.?V* ".,V_/ crianas de risco em ())* e T.?T. " N,*_/
em ())V. 9esse total, N*,._ e .?,N_ de %0 de risco foram, respectivamente, visitados nos seus
domiclios em ())* e ())V.
176
@#6E># 2C - <istribuio dos nascidos vivos e dos ?ue preenc,e" critIrios de risco por
distritoA 6elo 3ori)onteA 177' e 177*.
<istrito +ascidos
8ivos 177'
$ritIrio de
risco 177'
F visitas
!+ 177'
+ascidos
8ivos 177*
$ritIrio de
risco 177*
F visitas
!+ 177*
M.M.* T?V ??,( V.T.) TVF .(,?
1entro52#3 T.)T* VF. N.,M M.)F( *)) )V,V
-este M.)MF N)) V.,F *.?)M *** .(,N
0ordeste M..)T MV. ?F,* V.(*. (NT )*,V
0oroeste V.FV* TM. T),F N.MM( T*N )N,V
0orte T..NM (.T N(,F *.F() T*. .N,M
=este M.?MF T?F .V,T V.(?. VVM )N,M
Eampul1a (.N.( *T *T,) T.(?N NT .),M
Aenda 0ova M.N.* (.T ??,F V.M(F TN* .N,T
@otal MT.(*T T.?V* N*,. *T.(*V T.?T. .?,M
Wonte C ":#:,G3&G3&, ())* e ())V/. ,nlise dos questionrios das visitas aos rec5m-nascidos de risco. 0cleo de
$pidemiologiaG:istema de @nforma7oG 9epartamento de Elane!amento e %egula7o
*.3.K.2 #co"pan,a"ento dos "enores de 1 ano do prora"a de 8iilMncia L Mortalidade
Infantil na rede.
= trabal1o de visita domiciliar ao %0 de risco, foi importante no sentido de a!udar na
sensibili6a7o das equipes quanto Ds condies de vida dessas famlias e D dificuldade de garantia
de acesso dessas crianas, al5m de aumentar a responsabili6a7oGvincula7o dessa criana D
equipe. $ntretanto, no final de ())V, essas visitas foram substitudas por abordagens das crianas
e m7es nas maternidades, referenciando-as aos Kentros de :ade. <m dos motivos dessa
mudana de estrat5gia foi a constata7o de que o intervalo entre o nascimento da criana e a
177
visita domiciliar ultrapassava MF dias em NF_ dos casos, o que levava grande parcela das m7es
"?F_/ a procurar o servio de sade previamente.
, partir de ent7o, o instrumento de aferi7o do andamento do programa passou a ser
fornecido pelo :,9$ ":istema de ,valia7o de 9esempen1o/. , boleta da criana possibilitou o
acompan1amento das crianas de risco, emitindo-se relat2rios por quadrimestre. 0a boleta 1avia
um campo de identifica7o de criana de risco, cu!as informaes eram cru6adas com as do
banco de dados do :@0,:K, sendo em seguida geoprocessados todos os nascidos vivos de risco.
,ssim, tornou-se possvel identificar ":#:,G3&G3&, ())N-()).+ :,0T=:, et al. ())./ o _ de
acompan1amento de criana de risco, atrav5s da seguinte equa7oC
n de crianas de risco do Kentro de :ade "K:/
n de crianas de risco geoprocessadas do :@0,:K no K:
= protocolo construdo definiu o acompan1amento de crianas menores de ( "um/ ano,
considerando sua prioridade na vigil8ncia. Kadastradas as crianas, no primeiro m4s do
quadrimestre deveriam ser reali6adas tr4s consultas+ no segundo e no terceiro m4s, duas consultas
e no quarto m4s, uma consulta "@#6. 2K/. $sse indicador era prioritrio e constava da planil1a
mnima de todos os Kentros de :ade, dada sua import8ncia estrat5gica ":,0T=:, et al. ())./.
@#6E># 2K - (rotocolo assistencial de viilMncia L "ortalidade infantil.
Meses 1Q MDs 2Q MDs 3Q MDs 'Q MDs
0 de atendimentos
FM FT FT F(
Wonte C :#:,G3&G3&, ())N-()).+ :,0T=:, et al. ()).
=s dados foram apurados por quadrimestre, permitindo avaliar o acompan1amento dos
menores de ( "um/ ano de risco. $m !ul1o de ())N, existiam (.*(N crianas de risco
178
acompan1adas "VT,._/+ aumentando no quadrimestre seguinte para (F(,*_ "sendo
acompan1adas outras crianas al5m do crit5rio de risco/. :eguindo uma tend4ncia de decr5scimo
nos demais quadrimestres, c1egou a VT,(_ no final de ())? "@#6. 27/. = que coincide com o
t5rmino do pagamento do pr4mio da ,valia7o de 9esempen1o, o que pode ser atribuido
principalmente ao desestmulo do registro das atividades, ! que os trabal1adores passaram a se
negar a preenc1er as boletas, como forma de protesto D desativa7o do pr4mio, entetanto, n7o se
pode descon1ecer a desestrutura7o das aes, o que tamb5m pode ter contribuido nessa queda no
acompan1amento. ,p2s ())?, a boleta e o :,9$, passaram a ser insuficientes na avalia7o dos
processos assistenciais.

@#6E># 27 - #co"pan,a"ento de crianas "enores de 1 ano de risco na rede pBblica
"unicipalA de jul,o de 177- a de)e"bro de 177C.
:uadri"estre Menor de 1 ano de
risco
Menor de 1 ano
aco"pan,ados
#co"pan,a"ento
F
II :uadri". de 177- T.N.T (.*(N VT,.
III :uadri". de 177- M.F.T M.(TV (F(,*
I :uadri". de 177C M.?(V T.?F. ?T,)
II :uadri". de 177C M.*M) T.M*) N.,M
III :uadri". de 177C M.?N( (.)N( VT,(
179
Fonte : ":#:,G3&G3&, ())N-())./. %elat2rio do :istema de ,valia7o e 9esempen1o. Siste&a de
'n(or&ao/ %)*+AR
*.3.K.3 (revalDncia da <esnutrio
, partir de agostoG)M, a :#:,G3& iniciou, em parceria com a :ecretaria #unicipal de
,bastecimento ":#,3/, um con!unto de aes de preven7o e combate D desnutri7o. =
programa consistiu em atender, nos Kentros de :ade, crianas menores de V anos, gestantes e
nutri6es, reali6ando atividades educativas, acompan1amento individual e em grupos pela equipe
de sade e distribui7o de Lfarin1a enriquecidaL acrescida de leite em p2 integral, al5m de uma
mistura composta de farelos contendo micronutrientes. = programa contemplou, ainda, a
assist4ncia Ds crianas em crec1es, visitas domiciliares e busca ativa de crianas faltosas ao
programa, trabal1o este reali6ado em parceria com a Eastoral da Kriana ":#:,G3&, ())Nb/.
0o sentido de verificar o estado nutricional e a situa7o alimentar da popula7o menor de
V anos em 3elo &ori6onte e possveis diferenas entre as regies no municpio, foi reali6ado um
inqu5rito nutricional em ())M. $sta a7o possibilitou a fundamenta7o de um sistema de
vigil8ncia alimentar e nutricional no municpio e contribuiu para o plane!amento das aes locais.
= inqu5rito trabal1ou com uma amostra de T.FFF crianas de F a V anos, aproximadamente (,( _
do universo investigado "(?).VF? crianas/ e foi reali6ado durante a campan1a de vacina7o em
T( de agosto de ())M, nos postos de vacina7o do municpio de 3elo &ori6onte. , anlise dos
dados mostrou que em 3elo &ori6onte, em ())M, 1avia uma preval4ncia segundo o ndice de
pesoGidade, de (V,V_ de crianas menores de V anos, abaixo do percentil (F e de ._ em menores
de T anos "#,-T, et al, ()).a/.
180
=utro par8metro de estimativa da preval4ncia da desnutri7o no municpio 5 o estudo
condu6ido pelo 0cleo de Eesquisas $pidemiol2gicas em 0utri7o e :ade da <niversidade de
:7o Eaulo "0<E$0:G<:E/, que resultou na portaria #inisterial 0o T.*F), de TMGFMG()).,
modificada pela Eortaria 0o ?F), de (FGFNG())) "3%,:@-, ()).+ 3%,:@-, ()))/. $ste estudo
estimou a preval4ncia da desnutri7o atrav5s de um modelo preditivo do estado nutricional,
acompan1ando as curvas de crescimento ao longo das ltimas d5cadas levou em conta os
inqu5ritos de ()?* - $studo 0acional da 9espesa Wamiliar "$09$W/+ de ().) - Erograma
0acional :obre :ade e o 0utri7o "E0:0/ e o estudo do 0<E$0: em ())N. Konsiderou-se o
declnio da desnutri7o no perodo por macrorregi7o e estimou-se a preval4ncia por municpios
"#=0T$@%= et al., ())T+ #=0T$@%= > K=09$, ()).+ 3%,:@-, ())., 3%,:@-, ()))/. $sse
estudo atribuiu um total de MM(F crianas desnutridas entre N a TM meses, em ())?, em 3elo
&ori6onte, abaixo do percentil (F de EesoG@dade "3%,:@-, ()).+ 3%,:@-, ()))/. $stimando a
popula7o nessa faixa em torno de NF.FFF crianas, teramos, neste caso, uma preval4ncia, em
())?, de cerca de V,V_ de desnutridos.
$studos de #onteiro > Konde "())./ demostram a redu7o da desnutri7o no 3rasil,
caindo em .V_ nos ltimos TF anos. Konforme relatado acima teria ocorrido uma redu7o da
preval4ncia da desnutri7o em menores de T anos de ._ em ())M "#alta et al., ()).

a/, para
V,V_ "3rasil, ())./. Temos, no entanto, que considerar que os estudos utili6aram metodologia
diversa, e que o estudo do #: usou estimativa agregada por regi7o. 9a a dificuldade de se tirar
concluses t7o imediatas, mas sugere uma queda da desnutri7o no municpio. K1egar-se-ia a
mel1or conclus7o mediante um novo inqu5rito que trabal1asse os dados de forma desagregada e
pudesse avaliar a atual situa7o nutricional da inf8ncia em 3elo &ori6onte.
*.3.K.' $aptao dos desnutridos
181
=s dados disponveis na :#:,G3& mostram uma evolu7o crescente de crianas inscritas
no programaC em ())M, ?.*?F crianas+ em ())*, ).?FT crianas e, em ())V, ..N*) crianas
desnutridas inscritas, com idade entre N meses e V anos. $stes dados eram coletados manualmente
dificultando o controle de entradas e sadas, altas e evolu7o do quadro nutricional. = registro
obtido era, portanto, apenas da entrada da criana, n7o sendo registradas as altas e as crianas
acompan1adas no perodo. Suando necessrio, este dado era obtido levantando-se manualmente
cada pronturio ":#:,G3&, ())Nb/.
, partir de !ul1o de ())N, os dados foram obtidos atrav5s do sistema de ,valia7o de
9esempen1o "boletas/, mostrando um total de ((.NTT inscritos no ltimo quadrimestre de ())N e
(*.?FV inscritos no ltimo quadrimestre de ())?, ou se!a, ocorreu importante amplia7o na
capta7o dos desnutridos, ou das crianas sob risco nutricional, ! que foram includos no
programa todos aqueles abaixo de -T desvios padr7o de EesoGidade "ou percentil (N/. , @#6. 3J
apresenta a evolu7o do nmero de crianas, gestantes e nutri6es cadastradas nos Kentros de
:ade entre ())M e ())N.
@#6E># 3J - +B"ero de crianas "enores de * anosA estantes e nutri)es cadastradas no
(rora"a de (reveno e $o"bate L <esnutrio /(($<1A 1773-177CA .M.#563.
$adastrados 1773 177' 177* 177-E 177CEE
$rianas ?.*?F ).?FT ..N*) ((.NTT (*.?FV
Gestantes e +utri)es T.*V) M.(VF *.VM* eee eee
@otal ).)T) (T..VT (M.(.M ((.NTT (*.?FV
Fonte: 199, a 199-: (SMSA/BH, 199./). Re0at#rios do Ser1io de Ati1idades Assistniais. 199. e
1997: (SMSA/BH, 199.21993). %elat2rio do :istema de ,valia7o e 9esempen1o. Siste&a de 'n(or&ao/ %)*+AR
e ())N - :istema de @nforma7o ":,9$/, refere-se a crianas menores de V anos acompan1adas por rea de abrang4ncia no
ltimo quadrimestre de ())N "agGnov/.
182
ee ())? - :istema de @nforma7o ":,9$/, refere-se a crianas menores de V anos acompan1adas por rea de abrang4ncia no
ltimo quadrimestre de ())? "setGde6/.
eee 9ado n7o disponvel no :,9$.
*.3.K.* #co"pan,a"ento dos desnutridos do prora"a
=utros dados extrados do :istema de ,valia7o e 9esempen1o ":,9$/ di6em respeito
ao nmero de desnutridos acompan1ados e ao nmero de novos inscritos. $stes dados podem ser
desagregados por distrito e por centro de sade. = percentual de desnutridos acompan1ados era
obtido atrav5s do clculo do indicadorC
T de desnutridos acompan"ados U n de desnutridos acompan1ados
n de desnutridos inscritos
= sistema permitiu ainda avaliar a evolu7o do grau nutricional dos desnutridos, fa6endo
monitoramento de grupos, ou ainda, se fosse do interesse do centro de sade, o acompan1amento
individuali6ado.
, partir de ())N, con!untamente com a ,valia7o de 9esempen1o, foi elaborado um
protocolo de acompan1amento de desnutridos, associando a entrada da criana no pro!eto, no
decorrer do quadrimestre, ao grau nutricional. = protocolo incorporou o nmero de atendimentos
necessrios, de acordo com o risco nutricional "desnutri7o leve, moderada ou grave/, a
periodicidade do acompan1amento e o tipo de profissional que deveria executar o atendimento.
0a desnutri7o grave, deveriam ser feitos oito acompan1amentos no quadrimestre, ou se!a,
quin6enalmente a criana deveria comparecer D unidade para reavalia7o. ,l5m disso o
atendimento deveria ser reali6ado somente por pediatras. 0a desnutri7o moderada, o
acompan1amento s2 se caracteri6aria, quando 1ouvesse cinco registros de atendimento no
quadrimestre, podendo ser feito pelo pediatra ou outros profissionais, inclusive em atividade
183
coletiva. 0a desnutri7o leve, eram necessrios tr4s atendimentos no quadrimestre, tamb5m
incorporando outros profissionais - @#6. 31 ":,0T=:, et al, ())./.
$sse protocolo, por ser informati6ado, acabou por tornar muito rgido o controle. :e por
um lado representou avanos no sentido de assegurar qualidade, tamb5m enri!eceu processos de
acompan1amentos individuali6ados. Eor outro lado foi o nico momento em que se pIde registrar
o real acompan1amento dos desnutridos e n7o simplesmente o seu cadastramento.
@#6E># 31 - (rotocolo assistencial de desnutrioA confor"e o "Ds de entrada no (rojeto
de (reveno e $o"bate L <esnutrio e nB"ero de atendi"entos necess&rios no
?uadri"estre para ser considerado aco"pan,ado.
Grau
+utricional
MDs de inscrio e nB"ero de atendi"entos necess&rios no
:uadri"estre
1Q "Ds 2Q "Ds 3Q "Ds 'Q "Ds
>eveE FM FT FT F(
ModeradoE FV F* FM F(
GraveE F. FV FM F(
Wonte C ":,0T=:, et al, ())./.
4ra5 65triiona0: 0e1e (2 1%es1io *adro o5 *erenti0 1.) , &oderado (desn5trido entre o %es1io
*adro 21 e 27 o5 entre *erneti0 1. e 7,,), gra1e (desn5trido a/ai8o de 27 %es1io *adro o5 a/ai8o do
*erneti0 1.).
, @#6. 32 mostra a evolu7o dos inscritos e acompan1ados no EEK9, segundo o
quadrimestre, conforme dados do :,9$. =bserva-se que no @@ Suadrimentre de ())N, 1avia
N.*.V inscritos e, no @@@ Suadrimestre de ())?, (*?FV inscritos, triplicando o nmero absoluto de
crianas inscritas. $mbora ten1a 1avido um grande aumento na capta7o dos desnutridos, o
mesmo n7o resultou no acompan1amento, 1avendo piora no percentual de acompan1amento de
184
NF,M_ no @ Suadrimestre para T*,?_ no @@@ Suadrimestre de ())?. = avano consistiu no
aumento de novos inscritos no pro!eto, ocorrendo um maior afluxo de crianas, com tudo n7o
foi mantido o percentual de seguimento das crianas.
@#6E># 32 - <esnutridos inscritos e aco"pan,ados na rede pBblica "unicipal de
jul,o de 177- a de)e"bro de 177C.
:uadri"estre <esnutrido da &rea
inscrito
<esnutrido da &rea
aco"pan,ado
#co"pan,a"ento de
<esnutrido F
II :uadri". de 177- V.V?) M.MNN NF,M
III :uadri". de 177- ((.NTT N.?T) V?,)
I :uadri". de 177C (M..)T V.NMN *F,N
II :uadri". de 177C (..(*V *.*)N T*,.
III :uadri". de 177C (*.?FV M.NT. T*,?
Fonte : (SMSA/BH, 199.21993). %elat2rio do :istema de ,valia7o e 9esempen1o. Siste&a de
'n(or&ao/ %)*+AR
*.3.K.- Mudana do rau nutricional entre desnutridos aco"pan,ados
, avalia7o foi reali6ada em ())V, acompan1ando-se M.?NF crianas menores de V anos
durante N meses, atrav5s de levantamento manual de pronturios e identifica7o da evolu7o do
grau nutricional no perodo. =bservou-se que (.TFT "M)_/ apresentaram mudana do grau de
desnutri7o para mel1or, (.?(V "VN_/ mantiveram-se no mesmo grau de desnutri7o, por5m com
mel1ora clnica acentuada, ou se!a, redu6indo intercorr4ncias comoC problemas de pele, epis2dios
de @%,, diarr5ia, redu7o da interna7o 1ospitalar e apenas (N* "V_/ apresentaram piora do
quadro inicial de desnutri7o "%IG. ' /.

185
%IG;!# ' - I"pacto do (($< na "udana do rau nutricional das crianas e" 6elo
3ori)onte.
crianas melhoraram
o estado nutricional
mantiveram o mesmo
grau nutricional, com
melhora clnica
apresentaram piora
56
!"
5
WonteC ":#:,G3&, ())Nb/. %elat2rios do :ervio de ,tividades ,ssist4nciais.
=utra avalia7o da mudana do grau nutricional foi feita utili6ando-se os dados da
,valia7o de desempen1o, seguindo uma coorte de (..VV crianas, que foram matriculadas no
programa em novembro de ())N e acompan1adas at5 abril de ())?. $ram crianas de todos os
distritos e Kentros de :ade. 9essa amostra, *)T crianas foram acompan1adas segundo o
protocolo da desnutri7o e (.MNM crianas n7o seguiram o protocolo, ou n7o conseguiram receber
as consultas e, conseqentemente, a farin1a enriquecida prevista no acompan1amento dos
desnutridos, por serem crianas faltosas. $ste estudo permitiu tamb5m avaliar a evolu7o
nutricional, segundo o grau de risco nutricional.
,s crianas acompan1adas no programa, seguindo o protocolo, apresentaram uma mel1or
evolu7o do grau nutricional, sendo a mel1ora de M(,M_ entre os desnutridos leves, de N*_ entre
os desnutridos moderados e de NF_ entre os desnutridos graves /@#6. 331.
186
Suando se compara com a evolu7o das crianas que n7o seguiram o acompan1amento
preconi6ado "?*_/, os resultados de mel1ora foram muito diferentesC (F,)_ entre os desnutridas
leves e TF a TV_ de mel1ora entre os desnutridos moderados e graves.
$mbora o seguimento ten1a durado pouco tempo "seis meses/, podemos verificar
mel1ora mais significativa entre desnutridos acompan1ados segundo o protocolo da desnutri7o,
em rela7o aos outros que n7o se enquadravam nesta condi7o "faltosos/. $ssa diferena pode ser
o reflexo do menor acompan1amento clnico, menor acesso Ds orientaes e D farin1a
enriquecida. Tamb5m isso pode estar relacionado D maior dificuldade da famlia em lidar com o
diagn2stico, dispensando, por isso mesmo, menor cuidado.
,s crianas acompan1adas, segundo o protocolo, constituem TN,V_ da amostra, o que
revela a dificuldade operacional das unidades de sade em seguir um nmero maior de crianas.
= estudo mostra ainda a mel1or resposta das crianas de maior risco nutricional "desnutridos
moderados e graves/ ao tratamento, embora a amostra se!a menor nestas faixas. $videncia ainda
que os desnutridos moderados e graves s7o aqueles com maior dificuldade no acompan1amento,
ou proporcionalmente constituem o maior contingente de faltosos, !ustamente aqueles que mais
necessitam do acompan1amento e que, teoricamente, deveriam ser prioritrios nesta a7o.
@#6E># 33 - Evoluo do rau nutricional no prora"a de (reveno e $o"bate L
<esnutrioA co"parando-se a coorte de crianas desnutridas aco"pan,adas entre
nove"bro de 177- a abril de 177CA seundo o protocoloA co" crianas ?ue no seuira" o
protocoloA e" 6elo 3ori)onte.
187
Grau
+utricional
$rianas aco"pan,adas .eundo
o protocolo
Mel,ora nutricional
$rianas ?ue no seuira" o
protocolo
Mel,ora nutricional
.i"
+ F
+o
+ F
.ubtotal .i"
+ F
+o
+ F
.ubtotal @otal
Geral
<esnutrio
leve
(T)
"M(,M_/
T.M
"N.,?_/
*(T
"T),?_/
(FN
"(F,)_/
.N?
".),(_/
)?M
"?F,T_/
(M.V
"?*,N_/
<esnutrio
"oderada
*V
"N*,M_/
TV
"MV,?_/
?F
"(?,N_/
N.
"TF,(_/
TV.
"?),)_/
MTN
".T,M_/
M)N
"T(,M_/
<esnutrio
rave
N
"NF_/
*
"*F_/
(F
"(M,V_/
(N
"TV_/
*.
"?V_/
N*
".N,*_/
?*
"M_/
@otal *)T
"TN,V_/
(.MNM
"?M,V_/
(.VV
"(FF_/
Fonte: (SMSA/BH, 199.21993). %elat2rio do :istema de ,valia7o e 9esempen1o. Siste&a de 'n(or&ao/
%)*+AR
$sses resultados est7o de acordo com estudos reali6ados por #usgrove "())F/ que
demonstram que o suplemento alimentar n7o produ6ir efeito se n7o for associado a uma
supervis7o m5dica e a uma abordagem educativa. $ podem explicar o motivo de uma evolu7o
t7o mais favorvel daquelas crianas acompan1adas conforme o protocolo "mel1or seguimento da
equipe de sade, mel1or abordagem educativa/.
*.3.K.C Evoluo da "orbidade a"bulatorialA ,ospitalar e "ortalidade por desnutrio no
"unicpio
Konforme ! descrito anteriormente, os bancos de dados da morbidade ambulatorial
mostram um ligeiro declnio do diagn2stico Ldesnutri7oL na rede pblica municipal de M,?_
"())*/, para M,M_ "())N/, em atendimento de crianas na rede /@#6. 1*1.
=s dados relativos D morbidade 1ospitalar, como tamb5m ! foi descrito anteriormente,
revelam a acentuada diminui7o das internaes por desnutri7o "-.*,N_/ em 3elo &ori6onte, em
188
crianas menores de ( ano, entre ())M e ())N, quando comparadas Ds internaes de crianas
residentes na regi7o metropolitana, onde tamb5m ocorreu redu7o importante, embora menor que
em 3elo &ori6onte "-?N,T_/, @#6. 2-. = mesmo se deu em rela7o D mortalidade infantil por
desnutri7o, passando de terceira causa com (T,M_, em ())M, para quinta causa "*,._/ em ())N,
o que ser descrito na @#6. '1 .
$sses dados mostram a redu7o da desnutri7o, enquanto causa de mortalidade e
morbidade 1ospitalar infantil no municpio, no perodo analisado. $ste fato pode estar
relacionado a uma mel1ora na rede pblica na identifica7o e abordagem dessas crianas, aliada
tamb5m D mel1oria geral na condi7o de vida.
*.3.K.K Evoluo da "orbidade a"bulatorialA ,ospitalar e "ortalidade por doenas
respirat4rias no "unicpio
, anlise da morbidade ambulatorial na rede pr2pria, no 8mbito da pediatria, conforme !
visto anteriormente, mostrou um crescimento de diagn2sticos considerados como casos mais
agudos, comparando-se ())* com ())N. 0as doenas respirat2rias leves, foi de (V,M para (N,*_,
nas moderadas, de ?,) para (F,M_ e nos casos de asma de F,) para *,(_. $sse quadro pode ser
atribudo, em parte, D mudana no processo de trabal1o na rede e D implanta7o do pro!eto de
atendimento Ds doenas respirat2rias, com capacita7o da rede e maior 4nfase no diagn2stico e
capta7o das crianas /@#6. 1*1.
Komparando-se as internaes de residentes no municpio, menores de ( ano, ocorridas
entre ())M e ())N, conclui-se que 1ouve uma diminui7o das internaes por pneumonias
"-M*,._/, bronquite e asma "-T),T_/. @sso quando comparadas Ds internaes de crianas
189
residentes na regi7o metropolitana, que aumentaram no perodoC pneumonias "TN,N_/ e
bronquiteGasma ")T,(_/, em ())N "@#6. 2-1. $ntretanto, as doenas respirat2rias permanecem
em primeiro lugar como causa de interna7o, !ustificando aes especficas.
,pesar do declnio verificado, pneumonia e broncopneumonia "3KE/ continuaram como
primeira causa de 2bito "exceto as perinatais/, praticamente n7o se alterando na mortalidade p2s-
neonatal T*,._ "())M/ e TT,T_ "())N/, o que significa que, apesar dos avanos, as doenas
respirat2rias ainda persistem como um problema a ser enfrentado "@#6. '11.
*.3.7 Evoluo do percentual de aleita"ento na rede b&sica
= aleitamento materno constitui importante indicador das prticas de sade, tendo em
vista a sua import8ncia na nutri7o infantil, na preven7o de doenas diarr5icas e outras doenas,
al5m da import8ncia na preserva7o do vnculo m7eGcriana e dos benefcios maternos -
involu7o do tero no p2s-parto imediato, redu7o do c8ncer de mama e ovrio "%$R$09$,
().F/.
Eesquisa reali6ada em ())) pelo #inist5rio da :ade, em TV capitais, entrevistando
VT.M?V m7es, mostrou que a dura7o mediana em dias de aleitamento exclusivo no 3rasil 5 de
MM, ? dias. 0essa pesquisa, 3elo &ori6onte mostrou um baixo desempen1o, ficando em penltimo
lugar com apenas ),N dias em m5dia "#,%S<$:, ()))/.
=s dados do :,9$, avaliando o desempen1o do aleitamento entre m7es da rede pblica a
partir dos extrados do pronturioGboleta da criana, mostraram resultados mel1ores, embora a
metodologia utili6ada ten1a sido diversa. Woram consideradas crianas at5 * meses, avaliando-se
o aleitamento exclusivo "apenas leite materno/, aleitamento misto "leite, sucos, outros leites,
190
frutas/ e aleitamento artificial "desmame/. , m5dia de aleitamento exclusivo foi de MT_ em
())N+ de MM,M_ em ())? e de MV,*_ em ()).. =bserva-se um progresso no perodo, ressaltando-
se que essa clientela era constituida de crianas atendidas na rede pblica municipal, portanto um
pblico de maior vulnerabilidade, onde a prtica do aleitamento deveria ser ainda mais
incentivada. Konsiderando o aleitamento exclusivo e misto, con!untamente, o percentual c1ega a
cerca de V?_ em menores de * meses "@#6. 3'1.
@#6E># 3' - (ercentual de crianas co" ' "eses de vida aco"pan,adas pelos $entros de
.aBdeA seundo tipo de aleita"entoA perodo de 177- a 177KA 6elo 3ori)onteA MG
@ipo de aleita"ento 177- F 177C F 177K F
E2clusivo MT,F MM,M MV,*
Misto T?,F TV,. TV,(
#rtificial M),F M),) M.,.
Fonte : (SMSA/BH, 199.21993). %elat2rio do :istema de ,valia7o e 9esempen1o. Siste&a de 'n(or&ao/
%)*+AR9
(SMSA/BH, 1999). Sit5ao do A0eita&ento Materno e& Be0o Horizonte. $oordenao de Ateno !
$riana/ SAA/%$AS
*.3.1J #co"pan,a"ento das Gestantes
,s aes desenvolvidas pelo Ero!eto Aida abrangem tamb5m a reorgani6a7o da aten7o
D gestante, visando D capta7o precoce e o acompan1amento das gestantes, inserindo-as ! nos
primeiros meses de gravide6 no programa de pr5-natal. Kom o lema Lnen"uma gestante na fila"
procurou-se facilitar o acesso das gestantes Ds unidades de sade. Woi feito investimento na rede
pblica municipal, a partir de ())V, incentivando-se o acompan1amento clnico e definindo-se o
protocoloC orientaes Ds gestantes, incentivo ao aleitamento materno, vacinas e medicamentos
necessrios, acompan1amento intercalado entre enfermeiras e ginecologistas, defini7o do
191
nmero de consultas durante o pr5-natal, exames de rotina e condutas. =utro ob!etivo definido foi
a capacita7o da rede em temas comoC pr5-natal, aleitamento materno e outros+ inscri7o da
gestante no Erograma de Elane!amento Wamiliar, no p2s-parto, com garantia dos diversos
m5todos de anticoncep7o ":#:,G3&, ())Nb/.
Woram construdos indicadores de aferi7o da qualidade do atendimento prestado, como
exames solicitadosGreali6ados no decorrer do pr5-natal e imuni6a7o de gestantes. ,trav5s da
3oleta da #ul1er, o :,9$ passou a prover as informaes sobre o nmero de gestantes inscritas
e nmero de gestantes acompan1adas.
= conceito de Lacompan1amento de gestanteL seguiu o protocolo assistencial que
preconi6ava um nmero mnimo de consultas, conforme o perodo de inscri7o da gestante no
programa. Woram consideradas acompan1adas somente aquelas gestantes inscritas antes do
ltimo trimestre de gesta7o. , porcentagem foi calculada atrav5s do seguinte indicadorC
- _ gestantes acompan1adas l n de gestantes acompan1adas
n de gestantes inscritas no programa
, @#6. 3* apresenta o protocolo com o nmero de consultas preconi6adas para o
acompan1amento das gestantes no quadrimestre. :e a entrada ocorresse no primeiro m4s, seriam
necessrias tr4s consultas no quadrimestre+ no segundo e no terceiro m4s, duas e no quarto m4s,
uma consulta.
@#6E># 3* - (rotocolo #ssistencial de estantes utili)ado no .#<E.
Meses 1Q MDs 2Q MDs 3Q MDs 'Q MDs
0d de atendimentos FM FT FT F(
Fonte : (SA6:;S, et a0. 1993)
192
, @#6. 3- mostra que, no decorrer dos quadrimestres ")N-)?/, ocorreu um aumento
significativo do nmero de gestantes inscritas, passando de ?.F.F gestantes no segundo
quadrimestre de ())N, para MT.)TN no terceiro quadrimestre de ())?, representando, nesse
ltimo, cerca de .?_ das M?.*)) gestantes estimadas. = que demonstra a grande capacidade do
servio de atra-las. Suanto ao acompan1amento, o percentual sofreu um declnio de N(_ para
cerca de (._ no perodo. $sses dados revelam que o potencial de capta7o 5 maior que o de
acompan1amento. :omou-se D essa dificuldade o desestmulo ao preenc1imento das boletas, ap2s
o ano de ())?, pela desativa7o da ,valia7o de 9esempen1o.
@#6E># 3- - (opulao de estantesA inscrio para o prI-natal e aco"pan,a"entoA na
rede pBblica "unicipal de 6elo 3ori)onteA jul,o de 177- a de)e"bro de 177C.
:uadri"estre Gestantes
esti"adas
Gestantes
inscritas
$obertura
de captao
/F1
Gestantes
aco"pan,a
das
Gestantes
aco"pan,a
das /F1
$obertura
aco"pan,a
"ento /F1
II :. 177- TV.*.* ?.F.F T?,F *.M.* N(,) (?,T
III :. 177- MV.(TV (M.)T? M),N ..V() N(,T T*,T
I :. de 177C MN.MF* T(.?FT V),? ..(?) M?,? TT,V
II :. de 177C M...*T TN.))) N),V V.(F* (.,) (M,(
III :. de 177C M?.*)) MT.)TN .?,. V.)*F (.,F (V,.
'n(or&ao/ %)*+AR9
*.3.11 # Mortalidade Infantil
9urante as ltimas d5cadas, na maioria dos pases da ,m5rica -atina, t4m ocorrido
mudanas significativas na situa7o de sade, que se tradu6iram em redues importantes das
taxas de mortalidade especficas nas idades mais !ovens, sobretudo em menores de V anos. 0o
entanto, por trs dessas mel1orias aparentes na realidade sanitria, esconde-se uma realidade de
193
profundas desigualdades entre pases e, no interior de cada pas, entre setores sociais. $xistem
fortes evid4ncias de que a desigualdade exerceu impacto negativo sobre as condies de vida de
grandes setores da popula7o durante os anos .F e incio dos )F. Tamb5m aumentou o nmero de
pessoas vivendo em condies de pobre6a, avaliado em cerca de du6entos mil1es na ,m5rica
-atina "K,:T$--,0=:, ())?/.
= tema da desigualdade em sade se mant5m com a maior atualidade, dado o modelo de
desenvolvimento econImico implementado no continente na d5cada de )F, que avana
acompan1ado de uma poltica social que acentua a exclus7o social, a desigualdade, gerando um
maior contigente de desempregados, de menores de rua, sem-teto, enfim de uma massa crescente
de excludos socialmente "3,%%=:, ())?/. ,ssim, esse tema torna-se pauta importante dos
movimentos sociais, das administraes democrticas populares, enfim dos segmentos
comprometidos com o avano das polticas pblicas.
, $pidemiologia fdescritivag ` descri7o e anlise de padres de distribui7o de eventos
de sade e, mesmo, de fatores de risco em diferentes segmentos de populaes, em espaos
diversificados ` visa D identifica7o de fdiferenasg observveis em incid4ncias e preval4ncias de
doenas ou taxas de mortalidade. o ac1ado de fdiferenasg que alimenta o desenvolvimento de
1ip2teses, especulaes, anlises epidemiol2gicas, decises e intervenes "3,%%=:, ())?/.
<m campo de estudo que vem se desenvolvendo no sentido de evidenciar as
desigualdades consiste na anlise das condies de sade referenciadas territorialmente. ,ssim, a
concep7o do espao passa a ser compreendida n7o s2 numa dimens7o ecol2gica, natural ou
administrativa, mas do espao social e 1istoricamente constitudo como express7o de
transformaes sociais e de formas sociais especficas de ocupa7o ":,0T=:, ().V+ :,0T=:,
())(+ 3,%%=:, ())?+ 0,B,% > #,%S<$:, ()).+ ,::<0PQ= et al., ())./.
194
9iversos autores t4m estudado os diferenciais intra-urbanos, buscando identificar as
desigualdades e gerando, assim, possibilidades de sua supera7o "U%,09, > 3%$@-, ().)+
K,:T$--,0=:, ())?+ 3,%%=:, ())?+ ,]$%#,0, ())?/.
,s iniqidades sociais nos perfis de mortalidade e condies de vida constituem as
principais barreiras para o avano e mel1oria da situa7o de sade. 9essa forma, as polticas de
sade deveriam considerar n7o somente os crit5rios de efici4ncia mas tamb5m a defini7o do
impacto potencial, da redu7o da mortalidade e na mel1oria das condies de vida das
populaes marginali6adas "K,:T$--,0=:, ())?/.
9a a import8ncia de que se!am desenvolvidos sistemas de anlise e de vigil8ncia do
impacto das polticas econImicas e sociais sobre a situa7o de sade e as condies de vida dos
diferentes setores da popula7o. :istemas estes que, vinculados aos nveis decis2rios,
contribuir7o Lcom os esforos de tornar prioritrios os setores e territ2rios mais empobrecidos,
assim como a adequa7o das intervenes a seus perfis de problemas prioritriosg, intensificando
a capacidade da :ade Eblica de assumir as iniquidade sociais como ob!eto de estudo e
transforma7o, tanto no espao da investiga7o cientfica, quanto das intervenes
"K,:T$--,0=:, ())?/. 0a medida em que os servios de sade incorporarem o conceito das
desigualdades sociais, assumindo a incumb4ncia das aes relativas a populaes social e
territorialmente definidas, contribuir7o na produ7o da eqidade em sade "3,%%=:, ())?/.
*.3.11.1 I"plantao do .iste"a de Mortalidade e" 6elo 3ori)onte
$m ())M, a implanta7o do :istema de @nforma7o sobre 0ascidos Aivos ":@0,:K/ e a
comunica7o dos nascidos diretamente D :#:,G3& possibilitaram a montagem do banco de
dados dos nascidos vivos, tornando possvel a utili6a7o de denominadores confiveis e a
detec7o de %0 com maior risco de adoecer e morrer.
195
, :#:,G3&, atrav5s do 0cleo de $pidemiologia "0$E@/, estruturou o banco de dados
do :istema de #ortalidade ":@#/ em ())M e ())*, a partir da digita7o das c2pias xerogrficas
das declaraes de 2bito obtidas na Wunda7o Bo7o Ein1eiro "WBE/, 2rg7o estadual responsvel,
na 5poca, pelo sistema de informa7o de mortalidade. ,p2s este perodo, as declaraes
passaram a ser entregues diretamente D :#:,G3&, passando o banco de dados de mortalidade a
ser sistematicamente trabal1ado, mel1orando-se a qualidade dos endereos, ou se!a, os
coeficientes atuais espel1am a realidade de uma forma mais precisa.
, cobertura do :@0,:K para 3elo &ori6onte, ap2s ())M, tem sido pr2xima dos (FF_, !
que segundo os dados de ())N, )),._ dos partos foram 1ospitalares, sendo emitida a 9eclara7o
de nascidos "90/ em todos os estabelecimentos, e nos demais "F,T_/, os pr2prios cart2rios a
providenciaram no momento do registro do nascimento "%=9%@U<$:, et al., ())?/. 0o caso do
:@#, tamb5m 5 obrigat2ria a emiss7o da 9eclara7o de Obitos "9=/, n7o sendo permitido o
sepultamento sem a mesma. 07o se tem con1ecimento de cemit5rios clandestinos em 3elo
&ori6onte, estima-se, portanto, em aproximadamente (FF_ a cobertura do :@#.
*.3.11.2 #luns indicadores do .I+#.$
= :@0,:K constitui importante base de dados para o monitoramento das condies de
sade, possibilitando o acompan1amento de inmeros fatores. Konsideraremos para avalia7o os
indicadores de parto na adolesc4ncia, gesta7o menor de M? semanas e percentual de parto
operat2rio. = primeiro, por indicar tamb5m condies sociais, as gestaes menores de M?
semanas, por ser fator importante na mortalidade infantil e o parto operat2rio, por revelar n7o
somente a assist4ncia, mas tamb5m a quest7o da gest7o. Waremos tamb5m uma breve descri7o
de alguns outros indicadores encontrados no :@0,:K. =s dados est7o na @#6. 3C.
196
, m5dia de nascimentos em 3elo &ori6onte 5 de, aproximadamente, *(.FFF nascidosGano,
seguindo a mesma tend4ncia nacional com cerca de V(_ dos nascimentos do sexo masculino. =s
nascidos de baixo peso "kTVFFg/ constituem cerca de (F_, tendo 1avido um ligeiro decr5scimo
de ())M "(F,?_/ para ())N "(F,F_/, bastante semel1ante ao encontrado em outros estudos
"A@KT=%,, ().)/. :egundo a =#:, o baixo peso 5 o fator individual mais importante na
determina7o da probabilidade de sobreviv4ncia dos rec5m-nascidos. , assist4ncia pr5-natal e ao
parto dessas crianas 5 prioritria no sentido de redu6ir os 2bitos por causas perinatais "&,%TR
et al., ())?/.
K1ama a aten7o o aumento da gravide6 em adolescentes, passando de (*,(_, em ())M,
para (N,._ em ())N, o que 5 semel1ante ao encontrado em Eelotas, mas muito superior ao
encontrado na @nglaterra "A@KT=%,, ().)/. #esmo com esse crescimento, esse n7o tem sido um
tema em debate na cidade, por conseguinte n7o t4m sido desenvolvidas polticas pblicas
preventivas.
=correu, no perodo, aumento de T(_ das gestaes com dura7o menor que M? semanas,
passando de V,N_ "())M/ para N,._ "())N/. $sse fator pode indicar um pr5-natal insatisfat2rio,
devendo ser mel1or explorado.
=s partos operat2rios "cesreas/ aumentaram levemente - *F,)_, em ())M, para *M,?_ em ())N.
Xndices pr2ximos aos encontrados em estados como %io de Baneiro "*M,M_/ e :7o Eaulo "VT,(_/,
embora bem mais elevados que regies como o 0ordeste "TF,*_/ e 0orte "TV,T_/
"#,%,0&Q= et al., ()))/. ,o se analisar dados por institui7o, observa-se nos 1ospitais
estritamente privados ndices muito elevados de partos cesreos, atingindo entre ?F e .F_ dos
partos. $sses ndices declinam nos 1ospitais conveniados ao :<:, sendo o menor ndice "em
torno de (?_/ encontrado em um 1ospital conveniado ao :<: e que fa6 parte do Erograma
197
&ospital ,migo da Kriana da <nited 0ations K1ildren\s Wund "<0@K$W/, com grande incentivo
D 1umani6a7o no parto.
=utros dados importantes a serem considerados s7oC a tend4ncia de gravide6 nica
mant5m-se estvel no perodo, )._+ a escolaridade materna mel1orou, passando de V),T_ m7es
com menos de . anos de instru7o, em ())M, para VV,N_ em ())N. = grau de instru7o materno
pode ser visto como um indicador de condi7o social, sendo que o maior grau de instru7o
facilita acesso a emprego e mel1oria da posi7o s2cio-econImica da famlia "A@KT=%,, ().),
%=9%@U<$:, et, al ())?/.
= aumento da gravide6 na adolesc4ncia e o aumento das gestaes menores de M?
semanas s7o os fatores que mais se alteraram no perodo. 9everiam ser acompan1ados e
investigados, visando redu6ir a mortalidade infantil e materna.
@#6E># 3C - $aracteri)ao dos nascidos vivos residentes e" 6elo 3ori)onteA 1773 a 177-
#+O
1773 /F1 177' /F1 177* /F1 177- /F1
(eso ao nascer9
k TVFFg (F,? (F,N (F,T (F,F
ml TVFFg .),M .),* .),. )F,F
<urao da estao9
k M? semanas V,N V,. N,F N,.
ml M? semanas )*,* )*,T )*,F )M,T
@ipo de ravide)9
;nica ).,( )?,) )?,) )?,)
#ltipla (,) T,( T,( T,(
Idade "aterna9
k TF anos (*,( (*,? (V,V (N,.
TF - M* anos ?N,N ?V,? ?*,? ?M,F
MV anos e mais ),V ),N ),. (F,M
@ipo de parto9
$spont8neo VN,M V*,) V*,( VM,)
=perat2rio *F,) *T,? *M,V *M,?
W2rceps T,. T,* T,* T,*
198
Grau de instruo da "e9
k . anos V),T V.,N V.,T VV,N
ml . anos *F,. *(,* *(,. **,*
@otal de nascidos vivos *(.(?F *(.T)F *T.(VM *(.*.?
WonteC ":#:,G3&, ())*-())?a/. Eerfil de nascidos vivos em 3elo &ori6onte. :@0,:K. 0cleo de $pidemiologiaG:@G9$E-,%
*.3.11.3 Evoluo da Mortalidade Infantil e" 6elo 3ori)onte
$m 3elo &ori6onte, no perodo entre ()?) a ())N, 1ouve uma diminui7o do K#@,
passando de N*,FT, em ()?), para TV,. 2bitos por (FFF nascidos vivos em ())N "@#6. 3K/,
seguindo a mesma tend4ncia da maioria das capitais do 3rasil e da ,m5rica -atina ":@#^$: >
#=0T$@%=, ())V/. $sta queda deveu-se D redu7o dos 2bitos infantis tardios por diarr5ias,
pneumonias e desnutri7o. 0o perodo analisado, ocorreu um decr5scimo do K#@, passando de
M*,*G(FFF, em ())M, para TV,.G(FFF em ())N, representando uma redu7o de T*,*_ no
coeficiente.
199
@#6E># 3K - .Irie ,ist4rica dos coeficientes de "ortalidade infantilA por 1JJJ nascidos
vivos 6elo 3ori)onteA 17C7 a 177-.
#no $oeficiente de Mortalidade Infantil
()?) N*,F
().F V?,*
().( V*,(
().T V*,.
().M *N,V
().* **,.
().V *T,V
().N M.,?
().? *(,?
().. *M,)
().) MN,N
())F MN,V
())( MN,?
())T M),T
())M M*,*
())* M*,(
())V T.,V
())N TV,.
WonteC 9ados de ()?) a ())T ":#:,G3&, ())*a/. Ero!eto de Aigil8ncia D mortalidade infantil+ dados de ())M a ())N
":#:,G3&, ()))b/ 9iagn2stico de :ade da criana. 0cleo de $pidemiologiaG:@G9$E-,%
*.3.11.' Evoluo da Mortalidade +eonatal e (4s-+eonatal e" 6elo 3ori)onte
= Koeficiente de #ortalidade @nfantil pode ser decomposto nos seguintes coeficientesC
Koeficiente de #ortalidade 0eonatal Erecoce "2bitos que ocorrem na primeira semana de vida/,
Koeficiente #ortalidade 0eonatal Tardio "2bitos que ocorrem ap2s o ? dia, indo at5 o T. dia
de vida/, Koeficiente E2s-0eonatal "2bitos ocorridos ap2s o T. dia de vida, indo at5 o final do (
ano/.
$m 3elo &ori6onte, o Koeficiente de #ortalidade 0eonatal Erecoce manteve-se
relativamente estvel no perodo, saindo de (*,VG(FFF, em ())M, e c1egando a (M,*G(FFF em
())N. :eu declnio foi de ._. = mesmo ocorreu com o Koeficiente #ortalidade 0eonatal Tardio,
que era de *,*G(FFF, em ())M, e c1egou a M,?G(FFF em ())?, declnio de N_ "@#6. 37/. =
200
Koeficiente 0eonatal "2bitos ocorridos em menores de T. dias/, que agrega os dois ltimos
coeficientes, oscilou de (.,)G(FFF "())M/ para (?,TG(FFF "())N/.
, queda da mortalidade neonatal decocorre pelo desencadeamento de aes de
assist4ncia perinatalC assist4ncia ao parto, assist4ncia 1ospitalar, leitos de risco, complexidade
tecnol2gica, al5m da assist4ncia ao pr5-natal.
&art6 "())?/ cita estudo de %oger e %ougemont "().)/ que argumentam, que duas
mul1eres cu!o nvel de escolaridade difere, correm um risco comparvel de mortalidade perinatal
"mortes fetais e at5 aos sete dias de vida/, quando beneficiadas de, pelo menos, seis consultas
pr5-natais. =utros estudos reali6ados em Su5bec, Kanad, entre gestantes de baixa renda,
mostram que se conseguiu redu6ir em MF a VF_ a taxa de baixo peso ao nascer, atrav5s de
intervenes como visitas ao domiclio, a!uda material e suplementa7o alimentar.
$m 3elo &ori6onte, a mortalidade neonatal tem se revelado de difcil interven7o, o que
em parte se !ustifica pelo fato de aes como mel1oria da qualidade da assist4ncia ao parto e
amplia7o de leitos de risco terem se reali6ado ainda de forma incipiente.
, queda da mortalidade infantil ocorreu basicamente devido ao componente p2s-neonatal,
redu6indo de (V,VG(FFF "())M/ para .,N "())N/, totali6ando uma queda de *M_ no perodo
"@#6. 37/. $ssa queda deveu-se ao fato de que as causas de mortalidade que comumente afetam
neste perodo "pneumonias, infeces intestinais, desnutri7o/ tornam-se mais facilmente
removveis quando se organi6a a assist4ncia "servios ambulatoriais e 1ospitalares/, o
acompan1amento, al5m das intervenes nas condies de vida, saneamento, dentre outras.
@#6E># 37 - <istribuio de 4bitos seundo perodo de ocorrDncia e coeficiente de
"ortalidade infantil por 1JJJ nascidos vivosA 6elo 3ori)onteA 1773 a 177-
201
(erodo
do 4bito
1773 177' 177* 177-
Wreq. _ Tx.
#ort.
Wreq. _ Tx.
#ort.
Wreq. _ Tx.
#ort.
Wreq. _ Tx.
mort.
0eonatal
precoce
V)N *T,T (*,V NM) *V,M (V,* N(V V(,F (*,V VVT VT,M (M,*
0eonatal
tardio
(?) (T,? *,* (VF (F,N M,N (*N (T,T M,V (VM (*,V M,.
E2s-
neonatal
NM? *V,( (V,V NTT **,( (V,F *** MN,. (F,V MVF MM,( .,N
Total (.*(T (FF,F M*,* (.*(( (FF,F M*,F (.TFV (FF,F T.,V (.FVV (FF,F TV,.
WonteC ":#:,G3&, ()))b/ 9iagn2stico de :ade da criana. $xtrado do :@#G:@0,:KG. 0cleo de $pidemiologiaG
:@G9$E-,%.
=bsC Total de nascidos vivosC ())M l *(.(?F, ())* l *(.T)F, ())V l *T.(VM, ())N l *(.*.?
*.3.11.'.1 $ausa 6&sica da Mortalidade +eonatal
Eara efeito do estudo analisaremos con!untamente a mortalidade em menores de T. dias,
ou neonatal, ! que n7o ocorrem grandes distines entre as causas bsicas da mortalidade
neonatal precoce e tardia.
=s 2bitos neonatais apresentaram um leve declnio, permanecendo como causa principal
as afeces do perodo perinatal ":ndrome de ,ngstia %espirat2ria - :,%@ e outras/, que se
mantiveram no patamar de .F_. ,s anomalias cong4nitas oscilaram pouco, mantendo-se entre
.,N_ "())M/ e .,M_ "())N/. ,s pneumonias tiveram um declnio de *,*_ "())M/ para F,._
"())N/. ,s causas perinatais e anomalias cong4nitas s7o de difcil remo7o, mantendo o
coeficiente neonatal estvel e em nveis elevados no perodo "@#6. 'J/.
202
@#6E># 'J 5 <istribuio dos 4bitos infantis neonatais seundo principais causas b&sicasA
6elo 3ori)onteA 1773 a 177-
1773 177' 177* 177-
$ausa b&sica %re?. F %re?. F %re?. F %re?. F
,feces
perodo neonatal
-:,%@
-@nfeces
especficas
-=utras afeces
respirat2rias
-=utras
NFN
(N.
)T
.M
TNM
?.,T
T?,?
(V,T
(M,?
*M,*
NN.
(.)
..
(*.
T*M
.*,(
TM,.
((,(
(.,N
MF,N
VM)
((.
)*
.M
T**
?F,.
T(,.
(?,*
(V,*
MF,T
V?(
(TM
)*
(()
TMV
.F,)
(?,*
(M,M
(N,.
MM,M
,nomalias
congenitas
?N .,N NM ?,) ?? (F,( V) .,M
Eneumonias e
3KE
M* *,* (V (,) () T,? N F,.
=utras N. .,. *. N,F (TN (N,N VM ?,V
@gnorado - - - (N T,M
T=T,- ??V (FF,F ?)* (FF,F ?N( (FF,F ?FV (FF
WonteC WonteC ":#:,G3&, ()))b/ 9iagn2stico de :ade da criana. $xtrado do :@#G:@0,:K. 0cleo de
$pidemiologiaG:@G9$E-,%

*.3.11.'.2 $ausa 6&sica da Mortalidade (4s-+eonatal
203
&ouve um declnio importante nos 2bitos do perodo p2s-neonatal, forando a queda da
mortalidade infantil. , pneumonia e a broncopneumonia "3KE/ mantiveram-se como primeira
causa de 2bito, praticamente n7o se alterando os ndices - T*,._ "())M/ e TT,T_ "())N/. ,
infec7o intestinal tamb5m apresentou declnio, passando de TF,*_ "())M/ para (V,*_ "())N/.
Suanto D desnutri7o, temos uma redu7o importante, passando de terceira causa com (T,M_
"())M/ para quinta causa - *,._ "())N/. :eguem-se as anomalias cong4nitas, que cresceram
proporcionalmente em import8ncia, passando de N,)_ /())M/ para ),*_ "())N/, por
representarem causa de difcil remo7o e de interferer4ncia nos seus determinantes gen5ticos. ,s
septicemias ficaram estveis ((,F_ "())M/ e (F_ "())N/, embora com importante queda em
nmeros absolutos "@#6. '1/.
, anlise da mudana do perfil de mortalidade p2s-neonatal 5 importante, demonstrando
que foram alteradas causas previnveis, como as infeces intestinais, desnutri7o, infec7o
respirat2ria, etc. $ssa mudana pode ser vista como reflexo da mel1oria na assist4ncia, nos
nveis de saneamento e outras ocorrida no perodo.
204
@#6E># '1 - <istribuio dos 4bitos infantis tardios /p4s-neonatais1 seundo principais
causas b&sicasA 6elo 3ori)onteA 1773 a 177-.
1773 177' 177* 177-
$ausa b&sica %re?. F %re?. F %re?. F %re?. F
Eneumonia e
3KE
(V. T*,. (*V TM,VF (FV TM,. ?. TT,T
@nfec7o
intestinal
(MF TF,* (() (),M .( (.,T V* (V,*
9esnutri7o ?. (T,M VF .,( T) N,? (? *,.
:epticemia ?F ((,F ?F ((,M *N (F,* MV (F,F
,nomalia
cong4nita
** N,) MN V,. *) ((,F MM ),*
=utras (V? T*,N ()? M(,) (M* **,* (MF M?,(
@gnorado - - - - - - M F,.
Total NM? (FF,F N(? (FF,F *** (FF,F MVF (FF,F
WonteC WonteC ":#:,G3&, ()))b/ 9iagn2stico de :ade da criana. $xtrado do :@#G:@0,:K. 0cleo de
$pidemiologiaG:@G9$E-,%
*.3.11.* Evoluo da Mortalidade Infantil por <istritos e estudo das Brechas Redutveis
3elo &ori6onte 5 dividida em reas geogrficas que compem os nove 9istritos :anitrios
"9:/ e que correspondem, cada uma delas, a um contingente de cerca de TVF a MFF mil 1abitantes.
=bserva-se entre os 9istritos :anitrios a mesma tend4ncia de queda da mortalidade
infantil do municpio. =s coeficientes aproximam-se da m5dia global, mas existem diferenas
entre eles, revelando que, mesmo em unidades mais agregadas de anlise, como os 9:, ainda s7o
evidenciadas desigualdades. , redu7o do K#@ em * anos foi de TV_, 1avendo, entretanto, 9:
como o 3arreiro, onde a queda foi acima de VM_. =utros, como o Kentro :ul, em ())N
permaneciam com coeficiente acima da m5dia do municpio "MF,TG(FFF/. 9adas as diferenas,
procedeu-se ao estudo das Lbrec"as redut.veis".
205
@#6E># '2 - $oeficiente de Mortalidade Infantil no "unicpio de 6elo 3ori)onte por
<istritos .anit&riosA 1773-177-.
<istrito 1773 177' 177* 177- F
!eduo
3arreiro *(,? MT,M M(,F (),. VM,F
Kentro-:ul MV,T MF,? MF,V MF,T (*,T
-este MT,) MT,? T),N T*,N TV,T
0ordeste M(,. M(,T T?,* T(,M MM,F
0oroeste MF,* T.,N T?,V TM,) T(,M
0orte *F,. M*,? T),( T?,* MT,.
=este M(,. MM,N T),) TN,M (?,T
Eampul1a T*,) M(,V MT,T TM,M N,*
Aenda 0ova M(,N MM,* TM,T TN,N (?,F
#unicpio M*,* M*,( T.,V TV,. TV,F
WonteC ":#:,G3&, ()))b/ 9iagn2stico de :ade da criana. $xtrado do :@#G:@0,:K. 0cleo de $pidemiologiaG:@G9$E-,%
:egundo Kastellanos "())*/, as Lbrec"as redut.veis" permitem interpretar os coeficientes
de mortalidade, em compara7o com outros grupos sociais que se encontram em circunst8ncias
similares, estabelecendo-se uma taxa de refer4ncia com a qual se compara o quanto se poderia
ainda ter sido atingido na redu7o da mortalidade infantil.
Eara verificar a exist4ncia das brec1as redutveis, escol1eu-se o menor K#@ obtido por
um 9istrito em todo o perodo de ())M a ())N. = valor-padr7o definido para o clculo das
brec1as foi o K#@ de (),., apresentado pelo 9: 3arreiro em ())N. = clculo das brec1as da
mortalidade infantil foi reali6ado a partir dos coeficientes de mortalidade infantil "T,3.*T/,
aplicando-se a equa7o descrita por Kastelanos "())*/ e 0@:@: "TFFF/, conforme a seguirC
206
Brecha CMI R /$MI de deter"inado <.1 G 17AK
17AK
, @#6. '3 descreve os valores das brec1as redutveis e seu comportamento ao longo do
perodo estudado.
@#6E># '3 - 6rec,as redutveis do $MI dos <. de 6elo 3ori)onteA 1773 a 177-.
<istrito 1773 177' 177* 177-
3arreiro (,(M F,NV F,V. F,FF
Kentro-:ul F,.F F,V? F,VN F,V*
-este F,N. F,N? F,V( F,TN
0ordeste F,NT F,V) F,*F F,F)
0oroeste F,VV F,*N F,*F F,TT
0orte (,F. F,?? F,*. F,*F
=este F,NT F,?( F,VM F,M*
Eampul1a F,T? F,N( F,N* F,()
Aenda 0ova F,N( F,?F F,(. F,MN
WonteC ":#:,G3&, ()))b/ 9iagn2stico de :ade da criana. $xtrado do :@#G:@0,:KG. 0cleo de $pidemiologiaG:@G9$E-,%
Klculos reali6ado segundo equa7o de "K,:T$-,0=:, ())*+ 0@:@:, TFFF/.
=bservamos que, no ano de ())M, o 9: 3arreiro apresentou a maior brec1a entre os
9istritos, correspondente a (,(M ve6es o K#@ do pr2prio 9: 3arreiro de ())N. $sta brec1a foi
redu6ida contnua e progressivamente no perodo, de forma que, em ())N, este 9istrito passou a
207
apresentar a menor brec1a dentre todos. $ste comportamento de redu7o contnua da brec1a
ocorreu na maioria dos distritos, exceto no 9: Kentro :ul e 9: Eampul1a. = 9: Kentro :ul
apresentou estabilidade, praticamente sem redu7o das brec1as, sendo a maior em ())N "F,V*/. =
9: Eampul1a apresentou, em ())M, a menor brec1a, correspondente a F,T? ve6es o K#@, do 9:
3arreiro, em ())N+ no entanto, esta brec1a apresentou uma eleva7o nos dois anos seguintes, de
modo que, no ano de ())V, mostrou a maior brec1a entre os ) 9istritos "F,N*/, tornando a cair
em ())N "F,()/.
$m ())N, de uma forma geral, os distritos apresentaram-se mais 1omog4neos em rela7o
D mortalidade infantil, exceto o 9: Kentro :ul, que apresentou ainda grande Ldist8nciaL do K#@
do 3arreiro "F,V*/.
Eor meio do estudo das Lbrec"as redut.veis"* torna-se possvel estabelecer comparaes
e traar metas, comparando-se situaes semel1antes. necessrio aprofundar os estudos sobre
os motivos que t4m mantido o K#@ elevado no 9: Kentro :ul, ! que 5 um dos 9: com mel1ores
condies de vida na cidade, embora com extensas reas de risco, vilas e favelas.
*.3.11.- # Mortalidade Infantil e" 6elo 3ori)onte por &rea de abranDncia dos $entros de
.aBdeA 177' e 177-
=s nove 9istritos :anitrios de 3elo &ori6onte se subdividem em reas de abrang4ncia
dos centros de sade. , defini7o dessas reas se deu a partir do processo de territoriali6a7o, em
())T, levando-se em conta o acesso da popula7o aos servios, suas barreiras geogrficas e
mal1as virias. 0o seu desen1o essas reas, levaram em considera7o os limites dos setores
censitrios definidos pelo @3U$ e digitali6ados pela $mpresa de Erocessamento de 9ados do
municpio "Erodabel/.
208
$m cada rea de abrang4ncia, foram identificadas reas de risco, levando-se em conta
crit5rios comoC tipo de moradias, condies de infra-estrutura urbana caracteri6adas pela presena
ou n7o de gua tratada, esgotamento sanitrio, pavimenta7o, ilumina7o, riscos geol2gicos e
outros riscos socioeconImicos ! identificados por outros setores da administra7o municipal.
$stas informaes foram complementadas pelas equipes t5cnicas dos centros de sade, que se
utili6aram de pesquisas do tipo estimativa rpida para consolidar as informaes sobre um
determinado territ2rio a partir de fontes, comoC as diversas formas de registros, entrevistas com
informantes c1aves da comunidade e observa7o direta "<0U-$%T, ())*+ #$09$:, ())*+
A$-=:=, ())V/.
$ssas reas foram digitali6adas, passando a integrar a base geogrfica do municpio.
,trav5s de um m2dulo complementar aos sistemas nacionais para registro de nascimentos
":@0,:K/ e de 2bitos ":istema de @nforma7o sobre #ortalidade - :@#/ e da base geogrfica do
municpio, tornou-se possvel o georreferenciamento dos nascidos, dos casos sob vigil8ncia, dos
2bitos, dos residentes nas reas de risco, dentre outros. , varivel Lrea de abrang4nciaL de
resid4ncia foi includa no banco de dados a partir de ())V.
,o se analisar o Koeficiente de #ortalidade @nfantil de todo o municpio e de cada um
dos nove 9istritos :anitrios "9:/ que o compem, em separado, n7o se observam grandes
diferenciais na distribui7o da mortalidade entre essas reas. Aisando avaliar as desigualdades
intra-urbanas, focali6ando reas menores e mais 1omog4neas, estudou-se a evolu7o da
mortalidade infantil no perodo, locali6ando com maior detal1amento as mudanas entre regies
menores "as reas de abrang4ncia/. $ssas reas constituem-se territ2rios mais 1omog4neos, do
ponto de vista do comportamento dos indicadores de morbi-mortalidade. Kalculando-se os K#@
209
de forma mais desagregada, foi possvel avaliar as diferenas ocorridas em reas menores e
propor intervenes necessrias.
Eara efeito deste estudo, foram utili6ados os dados do :@0,:K e :@# dos anos de ())* e
())N. , delimita7o das reas de abrang4ncia refere-se a definies estabelecidas no ano de
())V. Woram analisadas ((. reas em ())* e em ())N, includas M novas unidades, sendo
estudadas, portanto, (T( reas. Woram feitos mapas temticos, com o recorte geogrfico das Lrea
de abrang4nciaL dos K:, atrav5s do softVare #apinfo. Eara o clculo dos K#@ dessas reas,
visando corrigir possveis flutuaes aleat2rias e em decorr4ncia de nmeros pequenos e
instveis, aplicou-se o m5todo 3aYesiano emprico. = detal1amento da metodologia e dos
resultados encontra-se no artigo L, mortalidade infantil em @elo Jorizonte por -rea de
abrang7ncia dos centros de sa1de, ())*G())NL "#,-T, et al., TFFF/ /#+E0O 31.
Aerificou-se redu7o do K#@ global do municpio em T*,*_ entre ())* e ())N. Tamb5m
ocorreu redu7o do K#@ nas reas de abrang4ncia. $m ())*, oito reas apresentaram K#@ acima
de VFG(FFF e, em ())N, n7o foi observada nen1uma rea com esse coeficiente. $m ())*, vinte e
nove reas apresentaram K#@ entre MV a VFG(FFF, caindo para apenas cinco reas em ())N+ em
())*, NN reas apresentavam coeficiente entre TF a MVG(FFF, observando-se )? reas em ())N+
em ())*, (* reas apresentaramos coeficientes entre (F a TFG(FF, passando para () em ())N+ (
rea apresentou coeficiente abaixo de (FG(FFF, em ())*, n7o sendo observado em ())N. $m
())N, verificou-se maior 1omogeneidade na distribui7o dos K#@, redu6indo-se as desigualdades
intra-urbanas. = clculo do coeficiente de mortalidade infantil em grandes reas "9:/ ocultava
esses diferenciais. , %IG. * mostra a evolu7o do K#@ entre ())* e ())N.
210
211
*.3.11.-.1 $onsidera=es sobre a "ortalidade infantil por &rea de abranDncia.
#esmo com a mel1oria na qualidade dos bancos do :@0,:K e :@# no municpio, ainda
ocorreram alguns problemas nos dados em ())*. $xemplo disso 5 o percentual de registros com
proced4ncia ignorada :@0,:K "V,)_/ e :@# "),N_/, o que pode resultar em erros sistemticos.
$m ())N, ocorreu uma redu7o importante dos registros ignorados.
0o estudo de 3arreto et al. "())?/, s7o descritas as tend4ncias atuais declinantes da
mortalidade infantil em vrias sociedades, dissociadas de mudanas de indicadores sociais e
econImicos. $ntretanto, a mortalidade infantil ainda permanece, enquanto um ra6ovel indicador
de desigualdades regionais, revelando os desnveis de sade, as iniqidades e os diferenciais
intra-urbanos ",-#$@9, > %=<S<,'%=-, ())T+ 3,%%=:, ())?+ #=0T$@%=, ())V/.
0o 3rasil, vrios estudos t4m demonstrado a exist4ncia de diferenciais de mortalidade
infantil entre estratos sociais "A@KT=%, et al., ()..+ :@#^$:, ())T/, entre regies do pas
":@#^$: > #=0T$@%=, ())V/ e reas de uma mesma cidade "#=0T$@%= et al., ().F+
E,@#, et al., ().?+ #=0T$@%=, ()../. $ste estudo tamb5m procura identificar esses
diferenciais dentro do mesmo municpio, atrav5s do estudo dos K#@ das diversas reas de
abrang4ncia.
0o decorrer do trabal1o evidenciou-se a import8ncia de se analisar os dados de forma
desagregada, o que permitiu a locali6a7o espacial em pequenas unidades e possibilitou
evidenciar as desigualdades acentuadas entre as diversas regies da cidade "#=0T$@%= et al.,
().F+ E,@#, et al., ().?+ #=0T$@%=, ()..+ 3,%%=:, ())?+ ,]$%#,0, ())?/, mostrando
o
212
risco diferenciado referente D mortalidade infantil das populaes residentes em vilas e favelas
"reas de risco/ de 3elo &ori6onte "#,-T,, et al. ()).b/.
=s resultados dessa anlise mostram um redu7o dos coeficientes de mortalidade infantil
no municpio de 3elo &ori6onte, em todos os 9istritos :anitrios e na maioria das reas de
abrang4ncia das unidades de sade. , contribui7o maior do estudo foi a identifica7o dos
diferenciais intra-urbanos em 3elo &ori6onte, evidenciando as diferenas entre os coeficientes de
mortalidade infantil nas diversas reas do municpio, mostrando sua evolu7o, a exist4ncia de
sobretaxas entre determinadas reas. 9essa forma, possibilitou a percep7o de que a cidade n7o 5
um todo 1omog4neo e que, em fun7o de suas desigualdades, fa6-se necessrio um plane!amento
em sade que contemple essas dimenses.
&ouve uma redu7o significativa do K#@ em determinadas reas, muitas das quais
consideradas reas de risco, possibilitando, assim, D cidade tornar-se menos 1eterog4nea na
distribui7o da mortalidade infantil.
,trav5s do mapeamento dessas desigualdades, podem ser traadas estrat5gias
diferenciadas de interven7o. , aprendi6agem dar-se- a partir dos erros e dificuldades
encontradas na execu7o das polticas e programas, al5m de se poder avaliar se as aes em curso
t4m conseguido redu6ir as desigualdades, retornando as informaes para os atores diretamente
envolvidos, trabal1adores e usurios, permitindo assim que os resultados iluminem a interven7o
para mudar rumos e rever estrat5gias. 0uma forma mais renovada de se entender a avalia7o das
polticas sociais, pode-se di6er que ela 5 um poderoso instrumento para mel1orar o desempen1o
dos programas sociais, como uma inst8ncia de aprendi6agem que permite reelaborar e mel1orar
esses programas ",%%$TK&$, ()).+ :<-3%,09T, ())*/.
213
, ado7o do enfoque de risco pelos servios de sade, em 3elo &ori6onte, permitiu a
anlise dos problemas de sua rea de atua7o, a defini7o de prioridades e o direcionamento de
aes aos grupos sociais mais dramaticamente excludos do atendimento. 0o caso do combate D
mortalidade infantil, o Ero!eto de Aigil8ncia D #ortalidade @nfantil, implantado na rede pblica
municipal em ())*, passou a identificar como grupos sob vigil8ncia e acompan1amento pelos
centros de sade rec5m-nascidos residentes em reas de risco e que apresentavam tamb5m um
dos seguintes crit5riosC baixo peso "menor que T.VFFg/, fil1o de m7e analfabeta ou adolescente
"#,-T, et al. ()).b/.
, redu7o do K#@ deu-se de forma importante nas regies de vilas e favelas, o que pode
ser atribudo D iniciativas como a vigil8ncia D mortalidade infantil, mel1oria na atua7o dos
servios de sade, mel1orias na urbani6a7o e saneamento, dentre outras.
$mbora este estudo n7o consiga isolar o efeito das diferentes variveis e o seu
comportamento na redu7o da mortalidade infantil, permite verificar a queda da mortalidade
infantil e das desigualdades no municpio. #esmo diante dessas limitaes, torna-se importante
este tipo de anlise avaliativa, que permite tradu6ir essas mudanas para as equipes dos centros
de sade, possibilitando ampliar a responsabilidade sanitria na condu7o das aes de sade no
8mbito local.
*.3.12 $onsidera=es sobre a efic&cia e e?Sidade
Eela anlise dos indicadores de morbidade ambulatorial e 1ospitalar, podemos afirmar que
ocorreu mel1ora dos indicadores, ou maior eficcia, ! que esta 5 entendida como o poder de
produ6ir um efeito, ou benefcio, portanto di6 respeito D utilidade das aes reali6ados pelo
214
servio. Komo 1ouve tamb5m amplia7o do acesso, se 1ouve aumento da eficcia, podemos
tamb5m di6er que produ6iu-se maior equidade.
0o ambulat2rio, ocorreu o crescimento dos atendimento considerados de casos mais
agudos, principalmente doenas respirat2rias leves e moderadas, otites e asma. =bservou-se
tamb5m redu7o dos diagn2sticos ignorados, o que mostrou mel1ora da qualidade da assist4ncia.
Eode-se concluir, por esses dados, que ocorreu uma mudana no perfil ambulatorial, com maior
ingresso de casos agudos, uma mel1or capta7o de agravos e riscos, principalmente na pediatria.
$sses dados mostram tamb5m que o acol1imento foi um potente disparador de mudanas na rede
municipal, definindo inclusive mudana do perfil de atendimento e possibilitando o ingresso de
maior nmero de casos agudos nas unidades em fun7o da mudana do processo de trabal1o em
sade.
0o perodo de ())M a ())N, em 3elo &ori6onte, ocorreu uma redu7o das internaes de
(.,?_, maior que a queda nacional. #otivada, em parte, pela redu7o dos 1ospitais conveniados
e pela atua7o do Kontrole e ,valia7o, controlando fraudes e descredenciando 1ospitais. ,
redu7o ocorreu em todas as faixas etrias, inclusive em menores de (* anos.
%edu6iram-se as interna7o de menores de T. dias residentes em 3elo &ori6onte
"-*F,T_/, permanecendo igual na 9%: #etropolitana. =s diagn2sticos mais comuns foram as
causas perinatais, septicemia, anomalias cong4nitas e pneumonias.
$ntre os residentes no municpio, 1ouve uma acentuada diminui7o das internaes em
3elo &ori6onte por pneumonias "- M*,._/, diarr5ia "-N*,V_/, septicemia "-NT,T_/,
bronquiteGasma "-T),T_/ e desnutri7o "-.*,N_/, quando comparado Ds internaes de crianas
residentes na regi7o metropolitana que, em geral, tiveram redues menos importantes ou at5
215
aumento, exceto no casos de desnutri7o "-?N,T_/. #esmo com a redu7o os diagn2sticos de
interna7o por diarr5ia, pneumonias e bronquiteGasma, ainda foram elevados.
, cobertura vacinal em menores de um ano tem seguido a tend4ncia nacional de
amplia7o de cobertura, atingido nveis adequados. $ventuais quedas na cobertura resultaram do
desabastecimento nacional ocorrido no perodo. $m conseq4ncia da boa cobertura vacinal
ocorreu redu7o de doenas imunoprevinveis como difteria, coqueluc1e, caxumba e rub5ola.
= acompan1amento de determinados grupos desenvolveu boa capacidade de capta7o de
desnutrido, de vigil8ncia ao 2bito de crianas, de aten7o Ds gestantes, ampliando-se grandemente
os inscritos no programa. = acompan1amento desses grupos, de maneira geral, mostrou uma
queda ao longo dos quadrimestres, o que pode ser atribudo, em parte, D falta de capacidade
operacional da rede e, no caso dos desnutridos, Ds dificuldades no vnculo familiar, desagrega7o.
= pior desempen1o ocorreu ap2s o ano de ())?, pelo desestmulo no preenc1imento das boletas
decorrente da desativa7o da ,valia7o de 9esempen1o.
=s menores de ( "um/ ano de risco "vigil8ncia ao 2bito/ foram de fato priori6ados,
ampliando-se o percentual de acompan1amento, exceto no final de ())?, tamb5m em decorr4ncia
da desativa7o da ,valia7o de 9esempen1o.
= programa de combate D desnutri7o apresentou bons resultados na recupera7o
nutricional daquelas crianas acompan1adas. $sta assevera7o pode ser comprovada tamb5m pela
evolu7o da morbidade 1ospitalar, pela redu7o da mortalidade por aquela causa e pela
estimativa de redu7o da preval4ncia de desnutri7o na popula7o menor de T anos.
, m5dia de aleitamento exclusivo nos centros de sade foi de cerca de MM_ at5 os *
meses "())?/, mostrando-se mel1or que a m5dia do municpio, aferida em pesquisa pelo
216
#inist5rio da :ade em ())). Eor se tratar de um pblico de maior vulnerabilidade, esse
resultado torna-se mais positivo.
,trav5s da evolu7o da mortalidade infantil em 3elo &ori6onte observa-se uma redu7o
dos coeficientes no municpio, distritos e reas de abrang4ncia. = estudo mostrou a exist4ncia de
coeficiente mais elevados em determinadas reas, revelando as desigualdades intraurbanas. $ntre
())* e ())N 1ouve uma redu7o significativa do K#@ em determinadas reas, muitas
consideradas reas de risco. $sse fato demonstra a necessidade de um plane!amento em sade que
aborde essas dimenses. ,s aes desenvolvidas pelo Ero!eto de Aigil8ncia D #ortalidade
@nfantil, no acompan1amento das crianas nas reas de risco pode ter contribudo para essa
queda. , redu7o da desigualdade da distribui7o da mortalidade infantil entre reas tornou a
cidade mais 1omog4nea, contribuindo na promo7o da eqRidade em sa1de.
= Koeficiente de #ortalidade @nfantil global mostrou um declnio no perodo. ,o
analisarmos os seus componentes, fica claro que essa redu7o deveu-se ao componente E2s-
neonatal, devido D redu7o de causas comoC as pneumonias, infeces intestinais, desnutri7o, e
outras mais facilmente removveis. $ssas mudanas podem dar-se em fun7o da reorgani6a7o da
assist4ncia "servios ambulatoriais e 1ospitalares/, o acompan1amento, al5m das intervenes
nas condies de vida, saneamento, dentre outras e mostram a eficcia das aes implementadas.
= Koeficiente de #ortalidade 0eonatal, por sua ve6, manteve-se relativamente estvel no
perodo, com ligeiro declnio - ._ "0eonatal Erecoce/ e N_ "#ortalidade 0eonatal Tardio/. $m
3elo &ori6onte, as aes ligadas D assist4ncia ao parto, como a mel1oria da qualidade da
assist4ncia, a interven7o no setor conveniado e a amplia7o de leitos de risco foram reali6adas
ainda de forma incipiente, o que pode explicar essa redu7o ainda pequena.
217
218
*.' (ublici)ao
= termo L(ublici)aoT constitui-se um neologismo e no contexto do estudo foi
empregado referindo-se D efetiva forma de participa7o popular nas definies e no controle das
aes de governo, D constru7o coletiva das propostas, D capacidade de tornar o interesse pblico
acima do privado, gerindo o setor conveniadoGcontratado de forma a que ele se subordine ao
interesse pblico, tornando democrtica a gest7o e partil1ando o processo decis2rio.
*.'.1 Interroadores e indicadores e"preados
9iante dos referenciais da %eforma :anitria - universali6a7o, integralidade, eqidade,
participa7o popular e amplia7o dos espaos democrticos - ser7o investigados os aspectos que
possam responder Ds seguintes questesC
Komo se deu o processo de constru7o da participa7o popularH &ouve
amplia7oGinvestimento nessa reaH &ouve comprometimento com os W2runs de decis7o
coletivaH 0o 8mbito do Ero!eto Aida, D gest7o possibilitou o controle do setor conveniadoH
Eossibilitou espaos de constru7o coletiva da propostaH @ntegrou trabal1adores e usurios no
processo decis2rioH Sual 5 a avalia7o que os diversos atores fa6em do processoH 0o processo de
trabal1o dos centros de sade, ampliou-se a participa7o popular na gest7oH Erodu6iu novos
coletivos de trabal1oH 0ovas formas de governar a organi6a7oH
Eara responder a essas questes, lanaremos m7o de documentos internos e do Konsel1o e
descreveremos a conclus7o da pesquisa reali6ada pela Wunda7o Bo7o Ein1eiro sobre a
L9escentrali6a7o e Uovernana no :etor :ade em 3elo &ori6onteL, que aborda a
democrati6a7o da gest7o. Trabal1aremos ainda com a pesquisa do Konsel1o #unicipal de :ade
sobre o ,col1imento, os indicadores do :,9$ sobre retornos m5dicos e os relat2rios
219
institucionais sobre as estrat5gias em rela7o D gest7o do setor conveniado no 8mbito do Ero!eto
Aida. <tili6ou-se os seguintes indicadoresC
- W2runs de concertamento democrtico.
- , publici6a7o da gest7o nas <nidades de :ade.
- %etornos das consultas m5dicas.
- @ndicadores ruidosos da ,valia7o de 9esempen1o "acompan1amento dos
desnutridos e rea de abrang4ncia/.
- ,col1imento na perspectiva dos diversos atores - K=%$0, :indicato dos
#5dicos e Konsel1o #unicipal de :ade.
- ,valia7o do acol1imento pelos gerentes e trabal1adores.
- ,valia7o dos usurios.
- $strat5gias propostas na gest7o do setor conveniado no 8mbito do Ero!eto Aida.
- $volu7o do nmero de leitos de risco.
*.'.2 6reve recuperao ,ist4rica da evoluo da .aBde (BblicaA a participao popular e a
!efor"a .anit&ria 6rasileira
, 1ist2ria da medicina e a da evolu7o da :ade Eblica narradas nos livros geralmente
se apresenta como algo esttico e mec8nico, conseq4ncia, muitas ve6es, do m5todo descritivo,
cronol2gico e biogrfico que se utili6a. ,ssim, os avanos conquistados, em determinado
momento, s7o apresentados como sendo de um nico ou de alguns indivduos, nem sempre
refletindo a verdadeira imagem dos feitos+ 5 como se faltasse o elemento do fluxo, do
movimento, essencial na anlise 1ist2rica "T$%%@:, ().?/.
220
Torna-se, ent7o, importante resgatar a 1ist2ria da sade pblica dentro do seu contexto
social, compreendendo a transforma7o 1ist2rica que se enra6a no passado, estabelecendo a
g4nese dos processos revolucionrios e o contexto socioeconImico que sustenta o pensamento, as
aes, as lutas e transformaes da 1umanidade.
$sse percurso 1ist2rico possibilita rever a preocupa7o com a sade e o bem-estar da
popula7o nas diferentes 5pocas, bem como o tema da mobili6a7o e participa7o da popula7o
em prol de mel1oria nas condies sanitrias. Eoderamos iniciar o processo de co-
responsabili6a7o entre a sade da popula7o e seus cidad7os, desde as cidades medievais, onde
1avia a prtica de se formar consel1os de cidad7os que tin1am, como o de Aene6a, em (M*.,
poder para isolar embarcaes suspeitas de tra6er doenas, isolar pessoas e mercadorias, aplicar
a quarentena, e outras medidas de controle sanitrio, combate Ds epidemias e medidas de
saneamento. 0o s5culo J@J, podemos ressaltar a intensa mobili6a7o social e a participa7o
popular que afloraram de forma intensa na $uropa.
,s id5ias liberais francesas e os estudos ingleses e franceses sobre as relaes entre a
industriali6a7o e as condies de vida e sade das populaes influenciaram uma corrente de
m5dicos alem7es liderados por Airc1on, 0eumann e -eubusc1er. %udolf Airc1on escreveu em
um relat2rio sobre a febre tif2ide em (.*?, na ,lta :il5sia, que a proposta de interven7o seria
uma radical reforma social, que compreenderia a democracia completa e irrestrita, educa7o,
liberdade e prosperidade. $sta corrente m5dico-poltica defendia a :ade Eblica como
promotora do desenvolvimento sadio do cidad7o, a preven7o dos perigos D sade e o controle
das doenas. "%=:$0, ())*/. 9efendia, portanto, o direito D sade, como direito de cidadania, e
o dever do $stado em garantir os meios de mant4-la e promov4-la, intervindo at5 mesmo nas
liberdades individuais, que eram suas principais bandeiras polticas.
221
Kontrariamente D clnica, a medicina social n7o pretendia a interven7o m5dica no corpo
dos indivduos. Eara 1aver sade, seria necessrio mudar a sociedade. =s m5dicos sociais foram
reformadores ou revolucionrios sociais, muito embora este discurso n7o ten1a conseguido se
legitimar como verdadeiro no confronto com a ci4ncia das doenas. = perodo revolucionrio de
(.*., que sacudiu a $uropa, colocou em evid4ncia estas bandeiras. $sses movimentos foram
politicamente derrotados, mas algumas destas proposies foram incorporadas ao debate poltico
"9=0,0U$-=, ()?)+ -<R, ()..+ :@-A, Br., ())./.
9urante esse percurso, muitas foram as variaes na forma de compreender o processo
sade-doena, concepes essas que variaram segundo o acmulo da ci4ncia, as descobertas e a
vis7o de mundo. 9estaca-se como prevalecente no incio do s5culo J@J, na $uropa, a teoria
miasmtica segundo a qual as emanaes de venenos do solo e da gua contaminavam o ar e
multiplicavam as manifestaes de doenas. -ado a lado convivia-se tamb5m com a teoria do
contagiosismo cu!o entendimento era de que a transmiss7o se dava de pessoa a pessoa pelos
diminutos agentes infecciosos "semin-rias/. = con1ecimento acumulado, at5 ent7o, n7o permitia
ainda o isolamento dos microorganismos, ent7o os miasmas explicavam a introdu7o das doenas
no corpo "%=:$0, ())*+ :<::$%, ())N/.
$m (.V*, Easteur comea a estudar a fermenta7o, revelando o seu processo e como
prevenir seus efeitos atrav5s da pasteuri6a7o. %obert ]oc1, em (.?N, demonstrou pela
inocula7o em camundongos a transmiss7o do @acillus do antraz pela primeira ve6. , teoria da
origem bacteriana de uma doena 1avia sido recon1ecida sem contesta7o, elucidando-se a
1ist2ria natural da doena. 9urante as duas d5cadas seguintes, ocorreram avanos numa rapide6
quase explosiva, tanto no sentido da determina7o dos mecanismos da transmiss7o quanto no
sentido de sua preven7o e cura "%=:$0, ())*/.
222
, c1amada L%evolu7o EasteurianaL significou uma L%evolu7o cientficaL na medicina,
mudando-se o paradigma, tal como na concep7o ]u1niana. = termo paradigma, originado do
grego 5 utili6ado por ]u1n "()?./, na anlise do desenvolvimento cientfico, significandoC toda
constela7o de crenas, valores, t5cnicas partil1adas pelos membros de uma comunidade
determinada. Eortanto os paradigmas s7o fontes de m5todos, padres de solu7o, aceitos por
qualquer membro da comunidade cientfica. ,s novas descobertas causam mudanas nos
paradigmas, produ6indo La %evolu7o KientficaL. $sta ltima ocorre quando um paradigma 5
total ou parcialmente substitudo por outro, incompatvel com o anterior.
, teoria da transmiss7o bacteriol2gica viria romper com as concepes de transmiss7o
vigentes at5 ent7o no campo da biologia e microbiologia, contrapondo-se D teoria miasmtica e D
corrente de determina7o social das doenas, defendidas pelos m5dicos sociais no s5culo J@J,
levando a uma ruptura paradigmtica ",-#$@9, > %=<S<,'%=-, ())T+ :@-A, Br.,
())./.
, partir destas descobertas no incio do s5culo JJ, a medicina, tanto nos pases
avanados quanto na ,m5rica -atina, aprofundou as investigaes no sentido biologicista,
tra6endo numerosas descobertas no tratamento das doenas agudas, na imuni6a7o e, ainda,
otimismo quanto as possibilidades de erradicar todas as doenas, reorgani6a7o do ensino m5dico
e institucionali6a7o do movimento cientfico. , epidemiologia das populaes e das exposies
ambientais vinda da teoria miasmtica entrou em declnio, substituda pelo foco do controle dos
agentes infecciosos ":<::$%, ())N/.
,Yres "())? p. (((-((T/, questionando a no7o de que o vel1o paradigma ao ser superado
foi abandonado, mostra como a epidemiologia resistiu Ds evid4ncias do discurso bacteriol2gico
no final do s5culo J@JC
223
"Mas se a epidemiologia no desapareceu sob a avassaladora "egemonia do
discurso bacteriol#gico* se resistiu quase clandestinamente at experimentar o
renascimento dos anos 6+ e P+ deste sculo* porque "ouve* efetivamente* uma regio da
experi7ncia positiva da sa1de* ainda que de menor transcend7ncia social* que no
encontrou expresso no discurso bacteriol#gico. Doi preciso que se passasse o tempo de
uma gerao &...,* para que* sob o impulso de novas exig7ncias de validao* constru.das
inclusive pelo discurso bacteriol#gico* voltasse a gan"ar visibilidade e fora social a
particularidade discursiva da epidemiologia."
Eortanto, a transi7o n7o se fe6 substituindo inteiramente o paradigma anterior, fe6-se a
passagem subsumindo-se, sobrepondo-se e acrescendo-se elementos novos, realando-se outros.
$sse movimento decorre das disputas acirradas em torno de interesses diversos, forando as
concepes n7o 1egemInicas a se tornarem subsumidas, assumindo novos contornos, para que
em momento oportuno possam se recriar em novas bases. Kom isso a compreens7o da sade e
dos seus determinantes sociais, embora silenciada nesse momento, retornar posteriormente.
0a primeira parte do s5culo JJ, a teoria unicausal ou das doenas infecciosas,
nitidamente influenciada por uma 2tica positivista, foi se mostrando insuficiente na medida em
que foram sendo controladas as epidemias de nature6a infecciosa e LsurgindoL outras desordens
mortais de causas n7o infecciosas. Kom a emerg4ncia das doenas crInicas, de causas n7o
con1ecidas, a teoria pasteuriana "unicausal/, encontrou barreiras que n7o se explicavam pela
presena suficiente de um nico agente, possibilitando o surgimento de outras teorias ",%=<K,,
()?V/.
Bo1n %Yle, em ()MN, sistemati6ou o paradigma da &ist2ria 0atural da 9oena que
pressupe diversos fatores interrelacionados na causa7o da doena. 0a d5cada de ()*F, -eavell
e KlarcZ, formularam concep7o semel1ante D &ist2ria 0atural da 9oena, onde o aparecimento
da doena era representado por uma balana, na qual um dos pratos era constitudo pelo agente e
224
o outro, pelo 1ospedeiro "o indivduo/ e o ponto de apoio ou fulcro era representado pelo
ambiente "fsico, biol2gico e s2cio- cultural/, sendo o equilbrio entre esses elementos mantido
pelo con!unto dessas variveis. , compreens7o da &ist2ria 0atural da 9oena foi descrita atrav5s
de outras representaes, por5m manteve-se o mesmo raciocnio. ,s variaes foramC a/ o
tri8ngulo epidemiol2gico "que consistia em tr4s componentes - o 1ospedeiro, o ambiente e o
agente+ b/ a teia de causalidade, apresentada por #ac #a1on em ()?F, que discute uma
complexa teia de causalidades+ c/ a roda, que discute a rela7o 1omem-ambiente+ d/ a caixa preta,
que discute os fatores de risco, interrelacionados com agentes ":<::$%, ())N+ ,-#$@9, >
%=<S<,'%=-, ())T+ #,<:0$% > 3,&0, ())F/.
,s crticas a este modelo, segundo ,rouca "()?V/ s7o dirigidas ao reducionismo,
pois Lliberta-se do unicausalismo para prender-se nas redes da causalidade* &..., o social
participa simultaneamente ligado ao "ospedeiro e ao meio ambiente* &..., no
aparecendo como um mecanismo explicativo* &..., e contribui como atributo dos
elementos e no como explicao. ,ssim o social torna-se um atributo individual, em
detrimento da determina7o estrutural e das relaes sociais. "% populao e comunidade
utilizadas como mito* servem para neutralizar o conceito de classes* de interesse
conflitivos &...,* da mesma forma o "contexto econ?mico e social" &..., sem coloc--los em
um con;unto "ierarquizado de determina/es< ao igual--lo 0s categorias qu.micas*
f.sicas e biol#gicas e fundamentalmente ao no explicar o mecanismo de sua operao
estamos retirando o seu conte1do. ".../ %ssim transforma-se a multicausalidade em uma
nova forma de nonismo causal " .
Eortanto, tanto a perspectiva bacteriol2gica quanto a da &ist2ria 0atural da 9oena
constroem e incorporam uma concep7o do social que o nega enquanto totalidade estruturada a
partir das relaes dos 1omens entre si e destes com a nature6a " #$%&', ().?/.
$ste movimento de revis7o do paradigma da &ist2ria 0atural da 9oena ocorreu
concomitantemente D crise das sociedades capitalistas em sua incapacidade de prover condies
225
mnimas de vida e sade para a totalidade das suas populaes. $ste aspecto ser discutido
posteriormente neste texto. 0este cenrio, redescobria-se o carter social e cultural da
enfermidade e da medicina, bem como suas articulaes com a estrutura e superestrutura da
sociedade ",-#$@9, > %=<S<,'%=-, ())T/. $ste retorno do LsocialL 5 ainda tmido,
representado pelo LambienteL e no mximo sendo um fator LdesencadeadorL de processos, na
lin1a L1ori6ontalL, !unto com os demais fatores.
0esse contexto surgiu na ,m5rica -atina uma abordagem mais crtica, permitindo-se
apontar a emerg4ncia de um paradigma alternativo em sade coletiva centrado em dois conceitos
fundamentaisC determina7o social das doenas e processo de trabal1o em sade, retomando
assim os pressupostos revolucionrios de (.*.. = entendimento era de que a sade e a doena, na
coletividade, n7o podem ser explicadas exclusivamente nas suas dimenses biol2gicas e
ecol2gicas. Tais fenImenos, portanto, s7o determinados social e 1istoricamente, enquanto
componentes dos processos de reprodu7o social. $ssa nova abordagem permitiu alargar os
1ori6ontes de anlise e de interven7o sobre a realidade. , compreens7o da 1istoricidade do
processo sade-doena e da rai6 econImica e poltica de seus determinantes constituiu-se lin1a de
crtica permanente ao capitalismo por consider-lo pat2geno. 9esse modo, busca-se o
con1ecimento para se aplic-lo na transforma7o do processo sade - doena "-,<%$--, ().M+
U%,09, > 3%$@-&, ().)+ E,@#, ())?+ 3%$@-&, ())./.
=s anos iniciais da d5cada de ?F foram extremamente f5rteis em discusses sobre sade e
sociedade, na ,m5rica -atina, por exemplo o seminrio reali6ado pela =rgani6a7o
Eanamericana de :ade - =E,:, em Kuenca "$quador/, onde se estabeleceu um novo acordo
poltico-intelectual em torno de um novo marco te2rico de anlise e reflex7o sobre a quest7o
226
sanitria, no sentido de compreend4-la a partir das relaes com a estrutura poltica e econImica.
9esta forma, emergiu com fora o paradigma marxista de anlise "0<0$:, ())*/.
<ma das caractersticas mais clssicas da #edicina :ocial, desde sua emerg4ncia
1ist2rica na $uropa @luminista, tem sido sua descontinuidadeC
"3ssa espcie de Denix* nascida em ')5) e renascida ciclicamente sob m1ltiplas
formas* corresponde 0 impossibilidade de fazer prevalecer de forma absoluta uma 1nica
concepo sobre a sociedade e sobre as rela/es com a sa1de e a doena* expressando a
cada seu novo surto de vida uma ou v-rias concep/es poss.veis." &Mendes-Nonalves*
'((5 p.WI,
0o 3rasil, esses anos transcorreram num cenrio marcado pelas foras da repress7o. =s
profissionais da rea de sade, ent7o, se unem em oposi7o ao estado autoritrio e repressor.
Konforma-se um movimento de oposi7o poltica e ideol2gica com um forte carter de denncia,
decorrente da constata7o de que a l2gica perversa do capitalismo leva D piora crescente dos
indicadores s2cioeconImicos e de sade. $ste movimento buscava a democrati6a7o da sade e
possibilitou a formula7o do pro!eto da %eforma :anitria brasileira, sustentado por uma base
conceitual e produ7o te2rica-crtica "E,@#, ())?/.
Eaim "())?/ define a %eforma :anitria como uma proposta "con!unto de princpios e
proposies/, um pro!eto "con!unto de polticas sanitrias/ e um processo "por transformar-se em
bandeira de lutas e articular um con!unto de prticas sociais/.
$scorel "())., p.V/ define o movimento da %eforma :anitria como Lum con;unto
organizado de pessoas e grupos partid-rios ou no articulados ao redor de um pro;eto". :7o
identificados pela autora tr4s tipos de prtica que caracteri6am o movimentoC a prtica te2rica "a
constru7o do saber/, a prtica ideol2gica "a transforma7o da consci4ncia/ e a prtica poltica "a
transforma7o das relaes sociais/.
227
0o plano te2rico, em oposi7o a uma rea de con1ecimento ! ent7o amplamente
consagrada - a medicina clnica - de enfoque biologicista, vai se conformando a L:ade
KoletivaL. $sta prope, desde o seu incio, a compreens7o da integralidade do indivduo, portanto
do su!eitoGator social, inserindo este indivduo no seu contexto social e buscando as
manifestaes do processo sade-doena em seu organismo. Komo parte desta nova 2tica de
anlise, no campo da epidemiologia, desenvolve-se uma concep7o que enfati6a o carter social
do processo sade-doena, utili6ando como categoria analtica c1ave o conceito de Ldetermina7o
social da doenaL "-,<%$--,().M+ 3%$@-&, ())./. 9esta forma, procura-se ultrapassar a
1egemonia da anlise m5dico-curativista e o paradigma biologicista da sade. , :ade Koletiva
retoma a concep7o da responsabilidade estatal e, conseqentemente, das polticas
governamentais, no sentido de equacionar desigualdades atrav5s de polticas sociais mais
equ8nimes.
, compreens7o da sade desvinculada do 8mbito exclusivamente biol2gico potenciali6a a
consolida7o da medicina enquanto uma quest7o de poltica pblica. , produ7o acad4mica
reflete tamb5m esta concep7o, formulando-se ent7o prticas que possibilitem a altera7o destes
determinantes sociais, portanto propostas estrat5gicas contra-1egemInicas "0<0$:, ())*+
3<%-,09', ())./.
0este cenrio, conforma-se o campo da :ade Koletiva, superando-se a compreens7o da
#edicina Ereventiva. = pro!eto preventivista liga-se a grupos 1egemInicos e como resposta D
crise da medicina, articula reformulaes no sentido da integra7o bio-psicossocial, colocando
4nfase na medicina de famlia LintegradaL no plano da comunidade, ou se!a, expressa-se na
Lmedicina comunitriaL ",%=<K,, ()?V+ 9=0,0U$-=, ()?)+ 0<0$:, ())(+ 0<0$:, ())T+
0<0$:, ())*/. , :ade Koletiva constitui um esforo de supera7o da #edicina Ereventiva, em
228
sua imediata subordina7o ao ob!eto da clnica. :eu ob!eto compreende a investiga7o dos
determinantes da produ7o social das doenas, da organi6a7o dos servios de sade e o estudo
da 1istoricidade do saber e das prticas sobre o mesmo. , :ade Koletiva caracteri6a-se por duas
vertentesC o campo de con1ecimento e o 8mbito de prticas. $nquanto campo de con1ecimento,
contribui com o estudo do fenImeno de sade-doena na popula7o+ enquanto 8mbito de prticas,
analisa as prticas de sade "processo de trabal1o/, procurando entender as formas como a
sociedade identifica suas necessidades e problemas de sade e se organi6a para enfrent-los
"E,@# > ,-#$@9, ())./.
, constru7o de uma ator poltico, ou de uma identidade simb2lica, passa pela constru7o
coletiva, com a defini7o de um pro!eto coletivo, articulando-se D uma concep7o de mundo que
transcende interesses particulares e corporativos. $ste movimento se verificou na luta pela
democrati6a7o da sade. ,inda que oriundo de um grupamento de profissionais e intelectuais da
rea da sade, o movimento sanitrio se prope a incorporar em sua luta as demandas da
sociedade como um todo.
$ntretanto, a eficcia da a7o poltica de um ator social n7o decorre apenas da constru7o
da sua identidade poltica, mas fundamentalmente do momento estrat5gico no qual s7o
construdos os instrumento de luta para altera7o do real. 0este sentido, WleurY "())?/ defende a
tese de que a institucionali6a7o do movimento sanitrio atrav5s da cria7o do K$3$: "Kentro
3rasileiro de $studos em :ade/, na d5cada de setenta, configurou-se como um verdadeiro
Lpartido sanitrioL, permitindo organi6ar a interven7o atrav5s da constru7o de um novo saber,
evidenciando as relaes entre sade e estrutura social+ ampliando a consci4ncia sanitria e a
organi6a7o do movimento social e definindo espaos e estrat5gias de a7o poltica. ,trav5s da
229
participa7o popular e sua desaliena7o, seria possvel conseguir a organi6a7o em dire7o a
uma mel1or apropria7o da rique6a social.
:egundo WleurY "())? p. MM /C
"o pro;eto da Aeforma 9anit-ria portava um modelo de democracia cu;as bases
eram* fundamentalmenteE a formulao de uma utopia igualit-ria< a garantia da sa1de
como direito individual e a construo de um poder local fortalecido pela gesto social
democr-tica."
= conflito seria o camin1o pelo qual se produ6iria o desmonte das estruturas de
domina7o social e, ao mesmo tempo, produ6ir-se-ia a desaliena7o do su!eito que assumiu esse
carter por meio da sua participa7o.
, perspectiva de mobili6a7o e sociali6a7o poltica articula-se quando do surgimento e
crescimento das Komunidades $clesiais de 3ase e posteriormente do Eartido dos Trabal1adores.
$ste movimento conviveu com uma contradi7o permanente entre tomar o $stado como alvo de
suas demandas, ou restringir sua luta D mobili6a7o da sociedade. $sta contradi7o aflorou com
mais 4nfase, algum tempo depois, com a ascens7o aos governos municipais do Eartido dos
Trabal1adores, que se tornou o principal implementador de reformas institucionais na sade e em
outras reas sociais "W-$<%', ())?/.
0esta con!untura, amplia-se o debate sobre estrat5gias de transforma7o social, com vistas
D implanta7o de um determinado pro!eto poltico ou de constru7o de um novo bloco 1ist2rico.
= pensamento estrat5gico, que tem em #atus e Testa seus maiores expoentes, conquista um lugar
significativo no campo da :ade Koletiva neste perodo, uma ve6 que o que est em !ogo 5 a
ocupa7o paulatina de espaos polticos no interior do aparel1o do $stado. = $stado 5 visto como
230
arena de luta, possibilitando uma compreens7o estrat5gica das polticas de sade e a constru7o
de pro!etos contra-1egemInicos "K,#E=:, ())*+ K$KX-@=, ())*/.
Todo o movimento em torno do pro!eto contra-1egemInico, desde os anos ?F, iria
confluir na reali6a7o da A@@@ Konfer4ncia 0acional de :ade, em ().N. $ste evento representou
o pice do movimento na formata7o de um relat2rio final que se consubstanciou posteriormente,
em ().., no texto constitucional e, em ())F, na -ei =rg8nica da :ade. = arcabouo !urdico
deste pro!eto centrava-se em tr4s aspectos fundamentaisC a/ a sade define-se num contexto
1ist2rico de determinada sociedade e num dado momento de seu desenvolvimento, devendo ser
conquistada pelo cidad7o em suas lutas cotidianas, sendo resultante das condies gerais de vida+
b/ sade 5 um direito de cidadania e dever do $stado+ c/ o :istema ;nico de :ade tem como
princpios a universalidade, integralidade, descentrali6a7o e participa7o popular "3%,:@-,
()..+ 3%,:@-, ())F/.
, descentrali6a7o do sistema atrav5s da municipali6a7o, a partir de ())F, propiciou a
materiali6a7o de diversas experi4ncias, que na prtica t4m buscado a concreti6a7o cotidiana
deste iderio "3%,:@-, ()..+ 3%,:@-, ())F+ K,#E=:, ())T+ #$%&', ())*+ #$09$:,
())*+ :@-A, Br., ())./.
= texto da -ei ..(*T, de ())F, conferiu D Konfer4ncia o papel de propor as diretri6es da
poltica de sade e aos Konsel1os garantiu o papel deliberativo, conforme o trec1o transcrito.
L> 'X % Confer7ncia de 9a1de reunir-se-- a cada quatro anos com a representao dos
v-rios segmentos sociais* para avaliar a situao de sa1de e propor as diretrizes para a
formulao da pol.tica de sa1de nos n.veis correspondentes* convocada pelo Poder 3xecutivo
ou* extraordinariamente* por esta ou pelo Consel"o de 9a1de.
> 6X O Consel"o de 9a1de* em car-ter permanente e deliberativo* #rgo colegiado
composto por representantes do governo* prestadores de servio* profissionais de sa1de e
231
usu-rios* atua na formulao de estratgias e no controle da execuo da pol.tica de sa1de na
instKncia correspondente* inclusive nos aspectos econ?micos e financeiros* cu;as decis/es sero
"omologadas pelo c"efe do poder legalmente constitu.do em cada esfera do governo" "3%,:@-,
())F/.
importante analisar como a -ei ..(*T tem sido aplicada nos municpios, se de fato tem
contribudo para a amplia7o dos espaos democrticos, se a popula7o tem conseguido exercer
seu papel deliberativo, se o #ovimento da %eforma :anitria conseguiu dar concretude para a t7o
esperada democrati6a7o da sade, ou se esse 5 apenas mais um passo inconcluso na luta pela
mel1oria da sade.
*.'.3 Evoluo da participao popular e" 6elo 3ori)onte
*.'.3.1 %4runs de concerta"ento de"ocr&tico
$m ())(, foi criado o Konsel1o #unicipal de :ade "K#:/, pela -ei V)FM de FMGFNG)(
"3$-= &=%@R=0T$, ())(/, bem como os consel1os distritais, comisses locais e as
confer4ncias municipais de sade. = Konsel1o foi constitudo ainda em ())(, mas, at5 ())T, seu
trabal1o era desorgani6ado e descontnuo. ,p2s a elei7o do governo democrtico popular, em
())M, 5 que de fato teve incio o funcionamento regular do K#:, atrav5s de sua organi6a7o
interna e participa7o efetiva no processo decis2rio "-<K,: > K,#E=#@RR@, ())./.
$m agosto de )*, ocorreu a @A Konfer4ncia #unicipal de :ade de 3elo &ori6onte com
(?FF delegados, precedida por confer4ncias distritais preparat2rias. , @A K#: aprovou a
modifica7o do %egimento @nterno do Konsel1o, aprovou a priori6a7o do Ero!eto Aida,
<rg4ncia $merg4ncia e Kontrole e ,valia7o. , A Konfer4ncia #unicipal de :ade, em ())N,
contou com TFFF delegados "-<K,: > K,#E=#@RR@, ())./.
232
0o perodo de ())M a ())N, ocorreram cerca de N* reunies do Konsel1o, todas com
quorum* e o Konsel1o se afirmou enquanto ator poltico. 9o ponto de vista da estrutura, 1ouve a
defini7o da sede, adequa7o do espao fsico e infra-estrutura "telefone, fax, computador/ al5m
de dota7o oramentria, via recursos do Wundo #unicipal de :ade "W#:/. =correu sua
estrutura7o interna e organi6a7o em secretaria executiva, mesa diretora e c8maras t5cnicas,
aumentando sua capacidade decis2ria. = executivo investiu em cursos de forma7o, buscando
repassar informaes aos consel1eiros para o exerccio do controle do sistema de sade.
, conviv4ncia do executivo com os diversos segmentos que compem o Konsel1o n7o se
deu sem conflitos. Woram muitos e profundos os debates que se travaram. 9entre eles o mais
marcante aconteceu ())N, na disputa por recursos oramentrios. , E3& propun1a, por causa do
seu d5ficit e pela exist4ncia de supervit no W#:, que este arcasse com o pagamento da fol1a
salarial da sade naquele perodo. = Konsel1o s2 cedeu ap2s o acordo do decreto que conferia
autonomia ao Wundo, inclusive na contrata7o de pessoal. Woi um debate intenso e que, ao final,
resultou em gan1os setoriais ":,0T=:, ())./.
0o que se refere Ds disputas entre segmentos, especialmente entre trabal1adores e
governo, os conflitos se deram na implanta7o do ,col1imento e do E%O-:<:. ,pesar das
disputas, na decis7o final prevaleceu o apoio D proposta, incorporando preocupaes e sugestes
de aperfeioamento e acompan1amento do processo.
Woram muitos os momentos em que o Konsel1o exerceu seu papel decis2rio. ,l5m das
definies sobre diretri6es da :#:,G3&, aprovou medidas de aumento de custeio, alterou o
ndice de valori6a7o de consultas especiali6adas alocadas na central de marca7o, aumentou o
custeio dos leitos Kentro de Tratamento @ntensivo "KT@/ neonatal, aprovou o E%O-:<:. =utra
atua7o importante foi sua interven7o !unto ao legislativo estadual e municipal para viabili6ar
233
pro!etos como a proposta antimanicomial e mudana de modelo na rea da sade bucal, al5m de
fiscali6ar unidades de sade que eram denunciadas nas reunies plenrias, c1egando ao ponto de
descredenciar algumas do :<:G3& "-<K,: > K,#E=#@RR@, ())./.
= Konsel1o participou ainda de discusses con!unturais como a %eforma Konstitucional e
o financiamento da sade por parte dos governos federal e estadual. EropIs modificaes na
0=3G)N e teve participa7o em eventos 0acionais, como a J Konfer4ncia 0acional de :ade,
9o ponto de vista organi6ativo, 1ouve um avano considervel, criando Komisses -ocais
de :ade "K-:/ em mais de .F_ dos centros de sade, saindo de TF comisses, em ())M, para
(F. em ())N+ al5m de constituir Konsel1os 9istritais em todos os ) 9:. $xistia apenas ( em
())M "K,#E=:, ())./.
:em dvida, o saldo foi positivo. Konforme -ucas > Kampomi66i "())./, La Wrente 3&
Eopular contribuiu para a estrutura7o do controle do poder pblico pelos consel1os e
confer4ncias sem torn-los subservientes e sim revestidos de uma atua7o crtica. Eodemos
concluir que grandes passos foram dados na constru7o de uma participa7o cidad7L.
Woram inmeros os f2runs utili6ados na cria7o do consenso, formula7o e delibera7o
das propostas "@A e A Konfer4ncias #unicipais de :ade, Elenrias, reunies dos Konsel1os
#unicipal, 9istrital e Komisses -ocais, W2rum da :ade do =ramento Earticipativo/.
Aerificou-se tamb5m crescimento da popula7o envolvida no processo. = Konsel1o
caracteri6ou-se como importante ator poltico, definindo pautas, apontando diretri6es,
fiscali6ando, respaldando o gestor, al5m de tamb5m critic-lo nos momentos de diverg4ncia.
@nmeros f2runs de debates com trabal1adores, entidades sindicais e consel1os de classe, ou se!a,
inmeros espaos democrticos foram construdos, visando ampliar o consenso, formular
234
pro!etos e estrat5gias de interven7o. Konstata-se que, al5m da exist4ncia dos espaos de
concertamento democrtico, 1ouve sobretudo comprometimento com os f2runs de decis7o
coletiva ao se respeitar e encamin1ar as decises.
<ma pesquisa desenvolvida pela WBE, analisando a implementa7o do :<:G3& entre ())M
e ())? e apresentada em ,m7, na Bord8nia, apontou, os mel1ores resultados, dentre outras (F
experi4ncias bem sucedidas no mundo inteiro. Woram observadas questes como a oferta de
servios e mel1oria dos nveis de sade e democrati6a7o da gest7o pblica "WBE, ()). p. VN /.
0esse trabal1o os pesquisadores concluemC
LKomo esse deslocamento de poder &descentralizao, foi acompan"ado de
altera/es pol.tico-institucionais que buscaram garantir a participao da sociedade no
processo decis#rio* o envolvimento dos interessados foi fundamental. % redefinio de
prioridades teve como refer7ncia as delibera/es da B2 Confer7ncia Municipal de 9a1de*
que contou com a participao expressiva de v-rios segmentos da sociedade* dando-l"e o
car-ter de uma deciso coletiva* o que garantiu significativo consenso em relao 0s
pr-ticas inovadoras do governo municipal. 3xpresso desse consenso o apoio e o
recon"ecimento dos programas inovadores na -rea da sa1de mental* atendimento
odontol#gico* materno-infantil e urg7ncia emerg7ncia por parte do membros do CM9-@J*
que pode ser associado ao sentimento de co-responsabilidade."
*.'.' # publici)ao da esto nas ;nidades de .aBde
0o processo de democrati6a7o da gest7o foram produ6idos espaos de decis7o coletiva
comoC o Kolegiado de 9ire7o, composto pelos dirigentes do nvel central "Uabinete, ,ssessorias
e 9iretores de 9epartamento/, al5m dos 9iretores dos nove 9istritos :anitrios. $ste Kolegiado
reunia-se semanalmente e era responsvel pela gest7o da :#:,G3&. 0o mesmo molde foram
constitudos Kolegiados 9istritais, contando com a equipe dirigente distrital e os gerentes e, no
235
caso do Ero!eto Aida, incluiu-se o Urupo de Kondu7o do Ero!eto Aida, responsvel pela dire7o
e implanta7o do pro!eto na rede.
Kom o Urupo de Kondu7o do Ero!eto Aida criou-se um mecanismo interno de gest7o
para dentro da organi6a7o, publici6ando a discuss7o internamente, dentro dos distritos, e criando
novas arenas organi6acionais. @sso possibilitou trabal1ar conflitos, perceber rudos e tratar os
temas conflituosos com a dire7o intermediria. Eossibilitou, ainda, abrir espaos de escuta e de
tratamento de novos problemas.
$sses colegiados foram decisivos para a democrati6a7o da gest7o. @ntrodu6idos na rede,
caracteri6aram-se como espaos coletivos de decis7o e integra7o dos dirigentes e trabal1adores
no processo decis2rio de gest7o das unidades de sade, construindo propostas coletivas de
trabal1o e integrando os atores no processo "dirigentes, trabal1adores/. Konforme descrito
anteriormente, foram inmeros os seminrios institucionais, oficinas com dirigentes
intermedirios e locais, reunies de trabal1o, plenrias etc. Woram inmeras as reunies,
discusses travadas pelas equipes locais, construindo espaos coletivos, emprego de instrumentos
como o fluxograma analisador, adapta7o de protocolos D realidade local. 07o foram entretanto
consituidos espaos de colegiados locais de dire7o.
$ssa prticas coloni6aram a vida institucional, criando momentos coletivos de discuss7o
do pro!eto, de constru7o coletiva e consensuali6a7o.
*.'.'.1 Os retornos das consultas "Idicas
0a mudana do processo de trabal1o das unidades em 3elo &ori6onte, foram empregados
alguns instrumentos que possibilitaram a maior publici6a7o desses espaos, comoC a %ede de
236
Eeti7o e Kompromisso, o Wluxograma ,nalisador e alguns indicadores da ,valia7o de
9esempen1o, conforme ! descrito.
, ,valia7o de 9esempen1o permitiu Ds equipes apropriar-se da sua realidade, tornando
possvel obter e utili6ar a informa7o produ6ida pelos servios de maneira sistemtica e coletiva.
Eossibilitou o acompan1amento peri2dico e sistemtico das aes, permitindo correes e
redirecionamentos mais geis. =correu apropria7o e utili6a7o da informa7o pela institui7o e
pelos profissionais, facilitando o processo de decis7o e interven7o ":,0T=: et al., ())./.
<m dos indicadores que demonstram essa apropria7o foi o percentual de retornos Ds
consultas m5dicas. <m grande estrangulamento na porta de entrada dos centros de :ade ocorria
em fun7o do percentual de retornos, o que redu6ia a oferta de consultas, privilegiando usurios
crInicos e tornando cativa a clientela da unidade. $ssa discuss7o ! era antiga entre usurios e
profissionais, mas nunca tin1a sido enfrentada, nem publici6ada. 07o 1avia par8metros para se
decidir o que seria ra6ovel na garantia do vnculo e do seguimento.
Suando esse indicador foi utili6ado na ,valia7o de 9esempen1o, naturalmente
comearam a surgir as comparaes sobre os percentuais diferenciados, questionando aqueles
m5dicos que solicitavam retornos desnecessrios. @sso, muitas ve6es, tornava o trabal1o do
m5dico mais gil e rpido, mas dificultava o acesso de outros pacientes com casos mais graves.
Eassou-se a discutir par8metros ra6oveis de retornos, que, n7o sendo abusivos, garantissem o
acompan1amento. Kom isso 1ouve maior publici6a7o da discuss7o e, ao longo dos
quadrimestres, ocorreu uma redu7o de (*_ na taxa de retornos na clnica m5dica, !ustamente a a
mais citada pela prtica de retornos frequentes e clnica cativa /@#6. ''1. ,l5m disso, foram
criadas outras alternativas nas unidades como os grupos de 1ipertensos e diab5ticos. $ssa redu7o
de retornos tamb5m pode ter significado maior autonomia do paciente no seu autocuidado.
237
@#6E># '' - #tendi"entos e retornos reali)ados na clnica "IdicaA no perodo de jul,o de
177- a de)e"bro de 177CA 6elo 3ori)onte.
:uadri"estre $onsultas na clnica
"Idica
!etornos na clnica
"Idica
F
II :uadri". <e 177- MN.M).e (..M*T VF,M)
III :uadri". de 177- (V*.V?. N?.*TM *M,NT
I :uadri". <e 177C (**.(?V V?.MNT M),?)
II :uadri". <e 177C (VT.))( N*.*.M *T,(V
III :uadri". de 177C (*V.TT. NM.TT. *M,V*
'n(or&ao/ %)*+AR9
=3:C $sse nmero refere-se D apura7o dos meses de maio e !ul1o, por isso 5 quantitativamente menor
*.'.'.2 Indicadores ruidosos da #valiao de <ese"pen,o /aco"pan,a"ento dos
desnutridos e &rea de abranDncia1.
, implanta7o da ,valia7o de 9esempen1o na rede constituiu um importante
instrumento de gest7o, pela pactua7o em torno de determinado pro!eto, constru7o coletiva de
indicadores, estabelecimento de metas, avalia7o dos processos, motiva7o dos trabal1adores,
aprofundamento de reflexes sobre o cotidiano dos servios e suas contradies. $ntretanto, os
avanos do incentivo t4m que ser testados e reavaliados continuamente. 0esse processo
destacam-se dois momentos nos quais os indicadores selecionados possibilitaram a publici6a7o
da discuss7o e a reflex7o coletiva da equipe sobre as suas prticas.
= primeiro consistiu na discuss7o sobre reas de abrang4ncia em que os indicadores de
acompan1amento de grupos "rec5m-nascidos de risco, gestante, desnutridos e outros/ referiam-se
D popula7o territorialmente adscrita. $ssa era a concep7o inicial, mas na busca de atingir
238
mel1or desempen1o, atender e responsabili6ar-se por usurios de Lfora da sua rea de
abrang4nciaL, acabou por tornar-se LonerosoL D equipe, consumindo tempo, vagas, recursos que
n7o 1aviam sido computados na 1ora de calcular a meta proposta. ,ssim, esses indicadores
acabaram por assumir uma outra conota7o que forava a prtica da LcercaL, excluindo os
usurios de fora da rea.
0o caso de indicadores da Ldesnutri7oL, alguns Kentros de :ade comearam a forar
Lalta por abandonoL dos faltosos para mel1orar o desempen1o das metas.
$ssas situaes geraram rudos e mel1oram a capacidade da dire7o distrital na
identifica7o dos problemas. $ntretanto, nem sempre os rudos eram t7o prontamente detectados,
mas mostravam dificuldades e mobili6avam aes no sentido de conter distores. , discuss7o
sobre os desnutridos c1amou a aten7o pela LinsensibilidadeL ao se retirar a criana inscrita,
visando resolver o problema do rebaixamento da meta. Eor outro lado, revelou a dificuldade na
abordagem dos desnutridos e resultou, por exemplo, na amplia7o da discuss7o sobre os faltosos
e a necessidade de articular aes con!untas com a :ade #ental e a ,ssist4ncia :ocial, para a
abordagem Ds famlias e a busca de alternativas con!untas.
, discuss7o da rea de abrang4ncia foi mais complexa, permitindo traar um perfil dos
distritos e os respectivos diretores e ger4ncias que defendiam essa postura excludente. Woram
consumidas 1oras e 1oras de reunies no enfrentamento desse problema, nem sempre com uma
solu7o adequada. #as pelo menos a Lpoeira n7o foi para debaixo do tapeteL, ficando explicitada
a diverg4ncia na concep7o do acesso e universalidade. $sse tema foi debatido inclusive em
Konfer4ncias e Elenrias 9istritais e #unicipais, c1egando-se D delibera7o especfica na
plenriaC
239
"$efinir a utilizao das -reas de abrang7ncia para a utilizao da 2igilKncia 0 9a1de*
impedindo a sua utilizao para a excluso dos usu-rios " ":#:,G3&, ()).c/.
*.'.* O #col,i"ento na perspectiva dos diversos atores
=utro momento interessante na publici6a7o da discuss7o sobre o pro!eto consistiu na
implanta7o do ,col1imento. Eelo fato de alterar o cotidiano, acabou por atravessar todas as
agendas e todos os atores acabaram por se posicionar, por isso o elegemos como exemplo na
discuss7o da publici6a7o da gest7o, possibilitando analisar o relacionamento entre os diversos
atores e a constru7o coletiva de um pro!eto.
9a anlise da Wunda7o Bo7o Ein1eiro sobre a gest7o da rede, conclui-se queC
4a sua concepo o %col"imento teve aprovao consensual nos diferentes f#runs
de participao popular &Consel"os e Confer7ncias,* sua implantao esbarrou em
entraves relacionados 0s press/es corporativas por parte dos trabal"adores da sa1de*
embora conte com a aprovao dos usu-rios "WBE, ()). p. NF/.
=bserva-se que o tema suscitou um posicionamento dos diversos atores, por ser um
dispositivo que altera o processo de trabal1o e as questes estabelecidas e dadas como rotineiras.
Komo o novo 5 sempre mobili6ador, pode explicar, em parte, como este dispositivo alterou a rede
e suscitou o posicionamento dos mais diversos atores, comoC sindicatos, consel1o, K=%$0,
dentre outros.
*.'.*.1 $onsel,o !eional de Enfer"ae" /$O!E+1
<m movimento importante pelos rudos produ6idos e pela capacidade de causar impacto
na rede foi desencadeado por um grupo de auxiliares de enfermagem !unto ao K=%$0, no incio
de ())?, que coincidiu com o perodo de mobili6a7o sindical por aumento salarial e protesto
240
pelo n7o-pagamento do E%O-:<:. $ste movimento desencadeou plenrias no K=%$0, onde as
auxiliares relataram as condies de trabal1o e resultou em ofcio encamin1ado ao :ecretrio de
:ade, no qual o K=%$0 pedia esclarecimentos ao gestor. =s relatos das auxiliares apontavam
inmeras questes comoC sobrecarga de trabal1o, falta de capacita7o, al5m de questionamento
quanto D compet4ncia profissional de cada categoria. $m um dos trec1os o documento referia-se
D
Ltransformao do acol"imento em mera triagem* onde o auxiliar de enfermagem* sem o
suporte da equipe multiprofissional* realiza a ausculta* examina a orofaringe e praticamente
define o diagn#sticoL "K=%$0, ())?/.
$ste fato necessitou de media7o do nvel diretivo da :#:,G3& com o K=%$0,
resultando em inmeras reunies, al5m de um compromisso do gestor de rever as experi4ncias e
adequ-las, quando necessrio. Kom isto foi desencadeado um processo de discuss7o com
distritos e nvel local, gerando seminrios de avalia7o do ,col1imento, visitas a diversas
unidades e acertos inmeros.
*.'.*.2 .indicato dos MIdicos
=s sindicatos de categorias tamb5m travaram seus debates sobre o ,col1imento,
especialmente o :indicato dos #5dicos, que tendo se posicionado contrrio D aprova7o da
proposta na A Konfer4ncia, convocou debate com a categoria para !un1o de ())N e em seu
!ornal de !ul1o de ())N, acabou por respaldar o processo e concluirC Lo saldo do debate foi
bastante positivo para todos os participantes que* de uma forma geral* apoiam a idia do
acol"imento* mas divergem em alguns pontos de sua aplicao" ":@09@#$9, ())N/.
*.'.*.3 $onsel,o Municipal de .aBde
241
0a A Konfer4ncia #unicipal, em abril, o ,col1imento foi aprovado e na seq4ncia
marcada reuni7o do Konsel1o #unicipal de :ade, para avalia7o do processo, em !ul1o de ())N.
$m setembro de ())?, o tema voltou D pauta do Konsel1o, motivado por questes levantadas por
representantes dos trabal1adores, principalmente auxiliares de enfermagem, comoC a sobrecarga
da enfermagem e atribuies que extrapolavam a compet4ncia profissional. ,p2s intenso debate,
o Konsel1o deliberou formar uma comiss7o composta por funcionrios, usurios e governo, para
avaliar o funcionamento do ,col1imento na rede pblica municipal, apresentando posteriormente
um parecer em plenria do Konsel1o. ,p2s vrias reunies dessa comiss7o, ficou decidido
reali6ar uma pesquisa na rede, entrevistando usurios, trabal1adores e gerentes sobre o
funcionamento do ,col1imento, permitindo-se um diagn2stico mais claro do processo.
*.'.*.3.1 (es?uisa de avaliao do #col,i"ento
, metodologia empregada na pesquisa de avalia7o do ,col1imento consistiu em
selecionar, de forma aleat2ria, TF Kentros de :ade "K:/ da rede. , escol1a deu-se por sorteio,
reali6ado pelos membros da reuni7o, evitando-se, assim, tendenciosidade na defini7o dos locais.
=s Kentros de :ade selecionados receberam M questionrios a serem respondidos por usurios,
trabal1adores e o gerente da unidade. , comiss7o enviou correspond4ncia a estes locais
informando sobre a pesquisa e solicitando a aplica7o dos questionrios, onde constavam as
orientaes sobre o andamento das entrevistas. Woram encamin1ados dois modelos de
questionrio "um para gerente e trabal1ador de sade e outro para usurio/. = questionrio do
gerente foi respondido pelo pr2prio, sendo ent7o sorteado um trabal1ador na equipe do Kentro de
:ade para responder ao respectivo questionrio. Woram includos, para sorteio, os nomes de
todos os profissionais envolvidos com o ,col1imento e que estivessem presentes naquele
242
momento na unidade. Woram sortedos TT trabal1adores que responderam ao questionrio. =s
usurios tamb5m foram entrevistados por sorteio. Suando o usurio apresentava dificuldade para
ler e escrever, o gerente lia e anotava suas respostas, al5m de verificar o correto preenc1imento
dos dados de identifica7o da unidade ":#:,G3&, ())./.
, pesquisa foi reali6ada entre os meses de maioG!un1o de ()). e apresentada ao Konsel1o
em setembro de ())., quando ! 1avia ocorrido a mudana da dire7o da :#:,G3&,
coincidindo, portanto, com a fragilidade na condu7o e continuidade da experi4ncia, tendo em
vista que o gestor, D 5poca, n7o apoiava a proposta. #esmo assim o plenrio do Konsel1o
confirmou a continuidade do proposta e a corre7o de rumos nas unidades onde 1avia problemas
"K#:G3&, ())./.
, seguir est7o descritos os principais resultados desta pesquisa.
*.'.*.3.1.1 #valiao dos erentes e trabal,adores
9os TF "vinte/ gerentes pesquisados, NF_ eram enfermeiras+ (V_, dentistas+ (V_,
assistentes sociais e V_, m5dicos e psic2logos. 9os TT "vinte e dois/ trabal1adores, *F,)_ eram
auxiliares de enfermagem+ (.,T_, enfermeiros e (.,(_ eram m5dicos.
Suando indagados se preferiam o atendimento na unidade com o ,col1imento os
gerentes responderam afirmativamente em )V_ dos casos e os trabal1adores, em ?T,?_. Suando
indagados sobre a prioridade de atendimento para os casos agudos nas unidades, ap2s a mudana
do processo de trabal1o, tanto gerentes ")V_/ quanto trabal1adores ")F_/ confirmaram a
prioridade.
Suando indagados se o ,col1imento 1avia tra6ido benefcios para os usurios,
responderam afirmativamente )V_ dos gerentes e .(,._ dos trabal1adores.
243
,o serem c1amados a avaliar o ,col1imento, .V_ dos gerentes e N.,T_ dos
trabal1adores o avaliaram de forma positiva "2timo e bom/.
<m dos principais motivos de pol4mica no ,col1imento consistiu na recep7o do usurio.
$m VT_ dos Kentros de :ade pesquisados, a recep7o era feita por enfermeiro, auxiliar e outros
profissionais+ em MM,F_ apenas os auxiliares desempen1avam essa fun7o+ e em apenas (*_ das
unidades 1avia a presena dos m5dicos na equipe de recep7o.
Konstata-se portanto que a participa7o do m5dico na equipe de recep7o ao usurio era
realmente menor que a dos demais profissionais. Woi tamb5m avaliada a disponibilidade do
m5dico na retaguarda da equipe do acol1imento, na avalia7o de gravidade ou risco do paciente.
, pesquisa apontou que em T._ das unidades os m5dicos atendiam D maioria das demandas, em
VF_ das unidades o m5dico atendia a poucas c1amadas e em (F_ n7o atendia D demanda da
equipe do ,col1imento. =s dados mostram a varia7o das equipes e da ades7o do profissional
m5dico "@#6. '*/. @nteressante que esta avalia7o foi muito semel1ante entre gerentes e
trabal1adores, demonstrando o pequeno envolvimento m5dico no processo, sendo bem resolvido,
ou se!a, cumprindo bem o papel da retaguarda em cerca de um tero das unidades ":#:,G3&
()).b, K#:G3&, ())./.
@#6E># '* - <isponibilidade do "Idico na retauarda da e?uipeA seundo erentes e
trabal,adoresA na pes?uisa de avaliao do acol,i"ento do $onsel,o Municipal de .aBde
de 6elo 3ori)onteA "aio de 177K.
<isponibilidade do "Idico Gerente @rabal,ador @otal
+ F + F + F
0en1uma ( V,F M (M,N * (F
Eouca (F VF,F (( VF,F T( VF
#etade T (F,F T ),( * (F
244
#aioria N MF,F N T?,M (T T.
07o respondeu ( V,F F,F ( T,F
Total TF (FF TT (FF *T (FF
WonteC ":#:,G3&, ()).b/ Eesquisa de avalia7o do acol1imento, Konsel1o #unicipal de :ade, :,,.
i pergunta sobre quem avaliava a gravidade ou risco do caso quando n7o 1avia
participa7o do m5dico foram dadas respostas muito semel1antes por gerentes e trabal1adores. ,
enfermeira foi identificada como a profissional que avaliava o risco na aus4ncia do m5dico "cerca
de VF_/ e, em cerca de TF_ dos casos, a enfermeira !unto com o auxiliar. :omente um
trabal1ador afirmou que esta era uma atribui7o da auxiliar na sua unidade, o que n7o foi
confirmado pelo gerente da unidade. $sses dados confirmaram a co-responsabili6a7o da
enfermeira na decis7o e a import8ncia da sua interven7o na assist4ncia, modificando uma
situa7o 1ist2rica da rede, que se caracteri6ava pela sua pequena atua7o nesse campo,
desenvolvendo aes de gerenciamento.
Woram feitas ainda outras perguntas, quando trabal1adores e gerentes se manifestaram
sobre possveis avanos e dificuldades que, na sua 2tica, eram resultantes da mudana no
processo de trabal1o em curso. =s entrevistados relacionaram mais de um fator, de forma que as
porcentagens referem-se D freq4ncia de aparecimento destes no total de entrevistas reali6adas e
s7o descritos na @#6. '- ":#:,G3& ()).b, K#:G3&, ())./. =s fatores positivos apontados e
citados aqui em ordem decrescente foram os seguintesC
(/ a priori6a7o dos agudos - NT_ - porque possibilitou maior capacidade de separar
problemas e estabelecer prioridades no atendimento, selecionando os casos mais agudos+
T/ a amplia7o do acesso - V*,?_ - por extinguir a fila da madrugada, evitar marcaes
de consultas de forma clientelista, acabar com a venda de sen1as, pela maior capacidade da
245
unidade de receber novas demandas e n7o somente os usurios crInicos, por atender mais
agilmente e por diminuir o perodo de espera+
M/ a maior 1umani6a7o no atendimento aos usurios - *?,N_ - pela mel1ora na
capacidade de ouvir o usurio, maior resolu7o do problema do usurio e atendimento mais
1umano+
*/ a otimi6a7o do trabal1o da enfermeira - TN,(_ - evidenciada atrav5s da redefini7o
do papel da enfermagem, com maior atua7o na assist4ncia, valori6a7o do seu saber e resolu7o
de problemas+
V/ o aumento do vnculo entre usurios e equipe - T(,*_ - pela percep7o do aumento da
responsabilidade com o usurio e pelo Kentro de :ade estar se tornando, de fato, uma refer4ncia
para quem os procura+
N/ o estmulo ao trabal1o em equipe - ),V_ - foi avaliado como possibilidade de integrar
as prticas profissionais e de resolver problemas sem demandar a consulta m5dica. %ecebeu o
mesmo percentual de indica7o "),V_/ a otimi6a7o do trabal1o do m5dico, percebida pela maior
utili6a7o da consulta m5dica nos casos mais complexos.
=s fatores negativos mais apontados foramC
a/ maior sobrecarga do trabal1o devido ao aumento da tens7o, do estresse, do
cansao e da insegurana com a nova prtica "(*,T_/+
b/ pouco apoio institucional Ds experi4ncias em implanta7o, verificado atrav5s do
n7o-equacionamento dos problemas da urg4ncia, refer4ncia 1ospitalar e apoio
diagn2stico "),V_/+
c/ inadequa7o da rea fsica, dos recursos 1umanos e materiais "),V_/+
246
d/ sobrecarga dos Kentros de :ade pelas atividades de aten7o D demanda "?,(_/+
e/ redu7o das atividades de preven7o "T,*_/.
:obre essa pesquisa cabem algumas reflexes. Eontua-se como fator negativo o pouco
apoio institucional, devido ao n7o equacionamento dos problemas da urg4ncia, da refer4ncia
1ospitalar e do apoio diagn2stico. $sses s7o problemas estruturais que afloram quando a rede
entra em funcionamento real, ou se!a, ao abrir as portas. 07o 1ouve uma decis7o clara no sentido
de implantar o mesmo processo de mudana nos demais nveis, gerando ent7o movimentos
dessincroni6ados, linguagens e simbologias distintas. $ra incompreensvel, por exemplo, ao
plantonista da <nidade de urg4ncia o encamin1amento vindo da equipe de acol1imento. fKomo
pode uma enfermeira encamin1arH Sual a sua compet4ncia para este atoHg $sta falta de sintonia
gerou inmeras dificuldades, pois n7o 1ouve um processo sistemati6ado de implanta7o do
pro!eto nos demais nveis do :istema.
247
@#6E># '- - #valiao ?ualitativa dos fatores positivos e neativos na i"plantao do
#col,i"entoA seundo erentes e trabal,adores pes?uisa de avaliao do #col,i"ento do
$onsel,o Municipal de .aBde de 6elo 3ori)onteA "aio de 177K.
%#@O!E. #(O+@#<O. Gerente @rabal,ador @otal
+ F + F + F
%#@O!E. (O.I@I8O.
Eriori6a7o dos agudos (* ?F,F (T V*,V TN NT,F
,mplia7o do acesso (M NV,F (F *V,V TM V*,?
&umani6a7o (* ?F,F N T?,M TF *?,N
=timi6a7o do trabal1o do enfermeiro N MF,F V TT,? (( TN,(
,umento do vnculo . *F,F ( *,V ) T(,*
Trabal1o em equipe * TF,F F F,F * ),V
=timi6a7o do trabal1o m5dico M (V,F ( *,V * ),V
@otal de ?uestion&rios TF TT *T
%#@O!E. +EG#@I8O.
:obrecarga do trabal1o * TF,F T ),( N (*,T
@nadequa7o da rea fsica ( V,F M (M,N * ),V
Eouco apoio da :#:,G3& T (F,F_ T ),(_ * ),V
,umento da demanda ( V,F T ),( M ?,(
%edu7o das atividades de preven7o ( V,F F F,F ( T,*
07o responderam M (V,F_ M (M,N_ N (*,T
@otal de ?uestion&rios TF TT *T
WonteC ":#:,G3&, ()).b/. Eesquisa de avalia7o do acol1imento, Konsel1o #unicipal de :ade, :,,.
Suanto D retaguarda da equipe e Ds mudanas produ6idas no cotidiano do processo de
trabal1o dos profissionais, surgiram diversas situaes, por exemploC a rotina dos auxiliares de
enfermagem, de fato, sofreu uma profunda altera7o. ,ntes acostumados a trabal1ar sob escala,
desempen1ando tarefas, passaram a ter, na equipe, novas funes e mais qualificadas. =correu
248
um processo de valori6a7o profissional, o que no momento da transi7o certamente gerou
ansiedades. =s auxiliares passaram a reali6ar um maior nmero de atividades e, muitas ve6es,
em locais sem envolvimento do restante da equipe, assumindo o papel de recep7oGescuta, tendo
que decidir sobre quem vai ou n7o para a consulta m5dica. ,o n7o contar com os saberes de
outros profissionais, muitas ve6es se viam desempen1ando funes al5m da sua compet4ncia
t5cnica. 0os locais onde a retaguarda estava assegurada, garantido a presena do fsaberg das
diversas categorias profissionais na recep7o do usurio, este conflito tornou-se menos
significativo. =bservaram-se tamb5m mudanas significativas no trabal1o dos enfermeiros. :e
por um lado a amplia7o de suas atividades enriqueceu seu exerccio profissional, demandando
revises dos contedos t5cnicos, por outro o aumento quantitativo, sem discusses de limites,
trouxe presses e estresse.
Suanto ao trabal1o m5dico, 1ouve alteraes na clientela atendida pelos m5dicos, por
exemplo, passou-se a atender mais casos agudos, exigindo mais do ncleo de compet4ncia desta
categoria. $ntretanto, algumns aspectos no processo de trabal1o m5dico n7o sofreram mudanas.
= padr7o de atendimento a um nmero fixo de consultas prevaleceu em muitos locais, mesmo
quando os demais profissionais detectavam casos que necessitavam do saber m5dico. ,lgumas
equipes conseguiram vencer essa resist4ncia, pactuando tanto a retaguarda m5dica ao
,col1imento como a garantia do atendimento a todos os casos que necessitassem da consulta
m5dica, todavia isso n7o foi devidamente equacionado, gerando tenses freqentes entre as
equipes. ,s dificuldades eram causadas pelo n7o envolvimento adequado dos profissionais no
cotidiano das equipes, ou se!a, nem sempre foi estabelecido um pacto adequado de retaguarda
entre as diversas categorias profissionais. ,lguns gerentes conseguiram fa6er esta media7o com
os profissionais, motivando-os e envolvendo-os na responsabilidade da retaguarda+ outros n7o.
249
Eor outro lado o governo n7o enfrentou este problema de uma forma central, n7o resolvendo, por
exemplo, o secular problema de limite de (T consultas m5dicas na !ornada de * 1oras de
trabal1o. $ste nmero, fruto de acordo sindical de anos atrs, n7o foi renegociado pelo ator
governo com a categoria ou seus representantes. :e em alguns locais conseguiu-se de fato a
responsabili6a7o da equipe, em outros, n7o, o que gerou inmeros conflitos com as demais
categorias. $sse fator contribuiu para o desgaste cotidiano das relaes de trabal1o e aqueles
locais onde foi possvel superar estas dificuldades a integra7o da equipe e o resultado do
processo foram outros.
*.'.*.3.1.2 #valiao dos usu&rios
= questionrio do usurio constava de cinco perguntasC a primeira quest7o referia-se D
necessidade de se pegar fic1aGsen1a para atendimento. =s usurios, em VF_ das unidades,
afirmaram que essa prtica permanecia.
Suando indagados se o nmero de fic1as para consulta m5dica era informado
previamente ao atendimento, ?T,?_ negaram 1aver esta prtica nas unidades. =s gerentes e
trabal1adores reafirmaram esta informa7o ao responderem que em .V_ dos Kentros de :ade
essa prtica ! 1avia sido abolida.
, avalia7o foi divergente entre os usurios em rela7o ao mel1or funcionamento do
Kentro de :adeC VF_ preferiam a prtica de pegar a fic1a para consulta no guic14, por ordem de
c1egada+ outros VF_ preferiam a nova prtica de n7o pegar fic1a previamente e ser avaliado pela
equipe de recep7o, que definia a mel1or resposta a ser dada em cada caso, significando que, em
determinadas situaes, a consulta m5dica n7o seria garantida.
250
Suando indagados se eram atendidos todas as ve6es em que procuravam essa unidade,
?M_ responderam que sim e T?_, que n7o eram atendidos "%IG. -/. Suando c1amados a fa6er a
aprecia7o do atendimento da unidade, .N_ avaliaram positivamente e (*_ avaliaram o
atendimento como sendo regular "%IG. C/. Suando questionados se a unidade atendia
rapidamente quando o caso era mais grave "usurio passando mal/, .N_ dos usurios deram
resposta positiva "%IG. K/.
, pesquisa condu6ida pelo K#: mostrou a tentativa de um ator importante pautar
agendas. $ntretanto, quando o resultado foi apresentado, em setembro de ())., ! 1aviam
ocorrido mudanas na dire7o da :#:,G3& e o gestor, D 5poca, n7o apoiava a proposta do
,col1imento, portanto n7o se comprometeu com a avalia7o nem com as medidas de corre7o de
rumos necessrias. #esmo assim o Konsel1o colocou em pauta a discuss7o e tentou dar a
condu7o do processo, votando pela continuidade da experi4ncia e pela corre7o de rumos nas
unidades onde 1avia problemas. Komo ! frisamos, naquele momento o gestor n7o mais se
comprometia com essa delibera7o e a experi4ncia se resumiria a sobreviver nos locais onde
1avia o comprometimento dos gerentes com o processo.
251
252
253
*.'.- Gesto do setor conveniado no M"bito do (rojeto 8ida
*.'.-.1 EstratIias propostas na esto do setor conveniado
= Ero!eto Aida colocou como ob!etivo intervir nos leitos 1ospitalares, redesen1ando o
fluxo e ampliando leitos de risco. $ssas aes fa6iam-se necessrias ante a elevada mortalidade
neonatal em fun7o da defici4ncia na assist4ncia ao parto, principalmente pelo nmero redu6ido
de leitos de risco.
Kabe ressaltar que, para a redu7o da taxa de mortalidade neonatal, s7o necessrias aes
de maior complexidade, dirigidas principalmente para a mel1oria do acesso e qualidade dos
servios de sade "assist4ncia ao parto/. , assist4ncia pr5-natal e ao parto 5 prioritria no sentido
de redu6ir os 2bitos por causas perinatais "&,%TR, et al. ())?/.
,ssim, durante a implanta7o do Ero!eto Aida, intervir na mortalidade neonatal passou a
ser uma meta estrat5gica. , :#:,G3& definiu-se por investir na amplia7o dos leitos de risco,
tendo uma iniciativa importante que foi a cria7o, em ())*, da Komiss7o Eerinatal, composta por
representantes dos prestadores pblicos e privados, <niversidade e :#:,G3&. $sta comiss7o fe6
um levantamento da oferta de servios e a estimativa de demanda de leitos de risco, definindo
par8metros para a adequada assist4ncia perinatal, tais comoC padr7o de qualidade, recursos
necessrios D assist4ncia perinatal, custo da aten7o, diagn2stico do setor e propostas para a
amplia7o de leitos.
=utro fator importante no processo foi a Uest7o :emiplena implantada em ())*, quando
foram iniciados mecanismos de controle e avalia7o da rede de servios pblicos contratados e
conveniados. ,s estrat5gias visaram facilitar o acesso aos servios ofertados, priori6ar o
254
atendimento de casos de maior gravidade, fiscali6ar e acompan1ar o desempen1o dos prestadores
e a qualidade dos servios, a morbidade 1ospitalar e os custos ":,0T=:, ())./.
Woram tomadas iniciativas importantes no atendimento Ds gestantes, como o estudo de
fluxos avaliando-se as maternidades de refer4ncia por distrito, seguido de negocia7o com a rede
conveniada, visando definir maternidades de refer4ncia distrital. ,pesar dos esforos, este
mecanismo de referenciamento n7o conseguiu implementar-se na prtica. :urgiram problemas na
operacionali6a7o interna "convencimento dos ginecologistas sobre as vantagens do
referenciamento, principalmente quando se tratava de maternidade tecnicamente questionvel/ e
dificuldade de implantar o fluxo !unto aos prestadores.
=utra proposta importante, mas n7o implantada at5 a 5poca deste estudo, consistiu na
avalia7o da qualidade do servio prestado pelas maternidades, atrav5s de indicadores como
mortalidade materna e infantil, assist4ncia ao pr5-natal, pr5-parto, parto e p2s-parto. $stes
indicadores foram construdos e possibilitaram um pr5-diagn2stico dos prestadores, sem contudo
levar a decises concretas. $specialmente no sentido de demandar do gestor decises sobre
reordena7o de fluxos, compra de equipamentos, qualifica7o da equipe de atendimento ao parto
"presena do pediatra na sala de parto/, instala7o de auditorias, fec1amento de maternidades com
baixo desempen1o etc.
*.'.-.2 Evoluo do nB"ero dos leitos de risco
$m ())*, a :#:,G3& contava com ?F leitos de risco infantil no :<:, sendo necessrios
cerca de (?F leitos de neonatologia, incluindo leitos de KT@, alto e m5dio risco, segundo
levantamento de demanda reali6ado pela Komiss7o Eerinatal. ,o longo dos * anos, foram
ampliados (* leitos no &ospital =dilon 3er1ens, ? leitos no &ospital Blia ]ubitsc1eZ e TM leitos
na :anta Kasa de #iseric2rdia, sendo que a ltima o fe6 atrav5s de um conv4nio com a :#:,,
255
que destinou recursos para investimento de amplia7o de leitos de risco. Kom isto totali6aram-se
** novos leitos para rec5m-nascidos de risco em 3elo &ori6onte ":#:,G3&, ())Nc/.
,trav5s do conv4nio entre o #inist5rio da :ade, a :ecretaria $stadual e municpios,
foram previstas verbas do Ero!eto %eforsus "lin1a de financiamento do 3anco #undial ao :<:/
para reforma e amplia7o de leitos de risco em uma maternidade do $stado, a =dete Aaladares.
:omente ap2s * anos da assinatura do conv4nio 5 que comearam a c1egar os recursos.
= K#: deliberou complementar a tabela de pagamento do :<: para aquelas
maternidades que tivessem seus berrios equipados para a assist4ncia ao rec5m-nascido de risco,
de acordo com crit5rios estabelecidos pela Komiss7o Eerinatal ":#:,G3&, ())N1/. $ste
mecanismo s2 passou a ser aplicado ap2s o processo de recontrata7o do setor
conveniadoGcontratado em ())?. = valor do leito complementado correspondente a TF dias de
interna7o passou de %a MTF,FF para %a(.TFF,FF ":#:,G3&, ())V a/.
= d5ficit de leitos de risco ainda n7o se encontra equacionado, existindo demanda por
mais novos leitos. ,l5m da amplia7o da oferta, restam s5rios problemas como a remunera7o e a
implanta7o da avalia7o de qualidade dos servios prestados pelas maternidades, desenvolvendo
indicadores que monitorem estas mudanas.
*.'.C $onsidera=es sobre a publici)aoA de"ocrati)ao da esto
= tema da Eublici6a7o e democrati6a7o da gest7o tem sido pauta importante no
:<:G3&. 9e fato, no perodo ocorreu efetiva participa7o popular, tanto nas definies quanto no
controle e fiscali6a7o das aes de governo. Eodemos c1egar a essa conclus7o tanto pela
ocorr4ncia dos inmeros f2runs "Konfer4ncias, Elenrias, reunies dos Konsel1os #unicipal,
9istrital e Komisses -ocais/ quanto pelo crescimento da popula7o envolvida no processo. =
256
Konsel1o afirmou-se como importante ator poltico, definindo pautas, apontando diretri6es,
fiscali6ando, respaldando o gestor, al5m de tamb5m critic-lo nos momentos de diverg4ncia.
$videntemente o gestor, na maioria das ve6es, era apoiado em suas aes. @sso, por5m, n7o se deu
em fun7o da subservi4ncia e institucionali6a7o do Konsel1o, mas em fun7o do governo se
postar como dirigente, formulador e proponente, al5m de estabelecer a prtica de buscar o
consenso e ampliar o leque de alianas com o movimento popular, discutindo e apresentando
propostas nos f2runs legtimos. ,l5m disso, as deliberaes das Konfer4ncias foram
implementadas na sua grande maioria.
$m rela7o aos trabal1adores tamb5m 1ouve a preocupa7o com a constru7o coletiva das
propostas, envolvendo-os nos pro!etos institucionais. B se fe6 refer4ncia a inmeros espaos
criados que possibilitaram essa constru7o "Ero!eto Aida/, al5m dos instrumentos gerenciais que
possibilitaram a maior publici6a7o desses espaos.
9estacamos ainda no processo a implanta7o da ,valia7o de 9esempen1o, que
representou importante instrumento de gest7o pela formali6a7o de pactos, constru7o coletiva de
indicadores, aprofundamento de reflexes sobre o cotidiano dos servios e suas contradies. =s
avanos do incentivo t4m que ser testados e reavaliados continuamente, podendo produ6ir rudos
que possibilitam a publici6a7o da discuss7o e reflex7o coletiva da equipe sobre as suas prticas.
0a experi4ncia de 3elo &ori6onte 5 possvel citar dois exemplos de publici6a7o da
discuss7o, conseguindo reverter prticas inadequadas. = primeiro aconteceu com o indicador
L-rea de abrang7ncia"* que, ao tomar outra conota7o, forou a prtica da LcercaL , excluindo os
usurios de fora da rea, provocando discusses na rede. , Konfer4ncia de :ade aprovou
delibera7o especfica, definindo as reas de abrang4ncia como operacionali6a7o das aes de
vigil8ncia D sade e n7o enquanto processo de exclus7o dos usurios. = outro exemplo ocorreu
257
com os indicadores da LdesnutrioL. ,lguns Kentros de :ade comearam a forar Lalta por
abandonoL dos faltosos, para mel1orar o desempen1o das metas. $ste fato resultou na amplia7o
da discuss7o sobre os faltosos e sobre a necessidade de articular aes con!untas, com a :ade
#ental e a ,ssist4ncia :ocial, no sentido da abordagem Ds famlias e da busca de alternativas
con!untas.
, implanta7o do ,col1imento tornou-se um bom marcador do processo. 0o momento da
sua concep7o o ,col1imento teve aprova7o consensual nos diferentes f2runs de participa7o
popular "Konsel1os e Konfer4ncias/. :ua implanta7o, no entanto, esbarrou em entraves
relacionados Ds presses corporativas por parte dos trabal1adores da sade, !ustamente por ser
um dispositivo que altera o processo de trabal1o, que mobili6a e muda o cotidiano.
%epresentantes sindicais e classistas ":indicato dos #5dicos e K=%$0/, embora o
questionassem, acabaram por apoi-lo, n7o sem conflitos.
, pesquisa reali6ada pelo K#: ilustra bem as contradies colocadas. Uerentes e
trabal1adores afirmaram preferir o atendimento na unidade com o acol1imento, em )V_ e ?T,?_
dos casos, respectivamente. %econ1eceram a mudana do acesso aos casos agudos nas unidades
ap2s a altera7o do processo de trabal1o e os benefcios advindos aos usurios com a implanta7o
da proposta, comoC a maior 1umani6a7o no atendimento aos usurios, a amplia7o do acesso, o
aumento do vnculo entre usurios e equipe, o trabal1o em equipe, a otimi6a7o do trabal1o da
enfermeira e do trabal1o m5dico.
=s fatores negativos consistiram na maior sobrecarga do trabal1o devido ao aumento da
tens7o, insegurana com a nova prtica, pouco apoio institucional Ds experi4ncias em
implanta7o, materiali6ado pelo n7o equacionamento dos problemas da urg4ncia, da refer4ncia
258
1ospitalar e do apoio diagn2stico, pela redu7o das atividades de preven7o, aumento da
demanda do Kentro de :ade, inadequa7o da rea fsica, dos recursos 1umanos e materiais.
Konclui-se da que o gestor conseguiu conquistar ades7o ao pro!eto, embora tivesse
insufici4ncias na implanta7o de medidas que poderiam dar maior pot4ncia ao pro!eto, em
especial as que di6em respeito Ds refer4ncias e D organi6a7o do sistema como um todo.
, avalia7o dos usurios dos Kentros de :ade tamb5m foi positiva. Konfirmaram a
garantia do acesso ao Kentro de :ade "?M_/, perceberam a priori6a7o do agudo ".N_/ e
avaliaram positivamente o atendimento da unidade ".N_/. = momento de reali6a7o dessa
pesquisa coincidiu com a desarticula7o do pro!eto, mesmo assim o Konsel1o pautou a discuss7o,
tentando criar agendas que, na verdade, n7o eram mais prioritrias ao gestor. $ssa diferena
demarca tamb5m a mudana na rela7o Konsel1oGUestor que ocorre a partir da, ! que a
publici6a7o passa a n7o constituir um referencial importante na nova gest7o. Eor isso o marcador
LEublici6a7oL 5 importante na avalia7o de modelos, demarcando mudanas importantes.
0o que se refere D gest7o do setor conveniadoGcontratado, foram dados passos no sentido
de colocar o interesse pblico acima do privado. = primeiro fator ocorreu ! em ())*, sendo 3elo
&ori6onte a primeira capital a assumir a Uest7o :emiplena do :istema. , estrutura7o do
controle e avalia7o constituiu passo importante e nacionalmente inovador no sentido de exercer
a gest7o pblica e buscar desprivati6ar o $stado. 0o que se refere ao Ero!eto Aida foram traadas
estrat5gias para intervir nos leitos 1ospitalares com vistas aC redesen1ar o fluxo, ampliar os leitos
de risco, definir crit5rios de qualidade, definir a tabela pr2pria de remunera7o e incentivo, fa6er
conv4niosGparceria com o setor conveniado visando D amplia7o de leitos, aprovar pro!etos !unto
ao %$W=%:<: para amplia7o de leitos de risco, etc. ,pesar das iniciativas, os resultados
obtidos ainda foram insuficientes no sentido do real controle da situa7o "gest7o do privado/. =
259
referenciamento Ds maternidades, com o novo fluxo, ainda n7o foi implantado. ,inda n7o existe a
garantia do acesso aos leitos, pois, apesar da amplia7o, ainda 1 d5ficit e o monitoramento da
qualidade do atendimento n7o 5 reali6ado.
9e maneira geral, a gest7o pautou-se por prticas democrticas. Erocurou partil1ar o
processo decis2rio, tentando ampliar o leque de atores com ades7o ao pro!eto, buscou tamb5m
obter o controle do setor conveniado, levando D publici6a7o da gest7o.
260
*.* +ovas tecnoloias de trabal,o
, incorpora7o de novas tecnologias refere-se D introdu7o de novas LferramentasL que
possam mediar as mudanas no processo de trabal1o. Konsiderando que no processo de trabal1o
em sade se estabelece entre o agente produtor com suas ferramentas "con1ecimentos,
tecnologias de modo geral/ e o agente consumidor "enquanto portadorG elaborador de
necessidades de sade/, um encontro no qual 1 um espao intercessor, foram empregadas novas
ferramentas que permitiram a reconstru7o de novos modos de gerir e operar o trabal1o em
sade.
0a constru7o desta proposta, foram adaptadas as ferramentas do plane!amento para o
cotidiano da equipe de sade, tendo como ob!etivo a constru7o de um novo desen1o
organi6acional para as unidades de sade e para a gest7o. ,es como esta exigem que se operem
mudanas no modo de trabal1ar na rea, abordando os aspectos micropolticos deste processo,
sem pretender negar a import8ncia da macropoltica "#$%&', ())?a+ K$KX-@=, ())*/.
3uscaremos investigar alguns aspectos da micropoltica e as ferramentas empregadas,
visando captar os rudos e revelar interesses em disputa.
*.*.1 Interroadores e indicadores e"preados
Eara investigar a interven7o na micropoltica do trabal1o em sade, analisaremos as
seguintes questesC Suais as novas ferramentas introdu6idas no processo de trabal1oH :urgiram
novas formas de fabricar e produ6ir a polticaH $ssas ferramentas foram incorporadas no
cotidiano das equipesH Erodu6iram mudanasH Eossibilitaram maiores espaos de conversa, de
express7oH Eossibilitou aos trabal1adores ocupar os espaos do trabal1o, tornando a gest7o
menos privada e mais coletivaH
261
Aisando introdu6ir os referenciais da investiga7o, buscaremos alguns conceitos sobreC o
processo de trabal1o, o trabal1o em sade, a micropoltica do processo de trabal1o como lugar
estrat5gico da mudana, a produ7o de novas sub!etividades, bem como os conceitos adotados no
estudo sobre tecnologia em sade, tecnologia leve, leveGdura e dura. =s indicadores usados
foramC
- =s instrumentos utili6ados.
- #udanas produ6idas pelos instrumentos.
- = papel da ,valia7o de 9esempen1o como propulsora do ,col1imento.
- Eercentual de utili6a7o das ferramentas e instrumentos gerenciais pelas equipes.
- ,valia7o da integra7o do processo de trabal1o das equipes.
*.*.2 (rocesso de trabal,o e" saBde
= trabal1o ocupa lugar central em qualquer sociedade. Eara #arx "().?/C "o trabal"o
um processo consciente por meio do qual o "omem se apropria da natureza para transformar
seus materiais em elementos 1teis para sua vida".
= que importa no trabal1o 1umano n7o 5 a semel1ana com os outros animais, mas as
diferenas essenciais que o distinguem como diametralmente oposto. ,inda, segundo #arx "().?
p. TFT, vol.(, livro (/C
"uma aran"a desempen"a opera/es que se parecem com a de um tecelo* e a
abel"a envergon"a muitos arquitetos na construo de seu cortio. Mas o que distingue o
pior arquiteto da mel"or das abel"as o que o arquiteto figura na mente sua construo
antes de transforma-la em realidade. 4o fim do processo de trabal"o aparece um resultado
262
que ;- existia antes idealmente na imaginao do trabal"ador. 3le no transforma apenas
o material sobre o qual opera* ele imprime ao material o pro;eto que tin"a
conscientemente em mira* o qual constitui a lei determinante do seu modo de operar e ao
qual tem que subordinar sua vontade".
=s elementos componentes do processo de trabal1o, de acordo com #arx "().?/, s7oC a
atividade adequada a um fim, isto 5 o pr2prio trabal1o+ a mat5ria a que se aplica o trabal1o, o
ob!eto de trabal1o e os meios de trabal1o, o instrumental de trabal1o.
$ define ainda que servio 5 o efeito til de alguma coisa, mercadoria ou trabal1o. %esulta
da utili6a7o de bens ou da fora de trabal1o em seu valor de uso.
= processo de trabal1o em sade difere do consumo de servios em geral basicamente
porque, no setor sade, o usurio n7o se porta como um consumidor comum diante da
mercadoria+ pois est desprovido de con1ecimentos t5cnicos e n7o det5m informaes necessrias
para a tomada de decis7o sobre o que ir consumir.
Eor outro lado, o processo compartil1a caractersticas comuns com outros setores da
economia, por estar marcado por uma direcionalidade t5cnica e envolver o uso de instrumentos e
fora de trabal1o. $m rela7o D incorpora7o tecnol2gica, tem ocorrido outro diferencial no setor
sade, que 5 a incorpora7o de tecnologia avanada sem a redu7o dos postos de trabal1o,
diferentemente dos demais setores da economia "W$]$T$, ()))/.
=utra particularidade do trabal1o em sade 5 que a direcionalidade t5cnica tem nature6a
coletiva. Trata-se de um processo que envolve a atua7o de um con!unto de categorias e
indivduos que compartil1am recursos t5cnicos e cognitivos, portanto a produ7o depende do
trabal1o coletivo. Kabe ressaltar a centralidade do trabal1o m5dico, sua prtica 5 o ncleo do qual
263
derivam outros trabal1os. Uarantir a articula7o dos diversos profissionais na presta7o da
assist4ncia 5 um grande desafio ao se repensar o processo de trabal1o em sade.
=utras caractersticas do trabal1o em sade est7o diretamente ligadas D fragmenta7o dos
atos, e D aliena7o do trabal1ador no que se refere ao processo de trabal1o e seus resultados
"W$]$T$, ()))/.
, discuss7o sobre processo de trabal1o em sade, se se pretende operar mudanas no
modo de trabal1ar na rea, passa necessariamente pela abordagem dos aspectos da micropoltica
do trabal1o em sade, visando publici6ar o espao e buscar novos sentidos e formatos.
Aale ressaltar dois conceitos importantesC Ltrabal1o vivoL - refere-se ao trabal1o em ato, o
trabal1o criador+ o Ltrabal1o mortoL - refere-se a todos os produtos-meios "ferramentas, mat5rias
primas/ que s7o resultados de um trabal1o 1umano anterior e o 1omem os utili6a para reali6ar
um dado trabal1o.
Suando o Ltrabal1o vivoL 5 capturado, de tal forma que o 1omem n7o consegue exercer
nen1uma a7o de forma autInoma, ele se torna Ltrabal1o mortoL. @sto ocorre, por exemplo, numa
lin1a de montagem, onde o capitalista controla a tal ponto o autogoverno do trabal1ador, que
estrutura o trabal1o, definindo previamente todas as caractersticas do produto final. ,ssim, o
trabal1o vivo 5 capturado e domesticado "#$%&', ())?a/.
$xistem claras diferenciaes no trabal1o em sade, no que se refere D autonomia do
Ltrabal1o vivoL, que 5 bem ampla se comparada com outros setores da economia. <m operrio
numa fbrica tem o seu processo de autonomia controlado, pois previamente se decide o produto
do seu trabal1o. B no setor sade, mesmo que o Ltrabal1o vivoL se!a LcapturadoL pelas
tecnologias mais estruturadas, descritas anteriormente "duras e leve-duras/, ou se estiver tamb5m
264
submetido ao controle empresarial, no encontro entre o usurio e o consumidor d-se o Lespao
intercessorL com possibilidades de mudanas, de atos criativos. extremamente difcil capturar o
trabal1o vivo em ato na sade. $ste espao 5 sempre conflituoso, existindo diversas
possibilidades de desdobramentos "#$%&', ())?a+ #$%&', ())?b/.
:egundo #er1Y "())?b/, no encontro de su!eitos criam-se espaos de relaes, ocorrem
intersees entre os dois, ou se!a, este encontro n7o 5 uma simples somat2ria de um com um
outro, mas sim o resultado de um processo singular pelo encontro dos dois em um nico
momento. ,ssim tamb5m, no encontro do trabal1ador de sade com o usurio, estabelece-se
entre eles um espao intercessor que sempre ocorrer em seus encontros e em ato. $ste momento,
o da produ7o e consumo dos atos de sade, 5 um momento especial, portador de foras
LinstituintesL. 0os modelos de assist4ncia predominantes 1o!e, nas relaes produ6idas nos
servios de sade, os espaos intercessores s7o preenc1idos pela Lvo6L do trabal1ador e pela
Lmude6L do usurio. $sta rela7o em sade deveria ser n7o desta forma, Lob!etalL, mas do tipo
Linterse7o-partil1adaL, ou se!a, onde aconteam interaes. ,ssim, se ela ocorrer baseada na
Lmude6L e no LautoritarismoL, 1aver perda quanto ao mtuo processo instituinte.
0este encontro, o Lagente produtorL porta con1ecimentos, equipamentos, tecnologias,
enquanto o Lagente consumidorL expressa tamb5m seus con1ecimentos e representaes. $stes
agentes s7o ambos portadores de necessidades que, por sua ve6, s7o definidas em processos
sociais e 1ist2ricos. Todo o processo de trabal1o 5 atravessado por l2gicas diferentes, que se
apresentam como necessidades em disputa, como foras instituintes nas suas instituies. ,
presena de uma lin1a de fora m5dico-1egemInica, que se coloque positivamente, atua como
instituinte no processo de trabal1o em ato. , outra lin1a de fora, a do usurio, tamb5m atua de
forma instituinte na busca de sua LautonomiaL. = espao intercessor 5 o lugar que revela estas
265
disputas das distintas foras instituintes+ entretanto um dado processo institudo pode capturar ou
ser invadido por estas foras. #esmo que o processo institudo abafe este movimento, as foras
instituintes estar7o sempre gerando rudos em seu interior "#$%&', ())?b/.
=utra no7o na micropoltica do trabal1o em sade 5 a do LrudoL. $ste conceito parte da
id5ia de que, cotidianamente, ocorrem processos silenciosos nas relaes entre os agentes
institucionais at5 o momento em que esta l2gica funcional 5 rompida. , ruptura desta l2gica
normalmente 5 entendida como uma disfun7o, um desvio do normal, estes LrudosL, entretanto,
devem ser percebidos como processos instituintes que abrem possibilidades de interroga7o sobre
o modo institudo e mostram distintos modos de camin1ar. Kumpre conseguir captar e entender
estes rudos "#$%&', ())?b/.
=s movimentos instituintes operam como movimentos de mudanas, ensaiando LrupturasL
com as LcapturasL do trabal1o vivo. $ntretanto, este movimento tem aparecido em momentos
sociais bem especiais, quando ocorre a apari7o de Latores sociaisL novos e organi6ados com
capacidade de confronta7o com o processo institudo "#$%&', ())?b/.
<ma interven7o institucional que vise provocar mudanas no processo de trabal1o em
sade 5 sempre complexa. Suando analisamos um Kentro de :ade, o con!unto de autogovernos
em opera7o e o !ogo de interesses organi6ados como foras sociais tornam a situa7o altamente
complexa. ,ssim, num processo de mudana, n7o basta possuir uma receita para a a7o, deve-se
dispor, al5m de vrias e novas aes instrumentais, de capacidade de problemati6ar cabeas e
interesses, sempre questionando situaes que podem gerar processo de libera7o do trabal1o
vivo, enfim das foras instituintes e criadoras. = processo de trabal1o em sua micropoltica
encontra-se num cenrio de disputa entre foras institudas, fixadas pelo trabal1o morto, e outras
que operam no trabal1o vivo em ato, que se encontram nos processos imaginrios e dese!antes.
266
$sta criatividade permanente do trabal1ador em a7o deve ser explorada na dimens7o pblica e
coletiva para que se!am reinventados novos processos de trabal1o, ou mesmo para abri-los em
novas dimenses n7o pensadas. ,tuar nestes processos significa buscar novas possibilidades, isto
torna-se possvel na medida em que a escuta dos rudos do cotidiano ocorre. ,ssim possibilita
abrir lin1as de fuga do institudo. Kaberia ao gestor desenvolver a capacidade de LescutarL estes
rudos, construindo um processo de busca de entendimento, possibilitando a inven7o de novas
misses institucionais e novos sentidos para o processo de trabal1o "#$%&', ())?b/.
=utra quest7o a ser discutida no processo de trabal1o em sade 5 a produ7o da aliena7o.
, organi6a7o parcelar do trabal1o, a fixa7o do profissional em determinada etapa de um certo
pro!eto terap4utico e a repeti7o mec8nica de atos parcelares produ6em aliena7o. :egundo
Kampos "())?/, se o trabal1ador n7o se sente su!eito ativo no processo de reabilita7o, ele
perder contato com elementos que potencialmente estimulam sua criatividade, n7o se
responsabili6ando pelo ob!etivo final da sua interven7o. Eara reverter este quadro, deve-se
aproximar o trabal1ador do resultado do seu trabal1o, valori6ar o seu orgul1o profissional pelo
esforo singular de cada caso. fundamental abrir espao para a liberdade criadora, para a
autonomia profissional, bem como para a reinven7o de novas maneiras cotidianas de operar a
institui7o ou o seu local de trabal1o.
Eara assegurar a qualidade em sade, fa6-se necessrio combinar a autonomia profissional
com certo grau de defini7o de responsabilidade dos trabal1adores com os usurios, assim como
o estabelecimento de um pacto em torno de um pro!eto coletivo. , recupera7o da prtica clnica
assentada no LvnculoL, ou responsabili6a7o com o usurio, 5 a forma de combinar autonomia e
responsabilidade profissional.
267
, crescente especiali6a7o dos m5dicos e demais profissionais da sade vem diminuindo
a capacidade de resolver os problemas e aumentando a aliena7o desses profissionais em rela7o
ao resultado e D prtica. <ma ve6 que cada especialista se encarrega de uma parte da interven7o,
em tese ningu5m pode ser responsabili6ado pelo resultado do tratamento. $ste modelo se aplica
tamb5m no cotidiano da :ade Eblica. Kom isto tem ocorrido uma progressiva perda da eficcia
das prticas clnicas, diminuindo a capacidade de cada profissional resolver problemas. ,s reas
bsicas tendem a funcionar cada ve6 mais como LtriadorasL, avaliando riscos e encamin1ando
para outros. @sto implica mais e mais especialistas envolvidos, mais apoio diagn2stico, maior
custo e maior imposi7o de sofrimento e restries aos pacientes. ,s LreceitasL para este
problema t4m sido a retomada dos generalistas e a constitui7o das equipes multiprofissionais,
como se as equipes compensassem a desresponsabili6a7o e a fragmenta7o que a especiali6a7o
excessiva tem criado e legitimado "K,#E=:, ())?b/.
:egundo Kampos "())?b/, 5 necessrio construir camin1os para sair das polaridades
representadas de um lado, pela especiali6a7o excessiva, geradora de verticalidade na
organi6a7o dos processos de trabal1o em sade com profundo desentrosamento das equipes+ de
outro, por uma completa 1ori6ontali6a7o, igualando-se artificialmente todos os profissionais sem
se ater Ds especificidades de cada profiss7o. &averia que se combinar graus de polival4ncia com
certo nvel necessrio e inevitvel de especiali6a7o.
$ntram a dois conceitos fundamentaisC LncleoL e LcampoL de compet4ncia e
responsabilidade. Eor LncleoL entende-se o con!unto de saberes e responsabilidades especficos
a cada profiss7o ou especialidade. #arca assim os elementos de singularidade que definem cada
profissional ou especialista, con1ecimentos e aes de compet4ncia de cada profissional ou
especialidade. Eor LcampoL entende-se saberes, compet4ncias e responsabilidades confluentes a
268
vrias profisses ou especialidades. ,trav5s do trabal1o em equipe, o Lcampo de compet4nciaL
tende a se alargar, atrav5s das trocas de saberes. ,ssim preserva-se maior autonomia profissional
e das equipes. Ereserva-se pois o exerccio de LncleosL especficos, pr2prios da interven7o de
cada profissional, al5m de alargar os LcamposL comuns, mel1orando a qualidade da assist4ncia,
permitindo respostas mais abrangentes por parte dos profissionais.
,l5m disto, cabe definir a responsabilidade nominal de cada profissional, por cada caso,
n7o se diluindo a responsabilidade pela equipe, operacionali6ando-se assim o conceito de
vnculo, atrav5s da adscri7o individual da clientela "K,#E=:, ())?b/.
9esta forma o processo de trabal1o, enquanto micropoltica, pode ser o lugar estrat5gico
da mudana, pautando-se n7o pelo modelo m5dico-1egemInico, mas pela 5tica do compromisso
com a vida, com uma postura acol1edora, estabelecendo vnculos, buscando a resolutividade e a
cria7o de autonomia dos usurios.
*.*.3 +ovas @ecnoloias
,s novas tecnologias empregadas consistiram nas ferramentas de anlise "%ede de
Eeti7o e Kompromisso, o Wluxograma ,nalisador e alguns indicadores da ,valia7o de
9esempen1o/, al5m dos protocolos assist4nciais do Ero!eto Aida. $sses instrumentos foram
importantes na mudana do processo de trabal1o em 3elo &ori6onte. Komo ! procedemos D
conceitua7o dos mesmos e a descri7o dos passos metodol2gicos na implanta7o, passaremos D
descri7o no cotidiano da equipe.
*.*.' #valiao do e"preo de instru"entos na i"plantao do #col,i"ento
, %ede de Eeti7o e Kompromisso foi entendida como um sistema de avalia7o e
controle, compartil1ado pelo con!unto da equipe, com indicadores que consideram o LcontratoL
269
entre os diversos atores "governo, trabal1adores e outros/. Woi utili6ada como mais um
instrumento gerencial, no estabelecimento de LcontratosL e monitoramento de resultados,
possibilitando um pacto pr5vio em torno de metas e discusses pblicas dos acordos, envolvendo
os diversos atores no processo ":#:,G3&, ())Vd/.
= fluxograma publici6ou os fluxos, o processo de trabal1o, tornando-se uma ferramenta
para reflex7o da equipe, mostrando os interesses distintos, os modos distintos de governar a
institui7o, provocando a reflex7o das equipes acerca do seu cotidiano.
, ,valia7o de 9esempen1o permitiu Ds equipes apropriar-se da sua realidade, constituiu
uma estrat5gia de gest7o a partir do acompan1amento dos resultados alcanados. = pr4mio,
concedido a partir de uma remunera7o bsica, tin1a a finalidade de estimular a equipe de
trabal1o e possibilitar o alcance de ob!etivos organi6acionais pactuados com o coletivo dos
trabal1adores ":,0T=: et al., ())./.
=utro instrumento facilitador do processo foi o protocolo assistencial que surgiu da
necessidade de capacita7o das equipes, de defini7o de atribuies entre as categorias, bem
como da padroni6a7o de condutas assistenciais. ,ssim, iniciou-se uma discuss7o condu6ida por
um grupo multidisciplinar formado por t5cnicos da rede, do nvel central, e professores da
<niversidade Wederal de #inas Uerais "<W#U/. Woram padroni6ados temas como
acompan1amento de crescimento e desenvolvimento da criana, doenas comuns da inf8ncia,
acompan1amento do pr5-natal, dentre outros. = avano dos protocolos deveu-se ao processo de
formula7o sob a 2tica da interven7o multiprofissional, legitimando a inser7o de toda a equipe
na assist4ncia "#,-T, et al. ()).b/. ,l5m desta etapa, ocorreu ainda um processo de
capacita7o t5cnica da rede no que se refere a estes contedos t5cnicos.
*.*.'.1 #valiao de <ese"pen,o co"o aceleradora do #col,i"ento
270
Eara avaliar se a introdu7o dessas novas tecnologias conseguiu produ6ir mudana no
processo de trabal1o nas equipes locais e se essas ferramentas foram incorporadas ao cotidiano das
equipes, foram analisados os seguintes bancos de dadosC ,valia7o de 9esempen1o da :ecretaria
#unicipal de :adeG3& e pesquisa qualitativa reali6ada entre os gerentes dos Kentros de :ade
da rede municipal de 3elo &ori6onte que 1aviam implantado o ,col1imento. , pesquisa foi
reali6ada com )F "noventa/ gerentes dos Kentros de :ade da rede municipal, que implantaram o
,col1imento, sendo que desses, de6 n7o responderam ao questionrio. = preenc1imento dos
questionrios pelos gerentes deu-se em !ul1o de ())?. ,trav5s dessa pesquisa qualitativa pode-se
avaliar a aplica7o de alguns instrumentos gerenciais criados e implantados na rede, dentre elesC
os protocolos assistenciais, o fluxograma analisador, a exist4ncia de reunies peri2dicas entre as
equipes. ,valiou-se tamb5m a percep7o de integra7o entre os profissionais da equipe.
,o detal1ar os resultados, vale lembrar que o incio da implanta7o do ,col1imento
ocorreu no final de ())V, com N Kentros de :ade. 0o ano de ())N, foram N? K: a implantar,
sendo apenas ? K: em ())?. $m rela7o ao m4s de implanta7o, c1ama aten7o a grande
concentra7o nos meses de outubro "(F/ e novembro "(./ de ())N "%IG. 7/ ":#:,G3&, ())?c/.
,tribui-se este fato D entrada do indicador da exist4ncia de equipe de ,col1imento como meta da
,valia7o de 9esempen1o. , partir de novembro, este indicador passou a ser pontuado e
valori6ado na planil1a. , ,valia7o de 9esempen1o, se por um lado serviu como propulsora de
uma prtica, tamb5m pode ter significado a entrada de vrias equipes no ,col1imento sem a
devida prepara7o, sem que as equipes ten1am pactuado a mudana de processo de trabal1o
proposta pelo ,col1imento.
$sse desacerto serve de reflex7o sobre a falta de sinergia da poltica institucional, visto
que ocorreu um descompasso entre a metodologia da implanta7o da mudana do processo de
271
trabal1o e a ,valia7o de 9esempen1o. &ouve um certo atropelamento nos processos, ! que a
ltima acabou por ter uma fora de implanta7o maior, definindo ritmos pr2prios e acelerando
outros processos, que nem sempre estavam completos, ou no momento adequado de implanta7o.

%IG;!# 7 - MDs de i"plantao do Acolhimento nos $entros de .aBde de 6elo 3ori)onteA
entre 177* e 177C.
1
0 0 0 0 0 0 0
2
1 1 1
2
4
5
4
3
5
7
2
4
10
18
3
0
1
2
1
0
2
1
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
WonteC ":#:,G3&/ Eesquisa de ,valia7o do ,col1imento !unto aos gerentes de Kentros de :ade.
9evido D 4nfase institucional no Pro;eto 2ida, as reas da criana e da mul1er tiveram a
implanta7o facilitada pelos treinamentos e pela capacita7o t5cnica. Aale ressaltar que, mesmo
sem grande impulso institucional, o %col"imento aos adultos foi desencadeado pela pr2pria rede
bsica, forando as reas t5cnicas a repensarem estrat5gias e a formularem protocolos e
treinamentos para responder D demanda da rede.
= %col"imento na sade bucal foi implantado de forma progressiva. uma rea t5cnica
que necessita ampliar a reflex7o sobre como integrar-se Ds demais clnicas, como ampliar acesso
e garantir a 1umani6a7o dos servios. $m alguns Kentros de :ade foram introdu6idas propostas
272
inovadoras comoC capta7o do usurio atrav5s de programa de escova7o coletiva, defini7o de
crit5rios de risco e prioridade clnica na primeira abordagem. ,trav5s destas experi4ncias
conseguiu-se ampliar o acesso dos usurios com menor tempo de espera.
, :ade #ental implantou o ,col1imento em MV,N_ dos Kentros de :ade, ou em todos
aqueles onde existia a equipe de :ade #ental "%iura 1J/.
%IG;!# 1J - %re?uDncia de i"plantao do Acolhimento por clnica nos $entros de .aBde
de 6elo 3ori)onteA jul,o57C
95,56%G
84,44%G
57,78%G
35,56%G
27,78%G
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
100,00%
1>BA8HA AI,F9> AEI,T+ 2AJE9A98TA, 2AJE9:I1A,
WonteC ":#:,G3&/. Eesquisa de ,valia7o do ,col1imento !unto aos gerentes de Kentros de :ade.
*.*.'.2 O percentual de utili)ao das ferra"entas e instru"entos erenciais pelas e?uipes
<m dos elementos importantes na implementa7o do ,col1imento foi a capacidade do
gestor distrital e local. =nde a ger4ncia estava de fato convencida do pro!eto, a implanta7o foi
facilitada. ,trav5s do questionrio de avalia7o, foi aferida a aplica7o dessas novas tecnologias
que constituem instrumentos gerenciais importantes. = seu emprego demonstrava se a equipe
estava se preparando para a a7o, tanto pela utili6a7o de protocolos que qualificavam e serviam
no processo de defini7o de compet4ncias profissionais, quanto no caso do fluxograma,
mostrando a preocupa7o em discutir o cotidiano da equipe e buscar coletivamente alternativas.
273
, avalia7o do questionrio mostrou que NV,*_ dos centros de sade utili6avam os
protocolos assistenciais, enquanto outros M*,N_ n7o o utili6avam, n7o tendo, por isso, acesso a
estes contedos de qualifica7o da prtica cotidiana.
= fluxograma foi utili6ado nos Kentros de :ade como um instrumento gerencial. Woi
extremamente til, servindo para descortinar diversas situaes e para auxiliar o plane!amento
das equipes. , pesquisa mostrou que N?,*_ das equipes aprenderam a utili6-lo e o empregaram,
enquanto cerca de MT,N_ n7o o aplicaram.
$ssa pesquisa permitiu que pud5ssemos quantificar a prtica das reunies peri2dicas de
avalia7o, que respondem, de certa forma, pelo aumento do espao da interlocu7o coletiva, do
debate, das trocas, da perspectiva de ir construindo um trabal1ador coletivo, construindo prticas
e saberes, formatando equipes multidisciplinares. Woi importante instituir esse espao
democrtico no cotidiano dos centros de sade. ,ssim, ?M_ equipes afirmaram fa6er reunies
peri2dicas, discutindo sobre as mudanas no processo de trabal1o, enquanto cerca de T?_ das
equipes n7o adotaram esta prtica. , %IG. 11 mostra resultados que nos levam a inferir que
enquanto cerca de ?F_ das equipes, em m5dia, aplicaram os instrumentos gerenciais facilitadores
do processo, cerca de MF_ tiveram dificuldades na implanta7o da proposta, tanto por n7o terem
se preparado para a a7o quanto por n7o desenvolverem processo permanente de avalia7o
coletiva do processo.
%IG;!# 11 - #valiao do e"preo de instru"entos erenciais na i"plantao do
#col,i"entoA co"o9 reuni=es peri4dicasA flu2ora"a e discusso de flu2ora"aA por
<istrito .anit&rioA .M.#563A jul,o57C
274
72,94%
65,38%
33,33%
27,06%
34,62%
32,58%
67,42% 66,67%
5,88%
7,14%
1,12%
15,38%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
R)<6'=)S
*)R'>%'$A
*R;:;$;+;S F+<?;4RAMA %'S$<SS@;
F+<?;4RAMA
R)S*;6%)RAM A<) 6@; B R)S*;6%)RAM A<) S'M B 6@; R)S*;6%)RAM B
*.*.'.3 #valiao da interao do processo de trabal,o
=utra pergunta do questionrio referia-se D avalia7o do gerente sobre a integra7o da
equipe. ,ssim, VV,?_ dos gerentes afirmaram partil1ar de processo de trabal1o integrado, e
avaliavam a equipe comprometida com o trabal1o. =utros **,M_ avaliaram de forma contrria, o
que mostra a fragilidade do ponto de vista da condu7o e da continuidade da experi4ncia.
Suanto ao 1orrio de funcionamento da equipe de recep7o ao usurio, cerca de V),V_
dos centros de sade trabal1avam o dia inteiro acol1endo os usurios e *F,*_ tin1am apenas um
turno de trabal1o. $stes 1orrios parciais mostravam as dificuldades operacionais, modificando
de um turno para outro as portas de entrada da unidade, resultando em abordagens distintas e
fracionadas "%IG. 121.
%IG;!# 12 - #valiao de i"ple"entao do #col,i"ento junto L e?uipe e" relao a9
interaoA ,or&rio de funciona"ento e co"pro"isso da e?uipeA .M.#563A jul,o de 7C
275
55,70%
59,55%
55,29%
44,71%
40,45%
44,30%
1,12%
13,92%
5,88%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
'6:)4RAC@; H;RDR';
'6:)4RA+
$;M*R;M'SS;
%) :;%A )A<'*)
R)S*;6%)RAM A<) 6@; B
R)S*;6%)RAM A<) S'M B
6@; R)S*;6%)RAM B
$ssa diversidade na avalia7o resulta tamb5m nas LapostasL diferenciadas quanto da
implanta7o do pro!eto. ,lguns pro!etos foram bem implantados, outros resultaram em um
grande nmero de conflitos, por compreens7o distorcida da proposta e outros sequer foram
implantados. ,ssim, alguns gerentes de nvel local operaram como resistentes ao pro;eto, sendo
necessrio estabelecer estrat5gias para conquistar ades7o dos mesmos+ outros implantaram a
proposta de forma equivocada, em fun7o da ,valia7o de 9esempen1o, sem discuss7o
suficiente para o entendimento da proposta e sem uma pactua7o mais consistente com as
equipes, fa6endo-o apenas para atingir metas e gan1ar o pr4mio mximo.
*.*.* $onsidera=es sobre o uso de novas tecnoloias
9entre os instrumentos empregados, o fluxograma analisador tornou-se importante na
reflex7o da equipe acerca do seu cotidiano, tendo sido empregado em N?,*_ das equipes. =
impulso da ,valia7o de 9esempen1o na implanta7o do ,col1imento pode ter precipitado a
entrada de equipes n7o sensibili6adas no processo.
276
, ,valia7o de 9esempen1o, ! discutida anteriormente, tamb5m possibilitou aos vrios
atores a explicita7o de seus pro!etos, permitindo o debate pblico dos espaos privados de
trabal1o, enfim representou potente dispositivo de mudana do processo de trabal1o ":,0T=:,
et al., ()).+ #,-T, et al., ()).b/. Eor outro lado, tamb5m produ6iu um descompasso com a
metodologia da implanta7o da mudana do processo de trabal1o.
$sse desacerto serve de reflex7o sobre a falta de sinergia da poltica institucional. &ouve
um certo atropelamento nos processos, ! que a ,valia7o de 9esempen1o acabou por ter uma
fora de implanta7o e sedu7o grande, deslocando outros acontecimentos que s7o mais
processuais. ,pesar de seguir os passos de discuss7o coletiva, acertos de indicadores e metas, a
,valia7o de 9esempen1o, passou tamb5m por forte normati6a7o, tanto do ponto de vista da
informati6a7o, quanto em rela7o aos acordos coletivos, leis aprovadas em c8mara, acertos
sindicais e comit4s de acompan1amento com participa7o de sindicalistas e consel1eiros que
definiam pra6os de implanta7o, congelavam planil1as, definiam regras de inclus7o e exclus7o,
de certa forma engessando e impondo um ritmo pr2prio, gan1ando autonomia e descon1ecendo
processos anteriores.
= protocolo assistencial era utili6ado em NV,*_ das equipes e surgiu ante a demanda da
capacita7o das equipes, de defini7o de atribuies entre as categorias e da padroni6a7o de
condutas assistenciais.
& questes importantes que devem ser levantadas e di6em respeito ao inter-
relacionamento nas unidades de sade. Eodemos di6er que as pessoas comearam a conversar
mais, a se expressar mais, a ocupar os espaos do trabal1oH @sso contribuiu para tornar a gest7o
menos privada e mais coletivaH Eodemos trabal1ar na perspectiva de que as equipes estavam se
277
tornando mais multidisciplinares do que simplesmente um agregado de categoriasH $ssas
questes s7o complexas e nem sempre temos respostas concretas, na maioria das ve6es, obtemos
apenas indcios que v7o se mesclando a outras respostas, at5 alcanarmos mais clare6a do todo.
#udar processo de trabal1o m5dico 5 complexo, implica aumentar cuidado, estabelecer
uma clnica mais cuidadora, mais responsvel. $ssa pesquisa permitiu verificar que a prtica das
reunies peri2dicas de avalia7o de certa forma aumenta a interlocu7o coletiva, o debate, as
trocas e a perspectiva da constru7o do trabal1ador coletivo, ampliando espaos democrticos no
cotidiano dos centros de sade. Eossibilitou, tamb5m, quantificar indcios positivos de integra7o
da equipe e maior comprometimento com o trabal1o.
= uso das novas tecnologias, em especial, as ferramentas analisadoras, foi importante na
instrumentali6a7o dos trabal1adores e ger4ncias locais para a gest7o efetiva. Eermitiu revelar
qualitativamente o modo de operar o cotidiano, os produtos e resultados alcanados, a finalidade
daquele trabal1o, bem como os princpios 5tico-polticos que comandaram aquela a7o,
alavancando o processo de mudanas "#$%&' > K&,]]=<%, ())?/.
278
*. - .ustentabilidade
= sexto marcador, a LsustentabilidadeL dos pro!etos, tomamos por empr5stimo da id5ia
original de Lsustentar a terraL, Lsatisfa6endo as necessidades da gera7o atual sem comprometer
as necessidades das geraes futurasL. #as estamos empregando o termo sustentabilidade numa
acep7o para al5m do conceito ambiental ou econImico. Tomaremos emprestado o elemento do
fluxo, da responsabilidade da transmiss7o entre geraes, da reflex7o colocada sobre os
determinantes da auto-sustenta7o, da continuidade, dos garantidores.
= tema da sustentabilidade dos pro!etos torna-se muito atual ante as inmeras
experi4ncias de interrup7o e descontinuidade de pro!etos muitas ve6es efica6es e moderni6antes,
em fun7o da quebra da 1egemonia local. Eretendemos refletir sobre esse aspecto, discutindo
formas de incorporar os avanos na institui7o e as maneiras de institucionali6ar pro!etos de
forma a minimi6ar o efeito das trocas de dirigentes.
Konforme ! dito na metodologia optamos por fa6er um outro percurso metodol2gico,
n7o exatamente confrontando resultados alcanados no per2do do estudo, com o perodo
subsequente, mas interrogando sobre as apostas do su!eito e a capacidade de torna-se instituido.
,ssim em situa7o, o tema da sustentabilidade !ustifica-se pelo fato de abrir um ol1ar analisador
sobre si mesmo e foi nessa perspectiva que trabal1amos esse marcador.
*.-.1 Interroadores e indicadores propostos
, primeira quest7o que se coloca 5 se em 3elo &ori6onte foi possvel instituir
mecanismos de auto-sustenta7o, pelos quais os atores "su!eitos/ conseguiram a manuten7o dos
pro!etos. Eretendemos refletir sobre esses aspectos interrogando formas de incorporar os avanos
na institui7o e o porqu4 do desmonte, mesmo no caso de avanos comprovados.
279
Trabal1aremos com os seguintes interrogadoresC = que determina a implanta7o de um
determinado pro!etoH Suais foras disputamH = que fa6 um determinado pro!eto se tornar
1egemInicoH Suem o sustentaH ,lgum ator, em especial o Konsel1o de :ade, conseguiu
determinar a agenda governamentalH = pro!eto tornou-se institudoH Kontinua sendo operadoH ,
institucionali6a7o de um pro!eto 5 suficiente para garantir a sua continuidadeH Komo produ6ir
novos atores polticos consolidadosH Sual o grau de sustentabilidade nos microprocessos de
trabal1oH :2 a dire7o do executivo garante os pro!etosH :er possvel a cria7o de estruturas
t5cnicas permanentesH
=s indicadores propostos s7oC
- Kondies para a ascens7o de um pro!eto.
- Watores que diminuem a governabilidade na sustenta7o do pro!eto.
- ,tores que garantiram a continuidade do pro!eto e seus movimentos.
- @ndcios de continuidade do pro!eto n7o 1egemInico, ou outras formas de
resist4ncia.
*.-.2 6reve reviso
Eara fundamentar essas reflexes, buscaremos elementos da ,nlise @nstitucional,
refletindo sobre a fora do institudo e as foras instituintes e as disputas ocorridas.
Eosteriormente discutiremos sobre as diferentes foras em disputa, os pro!etos divergentes, o
processo de quebra de 1egemonia, o papel dos garantidores dos avanos.
*.-.2.1 #n&lise institucional
,s contribuies da ,nlise @nstitucional para o plane!amento em sade s7o recentes e
introdu6em alguns conceitos que auxiliam o entendimento do processo de trabal1o nas
280
instituies e das ferramentas para mel1or plane!-lo. =s principais conceitos trabal1ados por
estas correntes, c1amadas institucionalistas, s7oC a institui7o, a organi6a7o, os agentes, o
instituinte e o institudo.
,s instituies seriam uma l2gica, uma rvore de composies l2gicas formali6adas em
leis, normas ou pautas que seriam regularidades de comportamentos. ,s organi6aes seriam a
Lmateriali6a7oL das instituies, de formatos variados, podendo ser um grande ou pequeno
con!unto de formas materiais que concreti6am as opes dos enunciados das instituies. ,s
organi6aes conteriam dentro delas os estabelecimentos e estes, os equipamentos. =s agentes
s7o os suportes e protagonistas das atividades e geradores de prticasGaes que produ6em
impacto na transforma7o da realidade "3,%$#3-@T, ())N/.
= instituinte, ou as foras instituintes, s7o as foras que tendem a transformar as
instituies ou mesmo fund-las. :7o consideradas as foras produtivas de c2digos institucionais.
= produto desse processo de transforma7o, o resultado, 5 ent7o o institudo, o efeito da atividade
instituinte. = instituinte aparece como um processo e o institudo como um resultado. = institudo
cumpre um papel 1ist2rico com as leis, normas, pautas e padres que regulam as atividades
sociais. #as a sociedade est em constante transforma7o, o que exige o acompan1amento
atrav5s de novos institudos apropriados aos novos estados sociais. = instituinte cumpre o papel
de uma atividade criativa e transformadora por nature6a. & que n7o se estabelecer uma vis7o
maniquesta onde o instituinte 5 bom e o institudo 5 ruim, pois na realidade o instituinte
careceria completamente de sentido se n7o se materiali6asse no institudo. Eor sua ve6, os
institudos n7o seriam teis se n7o estivessem abertos D pot4ncia do instituinte "3,%$#3-@T,
())N/.
= institucionalismo afirma que as grandes mudanas 1ist2ricas, as macromudanas, s7o
281
sempre resultantes de pequenas micromudanas e que os grandes poderes que vigoram na
sociedade s7o resultantes de pequenas pot4ncias, que se conectam na sociedade.
LO macro o lugar da ordem* o lugar das entidades claras* dos limites precisos*
o lugar da estabilidade* da conservao* da reproduo. O micro o lugar das conex/es
ins#litas* o lugar da produo* dese;ante* da produo sempre do novo* o lugar do
imprevis.vel" "3,%$#3-@T, ())N p. *V/.
$sta distin7o 5 importante, pois o institucionalismo cuida de analisar e propiciar
mudanas locais, microsc2picas, pois espera delas efeitos a dist8ncia que, ao se generali6arem,
resultem em grandes metamorfoses. =u se!a, as pequenas conexes locais s7o o lugar do
instituinte e entend4-las est estritamente relacionado Ds estrat5gias de interven7o do
institucionalismo. $stes s7o os pequenos lugares intersticiais da vida natural, social, t5cnica e
sub!etiva e n7o os grandes blocos dos territ2rios institudos.
Eara qualquer tend4ncia sociol2gica, cientfico-poltica ou econImica, ! est
completamente claro que n7o se pode conceber o que ocorre nestes campos sem considerar o
psiquismo dos 1omens. =u se!a, apesar de se poder crer que o econImico 5 que determina as
caractersticas da vida e da morte social, ou ainda que se possa supor que 5 o poltico este
determinante, discute-se que por mais submetidos que este!am Ds leis econImicas e polticas, os
1omens s2 entram nesses processos, se estes coincidem com crenas, representaes e convices
que eles t4m acerca da vida social. ,trav5s dos dese!os e representaes 5 que os 1omens entram
nos processos 1ist2ricos. =s dese!os mais potentes s7o inconscientes, isto 5, n7o fa6em parte do
seu saber, do seu querer deliberado. :7o Lforas dese!antesL, por vontades que eles n7o
controlam, mas que t4m a ver com o pra6er, com viv4ncias e mecanismos sub!etivos. Trata-se de
mobili6ar estas foras inconscientes. = dese!o, segundo a psicanlise, 5 um impulso
282
reconstitutivo, no sentido de restaurar estados perdidos+ no institucionalismo, o dese!o 5 imanente
D produ7o, 5 uma fora de cria7o, de inven7o "3,%$#3-@T, ())N/.
$xistem ainda processos de produ7o de sub!etividades, e esta produ7o 5 absolutamente
pr2pria de cada lugar, de cada momento e de cada con!untura 1ist2rica, ou se!a, produ6 su!eitos
em cada acontecimento e su!eitos protagonistas destes acontecimentos. $sta produ7o de
sub!etividades pode se dar, conforme o institudo, submetendo-se aos interesse dos exploradores,
ou enquanto sub!etividade livre, ser revolucionria, gerando o novo e o instituinte. ,ssim, o
ob!etivo do institucionalismo 5 criar campos de leitura, de compreens7o, de interven7o, para que
cada processo dese!ante e revolucionrio se!a capa6 de gerar Los 1omens e mul1eresL necessrios
"3,%$#3-@T, ())N/.
, ,nlise @nstitucional pressupe que a sociedade est organi6ada por um con!unto aberto
de instituies que opera segundo regras, normas explicitadas ou com pautas n7o explicitadas. 0o
caso das organi6aes de trabal1o, devido D divis7o t5cnica e social do trabal1o, o coletivo da
organi6a7o encontra-se alienado do trabal1o. Erope-se, ent7o, a cria7o de dispositivos para
que o coletivo se reuna e discuta, exaustivamente, em torno desses fenImenos e tome consci4ncia
de que s2 atrav5s de um amplo processo de reformula7o da estrutura e do processo produtivo, 5
que poder7o ser solucionados estes fenImenos. = ob!etivo ltimo 5 proporcionar a auto-anlise e
a autogest7o, eliminando situaes de burocracia "3,%$#3-@T, ())N/.
, produ7o de novas sub!etividades depende de uma certa abertura dos su!eitos a novos
referenciais. Komo produ6ir estas aberturasH 07o 5 tarefa fcil despertar nas pessoas a
necessidade de con1ecer novos mundos, entretanto produ6ir estas brec1as 5 essencial para se
construir novas instituies, novos profissionais e novas formas de se fa6er poltica em defesa da
vida "K,#E=:, ())?b/.
283
Kampos "())?

b p. TN(/ discute que estas mudanas e a democrati6a7o entram em pauta
na institui7o mediante um certo paradoxoC
"para se democratizar o poder institucional exige-se concentrao de poder.
%lgum - governo: Movimento: Nrupos de trabal"adores: - que banquem o processo.
Para a manuteno e prosseguimento das experi7ncias de participao tambm parece
ser indispens-vel a presena ativa de garantidoresE novamente governos* ou movimentos*
que preservem as conquistas. Talvez at leis ou regulamentos que dificultassem a
destruio dos dispositivos democr-ticos conquistados parecem ser tambm
indispens-vel 0 continuao desses pro;etos* ;- que atribuir apenas a movimentos sociais
a garantia de tais processo tem resultado muito caro e dif.cil. 4ingum agRenta plane;ar
o tempo todo contra desmandos governamentais".
Eortanto, o processo de mudana e a garantia da continuidade requerem garantidores. ,
quebra da 1egemonia local 5 fundamental para a instala7o de novos referenciais, desencadeando
mudanas institucionais e esse 5 um campo de disputa situado na esfera da macropoltica.
*.-.2.2 <isputas e" torno do "odelo tecno-assistencial
,s disputas em torno da implanta7o de pro!etos assistenciais distintos d7o-se em um
dado momento 1ist2rico, quando os diferentes segmentos sociais expressam suas estrat5gias
polticas gerais para o con!unto da sociedade atrav5s de pro!etos de aes sociais especficas. 0a
sade essa disputa se processa atrav5s da formula7o de distintos pro!etos articulados a saberes,
modos de gest7o e de financiamento. $ssas concepes definem formas distintas de organi6ar as
instituies, servios, tecnologias e processos de trabal1o em sade. =s modelos tecno-
assistenciais da poltica neoliberal ob!etivam a l2gica de mercado como crit5rio central para
organi6ar e distribuir servios de sade e os modelos referenciados no :istema ;nico de :ade
284
definem diretri6es de universalidade, eqidade e integralidade, conformando o campo das
necessidades de sade do cidad7o e o compromisso com a defesa radical de sua vida "3<$0= >
#$%&', ())?+ :@-A, Br., ()..+ %$@:, et al., ())./.
,pesar dos avanos constitucionais na sade ao assegurar princpios da inclus7o social,
presta7o de sade universal, a prtica governamental que se seguiu pautou-se pela implanta7o
do pro!eto poltico-ideol2gico que se consubstancia pela reforma do $stado e se materiali6a na
concep7o do estado mnimo, LreguladorL, cortando as polticas sociais atrav5s da asfixia
progressiva no financiamento, redu7o de servios, de quadro de servidores e atribuies,
sele7o de atendimento Ds necessidades urgentes de segmentos sociais praticamente excludos
dos direitos mnimos de cidadania, para os quais s7o desenvolvidas polticas sociais
compensat2rias, reservando aos excludos uma cesta b-sica composta com aes programticas
em servios primrios de sade e tecnologias simplificadas "#$%&', ())T+ 3<$0= >
#$%&', ())?+ :@-A, Br., ()).+ %$@:, et al., ())./.
$ntretanto, resistindo e apresentando-se como alternativas ao modelo 1egemInico,
pautadas nos princpios do :<:, surgem propostas no contexto da crise do governo militar e nos
movimentos de redemocrati6a7o da sociedade brasileira, que gan1am fIlego com a
municipali6a7o, enquanto experi4ncias alternativas de constru7o e operacionali6a7o de
polticas de sade. Kada uma dessas experi4ncias reelaborou aspectos do pensamento, do saber e
das prticas tradicionais, apoiando-se em doutrinas elaboradas pela sade coletiva, no corpo
programtico de entidades como a =#:G=E,: e mesmo em lin1as reformistas do pensamento
clnico. , atua7o de partidos polticos, movimentos sociais e agrupamentos especficos "como o
da reforma psiquitrica/ tamb5m contribuiu para a constru7o e experimenta7o de distintos
modelos de aten7o "K,#E=:, ())?a/.
285
,s mudanas das prticas sanitrias requerem a elabora7o de tecnologias, entendendo-as
como meio de trabal1o acionado nas prticas de sade. ,ssim, tanto as tecnologias materiais
quanto as n7o materiais precisam ser recriadas, tendo em vista os novos conceitos acerca das
prticas de sade e das novas relaes sociais. $sta mudana requer a elabora7o de tecnologias
nas reas de plane!amento, epidemiologia, comunica7o, aten7o individual e outras.
:egundo Kampos "())?a, p.((N/, inmeros governos municipais ousaram implantar
modelos reformistas
"provando com sua ao que servios p1blicos de sa1de podem funcionar muito
bem e dar conta da tarefa social que l"es caberia pela constituio.&...,. %lguns
munic.pios avanaram mais e promoveram mais mudanas do que outros. 3 mesmo
nestes avanos* "ouve desigualdade".
9iante das pesquisas reali6adas sobre os modelos de aten7o e as iniciativas inovadoras
de alguns municpios e distritos sanitrios no pas, pode-se afirmar que a %eforma :anitria,
enquanto processo, mant5m-se viva apesar dos obstculos econImicos, polticos e ideol2gicos,
que enfrenta. , intensa participa7o popular e as inmeras Konfer4ncias de :ade em todos os
nveis mostram a vitalidade do pro!eto "E,@#, ())?/.
,lgumas formulaes representam as propostas de interven7o a partir dos pressupostos
da :ade Koletiva ":istemas -ocais de :ade, Kidades :audveis e $m 9efesa da Aida - a
proposta -,E,-<0@K,#E/. ,s experi4ncias apresentam semel1anas no sentido de que os
atores principais participaram do #ovimento da %eforma :anitria, as propostas surgiram da
integra7o academia-servio e sua implanta7o nos municpios foi possvel por estarem inseridas
dentro de um processo poltico de quebra da 1egemonia local, atrav5s de uma articula7o
partidria no campo democrtico popular.
286
Torna-se preocupante, na constru7o de um modelo :<: condi6ente, o investimento no
Erograma de :ade da Wamlia - E:W e no Erograma de ,gentes Komunitrios de :ade - E,K:,
se estes vierem como substitutivos de uma rede bsica, ou desarticulados desta e dos demais
nveis de assist4ncia, dentro da perspectiva de uma Lcesta b-sica". Kom certe6a cumprir7o bem o
papel de pacotes mais baratos de gastos em sade destinados aos Lmais pobresL. $stes programas,
que t4m seus m5ritos, principalmente na extens7o de cobertura na aten7o bsica, apresentam
seus limites de eficcia de preven7o, de mudanas em indicadores de morbimortalidade.
:olues mais efetivas de problemas de sade exigem, al5m dos cuidados primrios, articula7o
entre os diversos nveis de assist4ncia, de forma a responder adequadamente ao sofrimento agudo
ou crInico, com preven7o e promo7o da sade ":@-A, Br., ()).+ 3<$0= > #$%&', ())?+
%$@:, et al. ()).+ &$@#,00, et al. TFFF/.
$videntemente existem situaes contradit2rias e um exemplo claro 5 o fato de existirem
experi4ncias concretas de E:W que, em determinadas cidades, funcionam mais como cesta bsica
para os excludos e em outras est7o articuladas a uma rede que busca viabili6ar os princpios do
:<:, com experi4ncias inovadoras e avanadas, atrav5s de propostas para maior
responsabili6a7o e vincula7o de clientela com 4nfase nas aes domiciliares. importante
lembrar que estas estrat5gias podem servir a polticas de sade diversas, inclusive contrrias entre
si, tornando-se necessrio estar atento Ds contradies possveis "3<$0= > #$%&', ())?+
%$@:, et al. ())./.
*.-.2.3 6reve 3ist4rico da construo do siste"a de saBde e" 6elo 3ori)onte
, constru7o do sistema de sade em 3elo &ori6onte foi palco de diferentes disputas,
com interesses diversos em cena. , quebra da 1egemonia local ocorreu em ())M, dando-se, a
287
partir da, a implanta7o de mudanas efetivas na sade.
$m breve reconstitui7o dos servios de sade no municpio, podemos caracteri6ar que,
antes de ().F, as polticas de sade dos governos municipais em 3elo &ori6onte se restringiam a
atividades parciais de fiscali6a7o sanitria, ao controle da raiva animal e D assist4ncia aos
funcionrios pblicos. , parcela da popula7o de maior poder aquisitivo usava os servios
particulares. =s trabal1adores com carteira assinada eram cobertos pelos servios de :ade do
ent7o @0E: "depois @0,#E:/ e, ao restante "trabal1adores informais, trabal1adores rurais e
miserveis/, sobravam os poucos servios de sade do $stado, dos 1ospitais universitrios, do
W<0%<%,- ou os caritativos "%$@:, et al. ())./.
,o longo dos anos .F, o municpio, governado por polticas liberais conservadoras eG ou
populistas, comea a assumir e estender, ainda que parcialmente, a assist4ncia D sade para a
popula7o em geral, colocando-se como um prestador de servios de sade. $mbalado pelo
conv4nio das ,es @ntegradas de :ade ",@:/, construiu unidades bsicas de sade, contratou
mais recursos 1umanos para o setor e instituiu a ger4ncia de unidades bsicas. Tudo numa
organi6a7o de rede de assist4ncia primria de baixa complexidade, m5dico centrada e
curativista. Wuncionava, paralelamente, rede semel1ante sob a gest7o da :ecretaria $stadual de
:ade, que atuava desarticulada dos outros nveis de assist4ncia que se encontravam sob gest7o
do @0,#E:, do governo do estado ou federal "%$@:, et al. ())./.
9e .) a )T, sob um governo de cun1o liberal e a partir de influ4ncias da A@@@ Konfer4ncia
0acional de :ade, da Konstitui7o de ().. e da -ei =rg8nica da :ade "())F/, o municpio
esboou definir seu pr2prio modelo tecno-assistencial na perspectiva do :<:. Kom assessoria da
=E,:, inicia-se a constru7o de um modelo de vigil8ncia D sade, calcado na forma7o dos
distritos sanitrios, com a defini7o de territ2rios de responsabilidade e mapeamento destes
288
segundo riscos sociais e epidemiol2gicos. ,uxiliado pela poltica de municipali6a7o do $stado
"que promoveu mais a desconcentra7o que a descentrali6a7o/, o municpio recebeu a rede
bsica estadual e, ao final de ())T, as unidades especiali6adas do ex-@0,#E:. 0o fim daquele
governo, a rede ainda se encontrava bastante desorgani6ada, sendo que a maioria dos distritos
sanitrios n7o passavam de um rearran!o burocrtico dentro de uma divis7o administrativa da
cidade. ,pesar da expans7o dos servios, o municpio ainda se colocava como um prestador,
dentre outros, de servios de sade "%$@:, et al. ())./.
$m ())M, iniciou-se em 3elo &ori6onte o governo democrtico popular, implementando
polticas gerais de democrati6a7o da gest7o pblica "destacando-se o oramento participativo/,
de invers7o de prioridades "maior investimento em regies menos favorecidas/ e de pro!etos que
buscavam a viabili6a7o dos direitos de cidadania. Eortanto, estava aberto o campo de
possibilidades para uma maior efetiva7o dos princpios e diretri6es do :<:.
9e um aprofundamento do modelo e vigil8ncia D sade que inspirou pro!etos como o da
Aigil8ncia D #ortalidade @nfantil, fe6-se a migra7o para um modelo usurio-centrado, quando se
buscou viabili6ar servios que atendessem ao mximo D demanda da popula7o, aliando-os Ds
aes de vigil8ncia D sade "detec7o e vigil8ncia a riscos e agravos em situaes eGou
territ2rios/.
0um primeiro momento, o foco foi a estrutura7o da aten7o Ds urg4ncias e emerg4ncias
"totalmente desarticuladas na cidade/, seguindo a estrat5gia de reestrutura7o do processo de
trabal1o com o acol1imento nas unidades bsicas. Tudo isso exigiu muito da capacidade de
gest7o do sistema como um todo, da interliga7o dos diversos nveis da assist4ncia e da regula7o
do setor contratado e conveniado "%$@:, et al. ())./.
289
, administra7o )M-)N, em 3elo &ori6onte, recebeu como 1erana um sistema de sade
1ist2rica e socialmente determinado, resultante das diversas polticas de sade locais, estaduais e
nacionais. Eolticas essas que vin1am mantendo, no mnimo, 1 cerca de tr4s a quatro d5cadas um
carter centrado na prtica 1ospitalar, utili6ando-se tecnologias duras "exames e tratamentos
excessivamente dependentes de aparel1os, insumos e medicamentos/. 0esse contexto, a rede
pblica sempre foi insuficiente e tin1a carter apenas complementar D rede contratada e
conveniada que, por sua ve6, funcionava sob a 5gide do lucro e consumia cerca de ?F_ ou mais
dos recursos pblicos destinados D sade.
:omam-se a isso as dificuldades decorrentes do fato de este sistema ser tamb5m
refer4ncia metropolitana e estadual e apresentar problemas estruturais de distribui7o desigual
dos diversos equipamentos entre as vrias regies da cidade, sobretudo em rela7o aos recursos
1umanos "quantidade insuficiente, pouca qualifica7o, falta de planos de carreira e salrios, etc /.
Tudo isso enfrentando a falta de fontes fixas de financiamento oriundas do nvel nacional e a
desarticula7o, aus4ncia ou mesmo oposi7o da esfera estadual.
Konforme discutido anteriormente a constru7o desse novo modelo, em 3elo &ori6onte,
foi condu6ida com a constitui7o de espaos democrticos, com o envolvimento dos diversos
atores, com o prop2sito de constitui7o e funcionamento de inst8ncias colegiadas de gest7o "em
nvel central, distrital e local/, buscando-se a forma7o de arenas de discuss7o e pactua7o de
propostas e pro!etos. Todos os pro!etos implementados, durante este perodo, passaram por f2runs
de discuss7o e delibera7o, desde uma inicial reformula7o do sistema de informa7o da
produ7o, passando pelo Ero!eto Aida, at5 a decis7o de se assumir a gest7o semiplena "%$@:, et
al. ())./.
290
Eor extens7o, essa matri6 democrtica cobrava o mximo de transpar4ncia em todos os
atos e decises, assim como exigia criar as condies para a mais ampla participa7o da
popula7o e de suas entidades representativas na proposi7o, decis7o, fiscali6a7o e avalia7o do
:<: no municpio, atrav5s dos consel1os "#unicipal, 9istritais e Komisses -ocais/ e nas
confer4ncias "#unicipais e 9istritais/ "%$@:, et al. ())./.
*.-.2.' O perodo subse?Sente
$m ())N, com o novo processo eleitoral, o vice-prefeito foi eleito Erefeito, representando
uma frente de (M partidos no segundo turno. ,pesar da postura do novo Erefeito de marcar
presena no cenrio poltico nacional criticando abertamente o a!uste neoliberal e as
privati6aes, apoiando o #ovimento :em Terra "#:T/, defendendo o :<:, compondo com as
esquerdas nas eleies de ())., seu governo contou, desde a sua constitui7o, com uma
composi7o 1eterog4nea, onde atores com desempen1o poltico bastante tradicional assumiram
postos de comando ao lado de quadros da esquerda advindos da gest7o anterior. 0a sade n7o foi
diferente. 0os primeiros (? meses de governo, manteve-se no nvel central a equipe anterior,
trocando-se o :ecretrio #unicipal. Eara o comando dos distritos prevaleceu o loteamento de
cargos "em alguns casos, num processo que se arrastou por meses/ em bases poltico-partidrias,
n7o bali6adas pela discuss7o de perfis t5cnicos ou de modelo assistencial, o que trouxe
descontinuidade e s5rios descompassos. 0os meses iniciais, pIde-se perceber uma desacelera7o
ou estagna7o de pro!etos da gest7o )MG)N "Ero!eto Aida, ,col1imento, ,valia7o de
9esempen1o/, uma quase aus4ncia de pro!etos inovadores e motivadores da rede como um todo,
associadas a uma indefini7o geral de rumos, ao mesmo tempo em que se esboava a forma7o
de lin1as de condu7o distritais que tendiam a se autonomi6ar e a se contrapor ao nvel central da
:#:,G3&.
291
= perodo foi marcado pela insufici4ncia de um pro!eto pactuado entre os diversos atores,
agravado pelas dificuldades financeiras da E3&, pelos reveses nos repasses de verbas ao :<:G3&
"patrocinados, ora pelo governo federal, ora pelas perip5cias redistributivas e eleitoreiras do
governo estadual, como a -ei %obin &ood/. :eguiram-se momentos de desarticula7o da equipe
dirigente, que n7o conseguiu se colocar enquanto ator coletivo, que construa eGou disputava
ob!etivos e camin1os, vivendo uma situa7o em que estava no governo, mas n7o se sentia
governo devido, principalmente, D pr2pria composi7o 1eterog4nea dos diretores de 9istrito.
$ssa situa7o evoluiu com a sada da equipe em maio de ()).. <m novo :ecretrio
assumiu e desenvolveu uma gest7o autoritria, desrespeitosa e populista, desconsiderando a
1ist2ria de constru7o do :<: no municpio e desqualificando as aes e pro!etos da gest7o
anterior. &ouve centrali6a7o das decises e aus4ncia de f2runs democrticos de
decis7oGdiscuss7o t5cnica e da poltica de sade. =correu o esva6iamento do colegiado de gest7o
da :ecretaria "inst8ncia formada por diretores de departamentos e distritos sanitrios/, que se
restringiu a repassar informaes e decises ! tomadas+ al5m da tentativa de esva6iamento do
Konsel1o #unicipal de :ade, com tensionamento constante, visando impor-l1e o papel de 2rg7o
consultivo. ,l5m disto 1avia a aus4ncia de um claro pro!eto para a sade, com aluses ao E:W,
sem grande clare6a das estrat5gias a serem implantadas, com grande 4nfase no processo de
cadastramento de usurios, sem refer4ncias, e articula7o com a rede de servios existente "ET,
())./.
@sto gerou no perodo um processo de desconstru7o do :<:G3&, com conseqente
esva6iamento dos pro!etos, descontrole no papel de gestor, insatisfa7o da popula7o quanto aos
resultados alcanados, com piora significativa no desempen1o, aferido, inclusive, em pesquisas
de opini7o. 0os ltimos meses da gest7o, 3elo &ori6onte esteve ausente do cenrio da poltica
292
de :ade, inclusive nos W2runs decis2rios do Konsel1o 0acional dos :ecretrios #unicipais de
:ade ` K=0,:$#:+ teve participa7o insignificante nas inst8ncias organi6ativas e
deliberativas estaduais como no Konsel1o de :ecretrios #unicipais de :ade de #inas Uerais `
K=:$#:G#U, na Komiss7o @ntergestora 3ipartite, no Konsel1o $stadual de :ade,
influenciando pouco nas decises e nas distribuies de recursos para a :ade no $stado "ET,
())./.
= ltimo perodo da :#:,G3& pautou-se por rudos ensurdecedores no cotidiano. <m
descontentamento dos trabal1adores, do movimento popular e sindicatos resultou em movimentos
de protestos, em cartas, publicaes e manifestaes de protesto. $sta mobili6a7o levou os
consel1eiros a promover o afastamento, em ())., do ent7o :ecretrio do cargo de Eresidente do
Konsel1o #unicipal de :ade. Woram muitas as discusses no Eartido dos Trabal1adores,
pol4micas na imprensa e aes !urdicas contra a :#:,G3& e o :ecretrio desencadeadas por
pessoas fsicas, pelo Konsel1o e pelo #inist5rio Eblico. = que resultou em imenso desgaste
eleitoral e colocou em risco a reelei7o da frente de esquerda. $nfim, apesar de todos esses rudos
o movimento popular, o K#: e outros atores, n7o se conseguiram reverter o quadro.
*.-.3 $ondi=es para a ascenso de u" projeto
,s condies para a ascens7o de um determinado pro!eto assentam-se em questes mais
gerais no campo da poltica. , decis7o sobre o modelo tecno-assistencial a ser seguido em
determinado momento 1ist2rico passa por disputas mais amplas, como o modo de organi6a7o da
produ7o em sade em determinada sociedade e em determinado perodo. Eortanto, os modelos
tecno-assistenciais est7o sempre apoiados numa dimens7o poltica, numa dimens7o de saber e
numa dimens7o organi6acional e de assist4ncia. , partir desse enfoque pode-se discutir as
articulaes em torno do modelo a ser implantado.
293
0a 1ist2ria recente do 3rasil, temos assistido a uma disputa de 1egemonia entre os
modelos tecno-assistenciais da poltica neoliberal e o modelos que pretendem implementar as
diretri6es do :istema ;nico de :ade - :<:. =s primeiros t4m como crit5rio para organi6ar e
distribuir servios de sade a l2gica de mercado, ob!etivando o lucro. =s segundos preconi6am as
l2gicas que contemplem as necessidades de sade do cidad7o.
Kom a quebra da 1egemonia local em ())M, o governo democrtico popular inicia em
3elo &ori6onte um governo baseado nos referenciais de democrati6a7o da gest7o pblica,
invers7o de prioridades, busca dos direitos de cidadania e implementa7o dos princpios e
diretri6es do :<:. 0este perodo, o municpio, atrav5s de sua :ecretaria de :ade, tornou-se cada
ve6 mais gestor de todo o :istema de :ade, assumindo a autonomia na defini7o de sua Eoltica
de :ade e na constru7o de seu modelo tecno-assistencial. 3elo &ori6onte foi uma das primeiras
capitais do pas a assumir a gest7o semiplena, constituindo modelo de descentrali6a7o do :<:
em nvel nacional. 3uscou-se, na gest7o plena do sistema, a efetiva descentrali6a7o, a
radicali6a7o da universalidade do acesso, a garantia da integralidade das aes e o
aprofundamento do controle social, camin1ando em dire7o oposta D poltica neoliberal para a
sade.
Eortanto para a implementa7o de um dado pro!eto devem ser criadas condies no
campo da poltica e, no caso de modelo tecno-assistencial referenciado nas diretri6es do :<:,
deve-se estar alicerado na quebra da 1egemonia e instala7o de novos princpios democrticos.
*.-.' %atores ?ue di"inue" a overnabilidade na sustentao do projeto
= tema da sustentabilidade dos pro!etos 5 pol4mico e a descontinuidade tem sido, muitas
ve6es, a regra. 0os ltimos anos temos presenciado inmeras experi4ncias de quebra da
1egemonia do poder local, com implanta7o de pro!etos inovadores, efica6es, que resultaram em
294
inmeros avanos na constru7o do :<:. 0em por isso a regra da continuidade esteve garantida.
,ssistimos D desestrutura7o de pro!etos em :antos, :7o Eaulo, Kampinas e em muitos outros
lugares em fun7o da retomada das foras conservadoras. $ntretanto, a perman4ncia no poder do
mesmo partido ou de alianas de partidos do campo democrtrico-popular nem sempre representa
a manuten7o do pro!eto ou a garantia de avanos.
3elo &ori6onte 5 um desses casos atpicos, mas n7o o nico. ,o nos perguntarmos sobre
as ra6es desse fenImeno, podemos discutir algumas !ustificativas para essa descontinuidade e a
tentativa de retomada de rumos numa Lsegunda gest7oLC dificuldades na implementa7o por
"in/compet4ncia t5cnica+ aspectos con!unturais, como dificuldades financeiras do governo,
exigindo a!ustes, cortes e novo formato de gest7o contencionista+ composi7o ampla,
necessitando negocia7o constante, recomposi7o do leque de alianas+ pequena interlocu7o da
dire7o anterior com o ncleo de poder do governo+ disputas sindicais, etc.
,lgumas variveis, com certe6a, s7o importantes no processo de n7o-sustenta7o do
pro!eto, comoC o pequeno tempo de matura7o da proposta, a baixa incorpora7o na rede
"ger4ncia e trabal1adores da rea/, a baixa capacidade de atores do movimento social em sair em
defesa da proposta, a baixa capacidade de convencimento da popula7o acerca dos avanos, o
isolamento ou a baixa capacidade de fa6er aliados, principalmente nos crculos de poder.
#as n7o podemos deixar de lembrar um aspecto que pode ser essencialC as disputas
travadas no mesmo campo, ou se!a, os pro!etos do campo democrtico popular na sade n7o s7o
mais consensuais. $xistem diferentes compreenses dentro da sade coletiva o que levam a
diverg4ncias na forma de implementar o pro!eto e, muitas ve6es, uma delas, para imprimir sua
marca, reali6a um desmonte.
295
<ma pol4mica muito atual d-se na contraposi7o entre Erograma de :ade da Wamlia,
Kidades :audveis e o modelo que buscamos implantar "usurio-centrado, com refer4ncias
te2ricas no modelo em 9efesa da Aida/. Eor trs desse contraponto, est7o colocadas diverg4ncias
como o entendimento de que uma transi7o rumo ao E:W, al5m de consolidar formas mais
estveis de financiamento !unto ao governo Wederal, redu6 tamb5m os momentos de
enfrentamento pela ades7o aos modelos definidos centralmente, o que confirma o papel do gestor
Wederal como o grande indutor das polticas de sade, mediante a destina7o de recursos
financeiros e incentivos "&$@#,00, TFFF/. =culto tamb5m est o entendimento do
investimento em redes, em sistemas de sade, que pretendeu-se desenvolver em 3elo &ori6onte,
contrapondo-se D vis7o simplista de que bastam aes simplificadas e de promo7o D sade.
,cerca deste ltimo ponto destacamos a posi7o de #ilton Terris "().?, p.))/, que 5
temati6ador do impacto que a constru7o da sade pblica tem sobre a qualidade de vida das
pessoas. Eara ele, se n7o 1ouvesse certos tipos de conquistas do ponto de vista societrio, n7o
teramos alcanado mel1oria nas condies de vida, negando a interven7o no campo da
organi6a7o da prtica m5dica.
L ".../ los fatores ms importantes que en los ltimos cien ans 1an contribuido a diminuir
la morbilidade Y la mortalidad de las enfermedades infecciosas 1an sido los cambios econ2micos
Y sociales que 1an 1abido, las medidas de control ambiental, la imuni6acion, l educacion de la
salud Y las actividades de la salud pblica. $l cuidado m5dico, per se, 1 desempeoado un papel
secundrio, limitndo-se en la maYor parte de los casos a dos funciones importantes. <na, el
alivio del sufrimiento, ".../. -a otra es la reducci2n de la gravedad de la enfermedad a trav5s de
medidas de apoYo. L
296
Terris "().?/ entende a medicina individual como prtica da medicina na qual o 1ori6onte
se limita D rela7o entre o paciente individual e o m5dico individual, sendo que sua
responsabilidade limita-se a seguir o paciente enfermo, n7o se responsabili6ando pelo
acompan1amento do mesmo paciente quando sadio, exceto quando demandado. Eortanto a
rela7o estabelece-se de forma ativa pelo paciente e passiva pelo m5dico. ,ssim, a medicina
individual considera o paciente apenas como um con!unto isolado de 2rg7os e sistemas. :egundo
o autor, a prtica da medicina social 5 oposta, na medida em que o m5dico mobili6a todos o
recursos sociais para manter a sade do indivduo na sociedade, a rela7o 5 mais equilibrada e
ambos s7o responsveis por manter e mel1orar a sade dos indivduos. LKonsidera-se como a
primeira obriga7o ser educador e consel1eiro de sade de todas as pessoas de cu!a sade 5
responsvel" "T$%%@:, ().? p. N*/. = m5dico torna-se, ent7o, responsvel por aplicar todas as
t5cnicas da preven7o disponveis, bem como pelo acompan1amento e supervis7o. , medicina
social considera o indivduo como um ente social e biol2gico.
9entro desses pressupostos, Terris "().?/ defende a id5ia de que a prote7o D sade se
baseia fundamentalmente em medidas sociais. = papel do m5dico e de todo o pessoal que
trabal1a em sade consiste em desenvolver os recursos sociais necessrios para a prote7o da
sade, sendo colocadas as seguintes tarefas para a sade pblicaC o controle do ambiente, os
exames de detec7o massiva e a educa7o para a sade. ,o se referir D rede de servios
necessria, defende a id5ia de uma rede crescente, onde os profissionais de sade trabal1em em
contato com os centros comunitrios de sade.
" Cos centros de salud comunit-ria &...,* deben ser relativamente modestos en
tamaYo* suficientemente amplios para poder brindar un servicio eficaz* pero
297
suficientemente pequeYos para permitir estrec"os contactos profesionales Z assegurar un
trato c-lido Z "umano a los pacientes.L "p.?./
Eortanto, os pressupostos da medicina preventiva indicam que a aten7o m5dica deveria
se converter na aten7o D sade.
#ilton Terris tornou-se ide2logo de muitos sanitaristas brasileiros e sugere um eixo que 5
o atual debate no campo da sade coletiva. Eor onde passa a interven7o na sadeH Sual 5 a
aposta que se coloca 1o!eH Eodemos mel1orar a sade da popula7o incorporando tecnologias,
recursos 1umanos, mudando processo de trabal1oH :e teoricamente c1ega-se D conclus7o de que
5 impossvel produ6ir impacto sobre os grupos sociais atrav5s de um esforo brutal na
organi6a7o das redes e na organi6a7o do processo de trabal1o, torna-se sem sentido operar
nessa dire7o, propondo incorpora7o de mais gente, mais recursos "#$%&', ())./. $sse debate
5 fundamental na sade coletiva. :e n7o 1 tais evid4ncias, nega-se a aposta na rede de servios e
opta-se por outros camin1os, como a promo7o, articula7o intersetorial, mel1oria de
saneamento, 1bitos saudveis, estilo de vida. $sse debate 5 atual na sade coletiva e, muitos t4m
feito essa aposta, estruturando propostas como as Kidades :audveis e o Erograma de :ade da
Wamlia, que trabal1am com premissas semel1antes Dquelas defendidas por Terris "().?/.
$m 3elo &ori6onte, de forma surda, esse debate esteve presente, tendo sido feita essa
contraposi7o, de certa forma, desde a sada da equipe. $m nome de se implantar o Erograma de
:ade da Wamlia "E:W/, mesmo sem ter a necessria clare6a dos passos a serem dados, comeou-
se a desestruturar pro!etos importantes.
0a gest7o tamb5m se processaram mudanas na concep7o, passando a n7o priori6ar
aspectos importantes da gest7o, comoC a rela7o intergestores, o controle e avalia7o dos servios
contratados, a pactua7o da refer4ncia, a n7o implanta7o no ressarcimento ao :<:, a interrup7o
298
da celebra7o dos contratos com os prestadores de servios, entre outras questes. $ssa nova
rela7o com o setor conveniado gerou maiores gastos, acarretou importante d5ficit no custeio
geral e penali6ou a rede pr2pria. , op7o por esse modelo de gest7o na rela7o pblico-privado,
indica um entendimento no qual o estado tem o papel subsidiador do setor privado de presta7o
de servios de sade "ET, ()))/.
*.-.* #tores ?ue arante" a continuidade do projeto e seus "ovi"entos
, defesa dos pro!etos torna-se muito difcil se n7o se ocupa o poder, se n7o 1
"garantidoresL, se!am eles gestores ou o movimento popular ou sindical muito articulados. =
cotidiano se encarrega de ir Lapagando as marcasL. , institui7o pblica tem uma forma de atuar
que l1e 5 peculiar e se move atrav5s de atos burocrticos, normas, ou se!a, do institudo. Eara
mudar este cotidiano e implantar novos formatos, 5 necessrio deixar falar as Lforas
instituintesL. Suando cessa esse vetor instituinte, ou silenciam-se os principais agentes da
mudana, 5 como Lremar contra a mar5L, as coisas v7o se acomodando. Aoltar ao que estava
institudo 5 um processo natural, n7o exige esforo, dire7o, articula7o. A7o ocorrendo as
acomodaes e de novo retorna-se para o modo anterior de camin1ar.
:em dvida, o tema do poder e da macropoltica retornam. :e n7o se dispe de poder para
implementa7o, ou para garantir os avanos, dificilmente a institui7o implementar aquele
pro!eto.
#ario Testa "().)/, ao discutir este tema, afirma que Lo poder, enquanto prtica
ideol2gica, tradu6-se como domina7o e como 1egemoniaL. 9istingue-o em tr4s tiposC t5cnico
"capacidade de deter informaes/, administrativo "capacidade de deter recursos/ e o poltico. =
poder poltico est sustentado por uma base formal que l1e outorga legalidadeC tradies, valores
compartil1ados, leis, funcionamento dos aparel1os do $stado, organi6aes da popula7o,
299
repress7o, dentre outras. = poder poltico cru6a-se ainda com os poderes do tipo t5cnico e
administrativo nas formas de saber cientfico com prtica de domina7o e de saber emprico com
prtica 1egemInica.
<m determinado pro!eto se mant5m quando produ6 agendas de governo e tem su!eitos,
atores, que o sustentam no plano da poltica e no plano do processo de trabal1o. $sse 5 um
processo de permanente disputa, pois a se travam as apostas de mudana. ,trav5s do pro!eto 5
que se exteriori6a a intencionalidade de um determinado ator, 5 quando ele se declara. Eortanto,
esse campo esta em constante tens7o.
0o caso do governo, com a troca de gestores, os garantidores iniciais do pro!eto de
mudana passaram a n7o mais definir as pautas, fragili6ando-se a condu7o do pro!eto e a
capacidade de sustentar agendas. =utros atores deveriam, ent7o, articular o movimento de
sustenta7o, fossem trabal1adores, sindicatos ou movimento popular. $mbora ten1am se
esboado inicialmente movimentos em defesa da equipe e do pro!eto, como manifestos, apoio
!unto D imprensa, abaixo assinado, reunies no ncleo de sade do ET, esse movimento tendeu a
silenciar-se, ou perder a pot4ncia com o tempo, perdendo a capacidade de definir agendas e
sustentar-se no plano da poltica e no plano do processo de trabal1o cotidiano.
0esse processo destacamos um ator importante que foi o Konsel1o #unicipal de :ade.
$m um dos exemplos ! citados anteriormente, tentou dar seq4ncia D pesquisa de avalia7o do
,col1imento, mesmo com as mudanas na dire7o da :#:,G3&. = Konsel1o pautou a discuss7o
e tentou dar a condu7o do processo, votando pela continuidade da experi4ncia e a corre7o de
rumos nas unidades onde 1avia problemas. Eor5m, nesse momento, o gestor n7o mais se
comprometia com essa delibera7o e a experi4ncia se resumiria a sobreviver nos locais onde os
gerentes estavam comprometidos com o processo. $sse movimento mostra a tentativa de um ator
importante pautar e definir, sem sucesso, as agendas.
300
$xistiram ainda inmeros momentos de confronto, divulga7o de cartas dos sindicatos e
outras entidades denunciando o executivo, debates em Konfer4ncia #unicipal, plenrias com
Konsel1eiros e outras entidades, debates pblicos, utili6a7o da imprensa e de partidos polticos
para denncia e confronta7o do Ero!eto 3& :ade "proposta local do E:W/, questionando-se e
pedindo esclarecimentos ao executivo. = enfrentamento c1egou a momentos tensos como o da
denncia ao #inist5rio Eblico da priori6a7o de investimento no setor privado e quando ocorreu
o afastamento do :ecretrio da dire7o do Konsel1o de :ade. Woram pelo menos tr4s anos de
oposi7o do movimento popular ao governo sem, no entanto, conseguir tornar-se 1egemInico,
exercendo sempre o papel de resist4ncia e de oposi7o.
*.-.- Indcios de continuidade do projeto no ,ee"UnicoA ou outras for"as de resistDncia
, administra7o pblica convive com mecanismos de auto-sustenta7o, pelos quais
determinados atores, que podem ser trabal1adores ou determinados grupos que representam
certos interesses, acabam por instituir regras que permitem sua sustenta7o at5 certo ponto,
criando auto-governos, fa6endo enfrentamentos e disputando determinados pro!etos.
$sses movimentos contribuem para a institucionali6a7o do pro!eto, o que era
LinstituinteL, portador de um pro!eto de mudana, acaba por ser capturado em outro contexto e
adquire novos formatos.
0esse sentido conclui-se que diversas aes relativas ao Ero!eto Aida, por serem mais
estruturadas, continuaram a ser reali6adas na rede pblica, por exemploC o acompan1amento do
crescimento e desenvolvimento, a imuni6a7o, o programa de combate D desnutri7o, a vigil8ncia
D mortalidade infantil, dentre outras. =utras como, o pro!eto de doenas respirat2rias, o
acompan1amento da assist4ncia ao parto, avanaram e alcanaram mel1ores resultados. =correu
desarticula7o do grupo de condu7o, resultando em menor pot4ncia no acompan1amento e
301
monitoramento das aes, levando cada distrito a imprimir um rtmo pr2prio no desenvolvimento
das aes.
Suanto ao ,col1imento, por ser processual, implicando em uma aposta de governo, sua
desestrutura7o foi rapidamente percebida. Eermaneceu, de forma pontual, no pro!eto fsico das
novas unidades de sade, sob o batismo, dado pelos arquitetos e t5cnicos, de Lsala do
,col1imentoL, que seria um ante-sala com maiores dimenses, espao para avalia7o e escuta
dos profissionais, e ficou registrada nos novos pro!etos. 0o sistema de informa7o, o :,9$
continuou registrando o indicador Lequipe inserida no acol1imentoL e mantendo o registro de
quase todas as unidades, como inseridas. 07o 5 raro visitar uma unidade e encontrar uma placa
indicando o local de funcionamento da equipe de acol1imento, ao lado de um carta6 contendo o
nmero de fic1as para a consulta m5dica "os tais carta6es cu!a retirada era o sinal da mudana do
processo de trabal1o/ e que voltaram em quase toda a rede. $sses pequenos sinais s7o mem2ria,
ou a cristali6a7o de uma prtica instituinte que agora n7o tem Lares de mudanaL.
$mbora raras, ainda encontramos unidades nas quais os gerentes, mesmo com todo
refluxo da mar5, mant4m equipes de fato acol1edoras, que procuram exercitar o vnculo, e que
s7o multidisciplinares. :em apoio institucional, sem refer4ncia, s7o experi4ncias il1adas e
cercadas de limites. :7o tentativas de resist4ncia que, mesmo contra-1egemInicas, teimam em
manter a c1ama, esperando os ventos da mudana cada ve6 mais distantes...
*.-.C $onsidera=es sobre a sustentabilidade
3uscou-se avaliar se em 3elo &ori6onte instituiu-se mecanismos de auto-sustenta7o, em
que atores "su!eitos/ conseguiram a manuten7o dos pro!etos, interrogando as formas de
incorporar os avanos na institui7o, a possibilidade de institucionali6ar pro!etos e minimi6ar o
efeito das trocas de dirigentes.
302
=ptou-se por utili6ar o marcador como ferramenta para o su!eito em a7o, possibilitando
um ol1ar sobre si mesmo, interrogando sobre as apostas reali6adas e a constitui7o dos su!eitos.
=s temas para anlise foram as disputas ideol2gicas que sustentam o modelo, as distintas
compreenses do modelo assistencial, os pro!etos em disputa, a capacidade de se tornar institudo
e de efetivar garantidores do pro!eto.
Eode-se concluir que, para determinado pro!eto se efetivar e se 1egemoni6ar, o poder
poltico 5 determinante. , sua sustenta7o adv5m tanto da sua capacidade de governo quanto da
sua governabilidade.
Eor si s2 o poder t5cnico 5 insuficiente para garantir a continuidade de determinada
proposta. #esmo tendo ocorrido, naquele perodo, a ades7o dos trabal1adores ao pro!eto, isso n7o
foi suficiente para se fa6er a institucionali6a7o do mesmo. , resist4ncia dos t5cnicos pode
dificultar e obstaculi6ar outras propostas, principalmente se n7o tiverem capacidade de se
mostrarem viveis, de se mostrarem mais vanta!osas e se n7o conseguirem fa6er interlocu7o
com os diferentes atores. #as n7o 5 suficiente para se contrapor D nova proposta e nem para
manter pro!etos n7o governamentais em pauta.
, consolida7o dos atores polticos em quest7o "trabal1adores da rede e movimento
popular/ 5 processual, mas quanto maior for a repress7o e o uso do poder no sentido de impedir a
sua organi6a7o, maior ser a dificuldade e resist4ncia. Woram inmeros os exemplos das
iniciativas de resist4ncia dos atores no perodo, criatividade 5 que n7o faltou. #as n7o o
suficiente para manter e sustentar o pro!eto. $ssas experi4ncias n7o conseguem atravessar a
l2gica institucional e impor-se como alternativas, constituem apenas prticas de alguns atores.
como se ficassem 1ibernando qual esporos, D espera de uma nova c1uva, quando ent7o
florecer7o.
303
$m 1omenagem aos trabal1adores da rede, ficamos com Keclia #eireles "().), p. ??/C
"%prendi com as primaveras
a deixar-me cortar e a voltar sempre inteira".
304
*. C Matri) de #n&lise

Eara fa6er a anlise global da interven7o reali6ada utili6aremos a proposta apresentada
por #er1Y "()). a/, que leva em conta os conceitos de LKampoC da poltica, da organi6a7o e do
processo de trabal1oL. = propondo uma L#atri6 de ,nliseL que busca mapear as mudanas nos
diversos campos. , aplica7o desse instrumento ilustra como se processa o tema do poder nas
organi6aes nas suas vrias formasC poltico, t5cnico e administrativo e a conforma7o do campo
de disputas sociais dada pelos diferentes su!eitos sociais, a partir da compreens7o de que qualquer
su!eito que este!a no processo organi6acional sempre tem algum tipo de poder para atuar e pode
gerar um m5todo para intervir na realidade "T$:T,, ().)+ #$%&', ())V/. $ste instrumento
permite uma mel1or compreens7o do processo organi6acional e seus produtos,
instrumentali6ando o entendimento dos diversos interesses e facilitando a constru7o de
estrat5gias e modos de reali6-las.
, matri6 busca explicitar os produtos alcanados pelos diferentes nveis. 0o campo da
poltica ocorrem as formulaes e decises sobre os fa6eres dos servios+ no campo da
organi6a7o, est7o envolvidos os vrios agentes institucionais, nos seus vrios nveis e inst8ncias
na mquina institucional e o campo dos processos de trabal1o representa o 8mbito do fa6er
cotidiano. $sses diversos campos foram relacionados com o seu pr2prio modo de gerir, segundo
a forma de atua7o de cada ator. , matri6 visuali6a o su!eito nos seus espaos situacionais e o
su!eito no seu agir. 0a aplica7o da matri6 operamos com os seguintes conceitosC
- "campo da pol.ticaE representa o lugar institucional onde ocorrem as formula/es e
decis/es sobre os fazeres dos servios* e que ser- mais ou menos amplo conforme a natureza
mais democr-tica e cooperante dos pro;etos de sa1de e das m-quinas organizacionais que os
305
implementam.
- campo da organizaoE representa o modo como se relacionam os v-rios agentes
institucionais envolvidos* produzindo contratualidades entre si* nos v-rios n.veis e instKncias de
uma m-quina institucional. &..., % rigor* todos os n.veis de uma organizao operam com
formula/es* decis/es e produo de compromissos* e o maior ou menor envolvimento dos
v-rios agentes est- marcado pelas l#gicas de partil"amento dos contratos produzidos e das
possibilidades de neles atuarem os con;untos interessados.
- campo dos processos de trabal"oE representa o lugar da produo dos atos de sa1de na
sua cotidianeidade* e portanto um espao privilegiado de percepo e identificao dos outros
dois campos* de seus modos de gesto e de agir* e de an-lise das a/es protagonistas dos
trabal"adores na construo dos modelos.
- gerirE expressa o modo como cada ator real governa os processos a ele referentes. &...,
- agirE expressa o modo como em cada campo produzido o que se alme;a." "#$%&',
()).

a p. (() e (TF/
=perando com os conceitos acima, iremos estabelecer reflexes sobre o Ero!eto Aida e o
,col1imento, compondo uma matri6 que expon1a as relaes entre os acontecimentos, processos
institucionais vividos, dispositivos inventados e as relaes estabelecidas, mapeando mudanas
ocorridas nos diversos camposC poltica, organi6a7o e processo de trabal1o "#,T<:, ().)+
#$%&', ()). a/.
$sses pro!etos possibilitaram a cria7o de su!eitos com certo modo de governar ou de
gerir que se tradu6iu em resultados. Aisando D anlise mais detal1ada dos processos, decidiu-se
elaborar matri6es separadas para o ,col1imento e o Ero!eto Aida.
306
= :;#<!O ' detal1a os produtos obtidos no campo da poltica, da organi6a7o e
processos de trabal1o, conforme os focos do gerir e do agir do Ero!eto Aida que, em sntese, s7oC
- Kampo da polticaC criou interven7o na agenda do governo, definindo o Ero!eto Aida
como prioridade institucional, visando impactar a assist4ncia materno-infantil no municpio.
- Kampo da organi6a7oC resultou na constru7o de entendimentos e na busca de ades7o e
consenso entre os atores, governo e trabal1adores, sobre as intervenes. Eromoveu a
incorpora7o de diversos subpro!etos na rea materno infantil e a discuss7o da mudana do
processo de trabal1o em sade.
- Erocesso de Trabal1oC levou D altera7o do processo de trabal1o no cotidiano dos
servios, D implanta7o do Ero!eto Aida e seus vrios subpro!etosC Aigil8ncia D #ortalidade
@nfantil, acompan1amento do crescimento e desenvolvimento, pr5-natal, referenciamento ao
parto, combate D desnutri7o, assist4ncia Ds doenas respirat2rias, mudana do processo de
trabal1o em sade. =s resultados est7o descritos no #+E0O 2.
#atri6 do ,col1imento e seus produtos, :;#<!O *9
- Kampo da polticaC resultou na interven7o da agenda do governo, incorporando a
diretri6 de implanta7o da mudana do processo de trabal1o ",col1imento/ na rede.
- Kampo da organi6a7oC possibilitou a constru7o de entendimentos e a busca de ades7o
e consenso entre os atores "governo e trabal1adores/.
- Erocesso de trabal1oC consistiu na altera7o do processo de trabal1o no cotidiano dos
servios, iniciando-se pela pediatria e expandindo-se para outras clnicas "adultos, mul1er, sade
bucal, sade mental/. Karacteri6ou-se pela acelera7o deste processo a partir da ,valia7o de
9esempen1o.
307
0o trabal1o em quest7o a matri6 possibilitou a visuali6a7o da intencionalidade dos atores
na condu7o do Ero!eto Aida e ,col1imento, facilitando assim a compreens7o dos principais
produtos obtidos. , matri6 pode ser utili6ada em qualquer pro!eto institucional e atrav5s dele
buscar uma anlise da intencionalidade dos atores.
308
:;#<!O ' - Matri) de an&lise do (rojeto 8ida e produtos pretendidosA dados os ca"pos da polticaA da orani)ao e processos de
trabal,o e os focos do erir e do air
$#M(O %O$O
Gesto #ir5 %a)er (roduto
(oltica 0cleo de governo e colegiado de
dire7o, levam para a @A
Konfer4ncia #unicipal "())*/, a
proposta do Ero!eto Aida, enquanto
prioridade institucional, visando
impactar a assist4ncia materno-
infantil no municpio
$labora7o de pro!eto de interven7o
Ero!eto Aida "Aigil8ncia D #ortalidade
@nfantil e subpro!etos/
9efini7o do Ero!eto Aida como prioridade
institucional, visando impactar a assist4ncia
materno infantil no municpio.
Orani)ao Konstitui7o do Urupo de Kondu7o
do Ero!eto Aida "UKEA/, para
coordena7o do pro!eto, envolvendo
a rea assistencial e os 9istritos
:anitrios.
<tili6a7o de espaos coletivos de
decis7o como seminrios, oficinas,
empregando-se metodologias para
constru7o de entendimentos e busca de
ades7o das equipes "gerencias
intermedirias e locais/.
Konstru7o de entendimentos e busca de
ades7o e consenso entre os atores "governo
e trabal1adores/, inserindo as equipes
t5cnicas na formula7o das intervenes.
@ncorpora7o de diversos subpro!etos na rea
materno infantil e a discuss7o da mudana do
processo de trabal1o em sade.
(rocesso de
@rabal,o
UKEA, equipe dirigente dos
9istritos :anitrios e gerentes
discutem a proposta de implanta7o
do Ero!eto Aida e decidem
estrat5gias para implementa7o no
nvel local.
9ire7o da :#:,G3&, nos diferentes
nveis, discute o Ero!eto Aida com o
nvel local, atrav5s de seminrios,
reunies, aplica7o de instrumentos,
construindo o plano de a7o do servio
de acordo com a sua capacidade e
realidade local.
@mplanta7o do Ero!eto Aida e seus vrios
subpro!etos " Aigil8ncia D #ortalidade
@nfantil, acompan1amento do crescimento e
desenvolvimento, pr5-natal, referenciamento
ao parto, combate D desnutri7o, assist4ncia
Ds doenas respirat2rias/. #udana do
processo de trabal1o em sadeC ,col1imento.
=s resultados est7o descritos no #+E0O 2.
:;#<!O * - Matri) de an&lise do #col,i"entoA produtos pretendidosA dados os ca"pos da polticaA da orani)ao e processos de
trabal,o e os focos do erir e do air
309
$#M(O %O$O
Gesto #ir5 %a)er (roduto
Eoltica 0cleo de governo e colegiado
de dire7o, definem pela
implementa7o da mudana do
processo de trabal1o na rede.
9ire7o da :#:,G3& leva a proposta de
implanta7o do ,col1imento para a A
Konfer4ncia #unicipal "())V/.
Konvidado o -,E,G<0@K,#E para assessorar a
implanta7o, criado o Urupo de Kondu7o do
Ero!eto Aida+ implantado o pro!eto de ,valia7o
de 9esempen1o, com indicadores de
monitoramento do processo.
@nterven7o na agenda do governo,
incorporando a diretri6 de
implanta7o da mudana do
processo de trabal1o ",col1imento/
na rede.
=rgani6a7o , rea assistencial da :#:,G3&
e o grupo condu7o do Ero!eto
Aida "UKEA/ definem por
desencadear a discuss7o de
mudana do processo de trabal1o
com as ger4ncias distritais e
intermedirias.
<tili6ram-se espaos coletivos de decis7o como
seminrios, oficinas, empregando-se
metodologias como fluxograma analisador, rede
de peti7o e compromisso, plano de a7o, e
outros, para constru7o de entendimentos e busca
de ades7o das equipes de ger4ncias
intermedirias e locais.
Konstru7o de entendimentos e
busca de ades7o e consenso entre os
atores "governo e trabal1adores/ .
Erocesso de
Trabal1o
UKEA e consultoria definem
estrat5gias para implanta7o do
,col1imento no nvel local.
UKEA, equipe dirigente dos 9istritos :anitrios
e consultoria acompan1am a implanta7o do
,col1imento no nvel local, utili6ando
seminrios, reunies, instrumentos como
fluxograma analisador, rede de peti7o e
compromisso, plano de a7o do servio,
capacita7o t5cnica. , decis7o da implanta7o em
determinado Kentro de :ade 5 tomada pela
equipe local, que define sua operacionali6a7o de
acordo com a capacidade e realidade local.
,ltera7o do processo de trabal1o
no cotidiano dos servios, iniciando
pela pediatria e expandindo para
outras clnicas "adultos, mul1er,
sade bucal, sade mental/.
,celera7o deste processo a partir
da ,valia7o de 9esempen1o.
310
- - $oncluso
"Para o dese;o do meu corao
O mar uma gota".
%dlia Prado &'(((* p.'(+,
= estudo analisou a experi4ncia do :istema ;nico de :ade de 3elo &ori6onte
":<:G3&/, no perodo de ())M a ())N, uma ve6 que, em ())M, uma nova gest7o assumiu a
Erefeitura #unicipal de 3elo &ori6onte e se propIs a implantar, mudanas no modelo de aten7o
e de gest7o na sade.
, constru7o de um novo modelo de sade, em 3elo &ori6onte, foi pontuada por diversos
dispositivos de interven7o no seu processo institucional. , anlise de um ou mais desses
dispositivos permitiria uma anlise institucional e expondo os seus agentes, suas intenes e
modos de a7o. =ptou-se por analisar o Ero!eto Aida e o ,col1imento, enquanto dispositivos de
interven7o institucional desse processo, investigando se 1 uma rela7o positiva entre eles e o
impacto causado no modelo.
, metodologia utili6ada n7o se restringiu a uma nica t5cnica de coleta de dados. -anou-
se m7o de dados quantitativos, mensurveis, duros e, por outro lado, de dados qualitativos e
situacionais destinados a coletar informa7o sobre a intera7o entre os diversos atores, suas
perspectivas e estrat5gias, a forma como eles afetam o programa e fatos contextuais. Woram
311
utili6ados na anlise documentos e registros pblicos, dentre outros, possibilitando uma variedade
de enfoques ":<-3%,09T, ())*/.
9essa forma, utili6ando-se mltiplos instrumentos e focos de observa7o, pode-se avaliar
a coer4ncia dos resultados, sugerindo uma maior confiabilidade interna dos dados utili6ados,
aumentando assim a validade interna "&,%TR, et al, ())?/.
%econstruir a mem2ria de processos constitui uma tentativa de que os su!eitos, ou atores,
d4em o significado D sua a7o. Eortanto, reconstruir mem2ria implica identificar a disputa de
fontes, ou se!a, busca-se, atrav5s do uso de todas as fontes qualitativas e quantitativas, recuperar
as distintas maneiras como as pessoas vindas de lugares distintos, falam das coisas, dos
acontecimentos. $sses diversos recortes revelam a rique6a do processo. $ssa metodologia
possibilitou reforar a anlise em uma mesma dire7o, pois a multiplicidade das fontes acabou
por produ6ir indicadores sin5rgicos que, mesmo n7o sendo robustos, apontaram sempre no
mesmo sentido, tra6endo embutidos indcios semel1antes, reforando uma determinada lin1a de
anlise e mostrando indcios de mudanas atrav5s dos dados que, isolados, por ve6es seriam
insuficientes.
Kom o ob!etivo de verificar se a implanta7o desses pro!etos produ6iu mudanas no
modelo de aten7o e no processo de trabal1o, propIs-se, como metodologia, interrog-lo
segundo os seguintes marcadores de avalia7oC financiamento, acesso, eficcia, publici6a7o,
novas tecnologias de trabal1o e sustentabilidade do pro!eto. , escol1a desses marcadores
decorreu de uma compreens7o do movimento sanitrio brasileiro, ou de uma parte do mesmo,
que leva em considera7o pressupostos de mudana necessrios ao sistema de sade e as suas
diretri6es comoC a garantia do acesso universal, a eqidade e as bases do financiamento
"#$%&', ())T+ K,#E=:, ())T+ K$KX-@=, ())*+ #$09$:, ())N/.
312
9evido Ds limitaes na obten7o dos dados, discutidas anteriormente, nem sempre
obtivemos a medida exata, trabal1amos ent7o com a possibilidade de agregar informaes ou
indicadores que fossem sin5rgicos, reforando determinada lin1a de anlise. Eartimos do
entendimento de que os indicadores n7o s7o estticos, n7o se restringem a uma nica categoria e
conversam e dialogam entre si, descortinando !untos uma outra possibilidade analtica imbricada
e n7o esttica. ,ssim, n7o assumimos o compromisso de sempre c1egar a resultados ob!etivos+
em algumas situaes, como no marcador efic-cia* conseguimos obter resultados precisos e
estruturados. $sses indicadores serviram na anlise para reforar outras situaes mais t4nues,
mas que tamb5m sinali6avam mudanas. , associa7o desse con!unto de situaes nos
possibilitou desenvolver uma anlise mais global do processo.
=s indicadores tamb5m n7o se associam a um nico marcador, transitam entre eles.
,ssim, analisar o con!unto dos indicadores trabal1ados, tomando-os de forma global, torna mais
fcil perceber a amplia7o do acesso, o aumento da eficcia e da eqidade.
= gestor tem a capacidade de intervir no processo organi6acional produ6indo novas
prticas de sade, intervindo no processo de trabal1o e provocando mudanas. $ssas mudanas
podem produ6ir impacto em diversos campos. possvel criar, no 8mbito dos estabelecimentos
de sade, dispositivos institucionais que favoream as foras instituintes, na cria7o de mudanas
na poltica, na organi6a7o e processos de trabal1o e que resultem em intervenes positivas.
Erticas essas que produ6am a universali6a7o na aten7o e servios que incorporem as
necessidades dos usurios, se!am acol1edoras, vinculem e se!am equ8nimes, que promovam
reforma nas prticas sanitrias e se!am tamb5m produtores de indicadores positivos no quadro de
morbimortalidade. =s novos dispositivos de mudana, quando pensados e articulados
313
con!untamente pelo coletivo dos trabal1adores de um servio, ao serem introdu6idos, gan1am
maior pot4ncia.
9a mesma forma, 5 possvel tamb5m estabelecer outros dispositivos que provoquem
mudanas racionali6adoras, que aumentem a pot4ncia dos pro!etos e a sua eficcia sem,
entretanto, produ6ir reforma das prticas sanitrias. Eode-se estabelecer pro!etos verticali6ados,
com pequena participa7o e envolvimento de outros atores "trabal1adores, usurios/, cu!as
mudanas s7o focali6adas, n7o abrangentes e que produ6em impacto apenas na popula7o alvo.
Eodem ser feitas intervenes focais, exitosas, sem grande participa7o dos atores. possvel
estabelecer privati6a7o dos espaos pblicos, n7o democrati6a7o das decises e ter, por
exemplo, maior agilidade no processo decis2rio.
Erocurou-se verificar se os dispositivos criados provocaram intervenes positivas, sob a
perspectiva de possibilitar a defini7o de misses que tivessem compromisso com a garantia da
eficcia dos ncleos especficos de interven7o profissional, possibilitando a amplia7o da
dimens7o do ncleo cuidador, desencadeando processos mais con!untos e partil1ados no interior
da equipe e mel1orando a eficcia e adequabilidade da a7o especfica. =utro aspecto investigado
foi a amplia7o dos espaos de a7o em comum e mesmo a coopera7o entre os profissionais que
levassem a um enriquecimento do con!unto das intervenes em sade, tornando-as mais pblicas
e comprometidas com os interesses dos usurios, acima de tudo, e mais transparentes para
processos de avaliaes coletivas "#$%&', ()).b/.
9e uma maneira geral pode-se di6er que tanto o Ero!eto Aida quanto o ,col1imento
consistiram em bons dispositivos de interven7o institucional, pois possibilitaram a produ7o de
novos su!eitos, que desenvolveram novas aes e causaram o impacto pretendido. ,o
analisarmos a interven7o, D lu6 dos marcadores de avalia7o - financiamento, acesso, eficcia,
314
publici6a7o, novas tecnologias de trabal1o e sustentabilidade do pro!eto ` foi possvel concluir
que 1ouve avano e mel1oria dos indicadores analisados sobre os quais faremos, a seguir, uma
breve reflex7o.
9o ponto de vista do financiamento* 1ouve uma importante altera7o nos recursos
investidos, que ocorreu tanto pelo acr5scimo dos investimentos municipais - %ecurso do
=ramento do Tesouro "%=T/, quanto pelos recursos federais. $stes, resultantes da ades7o do
municpio D Uest7o :emiplena, tiveram seu teto elevado pelo aumento da produ7o de servios e
mel1ora do registro. =utro aspecto importante foi o aumento do gasto ambulatorial, que,
comparado ao recurso 1ospitalar, sofreu uma invers7o. $ste resultado se atribui D estrutura7o da
regula7o "Kontrole e ,valia7o/, da fiscali6a7o e acompan1amento do desempen1o dos
prestadores, redu6indo fraudes+ al5m do incremento da rede ambulatorial pblica. Suanto ao uso
dos recursos da sade, foram avaliados indicadores que demonstram a amplia7o de servios,
aumento na fol1a de pagamentos e o aumento do investimento na compra de medicamentos. =
gasto especfico com o Ero!eto Aida e o ,col1imento, mesmo com as dificuldades metodol2gicas
de acompan1amento, tamb5m foram ampliados, especialmente emC %ecursos &umanos,
medicamentos e imuni6a7o, leitos de risco, teste do pe6in1o, conv4nio com a Eastoral da
Kriana, programas como doenas respirat2rias e desnutri7o. $ssas evid4ncias nos permitem
concluir que, no perodo analisado, 1ouve maior comprometimento oramentrio com os
pro!etos, produ6indo-se maior comprometimento da rique6a social com a vida e com as polticas
pblicas em sade.
, medida do acesso 5 complexa, pois a rigor teramos que estabelecer a capacidade do
paciente obter, quando necessrio, o cuidado com a sade. %ecorremos ent7o a medidas indiretas
que indicaram o aumento da oferta de servios e, consequentemente, a maior facilita7o do
315
acesso, mas n7o o acesso em si. 9os dados apresentados podemos concluir que, no perodo,
1ouve em 3elo &ori6onte um aumento da capacidade instalada, demonstrada pela amplia7o dos
diversos procedimentos ambulatoriais "consultas m5dicas, apoio diagn2stico/. 3uscou-se
universali6ar a aten7o e eliminar as barreiras ao acesso, embora essa meta ainda constitua algo
de difcil execu7o. ,s consultas m5dicas bsicas ainda est7o abaixo do necessrio. 0a pediatria
a oferta de F,MF Kons.G1ab.Gano, permanece pr2xima aos par8metros de F,M(-F,*N Kons.G1ab.Gano.
= investimento em %ecursos &umanos foi reali6ado atrav5s da contrata7o por concurso e
terceiri6a7o. , incorpora7o de pessoal do quadro pr2prio aumentou em *?,._ no perodo e
1ouve redu7o do quadro de servidores estaduais e federais. =bservaram-se tamb5m iniciativas
importantes na capacita7o de pessoal. Tomou-se por indicador a incorpora7o de outras
necessidades no atendimento, buscando-se avaliar em que medida as portas da rede se abriram
para as novas demandas colocadas pelos usurios. $sse indicador 5 potente, na medida em que
permite, como um evento sentinela, perceber o esforo criativo e instituinte em curso,
incorporando necessidades novas, buscando aten7o integral, resolutiva e universal. = evento
estudado foi o programa de acompan1amento das crianas com doena respirat2ria, que
propiciou o aumento do vnculo e da responsabili6a7o da equipe com as crianas adscritas.
9emonstrando, assim, tanto a mel1oria de acesso como tamb5m aumento da eficcia.
, efic-cia 5 entendida como o poder de produ6ir um efeito, ou benefcio, portanto di6
respeito D utilidade das aes reali6adas pelo servio. =s dados de morbidade ambulatorial
analisados revelam o crescimento dos atendimentos de casos mais agudos, principalmente
doenas respirat2rias leves e moderadas, otites e asma, tradu6indo uma mudana no perfil
ambulatorial, com maior capta7o de agravos e riscos, principalmente na pediatria. $sses
resultados mostram como o acol1imento tornou-se um potente disparador de mudanas na rede
316
municipal, ampliando as portas de entrada, redu6indo a entrada da clientela cativa e
possibilitando o maior ingresso de agudos nas unidades.
=correu tamb5m, no perodo de ())M a ())N, redu7o das internaes em 3elo &ori6onte.
$sta ocorr4ncia foi motivada em parte pela mel1oria assistencial, mas tamb5m pela redu7o dos
1ospitais conveniados, devido D atua7o do Kontrole e ,valia7o, controlando fraudes e
descredenciando 1ospitais. , redu7o ocorreu em todas as faixas etrias, inclusive em menores
de (* anos. , redu7o de interna7o em menores de T. dias, residentes em 3elo &ori6onte, foi
importante "-*F,T_/, permanecendo igual na 9%: #etropolitana. =s diagn2sticos mais comuns
foramC causas perinatais, septicemia, anomalias cong4nitas e pneumonias. $sse perfil repete-se
em crianas menores de ( ano nas internaes por pneumonias "-M*,._/, diarr5ia "-N*,V_/,
septicemia "-NT,T_/, bronquiteGasma "-T),T_/ e desnutri7o "-.*,N_/.
$m rela7o a determinados grupos, verificou-se boa capacidade na capta7o de
desnutridos, de gestantes e de vigil8ncia ao 2bito de crianas, ampliando-se grandemente o
nmero de inscritos nos programas. = acompan1amento desses grupos, de maneira geral,
mostrou uma queda ao longo dos quadrimestres, o que pode ser atribudo em parte D falta de
capacidade operacional da rede e, no caso dos desnutridos, a todas as dificuldades inerentes ao
tratamento "perda do vnculo familiar, desagrega7o/. = pior desempen1o ocorreu ap2s o ano de
())?, o que se atribui D desativa7o da ,valia7o de 9esempen1o.
, cobertura vacinal mostrou-se adequada, resultando inclusive na redu7o de doenas
imunoprevinveis como difteria, coqueluc1e, caxumba e rub5ola.
, m5dia de aleitamento exclusivo nos centros de sade foi de cerca de MM_ at5 os *
meses "())?/, mostrando-se mel1or que a m5dia do municpio, aferida em pesquisa pelo
#inist5rio da :ade em ())) "#,%S<$:, ()))/.
317
= programa de combate D desnutri7o apresentou bons resultados na recupera7o
nutricional das crianas acompan1adas. = que pode ser comprovado tamb5m pela evolu7o da
morbidade 1ospitalar, redu7o da mortalidade por desnutri7o e pela redu7o estimada da
preval4ncia de desnutridos na popula7o menor de T anos.
=bserva-se redu7o do coeficiente de mortalidade infantil no municpio, distritos e reas
de abrang4ncia. $xistiam, em ())*, sobretaxas em determinadas reas que demonstravam as
desigualdades intraurbanas, !ustificando a necessidade de um plane!amento em sade que
contemplasse essas dimenses. &ouve uma redu7o significativa do Koeficiente de #ortalidade
@nfantil em determinadas reas, muitas das quais consideradas reas de risco, o que possibilitou D
cidade tornar-se menos 1eterog4nea na distribui7o da mortalidade infantil e contribuiu para a
promo7o da eqRidade em sa1de.
= Koeficiente de #ortalidade @nfantil global mostrou um declnio no perodo, em
conseq4ncia da redu7o do componente E2s-neonatal causado por pneumonias, infeces
intestinais, desnutri7o e outras mais facilmente removveis. $ssas mudanas podem ter ocorrido
em fun7o da reorgani6a7o da assist4ncia "servios ambulatoriais e 1ospitalares/, do
acompan1amento, al5m das intervenes nas condies de vida, entre elas o saneamento.
$nquanto isso, o Koeficiente de #ortalidade 0eonatal manteve-se relativamente estvel no
perodo, o que pode ter sido resultante das aes incipientes ligadas D assist4ncia ao parto, da
interven7o no setor conveniado e da amplia7o de leitos de risco.
= marcador efic-cia apresentou, no presente trabal1o, maior precis7o, possibilitando
demonstrar atrav5s de indicadores quantitativos as mudanas ocorridas, valendo-se dos bancos de
dados disponveis. Eela anlise dos indicadores podemos afirmar que ocorreu mel1ora dos
318
indicadores, ou maior eficcia, tendo o con!unto de aes implementadas produ6ido impacto
positivo.
= tema da Publicizao foi tomado sob a perspectiva da democrati6a7o da gest7o, da
constru7o coletiva das propostas, partil1ando o processo decis2rio e da subordina7o ao
interesse pblico. Koncluiu-se que essas foram pautas importantes no :<:G3&. 9e fato, no
perodo, ocorreu efetiva participa7o popular tanto nas definies quanto no controle e
fiscali6a7o das aes de governo. $sta assevera7o 5 confirmada, por exemplo, pela ocorr4ncia
de inmeros f2runs coletivos, pelo crescimento da popula7o envolvida no processo, pelo
compromisso com as deliberaes das Konfer4ncias, pela interlocu7o com os f2runs institudos e
pelo papel do Konsel1o enquanto importante interlocutor e ator poltico.
&ouve tamb5m a preocupa7o com a constru7o coletiva das propostas, envolvendo os
trabal1adores nos pro!etos institucionais. 0este trabal1o foram descritos inmeros espaos
criados que possibilitaram essa constru7o, al5m dos instrumentos gerenciais utili6ados que
possibilitaram a maior publici6a7o. 9estacamos ainda a implanta7o da ,valia7o de
9esempen1o, que constituiu importante instrumento de gest7o pela pactua7o, constru7o
coletiva de indicadores, aprofundamento de reflexes sobre o cotidiano dos servios e suas
contradies, produ6indo rudos que possibilitaram a publici6a7o da discuss7o e reflex7o
coletiva da equipe sobre as suas prticas.
, implanta7o do ,col1imento tornou-se um bom marcador do processo. 0a sua
concep7o o ,col1imento teve aprova7o consensual nos diferentes f2runs de participa7o
popular "Konsel1os e Konfer4ncias/ para sua implanta7o, no entanto, esbarrou em entraves
relacionados Ds presses corporativas por parte dos trabal1adores da sade, por ser um
dispositivo que altera o processo de trabal1o e que mobili6a ao mudar o cotidiano. = gestor
319
conseguiu conquistar ades7o ao pro!eto, embora apresentasse insufici4ncias na implanta7o de
medidas que poderiam dar maior pot4ncia ao pro!eto e que di6iam respeito a refer4ncias e D
organi6a7o do sistema como um todo. 9entre os pontos positivos, destaca-se a mudana do
acesso aos casos agudos nas unidades, maior 1umani6a7o no atendimento aos usurios,
amplia7o do acesso, o aumento do vnculo entre usurios e equipe, o trabal1o em equipe e a
otimi6a7o do trabal1o da enfermeira e do trabal1o m5dico.
,trav5s da reorgani6a7o do processo de trabal1o 1ouve uma mel1or utili6a7o dos
recursos da <nidade de :ade, qualificando o trabal1o dos profissionais, inclusive do m5dico,
integrando os profissionais na assist4ncia, resgatando o sentido do trabal1o multiprofissional e
qualificando o produto final ofertado. $ssa mudana possibilitou a amplia7o de espaos
democrticos de discuss7o e de decis7o, por ampliar os espaos de escuta, de trocas e decises
coletivas. :ignificou ainda um grande dispositivo no sentido da fcria7o do su!eito coletivog, por
representar uma fora impulsionadora que critica as foras paralisantes da institui7o, mobili6a as
foras instituintes que tendem a transformar as instituies, desencadeando um intenso
movimento de foras criativas, mobili6ando energias e propostas inovadoras "3,%$#3-@TT,
())N/. Todo este processo foi intensamente vivido nos diversos nveis do sistema, produ6indo
avanos e tamb5m contradies.
,o mesmo tempo que o ,col"imento constituiu um potente disparador de mudanas,
permitiu tamb5m uma profunda reflex7o sobre os problemas anteriormente existentes no servio,
os quais, com a mudana do processo de trabal1o, vieram D tona com toda a foraC rea fsica
inadequada, insufici4ncia quantitativa e de capacita7o de %&, dificuldade de obten7o de apoio
diagn2stico e de consultas especiali6adas, falta de medicamentos, ambul8ncia e leitos, fal1as
dos processos gerenciais, enfim, problemas que n7o eram nen1uma novidade para as equipes
320
afloraram como problemas emergenciais. = processo produ6iu ainda maior sobrecarga do
trabal1o, aumento da tens7o e insegurana com a nova prtica.
Kabe ressaltar que a diretri6 de acol1er, de responsabili6ar, de resolver, de criar vnculos
n7o pode se resumir Ds unidades bsicas, mas deve permear todo o sistema, modulando os demais
nveis da assist4ncia "especialidades, urg4ncias, 1ospitais/, as reas t5cnicas ou meios, assim
como todas as aes de ger4ncia e gest7o, construindo um novo modelo tecno-assistencial da
poltica em defesa da vida individual e coletiva. 9o que podemos concluir que se o processo de
mudana n7o for condu6ido no sentido de impactar o :istema de :ade, abrindo-l1e as portas,
permitindo amplia7o do acesso e resolutividade de todo o sistema, tende a se tornar um limite.
=utro desafio que se coloca consiste em se estabelecer mecanismos de vincula7o,
responsabili6a7o da clientela. = acol1imento por si s2 n7o responde a todas as necessidades na
organi6a7o do servio. necessrio definir popula7oGrea de responsabilidade, onde a equipe
proceda ao acompan1amento, vigil8ncia, priori6a7o de riscos e agravos, permitindo-se o
estreitamento do vnculo com a popula7o, monitoramento, bem como incentivo D autonomia do
paciente.
0o que se refere D gest7o do setor conveniadoGcontratado, foram dados passos no sentido
de colocar o interesse pblico acima do privado. = primeiro espao concreti6ou-se em ())*,
quando 3elo &ori6onte assumiu a Uest7o :emiplena do :istema e estruturou o controle e
avalia7o, buscando desprivati6ar o $stado. 0o que se refere ao Ero!eto Aida, foram traadas
estrat5gias de interven7o nos leitos 1ospitalares, redesen1ando o fluxo, ampliando leitos de
risco, definindo crit5rios de qualidade, definindo tabela pr2pria de remunera7o e incentivo e
fa6endo conv4niosGparceria com o setor conveniado visando D amplia7o de leitos. ,pesar das
321
iniciativas, os resultados obtidos ainda foram insuficientes no sentido do real controle da situa7o
"gest7o do privado/.
9e maneira geral a gest7o pautou-se por prticas democrticas, buscando partil1ar o
processo decis2rio, tentando ampliar o leque de atores aderidos ao pro!eto, buscou tamb5m o
controle do setor conveniado, levando com isso D publici6a7o da gest7o. = marcador
LEublici6a7oL demarca um novo modo de operar a poltica, funda-se em princpios
democrticos, por isso torna-se t7o sensvel na avalia7o dos modelos.
<sualmente o conceito de "novas tecnologias" 5 tido como o con!unto Lde produtos
biotecnol2gicos, drogas e equipamentos m5dicos, procedimentos terap4uticos e sistemas de
apoio D decis7oL ",-#$@9, > @0W,0T=:@, ())./. 0este estudo o empregamos como sendo a
utili6a7o de novas LferramentasL de anlise que possibilitaram intervir no processo de trabal1o,
permitindo a!udar na busca de respostas e sadas sobre o fa6er em sade, abordando aspectos da
micropoltica do trabal1o em sade, visando publici6ar o espao e buscar novos sentidos e
formatos e instrumentali6ando o con!unto dos trabal1adores na gest7o efetiva do seu processo de
trabal1o "#$%&' > K&,]]=<%, ())?/.
,s "novas tecnologias" empregadas foram as ferramentas do Elane!amento $strat5gico
que impulsionaram as mudanas, possibilitando a reflex7o sobre o cotidiano dos servios,
extraindo as distintas l2gicas institucionais que atuam em um dado servio, interrogando sobre o
processo de trabal1o em sade, sobre a Lcaptura do trabal1o vivo em atoL, a privati6a7o dos
espaos pblicos dentre outros "#$%&' > K&,]]=<%, ())?/.
=s instrumentos empregados foramC a %ede de Petio e Compromisso* =s protocolos
assistenciais* o fluxograma e alguns indicadores da %valiao de $esempen"o.
322
, %valiao de $esempen"o possibilitou a pactua7o coletiva em torno do pro!eto
assistencial da :ecretaria de :ade, constru7o coletiva de indicadores, estabelecimento de metas,
avalia7o dos processos, motiva7o dos trabal1adores, aprofundando reflexes sobre o cotidiano
dos servios e suas contradies. Eossibilitou aos vrios atores a explicita7o de seus pro!etos,
permitindo o debate pblico dos espaos privados de trabal1o, garantindo-se a inclus7o de
indicadores relativos ao Ero!eto Aida e ao ,col1imento na planil1a de avalia7o.
= processo foi muito din8mico, envolvendo a rede, introdu6indo processos de avalia7o e
debates constantes sobre resultados e desempen1o ":,0T=:, et al., ()).+ #,-T, et al.,
()).b/. Eor outro lado produ6iu tamb5m um descompasso entre a metodologia da implanta7o da
mudana do processo de trabal1o e a ,valia7o de 9esempen1o, levando a um certo
atropelamento nos processos, ! que a ltima acabou por ter uma fora de implanta7o e sedu7o
grande, deslocando outros acontecimentos que s7o mais processuais.
, ,valia7o de 9esempen1o, apesar de seguir os passos de discuss7o coletiva, acertos de
indicadores e metas, passou tamb5m por uma forte carga normati6adora. $sta normati6a7o foi
causada porC definies da informtica "padres, pra6os, descries de indicadores etc./, leis
aprovadas na K8mara, acertos sindicais, comit4s de acompan1amento com participa7o de
sindicalistas e consel1eiros com defini7o de pra6os de implanta7o, congelamento de planil1as,
defini7o de regras de inclus7o e exclus7o que de certa forma engessavam e impun1am um ritmo
pr2prio, gan1ando autonomia e descon1ecendo processos anteriores. $sses fatos propiciaram
contradies, como a priori6a7o de aes pontuadas pela planil1a e a desativa7o de outras,
forando prticas de exclus7o de usurios de fora da Lrea de abrang4nciaL. =utro exemplo foi a
interrup7o do pr4mio, em ())?, quando tomou-se por prtica, na grande maioria das unidades, o
n7o preenc1imento dos formulrios e das boletas, identificadas como do :,9$. Kom isso
323
perdeu-se a confiabilidade do sistema de registro, resultando em queda siginificativa do registro.
, desativa7o do pr4mio resultou tamb5m em queda no monitoramento e desmotiva7o da rede,
o que tamb5m contribuiu na redu7o das aes e no desempen1o dos indicadores.
:em dvida, esse processo foi muito rico e um disparador de mudanas positivas, embora
c1eio de contradies. Kabe recon1ecer a necessidade de aperfeioamento e as crticas
pertinentes, dentre elas a sua descontinuidade causada pelo peso financeiro que representou ao
gestor e pela falta de um plane!amento de longo pra6o "#,-T,, et al.+ :,0T=: et al., ())./.
= fluxograma publici6ou os fluxos e o processo de trabal1o, tornando-se uma ferramenta
para reflex7o da equipe, mostrando os interesses distintos, os modos distintos de governar a
institui7o e provocando a reflex7o das equipes acerca do seu cotidiano. , %ede de Petio e
Compromisso foi importante por permitir a publici6a7o e estabelecimento de compromissos
entre os diferentes nveis diretivos. =s protocolos assistenciais propiciaram a capacita7o das
equipes, a defini7o de atribuies entre as categorias, bem como a padroni6a7o de condutas
assistenciais e a defini7o de crit5rios de risco qualificando o ato em :ade. =s protocolos foram
formulados sob a 2tica da formata7o da interven7o multiprofissional de forma a legitimar a
inser7o de toda a equipe na assist4ncia e definir a participa7o das diversas categorias.
= uso das ferramentas analisadoras, quando da implanta7o das mudanas no processo de
trabal1o, foi importante para a instrumentali6a7o dos trabal1adores e ger4ncias locais na gest7o
efetiva. Eermitiu revelar qualitativamente o modo de operar o cotidiano, os produtos e resultados
alcanados, a finalidade daquele trabal1o, bem como os princpios 5tico-polticos que
comandavam aquela a7o, alavancando o processo de mudanas. ,s pessoas comearam a
conversar mais, a se expressar mais, a ocupar os espaos do trabal1o, contribuindo para tornar a
gest7o menos privada e mais coletiva. =correu o aumento do espao da interlocu7o coletiva, do
324
debate, das trocas, da perspectiva de ir construindo um ftrabal1ador coletivog, prticas e saberes
e formatando equipes multidisciplinares "#$%&' > K&,]]=<%, ())?/.
= conceito de LsustentabilidadeL adv5m originalmente da id5ia de Lsustentar a terraL, de
forma a satisfa6er fas necessidades da gera7o atual sem comprometer as necessidades das
geraes futurasL. $mpregamos o conceito para al5m da concep7o ambiental ou econImica,
tomando-l1es emprestados os elementos do fluxo, da responsabilidade da transmiss7o entre
geraes, da reflex7o colocada sobre os determinantes da auto-sustenta7o, da continuidade, dos
garantidores.
0a discuss7o desse marcador tomou-se o tema da sustentabilidade pela possibilidade de
abrir um ol1ar analisador sobre si mesmo, interrogando sobre as apostas do su!eito e a
capacidade de torna-se instituido.
:7o inmeras as experi4ncias de quebra da 1egemonia do poder local, com implanta7o
de pro!etos inovadores, com inmeros avanos na constru7o do :<:. 0em por isso a
continuidade das experi4ncias est assegurada. Eodem ocorrer quebras no processo tanto por
retomada das foras conservadoras quanto por disputas travadas no mesmo campo democrtrico-
popular, que foi o que ocorreu em 3elo &ori6onte.
$xistem diferentes compreenses dentro da sade coletiva que levam a diverg4ncias na
forma de implementar o pro!eto. <ma delas encontra-se na compreens7o da gest7o, na rela7o
pblico-privado. ,lguns setores defendem que o $stado teria o papel de subsidiar o setor privado
de presta7o de servios de sade, enquanto outros insistem no carter pblico da sade, no
investimento na gest7o pblica e no seu papel de regular o privado, sem favorecimentos.
=utra pol4mica muito atual d-se na concep7o de como organi6ar a rede bsica. ,lguns
325
setores defendem uma transi7o rumo ao E:W, por consolidar formas mais estveis de
financiamento !unto ao governo Wederal, redu6 tamb5m os momentos de enfrentamento, pela
ades7o aos modelos definidos centralmente. =utra diverg4ncia coloca-se devido ao entendimento
de que se torna desnecessrio investir em redes, em sistemas de sade. $sta posi7o ! era
defendida por #ilton Terris "().?/, que afirmava a n7o-evid4ncia de impacto do investimento em
redes de servios, defendendo, na 5poca, camin1os comoC a promo7o, 1bitos e estilo de vida
saudveis. #uitos sanitaristas atuais est7o se pautando por essa concep7o, defendendo a
sufici4ncia das aes simplificadas e de promo7o D sade. ,ssim, torna-se desnecessrio
impactar os grupos sociais atrav5s de um esforo na organi6a7o das redes e na organi6a7o do
processo de trabal1o. $sse 5 o debate atual na sade coletiva, e muitos t4m feito essa aposta,
estruturando propostas como as Kidades :audveis e o Erograma de :ade da Wamlia, que
trabal1am com premissas semel1antes Dquelas defendidas pelo preventivismo de Terris "().?/.
$m 3elo &ori6onte esse debate esteve presente, resultando na sada da equipe. 0a
tentativa de se implantar o Erograma de :ade da Wamlia "E:W/ mesmo sem clare6a sobre quais
os passos a serem dados, teve incio a desestrutura7o de pro!etos importantes, al5m de se
estabelecer outra rela7o com o setor contratadoGconveniado, n7o priori6ando aspectos
importantes da gest7o, o que, inclusive, gerou maiores gastos e acarretou importante d5ficit no
custeio geral, penali6ando-se a rede pr2pria "ET, ()))/.
= poder poltico 5 determinante para a 1egemoni6a7o de dado pro!eto. , sua sustenta7o
adv5m tanto da sua capacidade de governo quanto da sua governabilidade. Eor si s2 o poder
t5cnico 5 insuficiente para garantir a continuidade de determinada proposta. #esmo tendo
ocorrido, no perodo, ades7o dos trabal1adores ao pro!eto, n7o foi suficiente para se fa6er a
institucionali6a7o do mesmo. , resist4ncia dos t5cnicos pode dificultar e obstaculi6ar outras
326
propostas, principalmente se estas n7o se mostrarem viveis, mais vanta!osas, e se n7o
conseguirem fa6er interlocu7o com os diferentes atores. #as n7o 5 suficiente para se contrapor D
nova proposta e nem para manter pro!etos n7o governamentais em pauta. , consolida7o dos
atores polticos em quest7o "trabal1adores da rede e movimento popular/ 5 processual, mas
quanto maior a repress7o e o uso do poder no sentido de impedir a sua organi6a7o, maior a
dificuldade da resist4ncia. $ssas experi4ncias n7o conseguem se impor como alternativas,
limitando-se apenas como prticas isoladas de alguns atores.
9iante desta experi4ncia fica sempre a interroga7oC Komo incorporar estes avanos de
forma mais definitiva na institui7oH Komo institucionali6ar o pro!eto de forma que n7o fique D
merc4 das trocas de dirigentesH <ma das alternativas consiste na cria7o de estruturas t5cnicas
permanentes, investindo-se no grau de profissionali6a7o da ger4ncia, capacita7o, forma7o, a
fim de sustentar minimamente estes avanos. :em dvida, este se torna um desafio constante, que
deve ser ob!eto de reflex7o e aprofundamento, mas n7o 5 suficiente para alterar as agendas dos
dirigentes.
<m determinado pro!eto se mant5m quando produ6 agendas de governo e tem su!eitos,
processo de permanente disputa, pois a se travam as apostas de mudana. ,trav5s do pro!eto 5
que se exteriori6a a intencionalidade de um determinado ator, 5 quando ele se declara. Eortanto
esse campo est em constante tens7o.
Konclui-se, ent7o, que o Ero!eto Aida e o ,col1imento consistiram em bons dispositivos
de interven7o institucional, produ6indo mudanas no modelo de aten7o, de forma a ampliar o
acesso, aumentar a publici6a7o da gest7o, ampliar o financiamento das aes e assegurar a
maior eficcia dos servios no :istema ;nico de :ade de 3elo &ori6onte, especialmente !unto D
327
popula7o infantil. $ntretanto, n7o 1ouve sustentabilidade desses pro!etos de governo, mesmo
com os avanos recon1ecidos.
,o se tentar estabelecer consideraes sobre a generali6a7o de uma dada interven7o,
busca-se um processo de valida7o externa, ou se!a, utili6am-se seus resultados e aprendi6ados
para estabelecer algumas reflexes gerais.
= presente trabal1o possibilitou n7o somente avaliar os dispositivos institucionais
empregados em 3elo &ori6onte e analisar o seu impacto mas, atrav5s dos marcadores de
avalia7o utili6ados, pIde-se tamb5m construir uma metodologia de abordagem de outras
experi4ncias. , metodologia proposta 5 comunicativa, possibilitando ol1ar para outros
municpios e avali-los quanto ao #odelo ,ssistencial implantado, seus pressupostos, acertos e
limites.
, sade 5 um territ2rio de prticas em permanente estrutura7o, onde 5 possvel
experimentar uma infinidade de fa6eres, n7o existindo apenas um formato nico possvel. Eor se
representar um territ2rio tenso e aberto, sempre podem emergir novos processos instituintes que
podem ser a c1ave para a permanente reforma do pr2prio campo de prticas, o que constitui em si
desafios constantes para qualquer paradigma a ser adotado "#$%&', TFFF/.
, gest7o em sade ter de enfrentar a tens7o nos terrenos da poltica e do processo de
trabal1o, onde os conflitos entre os atores estar7o sempre em cena. ,ssim, os distintos pro!etos
ter7o sempre de utili6ar, nas suas vrias estrat5gias gerenciais, novas modalidades assistenciais,
que n7o anulem as anteriores, convivendo e recriando sempre o novo. Kabe tamb5m n7o
abandonar as l2gicas administrativas que permitam a constru7o de um agir em sade mais
eficiente, sem substituir a racionalidade principal deste agir, que 5 a cuidadora, comprometida
com a defesa da vida.
328
C - .u""arV
T1is studY analY6es t1e implementation of tools of institutional intervention in t1e <nified &ealt1
:Ystem ":<:/ of 3elo &ori6onte, and t1e f-ife and @ntaZeg pro!ects, in an attempt to verifY if
t1ese intervention tools 1ave 1ad a positive impact on t1e deliverY of medical services, speciallY
to t1e infantile population. T1e met1odologY applied soug1t to analY6e t1e impact of t1ese tools
in ZeY areas suc1 asC funding* accessibilitZ* effectiveness* democratization* neV management
tec"niques and sustainabilitZ of t1e pro!ect. T1ese ZeY areas nere selected on t1e basis of
directives and assumptions t1at are a fixture in t1e movements of public 1ealt1 of 3ra6il. Wor
everY ZeY area specific indicators nere proposed multiple tec1niques of data collection nere
emploYed using quantitative and qualitative data. To t1at effect t1is studY resorted to public
registries, accessed data banZs and conducted extensive researc1 in order to create a multi-faceted
approac1 to t1e sub!ects. T1e main results of t1is analYsis nereC t1ere nas an increase in funding
for t1e pro!ect because of additional allocations made bY t1e municipal government "#unicipal
TreasurY :ecretarY/ and grants from t1e federal government. :ome indicators demonstrate an
expansion of services offered bY t1e sYstem, an addition of personnel and also an increase of
expenses for purc1ase of medication. @ncreased budget allocation to t1ese pro!ects reflects larger
investment in t1e public 1ealt1 sector. T1e ZeY area of accessibilitZ nas evaluated bY naY of
indirect measurementC T1e increase in t1e offer of services 1ad t1e consequence of increasing and
facilitating accessibilitY to t1ese same services. T1ere nas an increase in t1e capacitY for service
deliverY, demonstrated bY t1e expansion of various clinical services "medical appointments,
diagnostic norZ, etc/ and bY t1e 1iring of additional clinical personnel. =ne of t1e indicators
utili6ed nas t1at of t1e identification of needs for nen services, suc1 as t1e need to address upper
respiratorY conditions. T1e ZeY area of effectiveness nas analY6ed t1roug1 quantitative indicators
n1ic1 alloned t1e evaluation of t1e improvement in t1e deliverY clinical services, increased
capacitY for treatment of acute cases, reduction of 1ospitali6ation and infantile mortalitY rates
"even n1en at risZ areas are considered/. T1e inescapable conclusion at n1ic1 one arrives is t1at
t1e improvement in t1e ZeY area of effectiveness is directlY related to t1e positive impact of t1e
c1anges implemented. T1e ZeY area of democratization relates to t1e collective construction of
t1e proposals involving t1e critical plaYers of t1e institutional pro!ects. T1e analYsis demonstrated
329
t1at t1e pro!ect administration adopted democratic practices n1ic1 involved t1e norZers of t1e
institutional pro!ects as nell as t1e people in t1e decision maZing, control and monitoring
processes of governmentallY mandated actions. , planned effort nas also developed to gain
control of services provided nit1 t1e support of ot1er public subsidies and entitlement funding
t1us creating a true public focus for t1e pro!ect administration. T1e ZeY area of neV management
tec"niques nas explored from t1e perspective of t1e utili6ation of nen analYtical tools t1at made
it possible to intervene more decisivelY in t1e service deliverY processes. T1e neV management
tec"niques emploYed nereC t1e netnorZ of petition and commitment, service protocols, norZ
flon diagrams and some performance indicators. T1e utili6ation of analYtical tools revealed t1e
qualitY level of t1e services provided, t1e products and t1e results ac1ieved and t1e et1ical and
political principles driving t1e pro!ect t1us becoming an effective mec1anism for t1e pro!ect
administration and for local management of affairs. T1e ZeY area of sustainabilitZ borrons from
t1e environmental or economical concepts, t1e elements of flon, of responsibilitY for
transmission betneen generations, of determining factors for self-support, of continuitY and of
guarantee. T1e option for t1e implementation of a specific model of service is made in advance
after a decision 1as been reac1ed to follon eit1er t1e prevailing marZet trend "1egemonic model/
or t1e directives provided bY t1e :<:. @n t1e case of t1e latter, t1e ongoing contention stemming
from t1e diverse understanding of n1at t1e role of t1e collective 1ealt1. @n 3elo &ori6onte, t1is
contention resulted in an administrative crisis n1ic1 eventuallY led to t1e departure of t1e public
1ealt1 team responsible for t1e development of t1ese pro!ects and consequentlY to t1e gradual
termination of some of t1e pro!ects n1ic1 1ad alreadY been implemented. Eublic 1ealt1 is a
domain of practices t1at are continuouslY evolving. @t is possible to experiment nit1 various
models and conceptuali6ations. T1e c1allenge t1at faces t1e effort of experimenting nit1 a nen
model, is to emploY mec1anisms or strategies t1at do not cancel t1e previous model but, t1at
allon t1e nen to dran on t1e experience and results of old one t1us creating t1e opportunitY for
Yet anot1er model to emerge. T1e public 1ealt1 sYstem is an open domain marZed bY tension
from n1ic1 nen processes can emerge. T1ese nen processes can 1old t1e ZeY for permanent
c1anges in standard practices. T1e conclusion of t1is studY arrives is t1at t1e f-ife and @ntaZeg
pro!ects became good tools for institutional intervention as it nas able to focus on nen concepts
n1ic1 in turn developed nen approac1es t1at promoted c1ange in t1e naY t1at t1e service
deliverY sYstem is managed. T1ese c1anges consisted of an increase in funding of services
330
delivered, expansion of t1e capacitY for service "increased accessibilitY/, of t1e democrati6ation
of t1e pro!ect administration, of utili6ation of nen management tec1niques, of increased
effectiveness of t1e services delivered as part of t1e <nified &ealt1 :Ystem of 3elo &ori6onte,
speciallY of t1e services provided to t1e infantile populations. T1roug1 performance indicators
emploYed bY t1e pro!ect, it nas possible to develop a met1odologY t1at utili6ed t1e experience of
ot1er models. T1e met1odologY proposed is one t1at emp1asi6es interaction nit1 ot1er models,
one t1at taZes in consideration ot1er approac1es and models and evaluates t1eir premises,
strengt1s and scope.
331
332
K - !eferDncias 6iblior&ficas
,K<%K@=, ,.W. + K&$%K&@U-@,, #.-.+ :,0T=:, #.,. ,valia7o de Sualidade de servios
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cccccccc. #inist5rio da :ade. Eortaria #inisterial n. ?F), de (FGFNG())).$stabelece crit5rios e
requisitos para implementa7o de aes de combate Ds car4ncias nutricionais nos municpios.
9irio =ficial da <ni7o, "9=</. 3raslia, ())).
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MunicpioA 177K. 0cleo de $pidemiologiaG:istema de @nforma7oG 9epartamento de
Elane!amento e %egula7o, ()).a.
cccccccccccc. #n&lise dos ?uestion&rios das visitas aos !ecI"-nascidos de riscoA no
(rojeto de 8iilMncia \ Mortalidade Infantil. #nos9 177' e 177*. 0cleo de
$pidemiologiaG :istema de @nforma7oG 9epartamento de Elane!amento e %egula7o, ())* e
())V.
ccccccccccccc. $obertura vacinal e" "enores de 1 ano. !elat4rio $oordenao tIcnica de
i"uni)ao. :ervio de ,tividades ,ssistenciaisG9epartamento de ,es de :ade. ()))a.
)p. #imeografado.
ccccccccccccc. $onsultas "Idicas reali)adas no .;.563A 177-. %elat2rio da Koordena7o
de ,ten7o ao ,dulto. :ervio de ,tividades ,ssistenciaisG9epartamento de ,es de :ade.
())? a. #imeografado.
346
ccccccccccccc. <ian4stico de saBde da criana e" 6elo 3ori)onteA177'-1777. 0cleo de
$pidemiologiaG:istema de @nforma7oG 9epartamento de Elane!amento e %egula7o, ()))b.
ccccccccccccc. -eitos de %isco. 95ficit ser resolvido este ano. Infor"ativo do (rojeto 8ida.
,no (, n. M, ())Va.
ccccccccccccc. (erfil de +ascidos 8ivos e" 6elo 3ori)onteA /.I+#.$1. 0cleo de
$pidemiologiaG :istema de @nforma7oG 9epartamento de Elane!amento e %egula7o,
())*-())?a.
ccccccccccccc. (es?uisa de #valiao do #col,i"ento do $onsel,o Municipal de .aBde de
6elo 3ori)onte. Konsel1o #unicipal de :ade de 3elo &ori6onteG :ervio de ,tividades
,ssistenciais. =ut. ()).b. (V p. #imeografado.
ccccccccccccc. (es?uisa de #valiao do #col,i"ento Zunto aos Gerentes de $entros de
.aBde. :ervio de ,tividades ,ssistenciaisG9epartamento de ,es de :ade. ())?b.
ccccccccccccc. (rioridade para o f4ru" setorial da saBde do Ora"ento (articipativo.
Ero!eto de ,ten7o materno-infantil. 3elo &ori6onte. ())Vb. #imeografado.
ccccccccccccc. !elat4rio de Morbidade #"bulatorial atendida na rede erenciada pela
.M.#563A/1M11. :istema de @nforma7oG9epartamento de Elane!amento e %egula7o, 3elo
&ori6onte, ())* e ())N. #imeografado.
ccccccccccccc. !elat4rios do .iste"a de #valiao e <ese"pen,oA 177-A 177CA 177K.
:istema de @nforma7oG9epartamento de Elane!amento e %egula7o. 3elo &ori6onte, ())N-
()).. #imeografado.
ccccccccccccc. !elat4rios da oficina de trabal,o de #ssistDncia (erinatal. :ervio de
,tividades ,ssistenciaisG9epartamento de ,es de :ade. ())Nc. #imeografado.
ccccccccccccc. !elat4rio #ssistDncia @erapDutica. Wluxograma do atendimento das Warmcias
das <nidade de :ade da :#:,G3&. :ervio de ,poio Terap4utico 9epartamento de ,es
de :adeG9K,:. ())?c. #imeografado.
347
ccccccccccccc. !elat4rio final da (len&ria Municipal de .aBde de 6elo 3ori)onte.
Konsel1o #unicipal de :ade. maio de ()).c. )p.#imeografado.
ccccccccccccc. !elat4rio do .iste"a de Infor"ao .obre Ora"ento (Bblico - .IO(..
Wundo municipal de :adeG9epartamento ,dministrativo Winanceiro, ())V-())?.
#imeografado.
ccccccccccccc. .ituao do #leita"ento Materno na !ede de 6elo 3ori)onte. Koordena7o
de ,ten7o D criana. :ervio de ,tividades ,ssistenciaisG9epartamento de ,es de :ade.
()))c. #imeografado.
ccccccccccccc. (lanil,a de #=es do (rojeto 8ida. #enda do Grupo de $onduo do
(rojeto 8ida. :ervio de ,tividades ,ssistenciaisG9epartamento de ,es de :ade. set.
())Vg. )p. #imeografado.
ccccccccccccc. (es?uisa de de"anda repri"ida para consultas especiali)adas aendadas na
$entral de Marcao de $onsultas. 9epartamento de ,es de :ade. ()).d.
#imeografado.
ccccccccccccc. (rojeto 8idaA u"a prioridade de overno. :ervio de ,tividades
,ssistenciaisG 9epartamento de ,es de :ade. ())?d. (*p. #imeografado.
ccccccccccccc. (rojeto de 8iilMncia L "ortalidade Infantil. :#:,G3&. ()p. abr. ())*a.
#imeografado.
ccccccccccccc. (rojeto 8ida e .ubprojeto de #teno ao #udoA verso preli"inar.
:ervio de ,tividades ,ssistenciais. ago. ())*b. ?p. #imeografado.
ccccccccccccc. (rotocolo de #teno Interal L .aBde Materno-infantil. :ervio de
,tividades ,ssistenciaisG9epartamento de ,es de :ade. ())Vd. *( p. #imeografado.
ccccccccccccc. (rotocolo do $entro de .aBde .anta >Bcia5 <istrito .anit&rio $entro .ul.
())Ve. #imeografado.
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de 3elo &ori6onte. $adernos da I8 $onferDncia .())*c.
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ccccccccccccc. !elat4rio de #tividades da .ecretaria Municipal de .aBde. ())M-())?.
#imeografado.
ccccccccccccc. !elat4rio de Gesto da .ecretaria Municipal de .aBde. ())*-())?b.
#imeografado.
ccccccccccccc. !elat4rios das oficinas de trabal,o co" o consultor E"erson Elias Mer,V.
!an.Gmai.G!ul.Gago.Gset.Gout. ())Vd. MFp. #imeografado.
ccccccccccccc. !elat4rio do I .e"in&rio do (rojeto 8ida. @riMnulo de Governo. de6.
())*d. (Vp. #imeografado.
ccccccccccccc. !elat4rio do II .e"in&rio do (rojeto 8ida. Ban. ())Vf. (Np. #imeografado.
ccccccccccccc. !elat4rio de !ecursos 3u"anos. Koordena7o de %ecurso &umanos. ()))d.
#imeografado.
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3ori)onte. %elat2rio de aten7o D criana. Koordena7o de ,ten7o D KrianaG 9K,:.
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7 - #ne2os
351
352
#ne2o 1 - 6oletas da "ul,erA da criana e do acol,i"ento
353
354
355
356
#ne2o 2 - @a2ono"ia de #n&lise
357
358
@#0O+OMI# <E #+^>I.E
M#!$#<O! 9 %I+#+$I#ME+@O
Interroadores Indicadores !esultados
- :<:G3& alterou o
financiamento e o gasto do
sistemaH
- &ouve aumento do
investimento atrav5s de
recursos municipaisH
- Erodu6iu maior
comprometimento da
rique6a social em benefcio
da vidaH
- ,lterou a rela7o entre o
gasto 1ospitalar e o
ambulatorial H
- Sual o investimento
reali6ado nos pro!etos
estudadosH
(.( $volu7o dos recursos do
%=T no financiamento do
:<: em 3&.
(.( ,umento de .,?_ dos recursos do Tesouro, em ())T, para m5dia anual de (T,*_ "gest7o
)M-)N/
(.T $volu7o do gasto
ambulatorial.
(.T ,umento do gasto ambulatorial de *),V_, em ())*, para VM,M_ em ())N+ o gasto
1ospitalar passou de VF,*_, em ())*, para *N,?_ em ())N.
(.M $volu7o do gasto com
pessoal.
(.M.,umento dos postos de trabal1o do quadro pr2prio em *?,._, o que elevou a fol1a de
pagamento de (V mil1es "())M/ para (FN mil1es de reais "())?/.
(.* $volu7o dos recursos
aplicados na compra de
medicamentos.
(.* ,umento do investimento na compra de medicamentos, saindo de <a T?F.FFF, em ())T, e
c1egando a <a * a V mil1es nos anos seguintes.
(.V Uastos efetivados
especificamente com o Ero!eto
Aida e o ,col1imento.
(.V ,purou-se um comprometimento em torno de *F,* mil1es de reais ou (F_ dos recursos
do :<: no municpio anualmente, relativo a intervenes com o Ero!eto Aida "aten7o D
criana/ e o ,col1imento. #esmo diante das limita7o metodol2gicas, observou-se expans7o
de gastos em %ecursos &umanos, medicamentos, imuni6a7o e na cria7o de itens de gasto
anteriormente inexistentes comoC leitos de risco, teste do pe6in1o, conv4nio com a Eastoral da
criana e programas como doenas respirat2rias e desnutri7o.
359
M#!$#<O! 9 #$E..O
- &ouve aumento da
capacidade instaladaH
- %ecursos &umanosC
aumentou o nmero e
a qualifica7oH
- Sual a coberturaH
- <niversali6ou a
aten7oH
- ,tende aos usuriosH
- @ncorpora outras
necessidades ou
seleciona aquelas de
maior impactoH
T.( $volu7o da rede fsica pr2pria
e contratada.
T.( &ouve uma expans7o da rede de servios pr2prios, crescendo n7o s2 em nmero de centros de
sade mas tamb5m em unidades especiali6adas, centros de refer4ncias e servios de urg4ncia. ,
rede conveniada passou a ser gerida pelo servio pblico e ocorreu redu7o importante de 1ospitais
conveniados e leitos disponveis, em parte resultante do maior controle pblico.
T.T %ecursos &umanos.
T.T.(@ncorpora7o de %ecursos
&umanos
T.T.T Kapacita7o da fora de
trabal1o.
T.T.( ,mplia7o de postos de trabal1o de N*VT "())T/ para )N.V em fevereiro de ())?, acr5scimo
de VF,T_.
T.T .T @niciativasC Kurso de $speciali6a7o em Uer4ncia -U$%<: - formando (M( trabal1adores
em nvel de p2s-gradua7o+ Kurso de Erofissionali6a7o de ,uxiliares de enfermagem, formando
(FM auxiliares+ Erofissionali6a7o do T5cnico de &igiene 3ucal, treinamentos introdut2rios,
seminrios do Ero!eto Aida e outros.
T.M Kobertura ambulatorial.
T.M.( $volu7o da oferta de servios
ambulatoriais pr2prios.

T.M.T Kobertura de consultas
m5dicas aos residentes.
T.M.(

,umento dos procedimentos ambulatoriais no perodo de ())T a ())?C atendimentos
bsicos passaram de cerca de N,? mil1es para (*,. mil1es+ as consultas m5dicas da rede pr2pria,
de cerca de (,* mil17o para T,M mil1es+ procedimentos radiodiagn2sticos, de cerca de NN mil para
(** mil, exames complementares, de cerca de (,( mil17o para T,M mil17o e as terapias
especiali6adas, de cerca de * mil para MN mil.
T.M.T , oferta de consultas bsicas aos residentes ficou abaixo do par8metro preconi6ado "(,??
cons.1abGano/+ na pediatria o ndice encontra-se pouco abaixo do previsto pelo par8metro do #:
"F,M consultas/ para uma necessidade entre "F,M( a F,*N cons.G1ab.Gano/. = maior d5ficit ocorre na
clnica m5dica. 0as consultas especiali6adas, embora o ndice este!a pr2ximo dos par8metros
preconi6ados, existe d5ficit em determinadas especialidades "neurologia, oftalmologia, otorrino,
ortopedia, dermatologia/. , oferta de consultas de urg4ncia tamb5m est abaixo do preconi6ado.
T.* @ncorpora7o de outras
necessidades em sade.
T.*. = :<:G3& procurou implantar pro!etos universali6antes e n7o apenas focali6ar a aten7o em
determinados grupos. Woram incorporadas outras necessidades em sade, como o Ero!eto de
doenas respirat2rias, que buscou maior vnculo entre a equipe e as crianas com doenas
respirat2rias de repeti7o "asma/, redu6indo a reinterna7o das crianas acompan1adas, al5m da
redu7o no atendimento do servio de urg4ncia.
360
M#!$#<O!9 E%I$^$I#
- = pro!eto de
interven7o
trouxe
resultados
positivosH
- ,umentou a
eficcia das
diversas aesH
- @mpactou o
modelo de
aten7oH
- Suais
indicadores o
demonstramH
- 3uscou tornar
mais equ8nime
a redeH
#orbidade ambulatorial
M.(.( ,tendimento aos casos
agudos na pediatria.
M.(.T Kompara7o do atendimento
dos casos agudos na pediatria nas
unidades com e sem acol1imento.
M.(.M 9istribui7o de
atendimentos reali6ados pela
equipe do ,col1imento.
M.(.* #orbidade ambulatorial na
ginecologia e obstetrcia.
M.T Kobertura Aacinal
M.T.( $volu7o das doenas
imunoprevinveis.
M.(.( Erocesso de trabal1o dos K: priori6ava entrada de retornos, puericultura. Kom o pro!eto 1ouve
aumento do acesso para os casos agudos - doenas respirat2rias leves e moderadas, otites e asma, com
mel1or capta7o de agravos e riscos. %edu7o dos diagn2sticos ignorados, o que mostrou mel1ora da
qualidade da assist4ncia. #5dia de atendimentos agudos de *),?V_ "())*/ e V?,*V_ "())N/, aumento na
entrada das crianas com K@9 agudos, possibilitando acompan1amento na pr2pria rede bsica.
M.(.T = atendimento em pediatria aos pacientes agudos nos K: com acol1imento, em m5dia ampliou de
*V_ "())*/ para V._ "())N/. $nquanto nos K: sem acol1imento redu6iu de *V_ "())*/ para *T_
"())N/.
M.(.M , equipe de acol1imento dobrou a capacidade de resposta da equipe, encamin1ando V(_ dos
usurios para consulta m5dica+ M?,_ receberam atendimentos de enfermagem, em N_ consultas de
enfermagem+ para ._ foram solicitados exames laboratoriais, e para *_, marca7o para especialidades.
= novo fluxo abriu novas respostas para os usurio, ! que anteriormente a portaria agendava apenas as
consultas m5dicas.
M.(.* #aior causa de atendimento na ginecologia 5 pr5-natal e ocorreu amplia7o de ?,._ do
atendimento. =correu ainda aumento no plane!amento familiar "VM,*_/, de ())* para ())N. ,umentaram
tamb5m os atendimentos ginecol2gicos e o exame preventivo de c8ncer de colo.
M.T 3oa cobertura vacinal em menores de um ano, nveis acima de )F_, exceto 9ET em ())N, resultante
de desabastecimento nacional.
M.T.( %edu7o doenas imunoprevinveisC difteria, coqueluc1e, caxumba, rub5ola.
M#!$#<O!9 E%I$^$I# /continuao1
361
#orbidade &ospitalar
M.M.( $volu7o das internaes em 3elo
&ori6onte.
M.M.T @nterna7o de menores de T. dias
por local de resid4ncia.
M.M.M @nterna7o de crianas entre T. dias
e ( ano por local de resid4ncia.
M.M.( 0o perodo de ())M a ())N ocorreu uma redu7o das internaes em 3elo &ori6onte
na ordem de (.,?_, maior que a queda nacional. #otivada em parte pela redu7o dos
1ospitais conveniados, atua7o do Kontrole e ,valia7o, controlando fraudes e
descredenciando 1ospitais. , redu7o ocorreu em todas as faixas etrias, inclusive em
menores de (* anos.
M.M.T &ouve redu7o "-*F,T_/ na interna7o em menores de T. dias residentes em 3elo
&ori6onte, permanecendo igual na 9%: #etropolitana. 9iagn2sticos mais comunsC
causas perinatais, septicemia, anomalias cong4nitas e pneumonias.
M.M.M $ntre T. dias e ( ano residentes no municpio, 1ouve uma acentuada diminui7o das
internaes porC pneumonias "- M*,._/, diarr5ia "-N*,V_/, septicemia "-NT,T_/, bronquiteG
asma "-T),T_/ e desnutri7o "-.*,N_/, quando se compara com as internaes de crianas
residentes na regi7o metropolitana, que em geral, tiveram redues menos importantes ou
at5 aumento, exceto na desnutri7o "-?N,T_/. 9iagn2sticos de interna7o por diarr5ia,
pneumonias e bronquiteGasma ainda s7o elevados "NT_/.
362
,compan1a
mento de
grupos de
risco ou
prioritrios
M.*.(Aisitas
aos %0 do
programa de
Aigil8ncia D
#ortalidade
@nfantil.
M.*.T
,compan1a
mento dos
menores de
( ano do
programa de
Aigil8ncia D
#ortalidade
@nfantil na
rede.
M.*.M Ereval4ncia da 9esnutri7o.
M.*.* Kapta7o dos desnutridos.
M.*.V ,compan1amento dos
desnutridos do programa.
M.*.N #udana do grau nutricional
entre desnutridos acompan1adas.
M.*.? #orbidade ambulatorial,
1ospitalar e mortalidade por
desnutri7o no municpio.
M.*.. $volu7o do percentual de
aleitamento na rede bsica.
M.*.) ,compan1amento das
gestantes.
M.*.( 9as T.?V* crianas de risco "residente em rea de risco que ten1aC peso k TVFFg ou m7e
adolescente ou m7e analfabeta/, em ())*, e T.?T. em ())V, N*,._ e .?,N_ de %0 de risco foram
respectivamente visitados nos seus domiclios.
M.*.T $m !ul1o de ())N foram acompan1adas VT,._+ crescendo no quadrimestre seguinte para (F(,*_.
:eguiu-se uma tend4ncia de decr5scimo, c1egando a VT,(_ no final de ())?, em fun7o da
descontinuidade da ,valia7o de 9esempen1o.
M.*.M $mbora os estudos empreguem metodologias diversas, apontam no sentido da redu7o da
desnutri7o em 3elo &ori6onte de ._ em menores de T anos "inqu5rito de ())M/ para V,V_ de
desnutridos em ())? "estimativa do #inist5rio da :ade "#:/.
M.*.* , evolu7o de crianas inscritas no programa foi crescente, em ())M, ?.*?F crianas e (*.?FV
inscritos em ())?.
M.*.V = acompan1amento foi de NF,M_ no @@ Suadrimestre de ())N, nos seguintes, embora ten1a
1avido um grande aumento na capta7o dos desnutridos, 1ouve piora no acompan1amento, T*,?_, no
@@@ Suadrimestre de ())?, tanto por dificuldade operacional do servio quanto pela descontinuidade da
,valia7o de 9esempen1o.
M.*.N 9esnutridos acompan1ados, seguindo o protocolo, apresentaram uma mel1or evolu7o do grau
nutricional, sendo a mel1ora deC M(,M_ entre os desnutridos leves, N*_ entre os desnutridos moderados
e NF_ entre os desnutridos graves. , evolu7o das crianas que n7o seguiram o protocolo mostrou
mel1oraC de (F,)_, entre os desnutridas leves e de TF a TV_ entre os desnutridos moderados e graves.
M.*.? &ouve um declnio do diagn2stico de Ldesnutri7oL na rede ambulatorial pr2pria, de M,?_ "())*/
para M,M_ "())N/. &ouve acentuada diminui7o das internaes em 3elo &ori6onte, entre ())M e ())N,
por desnutri7o "-.*,N_/. = mesmo ocorrendo em rela7o D mortalidade infantil por desnutri7o,
passando de terceira causa com (T,M_ em ())M e para quinta causa "*,._/ em ())N.
M.*.. , m5dia de aleitamento exclusivo foi de MT_ em ())N+ MM,M_ em ())?+ MV,*_ em ()).. =correu
um aumento de cobertura no perodo do pblico de maior vulnerabilidade, ou se!a, a clientela atendida
na rede pblica municipal.
M.*.) =correu um aumento nas gestantes inscritas passando de ?F.F "())N/ para MT)TN "())?/. =
acompan1amento sofreu um declnio de N(_ para (._ no perodo. = pior desempen1o ocorreu ap2s o
ano de ())?, pelo desestmulo no preenc1imento das boletas, pela desativa7o da ,valia7o de
9esempen1o e dificuldade operacional da rede.
363
#ortalidade @nfantil
M.*.(F $volu7o da #ortalidade @nfantil em
3elo &ori6onte.
M.*.(( #ortalidade 0eonatal.
M.*.(T #ortalidade E2s-0eonatal.
M.*.(M $volu7o da #ortalidade @nfantil por
9istritos e o estudo das @rec"as
Aedut.veis[.
M.*.(* , #ortalidade @nfantil em 3elo
&ori6onte por rea de abrang4ncia dos centro
de sade, ())*G())N.
M.*.(F &ouve uma diminui7o do K#@, passando de M*,*G(FFF, em ())M, para
TV,.G(FFF em ())N, representando uma redu7o de T*,*_ no coeficiente.
M.*.(( Koeficiente de #ortalidade 0eonatal manteve-se estvel no perodo, saindo de
(.,) "())M/ para (?,TG(FFF em ())N. = declnio foi de )_.
M.*.(T , mortalidade p2s-neonatal redu6iu de (V,FVG(FFF "())*/ para .,V "())?/,
totali6ando uma queda de *M_ no perodo.
M.*.(M 0o ano de ())M, o 9: 3arreiro apresentou a maior brec1a redutvel entre os
9istritos, correspondente a (,(M ve6es o K#@ do pr2prio 9: 3arreiro de ())N. $sta
brec1a foi redu6ida contnua e progressivamente no perodo. = 9: Kentro :ul
apresentou estabilidade, praticamente sem redu7o das brec1as, sendo a maior em
())N "F,V*/.
M.*.(* Tamb5m ocorreu redu7o do K#@ nas reas de abrang4ncia. $m ())*, oito
reas apresentaram K#@ acima de VFG(FFF, e em ())N n7o foi observada nen1uma
rea com esse coeficiente. $m ())*, vinte e nove reas apresentaram K#@ entre MV e
VFG(FFF, caindo para apenas cinco reas em ())N. $m ())N, observou-se um maior
nmero de reas com K#@ abaixo de MVG(FFF em rela7o a ())*. $m ())N, verificou-
se maior 1omogeneidade na distribui7o dos K#@, redu6indo-se as desigualdades
intra-urbanas.
e L@rec"as redut.veis" permitem interpretar os coeficientes de mortalidade, em compara7o com outros grupos sociais que se encontram em circunst8ncias similares,
estabelecendo-se uma taxa de refer4ncia, com a qual se compara o quanto poderia ainda ter sido atingido na redu7o da mortalidade infantil.
364
M#!$#<O!9 (;6>I$I_#OÒ
- Komo se deu o processo
de constru7o da
participa7o popularH
- &ouve amplia7o ou
investimento nessa reaH
- &ouve comprometimento
com os f2runs de decis7o
coletivaH
- 0o 8mbito do Ero!eto
Aida, a gest7o possibilitou
o controle do setor
conveniadoH
- Eossibilitou espaos de
constru7o coletiva da
propostaH
- @ntegrou trabal1adores e
usurios no processo
decis2rioH
- Sual avalia7o que os
diversos atores fa6em do
processoH
- 0o processo de trabal1o
dos centros de sade,
1ouve publici6a7o da
gest7oH
- Erodu6iu novos coletivos
de trabal1oH
- 0ovas formas de governar
a organi6a7oH
*.( W2runs de concertamento democrtico. *.( , participa7o popular se deu nas definies, no controle e fiscali6a7o das aes
de governo. $ram TF comisses, em ())M, passando para (F. em ())N+ al5m de se
organi6arem Konsel1os 9istritais em todos os ) 9:. &ouve crescimento da popula7o
envolvida no processo. = Konsel1o constituiu-se em importante ator poltico,
definindo pautas, apontando diretri6es, fiscali6ando, respaldando o gestor, al5m de
tamb5m critica-lo. =correram no perodo duas Konfer4ncias #unicipais de :ade,
reunies peri2dicas do Konsel1o municipal de :ade e demais consel1os, plenrias,
inmeros f2runs e debates com trabal1adores e entidades representativas.
*.T , publici6a7o da gest7o nas <nidades de
:ade.
*.T.( %etornos das consultas m5dicas.
*.T Woram criados espaos de constru7o coletiva da proposta de integra7o dos
atores no processo "dirigentes, trabal1adores/, seminrios institucionais, oficinas com
dirigentes intermedirios e locais. Erodu6iram-se colegiados de dire7o no nvel
central, nos 9istritos, Urupo de Kondu7o do Ero!eto Aida, gest7o colegiada e novas
formas de governar a organi6a7o.
*.T.( &ouve maior publici6a7o da discuss7o sobre crit5rios e necessidade de retorno
Ds consultas m5dicas, que resultou em uma redu7o de (*_ na taxa de retornos na
clnica m5dica.
*.M @ndicadores ruidosos da ,valia7o de
9esempen1o.
*.M , ,valia7o de 9esempen1o possibilitou a publici6a7o da discuss7o e reflex7o
coletiva da equipe sobre as suas prticas. = indicador -reas de abrang7ncia tomou
outra conota7o, forando a prtica da LcercaL , excluindo os usurios de fora da rea.
@sso forou discusses e na Konfer4ncia de :ade foi aprovada delibera7o especfica,
impedindo a prtica. 0o caso de indicadores da Ldesnutri7oL alguns Kentros de :ade
comearam a forar Lalta por abandonoL dos faltosos, para mel1orar o desempen1o
das metas. = que resultou na amplia7o da discuss7o sobre os faltosos e a necessidade
de articular aes con!untas com a :ade #ental e a ,ssist4ncia :ocial, com vistas D
abordagem Ds famlias e busca de alternativas con!untas.
*.* = ,col1imento na perspectiva dos
diversos atoresC K=%$0, :indicato dos
#5dicos e Konsel1o #unicipal de :ade.
*.* , implanta7o do acol1imento teve aprova7o nos diferentes f2runs "Konsel1os e
Konfer4ncias/, embora sua implanta7o ten1a tido entraves por parte dos trabal1adores
da sade, representantes sindicais e classistas, que, embora o questionassem, acabaram
por apoi-lo.
M#!$#<O!9 (;6>I$I_#OÒ /continuao1
365
*.V Eesquisa de avalia7o do ,col1imento.
*.V.( ,valia7o dos Uerentes e trabal1adores
*.V.T ,valia7o dos usurios.
*.V.( Uerentes e trabal1adores afirmaram preferir o atendimento na unidade com o
acol1imento )V_ e ?T,?_ respectivamente. 9entre os pontos positivosC a mel1oria do
acesso aos casos agudos nas unidades "NT_/, a amplia7o do acesso "V*,?_/, maior
1umani6a7o no atendimento aos usurios "*?,N/, a otimi6a7o do trabal1o da
enfermeira "TN,(_/. =s fatores negativosC sobrecarga do trabal1o "(*,T_/,
inadequa7o da rea fsica "),V_/, pouco apoio institucional Ds experi4ncias em
implanta7o "),V_/.
*.V.T , avalia7o do usurio confirmou a garantia do acesso ao Kentro de :ade em
?M_+ percebeu a priori6a7o do agudo em .N_ e avaliou positivamente o atendimento
da unidade ".N_/.
*.N.( $strat5gias propostas na gest7o do setor
conveniado no 8mbito do Ero!eto Aida.
*.N.T $volu7o do nmero de leitos de risco.
*.N.( -())* 3elo &ori6onte assumiu a Uest7o :emiplena do :istema e estruturou o
controle e avalia7o e a gest7o pblica do sistema. $strat5gia de interven7o do
Ero!eto AidaC redesen1o do fluxo, amplia7o dos leitos de risco, defini7o de crit5rios
de qualidade. ,inda existem inmeros problemasC o fluxo ainda n7o foi de fato
implantado e o monitoramento da qualidade do atendimento ainda n7o foi reali6ado.
*.N.T Eara amplia7o dos leitos foi definida tabela pr2pria de remunera7o e incentivo,
conv4niosGparceria com o setor conveniado visando D amplia7o de leitos, aprovando
pro!etos !unto ao %$W=%:<: para amplia7o de leitos de risco. = que resultou em *?
novos leitos para rec5m-nascidos de risco. ,inda n7o existe a garantia do acesso aos
leitos, pois apesar da amplia7o ainda permanece o d5ficit.
366
M#!$#<O!9 +O8#. @E$+O>OGI#. <E @!#6#>3O
- Suais as novas
ferramentas introdu6idas
no processo de trabal1oH
- :urgiram novas formas de
fabricar e produ6ir a
polticaH
- $ssas ferramentas foram
incorporadas no cotidiano
das equipesH
- Erodu6iram mudanasH
- Eossibilitaram maiores
espaos de conversa, de
express7oH
- =s trabal1adores
ocuparam os espaos do
trabal1o, transformando a
gest7o menos privada e
mais coletivaH
V.( =s instrumentos utili6ados. V.( =s instrumentos empregados foramC a %ede de Petio e Compromisso* o
fluxograma, protocolo assistencial e alguns indicadores da ,valia7o de 9esempen1o.
V.T #udanas produ6idas pelos instrumentos. V.T -= fluxograma publici6ou os fluxos, o processo de trabal1o, tornando-se uma
ferramenta para reflex7o da equipe, mostrando os interesses distintos, os modos
distintos de governar a institui7o, provocando a reflex7o das equipes acerca do seu
cotidiano.
- , ,valia7o de 9esempen1o permitiu Ds equipes apropriarem-se da sua realidade,
constituiu-se em uma estrat5gia de gest7o, a partir do acompan1amento dos resultados
alcanados, pactua7o coletiva em torno do pro!eto assistencial, constru7o coletiva de
indicadores, estabelecimento de metas, avalia7o dos processos, motiva7o dos
trabal1adores, aprofundamento de reflexes sobre o cotidiano dos servios, publici6a7o
do trabal1o. :uas contradiesC engessamento, acelera7o de processos, como
implanta7o das equipes de acol1imeto, n7o registro de aes ap2s sua desativa7o.
$nfim representou potente dispositivo de mudana do processo de trabal1o
- = protocolo assistencial surgiu demandada da capacita7o das equipes, da defini7o de
atribuies entre as categorias, bem como da padroni6a7o de condutas assistenciais.
V.M.( = papel da ,valia7o de 9esempen1o
como propulsora do acol1imento.
V.M.T = percentual de utili6a7o das
ferramentas e instrumentos gerenciais pelas
equipes.
V.M.M ,valia7o da integra7o do processo de
trabal1o das equipes.
V.M.( = ,col1imento foi implantado no final de ())V em N K:, em ())N, ampliou-se
para N? e outros ? K: em ())?. $m ())N 1ouve acelera7o da implanta7o nos meses
de outubro "(F/ e novembro "(./. ,tribui-se este fato D entrada do indicador da
exist4ncia de equipe de %col"imento enquanto meta da ,valia7o de 9esempen1o.
V.M.T 9ados coletados em pesquisa mostraram que NV,V_ dos Kentros de :ade
utili6avam os protocolos assistenciais, enquanto outros M*,N_ n7o o utili6avam.
= Wluxograma era utili6ado em N?_ das equipes, enquanto cerca de MT_ n7o o
aplicaram.
V.M.M Suanto D integra7o da equipe, NN_ dos gerentes afirmaram partil1ar de processo
de trabal1o integrado, e avaliavam a equipe comprometida com o trabal1o. ,s reunies
peri2dicas de avalia7o eram feitas por ?T_ das equipes. , prtica das reunies
peri2dicas de avalia7o estabelecem, de certa forma, o aumento do espao da
interlocu7o coletiva, o espao do debate, das trocas, a perspectiva de ir construindo um
trabal1ador coletivo, construindo prticas e saberes, formatando equipes
multidisplinares
M#!$#<O!9 .;.@E+@#6I>I<#<E
367
- = que determina a
implanta7o de um
determinado pro!etoH
- Suais as foras que
disputamH
- = que fa6 um determinado
pro!eto se tornar
1egemInicoH
- Suem o sustentaH
- ,lgum ator, em especial o
Konsel1o de :ade,
conseguiu determinar a
agenda governamentalH
- , institucionali6a7o de
um pro!eto 5 suficiente
para garantir a sua
continuidadeH
N.(. Kondies para a ascens7o de
um pro!eto.
N.( , implementa7o de um dado pro!eto deve ocorrer mediante condies no campo da
poltica e, no caso de modelo tecno-assistencial segundo as diretri6es do :<:, deve estar
alicerado na quebra da 1egemonia e instala7o de novos princpios democrticos.
N.T Watores que diminuem a
governabilidade na sustenta7o do
pro!eto.
N.T , desestrutura7o de pro!etos referenciados no :<: ocorre em geral por retomada das
foras conservadoras. Suando a ruptura ocorre dentro do mesmo campo democrtrico-
popular, podemos discutir !ustificativas comoC incompet4ncia t5cnica+ aspectos
con!unturais, como dificuldades financeiras do governo que exigem a!ustes, cortes e novo
formato de gest7o+ recomposi7o do leque de aliana+ pequena interlocu7o da dire7o
anterior com o ncleo de poder do governo+ disputas sindicais, etc.
=utro fator importante ocorre pelas disputas travadas no mesmo campo, ou se!a, os
pro!etos do campo democrtico popular na sade n7o s7o mais consensuais.
Eor trs desse contraponto, est7o colocadas diverg4ncias como o entendimento de que
uma transi7o rumo ao E:W, al5m de consolidar formas mais estveis de financiamento,
!unto ao governo Wederal, redu6 tamb5m os momentos de enfrentamento pela ades7o aos
modelos definidos centralmente. ,l5m de um outro entendimento na rela7o pblico-
privado, onde o estado tem o papel subsidiador do setor privado de presta7o de servios
de sade.
$m 3elo &ori6onte esse debate esteve presente, resultando na sada da equipe. 0a
tentativa de se implantar o Erograma de :ade da Wamlia "E:W/ mesmo sem clare6a
sobre quais os passos a serem dados, teve incio a desestrutura7o de pro!etos importantes,
al5m de se estabelecer outra rela7o com o setor contratadoGconveniado, n7o priori6ando
aspectos importantes da gest7o, o que, inclusive, gerou maiores gastos e acarretou
importante d5ficit no custeio geral, penali6ando-se a rede pr2pria "ET, ()))/.
368
M#!$#<O!9 .;.@E+@#6I>I<#<E /continuao1
- Komo produ6ir novos
atores polticos
consolidadosH
- Sual o grau de
sustentabilidade nos
micro-processos de
trabal1oH
- :2 a dire7o do executivo
garante os pro!etosH
- :er possvel a cria7o de
estruturas t5cnicas
permanentesH
- = pro!eto tornou-se
institudoH
- Kontinua sendo operadoH
N.M ,tores que garantem a continuidade
do pro!eto e seus movimentos.
N.M <m determinado pro!eto se mant5m quando produ6 agendas de governo e tem su!eitos,
processo de permanente disputa, pois a se travam as apostas de mudana. , defesa dos
pro!etos torna-se muito difcil se n7o se ocupa o poder, se n7o 1 "garantidoresL, se!am
gestores, o movimento popular ou sindical muito articulados.
$mbora ten1am se esboado inicialmente movimentos em defesa da equipe e do pro!eto,
como manifestos, apoio !unto D imprensa, abaixo-assinado, reunies no ncleo de sade do
ET, esse movimento tende a silenciar-se, ou perder a pot4ncia com o tempo, perdendo a
capacidade de definir agendas e de sustentar-se no plano da poltica e no plano do processo
de trabal1o ou do cotidiano.
<m ator importante foi o Konsel1o #unicipal de :ade, tentando, por exemplo, pautar e
definir sem sucesso as agendas, inclusive a discuss7o sobre o ,col1imento. Woram pelo
menos tr4s anos de oposi7o do movimento popular ao governo. Woram utili6ados inmeros
f2runs de denncia e confronta7o com o Ero!eto 3& :ade "proposta local do E:W/,
denncia ao #inist5rio Eblico de priori6a7o de investimento ao setor privado que
culminaram no afastamento do secretrio da dire7o do Konsel1o de :ade. $ntretanto o
Konsel1o n7o conseguir tornar-se 1egemInico, exercendo sempre o papel da resist4ncia e
de oposi7o.
N.* @ndcios de continuidade do pro!eto
n7o 1egemInico ou outras formas de
resist4ncia.
N.* ,es relativas ao Ero!eto Aida, por serem mais estruturadas, continuaram a ser
reali6adas na rede pblica, comoC acompan1amento do crescimento e desenvolvimento, a
imuni6a7o, o programa de combate D desnutri7o, a vigil8ncia D mortalidade infantil,
doenas respirat2rias, dentre outras. =correu desarticula7o do grupo de condu7o,
resultando em menor pot4ncia no acompan1amento e monitoramento das aes. =
movimento de resist4ncia trabal1adores contribui para transformar o que era LinstituinteL,
portador de um pro!eto de mudana, em algo institudo e cristali6ado. @sso ocorreu no
pro!eto fsico das novas unidades de sade, ao denominarem a sala de recep7o como L:ala
do ,col1imentoL, ou no sistema de informa7o, onde continuam sendo registradas as
Lequipes inseridas no acol1imentoL, ou na placa indicando o local de funcionamento da
equipe de acol1imento nos Kentros de :ade. $m raras unidades ainda encontramos
gerentes que teimam em manter equipes de fato acol1edoras, constituindo experi4ncias
il1adas e cercadas de limites. :7o tentativas de resist4ncia que, mesmo contra-1egemInicas,
teimam em manter a c1ama, esperando os ventos da mudana cada ve6 mais distantes.
369
370
#ne2o 3 - #rtio aceito para publicao no $adernos de .aBde (Bblica
371
372
# MO!@#>I<#<E I+%#+@I> EM 6E>O 3O!I_O+@E (O! ^!E# <E
#6!#+Ga+$I# <O. $E+@!O <E .#W<EA 177'5177-
#+#>].I. O% @3E I+%#+@ MO!@#>I@] I+ <I%%E!E+@ GEOG!#(3I$ #!E#.
O% 3E#>@3 $E+@E!.A I+ 6E>O 3O!I_O+@E /177'5177-1
9ebora1 Karval1o #alta
(
#aria Kristina de #attos ,lmeida
T
#aria ,ng5lica de :alles 9ias
M
$merson $lias #er1Y
*
(.
:ecretaria #unicipal de :ade de 3elo &ori6onte e doutoranda da <niversidade $stadual de
Kampinas "<0@K,#E/ - %. Uravatai *FGTF( :erra- MFT*FGF?F 3elo &ori6onte G #U.
dcmalta\uol.com.br
T.
:ecretaria #unicipal de :ade de 3elo &ori6onte - :istema de @nformaqo
,v. ,fonso Eena, TMMN ` )dandar, Wuncionrios MF(MF-FF? 3elo &ori6onte, #U
cristina\"oriz.com.br
M.
:ecretaria #unicipal de :ade de 3elo &ori6onte ` 0cleo de $pidemiologia
,v. ,fonso Eena, TMMN ` )dandar, Wuncionrios MF(MF-FF? 3elo &ori6onte, #U
nucleoep\pb".gov.br
*.
<niversidade $stadual de Kampinas - <0@K,#E - Kidade <niversitria Referino Aa6 ,
9istrito de 3ar7o Ueraldo - WK#G9#E: - Kaixa Eostal N((( - K$E - (MF.M-)?F, Kampinas :E.
!esu"o
, anlise das condies de sade referenciadas territorialmente constitui-se em importante campo
de estudo para evidenciar as desigualdades regionais e intra-urbanas. = trabal1o pretende
373
identificar os diferenciais intra-urbanos em 3elo &ori6onte, estudando os coeficientes de
mortalidade infantil "K#@/ nas diversas reas do municpio e avaliando sua evolu7o no perodo
())*G())N. Woram utili6ados os dados do :@0,:K e :@# dos anos de ())* e ())N, bem como
mapas temticos, com o recorte geogrfico das Lrea de abrang4nciaL dos centros de sade. Eara
o clculo dos K#@ dessas reas, visando corrigir possveis flutuaes aleat2rias, em decorr4ncia
de nmeros pequenos e instveis, aplicou-se o m5todo 3aYesiano emprico. Aerificou-se redu7o
do K#@ global do municpio em T*,*_ entre ())* e ())N. Tamb5m ocorreu redu7o do K#@ nas
reas de abrang4ncia. $m ())*, oito reas apresentaram K#@ acima de VFG(FFF, e em ())N n7o
foi observada nen1uma rea com esse coeficiente+ em ())*, vinte e nove reas apresentaram
K#@ entre MV a VFG(FFF, caindo para apenas cinco reas em ())N+ em ())N, observou-se um
maior nmero de reas com K#@ abaixo de MVG(FFF em rela7o a ())*. $m ())N, verificou-se
maior 1omogeneidade na distribui7o dos K#@, redu6indo as desigualdades intra-urbanas.
(alavras-c,aves9 Koeficiente de #ortalidade @nfantil, anlise pequenas reas, iniqidade
#bstract
,nalYsis of 1ealt1 conditions bY geograp1ic areas 1ig1lig1ts regional and intra-urban
inequalities. T1is norZ intends to identifY intra-urban discrepancies in t1e citY of 3elo &ori6onte,
studYing t1e @nfant #ortalitY Koefficients "@#K/ in t1e several areas of t1e municipal district and
evaluating t1eir evolution from ())* to ())N. T1is studY utili6es data from ())* to ())N
regarding birt1 and deat1 registrations ":@0,:K and :@#/. @t also uses ft1eme mapsg related to
374
geograp1ic areas of t1e &ealt1 Kenters of t1e citY in order to demonstrate t1e differences in t1eir
infant mortalitY coefficients. T1e empirical 3aYesian met1od nas applied in order to correct
possible random fluctuation in @#K due to small and unstable numbers. , T*.*_ reduction in t1e
global coefficient nas verified in t1e citY betneen ())* and ())N. 9ecrease also occurred in t1e
1ealt1 centers areas. @n ())*, eig1t areas presented @#K above VFG(FFF n1ile in ())N no area
reac1ed t1at coefficient+ in ())*, tnentY nine areas presented @#K from MV to VFG(FFF, reducing
to onlY four areas in ())N+ in ())N a larger number of areas nas observed nit1 @#K belon
MVG(FFF compared to ())*. @n ())N, more 1omogeneous levels nas verified in t1e distribution of
@#K, reducing intra-urban inequalities.
beV cordsC @nfant #ortalitY Koefficient+ :mall-,rea ,nalYsis+ @nequalitY.
375
Introduo
9urante as ltimas d5cadas, na maioria dos pases da ,m5rica -atina, tem ocorrido mudanas
significativas na situa7o de sade, que se tradu6iram em redues importantes das taxas de
mortalidade especficas nas idades mais !ovens, sobretudo em menores de V anos. 0o entanto,
por trs dessas mel1orias aparentes na realidade sanitria, esconde-se uma realidade de profundas
desigualdades entre pases e, no interior de cada pas, entre setores sociais. $xistem fortes
evid4ncias de que a desigualdade exerceu impacto negativo sobre as condies de vida de
grandes setores da popula7o durante os anos .F e incio dos )F. Tamb5m aumentou o nmero de
pessoas vivendo em condies de pobre6a, avaliado em cerca de du6entos mil1es na ,m5rica
-atina "Kastellanos, ())?/.
= tema da desigualdade em sade se mant5m com a maior atualidade, dado o modelo de
desenvolvimento econImico implementado no continente na d5cada de )F, que avana
acompan1ado de uma poltica social que acentua a exclus7o social, a desigualdade, gerando um
maior contigente de desempregados, de menores de rua, sem teto, enfim de uma massa crescente
de excludos socialmente. ,ssim esse tema torna-se pauta importante dos movimentos sociais
"3arros, ())?/, das administraes democrticas populares, enfim dos segmentos comprometidos
com o avano das polticas pblicas.
=bserva-se que a $pidemiologia fdescritivag ` descri7o e anlise de padres de distribui7o de
eventos de sade e, mesmo, de fatores de risco em diferentes segmentos de populaes, em
espaos diversificados ` visa a identifica7o de fdiferenasg observveis em incid4ncias e
preval4ncias de doenas ou taxas de mortalidade. o ac1ado de fdiferenasg que alimenta o
desenvolvimento de 1ip2teses, especulaes, anlises epidemiol2gicas, decises e intervenes
"3arros, ())?/.
376
<m campo de estudo que vem se desenvolvendo no sentido de evidenciar as desigualdades
consiste na anlise das condies de sade referenciadas territorialmente. ,ssim, a concep7o do
espao passa a ser compreendida n7o s2 numa dimens7o ecol2gica, natural ou administrativa,
mas do espao social e 1istoricamente constitudo como express7o de transformaes sociais e
de formas sociais especficas de ocupa7o ":antos, ().V+ :antos, ())(+ 3arros, ())?+ 0a!ar >
#arques, ()).+ ,ssun7o et al., ())./.
9iversos autores t4m estudado os diferenciais intra-urbanos, buscando identificar as
desigualdades e gerando assim possibilidades de sua supera7o "Uranda > 3reil, ().)+
Kastellanos, ())?+ 3arros, ())?+ ,Zerman, ())?/.
,s iniqidades sociais nos perfis de mortalidade e condies de vida constituem as principais
barreiras para o avano e mel1oria da situa7o de sade. 9essa forma, as polticas de sade
deveriam considerar n7o somente os crit5rios de efici4ncia, mas tamb5m a defini7o do impacto
potencial, da redu7o da mortalidade e na mel1oria das condies de vida das populaes
marginali6adas "Kastellanos, ())?/.
Torna-se importante desenvolver sistemas de anlise e de vigil8ncia do impacto das polticas
econImicas e sociais sobre a situa7o de sade e as condies de vida dos diferentes setores da
popula7o, que deveriam se vincular aos nveis decis2rios, contribuindo Lcom os esforos de
tornar prioritrios os setores e territ2rios mais empobrecidos, assim como a adequa7o das
intervenes a seus perfis de problemas prioritriosg "Kastellanos, ())?/. 0a medida em que os
servios de sade incorporem o conceito das desigualdades sociais, assumindo a incumb4ncia das
aes relativas a populaes social e territorialmente definidas, a l2gica concentradora do sistema
tenderia a alterar-se e reverter-se "3arros, ())?/.
#n&lise dos dados espaciais e" saBde e o "onitora"ento das desiualdades
377
$m (.V*, Bo1n :non descrevia que em -ondres a mortalidade pela c2lera era mais elevada nas
resid4ncias servidas por uma das compan1ias de gua que abastecia a cidade e captava a gua
diretamente do rio T8misa, abaixo do ponto onde eram lanados os esgotos da cidade. 9essa
maneira, quase meio s5culo antes das descobertas da microbiologia, a incorpora7o da categoria
LespaoL na anlise da distribui7o da doena permitiu a 1ip2tese de uma associa7o causal
"%osen, ())*/. #odernamente, foram incorporados outros con1ecimentos como a geografia,
sendo desenvolvidas t5cnicas e modelos estatsticos de anlise da distribui7o espacial das
doenas. ,ssim, o geoprocessamento vem surgindo enquanto um campo promissor, auxiliando a
$pidemiologia e a :ade Eblica na compreens7o dos fenImenos relacionados D din8mica da
distribui7o das doenas "0a!ar > #arques, ())./.
:egundo ,ssun7o et al. "())./, os mapas temticos constituem-se em poderosos instrumentos
na anlise espacial do risco de determinada doena, podendo listar-se tr4s ob!etivos principaisC o
primeiro consiste na descri7o e simples visuali6a7o da distribui7o espacial do evento na regi7o
de interesse+ o segundo, explorat2rio, consiste em sugerir os determinantes locais do evento e
fatores etiol2gicos descon1ecidos, que possam ser formulados em termos de 1ip2teses a serem
investigados posteriormente+ o terceiro ob!etivo seria o de apontar associaes entre o evento e
seus determinantes.
<tili6ando os mapas temticos no estudo da distribui7o da mortalidade infantil em municpios
de #inas Uerais, ,ssun7o et al. "())./ concluem pela forte correla7o espacial entre as taxas,
quando municpios vi6in1os tendem a ter taxas mais similares, permitindo por exemplo
identificar facilmente bolses com taxas muito elevadas e outras com taxas muito baixas, o que
mostra a desigualdade existente entre os diversos municpios mineiros. $ntretanto, o mapa revela
tamb5m seus problemas, como por exemplo a presena de algumas localidades com valores
378
muito discrepantes dos seus vi6in1os. $sses valores t7o distintos e extremos podem ser causados
por flutua7o aleat2ria, sem nen1uma associa7o com o risco sub!acente. Suando o nmero de
nascidos vivos 5 pequeno, a taxa pode sofrer grandes variaes devido a uma pequena mudana
no nmero de 2bitos. $sse grau de variabilidade est associado ao taman1o das unidades
geogrficas de anlise, o que acarretar, conseqentemente, pequenas populaes e assim
estimativas de risco muito instveis, impedindo sua compara7o e, conseqentemente, a
utili6a7o deste poderoso instrumento - o mapa temtico - no estudo de pequenas reas.
<ma alternativa a essa dificuldade seria utili6ar mapas subdivididos em reas de anlises
maiores, por meio de agrega7o das reas menores. @sto acarretaria perda de informa7o, ! que
um dos maiores ob!etivos de se fa6er mapas temticos seria a identifica7o de desigualdades em
reas geogrficas menos agregadas, identificando reas de risco para orientar intervenes de
sade pblica. Eara superar essa dificuldade, ,ssun7o et al. "())./ utili6am o m5todo
@aZesiano. $ste m5todo ao estimar o risco de uma pequena rea, tem como id5ia central o uso de
informaes das outra reas que compem a regi7o de estudo, visando diminuir o efeito das
flutuaes aleat2rias n7o associadas ao risco. =s valores discrepantes resultantes podem ser
estudados sem o temor de 1aver ocorrido flutua7o aleat2ria causada por populaes pequenas,
resultando em mapas mais confiveis e fceis de interpretar. = m5todo, entretanto, n7o afeta erros
sistemticos como aqueles causados por sub-registros e isso implica que a sua interpreta7o
requer um con1ecimento sobre os dados e as reas estudadas ",ssun7o et al., ())./
Aisando avaliar os diferenciais intra-urbanos em 3elo &ori6onte, o estudo atual procurar
identificar os coeficientes de mortalidade infantil nas diversas reas do municpio. :er7o
construdos mapas temticos, atrav5s do geoprocessamento das informaes, permitindo-se a
compara7o entre as reas de abrang4ncia da cidade, al5m de avaliar a evolu7o das taxas entre
379
os anos de ())*G())N. 9essa forma, estaremos investigando a possvel exist4ncia de sobretaxas
em determinadas reas, auxiliando na compreens7o das causas que levam a essas desigualdades.
Material e MItodos
$m ())T, foi implantado na :ecretaria #unicipal de :ade ":#:,/ o :istema de @nforma7o
sobre 0ascidos Aivos ":@0,:K/. Komo conseq4ncia, todos os nascimentos ocorridos nas
maternidades do municpio passaram a ser comunicados D :#:,, atrav5s das 9eclaraes de
0ascidos "90/. $sse procedimento permitiu a montagem do banco de dados relativo aos nascidos
vivos, tornando possvel a utili6a7o de denominadores confiveis e a detec7o de %0 com maior
risco de adoecer e morrer.
3elo &ori6onte 5 dividido em nove 9istritos :anitrios, que se subdividem em reas de
abrang4ncia dos centros de sade. , defini7o dessas reas se deu a partir do processo de
territoriali6a7o em ())T, levando-se em conta o acesso da popula7o aos servios, suas barreiras
geogrficas e mal1as virias. 0o seu desen1o essas reas levaram em considera7o os limites dos
setores censitrios definidos pelo @3U$ e digitali6ados pela $mpresa de Erocessamento de 9ados
do municpio "Erodabel/. $m cada rea de abrang4ncia, foram identificadas reas de risco,
levando-se em conta crit5rios comoC tipo de moradias, condies de infra-estrutura urbana,
caracteri6adas pela presena ou n7o de gua tratada, esgotamento sanitrio, pavimenta7o,
ilumina7o, riscos geol2gicos e outros riscos socioeconImicos ! identificados por outros setores
da administra7o municipal. $stas informaes foram complementadas pelas equipes t5cnicas dos
centros de sade, que se utili6aram de pesquisas do tipo estimativa rpida para consolidar as
informaes sobre um determinado territ2rio a partir de fontes, como as diversas formas de
registros, de entrevistas com informantes c1aves da comunidade e atrav5s da observa7o direta
380
"<nglert, ())*+ #endes, ())*+ Aeloso, ())V/. $ssas reas foram digitali6adas, passando a
integrar a base geogrfica do municpio. ,trav5s de um m2dulo complementar aos sistemas
nacionais para registro de nascimentos ":@0,:K/ e de 2bitos ":istema de @nforma7o sobre
#ortalidade - :@#/ e da base geogrfica do municpio, tornou-se possvel o georreferenciamento
dos nascidos, dos casos sob vigil8ncia, dos 2bitos, dos residentes nas reas de risco, dentre
outros. , varivel Lrea de abrang4nciaL de resid4ncia foi includa no banco de dados a partir de
())V.
, :#:, atrav5s do 0cleo de $pidemiologia "0$E@/, estruturou o banco de dados do :istema
de #ortalidade ":@#/ em ())M e ())*, a partir da digita7o das c2pias xerogrficas das
declaraes de 2bito obtidas na Wunda7o Bo7o Ein1eiro "WBE/, 2rg7o estadual responsvel, na
5poca pelo sistema de informa7o de mortalidade . ,p2s este perodo, as declaraes passaram a
ser entregues diretamente na :#:,, passando o banco de dados de mortalidade, a ser
sistematicamente trabal1ado, mel1orando-se a qualidade dos endereos, ou se!a, os coeficientes
atuais espel1am a realidade de uma forma mais precisa.
, cobertura do :@0,:K para 3elo &ori6onte, ap2s ())M, tem sido pr2xima dos (FF_, ! que no
:@0,:K, em ())N, )),._ dos partos foram 1ospitalares, sendo emitida a 90 em todos os
estabelecimentos, e nos demais "F,T_/, os pr2prios cart2rios a providenciam no momento do
registro do nascimento "%odrigues, et al., ())?/. 0o caso do :@#, tamb5m 5 obrigat2ria a
emiss7o da 9=, n7o sendo permitido o sepultamento sem a mesma. 07o se tendo con1ecimento
de cemit5rios clandestinos em 3elo &ori6onte, estima-se em aproximadamente (FF_ a cobertura
do :@#.
Eara o estudo atual, foram utili6ados os dados do :@0,:K e :@# dos anos de ())* e ())N. ,
delimita7o das reas de abrang4ncia refere-se a definies estabelecidas no ano de ())V. Woram
381
analisadas ((. reas em ())*, e em ())N foram includas M novas unidades, sendo estudadas,
portanto, (T( reas.
Komo no ano de ())* ainda n7o 1avia o registro da rea de abrang4ncia, os endereos de %0 e
2bitos foram georreferenciados D base de endereos e logradouros da Erodabel, o que
possibilitava a posterior identifica7o da rea de abrang4ncia correspondente. $m (*(( registros
do :@#, (MN n7o foram georreferenciados "),N_/. 0o banco de dados do :@0,:K, ap2s o
georreferenciamento ainda permaneceu um grande nmero registros com rea de abrang4ncia
ignorada e concentradas no 9istrito 0oroeste+ assim, procedeu-se D distribui7o proporcional dos
(VM? nascidos no referido distrito, entre as suas reas de abrang4ncia, levando em considera7o a
contagem populacional de ())N de menores de V anos "@3U$, ())N/. $m ())*, os registros sem
rea de abrang4ncia determinada no :@0,:K foram de V,)_ "T**MG *(*FF/.
, partir de ())V, a varivel Lrea de abrang4nciaL passou a ser informada pelos t5cnicos dos
9istritos :anitrios, atrav5s do con1ecimento das ruas , bairros e mapas destas regies.
$m ())N, tanto para o :@# quanto para o :@0,:K, utili6ou-se o georreferenciamento dos
registros por endereo apenas para complementar aqueles nos quais a Lrea de abrang4nciaL de
resid4ncia n7o estava informada, permanecendo como ignoradas F,F*_ "(VG*(*.)/no :@0,:K e
em F,F)_ "(G(FVV/ no :@#.
<tili6ou-se o softnare $xcel para o clculo dos K#@ das Lreas de abrang4nciaL. $m ())*,
nasceram em 3elo &ori6onte *(*FN crianas+ destas, (*(( foram a 2bito com menos de ( ano de
vida. $m ())V, nasceram *T(VM crianas+ destas, (TFV foram a 2bito com menos de ( ano de
vida+ e em ())N, nasceram *(*.? crianas e destas, (FVV foram a 2bito com menos de ( ano de
vida.
382
Woram feitos mapas temticos, utili6ando o softnare #ap@nfo, comparando os coeficientes de
mortalidade infantil por 9istrito :anitrio e por rea de abrang4ncia. =s K#@ por 9istrito
:anitrio em ())* foram agregadas em * "quatro/ categorias "T.,N a MF,?G(FFF+ MF,? a MT,MG(FFF
e MT,M a MM,*G(FFF e MM,* a M*,?G(FFF/ com faixas pouco amplas. ,queles referentes Ds reas de
abrang4ncia foram agregados em V "cinco/ categoriasC mortalidade menor e igual a (FG(FFF,
mortalidade entre (F e TFG(FFF, mortalidade entre TF e MVG(FFF, mortalidade entre MV e
VFG(FFF, e mortalidade maior que VFG(FFF.
Eara a estimativa dos coeficientes de mortalidade infantil das reas de abrang4ncia dos centros de
sade, utili6ou-se a abordagem 3aYesiana emprica global, com o ob!etivo de corrigir as possveis
distores que ocorrem quando se trabal1a com nmeros pequenos e instveis. $ste m5todo
consiste em um a!uste dos K#@ por rea em dire7o ao coeficiente do municpio, atrav5s de um
fator de corre7o, que contempla a variabilidade destas taxas e o nmero de nascidos em cada
rea, segundo a seguinte f2rmulaC "3aileY > Uatrell, ())V/
K#@e
i
l n
i e
r
i h
"( - n
i
/
e
%
=nde K#@e
i
5 o coeficiente de mortalidade infantil estimado para a rea de abrang4ncia
i
+
" r
i
/ 5 o coeficientes de mortalidade infantil usual da rea+
" % / 5 o coeficientes de mortalidade infantil do municpio+
" n
i
/ 5 o peso, ou fator de corre7o da rea
i
, que 5 calculado atrav5s deC
n
i
l v G " v h % G n
i
/ ondeC
"n
i
/ 5 o nmero de nascidos na rea+
" v / expressa a variabilidade dos coeficientes, sendo calculado segundoC
383
A l "n
i
e " % - r
i
/
T
- r
i
c
0 "0 G ,/
ondeC
"0/ 5 o total de nascidos do municpio+
",/ 5 o nmero de reas de abrang4ncia.
$sses clculos foram feitos usando-se a planil1a do $xcel, produ6indo-se um coeficiente de
mortalidade infantil ponderada para cada rea de abrang4ncia, com as quais foram feitas as
comparaes entre ())* e ())N.
!esultados
$m 3elo &ori6onte, no perodo entre ()?) a ())N, 1ouve uma diminui7o do K#@, passando de
N*,FT em ()?) para TV,. 2bitos por (FFF nascidos vivos em ())N "Tabela (/, seguindo a mesma
tend4ncia da maioria das capitais do 3rasil e da ,m5rica -atina ":imes > #onteiro, ())V/. $sta
queda deveu-se D redu7o dos 2bitos infantis tardios por diarr5ias, pneumonias e desnutri7o. 0o
perodo do estudo, ocorreu um decr5scimo do K#@, passando de M*,(G(FFF em ())*, para
TV,.G(FFF em ())N, representando uma redu7o de T*,*_ no coeficiente.
,o se analisar as reas dos nove 9istritos :anitrios "9:/ que compem o municpio e que
correspondem cada um deles, a um contingente de cerca de TVF a MFF mil 1abitantes, n7o se
observa grandes diferenciais na distribui7o da mortalidade entre essas reas. 9a mesma forma
que o municpio, tamb5m nessas reas ocorre a redu7o do K#@ observada para o municpio.
384
, Wigura ( mostra que os coeficientes entre os distritos se distribuam em ())* entre T.,NG(FFF,
menor K#@ no 9: 0oroeste, D M*,?G(FFF, maior K#@ no 9: 0orte. $mbora 1a!a diferena entre
os distritos, as realidades geogrficas de anlise ainda s7o muito agregadas, dificultando anlises
e intervenes. $m ())N ocorreu redu7o da K#@ nos distritos, mas as taxas distritais ainda
permaneceram pr2ximas da taxa global do municpio, variando entre TF D MFG(FFF.
Aisando avaliar as desigualdades intra-urbanas, focali6ando reas menores e mais 1omog4neas,
estudou-se a evolu7o da mortalidade infantil no perodo, locali6ando com maior detal1amento as
mudanas entre regies menores "as reas de abrang4ncia/. $ssas reas constituem-se territ2rios
mais 1omog4neos, do ponto de vista do comportamento dos indicadores de morbi-mortalidade.
Kalculando-se os K#@ de forma mais desagregada, torna-se possvel avaliar as diferenas
ocorridas em reas menores e propor intervenes necessrias.
Kom a aplica7o do m5todo 3aYesiano, nota-se uma tend4ncia D aproxima7o dos coeficientes de
mortalidade infantil de reas ao K#@ do municpio, de forma mais evidente naquelas reas com
K#@ extremos "superior ou inferior/. , Wigura T compara o K#@ de ())* usual com o K#@ de
())* estimado pelo m5todo 3aYesiano emprico. =s valores do coeficiente usual "())*/ foram
ordenados por ordem crescente. ,s reas com K#@ )* estimado, abaixo de TFG(FFF, tendem a
ser mais elevadas que o K#@ )* usual, tendendo a aproximar-se da m5dia do municpio. ,cima
deste valor, o K#@ )* estimado tende a ser menor que o K#@ usual. , mesma tend4ncia ocorre
no ano de ())N. 9essa forma, os valores discrepantes foram corrigidos, resultando em mapas
mais confiveis e fceis de interpretar.
, Wigura M compara o K#@ )* estimado com o K#@ )N estimado, onde os dados foram ordenados
pelo K#@ )* estimado. =bserva-se que nas taxas abaixo de MFG(FFF, uma tend4ncia do K#@ ser
at5 mais elevado em ())N, enquanto acima desse patamar d-se uma queda acentuada no K#@,
385
comparando-se ())* com ())N. , figura mostra tamb5m uma tend4ncia D 1omogenei6a7o do
K#@ no municpio, sem discrep8ncia entre as diversas reas.
$ssas informaes s7o mel1or percebidas atrav5s dos mapas temticos. ,s Wiguras * e V mostram
os coeficientes de mortalidade infantil de ())* e ())N estimados, por rea de abrang4ncia. $m
())*, . reas apresentavam coeficiente maior que VFG(FFF nascidos vivos, T) reas entre MV a
VFG(FF, NN reas entre TF a MVG(FFF, em (* reas os coeficientes, estavam entre (F a TFG(FF e (
rea com coeficiente abaixo de (FG(FFF. = clculo do coeficiente de mortalidade infantil em
grandes reas "9istritos :anitrios/ ocultava esses diferenciais "Wigura */.
,o comparar o K#@ com ())N, observa-se que V reas apresentaram coeficientes entre MV a
VFG(FF, )? reas entre TF a MVG(FFF e () reas entre (F a TFG(FFF. 07o foi observada nen1uma
rea acima de VFG(FFF "Wigura V/. =bserva-se uma mudana do perfil de mortalidade em 3elo
&ori6onte, com mel1oria nas condies de sade da popula7o infantil, evidenciadas n7o s2 pela
redu7o global do coeficiente do municpio, mas tamb5m pela redu7o do indicador de
mortalidade infantil em reas menores, observando-se uma maior 1omogeneidade na distribui7o
dos K#@ no municpio, redu6indo-se assim, as desigualdades intra-urbanas.
<iscusso
=s indicadores de mortalidade, embora se!am os mais usados em sade pblica, no interior do
3rasil, ainda sofrem de distores relacionadas D qualidade dos servios de registros de dados
vitais e ao subregistro. 0esse sentido a estrutura7o de sistemas nacionais de informa7o, como o
:@# e :@0,:K, contribuiu na mel1ora da qualidade e confiabilidade dos registros, aliada ao fato
de que nas grandes cidades o subregistro de 2bitos tem sido mais controlado "Karval1o, ())?/.
386
$m 3elo &ori6onte, a partir de ())M, com a implanta7o e anlise dos bancos do :@0,:K e
:@# no municpio, 1ouve uma maior confiabilidade nos dados, al5m da mel1ora da cobertura
"%odrigues, et al., ())?/. ,pesar dos avanos, ocorreram alguns problemas nos dados em ())*,
como o seguinte percentual de registros com proced4ncia ignoradaC :@0,:K "V,)_/ e :@#
"),N_/, o que pode resultar em erros sistemticos. $m ())N, ocorreu uma redu7o importante dos
registros ignorados.
0o estudo de 3arreto, et al. "())?/, s7o descritas as tend4ncias atuais declinantes da mortalidade
infantil em vrias sociedades, dissociadas de mudanas de indicadores sociais e econImicos.
$ntretanto, a mortalidade infantil ainda permanece enquanto um ra6ovel indicador de
desigualdades regionais, revelando os desnveis de sade, as iniqidades e os diferenciais intra-
urbanos ",lmeida > %ouquaYrol, ())T+ 3arros, ())?+ #onteiro, ())V/.
0o 3rasil, vrios estudos t4m demonstrado a exist4ncia de diferenciais de mortalidade infantil
entre estratos sociais "Aictora et al., ()..+ :imes, ())T/, entre regies do pas ":imes >
#onteiro, ())V/ e reas de uma mesma cidade "#onteiro et al., ().F+ Eain, et al., ().?+
#onteiro, ()../. = atual estudo tamb5m procura identificar esses diferenciais dentro do mesmo
municpio, atrav5s do estudo dos K#@ das diversas reas de abrang4ncia.
$xistem diversos recortes espaciais possveis do municpio, como o Xndice de Sualidade de Aida
<rbano "@SA</ que estuda as desigualdades regionais nas .F <nidades de Elane!amento "<E/ e o
Xndice de Kondi7o de Aida "@KA/ da Wunda7o Bo7o Ein1eiro que aborda as diferenas regionais.
Todos essas unidades geogrficas foram construdas a partir do setor censitrio ":#E-, ())N+
WBE, ())N/. = atual trabal1o utili6ou mapas temticos com o recorte geogrfico das Lreas de
abrang4nciaL no estudo dos diferenciais intra-urbanos da mortalidade infantil, visando facilitar o
plane!amento local, delimitando o territ2rio do centro de sade, ou se!a, o espao geogrfico,
387
onde se exerce o papel de promo7o D sade, vigiando-se os 2bitos e outros eventos considerados
evitveis.
,o se aplicar o m5todo 3aYesiano emprico global, os mapas tornaram-se mais informativos,
estimando o risco das reas de maneira mais precisa, permitindo analise com maior segurana
",ssun7o, et al., ())./. 0o atual trabal1o utili6ou-se o K#@ do municpio para estimativa do
K#@ das reas. $ntretanto, avaliamos ser importante posteriormente utili6ar a estimativa
3aYesiana por vi6in1ana, ou se!a, reali6ar as correes por reas pr2ximas e estabelecer a
compara7o com o rea!uste empregado no trabal1o.
= estudo mostrou ainda a import8ncia de se trabal1ar dados de forma desagregada, permitindo a
locali6a7o espacial em pequenas unidades, o que possibilita evidenciar as desigualdades
acentuadas entre as diversas regies da cidade "#onteiro et al., ().F+ Eain, et al., ().?+ #onteiro,
()..+ 3arros, ())?+ ,Zerman, ())?/, mostrando o risco diferenciado das populaes residentes
em vilas e favelas "reas de risco/ na mortalidade infantil em 3elo &ori6onte "#alta, et al. ())./.
=s resultados mostram um redu7o dos coeficientes de mortalidade infantil no municpio de
3elo &ori6onte, em todos os 9istritos :anitrios e na maioria das reas de abrang4ncia das
unidades de sade. , contribui7o maior do estudo atual foi a de identificar os diferenciais intra-
urbanos em 3elo &ori6onte, evidenciando as diferenas entre os coeficientes de mortalidade
infantil nas diversas reas do municpio, mostrando sua evolu7o, a exist4ncia de sobretaxas
entre em determinadas reas, contribuindo assim na percep7o de que a cidade n7o 5 um todo
1omog4neo, mas que apresenta suas desigualdades, colocando assim a necessidade de um
plane!amento em sade que contemple essas dimenses. &ouve uma redu7o significativa do
K#@ em determinadas reas, muitas das quais consideradas reas de risco, possibilitando assim D
cidade tornar-se menos 1eterog4nea na distribui7o da mortalidade infantil. ,trav5s do
388
mapeamento dessas desigualdades, podem ser traadas estrat5gias diferenciadas de interven7o,
permitindo a aprendi6agem a partir dos erros e dificuldades encontradas na execu7o das polticas
e programas, al5m de avaliar se as aes em curso t4m conseguido redu6ir as desigualdades,
retornando as informaes para os atores diretamente envolvidos, trabal1adores e usurios,
permitindo assim que os resultados iluminem a interven7o para mudar rumos e rever estrat5gias.
0uma forma mais renovada de se entender a avalia7o das polticas sociais, ela 5 entendida,
enquanto poderoso instrumento para mel1orar o desempen1o dos programas sociais, como uma
inst8ncia de aprendi6agem que permite reelaborar e mel1orar esses programas ",rretc1e, ()).+
:ulbrandt, ())*/.
, ado7o do enfoque de risco pelos servios de sade em 3elo &ori6onte, permitiu a anlise dos
problemas de sua rea de atua7o, a defini7o de prioridades e direcionamento de aes aos
grupos sociais mais dramaticamente excludos do atendimento. 0o caso do combate D
mortalidade infantil, o Ero!eto de Aigil8ncia D #ortalidade @nfantil implantado na rede pblica
municipal em ())* passou a identificar como grupos sob vigil8ncia e acompan1amento pelos
centros de sade rec5m-nascidos residentes em reas de risco e que somavam um dos seguintes
crit5riosC baixo peso "menor que T.VFFg/, fil1o de m7e analfabeta ou adolescente "#alta et al.
())./. $stas variveis eram identificadas atrav5s do :@0,:K e foram selecionadas por serem
fatores ! relatados na literatura como favorecedores de um maior risco de 2bito "Aictora, et al.
().)/.
, redu7o do K#@ deu-se de forma importante nas regies de vilas e favelas, o que pode ser
atribudo tanto D iniciativas como a vigil8ncia D mortalidade infantil, mel1oria na atua7o dos
servios de sade, mel1orias na urbani6a7o e saneamento, dentre outras. = atual estudo n7o
consegue isolar o efeito das diferentes variveis e o seu comportamento na redu7o da
389
mortalidade infantil, mas permite verificar a queda da mortalidade infantil e das desigualdades
no municpio, tornando-o menos desigual, num curto espao de tempo. #esmo diante dessas
limitaes, torna-se importante este tipo de anlise avaliativa, permitindo tradu6ir essas mudanas
para as equipes dos centros de sade, possibilitando ampliar a responsabilidade sanitria, na
condu7o das aes de sade, no 8mbito local.
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processo social de mudana das pr-ticas sanit-rias do 9istema ^nico de 9a1de "$.A.
#endes, org./. $ditora &ucitec, :7o Eaulo
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A$-=:=, 3.U., ())V. $istrito 9anit-rio e territ#rio - construindo a descentralizao no
munic.pio de @elo Jorizonte8MN. 9isserta7o de mestrado. %io de BaneiroC $scola 0acional
de :ade EblicaGWiocru6.
A@KT=%,, K.U., 3,%%=:,W.K., A,<U&,0, B.E., ()... 3pidemiologia da desigualdade. :7o
EauloC &ucitec.
394
@abela 19 .Irie ,ist4rica dos coeficientes de "ortalidade infantilA 6elo 3ori)onte por 1JJJ
nascidos vivos 17C7 a 177-
#no $oeficiente de Mortalidade Infantil
()?) N*,F
().F V?,*
().( V*,(
().T V*,.
().M *N,V
().* **,.
().V *T,V
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().) MN,N
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())* M*,(
())V T.,V
())N TV,.
WonteC 9ados de ()?) a ())T ":#:,G3&, ())*/ - Ero!eto de Aigil8ncia D mortalidade infantil+ dados de ())M a ())N ":#:,G3&,
()))/ - 9iagn2stico de :ade da criana. 0cleo de $pidemiologiaG:@G9$E-,%
395

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DEBORAH CARVALHO MALTA

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